06 2012 Manual Colera Vfinal 9nov12 PDF

Secretara de Salud Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud Direccin General de Epidemiologa
Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica de
Clera
Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica de
Clera
Septiembre, 2012
Secretara de Salud Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud Direccin General de Epidemiologa ISBN Francisco de P. Miranda 177, 4 Piso Unidad Lomas de Plateros, Delegacin lvaro Obregn Mxico, Distrito Federal, CP 01480 Tel. 52 (55) 5337 16 00 www.salud.gob.mx www.dgepi.salud.gob.mx Impreso en Mxico
SECRETARA DE SALUD
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg

Secretario de Salud
Dr. Pablo Antonio Kuri Morales

Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci

Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Lic. Igor Rosette Valencia

Subsecretario de Administracin y Finanzas
Dr. Jess Felipe Gonzlez Roldn

Director General de Epidemiologa
DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA Dr. Jess Felipe Gonzlez Roldn

Director General de Epidemiologa
DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE EPIDEMIOLOGA Dr. Cuitlhuac Ruz Matus

Director General Adjunto de Epidemiologa
DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DEL InDRE Dr. Jos Alberto Daz Quionez
Director General Adjunto del InDRE
Dr. Martn Arturo Revuelta Herrera

Director de Informacin Epidemiolgica
Dra. Carmen Guzmn Bracho

Directora de Diagnstico y Referencia
Bil. Jos Cruz Rodrguez Martnez

Director de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades Transmisibles
QFB. Luca Hernndez Rivas

Directora de Servicios y Apoyo Tcnico
Dr. Ricardo Corts Alcal

Director de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades No Transmisibles
Dr. Fernando Meneses Gonzlez

Director de Investigacin Operativa Epidemiolgica
NDICE Introduccin ..................................... 9 Marco Legal .................................................................... 11 Justificacin ....................................................... 12 Objetivo General ............................................................ 13 Mecanismo de vigilancia ........................................................................ 14 Metodologas de vigilancia epidemiolgica .................. 14 Determinantes de riesgo ................. 14 Agente etiolgico............................. ........................................ 15 Mecanismos de transmisin...................................................................... 19 Patogenia ................................................................................................... 21 Fisiopatologa.............................................................................................. 24 Cuadro Clnico............................................................................................. 27 Vigilancia epidemiolgica........................................................................... 28 Definiciones operacionales......................................................................... 30 Componentes de la vigilancia de Clera.................................................... 31 Funciones por nivel tcnico-administrativo.............................................. 41 Indicadores de evaluacin........................................................................... 47 Colaboracin interinstitucional.................................................................. 47 Anlisis de la informacin........................................................................... 50 Difusin de la informacin..........................................................................54 Capacitacin ............................................................................................... 54 Supervisin.................................................................................................. 55 Bibliografa................................................................................................... 57 Anexos ......................................................................................................... 59
Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica
INTRODUCCIN
El clera es una Enfermedad Diarreica Aguda causada por la ingesta de Vibrio cholerae O1 u O139 toxignicos en vehculos como alimentos, incluyendo agua. La sptima pandemia de clera se inici en 1961 al descubrirse los primeros casos en la isla de Sulawesi, Indonesia. Desde esa nacin asitica el padecimiento se extendi a otros continentes pero fue hasta 1991 cuando la enfermedad hizo acto de presencia en el Continente Americano. Antes de ese ao se haban presentado algunos casos autctonos en residentes de las regiones costeras de Texas y Louisiana en los EUA. El 29 de enero de 1991 las autoridades de salud de la ciudad costera de Chancay, Per (Figura 1) reportaron la ocurrencia de un gran brote de enfermedad diarreica aguda deshidratante que afect primordialmente a adultos. Las subsecuentes investigaciones mdicas, epidemiolgicas y de laboratorio identificaron al agente causal como Vibrio cholerae O1, biotipo El Tor, serotipo Inaba. Figura 1 Mapa de Chancay, Per.
A pesar de las medidas de prevencin y control que incluyeron limitaciones al trfico de alimentos y agua, as como la suspensin de eventos deportivos internacionales (Mundial Juvenil de Ftbol de 1993 en Ecuador), el padecimiento se propag a otras naciones americanas. En Mxico, desde fines del Siglo XIX no se haban presentado casos de clera; en la presente pandemia el primer caso de clera detectado en nuestro pas ocurri el 13 de junio de 1991 en la pequea comunidad rural de San Miguel Totolmaloya, ubicada en la Sierra de Goleta en el Estado de Mxico. (Figura 2).
Direccin General de Epidemiologa
figura 2. localizacin de la localidad san miguel totolmaloya
La epidemia de clera en el pas se mantuvo durante 10 aos donde afect 97% del territorio y se notificaron 45,062 casos con una letalidad del 1.12 por cada 100 casos. Posteriormente, y despus de casi una dcada de ausencia de casos, se present uno en la localidad de los Bebelamas, municipio de Navolato, Sin., situacin que se repiti en 2011 en este mismo estado en Badiraguato y 2012 con dos casos ms en Culiacn y Escuinapa. La Secretara de Salud, a travs de la Direccin General de Epidemiologa y en coordinacin con el resto de las instituciones del Sector Salud y de otras instancias extrasectoriales, tiene la responsabilidad de desarrollar las estrategias, lneas de accin y actividades que logren que el clera sea mantenido en control epidemiolgico y que la letalidad por este padecimiento se mantenga por debajo del 1%. Los eventos que han ocurrido durante el perodo 1991-2012 han permitido acumular experiencias valiosas en la lucha contra el clera, mismas que son utilizadas para corregir, ampliar y actualizar el Manual para la Vigilancia Epidemiolgica del Clera. Esta nueva edicin del Manual para la Vigilancia Epidemiolgica del Clera presenta de forma sencilla y amena, informacin relevante para que el personal operativo de salud (estudiantes de Medicina y/o Enfermera, Tcnico en Atencin Primaria a la Salud, mdico general, epidemilogo jurisdiccional y el mdico especialista o subespecialista), dispongan del bagaje necesario de conocimientos para prevenir la cadena de infeccin del agente, sospechar la ocurrencia de la enfermedad, reconocer los casos de clera, notificar oportunamente los casos y realizar adecuadamente las correspondientes acciones de prevencin y control.
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MARCO LEGAL
El presente Manual de Vigilancia Epidemiolgica se sustenta en lo descrito en el Artculo 4 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. As mismo lo que en materia de vigilancia epidemiolgica establece el Ttulo Octavo, Captulo Segundo, Artculo 136 fraccin III de la Ley General de Salud. Y en el Ttulo Octavo, Captulo Segundo, Artculos 134 fraccin IV de la misma Ley, la Secretara de Salud y los gobiernos de las entidades federativas realizarn vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de clera, Artculo 136 que seala la obligatoriedad de notificacin inmediata a la Secretara de Salud o la autoridad sanitaria ms cercana de los casos de clera y el Artculo 138 que seala los responsables de dar aviso de los casos de Clera. Lo establecido en el Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-017-SSA2-2012, para la vigilancia epidemiolgica, que establece la obligatoriedad y procedimientos generales de vigilancia de casos de Clera. Las acciones de vigilancia se amparan de igual manera en lo referido en el artculo 32 bis 2, del Reglamento Interior de la Secretaria de Salud, donde se especifica las competencias de la Direccin General de Epidemiologa aplicables a la vigilancia epidemiolgica de clera. El presente Manual sustituye las anteriores versiones de manuales de vigilancia epidemiolgica de Clera.
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JUSTIFICACIN
Se calcula que cada ao se producen entre 3 a 5 millones de casos de clera y entre 100 000 y 120 000 defunciones en 50 pases en el mundo, donde frica haba sido la regin ms afectada hasta el 2011 con la introduccin de clera en Hait, pas con graves problemas de sanidad, donde han ocurrido cerca de 600 mil casos y 7 500 defunciones, (incidencia de 5,941 por 100,000 y letalidad del 1.2 por 100) y que ubicaron la Regin de Amrica como el primer lugar en morbilidad y mortalidad por Clera. La actual epidemia de Clera se ha dispersado a otros pases del Continente Americano como Repblica Dominicana, donde han sido notificados 25,978 casos y 411 defunciones o Cuba donde el padecimiento haba estado ausente por 100 aos. Los datos anteriores demuestran la importancia del clera en la salud pblica en el mundo y la amenaza que representa a los pases que actualmente se encuentran libres de este padecimiento o lo mantienen bajo control epidemiolgico, como es el caso de Mxico donde solo se han identificado de manera oportuna, gracias al sistema de vigilancia epidemiolgica, casos aislados de este padecimiento. Con el propsito de evitar el resurgimiento de los casos de clera por cepas ya existentes en el pas o, por la introduccin de nuevas variantes como la que circula en Hait, se hace necesario el fortalecimiento de las acciones de vigilancia epidemiolgica con nfasis en el monitoreo de las tendencias de enfermedad diarreica aguda y la notificacin e investigacin inmediata de todo caso probable que orienten la toma de decisiones del control de este padecimiento con probado potencialmente explosivo para la ocurrencia de brotes y defunciones. Para lograr lo anterior se requiere contar con los procedimientos y estrategias de vigilancia epidemiolgica que permita la deteccin y seguimiento oportuno de los casos probables, el anlisis de los determinantes y reas de riesgo, as como la evaluacin de la operatividad del sistema para grantizar la obtencin de informacin de calidad que orientar las acciones de control, mismos que se presentan en el presente Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Clera.
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OBJETIVO GENERAL
Proporcionar los lineamientos especficos para la vigilancia epidemiolgica de Clera que permitan la obtencin de informacin epidemiolgica de calidad para oriente la implementacin de las acciones de prevencin y control. Objetivos Especficos Proporcionar los procedimientos especficos para la vigilancia epidemiolgica de Clera. Establecer los criterios y procedimientos para el anlisis de la informacin epidemiolgica necesarios para la identificacin de riesgos. Emitir recomendaciones sustentadas en evidencias epidemiolgicas que orienten la aplicacin de las medidas de prevencin y control. Especificar los mecanismos de evaluacin del sistema de vigilancia epidemiolgica de Clera. Establecer los lineamientos para la toma y proceso de muestras de laboratorio de Clera. Monitorear los agentes etiolgicos involucrados en la transmisin de Clera.
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MECANISMOS DE VIGILANCIA DE CLERA

La vigilancia epidemiolgica de Clera incluye la deteccin, notificacin, estudio, seguimiento de casos y defunciones. La notificacin del caso comprende el comunicado del evento nuevo detectado por el mdico tratante de la unidad de salud y cuya periodicidad se describe en el cuadro 1
Cuadro1. Periodicidad de la notificacin
METODOLOGAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE CLERA

Para el seguimiento de los casos de Clera se han desarrollado metodologas y procedimientos especficos, los cuales se describen en el cuadro 2. Cuadro 2. Metodologas y procedimientos para la Vigilancia Epidemiolgica de Clera
DETERMINANTES DE RIESGO PARA LA SALUD

