VivianaAlvarezDiaz

Evaluacinneuropsicolgicaenla depresin

Alteracionescognitivas Pseudodemenciadepresiva Pruebasneuropsicolgicas

LA DEPRESIN es definida como un estado de nimo deprimido la mayor parte del da, el cual se puede acompaar de prdida de inters o de la capacidad para sentir placer, y de sntomas fsicos como prdida de peso, alteracin del sueo, lentficacin motora y del pensamiento, cansancio y sentimientodeinutilidad.Estasalteracionesproducenporsimismasuncambio enelfuncionamientocognoscitivodelospacientesdeprimidos. Seha demostradoqueenla depresinexistenalteracionestantoenlos niveles de monoaminas como en las funciones neuroendocrinas, razn por la cual es necesario considerar los efectos que producen estas alteraciones en las funciones neocorticales. Por ejemplo, el dficit de serotonina produce una disminucin del flujo sanguneo y del metabolismo de los lbulos frontales comosehaobservadoenlosestudiosconPET.Ademslaserotoninaregulael ciclo del sueo, razn por la cual en los pacientes deprimidos se pueden observaralteracionesneuropsicolgicasespecficasydificultadenlaejecucin delaspruebasneuropsicolgicas. Enlospacientesdeprimidoslaresonanciamagnticacerebralmuestralesiones de leucoencefalopata y lagunas a nivel de la sustancia blanca, hallazgos que tambinseobservanenmenorintensidadenlosprocesosdeenvejecimiento,y lesiones vasculares de pequeos vasos, que cuando se presentan en personas menores de 40 aos, son considerados por algunos autores, como marcadores biolgicos de la depresin. El estudio con SPECT cerebral muestra zonas de hipoperfuusin del lbulofrontalquedesaparece despus deltratamientocon antidepresivos. En 1989 Baxter observ que el hipometabolismo en el rea frontal cortical izquierda observado en los estudios con PET y SPECT produce cambios en la afectividad, de intensidad variable, que pueden ser diagnosticados como depresinmayorunipolar,depresinbipolarycuadrosdepresivosasociadosal trastornoobsesivocompulsivo. Algunas lesiones cerebrales corticales originan cuadros depresivos, como sucede en los pacientes que han sufrido trauma crneoenceflico con compromiso del lbulo frontal, especialmente en el rea fronteopercular, que originauncuadrodeapataeinhibicinpsicomotoraysntomasdepresivos. Laslesionessubcorticalestambinpuedenproducirsntomasdepresivos,como lo sugiere el estudio realizado por Starkstein quien observ sntomas de depresinmayorenel80%delospacientesquesufrenlesionesenlacabezadel ncleocaudado,enlaparteanteriordelsistemalimbicoyenlacpsulainterna.

Al parecer, la lesin de las vas noradrenrgicas y serotoninrgicas sera la responsable de que las lesiones corticales del lbulo frontal izquierdo y las lesionessubcorticalesrelacionadasconlosgangliosbsalesproduzcancuadros depresivosyquelaseveridaddelalesinestrelacionadadirectamenteconel gradodedepresin. Enel50%delospacientescondepresinseobservadeteriorointelectualenla evaluacin neuropsicolgica,quepuedesertan intensoqueorigina uncuadro de franco compromiso cognoscitivo que se conoce como pseudodemencia. La depresinpuedeocurrirenpersonasJvenesodeavanzadaedad,raznporla cuallasalteracionescognoscitivasylaspruebasdeejecucinpuedenvariarde acuerdoconel nivel culturale intelectual delospacientes.Sinembargo,se ha identificado un ncleo especfico de dficits cognoscitivos, presentes en grado variable en todos los pacientes deprimidos, caracterizado por pobre concentracin,atencindeficienteydeterioroenlamemoria,(Tabla9,1) Aunquelaquejamsfrecuente de lospacientescondepresinsonlosolvidos recurrentes las alteraciones de la memoria no son el rasgo primordial para realizar un diagnsticodiferencialentre una demenciay unapseudodemencia por depresin. Es la evaluacin de las funciones ejecutivas la que permite diferenciar los dos cuadros clnicos : en la pseudodemencia depresiva las ejecuciones son inadecuadas y presentan fenmenos patolgicos que son secundariosalcompromisoatencionalydesaparecendespusdeltratamiento. Elpacientedeprimidopresentadeficiencias,delevesaseveras,enlasreasde funcionamiento intelectual, en la memoria, la atencin, la concentracin, el procesamiento y elaboracin espontnea del lenguaje, y en el anlisis de detalles. El aprendizaje de la nueva informacin y el funcionamiento de la memoriarecienteestnalteradosypresentanprincipiospobresdeorganizacin que estn originados por la desatencin y distractibilidad secundarias al episodiodepresivo. TABLA9.1

