Sunteți pe pagina 1din 8

BRATU RAMONA- GEORGIANA AMG III-D DISGRAVIDIA TARDIVA

OBSTETRICA

Disgravidia tardiv cunoscut i sub denumirea de SVR(sindrom vasculo-renal gravidic) reprezinta o tulburare sau un complex de tulburari proprii starii de graviditate, fiind datorate unor perturbari survenite in organismul matern si are drept complicaii materne:preeclampsia i eclampsia. Preeclampsia este un sindrom vasculo-nervos de alarm cnd pe fondul triadei simptomatice:albuminurie, edeme i hipertensiune arterial la o gravid de ultim trimestru apar urmtoarele tulburri nervoase:gravida este somnolent,apare cefalee asociat cu tulburri senzoriale(acufene,diplopie).La aceasta se asociaz vrsturi explozive i durere in epigastru sub form de bar,stri de agitaie,uneori polipnee. Preeclampsia apare dup sptmna a-20-a de gestaie la o femeie anterior normotensiv si fr afeciuni renale,caracterizat prin HTA>140/90 mmHg la 2 msurtori la interval de 4 ore,i proteinurie>300mg. Clasificare.Sunt 3 forme de preeclampsie: Preeclampsia uoar i medie: -TA>140/90mmhg-forma uoar, -TA de la 140/90mmHg pn la 160/100mmHg-forma medie, -proteinurie>300mg/24h; -edeme nondependente(faciale,ale membrelor); -date de laborator:hematocrit crescut,numarul trombocitelor normal sau uor sczut,TGO uor crescut,timp de protrombin crescut,creatinin seric crescut. Preeclampsia sever: -TA>160/100mmHg; -proteinurie>4-5g/24h; -oligurie(400-500ml/24h); -cefalee intens i persistent, -tulburri senzoriale:ameeli,vjituri in urechi;diplopie(vedere dubl);uneori amauroz tranzitorie(pierderea vederii prin spasme vasculare),crete tensiunea arterial retinian;edem papilar retinian, -astenie cu stare de somnolen,ateori stare de agitaie,polipnee. 1

BRATU RAMONA- GEORGIANA AMG III-D -dureri in epigastru i hipocondru drept;vrsturi, -date de laborator ca la forma medie.

OBSTETRICA

Epidemiologia preeclampsiei rmne obscur,nu este o simpla problem de HTA, ci o tulburare care poate afecta fiecare sistem sau organ, HTA fiind doar o faet de exteriorizare a acestei afeciuni.Aceast boal poate fi o surs major de risc att pentru mam ct i pentru ft dac nu se intervine la timp. Teoriile actuale susin c activarea celulelor endoteliale ori disfuncia lor,reducerea perfuziei placentare,pare s fie cauza principal in patogenia preeclampsiei.aceste modificri endoteliale ar fi determinate de: ischemia placentar; maladaptarea imun; amprenta genetic. Sunt din tot mai multe dovezi c un factor circulant produs de placent determin alterarea sau activarea endoteliului vascular. Factorii favorizani la nulipare: -antecedente familiale de preeclampsie, -indexul masei corporale>29, -valori crescute ale TA sistolice/diastolice, -gestaia multifetal; -creterea accentuat in greutate in timpul sarcinii. Factorii favorizani la multipare: -preeclampsie in antecedente; -gestaie multifetal; -abrubtio placentae. Factori fetali: -sarcina gemelar, -trisomia 13, -mola hidatiform, -hidropsul fetal. Factori genetici-medicali: -HTA cronic, -afeciuni renale, -trombofilia ereditar sau dobndit. a)Patologia patului utero-placentar.In sarcin normal arterele spiralate ale patului placentar sufer o serie de modificri pe msur ce sunt invadate de citrofoblast.Cnd aceste modificri sunt reduse au drept consecin un flux sanguin placentar sczut care devine insuficient odat cu avansarea gestaiei.Mai 2

