REVISO CRTICA

Assistncia pr-natal no programa sade da famlia Duarte SJH et al

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CRITICISM REVISION - REVISIN CRITICA

ASSISTNCIA PR-NATAL NO PROGRAMA SADE DA FAMLIA

Prenatal assistance in the Program Health of the Family Asistencia prenatal en el Programa Salud de la Familia

Sebastio Junior Henrique Duarte

Snia Maria Oliveira de Andrade

Resumo
Estudo realizado sobre a assistncia pr-natal atravs do Programa Sade da Famlia, com objetivo de descrever as aes do Enfermeiro na ateno ao pr-natal. Realizou-se reviso de literatura quanto s dimenses da assistncia de enfermagem inseridas na sade da mulher. Os resultados encontrados apontam para a multidimensionalidade da atuao do enfermeiro, destacando-se, alm da atuao tcnica, a interao promovida por ele entre as gestantes e demais membros da equipe e o acolhimento propiciador do estabelecimento de vnculo de confiana e credibilidade por parte das gestantes e conseqente adeso ao pr-natal. Pala vr as-c ha ve: Sade da Famlia. Sade da Mulher. Cuidados integrais de sade. Enfermagem em sade comunitria. alavr vras-c as-cha hav Cuidado pr-natal.

Abstract
Study about the prenatal assistance through the Program Health of the Family, with objective to describe the actions of the Nurse in the attention to the prenatal. Was put into practice a revision of the literature about the dimensions of the nursing assistance inserted in the health of the woman. The results that was found, point to a multidimensionality of the performance of the nurse, being distinguished, beyond the technique performance, the interaction promoted by the nurse between the pregnant women and others members of the team and the propitiator shelter of the establishment of reliable bond and credibility on the part of the pregnant women and consequence adhesion to the prenatal.

Resumen
Estudio realizado sobre la asistencia prenatal a travs del Programa Salud de la Famlia, con el objetivo de describir las acciones del Enfermero en la atencin al prenatal. Se ha revisado literatura cuanto a las dimensiones de la asistencia de enfermera en la salud de la mujer. Los resultados encontrados indican para la multidimensionalidad de la actuacin del enfermero, destacndose, adems de la actuacin tcnica, la inteaccin por l promovida entre la embarazada y dems miembros del equipo y la recepcin ofrecida para establecimiento del vinculo de confianza y credibilidad por par te de las embarazadas y una consecuente adesin al prenatal.

Keyw or ds: Health Program of the Family. Womans Health. Palabras clave: Programa Salud de la Famlia. Salud de las ywor ords: Comprehensive health care. Community health nursing. Mujeres. Atencin integral de salud. Enfermera en salud comunitaria. Atencin prenatal. Prenatal care.
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INTRODUO

No Brasil, o Sistema nico de Sade (SUS) constitui o arcabouo das polticas de sade do pas, regulamentado pela Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 19881. A efetivao do SUS proporcionou a reverso do modelo assistencial centrado na doena, dando nfase para ateno primria sade2. Graas s experincias bem sucedidas dos agentes de sade no estado do Cear, no final da dcada de 80, o Ministrio da Sade adotou o Programa Sade da Famlia (PSF)3 como estratgia para implementar aes de sade coletivas no contexto social. A Portaria do Ministrio da Sade de nmero 1886, de 18 de Dezembro de 1997, aprovou as normas e diretrizes do Programa Sade da Famlia, vigente desde 19944. Para a operacionalizao do PSF, necessria a criao de equipe multiprofissional que atue numa rea delimitada5. As prticas vo para alm da unidade de sade, envolvem a comunidade local em seu habitat, per mitem o conhecimento da realidade e o estabelecimento de prioridades de trabalho em curto, mdio e longo prazo 6. As aes bsicas a serem executadas pelos profissionais do PSF esto descritas nas Normas Operacionais da Assistncia Sade (NOAS) e constam de: ateno sade da criana, ateno sade da mulher, controle do Diabetes mellitus, controle da hiper tenso ar terial, controle da Tuberculose, eliminao da Hansenase e aes de sade bucal7. Os profissionais da Sade da Famlia tm como princpios bsicos5: 1 - ser hbil; 2 - ser fonte de recursos para uma populao definida; 3 - a sade da famlia uma disciplina baseada na comunidade e; 4 - a relao equipe-paciente alvo central na sade da famlia. Desse modo torna-se necessria a integrao entre equipe de sade e a comunidade no estabelecimento das prioridades para o desenvolvimento do trabalho, tendo como referncia o perfil epidemiolgico da populao adscrita, auxiliando no planejamento das aes6. No mbito do Programa Sade da Famlia, competncia da equipe interdisciplinar a receptividade e a acolhida8 a todo cliente, especialmente a mulher grvida. A ateno bsica na gravidez inclui a preveno de doenas e agravos, a promoo da sade e o tratamento dos problemas ocorridos durante o perodo gestacional at o ps-parto, tanto na mulher quanto no beb9. Os aspectos biopsicossociais so considerados de forma no hierrquica, no mais se concebendo a assistncia mulher grvida restrita a modelos biomdicos, devem ser levados em considerao os

