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HISTORIA CLNICA MULTIMODAL

FECHA
N EXPEDIENTE
TERAPEUTA

I. DATOS GENERALES:
NOMBRE
DIRECCION
TELEFONO
EDAD
OCUPACION
SEXO
REFERIDO POR?
ESTADO CIVIL

a) Soltero/a
b) Separado/a
e) Casado/a
f) Unin libre
as Cuntas veces?

c) Viudo/a
d) Divorciado/a
g) Se ha vuelto a casar? (SI) (NO)

si es

TIPO DE VIVIENDA
a)

Adecuada al nmero de
habitantes y servicios

b)

Quines la habitan?

(SI) (NO)

II. DESCRIPCIN DE PROBLEMAS PRESENTES:

a) Describir en tus propias palabras la naturaleza y duracin de sus principales problemas:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

b) Estime la severidad de su/s problemas con base en la siguiente escala. Tache el nmero de mejor describa su situacin.
1. Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo 4. Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante

c) Cundo comenzaron sus problemas? (de fechas si es posible)_______________________________________________

___________________________________________________________________________________________________
d) A qu atribuye sus problemas?_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

e) Describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron sus problemas _______________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

f) Indique de que manera ha intentado resolver sus problemas, sealando los resultados obtenidos ____________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

III HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

a) Fecha y lugar de nacimiento:__________________________________________________________________________

b) Hermanos: Numero de hermanos:_________________ Edades: _____________________________________________

Nmero de hermanas: ________________ Edades: ______________________________________________
c) Padre: Vive? ______________ Si es as su edad es __________ aos.
Su ocupacin es _____________________________________________________________________________________
Su salud es _________________________________________________________________________________________
Muri? ___________________ Si es as, Que edad tena al morir? ______________________
Qu edad tenia usted cuando su padre muri?_______________________________________
d) Madre: Vive? ______________ Si es as su edad es __________ aos.
Su ocupacin es _____________________________________________________________________________________
Su salud es _________________________________________________________________________________________
Muri? ___________________ Si es as, Que edad tena al morir? ______________________
Qu edad tenia usted cuando su padre muri?_______________________________________
e) Educacin: Cul es su ltimo grado escolar?_________________________________________
f) Antecedentes: Subraye los trminos que se apliquen a usted durante su infancia.
1.
3.
5.
7.
9.
11.
13.
15.

Infancia feliz
Problemas emocionales y de conducta
Problemas familiares
Problemas mdicos
Infancia infeliz
Problemas legales
Terrores nocturnos
Chuparse el dedo

2.
4.
6.
8.
10.
12.
14.
16.

Mojar la cama
Problemas escolares
Fuertes creencias religiosas
Abuso sexual
Tartamudez
Abuso de drogas
Comerse las uas
Temores o miedos

g) Qu clase de trabajo realiza usted?____________________________________________________________________

Cuntas horas al da trabaja? ________________________________
Qu clase de trabajo ha tenido anteriormente?____________________________________________________________
Est satisfecho con su trabajo actual?_____________ Si contesta negativamente por favor explique ________________

3
___________________________________________________________________________________________________
Cul es su ingreso quincenal? _________________________________________________________________________
h) Cules fueron sus ambiciones pasadas? ________________________________________________________________
Cules son sus ambiciones presentes?_________________________________________________________________

La siguiente seccin est diseada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor detalle.

IV.- CONDUCTA

a) Subraye cualquiera de las conductas que se apliquen a usted.

1.
3.
5.
7.
9.
11.
13.
15.
17.
19.
21.

Problemas de comer
Vomitar
Beber en exceso
Compulsiones
Perdida de control
Llorar
Aislamiento
No conserva el trabajo
Correr riesgos
Reacciones impulsivas
Conducta agresiva

2.
4.
6.
8.
10.
12.
14.
16.
18.
20.
22.

