Apendicita NUME:M.C.

VRSTA:23 ani SEX:F STARE CIVIL:necstorit RELIGIE:ortodox NAIONALITATE: romn PREGTIRE PROFESIONAL: liceul OCUPAIA: agent vnzri DOMICILIUL: Focani CONDIII DE VIA: bune, locuiete cu prinii la bloc, apartament cutrei camere OBINUINE DE VIA: fumeaz ( 10-15 igri/zi ), o cafea zilnic SEMNE PARTICULARE: - inlime: 1,77 cm;- greutate: 76 kg;- grup sanguin: A II, RH negativ;- nu se tie alergic la nici un medicament FUNCII VITALE: TA = 120/ 75 mm HgAV = 95 b/minR = 24 r/minT= 38,7C FUNCII VEGETATIVE: apetit inapeten- scaun normal- diurez: sczut- durere vie n fosa iliac dreapt ANTECEDENTE PERSONALE: bolile copilriei dureri moderate ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neag boli importante. 5.Date obiective DATA INTERNRII: 17.01.2005 OBSERVAII: sistem osteo- articular integru, tegumente curate, intacte,uor congestionate de febr , stare general uor alterat. DIAGNOSTIC MEDICAL: apendicit acut MOTIVELE INTERNRII: - grea;- cefalee;- tahipnee;- tahicardie;- febr moderat (38,7C );- dureri n fosa iliac dreapt; ISTORICUL BOLII:

Debutul afeciunii de 24h dup un efort fizic prelungit.Pacientul afirm c durerea n fosa iliac dreapt a aprut brusc, fiind nsoit de febr, cefalee, grea, motive pentru care pacientul s-a prezentat la spital.
Nevoia afectata 1.a evita pericolele Vulnerabilitatea fata de pericole; Risc de complicatii postoperatorii; -anxietate; -durere in zona inghinala dreapta; TA=120/75 R=24r/min. AV=95b/min T=38,7 Obiective -reducerea anxietatii; -cpmbaterea durerii; -scaderea febrei; -prevenirea complicatiilor posibile. Implementari -ma recomand pacientului; -port discutii cu pac.pt.a inlatura anxietatea; -il asigur sa aiba incredere in echipa de ingrijire; -aplic punga cu gheata in zona inghinala pt.a diminua durerea. -adm.la ind.med.Algocalmin fiole i.m.; -recoltez sange pt.investigatii de laborator in urgenta:HLG,GRUP SANGVIN,SI RH,VSH,GLICEMIE. -asigur pacientului o pozitie antalgica; -aeerisesc salonul; -masor functiile vitale si le notez in F.O.; -pt.durere si febra aplic punga cu gheata in regiunea inghinala si comprese reci pe frunte. -adm.la ind.med:algocalmin fiola i.m.; -aplic comprese reci pe frunte; --asigur lenjerie curata si uscata,de corp si de pat; -aerisesc salonul. -asigur pac.o hidratare in limite fiziologice; -rog pac.sa respire adanc pt a-i diminua senzatia de greata; -aerisesc salonul. -insotesc pac.la toaleta pt.satisfacerea nevoii,ii Evaluare ORA 12: TA=120/70 R=22r AV=90b/min T=38,2 Pac.este mai linistit.

2.a respira... Tahicardie 95b/min. Tahipnee 24r/min.

-reducerea durerii si a febrei; -mentinerea functiilor vitale in limitele fiziologice.

R=22r/min. AV=90b/min. Pac.este mai linistit si coopereaza cu echipa de ingrijire

3.a-si pastra temperatura.... Hipertermie Febra moderata (38,7) Anxietate,proces inflamator,durere

-mentinerea temperaturii in limite fizilogice; -reducerea durerii si a anxientatii.

Temperatura a scazut la 38,2

4.a se alimenta... D.I. Inapetenta(grata) Hidratare insuficienta

-reducerea greturilor; -pac.sa se hidrateze corespunzator

Senzatia de greata este mai diminuata; Pac.se hidrateaza suficient.

5.a elimina... D.I. eliminare

-asigurarea unei diureze in limite

-elimina urina in cantitate normala;

inadecvata(oligurie 900ml/24 h) Transpiratii moderate

fiziologice

6.a se imbraca... D.I. incapacitate in satisfacerea nevoii-durere

-reducerea durerii; -autonomie in efectuarea imbracarii si dezbracarii.

