Doença de Crohn

UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR Faculdade de Cincias da Sade
DOENA DE CROHN:
Etiologia, Patognese e suas Implicaes na Teraputica
- Dissertao de Mestrado -
Iolanda Cristina Teixeira Ribeiro
Dissertao realizada para obteno de Grau de Mestre em Medicina
Covilh, Maio de 2009
UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR Faculdade de Cincias da Sade
DOENA DE CROHN:
Etiologia, Patognese e suas Implicaes na Teraputica
- Dissertao de Mestrado -
Iolanda Cristina Teixeira Ribeiro Orientador: Doutor Antnio Jos Duarte Banhudo
Dissertao realizada para obteno de Grau de Mestre em Medicina
Covilh, Maio de 2009
AGRADECIMENTOS
Aps vrios meses de trabalho, gostaria de agradecer a todos aqueles que de forma directa e indirecta me apoiaram. Ao Dr. Antnio Banhudo, pela orientao e disponibilidade demonstrada ao longo da realizao deste trabalho. Ao meu pai e minha av, que sempre estiveram presentes nos momentos mais difceis e a quem agradeo tudo o que sou hoje. So as duas pessoas mais importantes da minha vida. Aos meus amigos, particularmente Mariana, Rute e Brbara pela ajuda sempre prestada ao longo destes anos.
iii
Valeu a pena? Tudo vale a pena se a alma no pequena

Fernando Pessoa
iv
RESUMO
A doena de Crohn uma doena inflamatria crnica transmural e segmentar do tracto gastrointestinal, cuja etiologia e patognese permanecem desconhecidas. Apesar de vrias hipteses terem sido colocadas, considera-se que esta doena resulta da combinao de uma predisposio gentica com factores ambientais, alteraes na permeabilidade da parede intestinal, perda da tolerncia aos antignios comensais e diminuio da eliminao bacteriana, com a consequente gnese e perpetuao dos mecanismos inflamatrios. Vrias mutaes genticas esto identificadas, embora ainda no seja totalmente compreendida a sua contribuio para o desenvolvimento da doena de Crohn. Diversas explicaes foram propostas, embora controversas. O sistema imunitrio um dos principais intervenientes. As clulas do sistema imunitrio inato, nomeadamente as clulas dendrticas, respondem de forma inapropriada aos microorganismos comensais com produo de citocinas prinflamatrias e consequente activao de clulas T helper1 e aumento da expresso de molculas de adeso. O desequilbrio entre as clulas TCD4+efectoras e as clulas T reguladoras outro dos mecanismos que contribui para a patognese da doena de Crohn. Diversos microorganismos, como o Mycobacterium avium paratuberculosis, foram identificados, mas ainda no existem evidncias suficientes para estabelecer uma relao causal com esta doena. Embora variados frmacos sejam utilizados para induzir a remisso da doena de Crohn, h muitos casos que no conseguem ser controlados pelas teraputicas convencionais, o que indica a necessidade considervel de se apostar em tratamentos v
novos e mais eficazes. Por isso, tendo em conta os actuais conhecimentos sobre a patognese desta doena, so aqui abordados alguns dos novos agentes em investigao e que podero vir a ser usados no futuro. Apesar dos grandes avanos cientficos nos ltimos anos, ainda existe um longo caminho a percorrer no que diz respeito patognese da doena de Crohn. S com um profundo conhecimento da etiologia e patognese se conseguir progredir verdadeiramente no sentido da cura. Os principais objectivos deste trabalho so: discutir as possveis etiologias da doena de Crohn, realar a importncia dos factores genticos, ambientais, sistema imunitrio, epitlio intestinal e microflora para a patognese da doena; dar a conhecer os grandes avanos que tm sido alcanados no que diz respeito ao conhecimento dos mecanismos responsveis pelo desenvolvimento da doena de Crohn, quais as suas implicaes no tratamento futuro e melhoria da qualidade de vida e, por ltimo, destacar novas estratgias de tratamento em estudo.
PALAVRAS-CHAVE
Doena de Crohn; patognese; etiologia; NOD2/CARD15; TLR; sistema imunitrio; factores ambientais; epitlio intestinal; microorganismos, tolerncia oral.
vi
ABSTRACT
Crohn's disease is an inflammatory chronic transmural and segmentar disorder of the gastrointestinal tract, whose etiology and pathogenesis remain unknown. Despite several hypotheses have been postulated, it is considered that this disease results from a combination of a genetic predisposition with environmental factors, changes in the permeability of the intestinal wall, loss of tolerance to the commensal antigens, reduction on the bacterial clearance, with the consequent genesis and perpetuation of the inflammatory mechanisms. Several genetic mutations have been identified, but their role in Cronhs disease is still not fully understood. Although controversial, several examinations have been proposed. The immune system is one of the major players. The cells of the innate immune system, including dendritic cells, respond in an inappropriate manner to commensal microorganisms, with production of proinflammatory cytokines and consequent activation of T helper 1 cells and increased expression of adhesion molecules. The imbalance between effector T cells and regulatory T cells is another mechanism contributing to the pathogenesis of Crohn's disease. Several microorganisms such as Mycobacterium avium paratuberculosis were identified, but there is no sufficient evidence to establish a causal relationship with this disease. In spite of the use of various drugs to induce remission of Crohns disease, there are still many cases that can not be controlled by conventional therapies, which indicates a considerable need to invest in new and more effective treatments. Therefore,
vii
given the current knowledge on the pathogenesis of this disease, here we talk about some new agents that are under investigation and that could be used in the future. Despite significant scientific advances in recent years, there is still a long way to go and only with a thorough understanding of the etiology and pathogenesis, we can truly progress towards healing. The main objectives of this work are: to discuss the possible causes of Crohn's disease, to highlight the importance of genetic and environmental factors, immune system, intestinal epithelium and microflora in the pathogenesis of the disease; to make people aware of the major progresses that have been made concerning the mechanisms responsible for the development of Crohn's disease, their implications for future therapies and an improved quality of life and, finally, to highlight new therapeutic strategies that are under investigation.
KEY WORDS
Crohn's disease, pathogenesis, etiology, NOD2/CARD15, TLR, immune system, environmental factors, intestinal epithelium, microorganisms, oral tolerance.
viii
LISTA DE SIGLAS
ADN cido desoxirribonucleico APDI - Associao Portuguesa de Doentes com Doena Inflamatria AINES - Anti-inflamatrios no esterides AZA - Azatioprina DLG5 - Drosophilia Long Disc Homologue 5 Bax - Bcl2-associated X protein Bcl-2 - B-cell CLL/lymphoma 2 E.coli - Escherichia coli ECAI - Escherichia coli aderente invasiva DII - Doena Inflamatria Intestinal CU - Colite ulcerosa DC - Doena de Crohn
CAA - Clulas apresentadoras de antignios CD - Clulas dendrticas CD 4/8/25/28/40/80/86 cluster of differentiation
EUA - Estados Unidos da Amrica
Fab Fragment antigen binding
FISH - Fluorescent in-situ hybridization
CEACAM-6 - Carcinoembrionic antigen- G-CSF Granulocyte colony-stimulating related cell adhesion molecule 6 CEI - Clulas epiteliais intestinais factor GM-CSF Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor CMV - Citomegalovrus IBD - Inflammatory bowel disease
CO - Contraceptivos orais
ICAM-1 - Intercellular cell adhesion molecule 1
ix
ID - Intestino Delgado IFN/ - Interferon alfa/beta TIR Receptor Toll-interleucina1 Ig - Imunoglobulina
PCR - Polymerase chain reaction PTG - Peptidoglicano
SIGIRR - Single immunoglobulin-IRrelated molecule
IB - Inhibitor of nuclear factor
TGF - - Transforming growth factor beta
IL - Interleucina
TGI - Tracto gastrointestinal
LPS - Lipopolissacardeo
Th - T helper
LRR - Leucine rich repeats
TLR - Toll-like receptors TL1A TNF family ligand
MAP - Mycobacterium avium paratuberculosis MDP Muramyl dipeptide
TNF- - Tumor necrosis factor alfa
MHC-II - Major histocompatibility complex II MLCK - Myosin light chain kinase MP - Mercaptopurina
Tollip - Toll-inhibitory protein
Tr - Clulas T reguladoras VEB - Vrus Epstein Barr VIH Vrus da imunodeficincia humana
NBD - Nucleotid binding domain NF-B - Nuclear factor kappa B NK - Natural Killers OCTN - Organic Cation Transporter
LISTA DE ILUSTRAES
Quadros
Quadro 1 Quadro 2 Quadro 3 Hipteses etiolgicas na DC Pontos chave: O tabaco e as suas implicaes na DC Pontos chave: As mutaes nos genes NOD2/CARD15 e as suas implicaes na DC Pontos chave na tolerncia oral Funes da microflora intestinal Evidncias que implicam as bactrias comensais no desenvolvimento da DC Argumentos a favor da relao do MAP com a DC 9 15 21
Quadro 4 Quadro 5 Quadro 6
29 43 48
Quadro 7
50
Quadro 8
Argumentos contra a relao do MAP com a DC
51
Quadro 9
Teraputicas em investigao na DC
70
Tabelas
Tabela 1 Exemplos de genes associados com a DC e respectivas funes Citocinas produzidas pelo sistema imunitrio inato na DC 17
Tabela 2
31
Tabela 3
Citocinas produzidas pelo sistema imunitrio adaptativo na DC Diferenas entre os microorganismos intestinais de indivduos normais e com DC
34
Tabela 4
45
xi
Figuras
Figura 1 Interaco entre os vrios factores responsveis pelo desenvolvimento da DC Diferentes respostas leso intestinal Estrutura do gene NOD2/CARD15 Mecanismos responsveis pela activao do NF-B e suas consequncias a nvel de transcrio gentica Estrutura dos receptores TLR Vrios tipos de TLR e respectivos ligandos Implicaes das variantes allicas do NOD2 e TLR na DC Mecanismos de tolerncia oral na DC Activao do sistema imunitrio adaptativo na DC e suas funes Defeitos da imunorregulao na DC Barreira epitelial ntegra vs barreira epitelial alterada Estrutura das Tight junctions Activao da MLCK na DC Distribuio dos diferentes tipos de bactrias pelos segmentos do TGI Aco da flora comensal na atenuao das respostas prinflamatrias induzidas por bactrias patognicas 10
Figura 2 Figura 3 Figura 4
11 18 19
Figura 5 Figura 6 Figura 7
22 23 25
Figura 8 Figura 9
27 35
Figura 10 Figura 11 Figura 12 Figura 13 Figura 14
36 39 40 41 42
Figura 15
44
Figura 16
Composio anormal da microflora intestinal e seus efeitos Mycobacterium avium paratuberculosis
46
Figura 17
49 xii
Figura 18 Figura 19
E. coli Mecanismos de leso da bactria ECAI nas clulas epiteliais intestinais Comparao da expresso do CEACAM6 em indivduos normais e naqueles com DC Mecanismo de aco dos probiticos Alvos teraputicos futuros na DC
52 53
Figura 20
54
Figura 21 Figura 22
65 76
NDICE GERAL
Agradecimentos..iii Resumo.v Abstract......vii Lista de siglas......ix Lista de ilustraes.xi Desenvolvimento..1 Captulo I.2
1.1 Material e Mtodos.2 1.2 Justificao do tema2 1.3 Objectivos da dissertao.3
Captulo II....4
2.1 Perspectiva histrica.4
Captulo III...6
3.1 Con sideraes gerais...6
3.1.1 Definio...6 3.1.2 Epidemiologia.....6 3.1.3 Etiologia e patognese..7
xiii
3.1.4 Caractersticas clnicas9
Captulo IV.....13
4.1 A influncia dos factores ambientais..13
Captulo V...16
5.1 A gentica e a sua relao com a patognese da DC..16
5.1.1 NOD2/CARD1517 5.1.2 TLR22
Captulo VI.....26
6.1 Tolerncia oral 26
Captulo VII30
7.1 O papel do sistema imunitrio na DC...30
7.1.1 Imunidade inata
30
7.1.2 Imunidade adaptativa.33 7.1.2.1 Resposta das clulas B e T.....33 7.1.3 Apoptose celular...37
Captulo VIII..38
8.1 Disfuno da barreira epitelial ...38
Captulo IX ....42
9.1 O papel dos microorganismos na patognese da DC.42
9.1.1 Microflora intestinal ..42 9.1.2 Agentes patognicos especficos ..47
9.1.2.1 Mycobacterium avium paratuberculosis..48 9.1.2.2 Escherichia coli aderente invasiva.....52 9.1.2.3 Bactrias psicotrpicas...54 9.1.2.4 Vrus.55
xiv
Captulo X...56
10.1 Tratamento mdico baseado na patognese...56
10.1.1 Aminossalicilatos.....56 10.1.2 Glucocorticides..57 10.1.3 Antibiticos59 10.1.4 Imunossupressores...59 10.1.5 Teraputicas biolgicas.61 10.1.6 Probiticos e prebiticos................64 10.1.7 Teraputicas nutricionais.......66
Perspectivas futuras e concluses.....68 Perspectivas futuras de tratamento..................................................................69