Tomar drogas
Conductas extraas
Intentos suicidas
Desidia
Fobias, miedos o temores
Fumar
Tics nerviosos
Problemas de sueo
Flojera
Explosiones temperamentales
Otros.

b) Indique si existe algn talento o habilidad del cul se sienta orgulloso (a) ______________________________________
___________________________________________________________________________________________________
c) Qu le gustara hacer ms? _________________________________________________________________________
Qu le gustara hacer menos? ________________________________________________________________________
Qu le gustara comenzar a hacer? ____________________________________________________________________
Qu le gustara dejar de hacer? ______________________________________________________________________

V.- SENTIMIENTOS

Subraye cualquiera de los sentimientos que se apliquen frecuentemente a usted.

1.
Enojado
2.
Fastidiado
3.
Deprimido
4.
Ansioso
5.
Temeroso
6.
Aterrorizado
7.
Feliz
8.
Infeliz
9.
Aburrido
10.
Contento
11.
Excitado
12.
Otros
a) Enliste sus cinco miedos principales:
1.____________________________________________
2.____________________________________________
3. ___________________________________________
4.____________________________________________
5.____________________________________________

b) Qu sentimientos le gustara experimentar mas a menudo?_______________________________________________

___________________________________________________________________________________________________
c) Qu sentimientos le gustara experimentar menos a menudo?______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
d) Qu sentimientos positivos ha experimentado recientemente? _____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
e) Qu sentimientos negativos ha experimentado recientemente? ____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
f) Cundo es ms probable que pierda el control de sus sentimientos? __________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
g) Describa cualquier situacin que lo haga sentir en calma o relajado ___________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
h) Por favor complete las siguientes frases:
- Si pudiera decir como me siento ahora, dira que________________________________________________________
- Una de las cosas por las que me siento orgulloso (a) es__________________________________________________
- Una de las cosas por las que me siento culpable es _____________________________________________________
- Me siento de lo ms feliz cuando ____________________________________________________________________
- Una de las cosas que ms triste me pone es ___________________________________________________________
- Me enojo muchsimo cuando _______________________________________________________________________

VI. SENSACIONES FSICAS

a) Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que se apliquen a usted.

1.
3.
5.
7.
9.
11.
13.
15.
17.
19.
21.
23.
25.
27.
29.

Mareo
Tensin muscular
Ruborizacin
Problemas intencionales
Tics
Dolores de pecho
Problemas visuales
Descansado
Espasmos musculares
Ojos llorosos
Incapaz de relajarse
Malestar estomacal
Temblores
Sudoracin excesiva
Relajado

2.
4.
6.
8.
10.
12.
14.
16.
18.
20.
22.
24.
26.
28.
30.

Palpitaciones
Escuchar cosas
Boca seca
Entumecimiento
Dolor de espalda
Perdida de la conciencia
Activado o con energa
Dolores de cabeza
Breves desmayos
Problemas de la piel
Hormigueo
Fatiga
Disgusto al ser tocado
Problemas de audicin
Otros

b) Historia menstrual
Edad del primer periodo_________ aos, Tuvo informacin o fue un choque emocional para usted?___________________
Es usted regular? _____________ Fecha del ltimo periodo________________ duracin ___________________________

5
Padece malestares?____________ De qu tipo?___________________________________________________________
Sus periodos afectan su estado de nimo?________ Si es as explique _________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
c) Qu sensaciones fsicas son especialmente placenteras?____________________________________________________
Cules son displacenteras?__________________________________________________________________________
d) Describa como manifiesta
conductual

corporal

-Enojo

________________________

__________________________

- Alegra

________________________

__________________________

-Tristeza

________________________

__________________________

- Ansiedad

________________________

__________________________

VII IMGENES (Pueden ser sueos)

Subraye cualquiera de las siguientes imgenes que se apliquen a usted.

