CUIDADOS DE ENFERMERA PERI OPERATORIOS EN EL PACIENTE QUIRRGICO Todo paciente que va a ser intervenido quirrgicamente atraviesa por tres

fases integradas que implican un aprendizaje psicofisiolgico. Para l la primera fase est enfocada a la valoracin preoperatorio y preparacin para la ciruga; la segunda comprende el procedimiento operatorio propiamente dicho y la tercera es la recuperacin post-operatoria. El termino peri operatorio es global e incorpora la experiencia total del paciente quirrgico, es decir antes de la operacin, durante ella y la fase ulterior a la intervencin (fases preoperatorio, intraoperatoria y postoperatoria) Cada una de las fases comienza y termina en un momento preciso de una sucesin de hechos que constituyen la experiencia quirrgica e incluye conductas y actividades asistenciales muy diversas que la enfermera ejecuta por medio de procedimientos y prcticas que reflejan las normas de su profesin. A la enfermera profesional de quirfanos que cubre las necesidades del paciente al cumplir su funcin perioperatoria se le llama enfermera peri operatoria. La enfermera peri operatoria brinda cuidados al paciente quirrgico durante el peri operatoria, incorporando los cuatro componentes del proceso de enfermera y las siete normas de la prctica de la enfermera peri operatoria para identificar el funcionamiento positivo, funcionamiento alterado y la posible alteracin del funcionamiento del paciente La primera fase est enfocada a la valoracin preoperatoria y preparacin para la ciruga; la segunda fase comprende el procedimiento operatorio propiamente dicho y la tercera fase es la recuperacin postoperatorio. Durante la fase preoperatoria que comienza cuando el cirujano comunica al paciente la necesidad de someterlo a una intervencin quirrgica y termina cuando el paciente se transfiere a la unidad quirrgica, la enfermera realiza la valoracin y

planeacin del proceso de enfermera, identificando las necesidades fisiolgicas, psicosociales y espirituales del paciente y los problemas efectivos o potenciales. Durante la fase intraoperatoria que se inicia con la transferencia del paciente a la mesa quirrgica y termina cuando se admite al paciente en la zona de recuperacin, la enfermera peri operatoria completa la realizacin del proceso de enfermera mediante la realizacin personal del plan de actividades de enfermera haciendo uso de sus conocimientos, capacidad de juicio, habilidad y seguridad. Durante la fase postoperatoria, que comienza con la admisin del paciente a la zona de recuperacin, que puede ser una sala de recuperacin o una unidad de cuidado intensivos excepto cuando la operacin se realiza ambulatoriamente y termina cuando el cirujano da de alta al paciente, la enfermera peri operatoria avala si la calidad de la atencin de enfermera durante la valoracin, planeacin y realizacin que se dio durante la fase preoperatoria fueron las adecuadas por los resultados preestablecidos. Cuidados de enfermera en el preoperatorio: Son el conjunto de acciones realizadas al paciente previo al acto quirrgico, destinadas a identificar condiciones fsicas y psquicas que puedan alterar la capacidad del paciente para tolerar el stress quirrgico y prevenir complicaciones postoperatorias. En esta fase la enfermera debe identificar las necesidades bsicas que tiene alterados el paciente, los factores de riesgo y el apoyo que necesita el paciente para prepararle de manera que afronte la operacin y el pos-operatorio en las mejores condiciones posibles. Las actividades de enfermera durante estos momentos pueden incluir establecer una evaluacin mediante una entrevista preoperatoria (que no solo comprende la valoracin fsica, sino tambin la emocional).

Obtencin de antecedentes anestsicos e identificacin de alergias o problemas genticos conocidos que pueden afectar e resultado de la operacin. Asegurarse que se hayan realizado o que se realizaran las pruebas necesarias (anlisis previos al ingreso al hospital). Revisar los conocimientos del paciente acerca del proceso, se verifican su identidad y su sitio quirrgico, se confirma el consentimiento informado y se inicia la infusin intravenosa. Si el individuo va a regresar a su hogar ese mismo da, es necesario verificar si dispone de transporte seguro y cuenta con un adulto encargado de acompaarlo.
Actividades Preoperatorio (12 horas antes) Observaciones El paciente en esta etapa est muy sensible, con temor y angustia frente a la intervencin quirrgica El bao desengrasa la piel y elimina microorganismos Compruebe que estn dentro de los parmetros normales, de lo contrario avise Controle signos vitales, mida peso-talla y observe estado de la piel Mantenga privacidad y respete el pudor de paciente En caso de haber zonas contaminadas (vagina, ano, lceras, estomas, etc.) se cubren y se preparan al final, evitando contaminar el rea limpia El rasurado puede causar pequeas lesiones o su condicin lo permite, con jabn corriente. Preoperatorio inmediato Proteja al paciente despus de administrar sedantes microabrasiones exponiendo posiblemente el tejido subyacente a la infeccin

