DIETA N BOLILE GASTRICE

CUPRINS

ISTORIC
Ingrijirea medicala este o activitate efectuata de oameni pentru oameni. Cadrul medical isi va centra activitatea asupra consecintelor starii de boala avand ca scop restabilirea starii normale a pacientului. Pentru aceasta pacientul va fi ajutata sa isi regaseasca modul normal de functionarenormala cea ce inseamna ca unii paci enti vor fi capabili sa se ingrijeasca complet pe sine insusi, suportul medical ramane insa in cazul pacientilor cronici. In cadrul notiunii de ingrijire a sanatatii, fenomenele ce privesc in general nursele sunt: reactiile individuale si de grup, problemele actuale sau potentiale de sanatate. Indiferent cu cine avem de-a face, este vorba de ingrijire, de fiecare data luam o decizie. Este un adevarat proces de judecata, deci de nursing. Buna intelegere a procesului de ingrijire impune cunoasterea factorilor care au de terminat religioasa si morala, fiind astfel deschizatoarea de drumiri ale nursing-ului. si influentat dezvoltarea lor. Florence Nightingale a fost prima care a cautat sa elibereze ingrijirile de impregnare. Ea a insistat pe faptul ca ingrijirile nu pot sa demonstreze simpla calitate si aceasta trebuie sa cedeze locul unei intelegeri a problemelor sociale bazata pe gandire. In principala sa lucrare Notite despre munca sa sanitara, ea descrie aceste ganduri: Avem tendinta sa credem ca medicul vindeca. Nimic nu este mai putin adevarat Medicina este chirurgia membrelor si organelor, nici chirurgia, niic medicina nu pot face altceva decat sa inlature obstacolele, nici una nici alta nu vindeca numai natura poate vindeca. Cea ce face medicina in ambele cazuri este sa asigure bolnavului cele mai bune conditi pentru ca natura sa isi faca opera. Gratie lucrarilor Virginiei Henderson, care a descris necesitatile fundamentale ale omului, ca baza a ingrijirilor putem realiza relatia dintre cel ingrijit si cel care ingri jeste. Pentru descrierea acestor necesitati este important sa intram in relatie cu per soana ingrijita. Este imposibil sa cunoastem fiecare pacient din serviciu, atata timp cat ingrijirile acordate sunt privite ca sarcini distincte efectuate in serie. In consecinta in loc sa re partizam sarcini , repartizam ingrijiri.

Profesiunea de asistenta medicala este o profesiune nobila, calitatea principala a unei asistente medicale fiind dragostea fata de semenii sai.

Scopul si motivatia
Lucrarea de fata am intocmit-o pe baza cunostintelor acumulate in timpul stagiilor si din literatura de specialitate. Pe perioada celor trei ani de studiu am reusit sa-mi acumulez cunostintele necesa re despre aceasta afectiune astfel incat pusa in situatia de a acorda ingrijirile necesa re unui pacient cu simptomatologia si manifestarile bolii ulceroase gastro-duodenale sa nu intalnesc piedici in scopul redarii acestiu in cel mai scurt timp, familiei si so cietatii. Astfel, sper ca aceasta lucrare sa imi fie de mare ajutor in viitoarea mea meserie de asistenta medicala pentru a fi apta in orice situatie de apreveni o recidiva a bolii si daca este posibil, chiar sa ii dezvolt capacitatile fiziologice si psihologice, pentru ca riscul de recidiva a bolii sa fie cat mai scazut. Am ales acest subiect deoarece boala este tot mai frecventa, datorita condotiilor sociale, factorilor de stres, factorilor favorizanti, etc. si pune probleme destul de grave asupra sanatatii individului.

CAPITOLUL I
1. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIA STOMACULUI Stomacul este un organ intraperitoneal cu proiecie abdominal i toracic situat n etajul supramezocolic al cavitii peritoneale unde ocup cea mai mare parte din loja subfrenic stng. Aceast poziie explic pe de o parte necesitatea folosirii unor variate ci de abord, abdominal, toracic sau mixt pentru rezolvarea diferitelor aspecte de patologie gastric, iar pe de alt parte explic, rsunetul posibil toracic al proceselor patologice localizate n polul gastric superior (patologie de grani toraco-abdominal). Stomacul, poriunea cea mai dilatat a tubului digestiv, comunic cranial cu esofagul prin orificiul esofagian (cardia) i caudal cu duodenul prin orificiul piloric. Scheletotopic, n decubit dorsal, stomacul se proiecteaz astfel: superior - o linie orizontal ce trece prin spaiul V i.c. stng; inferior - o linie orizontal trasat prin vertebra L.4, ce corespunde anterior ombilicului; la dreapta - o linie vertical trasat la dreapta planului medio-sagital; la stnga - un plan tangenial la peretele lateral al toracelui. Orificiul cardial se proiecteaz: posterior - pe flancul stng al vertebrei T.10; anterior - la nivelul articulaiei VII condrosternale stngi. Orificiul piloric se proiecteaz: posterior - pe flancul drept al vertebrei L.l; anterior - pe linia parasternal dreapt, la mijlocul distanei xifo-ombilicale. Forma stomacului esfe foarte variabil i dependent de o serie de factori cum sunt tonusul general al musculaturii gastrice (stomac hiperton, ortoton, hipoton), greutatea

coninutului, presa abdominat, poziia corpului. innd cont de variabilitatea formei sale, stomacul msoar n medie 25 cm n axul su cel mai lung, o lime de 12 cm i o grosime de aproximativ 8 cm. Capacitatea sa variaz ntre 1000 i 1500 cc cu o medie de 1300 cc. Stomacul prezint dou poriuni: vertical (pars digestoria); orizontal.

Poriunea vertical este proximal, descendent, numit partea digestiv i este alctuit din dou segmente: fundusul stomacuIui (fornix ventriculi) segment situat deasupra planului orizontal care trece prin cardia; corpul stomacului (corpus ventriculi) segment delimitat distal de perpendiculara dus din incizura angular pe marea curbur Poriunea orizontal este distal i uor ascendent i e constituit din: sinusul stomacului (canalis egestoria); poriunea piloric alctuit din: antrul piloric, care comunic cu corpul gastric; canalul piloric, poriune ngustat, terminal a stomacului, delimitat de duoden prin anul duodeno-piloric n care se afl vena subseroas prepiloric Stomacul are dou fee, una anterioar, alta posterioar, i dou margini care continu marginile esofagului. Marginea dreapt, cunoscut sub numele de mica curbur, este alctuit din dou segmente unul vertical i altul orizontal, puin ascendent, desprite prin incizura angular". Marginea stng, denumit marea curbur continu marginea stng a esofagului, formnd cu acesta, la nivelul cardiei un unghi ascuit - incizura cardiac" sau unghiul Hiss; de la acest nivel marea curbur descrie un arc la nivelul fornixului gastric, apoi coboar vertical i paralel cu mica curbur pentru a se recurba spre dreapta, n regiunea orizontal.

l-orificiul cardia 2-curbura mic 3-orificiul piloric 4-duodenul 5-poriunea piloric 6-curbura mare 7-fundul stomacului 8-poriunea vertical a curburii mari 9-corpul stomacului 10-sinusul stomacului A.P.- antrum piloric C.P.- canalul piloric
Stomacul este meninut n poziie prin continuitatea sa cu esofagul (fixat de inelul diafragmalic pe care l strbate) i cu duodenul (fixat de peritoneul parietal posterior). Stomacul este solidar cu organele vecine printr-o serie de ligamente de fixare: ligamentul gastro-hepatic - care se ntinde de la pediculul hepatic (pe care l mrginete spre dreapta) pn la cardia, unind astfel mica curbur cu faa caudal a ficatului. Poriunea mijlocie este transparent i poate fi uor ptruns cnd vrem s abordm faa posterioar a stomacului sau vrem s ligaturm artera piloric sau coronara stomahic. Poriunea superioar (pars condensa) este secionat cnd vrem s eliberm marginea dreapt a esofagului abdominal, n ea gsindu-se artera hepatic stng; ligamentul gastro-splenic - care unete segmentul proximal al marii curburi cu splina, cuprinznd artera gastroepiploic stng i vasele scurte; ligamentul gastro-colic - ce cuprinde cercul arterial al vaselor epiploice. Deschiderea acestui ligament d un acces larg n cavitatea posterioar a epiploanelor, permind aprecierea extirpabilitii unei tumori. Secionarea sa permite bascularea n sus a stomacului, facilitnd abordul feei posterioare. Datorit intimitii raporturilor dintre ligamentul gastro-colic i mezocolonul transvers este necesar o atenie mrit din partea operatorului pentru a nu leza arcada lui Riolan; ligamentul gastro-frenic - este cel mai puternic mijloc de fixare al stomacului (polul superior) la diafragm. Acest ligament e secionat cnd este necesar o abdominalizare ct mai intens a esofagului terminal n cazul gastrectomiei totale.

Din punct de vedere chirurgical, stomacul nu se oprete la nivelul pilorului, ci cuprinde i prima poriune a duodenului. Un reper important e artera gastro-duodenal, depirea ei fiind periculoas pentru c se produc leziuni pancreatice i biliare. STRUCTURA STOMACULUI Peretele gastric are o grosime apreciabil i este alctuit din 4 tunici distincte care, de la exterior la interior, sunt: Seroasa este reprezentat de peritoneul visceral, ce acoper stomacul n ntregime; faa anterioar este nvelit de peritoneul marii caviti peritoneale, pe cnd faa posterioar e acoperit de peritoneul bursei omentale; cele dou foie peritoneale, anterioar i posterioar, se continu la nivelul micii curburi cu micul oment, iar la nivelul marii curburi cu epiploonul gastro-splenic i gastro-colic; este un strat cu mare putere de plasticitate, avnd n acelai timp o rezisten apreciabil de care se ine cont n suturile gastrice. Musculara gastric constituie aparatul motor al stomacului. Are o grosime medie de 2 mm, dar aceasta este variabil n funcie de regiunea considerat: foarte groas la nivelul antrului n vecintatea pilorului, este mai subire pe marea curbur i ndeosebi la nivelul fornixului gastric. Este alctuita din 3 straturi (din afar nuntru): stratul longitudinal continu fibrele stratului extern al musculaturii esofagului; stratul circular este mijlociu, continu stratul intern a musculaturii esofagiene; e dispus uniform pe toat ntinderea stomacului, n dreptul canalului piloric e mai ngroat, pe 2-3 cm, formnd la nivelul pilorului o condensare de fibre: sfincterul piloric; fibrele oblice, constituie stratul intern profund, situat numai n poriunea vertical a stomacului. Mucoasa formeaz o multitudine de pliuri, unele longitudinale orientate n axul mare al stomacului, ndeosebi n vecintate micii curburi, altele orientate transversal situate pe marea curbur i feele stomacului; structural este alctuit din epiteliu, corion, muscularis mucosae. Epiteliul este de tip cilindric, unistratificat, de tip mucoid delimitndu-se net, fr tranziie, de epiteliul pavimentos stratificat al mucoasei esofagiene la nivelul cardiei. Corionul este format din esut conjunctiv lax cu vase i nervi; conine glande de tip tubular i se deosebesc dup regiunile stomacului:

1. glandele cardiale se gsesc ntr-o zon limitata (o,5 4 cm) din jurul cardiei, fiind alctuite din celule productoare de mucus; 2. glandele fundice (proprii) sunt localizate la nivelul fornixului i corpului gastric i cuprind n strucutura lor trei tipuri de celule: 3. celule mucoide secretoare de mucus, dispuse ctre gtul glandei; 4. celule principale (de zimogen) aflate n poriunea distal a glandei; secret pepsinogen I i II; 5. celule parietale secret acid clorhidric i factorul intrinsesc Castle. 6. glandele pilorice localizate n regiunea natral, fiind alctuite din celule asemntoare cu celulele mucoase din gtul glandelor fundice. Antrul gastric este de asemenea sediul celulelor endocrine din care cel mai bine cunoscute sunt celulele G, responsabile de secreia gasttriic. Muscularis mucosae alctuit din fibre musculare netede celulare (n ptura intern) i longitudinale (n ptura extern). Submucoasa e alctuit din esut conjunctiv lax, reea vascular important, plexul venos Meissner. Acest strat este slab aderent la mucoas. Din aceste motive, la seciunea peretelui gastric, sero-musculoasa se retract, submucoasa fiind solidar cu mucoasa; se poate realiza cu uurin hemostaza vaselor submucoase. Este considerat un strat de rezistena n suturile digestive. VASCULARIZAIA STOMACULUI Stomacul are o vascularizaie foarte bogat cu numeroase surse arteriale primare i secundare i o reea important de colaterale intra i extra-murale. Patru pediculi vasculari, toi originari din trunchiul celiac sunt considerai principalele surse arteriale ale stomacului. Ei formeaz prin anastomoz dou cercuri arteriale, ale marii i micii curburi. Din artera hepatic pornesc: artera gastric dreapt care merge naintea pilorului i apoi urc pe mica curbur; artera gastro-duodenal trece napoia pilorului i emite gastroepiploica dreapt ce urc pe marea curbur; Artera splenic d natere:

arterei gastroepiploice stngi (ce coboar pe marea curbur) arterelor gastrice scurte ce trec n ligamentul gastro-splenic i irig fundul stomacului.

Artera gastric stng urc prin ligamentul gastro-pancreatic, ajunge n regiunea cardial i apoi coboar de-a lungul micii curburi. Se formeaz astfel: arcul arterial al micii curburi rezultat din anastomozarea arterei gastrice stngi i drepte; (artera piloric); artera gastric stng, originar din trunchiul celiac abordeaz mica curbur gastric n regiunea subcardial descriind o cros; ea coboar apoi pe mica curbur divizndu-se ntr-o ramur anterioar i una posterioar, ce se anastomozeaz cu ramuri similare din artera gastric dreapt. n prima sa poriune, nainte de a se diviza, ea d natere la una sau mai multe ramuri care vascularizeaz jonciunea eso-gastric. Este de menionat de asemeni posibila origine din acest segment al arterei coronare a unei artere hepatice stngi care ntro proporie care nu este neglijabil este singura surs de vascularizaie a lobului stng, ligatura sa avnd drept consecin ischemia teritoriului respectiv. Artera gastric dreapt, de calibru mai mic, ia natere din artera hepatic comun, abordnd stomacul pe marginea superioar a regiunii pilorice; ea se divide n dou ramuri care se anastomozeaz cu ramuri similare ale arterei gastrice stngi la nivelul micii curburi. - arcul arterial al marii curburi format din anastomozarea arterei gastroepiploice stngi i drepte; Artera gastro-epiploic stng ia natere din artera splenic, ea abordnd marea curbur la nivelul unirii 1/3 proximale cu 2/3 distale ale acesteia (punct de reper pentru limita rezeciei n gastrectomia 2/3). Artera gastro-epiploic dreapt ia natere din artera gastroduodenal la marginea inferioar a primei poriuni a duodenului dup care intr n ligamentul gastro-colic, realiznd anastomoz cu artera gastro-epiploic stng. Arcul arterial al marii curburi este uor de reperat ntre foiele ligamentului gastro-colic; el rmne la distan de marea curbur, care este abordat de ramurile gastrice ale acestei arcade. Stomacul este vascularizat i de alte artere de importan secundar. Astfel, polul gastric superior primete snge din artera diafragmatic inferioar (origine n artera aort), vasele scurte i artera cardio-tuberozitar posterioar, ramuri din artera splenic. Regiunea antro-piloric primete ramuri suplimentare din artera mezentenc superioar prin

intermediul arterei pancreatico-duodenale inferioare, arterei pancreatice inferioare sau transverse, ca i ramuri din artera hepatic prin artera supraduodenal i din artera gastroduodenal prin artera pancreatico-duodenal superioar, artera retroduodenal. Activitatea funcional deosebit de intens a stomacului presupune o bogat vascularizaie a peretelui gastric. Astfel, din arcadele anastomotice principale situate n lungul curburilor gastrice, iau natere numeroase ramuri anterioare i posterioare perpendiculare pe axul lung al stomacului. Ramuri mai mici trec direct n peretele gastric subiacent inseriei epiploanelor. Toate aceste vase se ramific pe suprafaa gastric i ptrund n peretele gastric unde formeaz trei plexuri bine individualizate, subseros, intramuscular i submucos ntre care exist numeroase conexiuni. Caracterele particulare ale microcirculaiei la nivelul micii curburi i anume un plex submucos mai puin bine dezvoltat ca i prezena mai frecvent a unturilor arterio-venoase ar explica frecvena mai mare a ulcerului la acest nivel. La nivelul micii curburi, pe faa anterioar a corpului, ntre teritoriile celor dou arcade vasculare se gsete o band relativ ngust practic avascular - e aria gastrostomiei. Venele stomacului corespund n general arterelor. Ele se formeaz din reele capilare situate n submucoas, strbat grosimea peretelui gastric, se adun sub seroas i urmeaz apoi calea trunchiurilor colectoare. Acestea sunt dispuse de-a lungul celor dou curburi, alturi de arcurile arteriale i se vars n vena port. Venele gastrice drepte i stngi se vars direct n trunchiul venei porte; vena gastroepiploic dreapt se vars n vena mezenteric superioar; vena gastroepiploic stng i venele gastrice scurte sunt tributare venei splenice. Venele pereilor gastrici pornesc din plexurile venoase intraparietale, care constituie o reea anastomotic mai bogat dect cea arterial; venele extragastrice prezint numeroase anastomoze: - anastomozele porto-cave superioare se realizeaz la polul superior al stomacului, unde plexul submucos (aferent sistemului venos port) este n continuitate cu plexul parietal esofagian (tributar venelor azigos - aferente ale venei cave inferioare); - anastomozele porto-cave inferioare se realizeaz prin venele cardio-tuberozitare (aferente ale sistemului venos port) i venele diafragmatice inferioare (tributare venei cave inferioare). LIMFATICELE STOMACULUI Stomacul prezint o bogat reea de limfatice intramurale. Din plexul limfatic submucos, limfa este colectat de canale limfatice care strbat musulara gastric i se vars 10

ntr-un plex subseros de la care pleac colectoare extragastrice. Limfaticele stomacului proximal se anastomozeaz cu cele ale esofagului distal. Exist de asemeni comunicri ntre limfa stomacului i cele ale duodenului, dar acestea sunt mai puin numeroase. Se disting patru zone gastrice de drenaj limfatic (1, 5, 6) (fig.) zona I - cuprinde regiunea superioar a micii curburi, limfa fiind drenat n ganglionii din jurul arterei gastrice stngi. zona II - regiunea distal, antral a micii curburi este drenat n ganglionii suprapilorici. zona III - cuprinde poriunea proximal a marii curburi, cu drenaj n gahglionii grupai n jurul arterei gastro-epiploice stngi. zona IV - cuprinde regiunea antral a marii curburi; dreneaz limfa n ganglionii gastro-epiploici drepi i cei subpilorici.