El compromiso cognoscitivo de los pacientes con diagnstico de depresin producealteracinenlosparmetrosdeejecucinfrecuentes,quesugieren un compromisofuncionaldelreaprefrontal,queseponedemanifiestoen: La flexibilidad del comportamiento y del pensamiento y la inhibicin de respuesta se encuentra lentificada y son mltiples los errores espontneos, como puede apreciarse al aplicar la prueba de Stroop y el Wisconsin Cart

Sorting Test (WCST). Adems, el paciente presenta dificultad para adquirir conceptos nuevos, para recordar con prioridad los eventos. La pobreza de conceptosypalabrasseponeenevidenciaalaplicarlapruebadedenominacin de Bostn. Se observa en el paciente omisiones pero sin errores patolgicos, disminucin de la fluidez verbal por fallas en la bsqueda de la informacin solicitadayperseveracionesespontneas, La reproduccin de las secuencias rtmicas y la auto ordenacin (seleccin y planificacin) tambin estn comprometidas. En la prueba de la Torre de Londres el paciente deprimido presenta perseveracion en la ejecucin, alteracinqueessecundariaalasfallasatencionales. La facultad de reproduccin grfica especfica (evidencia de la conexin frontocaudado) se encuentra relativamente conservada, aunque el paciente presenta errores atencionales que se ponen en evidencia al omitir algunos elementosalcopiarlafiguradeRey. En la depresin tambin se observa compromiso del lbulo temporal, aunque en menor grado que las alteraciones frontales. Son sntomas que sugieren compromisotemporallasalteracionescuantitativasdememoriaantergrada,a largoycortoplazo,noverbalyverbalylaindiferenciaafectivaanteestmulos visuales(vavisuolmbicadeGeschwind). En las pruebas neuropsicolgicas el paciente con depresin mostrar una ejecucin pobre en las pruebas de aprendizajes explcitos verbales como el CaliforniaLemingTest(CVLT),pruebaque constade una listade16palabras presentadas en 5 ensayos y agrupadas en 4 categoras semnticas con lista de interferencia y evocaciones a corto y largo plazo as como con proceso de discriminabilidad. EL paciente con depresin mostrara un volumen de almacenamiento disminuido con errores atencionales, del tipo perseveracin, quesonsecundarasaldficitenlaatencin,conunacurvadeaprendizajepoco ascendenteperoproductivaylasestrategiasdealmacenamientosernpobresy poco eficientes para el almacenamiento. La lista de interferencia no genera cambios en el almacenamiento; la evocacin a corto plazo muestra una leve prdidadelainformacinencomparacinalvolumendelaprendizaje,entanto quelaevocacinacortoylargoplazosemantendrnsinvariacin. Enelprocesodediscriminacinalargoplazoseobservaqueladificultaddel paciente con depresin es mayor en el proceso de la evocacin de la informacin que en el registro, porque es capaz de identificar adecuadamente lostemsaprendidossinpresentarfalsospositivos. Porelcontrarioelpacientecon un procesodegenerativo(demencia)tiene una ejecucin pobre con un volumen de almacenamiento muy bajo, con presencia de fenmenos patolgicos, del tipo de intrusiones y carece de estrategias de almacenamiento. En estos pacientes la lista de interferencia del test de Californiaafectaelaprendizajeylaejecucinacortoplazomuestraprdidade informacin que no mejora con la ayuda de las claves y, por el contrario, producenunincrementodelasintrusiones.