BRATU RAMONA- GEORGIANA OBSTETRICA AMG III-D recent s-a sugerat c exist o dezvoltare incomplet a microvascularizaiei placentare fetale in preeclampsia care ar justifica perfuzia redus a placentei fatale. b)Patologie renal.Glomerulii se mresc i uneori ies in afar in tubulele invecinate,astfel au loc distrucii tubulare,ce au consecin scderea filtrrii glomerurale i a fluxului plasmatic renal.Apare proteinuria din cauza disfunciei glomerurale i hiperuricemia datorit disfunciei tubulare.Datorit distruciilor in urin pot aprea globule roii,depozite hialine i sruri de calciu.Iniial in considerat un semn tardiv. c)Ficatul.Se realizeaz evaluarea funciei hepatice:hemoleucogram,teste biochimice care evideniaz un nivel crescut de urai;transaminaze,bilirubina,teste de coagulare. d)Creierul.In cadrul eclampsiei se produce vasospasm arterial cerebral determinnd ischemie i edem cerebral. e)Sistemul cardio.vascular.In preeclampsie scade volumul plasmatic.Studiile au artat c gravidele predispuse le preeclampsie prezint un debit cardiac crescut i vasodilataie compensatorie. f)Coagularea,fibrinoliza i trombocitele.Studiile histopatologice au relevat prezena depozitelor de fibrin i constituirea de trombi in microcirculaie la femeile cu preeclampsie. g)Endoteliul vascular.Mecanismul care st la baza leziunii i disfunciei endoteliale este neclar.Endoteliu vascular are un rol important in controlul hemostazei,trombozei i tonusului vascular.In hipertensiunea indus de sarcin apare disfuncia endotelial,este transformat intr-o suprafa trombogenic asociat cu vasoconstricie. h)Neutrofilele,metabolismul lipidic.Neutrofilele produc o serie de substane ce acioneaz asupra structurilor vasculare i pot distruge integritatea celulelor endoteliale.In preeclampsia apar modificri i in metabolismul lipidic,cresc trigliceridele i acizii grai. Diagnosticul de preeclampsie. 1.Semne clinice principale(HTA,proteinurie i edeme)ce apar in a doua jumtate a sarcinii. Hipertensiune arterial.Preeclampsia este caracterizat prin valori ale TA>140/90mmHg sau mai mari,care se menin mai mult timp.Se consider o cretere anormal dac valoarea sistolic este>30mmHg i diastolica>cu 15mmHg dect cele anterioare.HTA se poate asocia cu modificri a fundului de ochi,simptome neurologice,semen de insuficien cardiac.O alta caracteristic a TA in preeclampsie este labilitatea valorilor i ritmului cu valori sczute dimineaa i crescute noaptea invers dect in sarcina normal. 3 preeclampsie ca semn precoce se reduce clearance-ul acidului uric,apare hiperuricemie i mai trziu proteinuria ce este

