Guiastomo 1

Ministerio de la Proteccin Social Programa de Apoyo a la Reforma de Salud Universidad Nacional de Colombia Instituto de Investigaciones Pblicas
Tomo I
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

Mara Alexandra Matallana Elba Josefina Crdoba Ruth Yeliza Rubio Gonzlez Fabin Gonzlez Mery Barragn Hilda Can Liz Dexcy Garavito Fernando Ruiz Gmez Sandra patricia Varela
2007 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - PARS Ministerio de la Proteccin Social - MPS ISBN: 978-958-98220-0-5 Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica Bogot, Colombia Mayo 2007
Coleccin PARS
Teresa Tono Ramrez Directora general Marcela Giraldo Samper Directora editorial Ana Meja Parra Adriana Cristina Pulido lvarez Coordinacin tcnica y editorial Editorial Scripto Ltda. Impresin y acabados Calle 76 Bis No 20C-19 Telfonos: 217 38 30 - 606 20 71 - 606 74 30 Bogot, D.C. www.minprotecccinsocial.gov.co Cra. 13 No. 32-78 Telfono 3305000, extensiones 1843/1503 Lnea de atencin al ciudadano En Bogot, 3305000, extensiones 1503/1843 Resto del pas, 018000910097
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL - MPS Diego Palacio Betancourt Ministro de la Proteccin Social Carlos Jorge Rodrguez Ramiro Guerrero Carvajal (Julio 2004 - enero 2007) Viceministro Tcnico Blanca Elvira Cajigas de Acosta Eduardo Jos Alvarado Santander (Marzo 2004 - octubre 2006) Viceministro de Salud y Bienestar Leonardo Cubillos Turriago Alfredo Luis Rueda Prada (Marzo 2004 - febrero 2007) Director General de Gestin de la Demanda
PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA DE SALUD - PARS Teresa Tono Ramrez Directora Ejecutiva Jaime Ramrez Moreno Coordinador Tcnico Mara del Rosario Estrada Moncayo Coordinadora Administrativa y Financiera
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Instituto de Salud Pblica Instituto de Investigaciones Clnicas Carlos Agudelo Caldern Director del Proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitn Coordinador Pio Ivn Gmez Coordinador Anlida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Snchez Asistente de Investigacin Francy Pineda Asistente de Investigacin
Revisores Universidad Nacional Alejandro Bautista Anlida Elizabeth Pinilla Ariel Ivn Ruiz Arturo Parada Baos Carlos Agudelo Carlos lvarez Claudia Snchez Diego Fernando Viasus Doris Garzn Edgar Snchez Fabio Rivas Gustavo Rincn Jaime Alberto Patio Jaime Arenas Jefferson Buenda Jenny Gaona Narvez Jorge Rubio Romero Jorge Lpez Juan Carlos Bustos Juan Fernando Agudelo Juan Manuel Pardo Lady Rodrguez Lilia Lancheros Pez Lina Marcela Parra Manuel Vargas Maria Clara Echeverry Maria del Pilar Barrera Mauricio Betancourt Mauricio Coll Mauricio Rodrguez Michel Faizal Miguel Aragn Myriam Saavedra Estupin Pablo Latorre Paola Durn Po Ivn Gmez Rodrigo Pardo Sandra Milena Gualtero Santiago Currea Santiago Nichols
Acompaamiento institucional Ministerio de la Proteccin Social Direccin General de Gestin de la Demanda Sandra Tovar Valencia Programa de Apoyo a la Reforma de Salud Adriana Cristina Pulido lvarez Leonardo Cubillos Turriago
Direccin General de Salud Pblica Martha Velandia Luz Elena Monsalve Lorenza Ospino Rodrguez Sonia Rodrguez Ernesto Moreno Naranjo Julio Csar Padilla Gloria Puerta Mnica Dvila Valencia Martha Rodrguez Jess Alberto Chacn Carlos Hernndez Nio Ana del Carmen Castaeda Esperanza Muoz Otto Gonzlez Ingrid Gavela Direccin General de Calidad de Servicios Marcela Giraldo Surez Flor Elsa Villafradez Cecilia Bustos O. Director General de Anlisis y Poltica de Recursos Humanos en Salud Juan Carlos Trujillo de Haart Supersalud Grupo de Calidad Slim Valenzuela
Tabla de contenido general
Pgina Presentacin .................................................................................................... 11 Introduccin ................................................................................................... Tomo I Primera parte: Guas de deteccin temprana ........................................ 17 Gua 1. Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo en el menor de 10 aos ........... 19 Gua 2. Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo del joven de 10 a 29 aos ................................ 57 Gua 3. Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo ................................................................................... 119 Gua 4. Gua para la prevencin de la enfermedad crnica y mantenimiento de la salud en el individuo sano mayor de 45 aos .. 155 Gua 5. Gua para la deteccin temprana de alteraciones visuales y patologas oculares ..................................................................... 197 Segunda parte: Guas de proteccin especfica ..................................... 227 Gua 6. Gua para la vacunacin segn el programa ampliado de inmunizaciones (PAI) ................................................................ 229 Gua 7. Gua para la proteccin especfica de caries y la enfermedad gingival ............................................................................................. 379 Gua 8. Gua de atencin del parto .......................................................... 417 Gua 9. Gua para la atencin del recin nacido .................................... 463 Gua 10. Gua para la atencin en planificacin familiar para hombres y mujeres .............................................................. 511 15
Presentacin
Las Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
integran la evidencia cientfica internacional, los conocimientos y habilidades clnicas y la experiencia en gestin de servicios de salud de cerca de trescientos profesionales que representaron a ms de ochenta entidades del sector de la proteccin social para proporcionar herramientas que contribuyan al mejoramiento de la salud en la poblacin colombiana. Las 23 Guas que se presentan en dos tomos, se hicieron con el objetivo de formular recomendaciones basadas en la evidencia para la ejecucin de importantes actividades de promocin de la salud y prevencin de enfermedades prioritarias, que a su vez conduzcan al mejoramiento de la calidad de la atencin y el uso racional de los recursos en salud del Sistema general de seguridad social en salud (SGSSS).
Otro objetivo fue el de generar insumos para la revisin y actualizacin de los planes obligatorios de salud -POS contributivo y subsidiado- mediante la revisin y actualizacin de un amplio grupo de guas y normas incluidas en la resolucin 412 de 2000. Este esfuerzo conjunto responde a los lineamientos y polticas del Ministerio de la Proteccin Social para atender las diversas necesidades de salud de la poblacin colombiana mediante actividades de promocin y fomento de la salud, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de enfermedades especficas. Las Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud publica, fueron elaboradas o actualizadas de acuerdo con metodologas para el desarrollo de guas reconocidas internacionalmente, durante dos aos de trabajo continuo y coordinado entre los institutos de Salud Pblica y Epidemiologa Clnica de la Universidad Nacional de Colombia, el Ministerio de la Proteccin Social (MPS) y el Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (PARS).
Las 23 Guas recogen 22 de los 33 temas incluidos en las normas tcnicas y algunas guas de la resolucin 412 de 2000. Adems se hizo la Gua de atencin de la enfermedad de Chagas, para la cual no se contaba con una gua nacional. Para esta publicacin, las guas se clasificaron en tres grupos: deteccin temprana, proteccin especfica y atencin. Las Guas de deteccin temprana recogen una serie de recomendaciones para identificar e intervenir tempranamente los principales riesgos en salud en las diferentes etapas de la vida (incluyendo el embarazo) y tambin detectar signos y sntomas tempranos de enfermedades prevalentes en Colombia, con el fin de posibilitar diagnsticos y tratamientos oportunos. Las Guas de proteccin especfica ofrecen recomendaciones basadas en la evidencia para el desarrollo de actividades de prevencin de la enfermedad en poblaciones especficas y de atencin en salud, as como situaciones especiales como el parto y el control de la fertilidad. Las Guas de atencin ofrecen recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de un grupo de enfermedades infecciosas de inters en salud publica en Colombia tales como: tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, meningintis meningocccica, lepra, malaria, dengue, leishmaniasis, fiebre amarilla y enfermedad de Chagas. Estas Guas ofrecen tambin recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de tres enfermedades crnicas prevalentes en Colombia: la hipertensin arterial, la diabetes mellitus tipo 1 y la diabetes mellitus tipo 2. Por ltimo, las Guas de atencin de las complicaciones hipertensivas y hemorrgicas asociadas con el embarazo ofrecen recomendaciones para el diagnstico y manejo adecuado de estas graves y frecuentes complicaciones del embarazo. Las Guas se presentan como lineamientos basados en la evidencia para prestaciones en salud en el SGSSS y no como normas de obligatorio cumplimiento. El Ministerio de la Proteccin Social emitir posteriormente las actualizaciones de las normas correspondientes. Las fortalezas del proceso de desarrollo de estas guas son la revisin y actualizacin de guas y normas tcnicas probadas por cinco aos en el pas, la revisin y anlisis detallado de la literatura cientfica internacional, la activa participacin multidisciplinaria y la amplia discusin y
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Programa de Apoyo a la R eforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social Reforma
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anlisis de los temas incluidos en las diferentes guas para sugerir recomendaciones en un proceso organizado y transparente. Por tanto, se espera que estas Guas sean aceptadas y utilizadas por parte de los profesionales de la salud en el marco del SGSSS. Queda pendiente la evaluacin de las implicaciones econmicas de las guas y realizar los estudios necesarios para que se considere la inclusin al POS contributivo y subsidiado de algunos medicamentos, laboratorios o procedimientos identificados con las guas. De esta forma se completar la implementacin de las Guas y el cumplimiento de sus objetivos. El desarrollo de Guas debe ser un proceso dinmico y participativo. Por tanto, con esta publicacin se continua el camino para la difusin y utilizacin de estas herramientas clnicas y de gestin de servicios de salud. En nombre del MPS y del PARS, agradezco a las entidades que contribuyeron en este esfuerzo y las invito a que apoyen su difusin, aplicacin y evaluacin. As mismo, los animo a continuar con la discusin de sus contenidos, identificar nuevos temas para el desarrollo de otras Guas y contribuir a la actualizacin de las presentes Guas. Teresa Tono Ramrez
Introduccin
Las Guas tcnicas son una de las herramientas de garanta de la calidad del Sistema general de seguridad social en salud (SGSSS). Estn dirigidas a disminuir la variabilidad de las prcticas, obtener los mejores resultados, optimizar el uso de los recursos de la atencin, a estimular la promocin de la salud y prevencin de eventos de importancia en salud pblica y a racionalizar los costos del sector. Estas Guas tcnicas tienen una vigencia limitada en el tiempo, siendo instrumentos flexibles y perecederos que deben ser revisados con frecuencia para lograr sus objetivos y mantener su vigencia y utilidad.
Hay un inters creciente en los ltimos aos por desarrollar y perfeccionar guas en prctica clnica para numerosas condiciones y eventos de importancia clnica. Debe reconocerse que es una estrategia en desarrollo que va modificando sus referentes, modelos, estndares de calidad y sus formatos. En Colombia se han suscrito convenios de cooperacin internacional en tal sentido y el Ministerio de la Proteccin Social (MPS) es miembro fundador de la Red Iberoamericana de Guas en Prctica Clnica para la calidad de la asistencia sanitaria. Este organismo, con el apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la Comunidad Europea, rene los pases hispano parlantes, Portugal y Brasil en un esfuerzo por mejorar la calidad de las guas que se utilizan en estos pases. La construccin de las guas ha adoptado metodologas diversas a lo largo del tiempo y de la recomendacin derivada del Comit de Expertos, se ha pasado a las recomendaciones basadas en la evidencia y la formulacin multidisciplinaria incorporando los valores de la sociedad y respetando las prcticas culturalmente aceptadas. Ms recientemente, estos instrumentos se han sometido a un proceso de revisin que reconozca, entre otros aspectos, la relevancia, el impacto comu-
nitario, la racionalidad econmica y los aspectos culturales y tradicionales de los comportamientos en salud. El Ministerio de Salud de Colombia, hoy Ministerio de la Proteccin Social, expidi en el ao 2000 la resolucin 412 con el propsito de dotar al sistema de salud de indicaciones claras para enfrentar los problemas de salud ms relevantes en el momento y ha sido complementada con decretos reglamentarios y con disposiciones que se ocupaban de verificar su cumplimiento. Cinco aos despus, el Ministerio acometi la tarea de revisar los contenidos de las normas tcnicas y algunas guas de atencin incluidas en la resolucin 412 de 2000, incorporando en el proceso elementos metodolgicos ampliamente aceptados en el mbito internacional, ampliando la masa crtica de participantes en su construccin y reconociendo la realidad siempre cambiante de las dinmicas poblacionales que modifican el grado de uso y utilidad de los instrumentos. Los dos tomos que se presentan renen el producto de dos aos de trabajo continuo de un nutrido grupo de acadmicos y expertos, con el acompaamiento de los diferentes actores del Sistema general de seguridad social en salud directamente afectados por los resultados. Se cont con la orientacin del Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (PARS) y las direcciones de Gestin de la Demanda en Salud y Salud Pblica del Ministerio de la Proteccin Social y con la coordinacin de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, a travs de los institutos de Salud Pblica e Investigaciones Clnicas. Nos complace presentar al pas y a todos los actores del sector de la salud estos documentos tcnicos que aspiramos faciliten la toma de decisiones y la utilizacin de instrumentos flexibles a la vez que robustos, para avanzar en sus procesos de calidad. Rodrigo Pardo Director Instituto de Investigaciones Clnicas Carlos Agudelo Director Instituto de Salud Pblica
Universidad Nacional de Colombia
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Primera parte
Guas de deteccin temprana
Gua 1 Gua tcnica para la deteccin temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo en el menor de 10 aos
Juan Carlos Bustos MD Pediatra, Profesor asociado Revisor Carlos Agudelo Caldern Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitn Coordinador Po Ivn Gmez Coordinador Anlida Elizabeth Pinilla Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Snchez Asistente de investigacin Francy Pineda Asistente de investigacin
Participantes en la socializacin
INSTITUCION Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Sociedad Colombiana Peditrica Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad de Antioquia Universidad Javeriana Universidad Javeriana Universidad Javeriana Colmdica Colmdica NOMBRE Sandra Tovar Flor Elsa Villafradez Adriana Cristina Pulido Olga Luca Baquero Magnolia Arango Jess Ardila Novoa Adriana Useche Germn Camacho Moreno Miguel Barrios Acosta Ernesto Durn Nubia Patricia Faras Doris Valencia Valencia Juan Carlos Bustos Hernando Gaitn Carlos Andrs Portilla Humberto Ramrez Gmez Juan Manuel Lozano Juan Carlos Prez Elena Mara Trujillo Janeth Bibiana Beltrn Mara Luisa Latorre
Contenido
Pgina 1. Introduccin ............................................................................................ 2. Metodologa ............................................................................................ 2.1. Niveles de evidencia ........................................................................ 2.2. Grados de recomendacin............................................................. 3. Justificacin ............................................................................................. 4. Epidemiologa ......................................................................................... 5. Objetivos .................................................................................................. 5.1 Objetivo general .............................................................................. 5.2 Objetivos especficos ...................................................................... 6. Aspectos conceptuales ............................................................................... 7. Factores determinantes del crecimiento y desarrollo .................. 7.1. Factores protectores ........................................................................ 7.2. Factores de riesgo ............................................................................ 8. Poblacin objeto ..................................................................................... 9. Caractersticas del servicio .................................................................. 9.1. Instrumentos .................................................................................... 9.2. Insumos necesarios ......................................................................... 10. Actividades ............................................................................................... 10.1. Primer ao ..................................................................................... 10.1.1 Consulta prenatal ....................................................................... 10.1.2 Inscripcin................................................................................... 25 25 26 26 27 28 29 29 29 30 31 31 32 33 33 33 34 35 35 35 36
Pgina 10.1.3 Valoracin integral del recin nacido................................... 10.1.4 Visita domiciliaria al recin nacido y su familia ................ 10.1.5 Controles de nio sano ........................................................... 10.1.6 Actividades de educacin en puericultura ........................... 10.1.7 Consejera en lactancia materna ............................................ 10.1.8 Suplementacin con hierro .................................................... 10.1.9 Bsqueda activa ......................................................................... 10.2. Nios de 1 a 5 aos................................................................. 10.2.1 Controles de nio sano ........................................................... 10.2.2 Actividades de educacin en puericultura ........................... 10.2.3 Valoracin visual....................................................................... 10.2.4 Actividades de prevencin y promocin en salud oral ..... 10.2.5 Valoracin auditiva .................................................................. 10.2.6 Suplementacin con hierro .................................................... 10.2.7 Suministro de antiparasitarios ............................................... 10.3 Nios de 6 a 10 aos .............................................................. 10.3.1 Controles de nio sano ........................................................... 10.3.2 Actividades de educacin en puericultura ........................... 10.3.3 Valoracin visual....................................................................... 10.3.4 Actividades de prevencin y promocin en salud oral ..... 10.3.5 Suministro de antiparasitarios ............................................... 11. Condiciones especiales .......................................................................... 12. Cuadro nivel de evidencia .................................................................... 13. Flujograma ............................................................................................... Anexos ............................................................................................................... Bibliografa ...................................................................................................... Tablas y grficos Tabla 1. Factores de riesgo ........................................................................... Tabla 3.1 Gua escala de Goodnougth-Harris ........................................ 36 36 37 39 40 41 41 42 42 42 42 42 43 43 43 43 43 44 44 44 44 44 46 47 48 52 32 51
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I. Introduccin
412 para la atencin integral del nio sano menor de 10 aos, tienen un anlisis juicioso, con carcter cientfico y criterio estrictamente universitario que reconoce el consenso de saberes de diferentes grupos y no posee ningn inters econmico ni de gremio. Refleja la ambicin sana de un equipo de salud que suea y propende por un presente y futuro mejor para la niez colombiana. Estas recomendaciones son acciones teraputicas y diagnsticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolucin de los pacientes. Se sugiere revisar esta Gua en forma peridica como quiera que los avances en teraputica pueden modificar las recomendaciones presentes y entonces tener una vigencia temporal de 3 a 5 aos.
Los conceptos sobre los cuales se proponen las modificaciones a la norma
2. Metodologa
Se realiz una bsqueda electrnica en la Biblioteca Cochrane donde se revisaron los resmenes y textos completos de la bases de datos de revisiones sistemticas, as como tambin el registro de experimentos clnicos controlados. Adems, se realiz una bsqueda en la Biblioteca Nacional de los Estados Unidos (MEDLINE) desde 1996 hasta le fecha y LILACS desde su aparicin hasta junio de 2005. Se seleccionaron artculos en ingls o espaol de revistas sometidas al proceso de revisin por pares. Se priorizaron meta-anlisis experimentos clnicos controlados, y guas de prctica clnica relacionadas. Tambin, se incluyeron estudios observacionales y referencias sugeridas por los expertos en aspectos en los que no se dispone evidencia ya que son aspectos considerados como estrategias de buena prctica clnica y son difciles de evaluar por medio de experimentos clnicos controlados (ECC), ya que se expondran los sujetos a un riesgo inadmisible o iran en contra de prcticas consideradas como buenas prcticas basadas en la prctica usual
de la medicina. Se realiz un anlisis cualitativo de la informacin ponderado por la calidad metodolgica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliogrfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones, en grados de mismo, la investigacin se complement con una bsqueda manual en artculos de revisin, en documentos de polticas, estrategias y programas nacionales e internacionales para la salud de la infancia como AIEPI y en los consensos de la fuerza de tarea canadiense para el cuidado preventivo de la salud. Para minimizar los sesgos de publicacin, se adelantaron averiguaciones con autoridades acadmicas en busca de informacin no publicada. Se realiz un anlisis cualitativo de la informacin ponderado por la calidad metodolgica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliogrfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones, en grados de evidencia y niveles de recomendacin que soportan la presente actualizacin. Para esta gua se han utilizado los niveles de evidencia y grados de recomendacin de la fuerza de tarea canadiense para cuidado preventivo de salud (1 ). 2.1 Niveles de evidencia Evidencia obtenida a partir de, al menos, un experimento clnico aleatorizado, bien diseado. II-1. Evidencia a partir de experimento clnico sin asignacin aleatoria, bien diseado. II-2. Evidencia a partir de estudios analticos de cohortes o casos y controles bien diseados, preferiblemente realizados en ms de un solo centro. II-3. Evidencia de comparaciones entre sitios y tiempos con o sin la intervencin. Resultados dramticos de experimentos no controlados podran ser incluidos en este nivel. III. Opiniones de expertos basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos o reportes de comits de expertos. 2.2 Grados de recomendacin A. Buena evidencia que soporta la recomendacin de que la condicin o maniobra debe ser especficamente considerada en un examen de salud peridico.
I.
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B. Escasa evidencia que soporta la recomendacin de que la condicin o maniobra debe ser especficamente considerada en un examen de salud peridico. C. Pobre evidencia en relacin con la inclusin o exclusin de la condicin o maniobra en un examen de salud peridico pero la recomendacin podra ser hecha en otros escenarios. D. Dbil evidencia de que la recomendacin de que la condicin o maniobra debe ser especficamente excluida en un examen de salud peridico. E. Buena evidencia que soporta la recomendacin de que la condicin o maniobra debe ser especficamente excluida en un examen de salud peridico.
Los conceptos sobre los cuales se proponen las modificaciones a la norma 412 para la atencin integral del nio sano menor de 10 aos, tienen un anlisis juicioso, con carcter cientfico y criterio estrictamente universitario que reconoce el consenso de saberes de diferentes grupos y no posee ningn inters econmico ni de gremio.
A lo largo del documento se citar la evidencia enunciando primero el grado de recomendacin y luego el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. Justificacin
El crecimiento y desarrollo es el proceso de transformacin que evoluciona en la forma dinmica y rpida en los nios durante su ciclo vital. La vigilancia y acompaamiento del mismo, as como la deteccin temprana y atencin oportuna de sus alteraciones, representa la posibilidad de una intervencin con alta rentabilidad social y econmica. Para que este proceso de crecimiento y desarrollo se d adecuadamente requiere que sea integral, armnico y permita la vinculacin del nio con los grupos sociales, sin olvidar que cada ser humano es nico e irrepetible y con caractersticas que le son propias y que hay que respetar (2) . Es fundamental el acompaamiento para garantizar el estricto cumplimiento de los derechos de los nios. Los equipos de salud deben orientar a los nios, sus familias y comunidades a travs de guas y normas basadas en
la evidencia cientfica que promueven la apropiacin de estilos de vida saludables, ambientes sanos y cuidados bsicos de la salud. Los pases miembros de la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) han establecido un compromiso mundial para mejorar la calidad de vida, que se ha consignado en los denominados objetivos del milenio Garantizar a los nios un adecuado proceso de crecimiento y desarrollo es una de las estrategias para lograr dicho objetivo(3). La salud de los nios es un compromiso que trasciende el sector de la salud. Una nacin debe resolver los problemas de la infancia si quiere ser exitosa en su lucha por alcanzar el verdadero desarrollo. En los primeros diez aos se deciden muchas cosas de manera definitiva para el ser humano. Las complicaciones en la gestacin, el parto y enfermedades evitables o fcilmente curables como las debidas a la falta de higiene y un ambiente malsano, pueden cortar vidas o limitar para siempre las capacidades de una persona (4). Se requiere la participacin del gobierno, la sociedad civil y del individuo mismo, para lograr estados de bienestar individuales y colectivos. El mundo moderno exige nuevas estrategias que articulen alianzas para lograr mayor eficiencia y eficacia en las metas trazadas. Soamos con que nuestros nios sean individuos con alta autoestima, autnomos, felices, solidarios, saludables, creativos y resilientes. La atencin integral a todo nio sano menor de 10 aos, que comprende la vigilancia y acompaamiento de su proceso de crecimiento y desarrollo y la deteccin temprana e intervencin oportuna de problemas y factores de riesgo, se constituyen en una accin altamente costo eficiente, que contribuye a lograr una sociedad ms justa y equitativa.
4. Epidemiologa
Para el ao 2005 la poblacin proyectada del pas es de 46.039.144, de los cuales 20,72% corresponde a menores de 9 aos(5). Para 2004 la tasa de mortalidad infantil fue de 22,7(6) . La desnutricin infantil representa un porcentaje importante con una prevalencia anual del 6,7% en el rango de moderada a severa, adems se ha descrito que buen numero de nios presenta anemia por deficiencia de hierro (7). Sumado a esto se reporta que solamente 26% de los lactantes menores de 6 meses reciben lactancia materna exclusiva (8).
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La incidencia de discapacidad definitiva en nios es del 8%, siendo el dficit sensorial, fsico y el cognitivo los ms frecuentes. El 12,5% de los discapacitados son menores de 5 aos y sus principales causas son perinatales, congnitas o infecciosas (9). Para el desarrollo integral del nio es importante la deteccin precoz de alteraciones sensoriales, entre ellas la hipoacusia infantil en la que 80% de los casos se presentan en el momento del nacimiento, poniendo de manifiesto la importancia del diagnstico precoz (10) .
5. Objetivos
5.1 Objetivo general Brindar pautas para la atencin integral con calidad para el nio sano menor de 10 aos en todo el territorio nacional, por parte de los administradores de planes de beneficio y los prestadores de servicios de salud. 5.2 Objetivos especficos Promover la salud, el crecimiento y el desarrollo armnico de todos los nios Fomentar condiciones y estilos de vida saludables, potenciando factores protectores y controlando factores de riesgo Promover el buen trato, los vnculos afectivos y las prcticas de crianza humanizada entre padres, cuidadores, adultos y los nios Evaluar las condiciones de salud, los riesgos para la misma y el proceso de crecimiento y desarrollo mediante el seguimiento peridico del proceso vital Fomentar una alimentacin saludable, con aportes nutricionales adecuados para la edad, lactancia materna en los primeros aos, complementaria balanceada y suplementacin con micronutrientes Prevenir las enfermedades ms frecuentes y los accidentes, promoviendo medidas de proteccin especfica como la vacunacin y las recomendadas en la estrategia AIEPI Impulsar los componentes de salud oral, visual y auditiva
Fomentar la participacin comunitaria y la articulacin con el sector educativo como estrategias para fomentar la salud integral de los nios.
6. Aspectos conceptuales
Las metas del desarrollo infantil: autoestima, autonoma, creatividad, solidaridad, felicidad, salud y resiliencia, se pueden alcanzar a travs de un adecuado proceso de crecimiento y desarrollo dentro del ciclo vital del nio y son la mxima expresin del potencial individual que se reconstruye permanentemente apoyado en la crianza humanizada (C3) (11) . El crecimiento: se inicia desde el momento de la concepcin y se extiende a travs de la gestacin, la infancia, la niez y la adolescencia. Consiste en un aumento progresivo de la masa corporal dado tanto por el incremento en el nmero de clulas como en su tamao. Es un proceso inseparable del desarrollo y por lo tanto ambos estn afectados por factores genticos y ambientales. Se mide por medio de las variables antropomtricas: peso, talla, permetro ceflico. El desarrollo: es un proceso dinmico que indica cambio, diferenciacin, desenvolvimiento y transformacin gradual hacia mayores y ms complejos niveles de organizacin, en aspectos como el biolgico, psicolgico, cognoscitivo, nutricional, tico, sexual, ecolgico, cultural y social. Se encuentra influenciado por factores genticos, culturales y ambientales (12). La concepcin actual de la salud est ligada al concepto de bienestar y se ha considerado que la mejor estrategia para adquirir ese bienestar es la promocin de la salud. La carta de Ottawa seala que:
La promocin de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mejor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana; se trata por tanto de un concepto positivo que acenta los recursos sociales y personales as como las actitudes fsicas (13-14) .
Es necesario, adems implementar medidas para el mantenimiento de la salud con actividades de tamizaje, consejera, inmumoprofilaxis y quimioprofilaxis que aseguran la posibilidad de hacer deteccin temprana de las
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alteraciones de la salud, el crecimiento y el desarrollo, facilitar su diagnstico y tratamiento, reducir la duracin de la enfermedad, evitar secuelas, disminuir la incapacidad y prevenir la muerte.
7. Factores determinantes del crecimiento y desarrollo

El proceso de crecimiento y desarrollo est regulado por mltiples factores de origen gentico y ambiental con componentes nutricionales, neuroendocrinos, metablicos, socioculturales, psicoemocionales, sociales, culturales y polticos. Es necesario identificar, estimular y garantizar aquellos protectores y tambin detectar, evitar y controlar los de riesgo que en un momento dado amenacen el logro de las metas del desarrollo. 7.1 Factores protectores La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ha considerado que existen prcticas esenciales que favorecen la salud infantil, las cuales son vitales para el crecimiento fsico y desarrollo mental: promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses y continuarla hasta los 2 aos de edad (A2) (15), garantizar adecuada alimentacin complementaria a partir de los 6 Las metas del desarrollo meses de edad, proporcionar cantidades sufiinfantil: autoestima, cientes de micronutrientes (16) (A1). autonoma, creatividad, Para la prevencin de enfermedades: garantizar el esquema completo de inmunizacin (A1) (17), promover el desecho seguro de las heces y el lavado de manos (A3); en zonas malricas proteger a los nios con mosquiteros (B3) (18) . Para el cuidado apropiado en el hogar: continuar alimentando y dar lquidos a los nios cuando estn enfermos, tomar medidas adecuadas para prevenir y controlar lesiones y accidentes, evitar el maltrato y el descuido de los nios, asegurar la participacin de los hombres en el cuidado de los hi-
solidaridad, felicidad, salud y resiliencia, se pueden alcanzar a travs de un adecuado proceso de crecimiento y desarrollo dentro del ciclo vital del nio y son la mxima expresin del potencial individual que se reconstruye permanentemente apoyado en la crianza humanizada.
jos y su vinculacin en los asuntos relacionados con la salud reproductiva de la familia (B3). Para la bsqueda de atencin: reconocer el momento en que los nios enfermos necesitan tratamiento fuera del hogar y llevarlos a tiempo a recibir la atencin en salud, seguir las recomendaciones dadas por el personal de salud en lo que se refiere a tratamiento y seguimiento de las enfermedades, asegurarse que toda mujer embarazada reciba atencin prenatal adecuada (A1) (19). 7.2 Factores de riesgo Estos factores estn representados por todo aquello que se convierte en amenaza del proceso integral y pueden a su vez agruparse para facilitar su deteccin y chequeo en aspectos genticos, ambientales, comportamentales y sicosociales. En la Tabla 1 se presentan los diferentes factores que pueden influir positiva o negativamente en el proceso de crecimiento y desarrollo.
Factores de riesgo
Tabla 1
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8. Poblacin objeto
Los beneficiarios de esta Gua son todos los nios y nias menores de 10 aos, que viven en el territorio colombiano
9. Caractersticas del servicio

Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las normas bsicas mnimas que deben ser realizadas por los administradores de planes de beneficio y prestadores de servicios de salud para los nios y nias menores de 10 aos, con el fin de brindar atencin humanizada y de acuerdo con las exigencias del sistema de gestin de la calidad. Se trata as, de intervenciones oportunas, resolutivas, seguras, eficientes y pertinentes al alcance de todos los nios, realizadas de manera continua por profesionales del cuidado primario debidamente capacitados en el tema del crecimiento y desarrollo (24) y con el compromiso de trabajar en equipo y con la aplicacin de normas explcitamente enunciadas en manuales de funciones. Adems de los lienamientos administrativos y tcnicos, estas Guas implican por parte de sus ejecutores, un compromiso tico para garantizar la proteccin y el mantenimiento de la salud de los nios y nias menores de 10 aos. Idealmente, la inscripcin para la valoracin del crecimiento y desarrollo debe hacerse desde el nacimiento e iniciarse desde el primer mes de vida, pero puede realizarse a cualquier edad. Se deben hacer intervenciones en edades claves del crecimiento y desarrollo; brindar a los nios, a las nias y a sus familias, adems de la atencin profesional eficiente, apoyo psicolgico, consejera y trato amable, prudente y respetuoso. 9.1 Instrumentos En las actividades de atencin integral del nio sano se diligenciarn los siguientes instrumentos: Historia nacional unificada de control del nio sano Carn de salud infantil nacional unificado: es obligatoria su expedicin e importante registrar toda la informacin resolucin 001535 de 2002 Curvas de crecimiento: en cada historia individual deben estar las curvas de crecimiento de peso/edad, talla/edad y permetro ceflico/edad (para
los menores de 3 aos). En las instituciones adems estarn disponibles las curvas de peso para la talla e ndice de masa corporal para la edad, que se utilizarn cuando se sospeche sobrepeso, obesidad o desnutricin aguda. En el menor de 5 aos se utilizarn hasta el 2006 las curvas de crecimiento NCHS recomendadas por la Organizacin Mundial de la Salud (25), a partir de 2007 se utilizarn las curvas internacionales diseadas por la OMS (26) .
Los factores de riesgo estn representados por todo aquello que se convierte en amenaza del proceso integral y pueden a su vez agruparse para facilitar su deteccin y chequeo en aspectos genticos, ambientales, comportamentales y sicosociales.
En el mayor de 5 aos, se utilizarn las curvas de crecimiento NCHS recomendadas por la OMS (25,5). Escala abreviada del desarrollo: se utiliza en el nio menor de 5 aos. En cada historia individual deben estar las dos hojas de registro de la escala. En las instituciones estarn los elementos para su aplicacin, los instructivos de la escala y las tablas de puntuacin Prueba de desarrollo cognitivo para el nio mayor de 5 aos (27) Instrumentos de registro unificados de cada una de las actividades realizadas
La elaboracin y diligenciamiento es responsabilidad de los programas de promocin y prevencin, es decir, EPS, ARS y organismos regionales y locales de salud. 9.2 Insumos necesarios Para desarrollar las actividades de atencin integral del nio sano, las instituciones donde se realice deben contar con: Consultorios con espacio y condiciones adecuadas Espacios acondicionados para actividades de educacin grupales Materiales para el examen fsico: estetoscopio, equipo de rganos, linterna y tensimetro peditrico
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Materiales para antropometra: metro, tallmetro horizontal y vertical, balanza pesa beb y balanza de pie Materiales para la evaluacin de desarrollo: mesas y sillas pequeas y, por lo menos, cinco cajas que contengan cada una: lpices rojos y negros, una pelota de caucho tamao mediano, un espejo mediano, una caja pequea con diez cubos de madera de 2.5 cm de largo, de colores rojo, azul y amarillo, cuentas de madera de 1.5 cm de dimetro y un cordn para ensartarlas, unas tijeras pequeas de punta roma, un juego de taza y plato de plstico: objetos para reconocimiento: carro, vaca, botn, moneda, mueca, pelota, etc., cuentos o revistas con dibujos o fotografas, libretas de cien hojas, un tubo de cartn o PVC de 25 cm de largo y 5 cm de dimetro, una campana pequea con asa, una bolsa de tela que contiene seis cuadrados, seis tringulos y seis crculos de madera o plstico, en colores amarillo, azul y rojo, de dos tamaos, de 8 y 5 cm de lado. Materiales para las actividades educativas: televisin, VHS, grabadora, papelgrafo o tablero, rota folios, afiches, plegables, elementos para demostraciones de puericultura y estimulacin (frascos de suero fisiolgico, extractores de leche materna, sobres de sales de hidratacin, jeringas dosificadoras, colchonetas, juguetes adecuados, etctera). La responsabilidad del cumplimento de la accin est en cabeza de los programas de promocin y prevencin, es decir, EPS, ARS y organismos regionales y locales de salud.
10. Actividades
10.1 Primer ao
10.1.1 Consulta prenatal
La consulta prenatal es realizada de acuerdo con los lineamientos de la gua especfica por el mdico general o la enfermera, se incluye la educacin en promocin de salud y en prevencin de las enfermedades ms frecuentes del recin nacido. Es necesario cumplir con el esquema de vacunacin establecido en la Gua de PAI y motivar a las madres para que den de lactar al recin nacido.
10.1.2 Inscripcin
Debe hacerse tan pronto el nio nazca por parte del personal de salud que atiende al recin nacido o por parte del personal que hace el primer control. En el caso de los nios que nacen en instituciones no relacionadas con las aseguradoras la inscripcin estar a cargo de los servicios locales de salud. La identificacin e inscripcin de los nios debe hacerse antes de la salida del organismo de salud donde ocurra su nacimiento. Si ste se produce por fuera de una institucin de salud la inscripcin se har en el menor tiempo posible, al primer contacto del nio con las instituciones de salud. Durante la inscripcin se debe motivar la participacin y apoyo del padre, la madre u otro cuidador interesado en las consultas de crecimiento y desarrollo del nio o jven, e informar a los participantes sobre cada uno de los procedimientos a realizar en un lenguaje sencillo y apropiado. La inscripcin de los nios es competencia de las entidades responsables de los programas de promocin y prevencin, es decir, EPS, ARS y organismos locales de salud y se realiza sobre la identificacin dada por el registro civil de nacimiento.
10.1.3 Valoracin integral del recin nacido
La realiza el pediatra o mdico general, segn los niveles de atencin. Debe hacerse en el momento del nacimiento o en los primeros das de vida, por el profesional que atienda el nio. Se diligencia la historia del servicio y la historia clnica perinatal simplificada, cuyo desprendible, con los datos del nio, se debe entregar a los padres o acudientes. Comprende un examen fsico completo del recin nacido, sus datos antropomtricos, su edad en semanas, el apgar, revisin de hemoclasificacin del nio, pruebas serolgicas de la madre y registro de datos patolgicos de la madre que sean relevantes para la salud del nio. Debe hacerse el seguimiento y registro del esquema de vacunacin del RN y orientar sobre lactancia materna a la madre.
10.1.4 Visita domiciliaria al recin nacido y su familia
Se hace en la primera semana de vida, por el auxiliar de enfermera o en su defecto el promotor de salud, miembro de un equipo con profesional
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calificado (enfermera, mdico general, mdico de familia o pediatra) que asesora, gua y soporta las acciones (12). Se educa y orienta a la familia, se resuelve en inquietudes sobre los cuidados de la madre y el nio, se capta al nio para la consulta de nio sano y a la madre para las actividades postnatales. Se confirma la informacin sobre el ncleo familiar y condiciones de la vivienda, se orienta sobre el registro civil y la afiliacin al sistema de seguridad social en salud. Se consigna en el registro de actividades del funcionario que hace la visita y en la historia del nio. La garanta de la ejecucin de esta visita es responsabilidad de los programas de promocin y prevencin de las EPS, ARS y los organismos regionales y locales de salud.
10.1.5 Controles de nio sano
Durante el primer mes, pediatra o mdico general A los dos meses, enfermera profesional A los cuatro meses, pediatra o mdico general A los seis meses, enfermera profesional A los nueve meses, enfermera profesional A los doce meses, pediatra o mdico general.
Esta actividad debe ser desarrollada desde el primer nivel de atencin, puede ser de primera vez o de control, segn se presenta a continuacin.
10.1.5.1 Consulta de primera vez por pediatra o medicina general
Es el conjunto de actividades mediante las cuales el pediatra o mdico general, debidamente capacitado en crecimiento y desarrollo, evala el estado de salud y los factores de riesgo biolgico, psicolgico y social, para detectar precozmente circunstancias o patologas que puedan alterar su crecimiento y desarrollo. Se realizan dentro de la consulta las siguientes acciones: Elaboracin de historia clnica La historia clnica comprende: datos completos de identificacin; composicin y funcionalidad familiar; personas encargadas del cuidado del nio;
condiciones de vivienda; patologas familiares; condiciones de embarazo y parto, datos del recin nacido; alimentacin (lactancia materna, complementaria, alimentacin actual); revisin del estado de vacunacin de acuerdo con el esquema vigente; revisin de resultados de exmenes paraclnicos (tamizaje para hipotiroidismo, hemoclasificacin, serologas de la madre, el nio y otros); valoracin de crecimiento (toma de peso, talla y permetro ceflico hasta los tres aos de edad); valoracin de desarrollo sicomotor (escala abreviada del desarrollo hasta los cinco aos y prueba del desarrollo cognitivo en mayores); examen fsico completo; diagnstico de riesgos genticos, ambientales y sicosociales, y diagnstico de condicin de salud y estado nutricional. Diligenciamiento del carn de salud infantil Diligenciamiento del carn de control de salud Infantil, explicacin del mismo y entrega a padres o acudientes. Asignacin del prximo control Se har en todos los casos, incluso cuando el nio sea remitido a otro nivel de atencin. Se exceptan las situaciones especiales (Numeral 11), en que el nio va a seguir siendo atendido en otra institucin. Asignacin de cita para actividad de educacin en puericultura Se informa a los padres o acudientes de la importancia de esta actividad y se les asigna la cita para la misma. Remisiones En caso de necesidad, se diligencian las remisiones correspondientes. Registro de la actividad Diligenciamiento de los formularios de registro correspondientes.
10.1.5.2 Consulta de control por pediatra, medicina general o enfermera
Se pueden incluir procesos de preconsulta y postconsulta individuales o colectivos, en los cuales se adelanten parte de las acciones a desarrollar por uno de los integrantes del equipo de salud. Incluye las siguientes acciones:
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Diligenciamiento de la historia clnica Se revisa el carn de vacunacin, se interroga sobre enfermedades, alimentacin, estimulacin, cuidados del nio, cumplimiento de recomendaciones dadas en controles anteriores, se revisan exmenes paraclnicos, se hace examen fsico completo, valoracin de crecimiento fsico (toma de peso, talla y permetro ceflico hasta los 3 aos de edad y registro de los mismos en las curvas de crecimiento), valoracin del desarrollo sicomotor (aplicacin de escala abreviada del desarrollo o de la prueba de desarrollo cognitivo en el mayor de 5 aos), diagnstico de condicin de salud y estado nutricional, diagnstico de riesgos encontrados, recomendaciones y remisiones Diligenciamiento del carn de salud infantil Se diligencian en el carn los datos correspondientes a esa consulta. Asignacin del prximo control Se asigna fecha y hora del prximo control de nio sano a todo nio, as se haya remitido a valoracin especializada. Asignacin de cita para actividad de educacin en puericultura Se informa a los padres o acudientes de la importancia de esta actividad y se les asigna la cita. Remisiones En caso de necesidad se diligencian las remisiones correspondientes. Si la enfermera encuentra alguna alteracin en el examen fsico del nio, ste debe ser valorado por pediatra o medicina general. Registro de la actividad Diligenciamiento de los formularios de registro correspondientes.
10.1.6 Actividades de educacin en puericultura
A pesar de que no se ha demostrado el costo efectividad de estas acciones se hallan fuertemente recomendadas (nivel de evidencia 2 grado de recomendacin A) (28). Las hacen los integrantes del equipo de salud, segn disponibilidad y temticas a tratar. Se desarrolla desde el primer nivel de atencin, con grupos de padres o cuidadores de nios de la misma edad. Su frecuencia es:
Padres y cuidadores de nios de 0 3 meses Padres y cuidadores de nios de 3 a 6 meses Padres y cuidadores de nios de 6 a 9 meses Padres y cuidadores de nios de 9 a 12 meses. Sus caractersticas son las siguientes: Agente de salud responsable: esta actividad puede ser realizada por cualquier agente de salud integrante de los equipos de promocin y prevencin, previo entrenamiento en la misma. La responsabilidad del cumplimento de la accin est en cabeza de los programas de promocin y prevencin, es decir, EPS, ARS y organismos regionales y locales de salud Numero de participantes: participan un mximo de veinte padres o acudientes. Tiempo de duracin: una hora. Contenidos: los contenidos se deben ajustar a las necesidades y caractersticas culturales de cada comunidad. Se deben abordar varios de los siguientes temas: caractersticas del grupo etreo, alimentacin adecuada, estimulacin oportuna, buen trato, crianza humanizada, prevencin y manejo de las enfermedades y problemas ms frecuentes de la edad Metodologa: se usa una metodologa participativa. Se recomienda la metodologa de taller, siguiendo las guas presentadas en los anexos 1 y 2 para los talleres de promocin de la salud y crianza, respectivamente Registro: se registra en la historia de cada nio asistente y en el carn de salud infantil y se diligencia el registro de actividades correspondiente. La responsabilidad del cumplimento de la accin est en cabeza de los programas de promocin y prevencin, es decir, EPS, ARS y organismos regionales y locales de salud.
10.1.7 Consejera en lactancia materna
La realizan los integrantes del equipo de salud que hayan recibido la capacitacin respectiva. Se hace por demanda o por remisin. Puede ser una actividad individual o colectiva (29). Actividad colectiva: se ofrece a toda la comunidad. Se realiza en grupos de mximo veinte madres con una duracin de una hora. Se hace educacin
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en lactancia materna, se resuelven las inquietudes de los asistentes. Se registra en la historia de cada nio y en el carn de salud infantil. Se diligencia el registro de actividades correspondiente Consulta individual: se hace por demanda o por remisin de cualquiera de los consultantes del nio. Se atiende como consulta prioritaria. Se registra en la historia de cada nio y en el carn de salud infantil. Se diligencia el registro de actividades correspondiente. La responsabilidad del cumplimento de la accin est en cabeza de los programas de promocin y prevencin, es decir, EPS, ARS y organismos regionales y loLa valoracin integral del cales de salud.
10.1.8 Suplementacin con hierro
La prescribe el profesional que realice el control del nio. Se dar suplementacin con hierro a todos los nios a una dosis de 2 mg/kg/da de hierro elemental durante treinta das cada seis meses, a partir de los seis meses de edad hasta los 5 aos de edad (B1) (30, 31, 32, 33, 34).
10.1.9 Bsqueda activa
recin nacido la realiza el pediatra o mdico general, segn los niveles de atencin. Debe hacerse en el momento del nacimiento o en los primeros das de vida, por el profesional que atienda el nio.
Se realiza cuando un recin nacido nio inscrito no asiste al primer control, cuando un nio menor de un ao no asiste al control asignado o cuando la comunidad detecta un nio menor de un ao que no est asistiendo a controles. Se puede hacer telefnicamente y, en caso de no respuesta o de no existir telfono, se debe hacer una visita domiciliaria. La actividad debe quedar consignada en la historia del nio y, en el caso de la visita domiciliaria, en el carn de salud infantil. En caso de que el nio no sea llevado a los controles de salud, a pesar de la visita domiciliaria, se reporta la situacin al sistema de proteccin (Sistema nacional de bienestar familiar). Esta bsqueda est en cabeza de los programas de promocin y prevencin es decir EPS, ARS y organismos regionales y locales de salud. La realiza el auxiliar de enfermera o el promotor de salud.
10.2 Nios de 1 a 5 aos

Estas actividades deben ser realizadas desde el primer nivel de atencin. 15 meses: enfermera profesional 18 meses: pediatra o mdico general 24 meses: pediatra o mdico general 30 meses: enfermera profesional 36 meses: pediatra o mdico general 42 meses: enfermera profesional 48 meses: pediatra o mdico general 54 meses: enfermera profesional 60 meses: pediatra o mdico general.
Las hacen los integrantes del equipo de salud, segn disponibilidad y temticas a tratar. Se desarrollan con grupos de padres y cuidadores. Su frecuencia es de cada seis meses para los grupos que se describe a continuacin. Padres y cuidadores de nios de 1 a 2 aos Padres y cuidadores de nios de 2 a 3 aos Padres y cuidadores de nios de 3 a 5 aos.
10.2.3 Valoracin visual
Segn los lineamientos de la gua especfica (Gua 5 de salud visual.)

10.2.4 Actividades de prevencin y promocin en salud oral
Debe ser contemplado en todos los controles estimulando acciones preventivas que incluyen un mtodo adecuado para el cepillado y la garanta de hbitos alimentarios sanos que aseguren la calidad de los dientes y eviten la formacin de caries. Vigilancia estricta y envo a odontologa de acuerdo con la gua especfica.
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10.2.5 Valoracin auditiva
A todo nio con factores de riesgo de hipoacusia se le debe realizar potenciales evocados auditivos de tallo, en el perodo neonatal o en los primeros meses de vida. Los factores de riesgo son: ventilacin mecnica por mas de cinco das, peso en el momento del nacimiento inferior a 1.500 g, hiperbilirrubinemia grave neonatal, malformaciones craneofaciales, meningitis bacteriana a cualquier edad, accidente hipxico isqumico a cualquier edad, traumatismo craneoenceflico severo, empleo de medicamentos ototxicos en ciclos sucesivos, presencia de otitis media aguda recidivante o crnica persistente durante ms de tres meses y otras infecciones que se asocien con hipoacusia, antecedentes familiares de sordera neurosensorial (B2) (35, 36, 37, 38, 39, 40).
10.2.6 Suplementacin con hierro
La prescribe el profesional que realice el control del nio. Se dar suplementacin con hierro a todos los nios con una dosis de 2 mg/kg/da de hierro elemental durante treinta das cada seis meses.
10.2.7 Suministro de antiparasitarios
Lo prescribe el profesional que realice el control del nio. Se ha encontrado una pequea mejora en el peso de los nios que viven en reas endmicas de helmintos con el tratamiento con antiparasitarios; sin embargo, la evidencia es dbil. Se suministrar albendazol en dosis nica de 400 mg cada seis meses a partir de los 2 aos de edad a todos los nios (B1) (30, 41) 10.3 Nios de 6 a 10 aos
6 aos: pediatra o mdico general 7 aos: mdico general o enfermera profesional 8 aos: pediatra o mdico general 9 aos: mdico general o enfermera profesional 10 aos: pediatra o mdico general.
Las realizan los integrantes del equipo de salud, segn disponibilidad y temticas a tratar. Se desarrollan con grupos de padres o cuidadores de nios de la misma edad. Su frecuencia es anual para padres y cuidadores de nios de 6 a 10 aos.
10.3.3 Valoracin visual
Segn los lineamientos de la gua especfica.

10.3.4 Actividades de prevencin y promocin en salud oral
Segn los lineamientos de gua especfica.

10.3.5 Suministro de antiparasitarios
Lo prescribe el profesional que realice el control del nio. Se suministrar albendazol en dosis nica de 400 mg cada seis meses a todos los nios (nB 1) (30-42) .
11. Condiciones especiales

Los nios que nazcan con una de las siguientes condiciones especiales: peso al nacer menor de 2500 g y otros factores de riesgo pre, peri o postnatales, as como discapacidad o enfermedad congnita, o los que sufran enfermedad grave en su primer mes de vida, deben ser controlados en su crecimiento y desarrollo durante los dos primeros aos por el pediatra (A3) (43) . En las localidades donde no hay servicio de pediatra sern controlados por el mdico En caso de necesidad se general. La periodicidad de los controles ser diligencian las remisiones mensual en el primer ao de vida y bimensual correspondientes. Si la en el segundo ao.
enfermera encuentra alguna alteracin en el examen fsico del nio, ste debe ser valorado por pediatra o medicina general.
Los nios que tengan algn grado de discapacidad o una enfermedad crnica con repercusin importante para su salud, deben ser controlados en su crecimiento y desarrollo por el pediatra y el fisiatra hasta los 10 aos de edad. En las localidades donde no haya servicio de
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pediatra sern controlados por el mdico general. La periodicidad de los controles a partir de los 2 aos de edad ser semestral o ms frecuente, si as lo considera y justifica el pediatra o mdico general tratante. Las otras actividades de atencin integral de salud sern las mismas que para el resto de la poblacin, a no ser que los profesionales de salud tratantes as lo consideren y justifiquen. Los nios con limitacin o discapacidad asistirn, adems. a actividades individuales y colectivas orientadas en un servicio de habilitacin infantil para la realizacin de programas de estimulacin adecuada capacitando a padres y cuidadores en los cuidados especiales que ellos necesiten. Los nios con problemas en su proceso de crecimiento deben ser remitidos a la consulta de pediatra y a la consulta de nutricin. Los nios con problemas en su desarrollo motor y del lenguaje deben ser remitidos a la consulta de pediatra y fisiatra para un manejo integral en un servicio de habilitacin-rehabilitacin infantil en el programa de estimulacin adecuada segn el caso. La responsabilidad del cumplimento de la accin est en cabeza de los programas de promocin y prevencin, es decir, EPS, ARS y organismos regionales y locales de salud. Las modificaciones propuestas en esta gua tienen una vigencia de 5 aos.
12. Cuadro nivel de evidencia

Actividades Primer ao de vida Consulta prenatal Valoracin integral del recin nacido. Visita domiciliaria al recin nacido y su familia Controles de nio sano. Actividades de educacin en puericultura Consejera en lactancia materna Suplementacion con hierro 1 a 5 aos de edad Controles de nio sano Actividades de educacin en puericultura Valoracin visual Actividades de prevencin y promocin en salud oral Valoracin auditiva Suplementacin con hierro Suministro de antiparasitarios 6 a 10 aos de edad Controles de nio sano Actividades de educacin en puericultura Valoracin visual Actividades de prevencin y promocin en salud oral Suministro de antiparasitarios Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 5 Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 3 Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1 Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 2 Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 5 Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 2 Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1 Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 5 Nivel de evidencia
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13. Flujograma
Anexos
Anexo 1. Gua para la realizacin de talleres de promocin de la salud para padres y cuidadores
El desarrollo del taller tiene un diseo de cuatro pasos:

1. Introduccin: explicacin de la importancia de la realizacin del taller y el trabajo en puericultura como herramienta para generar cambios culturales en torno al bienestar de los nios. Se busca propiciar un clima de empata y tranquilidad para la participacin y libre expresin de creencias e intercambio de experiencias. Sugerencia: antes del inicio del taller, cada participante se se debe identificar en forma visible con una escarapela que tenga su nombre, para facilitar la comunicacin personalizada. 2. Recoleccin de conceptos, experiencias e imaginarios de los y las participantes en torno a los temas a revisar: se sugiere subdividir el grupo en tres o cuatro subgrupos (cinco a siete personas). A ellas se les invita a conversar en torno a unas preguntas especficas (tres a cuatro) de los temas a desarrollarse. Debe nombrarse un relator por cada subgrupo que expondr para el grupo completo, en la siguiente fase del taller, las conclusiones de las discusiones realizadas. 3. Discusin y articulacin de los conceptos de los participantes con las recomendaciones nacionales e internacionales: es una discusin entre todos los participantes donde se buscan los encuentros y desencuentros de las creencias y las prcticas de los participantes con las recomendaciones de salud. Debe generar acuerdos. 4. Conclusiones y recomendaciones: deben ser claras, completas, consensuadas y congruentes con la discusin dada. Anexo 2. Gua general para la realizacin de los talleres de crianza Taller de puericultura para familiares y cuidadores. Gua del facilitador: Agente de salud responsable: esta actividad puede ser facilitada por cualquier agente de salud integrante de los equipos de promocin y prevencin. Se
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incluyen aqu, pediatras, mdicos generales, enfermera jefe, auxiliar de enfermera o promotor de salud. Numero de participantes: mximo veinte personas. Tiempo de duracin: una hora. Metodologa: se usa una metodologa participativa para la produccin conjunta de conocimiento. Desarrollo: diseo de cinco pasos. 1. Introduccin, que incluye la presentacin de los objetivos. 2. Recoleccin de conceptos, experiencias e imaginarios de los y las participantes en torno al tema de revisin. 3. Lectura de la gua de crianza. 4. Discusin y articulacin de los preconceptos con las recomendaciones de la gua. 5. Conclusiones y recomendaciones. Recomendaciones para el facilitador 1. Introduccin: explique la importancia de la realizacin del taller y el trabajo en puericultura como herramienta para generar cambios culturales en torno al bienestar de los nios y nias colombianos. Este taller pretende, esencialmente, generar un espacio de reflexin en torno a las prcticas de crianza y socializar algunas recomendaciones dadas por expertos en puericultura que han demostrado facilitar el desarrollo armnico de nios y nias. Propicie un clima de empata y tranquilidad para la participacin y libre expresin de creencias e intercambio de experiencias. Cada participante debe identificarse en forma visible con una escarapela que tenga su nombre, para facilitar la comunicacin personalizada. Garantice la participacin equitativa de todos los participantes, evitando que algunas personas se apropien de la palabra. El facilitador puede incentivar directamente la palabra de alguno o algunos participantes. Fije explcitamente los objetivos (de dos a cuatro) propuestos para la actividad.
2. Recoleccin de conceptos, experiencias e imaginarios de los participantes en torno al tema de revisin. Se sugiere subdividir el grupo en tres o cuatro subgrupos (entre cinco y siete personas). Se les invita a conversar en torno a unas preguntas especficas (tres a cuatro) de cada tema a desarrollarse. Debe nombrarse un relator por cada subgrupo que expondr para el grupo completo, en la siguiente fase del taller, las conclusiones de las discusiones realizadas. Acrquese a cada uno de los subgrupos, durante la fase de discusin, para verificar la participacin, resolver dudas, etc., pero deber evitar participar activamente ya que aqu se pretende socializar y recoger los conocimientos y prcticas que el grupo participante valida o realiza en su vida. Recolecte y ordene los resmenes por subgrupos y extraiga las conclusiones de las creencias y prcticas de los participantes. 3. Lectura de la gua de crianza compartida con disposicin de fotocopias de la gua de tal modo que todos los participantes tengan la oportunidad de acompaar la actividad y se permita el cambio de lectores. Para aquellas poblaciones con bajo nivel de lectura o analfabetismo el facilitador o facilitadores pueden leer toda la gua. La lectura debe hacerse flexible, es decir, se puede interrumpir para pedir aclaracin de conceptos o incluso discusin de sus contenidos, pero el facilitador debe garantizar completa comprensin del texto. 4. Discusin y articulacin de los preconceptos con las recomendaciones de la gua. Esta es una discusin conjunta por todos los participantes donde se buscan los encuentros y desencuentros de las creencias y las prcticas de los participantes con las recomendaciones de la gua. Debe generar acuerdos que son el insumo del siguiente paso. 5. Conclusiones y recomendaciones: deben ser claras, completas, consensuadas y congruentes con la discusin dada. 6. Posterior al taller, el facilitador deber hacer un informe escrito del desarrollo del mismo, donde queden condensados cada uno de los puntos descritos, incluyendo indicadores de eficiencia y eficacia de la actividad.
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Anexo 3. Prueba de desarrollo cognitivo para el nio mayor de 5 aos La valoracin del desarrollo en el nio mayor de 5 aos En la valoracin del desarrollo del nio mayor de 5 aos es importante evaluar los dispositivos bsicos de aprendizaje (atencin, motivacin y memoria) y la capacidad cognitiva que necesita como ser humano para desempearse dentro de las actividades de la vida diaria. Teniendo en cuenta esta premisa el instrumento debe evaluar la ejecucin de diferentes actividades que tienen que ver con el desarrollo sensorio motor, la ubicacin espacial, la coordinacin vasomotora, la ejecucin de actividades motoras finas, habilidades lingsticas y de comunicacin, la interaccin social. Se aplicar anualmente la prueba de Goodenaugh-Harris de figura humana.
Gua escala de Goodenough-Harris (Harvard University 1961) Capacidad visual Motora Dibuja una persona (Goodenough Harris)
Tabla 3.1
Bibliografa
1 Woolf SH, Battista RN, Anderson GM, Logan AG, Wang E. Assessing the clinical effectiveness of preventive maneuvers: analytic principles and systematic methods in reviewing evidence and developing clinical practice recommendations. A report by the Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. J Clin Epidemiol 1990; 43: 891-905. 2 Universidad de Antioquia. Salud integral para la infancia, SIPI. Medelln, Colombia, 2001. 3 En: Objetivos del milenio de desarrollo de la ONU. Tomado el 28 -11-05 de: http://www.un.org/spanish/millenniumgoals/. 4 La salud en las Amricas, edicin de 2002, Pan American Health Organization (PAHO). I: 173-224 (52). 5 Proyecciones anuales de poblacin 1985-2015 DANE tomado el 25 /10/05 de: http://www.dane.gov.co/inf_est/poblacion/proyecciones/proyecc5.xls: 6 7 8
UNICEF. Estado mundial de la infancia 2003. Nueva York: UNICEF; 2003.Disponible en: http://www.unicef.org/spanish/sowc03 ICBF ,
Profamilia. Encuesta nacional de nutricin. En: http:// www.profamilia.org.co/encuestas/02consulta/11lactancia/01iniciacion.htm
UNICEF. Estado mundial de la infancia 2004. Nueva York: UNICEF, 2004. Tomado el 24/210/05 en: http://www.unicef.org/spanish/sowc04/ sowc04_18101.html
9 Ministerio de la Proteccin Social. Revisin de los estudios sobre situacin de discapacidad en Colombia 1994 2001. Tomado el 25/10/05 de: http:// www.discapacidadcolombia.com/Documentos/estadistica.doc 10 Moro M, Almenar A. Early detection and intervention of hypoacusia in childhood. Is it a time to change? An Esp Pediatr. 1999 Oct. 51(4): 329-32. 11 Bastidas M, Posada A, Ramrez H. Conceptos generales de crecimiento y desarrollo. (pp26-27), En: Posada A, Ramrez J, Ramrez H. El nio sano, (Cuidad de publicacin) Medelln, (Casa editora) Universidad de Antioquia pp (paginas) Tercera edicin 2005. 12 Castro C, Durn E. Crecimiento y desarrollo. Pediatra, diagnstico y tratamiento pp. 37- 39. Segunda edicin, 2003. 13 Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud. Tomado el 25/10/05 de: http://www.inta.cl/promosalud/conferencias/ottawa.pdf
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14 Restrepo E, Mlaga H. promocin de la salud: Cmo construir vida saludable (Cuidad de publicacin) pp (paginas). Editorial Mdica Panamericana, 2001. 15 Kramer MS, Kakuma R. Duracin ptima de la lactancia materna exclusiva (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 16 Rivera JA, Gonzalez-Cossio T, Flores M, Romero M, Rivera M, Tllez-Rojo MM, et al. Multiple micronutrient supplementation increases the growth of Mexican infants. Am J Clin Nutr. 2001; 74: 657-63. 17 Peny JM, Gleizes O, Covilard JP. Financial requirements of immunization programmes in developing countries: a 2004-2014 perspective. Vaccine. 2005; 23: 4610-8. 18 Alexander N, Rodrguez M, Prez L, Caicedo JC, Cruz J, Prieto G, et al Casecontrol study of mosquito nets against malaria in the Amazon region of Colombia. Am J Trop Med Hyg. 2005; 73: 140-8. 19 Jowett M. Safe Motherhood interventions in low-income countries: an economic justification and evidence of cost effectiveness. Health Policy. 2000; 53: 201-28. 20 Meyre D, Boutin P, Tounian A, Deweirder M, Aout M, Jouret B, Heude B, Weill J, Tauber M, Tounian P, Froguel P. Is glutamate decarboxylase 2 (GAD2) a genetic link between low birth weight and subsequent development of obesity in children? J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 2384-90. 21 Amigo H, Bustos P, Leone C, Radrigan ME. Growth deficits in Chilean school children. J Nutr. 2001;131:251-4. 22 Zadik Z, Sinai T, Zung A, Reifen R. Effect of nutrition on growth in short stature before and during growth-hormone therapy. Pediatrics. 2005 ; 116: 68-72. 23 Simm PJ, Werther GA. Child and adolescent growth disordersan overview. Aust Fam Physician. 2005; 34: 731-7. 24 De acuerdo a la legislacin. Decreto 23 del 09 2002. 25 NCHS/WHO International reference data for the weight and height of children. World Health Organization. Tomado el 225/2005 en: http:// www.who.int/nutgrowthdb/reference/en/ 26 Promocin de los nuevos estndares de la OMS para el crecimiento del nio. Organizacin Panamericana de la Salud tomado el 25/10/05 en: http:// www.ops-oms.org/Spanish/AD/FCH/NU/MEX04_Reunion.htm
27 Glascoe FP, Martin ED, Humphrey S. A comparative review of developmental screening tests. Pediatrics. 1990 Oct; 86: 547-54 28 Morrell CJ, Spiby H, Stewart P, Walters S, Morgan A. Costs and effectiveness of community postnatal support workers: randomised controlled trial. BMJ. 2000; 321: 593-8. 29 Li R, Darling N, Maurice E, Barker L, Grummer-Strawn LM. Breastfeeding rates in the United States by characteristics of the child, mother, or family: the 2002 National Immunization Survey. Pediatrics. 2005; 115: e31-7. 30 Stoltzfus RJ, Kvalsvig JD, Chwaya HM, Montresor A, Albonico M, Tielsch JM, et al. E. Effects of iron supplementation and anthelmintic treatment on motor and language development of preschool children in Zanzibar: double blind, placebo controlled study. BMJ. 2001; 323: 1389-93. 31 Nokes C, Van den Bosch C, Bundy D. The effects of iron Deficiency and anemia on mental in motor performance, Educational Achievement and Behavior in Children An Annotated Bibliography tomado el 25/10/05 En: http://inacg.ilsi.org/file/ACF17D.pdf 33 Martins S, Logan S, Gilbert R Tratamiento con hierro para mejorar el desarrollo psicomotor y la funcin cognitiva en nios menores de tres aos con anemia ferropnica (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http:// www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 34 Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia AIEPI. Curso clnico para profesionales de la salud. Ministerio de la Proteccin Social OPS 2005. 358-59. 35 Yoshinaga-Itano C, Sedey AL, Coulter DK, Mehl AL. Language of early- and later-identified children with hearing loss. Pediatrics. 1998 102: 1161-71. 36 Cunningham M, Cox EO; Committee on Practice and Ambulatory Medicine and the Section on Otolaryngology and Bronchoesophagology. Hearing assessment in infants and children: recommendations beyond neonatal screening. Pediatrics. 2003; 111: 436-40. 37 Thompson DC, McPhillips H, Davis RL, Lieu TL, Homer CJ, Helfand M. Universal newborn hearing screening: summary of evidence. JAMA. 2001 Oct 24-31; 286(16): 2000-10. 38 Gonzlez de Dios J, Mollar Maseres J, Rebagliato Russo M.Evaluation of a universal screening program for hypacusia in neonates. An Pediatr (Barc). 2005; 63: 230-7
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39 Joint Committee on Infant Hearing; American Academy of Audiology; American Academy of Pediatrics; American Speech-Language-Hearing Association; Directors of Speech and Hearing Programs in State Health and Welfare Agencies. Year 2000 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Joint Committee on Infant Hearing, American Academy of Audiology, American Academy of Pediatrics, American Speech-Language-Hearing Association, and Directors of Speech and Hearing Programs in State Health and Welfare Agencies. Pediatrics. 2000; 106: 798-817. 40 Alzina de Aguilar V. Deteccin precoz de la hipoacusia en el recin nacido. An Pediatr (Barc). 2005; 63: 193-8. 41 Dickson R, Awasthi S, Demellweek C, Williamson P Anthelmintic drugs for treating worms in children: effects on growth and cognitive performance. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000371. 42 Dickson R, Awasthi S, Demellweek C, Williamson P Anthelmintic drugs for treating worms in children: effects on growth and cognitive performance. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000371. 43 Health supervision for children with Down syndrome. American Academy of Pediatrics Committee on Genetics. Pediatrics. 1994; 93: 855-9 Tomado el 25/10/05 de: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/107/2/442.
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Gua 2 Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo del joven de 10 a 29 aos
Arturo Jos Parada Baos Profesor asociado, Facultad de Medicina Gineclogo obstetra Magister en educacin Especialista en gerencia en salud pblica Carlos Agudelo Caldern Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitn Coordinador Po Ivn Gmez Coordinador Anlida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Snchez Asistente de investigacin Francy Pineda Asistente de investigacin
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Lista de participantes en la socializacin