Drenajul limfatic al stomacului Cercettorii japonezi din cadrul JRSGC (Japonese Research Society for the Study of Gastric Cancer) recunosc 16 staii limfatice care nconjoar stomacul, numerotate de la 1 la 16: 1,3, i 5 pe mica curbur, 2,4 i 6 pe marea curbur, 7 pe artera gastric stng, 8 pe artera hepatic comun, 9 pe artera celiac, 10 i 11 pe artera splenic, 12 pn la 16 grupe ganglionare mezenteriale i aortico-cave (2). Staiile ganglionare n care dreneaz limfa gastric au fost sistematizate n 3 compartimente, cointeresate succesiv de metastazarea neoplazic compartimentul I: ganglionii marii i micii curburi gastrice (staiile 1-6);

11

compartimentul II: ganglionii trunchiului celiac, a pediculului hepatic i a celui splenic (staiile 7-11); compartimentul III: ganglionii paraaortici i mezenteriali (staiile 12-16). Dac staiile limfatice ganglionare din compartimentele I i II sunt accesibile chirurgiei oncologice, cointeresarea celor din compartimentul III rmne n afara acesteia i este considerat din punct de vedere prognostic ca o metastaz visceral la distan. Limfadenectomia n primul compartiment se realizeaz n funcie de localizarea ulcer gastricului prin gastrectomie subtotal sau total cu ridicarea micului i marelui epiploon, n timp ce limfadenectomia n cel de-al doilea compartiment presupune pentru realizarea ei ridicarea odat cu stomacul a foiei superioare a mezocolonului transvers i a peritoneului bursei omentale, manevr care permite disecia traiectelor vasculare menionate.

Grupe ganglionare regionale (Chiricu I., Cancerul gastric) 1. ganglionii paracardiali drepi; 2. ganglionii paracardiali stngi; 3. ganglionii micii curburi; 4. ganglionii marii curburi; 5. ganglionii suprapilorici; 6. ganglionii subpilorici; 7. ganglionii arterei coronare; 8. ganglionii arterei hepatice comune;

12

9. ganglionii trunchiului celiac; 10. ganglionii hilului splinei; 11. ganglionii arterei splenice; 12. ganglionii din ligamentul hepato-duodenal; 13. ganglionii retropancreatici; 14. ganglionii de la originea vaselor mezenterice superioare; 15. ganglionii de la originea arterei colice medii; 16. ganglionii de-a lungul aortei (12).

INERVAIA STOMACULUI Inervaia stomacului este vegetativ i dub parasimpatic si simpatic. Inervaia parasimpatic se face prin cei doi nervi vagi, fibrele avnd originea n nucleul dorsal al vagului din planeul ventriculului IV. La nivelul esofagului abdominal ambii vagi se prezint sub form de trunchiuri nerovase; este nivelul la care se execut vagotomia troncular pe cale abdominal. Vagul drept sau posterior se gsete cel mai des sub form de trunchi unic i voluminos, fiind situat profund, pe faa posterioar a esofagului, ntre acesta i aort. El furnizeaz o ramur pentru plexul celiac, pstrat n vagotomia selectiv, coboar de-a lungul micii curburi furniznd 6-7 ramuri pentru faa posterioar a fornixului i corpului gastric, ramuri secionate electiv n vagotomia ultraselectiv, pentru a se termina pe faa posterioar a antrului gastric (nervul antral posterior Latarjet). Vagul stng sau anterior, situat imediat sub peritoneu pe faa anterioar a esofagului abdominal, se poate prezenta sub form de trunchi unic, dublu sau chiar mai multe ramuri. El furnizeaz o ramur hepatic, aflat n pars condensa a micului epiploon cu destinaie hepatobiliar, ram care se pstreaz n tehnica vagotomiei selective, coboar apoi de-a lungul micii curburi furniznd un numr variabil de ramuri pentru faa anterioar a fornixului i corpului gastric, secionate electiv n vagotomia ultraselectiv, i ajunge n final sub forma nervului antral anterior (Latarjet) n regiunea antral. Trunchiurile nervilor vagi sunt constituite n proporie de 90% din fibre aferente ce transmit informaii din tractul gastrointestinal ctre sistemul nervos central i numai 10% sunt motorii sau secretarii.

13

Inervaia simpatic si are originea n segmentele medulare T5-T10. Fibrele simpatice prsesc rdcina nervului spinal corespunztor prin ramurile comunicante cenuii ajungnd n ganglionii prevertebrali. De aici fibrele presinaptice ajung prin intermediul nervului mare splanchnic la plexul celiac unde fac sinaps cu al 2-lea neuron simpatic. Fibrele postsinaptice ajung la stomac nsoind vasele. Durerea de origine gastroduodenal este transmis prin fibrele aferente simpatice care trec fr sinaps de la stomac la rdcinile dorsale ale nervilor spinali. n afara componentei extrinseci a inervaiei, stomacul, ca ntreg tubul digestiv, mai are o component intrinsec. Sistemul nervos intrinsec este o reea autonom, complex de neuroni interconectai, care controleaz activitatea local. Aceste funcii care includ att activitatea secretorie ct i cea motorie sunt cele care rersist dup denervarea extrinsec.

2. FIZIOLOGIA STOMACULUI
Stomacul are o intens activitate funcional, motorie i secretorie, exocrin i endocrin, el avnd o aciune bine determinat n primele faze ale digestiei. Funcia motorie Funcia motorie a stomacului cuprinde capacitatea de preluare i depozitare, de frmntare i amestecare cu sucurile digestive a bolului alimentar, ca i evacuarea intermitent a coninutului digestiv, devenit chim gastric n duoden. Activitatea motorie este net diferit n stomacul proximal (fornix i segment proximal al corpului), fa de cel distal (segment distal al corpului i antru). Stomacul proximal are o activitate motorie de tip tonic, aflat predominent sub control vagal. Odat cu ptrunderea alimentelor n stomac, tonusul musculaturii gastrice se adapteaz coninutului, astfel nct presiunea din interiorul su nu se modific semnificativ. Aceast scdere a contraciei tonice a musculaturii stomacului proximal la ptrunderea bolului alimentar asigur funcia de rezervor a stomacului, fiind cunoscut sub numele de relaxare receptiv". Acomodarea receptiv a stomacului se reduce prin vagotomie. Dup ptrunderea bolului alimentar n stomac, dispozitivul anatomic i funcional al jonciunii eso-gastrice mpiedic n mod normal refluxul gastro-esofagian. Acest mecanism nu este nc pe deplin explicat fiind incriminai o serie de factori din care mai importani sunt: existena la nivelul esofagului distal a unei zone cu presiune crescut (sfincter funcional) creia nu i corespunde un sfincter anatomic propriu-zis. Presiunea acestei zone

14

are n medie 20 mm Hg, mai mare cu 5-10 mmHg dect cea din stomac (elementul central din mecanismul antireflux). mecanismul valvular al unghiului cardio-tuberozitar Hiss cruia l corespunde n interior valvula Gubaroff, adevrat clapet a crei nchidere este favorizat de umplerea, deschiderea fornixului gastric; dispoziia pilierului diafragmatic drept care intervine n meninerea angulaiei esogastrice. Stomacul distal, denumit i pompa antropiloric" este sediul unor unde peristaltice regulate (3/minut) care au rolul de a amesteca i micora prile componente ale coninutului gastric i de a propulsa n final chimul gastric rezultat (mas semilichid cu reacie acid) prin pilor n duoden. Prile solide din coninutul gastric insuficient micorate sunt readuse n stomacul proximal unde sufer transformarea necesar. Centrul de coordonare al acestei activiti peristaltice din stomacul distal cu activitate de pacemaker se afl ntr-un grup de celule mienterice aflat n segmentul vertical al marii curburi. La acest nivel iau natere stimuli electrici cu propagare antral, care determin producerea undelor musculare contractile. Activitatea peristaltic antral este stimulat de distensia peretelui gastric i inhibat de mecanisme cu punct de plecare duodenal n care osmolaritatea, aciditatea i coninutul n grsimi al chimului au o importan deosebit. Coordonarea motilitii antrale, pilorice i duodenale asigur evacuarea ritmic a coninutului gastric n duoden i n acelai timp mpiedic refluxul duodeno-gastric prin nchiderea sfincterului piloric. Cunoaterea motilitii gastrice i a particularitilor ei n funcie de segmentele constitutive ale stomacului, explic modificrile diferite ale acestei funcii sub influena diferitelor variante de vagotomie; n timp ce vagotomia supraselectiv influeneaz numai tonusul receptiv din segmentul proximal, peristaltica evacuatorie antral fiind pstrat, vagotomia troncular le modific profund pe amndou prin suprimarea inervaiei vagale din ambele segmente. Durata evacurii gastrice este apreciat n medie la 3-4 ore fiind n funcie de calitatea alimentelor ingerate. Astfel lichidele i alimentele semisolide prsesc rapid stomacul n timp ce alimentele solide sunt evacuate mai lent i n funcie de compoziia lor chimic: mai lent lipidele, mai repede proteinele i ndeosebi glucidele. Funcia secretorie Secreia exocrin

15

Secreia exocrin a stomacului este rezultatul activitii secretorii a mucoasei gastrice care are suprafa de 800 cm2. Sucul gastric este un lichid incolor, limpede sau uor opalescent, cu un pH acid cuprins ntre 0,8-1,5, ce conine ap, electrolii, HCl, fermeni, mucus, factor intrinsec. Cantitatea secretat n 24 h este ntre 1,5 i 3 litri. Secreia acid a stomacului, reprezentat de HCI i are originea n celulele parietale sau oxintice din glandele regiunii fundice i ale corpului gastric. Cercetri recente au pus n eviden la suprafaa celulei parietale receptori pentru histamin, acetilcolin i gastrin. Fiecare din aceti factori poate stimula el nsui secreia acid, aciunea lor combinat avnd ca r ezultat creterea secreiei acide. Receptorul histaminic poate fi neutralizat prin substanele blocante de receptori H2, cel acetil-colinic prin vagotomie, iar cel gastrinic prin antrectomie. Acidul clorhidric este un constituent fiziologic al sucului gastric cu rol important n desfurarea digestiei: activeaz pepsinogenul, contribuie la formarea de acid-albumine uor digerabile, solubilizeaz colagenul i nucleoproteinele, precipit cazeinogenul din lapte, stimuleaz secreiile digestive subiacente, mpiedic dezvoltarea germenilor adui cu alimentele n stomac. Fermeni. Principalul ferment al sucului gastric este pepsina secretat de celulele principale ale glandelor gastrice ntr-o form inactiv - pepsinogen. Activarea se face n mediul acid al stomacului sau de ctre pepsin printr-un mecanism autocatalitic. Au fost identificate pn n prezent 7 tipuri de pepsinogene n sucul gastric uman. Pepsina realizeaz degradarea parial a proteinelor pn n stadiul de polipeptide (peptone), elemente importante de stimulare a secreiei de gastrin i colecistochinin. Digestia i coagularea laptelui la om se fac tot datorit pepsinei i nu datorit labfermentului prezent n stomacul animalelor tinere. Lipazei gastrice cu activitate redus la adult (pH opfim 4-5) activ ns la sugar unde determin hidroliza grsimilor emulsionate. Mucusul gastric este secretat de epiteliul de nveli i de celulele mucoide ale glandelor pilorice i cardiale. Are o structur gticoproteic. Producia sa este stimulat de excitani ai mucoasei gastrice i prin mecanisme colinergice. El formeaz pe suprafaa mucoasei gastrice un strat cu o grosime de 1-1,5 mm cu rol de protecie fa de agresiuni mecanice, termice, chimice i de autodigestie clorhidropeptic. La constituirea barierei mucoasei contribuie: stratul de mucus de la suprafaa mucoasei impregnat cu HCO 3- secretat de celulele epiteliuiui de nveli care ncetinete penetraia H+ ctre elementele celulare ale epiteliuiui de nveli; 16

stratul celulelor epiteliuiui de suprafa cu aa-numitele legturi puternice (tight junctions) intercelulare care mpiedic transportul de substane ntre celule, i

microcirculaia din mucoasa gastric, foarte activ, care ndeprteaz rapid H+ retrodifuzat i contribuie la formarea unui transsudat bogat n HCO 3- i Na+.

Factorul intrinsec este o mucoprotein secretat de celulele parietale ale glandelor fundice. mpreun cu vitamina B12 adus prin alimente (factor extrin-sec) formeaz un complex care ajuns n ileonul terminal elibereaz vitamina B12 care este rezorbit. Prin atrofia mucoasei gastrice sau n urma gastrectomiei totale (dup epuizarea rezervelor de vitamina B12) este mpiedicat absorbia de vitamina B12, consecina fiind apariia unei anemii megaloblastice (anemie pernicioas).

3. NOTIUNI GENERALE DESPRE BOALA

Ulcerul gastirc si duodenal reprezinta o afectiune foarte frecvent intalnita, poate una dintre cele mai comune. Ulcerul gastric si cel duodenal se deosebesc nu numai prin localizare ci si prin unele mecanisme de producere si aspecte chimice ceea ce dovedeste ca sunt boli deosebite, cu unele asemanari. 3.1. DEFINITIE Ulcerul duodenal este o boala caracterizata pri aparitia unor ulceratii cu sediul pe stomac, portiunea superioara a duodenului, partea inferioara a esofagului, ansa ana stomatica a stomacului operat. Ulcerul duodenal este considerat o reactie anormala a mucoasei duodenale fata de prezenta acidului clorhidric si a pepsinei in bulb. Ulcerul duodenal este mai frecvent la varsta adulta (30-40ani) predominand la sexul Masculin in proportie de 1/6 si este mai frecvent in Europa. Ulcerul duodenal este mai frecvent la persoanele cu conditii de munca si viata stresante, pe fondul unei Suprasolicitari psihice. 3.2. Etiologia Exista numeroase cazuri de ulcer familial, ceea ceridica problema factorului genetic . Factori favorizanti: 17

 Igiena defectuoasa a alimentatiei, constand din mese neregulate si masticati in completa; Alimente iritante, picante, excitanta ale secretiei gastrice, prea fierbinti sau prea reci, alcool, tutun, droguri, etc. Dantura deficitara, infectii cronice nazofaringiene si amigdalite acute repetate; Terenul neuroendocrin dezechilibrat; Stresul 3.3. Patogenie generala Patogenia ulcerului gastric si duodenal nu este definitiv elucidata. Dintre fac torii patogeni cei mai importanti sunt: hiperaciditatea, diminuarea rezistentei mu- coasei si factorul psihic. a) Hiperaciditatea Factori majori implicati in agresiunea ulceroasa sunt reprezentati de acidul clorhi dric si pepsinei. In absenta pepsinei si a acidului clorhidric fenomenul nu se produ ce. Scopul major al terapeuticii medicale sau chirurgicale consta in a reduce valorile aciditatii la nivelul inferior al concentratiei optime pentru actiunea pepsinei si nu in a obtine o anaciditate gastrica. Hiperclorhidria si hipersecretia nu sunt singurii fac- tori responsabili de aparitia ulcerului, existand si alte cauze ce determina ca mucoa sa sa fie sensibila la actiunea combinata a acidului clorhidric si pepsinei, a caror prezenta este necesara in organism. Se cunoaste cexistenta unui ulcer duodenal cu un ulcer gastric, de obicei ulcerul duodenal precedandu-l pe cel gastric. b) Diminuarea rezistentei mucoasei Hiperaciditaea, ca singur factor determinant nu poate explica in mod simplist apari tia leziunilor ulceroase, argumentele fiind urmatoarele: - ulcerul este o leziune unica, cu localizare precisa - exista hiperaciditate certa, fara leziuni ulceroase - exista ulcere fara hiperclorhidrie - in c azul unei biopsii a mucoasei gastrice, in ulcerul duodenal hiperacidic locul prelevarii se vindeca perfect si nu se transforma in ulcer. - ulcerele de stres survin fara modificarea clorhidriei in cazul starilor septice sau al arsurilor. S-a emis astfel idea aparitiei leziunii ulceroase ca rezultat al diminuarii rezistentei mucoasei in anumite zone de frecventa maxima a ulcerului. Numeroase studii recente studiaza rolul microcirculatiei in submucoasa si mucoa-sa, care prin dereglarea sa, pe cale nervoasa sau umorala, poate duce la ischemia sau staza si congestia mucoasei cu consecinte immediate asupra epiteliului. Trebuie mentionat ca foarte multe medicamente (cortizon, aspirina, antinevralgice, etc.) di-minueaza cantitatea si calitatea mucusului protector, cred conditii de aparitie a ulce rului. c) Factorul psihic 18

