CICLO MENSTRUAL Introduccin.

La menstruacin es la prdida de sangre por va vaginal debida a la descamacin del endometrio, que se produce con un intrvalo aproximado de un mes, durante la vida reproductiva de una mujer, sta perdida sanguinolenta se denomina perodo o flujo menstrual. Basndose en los acontecimientos endocrinos, el ciclo menstrual se puede dividir en tres fases; una fase folicular dominada por las altas concentraciones de estrgenos; una fase ovulatoria en donde existe un pico de hormona Luteinizante y Folculo estimulante, las cuales propician el fenmeno de la ovulacin; y una fase lutenica o postovulatoria en donde las concentraciones altas de progestgenos preparan el organismo de la mujer para la posible implantacin. Simultneamente con el ciclo ovrico se generan una serie de cambios a nivel endometrial, de tipo cclico, que se producen en concordancia con los diversos acontecimientos orgnicos. Los cambios cclicos que se producen en el enciometrio culminan en la menstruacin. El endometrio, compuesto de glndulas y estroma, tiene tres capas: la capa basal, la capa esponjosa intermedia y la capa superficial de clulas epiteliales compactas, que cubre la cavidad uterina. La capa basal no se pierde durante las menstruaciones y regenera las otras dos capas que si se pierden. Dado que los cambios histolgicos que se producen durante el ciclo menstrual son caractersticos, se pueden utilizar biopsias endometriales para determinar con exactitud la fase del ciclo y valorar las wspuestas tisulares a los esteroides gonadales. Marco terico La menstruacin es la prdida de sangre por va vaginal debida a la descamacin del endometrio, que se produce con un intrvalo aproximado de un mes, durante la vida reproductiva de una mujer, sta perdida sanguinolenta se denomina perodo o flujo menstrual.

El primer da de la menstruacin es el da t del ciclo menstrual. La duracin media de la menstruacin es de 5(+/- 2) das. Aunque la media de la duracin del ciclo menstrual es de 2 8 das, solo el lo-15% de los ciclos normales tiene esa duracin; el rango normal para un ciclo ovulatorio es de entre 25 y 36 das. La variacin mxima de los intervalos ntermenst ruales se produce generalmente en los aos que siguen a la menarquia y en los que preceden a la menopausia, cuando son ms comunes los ciclos anoyulatorios. La prdida sangunea es de tinos 130 ml por ciclo, con un rango desde 13 a 300 ml, siendo generalmente ms copiosa en el 2 da. Habitualmente el sangrado menstrual no se coagula, a menos que sea muy copioso, probablemente debido a la presencia de fibrinolisina y cle otros factores inhibiclores de la coagulacin. Basndose en los acontecimientos endocrinos, el ciclo menstrual se puede dividir en tres fases. 1. Unos 7-8 das antes de la oleada preovulatoria. la secrecin estrognica ovrica del folculo seleccionado, en particular estradiol, aumenta, lentamente en principio y luego con rapidez, hasta alcanzar su pico generalmente en el da previo a la oleada de LH. Este aumento de estrgenos se acompaa de un aumento lento pero constante de los valores de I.H y de una disminucin de los de FSH. La divergencia entre los valores de LH y de FSH puede deberse a la accin inhibidora sobre la FSH de los estrgenos junto con la accin especfica por la inhibina. Antes de la oleada de LH, los valores de progesterona empiezan a aumentar de forma significativa. 2. Fase Folicular (Preovulatoria): Comienza el primer da de sangrado y se extiende hasta el da anterior al aumento preovulatorio de la LH: es la fase ms variable en cuanto a duracin. En la primera mitad de esta fase, aumenta ligeramente la secrecin de FSH, estimulando el crecimiento de un grupo de 3 a 30 folculos que han sido reclutados debido a su crecimiento acelerado durante los ltimos das del ciclo precedente. Conforme descienden .los niveles de FSH, se selecciona uno de estos .folculos para ovular: ste madura y los dems sufren atresia. Los niveles circulantes de LH aumentan lentamente. a partir de 1-2 das