BRATU RAMONA- GEORGIANA OBSTETRICA AMG III-D Proteinuria-este de obicei ultimul semn al triadei ce caracterizeaz preeclampsia i reprezint prezena proteinelor urinare in concentraie>de 0,3g/l in urina din 24h.Proteinuria in preeclampsie este in mod obinuit moderat sub 2g/24h,i numai in formele severe poate fi mai mare asociindu-se cu sindrom nefrotic.Proteinuria apare i izolat in a doua jumtate a sarcinii i nu se asociaz cu HTA i edem.din punct de vedere calitativ proteinuria din preeclampsie este de tip glomerural. Studii recnte au artat c i microproteinuria, cu valori de 150-300mg/24h, poate conduce la aparia unor complicaii materne(dezlipirea de retin) sau fetale(hipotrofie,moarte fetal intrauterin), avnd semnificaie predictiv mai ales cnd se asociaz cu valori crescute ale acidului uric. Edemul.A fost descris ca fiind cel mai precoce semn in preeclampsie,indic o modificare in coninut,intensitate i distribuie a fluidelor organismului.Spre deosebire de edemele din cursul unei sarcini normale care sunt declive,edemele din preeclampsie apar la mini i fa sau generalizat,este albmoale i poate aprea brusc,poate fi asociat cu HTA i proteinurie. Creterea excesiv in greutate.Este datorat acumularii de lichide in spaiul intra i extracelular,au loc creteri in greutate cu 10%.au loc reteii de sruri.In patogeneza edemului din preeclampsie intervine probabil,un mechanism de origine renal,fiind dovedit c exist o diminuare a capacitii de excreie renal a sodiului.totusi preeclampsia poate aprea i in absena reteniei de lichide,volumul plasmatic fiind redus in comparaie cu sarcina normal,chiar dac este present edemul.Utilizarea diureticelor poate fi periculoas,deoarece ele reduc volumul plasmatic i deci perfuzia utero-placentar. 2.Semne asociate: -cefalee persistent i intens-apare rar in formele uoare i mai frecvent la cele severe,este localizat frontal sau occipital i este rezistent la tratament. -dureri epigastrice (sub form de bar) sau in hipocondru drept reprezentnd un simptom al unei preeclampsiei severe,apare datorit distensiei capsulei hepatice,determinat de hemoragii i edem.; -tulburri senzoriale:ameeli,vjituri in urechi,diplopie,scotoame; -astenie cu stare de somnolen,alteori stri de agitaie,polipnee. Investigaii paraclinice: -hemoglobina i hematocritul pot fi crescute datorit hemoconcentraiei,sau,in cazurile severe poate exista anemie din cauza hemolizei: 4

BRATU RAMONA- GEORGIANA OBSTETRICA AMG III-D -trombocitopenia-este considerat semnul cel mai precoce,survenind chiar cu cteva sptmni inainte ca semnele clinice ale preeclampsiei s devin evidente; -acidul uric este peste 6mg% ,creterea lui in hipertensiune indus de sarcin se datoreaz eliminrii lui,competitive cu acidul lactic,la nivelul tubului contort distal renal.Acidul lactic este crescut datorit metabolismului anaerob de la nivelul placentei,prin ischemie utero-placentar. -creatinina seric-este normal(0,6-0,8%),dar poate crete in preeclampsia sever -glicemia i electroliii serici sunt normali; -proteinele totale ,albuminile i gamaglobulinele sunt semnificativ diminuate. -lipidele plasmatice sunt moderat crescute,iar creterea se acentueaz odat cu severitatea preeclampsiei, -examenul de urin relev proteinurie i ocazional cilindri hialini. Prevenire,monitorizare. Msurile de prevenire sunt concentrate pe identificarea gravidelor cu risc crescut,urmat de monitorizare clinic i de laborator pentru a identifica apariia bolii ct mai precoce. a)Cazuri de risc(stadiu preclinic): -dispensalizare,control l 2 sptmni al TA,greutate(se consider patologic o cetere in greutate >1kg/lun in semestru II i mai mare de 2kg/lun in semestrul III),examen sumar de urin,proteinemie,uricemie(dozare acid uric in snge) i controlul evoluiei ftului:BCF,circumferina abdominal,inlimea fundului uterin; -regim normo sodat,normocaloric,bogat in vitamine; -regim de viaa i munc de protecie(evitarea oboselii fizice i psihice,a frigului,umezelii). b)Formele uoare de preeclampsie: -se urmresc i se asigur protecia in ambulatori; -dispensalizare,control sptmnal,repaus (la domiciliu); -regim normosodat,bogat in proteine i vitamine;. Tratament:-sedative; -aport suplimentar de Ca; -medicaie antihipertensiv pentru femeile cu HTA cronic preexistent; -medicaie antitrombotic.Preeclampsia este asociat cu vasospasm,disfuncia celulelor endoteliale i activarea sistemului de coagulare. -aportul de magneziu-unii cercettori au sugerat c ar exista o relaie intre deficitul de Mg i preeclampsie,dat fiind c sulfatul de Mg se folosete ca tratament in preeclampsie. 5