INSTITUCION Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Javeriana Asociacin Colombiana Adolescencia Asoc. Latinoamericana Ginecologa Infanto Juvenil Organizacin Internacional para las Migraciones Organizacin Panamericana de la Salud - OPS Organizacin Internacional para las Migraciones Organizaci Mundial de la Salud Experta adolescencia - Pediatra Experto adolescencia - Pediatra Experta adolescencia - Pediatra Experta adolescencia Experta Experta adolescencia - Pediatra Experto Adolescencia - Siquiatra ICBF Coordinadora Grupo Haz Paz Sicloga experta Pediatra experta Experto Secretara Distrital de Salud Secretara Dsitrital de Salud Secretara Distrital de Salud Asociacin Medicina Familiar Experto adolescencia - Enfermera Sicosocial Sociedad Colombiana de Pediatra Gerencia de Juventudes DABS Directora Departamento de Accin Comunal Distrital - Consejo Distrital de Juventudes NOMBMRE Gloria Puerta Luz Mery Hernndez Juan Carlos Eslava Claudia Snchez Mara Teresa Ochoa Elena Trujillo Aura Cuevas Fernando Bojanini Beatriz de Gutirrez Magda Palacios ngela Gonzlez Puche Isabel Cristina Ruiz Olga Restrepo Miguel Barrios Nubia Farias Luz Helena Martnez Johanna Ocampo Mara Luca Mesa Rafael Vsquez Susana Lea Guillermo Snchez Martha Luca Palacio Miguel Ronderos Mara Teresa Buitrago Ricardo Rojas Nancy Molina Achury Zoilo Cullar Luis Botia Martha Lucio Mara Cecilia Paredes Clara Fajardo Luca Bastidas Ubat
INSTITUCION Departamento de Bienestar Social Aspydess Alcalda Local Profamilia Profamilia Profamilia Profamilia Fundacin Cardio Infantil Asociacion Nacional Internistas y Residentes
NOMBMRE Ingrid Battiston Correales Alberto Rizo Jaime Orlando Reyes ngela Gmez de Mogolln Jaime Guevara Juan Carlos Vargas Susana Moya Germn Salazar Fernando Galvn
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Contenido
Pgina 1. Introduccin.................................................................................................. 2. Metodologa ............................................................................................ 3. Justificacin ............................................................................................. 4. Epidemiologa ......................................................................................... 5. Objetivos .................................................................................................. 5.1 Objetivo general ............................................................................... 5.2 Objetivos especficos ....................................................................... 6. Definicin y aspectos conceptuales .................................................. 6.1 Definicin ......................................................................................... 6.2 Aspectos conceptuales .................................................................... 6.2.1 Adolescente y adulto joven ........................................................ 6.2.2 Adolescencia temprana o inicial (10 a 13 aos) ................... 6.2.3 Adolescencia media (14 a 16 aos) ......................................... 6.2.4 Adolescencia final o tarda (17 a 21) ...................................... 6.3 Adulto joven ..................................................................................... 6.4 Definicin de juventud en Colombia .......................................... 7. Factores de riesgo y protectores ........................................................ 8. Poblacin objeto ..................................................................................... 9. Caracteristicas de la atencin ............................................................. 9.1 Servicios amigables en salud para adolescentes ........................ 9.1.1 Modalidades de servicios amigables en salud para la gente joven ........................................................................ 9.1.2 Estructura fsica del sitio de atencin...................................... 9.1.3 Manejo social, tico y confidencial en la atencin ............... 9.1.4 Recurso humano .......................................................................... 63 63 65 66 69 69 70 70 70 70 70 71 71 71 72 72 72 73 73 73 73 74 74 74
Pgina 9.1.5 Funcionamiento de los servicios ............................................... 9.2 Esquema de atencin ..................................................................... 9.3 Consulta mdica por medicina general o especializada ......... 9.3.1 Historia clnica del adolescente (10 a 19 aos) .................... 9.3.2 Exmenes ....................................................................................... 9.3.3 Impresin diagnstica, riesgos potenciales y plan de intervencin ............................................................... 9.3.4 Informacin y educacin ............................................................ 9.3.5 Certificado mdico de salud para el colegio .......................... 9.4 Consulta de control de seguimiento y/o asesora a adolescentes y jvenes .................................................................... 10. Consejera individual o grupal a familiares o cuidadores de adolescentes y jvenes ..................................................................... 11. Flujograma 1 ........................................................................................... 79 79 82 83 94 95 97 97 98 98 99
Bibliografa ...................................................................................................... 116 Anexos ............................................................................................................... 100 Tablas y grficos Tabla 1. Tabla 2. Grados de evidencia y niveles de recomendacin de la Gua clnica ...................................................................... Esquema de deteccin temprana de las alteraciones en el desarrollo de adolescentes y jovenes por edad y procedimiento ........................................................................ Condiciones para la toma de la presin arterial ................ Tamao recomendado de los mangos .................................. 65
81 90 90 67 68 68
Tabla 3. Tabla 4.
Grfico 1. Nacidos vivos en madres de 10 a 14 aos de edad 2000 al 2004 ............................................................................ Grfico 2. Nacidos vivos en madres de 15 a 19 aos de edad 2000 al 2004 ............................................................................ Grfico 3. Proporcin de adolescentes, de 15 a 19 aos, alguna vez embarazadas. Colombia 1990 a 2005 ............
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1. Introduccin
10 a 29 aos, originan una herramienta que permite la atencin integral de la poblacin joven del pas.
La actualizacin de la Gua de deteccin temprana de las alteraciones del joven de
Este conjunto de estndares y recomendaciones intentan proporcionar a los clnicos, pacientes, familiares, investigadores, compaas de seguros y dems personas interesadas, informacin acerca de los aspectos de asistencia del adulto joven de 10 a 29 aos. Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clnico definir si requiere de evaluacin y tratamiento por parte de otros especialistas. Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones teraputicas y diagnsticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolucin de los pacientes. Se sugiere revisar esta Gua en forma peridica como quiera que los avances en teraputica puedan modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de tres a cinco aos.
2. Metodologa
Los aspectos relevantes en la actualizacin de la norma se centraron en: La evaluacin de la experiencia nacional, latinoamericana y mundial sobre los servicios de atencin integral a adolescentes y jvenes, servicios diferenciados que se adecen a las necesidades y la demanda real de esta poblacin, no solo desde el aspecto enfermedad sino concibindolos desde las dimensiones biolgica, sicolgica y sociocultural. La atencin integral e integrada de adolescentes y jvenes ofrecida desde las actividades de promocin y prevencin con una visin amplia que inclu-
La actualizacin de la Gua de deteccin temprana de las alteraciones del joven de 10 a 29 aos, origina una herramienta que permite la atencin integral de la poblacin joven del pas.
ye el desarrollo del potencial humano y las actividades especficas de prevencin ante problemas especficos de manera integrada entre instituciones y sectores. La atencin en salud de adolescentes y jvenes como un todo vinculado con su ncleo familiar y su entorno, en donde se puedan detectar factores de riesgo y protectores que permitan intervenciones oportunas en las reas biomdica y sicosocial para garantizar un desarrollo saludable.
Se elabor una estrategia participativa que incluye la elaboracin de revisiones sistemticas, focalizadas en identificar evidencia de guas clnicas seleccionadas de acuerdo con criterios de la AGREE Collaboration (Appraisal of Guideline Research & Evaluation, 2001). Las recomendaciones se han analizado en su validacin externa (generalizacin de resultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos provenientes de diferentes sectores como salud, educacin y cultura, al igual instituciones pblicas, privadas y comunitarias, y asociaciones cientficas. Se consultaron las siguientes fuentes electrnicas de informacin biomdica: MEDLINE (desde su aparicin hasta junio de 2005); LILACS (desde su aparicin hasta junio de 2005), BIREME (desde su aparicin hasta junio de 2005). Adems se analizaron estudios realizados en el pas en diferentes departamentos y que no aparecen an publicados de trabajos con adolescentes y jvenes, y se visitaron entidades que ofrecen servicios diferenciados para adolescentes. Se realiz un anlisis cualitativo de la informacin ponderado por la calidad metodolgica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliogrfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones, en grados de evidencia y niveles de recomendacin (Tabla 1) que soportan la presente actualizacin. A lo largo del documento se citar la evidencia enunciando primero el grado de recomendacin y luego el nivel de evidencia, por ejemplo, Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1: (A1).
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Grados de evidencia y niveles de recomendacin de la Gua clnica
Tabla 1
ECA:
Ensayo clnico aleatorizado.
Fuente: (Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, & Wilkinson EJ2003)
3. Justificacin
Ms del 30% de la poblacin colombiana est representada por adolescentes y jvenes entre 10 y 29 aos de edad (1), que necesitan de unas condiciones adecuadas para desarrollar su potencial fsico, intelectual, emocional, espiritual, social y artstico; condiciones que se deben ofrecer desde la esfera biolgica, sicolgica, socioeconmica y cultural, dentro de una perspectiva de gnero y equidad. El crecimiento y desarrollo de adolescentes y jvenes est influenciado por mltiples factores, entre los cuales se encuentra el entorno, el cual abarca unos prerrequisitos que son bsicos para la salud, como los menciona la Carta de Ottawa (2): paz, vivienda, educacin, alimentacin, ingresos, ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad; sin embargo, un entorno sano que proporcione apoyo y oportunidades a los adolescentes y jvenes es un elemento necesario pero no suficiente para un desarrollo sano (3). Tambin es necesario tener en cuenta otros factores como familia, colegio, pares, medios de comunicacin y el crecimiento y desarrollo como persona para ganar competencias cognitivas, sociales y profesionales que potencien los factores protectores y minimicen los comportamientos de riesgo que puedan alterar su desarrollo. A la prevencin en salud de la poblacin adolescente no se le puede dar solo el enfoque de reduccin de problemas como: embarazos en adolescentes, abuso de sustancias psicoactivas, VIH/SIDA, trastornos del comportamiento alimentario, violencia sexual, depresin, suicidio, prostitucin, etc.,
porque sera pensar a corto plazo y en forma limitada y fragmentada como lo hacemos cuando se ofrecen servicios solo enfocados a tratar de arreglar problemas y a la utilizacin focalizada de los recursos por cada problema (3). La prevencin en adolescentes y jvenes debe buscar, tambin, la interaccin del joven con su familia y su entorno social (colegio, pares, pareja, comunidad) tras el desarrollo de su potencial humano, ofrecindole oportunidades, seguridad y apoyo que le permitan desarrollar su responsabilidad, autoestima, tica, compromiso con la comunidad, competencias cognitivas, comportamientos y hbitos saludables. La prevencin de la enfermedad en adolescentes y jvenes vista desde un enfoque mixto, desarrollo del potencial del joven y solucin integral de problemas, debe estar siempre acompaada de unos servicios que ofrezcan atencin diferenciada para adolescentes y jvenes, servicios de atencin integral que tengan caractersticas especiales con los cuales se sientan identificados y reciban una atencin con respeto, confidencialidad, confianza y calidad.
4. Epidemiologa
Algunas caractersticas de la adolescencia, como su desarrollo biolgico y sicolgico, son semejantes en todos, pero otras caractersticas dependen del medio social o entorno en que se desarrollan, demarcando vulnerabilidades y factores de riesgo intrnsecos y extrnsecos que colocan a esta poblacin hoy como una prioridad en la atencin en salud, reconociendo que el comportamiento formado en estas edades tiene consecuencias para la salud futura tanto en lo individual como en lo pblico. Las siguientes cifras reflejan las condiciones de salud de esta poblacin: En 2004, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses realiz 17.912 reconocimientos mdico legales de delitos sexuales, directos (17.113) e indirectos (799), observndose un incremento con respecto al ao anterior de 3.673 (25,6%), 84% mujeres y 21% hombres. La poblacin de adolescentes y jvenes entre 10 y 24 aos representa 55% de los casos analizados, siendo el grupo ms vulnerable el de los adolescentes de 10 a 14 aos con 5.907 casos (34,5%) (4) De los 1.817 suicidios presentados en 2004, 79% son en hombres y 21% en mujeres para una razn hombre : mujer de 4:1. El 38% de los
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casos se present en adolescentes y jvenes entre 10 y 24 aos de edad, siendo la poblacin con ms casos la de jvenes entre 18 y 24 aos con 26% del total de suicidios analizados (4) En la poblacin de 10 a 24 aos se present 31,9% de los homicidios analizados en el pas por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses en 2004 El 19,9% (636) de las 3.200 muertes accidentales ocurridas en 2004 corresponden a adolescentes y jvenes entre 10 y 24 aos de edad Aproximadamente 35.000 menores de 18 aos son explotados sexualmente; 7.000 se encuentran vinculados con el conflicto armado y 8.000 privados de la libertad (5) Se estima que 12% de los colombianos y colombianas, aproximadamente 5.000.000, presentan algn tipo de limitacin especial de carcter cognitivo, sensorial o motor. De stas, 50% son personas menores de 18 aos de edad Se observa una tendencia al incremento de nacidos vivos en la poblacin de 10 a 14 aos en los ltimos cinco aos.
Nacidos vivos en madres de 10 a 14 aos de edad 2000 al 2004
Grfico 1
2003 Datos preliminares. 2004 Datos preliminares enero a agosto. Fuente:

DANE
o Estadsticas vitales (consultado en www.dane.gov.co en septiembre de 2005).
Esta tendencia es diferente en la poblacin de 15 a 19 aos, en donde se present una disminucin en el ao 2002 y tiende a ser ms estable.
Nacidos vivos en madres de 15 a 19 aos de edad 2000 al 2004
Grfico 2
2003 Datos preliminares. 2004 Datos preliminares enero-agosto. Fuente:

DANE,
Estadsticas vitales (consultado en www.dane.gov.co en septiembre de 2005).
Segn la encuesta nacional de demografa y salud de 2005, la fecundidad en adolescentes, de 15 a 19 aos, aument en la dcada de 1986 a 1995 de 70 a 89 por mil; en 2005 la tasa es de 90 por mil. La proporcin de adolescentes alguna vez embarazadas pas de 19 a 21% en los cinco ltimos aos (6). La proporcin de adolescentes alguna vez embarazadas se ha incrementado de 12,8% en 1990 a 21% en 2005.
Proporcin de adolescentes, de 15 a 19 aos, alguna vez embarazadas. Colombia 1990 a 2005
Grfico 3
Fuente: Encuesta nacional de demografa y salud, 1990 a 2005.
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El 17,4% de las muertes maternas reportadas por el DANE en 2001 ocurrieron en Aproximadamente 35.000 adolescentes entre los 10 y los 19 aos de menores de 18 aos son edad (7) explotados sexualmente En relacin con el VIH/SIDA, la informacin en el pas; 7.000 se para 2003 da cuenta de 3.050 casos, de los encuentran vinculados cuales 19,11% (583 casos) se ubican en el con el conflicto armado rango de edad de 5 a 24 aos y 38,75% y 8.000 privados (1.182 casos) corresponden al grupo de de la libertad. edad entre 25 y 34 aos (8). Se estima que por cada caso registrado en el sistema de vigilancia epidemiolgica hay siete casos no registrados Cerca del 93% de los jvenes entre 14 y 24 aos ha probado el alcohol alguna vez en su vida y cerca del 60% lo ha hecho con el cigarrillo. En promedio, los jvenes consumen alcohol desde los 12.5 aos de edad. El promedio de edad de inicio en el cigarrillo es a los 13.6 aos (9) Los estudios realizados en diversos pases reportan que las jvenes entre los 15 y 19 aos tienen el doble de probabilidad que las mayores de 20 de morir por causa de eventos relacionados con la reproduccin y en las menores de 15 aos este riesgo es 6 veces mayor (10) La edad de inicio de los trastornos del comportamiento alimentario como la anorexia y la bulimia, en la poblacin mundial de adolescentes y jvenes est entre los 10 y 18 aos, con predominio en las mujeres. Estos se presentan para los trastornos definidos como anorexia y bulimia (11) entre 0,3 y 6% de la poblacin de adolescentes y mujeres jvenes, sin incluir los trastornos no especificados que pueden alcanzar hasta 18% de la poblacin.
5. Objetivos
5.1 Objetivo general Definir las pautas especficas para las acciones combinadas de prevencin y atencin integral de las alteraciones del desarrollo de adolescentes y jvenes, interviniendo factores de riesgo y potenciando factores protectores con acciones conjuntas de promocin de la salud.
5.2. Objetivos especficos Identificar el estado de desarrollo biolgico-psicolgico y social e intervenir en forma oportuna y eficiente y deficiencias encontradas en cada una de las esferas, y potenciar las capacidades en cada una de ellas Crear un servicio independiente para la atencin integral de los adolescentes y jvenes en donde sean atendidos con calidad, respeto confidencialidad, por profesionales capacitados y apoyados en una red de servicios garantizada en todos los niveles y reas Promover la orientacin y los planes de intervencin en salud de una manera participativa con el adolescente y coordinadamente con su familia, colegio y comunidad, buscando la promocin de estilos de vida saludables y la prevencin de riesgos Promover el auto cuidado, los factores protectores y el control de los factores de riesgo a travs de la educacin en salud.
6. Definicin y aspectos conceptuales

6.1 Definicin Se entiende la deteccin temprana y atencin integral de las alteraciones en el desarrollo de adolescentes y jvenes como el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tcnicas, cientficas y administrativas dirigidas a garantizar la deteccin e intervencin temprana de los factores de riesgo, identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitar su diagnstico y tratamiento oportuno e integral, disminuyendo el tiempo de las incapacidades, reduciendo las secuelas y previniendo la muerte a travs de acciones de educacin en salud, promocin y prevencin, enfocadas al desarrollo del potencial humano y la solucin integral de problemas especficos. 6.2 Aspectos conceptuales
6.2.1 Adolescente y adulto joven
La adolescencia es una etapa del ciclo vital del desarrollo humano que se caracteriza por el crecimiento y maduracin biolgica, fisiolgica, sicolgica y social del individuo. Su inicio lo marca la capacidad biolgica de reproGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
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ducirse y su final la capacidad social de reproducirse. Durante este proceso el adolescente se humaniza, se apropia y recrea las caractersticas y atributos de la historia social de su gente, se individualiza e independiza, transforma el entorno y el mundo que habita a la vez que ste los transforma a ellos. Para facilitar la planeacin y el impacto efectivo de los servicios de salud de atencin integral a los adolescentes es recomendable dividir esta etapa en las siguientes (SAM, AAP, OMS): (12).
6.2.2 Adolescencia temprana o inicial (10 a 13) aos
En esta etapa el adolescente se ajusta a los cambios puberales, los cuales marcan el inicio de la misma. Este se encuentra ambivalente sobre separarse de sus padres o no y prefiere socializar con pares del mismo sexo. Conserva un pensamiento concreto con planes hacia el futuro vagos. En esta etapa inicia la curiosidad sexual principalmente a travs, pero no exclusivamente, de la masturbacin. Se centra mucho en s mismo y explora qu tan rgido o flexible es el sistema moral de sus padres o figuras de autoridad.
6.2.3 Adolescencia media (14 a 16 aos)
En este perodo, es ms marcado el distanciamiento afectivo con los padres. Explora diferentes imgenes para expresarse y para que lo reconozcan en la sociedad, asimismo, diversos roles de adultos. Socializa con pares de diferente sexo e inicia actividad sexual con quien identifica como su pareja sexual. Se fascina por la capacidad de pensar diferente y descubrir la abstraccin de nuevos conceptos. El riesgo de vincularse con actividades colectivas que suplan su necesidad de encontrar identidad y reconocimiento social y cultural es mayor durante esta etapa.
6.2.4 Adolescencia final o tarda (17 a 21 aos) (El lmite superior depende del criterio de cada pas para otorgar el estatus de mayora de edad)
En este grupo el adolescente es independiente y capaz de integrar su imagen corporal con su identidad o personalidad. Este establece y consolida relaciones que se basan en el cuidado y respeto por la autonoma e intimidad de los otros. Prefiere relaciones sociales ms con individuos que con grupos o colectividades. Define planes y metas especficas, viables y reales. Es capaz de abstraer conceptos, define su sistema de valores e ideologa.
La Constitucin Poltica de Colombia fija la mayora de edad en los 18 aos para ejercer la ciudadana. 6.3 Adulto joven Segn la OMS, a este grupo pertenecen las personas entre 21 y 24 aos de edad y corresponde con la consolidacin del rol social. 6.4 Definicin de juventud en Colombia (Ley 375 de 1997) (13) Se entiende por joven la persona entre 14 y 26 aos de edad.
7. Factores de riesgo y protectores

A pesar de que la adolescencia y la juventud son considerados los perodos ms sanos de la vida humana, al integrar los factores biolgicos, psicolgicos y sociales cada da son visualizados una serie de problemas de salud a los que se debe enfrentar esta poblacin y que limitan su desarrollo sano e integral.
La edad de inicio de los trastornos del comportamiento alimentario como la anorexia y la bulimia, en la poblacin mundial de adolescentes y jvenes est entre los 10 y 18 aos, con predominio en las mujeres.
Debemos diferenciar que existen riesgos propios de la condicin biolgica, riesgos del comportamiento y riesgos determinados por el entorno. Las medidas asociadas con disminuir estos tipos de riesgo pueden reducir la morbilidad y mortalidad en adolescentes y jvenes. Las medidas de prevencin de factores de riesgo no solo deben estar limitadas a tratar problemas: embarazos no deseados en adolescentes, aborto, ITS, VIH/SIDA, abuso de sustancias sicoactivas, violencia, suicidio, trastornos alimentarios y delincuencia; deben buscar, adems, el desarrollo sano del joven.
Los adolescentes y jvenes que cuentan con apoyo y oportunidades para desarrollar su potencial fsico, sicolgico, social, moral, espiritual artstico o profesional es ms probable que posean la autoestima, los conocimientos y las competencias requeridos para estar sanos (3), y adquieran comportamientos protectores, evitando los factores de riesgo que amenacen su salud y su vida.
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8. Poblacin objeto
Los beneficiarios de esta Gua son los adolescentes y jvenes, desde los 10 hasta los 29 aos de edad. Para efectos prcticos y de ejecucin de actividades en la Gua, stas se definirn por edades simples, igualmente se establecern algunas actividades teniendo en cuenta los siguientes grupos quinquenales: 10 a 14 aos 15 a 19 aos 20 a 24 aos 25 a 29 aos.
9. Caractersticas de la atencin
Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman la Gua bsica mnima que debe ser realizada por las instituciones responsables de atender a adolescentes y jvenes entre los 10 y 29 aos de edad. Los servicios de atencin a los adolescentes y las redes de servicios conformadas por las diferentes entidades tienen la obligacin de disponer de talento humano acorde con el nivel de complejidad, infraestructura que cumpla con las pautas bsicas de calidad y complejidad del servicio, al igual que disponibilidad de los recursos que garanticen una atencin integral. 9.1 Servicios amigables en salud para la gente joven (SAS gente joven) (Servicios diferenciados) (14-18) (C3) Es necesaria la creacin de servicios diferenciados para la atencin en salud de adolescentes, especialmente dirigido al grupo poblacional de 10 a 17 aos. Estos servicios deben cumplir con una serie de caractersticas que permitan a los adolescentes dentro de su contexto biolgico, sicolgico y sociocultural acceder a ellos y mantenerse como usuario de stos en oportunidades posteriores.
9.1.1 Modalidades de servicios amigables en salud para adolescentes
La creacin de los servicios amigables en salud para adolescentes se asume bajo tres modalidades:
Unidades amigables en salud para adolescentes: Adecuar un espacio fsico en una IPS Centro amigable en salud para adolescentes: con espacio fsico independiente, por s mismo puede conformar una IPS. Consulta diferenciada, cuando la institucin de salud no cuenta con una infraestructura mnima para constituir una unidad amigable, en cambio un profesional de la salud puede dar una atencin con las caractersticas necesarias desde la perspectiva de los SAS gente joven. Una vez designado el espacio para la unidad o el centro, se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:
9.1.2 Estructura fsica del sitio de atencin
Puertas a la calle: lo ideal es que el servicio tenga sus propias puertas y que stas permitan el acceso inmediato desde la calle, es decir, una puerta de entrada propia e independiente para el servicio de la gente joven, que d a la calle Sealizacin: si no es posible las puertas a la calle, porque el servicio est dentro de las instalaciones de una institucin, debe haber una sealizacin adecuada desde la entrada que indique dnde se ubica el servicio de atencin a los adolescentes y jvenes El entorno y el ambiente del lugar deben ser adaptados a los gustos y necesidades de los adolescentes (ellos deben participar en su adecuacin). La sala de espera debe ser atractiva para los jvenes, con apariencia agradable y tener poco de institucin clnica. Debe estar idealmente separada de la sala de espera de adultos. Debe ofrecer material de informacin, en video e impreso sobre asuntos relacionados con los adolescentes Los consultorios deben tener espacios apropiados, diseados para ofrecer privacidad, y, en lo posible, en un ambiente donde no se revelen relaciones de poder. Deben contar con los elementos necesarios para una atencin de calidad. Disponer de un saln de reuniones para actividades grupales.
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9.1.3 Manejo social, tico y confidencial en la atencin La atencin del adolescente debe garantizar el manejo confidencial de la informacin y el libre acceso a los servicios de salud sin condicionamientos o conocimiento expreso de los padres o acudientes Reconocer en cada joven un ser individual, sujeto de derechos, con caractersticas propias, en donde se relacionan su edad biolgica, sicolgica y social, sexo, cultura, factores econmicos y diferencias de gnero La recepcin, en lo posible, debe ser por pares o gente joven amigable, que genere confianza y que est preparada para esta labor Tener siempre presente y reconocer la importancia que los adolescentes le dan a la privacidad y a la confidencialidad Brindar un trato digno y respuesto; ser amigables y no hostiles Informar y asesorar, pero permitir decisiones libres sin juzgamientos de valores. 9.1.4 Recurso humano Los adolescentes necesitan ser atendidos por personal idneo, capacitado y con experiencia, que los entienda y genere vnculos de confianza y respeto. En los municipios donde no se cuente con recurso humano capacitado o experiencia, se debe iniciar la atencin en los servicios para adolescentes con el mdico general o la enfermera a travs de protocolos de atencin y competencias especficas definidas por estos profesionales. El recurso humano de profesionales debe abordar integral en forma la atencin de los adolescentes, se deben conformar los equipos transdisciplinarios e interdisciplinarios, de acuerdo con el nivel de complejidad en la atencin que se ofrezca en el SAS a jvenes.
9.1.4.1 Nivel de complejidad en la atencin: bajo
Es el nivel de mayor importancia en la deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo de adolescentes y jvenes; se deben implementar actividades de: Educacin en salud, promocin y prevencin: en este nivel se debe iniciar el trabajo intersectorial e interinstitucional coordinado con todos los dems actores y sectores como educacin, cultura, recreacin y deporte, organiza-
ciones sociales, comunitarias y privadas que favorezcan una accin conjunta en pro del desarrollo integral de adolescentes y jvenes. Acciones conjuntas con educacin y capacitacin general de docentes y docentes multiplicadores. Acciones de formacin cualificada a lderes y jvenes pares promotores en la comunidad Atencin mdica de primera vez y controles: deteccin de las alteraciones en el desarrollo fsico y mental y de factores de riesgo en aspectos sicosociales y culturales Atencin por enfermera y controles: deteccin de las alteraciones en el desarrollo y de factores de riesgo en aspectos sicosociales y culturales La atencin mdica y de enfermera debe contar con materiales y equipos para: Tomar la presin arterial Medir peso y talla para calcular el ndice de masa corporal Realizar las pruebas de agudeza visual Toma de citologa vaginal Realizar o remitir para que se realicen las siguientes pruebas de laboratorio: hemoclasificacin, Hb, Hto, Colesterol-HDL. Aplicar las siguientes vacunas siguiendo el esquema del PAI: ttanosdifteria, sarampin-rubola, fiebre amarilla. Asesora en: Actividad fsica, dieta y hbitos de vida saludables Actividad sexual (planificacin familiar, embarazos no planeados y no deseados, ITS) Uso y abuso de tabaco, alcohol y drogas Asesora preconcepcional Alteraciones en el desarrollo fsico, emocional y problemas biomdicos Comportamiento escolar y social (pares, compaero o compaera, familia) Cambios conductuales Nutricin y trastornos alimentarios (anorexia, bulimia, otros) Violencia intrafamiliar (abuso fsico, sexual y sicolgico)
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Violencia juvenil, delincuencia Accidentes en actividades de recreacin, deportivas, laborales o accidentes de trnsito. Enseanza del autoexamen de la mama Enseanza del autoexamen testicular Entrega y aplicacin de mtodos anticonceptivos. Para el acceso a los servicios y la entrega o aplicacin de mtodos de planificacin familiar a los adolescentes, se deben tener en cuenta las siguientes observaciones: No existe prohibicin legal para que los adolescentes mayores de 14 aos tengan relaciones sexuales, siempre y cuando se trate de relaciones establecidas libremente. Sin embargo, cualquier acto sexual de cualquier naturaleza con menores de 14 aos sea consentido o no, independientemente de que involucre penetracin o contacto genital, constituye delito y est sancionado por el Cdigo Penal (19).
Es necesaria la creacin de servicios diferenciados para la atencin en salud de adolescentes, especialmente dirigido al grupo poblacional de 10 a 17 aos. Estos servicios deben cumplir con una serie de caractersticas que permitan a los adolescentes dentro de su contexto biolgico, sicolgico y sociocultural acceder a ellos.
Con base en el marco general de derechos humanos, derechos sexuales y reproductivos, derechos del nio y a los compromisos adquiridos frente al programa de Accin de la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo de El Cairo, se han desarrollado los criterios generales para la prestacin de los servicios de salud sexual y reproductiva de los adolescentes; dentro de estos criterios se encuentra el de acceso a informacin, servicios y suministros. Este criterio de acceso a informacin, servicios y suministros significa que los adolescentes tienen derecho a recibir informacin sobre sexualidad y reproduccin, acorde con su edad, circunstancias y necesidades, pero que en todo caso sea veraz y completa de manera que les permita protegerse de embarazos, infecciones de transmisin sexual, situaciones de violencia, abuso o acoso sexual y, en todo caso, que les permita tener una vida sexual responsable y sana y tomar decisiones informadas sobre mtodos de planificacin familiar y servicios, segn sus necesidades y el desarrollo evolutivo de sus capacidades (19).
Teniendo en cuenta las observaciones anteriores, los adolescentes mayores de 14 aos deben tener acceso a los servicios y a los mtodos de planificacin familiar, que deben ser entregados segn los planes de aseguramiento por las diferentes entidades EPS, ARS o DTS. Tambin deben contar con asesora, apoyo y seguimiento familiar.
9.1.4.2 Nivel de complejidad en la atencin: medio
Los SAS gente joven en este nivel de complejidad deben realizar entre otras las siguientes actividades: Este nivel de complejidad debe ofrecer el apoyo dentro de la red de servicios en el nivel bajo de complejidad Realizar, complementar y apoyar las actividades relacionadas con el nivel bajo de complejidad Atencin mdica por profesional capacitado o con experiencia en salud de la adolescencia, mdico familiar o especialista con experiencia en adolescentes Atencin en salud mental por siquiatra y psicologa Atencin especializada por pediatra y gineco-obstetricia, especialistas con experiencia en adolescentes Asesora y atencin por enfermera Atencin en nutricin Terapias individuales y grupales Asesora y seguimiento familiar Apoyo en el rea diagnstica en el nivel bajo de complejidad.
9.1.4.3 Nivel de complejidad en la atencin: alto
Las actividades en este nivel deben surgir de las remisiones hechas por los niveles bajo y medio de complejidad en la atencin. Este nivel debe ofrecer el apoyo especializado que amerite cualquier patologa encontrada en adolescentes y jvenes. Para la resolucin de las patologas remitidas debe contar con un grupo de especialistas con amplia experiencia o especializados en atencin a adolescentes, entre otros: pediatra, gineclogo obstetra,
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cirujano, cirujano plstico, endocrinlogo, siquiatra y los que se necesiten para cada caso especfico. De igual modo, debe ofrecer apoyo en el rea diagnstica a los otros niveles.
9.1.5 Funcionamiento de los servicios
Los servicios estarn dirigidos a mujeres y hombres, tratando de tener siempre actividades que invulucren a la pareja, segn sea el caso y la edad. Mantener bases de datos actualizadas de los usuarios para ofrecer a los adolescentes un servicio oportuno, en donde con la sola identificacin se pueda acceder al mismo Contar con todos los equipos, medicamentos e insumos, ofrecindolos de acuerdo con la normatividad vigente Los horarios y tiempos de atencin y citas deben tener la flexibilidad propia de la atencin a esta poblacin Ofrecer servicios en horarios convenientes para adolescentes y jvenes: tardes, noches y fines de semana El tiempo de espera debe ser aceptable y no permitir las aglomeraciones Acordar cierta flexibilidad en el tiempo destinado a la atencin; no se puede ser tan exacto con los minutos por cita Establecer las condiciones para poder atender sin citas a adolescentes y jvenes que lo requieran Informar con claridad lo que cubre el aseguramiento.
9.2 Esquema de atencin
Los adolescentes y jvenes a partir de los 10 aos de edad podrn acceder a la atencin en los SAS gente joven para la deteccin temprana de las alteraciones en su desarrollo y las DTS, EPS y ARS debern disponer de bases de datos adecuadas que permitan su fcil identificacin y atencin oportuna. El adolescente podr asistir a consulta solo o acompaado. La primera consulta, independiente de la edad, debe ser con el mdico y, secuencialmente, a partir de sta, las consultas de control para la deteccin de las
alteraciones en el desarrollo sern intercaladas cada ao por mdico y enfermera sucesivamente hasta los 19 aos. En esta primera consulta se debe seguir el esquema de atencin para la deteccin temprana de las alteraciones en el desarrollo. Si se encuentra a un o una adolescente sano o sana sin factores de riesgo, recibir el material de asesora y capacitacin que la entidad en salud le entregue y se citar para control en un ao. Si en el transcurso de este ao el adolescente tiene inquietudes o presenta algn cambio en sus condiciones de desarrollo fsico, squico o sociocultural podr consultar o pedir las asesoras que se considere necesaria para su atencin, salindose del esquema anual. Si al adolescente en esta primera consulta o en los controles anuales se le encuentra algn tipo de alteracin en el desarrollo normal o se detectan factores de riesgo, se implementa dentro del plan de intervencin su tratamiento y seguimiento especfico. El adolescente debe ser tratado hasta que el mdico considere darle de alta y, en este momento, pasar de nuevo a Los adolescentes y su esquema de controles anuales. jvenes a partir de los 10 Los adolescentes que por cualquier motivo asistan a consulta mdica programada o de urgencias, o sean detectados por diferentes entidades con algn factor de riesgo, deben ser remitidos a los SAS gente joven para que se les realice el seguimiento y control de su desarrollo fsico y mental. La atencin para la deteccin de las alteraciones en el desarrollo de adolescentes y jvenes debe hacerse de acuerdo con el siguiente esquema (Tabla 2):
aos de edad podrn acceder a la atencin en los SAS gente joven para la deteccin temprana de las alteraciones en su desarrollo y las DTS, EPS y ARS debern disponer de bases de datos adecuadas que permitan su fcil identificacin y atencin oportuna.
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Esquema de deteccin temprana de las alteraciones en el desarrollo de adolescentes y jvenes por edad y procedimiento
Tabla 2
Adolescentes y jvenes hasta 19 aos con historia familiar de enfermedad cardiovascular temprana o de hiperlipidemias. Adulto joven mayor de 20 aos con antecedentes de diabetes, historia familiar de enfermedad cardiovascular o de hiperlipidemias, o alto riesgo de enfermedad cardiovascular por mltiples factores (como uso de tabaco ms hipertensin arterial).
9.3 Consulta mdica por medicina general o especializada Es la atencin brindada por un mdico general, mdico familiar o especialista, dependiendo del nivel de complejidad, incluye un conjunto de actividades mediante las cuales se evala el estado de salud y los factores de riesgo biolgicos, sicolgicos, sociales y culturales de este grupo poblacional, con el objeto de detectar precozmente circunstancias o patologas que puedan alterar su desarrollo y salud. Cada consulta debe tener una duracin mnima de 30 minutos. En la consulta de primera vez, se debe hacer una preconsulta de asesora y apoyo para que se diligencien algunos de los formatos que se deben tener para la consulta. El formulario de historia clnica completa se aplicar como si fuera la primera vez cuando exista una diferencia superior a dos aos entre las consultas, o cuando se observen cambios importantes en su desarrollo o en su vida familiar. En los y las adolescentes 10 a 17 aos se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: La mayora de los adolescentes tempranos acude al servicio mdico acompaado de un familiar o cuidador. El profesional de la salud informar al adolescente y su acompaante la manera como se desarrollar la consulta; se le informar al acompaante que parte de la entrevista se realizar en privado con el adolescente La parte de la entrevista en donde los padres o acompaante estn presentes se debe caracterizar con un dilogo abierto en donde ambas partes se expresen; el mdico debe permitir la interaccin familiar, debe ser neutral, debe actuar como conciliador y consejero, y no permitir que lo tomen como instrumento para juzgar. La vida privada del adolescente no debe ser tratada en esta conversacin abierta Es necesario y de invaluable importancia considerar a los padres o cuidadores en la elaboracin de la historia clnica por lo que se debe prestar atencin y respeto a toda la informacin dada por ellos.
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9.3.1 Historia clnica del adolescente (10 a 19 aos)
En vista de que el desarrollo normal del adolescente y el joven est influenciado por mltiples factores internos y externos que pueden generar condiciones especficas de riesgo o de proteccin o a, su vez, ocasionar condiciones patolgicas inmediatas, mediatas o futuras, es necesario que la historia clnica del adolescente incluya una visin integral de todos los elementos que en algn momento puedan estar relacionados con la presencia de alguna alteracin en su desarrollo (20). La historia clnica debe contener: 1. Datos de identificacin 2. Anamnesis Antecedentes personales Evaluacin del esquema de vacunacin Antecedentes escolares Antecedentes laborales Entorno social, pares, hbitos Antecedentes ginecolgicos/urolgicos Antecedentes sexuales Aspectos sicoemocionales Antecedentes familiares Descripcin entorno familiar y econmico. 3. Examen fsico Exploracin del aspecto general Medicin antropomtrica y de desarrollo Signos vitales Valoracin del estadio de Tanner Examen por sistemas. 4. Diagnstico 5. Prescripcin o revisin de laboratorios 6. Plan de intervencin 7. Informacin y educacin
9.3.1.1. Anamnesis
Antecedentes personales Se refiere a los hechos importantes en la vida del adolescente, dando una relevante importancia a los antecedentes de la niez, el embarazo y el parto no solo en los aspectos fsicos sino con contemplacin tambin de los aspectos sicosociales, emocionales y familiares. Se deben identificar factores que tengan influencia en la vida actual. Es importante tratar en antecedentes los aspectos del desarrollo sicosocial y fsico del adolescente desde la infancia, abarcando temas como su desarrollo en la vida escolar, intereses deportivos, diversiones, socializacin con compaeros; los cambios fsicos y su imagen corporal; el desarrollo sexual, la aparicin de caracteres sexuales secundarios; y el desarrollo social, cultural, emocional y espiritual que ha tenido hasta hoy, en donde se puede tratar el noviazgo. As mismo los aspectos culturales y su influencia, la participacin en actividades sociales con su familia, con sus pares, la vida emocional que tiene, la escala de valores que maneja y muchos otros aspectos que pueden ser de relevancia o no en los siguientes tems de la anamnesis pero que servirn para tener una visin integral del adolescente y que le permitirn mostrar sus logros y dificultades presentadas en diferentes aspectos de su vida hasta este momento. Se deben incluir los antecedentes patolgicos y hacer nfasis en si alguno de ellos ha tenido repercusin en la vida personal o familiar del adolescente. Revisin del esquema de inmunizacin Se debe revisar y actualizar el esquema de vacunacin de acuerdo con la Gua PAI, hacer nfasis en la importancia del carn de vacunacin. Ttanos - Difteria (TD): refuerzo, si es gestante se debe remitir a vacunacin para iniciar o continuar con el esquema TD. En los municipios con alto riesgo para ttanos, la mujer adolescente o joven debe iniciar o continuar con el esquema TD (segn la Gua PAI) Sarampin - Rubola (SR): en posparto o posaborto cuando la adolescente o joven no se han vacunado.
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Fiebre amarilla: se debe aplicar a adolescentes y jvenes que viven o se desplazan a los municipios de riesgo para esta enfermedad. Aplicar refuerzo cada 10 aos. Antecedentes escolares Se debe contar con informacin escolar pasada y reciente que nos muestre cmo ha sido el desarrollo escolar, su nivel actual, los logros ms representativos que ha tenido y los problemas que ha presentado, si ha desertado o ha sido excluido por algn motivo, cambios escolares y sus motivos, y el comportamiento con sus compaeros y, en general, con docentes y personal logstico y administrativo en la institucin. Antecedentes laborales En caso de desarrollar alguna actividad laboral, se debe conocer en qu condiciones se est dando o se ha presentado. Se debe saber desde qu edad est trabajando, si el trabajo es en el nivel familiar o es independiente del ncleo familiar, el tipo de trabajo, si es legal o ilegal, los riesgos que implica, el horario, la razn para desarrollarlo, la relacin con los compaeros y las condiciones fsicas y emocionales en que se desempea. Entorno social, pares, hbitos El entorno social involucra las actividades sociales, recreativas, deportivas, ocupacin del tiempo libre, participacin en actividades grupales, pasatiempos, participacin en pandillas, aceptacin en el medio en que se desenvuelve, cmo es el trato con los amigos y amigas, si tiene novia o novio, y la influencia o consideraciones de la familia sobre el medio social en que se desenvuelve. Es necesario y de Tambin es importante la relacin con sus pares, la influencia que stos ejercen, las acciones de liderazgo o sumisin, la presin de grupo, la autonoma. Se tienen en cuenta adems, los hbitos alimenticios y su repercusin en su apariencia personal; el sueo y algunos trastornos que se pueden presentar; el uso de alcohol, tabaco, dro-
invaluable importancia considerar a los padres o cuidadores en la elaboracin de la historia clnica por lo que se debe prestar atencin y respeto a toda la informacin dada por ellos.
gas, la edad de inicio, el motivo, las condiciones en que las consume, el tipo de drogas utilizadas, la frecuencia, si el consumo es individual o grupal. Antecedentes ginecolgicos/urolgicos Los antecedentes ginecolgicos referidos a las jvenes se plantean desde la aparicin de los caracteres sexuales secundarios, el ritmo menstrual, la ltima menstruacin, los trastornos si se presentan, las inquietudes o dudas, la presencia de dolor. Adems se debe obtener informacin acerca de flujos, enfermedades de transmisin sexual, tratamientos recibidos. Se debe interrogar sobre embarazos, abortos, cirugas o procedimientos realizados. En los jvenes, los antecedentes urolgicos se plantean, igualmente, desde la aparicin de los caracteres sexuales secundarios, el inicio de las poluciones, la presencia o no de enfermedades de transmisin sexual, los tratamientos recibidos. En ambos casos es importante la informacin sobre uso de mtodos anticonceptivos, frecuencia, creencias en torno a stos, e informacin recibida. Antecedentes sexuales Estos antecedentes se relacionan con el inicio de las relaciones sexuales en los jvenes, la edad de inicio, el tipo de relaciones, la frecuencia, los problemas presentados; es importante averiguar sobre la orientacin sexual, el tipo y nmero de compaeros sexuales. Si tiene relaciones sexuales activas, preguntar por los mtodos de planificacin. Si actualmente tiene pareja, se debe profundizar en el conocimiento de sta, su actividad, su edad, su educacin. Es importante, en este espacio, buscar informacin sobre posibles casos de abuso sexual, bien sea como vctima o como agresor. Se debe tratar el tema de la sexualidad desde el aspecto cultural, para encontrar factores de riesgo o protectores en torno a sta, desde la interpretacin de la adolescente. As mismo, se puede abordar el tema de la masturbacin, con el fin de aclarar dudas o inquietudes sobre la misma.
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Aspectos sicoemocionales Los cambios emocionales continuos y de la personalidad pueden ser normales en la adolescencia, debe, sin embargo, obtenerse informacin de si estos cambios van en va a la estabilidad y a la madurez, estados de depresin y conductas relacionadas, conductas suicidas desde ideacin pasando por los gestos e intentos suicidas. Es importante la informacin sobre la autopercepcin y la imagen corporal al igual que sobre la existencia de un proyecto de vida. Antecedentes familiares La familia, sea funcional o disfuncional, es de vital importancia para el adolescente, sta ser el punto de referencia en sus actitudes y comportamientos para bien o para mal. Por lo anterior, se debe dar gran importancia y tener una informacin completa sobre la familia, no solo en sus antecedentes patolgicos, sino en condiciones que pueden generar un adecuado desarrollo o alteraciones en la salud del adolescente, como los hbitos de convivencia, formas de diversin, alimentacin, violencia intrafamiliar, uso de sustancias como alcohol, drogas o tabaco, y presencia o no de factores que puedan influir directa o indirectamente en el desarrollo del adolescente. Entorno familiar y socioeconmico Es importante complementar la informacin familiar con el entorno en el que vive y el hbitat, al igual que las condiciones socioeconmicas en que se desenvuelve el adolescente. Con quines convive, nivel de escolaridad, situacin laboral y tipo de trabajo que desarrolla la familia. Al igual que si no comparte con un ncleo familiar sino en condiciones de proteccin social en una institucin o en condiciones de desamparo en situacin de calle. La escala del APGAR familiar es til para medir la dinmica familiar, en esta prueba se puede evaluar el cumplimiento de los parmetros bsicos de la funcin familiar: adaptacin, participacin, ganancia o crecimiento, afecto y recursos (21) (Anexo 2).
9.3.1.2 Examen fsico
Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones para realizar un examen fsico completo:
Muy pocas veces el examen fsico es inaplazable. Que el adolescente o el joven tienen el derecho a rechazar parte o la totalidad del examen fsico, si no se siente cmodo con l. 1. Explicar al adolescente y el acompaante, si est presente, en qu consiste el examen fsico. 2. El examen fsico de un o una adolescente siempre se recomienda en presencia de una tercera persona, de preferencia (si el adolescente est de acuerdo) del mismo sexo del consultante, puede ser personal de enfermera o un familiar. 3. El consultorio debe tener un bao o un biombo que le d privacidad al adolescente para quitarse la ropa y ponerse una bata. 4. Durante el examen fsico ginecolgico se le puede entregar a la adolescente un espejo de mano, para que el acto de examen fsico se convierta en una experiencia educativa y pueda recibir la explicacin del mdico y a su vez observar el examen de sus genitales con el conocimiento de los mismos. 5. El examen ginecolgico est indicado en pacientes con antecedentes de relaciones sexuales, flujos, dolor, embarazos, o en los casos especficos donde el mdico considere se deba realizar. Tener en cuenta que el examen ginecolgico de una adolescente virgen con frecuencia solo se remite a la inspeccin de los genitales, cuando es necesario realizar evaluacin de genitales internos en estas jvenes se realiza la palpacin bimanual mediante el tacto rectal. El examen ginecolgico puede requerir de una preparacin previa, y con frecuencia puede ser suficiente la explicacin y apoyo de la madre o una amiga. El examen fsico debe incluir: Exploracin del aspecto general Se anotan las apreciaciones sobre el aspecto general del adolescente, incluyendo la higiene personal, el grado de atencin y su actitud ante la exploracin. Medicin antropomtrica y de desarrollo Esta medicin debe incluir: Peso: peso en kilogramos incluyendo un decimal, sin zapatos y con escasa ropa o con la bata para el examen. Con una bscula apropiada.
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Talla: talla en centmetros incluyendo un decimal, sin zapatos. Indice de masa corporal (IMC): peso/talla. Se obtiene de determinar el peso y dividirlo por la talla llevada al cuadrado. (22, 23, 24). Estos datos deben ser graficados en las curvas de peso, talla e IMC para la edad y sexo (Anexo 3). Estos valores de referencia para la edad y el sexo determinan las siguientes definiciones: Peso bajo: IMC < percentil 5 Normal: IMC del percentil 5 a un valor menor del percentil 85 Alto riesgo de sobrepeso: IMC del percentil 85 a un valor menor del percentil 95 Sobrepeso: IMC > percentil 95 Toma de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura: registrar la frecuencia cardiaca en latidos por minuto, la frecuencia respiratoria en respiraciones por minuto y la temperatura axilar en grados centgrados Toma de la presin arterial Se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones de la gua de atencin de la hipertensin arterial sistmica: Condiciones para la toma de la presin arterial (Tabla 3). A continuacin se presentan los parmetros para la definicin de hipertensin en nios, nias y adolescentes por edad, sexo y talla (25) (Anexo 4). La presin arterial (PA) normal se define como la presin promedio sistlica y diastlica por debajo del percentil 90 para la edad y sexo. La prehipertensin se define como la presin arterial sistolica (PAS) o la presin arterial diastlica (PAD) promedio por encima del percentil 90, pero menor al percentil 95. La hipertensin arterial (HTA) se define como la PAS o PAD igual o superior al percentil 95 tomada en tres ocasiones separadas, como mnimo. La HTA grave es aquella en que las cifras de mayores al percentil 99.
PAS
PAD
son iguales o
Condiciones para la toma de la presin arterial
Tabla 3
Modificado Gua Espaola de HTA 2005 y CHEP 2005.
Tamao recomendado de los mangos
Tabla 4
Fuente: Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, Sever PS et al. British Hypertension Society Guidelines Guidelines for management of hipertensin: report of the fourth working party of British Hipertensin Society, 2004 - BHS IV.
Semejante a los adultos, en adolescentes una cifra superior a 120/80 mm Hg, puede ser considerada prehipertensiva. El primer paso para medir la PA en un nio es obtener su talla, determinando el percentil con base en las tablas de referencia. Valoracin del estadio de Tanner Se registra el estadio de Tanner para mujeres: mama y vello pubiano; para hombres: genitales y vello pubiano (Anexo 5).
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Este examen debe ser aprovechado, al igual que todo el examen fsico, para hacer comentarios acerca de la normalidad en el desarrollo. Examen fsico completo por sistemas Se realizar un examen fsico completo que incluya: Piel y faneras Cabeza Agudeza visual: realizar el examen de agudeza visual, como lo indica la Gua para la deteccin temprana de las alteraciones de la agudeza visual. En adolescentes y jvenes este examen se debe realizar teniendo en cuenta las siguientes actividades: a. Examen de visin lejana: Las caractersticas tcnicas de esta actividad son: Contar con la Tabla de Snellen apropiada para la edad (signos alfabticos o direccionales) Realizar el examen en un espacio con iluminacin suficiente, similar a la luz del da Contar con un rea de examen en donde sea posible establecer una distancia de sies metros entre la persona y la Tabla de Snellen, o realizar la equivalencia del fraccionario de la tabla de Snellen a la distancia a la que se est trabajando, sin que esta distancia sea nunca menor a tres metros Realizar evaluacin individual de cada uno de los ojos, tapando el ojo no examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presin sobre el mismo Registrar el resultado del examen en forma numrica de fraccionarios, expresada en pies Cuando el resultado de este examen sea inferior a 20/40 con la Tabla de Snellen, se puede tomar nuevamente la agudeza visual haciendo que el paciente mire a travs de un agujero estenopico, si hay mejora de la agudeza visual deber realizar examen de optometra complementario, si no hay mejora se debe remitir el paciente a una valoracin oftalmolgica
Si despus de la correccin optomtrica, la agudeza visual sigue siendo inferior a 20/40, se debe remitir el paciente al oftalmlogo. b. Examen de visin cercana Las caractersticas tcnicas para esta actividad son: Contar con una cartilla de visin prxima para alfabetas y analfabetas Ubicar a la persona en relacin con la cartilla de visin prxima a una distancia de 33 a 40 cm Contar con iluminacin adecuada Realizar evaluacin individual de cada uno de los ojos, tapando el ojo no examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presin sobre el mismo Registrar el resultado del examen en escala mtrica (0.50 M equivalente a 20/20) Cuando el resultado de este examen sea inferior a 0.50 M a una distancia mayor a 40 cm, se deber realizar examen de optometra complementario para visin prxima Si despus de la correccin optomtrica adecuada la agudeza visual no mejora, se debe remitir el paciente al oftalmlogo. As mismo, a la toma de agudeza visual se debe realizar, segn sea ms conveniente, un examen del reflejo corneal (Hirschberg) o un cover test, de la forma explicada en las definiciones ms arriba anotadas, y si se presenta alguna anomala el paciente debe ser remitido al oftalmlogo. De acuerdo con los resultados de la toma de la agudeza visual, se informa a la persona acerca de los resultados, se da informacin y educacin sobre los factores de riesgo, y se orienta hacia el nuevo control, con el fin de mantener la adhesin y continuidad en los controles para futuras tomas de agudeza visual. Fotoscopia y prueba auditiva: se debe realizar la otoscopia. Remisin para la evaluacin audiolgica, segn la necesidad Examen bucal con proteccin especfica de la caries y de la enfermedad gingival: remisin cada seis meses para realizar todas las actividades contempladas en la Gua de salud bucal y proteccin de la caries y de la enfermedad gingival Cuello y tiroides Trax
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Examen de mama: las recomendaciones El examen fsico de un dadas por la Gua para la deteccin temadolescente siempre se prana del cncer de mama sobre el exarecomienda en presencia men clnico son: de una tercera persona, * Se recomienda el examen clnico de de preferencia (si el la mama como parte rutinaria del adolescente est de examen fsico de la salud de la mujer acuerdo) del mismo sexo y como una prueba de deteccin temdel consultante, puede prana del cncer de mama ser personal de * Se sugiere comenzar su prctica a los enfermera o un familiar. 20 aos de edad. * No hay informacin suficiente para recomendar el examen clnico de la mama como mtodo nico de tamizaje para cncer de mama. Cardio-pulmonar Abdomen Genitourinario: * Hombres: examen testicular, pene y presencia de hernias * Mujeres: en todas se debe realizar la exploracin fsica general incluyendo la inspeccin de vello pubiano para la clasificacin de estadios de Tanner (en ocasiones, se puede hacer por autovaloracin de la paciente, mostrndole los grficos de Tanner y explicndole en qu consiste cada uno de ellos), realizar la palpacin abdominal en bsqueda de masas en hipogastrio. La realizacin del examen ginecolgico en pacientes sin relaciones sexuales debe hacerse solo en los casos que realmente lo requieran y preferiblemente por el especialista * Columna vertebral * Extremidades * Neurolgico. Enseanza del autoexamen de la mama En el grupo de mujeres de 20 a 29 aos para el cuidado rutinario y deteccin temprana del cncer de mama. Nivel de evidencia y fuerza de la recomendacin (IIIC).
Las recomendaciones dadas en la norma para la deteccin temprana del cncer de mama, sobre el autoexamen de la mama son: Se debe ensear el autoexamen a mujeres mayores de 20 aos El auto examen forma parte del cuidado rutinario de la salud de la mujer y es una prueba que contribuye a la deteccin temprana de la enfermedad. Se recomienda informar a las mujeres acerca de los beneficios y limitaciones de esta prueba Se recomienda que todas las mujeres se familiaricen con sus glndulas mamarias y consulten si notan algn cambio El autoexamen debe ser practicado ocho das despus del perodo menstrual Las mujeres que realizan el autoexamen deben conocer el riesgo de obtener resultados falsos positivos con el consecuente riesgo de recibir tratamientos innecesarios. Enseanza del autoexamen testicular En el grupo de hombres de 20 a 29 aos para el cuidado rutinario y deteccin temprana del cncer testicular. Nivel de evidencia y fuerza de la recomendacin (IIIC). Se recomienda el autoexamen testicular de forma rutinaria (una vez al mes) en jvenes mayores de 20 aos, como una medida del cuidado que debe tener con su salud. Se debe explicar acerca de los beneficios y limitaciones de este examen, existe poca evidencia de su utilidad como screening para cncer testicular (26-27). Durante el examen fsico, y en cada uno de los controles anuales de los 10 a los 19 aos, se debe hacer nfasis en el autocuidado, en el reconocimiento de los cambios y la aparicin y desarrollo de los caracteres sexuales secundarios; igualmente, en la importancia de aprender para un futuro el autoexamen de la mama o el autoexamen testicular.
9.3.2 Exmenes
Hemoclasificacin: se debe solicitar en todos los adolescentes y jvenes que no estn hemoclasificados. Hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto): se debe realizar una vez a los y las adolescentes de 10 a 14 aos, y una vez entre los 15 y los 19 aos.
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Se debe realizar tambin en el grupo de mujeres de 20 a 24 aos una vez y de 25 a 29 aos una vez. Esta toma de Hb y Hto est soportada en los hallazgos de anemia encontrados en la Encuesta nacional de la situacin nutricional en Colombia - ENSIN-2005 (28) Colesterol HDL: en adolescentes y jvenes hasta 19 aos con historia familiar de enfermedad cardiovascular temprana (hombres menores de 50 aos y mujeres menores de 60 aos) o historia familiar de hiperlipidemias. Adulto joven mayor de 20 aos con antecedentes de diabetes, historia familiar de enfermedad cardiovascular o de hiperlipidemias, o alto riesgo de enfermedad cardiovascular por mltiples factores (como uso de tabaco ms hipertensin arterial) (29) Pruebas para ITS, VIH/SIDA: los exmenes para VIH deben ser con consentimiento informado y consejera, siguiendo los criterios establecidos en la gua de atencin de las enfermedades de transmisin sexual y la gua de atencin del VIH/SIDA Citologa cervico-vaginal: adolescentes y jvenes de 10 a 25 aos se deben realizar la citologa cada ao cuando tienen vida sexual activa, y de 26 a 29 aos segn la Gua para la deteccin temprana del cncer de cuello uterino que recomienda el esquema 1-1-3; con dos resultados consecutivos de citologa negativa el tamizaje se puede realizar cada tres aos, excepto en casos de seguimiento especial.
9.3.3 Impresin diagnstica, riesgos potenciales y plan de intervencin
Al finalizar la consulta y de acuerdo con los hallazgos, se debe realizar una impresin diagnstica en la cual se mencione no solo una posible patologa, si no los riesgos que presente el o la adolescente, a partir de esto se debe elaborar conjuntamente con el adolescente o joven, y en caso necesario con la familia, un plan de intervencin que contemple los hallazgos biomdicos y sicosociales, teniendo en cuenta que en mltiples ocasiones pueden estar interrelacionados. Este plan debe incluir: La intervencin de los factores de riesgo Al evaluar los factores de riesgo se deben clasificar en factores propios del comportamiento del adolescente y factores relacionados con el entorno.
Las mujeres que realizan el autoexamen deben conocer el riesgo de obtener resultados falsos positivos con el consecuente riesgo de recibir tratamientos innecesarios.
Los factores relacionados con el comportamiento se deben intervenir en forma individual o grupal una vez establecida el rea de riesgo: salud mental, sexualidad, educacin, nutricin, tambin pueden ser mltiples reas. En todos los casos se debe ofrecer el manejo conjunto de los factores de riesgo en el nivel en que se detectan o en un nivel superior.
Los factores relacionados con el entorno tambin deben ser analizados por reas especficas: familia, colegio, pares, etc., la intervencin, igualmente, debe planearse de manera conjunta para que los actores participen en la solucin y se realicen acciones coordinadas Tratamientos Tratamiento mdico o quirrgico, tratamiento sicolgico o combinaciones de mltiples esquemas en los casos que sean necesarios y los respectivos controles Remisiones o interconsultas Se deben hacer las remisiones para valoracin de agudeza visual, salud oral y las dems que se consideren necesarias, al igual que solicitar las interconsultas con los especialistas o grupos de tratamiento interdisciplinarios que sean necesarios. Se debe aconsejar al adolescente en caso de enfermedades que ameriten un tratamiento en instituciones hospitalarias donde son atendidos adultos Esquema de seguimiento y control Se debe asegurar la continuidad de las consultas de seguimiento e informar sobre las consejeras individuales y grupales. Estimular al adolescente y su familia o cuidador para pedir una nueva cita y para asistir al servicio cada vez que lo consideren necesario. Si el adolescente fue remitido a interconsulta o se le inici tratamiento o le solicitaron paraclnicos se debe expedir en forma inmediata la cita de control.
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9.3.4 Informacin y educacin
Nivel de evidencia y fuerza de la recomendacin: (III C) Las actividades de informacin y educacin se deben iniciar en el momento en que se establezca el primer contacto con el joven o su familia, posteriormente en la sala de espera debe haber informacin suficiente de todos los servicios que se le pueden ofrecer al joven, debe haber revistas videos que estimulen al joven y su familia a utilizar los servicios. Al final de la consulta, igualmente se debe entregar material de lectura y sugerencias que traten los siguientes temas: Crecimiento y desarrollo normal en cada etapa de la adolescencia (temprana, media y tarda) Autocuidado de la salud Hbitos saludables Higiene personal Hbitos de alimentacin y nutricin Salud oral Recreacin, deporte, ocio productivo
Prevencin de accidentes Violencia juvenil Salud mental Violencia sexual Sexualidad Prevencin al uso y abuso de sustancias psicoactivas y tabaco.
9.3.5. Certificado mdico de salud para el colegio
El certificado mdico escolar debe expedirse luego de realizada la consulta mdica anotada, ste debe indicar sobre el estado de normalidad de las condiciones fsicas y sicolgicas del adolescente o joven detectadas en la consulta. Si presenta alteraciones en su desarrollo se deben especificar las que puedan interferir con su condicin de estudiante con el fin de obtener el
apoyo institucional en busca de facilitar las condiciones de infraestructura, disposicin logstica, administrativa y el apoyo sicosocial que optimicen las condiciones del tratamiento y permitan un adecuado desarrollo del joven en su medio escolar. Se debe adjuntar informacin referente a su agudeza visual y auditiva, la salud oral y su hemoclasificacin. 9.4 Consulta de control de seguimiento y asesora a adolescentes y jvenes Es el conjunto de actividades realizadas por el mdico o enfermera a los adolescentes y jvenes, para hacer seguimiento a su desarrollo y ofrecer asesora y control en los aspectos que el adolescente y joven lo requiera o en los temas que sean prioritarios de acuerdo con la edad. Los controles o asesoras se realizarn en forma individual, siguiendo el esquema de actividades de deteccin temprana de alteraciones en el desarrollo previsto por edad y procedimientos (Tabla 2). Las consultas de seguimiento o asesora individual se deben ofrecer a adolescentes y jvenes que as las soliciten o en quienes se detecten factores de riesgo especficos en la consulta mdica o en las dinmicas grupales.
10. Conserjera individual o grupal a familiares o cuidadores de adolescentes y jvenes

