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Revista chilena de neuro-psiquiatra - Transgresin sexual en la relacin mdico-paciente

Revista chilena de neuro-psiquiatra

versin On-line ISSN 0717-9227

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Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.39 n.4 Santiago oct. 2001

doi: 10.4067/S0717-92272001000400008

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39(4): 329-344 ARTCULO ORIGINAL

Transgresin sexual en la relacin mdico-paciente

Sexual Transgression in the Doctor-Patient Relationship

Pedro Eva-Condemarn Departamento de Psiquiatra y Salud Mental, Campus Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Direccin para Correspondencia Transgression of sexual boundaries in the therapeutic and post-therapeutic relationship is reviewed: Codes and statements of medical ethics, prevalence, risk factors, theoretical explanations, consequences and prevention. The advantages and problems of understanding this problem in term of transference and countertransference mismanagement are exposed. The scarcity of explicit ethical norms and procedures to orientate, to investigate or to sanction the profesional conduct in the therapeutic relationship in our country ist informed. The combination of a greater work out of this subject in our codes and a greater educational effort to cope with this dangerous transgression ist proposed. Key words: medical ethics, psychiatric ethics, boundaries in clinical practice, boundary violations, sexual abuse, practitioners sexual misconduct Se revisa la transgresin de lmites sexuales en la relacin teraputica y post-teraputica: Cdigos y declaraciones ticas profesionales, prevalencia, factores de riesgo, teoras explicativas, consecuencias y medidas de prevencin. Se exponen los beneficios y problemas derivados del entender esta transgresin como un mal manejo de la transferencia y la contratransferencia. Se informa la carencia en nuestro medio de normas explcitas y procedimientos claros para orientar, investigar o sancionar la conducta
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profesional en la relacin teraputica. Se postula la necesidad de combinar un mayor desarrollo del tema en nuestros cdigos y un mayor esfuerzo educativo para enfrentar esta peligrosa transgresin.

Introduccin
En el documento considerado como hito fundacional de la medicina, se adquiere el siguiente compromiso: ":A cualquiera casa que entre, ir por el beneficio de los enfermos, abstenindome de todo error voluntario y corrupcin, y de lascivia con las mujeres u hombres libres o esclavos": (Juramento Hipocrtico, s. V a.C.). Los principios de beneficencia, no maleficencia y abstinencia en la relacin mdico-paciente quedan as enunciados en el momento mismo del nacimiento de la profesin, definindola. Es interesante constatar que slo en las ltimas dcadas, tanto en la literatura profesional como en los medios de comunicacin, haya aparecido como tema una clara preocupacin por la violacin de lmites sexuales en la relacin teraputica. Segn Lan Entralgo (1, 2), la correcta vinculacin afectiva, caracterstica y necesaria, entre el mdico y el paciente es la ":amistad":. Es evidente que tal relacin no incluye la intimidad sexual, pero el autor no se extiende sobre esto con la claridad que sera de esperar en textos caracterizados por el minucioso detalle de sus anlisis. Lan Entralgo describe en ellos los posibles ":modos viciosos": de tal vinculacin amistosa, tanto por defecto como por exceso. Pero al referirse a esto ltimo (":la seduccin mutua, no necesariamente sexual":, por ejemplo) no deja la impresin de que se haga cargo del problema en toda su magnitud. Puede ser que entre los mdicos haya sido tan obvia la prohibicin de usar a los pacientes para la gratificacin personal del profesional, que pareca no merecer una mayor reiteracin. Puede ser tambin, que un hecho doloroso, incmodo y flagrantemente transgresor de una norma tan bsica haya sido defensivamente cubierto por la negacin o el disimulo. Hoy surge sin embargo en los crculos profesionales una mayor conciencia del problema y una mayor decisin de hacerle frente. Esto tiene seguramente que ver con un cambio a nivel social. Hoy es ms explcito el reconocimiento de los derechos y de la autonoma de los pacientes, hay una menor tendencia a culpabilizar a las vctimas (especialmente en el abuso sexual de las mujeres), una mayor desconfianza hacia las figuras de autoridad y una menor tolerancia a los abusos de poder (3). Se entiende que la relacin mdico-paciente es, por definicin, una relacin fiduciaria (4). Esto significa que el paciente, en estado de necesidad y para ser ayudado, entrega su confianza al profesional. Este tiene entonces la obligacin de responder a tal donacin con correccin tcnica y tica, evitando abusar del poder que en l ha sido delegado. Iguales caractersticas y exigencias tienen las relaciones que en virtud de su actividad se establecen con los psicoterapeutas, abogados, profesores, sacerdotes y pastores, por ejemplo. En todos estos grupos hay individuos que no respetan esa exigencia humana y tica, pero la traicin a la confianza depositada en el profesional por el paciente que busca tratamiento para un trastorno emocional parece especialmente grave, por la vulnerabilidad en que ste se encuentra, por la mayor asimetra de la relacin y por las caractersticas de la interaccin desarrollada (revelaciones ntimas, tendencias regresivas, etc.) (4, 5). En virtud de su bagaje conceptual, que entre otras plantea la exigencia al profesional de enfrentarse con sus propias conductas y emociones, han sido los psiquiatras y los psicoterapeutas los ms conscientes, en comparacin con otras especialidades mdicas y con otras profesiones, de las posibles transgresiones en la dimensin afectiva de la relacin teraputica. De hecho, ha sido en los cdigos de tica psiquitrica donde por primera vez se ha adoptado explcita y oficialmente la prohibicin de vincularse sexualmente con los pacientes. El mismo inters se ha traducido en un mayor nmero de investigaciones sobre el tema, lo que puede llevar a la errnea interpretacin de que este problema es de mayor prevalencia en este grupo profesional. El presente trabajo tiene como objetivo revisar con fines docentes, y consiguientemente preventivos, el problema de la explotacin sexual de los pacientes en la relacin teraputica. El texto alude preferentemente a las transgresiones de los psicoterapeutas en general y de los mdicos psiquiatras en particular, pero en l se incluyen tambin datos sobre otras especialidades mdicas y otras profesiones, siendo en gran parte igualmente vlidas para stas las descripciones, las prescripciones y las prohibiciones que se exponen.