1. Inibio das citocinas inflamatria..70
1.1 Anticorpos anti-TNF ....71
1.1.1 Adalimumab......71 1.1.2 Humicade......................................................................72 1.1.3 Certolizumab pegol..72 1.1.4 Etanercept/Onercept72
1.2 Anticorpos anti-IL-12....................................................................73 1.3 Anticorpos anti-IFN-...73 1.4 Anticorpos contra o receptor IL-6....................................................73
2. Estimulao de citocinas anti-inflamatrias............................................74 3. Inibio de molculas de adeso...74 4. Outros tratamentos..74
Concluses..77 Bibliografia.79
xv
DESENVOLVIMENTO
Doena de Crohn: Etiologia, Patognese e suas Implicaes na Teraputica
CAPTULO I
1.1 Material e Mtodos
A pesquisa dos artigos realizou-se entre 15 de Abril de 2008 e 15 de Janeiro de 2009, recorrendo-se para tal base de dados da PubMed/MEDLINE, e-medicine, Interscience, sites do American Journal of Gastroenterology, World Journal of Gastroenterology,The New England Journal of Medicine, The Gut,
Inflammatory Bowel Disease, Nature, Journal of Imunology e The Lancet As palavras-chave utilizadas foram: Inflammatory bowel disease, Crohns disease, NOD2/CARD15, TLR, pathogenesis, etiology, Mycobacterium avium paratuberculosis, innate immunity, cytokines, oral tolerance, dysbiosis, probiotics. Procedeu-se posteriormente seleco dos artigos, mais relevantes desde 1993 a 2008 em lngua inglesa e portuguesa, tendo-se ainda utilizado os artigos referenciados noutros trabalhos. Foram includos artigos de reviso, estudos prospectivos e ensaios clnicos. Recorreu-se ainda a alguns livros da rea da Medicina Interna e Gastrenterologia, nomeadamente o livro do Grupo de Estudos da Doena Inflamatria Intestinal.
1.2 Justificao do tema
A DC, tradicionalmente considerada comum no mundo ocidental, tem vindo a aumentar consideravelmente a sua incidncia. Desde a sua descrio h vrias dcadas, que a investigao dos mecanismos patognicos permitiu a aquisio de novos 2
conhecimentos e novas realidades, com consequncias importantes na forma de abordagem da doena, sua teraputica e da qualidade de vida dos doentes. No entanto, a etiologia e patognese continuam desconhecidas, apesar dos avanos tecnolgicos e cientficos nesta rea, o que tem contribudo para que a DC continue a ser uma doena sem cura e com elevados custos sociais e financeiros. H, por isso, grande necessidade de se apostar em mais trabalhos cientficos e estudos que revelem quais os mecanismos verdadeiramente responsveis pelo desencadeamento e progresso da doena. S com estas descobertas ser possvel, no futuro, o desenvolvimento de novas teraputicas cujo objectivo primordial ser a cura da doena. Com este trabalho, pretende-se que todos aqueles que trabalham no dia-a-dia com a DC, fiquem a par dos mais recentes avanos na rea da etiologia e patognese da doena, pois s assim conseguiro ajudar a melhorar a qualidade de vida dos doentes. Foram estes motivos que me levaram a escolher este tema para a realizao do trabalho.
1.3 Objectivos da dissertao
O presente trabalho pretende dar a conhecer a problemtica da DC, enfatizando os seus aspectos mais actuais. Assim os objectivos so vrios: Discutir as possveis etiologias da DC; Realar a importncia dos factores genticos, ambientais, sistema imunitrio, epitlio intestinal e microflora para a patognese da doena; Dar a conhecer os grandes avanos que tm sido alcanados no que diz respeito ao conhecimento dos mecanismos responsveis pelo desenvolvimento da DC e quais as suas implicaes nas teraputicas futuras e melhoria da qualidade de vida. Dar a conhecer as perspectivas futuras no tratamento da DC 3
CAPTULO II
2.1 Perspectiva histrica
A DC foi descrita pela primeira vez h cerca de quatrocentos anos atrs. Em 1612, Gullielmus Fabricius Hildenus verificou na autpsia de um rapaz com dor subheptica que o cego estava contrado e invaginado no leon, de tal forma que no era possvel que o contedo intestinal passasse para o clon. Ao extrair o cego, este estava ulcerado e fibrtico(1). No incio do sculo XIX, Combe e Saunders descreveram o caso de um homem com queixas abdominais crnicas que na autpsia demonstrava espessamento, inflamao e estenoses do leon(2). Foi, no entanto, o clssico artigo de Crohn et al, j no sculo XX, que definitivamente definiu esta entidade que se viria a denominar DC(3). Com o conhecimento de maior nmero de casos, o interesse dirigiu-se no s para a clnica mas tambm para as complicaes, estratgias teraputicas e busca de critrios de diagnstico. Surgiram especulaes etiolgicas que incluam infeces bacterianas, distrbios Com psicolgicos, o deficincias dos nutricionais e alergia e
gastrointestinal(2).
aparecimento
corticides,
antibiticos,
imunossupressores, abriram-se novos horizontes teraputicos e incentivaram-se as novas descobertas na segunda metade do sculo XX. Em Portugal, os dados relativos a esta doena so bastante mais difceis de encontrar. Embora sem provas fidedignas, mas baseando-se em suspeitas clnicas, pensa-se que, entre 1870 e 1880, o escritor Ea de Queiroz ter sofrido de DC que lhe provocou diarreia crnica sanguinolenta, m absoro e fstulas anais e que ter sido a causa de morte em 1900(3). 4
Em 1947, Maria Rosa publicou a sua dissertao de doutoramento sobre ilete regional: Doena de Crohn, uma tese extremamente importante para o conhecimento da DC, tendo em conta a pouca informao existente acerca desta entidade no nosso pas. Este trabalho estudou dez casos com vrias formas de ilete regional, desde os aspectos estenosantes aos fistulizantes, todos operados e com exames
histopatolgicos(3). Vrios outros artigos foram publicados, como o caso do artigo Doena de Crohn de Antnio Saturnino Gentil Roque, em 1957(3). Na dcada de 70, Ermelinda Camilo introduziu, no Hospital de Santa Maria, alimentaes entrica e parentrica em doentes com DC e foram organizadas consultas especficas para a DII(3). Em 1994 Tavarela Veloso impulsionou a criao da APDI(3). J no sculo XXI foi criada uma organizao muito importante: o Grupo de Estudos da DII(3). Desde o ano 2000 que foram desenvolvidas consultas individualizadas da DII em vrios hospitais, nomeadamente: Castelo Branco, Covilh, Viseu, Vila Real, entre outros, o que indica a necessidade crescente de diagnosticar e tratar esta doena(3). Apesar da publicao de um nmero cada vez maior de trabalhos de pesquisa sobre a DC, esta doena continua a ser um desafio pois ainda pouco se sabe sobre a sua etiologia e patognese.
CAPTULO III
3.1 Consideraes gerais
3.1.1 Definio A DC uma doena inflamatria crnica transmural e segmentar que pode atingir qualquer parte do TGI, desde a boca at ao ans, com localizao preferencial a nvel do leon terminal. Caracteriza-se pela formao de ulceraes, fstulas, estenoses e granulomas, e evolui caracteristicamente por perodos de agravamento e remisso. Envolve um amplo espectro de manifestaes extra-intestinais.
3.1.2 Epidemiologia A DC pode ocorrer em qualquer idade, mas apresenta uma distribuio bimodal. O maior nmero de casos surge tipicamente na segunda e terceira dcada de vida, ocorrendo um outro pico, embora mais pequeno, entre os 60 e 80 anos(4). Poder ser mais frequente em mulheres (relao M/H 1:1 at 1.8:1) e ocorre sobretudo, em classes socioeconmicas mais elevadas(5). Existe uma variao de acordo com o grupo tnico: os judeus so mais afectados que os no judeus caucasianos e estes mais que os hispnicos e asiticos(4). Destacam-se como factores de risco o tabaco e os CO. A apendicectomia que tem um papel protector na CU, na DC no desempenha qualquer proteco(4). O incio e severidade da DC so aumentados pelo tabaco, como demonstrado pelo aumento das intervenes cirrgicas e uso de imunossupressores, maiores recorrncias ps-cirrgicas e taxas de mortalidades mais elevadas em indivduos fumadores(6).
Caracteriza-se pela existncia de um padro de agregao familiar, uma vez que os familiares em primeiro grau de indivduos afectados tm cinco vezes mais probabilidade de virem a desenvolver a doena(7). A incidncia varia de acordo com a rea geogrfica, o que poder sugerir a interveno de factores ambientais. A taxa de incidncia da DC a nvel mundial de 0,1-16/105 habitantes(8). As maiores taxas so observadas na Europa ocidental e do norte, assim como nos EUA, enquanto as mais baixas so registadas em frica, Amrica do Sul e sia(8). , por isso, mais comum nos pases desenvolvidos e industrializados, apontando-se a urbanizao como um possvel factor de risco(8). Apesar disso, a incidncia tem vindo a aumentar em reas outrora consideradas com baixas taxas de incidncia, o que poder estar relacionado com adopo de um estilo de vida mais ocidental: alteraes na dieta, hbitos tabgicos e maior exposio poluio e qumicos industriais(5). A prevalncia da DC nos EUA de 26,0-198,5/105 habitantes e a incidncia de 3,1-14,6/105 habitantes(8). Na Europa, a prevalncia 8,3-214/105 habitantes e a incidncia de 0,7-9,8/105 habitantes(8). A incidncia aumentou cerca de dez vezes na ltima metade do sculo na Europa e EUA(9). Em Portugal, ignora-se quantos doentes existiro com DC, mas provvel que existam mais de 7000 casos de DII e menos de 15000(3).
3.1.3 Etiologia e patognese Apesar da intensa investigao nesta rea, a etiologia ainda desconhecida. Por isso, vrias hipteses foram propostas(10) (Tabela 1):
Desregulao da resposta imunitria na DC, as respostas imunitrias inata e adaptativa so inadequadas, com incapacidade de reconhecimento e eliminao dos antignios bacterianos, activao exagerada e diminuio da apoptose das clulas Th1 e inactivao de clulas Tr. Como resultado ocorre uma perda da tolerncia flora comensal e o desenvolvimento de mecanismos inflamatrios exagerados.
Defeitos na funo de barreira da mucosa intestinal Alteraes nas tight junctions, na produo de muco, de IgA e defensinas e o aumento da permeabilidade contribuem para uma inflamao persistente caracterstica da DC.
Disbiose uma alterao no balano entre os microorganismos protectores e agressivos da microflora intestinal altera a homeostasia, tendo como consequncia uma inflamao intestinal crnica em indivduos susceptveis.
Infeco patognica persistente a DC desencadeada por diversos agentes patognicos especficos, entre os quais: MAP, ECAI, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica e paramixovrus.
Apesar de todas estas teorias contriburem para a compreenso da patognese da DC, a hiptese mais consensual postula que a esta doena resulta de uma interaco entre factores genticos, ambientais, sistema imunitrio, microorganismos e epitlio intestinal(9) (Figura 1).
Hipteses etiolgicas na DC
Desregulao da resposta imunitria Defeitos na funo de barreira da mucosa intestinal Disbiose Infeco patognica persistente
Quadro 1 Hipteses etiolgicas na DC. Tabela traduzida e adaptada de: Sartor RB. Bacteria in Crohn Disease: mechanisms of inflammation and therapeutics implications. J Clin Gastroentrol 2007 May/Jun;41:37-43
Os factores genticos alteram a funo de barreira do epitlio intestinal, as respostas imunitrias e eliminao bacteriana(11). Numa situao normal, uma leso ou inflamao da mucosa desencadeada, por exemplo, por factores ambientais, rapidamente controlada devido a uma resposta imunitria adequada e reparao do defeito epitelial(10). No entanto, em indivduos geneticamente predispostos, verifica-se uma perda da tolerncia oral, incapacidade para remover as bactrias invasoras, de diminuir as respostas pr-inflamatrias e de reparar a mucosa, o que origina uma activao contnua e excessiva das respostas imunitrias adaptativas efectoras e uma inflamao crnica desencadeada por organismos patognicos e comensais(10) (Figura2).
3.1.4. Caractersticas clnicas De acordo com a classificao de Vienna (1998), esta doena pode ser definida pela localizao (leon terminal, clon, leon-clon e TGI superior), pelo padro de doena (no-estenosante, no-penetrante, estenosante, penetrante) ou idade do doente (<40 anos; 40 anos)(12).
Figura 1- Interaco entre os vrios factores responsveis pelo desenvolvimento da DC. A DC resulta da interaco da gentica e ambiente com os microorganismos, sistema imunitrio e epitlio intestinal. Os factores genticos regulam as respostas imunitrias e a funo de barreira do epitlio intestinal e a eliminao bacteriana. Fonte: Braun J, Wei B. Body Traffic: Ecology, Genetics, and Immunity in Inflammatory Bowel Disease. Annu. Rev. Pathol. Mech. Dis. 2007;2:40129
Relativamente localizao, 30-40% dos casos limitada ao ID, 40-55% envolve o ID e clon e 15-25% tm apenas colite(4). O recto frequentemente poupado e, em 75% dos indivduos com doena do ID, o leon terminal est envolvido na maioria dos casos(4). Os sinais e sintomas variam de leve a grave e de acordo com a localizao(4):
10
Figura. 2 Diferentes respostas leso intestinal. Em situaes normais, uma leso na mucosa rapidamente reparada por respostas imunitrias adequadas, mantendo-se a tolerncia aos microorganismos comensais. Em indivduos susceptveis, h uma incapacidade de eliminar as bactrias e de reparar o epitlio intestinal, o que origina uma activao contnua e excessiva das respostas imunitrias adaptativas efectoras. Fonte: Sartor RB. Bacteria in Crohn Disease: mechanisms of inflammation and therapeutics implications. J Clin Gastroentrol 2007 May/Jun;41:37-43.
Ileocolite - Episdios recorrentes de dor crnica, febre de baixo grau, diarreia, perda de peso, obstruo intestinal, formao de fstulas para o intestino adjacente, pele, vagina e bexiga; Jejunoilete m absoro (hipocalcmia, hipomagnesmia, coagulopatia, hipoalbuminmia, anemia megaloblstica), diarreia, esteatorreia, fracturas vertebrais (por hipocalcmia, deficincia de Vitamina D e utilizao prolongada de corticides), entre outros;
11
Colite clicas abdominais, diarreia, mal-estar, hematoquzias, febre de baixo grau, estenoses e fstulas Doena perianal incontinncia fecal, formao de estenoses, fstulas e abcessos. Doena gastroduodenal nuseas, vmitos, dor epigstrica, gastrite e formao de fstulas.
Porque uma doena crnica, desenvolve-se com perodos em que a doena activa e causa sintomatologia, seguida por perodos de remisso. Para a melhoria qualidade de vida, tem contribudo a utilizao de vrios tipos de teraputicas: aminossalicilatos, glucocorticides, antibiticos, imunossupressores, teraputicas biolgicas e cirurgia. O crescente conhecimento sobre a patognese da DC tem sido importante para a pesquisa de novos tratamentos, podendo no futuro no s melhorar as recidivas mas fundamentalmente trat-las.
12
CAPTULO IV
4.1 A influncia dos factores ambientais
Durante o ltimo sculo, ocorreram grandes alteraes nos tipos de doenas que afectam os seres humanos: as doenas infecciosas que durante anos foram as principais causas de morbimortalidade, foram ultrapassadas pelas doenas neoplsicas e as inflamatrias crnicas (de que exemplo a DC), o que poder ser explicado pelos progressos sociais e econmicos e o aumento da industrializao(13). A hiptese higinica foi proposta para explicar esta mudana. Considera que a melhoria da higiene atravs de um melhor acesso a gua canalizada, a alimentos no contaminados, a produtos de higiene, vacinao e a reduo do agregado familiar contribuem para que os indivduos no sejam expostos precocemente aos antignios dos microorganismos(13;14). Como consequncia, desenvolvem-se respostas imunitrias inapropriadas, incapazes de responder eficazmente aos agentes bacterianos patognicos com os quais o indivduo entra em contacto mais tardiamente, surgindo assim, processos inflamatrios anormais ou possivelmente a DC(13;14). Entre os diversos factores que condicionam o aparecimento da DC, os ambientais so dos menos compreendidos(15). Vrios factores de risco ambientais so considerados: dieta, status social e geogrfico, stress, microflora intestinal, alterao da permeabilidade intestinal, apendicectomia, CO, AINES e tabaco, sendo este o melhor exemplo da influncia do ambiente no desenvolvimento da DC(13). O consumo de tabaco aumenta o risco de desenvolver DC, as complicaes como as estenoses ou as fstulas, a frequncia dos surtos da doena, a necessidade de cirurgia e de consumo de corticides e imunossupressores e a sua descontinuao condiciona melhorias 13
significativas(16). O tabaco tambm condiciona a localizao da doena: nos fumadores: existe uma maior prevalncia da doena no leon que no clon(16). Existem vrias explicaes. Uma, mais simplista, considera que a nicotina tem mais efeitos no ID porque aqui atinge maiores concentraes e outra, mais provvel, refere existirem diferenas na patofisiologia da doena no clon e no ID(17). No entanto, nem todos os estudos so concordantes em relao aos efeitos do tabaco no desenvolvimento da DC. Assim, por exemplo, Aldhous MC et al consideram que, embora o tabaco esteja relacionado com a localizao da doena, no influencia directamente o seu comportamento, pois no est associado com o tempo de desenvolvimento da doena estenosante, penetrante ou com o tempo da primeira cirurgia(17). sim a localizao da doena que determina directamente estes parmetros. A doena do ID apresenta maior desenvolvimento de estenoses, assim como necessidade de cirurgia(17). Os efeitos do consumo passivo do tabaco na DC so bastante mais controversos. No entanto, Mahid SS et al verificaram que os indivduos que desenvolvem DC tm uma maior exposio passiva ao fumo do tabaco antes do nascimento mas tambm durante a infncia(18). Portanto, o consumo passivo e activo do tabaco um factor de risco importante no desenvolvimento desta doena. O tabaco afecta a imunidade humoral e celular. A nicotina tem um efeito inibitrio nas clulas Th2, que predominam na CU, e no tem qualquer efeito nas clulas Th1, caractersticas na DC, o que explica porque o tabaco um factor protector na primeira(19). No entanto, a nicotina diminui a produo de IgA, a capacidade de fagocitose pelos macrfagos e os mecanismos antioxidantes, altera a microcirculao (diminui a capacidade de vasodilatao dos vasos inflamados, originando uma isqumia e perpetuao da fibrose e ulcerao) e aumenta o potencial trombtico associado com a leso vascular, contribuindo desta forma para a patognese da DC(16). A tabela 2 faz um resumo das implicaes do tabaco na DC. 14
Pontos chave O tabaco e as suas implicaes na DC

O consumo de tabaco passivo e activo aumenta o risco de desenvover DC
As complicaes e a frequncia de surtos so superiores nos fumadores
Nos fumadores, existe uma maior prevalncia da doena a nvel do leon
O tabaco condiciona um aumento na necessidade de cirurgia e um maior consumo de corticides e imunossupressores, diminui a capacidade de fagocitose pelos macrfagos, a produo de anticorpos, a permeabilidade intestinal e altera a microcirculao.
Quadro 2- O tabaco e as suas implicaes na DC.
Outros agentes ambientais, tais como os CO e os AINES, tm sido estudados no sentido de estabelecer uma relao com a DC. Embora esta relao no seja directa, as mulheres que tomam CO tm um risco duas vezes superior de desenvolver DC(13). Em relao aos AINES, j existe uma clara associao uma vez estes frmacos aumentam a probabilidade de desenvolver novo surto de doena naqueles em remisso clnica(13). O aumento da permeabilidade intestinal um factor importante na patognese da DC. Condiciona o aumento da captao de antignios e a estimulao excessiva do sistema imunitrio, o que tem como consequncia a perpetuao do processo inflamatrio(15). Em suma: embora exista uma forte relao entre os factores ambientais e a DC, nenhum deles isoladamente capaz de condicionar o seu desenvolvimento, sendo tambm necessria a presena de genes para que esta doena se possa manifestar(13).
15
CAPTULO V
5.1 A gentica e a sua relao com a patognese da DC
A D.C. uma doena polignica complexa, o que significa que vrios genes contribuem para o seu desenvolvimento. Uma srie de evidncias demonstram a importncia da gentica na D.C: A existncia de um padro de agregao familiar: os familiares de primeiro grau de indivduos com D.C. tm um risco 5 vezes superior de desenvolver esta doena(7); Existncia de concordncia no tipo e local da doena em membros de famlias com mltiplos membros afectados(20). A identificao de vrios genes associados com a D.C.(Tabela 1) Maior taxa de concordncia da doena em gmeos monozigticos (37-58%)(5) que dizigticos (3.9-18%)(5). No entanto, o facto da concordncia entre gmeos monozigticos ser de apenas 37-58% indica que os genes sozinhos no so suficientes para produzir a doena.
Ao longo de vrios anos, e ainda actualmente, mltiplos genes tm sido estudados no sentido de determinar a sua ligao D.C. Foi em 1996, que Hugot et al relataram pela primeira vez a existncia de um gene (NOD2/CARD15) com localizao no locus IBD1 do cromossoma 16(21). Subsequentemente novos estudos foram realizados, permitindo confirmar os achados de Hugot et al mas tambm descobrir novos loci (at data cerca de 9 IBD1-9) associados no s com a D.C. mas tambm com a CU. 16
Genes associados com a DC