La asesora a madres, padres, familiares o cuidadores de adolescentes y jvenes se debe ofrecer en forma individual antes de la consulta mdica del adolescente, si sta no es posible se debe hacer una seccin despus de la misma o programada. Adems de ser un dilogo abierto sobre la importancia de la consulta para el adolescente y para la familia, se deben tocar los temas que generen alguna preocupacin o llamen la atencin del familiar o cuidador. Estos pueden ser: Alteraciones en el desarrollo fsico Cambios en el peso y la talla Alteraciones en su desarrollo emocional afectivo Comportamiento alimentario: apetito, hbitos de comer
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Relacin con sus padres, familia, pares, profesores Uso del tiempo libre: actividades deportivas de recreacin que realiza Actividades relacionadas con violencia juvenil, pandillas, accidentes, vandalismo, robo Hbitos de dormir Identidad sexual Comportamiento escolar Uso de cigarrillo, drogas y alcohol
11. Flujograma
Anexos
Anexo 1. Historia del adolescente CLAP/OPS/OMS
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Anexo 2. APGAR familiar Tomado de: Enfoque semiolgico desde la medicina familiar, captulo 18 (473483), libro Introduccin a la clnica. Editor acadmico, Jaime Alvarado Bestene, Centro Editorial Javeriano, CEJA. Bogot, 2003. Es un instrumento diseado y desarrollado por Gabriel Smilkstein, en 1978, para aproximarse de una manera objetiva a la funcin familiar del paciente (1). Este instrumento ha sido aplicado en varios estudios y contextos socioculturales, con correlacin positiva en estudios clnicos como el de Pian, soporte familiar y cumplimiento de la medicacin antihipertensiva (1983); los de Herrera et al., Riesgo biopsicosocial y resultados perinatales (1990), entre otros (2). Este instrumento consiste en una tabla con cinco enunciados que hacen referencia a las caractersticas bsicas que hacen que la familia sea funcional y armnica, estos enunciados hacen referencia a: Adaptacin (A): es la utilizacin de los recursos intra y extrafamiliares para resolver los problemas cuando el equilibrio de la familia se ve amenazado por algn estresor durante un perodo de crisis Participacin (P): es la participacin en la familia, en compartir la toma de decisiones y responsabilidades, como miembro de la familia. Define el grado de poder con los miembros de la familia Crecimiento (G - Growth): es el logro de una maduracin emocional, fsica y en autorrealizacin de los miembros de la familia, a travs del soporte y de la gua mutua Afecto (A): es la relacin de amor y atencin que existe entre los miembros de la familia Resolucin (R): es el compromiso o determinacin de compartir los recursos como espacio, tiempo y dinero en la familia (5). Hacia 1987, Smilkstein incorpor en el cuestionario dos preguntas relacionadas con el soporte de amigos. Estas tienen cinco opciones de respuesta. Estas dos respuestas son tiles para encontrar si el recurso, existe o no, es de especial importancia cuando el paciente vive lejos de su familia o tiene una familia con mala funcin familiar. De acuerdo con los estudios de Cobb,
Cohen y Smilkstein, lo fundamental es contar con una persona hacia la cual se pueda recurrir en caso necesario. Cada uno de los enunciados se evala en una escala de cinco opciones: Siempre = 4, Casi siempre = 3; Algunas veces = 2; Casi nunca = 1; Nunca = 0. El formato lo debe diligenciar directamente el paciente y la interpretacin del resultado es: Buena funcin familiar: 18 - 20 puntos Disfuncin familiar leve: 14 - 17 puntos Disfuncin familiar moderada: 10 - 13 puntos Disfuncin familiar severa: 9 puntos o menos Los dos ltimos enunciados evalan el soporte de amigos y se interpretan tomando en cuenta la escala anterior, pero el valor total se expresa: Valor/8.
APGAR
familiar y soporte de amigos
Nombre: Fecha: Las siguientes preguntas son de gran ayuda para entender mejor su salud integral. Familia es entendida como el(los) individuo(s) con quien(es) usted usualmente vive. Si vive solo, su familia consiste en la(s) personas con quien(es) usted tiene ahora el lazo emocional ms fuerte. Para cada pregunta marcar slo una X que parezca aplicar para usted (Tabla 2.1).
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Tabla 2.1
1.
Meja D. Salud familiar para Amrica Latina. Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina, ASCOFAME; Asociacin Colombiana de Facultades de Enfermera, ACOFAEN; Asociacin Colombiana de Facultades de Odontologa, ACFO; Fundacin W.K.Kellogg. ASCOFAME, Centro de Desarrollo Ocupacional, seccin de reprografa, Bogot DC, Colombia, 1991. Arias Liliana, Alarcn Martha, Medicina familiar en la prctica. 1997. Universidad del Valle, Facultad de Salud. Cali, Colombia.
Anexo 3. ndice de masa corporal
SOURCE: Developed by the National Center for Health Stadistics in collaboration with the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
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Anexo 4. Valores percentiles Valores de los percentiles 90 y 95 de presin arterial en nios de 1 a 17 aos de edad para los percentiles 5 a 95 de talla
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Valores de los percentiles 90 y 95 de presin arterial en nias de 1 a 17 aos de edad para los percentiles 5 a 95 de talla
Anexo 5. Desarrollo mamario Tanner (1962)
Estadio I Mama preadolescente o infantil Solo el pezn est ligeramente sobreelevado Estadio II Brote mamario. Las areolas y pezones sobresalen como un cono. Esto indica la existencia de tejido glandular subyacente. Aumento del dimetro de la areola Estadio III Continuacin del crecimiento con elevacin de mama y areola en un mismo plano Estadio IV La areola y el pezn pueden distinguirse como una segunda elevacin, por encima del contorno de la mama
Estadio IV La areola y el pezn pueden distinguirse como una segunda elevacin, por encima del contorno de la mama
Desarrollo vello pubiano en la mujer - Tanner (1962)

Estadio I Ligera vellosidad infantil
Estadio II Vello escaso, lacio y ligeramente pigmentado, usualmente a lo largo de los labios (dificultad para apreciar en la figura)
Estadio III Vello rizado, an escasamente desarrollado, pero oscuro, claramente pigmentado, sobre los labios
Estadio IV Vello pubiano de tipo adulto, pero no con respecto a la distribucin (crecimiento del vello hacia los pliegues inguinales, pero no en la cara interna de los muslos)
Estadio V Desarrollo de la vellosidad adulta con respecto a tipo y cantidad; el vello se extiende en forma de un patrn horizontal, el llamado femenino (el vello crece tambin en la cara interna de los muslos). En el 10% se extiende por fuera del triangulo pubiano Estadio VI
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Estadios puberales en el varn - Tanner (1962)

Desarrollo genital Desarrollo del vello pubiano
Estadio G1: pene, testculo y escroto de tamao infantil. Estadio P1: no hay vello pbico
Estadio G2: aumento del tamao de los testculos y del escroto (el pene no suele aumentar todava). La piel del escroto ms fina y enrojecida. Estadio P2: crecimiento disperso de vello largo, fino, ligeramente pigmentado, liso o ligeramente rizado en la base del pene
Estadio G3: siguen aumentando los testculos y el escroto. Aumenta la longitud del pene. Estadio P3: vello ms pigmentado, ms denso, ms rizado, que se extiende por la snfisis pbica.
Estadio G4: continuacin del crecimiento de los testculos y del escroto. El pene aumenta en dimetro y longitud. Pigmentacin de la piel del escroto. Estadio P4: vello del tipo observado en una persona adulta, pero en menor cantidad.
Estadio G5: rganos genitales propios de una persona adulta, tanto por su tamao como por su forma. Estadio P5: vello del tipo observado en una persona adulta, tanto por su tipo como por su cantidad.
Bibliografa
SIJU. Indicadores de tendencias poblacionales. Con base en informacin del Censo. DANE; 2003. Poltica nacional de juventud. 2. Carta de Ottawa para la promocin de la salud. 1986. 3. Organizacin Mundial de la Salud, serie de informes tcnicos 886. Informe de un grupo de estudio OMS/FNUAP/UNICEF sobre programacin para la salud de los adolescentes. Ginebra, 1999. 4. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Comportamiento del delito sexual en Colombia en 2004. Bogot, 2005. 5. UNICEF, La Niez colombiana en cifras, Bogot. 2002. 6. PROFAMILIA, ICBF, USAID, Ministerio de la Proteccin Social, UNFPA. Encuesta nacional de demografa y salud. 2005. 7. DANE. Estadsticas vitales. www.dane.gov.co Consultado en septiembre de 2005. 8. Programa Presidencial Colombia Joven. Poltica nacional de juventud. Bogot. 2004. 9. Encuesta nacional sobre consumo de sustancias sicoactivas en jvenes de 10 a 24 aos. En: Poltica nacional de juventud. Bogot, 2004. 10. Family Care International (FCI) y Safe Motherhood Inter Agency Group (1998). Fact Sheets Delay Marriage and first Birth. 11. American Psychiatric Association. Joel Yager, Michael J Devlin. Guideline Watch. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders, 2nd Edition. 2005. 12. Definiciones de la Academia Americana de Pediatra, la Sociedad de Salud de Adolescentes y la Organizacin Mundial de la Salud. En: Ministerio de Salud, Colombia. Norma tcnica para la deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo del joven de 10 a 29 aos. 2000. 13. Congreso de Colombia. Ley 375 del 4 de julio de 1997. Ley de la Juventud. 14. Schutt-Aine, J & Maddaleno, M (2003). Salud sexual y desarrollo de adolescentes y jvenes en las Amricas: Implicaciones en programas y polticas. OPS, Washington, DC. 15. OMS, serie de informes tcnicos 886. Informe de un grupo de estudio OMS/FNUAP/ UNICEF sobre programacin para la salud de los adolescentes. Ginebra, 1999. 16. Quintana, Alicia e Hidalgo H, Catalina. Acortando distancias entre proveedores de salud y adolescentes y jvenes. Servicios de salud amigables en Bolivia, Ecuador y Per. Lima: IES y Washington DC: Advocates For Youth, 2003. 17. Sanderowitz J. Logrando servicios de salud reproductiva amigables para adolescentes. In: Focus on Young Adults. Washington, 1997.
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18. Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud, Fundacion Kellgg. Lineamientos para la programacin de la salud integral del adolescente y mdulos de atencin. Washington, D.C. 19. PROFAMILIA. Sexualidad y reproduccin. Bogot, 2005. 20. Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). www.clap.hc.edu.uy 21. Arias, Liliana y Herrera, Julin. El APGAR familiar en el cuidado primario de salud. Colombia Mdica. 1994. 22. Dietz WH, Robinson TN. Use of the body mass index (BMI) as a measure of overweight in children and adolescents. Journal Pediatric. 1998. 23. Pietrobelli, Angelo. Faith, Myles S Allison DB, Gallagher D, Chiumello G, Heymsfield, SB. Body mass index as a measure of adiposity among children and adolescents: A validation study. Journal of Pediatrics. 1998. 24. Centers for Disease Control and Prevention - CDC. BMI - Body Mass Index: BMI for Children and Teens.2005. Fecha de acceso: 8 noviembre de 2005. URL disponible en: www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/bmi/bmi-for-age.htm 25. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and adolescents. Pediatrics, Vol. 114 No. 2, agosto, 2004. 26. Canadian Task Force on Preventive Health Care. 2001-2003. Screening for Testicular Cancer. Fecha de acceso: 8 noviembre de 2005. URL disponible en: http://www.ctfphc.org/ 27. US preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. Screening for Testituclar Cancer. Feb. 2004. Fecha de acceso 8 noviembre de 2005. URL disponible en: http://www.ahcpr.gov/clinic/uspstfix.htm 28. Encuesta nacional de la situacin nutricional en Colombia. 2005 (ENSIN-2005). 29. Screening for Lipid Disorders: Recommendations and Rationale. Article originally in Am J Prev Med 2001; 20(3S): 73-76. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Fecha de acceso: 8 noviembre de 2005. http:// www.ahrq.gov/clinic/ajpmsuppl/lipidrr.htm.
Gua 3 Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo
Mario Parra Revisor Carlos Agudelo Caldern Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitn Coordinador Po Ivn Gmez Coordinador Anlida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Snchez Asistente de investigacin Francy Pineda Asistente de investigacin

INSTITUCION Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Secretara de Salud de Cundinamarca Universidad Nacional Universidad Nacional (Facultad de Enfermera) Universidad Nacional Universidad Javeriana Universidad Javeriana Universidad Javeriana Universidad Javeriana Universidad el Bosque (Facultad de Enfermera) Clnica Colsnitas Hospital Pablo VI Bosa ESE PROFAMILIA PROFAMILIA ACOFAEM NOMBMRE Lorenza Ospina Luz Elena Monsalve Ins Elvira Ojeda Po Ivn Gmez Martha Patricia Bejarano Mario Parra Luz Helena Alba Ricardo Alvarado Johana Mendieta Germn Uriza Blanca Cecilia Vanegas Diana Alejandra Alfonso Ebert Prez Juan Carlos Vargas Alejandra Ruiz Carmen Cecilia
Contenido
Pgina 1. Introduccin ............................................................................................ 125 2. Metodologa ............................................................................................ 125 3. Justificacin ............................................................................................. 126 4. Epidemiologa ......................................................................................... 127 5. Objetivos .................................................................................................. 127 6. Definicin ................................................................................................ 127 7. Poblacin objeto ..................................................................................... 128 8. Caractersticas de la atencin ............................................................. 128 8.1 Identificacin e inscripcin de las gestantes en el control prenatal...................................................................... 129 8.2 Consulta mdica de primera vez .................................................. 130 8.2.1 Elaboracin de la historia clnica e identificacin del perfil de riesgo ........................................................................ 130 8.2.2 Solicitud de exmenes paraclnicos .......................................... 132 8.2.3 Administracin de toxoide tetnico ......................................... 133 8.2.4 Formulacin de micronutrientes............................................... 133 8.2.5 Situaciones especiales .................................................................. 134 8.2.6 Educacin individual a la madre, compaero y familia ....... 135 8.2.7 Remisin a consulta odontolgica general ............................. 136 8.2.8 Diligenciamiento y entrega del carn materno y educacin sobre la importancia de su uso .......................... 136
Pgina 8.2.9 Valoracin del perfil de riesgo materno .................................. 136 8.3 Consultas de seguimiento y control ............................................ 137 9. Actividades en salud pblica ............................................................... 141 10. Flujograma ............................................................................................. 142 Anexos ............................................................................................................... 143 Bibliografa ...................................................................................................... 145 Tablas - Grficos Tabla 1 Tabla 2 Tabla 3 Clasificacin de niveles y grados de evidencia ...................... 126 Exmenes obligatorios del control prenatal .......................... 132 Exmenes obligatorios del control prenatal consultas de seguimiento ............................................................................ 138
Tabla 1.1 Factores de riesgo en la gestacin ............................................ 143 Tabla 2.1 Actividades bsicas del control prenatal a la gestante sin factores de riesgo .................................................................. 144 Tabla 2.2 Exmenes paraclnicos bsicos del control prenatal a la gestante sin factores de riesgo ........................................... 144
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1. Introduccin
meta es disminuirla en el pas y este conjunto de estndares y recomendaciones asistenciales intentan proporcionar a los clnicos, pacientes, familiares, investigadores, compaas de seguros y dems personas interesadas, informacin acerca de los aspectos de la deteccin temprana de alteraciones del embarazo. Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clnico definir si requiere de evaluacin y tratamiento por parte de otros especialistas. Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones tendientes a controlar la mortalidad materna. Se sugiere revisar esta gua peridicamente como quiera que los avances en teraputica puedan modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia de tres a cinco aos.
La mortalidad materna constituye un problema de salud pblica y la
2. Metodologa
El grupo de expertos desarroll una estrategia participativa que comprende la elaboracin de las revisiones sistemticas, focalizadas en identificar evidencia de guas clnicas seleccionadas de acuerdo con los criterios de la AGREE Collaboration (Appraisal of Guideline Research & Evaluation) (2001). Las recomendaciones se han analizado en su validacin externa (generalizacin de resultados) mediante el trabajo de colaboracin de un grupo de expertos provenientes de establecimientos de la red pblica, sociedades cientficas, comisiones nacionales, del mundo acadmico y del sector privado. Este desarrollo metodolgico corresponde al sugerido por el Internacional Clinical Epidemiology Network (INCLEN). En breve, se identificaron preguntas clnicas relevantes basadas en la fase de evaluacin de la Gua durante la Fase I del proyecto. Se consultaron las siguientes fuentes electrnicas de informacin biomdica: MEDLINE (desde su aparicin hasta junio
de 2005), LILACS (desde su aparicin hasta junio de 2005), COCHRANE Controlled Trials Register (CCTR, Nmero 1, 2000). Asi mismo, se complement con una bsqueda manual en artculos de revisin recuperados en anteriores revisiones sistemticas, narrativas y los consensos de la Organizacin Mundial de la Salud, sociedades americanas y europeas de ginecologa y obstetricia. Para minimizar los sesgos de publicacin, se adelantaron averiguaciones con autoridades acadmicas en busca de informacin no publicada. Se realiz un anlisis cualitativo de la informacin ponderado por la calidad metodolgica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliogrfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones, en grados de evidencia y niveles de recomendacin que soportan la presente actualizacin.
Clasificacin de niveles y grados de evidencia
Tabla 1
Fuente: Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001).
A lo largo del documento se citar la evidencia, enunciado primero el grado de recomendacin y luego el nivel de evidencia, por ejemplo, Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. Justificacin
Con el fin de lograr la reduccin de la mortalidad materna y perinatal, se hace necesario establecer parmetros mnimos que garanticen una atencin de calidad, con racionalidad cientfica, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante el control prenatal; de acuerdo con la Poltica nacional de salud sexual y reproductiva (2003-2007) y el Plan de accin aprobado por la Asamblea General de la ONU de 2002 sobre Niez y
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Adolescencia , suscrito por Colombia, que buscan reducir la mortalidad materna en 50% en este perodo y 75% para 2015; as como tambin aumentar la cobertura y calidad del parto institucional en 95%, y fortalecer la vigilancia y prevencin de la mortalidad materna y perinatal en el pas.
4. Epidemiologa
La tasa de mortalidad materna en Colombia para 2000 fue de 104.9 por 100.000 nacidos vivos (2) , cifra que no ha variado de manera importante en la ltima dcada, as como su estructura de causa y grupos de edad que afecta. De acuerdo con la Organizacin Panamericana de la Salud, se calcula que 95% de estas muertes son evitables, siendo posible reducir esta tasa a menos de 10 muertes por cada 100.000 nacidos vivos con un adecuado y oportuno programa de control prenatal y atencin del parto (3).
5. Objetivos
Promover el inicio del control prenatal ante la sospecha de embarazo Facilitar el acceso de la gestante a los servicios de salud de manera precoz y oportuna Vigilar la evolucin del proceso de la gestacin de tal forma que sea posible identificar precozmente a la gestante con factores de riesgo biopsicosociales, enfermedades asociadas y propias del embarazo para un manejo adecuado y oportuno Establecer un plan integral de control prenatal y atencin del parto conforme con la condicin de salud de la gestante, que garantice su manejo de acuerdo con su complejidad en los diferentes niveles de atencin del sistema de salud Ofrecer educacin a la pareja, que permita una interrelacin adecuada entre los padres, la familia y su hijo desde la gestacin.
6. Definicin
Identificar e intervenir tempranamente por el equipo de salud, la mujer y su familia los riesgos relacionados con el embarazo y planificar el control de los mismos, con el fin de lograr una gestacin adecuada que permita que
el parto y el nacimiento ocurran en ptimas condiciones, sin secuelas para la madre y su hijo. La gestante es definida en la presente Gua como el binomio de la mujer embarazada y su fruto de la concepcin.
7. Poblacin objeto
Esta Gua busca beneficiar a la poblacin afiliada a los regmenes contributivo subsidiado, y podr servir de marco de referencia para aquellos proveedores de atencin a la poblacin pobre y no asegurada, en favor de la disminucin de la morbimortalidad materna, perinatal e infantil en el pas.
Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las guas bsicas para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo. Las caractersticas bsicas de esta atencin deben ser (4): De calidad: el prestador de salud tendr la capacidad resolutiva y el equipo de salud capacitado para brindar una atencin integral, humanizada y de alto nivel, de acuerdo con el decreto 1011/06 del Ministerio de la Proteccin Social (5) Precoz: la atencin debe iniciarse tan pronto se confirme el embarazo. Peridica: garantizar la atencin de la gestante a lo largo de su gestacin de acuerdo con sus necesidades Con completa cobertura: la atencin en salud de la gestante se deber garantizar de acuerdo con sus necesidades en los diferentes niveles de atencin del sistema de salud, de acuerdo con la resolucin 5261/94 del Ministerio de Salud "Por el cual se establece el Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del plan obligatorio de salud" (6) y las normas que lo adicionen, modifiquen o complementen Oportuna: deber brindarse cuando sta se requiera, de acuerdo con las necesidades de la gestante. Al respecto se anota [D5]:
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Los prestadores de salud deben hacer que todas las mujeres embarazadas se sientan bienvenidas a su clnica. Los horarios de apertura de las clnicas que proveen el programa de control prenatal deben ser tan convenientes como sea posible para favorecer la concurrencia de las mujeres. Se ha demostrado que cuanto mayor es el nmero de horas que las clnicas dedican para la atencin de las pacientes, ms elevado ser el nmero de mujeres que solicita control prenatal en las mismas. Los prestadores de salud deben dedicar todos los esfuerzos posibles para cumplir con el horario de los turnos y, de esta forma, reducir el tiempo de espera de las pacientes. Sin embargo, las mujeres que vienen sin turno no deberan ser rechazadas aun cuando no existiera ninguna urgencia. Mientras sea posible, cualquier intervencin o prueba requerida debera realizarse de acuerdo con la comodidad de las mujeres, en lo posible el mismo da que la mujer tiene la consulta (OMS, 2003) (7).
8.1 Identificacin e inscripcin de las gestantes en el control prenatal Para el desarrollo oportuno de este proceso, es preciso implementar los mecanismos que garanticen la deteccin y captacin temprana de las gestantes, ante la sospecha de embarazo y antes de la semana doce de gestacin, para detectar, educar, intervenir y controlar oportunamente sus factores de riesgo biosicosociales, condiciones propias de este estado. Este proceso implica: Identificar completa y correctamente a la mujer Ordenar una prueba de embarazo, si ste no es evidente Promover la presencia del compaero o algn familiar en el control prenatal Informar a la mujer, el compaero o familia, acerca de la importancia del control prenatal, su periodicidad y caractersticas. En este momento es preciso brindar educacin, orientacin, trato amable, prudente y respetuoso, responder a las dudas e informar sobre cada uno de los procedimientos que se realizarn, en un lenguaje sencillo y apropiado que proporcione tranquilidad y seguridad [C4] (8) Inscripcin de la gestante en el programa de control prenatal.
8.2 Consulta mdica de primera vez La primera consulta prenatal deber ser realizada por un mdico y tiene por objeto evaluar el estado de salud de la gestante, identificar sus factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin, y establecer un plan de accin para su intervencin integral; as como educar a la mujer, compaero o familia al respecto. Esta consulta mdica de primera vez deber tener una duracin mnima de 30 minutos.
8.2.1 Elaboracin de la historia clnica e identificacin del perfil de riesgo
La historia clnica prenatal base debe ser un documento estructurado con una lista de chequeo que facilite la identificacin de los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas propias de la gestacin y la utilizacin de esta informacin por parte del equipo de salud [1b] (9). Elementos bsicos de la historia clnica prenatal: Identificacin de la gestante: nombre, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconmico, nivel educativo, estado civil, ocupacin, rgimen de afiliacin, procedencia (urbano, rural), direccin y telfono Anamnesis: Antecedentes personales: patolgicos, quirrgicos, nutricionales, traumticos, txico-alrgicos. Enfermedades, complicaciones y tratamientos recibidos durante la gestacin actual Hbitos: nutricionales, actividad fsica, sexualidad, patrn de sueo, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de frmacos en general, exposicin a txicos e irradiacin y otros Valoracin de condiciones sicosociales: tensin emocional, humor, signos y sntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, violencia domstica, embarazo deseado o programado. Se recomienda para el anlisis de estas variables utilizar el modelo biosicosocial de Herrera J (10) Antecedentes obsttricos: total de embarazos y evolucin de los mismos, complicaciones obsttricas y perinatales previas, fecha de la finalizacin del ltimo embarazo e intervalos intergensicos Antecedentes laborales.
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Antecedentes ginecolgicos: edad de la menarquia, patrn de ciclos menstruales, feLa gestante es definida cha de las dos ltimas menstruaciones, en la presente norma edad de inicio de las relaciones sexuales, como el binomio de la nmero de compaeros sexuales, mtomujer embarazada y su dos anticonceptivos utilizados y hasta fruto de la concepcin. cundo, antecedente o presencia de flujos vaginales, enfermedades de transmisin sexual, VIH/SIDA, ciruga ginecolgica e historia y tratamientos de infertilidad Antecedentes familiares: trastornos mentales, epilepsia, hipertensin arterial crnica, preeclampsia, eclampsia, cardiopatas, diabetes, metablicas, autoinmunes, infecciosas (tuberculosis, HIV, ETS) congnitas, neoplasias, gestaciones mltiples y otras Gestacin actual: edad gestacional probable (fecha de la ltima regla, altura uterina o ecografa obsttrica), identificar la aparicin de sntomas, signos y otros eventos adversos asociados con la gestacin, tales como: hipertensin arterial, cefalea, trastornos visuales o auditivos, epigastralgia, edemas progresivos en cara o miembros superiores e inferiores, disminucin marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorrea o leucorrea, sintomatologa urinaria, intolerancia a la va oral, patrn de sueo alterado y otros Otros hallazgos y motivos de consulta: inicio y evolucin de la sintomatologa, exmenes previos, tratamiento recibido y estado actual. En la realizacin de la anamnesis debe tenerse en cuenta cada uno de los apartes de la Tabla 2. Factores de riesgo en la gestacin (Anexos). Examen fsico: Tomar medidas antropomtricas: peso, talla, altura uterina, y valorar el estado nutricional [B3b] (11). Se recomienda para el anlisis de estas variables utilizar las siguientes tablas: Tabla de incremento de porcentaje de peso - talla en la gestacin, de Rosso PR, Mardones FS (12) Tabla de incremento de la altura uterina en la gestacin de Fescina Rh et al (13).
Tomar signos vitales: pulso, respiracin, temperatura y tensin arterial [A,1a] (14) (Gua de complicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo) Realizar examen fsico completo por sistemas: debe hacerse cfalo caudal, incluida la cavidad bucal Valoracin ginecolgica: realizar examen de senos y genitales, que incluye la valoracin de patologa infecciosa cervicovaginal y toma de citologa vaginal, si no tiene una reciente de acuerdo con la Gua de deteccin del cncer del cuello uterino. Comprobar la existencia del embarazo, descartar gestacin extrauterina e investigar patologa anexial Valoracin obsttrica, segn edad gestacional: determinar altura uterina y correlacionar con la tablas correspondiente [D, 5] (15); nmero de fetos, fetocardia [D,3] (16) y movimientos fetales.
8.2.2 Solicitud de exmenes paraclnicos
(Previa autorizacin de la mujer gestante, para los exmenes que requieren consejera) luego de informrsele la naturaleza de los mismos [C,4] (17):
Exmenes obligatorios del control prenatal
Tabla 2
Hemoclasificacin: a las mujeres Rh negativas se les debe solicitar, adicionalmente, la Prueba de Coombs indirecto. Si el resultado es negativo, se repetir la prueba a la semana 28, excepto cuando el padre es Rh negativo. En este momento, si la gestante no est sensibilizada deber administrrsele 300 mg de inmunoglobulina anti-D. En el momento del parto, se deber repetir lo anterior. De igual modo, debern solicitarse los exmenes paraclnicos indicados en la primera visita prenatal, en las siguientes circunstancias:
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1. Prueba de glicemia a la hora con una carga de 50 g de glucosa, previo ayuno de dos horas, en las gestantes con alto riesgo de diabetes gestacional (Numeral 8.3) (23). 2. La ecografa obsttrica ser solicitada en la primera visita prenatal para confirmar la edad gestacional, solo si la fecha de la ltima regla no es confiable o si se presenta alguna complicacin en el primer trimestre del embarazo que lo requiera (Gua de atencin de las complicaciones hemorrgicas asociadas con el embarazo). 3. Citologa cervical: se deber tomar si la gestante no tiene una reciente, de acuerdo con la Gua de deteccin temprana del cncer del cuello uterino. Los exmenes paraclnicos debern ser complementados con aquellos que sean necesarios de acuerdo con los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas propias de la gestacin a lo largo de su embarazo y a los requeridos, segn criterio mdico A la mujer gestante que asiste por primera vez al control prenatal en el segundo o tercer trimestre debern solicitrsele, adicionalmente, los exmenes previos establecidos para su edad gestacional Es obligacin de los prestadores de salud velar por la calidad de sus exmenes de acuerdo con las normas nacionales vigentes, para garantizar la certeza de sus resultados.
8.2.3 Administracin de toxoide tetnico
La inmunizacin antitetnica es el mtodo ms eficaz para prevenir el ttanos neonatal. Se debern colocar a la gestante dos dosis con un intervalo de un mes entre ellas, en los primeros siete meses de embarazo. Si ya ha sido vacunada dentro de los ltimos cinco aos, se le administrar una sola dosis de refuerzo [A] (24). Adems, se debe educar a la gestante para que complete su esquema de vacunacin en el postparto (Gua de PAI).
8.2.4 Formulacin de micronutrientes
cido flico: para la prevencin de los defectos del tubo neural se recomienda administrar durante la etapa preconcepcional, por lo menos en las cuatro semanas previas a la gestacin, y en las primeras doce semanas: 4 mg diarios, en mujeres con antecedente de hijo con defecto del tubo neural o en tratamiento con medicamentos que aumenten su incidencia;
y 0,4 mg diarios, en gestantes sin estos antecedentes (Riesgo relativo: 0,28; intervalo de confianza del 95%: 0,13 a 0,58) [A,1a] (25) Calcio: debe suministrarse calcio durante la gestacin hasta completar una ingesta materna mnima de 1200-1500 mg diarios [C, 4] (26) Sulfato ferroso: deber suministrarse cuando este indicado como parte de su tratamiento en mujeres gestantes con diagnstico de anemia (27).
8.2.5 Situaciones especiales
En regiones endmicas de malaria, se debe suminitrar a la mujer gestante [A, Nivel de evidencia 1a, 3] (28) tratamiento presuntivo intermitente, con piremetamina 75 mg - sulfadoxina 1500 mg (3 tab.), dosis nica, en el segundo (18 a 24 semanas) y tercer trimestre (28 a 34 semanas). No se recomienda su uso en el primer trimestre. La gestante con sospecha de malaria debe tener prioridad para su estudio y tratamiento, de acuerdo con la Gua de atencin de la malaria En regiones endmicas de uncinariasis (necator americanus, ancylostoma duodenale) con una prevalencia del 20 a 30%, se debe suministrar antihelmntico en el segundo trimestre (18 a 24 semanas); y en reas con una prevalencia > 50%, repetirlo en el tercer trimestre (28 a 34 semanas). El tratamiento de eleccin es el pamoato de pirantel 10 mg/kg/ da (Max. 1 g), por tres das [D, 4] (29). En regiones endmicas de fiebre amarilla, las mujeres no inmunizadas en zonas de alto riesgo deberan ser inmunizadas despus de la 26 semana de gestacin, previa informacin. No se recomienda su uso en el primer trimestre [D,4] (30). Las mujeres gestantes sintomticas respiratorias deben tener prioridad para su estudio y tratamiento, de acuerdo con la Gua de atencin de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar Las mujeres gestantes seropositivas para HIV o hepatitis B, vctimas de maltrato o adolescentes por ser un grupo de alto riesgo deben tener prioridad para su estudio y manejo integral, de acuerdo con las normas y guas respectivas.
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8.2.6 Educacin individual a la madre, compaero y familia
Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las anteriores actividades: Fomentar la integracin a la consulta del padre o familia (no solo el acompaamiento a la consulta, sino durante el momento del parto y del puerperio) Incrementar los factores protectores para la salud de la gestante, tales como medidas higinicas, gua nutricional, fomento de la actividad fsica, sexualidad, prevencin de infecciones vaginales (31) sueo, vestuario, apoyo afectivo, control prenatal, vacunacin y la atencin institucional del parto Fortalecer los vnculos afectivos, la autoestima y el autocuidado como factores protectores
La inmunizacin antitetnica es el mtodo ms eficaz para prevenir el ttanos neonatal. Se debern colocar a la gestante dos dosis con un intervalo de un mes entre ellas, en los primeros siete meses de embarazo.
Prevenir la automedicacin y el consumo de tabaco, alcohol y sustancias sicoactivas durante la gestacin. La gestante fumadora debe ser informada sobre los riesgos del cigarrillo en el embarazo (parto pretrmino, bajo peso al nacer) y la importancia de suspender su consumo (32) [A,1a] o disminuir al mnimo su empleo [B, 2b] (33). De igual forma, el consumo del alcohol y otras sustancias sicoactivas [C,4] (34) Orientar sobre los signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como: hipertensin arterial, cefalea, trastornos visuales y auditivos, epigastralgia, edemas, disminucin marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorrea o leucorrea, o sintomatologa urinaria Brindar un espacio para resolver inquietudes e interrogantes de la gestante Recomendar sitios para su atencin durante las 24 horas del da o de solicitud de informacin en situaciones de urgencia. Se debe entregar material impreso con informacin bsica a la gestante y su familia sobre los conceptos arriba sealados.
8.2.7 Remisin a consulta odontolgica general
La infeccin periodontal ha sido asociada con un incremento en el riesgo de parto pretrmino, y preeclampsia-eclampsia, por lo que debe realizarse una consulta odontolgica en la fase temprana del embarazo con el fin de valorar el estado del aparato estomatogntico, controlar los factores de riesgo para la enfermedad periodontal y caries, as como para fortalecer prcticas de higiene oral adecuadas. Esta remisin debe hacerse de rutina, independiente de los hallazgos del examen mdico o tratamientos odontolgicos en curso, y estar incluida en el carn prenatal. Cualquier inquietud remitirse a la Gua para la proteccin especfica de la caries y la enfermedad gingival.
8.2.8 Diligenciamiento y entrega del carn materno y educacin sobre la importancia de su uso
El carn materno es de obligatorio diligenciamiento por parte del profesional de la salud y en l se deben registrar los hallazgos clnicos, la fecha probable del parto, los resultados de los exmenes paraclnicos, las curvas de peso materno y la altura uterina, y las fechas de las citas de control. Asimismo, se deben transcribir los resultados de los paraclnicos en el carn de la gestante. Se debe educar a la gestante acerca de la importancia del carn de control prenatal y su diligenciamiento por parte del profesional de la salud, y la necesidad de llevarlo consigo en todo momento para facilitar su atencin en caso de urgencia en otra institucin de salud.
8.2.9 Valoracin del perfil de riesgo materno
De acuerdo con la informacin obtenida de la anamnesis, el examen fsico y los exmenes paraclnicos se identificarn los factores de riesgo biosicosociales, las enfermedades asociadas y propias de la gestacin que contribuyan a un resultado adverso materno o perinatal, lo que permitir establecer el perfil de riesgo de la gestante y clasificarla para su oportuno y adecuado manejo en: Gestantes sin factores de riesgo: son aquellas que no presentan factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin que aumentan su riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con
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respecto a la poblacin general. Su cuidado prenatal deber ser planeado de acuerdo con la presente gua Gestantes con factores de riesgo: son aquellas gestantes que de acuerdo con la evaluacin que se realice de sus factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin tiene mayor riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la poblacin general. Estas gestantes debern ser remitidas al especialista en obstetricia para valoracin, quien les definir un plan de atencin integral de acuerdo con su condicin de salud. Es deber de los prestadores de salud garantizarle a estas gestantes una atencin adecuada, oportuna e integral. 8.3 Consultas de seguimiento y control Es el conjunto de actividades realizadas por el mdico o el profesional de enfermera en el control prenatal a la gestante sin factores de riesgo, que permite el seguimiento al normal desarrollo de la gestacin [A, Nivel de evidencia1a] (35). Se debe garantizar la prestacin de este servicio por un grupo calificado de profesionales. La duracin de estas consultas deber ser mnimo de 20 minutos. La periodicidad de las consultas de seguimiento y control debe ser mensual hasta la semana 36, y luego cada 15 das hasta la semana 40 [D,4] (36). Los controles prenatales durante el ltimo mes de gestacin (semanas 36, 38 y 40) deben ser realizados por un mdico. Asimismo, el profesional de enfermera deber remitir a valoracin mdica inmediata a la gestante en la cual identifique factores de riesgo biosicosocial, enfermedades asociadas y propias de la gestacin, durante la anamnesis, el examen fsico o la revisin de los paraclnicos para su adecuado y oportuno manejo. Las consultas de seguimiento y control prenatal deben incluir: Anamnesis: debe estar orientada a la identificacin e intervencin de los riesgos biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin Identificar la aparicin de nuevos sntomas, signos y otros eventos asociados con la gestacin, tales como: hipertensin arterial, cefalea, trastornos visuales o auditivos, epigastralgia, edemas, disminucin marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, san-
grado genital, amniorrea o leucorrea, sintomatologa urinaria, intolerancia a la va oral y patrn de sueo alterado Indagar sobre el cumplimiento de las recomendaciones, realizacin y reclamacin de los exmenes paraclnicos solicitados, y aplicacin de los tratamientos prescritos Cambios en el patrn de los movimientos fetales Examen fsico: debe ser completo por sistemas, de manera cfalo caudal. Debe hacerse especial nfasis en la evaluacin de: La tensin arterial A,1a] (37). Debe realizarse la Prueba de Gant o Roll over test entre las semanas 28 a 32, a todas las gestantes con factores de riesgo biosicosocial presentes (Gua de complicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo) Las curvas de ganancia de peso [C, 3] (38) y crecimiento uterino [buena prctica, Nivel de evidencia 4] (39) El registro de la frecuencia cardaca fetal [D, 3] (40) La valoracin de la situacin y presentacin fetal a partir de la 36 semana, por ser en este momento una estimacin ms segura y confortable para la gestante (sensibilidad 28%; especificidad 94%). La identificacin de una situacin o presentacin anormal deber confirmarse mediante una ecografa obsttrica [C. 3,4] (41) Solicitud de exmenes paraclnicos (previa autorizacin de la gestante para aquellos que as lo requieran), luego de informrsele la naturaleza de los mismos [C]:
Exmenes obligatorios del control prenatal consultas de seguimiento
Tabla 3
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a. Urocultivo: es la prueba de eleccin para el diagnstico de la bacteriuria asintomtica (> 100.000 UFC/ml). Si el control postratamiento nuevamente es positivo, la gestante se deber remitir para estudio. Si es necesario, en el segundo o tercer trimestre deber volver a solicitar si la madre presenta signos o sntomas sugestivos de infeccin urinaria. b. Prueba de glicemia a la hora con una carga de 50 gr de glucosa, previo ayuno de dos horas (sensibilidad 59 a 79%%; especificidad 91%) [B, 2a] (47). Valores entre 140 y 199 mg/dl requieren de la realizacin de la prueba de tolerancia oral a la glucosa para descartar el diagnstico de diabetes mellitus gestacional; valores mayores o iguales a 200 mg/dl confirman el diagnstico y no requieren de pruebas adicionales. c. Ecografa obsttrica: a pesar de que la evidencia no es fuerte en demostrar que el tomar este examen impacte positiva o negativamente sobre el desenlace perinatal, s existe evidencia de su utilidad para confirmar edad gestacional, nmero de fetos, localizacin de la placenta, liquido amnitico y descartar anomalas anatmicas mayores, antes de las 24 semanas de gestacin [A, 1a,1b] (48). En caso de placenta de implantacin baja, en gestantes asintomticas deber repetirse el examen a la semana 36 para confirmar el diagnstico. En caso de no ser conclusivo el resultado, se deber solicitar una ecografa transvaginal para confirmar el diagnstico [C] (49). d. Frotis de flujo vaginal: el tratamiento de eleccin de la vaginosis bacteriana es el metronidazol 250 mg, tres veces al da por siete das. Se debe repetir el examen al mes para confirmar curacin y, en caso de recurrencia, se deber repetir el tratamiento. Adems, si es necesario de acuerdo con el perfil de riesgo de la mujer, debern solicitarse en el tercer trimestre las Prueba de ELISA HIV Y HBS Ag (51). Administracin de toxoide tetnico y diftrico (Numeral 8.2.3) Administracin de micronutrientes (Numeral 8.2.4) Situaciones especiales (Numeral 8.2.5) Educacin individual a la madre, compaero y familia [C]:
Fomentar la integracin a la consulta del padre o familia, no solo el acompaamiento a la consulta, sino durante el momento del parto y del puerperio) Incrementar los factores protectores para la salud de la gestante, tales como medidas higinicas, gua nutricional, fomento de la actividad fsica, sexualidad, prevencin de infecciones vaginales (52), sueo, vestuario, apoyo afectivo, control prenatal, vacunacin y atencin institucional del parto Informar y educar sobre la importancia de la atencin del parto institucional, condiciones particulares y signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como hipertensin arterial, cefalea, trastornos visuales y auditivos, epigastralgia, edemas, disminucin marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorrea o leucorrea, o sintomatologa urinaria Remitir a curso de preparacin para el parto Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y con alimentacin complementaria hasta los dos aos [B] (53) Informar, educar y brindar consejera en planificacin familiar. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir un mtodo permanente para despus del parto (Gua para la atencin en planificacin familiar a hombres y mujeres) Diligenciar y entregar el carn con los resultados transcritos de los exmenes paraclnicos y dar indicaciones sobre el siguiente control segn condiciones y criterio mdico Brindar un espacio para resolver inquietudes e interrogantes de la gestante Informar acerca de los sitios para su atencin durante las 24 horas del da o de solicitud de informacin en situaciones de urgencia. Se debe entregar material impreso con informacin bsica a la gestante y su familia sobre los conceptos arriba sealados. Valoracin del riesgo materno: * En cada consulta de seguimiento y control, de acuerdo con la informacin obtenida de la anamnesis, el examen fsico y los exmenes paraclnicos, se deber reclasificar a la gestante de acuerdo con los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asocia140
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das y propias de la gestacin, y se establecer el manejo ms adecuado de acuerdo con lo recomendado en el Numeral 8.2.9 * En caso de encontrar riesgos que impliquen manejo en otro nivel de complejidad, en la nota de remisin se deben consignar todos los datos de la historia clnica, los resultados de los exmenes paraclnicos y la causa de la remisin. Es deber de los prestadores de salud garantizar la atencin adecuada y oportuna a estas gestantes * Se les debe recomendar a las gestantes de bajo riesgo que no hayan tenido su parto al cumplir la semana 41, asistir en esa fecha directamente a la institucin de salud previamente definida para su atencin del parto, para su remisin inmediata a un especialista en obstetricia para valoracin y terminacin del embarazo [A] (54).
9. Actividades en salud pblica

El actual gobierno incluy la reduccin de la mortalidad materna como prioridad en salud pblica, el Plan estratgico nacional de salud pblica 2002-2006, plantea como meta reducir en 50% la tasa nacional de mortalidad materna evitable y, para esto, propone las siguientes lneas de accin: - Aumentar la gestin integral de la salud sexual y reproductiva (SSR) durante la gestacin, el parto, el puerperio y el perodo neonatal en el nivel nacional y territorial en el marco del Sistema general de seguridad social en salud (SGSSS). Planes de atencin materna y perinatal implementados y operando en 100% de las entidades territoriales, EPS e IPS Mejorar la cobertura y la calidad de las acciones de vigilancia, prevencin y atencin de la mortalidad materna y perinatal. En el ao 2003 el Ministerio de la Proteccin Social dio a conocer la Poltica nacional de salud sexual y reproductiva. Las estrategias que propone para reducir el problema de la mortalidad materna son la coordinacin intersectorial e interinstitucional, el fortalecimiento de la gestin institucional y
La valoracin de la situacin y presentacin fetal es a partir de la 36 semana, por ser en este momento una estimacin ms segura y confortable para la gestante.
de la participacin social, la potenciacin de las redes sociales de apoyo y el desarrollo de la investigacin. Esta gua de atencin al igual que las normas y algunas guas contenidas en la resolucin 412, cuenta con un sistema de monitoreo y control llamado Sistema de fortalecimiento de la gestin de las administradoras que tienen indicadores de cumplimiento de las acciones planteadas; adicionalmente se monitorean los casos de muertes maternas como un indicador centinela de la calidad.
10. Flujograma
Gestantes con factores de riesgo: son aquellas gestantes que de acuerdo con la evaluacin que se realice de sus factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin tienen mayor riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la poblacin general.
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Anexos
Anexo 1. Factores de riesgo de la gestacin
Factores de riesgo en la gestacin
1. Caractersticas individuales: Edad menor de 16 aos o mayor de 35 aos Ocupacin , esfuerzo fsico, carga horaria, exposicin a agentes fsicos, qumicos y biolgicos, estrs Desocupacin personal o familiar Baja escolaridad Malnutricin (ndice de Masa Corporal > 30 < 18) Dependencia de drogas ilcitas y abuso de frmacos en general Violencia domstica Mltiples compaeros sexuales Vivienda y condiciones sanitarias deficientes Valoracin de las condiciones sicosociales: tensin emocional, humor, signos y sntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado. Historia reproductiva anterior: Nuliparidad o multiparidad (ms de cuatro partos) Intervalo intergensico menor de dos aos o mayor o igual a cinco aos Complicaciones obsttricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier complicacin asociada, pre eclampsia o eclampsia, trombosisembolia, parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino, embarazo mltiple, diabetes gestacional, desprendimiento placentario, placenta previa, presentacin podlica o transversa, obstruccin del trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto instrumentado, cesrea, hemorragia postparto, sepsis puerperal, embarazo ectpico o molar Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recin nacido con peso al nacer menor de 2.500 g o mayor de 4.000 g., retardo de crecimiento intrauterino, eritroblastocis fetal, nio malformado o cromosmicamente anormal, reanimacin u otro tratamiento neonatal Antecedentes de infertilidad Ciruga ginecolgica previa. Desviaciones obsttricas en el embarazo actual Desviaciones en el crecimiento fetal, nmero de fetos o del volumen del lquido amnitico Ganancia de peso inadecuada Hemorragia vaginal Amenaza de parto de pretrmino o gestacin prolongada Ruptura prematura de membranas Infeccin urinaria recurrente Complicaciones obsttricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embarazo actual. Enfermedades clnicas: Cardiopatas, neuropatas, nefropatas, endocrinopatas (diabetes mellitus, hipotiroidismo), hemopatas, hipertensin arterial crnica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tuberculosis, malaria, enfermedades de transmisin sexual, infeccin urinaria recurrente), enfermedades autoinmunes, trastornos psiquitricos, ginecopatas (anomalas uterinas), anemia severa (hemoglobina < 9 g/dl) y otras Uso actual de medicamentos.
Tabla 1.1
2.
3.
4.
Schwarcz R, Daz, A G, Fescina R. The Perinatal Information System I: The Simplified Perinatal Clinical Record. J. Perinat. Med. 15 (Suppl.1): 9, 1987. OMS, Nuevo modelo de control prenatal, 2003. Herrera J. Aplicacin de un modelo biosicosocial para la reduccin de la morbimortalidad materna y perinatal en Colombia. Univ. Valle, Cali, 2001.
Anexo 2. Actividades bsicas del control prenatal a la gestante sin factores de riesgo
Actividades bsicas del control prenatal a la gestante sin factores de riesgo
Tabla 2.1
Nota: La periodicidad de las consultas de seguimiento y control debe ser mensual hasta la semana 36 y, luego, cada 15 das hasta la semana 40.
Exmenes paraclnicos bsicos del control prenatal a la gestante sin factores de riesgo
Tabla 2.2
Nota: Los exmenes paraclnicos debern ser complementados con aquellos que sean necesarios de acuerdo con los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin a lo largo de su embarazo.
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Bibliografa
1 Lawn J et al. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? Lancet 2005; 365: 891900. Damstadt GL et al. Evidence-based, cost-effective interventions: how many newborn babies can we save? Lancet 2005; 365: 977-88. Zulfiqar A et al. Community-Based Interventions for Improving Perinatal and Neonatal Health Outcomes in Developing Countries: A Review of the Evidence. Pediatrics 2005; 115 (2): 551, 552. 1 DANE, Estadsticas vitales, 2000. 2 UNICEF. Situacin de la infancia. Buen comienzo en la vida. 2005. www.unicef.org.co/ 05-mort.htm. 3 Repblica de Argentina. Ministerio de Salud de la Nacin. Schwarcz R et al. El cuidado prenatal. Gua para la prctica del cuidado preconcepcional y del control prenatal. Buenos Aires, 2001. 4 Repblica de Colombia. Ministerio de Salud. Decreto 2309/02. Por el cual se define el Sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin en salud del Sistema general de seguridad social en salud. Repblica de Colombia. Ministerio de Salud. Resolucin 1439/02. Por la cual se adoptan los formularios de inscripcin y de novedades para el registro especial de prestadores de servicios de salud, los manuales de estndares y de procedimientos, y se establecen las condiciones de suficiencia patrimonial y financiera del sistema nico de habilitacin de prestadores de servicios de salud y los definidos como tales. Repblica de Colombia. Ministerio de la Proteccin Social. Resolucin 486/ 03. Por la cual se modifica parcialmente la Resolucin 1439 de 2002. 5 Repblica de Colombia. Ministerio de Salud. Resolucin 5261/94. Por la cual se establece el manual de actividades, intervenciones y procedimientos del plan obligatorio de salud 6 OMS, Nuevo modelo de control prenatal de la OMS, 2003. Ginebra, Suiza. Organizacin Mundial de la Salud; 2003: 6. 7 Gagnon AJ. Educacin individual o en grupos para el parto y la paternidad. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. Parra M. Una mirada biotica del proceso de consentimiento informado y su aplicacin en el Instituto Materno Infantil Concepcin Villaveces de Acosta, Bogot, 2002. Stewart M. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ 1992; 152: 1423-33.
8 Lilford RJ et al. Effect of using protocols on medical care: randomised trial of three methods of taking an antenatal history. British Medical Journal 1992; 305: 1181-4. 9 Herrera JA. Aplicacin de un modelo biosicosocial para la reduccin de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal en Colombia. 2 ed. Bogot, Ministerio de SaludUniversidad del Valle, 2001. 10 Saftlas A et al. Prepregnancy body mass index and gestational weight gain as risk factors for preeclampsia and transient hypertension. Ann Epidemiol 2000; 10: 475 (Abstract). Schieve L et al. Prepregnancy body mass index and pregnancy weight gain: associations with preterm delivery. The NMIHS Collaborative Study Group. Obstet Gynecol 2000; 96: 194-200. 11 Rosso PR, Mardones FS. Grfica de incremento de peso para gestantes. Ministerio de Salud, Chile, 1986. 12 Fescina RH, Quevedo C, Martell M, Nieto F, Schwarcz R. Altura uterina como mtodo para predecir el crecimiento fetal. Bol. Of. Sanit. Panam. 96: 377,1984. 13 Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Glmezoglu M. Patrones de control prenatal de rutina para embarazos de bajo riesgo (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. 14 Neilson JP. Medicin de la altura uterina durante el embarazo (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Oxford: Update Software. 15 Divanovic E, Buchmann EJ. Routine heart and lung auscultation in prenatal care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 1999; 64: 24751. Sharif K, Whittle M. Routine antenatal fetal heart rate auscultation: is it necessary? Journal of Obstetrics and Gynaecology 1993; 13:1113. 16 Gagnon AJ. Educacin individual o en grupos para el parto y la paternidad. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. Parra M. Una mirada biotica del proceso de consentimiento informado y su aplicacin en el Instituto Materno Infantil Concepcin Villaveces de Acosta Bogot, 2002. Stewart M. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ 1992; 152: 1423-33. 17 Steer P, Alam MA, Wadsworth J, Welch A. Relation between maternal haemoglobin concentration and birth weight in different ethnic groups. BMJ 1995;310: 489-91. Zhou LM, Yang WW , Hua JZ, Deng CQ , Tao X, Stoltzfus RJ. Relation of hemoglobin measured at different times in pregnancy to preterm birth and low birth weight in Shanghai, China. American Journal of Epidemiology 1998;148: 998-1006. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. London, 2003.
146
147
18 National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. London, 2003: 69. U.S. Preventive Services Task Force. Recommendation Statement: Screening for Rh (D) Incompatibility, 2004. U.S. Preventive Services Task Force. Recommendation Statement: Screening for Syphilis Infection, 2004. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline: Routine Prenatal Care. 8 ed. 2004. www.icsi.org. 19 Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR 2005; 51(No. RR-6): 25. U.S. Preventive Services Task Force. Recommendation Statement: Screening for Syphilis Infection, 2004. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline: Routine Prenatal Care. 8 ed. 2004. www.icsi.org. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. London, 2003: 91-93. Walker, GJA. Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy [protocol]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; (2). 20 Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR 2005; 51 (No. RR-6): 5. Brocklehurst P, Volmink J. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; (3). National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. London, 2003. 21 Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2002. MMWR 2005; 51 (No. RR-6): 64. Xu Z-Y, Liu C-B, Francis DP. Prevention of perinatal acquisition of hepatitis B virus carriage using vaccine: preliminary report of a randomized, double-blind placebo-controlled and comparative trial. Pediatrics 1985; 76: 71318. Summers PR, Biswas MK, Pastorek JG, Pernoll ML, Smith LG, Bean BE. The pregnant hepatitis B carrier: evidence favoring comprehensive antepartum screening. Obstetrics and Gynecology 1987;69: 701-4. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. London, 2003. 22 Coustan D et al. Maternal age and screening for gestational diabetes: A population based study. Obstet Gynecol 1989; 73:557.
23
24
24
25
26
Perucchini D, Fischer U, Spinas GA, Huch R, Huch A, Lehmann R. Using fasting plasma glucose concentrations to screen for gestational diabetes mellitus: prospective population based study. BMJ 1999; 319: 8125. Hurley P. Vaccination in pregnancy. Current Obstetrics and Gynaecology 1998; 8:169-75. Meegan M et al. Effect on neonatal tetanus mortality after a culturally-based health promotion programme. Lancet 2001;358: 640641. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Suplementacin periconcepcional con folato y/o multivitaminas para la prevencin de los defectos del tubo neural (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. NIH Consensus Development Panel on Optimal Calcium Intake. Optima calcium intake. JAMA 1994; 275: 1113-17. Barrera P. et al. Determinacin de parmetros antropomtricos para la valoracin nutricional de la gestante. Revista Facultad de Medicina. Universida Nacional Colombia 1998; 46 (1): 16-21. Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev 2002; (1). Roberts J et al. Nutrient Involvement in Preeclampsia. J.Nutr. 133: 1684S-169S, 2003. Barrera P et al. Determinacin de parmetros antropomtricos para la valoracin nutricional de la gestante. Revista Facultad de Medicina. Universida Nacional Colombia 1998; 46 (1): 16-21. Mahomed K. Suplementacin con hierro y folato en el embarazo (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. World Health Organization/United Nations Childrens Fund, Prevention and Control of Iron Deficiency Anaemia in Women and Children. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1999. Zulfiqar A et al. Community-Based Interventions for Improving Perinatal and Neonatal Health Outcomes in Developing Countries: A Review of the Evidence. Pediatrics Vol. 115 No. 2 February 2005: 551, 552. Newman R et al. Safety, efficacy and determinants of effectiveness of antimalarial drugs during pregnancy: implications for prevention programmes in Plasmodium falciparum-endemic sub-Saharan Africa. Trop Med Int Health. 2003;8: 488506. Garner P et al. Interventions to prevent malaria during pregnancy in endemic malarious areas: prevention versus treatment for malaria in pregnant women. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003.
148
149
Linday S, Ansell J, Selman C, Cox V, Hamilton K, Walraven G. Effect of pregnancy on exposure to malaria mosquitoes. Lancet 2000;355:1972. 27 Repblica de Argentina. Ministerio de Salud de la Nacin. Schwarcz R et al. El cuidado prenatal. Gua para la prctica del cuidado preconcepcional y del control prenatal. Buenos Aires, 2001. 28 OMS. Special groups. In: Martnez L, editor. International Travel and Health. Geneva: World Health Organization; 2002. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. London, 2003. 29 Vanegas BC. Prevencin de infecciones vaginales. Primera Edicin. Fondo Nacional Universitario. Editora Guadalupe. Bogot, Colombia 2000. Vanegas BC. Salud de la Mujer. Una Gua prctica para la atencin ambulatoria de salud a la mujer. Fondo Nacional Universitario. Bogot, Colombia. 2002. Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. Incidence of placental abruption in relation to cigarette smoking and hypertensive disorders during pregnancy: A meta-analysis of observational studies. Obstetrics and Gynecology 1999; 93: 622-8. Castles A, Adams EK, Melvin CL, Kelsch C, Boulton ML. Effects of smoking during pregnancy: Five meta-analyses. American Journal of Preventive Medicine 1999;16:20815. Shah NR, Bracken MB. A systematic review and meta-analysis of prospective studies on the association between maternal cigarette smoking and preterm delivery. AJOG 2000; 182: 465-72. Conde-Agudelo A, Althabe F, Belizan JM, Kafury-Goeta AC. Cigarette smoking during pregnancy and risk of preeclampsia: a systematic review. AJOG 1999; 181: 102635. Zulfiqar A et al. Community-Based Interventions for Improving Perinatal and Neonatal Health Outcomes in Developing Countries: A Review of the Evidence. Pediatrics Vol. 115 No. 2 February 2005: 563, 564. 30 Li C, Windsor R, Perkins L, Lowe J, Goldenberg R. The impact on birthweight and gestational age of cotinine validated smoking reduction during pregnancy. JAMA 1993; 269: 151924. 31 Holzman C, Paneth N, Little R, Pinto-Martin J. Perinatal brain injury in premature infants born to mothers using alcohol in pregnancy. Pediatrics 1995; 95: 6673. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Alcohol consumption in pregnancy. Guideline No. 9. London: RCOG; 1999.
32 Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Glmezoglu M. Patrones de control prenatal de rutina para embarazos de bajo riesgo (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. 33 Villar J et al. For the WHO Antenatal Care Trial Research Group. WHO antenatal care randomised trial for the evaluation of a new model of routine antenatal care. Lancet, 2001, 357: 1551-1564. OMS, Nuevo modelo de control prenatal de la OMS, 2003. Ginebra, Suiza: Organizacin Mundial de la Salud; 2003. Schwarcz R, Daz AG, Fescina R. The Perinatal Information System I: The Simplified Perinatal Clinical Record. J. Perinat. Med. 15 (Suppl.1):9, 1987. Schwarcz R, Daz AG, Fescina RH, Daz Rosello JL, Martell M, Tenzer SM. Historia clnica perinatal simplificada. Propuesta de un modelo para la atencin primaria de baja complejidad. Bol. Of. Sanit. Panam. 95:163-172, 1983. Casini S et al. Gua de control prenatal. Embarazo normal. Rev Hosp Mat Inf Ramn Sard 2002; 21(2): 52-62. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline: Routine Prenatal Care. 8 ed. 2004. www.icsi.org. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. London, 2003. World Health Organization. Regional Office for Europes Health Evidence Network (HEN). What is the efficacy/effectiveness of antenatal care? Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1999. 34 Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Glmezoglu M. Patrones de control prenatal de rutina para embarazos de bajo riesgo (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. 35 Saftlas A et al. Prepregnancy body mass index and gestational weight gain as risk factors for preeclampsia and transient hypertension. Ann Epidemiol 2000; 10: 475 (Abstract). Schieve L et al. Prepregnancy body mass index and pregnancy weight gain: associations with preterm delivery. The NMIHS Collaborative Study Group. Obstet Gynecol 2000; 96: 194-200. 36 Neilson JP. Medicin de la altura uterina durante el embarazo (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Oxford: Update Software. 37 Divanovic E, Buchmann EJ. Routine heart and lung auscultation in prenatal care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 1999; 64: 247-51. Sharif K, Whittle M. Routine antenatal fetal heart rate auscultation: is it necessary? Journal of Obstetrics and Gynaecology 1993; 13:1113.
150
151
38 Thorp JM Jr, Jenkins T, Watson W. Utility of Leopold maneuvers in screening for malpresentation. Obstetrics and Gynecology1991; 78: 394-6. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. London, 2003. 39 Steer P, Alam MA, Wadsworth J, Welch A. Relation between maternal haemoglobin concentration and birth weight in different ethnic groups. British Medical Journal 1995; 310: 489-91. Zhou LM, Yang WW , Hua JZ, Deng CQ , Tao X, Stoltzfus RJ. Relation of hemoglobin measured at different times in pregnancy to preterm birth and low birth weight in Shanghai, China. American Journal of Epidemiology 1998;148: 9981006. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. London, 2003. 40 Mittendorf R, Williams MA, Kass EH. Prevention of preterm delivery and low birth weight associated with asymptomatic bacteriuria. Clinical Infectious Diseases 1992;14: 92732. Patterson TF, Andriole VT. Bacteriuria in pregnancy. Infectious Disease Clinics of North America, 987; 1: 80722. U.S. Preventive Services Task Force. Recommendation Statement: Screening for Asymptomatic Bacteriuria, 2004. Smaill F. Antibiticos para la bacteriuria asintomtica en el embarazo (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Stenqvist K et al. Bacteriuria in pregnancy: frequency and risk of acquisition. Am J Epidemiol 1989; 129: 372-79. 41 Crowther C et al. For the Australian Carbohydrate Intolerante Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005; 352: 2577-86. Tuffnell DJ, West J, Walkinshaw SA. Treatments for gestational diabetes and impaired glucose tolerance in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update. Software. U.S. Preventive Services Task Force. Recommendation Statement: Screening for Gestational Diabetes Mellitus, 2003. U.S. Preventive Services Task Force. Recommendation Statement: Screening for Diabetes Mellitus, Adult type 2, 2003. Sacks D et al. Fasting Plasma Glucosa Test at the First Prenatal Visit as Screen for Gestational Diabetes. Gynecol Obstet 2003; 101(6): 1197-203.
42 Neilson JP. Ecografa para evaluacin fetal en el inicio del embarazo (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Blondel B, Morin I, Platt RW , Kramer MS, Usher R, Breart G. Algorithms for combining menstrual and ultrasound estimates of gestational age: consequences for rates of preterm and post-term birth. BJOG 2002; 109: 71820. 43 Kekki M et al. Cost-effectiveness of screening and treatment for bacterial vaginosis in early pregnancy among women at low risk for preterm birth. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 27-36. Kiss H, Petricevic L, Husslein P. Prospective randomised controlled trial of an infection screening programme to reduce the rate of preterm delivery. BMJ, doi: 10.1136/bmj. 3869. 519653. EB (Publisher 4 August 2004). Brocklehurst P, Hannah M, McDonald H. Intervenciones para el tratamiento de la vaginosis bacteriana en el embarazo (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. 44 Coustan D et al. Maternal age and screening for gestational diabetes: A population based study. Obstet Gynecol 1989; 73: 557. Perucchini D, Fischer U, Spinas GA, Huch R, Huch A, Lehmann R. Using fasting plasma glucose concentrations to screen for gestational diabetes mellitus: prospective population based study. BMJ 1999; 319: 8125. 45 Neilson JP. Ecografa para evaluacin fetal en el inicio del embarazo (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Blondel B, Morin I, Platt RW , Kramer MS, Usher R, Breart G. Algorithms for combining menstrual and ultrasound estimates of gestational age: consequences for rates of preterm and post-term birth. BJOG 2002; 109: 71820. 46 Sherman SJ, Carlson DE, Platt LD, Medearis AL. Transvaginal ultrasound: does it help in the diagnosis of placenta previa? AJOG 1991; 164: 344. Taipale P, Hiilesmaa V, Ylostalo P. Transvaginal ultrasonography at 1823 weeks in predicting placenta previa at delivery. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 1998; 12: 422-5. Dashe JS, McIntire DD, Ramus RM. Persistence of placenta previa according to gestational age at ultrasound detection. Obstetrics and Gynecology 2002; 99: 6927. 47 Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2002. MMWR 2005; 51 (No. RR-6): 44. 48 Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2002. MMWR 2005; 51 (No. RR-6): 5.
152
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49
50
51
52
53
54
National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. London, 2003. Vanegas BC. Prevencin de infecciones vaginales. Primera Edicin. Fondo Nacional Universitario. Editora Guadalupe. Bogot, Colombia, 2000. Vanegas BC. Salud de la Mujer. Una Gua prctica para la atencin ambulatoria de salud a la mujer. Fondo Nacional Universitario. Bogot, Colombia. 2002. UNICEF. Por una niez bien nutrida: Comunicacin para la accin. Colombia, 2004. Palda VA, Guise JM, Wathen CN. Interventions to promote breast-feeding: applying the evidence in clinical practice. CMAJ 2004;170: 976-8. Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term. Cochrane Datebase System Rev 2:2000. OMS, Nuevo modelo de control prenatal de la OMS, 2003. Ginebra, Suiza: Organizacin Mundial de la Salud; 2003: 26. ACOG Practice Bulletin No. 55 Management of Postterm Pregnancy. Obstetrics & Gynecology Vol. 104, No. 3, September 2004. Vanegas BC. Prevencin de infecciones vaginales. Primera Edicin. Fondo Nacional Universitario. Editora Guadalupe. Bogot, Colombia, 2000. Vanegas BC. Salud de la Mujer. Una Gua prctica para la atencin ambulatoria de salud a la mujer. Fondo Nacional Universitario. Bogot, Colombia. 2002. UNICEF. Por una niez bien nutrida: Comunicacin para la accin. Colombia, 2004. Palda VA, Guise JM, Wathen CN. Interventions to promote breast-feeding: applying the evidence in clinical practice. CMAJ 2004;170: 976-8. Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term. Cochrane Datebase System Rev 2: 2000. OMS, Nuevo modelo de control prenatal de la OMS, 2003. Ginebra, Suiza: Organizacin Mundial de la Salud; 2003: 26. ACOG Practice Bulletin No. 55 Management of Postterm Pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 104 (3) September 2004.
Gua 4 Gua para la prevencin de la enfermedad crnica y mantenimiento de la salud en el individuo sano mayor de 45 aos
Jorge lpez Revisor Carlos Agudelo Caldern Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitn Coordinador Po Ivn Gmez Coordinador Anlida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Snchez Asistente de investigacin Francy Pineda Asistente de investigacin