La transmisin del clera est estrechamente ligada a una mala gestin ambiental. Las condiciones sanitarias y el acceso al agua potable son los determinantes principales del riesgo de clera y otras enfermedades fecales orales. Las zonas de riesgo son las carentes de infraestructura bsica donde no se cumplen los requisitos mnimos de agua limpia y saneamiento. Las consecuencias de un desastre como el trastorno de los sistemas de abastecimiento de agua y saneamiento, o la llegada de grupos humanos a campamentos deficientes y superpoblados pueden aumentar el riesgo de transmisin del clera si el bacilo ya est presente o es introducido. El clera sigue representando una amenaza mundial para la salud pblica y es un indicador clave de la falta de desarrollo social. En fecha reciente se ha observado el resurgimiento de esta enfermedad en paralelo con el aumento incontenible de los grupos de poblacin vulnerables que viven en condiciones de falta de higiene. La enfermedad afecta principalmente a personas de bajo nivel socioeconmico, con higiene deficiente y que no disponen de servicios sanitarios adecuados. Los varones suelen constituir los primeros casos ya que estn ms expuestos a los diversos factores de riesgo (consumo de agua 14
de ro, consumo de alimentos callejeros). Las mujeres enferman en segundo lugar y al ser manejadoras de alimentos se constituyen en fuentes de infeccin para el resto de los miembros de la familia. Los nios alimentados al seno materno son ms resistentes a enfermar y a sufrir cuadros diarreicos graves.
AGENTE ETIOLGICO
Microbiologa del V. cholerae Vibrio es un gnero de la familia Vibrionaceae que incluye 36 especies, doce de las cuales son patgenas potenciales para el hombre y dentro de las cuales se encuentra V. cholerae. V. cholerae es un bacilo gramnegativo, anaerobio facultativo que mide de 1.5 a 2.5 (m de largo y 0.5 a 0.8 (m de ancho; en cultivos jvenes (< de 18 h) se observa en forma de coma y a veces, en forma de S, es catalasa y oxidasa positivo y aunque crece bien en los medios de cultivo habituales de laboratorio, el medio selectivo de eleccin es el agar TCBS (Tiosulfato-Citrato-Bilis-Sacarosa) donde las colonias crecen lisas de 2-4 mm de dimetro, de color amarillo y muy pegajosas. V. cholerae es un habitante comn del ambiente marino y se ha encontrado ntimamente asociado con especies de vertebrados e invertebrados (peces, mariscos y zooplancton). Adems se puede aislar de agua dulce de ros, corrientes y lagos. El ser humano es un husped incidental y transitorio pero es quien disemina la bacteria hacia las fuentes de agua y a los alimentos. Para explicar la sobrevivencia de V. cholerae en el medio marino diversos autores han propuesto que pueden existir tres mecanismos: 1) Los microorganismos pueden ser recuperados de cuerpos de agua en estado de vida libre, particularmente cuando la temperatura del agua y la concentracin de materia orgnica es elevada. 2) Los vibriones se asocian a sustratos especficos como la quitina de mariscos o coppodos mediante la produccin de una enzima especfica, la quitinasa. Este ciclo se favorece en condiciones de pobreza de nutrientes; aparentemente Vibrio sobrevive ms tiempo asociado a la quitina de artrpodos marinos que en estado de vida libre. Por tanto esta asociacin no es slo un mecanismo para la persistencia ambiental sino tambin para la diseminacin del microorganismo. 3) Vibriones viables pero no cultivables; los microorganismos tienen alterada su morfologa con decremento de su tamao y de su actividad metablica. Estas formas parecen producirse como respuesta a la escasez de nutrientes aunada a una limitacin en superficies particuladas a las cuales adherirse (epibitica). Las formas viables pero no cultivables se pueden detectar por inmunofluorescencia ya que no crecen sobre medios no selectivos. Las cepas de V. choleare que causan brote son los serogrupos O1 y el O139. El O1 causa la mayor parte de los brotes, mientras que el O139, que se identific por vez primera en Bangladesh en 1992, est confinado al Asia Sudoriental. 15
Las cepas de V. cholerae distintas de la O1 y la O139 pueden causar diarrea leve, pero no dan origen a epidemias. Hace poco se identificaron nuevas cepas variantes en varias partes de Asia y frica. Las observaciones indican que estas cepas causan un cuadro de clera ms grave con tasas de letalidad ms elevadas. Se recomienda ejercer una vigilancia epidemiolgica cuidadosa de las cepas circulantes. V. cholerae O1 Con base en su antgeno somtico ms importante, el lipopolisacrido (LPS), actualmente se conocen 198 serogrupos de V. cholerae. Cada serogrupo se define por un suero monoespecfico; el V. cholerae O1 se define con ese nombre ya que aglutina con el suero O1 mientras que a los 198 restantes serogrupos se les denomina genricamente como NO O1. Con base en sus caractersticas fenotpicas, propiedades metablicas, susceptibilidad a bacterifagos y a antimicrobianos, V. cholerae O1 se divide en dos biotipos: Clsico y El Tor. Estos biotipos se dividen de acuerdo a diversos antgenos somticos en tres serotipos: Inaba, Ogawa e Hikojima. El antgeno flagelar es compartido por todos los serogrupos por lo que no sirve para distinguirlos (figura 3).
Figura. 3 clasificacin de V.cholerae
La mayora de las cepas de V. cholerae se consideraban susceptibles a los antibiticos comunes pero en 1977 aparecieron en Tanzania cepas multirresistentes a ampicilina, cloranfenicol, tetraciclina y otros antimicrobianos. Despus del primer reporte se presentaron brotes similares causados por cepas multirresistentes. En Ecuador se ha detectado hasta un 30% de cepas multirresistentes a cloranfenicol, doxiciclina, tetraciclina y trimetoprim-sulfametoxazol. A finales de 1991 en Mxico se encontraron algunas cepas multirresistentes (menores al 1%) y no se han vuelto a observar cepas con esta multirresistencia. 16
El principal factor de virulencia de V. cholerae O1 es la toxina colrica (CT) (figura 4). Figura 4. Subunidad A Subunidad B
Esta es una protena multimrica termolbil que consiste en una subunidad A (holotoxina con un peso molecular de 27 kDa) y cinco subunidades B, cada una con un peso molecular de 12kDa. La CT es estructural y funcionalmente parecida a la enterotoxina termolbil de Escherichia coli. Las subunidades B unen la subunidad A a la clula receptora mientras y aquella ocasiona que se incremente la produccin intracelular del AMP cclico (cAMP), lo que condiciona alteracin del transporte intracelular de iones y diarrea. Aunque la toxina colrica es la ms importante, algunas cepas producen otras toxinas como la toxina Zot (zona occludens toxin) que rompe las uniones (zona occludens) que mantienen la mucosa celular unida y preservan la integridad de la membrana. Estas uniones actan como una barrera que los iones no pueden atravesar por lo que tienen que ser transportados a travs de la membrana celular del enterocito por bombas especficas; este mecanismo es el responsable de la habilidad del cuerpo para retener agua. La toxina Zot destruye estas uniones y no slo permite la fuga del contenido luminal sino que tambin altera el equilibrio inico ocasionando diarrea. Otra toxina encontrada ms recientemente es la toxina Ace (accessory cholera enterotoxin) que causa diarrea en animales pero no se conoce su papel en seres humanos. Se ha observado que la hemolisina/citolisina producida por V. cholerae O1 y NO O1 y que sirve para diferenciar al biotipo El Tor del Clsico tiene un efecto citoltico en eritrocitos y en cultivo de clulas de mamferos y es letal en ratas. La hemolisina purificada ocasiona acumulacin de lquidos en el asa ligada de conejo y en contraste con el fluido acuoso producido por la CT, el fluido acumulado en respuesta a la hemolisina contiene sangre y moco. Vibrio cholerae O 139 Hasta 1992 el clera nicamente era causado por cepas toxignicas de V. cholerae O1 pero en octubre de ese ao se present un brote de enfermedad diarreica aguda deshidratante en Madras, India que se asoci a cepas atpicas de V. cholerae que no pudieron ser identificadas con alguno de los 138 grupos conocidos de V. cholerae que no aglutinaban con el suero O1 ni con otro de los sueros conocidos. 17
Despus de este primer brote se reportaron ms casos de diarrea deshidratante causados por la cepa de V. cholerae NO O1; estudios posteriores revelaron que se trata de un nuevo serotipo al que se design como V. cholerae O139. Diversos estudios han demostrado la presencia del ctxA (gen que codifica para la toxina colrica) y del tcpA (gen que codifica la expresin del pili TCP, factor de colonizacin) y de genes involucrados en la regulacin de hierro por lo que se puede asegurar que este microorganismo es genticamente similar a V. cholerae O1, El Tor. Al igual que V. cholerae O1, las cepas de V. cholerae O139 tienen los genes ToxR (que regula la expresin de varios factores de virulencia), ctxa, cep, ace y zot (genes que codifican para la produccin de toxinas) por lo que no es sorprendente que sean capaces de producir clera epidmico. Adems de estas similitudes, tambin se han observado diferencias entre V. cholerae O1 y V. cholerae O139; la principal consiste en que el segundo microorganismo presenta una cpsula de polisacrido y distintos determinantes de virulencia del LPS en una regin de 11 Kb que no est presente en V. cholerae O1. La cpsula puede funcionar como un mecanismo de defensa ante la respuesta inmune y la diferencia en Los determinantes antignicos explicaran porque la respuesta inmune es diferente para ambos serogrupos. La emergencia de este nuevo agente causal de clera representa un cambio importante en la epidemiologa de este padecimiento; la enfermedad causada por V. cholerae O139 es indistinguible a la ocasionada por V. cholerae O1 y deber ser manejada de igual manera. V. cholerae O139 es susceptible a tetraciclina pero se ha reportado que es resistente a trimetoprim-sulfametoxazol y furazolidona. Algunos autores consideran a este microorganismo el causante del inicio de la octava pandemia de clera pero estudios realizados en Bangladesh han demostrado que despus de un ao de su aparicin, V. cholerae O139 ha sido reemplazado por V. cholerae O1 sin que se tenga claro el mecanismo por el cual se redujo el nmero de casos causados por el primer germen. Se han reportado casos importados de clera por V. cholerae O139 en EUA, Inglaterra, Japn, Suiza y Alemania. En Mxico no se han presentado casos de clera por este agente por lo que se deber de vigilar continuamente los aislamientos de V. cholerae NO O1 y enviar las cepas al Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (INDRE) para realizar la caracterizacin de ellas por serologa y determinacin de toxinas. Vibrio cholerae NO O1 Las cepas de V. cholerae NO O1 diferentes a las de O139, no tienen la capacidad de causar clera y aunque se han encontrado algunas cepas que producen una gastroenteritis de suave a moderada en adultos, en muy raras ocasiones las cepas poseen las toxinas CT y Zot. 18
Una caracterstica comn de la mayora de los vibrios NO O1 es la produccin de una bhemolisina que es causante de gastroenteritis; algunas cepas producen una toxina que comparte el 50% de la secuencia de la toxina termoestable (ST) de Escherichia coli y pueden causar diarrea sin embargo la mayora de los aislamientos de cepas ambientales no tienen estos genes. La recoleccin y el envo de las muestras al laboratorio son muy importantes para garantizar los resultados; la muestra de materia fecal se tomar durante la etapa aguda de la enfermedad y antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano y se enviar lo ms pronto posible al laboratorio en un tubo con medio de transporte Cary-Blair. Para la colecta de aguas negras se recomienda la siembra de hisopos de Moore durante 24 horas para despus recolectar el hisopo en un frasco con 500 ml de agua peptonada alcalina pH 9.0 y enviarlo en refrigeracin y a la brevedad posible al laboratorio. En general y despus de un enriquecimiento en agua peptonada alcalina, la muestra se pasa a una placa de Petri con agar TCBS, se incuba a 37C de 18-24 horas y se buscan colonias amarillas, pegajosas de aproximadamente 2 mm de dimetro. Dichas colonias se resiembran en tubos con medio MIO (movilidad indol ornitina), LIA (agar de hierro y lisina), TSI (agar de hierro y triple azcar), caldo peptonado (lectura de indol) y caldo arginina (descarboxilacin de la arginina) para conocer su patrn metablico; los tubos se incuban a 37C de 18-24 horas y se leen. Las cepas identificadas bioqumicamente como V. cholerae se aglutinan con suero polivalente O1 para conocer el serogrupo al que pertenecen. Una vez identificada la cepa y de acuerdo a lo que marca la normatividad vigente, se enva al INDRE el 10% de las cepas de V. cholerae O1, el 100% de las cepas NO O1 aisladas de casos de diarrea y el 10 % de las cepas NO O1 aisladas de muestras ambientales para su confirmacin as como para determinar el serotipo, el biotipo y el patrn de resistencia a los antimicrobianos. La tcnica de aislamiento e identificacin de V. cholerae en muestras de materia fecal y aguas negras se lleva a cabo de acuerdo al Manual de procedimientos para el Diagnstico de Laboratorio de Infecciones Gastrointestinales editado por el INDRE y para alimentos y aguas de consumo humano de acuerdo al Manual del Laboratorio Nacional de Salud Pblica.
MECANISMOS DE TRANSMISIN
El clera es una enfermedad diarreica aguda cuyo agente etiolgico ingresa al organismo a travs de la ingesta de agua y/o alimentos contaminados con heces y/o vmito de sujetos infectados con V. cholerae O1 o V. cholera O139. V. cholerae requiere una dosis de inoculo del orden de 106 microorganismos para infectar exitosamente al ser humano. Sin embargo se sabe que un sujeto enfermo de clera puede eliminar 107 microorganismos por mililitro de evacuacin y que puede evacuar hasta 20 litros en un solo da. Esto significa que un solo enfermo de clera puede excretar 1 011 vibriones por da, lo que representa una enorme contaminacin potencial tanto para las fuentes de agua como para los alimentos. 19
