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Sommaire

Chapitre 7 -

Les tats dpressifs


1. Epidmiologie
1.1 Les donnes pidmiologiques Elles s'accordent sur une frquence importante des EDA, bien que variable selon les tudes. On peut aussi discuter de lusage dinstruments qui n'ont pas t construits pour des personnes ges et qui sont parfois, trop ou au contraire trop peu sensibles. Dans la population gnrale, il est admis que des symptmes dpressifs puissent concerner 15 % des individus tandis que la prvalence d'un pisode dpressif majeur est de l'ordre de 3 % au del de 65 ans. Dans les institutions d'hbergement, il est rapport des prvalences allant de 5 30 %. Certains travaux mettent en vidence le fait que dans la premire anne suivant l'admission en institution, un pisode dpressif majeur survient chez 10 15 % des rsidents. 1.2 Les principales caractristiques sociales ou dmographiques Associes la survenue d'une dpression, elles sont comparables celles qui ont t dcrites chez l'adulte jeune. La dpression est plus frquente chez les femmes notamment les veuves, chez les personnes qui ne bnficient pas d'un entourage attentif, chez les malades souffrant d'affections somatiques graves et notamment daffections sensorielles. En outre les changements de mode de vie, les sparations, les deuils, le confinement domicile, la perte des liens sociaux et familiaux, la perte des rles sociaux ou au contraire un rle nouveau comme celui qui consiste prendre en charge son conjoint dpendant sont autant de facteurs favorisant les EDA.

du sujet g
Plan du chapitre
1. Epidmiologie Les donnes pidmiologiques Les principales caractristiques sociales ou dmographiques 2. Aspects smiologiques L'intrication du vieillissement et de la comorbidit Formes cliniques difficiles Dpression et dmences Dpression et maladie de Parkinson Les dpressions secondaires des affections somatiques Les formes mlancoliques imposent une hospitalisation en urgence Le risque de suicide Lvaluation de la svrit de ltat dpressif 3. Les thrapeutiques Les traitements mdicamenteux La sismothrapie Autres types de prise en charge

Les tats dpressifs du sujet g (EDA) sont frquents et de diagnostic difficile. Les dimensions sociales, psychologiques, environnementales et biologiques sont intriques. Les EDA sont mconnus, banaliss, souvent considrs comme une consquence du vieillissement. De ce fait ils sont insuffisamment traits et ne bnficient pas d'une prise en charge globale. Ce dfaut diagnostique est li : n la difficult des malades gs exprimer leur douleur morale, n la difficult pour les mdecins dajouter la problmatique psychiatrique aux prises en charge somatiques. La non-reconnaissance des tats dpressifs a pour consquence l'augmentation du taux de suicide surtout aprs 80 ans. Le risque de passage l'acte suicidaire est plus important que chez ladulte jeune. Ces lments en font un problme de sant publique dans nos socits.

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Dautres lments orientent vers le diagnostic de dpression : n Le sentiment de vide intrieur et de vacuit douloureuse Il est gnralement exprim sous la forme d'un vcu de solitude intense. Ce sentiment de solitude est parfois purement subjectif et peut contraster avec l'existence d'un rel soutien de l'entourage. On en rapproche les plaintes portant sur la mmoire. n Les plaintes somatiques et les troubles du comportement Frquents, ils sont considrs comme un moyen d'exprimer le vcu douloureux de la dpression. Il faut rechercher plus particulirement une asthnie, une anorexie, un amaigrissement, des troubles du comportement alimentaire et des troubles du sommeil. La dpression peut, aussi, s'exprimer par des troubles caractriels. Le sujet devient irritable ou prsente des ractions incomprhensibles pour son entourage, ce qui le confine dans un certain isolement. Enfin, un alcoolisme compulsif rcent peut traduire une dpression dbutante. n L'angoisse L'intrication des smiologies anxieuses et dpressives est frquente. Lorsque les symptmes anxieux sont au premier plan, le malade s'agite, s'accroche qui passe, la recherche d'une rassurance possible. A l'inverse, le malade peut rest confin au lit dans une attitude rgressive, se reposant sur lentourage ou linstitution pour tous les actes de la vie quotidienne. 2.2 Formes cliniques difficiles n Elles se prsentent sous la forme d'un dlire volontiers perscutif. Ce dlire est dit "congruent lhumeur" car il a une tonalit triste. On retrouve frquemment des ides d'incurabilit ou de ruine. Le diagnostic de dpression est difficile car elle est masque par le vcu dlirant. Ces formes sont parfois difficiles diffrencier dautres patho-