Cdigos de tica profesional

En el Cdigo de Etica del Colegio Mdico de Chile (1986) no hay una formulacin explcita de la prohibicin de los vnculos sexuales con los pacientes, aunque debe entenderse que ella est incluida en algunos de sus prrafos. As, en la Declaracin de Principios se dice que ":El decoro, la dignidad, la honestidad, la integridad moral como normas imperativas en la vida del mdico, son atributos que el gremio mdico estima fundamentales en el ejercicio profesional de sus asociados":; y luego, en el Artculo 7, se expresa que ":El mdico debe mantener el honor y dignidad propios de su actividad y debe, adems, velar por los intereses y derechos de quien requiere sus servicios": (6).
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La Asociacin Mundial de Psiquiatra, por su parte, seala en su Declaracin de Hawai (1977) que ":El psiquiatra no deber utilizar nunca las posibilidades de la profesin para maltratar individuos o grupos y deber preocuparse de no permitir nunca que deseos personales inapropiados, sentimientos o prejuicios interfieran con el tratamiento": (7). En una posterior revisin en Viena (1983), este prrafo se redacta de la siguiente manera: ":El psiquiatra nunca debe utilizar sus recursos profesionales para violar la dignidad o los derechos humanos de ningn individuo o grupo, y no debe nunca dejar que sus sentimientos, prejuicios, creencias o deseos personales, interfieran con el tratamiento":. Por ltimo, en la Declaracin de Madrid (1996), actualmente vigente, se dice: ":Los psiquiatras deben, en todo momento, tener en cuenta las fronteras de la relacin psiquiatra- paciente y guiarse principalmente por el respeto al paciente y la preocupacin por su bienestar e integridad": (8). Probablemente por razones culturales, es en los Estados Unidos de Norteamrica donde encontramos los cdigos de tica profesional con el ms explcito desarrollo y la ms clara evolucin de la prohibicin de los vnculos sexuales en la relacin teraputica: La Asociacin Psiquitrica Americana (APA) en los Principios de Etica Mdica con Anotaciones Especialmente Aplicables a la Psiquiatra de 1981 expresa (9): ":El paciente puede depositar su confianza en su psiquiatra, sabiendo que la tica y las responsabilidades profesionales de ste le impiden satisfacer sus propias necesidades explotando al paciente. Esto llega a ser particularmente importante debido a la naturaleza esencialmente privada, sumamente personal y a veces intensamente emocional de la relacin establecida con el psiquiatra":. Y en otra seccin: ":El requerimiento de que el mdico se comporte con propiedad en su profesin y en todas las acciones de su vida es especialmente importante en el caso del psiquiatra, porque los pacientes suelen ajustar su conducta al ejemplo de sus terapeutas por identificacin. Adems, la necesaria intensidad de la relacin teraputica puede contribuir a activar necesidades y fantasas sexuales y de otro tipo de parte del paciente y del terapeuta, al mismo tiempo que debilita la objetividad necesaria para el control. La actividad sexual con un paciente es antitica":. En la Anotaciones de 1988, la APA agrega una frase al prrafo citado: ":La actividad sexual con un paciente es antitica. La vinculacin sexual con un ex paciente generalmente explota las emociones derivadas del tratamiento y por lo tanto es casi siempre antitica": (10). Aqu aparece la referencia a la relacin con ex pacientes, sealando una caracterstica que la hara ":casi siempre": contraria a la tica. Lo anterior se enuncia posteriormente tambin en el Cdigo de Etica Mdica de la Asociacin Mdica Americana (1992): ":Las relaciones sexuales o romnticas entre un mdico y un ex paciente pueden ser indebidamente influenciadas por la relacin mdico-paciente previa. Las relaciones sexuales o romnticas con ex pacientes son antiticas si el mdico usa o explota la confianza, el conocimiento, las emociones o la influencia derivadas de la previa relacin profesional": (11). De acuerdo con esto, la posible existencia de una transgresin tica debera examinarse caso a caso, determinando si en el establecimiento de tal relacin ha habido influencias indebidas o algn tipo de explotacin. Por ltimo, la APA, en sus Anotaciones de 1993, opta por una expresin categrica, sin condicionantes: ":La actividad sexual con un paciente actual o con un ex paciente es antitica": (12).

Transferencia y contratrasferencia
Se entiende por ":transferencia": la atribucin a terceros, y especficamente al profesional en la psicoterapia, de sentimientos y actitudes que fueron originalmente experimentadas ante figuras primarias significativas. De acuerdo con esto, las emociones que en el paciente despierta el terapeuta poco tienen que ver con las caractersticas reales de ste, siendo ms bien repeticin de las vividas en etapas precoces del desarrollo. El anlisis y la resolucin de esta transferencia constituye un elemento central en las terapias de orientacin dinmica. Las reacciones emocionales que el paciente despierta en el terapeuta constituyen la ":contratransferencia":. Ella, por una parte, informa al terapeuta de hechos psquicos del paciente que no son evidentes en la conducta manifiesta, pero, por otra, puede deformar la percepcin del profesional atribuyendo a aquel sentimientos y actitudes que de verdad se han registrado en sus propias experiencias precoces. El tomar conciencia de la contratransferencia y manejarla adecuadamente constituye una herramienta valiosa en las terapias psicoanalticas. De acuerdo con estos conceptos, no exentos de contradictores, la atraccin ertica en la dada teraputica no es real, no est determinada por los rasgos personales de los participantes, sino por el desplazamiento de sentimientos originalmente dirigidos hacia las figuras primarias. Siendo estos fenmenos conscientes e inconscientes, no importa cuan ":maduro": sea el paciente, las emociones que en l despierta el terapeuta estn inevitablemente influenciadas por elementos transferenciales que hacen que sta sea una relacin distinta a una relacin social. Por eso, la seduccin desde el paciente debera ser casi siempre confrontada en la terapia como manifestacin de la transferencia. Lo mismo vale para el terapeuta, pudiendo observarse an en profesionales expertos, en virtud del mal manejo de la contratransferencia, la tendencia a racionalizar su conducta transgresora, convencindose a s mismos que su relacin ertica con el paciente es de algn modo ":especial": y que constituye una excepcin a la
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prohibicin de una vinculacin sexual en la terapia (13). Otras trampas contratransferenciales son la excesiva identificacin del terapeuta con el paciente, cuando aquel ha vivido o tiene conflictos o situaciones vitales traumticas tambin observables en ste; y el infructuoso intento de ":reparentalizar": al paciente, buscando el terapeuta convertirse en el padre absolutamente amante y generoso del que el paciente careci. Muchos autores, ajenos a la ideologa psicoanaltica, encuentran innecesario recurrir a los conceptos de transferencia y contratransferencia para explicar la violacin de lmites sexuales en la relacin teraputica, estimando que basta entenderla como resultado de una influencia ilegtima o de la ruptura de la confianza fiduciaria. Adems, se plantea que ":transferencia": es un concepto en constante reformulacin, que carece de las caractersticas necesarias para considerarlo cientficamente aceptable y que utilizarlo con fines administrativos o judiciales trae como consecuencias confusiones y perjuicios para los clnicos y la profesin (14). Por ltimo, el mal manejo de la transferencia del paciente no es la nica va para su explotacin sexual. Algunos terapeutas con parafilias (":desviaciones": sexuales), o con trastornos caracterolgicos o sociopticos, deliberadamente y con premeditada malicia victimizan sexualmente a los pacientes vulnerables.