El proceso de discriminabilidad muestra fallas durante todo el proceso amnsico con alteraciones en el registro, almacenamiento y evocacin de la informacin. El paciente con demencia es incapaz de identificar todas las palabras y genera falsos positivos, cuya intensidad y frecuencia depende del niveldedeteriorocognoscitivo. En las pruebas que miden el aprendizaje visual complejo, como el recuerdo inmediato de la figura de Rey, el paciente con depresin presenta omisin de losdetallesperomantiene laestructuracin ylaconfiguracin,entantoqueel paciente con un proceso degenerativos muestra omisiones, perseveraciones, olvido de la configuracin e inclusive, desintegracin de los elementos, como sucedeenloscasosdedemenciasevera. El compromiso del lbulo temporal en los pacientes con depresin produce lentificacinpsicomotoraperonooriginaapraxiasconstruccionales,aunquees posible observar compromiso de la orientacin espacial. Por el contrario, el paciente con un proceso demencia! muestra fallas de leves a severas en el proceso de las habilidades visomotoras y viso construccionales, tiene dificultad en la planeacin de estrategias para la copia de dibujos complejos (casamargaritareloj)yalteracionescomoperseveraciones,omisiones,fallas aniveldelaintegracinespacialydelaconfiguracinyenlaexactituddelos trazos,queseacompaandetiemposlargosenlaejecucin,(figura9.1) La prueba de ruta (Trail Making Test) es til para diferenciar un cuadro de depresinintensadeuncuadrodemencial.EnlaformaAdelTMTelpaciente debe unir trazando una lnea los nmeros en forma ascendente (1234.). El paciente deprimido tiene una ejecucin adecuada con los tiempos levemente disminuidos,entantoqueelpaciente Graficas150151 Condemencia muestraerroresenla secuenciacin yejecuciones radialesenel manejodelasecuenciacin(pasadel1al2,del1al3,del1al4,del1al5)yen la mayora de los casos los dos minutos que se dan para completar la prueba, lessoninsuficientes. Elcompromisodelareginparietotemperooccipitalsueleoriginarvariaciones y errores en la ejecucin de operaciones matemticas (inclusive acalculia), distorsiones del grafema y lentificacin de la escritura y dificultades en la lectura,especialmenteaniveldelacomprensindelmaterialledo.(figura9,2)

En el paciente deprimido estas alteraciones son secundarias al dficit de atencin secundario al compromiso del lbulo frontal izquierdo, como se ha observado en los estudios con SPECT cerebral. En el paciente demente las alteracionessonmsintensasyseobservanotrosfenmenospatolgicos,como olvidos en las asociaciones grafemafonema, mala configuracin de las frases, confabulacioneseincapacidadenlacomprensindelectura,quepuedellegara configurarunaalexia. En resumen, los estados depresivos producen alteraciones cognoscitivas difusas, secundaras al deterioro atencional, que se manifiestan como errores atencionales en el WCST, fallas en la inhibicin cognoscitiva en el Stroops de adultos,disminucindelosnivelesdeaprendizajeporensayoyalteracinenla programacin de secuencias lgicas de la torre de Londres. Estos hechos repercuten en el aprendizaje explcito visual y, en menor grado en el aprendizaje verbal, como se puede comprobar al aplicar las escalas de inteligenciadeWeschieryobservarenelpacientedeprimidoalteracionesenlas ejecuciones,quesugierenunaasimetracerebralfuncionalconpredominiodelo verbal sobre lo manipulativo, como consecuencia del compromiso de la atencinvisual.

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