PARAFRENIA.

GENERALIDADES TEORICAS Y CLINICAS

GIMENA ABAURRE. Licenciada en Psicologa. Residente de Psicologa, Hospital

Carlos Pereyra, Mendoza, Argentina.

FEDERICO NANFARO. Medico. Residente de Psiquiatra, Hospital Carlos Pereyra,

Mendoza, Argentina.

En 1.912 Kraepelin bajo la denominacin de parafrenia agrupa un nmero de enfermos primitivamente comprendidos en la demencia paranoide y

esencialmente caracterizados por el comienzo relativamente tardo de la enfermedad alcanzando a desarrollar un delirio frondoso y crnico

habitualmente mal sistematizado y sin llegar a los profundos grados de embrutecimiento propios de la demencia precoz. Las parafrenias constituyen la expresin mxima del potencial delirante. La magnitud de las fabulaciones, la desbordante megalomana son el exponente de esa omnisciencia y omnipotencia que se cumple cuando la imaginacin y la locura culminan en lo maravilloso. En la obra Parafrenias: Delirios crnicos de ideas polimorfas, el profesor Carlos Pereyra expone una serie de hechos que le permiten legitimar la individualidad nosolgica de las parafrenias, independizndolas de las esquizofrenias y a su vez de los delirios crnicos alucinatorios. En la obra de Henri Ey existe una reaccin favorable hacia la unidad de las parafrenias, en la cual manifiesta: nosotros consideramos indispensable un retorno a la primitiva concepcin de Kraepelin, pues existe un grupo de delirios que corresponde en esencia a la descripcin kraepeliana, nos parece en efecto, que no obstante un anlisis estructural insuficiente, Kraepelin ha alcanzado la intuicin de una realidad clnica. Kraepelin elabora las parafrenias como formaciones satlite de las grandes entidades delirantes acudiendo al mtodo conceptual. Pero ese deficiente
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anlisis es subsanado por Pereyra, quien aplica un sistema emprico- inductivo en el que los sntomas como hechos objetivos y demostrables juegan

clnicamente un papel protagnico. En Francia en cambio, dominaban las ideas de Magnan, que clasificaba a los delirios crnicos en base a su terreno degenerativo o sano. La enfermedad la conceba del siguiente mododespus del tercer decenio de la vida, se presenta insidiosamente un delirio alucinatorio insuficientemente sistematizado, de fondo persecutorio y evolucin crnica, combinado ulteriormente con ideas de grandeza, de posesin y erticas, sin que se produzca el embrutecimiento propio de la demencia precoz.

Construccin nosolgica segn el Dr. Carlos Pereyra

La forma clnica llamada confabulatoria en la que las alucinaciones verdaderas no existen, en donde el mecanismo delirante est dado por ilusiones y

alucinaciones de la memoria, falsos recuerdos o libre fantasa, ha permitido establecer una homologa con el delirio imaginativo de Dupr Logre.