Agua Debe tomarse en cuenta que la contaminacin del agua, como consecuencia del arrastre de materias fecales hacia los mantos freticos y aguas superficiales, no es el nico mecanismo por el que V. cholerae O1 llegue a dichos cuerpos; tambin el mal manejo domstico del agua para beber juega tambin un papel importante en la transmisin del padecimiento. La contaminacin ambiental de los cuerpos de agua puede prevenirse mediante la disposicin adecuada de las excretas humanas y animales, la proteccin de las fuentes de agua y la adecuada desinfeccin. Al nivel domstico es importante educar a la poblacin para la correcta desinfeccin del agua, sea por medios fsicos o qumicos; su adecuado almacenamiento y manejo. En trminos generales los casos y brotes asociados a la ingesta de agua aparecen en forma explosiva y estn relacionados a una fuente comn Alimentos La posibilidad de que los alimentos integren un importante modo de transmisin est cimentada en estos tres elementos: la facilidad de contaminacin de diversos alimentos con V. cholerae O1 el potencial de V. cholerae O1 para sobrevivir y multiplicarse en los mismos, ocasionando que la dosis de inoculo sea muy grande el efecto amortiguador de los alimentos sobre la acidez gstrica que permite que el microorganismo logre rebasar la barrera gstrica Desde los aos 70 se han identificado a diversos mariscos, en especial los moluscos bivalvos, como alimentos de riesgo para la adquisicin del padecimiento si son consumidos crudos o inadecuadamente cocidos. Algunas especies de peces pueden contener al V. cholerae O1 en sus branquias o en el contenido intestinal pero la forma ms frecuente de contaminacin de estos productos es a travs del manejo inadecuado de los mismos. Desde 1970 se ha reconocido el potencial que tienen los vegetales irrigados con aguas negras y que son consumidos crudos para transmitir el padecimiento. Se han implicado a otros alimentos en la ocurrencia del padecimiento tales como arroz, agua de coco, puerco crudo, etc. Sin embargo quiz sea oportuno recordar que el riesgo de que un alimento sea vehculo del V. cholerae O1 est dado en funcin de la acidez del alimento pero sobre todo por las condiciones que favorecen el crecimiento del microorganismo. 20
Las condiciones de preparacin de los alimentos, su almacenamiento a temperaturas ambientales y su incompleta coccin o recalentamiento son factores que favorecen la contaminacin microbiana, incluyendo al V. cholerae O1, y la ulterior aparicin de casos. Transmisin de persona a persona Este modo de transmisin implica la ingesta directa del agente etiolgico mediante los dedos contaminados con materia fecal de individuos afectados. En Bangladesh se ha demostrado que las madres jvenes pueden infectarse de este modo, una vez que han cambiado los paales de sus hijos infectados y no se han lavado las manos. Algunos autores refieren la ocurrencia de brotes nosocomiales de la enfermedad aunque es ms frecuente la aparicin de brotes de clera entre los asistentes a banquetes funerarios realizados despus de una defuncin por clera. Vale la pena recordar que John Snow escribi hace ms de 150 aos las labores realizadas en el cadver, tales como vestirlo para el entierro, cuando son hechas por las obreras que hacen de tal acontecimiento una oportunidad para comer y beber, son seguidas a menudo por un ataque de clera. Las personas que asisten al funeral y que no han tenido relacin con el muerto, frecuentemente contraen la enfermedad, aparentemente como consecuencia de haber compartido los alimentos o por haber dado la mano a aqullos que manejaron el cadver o la mortaja del mismo. Fmites y moscas Las ropas de sujetos afectados por clera contienen enormes cantidades de vibriones colricos y pueden contaminar el ambiente si no son desinfectadas previamente a su lavado final. A diferencia de otros microorganismos (Salmonella, Shigella) que han sido identificados en las patas y secreciones de las moscas, no se ha podido demostrar que estos insectos transporten eficazmente al vibrin colrico. Sin embargo es necesario evitar que estos dpteros entren en contacto con las deyecciones de pacientes sospechosos de clera.
PATOGENIA
El humano adquiere la infeccin por V. cholerae O1 al ingerir agua o alimentos contaminados con dicho agente. Sin embargo no existe relacin directa entre la ingesta del microorganismo y la ocurrencia del padecimiento; esto es que a la ingesta de vibriones colricos corresponda la aparicin de un cuadro de clera. La dosis mnima de inoculo de V. cholerae O1 es del orden de 1 000 000 de micro-organismos. En comparacin con otros patgenos como Shigella (dosis infectante de 1-10 microorganismos), el inoculo que se requiere para infectar a un husped humano es extremadamente alto. Adems de requerir un inoculo muy alto, V. cholerae O1 debe superar diversas barreras fisiolgicas para poder colonizar e infectar exitosamente a un humano. Dichas barreras se dividen en inespecficas y especficas. Dentro de las primeras se encuentran la acidez gstrica, la peristalsis intestinal y las secreciones intestinales. Las barreras especficas incluyen los anticuerpos secretorios (IgA), los anticuerpos antitoxina y vibriocidas. 21
I. Barreras inespecficas Acidez gstrica: Una vez que el hombre ha ingerido agua o alimentos contaminados con V. cholerae O1, este debe superar el bajo pH que se encuentra en el estmago. V. cholerae O1 es muy sensible a la acidez y el jugo gstrico (pH de 2-3.5), muy rico en cido clorhdrico, lo lisa fcilmente. Estudios hechos en Israel e Italia han demostrado que las personas que padecan aclorhidria o las que haban sido gastrectomizadas tenan mayor riesgo de sufrir infeccin por V. cholerae O1 y de presentar cuadros clnicos ms graves que aqullos que tenan funcin gstrica normal. De igual modo los sujetos que ingieren anticidos o bloqueadores H2 de histamina tienen mayor riesgo de enfermar que los sujetos que no ingieren dichos frmacos. Peristalsis intestinal: Si el agente etiolgico del clera supera la barrera gstrica, pasar al duodeno e intestino delgado. Para que el microorganismo pueda replicarse y liberar sus metabolitos (incluyendo la toxina colrica), es necesario que se adose al borde en cepillo del enterocito (Figura 5).
Figura 5. Enterocito V. cholerae O1 Borde en cepillo
La peristalsis intestinal acta como una barredora que impulsa al vibrin colrico hacia el intestino grueso de modo que el microorganismo no tiene oportunidad de ponerse en contacto con el enterocito. Una clara interpretacin clnica de este hecho es que el uso de antiperistlticos y antidiarreicos no tiene ninguna utilidad y es nocivo ya que dichos frmacos favorecen la estasis intestinal e incrementan la posibilidad que el vibrin colrico entre en contacto con el enterocito. Para adosarse al enterocito, V. cholerae O1 dispone de un arsenal enzimtico que facilita su movilidad, su quimiotaxis y le permite lisar el moco que recubre las clulas epiteliales intestinales, de tal suerte que pueda ponerse en contacto con el borde en cepillo de dicha clula. 22
II. Barreras especficas Aquellos individuos que han tenido contacto con el vibrin colrico tienen una respuesta inmune consistente en la produccin de anticuerpos secretorios del tipo IgA dirigidos contra la bacteria y contra la toxina. Con respecto a estos anticuerpos secretorios es interesante mencionar que en la leche materna es comn la presencia de inmunoglobulina del tipo IgA y que estudios desarrollados en Bangladesh han demostrado que los lactantes alimentados al seno materno tienen una menor tasa de infeccin y de formas graves de la enfermedad que aquellos pequeos que han sido alimentados con frmulas industrializadas. Los anticuerpos secretorios tienen efecto protector pero su actividad es indetectable unos 6-9 meses despus del proceso infeccioso. Los anticuerpos sricos son meramente marcadores serolgicos de infeccin pero no tienen ningn efecto protector. Una vez que el vibrin colrico ha logrado adosarse al borde en cepillo del enterocito, comienza a replicarse y a producir la toxina colrica (TC). La molcula de la TC est constituida por dos fracciones, la subunidad A (un monmero) y la subunidad B (un pentmero) (figura 6).
FIGURA 6 Subunidad A Subunidad B
La subunidad B se une a receptores que existen en la membrana del enterocito y permite el paso de la subunidad A al interior de dicha clula. De hecho esta ltima subunidad es la que desencadena todas las anormalidades bioqumicas que posteriormente se expresan clnicamente como la diarrea secretora del clera. Una vez que la subunidad A ha ingresado al enterocito, estimula la produccin de grandes cantidades de AMP cclico (AMPc). (Figura 7) 23
Este mensajero intracelular produce dos alteraciones: a) estimula la secrecin de cloruro (Cl-) desde el enterocito hacia la luz intestinal b) disminuye la absorcin de sodio (Na+) desde la luz intestinal hacia el enterocito
FIGURA. 7
El acumulo de ambos electrolitos provoca que el agua se desplace pasivamente desde el enterocito hacia la luz intestinal para mantener la osmolaridad. El intestino grueso absorber el volumen secretado, pero una vez que se satura su capacidad de transporte, se presentar la clsica diarrea trepidante del clera.
FISIOPATOLOGA:
Se ha estimado que en los casos graves de clera, la prdida fecal de lquidos es superior a 10 cc/kg/hora; esto significa que un sujeto de 70 kg puede perder por va digestiva un promedio de 700 cc por cada hora aunque no es raro que las evacuaciones lleguen a ser de 1 litro o ms. De hecho un enfermo de clera puede evacuar 15 o ms veces al da y llegar a perder su propio peso en unos cuantos das. Alteraciones fisiopatolgicas primarias Deshidratacin: La prdida de agua y electrolitos por va fecal y vmito ocasiona deshidratacin que puede ser leve, moderada o grave. Aquellos pacientes que 24
Desarrollan formas severas de la enfermedad y que no reciben tratamiento de reposicin hidroelectroltica desarrollarn choque hipovolmico, acidosis y alteraciones del equilibrio electroltico. La deshidratacin que presenta el paciente afectado por el clera es isotnica; esto es que la prdida de agua y electrolitos es similar. El cuadro 3 muestra la composicin electroltica de las evacuaciones de un paciente afectado por clera y la comparacin con las diferentes soluciones de hidratacin que se emplea en el tratamiento de este padecimiento.
Cuadro 3. Comparacin del contenido electroltico de las heces de pacientes con clera y de soluciones intravenosas y orales empleadas para la hidratacin.
El organismo responde a la prdida hidroelectroltica con diversas respuestas fisiolgicas como: El aumento de la frecuencia cardaca, La redistribucin del volumen sanguneo La vasoconstriccin perifrica y central El incremento en la reabsorcin renal de agua y electrolitos, y El aumento en la secrecin de mineral o corticoides y hormona antidiurtica. 25
Si la deshidratacin se intensifica, el paciente manifestar diversos signos y sntomas, las respuestas fisiolgicas decaern y eventualmente desarrollar estado de choque hipovolmico. El cuadro 4 muestra los signos clnicos que se presentan en los diferentes estadios de la deshidratacin. El organismo responde a la prdida hidroelectroltica con diversas respuestas fisiolgicas como: El aumento de la frecuencia cardaca, La redistribucin del volumen sanguneo La vasoconstriccin perifrica y central El incremento en la reabsorcin renal de agua y electrolitos, y El aumento en la secrecin de mineral o corticoides y hormona antidiurtica. Si la deshidratacin se intensifica, el paciente manifestar diversos signos y sntomas, las respuestas fisiolgicas decaern y eventualmente desarrollar estado de choque hipovolmico. El cuadro 4 muestra los signos clnicos que se presentan en los diferentes estadios de la deshidratacin. Cuadro 4. Evaluacin clnica del paciente con clera
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Hipokalemia: Esta se debe a la gran prdida digestiva de este elemento; como ya se mencion anteriormente cada litro de heces contiene 15-25 mEq de este catin. La hipokalemia produce diversas alteraciones neuromusculares (parlisis flcida, rabdomilisis, leo paraltico) y cardacas (taquiarritmias, alteracin de la funcin miocrdica). Acidosis metablica: Esta se debe principalmente a la grave prdida de bicarbonato por va digestiva pero existen otros factores que colaboran a la gnesis de esta alteracin. Dentro de aqullos se encuentran los siguientes: Ayuno y deshidratacin hipoperfusin e hipoxia tisular Disfuncin renal Alteraciones fisiopatolgicas secundarias Choque hipovolmico: Conforme empeora la prdida hidroelectroltica el paciente desarrolla un estado de choque; la tensin arterial cae; el pulso se vuelve filiforme y puede ser indetectable; el sujeto presenta sudoracin fra y pegajosa y acrocianosis distal. El paciente exhibe facies hipocrtica y puede estar estuporoso o incluso comatoso; es frecuente que manifieste dolor abdominal y en las extremidades debido a calambres musculares. Si el paciente no recibe una adecuada reanimacin hidroelectroltica, el estado de choque se profundizar y eventualmente se har irreversible. Azoemia prerrenal e insuficiencia renal: La deshidratacin provoca que el aporte sanguneo a los riones disminuya; la respuesta fisiolgica del organismo incluye la secrecin de aldosterona con lo que se retiene sodio y agua. En los estadios iniciales el paciente presenta oligoanuria y a nivel srico se observa elevacin de urea y creatinina. Si la isquemia renal se prolonga se producir necrosis de tbulos renales distales y el paciente desarrollar una franca insuficiencia renal.
CUADRO CLNICO
Si bien se ha mencionado repetidamente que el clera es una enfermedad gastrointestinal aguda es necesario enfatizar que no todos los pacientes desarrollan el cuadro severo.
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La figura 8. Muestra cual es el espectro clnico del clera ocasionado por V. cholerae O1 biotipos El Tor, Clsico y O139
Se observa que slo una mnima parte de los sujetos infectados con V. cholerae O1 El Tor sufre enfermedad diarreica grave mientras que existe un gran porcentaje de portadores que representan un serio riesgo de contaminacin para el resto de la comunidad. Dado que el agente etiolgico que circula en nuestro pas es el anteriormente sealado, el equipo de salud debe sospechar el diagnstico de clera no slo en aquellos pacientes que presenten un cuadro diarreico severo caracterizado por la evacuacin de heces en agua de arroz y acompaado de deshidratacin grave o choque si, no en todo paciente que cumpla con las definiciones operacionales de caso sospechoso de clera que se detallan en la seccin de Vigilancia Epidemiolgica. El padecimiento puede cursar algunos prdromos consistentes en sensacin de malestar abdominal, nausea. Posteriormente se presentan evacuaciones diarreicas; la mayora de los casos cursan con sndrome diarreico durante unos cuantos das sin ninguna otra manifestacin. En los casos graves se presentan evacuaciones de tipo fecal inicialmente para posteriormente hacerse blanquecinas, inodoras o con un discreto olor a mariscos, incontables en nmero y copiosas. Es frecuente la presencia de nausea y vmito y se aaden las manifestaciones inherentes a la deshidratacin que sealaron anteriormente. Los pacientes con deshidratacin severa y/o choque cursan con oligoanuria as como con calambres musculares. Pueden presentarse datos de parlisis flcida y en el electrocardiograma detectarse anormalidades del ritmo cardaco.
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE CLERA