Hipersecretia de acid clorhidric si pepsina creste semnificativ in perioadele de furie, enervare , suparare in timp ce frica, nesiguranta, teama au efect inhibator al secretiei clorhidropeptice. Cercetarile au sesizat ca in mod real exista un teren ul ceros la indivizii nervosi, anxiosi, vagotonici. Ulcerul duodenal apare atunci cand creste si predomina factorul de agresiune si Autodigestie clorhidropeptica, la care se mai adauga conditii predispozante si favo rizante (alimentatia, toxicele, stresul, medicamentele ulcerogene) care au o pondere variabila de la individ la individ . Acestea pot determina aparitia unor noi ulceratii sau prelungirea fazei active a bolii. 3.4. Anatomie patologica: Evolutiv, ulcerul poate fi acut sau croonic, fiecare dintre aceste doua eventualitati avand grade de profunzime. a) Ulcerul acut Ulcerul acut apare ca o complicatie terminala a unei afectiuni acute si se realizea za in mucoasa duodenala, de multe ori sub forma de leziune multipla cu potential mare de complicatii hemoragice si perforative. Ulcerul acut poate avea urmatoarele aspecte morfopatologice: 1) Eroziunea - intereseaza in exclusivitate mucoasa, fara a depasi muscularis mu cosae, vindecarea realizandu-se prin restitutio ad integrum, fara a lasa cicatrice. Eroziunile acute realizeaza cel mai fercvent aspectul de gastrita hemoragica. 2) Ulcerul acut profund -; intereseaza progresiv toate straturile peretelui duodenal, fiind inconjurat de o zona de edem, dar cu absenta infiltratului celular de tip infla mator cronic. Ulcerul acut se poate vindeca, lasand cicatrice, uneori vizibila la nivelul seroasei, fie se soldeaza cu o complicatie de tipul perforatiei sau erodarii unui vas parietal cu hemoragie consecutiva. c)Ulcerul cronic Ulcerul cronic se caracterizeaza printr-o pierdere de substanta care poate interesa toate structurile parietale, rotunda sau ovala, cu marginile bine determinate, la nivelul carora sunt prezente intotdeauna infiltratele celulare de tip inflamatie croni ca. Vindecarea se realizeaza prin cicatricxe alba, sidefie, stelata, net vizibila la nive lul seroasei, care se prezintaub forma unei zone mai indenate. Craterul ulceros creste in dimensiuni, iar hiperplazia de tesut conjunctiv determina o duritate parti culara tesutului de scleroza care delimiteaza craterul(colozitatea); asemenea se dez volta o zona aderentiala la un organ invecinat, cu 19

remanieri tisulare profunde, ce ii confera un aspect pseudoneoplazic, ce a fost denumit si ulcer terebrant sau ex teriorizant. Daca penetratia intereseaza, prin erodare ulceroasa un vas din afara peritoneului bastroduodenal, ralizand o adevarata fistula vasculara, acestui tip de ulcer i se atri buie denumirea de angioterebrant sau vasculoterebrant. Ulcerul duodenal cronic se situeaza cu frecventa maxima la nivelul bulbului, ul cerele postbulbare avand o incidenta scazuta si plasandu-se la dreapta arterei gastro duodenale, unde intretin raporturi de vecinatate cu coledocul si cu ampula Vater. Procesul sclerozant cicatriceal al ulcerelor duodenale determina deformari ale dife ritelor segmente udodenale cu aparitia de stenoza, care alterneaza cu dilatatii pseu da-diverticulare. Ulcerele fetei anterioare sunt acelea care realizeaza diferite forme de perforatie, iar cele ale fetei posterioare sunt, de obicei, coloase, stenozante sau se complica cu pancreatite cefalice (acute sau cronice). Ulcerele duodenale pot fi unice sau multiple. 3.5. Clasificarea anatomo-topografica 1. Ulcerele jonctiunii cardio-esofagiene - Ulcerul esofagian proximal - Ulcerul esofagian distal - Ulcerul esofagian prin esofagizi de reflex - Ulceratiile liniare ale jonctiunii esofagiene 2. Ulcerele gastrice - Ulcer inalt juxta-cardial - Ulcerul versantului vertical al micii curburi - Ulcerul versantului orizontal al micii curburi - Ulcerele gastrice ale formixului, fetelor sau ale marii curburi gastrice - Ulcerul gastric al micii curburi , secundar si asociat unui ulcer duodenal. 3. Ulcerele duodenale - Ulcer bulbar anterior - Ulcere pilarice sau juxta-pilarice - Ulcre post bulbar unic - Ulcer post bulbar multiplu 4. Ulcerul postoperator - Anastomatic 20

- Marginal 5. Ulcerul diverticulului - are potential perforativ sau/si hemoragic; 6. Ulceratii multiple - apar in sindromul Zolliger- Ellison 3.6. Forme anatomice si clinice particulare a) Ulcerul gastric juxtapilaric b) Ulcerul postbulbar duodenal: localizarea ulceroasa pe segmentul fix al duodenu lui ?, pe genunchiul posterior duodenal si in portiunea supravateriana a duodenului II. Particularitati: dificultatea stabilirii diagnosticului pozitiv preoperator; seria de modificari anatomoleziculare; Elementele definitorii in ulcerul postbulbar sunt: ulcer vechi, net predominant la barbati; interval liber asimptomatic multi ani; dureri inconstante ca sediu, cu caractere atipice(biliopancreatice); neconcordanta radio-chimica; uneori, debut prin complicatii; scleroza periulceroasa importanta cu modificari si deformarilocoregionale; raritatea perforatiei in peritoneul liber; frecventa hemoragiei si stenozei; penetratia apare constanta in pancreas si pediculul hepatic; fistule duodeno-coledociene sau duodenoveziculare; riscul aparitiei accidentelor coledo-duodeno-pancreaticein timpul operatiei sau al complicatiilor postoperatorii; 3.7.Studiul dinic general 3.7.1. Durerea -este semnul principal si este determinata hiperperistalitismul musculaturii duode nale si de

21

hiperaciditate; -are caracter de crampa cu senzatie de arsura sau de torsiune in regiunea epigas trica; ea poate fi de intensitate variabila si este adeseori ritmata de ingerarea de alimente(mica periodicitate); -aparitia are un orar relativ fix, aparand la 2-3 ore dupa mese; -durerea care survine in momentul cand stomacul este gol se numeste foame dureroasa, si care este, in general, calmata odata cu ingerarea alimentelor neiritabi le si neacide; -apare noaptea (ora 0-4); -poate fi diminuata temporar prin ingestie de apa, lapte sau alimente antiacide; -in ulcerul duodenal penetrant in pancreas, durerea poate iradia in spate, tip durere transfixianta in frigare, adeseori iradiaza intre omoplate; -periodicitatea: mica periodicitate, care apare la ore fixe in cursul zilei; marea periodicitate, perioada dureroasa este urmata de lungi perioade de acal mie; perioadele simptomatice sunt de la inceput scurte, cu o durata de cateva zile si apar, mai ales, primavara si toamna, sau de cate ori domina diverse forme de stres psihic; iu timp insa, perioadele devin din ce in ce mai fercvente si de mai lunga du rata, pana in momentul in care bolnavul sufera aproape continuu, fiind foarte putin ameliorat de tratamentul medical. 3.7.2 Varsaturile (vomismentele) -apar sporadic , necaracteristice; -uneori sunt provocate de bolnav cu scopul diminuarii imediate a durerilor. Aceste sunt insa tipice pentru ulcerele insotite de hiperaciditate marcata; -aparitia varsaturile de staza constituie semnul caracteristic al stenozelor in formare. 3.7.3 Hemoragia - este, mai degraba, o complicatie decat un simptom; - minima(prezenta sangelui sub forma de hemoragii oculte-reactia Alder pozitiva sau chiar de mici melene); - hematemeza si melena masiva sunt complicatiile grave ale ulcerului duodenal; 3.7.4 Starea generala - in afara complicatiilor, mai ales in perioada de inceput, este relativ buna; - daca crizele sunt intense si prelungite, pacientii devi adesea nervosi si iritabili. Eructatia, arsurile retrosternale, sialoreea, tulburarile de apetit si tulburarile de tran zit sunt semne secundare si inconstante ce pot insotii semnele clinice anterior des crise. Tulburarile metaolice nutritionale survin in ulcerul cronic reactivat si duc treptat, la slabirea bolnavului, care incepe sa ia aspect tipic de ulceros. 22

3.8. Semnele clinice particulare ale ulcerului duodenal - durerea imbraca forma de arsura sau de crampa sfasietoare situata in epigastru sau paraombilical drept(punc duodenal) - sediul durerii poate fi uneori localizat cu un singur deget - durerea este o colica continua, care dureaza de la 15 minute la o ora si survine la ora dupa ingestia alimentelor(alteori dupa 2-3 ore). Caracteristic este absenta durerii inaintea ingerarii alimentelor. - in ulcerul postbulbar durerea este deplasata spre dreapta, se poate confunda cu durerea veziculara, este de intensitate scazuta uneori si apare tardiv postalimentar. 3.9 Examenul radiologic si endoscopic. In diagnosticul leziunii ulceroase, indiferemt care ar fi localizarea ei, explorarea radiologica este un examen capital. El singur permite stabilirea diagnosticului, pe care semnele clinice doar il presupun. In acelais timp, insa, lipsa de vizualizare a ni sei(semnul direct) nu infirma existenta leziunii, dupa care vizualizarea semnelor indirecte poate fi rezultatul unor deformari morfologice cauzate de alte leziuni ale mucoasei sau de periviscerita. Rezulta ca examenul radiologic are limitele sale. In general semnele radiologice sunt de doua tipuri: a) semne directe: vizualizarea nisei ulceroase care semneaza diagnosticul pozitiv; b) semne indirecte: - hipermobilitatea cu evacuare rapica; - convergenta pliurilor mucoasei; - deformarea si rigiditatea segmentara; - deformarea in trefla a bulbului duodenal, etc., sunt sugestive pentru un ulcer mai mult sau mai putin activ sau indica o leziune cicatrizata. In ulcerul duodenal evolutia chimica este de obicei, mai sigura in stabilirea diag nosticului, de cat examenul radiologic. In cazul localizarilor leziunilor ulceroase la dreapta arterei gastroduodenale se pun probleme dificile de diagnostic radiologic. Uneori numai laparatomia stabileste diagnosticul topografic pozitiv sau diferential cu un alt tip de leziune. Gastroscopia si gastrografia sunt metode valoroase de diagnosticare, mai ales in ulcerul gastric si cel postoperator.

23

3.10 Diagnostic si evolutie Concluziile studiului chimic si a celui paradinic conduc suficient la stabilirea di agnosticului leziunilor duodenale. Este cunoscuta trioda simptomatica a lui Ewald, compusa din: - durere, cu caracteristicile tipice ale leziunii ulceroase - hiperaciditate clinica - hemoragie microscopica(oculta) sau macroscopica. La aceste semne se adauga semne radiologice si(sau) endoscopice. Diagnosticul pozitiv anamneza aten si corect facuta; semne clinice si de laborator(chimisme, hemoragii oculte,etc.); este impus de examenul radiologic si(sau) endoscopic; Diagnosticul diferential Diagnosticul diferential se face prin compararea semnelor principale, clinice si pa radinice, pentru a elimina alte leziuni duodenale. Evolutie Evolutia leziunilor ulceroase recente are loc spre vindecare spontana in multe cazuri; de asemenea, in conditiile unui tratament medical corect condus si sustinut, in care participarea bolnavului este esentiala, ulcerul se poate vindeca cvazidefini tiv. Se poate croniciza si evolua in mod continuu, in pusee sucesive, pana la apari tia complicatiilor. Diateza ulceroasa se intinde pe perioade lungi de timp, de ani de zile, uneori pe toata viata. 3.11 Complicatiile ulcerului ulcerul perforat ulcerul stenozat ulcerul hemoragic Ulcerul perforat Ulcerul perforat este cea mai acuta si mai frecventa complicatie, pana la 65% din decesele prin ulcer fiind, inca, datorate acestei complicatii. Ulcerul duodenal furni zeaza procentul cel mai mare de perforatie, uneori asociate cu hemoragie sau chiar cu stenoza. In functie de localizarea ulcerului si de tipul de evolutie, perforatia poate avea loc in: peritoneul liber? peritonita generalizata 24

 punga peritoneala?peritonita localizata intr-un organ vecin?perforatie inchisa sau oarba Prima eventualitate declanseaza peritonita generalizata si constituie sindromul cla sic de perforatie ulceroasa. Durererea este primul si cel mai constant sindrom. Este intensa, survine brusc si brutal(in lovitura de cutit) si imobilizeaza bolnavul, fiecare miscare sau respi ratie profunda exacerband durerea. Sediul initial al durerii este epigastrul sau para iliacul drept si fundul de sac Douglas, urmand drumul de scurgere al lichidului prin firida parieto-colica dreapta sau spre micul bazin. Curand, durerea se generalizeaza si poate iradia uneori spre omoplat. Vomismentele sunt inconstante. Hemoragia ,atunci cand insoteste perforatia, survine dupa episodul acut, perito neal si este unica. Examenul clinic: bolnavul palid cu transpiratii abundente si reci, cu respiratie superficiala si cu tahicardie; Tensiunea arteriala se mentine normala in primele ore. Examenul obiectiv al abdomenului evidentiaza net sindromul de iritatie perito neala: abdomenul imobil, care nu urmeaza miscarile respiratorii contractura peretelui abdominal la palpare perete de lemn palparea este foarte dureroasa toate semnele peritonitei acute sunt, de obicei prezente Contractura abdominala generalizata este, totusi, de intensitate maxima in etajul supraombilical (epigastru si hipocondru drept). Dupa 20-30 de minute de la perfo ratie, in pozitie semisezanda, se poate observa la percutie disparitia matitatii hepa tice explicata de gazele care au invadat cavitatea peritoneala si se impun intre perete si ficat(pneumoperitoneu pus in evidenta pe radiografie abdominala pe gol). La tuseul rectal se poate observa o bombare si\sau declansaza durere la nivelul fundului de sac Douglas. Daca nu se iau masuri terapeutice se instaleaza progresiv starea de soc, in timp ce la nivelul abdomenului, contractura este treptat inlocuita cu distensia peretelui, iar semiologia de abdomen acut se estompeaza. Examenul de laborator leucocitoza accentuata cu predominanta neutrofilelor tinere; amilazemia creste moderat; azotemia se poate instala tardiv;

25

 hipertensiunea evidentiaza hemoconcentratia, care este preludiul socului septic hipovolemic; Examenul radiologic prezenta de aer sub cupola diafragmatica(pneumoperitoneu); sediul perforatiei (cu substanta de contrast); Diagnosticul pozitiv anamneza(antecedente ulceroase); durerea vie aparuta brusc in timpul unui puseu acut de ulcer; uneori mai ales la tineri, perforata poate fi primul simptom al ulcerului; Diagnosticul diferential accident cardio-vascular; pancreatita acuta; colecistita acuta; ocluzia intestinala apendicita acuta perforata 3.12 Forme anatomice ale perforatiei ulceroase a) Perforatie in peritoneu liber - cea mai frecventa si mai severa forma; - apare cu precadere in ulcerele situate pe fata anterioara a duodenului; - dezvolta rapid o peritonita generalizata, ce devine, in scurt timp bacteiana; - apar dureri de intensitate maxima la nivelul flancului drept sau al fosei iliace drepte; duce la confuzii de diagnosticare cu colecistita acuta sau apendicita acuta; b) Perforatia in peritoneu inchistat - o forma particulara de perforatie, prin exprimarea acestei intr-o zona blocata cu aderentele gastro-duodenale si de organele inconjuratoare, preexistente momentului perforatiei; - dupa debutul violent, tabloul clinic ia aspectul unui abces subfebril, care poate e volua spre resorbtie sau spre generalizare; c) Prforatie acoperita - prin obliteraera orificiului de perforatie de catre organele inconjuratoare, care a dera prin intermediul unei pelicule de fibrina; - poate aparea cand orificiul perforatiei este de dimensiuni mici sau foarte mici, iar stomacul este relativ gol; - evolutia spre abcedare determina aparitiaunui abces subfebril sau subhepatic; - tabloul clinic debuteaza cu semnele cardinale ale perforatiei, pentru ca, ulterior sa apara o

26

evidenta ameliorare, persistand doar semnele de iritatie peritoneala loca lizata; - pneumoperitoneul poate fi prezent; d) Penetratia ulceroasa - reprezinta o perforatie blocata a unor ulcere duodenalec dezvoltata pe peretele posterior, intr-un tesut sau organ cu care intretin relatii de vecinatate; organele mai frecvent interesate in procesul de penetratie sunt: vezicula biliara, pancreasul, cole docul, ficatul, mezocolonul sau chiar colonul; atunci cand este vorba de un organ cavitar, penetratia se poate solda cu o fistula interna; - se produce modificarea caracterului simptomatologiei tipice initiale, durerea creste in intensitate si durata, iradiaza dorsal, aceasta fiind semnul de invadare a capsulei pancreatice; nu mai cedeaza la alcaline si alimentatie, obligand bolnavul sa ia pozitii antalgice; pacientul localizand durerea cu toata palma; Radiologic se pune, uneori, in evidenta nisa impreuna cu o punga accesorie, reprezentata de zona ectopica a craterului ulceros; duodenul distal de ulcer apare mult ingustat, datorita elementelor inflamatorii de insotire, in special, a edemului. Problemel particulare ale tratamentului chirurgical se leaga de prezenta crateru lui restant pe suprafata pancreasului, de posibilitatea unui puseu de pancreatita se roasa postoperatorie si de necesitatea de a practica, in craterele inalte, o rezectie modelanta, pentru defectul care rezulta la nivelul peretelui duodenal. 3.13 Principii de tratament Indicatii operatorii: absolute: - ulcer perforat in cavitatea abdominala; - ulcer complicat cu stenoza stransa; - ulcer complicat cu hemoragie mare, continuua si necompensata; majore: - ulcer tratat medical corect, care nu cedeaza clinic, radiologic si en doscopic dupa 6-8 saptamani; - hemoragie ulceroasa unica sau moderata, continuua sau discontinua care determina anemie medie sau grava; - ulcer perforat acoperit; - ulcer penetrat(perforatie oarba); - ulcer stenozat incipient, dar evolutiv; - ulcre forma dureroasa, cu intens proces pe periduodenita;