Gene NOD2/CARD15 Cromossoma 16 Funo Produo de citocinas inflamatrias e antiinflamatrias; manuteno da homeostasia intestinal/tolerncia oral; produo de defensinas TLR4 9 Produo de citocinas inflamatrias; manuteno da homeostasia intestinal/tolerncia oral; manuteno da funo de barreira do epitlio intestinal OCTN1(SLC22A4)/ OCTN2 (SLC22A5) 5 Transportadores proteicos para caties orgnicos e carnitina (co-factor essencial na oxidao dos cidos gordos); manuteno da integridade do epitlio intestinal DLG5 10 Manuteno da integridade da barreira epitelial e regulao do crescimento celular PPARG 3 Inibidor intracelular do NF-B
Tabela 1- Exemplos de genes associados com DC e respectiva funo.Tabela adaptada e traduzida de: Sartor RB. Mechanisms of Disease: pathogenesis of Crohns disease and ulcerative colitis. Nature 2006 Jul;3(7): 390-407.
Estes genes tm funes importantes na regulao da imunidade inata, integridade da barreira epitelial e eliminao microbiana e/ou homeostasia(11). De seguida so descritas as alteraes genticas que mais contribuem para explicar a patognese da DC.
5.1.1 NOD2/CARD15 O gene NOD2/CARD15, foi o primeiro gene que se descobriu estar associado DC. Codifica uma protena com o mesmo nome, expressa nos macrfagos, neutrfilos,
17
linfcitos B e T, CD, clulas de Paneth e CEI(22). A sua constituio est representada na figura 3.
Figura 3- Estrutura do gene NOD2/CARD15. O gene formado por dois CARD- CARD2 e CARD15, uma regio designada NBD e uma outra designada LRR. As mutaes SPN12, SPN13 e SPN8, localizadas no domnio LRR esto associadas com o desenvolvimento da DC. Fonte: Lakatos PL. Recent trends in the epidemiology of inflammatory bowel diseases: up or down?. World J Gastroenterol 2006 October 14;12(38):6102-08.
O NOD2/CARD15 um receptor de reconhecimento padro citoplasmtico do sistema imunitrio inato, cujo domnio LRR responsvel pelo reconhecimento intracelular de produtos bacterianos de que exemplo o PTG, encontrado na membrana de quase todas as bactrias(11). O CARD est envolvido na activao do NF-B. Atravs do seu domnio LRR, liga-se ao MDP que o componente biologicamente activo do PTG(11). Aps a interaco com outras protenas, o NF-B activado, com a consequente produo de molculas de adeso (ICAM-1), citocinas pr-inflamatrias (IL-1, TNF-, IL-6, IL-12; IL-18) anti-inflamatrias (IL-10) e quimiocinas (IL-8)(22) (Figura 4). O NOD2/CARD15 tambm responsvel pela expresso de vrias molculas protectoras essenciais para uma eficaz eliminao bacteriana: as defensinas(22). Produzidas pelas clulas de Paneth (um tipo de CEI especializadas), as defensinas so pptidos antibiticos naturais que representam um importante mecanismo de defesa da 18
imunidade inata, uma vez que eliminam rapidamente os microorganismos, ajudando assim a prevenir a invaso bacteriana da mucosa intestinal e mantendo uma homeostasia intestinal(22).
Figura 4 Mecanismos responsveis pela activao do NF-B e suas consequncias a nvel da transcrio gentica A ligao de endotoxinas (PTG) ao NOD2 origina, atravs de uma cascata de protenas, a activao do NF-B que, aps a migrao para o ncleo, responsvel pela produo de citocinas pr/anti-inflamatrias, quimiocinas e defensinas. Fonte: Elson CO. Genes, microbes and T cells New Therapeutics targets in Crohns disease. N Engl J Med 2002 Feb 21; 346(8):614-6
19
As mutaes no gene NOD2/CARD15 esto presentes em at 30% dos indivduos com DC(23). Os portadores heterozigticos tm o risco aumentado de doena de cerca de 2-4 vezes e os homozigticos de cerca de 20-40 vezes(24). Existem trs mutaes a nvel do gene NOD2/CARD15 que esto associadas com a susceptibilidade para a D.C.: L1007fsinsC-SNP13; R702W-SNP8 e G908RSNP12(25). Mais de 90% destas mutaes esto localizadas a nvel do domnio LRR, o que indica que podero ter importantes consequncias no que diz respeito ao reconhecimento bacteriano(24). Alm disso, estes polimorfismos podem alterar a produo de defensinas e citocinas. Existem vrios modelos propostos para explicar a forma como as mutaes no NOD2 podem estar relacionadas com a DC. No entanto, ainda no esto totalmente compreendidas e muitas das explicaes que surgem so mesmo paradoxais. Pensa-se que as diferentes mutaes originam diferentes fentipos, que vo desde uma perda a um aumento de funo do NOD2/CARD15(26). Como que uma perda de funo, ou seja, uma incapacidade de responder aos produtos bacterianos desencadeia respostas inflamatrias? Sabe-se que, as mutaes que esto associadas a uma perda de funo originam uma diminuio da produo das defensinas. Isto permite que as bactrias proliferem e atravessem a barreira epitelial, entrando em contacto com as CAA da mucosa, responsveis pela induo de uma resposta inflamatria Th1 exagerada(22). Alm disso, estas mutaes tm outras importantes consequncias: diminuio do reconhecimento bacteriano e da produo de citocinas (IL-1; IL-8) e quimiocinas o que origina um defeito na eliminao das bactrias invasoras e a aumento da susceptibilidade para infeces(23); diminuio de citocinas anti-inflamatrias (IL-10) pelas CD e consequente perda de respostas
20
reguladoras; diminuio do reconhecimento das bactrias comensais, o que evita o desenvolvimento de tolerncia microflora comensal e o desencadeamento de respostas inflamatrias exageradas(23). No entanto, estas teoria ainda so muito especulativas e no explicam de forma definitiva a patognese da doena. A perda de funo do NOD2 aumenta a susceptibilidade para infeces por Listeria monocytogenes(26). A teoria do aumento da funo foi suportado por estudos em modelos animais que possuam uma mutao muito idntica variante L1007fsinsC(26). Nestes estudos, demonstrou-se um aumento da activao do NF-B e elevao da secreo do IL-1 pelos macrfagos, o que contribuiria para um processo inflamatrio caracterstico da DC(22). No entanto, os macrfagos de doentes com Crohn e que possuem a variante L1007fsinsC no tm uma aumento da secreo de IL-1(26). O Quadro 3 faz um resumo das implicaes do gene NOD2/CARD15 e respectivas mutaes na DC.
Pontos chave As mutaes no gene NOD2/CARD15 e as suas implicaes na DC

Trs Trs mutaes mutaes no no NOD2/CARD15 NOD2/CARD15 esto esto associadas associadas com com o o desenvolvimento desenvolvimento da da DC: DC: L1007fsinsC-SNP13; L1007fsinsC-SNP13; R702W-SNP8 R702W-SNP8 e e G908R-SNP12 G908R-SNP12 As originar perda perda ou ou ganho ganho de de funo funo do do NOD2 NOD2 As mutaes mutaes podem podem originar Activao Activao excessiva excessiva do do NFNF-B B em em modelos modelos citocinas citocinas inflamatrias, inflamatrias, o o que que contribui contribui para para animais animais aumenta aumenta a a produo produo a leso leso do do epitlio a epitlio intestinal; intestinal; de de no no
entanto entanto esta esta hiptese hiptese ainda ainda no no est est comprovada comprovada em em humanos humanos A ina uma uma diminuio diminuio da da produo produo das das A diminuio diminuio da da activao activao do do NFNF-B B orig origina defensinas, e de de produo produo de de IL-10. IL-10. defensinas, defeito defeito no no reconhecimento reconhecimento de de bacteriano bacteriano e
Quadro 3 Pontos chave: As mutaes no gene NOD2 e suas implicaes no desenvolvimento da DC
21
Tem sido sugerido que as mutaes no gene NOD2/CARD15 influenciam o fentipo da doena. Esto associadas com o aparecimento mais precoce da DC, com doena localizada a nvel do leon e doena fibro-estenosante(23). Os achados relativos ao papel das mutaes do NOD2 so contraditrias e mais estudos so necessrios para compreender o seu papel na patognese da DC.
5.1.2. TLR Os TLR constituem uma famlia de cerca de onze receptores transmembranares. A sua estrutura est representada na figura 5. So expressos na superfcie dos moncitos, macrfagos, CD e CEI(24). A funo de cada um dos TLR e as possveis interaces entre eles e os ligandos no bacterianos ainda no est completamente definida.
Figura. 5- Estrutura dos receptores TLR. Os TLR so receptores transmembranares constitudos por um domnio LRR , um domnio TIR e uma regio transmembranar curta (no representada na figura). Duas mutaes D299G e T3991 localizadas no domnio LRR, podero estar associadas com respostas imunitrias desreguladas aos produtos microbianos. O LRR responsvel pelo reconhecimento bacteriano e o TIR pela activao de toda a cascata de eventos que desencadeia a activao do NF-B. Fonte: Cario E. Bacterial interactions with cells of intestinal mucosa: Toll-like receptors and NOD2. Gut 2005 Apr 19;54:1182-93.
22
Tal como as protenas NOD, so receptores de reconhecimento padro do sistema imunitrio inato da mucosa, que reconhecem diferentes classes de produtos microbianos e desempenham um importante papel no desencadeamento da resposta imunitria inata, na homeostasia intestinal e controlo da infeco atravs da activao do NF-B (Figura 4) e produo de citocinas inflamatrias(22). Para alm de reconhecerem os microorganismos patognicos, so essenciais na identificao da microflora comensal e induo da tolerncia oral(13). A interaco das bactrias comensais com os TLR (nomeadamente o TLR2 e TLR4) contribuiu para a manuteno da integridade da barreira epitelial atravs da produo de factores tecidulares protectores, IL-6 e TNF(27). Embora estas citocinas estejam associadas com o desencadeamento de mecanismos inflamatrios, tambm desempenham um papel protector(27). Diferentes padres moleculares activam selectivamente diferentes TLR, tal como representado na figura 6(22).
Figura.6- Vrios tipos de TLR e respectivos ligandos. O TLR2 um receptor para o peptidoglicano, o TLR3 para dsRNA, o TLR 4 para os LPS e o TLR-5 para a flagelina bacteriana. Fonte: Cario E. Bacterial interactions with cells of intestinal mucosa: Tolllike receptors and NOD2. Gut 2005 Apr 19;54:1182-93.
23
A compartimentalizao subcelular dos TLR um determinante crtico da resposta imunitria(22). In vivo, o TLR5 est localizado no plo basolateral e no apical, no entanto, o basolateral o nico a responder flagelina com a produo de citocinas inflamatrias. Isto significa que, apenas os microorganismos com capacidade invasiva e no as bactrias comensais, desencadeiam uma resposta inflamatria. Assim, o TLR5 da superfcie basolateral tem a capacidade de detectar a invaso de uma grande quantidade de microorganismos numa fase precoce, desde que a flagelina atinja este plo da clula(28). Num indivduo normal, as CEI expressam sobretudo TLR3 e TLR5, enquanto o TLR2 e TLR4 esto presentes em menor quantidade, o que permite que estas clulas minimizem a resposta s bactrias comensais e que, portanto, co-habitem com uma elevada concentrao destas bactrias(29). No entanto, na DC, existe uma diferena de expresso do TLR 4 e TLR3. O TLR3 est significativamente diminudo na DC activa(30), enquanto o TLR4 est muito aumentado, o que significa que vai haver uma resposta exagerada em relao microflora intestinal(30). O TLR2 e TLR5 permanecem inalterados. O gene do TLR4 est localizado no cromossoma 9. Duas mutaes que foram observadas no TLR4 - Asp299Gly e Thr399Il - esto associadas com o desenvolvimento da DII em populaes caucasianas(24). Tal como no NOD2, poder haver uma diminuio ou ganho de funo. A primeira responsvel pelo aumento da susceptibilidade a infeces, perda de tolerncia s bactrias comensais e diminuio da integridade da barreira epitelial(22). O ganho de funo, origina o desenvolvimento de respostas pr-inflamatrias excessivas em resposta a concentraes fisiolgicas de LPS(22).
24
Como concluso, podemos afirmar que os TLR tm pelo menos duas funes distintas: proteco contra a infeco e controlo da homeostasia e, que estas funes dependem, respectivamente, do reconhecimento de microorganismos patognicos e comensais(27). Isto explica porque razo as citocinas aqui produzidas esto envolvidas quer na defesa quer na reparao tecidular(27). No entanto, mais estudos sero necessrios para confirmar o papel dos TLR e respectivas mutaes na patognese da DC. A figura 6 descreve as implicaes das variantes allicas do NOD2 e TLR na DC.
Figura 7 - Implicaes das variantes allicas do NOD2 e TLR na DC. Em indivduos saudveis, o TLR aumenta a funo de barreira do epitlio intestinal e a tolerncia oral e o NOD2 contribui para a eliminao de microorganismos e diminuio da invaso bacteriana devido produo de defensinas. Na DC, as mutaes no TLR e NOD2 alteram todas estas funes. Fonte: Cario E. Bacterial interactions with cells of intestinal mucosa: Toll-like receptors and NOD2. Gut 2005 Apr 19;54:1182-93.
25
CAPTULO VI
6.1 Tolerncia oral
Num ambiente como o intestino, o sistema imunitrio da mucosa tem de ter a capacidade de manter a tolerncia s bactrias comensais e aos alimentos, mas tambm desenvolver respostas de defesa perante os agentes patognicos. Vrios autores consideram que, na DC, esta capacidade est diminuda e que, portanto, existe uma perda da tolerncia oral(31). A tolerncia oral em indivduos normais mediada essencialmente pelas CEI, clulas Tr, linfcitos B e CD que secretam IL-10, IFN-/ e TGF-(11). As CEI so de enorme importncia para a manuteno desta tolerncia. Com as suas tight junctions, com a produo de muco, de imunoglobulinas e de defensinas, impedem o contacto directo dos antignios bacterianos comensais com o tecido folicular e o consequente desenvolvimento de respostas inflamatrias. Alm disso, as clulas M, um tipo de CEI especializadas, transportam os antignios para as CD e outras CAA que, por sua vez, vo induzir uma resposta imunitria ou uma tolerncia oral ao estimular as clulas TCD4+ efectoras (Th1/Th17) ou as clulas Tr, respectivamente(32) (Figura8). Em condies fisiolgicas, as CD produzem sobretudo IL-10, IFN-/ e TGF- que estimulam a aco das clulas Tr, contribuindo para a homeostasia intestinal(9). Na DC, as CD produzem mais IL-12, uma importante citocina que activa as clulas Th1, responsveis pelas respostas inflamatrias(13).
26
IL-12;IL23
IL-10; INF/; TGF-
Th1/Th17
Tr
Figura 8 Mecanismos de tolerncia oral na DC. As CEI produzem muco, IgA e defensinas. As clulas M transportam os antignios para as CD e outras CAA que, por sua vez, os apresentam s clulas T imaturas, a nvel das placas de Peyer. As CD estimulam o desenvolvimento de uma resposta imunitria ou de tolerncia ao promoverem as clulas T efectoras ou Tr, respectivamente. A IL-10, o IFN/ e o TGF- desencadeiam a formao de clulas Tr, o que contribui para a homeostasia intestinal. Fonte: Figura adaptada de: OHara AM, Shanahan F. The gut flora as a forgotten organ. EMBO 2006 Feb 23;7:688-93.
Vrios mecanismos moleculares asseguram a tolerncia via TLR, nas CEI e outras CAA(22): Diminuio da expresso do TLR2 e TLR4, o que limita o desencadeamento de respostas imunitrias aos antignios das bactrias comensais; Expresso do TLR5 apenas na membrana basolateral; Reguladores externos expressos pelas CEI que suprimem a aco dos TLR Tollip, SIGIRR e PPARG Activao do PPARG pelas bactrias comensais, o que tem como consequncia a diminuio da expresso do NF-B mediada pelo TLR e uma 27
atenuao da inflamao do clon. Esta molcula tem potente actividade antiinflamatria e est diminuda na DC(9).
Assim, qualquer distrbio a nvel destes receptores contribui para uma perda da tolerncia imunitria, constituindo por isso, importantes alvos numa teraputica futura. Como se pode verificar, as prprias bactrias comensais so tambm essenciais na manuteno da tolerncia oral. Na DC verifica-se alterao na microflora intestinal. O balano entre as clulas TCD4+ efectoras e as clulas Tr essencial para a manuteno da homeostasia da mucosa(33). Os principais tipos de clulas Tr so as clulas Tr CD4+/CD25+, Tr1, clulas Th3 e as clulas TCD8+/CD28-. Estas clulas, atravs da produo das citocinas IL-10 e TGF-, inibem a produo de IL inflamatrias pelos macrfagos e diminuem a activao das clulas Th1 e de CAA, podendo constituir teraputicas potenciais em doenas induzidas por este tipo de clulas(33). Em indivduos normais, existe um equilbrio entre as clulas TCD4+ efectoras e as Tr. No entanto, na DC verifica-se ocorre um desequilbrio entre estes dois tipos de clulas: as primeiras com respostas inflamatrias excessivas e as segundas com actividade de supresso inflamatria diminuda(33). Polimorfismos no gene NOD2/CARD15 originam um defeito no
reconhecimento da flora, o que contribui para a diminuio da tolerncia oral. O quadro 4 faz um resumo dos principais mecanismos responsveis pela induo da tolerncia oral.
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Pontos chave Tolerncia oral