La vigilancia epidemiolgica (VE) del clera tiene la finalidad de obtener informacin epidemiolgica sobre la morbilidad, mortalidad y factores de riesgo de este padecimiento, recopilarla, tabularla, analizarla y difundirla a los usuarios. Por lo tanto a travs de la VE se pueden detectar factores de 28
riesgo y caracterizar el comportamiento del padecimiento para tener los elementos que apoyen la toma oportuna y adecuada de las decisiones relacionadas con la prevencin y control. La informacin para la VE debe fluir en forma horizontal y vertical a los diferentes niveles tcnico-administrativos no slo del sector salud sino de otros entes ex-trasectoriales (CNA, organismos operadores de agua y alcantarillado, autoridades municipales) involucrados en las acciones de prevencin y control. Con esto se espera que el nivel local est en condiciones de participar activamente en la toma de decisiones y que participe precozmente en las actividades inherentes. La interaccin entre las reas de epidemiologa, salud ambiental y laboratorio debe ser gil para facilitar la recepcin de muestras y optimizar la entrega de resultados. Es de esperarse que la VE del clera permita evaluar el impacto de las actividades realizadas e identificar limitaciones y problemas de modo que los programas correspondientes puedan ser reorientados. Situacin Epidemiolgica Sigue aumentando el nmero de casos de clera notificados a la OMS. Tan solo en 2011, se notificaron 589 854 casos en 58 pases, que incluyeron 7,816 defunciones. Muchos casos quedaron sin notificar debido a las limitaciones de los sistemas de vigilancia y al temor a las sanciones sobre el comercio y los viajes. Se calcula que la carga de morbilidad es de unos 3 millones a 5 millones de casos y entre 100 000 y 120 000 defunciones cada ao. Histricamente las regiones ms afectadas haban sido frica y Asia, sin embargo para 2010 la regin ms afectad es Amrica por el brote de Hait que de octubre de 2010 a julio del actual ao se han notificado 581,952 casos de clera, incluyendo 7,455 defunciones (incidencia de 5,941 por 100,000 y letalidad del 1.2 por 100); Durante el 2010 y 2011, las reas mayormente afectadas en las distintas regiones del mundo son: Hait y Repblica Dominicana en las Amricas; frica Central y Papua Nueva Guinea en el Pacfico que concentran el 79% de los casos y 89% de las defunciones. En Mxico, como ya fue mencionado en los apartados anteriores el Clera se reintrodujo en junio del 1991 y para fines de ese ao haba ya afectado al 50% del territorio nacional y dos aos ms tarde a casi la totalidad de los estados con excepcin de Baja California. La epidemia de Clera alcanz su acm en 1998 cuando se notificaron 16,430 casos con una incidencia de 17.5 por cada 100 mil habitantes, posteriormente se present una tendencia descendente debida a las acciones de control implementadas hasta la conclusin de la ocurrencia de enfermos en 2001. Los casos de Clera continuaron ausentes del pas hasta el ao 2010 cuando en una comunicad rural del municipio de Navolato, Sin., se identific un nuevo caso, cuya cepa fue idntica a la que 29
circul en la dcada de los noventas. Posteriormente ocurrieron dos casos ms en los aos de 2011 y 2012 en los municipios de Badiraguato y Culiacn causados por Vibrio cholerae O1 Inaba y otro ms por V. cholerae O1 Ogawa. Todos ellos en la misma entidad federativa.
DEFINICIONES OPERACIONALES PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DEL CLERA