INSTITUCION Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Javeriana Universidad Javeriana Fuerzas Militares Universidad Javeriana Direccin Sanidad Militar Ministerio de la Proteccin Social Salud Total ARS NOMBMRE Jorge Lpez Leonor Luna Anlida Pinilla Claudia Snchez Gina Garzn Andrs Duarte Osorio Candy Gaitn Rivera Aida Esperanza Escobar James George Ernesto Moreno Samuel Andrs Arias
Contenido
Pgina 1. Introduccin.................................................................................................. 161 2. Metodologa ............................................................................................ 161 2.1 Tipos de actividades y procedimientos ....................................... 162 3. Justificacin ............................................................................................. 164 4. Epidemiologa ......................................................................................... 164 5. Objetivos .................................................................................................. 165 6. Factores de riesgo ................................................................................... 165 7. Factores protectores .............................................................................. 166 8. Poblacin objeto ..................................................................................... 166 9. Intervenciones ........................................................................................ 9.1. Ejercicio fsico ................................................................................. 9.2. Prevencin de enfermedad cardiovascular ................................. 9.3. Prevencin primaria de enfermedad coronaria ......................... 9.4. Prevencin primaria de hipertensin arterial ............................ 9.5. Prevencin primaria de obesidad................................................. 9.6. Prevencin primaria de diabetes mellitus 2............................... 9.7. Prevencin primaria de osteoporosis .......................................... 9.8 Prevencin secundaria ..................................................................... 9.9 Ejercicio en el mayor de 65 aos ................................................. 9.10 Alcohol ............................................................................................ 9.11 Tabaquismo..................................................................................... 9.12 Dieta ................................................................................................ 9.13 Comidas densas en nutrientes .................................................... 9.14 Cncer de mama ............................................................................ 166 166 167 167 167 167 167 168 168 168 169 170 170 172 173
Pgina 9.15 Crvix uterino ................................................................................ 9.16 Colon y recto ................................................................................. 9.17 Prstata............................................................................................ 9.18 Osteoporosis .................................................................................. 9.19 Tamizaje para enfermedad coronaria ........................................ 9.20 Lpidos ............................................................................................ 9.21 Obesidad ......................................................................................... 175 176 176 178 180 182 184
10. Actividades y procedimientos generales .......................................... 185 Anexos ............................................................................................................... 188 Bibliografa ...................................................................................................... 193 Tablas y grficos Tabla 1. Criterios para incluir una condicin en un programa de mantenimiento de la salud ..................................................... 162 Tabla 2. Grados de evidencia y niveles de recomendacin de la gua clnica ............................................................................. 163 Tabla 3. Recomendaciones basadas en una dieta de 2000 calorias (GC) .................................................................. 172 Tabla 4. Factores dietticos que de manera convincente aumentan el riesgo de cancer .......................................................................... 173
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1. Introduccin
A travs de este documento se pretende plantear la norma de atencin de
adultos colombianos, mayores de 45 aos, para ser aplicada dentro del Sistema general de seguridad social en salud. Dicha Gua se basa en el desarrollo de una gua de actividades y procedimientos preventivos para las personas de este grupo de edad, la cual ha sido diseada a partir de la consideracin simultnea de aspectos demogrficos y epidemiolgicos poblacionales, conjuntamente con aspectos metodolgicos soportados en la mejor evidencia disponible. Su aplicacin sistemtica debe contribuir a mejorar o a mantener las condiciones de salud de los adultos mayores de 45 aos en Colombia.
2. Metodologa
Seleccin de actividades y procedimientos: Se utilizar la metodologa empleada en la definicin de actividades y procedimientos dentro de los programas de mantenimiento de la salud, entendidos como programas prospectivos en los cuales los profesionales miembros de los equipos de salud, sin dejar de lado el manejo de la enfermedad o de los problemas de salud, involucran diferentes aspectos promocionales y preventivos, relacionados con los factores biosicosociales, del ambiente, los estilos de vida y las etapas correspondientes de los ciclos de vida del individuo y la familia, para contribuir al logro del cuidado integral de la salud. Se fundamentar en la medicina basada en las mejores evidencias, en los procesos de toma de decisiones concertadas y en los aportes de la economa de la salud y otras ciencias sociales. Para que las intervenciones sobre condiciones particulares (enfermedades o factores de riesgo) sean incluidas en un programa de mantenimiento de la salud, se requiere que cumplan criterios especficos (1) (Tabla 1).
Criterios para incluir una condicin en un programa de mantenimiento de la salud

1. La condicin debe tener un efecto significante sobre la cantidad o calidad de vida 2. Debe disponerse de mtodos apropiados de tratamiento 3. La condicin debe tener un periodo asintomtico durante el cual su identificacin conduzca a una disminucin en la morbilidad y mortalidad 4. La intervencin durante el periodo asintomtico debe tener un resultado teraputico superior al tratamiento una vez han aparecido signos y sntomas. 5. Debe disponerse de mtodos aceptables para el diagnstico de la condicin 6. Las actividades a realizar deben tener una relacin costo-beneficio
Tabla 1
El cumplimiento de los criterios permitir seleccionar condiciones con alta y con baja prioridad para ser incluidas. Aquellas condiciones que cumplan todos o un alto nmero de los criterios tendrn la prioridad ms alta para ser incluidas (por ejemplo, hipertensin arterial, diabetes mellitus, cncer, etctera). 2.1 Tipos de actividades y procedimientos Incluir actividades de tamizaje, inmunizacin, quimioprofilaxis y consejera, seleccionadas de acuerdo con el perfil de riesgo poblacional (actividades generales) y con el perfil de riesgo individual (actividades selectivas). El tamizaje incluye las pruebas realizadas a poblaciones o grupos de poblaciones como primera aproximacin al diagnstico precoz. Permite clasificar a cada persona en un grupo con alta y en otro con baja probabilidad de estar afectada. Las personas que en el tamizaje tienen un resultado positivo debern someterse a una prueba confirmatoria. Las inmunizaciones incluyen la aplicacin de biolgicos (vacunas e inmunoglobulinas) a personas segn su ciclo vital y su perfil de riesgo individual, con el fin de estimular una respuesta inmune activa o brindar proteccin pasiva. La quimioprofilaxis se refiere a la administracin de medicamentos o biolgicos a personas asintomticas, para disminuir el riesgo de presentar una enfermedad.
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La consejera se refiere a aquellas actividades en las que el paciente recibe informacin, asesora y acompaamiento por parte del personal de los equipos de salud, sobre estilos de vida y conductas saludables, con el objeto de disminuir el riesgo de enfermedades o alteraciones de la salud. Una vez seleccionadas las actividades a realizar en una persona, considerando su ciclo vital y su perfil de riesgo individual, se elaborar una Carta de mantenimiento de la salud, la cual se incluir en la historia clnica respectiva. Las cartas de mantenimiento de la salud de adultos, para personas sin otros factores de riesgo, adems de los inherentes a su ciclo vital, se anexan al final de este documento. Actualmente se acepta, segn los Task Force, que el examen peridico de salud dirigido de manera especfica para prevenir, detectar y controlar ciertas condiciones o factores de riesgo segn la edad, el gnero y grupos de alto riesgo, probablemente es mucho ms efectivo que los exmenes de rutina anuales (1). En la Tabla 2 se presentan los grados de evidencia y niveles de recomendacin seguidos en esta gua.
Grados de evidencia y niveles de recomendacin de la gua clnica
Tabla 2
Fuente: (Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, & Wilkinson EJ2003) Fuentes de bsqueda: Medline, OVID, BIREME, USPSTF, AAFP (Asociacion Americana de Medicina Familiar), Canadian Task Force, Fisterra, ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement), SIGN (Scottish Intercolegiate Guidelines Network), Ministerio de la Salud y la Proteccion Social, OMS, National Health and Medical Research Council of Australia, Gin Net (Guideline International Network), guiasalud (Espaa), Bsqueda manual de las principales revistas de medicina (NEJM, BMJ, Archives of Internal Medicine, Annals of Internal Medicine, J Am Geriatr Soc, JNCI).
A lo largo del documento se citar la evidencia, enunciado primero el grado de recomendacin y luego el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1: (A1)
3. Justificacin
El examen peridico de salud incluye una adecuada historia clnica, examen fsico y pruebas de tamizaje o procedimientos preventivos, segn edad y sexo, que al parecer han resultado eficaces para la deteccin y control de procesos especficos en especial a personas con factores de riesgo. Tal accin adquiere mayor relevancia en condiciones susceptibles de prevenirse como las enfermedades cardiovasculares, las de origen metablico o nutricional, cnceres y las derivadas de traumas o accidentes. Dentro de las acciones incluye consejera, tamizaje, inmunizaciones o quimioprofilaxis en individuos asintomticos
4. Epidemiologa
Teniendo en cuenta que esta Gua trata con varias entidades, las cuales a su vez presentan patrones de comportamiento en ocasiones completamente diferentes, en cada apartado se har una discusin sobre los aspectos epidemiolgicos ms relevantes y de mayor impacto para cada entidad. De acuerdo con los datos de las proyecciones poblacionales y los registros de estadsticas vitales del DANE hay ciertos aspectos que se deben tener en cuenta: En Colombia la esperanza de vida al nacer actualmente es de 73.23 aos, con diferencias entre hombres y mujeres (70.34 y 76.27 respectivamente); las tasas de mortalidad son mayores para los hombres que para las mujeres. Las principales causas de mortalidad a nivel poblacional son las enfermedades cardiovasculares, seguidas por las causas violentas, los tumores malignos y las enfermedades infecciosas. En general, para los mayores de 45 aos la primera causa de muerte es la enfermedad isqumica del corazn, seguida, para aquellos entre 45 y 64 aos por los homicidios, las enfermedades cerebrovasculares, los accidentes de transGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
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porte terrestre y la diabetes mellitus, y para aquellos de 65 y ms aos por las enfermedades cerebrovasculares, las enfermedades crnicas de las vas areas inferiores, las enfermedades hipertensivas y la diabetes mellitus. El estudio de carga de la enfermedad nos permite afirmar que la mayor proporcin de aos de vida saludables perdidos (AVISAS) en las personas mayores de 45 aos ocurren por enfermedades crnicas no transmisibles, dentro de las cuales las enfermedades cardiovasculares y el cncer ocupan los dos primeros lugares.
5. Objetivo
El objetivo primordial de esta Gua es hacer prevencin de las enfermedades ms prevalentes en nuestro medio, en el individuo adulto, y buscar la promocin del mantenimiento de la salud por medio de la educacin a la poblacin general para que adopte hbitos de vida saludables.
6. Factores de riesgo
Para efectos de esta gua, se consideran los siguientes factores de riesgo: Antecedente de enfermedad cardiovascular
HTA
Tabaquismo Dislipidemia Diabetes mellitus Evento coronario en familiar en primer grado de consanguinidad en un hombre menor de 55 aos o mujer < de 65 Neoplasia (Cncer gstrico, colon y recto, seno, cerviz, prstata y piel) Los factores de riesgo para cada neoplasia se discuten en los apartados correspondientes a dicha entidad Osteoporosis Mujer posmenopusica Paciente que consume glucocorticoides sistmicos de manera crnica Diabetes mellitus
Antecedente familiar Paciente obeso: el sedentarismo parece ser un factor de riesgo independiente para mortalidad de cualquier causa y para presentar enfermedad crnica, especialmente hipertensin, enfermedad coronaria, osteoporosis diabetes mellitus y obesidad. La inactividad fsica aumenta hasta en dos veces el riesgo de presentar enfermedad coronaria (2, 5).
7. Factores protectores
Al igual que lo sealado en factores de riesgo estos se describen en el apartado correspondiente a cada entidad.
8. Poblacin objeto
Se considera como poblacin objeto de esta Gua a todo individuo mayor de 45 aos que habita el territorio colombiano afiliados a los regmenes contributivos y subsidiados del SGSSS.
9. Intervenciones
9.1 Ejercicio fsico Se define como actividad fsica a cualquier movimiento del cuerpo producido por la musculatura esqueltica y que resulta en un gasto de energa por encima del gasto energtico en reposo. A su vez, el ejercicio es una actividad fsica planeada, estructurada repetitiva y con el objetivo de mantener el estado fsico. El estado fsico se relaciona con la reserva cardiorrespiratoria, fuerza muscular, composicin corporal y flexibilidad (2, 3). Hay buena evidencia que soporta la efectividad de la actividad fsica regular como prevencin primaria de hipertensin y enfermedad cardiovascular (A, I). Tambin parece prevenir el desarrollo de obesidad, diabetes mellitus y osteoporosis (B). Aunque no se ha demostrado utilidad en la consejera por parte del mdico para que sus pacientes hagan ejercicio de manera rutinaria, se considera que esta actividad mdica es recomendable en especial en pacientes sedentarios (2, 3). La forma de actividad fsica ms adecuada para un individuo est dada por sus propias necesidades, limitaciones y expectativas (4), Segn ciertas
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investigaciones el mtodo preferido para prevencin primaria, es la actividad fsica de intensidad moderada realizada durante 30 minutos al da, por lo menos tres veces a la semana, y preferiblemente todos los das (2, 5, 6). Se consideran actividades de intensidad moderada caminar a paso normal, montar en bicicleta suavemente, limpieza de ventanas y bailar lentamente (B). 9.2 Prevencin de enfermedad cardiovascular La actividad fsica previene y ayuda a tratar algunos factores de riesgo para ateroesclerosis, incluyendo presin arterial alta, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, aumento de los triglicridos, bajos niveles de HDL y obesidad (2, 4, 7) (B). 9.3 Prevencin primaria de enfermedad coronaria La actividad fsica previene la ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores, aunque no existe evidencia de que si estos se presentan su severidad sea menor (4, 5) (B). 9.4 Prevencin primaria de hipertensin arterial En ms de 44 estudios aleatorizados controlados, que han incluido a cerca de tres mil pacientes, se demostr una reduccin de las cifras tensionales sistlica y diastlica de 2.6 y 1.8 mmHg respectivamente, en sujetos normotensos y 7.4 y 5.8, respectivamente, en pacientes hipertensos (2, 5, 6). 9.5 Prevencin primaria de obesidad Aunque el ejercicio aislado es til para reducir de peso, la combinacin de actividad fsica regular y un balance en el consumo de caloras es el medio ms efectivo para prevenir el sobrepeso (2, 5). 9.6 Prevencin primaria de diabetes mellitus II Varios estudios de cohortes revelan una relacin inversa entre el grado de actividad fsica y el riesgo de desarrollar DM2. El efecto protector es particularmente importante en individuos que tienen factores de riesgo para DM2. Una revisin de nueve estudios que examinaron el efecto del ejercicio en 337 pacientes con DM2 demostr una reduccin de la hemoglobina glicosilada A1C de 0.5 a 1% (2, 5, 6, 9) (B).
9.7 Prevencin primaria de osteoporosis Estudios controlados no aleatorizados y estudios transversales sugieren que la actividad fsica puede reducir la tasa de prdida sea en mujeres premenopusicas (C) (5). 9.8 Prevencin secundaria Un programa de rehabilitacin cardaca reduce la mortalidad en pacientes que han sufrido un IM (10). En pacientes con falla cardaca tambin se ha demostrado que el ejercicio es benfico en diferentes formas; el ejercicio mejora la calidad de vida en pacientes con falla cardaca, tanto en hombres como en mujeres. Sin embargo, no est plenamente demostrado que estos efectos benficos se traduzcan en menor mortalidad en este grupo de pacientes (2, 5). Para pacientes con enfermedad arterial perifrica (EAP), la actividad fsica progresiva es un tratamiento eficaz para mejorar la distancia que se puede caminar en casos de claudicacin (11). Recomendaciones: por lo anterior, se establece que los adultos deben participar en programas de actividad fsica de moderada intensidad, de manera regular, en la mayora y ojal durante todos los das de la semana (B). No es necesario que a todos los individuos que comienzan un programa de ejercicio de moderada intensidad y en forma moderadamente progresiva se les practique una prueba de esfuerzo, aunque este tpico permanece controvertido. La AHA y el Colegio Americano de Cardiologa recomiendan la prueba de esfuerzo de rutina para hombres sanos mayores de 45 y mujeres, sanas mayores de 55 aos que decidan iniciar un plan de ejercicios vigorosos (3). Esta es una recomendacin con un nivel de evidencia II y un grado de recomendacin B, es decir, su utilidad y eficacia no estn bien establecidas. 9.9 Ejercicio en el mayor de 65 aos En la actualidad, es aceptado que el ejercicio puede reducir la carga de la enfermedad y retrasar la debilidad en la poblacin geritrica. Se ha demostrado que el ejercicio mejora la composicin corporal, disminuye las cadas, incrementa la fuerza muscular, disminuye la depresin, disminuye el dolor
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de la artritis, reduce el riesgo de diabetes y de enfermedad coronaria y aumenta la longevidad (3, 7, 8, 12, 14). Prescripcin del ejercicio: inicialmente, se debe educar a cada paciente sobre los beneficios del ejercicio. Se deben conocer los antecedentes mdicos as como la historia previa de actividad fsica. Buscar posibles barreras por las cuales los individuos son sedentarios. Una de las barreras ms descritas por los propios pacientes es la falta de tiempo. En la actualidad se sabe que se deben realizar al menos 30 minutos diarios de ejercicio de preferencia todos los das de la semana, pero este tiempo no tiene que ser continuo y puede hacerse en dos o tres sesiones, segn la comodidad del paciente. En pacientes geritricos con enfermedad cardiovascular previa, el ejercicio de moderada intensidad, por ejemplo caminar, es seguro y benfico. Si la persona desea practicar una actividad fsica ms intensa como correr se recomienda una estrecha valoracin cardiovascular previa por personal especializado (3, 12). Una manera para mejorar la adherencia a los programas de ejercicio es que el esposo o esposa o una persona cercana tambin se involucre en el programa de ejercicio. Tambin se ha visto que algunas personas prefieren el ejercicio en su propio hogar y estas caractersticas individuales deben tenerse en cuenta para lograr xito en la prescripcin de la actividad fsica (5, 6). En el paciente sedentario se recomienda iniciar de manera lenta y progresiva con el fin de evitar lesiones daos y a la vez mejorar la adherencia (6). 9.10 Alcohol La dependencia severa al alcohol se presenta en 5 a 10% de la poblacin, y algn problema con la bebida en 15 a 25%. Varios estudios han demostrado que el mdico falla en detectar la mayora de los problemas relacionados con el alcohol en sus pacientes (15). Varios estudios controlados aleatorizados han demostrado que la bsqueda y hallazgo de casos y la consejera son efectivos para reducir el consumo de alcohol y los problemas relacionados con ste en los pacientes. Recomendacines: Investigue el consumo de alcohol y si el paciente responde afirmativamente aplique el cuestionario (CAGE) (GC).
1. Alguna vez ha sentido la necesidad de cortar con la bebida 2. Alguna vez se ha sentido enojado porque le critican su forma de beber 3. Alguna vez ha sentido culpable por la bebida 4. Alguna vez ha necesitado de un trago de licor para arrancar el da Una respuesta positiva debe alertar sobre abuso de alcohol y dos respuestas afirmativas indican abuso de alcohol. Se recomienda que todas las personas mayores de 12 aos sean sometidas a tamizaje sobre consumo de alcohol para evaluar su nivel de riesgo y que los pacientes que beben a niveles considerados problemticos sean aconsejados y seguidos con la meta de reducir su consumo. Los pacientes con problemas serios por el alcohol deben ser remitidos a centros especializados (B). 9.11 Tabaquismo El consumo de cigarrillo se ha asociado de manera consistente con enfermedad cardiovascular, pulmonar y algunas neoplasias. Cerca de la mitad de pacientes fumadores nunca han sido aconsejados por sus mdicos sobre abandonar o reducir el consumo de tabaco (20). Varias investigaciones y metaanlisis han demostrado que programas preventivos sobre el uso de cigarrillo cuyo blanco son los adolescentes en su ms amplio entorno social son eficaces y recomendables (20,21). Hay buena evidencia que soporta la consejera para dejar el hbito del cigarrillo durante el examen peridico del individuo que fuma. Recomendacin: en la consulta inicial se debe preguntar por el hbito del consumo de cigarrillo a todos los pacientes. Se debe aconsejar y prestar ayuda para el abandono del hbito del cigarrillo en aquellos individuos fumadores (A). 9.12 Dieta Al establecer consejera sobre hbitos alimentarios se debe tener en cuenta una premisa bsica: las necesidades nutricionales deben ser suplidas de manera primaria por el consumo de alimentos. En casos especiales, los alimentos fortificados y los suplementos dietticos pueden ser fuentes tiles de
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uno o ms nutrientes que en otras circunstancias seran consumidos en menor cantidad que la recomendada. Los suplementos dietticos no remplazan una dieta saludable. Recomendaciones: el mdico de atencin primaria debe dar los siguientes consejos nutricionales a sus pacientes: Consuma una variedad de comidas con nutrientes densos* y bebidas dentro del grupo de alimentos bsicos. Asimismo limite la ingesta de grasas saturadas y trans, colesterol, azcares, sal y alcohol Consuma una cantidad suficiente de frutas y vegetales mientras se mantiene dentro de las necesidades energticas Consuma menos del 10% de las caloras como cidos grasos saturados y menos de 300 mg da de colesterol y mantenga el consumo de cidos grasos trans tan bajo como sea posible Mantenga la ingesta de grasas totales entre 20 y 35% de las caloras, con la mayora de las grasas viniendo de fuentes de cidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados como pescado, nueces y cidos vegetales Limite la ingesta de grasas y aceites ricos en cidos grasos saturados o trans Prefiera frutas ricas en fibra, vegetales y granos enteros Consuma menos de 2300 miligramos (aproximadamente, una cucharada sopera de sal) de sodio por da. En personas >mayores de 50 aos debe ser menos de 1500 miligramos Prepare comidas con poca sal. Al mismo tiempo, consuma alimentos ricos en potasio como frutas y vegetales Consuma alcohol con moderacin equivalente a menos de una porcin para mujeres y dos porciones diarias para hombres Los individuos que participan en actividades que exigen atencin como conductores de carros o maquinaria no deben consumir licor, lo mismo que las personas con susceptibilidad especial o que consumen algunos medicamentos que interactan con el alcohol (GC).
9.13 Comidas densas en nutrientes Son aquellos alimentos que proveen cantidades sustanciales de vitaminas y minerales (micronutrientes) y relativamente pocas caloras. Segn la OMS/FAO (Rgimen diettico, nutricin y prevencin de enfermedades crnicas. Serie de informes tcnicos, Ginebra 2003. www.paho.org), se sugiere lo siguiente: Recomendaciones: Preferir el consumo de aves de corral y pescado Aumentar el consumo de lcteos bajos en grasa Disminuir el consumo de productos de repostera y bebidas azucaradas Consumir moderadamente los aceites vegetales Disminuir la ingesta de cidos grasos saturados y trans Disminuir el consumo de sodio Mejorar el consumo de frutas Alcanzar y mantener un peso saludable.
Recomendaciones basadas en una dieta de 2000 caloras (GC)
GRUPO Frutas Vegetales Harinas 4 porciones diarias 5 porciones da Equivalente a 6 onzas, que pueden ser 3 onzas de granos enteros y 3 onzas de otros granos (Una onza equivale a una tajada de pan, media taza de arroz, pasta o cereal). Equivalente a 5 onzas. Equivale a una onza de carne magra cocida, pollo o pescado; un huevo; 3 tazas de leche baja en grasa o yogurt, 1,5 onzas de queso campesino bajo en grasa 24 gramos da o 6 cucharadas soperas de margarina, aceite vegetal o 3 cucharadas de mayonesa baja en grasa. CANTIDAD
Tabla 3
Carnes Lacteos Grasas
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Una dieta de 2.000 caloras se considera apropiada para muchos hombres sedentarios de 51 a 70 aos de edad y para mujeres sedentarias de 19 a 30 aos. La evidencia sugiere que consumir dos porciones de pescado a la semana puede reducir el riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria (23).
Factores dietticos que de manera convincente aumentan el riesgo de cncer
Sobrepeso y obesidad Consumo excesivo de alcohol (ms de dos unidades diarias) Algunas formas de pescado fermentado y salado Bebidas y comidas saladas muy calientes Aflatoxinas (hongos contaminantes encontrados en ciertas comidas como granos, cacahuete)
Tabla 4
WHO: Global strategy on diet, physical activity and health (24).
9.14 Cncer de mama Epidemiologa: el cncer de mama ocupa el primer lugar de incidencia entre las neoplasias en la mujer colombiana (33 casos por 100.000 por poblacin ajustada, comparada con 32.9 para crvix) y es la tercera causa de muerte por cncer en mujeres (25). Factores de riesgo: son criterios de alto riesgo de cncer de seno: a. Una biopsia de seno previa que demuestra hiperplasia atpica. b. Historia familiar de cncer de seno en madre, hermana, o hija de la paciente. c. Historia personal de cncer de seno previo (26). Aspectos conceptuales: la herramienta ms importante para la deteccin precoz de cncer de mama es el tamizaje por medio de la mamografa (26). Algunas organizaciones, en otros pases, recomiendan practicar examen clnico anual en mujeres de 45 a 64 aos. Mamografa cada dos aos en toda mujer desde los 50 hasta los 69 aos y anual en mujeres con factor de riesgo, as como en mujer entre los 70 y 75 aos con buena expectativa de vida. No recomiendan realizar exploracin ni mamografa en mayores de 75 aos. Segn el USPSTF hay suficiente evidencia de que el tamizaje por medio de la mamografa cada 12 a 33 meses reduce de manera significativa la morta-
lidad por cncer de seno. Tambin concluyen que la evidencia es ms fuerte para mujeres entre 50 y 69 aos. La recomendacin es practicar mamografa con o sin examen clnico de los senos cada uno a dos aos para mujeres mayores de 40 aos (B). La edad precisa a la cual los beneficios de hacer tamizaje con mamografa justifican los daos potenciales es un juicio subjetivo y debe tener en cuenta las preferencias de las pacientes. El mdico debe informar a sus pacientes sobre los beneficios potenciales (reducir el riesgo de morir por cncer de seno) y los potenciales daos (resultados falsos positivos, biopsias innecesarias) as como las limitaciones de la prueba. La edad a la cual se debe recontinuar el tamizaje por mamografa es incierta ya que ningn estudio ha enrolado mujeres mayores de 74 aos. En el momento no se recomienda iniciar un tamizaje organizado para cncer de mama con mamografa en Colombia, dado que la infraestructura, los estudios de costo efectividad y la organizacin son inexistentes (A). Se recomienda el diseo y desarrollo de programas de tamizaje organizado con mamografa en aquellas zonas geogrficas con mayor carga de la enfermedad y poblacin en riesgo (D). Se recomienda practicar tamizaje de oportunidad con mamografa a toda mujer entre los 50 y 69 aos, informndole los riesgos y beneficios del procedimiento (D). (El tamizaje de oportunidad se presenta, por ejemplo, cuando el mdico solicita mamografa a una mujer asintomtica. Si la prueba de tamizaje muestra una anormalidad, paciente y mdico toman la responsabilidad de completar la evaluacin diagnstica de sta anormalidad y sus consecuencias). Para mujeres asintomticas en el grupo de edad de 40 a 49 aos la decisin de practicar la mamografa de tamizaje de oportunidad debe discutirse con ellas, quienes debern comprender los beneficios netos y los riesgos que conlleva dicha prctica. (D). Se recomienda el examen clnico de la mama como parte rutinaria del examen fsico de la salud de la mujer y como una prueba de deteccin temprana del cncer de mama (C). Se sugiere comenzar su prctica a los 20 aos de edad (D).
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9.15 Crvix uterino
Epidemiologa: el cncer de crvix uterino ocupa el segundo lugar en incidencia de neoplasias en mujeres en nuestro pas y es la segunda causa de muerte por tumor maligno despus del cncer gstrico en mujeres (26). Factores de riesgo: el carcinoma de clulas escamosas del crvix y sus precursores histolgicos ocurren en mujeres sexualmente activas. Los principales factores implicados son el inicio temprano de la actividad sexual y un mayor nmero de compaeros sexuales. Adems, se sabe que el consumo de cigarrillo aumenta de manera independiente entre 2 a 4 veces el riesgo de esta neoplasia (27). Aspectos conceptuales: la efectividad de los mtodos de tamizaje, especialmente la citologa cervicovaginal, practicada con intervalos regulares para detectar precozmente el cncer cervical, ha sido demostrada mediante estudios epidemiolgicos realizados en todo el mundo. La deteccin precoz por citologa reduce efectivamente entre 50 y 80% la incidencia y mortalidad por cncer de cuello uterino infiltrante en las poblaciones que son sometidas a tamizaje sistemtico (27). El US Preventive Task Force hace nfasis realizar bsqueda para cncer de cervix uterino en mujeres sexualmente activas y que no hayan sido histerectomizadas (27) (A). Asimismo, este grupo considera que las mujeres ancianas (mayores de 65 aos) no activas sexualmente y con tres citologas previas negativas presentan poco beneficio de bsqueda de esta neoplasia (D). Recomendacin: se debe practicar el Test de Papanicolau cada ao y hasta los 69 aos con periodicidad anual. Suspender el test a los 69 si los previos fueron negativos y no hay factores de riesgo para desarrollar cncer de crvix (A). Se debe evitar realizar el test en mujeres con histerectoma total por causa benigna (A). Se recomienda practicar el test anual en mujeres sexualmente activas (A). Si tres o ms pruebas dan resultado negativo, el intervalo del test puede alargarse a juicio del mdico y de acuerdo con la paciente (no ms de tres aos) (en mujeres que no tuvieron vigilancia previa o con riesgo especial como son las de origen hispano, afroamericanas o indigentes la frecuencia debera ser mayor) (A).
9.16 Colon y recto Epidemiologa: en el ao 2002, se diagnosticaron cerca de dos millones de casos de cncer de colon y recto, y hubo 500.000 muertes por esta neoplasia, segn la Agencia Internacional para la Investigacin en Cncer. Es el cuarto cncer ms comn en el mundo, su prevalencia aumenta despus de los 50 aos de edad. En USA, es la segunda causa de muerte por neoplasia despus de pulmn. En Colombia, el cncer de colon y recto ocupa el cuarto lugar en incidencia dentro de las neoplasias y es la quinta causa de muerte por cncer en ambos sexos (25). Segn el INC, en Colombia en el ao 2000 fallecieron 1.771 personas por este tumor, es decir, casi cinco muertes cada da. Factores de riesgo: el principal factor de riesgo es la susceptibilidad heredada; sin embargo, ms del 90% de los casos son espordicos a partir de plipos adenomatosos no familiares. El 10% de los adenomas mayores de un centmetro se malignizan despus de un periodo de diez aos y su incidencia aumenta con la edad. Pero, aunque 20% de la poblacin general tiene plipos, la mayora de estos no se malignizan. Tamizaje Recomendacin: en personas mayores de 50 aos (riesgo intermedio) se recomienda realizar sangre oculta anual y, si es positiva, colonoscopia; as como practicar sigmoidoscopia cada cinco aos o colonoscopia cada diez aos a eleccin del paciente. Si hay antecedente familiar de cncer colorrectal en familiar menor de 60 aos: colonoscopia cada tres a cinco aos en mayores de 40 aos. Historia familiar de poliposis familiar, colonoscopia cada uno a dos aos. No se especifica la edad a la cual se pueden dejar de practicar estas pruebas. No hay evidencia cientfica para recomendar la prueba de sangre oculta en heces (SOH) o rectosigmoidoscopia en poblacin asintomtica sin factores de riesgo reconocidos. (28, 29, 30). 9.17 Prstata Epidemiologia: segn el INC, en el ao 2000 esta neoplasia afect a 531 hombres entre 45 y 64 aos y a 2.599 individuos mayores de 65 aos, con
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una incidencia ajustada de 25.1 casos por 100.000. Siendo el segundo cncer ms frecuente en hombres adultos. Las muertes debidas a este tumor fueron 1.886 casos, siendo la tercera causa de muerte por neoplasias en varones, despus de estmago y pulmn (25). Menos del 1% de tumores malignos de la prstata afectan a personas menores de 50 aos mientras que 75% de stos se presentan en los mayores de 65. Es un cncer de lento crecimiento permanece confinado a la prstata despus de diez aos en 80% de los casos (30). Factores de riesgo: la edad es el principal factor de riesgo; la historia familiar se presenta en 25% de los casos. El riesgo relativo (RR) de padecer cncer de prstata es dos veces mayor cuando existe un familiar de primer grado con esta neoplasia y el RR es de cinco si son dos los familiares. En poblacin de raza negra, el riesgo es 1.3 a 1.6 ms alto que la poblacin general. Aspectos conceptuales: diferentes asociaciones como el US Task Force, el Canadian Task Force y la Asociacin Americana de Medicina Familiar establecen que hay insuficiente evidencia para tamizaje para cncer de prstata por medio de tacto rectal o de medicin del antigeno prosttico especfico (PSA) para hombres asintomticos de bajo riesgo o de riesgo intermedio para este tumor (31, 33). En todas aquellas personas que presenten factores de riesgo o sintomatologa que oriente hacia patologa prosttica se considerar la realizacin de las siguientes exploraciones, teniendo en cuenta el estadio, la expectativa de vida y diversas consideraciones personales del paciente [GC]: 1. Exploracin fsica general: destinada a valorar las repercusiones de cualquier patologa que presente, con la valoracin de su expectativa vital (GC). 2. Tacto rectal: se valorar el tamao, consistencia, movilidad, delimitacin y regularidad de la prstata. Es la prueba ms adecuada para la deteccin precoz, salvo en estadios muy incipientes. Tiene 50% de falsos positivos (TBC, prostatitis crnica, zonas fibrosas de hiperplasia benigna de prstata, infartos focales, clculos) (GC). 3. Determinacin del antgeno prosttico especfico (PSA) (GB). Segn el US Task Force existe buena evidencia de que el PSA puede detectar cncer de prstata en etapas tempranas pero la evidencia no es conclu-
yente y mezclada sobre si la deteccin precoz mejora los resultados de salud. El tamizaje se asocia con importantes daos incluyendo frecuentes resultados falsos positivos que llevan a una innecesaria ansiedad y realizacin de biopsias, as como potenciales complicaciones de tratamientos para algunos casos de cncer que en otras circunstancias nunca hubiesen afectado la salud del paciente. En conclusin, la evidencia es insuficiente para aclarar si los riesgos sobrepasan a los beneficios (GD). Si la deteccin temprana mejora los resultados de salud, la poblacin que demuestra ms beneficios de tamizaje son los varones entre los 50 y 70 aos con riesgo promedio y los varones mayores de 45 aos con factores de riesgo (individuos de raza negra y personas con familiar en primer grado con antecedente de cncer de prstata). Individuos con una expectativa de vida menor a diez aos probablemente no se benefician de este tamizaje ya que 10 a 20% de cnceres no se detectan por medio del PSA cuando se usa el punto de corte de 4 ng/ Dl (GC). El rendimiento del tamizaje, en trminos de tumores de prstata detectados, declina rpidamente cuando la medicin del PSA se hace cada ao. Si el tamizaje reduce la mortalidad es posible que sea ms benfico realizarlo cada dos aos en vez de cada ao (33) (GC). 9.18 Osteoporosis Epidemiologa: la prdida osea relacionada con la edad compromete a una cuarta parte de las mujeres y a una dcima parte de los varones adultos. A los 75 aos, se calcula que 94% de mujeres padecen osteopenia y 34% osteoporosis. La probabilidad de fractura en una mujer de raza blanca mayor de 50 aos se ha calculado en 14% (38). Aspectos conceptuales: la OMS define la osteoporosis como una enfermedad sistmica caracterizada por una disminucin de la masa sea y un deterioro de la arquitectura microscpica del tejido seo que lleva a un incremento de la fragilidad y el consecuente aumento de la susceptibilidad fracturas seas (38, 39). El diagnstico precoz y definitivo de osteoporosis se realiza midiendo la densidad sea mediante DEXA (Dual energy X-ray absortiometry). Los valores de la DMO difieren de unas localizaciones anatmicas a otras y es la DMO especfica de un sitio el mayor predictor de fracturas en l. Para valorar la DMO se utiliza la comparacin de los resultados del paciente con los de
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individuos sanos de 20 a 40 aos (T-score) y con los de individuos de la misma edad (Z-score). La densidad de masa sea debe ser medida habitualmente mediante DEXA en dos lugares, preferiblemente a nivel de la columna lumbar y la cadera (fmur proximal). La repeticin de las determinaciones en el seguimiento de los pacientes solo debera llevarse a cabo si es previsible que influya en el tratamiento. En general, el intervalo mnimo entre diferentes medidas de la masa sea tendra que ser superior a los dos aos (38). La densitometra sea se interpreta de acuerdo con los valores propuestos por la OMS basados en el score T que significa el valor normal de sujetos jvenes en su pico de masa sea: Densitometra normal: cuando el score T se encuentra entre -1 y +1 desviaciones estndar, es decir, son cifras de densidad mineral sea que no se desvan ms de una desviacin estndar de la cifra media de un adulto joven de 20 a 40 aos Osteopenia: score T entre -1 y -2.5. Es decir, cifras de densidad mineral sea entre una y 2.5 desviaciones estndar por debajo del pico de masa sea del adulto joven. El riesgo para presentar fracturas es casi dos veces ms que lo normal. Osteoporosis score T por debajo de -2.5: cifras de densidad mineral sea por debajo de 2.5 desviaciones estndar con respecto al pico de masa sea del adulto joven. En estos casos el riesgo de fracturas es cerca de cuatro veces lo normal. Osteoporosis store T por debajo de -2.5 y presencia de una o ms fracturas relacionadas con fragilidad sea. Cada desviacin estndar que disminuye la masa sea, multiplica el riesgo de fractura por dos. Osteoporosis severa store T entre -3.5 y -4.5 (38, 41). Factores de riesgo: se debe tener en cuenta los siguientes factores de riesgo para desarrollar osteoporosis y fracturas por osteoporosis: Gnero femenino, edad mayor de 65 aos, IMC menor de20, raza blanca, historia familiar de osteoporosis, deficiencia gonadal, sedentarismo, tabaquismo, consumo de alcohol, dieta pobre en calcio, alto riesgo de cadas (38).
El US Task Force recomienda la bsqueda para osteoporosis en mujeres mayores de 65 aos, o en mujeres mayores de 60 aos con algn factor de riesgo adicional. Lo anterior basado en el hecho de que hay buena evidencia de que el riesgo de osteoporosis y de fracturas se incrementa con la edad, de que la medicin de la densidad de masa sea predice de manera segura el riesgo de fracturas a corto plazo y de que el tratamiento reduce el riesgo de fracturas, especialmente en pacientes de alto riesgo (40, 41). Ningn estudio ha evaluado el intervalo ptimo en el cual se debe repetir la medicin de la masa sea, se calcula que como mnimo se requieren de dos aos para observar un cambio confiable en la densidad de la masa sea. Tampoco existen datos adecuados que determinen la edad a la cual se debe suspender la bsqueda de casos de osteoporosis as como tampoco existen estudios sobre tratamiento de la osteoporosis en mujeres mayores de 85 aos (40). Recomendaciones: el estudio de mujeres posmenopusicas es efectivo en identificar pacientes con baja densidad mineral sea (A). Tratar la osteoporosis puede reducir el riesgo de fracturas (A) En mujeres en las cuales se documenta osteoporosis, el tratamiento con alendronato, risedronato o raloxifeno previene fracturas osteoporticas (B) En mujeres en las cuales no se documenta osteoporosis, el suplemento de calcio (1000 a 1500 mg) con vitamina D (400 a 800 UI) diarios previenen las fracturas osteoporticas (B) Se recomienda la bsqueda de osteoporosis por medio de la medicin de la densidad sea con DEXA en mujeres mayores de 65 aos, con un peso menor de 60 kg o historia previa de fractura (B) Realizar actividad fsica regular como se seala en el apartado sobre ejercicio. 9.19 Tamizaje para enfermedad coronaria Personas asintomticas Epidemiologa: en nuestro pas, la muerte por enfermedad isqumica del corazn ocup el primer lugar de muerte tanto en hombres como en mujeres mayores de 45 aos con los siguientes valores porcentuales (25):
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HOMBRES 45-64 AOS > 65 15.9 19.7
MUJERES 13.2 18.7
Recomendacin: existe insuficiente evidencia para recomendar el tamizaje en enfermedad coronaria asintomtica en adultos, usando como pruebas el ECG de reposo o el ambulatorio o en ejercicio (C). Se aconseja en grupos de personas con alto riesgo y cuyo resultado se pueda utilizar en toma de decisiones teraputicas o en individuos con ocupaciones de riesgo como pilotos o conductores, que implican un beneficio de salud pblica. El ECG de reposo se puede hacer en personas adultas que van a participar en un programa de ejercicio regular e intenso, en otros grupos sera (D). Aspectos conceptuales: en prevencin primaria dos estrategias han resultado eficaces para disminuir la mortalidad cardiovascular: la identificacin de la poblacin de alto riesgo y la definicin de polticas de modificacin de tales factores. En Colombia, las enfermedades cardiovasculares son responsables del 12,7% de las AVISA y es la segunda causa generadora de carga de enfermedad despus de homicidios. En un estudio realizado en Bogot en poblacin general sobre prevalencia de factores de riesgo en estratos 2 y 3, se encontr: hipertensin 23%, diabetes 5,2%, hipercolesterolemia 37,9%, hipertrigliceridemia 24,1%, HDL bajo 22%, tabaquismo 26%, alcoholismo 45%, sedentarismo 43% y obesidad 45% (43). El II Estudio nacional de factores de riesgo de enfermedades crnicas(ENFREC II), realizado en nuestro pas en 1998, encontr que el 13,6% de la poblacin adulta en Bogot tena hipercolesterolemia, comparado con 2,8% para la Costa Atlntica (44). Factores de riesgo: entre los principales factores de riesgo asociados con enfermedad cardiovascular estn la obesidad, sedentarismo, hipertensin, tabaquismo, dislipidemia y diabetes; factores que en conjunto con la edad y el gnero masculino determinan una mayor prevalencia de la enfermedad y de complicaciones como infarto de miocardio no fatal y muerte de origen coronario. Dichos factores de riesgo, si se detectan en forma temprana, pueden modificarse reduciendo sustancialmente la morbilidad y mortalidad. Por tanto, es deber de los programas de salud y de las polticas en salud la deteccin temprana o la prevencin, as como la promocin de estilos de vida
Varios estudios controlados aleatorizados han demostrado que la bsqueda y hallazgo de casos y la consejera son efectivos para reducir el consumo de alcohol y los problemas relacionados con ste en los pacientes.
saludable en grupos poblacionales vulnerables como son los mayores de 50 aos, momento en que comienza a manifestarse la enfermedad cardiovascular y a poner en evidencia el dao sobre los rganos blanco (42).
La prevencin se hace a travs de la bsqueda activa de factores de riesgo con un tamizaje a partir de dicha edad y el clculo del riesgo a diez aos, lo que determinara el tipo de intervencin. Se consideraran de bajo riesgo hombres menores de 50 aos y mujeres menores de 60 aos, que tengan entre 5 y 10% de riesgo a diez aos. Personas con uno o ms factores tendran un riesgo calculado por encima de 15 a 20%, lo cual implicara un riesgo moderado a alto (42). Los factores de riesgo a medir son: edad, sexo, raza, historia de tabaquismo, perfil lipdico, glucemia en ayunas, tomas de presin arterial, historia familiar, permetro de la cintura e ndice de masa corporal. El ndice de masa corporal se calcula por medio de la siguiente frmula: Peso/Talla2 El peso expresado en kg y la talla en metros. La medicin peridica de la tensin arterial en busca de hipertensin est recomendada en toda persona mayor de 21 aos (A). El intervalo ptimo no ha sido establecido y se deja a criterio mdico. En personas normotensas, esta medicin podra ser cada dos aos (Gua sobre hipertensin arterial). Hay insuficiente evidencia para recomendar en favor o en contra del tamizaje de rutina en busca de diabetes II en adultos (C) (Gua sobre diabetes mellitus). 9.20 Lpidos Epidemiologa: las alteraciones de los lpidos son de ocurrencia comn en adultos del hemisferio occidental. En Estados Unidos, se calcula que 17,5% de varones y 20% de mujeres mayores de 20 aos tiene un valor de coleste-
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rol total mayor de 240 mg /dL. Luego de ajustar por otros factores de riesgo se ha calculado que hasta 27% de eventos coronarios en hombres y 34 % en mujeres se atribuyeron a valores de colesterol total mayor de 200 mg/dL (46). En personas mayores de 75 aos este tamizaje se har sobre bases individuales, teniendo en cuenta las preferencias de cada paciente. Se acepta en la actualidad que el nivel ideal de colesterol LDL debe ser menor a 100 mg/ dl. El beneficio de dar tratamiento para personas con colesterol LDL entre 100 y 130 no est plenamente establecido. La contribucin del colesterol como factor de riesgo para enfermedad coronaria es menor en ancianos que en adultos ms jvenes y existe controversia sobre tamizaje en personas ancianas ya que no existen estudios de prevencin primaria en esta poblacin. Sin embargo, en pacientes con factores de riesgo se sabe que s existe beneficio al tratar a los pacientes ancianos con hiperlipidemia (46). Pacientes con antecedente de dislipidemia, enfermedad coronaria, eventos cerebro vasculares, enfermedad arterial perifrica y diabetes mellitus requieren un seguimiento ms estrecho de sus lpidos. Varios grupos recomiendan realizar tamizaje en varones mayores de 35 y mujeres mayores de 45 aos en busca de anomalas de los lpidos; instaurar tratamiento para individuos con lpidos anormales y que tengan riesgo aumentado de enfermedad coronaria (A) (46, 47). El tamizaje se debe hacer con colesterol total y colesterol HDL (Recomendacin grado B), ya que existe buena evidencia de que medirlos mejora la identificacin de personas en riesgo de enfermedad cardiovascular. Hay buena evidencia de que personas con HDL bajo y colesterol total normal se benefician del tratamiento. La evidencia es insuficiente para recomendar en pro o contra medir triglicridos como parte de la rutina de tamizaje de los lpidos (47). Recomendacin: medir colesterol total y colesterol HDL en personas asintomticas hombres mayores de 35 aos y mujeres mayores de 45 aos. Si estos son normales, hacer una nueva medicin cada cinco aos.
9.21 Obesidad Epidemiologa: la obesidad es un problema de salud pblica, especialmente en el mundo desarrollado, y en menor grado en pases en vas de desarrollo. En Estados Unidos, en las ltimas cuatro dcadas la prevalencia de obesidad aument de 13 al 31%. Aspectos conceptuales: la obesidad es un factor de riesgo para mltiples patologas potencialmente fatales, como enfermedad cardiovascular, cncer en diferentes sitios y diabetes. Adems, ciertas condiciones que afectan de manera importante la calidad de vida tambin se han asociado con la obesidad como la osteoartritis, enfermedad calculosa de la vescula biliar, alteraciones respiratorias, dficit de la movilidad y estigma social (46). El ndice de masa corporal se calcula por medio de la frmula descrita anteriormente. El IMC est relacionado con muerte cardiovascular y sirve para clasificar a las personas en: peso normal, sobrepeso y obesidad, como se describe a continuacin. Bajo peso: < 18.5 Peso normal: 18.5 - 24.9 Sobrepeso: 25 - 29.9 Obesidad grado I: 30 - 34.9 Obesidad grado II: 35 - 39.9 Obesidad grado III: > 40 Las intervenciones ms efectivas combinan educacin nutricional, dieta y ejercicio. Tambin existen medicamentos como orlistat y sibutramina que logran una reduccin de peso entre 2,6 y 4,8 kg, con su uso continuado durante dos aos, pero producen muchos efectos secundarios; mientras que la ciruga gstrica o bypass, la gastroplastia con bandas verticales y bandas gstricas ajustables logran una prdida de peso entre 28 y 40 kg (47). Recomendaciones: todo paciente adulto debe ser medido y pesado en busca de obesidad y se debe ofrecer consejera de alta intensidad junto con intervenciones de la conducta con el fin de promover la prdida de peso en el individuo obeso (B).
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Hay insuficiente evidencia para recomendar en favor o en contra del uso de consejera de baja a moderada intensidad adems de intervenciones de la conducta para promover prdida sostenida de peso en individuos obesos o con sobrepeso (C).
10. Actividades y procedimientos generales

Se presentan nicamente las actividades cuyas recomendaciones son A y B. Tamizaje del abuso de alcohol Debe explorarse el abuso de alcohol y, de existir, realizar consejera para la modificacin de dicho comportamiento (B). Uso de aspirina para la prevencin primaria de eventos cardiovasculares Discutir con los adultos, quienes estn en riesgo aumentado de enfermedad arterial coronaria, el uso quimioprofilctico de la aspirina. Valorar el beneficio potencial y el riesgo de esta intervencin (A). Salud bucal y ocular Remitirse a las Guas especficas para estos dos temas. Tamizaje del cncer de crvix Tamizar a las mujeres que han sido sexualmente activas (A). Iniciar el tamizaje en los tres aos despus del inicio de la actividad sexual. Adoptar el esquema 1-1-3 en aquellas mujeres con bajo riesgo de infecciones de transmisin sexual. Tamizaje del cncer de colon y recto Realizar tamizaje a hombres y mujeres desde los 50 aos. Tamizaje de la diabetes mellitus tipo 2 Tamizar adultos con hipertensin o hiperlipidemia (B). Consejera para alimentacin saludable Consejera nutricional intensiva a pacientes con hiperlipidemia y otros factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares o enfermedades crnicas relacionadas con la nutricin (B).
Tamizaje de la hipertensin arterial Tamizar a todo adulto desde los 18 aos (A). La frecuencia del tamizaje debe ser cada dos aos para aquellos cuyas cifras de presin arterial sistlica y diastlica sean inferiores a 130 mm de Hg y 84 mm Hg, respectivamente, y cada ao para aquellos cuyas cifras de presin arterial sistlica se encuentren en el rango de 130 a 139 mm Hg o presin arterial diastlica en el rango de 85 a 89 mm Hg. Si un paciente presenta cifras de presin arterial mayores a las sealadas, pasa a la gua de manejo de hipertensin arterial. Tamizaje de alteraciones lipdicas Tamizar a todo adulto, iniciando a los 35 aos en los hombres y a los 45 aos en las mujeres. Tratar a las personas con alteraciones lipdicas que tengan un incremento del riesgo de enfermedad arterial coronaria. Recomendacin A. Tamizar adultos ms jvenes, si tienen otros factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria (B). El tamizaje incluye la medicin de colesterol total y colesterol HDL (B). Tamizaje de obesidad Tamizar a todos los adultos. Ofrecer consejera intensiva e intervenciones comportamentales para promover una prdida de peso sostenida en adultos obesos (B). Tamizaje de osteoporosis postmenopusica Tamizar rutinariamente a las mujeres de 65 aos o ms. Comenzar a la edad de 60 aos en aquellas mujeres en riesgo alto para fracturas por osteoporosis (B). Tamizaje de infeccin por sfilis Tamizar a las personas en riesgo alto y a toda mujer embarazada (A). De acuerdo con el guientes poblaciones:
USPSTF,
el perfil de riesgo para sfilis incluye las si-
Hombres que tienen actividad sexual con otros hombres Trabajadores y trabajadoras sexuales Personas que intercambian sexo por drogas
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Personas detenidas en crceles. Las personas con este perfil deben considerarse para la realizacin de la prueba de tamizaje; sin embargo, no existe ninguna evidencia que permita definir la frecuencia de dicho tamizaje. Se hace una observacin especial en relacin con las personas en quienes se ha diagnosticado otra infeccin de transmisin sexual (por ejemplo, chlamydia, gonorrea, herpes genital, virus del papiloma humano y VIH). Estas personas pueden tener un mayor riesgo para sfilis, pero no hay evidencia que sustente la realizacin de tamizaje rutinario para sfilis en ellos. As, esta decisin queda a juicio clnico. Tamizaje del consumo de tabaco y consejera para prevenir enfermedades causadas por el tabaco: tamizar a todo adulto y brindar intervenciones para dejar de fumar (A). Inmunizacin con Td Inmunizar con Td cada diez aos a todo adulto que previamente ha recibido un ciclo completo de vacuna para ttanos y difteria. (A)
Anexos
Anexo 1. Carta de mantenimiento de la salud. 45 y ms aos Carta de mantenimiento de la salud para adultos mayores de 45 aos
Instrucciones para el diligenciamiento
Nombre: Historia clnica:
Frame PS, Carlson SJ. A critical review of periodic health screening using specific screening criteria . Part 1. Select diseases of respiratory, cardiovascular, and central nervous systems. J Fam Pract 1975. 2: 29-36.
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Este instrumento permite registrar, de forma sistemtica, las actividades de mantenimiento de la salud realizadas con cada paciente, por lo tanto, deber hacer parte de la historia clnica individual. Consta de una primera seccin en la cual se registran los datos generales de identificacin del paciente (nombre, documento de identidad y fecha de nacimiento) y cuatro secciones adicionales para registrar las diferentes actividades de mantenimiento (consejera, tamizaje, inmunizaciones y quimioprofilaxis). Para utilizar esta carta, proceda de la siguiente forma: Paso 1 Llene los datos de identificacin (nombre, nmero del documento de identificacin y fecha de nacimiento). Paso 2 En la parte superior de la primera de las columnas de la derecha, escriba el ao en el cual se inician las actividades del programa de mantenimiento de la salud (por ejemplo, 2006) y utilice las siguientes columnas para cada ao calendario. En el ejemplo anterior, la segunda columna corresponder a 2007 y as sucesivamente. En el rengln inmediatamente inferior seale la edad, en aos, cumplida por el paciente al inicio del ao sealado en la casilla superior. Paso 3 Registre cada una de las actividades de mantenimiento de la salud que se realicen. Si se realiza una actividad de consejera, el tpico deber encerrarse en un crculo, de forma tal que permita, en una prxima consulta, identificar rpidamente los tpicos trabajados y los faltantes. En la columna de la derecha se escribir la fecha de realizacin y el cdigo de la actividad (aquel sealado entre parntesis en el listado de las actividades). Para las actividades de tamizaje, en la casilla inmediatamente a la derecha de la actividad a realizar, deber sealarse la frecuencia con la cual se deber continuar realizando. Es conveniente llenar este dato a lpiz, puesto que puede variar de acuerdo con las modificaciones del perfil de riesgo del paciente. En la siguiente casilla, correspondiente al ao en el cual se realiza la actividad, se registra la fecha de realizacin (da/mes) y el resultado. Segn
el resultado se define el intervalo de tiempo para realizar el siguiente tamizaje y ste se sealar, llenando con lpiz el crculo que se encuentra en el extremo superior derecho de la casilla correspondiente (recuerde que cada una de las casillas a la derecha corresponde a un ao calendario). Para las actividades de inmunizaciones y quimioprofilaxis se procede de forma similar a las de tamizaje. Anexo 2. Recomendaciones de otras entidades internacionales de actividades preventivas de salud en adultos mayores de 45 aos Recomendacin tipo A
Tabla 2.1
190
191
Recomendacin Grado B
Bibliografia
1. Canadian Task Force Preventive Guidelines: Their Role in Clinical Prevention and Health Promotion. 1994. 2. Exercise and Physical Activity in the Prevention and Treatment of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. A Statement From the Council on Clinical Cardiology Circulation. 2003. 107: 3109-3116. 3. Exercise Standards for Testing and Training A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2001. 104: 1694-1740. 4 . Manson J, Reenland P, Lacroix A, Mouton S et al. Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women. N Engl J Med 2002. 347: 716-25. Kushi LH, Fee R. Folsom P, Mink PJ, Anderson KE and Sellers TA Physical activity and mortality in postmenopausal women JAMA 1997; 277: 1287-1292 5. Canadian Task Force Preventive Guidelines. Physical Activity Counselling, 1994. 6. Summary of the American Heart Associations Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: the Expert Panel/Writing Group Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24: 394-396. 7. Bijnen FC, Caspersen CJ, Feskens E, Saris W , et al Physical Activity and 10-Year Mortality From Cardiovascular Diseases and All Causes.The Zutphen Elderly Study Arch Intern Med. 1998. 158: 1499-1505. 8. Exercise and older patients: Guidelines for the clinician. Christmas C and Andersen R. J Am Geriatr Soc 48. 2000. 318. 9. Hsia J, Wu L, Allen C, Oberman A, Lawson WE, Torrens J, Safford M, Limacher MC, Howard BV; Womens Health Initiative Research Group. Physical activity and diabetes risk in postmenopausal women. Am J Prev Med. 2005. 28: 19-25. 10. Taylor RS, Brown A, Ebrahim DM, Jolliffe J et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: Systematic Review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004. 116: 682-692. 11. Gardner AW , Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain: a meta-analysis. JAMA. 1995; 274: 975980. 12. Suzuki T, Kim H, Yoshida H, Ishizaki T. Randomized controlled trial of exercise intervention for the prevention of falls in community-dwelling elderly Japanese women. J Bone Miner Metab. 2004. 22: 602-11. 13. Williams MA,. Fleg, JL. Ades PA, Chaitman BR et al. Secondary Prevention of Coronary Heart Disease in the Elderly (With Emphasis on Patients >75 Years of Age) An American Heart Association Scientific Statement From the Council on Clini-
cal Cardiology Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, Circulation. 2002.105: 1735-1743. 14. Hakim A, Petrovitch H, Burchfiel C, Ross W et al . Effects of walking on mortality among nonsmoking retired men. N Engl J Med 1998. 338: 94-9. 15 Canadian Task Force Preventive Guidelines: Early Detection and Counselling of Problem Drinking. 1994. 16. ICSI Health Care Guideline. Preventive Service for adults. 2004. 17. Screening for alcohol-related problems in the general population using CAGE and DSM-IV: characteristics of congruently and incongruently identified participants. Addict Behav. 2004; 29: 867-78 18. Aertgeerts B, Buntinx F, Kester A. The value of the CAGE in screening for alcohol abuse and alcohol dependence in general clinical populations: a diagnostic meta-analysis. J Clin Epidemiol. 2004 57: 30-9. 19: Mendoza-Sassi RA, Beria JU. Prevalence of alcohol use disorders and associated factors: a population-based study using AUDIT in southern Brazil. Addiction. 2003. 98: 799-804. 20. Boletin Epidemiolgico de la OMS. 83, 2002. 21. Canadian Task Force Preventive Guidelines Prevention of Tobacco-Caused Disease. 1994. 22. U.S. Preventive Services Task Force Counseling: Tobacco Use. 2003. 23. U.S. Department of Agriculture (USDA) and U.S. Department of Health and Human Services (HHS): USA Food Guide Pyramid the 2005 Dietary Guidelines for Americans. 2005. 24 Global strategy on diet, physical activity and health. Organizacin Mundial de la Salud, 2004. 25. Ministerio de la Proteccin Social de Colombia. Instituto Nacional de Salud. Situacin de Salud en Colombia. Indicadores Bsicos. 2002. 26. Humphrey L, Helfand, M,.Chan B, and. Woolf, S. Breast Cancer Screening: A Summary of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force Ann Intern Med. 2002. 137: 347-360. 27. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Cervical Cancer. 2003. 28. National Health and Medical Research Council of Australia. Guidelines for the prevention, early detection and management of colorectal cancer: A guide for general practitioners. 1998. 29. Canadian Task Force on Preventive Health Care Colorectal cancer screening: 2001. 30. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for Colorectal Cancer, 2002.
30. Rodrguez M, Chantada V, Asensi A. Cncer de Prstata. FISTERRA.com Guas Clnicas. 2004. 31 American Academy of Family Physicians. Summary of Policy Recommendations for Periodic Health Examinations, 2005. 32. Canadian Task Force on Preventive Health care: Screening for Prostate Cancer, 1994. 33. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Prostate Cancer: Recommendation and Rationale U.S. Preventive Services Task Force Ann Intern Med. 2002. 137: 915-916. 34. Globocan 2000. Incidencia y mortalidad por cncer en Colombia. 2000. 35. M Inoue, S Tsugane. Epidemiology of gastric cancer in Japan. Postgrad. Med. J. 2005. 81; 419-424. 36. Rodrguez A, Alvarado J, Sandler R, Hani A et al. Asociacin entre infeccin por helicobacter pylori y cncer gstrico en Colombia. Acta Med Col 2000. 25: 112-116. 37. Pineda LF, Otero W , Gmez M, Arbelez V, Otero E. Enfermedad estructural y valor predictivo de la historia clnica en pacientes con dispepsia no investigada. Rev Colomb Gastroenterol 2004. 19: 13-25 38. Asociacin colombiana de osteologa y metabolismo mineral. Conferencia de consenso: Diagnstico y manejo de la osteoporosis. 2002. 39. NIH Consensos Development panel on Osteoporosis Prevention, diagnosis and therapy. JAMA 2001. 285; 785-795. 40. U.S. Preventive Services Task Force. Osteoporosis: Screening, 2002. 41. Cheung A,. Feig D, Kapral M, Diaz-Granados N, Dodin S , and the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Prevention of osteoporosis and osteoporotic fractures in postmenopausal women. Recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ: 2004. 170 -178. 42. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Coronary Heart Disease Recommendation Statement Ann Intern Med. 2004. 140: 569-572. 43.Fajardo H, Gutirrez A, Navarrete S y Barrera J. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular. Localidad de los Mrtires. Bogota-Colombia. Rev Fac Medic Univ Nal, 2003. 51: 198-202. 44. Ministerio de Salud. II Estudio nacional de factores de riesgo de enfermedades crnicas-ENFREC II 1999. 45. Grundy SM, Cleeman JI, Merz B, Brewer HB, Clark LT, Hunninghake B; et al. For the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program NCEP Report. Implications of Recent Clinical Trials for theNational Cholesterol
Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines Circulation. 2004. 110: 227-239. 46. US Preventive Services Task Force. Screening for Lipid Disorders in Adults. 2001 47. ICSI Health Care Guideline. Lipid Screening in adults. 2004. 48. US Preventive Services Task Force. Screening for Obesity in Adults. 2003.
Gua 5 Gua para la deteccin temprana de alteraciones visuales y patologas oculares
Juan Manuel Pardo MD Oftalmlogo, profesor asistente Departamento de ciruga Carlos Agudelo Caldern Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitn Coordinador Po Ivn Gmez Coordinador Anlida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Snchez Asistente de investigacin Francy Pineda Asistente de investigacin
Participantes en la socializacin y discusin tcnica