A tolerncia oral em indivduos normais mediada pelas CEI, clulas Tr, linfcitos B, CD e bactrias comensais
As CEI, com as suas tight junctions, produo de muco, imunoglobulinas e defensinas, impedem o contacto directo dos antignios bacterianos comensais com o tecido folicular e o consequente desenvolvimento de respostas inflamatrias. As CD estimulam as clulas Tr devido produo de IL-10, IFN-/ e TGF-
Existem diversos mecanismos qua asseguram a tolerncia via TLR As bactrias comensais activam o PPARG, o que impede activao do NF-B e a produo de citocinas pr-inflamatrias
A existncia de um equilbrio entre clulas Tr e efectoras permite a manuteno da homeostasia intestinal
Todos estes mecanismos esto alterados na DC

Quadro 4 Pontos chave na tolerncia oral
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CAPTULO VII
7.1 O papel do sistema imunitrio na DC
Os grandes avanos cientficos nas ltimas dcadas permitiram um profundo conhecimento no que diz respeito s alteraes imunitrias observadas na DC. E sem dvida que essas alteraes so enormes. Embora os factores genticos e ambientais contribuam em larga medida para os distrbios imunolgicos observados nesta doena, a compreenso dos mecanismos imunitrios ajuda-nos a definir novas bases de tratamento(33).
7.1.1 Imunidade inata A descoberta da associao da DC com mutaes a nvel dos genes NOD2/CARD15 e TLR, cujos produtos so encontrados em clulas da imunidade inata, fez aumentar o interesse por este tipo de resposta imunitria(13). Activao do NF-B estimula a expresso de diversas molculas relevantes para a patognese da DC: IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL-23, TNF-, molculas de adeso e molculas co-estimuladoras (CD40, CD80, CD86)(26) essenciais para a interaco entre os vrios elementos do sistema imunitrio, nomeadamente para activao das clulas T. Na DC, os macrfagos e as CD no s esto aumentadas em nmero, como tambm expressam de forma exagerada TLR2 e TLR4, molculas co-estimuladoras e produzem mais citocinas pr-inflamatrias como IL-12 e IL-6, com a consequente activao de clulas Th1(13). Alm disso, as CD produzem menos IL-10, o que diminui as respostas reguladoras(23). A tabela 2 representa os vrios tipos de citocinas inflamatrias predominantemente produzidas pelo sistema imunitrio inato. 30
Grupos de citocinas inflamatrias produzidas pelo sistema imunitrio inato na DC

Citocina
IL-1
Clulas produtoras
Moncitos/ macrfagos, fibroblastos; clulas epiteliais; clulas B
Clulas alvo
Todas as clulas
Efeitos
Aumenta a produo de molculas de adeso; recrutamento de neutrfilos e macrfagos; aumento da produo heptica de protenas de fase aguda
IL-6
Moncitos/macrfagos; fibroblastos; clulas epiteliais e endoteliais
Clulas T; clulas B, clulas epiteliais; moncitos/macrfagos
Aumento da produo de protenas de fase aguda; diferenciao e crescimento das clulas T e B
IL-8
Moncitos/macrfagos; clulas T; neutrfilos; fibroblastos; clulas endoteliais e epiteliais
Neutrfilos; clulasT; moncitos/macrfagos; clulas endoteliais e basfilos
Induz a migrao de neutrfilos, moncitos e clulasT; aderncia dos neutrfilos s clulas endoteliais e a libertao de histamina pelos basfilos
IL-12
Macrfagos, CD, neutrfilos;
Clulas T e NK
Induz a formao de clulas Th1 e aumenta a actividade das clulas citotxicas TCD8+ Aumenta a produo de IFN-; aumenta a citotxicidade das NK
IL-18
Macrfagos
Clulas T e B; macrfagos
IL-23 TNF-
CD; moncitos/macrfagos Moncitos/macrfagos; mastcitos; basfilos, eosinfilos; NK, clulas B, clulasT, clulas epiteliais
Clulas Th17
Estimula a produo de IL-17, TNF- e IL-6
Todas as clulas excepto os eritrcitos
Aumento da citotxicidade dos leuccitos; aumento da funo das NK; induz a produo de citocinas pr-inflamatrias e de protenas de fase aguda; recrutamento de neutrfilos; produo de molculas de adeso; activao da coagulao
Tabela 2- Citocinas inflamatrias produzidas pelo sistema imunitrio inato na DC. Fonte: Tabela traduzida de . Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al, editors. Harrisons principles of internal medicine. 17th ed. New York: McGraw Hill, Health; Professions Division; 2008.
31
Note-se que, embora estas citocinas sejam tambm produzidas por outros tipos de clulas, o seu aumento na DC deve-se, sobretudo, ao sistema imunitrio inato. As clulas de Paneth tambm tm um contributo importante. Na DC, a mutao do gene NOD2 diminui a produo das defensinas por estas clulas, o que reduz a resistncia contra os microorganismos entricos. As molculas de adeso, de que so exemplo a ICAM-1 e as integrinas, so essenciais para a migrao dos leuccitos para o foco inflamatrio. A sua produo est aumentada na DC. O TNF- um dos mediadores mais importantes nesta doena. produzido por vrios tipos de clulas e tem entre outras funes, a produo de molculas de adeso e citocinas inflamatrias, apoptose celular, recrutamento de neutrfilos para os locais de inflamao, activao da coagulao e induo da formao de granulomas(34). Vrios estudos demonstraram um aumento do TNF- no soro, fezes e mucosa intestinal de indivduos com DC(33). Um desequilbrio entre a secreo e a inibio do TNF- poder estar implicado na patognese da doena(35). O bloqueio do TNF- por anticorpos monoclonais (infliximab) diminui as respostas Th1, sendo por isso usado como uma forma de tratamento eficaz na DC moderada a severa, com melhorias em termos clnicos e endoscpicos(26). O TL1A, recentemente identificado como membro da famlia do TNF-, est aumentado na DII(31). produzido pelas CD e actua nas clulas TCD4+, onde estimula a produo de IFN-(31). Mutaes no gene do TL1A aumentam a susceptibilidade para a DC(31).
32
O sistema imunitrio inato tem um importante papel no controlo da invaso das bactrias luminais e na preveno de respostas pr-inflamatrias de longa durao(23). Qualquer falha nestes mecanismos pode estar na origem da DC.
7.1.2 Imunidade adaptativa O sistema imunitrio adaptativo desempenha um papel essencial na patognese da DC. A natureza das respostas imunitrias e o tipo de citocinas produzidas est sob o controlo gentico e determina as caractersticas do processo inflamatrio(31).
7.1.2.1 Respostas das clulas T e B Dois tipos de clulas TCD4+ efectoras, Th1 e Th2, causam uma inflamao crnica intestinal, predominando na DC um padro de respostas Th1 e na CU o padro Th2. A IL-12 produzido por CAA induz a formao de clulas Th1 produtoras de IFN, IL-2 e TNF-. Por sua vez a IL-4 estimula a produo de IL-5 e IL-10 pelas clulas Th2(31). Os principais tipos de citocinas inflamatrias produzidas na DC pelo sistema imunitrio adaptativo esto representados na tabela 3. Para a inflamao na DC, contribui uma resposta exagerada das clulas Th1 aos componentes da microflora intestinal(11). Estas clulas, tm entre outras funes, o aumento da expresso de molculas MHC-II nas CAA, a activao de clulas T citotxicas (TCD8+), activao de macrfagos e a produo de IgG pelos linfcitos B(36) (Figura 9).
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Citocinas inflamatrias produzidas pelo sistema imunitrio adaptativo na DC

Citocinas Clulas produtoras
IFN- Clulas Th e NK
Clulas alvo
Todas as clulas
Efeitos
Regula a activao dos macrfagos e NK; estimula a secreo de Ig pelas clulas B; aumenta a expresso de molculas MHC-II; estimula a
produo de clulas Th1 IL-17 Clulas TCD4+ Fibroblastos, endotlio e epitlio Aumento da secreo de citocinas que estimulam as respostas Th1;
Tabela 3- Grupo de citocinas inflamatrias produzidas pelas respostas imunitrias adaptativas na DC. Tabela traduzida e adaptada de Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al, editors. Harrisons principles of internal medicine. 17th ed. New York: McGraw Hill, Health; Professions Division; 2008.
Para alm deste tipo de respostas imunolgicas, existe outra que se tem vindo a dar cada vez mais ateno: IL-23/IL-17. Estas citocinas esto aumentadas nos tecidos de indivduos com D.C.(26). A IL-23, produzido pelas CAA, tais como as CD e macrfagos, estimula a produo de IL-17, TNF- e IL-6 pelas clulas Th17(31) (Figura9). A IL-17 tem uma potente actividade pr-inflamatria que induz a produo de citocinas que aumentam as respostas Th1, quimiocinas, factores de crescimento (G-CSF, GM-CSF, IL-6) e molculas de adeso pelas clulas epiteliais, endoteliais e fibroblastos(37). Embora se considere que a DC seja mediada por clulas Th1 devido aos elevados nveis de IL-12 e IFN- detectados, novos achados sugerem que a IL-23 uma citocina chave na inflamao intestinal(31). Num estudo realizado por Yen D et al, verificou-se que, em modelos animais, o desenvolvimento de colite estaria suprimido pela deficincia de IL-23 mas no de IL-12 e que a administrao de IL-23 acelera o incio de colite(38). Esta supresso devida subsequente inibio da IL-17.
34
Apesar destes resultados, o papel das clulas Th1 no deve ser excludo, uma vez que a IL-12/IFN- e a IL-23/IL-17 so vias paralelas na DC. No entanto, elas so mutuamente exclusivas, uma vez que o IFN- suprime a IL-17 e vice-versa(26).
IL-23
IL-12; IL-18
Activation of Th17 cells
TNF-; IL-17 ; IL-6
Figura 9 Activao do sistema imunitrio adaptativo na DC e suas funes. As CD ou outras CAA produzem IL-12 e IL-23, citocinas responsveis pela activao de clulas Th1 e Th17, respectivamente. As clulas Th1, pela produo de vrias IL, nomeadamente a IL-2, TNF- e IFN-, estimulam a aco clulas citotxicas TCD8+, dos macrfagos e a produo de IgG pelos linfcitos B. As clulas Th17 produzem IL-17, TNF- e IL-6. A IL-17 responsvel pela produo de citocinas que promovem as respostas Th1, de quimiocinas, factores de crescimento (G-CSF, GM-CSF, IL-6) e molculas de adeso pelas clulas epiteliais, endoteliais e fibroblastos Figura adaptada de Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al, editors. Harrisons principles of internal medicine. 17th ed. New York: McGraw Hill, Health; Professions Division; 2008.
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Sendo assim, quer a resposta Th1 quer o eixo IL-17/IL-23 devem ser considerados da maior importncia para a patognese da DC. A diminuio das clulas Tr, tal como referido anteriormente, contribui para o desenvolvimento de uma resposta inflamatria excessiva. Para alm das alteraes nas clulas T, tambm as clulas B se encontram afectadas. A produo de IgG, principalmente o IgG2, est aumentada a nvel sistmico assim como na mucosa intestinal de doentes com Crohn(13). A figura seguinte faz um resumo das alteraes imunitrias na DC
Figura 10 Defeitos da imunorregulao na DC. Respostas imunitrias inatas inadequadas, quer pelas CAA ou pelas CEI, induzem respostas inflamatrias atravs da secreo de quimiocinas e IL pr-inflamatrias. Disfuno das clulas Tr ou CAA originam respostas T agressivas. Fonte: Sartor RB. Microbial influences in inflammatory bowel diseases. Gastroenterol 2008;134:577-94.
36
7.1.3 Apoptose celular Um aspecto importante a ter em considerao quando se fala dos mecanismos imunolgicos na DC, diz respeito capacidade de expanso das clulas TCD4+ efectoras. Em virtude do grande estado de activao destas clulas, um aumento da apoptose necessrio para manter a homeostase imunitria intestinal. Na DC ocorre uma diminuio dessa susceptibilidade apoptose. Num estudo realizado por Ina K et al, verificou-se que nos doentes com Crohn, as clulas T so mais resistentes apoptose induzida pelo antignio Fas, TNF, xido ntrico e pela deprivao de IL-2(39). Estas anormalidades so devidas a uma alterao do balano Bcl-2/Bax na mucosa. O Bcl-2 contribui para a proteco contra a apoptose enquanto o Bax a promove. Na DC, expresso do Bax est diminuda e a de Bcl-2 aumentada(39). A insuficiente apoptose pode interferir com os mecanismos reguladores da tolerncia microflora intestinal e originar uma acumulao de clulas TCD4+ efectoras, o que contribui para a inflamao crnica caracterstica da DC.
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CAPTULO VIII
8.1 Disfuno da barreira epitelial intestinal
Num indivduo normal, as bactrias so eficazmente excludas do contacto com o sistema imunitrio da mucosa por uma barreira epitelial intacta. Desta barreira fazem parte as clulas epiteliais, tight junctions, muco, IgA e as defensinas que, juntamente com outros factores luminais tais como cido gstrico, enzimas pancreticas, cidos biliares e peristaltismo, contribuem para evitar leses na mucosa intestinal (Figura11)(10). Em situaes normais, qualquer leso na mucosa rapidamente reparada por mecanismos de restituio. So os defeitos na barreira epitelial que vo permitir que o tecido folicular seja exposto a uma quantidade excessiva de antignios bacterianos, com a consequente produo de citocinas pr-inflamatrias (Figura 11)(26). Evidncias do aumento da permeabilidade intestinal so encontradas em indivduos com DC. As tight junctions (Figura 12) so formadas por uma variedade de protenas de que so exemplo: a ocludina, molculas de adeso juncionais e claudinas que determinam quais as molculas que atravessam a barreira epitelial(40). Na DC foram identificadas alteraes nestas protenas(40). Alteraes nas tight junctions permitem que os microorganismos ultrapassem a barreira epitelial e contactem com as clulas imunitrias. Factores inflamatrios como o IFN-, TNF- e IL-13 alteram as tight junctions e so responsveis pela diminuio da funo da barreira epitelial(40).
38
Figura 11 Barreira epitelial ntegra vs barreira epitelial alterada. a Imunorregulao - Da barreira epitelial intestinal fazem parte as CEI, a camada de muco, as Igs e as defensinas. Todos estes factores contribuem para evitar leses na mucosa intestinal. bDisfuno da barreira epitelial - Quando existe uma alterao na barreira intestinal, as clulas efectoras TCD4+ so expostas a uma quantidade excessiva de antignios bacterianos, o que origina uma resposta imunitria destrutiva e leso tecidular. Figura adaptada de Braun J, Wei B. Body Traffic: Ecology, Genetics, and Immunity in Inflammatory Bowel Disease. Annu. Rev. Pathol. Mech. Dis. 2007;2:40129
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Figura 12- Estrutura das Tight junctions. Fonte: www.answers.com/topic/tight junction
O TNF- e a IL-13 para alm de estimularem a expresso de uma tight junction especfica, a claudina 2 que, de forma directa, aumenta a permeabilidade intestinal devido formao de poros na membrana celular(40), tambm desencadeiam a apoptose das CEI. O TNF- e o IFN- diminuem a expresso da ocludina (que diminui a passagem de molculas na barreira epitelial) e estimulam a MLCK responsvel pela fosforilao da miosina, o que altera os componentes do citoesqueleto das tight junctions(41) (Figura13). Teraputica anti-TNF- permite restaurar a integridade do epitlio e diminuir a apoptose dos entercitos(33). Num estudo realizado em 2007 por Zeissig S et al, verificou-se que, na DC, a claudina 2 est aumentada e as protenas que reforam a barreira epitelial claudina 5, claudina 8 e ocludina tm a sua expresso diminuda(42).
40
Figura 13 Activao da MLCK na DC. O TNF- e o IFN- produzidos pelos macrfagos (6) e clulas Th1 CD4+ (4), estimulam a MLCK responsvel pela fosforilao da miosina, o que altera os componentes do citoesqueleto das tight junctions. Fonte: www.nature.com
As CEI constituem uma barreira fsica passagem de microorganismos e produzem factores que excluem as bactrias da lmina prpria muco, IgA, IgG e as defensinas. Mutaes no gene NOD2 diminuem a sua produo, tendo como consequncia o aumento da susceptibilidade s infeces. Alm disso, alteraes nos receptores TLR e na flora comensal reduzem a funo de proteco da barreira epitelial. Dois genes associados com a DC e que afectam a permeabilidade da mucosa foram identificados: OCTN e DLG5. As mutaes no gene do OCTN diminuem a oxidao dos cidos gordos e aumentam o transporte de caties orgnicos para o interior da clula, o que promove a leso celular, enquanto as mutaes no gene DLG5 alteram a produo de protenas envolvidas na manuteno da integridade epitelial(25). Resumindo: A manuteno da funo da barreira epitelial essencial para a homeostasia intestinal e qualquer factor que altere esta barreira favorece o desenvolvimento de respostas inflamatrias.
41
Captulo IX
9.1 O papel dos microorganismos na patognese da DC
9.1.1 Microflora intestinal A microflora intestinal constituda por um conjunto complexo de bactrias essenciais para a sade normal de um indivduo. A sua concentrao e complexidade aumentam do estmago at ao clon, onde so atingidas as mais altas concentraes de bactrias (1011-1012 organismos/grama)(43) (Figura 14).
Figura 14 Distribuio dos diferentes tipos de bactrias pelos segmentos do TGI. O seu nmero e complexidade aumentam do estmago ao clon. Fonte: Sartor RB. Microbial influences in inflammatory bowel diseases. Gastroenterol 2008;134:577-94.
42
Mais de 99% de todos estes microorganismos pertencem a quatro divises de bactrias(43): Firmicutes (64%), Bacteroidetes (23%), Proteobacteria (8%), e Actinobacteria. Os gneros Clostridium, Streptococcus e Lactobacillus constituem o primeiro grupo; a E.coli pertence diviso Proteobacteria e do ltimo fazem parte os gneros Actinomyces, Corynebacterium e Bifidobacterium. A microflora intestinal forma uma barreira de defesa natural e exerce numerosos efeitos protectores, estruturais e metablicos no epitlio intestinal, tal como indicado no quadro 5.
Funes da microflora intestinal