Caso probable En localidades donde no se ha demostrado (o se desconoce) la circulacin de V. cholerae O1 o de V. cholerae O139 TOXIGNICOS se considerar caso probable a todo enfermo de diarrea que tenga cinco aos de edad o ms, que presente cinco evacuaciones o ms en 24 horas y cuyo cuadro clnico no sea mayor a cinco das de evolucin (regla de los cincos). En localidades donde se ha demostrado la circulacin de V. cholerae O1 o de V. cholerae O139 TOXIGNICOS en los ltimos 90 das o en las comunidades ubicadas dentro del rea de los cercos epidemiolgicos, se considerar como caso probable, a toda persona con diarrea de no ms de cinco das de evolucin, independientemente de su edad. Caso confirmado Es todo caso probable en quien se asle o demuestre la presencia de V. cholerae O1 o de V. cholerae O139 TOXIGNICOS en materia fecal o contenido gastrointestinal. Tambin se considera caso confirmado al caso probable que por cualquiera razn no se le tom muestra fecal con hisopo rectal pero en quien se demuestre seroconversin de anticuerpos vibriocidas o antitoxina colrica. 30
Contacto Es la persona que en el hogar, lugar de trabajo o sitio de reunin, haya compartido, preparado o manipulado alimentos, bebidas, agua o hielo de los casos probables o confirmados en los cinco das previos al inicio de la enfermedad. Portador Es la persona que alberga al agente infeccioso sin que presente manifestaciones clnicas y en quien se asla o demuestra la presencia de V. cholerae O1 o V. cholerae O139 TOXIGNICOS en la materia fecal o en contenido gastrointestinal. Hospitalizado Es la persona a la que se le brinda atencin mdica en un establecimiento de salud, formal o improvisado y que permanezca en el mismo establecimiento durante 12 horas o ms y en quien se asle o demuestre la presencia de V. cholerae O1 o de V. cholerae O139 TOXIGNICOS. Defuncin Fallecimiento de un caso confirmado hasta dos semanas posteriores al inicio de las manifestaciones clnicas y en cuyo certificado de defuncin aparezcan como causa bsica o asociada: gastroenteritis o diarrea ms deshidratacin; gastroenteritis o diarrea ms desequilibrio hidroelectroltico. Brote Es la presencia de dos o ms casos confirmados relacionados epidemiolgicamente entre s o la aparicin de un caso en un rea donde no se haba demostrado la existencia previa del clera. Fuente de infeccin Todo alimento (agua inclusive), bebida, hielo, heces, vmito, fmites o desechos en donde se asle o demuestre la presencia de V. cholerae O1 o de V. cholerae O139 TOXIGNICOS. rea de riesgo Es la zona geogrfica que presente condiciones que favorezcan la presencia de V. cholerae O1 o de V. cholerae O139 TOXIGNICOS o en la que se haya aislado dichos agentes en casos portadores o muestras ambientales (aguas blancas, aguas negras o alimentos).
COMPONENTES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Identificacin de reas de riesgo A travs de la compilacin, tabulacin y anlisis de la informacin proveniente de las diferentes 31
fuentes formales y de aquellas instituciones relacionadas con las actividades de prevencin y control del Clera en las entidades federativas, se identificarn las reas geogrficas o localidades tengan un mayor riesgo para la circulacin de V. cholerae O1 o de V. cholerae O139 TOXIGNICOS de acuerdo a: 1.- sus caractersticas fsicas, ambientales, disponibilidad de agua para uso y consumo humano, falta o acceso a instalaciones sanitarias para la adecuada disposicin sanitaria de las excretas humanas, y 2.- el comportamiento temporal de las EDAS evaluado ste mediante el canal endmico de los ltimos cinco aos El reconocimiento e identificacin de las reas o localidades de riesgo servirn para priorizar actividades encaminadas a la prevencin o para proponer alternativas de solucin de los factores condicionantes que dieron lugar a la presencia de casos de Clera. Flujos de informacin En las entidades federativas debern estar bien establecidos los mecanismos y canales de informacin, a nivel intra e intersectorial, referentes al reporte de casos probables, brotes y/o a la deteccin de factores de riesgo. Contar con esta informacin permitir establecer las medidas adecuadas que eviten o minimicen los daos a la salud de la comunidad. La normatividad vigente (PROY Norma Oficial Mexicana NOM-017 SSA-2. 2012 para la vigilancia epidemiolgica) establece los procedimientos de notificacin del clera que es un padecimiento de notificacin inmediata y obligatoria. El siguiente cuadro seala el flujo de informacin que deben seguir los actores involucrados en la vigilancia epidemiolgica del Clera (cuadro 5). Bsqueda de casos de clera en unidades de salud y monitoreo en edas Ambas actividades se realizarn de forma metdica y sistemtica para tener las mejores oportunidades de detectar oportunamente la circulacin humana de V. cholerae O1 o de V. cholerae O139 toxignicos en una zona determinada. Bsqueda de casos probables de Clera Consiste en un monitoreo clnico y de laboratorio de aquellos pacientes cuyo cuadro clnico cumple con la definicin de caso probable de Clera en reas donde no se ha identificado la presencia de los microorganismos citados anteriormente (ver adelante). El funcionamiento de la bsqueda es similar al de un Sistema de Alerta Temprana (SAT) como el empleado por la defensa antiarea de diversos ejrcitos del mundo. En un SAT los radares de la defensa monitorean constantemente el espacio areo nacional y en el 32
momento en que detectan el ingreso de una aeronave enemiga emiten una alarma a las unidades de la artillera antiarea y a la Fuerza Area para que tomen las medidas necesarias para disuadir o en su caso, derribar al intruso. En la bsqueda de casos probables, el equipo de salud de nivel operativo (mdicos y enfermeras de cualquier centro de atencin mdica, tcnicos de atencin primaria, etc.) actuar como radares sanitarios que vigilen la posible circulacin de V. cholerae O1 o de V. cholerae O139 TOXIGNICOS. Esta vigilancia se realiza mediante la identificacin clnica de los casos probables y la toma a los mismos de una muestra fecal con hisopo rectal para coprocultivo. El siguiente cuadro muestra el flujo que seguir la informacin derivada de la bsqueda de casos probables de Clera desde el nivel aplicativo y hasta la DGE (cuadro 6). Monitoreo de EDAS Esta actividad est encaminada a identificar la circulacin de los microorganismos antes citados en pacientes con EDA que pueden o no reunir los criterios de la definicin de caso probable de Clera. Las infecciones por V. cholerae O1 o de V. cholerae O139 TOXIGNICOS no ocasionan diarrea severa sino en un porcentaje pequeo (2-5%). En cambio, los casos que desarrollan EDA leve a moderada representan cerca del 20-25% mientras que alrededor del 75% de los sujetos infectados NO PRESENTAN EDA. Lo anterior pone de relieve que los trabajadores de la salud debern extender el alcance de su radar sanitario para incluir a aquellos casos que ocurran en personas menores de cinco aos, que tengan menos de cinco evacuaciones al da y que adems se tenga el conocimiento de la NO CIRCULACIN de V. cholerae O1 o de V. cholerae O139 TOXIGNICOS. Para realizar el monitoreo en las EDAS es necesario que el equipo de salud de CADA UNIDAD MDICA tome muestra fecal para coprocultivo al menos al 2% de aquellos casos de EDA que demanden atencin mdica, de cualquier edad que cumplan o no definicin operacional de caso probable de Clera. En cuanto se asla V. cholerae O1 o V. cholerae O139 TOXIGNICOS en alguna muestra fecal obtenida de algn paciente, el personal de salud deber reportarlo de inmediato a las autoridades de la Jurisdiccin Sanitaria local y a los encargados de Medicina Preventiva y/o Epidemiologa de la unidad de atencin mdica para que se detonen todas las acciones preventivas que corten la circulacin del agente (artillera sanitaria). ACCIONES ANTE CASOS Acciones ante un caso probable La presencia de casos, defunciones, brotes o aislamientos ambientales es el detonador de las acciones de prevencin y control que se describen enseguida. 33
Al recibir la notificacin de un caso probable en cualquier unidad de salud o localidad se proceder de inmediato a investigar el lugar de residencia del caso y se visitar el domicilio del paciente. Se encuestar a los familiares y contactos del caso mediante la hoja familiar y se realizarn acciones de fomento y educacin para la salud. En condiciones especficas (reas rurales de difcil acceso, zonas de violencia) es vlido que el personal de salud tome muestras a los familiares y suministre la quimioprofilaxis correspondiente. Acciones ante un caso confirmado o brote Una vez que el caso se ha confirmado, se proceder a revisitar a la familia y contactos del paciente para realizar el bloqueo familiar. Las acciones contempladas en el bloqueo familiar incluyen la toma de una muestra fecal con hisopo rectal a todos los familiares y contactos del caso para luego administrarles la quimioprofilaxis correspondiente con eritromicina o doxiciclina a las dosis indicadas para su edad. Adems del tratamiento medicamentoso es necesario que el ncleo familiar reciba un bagaje de informacin relativo a: Identificacin de signos de alarma de la diarrea y de la deshidratacin Adiestramiento para la adecuada preparacin y el correcto uso de las sales de rehidratacin oral (Vida Suero Oral) adecuada desinfeccin, manejo y conservacin del agua y los alimentos Disposicin correcta de las excretas. Estas acciones de prevencin y control no se realizarn nicamente al interior de la familia del caso sino que para cortar la cadena de transmisin del vibrin colrico es necesario que se extiendan hacia el resto de la comunidad mediante el llamado cerco epidemiolgico. Dependiendo si el rea donde se trabajar es urbana o rural el cerco epidemiolgico se desarrollar de manera un tanto diferente. En las zonas urbanas el equipo de salud visitar casa a casa a todas las viviendas ubicadas en un radio de cinco manzanas alrededor del domicilio del caso ndice. Si el equipo encontrase casos probables en las manzanas que circundan a la manzana donde vive el caso confirmado, se incrementar el rea de bsqueda a siete o diez manzanas adicionales. En reas rurales el equipo de salud visitar todas las casas de las localidades comprendidas en un dimetro de cinco kilmetros alrededor de la residencia del caso y al igual que en el caso anterior, en caso de encontrar casos probables se extender el rea de bsqueda sin dejar de considerar los accidentes geogrficos (barrancas, serranas, etc.) que eviten el trnsito y trfico entre comunidades. 34
Ya sea en rea urbana o rural en cada vivienda visitada se levantar la encuesta familiar y se buscar intencionadamente la presencia de casos de gastroenteritis. El manejo de estos casos probables detectados se apoyar en las definiciones operacionales, y ser el mismo que para el caso ndice en lo que se refiere a la toma de muestras y administracin de los antimicrobianos, as como en la informacin, adiestramiento y acciones de fomento y educacin para la salud que se les proporcione a sus familiares. En la zona predeterminada para el cerco epidemiolgico se obtendrn muestras de agua y alimentos para buscar la presencia de la bacteria; en conjunto con las reas de Regulacin Sanitaria y en su caso, con el personal de la CNA o de los organismos operadores de sistemas de agua potable y drenaje, se tomarn muestras de agua blanca de la red o de los depsitos de almacenamiento para el monitoreo de cloro residual, se realizarn acciones de saneamiento bsico y verificaciones sanitarias en los establecimientos fijos y semifijos que expenden alimentos. La informacin generada por todas las actividades realizadas en los bloqueos familiares y cercos epidemiolgicos se captar en los formatos oficiales para iniciar su flujo hacia los diferentes niveles para la toma de decisiones. Es muy importante recordar que una vez que se ha confirmado un caso, todo paciente con sndrome diarreico de menos de cinco das de evolucin, independientemente de su edad y del nmero de evacuaciones, es considerado como caso probable y se realizarn las actividades descritas para ellos. Los SESA realizarn con la CNA, los gobiernos municipales y las instancias pertinentes, las concertaciones necesarias para efectuar las actividades de cloracin y saneamiento bsico en las zonas afectadas. Notificacin de casos El adecuado desarrollo del componente de Vigilancia Epidemiolgica del Clera requiere que las autoridades locales, jurisdiccionales y estatales realicen la notificacin inmediata a su nivel tcnico-administrativo superior inmediato de la informacin relativa a los casos (o defunciones) probables, confirmados o defunciones de Clera as como de la sospecha o confirmacin de brotes de tal enfermedad. Las acciones y procedimientos de la notificacin se sustentan en el PROY Norma Oficial Mexicana NOM-017 SSA-2. 2012 para la vigilancia epidemiolgica, que establecen la obligatoriedad de la notificacin inmediata de esta enfermedad as como la realizacin del estudio epidemiolgico correspondiente del caso (o defuncin) probable as como de los brotes (probables y confirmados) de Clera. Dado el carcter epidmico del Clera es necesario enfatizar que la notificacin inmediata y oportuna de los eventos arriba sealados es el detonador para implementacin de las actividades de prevencin y control del Clera. 35