2. Aspects smiologiques
2.1 L'intrication du vieillissement et de la comorbidit Chez le malade g, la smiologie dpressive s'exprime avec retard, par des symptmes moins expressifs que chez l'adulte d'ge moyen. Les tats dpressifs associent classiquement deux signes fondamentaux : douleur morale et ralentissement. Chez le malade g, cette symptomatologie est banale, relevant du vieillissement ou de pathologies organiques frquentes cette priode de la vie. Concernant la douleur morale, rappelons que le sujet g doit sadapter au remaniement de ses capacits et de ses aptitudes. Ceci entrane l'expression de sentiments qui ne traduisent que les efforts consentis pour accepter le processus du vieillissement. Ces sentiments peuvent tre alors pris, tort, pour une vritable souffrance. La douleur morale ne saurait donc seulement se dfinir par l'impression, perue trop rapidement, d'une souffrance psychique. Elle doit tre toujours envisage dans le contexte plus global de son origine, de sa tonalit et de son retentissement. La tristesse n'est pas forcment signe de dpression puisqu'elle fait partie des ractions normales une perte (frquente chez le vieillard). Ce trouble ne traduit une dpression que sil est disproportionn par rapport aux difficults existentielles et sil envahit la totalit de sa vie psychique. Le ralentissement, classiquement qualifi d'idomoteur, puisqu'il affecte la pense et l'activit physique, est difficile apprcier. En effet, le vieillissement et certaines maladies (par exemple : maladie de Parkinson, hypothyrodie, insuffisance cardiaque) peuvent donner l'impression d'une vivacit attnue. De mme, la rduction de la fluidit verbale, de la richesse du langage et des associations d'ides dans certaines dmences dbutantes, peuvent tre pris, de manire inconsidre, comme des signes de ralentissement.

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n Dpression au cours dun tat dmentiel diagnostiqu

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logies dlirantes tardives et imposent un recours au psychiatre. n Les dpressions hypocondriaques Elles peuvent prendre le masque dune pathologie organique et donnent lieu des investigations diverses et rptes. Labsence d'amlioration durable est la rgle, mme avec une prescription bien conduite. 2.3 Dpression et dmences Il existe alors un recouvrement smiologique. Toutes les dmences, qu'elles soient dgnratives corticales et surtout souscorticales et plutt vasculaires peuvent tre associes des pisodes dpressifs au cours de leur volution. Les problmes physiopathologiques et cliniques sont complexes. n Dpression prcdant la dmence. La dpression peut tre la consquence d'une prise de conscience douloureuse de l'installation des dficits intellectuels. Les mcanismes de dfense habituels sont bouleverss et lestime de soi diminue. La survenue de la dpression traduit une tentative dadaptation. Elle peut tre aussi la consquence directe des perturbations neuronales dues la maladie. La prvalence de la dpression au cours dun syndrome dmentiel est de 20 % 50 %. Les facteurs de risque potentiels d'volution vers une dmence dun EDA sont de mieux en mieux connus mme si certains sont controverss : les antcdents dpressifs personnels ou familiaux, le sexe fminin et la prsence d'un allle E4 au gnotypage de lapolipoprotine E. Dans la pathologie dmentielle au dbut, une attention particulire doit tre apporte aux signes prcurseurs de dmence frontale. Les signes inauguraux sont souvent psychiatriques, prenant le masque dune dpression atypique, avec manque de motivation, apathie, apragmatisme, repli sur soi, etc.... Lexamen neuropsychologique doit aussi explorer les fonctions excutives frontales.

Plus la pathologie dmentielle progresse, plus il devient compliqu de reconnatre une dpression. Les signes directs de dpression (immobilit, atonie de la mimique, masque de la douleur, smantique dpressive des mots perdus, difficults alimentaires et troubles du sommeil) sexpriment travers la symptomatologie de la dmence. Il est important dtre attentif des signes indirects que sont les modifications comportementales, les cris, lagitation, l'appel de membre de la famille (maman...). n Etat dpressif et maladie dAlzheimer traite Les anticholinestrasiques (mdicaments rcemment utiliss comme traitements symptomatiques de la dmence d'Alzheimer) sont potentiellement lorigine d'tats dpressifs ractionnels. En cas defficacit, ils peuvent en effet entraner une prise de conscience douloureuse de ces troubles. Bien quencore insuffisamment documents, il faut connatre lexistence de ces syndromes renforant la ncessit dun suivi global et attentif de toutes les manifestations. 2.4 Dpression et maladie de Parkinson La prsence de symptmes dpressifs ou dhumeur triste au cours de l'volution nest pas seulement la consquence affective dune affection invalidante. Certains auteurs considrent la dpression comme un signe de la maladie de Parkinson. Dans 15 25 % elle prcde ou est concomitante des premiers symptmes. D'intensit variable (le plus souvent lgre modre), le diagnostic en est difficile, bas sur la dvalorisation, le pessimisme, lanhdonie et les ides suicidaires. Par contre la prsence d'asthnie, de diminution de l'intrt, de troubles du sommeil ou de l'apptit peuvent se rencontrer dans la symptomatologie de la maladie de Parkinson.