INSTITUCION Ministerio de la Proteccin Social Director Ministerio de la Proteccin Social Programa de Apoyo a la Reforma de Salud PARS Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional - Oftalmologa Universidad Santo Toms de Bucaramanga Facultad de Optometra Universidad Javeriana Federacin Colombiana de Optmetras Consejo Tcnico Nacional de Optometra Colmdica EPS Supersalud Direccin de Calidad NOMBMRE Juan Carlos Trujillo de Hart Adriana Cristina Pulido Juan Manuel Pardo Muoz Hernando Gaitn Elicer Camargo Comit Curricular Clnicas de Optometra y Coordinacin Elena Mara Trujillo Matilde Mora Valencia Mario Bautista Janeth Bibiana Beltrn Slim Valenzuela Plazas
Contenido
Pgina 1. Introduccin ............................................................................................ 203 2. Metodologa ............................................................................................ 203 3. Justificacin ............................................................................................. 205 4. Epidemiologa ......................................................................................... 206 5. Objetivo .................................................................................................... 207 6. Definicin y aspectos conceptuales .................................................. 207 6.1 Definicin .................................................................................. 207 6.2 Aspectos conceptuales ............................................................. 208 7. Factores de riesgo ................................................................................... 210 8. Factores protectores .............................................................................. 211 9. Poblacin objeto ..................................................................................... 211 10. Caractersticas de la atencin ............................................................. 212 10.1 Examen ocular peditrico de tamizaje para recin nacidos hasta la edad preescolar ......................................................... 212 10.1.1. Definiciones................................................................. 213 10.2 10.2.1 10.2.2 10.3 10.4 10.5 Toma de agudeza visual .......................................................... Examen de visin lejana .......................................................... Examen de visin cercana ....................................................... Examen oftalmolgico ............................................................ Examen de optometra ............................................................ Evaluacin de los pacientes en riesgo de retinopata de la prematurez ....................................................................... 215 215 216 217 217 219
Pgina 10.5.1 Introduccin .............................................................................. 219 10.5.2 Edad de las evaluaciones, seguimiento y tratamiento ....... 219 10.6 Recurso humano ....................................................................... 220 11. Cuadro resumen nivel de evidencia .................................................. 221 12. Flujograma ............................................................................................... 222 Bibliografa ...................................................................................................... 223
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1. Introduccin
visuales y patologas oculares contribuir al diagnstico y tratamiento de estas patologias que constituyen un problema de salud publica en el pas y al mantenimiento de la salud visual. Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones teraputicas y diagnsticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolucin de los pacientes. Se sugiere revisar esta gua peridicamente como quiera que los avances en teraputica puedan modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de 3 a 5 aos
La actualizacin de la Gua para la deteccin temprana de alteraciones
2. Metodologa
Se realiz una bsqueda electrnica en la Biblioteca Cochrane, donde se revisaron los resmenes y textos completos de la base de datos de revisiones sistemticas, as como tambin el registro de experimentos Clnicos controlados (ECC). Adems se realiz una bsqueda en la Biblioteca Nacional de los Estados Unidos (MEDLINE) desde 1996 hasta la fecha, y LILACS desde su aparicin hasta junio de 2005. Se seleccionaron artculos en ingls o espaol de revistas sometidas al proceso de revisin por pares. Se priorizaron meta-anlisis experimentos clnicos controlados, y guas de prctica clnica relacionadas. Tambin se incluyeron estudios observacionales y referencias sugeridas por los expertos en aspectos en los que no se dispone evidencia ya que son aspectos considerados como estrategias de buena prctica clnica y son difciles de valuar por medio de ECC, pues se expondran los sujetos a un riesgo inadmisible. Se realizo un anlisis cualitativo de la informacin ponderado por la calidad metodolgica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliogrfico de revisiones y consensos. Para elaborar las conclusio-
nes, en grados de evidencia, la bsqueda se complement con una bsqueda manual en artculos de revisin recuperados en anteriores revisiones sistemticas, narrativas y los consensos de la Sociedad Americana de Oftalmologa, y Plan visin 20/20 el derecho a la visin de la OMS. Para minimizar los sesgos de publicacin, se adelantaron averiguaciones con autoridades acadmicas en busca de informacin no publicada. Se realiz un anlisis cualitativo de la informacin ponderado por la calidad metodolgica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliogrfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones, en grados de evidencia y niveles de recomendacin (tabla mostrada a continuacin) que soportan la presente actualizacin.
Grados de evidencia y niveles de recomendacin
Tabla 1
Niveles de recomendacin y grados de evidencia del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (ECA: Estudio controlado aleatorizado).
Luego de la realizacin del borrador de la Gua se llev a cabo una reunin de socializacin en la cual participaron representantes de los aseguradores, de las sociedades cientficas Federacin Colombiana de Optmetras (FEDOPTO), Consejo Tcnico Nacional Profesional de Optometra (CTNPO), del Ministerio de la Proteccin Social y especialistas en medicina familiar. En esta reunin se precisaron contenidos tcnicos y se evalu preliminarmente la factibilidad de la aplicacin de las recomendaciones de la actual Gua. Asimismo, se tuvieron en cuenta los comentarios realizados por instituciones como el INCI.
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A lo largo del documento se citar la evidencia enunciando primero el grado de recomendacin y luego el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. Justificacin
La deteccin temprana de las alteraciones del sistema visual y de la patologa ocular permiten mantener la salud visual y ocular, prevenir enfermedades oculares, reducir la ceguera prevenible o curable y manejar de forma oportuna las alteraciones visuales. La ceguera (H540) y la visin baja (H542) constituyen un problema de salud pblica a nivel mundial; se calcula que alrededor de 80% de los casos de ceguera pueden ser curados o prevenidos, siempre y cuando existan los servicios adecuados, disponibles para toda la poblacin (1). Las alteraciones visuales como hipermetropa (H520), miopa (H521), astigmatismo (H522) y presbicia (H524) producen consecuencias adversas en el individuo, lo cual limita el desarrollo adecuado de los nios y nias, repercuten en el rendimiento escolar y pueden comprometer su futuro laboral. Asimismo, la productividad en los adultos se limita y se deteriora su calidad de vida. La Organizacin Mundial de la Salud, (OMS), en alianza con distintas organizaciones internacionales dedicadas a la salud visual y a la prevencin de la ceguera se ha trazado un plan universal de disminucin de la ceguera evitable, llamado Plan visin 20/20 el derecho a la visin, que busca prevenir que millones de personas en el mundo lleguen a ser ciegos en el ao 2020. El Ministerio de la Proteccin Social mediante la Resolucin Nmero 2012 de 2004 se acoge a ese Plan por ser de inters en salud pblica; la actual Gua va en concordancia y contribuye con la realizacin de los lineamientos generales planteados en dicho programa (2 ). En personas en edad escolar y edades posteriores, en quienes es posible la toma de la agudeza visual, complementada con el agujero estenopico es el mtodo ms sencillo y costo efectivo para determinar las alteraciones del sistema visual(A:5) (3, 4 ). En el perodo neonatal y hasta la edad preescolar, es indispensable usar otros mtodos para detectar las alteraciones del sistema visual (A:2) (3, 5, 6 ); es importante tener en cuenta que durante los primeros seis a ocho aos de vida tiene lugar la maduracin del sistema
visual, y que muchas de las alteraciones visuales y patologas oculares que se pueden presentar durante este perodo de tiempo dejarn como consecuencia limitaciones de la funcin visual permanentes e irreversibles (ambliopa, H530), a menos que se les del tratamiento oportuno (A:2) (5, 7, 8). Existen patologas del sistema visual que solo pueden ser detectadas tempranamente por medio del examen visual realizado por optmetra u oftalmlogo como son el glaucoma (H401), las cataratas (H269) y la retinopata diabtica (H360) (A:1) (4, 9, 10, 11 ). nicamente mediante el examen oftalmolgico es posible detectar muy rpido la retinopata de la prematurez (H351) (A:1) (12 ). La presente Gua pretende generar las recomendaciones para detectar tempranamente las principales alteraciones visuales y patologas oculares en la poblacin colombiana, facilitando el acceso a tratamientos oportunos y adecuados realizados por los profesionales de la salud visual con los que se cuenta en todo el territorio nacional. Los estudios disponibles sobre recursos humanos en salud (13) muestran que el nmero estimado de optmetras en Colombia para el ao 2000 es de 2.428 mientras que el nmero de mdicos especialistas en oftalmologa para el ao 2000 es de 1.044 (14). Esto quiere decir que por cada oftalmlogo existan en el pas 2,3 optmetras para el ao 2000. En la base de datos de prestadores de servicios de salud, se encontr que existen 2941 servicios de optometra y 1589 servicios de oftalmologa habilitados en todo el pas; por tanto, existen 1,85 servicios de optometra por cada servicio de oftalmologa habilitado a marzo de 2006 (15) . Teniendo en cuenta estos estudios y el registro de prestadores de servicios de salud, la presente norma tcnica define valoraciones y seguimientos especficos que pueden ser efectuadas por los profesionales de la salud visual, y actividades de deteccin temprana en salud visual a realizar por parte de mdicos u optmetras. Esta norma no establece recomendaciones sobre el tratamiento de alteraciones visuales y patologas oculares, los cuales deben ser objeto de guas de atencin especficas.
4. Epidemiologa
Se estima que en Colombia, segn datos de la OMS existen alrededor de 8.000 personas ciegas por cada milln de habitantes, la mayora de las cuales presentan ceguera por causas prevenibles o curables (16). Dentro de las causas de ceguera es importante destacar la catarata, el glaucoma, la retino206
207
pata diabtica y la ceguera infantil (1). Esta ltima merece especial atencin, puesto que genera un gran costo econmico y social, ya que implica la discapacidad de una persona durante por lo menos, cinco dcadas de vida, de acuerdo con la expectativa de vida en nuestro pas, y dado que la mayora de sus causas son prevenibles. Considerando una poblacin en Colombia de 46 millones de habitantes, la prevalencia de personas ciegas sera de 368.000 (17). Al tomar una esperanza de vida de 66,5 aos para hombres y 71,5 para mujeres, con un costo estimado de 1.100 dlares por paciente ciego por ao para Colombia, podra estimarse que si se solucionara solamente el problema de la ceguera por catarata se podran ahorrar para el pas 698 millones de dlares (18), este costo asumido en la actualidad por el ncleo familiar y por la sociedad en general (16).
5. Objetivo
Detectar tempranamente las alteraciones del sistema visual y patologa ocular que se pueden presentar durante el ciclo de vida, a saber: En menores de tres aos, a travs del examen ocular peditrico de tamizaje. En la poblacin mayor de 3 aos, hasta los 40 aos, deteccin temprana de las alteraciones de la agudeza visual, baja visin, visin subnormal y ceguera, a travs de la toma de la agudeza visual. En los adultos mayores de 40 aos, la deteccin de patologas del sistema visual que no son detectadas por medio de la toma de la agudeza visual, por medio del examen visual realizado por oftalmlogo u optmetra. Asimismo, por medio del examen oftalmolgico detectar de manera rpida en el grupo de pacientes prematuros con riesgo de retinopata de la prematurez aquellos que ameriten tratamiento.
6. Definicin y aspectos conceptuales

6.1 Definicin La deteccin temprana de las alteraciones del sistema visual, da cuenta del conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones orientadas a
detectar precozmente la existencia de alteraciones visuales, susceptibles de intervencin, a travs de la toma del examen ocular peditrico de tamizaje para el grupo de los pacientes en el grupo neonatal hasta la edad preescolar. El examen de agudeza visual se debe realizar en nios de 4 aos, en el rango de los 7 a los 14 aos, y en el rango de los 20 a los 40 aos de edad; el examen optomtrico u oftalmolgico se debe realizar en personas mayores de 40 aos cada cinco aos, y el examen oftalmolgico en los prematuros en riesgo de desarrollar retinopata de la prematurez. 6.2 Aspectos conceptuales Se define un estado de buena salud visual cuando el sistema visual realiza sus funciones bsicas que son: la agudeza visual, la adaptacin a la oscuridad, la visin de colores, la visin perifrica y la motilidad ocular de manera ptima, sin evidencia de enfermedad. Deterioros visuales son aquellos que limitan una o ms de las funciones bsicas del sistema visual. Estos pueden ser el resultado de enfermedades del ojo, de enfermedades del nervio ptico, del sistema ptico del ojo, de la va visual, de la corteza visual y de desrdenes de la motilidad ocular, entre otras condiciones. La limitacin visual es la alteracin que trae como consecuencia dificultades en el desarrollo de actividades que requieran el uso de la visin. La OMS clasifica los grados de discapacidad visual, dependiendo de la agudeza visual, de la siguiente manera(19 ):
Clasificacin de grados de discapacidad visual
Tabla 2
En cuanto a la limitacin del campo visual, toda persona con un campo visual no mayor de 10 grados desde la fijacin es legalmente ciega (18). El estado ptico es la propiedad que tiene el sistema visual de permitir a la luz tener uno o varios puntos de focalizacin. Para comprender los estados pticos del ojo, es necesario aclarar los siguientes trminos y conceptos:
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Emetropa: cuando la luz proveniente del infinito (que se puede asumir desde seis metros en adelante) entra al sistema ptico visual y se focaliza en la retina, cuando la persona tiene su sistema de acomodacin en reposo Ametropia: cuando la luz entra al sistema ptico y se focaliza en uno o varios planos diferentes al plano de la retina. Como ametropas se encuentran las siguientes alteraciones refractivas: miopa, hipermetropa, astigmatismo Presbicia: cuando la persona como consecuencia de la perdida de elasticidad del cristalino, que se presenta a medida que se va avanzando en edad, presenta dificultad par enfocar ntidamente las imgenes que estn ubicadas cerca (30 a 50 cm). Las personas con alteraciones de la agudeza visual producidas por los anteriores estados pticos del ojo deben ser valoradas por el optmetra, y al ser correctamente corregidas por medio de anteojos o lentes de contacto debern mejorar la agudeza visual por lo menos a 20/40. Cualquier deficiencia respecto a este resultado indica una alteracin orgnica del sistema visual y el paciente debe ser evaluado por un oftalmlogo (A:5) (3, 4, 10, 11). El sistema visual del humano es inmaduro al nacer, y el proceso de maduracin se lleva a cabo durante los primeros seis a ocho aos de vida y requiere que los estmulos visuales que llegan a la retina de ambos ojos estn correctamente enfocados en cada ojo y alineados entre los dos ojos. Si por cualquier causa no se cumplen los anteriores requisitos, no habr una correcta maduracin del sistema visual y esto conduce a la patologa llamada ambliopa (H530), que debe ser tratada lo antes posible, o sus consecuencias sern permanentes e irreversibles. Por estas razones es de extrema importancia detectar y tratar oportunamente cualquier alteracin del sistema visual en esta etapa de la vida. Existen por otra parte patologas orgnicas propias de la infancia que deben ser tratadas con urgencia para mejorar el pronstico visual del nio o inclusive para salvar la vida, como ocurre en la catarata congnita y el retinoblastoma (5-8, 20). En el adulto, existen patologas del sistema visual que no son detectables por medio del examen de toma de la agudeza visual dado que en sus etapas iniciales no afectan la agudeza visual, dentro de estas ellas est el glaucoma y la retinopata diabtica, que son de las principales causas de ceguera en nuestro
medio. Por lo anterior los pacientes diabticos deben ser evaluados por medio del examen oftalmolgico una vez realizado el diagnstico de diabetes y, luego, cada ao (A:1) (11, 21, 22). Como el glaucoma crnico de ngulo abierto suele iniciarse despus de los 40 aos y debe ser tratado lo antes posible(9, 23), se especifica el examen visual ya sea por oftalmlogo o por optmetra, para la poblacin general a los 40 aos de edad y, luego, cada cinco aos (A:1) (4, 9, 22). Si el optmetra encuentra alteraciones debe remitir el paciente inmediatamente al oftalmlogo.
7. Factores de riesgo
Las alteraciones visuales y patologas oculares que pueden dar como resultado disminucin de la ptima funcin y, finalmente, la limitacin visual con dficit visual o hasta la ceguera, abarcan a todos los grupos de edad y comprenden una gran variedad de entidades con muy diversos factores de riesgo interviniendo en cada una de ellas; escapa al alcance de esta Gua hacer una pormenorizada enumeracin de todos los factores de riesgo que pueden estar implicados en la prdida visual, sin embargo, mencionaremos: Factores de riesgo para las cataratas seniles: la edad avanzada, raza negra, residencia en los trpicos, dficit nutricional, diabetes, cigarrillo, medicacin crnica con corticoides y exposicin prolongada a la radiacin ultravioleta (24) Factores de riesgo para glaucoma: presin intraocular elevada, edad avanzada, raza negra, historia familiar de glaucoma, miopa, diabetes, e hipertensin arterial sistmica (9, 22) Factores de riesgo para retinopata diabtica: la diabetes, mal control de la glicemia, enfermedad renal concomitante, hipertensin sistmica, embarazo, raza negra y tabaquismo (10) Factores de riesgo para la ceguera infantil: las cataratas congnitas, la prematurez, las ametropas, las anisometropas, las deficiencias nutricionales, la morbilidad perinatal, el estrabismo, los defectos genticos, las enfermedades metablicas, el glaucoma congnito, las enfermedades dentro del complejo de STORCH, el retinoblastoma, las facomatosis, etctera (5-8, 25) Los factores ocupacionales: exposicin al sol, exposicin a partculas viajando a alta velocidad, radiaciones ultravioleta o infrarroja, luz muy intensa,
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sustancias qumicas peligrosas tales como solventes, cidos y bases fuertes.
8. Factores protectores
Por las razones mencionadas en el anterior tem escapa del alcance de esta Gua siquiera nombrar todos los posibles factores protectores para las patologas del sistema visual, aparte de la importancia de mejorar las condiciones generales de salubridad, de alimentacin, de educacin, de proteccin ocular frente a riesgos profesionales y de acceso a los servicios de salud del nivel adecuado y de forma oportuna.
Se define un estado de buena salud visual cuando el sistema visual realiza sus funciones bsicas que son: la agudeza visual, la adaptacin a la oscuridad, la visin de colores, la visin perifrica y la motilidad ocular de manera ptima, sin evidencia de enfermedad.
9. Poblacin objeto
Las acciones del examen ocular peditrico de tamizaje deben realizarse en los siguientes grupos de poblacin: Al recin nacido A las 6 a 8 semanas de edad De los seis meses al ao de edad De los dos aos a los tres aos de edad (A:2) (5-8, 24, 26, 27, 28, 29). Las acciones de deteccin temprana de las alteraciones de la agudeza visual deben realizarse en los siguientes grupos de poblacin: Nios de 4 aos Nios de 7 a 14 aos Adultos de 20 a 40 aos (A:2) (4-8, 28)
A personas de 40 aos y, a partir de esa edad cada 5 aos (A:1) (4, 9, 22). Las acciones del examen optomtrico se deben realizar en los siguientes grupos de poblacin: Cuando han sido detectados como positivos en el examen ocular peditrico de tamizaje
Cuando han sido detectados como positivos en las acciones de deteccin temprana de las alteraciones de la agudeza visual A personas de 40 aos y, a partir de esa edad, por lo menos un examen cada cinco aos. Las acciones del examen oftalmolgico se deben realizar en los siguientes grupos de poblacin: A las personas a quienes se les haya detectado alteraciones visuales o patologas oculares y necesiten ser tratadas por oftalmologa, segn lo indicado ms adelante en el cuadro del examen ocular peditrico de tamizaje y en el flujograma A pacientes diabticos una vez realizado el diagnstico de la diabetes y, posteriormente cada ao (A:1) (4, 11, 22, 23). A los recin nacidos prematuros de peso al nacimiento menor de 1.500 gramos o con edad gestacional al nacimiento menor de 32 semanas, pacientes con peso al nacer entre 1.500 y 2.000 gramos que hayan tenido en el periodo neonatal compromiso grave de su estado general, en concepto del neonatlogo tratante (A:1) (12).

10.1 Examen ocular peditrico de tamizaje para recin nacidos hasta la edad preescolar (A:2) (5-8, 24, 25, 26, 27, 28) Este procedimiento es realizado con la poblacin de recin nacidos, a las 6 a 8 semanas, de los 6 meses al ao y de los 2 a los 3 aos de edad. En este grupo de edades, en que los individuos son muy rpidamente cambiantes, son indispensables mtodos de evaluacin diferentes al de la toma de agudeza visual, los mtodos utilizados van cambiando de acuerdo con la edad del paciente. En la siguiente tabla se pueden ver los mtodos utilizados ms recomendados, de acuerdo a la edad, durante toda la infancia y las indicaciones de remisin al oftalmlogo o al optmetra (A:5)(5) Este examen deber ser realizado por el optmetra u oftalmlogo; en el evento de no contar con este recurso podr ser realizado por el mdico general o especialista (30).
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Examen ocular peditrico
Tabla 3
Tomado de: Preferred Practice Pattern, Pediatric Eye Evaluations, American Academy of Ophthalmology, 2002.
10.1.1 Definiciones
Rojo retiniano: cuando se dirige la luz del oftalmoscopio directo hacia los ojos del paciente y se observa a travs del oftalmoscopio directo, se ve en el
rea de la pupila un reflejo de color rojo o anaranjado, que en condiciones normales debe ser simtrico entre los dos ojos, sin opacidades en su interior. Cualquier alteracin de estas caractersticas o la ausencia del rojo retiniano implican estados patolgicos del ojo, con implicaciones graves para el desarrollo visual, en especial en la edad peditrica (6). Inspeccin: se refiere la observacin del paciente a simple vista con la ayuda de una linterna, tomando en cuenta caractersticas del paciente tales como simetra de la cabeza, posicin inclinada o girada de la cabeza, apndices auriculares, posicin y forma de las orejas, ptosis palpebral, anomalas en forma de la hendidura palpebral, y cualquier alteracin relacionada con el aspecto normal del globo ocular (anomala estructural) (6). Fijacin y seguimiento: con un objeto lo ms pequeo posible que logre llamar la atencin del paciente, se evala la capacidad del paciente para realizar fijacin del objeto, se evala si la fijacin es central, y si es capaz de realizar un adecuado seguimiento del objeto, esta prueba se realiza primero evaluando ambos ojos aparte, ocluyendo un ojo para evaluar el otro y, luego se evalan ambos ojos al tiempo, principalmente en los pacientes que presentan estrabismo, para evaluar si el paciente tiene un ojo preferido para la fijacin. El reflejo de fijacin est desarrollado hacia los dos meses de edad (6). Oclusin alternante: complementa el examen de fijacin y seguimiento, principalmente cuando el paciente tiene los dos ojos alineados, porque en este caso a veces es difcil evaluar si alguno de los dos ojos tiene un dficit visual, consiste en ocluir alternadamente el ojo derecho y el izquierdo, y evaluar si el paciente rechaza la oclusin de alguno de los ojos, que consiste el que el paciente intenta retirar el objeto con que se le esta ocluyendo el ojo, o realiza maniobras con la cabeza par evitar la oclusin, si consistentemente rechaza mas la oclusin de un ojo respecto del otro, se debe sospechar baja visin del otro ojo. Reflejo corneal (Hirschberg): consiste en dirigir una luz hacia los ojos del paciente y una vez que el paciente est fijando la luz evaluar si el reflejo de la luz esta adecuadamente localizado en los dos ojos, normalmente el reflejo de la luz debe estar centrado en la pupila o estar muy levemente descentrado hacia el lado nasal de la pupila y esta descentracin debe ser simtrica. Cualquier desviacin de este patrn indica que los ejes visuales estn desalineados o sea la presencia de un estrabismo (31).
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Cover-uncover (cover test): consiste en hacer que el paciente fije una imagen y una vez que el paciente est fijando la imagen, ocluir por corto tiempo (1 a 2 segundos) un ojo y observar si el otro ojo permanece quieto o si realiza un movimiento de refijacin, posteriormente se repite la misma maniobra en el otro ojo, si se presenta algn movimiento de refijacin indica la presencia de una tropia, o sea de un estrabismo manifiesto y el paciente debe ser remitido para valoracin oftalmolgica (29). 10.2 Toma de agudeza visual Este procedimiento es realizado con la poblacin de 4 aos, de los 7 a los 14 aos y de los 20 a los 40 aos, teniendo en cuenta las siguientes actividades:
10.2.1 Examen de visin lejana (A:5) (32).
Las caractersticas tcnicas de esta actividad son: Contar con la Tabla de Snellen apropiada para la edad (signos alfabticos o direccionales) Realizar el examen en un espacio con iluminacin suficiente, similar a la luz del da Contar con un rea de examen en donde sea posible establecer una distancia de seis metros entre la persona y la Tabla de Snellen, o realizar la equivalencia del fraccionario de la tabla de Snellen a la distancia a la que se est trabajando, sin que esta distancia sea nunca menor a tres metros Realizar evaluacin individual de cada uno de los ojos, tapando el ojo no examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presin sobre el mismo Registrar el resultado del examen en forma numrica de fraccionarios, expresada en pies Cuando el resultado de este examen sea inferior a 20/40 con la Tabla de Snellen, se puede tomar nuevamente la agudeza visual haciendo que el paciente mire a travs de un agujero estenopico, si hay mejora de la agudeza visual deber realizar examen de optometra complementario, si no hay mejora se debe remitir el paciente a una valoracin oftalmolgica Si despus de la correccin optomtrica, la agudeza visual sigue siendo inferior a 20/40, se debe remitir el paciente al oftalmlogo.
10.2.2 Examen de visin cercana (B:5)(29,32).
Este procedimiento es realizado con la poblacin de 4 aos, de los 7 a los 14 aos, y de los 20 a los 40 aos, teniendo en cuenta las siguientes actividades: Contar con una Cartilla de visin prxima para alfabetas y analfabetas Ubicar a la persona en relacin con la Cartilla de visin prxima a una distancia de 33 a 40 cm Contar con iluminacin adecuada Realizar evaluacin individual de cada uno de los ojos, tapando el ojo no examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presin sobre el mismo Registrar el resultado del examen en escala mtrica (0.50 M equivalente a 20/20) Cuando el resultado de este examen sea inferior a 0.50 M a una distancia mayor a 40 cm, se deber realizar examen de optometra complementario para visin prxima Si despus de la correccin optomtrica adecuada, la agudeza visual no mejora, se debe remitir el paciente al oftalmlogo. Adicionalmente a la toma de agudeza visual de debe realizar, segn sea ms conveniente un examen del reflejo corneal (Hirschberg) o un cover test, de la forma explicada en las definiciones antes anotadas y, si se presenta alguna anomala, el paciente debe ser remitido al oftalmlogo.
Si despus de la correccin optomtrica, la agudeza visual sigue siendo inferior a 20/40, se debe remitir el paciente al oftalmlogo.
De acuerdo con los resultados de la toma de la agudeza visual, se informa a la persona acerca de los resultados, se da informacin y educacin sobre los factores de riesgo y se orienta hacia el nuevo control, con el fin de mantener la adhesin y continuidad en los controles para futuras tomas de agudeza visual.
Este examen deber ser realizado por el optmetra u oftalmlogo; en el evento de no contar con este recurso podr ser realizado por el mdico general o al especialista (30).
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10.3 Examen oftalmolgico
El examen visual debe ser practicado por oftalmlogo, en un nivel de complejidad medio o alto y se debe realizar a las personas a quienes se les haya detectado patologas oculares y necesiten ser tratadas por oftalmologa, segn lo indicado en el flujograma. A pacientes diabticos una vez realizado el diagnstico de la diabetes y posteriormente cada ao (A:1) (4, 11, 22, 23) Anamnesis: se deben explorar los sntomas de prdida de agudeza visual y antecedentes patolgicos relacionados con el deterioro del rgano blanco (diabetes, hipertensin, entre otras) (A:5) (4) Valoracin de prpados, rbita y anexos: describir los hallazgos patolgicos encontrados en piel, bordes palpebrales, pestaas, cejas y va lacrimal (A:5) (4) Valoracin de motilidad palpebral y ocular: describir los hallazgos patolgicos encontrados(A:5) (4) Valoracin de conjuntivas: describir los hallazgos patolgicos encontrados (A:5) (4) Valoracin de crnea y segmento anterior: describir los hallazgos patolgicos encontrados en crnea, cmara anterior, iris y cristalino (A: 5) (4) Valoracin de reactividad pupilar: describir los hallazgos patolgicos encontrados bajo estmulos de luz y acomodacin unilateral y bilateral (A:5) (4) Medicin de presin ocular: anotar el dato numrico, en milmetros, de mercurio y el tipo de instrumento utilizado (aplanacin de Goldmann, indentacin de Schiotz u otro) (A:5) (4) Valoracin del fondo del ojo: describir los hallazgos patolgicos encontrados en vtreo y retina (polo posterior, ecuador y periferia) (A:5) (4). 10.4 Examen de optometra Un optmetra calificado debe practicar el examen optomtrico, a todas las personas que resulten positivas en las actividades de deteccin temprana de las alteraciones de la agudeza visual o positivas en el examen ocular peditrico de tamizaje El examen consta de:
Anamnesis: se deben explorar los sntomas de prdida de agudeza visual y antecedentes patolgicos relacionados con el deterioro del rgano blanco (diabetes, hipertensin, entre otras) (A:5) (4) Valoracin de prpados, rbita y anexos: describir los hallazgos patolgicos encontrados en piel, bordes palpebrales, pestaas, cejas y va lacrimal (A:5) (4) Valoracin de motilidad palpebral y ocular: describir los hallazgos patolgicos encontrados (A:5) (4) Valoracin de conjuntivas: describir los hallazgos patolgicos encontrados(A:5) (4) Valoracin de crnea y segmento anterior: describir los hallazgos patolgicos encontrados en crnea, cmara anterior, iris y cristalinoc (A:5) (4) Valoracin de Reactividad pupilar: describir los hallazgos patolgicos encontrados bajo estmulos de luz y acomodacin unilateral y bilateral(A:5) (4) Medicin de presin ocular: anotar el dato numrico, en milmetros, de mercurio y el tipo de instrumento utilizado (aplanacin de Goldmann, indentacin de Schiotz u otro) (A:5) (4) Valoracin del fondo del ojo: describir los hallazgos patolgicos encontrados en vtreo y retina (polo posterior, ecuador y periferia) (A:5) (4) Queratometra Refraccin esttica y dinmica o ambas, segn sea el caso Subjetivo segn sea el caso Valoracin de la visin cromtica y la visin estereoscpica. El examen optomtrico peridico en los adultos mayores de 40 aos es importante para detectar tempranamente y tratar alteraciones visuales propias de este grupo de edad, como la presbicia. A su vez, la consulta por presbicia es una oportunidad para detectar tempranamente patologas visuales y remitir oportunamente a los pacientes al oftalmlogo (A:5) (33)
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10.5 Evaluacin de los pacientes en riesgo de retinopata de la prematurez

10.5.1 Introduccin
La retinopata de la prematurez es una enfermedad de la retina que afecta a los recin nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer, que puede dejar como consecuencia la ceguera permanente en un grupo pequeo pero significativo de estos pacientes. Los resultados del estudio multicntrico cooperativo de crioterapia para retinopata de la prematurez mostraron que el tratamiento produca una disminucin de 51,9% a 30% en la incidencia de pliegues traccionales de retina del polo posterior y de desprendimiento de retina, y una disminucin de 64,3 a 44,7% en la incidencia de resultados visuales adversos, evaluados a los quince aos de seguimiento (12, 34, 35). Debido a los posibles beneficios de la crioterapia y ms recientemente del tratamiento con lser(36, 37, 38) es indispensable la evaluacin de los pacientes en riesgo desarrollar retinopata de la prematurez (A:1) (12, 35, 36). Idealmente, esta evaluacin debe ser realizada por un oftalmlogo con experiencia en este tipo de exmenes (oftalmlogo pediatra o retinlogo) (A:1) (12, 35, 36), y en caso de no estar disponible un oftalmlogo con estas caractersticas esta valoracin puede ser realizada por un oftalmlogo general, en un nivel de atencin alto.
10.5.2 Edad de las evaluaciones, seguimiento y tratamiento
Todos los recin nacidos con antecedentes de peso menor de 1.500 g o con edad gestacional al nacimiento menor de 32 semanas, o pacientes con peso al nacer entre 1.500 y 2.000 gramos, que en concepto del neonatlogo hayan tenido un compromiso grave de su estado general en el perodo neonatal, deben ser evaluados en por lo menos dos ocasiones antes de ser dados de alta por el oftalmlogo; solo se podr dar de alta a un paciente en el primer examen si en ste se comprueba que la retina est completamente vascularizada en ambos ojos (A:1) (12, 35, 36). Los hallazgos deben ser clasificados y registrados de acuerdo con el Sistema Internacional de Clasificacin de la Retinopata de la Prematurez (39). La primera de las evaluaciones que sean necesarias se debe realizar a las 4 a 6 semanas despus del nacimiento o, alternativamente a las 31 a 33 sema-
nas de edad postconcepcional o postmenstrual, y el tiempo y el nmero de los exmenes subsecuentes deben ser determinados por el examinador; en el sitio donde es evaluado el paciente no se tienen los recursos para tratarlo se debe tener en cuenta el tiempo necesario para realizar su traslado, de tal manera que se pueda realizar el tratamiento de forma oportuna. La necesidad de tratamiento del paciente debe ser determinada por el oftalmlogo examinador, y este debe ser realizado dentro de las 72 horas siguientes de su indicacin, por lo menos en uno de los dos ojos en un nivel de atencin alto. Con frecuencia los pacientes prematuros que estn en riesgo de desarrollar la retinopata de la prematurez llegan a la edad en que se deben realizar o continuar sus evaluaciones oftalmolgicas en la poca en que se les da de alta en las unidades neonatales. Por lo tanto, es importante que cuando se decida trasladar al paciente o darlo de alta, asegurar que al sitio donde sea remitido el paciente o a donde se vaya a realizar el seguimiento, se cuente con la posibilidad de continuar el seguimiento del estado ocular por parte de un oftalmlogo, en caso de que el paciente requiera que se le realice seguimiento por ms tiempo (segn el concepto del oftalmlogo evaluador). 10.6 Recurso humano La toma de agudeza visual y el examen ocular peditrico de tamizaje deben hacerse idealmente por un oftalmlogo o por un optmetra; en ausencia de uno de ellos por un mdico general o especialista y pueden ser realizados en un nivel de atencin bajo. El examen optomtrico debe ser practicado por un optmetra. El examen oftalmolgico debe ser realizado por un oftalmlogo (30).
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11. Cuadro resumen nivel de evidencia
12. Flujograma
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13. Bibliografa
1 Wor1d Health Organization. Global Initiative for the Elimination of Avoidable Blindness, 2004; Fact Sheet 282. en : www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/en/ index.html 2 Ministerio de la Proteccin Social. Resolucin nmero 2012 del 2004. Bogot, Colombia. En: http://www.minproteccionsocial.gov.co 3 Johnson CA. Evaluation of Visual Function. Chapter 17, Foundation Volume 2, en Tasman W , Jaeger EA Duanes Ophthalmology 2000. Phyladelphia. Lippincott Williams & Wilkins 2000 CD-ROM Edition. 4 American Academy of Ophthalmology. Comprehesive Adult Medical Eye Evaluation, Preferred Practice Pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2000. http://www.aao.org/aao/education/library/ppp/index.cfm 5 American Academy of Ophthalmology. Pediatric Eye Evaluations, Preferred Practice Pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2002. En: http:/ /www.aao.org/aao/education/library/ppp/index.cfm 6 Stout AU, Wright KN. Pediatric Eye examination. Chapter 3 en: Wright KN, et al. Pediatric Ophthalmology and Strabismus 1st Ed, St Louis, MO Mosby 1995. 7 Wrigth KN. Visual Development, Amblyopia, and Sensory Adaptations. Chapter 9. En: Wright KN, et al. Pediatric Ophthalmology and Strabismus / 1st Ed, St Louis, MO Mosby 1995. 8 Moore A. Refraction and refractive errors. Chapter 8, en: Taylor D Pediatric Ophthalmology, 1st Ed, Oxford, Blackwell Scientific Publications, Inc 1990. 9 Kwon, YH, Caprioli J. Primary Open-Angle Glaucoma. Chapter 52 Clinical Volume 3, en Tasman W , Jaeger EA Duanes Ophthalmology 2000. Phyladelphia. Lippincott Williams & Wilkins 2000 CD-ROM Edition. 10 Benson WE. Diabetic Retinopathy. Chapter 30. Clinical Volume 3, en Tasman W , Jaeger EA Duanes Ophthalmology 2000. Phyladelphia. Lippincott Williams & Wilkins 2000 CD-ROM Edition. 11 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol 1985. 103: 1796-806. 12 Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group 15-Year Outcomes Following Threshold Retinopathy of Prematurity. Final Results From the Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol. 2005. 123: 311-318.
13 Ministerio de Salud, Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (PARS), Universidad de Antioquia, Facultad Nacional de Salud Pblica 2002, Modelo de oferta y demanda de recurso humano en salud en Colombia. 14 Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina, ASCOFAME, 2000. Recurso humano en medicina: formacin, distribucin y bases para una propuesta poltica. pisponible en: http://ascofame.org.co/publicaciones/ 15 Ministerio de la Proteccin Social, Direccin General de Calidad, Base de datos de prestadores de servicios de salud, con base en el sistema nico de habilitacin. Consulta base de datos actualizada a marzo de 2006. 16 Thylefors B, Ngrel A. D, Pararajasegara R, Dadzie K.Y. Global data on blindness. Bull Wold Healt Organ 1995. 73 (1): 115-21. 17 DANE. Estadsticas: Colombia, poblacin y tasas de crecimiento media anual, segn departamentos. 1999 y 1995-2015, tomada el 18 de agosto de 2005 en: www.dane.gov.co/infest/poblacin/proyecciones/proyecc5.xl 18 World Health Organization Visin 2020 el derecho a ver Programa nacional de salud ocular para la prevencin de la ceguera evitable. 2003. 19 World Health Organization International Classification of disease, 10th Edition (ICD-10). 20 Pendergrass TW , Davis S. Incidence of retinoblastoma in the United States. Arch Ophthalmol, 1980. 98: 1204-10. 21 Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984. 102: 520-6. 22 Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984. 102: 527-32. 23 Leske MC, Heijl A, Hussein M, Bengtsson B, Hyman L, Komaroff E; Early Manifest Glaucoma Trial Group. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the early manifest glaucoma trial. Arch Ophthalmol. 2003. Jan. 121 (1): 48-56. 24 Sperduto RD. Epidemiologic Aspects Of Age Related Cataract. Chapter 73A, Clinical Volume 1, en Tasman W , Jaeger EA Duanes Ophthalmology 2000. Phyladelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2000, CD-ROM Edition. 25 Clare G, Allen F. Childhood blindness in the context of Vision 2020, The Right to Sight. Bulletin of the World Health Organization, 2001. 79: 227232. 26 Rahi JS, Dezateux C. National cross sectional study of detection of congenital and infantile cataract in the United Kingdom: role of childhood screening and surveillance. The British Congenital Cataract Interest Group. BMJ. 1999. Feb 6; 318 (7180): 362-5.
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27 Simons K RR. Amblyopia screening and stereopsis. In: Helveston EM, ed. Symposium on Strabismus: Transactions of the New Orleans Academy of Ophthalmology. St Louis: CV Mosby Co., 1978. 28 Screening for visual impairment in children younger than age 5 years: recommendation statement. Ann Fam Med 2004. 2 (3): 263-6. 29 Community Paediatrics Committee, Canadian Paediatric Society. Vision screening in infants, children and youth. Paediatrics and Child Health 1998. 3 (4): 261262 en: http://www.cps.ca/english/statements/CP/cp98-01.htm. 30 Ministerio de la Proteccin Social. Resolucin Nmero 1043 de 2006. Bogot, Colombia. En: http://www.minproteccionsocial.gov.co 31 Wrigth KN. Introduction to Strabismus and the Ocular-Motor Examination. Chapter 10. En: Wright KN, et al. Pediatric Ophthalmology and Strabismus / 1st Ed, St Louis, MO Mosby, 1995. 32 American Academy of Ophthalmology. Refractive Errors, Preferred Practice Pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2002. 53p, en: http:/ /www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=14&doc_id=3545&string 33 American Optometric Association. Care of the patient with presbyopia. 2nd ed. St. Louis (MO): American Optometric Association; 1998. 61 p. (Optometric clinical practice guideline; No. 17), disponible en: http://www.aoa.org/x815.xml 34 Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: preliminary results. Arch Ophthalmol 1988. 106: 471-479. 35 Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity. 3 year outcome structure and function. Arch Ophthalmol 1993. 111: 339-344. 36 McNamara JA, Tasman W , Brown GC, Federman JL Laser photocoagulation for stage 3+ retinopathy of prematurity. Ophthalmo1ogy 1991. 98: 576-580. 37 Hunter DG, Repka MX Diode laser photocoagulation for threshold retinopathy of prematurity. A randomized study. Ophthalmology 1993. 100: 238-244. 38 Banac MJ, Berinstein DM. Laser therapy for retinopathy of prematurity. Curr Opin Ophthalmol 2001. 12: 164170. 39 International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity The International. Classification of Retinopathy of Prematurity revisited. Arch Ophthalmol. 2005. Jul. 123 (7): 991-9. 40 Leske MC, Heijl A, Hussein M, Bengtsson B, Hyman L, Komaroff E; Early Manifest Glaucoma Trial Group. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the early manifest glaucoma trial. Arch Ophthalmol. 2003, Jan. 121 (1): 48-56.
Segunda parte
Guas de proteccin especfica
Gua 6 Gua para la vacunacin segn el programa ampliado de inmunizaciones - PAI
Jaime Alberto Patio Nio Revisor Carlos Agudelo Caldern Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitn Coordinador Po Ivn Gmez Coordinador Anlida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Snchez Asistente de investigacin Francy Pineda Asistente de investigacin
Participantes en la socializacin y discusin tcnica

INSTITUCION Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia FUCS Colsubsidio Hospital San Ignacio Fundacin Cardio Infantil Fundacin Cardio Infantil Clnica Colsubsidio Clnica Colsubsidio Colsubsidio NOMBMRE Sonia Ynez Rodrguez Ana del Carmen Castaeda Martha Velandia Otto Gonzlez Esperanza Muoz Juan Carlos Bustos Jaime Alberto Patio Mara del Pilar Gutirrez Alberto Pardo Rojas Mara Claudia Ortega Juan Mauricio Ramrez Sandra Patricia Enrique Flor Myriam Tolosa Sandra Patricia Acosta Mara Luca Mesa
Contenido
Pgina 1. Introduccin ............................................................................................ 241 2. Metodologa ............................................................................................ 241 3. Justificacin ............................................................................................. 243 4. Objetivos .................................................................................................. 4.1 Objetivo general .............................................................................. 4.2 Objetivos especficos ...................................................................... 4.3 Metas del PAI .................................................................................... 5. Definiciones ............................................................................................ 5.1 Programa ampliado de inmunizaciones ..................................... 5.2 Inmunobiolgicos ........................................................................... 5.3. Vacuna ............................................................................................... 5.3.1 Vacunas vivas atenuadas (replicativas) ..................................... 5.3.2 Vacunas muertas o inactivadas (no replicativas)................... 5.4 Definiciones tcnicas ...................................................................... 5.4.1 Vas de administracin ................................................................ 5.4.1.1 Va oral ........................................................................................ 5.4.1.2 Va intradrmica........................................................................ 5.4.1.3 Va subcutnea ........................................................................... 5.4.1.4 Va intramuscular ...................................................................... 5.4.2 Sitio de aplicacin ........................................................................ 5.4.3 Tcnicas de aplicacin ................................................................. 5.4.4 Dosificacin .................................................................................. 5.4.5 Edad de vacunacin ..................................................................... 243 243 243 244 245 245 245 245 246 246 247 247 247 247 248 248 248 248 249 249
Pgina 5.4.6 Compocisin de los inmunobiolgicos .................................. 250 5.4.7 Eficacia del inmunobiolgico .................................................... 250 5.4.8 Cadena de fro .............................................................................. 251 6. Reglas generales sobre la administracin de vacunas .................. 251 7. Poblacin objeto ..................................................................................... 252 8. Esquema de inmunizaciones ............................................................... 252 9. Descripcin de las vacunas del PAI .................................................... 9.1 Vacuna BCG Antituberculosa ..................................................... 9.1.1 Descripcin.................................................................................... 9.1.2 Justificacin cientfico-tcnica ................................................. 9.1.3 Esquema de vacunacin ........................................................... 9.1.4 Indicaciones ................................................................................. 9.1.5 Efectos adversos y contraindicaciones.................................... 9.2. Vacuna de poliomielitis ................................................................. 9.2.1 Vacuna oral de poliovirus (VOP o tipo SABIN) ......................... 9.2.1.1 Descripcin ................................................................................ 9.2.1.2 Justificacin cientfico-tcnica ............................................... 9.2.1.3 Esquema de vacunacin .......................................................... 9.2.1.4 Efectos adversos y contraindicaciones ................................. 9.2.2 Vacuna inactivada de poliovirus (VIP) ..................................... 9.2.2.1 Descripcin ................................................................................ 9.2.2.2 Justificacin cientfico-tcnica ............................................... 9.2.2.3 Esquema de inmunizacin ...................................................... 9.2.2.4 Indicaciones .............................................................................. 9.2.2.5 Precauciones y contraindicaciones ........................................ 9.2.2.6 Procedimiento para acceder a la vacuna VIP ........................ 9.3 Vacuna pentavalente ........................................................................ 9.3.1 Vacuna anti hepatitis B ................................................................ 9.3.1.1 Descripcin ................................................................................ 9.3.1.2 Justificacin cientfico-tcnica ...............................................
259 259 259 259 259 259 260 261 262 262 262 264 264 265 265 265 265 266 266 267 268 268 268 268
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Pgina 9.3.1.3 Esquema de vacunacin .......................................................... 9.3.1.4 Hijo de madre con antgeno de superficie para hepatitis B positivo .................................................................................... 9.3.1.5 Efectos adversos y contraindicaciones ................................. 9.3.2. Vacuna contra haemophilus influenzae tipo B - HIB ..................... 9.3.2.1 Descripcin de la vacuna......................................................... 9.3.2.2 Justificacin cientfico-tcnica ............................................... 9.3.2.3 Esquema de vacunacin .......................................................... 9.3.2.4 Efectos adversos y contraindicaciones ................................. 9.3.3 Vacuna contra difteria, tosferina y ttanos - DPT .................. 9.3.3.1 Descripcin de la vacuna......................................................... 9.3.3.2 Justificacin cientfico-tcnica ............................................... 9.3.3.3 Esquema de vacunacin .......................................................... 9.3.3.4 Efectos adversos y contraindicaciones ................................. 9.4 Vacuna contra influenza ................................................................. 9.4.1 Descripcin de la vacuna ............................................................ 9.4.2 Justificacin cientfico-tcnica ................................................... 9.4.3 Esquema de vacunacin .............................................................. 9.4.4 Efectos adversos y contraindicaciones ..................................... 9.5 Vacuna contra sarampin, rubola y parotiditis SRP ............ 9.5.1 Descripcin de la vacuna ............................................................ 9.5.2 Justificacin cientfico-tcnica ................................................... 9.5.3 Esquema de vacunacin .............................................................. 9.5.4 Efectos adversos y contraindicaciones ..................................... 9.6 Vacuna sarampin, rubola ............................................................ 9.6.1 Descripcin de la vacuna ............................................................ 9.6.2 Justificacin cientfico-tcnica ................................................... 9.6.3 Esquema de vacunacin .............................................................. 9.6.4 Efectos adversos y contraindicaciones ..................................... 9.7 Vacuna contra fiebre amarilla (antiamarlica) ............................ 268 270 270 270 270 270 270 272 272 272 272 273 274 275 275 275 275 276 277 277 277 278 278 279 279 279 279 279 280
Pgina 9.7.1 Descripcin de la vacuna ............................................................ 9.7.2 Justificacin cientfico-tcnica ................................................... 9.7.3 Esquema de vacunacin .............................................................. 9.7.4 Efectos adversos y contraindicaciones ..................................... 9.8 Vacuna antirrbica humana .......................................................... 9.8.1 Descripcin de la vacuna ............................................................ 9.8.2 Justificacin cientfico-tcnica ................................................... 9.8.3 Esquema de vacunacin .............................................................. 9.8.3.1 Virus inactivado cepa Pasteur (PV) propagado ................... en clulas vero ............................................................................ 9.8.3.1.1 Esquema preexposicin........................................................ 9.8.3.1.2 Esquema postexposicin ..................................................... 9.8.3.2 Revacunacin con virus inactivado cepa Pasteur (PV) ..... 9.8.4 Efectos adversos y contraindicaciones ..................................... 10. Toxoides ..................................................................................................... 10.1 Definicin ....................................................................................... 10.2 Generalidades de los toxoides, presentaciones y esquemas .. 10.2.1 Toxoides tetnico y diftrico de personas menores de 7 aos de edad - TD .............................................................. 10.2.1.1 Descripcin.............................................................................. 10.2.1.2 Justificacin cientfico-tcnica ............................................. 10.2.1.3 Esquema de vacunacin ........................................................ 10.2.1.4 Eventos adversos y contraindicaciones .............................. 10.2.2 Toxoide tetnico y diftrico de personas mayores de 7 aos de edad - TD .............................................................. 10.2.2.1 Descripcin.............................................................................. 10.2.2.2 Justificacin cientifico-tcnica ............................................. 10.2.2.3 Esquema de vacunacin ........................................................ 10.2.2.4 Eventos adversos .................................................................... 280 280 281 281 282 282 282 283 283 283 283 283 285 287 288 288 288 288 288 288 289 289 290 290 290 290 290
11. Sueros heterlogos (antitoxinas) ....................................................... 290

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Pgina 11.1 Definicin ....................................................................................... 11.2 Suero antirrbico heterlogo ...................................................... 11.2.1 Descripcin ................................................................................. 11.2.2 Justificacin cientfico-tcnica ................................................ 11.2.3 Esquema de aplicacin ............................................................. 11.2.4 Eventos adversos y contraindicaciones ................................. 11.3 Antitoxina tetnica ........................................................................ 11.3.1 Descripcin ................................................................................. 11.3.2 Justificacin cientfico-tcnica ................................................ 11.3.3 Esquema de aplicacin ............................................................. 11.3.4 Eventos adversos y contraindicaciones ................................. 11.4 Antitoxina diftrica ....................................................................... 11.4.1 Descripcin ................................................................................. 11.4.2 Justificacin cientfico-tcnica ................................................ 11.4.3 Esquema de aplicacin ............................................................. 11.4.4 Eventos adversos y contraindicaciones ................................. 12. Sueros homlogos (inmunoglobulinas) .......................................... 12.1 Inmunoglobulina antirrbica humana ...................................... 12.1.1 Descripcin ................................................................................. 12.1.2 Justificacin cientfico-tcnica ................................................ 12.1.3. Esquema de aplicacin ............................................................ 12.1.4 Eventos adversos y contraindicaciones ................................. 12.2. Inmunoglobulina antitetnica humana .................................... 12.2.1 Descripcin ................................................................................. 12.2.2 Justificacin cientfico-tcnica ................................................ 12.2.3 Esquema de aplicacin ............................................................. 12.2.4 Eventos adversos y contraindicaciones ................................. 12.3 Inmunoglobulina antidiftrica humana .................................... 12.3.1 Descripcin ................................................................................. 291 291 292 292 292 293 294 294 295 295 295 296 296 296 296 296 297 297 297 297 297 297 298 298 298 298 299 299 299
Pgina 12.3.2 Justificacin cientfico-tcnica ................................................ 299 12.3.3 Esquema de aplicacin ............................................................. 299 12.3.4 Eventos adversos y contraindicaciones ................................. 300 13. Talento humano ...................................................................................... 300 13.1 Perfil del vacunador ...................................................................... 300 14. Carn de vacunacin ............................................................................. 300 15. Cuadro nivel de evidencia ................................................................... 302 Anexos ............................................................................................................... 305 Bibliografa ...................................................................................................... 373 Tablas y grficos Tabla 1. Evidencia segn la escala de Oxford .................................. Tabla 2. Esquema de inmunizaciones ................................................ Tabla 3. Efectos colaterales y precauciones ms frecuentes de las vacunas del PAI ............................................................... Tabla 4. Esquema de vacunacin ........................................................ Tabla 5. Esquema de aplicacin de vacuna oral de polio .............. Tabla 6. Esquema de inmunizacin (VIP) ......................................... Tabla 7. Esquema de vacunacin anti hepatitis B ........................... Tabla 8. Esquema de vacunacin Haemophilus influenzae tipo B - HIB .. Tabla 9. Esquema de vacunacin difteria, tosferina y ttanos - DPT . Tabla 10. Esquema de vacunacin contra influenza ...................... Tabla 11. Esquema de vacunacin contra sarampin, rubola y parotiditis - SRP ................................................................. Tabla 12. Esquema de vacunacin sarampin, rubola ................. Tabla 13. Esquema de vacunacin contra fiebre amarilla.............. Tabla 14. Esquemas postexposicin .................................................. Anexos Tablas Tabla 1.1 .................................................................................................. Tabla 2.2 .................................................................................................. Tabla 2.3 .................................................................................................. Tabla 2.4 .................................................................................................. 242 253 256 260 264 266 269 271 273 276 278 279 281 286 309 326 343 355
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Convenciones
AISI: BCG: BPM: DPAT: DPT: ECA: EDA: EICHC: EPV: HB: Hib: LLA: LLA: MEF: PAI: PAB: PESA: PPS: PV:
Puerta de acceso al cuarto fro de acero inoxidable Bacilo de Calmette Gurin - anti tuberculosa Buenas prcticas de manufacturas Vacuna combinada de toxoide diftrico (D), toxoide tetnico (T) y de clula incompleta contra Bordetella pertussis (P) Vacuna combinada de toxoide diftrico (D), toxoide tetnico (T) y de clula completa contra Bordetella pertussis (P) Estudio controlado aleatorio Enfermedad diarrica aguda Enfermedad injerto contra husped crnica Enfermedades prevenibles por vacunacin Vacuna de subunidades del antgeno de superficie del virus de hepatitis B Vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo B Leucemia lifoblstica aguda Nios con leucemia linfoblstica aguda Mujeres en edad frtil Programa aplicado de inmunizaciones Plan de atencin bsica Panenecafalitis esclerosante subaguda Previa prueba de sensibilidad Vacuna antirrbica
TBC: TD: TT: TPH: SR: SRP:
Tuberculosis Ttanos y difteria Toxoide tetnico diftrico Transplante de progenitores hematopoyticos Vacuna de sarampin y rubeola Vacuna de virus vivos atenuados contra sarampin (S), rubola (R) y parotiditis (P). Vacuna inactivada de poliovirus Vacuna oral de poliovirus
VIH/SIDA: Sndrome de inmunodeficiencia adquirida VIP: VOP:
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1. Introduccin
La inmunizacin en nios y adultos se fundamenta en hechos cientfi-
cos conocidos acerca de los inmunobiolgicos, de los principios sobre inmunizacin activa-pasiva y de consideraciones epidemiolgicas y de salud pblica. El uso de las vacunas implica la proteccin parcial o completa contra un agente infeccioso; as, la vacunacin, es la mejor estrategia y la ms costoefectiva, demostrada universalmente, para la reduccin de la incidencia y mortalidad por las enfermedades inmunoprevenibles. Esta Gua se constituye en un soporte sobre el cual se propone actualizar la norma tcnica para la vacuna segn el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). Tiene una vigencia de cinco aos a partir de su elaboracin.
El Ministerio de la Proteccin Social (MPS) ha hecho todos los esfuerzos posibles para asegurarse que las indicaciones, contraindicaciones, dosis y procedimientos que figuran en esta Gua sean las correctas y usualmente recomendadas por parte de las autoridades sanitarias en vacunacin, as como la referenciada en la literatura mdica a la fecha, por tanto, se debe advertir a los usuarios que deben consultar las recomendaciones y las informaciones que de forma peridica proporcionan el MPS y los fabricantes de los productos inmunobiolgicos.
2. Metodologa
Se realiz una bsqueda electrnica en la Biblioteca COCHRANE donde se revisaron los resmenes y textos completos de la bases de datos de revisiones sistemticas, as como tambin el registro de experimentos clnicos controlados (ECC). Adems, se realiz una bsqueda en la Biblioteca Nacional de los Estados Unidos (MEDLINE) desde 1996 hasta le fecha y LILACS desde su
aparicin hasta noviembre de 2005. Se seleccionaron artculos en ingls o espaol de revistas sometidas al proceso de revisin por pares. Se priorizaron meta-anlisis, experimentos clnicos controlados, y guas de prctica clnica relacionadas. Tambin, se incluyeron estudios observacionales y referencias sugeridas por parte de los expertos en aspectos en los que no se dispone evidencia ya que son considerados como estrategias de buena prctica clnica y son difciles de valuar por medio de ECC. Se realiz un anlisis cualitativo de la informacin ponderado por la calidad metodolgica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliogrfico de revisiones y consensos; Para elaborar las conclusiones, en grados de evidencia, se complement con una bsqueda manual en artculos de revisin recuperados en anteriores revisiones sistemticas, narrativas y consensos. Para minimizar los sesgos de publicacin, se adelantaron averiguaciones con autoridades acadmicas en busca de informacin no publicada. Sin embargo, para el presente documento la informacion disponible no permiti en todos los temas una evaluacin cualitativa. En la Tabla 1 se resume la calificacin de la evidencia segn la escala de Oxford.
Evidencia segn la escala de Oxford
Tabla 1
Basado en los niveles de recomendacin y grados de evidencia del Centro de Medicina basada en la evidencia de Oxford (ECA: Estudio Controlado Aleatorizado.)
A lo largo del documento se citar la evidencia enunciando primero el grado de recomendacin y luego el nivel de evidencia, por ejemplo Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1: (A1).
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3. Justificacin
Colombia ha definido al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), como el programa de salud pblica ms importante en la actualidad, por ser universal, equitativo y el ms costoefectivo por su alcance en el propsito de proteger a la poblacin contra enfermedades prevenibles por vacunacin, con el fin de disminuir su morbilidad y mortalidad (o con el fin de erradicarlas, eliminarlas o controlarlas); obedeciendo a polticas sanitarias locales e internacionales dentro del contexto de globalizacin social y econmica. En este sentido el PAI obedece a una declaracin poltica del quehacer en salud pblica a favor de grupos prioritarios y vulnerables, enmarcado en un conjunto secuencial y ordenado de polticas articuladas en los diferentes planes de beneficio, efectuando una serie de operaciones de manera ordenada y lgica cuyo fin ltimo es lograr erradicar, eliminar y controlar a las enfermedades prevenibles por vacunacin (EPV).
4. Objetivos
4.1 Objetivo general El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) tiene a cargo la eliminacin, erradicacin y control de las enfermedades inmunoprevenibles en Colombia, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas por estas enfermedades en la poblacin objeto del PAI. 4.2 Objetivos especficos Garantizar la sostenibilidad del PAI asegurando el respaldo poltico y administrativo en todas las entidades territoriales Mantener la erradicacin del virus salvaje de la poliomielitis intensificando las acciones integrales del PAI Eliminar el sarampin, el ttanos neonatal, la rubola y el sndrome de rubola congnita en todos los municipios del pas Controlar la hepatitis B, tos ferina, difteria, enfermedades invasivas causadas por Haemophilus influenzae tipo B, fiebre amarilla, formas graves de tuberculosis (menngea y miliar), parotiditis e influenza Incluir nuevas vacunas en el PAI
Alcanzar y mantener coberturas tiles para todos los inmunobiolgicos del PAI en todos los municipios del pas mediante la vacunacin institucional y extramural Garantizar la vacunacin gratuita a los usuarios, en toda la red de prestadores de servicios de salud, en horarios adecuados y oportunos para la poblacin objeto del PAI Garantizar la calidad de las acciones integrales del PAI mediante la capacitacin, actualizacin y entrenamiento del talento humano, asistencia tcnica, monitoreo, vigilancia y control Fortalecer las estrategias de comunicacin y divulgacin de las acciones integrales del PAI. 4.3 Metas del PAI Lograr que 100% de los planes de gobierno de todas las entidades territoriales del pas, incluyan las acciones integrales del PAI Alcanzar y mantener coberturas tiles de vacunacin, = 95%, de las vacunas contempladas en el PAI para la poblacin objeto del mismo Consolidar la erradicacin del poliovirus salvaje cumpliendo con 100% de los indicadores de vigilancia y laboratorio, segn el nivel establecido internacionalmente Eliminar el sarampin en el ao 2010 cumpliendo con 100% de los indicadores de vigilancia y laboratorio, segn el nivel establecido en el contexto internacional Eliminar la rubola y el sndrome de rubola congnita para el ao 2010 cumpliendo con los indicadores establecidos internacionalmente Eliminar el ttanos neonatal en todo el territorio nacional como un problema de salud pblica definido como la presencia de menos de un caso por 1.000 nacidos vivos Reducir los casos de tuberculosis menngea y miliar en los menores de 5 aos y disminuir en 20% la mortalidad por tuberculosis (TBC) Disminuir los casos incidentes anuales de difteria, tos erina, hepatitis B, parotiditis e influenza en los menores de cinco aos
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Disminuir los casos de fiebre amarilla en toda la poblacin y de influenza en poblacin mayor de 65 aos que viva en instituciones de cuidado a largo plazo, y de estratos socioeconmicos 0, 1 y 2 Disponer de las Guas y normas para la vacunacin segn el PAI en todas las entidades territoriales del pas y en las instituciones prestadoras de servicios de salud Capacitar en forma peridica a todo el personal encargado del programa y de la vigilancia en salud pblica sobre de las enfermedades inmunoprevenibles, en las instituciones de salud tanto pblicas como privadas.
El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) tiene a cargo la eliminacin, erradicacin y control de las enfermedades inmunoprevenibles en Colombia, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas por estas enfermedades en la poblacin objeto del PAI.
5. Definiciones
5.1 Programa ampliado de inmunizaciones (1) El Programa Ampliado de Inmunizaciones es permanente y est a cargo de la eliminacin, erradicacin y control de las enfermedades inmunoprevenibles es el resultado del esfuerzo conjunto de muchos organismos gubernamentales y no gubernamentales, tendiente a lograr una cobertura universal de vacunacin. Esto con el fin de disminuir la morbilidad y la mortalidad causadas por las enfermedades inmunoprevenibles en la poblacin objeto (menores de cinco aos y mujeres en edad frtil, adultos de 65 y ms aos que viven en instituciones de cuidado a largo plazo y pertenecientes a estratos socioeconmicos 0, 1 y 2). 5.2 Inmunobiolgicos Son productos utilizados para inmunizar. Incluyen vacunas, toxoides y preparados que contengan anticuerpos de origen humano o animal. 5.3 Vacuna Es una suspensin de microorganismos vivos, inactivados o muertos, fracciones de los mismos o partculas proteicas que al ser administrados
inducen una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la que est dirigida. Segn su composicin se clasifican en vricas o bacterianas. De acuerdo con su forma de obtencin se clasifican a su vez en replicativas y no replicativas, o vivas atenuadas y muertas o inactivadas.
5.3.1 Vacunas vivas atenuadas (replicativas)
Se componen de microorganismos mutados que han perdido su virulencia, generalmente mediante pases sucesivos en diferentes medios de cultivo y en huspedes animales, sin sufrir un deterioro importante en su inmunogenicidad. La inmunidad provocada por estas vacunas es de larga duracin y muy intensa, parecida a la generada por la enfermedad natural. La disminucin progresiva de la cantidad de antgeno necesario para inducir una respuesta humoral y celular elevadas, hace que pequeas dosis de vacuna produzcan una respuesta inmune. Con las vacunas vivas atenuadas suele ser suficiente una dosis, salvo que se administre por va oral. El mantenimiento del nivel protector inmunitario se realiza a travs de reinfecciones naturales posteriores y por la administracin de dosis de refuerzo. Estas vacunas se administran por inoculacin, por va respiratoria y digestiva. Este tipo de administracin confiere inmunidad tanto humoral como local impidiendo la infeccin en la puerta de entrada del microorganismo y la consiguiente diseminacin del mismo. La infeccin vacunal puede ser contagiosa para el entorno, favoreciendo la dispersin de la infeccin por el virus atenuado en lugar del virus salvaje (como en el caso de la vacuna de polio oral). Dentro de este grupo se encuentran las siguientes vacunas del PAI: polio oral, sarampin, paperas, rubola, BCG, fiebre amarilla.
5.3.2 Vacunas muertas o inactivadas (no replicativas)
Son vacunas que se obtienen inactivando los microorganismos por medios fsicos, qumicos o genticos. Pueden ser de tres tipos: Virus o bacterias, enteros o totales Toxoides (antgenos segregados con capacidad inmunolgica, pero sin toxicidad)
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Fracciones vricas (antgeno de superficie del virus de la hepatitis B) o bacterianas (polisacridos capsulares). La respuesta inmunitaria es de menor intensidad y menos duradera que la obtenida con vacunas de microorganismos vivos atenuados y es una respuesta fundamentalmente de tipo humoral. Se necesitan varias dosis para completar la primovacunacin y dosis de refuerzo para mantener un nivel adecuado de anticuerpos sricos. Tienden a ser ms estables y a menudo requieren coadyuvantes. Su administracin en general se realiza por va parenteral. No es posible la diseminacin de la infeccin a los no vacunados. Dentro de este grupo estn las siguientes vacunas del PAI: influenza, polio intramuscular, tosferina, difteria, ttanos, hepatitis B, haemophilus influenzae b. 5.4 Definiciones tcnicas
5.4.1 Vas de administracin
La va de administracin es la forma de introducir un inmunobiolgico al organismo; siendo su eleccin especfica para cada inmunobiolgico con el fin de evitar efectos indeseables (locales o sistmicos) y para asegurar una mxima absorcin y eficacia de la vacuna. Las vas de administracin habitualmente usadas son: va oral, va intradrmica, va subcutnea y va intramuscular.
5.4.1.1 Va oral
Es la utilizada para administrar vacunas como la VOP (polio oral). Se darn directamente en la boca; si el recipiente de la presentacin de la vacuna es multidosis se deber evitar todo contacto de ste con la mucosa oral.
5.4.1.2 Va intradrmica
Consiste en la introduccin dentro de la dermis del producto inmunobiolgico que ser absorbido de forma lenta y local. Es la va utilizada en la aplicacin de BCG. La aguja se insertar con el bisel hacia arriba y en ngulo de 15 grados. La inyeccin ha de ser lenta y si es correcta aparecer una pequea ampolla o ppula en el sitio de aplicacin.
5.4.1.3 Va subcutnea
Introduccin de una vacuna en el interior del tejido conjuntivo, debajo de la piel, insertando la aguja con bisel hacia arriba, en el pliegue producido al pellizcar con los dedos la piel y el tejido subcutneo. ngulo de aplicacin de 30 a 45 grados con respecto a la piel. Las inyecciones subcutneas se aplican usualmente en la regin deltoidea. En el nio menor de un ao, se recomienda utilizar regin anterolateral del muslo. Es la va utilizada en la administracin de la triple viral y la vacuna antisarampin.
5.4.1.4 Va intramuscular
Es la introduccin en la masa muscular profunda de un producto inmunobiolgico que ser absorbido en forma rpida. Es la va de eleccin para vacunas que contienen aluminio como coadyuvante. Esta va debe ser evitada en pacientes con problemas hemorrgicos. Las vacunas antirrbica y antihepatitis B no se deben aplicar en regin gltea a ninguna edad, debido a que pierde su inmunogenicidad. El sitio ideal para la aplicacin de vacunas intramusculares en nios mayores de 18 meses y adultos es el msculo deltoides; en los menores de 18 meses o con masa muscular visiblemente disminuida se debe aplicar en la cara antero lateral del tercio medio del muslo. Es la va de aplicacin de la vacuna contra hepatitis B, pentavalente, que incluye DPT, hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b, antirrbica,
5.4.2 Sitio de aplicacin
El sitio de aplicacin es el lugar anatmico seleccionado para la aplicacin de la vacuna, de manera que la posibilidad de dao tisular, vascular o nervioso sea mnima. Algunas consideraciones para tener en cuenta son: Las inyecciones subcutneas se aplican en la regin deltoidea Los sitios preferidos para la inyeccin intramuscular en los nios son: la cara anterolateral del muslo hasta los tres aos y la masa muscular del deltoides en mayores de tres aos.
5.4.3 Tcnicas de aplicacin
Debern tenerse en cuenta las siguientes consideraciones con el fin de garantizar una adecuada aplicacin de todos los tipos de vacunas:
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Utilizar jeringas desechables nuevas, con volmenes y agujas adecuados al inmunobiolgico que se va a administrar Manipular vacunas, jeringas y agujas con tcnica asptica Evitar la aplicacin de la vacuna en zonas eritematosas, induradas o dolorosas La aguja con la que se prepara la vacuna debe ser diferente a la utilizada para su aplicacin Limpiar la piel del sitio donde se va a inyectar la vacuna, con solucin salina o agua estril y secar con algodn o dejar secar al ambiente Introducir la aguja en el sitio de aplicacin, aspirar para verificar la presencia de sangre, si esto ocurre retirar la aguja y seleccionar un sitio aledao Cuando se administre en forma simultnea ms de una vacuna, se debe utilizar una jeringa para cada una e inocularlas en sitios anatmicos diferentes a menos que se aplique una vacuna tetravalente o pentavalente Cuando, por alguna razn, un biolgico aplicado por va intramuscular o subcutnea se enquiste, se deber repetir la dosis.
5.4.4 Dosificacin
Las dosis recomendadas de inmunobiolgicos se derivan de consideraciones tericas, estudios experimentales y experiencias clnicas. La administracin de dosis menores a las recomendadas, el fraccionar dosis o el administrarlas por va equivocada, puede hacer que la proteccin obtenida no sea adecuada. De forma similar, no se debe exceder en la dosis mxima recomendada, ya que esto no garantiza mejor respuesta y en cambio puede resultar peligroso para el receptor, debido a la excesiva concentracin local o sistmica de antgenos.
5.4.5 Edad de vacunacin
Varios factores deben ser tenidos en cuenta al escoger la edad de vacunacin. Estos incluyen: riesgos especficos de enfermar segn grupo de edad, madurez del sistema inmune y capacidad a una edad dada para responder a una vacuna especfica y la interferencia por parte de la inmunidad pasiva transferida por la madre.
5.4.6 Composicin de los inmunobiolgicos
La naturaleza especfica y los contenidos de las vacunas difieren entre s, dependiendo de la casa productora. Un inmunobiolgico contra la misma enfermedad puede variar en su composicin por el uso de diferentes cepas o por la cantidad de unidades internacionales. Los constituyentes de los inmunobiolgicos son: Lquido de suspensin: puede ser tan simple como agua destilada o solucin salina, o tan complejo como el medio biolgico donde se haya producido el inmunobiolgico, tal es el caso de las protenas sricas, del huevo, de medios celulares o de cultivo Preservativos, estabilizadores y antibiticos: se utiliza este tipo de componentes para inhibir o prevenir el crecimiento bacteriano en los cultivos virales, en el producto final o para estabilizar el antgeno. Son sustancias tales como el timerosal y antibiticos especficos, por ejemplo, neomicina en la vacuna antisarampionosa Coadyuvantes: en algunas vacunas con microorganismos muertos y fracciones de los mismos se utilizan compuestos de aluminio o alumbre, o de calcio, para incrementar la respuesta inmune. Los inmunobiolgicos que contienen tales adyuvantes deben inyectarse profundamente en la masa muscular, pues su inoculacin en grasa o intradrmica provoca irritacin local severa, granulomas o necrosis.
5.4.7 Eficacia del inmunobiolgico
Significa la proporcin de vacunados en quienes efectivamente el inmunobiolgico provoca la reaccin inmune celular, la produccin de anticuerpos o ambas, que sean capaces de proteger luego de recibir el nmero de dosis recomendadas. La eficacia de la vacuna antisarampionosa aplicada al ao de edad es de 90 a 95%; la eficacia de la vacuna oral de poliovirus es de 90 a 100%, en condiciones adecuadas de conservacin y aplicada a la edad apropiada. En regiones clidas tropicales, con deficiente cadena de fro, la eficacia puede reducirse 75% o menos. La eficacia depende de la capacidad antignica del componente vacunal, de la edad del receptor, de la madurez del sistema inmunolgico, de la presencia de inmunidad pasiva y del cumplimiento de las normas de funcionamiento de la red de fro.
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5.4.8 Cadena de fro
Proceso por el cual se asegura la calidad y potencia inmunolgica de los inmunobiolgicos utilizados que incluye el almacenamiento, el transporte, la distribucin y el suministro de los mismos.
6. Reglas generales sobre la administracin de vacunas (1, 2)

