D DIRECTRICES PARA LA DECISIN CLNICA D EN ENFERMEDADES PROFESIONALES C

Enfermedades profesionales de la piel Cncer cutneo profesional

DDC-DER-03

MINISTERIO DE CIENCIA E INNOVACIN

NIPO: 272-12-004-2

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ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA PIEL

CNCER CUTNEO PROFESIONAL
DEFINICIN
El cncer cutneo profesional (CCP) es un grupo de neoplasias malignas atribuibles a la exposicin a factores cancergenos en el medio laboral. El CCP se vincula principalmente al cncer no-melanoma (incluye el carcinoma epidermoide, la enfermedad de Bowen y otras lesiones precancerosas como la radio-dermitis). Se trata de una patologa con caractersticas singulares: 1) La diversidad de los factores exgenos causales. Algunos de ellos interactan entre s como factores co-carcinognicos, policausalidad que tiene implicaciones en la determinacin del tipo de contingencia. 2) El largo perodo de latencia de muchos CCP (hasta 35-50 aos para aceites minerales) hace ms difcil establecer una relacin causa-efecto slida. 3) La historia laboral en muchos casos refiere la exposicin a factores potencialmente carcinognicos en diferentes trabajos, lo que dificulta an ms la interpretacin causal. 4) Por ltimo, hay factores endgenos genticos predisponentes (piel blanca que no broncea piel Tipo I) que contribuyen a la aparicin de ciertos tumores cutneos.

FORMAS CLNICAS
Queratoacantoma Tumor cutneo benigno de origen epidrmico y crecimiento rpido con similitud histolgica al carcinoma de clulas escamosas, pero de evolucin benigna. Carcinoma de clulas escamosas o epidermoide Neoplasia de origen epidrmico, de crecimiento rpido y recidivante en forma de lesiones vegetantes, verrugosa o ulcerada. Enfermedad de Bowen Carcinoma espinocelular, intradrmico in situ de carcter invasivo. Radiodermitis Lesiones cutneas tras la exposicin mantenida o tras una exposicin accidental de la piel a radiaciones ionizantes. Puede presentar una forma aguda y una forma crnica.

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SNTOMAS Y SIGNOS
La clnica del CCP no es diferente a la de los cnceres cutneos idiopticos, lo que complica el establecimiento de un vnculo causal si no se investigan detalladamente los antecedentes laborales, desde el comienzo de la actividad laboral del paciente. El periodo de latencia del CCP se estima en unos 20 aos, tras un periodo mnimo de exposicin a carcingenos (principalmente hidrocarburos) de al menos seis meses (*).
(*)

Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis, Office for Official Publications of the European Communities, 2009.

Queratoacantoma Tumoracin hemisfrica con un rea central deprimida cubierta queratina, los bordes son eritematosos y telangiectsicos, que evoluciona de forma rpida y benigna.

Carcinoma de clulas escamosas o epidermoides Se presenta como un abultamiento rojo y duro, con aspecto descamativo o de costra de evolucin trpida. Esta lesin evoluciona a una forma nodular dura o verrugosa para convertirse en una lcera abierta infiltrando el tejido subyacente o bien afectando a regiones ganglionares prximas pudiendo metastatizar a distancia. Segn su forma principal de presentacin puede clasificarse en: superficial, nodular, queratsico, ulceroso, vegetante, y epiteliomatosis mltiple. En el caso de CCP por arsnico aparece queratodermia palmoplantar, epiteliomatosis mltiple y melanodermia que se distribuye principalmente en tronco y presenta un color apizarrado y una distribucin en gota de lluvia.

Foto 1: Queratoacantoma

Foto 2: Carcinoma epidermoide

Enfermedad de Bowen Se presenta como una placa eritemato-marroncea que suele poseer una escama adherida ms o menos gruesa, de crecimiento lento y centrfugo, su aspecto recuerda mucho al de las placas de psoriasis, aunque la anatoma patolgica es totalmente diferente.

Radiodermitis La radiodermitis aguda se caracteriza por ardor y/o dolor local con eritema y edema, seguidos de vesiculacin, con o sin ulceracin. Puede producir depilacin definitiva y xerodermia severa. En la fase crnica, predominan la atrofia epidrmica, discromas, atrofia de los folculos pilosos, las glndulas sebceas y sudorales, telangectasias y esclerosis drmica. Pueden surgir lceras de cicatrizacin difcil, lesiones premalignas (queratosis) y malignas.
Radiodermitis aguda

Foto 3: Enfermedad de Bowen

Foto 4: Radiodermitis aguda

Primer grado: Eritema con alopecia en la zona irradiada. Hiperpigmentacin residual. Segundo grado: Eritema, edema y lesiones ampollosas. Prdida permanente del pelo, glndulas sebceas, sudorparas y uas.