a) El Delirio es ante todo uno bien sistematizado , de reivindicacin y de interpretacin; mientras que el polimorfismo es la caracterstica que le otorga la parafrenia confabulatoria b) En las parafrenias el delirio es primario, esencial y constituye toda la enfermedad. c) El mecanismo psicolgico de las parafrenias es imaginativo. La actividad imaginativa sustituye a la razn, se llega a la idea delirante evadiendo el control lgico en aras de la ms desbordante fantasa. Sin embargo, el delirio es psicolgicamente comprensible como lo son los cuentos maravillosos de la infancia, con la diferencia de que el nio juega con ellos y el parafrnico los pone al servicio de sus ansias de grandeza. d) El delirio se desenvuelve constantemente en el sentido persecutorio y ambicioso sin ninguna construccin desglosada del conjunto; no deforma la realidad percibida silogsticamente, sino que lo inventa todo. e) En el deliro las expresiones delirantes son una mezcla abigarrada de errores y mentiras; el parafrnico exhibe un error imaginario ingenuo.
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f) El sistema acrecienta en el deliro por adicin o convergencia de nuevas ideas; se desarrolla en el parafrnico por sistemas paralelos divergentes y hasta contradictorios. g) El delirio se confunde con la vida real y subordina la conducta del paciente en todos los actos de su vida; se mantiene como una novela fantstica que poco o nada interfiere en el pragmatismo cotidiano del parafrnico. h) El elemento alucinatorio no caracteriza psicogenticamente, no plasma ni engendra el delirio. Es un epifenmeno, una forma diramos sensorial de expresar algo que ya exista de antemano en el espritu del enfermo. i) Los contenidos delirantes parafrnicos resultan de dos constelaciones: la omnisciencia y la omnipotencia. La resultante es la confirmacin de un mundo en el que nosotros no podemos ingresar, ni tampoco discutir, salvo que de ex profeso renunciemos a los principios del pensamiento convencional. j) El delirio parafrnico es absurdo, inverosmil y frondoso, se enriquece continuamente. La improvisacin constituye una nota destacable. Frente a este enorme y absurdo delirio sobreviene el rasgo ms singular: la dicotoma de la personalidad segn Pereyra, que le permite ubicarse simultnea y cmodamente en dos mundos: el de la fantasa y el de la realidad cotidiana: Diplopa de la existencia al decir de Henri Ey. Como en todo delirio crnico, el yo del parafrnico mantiene su unidad delirante y la ubica en el plano csmico en forma independiente, donde la especulacin y la dialctica ocupan el primer plano. El delirio parafrnico expone, afirma. k) Un tono expansivo, hipomanaco, tie la atmosfera delirante, que progresivamente se extiende desde el medio familiar al social y hasta lo universal y csmico.

Es polimorfo un delirio cuando al lado de un sistema principal, desarrollan otros divergentes o paralelos cuya importancia puede reemplazar al anterior, cuyo contenido ideolgico puede ser incluso contradictorio y cuya fuente de origen no aparece clara y determinada como siendo constantemente la misma. A la 3

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verosimilitud y constancia de la temtica sistematizada se opone de entrada el carcter absurdo y mvil de los temas delirantes polimorfos. Un delirio sistematizado crnico se nos presenta con caractersticas propias por el carcter paranoico en que necesariamente arraiga. Rene atributos de tenacidad y exaltacin de la personalidad, abuso de la lgica y longevidad intelectual. Se caracteriza por el dominio imperante de un tema al que puede aportarle elementos las alucinaciones, es verosmil, coherente engendrado en el medio y circunstancias reales. Las ideas estn dotadas de una honda resonancia afectiva que se subordinan de un modo especia la conducta de quien lo padece favoreciendo reacciones agresivas comprensibles y semejantes a las normales porque sus razones se mueven dentro del mundo real y accesible.

Aspectos semiolgicos fundamentales

En los parafrnicos el trastorno sobrevenido es por contrario a otros cuadros psicopatolgicos, grato al individuo ya que la nueva situacin aparece como definitiva y compensatoria de todas sus inquietudes. Este cambio sobrevenido no impide su correcta adaptacin a la realidad; pasando as con su personalidad, como con su novela delirante. A continuacin, se realizar una breve y general descripcin semiolgica del cuadro psicopatolgico en cuestin. En relacin a la conciencia, estos pacientes son antes que nada lcidos: perciben con claridad los estmulos en los momentos de prueba, los fijan y los retienen, adecan sus respuestas a los mismos y se orientan perfectamente respecto de si mismos en tiempo y lugar. En relacin a la funcin atentiva, generalmente se conserva la actividad pragmtica, el parafrnico es curioso, en oposicin al esquizofrnico que se destaca por su falta de inters general. La atencin voluntaria es sostenida, no puede comprobarse una fatiga patolgica, su rendimiento es excelente, lo mismo que deduzca de la proposicin de temas en una entrevista, pero sin embargo, cuando el objetivo preestablecido se desva, corre por cuenta de la actividad delirante. 4