27

- ulcer la hipertensivi arteriali si la hipertensivi portali; - ulcer postbulbar (de regula complicat); - ulcer duodenal al carui bulb este deformat constant la deformari radi ologice repetate; - ulcere multiple si combinate; - ulcere cronice; Pregatirea preoperatorie - corectarea tulburarilor si carentelor bioumorale; - echilibrarea hidroelectrolitica, hemodinamica, metabolica si a afectiulinor croni ce coexistente, cardiovasculare, renale, hepatice, pulmonare,etc. ; Este foarte important pentru a diminua riscul operator si a evita complicatiile immediate si tulburarile tardive. Momentul operator - se face in afara puseului acut, in in conditiile de buna pregatire, complexa si pe un bolnav sedat. 3.14 Tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal Obiective: - reducerea aciditatii gastrice pana la hipoaciditate(si nu pana la anaaciditate); - extirparea leziunii ulceroase; - asigurarea unui drenaj gastric eficient si corect executat; - mentinerea duodenului, pe cat posibil, in tranzital digestiv; Metode operatorii - vagotomia; - vagotomia selectiva- nu determina intotdeauna o scadere a aciditatii gastrice - vagotomia supraselectiva sau proximala- nu determina staza gastrica si nu tre buie asociata cu un drenaj; - vagotomia tronculara bilaterala; - operatii de drenaj gastric: piloroplastiile; gastroduodenostomiile; gastrojejunostenia;

28

 pilorectomia anterioara cu antroduodenostomie; vagotomie cu bulbantrectomie; Cele mai bune rezultate se obtin prin: a) vagotomie tronculara bilaterala asociata cu operatie de drenaj gastric eficient; b) vagotomie tronculara bilaterala asociata cu bulbantrectomie larga (tinzand spre hemigastrectomie uneori si anastomoza gastroduodenala); c) rezectie larga de stomac (2\3 sau 3\4) cu anastomoza gastroduodenala(sau gas-tro-jejunala)

4. METODE SI MIJLOACE DE LUCRU

Pentru a stabili planul de ingrijire a pacientului cu ulcer am recurs la urmatoarele metode de munca si anume: comunicarea verbala cu pacientul si cu personaluldin sectie; interviul structurat; culegerea datelor utilizand grila pentru culegerea datelor, ce cuprinde:date fixe, date variabile, anamneza celor 14 nevoi fundamentale; observatia; Culegerea datelor are un rol important pentru ca este un proces continuu de culegere a informatiilor, care incepe la internare si se desfasoara pe tot parcursul ingrijirilor, prin observatii, interviu, consultarea pacientului, studiul foii de observatie, munca de echipa.

29

PARTEA A DOUA DIETA N BOLILE GASTRICE

Bolile stomacului -Reguli generale Dietoterapia bolilor de stomac nu reclam nici toleran excesiv, nici constrngere, ci numai bun-sim. Indiferent de natura gastropatiei (ulcer, gastrit, dispepsie, gastrectomie), se impun un anumit numr de reguli generale, n pofida tratamentelor medicamentoase de care dispunem n prezent.

Combatei tahifagia: Natura ne-a nzestrat cu dini, dar i-a pus n gur, nu n stomac."

Bolul alimentar insuficient mestecat oblig stomacul la un efort care nu-i este caracteristic. Bolul alimentar insuficient amestecat cu saliv nu se mbib cu ptialin : prima faz a digestiei glucidelor este ocolit, de vreme ce amidonul nu este transformat n maltoz. Este i motivul pentru care trebuie s ne dezobinuim s nmuiem pinea n ceai sau cafea, la micul dejun, sau n sup, la cin.

Controlai-v starea danturii: o dantur deteriorat este cauza unei proaste masticaii.

Evitai mesele copioase, felurile de mncare grase i complicate. Dezobinuii-v s bei prea mult n timpul meselor. Trebuie s evitai s bei n pentru a nu dilua secreiile gastrice (pepsina, acidul clorhidric) i a le face s-i piard astfel o parte din puterea de digestie a alimentelor; i pentru a nu obliga glandele gastrice s secrete din nou fermeni, ceea ce implic:

jumtatea de or care preced masa i n primele dou ore de dup mas:

-

30

pe termen scurt, o excitaie a mucoasei cu hipersecreie i hiperaciditate ; pe termen mediu, oboseala glandelor exocrine; pe termen lung, o epuizare a acestora din urm cu hiposecreie i hipoaciditate.

ns nu uitai s v hidratai pentru a asigura o diurez minim de 1,5 1 la 24 de ore.

Evitai buturile i alimentele ngheate sau prea reci: fie produc o contracie a pilorului i stomacul trebuie s nclzeasc lichidul, reinndu-le mai mult dect este necesar; fie iau prin surprindere pilorul i trec foarte repede prin intersecia duodenului cu cile biliare, ducnd la o contracie vezicular nedorit.

Evitai buturile i alimentele prea calde : cldura provoac o congestie a mucoasei.

Renunai la alcool: mai puin n cazurile speciale i n cantiti foarte mici (criz de ulcer, anumite dispepsii); sub orice form; mai ales pe stomacul gol sau naintea meselor, pentru a evita duul cu alcool" a mucoasei.

Evitai buturile puternic mineralizate i carbogazoase (cu sediment alcalin important provoac o descrcare brusc n hipersteniile gastrice ; au de asemenea un efect de rebound (producere secundar de acid clorhidric i cr pepsin care poate duce, n timp, la epuizarea glandelor i la gastrit hipoacid

Evitai alimentele hipertonice (prea dulci - gen: miere, peltea, dulcea - sau prea

srate), ingerarea acestor alimente provoac hipersecreie la nivel gastric.

Evitai alimentele fibroase i dure, cruditile.

Verificai-v tolerana la cafeaua sau ceaiul cu lapte: acestea provoac uneor:

dispepsie legat de faptul c, n mediul acid, taninurile din cafea (acid clorogen:: precipit caseina din lapte n cheaguri mari, greu de digerat, care se lovesc de barie- piloric pn cnd snt regurgitate (grea, vom) sau, dimpotriv, iau prin surprinde - pilorul pentru a declana o contracie brutal a vezicii biliare cu eliminarea drept, diaree).

bilei

(durere n hipocondrul

Evitai condimentele puternice i oetul: ardeiul iute, piperul, mutarul irit mucoasa:

oetul poate fi nlocuit cu lmie ; condimentele, cu plante aromatice.

31

Evitai supele de carne i de pete : conin peptone care provoac o secreie pepsi:, i

clorhidric exagerat, precum i o contracie vezicular cu eliminarea bilei (dureri la nivelul interseciei duodenului cu cile biliare, diaree).

Repartizai alimentaia n mai multe mese : vacuitatea gastric exacerbeaz durere*.

Nu srii mesele. Mncai de cel puin trei ori, iar dac este posibil, de patru sau cinci ori pe zi (cu gustri la orele 10 i 17).

Evitai fumatul: provoac o hipersecreie i are un efect spasmogen. Dac renunarea

la fumat este dificil, bolnavul trebuie s nu fumeze pe stomacul gol, ci n ora cir: urmeaz mesei, pe stomacul plin.

Culcai-v pe burt, imediat dup mas: o odihn de 10 minute n aceast poz : (fr

a adormi) permite o evacuare mai uoar a stomacului comprimat ntre colori vertebral i planul patului. Aceast odihnire n procubitus este folositoare mai a -- n cazul dispepsiilor flatulente cu meteorism i digestie lent. Odihnii-v 10 minu^ n acelai fel, i naintea mesei.

Mncai la ore fixe i n linite.

Folosii tehnicile de relaxare, pentru c gastropatiile snt adesea afeciuni psihosomat:. Avei ntotdeauna n vedere natura iatrogen a anumitor medicamente (acizi, an-l Pacientul nu trebuie ncorsetat ntr-un regim prea strict care risc s prove.-;

Facei sport, din aceleai motive.

-inflamatoare etc.).

denutriia. Alimentaia sa, n ciuda interdiciilor, trebuie s rmn echilibrat. E r necesar s se in cont de preferinele bolnavului.

Rafinai dieta : preparai alimentele ntr-o manier variat, agreabil i apetisant:

n concluzie:

32

insistai asupra unei mai bune igiene generale i alimentare; evitai tot ce poate irita stomacul: alimentele hipertonice, condimentele, alimentele fibroase i tari, alcoolul; folosii tehnicile de relaxare.

Ulcerul gastroduodenal Dietoterapia singur este insuficient, dar reprezint un excelent adjuvant:
-

limiteaz aciunea iritant a hipersecreiei clorhidropepsice asupra mucoasei gastrice ; calmeaz bolnavul, facndu-1 cooperant.

Ulcerul gastroduodenal este una din bolile n cazul crora bolnavul nelege bine necesitatea unui regim. Medicul va profita de acest lucru pentru a-i da sfaturi privitoare la diet care, dei snt mai puin importante pentru ulcer dect mijloacele terapeutice pe care le avem n prezent la dispoziie, snt benefice pentru sntatea pacientului. Regimul se prezint sub trei forme :
-

regimul pentru criza hiperalgic; regimul de protecie gastric pentru crizele de intensitate medie; regimul de confort gastric n intervalele dintre crize.

Criza hiperalgic Nu se mai ntlnete prea des, pentru c exist terapeutici foarte active care se aplic imediat.
a.

Repausul

33

Repausul, dac nu la pat, cel puin la domiciliu, este elementul principal. Poate singur s calmeze durerea.
b.

Calmarea stomacului prin regim:

n primele trei zile : dac bolnavul de ulcer tolereaz laptele : regim lactat integral:

2 litri de lapte integral pe zi; n 5-6 porii; cu puin zahr (30-40 g de zahr pudr la un litru de lapte); acest regim aduce 1.750 ml de ap i 1.300 Cal obinute din 70 g de proteine, 70 g de lipide i 130-140 g de glucide (100 g de lactoz i 30-40 g de zaharoz);

n esen, are ca scop neutralizarea secreiei clorhidrice i, prin intermediul lipidelor, inhibarea secreiei gastrice.
-

dac bolnavul de ulcer nu suport laptele, lucru foarte frecvent la aduli (deficit al sistemului lactazic, inapeten i chiar repulsie fa de lapte):

utilizarea preparatelor de tip Shak - 400 Cal/cutie - sau Realmentyl - 500 Cal/ cutie -, 3-4 cutii la 24 de ore, n 5-6 porii. Ele conin 15-18% proteine, 30% lipide, 50% glucide.
-

ncepnd cu sfritul celei de-a treia zile, se adaug regimului: fin malificat sub form de terci; tapioca sau gri sub form de desert; zahr i ou sub form de tarte i creme; legume fragede mixate sub form de piure;

34

brnzeturi proaspete i brnz petit suisse ; compoturi de fructe ; pesmei care oblig la masticaie.

Alimentaia va fi repartizat n trei mese, la care se adaug lapte la orele 10, 17 i i: jurul orei 22 (vezi tabelul de la pagina urmtoare). ncepnd cu a zecea zi: Regimul devine mai lejer i se confund cu cel pentru crizele de intensitate med : (vezi tabelul de la p. 158, regim de protecie gastric). Regim pentru criza de ulcer de intensitate mare (primele trei zile)

n primele trei zile :

Consumai 2 litri de lapte integral n 5-6 porii, cam 300-350 cm3 la fiecare mas, schimbndu-i aroma. Mai jos snt aromele care se pot folosi:
-

vanilie, caramel; sirop de ment, cpuni, sirop de rodie; esen de fistic, de migdale amare, de alune, de fructele pasiunii (cteva picturi snt suficiente pentru aromare). n cele apte zile care urmeaz: vezi meniul de la pagina urmtoare. ncepnd cu a 11-a zi: vezi regimul pentru criza de intensitate medie.

Crize/e de intensitate medie Snt de departe cele mai frecvente. Dietetica este un adjuvant remarcabil al tratamentului medicamentos, al relaxrii, al odih-r. Dietetica presupune trei axe pentru realizarea unui regim de protecie gastric (vezi p. 158):
-

recomandri generale; lista alimentelor permise; lista alimentelor interzise.

n afara crizelor Perioadele de remisiune snt uneori foarte lungi. Adesea, bolnavul este greu de convins de necesitatea unui regim n aceste perioade acalmie, mai ales dac nu a avut dect o singur criz dureroas. Nu trebuie uitat ns c regimul este un excelent mod de prevenire, mai ales n ulcerului duodenal.

35

Dimpotriv, anumii bolnavi, de teama unor noi crize, se nchid ntr-un sistem restricii severe care, pe termen lung, antreneaz carene de tot felul, responsabile c= stare de denutriie.

36

Meniuri pentru criza de ulcer de mare intensitate pentru cele 7 zile care urmeaz (din a patra pn n a zecea zi) Micul dejun A patra zi Luni A cincea zi Mari A asea zi Miercuri A aptea zi Joi A opta zi Vineri Terci 5 cereale cu lapte Gustare Ora 10 Prnz Lapte cu sirop de rodie Piure de morcovi cu unt Brnz petit suisse Pesmei Gustare Cin Lapte simplu Prjitur de gri Pesmei Lapte simplu Tart Biscuii Terci Biscuii Lapte cu esen de Lapte cu esen de caramelCrem caramel Biscuii Lapte vanilat Biscuii cu unt Lapte cu caramel

A noua zi Sm

Prjitur de

Lapte cu esen

cafea ment c Fidea cu unt Compot Piure de lptuci +Gri cu unt Mere nBudinc de tapioca cu unt Tart cu mugu de piersici (un castronel) Lapte cu esen de Lapte cu esen de migdale amare Brnz de vaci Peltea de gutui/mere Pesmei cpuni Tart Pesmei cu Lapte cu esen de fistic merePiure de morcovi, lptuci Brnz de vaci Pesmei Lapte cu vanilie Piure de dovlecei + sos beamel Brnz petit suisse Pesmei Lapte simplu Lapte cu sirop de rodie sos beamel Pesmei sirop Pesmei

Piersici n sirop Pesmei sparanghel Pe

Ciocolat cu

5 Gri cu unt

cu vanilie cP

La culcare

Lapte cu vanilie

Lapte cu esen de Lapte simplu

Lapte si

cpuni * sos beamel: terci de fin cu lapte la care se adaug unt crud cnd e aproape gata

Exist deci trei posibiliti:

Fie bolnavul este prea sever cu el nsui:

Trebuie convins c regimul de protecie gastric este suficient i c un regim prei strict implic un risc de denutriie.

Fie bolnavul este rezonabil:

Consimte s urmeze regimul pentru confort gastric care i permite s triasc aproape normal (vezi p. 160).

Fie bolnavul este mai puin rezonabil: n acest caz trebuie convins s accepte :

principiile generale ale dietoterapiei bolilor de stomac un minim de precauii dietetice care constau n a evita :

mncrurile grase i condimentate, prjelile; mezelurile grase (pateul, carnea tocat de porc prjit); supele de carne i de pete ; carnea fibroas, n sos sau n tocan; legumele cu coninut ridicat de celuloz i lignin; 37

cruditile tari; alimentele foarte dulci, foarte srate sau foarte acide; brnzeturile fermentate; buturile alcoolice sau alcoolizate sub orice form (totui, un pahar de vir rou de bun calitate este permis la sfritul celor dou mese principale deoarece ajut la digestia proteinelor);

buturile carbogazoase; cafeaua i ceaiul tari; condimentele (ierburile fine snt permise).

s nceap masa cu carne sau unc, ceea ce declaneaz o secreie peps:;. imediat, dar ale crei efecte iritante vor fi atenuate de alimentele care urmeazi j dup carne.

Regimuri care nu mai trebuie urmate

Regimul hiperproteic care aduce 3 sau 4 g de proteine pe kg de greutate : coninui mare n aminoacizi (histidin n special) i confer o putere de cicatrizare rapid Implic ns riscul unei suprancrcri azotate i al unui dezechilibru hidric (modifica:;, presiunii oncotice).

Regimul alcalinizant (regimul Sippy):

38

consumul de lapte, smntn, bicarbonat de sodiu, la orice or ; risc de alcaloz, de sindrom Burnett, de gastrit, de dislipidemie.

Dieta lactat integral pentru mai mult de zece zile: bolnavul este epuizat dui terminarea ei.

Aspecte particulare

In caz de hematemez :

Dac nu este posibil internarea bolnavului n spital, pentru a fi hrnit pe cale intravenoas, se pot face urmtoarele :
-

i se dau s bea buturi foarte reci cu nghiituri mici (lapte, supe, infuzii); se evit vacuitatea gastric, cauz a contraciei; se folosesc alimente care s neutralizeze parial sucul gastric; n consecin, trebuie folosite alimente sub form de piure, reci i mixate:

terci de fin cu lapte ; tart cu ou; piure de legume verzi foarte fragede; piure lichid de cartofi; prjitur lichid de orez ; budinc de tapioca i gri lichid (mai ales tapioca, deoarece capacitatea redus a acesteia de a aciona ca tampon gastric solicit puin secreia clorhidric); dup dou sau trei zile : carne tocat sau pete.