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Tercer grado: Necrosis profunda, escaras y lceras. Cicatrices residuales.

Radiodermitis CRNICA

Piel atrfica y esclerosa con desaparicin de anejos. Cambios pigmentarios. Riesgo elevado de desarrollar carcinomas cutneos.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
El estudio anatomopatolgico del CCP debe iniciarse ante la presencia de lesiones epiteliales de curso trpido y antecedentes de exposicin a agentes potencialmente carcingenos (hidrocarburos o derivados, productos arsenicales, radiaciones ionizantes). El diagnstico debe realizarse mediante biopsia que pondr de manifiesto, segn el tipo histolgico, la proliferacin de clulas escamosas atpicas, clulas disqueratsicas, con infiltracin eosinfila e invasin perineural.
Foto 5: Carcinoma espinocelular

Fases de estadiaje carcinoma epidermoide 0 El carcinoma de clulas escamosas in situ, es decir, que an se encuentra en la capa ms superficial, la epidermis. I El cncer no tiene ms de dos centmetros y no hay ganglios linfticos ni otros rganos afectados. II El cncer tiene ms de dos centmetros pero no se ha extendido a ganglios linfticos ni a otros rganos. III El cncer se ha propagado a tejidos profundos vecinos, como son huesos, msculos o cartlagos, y/o a los ganglios linfticos regionales (los cercanos al rea donde est situado el tumor). No hay afectacin de rganos distantes. IV El cncer puede tener cualquier tamao, puede afectar ganglios linfticos y se ha extendido a rganos distantes como el cerebro o los pulmones.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las neoplasias cutneas deben diferenciarse con otros procesos que se caracterizan por su benignidad y necesidad de un tratamiento ms conservador.

Enfermedad de Bowen Psoriasis, dermatitis seborreica, queratosis actnica, carcinoma espinocelular, carcinoma basocelular superficial, enfermedad de Paget, queratosis seborreica, melanoma maligno amelantico, tumor de Merkel, hiperplasia pseudoepiteliomatosa, fibrosarcoma y fibroxantoma atpico.

Carcinoma de clulas escamosas Hiperplasia pseudocarcinomatosa, verrugas y queratosis seborreicas irritadas, carcinoma basocelular melanoma fusocelular, fibroxantoma atpico, dermatosis acantolticas y condiloma acuminado.

VULNERABILIDAD (trabajadores especialmente sensibles)

Los trabajadores con tipo de piel fototipo (I y II) presentan una mayor vulnerabilidad al CCP. Antecedentes de lceras crnicas y cicatrices postquemadura.

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AGENTES Y ACTIVIDADES DE RIESGO DE CCP LISTADAS EN EL RD 1299/2006 DE ENFERMEDADES PROFESIONALES

Agentes con efectos cancergenos en la piel Carcinoma epidermoide de piel Arsnico y sus compuestos. Rayos X o sustancias radiactivas. Enfermedad de Bowen Arsnico y sus compuestos. Lesiones premalignas de piel, carcinoma de clulas escamosas Hidrocarburos aromticos policclicos (PAH), productos de destilacin del carbn: holln, alquitrn, betn, brea, antraceno, aceites minerales, parafina bruta y los compuestos, productos, residuos de estas sustancias y otros factores carcingenos. Destilacin de la hulla.
OTROS AGENTES QUMICOS POTENCIALMENTE CANCERGENOS PARA LA PIEL

