Protocolo Grupal EMDR Desastres

Asociacin Mexicana para Ayuda Mental en Crisis
Sitio Autorizado de Entrenamientos de: International Critical Incident Stress Foundation Green Cross Academy of Traumatology EMDR International Association EMDR Institute. EMDR Mxico.
PROTOCOLO GRUPAL E INTEGRATIVO CON EMDR (Jarero, I., Artigas, L., Alcal, N., Lpez T., Mauer, M.) Este protocolo debe ser empleado solo por profesionales en salud mental que han completado el entrenamiento bsico en EMDR. Este material esta diseado para apoyar su trabajo clnico. Asimismo, todo este material tiene derechos de autor. Las/los clnicos tienen permiso de usar esta informacin en su prctica clnica, sin embargo, este material no debe ser vendido ni modificado y siempre se deben dar todos los crditos a los autores. A este protocolo tambin se le conoce como el Protocolo Grupal de EMDR para nios o El Protocolo del Abrazo de la Mariposa. INTRODUCCIN La efectividad de EMDR con sobrevivientes de eventos traumticos ha sido ampliamente reportada (Perkins & Rouanzoin, 2002; Ironson, et al., 2002; Korn & Leeds, 2002; Lee, et al., 2002; Manfield & Shapiro, 2003; McCullough, 2002; Gelinas, 2003). Estudios apoyan el empleo de EMDR en el tratamiento de sntomas causados por trauma en nios y adolescentes (Cocco & Sharpe, 1993; Greenwald, 1994, 1998, 1999, 2000; Johnson, 1998; Lovett, 1999; Pellicer, 1993; Puffer, Greenwald & Elrod, 1998; Russell & OConnor, 2002; Scheck, Schaeffer, & Gillette, 1998; Shapiro, 1991; Soberman, Greenwald, & Rule, 2002; Stewart & Bramson, 2000; Taylor, 2002; Tinker & Wilson, 1999). Estudios publicados han investigado los efectos del EMDR posteriormente a desastres naturales o provocados por el hombre (Jarero, Artigas & Hartung, 2006; Fernandez, Gallinari, & Lorenzetti, 2004; Grainger, Levin, Allen-Byrd, Doctor & Lee, 1997). El EMDR se ha reportado como efectivo en el tratamiento de nios despus de un huracn en Hawai (Chemtob, Nakashima, & Carlson, 2002), con vctimas de los ataques terroristas de septiembre 11 en la ciudad de Nueva York (Silver, Rogers, Knipe, & Colelli, 2005), y con vctimas de terremotos en Turqua (Korkmazlar-Oral & Pamuk, 2002). La terapia grupal es una forma comprobada para tratar nios y adolescentes traumatizados (Meichenbaum, 1994; Cemalovic, 1997; Kristal-Andersson, 2000; Samec, 2001). Este protocolo fue inspirado por las enormes necesidades de atencin en salud mental que siguieron al huracn Paulina en 1997. Se desarroll siguiendo un modelo de Psicoterapia de la Integracin, en este caso, el modelo de terapia grupal para vctimas del trauma fue integrado con el modelo de EMDR originalmente desarrollado para tratamiento individual (Shapiro, 1995, 2001). 1

Diseado inicialmente para trabajar con nios, este protocolo ha demostrado ser apropiado para adultos. El protocolo est estructurado en un formato de terapia de juego y ha sido empleado con sobrevivientes de desastres de los 7 a ms de 50 aos. Desde 1998 a la fecha se han realizado 3 estudios con mediciones formales de este protocolo, con nios sobrevivientes de desastres naturales o provocados por el hombre en Mxico (Jarero, Artigas & Hartung, 2006) y Argentina (Adriz et al, in press), as como 9 estudios pilotos en diferentes pases Latinoamericanos despus de desastres naturales. Con modificaciones de acuerdo a las circunstancias, este protocolo se ha empleado para tratar a nios que fueron testigos de un accidente areo en Miln, Italia (Fernndez et al., 2004), con nios que sobrevivieron a los terremotos de 1999 en Turqua (Korkmazlar-Oral & Pamuk, 2002), con los nios refugiados en Alemania de la guerra Albano-Kosovar (Wilson, Tinker, Hoffmann, Becker, & Marshall, 2000), en las regiones afectadas por el Tsunami del ao 2004 (Gelbach, 2006; Gelbach & Davis, 2007) y en Guajarat, India despus de un fuerte terremoto (Gelbach & Davis, 2007). El protocolo ha sido diseado para lograr los siguientes objetivos principales: Identificar a los pacientes con sntomas de estrs agudo, trastorno por estrs agudo o trastorno por estrs postraumtico, con el fin de atenderlos individualmente. Confrontar el material traumtico. Traer a la conciencia aspectos del trauma que fueron disociados. Facilitar la expresin de emociones dolorosas y/o comportamientos vergonzosos. Ofrecer al paciente apoyo y empata apropiados. Condensar los diferentes aspectos del trauma en imgenes representativas y ms manejables. Incrementar la percepcin de los pacientes, de dominio sobre los elementos perturbadores de la experiencia traumtica. Reprocesar las memorias traumticas. Tratar un mayor nmero de pacientes que vivieron la misma experiencia. Normalizar las reacciones: los pacientes podrn ver que sus reacciones son normales pues otros pacientes trabajan en sus memorias de la misma forma.