Lmites en la relacin teraputica

Por ":lmites": o ":fronteras": en la relacin mdico-paciente y en la psicoterapia se entiende la forma y el contenido de la interaccin del profesional con el paciente, el marco determinado por las normas tcnicas y ticas necesarias para el logro del objetivo teraputico. Estos lmites externos crean una atmsfera de seguridad y predictibilidad dentro de la cual el tratamiento puede prosperar, al permitir que el paciente pueda cruzar sin riesgos sus propios lmites psicolgicos. Una dificultad con este concepto es que no puede construirse una pauta de lmites standard, existiendo desacuerdo entre los terapeutas sobre qu constituye una violacin de lmites. As, hay legtimas variaciones de acuerdo con las caractersticas del paciente, el momento del tratamiento o la orientacin terica de la terapia, siendo imposible codificar o prescribir la relacin personal entre el terapeuta y el paciente de una manera precisa. Una intervencin tpica de un terapeuta conductista, por ejemplo, puede ser absolutamente inaceptable para un psicoanalista. Adems, es claro que la imposicin de lmites rgidos y defensivos puede ser perjudicial para el tratamiento. El rol del terapeuta incluye los aspectos estructurales de la terapia adems del contenido, y es responsabilidad del psiquiatra mantener la distancia profesional en la relacin. Es inevitable que el paciente resienta los lmites impuestos y, precisamente, las conductas y emociones que revelan esa protesta son un contenido de anlisis importante en las terapias dinmicas. Pero la transgresin es slo responsabilidad culpable del terapeuta (13). En 1993, Gutheil y Gabbard publican un exhaustivo trabajo sobre la aplicacin del concepto de lmites en la prctica clnica (15). Algunos de sus postulados son: Los lmites en psicoterapia incluyen varias reas crticas, que el profesional debe constantemente vigilar: Roles, horarios, lugar del tratamiento, honorarios, recepcin de regalos y solicitud de servicios, vestuario, lenguaje verbal y no verbal, revelaciones personales del terapeuta y contacto fsico. Es necesario distinguir entre ":cruce de lmites": (trmino descriptivo neutro, que puede referirse, por ejemplo, a una respuesta humana completamente apropiada) y ":violacin de lmites": (cuando la transgresin es claramente daina para el paciente). Los cruces de lmites no sexuales pueden representar violaciones ticas en s mismos. No todo cruce de lmites, o an una violacin de lmites, lleva a una transgresin sexual o es evidencia de ella. La transgresin sexual generalmente comienza con violaciones de lmites relativamente menores. Es interesante que los mismos autores hayan publicado posteriormente un artculo para referirse a los abusos y malentendidos con el concepto de lmite en la psicoterapia, al constatar las injusticias que con ellos se han cometido (16). Comits de investigacin y abogados en ese momento ya han propuesto sanciones a partir de meras suposiciones o deducciones; de la reificacin de una percepcin subjetiva (transferencial) del paciente; o de una muy amplia definicin de lo que constituye una transgresin sexual. En oposicin a esto, los autores destacan la necesidad de analizar las conductas en su contexto, sealan que no todo cruce o violacin de lmites es de por s evidencia de sexo, y reiteran que las restricciones extremosas de las miradas, los sentimientos y los pensamientos del profesional hacen imposible el proceso teraputico. La mayor parte de la literatura sobre los lmites en la psicoterapia tienen una inspiracin psicoanaltica y, por lo tanto, al menos algunas de las prescripciones y proscripciones expuestas podran tener valor slo
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para los terapeutas de esa escuela. Un problema, evidenciado en demandas ticas y legales, ha sido el juzgar la conducta de un profesional de otra ideologa con parmetros que le son ajenos. Otro, es cmo evaluar el comportamiento de un terapeuta, si ste lo justifica como legtimo de acuerdo con su propia orientacin terica idiosincrtica. En estos casos, el juicio se debe basar en la existencia de un cuerpo de literatura profesional que respalde el procedimiento; en su fundamentacin clnica; y en el cuidado que se haya tenido al evaluar riesgos y beneficios. Siempre ser necesario que el terapeuta considere con cautela cualquier alejamiento de la prctica usual y que registre con precisin las razones para tal alejamiento, siendo tambin conveniente la previa consulta con otro colega. Por ltimo, se puede enunciar algunos principios de validez general, que son vinculantes para todo terapeuta, independientemente de la escuela a la que pertenece: Respeto por la dignidad humana, por la autonoma y autodeterminacin del paciente y por las exigencias de una relacin fiduciaria; cumplir con el deber de neutralidad y con la regla de abstinencia, que limita la gratificacin del terapeuta a la derivada de la mejora del paciente y del pago de honorarios razonables (17).

Prevalencia y modos de transgresin b nsexual en la relacin profesional

Los estudios revelan consistentemente una prevalencia de transgresiones sexuales en 7-10% de los terapeutas hombres y 1-3% 2-4% en terapeutas mujeres. Como estas investigaciones se basan en autorreportes a travs de encuestas annimas, siendo alto el porcentaje de destinatarios que no las responden, se estima que las cifras reales pueden ser mayores. Alrededor del 50% de los hombres son reincidentes (4). Un estudio de Gartrell et al. (cit. en 17) informa las siguientes frecuencias, segn el tipo de relacin: Psiquiatra hombre / paciente mujer: 80%; psiquiatra hombre / paciente hombre: 7,6%; psiquiatra mujer / paciente hombre: 3,5%; y psiquiatra mujer / paciente mujer: 1,4%. Este autor encontr reincidencia en el 38,4% de los casos, todos hombres. En Psychology Today (3) se informa una prevalencia de transgresiones de 7-12% entre terapeutas, lo que incluye mdicos, psiclogos y trabajadores sociales; una investigacin de 1992, que da una cifra de 9% entre mdicos familiares, internistas, gineclogos y cirujanos; y una frecuencia similar entre sacerdotes y pastores (10-15%). En Newsweek (19), que dedica al tema un artculo de portada, se hace referencia a un estudio, realizado en California en 1973, que revel una mayor prevalencia de abusos sexuales en las especialidades de ginecologa y medicina general. Mogul (19) revis las quejas ticas por inconducta sexual contra terapeutas mujeres presentadas ante la APA en un perodo de 5 aos, encontrando una prevalencia menor que en el caso de los hombres (0.4% contra 1,1%) y una mayor frecuencia de rechazo de tales reclamos (60% contra 39%). La involucracin homosexual fue la principal queja presentada contra las terapeutas, ocupando este tipo de relacin el segundo lugar despus de los reclamos por relaciones entre terapeuta hombre / paciente mujer. Ninguna de las denuncias por abuso de pacientes hombres fue presentada por ellos mismos. Esto ltimo se repite en otros estudios, lo que podra deberse a que en nuestra cultura es ms difcil para los hombres que para las mujeres reconocer haber sido sexualmente explotados o victimizados y la conocida menor frecuencia de solicitudes de atencin en los servicios de salud mental que hacen los hombres en comparacin con las mujeres (20). En el artculo de Psychology Today (3) se informa que no ha habido un aumento de la frecuencia de las transgresiones sexuales en la relacin teraputica desde 1960. Esto es evaluado negativamente por Franca-Tarrag (21): ":Es motivo de preocupacin el hecho de que no haya habido disminucin en la prevalencia de los contactos sexuales entre psiclogos y pacientes si se comparan los resultados obtenidos en las investigaciones de la dcada de 1980 respecto a las de los aos 60. No obstante, fue en este nterin de tiempo que se publicaron los Cdigos de Etica profesional, tanto de la Asociacin Norteamericana de Psiclogos como de la Asociacin Psiquitrica Norteamericana. Esto hace pensar que la conducta de los terapeutas no ha variado por el hecho de saber claramente la proscripcin radical que establecen dichos cdigos ticos":. Pero Lazarus (22) hace notar que, si bien el nmero absoluto de denuncias a la APA no ha disminuido dramticamente, la incidencia es menor, dado el creciente nmero de integrantes de la Asociacin. Es evidente que en las ltimas dcadas han aumentado las demandas ticas, administrativas, civiles y penales contra los profesionales por transgresiones sexuales, pero esto puede estar reflejando slo una mayor conciencia pblica sobre el problema y una disminucin de la tolerancia de la profesin para esta falta tica. En su publicacin, el Consejo de Asuntos Eticos y Jurdicos de la Asociacin Mdica Americana (23) expone dos formas distintas de implicarse los mdicos en contactos sexuales con sus pacientes: Fracaso en el manejo del contenido emocional de la relacin teraputica. Contacto sexual en condiciones de abuso. En este caso el mdico hace un uso consciente (y a menudo repetido) de la posicin profesional para manipular y explotar las debilidades del paciente para su propia gratificacin. En el primer caso, lo tpico es que el profesional se deslice imperceptiblemente en una ":pendiente
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resbaladiza": de transgresiones progresivas. En el segundo, se escoge premeditadamente pacientes vulnerables y se usa una serie de prcticas teraputicas fraudulentas para aumentar las posibilidades de seduccin (22). Lo ms frecuente es que la violacin perjudicial de lmites comience insidiosamente y se siga una ":historia natural": notablemente caracterstica y predecible antes de llegar a la relacin sexual. Simon (17) describe esta evolucin y advierte que usualmente las ms tempranas transgresiones ocurren en el segmento final de la sesin teraputica: Erosin gradual de la neutralidad teraputica. Violacin de lmites ":entre la silla y la puerta":. Socializacin de la terapia. El paciente es tratado como ":especial":. Revelacin de informacin confidencial acerca de otros pacientes. Contacto fsico (tocar, abrazar, besar). El terapeuta asume control sobre el paciente. Contactos extrateraputicos. Sesiones teraputicas prolongadas. Sesiones teraputicas programadas al final del da. El terapeuta libera al paciente del pago de honorarios. Citas. Relacin sexual. Mogul, en su estudio de demandas contra terapeutas mujeres, observa en ellas una dinmica caracterstica (19): El establecimiento de relaciones con un paciente primitivo o delincuente, con la creencia que ese amor puede rescatarlo de su modo de ser destructivo. La investigacin de Luepker (20), que no incluye slo a mdicos, informa las siguientes conductas en los abusos premeditados de los profesionales depredadores: Fraude teraputico (56%), coercin emocional (53%), uso de fuerza fsica (20%), uso de drogas y alcohol (18%). Esto, acompaado de otras transgresiones: Persuasin de distanciamiento de familia y amistades (56%), expresin de chistes o comentarios sexuales inapropiados (38%), violacin de la confidencialidad (38%), solicitud de servicios personales (36%), acoso con llamadas telefnicas, y visitas a la casa, lugares de trabajo o esparcimiento (15%).