Sntese de aminocidos e vitaminas (folatos, biotina, Vitamina Ke vitaminas do complexo B)
Produo de cidos gordos de cadeia curta (butirato) a partir de fibras da dieta (Clostridium e Bifidobacterium). Estes cidos gordos tm caractersticas antiangiognicas e anti-proliferativas e constituem a principal fonte de energia dos entercitos(43)
Atenuao das respostas pr-inflamatrias induzidas por bactrias patognicas, devido ao aumento do PPARG (fig.15)(44) Induo e manuteno das clulas reguladoras TCD4+CD25+ (45)
Manuteno da integridade do epitlio intestinal atravs da interaco com os receptores TLR(46)
Produo de factores anti-microbianos, por exemplo acido lctico e bacteriocinas(32)

Quadro 5- Funes da microflora intestinal
43
Figura 15- Aco da flora comensal na atenuao das respostas pr-inflamatrias induzidas por bactrias patognicas. As bactrias patognicas activam a quinase IB, promovem a degradao do IB e a migrao nuclear das sub-unidades p55 e p65 do NF-B. Algumas bactrias comensais activam o PPARG que impede activao do NF-B devido exportao nuclear de uma das suas subunidades, o p65. Outras bactrias comensais inibem a degradao do IB e a activao da quinase IB Fonte: OHara AM, Shanahan F. The gut flora as a forgotten organ. EMBO 2006 Feb 23;7:688-93.
Apesar de todas estas importantes funes, os microorganismos que constituem a flora intestinal podem ser responsveis pelo desenvolvimento da DC em indivduos geneticamente predispostos e no contexto de uma desregulao imunitria. Desde que vrios modelos animais geneticamente alterados no desenvolvem colite na ausncia de microorganismos, que cada vez mais a microflora intestinal tem sido considerada como
44
um dos mais importantes factores no desenvolvimento da DC(47). No entanto, o papel exacto da microflora ainda no est totalmente estabelecido. Existem algumas diferenas na composio da microflora em indivduos com DC comparativamente com indivduos saudveis (Tabela 4).
Indivduos normais
Elevada biodiversidade Microbiota estvel Aumento dos agentes comensais Elevada quantidade de Firmicutes
Indivduos com DC
Baixa biodiversidade Disbiose Aumento de agentes patognicos Diminuio Firmicutes da quantidade de
Tabela 4- Diferenas entre os microorganismos intestinais de indivduos normais e com DC. Tabela traduzida de: Shih DQ et al 2008.
Na DC, a reduo da biodiversidade em cerca de 30-50% resulta de uma diminuio das bactrias anaerbias normais tais como Bacteroides fragilis, Bacteroides vulgatus, Eubacterium e Lactobacillus(26). Para alm do Lactobacillus, verifica-se uma reduo de bactrias do gnero Clostridium(47), importantes produtoras de butirato, o que tem consequncias no aumento da fragilidade do epitlio intestinal (Figura16). A biodiversidade importante, porque permite que vrios processos, como por exemplo, a produo ou quebra de nutrientes sejam asseguradas e, alm disso, evita flutuaes caticas das subpopulaes bacterianas, o que impede a leso da mucosa intestinal(26). Vrios agentes patognicos so aqui encontrados com maior frequncia e esto associados com o desenvolvimento da DII: Pectinatus, Sutterella, Fusobacterium, 45
Verrucomicrobium,
Clostrodia,
Mycobacterium
paratuberculosis,
Listeria
monocytogenes e Helicobacter hepaticus(26). Esta alterao na composio da microflora intestinal designada disbiose. Gera-se um desequilbrio entre as espcies comensais e as bactrias agressivas, o que contribui para o desenvolvimento de um ambiente pr-inflamatrio e uma inflamao intestinal crnica em indivduos susceptveis(11) (Figura16).
Figura 16 Composio anormal da microflora intestinal e seus efeitos. A diminuio da produo de bactrias protectoras que produzem butirato pode aumentar a permeabilidade intestinal. Por sua vez, o aumento das bactrias agressivas estimula o desenvolvimento de respostas imunitrias patognicas ou o aumento de metabolitos txicos como o hidrxido sulfrico que bloqueia a produo de butirato e aumenta a permeabilidade intestinal. Fonte: Sartor RB. Microbial influences in inflammatory bowel diseases. Gastroenterol 2008;134:577-94.
46
Vrios componentes da dieta podem alterar a composio das bactrias comensais, o que pode explicar o aumento da incidncia da DC na ltima metade do sculo XX(11). Apesar das diferenas encontradas na microflora, preciso ter em ateno que a disbiose em pacientes com DC pode no ser a causa, mas simplesmente reflectir as diferentes condies ecolgicas que surgem como resultado da mucosa intestinal inflamada(26). Vrios estudos realizados consideram que a microflora comensal normal essencial para o desenvolvimento de uma colite experimental: a inflamao no se desenvolve em ambientes estreis, mas uma vez introduzida a flora normal, uma inflamao rapidamente desencadeada(13). Existem um conjunto de evidncias que implicam as bactrias comensais na patognese da DC e esto descritas no Quadro 6. Porque ocorre uma resposta anormal s bactrias comensais normais ainda no est totalmente claro, mas perturbaes no seu reconhecimento (por mutaes no gene NOD2 e TLR) poder ser uma das explicaes. Concluindo: apesar das importantes funes, as bactrias comensais tm tambm um importante contributo para a patognese da DC, embora ainda no totalmente estabelecido.
9.1.2 Agentes patognicos especficos Uma das hipteses etiolgicas para o desenvolvimento da DC considera que esta doena causada por uma infeco persistente por um microorganismo especfico. Vrios agentes patognicos tais como Chlamydia trachomatis, Mycobacterium paratuberculosis, CMV, E.Coli, Listeria monocytogenes, Yersinia, Helicobacter, Saccharomyces cerevisiae, Pseudomonas maltophilia, Mycobacterium Kansasii,
47
Chlamydia Trachomatis, tm sido apontados como possveis causas(48). No entanto, ainda existe muita controvrsia nesta relao.
Evidncias que implicam as bactrias comensais no desenvolvimento da DC(42)