Dentro de las ventajas de este protocolo se encuentran las siguientes: Se puede llevar a cabo prcticamente en cualquier sitio: bajo un rbol de mango, en refugios, al aire libre, etc. Las/los pacientes del grupo no necesitan verbalizar informacin acerca del trauma. La terapia se puede hacer en das subsecuentes sin necesidad de tarea en casa entre las sesiones. Este protocolo es fcilmente enseado tanto a nuevos como experimentados practicantes del EMDR. Ha demostrado ser efectivo en diferentes culturas. Se puede ayudar a ms personas, ms rpidamente, involucrando a grandes segmentos de la comunidad afectada. Un solo profesional de la salud mental puede ser ayudado por paraprofesionales, maestros o familiares de los nios, lo que permite la amplia aplicacin de este protocolo en sociedades con pocos profesionales de la salud mental.
FASE UNO: HISTORIA DEL PACIENTE Los miembros del equipo educan a las maestras, los padres y los familiares acerca de los eventos traumticos y sus sntomas. Les piden que identifiquen a los nios afectados. S est trabajando solo con adultos, en esta fase se les educa sobre los sntomas de estrs postraumtico y se les invita a compartir sus sntomas. Los miembros del equipo deben de estar atentos/as de las necesidades de las/los pacientes dentro de su familia, comunidad y cultura. Los familiares de los nios se pueden involucrar en un continuo de roles activos o pasivos. Pueden solo ser testigos del trabajo de los nios o desarrollar una funcin como parte del Cuerpo de Proteccin Emocional (CPE).

FASE DOS: PREPARACIN PRIMERA PARTE
Esta fase inicia con un ejercicio de integracin. El objetivo es captar la atencin de los nios y establecer rapport. Nosotros utilizamos una muequita mexicana llamada Lupita, un tamborcito y un ttere que es un delfn; sin embargo otros materiales pueden ser utilizados. Lo importante es lograr los objetivos, empleando las tcnicas que la profesional en salud mental prefiera.
La muequita Lupita presenta al tamborcito y al delfn a sus amiguitos. Con el tamborcito la terapeuta toca sonidos suaves y les pide a los nios que se acerquen a ella como gigantes, cuando ella toca sonidos fuertes ellos tienen que alejarse como enanitos.
Los objetivos son: a) Que los nios se familiaricen con el espacio de trabajo/juego; b) Animar a los nios a que se aproximen fsicamente al terapeuta, para obtener rapport y ganar su confianza; c) Que los nios se integren al grupo. El delfn es usado por la terapeuta para ensearles a los nios diferentes expresiones de emociones. La terapeuta hace que el delfn haga bocas grandes y chiquitas, boca alegre, boca triste, boca aburrida, boca con miedo, boca sorprendida, con enojo, etc. - y los nios la siguen - haciendo las mismas expresiones que el delfn. El objetivo es propiciar el contacto con sus emociones, expresndolas a travs de su rostro y de su cuerpo. Usando la mueca la terapeuta les ensea a los nios la tcnica de respiracin abdominal. La terapeuta les ensea a los nios el Abrazo de la Mariposa (Artigas et al, 2000). En el paso siguiente, la terapeuta les pide cerrar los ojos y con el uso de su imaginacin irse a un lugar donde se sientan seguros y/o tranquilos. Una vez ah, les pide que con el pulgar de una mano se toquen el centro de la palma de su otra mano. Ya que lo hicieron, se les dice que en ese lugar est un botn invisible, para que en el futuro con solo tocarlo, puedan volver a su lugar seguro/tranquilo. El objetivo es ensearles el recurso del Lugar Seguro, para que lo empleen cuando lo necesiten (EMDR). 4