tras la elevacin de la FSH. secrecin de estrgenos y progesterona por los ovarios es relativamente constante y se mantiene baja en este perodo. Durante el aumento de la LH, el folculo preovulatorio de hincha y protruye e el epitelio ovrico. Aparece un estigma o mancha avascular en la superficie del folculo. Se forma una pequea vescula en el estigma. la cual se rompe, y el agregado; es decir el oocito junto con algunas clulas de la granulosa, eclosiona. La produccin de prostaglanclinas por el mismo folculo, tal vez regulada por la LH y/o FSH, tambin parece esencial en el proceso n'atollo. Las enzimas proteolticas de las clulas de la granulosa y de las clulas epiteliales que se encuentran sobre el folculo preovulatorio, factores de crecimiento locales y citocinas parecen desempear un papel importante en la rotura del folculo. El oocito permanece en la profase meitica hasta el momento posterior al pulso de LH. En las siguientes 36 hrs, El oocito completa su 1 divisin meitica, en la que cada clula recibe 23 cromosomas de los 46 originales ye s expulsado el primer corpsculo polar. En la segunda divisin meitica, en la cual cada cromosoma se divide longitudinalmente en pares idnticos, no se completa ni se elimina el 2 corpsculo polar a menos que el huevo sea penetrado por un espermatozoide. 3. Fase Ovulatoria: En esta fase una serie de complejos acontecimientos endocrinos culminan en la oleada de LH; la liberacin masiva preovulatoria de LH por la hipfisis. La liberacin ovillatoria de LH se produce en parte como consecuencia de una retroaccin estrognica positiva. Se produce

simultneamente un incremento menor de la secrecin de FSH, cuyo significado se desconoce. Al aumentar los valores de LH, bajan los de estradiol. pero las concentraciones de progesterona siguen aumentando. La oleada de LH dura tpicamente 36-48 horas y consta de mltiples y amplias oleadas de LH liberadas de forma pulstil. La oleada de LH, que da lugar a la madurez del folculo, es necesaria para la ovulacin. que ocurre 56-32 horas despus del inicio de la oleada. Se desconoce el mecanismo que causa la ovulacin. 4. Fase Ltea (Posovulatoria): En esta fase las clulas de la teca y la granulosa, que constituyen el folculo, se reorganizan para formar el cuerpo lteo (cuerpo

amarillo), que da nombre a esta fase. La duracin de esta fase es la ms constante, un promedio de 14 das en ausencia de embarazo, finalizando con el primer da de la menstruacin. La duracin de esta fase proviene de la duracin de la fase funcional del cuerpo lteo, que segrega progesterona y estradiol durante unos catorce das, degenerando posteriormente si no se produce la fertilizacin. El cuerpo lteo mantiene la implantacin del vulo fecundado, segregando progesterona en cantidades crecientes, alcanzando un pico de 25 ing/d en los 6-8 das posteriores a la oleada de LH. Debido a que la progesterona es termognica, la temperatura basal aumenta en por lo menos 0.5 0C en la fase ltea y se mantiene elevada hasta la menstruacin. Las prostagiandinas y el ICF-II pueden desempear un papel en la regulacin del tiempo de vida del cuerpo lteo; sin embargo, poco se sabe sobre ello en la actualidad. Si se produce la fertilizacin la Gonadotropina Corinica Humana (HCG) del vulo fecundado mantiene al cuerpo litteo hasta que la unidad fetoplacentaria puede mantenerse a si misma endocrinolgicamente. La HCG es estructural y funcionalmente similar a la LH. Durante casi toda la fase ltea, los niveles de LH y FSH circulantes disminuyen y se mantienen bajos durante la mayor parte de la fase ltea, pero comienzan a aumentar nuevamente con la menstruacin. El ciclo Endometrial: El inicio del ciclo endometrial esta enmarcado por la prdida mensual del epitelio durante la menstruacin. Tras la menstruacin solo una fina capa de estroma permanece indemne y las nicas clulas epiteliales que quedan son las localizadas en las porciones profundas de las glndulas y criptas del endometrio. Fase Proliferativa (estrognica): bajo la influencia de los estrgenos, que se secretan en cantidades crecientes durante la fase proliferativa, las celulas del estroma y las clulas epiteliales proliferan rpidamente. La superficie endometrial se reepiteliza completamente en 4 a 7 das tras la menstruacin. Durante el periodo previo a la ovulacin el endometrio se espesa, e parte debido al creciente numero de Mulas del estroma, pero primordialmente al crecimiento progresivo de las glndulas endometriales y de nuevos vasos sanguneos en el interior del

