Sunteți pe pagina 1din 6

Anexa nr.

11
la normele metodologice
NTREPRINDEREA/UNITATEA__________________________

FI DE INSTRUIRE INDIVIDUAL
privind securitatea i sntatea n munc
NUMELE I PRENUMELE ________________________________________
LEGITIMAIA, MARCA __________________________________________
GRUPA SANGUIN ______________________________________________
DOMICILIUL ____________________________________________________
Data i locul naterii _______________________________________________
Calificarea ________________________ Funcia _______________________
Locul de munc __________________________________________________
Autorizaii (ISCIR, .a.) ____________________________________________
Traseul de deplasare la/de la serviciu __________________________________
________________________________________________________________
Instruirea la angajare
1) Instruirea introductiv general, a fost efectuat la data _________________
timp de _________ ore, de ctre _______________________________________
avnd funcia de ____________________________________________________
Coninutul instruirii __________________________________________________
_________________________________________________________________
Semntura celui
instruit

Semntura celui care a


efectuat instruirea

Semntura celui care a


verificat nsuirea cunotinelor

2) Instruirea la locul de munc, a fost efectuat la data ________________


loc de munc/post de lucru _______________________ timp de ________ ore,
de ctre _______________________ avnd funcia de ____________________
Coninutul instruirii ____________________________________________
________________________________________________________________
Semntura celui
instruit

Semntura celui care a


efectuat instruirea

Semntura celui care a


verificat nsuirea cunotinelor

3) Admis la lucru
Numele i prenumele ___________________________________
Funcia (ef secie, atelier, antier etc.) _________________________________
Data i semntura _________________________________________________

Data
instruirii
Ocupaia

Durata (h)

Materialul predat
instruireacare a verificat

care a instruit

instruit

Instruirea periodic
Semntura celui

Instruire periodic suplimentar

instruireacare a verificat

care a instruit

Materialul predat

instruit

Ocupaia

Data
efectur
ii

Durata (h)

Semntura celui

Rezultatele testrilor
Data

Materialul examinat

Calificativ

Examinator

Accidente de munc sau mbolnviri profesionale suferite


Data producerii
evenimentului

Diagnosticul medical

Nr. i data PV
de cercetare a
evenimentului

Nr.
zile
ITM

Sanciuni aplicate
pentru nerespectarea reglementrilor de securitate i sntate n munc
Abaterea svrit

Sanciunea
administrativ

Nr. i data
deciziei

CONTROL MEDICAL PERIODIC

Observaii de specialitate

Semntura i
parafa medicului
de medicina muncii

Data
vizei
....

Observaii de specialitate

Semntura i
parafa medicului
de medicina muncii

Data
vizei

Observaii de specialitate

Semntura i
parafa medicului
de medicina muncii ..

Data
vizei

Observaii de specialitate

Semntura i
parafa medicului
de medicina muncii

Data
vizei

Observaii de specialitate

Semntura i
parafa medicului
de medicina muncii

Data
vizei

Observaii de specialitate

Semntura i
parafa medicului
de medicina muncii

Data
vizei

TESTAREA PSIHOLOGIC PERIODIC

Apt psihologic pentru: *

Semntura
psihologului

Data

Apt psihologic pentru: *

Semntura
psihologului

Apt psihologic pentru: *

Semntura
psihologului

Data

Apt psihologic pentru: *

Semntura
psihologului

Apt psihologic pentru: *

Semntura
psihologului
*

Data

Data

Data

Apt psihologic pentru: *

Semntura
psihologului

lucru la nlime, lucru n condiii de izolare, conductori auto, etc.

Data