CURS 7

Intoxicatii cu HIN Doze toxice = aproximativ 1,5 g 6 g toxicitate severa si moarte 3 mg/ kgc la epileptici status epilepticus eliminare completa ca metaboliti (acetilare lenta 27% sau rapida 11%) si nemodificat Mecanism : Hidrazona blocheaza piridoxinkinaza HIN blocheaza enzime piridoxal 5 fosfat dependente (decarboxilaza ac. L-glutamic) Scaderea sintezei GABA: Convulsii hipoxie acidoza metabolica Intermediar toxic legaturi covalente necroza centrolobulara Blocarea conversiei lactat piruvat prin blocarea NAD (HIN)

Simptome: Tulburari grave respiratorii Oligurie anurie Hipertermie (ocazional) Tahicardie, cianoza, hTA, colaps Midriaza toxica, fotofobie, nistagmus Neuropatie mixta (deficit de B6)

Laborator: Hiperglicemie, glicozurie, acetonurie, albuminurie, hiperlactacidemie Leucocitoza Hipo/hiper kaliemie Transaminaze crescute Hiatus anionic si osmolal (asemanator cu metanolul)

Tratament :

Stabilizare : Convulsii: Diazepam 5-10 mg repetat Intubare endotraheala / respiratie asistata Piridoxina (g/g cu HIN) antidot 5 g initial repetat la 30 minute

acidoza daca nu raspunde la diazepam , piridoxina, fluide bicarbonat i.v. bolus (de obicei rezista la bicarbonat)

Decontaminare : Spalatura gastrica dupa intubare Carbune activat Purgative osmotice

Cresterea eliminarii: Hemodializa Carbune activat seriat Hemoperfuzia In sdr. Hepato-renal (IR)

Antidot: Piridoxina

Sustinere : Pneumonie de aspiratie PEEP intern hTA fluide hiperglicemie monitorizarea EKG, TA, respiratii, diureza, functia hepatica

Intoxicatii cu COF

Toxicitate acuta : insecticide

Diazium 25 g Malation 60 g Paration 10-300 mg COF indirecti , foarte liposolubili Oxidare microzomiala hepatica malaoxon, paraoxon, diazoxon supertoxice

 Absorbtie rapida :
Piele Digestiv severa Respirator

Mecanism:
Blocare colinesteraze criza colinergica Fara compensare GABA-ergica si DOPAMIN-ergica Blocarea colinesterazelor >50 % simptomatologie (fenomen cu prag)

Clinic :
Toxosindrom colinergic: Muscarinic SNC: Anxietate Cefalee Tremor Confuzie Dizartrie Ataxie Coma Absenta reflexelor Respiratie Cheyne Stockes Convulsii Deprimare respiratorie Respirator (wheezing, dispnee, tuse, rinoree, bronhoree, EPA) Digestiv (greata, voma, crampe, diaree, tenesme, incontinenta) Glande exocrine (salivare, lacrimare, sudoripare) Cardio-vascular( bradicardie, hTA) Pupile (mioza, vedere neclara) Vezica urinara ( incontinenta) Muschi striati (fasciculatii, tremor, contractura, slabiciune la niv. mm. Ganglioni simpatici( paloare, tahicardie, HTA, Hglicemie)

Nicotinic: respiratori, paralizie)

Hipotermie

Refacerea colinesterazelor e lenta Simptomatologia persista 1 luna sau mai mult Mioza: Dg. dif. cu opiacee, fenotiazine, colinergice, bromuri, fenciclidina, propoxifen=opiaceu,
pilocarpina

Miros de usturoi Diagnostic :

Expunerea latenta de ore Sindrom muscarinic (preponderenta muscarinica- 90%) Determinarea activitatii colinesterazei sangvine Proba terapeutica la atropina ( 1 mg la 1 ml i.v.) Toxidromul neurologic - la distanta ( >18 zile de la momentul ingestiei) Leziuni ale musculaturii scapulare (sdr. intermediar), leziuni ale nervilor cranieni 1 fiola atropina (1 mg la 1 ml=doza de proba) nu apar semne de atropinizare rezista la doze foarte mari de atropina se masoara activitatea pseudocolinesterazei se recolteaza 10 ml sange centrifugare plasma reactie cinetica la normali : activitate intre 4-8 U /ml simptomatologie bine definita : < 2 U/ml colorimetrica (neuropatia tardiva) foarte greu reversibile

Tratament :
Stabilizarea respiratorie: Respiratie asistata Oxigenoterapie Monitorizare cardio-vasculara, Reechilibrare hidroelectrolitica In primele 4-6 ore Eliminare: Emetic Carbune activat Decontaminarea pielii

Decontaminare:

Posibil hemoperfuzie COF indirecti Atropina : periferic - antagonizeaza competitiv sdr. muscarinic pe SNC:antagonizeaza deprimarea centrului respirator, hipotermia Terapeutic 2-4 mg la 15 minute se administreaza pana la aparitia semnelor de

Antidot :

atropinizare (tahicardie, uscare mucoase, uscare si inrosire piele, midriaza) Pralidoxima : Sustinere : Reechilibrare hidro-electrolitica Convulsii diazepam Refacere clinica zile Liofilizata Din plasma proaspata Dupa atropinizare Dar nu > 36 ore apare fenomen de imbatranire al enzimei fosforilate Reactivator de colinesteraza Antagonizarea efectelor nicotinice cerebrale: coma, tremor 1-2 g i.v. lent se repeta 0,5 1 g la 1 ora Dupa atropinizare Dar nu > 36 ore apare fenomen de imbatranire al enzime fosforilate