La notificacin de casos se realizar mediante las siguientes estrategias: Notificacin Diaria de Casos de Clera Constituye la notificacin diaria de casos de casos probables o confirmados dentro de su rea de responsabilidad. Esta notificacin diaria deber incluir la informacin bsica de los casos en las variables de tiempo, lugar y persona (edad, sexo, residencia, fecha de inicio). Funcionar de la siguiente manera: 1.- Las unidades aplicativas informarn diariamente al nivel Jurisdiccional sobre el nmero de casos probables de Clera que atendieron durante la jornada. La informacin que remitirn incluir: Nmero de casos probables desglosados por municipio de residencia, edad, sexo y fecha de inicio. Nmero de casos probables a los que se les tom muestra fecal para coprocultivo Nmero de casos probables a los que NO se les tom muestra fecal La notificacin ser DIARIA y se har por correo electrnico. 2.- El nivel Jurisdiccional informar diariamente al nivel Estatal sobre el nmero de casos probable de Clera que atendieron sus unidades aplicativas durante la jornada. La informacin que remitirn estar desglosada por municipio e incluir Nmero de casos probables desglosados por municipio de residencia, edad, sexo y fecha de inicio. Nmero de casos probables a los que se les tom muestra fecal para coprocultivo. Nmero de casos probables a los que NO se les tom muestra fecal. Concentrado de los casos por grupo de edad. La notificacin ser DIARIA y se har por correo electrnico 3.- El nivel Estatal informar diariamente a la DGAE sobre el nmero de casos probable de Clera que notificaron sus Jurisdicciones Sanitarias durante la jornada. La informacin que remitirn estar desglosada por JURISDICCIN SANITARIA e incluir Nmero de casos probables desglosados por municipio de residencia, edad, sexo y fecha de inicio. 36
Nmero de casos probables a los que se les tom muestra fecal para coprocultivo. Nmero de casos probables a los que NO se les tom muestra fecal. Concentrado de los casos por grupo de edad. La notificacin ser DIARIA y se har por correo electrnico Esta es la informacin mnima requerida, sin embargo los SESA y en su caso, las Jurisdicciones Sanitarias estn en libertad de solicitar informacin adicional que les sea de utilidad para el anlisis de la situacin epidemiolgica. Los SESA y en su caso, las Jurisdicciones Sanitarias debern vaciar su informacin en bases electrnicas de datos. Cada nivel ser responsable de notificar y recibir la informacin que le compete al nivel tcnico-administrativo inmediato superior. Las omisiones en el envo de la informacin sern objeto de extraamientos verbales y/o por escrito por parte del nivel tcnico-administrativo inmediato superior. Red Negativa Diaria de Clera Adems de la notificacin de casos y brotes, se mantendr en las entidades federativas una Red de Notificacin Negativa Diaria en la que los SESA informarn si el da corriente hubo o no casos probables o confirmados en su rea de responsabilidad. Esta red debe seguir el mismo flujo de informacin descrito para la notificacin diaria Estudio Epidemiolgico de caso En cada estudio epidemiolgico que se realice se describir el evento en las variables epidemiolgicas de tiempo, lugar y persona para: Establecer la curva epidmica La existencia de patrones estacionales Las caractersticas geogrficas de la poblacin involucrada Las posibles fuentes de infeccin, y Los probables modos de transmisin de la enfermedad.
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Atencin de brotes Ante la presencia o sospecha de un brote, el nivel local notificar inmediatamente a los SESA e iniciar las actividades de prevencin y control correspondientes. Los SESA a su vez, notificarn al nivel nacional de tal eventualidad y si es necesario apoyarn al nivel local con recursos humanos e insumos. El nivel nacional evaluar la informacin, ofrecer asesora tcnica y en caso necesario brindar apoyo humano, de insumos y logstico. Es importante hacer una reflexin referente a los formatos ex-profeso con que cuenta el Sistema Nacional de Salud para recopilar la informacin correspondiente a los casos (estudio de caso de clera) y sus convivientes (encuesta familiar). El correcto llenado de ambos formatos permite obtener una rica informacin que debe ser analizada, especialmente en el nivel local. A travs del anlisis de la informacin se pueden obtener numeradores y denominadores que permitan construir tasas de ataque por grupo de edad y sexo, por localidad e incluso por manzana. As mismo se facilita la obtencin de datos referentes a posibles factores o fuentes de infeccin. Laboratorio Es necesario que exista una estrecha coordinacin entre las reas de epidemiologa y laboratorio, para que la informacin relativa a los casos humanos probables y confirmados, as como de las muestras ambientales fluya gil y oportunamente. As mismo debe reforzarse la interaccin entre epidemiologa y el laboratorio. Para conocer los patrones de circulacin nacional de los serotipos y biotipos del vibrin colrico, la presencia de cepas resistentes a los antibiticos y la posible circulacin del V. cholerae O139, los laboratorios estatales enviarn al INDRE: El 100% de las cepas de V. cholerae O1 de cualquier fuente (diarrea, alimentos, ambientales). El 100% de las cepas NO O1 aisladas de casos de diarrea. El 30 % de las cepas NO O1 aisladas de muestras ambientales y de alimentos. Asimismo, el 100% de las cepas aisladas de cualquier fuente que aglutinen solamente con el antisuero polivalente y con ninguno de los antisueros monovalentes, (enviar como cepa polivalente positiva). Para el aislamiento de V. cholerae O1 o de V. cholerae O139 TOXIGNICOS de las muestras humanas y ambientales obtenidas se utilizarn los procedimientos establecidos por el Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicas y por el Laboratorio Nacional de Salud Pblica. A nivel estatal o jurisdiccional, los reportes de las muestras ambientales sern integrados para realizar las acciones correspondientes de una forma ms completa. En el caso de los resultados de muestras ambientales de aguas blancas, dicha informacin ser proporcionada de inmediato a la CNA para facilitar las acciones de prevencin y control. 38
Anlisis de defunciones por EDAS Para tener los elementos necesarios que permitan corregir posibles desviaciones de la normatividad en cuanto al diagnstico, manejo y tratamiento de aquellos sujetos fallecidos por clera, los integrantes de los Comits Jurisdiccional, Estatal para la Vigilancia Epidemiolgica o de los Grupos Tcnicos Interinstitucionales en el nivel local, revisarn los expedientes de dichas defunciones por clera para conocer la gravedad de los casos, el manejo que recibieron y en su caso, dictar las medidas que corrijan las posibles anomalas detectadas. Para esto ser necesario que el epidemilogo jurisdiccional capte en las oficialas del Registro Civil los certificados de defuncin el primer da hbil de cada semana personal para revisar los diagnsticos de defuncin y en su caso, hacer el estudio de aquellos que hubieran fallecido por gastroenteritis o diarrea ms deshidratacin; gastroenteritis o diarrea ms desequilibrio hidroelectroltico. Levantamiento de autopsia verbal Cuando ocurra una defuncin por diarrea y exista la sospecha o la confirmacin de que se debi a Clera se entrevistar a los familiares o personas cercanas al fallecido con un cuestionario estandarizado (autopsia verbal) que permite captar la informacin relacionada con los factores de riesgo asociados a la enfermedad. (Consumo de alimentos y/o bebidas en el hogar o va pblica; antecedentes de viajes recientes; recepcin de visitantes que hubiesen llevado alimentos y/ bebidas que consumi la persona fallecida, etc.). El conocimiento de estos factores de riesgo permitir realizar actividades especficas encaminadas al control de las posibles fuentes de infeccin, al manejo, preparacin y venta de alimentos y bebidas y hacer promocin para la salud y para el saneamiento bsico. En forma complementaria y en caso que la persona fallecida hubiera viajado y consumido alimentos o bebidas en otra(s) localidad(es), se notificar a los SESA correspondientes y a la Direccin General de Epidemiologa para que se realicen las acciones pertinentes. El cuestionario ser complementado con informacin del expediente clnico cuando el fallecido hubiese sido hospitalizado. Si el paciente recibi atencin mdica se podr conocer si sta fue la adecuada; en caso contrario se podrn dirigir las acciones de capacitacin y/o actualizacin necesarias. Es conveniente que el personal de las reas de Epidemiologa considere a la autopsia verbal como un instrumento que ofrece una oportunidad de oro para conocer los eventos que coadyuvaron al cuadro diarreico y a la deshidratacin, para que la persona muriese y que la informacin captada permitir hacer los ajustes necesarios para evitar la ocurrencia de nuevas defunciones. Operativos preventivos y especiales stos se realizarn alrededor de aquellos eventos que conllevan altas concentraciones poblacionales, independientemente de su naturaleza (poltica, acadmica, religiosa o social). Los SESA 39
en coordinacin con las Jurisdicciones Sanitarias y en su caso, otras instituciones de Salud o que tienen ver con aspectos sanitarios (comisiones estatales de agua, organismos operadores de agua potable y drenaje, etc) establecern los mecanismos que garanticen la correcta vigilancia epidemiolgica, de alimentos y ambiental, el adecuado manejo y tratamiento de los eventuales casos de EDA, la toma oportuna de muestras clnicas, alimentos, ambientales, etc. La Secretara de Salud, a travs de la Direccin General de Epidemiologa, el InDRE y el CENAPRECE, brindar asesora tcnica y vigilar que se cumpla la normatividad correspondiente. Estas reuniones representan un gran riesgo para la diseminacin de la bacteria e incrementan la posibilidad de la presencia de brotes debido a: La movilizacin de personas provenientes de diversos lugares Las deficientes prcticas higinico-sanitarias (fecalismo, mal manejo de alimentos, carencia de agua limpia, falta de aseo de manos, etc.) La presencia de manejadores de alimentos que sean portadores de V. cholerae O1 o de V. cholerae O139 TOXIGNICOS. Por otro lado el hacinamiento y la carencia de instalaciones sanitarias para la eliminacin adecuada de las excretas, favorecen la contaminacin de agua y alimentos y facilitan la ocurrencia de casos y brotes de clera o de cualquier otra enfermedad diarreica aguda. Los operativos de prevencin para la atencin de estas concentraciones masivas de personas deben planearse anticipadamente por lo que es necesario que las reas operativas de Epidemiologa, Regulacin Sanitaria, etc. contemplen un calendario de festividades cvicas y religiosas para programar dichas actividades. En las entidades federativas prioritarias y en zonas conocidas de riesgo, la realizacin sistemtica de dichos operativos es indispensable para reducir al mximo la ocurrencia de casos y la contaminacin ambiental con el V. cholerae O1. En dichas concentraciones poblacionales se realizarn actividades referentes al abastecimiento de agua potable, la desinfeccin de la misma, el control en el manejo, preparacin y venta de alimentos as como sobre la deteccin y tratamiento oportuno de los casos de diarrea. Un punto de la mayor importancia es el monitoreo de agua y alimentos as como la capacitacin de los preparadores de stos en las buenas prcticas de manejo de los mismos. Para la realizacin de estas acciones es indispensable capacitar al personal de salud y de apoyo sobre el desarrollo de las mismas. La coordinacin con las autoridades municipales, CNA y otras instituciones u organizaciones es vital ya que permitir asignar funciones especficas, evitar duplicidades, permitir detectar la ocurrencia de casos o brotes de enfermedad y facilitar la toma de decisiones para yugular la presencia de los mismos. 40
La informacin obtenida de los casos de diarrea y de los positivos a V. cholerae O1 o de V. cholerae O139 TOXIGNICOS detectados durante dichos operativos ser caracterizada epidemiolgicamente y notificada a los SESA para que realicen las actividades de control y de seguimiento. Acciones ante una muestra ambiental positiva Ante una muestra positiva de V. cholerae O1 o V. cholerae O139 TOXIGNICOS en aguas blancas o residuales a travs de hisopos de Spira o de Moore, se intensificar la bsqueda activa de casos en la zona donde se hizo la deteccin. En caso de detectar al microorganismo en aguas blancas para uso y consumo humano, se proceder a hacer bsqueda de los microorganismos antes citados en la(s) fuente(s) de agua de donde se obtuvo la muestra positiva as como en la red que abastece a la poblacin. Adicionalmente se tomarn las medidas necesarias que garanticen la correcta desinfeccin del agua para uso y consumo humano as como el monitoreo de los niveles adecuados de cloro residual en la misma si dicho producto se utilizara para la desinfeccin. Estas acciones debern desarrollarse de forma conjunta entre los SESA, la CNA o en su caso los organismos operadores de los sistemas de agua potable y alcantarillado. Es necesario que de manera sistemtica todos los actores involucrados en las acciones de vigilancia de la calidad del agua se renan para intercambiar informacin y para definir las mejores estrategias a seguir. En el caso de aguas residuales la bsqueda se llevar a cabo sobre el trayecto de la red colectora y de las descargas del sitio del hallazgo. Bien sea que los microorganismos sean identificados en agua blanca o aguas residuales se alertar a la poblacin acerca del riesgo de enfermar; se insistir en la desinfeccin del agua para uso y consumo humano por medios fsicos o qumicos, se establecern medidas correctivas y se buscar el origen de la contaminacin para su control. En el caso de alimentos se proceder a su aseguramiento o en caso necesario, a su decomiso. Se indagar el lugar de procedencia, de elaboracin o produccin y se realizar el estudio complementario para tratar de identificar la forma de contaminacin; si la elaboracin o produccin se realiz fuera del rea de responsabilidad de los SESA de una entidad federativa determinada, se notificar a la Direccin General de Epidemiologa para que sta realice la coordinacin correspondiente para el seguimiento pertinente.
FUNCIONES ANTE CASOS DE CLERA POR NIVEL TCNICO ADMINISTRATIVO