endometrio. Al momento de la ovulacin el endometrio tiene tinos 3 a 5 milmetros de espesor. Las glndulas endometriales, especialmente las de la regin cervical secretan un moco poco denso, filante. Fase Secretora (Progestacional): posterior a la ovulacin, se secretan grandes cantidades de progesterona y estrgenos por parte del cuerpo !ideo. Los estrgenos producen tina ligera proliferacin adicional del endometrio, mientras que la progesterona provoca una notable tumefaccin y el desarrollo secretor del endometrio. Las glndulas se vuelven mas tortuosas; y en las celulas del epitelio glandular se acumula un exceso de sustancias secretoras. Igualmente aumenta el citoplasma de las clulas del estroma junto al depsito de lpidos y protenas; y el aporte sanguneo al endometrio sigue incrementndose de forma proporcional al desarrollo de la actividad secretora, con gran tortuosidad de los vasos sanguneos. En el momento culminante de la fase secretora, aproximadamente una semana despus de la ovulacin. el endometrio tiene un espesor de 5 a 6 mm. Menstruacin: La menstruacin se debe a la supresin repentina del influjo estrognico y progestacional, al final del ciclo ovrico mensual. El primer efecto es la disminucin de la estimulacin de las clulas endometriales por estas dos hormonas, seguido de la rpida involucin del propio endometrio a un espesor aproximado del 65% del inicial. Posteriormente los tortuosos vasos sanguneos sufren vasoespasmo, posiblemente a causa de algn efecto de la involucin, como la liberacin de un material vasoconstrictor, probablemente prostaglandinas, que abundan en ese momento. El vasoespasmo, disminucin de nutrientes del endometrio, y la prdida de la estimulacin hormonal provocan una necrosis incipiente del endometrio. Gradualmente las capas necrticas del endometrio se separan del tero en estas zonas de hemorragia hasta que, unas 48 horas despus del inicio de la menstruacin todas las capas superficiales se han escamado. La masa de tejido descarnado y de sangre en la cavidad uterina, mas los efectos contrctiles de las prostaglandinas u otras sustancias, inician las contracciones uterinas que expulsan el contenido uterino. Cambios Cclicos en otros rganos de la reproduccin

Cuello Uterino: Durante la fase folicular se produce un aumento progresivo de la vascularizacin cervical, de la congestin, del edema y de la secrecin de moco cervical. El orificio cervical externo se abre hasta alcanzar un dimetro de 3nm en la ovulacin, reducindose posteriormente a s mm. El incremento progresivo de los estrgenos provoca un aumento de 10-30 veces en la cantidad de moco cervical. Las caractersticas del moco cervical son tiles clnicamente para evaluar la etapa del ciclo y el estado hormonal de la paciente. La elasticidad (filancia) aumenta y la arborizacin se hace evidente justo antes de la ovulacin. Esta imagen es el resultado de un aumento de NaCI en el moco cervical por la influencia estrognica. Durante la fase lutenica, bajo la influencia de progesterona, el moco cervical se espesa, se hace menos acuoso y pierde su elasticidad y capacidad para formar arborizaciones en helecho. Vagina: La proliferacin y la maduracin del epitelio vaginal tambin se ven influidas por los estrgenos y la progesterona. Cuando al inicio de la fase folicular la secrecin de estrgenos ovricos es baja, el epitelio vaginal es delgado y plido. A medida que aumentan os niveles de estrgenos en la fase folicular, las clulas escamosas maduran y se cornifican, engrosndose el epitelio. Durante la fase bacinica, el nmero de clulas intermedias precornificadas aumenta, y se incrementa el nmero de leucocitos y detritos a medida que se van desprendiendo las clulas escamosas maduras. Los cambios del epitelio vaginal pueden cuantificarse histolgicamente y utilizarse como ndice cualitativo de la estimulacin estrognica. Regulacin del ritmo mensual femenino: interrelacin entre las hormonas ovricas e hipotlamo-hipofisarias El hipotlamo secreta GnRH; esto hace que la adenohipfisis secrete FSH y Lh: La secrecin de la mayor parte de las hormonas adenohipofisalias, es controlado por "hormonas liberadoras" formadas en el hipotlamo y transportadas despus a la adenohipfisis por el sistema portal hipotalmico hipofisiario. En el