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Entonces, as como decimos que la atencin es buena, tambin lo es la sensopercepcin. De esta ltima podemos decir que cualitativamente existen mltiples trastornos, en el sentido de las ilusiones y de las pseudoalucinaciones ya que las alucinaciones verdaderas son mucho menos probables. Los trastornos sensoperceptivos de los parafrnicos, se presentan de una manera empricamente apreciable, no engendrando el delirio, sino que por lo contrario se desprende de l. Las alucinaciones se presentan como una consecuencia del curso previo de sus ideas. Aparecen con el carcter de imgenes vivas con obnubilacin y prdida del juicio crtico de realidad, pero referidas con conviccin a circunstancias externas al yo. Lo que predomina en realidad son fenmenos pseudoalucinatorios que favorecen los delirios de influencia. Generalmente stos se producen por brotes, favorecidos por un clima interior de base imaginativa: ven u oyen aquello que est en la intimidad de su deseo o temor. Hay otras fuentes imprecisas de tipo cenestsicas, quinestsicas, de sensibilidad general que abundan en el cuadro pero que es imposible determinar si son ilusorias o alucinatorias. Las alucinaciones en los parafrnicos son uno de los tantos modos de captar una realidad ideal que existe ya, en la intuicin y la imaginacin. No obstante, ante una revelacin sbita, una creencia, una inspiracin, un sueo, es decir, ante esta realidad la experiencia vital acumulada y conservada anteriormente pierde el valor de conviccin y se altera. Son extremadamente frecuentes las ilusiones y alucinaciones de la memoria, stas enriquecen el delirio y le dan el carcter prevalente de delirio retrospectivo, basado en hechos y acontecimientos remotos. Se podra suponer que predominan las alucinaciones de la memoria sobre las ilusiones de la misma ya que los acontecimientos referidos al pasado, son tan fantsticos que no necesitan, ni se concibe, un esquema real sobre el cual se pudieran levantar. La conservacin del pragmatismo de los parafrnicos, les permite valerse de la memoria lgica, pues el pensamiento lgico solo es desplazado, en el delirio por el pensamiento mgico.
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En relacin al pensamiento, no hay una afeccin en la correlacin asociativa de las ideas ya que los trminos se suscitan respetando las leyes lgicas fundamentales. Sin embargo, en la exposicin libre de sus temas delirantes, son, frecuentemente, incoherentes que como dijimos, no esta en la construccin de cada frase sino en la dificultad de captar las ideas bsicas, el pensamiento fundamental que las organiza. El parafrnico est dispuesto a aclarar, ya que quiere convencer, explica. Es absurdo, por lo general, pero no carece jams de una idea central. Hay un pensamiento, una profunda conviccin de algo y un desarrollo adecuado a un fin. Los pacientes, fuera del tema delirante, discurren normalmente. El ritmo asociativo del pensamiento es vivo y tiende, generalmente a la aceleracin; el vnculo es fcil, sigue los cauces rpidos de la imaginacin. El pensamiento es mvil y fluido, opuesto a la rigidez de los esquizofrnicos. Dentro del delirio, las relaciones entre las cosas y las afirmaciones de estas relaciones, escapan a toda posibilidad de crtica. Los principios causales y las secuencias lgicas son sustituidas por improvisaciones. La mente se habita a resolver imaginando, sin ninguna sujecin a la realidad o a la experiencia. Es un modo de pensar con caractersticas primitivas y mgicas, que se nota en la interpretacin rpida y fcil de los hechos desconocidos. El predominio imaginativo, es el eje de todos los trastornos mentales de la parafrenia. La fantasa, gobierna todo el pensamiento, siendo lo imaginado lo que tiene que sustituir o alterar la realidad, incomoda o demasiado pobre. La actividad imaginativa, consiste ante todo, en el pensar con imgenes. La imagen, surgida en la conciencia de este individuo puesto a imaginar, es libre, ha perdido sus conexiones de tiempo y lugar, se desvincula de sus lazos reales, porque la actitud mental del sujeto que la evoca, es indirectamente distinta; no le interesa ya su realidad, ni siquiera a veces su fidelidad aproximativa, es solo una figura que ha surgido y puede asociarse con otra y otras distintas, si persiste en divagar. En la parafrenia, el juicio y la razn destacan y gobiernan todas sus operaciones, tendientes a concretar en un hecho real, el hecho imaginado. 6

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Entonces, cuando el desarrollo judicativo es incompleto y la capacidad razonante es insuficiente, la imaginacin es exuberante y domina las operaciones psquicas. Existen desordenes volitivos constantes.