seus sentimentos acerca da experincia em suas mltiplas dimenses, visto que a gestao um momento nico e singular na vida das mulheres10. Estudos (11,12,13) apontam que os aspectos das relaes interpessoais so importantes na impresso que as mulheres tm dos servios utilizados, intervindo na satisfao das mesmas. Segundo o Ministrio da Sade14, a ateno s gestantes deve se dar no sentido de reduzir as taxas de morbi-mor talidade materna e infantil, adotando-se medidas que assegurem a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pr-natal, da assistncia ao parto e puerprio e assistncia neonatal. O interesse pelo tema se originou da vivncia do autor com o Programa Sade da Mulher, especificamente voltada para a mulher grvida. E este trabalho fundamenta-se em reviso bibliogrfica de artigos de revistas tcnico-cientificas, em manuais de enfermagem e teses. Tem-se como propsito descrever as aes do enfermeiro na ateno pr-natal inserida no Programa Sade da Famlia e discutir o cuidado de enfermagem como fundamental ao pr-natal adequado.
ATUAO DO ENFERMEIRO NA ATENO PR-NATAL

De acordo com a Rede Interagencial de Informaes para a Sade RIPSA15, no Brasil, em 2003, a taxa de mortalidade materna foi de 63,8 bitos por 100.000 nascidos vivos. Quanto s causas de mortalidade materna, predominam as obsttricas diretas (62,6%), e entre estas se destacam as doenas hipertensivas, as sndromes hemorrgicas, as infeces puerperais e o aborto. A maioria das causas obsttricas diretas evitvel por meio de uma adequada assistncia no prnatal, parto e puerprio16. Se todas as mulheres tivessem condies de vida e recebessem ateno de modo mais equnime a comear pelo acesso aos servios de sade, seria evitado grande parte dessas mortes9. Gravidez no doena, mas acontece num corpo de mulher inserido num contexto social em que a maternidade vista como uma obrigao feminina. Alm de fatores econmicos, a condio de subalternidade das mulheres interfere no processo de sade e doena e configura um padro de adoecimento e morte especficos9. A gravidez pode, tambm, ser entendida como um fenmeno cultural no qual a existncia de um
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gr upo de mulher es grvidas provoca desdobramentos ininterruptos 17 . Para Pamplona 18 , cada cultura possui suas for mas prprias de viver a gestao e par to, havendo, evidentemente, vivncias individuais que fogem aos padres culturais. Por isso, necessrio conhecer o que as mulheres pensam a respeito do pr-natal, principalmente aquelas que no aderem ao acompanhamento. Recomenda-se a formao de grupos operativos, composto por mulheres grvidas, de modo que haja troca de experincia entre as gestantes; nessa oportunidade, o enfermeiro pode identificar os mitos que envolvem o pr-natal e promover a sensibilizao para a sua adeso. As metodologias ativas e parcipativas como sesses de relaxamento, atividades ocupacionais (bordado, tric, pinturas, entre outras), atividades educacionais, sempre considerando o saber da gestante, tambm so recomendadas. Com isso, alm da integrao entre o enfermeiro e as gestantes, configurase a possibilidade de entendimento da sade como produo social, isto , como um processo construtivo que uma coletividade pode conquistar em seu dia-a-dia19. A comunicao tem-se mostrado como de fundamental importncia na sade da mulher como parte da assistncia pr-natal, em suas dimenses biopsicossociais, tornando-se um desafio para os profissionais de sade se preocuparem com a qualidade de vida da gestante17. Acrescente-se a isto, que as reformas curriculares tm sido discutidas em