Teoras explicativas de la transgresin sexual en la relacin teraputica

Hankins et al. (4) sistematizan los intentos explicativos de la violacin de lmites afectivos y sexuales en la psicoterapia, agrupando las teoras en culturales, situacionales-interpersonales e intrapersonales. Segn las teoras culturales, en la terapia tanto el profesional como el paciente actan guiones sociales (diferencial de poder entre gneros), que son motivadores mucho ms poderosos que cualquier prohibicin de la vinculacin sexual proclamada en los cdigos profesionales de tica. Tambin se postula la influencia de la ":revolucin sexual": de los 60, inicindose entonces una era de apertura y desafo de los standards sexuales tradicionales (con influencia tanto en los profesionales como en los mismos pacientes) y la emergencia, en el campo psicoteraputico, del movimiento de potencial humano con grupos de encuentro y sensibilizacin o maratones. Las teoras situacionales-interpersonales ponen el nfasis en el contexto de la psicoterapia, atribuyendo la vinculacin viciosa al mal manejo de la transferencia y de la contratransferencia, antecedida por la ruptura de las reglas tradicionales que gobiernan la psicoterapia con relacin a los lmites no sexuales. Estas teoras suponen que el paciente, por las caractersticas y efectos de la terapia, es un participante completamente ingenuo, inocente y pasivo en la transgresin e incompetente para tomar una decisin informada. Tambin destacan la improcedencia y el peligro de las relaciones duales, es decir, de la existencia simultnea de otros vnculos entre el terapeuta y el paciente, como sociales, laborales o comerciales, por ejemplo. Al respecto, los sistemas cerrados, como el militar, el hospitalario o las comunidades rurales, donde el profesional y el paciente a menudo tienen relaciones duales casi por necesidad, presentaran un especial desafo. En las teoras intrapersonales se atribuye la transgresin a los rasgos psicolgicos y caracterolgicos de los implicados, como hostilidad desplazada, necesidad de control, conflictos edpicos o narcisismo, los que
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eventualmente podran interactuar con estresores ambientales. Todas estas lneas de pensamiento tienen, sin embargo, limitaciones en su capacidad explicativa del fenmeno, el que habra que entender como multideterminado. As, la atribucin al contexto cultural no da cuenta de las diferentes vulnerabilidades de terapeutas y pacientes y de las distintas consecuencias que para stos tiene la transgresin. Tambin es sabido que otros profesionales pueden emplear el mismo proceso de seduccin que los psicoterapeutas, por lo que la violacin de lmites no puede ser explicada slo por las particularidades de la relacin psicoteraputica. Adems, se critica a las explicaciones situacionales-interpersonales el basarse en supuestos discutibles, como que el fenmeno transferencial es exclusivo de la situacin psicoteraputica; que la transferencia hace al paciente incompetente para tomar decisiones acerca de los lmites en la relacin; y que ste es un receptor pasivo, infantil, sin responsabilidad alguna en la conduccin de la terapia. Por ltimo, las teoras intrapersonales tienden a ignorar por completo la influencia de los factores culturales, situacionales e interpersonales.

Perfil del terapeuta vulnerable

Moggi et al. (5) sealan los antecedentes y situaciones que ponen al profesional en riesgo de abuso sexual en las relaciones teraputicas: Condiciones biogrficas tempranas: Temor a la cercana afectiva, necesidades narcisistas, formacin insuficiente, experiencia personal de abuso sexual. Condiciones de vida actuales: Crisis matrimoniales, pobreza en contactos sociales, adiccin al trabajo. Por su parte, Simon (17) construye la siguiente lista de diagnsticos de los terapeutas en riesgo de explotar a los pacientes: Terapeuta con trastorno de la personalidad: Limtrofe, narcisista, antisocial. Terapeuta con trastorno sexual: Frotismo, pedofilia, sadismo sexual. Terapeuta incompetente: Formacin insuficiente, persistentes escotomas en lmites teraputicos. Terapeuta deteriorado: Alcoholismo, drogadiccin, enfermedad mental. Terapeuta con reacciones situacionales: Discordia marital, prdida de relacin significativa, crisis profesional. De acuerdo con lo informado por este autor, los profesionales reincidentes son habitualmente los paraflicos, los incompetentes y los que presentan algn trastorno de la personalidad. Los terapeutas deteriorados por alcohol, drogas o una enfermedad mental generalmente tienen en esto un buen pronstico despus de un tratamiento exitoso de su patologa. Por ltimo, los terapeutas que han transgredido los lmites sexuales afectados por una crisis vital, es poco probable que sean reincidentes despus de recibir un tratamiento apropiado. Si el terapeuta constata que la relacin con su paciente est cambiando de carcter, es necesario consultar con un colega, modificar la tcnica de tratamiento, terminar la terapia o derivar al paciente sin establecer un contacto posterior con l. Al respecto se advierte que no debe subestimarse el poder de la contratransferencia que lleva a racionalizaciones en el sentido de que la relacin sexual con este paciente en particular es una excepcin, no contemplada en las normas generales que rigen la conducta profesional (22). Si el profesional ya se ha involucrado sexualmente con un paciente, se le aconseja solicitar supervisin, iniciar una terapia personal, reportarse a las comisiones ticas o administrativas que corresponda y buscar un abogado.

