CITOLOGA DEL LQUIDO CEFALORRAQUDEO

1. Introduccin El cerebro y la mdula espinal estn recubiertos por tres membranas menngeas: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. El lquido cefalorraqudeo (LCR) se encuentra en el espacio subaracnoideo, entre la aracnoides y la piamadre, y circula desde los hemisferios cerebrales a lo largo de la mdula espinal. La mayor parte del LCR se forma en los plexos coroideos por ultrafiltracin y secrecin activa. Se produce tambin en menor proporcin en otros lugares, como el revestimiento ependimario de los ventrculos y el espacio subaracnoideo. Por otra parte, la absorcin se produce a travs de las vellosidades aracnoideas. El volumen normal de LCR en el adulto es de unos 90 a 150 mililitros, y el recambio se produce de una manera constante. La finalidad del LCR es la proteccin del sistema nervioso, pero, adems, desempea un papel de lubricante y permite la circulacin de nutrientes. El endotelio de los capilares, que est en ntimo contacto con el epitelio de los plexos coroideos, regula el paso de sustancias desde la sangre al LCR. 2. Puncin lumbar La mayor parte de los lquidos se extraen por puncin lumbar, que debe realizar un especialista para evitar complicaciones. Siempre debe tenerse en cuenta la historia clnica del paciente, junto con todos los datos de la exploracin fsica. Si se sospecha que existe un aumento de la presin intracraneal, la extraccin del lquido deber ser muy cuidadosa para evitar la herniacin del tronco del encfalo o de las amgdalas cerebelosas.

Contraindicaciones
En casos de infeccin, infeccin sistmica, y sepsis, la puncin puede producir una diseminacin a las meninges. Durante la puncin debe controlarse la presin del LCR. 3. Examen macroscpico El LCR normal es de color claro. Cuando existe alguna patologa, el aspecto es muy variable, pudiendo ser turbio o hemorrgico. La turbidez puede deberse a una pleocitosis por un aumento de los leucocitos, por microorganismos o por un aumento del nivel de protenas. Si el LCR es hemorrgico (indica la presencia de sangre), puede deberse a una hemorragia subaracnoidea, a una hemorragia cerebral, un infarto cerebral o un traumatismo. Es importante determinar si la hemorragia es de origen traumtico. Una hemorragia traumtica muestra un lquido ms hemorrgico al comenzar la puncin, y va disminuyendo a medida que se extrae ms cantidad de lquido. Despus de centrifugarse el lquido, el sobrenadante ser de color claro, si la hemorragia es traumtica, mientras que ser xantocrmico si la hemorragia se debe a otra patologa.

En caso de traumatismo, puede formarse un cogulo, lo que no ocurre habitualmente en caso de hemorragia subaracnoidea. Hay que tener en cuenta el momento de la evolucin de le enfermedad, porque una hemorragia evoluciona resolvindose das despus de su origen, con la aparicin de un lquido xantocrmico. Una vez centrifugado el lquido, el sobrenadante xantocrmico puede verse de color rosado, anaranjado o amarillento. Entre las causas de la aparicin de un lquido xantocrmico deben tenerse en cuenta, adems de la hemorragia subaracnoidea e intracerebral, los traumatismos (como ya hemos mencionado), la ictericia, un aumento de protenas, un melanoma maligno, as como el parto prematuro. 4. Tcnica Hipotticamente, el LCR debe distribuirse en tres muestras diferentes y, si es posible, en tubos estriles. Una de las muestras se destinar al examen microbiolgico; una segunda, a los estudios bioqumicos e inmunolgicos, y una tercera se usar para el recuento de las clulas y para el estudio citolgico. Esta tcnica reduce las posibilidades de contaminacin. Las muestras de LCR deben ser enviadas inmediatamente al laboratorio, para comenzar su procesamiento lo ms rpidamente posible. Como, evidentemente, estas muestras son difciles de obtener, se debe obtener el mximo rendimiento de ellas. Si el material no ha sido utilizado en su totalidad, puede conservarse en la nevera, por si es necesario realizar estudios complementarios. 5. Recuento de clulas Se realiza sin incluir el lquido. Nmero normal de linfocitos en un adulto: 0 a 5 por l. En los nios, vara segn la edad, disminuyendo al aumentar sta; el nmero es ms elevado durante el primer ao de vida. El recuento del nmero de leucocitos debe realizarse de forma paralela a la determinacin de las protenas en el LCR. No se recomiendan los contadores electrnicos, porque cuentan todo tipo de clulas, entre ellas, por ejemplo, los macrfagos y las clulas tumorales, lo que produce un desajuste con la realidad dependiendo del tipo de clulas que contenga el lquido. 6. Recuento diferencial Se ha descrito numerosos mtodos para concentrar las clulas, entre ellos: los de centrifugacin, sedimentacin y filtracin. La centrifugacin tiene la ventaja de que es un mtodo de rutina de laboratorio y no precisa equipos especiales. Hay que tener en cuenta que la centrifugacin siempre produce, por efecto mecnico, un dao celular. Las clulas que estn en el centro del frotis suelen ser ms pequeas, con menos citoplasma y ncleo ms denso, que las que se sitan en zonas perifricas. La filtracin consigue conservar las clulas en buen estado, pero tiene el inconveniente de que se requiere gran cantidad de tiempo para su realizacin. Algunos mtodos de sedimentacin proporcionan unos frotis adecuados, pero tienen el inconveniente de que se necesita mucho tiempo para el procesamiento y, por otra parte, la ditesis no suele ser ntida ni limpia.