BRATU RAMONA- GEORGIANA OBSTETRICA AMG III-D c)Formele medii de preeclampsie:Pacientele diagnosticate cu preeclampsie vor fi spitalizate pentru evaluarea strii materne i fatale,deoarece fluxul sanguin utero-placentar scade,afectnd ftul.Gravidele care sunt aproape de termen 37 sptmni li se va declana naterea.. Monitorizare fetal:micrile fatale,BCF,msurare ecografic, Monitorizare matern:TA de 4 ori /zi(diastolica s nu fie peste 100mmHg), -se cntrete zilnic gravida(o cretere rapid este semn de agravare); -evaluare semene clinice(cefalee,tulburri de vedere,dureri epigastrice), -diureza(cel puin 30ml/or), Investigaiile de laborator includ msurarea: proteinurie;hematocrit;numrul de trombocite;teste hepatice,uricemie,creatinin,uree,ionogram. Tratatment: -regim normosodat,normocaloric,bogat in proteine i vitamine; -sedative; -diuretice(dac sunt edeme importante ce nu cedeaz la repaus) Nefrix (hidroclorotiziade); -hipotensoare cnd TA nu scade la repaus:Hidralazin(hipopresol).Tensiunea diastolic nu trebuie s scad sub 90mmHg. Dac TA rmne stabil i proteinuria<0,5g/24h,urmrirea se face ambulatoriu, I se recomand repaus, masurare zilnic TA, micri fetale. c)Formele severe de preeclampsie.Este caracterizat prin degradarea progresiv a strii materne i fetale.Gravida trebuie internat -repaus la pat in decubit lateral stng; -I se administreaz sulfat de magneziu (se controleaz ROT i respiraie),asociind intermittent Hidralazin, Nifedipin, att ct presiunea diastolic sa fie<110mmHg, dar s nu scad sub 90-100mmHg. -pacientelor cu vrsta gestaional <34 sptmni li se administreaz corticosteroizi(Dexometazonf.II) pentru accelerarea maturrii pulmonare fetale. -regim hiposodat,hipocaloric,bogat in proteine(sub controlul funciei renale) i vitamine(fructe i legume); -diuretice in caz de edeme rezistente,creterea brutal in greutate,oligurie funcional,sau cazuri critice ca insuficien cardiac,edem pulmonar acut. -sedative; -Se monitorizeaz:TA,diurez,frecvena ventricular,statusul cerebral,MAF;BCF,LA(lichid amniotic). La pacientele cu HTA rezistent la tratament li se declaneaz naterea indiferent de vrsta gestaional. 6

BRATU RAMONA- GEORGIANA AMG III-D Eclampsia

OBSTETRICA

Clinic, caracteristice eclampsiei sunt convulsiile. Se descriu patru faze in evolutia accesului eclampstic: 1. Faza de invazie este scurta (30 sec - 1 min), cunoscuta sub denumirea de faza grimaselor: fruntea incretita, pleoapele se inchid si se deschid, limba iesita din gura, cu mici miscari de propulsie si retragere. Globii oculari privesc in sus si in afara. 2. Faza de convulsii tonice dureaza 30 sec. Contractiile mici sunt inlocuite cu contractura intregului corp. Capul plecat spre spate, coloana vertebrala arcuita. Respiratia se opreste prin contractia diafragmului, fata capata o culoare albastruie. Trebuie acordata atentie la contractura muschilor maseteri (muschi masticatori), care, daca limba este prinsa intre dinti, pot s-o sectioneze. Evitarea acestui accident se face prin introducerea unei spatule de lemn sau un stergar intre dinti. 3. Faza de convulsii clonice. In aceasta faza, musculatura se destinde, respiratia se reia printr-o inspiratie profunda si zgomotoasa. Apar miscari clonice, sacadate si frecvente, localizate mai ales la cap si membre. Membrele superioare au o miscare caracteristica de tobosar. Aceasta faza dureaza 3-4 min. 4. Faza comatoasa poate dura 1-2 zile. Bolnava intra intr-o coma de intensitate variata, cu o calmare musculara completa. Modul de desfasurare a comei are valoare prognostica: cand coma se confunda cu un somn adanc, chiar daca crizele sunt mai frecvente, prognosticul este favorabil. Daca bolnava este agitata, chiar daca crizele sunt mai rare, prognosticul este agravat. Daca coma dureaza mai mult de 24 ore, prognosticul este foarte rezervat.Aproape constant, in eclampsie gasim hipertensiune arteriala, pulsul mic, tahicardie (ritm cardiac crescut), oligurie. Prognosticul matern este grav, cu mortalitate pana la 15%.