Perfil del paciente vulnerable

Aunque no hay un perfil tpico de los pacientes abusados, los autores son bastante coincidentes al sealar ciertos factores que determinan una mayor vulnerabilidad (5, 20, 22): Antecedentes: Vctimas de maltrato infantil, incesto o abuso sexual en la infancia, explotacin sexual por otros terapeutas, trastornos depresivos mayores, intentos suicidas, previa hospitalizacin psiquitrica, prdidas concurrentes. Patologas: Adicciones, trastorno por estrs post traumtico. Trastornos de personalidad: Limtrofes, dependientes, depresivos. Otras dinmicas: Resentimiento crnico hacia los hombres, necesidades sexuales pre- edpicas, menoscabada autoestima.
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Estos factores de riesgo apuntaran a un grupo de pacientes que con mayor probabilidad consideran como normales las relaciones de explotacin con una figura de autoridad. En todo caso, el determinar las condiciones que en el paciente contribuyen a la transgresin sexual del terapeuta, no tiene como fin reprocharle el desvo tico del profesional, sino intentar comprender cmo se producen estos hechos. Se entiende que el paciente tiene una ":responsabilidad pragmtica":, pero la responsabilidad tica (culpabilidad) es enteramente del terapeuta (4).

Relacin post teraputica

Los cdigos de tica profesional norteamericanos han evolucionado hacia una categrica proscripcin de las vinculaciones sexuales con ex pacientes. Las formulaciones hoy son claras, pero no carentes sin embargo de crticas y oposicin. En el texto del Grupo para el Progreso de la Psiquiatra (13) se expresa el estado de la cuestin a principios de la dcada de los 90: ":Algunos sienten que 'una vez paciente, siempre paciente', que los elementos transferenciales profundos de la relacin persisten y que las relaciones romnticas deben ser prohibidas para siempre. Otros, aunque estn de acuerdo que en la mayora de los casos un ex paciente es tan vulnerable y tan susceptible de ser daado como un paciente actual, sienten que hay casos en que la probabilidad de dao no es tan alta y creen que los casos de ex pacientes necesitan ser considerados individualmente. Nadie estima que un paciente sea 'ex paciente' dentro de unos pocos meses despus del trmino de la terapia; el desacuerdo, ms bien, es si hay casos raros en que la relacin personal comienza algunos aos despus que la terapia ha terminado y que pueden no necesariamente representar una conducta antitica de parte del psiquiatra":. En 1991, Appelbaum y Jorgenson publican en el American Journal of Psychiatry una revisin del tema y proponen autorizar las relaciones erticas entre el profesional y un ex paciente despus de un ao de terminada la terapia sin que haya habido ningn contacto entre terapeuta y paciente en ese perodo, manteniendo la prohibicin absoluta en los casos de pacientes que han tenido una psicoterapia dinmica prolongada, pacientes psicticos, o pacientes que han llegado a la terapia por problemas como promiscuidad o las consecuencias de un anterior abuso sexual. Los autores opinan que es preferible determinar un perodo de prohibicin fijo; que la relacin fiduciaria termina cuando finaliza la terapia; que tras su trmino disminuyen las posibilidades de fraude o coercin; y, lo ms importante, que es principio social aceptado el respeto a las decisiones autnomas de las personas, incluyendo las relaciones sexuales consensuadas. A la objecin de que en un ex paciente persisten los sentimientos transferenciales, expresan dudas de que stos sean del tipo y la magnitud como para interferir con la toma de una decisin competente, adems de la imposibilidad de determinar legalmente que el paciente an se encuentra bajo los efectos de la transferencia (24). La proposicin de Appelbaum y Jorgenson desat una acalorada polmica. En un nmero posterior, el American Journal of Psychiatry dedica su editorial (25) y publica diez pginas con una seleccin de cartas al editor referidas al tema, algunas de ellas protestando por la publicacin misma de dicho artculo (26). Lazarus informa que entre los casos de relaciones con ex pacientes sometidas a consideracin de la APA no hubo ninguno que fuera considerado tico, independientemente de cuanto tiempo haba transcurrido desde el trmino del tratamiento. Quienes escribieron a favor de lo publicado ven un beneficio en la clara determinacin de un plazo (en ese momento los cdigos hablaban de que la relacin con un ex paciente era ":casi siempre": antitica) y opinan, por ejemplo, que la capacidad de decisin de un ex paciente intelectualmente normal y no psictico est por encima de un ":supuesto mtico poder de la transferencia":. La inmensa mayora de quienes expresaron su opinin, sin embargo, informan que estas relaciones son tambin dainas y se muestran decididamente partidarios de una prohibicin permanente. Hoy la prohibicin de la vinculacin ertica con un ex paciente est ticamente prohibida para los psiquiatras norteamericanos, y acogida all en varias legislaciones estatales, basada en la idea que la desigualdad entre terapeuta y paciente tiende a continuar despus de terminado el tratamiento; que la transferencia persiste y puede ser reactivada llevando a una regresin clnica en el paciente; y que se ha demostrado en la prctica que tales relaciones son perjudiciales para ste (17).

Relacin ertica de los profesionales con sus alumnos y con familiares de sus pacientes
A partir de la toma de conciencia de los fenmenos que conducen a la vinculacin ertica entre los profesionales y sus pacientes, han surgido advertencias y se han sugerido prohibiciones de otras relaciones que tambin pueden ser establecidas abusando del rol profesional. En la antepenltima versin de sus Anotaciones (1988), la APA incluye el siguiente prrafo: ":La involucracin sexual entre un docente o supervisor y un alumno de pre o postgrado, en aquellas situaciones en que puede producirse un abuso de poder, a menudo se vale de la asimetra en la relacin de trabajo y puede ser antitica porque: a) puede afectar negativamente el tratamiento del paciente supervisado; b) puede daar la relacin de confianza entre el profesor y el estudiante; y c) los profesores son importantes modelos del rol profesional para sus alumnos y afectan su conducta profesional futura":
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(10). Al respecto, Lazarus (23) comenta que la APA no desconoce que relaciones romnticas legtimas pueden desarrollarse en el ambiente profesional y que no es su intencin suprimirlas, pero que condena aquellas basadas en el abuso de confianza o poder y advierte sobre la posibilidad que ellas estn determinadas por el ":halo": que envuelve al docente ante los ojos de sus alumnos. Hay datos que indican que los profesionales que se vincularon sexualmente con sus profesores durante el perodo de aprendizaje, ms frecuentemente violan despus los lmites sexuales con sus pacientes. Esto puede explicarse por las caractersticas psicolgicas del implicado, pero tambin por la influencia negativa que en su formacin ha tenido la conducta del profesor que sirve de modelo. Tambin se considera antitico el establecimiento de relaciones romnticas y sexuales entre el mdico y los familiares de sus pacientes, habitualmente con sus padres o cnyuges. Estas relaciones interfieren o interrumpen el tratamiento, traicionan y hacen perder la confianza del paciente, crean problemas con el respeto a la confidencialidad y han mostrado traer muy negativas consecuencias para el profesional, el paciente y la familia.