In caz de stenoz piloric :

In ateptarea operaiei sau dac bolnavul este ntr-o stare avansat de denutriie (caz n care trebuie amnat actul chirurgical, dac este posibil):

alimentaie bogat, mprit n 5 sau 6 mese, echilibrat, dar sub form de piure i mixat; inerea sub observaie a echilibrului hidro-electrolitic.

In caz de denutriie :

Denutriia se observ destul de des la bolnavii de ulcer care i reduc alimentaia de teama unei noi crize. Este un factor negativ, deoarece duce la o cicatrizare defectuoas. Bolnavul trebuie convins c; 39

puseele de ulcer snt mult mai legate de schimbrile de anotimp (primvara i toamna), de condiiile psihoafective, de surmenaj, de alcool i de fumat; este important s nvee o metod de relaxare care l va ajuta s reintroduc n meniu alimentele eliminate n mod nejustificat; clasica reet a paharului cu lapte but la trezire i la culcare pentru a neutraliza secreiile gastrice rmne o terapie valabil; dac laptele nu este tolerat, se poate lua o gustare la ora 16 (biscuii, prjituri de cas - spre exemplu, tart).

Analiza raiei-tip pentru criza de intensitate medie Alimente Cantitate Proteine Lipide Glucide Lapte integral sau lactate Brnz Carne, pete sau ou Pesmei sau pine prjit Paste, orez, gri sau fain (greutatea dup preparare) 300 6 60 500 30 180 80 17 7,5 36 8 17 7,5 15 25 60

40

Legume verzi Fructe crude Unt crud Ulei Zahr Prjitur (tip Savoia

200 300 10 10 30 70

2 4

8 10 7

14 36 30 52

sau biscuii) Vin (dac este permis) 1/41 = 140 Cal Total: 2.010 Cal, din care....... 80.5 g = 322 64,5 g = 580 277 g = Cal .PM&W"**................................ m N = 15% Cal m N = 30% 1.108 Cal 55% N = 55%

Regimul de protecie gastric pentru criza de ulcer de intensitate medie

Recomandri -

generale:

Mncai ncet, mestecnd fiecare mbuctur. Controlai-v starea danturii. Evitai mesele copioase, mncrurile grase i complicate. Preparai mncruri simple, dar agreabile, variate i apetisante. Evitai s bei n timpul mesei. Nu bei n jumtatea de or care preced masa, nici n primele dou ore de dup mas. Hidratai-v suficient ntre mese pentru a asigura o diurez minim de 1,5 1 la 24 de ore. Evitai alcoolul sub orice form, mai ales pe nemncate (un pahar mic de vin rou de bun calitate la sfritul celor dou mese principale poate fi totui permis n anumite cazuri; acest lucru nu este valabil n cazul interzicerii alcoolului cu desvrire).

Evitai buturile carbogazoase i puternic mineralizate.

41

Evitai alimentele prea srate sau prea dulci. Evitai alimentele fibroase i tari, cruditile. Verificai-v tolerana la cafea cu lapte sau ceai cu lapte. Evitai condimentele puternice i oetul. Evitai supele de carne i de pete. Repartizai alimentaia pe tot parcursul zilei: luai cel puin 3 mese pe zi, chiar 4 sau 5 dac este posibil. Nu srii mesele. Odihnii-v 10 minute nainte de mas i, culcat pe burt, dac este posibil, 10 minute dup mas. Mncai la ore fixe i n linite. Evitai fumatul: n orice caz, nu fumai dect pe stomacul plin, n ora de dup mas. Facei sport (mers pe jos, footing, mers pe biciclet, not etc.). Nu luai alte medicamente dect cele prescrise de medic i, n orice caz, cerei-i sfatul. de evitat:

Alimente -

Lactate: brnzeturi fermentate (tip Brie, Camembert, Roquefort); Carne: carnea fibroas i gras, n mncruri cu sos, gtit n ap (rasol, tocan), carnea de porc cald i gras, carnea de oaie (n afar de cotlet far os i pulp), carnea de gsc, de ra domestic, carnea fezandat, uscat, afumat, marinat, la conserv;Vnatul: fezandat, cprioar, mistre, iepure; Organe: inim, limb, rinichi, burt; Mezeluri: toate n afar de unc; Pete:

pete pelagic semigras sau gras cu carnea tare" : ton, sardine, macrou, hering, somon, anghil, chicar, muren, supe de pete; pete afumat, srat, la conserv, n ulei. Molute i crustacee: toate;

Ou : cu jumri, prjite, omlet (n afar de cele preparate fr grsime) ; Legume: usturoi, anghinare, vinete, morcov deshidratat, elin, ciuperci, conopid, varz verde, castravei, sfecl alb, creson, ham, mrar, fasole verde tare i fibroas, fasole boabe proaspt, napi, ceap, mazre, ppdie, frunze de praz, ardei gras, ridichi, hrean, salsifi, salat de scarola, cartofi, roii (toate crude); Legume uscate: toate; 42

Finoase: pine proaspt, miez de pine, pine la tav, pine integral, cereale integrale;

Grsimi preparate: untur, sosuri, unt topit, maionez, sos bearnez, slnin, bacon. Fructe:

crude i acide : cpuni, zmeur, coacze, coacze negre, portocale, lmi, grepfrut, smochine, castane, rubarb, banane verzi; fructe oleaginoase : nuci, alune de pdure, migdale, arahide, fistic, msline, avocado.

Zahr i dulciuri: preparatele foarte dulci, mai ales pe stomacul gol, miere, dulcea, peltea, caramel, nuga, bomboane, fructe confiate, magiun de fructe, maripan, ciocolat, fructe n sirop; Produse de patiserie din comer, ngheat, erbet, biscuii aperitiv; Buturi:

ceai i cafea tari i pe stomacul gol etc. ape carbogazoase i foarte mineralizate (tip Vichy, Vals); lixnonade, sucuri carbogazoase, bere, suc de fructe; toate buturile alcoolizate (mai puin un pahar de vin rou, la sfritul celor dou mese principale).

Mirodenii, condimente i plante aromatice : piper, mutar, oet, ardei iute, castraveciori, ierburi fine, ptrunjel, sare n cantiti mari; Moduri de preparare de evitat: prjeal, sote, rumenire n ulei, fierbere n sos, conservare n suc propriu, preparate din comer. Alimente permise: Lactate:

lapte integral sau, n funcie de toleran, lapte semidegresat ori degresat, iaurt (dac este tolerat), brnz de vaci, brinz petit suisse : brnzeturi nefermentate: Gruyere, Cantal, Comte, Emmenthal, Port-Salut, de Olanda, brnz topit Gruyfere; smntn proaspt.

43

Carne: slab, foarte fraged (prjit sau la grtar), carne de pasre fr piele, carne de cal, de vit, de porc (rece i degresat), de oaie (cotlet fr os i pulp); Organe: ficat, creier; Mezeluri: jambon de Paris; Pete: n court-bouillon, la cuptor, la folie; orice fel de pete, n afara speciilor menionate mai sus; Ou : ochiuri n ap, fierte moi, fierte tari, n preparate i n deserturi;

- Legume proaspete preparae; sparanghel (muguri), sfecl roie, morcovi tineri, dovlecei fr smburi, andive, spanac, fasole psti extrafne, tulpin de praz;
-

Supele: de evitat (mai puin cele din legume permise) ; Feculente i finoase: pesmei, pine prjit, paste, orez, gri, tapioca, fain; Produse de patiserie: biscuii fr crem, prjitur de Savoia, deserturi, tarte, creme; Grsime:. ulei i unt crud sau margarina tartinabiJ; Fructe : preparate (n compot, Ia cuptor sau fierte), banane bine Coapte pasate, mere, pere, piersici, caise (n funcie de toleran); Buturi:

ape plate: de la robinet, de izvor sau minerale (Vittel Grande Source, Evian, Volvic etc.); cafea sau. ceai slab la sfritul mesei, infuzii; un pahar de vin rou la sfritul celor dou mese principale (n funcie de toleran).

Condimente: sare, cimbrior, dafin, nucoar, vanilie.

44

Regimul de confort gastric (intervalul dintre crize)

Recomandri -

generale

mprii alimentaia n patru mese pe zi. Mncaila ore regulate i n linite. Mestecai bine fiecare mbuctur, astfel nct s fie bine impregnat cu saliv. Controlai-v starea danturii. Evitai.mesele copioase. Evitai s bei sau s mncai prea cald sau prea rece. Nu bei n timpul mesei. Evitai s bei n jumtatea de or care preced masa i m primele dou ore de dup mas. Nu uitai s bei, totui, cel puin 1,5 1 de ap pe zi. Evitai buturile alcoolice i alcoolizate sub orice forma - aperitive, digestive,"vin (mai ales alb), bere, cidru. Nu bei niciodat pe nemncate sau pe stomacul gol. Evitai buturile carbogazoase, Verificai-v tolerana la cafea cu lapte sau ceai cu lapte. Evitai alimentele prea srate sau prea dulci. Consumai zahrul, mierea, dulceaa, pelteaua n combinaie cu alimente, niciodat n stare pur. Evitai guma de mestecat. Evitai alimentele fibroase i tari. Evitai condimentele puternice, oetul i alimentele acide. Evitai supele de carne i de pete. Evitai fumatul: in orice caz, nu fumai dect pe stomacul plin, n ora de dup mas. Odihnii-v dup mas timp de 10-15 minute, dac este posibil n poziia culcat pe burt, fr s dormii. nvai s v destindei, la nevoie folosind o metod de relaxare. Organizai-v yiaa profesional pentru a nu fi surmenat. Facei sport. Nu luai medicamente fr avizul medicului (anumite medicamente snt foarte agresive fa de mucoasa stomacului).

> -

Alimente permise: Lactate;

lapte integral sau, n funcie de toleran: lapte semidegresat ori degresat pentru micul dejun, de but n cursul zilei, folosit ca ingredient culinar; 45

iaurt, brnz de vaci, brnz petit suisse ; brnzeturi nefermentate: Gruyere, Cantal, Comte, Emmenthal, Port-Salut, de Glanda, brnz topit Gruyere; mntn proaspt. Came: slab, foarte fraged, cu fibre scurte, fr tendoane sau nervi" : carne de pasre,

de viel, bucile de carne de vit care necesit un timp scurt de preparare, de cal, de oaie (cotlet fr os i pulp), de porc (rece i degresat);
-

Vntul*: iiefeandat (mai puin cprioar i mistre); Anumite organe: ficat, creier, momie, picioare; Mezeluri: jambon de Paris, de York, de Bayonne, unculi;
-

Pete: tot, n afar de cel pelagic: ton, sardine, macrou, hering, somon, anghil, chicar, Ou: ochiuri n ap, ou fierte moi, ou fierte tari, amestecate cu produse finoase, Legume: proaspete, fragede, bine preparate: sparanghel (muguri), vinete, sfecl roie

muren;
-

ochiuri la tigaie (fr grsime, n tigaie antiadeziv), n diverse preparate culinare;

-

fiart, morcovi tineri, cicoare, conopid, dovlecei fr smburi, andive, spanac, fasole verde extrafin, lptuci, fetic, mazre verde extrafin, praz (tulpin), roii decojite fr smburi, cartofi (verificai tolerana, pentru c genereaz flatulen): fieri la abur, fieri, la cuptor, piure;
-

Supe : din legumele permise; Feculente i'finoase:

piine uscat sau coaj de pine, pesmei; paste, orez, gri, tapioca, fin. biscuii fr crem, brioe, cakes, prjitur de Savoia, deserturi, tarte; tarte de cas (cu fructe non-acide i creme patissiere). Fructe: decojite, foarte coapte sau preparate, n compot, la cuptor sau fierte: caise, mere,

Produse de patiserie:

Grsimi: ulei i unt crude, margarina tartinabil.

-

pere, .piersici, struguri (fr smburi), citrice (la sfritul mesei), banane bine Coapte;
-

Buturi:;":"

ape plate : Vittel. Grande Source, Evian, Volvic etc.;

46

ap de izvor; ap de la robinet, ap cu lmie; cafea sau ceai slabe (la sfritul mesei); n funcie de toleran: un pahar de vin rou la sfritul celor dou mese principale; infuzii; sucuri diluate de fructe pasate, preparate acas. Mirodenii: ierburi fine (cimbrior, dafin, hasmauehi), cuioare, nucoar, lmie (n locul

oetului).
Moduri -

de preparare recomandate:

n ap, la cuptor, la aburi, nbuit (n oal sub presiune), prjit, la grtar, n folie, la

microunde, la tigaie antiadeziv, fiert, la frigare;

-

Preparai alimentele ntr-o manier variat i agreabil. de evitat:

Alimente -

Lactate: brnzeturi fermentate (de tip Brie, Camembert, Roquefort);

-

Carne : carnea fibroas (bucile de carne de calitate inferioar, rasol), gras: carnea de

porc (mai puin cea rece i degresat), carnea de oaie (mai puin cotletul fr os ipulpa), carnea de gsc i ra domestice, carnea afumat, marinat, fezandat, uscat, la conserv, carnea preparat n sos i din tocane, supa de carne; Vnatul: fezandat, cprioar, mistre, iepure; Organe: inim, limb, rinichi; Mezeluri: toate n afar de unc; Pete:

47

pete pelagic semigras sau gras cu carnea tare" : ton, sardine, macrou, hering, somon;

anghil, chicar, muren; supele de pete, petele afumat, srat, la conserv, n ulei. Molute i crustacee : toate; se pot consuma o duzin de stridii pe sptmn. Ou : cu jumri, prjite, omlet (mai puin cele preparate fr grsime, n tigaie antiadeziv); Legume - cruditi i salate crude: usturoi, anghinare, vinete, morcov deshidratat, elin rdcin, ciuperci, varz, castravei, frunze de sfecl alb i de elin, creson, ham, spanac, mrar, fasole verde tare i fibroas, fasole boabe proaspt, napi, ceap, mazre (mai puin cea extrafin), ppdie, praz ajuns la maturitate, ardei gras, ridichi, hrean, salsifi, roii cu semine, cartofi prjii (mai puin cei prjii rapid i de pe care se elimin uleiul rulndu-i in Mrtie absorbant), sote, chipsuri; Legume uscate: toate (mai puin sub form de piure, n cantitate mic, maxim o dat pe sptmn); Finoase: pine proaspt, pine la tav, miez de pine, pine integral, cereale integrale Grsimi preparate: untur, sosuri, unt topit, maionez, sos bearnez, slnin, bacon. Fructe: necoapte, coaja fructelor, fructele cu achen (cpuni, zmeur) i cu smburi (coacze, coacze negre), smochine, castane, rubarb, banane verzi, fructe n sirop; fructe oleaginoase: nuci, alune de pdure, migdale, arahide, fistic, msline, avocado; Dulciuri: preparatele foarte dulci, mai ales pe stomacul gol (miere, dulcea, peltea caramel, nuga, bomboane, fructe confiate, magiun de fructe, maripan), ciocolat, fructe n sirop, produse de patiserie din comer, ngheat, erbet, biscuii ca aperitiv Buturi:

ceai i cafea tari; ape carbogazoase i puternic mineralizate (tip Vichy, Vals etc.); limonade,

sucuri carbogazoase, suc de fructe din comer; toate buturile alcoolice i alcoolizate (mai puin un pahar de vin rou la sfiritu celor Mirodenii, condimente i plante aromatice: piper, mutar, oet, ardei iute, castraveciori ierburi fine, ptrunjel, sare n cantiti mari; Moduri de preparare de evitat: prjeal, sote, rumenire n ulei, fiert bere n so;. conservarea crnii n untur. Preparate din comer. dou mese principale).

48

Exemplu de meniuri pentru o sptmn de regim de protecie gastric (criz de intensitate medie) Micul dejun Gri cu lapte Luni Mari Ceai de tei Brnz de vaci Pine prjit Unt Miercuri Cafea decofeinizat Doi petit suisse Biscuii Ora 10 Prnz Compot de piersici Escalop Fasole verde Pine prjit Brnz Edam Biftec cu piersici Pesmei Pui sare i puin unt Mr preparai Pesmei Gustare Cin Ceai cu lapte Biscuii File de merlan Orez cu unt Par fiart Pesmei Compot de gutui/mere Biscuii Friptur rece de cu unt Brnz petit suisse Pine prjit Compot de pere Pesmei Dorad la cuptor (fr piele) Cartofi fieri n aburi Piersici n sirop lauri Friptur de viel Spaghete Brnz Emmenthal prjit Pine Andive cu Brnz de vaci Pesmei Joi Prjitur de tapioca Sup de legume Banan coapt pasatPrjitur de orez

Vineri Smbt Fulgi de porumb Par Cafea preparat Ceai de tart

decofein

Mere

unc Roast beef

Brnz Gruyere Pesmei Dovlecei cu unt Tart Orez fiert n ap cu

praz n so

Brnz

Salut Pin

Pine prjit Lapte cu sirop de rodie Ceai Pui rece Lptuci Chec simplu Escalop de curcan Morcovi n sos alb Pesmei

Crem de v Escalop de

porc Melciori (paste)preparate cu sos Pesmei

unt Compo

beamel Brnz Bonbel Brnz Comte

Pesm

Consumul zilnic mediu Analiza raiei pentru confortul gastric (intervalul dintre crize) Alimente Lapte sau lactate integrale Brnz Carne, pete sau ou Pine prjit sau pesmei Cartofi, paste, orez, legume uscate sau fain (greutatea dup preparare) Zahr Produse de patiserie tip Savoya Legume verzi Fructe 300 400 3 21 48 30 50 5 7,5 30 35 Cantitate 500 400 150 4 pe sptmn 80 250 Proteine 17,5 10 30 85 Lipide 17,5 10 12 Glucide 25 60 50

49

Unt Ulei

15 10

12 10

Buturi hidrice 1,5 1 Buturi alcoolizate: vin N = 1/4 1 = 140 Cal 5% Total: 2.010 Cal, din care................ Procentaj.......................................... 78,5 g = 314 Cal 15,6% N = 15% 69 g = 620 Cal 30,8% N = 30% 269 g = 1.076 Cal 53,6% N = 55%

Gastritele Difereniate n diverse feluri n ultimele decenii, caracterizate printr-o inflamare a mucoasei gastrice, gastritele snt greu de definit i de clasificat din cauza naturii lor i a manifestrilor lor clinice eterogene. Ele constituie cu toate acestea entiti nosologice, mai bine sesizate n prezent la diagnosticare, graie gastroscopiei i biopsiei gastrice care completeaz, din fericire, analiza chimic a sucului gastric dup masa de prob. n prezent, snt clasificate n gastrite superficiale, profunde sau atrofice. Nu trebuie exclus ns complet clasificarea n gastrite acute i cronice, fcut n funcie de gradul de inflamare. La fel, trebuie pstrat clasificarea n gastrite hiperstenice i hipostenice, fcut n funcie de manifestrile clinice ale gastritelor cronice. Gastritele acute
-

Fie primare : cu flegmon sau abces ; Fie secundare: infecioase;

dar mai ales de origine toxic (nghiirea de ageni corozivi alcalini sau acizi);

Bolnavii trebuie s fie ndrumai ct de repede posibil ctre un spital, unde se va realizi 50

o diet alimentar absolut, sub forma unei alimentaii administrate intraven: (2-3 zile); urmat de o alimentaie pe baz de lactate (2-3 zile) (cf. dietetica crizei hiperal de ulcer gastroduodenal); apoi de un regim fr fibre, strict i mixat (lactate, terci de fain cu ou, piure legume fragede, piept de pasre i file de pete mixate, compoturi); i, n sfirit, dup 15 zile, de o alimentaie normal i echilibrat.