caso de las gonadotropinas, es importante una hormona liberadora, la GnR11. Esta hormona ha sido purificada y se ha demostrado que es un (leca pptido. Secrecin intermitente y pulsatil de la por el hipotlamo y secrecin pulstil de LH por la adenohipfisis: El hipotlamo no secreta la GnR11 de forma continua, si no que lo hace en pulsos que duran 5 a 25 mm n y se producen cada la 2 horas. La liberacin pulstil de Gni/1-1 tambin produce una liberacin intermitente de LH aproximadamente cada 20 min. Centros hipotalmicos de liberacin de LH : La actividad neuronal que determina la liberacin pulstil de GnRH se produce principalmente en el hipotlamo medio basal, en especial en el ncleo infundibular de esa zona. Por lo tanto, se cree que estos ncleos infundibulares controlan la mayor parte de la actividad sexual femenina, aunque tambin otras neuronas situadas en el rea preoptica del hipotlamo anterior secreten cantidades moderadas de GnRH, cuya funcin no esta clara. Mltiples centros neuronales del sistema limbito enceflico transmiten seales a los ncleos infundibulares tanto para modificar la intensidad de la liberacin como la frecuencia de los pulsos de la GnRH, ofreciendo asi una posible explicacin de por que los factores psicolgicos con frecuencia modifican la funcin sexual femenina. Efecto de retroaccin negativa de los estrgenos y la progesterona para disminuir la secrecin de LH y FSH: Los estrgenos en cantidades pequeas ejercen un poderoso efecto inhibidor de la produccin de LH y FSH. Adems, cuando esta disponible la progesterona, el efecto inhibidor del estrgenos se multiplica, incluso aunque la progesterona por si misma tiene poco efecto. Estos efectos de retroaccin parecen operar principalmente de forma directa sobre la adenohipfisis, y en menos mediada sobre el hipotlamo, para disminuir la secrecin de GnRH, sobre todo alterando la frecuencia de los pulsos de GnRH. La hormona inhibina del cuerpo Ude inhibe la secrecin de LH y FSH. Adems de los efectos de retraccin de los estrgenos y la progesterona todava parece estar

implicada otra hormona. Se trata de la inhibina secretada junto con las hormonas esteroideas sexuales por las clulas de la granulosa del cuerpo lteo ovrico de la misma forma que las clulas de sertoli secretan la misma hormona en los testculos del varn. Esta hormona tiene el mismo efecto en la mujer que en el hombre, inhibiendo la secrecin de F511 por la adenohipfisis, y en menos medida la de 1,11. Por tanto se cree, que la inhibina puede ser especialmente importante a la hora de disminuir la secrecin de LH y FSH al final del ciclo mensual sexual femenino. Efectos de retroaccin positiva del estrgeno antes de la ovulacin: El pico preovulatorio de LH: Por razones no del todo conocidas, la adenohipfisis secreta cantidades micho mayores de LH durante uno o dos das comenzando 24 a 48 horas antes de la ovulacin. La infusin de estrgenos en una mujer por encima de un valor crtico durante la ltima parte de la primera mitad del ciclo ovrico provoca un crecimiento rpidamente acelerado de los folculos, asi como una aceleracin de la secrecin de estrogenos ovricos. Durante este periodo la secrecin de FSH y LH por la adenohipfisis se suprime primero ligeramente. Despus, la secrecin de LH aumente bruscamente entre 6 y 8 veces, y la de FSH 1 a 2 veces. Este rpido aumento de secrecin de LH produce la ovulacin. Se desconoce la causa de este brusco pico de secrecin de LH. Sin embargo, son posibles las siguientes explicaciones: Se ha sugerido que el estrgeno, en este punto del ciclo, ejerce un efecto de retroaccin positiva peculiar que estimula la secrecin hipotisaria de L1-1 y en menos media de FSH; esto contrasta con el efecto de retroaccin negativa que ocurren durante el resto del ciclo mensual femenino; 2.- las clulas de la granulosa de los folculos comienzan a secretar cantidades pequeas pero crecientes de progesterona,

aproximadamente un da antes del pico preovulatorio de LH y se ha sugerido que este puede ser el factor que estimula el exceso de secrecin de LH. Sin el pico preovulatorio normal de 1,11 no se produce la ovulacin.

Oscilacin de retroaccin del sistema hipotalmico hipofisario ovrico 1.- Secrecin Postovulatoria de hormonas ovricas y depresin de la gonadotropina hipofisarias. La parte del siclo mas fcil de explicar son los fenmenos que se produces durante la fase post ovulatoria. entre la ovulacin y el comienzo de la menstruacin. Durante este tiempo, el cuerpo ltteo secreta grandes cantidades tanto de progesterona como de estrgenos, adems de hormona inhibina. Todas estas hormonas combinadas ejercen una