todos os nveis de formao, para garantir melhor qualificao aos profissionais comprometidos para alm das tcnicas, conferindo um carter mais humanizado efetivamente, havendo destaque especial para a formao de enfermeiros com autonomia e discernimento para assegurar a integralidade da ateno e a qualidade e humanizao do atendimento prestado aos indivduos, famlias e comunidades - tica, cidadania e solidariedade20. Retrospectivamente, os registros da prtica de enfermagem constam de documentos desde o velho mundo (Egito, ndia, China). No Brasil, na dcada de 20, est documentada a criao da Escola Anna Nery, na cidade do Rio de Janeiro21. A partir de ento teve inicio a formao do enfermeiro voltada para o atendimento integral do individuo e tambm para o coletivo, tanto no aspecto fisiolgico quanto no patolgico22. Dentro desse contexto, o enfermeiro deve exercer influncia e liderana na comunidade na qual se insere, utilizando tcnicas cientificamente comprovadas alm de conhecimento das cincias sociais e do campo de atuao na comunidade21.
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A atuao do enfermeiro no pr natal deve dar especial ateno aos rgos dos sentidos como um dos instrumentos utilizados na prestao de um cuidado sensvel, facilitador da aproximao entre o cuidador e o cliente. Saber utilizar os cinco sentidos com sensibilidade requisito primordial no trabalho com a mulher grvida, dada a sensibilidade emocional por ela manifestada 22. A ateno dispensada pelo enfermeiro mulher grvida no pr-natal uma das aes recomendadas no Programa Sade da Mulher, garantido por meio de polticas pblicas de sade. Em locais onde o Programa Sade da Famlia est implantado, o acompanhamento realizado pela equipe interprofissional9. A captao precoce das mulheres grvidas geralmente feita pelo Agente Comunitrio de Sade (ACS) durante as visitas domiciliares. O agente deve comear ou reforar o vnculo estabelecido entre a gestante e a equipe e, embora a ateno esteja voltada para a gestante, o agente deve sempre lembrar que a assistncia no domiclio de carter integral e, sistematicamente, deve abranger toda a famlia e o contexto social. Assim sendo, qualquer alterao ou identificao de fatores de risco para a gestante ou para outro membro da famlia deve ser registrada e discutida com a equipe na Unidade de Sade9. A interveno de enfermagem inicia-se muitas vezes quando a mulher procura o servio de sade com medos, dvidas, angstias, fantasias ou simplesmente curiosidade de saber se est grvida. Na consulta de enfermagem, devem ser valorizadas as queixas referidas, ou seja, a escuta gestante, visto que possibilitam a criao de ambiente de apoio por parte do profissional e de confiana pela mulher. A maioria das questes apresentadas pela gestante, embora parea elementar para quem escuta, pode ter um grande significado para quem fala. Assim, respostas diretas e seguras so significativas para o bem-estar da mulher e sua famlia13. Na hiptese de gravidez, levanta-se se h sintomas caractersticos, por exemplo, queixa de atraso menstrual, nuseas e vmitos, sensibilidade mamria, polaciria, constipao, irritabilidade, entre outros, inclusive o aumento do volume abdominal, segundo o tempo da gestao. Na ocasio solicitado o teste confirmatrio da gravidez16. O exame para diagnstico laboratorial mais comumente utilizado a dosagem do hormnio gonadotrfico corinico encontrado na urina ou no sangue materno, sendo solicitado pelo enfermeiro, de acordo com as rotinas estabelecidas. Com o resultado positivo, procede-se assistncia ao pr-natal propriamente dita.