Formas clnicas Parafrenias Sistmicas

Son aquellas en el que el desarrollo extraordinariamente lento e insidioso de un deliro de persecucin fatalmente progresivo al cual se agregan una ltima instancia ideas de grandeza sin destruccin de la personalidad psquica. Se instala entre los treinta y los cuarenta aos de vida, comenzando a base de desconfianza e interpretaciones de autorreferencia, provoca un retraimiento y cambio de parecer que componen en lneas generales el perodo de inquietud. Las diferencias son aparentes cuando se forma el pseudos-SISTEMA, que explica la persecucin de quien se sienten objeto. Al cabo de un tiempo variable segn cada paciente se aaden ideas megalmanas a stos de seudosistematizacin. Las alucinaciones ms frecuentes son las del odo pero abundan tambin las alucinaciones psquicas y cenestsicas. Pero en el perodo de estado impresiona que las ideas delirantes se nutran ms de una desbordada imaginacin que de las mismas alucinaciones contrariamente a lo que ocurre con los delirios bien sistematizados. Los neologismos con poco frecuentes, pero segn refiere Pereyra opina lo contrario. Con respecto a la conducta observada se lo ve correcto, afable, explcito, abundan buenas y sensatas razones cuando solicita el alta. Las ideas que frecuentemente son de influencia, dao o perjuicio a su persona no provocan en l una reaccin afectiva consecuente y son desarrolladas con cierta frialdad paradjica aun cuando con intencin manifiesta de convencer a su interlocutor. El enfermo defiende su delirio como quien defiende una teora y sus afanes son dominantemente intelectuales. Por esta misma razn es explicable que a diferencia de los delirios sistematizados de la paranoia y de la 7
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demencia precoz paranoide exhiban una conducta dual que les permite actuar alternativamente en dos mundos: el real y el de sus fantasas delirantes. Son sociales, amables, generalmente hacen amistades, demuestran

competencias, disciplina y comprensin y al mismo tiempo procuran ganar proslitos para sus teoras que frecuentemente son de orden general y siempre desprovisto de toda verosimilitud. Vive su delirio y lo defiende pasionalmente buscando ms adhesiones lgicas a la utilidad de sus propsitos. Toda su actividad parece hallarse canalizada razonablemente en el sentido de sus ideas que forman un nico mundo en que se mueve. Tal vez el mejor testimonio de su abundante produccin escrita de los parafrnicos

comparativamente juzgada con la de los delirantes sistematizados; mientras estos ltimos se dirigen a las autoridades competentes: jueces, gobierno, director, etc., formulando reclamaciones ms sensatas que al ser desodas provocan las reacciones consiguientes. En cambio, en los primeros la produccin no cesa a despecho de todas las contrariedades, intentan hacer adeptos entre los mismos asilados con expansividad sin reservas. Es poco frecuente en ellos la reticencia con el propsito de servir mejor a sus intereses. La enfermedad evoluciona crnicamente hasta la muerte sin que sea apreciable ms que una ligera decadencia que trasunta en el apagamiento de la actividad general y prdida del vigor imaginativo. Parafrenia Expansiva

Delirio de grandeza muy exuberante con nimo levantado y fcilmente irritable. La mayor parte de las veces las ideas ambiciosas tienen un tinte ertico pudiendo combinarse tambin con ideas msticas y persecutorias. La caracterstica general del delirio se asemeja a las ocurrencias delirantes de los manacos con los que por otras parece se confunden por las alternativas eufricas e irritables del carcter y su incasable actividad sealndose las diferencias por la evolucin y la mayor fijeza de las ideas. Tiene una evolucin crnica de carcter absurdo y la fantasa se acenta con el curso del tiempo, no presentando una verdadera destruccin de la personalidad.