paciente

preparacin que se har segn el tipo de ciruga

o Algunas de estas actividades se pueden realizar

en la sala o en el pabelln de operaciones Cuide y proteja las pertenencias del paciente para evitar prdidas y deterioro, segn las normas del

servicio Cualquier alteracin o diferencia debe avisar al mdico su condicin se lo permite) Tenga una actitud de comprensin frente a la angustia y temor de la familia operatoria con solucin antisptica

zona operatoria

nfasis a zonas de pliegues y ombligo

ste se corta a ras de la piel con tijera o clipper

Si el cirujano solicita rasurado de la zona se

debe hacer 20 a 30 minutos previo a la ciruga, en forma cuidadosa evitando lesionar la piel

Mayor tiempo aumenta el riesgo de

contaminacin de la zona.

Realice aseo de cavidades al paciente si es

necesario

Si est indicado instale: va venosa; sonda

nasogstrica; sonda Foley

Revise las uas de paciente. En caso

necesario, remueva esmalte y lmpielas

Administre medicamentos segn indicacin

como: sedantes, analgsicos u otros. Observe posibles reacciones del paciente a la administracin de frmacos

Identifique al paciente colocando un brazalete

con nombre, nmero de cama, pieza y servicio

Retire: prtesis dental; audfonos; lentes; joyas;

adornos del pelo, etctera.

Pida al paciente que orine (si su condicin lo

permite)

Compruebe que la ficha clnica est en orden

con todos los informes de los exmenes solicitados y radiografas

Revise y verifique que toda la preparacin

necesaria y solicitada est hecha (ver formulario adjunto). Regstrela

Controle signos vitales y compare los

parmetros obtenidos con los anteriores

Informe al paciente y familia a qu hora entrar

al pabelln, en qu lugar puede esperar la familia y a qu hora se le dar informacin

Registre en formulario de enfermera toda la

preparacin realizada al paciente tanto fsica como psquica, frmacos administrados, parmetros de signos vitales, preparacin zona y quin lo recibe en pabelln 26. Espere que llamen al paciente desde pabelln, trasldelo y entrguelo a la enfermera de pabelln.

Cuidados de enfermera en el transoperatorio: TRANSOPERATORIO En el periodo transoperatorio, las enfermeras centran su atencin en la seguridad del paciente, coordinando la labor de todo el equipo. **En el periodo preoperatorio la enfermera basa su atencin en convertir el proceso en algo particular de la persona y huir de la rutina. La enfermera es la encargada de supervisar que al paciente se le hayan realizado todas las pruebas del preoperatorio adecuadamente. Equipo: 1. Anestesista y enfermera de anestesia 2. Cirujano y ayudantes 3. Enfermera circulante 4. Enfermera instrumentista (Es vital en una intervencin. Es un trabajo difcil de hacer, colocan todo el material en el campo estril sin contaminarlo). Objetivos: Garantizar la informacin y la instruccin preoperatoria Identificar al paciente La localizacin de la intervencin Verificar el consentimiento informado, as como los estudios preoperatorios Colocar al paciente segn procedimiento Comprobar el funcionamiento del equipo y surtir el material adecuado Proveer las medidas de comodidad y seguridad del paciente Monitorizar la seguridad ambiental