Manipulacin y contacto con productos etiquetado con las frases R40 Posibles efectos cancergenos, R45 Puede causar cncer, H350 Carcinogenicidad categoras 1Ay 1B; H351 Carcinogenicidad categoras 2. Actividades con riesgo de exposicin a cancergenos de la piel Industria del vidrio y cermica (ladrillos refractarios) Fabricacin y aplicacin de pesticidas Industria metalrgica, laminacin del acero, fabricacin de aluminio, industria del cobre Extraccin, preparacin, empleo y manipulacin de arsnico Industria de la electrnica Fabricacin y uso de colorantes Industria del cuero, piel y calzado Fabricacin de explosivos Industria farmacutica (productos farmacuticos radioactivos) Industria del caucho (fabricacin de neumticos) Minera del arsnico Restauracin de arte Taxidermia Industria siderrgica (hornos de coque o de carbn) Conductores Trabajos industriales de medida y comprobacin (RX y materiales radioactivos) Industria del petrleo y carburantes Talleres de piezas y estructuras metlicas Actividades de reciclaje Trabajos prximos a fuentes de combustin Artes grficas Fabricacin de equipos de RX y radioterapia Industria de la madera Construccin: obra pblica, labores de pavimentado y asfaltado; obra civil: aislamiento Fabricacin de combustibles Actividades de investigacin Industria del papel Industria de los alimentos (conservacin con RX) Industria nuclear (minera, transformacin, transporte y residuos) Fabricacin, transporte y usos de productos asflticos Talleres del automvil Extraccin y tratamiento de minerales radioactivos Empleo de sustancias radiactivas en actividades sanitarias y de investigacin Fabricacin de artculos luminiscentes Industria energtica no nuclear (gas ciudad, redes elctricas subterrneas)

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REPERCUSIN
Incapacidad laboral
(1)

No es necesario agotar el periodo de IT en los casos de tumores in situ y con buen pronstico. Debe mantenerse la situacin de IT hasta la finalizacin de los tratamientos y la re-evaluacin tumoral en caso de estados avanzados. En la Incapacidad Permanente (IP) deben valorarse tanto las secuelas consecuencia del tumor como las derivadas de los tratamientos realizados, deben considerarse las posibilidades de recidiva. La IP debe revisarse en los casos de evolucin satisfactoria y la situacin del paciente: edad, estado de salud.
(1) Morales Romero Ana Mara, Gonzlez Garca Isabel, Garca Carreras Carmen, Roca Maseda Ramn, Cabello Herranz M Josefa; Cap 4, Patologas Oncolgicas. Gua de valoracin de incapacidad laboral para mdicos de atencin primaria. Escuela Nacional de Medicina del Trabajo, Instituto de Salud Carlos III, Subdireccin General de Coordinaciones de Unidades Mdicas, Instituto Nacional de la Seguridad Social, 2010.

Tiempo Estndar

(*)

de IT

(2)

Carcinoma de piel (232.3 y 232.9): 30 das.

(*) Tiempo medio ptimo que se requiere para la resolucin de un proceso clnico que ha originado incapacidad para el trabajo habitual, utilizando las tcnicas de diagnstico y tratamiento normalizadas y aceptadas por la comunidad mdica y asumiendo el mnimo de demora en la asistencia sanitaria del trabajador. (2)

Tiempo Estndar de Incapacidad Temporal, Instituto Nacional de la Seguridad Social, 2010.

Calificacin del Cncer Cutneo como Profesional Clnica confirmada mediante biopsia y estudio histopatolgico del tumor. Antecedentes (de hasta 20 aos atrs) de manipulacin, contacto o exposicin (al menos durante seis meses consecutivos) a agentes cancergenos para la piel (de acuerdo con el cuadro de enfermedades profesionales) (3)
(3) Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis European Commission Directorate-General for Employment, Social Affairs and Equal Opportunities F4 unit Manuscript completed in January 2009.

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ATLAS DE IMGENES DE CNCER CUTNEO DE ORIGEN PROFESIONAL

Foto 2: Carcinoma epidermoide

Foto 1: Queratoacantoma

Foto 4: Radiodermitis aguda

Foto 3: Enfermedad de Bowen

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ALGORITMO

Lesiones cutneas de curso trpido

Estudio de la morfologa, evolucin y clnica de las lesiones

La historia laboral refiere antecedentes de exposicin (cinco meses continuados en los ltimos 20 aos) a Arsnico, hidrocarburos o Rad ionizado