La administracin simultnea de vacunas aumenta las probabilidades de un nio de estar inmunizado de forma completa a una edad apropiada. La administracin simultnea de vacunas vivas e inactivadas ha mostrado tasas de seroconversin y de efectos adversos similares a los de estas vacunas administradas de forma individual, por lo que la aplicacin conjunta de ambas vacunas no se encuentra contraindicada La administracin de vacunas combinadas diseadas de esta forma por el laboratorio productor (por ejemplo pentavalente - DPT, HB, Hib), deber preferirse a la aplicacin en inyecciones separadas de las vacunas equivalentes. En el caso de las vacunas inactivadas, al no ser afectadas por los anticuerpos circulantes, pueden ser administradas antes, despus o al mismo tiempo que otra vacuna de cualquier tipo No existen intervalos mnimos recomendados para la aplicacin de vacunas inactivadas y anticuerpos de cualquier clase, ya que la aplicacin de estos no interfiere con la respuesta inmunolgica de las vacunas. Las vacunas virales vivas atenuadas deben aplicarse simultneamente (el mismo da) o esperar treinta das entre ellas (cuatro semanas de intervalo) para no interferir con la respuesta o replicacin viral. Esta regla no aplica para las vacunas VOP y antisarampionosa, que pueden administrarse por separado o conjuntamente en el mismo mes Las vacunas virales vivas atenuadas tampoco deben aplicarse en forma simultnea con anticuerpos que se encuentran en inmunoglobulinas o en productos de sangre, con excepcin de las vacunas VOP y antiamarlica No existe contraindicacin para la administracin simultnea de dos o ms vacunas vivas, excepto para las vacunas contra clera y fiebre amarilla, porque se ha observado una disminucin en la inmunorrespuesta para ambas vacunas
Las vacunas triple viral y fiebre amarilla pueden administrarse simultneamente o aplicarse con cuatro semanas de separacin Nunca deben mezclarse dos vacunas en la misma jeringa a menos que el laboratorio productor as lo indique Por regla general, el aumento del intervalo entre dosis de una vacuna seriada (multi - dosis), no disminuye la eficacia de la vacuna, pero el disminuirlo interfiere con la respuesta inmunolgica y la proteccin que brinda la vacuna; por lo tanto, en caso de interrupcin del esquema de vacunacin, no se requiere reiniciar nuevamente toda la serie y no se requieren dosis extras Administrar una dosis hasta cuatro das antes del intervalo mnimo recomendado probablemente no acarrear un efecto negativo en la respuesta inmunolgica para la vacuna, en particular, y por ello su aplicacin deber ser considerada como vlida (2) No hay inconveniente con la aplicacin de vacunas provenientes de diferentes casas productoras en dosis subsecuentes.
7. Poblacin objeto
Nios hasta los cinco aos de edad Mujeres gestantes para inmunizacin antitetnica Mujeres en edad frtil (MEF) que vivan en municipios de riesgo para vacunacin antitetnica y mujeres en postparto y postaborto para vacunacin contra sarampin y rubola Poblacin mayor de un ao de edad, que viva en reas de riesgo para fiebre amarilla Poblacin mayor de 65 aos de edad, que viva en instituciones de cuidado a largo plazo, estratos socioeconmicos 0, 1 y 2, con riesgo de infecciones por virus influenza.
8. Esquema de inmunizaciones
El esquema de inmunizaciones y los efectos adversos ms frecuentes y contraindicaciones se presentan en las Tablas 2 y 3:
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Esquema de inmunizaciones
Tabla 2
(Contina)
(Continuacin)
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(Contina)
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(Continuacin)
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Tabla 3
PAI
Efectos colaterales y precauciones ms frecuentes de las vacunas del
(Contina)
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(Continuacin)
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(Continuacin)
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9. Descripcin de las vacunas del PAI

9.1 Vacuna BCG Antituberculosa (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
9.1.1 Descripcin
Pertenece al grupo de las vacunas vivas, derivada de una cepa de mycobacterium bovis, la cual fue atenuada por Calmette y Gurin en el instituto Pasteur en Lille, Francia; siendo aplicada por primera vez en humanos en 1921. Hay varias vacunas disponibles actualmente, todas ellas derivadas de la cepa original las cuales tienen caractersticas diferentes en cuanto a crecimiento en cultivo y capacidad para generar respuesta ante la tuberculina. Estas diferencias pueden deberse a cambios genticos resultantes en el tiempo y a las diferentes tcnicas de produccin. Se presenta en forma liofilizada. Una vez reconstituida deber ser aplicada dentro de las primeras seis a ocho horas.
9.1.2 Justificacin cientfico-tcnica
La eficacia reportada de la vacuna vara ampliamente dependiendo de los mtodos y rutas de administracin, as como de las caractersticas demogrficas de la poblacin inmunizada. Dos metaanlisis revisaron estudios publicados desde 1950 basados en ensayos clnicos controlados y estudios de casos y controles, encontrando que la efectividad de la vacuna para las formas graves (TBC miliar y menngea) en nios, vara entre 75 y 86%, y la efectividad global de la BCG es cercana a 50
9.1.3 Esquema de vacunacin (Tabla 4) 9.1.4. Indicaciones
Dada la incidencia de la enfermedad en nuestro pas, se indica la aplicacin de la vacuna de forma ideal al momento del nacimiento (en dosis nica) o pocas semanas despus en la totalidad de los recin nacidos vivos, o hasta los doce meses, sin neceSIDAd de aplicar prueba de tuberculina previa. La OMS recomienda no aplicar la vacuna contra la tuberculosis despus de los doce meses de edad debido a que su proteccin es variable y menos cierta
Esquema de vacunacin
Tabla 4
despus de dicha edad; sin embargo, dada la alta incidencia de tuberculosis en nuestro pas, se recomienda su aplicacin hasta los cinco aos de edad.
9.1.5 Efectos adversos y contraindicaciones
Las complicaciones serias o a largo plazo relacionadas con la vacunacin con la BCG son raras. Por otro lado, las reacciones esperadas derivadas de la aplicacin intradrmica de la vacuna incluyen la aparicin de una adenopata axilar o cervical y la formacin de una induracin y luego, de una pstula en el sitio de la aplicacin; reacciones que pueden persistir por un perodo de hasta tres meses. La aplicacin de la BCG produce, adems, la aparicin de una cicatriz permanente en el sitio de la aplicacin. Algunas reacciones un poco ms severas incluyen la ulceracin del sitio de la vacunacin, la linfadenitis supurativa regional y la formacin de lesiones caseificantes y con drenaje purulento en el sitio de la aplicacin; manifestaciones que pueden aparecer en cualquier momento desde la aplicacin hasta los cinco meses posteriores, y que en caso de presentarse duran algunas semanas. El efecto adverso ms serio derivado de la vacunacin con BCG es la infeccin diseminada por BCG. La ostetis por BCG afecta las epfisis de los huesos
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largos y puede presentarse entre los dos meses y los cuatro aos posteriores a la aplicacin de la vacuna. La incidencia reportada de este efecto adverso vara segn la serie entre 0.01 y 43.3 casos por milln de habitantes (3). Estas lesiones esquelticas pueden ser efectivamente tratadas con medicamentos antituberculosos, aunque en ocasiones puede ser requerida adems la utilizacin de tratamiento quirrgico. Algunos reportes de reacciones adversas severas incluyen la aparicin de eritema multiforme, tuberculosis pulmonar y meningitis tuberculosa. En general, la aparicin de estas reacciones adversas severas es mucho ms frecuente en el caso de personas inmunosuprimidas, aun cuando su incidencia no ha sido formalmente evaluada en esta poblacin mediante estudios prospectivos de adecuada calidad, pero la aparicin de infeccin diseminada por BCG ha sido reportada en por lo menos un nio y en un adulto con inmunosupresin (4, 5). Hasta que los riesgos de la vacunacin con BCG en la poblacin inmunocomprometida no estn claramente definidos, no deber administrase la vacuna a pacientes con respuestas inmunolgicas alteradas por la infeccin por VIH, inmunodeficiencias congnitas, leucemias, linfomas u otras neoplasias malignas diseminadas. En hijos de madre infectada por VIH o SIDA debe ser retrasada la aplicacin de la dosis hasta que se descarte totalmente la infeccin en el nio. De igual forma, debe ser retrasada en neonatos con un peso inferior a 2000 gramos. Tampoco debe ser aplicada en aquellos individuos cuyas respuestas inmunolgicas se encuentren suprimidas por esteroides, agentes alquilantes, antimetabolitos o por radiacin (5). No se recomienda su uso en pacientes tuberculino positivos ni en embarazadas (6). 9.2 Vacuna de poliomielitis Se encuentran disponibles dos vacunas de poliomielitis: una para administracin oral - VOP y otra para administracin parenteral - VPI. Como resultado de la vacunacin de polio se ha logrado control de esta enfermedad alrededor del mundo (8). En 1988, la Organizacin Mundial de la Salud
plante como meta la erradicacin de polio para el ao 2000 (9). El ltimo caso de poliomielitis salvaje en el hemisferio occidental ocurri en agosto de 1991 en Per, siendo el ltimo reportado en Colombia en mayo del mismo ao(9). En Septiembre de 1994 la Comisin Internacional para la Certificacin de la Erradicacin de la Poliomielitis confirm su erradicacin de las Amricas (10, 11). La estrategia implementada para erradicacin de polio en las Amricas, adoptada en el contexto mundial, comprende los siguientes aspectos (10, 11). Alcanzar y mantener una cobertura de vacunacin superior a 95%, con al menos tres dosis de polio oral en nios menores de un ao Desarrollar sistemas sensibles de seguimiento epidemiolgico y de laboratorio para parlisis flcida aguda Administrar dosis adicionales de polio oral a todos los nios menores de cinco aos en campaas de vacunacin nacional a todo nivel para disminuir rpidamente la circulacin de virus de polio.
9.2.1 Vacuna oral de poliovirus (VOP o tipo 9.2.1.1 Descripcin
SABIN)
Es una vacuna preparada con tres cepas de virus vivos atenuados de polio. Cada dosis contiene poliovirus 1, 2 y 3 en una proporcin 10:1:3, respectivamente, y contiene neomicina B (7 microgramos) (12, 13). Se presenta en frascos goteros de 10 a 25 dosis y frascos de monodosis.
9.2.1.2 Justificacin cientficotcnica
La vacuna oral de poliovirus (VOP) tiene la capacidad de provocar una respuesta inmunitaria en el intestino donde se produce principalmente la multiplicacin del virus salvaje de poliomielitis, simulando el proceso natural de la infeccin. Estimula la produccin de anticuerpos secretores Ig A y circulantes Ig G. La vacuna se administra oralmente, infectando la mucosa del tracto gastrointestinal permitiendo que los virus vacunales se excreten por las heces durante varias semanas; el virus pasa tambin a los ganglios linfticos y a la
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circulacin sangunea en la mayora de los vacunados. Lo anterior determina que la inmunizacin se pueda obtener de tres formas: induccin de produccin de anticuerpos sricos; induccin de respuesta inmune local-produccin de Ig A en mucosa intestinal y por inmunidad de rebao, que es la posibilidad de que un nio no vacunado adquiera proteccin contra la enfermedad al entrar en contacto con el virus vacunal excretado al ambiente por nios que han sido vacunados. No obstante, los tres poliovirus muestran diferencias en su inmunogenicidad y en la estabilidad de su atenuacin siendo el tipo 3 ms termolbil por lo que induce anticuerpos de menor duracin. En pases en desarrollo con tres dosis de VOP se han reportado tasas de seroconversin de 42 a 100%, 79 a 100% y 48 a 100% a los poliovirus tipo 1, 2 y 3 respectivamente siendo estas tasas ms bajas que las obtenidas en pases desarrollados, de ah la neceSIDAd de reforzar el esquema primario con dos dosis adicionales (11, 13, 14). Dado el riesgo de importacin de poliovirus salvaje en las Amricas, se hace necesario aplicar refuerzos de la vacuna a menores de cinco aos por el tiempo que se considere necesario hasta lograr interrumpir la circulacin del virus salvaje en el mundo (14, 15). La dosis adicional del recin nacido, aplicada lo ms cerca al nacimiento, preferiblemente al egreso hospitalario, estimula la inmunidad de las clulas intestinales y mejora la respuesta de anticuerpos del esquema primario, igualmente promueve la inmunizacin pasiva de otros nios susceptibles alrededor. Esta estrategia se ha evidenciado a travs de estudios realizados que observaron un aumento cuatro veces mayor de las concentraciones de anticuerpos en 41 a 53% de los lactantes que recibieron VOP el primer da del nacimiento (16). La VOP confiere inmunidad de por vida a 95% de los nios vacunados con tres dosis. Su eficacia ha sido comprobada con la erradicacin de la poliomielitis en 145 pases. El Ministerio de la Proteccin Social, el Comit Nacional de Prcticas en Inmunizacin, la OPS y OMS recomiendan su utilizacin para lograr esta meta en el resto del mundo. La Academia Americana de Pediatra (AAP) sigue apoyando la recomendacin de la OMS acerca del uso de la VOP para conseguir la erradicacin global de la poliomielitis, especialmente en pases donde an se declaren casos de polio natural (17, 18, 19).
9.2.1.3 Esquema de vacunacin
El esquema de aplicacin de vacuna oral de polio es el siguiente (Tabla 5):

Esquema de aplicacin de vacuna oral de polio
Tabla 5
9.2.1.4 Efectos adversos y contraindicaciones
Efectos adversos Los casos de polio postvacunal han sido observados despus de la introduccin de vacunas de polio con virus vivo atenuado. Pueden ocurrir efectos adversos idiosincrticos (raros), por lo que la mayora de los casos han ocurrido en reas de baja cobertura por ms de dos aos. Las cepas vacunales pueden recuperar la neurovirulencia una vez se replican en el intestino, por lo que en poblacin que ha recibido vacuna de polio oral o poblacin no vacunada que ha tenido contacto directo con receptores de la misma (17, 20), pueden aparecer casos de parlisis postvacunal. El nmero de casos de polio postvacunal que se ha reportado es de uno por cada 2.400.000 dosis de polio oral aplicadas en total, siendo de un caso por cada 750.000 para la primera dosis de vacuna y de un caso por cada 5.100.000 de las dosis subsecuentes de vacuna de polio oral (13, 20). Para personas con algn tipo de inmunodeficiencia, el riesgo aumenta entre 3.200 y 6.800 veces en comparacin con pacientes sin compromiso inmunolgico (13,15).
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Contraindicaciones: En personas inmunocomprometidas no vacunadas se contraindica el uso de la vacuna de polio oral; asimismo, se contraindica en pacientes sanos convivientes con pacientes inmunocomprometidos. En estos casos se indica el uso exclusivo de la vacuna de virus inactivado (16, 20). Los nios con diarrea leve o moderada deben recibir la vacuna sin que sea necesario repetir la dosis; nios con diarrea severa o vmito deben recibir la vacuna pero ante el riesgo de que sta se elimine sin que se produzca la respuesta inmunitaria, no se registra la dosis administrada y se da nueva cita para repetir la dosis hasta asegurar la proteccin adecuada (17, 18).
9.2.2 Vacuna inactivada de poliovirus (VIP) 9.2.2.1 Descripcin
Existen dos productos con licencia de vacuna inactivada de poliovirus:

9.2.2.2 Justificacin cientfico-tcnica
Los nios que reciben dosis a los 2, 4, 6 meses y el primer refuerzo al ao de la tercera dosis, tienen anticuerpos protectores a los tres serotipos de polio virus en 99 a 100% dos meses despus de la segunda dosis. En los 14 meses posteriores a la segunda dosis, esta proporcin de nios protegidos ni disminuye ni aumenta, pero los ttulos protectores aumentan ente cinco y diez veces con la segunda y tercera dosis.
9.2.2.3 Esquema de inmunizacin (Tabla 6)
Las primeras dos dosis son necesarias para inducir la respuesta inmune primaria, y la tercera y los refuerzos para llevar los ttulos protectores a niveles mayores (booster). Si se requiere proteccin acelerada, el intervalo mnimo entre dosis es de cuatro semanas, pero el intervalo preferido entre la segunda y tercera dosis es de ocho semanas. El primer refuerzo debe aplicarse en lo posible, antes de los cuatro aos de vida. La vacuna VIP puede ser administrada simultneamente con otras vacunas como DPT, DPAT, Hib, HB y SRP.
Esquema de inmunizacin (VIP)
Tabla 6
9.2.2.4 Indicaciones
Son indicaciones para VIP las siguientes: Nios menores de un ao con compromiso inmunolgico severo, no relacionado con VIH o convivientes con: Patologas congnitas como hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia Neoplasias como enfermedad de Hodgkin, leucemia, cncer Tratamiento con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiacin o grandes dosis de corticosteroides Nios menores de un ao con infeccin VIH o convivientes con personas viviendo con VIH o SIDA. Recuerde que el paciente con SIDA es el paciente VIH positivo que presenta sntomas debidos a la inmunodeficiencia generada por la infeccin retroviral Nios menores de un ao con condiciones que causan dficit inmune como esplenectoma, asplenia o falla renal.
9.2.2.5 Precauciones y contraindicaciones
No debe ser administrada a personas que han sufrido reaccin o choque anafilctico posterior a una dosis previa de VIP, estreptomicina, polimixina B o neomicina. Puede ser administrada en nio con enfermedad diarreica aguGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
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da, infeccin respiratoria aguda no grave, con fiebre, reacciones leves o moderadas ante dosis previa, terapia antimicrobiana actual y en la fase de convalecencia de una enfermedad aguda.
9.2.2.6 Procedimiento para acceder a la vacuna
VIP
Stock de vacuna en las secretaras de salud territoriales En cada programa ampliado de inmunizaciones del nivel territorial, se ubicar una reserva de vacunas de acuerdo con la distribucin que oportunamente se informar, programada segn la participacin de cada entidad territorial en el nmero de casos anuales notificados al programa nacional de ITS-SIDA. Lugar de aplicacin de la vacuna Cada programa PAI territorial debe seleccionar una entidad donde centralizar la vacunacin con VIP. De considerarlo adecuado y de tener los requisitos, puede hacerse en la misma secretara o en la institucin de salud donde se atienden los pacientes VIH no afiliados (pblica) o donde est ubicado el programa de prevencin de la transmisin madre hijo VIH. Informacin a las entidades que atienden pacientes con VIH El PAI debe informar a las entidades que atienden pacientes con VIH y a los responsables departamentales del programa de transmisin madre hijo (o programa vigente), de la disponibilidad de la vacuna VIP, a travs de circulares y reuniones de informacin. La informacin debe contener el procedimiento que se debe seguir y el lugar donde se centralizar la vacunacin con VIP. Solicitud de VIP por el mdico tratante El nio deber ser remitido a la entidad sealada para la vacunacin donde se le debe realizar no slo el esquema de VIP, sino todo el esquema. En el carn debe sealarse y escribirse en su exterior e interior la siguiente frase precaucin: No debe aplicarse vacuna antipoliomieltica oral, remitir al pai de la secretara departamental de salud.
9.3 Vacuna contra difteria, tosferina, ttanos, hepatitis B y Haemophilus influezae tipo B, en presentacin pentavalente Colombia utiliza desde 2001 la vacuna pentavalente la cual incluye las vacunas contra difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B y contra Haemophilus influenzae tipo B. A continuacin se especifican cada uno de los componentes de la vacuna.
9.3.1 Vacuna anti hepatitis B 9.3.1.1 Descripcin
La vacuna actualmente disponible es producida mediante tecnologa ADN recombinante; utilizndose en esta ltima un plsmido que contiene el gen para la sntesis del antgeno de superficie de la hepatitis B (AgSHB), el cual es incorporado al saccharomyces cerevisiae (levadura de la cerveza), el cual se encarga de producir este antgeno de forma activa. Se presenta en ampollas de 1 ml; para nios menores de seis aos la dosis recomendada es 0.5 ml y 1 ml para adultos.
La serie recomendada de tres dosis induce la formacin de anticuerpos anti antgeno de superficie (anti AgSHB) en ms de 90% de los adultos sanos y ms de 95% de lactantes, nios y adolescentes (> 10 mili unidades internacionales - mIU/ml) (21, 22, 23); evitando ms de 90 a 95% de las infecciones por el virus.
La vacuna contra la hepatitis B deber ser administrada tan pronto como sea posible luego del nacimiento (preferiblemente en las primeras doce horas del recin nacido. Tabla 7).
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Esquema de vacunacin anti hepatitis B
Tabla 7
Se indica la aplicacin de tres dosis, la primera en cualquier momento, la segunda al menos separada cuatro semanas de la primera y la tercera separada al menos ocho semanas de la segunda. Existe la presentacin como vacuna de hepatitis B, y como vacuna combinada con DPT y Haemophilus influenzae tipo B-pentavalente. Dado que la primera dosis recomendada debe ser aplicada en lo posible, inmediatamente despus del nacimiento o hasta los primeros 28 das de nacido, y considerando que las dosis subsecuentes estn incluidas dentro de la vacuna pentavalente, el total de dosis aplicadas a un lactante es de cuatro. En recin nacidos pretrmino y con un peso inferior a 2.000 gramos, se ha visto una disminucin en los ndices de seroconversin cuando se aplica la primera dosis antes del mes de vida, por lo que en caso de tener frutos de madres con AgSHB negativos, la aplicacin de la primera dosis deber retrasarse al menos hasta esta edad, siguiendo para las dosis posteriores las recomendaciones ya mencionadas. En caso de que el fruto menor de 2.000 gramos sea hijo de una madre con AgSHB positivo, se deber administrar la primera dosis de la vacuna antes de las primeras doce horas de vida y no se contar sta como parte de las tres dosis del esquema, dando inicio a la vacunacin habitual al mes de vida y completando un total de cuatro dosis.
9.3.1.4 Hijo de madre con antgeno de superficie para hepatitis B positivo
De forma ideal, se deber contar con ttulos de AgSHB tomados en cada trimestre del embarazo; de manera tal que en caso de tener positividad en ste se deber proceder a la vacunacin antes de las doce horas de vida, continundose con el esquema de pentavalente. De forma concomitante con la aplicacin de la vacuna, se indica la aplicacin de inmunoglobulina G anti hepatitis B (HBIgG) 0,5 ml IM, antes de las doce horas de vida del neonato, independientemente de su peso. En el caso de productos de partos en los que se desconozca el estado infeccioso de la madre, se deber realizar la vacunacin antes de las doce horas de vida y se proceder a la toma de los ttulos de AgSHB en la madre. Se podr entonces, en caso de ser positivos, aplicar la HBIGG antes de los siete das de vida.
Los efectos ms frecuentes incluyen dolor en el sitio de la aplicacin (3 a 29%) y temperatura mayor de 37,7C (1 a 6%). La anafilaxia es poco comn y la incidencia reportada de este problema es de un caso por cada 600.000 vacunados, por lo que en caso de anafilaxia en dosis previa est contraindicada una nueva dosis. Los datos de grandes estudios epidemiolgicos no han sealado vnculo entre la vacuna y el sndrome de muerte sbita del lactante, la diabetes mellitus y las enfermedades desmielinizantes incluyendo la esclerosis mltiple.
9.3.2 Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B (HIB) 9.3.2.1 Descripcin de la vacuna
Vacuna no replicativa contra Haemophilus influenzae tipo b. Cada dosis contiene 10 ug de polisacrido capsular (PRP) de la cepa 20.752 conjugado a 30 ug de toxoide tetnico (PRP-T) liofilizado en presencia de lactosa. No se debe congelar.
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La primera vacuna contra Hib se desarroll a partir de polirribitol fosfato (PRP) purificado y liofilizado, y se autoriz para uso en humanos en 1985. Los estudios de eficacia mostraron una utilidad limitada por no producir respuesta adecuada en nios menores de dos aos de edad, por esta razon unos aos despus se retir del mercado (13, 22, 23). Para mejorar la inmunogenicidad y eficacia de la vacuna sobre la poblacin objetivo (mayores de dos meses y menores de dos aos) se desarroll a fines de los aos 80 la conjugacin del polisacrido de la cpsula (PRP) con protenas que tenan la funcin de ser transportadoras del PRP. Esta estrategia origin una alta y eficiente respuesta inmunolgica a partir de los dos meses de edad, mejorando, adems, la respuesta de memoria y, adicionalmente, produciendo incremento en los niveles de IgA secretora, reduciendo as la condicin de portadores en los receptores de la vacuna (1, 49, 11, 50, 19, 51).
9.3.2.3 Esquema de vacunacin (Tabla 8)
Esquema de vacunacin Haemophilus influenzae tipo B (HIB)
Tabla 8
Todo nio menor de dos aos no inmunizado contra Hib debe completar el esquema segn su edad de inicio (23, 35, 36, 37): Menor de doce meses: aplicar tres dosis Entre 12 y 24 meses: si tiene antecedente vacunal incompleto, se completa esquema. Si no tiene antecedente vacunal de pentavalente, se aplica una dosis de esta vacuna y se completa con monodosis. Esta vacuna se administra junto con la DPT o DAPT y hepatitis B (vacuna pentavalente).
Efectos adversos Los efectos generales (fiebre) son infrecuentes. En el nivel local puede presentarse dolor o eritema leve 5 a 25% de los vacunados. Contraindicaciones No se recomienda la aplicacin en menores de seis semanas. Se contraindica en caso de reacciones alrgicas severas previas (13, 20).
9.3.3 Vacuna contra difteria, tosferina y ttanos (DPT)
La DPT est disponible en el mercado desde hace ms de medio siglo y su aplicacin en los menores de un ao ha permitido evitar 70 millones de casos de tos ferina y 610.000 defunciones en el mundo por dicha causa. En Colombia, desde su introduccin en la dcada de los setenta, ha disminuido de manera considerable la morbilidad y mortalidad por estas tres enfermedades que se encuentran sujetas a planes de control.
9.3.3.1 Descripcin de la vacuna
La DPT es un compuesto de dos toxoides (tetnico y diftrico) y una fraccin completa o celular del componente pertussis, absorbidos a un adyuvante, generalmente hidrxido o fosfato de aluminio. Una dosis de DPT contiene 20 Lf de toxoide diftrico, 10 lf de toxoide tetnico y 16 unidades opalescentes de bacilos muertos (clula completa de Bordetella pertussis) inactivados con formol e integrados en una suspensin.
El esquema recomendado de la vacuna para ttanos y difteria tiene una eficacia de 95 a 98 %, mientras que para la tos ferina es de 70 a 85%, siendo ms eficaz la vacuna de clula completa, de all que se recomiende su aplicacin en poblaciones endmicas sobre la DPT acelular, a pesar de los efectos adversos (20, 24, 25, 26). Existen dos formas de la vacuna que se diferencian en el componente pertussis, el cual puede contener toda la carga antignica del bacilo conformando la vacuna completa (DPT) que es la que se tiene disponible dentro del
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La otra forma es la antignicos, a saber: Toxina pertussis
PAI.
DPAT,
la cual contiene los siguientes componentes
Hemaglutinina filamentosa (FHA) Protenas de superficie Pertactina Fimbria - 2 Fimbria - 3. La DPAT tiene la ventaja de reducir los efectos adversos derivados del componente completo de la pertussis guardando una eficacia similar; sin embargo, se han descrito efectos adversos como eritema, edema y dolor en el sitio de la aplicacin asociadas con fiebre en un nmero mayor al habitual cuando se aplican la cuarta y quinta dosis de DPAT. No se recomienda intercambiar las vacunas de DPAT de las diferentes casas fabricantes pues no existe evidencia que sustente tal prctica (27).
9.3.3.3 Esquema de vacunacin (Tabla 9)
Esquema de vacunacin difteria, tosferina y ttanos (DPT)
Tabla 9
La cuarta dosis puede administrarse tan temprano como a los doce meses, siempre y cuando hayan transcurrido seis meses desde la tercera dosis y cuando no se pueda garantizar la asistencia del nio en los prximos 15 a 18 meses (1, 2, 27, 28, 29, 30).
En Colombia, desde su introduccin en la dcada de los setenta, ha disminuido de manera considerable la morbilidad y mortalidad por las enfermedades: difteria, tosferina y ttanos, las cuales se encuentran sujetas a planes de control.
A partir de los seis aos de edad y con refuerzos cada diez aos no es necesaria la inmunizacin para bordetella pertussis, razn por la cual se aplica la vacuna TD (ttanos y difteria)LIX20 . Est contenida dentro de la vacuna pentavalente con hepatitis B y haemophilus influenzae tipo B para facilitar la aplicacin de las dosis anteriores al ao de edad. Esta vacuna no debe congelarse nunca, su color debe ser lechoso y su aspecto similar a motas de algodn. Antes de su aplicacin debe dejarse reposar cinco minutos a temperatura ambiente para evitar reaccin local.
Las reacciones adversas son secundarias al componente celular de la pertussis, ocurren en los primeros siete das posteriores a la vacunacin y comprenden (28, 29, 30, 31): Fiebre persistente de 40C o ms Convulsiones dentro de las 48 horas siguientes a la dosis previa (convulsiones febriles simples y complejas) Llanto inusual sin causa aparente Estado de choque o colapso. En estos casos se recomienda continuar el esquema con TD peditrico o la vacunacin con DPAT. En nios mayores de siete aos o en casos de brote, se debe utilizar TD, es decir, toxoide tetnico diftrico de tipo adulto. Son ms raras pero pueden ocurrir la reaccin anafilctica y la encefalopata postvacunal, en los primeros siete das siguientes a la aplicacin (0 a 10,5 casos por milln de aplicaciones), siendo stas las dos condiciones en que se contraindica la vacunacin con DPT. Ninguna de las dos vacunas debe aplicarse si existen contraindicaciones absolutas para la vacunacin
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9.4 Vacuna contra influenza

9.4.1 Descripcin de la vacuna
Las vacunas contra influenza estn constituidas por virus de la influenza inactivado. En los perodos intrapandmicos, las vacunas normalmente se componen de virus relacionados antignicamente de manera cercana con las cepas circulantes de tipo A y B. En aos recientes, la vacuna contra influenza ha contenido tres virus inactivados dos de tipo A (H3N2 y H1N1) y uno de tipo B-. La vacuna contiene 15 g de cada antgeno de hemaglutinina por dosis de 0,5 mL. Tambin contiene timerosal como conservador y trazas de protena de huevo.
9.4.2. Justificacin cientfico-tcnica
La infeccin por el virus de la influenza (A y B), es de fcil adquisicin y diseminacin, se calcula que 10% de la poblacin mundial la adquiere anualmente, con una mortalidad considerable en mayores de 60 aos, el virus tiene la propiedad de mutar sus antgenos constantemente, lo cual obliga a realizar una vacunacin anual de acuerdo con las mutaciones virales. La vacuna contra la influenza vara en relacin con la poca estacional, dado que el virus cambia rpidamente sus caractersticas antignicas. Para ser efectiva, la vacuna necesita estimular el sistema inmunitario contra las principales cepas de virus circulantes. La vacuna contiene tres cepas, con la composicin modificada cada ao con el fin de proteger contra aquellas cepas prevalentes, tanto en el hemisferio norte como en el hemisferio sur, en donde la circulacin de cepas de la influenza es diferente y ocurre en diferentes meses del ao (noviembre-marzo en el norte y abril-septiembre en el sur). Por tanto, la vacuna obtenida en uno de los hemisferios puede ofrecer proteccin parcial contra las cepas circulantes en el otro hemisferio. En Colombia, se utiliza la vacuna que recomienda la OMS para el hemisferio norte. La inmunogenicidad de la vacuna se encuentra entre 70 y 80%, la cual dura menos de un ao.
9.4.3 Esquema de vacunacin
Se aplica una dosis de 0,5 ml por va subcutnea (Tabla 10).
Esquema de vacunacin contra influenza
Tabla 10
La vacuna hecha de virus inactivados contiene slo este tipo de partculas no infectantes y no causa influenza. En nios menores de 13 aos rara vez surgen reacciones febriles. La fiebre aparece generalmente 6 a 24 horas despus de la vacunacin en nios menores de 24 meses de vida. Las reacciones locales son raras en nios que tienen menos de 13 aos de edad. En ese grupo de edad y en nios mayores, surgen reacciones locales en alrededor de 10% de quienes reciben la vacuna. Se ha mencionado la posible asociacin causal entre vacunacin y sndrome de Guillain-Barr. Sin embargo, incluso si el sndrome de GuillainBarr formara un efecto adverso con relacin causal, el pequeo riesgo calculado del sndrome en cuestin es mucho menor que el de la influenza grave que pudo haber sido evitada por vacunacin. La vacunacin de nios con asma o fibrosis qustica con las vacunas actuales de virus inactivados de influenza no se acompaa de un incremento detectable de las reacciones adversas ni de las exacerbaciones.
Contraindicaciones
Los menores que han presentado una grave reaccin anafilctica a los embriones de pollo o protena de huevos u otros componentes de la vacuna de virus inactivados pueden mostrar en raras ocasiones un tipo similar de reaccin a la vacuna mencionada. La vacuna as preparada (virus inactivados) se ha administrado en forma inocua a los nios en cuestin despus de
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pruebas cutneas y, si as conviene, despus de desensibilizacin pero, en trminos generales, ser mejor no aplicarles la vacuna de virus inactivados ante el peligro de reacciones, la posible neceSIDAd de inmunizacin cada ao y el hecho de contar con quimioprofilaxia contra la influenza. Otras contraindicaciones son el primer trimestre de embarazo y los lactantes menores de seis meses de edad (44). 9.5 Vacuna contra sarampin, rubola y parotiditis (SRP) (31, 32, 33)
Es una vacuna liofilizada, con virus vivos atenuados de sarampin, rubola y parotiditis, obtenidos en cultivos de clulas de embrin de pollo, a la que se agregan azcares hipertnicos y gelatina como estabilizadores. Se presenta en frascos de una o diez dosis.
9.5.2. Justificacin cientfico-tcnica
La vacuna de sarampin, rubola y parotiditis (SRP) tiene una eficacia de 95% aplicada a los doce meses de edad, por lo que se espera un alto grado de inmunizacin en la poblacin vacunada. Anteriormente, slo se utilizaba la vacuna antisarampionosa, pero a partir de 1995 se incorpora al esquema regular la SRP, dando inicio al plan de control de la rubola congnita y de la parotiditis manteniendo el plan de erradicacin del sarampin. Se calcula que 5% de los pacientes vacunados no desarrollan anticuerpos contra sarampin, de all que se prefiera la aplicacin de una segunda dosis a los 5 aos. En caso de no haber recibido la segunda dosis se puede esperar incluso hasta los 10 aos de edad para su aplicacin.
La vacuna contra la influenza vara en relacin con la poca estacional, dado que el virus cambia rpidamente sus caractersticas antignicas. Para ser efectiva, la vacuna necesita estimular el sistema inmunitario contra las principales cepas de virus circulantes.
9.5.3 Esquema de vacunacin

Esquema de vacunacin contra sarampin rubola y parotiditis SRP
Tabla 11
El amplio uso de la vacuna contra el sarampin ha llevado a la disminucin de presentacin de panenecafalitis esclerosante subaguda (PESA) hasta su virtual desaparicin en Estados Unidos, lo cual es una evidencia adicional del efecto protector de la vacuna (Tabla 11) (2).
Las reacciones adversas que se pueden presentar son las siguientes: Fiebre en 5 a 15% Exantema debido a la fraccin de sarampin en 3 a 5% Encefalitis en una de cada tres millones de aplicaciones. La encefalitis aguda se ha evaluado y se calcula podra presentarse en una por cada 300.000 a un milln de dosis aplicadas, comparada con un caso por cada mil casos de sarampin natural; sin embargo, no se ha demostrado que estas alteraciones neurolgicas sean imputables a la vacuna.
Contraindicaciones
No se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad marcada al huevo o a la neomicina, en casos de inmunosupresin o inmunodeficiencia activa, pero se recomienda aplicar a portadores asintomticos del VIH, porque el riesgo y los efectos de una enfermedad natural son mayores. Aunque no estn demostrados los efectos teratognicos de esta vacuna sobre el desarrollo fetal, no se recomienda su aplicacin a mujeres embarazadas. Si ocurre vacunacin inadvertida durante el embarazo, se deber notificar a la autoridad de salud correspondiente y hacer un seguimiento de la madre as como del fruto de la gestacin.
En pacientes quienes han recibido inmunoglobulinas o derivados sanguneos, debe darse un tiempo suficiente para que disminuyan los anticuerpos adquiridos por inmunidad pasiva y haya una adecuada respuesta a la vacuna. Este intervalo oscila entre 3 y 6 meses; a criterio del mdico y ante posibilidad de brote epidmico puede aplicarse en estos pacientes una dosis adicional de vacuna. 9.6 Vacuna sarampin, rubola (30, 32, 33)
Es una vacuna liofilizada, con virus vivos atenuados de sarampin y rubola, obtenidos en cultivos de clulas de embrin de pollo, a la que se agregan azcares hipertnicos y gelatina como estabilizadores. Se presenta en frascos de una o diez dosis.
La vacuna de sarampin y rubola (SR) tiene una eficacia de 95% aplicada en el postparto y postaborto inmediato, por lo que se espera un alto grado de inmunizacin en la poblacin vacunada. Hace parte del plan de control de la rubola congnita y del plan de erradicacin del sarampin.
9.6.3. Esquema de vacunacin (Tabla 12)
Esquema de vacunacin sarampin, rubola
Tabla 12
Las reacciones adversas que se pueden presentar son las siguientes: Fiebre en 5 a 15% Exantema debido a la fraccin de sarampin en 3 a 5%. La encefalitis aguda se ha evaluado y se calcula podra presentarse en una por cada milln de dosis aplicadas, comparada con un caso por cada mil
casos de sarampin natural; sin embargo, no se ha demostrado que estas alteraciones neurolgicas sean imputables a la vacuna.
Contraindicaciones
No se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad marcada al huevo o a la neomicina, en casos de inmunosupresin o inmunodeficiencia activa, pero se recomienda aplicar a portadores asintomticos del VIH, porque el riesgo y los efectos de una enfermedad natural son mayores. Aunque no estn demostrados los efectos teratognicos de esta vacuna sobre el desarrollo fetal, no se recomienda su aplicacin a mujeres embarazadas. Si ocurre vacunacin inadvertida durante el embarazo, se deber notificar a la autoridad de salud correspondiente y hacer un seguimiento de la madre as como del fruto de la gestacin. En pacientes quienes han recibido inmunoglobulinas o derivados sanguneos, debe darse un tiempo suficiente para que disminuyan los anticuerpos adquiridos por inmunidad pasiva y haya una adecuada respuesta a la vacuna. Este intervalo oscila entre 3 y 6 meses a criterio del mdico, y ante posibilidad de brote epidmico puede aplicarse en estos pacientes una dosis adicional de vacuna. 9.7 Vacuna contra fiebre amarilla (antiamarlica)
Est elaborada con virus vivos atenuados de fiebre amarilla cepa 17 D obtenida por inoculacin en embriones de pollo y liofilizacin de jugo de embrin recogido antes de cumplir doce das. Se presenta en frascos de 10, 20 y 50 dosis.
Es la forma ms efectiva para prevenir la fiebre amarilla debido a que impacta la incidencia de la enfermedad, detiene la propagacin y difusin geogrfica y previene la aparicin de brotes epidmicos. La vacuna tiene una eficacia cercana al 99% con una sola dosis. Despus de siete a diez das de su aplicacin aparecen anticuerpos protectores que perduran hasta por 30 aos, no obstante se recomienda la revacunacin cada diez aos.
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Recomendada por la OMS para la prevencin de la fiebre amarilla. En Colombia, se aplica masivamente en reas de mayor riesgo desde 1934 con lo cual se ha disminuido el nmero de casos confirmados de esta enfermedad. A partir de 1998 se incluy dentro del programa regular de vacunacin para ser aplicada en zonas de mayor riesgo a todos los mayores de un ao, como plan de control con el fin de evitar la urbanizacin de la enfermedad; de igual manera, quienes viajen a estas zonas debern vacunarse con al menos 15 das de antelacin. A partir del ao 2003, es obligatoria en nios de uno a 2 aos en todo el pas. En zonas endmicas definidas por el Ministerio de la Proteccin Social para esta enfermedad se debe aplicar a todas las personas entre 1 y 60 aos. Los mayores de 60 aos y hasta los 65 aos de edad, as como los nios entre 6 y 11 meses de edad, podrn vacunarse teniendo en cuenta el riesgo de adquirir la enfermedad, previa valoracin mdica. En situaciones epidemiolgicas especiales se puede emplear desde los seis meses de edad, pero nunca antes de esta edad, por el riego elevado de desarrollar encefalitis.
9.7.3 Esquema de vacunacin (Tabla 13)
Esquema de vacunacin contra fiebre amarilla
Tabla 13
Las reacciones adversas que se pueden ver, en menos de 5% de los pacientes son cefalea, mialgias y fiebre. Se contraindica en pacientes con las siguientes condiciones: Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas. (Ejemplo: antecedente de timectoma) Alergia severa a la protena del huevo
Reaccin anafilctica previa a la vacuna Pacientes menores de seis meses (riesgo de encefalitis) Haber recibido vacunacin para clera o fiebre tifoidea en las tres semanas previas Mujeres gestantes, a menos que el riesgo vital sea mayor, de acuerdo con el rea geogrfica Mayores de 65 aos de edad 9.8 Vacuna antirrbica humana
Se dispone de una vacuna liofilizada, elaborada con virus inactivado cepa pasteur (PV) propagado en clulas vero. Cada dosis contiene: virus rbico (cepa L Pasteur/2061 adaptada a clulas vero), inactivado, concentrado, purificado cromatograficamente, con un poder protector mnimo de 2,5 UI. Sacarosa CSP una dosis vacunal y dextran CSP una dosis vacunal; como diluyente cloruro de sodio al 0,4 % y agua destilada csp 0.5 ml. Debe ser mantenida en refrigeracin entre 2 y 8C en toda la cadena de fro.
La rabia humana tiene una letalidad de 100%; en Amrica Latina esta enfermedad no ha sido controlada y se estima que el virus mata a cientos de personas cada ao. Afecta a la mayora de los pases del mundo, no obstante en aquellos donEn pacientes quienes han de se han establecido programas de control de recibido inmunoglobulinas la rabia canina debido a la utilizacin de vacuo derivados sanguneos, nas el nmero de casos de esta enfermedad redebe darse un tiempo presenta menos de 5% de la totalidad de casos suficiente para que de rabia reportados. La aplicacin de la vacuna disminuyan los antirrbica humana est indicada para exposianticuerpos adquiridos por ciones al virus rbico, acompaada de la aplicainmunidad pasiva y haya cin previa de suero antirrbico en el caso de una adecuada respuesta a exposiciones graves (debe preferirse de ser pola vacuna. sible la Inmunoglobulina antirrbica humana).
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En Colombia ocurren aproximadamente 12.000 exposiciones rbicas por ao, con una incidencia de 107 casos de rabia animal y 2 casos de rabia humana en 1998 (menos de 5%). La vacuna contra la rabia se utiliza con xito desde la dcada de los cuarenta del siglo pasado. Conservada en condiciones adecuadas, bien formulada y debidamente aplicada, la eficacia de ambas vacunas es de 98%.
9.8.3 Esquema de vacunacin 9.8.3.1 Virus inactivado cepa Pasteur (PV) propagado en clulas vero
9.8.3.1.1 Esquema preexposicin Es preventivo y est indicado en personas expuestas por razn de su oficio u ocupacin, con alto riesgo y repetida probabilidad de infeccin. Consiste en la administracin de una serie de tres dosis de vacuna antirrbica (0, 7, 28 das), lo que significa que la primera dosis aplicada, o da en que inicia la vacunacin, corresponde al da 0, la segunda dosis a los siete das y la tercera dosis a los 28 das de iniciada la vacunacin. La responsabilidad de la aplicacin de los esquemas preexposicin est a cargo de las administradoras de riesgos ocupacionales (ARP), las instituciones laborales o de las personas, en el caso de particulares. 9.8.3.1.2 Esquema postexposicin A toda persona expuesta, de cualquier edad y gnero, o embarazada, sin excepcin alguna, en quin se determine: a. Una exposicin leve1 sin tratamiento previo con vacuna antirrbica, se le administrar una serie de cinco dosis (0, 3, 7, 14, 30 das), lo que quiere decir que la primera dosis aplicada, o da en que inicia la vacunacin, corresponde al da 0, la segunda dosis a los tres das, la tercera dosis a los siete das, la cuarta dosis a los 14 das y la quinta dosis a los 30 das de iniciada la vacunacin.
1 Exposicin leve o baja probabilidad de transmisin del virus rbico: se considera a toda mordedura nica en reas cubiertas del cuerpo (tronco, miembro superior o inferior), lamedura de piel lesionada y araazos, ocasionada por un animal domstico no observable, desconocido o callejero. Esta exposicin requiere de vacuna antirrbica como nico tratamiento especfico contra la rabia.
b. Una exposicin grave2, en personas de cualquier edad, o embarazadas, sin tratamiento previo con vacuna antirrbica, el mdico le administrar de inmediato suero antirrbico y el personal de enfermera iniciar con la primera dosis del esquema de vacunacin antirrbica post-exposicin o serie de cinco dosis (0, 3, 7, 14, 30 das). La responsabilidad de la aplicacin de los esquemas postexposicin no est a cargo de las administradoras de riesgos ocupacionales (ARP). Para la aplicacin de la vacuna antirrbica se deben tener en cuenta las especificaciones del fabricante, dado que el esquema puede tener alguna variacin, segn el laboratorio fabricante, por lo que es recomendable revisar siempre el inserto adjunto a la vacuna. Se debe informar de manera clara al usuario que el suero antirrbico slo se le puede administrar una vez en la vida a cada persona y bajo ninguna circunstancia se le puede volver a aplicar. La vacunacin antirrbica debe cumplirse estrictamente. En caso de interrupcin fortuita, se reanudar lo ms pronto posible hasta completar el nmero total de dosis ordenadas por el mdico; si el tiempo transcurrido es de 30 o ms das y el paciente ha recibido menos de tres dosis se iniciar nuevamente la vacunacin de inmediato, sin tener en cuenta las dos dosis recibidas. Si la inte2 Exposicin grave o alta probabilidad de transmisin del virus rbico: 1 2 Mordedura en cualquier rea cubierta o descubierta, lamedura de mucosa, lamedura de piel lesionada o araazo en el cuerpo de una persona, ocasionado por un animal: con rabia confirmada por el laboratorio silvestre o salvaje con signos o sntoms compatibles con rabia en el momento de la agresin o durante los 10 das de observacin sin vacunar, no provocado, que a juicio del mdico tratante presente una alta probabilidad de transmitir la rabia. Mordedura, cualquiera que sea su nmero, extensin o profundidad, en cabeza, cara, cuello y dedos; mordeduras mltiples y lamedura de mucosa causada por un animal domstico no observable o callejero. Lesin o contacto de una persona con tejido proveniente de un especmen sospechoso o confirmado para rabia por razn de su oficio, tales como las producidas por fallas de bioseguridad en personal de laboratorios, bioterios y centros de zoonosis, por ejemplo: lesiones por esquirlas seas o salpicaduras con material de necropsia contaminado o contacto con alta concentracin de virus rbico en el ambiente (aerosoles) de laboratorios o cavernas de murcilagos, entre otros. Estas exposiciones requieren tratamiento especfico antirrbico con suero y vacuna.
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rrupcin es de 30 hasta 60 das y el paciente ha recibido tres o ms dosis, se debe reanudar la vacunacin de inmediato aplicando la dosis faltante o en caso que le falten dos, se deber aplicar una dosis de inmediato y aplicar la otra una o mximo dos semanas despus para completar el esquema; si en este caso la interrupcin es mayor de 60 das se comenzar de nuevo la vacunacin de inmediato, sin tener en cuenta las dos dosis recibidas. Este esquema puede ser suspendido slo por orden mdica, si despus de observado el animal mordedor, mnimo durante diez das, no muestra ningn signo sugestivo de rabia, asegurando de esta manera la aplicacin mnima de tres dosis de vacuna antirrbica al paciente. Es del caso recordar que no se requiere aplicar ni suero ni vacuna en pacientes con: Mordeduras, lameduras o araazos ocasionados por un animal domstico vacunado (perros y gatos), con certificado de vacunacin vigente, observable, sin signos ni sntomas compatibles con rabia Contacto de saliva o tejido nervioso con piel intacta Lesin causada por un roedor3 Mordeduras, lameduras o araazos ocasionados por un animal en una persona que consulta despus de diez o ms das de ocurrida la agresin o contacto con el animal (perro o gato), y en el momento de la consulta el animal no tiene sntomas de rabia.
9.8.3.2 Revacunacin con virus inactivado cepa Pasteur (PV) propagado en clulas vero
En caso de requerir revacunacin, el esquema depende del tiempo transcurrido entre el tratamiento completo recibido (pre o post exposicin) y la gravedad de la nueva exposicin que amerite refuerzo.
En 1994, la OPS/OMS recomend no vacunar a las personas mordidas por roedores, con la nica eventual salvedad para aquellas reas en las que se llegase a demostrar transmisin de la enfermedad por roedores, lo cual hasta el momento no se ha probado en ningn pas de Amrica. Se aconseja dar tratamiento para infecciones bacterianas y prevenir el ttanos, si en concepto del mdico las condiciones as lo ameritan. Es de anotar que los roedores son malos transmisores de rabia, por baja produccin de saliva, vehculo indispensable para la inoculacin del virus rbico.
Si el perodo transcurrido es menor de un ao a partir de la ltima dosis: En caso de una exposicin leve, se administrar una dosis de refuerzo. En caso de una exposicin grave, se administrarn una serie de tres dosis; una dosis el da 0, otra a los 7 y la ltima a los 28 das de iniciada la revacunacin. Si el perodo transcurrido es mayor de un ao a partir de la ltima dosis: Independiente del grado de exposicin, se administrarn una serie de tres dosis; una dosis el da 0, otra a los 7 y la ltima a los 28 das de iniciada la revacunacin. Si por abandono u otra causa el usuario recibi solo una o dos dosis de vacuna antirrbica durante el esquema anterior: Ante una nueva exposicin que amerite tratamiento, debe recibir inmunizacin post exposicin completa y, de ser necesario, administrarle suero antirrbico. Se reitera si antes no ha recibido tratamiento pre o post completo (tres o ms dosis) con vacuna antirrbica o suero ms vacuna (Tabla 14). Si se trata de personas permanentemente expuestas al virus de la rabia, por razn de su oficio u ocupacin: Debern recibir un refuerzo al ao de la primera vacunacin. A partir de all, si contina la exposicin, se aplicar una dosis cada doce meses, previa titulacin de anticuerpos para determinar la necesidad de revacunacin. Si la titulacin es inferior a 0.5 UI/ml y la exposicin no es permanente, pero s frecuente, se revacunar cada dos aos, previa titulacin de anticuerpos.
Esquemas postexposicin
Tabla 14
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Las reacciones despus de la vacunacin, que han sido sealadas predominantemente en adultos, han sido menos frecuentes que despus de utilizar las vacunas de uso previo. Las reacciones son poco comunes en nios. En los adultos se sabe que en 15 a 25% de los casos hay reacciones locales como dolor, eritema, hinchazn o prurito en el sitio de la inyeccin y se ha sabido que 10 a 20% de quienes la reciben presentan reacciones generales, como cefalea, nuseas, dolor abdominal, mialgias y mareos.
Se debe informar de manera clara al usuario que el suero antirrbico solo se le puede administrar una vez en la vida a cada persona y bajo ninguna circunstancia se le puede volver a aplicar.
Tambin ha habido sealamientos de casos de trastornos del sistema nervioso similares al sndrome de Guillain-Barr que mostraron resolucin sin dejar secuelas en trmino de doce semanas, y un sndrome neurolgico transitorio, generalizado y agudo vinculado temporalmente con vacuna de clulas diploides humanas (VCDH), pero en opinin de los expertos no guarda relacin causal. Se han observado reacciones inmunitarias similares a las causadas por complejos en personas que reciben dosis de refuerzo de VCDH, tal vez por la interaccin entre la propiolactona y la albmina humana. La reaccin, que comienza 2 a 21 das despus de la inoculacin, empieza con urticaria generalizada y puede incluir artralgias, artritis, angioedema, nuseas, vmitos, fiebre y malestar generalizado. La reaccin no es letal y afecta incluso a 6% de los adultos que reciben dosis de refuerzo como parte de un rgimen de vacunacin previo a la exposicin. Es rara en sujetos que reciben vacunacin primaria con HDCV. Si el nio tiene una grave reaccin alrgica a VCDH puede aplicarse la vacuna siguiendo el mismo plan de inmunizaciones. Hay que notificar inmediatamente a las autoridades idneas todas las reacciones sospechadas, graves, sistmicas, neuroparalticas o anafilcticas a la vacuna antirrbica La inocuidad del uso de la vacuna antirrbica durante el embarazo no se ha estudiado especficamente, pero no habr que considerarlo como contraindicacin para usar dicho producto biolgico despus de exposicin de la mujer (Redbook, 2003).
El almacenamiento, conservacin y aplicacin de la vacuna antirrbica humana es responsabilidad del personal del PAI. La formulacin de los inmunobiolgicos antirrbicos es responsabilidad del mdico, as como la aplicacin del suero antirrbico. Contraindicaciones: ninguna conocida.
10. Toxoides
10.1 Definicin Son toxinas de origen bacteriano que han sido modificadas para sustraer su capacidad patognica, pero que conservan su poder antignico. Los toxoides ms utilizados son: TD o toxoides tetnico y diftrico para aplicacin en menores de siete aos de edad, TD o toxoides tetnico y diftrico para aplicacin en mayores de siete aos de edad. Los toxoides deben conservarse refrigerados entre +2 y +8C, nunca deben congelarse. 10.2 Generalidades de los toxoides, presentaciones y esquemas
10.2.1 Toxoides tetnico y diftrico de personas menores de 7 aos de edad (TD) 10.2.1.1 Descripcin
Un ml contiene 7 a 8 unidades Lf de antgeno diftrico purificado y absorbido, y 5 a 12,5 unidades Lf de antgeno tetnico purificado y absorbido.
10.2.1.2 Justificacin cientfico-tcnica Hay que notificar de inmediato a las autoridades idneas todas las reacciones sospechadas, graves, sistmicas, neuroparalticas o anafilcticas a la vacuna antirrbica.
Esta vacuna est indicada en menores de 7 aos de edad que no pueden recibir componente pertussis de DPT o DPAT. La eficacia de este inmunobiolgico se puede medir por las tasas de seroconversin alcanzadas despus de cada dosis as: para la segunda dosis el porcentaje de proteccin es de 80% con una duracin de la inmunidad de tres aos, para la tercera dosis el porcentaje de proteccin es de 95%
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con una duracin de la inmunidad de 5 aos, para la cuarta dosis, es de 99% durante 10 aos y con la quinta dosis se alcanza proteccin de 99 a 100% por toda la vida.
Presentacin: unidosis Va y sitio de administracin: intramuscular profunda en el deltoides para mayores de 18 meses o cara antero lateral del muslo en los menores de 18 meses. Dosificacin: 1 ml Dosis: cinco dosis Intervalo y refuerzos: en menores de un ao, tres dosis a los dos meses; cuarta dosis 6 a 12 meses despus de la tercera dosis; quinta dosis antes que inicie ciclo escolar (4 a 6 aos de vida). En nios de 1a 6 aos sin vacunacin previa con TD, DPT o DPAT, dos dosis con intervalo de dos meses, tercera dosis 6 a 12 meses ms tarde; cuarta dosis antes que vaya a la escuela (4 a 6 aos de vida, salvo que dosis previa se haya aplicado despus del cuarto ao de edad. En nios de 1 a 6 aos de vida con esquema incompleto previo de DT, DPT o DPAT en el primer ao de vida, y en quienes est contraindicada ms dosis de vacuna contra tos ferina, administrar dosis adicionales de TD hasta que complete cinco dosis de toxoides de difteria y ttanos para cuando comience su ciclo escolar; cuarta dosis 6 a 12 meses despus de la tercera. No se aplica la quinta dosis de la etapa preescolar, si la cuarta dosis se administr despus de los 4 aos de vida.
10.2.1.4 Eventos adversos y contraindicaciones
Historia de una reaccin alrgica o neurolgica severa (colapso respiratorio) a la primera dosis de toxoide tetnico o TT; aunque es muy rara, se constituye en una contraindicacin para recibir las dosis subsiguientes. Una enfermedad febril severa puede ser motivo para retardar la aplicacin de una dosis del toxoide. Reaccin local de eritema y dolor cuando se aplican muy fros.
10.2.2 Toxoide tetnico y diftrico de personas mayores de siete aos de edad (TD) (36) 10.2.2.1 Descripcin
Un ml contiene uno a dos Lf de antgeno diftrico purificado y absorbido y cinco unidades Lf de antgeno tetnico purificado y absorbido.
El toxoide tetnico diftrico (TD), se utiliza para la prevencin del ttanos en todas sus formas y para reforzar la inmunidad contra la difteria. Se utiliza en Colombia para prevenir el ttanos neonatal a travs de su aplicacin a las mujeres en edad frtil que viven en reas de riesgo. Esta proteccin se obtiene por la transferencia de anticuerpos antitoxina tetnica maternos tipo Ig G que entran en el torrente sanguneo del feto. La eficacia de este inmunobiolgico es similar a la alcanzada por la vacuna TD. En municipios de alto riesgo para ttanos neonatal, se debe asegurar al menos dos dosis de toxoide tetnico y diftrico a todas las mujeres en edad frtil (10 a 49 aos) y al 100% de las gestantes del pas. Colombia ha modificado a partir de 1996, el uso del toxoide tetnico (TT), por el toxoide tetnico-diftrico (TD), en el plan de eliminacin del ttanos neonatal, con el fin de reforzar la proteccin contra la difteria debido a epidemias ocurridas en pases vecinos.
Presentacin: ver insertos de casas productoras Va y sitio de administracin: intramuscular profunda, brazo. Dosificacin: 1 ml Dosis: tres dosis Intervalo y refuerzos: dos dosis a intervalos de uno o dos meses; tercera dosis seis a doce meses despus de la segunda dosis. En personas que tengan completo esquema antes de siete aos con DPT, TD o DPAT, dosis de refuerzo de TD entre los once y doce aos, que no exceda
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de 16, y a partir de esa fecha o de la ltima aplicacin independiente de la razn, cada diez aos. Si han pasado ms de 5 aos desde la ltima dosis, dosis de refuerzo de para personas que viajen a lugares selvticos en donde no se disponga fcilmente de dosis de refuerzo contra el ttanos.
TD
Si no se cuenta con tiempo suficiente se aplicarn dos dosis de TD, cuando menos con una diferencia de cuatro semanas, y la segunda dosis se aplicar preferiblemente en el segundo trimestre, como mnimo dos semanas antes del parto. No est contraindicada en el embarazo la aplicacin de toxoides diftrico y tetnico. Siempre se emprender la vacunacin activa contra el ttanos en la fase de convalecencia de la enfermedad, porque este cuadro, mediado por una exotoxina, generalmente no confiere inmunidad a ella.
10.2.2.4 Eventos adversos
Los mismos que para la vacuna TD.
11. Sueros heterlogos (antitoxinas)

11.1 Definicin Son soluciones de anticuerpos obtenidos del suero de animales inmunizados con antgenos especficos que se utilizan para la inmunizacin pasiva o para tratamiento.
11.2 Suero antirrbico heterlogo
Hoy, se dispone en el mercado de una inmunoglobulina antirrbica heterloga o suero antirrbico de origen equino y de una inmunoglobulina homloga (de origen humano). Estn indicadas en exposiciones graves, ocasionadas tanto por animales domsticos como salvajes, seguidas de la aplicacin inmediata del esquema de vacunacin postexposicin. La inmunoglobulina o suero antirrbico se aplica una vez en la vida a una persona.
11.2.1 Descripcin
El suero heterlogo est compuesto por Inmunoglobulinas antirrbicas obtenidas de equinos inmunizados con virus fijos de la rabia, purificadas mediante digestin enzimtica, precipitacin y dilisis, con timerosal 1:10.000 como preservativo. Para su conservacin se debe mantener refrigerado, entre 2C y 8C, en toda la red de fro.
11.2.2 Justificacin cientfico-tcnica Inmunidad
El fundamento de la prescripcin del suero es la transferencia pasiva de anticuerpos que confieren proteccin inmediata, mientras el organismo, como resultado de la aplicacin de las vacunas, genera sus propios anticuerpos de aparicin ms tarda. Los anticuerpos antirrbicos puestos en circulacin a la aplicacin del suero, se eliminan a las dos semanas; por lo que es esencial la aplicacin de la vacuna, con el fin de conseguir niveles tiles de defensas propias. El suero deber hacerse lo ms pronto posible despus de la exposicin, preferiblemente, dentro de las primeras 72 horas y nunca despus del sptimo da de iniciada la vacunacin; en ningn caso deben omitirse las pruebas cutneas de sensibilidad cuando se aplica el suero antirrbico heterlogo.
Indicaciones
Est indicado en las exposiciones graves al virus rbico, para pacientes que nunca han recibido tratamiento antirrbico completo con vacuna, ni con suero. El suero antirrbico confiere inmunidad pasiva especficamente por dos semanas y se pretende con ello neutralizar el virus rbico, iniciando de inmediato la aplicacin de la vacuna antirrbica humana, con la serie bsica postexposicin.
11.2.3 Esquema de aplicacin
La dosis recomendada es de 40 UI/kg de peso, en una sola aplicacin. Se debe infiltrar la mayor cantidad posible alrededor del sitio de la mordedura y el resto de la dosis por va intramuscular, en la regin gltea, previa prueba de sensibilidad (PPS).
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Se debe informar de manera clara al usuario que el suero antirrbico solo se le puede administrar una vez en la vida de cada persona y que bajo ninguna circunstancia se le puede volver a aplicar.
11.2.4 Eventos adversos y contraindicaciones
No se debe aplicar el suero antirrbico en pacientes con hipersensibilidad o respuesta positiva a las pruebas de sensibilidad, sin ser sometidos a previa desensibilizacin. Entre 25 y 30% de las personas que reciben este suero pueden presentar, despus de su aplicacin, entre el da 7 y el 15, febrculas, malestar general, dolores articulares y ppulas pruriginosas, lo que debe ser manejado como una urgencia mdica y corresponde a la denominada enfermedad del suero. Este cuadro es pasajero y cede con la administracin de acetaminofn (1g tres veces al da) y clorhidrato de difenhidramina (50 mg cuatro veces al da); tambin puede emplearse cido flufenmico en las dosis corrientes. Se debe guardar reposo hasta la recuperacin4 . Las precauciones necesarias para aplicar el suero antirrbico y las reacciones que puede producir no deben hacer dudar al mdico sobre su empleo cuando es preciso. La administracin de corticoesteroides est absolutamente contraindicada en cualquier persona sometida a tratamiento antirrbico. La aplicacin del suero heterlogo puede producir choque anafilctico, adems de la enfermedad del suero. Algunas personas con muy alto grado de hipersensibilidad, pueden desencadenar cuadros variables que van desde reacciones discretas hasta un franco cuadro de anafilaxia. En caso de reacciones discretas, aplicar 100 mg de clorhidrato de hidroxicina intramuscular En caso de reacciones severas o choque anafilctico franco, siga estas instrucciones:
4 La mencin de productos comerciales que aparecen sealados con , no implica recomendacin o promocin para su uso y slo se citan como identificacin genrica.
a. Coloque al paciente en posicin supina y cmoda, permitindole una adecuada respiracin. b. Aplique por va intramuscular o subcutnea 0,5 mL de adrenalina acuosa en la regin deltoidea. Repita si es necesario cada 20 a 60 minutos. Para nios, utilice una dosis de 0,01 mL/kg de peso. c. Cuando la reaccin es producida por la prueba de hipersensibilidad, aplique un torniquete inmediatamente por encima del sitio donde se hizo la prueba. d. Aplique 0,1-0,2 mL de adrenalina subcutnea en el sitio donde se realiz la prueba, para disminuir la absorcin del suero. e. Controle la presin arterial y si fuere necesario inicie la aplicacin endovenosa rpida de 2000 mL de dextrosa a 5% en solucin salina o de lactato de Ringer. f. Si el paciente presenta broncoespasmo, aplique una ampolla de metilxantina de 240 mg (10 mL), endovenosa lenta, en un lapso no menor de diez minutos. Es muy importante conocer la historia del paciente, ya que sus antecedentes permiten determinar la probabilidad de que sufra un cuadro de hipersensibilidad. Es bsico saber si el paciente ha recibido alguna vez sueros heterlogos (antirrbico, antidiftrico, antiofdico, antitetnico); si tiene antecedentes alrgicos con reacciones a medicamentos, alimentos, polvo o plenes, o si ha sido desensibilizado anteriormente; en estos casos, el mdico tendr particular cuidado, ya que las probabilidades de despertar una reaccin adversa son mayores. Se recomienda que todo paciente a quien deba aplicarse suero hiperinmune, se le realicen pruebas de hipersensibilidad cutneas de puntura e intradrmica. 11.3 Antitoxina tetnica
11.3.1 Descripcin
Las precauciones necesarias para aplicar el suero antirrbico y las reacciones que puede producir no deben hacer dudar al mdico sobre su empleo cuando es preciso.
Se obtiene de caballos hiperinmunizados con toxoide y toxinas tetnicas. El suero ha sido purificado y representa una solucin de globu-
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linas. La purificacin tiene por objeto eliminar la albmina y las globulinas inmunolgicamente inactivas. El suero purificado mantiene nicamente las globulinas beta y gama que se distinguen por su accin antitxica. El agente conservador es el fenol a 0,4%. Consrvese entre +2C y +8C. No usar luego de la fecha de expiracin
Es utilizada en casos sospechosos de la enfermedad ante accidentes como profilaxis y terapia del ttanos. Al igual que la enfermedad, no induce inmunidad duradera por lo tanto se requiere iniciar de manera simultnea la inmunizacin activa con toxoide tetnico y diftrico (TD).
Profilaxis: La inyeccin subcutnea o intramuscular de 1500 a 3000 UI deja una proteccin corta de seis a diez das. Como la inmunizacin pasiva no deja proteccin muy duradera para aliviar un ttanos tardo, se debe iniciar simultneamente con la inmunizacin activa con TD. El tratamiento adecuado de heridas forma parte importante de la terapia. El suero se aplicar lo antes posible con una dosis de 10.000 a 40.000 UI. Como el ttanos no induce inmunidad duradera hay que iniciar, al tiempo con la inmunizacin pasiva, la inmunizacin activa con TT o TD. Si es necesario, parte de la dosis puede administrarse por va intravenosa.
En personas sensibilizadas, la administracin de suero heterlogo puede provocar una reaccin anafilactoide. Por eso, se aconseja en cada caso una anamnesis precisa y realizar prueba intradrmica. Pocos das despus de la aplicacin de suero heterlogo, tambin puede declararse una reaccin con complejos inmunes (enfermedad del suero). La prueba de sensibilidad requerida para su aplicacin exige experiencia y la disponibilidad de equipos complejos de reanimacin, por lo cual se prefiere el uso de la inmunoglobulina antitetnica humana.
11.4 Antitoxina diftrica