Efectos sobre el paciente

Los estudios informan coincidentemente que el 85-95% de los pacientes resultan daados por la transgresin sexual de los profesionales. As, como se expresa en Psychology Today (3), el ":poder del terapeuta para daar es el lado oscuro de su poder para curar":. Y esto no es slo vlido para los psiquiatras o los psicoterapeutas, ya que se ha demostrado que el impacto psicolgico del contacto sexual mdico-paciente es negativo para el paciente independientemente de la especialidad del profesional implicado, sugirindose que es la traicin a la confianza del paciente en el mdico lo que produce tales consecuencias psicolgicas negativas. Adems, hay que hacer notar el riesgo a que se somete al paciente con la prdida de la objetividad profesional, independientemente del rea de especializacin del mdico (23). Los autores describen las siguientes consecuencias negativas para el paciente del abuso sexual del profesional (4, 5, 17, 20, 22, 23): Consecuencias inmediatas sobre el proceso teraputico Trmino habitualmente catastrfico y abrupto de la terapia, dejando al paciente severamente desorganizado. Reinterpretacin del paciente de todo aspecto de la relacin con el terapeuta como explotadora, anulando cualquier posible efecto beneficioso que pudiera haberse obtenido antes de la violacin de lmites. Rpido retroceso en la condicin clnica del paciente Consecuencias psicolgicas (":therapist patient sex syndrome":) Depresin mayor, ideacin e intentos suicidas, suicidio. Trastorno por estrs post traumtico. Aumento de abuso de alcohol y/o drogas. Trastornos emocionales: Sentimientos de humillacin, explotacin, vaco, suciedad, asco. Labilidad y descontrol emocional, rabia, ansiedad, culpa, vergenza, desvalorizacin personal, desconfianza. Trastornos psicosomticos, trastornos de la alimentacin y el sueo. Trastornos disociativos, como alteraciones perceptivas, despersonalizacin, desrealizacin y trastornos de identidad y lmites. Disfunciones cognitivas, especialmente en atencin y concentracin. Deterioro de funcionamiento general. Cuestionamiento del propio sentido de la realidad (resultado de la manipulacin cognitiva del terapeuta durante el proceso de seduccin). Trastornos sexuales, tales como disfunciones y sentimientos negativos acerca de s mismos como parejas sexuales o acerca de su orientacin sexual. Trastornos en las relaciones interpersonales, como ruptura de relaciones significativas, disolucin de matrimonio o relacin de pareja, sentimientos hostiles contra los hombres, e incapacidad para establecer nuevas relaciones.
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Necesidad de hospitalizacin psiquitrica. Otros: Consecuencias negativas para personas cercanas al paciente especialmente su pareja e hijos. Aversin a cuidado ginecolgico cuando el abuso se ha dado en ese contexto. Cambio en afiliacin religiosa (tras abuso por pastores o sacerdotes). Dificultades en el tratamiento posterior Necesidad de recomenzar un tratamiento, con menor confianza y mayor confusin. Dificultad de encontrar un terapeuta, especialmente si el caso de transgresin sexual ha sido pblicamente conocido. Necesidad de tratar los sntomas originales agravados y los traumas infantiles patognicos reforzados; y de elaborar y superar lo sucedido, incluyendo la revisin de la propia responsabilidad pragmtica. Revictimizacin por otros profesionales de ayuda. Es posible constatar que el dao psicolgico causado a distintos pacientes es de diversa intensidad. Segn Lazarus (22), esto puede depender de variables como el diagnstico y la fuerza del yo; la naturaleza y duracin del tratamiento; el modo en que termin la vinculacin sexual; las motivaciones del psiquiatra implicado; la existencia de otras transgresiones ticas del profesional en la relacin (uso inapropiado de medicamentos, prctica antitica en aranceles, rupturas de confidencialidad, por ejemplo); las acciones legales o administrativas concurrentes; y la presencia o ausencia de grupos de apoyo. Otro estudio mostr que el estado marital del profesional, la mayor cantidad de sntomas psiquitricos previos y el antecedente de una anterior victimizacin sexual predecan un mayor grado de impacto negativo (4). En todo caso, no parece posible predecir las consecuencias para un determinado paciente, pudiendo constatarse perjuicios an en aquellos que tericamente podran haber afrontado el abuso en mejores condiciones (25). Todo apunta a que los abusos sexuales en la relacin teraputica daan gravemente al paciente. Pero una precisa cuantificacin de esto afronta algunas dificultades. Como los datos disponibles se basan en estudios de casos de pacientes que han entablado juicios o que han debido retomar un tratamiento, es posible que aquellos que no se han sentido perjudicados por la conducta del profesional hayan escapado a la atencin de los investigadores, llevando a exagerar la estimacin del dao provocado (23). Una investigacin referida por Hankins et al. (4), por ejemplo, dio como resultado que el 91% de los paciente hombres abusados por terapeutas mujeres, evaluaron la experiencia como positiva, aunque no aporta datos que permitan estimar si esa valoracin coincidira con una hecha desde el punto de vista teraputico. Por ltimo, siempre queda abierta la posibilidad (excepcional) que en algunos casos la decisin del ex paciente sea realmente informada y autnoma y que de la relacin establecida no se deriven consecuencias funestas para los participantes. Vinculaciones exitosas de este tipo no son informadas y por lo tanto se desconocen sus caractersticas. Ejemplo de esto sera que la relacin termine en matrimonio. Se ha visto, sin embargo, que con alguna frecuencia en estos casos, cuando se produce una posterior ruptura matrimonial el cnyuge ex paciente, demande al profesional tica, administrativa o legalmente por abuso sexual en la relacin teraputica o post teraputica (22).