Frmula
Se realiza sobre un frotis teido mediante tcnicas de rutina.

Valores normales
Linfocitos: 60%. Monocitos: 30%. Polimorfonucleares: 2%. Otro tipo de clulas son infrecuentes en condiciones normales. En los nios, los porcentajes varan, siendo ms elevado el nmero de monocitos que puede alcanzar hasta el 80% en condiciones normales. El origen de los linfocitos y de los monocitos en el LCR est sin determinar. Algunos autores creen que son de origen sanguneo, mientras que otras teoras apuntan a un posible origen en las leptomeninges. A veces, pueden encontrarse clulas ependimarias y clulas del plexo coroideo, aunque desde el punto de vista citolgico es difcil su diferenciacin. Son clulas de tamao uniforme, que se presentan en pequeos grupos con citoplasmas abundantes, y ncleos con cromatina finamente distribuida. Pueden estar presentes en condiciones normales y patolgicas, y deben reconocerse para no confundirlas con clulas tumorales. La presencia de clulas cartilaginosas, de la mdula sea o de clulas escamosas procedentes de la piel no tienen significado alguno, y es una consecuencia de la propia puncin. 7. Citologa en patologa

Linfocitos. Clulas plasmticas. Macrfagos. Eosinfilos

Presentan una morfologa semejante a los que se encuentran en la sangre, variando en cuanto a su maduracin y su tamao; se presentan como linfocitos plasmocitoides, inmunoblastos y linfoblastos. Los linfocitos con rasgos reactivos son frecuentes en casos de meningitis viral. Una regla para diferenciar los linfocitos y los linfoblastos activados de clulas malignas es el hecho de encontrar una mezcla de linfocitos pequeos, grandes y activados, que es en lo que se caracteriza a los casos benignos, mientras que en los casos malignos la celularidad es mucho ms uniforme. Las causas de linfocitosis en el LCR son muy variadas: meningitis aspticas, virales, bacterianas, tuberculosas, sifilticas, fngicas y por parsitos, entre otras, y de causa no inflamatoria, como por esclerosis mltiple, polineuritis, y otras. La presencia de clulas plasmticas en el LCR indica la existencia de un proceso inflamatorio, como, por ejemplo, una enfermedad viral, tuberculosis, sfilis, etc. Los macrfagos del LCR tienen un origen controversial. Fagocitan polimorfonucleares, microorganismos, pigmentos, lpidos, etc., y su tamao y forma son, por tanto, muy variables. En el estudio evolutivo de una hemorragia en resolucin aparece pigmento de hemosiderina, de color pardo o negro, que va siendo fagocitado por los macrfagos o siderfagos. Su presencia en el LCR indica que ha tenido lugar una hemorragia (aparecen unos cuatro das despus de la hemorragia y pueden persistir hasta varios meses despus).

Los lipfagos o macrfagos con grasa se forman como consecuencia de un traumatismo o necrosis asociada a infartos cerebrales, tras al administracin de contraste para una mielografa, y despus de tratamientos oncolgicos. Los eosinfilos son muy poco frecuentes en el LCR. Se asocian a gran nmero de enfermedades, infecciosas y no infecciosas; algo semejante ocurre en los basfilos.