Nivel Local: Representado por las reas aplicativas que son: Centro de Salud, Centro de Salud con Hospital y Unidades Hospitalarias. Las actividades asistenciales llevadas a efecto por los centros de salud y unidades hospitalarias son: 41
Consulta mdica a los casos probables de la enfermedad. Verificar que el caso cumpla la definicin operacional de caso probable de clera para establecer el diagnstico inicial. Notificacin inmediata al nivel superior de los casos probables, en las primeras 24 horas de su deteccin por los servicios de salud en cualquiera de las diferentes categoras probable o confirmado). Envo de la Red Negativa diaria (Anexo 1)
Tabulacin, registro y envo correspondiente en el Informe Semanal de Casos Nuevos

de Enfermedades de la totalidad de los casos probables a travs del Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades SUIVE-1 (Anexo 2) a la jurisdiccin sanitaria. Elaborar el Estudio Epidemiolgico de Caso de Clera (Anexo 3) y enviarlo a ms tardar a las 48 horas de conocido el caso a la jurisdiccin sanitaria para su captura en el sistema correspondiente; de contar con equipo de informtica, capturarlo en la misma unidad Toma de muestras al 100% de los casos probables de Clera. Toma de muestra al 2% de los casos de enfermedad diarreica aguda. Envo oportuno y en condiciones ptimas de las muestras de casos para los estudios diagnsticos al Laboratorio Estatal o Regional correspondiente. Envo de los documentos que sustentan la confirmacin o descarte del padecimiento segn la informacin epidemiolgica, clnica y de laboratorio con que se cuente. Reporte de los casos descartados Clera. Notificacin inmediata de brotes por el medio ms expedito a la jurisdiccin sanitaria en el formato Estudio de Brote SUIVE -3 (Anexo 4) Participar en la investigacin de brotes. Recopilar y enviar los documentos e informacin epidemiolgica, clnica y de laboratorio para clasificacin de casos o defunciones. Participar en la clasificacin de los casos y defunciones en el seno del Comit Jurisdiccional de Vigilancia Epidemiolgica u homlogo. En caso de defuncin, personal de la unidad mdica tratante deber obtener copia del expediente clnico (completo, visible, letra legible), en un periodo no mayor a 5 das hbiles posteriores a la deteccin de la defuncin. En caso de que la unidad mdica no cuente con 42
personal de vigilancia epidemiolgica, el epidemilogo jurisdiccional se har responsable de la obtencin del expediente clnico. Nivel jurisdiccional o delegacional: En este nivel las funciones como instancia de enlace tcnico y administrativo para la vigilancia epidemiolgica son: Captar de manera inmediata la totalidad de los estudios epidemiolgicos. Concentrar semanalmente la informacin del componente de Informacin Semanal de Casos enviada por las unidades de salud y envo al nivel estatal. Verificar y validar la informacin recibida de las unidades de salud. Verificar y validar la informacin de los estudios epidemiolgicos de caso de Clera. Notificar inmediatamente de los casos o defunciones (en las primeras 24 horas de su conocimiento por los servicios de salud) al nivel estatal. Concentrar y enviar al nivel estatal la informacin de la red negativa de clera. Capturar de manera inmediata del 100% de los casos en el sistema correspondiente. Bsqueda intencionada de casos ante la ocurrencia de casos probables. Verificar la toma de muestra al 100% de los casos probables y al 2% de las EDA por parte de las unidades de salud. Analizar la informacin epidemiolgica de los casos, brotes, defunciones y factores de riesgo a efecto de orientar las acciones de vigilancia y control. Atender y asesorar los brotes notificados o detectados en el rea bajo su responsabilidad. Notificacin inmediata de brotes. Realizar la investigacin de brotes hasta su resolucin total en el formato de Estudio de Brote SUIVE-3 (Anexo 4). Participar en las acciones de prevencin y control. Supervisar, asesorar y apoyar en la realizacin de los estudios de caso, brotes y defunciones 43
Evaluar en el seno del Comit Jurisdiccional de Vigilancia u homlogo, de acuerdo a las funciones y atribuciones, la informacin epidemiolgica a efecto de orientar las acciones de vigilancia, prevencin y control. Realizar la supervisin y asesora a las reas operativas a efecto de verificar la correcta aplicacin de los procedimientos de vigilancia epidemiolgica de Clera. Dictaminar todas las defunciones en el Comit Jurisdiccional en un periodo no mayor de 10 das posteriores al deceso y envo del acta correspondiente al nivel estatal. Deber contar con toda la informacin clnica-epidemiolgica, as como los resultados de laboratorio. Participar en la capacitacin y adiestramiento del personal en materia de vigilancia de Clera. Evaluar en forma mensual los indicadores por institucin. Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control. Gestionar los recursos necesarios para las actividades de vigilancia epidemiolgica. Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de Clera en los diversos municipios de la Jurisdiccin Sanitaria. Elaborar avisos o alertas epidemiolgicas en el mbito jurisdiccional. Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin epidemiolgica que oriente las acciones de control. Difundir los avisos y alertas epidemiolgicas elaboradas en el CEVE o CONAVE. Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de Clera en la jurisdiccin. Nivel estatal: De acuerdo con su funcin normativa y de lnea jerrquica: Concentrar, verificar, validar y evaluar la calidad de la informacin epidemiolgica de casos, brotes y defunciones remitidas por las jurisdicciones. Notificar inmediatamente los casos, botes o defunciones por rabia a la DGAE. Enviar diariamente a la DGAE el reporte de la red negativa e clera remitida por la jurisdicciones sanitarias Concentrar semanalmente la informacin del componente de Informacin Semanal de Casos enviada por las unidades de salud y envo a la DGAE. 44
Verifica la recepcin y las condiciones de las muestras de casos probables y el monitoreo de EDA enviadas al laboratorio estatal, recuperar los resultados correspondientes, capturarlos en la base de datos y canalizarlos a la coordinacin jurisdiccional. Evaluar y supervisar las medidas de control aplicadas. Analizar la informacin permanentemente. Supervisar, asesorar y apoyar en la realizacin de los estudios de caso, brote y seguimiento de defunciones hasta su clasificacin final con envo de la dictaminacin del Comit Estatal, el Certificado de Defuncin y el formato de Causa de Muerte Sujeta a Vigilancia Epidemiolgica a la DGE. Coordinar la capacitacin y adiestramiento del personal en procedimientos de vigilancia epidemiolgica. Evaluar en el seno del Comit Estatal de Vigilancia Epidemiolgica (CEVE) la informacin epidemiolgica a efecto de orientar las medidas de vigilancia, prevencin y control. Realizar la supervisin y asesora a las reas operativas a efecto de identificar posibles omisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica para la correccin inmediata de las mismas. Dictaminar todas las defunciones en el Comit Jurisdiccional en un periodo no mayor de 10 das posteriores al deceso y envo del acta correspondiente a la DGAE. Deber contar con toda la informacin clnica-epidemiolgica, as como los resultados de laboratorio de la Red validada por el InDRE. Toda defuncin en la cual no haya sido tomada muestra para diagnstico de laboratorio deber ser dictaminada mediante criterios clnico epidemiolgicos por el Comit Estatal y el CONAVE. Envi del certificado de defuncin (Anexo 5) y el formato de Reporte de causas de Muerte Sujetas a Vigilancia Epidemiolgica de INEGI (Anexo 6) en periodo no mayor de cuatro semanas a la Direccin General de Epidemiologa, donde se realiza la ratificacin o rectificacin de la defuncin dictaminada por el Comit Estatal de Vigilancia Epidemiolgica u homlogo. Evaluar en forma mensual los indicadores por institucin. Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control. Gestionar los recursos necesarios para las actividades de vigilancia epidemiolgica. Elaborar avisos o alertas epidemiolgicas en el mbito estatal. 45
Difundir los avisos o alertas epidemiolgicas elaboradas por el CEVE o el CONAVE a todos los niveles tcnico-administrativos bajo su responsabilidad. Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin epidemiolgica que oriente las acciones de control de Clera. Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de Clera en el estado. Nivel nacional: Normar las funciones para la vigilancia epidemiolgica de Clera. Concentrar, verificar, validar y evaluar la calidad de la informacin epidemiolgica de casos, brotes y defunciones remitidas por las entidades federativas. Validar la informacin de la red negativa de clera. Asesorar, supervisar y evaluar las actividades de vigilancia epidemiolgica en todos los niveles operativos. Coordinar la capacitacin al personal en salud en materia de vigilancia epidemiolgica de Clera. Fortalecer la coordinacin con los LESP con el fin de obtener resultados en forma oportuna para la confirmacin o descarte de los casos. Supervisar, asesorar y evaluar el sistema de vigilancia epidemiolgica. Promover reuniones con el CONAVE con el propsito de analizar la situacin epidemiolgica a nivel nacional, reorientando las acciones de manera permanente. Participar en estudios e investigaciones especiales. Fortalecer la coordinacin interinstitucional mediante reuniones del CONAVE con el propsito de analizar la situacin epidemiolgica a nivel nacional, reorientando las acciones de manera permanente. Validar la dictaminacin de los casos o defunciones en el Comit Nacional de Expertos. Evaluar el impacto de las acciones de control. Elaborar y difundir avisos y alertas epidemiolgicas de riesgos a la salud de la poblacin. Difundir la informacin sobre la situacin de Clera en el pas. Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de Clera en el pas. 46
INDICADORES DE EVALUACIN DE CLERA