Consideraciones ticas
El Grupo para el Progreso de la Psiquiatra expresa (13): ":Es tan probable que gran dolor sea el resultado para ambas partes que es antitico e irracional para el terapeuta permitir que la relacin llegue a ser romntica o sexual. Es antitica porque muy probablemente herir al paciente; menos importante, pero an importante, es irracional porque es tambin altamente probable que herir al terapeuta. La relacin romntica 'casi siempre' daar al paciente, pero 'sin lugar a dudas' (es decir siempre) es antitico el proceder del terapeuta":. La vinculacin sexual con un paciente es antitica porque traiciona la confianza fiduciaria (el terapeuta abusa de la informacin aportada por el paciente, incluyendo sus vulnerabilidades); porque una gratificacin inapropiada del terapeuta se hace parte de la relacin profesional (el terapeuta se beneficia a expensas del paciente, sacrificando el verdadero objetivo de la relacin), y porque hay altsimas probabilidades que tal conducta dae al paciente. Se entiende que ":la actividad sexual entre un terapeuta y el paciente es negligencia per se, una desviacin incuestionable del standard de la atencin": (24). Adems, siempre es el terapeuta el responsable de la transgresin sexual. El paciente no puede consentir vlidamente una relacin sexual con el terapeuta (el argumento de su ":consentimiento": no sirve como defensa al profesional) ni puede ser culpado de ella (17). Ante la pregunta de si no debiera respetarse la eleccin del paciente, la respuesta es negativa, pues se estima que su capacidad de decisin est sustancialmente deteriorada o est distorsionada por coaccin o fraude (24). Desde una perspectiva psicodinmica, lo que invalida la eventual aceptacin de parte del
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paciente es el rol determinante que en ella tienen los fenmenos transferenciales. Este concepto ha llevado a hacer equivalente la transgresin del terapeuta con el abuso sexual de menores o con la violacin. Si no se acepta el postulado terico del fenmeno de la transferencia, igual se puede evaluar negativamente la transgresin sexual del terapeuta a la luz de los principios aceptados en los anlisis bioticos contemporneos: Justicia, beneficencia / no maleficencia y autonoma. El paciente tiene el derecho a la seguridad de que el mdico actuar siempre a favor de sus mejores intereses, que no lo daar, que le prevendr daos y que no lo explotar utilizndolo para satisfacer sus propias necesidades, permitindole tanta autonoma como le sea posible. El profesional, al sobrepasar los lmites sexuales de la relacin, acta con deslealtad y deshonestidad, abusando de la posicin vulnerable y dependiente que caracteriza al paciente (22), transgrediendo el principio de justicia. La transgresin del principio imperativo de no maleficencia es clarsima a partir de los datos disponibles sobre las consecuencias que el abuso sexual del terapeuta tiene sobre los pacientes. Adems, la probabilidad de perjuicio es tan alta y la gravedad de l tan imprevisible, que la decisin y la accin del terapeuta son antiticas per se, an cuando pueda haber casos en que no se produzcan resultados funestos. Por el ya mencionado efecto distorsionador que sobre las percepciones y decisiones tiene la transferencia, no se considera propiamente autnoma la decisin del paciente a favor de una vinculacin ertica con su terapeuta. Si no se acepta tal nocin, se puede suponer como tericamente posible que algunos pacientes s establezcan una relacin sexual con su psiquiatra con verdadera autonoma, es decir, sin coercin ni manipulacin (25). El dilema aqu es entonces optar entre el principio de beneficencia / no maleficencia y el principio de autonoma, por el cual debemos respetar las decisiones de un adulto competente. Para el anlisis de estas situaciones se ha propuesto establecer una jerarqua en los principios bioticos (27). De acuerdo con ella, los principios de justicia y no maleficencia son objetivos y universales o de bien comn, marcan los lmites de una ":tica de mnimos": y no dependen de la voluntad de las personas. Por eso, tienen prioridad sobre el principio particular de autonoma. La obligacin de prevenir el dao es entonces imperativa y sobrepasa valricamente al respeto de una decisin supuestamente autnoma del paciente. Un dilema tico que se le plantea al terapeuta de un paciente previamente abusado es entre la denuncia del colega transgresor y la confidencialidad del actual proceso teraputico, habida cuenta que esa confidencialidad es de crucial importancia en la psiquiatra, tanto para proteger la privacidad del paciente como porque ella es indispensable para posibilitar el tratamiento mismo. El problema, expuesto por Stone (28), es que si ":la confidencialidad llega a ser un valor absoluto un as que triunfa sobre cualquier otra consideracin clnica o tica limitamos drsticamente nuestra capacidad para responsabilizarnos del control de nuestra profesin. Por respeto a la confidencialidad, el no hacer nada pasa a ser la norma, cayndose en un pattern de inercia moral":. El verdadero dilema sera entonces cmo proceder ":de una manera tica": al exponer la falta de un colega, cuando ella ha llegado a conocerse en el contexto del secreto profesional. Si el paciente renuncia, con conocimiento de causa, a la confidencialidad, la proposicin es que otro profesional analice con l las acciones a seguir, continuando el terapeuta exclusivamente centrado en el trabajo teraputico mismo, ajeno a las decisiones administrativas y legales. En la tradicin norteamericana se ha entendido como una obligacin del mdico denunciar los abusos de los que se ha tenido conocimiento cierto, cometidos por un colega. Esto, cumpliendo con el siguiente principio enunciado en las Anotaciones de 1981: ":El mdico debe tratar honradamente a sus pacientes y colegas, y esforzarse por desenmascarar a aquellos mdicos que sean deficientes en su carcter o competencia, o que se dediquen al fraude o al engao": (9). El Cdigo de Etica del Colegio Mdico de Chile (1986) incluye dos normas relevantes en este tema. En el Artculo 12 se formula un derecho, no un deber: ":Todo profesional tiene el derecho de denunciar la conducta profesional moralmente censurable de quienes ejercen su misma profesin. Con todo, la denuncia calumniosa quedar sometida a lo establecido en los artculos nmeros 412 y siguientes del Cdigo Penal":. Despus, en el Artculo 34, se dice: ":Las relaciones entre los mdicos descansan, esencialmente, en su mutuo respeto, lealtad y consideracin. Constituye falta a la tica profesional cualquier acto que directa o indirectamente pretenda difamar, injuriar o calumniar a un colega en su ejercicio o integridad profesional": (6). Aqu, la justa intencin de evitar falsas acusaciones es muy clara, pero no parece que se estimule con la misma claridad la interposicin de quejas fundadas. La obligacin tica de denunciar a un colega abusador se ve obstaculizada por varios motivos, llevando con mucha frecuencia a la inaccin: La informacin obtenida puede no ser absolutamente confiable; los reglamentos y la ley pueden no proteger suficientemente las denuncias de buena fe; el paciente puede oponerse a que se d a conocer su abuso; se plantea el dilema entre la norma de denunciar y la norma del secreto profesional; y existe el deseo de proteger al colega transgresor, privilegiando su rehabilitacin. Respecto a esto ltimo se advierte tener en cuenta que elegir la rehabilitacin del profesional como alternativa a su denuncia, conlleva el riesgo de dejar abierta la posibilidad de
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reincidencia, adems de respaldar una de las crticas frecuentemente formuladas contra los mdicos y sus asociaciones, en el sentido de privilegiar ms la etiqueta profesional que la responsabilidad hacia los pacientes y que su canon de tica est ms bien destinado a proteger a la profesin que a los beneficiarios (28). Excepciones a la norma de denunciar una violacin de lmites sexuales en la relacin teraputica seran, por un lado, que la informacin se obtenga por confesin del colega abusador en el proceso de su propia terapia y rehabilitacin, condicionado esto a que no contine en el presente o no reincida en el futuro en su conducta transgresora; por otro, que haya una oposicin del paciente afectado o la estimacin fundada que la denuncia y sus consecuencias seran perjudiciales para su recuperacin (23). En relacin con esto, se postula que el dilema tico del profesional no puede tener prioridad por sobre el tratamiento actual y que no se debe insistir en la interposicin de una acusacin que el paciente rechaza o que puede crearle variadas dificultades, aunque otros son de la opinin que no se puede completar la terapia sin interponer la queja tica, estimndose como importante para la recuperacin del paciente el que adopte una conducta activa de denuncia.