Clulas malignas
La presencia de clulas malignas en el LCR indica que las leptomeninges han sido infiltradas ampliamente por un tumor, tanto primario como metastsico. Las clulas malignas no se ven en el LCR si el tumor est limitado al cerebro y no est rota la piamadre. El LCR es de gran utilidad para el diagnstico de metstasis de carcinomas, leucemias y linfomas, y para algunos tumores primarios del sistema nervioso central, especialmente el meduloblastoma y, con menos frecuencia, los gliomas y los meningiomas. Entre las metstasis, deben destacarse, por su frecuencia, el melanoma y los carcinomas de pulmn, mama y tubo digestivo. 8. Procesos inflamatorios frecuentes

Meningitis bacteriana
Al comienzo de la enfermedad, los leucocitos pueden estar muy elevados, siendo polimorfonucleares; hasta el 90% de ellos, no obstante, en algunos casos de meningitis meningoccica, en los estadios iniciales el nmero de polimorfonucleares puede ser relativamente pequeo. Se asocian a la presencia de linfocitos, monocitos y macrfagos. En algunos casos, los grmenes se identifican sin dificultad con tinciones de rutina. Debe recordarse que en enfermos con inmunosupresin puede existir meningitis de tipo bacteriano sin pleocitosis.

Meningitis viral
Se observa una leucocitosis con predominio de linfocitos. Como los linfocitos tienen con frecuencia rasgos reactivos, hay que diferenciarlos, en estos casos, de los linfoblastos de la leucemia linfoblstica aguda, en donde, como ya se ha indicado, tienen un aspecto monomorfo. En estadios terminales de la meningitis viral, disminuye el nmero de linfocitos y aumentan los monocitos y los macrfagos.

Meningitis tuberculosa
El nmero de linfocitos est aumentado. Se trata de linfocitos de pequeo tamao y de aspecto uniforme. No obstante, el predominio de linfocitos no es exclusivo de la tuberculosis.

Meningitis por hongos

Junto a cantidades variables de clulas inflamatorias, se encuentran esporas e hifas de formas variables, que se reconocen por su estructura. Las meningitis pueden deberse, entre otros, a criptococo, blastomices, histoplasma coccidiodes, actinomices y cndida.

9. Procesos inflamatorios inespecficos

Esclerosis en placas
En esta enfermedad, es importante realizar un estudio exhaustivo del LCR, con determinacin de las protenas y estudio bioqumico. Desde el punto de vista citolgico, destaca un pleocitosis, que es mayor en los brotes agudos de la enfermedad; cuando la enfermedad se cronifica y agrava, la pleocitosis aparece a expensas de los linfomonocitos o de los linfoplasmocitos. Puede haber, a veces, algunos polimorfonucleares y a veces eosinfilos. Parece que los ms caracterstico es la aparicin de clulas plasmocitarias, que pueden mostrar un cierto pleomorfismo.

Mielitis transversa
Adems de la mielitis de etiologa viral y de las meningoencefalitis de causa especfica, como son la sfilis y la tuberculosis, existe un gran grupo de lesiones medulares inflamatorias de causa desconocida. Estas mielitis aparecen en el curso de enfermedades desmielinizantes agudas, encefalomielitis necrosante aguda y en cuadros subagudos diversos. Generalmente, el LCR presenta una pleocitosis moderada, de tipo linfomonocitario, con un reducido nmero de polimorfonucleares y de clulas plasmticas. Otras veces, los hallazgos del LCR se encuentra dentro de lmites normales.

Polineuropatas
Las polineuritis pueden ser de origen carencial (avitaminosis o alteraciones de la nutricin, o de origen txico. Los datos del LCR pueden estar dentro de lmites normales, o mostrar una ligera pleocitosis. 10. Metstasis de carcinoma Las posibilidades de diagnosticar una metstasis en el LCR estn en proporcin con la frecuencia con la que el tumor invade el espacio subaracnoideo y el sistema ventricular. Generalmente, el nmero de clulas malignas es escaso, presentan signos degenerativos y estn mezcladas con linfocitos y macrfagos, lo que hace difcil su interpretacin. Algunos carcinomas tienden a producir, por va hematgena, una diseminacin masiva o carcinomatosis menngea. Los que con ms frecuencia producen metstasis multifocales son el carcinoma de pulmn y el de mama, seguidos en tercer lugar por el carcinoma de estmago. Otros tumores tienen tendencia a producir metstasis en el parnquima cerebral, ms que metstasis mltiples en las meninges, aunque en ocasiones tambin pueden observarse en el LCR; entre ellos, se encuentran el carcinoma renal de clulas claras, el carcinoma transicional, y el adenocarcinoma de colon. Otra va de extensin hacia el espacio subaracnoideo es el de algunas neoplasias de la cabeza, que se extienden por invasin directa; este es el caso de algunos radomiosarcomas embrionarios del nio. La morfologa de las clulas malignas es similar a la que presentan en el tumor primario, con la nica excepcin de que los grupos de clulas contienen un nmero escaso de ellas, y de que existe una tendencia a la disgregacin, en grupos con poca cohesin y como clulas aisladas.