 Monitorizacin psicolgica y fisiolgica del paciente Comunicar la informacin intraoperatoria a otros miembros del equipo asistencial, y los allegados PRINCIPIOS DE ASEPSIA QUIRRGICA 1. 2. Estril slo toca estril Todos los elementos utilizados dentro de un campo estril deben ser estriles 3. Los bordes de un recipiente estril no se consideran estriles una vez abiertos (Ej. La jeringa debe caer en el campo estril no la podemos tocar) 4. Una barrera estril que ha sido penetrada debe considerarse contaminada 5. Las superficies cubiertas con paos estriles slo son estriles en su superficie 6. Las batas se consideran estriles por delante, desde el hombro hasta el nivel de la mesa, las mangas entre el puo y 5 cm. por encima del codo 7. El movimiento en el campo estril y alrededor no debe contaminar el campo 8. 9. Los elementos de esterilidad dudosa se consideran contaminados El campo estril debe ser creado lo ms cerca posible del momento de uso. 10. Las reas estriles se mantienen continuamente a la vista

ENFERMERA CIRCULANTE (no estril, no entra nunca en el campo quirrgico) Procurar bienestar y seguridad al paciente Control del medio Surtir de material Coordinar el resto de personal necesario

ENFERMERA INSTRUMENTISTA (estril)

 Preparacin de mesas y material Proveer todo el material necesario Revisar al finalizar el equipo y material recuento Es responsabilidad del personal de quirfano acatar los principios aspticos para reducir al mnimo el riesgo de infeccin Cuidados Post-operatorios La atencin al paciente en la etapa posquirrgica se lleva a efecto, una vez que ha sido concluida su intervencin quirrgica, para ser trasladado de la sala de operaciones a la sala de recuperacin post-anestsica, el inicio de esta etapa se considera al ser ingresado a la sala de recuperacin post-anestsica (PAR) o unidad de cuidados postanestsicos (PACU). Su ubicacin es dentro de las instalaciones del quirfano, o bien con acceso directo a la misma. En la etapa posquirrgica la atencin de la enfermera (o) se centra, en torno a la valoracin integral del paciente y su vigilancia continua, con el propsito de proporcionar una asistencia de alta calidad profesional, iniciando por la identificacin de complicaciones potenciales y su tratamiento oportuno, incluyendo la atencin a sus familiares, sin olvidar otorgar la atencin al paciente con capacidad, seguridad y calidez. Es indispensable que el personal del rea de recuperacin tenga contacto (comunicacin) con el paciente y sus familiares antes de que el paciente ingrese a la sala de operaciones. Algunos autores clasifican la etapa posquirrgica en tres fases o periodos: La etapa post-operatoria inmediata, es el periodo en que se proporciona la atencin al paciente en la sala de recuperacin y durante las primeras horas en la sala de hospitalizacin. La etapa post-operatoria intermedia o mediata, comprende la atencin del paciente durante la convalecencia de la ciruga hasta la pre-alta del paciente.

La etapa post-operatoria tarda consiste en la planeacin del alta del paciente y la enseanza de los cuidados en el hogar, as como de las recomendaciones especiales. Recepcin del paciente en la sala de recuperacin Para el traslado a la sala de recuperacin postanestsica, el paciente debe ir acompaado por personal de anestesia y por la enfermera (o) circulante, la enfermera (o) del servicio recibe al paciente del cual se entrega informacin de los aspectos ms importantes como seran: 1. Estado pre-operatorio del paciente, antecedentes que pudiesen ocasionar una complicacin post-operatoria como: Diabetes, insuficiencia renal, cardiopata, alergia a medicamentos, etc. 2. Valoracin de las condiciones del paciente, nivel de conciencia, datos sobre la funcin respiratoria y hemodinmicos, coloracin de la piel, temperatura, etc. Observar si existe reflejo nauseoso. 3. Verificar la identificacin del paciente, el procedimiento quirrgico y el cirujano que practic la ciruga. 4. Informacin sobre el periodo trans-operatorio, hallazgos operatorios, si existieron complicaciones o acontecimientos no habituales. 5. Tcnica anestsica utilizada y duracin de la misma. 6. Frmacos administrados en el quirfano (incluyendo los anestsicos). 7. Lquidos y sangre perdidos y administrados durante la ciruga. 8. Localizacin de catteres, drenajes y apsitos. 9. Aplicacin de vendaje como proteccin de la herida quirrgica. 10. Revisin del expediente clnico. Atencin al paciente en la sala de recuperacin En esta etapa los cuidados de enfermera tienen como propsito identificar la importancia de los signos que manifiesta el paciente, anticiparse y prevenir complicaciones post-operatorias.