Na maioria dos estudos com modelos animais, a inflamao intestinal no se desenvolve na ausncia de bactrias comensais
As leses na DC ocorrem principalmente nos segmentos com as mais altas concentraes de bactrias: leon e clon
Os antignios bacterianos estimulam respostas das clulas Th1 e Th17
Na DII existe uma grande concentrao de bactrias em contacto com o epitlio intestinal
O desvio cirrgico do trnsito intestinal previne o reaparecimento da DC; a sua restaurao induz recorrncia
Modulao da flora entrica com antibiticos e probiticos atenua a inflamao
Quadro 6 - Evidncias que implicam as bactrias comensais no desenvolvimento da DC. Adaptado e traduzido de: Sartor RB. Microbial influences in inflammatory bowel diseases. Gastroenterol 2008;134:577-94.
9.1.2.1 Mycobacterium avium paratuberculosis O MAP (Figura17) o agente que mais tem sido alvo de investigaes no sentido de se estabelecer alguma relao com a DC. uma micobactria atpica, que causa a doena de Johne, uma infeco sistmica e uma inflamao crnica do intestino 48
que afecta os ruminantes e outros animais, e que muito idntica DC. Mas os resultados dos vrios estudos realizados tm sido controversos. H quase 90 anos que a comunidade cientfica ainda discute este problema, no conseguindo chegar a nenhum consenso. Por isso, nos quadros seguintes (Quadros 7 e 8) so apresentados os
Figura 17 Mycobacterium avium paratuberculosis. Fonte: www.johnes.org/sheep/faqs.html
argumentos a favor e contra esta associao, reunidos por Sartor RB e adicionando-se outros tambm relevantes. Embora existam evidncias que nos permitem afirmar que o MAP no est implicado na DC, existem outras que no nos permitem excluir com toda a certeza a possibilidade desta associao. Sartor RB considera que, para por fim a todas estas especulaes, essencial o desenvolvimento de estudos cuidadosamente planeados, com tcnicas de deteco sensveis e especficas e postos em prtica por investigadores sem ideias pr-concebidas sobre este tema, no sentido de determinar se esta bactria a causa da DC em indivduos geneticamente predispostos ou, se pelo contrrio, apenas coloniza a mucosa ulcerada destes doentes, no sendo a responsvel pelo desencadear da inflamao(49). Alm disso, seria fundamental uma melhor compreenso da relao do MAP com a DC e do benefcio da utilizao de agentes anti-micobacterianos e apostar em investigaes sobre a influncia do NOD2/CARD15 na infeco ou na eliminao intracelular do MAP(49). Tendo em considerao que a prevalncia da DC tem vindo a aumentar, torna-se pois imperativo resolver este paradigma.
49
Argumentos a favor
Semelhanas clnicas e patolgicas entre a DC e a doena de Johne
O ADN da bactria foi detectada em doentes com DC por mtodos de cultura, PCR e FISH.
Hemoculturas positivas do MAP em indivduos com DC.
Anticorpos contra protenas do MAP foram identificados na DC.
Identificao da bactria em amostras de leite materno, leite de vaca pasteurizado e seus derivados
Mais de 70% dos indivduos com DC so portador de pelo menos uma mutao no gene NOD2/CARD15 e esto infectados com o MAP(50). Uma deficiente funo do gene permite a aderncia e invaso epitelial e resulta numa clearance ineficaz do microorganismo
Respostas teraputicas a uma combinao de frmacos anti-tuberculostticos que incluem antibiticos macrlidos
Quadro 7- Argumentos a favor da associao do MAP com a DC. Tabela adaptada e traduzida de Sartor RB. Does Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis cause Cronhs disease? Gut 2005;54:896-98.
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Argumentos contra
Diferenas clnicas e patolgicas entre a DC e Doena de Johne
Falta de suporte epidemiolgico em relao transmissibilidade da infeco. Proliferao do MAP com a teraputica anti-TNF- e corticoterapia e com a infeco concomitante por VIH
Ausncia de diferenas na serologia entre os pacientes com DC (37,8%), CU (34,7%) e os casos controlo (33,6%)(51)
Incapacidade de deteco da membrana celular micobacteriana pela colorao imunohistoqumica Variabilidade na deteco do MAP por PCR 0-100% na DC e CU
Ausncia de respostas teraputicas aos antibiticos anti-micobacterianos tradicionais
As mutaes no gene NOD2/CARD15 esto associadas com uma doena fibro-estenosante e de aparecimento precoce, localizada preferencialmente a nvel do leon. No entanto, o MAP foi detectado pincipalmente a nvel do clon, no se encontrando associado nem com DC mais precoce nem com doena estenosante.
Os resultados positivos obtidos em vrios estudos que comprovam a associao do MAP com a DC, podem ser devidos identificao de sequncias de outras bactrias, sequncias essas que tambm so encontradas noutros ambientes e micobactrias(52)
O MAP pode contaminar os meios de cultura ou as vrias sequncias de ADN obtidas por PCR. Qiurke P verificou que os seus resultados positivos no eram confirmados quando utilizava mtodos que evitavam a contaminao pela bactria(53).
Quadro 8 - Argumentos contra a relao do MAP com a DC. Tabela adaptada e traduzida de Sartor RB. Does Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis cause Cronhs disease? Gut 2005;54:896-98.
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9.1.2.2 Escherichia coli aderente - invasiva A E.coli (Figura18) uma bactria gram-negativa com importantes funes na manuteno da homeostasia intestinal e que raramente causa doena. No entanto, existem algumas estirpes patognicas que tm a capacidade de desencadear potentes
repostas inflamatrias. Vrios estudos demonstraram a
associao da DC com uma estirpe de E.coli com propriedades invasivas ECAI LF82(54;55). Foi identificada em 65% de todas as resseces do leon e em 36% das bipsias do leon terminal em indivduos com DC
(43)
Figura 18- E. coli. Fonte: www.flickr.com/photos/ajc1/2125064794/
Esta bactria adere atravs das pili tipo 1 CEACAM6 que, na DC, expressa de forma patolgica pelas CEI(52). Aps esta adeso, a interaco da flagelina com o TLR5 dos entercitos, desencadeia a libertao de quimiocinas (IL-8) e a consequente migrao de leuccitos. A capacidade invasiva das bactrias permite-lhes ultrapassar a barreira epitelial e multiplicar-se no interior dos macrfagos onde induzem a produo de TNF- e IFN- (Figura19). A aco destas citocinas nos entercitos, juntamente com a invaso pela bactria, induz a sobre-expresso da CEACAM6 na superfcie da mucosa, o que amplifica a colonizao e inflamao(43)(Figura 19). A ECAI est envolvida na formao de granulomas: pensa-se que a bactria induz a formao de clulas gigantes multinucleadas atravs da fuso dos macrfagos e estimula o recrutamento de linfcitos, formando-se agregados de clulas muito idnticos aos granulomas epiteliides(52).
52
INF-
Figura 19- Mecanismos de leso da bactria ECAI nas CEI. (1)- A expresso anormal da CEACAM6 na mucosa do leon de indivduos com DC permite (2) que a ECAI possa aderir mucosa (3) e invadi-la (4). A interaco da flagelina com o TLR5 dos entercitos, desencadeia a libertao de quimiocinas e a consequente migrao de macrfagos. Aps a invaso do epitlio, as bactrias multiplicam-se no interior dos macrfagos (5), onde estimulam a produo de TNF- e IFN- (6). Estas citocinas, juntamente com a invaso bacteriana, estimulam a expresso da CEACAM 6 na superfcie epitelial. Figura adaptada de: Barnich N, DarfeuilleMichaud A. Role of bactria in the etiopathogenesis of inflammatory bowel disease. Worlf J Gastroenterol 2007 Nov 14;13(42):5571-76.
Em indivduos geneticamente predispostos, a bactria ECAI est altamente associada a uma leso da mucosa do leon devido a uma expresso aumentada da CEACAM6 neste segmento(56) A diminuio da produo de defensinas pelas mutaes no NOD2, juntamente com o aumento da expresso da CEACAM6, facilitam a colonizao das bactrias e o desenvolvimento de processos inflamatrios to caractersticos da DC(56) (Figura 20).
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Figura 20 Comparao na expresso da CEACAM6 em indivduos normais e naqueles com DC. Doentes com aumento da expresso da CEACAM6 e com mutaes no NOD2, so aqueles com maior probabilidade de leso epitelial. Fonte: Barnich N, Darfeuille-Michaud A. Role of bactria in the etiopathogenesis of inflammatory bowel disease. Worlf J Gastroenterol 2007 Nov 14;13(42):5571-76.
9.1.2.3. Bactrias psicotrpicas A hiptese da corrente fria considera que a DC resulta do aumento da exposio a microorganismos que sobrevivem a baixas temperaturas bactrias psicotrpicas, de que so exemplo a Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, Clostridium botulinum e Bacillus cereus(48). A utilizao da refrigerao na preparao e armazenamento dos alimentos teve como consequncia o aumento da ingesto destes microorganismos. Vrios estudos demonstraram a presena da Yersinia enterocoltica ou Yersinia. pseudotuberculosis em doentes com Crohn, embora considerem que mais trabalhos sejam necessrios para confirmar esta hiptese(57). A Yersinia enterocoltica estimula a libertao de citocinas inflamatrias, invade as placas de Peyer, estimula a produo de microabcessos e a ulcerao do epitlio intestinal(52). Em relao ao envolvimento da Listeria monocytogenes, mais estudos so necessrios para confirmar a sua relao com
54
a DC. No entanto, sabe-se que a deficincia de NOD2 e a consequente diminuio da produo de defensinas em modelos animais aumenta a susceptibilidade para a infeco desencadeada por este microorganismo(52).
9.1.2.4 Vrus Os paramixovrus, o CMV e o VEB tm sido apontados como possveis agentes no desencadeamento da DC. Os achados de partculas de paramixovrus na DC um argumento a favor da possvel correlao dos vrus com esta doena. Wakefield AJ et al referem que o vrus do sarampo capaz de originar uma infeco intestinal persistente e que a DC pode ser causada por uma vasculhe granulomatosa em resposta a estes vrus(58). H outros estudos que consideram que uma histria de sarampo em criana mais frequente em doentes com Crohn, mas que esta relao permanece por definir(59). Tambm Thompson et al estabeleceram uma possvel associao entre a vacinao contra o sarampo e a DC, tendo verificado que o grupo vacinado tem um risco trs vezes superior de desenvolver a doena(60). Um trabalho realizado em 2007 no consegui comprovar estas hipteses(61). Verificou-se que a seropositividade para os paramixovrus idntica nos doentes controlo, nos pacientes com DC assim como na CU, o que pe em causa a relao entre a aquisio de sarampo, papeira ou rubola (por infeco natural ou vacinao) e a DC(61). O declnio progressivo da infeco pelo vrus do sarampo na ltima dcada e o aumento concomitante da DII nesse mesmo perodo, coloca em causa o papel etiolgico deste vrus na DC(25). Tambm existe muita controvrsia em relao possvel relao com o CMV e VEB, sendo por isso necessrias mais investigaes(52).
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CAPTULO X
10.1 Tratamento mdico baseado na etiologia e patognese
A DC no curvel mdica ou cirurgicamente, por isso, os objectivos da teraputica continuam a ser a induo e manuteno da remisso, restabelecimento e manuteno de um bom estado nutricional e melhoria da qualidade de vida(3). A escolha depende da severidade e localizao da doena, dos seus efeitos secundrios, se se pretende induzir uma remisso ou se necessria uma teraputica de manuteno, de aspectos emocionais e sociais, e da eficcia comprovada e perfil de segurana dos frmacos(3). Em termos gerais, os frmacos mais usados para controlar esta doena so os aminossalicilatos, os corticides, antibiticos, os imunossupressores e as teraputicas biolgicas. No entanto, ainda h casos que no respondem totalmente a estas teraputicas. Os salicilatos, o budenosido e os antibiticos so os frmacos mais usados como primeira linha na DC com actividade ligeira, enquanto os imunossupressores, infliximab e corticides sistmicos esto reservados para os casos de actividade moderada a grave(3) De seguida, so descritas as vrias teraputicas usadas actualmente tendo em conta a etiologia e patognese da doena
10.1.1 Aminossalicilatos Os aminossalicilatos (sulfassalazina, messalazina) so frmacos usados h longa data na induo da remisso e manuteno da DC ligeira.
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Estes frmacos tm mltiplos efeitos anti-inflamatrios, incluindo a inibio da cicloxigenase, lipoxigenase, clulas B e citocinas inflamatrias. Os agentes 5-ASA activam o PPARG que inibe a activao do NF-B e o consequente desenvolvimento de respostas inflamatrias(62). No entanto, a sua eficcia tem vindo a ser questionada, principalmente a messalazina, um dos frmacos mais usados na teraputica da DC. Isto coloca em dvida se realmente vale a pena utilizar este agente. Mas o facto que nos diversos estudos efectuados, a percentagem de respostas messalazina foi superior ao grupo placebo, o que significa que poder haver um benefcio que, embora pequeno, poder ser importante nestes doentes(3).
10.1.2 Glucocorticides Os corticides tpicos ou sistmicos so potentes agentes usados no tratamento de vrias formas de DC. Ligando-se a receptores intra-citoplasmticos em vrios tipos de clulas (leuccitos e clulas endoteliais), os corticides podem atravessar a membrana nuclear e interagir com sequncias de nucletidos, reduzindo a produo de cido araquidnico, de leucotrienos, prostaglandinas e citocinas inflamatrias, assim como inibir o NF-B(3). Alm disso, diminuem o recrutamento e proliferao de linfcitos, moncitos e macrfagos e a migrao dos neutrfilos para os locais de inflamao(62). Relativamente sua utilizao na DC, a Associao de Gastrenterologia Americana faz as seguintes recomendaes(63): Doena leve a moderada: o budenosido (corticide sinttico com aco tpica, com pouca biodisponiblidade e reduzida toxicidade sistmica) est indicado no tratamento da doena com localizao no leon ou no clon direito;
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Doena moderada a severa: corticides sistmicos, tais como a prednisona, so a teraputica de primeira linha. No entanto, o budenosido constitui uma razovel alternativa teraputica de primeira linha em doentes com DC activa com actividade moderada com localizao ileal ou ileo-clica, o que evita os efeitos secundrios dos corticides sistmicos(3). Doena severa e fulminante: hospitalizao para administrao de corticides parenterais est indicada quando h falha na resposta aos corticides orais ou em doentes com DC severa Na teraputica de manuteno, os corticides convencionais no so eficazes, mas o budenosido poder ser utilizado como manuteno a curto prazo (3 meses) na DC leo-cecal leve a moderada.
De notar que, a curto prazo e no contexto de DC activa moderada a grave, os corticides juntamente com o infliximab so os agentes teraputicos mais eficazes(3). A induo da remisso clnica com os corticides oscila entre 46-92%(3). No entanto, o benefcio teraputico destes frmacos contrabalanado pelos seus efeitos secundrios - hiperglicmia, cataratas sub-capsulares, acumulao de fluidos, estrias abdominais(3). Uma vez alcanada a remisso clnica, a dose dos corticides dever ser diminuda gradualmente. Cerca de 80% dos doentes tratados com corticides tornam-se dependentes ou so refractrios a esta teraputica, pelo que se devem considerar tratamentos alternativos tais como imunossupressores (AZA ou 6-MP) ou infliximab(3).
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10.1.3 Antibiticos Tendo em conta que a evidncia do papel das bactrias na patognese da DC tem aumentado, os antibiticos podero ser considerados possveis teraputicas. Dois antibiticos tm sido estudados no sentido de determinar a sua eficcia como tratamento de induo da remisso e na manuteno da DC: o metronidazol e a ciprofloxacina. Estes dois frmacos actuam nos microorganismos gram-negativos e tm uma aco imunomoduladora que ainda no est bem esclarecida. No h, contudo, evidncia que nos permita a sua utilizao como teraputica de primeira linha na DC com actividade ligeira(3). No entanto, o metronidazol poder ter um papel importante na doena localizada no clon(3). Tm sobretudo um importante papel na teraputica das complicaes spticas, no sobrecrescimento bacteriano e na doena perianal, nomeadamente as fstulas(3). Estes antibiticos no so usados como teraputica de manuteno.
10.1.4 Imunossupressores Vrios imunossupressores tm sido usados no tratamento da DC com actividade moderada a grave: a AZA, a 6-MP e o MTX. A 6-MP e a AZA (convertida em 6-MP) so dois imunossupressores membros da classe das tiopurinas, com incio de aco lento (cerca de 3 meses) e eficcia demonstrada no tratamento da DC(63). Estes agentes interferem com a sntese de cidos nucleicos, tm efeitos antiproliferativos nos linfcitos activados e induzem a apoptose destas clulas(62). Para alm de induzirem a remisso e poderem ser utilizados como teraputica de manuteno da DC moderada a severa, permitem a poupana de corticides em doentes corticodependentes(3). So moderadamente eficazes na diminuio da recorrncia ps-
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operatria(63). Alguns estudos referem alguma eficcia no tratamento e cura das fstulas perianais e entricas(63). As tiopurinas induzem a remisso clnica em 60% dos doentes e a sua manuteno em mais de 50% dos casos, aos 5 anos(3). Ainda existe alguma controvrsia no que diz respeito ao tempo de durao em que as tiopurinas podem ser utilizadas na DC em remisso prolongada(3). H autores que questionam o seu uso prolongado, mas h estudos que demonstram que, em doentes tratados com AZA pelo menos durante 42 meses, a taxa de recidiva naqueles que suspenderam o tratamento o triplo daqueles que mantiveram o esquema teraputico(3). A AZA e a 6-MP apresentam um conjunto de efeitos secundrios que podem ser dose-dependentes (tipo A) associados produo de metabolitos potencialmente txicos: mal-estar, naseas, complicaes infecciosas, hepatite e mielossupresso e dose-independentes (tipo B) febre, rash e artralgias(3). A pancreatite ocorre em 3-4%(4) dos doentes e uma reaco idiossincrtica(3). A utilizao destes agentes poder estar associada a um aumento de cerca de quatro vezes de desenvolver linfoma, em comparao com a populao em geral, o que poder ser explicado pela leucopenia prolongada(62). Antes do incio da teraputica recomenda-se a genotipagem da tiopurina metiltransferase (embora no acessvel em Portugal), uma vez que a deficincia homozigtica desta enzima potencia os efeitos adversos da 6-MP e da AZA(64). Alm disso, deve ser feita uma monitorizao peridica do hemograma e das enzimas hepticas todas as semanas durante o primeiro ms e depois mensalmente(64). O MTX um anlogo do folato e um inibidor da diidrofolato redutase, resultando numa diminuio da sntese do ADN. Alm disso, tem propriedades antiinflamatrias, incluindo a diminuio de citocinas e apoptose dos linfcitos activados(62).
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uma alternativa s tiopurinas no tratamento da DC corticorresistente ou corticodependente. Tem uma aco mais rpida que as tiopurinas e eficaz na induo da remisso da DC moderada a severa e poupana de corticides(3). Tambm pode ser usada como teraputica de manuteno(63). O MTX relativamente bem tolerado, embora com potenciais toxicidades: leucopenia e fibrose heptica, pelo que, tambm aqui, se recomenda uma avaliao peridica do hemograma e funo heptica(4).
10.1.5 Teraputicas biolgicas A compreenso do importante papel das citocinas na patognese da DC, juntamente com as novas tecnologias dos anticorpos monoclonais, tornou possvel o desenvolvimento de um novo grupo de frmacos conhecidos como agentes biolgicos(31). So anticorpos monoclonais que bloqueiam selectivamente as molculas implicadas no processo inflamatrio. Desde 1997, data em que o infliximab se tornou disponvel no mercado, que o uso generalizado destes agentes nos ltimos anos ofereceu uma soluo clnica importante a doentes anteriormente considerados intractveis(3). Apesar de existirem vrias molculas em fase de investigao, o infliximab o nico disponvel no mercado. O infliximab um anticorpo monoclonal quimrico (um componente humano e outro animal) IgG1 com elevada especificidade e afinidade para o TNF-, uma citocina chave na patognese da DC. Bloqueia o TNF- no soro e na superfcie das clulas e provoca a lise dos macrfagos produtores de TNF- e clulas T atravs da fixao do complemento e citotoxicidade dependente de anticorpos(4). usado no tratamento de induo e manuteno da remisso clnica em doentes com DC moderada a grave, com resposta inadequada teraputica convencional (corticides e imunossupressores) assim como na DC fistulizante(3). Vrios estudos
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demonstraram a eficcia do infliximab na induo da remisso em doentes com DC activa. Na teraputica de induo da remisso, a dose de infliximab recomendada de 5mg/Kg endovenoso, s 0, 2 e 6 semanas(3). Em 2002, num ensaio multicntrico alargado, ficou comprovada a superioridade do infliximab relativamente ao placebo, na obteno da remisso clnica s 30 semanas, assim como na manuteno da resposta(3). Tambm se verificou que os seus benefcios se mantm a longo prazo nos doentes medicados com o regime de manuteno(3): A teraputica de manuteno com periodicidade regular (oito em oito semanas) quando comparada com a episdica tem resultados superiores na manuteno da remisso clnica, na melhoria da ulcerao da mucosa(62) (embora a correlao entre as respostas clnicas e endoscpicas fosse fraca), menor formao de anticorpos e menor nmero de hospitalizaes e actos cirrgicos(3). Por isso, actualmente o regime de manuteno peridico o mais utilizado. Devido imunogenicidade, o infliximab pode originar a formao de anticorpos anti-quimricos humanos em 30 a 75% dos doentes(64), o que est associado com um maior risco de reaces de infuso, diminuio da concentrao do frmaco e, portanto, com uma menor resposta ao tratamento(62). A reaco de infuso pode ocorrer como uma reaco alrgica/anafiltica ou reaco de hipersensibilidade(64). Este tipo de reaco pode diminuir com uma dose tripla de infuso seguida por uma teraputica de manuteno, administrao adicional de imunossupressores e glucocorticides e prtratamento com hidrocortisona(62). No entanto, o papel concomitante com os imunomoduladores ainda no est totalmente definido: no foi comprovado que a referida associao confira benefcio a longo prazo teraputica de manuteno programada com infliximab(3).
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Para alm das reaces de infuso destacam-se outros efeitos secundrios que incluem: desenvolvimento de infeces, lpus induzido por frmacos, linfoma no Hodgkin, pneumonia, doena desmielinizante, tuberculose, histoplasmose, insuficincia cardaca, aspergilose e listeriose. Antes de se aplicar o tratamento com infliximab, para evitar o ressurgimento de uma tuberculose latente, deve investigar-se a sua existncia mediante um RX do trax e teste da tuberculina(64). Note-se que o TNF- essencial na defesa contra as infeces causadas pelas micobactrias(3). A utilizao de infliximab est contra-indicada na presena de uma infeco clinicamente activa, insuficincia cardaca congestiva (grau III/IV) e doena desmielinizante(3). Relativamente posio do infliximab na DC, existem autores que consideram que no deva ser usado apenas em doentes com resposta inadequada teraputica convencional, uma vez que foi demonstrado que, o tratamento precoce de infliximab e AZA quando comparado com corticides e AZA, origina maiores taxas de remisso s 26 semanas, melhor cicatrizao da mucosa(62) e reduz a necessidade de corticoterapia(3). No entanto, ainda existem dvidas se estes agentes podero ser utilizados precocemente, com o objectivo de obter um melhor controlo a longo prazo. Por isso, o infliximab ainda no est recomendado como agente de primeira linha no tratamento da DC moderada a grave. Outro dado que permanece por esclarecer diz respeito utilizao do infliximab como ponte na transio da corticoterapia para os imunomoduladores. Estudos referem que a combinao do infliximab com AZA mais eficaz que a utilizao isolada de AZA, em doentes corticodependentes, na induo da remisso, livre de corticides(3).
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No captulo seguinte so abordados outros agentes biolgicos que esto a ser estudados e que podero vir a ser usados no futuro, nomeadamente o adalimumab e o certolizumab.
10.1.6 Probiticos e prebiticos Considerando que um dos factores que contribui para o desenvolvimento da DC uma alterao da microflora intestinal, com diminuio da biodiversidade e aumento dos microorganismos patognicos, lgico pensar que a utilizao dos probiticos poder ser eficaz. Os probiticos so suplementos orais de microorganismos vivos que modificam o ecossistema do hospedeiro e so benficos para o mesmo(3). A lista de microorganismos inclui: Lactobacillus, Bifidobacterium, espcies no patognicas de E.coli, Clostridium Butyricum, Streptococcus salivarius e Saccharomyces boulardii(65). Estes microorganismos tm uma srie de benefcios: Inibem a proliferao de bactrias patognicas diminuem o pH luminal, aumentam a secreo de bacteriocinas, bloqueiam a adeso das bactrias ao epitlio intestinal(66). Melhoram a funo da barreira epitelial aumentam a produo de cidos gordos de cadeia curta e de muco(66). Estimulam a imunidade inata, a produo de defensinas e modulam a inflamao induzida pelos agentes patognicos via TLR(67). Induzem a produo de IL-10 e TGF- e diminuem a de TNF-(65). Limitam a migrao de clulas Th1 para locais de inflamao; modulam a percepo da dor(65).
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Apesar de todos estes benefcios, ainda no est comprovada a sua total eficcia no tratamento da DC.
Figura 21 Mecanismo de aco dos probiticos. Os probiticos aumentam a integridade da barreira epitelial, a sobrevivncia das CEI, a produo de mucina e defensinas, estimulam a imunidade inata, aumentam a produo de citocinas protectoras como a IL-10 e inibem a libertao de citocinas prinflamatrias: TNF-, IL-2, IFN-. Fonte: Vanderpool C, Yan F, Polk DB. Mechanisms of Probiotic Action: Implications for Therapeutic Applications in Inflammatory Bowel Diseases. Inflamm Bowel Dis 2008;14:158596.
Num estudo realizado por Campieri et al verificou-se que a administrao de rifaximina e uma preparao de Probiticos, VSL#3, originava uma diminuio da recorrncia ps-cirrgica, quando comparada com a messalazina(66). No entanto, Prantera et al no conseguiram obter estes resultados quando administraram o probitico Lactobacillus GG(66). Num artigo publicado em 2006, onde foram analisados sete estudos sobre a eficcia dos probiticos como teraputica de manuteno na DC, verificou-se que esses estudos envolveram apenas um pequeno nmero de doentes e que
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nenhum deles tinha significncia estatstica, sendo por isso necessrios mais estudos para comprovar a eficcia dos probiticos na DC(68). Os probiticos diferem na sua capacidade para resistir ao cido gstrico e aos cidos biliares, colonizar a mucosa e influenciar a secreo de citocinas pelas CEI(65). Isto significa que nem todas as preparaes so iguais e que, portanto, os benefcios observados com algumas das preparaes no se repetem necessariamente com outras(65). Alm disso, as diferenas nas duraes dos estudos e as diferentes caractersticas dos doentes (ex: localizao da doena) tambm podero contribuir para os resultados dspares dos vrios estudos realizados e para o facto de ainda no se ter chegado a nenhum consenso no que diz respeito ao benefcio dos probiticos na DC(65). Uma forma de se estimular a proliferao das estirpes probiticas administrar substncias que favoream o seu crescimento: os prebiticos. Estes so carboidratos de cadeia curta que aumentam as bactrias imunorreguladoras, reduzem a inflamao e a actividade pr-inflamatria dos factores de transcrio e aumentam a produo de butirato e acetato(31). Assim, os prebiticos podero ser importantes como teraputica adjuvante, mas mais estudos so necessrios.
10.1.7 Teraputicas nutricionais As teraputicas nutricionais podem ter um importante valor se se provarem eficazes e sem efeitos secundrios, uma vez que os nutrientes fazendo parte da constituio da membrana celular, podem mediar a expresso de protenas envolvidas na resposta imunitria, como as citocinas ou molculas de adeso(31). Embora no existam recomendaes especficas que nos permitam concluir que, a adeso a uma determinada dieta diminua o risco de reactivao da doena, existem,
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contudo, estudos que consideram que a utilizao de nutrientes especficos poder ser benfica(3). o caso dos cidos-gordos insaturados e das fibras. Os lpidos da dieta so os substratos nutricionais mais activos no que diz respeito modulao da resposta imunitria(31). Os cidos gordos n-6 (cido araquidnico) so os precursores das prostaglandinas e leucotrienos, com um importante papel na inflamao. Dieta rica em os cidos gordos n-3 (cido eicosapentaenoico), frequentemente encontrados nos leos de peixe, resulta numa substituio parcial do cido araquidnico nas membranas celulares e na consequente diminuio de factores inflamatrios(69). Estes cidos gordos tm, portanto, a capacidade de diminuir a produo de citocinas pr-inflamatrias pelos macrfagos, ecosanides inflamatrios e molculas de adeso e de reduzirem a quimiotaxia de moncitos e macrfagos(69). Diversos estudos realam o efeito imunomodulador e anti-inflamatrio dos cidos gordos n-3. Vrios trabalhos demonstram que as fibras da dieta tm um efeito antiinflamatrio, o que suporta o seu potencial papel no tratamento da DC. O seu efeito teraputico est associado com o aumento da produo dos cidos gordos de cadeia curta (acetato, butirato e propionato) e sua utilizao pelas CEI(31). Estes so produzidos pelas bactrias anaerbias a partir de carboidratos no digeridos e constituem a principal fonte de energia dos entercitos. A oxidao do butirato utilizada na produo de ATP, o que acelera a reparao intestinal, a manuteno da integridade da mucosa e a diminuio da resposta inflamatria(31). Alm disso, estes cidos gordos inibem a expresso do NF-B(3) e consequente produo e libertao de citocinas prinflamatrias, bem como das espcies reactivas de oxignio e os metabolitos de nitrognio(31).
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PERPECTIVAS FUTURAS E CONCLUSES
Perspectivas futuras de tratamento
Apesar do grande nmero de teraputicas disponveis no mercado para o tratamento da DC, ainda h doentes que no conseguem obter resposta mesmo com os novos agentes utilizados actualmente. Assim(70) A messalazina, embora seja largamente usada na DC com actividade ligeira, existem muitas dvidas acerca do seu actual benefcio; Os corticides, embora clinicamente muito teis, no controlam completamente a doena em alguns doentes e alm disso no so recomendados como teraputica de manuteno; Enquanto alguns obtm uma boa resposta com o infliximab, outros no respondem ou acabam por perd-la com o tempo.
Tendo em considerao estes dados, novas estratgias teraputicas tm vindo a ser investigadas. Os recentes avanos na rea da imunologia e no conhecimento da patognese da DC permitiram definir novos alvos teraputicos e o desenvolvimento de novos frmacos que, possibilitaro, num futuro no muito longnquo, a melhoria da qualidade de vida dos doentes (Quadro 9). De seguida so descritas algumas dessas novas teraputicas, mas que actualmente ainda no so usadas na prtica clnica diria na DC. A pouca informao relativa a alguns desses agentes explicada pelo facto de ainda estarem numa fase precoce de investigao.
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Teraputicas em investigao na DC
Inibio de citocinas inflamatrias Anticorpos anti-TNF- Adalimumab, Humicade, Certolizumab pegol, Etanercept, Onercept Anticorpo anti-IL-12 - ABT-874/J695; CNTO 1275 Anticorpos anti-IL-18 Anticorpos contra o receptor da IL-6 - Tocilizumab Anticorpos anti-INF- Fontolizumab Estimulao de citocinas anti-inflamatrias: IL-10 Inibio das molculas de adeso Natalizumab, MLN-02 leos de peixe Talidomida Teraputica anti-micobacteriana Hormona de crescimento Parasitas Teraputica com clulas estaminais Transplante da medula ssea Leucoferse Fotoferse extra-corporal
Quadro 9 Teraputicas em investigao na DC
1.Inibio das citocinas inflamatrias