El melanoma cutneo afecta con mucha frecuencia a las meninges, produciendo una diseminacin en forma de lesiones multifocales. Si no se tiene el antecedente de tumor primario en la piel, va a ser imposible determinar si se trata de una metstasis o, por el contrario, de un melanoma menngeo primario. Las clulas de melanoma son de gran tamao, de citoplasma denso, con distribucin irregular de la cromatina en el ncleo y un gran nuclolo eosinfilo. Si se encuentra pigmento melnico, puede hacerse el diagnstico especfico de melanoma. Si el pigmento no est presente se plantear un diagnstico diferencial con otros tumores de clulas grandes. La mayora de los pacientes que presentan una carcinomatosis menngea tienen un tumor primario conocido. Cuando los primeros sntomas son los de carcinomatosis con un posible tumor primario oculto, deben tenerse en cuenta los tumores que con ms frecuencia metastatizan las meninges, que son los que ya se ha comentado, analizando sus caractersticas morfolgicas para una aproximacin al diagnstico. Pueden utilizarse marcadores especficos para averiguar el origen del tumor. 11. Leucemias y linfomas Un elevado porcentaje de pacientes con leucemia linfoblstica aguda y con leucemia monoblstica aguda que no han sido tratados presentan clulas malignas en el LCR. En muchos casos, tambin se observan en pacientes que ya han sido tratados por afectacin de las meninges en algn momento de su evolucin, debido al mayor tiempo de supervivencia por el tratamiento oncolgico. Cuando la celularidad es abundante, el diagnstico no es difcil, pero cuando el nmero de clulas es escaso se pueden confundir con monocitos o con linfocitos activados. En estos casos, debe tenerse en cuenta la historia del paciente, el recuento total de las clulas, y los diferentes estudios citoqumicos. Al contrario de lo que ocurre en las leucemias agudas, la afectacin del sistema nervioso central por leucemias crnicas es muy poco frecuente. El carcinoma de clulas pequeas de pulmn puede diferenciarse de los linfocitos malignos por la tendencia a formar pequeas agrupaciones celulares. Aunque las clulas del meduloblastoma y del neuroblastoma son de tamao semejante al de los linfocitos malignos, las primeras tienden a agruparse, moldearse y a formar las tpicas estructuras en roseta. Los linfomas tambin pueden afectar las leptomeninges; la afectacin ms frecuente es la producida por el linfoma linfoblstico. Hay que tener en cuenta que algunos tipos de linfoma son ms habituales en los nios, y que en estos se afecta el sistema nervioso central con mayor frecuencia que en los adultos. 12. Tumores primarios del sistema nervioso central Los tumores primarios del sistema nervioso central que se detectan en LCR son los que afectan a los ventrculos o al espacio subaracnoideo. Estos tumores producen una escasa descamacin al LCR, y puede resultar difcil su reconociemiento.

Astrocitoma
Son los tumores primarios ms frecuentes del sistema nervioso central. Se localizan en las regiones frontal y temporal, y a veces en el cuerpo calloso. Aproximadamente la mitad de los casos son de alto grado y reciben el nombre de glioblastomas multiformes. La diferenciacin de las clulas depende del grado histolgico del tumor. Presentan una gran variacin citolgica e histolgica. Adems, los astrositos varan dependiendo del tipo, y pueden subclasificarse en fibrilares protoplsmicos, astrositos bipolares o gemistocticos. Los tumores de bajo grado presentan clulas bastante parecidas a los astrositos, y a veces pueden confundirse con macrfagos. En los tumores de bajo grado, las clulas tienen un ncleo redondo y oval, con una cromatina bien distribuida, pequeo nuclolo, y abundante citoplasma de aspecto tnue. Los tumores de alto grado, astrocitoma anaplsico o glioblastoma multiforme, presentan unas clulas claramente malignas, pero con cambios degenerativos; pueden confundirse con clulas tipo epitelial. Los ncleos son irregulares e hipercromticos, con intensas atipias y frecuentes clulas multinucleadas. La ditesis es sucia, con abundante material necrtico, que es un reflejo de la necrosis que se observa en la histologa.