Tratament
Tratamentul medical al formelor neconvulsivante si al preeclampsiei cuprinde: Tratamentul igieno-dietetic: repausul si regimul igienodietetic sunt primele masuri ce trebuie indicate. In formele usoare poate sa ajunga doar evitarea eforturilor, a oboselii. In formele mai severese se recomanda spitalizarea, in vederea unui repaus riguros la pat si unei urmariri sustinute a bolnavei.

BRATU RAMONA- GEORGIANA OBSTETRICA AMG III-D Regimul dietetic urmareste corectarea dezechilibrului umoral: repaus relativ, la caldura; 1 500 g ceai diuretic (de coji de cirese, indulcit cu miere de albine); 2-3 cartofi copti, la mesele principale cu pana la 2 g sare (1 varf de cutit), timp de 4 zile. De obicei, cu acest regim simplu, intra in normal 8 din 10 gravide cu disgravidii (forme usoare). In alegerea regimului dietetic se va avea in vedere aportul de hidrocarbonati si continutul suficient de proteine pentru a combate hipoproteinemia (120 g/zi sau 2 g/kg corp) si o cantitate mica de grasimi (50-70 g/zi). Sunt de preferat proteinele simple netoxice, sub forma branzei de vaci. Se asociaza fructe, legume pentru asigurarea cantitatii necesare de vitamine. Tratamentul medicamentos va urmari in primul rand sedarea sistemului nervos. El poate include medicamente sedative (ex. fenobarbital), antispastice relaxante ale musculaturii netede (ex. papaverina), si diuretice (ex. furosemid). Tratamentul accesului eclampsic este un tratament de urgenta. Este necesara sedarea puternica a centrilor nervosi pentru prevenirea sau inlaturarea crizelor convulsive, combaterea edemului cerebral, scaderea tensiuni arteriale, si combaterea oliguriei. Pentru oprirea accesului convulsiv se mai folosesc barbiturice cu actiune mai lunga ca: fenobarbital sau pentobarbital intramuscular sau intravenos. Medicatia deconectanta si hipotensoare se administreaza in aceste forme grave in injectii intramusculare sau sub forma de perfuzii cu ser glucozat. Intarirea efectului hipotensiv se realizeaza prin asocierea cu sulfat de magneziu, care actioneaza ca sedativ al sistemului nervos central si spasmolitic al musculaturii netede, reducand edemul cerebral. Tratamentul chirurgical (obstetrical) consta in intreruperea sarcinii si isi gaseste indicatie in disgravidiile tardive atunci cand tratamentul medical nu reuseste sa inlature complet pericolul complicatiilor. Metodele de evacuare a sarcinii sunt:

medicale obstetricale chirurgicale

Metodele medicale (farmacodinamice) constau in sensibilizarea fibrei musculare la ocitocice prin administrarea de foliculina, adaugand apoi medicare ocitocica, dupa care se face declansarea travaliului. Metodele obstetricale sunt: ruperea artificiala a membranelor, introducerea sondelor uterine sau injectarea intraamniotica de ser hipertonic in sarcinile cu feti neviabili sau morti. Metoda chirurgicala este sectiunea cezariana.