Gastritele cronice Snt foarte frecvente. n general, chestionarul medical este suficient pentru a le clasifica n:

Gastrite hiperstenice (accelerarea micrilor stomacului cu hipersecreie clorhidropeps: cu:

-

crampe, torsiuni, arsuri, pirozis, care apar la trei sau patru ore dup m calmate prin alimentaie i medicaie alcalin; perioade de acalmie mai puin clare dect cele din ulcerul gastro-duodenal; stare psihologic particular (fond de anxietate). apsare, greutate, meteorism, eructaii, greuri, vomismente, care apar im dup mese.

Gastritele hipostenice (reducerea cineticii gastrice cu hiposecreie clorhidropepsic):.

-

Forme mixte cu semne de dispepsie hiper- i hipostenic : evaluarea aciditii gasn (tubaj) permite diagnosticul.

Dietoterapia gastritelor cronice a. Depistarea cauzei declanatoare Foarte adesea, aceasta este de natur igienico-alimentar :
-

mesele luate pe srite i la ore neregulate; tahifagia; consumul exagerat de buturi n timpul mesei; coeficientul de masticaie insuficient; alimentaia prea condimentat sau cu prea mult oet; alimentaia prea gras, prea grea, prea complicat;

51

alimentaia prea cald sau prea rece; alimentaia prea dulce (ronirea de bomboane sau consumul de buturi carbogazoase pe nemncate ori pe stomacul gol) sau prea srat;

alimentaia acid (abuz de citrice); abuzul de buturi alcoolice ori alcoolizate; abuzul de ceai sau cafea tari; abuzul de gum de mestecat; tabagismul.

Factori iatrogenici:
-

abuz de substane alcaline (bicarbonat de sodiu); abuz de substane acide (acid fosforic n perioada examenelor);

antiinflamatoare, PAS (acid paraaminosalicilic), antimitotice, rezerpinice, digitalice, laxative (care cresc aciditatea liber).

52

Trebuie s-1 credem pe bolnav cnd pomenete de alergie". Nu este vorba de alergie n sens strict, ci de intoleran individual (lapte, ou etc.). Factori psihoafectivi: surmenaj, griji etc.
b.

Cutarea unei cauze din vecintate

Dac eliminarea cauzei nu este suficient pentru a ameliora starea bolnavului, trebuie s ne gndim la o boal din vecintate sau care nsoete gastrita cronic:
-

infecie rinofaringian; afeciune hepato-vezicular (litiaz, colecistectomie); afeciune gastric (hernie hiatal, ulcer, cancer); afeciune pancreatic; boli generale (hemopatii, neuropatii, avitaminoze). igienico-dietetice:

c. Recomandri

Gastrite hiperstenice:

Cnd exist certitudinea clinic (eventual biologic prin analiza sucului gastric) c este vorba despre o gastrit hiperstenic, recomandrile generale i regimul propus pentru bolnavul de ulcer pe parcursul crizei se potrivesc perfect.

Gastrite hipostenice:

n cazul unui deficit de secreii gastrice, recomandrile generale ale regimului de confort gastric snt aceleai, dar trebuie recomandate anumite alimente cu efect excitomotor moderat (interzise n mod evident n formele hiperstenice):
-

supele de carne i de pete, la nceputul mesei;

53

condimentele slabe i mirodeniile, n cantiti moderate, pentru a evita aciunea lor iritant (ex. : un castravecior n oet la nceputul celor dou mese principale); un pahar de vin la sfritul celor dou mese principale; ceai sau cafea la sfritul mesei.

N.B. : Brnzeturile fermentate snt n mod deosebit contraindicate (absena secreiilor acide din stomac favorizeaz proliferearea microbilor). Snt foarte indicate 10 minute de odihn, culcat pe burt, fr a dormi. n caz de crize acute pe un fond de gastrit cronic: Atitudinea va fi aceeai ca n criza hiperalgic de ulcer:
-

trei zile de odihn la pat sau la domiciliu i diet pe baz de lactate; apoi cteva zile de regim fr fibre, cu alimente sub form de piure i mixate ncepnd cu a 10-a zi, regim de confort gastric.

Gastrectomiile Dietoterapia joac un rol considerabil n recuperarea pacientului dup gastrectoiu (parial sau total).

Consecinele nutriionale ale gastrectomiei Snt att de natur anatomic, ct i metabolic :

-

Scderea volumului stomacului: sindromul de stomac mic" se caracterizeaz prin:-

senzaie jenant de distensie gastric postprandial, care de altfel dispare destul ; repede dup operaie.
-

Pierderea capacitii de amestecare i reducerea omogenizrii bolului alimentar. Dispariia controlului piloric, din cauza lipsei secreiei de gastrin, produs n mat Reducerea tonusului sfincterului inferior al esofagului, cu risc de reflux al alimentel: Riscul ca primele anse subiri s fie inundate de bolul alimentar hipertonic, aprh. astfel

normal de celulele antrale.

-

legat tot de scderea secreiei de gastrin.

-

aa-numitul Dumping Syndrome (efect osmotic).

54

Hipoglicemie, ca reacie la un hiperinsulinism legat de o solicitare postprandii_ Scderea secreiei de clorhidropepsin, cu consecinele sale asupra digerrii fibre! O caren vitaminic (B 12 - din cauza reducerii secreiei factorului intrinsec necesr

exagerat a pancreasului.
-

animale i vegetale.
-

pentru asimilarea sa - acid folie, vitamina D) i o neasimilare a fierului i a calciuh_ din cauza hipo- sau aclorhidriei.
-

O insuficien relativ a lipazei, reflectat n digestia lipidelor. Scoaterea din circu a O accelerare a tranzitului intestinal (vagotomie, Dumping Syndrome, intoleran

duodenului duce la dispariia stimulului de secreii biliare.

-

lactoz).

55

Micul dejun

Exemplu de meniuri pentru o sptmin de regim n gastrita hipostenic Luni Mari Miercuri Joi Prjitur de orez Cereale cu lapte Brnz Gruyere Iaurt ndulcit Par Ceai ndulcit Un ou fiert moale Pine uscat cu unt Cafea ndulcit Pine uscat Compot de mere Pesmei cu unt + dulcea Piept de pui Castraveciori

Vineri Cereale cu lapte Roast beef cu Un suc de fructe

Smbt Brnz de vaci Pine uscat cu unt Compot Ceai

Duminic Un ou fcut ochi Cereale cu lapte Ceai ndulcit Suc de fructe

castraveciori ndulcit

Salat de lptuci Salat de cartofi Friptur de piept Pui de vit Prnz Piure Brnz Cantal Cafea Graten de Dovlecei Brnz de vaci

Fetic n sos vinegret Rasol de vit cu legume boeuf gros sel" Morcovi/tulpini de praz Cartofi Brnz petit suisse Mr la cuptor Idem

Quiche Lorraine Roii la cuptor Par Cafea

Sfecl roie Salat de orez Escalop de Spaghete Iaurt Caisa Cafea Pulp de miel Fasole verde Brnz Comte Piersic Cafea

Tulpini de praz n sos vinegret Friptur de viel Morcovi n sos beamel Banan Brnz Saint- -Paulin

Dorad la cuptor curcan

Piersici n sirop proaspt Par

Gustare Un pahar cu lapte Idem Sup cu fidea unc Jardinier de Cin legume Iaurt ndulcit Caise unc/castrave ciori Graten de tiei Crem caramel Piersic

Idem

Idem

Idem

Idem Sup cu muguri de sparanghel Friptur rece de viel/castraveciori Gratin dauphinois Piersic

Sup de legume Salat Omlet Spanac Brnz Emmenthal Cais

Sup de pui Sup de pete File de merlan Cartofi fieri la abur Brnz petit suisse Ananas

cu Friptur rece de fidea porc Andive cu Ghiveci de legume Brnz Bonbel Caise n sirop unc Tart cu piersici

Un

pahar de vin rou de calitate este permis la sfritul celor dou mese principale.

56

PREZENTARE DE CAZURI

CAZUL NR 1 Numele i prenumele: T V. Vrsta: 58 ani Domiciliul: Drobeta Turnu Severin Data internrii: 02.04.2012 Diagnostic la internare: Ulcer gastric operat Anamneza la internare: Pacientul n vrst de 50 ani, diagnosticat n urm cu un an cu ulcer gastric, diagnostic stabilit prin examen pentru care s-a practicat gastrectomie i gastrostomie. Antecedente heredo-colaterale: Fr importan Antecedente patologice personale: Ulcer gastric operat Condiii de via Fumtor

57

Data Temp C Ziua l Td 37 Ts 37,2 Puls p/min Pd80 Ps84

Funcii vitale T.A. mmHg 110/60 Resp r/m Rdl7 Rsl8

CAZUL NR. 1 ROL DELEGAT Denumirea analizelor

Analize

Tratament

Explorri funcionale

Ziua 2

Td 36,8 Ts37

Pd84 Ps86

120/80

Rdl7 Rsl8

Hemoglobina Hematocrit VSH GOT GPT Bilirubin total Leucocite Creatinin Glicemie

12,4g% 39g% 6mm/h 19U.I 24U.I 0,35 mg/dl 3800mm3 0,8mg% l,15g%

1. Ca folinat 1 cps/zi 2. 5 Fluorouracil lg/zi 3. Zofran 8mg/zi i.v. lent 1,2,3 4.Triferment 3 drajeuri/zi

Ecografia abdominal nu evideniaz metastaze hepatice sau ganglionare Radiografia toracic nu evideniaz metastaze osoase sau pulmonare

Ziua 3

Td 38 Ts 38,6

Pd 90 Ps l00

130/70

Rdl8 Rsl9

Sumar de urin pH Densitate Pigmeni biliari Epitelii Leucocite Hematii

5 1010 abseni rare rare absente

1,2,3,4, 5. Paracetamol 6. Ampicilina 4g/zi (8 cps de 500mg)

Ziua 4 Ziua 5

Td38 Ts38 Td 36,8 Ts37

Pd90 Ps90 Pd86 Ps88

130/70 120/70

Rdl8 Rsl8 Rdl8 Rsl9

1,2,3,4,5,6, 7.Xilin 1,2,3,4,5,6,7

58

PLAN DE NURSING CAZUL NR. l Data Ziua 1 Nevoia fundamental De a elimina Diagnostic de nursing Deficit n a elimina datorat ischiuriei Obiective Pacientul s poat avea eliminri fiziologice. Intervenii Facem bilanul hidric, msurnd Bolnavul ingestia i excreia. datorit ncercm stimularea evacurii prin vezicale. introducerea bazinetului cald sub bolnav, punem comprese calde pe regiunea pubian, lsm robinetul deschis s curg apa (s fie auzit de bolnav). Efectum sondaj vezical pentru eliminarea urinei, la indicaia medicului. Aezm pacientul n decubit dorsal. Plasm mna cu faa palmar pe suprafaa toracelui. Numrm inspiraiile timp de un minut. Msurm tensiunea arterial la artera humeral. Consemnm valorile n foaia de temperatur. Evaluare elimin sondei

De a respira i a avea Aprecierea o bun circulaie funciei respiratorii

Pacientul s aib o bun respiraie i o tensiune arterial normal.

Amplitudinea, ritmul i frecvena sunt normale. Pacientul este hipotensiv.

59

De a dormi i de a se odihni

Datorit anxietii nu se poate odihni Febr moderat

Pacientul s aib un Asigurm pacientului o camer somn bun n linitit, aerisit. Administrm o urmtoarele 12 ore. tablet Diazepam, la indicaia medicului. Pacientul s aib temperatura n limite fiziologice. Aezm pacientul n decubit dorsal sau eznd. Ridicm braul pacientului i tergem axila prin tamponare cu prosopul pacientului. Aezm termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei, paralel cu toracele. Termometrul se menine 10 minute. Administrm antipiretice, la indicaia medicului. Discutm despre adaptarea la regimul terapeutic, necesitatea respectrii tratamentului. Solicitm pacientul s-i exprime preocuparea i s pun ntrebri n vederea clarificrii problemelor i diminurii anxietii. Calmm pacientul, explicndu-i n ce const endoscopia. nsoim pacientul la cabinet pentru endoscopie. Administrm medicaia prescris de medic (atropin, scobutil sau diazepam).

Pacientul a dormit aproximativ 7 ore.

De a pstra temperatura n limite normale

Febra se menine ntre 38-39C.

De a evita pericolele

Fric legat de S neleag i s neadaptarea la respecte regimul regimul terapeutic terapeutic impus. S-i diminueze nelinitea i frica. S-i exprime sentimentele i emoiile.

Nu mai este anxios, i exprim preocuprile, pune ntrebri pentru clarificarea problemelor. Accept ecesitatea tratamentului. Este linitit flnd c nu are etastaze hepatice.

60

Ziua2

De a se hidrata

Se hidrateaz puin, nu bea lichide ntre mese De a bea i a mnca Alimentaie inadecvat prin deficit

Pacientul s bea 1500 ml de lichid n 24 ore. Pacientul s fie echilibrat nutriional.

Lsm poria de ceai (ap) la ndemna pacientului. i explicm necesitatea de a consuma lichide. Alimentm pacientul, pregtim bulionul alimentar din amestecuri de alimente cu valoare caloric mare, cu coninut mare de vitamine, uor de digerat (lapte, zahr, sup strecurat, unt, ou crud, sucuri de fructe, compot). Amestecul trebuie s fie omogen, lichid, cu temperatura de 37C. Administrm bulionul prin sond cu seringa Guyon. Cantitatea la o mas nu trebuie s depeasc 500 ml. Injectm lent i nchidem sonda dup injectare.

Pacientul a consumat 1500 ml lichid. Pacientul echilibrat nutriional. este

De a pstra temperatura n limite normale

Febr moderat

Pacientul s aib temperatura n limite fiziologice.

Aezm pacientul n decubit dorsal Febra se menine sau eznd. ntre 38-39C. Ridicm braul pacientului i tergem axila prin tamponare cu prosopul pacientului. Aezm termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei, paralel cu toracele. Termometrul se menine 10 minute. Administrm antipiretice, la indicaia medicului.

61

De a evita pericolele

Ziua 3

Menajm psihicul bolnavului prin asigurarea unui mediu de intimitate atunci cnd se aplic tehnicile de nursing. Implicm familia n ngrijirile pacientului. De a dormi i de a Datorit Pacientul s aib un Asigurm pacientului o camer se odihni anxietii nu se somn bun n linitit, aerisit. Administrm o poate odihni urmtoarele 12 ore. tablet Diazepam, la indicaia medicului. Explicm pacientului necesitatea radiografiei. nsoim pacientul la radiologie. De a fi curat i de a Alterarea Tegumentele s fie ngrijim tegumentele din jurul fistulei proteja tegumentele integritii curat, integre, fr prin dezinfectare cu alcool sau tegumentelor din leziuni n jurul tinctur de iod, curare cu rivanol, jurul fistulei fistulei. cloramin sau ap oxigenat, uscare, cauzate de iritaie protejare cu unguent i aplicarea unui produs de sucul pansament n condiii de asepsie gastric, perfect. manifestat prin Urmrim dac apar efecte secundare roea i ulceraii (prurit, reacii alergice). nvm pacientul s se ngrijeasc singur. Pstrm igiena riguroas a corpului. Pstrm igiena lenjeriei de pat i de corp.

Anxietate determinat de nelinitea n legtur cu starea sa

Pacientul s fie echilibrat psihic.

Pacientul are capacitatea de a se ngriji. Pacientul accept infirmitatea sa. Pacientul a dormit aproximativ 7 ore. Este linitit aflnd c nu are metastaze pulmonare i osoase.