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O enfer meiro realiza, a par tir de ento, o cadastramento da gestante, que uma ferramenta fundamental de seguimento norteador para todo os profissionais da equipe. O carto da gestante dever ser preenchido com as informaes necessrias que ser viro de referencial para a deteco de riscos mater nos e fetais, alm de outros parmetros desejveis para o pr-natal adequado; enquanto que a ficha B-GES23 preenchida pelo ACS. As consultas de enfermagem na fase pr-natal podero ser feitas na unidade de sade ou no domiclio, por ocasio da visita domiciliar. O Ministrio da Sade9 refere que o calendrio de atendimento pr-natal deve ser programado na primeira consulta, em funo da idade gestacional, dos perodos mais adequados para a coleta de dados necessrios ao bom seguimento da gestao. Deve-se intensificar a vigilncia, pela possibilidade maior de incidncia de complicaes, e por contar-se com recursos nos servios de sade e pela possibilidade de acesso da clientela a eles. O intervalo entre as consultas dever ser de quatro semanas. Aps a 36a semana, a gestante dever ser acompanhada a cada 15 dias, visando, entre outras ocor rncias, a avaliao da presso ar terial, a verificao de edemas, da altura uterina, dos movimentos do feto e dos batimentos cardiofetais. De acordo com a Lei do Exerccio Profissional da Enfermagem, Decreto n 94.406/8724, o pr-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pelo enfermeiro. O enfermeiro elabora o plano de assistncia de enfermagem na consulta de enfermagem pr-natal e, de acordo com as necessidades identificadas e priorizadas, estabelece as intervenes, orientaes e encaminhamentos a outros servios, promovendo a interdisciplinaridade das aes, principalmente com a odontologia, medicina, nutrio e psicologia. Os exames de rotina do pr-natal tambm so solicitados na primeira consulta e constam de hemograma completo; tipagem sangnea e fator RH; glicose em jejum; sorologias para toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes simplex 1 e 2, sfilis, HIV 1 e 2, chagas, hepatite B, hepatite C, fenilcetonria materna e HTLV 1 e 2; urina tipo 1, urocultura e parasitolgico de fezes. A ultra-sonografia dever ser solicitada no decorrer dos meses, observando-se as rotinas de trabalho do enfermeiro.Verifica-se a data do ltimo exame citolgico (Papanicolaou), caso no esteja em dia ou com histria de alterao em exame anterior, agend-lo, ressaltando a importncia da sua realizao. O enfer meiro verifica na primeira consulta a situao vacinal, vacinando a gestante, se indicado, na

mesma oportunidade. A vacinao tem por finalidade proteger a gestante e o recm-nascido contra o ttano. utilizada a vacina dupla, tipo adulto (dT) ou, na falta desta, com o toxide tetnico (TT). O esquema vacinal feito de acordo com a histria de vacinao anterior; a gestante que no recebeu nenhuma dose de vacina com o toxide tetnico: DPT, DT, dT ou TT, ou que no completou o esquema proposto dever ser considerada no vacinada. Providencia-se a atualizao, cujo esquema bsico consta de trs doses com intervalos de 60 dias entre elas, podendo este esquema ser alterado de acordo com a idade gestacional e o risco potencial para o binmio. Se a gestante estiver imunizada (aquela que recebeu as trs doses de vacinas que contenham o toxide tetnico), verifica-se se h necessidade de vacina de reforo que, no caso da grvida, de cinco anos aps a ltima dose. As atividades em grupo so uma das metodologias utilizadas pelo enfermeiro que atua no Programa Sade da Famlia, com o intuito de estimular a insero das gestantes no pr-natal. Esse espao de discusso permite a continuidade da consulta de enfermagem. Os assuntos mais comuns so a importncia do prnatal, sexualidade, orientao de higiene e dieta, desenvolvimento da gestao, alteraes corporais e emocionais, sinais e sintomas do par to, direitos trabalhistas, cuidados com o recm nascido, amamentao, puerprio e planejamento familiar. As gestantes constituem o foco principal do processo de aprendizagem, no deixando, contudo, de serem vistas em seu contexto familiar e social9.
CONSIDERAES FINAIS