Ependimoma
Estos tumores gliales se localizan con frecuencia en el cuarto ventrculo y en la mdula espinal. Las clulas del ependimoma apenas se distinguen de las clulas ependimarias normales, en las lesiones de bajo grado. En el tumor bien diferenciado, la formacin de rosetas es caracterstica en la histologa, pero es poco frecuente su aparicin en el LCR. Por lo tanto, es necesario realizar el diagnstico diferencial con tumores derivados de la cresta neural, que tambin forman rosetas. Se diferencian de estos ltimos en que los ependimomas tienen bastante citoplasma, de bordes bien definidos.

Tumores de plexos coroideos

El papiloma de los plexos coroideos puede aparecer en el cuarto ventrculo, en los ventrculos laterales y con frecuencia afecta a nios; en los que, como consecuencia de su localizacin, producen a menudo hidrocefalia. Desde el punto de vista citolgico es similar el ependimoma, si bien muestra rasgos menos agresivos. El adenocarcinoma de los plexos coroideos es semejante citolgicamente a un adenocarcinoma.

Oligodendroglioma
Es un tumor poco frecuente, que afecta a los hemisferios cerebrales y es propio del adulto. Los oligodendrocitos son clulas redondas, con cromatina bien distribuida, pequeo nuclolo y citoplasma poco visible, en e que no se distinguen los lmites. El grado de atipia suele ser mnimo.

Meduloblastoma
Es el tumor ms frecuente en los nios, en el primer decenio de vida, y se localiza preferentemente en el cerebelo. Las clulas se encuentran en grupos o como clulas aisladas, con una elevada relacin ncleo/citoplasma, escaso citoplasma, y un ncleo

hipercromtico. Lo ms llamativo es la presencia de grupos de 4 a 6 clulas con ncleos densos y amoldamiento nuclear. El tamao es ligeramente mayor que el de los linfocitos. A veces, pueden verse formaciones en roseta, por lo que el diagnstico diferencial se plantea con el ependimoma, que tambin es frecuente en los nios.

Tumores neuroectodrmicos primitivos

Son todos los tumores de clulas pequeas. Se engloba aqu un gran nmero de tumores, que se subclasifican segn su localizacin y el grado de diferenciacin. Desde el punto de vista citolgico, todos tienen un aspecto similar. En el diagnstico diferencial se encuentran: carcinoma indiferenciado de clulas pequeas de pulmn, pinealoblastoma, leucemia. Hay que tener en cuenta la localizacin del tumor, los datos clnicos y la edad del paciente.

Tumores de la hipfisis y de la regin hipotalmica

Se trata de tumores de la lnea media, muchos de los cuales aparecen en pacientes jvenes, excepto el adenoma de la hipfisis. Se engloban aqu: gliomas, tumores de clulas germinales, craneofaringiomas, ependimomas y diferentes tipos de quistes. Tienen en comn la oclusin del sistema ventricular, originando una hidrocefalia y comprimiendo las estructuras de la lnea media. Habitualmente, se realiza el estudio citolgico por estereotaxis.

Meningiomas
Son tumores que crecen en el parnquima cerebral, y que rara vez exfolian clulas al LCR. Si se produce una descamacin espontnea, lo ms probable es que se trate de un sarcoma menngeo. En la citologa, se observa un cuadro pleomorfo, con una mezcla de clulas redondas y alongadas, de ncleos ligeramente hipercromticos. 13. Yatrogenia. Analtica complementaria Si despus de una puncin lumbar se repite de nuevo la extraccin de lquido, entre ocho y diez horas despus de la puncin inicial, se observar en ste un aumento del nmero de polimorfonucleares, monocitos, macrfagos; algunos de estos ltimos pueden incluso mostrar eritrofagocitosis. Despus de realizar una neumoencefalografa o una mielografa, puede encontrarse una pleocitosis con cantidades variables de polimorfonucleares, linfocitos, monocitos, macrfagos y eosinfilos, que persiste hasta dos o tres semanas despus de practicada la exploracin clnica. El LCR extrado de derivaciones, en casos de hidrocefalia o condiciones similares, muestra un aumento de la celularidad, fundamentalmente a expensas de monocitos, pero tambin se observan macrfagos y eosinfilos. 14. Analtica complementaria La determinacin de protenas y su fraccionamiento, inmunoglobulinas, glucosa, electrolitos y otras determinaciones de laboratorio pueden ser muy tiles en el diagnstico de mltiples enfermedades que afectan a las meninges y al sistema nervioso central, as como los estudios microbiolgico y serolgico.