Evoluie vindecare.

spre

62

De a elimina

Ischiurie

Pacientul s aib Recoltm urin pentru urocultur din Pacientul elimin fr eliminri fiziologice. urina de diminea. sond vezical. Recoltm cea 5 ml la jumtatea miciunii n eprubet steril. Flambm gura eprubetei nainte i dup recoltare. Astupm repede cu dopul. Administrm antibiotice conform antibiogramei, la indicaia medicului. Pacientul s-i menin temperatura n limite fiziologice. Aerisim bine ncperea. Msurm pulsul i tensiunea arterial. Asigurm mbrcminte lejer. Aplicm comprese reci, friciuni, nclzim pacientul n caz de frisoane. Administrm medicaia recomandat de medic: antipiretice, antibiotice. Pacientul s-i Ctigm ncrederea pacientului, prin recapete ncrederea modul de conversaie. i stima de sine. l ajutm n cunoaterea i evaluarea strii sale. Identificm cu pacientul influena modificrii schemei corporale asupra vieii sociale i profesionale Pacientul s aib ncurajm pacientul n permanen (i stare de bine psihic. explicm necesitatea tratamentului i c fenomenul este reversibil. Febra se menine ntre 38-39C

De a pstra temperatura n limite normale

Febr moderat

14

De a fi preocupat n Sentimente de vederea realizrii inferioritate i de pierdere a imaginii de sine

Pacientul adapteaz situaie.

la

se noua

De a fi curat i de a-i proteja tegumentele

Pacientul adapteaz imagine.

la

se noua

63

De a evita pericolele

Flebit din cauza branulei

Pacientului s-i nceteze durerea, s scad roeaa local i tumefacia.

De a pstra temperatura corpului n limite normale i5 De a fi curat i de a-i proteja tegumentele

Subfebrilitate

Alterarea integritii mucoasei bucale, datorit medicaiei

Ajutm pacientul n satisfacerea nevoilor organismului. Administrm tratament antiinflamator i antiinfecios, la recomandarea medicului. Aplicm msuri de prevenire a complicaiilor. Aplicm comprese reci, ghea i masm cu unguent. Pacientul s-i Aerisim bine ncperea. Asigurm menin mbrcminte lejer. Aplicm temperatura n comprese reci, friciuni, nclzim limite fiziologice. pacientul n caz de frisoane. Administrm medicaia recomandat de medic: antipiretice, antibiotice. Pacientul s Efectum splaturi bucale, gargarisme prezinte mucoasa cu ap bicarbonat 2-3%, Xilin 1 bucal normal fiol, la indicaia medicului. colorat, integr. Hidratm pacientul cu lichide prin tub de suciune cteva zile. Educm pacientul s exclud factorii care influeneaz alterarea mucoasei bucale. Administrm tratament antiinflamator i antiinfecios, la recomandarea medicului. Educm pacientul s foloseasc obiecte de toalet i tacmuri proprii. Utilizm instrumente sterilizate de unic folosin.

Tumefacia persist.

Temperatura este n limite fiziologice.

Pacientul nu prezint semne de infecie a leziunilor mucoasei bucale.

64

De a comunica

De a pericolele

evita

Riscul alterrii dinamicii familiale cauzate de modificarea schemei corporale Flebit din cauza branulei Nelinite n legtur cu posibilitatea apariiei unor complicaii

Familia s implicat ngrijirea pacientului.

fie n

Poart discuii cu familia i o antreneaz n ngrijirea pacientului.

Familia ajut pacientul n ngrijiri, devenind suport moral. Pacientul i aplic singur comprese reci i se maseaz. Pacientul i-a nsuit necesitatea participrii la ngrijiri

Pacientului s-i nceteze durerea, s scad roeaa local i tumefacia. Pacientul s nu prezinte complicaii (infecii, durere).

De a respira i a avea Aprecierea o bun circulaie funciei respiratorii

Pacientul s aib o bun respiraie i o tensiune arterial normal.

Ajutm pacientul n satisfacerea nevoilor organismului. Administrm tratament antiinflamator i antiinfecios, la recomandarea medicului. Aplicm msuri de prevenire a complicaiilor. Aplicm comprese reci, ghea i masm cu unguent Se dau informaiile corespunztoare n legtur cu msurile de prevenire a complicaiilor. Se explic pacientului cum s participe la ngrijiri (susinerea stomei cnd tuete, gargarisme, comprese reci pe braul tumefiat. Aezm pacientul n decubit dorsal. Plasm mna cu faa palmar pe suprafaa toracelui. Numrm inspiraiile timp de un minut. Msurm tensiunea arterial la artera humeral. Consemnm valorile n foaia de temperatur.

Amplitudinea, ritmul i frecvena sunt normale. Pacientul este hipotensiv.

65

De a nva s-i pstreze sntatea

Insuficient cunotine despre boala sa datorate dezinteresului

Pacientul s aib i recomandm s evite eforturile Pacientul este cunotine despre fizice mari i moderate. instruit la externare. afeciune. l instruim asupra regimului de via i alimentar. l instruim asupra modului de ngrijire a gastrostomei.

66

CAZUL NR 2 Numele i prenumele: S. V. Vrsta: 63 ani Domiciliul: Drobeta Turnu Severin Data internrii: 31.03.2012 Diagnostic la internare: Ulcer gastric inoperabil, anemie Anamnez la internare: Pacientul n vrst de 63 ani, n evidena cabinetului Necesit transfuzie sanguina La palpare abdomenul este suplu, mobil, dureros (mai ales n epigastru). Tegumentele sunt palide.

67

CAZUL NR. 2 ROL DELEGAT Data Temp C Ziua 1 Td 37 Ts 37,2 Funcii vitale Puls T.A. p/min mmHg Pd80 Ps84 90/60 Resp r/m Rdl7 Rsl8 Hemoglobina Hematocrit VSH GOT GPT Bilirubin total Leucocite Creatinin Glicemie Trombocite Reticulocite 6,38g% 20g% 50mm/h 19U.I 24U.I 0,35mg^dl 6800mm3 0,8mg% l,15g% 325000/mm3 8%. l. Ranitidin 2tb/zi 2.Dicarbocalm 3 tb/zi 3.Tarosin 3tb/zi 4. Metaspar 3tb/zi 5. Adrenostazin lf/zi 6. Fitomenadion lf/zi 7. Etamsilat lf/zi 8. Glucoz5%500ml 9. Snge izogrup, izorh 400ml 10. Zofran 2 cpr/zi 11. Trecid 3cpr/zi 12. Mutamycin 1 flac 5mg 13. Vitamina Bl lf/zi 14. Vitamina B6 lf/zi 15. Vitamina Clf7zi 16. Vitamina B12 lf/zi 17. Mialgin 6f/zi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14,15,16,17 Se recolteaz snge capilar din pulpa degetului pentru determinarea grupei sanguine, n vederea transfuziei. Denumirea analizelor Analize Tratament Explorri funcionale

Ziua 2

Td 36,8 Ts37

Pd84 Ps86

90/60

Rdl7 Rsl8

Hemoglobina Hematocrit

7g% 21g%

68

Ziua 3

Td 36,7 Ts 7

Pd85 Ps90

80/50

Rdl8 Rsl9

Sumar de urin pH Densitate Pigmeni biliari Epitelii Leucocite Hematii Hemoglobina Hematocrit

5,5 1020 abseni rare rare absente 7g% 21g%

1,2,3,4,5,6,7,8,10,11,12,13,14,15, 16,17

metastaze osoase. Ecografia abdominal nu evideniaz metastaze hepatice

Ziua 4 Ziua 5 Ziua 6

Td 37 Ts 37 Td 36,8 Ts37 Td 37 Ts 37

Pd90 Ps90 Pd86 Ps88 Pd86 Ps86

80/50 90/50 100/60

Rdl8 Rsl8 Rdl8 Rsl9 Rdl8 Rsl9

1,2,3,4,5,6,7,8,10,11,12,13,14,15, 16,17 1,2,3,4,5,6,7,8, 10,12,13,14,15,16,17 18. Xilin lf 1,2,3,4,5,6,7,8,10,11,13,14,15,16, 17,18

69

PLAN DE NURSING CAZUL NR.2 Data Ziua 1 Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenii Evaluare fundamental nursing De a mnca i a bea Dificultate n a se Pacientul s se i explicm pacientului necesitatea Pacientul este alimenta datorit poat alimenta alimentrii parenterale. Alimentm echilibrat nutriional durerii cantitativ. pacientul parenteral cu perfuzie cu glucoza 5%, hidrolizate de proteine i amestecuri de aminoacizi, vitamine i electrolii, la indicaia medicului. De a respira i a avea Aprecierea o bun circulaie funciei respiratorii Pacientul s aib o bun respiraie i o tensiune arterial normal. Aezm pacientul n decubit dorsal. Plasm mna cu faa palmar pe suprafaa toracelui. Numrm inspiraiile timp de un minut. Msurm tensiunea arterial la artera humeral. Consemnm valorile n foaia de temperatur. l aezm n poziie semieznd, cu capul ntr-o parte, la marginea patului. l linitim din punct de vedere psihic. l ajutm n timpul vrsturilor i pstrm produsul eliminat. i oferim un pahar cu ap s-i clteasc gura. La indicaia medicului administrm un antiemetic. Amplitudinea, ritmul i frecvena sunt normale. Pacientul este hipotensiv.

De a elimina

Vrsturi postprandiale tardive

Pacientul s fie menajat fizic i psihic n timpul vrsturilor.

Pacientul este echilibrat hidroelectrolitic.

70

De a avea o bun circulaie

Anemie sever

S fie corectat anemia, pacientul s nu mai aib ameeli.

De a respira i a avea Tuse uscat o bun circulaie

De a pericolele

evita

Durere n epigastru datorat tumorii

Asigurm repausul la pat. Monitorizm pulsul, tensiunea arterial, respiraia la intervale de 3060 minute. Recoltm snge pentru examene de laborator, n vederea aprecierii anemiei. Ajutm pacientul n satisfacerea nevoilor igienice ale organismului, pentru a-i conserva energia. Deservim bolnavul la pat cu bazinet i urinar. ajutm s se alimenteze. Efectum transfuzie de snge izo-grup - izo-rh i medicaie la indicaia medicului. Pacientul s nvm pacientul s expectoreze i s prezinte ci colecteze sputa. respiratorii Aerisim ncperea permeabile i o Umezim aerul din salon. bun respiraie. Aspirm secreiile bronice. Asigurm poziia eznd sau semieznd. Administrm medicaie expectorant la indicaia medicului. nsoim pacientul la radiologie. i explicm necesitatea investigaiei. Pacientul s aib o Asigurm repausul fizic, psihic i durere suportabil alimentar. n dou ore. Administrm medicaia analgezic la recomandarea medicului.

Pacientul nu se poate ngriji singur, este astenic, are ameeli, este hipotensiv.

Pacientul respir mai uor.

Pacientului amelioreaz dup 1 or.

i se durerea

71

Nelinite legat de prognosticul bolii manifestat prin team

Pacientul s fie echilibrat psihic, s cunoasc i s respecte regimul de via.

Ziua 2

De a avea o bun circulaie

Anemie sever

De a pericolele

evita

Durere, pirozis

Identificm mpreun cu pacientul cauzele anxietii. Pregtim psihic pacientul n vederea tuturor investigaiilor i tratamentelor. Educm pacientul n vederea evitrii stresului, alimentelor iritante pentru stomac, renunarea la obiceiuri duntoare (alcool, fumat) S fie corectat Asigurm repausul la pat. anemia, pacientul Monitorizm pulsul, tensiunea s nu mai aib arterial, respiraia la intervale de 30ameeli. 60 minute. Recoltm snge pentru examene de laborator, n vederea aprecierii anemiei. Ajutm pacientul n satisfacerea nevoilor igienice ale organismului, pentru a-i conserva energia. Deservim bolnavul la pat cu bazinet i urinar. fi ajutm s se alimenteze. Efectum transfuzie de snge izo-grup - izo-rh i medicaie la indicaia medicului Pacientul s aib o Asigurm repausul fizic i psihic al stare de confort pacientului (12-14 ore pe zi repaus la fizic, s se poate pat, obligatoriu postprandial). alimenta. Asigurm diet de protecie gastric, repartizat n 5-7 mese pe zi. Administrm medicaia prescris de medic (antiacid i analgezic).

Pacientul este echilibrat psihic i cunoate regimul de via impus.

Pacientul se poate ngriji singur, se poate deplasa prin salon, este hipotensiv.

Durerile diminueaz perioadele de acalmie se prelungesc. Pacientul respect dieta prescris.

72

De a elimina

Deficit de volum Pacientul s fie lichidian produs echilibrat volemic i de vrsaturi i nutriional. inapeten

De a respira i avea o bun circulaie

Tuse iritativ

uscat,

Pacientul s prezinte ci respiratorii permeabile i o bun respiraie. Pacientul s fie echilibrat volemic i electrolitic.

De a elimina

Hematemez

Supraveghem pulsul, tensiunea arterial, apetitul, semnele de deshidratare, greutatea corporal. Facem bilanul ntre lichidele ingerate i cele eliminate. La indicaia medicului administrm pe cala parenteral soluiile perfuzabile prescrise. Aerisim ncperea. Umezim aerul din ncpere cu ap alcoolizat. Verificm dac este nevoie s aspirm secreiile bronice. Administrm medicaie expectorant, la indicaia medicului. Evalum gravitatea hemoragiei prin msurarea pulsului i tensiunii arteriale. Colectm sngele eliminat. Asigurm repausul digestiv prin alimentaie pe cale natural, pn la oprirea hemoragiei. Aplicm msuri de hemostaz (pung cu ghea n regiunea epigastric), medicaie hemostatic (la indicaia medicului). Asigurm echilibrul hidroelectrolitic i corectm anemia prin soluii perfuzabile, prescrise de medic.

Pacientul este echilibrat nutriional nu prezint semne de deshidratare.

Pacientul respir mai uor.

Pacientul nu prezint vrsturi sanguinolente.

73

Ziua 3

De a avea o bun circulaie i respiraie

Alterarea circulaiei, cu tahicardie, hipotensiune din cauza dezechilibrului hidroelectroHtic

Pacientul s aib respiraia restabilit, s fie corectat anemia.

De a respira i a avea o bun circulaie De a elimina

Tuse produs de ncrcarea bronhiilor cu secreii Melen din cauza hemoragiei n poriunea superioar a tubului digestiv

De a dormi i a se odihni Ziua 4 Nevoia de a fi curat i de a-i proteja tegumentele

Administrm alimentaie hidric n primele 24-48 ore. Servim pacientul cu ceai nendulcit (ment, mueel), sup de morcovi, zeam de orez. Administrm la indicaia medicului simptomatice. Datorit durerii Pacientul s aib un Asigurm pacientului o camer din epigastru nu somn bun n linitit. Administrm un calmant, la poate dormi. urmtoarele 12 ore. indicaia medicului. Alopecie din Pacientul s aib o ncurajm pacientul n permanen cauza stare de bine psihic. (alopecia este suprtoare prin citostaticelor aspectul dizgraios), i explicm necesitatea tratamentului i c fenomenul este reversibil.

Pacientul prezinte respiratorii permeabile i o bun respiraie. Pacientul s aib tranzit intestinal n limite fiziologice.

Asigurm repausul la pat dup oprirea hemoragiei. Aerisim ncperea. Monitorizm pulsul, tensiunea arterial, respiraia. Recoltm snge pentru examene de laborator n vederea aprecierii anemiei. La indicaia medicului administrm pe cale parenteral soluii perfuzabile s Administrm medicaie expectorant, ci la indicaia medicului.

Pacientul este echilibrat circulator, hidroelectroHtic i psihic, este hipotensiv.

Pacientul uor.

respir

Pacientul nu mai prezint diaree cu scaune negre, lucioase, ca pcura.

Pacientul a dormit aproximativ 6 ore. Pacientul se acomodeaz cu noua sa imagine.

74

Nevoia de a dormi i Insomnie din Pacientul s aib un a se odihni. cauza durerii somn corespunztor cantitativ i calitativ. Ziua 5

Observm i notm calitatea, orarul somnului, gradul de satisfacere al celorlalte nevoi. Administrm tratament medicamentos, la indicaia medicului. Nevoia de a fi curat Alterarea Pacientul s Efectum splaturi bucale, gargarisme i de a proteja integritii prezinte mucoasa cu ap bicarbonat 2-3%, Xilin 1 tegumentele. mucoasei bucale bucal integr, fiol, la indicaia medicului. din cauza normal colorat. Hidratm pacientul cu lichide prin tub medicamentelor de suciune cteva zile. administrate Educm pacientul s exclud factorii care influeneaz alterarea mucoasei bucale. Admiiiistrm tratament antiinflamator i antiinfecios, la recomandarea medicului. Educm pacientul s foloseasc obiecte de toalet i tacmuri proprii. Utilizm instrumente sterilizate de unic folosin. Nevoia de a aciona Frustrare dat de Pacientul s aib o Manifestm grij i nelegere fa de conform propriilor ngrijorarea fa stare psihic bun. semnificaia suferinei sale. convingeri i valori de sensul propriei 11 ncurajm s-i exprime i de a practica existene sentimentele i nevoile. religia. l asigurm de confidenialitate i i pstrm secretele. Comunicm des cu bolnavul, artndu-ne solicitudinea. Administrm, la nevoie, la indicaia medicului, medicaie sedativ.

Pacientul a dormit aproximativ 6 ore.

Pacientul nu prezint semne de infecie a leziunilor mucoasei bucale.

Pacientul este linitit i i exprim sentimentele.

75

De a merge si a Imobilitate parial Pacientul s se avea o bun postur din cauza asteniei deplaseze prin salon i pn la toalet.

i explicm bolnavului necesitatea Pacientul este mobil. micrii pentru prevenirea escarelor de decubit i a anchilozelor. Verificm pielea n regiunile cu proeminene osoase, odat cu schimbarea poziiei. Masm punctele de presiune. Pacientul nu prezint semne de infecie a leziunilor mucoasei bucale.