NO

ESTUDIAR POSIBLE CNCER CUTNEO NO PROFESIONAL

El estudio histopatolgico evidencia proliferacin clulas escamosas atpicas

NO

LESIN CUTNEA BENIGNA: POSIBLE QUERATOACANTOMA

S DECLARAR LA ENFERMEDAD A ENTIDAD GESTORA O MUTUA O COMUNIDAD AUTNOMA

CNCER CUTNEO PROFESIONAL

Filacin y estadiaje del cncer

Procede la reincorporacin laboral tras el tratamiento

NO

CONTINUEDAD EN IT O PROPUESTA DE IP

PUESTO DE TRABAJO SIN EXPOSICIN A RIESGO DE CCP

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BIBLIOGRAFA
Boletn Oficial del Estado. REAL DECRETO 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificacin y registro. BOE n 302, 19/12/2006. Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis. Office for Official Publications of the European Communities, 2009. Luxembourg. Disponible en: http://ec.europa.eu/social/BlobServlet?docId=3155&langId=en Gua de Valoracin de Incapacidad Laboral para Mdicos de Atencin Primaria. Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ISCIII), 2009. Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-publicaciones-isciii/fd-documentos/GUIA_DE_VALORACION_DE_INCAPACIDAD_LABORAL_PARA_AP.pdf Herrera E, Tejera A, Ortega M.V. Carcinoma Espino celular. En Dermatopatologa: Correlacin clnica-patolgica. p. 62-66. Disponible en: http://www.e-dermatosis.com/pdf-zip/Derma012.pdf Rodrguez Peralto JL, Alonso S, Segurado A. Radiodermitis. En Dermatopatologa: Correlacin clnica-patolgica. p. 550-553. http://www.e-dermatosis.com/pdf-zip/Derma132.pdf Cncer de piel. Diagnstico. Estadios y tratamiento. En Enfermedad del Cncer I. Autor: Omelis Sao Hidalgo. Disponible en: http://www.mailxmail.com/curso-enfermedad-cancer-2/cancer-piel-diagnostico-estadios-tratamiento Archer MC. Chemical Carcinogenesis. En Tannock IF, Hill RP Eds. The Basic Science of Oncology. New York: Mc Graw Hill, Inc. 1992, 2nd Ed.: 102-118. Conde Salazar L, Guimaraens D, Romero LV. Occupational radiodermatitis from Ir192 exposure. Contact Dermatitis 1986;15: 202-204. Garca Perez A. Cncer Cutneo Profesional. En: Garca Prez A, Conde-Salazar L, Gimnez Camarasa JM, editores. Tratado de Dermatosis Profesionales. Madrid: Eudema, 1987; p. 505-515. Lee JA. Epidemiology of Cancers of the Skin. En Friedman RJ, Rigel DS, Kopf AW editores. Cancer of the Skin. Philadelphia: W.B. Saunders Co.; 1991. p. 14-24. Parker SL. Cancer statistics. CA Cancer J Clin 1996; 46: 229. Partanen T, Boffetta P. Cancer risk in asphalt workers and roofers: review and meta-analysis of epidemiologic studies. Am J Ind Med 1994, 26: 721. Pion IA, Rigel DS, Garfinkel L et al. Occupation and the risk of Malignant Melanoma Cancer (suppl) 1995; 75: 637-644. Schindera I, Schenkelberger V. Occupation and skin cancer. En: Altmeyer P, Hoffmann K, Stcker M, editores. Skin Cancer and UV Radiation. Berlin; Springer Verlag; 1997. p.632-633. Stengel FM. Cncer cutneo profesional. En: Conde-Salazar L, Ancona-Alayn A. editores. Dermatologa Profesional. Ediciones Aula Mdica. Madrid; 2004. p. 275-288 Vickers CFH. Industrial Carcinogenesis. Br J Dermatol 1981; 105 suppl. 21: 57-61

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AUTORES
Luis Conde Salazar Gmez Especialista en Dermatologa y en Medicina del Trabajo Escuela Nacional de Medicina del Trabajo - Instituto de Salud Carlos III Felipe Heras Mendaza Especialista en Dermatologa Escuela Nacional de Medicina del Trabajo - Instituto de Salud Carlos III Jernimo Maqueda Blasco Especialista en Medicina del Trabajo. Mster en Salud Pblica, especialidad de epidemiologa Escuela Nacional de Medicina del Trabajo - Instituto de Salud Carlos III

REVISORES EXTERNOS
Clara Guillen Subirn Especialista en Medicina del Trabajo Asociacin Espaola de Especialistas de Medicina del Trabajo Emilio Jardn Dato Consejero Tcnico Coordinador de Equipos Mdicos de Valoracin Subdireccin General de Coordinacin de Unidades Mdicas Instituto Nacional de la Seguridad Social Pedro Alcntara Muoz Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria Grupo de trabajo de Ciruga Menor y Dermatologa Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria

ENTIDADES COLABORADORAS

INSTITUTO NACIONAL DE LA

SEGURIDAD SOCIAL

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