1.
Sexuales placenteras
3.
De desesperanza
5.
De ser lastimado
7.
De aliento exitoso
9.
De sociedad
11.
De ser amado
13.
Que va cayendo
15.
De que se burlen de usted
17.
De ser perseguido
19.
Que tiene relaciones con diversas personas del sexo
opuesto

2.
4.
6.
8.
10.
12.
14.
16.
18.

De infancia infeliz
Agresivas
No enfrentando problemas
Sexuales displacenteras
De seduccin
Hiriendo a otros
De que es atrapado
Perdiendo el control
Que hablan de usted

b) Qu imagen viene a su mente con mas frecuencia?_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________
c) Describa la imagen o fantasa ms placentera___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
d) Describa una imagen de estar totalmente a salvo y seguro ________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
e) Describa sus sueos mas frecuentes ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
f) Qu tan frecuente tiene pesadillas? ___________________________________________________________________
Descrbalas _________________________________________________________________________________________
g) Qu tan frecuentemente se sorprende soando despierto? _______________________________________________
En qu? ___________________________________________________________________________________________

VIII. PENSAMIENTOS

6
a) Subraye cualquiera de los siguientes pensamientos que se apliquen a usted
1.
3.
5.

Soy un don nadie

La vida es vaca
La vida es un desperdicio

2.
4.

b) Subraye cada una de las palabras que utilice para describirse

1.
Ambicioso
2.
3.
Sin valor
4.
5.
Perseverante
6.
7.
Lleno de penas
8.
9.
Malo
10.
11.
Desesperanzado
12.
13.
Confuso
14.
15.
Considerado
16.
17.
Sin amor
18.
19.
Atractivo
20.
21.
Olvidadizo
22.
23.
Envidioso
24.
25.
Feo
26.
27.
Loco
28.
29.
Intil
30.
31.
Con pensamientos horribles
32.
33.
Degenerado
34.
35.
Con problemas de concentracin
36.
37.
Estpido
38.
39.
Incompetente
40.
41.
Desviado
42.

No valgo nada, sin utilidad

No hay nada que valga la pena

Ingenuo
Valioso
Poco atractivo
Incapaz
Leal
Culpable
Optimista
Celoso
Competente
Conflictuado
Confiable
Ideas suicidas
Inteligente
Indeciso
Simptico
Honesto
Sensible
Seguro
Indeseable
Inadecuado
Cometo muchos errores

c) Existen pensamientos que le molestan una y otra vez? _____ Si es as descrbalos_______________________________

___________________________________________________________________________________________________
d) En las siguientes oraciones encierre en un crculo el nmero que ms refleje su manera de pensar segn la siguiente
escala.
1.- Total desacuerdo, 2.- Desacuerdo, 3.- Neutral, 4.- Acuerdo, 5.- Total acuerdo
1. No debo proporcionar informacin personal
1 2 3 4 5
2. Soy vctima de las circunstancias

3. Mi vida est controlada por fuerzas externas

4. No merezco ser feliz

5. Es mi responsabilidad hacer felices a otros

IX. RELACIONES INTERPERSONALES

1. FAMILIA DE ORIGEN:

a) Si usted no se cri con sus padres, con quin fue?________________________________________________________

Desde que edad? __________________________ Cunto tiempo? _________________________________________
b) De una descripcin de la personalidad de su padre, o quien hay fungido como tal, y las actitudes de l hacia usted. (Tanto
en el pasado como en el presente) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

