SECRETARIA DE GESTO PBLICA

SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAO

DEPARTAMENTO DE PERCIAS MDICAS DO ESTADO - D.P.M.E. Av Prefeito Passos S/N - Cx Postal 3078 - Cep 01517-020 - So Paulo-SP - Fone:(11)3386-5000

Foto 3x4

GPM-I GUIA PARA PERCIA MDICA DE INGRESSO Nmero da Guia: Dados Pessoais NI: Nome: NATALIA REGINA OLIVEIRA SANTOS Nasc: 02/03/1994 Sexo: F Estado Civil: Licenas: Readaptado: NO Status: Fase Ingresso CPF: 415.689.048-19 Def. Fsico: N Pai: ALDEMAR DONIZETI DOS SANTOS n: Municpio: MOGI GUACU Fone 2: (19) 9200-4961 Compl: CEP: 13843-375 RG: 364706739 / SP

Me: NATALICIA DE JESUS OLIVEIRA SANTOS Endereo: RUA JOAO BATISTA RANGEL N 116 Bairro: JD. CRISTINA Fone 1: (19 ) 3818-3928 Email: NATALIAROS1@HOTMAIL.COM Informaes

Sim ou foi servidor pblico estadual ? Obteve licena para tratamento de sade ? J foi examinado no DPME ?

No

_______________________________ Assinatura do Diretor ou Chefe de Servio

Dados do cargo Secretaria: SECRETARIA DA EDUCAO Dep. Funcional: 20278 - LUIZ MARTINI Endereo: FRANCISCO FRANCO DE GODOY BUENO, 175 Municpio: MOGI GUACU Cargo/Funo: AGENTE DE ORGANIZACAO ESCOLAR Local da Percia US: Endereo: Municpio: CEP: Bairro: Fone: Nome do local: Data: Cat. Funcional: EFETIVO CEP: 13845-180 Fund. Legal: rgo: 20409 - MOGI MIRIM

Dt. publicao DO:

Parecer Final

Motivao do parecer

APTO:

NO APTO:

________________________________________________________ Mdico Encarregado: CRM:

________________________________________________________ Reservado para despacho

Antecedentes Pessoais Sim A sade tem sido boa? SE NO: POR QU? ESCLARECER Faz uso de bebidas alcolicas? SE SIM: QUANTO E QUAL A
FREQUNCIA? ESCLARECER

Nmero da Guia No Voc tem hipertenso arterial? SE SIM: FAZ TRATAMENTO? FAZ
USO DE MEDICAO? QUAL? DESDE QUANDO? ESCLARECER

Sim

No

J sofreu convulses ou desmaios? SE SIM: QUANDO? FAZ

ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER

Voc fuma? SE SIM: QUANTO E QUAL A FREQUNCIA? ESCLARECER Esteve internado para tratamento? SE SIM: QUAL O MOTIVO?
ESCLARECER

J sofreu acidentes graves ou fraturas? SE SIM: ESCLARECER J teve doenas de pulmes ou brnquios? SE SIM: QUAL?
FAZ ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER

J foi operado alguma vez? SE SIM: QUAL O MOTIVO? ESCLARECER J fez tratamento psiquitrico? SE SIM: POR QUANTO TEMPO? FAZ
ACOMPANHAMENTO? FAZ USO DE MEDICAO? QUAL? ESCLARECER

J sofreu doenas renais ou urinrias? SE SIM: FAZ

ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER

Voc diabtico? SE SIM: DESDE QUANDO? FAZ ACOMPANHAMENTO?

ESCLARECER

J fez uso de txicos? SE SIM: QUAL E POR QUANTO TEMPO?

ESCLARECER

J teve lcera ou gastrite? SE SIM: FAZ ACOMPANHAMENTO?

ESCLARECER

Fez uso contnuo de alguma medicao? SE SIM: QUAL?

DESDE QUANDO? ESCLARECER

J teve doena venrea? Procurou mdico nos ltimos 2 anos? SE SIM: POR QUAL
MOTIVO? ESCLARECER

J teve doena cardaca? SE SIM: FAZ ACOMPANHAMENTO?

ESCLARECER

J tirou licena mdica? SE SIM: QUAL O MOTIVO? ESCLARECER Mencione todas as doenas que voc teve nos ltimos 5 (cinco) anos: Pneumonia,Gripes,Won Willebrand Esclarecimentos: Cirurgia de realinhamento de patla(joelho direito) em decorrncia de um fratura. Fao uso de anticoncepcional desde 2011 decorrente da coagulao sanguinea, acompanhamento com hematologista e ginecologista.