La terapeuta les pregunta qu colores, sonidos, cosas, etc., vieron en su lugar seguro y espera a que los nios respondan. El objetivo es verificar que los nios encontraron su lugar seguro. Una opcin despus de esta parte del ejercicio, es pedirles a los nios que dibujen su Lugar Seguro y que se lleven el dibujo a casa para usarlo junto con el Abrazo de la Mariposa cuando lo necesiten.
Al trmino de este ejercicio, la terapeuta les pide que levanten la mano si ellos tienen problemas para dormir; si ellos tienen miedo; si ellos se sienten tristes; si ellos tienen pesadillas; si ellos se sienten enojados; si ellos piensan y recuerdan con frecuencia el desastre natural o provocado por el hombre que sufrieron. La terapeuta agrega: Es normal que ustedes se sientan as; ustedes son nios y nias normales que vivieron una experiencia muy difcil, por lo que es normal que tengan esos sentimientos. Tambin es normal tener sentimientos diferentes a los de otros nios, pues cada quien siente diferente y eso es normal y est bien. El objetivo es normalizar los signos y sntomas del estrs postraumtico.
La terapeuta prosigue: Cuando ustedes regresen a casa despus de este ejercicio, pueden platicarle a las personas en quienes ustedes confan acerca de sus pensamientos y sentimientos; tanto como ustedes quieran y cuando ustedes se sientan cmodos hacindolo. El objetivo es ayudar a la verbalizacin de las memorias traumticas y responder a la gran necesidad que surge en muchos sobrevivientes de compartir su experiencia y al mismo tiempo, respetar su deseo de cunto, cundo y con quin quieren hablarlo. Los profesionales que trabajan con sobrevivientes de eventos traumticos, sobre todo inmediatamente despus del trauma, deben escuchar activa y empticamente, sin sondear en detalle aspectos emocionales, ni presionar a los sobrevivientes a dar ms informacin que no quieran proporcionar. Los profesionales deben avanzar suavemente poco despus de un desastre, con el fin de no romper las redes sociales naturales de sanacin y apoyo.
Durante la aplicacin de este protocolo, el resto del equipo forma un Cuerpo de Proteccin Emocional (CPE) alrededor de los nios; para estar pendientes de sus reacciones emocionales y auxiliarlos cuando se considere necesario. Nosotros recomendamos un miembro del equipo por cada ocho nios. Si no hay suficientes clnicos en el equipo, el nmero de nios a tratar, se dividir. 5

El equipo aplica el CRTES (Jones, 1997) (Ver apndice). Esto se debe hacer cuidadosa y sensiblemente, respetando siempre los deseos de los pacientes, especialmente si son nios. En nuestra experiencia, los pacientes tienden a rechazar la ayuda de aquellos que juzgan como oportunistas, los que parecen estar ms interesados en el paciente como objeto de estudio que como ser humano.
SEGUNDA PARTE Mostrarles a los nios las caritas que miden el SUDS de 0 a 10, siendo cero ninguna perturbacin y 10 la mxima perturbacin. Si no se tienen las caritas originales, estas se pueden dibujar en un pizarrn. El objetivo es que los nios se familiaricen con la escala, hacindoles preguntas como: Cmo se sienten ustedes cuando obtienen buenas calificaciones?, sealen la carita. Cmo se sienten si estn enfermos?, sealen la carita. Hemos observado que los nios que an no conocen bien los nmeros, dicen un nmero y sealan una carita que no corresponde con ese nmero. Por lo que hay que darle ms importancia a la carita que estn sealando. El nmero correspondiente lo puede escribir algn miembro del Cuerpo de Proteccin Emocional (CPE). Los integrantes del CPE, reparten entre los nios una hoja de papel tamao carta en blanco y varias crayolas para cada nio (tener crayolas extras por si los nios requieren ms). La terapeuta les pide a los nios que escriban su nombre y su edad, iniciando en la parte superior izquierda de la hoja (aquellos que no puedan hacerlo sern auxiliados por el CPE). Posteriormente la terapeuta les dice que dividan la otra cara de la hoja en cuatro partes iguales, dibujando una cruz en el centro. Y que en cada cuadro escriban una letra pequea en la esquina superior izquierda (A, B, C y D). La terapeuta les muestra como hacerlo en el pizarrn y el CPE ayuda. Nota: En este protocolo se tuvo que dividir la hoja de papel en cuatro, debido a la usual escasez de material en los refugios; pero se puede trabajar con cuatro hojas separadas. Teniendo cuidado de que cada una lleve el nombre, la edad del nio y la letra correspondiente para saber la secuencia de los dibujos.
FASE TRES: EVALUACIN 6