Ziua 6

De a fi curat i de a Alterarea proteja tegumentele integritii mucoasei bucale din cauza medicatiei

Pacientul s prezinte mucoasa bucal integr, normal colorat.

De a nva s-i pstreze sntatea

Insuficiente cunotine datorate dezinteresului

Efectum splaturi bucale, gargarisme cu ap bicarbonat 2-3%, Xilin 1 fiol, la indicaia medicului. Hidratm pacientul cu lichide prin tub de suciune cteva zile. Educm pacientul s exclud factorii care influeneaz alterarea mucoasei bucale. Administrm tratament antiinilamator i antiinfecios, la recomandarea medicului. Educm pacientul s foloseasc obiecte de toalet i tacmuri proprii. Utilizm instrumente sterilizate de unic folosin. Pacientul s aib i recomandm s evite eforturile cunotine despre fizice. afeciune. l instruim asupra regimului de via i alimentar.

Pacientul are cunotinele necesare la externare.

76

CAZUL NR 3 Numele i prenumele: T.I. Vrsta: 65 ani Domiciliul: Strehaia Data internrii: 30.03.2012 Diagnostic la internare: Suspiciune de cancer gastric Anamnez la internare: Pacientul n vrst de 63 ani se preant la spital pentru dureri epigastrice accentuate postprandial, astenie, anxietate, sudoraie, scdere ponderal, anorexie. Antecedente heredo-colaterale: Fr importan Antecedente patologice personale: Ulcer gastric

77

CAZUL NR. 3 ROL DELEGAT Data Temp C Td 37,4 Ts 38 Funcii vitale Puls T.A. p/min mmHg Pd85 110/70 Ps90 Denumirea analizelor Hemoglobina Hematocrit VSH GOT GPT Bilirubin total Leucocite Creatinin Glicemie Trombocite Reticulocite Analize Tratament Explorri funcionale Endoscopia evideniaz prezena tumorii. Se recolteaz fragment de esut i mucoas stomacal pentru examene histologice. Radiografia toracic evideniaz metastaze pulmonare. Ecografia abdominal nu evideniaz metastaze hepatice.

Ziua 1

Resp r/m Rdl9 Rs20

10,2g% 36g% 60mm/h 20U.I 26U.I 0,35mg/dl 6800mm3 0,8mg% l,10g% 3400O0/mm3 10%.

1. Ranitidin 2tb/zi 2. Dicarbocalm 3 tb/zi 3.Glucoz5%500ml 4. Trecid 3cpr/zi 5. Vitamina Bl lf/zi 6. Vitamina B6 lf/zi 7. Vitamina CI tfzi 8. Vitamina B12 lf/zi 9. Mialgin 6f/zi lO.Metoclopramid 3tb/zi ll.Novocam 1% 12 Paracetamol 3tb/zi

Ziua 2

Td 37,5 Ts38

Pd85 Ps90

90/60

Rdl8 Rsl9

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12 13. Diazepam 2tb/zi 14. Tarosin 3tb/zi 15. Adrenostazin 1 f/zi 16. Fitomenadion lf/zi

78

Ziua 3

Td 37,7 Ts38

Pd85 Ps90

90/60

Rdl8 Rsl9

Sumar de urin pH Densitate Pigmeni biliari Epitelii Leucodte Hematii Hemoglobina Hematocrit

6 1010 abseni rare rare absente 10g% 35,5g%

1,2,3,4,5,6,7,8,10,12,13,14,15,16 17. snge izogrup, izorh

Tomografia computerizat evideniaz infiltrarea esuturilor moi nvecinate. Nu evideniaz prezena asdtei i a metastazelor hepatice

Ziua 4 Ziua 5

Td 37,6 Ts38 Td 36,8 Ts37

Pd90 Ps90 Pd86 Ps88

90/60 90/60

Rdl8 Rsl8 Rdl8 Rsl9

1,2,3,4,5,6,7,8,10,12,13,14,15,16 1,2,3,4,5,6,7,8,10,12,13,14,15,16

79

PLANDENURSING CAZUL NR. 3 Data Ziua 1 Nevoia fundamental Diagnostic de nursing Obiective Intervenii Alimentm pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoz5%, hidrolizate de proteine i amestecuri de aminoacizi, vitamine, dup indicaia medicului. Explicm pacientului importana regimului alimentar. Administreaz pacientului alimente cu valoare caloric mare, uor de digerat. Aezm pacientul n decubit dorsal. Plasm mna cu faa palmar pe suprafaa toracelui. Numrm inspiraiile timp de un minut. Msurm tensiunea arterial la artera hurneral. Consemnm valorile n foaia de temperatur. Evaluare Pacientul nu poate reine alimentele, vomit.

De a mnca i a bea Deficit n a se Pacientul s fie alimenta datorit echilibrat durerii nutriional.

De a respira i a avea Aprecierea o bun circulaie funciei respiratorii

Pacientul s aib o bun respiraie i o tensiune arterial normal.

Amplitudinea, ritmul i frecvena sunt normale. Pacientul este hipotensiv.

80

De a pstra temperatura n limite normale

Subfebrilitate

Pacientul s aib temperatura n limite fiziologice.

De a elimina

Vrsturi postprandiale tardive

Pacientul s fie menajat fizic i psihic n timpul vrsturilor.

De a respira i a avea o bun circulaie

Aprecierea funciei respiratorii

Pacientul s aib o bun respiraie i o tensiune arterial normal.

Aezm pacientul n decubit dorsal sau eznd. Ridicm braul pacientului i tergem axila prin tamponare cu prosopul pacientului. Aezm termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei, paralel cu toracele. Termometrul se menine 10 minute. Administrm antipiretice, la indicaia medicului. l aezm n poziie semieznd, cu capul ntr-o parte, la marginea patului. Linitim pacientul din punct de vedere psihic. Ajutm pacientul n timpul vrsturilor i pstrm produsul eliminat. i oferim un pahar cu ap s-i clteasc gura. La indicaia medicului administrm un antiemetic. Aezm pacientul n decubit dorsal. Plasm mna cu faa palmar pe suprafaa toracelui. Numrm inspiraiile timp de un minut. Msurm tensiunea arterial la artera humeral. Consemnm valorile n foaia de temperatur.

Febra se menine ntre 37-38C.

Pacientul este echilibrat hidroelectrolitic.

Amplitudinea, ritmul i frecvena sunt normale. Pacientul este hipotensiv.

81

De a pericolele Ziua 2 De a mnca

evita

Durere n epigastru datorit tumorii

De a pstra temperatura n limite normale

Pacientul s aib o Asigurm repausul fizic, psihic i durere suportabil alimentar. n dou ore. Administrm medicaia analgezic, la recomandarea medicului. Anorexie selectiv Pacientul s fie Alimentm pacientul parenteral, pentru carne i echilibrat instituind perfuzii cu glucoz5%, pine. nutriional. hidrolizate de proteine i amestecuri de aminoacizi, vitamine, dup indicaia medicului. Explicm pacientului importana regimului alimentar. Administreaz pacientului alimente cu valoare caloric mare, uor de digerat. Subfebrilitate Pacientul s aib Aezm pacientul n decubit dorsal temperatura n sau eznd. limite fiziologice. Ridicm braul pacientului i tergem axila prin tamponare cu prosopul pacientului. Aezm termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei, paralel cu toracele. Termometrul se menine 10 minute. Administrm antipiretice, la indicaia medicului.

Pacientului amelioreaz dup o or.

i se durerea

Pacientul reine alimentele, dar are dureri epigastice postprandiale.

Febra se menine ntre 37-38C.

82

De a respira i a avea Aprecierea o bun circulaie funciei respiratorii

De a dormi i a se odihni De a pericolele evita

Aezm pacientul n decubit dorsal. Amplitudinea, ritmul Plasm mna cu faa palmar pe i frecvena sunt suprafaa toracelui. normale. Pacientul Numrm inspiraiile timp de un este hipotensiv. minut. Msurm tensiunea arterial la artera humeral. Consemnm valorile n foaia de temperatur. Datorit durerii Pacientul s aib un Asigurm pacientului o camer Pacientul a dormit din epigastru, nu somn bun n linitit, aerisit. aproximativ 7 ore. poate dormi. urmtoarele 12 ore. Administrm calmante i sedative la indicaia medicului. Nelinite legat Pacientul s fie Identificm mpreun cu pacientul Pacientul este de prognosticul echilibrat psihic, s cauzele anxietii. echilibrat psihic i bolii cunoasc i s Pregtim psihic pacientul n vederea cunoate regimul de respecte regimul de investigaiilor i tratamentelor. via impus. via. Educm pacientul n vederea evitrii stresului, alimentelor iritante pentru stomac, renunarea la obiceiuri duntoare (alcool, fumat).

Pacientul s aib o bun respiraie i o tensiune arterial normal.

83

De a elimina

Deficit de volum lichidian produs de vrsturi i inapeten Hematemez din cauza hemoragiei digestive superioare

Pacientul s fie echilibrat volemic i nutriional. Pacientul s fie echilibrat volemic i electrolitic.

Supraveghem pulsul, tensiunea arterial, apetitul, semnele de deshidratare, greutatea corporal, Facem bilanul ntre lichidele ingerate i cele eliminate. La indicaia medicului administrm pe cale parenterale soluiile perfuzabile prescrise. Evaluam gravitatea hemoragiei prin msurarea pulsului i a tensiunii arteriale. Colectm sngele eliminat. Asigurm repausul digestiv prin alimentaie pe cale natural, pn la oprirea hemoragiei. Aplicm msuri de hemostaz (pung cu ghea n regiunea epigastric), medicaie hemostatic la indicaia medicului.

Pacientul nu este echilibrat nutriional, nu prezint semne de deshidratare. Pacientul este hipotensiv. Pacientul nu mai prezint vrsturi sanguinolente.

De a merge i a Imobilitate parial Pacientul s se avea o bun postur din cauza asteniei deplaseze prin salon i pn la toalet.

i explicm bolnavului necesitatea Pacientul micrii pentru prevenirea escarelor de mobil. decubit i a anchilozelor. Verificm pielea n regiunile cu proeminene osoase, odat cu schimbarea poziiei. Masm punctele de presiune.

este

84

Ziua 3

De a pericolele

evita

Durere, pirozis

Pacientul s aib o stare de confort fizic, s se poat alimenta.

Asigurm repausul fizic i psihic al pacientului (12-14 ore pe zi repaus la pat, obligatoriu postprandial). Asigurm diet de protecie gastric, repartizat n 5-7 mese pe zi. Adniinistrm medicaia prescris de medic (antiacid i analgezic).

Durerile diminueaz perioadele de acalmie se prelungesc. Pacientul respect dieta prescris.

De a pstra temperatura n limite normale

Subfebrilitate

Pacientul s aib temperatura n limite fiziologice.

De a elimina

Melen din cauza hemoragiei digestive superioare

Pacientul s aib tranzit intestinal n Emite fiziologice.

Aezm pacientul n decubit dorsal sau eznd. Ridicm braul pacientului i tergem axila prin tamponare cu prosopul pacientului. Aezm termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei, paralel cu toracele. Termometrul se menine 10 minute. Adniinistrm antipiretice, la indicaia medicului. Administrm alimentaie hidric n Pacientul nu mai primele 24-48 ore. prezint scaune Servim pacientul cu ceai nendulcit negre, lucioase, ca (ment, mueel), sup de morcovi, pcura. zeam de orez. Administrm, la indicaia medicului simptomatice.

85

De a respira i a avea Tuse produs de o bun circulaie ncrcarea bronhiilor cu secreii Alterarea circulaiei cu tahicardie i hipotensiune din cauza deficitului de volum lichidian produs de vrsturi i inapeten.

Pacientul s prezinte ci respiratorii permeabile i o bun respiraie. Pacientul s fie echilibrat volemic i nutriional, s fie corectat anemia.

Adniinistrm medicaie expectorant la indicaia medicului. Aerisim ncperea. Umidificrn aerul din salon. Supraveghem pulsul, tensiunea arterial, apetitul, semnele de deshidratare, greutatea corporal. Recoltm snge pentru examene de laborator n vederea aprecierii anemieLFacem bilanul ntre lichidele ingerate i cele eliminate. Administrm parenteral soluii perfuzabile, snge izogrup, izorh(la indicaia medicului).

Pacientul respir mai uor, expectoreaz. Pacientul este echilibrat circulator, i hidroelectroHtic. Pacientul este hipotensiv.

Ziua 4

De a respira i a avea Tuse rebel la o bun circulaie tratament, expectoraie mucopurulent cu striuri de snge.

Pacientul s prezinte ci respiriratorii permeabile i o bun respiraie.

Administrm medicaie expectorant la indicaia medicului. Asigurm poziia eznd sau semieznd. Aerisim ncperea. Umidificrn aerul din salon.

Pacientul respir uor, expectoreaz.

86

De a pstra temperatura n limite normale

Subfebrilitate

Pacientul s aib temperatura n limite fiziologice.

De a elimina

Diaforez

Pacientul s aib o stare de bine, de confort fizic.

Ziua 5

De a mnca

Deficit n a se Pacientul s fie alimenta datorit echilibrat durerii nutriional.

Aezm pacientul n decubit dorsal sau eznd. Ridicm braul pacientului i tergem axila prin tamponare cu prosopul pacientului. Aezm termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei, paralel cu toracele. Termometrul se menine 10 minute. Administrm antipiretice, la indicaia medicului. Ajutm pacientul s menin tegumentele curate i uscate. Spal tegumentele de cte ori este necesar. Schimbm lenjeria de pat i de corp. nva pacientul s poarte osete din bumbac i s le schimbe frecvent. Menine igiena plicilor i a spaiilor interdigitale. Alimentm pacientul parenteral, cu perfuzii cu glucoz5%, hidrolizate de proteine i amestecuri de aminoacizi, vitamine, dup indicaia medicului. Explicm pacientului importana regimului alimentar. Administreaz pacientului alimente cu valoare caloric mare, uor de digerat.

Pacientul respect regulile de igien.

Pacientul nu mai vomit, dar nc are dureri.

87

De a pericolele

evita

Anxietate la aflarea diagnosticului

Pacientul s fie Ajutm pacientul s se acomodeze cu echilibrat psihic. gndul c sufer de cancer. Ajutm pacientul s-i exprime emoiile, nevoile. Furnizm informaiile necesare legate de boal, investigaii, tratament. Asigurm legtura pacientului cu familia prin vizite frecvente. Pacientul s aib fi recomandm s evite eforturile cunotine despre fizice. afeciune. l instruim asupra regimului de via i alimentar.

Pacientul este echiHbrat psihic, i exprim sentimentele i accept boala, nelege necesitatea tratamentului cu citostatice i a regimului alimentar. Pacientul are cunotinele necesare la externare.

De a nva s-i pstreze sntatea

Insuficiente cunotine despre boala sa

5. CONCLUZII
In urma observarii cazurilor de ulcer am constatat ca aplicarea planului de ingrijire, conform conceptului Virginiei Henderson, adaptat posibilitatilor din clini- cile noastre, a avut o eficienta sporita bazata pe relatia afectiva asistenta-pacient. Din aceasta colaborare s-a obtinut o mentinere ridicata a moralului care a avut rezultate benefice in terapia pacientului. Aflat singur in acest cadru spitalicesc, lipsit de familie si mediul obisnuit, intre persoane straine lui afectivitatea oferita de asistenta a creat bazele unei legaturi pozitive, care a contribuit la mentinerea unei increderi permanente in cadrele medicale si in eficienta ingrijirilor si a tratamentului. Un rol important in acesta perioada este si instruirea pacientilor privind complicatiile majore ce pot surveni in cazul nerespectarii regimului igieno-dietetic, impus la domiciliu. Masuri profilactice pentru a preveni recidivele Pentru ulcer profilaxia inseamna suprimarea sau neutralizarea factorilor de risc: bolnavul ulceros trebuie sa isi asigure 5-6 mese/zi, la ore regulate, in liniste; evitarea de condimente sau produse iritante(acrituri, usturoi, ceapa); fumatul e contraindicat; interzicerea bauturilor alcolice si a cafelei, nu numai in fazele dureroase, ci si in perioadele cu risc crescut de recidiva; stari de suprasolicitare psihica, eforturi intense, conflictele si enervarile vor fi pe cat posibil evitate; programul de viata trebuie sa fie ordonat, cu respectarea orelor de odihna.

6. BIBLIOGRAFIE

1. O. Costchel, O. Popovici, N. Enchescu - Depistare i diagnostic precoce n gastrite, Editura Medical, Bucureti 1973; 2 Mrcea Ifrim, Gh. Mcuescu Compendiu de anatomie, Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti 1988; 3. C Borundel - Manual de medicin intern pentru cadre medii, Editura Medical, Bucureti 1979; 4. Tudorel Gurea, Paulina Qurea - Compendiu: Bolile aparatului digestiv, Editura Eidactic i Pedagogica, Bucureti, 1999 5. Cear Th. Mcuescu, Radu Crmaciu, Bogdan Voiculescu, Carmen Slvstru, Cristian Ma, Ctlina Qornei - Anatomia i fiziologia omului, Editura Corint Bucureti, 2001 6. Maurice Tubiana - Cancerul - genezi, depistare i diagnostic, tratament, prevenire, Editura Corint, Bucureti, 2002 7. Silvian Dachievici, vfihai Mihilescu - Chirurgie-manual pentru cadre medii, Editura Medical, Bucureti, 1999 8. Carol M02ES - Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Medical, Bucureti, 2002; Lucreia Titirc - Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali, Editura "Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1998