retroalimentacin negativa sobre la adenohipfisis y el hipotlamo para causar supresin de la FSH y de la LH, haciendo que desciendan a sus niveles ms bajos unos 3 a 4 das antes del comienzo de la menstruacin. 2.- Fase del Crecimiento Folicular. Dos o tres das antes de la menstruacin el cuerpo liteo entra en una involucin casi total y la secrecin por el cuerpo hiteo de estrogenos, progesterona e inhibina cae al mnimo. Esto libera al hipotlamo y a la adenohipfisis del efecto de retroaccin de estas hormonas. Aproximadamente un da ms tarde, casi en el momento en que comienza la menstruacin, la secrecin hipofisaria de FSH comienza a crecer de nuevo, elevndose hasta dos veces: luego, varios das despus del comienzo de la menstruacin, tambin se incrementa ligeramente la secrecin de LH. Estas hormonas inician el nuevo crecimiento folicular y el aumento progresivo de la secrecin de estrgeno, alcanzndose un mximo de secrecin estrognica aproximadamente a los 12.50 13 das despus del comienzo de la nueva menstruacin. Durante los primeros u a 12 das de este crecimiento folicular, las tazas de secrecin hipofisaria de las gonadotropinas FSH y LH disminuyen ligeramente debido al efecto de retroaccin negativa, sobre todo de los estrgenos, sobre la adenohipfisis. Despus. de forma extraa, se produce un notable aumento repentino de la secrecin de la LH y. en menor medida, de la FHS. Este es el pico preovulatorio de LH y FSH que va seguido de la ovulacin. 3.- El pico preovulatorio de la LH y FSH causa la ovulacin. Transcurrido 11.5 a 12 das desde el comienzo de la menstruacin, la disminucin de la secrecin de FSH y de LH cesa bruscamente. Se cree que los altos niveles de estrgenos en

este momento determina un efecto estimulador por retroaccin positiva sobre la adenohipfisis, como se ha explicado anteriormente, que provoca un

impresionante pico de secrecin de LH y en menos medida de FSH. Sea cual se a la cansa de este pico preovulatorio de LH y FSH, la Lb produce la ovulacin y el posterior desarrollo del cuerpo !t'Ateo y de sus secreciones. As comienza un nuevo ciclo hormonas hasta la siguiente ovulacin. Conclusin. La menstruacin es la hemorragia peridica fisiolgica que se origina en el tero y va acompaada de descamacin del endometrio que sigue al descenso de las hormonas ovricas endgenas circulantes. De esta forma, la menstruacin es una parte del ciclo ovrico en donde el endometrio responde al estmulo proliferativo de los estrgenos en la fase preovulatoria y a la estimulacin secretora de la progesterona en la postovulatoria. El ovario secreta ciertas cantidades de estrgenos desde la pre-adolescencia hasta despus de la menopausia. En la etapa reproductiva, con un ciclo ovrico normal, el nivel de estrgenos es ms bajo en el momento en que se inicia el sangrado menstrual, se eleva de forma gradual hasta inmediatamente antes de la ovulacin, momento en que cae levemente para volverse a elevar alcanzando un segundo pico 4 5 das despus de la ovulacin: se mantiene un nivel alto de estrgenos hasta unos 4 das antes de la menstruacin y entonces empieza un descenso significativo. La progesterona se produce en el cuerpo lteo durante la fase ltea del ciclo ovrico. Su produccin comienza con el crecimiento del cuerpo lteo y se eleva a su mximo 6 7 das despus de la ovulacin. Si no hay concepcin e implantacin, la secrecin de progesterona desciende a medida que ocurre la regresin del cuerpo Iliteo, de modo que en el momento de iniciarse la menstruacin la elaboracin de progesterona ha cesado y el nivel de estrgenos ha descendido a la mitad. Con estos cambios hormonales cclicos el endometrio muestra cambios regresivos que son los precursores de la fase hemorrgica. Todos los eventos que tienen lugar durante el ciclo ovrico endometrial estn gobernados por el Hipotlamo y la Hipfisis; ambas estructuras forman junto al

ovario y al endometrio un eje, en donde ocurren procesos de retroalimentacin positiva y negativa. Bibliografa GUYTON, A; HALL, J. Tratado de Fisiologa Mdica. Mc Graw Hill Interamericana de Espaa, Dcima Edicin. 2001. MANUAL MERCK de diagnstico y tratamiento. Harcouit. Dcima Edicin. 1999. MERLO, J. Obstetricia. Salvat Editores. Segunda Edicin. Barcelona Espaa 1985. URANGA, F. Obstetricia Prctica. Intermdica.. 5ta Edicin. 1979 Desiree Urosa UNIVERSIDAD DE CARABOBO Escuela de Medicina "Witremundo Torrealba" Departamento de Gineco - Obstetricia Asignatura Ginecologa NCLEO ARAGUA Junio 27