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prsente aussi une maladie somatique associe. Une dpression aggrave le niveau de dpendance ou de recours aux soins. Cette volution est aussi responsable d'un rejet prmatur du traitement, donnant lieu des prescriptions nouvelles tout aussi inefficaces car poursuivies insuffisamment longtemps. Le risque volutif majeur reste le passage l'acte suicidaire, qu'il s'inscrive dans le cadre d'un raptus anxieux ou qu'il constitue une volution incontrlable du trouble dpressif, notamment lorsqu'un vcu dlirant est associ. Il doit ainsi tre port une attention particulire aux antcdents personnels et familiaux de conduite analogue, aux ides suicidaires exprimes par le patient, qu'elles prennent l'aspect d'une rumination ou d'une menace adresse l'entourage. Il convient aussi d'valuer l'intensit d'un ventuel vcu dlirant notamment lorsque la mfiance et le repli apparaissent au premier plan. Enfin, rappelons la possibilit de survenue d'un tat d'opposition massive avec mutisme, prostration et refus alimentaire absolu pouvant entraner le dcs en quelques jours. 2.8 Evaluation de la svrit de l'tat dpressif L'valuation de la gravit est un guide dans la mise en place d'un plan de soins. Les instruments d'valuation de la svrit sont utiles pour apprcier lefficacit dun mdicament antidpresseur, mais la plupart ont t tablis pour une population adulte et leur usage dans la population ge est rserv. Les instruments les plus utilisables (voir annexe) sont : n la Geriatric Depression Scale de Brink et Yesavage, autoquestionnaire de 30 items n la Montgomery and Asberg Depression Rating Scale (MADRS) n l'chelle de dpression d'Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS)

2.5 Les dpressions secondaires des affections somatiques Elles posent en fait le problme du dfaut de leur diagnostic. S'inscrivant dans le cadre d'une maladie grave comme le diabte, le cancer ou linsuffisance cardio-respiratoire, elles restent encore insuffisamment voques et par consquent non traites. Elles peuvent aussi mailler l'volution dune hydrocphalie pression normale, dune hypothyrodie et de toute affection douloureuse chronique. Toutes ces dpressions, mme aprs traitement de la maladie causale, voluent dans la majorit des cas pour leur propre compte. On en rapproche les dpressions secondaires certains traitements mdicamenteux tels les antihypertenseurs centraux ou les neuroleptiques. 2.6 Les formes mlancoliques imposent une hospitalisation en urgence Une authentique mlancolie peut survenir chez le sujet g. Elle prend l'aspect d'une dpression intense avec prostration et mutisme, ou au contraire agitation et agressivit. Une perte de poids importante, une insomnie prdominante en fin de nuit sont gnralement associes et peuvent entraner des troubles somatiques. Un pisode mlancolique peut reprsenter l'volution d'un trouble bipolaire dj connu ou inaugurer une maladie bipolaire alternant, par la suite, des accs maniaques et mlancoliques. La notion d'antcdents familiaux est plus rarement retrouve que chez l'adulte jeune. Ces pisodes mlancoliques constituent des urgences thrapeutiques du fait de leur retentissement somatique rapide et du risque important de conduite suicidaire. 2.7 Le risque de suicide La dpression du sujet g est d'volution lente, confinant le patient dans une souffrance parfois intense et durable, provoquant ainsi l'puisement de la famille comme du mdecin traitant. Cette volution est encore plus nette lorsque le patient