Antecedentes Familiares Idade Pai Me Cnjuge Nmero Filhos Irmos Tem havido na famlia casos de: Tuberculose, Diabetes, Asma, Cncer, Hipertenso Arterial, Doena Cardaca, Epilepsia, Doenas Mentais, Alcoolismos, doenas degenerativas, rins policsticos? Diabticos, hipertensos e Cancer. Condies de sade(ou causa de morte) 48 54 Condies de sade(ou causa de morte) Diabtico controlado Hipertensa controlada

Para Mulheres Sim J se submeteu a cirurgia ginecolgica? As menstruaes so normais? Voc tem clicas? Qual a data da ltima menstruao? No Tem fluxo excessivo? Faz consultas ginecolgicas peridicas? Atividade sexual? ___/___/_____ Sim No

Antecedentes obsttricos Esclarecimentos:

Declaro sob as penas da lei que as informaes acima so verdadeiras. _____________________________de__________________de________________

____________________________________________________________________ NATALIA REGINA OLIVEIRA SANTOS

Exame Fsico Estado Geral: Olhos: Orofaringe: Pescoo Gnglios: Ap. Circulatrio: Pulso: Auscultura Cardaca: Ap. Respiratrio: Abdome: Mamas: Genitlia: Membros: Sistema sseo - Articulao:

Nmero da Guia: Peso: Altura:

Dentes: Tireide: Presso Arterial:

Outros dados:

Laboratrio: Dados periciais:

Parecer Mdico - Fsico APTO: REPETIDO: NO APTO: __________________________________ ______________________ Mdico CRM Data:___/___/_____ Hora:___:___h

Motivao do Parecer:

Exame Oftalmolgico Acuidade Visual: Olho Direito: Olho Esquerdo: Fundoscopia: Observaes:

Nmero da guia: Lmpada de Fenda: Olho Direito: Olho Esquerdo:

Dados periciais:

Parecer Mdico - Oftalmolgico APTO: REPETIDO: NO APTO: __________________________________ ______________________ Mdico CRM Data:___/___/_____ Hora:___:___h

Motivao do Parecer:

Exame Psiquitrico Voc tem ou teve algum parente com doenas mentais ou nervosas ? Voc j fez tratamento psiquitrico(ambulatorial ou internao)? Condies de nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor: Antecedentes profissionais

Exame psquico

Parecer Mdico - Psiquitrico APTO: REPETIDO: NO APTO: __________________________________ ______________________ Mdico CRM Data:___/___/_____ Hora:___:___h

Motivao do Parecer:

Exame Ginecolgico Mamas: Abdome: O.G.E.:

O.G.I.:

Toque: Especular: P. Schiller:

Resultado de Exames: Exame Obsttrico Altura Uterina: Mov. Fetais: Observaes:

B.C.F.: P.A:

Dados periciais:

Parecer Mdico - Ginecolgico APTO: REPETIDO: NO APTO: __________________________________ ______________________ Mdico CRM Data:___/___/_____ Hora:___:___h

Motivao do Parecer:

CHECKLIST

DE RESPONSABILIDADE DO CANDIDATO APRESENTAR TODOS OS EXAMES SOLICITADOS NAS INSTRUES ESPECIAIS - SE, SEM OS QUAIS NO REALIZAR PERCIA MDICA NO DIA E HORA MARCADOS PARA AVALIAO MDICA OFICIAL EXAMES LABORATORIAIS - VLIDOS POR 03(TRS) MESES PROVIDENCIADO? SIM HEMOGRAMA COMPLETO GLICEMIA DE JEJUM PSA PROSTTICO (HOMENS ACIMA DE 40 ANOS DE IDADE) TGO TGP - GAMA GT URIA E CREATININA CIDO RICO URINA TIPO I UROCULTURA (SE NECESSRIO) ECG(ELETROCARDIOGRAMA) COM LAUDO RAIO X DE TRAX COM LAUDO COLPOSCOPIA E COLPOCITOLOGIA ONCTICA - VALIDADE 01 ANO (PARA MULHERES ACIMA DE 25 ANOS OU COM VIDA SEXUAL ATIVA) LAUDO MAMOGRAFIA E ULTRASSONOGRAFIA DE MAMA (SE NECESSRIO) VALIDADE 01 ANO - PARA MULHERES A PARTIR DE 40 ANOS NO

EU, ____________________________________________________________(NOME POR EXTENSO) DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS QUE PROVIDENCIEI TODOS OS EXAMES SOLICITADOS, ___/___/2013

______________________________________________________________________ ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSVEL PELO AGENDAMENTO

ESPAO PARA PREENCHIMENTO EXCLUSIVO DO DPME: O CANDIDATO ACIMA CITADO TROUXE TODOS OS EXAMES? SIM NO

______________________________________________________________________ ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSVEL PELA CHECAGEM