Adems de cubrir sus necesidades y/o problemas hasta lograr su recuperacin por completo de la anestesia. Objetivos 1. 2. 3. 4. 5. Asegurar la conservacin de la funcin respiratoria adecuada. Vigilar y prevenir la depresin respiratoria. Mantener el estado hemodinmico del paciente. Vigilar el estado de conciencia y condiciones generales del paciente. Conservar la seguridad del paciente y promover su comodidad.

Material y equipo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Equipo para aspiracin de secreciones. Equipo para administracin de oxgeno. Monitor de signos vitales. Esfignomanmetro, estetoscopio y termmetro. Rin y pauelos desechables. Sondas de aspiracin. Cnulas de guedel. Jeringas. Gasas y guantes desechables.

Procedimiento Una vez realizada la identificacin del paciente y la recepcin del mismo de la sala de ciruga, se procede a su instalacin de la siguiente manera: 1. Examinar la permeabilidad de las vas respiratorias. Dejar conectada la cnula de guedel, hasta que el paciente recupere el estado de conciencia o manifieste reflejo nauseoso; dejarla por ms tiempo provoca nuseas y vmito. Fundamento: Con esta medida se favorece a la funcin respiratoria y se evita que la lengua caiga hacia atrs, ocluyendo las vas respiratorias.

2.

Aspirar el exceso de secreciones, al ser audibles en orofaringe o nasofaringe.

3.

Conectar al paciente al sistema para administracin de oxgeno e iniciar la administracin de oxgeno hmedo nasal o por mascarilla, a 6 l/min. o segn est indicado. Fundamento: Al administrar el oxgeno hmedo se favorece la fluidificacin de secreciones y facilita su aspiracin

4.

Conectar al paciente al monitor de signos vitales. Mantener la observacin de los mismos.

5.

Colocar al paciente en decbito lateral con extensin del cuello, si no est contraindicado. Fundamento: Con esta posicin se favorece a una adecuada ventilacin pulmonar.

6.

Vigilar los signos vitales cada 5 a 15 minutos segn lo requiera el estado del paciente. Valoracin de las cifras y sus caractersticas (hipertensin, hipotensin, arritmias cardiacas, taquicardia o bradicardia, taquipnea o bradipnea, hipertermia o hipotermia). a) Los datos nos darn la pauta para el tratamiento. b) Recordar que las salas de operaciones son fras y favorecen a la vasoconstriccin, para lo cual se debe colocar un cobertor al paciente o regular la temperatura ambiental, si es que existe el sistema de clima artifIcial.

7.

Llevar el control de lquidos (ingresos de lquidos parenterales, excrecin de orina, drenes, sondas, etc.)

8. 9.

Mantener en ayuno al paciente. Vigilar la administracin de lquidos parenterales: Cantidad, velocidad del flujo ya sea a travs de bomba de infusin o controlador manual. Observar el sitio de la flebopuncin para detectar datos de infiltracin o flebitis.

10.

Vigilar la diuresis horaria.

11.

Llevar el registro de frmacos administrados y las observaciones de sus efectos.

12.

Vigilar la infusin de sangre y derivados (si se est administrando al paciente) verificar la identificacin correcta del paquete y corroborar con los datos del paciente, asimismo la tipificacin, exmenes clnicos reglamentarios para su administracin (si existe duda se debe revisar el banco de sangre), prescripcin, hora de inicio y terminacin de la infusin. Estar alerta ante la aparicin de signos adversos a la transfusin sangunea.

13.

Observar posibles signos adversos de la anestesia general o raqudea: Hipertermia maligna, vigilar estado de conciencia, movilidad de las extremidades inferiores y su sensibilidad.

14.

Vigilar signos y sntomas tempranos de hemorragia y choque como son: Extremidades fras, oliguria (menos de 30 ml/hora) retraso en el llenado capilar (ms de 3 segundos), hipotensin, taquicardia, pulso dbil, diaforesis fra.

Informar al mdico para iniciar tratamiento o tomar medidas inmediatas como: a) Iniciar la oxigenoterapia o aumentar la concentracin de oxgeno. b) Colocar al paciente en posicin Trendelenburg si es que no existe contraindicacin. c) Aumentar el flujo de lquidos parenterales si no existe contraindicacin o buscar alternativas. 15 Observar los apsitos y drenes quirrgicos cada media hora o cada hora segn las condiciones del paciente. a. Realizar anotaciones sobre la cantidad, color del material que est drenando en apsitos, sondas y drenes. b. Comunicar al mdico si existe una cantidad excesiva. c. Verificar que los apsitos estn bien colocados y seguros.