Prevencin
Medidas preventivas de las transgresiones de lmites sexuales en las relaciones teraputicas son oponerse a la transformacin del tema en tab, informar a los potenciales pacientes de los lmites prescritos para la relacin profesional, educar en el tema a los futuros mdicos y especialistas desde los primeros aos de su formacin, detectar y denunciar los abusos de los colegas y establecer claras medidas disciplinarias y legales para la transgresin (5, 23). La adecuada formacin de los profesionales es, a juicio unnime de los autores, el principal medio para prevenir los abusos sexuales de los pacientes. Como objetivos educativos cognitivos y afectivos relevantes se sugiere que los alumnos logren estar en condiciones de: Comprender la naturaleza y exigencias de las relaciones basadas en la confianza Evitar el establecimiento de relaciones duales. Mantener los lmites teraputicos bsicos, valorando la necesidad de controlar la propia conducta y de evitar apartarse de lo que se considera ":prctica usual":. Reconocer la presencia y utilidad de los aspectos emocionales normales en la relacin teraputica. Identificar y manejar los desarrollos transferenciales y contratransferenciales. Reconocer las limitaciones personales y profesionales para tratar algunos pacientes. Detectar precozmente las violaciones de lmites emergentes y prevenir su progresin. Preguntas tiles para un autodiagnstico son: Es la intervencin clnica realizada a favor de la terapia del paciente o para beneficio del terapeuta? Es la intervencin parte de una serie progresiva de violacin de lmites? Conocer las consecuencias y sanciones que pueden ser impuestas a los psiquiatras que llegan a involucrarse sexualmente con sus pacientes. En los Estados Unidos de Norteamrica stas incluyen demandas por malaprctica, suspensin o revocacin de la licencia profesional, registro del antecedente en el banco nacional de datos y demanda criminal (17, 22). Pautas tiles para la mantencin de los lmites en la psicoterapia son (17): Mantener una relativa neutralidad teraputica. Fomentar la separacin psicolgica del paciente. Proteger la confidencialidad. Obtener consentimiento informado para tratamientos y procedimientos Interactuar [slo] verbalmente con el paciente. Cuidar que no haya una relacin personal previa, actual o futura con el paciente. Minimizar el contacto fsico. Preservar un relativo anonimato del terapeuta. Establecer una poltica de honorarios estable. Proveer un setting consistente, privado y profesional.
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Definir el horario y duracin de las sesiones. Tambin son posibles y necesarias algunas medidas preventivas institucionales (20): Toma de conciencia del riesgo potencial e implementar programas para su manejo. Identificacin de los pacientes con historia de abuso y establecer medidas de seguridad adecuadas, incluyendo el apoyo a los profesionales que los tratan. Identificacin precoz de los profesionales que pueden estar con un riesgo aumentado de violar los lmites de la relacin teraputica. Tratamiento en equipo interdisciplinario del paciente previamente abusado. En los Estados Unidos de Norteamrica, la decisin de considerar la transgresin de lmites sexuales en la terapia como un delito, sujeta a los procedimientos y penas de la justicia criminal, y ya no slo civil, ha tenido consecuencias complejas. Por una parte, se reconoce en ello su poder disuasivo; por otra, la penalizacin estimula un mayor ocultamiento, las demandas disminuyen (porque la crcel no es frecuentemente el castigo que el paciente desea para el profesional), el logro de una compensacin econmica para las vctimas se hace ms difcil (pues las compaas de seguro no cubren las demandas criminales) y los juicios se prolongan (porque la acusacin pasa a manos de un fiscal con otras prioridades) (3). Es claro que no hay modo de controlar por medios externos las violaciones de lmites en la relacin teraputica, pero la inclusin explcita en los cdigos de tica profesional de la prohibicin de explotar sexualmente a los pacientes formaliza el compromiso del profesional y cumple con la expectativa del pblico de estar protegido por una norma vinculante standard. Pero es tambin evidente que los cdigos no bastan. Por una parte, no es posible ni til para la correcta relacin teraputica un set rgido y detallista de normas (4). Por otra, como se expresa en la Declaracin de Madrid, ":las normas externas y las directrices tales como los cdigos de conducta profesional, las aportaciones de la tica y de las normas legales, no garantizan por s solas la prctica tica de la medicina": (8). Poner el acento slo en las normas, necesarias pero no suficientes, probablemente es expresin de un fenmeno cultural. Al respecto, Drane (29) ha comentado: ":Sopesar las consecuencias de los actos y crear normas de conducta en los casos de conflicto no es suficiente para la moral mdica. [...]. A medida que las culturas se apartan de las creencias morales compartidas y del sentido religioso comn, se orientan hacia formas de unidad basadas nicamente en reglas y normas procedimentales y esto es lo que generalmente ha ocurrido en la cultura de occidente, y en la profesin mdica. [...]. Algunos mdicos y muchos eticistas mdicos se sienten cmodos con un estilo de tica ms impersonal y prefieren entender la responsabilidad tica en trminos de contratos legales y convenios sobre normas":. Ms que los cdigos, es la formacin del carcter del profesional lo que cuenta en la privacidad de su oficina. Pero aqu se enfrenta un problema mayor. Los datos de la psicologa evolutiva informan que los alumnos ya tienen definida su orientacin tica bsica al momento de ingresar a los estudios universitarios y no hay instrumentos que permitan seleccionarlos de acuerdo a su responsabilidad moral. Esto no significa que deba estimarse como intiles los esfuerzos educativos, pero s hace ver el desafo que enfrentan y las inevitables limitaciones que habr en sus logros. De hecho, son precisamente la entrega de informacin y el ejemplo de los docentes los que abren la posibilidad de una mayor maduracin tica en los alumnos. Pero es evidente tambin que la evaluacin de stos slo en el dominio cognitivo, que es lo que habitualmente se hace, entrega una informacin muy parcial sobre su real formacin profesional y poco predice sobre su conducta futura. Muy probablemente sern entonces siempre necesarios los lmites externos y las sanciones a sus transgresiones pues, como expresa E. Schoener, ":debemos enfrentarnos con nuestra propia corruptibilidad": (3). Pero tambin muy probablemente siempre podemos confiar que la mayora de los mdicos honrarn lo que conmovidos pronunciaron ante sus seres ms queridos y sus nuevos colegas al iniciar su vida profesional, el Juramento Hipocrtico: ":Si cumplo este juramento y no lo quebranto, que los frutos de la vida y el arte sean mos, que sea siempre honrado por todos los hombres y que lo contrario me ocurra si lo quebranto y soy perjuro":.

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