La terapeuta pregunta: Quin recuerda lo que sucedi durante el evento (mencionar el evento: huracn, inundacin, explosin, etc.)?. Los nios levantan sus manos. Ahora, dice la terapeuta, cierren sus ojos y observen qu es lo que ahora les provoca ms miedo, tristeza o enojo acerca de lo que sucedi (mencionar el evento). La terapeuta contina: Lleven eso que surgi de su cabeza a su cuello, a sus brazos, a sus manos, a sus dedos, a la crayola y ahora abran los ojos y dibjenlo en el cuadro A. Cuando todos los nios terminan, se les muestran las caritas y se les pide que escriban en su dibujo del cuadro A, el nmero de la carita que corresponde a la emocin que les causa ver su dibujo (SUDS). Nota: De manera espontnea los nios pueden escribir lo que estn sintiendo: Estoy asustado, Estoy en peligro, Puedo morir = Creencia Negativa. Nota: No siempre en el primer dibujo aparece representado el impacto emocional ms alto, algunas veces aparecer en el segundo o tercer dibujo. FASE CUATRO: DESENSIBILIZACIN Una vez que todos los nios lo han hecho, se les pide que dejen sus crayolas a un lado y hagan el Abrazo de la Mariposa mientras observan su dibujo. Esto dura 1 minuto aproximadamente. A continuacin la terapeuta dice: Ahora, observen cmo se sienten y dibujen en el cuadro B lo que ustedes quieran relacionado con lo que les sucedi. Al terminar el dibujo B se les vuelve a mostrar las caritas y se les pide que escriban en la parte de abajo de ese cuadro, el nmero de la carita que corresponde a la emocin que les causa ver su dibujo. Cuando todos han terminado, se les pide que dejen sus crayolas a un lado y observen sus dibujos haciendo el Abrazo de la Mariposa. Esto dura un minuto aproximadamente. Se sigue el mismo procedimiento del cuadro B con los cuadros C y D. Al terminar los cuatro dibujos la terapeuta dice: Observen detenidamente el dibujo que ms les perturba. Y al reverso de la hoja donde anotaron su nombre y edad, escriban el nmero de la carita (SUDS) que corresponde a la emocin que les causa AHORA ese dibujo. Escriban ese nmero en la esquina superior derecha de su hoja. 7

FASE CINCO: INSTALACIN / TEMPLETE A FUTURO Nota: Grupalmente no se puede hacer la fase 5 como lo marca el protocolo de EMDR, pues no sabemos si todos los nios llegaron a SUDS de 0 1. Esta fase se podr hacer durante el trabajo individual (ver Fase Ocho). En esta fase del protocolo nosotros hacemos un Templete a Futuro para buscar creencias adaptativas o desadaptativas, que ayudarn a la evaluacin del nio despus del protocolo. Ejemplo: Un nio de 8 aos de edad que haba reportado un SUDS de cero, cuando regres al blanco, se dibuj a si mismo en el cielo con su pap, Dios y los ngeles y escribi: Me quiero morir pronto para estar en el cielo con mi pap. Su mam le haba dicho que su pap (que haba muerto en la inundacin) estaba muy contento en el cielo con Diosito y los angelitos. La terapeuta dice: Ahora dibujen como se ven a s mismos en el futuro. Y agrega: Escriban una palabra, una frase o una oracin que explique ese dibujo. La terapeuta menciona: Observen su dibujo y lo que escribieron y hagan el Abrazo de la Mariposa. Nota: Nosotros creemos que si el nio tiene una creencia adaptativa, el Abrazo de la Mariposa lo ayudar a instalarla y si el nio no tiene una creencia adaptativa, el Abrazo de la Mariposa le ayudar a procesarla a un estado adaptativo. El CPE recoge todos los dibujos.

