Sunteți pe pagina 1din 5

DIURETICELE

Diureticele au fost primul grup de medicamente eficient in tratamentul HTA fara a cauza reactii adverse severe. In anii 30, sulfonamidele se utilizau pentru tratamentul infectiilor bacteriene dar o parte din pacientii tratati cu sulfonamide au observat o crestere a diurezei dupa administrarea acestor medicamente. In 1949 s-a incercat utilizarea sulfonamidelor in tratamentul pacientilor cu IC si s-a observat o imbunatatire semnificativa a simptomatologiei acestor pacienti. Din pacate, sulfonamidele erau prea toxice daca se administrau timp indelungat. Dar a inceput un amplu proces de testare a diferiti derivati sulfonamidici si astfel a fost descoperit primul diuretic utilizat in terapie, clorotiazida, cu mai putine reactii adverse decat sulfonamidele. Cresterea procesului de formare a urinii poate fi determinata prin 2 mecanisme: 1. fie prin cresterea FG 2. fie prin scaderea reabsorbitiei tubulare (RT).

1. Cresterea FG
Stiind ca 99% din urina primara se reabsoarbe tubular, medicamentele care cresc filtrarea glomerulara vor fi mult mai putin eficace ca diuretice decat cele care scad procesele de reabsorbtie tubulara. Pe de alta parte cresterea filtrarii glomerulare va determina in principal o diureza apoasa, in timp ce inhibarea reabsorbitiei tubulare va creste eliminare atat de apa, cat si de sare. Medicamentele care cresc eliminarea de apa si sare = diuretice saluretice. Cresterea FG poate fi realizata astfel: A. prin ingestia unor cantitati crescute de apa care determina o crestere medie a diurezei cu eliminarea de urina apoasa. B. prin administrarea de vasodilatatoare care cresc fluxul sanguin renal. Cresterea FG este utila in tratamentul unor infectii urinare, litiazei renale sau pentru prevenirea precipitarii la nivelul tubilor renali a unor medicamente mai putin hidrosolubile. De obicei se administreaza apa sau ceaiuri diuretice (care au efect diuretic mai ales prin apa pe care o contin :) ). In ceea ce priveste vasodilatatoarele, acestea nu se utilizeaza ca diuretice. Efectul diuretic este asociat efectului vasodilatator.

2. Scaderea RT
Medicamentele care scad reabsorbtia tubulara a Na+ inhiba diferitele procese de reabsorbtie a ionilor de Na+ din lumenul tubular in citoplasma celulei tubulare. Efectul acestor medicamente este cu atat mai intens cu cat actioneaza mai precoce pe traiectul tubului renal, stiind ca procesul de reabsorbtie tubulara este mult mai intens in TCP (65% ) si mult mai putin intens in TCD (5%). O prima grupa de medicamente care scad reabsorbtia ionilor de Na+ inhiba procesul simport de reabsorbtie a 4 ioni: Na+, K+ si 2 Cl-, care functioneaza in portiunea ascendenta a ansei Henle. Stiind ca la acest nivel se absoarbe aproximativ 25% din Na+ filtrat glomerular, rezulta ca ele cresc mult eliminarea de sare si apa. Deoarece actioneaza la nivelul ansei Henle, se mai numesc si diuretice de ansa. La nivelul TCD (tubului contort distal) actioneaza o a doua grupa de medicamente care scad reabsorbtia de Na+, diureticele tiazidice, care blocheaza simportul Na+/Cl-. Efectul diuretic al tiazidelor este mai putin intens deoarece pana in TCD, 90% din Na+ filtrat a fost reabsorbit. Ambele tipuri de diuretice, diureticele de ansa si diureticele tiazidice, cresc cantitatea de Na+ care ajunge in portiunea terminala a TCD si TC (tub colector) ceea ce stimuleaza schimburile Na+/K+ si Na+/H+ sub actiunea aldosteronului. Rezultatul acestui fapt il constituia cresterea eliminarii de K+ si acidifierea urinii.

A treia grupa de diuretice actioneaza la nivelul portiunii finale a TCD si TC prin antagonizarea efectelor aldosteronului, fiind numite si diuretice antialdosteronice. Unele diuretice antialdosteronice blocheaza receptorii pentru aldosteron, altele scad influxul de Na+ in celulele epiteliale de la acest nivel. Dar, indiferent de mecanismul de actiune, diureticele antilaldosteronice inhiba reabsorbtia tubulara a Na+, cu cresterea eliminarii de Na+ si consecutiv de apa, si scad eliminarea de K+. Efectul diuretic al acestor medicamente este slab deoarece in portiunea terminala a TCD si in TC se reabsoarbe doar 5% din Na+ filtrat. La nivelul TCD si TCP actioneaza o alta grupa de diuretice, inhibitoarele anhidrazei carbonice. Inhibarea anhidrazei carbonice scade disponibilul de H+ necesari schimburilor Na+/H+ din TCD. Consecutiv, are loc o scadere a reabsorbtiei tubulare de Na+ si scaderea eliminarii de H+. Efectul diuretic este slab deoarece schimburile Na+/H+ sunt putin importante fata de celelalte schimburi ionice. Scaderea eliminarii urinare de H+ va avea ca rezultat alcalinizarea urinii. Ultima modalitate de a influenta diureza este prin mecanism osmotic. Exista substante hiperosmolare care filtreaza glomerular dar nu reabsorb tubular, eliminandu-se ca atare prin urina impreuna cu echivalentul lor osmotic de apa.