7.a dormi.... -reducerea durerii si D.I.somn asigurarea unui somn intrerupt,insomnie(durere) odihnitor,linistit.

8.a fi curat si ingrijit D.I. Imposibilitatea satisfacerii nevoii

-pregatirea tegumentelor pt.interventia chirurgicala

explic importanta tehnicii de a se spala pe maini; -notez diureza,cantitatea in F.O.; -asigur lenjerie d epat si corp curata si uscata. -discut cu pac.,ii explic ca aceasta incapacitate de a se imbrac si dezbraca este temporara,fiind provocata de durere. -ajut pac.in satisfacerea nevoii. --asigur lenjerie de pat curata,uscata si lejera. -discut cu pac.pt.a inlatura anxietatea. -creez un climat favorabil odihnei:salon aerisit,liniste,temperatura moderata,lenjerie curata,adecvata anotimpului. -medicul a hotarat efectuarea interventiei la ora 15; -efectuez toaleta partiala a pacientului,pregatesc locul (zona)operatorie prin radere si dezinfectare cu alcool; -masor si notez functiile vitale.

-pac.se simte mai bune dupa schimbarea hainelor.

-pac.se simte mai bine,curat -colaboreaza cu echipa de ingrijire.

Pac.este mai linistit doarme aprox.o ora in timpul zilei.

Pacientul se simte bine,mai linistit psihic,colaboreaza cu echipa de ingrijire.

RAPORT DE PREDARE ZIUA I preoperator La schimbarea turei predau pacientul M.C.Cmpul operator este efectuat.Pacientul este linitit din punct de vedere psihic.Tratament medicamentos: Penicilin 1000000 U.I. la 6 ore (nceput preoperator ). Nevoia afectata Obiective Implementare Evaluare 1)a evita -combaterea Masor F.V. si le Ora 12: pericolele. durerii; notez in F.O. -dureri diminuate; D.I. -prevenirea -Asigur o pozitie -nu prezinta Vulnerabilitate complicatiilor antalgica complicatii; a fata de immediate si pacientului in pat; -plaga curate nu pericole. tardive -Asigur un prezinta semen de

-Risc potential de complicatii immediate si tardive; -Hemoragie postoperatorie; -Ocluzie intestinala; -Evisceratii; -Risc pt.infectarea plagii operatorii; -Durere. 2)a se alimenta si hidrata D.I. Inapetenta Dificultate de a se alimenta si hidrata

microclimate favorabil; -adm.la ind.med.antialgice: Algocalmin f I i.m. Si antibiotic:Penicilina 1.000.000.U.I. la 6 ore; -pansarea plagii in conditii perfecte de asepsie.

infectie; TA=115/60 AV=85b/min R=20 r /min.

-Urmarirea si efectuarea unei hidratari in limite normale

3) a elimina D.I. Oligurie (1100ml/24h)

4)a fi curat si ingrijit D.I. Dificultate in satisfacerea nevoii

-Sa prezinte o diureza in limite fiziologice; -Sa se reia tranzitul intestinal -Mentinerea tegumentelor curate; -plaga operatorie:pansa ment curat,uscat; -autonomie in

-Asigur pac.o pozitie antalgica,ii explic importanta unei hidratari corespunzatoare; -Il incurajez sa consume ceai indulcit,compot,sup a de zarzavat strecurata. Ajut pac.sa mearga la toaleta,observ si notez diureza in F.O.

Pac.intelege si coopereaza consumand lichide pt.asigurarea necesarului hidric al organismului.

Diureza-in limite normale(1500ml/24h) ; Tranzit intestinal prezent. pac.intelege,colabore aza,se simte bine fizic si psihic; -plaga prezinta semen de vindecare.

-insotesc pac.la baie,il ajut la efectuarea toaletei pe regiuni,ii explic importanta igienei in viata omului; -efectuez pansarea

5) a-si mentine temperature corpului in limite fiziologice D.I. Subfebrilitate(3 7,5) durere,anxietat e 6) a dormi si a se odihni D.I. Somn interrupt (durere)

satisfacerea nevoii. Scaderea febrei,a durerii,inlaturare a anxietatii

plagii in conditii de asepsie. -adm.o fiola de Algocalmin la indicatia med.; -salon aerisit; -discut cu pac.pt.a-I inlatura anxietatea.