16 Conservar la seguridad del paciente y promover su comodidad. a. Colocar los barandales laterales de la camilla. b. Proteger las extremidades de la flebopuncin de manera que el catter no se desconecte accidentalmente. c. Practicar cambios de posicin del paciente y conservar la alineacin correcta de su cuerpo. d. Colocar almohadas en las zonas de presin para prevenir el dao a los nervios y articulaciones musculares. 17. Valorar la presencia de dolor. a. Observar manifestaciones fisiolgicas y de conducta. b. Administrar analgsico segn indicaciones mdicas y observar la respuesta del paciente. 18. Vigilar el vendaje de proteccin de la herida quirrgica (si est bien colocado) que no presente demasiada presin o poca que no cumpla su efectividad. 19. Orientar al paciente una vez que recupere el estado de conciencia con respecto a su entorno. a. Ubicar al paciente, informarle repetidamente que la ciruga termin y que se encuentra en la sala de recuperacin, esto puede disminuir su ansiedad. b. Disipar dudas con respecto a sus condiciones y tratamiento para disminuir su ansiedad o temor. 20. Evitar comentarios en presencia del paciente, pretendiendo pensar que el paciente se encuentra dormido, dichos comentarios pueden ser comprometedores para el hospital o bien pueden faltar a la tica profesional o crear una imagen negativa de la institucin o de la profesin de enfermera 21. Preparar el alta del paciente.

En resumen, para ser dado de alta el paciente de la sala de recuperacin post anestsica, se deben considerar los siguientes criterios: a) Que respire con facilidad y que en la auscultacin los ruidos pulmonares sean claros, adems de que las vas respiratorias se mantengan sin medios artificiales, a menos que el paciente, as lo amerite. b) Que alcance la estabilidad de los signos vitales. c) Que alcance el nivel de consciencia satisfactorio, que se mantenga despierto y alerta. d) Que el dolor haya sido controlado de manera adecuada. e) Que conserve los niveles adecuados de diuresis horaria. f) Que el vmito haya sido controlado o exista ausencia del mismo. g) Que alcance la sensacin de las extremidades en caso de que se le hubiese administrado anestesia regional. En algunas instituciones uno de los requisitos para aprobar el alta de la sala de recuperacin es: 22. Determinar la valoracin de los parmetros para su alta de la sala de recuperacin. Uno de los sistemas de valoracin post-anestsica ms utilizada, es la establecida por Aldrete, donde se valora la actividad de movimiento de las extremidades, la respiracin, la circulacin, el nivel de conciencia y la coloracin de la piel. 23. Tramitar el traslado del paciente, solicitar personal de camillera. Los cambios de apsitos son indipensables en la etapa post-operatoria. Egreso del paciente de la sala de recuperacin

Una vez aprobada el alta del paciente de la sala de recuperacin, la enfermera (o) que estuvo encargada (o) de su vigilancia, debe comunicar al rea de hospitalizacin a dnde va a ser trasladado el paciente y sobre el equipo especial que va a necesitar el mismo. Adems, deber acompaar al paciente durante su traslado, presentarlo a la unidad donde va a ser hospitalizado y relatar y presentar el expediente clnico en el que se har referencia a: 1. 2. 3. Tipo de intervencin quirrgica realizada. Estado general del paciente. Medicamentos y analgsicos administrados, soluciones parenterales, sangre y derivados. 4. Evolucin post-opertoria, si existieron complicaciones o tratamientos administrados en la sala de recuperacin post-anestsica. 5. 6. Existencia y situacin de apsitos, drenajes y catteres. Registro de las ltimas cifras de signos vitales.

Acciones de enfermera 1. Vigilancia estrecha ante la presencia de signos de choque. 2. Valorar la distensin abdominal, midiendo el permetro abdominal y llevar el registro en el expediente clnico 3. Vigilar y documentar las caractersticas del vmito y del drenaje nasogrstrico. 4. Administrar analgsicos por prescripcin mdica (los opiceos alteran el peristaltismo). 5. Brindar apoyo y confianza al paciente, favorecer su comodidad.