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Las alucinaciones son ms precoces que en la forma sistmica y frecuentemente son visuales tomando algunas veces el carcter de representaciones onricas. Parafrenia Confabulatoria

Poco difieren del polimorfismo anotado para las formas anteriores. Su particularidad reside en la ausencia o falta de comprobacin de alucinaciones que en caso de existir no aparecen nunca justificando las ideas delirantes. Las falsas reminiscencias y deformaciones de los recuerdos constituyen la base ms slida del delirio. La evolucin es substancialmente igual a pesar que se ha sealado una mayor decadencia de la personalidad y una singular euforia que contrasta con la persecucin de que frecuentemente son objetos. La escasez de casos estrictamente ceidos a estas caractersticas como asimismo la sutileza de las diferenciaciones sintomticas apenas justifican la constitucin de una forma clnica diferente sobre todo si se tiene en cuenta que pocas veces es posible conocer con certidumbre a travs de sus absurdas manifestaciones si el enfermo piensa as porque inventa a capricho, lo siente surgir o deforma la realidad de un hecho percibido. Parafrenia Fantstica

Algunos autores la agrupan en un apartado diferente por considerarla un proceso dementizante en oposicin a las formas anteriores que no entraan una verdadera destruccin de la personalidad. Kraepelin encuentra en estos enfermos: embotamiento afectivo, profunda indiferencia por los acontecimientos normales de la existencia y de su propio porvenir. Habitualmente logorreicos y ligeramente excitados, inician las conversaciones con cierta correccin para caer poco a poco en una exaltacin manifiesta en la que brotan sus despropsitos de manera incontenible. La fijeza del delirio a pesar del curso de los aos y su mayor repercusin sobre la conducta establece una diferencia con la demencia precoz a lo que hay que aadir que no obstante la precaria sociabilidad, el grado de aislamiento de 9
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estos enfermos es siempre inferior al de los dementes precoces constituyendo si una transiciones entre las formas anteriores y la demencia precoz misma.

Visin contempornea

Dentro del DSM IV, en el apartado de esquizofrenia y otros trastornos psicticos encontramos que el trmino psictico es equivalente a delirante en el trastorno delirante y en el trastorno psictico compartido. En cuanto a las caractersticas diagnosticas, la caracterstica esencial del trastorno delirante es la presencia de una o mas ideas delirantes que persisten durante al menos 1 mes (Criterio A). Considera que no debe realizarse el diagnstico de trastorno delirante si el sujeto ha presentado alguna vez un cuadro clnico que cumpla el criterio A para la esquizofrenia (Criterio B). Adems, expresa que si hay alucinaciones visuales u auditivas, no son importantes, y puede haber alucinaciones tctiles u olfatorias (y ser importantes) en relacin con el tema delirante. Excepto por la consecuencia directa de las ideas delirantes, la actividad psicosocial no esta significativamente deteriorada y el comportamiento no es raro ni extrao (Criterio C). Agrega que si se presentan episodios afectivos simultneamente con las ideas delirantes, la duracin total de estos episodios es relativamente breve en comparacin con la duracin total de los periodos delirantes (Criterio D). Las ideas delirantes no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia o enfermedad mdica (Criterio E). Existe una aparente normalidad de su comportamiento y de su aspecto cuando sus ideas delirantes no son cuestionadas o puestas en juego. En general, es mas fcil que est deteriorada la actividad social y conyugal que la intelectual y laboral. El manual diagnstico propone diversos tipos dentro de esta entidad nosolgica dependiendo del tema delirante que predomine, y entre ellos, menciona: erotomanaco, grandiosidad, celotpico, persecutorio, somtico, mixto cuando no hay ningn tema delirante que predomine y no especificado cuando la creencia delirante dominante no puede ser determinada con claridad o cuando no esta descripta en los tipos especficos.
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En relacin a los diagnsticos diferenciales, el trastorno delirante slo se establece, segn el DSM IV cuando la idea delirante no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia o a una enfermedad mdica. En relacin al trastorno psictico inducido por sustancias, se diferencia por la relacin cronolgica del consumo de la sustancia con el inicio y la remisin de las creencias delirantes. El trastorno delirante puede distinguirse de la esquizofrenia y del trastorno esquizofreniforme por la ausencia de los dems sntomas caractersticos de la fase activa de la esquizofrenia. Comparado con la esquizofrenia, el trastorno delirante suele producir menos deterioro de la actividad laboral y social. El manual diagnstico sugiere que puede resultar difcil distinguir los trastornos del estado de nimo con sntomas psicticos del trastorno delirante, por que los sntomas psicticos asociados a los trastornos del estado de nimo suelen implicar la presencia de ideas delirantes no extraas, sin alucinaciones claras, y el trastorno delirante frecuentemente lleva asociados sntomas afectivos. La distincin depende de la relacin temporal entre la alteracin afectiva y las ideas delirantes y de la gravedad de los sntomas afectivos. Debe realizarse el diagnstico de trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos si las ideas delirantes se presentan exclusivamente durante episodios afectivos. Entonces, el trastorno delirante slo debe diagnosticarse si la duracin total de todos los episodios afectivos sigue siendo breve en relacin con la duracin total de la alteracin delirante. El trastorno psictico breve presenta sntomas que duran menos de 1 mes. En relacin a la hipocondra y al trastorno dismrfico corporal, el temor o la preocupacin se sostiene con una intensidad menor al trastorno delirante y en ocasiones, reconocen la distorsin. Sin embargo se pueden cumplir los criterios para ambos trastornos (trastorno dismrfico corporal y trastorno delirante). Es difcil establecer los lmites entre el trastorno obsesivo- compulsivo y el trastorno delirante. La capacidad de las personas con un TOC para reconocer que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irrazonables se da a lo largo de un continuum. El juicio de realidad puede perderse y alcanzar proporciones delirantes por lo que puede ser adecuado realizar un diagnstico adicional de trastorno delirante.
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Conclusiones