A DC uma doena caracterizada por um estado de desregulao imunitria e um predomnio de citocinas inflamatrias, nomeadamente o TNF-, IL-12, IL-6 e INF. Por isso, a sua inibio poder trazer benefcios na melhoria da inflamao e na qualidade de vida dos doentes.
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1.1 Anticorpos anti-TNF-
1.1.1 Adalimumab O adalimumab um anticorpo monoclonal IgG1 totalmente humano dirigido contra o TNF- e com administrao subcutnea, ao contrrio do infliximab de administrao endovenosa. Foi aprovado nos EUA e na Europa no tratamento da DC. Tem uma eficcia e segurana idntica ao infliximab, mas tendo em conta que no possui nenhuma sequncia de origem animal, menos imunognico e mais tolervel(71). No entanto, tal como o infliximab, apresenta um aumento do risco de infeco, reactivao de tuberculose latente e linfomas, entre outros efeitos adversos(70). Assim, o adalimumab no deve ser administrado perante infeces activas e alm disso, os doentes devem ser avaliados para factores de risco da tuberculose e infeco latente antes de iniciarem o tratamento(72). Pode ser uma alternativa teraputica naqueles doentes com DC com actividade moderada a severa que deixaram de responder ou desenvolveram intolerncia ao infliximab(71). Tambm eficaz como teraputica de induo da remisso e manuteno em doentes que no respondem ou so intolerantes aos corticides ou agentes imunossupressores, que so dependentes dos corticides apesar do uso dos imunossupressores ou que no podem esperar pelos efeitos do MTX ou AZA(72). O uso concomitante com imunossupressores no aumenta a taxa de remisso ou as respostas ao adalimumab, no entanto, so necessrios mais estudos para clarificar a utilizao conjunta destes agentes(72). A eficcia do adalimumab em indivduos com doena fistulizante ainda no foi estabelecida(72). Diversos trabalhos demonstraram eficcia similar entre o infliximab e o adalimumab, mas nenhum deles fez a sua comparao directa. No futuro, a deciso de utilizar um ou outro poder ser influenciado por vrios factores: facilidade de 71
administrao subcutnea do adalimumab; eficcia do infliximab no tratamento do doena fistulizante e maior nmero de estudos e informao sobre a segurana do infliximab(72).
1.1.2 Humicade (CDP571) um anticorpo monoclonal IgG4 anti-TNF-, com uma parte humana (95%) e outra animal (5%). Alguns estudos realizados demonstraram que este agente eficaz na induo da remisso mas no como teraputica de manuteno(71). bem tolerado em doentes que desenvolvem reaces de infuso com administrao de infliximab(71). No permite diminuir a utilizao de corticides em doentes corticodependentes(71). seguro, mas no to eficaz quanto o infliximab.
1.1.3 Certolizumab pegol (CDP870) um fragmento Fab de um anticorpo monoclonal humanizado dirigido contra o TNF-, que tem na sua constituio o polietilenoglicol(71). Esta molcula aumenta a semi-vida do composto, diminui a frequncia das doses e possivelmente reduz a imunogenicidade(70). Os doentes aos quais administrado certolizumab tm taxas de resposta clnica superiores em relao ao grupo placebo(71). No entanto, a sua eficcia inferior ao infliximab(71).
1.1.4 Etanercept/ Onercept O etanercept uma protena de fuso que consiste em dois receptores TNF p75 ligados a um fragmento IgG1(71). Num estudo piloto, este agente esteve associado a uma reduo da actividade da doena em seis dos dez doentes com DC activa, mas este beneficio no foi comprovado noutros trabalhos(70).
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O Ornecept um receptor p55 do TNF, que tal como o etanercept, inactiva a aco desta citocina(64). Mais estudos so necessrios para comprovar a sua eficcia.
1.2 Anticorpos anti-IL-12
A IL-12 uma citocina importante na activao das clulas Th1. Por isso, a eficcia dos anticorpos que bloqueiam esta citocina tem vindo a ser analisada em diversos trabalhos. A IL-12 constituda por duas subunidades: IL-12 p40 e IL-12 p35. A primeira tambm componente de outra importante citocina, a IL-23, com um papel chave na patognese da DC, uma vez que activa as clulas Th17(71). Assim, os anticorpos direccionados contra a IL-12 tambm actuam na inibio da IL-23(70). Este tratamento seguro e eficaz na induo da remisso da DC activa(71). No entanto, no futuro, mais investigaes sero necessrias.
1.3 Anticorpos anti-IFN- O Fontolizumab um anticorpo dirigido contra o IFN-. Alguns estudos demonstraram eficcia deste anticorpo na induo da remisso da DC moderada a severa, principalmente em doentes com elevadas concentraes de PCR, mas outros no obtiveram os mesmos resultados(71). Este agente parece ser bem tolerado.
1.4 Anticorpos contra o receptor da IL-6 O Tocilizumab um anticorpo monoclonal que inibe o receptor da IL-6, diminuindo a expresso de molculas de adeso e mltiplas citocinas inflamatrias(62). Poder ser eficaz na remisso clnica, embora sem grandes diferenas endoscpicas e 73
histolgicas(62), relativamente bem tolerado e, no futuro, poder vir a ser benfico na DC activa(71).
2. Estimulao de citocinas anti-inflamatrias

A IL-10 uma citocina com actividade anti-inflamatria. A sua utilizao bastante promissora.
3. Inibio das molculas de adeso