Obidoxima/Toxogonina ( mai toxica) 0,250 g se administreaza maxim 1g/zi

ATOX 1 fiola ( 1-2 ml) are atat proprietati antimuscarinice cat si anti nicotinice

Colinesteraza :

Intoxicatia cu paracetamol

Doze toxice:

letala 13-25 g

Absorbtie rapida 1-4 ore T1/2 uzual = 2-3 ore Intoxicatie >4 ore; coma hepatica > 12 ore Metabolizare : 90 % paracetamol sulfo/glucuronoconjugare

5% Intermediar toxic (microzomial ) , conjugare cu glutation, eliminare urinara glutation scade sub 30% legarea covalenta a intermediarului de enzime si proteine tiolice + favorizarea peroxidarii

Sensibilitate individuala inclusiv inductia enzimatica Leziuni : necroza centrolobulara Metabolizare renala intermediar toxic necroza tubilor renali Necroza miocardica directa sau secundara

Stadii:
Stadiul I : Greturi Varsaturi Letargie Anorexie Se instaleaza citoliza hepatica (transaminaze crescute)

Stadiul II falsa linistire

Stadiul III hepatic: Encefalopatie hepatica progresiva: Voma Letargie Coma Hipoglicemie Posibilitatea aparitiei sdr. hepato-renal Normalizarea testelor hepatice in circa 15 zile

Stadiul IV de recuperare -

Tratament :
Decontaminare : Emeza Lavaj Carbune activat Purgative : sulfat de Na

Hemodializa, hemoperfuzia in cazuri severe sdr. hepato-renal Antidot : Refacere depozite de glutation

Administrare de glutation nu se practica nu penetreaza intracelular Precursori de glutation : N acetilcisteina Preferabil oral (i.v. risc de reactii anafilactice) 140 mg/kgc incarcare doza 70 mg/kgc/4 ore 3 zile

AA esentiali : metionina, cisteinamina, etiofor

Sustinere : Monitorizare functie hepatica, renala transaminaze, protrombina Combatere edem cerebral (manitol 20% 0,5-1 g/kgc, restrictie fluide, furosemid 40-80 Protectoare gastrice (Ranitidina)

mg, oxigenoterapie, corticoizi)

Intoxicatia cu salicilati

9g:
hiperventilatie hipertermie (uzual) alcaloza respiratorie

21 g :
convulsii deprimare respiratorie

35 g :
moarte rapida

Mecanismul toxicitatii :
Stimularea centrului respirator, cresterea sensibilitatii centrului respirator la CO 2 hiperventilatie alcaloza respiratorie mecanism compensator renal eliminare Na, K, HCO
3 ,retinere

H acidoza metabolica scade Ca ionizat

Blocheaza fosforilarea oxidativa : Cresterea consumului de oxigen tahicardie Cresterea metabolismului ( => hipertermie, hiperglicemie, tahicardie, deshidratare)

 Simptomatologie :
Iritatia mucoasei gastrice dureri epigastrice, greata, varsaturi, hematemeza (iritatia gastrica + tulb. de coagulare) Tulburari: Echilibrul acido-bazic Echilibrul hidro-electrolitic De ritm (hKaliemie)

Blocheaza sinteza factorilor de coagulare dependenti de vitamina K Efect toxic pe endoteliul capilar pulmonar EPA necardiogen

Diagnostic: Met. Trinder cateva pic. clorura ferica la 1 ml urina=> culoare purpurie= salicilati

Tratament :
Stabilizare : Rehidratare glucoza 5 % si sol. salina; - Corectare hKliemie: K 10 mEq /h (acidoza Corectare pH/ alcalinizare urina la 7,5-8 1-2 mEq/kg NaHCO3 EPA necardiogen O2, IOT, PEEP Tetanie : gluconat de Ca 10%( 510 ml i.v.) Hipoglicemie cerebrala in ciuda Hiperglicemiei sistemice: 50 ml 50 % Convulsii diazepam 5-10 mg i.v., evaluarea necesitatilor de hemodializa poate masca scaderea K-ului)

glucoza(dextroza?)

Intoxicatia cu NH3

Substanta gazoasa, alcalin , iritant, miros caracteristic Mecanism :

E foarte liposolubil Efecte iritante alcaline necroza de lichefactie la concentratii inalte

Simptomatologie:
30 ppm detectabil olfactiv 50 ppm iritatie oculara, nazala > 1000 ppm disfunctie pulmonara severa 1500 ppm moarte Expunere moderata:

Sever: -

Cefalee Tuse Bronhospasm Greata Voma Durere faringiana, retrosternala Conjunctivita

Laringospasm Simptomatologie de obstructie a cailor aeriene superioare Edem pulmonar

Dupa expunere la concentratii mari : Se mentine obstructia cailor aeriene Bronhospasm Obstructie bronsiolara

Tratament :
Evacuare din mediu Decontaminare piele, ochi solutie salina izotona sau apa Administrare O2 nemodificat IOT, PEEP Bronhodilatatoare Antibioterapie Corticoizi sistemic controversat