A gravidez, bem como o par to, so eventos fisiolgicos. No entanto promovem alteraes fsicas e emocionais nas mulheres, requerendo cuidados por par te da famlia e dos profissionais de sade, justificando a ateno para alm de um tero gravdico. O pr-natal no deve ser somente um momento tcnico centrado em um fenmeno biolgico, visto que tal conduta no estabelece vnculo de acolhimento, confiana e segurana, dificultando a relao enfermeiro/gestante. O enfermeiro deve considerar que o contedo emocional fundamental para a relao profissional/cliente. O estabelecimento de um vnculo estimula o profissional de sade a utilizar sua sensibilidade para olhar a cliente como um ser biopsicossocial, algum que possui uma histria particular antes da histria clnica; desse modo, o enfermeiro exercita os princpios que norteiam os
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profissionais da sade da famlia e no centra a ateno somente em atos prescritivos. Entende-se que para a gravidez transcorrer de modo satisfatrio so necessrios cuidados da prpria gestante, do companheiro (quando houver) e de sua famlia. A enfermagem tem se tornado uma profisso empenhada num despertar social para alm das prticas curativas e consolida sua relevncia na colaborao para a reverso de indicadores de sade caticos. Referncias
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Muitas so as dimenses com as quais o enfermeiro est comprometido, pois no cuidado ele previne, protege, trata, recupera, promove e produz sade. Muitos so os desafios quando se assume a responsabilidade de lidar com o ser humano, ficando evidente que to impor tante quanto os resultados alcanados todo o processo que envolve o pr-natal.

16. Ministrio da Sade (BR).Instituto para o Desenvolvimento de Sade-IDS. Manual de enfermagem. So Paulo (SP): IDS/USP; 2001. 17. Silva WV. A qualidade da comunicao do profissional de sade na assistncia pr-natal. Santos (SP): Leopoldianum; 2001. 18. Pamplona VL. Mulher, parto e psicodrama. So Paulo (SP): Agora; 1990. 19. Andrade LOM, Inoja RM. Sade da famlia, violncia e cultura da paz. Revista Brasileira de Sade da Famlia 2004 jan/abr; 1(7): 55 61. 20. Paz EPA, Souza MHN, Griep RH. Programa Sade da Famlia: experincias de ensino e atuao de graduandos de enfermagem. Esc Anna Nery Rev Enferm 2003 dez; 7(3): 439-44. 21. Reis CB. Representao social das enfermeiras sobre a assistncia sade da mulher na rede bsica. [dissertao de mestrado em sade coletiva]. Campo Grande (MS): Universidade Federal de Mato Grosso do Sul; 2005. p. 28-32. 22. Rotania AA, Dias IMV, Sousa KV, Wolff LR, Reis LB, Tyrrell MAR. Violncia contra a mulher: o perigo mora da porta para dentro. Esc Anna Nery Rev Enferm 2003 abr; 7(1): 114-25. 23. Ministrio da Sade (BR). Manual do Sistema de Iinformao de Ateno Bsica. Braslia (DF); 2000. 24. Decreto n 94.406 de 08 de junho de 1987. Dispe sobre o exerccio da enfermagem e d outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia (DF).

Sobre os Autores
Se bastio J unior Henrique Duar te Sebastio Junior Enfermeiro generalista, graduado pela Universidade Estadual de Mato Grosso do Sul. Especialista em Sade da Famlia pela ENSP/FIOCRUZ. Mestrando em Sade Coletiva pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul/UFMS. E-mail: sjhd@bol.com.br Snia Maria Oliveira de Andrade Doutor em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo/USP . Docente do curso de Mestrado em Sade Coletiva da UFMS. E-mail: anart.msi@terra.com.br
Recebido em 04/08/2005 Reapresentado em 10/11/2005 Aprovado em 18/11/2005