Pac.s-a mai linistit. Durerea este mai diminuata,febra a scazut la 37,1

-calmarea durerii; -sa beneficieze de un somn linistit,sufficient calitativ si cantit.

7) a se imbraca si dezbraca D.I. Incapacitate in satisfacerea nevoii.

Sa prezinte autonomie in satisfacerea nevoii sis a nu mai prezinte dureri la nivelul plagii operatorii.

-adm.Algocalmin la ind.med. -asigur un climat favorabil odihnei:salon aerisit,lenjerie curate,o pozitie antalgica,relaxata,li niste; -stabilesc cu pacientul un orar de somn si odihna Ajut pac.sa-si schimbe hainele,asiguranduI lenjerie de corp si pat curate si uscata,ii explic ca aceasta problema se va rezolva odata cu calmarea durerilor operatorii; Ajut pac.sa ocupe in pat o pozitie cat

Pac.intelege,se linisteste,doarme aprox.o ora si jumatate in timpul zilei.

Pac.intelege,se simte mai bine in haine curate.

mai comoda,il rog sa se relaxeze. ZIUA a- II a - postoperatorie La schimbarea turei predau pacientul M.C. cu o stare uor alteratPacienta prezint: dureri moderate la nivelul plgii operatorii.Confirm tratamentul cu: Penicilin: 1000000 U.I. la 6 ore;- Algocalmin f.I IM.Funcii vitale n limite fiziologice msurate i notate n F.O., astfel:- TA = 120/60 mm Hg;- AV = 78 b/min- R = 19 r/min.- T= 37,10C. Nevoia Obiective Implementare Evaluare afectata 1) a evita -reducerea Asigur un microclimate Ora 12: pericolele anxietatii,a favorabil:salon TA=120/60 D.I. durerii aerisit,lenjerie curate AV=82 Vulnerabilitat -prevenirea -la ind.med.adm.o fiola R=21 ea fata de eventualelor de Algocalmin T=37,4 pericole: infectii -efectuez toaleta plagii Dureri diminuate; -risc de in conditii de asepsie Plaga operatorie fara infectie la -mobilizez activ pac. risc de infectie nivelul plagii -masor si notez in F.O. operatorii; functiile vitale -durere; -asigur pozitia -anxietate. antalgica,relaxata a pac. 2) a se Asigurarea -Explix pac.importanta Pac.intelege,colaboreaz alimenta si alimenatrii si hidratarii si alimentarii a,se hidrateaza si se hidrata hidratarii corespunzatoare,incur alimenteaza D.I. corespunzatoa ajez pac.sa consume corespunzator. Inapetenta re a ceaiuri Dificultate de pacientului. neindulcite,supe de a se alimenta zarzavat,piureuri de si hidrata legume 3) a elimina Pac.sa prez.o Insotesc la toaleta -diureza normal diureza in pt.satisfacerea 1700ml/24h limite normale nevoii,observ si notez -tranzit intestinal Sa prezinte in F.O.cantitatea si prezent transit aspectul diurezei; intestinal Tranzit intestinal

4)a-si mentine temperature in limite fiz.: D.I. Subfebrilitate T=37,6 5)a fi curat si ingrijit Dificultate in satisfacerea nevoii

-pac.sa prez.temp.in limite fiz.

prezent. -adm.la Pac.este linistit ind.med.Algocalmin 1 f T=36,9 -aerisesc salonul -discut cu pac.si il rog sa stea linistit,sa se relaxeze Insotesc pac.la baie unde isi efectueaza toaleta partial; -ii ofer schimburi curate,uscate; -discut cu pac.pt.a-si recapata increderea in sine Pac.colaboreaza. Isi efectueaza toaleta pe regiuni. Nevoi satisfacute

Pac.sa aiba autonomie in satisfacerea nevoii

ZIUA a- III a postoperatorie Predau pacientul M.C. cu stare general bun.Pacientul are tranzit intestinal prezent, diurez corespunztoare.Funcii vitale: msurate i notate n F.O. Sunt n limite fiziologice.TA = 125/70 mmHg.AV=75b/min.R=19r/min.T=36,8C.Continu tratamentul cu antibiotice: Penicilin: 1000000 U.I. la 6 ore.