Diureticele intervin activ asupra echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic al organismului, consecintele fiind variabile.

Echilibrul hidric prin cresterea eliminarii de apa, diureticele vor determina:


1. cresterea osmolaritatii sangelui iar cresterea presiunii osmotice va determina migrarea apei din tesuturi cu scaderea edemelor fiind indicate in tratamentul edemelor de orice cauza: cardiaca, hepatica si renala (nu inflamator!!!). 2. diureticele scad volemia si respectiv TA fiind indicate in tratamentul HTA. Diureticele cu efect rapid si intens se folosesc in tratamentul urgentelor HTA. Pe de alta parte scaderea volemiei poate determina hipoTA la pacientii cu TA normala, fiind perceputa ca reactie adversa. 3. Scaderea brusca a volemiei si presiunii hidrostatice asociata cu cresterea osmolaritatii sangelui, explica eficacitatea diureticelor cu efect rapid si intens in EPA. 4. Scaderea volemiei determina scaderea presarcinii cu usurarea muncii inimii ceea ce justifica utilizarea diureticelor in tratamentul IC. 5. Prin scaderea volemiei apare hemoconcentratie mai ales dupa administrarea de diuretice in doze mari si pe perioade lungi de timp. Hemonconcentratia favorizeaza trombozele vasculare.

Echilibrul electrolitic
Toate diureticele cresc eliminarea urinara de Na+, fenomen util la pacientii cu IC si HTA. Insa in uneori se poate ajunge la pierderi acute sau cronice de Na+ mai ales la pacientii care primesc diuretice cu actiune intensa si dieta hiposodata. Pierderea acuta/cronica de Na+ se caracterizeaza prin somnolenta, letargie, hipoTA. Natremia este normala in caz de pierdere acuta de Na+ (hemoconcentratia mascheaza hiponatremia) dar este scazuta in pierderea cronica de Na+.Tratamentul? ingestie de NaCl. K+ - diureticele de ansa si tiazidele cresc eliminarea de K+ putand determina hipopotasemie care se manifesta prin slabiciune musculara, parestezii, hiporeflexie, somnolenta, greata si foarte important aritmii cardiace si modificari EKG (modificari de segment ST si unda T). Hipopotasemia este mai frecventa pentru diureticele de ansa care au efecte intense decat pentru diureticele de tip tiazidic. Tratamentul? ingestia de alimente bogate in K+ si eventual KCl. Diureticele antialdosteronice scad eliminarea de K+, numindu-se si diuretice care economisesc K+, prezetand risc de hiperpotasemie, care se manifesta asemanator cu hipopotasemia dar induce modificari EKG importante si aritmii cardiace severe pana la FV. Tratamentul hiperpotasemiei: administrarea de NaHCO3, glucoza, insulina si gluconat de calciu care stimuleaza patrunderea K+ in celule, kayexalate (rasini de Ca+2 care leaga K+ din intestin si il elimina), hemodializa. In ceea ce priveste Cl-, diureticele cresc eliminarea de Cl-, in paralel cu Na+ si K+ eliminat. Diureticele de ansa cresc eliminarea de Ca2+, cele tiazidice o scad.

Echilibrul acido-bazic
Diureticele de ansa influenteaza cel mai mult echilibrul acido-bazic prin intensificarea schimburilor Na+/H+ din TCD si TC determinand acidifierea urinii cu alcaloza sistemica: alcaloza hipocloremica hipopotasemica. Inhibitoarele anhidrazei carbonice determina alcalinizarea urinii cu acidoza sistemica.

Daca se administreaza diuretice un timp indelungat, apare o autolimitare a efectului prin dezvoltarea hiperaldosteronismului secundar. Din acest motiv de obicei diureticele de ansa si tiazidice se asociaza cu diuretice antialdosteronice care combat efectele hiperaldosteronismului secundar la nivel renal.Alta modalitate de a evita hiperaldosteronismul secundar este oprirea tratamentului cu diuretice de ansa sau tiazidice pentru cateva zile, considerandu-se ca in perioada de pauza secretia de aldosteron revine la normal. In plus administrarea cu pauze, creste complianta pacientului la tratament.