FASE SEIS: CHEQUEO CORPORAL El lder del equipo les ensea a los nios la tcnica del Chequeo Corporal. El terapeuta les dice algo as: Cierren sus ojos y observen su cuerpo de la cabeza a los pies. Y ya sea que sientan alguna sensacin perturbadora o placentera, hagan el Abrazo de la Mariposa y reprtenlo a la persona del CPE que les est ayudando. Al final de este ejercicio el lder dice: Ahora muevan su cuerpo as -y el terapeuta hace un movimiento que haga que los nios se ran- Este es un divertido ejercicio de juego. FASE SIETE: CIERRE La terapeuta les pide que vayan a su lugar seguro, usando el ancla. Hacer esto 1 minuto aproximadamente. Por ltimo, La terapeuta les dice que respiren profundamente tres veces y que abran los ojos. FASE OCHO: REEVALUACIN Y SEGUIMIENTO Al final de la intervencin grupal, el Cuerpo de Proteccin Emocional identificar a los nios que necesiten atencin individual y que deben ser evaluados de una manera ms meticulosa; para identificar la naturaleza, la extensin y el desarrollo de sus sntomas, as como cualquier problema mental coexistente. Esta decisin se har, tomando en consideracin los reportes de conducta hechos por los maestros y los familiares de los nios; los resultados del CRTES, la secuencia completa de los dibujos y los SUDS reportados, el chequeo corporal, el dibujo y la creencia del Templete a Futuro y el reporte del Cuerpo de Proteccin Emocional. El equipo puede tratar a aquellos que requieran atencin individual usando este protocolo en grupos pequeos o en trabajo individual, teniendo en mente el Protocolo de las Tres Etapas (pasado, presente, futuro). Abril, 2007.

REFERENCIAS
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12

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ESCALA DE REACCIONES DE NIOS A EVENTOS TRAUMTICOS Nombre ______________________________________ FECHA ___________________
Recientemente viviste un evento estresante. A continuacin encontrars una lista de comentarios hechos por personas despus de un evento estresante. Por favor checa cada punto indicando que tan frecuentemente esos comentarios fueron verdaderos para ti DURANTE LOS SIETE DAS ANTERIORES. Si nada de eso te ocurri en ese tiempo, por favor pon una marca en la columna de Nunca. FRECUENCIA Frecuente Comentario Nunca Rara vez Alguna vez mente. 1. He pensado en eso aunque no lo deseo. 2. He evitado estar molesto/a cuando pienso o me acuerdo de eso. 3. He tratado de no recordar eso. 4. He tenido problemas para dormirme o quedarme dormido/a, debido a imgenes o pensamientos acerca de eso, que vienen a mi mente. 5. He tenido fuertes sentimientos o emociones acerca de eso.
6. He soado con eso. 7. Me he alejado de cosas que me recuerdan eso.
8. He sentido como si eso no hubiera sucedido o no fuera real. 9. He tratado de no hablar de eso. 10. He seguido viendo eso en mi mente una y otra vez.
14

11. Otras cosas me han hecho seguir pensando en eso.
12. He tenido muchos sentimientos acerca de eso, pero no les he puesto atencin
13. He tratado de no pensar en eso.
14. Cualquier recuerdo, me provoca sentimientos acerca de eso.
15. Ya no he tenido sentimientos acerca de eso.

Traducido al espaol para uso exclusivo de la Asociacin Mexicana para Ayuda Mental en Crisis, A.C., con autorizacin de Russell T. Jones, Ph.D. CRTES. Prohibida la reproduccin total o parcial de este documento sin autorizacin.
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MEDICIN CRTES
Nunca = 0 Rara vez = 1 Alguna vez = 3 Frecuentemente = 5 Puntuacin total: Puntuacin menor a 9 = Afliccin/dolor Leve Puntuacin entre 9 y 18 = Afliccin/ dolor moderada Puntuacin de 19 o ms = Afliccin/dolor Alta. Nota: Si la Afliccin/dolor es moderada o alta, se debe de llevar inmediatamente al menor a un Centro de Salud o con un profesional en salud mental.
FIN
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6. He soado con eso. 7. Me he alejado de cosas que me recuerdan eso.

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11. Otras cosas me han hecho seguir pensando en eso.

13. He tratado de no pensar en eso.

14. Cualquier recuerdo, me provoca sentimientos acerca de eso.

15. Ya no he tenido sentimientos acerca de eso.

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