As molculas de adeso so importantes para a migrao dos leuccitos para os locais de inflamao. Em alguns estudos, foram obtidas respostas clnicas com o natalizumab, um anticorpo IgG4 humanizado. No entanto, todos os trabalhos foram parados aps terem sido registados casos de leucoencefalopatia multifocal progressiva em doentes que com esclerose mltipla que estavam a receber natalizumab(64).Existem outros agentes em estudo, tais como o MLN-02 (um anticorpo monoclonal antiintegrina), que no futuro podero ser bastante promissores.
4. Outros tratamentos
leos de peixe Os cidos gordos n-3 encontrados em alguns leos de peixe, diminuem a actividade das citocinas inflamatrias. No futuro, podero ser benficas na manuteno da remisso da DC. Talidomida Diminuiu a produo de diversas citocinas inflamatrias, nomeadamente a IL-12 e o TNF-. A induo da remisso e descontinuao dos
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corticides foi observada em doentes com que receberam talidomida e que eram refractrios prednisona ou intolerantes 6-MP e AZA(70). Hormona do crescimento- Diminui a permeabilidade intestinal que est aumentada na DC. Foi demonstrado que aps quatro meses o ndice de actividade da DC diminuiu significativamente em doentes que receberam hormona do crescimento(70). Teraputica anti-micobacteriana Como j referido, a DC tem sido associada ao MAP. Diversos estudos foram realizados no sentido de tentar estabelecer algum benefcio com um tratamento anti-micobacteriano, mas os resultados so contraditrios. Parasitas Os helmintas diminuem as respostas imunitrias e a inflamao em modelos animais. Assim, em diversos estudos, helmintas no patognicos foram utilizados como forma de tratamento em doentes com Crohn. Verificou-se que a ingesto de ovos de Trichuris suis melhora os sintomas(70). Aguardam-se novos trabalhos. Transplante de medula ssea Alguns estudos documentaram uma remisso da doena em indivduos com DC severa que foram submetidos a transplante de medula ssea, o que significa que a desregulao imunitria tem um papel importante nesta doena e que, potencialmente poder ser corrigida(70). Teraputica com clulas estaminais Poder ser benfica devido sua actividade imunomoduladora. Leucoferse a remoo do leuccitos da circulao perifrica atravs de filtros extra-corporais parece ser bastante promissora, mas os benefcios permanecem incertos(70). Fotoferse extracorporal aprovada no tratamento do linfoma cutneo das clulas T, utiliza a luz ultra-violeta para induzir apoptose dos leuccitos. Num estudo
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realizado em doentes intolerantes ou refractrios teraputica com imunossupressores e/ou agentes anti-TNF, 50% demonstraram uma boa resposta aos 3 meses(70). Para alm destes tratamentos em investigao, a inibio das molculas coestimuladoras essenciais para activao das clulas TCD4+ efectoras, assim como a modificao da expresso gentica do NOD2 e dos TLR, o aumento da barreira epitelial e produo de defensinas com a utilizao dos probiticos poder tambm ser importante no futuro. A figura seguinte apresenta um resumo de vrios alvos teraputicos na DC
Figura 22 Alvos teraputicos futuros na DC Fonte: www.bio.davidson.edu/
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Concluses
A DC uma doena inflamatria crnica progressiva, cuja incidncia tem vindo a aumentar em todo o mundo. Apesar da etiologia e patognese permanecerem desconhecidas, grandes avanos foram feitos e hoje sabe-se que, muito provavelmente, esta uma doena mulifactorial que resulta da interaco da gentica e ambiente com os microorganismos, sistema imunitrio e epitlio intestinal. Em indivduos geneticamente predispostos, uma leso da mucosa intestinal desencadeada, por exemplo, por factores ambientais, origina rapidamente uma inflamao crnica e uma activao contnua e excessiva das respostas imunitrias efectoras, porque h uma incapacidade para remover as bactrias e reparar os defeitos epiteliais. Apesar de terem sido dados grandes passos no conhecimento da etiologia e patognese da DC, ainda muito necessita ser feito e h perguntas cujas respostas so especulativas: Quais so, efectivamente, os factores ambientais e qual a sua importncia para o desenvolvimento da doena? Como que as mutaes no gene NOD2/CARD15 e TLR contribuem para a DC? Ser que as bactrias comensais so importantes para a patognese da doena? Existe algum microorganismo patognico especfico responsvel pela DC? Quais os mecanismos que contribuem para a desregulao imunitria? Quais os factores que contribuem para a perda da integridade do epitlio intestinal?
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Estes aspectos so essenciais para a abordagem teraputica, pois s com um conhecimento completo da etiologia e patognese da doena se conseguir progredir no sentido da cura. Assim sendo, trabalhos futuros deviam apostar na identificao dos factores de risco ambientais, na caracterizao dos microorganismos presentes no lmen intestinal, na contribuio dos factores genticos para o desencadeamento da resposta imunitria, identificao de todas as citocinas envolvidas no processo inflamatrio e dos mecanismos responsveis pela alterao da barreira epitelial. Os grandes avanos na rea da imunologia e no conhecimento da patognese da doena, permitiram o desenvolvimento de novas estratgias teraputicas que podero ser importantes no futuro da DC: inibio das citocinas inflamatrias, estimulao de
citocinas anti-inflamatrias, inibio das molculas de adeso, entre outras.
Assim, embora nas ltimas dcadas uma srie de novos agentes tenham vindo a ser desenvolvidos, h ainda uma grande necessidade de novas teraputicas farmacolgicas para combater a doena refractria e ajudar a melhorar a qualidade de vida daqueles que todos os dias tm de lidar com as mltiplas complicaes de uma doena que ainda no tem cura, mas que pode ser atenuada. Mais uma vez, isto s ser possvel quando se conseguir estabelecer com certeza qual a etiologia e os mecanismos envolvidos na DC e com a utilizao de um tratamento multifactorial. Se considerarmos o caminho j percorrido at agora no que diz respeito ao desenvolvimento cientfico e tecnolgico, bem possvel que, no futuro, possamos dizer a todos os doentes que so encaminhados para uma consulta especializada da DII, que esta uma doena curvel medicamente num curto espao de tempo.
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BIBLIOGRAFIA
Bibliografia
1. Arnott IDR, Satsangi J. Disease behaviour in Crohns disease is dynamic and not stable over time. Gut 2003;52:460-61. 2. Kirsner JB. The Historical Basis of the Idiopathic Inflammatory Bowel Diseases. Inflamm Bowel Dis 1995;1:2-26. 3. Grupo de estudo da Doena Inflamatria Intestinal. Teraputica Farmacolgica na Doena Inflamatria Intestinal. Medisa; 2007. 4. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al, editors. Harrisons principles of internal medicine. 17th ed. New York: McGraw Hill, Health; Professions Division; 2008. 5. Hanauer, Inflammatory Bowel Disease: Epidemiology, Pathogenesis, and Therapeutic Opportunities. Inflamm Bowel Dis 2006;12(1):3-9. 6. Aldhous MC, Drummond HE, Anderson N, Smith LA, Arnott IDR, Satsangi J, Phil D. Does Cigarette Smoking Influence the Phenotype of Crohns Disease? Analysis Using the Montreal Classification. Am J Gastroenterol 2007;102:57788. 7. Podolsky DK, Xavier RJ. Unravelling the pathogenesis of inflammatory bowel disease. Nature 2007 Jul 26;448:427-34. 8. Lakatos PL. Recent trends in the epidemiology of inflammatory bowel diseases: up or down?. World J Gastroenterol 2006 October 14;12(38):6102-08. 9. Braun J, Wei B. Body Traffic: Ecology, Genetics, and Immunity in Inflammatory Bowel Disease. Annu. Rev. Pathol. Mech. Dis. 2007;2:40129 10. Sartor RB. Bacteria in Crohn Disease: mechanisms of inflammation and therapeutics implications. J Clin Gastroentrol 2007 May/Jun;41:37-43. 11. Sartor RB. Mechanisms of Disease: pathogenesis of Crohns disease and ulcerative colitis. Nature 2006 Jul;3(7): 390-407. 12. Gasche C, Scholmerich J, Brynskov J, D'Haens G, Hanauer SB, Irvine EJ, et al. A simple classification of Crohn's disease: report of the Working Party for the World Congresses of Gastroenterology, Vienna 1998. Inflamm Bowel Dis. 2000 Feb;6(1):8-15. 13. Danese S, Fiocchi C. Etiopathogenesis of inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol 2006 Aug 14;12(30):4807-12. 14. Koloski NA, Bret L, Radford-Smith Graham. Hygiene hypothesis in inflammatory bowel disease: A critical review of the literature. World J Gastroenterol 2008 Jan 14;14(2):165-73. 15. Ardizzone S, Porro GB. Biologic therapy for inflammatory bowel disease. Drugs 2005;65 (16): 2253-86. 16. Lakatos PL, Szamosi T, Lakatos L. Smoking in inflammatory bowel diseases: Good, bad or ugly? World J Gastroenterol 2007 December 14;13(46): 6134-39 17. Aldhous MC, Drummond HE, Anderson N, Smith LA, Arnott IDR, Satsangi J, et al. Does Cigarette Smoking Influence the Phenotype of Crohns Disease? Analysis Using the Montreal Classification. Am J Gastroenterol 2007;102:57788
80
18. Mahid SS, Minor KS, Stromberg AJ, Galandiuk S. Active and passive smoking in childhood is related to the development of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2007; 13:431-38 19. Madretsma S, Wolters LM, van Dijk JP, Tak CJ, Feyerabend C, Wilson JH, et al. In-vivo effect of nicotine on cytokine production by human non-adherent mononuclear cells. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1996 Oct;8(10):1017-20. 20. Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 2002 Aug 8;347(6):417-29. 21. Hugot JP, Laurent-Puig P, Gower-Rousseau C, Olson JM, Lee JC, Beaugerie L, et al. Mapping of a susceptibility locus for Crohn's disease on chromosome 16. Nature 1996;379: 821-23 22. Cario E. Bacterial interactions with cells of intestinal mucosa: Toll-like receptors and NOD2. Gut 2005 Apr 19;54:1182-93. 23. Bamias G, Cominelli F. Imunopathogenesis of inflammatory bowel disease: current concepts. Curr Opin Gastroenterol 2007;23:365-69. 24. Yamamoto-Furusho JK, Podolsy DK. Innate imunity in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2007 Nov 14;13(42):5577-80. 25. Lakatos PL, Fisher S, Lakatos L, Gat I, Papp J. Current concept on the pathogenesis of inflammatory bowel disease-crosstalk between genetic and microbial factors: Pathogenic bacteria and altered bacterial sensing or changes in mucosal integrity take toll?. World J Gastroenterol 2006 Mar 28;12(12):1829-41. 26. Shih DQ, Targan SR. Imunopathogenesis of inflammatory bowel disease. Worlf J Gastroenterol 2008 Jan 21;14(3):390-400. 27. Rakoff-Nahoum S, Paglino J, Eslami-Varzaneh F, Edberg S, Medzhitov R. Recognition of commensal microflora by toll-like receptors is required for intestinal homeostasis. Cell 2004 Jul 23;118:229-41. 28. Gewirtz AT, Navas TA, Lyons S, Godowski PJ, Madara JL. Cutting edge: bacterial flagellin activates basolaterally expressed TLR5 to induce epithelial proinflammatory gene expression. J Immunol. 2001 Aug 15;167(4):1882-5. 29. Cario E, Brown D, McKee M, Lynch-Devaney K, Gerken G, Podolsky DK. Commensal associated molecular patterns induce selective Toll-like receptor traffiking from apical membrane to cytoplasmatic compartements in polarized intestinal epithelium. AJP 2002 Jan;160(1):165-73. 30. Cario E, Podolsky DK. Differential Alteration in intestinal epithelial cell expression of toll-like receptor 3(TLR3) e TLR4 in inflammatory bowel disease. Infection and Immunity 2000 Dec;68(12):7010-17. 31. Torres MI, Ros A. Current view of the immunopathogenesis in inflammatory bowel disease and its implications for therapy. World J Gastroenterol 2008 Apr 7;14(13):1972-80. 32. OHara AM, Shanahan F. The gut flora as a forgotten organ. EMBO 2006 Feb 23;7:688-93. 33. Kucharzik T, Maaser C, Lugering A, Kagnoff M, Mayer L,Targan S, Domschke W. Recent understanding of pathogenesis: implications for future therapies. Inflamm Bowel Dis 2006 Nov;12(11):1068-1083.
81
34. Sandborn WJ, Hanauer SB. Antitumor Necrosis Factor Therapy for Inflammatory Bowel Disease: A Review of Agents, Pharmacology, Clinical Results, and Safety. Inflamm Bowel Dis 1999 Feb 4; 5(2):119-133. 35. Noguchi M, Hiwatashi N, Liu Z, Toyota T. Secretion imbalance between tumour necrosis factor and its inhibitor in inflammatory bowel disease. Gut. 1998 Aug;43(2):203-9. 36. Goldsby RA, Kindt TJ, Osborne BA, Kuby J. Immunology. New York: WH Freeman and Company; 2003. 37. Kolls JK, Linde A. Interleukin-17 Family Members and Inflammation. Immunity Oct 2004;21:467-76. 38. Yen D, Cheung J, Scheerens H, Poulet F, McClanahan T, McKenzie B, et al. IL-23 is essential for T cell-mediated colitis and promotes inflammation via IL-17 and IL-6. J Clin Invest 2006; 116:1310-16. 39. Ina K, Itoh J, Fukushima K, Kusugami K, Yamaguchi T, Kyokane K, et al. Resistance of Crohn's disease T cells to multiple apoptotic signals is associated with a Bcl-2/Bax mucosal imbalance. J Immunol. 1999 Jul 15;163(2):1081-90 40. Kelsall BL. Innate and adaptive mechanisms to control pathological intestinal inflammation. J Pathol 2008; 214:242-59. 41. Wang F, Graham WV, Wang Y, Witkowski ED, Schwarz BT, Turner JR. Interferon- and Tumor Necrosis Factor- Synergize to Induce Intestinal Epithelial Barrier Dysfunction by UpRegulating Myosin Light Chain Kinase Expression. Am J Pathol. 2005 Feb;166(2):409-19. 42. Zeissig S, Brgel N, Gnzel D, Richter J, Mankertz J, Wahnschaffe U et al. Changes in expression and distribution of claudin 2, 5 and 8 lead to discontinuous tight junctions and barrier dysfunction in active Crohn's disease. Gut. 2007 Jan;56(1):61-72. 43. Sartor RB. Microbial influences in inflammatory bowel diseases. Gastroenterol 2008;134:57794. 44. Kelly D, Campbell JI, King TP, Grant G, Jansson EA, Coutts AG, et al. Commensal anaerobic gut bacteria attenuate inflammation by regulating nuclear-cytoplasmic shuttling of PPAR- and RelA. Nat Immunol 2000;5: 104112. 45. Ishikawa H, Tanaka K, Maeda Y, Aiba Y, Hata A, Tsuji NM, Koga Y, Matsumoto T. Effect of intestinal microbiota on the induction of regulatory CD25+ CD4+ T cells. Clin Exp Immunol. 2008 Jul;153(1):127-35. 46. Madara J. Building an intestine architectural contributions of commensal bacteria. N Engl J Med 2004 Oct 14;351(16): 1685-86 47. Takaishi H, Matsuki T, Nakazawa A, Takada T, Kado S, Asahara T, et al. Imbalance in intestinal microflora constitution could be involved in the pathogenesis of inflammatory bowel disease. Int J Med Microbiol. 2008 Jul;298(5-6):463-72. 48. Hertogh G, Aerssens J, Geboes KP, Geboes K. Evidence for the involvement of infectious agents in the pathogenesis of crohns disease. World J Gastroenterol 2008 Feb 14;14(6):845-52. 49. Sartor RB. Does Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis cause Cronhs disease? Gut 2005;54:896-98.
82
50. Sechi LA, Gazouli M, Ikonomopoulos J, Lukas JC, Scanu AM, Ahmed N. Mycobacterium avium subsp. paratuberculosis, genetic susceptibility to Crohn's disease, and Sardinians: the way ahead. J Clin Microbiol. 2005 Oct;43(10):5275-77. 51. Bernstein CN, Blanchard JF, Rawsthorne P, Collins MT. Population-Based Case Control Study of Seroprevalence of Mycobacterium paratuberculosis in Patients with Crohns Disease and Ulcerative Colitis. J. Clin Microbiol 2004;42(3):1129-35 52. Chambrun GP, Colombel JF, Poulain D, Darfeuille-Michaud A. Pathogenic agents in inflammatory bowel diseases. Current opinion in gastroenterology 2008; 24:440-47 53. Quirke P. Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis is a cause of Crohns disease. Gut 2001;49:75560 54. Boudeau J, Glasser AL, Masseret E, Joly B, Darfeuille-Michaud A. Invasive ability of an Escherichia coli strain isolated from the ileal mucosa of a patient with Crohn's disease. Infect Immun. 1999 Sep;67(9):4499-509. 55. Glasser AL, Boudeau J, Barnich N, Perruchot MH, Colombel JF, Darfeuille-Michaud A. Adherent invasive Escherichia coli strains from patients with Crohn's disease survive and replicate within macrophages without inducing host cell death. Infect Immun. 2001 Sep;69(9):5529-37 56. Barnich N, Darfeuille-Michaud A. Role of bactria in the etiopathogenesis of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2007 Nov 14;13(42):5571-6. 57. Lamps LW, Madhusudhan KT, Havens JM, Greenson JK, Bronner MP, Chiles MC, Dean PJ, Scott MA. Pathogenic Yersinia DNA is detected in bowel and mesenteric lymph nodes from patients with Crohn's disease. Am J Surg Pathol. 2003 Feb;27(2):220-7. 58. Wakefield AJ, Pittilo RM, Sim R, Cosby SL, Stephenson JR, Dhillon AP, et al. Evidence of persistent measles virus infection in Crohn's disease. J Med Virol. 1993 Apr;39(4):345-53. 59. Lavy A, Broide E, Reif S, Keter D, Niv Y, Odes S, et al. Measles is more prevalent in Crohn's disease patients. A multicentre Israeli study. Dig Liver Dis. 2001 Aug-Sep;33(6):472-76 60. Thompson NP, Montgomery SM, Pounder RE, Wakefield AJ. Is measles vaccination a risk factor for inflammatory bowel disease? Lancet. 1995 Apr 29;345(8957):1071-74 61. Bernstein CN, Rawsthorne P, Blanchard JF. Population-based case-control study of measles, mumps, and rubella and inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2007 Jun;13(6):75962 62. Kozuck PL, Stephen BH. Treatment of inflammatory bowel disease: A review of medical therapy. World J Gastroenterol 2008 Jan 21;14(3):354-77. 63. Lichtenstein GR, Abreu MT, Cohen R, Tremain W. American Gastroenterological Association Institute Medical Position Statement on Corticosteroids, Immunomodulators, and Infliximab in Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterol 2006 Mar; 130(935):935-39 64. Kuhbacher T, Folsch UR. Practical guidelines for the treatment of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2007 Feb 28;13(8):1149-55. 65. Sartor RB. Probiotics for gastrointestinal disease [Online] 2008 Jan; Available from: URL: www.uptodate.com.
83
66. Gionchetti P, Rizzello F, Lammers KM, Morselli C, Sollazzi L, Davies S, et al. Antibiotics and probiotics in treatment of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2006 June 7; 12(21): 3306-13 67. Vanderpool C, Yan F, Polk DB. Mechanisms of Probiotic Action: Implications for Therapeutic Applications in Inflammatory Bowel Diseases. Inflamm Bowel Dis 2008;14:158596. 68. Rolfe VE, Fortun PJ, Hawkey CJ, Bath-Hextall F. Probiotics for maintenance of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD004826 69. Calder PC. Polyunsaturated fatty acids, inflammation, and immunity. Lipids 2001 Sep;36(9):1007-24. 70. Korzenik JR. Investigational therapies in the medical managment of Crohns disease [Online] 2008 Jan; Available from: URL: www.uptodate.com. 71. Nakamura K, Honda K, Mizutani T, Akiho H, Harada N. Novel strategies for the treatment of inflammatory bowel disease: Selective inhibition of cytokines and adhesion molecules. World J Gastroenterol 2006 August 7; 12(29): 4628-35 72. Penner RM, Fedorak RN. Adalimumab for treatment of Crohns disease in adults. [Online] 2008 Jan; Available from: URL: www.uptodate.com.
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UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR Faculdade de Cincias da Sade

Iolanda Cristina Teixeira Ribeiro

Dissertao realizada para obteno de Grau de Mestre em Medicina

Covilh, Maio de 2009

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Dissertao realizada para obteno de Grau de Mestre em Medicina

Covilh, Maio de 2009

Valeu a pena? Tudo vale a pena se a alma no pequena

CAA - Clulas apresentadoras de antignios CD - Clulas dendrticas CD 4/8/25/28/40/80/86 cluster of differentiation

EUA - Estados Unidos da Amrica

Fab Fragment antigen binding

FISH - Fluorescent in-situ hybridization

ICAM-1 - Intercellular cell adhesion molecule 1

ID - Intestino Delgado IFN/ - Interferon alfa/beta TIR Receptor Toll-interleucina1 Ig - Imunoglobulina

PCR - Polymerase chain reaction PTG - Peptidoglicano

SIGIRR - Single immunoglobulin-IRrelated molecule

IB - Inhibitor of nuclear factor

TGF - - Transforming growth factor beta

TGI - Tracto gastrointestinal

LRR - Leucine rich repeats

TLR - Toll-like receptors TL1A TNF family ligand

MAP - Mycobacterium avium paratuberculosis MDP Muramyl dipeptide

TNF- - Tumor necrosis factor alfa

Tollip - Toll-inhibitory protein

Quadro 4 Quadro 5 Quadro 6

Argumentos contra a relao do MAP com a DC

Figura 2 Figura 3 Figura 4

Figura 5 Figura 6 Figura 7

Figura 10 Figura 11 Figura 12 Figura 13 Figura 14

Composio anormal da microflora intestinal e seus efeitos Mycobacterium avium paratuberculosis

3.1.4 Caractersticas clnicas9

Perspectivas futuras e concluses.....68 Perspectivas futuras de tratamento..................................................................69

2. Estimulao de citocinas anti-inflamatrias............................................74 3. Inibio de molculas de adeso...74 4. Outros tratamentos..74

Doena de Crohn: Etiologia, Patognese e suas Implicaes na Teraputica

1.1 Material e Mtodos

1.2 Justificao do tema

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1.3 Objectivos da dissertao

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2.1 Perspectiva histrica

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3.1 Consideraes gerais

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4.1 A influncia dos factores ambientais

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Pontos chave O tabaco e as suas implicaes na DC

As complicaes e a frequncia de surtos so superiores nos fumadores

Nos fumadores, existe uma maior prevalncia da doena a nvel do leon

Quadro 2- O tabaco e as suas implicaes na DC.

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5.1 A gentica e a sua relao com a patognese da DC

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Genes associados com a DC

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