7
c) De una descripcin de la personalidad de su madre, o quien hay fungido como tal, y las actitudes de ella hacia usted.
(Tanto en el pasado como en el presente) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
d) Cuando era nio le toc cuidar a sus hermanos? _______ Desde que edad?___________________________________
Cuando era nio le toc trabajar? _____________________________________________________________________
Cuando era nio le toco realizar el quehacer del hogar? ___________________________________________________
Desde que edad? _______________________
Cuando era nio, En qu forma fue disciplinado o castigado? _______________________________________________
Por quin? _____________________________
e) De una impresin del ambiente de su hogar (p.e el hogar en el que creci)_____________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Mencione la compatibilidad entre sus padres y entre los hijos ________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
f) Fue capaz de confiar en sus padres? ____________________________________________________________________
g) Sus padres lo comprendieron? ________________________________________________________________________
h) Bsicamente siente amor y respeto por sus padres?_______________________________________________________
i) Si tiene padrastro o madrastra, Qu edad tena usted cuando alguno de sus padres se volvi a casar? _______________
j) Existe algo o alguien que interfiera o haya interferido en su vida (ocupacin, matrimonio, desarrollo personal, relaciones
personales, etc.)? ____________________________________________________________________________________
2. AMISTADES:
a) Hace amigos fcilmente?______________ Conserva la amistad? ___________________________________________
b) Fue usted severamente importunado o fastidiado? _______________________________________________________
Cundo y en qu circunstancias? _____________________________________________________________________
c) Describa cualquier relacin que le proporcione:
Alegra______________________________________________________________________________________
Molestia_____________________________________________________________________________________
d) Evale el grado de comodidad en que generalmente se siente en situaciones sociales.

Subraye alguno de los siguientes trminos:

1.
Muy relajado
3.
Relativamente incomodo

2.
4.

Relativamente cmodo
Muy ansioso

e) Generalmente expresa sus sentimientos, opiniones, deseos a otros en forma directa y adecuada?___________________
___________________________________________________________________________________________________
f) Tuvo muchas citas durante su adolescencia? ______________
g) Tiene uno o mas amigos (as) con quien se sienta cmodo (a) compartiendo sus pensamientos y sentimientos ms
intimos?____________________________________________________________________________________________
h) Qu tal se lleva con sus parientes polticos y qu opina de ellos?_____________________________________________

8
i) Existe alguna informacin relevante en relacin a abortos o perdidas de seres queridos ________ si es as, indique cual y
que edad tena usted en el momento de la prdida?________________________________________.

3. RELACIONES SEXUALES:

a) Se discuta sobre sexo en su hogar?__________________________________________________

b) Cundo y cmo obtuvo su primer conocimiento acerca del sexo?_____________________________________________
c) Cundo se dio cuenta de sus propios impulsos sexuales?___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
d) Alguna vez ha experimentado ansiedad o culpa en relacin al sexo? O en relacin a la masturbacin?_______________
e) Existen detalles relevantes en relacin a su primera o subsecuentes experiencias sexuales?_______________________
___________________________________________________________________________________________________
f) Proporcione informacin, si la hay, acerca de cualquier reaccin o relacin homosexual____________________________
___________________________________________________________________________________________________
g) Por favor anote cualquier preocupacin sexual no contemplada hasta ahora_____________________________________
___________________________________________________________________________________________________

4. MATRIMONIO O RELACIONES DE PAREJA:

a) Cunto tiempo tena de conocer a su pareja antes de que se casaran o estuvieran juntos?_________________________
b) Hace cunto tiempo que estn juntos?_________________________________________________________________
c) Qu edad tiene su pareja?___________________________________________________________________________
d) Cul es la ocupacin de su pareja?____________________________________________________________________
e) Describa la personalidad de su pareja___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

f) Seale en qu reas se lleva bien con su pareja, para ello encierre en un circulo el nmero que mejor describa el grado de
compatibilidad o incompatibilidad que experimentan en este momento con su pareja.