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3. Les thrapeutiques
Elles comprennent les traitements chimiques, l'lectroconvulsivothrapie, la psychothrapies et la prise en charge psychosociale. Les buts du traitement sont multiples : n diminuer les symptmes de la dpression, n rduire le risque de rechutes et de rcidives, n amliorer la qualit de vie, n amliorer l'tat de sant, n diminuer les cots de sant et la mortalit. 3.1 Les traitements mdicamenteux Toutes les molcules antidpressives prsentent une efficacit comparable. Le risque d'accumulation de ces produits et de leurs mtabolites expose toutefois le sujet g des effets indsirables plus frquents et plus marqus. Le choix de la molcule est fonction de son profil pharmacologique, de ses effets adverses et de sa tolrance. La prescription dun srotoninergique en premire intention est rendue aise par labsence d'effets anticholinergiques et parce qu'ils n'exposent pas au risque d'hypotension orthostatique des tricycliques. Par contre, les effets secondaires sont digestifs (nauses, anorexie, diarrhe) et doivent tre surveills chez la personne ge risque de dnutrition. Les sensations d'irritabilit, les tremblements, lagitation et linsomnie sont galement surveiller. Dautres molcules peuvent tre employes en premire intention, mais les antidpresseurs imipraminiques ne doivent tre prescrits quen milieu spcialis. Leurs effets indsirables sont bien connus : scheresse buccale, constipation, rtention urinaire sur obstacle, hypotension, arythmies et confusion. Les contreindications les plus strictes sont cardiaques (troubles de la conduction imposant un ECG avant toute prescription), oculaires en cas de glaucome et urinaires en cas d'adnome prostatique.

La dure optimale du traitement antidpresseur est n de 4 mois aprs l'arrt de la symptomatologie, (6 et 9 mois au maximum) sil sagit dun premier pisode. n dun an au moins en prsence dune forme rcurrente ou dune dysthymie. Lemploi des thymorgulateurs (en dehors du lithium pour sa tolrance moyenne chez le sujet g), la carbamazpine ou le dpamide sont une aide dans ce type de dpressions rsistantes. 3.2 La sismothrapie La cure de sismothrapie, ou d'lectroconvulsivothrapie est indique dans les formes mlancoliques ou dans les formes avec repli engendrant une rduction alimentaire marque. Elle consiste provoquer, par un choc lectrique de faible amprage, une crise comitiale gnralise, la manoeuvre tant rpte tous les deux jours. L'efficacit est gnralement obtenue aprs une srie de 3 9 chocs lectriques. On estime que la gurison est consolide aprs une srie totale de 12 chocs. Ce traitement prsente un intrt incontestable du fait de sa rapidit d'action et de la frquence des tableaux compliqus chez les sujets gs. Il peut tre aussi indiqu en cas de rsistance plusieurs traitements antidpresseurs bien conduits. Il expose surtout au risque de syndrome confusionnel post-critique, plus lev que chez le sujet jeune. 3.3 Autres types de prise en charge n Stratgies psychosociales La mise en place daides domicile, dincitation une participation sociale familiale ou de voisinage ( clubs du troisime ge, activits physiques etc....) font partie de la stratgie thrapeutique. L'efficacit de ce type de socialisation a t value en termes de sant objective et subjective, mais insuffisamment en ce qui concerne spcifiquement la dpression.

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dans un but pragmatique et pour aider la personne faire face aux difficults actuelles. Elles donnent des informations sur le fonctionnement dpressif, aident la personne reconnatre et accepter le fait douloureux. Lobjectif est la modification des symptmes et des conduites. Il faut souligner l'intrt des psychothrapies cognitives, bases sur le principe des ides ngatives que gnrent la dpression et quil est possible de modifier : ides ngatives vis vis de soi-mme, du monde environnant ou du futur. Le thrapeute identifie avec le patient les situations responsables de sentiments ngatifs et dpressifs et laide y substituer des penses positives ralistes, tout en reconnaissant l'authenticit de laffect dpressif. La qualit de la relation mdecin-patient est essentielle au succs de la prise en charge. La voie est troite pour le patient (et quelquefois pour son mdecin) entre une mdicalisation excessive de la dpression et la banalisation de la prise de psychotropes.

n Les prises en charge psychothrapiques Elles ont dmontr leur efficacit, mais sont rarement mises en place. Les indications sont les mmes que chez ladulte : elles sont proposer en cas d'chec du traitement chimiothrapique, en cas de contre-indication de ces traitements, ou en cas deffets secondaires trop importants. Les indications prfrentielles sont les tats dpressifs lgers modrs. Cependant, associes aux traitement chimique elles en amliorent le rsultat, surtout en prvenant les rcurrences. Pour leur mise en place elles ncessitent l'adhsion de la personne et quelquefois de son entourage familial. Les techniques psychothrapiques les plus utilises sont les thrapies de soutien, qui sont bases sur une relation de confiance partir dune vision raliste des objectifs atteindre et des possibilits . Cette approche peut aider le patient accepter la diminution de ses capacits lies l'ge. Elles sont surtout centres sur "lici et maintenant"

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