La evaluacin del proceso de deteccin, notificacin y seguimiento de los casos de Clera se determinar mediante los siguientes indicadores del (cuadro 8).
Cuadro 8. Indicadores de Evaluacin de Vigilancia epidemiolgica y Laboratorio para Clera.

INDICADOR CONSTRUCCIN VALOR
Nm. casos notificados en las primeras 24 hrs de deteccin x 100 Notificacin oportuna Total de casos notificados 100
Casos con toma de muestra x 100 Casos con muestra Total de casos registrados 1 Oportunidad de Resultados Total de casos con resultado Casos con resultados en 10 das hbiles posteriores a toma de muestra x 100 80 a 100 90 a 100
Nmero de Notificaciones de red negativa diaria Notificacin red negativa Total Reportes a Notificar
x 100 90 a 100
Porcentaje de muestreo de EDA
Nmero de muestras de EDA Total de casos de EDA
x 100 > 2%
COLABORACIN INTERINSTITUCIONAL
La colaboracin interinstitucional se debe realizar a travs de los comits de vigilancia epidemiolgica en los diferentes niveles tcnico-administrativos, cuyas funciones por nivel tcnicoadministrativo son: Grupo Tcnico del CONAVE: Elaborar, avalar y difundir procedimientos homogneos para la vigilancia epidemiolgica de Clera. Verificar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia epidemiolgica de Clera. Analizar la informacin epidemiolgica de manera integral y multidisciplinaria que oriente la toma de decisiones. Coordinar las actividades de supervisin y evaluacin en los todos los niveles tcnicos administrativos. 47
Proporcionar la asesora requerida para la adecuada aplicacin de los lineamientos de vigilancia epidemiolgica de Clera. Apoyar las acciones de vigilancia epidemiolgica en los diferentes niveles administrativos ante la ocurrencia de brotes por Clera. Establecer y vigilar el cumplimiento de los indicadores de evaluacin del sistema de vigilancia. Establecer los mecanismos de evaluacin del impacto de las acciones de prevencin y control. Emitir recomendaciones a las reas competentes ante la omisin o falta de cumplimiento de procedimientos establecidos en el presente Manual.
Realizar revisiones permanentes de la situacin de Clera en sesiones mensuales y extraordinarias. Mantener actualizada la situacin epidemiolgica de Clera. Gestionar y participar en la capacitacin y adiestramiento del personal en los procedimientos de vigilancia, manejo de los sistemas de informacin de Clera. Elaborar y difundir avisos y alertas epidemiolgicas en el mbito nacional de situaciones de riesgo a la salud de la poblacin por Clera. Grupo Tcnico del CEVE: Difundir los lineamientos de vigilancia epidemiolgica de Clera. Verificar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia epidemiolgica de Clera.. Analizar la informacin epidemiolgica de manera integral y multidisciplinaria que oriente la toma de decisiones. Coordinar las actividades de supervisin y evaluacin del nivel estatal, jurisdiccional y local. Proporcionar la asesora requerida para la adecuada aplicacin de los lineamientos de vigilancia epidemiolgica de Clera. Apoyar las acciones de vigilancia epidemiolgica ante la ocurrencia de brotes de Clera. Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control de Clera. 48
Emitir recomendaciones a los comits jurisdiccionales ante la omisin o falta de cumplimiento de procedimientos establecidos para la vigilancia epidemiolgica. Realizar revisiones permanentes de la situacin de Clera en sesiones mensuales y extraordinarias. Mantener actualizada la situacin epidemiolgica de Clera. Vigilar la adecuada aplicacin los indicadores de evaluacin de Clera. Gestionar y participar en la capacitacin y adiestramiento del personal en los procedimientos de vigilancia, manejo de los sistemas de informacin, toma y envo de muestras de Clera. Elaborar y difundir avisos y alertas epidemiolgicas en el mbito estatal de situaciones de riesgo a la salud de la poblacin. Garantizar la difusin a todas las unidades de vigilancia de avisos y alertas epidemiolgicas de situaciones de riesgo a la salud de la poblacin emitidas por el nivel federal. Grupo Tcnico del COJUVE: Difundir los lineamientos de vigilancia epidemiolgica de Clera. Verificar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia epidemiolgica de Clera. Analizar la informacin epidemiolgica de manera integral y multidisciplinaria que oriente la toma de decisiones. Coordinar las actividades de supervisin y evaluacin a nivel local. Proporcionar la asesora requerida para la adecuada aplicacin de los lineamientos de vigilancia epidemiolgica de Clera. Apoyar las acciones de vigilancia epidemiolgica ante la ocurrencia de brotes de Clera. Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control. Emitir recomendaciones a los responsables de las unidades de vigilancia epidemiolgica ante la omisin o falta de cumplimiento de procedimientos establecidos en el presente Manual. Realizar revisiones permanentes de la situacin de Clera en sesiones mensuales y extraordinarias. 49
Mantener actualizada la situacin epidemiolgica de Clera. Vigilar el cumplimiento de los valores establecidos de los indicadores de evaluacin de Clera. Gestionar y participar en la capacitacin y adiestramiento del personal en los procedimientos de vigilancia, manejo de los sistemas de informacin, toma y envo de muestras. Elaborar y difundir avisos y alertas epidemiolgicas en el mbito jurisdiccional de situaciones de riesgo a la salud de la poblacin. Garantizar la difusin a todas las unidades de vigilancia de avisos y alertas epidemiolgicas de situaciones de riesgo a la salud de la poblacin emitidas por los niveles estatal y federal.
ANLISIS DE LA INFORMACIN
Se necesita conocer los patrones especficos de los casos, brotes o riesgos ocurrencia de Clera para poder identificar los cambios en la incidencia y orientar las intervenciones. Esta informacin solo puede ser obtenida a travs de un proceso continuo y sistemtico de consolidacin y anlisis de los datos obtenidos de la vigilancia. El anlisis bsico de la informacin debe incluir la caracterizacin epidemiolgica de las variables de persona, tiempo y lugar, as como sus tendencias. Si se observan cambios de patrn de la enfermedad es necesario realizar investigaciones especficas o anlisis ms especficos de acuerdo a la situacin y factores de riesgo involucrados. El anlisis descriptivo mnimo indispensable para la caracterizacin mencionada debe incluir: Nivel local: Caracterizacin epidemiolgica de los casos probables y confirmados de clera en tiempo (das o semanas en que se presentan los casos), lugar (zonas o localidades donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo). Caractersticas clnicas de los casos de Clera. Cepas y serotipos de los agentes identificados Canal endmico de las EDA. Calidad de la base de datos local. Porcentaje de muestreo de casos probables de Clera y EDA. 50
Cumplimiento de envo de red negativa de Clera Calidad del llenado de los estudios de caso. Brotes notificados Nivel jurisdiccional: Casos y defunciones de Clera y EDA por localidad y municipio. Caracterizacin de los casos probables y confirmados de clera en tiempo (das o semanas en que se presentan los casos), lugar (zonas, localidades o municipios donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo) de las poblaciones que sern monitoreadas por las unidades seleccionadas. Tasas de morbilidad y mortalidad por municipio de Clera y EDA. Curvas epidmicas por semana de Clera y EDA. Canales endmicos de EDA. Calidad de las base de datos. Cumplimiento de envo de red negativa de Clera Calidad del llenado de los estudios de caso (clasificacin correcta de casos). Calidad del diagnstico clnico-epidemiolgico. Caractersticas clnicas de los casos de clera. Porcentaje de muestreo de casos probables de Clera y EDA. Oportunidad de resultados del algoritmo diagnstico. Calidad de las muestras enviadas al laboratorio. Cepas y serotipos identificados. Estudios de brotes hasta su conclusin final. Consistencia de informacin entre SUAVE y Sistema Especial de Clera. Evaluacin y supervisin de indicadores de vigilancia epidemiolgica y laboratorio con periodicidad mensual. 51
Impacto de acciones de prevencin y control en brotes. Ratificacin y rectificacin de defunciones. Nivel estatal: Casos y defunciones por localidad y municipio de residencia. Caracterizacin de los casos probables y confirmados de clera en tiempo (das o semanas en que se presentan los casos), lugar (zonas, localidades o municipios donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo) de las poblaciones que sern monitoreadas por las unidades seleccionadas. Tasas de morbilidad y mortalidad por municipio Curvas epidmicas por semana. Canales endmicos de EDA. Calidad de la base de datos estatal. Cumplimiento de envo de red negativa de Clera Calidad del llenado de los estudios de caso. Calidad del diagnstico clnico-epidemiolgico (casos cumplan definicin de caso). Porcentaje de muestreo de casos probables de Clera y EDA Ratificacin y rectificacin de defunciones Caractersticas clnicas de los casos de clera. Oportunidad de resultados del algoritmo diagnstico. Calidad de las muestras enviadas al laboratorio. Cepas y serotipos identificados. Estudio de brotes de Clera hasta su conclusin final. Consistencia de informacin entre SUAVE y Sistema Especial de clera Evaluacin y supervisin de indicadores de vigilancia epidemiolgica y laboratorio con periodicidad mensual. 52
Impacto de acciones de prevencin y control en brotes. Ratificacin y rectificacin de defunciones. Nivel federal: Casos y defunciones por municipio de residencia. Caracterizacin de los casos probables y confirmados de clera en tiempo (das o semanas en que se presentan los casos), lugar (zonas donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo) de las poblaciones que sern monitoreadas por las unidades mdicas. Tasas de morbilidad y mortalidad por municipio Caractersticas clnicas de los casos de clera Curvas epidmicas por semana. Canales endmicos. Calidad de la base de datos nacional. Cumplimiento de envo de red negativa de Clera Porcentaje de muestreo de casos probables de Clera y EDA. Calidad del llenado de los estudios de caso. Calidad del diagnstico clnico-epidemiolgico. Oportunidad de resultados del algoritmo diagnstico. Cepas y serotipos identificados. Seguimiento de brotes de Clera hasta su conclusin final. Consistencia de informacin entre SUAVE y Sistema de Informacin de Clera. Evaluacin y supervisin de indicadores de vigilancia epidemiolgica y laboratorio con periodicidad mensual Impacto de acciones de prevencin y control en brotes. Ratificacin y rectificacin de defunciones 53
DIFUSIN DE LA INFORMACIN
La informacin producto del proceso de recoleccin y anlisis de los datos recopilados en las unidades de vigilancia epidemiolgica del pas debe ser difundida a travs de reportes impresos o electrnicos que favorezcan la accesibilidad a los datos de acuerdo con lo establecido en el siguiente cuadro 9:
Cuadro 9. Difusin de la Informacin de Clera.
CAPACITACIN
Dado que la capacitacin continua del capital humano en epidemiologa es fundamental para el logro de los objetivos de la vigilancia epidemiolgica de Clera, los responsables de las unidades de epidemiologa en todos los niveles operativos debern contar con un Programa de Capacitacin anual que contemple los siguientes aspectos en su carta descriptiva: Vigilancia epidemiolgica Panorama epidemiolgico de Clera Procedimientos de vigilancia epidemiolgica de Clera. Bases de datos Procedimientos de diagnstico. Anlisis descriptivo. Medidas de prevencin y control. Los temas debern sujetarse a los lineamientos descritos en este Manual. El Programa de Capacitacin deber estar dirigido al personal encargado de llevar a cabo la vigilancia epidemiolgica de Clera en el nivel local, jurisdiccional y estatal. 54
Todo personal mdico y paramdico de nuevo ingreso en cualquiera de las instituciones del Sector Salud que desarrolle actividades de vigilancia de Clera debe ser capacitado con evaluacin de dicha capacitacin, para lo cual debe realizarse una evaluacin escrita a cada participante, previa y posterior al desarrollo del curso. Su periodicidad ser definida acorde a la problemtica de las enfermedades en la regin pero mnimamente se realizar una vez por ao. El Programa de Capacitacin (incluyendo la carta descriptiva y la evaluacin al participante) debe contar con el aval del rea de Enseanza y Capacitacin del nivel correspondiente y el curso constar en las actas de dicha rea.
SUPERVISIN
El propsito de la supervisin de los procesos de la vigilancia epidemiolgica de Clera es vigilar que las actividades se realicen acorde a los lineamientos vigentes, as como prestar la asesora correspondiente. El anlisis de la situacin de los diferentes componentes de la vigilancia de Clera por los responsables de las unidades de vigilancia epidemiolgica en todos los niveles operativos debe ser considerado para definir las necesidades de supervisin. Cada nivel tcnico administrativo debe contar con el Programa de Supervisin anual que contemple los siguientes puntos: Elementos de la vigilancia epidemiolgica de Clera a supervisar Criterios de supervisin. Mtodos o tcnicas de supervisin que se utilizarn. Herramientas (Guas de Supervisin). Cronograma. Mtodos a utilizar para el seguimiento de las recomendaciones emitidas. El responsable de la unidad de vigilancia epidemiolgica en cada uno de los niveles ser el encargado de verificar el cumplimiento del Programa de Supervisin. Las supervisiones efectuadas deben contar con el Informe de actividades correspondiente a la fecha de su realizacin, el cual debe incluir: Las actividades realizadas Los resultados encontrados Los acuerdos establecidos 55
Los responsables puntuales para su seguimiento El plazo de cumplimiento. El informe debe ser elaborado en dos copias para asegurar el cumplimiento de los acuerdos: una para la unidad de vigilancia epidemiolgica supervisora y otra para la unidad supervisada. La periodicidad de la supervisin debe definirse acorde a los resultados del anlisis de la informacin en cada nivel (ver: Anlisis de Informacin por Nivel) pero mnimamente se realizar una vez por ao a cada componente en las unidades ubicadas en reas de baja endemia y con la frecuencia que se requiera en aquellas unidades cuyos indicadores de evaluacin y/o canales endmicos evidencien silencios epidemiolgicos y/o situacin de alerta o epidemia, lo cual debe ser determinado por los comits de vigilancia epidemiolgica
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Bibliografa
1. Proy Norma Oficial Mexica NOM-017-SSA-2012 para la Vigilancia Epidemiolgica 2. Norma Oficial Mexicana NOM.016-SSA -1994 para la Vigilancia Prevencin, Control, manejo y Tratamiento del Clera. 3. Manual para la vigilancia epidemiolgica de Clera segunda edicin febrero 1994 4. Secretara de Salud. Anuarios de Morbilidad. 2000-2010.
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Anexos
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Anexo 1 . Formato de Notificacin Diaria de Red Negativa de casos probables de Clera.
Anexo 2 . Formato de Notificacin Diaria de Red Negativa de casos probables de Clera.
Anexo3 . Formato de Notificacin Diaria de Red Negativa de casos probables de Clera.
Anexo 4. Formato de estudio de Brote SUIVE 3.
Anexo 5. Certificado de Defuncin.
Anexo 6. Formato de Ratificacin y Rectificacin de Muertes Sujetas a Vigilancia.
Esta edicin termin de imprimirse en el mes de septiembre de 2012 en IEPSA, Impresora y encuadernadora Progreso, S.A. de C.V; San Lorenzo #244, Col, Paraje San Juan, Delegacin Iztapalapa, C.P. 09830, Mxico, D.F.
El tiraje consta de 500 ejemplares.

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