1. Incompatible, 2. poco compatible, 3. regularmente incompatible, 4. Compatible, 5. muy compatible

1.- Responsabilidades hogareas

2.- Crianza de los nios

3.- Actividades sociales

4.- Dinero

5.- Comunicacin

6.- Sexo

7.- Progreso acadmico u ocupacional

8.- Independencia personal

9
9.- Independencia de la pareja

10.- Felicidad general

5. OTRAS RELACIONES:
a) Existe algn tipo de problema con las personas de su trabajo? ______________________________________________
Si es as, por favor descrbalo_________________________________________________________________________
b) Complete las siguientes frases:
- Una de las formas en que la gente me lastima es: _______________________________________________________
- Puedo fastidiar a alguien a travs de _________________________________________________________________
- Una madre debera ________________________________________________________________________________
- Un padre debera _________________________________________________________________________________
- Un verdadero amigo debera_________________________________________________________________________
c) Proporcione una breve descripcin de usted segn sera descrito por:
- Su pareja________________________________________________________________________________________
- Su mejor amigo __________________________________________________________________________________
- Alguien que no lo quiera a usted _____________________________________________________________________
d) Actualmente le preocupa alguna relacin de rechazo o prdida de afecto? Si es as, explquelo_____________________
___________________________________________________________________________________________________
X. FACTORES BIOLGICOS
a) Tiene alguna preocupacin acerca de su salud?. Por favor, especifquelo_______________________________________
___________________________________________________________________________________________________
b) Por favor enliste las medicinas que actualmente ingiere, o ha tomado durante los ltimos 6 meses, ya sea prescritas o no
por un mdico_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
c) Come en forma balanceada?_________________________________________________________________________
d) Qu clase de pasatiempos o actividades recreativas practica?_______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
e) Practica alguna actividad relajante? ___________________________________________________________________
f) Realiza regularmente ejercicio fsico?__________ si es as, qu tipo y con qu frecuencia? _______________________
___________________________________________________________________________________________________
g) Utiliza parte de su tiempo libre exclusivamente para descansar?_____________ si es as, Cuntas veces al da y con
qu frecuencia?______________________________________________________________________________________
h) Tiene dificultades para disfrutar de los fines de semana?___________________ si es as, explique por favor__________
___________________________________________________________________________________________________
i) Cuntas horas de sueo tiene? _______________________________________________________________________
j) Elija cualquiera de las situaciones que se apliquen a usted. Escribiendo lo correspondiente:

NUNCA
1. Mariguana

RARAS VECES

FRECUENTEMENTE

10
2. Tranquilizantes
3. Sedantes
4. Aspirina
5. Cocana
6. Analgsicos
7. Alcohol
8. Caf
9. Cigarros
10. Narcticos
11. Estimulantes
12. Alucingenos
13. Diarrea
14. Constipacin
15. Alergias
16. Presin alta
17. Presin baja
18. Problemas cardiacos
19. Nauseas
20. Vmitos
21. Dolores de cabeza
22. Dolores de espalda
23. No poderse dormir
24. Despertarse temprano
25. Despertarse durante la noche
26. Problemas de la piel
27. Poco apetito
28.Comer en exceso
29. Comer porqueras

k) Subraye cualquier situacin que se aplique a los miembros de su familia:

1.
Problemas de tiroides
2.
Problemas renales
3.
Asma
4.
Enfermedades neurolgicas
5.
Diabetes
6.
Cncer
7.
Problemas de presin (alta o baja)
8.
Problemas gastrointestinales
9.
Alcoholismo
10.
Problemas de prstata
11.
Glaucoma
12.
Epilepsia
13.
Dolor de cabeza
14.
Otros.

l) Alguna vez ha perdido la conciencia o cosa similar? ________ si es as, proporcione detalles_______________________
_________________________________________________________________________________________________
m) Indique si ha sido intervenido quirrgicamente (d los motivos y fechas) ______________________________________
___________________________________________________________________________________________________

n) Por favor describa sus recuerdos y experiencias ms significativas dentro de las siguientes edades:
0-5

___________________________________________________________________________________________

5-10

___________________________________________________________________________________________

11-15

___________________________________________________________________________________________

16-20

___________________________________________________________________________________________

21-25

___________________________________________________________________________________________

26-30

___________________________________________________________________________________________

11
31-35

___________________________________________________________________________________________

36-40

___________________________________________________________________________________________

41-45

___________________________________________________________________________________________

46-50

___________________________________________________________________________________________

51-60

___________________________________________________________________________________________