A partir del rastreo y revisin bibliogrfica realizada podemos pensar que las clasificaciones diagnsticas actuales tales como el DSM IV TR, tenido en cuenta a lo largo del trabajo, reducen el cuadro psicopatolgico descripto desde la psiquiatra clsica. Entendemos que lo reducen en el sentido de la descripcin semiolgica y clnica del cuadro, que por lo desarrollado a lo largo del trabajo en su parte terica y clnica, es bien comprensible la riqueza fenomenolgica que conlleva la parafrenia. Entonces, podemos preguntarnos si la entidad diagnstica de parafrenia es poco frecuente, o si por el contrario, es difcil que sea diagnosticada desde el DSM IV TR, porque la categora de trastorno delirante no se ajusta directamente con la clasificacin ms antigua. Sin embargo, nos parece muy interesante plantearnos el interrogante acerca de los diagnsticos diferenciales que plantea el DSM IV TR, en el que se puede apreciar la conmorbilidad entre el trastorno dismrfico corporal y el trastorno obsesivo de la personalidad con el trastorno delirante. Esto ltimo, de alguna manera planteara un contnuum psicopatolgico entre los cuadros, del que no tenamos huellas bibliogrficas. Nos cuestionamos si todos los trastornos delirantes que se incluyen dentro del DSM IV TR tienen el mismo origen y la misma evolucin. Sern todos simplemente matices de la misma enfermedad, o estaba Kraepelin en lo cierto cuando describi los trastornos delirantes en forma diferenciada con su propia entidad? Consideramos que se requieren ms estudios que arrojen un poco ms de luz en este fascinante mundo de la psicopatologia, permitiendo un abordaje ms claro de los pacientes, a partir de un diagnstico lo mas aproximado posible, ofrecindoles entonces una mejor calidad de vida a travs de la optimizacin 12

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de los tratamientos apuntando no meramente a lo sintomtico sino tambin a poder abordar las enfermedades antes de que stas puedan desencadenarse.

BIBLIOGRAFIA UTILIZADA

o Pereyra, Carlos. Parafrenias. Buenos Aires. Editorial Salerno. o Manual diagnostico y estadistico de los trastornos mentales. Barcelona . Masson. 2.003 o Cabello Vicente. Las parafrenias o delirio cronico de ideas polimorfas de Pereyra. 1.957 o CIE 10

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