11.4.1 Descripcin
Se obtiene de caballos hiperinmunizados con toxoide y toxina diftricos. El suero ha sido purificado y representa una solucin de globulinas. La purificacin tiene por objeto eliminar, por procesos fermentativos y fsicoqumicos, la albmina y las globulinas inmunolgicamente inactivas. El suero purificado contiene slo las globulinas beta y gama que se distinguen por su accin antitxica. El agente conservador es fenol a 0,4%.
En casos de difteria y en sus contactos como tratamiento y profilaxis respectivamente. El suero ha de ser administrado lo ms antes posible. En caso de una sospecha de difteria, debe emplearse al instante incluso si se tiene por primera vez un resultado bacteriolgico negativo.
Profilaxis: Se utilizan de 1.000 a 2.500 UI en inyeccin subcutnea, segn la edad. La inmunidad pasiva as obtenida persiste durante una a dos semanas. Es conveniente convertir en inmunidad activa, mediante la administracin de TD o TD. Debe conservarse entre +2C y +8C al abrigo de la luz. Despus de la fecha de expiracin no debe utilizarse. Terapia: El suero ha de ser administrado lo ms pronto posible. En caso de una sospecha de difteria, debe emplearse inmediatamente el suero, incluso si se obtiene por primera vez un resultado bacteriolgico negativo. En casos leves, se aplicarn 5000 a 10.000 UI, en casos de mediana gravedad 10.000 a 20.000 UI, y en casos graves 20.000 a 40.000 UI por va intramuscular.
En personas sensibilizadas, la administracin de suero heterlogo puede provocar una reaccin anafilctica. Por esto, se aconseja en cada caso una anamnesis precisa y realizar prueba intradrmica. Pocos das despus de la
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aplicacin de suero heterlogo tambin puede declararse una reaccin con complejos inmunes (enfermedad del suero), la cual debe ser tratada mdicamente como una urgencia.
12. Sueros homlogos (inmunoglobulinas)

Son preparaciones especiales de inmunoglobulinas obtenidas de sangre o plasma de donantes escogidos por tener elevados niveles de anticuerpos especficos a enfermedades, para ser utilizados en circunstancias muy especiales, dado los riesgos que la composicin entraa. 12.1 Inmunoglobulina antirrbica humana
12.1.1 Descripcin
Es obtenida de un grupo de donantes que han recibido vacuna antirrbica pre o postexposicin y que han desarrollado un alto ttulo de anticuerpos.
til en casos de exposicin severa al virus de la rabia, al igual que la inmunoglobulina de origen animal.
Algunas personas con muy alto grado de hipersensibilidad, pueden desencadenar cuadros variables que van desde reacciones discretas hasta un franco cuadro de anafilaxia.
Debe aplicarse simultneamente con la primera dosis de la vacuna. La dosis es de 20 UI x kg de peso IM, en sitio diferente al de la vacuna.
Tiene mucho menos efectos adversos que el suero antirrbico heterlogo, pero sus costos son ms elevados.
12.2 Inmunoglobulina antitetnica humana

12.2.1 Descripcin
Un ml de esta preparacin contiene 125 UI de inmunoglobulina especfica contra el ttanos, agente conservador: 0,01% de timerosal. Se obtiene de plasma sanguneo humano de donadores apropiados; por precipitacin fraccionada se consigue la inmunoglobulina especfica. Debe conservarse entre +2C y +8C, al abrigo de la luz. Despus de la fecha de expiracin, el producto no debe ser empleado
Profilaxis y terapia del ttanos: La inmunoglobulina antitetnica de plasma humano tiene importantes ventajas sobre el suero heterlogo; mayor proteccin y ms prolongada y ningn riesgo de accidentes, aunque la aplicacin se repita. En la vacunacin simultnea con la vacuna antitetnica no se impide en modo alguno la formacin de anticuerpos especficos.
Para profilaxis o en personas insuficientemente o no inmunizadas: 250 UI por va intramuscular. Como la inmunizacin pasiva no deja proteccin lo suficientemente duradera para evitar un ttanos tardo (tiempo de incubacin: meses o aos) se debe iniciar al tiempo una inmunizacin activa con TD. El tratamiento adecuado de heridas forma parte integral de la terapia. En terapia se utilizan de 1.000 a 10.000 UI por va intramuscular. Como el ttanos no induce inmunidad duradera hay que iniciar, simultneamente con la inmunizacin pasiva, la inmunizacin activa con TD. La administracin de inmunoglobulina humana antitetnica se realiza por va intramuscular, pero puede efectuarse por va endovenosa, observando las medidas de precaucin necesarias y bajo control clnico severo. Si a pesar de estas precauciones se presentaran signos de intolerancia, hay que interrumpir de inmediato el manejo endovenoso.
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En presencia de agamaglobulinemia o hipogamaglobulinemia, puede ocurrir reaccin anafilactoide, en especial en casos de administracin endovenosa involuntaria. En casos poco frecuentes puede existir una hipersensibilidad contra las inmunoglobulinas A u otras determinantes de protenas plasmticas. 12.3 Inmunoglobulina antidiftrica humana
12.3.1 Descripin
Un ml contiene 1500 UI. Agente conservador: 0,01% de timerosal. Se obtiene de plasma sanguneo humano de donadores apropiados. Por precipitacin fraccionada se obtiene la inmunoglobulina especfica. Se conserva entre (+) 2C y (+) 8C, al abrigo de la luz. El inmunobiolgico no debe utilizarse despus de la fecha de expiracin.
Profilaxis y terapia de la difteria La inmunoglobulina antidiftrica obtenida del plasma humano tiene, en comparacin con el suero heterlogo, la ventaja de un perodo de vida considerablemente ms largo, lo que se traduce en una proteccin mejor y ms prolongada. Los riesgos inherentes a la aplicacin de un suero heterlogo desaparecen con la administracin de la inmunoglobulina.
En profilaxis para las personas expuestas no vacunadas o no completamente inmunizadas: 300 UI por va intramuscular, de manera simultnea con la administracin de un antibitico. La inmunidad pasiva conferida persiste durante tres a cuatro semanas. Es muy conveniente transformarla en una inmunidad activa, inducida por medio de la inmunizacin activa con TD o TD. En terapia, la posologa es de 1.200 a 20.000 UI, segn la edad del enfermo y la gravedad de la afeccin. La administracin se realiza por va intramuscular, pero puede efectuarse por va intravenosa, observando las medidas de precaucin necesarias y bajo control clnico severo. Si
Como la inmunizacin pasiva no deja proteccin lo suficientemente duradera para evitar un ttanos tardo (tiempo de incubacin: meses o aos) se debe iniciar al tiempo una inmunizacin activa con TD.
a pesar de estas precauciones se presentaran signos de intolerancia, hay que interrumpir de inmediato el tratamiento intravenoso. En presencia de una agamaglobulinemia o de una hipogamaglobulinemia, se prohbe la administracin intravenosa. Se procede al tratamiento antitxico y antibitico en caso de una simple sospecha de difteria en virtud de los sntomas clnicos, sin esperar los resultados de laboratorio.
En presencia de agama o hipogamaglobulinemia, puede ocurrir una reaccin anafilactoide, especialmente en casos de administracin intravenosa involuntaria. En casos poco frecuentes, puede existir una hipersensibilidad contra la Ig A u otras determinantes de protenas plasmticas.
13. Talento humano

13.1 Perfil del vacunador Seleccin de personal: de acuerdo con las especificaciones tcnicas del proceso de seleccin de la entidad de salud, es preciso incluir dentro del proceso de convocatoria para la escogencia de talento humano del nivel operativo para ejecutar labores en PAI las habilidades, competencias y experiencia exigidas para optar al cargo, as como las caractersticas personales que debe poseer. Son requisitos entre otros: Ostentar el ttulo, expedido por una entidad docente debidamente acreditada en Colombia, en: auxiliar de enfermera, promotor(a) de salud, vacunador(a) Acreditar certificado de experiencia mnima de un ao como vacunador, promotora con asignacin en actividades de vacunacin o dos aos de experiencia como Auxiliar de enfermera en servicios asistenciales o del rea ambulatoria, por entidad de salud reconocida
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Acreditar referencia de dos personas vinculadas con el programa de inmunizaciones en el ente territorial Soportar conocimientos y destreza en normas y procedimientos en procesos de inmunizacin, conocer los efectos, indicaciones contraindicaciones de cada uno de los inmunobiolgicos, conocer el esquema PAI en Colombia. Poseer, entre otros aspectos, las siguientes caractersticas: creatividad, flexibilidad polifactica, con capacidad para el trabajo en equipo, hacia la cooperacin; capacidad de orientarse hacia el usuario del PAI y la comunidad en general, visin de la calidad en el quehacer de la actividad.
14. Carn de vacunacin

Tiene por objeto el proveer a la persona vacunada, a los padres de familia y al personal de salud de un instrumento con la informacin especfica sobre vacunas recibidas, fechas de aplicacin, fechas para el cumplimiento de las prximas citas y como mecanismo para certificar el estado vacunal en colegios, guarderas, aeropuertos, entre otros, con el fin de cumplir con las normas establecidas y garantizar el cubrimiento de 100% de la poblacin objeto del plan de vacunacin del pas. Es un documento muy importante para el usuario, su uso es obligatorio y, por lo tanto, debe orientarse para que sea guardado y presentado en cada visita a las instituciones de salud. El carn permite el registro de las vacunas aplicadas segn el esquema de vacunacin establecido para el grupo determinado, adems de los lotes de cada vacuna y la persona que realiz la vacunacin.
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15. Cuadro nivel de evidencia
(Contina)
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(Continuacin)
(Contina)
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Anexos
Anexo 1 Recomendaciones de inmunizaciones en situaciones especiales. A continuacin se presentan las recomendaciones que se deben tener en cuenta en cuanto a las inmunizaciones, en situaciones mdicas particulares. No hacen parte de la norma como tal y, por tanto, no se puede exigir que deban ser cumplidas tal cual se presentan. 1. Vacunacin en el nio alrgico En este caso, a este grupo de nios se les contraindicar la vacuna o grupos de vacunas ante la cual o cuales el nio presenta hipersensibilidad inmediata o cuadro de anafilaxia franca (tipo 1 de Gell y Coombs), lo cual es excepcional y se presenta como consecuencia de sensibilizacin previa a los componentes vacunales heterlogos, generalmente por:
1.1 La protena de huevo
Presente en vacunas preparadas a partir de virus cultivados en huevos embrionados (vacunas de la gripe, de la encefalitis centroeuropea, fiebre amarilla) o en cultivos celulares de embriones de pollo (vacunas antisarampin y antipaperas), se contraindicar si se tiene conocimiento de reaccin alrgica severa.
1.2 Antibiticos
En particular a la neomicina presente en pequeas cantidades en las vacunas actuales de triple viral, varicela, VIP, antigripales, antirrbicas, fiebre amarilla: posee kanamicina y eritromicina y antirrotavirus, se contraindicar si se tiene conocimiento de reaccin alrgica severa.
1.3. Conservantes y estabilizantes
Especialmente al timerosal, conservante mercurial de las vacunas DTP, algunas DPAT, TD, Influenza, anti- Haemophilus influenzae tipo b, antihepatitis B, encefalitis japonesa, encefalitis centroeuropea por garrapatas. El Immunization Safety Review Committee del Instituto de Medicina IOM de Estados Unidos, examin la hiptesis de que las vacunas que contienen timerosal
pudieran causar trastornos especficos del desarrollo del sistema nervioso, como autismo, trastorno de dficit de atencin/hiperactividad y retrasos en la adquisicin del habla o el lenguaje. El comit concluy que las pruebas existentes no eran suficientes para aceptar o rechazar una relacin causal. El comit en cuestin seal que: Los efectos que tiene el timerosal en la salud son inciertos, pero sabemos que las vacunas que lo contienen protegen contra peligros reales y probados a nios, lactantes y embarazadas no vacunados. A finales de 2001, todas las vacunas en el calendario de vacunacin de Estados Unidos, recomendado para nios y adolescentes no contenan timerosal o slo cantidades nfimas de l. 1.4 No son contradicciones Historias poco especficas de alergias, personales o familiares Procesos alrgicos de tipo respiratorio como en el caso del o asma bronquial y procesos cutneos como eccemas; sin embargo, la administracin no debe realizarse durante la presencia de una exacerbacin de los cuadros antes mencionados ni ante la presencia de hipersensibilidad documentada a alguno de los componentes de la vacuna, solicitar interconsulta mdica coordinada en lo posible de inmediato, en procura de aprovechar toda posibilidad de vacunacin. Tampoco se debe contraindicar ante la presencia de tratamientos con corticosteroides inhalados de accin prolongada, en procesos respiratorios alrgicos crnicos Un tratamiento desensibilizante parenteral concomitante Historia de alergia leve al huevo Reacciones de hipersensibilidad retardada (dermatitis de contacto) ocasionadas por la aplicacin tpica de la neomicina o el timerosal. Las vacunas que contienen este componente, son administradas por vas diferentes a la cutnea, evitando el desencadenamiento de estas reacciones. Su presentacin se evidencia entre las 24 a las 72 horas de la aplicacin del antgeno, caracterizadas, por la aparicin de fenmenos inflamatorios locales como ppulas eritematopruriginosas que pueden llegar a necrosarse. Ante intolerancia a la lactosa.
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2. Vacunacin en el nio afectado con sndrome hemorragparo Los nios que presentan trastornos de la coagulacin pueden sufrir de hemorragias locales cuando se les aplican inyecciones, como vacunas, por va intramuscular. En tales casos, la inmunizacin contra la hepatitis B es obligatoria, dado el mayor riesgo que tienen de contraer la enfermedad debido al uso frecuente de hemoderivados; se sugieren las siguientes precauciones: Cuando el usuario reciba un tratamiento antihemoflico u otro similar, se le aplicarn las vacunas lo antes posible despus de su administracin
La vacuna antitetnica es la mejor estudiada y mejor protocolizada durante la gestacin y su eficacia se logra cuando la gestante recibe su primera dosis mnimo 60 das y la segunda dosis mnimo 20 das antes del parto, para lograr la proteccin contra el ttanos puerperal y el neonatal.
Si un hematlogo o mdico tratante indica, bajo riesgo de hemorragia, las vacunas se podrn aplicar conservando un margen de seguridad Si las condiciones anteriores no se cumplen se podr remplazar la va intramuscular, por subcutnea o intradrmica en aquellas vacunas que lo permiten, teniendo en cuenta sus componentes Emplear siempre agujas finas, de muy bajo calibre, siempre mayores a 23 G Luego de la inyeccin se har presin local suave y firme en el rea de inoculacin, sin masajear y durante un mnimo de dos minutos. Se advertir a los familiares sobre el riesgo de la presencia de hematomas en el sitio de la puncin y las medidas locales para ello (aplicacin de hielo). 3. Vacunacin de la mujer embarazada No existen pruebas evidentes de que las vacunas actualmente utilizadas en el PAI causen daos al feto en mujeres embarazadas, aun cuando por razones de prudencia es aconsejable evitarlas; sin embargo, ante la posibilidad del riesgo de la gestante de contraer la infeccin o ante la necesidad de
brindar anticuerpos protectores al feto puede plantearse la necesidad de administrar una vacuna, en cuyo caso se procurar asegurar el estado vacunal antes del embarazo o en el puerperio inmediato, en los casos en que esto no haya sido posible se indicar la vacuna siempre y cuando: El riesgo de padecer la enfermedad sea elevado, (ej: Brote de fiebre amarilla) La enfermedad natural es un grave riesgo para la madre y el feto (ejemplo de ello es la necesidad de vacunar ante una exposicin rbica grave) Sea improbable que la vacuna ocasione daos (influenza). De la existencia o ausencia de estas eventualidades puede derivar la toma de una conducta si no bien delimitada, si justificada y admisible; sin embargo, se preestablecen algunas consideraciones tcnicas as: Las vacunas generales compuestas por virus vivos atenuados estn contraindicadas durante la gestacin (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, etctera) En caso de vacunacin inadvertida con vacunas vivas atenuadas, se har el seguimiento correspondiente Algunas vacunas de virus vivos atenuados (VPO, antiamarlica) pueden prescribirse cuando la probabilidad de adquirir la enfermedad natural es alta Incluso las vacunas aconsejadas deben aplicarse preferiblemente despus de la semana 16 de gestacin La vacuna antigripal se considera inocua durante cualquier poca de la gestacin. La vacuna antitetnica es la mejor estudiada y mejor protocolizada durante la gestacin y su eficacia se logra cuando la gestante recibe su primera dosis mnimo 60 das y la segunda dosis mnimo 20 das antes del parto, para lograr la proteccin contra el ttanos puerperal y el neonatal. Se dice que una sola dosis aplicada antes de 60 das de la ocurrencia del parto genera anticuerpos protectores hasta en 83% de las vacunadas Las inmunoglobulinas estndar o hiperinmunes se pueden aplicar en cualquier momento de la gestacin, de requerirse.
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Indicaciones de las vacunas durante la gestacin
Tabla 1.1
1. 2.
Evitarlas en lo posible durante el primer trimestre. Dado el alto riesgo en la embarazada de padecer enfermedad gripal durante la estacin gripal, se aconseja vacunar antes de su instalacin a las gestantes con ms de 14 semanas de gestacin (ACIP).
En caso de vacunacin inadvertida con SR, registrar y hacer seguimiento. 4. Vacunacin durante la lactancia materna La lactancia materna no representa obstculo para la administracin de cualquier tipo de vacuna a la madre o al nio. La vacunacin rutinaria del nio, prevista en el esquema de vacunacin del PAI en Colombia, no se ve interferida en ninguna circunstancia por el suministro de leche materna. 5. Vacunacin en presencia de inmunodeficiencias Las inmunodeficiencias primarias pueden ser humorales, celulares y combinadas, alteraciones de la funcin fagoctica y deficiencias del complemento. Los desrdenes secundarios son adquiridos y ocurren en personas con infeccin por el virus de la imnunodeficiencia humana (VIH), neoplasias, trasplantes y pacientes que reciben terapia inmunosupresora. Existe poca experiencia en vacunacin, se sabe que estn contraindicadas las vacunaciones con microorganismos vivos, no as las vacunas inactivadas y las que contienen subcomponentes celulares. La mayor parte de las recomendaciones se
basan en recomendaciones tericas. Sin embargo, en los nios infectados con VIH existe considerable cantidad de datos que dan confianza acerca del bajo riesgo de eventos adversos, como se comentar ms adelante.
5.1 Inmunodeficiencias primarias
En los pacientes con inmunodeficiencias celulares estn contraindicadas todas las vacunas con microorganismos vivos, puesto que pueden ocasionar enfermedad diseminada y fatal. En pacientes con dficit de clulas T, se han reportado casos de poliomielitis fatal y sarampin vacunal por lo que se contraindica el uso de estas vacunas; en estos casos siempre se deber administrar la vacuna de polio inactivada (IPV). En la mayora de pacientes con defectos en la inmunidad humoral las vacunas vivas estn contraindicadas, excepto en aquellos con dficit de IgA. En caso de inmunodeficiencia humoral se puede administrar vacunas contra sarampin y varicela, sin embargo, la inmunogenicidad puede ser baja debido a la enfermedad de base y a la posible administracin concurrente de inmunoglobulina intravenosa. En el caso de pacientes con trastorno de la funcin fagocitaria pueden recibir cualquier tipo de vacuna, incluso de microorganismos vivos, con excepcin de la BCG y salmonella typhi. En pacientes con deficiencias de complemento no existe ninguna contraindicacin. Estn especialmente indicadas las vacunas contra bacterias capsuladas, como Hib, neumococo y meningococo.
5.2 Inmunodeficiencias secundarias (o adquiridas)
En estos casos se deben considerar los siguientes factores: Enfermedad subyacente Terapia inmunosupresora (dosis y rgimen) Historia previa de inmunizaciones Historia de enfermedades infecciosas. Se contraindican, en general, las vacunas vivas. Sin embargo, se debe hacer la excepcin con nios no severamente inmunocomprometidos infecGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
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tados por VIH en quienes la vacuna triple viral est recomendada. Si el valor de linfocitos CD4 es de 25% o mayor, se puede aplicar la vacuna contra varicela. La utilizacin de esta ltima vacuna en pacientes con leucemia linfoblstica aguda en remisin se debe practicar ya que el riesgo de varicela natural sobrepasa el derivado de la aplicacin de la vacuna. Las vacunas vivas deben aplicarse slo hasta tres meses despus de que la terapia inmunoupresora sea suspendida. La excepcin es la terapia con corticosteroides, sin embargo, el intervalo puede variar con la intensidad o tipo de terapia inmunosupresora, radiacin, enfermedad subyacente y otros factores. Es por ello que recomendaciones definitivas deben ser con frecuencia individualizadas en estos nios y, en ocasiones, es de ayuda la medicin in vitro de la funcin inmune. Es recomendable en la mayora de casos medir titulos de anticuerpos postinmunizacin como forma de medir una respuesta adecuada y guiar recomendaciones futuras.
5.3 Transplante de progenitores hematopoyticos (TPH)
En presencia de transplante de mdula sea, el sistema inmunitario del sector es sustituido por el donante, si ste est vacunado puede transmitir al receptor algn grado de inmunidad (inmunidad de adopcin). Esta forma de inmunidad es de corta duracin e impredecible, por lo que se asume que todos los enfermos que reciben un TPH necesitan ser reinmunizados. Una prctica que puede ayudar para que el receptor adquiera ms rpidamente ttulos de anticuerpos protectores frente a los antgenos de la vacuna es la administracin de dosis de refuerzos 15 a 20 das antes del trasplante, tanto al donante como al receptor. Si el injerto no es rechazado, la produccin de clulas hemticas puede ser normal a las 4 a 8 semanas del trasplante pero la recuperacin de la funcin inmune ocurre mucho ms lentamente, dependiendo del tipo de injerto (autlogo o alognico), enfermedad subyacente, rgimen de acondicionamiento y, sobre todo, de la presencia o no de enfermedad injerto contra husped crnica (EICHC). Es frecuente encontrar deficiencias celulares y humorales hasta uno a dos aos despus del trasplante, que pueden prolongarse ms tiempo en caso de EICHC. Aunque las concentraciones de inmunoglobinas totales se alcanzan entre 3 a 6 meses despus del trasplante, hay un
En el caso de pacientes con trastorno de la funcin fagocitaria pueden recibir cualquier tipo de vacuna, incluso de microorganismos vivos, con excepcin de la BCG y salmonella typhi.
dficit de la IgG2 e IgG4 (los isotipos a los que va ligado preferentemente la respuesta a polisacridos) que persiste hasta 18 meses. Esta diferencia condiciona un aumento de susceptibilidad a microorganismos que tienen polisacrido capsular como neumococo, el H. influenzae tipo b y Neisseria meningitidis por lo cual se indica el suministro profilctico de gammaglobulina intravenosa durante varios meses. Las vacunas de virus vivos atenuados, estn contraindicadas a usuarios con EICHC, hasta que hayan pasado 12 24 meses del transplante.
Normas de vacunacin:
Todos los pacientes, incluso los que tienen EICHC pueden ser inoculados con vacunas que contienen microorganismos muertos Est contraindicada la vacuna de la polio oral, tanto en usuarios como en sus contactos convivientes Todos los convivientes debern ser vacunados con antigripal anualmente y es recomendable que lo hagan para varicela tambin, si existen susceptibles en el grupo Puede ser til completar el calendario vacunal del donante, incluso acortando esquemas con el objeto de mejorar la inmunidad de adopcin.
5.4 Trasplante de rganos slidos
La vacunacin contra el virus de hepatitis B est indicada en todas las personas que van a recibir un transplante de hgado, se ha demostrado que en estos casos se puede utilizar el esquema acortado 0, 7, 21 das con buenos resultados. Aun cuando poco documentada, tambin se indica la vacuna de virus de hepatitis A, puesto que la persona con enfermedades crnicas hepticas cuentan con ms riesgos de hacer un cuadro fulminante por sobreinfeccin con el virus de la hepatitis A. La mayora de los usuarios con transplante renal desarrollan buenos ttulos de proteccin con la vacuna de VIP. Los toxoides tetnicos y diftricos
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pueden bajar la respuesta a la vacuna de la influenza, con respecto a la respuesta en personas normales. Las vacunas de microorganismos inactivados (VIP), toxoides (difteria, ttanos), las vacunas conjugadas de Hib, vacuna neumocccica y recombinantes (HBV) no estn contraindicadas en estos usuarios. Es importante vacunar con varicela a los convivientes de los casos.
5.5 Nios con leucemia linfoblstica aguda (LLA)
Cualquier vacuna con microorganismos vivos (VOP, SRP) est contraindicada mientras el usuario no est en remisin del cuadro y mientras est en quimioterapia, de requerir vacuna de polio se har con VIP Los nios con LLA recibirn vacunas con microorganismos vivos solo hasta tres meses despus de la remisin del cuadro agudo; se recomienda vacunar con varicela a los convivientes La VOP est contraindicada en convivientes del mismo domicilio del inmunosuprimido, por el riesgo de contaminacin por la eliminacin del poliovirus en heces Est indicada en estos usuarios la vacuna contra Hib; adems se, sugiere colocar dos dosis al nio mayor de un ao y no una como est contemplado en el esquema regular del pas Vacuna heptavalente antineumoccica en menores de dos aos de edad, y vacuna neumoccica 23-valente en una sola dosis a partir de los dos aos de edad Tambin se indica la vacuna antiinfluenza, con una cifra de neutrfilos superior a 1.000/mm3, mejorando la inmunogenicidad de la vacuna.
5.6 Nios asplnicos
Los usuarios con asplenia funcional (anemia de clulas falciformes, talasemia mayor, sndrome de asplenia o poliesplenia) o esplenectomizados tienen mayor riesgo de padecer infecciones por bacterias capsuladas como por Streptococcus pneumoniae, H influenzae tipo b, Neisseria meningitidis y otros gram negativos, babesiosis y Capnocytophaga canimorsus, este ltimo asociado con accidentes rbicos, llegando a causar sepsis rpidamente, con una frecuencia doce veces mayor que en la poblacin general.
En general se siguen estas normas de inmunizacin a usuarios esplenectomizados: Estn indicadas la vacuna neumocccica heptavalente conjugada en menores de 2 aos y polisacrida 23 valente en mayores de dos aos, si el nio es menor de diez aos se debe aplicar una segunda dosis tres aos ms tarde. La vacuna contra meningococo, preferentemente la tetravalente y la vacuna contra H. influenzae tipo b, siguiendo el esquema normal. Tambin la vacunacin anual contra la gripe.
5.7 Consideraciones especiales sobre algunas vacunas en el paciente inmunosuprimido SRP, SR o antisarampin
Los pocos estudios de vacunacin con sarampin, rubola y parotiditis (SRP) entre pacientes VIH sintomticos o asintomticos no han demostrado reacciones adversas severas o inusuales. La vacuna triple viral en nios con VIH o hijos de madre VIH deber suministrarse a los doce meses de edad, ya que el sarampin puede afectarlos severamente si estn desprotegidos. Si se conoce de riesgo de contacto con sarampin, el nio debe recibir una dosis de antisarampin entre los 6 y 11 meses de edad y la SRP entre los 12 y 15 meses. Si recibe nicamente la primera dosis como SRP, debe recibir un refuerzo de preferencia en el siguiente mes o mximo cuando ingrese a la escuela, antes de los seis aos de edad. Para nios a los que se ha detectado VIH con recuento de CD4, se contraindica la aplicacin de SRP, SR y antisarampin en inmunodeficiencia severa, con conteos menores de 15% 750 cel/mm3 en menores de doce meses, menores de 500 cel/mm3 en nios de uno a cinco aos o menores de 200 cel/mm3 en mayores de cinco aos. De contraindicar, debe asegurarse la vacunacin de sus contactos convivientes.
Vacuna antipoliomieltica
Los nios inmunodeficientes podran ser incapaces de limitar la replicacin del virus de la vacuna polio oral, lo que podra representar riesgo (terico) de parlisis. Si se administra VPO a un conviviente de un paciente inmunodeficiente (nio o adulto), debe evitar contacto con el paciente en las siguientes cuatro a seis semanas, que es el perodo mximo de excrecin del virus. De no poder evitarlo, el conviviente debe tener una higiene riguro314
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sa y lavado de manos despus del contacto con heces fecales y no debe compartir alimentos o utensilios de alimentacin. Si existe un nio inmunodeficiente hermano, es probable que el nio a quien se le realizar el esquema, lo sea tambin, por lo que deben tenerse las mismas precauciones. Si se tiene en cuenta a los nios inmunodeficiente (severamente) e inmunocompetente que nacen anualmente, el riesgo de parlisis asociado con VPO de los primeros podra ser de 3.200 a 6.800 veces ms alto. Aunque VPO no ha producido efectos cuando se suministr a nios VIH asintomticos o convivientes de personas viviendo con VIH, la vacuna de eleccin es antipoliomieltica inactivada (VIP). VIP debe ser aplicada a nios asintomticos o sintomticos VIH y a nios convivientes con padre o madre VIH positivo. La respuesta inmune a VIP puede ser menor en nios inmunodeficientes pero la vacuna es segura y puede conferir proteccin.
BCG
La poltica actual de administrar BCG a todos los nios VIH asintomticos es apropiada, ms si se hace en el primer mes de vida. Los datos de aplicacin de vacuna BCG a nios VIH asintomticos o convivientes de pacientes con VIH sugieren que es segura. La vacunacin se indica en convivientes o asintomticos en alto riesgo de tuberculosis. La aplicacin puede traer mayor linfadenitis que en nios inmunocompetentes. La vacunacin est contraindicada en inmunodeficiencia severa por la posibilidad de infeccin diseminada por BCG.
Antifiebre amarilla
La vacuna antifiebre amarilla podra representar un riesgo terico de encefalitis a los inmunodeficientes o con infeccin VIH conocida, por lo tanto, est contraindicada. Si el nio inmunodeficiente requiere un viaje a una rea endmica de fiebre amarilla, debe informarse a su cuidador sobre mtodos para evitar picaduras de mosquitos, como ropas impregnadas de piretroides, jabones repelentes, toldillos impregnados de piretroides, anjeos, etc,. y certificar por un mdico que no debe ser vacunado.
DPT
y Antihaemophilus influenzae tipo b
La vacuna DPT o DPTa (acelular) y la vacuna Antihaemophilus influenzae tipo b (Hib) se recomiendan con el mismo esquema que para nios inmuno-
competentes. Se recomiendan refuerzos de Hib entre los 12 y 15 meses de edad, por la reduccin de los ttulos de anticuerpos por lo que se requiere el efecto booster o de r
Antihepatitis B
La primera dosis de antihepatitis B debe asegurarse en los inmunodeficientes entre el nacimiento y los dos meses, la segunda entre 1 y 4 meses y la tercera entre 6 y 18 meses. Los pacientes inmunodeficientes o bajo hemodilisis podran requerir concentraciones ms altas o ms dosis de vacuna antihepatitis B. Si el nio es detectado como VIH y no recibi su esquema en el primer ao, debe utilizarse un esquema 0, 1 y 6 meses.
Antirrbica humana
Los nios inmunodeficientes con vacunacin antirrbica pueden no desarrollar proteccin y podran estar en mayor riesgo de tener rabia ante una exposicin.
Vacunacin contra la enfermedad neumoccica invasora
Existen dos tipos de vacunas: la vacuna heptavalente conjugada contra neumococo que contiene las cepas 4, 6B, 9V, 13, 18C, 19F y 23F. Por estudios realizados en nuestro pas, tendra una eficacia cercana a 75% de todos los aislamientos invasores de neumococo, puesto que no incluye los serotipos 1 y 5 de neumococo, que constituyen cerca de 20% de todos los aislamientos de neumococo. Tiene la ventaja sobre la otra vacuna en que induce una respuesta inmune de clulas T dependientes que brinda una adecuada seroconversin en nios menores de dos aos. Existe una vacuna polisacrida que contiene antgenos capsulares de 23 serotipos que causan 90% de las infecciones por neumococo, pero solamente es eficaz en nios mayores de dos aos, puesto que no genera una respuesta inmune de clulas T dependientes. Se recomienda vacunar a los nios menores de dos aos de edad con vacuna heptavalente conjugada contra neumococo; adems, se recomienda que todos los nios que tengan neumopata crnica, cardiopata congnita de alto flujo pulmonar, hepatpatas crnicos, nios con insuficiencia renal crnica, nios con infeccin VIH y los desnutridos de tercer grado sean vacu-
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nados contra neumococo. En mayores de dos aos de edad se aplicar la vacuna de 23 serotipos a estos grupos de riesgo cada cinco aos.
Influenza
Las personas con riesgo elevado de padecer complicaciones con la influenza y a quienes se recomienda la vacunacin sistemtica son: personas mayores de 65 aos, personas residentes en centros geritricos o cualquier centro de alojamiento colectivo, adultos y nios con problemas respiratorios y cardacos, adultos y nios con enfermedades crnicas (diabetes mellitus, disfuncin renal, hemoglobinopatas), con cualquier condicin inmunosupresora, nios (6 meses a 18 aos) y adultos con ingesta prolongada de aspirina que pueden desarrollar un sndrome de Rey despus de un proceso gripal, y los trabajadores de la salud.
5.8 Efecto de la vacunacin en la progresin de
VIH
La lactancia materna no representa obstculo para la administracin de cualquier tipo de vacuna a la madre o al nio. La vacunacin rutinaria del nio, prevista en el esquema de vacunacin del PAI en Colombia, no se ve interferida en ninguna circunstancia por el suministro de leche materna.
La activacin de linfocitos TCD4+ posterior a la inmunizacin podra potencialmente aumentar la replicacin del virus y resultar en progresin a sida. Algunos investigadores, no todos, han encontrado aumento de carga viral en los das siguientes a inmunizacin con toxoide tetnico y antihepatitis B, pero no se ha encontrado progresin de la enfermedad. Debido al riesgo transitorio de aumento de carga viral posterior a la administracin de toxoide tetnico en gestantes, que tericamente podra afectar el riesgo de transmisin materno fetal, el riesgo es menor si la vacunacin se realiza por lo menos cuatro semanas antes del parto. Por la respuesta inmune disminuida ante la vacunacin a medida que avanza la inmunodepresin, la vacunacin en los nios hijos de madres VIH+ o detectados como VIH+ debe realizarse lo ms pronto posible. Para la vacuna antihepatitis B, la inmunizacin temprana es ms importante debido al riesgo de convertirse en portador crnico.
6. Vacunacin del lactante pretrmino Los prematuros y recin nacidos con retardo en el crecimiento intrauterino deben recibir la mayora de vacunas a la edad cronolgica de los lactantes nacidos a trmino y con peso adecuado a la edad gestacional, segn el calendario estandarizado, sin embargo, es bueno tener en cuenta: Las vacunas DPT y Hib pueden administrarse antes del alta hospitalaria si la estada cobija la edad preestablecida para ello. Es prudente vacunarles en un medio hospitalario para el control de la frecuencia respiratoria y cardaca, por el mayor asocio a apnea y bradicardia durante la aplicacin de la primera dosis La VOP se iniciar al momento del egreso para evitar la transmisin de virus vacunal a los dems lactantes hospitalizados, dado el caso que se prolongue la hospitalizacin por encima de la edad cronolgica para la primovacunacin, se iniciar con VIP En pretrminos que desarrollan enfermedad respiratoria crnica est indicada la vacunacin antigripal a partir de los seis meses al igual que a sus convivientes. 7. Vacunaciones en el nio con sndrome de down El sndrome de Down se asocia con una inmunodeficiencia primaria, de naturaleza multifactorial no bien establecida, se reconocen en estos nios respuestas inferiores tras la vacunacin con VOP para el serotipo 1 del VOP y para el neumococo, as como el descenso rpido de los anticuerpos contra la hepatitis B; en todo caso, siempre se les administrar estrictamente el calendario vacunal preestablecido. Adems, es importante la vacunacin universal anual contra la gripa, a partir de los seis meses de edad, as como la vacunacin contra el neumococo, pues son propensos a padecer cuadros repetitivos de neumona y de otitis media aguda y sus complicaciones pueden afectar la audicin e interferir con los procesos de aprendizaje y expresin verbal. 8. Inmunizacin activa y pasiva en situaciones epidemiolgicas especiales La presencia de brotes o epidemias por agentes eclosivos de alto poder epidmico y alta letalidad son sujetos de manejo inmunoprofilctico activo
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o pasivo, para su limitacin o control en usuarios peditricos, los ms relevantes son:

Difteria
En contactos con enfermos durante los siete das previos al inicio de la enfermedad en el caso, se les administrar una dosis de refuerzo cuando la ltima dosis vacunal se ha aplicado con doce o ms meses de antelacin. En nios contactos, no inmunizados o inmunizados incorrectamente se les iniciar o completar esquema con las dosis adecuadas a su edad y se continuar con intervalos mnimos de cuatro semanas, simultneamente con la aplicacin de quimioprofilaxis con macrlidos o penicilina benzatnica a las dosis peditricas establecidas.
Tos ferina
A contactos con caso, completar la vacunacin antipertsica, si no se hubiere efectuado. A los menores de siete aos se les aplicar una dosis de refuerzo, si se aplic una tercera dosis seis o ms meses atrs o una cuarta dosis tres o ms aos atrs. Se debe recordar que la quimioprofilaxis con macrlidos es la medida electiva fundamental de prevencin.
Poliomielitis
La presentacin de un caso de poliomielitis aguda paraltica por virus salvaje en una comunidad obliga, salvo contraindicaciones especficas, a aplicar una dosis de refuerzo de VOP a todas las personas del crculo inmediato, en masa, para evitar la diseminacin. La VIP no est indicada para control de brotes.
Sarampin
Se debe aplicar una dosis de refuerzo a todo contacto con caso ndice los tres das antes del inicio del cuadro. Cuando el contacto ha ocurrido con mayor antelacin o existe contraindicacin para la vacunacin del contacto, se manejar con una inyeccin de gammaglobulina polivalente intramuscular dentro de los seis das siguientes a la exposicin, con el fin de atenuar el cuadro.
Infecciones invasoras por H. Influenzae tipo b
Los lactantes menores de doce meses, an cuando hayan recibido todas las dosis de vacuna antihib, as como los menores de dos aos inadecuada-
mente inmunizados, contactos de casos, debern recibir una dosis vacunal y continuar con el esquema acorde con su edad, al tiempo que recibirn la quimioprofilaxis. Hepatitis B Se debe iniciar esquema de vacunacin contra hepatitis B a toda persona en contacto sexual o domiciliario estrecho de un caso de hepatits B aguda, o a contactos con casos de portadores crnicos de antgeno de superficie (HbsAg) o a convivientes de Cuando el contacto ha nios adoptados, portadores de HbsAg+, a viajeocurrido con mayor ros que vayan a permanecer ms de seis meses en antelacin o existe zonas endmicas. De igual manera, a trabajadores contraindicacin para la de salud expuestos por accidente de trabajo a porvacunacin del contacto, tadores de HbsAg+ as como a recin nacidos de se manejar con una madres portadoras se les administrar simultneainyeccin de mente inmunoglobulina hiperinmune antihepatigammaglobulina tis B, en zonas anatmicas diferentes. polivalente intramuscular Hepatitis A En caso de brote de hepatitis A en colectividades cerradas, se aconseja una dosis de inmunoglobulina intramuscular a las personas no inmunizadas, como una medida efectiva para el control del brote. Si el contacto no ha sido mayor a 72 horas se indica, adems, una primera dosis de vacuna anti HVA, aplicada en lugares anatmicos diferentes. Los nios que viajan a zonas de alta endemicidad deben vacunarse previamente. Enfermedad meningocccica La medida epidemiolgica indicada es la quimioprofilaxis. En contactos domiciliarios o en comunidades cerradas se indicar la vacunacin de los contactos de edades superiores a los dos aos de edad, siempre y cuando el serotipo circulante, causal del brote, est incluido en el preparado vacunal disponibles, (A, C, Y o W-135). En nuestro pas, los serotipos de meningococo que son ms frecuentemente recuperados corresponden a los serotipos B y C, por lo que se insiste en que la medida bsica es la quimioprofilaxis. Esta vacuna no esta incluida en el PAI.
dentro de los seis das siguientes a la exposicin, con el fin de atenuar el cuadro.
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Varicela
En contactos domiciliarios estrechos o colectividades cerradas, la vacunacin de nios y adultos carentes de inmunidad previa, en el transcurso de 72 horas a cinco das postexposicin, ha mostrado un alto grado de proteccin, evitando o atenuando la enfermedad. La inmunoprofilaxis con gammaglobulina antivaricela zster slo est indicada para personas susceptibles con riesgo de padecer formas graves, que hayan mantenido contacto significativo con casos. Ante no consecucin de gammaglobulina especfica, se puede usar gammaglobulina estndar a dosis de 500 mg/K IV.
Ttanos
En zonas de alto riesgo de ttanos el esquema recomendado es la aplicacin de cinco dosis a las mujeres entre 10 y 49 aos de edad con el objetivo de prevenir el ttanos neonatal: da 0, en un mes, a los seis meses de la segunda dosis, al ao de la tercera y al ao de la cuarta dosis, con lo que se considera se protege de por vida a la madre. En caso de heridas la prevencin se har de acuerdo con su estado inmune: si est bien vacunado -ms de tres dosis- en los cinco aos previos, no vacunarlo; si fue vacunado hace ms de cinco aos, aplicar un refuerzo, si no ha sido vacunado o lo fue en forma incompleta, se debe vacunar siguiendo el esquema para su edad; en los no vacunados o en los vacunados hace ms de diez aos, debe adicionarse la aplicacin de la antitoxina tetnica: si es de origen humano la dosis es de 250 a 500 UI va intramuscular y si es de origen equino 1.500 a 3.000 UI va intramuscular. Los dos productos (vacuna y antitoxina) se deben aplicar en sitios diferentes y utilizando jeringas independientes. Ante no consecucin de inmunoglobulina antitetnica se aplicar gammaglobulina estndar 500 mg/kg IV en dosis nica.
Anexo 2
La cadena de fro
La cadena de fro es el pilar fundamental del programa ampliado de inmunizaciones, principio bsico que nos ayuda a cumplir el principal objetivo del programa que es reducir la morbimortalidad de las enfermedades ms comunes de la infancia (poliomielitis, sarampin, difteria, ttanos, tos ferina, tuberculosis, hepatitis B, enfermedades invasivas producidas por el Haemophilus influenzae tipo b...). El correcto funcionamiento de la cadena de fro puede marcar la diferencia entre vacunar a la poblacin con vacunas efectivas o completamente intiles; esta diferencia, como puede verse, significa miles de vidas. Todos y cada uno de los pasos del proceso que va desde la produccin hasta la aplicacin de una vacuna exigen una mxima atencin. Dentro de este proceso, la cadena de fro adquiere una especial preponderancia, que va ms all de los simples elementos que permiten mantener una temperatura y que involucre el manejo y manipulacin de los productos que deben llegar al destino final, el usuario, con toda su capacidad inmunognica. Por estas razones, las normas que a continuacin se expresan debern tener la ms puntual observacin. Los asuntos fundamentales que debe solucionar la cadena de fro son el almacenamiento, el transporte, la distribucin y el suministro de las vacunas, para asegurar la calidad y potencia inmunolgica de las vacunas utilizadas, de lo cual depende el xito o el fracaso del proceso de vacunacin. Las vacunas empleadas en el PAI son productos delicados, de compleja preparacin y muy sensibles a cualquier alteracin externa. Si stas se exponen a temperaturas altas, unas disminuirn su capacidad inmunolgica, otras quedarn totalmente inutilizadas. Algunas vacunas son ms sensibles al calor que otras. Estos productos requieren mantenerse dentro de rangos de temperatura constantes de refrigeracin o congelacin con el propsito de asegurar su calidad. La cadena de fro es la suma de eslabones de tipo logstico que intervienen en la manipulacin, transporte, almacenamiento y distribucin de los productos biolgicos. Recorre todos los puntos crticos que existen desde la produccin hasta llegar a su destino final o lugar de aplicacin de las vacunas al usuario.
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1. Definicin
Se define como cadena de fro al sistema usado para mantener y distribuir en buenas condiciones las vacunas desde su fabricacin hasta el momento de su aplicacin a la poblacin objeto, en ptimas condiciones de conservacin con el fin de cumplir con la eficacia y la eficiencia del programa ampliado de inmunizaciones. Incluye una serie de eslabones de almacenamiento y transporte, cada uno de los cuales est diseado para mantener la vacuna a temperatura correcta hasta que se aplica al usuario. Siguiendo esta direccin se presenta el esquema que brinda la visin general de toda la cadena de fro y ubica cada eslabn por ente territorial responsable del cuidado de la vacuna. La exposicin de las vacunas a altas temperaturas, en ocasiones sucesivas, tiene un efecto acumulativo en la potencia de las vacunas, la cual una vez perdida, no puede recuperarse.
2. Importancia de la cadena de fro
Es necesario que las vacunas del PAI sean conservadas con todo su poder inmunolgico y para esto, deben ser cuidadosamente manipuladas y transportadas La cadena de fro es la unin de eslabones de tipo logstico que intervienen en la manipulacin y el transporte de los productos biolgicos. Se inicia en el laboratorio productor, pasa por todos los puntos crticos de conservacin, almacenamiento y transporte que se suceden hasta llegar al lugar de aplicacin: las personas El almacenamiento, conservacin y transporte de los productos biolgicos dentro de los rangos de temperatura adecuados para garantizar la entrega de un biolgico en las mejores condiciones inmunognicas a la poblacin susceptible, representa un aspecto vital para el xito del programa ampliado de inmunizaciones (PAI) La cadena de fro constituye el soporte bsico del PAI y es de fundamental importancia darle toda la atencin que el caso amerita La prdida de potencia por fallas en la cadena de fro es acumulativa. Por esta razn debemos saber transportar y almacenar las vacunas La cadena comienza con el fabricante de la vacuna cuyos procesos deben estar certificados en BPM (buenas prcticas de manufactura) segn la
Organizacin Internacional de Patrn de Medidas y debe cumplir los requerimientos dados por la OMS; una vez se asegura la calidad de la vacuna por el fabricante, se lleva hasta el aeropuerto de la ciudad origen para ser transportada hacia el aeropuerto de la ciudad destino. Puesta la vacuna en el aeropuerto de la ciudad destino se transporta hasta el cuarto fro ubicado en el almacn nacional de biolgicos, para realizar un posterior transporte hacia cada uno de los equipos destinados para el almacenamiento en los centros de acopio de los almacenes departamentales a travs de los adecuados elementos de transporte y de all se trasladar hasta cada uno de los servicios de vacunacin de los municipios del departamento o distrito, almacenando el biolgico en los equipos apropiados para tal fin.
3. Competencias por nivel de intervencin en cadena de fro
Corresponde a la organizacin tcnicoadministrativa del sistema de salud. A cada nivel le corresponde almacenar vacunas dentro de equipos adecuados, durante un tiempo y con una temperatura que estn claramente definidos; asimismo, se requiere contar adicionalmente con una serie de equipos que permiten el cumplimiento de las funciones correspondientes para el mantenimiento de la cadena de fro.
3.1 Nivel nacional
El depsito central recibe y almacena grandes cantidades de vacuna, generalmente por no ms de un ao, aunque puede almacenarla hasta su fecha de vencimiento (dos o tres aos). Correspondiendo a este nivel la definicin de polticas vacunales, la concepcin y planificacin de programas, as como asesora, seguimiento y evaluacin de los mismos; tambin se atribuye a este nivel la compra de las vacunas con la finalidad de aumentar la eficiencia del programa. Debe contar con cmaras frigorficas capaces de mantener la temperatura de +2C a +8C, as como cuartos de congelacin capaces de mantenerla entre -15C a 25C, los cuales estarn equipados con dos sistemas independientes de refrigeracin capaces de manejar 100% de la carga cada uno, estos equipos arrancarn independientemente por temperatura. Se requieren dispositivos para la vigilancia de la temperatura (termmetros de mxima y mnima digitales electrnicos) y un sistema de alarma con discado telefnico que avise en forma oportuna si la temperatura est fuera
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de sus rangos +2C +8C, y -15C -25C, planta elctrica de arranque automtico que comience a funcionar cinco segundos despus de producirse la interrupcin del fluido elctrico, tanque de combustible que garantice el funcionamiento de la planta hasta por 120 horas continuas (cinco das).
3.2 Niveles departamental y distrital
En este nivel se encuentran las Secretarias Departamentales y Distritales de Salud, localizados en las capitales de departamentos. Deben contar con Refrigeradores de pared de hielo y congeladores para vacuna y otro u otros para paquetes fros. Este nivel recibe las vacunas enviadas por el nivel nacional y las distribuye al nivel local, quien a su vez las entrega a las Direcciones Locales de Salud o quien haga sus veces en los municipios; en este nivel no se debe almacenar vacuna por ms de 3 meses. El transporte del biolgico desde el nivel nacional debe hacerse en cajas trmicas especiales.
3.3 Nivel local
A este nivel pertenecen los centros de acopio de las secretaras municipales de las capitales de departamento, hospitales, clnicas, centros de salud, puestos de salud y puestos de vacunacin. Debido a que la temperatura es ms difcil de controlar en este nivel, no debe guardarse la vacuna por ms de un mes. Todos los biolgicos deben conservarse a una temperatura que vara entre +2C y +8C. Por lo general las vacunas se transportan del depsito departamental y distrital al local en cajas fras, consistentes en cajas aisladas del calor exterior con poliuretano inyectado, con suficientes paquetes fros congelados.
Temperatura y tiempo de conservacin de las vacunas por niveles del sistema de salud
Tabla 2.4
4. Elementos esenciales de un sistema de cadena de fro
Es fundamental el conocimiento de los recursos que intervienen en cada uno de los eslabones de la cadena, ya que de estos depende el buen mantenimiento de las vacunas. Segn la Organizacin Panamericana de la Salud, los elementos del sistema de cadena de fro son: talento humano, (nivel nacional, nivel departamental y nivel local), equipamiento (conservacin, transporte y control de temperatura) y procedimientos (almacenamiento, distribucin, aplicacin, estimacin de costos y financiamiento).
4.1 Talento humano
La complejidad en la planificacin, la gestin y la ejecucin de los programas de inmunizacin, es cada vez mayor. El incremento de las vacunaciones infantiles, la potenciacin de la vacunacin de la poblacin adulta y la aparicin de nuevas vacunas son, entre otras, las causas del incremento de los programas de vacunacin en los ltimos aos. Este incremento hace cada vez ms evidente la necesidad de adecuar los recursos humanos a las nuevas caractersticas de estos programas En este sentido, tanto especialistas en la cadena del fro como en logstica, coinciden en que un elemento clave para el buen funcionamiento de los programas de vacunacin es la figura del
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responsable de vacunas, siendo necesaria la designacin de un responsable de vacunas en cada nivel de aplicacin. La persona designada estar formada en todos los aspectos relativos a la cadena de fro, a la logstica y a la termoestabilidad de las vacunas. Como principales actividades, el responsable de vacunas tendr asignado el control y cuidado de los equipos as como la coordinacin y ejecucin de todas aquellas actividades relativas a la gestin de los programas de inmunizacin, en su mbito de competencia. El recurso humano que administra las acciones y manipula las vacunas, incluye a todas aquellas personas que de manera directa o indirecta, tienen que manipular, transportar, distribuir y aplicar la vacuna o vigilar que los elementos donde se conservan o transportan renan todos los requisitos establecidos, pero, ni los ms modernos y sofisticados equipos para la cadena de fro sern efectivos, si las personas responsables del programa no conocen con propiedad las normas y recomendaciones generales sobre la conservacin de las vacunas. las En consideracin con las premisas enunciadas se deben tener presente siguientes recomendaciones: El personal que maneje las vacunas debe ser idneo, responsable y capacitado para manipular la cadena de fro Conservar las vacunas dentro de los rangos de temperatura exigidos Distribuir las vacunas con propiedad y eficiencia Considerar, respetar y cumplir las normas y recomendaciones dadas para la cadena de fro
4.1.1 Funciones y responsabilidades del personal que interviene en el manejo de la cadena de fro 4.1.1.1 Direccin local de salud, gerente o administrador de la institucin de salud Coordina la adquisicin de equipos de cadena de fro necesarios para el buen funcionamiento de la red con el alcalde y el encargado del PAB. Garantiza que la persona que va a manejar los biolgicos del PAI haya recibido capacitacin en cadena de fro, en caso de que ninguna persona
tenga esa condicin, debe informar al coordinador PAI departamental para realizar la capacitacin antes de asumir esa responsabilidad. 4.1.1.2 Coordinador o responsable del PAI en la IPS Vigila, controla y asesora el correcto manejo de las normas de cadena de fro en el establecimiento de salud Elabora los pedidos de biolgicos de acuerdo con las normas y el instrumento estandarizado Verifica una vez por semana las hojas de control de temperatura y revisa la nevera del programa para asegurar que se estn cumpliendo las normas sobre conservacin de biolgicos. Debe firmar la hoja de temperatura supervisada En caso de fallas en la cadena de fro, debe informar telefnicamente al coordinador departamental del programa y elaborar el informe escrito Supervisa que el funcionario responsable de vacunacin mantenga suficientes paquetes fros congelados para atender las campaas o la vacunacin de rutina Coordina con el gerente la solicitud de los equipos necesarios para la cadena de fro De acuerdo con su nivel de capacitacin en cadena de fro, debe efectuar la induccin del personal nuevo que llegue a la institucin, profesionales, enfermeras, auxiliares de enfermera, promotores de salud, vigilantes, mensajeros, servicios generales. Esta induccin debe darse en los primeros quince das de haber llegado al establecimiento Solicita capacitacin para el personal que lo requiera en el manejo de la cadena de fro al coordinador PAI departamental, por intermedio del Gerente de la IPS Revisa, vigila y controla la limpieza y asepsia de todos los elementos para el almacenamiento, transporte y distribucin de los biolgicos En caso de falta o ausencia por cualquier motivo (enfermedad, permiso, licencia) del funcionario responsable del manejo de la cadena fro, debe encargar provisionalmente un funcionario capacitado para asumir el control de la cadena de fro. En el caso de que no se disponga de un funcionario capacitado, debe asumir esa responsabilidad personalmente
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Debe elaborar y dar a conocer a todos los responsables de la cadena de fro el manual de procedimientos para el manejo de la vacuna en caso de emergencias o cortes de energa, el cual debe mantener actualizada la cadena de llamadas de los funcionarios responsables. Este se debe ubicar en un lugar de fcil acceso y consulta Verifica aleatoriamente, si el saldo de la hoja de krdex coincide con la existencia fsica de un tipo de vacuna, una vez al mes, como mnimo. 4.1.1.3 Vacunador o responsable del PAI en la IPS Verifica diariamente, en la maana y en la tarde, la temperatura de los equipos donde se almacena el biolgico y consigna el dato en el registro de temperaLa cadena comienza con el tura, revisa los equipos del programa y se fabricante de la vacuna asegura que los biolgicos estn almacenacuyos procesos deben dos correctamente En caso de que la temperatura encontrada est por fuera del rango de +2C a +8C debe informar inmediatamente al coordinador del PAI, o al gerente de la institucin y proceder a corregir el problema. Si la correccin no es satisfactoria debe proceder a trasladar el biolgico a un termo o caja trmica
estar certificados en BPM (buenas prcticas de manufactura) segn la Organizacin Internacional de Patrn de Medidas y debe cumplir los requerimientos dados por la OMS.
Prepara los termos que se requieran para el trabajo diario en la IPS y para los dems vacunadores Mantiene suficientes paquetes fros congelados, de acuerdo con el nmero de termos a utilizar por los vacunadores Mantiene actualizadas las hojas de krdex, anotando las entradas, las salidas y las descargas por vencimiento o prdidas del biolgico, presentndolas mensualmente al coordinador del programa de vacunacin y al encargado de realizar los informes estadsticos Realiza peridicamente el aseo a los equipos de cadena de fro, desinfeccin permanente, segn las normas de cadena de fro y despus de cada utilizacin de los termos, cajas fras y paquetes fros
Cuando el hielo en el congelador tenga un espesor de medio centmetro, debe proceder a descongelar la nevera siguiendo las normas de la cadena de fro Mantiene los termos, las cajas fras y los equipos de la cadena de fro a su cargo en estado de completa limpieza y asepsia Debe limpiar el condensador de la nevera con una brocha de cerdas suaves, por lo menos una vez cada dos meses; si el establecimiento est ubicado en una zona donde circule mucho polvo o cenizas, se debe limpiar una vez cada mes Revisa que los empaques de la nevera se encuentren en buenas condiciones, por lo menos una vez cada seis meses En caso de haber sido nombrado sin tener la capacitacin en cadena de fro, debe informar por escrito al coordinador PAI y al gerente del establecimiento de salud Antes de abandonar la oficina o consultorio en la tarde, debe cerciorarse que la puerta de la nevera est completamente cerrada y que el aparato est conectado a la red elctrica.
4.2 Elementos tcnicos
Comprende todos los recursos materiales para el almacenamiento y distribucin de las vacunas.
4.2.1 Equipos
Son todos aquellos elementos que permiten el transporte, el almacenamiento continuo y refrigeracin de los biolgicos y la medicin de la temperatura. Para el almacenamiento continuo se tienen los refrigeradores y cuartos fros que almacenan permanentemente los biolgicos, mientras que los equipos de transporte incluyen las cajas trmicas y termos, los cuales se emplean en todos los casos donde sea necesario el traslado de biolgicos. Los equipos de almacenamiento y transporte estn considerados en el documento de referencia publicado por la OMS, PIS 2.000 y, por tanto, se debe exigir el uso de estos equipos en todos los eslabones de la cadena de
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fro, en este documento se discriminan por captulos en refrigeradores o congeladores1, en cuartos fros2, y transportadores de vacuna3. Los equipos para el transporte de biolgicos estn discriminados como cajas trmicas y termos, esta distincin se hace con base en la capacidad volumtrica individual de cada uno, porque en el caso de las cajas trmicas permiten un ms alto volumen interno lo que implica un mayor espesor en la pared aislante y mejores condiciones de aseguramiento de la tapa y, por ende, mayor vida fra de este elemento de transporte. El componente equipos est presentando continuas variaciones desde que se realiz el Protocolo de Montral, el 16 de septiembre de 19874, debido a la bsqueda de refrigerantes que adems de no incidir perjudicialmente en la ruptura de la molcula de ozono, no contribuyan en el calentamiento global y otras consideraciones adicionales no menos importantes, como el uso racional de la energa. La OMS ha referenciado y editado el documento Product Information Sheets, versin 2000, que provee las especificaciones tcnicas que debe cumplir cualquier equipo cuyo objetivo sea el almacenamiento de biolgicos en ptimas condiciones. En el caso de los cuartos fros, por requerir de obra civil y de obra mecnica, se toman las recomendaciones de la Section E1, Cold rooms for bulk storage of vaccines, sumadas a la experiencias propias en construccin de cuartos fros, exigiendo la implementacin de tecnologa de equipos de refrigeracin certificados por la ARI o EUROVENT, que son las instituciones de reconocimiento internacional con laboratorios normalizados para asegurar al usuario una alta calidad de los equipos.
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PIS, 2000 SECTION E3, Refrigerators and freezers for storing vaccines and freezing icepacks PIS, 2000 SECTION E1, Cold rooms for bulk storage of vaccines. PIS, 2000 SECTION E4, Cold boxes and vaccines.carriers. www.unep.org/ozone/docs/Montreal-Protocol-Booklet-sp.doc
4.2.1.1 Especificaciones tcnicas 4.2.1.1.1 Maquinaria Las condensadoras del cuarto fro de conservacin (2C a 8C), deben utilizar compresores semihermticos de firmas con respaldo por garanta en el pas, deber incluir eliminador de vibracin en la tubera de descarga, recipiente de lquido a la salida del serpentn condensador, acumulador de succin antes de la entrada al compresor, en la lnea de lquido deber instalarse un filtro secador largo soldable con una mirilla, indicador de humedad y colores de referencia, una vlvula solenoide para apagado por pump down, adems se controlarn las presiones de succin y descarga a travs de sendos presostatos ajustables (del tipo dual o independientes), las lneas de conduccin elctrica de la condensadora debern estar protegidas por coraza flexible de dimetro acorde con calibre y nmero de conductores y terminaciones roscadas en las cajas de inspeccin. El aislamiento trmico de la tubera de succin ser preferiblemente en cauela de poliuretano densidad 35 kg/m3 preformada en moldes de cierre escalonado (estilo machimbre) y remate con cinta foil de espesor, segn sea el dimetro de la tubera a aislar. Si se emplea polmero de celda cerrada (rubatex), sta deber protegerse de las condiciones ambientales, aplicar adhesivo polimrico en cada rea de contacto con otro tramo, utilizar el dimetro apropiado para la tubera aislada, no utilizar cinta adhesiva negra para reparacin alguna de este aislamiento. Disponer de espacio suficiente entre condensadoras y en altura para permitir labores de mantenimiento y mejorar la temperatura de condensacin. Conectar de forma permanente manmetros de cartula para refrigeracin con glicerina para realizar mediciones diarias de presin de succin y descarga. El refrigerante utilizado no ser del tipo CFC, como se haba mencionado se toma la consideracin actual de la OMS y se emplea el refrigerante del tipo HFC en su ejemplar R134a. Disponer de un equipo completo de refrigeracin (condensadora y evaporador con tubera independiente) como respaldo con 100% de la carga trmica del cuarto fro que entra en funcionamiento por mantenimiento del otro equipo, por planificacin anterior, alternacin peridica o en caso de falla del equipo principal, y la transferencia al equipo de respaldo ser de modo automtico a travs de un secuenciador electrnico o electromecnico. El cambio de equipo de respaldo a equipo principal ser semanal con el
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nimo de tener plena disponibilidad y el tablero elctrico de los equipos ser comandado por controles electrnicos digitales con elementos electromecnicos de potencia y control de marcas con reconocimiento internacional (Siemens, Telemechanique). Los evaporadores a instalar sern de marca nacional reconocida o internacional con catlogo certificado por la ARI o su similar europea Eurovent, con marcas ECO, LU-VE Contardo, Tecam o similar. Lo anterior es necesario para asegurar que realmente se cuenta con equipos que producen la rata de extraccin de calor dentro del cuarto para la cual fue diseada la condensadora y evita problemas de retorno de lquido, sobrecalentamiento excesivo de refrigerante en la succin, etc., que influyen en una disminucin en la confiabilidad del cuarto fro. Los evaporadores estarn suspendidos de los pneles de techo a travs de tornillos de tefln (cuyo nmero va de acuerdo con el nmero de soportes del evaporador ) de dimetro 5/8 de pulgada con tuerca y arandela del mismo material en la parte interna y con placa metlica exterior de dimensiones 10 cm X 10 cm apoyada sobre una capa de neopreno de igual dimensin a la placa, con el fin de eliminar vibracin a la estructura del cuarto fro. La lnea de evacuacin de condensados del evaporador ser instalada en tubera PVC sanitaria de una pulgada de dimetro nominal con inclinacin de 45 hacia el exterior y dejando el respectivo sifn en el exterior del cuarto. La tubera de refrigeracin ser en cobre tipo L, rgida, y su procedimiento de instalacin cumplir con los requerimientos de vaco y presurizacin en tiempos y valores de presin respectivos. 4.2.1.1.2 Gabinetes Aprovechar la disponibilidad de altura del sitio proyectado para la construccin del cuarto fro y designar una altura libre interna mnima de 2.20 m (a mayor altura del cuarto fro ms capacidad de almacenamiento y mejor distribucin del aire se tiene, pero implica la implementacin de elementos mecnicos para alcanzar el producto). El rea mnima de piso ser de 9 m2. Los pneles de paredes y techo sern metlicos inyectados con poliuretano de densidad 35 kg/m3 y de cuatro pulgadas de espesor. La lmina interior y exterior al cuarto fro ser en lmina galvanizada con repujado para mejorar su rigidez y pintada en proceso electrosttico.
La densidad debe ser comprobada por el contratista a 35 kg/m3 y no se aceptarn variaciones superiores al 8% por exceso o defecto. La fabricacin del pnel debe ser controlada y como tal no se aceptan procesos de inyeccin del poliuretano en forma manual que no aseguran la calidad del producto, no slo por el valor de densidad obtenido en la inyeccin, tambin se debe asegurar su adherencia a las dos lminas que forman el pnel porque un proceso deficiente de fabricacin permite que las lminas se separen del poliuretano afecLa lnea de evacuacin de tando estructuralmente el cuarto fro y permicondensados del ten la entrada de humedad y elementos extraos evaporador ser instalada al interior del pnel. en tubera PVC sanitaria Es necesario el acondicionamiento del aire de una pulgada de alrededor del cuarto fro para disminuir las dimetro nominal con entradas de aire con diferenciales altos de inclinacin de 45 hacia el exterior y dejando el temperatura y humedad. Acoplar al pnel respectivo sifn en el frontal un igualador de presiones con su resexterior del cuarto. pectiva resistencia. Puerta de acceso al cuarto fro en acero inoxidable AISI 304 por todas sus caras incluido el marco exterior, con bisagras, herrajes y chapa en bronce de trabajo pesado cromadas con dispositivo para apertura interna y facilidad para usar candado al exterior. El empaque elstico alrededor de toda la puerta y los tornillos de sujecin de la chapa y bisagras sern en acero inoxidable cabeza avellanada. Cortina plstica en thermofilm al interior del cuarto con traslapes de 10cm entre tiras y prolongar 20 cm en cada uno de los laterales al marco de la puertam, para disminuir la entrada de humedad y aire a mayor temperatura dentro del cuarto fro. Disponer de alarma visual y auditiva ante un desborde mayor a 30 minutos en los valores de temperatura permitidos para almacenamiento de vacunas, adems de la seal visual indicadora ante una demora superior a cinco minutos en el cierre de la puerta de acceso al cuarto fro, por las mismas razones expuestas en el punto anterior. El nivel del piso del cuarto fro debe estar por encima del nivel del piso de la zona de embalaje para proteger de inundaciones y de los procesos de
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limpieza diarios que se apliquen a la zona de embalaje; su proceso de construccin deber seguir estos pasos: a. Nivelado del piso. Siempre que se est seguro de la firmeza del cimiento sobre el que se va a construir. b. Aplicacin de impermeabilizante diluido, segn el producto usado (Igol denso, cemento marino). c. Extendido de polietileno negro alta densidad. d. Ubicacin de los pneles de piso en poliuretano densidad 35 kg/m3. e. Extendido de polietileno negro con prolongacin hacia los pneles de pared. f. Aplicacin de impermeabilizante diluido, segn el producto usado. g. Inyeccin de 8 cm en concreto de 3.000 PSI (210 kg/cm2) de resistencia a la compresin, dejando el espacio para ubicar los pneles de pared y cerrar completamente el cuarto. h. Acabado en material cermico (granito, mrmol, tableta, etc.), terminacin en media caa para el guarda escoba. El piso del cuarto fro deber tener una inclinacin de 0,5% hacia la puerta para desalojo de agua cuando se planee su limpieza general, no se aceptan sifones dentro del cuarto fro; los guarda escobas al interior del cuarto fro y de la zona de embalaje sern del tipo media caa. Es recomendable disponer de un sistema de seguridad con cmaras videograbadoras en la zona de embalaje para optimizar el proceso de control y manipulacin del producto biolgico y como respaldo en caso de fallas en las condiciones de almacenamiento. La estantera ser del tipo modular, sin recintos difciles de limpiar, superficie resistente a los detergentes usados en la limpieza y al peso mximo a soportar, estticamente estables y sin elementos que se oxiden o bordes cortantes que afecten al personal encargado del cuarto fro. Si hay elementos de fijacin metlicos, estos sern en acero inoxidable. 4.2.1.1.3 Planta elctrica La planta elctrica tendr su respectiva transferencia automtica y, una vez se restablezca el fluido elctrico, permanecer funcionando mnimo cin-
co minutos. Su capacidad en KVA ser la suficiente para suministrar energa a los equipos del cuarto fro, aires acondicionados e iluminacin en zona de embalaje previendo una futura ampliacin de carga y considerando efectos de temperatura y altura sobre el nivel del mar. Anexar un tanque de combustible para reserva del motor diesel y con capacidad en trabajo continuo para tres das y mantenerlo con un nivel mnimo de 95% de su capacidad volumtrica total para evitar oxidacin interna del tanque. Incluir programa de mantenimiento preventivo o correctivo para todos los equipos de cadena de fro aqu mencionados. El arranque de la planta ser una vez por semana con registro de las variables de funcionamiento (voltaje de lnea y de fase, amperaje por lnea, estado de carga de la batera, niveles de agua, aceite, combustible, horas de funcionamiento, temperatura motor, etctera). 4.2.1.1.4 Zona de embalaje Con guarda escoba en media caa, sifn para desalojo de aguas empleadas en el lavado del cuarto fro, lavaplatos de doble cisterna en acero inoxidable, mesa de embalaje de dos niveles en acero inoxidable calidad AISI 304, aire acondicionado para mantener esta zona a 21C y paredes estucadas y recubiertas con pintura lavable preferiblemente la epxica poliamida de dos componentes aplicada en tres capas. Acondicionar una bodega con seguridad para diluyentes, jeringas, termos, cajas fras y archivo. Adicionalmente, si no se dispone de una placa en concreto, se debe utilizar teja para recubrir el cuarto fro y zona de embalaje del tipo metlico con lmina galvanizada, pintada al horno en sus dos caras y dos pulgadas de poliuretano inyectado de densidad 35 kg/m3 en su lecho intermedio, para evitar de la mejor manera posible la transferencia de calor al interior de estas zonas. Con base en el esquema general de cadena de fro tenemos que los equipos anteriormente mencionados estn discriminados por ente territorial, en donde el almacn nacional de biolgicos, por su carcter central, debe almacenar su biolgico por medio de cuartos fros; los almacenes departamentales y distritales, segn sea su capacidad de almacenamiento, tambin deben disponer de su respectivo cuarto fro, mientras que los almacenes municipales, hasta tanto no requieran la cantidad de dosis planteada en este docuGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
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mento su equipamento debe estar constituido por refrigeradores certificados por la OMS. 4.2.1.2 Cmara frigorfica (cuarto fro) Los congeladores son equipos fsicamente iguales a los refrigeradores pero que su rango de temperaturas de almacenamiento del producto es inferior a cero grados Celsius; en este caso, no se dispone de paquetes de agua precisamente porque su funcin es mantener su temperatura interna por debajo de cero grados Celsius. Construido con paneles modulares, aislados en poliuretano, revestimiento interno y externo en aluminio stucco, espesor mnimo de la lmina 0,5 mm Siempre debe contar con dos sistemas independientes de refrigeracin, cada uno capaz de manejar 100% de la carga del cuarto fro Debe contar con planta elctrica adecuada al tamao del cuarto fro (consumo elctrico de las unidades de refrigeracin, aire acondicionado, refrigeradores y congeladores) Es indispensable el sistema de alarma por alta y baja temperatura, independiente del suministro de energa elctrica (12 voltios, con batera y UPS, con sirena externa para los das no laborales) Deben contar con termmetros externos que permitan la lectura de temperatura por el vigilante los fines de semana y festivos Antes de autorizar su funcionamiento y uso para vacunas se deben efectuar una serie de pruebas que garanticen su confiabilidad Las puertas deben tener cortinas de PVC (crioterm)5 Las puertas deben tener alarma de puerta abierta, programada para que se active a los cinco minutos despus de abierta la puerta.
5 Esta cortina evita la salida del aire fro del cuarto y la consiguiente entrada de aire caliente y hmedo. La humedad contenida en el aire se condensa al pasar por el evaporador, formando una capa de escarcha que termina obstruyndolo. Al no circular el aire del evaporador la temperatura del cuarto fro sube y el refrigerante lquido que pasa por el evaporador no se evapora, regresando en estado lquido al compresor ocasionando daos.
Deben contar con registradora de temperatura El tanque de combustible de la planta de emergencia debe ser suficiente para permitir su funcionamiento durante cinco das En caso de tener cuarto fro a -20C, siempre debe tener antecmara Se debe disponer de un rea de embalaje de biolgicos con sus bancadas y aire acondicionado Nunca utilizar la antecmara como rea de embalaje de vacunas Antes de iniciar un proyecto de construccin de cuartos fros para el PAI se debe solicitar la asesora tcnica a la OPS para la preparacin de las especificaciones y clculo del tamao de los cuartos Siempre que se instale un cuarto fro de este tipo, se debe contar con la interventora de un ingeniero especializado en cuartos para almacenamiento de vacuna No se deben congelar paquetes fros en el cuarto fro a -20C, se debe contar con congeladores horizontales independientes Permiten almacenar grandes volmenes de biolgicos, por lo cual se justifica disponer de ellos en el nivel nacional. El nivel departamental debe tener cuartos fros positivos slo si la poblacin es mayor de dos millones de habitantes y cuarto fro negativo si su poblacin supera los cinco millones de habitantes Deben ser manejados por personal capacitado. Congelador: aparato utilizado en la conservacin de vacunas que requieren temperaturas de congelacin (entre -15C y -25C), Se utiliza para la congelacin de los paquetes fros empleados en las cajas trmicas y los termos. Deben existir en los centros de acopio nacional, departamental, distrital y en aquellos sitios donde se requieran cantidades mayores de vacuna para su distribucin. Refrigerador de pared de hielo: este refrigerador ha sido diseado y fabricado con el fin nico de almacenar inmunobiologicos. Sus paredes son de hielo, por lo que funciona como una caja fra. Es importante recordar que se requieren ocho horas para cargar y congelar la pared de hielo. Su evaporador est adosado a las paredes internas del refrigerador en
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forma de espiral generando una capa de hielo de la misma forma y para proteger el biolgico se cubre esta capa de hielo con paquetes de agua seguido de una lmina de polietileno que es la que finalmente se observa al interior del equipo. Refrigerador nevera: son equipos independientes que proveen al producto a almacenar un rango de temperaturas superior a cero (0C) grados celsius, graduable segn la necesidad a travs de un controlador del tipo electromecnico o electrnico; viene construido totalmente de fbrica y se conecta a la fuente de energa disponible a travs de conectores elctricos. Dentro de los equipos de almacenamiento la OMS a travs del documento PIS 2.000 anota que las neveras verticales pueden almacenar biolgico siempre que se implemente el modification kit to upgrade domestic refrigerators for vaccine storage cdigo PIS E7/51, desarrollado por la Universidad del Valle, Colombia; mientras esto no ocurra, las neveras en mencin no deben utilizarse para el almacenamiento seguro de biolgicos del PAI. Debe ser de una sola puerta, mnimo diez pies, dispone de una zona de congelacin y otra de refrigeracin. Existen tres tipos de refrigeradores, segn la fuente de energa utilizada para su funcionamiento: Por compresin: funciona con energa elctrica. Son las neveras domsticas. Poseen un motor que comprime el gas refrigerante y lo vuelve lquido, lo enva por toda la nevera a travs de pequeos tubos llamados capilares y durante su recorrido absorben el calor existente en la nevera. Sus partes principales son: compresor, condensador, evaporador y gabinete Por absorcin: Son los que operan con un combustible como kerosene, petrleo o gas propano y con energa elctrica cuando se utiliza una resistencia. Para su funcionamiento slo se emplea una de las fuentes energticas disponibles. Estos refrigeradores solo se recomiendan para zonas con una temperatura ambiental inferior a 25C Fotovolticos (energa solar): son refrigeradores que funcionan a partir de plantas fotovolticas y otros equipos que captan la energa solar para la produccin de energa elctrica. Estos se recomiendan para zonas que no disponen de energa elctrica.
4.2.1.3 Componentes del refrigerador Evaporador o compartimiento de congelacin, generalmente se ubica en la parte superior del gabinete. Cuando el sistema est en funcionamiento la temperatura en este componente est bajo 0C pudiendo llegar a temperaturas que oscilan entre -5 y -10C, esto facilita la congelacin de los paquetes fros Gabinete de conservacin o compartimiento de almacenamiento, est constituido por todo el espacio ubicado debajo del evaporador. Usualmente, dispone de estantes para almacenar las vacunas, en este espacio se debe tener cuidado de que la temperatura no sea menor de 2C ni mayor de 8C. Este puede estar dividido en dos o tres espacios, de acuerdo con el tamao del refrigerador; en los dos primeros se pueden almacenar las vacunas, y en el inferior se colocan botellas plsticas con agua con algn colorante y tapadas Termostato o control de temperatura, es un dispositivo que se ubica en el sistema frigorfico, puede variar por razones de diseo, aunque generalmente se instala dentro del gabinete de refrigeracin, sirve para regular la temperatura que se requiere para la adecuada conservacin de las vacunas Sistema de enfriamiento, segn el tipo de sistema de refrigeracin utilizado, puede ser por compresin o por absorcin. En ambos casos, se produce enfriamiento por un fenmeno de transferencia de calor, haciendo que se produzcan bajas temperaturas en el evaporador del sistema. El sistema de enfriamiento est instalado exteriormente y, por lo general, se ubica en la parte posterior e inferior del mueble frigorfico. 4.2.1.4 Cajas trmicas Es una caja plstica aislada con poliuretano o icopor prensado, tiene diferentes dimensiones, con un compartimento que se puede utilizar para congelacin o refrigeracin. Se emplea en el transporte de vacunas del nivel nacional al nivel departamental o distrital, de ste al nivel municipal y, ocasionalmente, de ste al local; tambin se utiliza para el cumplimiento de actividades en zonas donde se requiera conservar y transportar los biolgicos entre 16 y 60 ms horas.
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4.2.1.5 Termos Recipiente plstico de pequeas dimensiones, aislado con poliuretano. Se utiliza para transporte de pequeas cantidades de biolgico hacia centros, puestos de salud e IPS, en el mismo nivel. Son indicados para cumplir con actividades de vacunacin institucional y extramural. Segn el tipo y calidad del termo y las condiciones ambientales, la conservacin de las vacunas se da por un lapso de hasta 26 horas aproximadamente. Deben ser certificados por la OPS/OMS. Vida fra de los termos La definicin dada por el Product Information Sheets version 2.000 de la OMS dice que la vida fra de un termo en es el intervalo en horas, entre el momento en el cual el punto ms fro en la carga pasa desde -3C hasta que la temperatura del punto ms caliente alcanza +10C, a temperatura ambiente dada (usualmente 43C). Se define como vida fra de un termo el tiempo, en horas, que se demora en subir la temperatura del inmunobiolgico desde que se coloc en el termo (temperatura a la que estaba en el refrigerador), usualmente 2C, hasta que el primer sensor de temperatura colocado en el inmunobiolgico llega a 10C (no confundir este dato con la temperatura de conservacin del inmunobiolgico que es de +2C a +8C) esta prueba se realiza en laboratorio a temperatura ambiente de 32C y 43C permitiendo la comparacin de los termos y establecer cul tiene ms duracin. Por motivos de seguridad en campo el termo no ser utilizado ms all del dato en horas a 43C, aunque la temperatura ambiente de la regin sea menor. Cuando el termo es abierto, por ejemplo en una jornada de vacunacin en una vereda este tiempo disminuye en un factor de 0.625 aproximadamente. En el caso de un termo que tiene 36 horas de vida fra sin aperturas a 43C slo tendr 22.5 horas con 16 aperturas de dos minutos a 43 C. Esta vida fra depende de factores como: Tipo del aislante del termo Espesor del aislante Cantidad y peso de paquetes fros utilizados Correcta distribucin de los paquetes fros
La temperatura del ambiente exterior Cantidad de incidencia de radiacin en la zona que se utilice Velocidad del viento Tipos de aislamiento trmico Poliuretano. De color amarillo, su mxima resistencia al paso del calor lo da con una densidad de 35kg/m3, bien inyectado su superficie exterior (piel) presenta una superficie lisa que no permite el paso de humedad y la formacin de hongos. Poliestireno (icopor). De color blanco formado por bolitas que se pegan por presin y calor, slo tiene la mitad de coeficiente trmico del poliuretano, deja pasar ms calor. Por ser porosa su estructura acumula humedad en las paredes y permite la proliferacin de hongos y bacterias. No se recomienda su uso para el transporte de inmunobiolgicos.
Vida fra de los termos
Tabla 2.1
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Vida fra de las cajas trmicas
Tabla 2.2
Cuando no se utilizan paquetes fros o cuando usamos un nmero reducido de ellos, el calor entra directamente al inmunobiolgico, disminuyendo su vida til y arriesgando su potencia. El aislante slo retarda el paso del calor hacia el interior, pero es el agua congelada en la pila o paquete fro quien asume inicialmente ese paso de calor, hasta que est completamente lquida; es ah cuando cesa su funcin refrigerante. En forma diferente, cuando colocamos las pilas congeladas directamente del congelador (-15C) al termo o caja fra, el interior del equipo puede tener temperaturas por debajo de -4C que, de sostenerse por un tiempo, puede congelar la vacuna. Esta es una contraindicacin para los inmunobiolgicos bacterianos que sufren deterioro cuando se exponen a congelacin. Mantenimiento y limpieza de termos Los termos, cajas trmicas y las pilas refrigerantes deben lavarse despus de cada jornada. No deben taparse hmedos y deben secarse a la sombra Cambiar el agua de las pilas refrigerantes que se han utilizado en los termos o cajas fras y colocarlas nuevamente en el congelador, para poder disponer de ellas en el momento que se necesiten.
4.2.2 Elementos de control
Son todos aquellos elementos que utilizamos para medir la temperatura en los cuartos fros, cavas, congeladores, neveras, cajas trmicas y termos. Los hay de diversas clases, los ms comunes son: 4.2.2.1 Termmetros Se define como termmetro el instrumento utilizado para conocer la temperatura del sitio, medio, superficie o cualquier elemento que se est sensando. Est compuesto por un elemento sensor y un indicador donde el elemento sensor toma la seal de la temperatura y el indicador la interpreta diciendo o mostrando el valor (numrico) de temperatura sensado. Termmetro de mercurio: no deben ser utilizados para medir ambientes muy fros, pues el fro lo cristaliza Termmetro de alcohol: muy delicados para su manipulacin. Al golpearse se fracciona el alcohol de la cpsula y se daan Termmetros bimetales: o de reloj. Deben ser calibrados continuamente. Termmetro de cristal lquido: No son muy recomendables para las neveras; son aplicables para el monitoreo de temperatura en las cajas trmicas de transporte Termmetro de mxima y mnima digital electrnico: Recomendado actualmente ya que permiten la medicin de la temperatura sin abrir la nevera. Adems, mide la temperatura del ambiente y registra la temperatura mxima y mnima a que han estado los inmunobiolgicos. Su implementacin se justific debido a que se detect que en algunas refrigeradoras, sobre todo aquellas instaladas en tierra fra, se produca congelacin de vacunas durante la noche. Es muy normal que las lecturas registradas dentro de los refrigeradores no sean iguales. Los equipos, dentro del funcionamiento normal, tienen un rango de temperatura de operacin, que tienen que ver con sus ciclos de prendido y apagado. Es por esta razn que se toma la temperatura media del refrigerador, en el momento de la lectura, sin tener en cuenta las variaciones que ha presentado.
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Ventajas del termmetro de mxima y mnima digital electrnico: Como el termmetro guarda en memoria las temperaturas mximas y mnimas del perodo, nos permite conocer qu ocurre a cualquier hora del da o de la noche Se eliminan los errores de lectura de temperatura ya que sta, est desplegada en dgitos de gran tamao Como el termmetro est instalado en la parte exterior de la refrigeradora, no se requiere abrir la puerta para conocer en cualquier momento la temperatura actual del biolgico Mecnicamente, es ms resistente y no se daa con las cadas, como ocurra con el termmetro de mxima y mnima de mercurio. Procedimiento para la instalacin del termmetro de mxima y mnima digital electrnico: Para tener lecturas de temperatura confiable es necesario que el termmetro sea bien instalado, en caso contrario estaremos tomando la temperatura del aire y no la de la vacuna: Colgamos el termmetro en la pared a una altura de 20 cm de la parte ms alta de la refrigeradora Introducimos el cable del sensor por el lado de la puerta que tiene la bisagra. El sensor debe fijarse a la parrilla y a la pared del refrigerador para que no interfiera con el movimiento de las vacunas. De acuerdo con el modelo del termmetro, se deben identificar la temperatura externa al refrigerador y la temperatura interna; asimismo, establecer cules son los botones que indican las temperaturas mnima y mxima, as como la presente al momento de la medicin. Termmetro lser: infrarrojo, sensa la cantidad de calor generada por el movimiento de las molculas que componen el objeto. 4.2.2.2 Sistemas de alarma por alta y baja temperatura En la actualidad, existen en el pas sistemas que nos permiten el monitoreo de la temperatura de un refrigerador o cuarto fro y que dan alarma tanto por baja como por alta temperatura; en forma independiente de que
no se tenga energa elctrica, el sistema cuenta con un retardo de tiempo para evitar falsas alarmas cuando se abre la puerta del refrigerador. El sistema tiene una alarma electrnica de bajo consumo, con un nivel de ruido audible a unos 30 metros y cuenta con una salida para una alarma remota que se puede instalar en la garita del vigilante. El sistema sigue monitoreando la temperatura por 72 horas despus del corte de energa. 4.2.2.3 Sistema de alarma con marcador telefnico En la prctica es un sistema de las mismas caractersticas que el anterior pero tiene un sistema de llamador telefnico que puede ser preprogramado con tres telfonos y en el momento de recibir la alarma por temperatura llama secuencialmente a estos tres telfonos hasta que uno de ellos conteste, el mensaje es de voz y tambin es preprogramado. 4.2.2.4 Paquetes fro o pila Existen dos tipos de paquetes fros: De agua De mezcla. El paquete con mezcla eutctica, por lo general de color azul, solo tiene una duracin de 10% ms que aquel relleno con agua, y su costo es cuatro veces mayor. Asimismo este componente se congela a menor temperatura por lo cual es un riesgo para congelar biolgicos. El paquete relleno con agua, con tapa rosca, permite botar el agua al final de una jornada de trabajo en vacunacin y facilita el transporte de regreso de los vacunadores, debido a que la carga es de menos peso y tambin se paga menos flete cuando se requiera enviar a otras distancias. No se debe utilizar agua a la que se le ha agregado sal en los paquetes fros, debido a que en esta composicin, el agua congela a menor temperatura por lo cual es un riesgo para congelar biolgicos. Esto significa que en lugar de descongelarse a 0C, como el agua corriente, esta composicin o salmuera descongela a -4C, por ejemplo. Mientras ms sal se agregue, menor ser la temperatura a la cual descongele y esto incrementa el riesgo de
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congelar la vacuna. Tiene, adems, un riesgo adicional para los equipos ya que por su composicin la sal puede corroerlos y daarlos a largo plazo.
4.3. Procedimientos
Todo proceso de transporte, almacenamiento y aplicacin del biolgico a la poblacin objeto debe estar acompaado de los pasos a seguir en situaciones normales y frente a emergencias, de tal manera que se garantice la cadena de fro en todos los eslabones mencionados. Se debe contar por escrito y socializado con un plan de contingencia en caso de emergencias con la respectiva lista de personas responsables y datos para su rpida localizacin, adems se requiere de convenios con otras empresas que faciliten el servicio de transporte, almacenamiento o aplicacin si fuera el caso en las condiciones apropiadas para los biolgicos.
4.3.1 Transporte de biolgicos
El transporte debe contar con los equipos certificados por la OMS y manipulados por personal capacitado que asegure la continuidad en la cadena de fro, es importante registrar que mantener el rango permisible de temperatura no es la nica variable a considerar en el uso de elementos de transporte, se debe asegurar el hermetismo y resistencia mecnica teniendo en cuenta la frecuencia de uso de este elemento de transporte. Segn estudios realizados en la cmara ambiental ubicada en la Universidad del Valle se debe dejar reposar los paquetes fros que se sacan del congelador sobre una mesa de acero inoxidable calidad AISI 304 durante cinco minutos para climas clidos (28C a 32C) y durante quince minutos para climas templados (18C a 24C) para luego acomodar en toda la periferia interna de la caja trmica o del termo. El resultado demuestra que si el tiempo empleado para el transporte de estos biolgicos supera las cien horas, es necesario el uso de un ambiente refrigerado alrededor de las cajas trmicas.
4.3.2 Condiciones de almacenamiento
Para ejercer control se debe realizar el registro diario de forma grfica de las temperaturas instantneas, mximas y mnimas para todos los das en que se almacene vacuna y al final de mes, si no ha habido alguna anomala,
archivar junto con la hoja de vida de este equipo en particular. La base de la adecuada manipulacin del biolgico es evitar variaciones sucesivas de temperatura por fuera del margen establecido, con base en esto se debe en la medida de lo posible evitar la excesiva manipulacin del biolgico a costa de un mal interpretado plan de contingencia.
4.3.3 Aplicacin del biolgico
El eslabn que presenta mayores factores a considerar por la metodologa empleada en los servicios de vacunacin est en relacin directa con la poblacin objeto. En los equipos de refrigeracin se realiza movimientos de vacuna en la maana para cargar los termos o cajas trmicas y se retorna una vez termina el servicio diario de vacunacin. La recomendacin que se hace es manipular la menor cantidad de veces el mismo biolgico para evitar al mximo los ciclos de desborde del rango de temperatura. 5. Normas tcnicas y administrativas
5.1. Central de red de fro
Bsicamente, es un edificio o parte de un edificio que nos permite almacenar todos los insumos del programa ampliado de inmunizaciones (inmunobiolgicos, refrigeradores, congeladores, termos, jeringas y material mdico-quirrgico.
5.1.1 reas
Recepcin Oficina de despacho rea de refrigeradores y congeladores rea de empaque rea de papelera rea de almacenamiento de jeringas y termos Servicio sanitario rea de planta elctrica y tanque de combustible rea de parqueo.
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5.1.2 Ventajas
El jefe del programa tiene el control y la disponibilidad de todos sus elementos Facilidad para la recepcin de los insumos por los municipios Menores costos de distribucin. Se refiere al manejo de los equipos y elementos de uso ms comn en los niveles nacional, departamental, distrital y local.
5.2 Botellas de agua y temperatura de la refrigeradora
A pesar de que el biolgico permanece en la refrigeradora, no siempre la temperatura permanece en el rango ideal de +2 C a +8 C, esto se debe a que cada vez que se abre la puerta de un refrigerador, por un principio fsico, el aire fro es ms pesado, por lo tanto, se pierde, y es remplazado por el aire caliente y hmedo del medio ambiente. Este aire caliente se traslada al biolgico y al evaporador, incrementando la temperatura del biolgico. La operacin normal de un refrigerador para vacunas no se puede realizar en corto tiempo, razn por la cual cada apertura implica cambios en la temperatura interna del refrigerador y de las vacunas all guardadas. Una refrigeradora sin botellas demora ms tiempo en recuperar su temperatura adecuada. Por esta razn se recomienda colocar botellas de agua en la par te inferior del refrigerador y en la tercera parrilla si su cantidad de vacuna lo permite. Con el fin de no alterar la temperatura del biolgico almacenado, el cual permanece en el refrigerador entre +2C y +8C, se deben colocar las botellas de agua la primera vez, una botella en la maana y otra en la tarde, y as sucesivamente en los das siguientes hasta completar el nmero adecuado de botellas, de acuerdo con el tamao de la refrigeradora. Si se
En la actualidad, existen en el pas sistemas que permiten el monitoreo de la temperatura de un refrigerador o cuarto fro y que dan alarma tanto por baja como por alta temperatura; en forma independiente a que no se tenga energa elctrica.
colocan todas las botellas a la vez, la temperatura del biolgico se elevar y la refrigeradora se demorar ms tiempo para regresar a su temperatura normal. Las botellas deben ser preferiblemente de plstico, tapadas, al agua se le debe agregar isodine, anilinas o azul de metileno, para hacerla impotable y que no se convierta en agua para beber. Las botellas redondas de gaseosa son ms fciles de obtener en cualquier lugar, adems por su forma redondeada permiten la circulacin del aire y no requieren separacin entre ellas6. Las frecuentes aperturas de la puerta del refrigerador ponen en peligro la buena conservacin de las vacunas. Al abrir la puerta del refrigerador unos tres minutos, modifica la temperatura, incrementndose tan rpidamente que puede requerir un tiempo de 120 minutos para recuperar la temperatura original y estabilizarse cuando la temperatura ambiente es de aproximadamente 25C. La existencia de paquetes fros en el evaporador as como botellas de agua en la parte inferior del gabinete de conservacin, permite la recuperacin y estabilizacin de la temperatura rpidamente y recuperar la temperatura inicial de conservacin en aproximadamente 25 minutos, minimizando el dao acumulado de las vacunas. Una apertura, de un minuto mximo, por la maana y otra por la tarde es lo recomendable para retirar o devolver las vacunas del uso diario, al mismo tiempo que se controla y registra la temperatura si no se cuenta con termmetros de mxima y mnima digitales electrnicos.
5.3 Ubicacin
El funcionamiento eficiente de la nevera se asegura si se instala en un ambiente fresco y bien ventilado, a la sombra y alejado de toda fuente de calor, separada a 15 cm de distancia de la pared y sobre una base debidamente nivelada.
Nota: ninguna vacuna pierde su potencia por un calentamiento instantneo, la prdida de potencia se da por la acumulacin de calor a travs del tiempo.
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5.4 Mantenimiento
La limpieza y aseo de la nevera se debe efectuar cada mes, aunque, dependiendo del espesor de la capa de hielo (no debe superar 0.5 cm) que se forme en el evaporador, la frecuencia puede variar. Antes de proceder a realizar el aseo, se deben guardar los biolgicos en un termo o caja trmica bien rodeados de paquetes fros de acuerdo con las normas de cadena de fro. Se desconecta el refrigerador y se efecta el aseo con una tela de material suave, agua y jabn no abrasivo, para la desinfeccin se utiliza cualquier desinfectante que no contenga hipoclorito. El hielo del congelador no se debe remover con objetos cortopunzantes, sino esperar hasta que se descongele por s solo. Se debe secar todo el interior, organizar la zona de congelacin y la parte inferior de la zona de almacenamiento, de acuerdo con las normas. Se ubica a su vez el termmetro y se conecta la nevera a la corriente elctrica. Slo cuando el refrigerador haya alcanzado una temperatura adecuada (dentro del rango de +2C a +8C), se introducen nuevamente las vacunas. Revisin de las empaquetaduras de las puertas Peridicamente se debe revisar las condiciones de sellado y hermeticidad que ofrecen los empaques de la puerta de la refrigeradora. Una forma sencilla de efectuar esto es hacer lo siguiente: Coloque una tira de papel entre el marco del gabinete frigorfico y el borde de la puerta de modo que quede atrapado por el empaque, luego cierre la puerta. Hale lentamente el papel, si este sale con facilidad o se cae, es un indicador de que la empaquetadura no est sellada correctamente. Esta operacin debe efectuarse alrededor de todo el marco del gabinete, especialmente en las esquinas del gabinete frigorfico.
5.5 Precauciones con el refrigerador
Para aumentar la certeza de que las vacunas estn siendo almacenadas a la temperatura correcta, asegrese de que ellas estn siendo conservadas en un refrigerador de buena calidad y que usted dispone de un termmetro de mxima y mnima digital electrnico para su control. Ubicar el termmetro en la misma rea de la nevera donde se almacena la vacuna. La tempera-
tura deber estar siempre entre 2C y 8C La temperatura se debe controlar diariamente (maana y tarde) y registrarse en formato oficial ubicado cerca de la nevera. La temperatura interna de una nevera comn, no es uniforme en todo el espacio frigorfico, por lo general siempre hay zonas "calientes". Estas zonas son puntos crticos y representan serios peligros para las vacunas, ya que las temperaturas se manifiestan "altas" y variadas. Los estantes inferiores y la puerta son los puntos denominados crticos para la conservacin de las vacunas, por ello nunca almacene biolgicos en estas zonas. No debe dejar la puerta abierta por mucho tiempo, ni colocar objetos pesados en ella que puedan ocasionar daos en los empaques. La puerta no debe cerrarse bruscamente; debe estar conectada a un sistema de planta elctrica automtica que se encienda en caso de fallas en la energa. El control de la temperatura o termostato es accionado a travs de un tubo delgado (capilar) cuyo extremo se encuentra asegurado al evaporador por su parte inferior; tenga precaucin con este componente y no modifique su composicin original. Dejar una separacin mnima de 10 cm entre la parrilla del condensador y la pared. Esta parrilla debe permanecer limpia y libre de objetos que obstruyan la libre circulacin del aire. La nevera es para uso exclusivo de las vacunas del programa, por tanto, no podr ser utilizada para otros fines. Slo se abre para sacar las vacunas necesarias para la jornada laboral. Al terminar esta, se abre nuevamente la nevera para almacenar el biolgico que no va a ser desechado. Antes de abandonar la oficina o consultorio por la tarde, es buena idea cerciorarse de que la puerta de la nevera est correctamente cerrada y que el aparato est enchufado a la red elctrica. Flujos de aire en el refrigerador El aire en un refrigerador fluye en su parte anterior de abajo hacia arriba tocando la placa evaporadora, enfrindose durante este contacto y baja fro por la parte posterior, calentndose en la medida que mantiene fra la vacuna. Las parrillas se hacen perforadas para no interrumpir la circulacin del aire en el interior y permitir que el aire fro llegue a cada uno de los niveles.
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6. Operaciones indispensables de rutina Recuerde que la buena conservacin de las vacunas es una de las bases fundamentales para el xito del programa. Las siguientes operaciones indispensables deben constituir acciones de rutina:
6.1 Todos los das
a. Verificar y anotar la temperatura (maana y tarde) b. Comprobar que la puerta est bien cerrada c. Para los refrigeradores por absorcin a gas o kerosene: Verificar el nivel de combustible Verificar que la llama sea azul o amarilla. d. Si tiene termmetro digital electrnico, borrarle la memoria de mxima y mnima para controlar su comportamiento durante la noche.
6.2 Los viernes
a. Verificar que las reservas de vacuna estn en sus respectivas bandejas, clasificadas y ubicadas en los estantes centrales. b. Verificar que los frascos de vacuna estn correctamente identificados. c. Verificar los lotes de vacuna y las fechas de vencimiento d. Para las neveras por absorcin a gas o kerosene, comprobar que haya suficiente combustible en el tanque para todo el fin de semana. e. Asignar la responsabilidad de la toma de temperatura al funcionario correspondiente. f. Si tiene termmetro digital, borrarle la memoria de mximos y mnimos para controlar su comportamiento durante el fin de semana.
6.3 Anlisis de las temperaturas registradas
Al terminar cada mes, se recomienda efectuar un anlisis de las temperaturas registradas. Esto permitir determinar el tiempo y las condiciones de temperatura a la que han estado las vacunas. El coordinador del PAI debe firmar la hoja despus de cada revisin.
Cuando las temperaturas sobrepasan los lmites recomendados, constituyen un peligro potencial para las vacunas muy sensibles como la antipoliomieltica, cuya exposicin por tres o ms das acumulados a temperatura superiores a los rangos recomendados puede hacer perder totalmente su potencia. Se debe tener presente que las fluctuaciones de temperatura entre +2C y +8C no representan riesgo alguno para las vacunas, ms bien es un indicador, de que el sistema de refrigeracin utilizado ha estado funcionando bien y que el control que se ha mantenido sobre ste, ha sido bueno. El anlisis de las temperaturas registradas permitir asegurar la utilizacin de un biolgico en las mejores condiciones de conservacin. Un sistema de refrigeracin en buenas condiciones y con un control adecuado de su funcionamiento debe mantener las temperaturas dentro del rango ptimo (100%) durante los 30 das del mes, los 365 das del ao.
6.4 Cculos del espacio necesario para almacenar las vacunas
Las ampollas o frascos de vacuna ocupan cierto volumen. Midiendo la altura de la ampolla y su dimetro se obtienen las dos dimensiones y se calcula el volumen como si la ampolleta fuera de un volumen de base cuadrada. Como ejemplo tomaremos una ampolla de VOP (antipolio) que mide 2.5 cm de dimetro y 5.2 cm de altura; su volumen se calcula as: 2.5 cm X 2.5 cm X 5.2 cm = 32.5 cm3 Para facilitar la programacin, se calcula el volumen ocupado por cada dosis de vacuna; para este ejemplo, el frasco contiene 25 dosis y cada dosis ocupa: 32.5 cm3 = 1.3 cm3 por dosis 25 Como las ampolletas no pueden estar siempre ordenadas, se admite una prdida de espacio de 10%. Para calcular la capacidad de almacenamiento en litros de un refrigerador, se deben tomar las medidas internas del gabinete, en altura (A), ancho (B) y profundidad (C). Aplicando la frmula: (A x B x C) / 1000 = Volumen til en litros
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Si este resultado (R) se multiplica por el factor 0.5 nos dar el volumen neto en litros: (R) * 0.5 Ejemplo: Para una nevera con las siguientes medidas: 65 cm de ancho, 45 cm de profundidad y 60 cm de altura, la capacidad de almacenamiento en litros es de 87.75 litros: (65 x 45 x 60) / 1000 = 175.5 litros 175.5 * 0.5 = 87.75 Litros En los equipos de fro se utiliza solo parte del espacio disponible as:
Utilizacin del espacio en los equipos de fro
Tabla 2.3
7. Precauciones con las vacunas Las vacunas utilizadas en el PAI son delicadas y muy sensibles al calor y algunas a la luz; si se exponen a temperaturas altas, unas disminuirn su capacidad inmunolgica, otras quedarn totalmente inutilizadas. Algunas vacunas son ms sensibles al calor y a la luz que otras. La responsabilidad de aplicar una vacuna es compartida por fabricantes, transportadores, distribuidores y personal de salud encargado de su aplicacin. Las vacunas replicativas (VOP, antisarampin, SRP y antiamarlica), que se han mantenido congeladas, no deben volver a congelarse despus de que se han pasado a temperatura de refrigeracin (+2C a +8C). Los viales multiusos abiertos, debern llevar escrito en la etiqueta la fecha de apertura. Una vez reconstituidas, las vacunas SRP, BCG, antisarampionosa, fiebre amarilla y en algunas ocasiones Hib, deben conservarse refrigeradas y deben
administrarse dentro de las ocho (o seis y en algunas, cuatro o una) horas siguientes o desecharlas. Se recomienda leer las instrucciones del fabricante; l es quien determina el tiempo que sta puede utilizarse. Cuando al frasco de vacuna se le desprenda la etiqueta, se debe colocar cinta adhesiva y marcar con el nombre, nmero del lote y la fecha de vencimiento correspondiente. Si tiene dudas sobre la utilizacin debido a confusiones, no utilice el frasco. Las vacunas nunca deben dejarse a temperatura ambiente. Los diluyentes deben estar a la misma temperatura que las vacunas, en el momento de reconstituirlas. Si hay alguna duda acerca de las condiciones de una vacuna durante el despacho, transporte o manejo, debe marcarse inmediatamente "NO USAR" y colocarlas en las condiciones de almacenamiento requeridas, pero aparte de las otras vacunas. Entonces, se debe solicitar instrucciones al nivel inmediatamente superior. Revise las fechas de expiracin semanalmente. Asegrese de trasladar las vacunas que usted ya ha almacenado en su nevera hacia el frente y ponga atrs las recibidas recientemente, con fechas de expiracin ms larga. Tambin puede utilizar el sistema de puntos para identificar remesas ms antiguas, el cual consiste en marcar con un punto las remesas que le lleguen y adicionarle un nuevo punto a las ya existentes, se gastan primero las remesas que tengan ms puntos. Nunca utilizar vacunas vencidas. Si ello ocurre inadvertidamente, debe llamar y notificar al nivel superior de inmediato. Las vacunas replicativas son frgiles y nunca deben usarse si se han calentado, ellas incluyen la VOP, fiebre amarilla, SRP y SR. A diferencia de stas, las vacunas inactivadas no contienen organismos vivos por lo que no son tan frgiles. Es importante tener en cuenta que en el nivel local no se deben almacenar vacunas por ms de un mes, razn por la cual los pedidos deben realizarse cada mes. Debe tenerse precaucin de no mezclar los biolgicos que se devuelven al refrigerador despus de una jornada laboral, con los que no fueron sacaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
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dos y darle prioridad a estos durante los prximos cinco das. Cuando se dispone de un remanente de biolgico del pedido anterior, no debe mezclarse con los nuevos envos; debe procurarse utilizarlos a la mayor brevedad o considerar, si es del caso la posibilidad de desecharlos. Un refrigerador destinado para conservar vacunas debe ser de uso exclusivo de stas y no para guardar alimentos ni bebidas. El almacenamiento de estos productos propicia las aperturas frecuentes de la puerta, adems de las posibles fuentes de contaminacin para los productos biolgicos. Si este es el caso del refrigerador a su cuidado no almacene vacunas en este equipo.
7.1 Manipulacin y transporte de vacunas 7.1.1 Vacunas que deben congelarse
Debe recordar que las vacunas de tipo viral como la VOP, antisarampionosa, antiamarlica y SR, entre otras, para ser conservadas debidamente por tiempos prolongados, deben mantenerse de acuerdo con las normas establecidas entre -15C y -25C, en aquellos sitios que garanticen esta temperatura. Variaciones constantes de temperatura o superiores a las indicadas, pueden resultar en una disminucin paulatina de su potencia. Con respecto a la vacuna BCG desecada al vaco o liofilizada, que se haya expuesto a bajas temperaturas, mientras no haya signos visibles de deterioro, podr ser utilizada sin inconvenientes. No podra ocurrir lo mismo cuando la vacuna BCG viene en presentacin lquida ya que deber mantenerse a temperaturas entre +2C y +8C. Sin embargo, por seguridad y con el fin de evitar graves problemas en el futuro, se sugiere seguir los instructivos indicados por el laboratorio productor, ya que estos son en ltima instancia los autorizados a recomendar las temperaturas de conservacin que requiere cada producto biolgico que elaboran. Pueden o deben congelarse: Fiebre amarilla Polio oral Varicela Sarampin Sarampin-rubola.
7.1.2 Vacunas que no deben congelarse
Por otro lado, existen vacunas que nunca deben congelarse (DPT, HB, HIB, TT, TD) debindose conservarse durante todo el tiempo a temperaturas entre +2C y +8C. Cuando estas vacunas son empacadas en una caja trmica, termo o cualquier recipiente de vacunas con buen aislante, sin las debidas precauciones, existe el peligro de que se congelen. Para evitar que estas vacunas se congelen al empacarlas en las cajas trmicas, se recomienda efectuar las siguientes acciones prcticas: Tenga en cuenta que la temperatura del congelador de una nevera o de los cuartos fros de congelacin puede variar entre -5C hasta -25C, por lo cual todos los paquetes que salgan de estos equipos estn muy fros para su uso con vacunas bacterianas Retire los paquetes del congelador y colquelos sobre un lugar limpio a temperatura ambiente. Djelos reposar un tiempo prudencial (5 a 10 minutos) hasta que la temperatura llegue al punto de congelacin 0C. Se puede determinar este tiempo colocando un paquete fro congelado sobre una lmina o tapa de icopor en la mesa y colocando el sensor del termmetro entre el paquete y el icopor y midiendo el tiempo que dura en llegar la temperatura a 0C. Si no disponemos de un termmetro, se puede utilizar una indicacin visual que consiste en esperar hasta que se derrita en forma natural la capa de escarcha que se ha formado sobre el paquete. Este procedimiento permite que los paquetes fros pierdan la temperatura inicial y la temperatura dentro del termo no baje de 0C. Una vez se cumplan las condiciones ptimas anteriormente mencionadas, se colocan los paquetes en el interior del termo y se procede a colocar las vacunas dentro de l. Nota: Hay que tener en cuenta que uno o dos paquetes fros no bastan, las vacunas deben estar completamente rodeadas de paquetes fros. No deben congelarse: BCG Clera DTP, TD, TD
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Haemophilus influenzae B Heptitis B Hepatitis A Influenza Meningocccica Neumoccica VIP (poliomelitis tipo salk) Antirrbica.
7.2 Pruebas para determinar si las vacunas de refrigeracin se han congelado
Cuando haya dudas de la buena conservacin de los biolgicos y se sospeche que las vacunas que deben mantenerse en refrigeracin (DPT, TD, TD, HB, HIB) han estado expuestas a bajas temperaturas no las utilice por el momento. En tales casos, siga las instrucciones para efectuar una prueba y determinar si las mismas han sido congeladas. Este es un test prctico, econmico y fiable. Seleccione un frasco de vacuna que se sospeche ha sido congelado Seleccione otro frasco de la misma vacuna y del mismo fabricante que se sepa con certeza que no ha sido congelado Agite enrgicamente ambos frascos colocndolos despus sobre una superficie plana y ante una luz para ser observados durante un tiempo conveniente Los cambios de color del lquido y su consistencia, permitirn determinar si las vacunas han estado expuestas a temperatura de congelacin Observe minuciosamente el comportamiento del lquido en los frascos En el momento mismo de la realizacin del test la vacuna no congelada aparece lisa y turbia, mientras que la congelada presenta grnulos y menos turbidez Esta diferencia se hace ms evidente pasados unos minutos, as pues, si observamos el vial a los quince minutos de la realizacin del test, se
observar que la vacuna no congelada permanece lisa y turbia, mientras que en la congelada aparece un sedimento en el fondo del vial Pasados treinta minutos, la vacuna no congelada empieza a aclararse pero no tiene sedimento, mientras la vacuna congelada es casi completamente clara y con un sedimento denso. Finalmente, observamos los viales al cabo de una hora, veremos que la vacuna no congelada se mantiene medio clara con un sedimento turbio y espeso que se mueve cuando se inclina el frasco mientras que la vacuna congelada aparece completamente sedimentada, con un sedimento que apenas se mueve al inclinar el frasco. Es recomendable realizar este test en el momento de la recepcin de las vacunas y ante la sospecha de que hayan podido congelarse durante el almacenamiento. Se debe recordar que el objetivo final de la cadena de fro es asegurar que todas las vacunas administradas al nio tengan las mejores condiciones de potencia posible para conferir apropiada inmunidad y protegerlo de las enfermedades. Si se logra asegurar que los trabajadores de la salud manipulan las vacunas con propiedad, conocen el tiempo de vida fra de los equipos que utilizan y empacan las vacunas correctamente, es decir, rodeando las paredes de las cajas trmicas con paquetes de hielo y controlando la temperatura que requieren los biolgicos, ser mejor que no cambien sus procedimientos.
7.3 Exposicin a la luz
Las vacunas pierden potencia si se exponen al calor o a la luz. La vacuna VOP es ms sensible, seguida de la Antiamarlica, Antisarampionosa, SRP, Antirrbica y BCG, por ltimo la DPT, Hepatitis B, TD, TD y TT. En general las vacunas vricas deben preservarse de la luz. Su conservacin y manipulacin ha de ser muy cuidadosa debido a su inestabilidad, ya que sufren prdida del 50% de actividad despus de la 5 hora de exposicin a la temperatura ambiente. Vacunas que deben protegerse de la luz rigurosamente: BCG Polio oral SRP (separadas o en combinacin, una vez reconstituidas)
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8. Calidad y potencia de las vacunas La potencia de las vacunas es probada y garantizada por el laboratorio productor antes de ser vendida y distribuida; sin embargo, cuando se tengan dudas de la buena calidad de las vacunas, por manejo inapropiado o fallas del sistema de cadena de fro, se podr solicitar la repeticin de las pruebas de potencia, siempre y cuando el nmero de dosis afectadas justifique esta necesidad en vista de los costos y del tiempo que demandan. 9. Duracin operativa de las vacunas Cuando se realiza vacunacin institucional, los biolgicos deben ser sacados de la nevera al iniciar la jornada laboral y colocados en los termos con sus respectivos paquetes fros. Sern desechados al finalizar la jornada laboral solamente antisarampin, SRP y BCG que hayan sido reconstituidas. La vacuna antiamarlica se desecha de acuerdo con el tiempo que el fabricante estipule (una hora, cuatro seis horas). Las vacunas VOP, DPT, TT, TD, TD, HB, HIB podrn utilizarse hasta por siete das (vase Poltica de frascos abiertos en el aparte de bioseguridad). 10. Conservacin y transporte del diluyente El diluyente que se utiliza para reconstituir los biolgicos liofilizados se debe mantener siempre en un lugar fresco y no necesariamente en refrigeracin. Los diluyentes nunca deben mantenerse a temperaturas ms altas que la del ambiente, ni exponerse a los rayos directos del sol. Si se dispone de suficiente espacio en la cmara frigorfica o en el refrigerador, se almacenarn a temperatura entre +2C y +8C. En los centros de vacunacin, el diluyente podr estar ubicado en los estantes inferiores, manteniendo el control preferencial sobre las vacunas. Siempre debe ser ledo el inserto del fabricante para detectar oportunamente los cambios que pueda ste hacer, pues se han presentado casos en los cuales se pide que el diluyente se mantenga bajo refrigeracin (+2C a +8C), recuerde que para vacunas virales ste siempre debe estar entre +2 C a + 8C.
Es importante tener en cuenta que en el nivel local no se deben almacenar vacunas por ms de un mes, razn por la cual los pedidos deben realizarse cada mes.
Si hay disponibilidad de espacio, el diluyente podr ser transportado en los mismos recipientes trmicos junto con las vacunas, en tal caso los frascos o ampollas de diluyente deben colocarse en bolsas plsticas y ubicarlos en la parte superior interna de las cajas trmicas. Otra cosa muy diferente es la temperatura del diluyente al momento de reconstituir la vacuna, ste debe tener la misma temperatura que tiene el biolgico para evitar un choque trmico que puede disminuir la potencia de la vacuna al momento de ser aplicada. Esta recomendacin es especialmente importante cuando reconstituimos fiebre amarilla en zonas donde la temperatura ambiente generalmente es superior a 35C; en pruebas de laboratorio, se ha encontrado una prdida de potencia que inactiva la vacuna en una hora. 11. Control del almacenamiento de vacunas Existen dos tipos de control que deben llevarse a cabo en el almacenamiento de vacunas:
11.1 Sobre la calidad de las vacunas almacenadas
Control regular de la temperatura de almacenamiento: Para que las vacunas conserven su actividad debern estar almacenadas dentro de los rangos de temperatura exigida (+2C y +8C para refrigeracin o -15C y -25C para congelacin). Slo el control diario de la temperatura, efectuado por el personal responsable de las vacunas, permitir garantizar el buen funcionamiento de la cadena de fro, sta deber ser controlada y registrada dos veces al da, una por la maana y otra por la tarde. Cualquier anomala detectada se comunicar rpidamente al servicio de mantenimiento Control de la actividad de las vacunas: La actividad de las vacunas es controlada por el fabricante antes de su venta y distribucin. No obstante, si sobreviene un fallo en la cadena del fro, la vacuna puede ser sometida a nuevas pruebas para determinar su actividad. Aunque, debido a la complejidad de este tipo de pruebas y al costo de las mismas, siempre que haya una ruptura de la cadena de fro es aconsejable comunicar sta al responsable del PAI para valorar el incidente y determinar las actuaciones a seguir
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Control de la caducidad de las vacunas: En los registros de almacenamiento de vacunas (krdex) deber constar la fecha de vencimiento de cada uno de los lotes con la finalidad de dar salida a las vacunas de caducidad ms prxima.
11.2 Sobre la cantidad de vacunas almacenadas
Los registros de entradas y salidas de vacunas en la fase de almacenamiento sern bsicamente los mismos que en la fase de recepcin y distribucin de vacunas. Slo que en esta fase es imprescindible el registro constante de stocks para conocer en todo momento las existencias de vacunas. Las vacunas que deban salir del almacn o de la institucin dentro del proceso de distribucin normal debern tener un registros de salida o distribucin, haciendo constar el concepto de salida. Aunque los registros de entradas y salidas de vacunas se lleven a cabo rigurosamente, la aparicin de errores en los mismos puede ser frecuente. Para minimizar estos errores, debe realizarse peridicamente el anlisis de las reservas (comprobar que la cantidad de vacuna almacenada coincida con la registrada en el krdex). Las vacunas que se deben dar de baja como consecuencia de su vencimiento o deterioro debern ir acompaadas de un acta de baja y la anotacin respectiva en el Krdex de biolgicos. 12. Precauciones con las cajas trmicas y los termos Es recomendable mantener las vacunas en contenedores aislantes del calor (termos), bien rodeada de paquetes fros y protegidas de la luz y el calor, durante la jornada laboral. Cuando abra el termo para sacar la vacuna, cirrelo inmediatamente. Es importante conocer la vida fra de los recipientes trmicos. Estos tiempos pueden variar de acuerdo con varios factores: Calidad del aislante del termo Nmero de paquetes fros completos y adecuados a cada termo. Si no colocan los paquetes fros en todas las caras del termo el calor alcanzar la vacuna
La temperatura ambiental afecta los termos, por lo que se deber tener cuidado y protegerlos del sol o de fuentes de calor cuando se transportan vacunas El tiempo que demore cada apertura de los termos, a mayor tiempo ms rpido se descongelan los paquetes fros y aumenta la temperatura. Debemos recordar que uno o dos paquetes no son suficientes, las vacunas deben estar rodeadas de suficientes de ellos para evitar el paso del calor. En el termo o la caja trmica utilizada para el transporte, la vacuna no debe quedar con espacios que permitan el movimiento, rellene los espacios libres con gasa, tela, cartn, icopor u otros objetos. Durante la vacunacin, se debe dejar el termo semitapado, no se debe tapar a presin, ya que con esta prctica la vida til de las pilas fras se reduce. La vacunacin se debe realizar en un lugar fresco y a la sombra. Los termos o cajas fras deben ser slidos y hermticos, no se deben exponer a altas temperaturas ni golpearlos. Despus de su uso, los termos deben ser lavados y desinfectados y deben permanecer secos para evitar la acumulacin de hongos o bacterias.
12.1 Vida fra de los recipientes trmicos
La vida fra, anteriormente definida, depende de varios factores: Tipo de aislante trmico Espesor del aislante Cantidad y peso de paquetes fros utilizados Correcta distribucin de los paquetes Temperatura del ambiente exterior Cantidad de incidencia de radiacin en la zona que se utilice Velocidad del viento.
12.2 Tipos de aislamiento trmico
Poliuretano De color amarillo, su mxima resistencia al paso del calor lo da con una densidad de 35kg/m3, bien inyectado, su superficie exterior (piel) presenta
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una superficie lisa que no permite el paso de humedad y la formacin de hongos. Poliestireno (icopor) De color blanco formado por bolitas que se pegan por presin y calor, slo tiene la mitad de coeficiente trmico del poliuretano, deja pasar ms calor. Por ser porosa su estructura acumula humedad en las paredes y permite la proliferacin de hongos y bacterias. Los elementos trmicos presentan ciertas caractersticas de acuerdo con sus diseos de fabricacin, su calidad y otros factores de los cuales depende fundamentalmente la duracin del enfriamiento o tiempo de vida fra. Esta propiedad o tiempo de vida fra, necesaria para mantener la temperatura que requieren las vacunas, puede variar desde una hora hasta 40 horas o ms. Todos los equipos de transporte y conservacin son afectados directamente por la temperatura ambiente de operacin. De esta forma, la vida fra de los recipientes trmicos va a depender de las condiciones ambientales y tambin de los tiempos de apertura de los recipientes. Los equipos han sido probados en temperaturas ambientales diferentes (32C y 43C). La vida fra para los equipos listados corresponde a condiciones de carga especificadas por el fabricante, tanto de posicin como de cantidad de paquetes utilizados. Entre ms paquetes congelados se empleen, mayor ser la vida fra. Cuando no se utilizan paquetes o cuando se usa un nmero reducido de ellos, el calor entra directamente a la vacuna, disminuyendo su vida til y arriesgando su potencia. El aislante slo retarda el paso del calor hacia el interior, pero es el agua congelada en el paquete la que asume inicialmente ese paso de calor, hasta que est completamente lquida; es ah cuando cesa su funcin refrigerante. De otra forma, cuando colocamos los paquetes congelados directamente del congelador (-15C) en el termo o caja fra, el interior del equipo puede tener temperaturas por debajo de -4C, que de sostenerse por un tiempo, puede congelar la vacuna. Esta es una contraindicacin para las vacunas bacterianas que sufren deterioro cuando se exponen a congelacin.
12.3 Preparacin de los equipos trmicos para transportar vacunas
El transporte de las vacunas se debe efectuar siempre en recipientes especiales tales como cajas trmicas o termos con paquetes fros, con el fin de proporcionar y mantener la temperatura que se requiere para que se conserven activas. 13. Transporte de biolgicos Los recipientes trmicos donde se transportan los biolgicos, deben permanecer debidamente cerrados, colocados a la sombra y alejados de toda fuente de calor. Cuando se transporten en vehculos y las circunstancias lo permitan, es conveniente mantener las ventanas abiertas para renovar el aire. Si la temperatura ambiental es elevada, se deben cubrir los recipientes con telas blancas hmedas. Los paquetes fros que se hayan utilizado en los termos o cajas trmicas, deben ser colocados nuevamente en el espacio de congelacin previamente desinfectados, para disponer de ellos en el momento en que se necesiten. Los termos y los paquetes fros deben ser lavados despus de cada jornada. Los termos no deben taparse hmedos y deben secarse a la sombra.
13.1Recomendaciones importantes para el despacho de biolgicos a los respectivos niveles del sistema
Nivel nacional Se debe tener en cuenta que para distribuir en forma eficiente los biolgicos, adems de las anteriores recomendaciones, es necesario programar previamente los despachos, dando prioridad a los lugares ms alejados y de difcil acceso, siendo la va area la ms recomendada, ya que por va terrestre se corre demasiado riesgo con las remesas. El almacn nacional har los despachos durante los primeros tres das de la semana, informando oportunamente su despacho y exigiendo inmediatamente el acuso de recibo; el da jueves ya no se deben efectuar despachos a no ser que est totalmente coordinado con el nivel departamental; el viernes se deben actualizar los inventarios, organizar bodegas y presentar reportes de actividades, incluyendo los saldos de inventarios y fechas de vencimiento de los productos que all se conservan. Los trminos del contrato para el transporte de biolgicos del PAI deben ser claros y hacerse respetar su cumplimiento, en el sentido de que los insu366
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mos crticos del PAI se transportarn de manera exclusiva, por ninguna razn se permitir mezclar con elementos de otros programas como insecticidas, reactivos, medicamentos u otras mercancas. Nivel departamental El almacn departamental se encarga de distribuir los insumos del PAI a las DLS de cada uno de los municipios del departamento o a quien haga sus veces. Despus de recibir la autorizacin para la entrega de los biolgicos, la persona encargada de transportar las vacunas se dirige al almacn departamental a reclamarlos. Debe ir preparado con las cajas trmicas adecuadas (no se permiten cajas de icopor), en buen estado y con suficientes paquetes fros. Si tiene que realizar otras diligencias las vacunas deben ser lo ltimo en recoger y lo primero en entregar cuando llegue a la sede. En el momento de recibir los insumos debe verificar que los biolgicos entregados s cumplan con lo registrado en la orden de entrega en cuanto a cantidad, fecha de vencimiento, lote, casa productora y valor unitario, asimismo con los dems insumos que recibe; revisar, adems, que los paquetes fros rodeen totalmente la vacuna dentro de la caja trmica y que estos se encuentren en ptimas condiciones de congelamiento. Cuando el transporte lo realicen empresas de mensajera, deben informar a la DLS la fecha y hora en la cual se realiz el envo para proceder al monitoreo de los insumos. Las personas responsables de reclamar, empacar, enviar o transportar los biolgicos a las DLS deben estar debidamente capacitadas en el manejo de la cadena de fro; las entidades competentes podrn exigir en cualquier momento una constancia de esta capacitacin que los acredite para esta labor, de no presentarla, se les podr negar la entrega de los biolgicos. En caso de no tener personal capacitado, se debe informar al coordinador del PAI para que sea tenido en cuenta en las prximas capacitaciones.
Cuando se realiza vacunacin institucional, los biolgicos deben ser sacados de la nevera al iniciar la jornada laboral y colocados en los termos con sus respectivos paquetes fros.
Nivel municipal La DLS o quien haga sus veces, se encarga de distribuir los insumos del PAI a las IPS que presten el servicio de vacunacin en su municipio. Se deben tener en cuenta las mismas normas del nivel departamental para recepcin, empaque, transporte y entrega de los insumos recibidos en la DLS y entregados en la IPS correspondiente. 14. Emergencias En casos de emergencias por fallas del sistema o cortes de electricidad, los paquetes fros y botellas con agua permitirn mantener una temperatura aceptable, por un tiempo prudencial, y depender de la calidad y diseo del refrigerador. Se recomienda esperar una hora y, si el dao contina, los biolgicos sern ubicados en los termos y cajas trmicas, con la precaucin de cambiar peridicamente los paquetes fros; si el dao no es reparado en seis horas, se procede a buscar otro establecimiento que garantice la cadena de fro.
14.1 Interrupcin de la cadena de fro
No siempre resulta evidente la interrupcin de la cadena de fro, por lo que es imprescindible disponer de dispositivos automticos electrnicos que por medios grficos (u otros) muestren los accidentes sufridos por la instalacin que pueda trascender en perjuicios de la calidad de las vacunas almacenadas. Si hay alteracin de la cadena del fro, congelacin o descongelacin accidental, se valorarn: Duracin de la interrupcin En caso de emergencia, por fallas del sistema o cortes de electricidad, los paquetes fros y botellas con agua permitirn mantener una temperatura aceptable hasta por seis horas en climas clidos y doce horas en climas fros Aspecto fsico de las vacunas Tipo de vacunas afectadas (consultar termoestabilidad).
14.2 Plan de contingencia
Con el fin de garantizar que los biolgicos del PAI entregados a las instituciones de salud se conserven en un rango adecuado de temperatura y que
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estos no pierdan su potencia, toda institucin que administre productos biolgicos debe elaborar un plan de contingencia, para cuando se presenten interrupciones en la cadena de fro. Este plan de contingencia debe tener como mnimo los siguientes aspectos: a. Control de temperatura: Hace referencia al registro diario a maana y tarde de la temperatura de cada una de las neveras, el funcionario encargado de hacerlo tanto durante la jornada laboral como fuera de ella (incluyendo festivos y dominicales), en qu forma se registra y quin se encarga de la supervisin. b. Inventario de todos los elementos de cadena de fro existentes en el municipio, tales como: neveras, termmetros, termos, cajas trmicas, paquetes fros, plantas elctricas, vehculos disponibles para el transporte de vacunas en caso de emergencia y otros que consideren pertinentes; de cada uno de estos elementos se debe especificar el tipo, estado, cantidad y ubicacin. c. Inventario del recurso humano capacitado y disponible para atender una emergencia en la cadena de fro. Se debe organizar y difundir la cadena de llamadas de las personas responsables del manejo de los biolgicos; el personal de vigilancia debe conocer muy bien este procedimiento. d. Inventario de instituciones de salud. Es de vital importancia tener una lista de instituciones alternas que le permitan guardar biolgicos, en lo posible estos lugares deben contar con planta elctrica. e. Documentar las estrategias que la institucin tenga definidas para los siguientes casos: Corte de energa Recomendaciones: sellar la puerta de la nevera con cinta adhesiva para evitar aperturas innecesarias y no volver a abrir la puerta hasta que se normalice o se realice otro procedimiento, adems, se debe colocar un aviso no abrir en la puerta de la nevera. Se debe informar al personal de mantenimiento para que procedan a encender la planta elctrica de emergencia si esta no es de encendido automtico. Recuerde que la vida fra del refrigerador es cercana a 40 horas. Revise el instructivo del refrigerador en cada caso.
Racionamiento de energa Recomendaciones: En el caso de cortes programados de energa se debe informar a las directivas de la institucin para que en conjunto se organicen los procedimientos a seguir con los productos biolgicos. Se debe informar al personal de mantenimiento para que mantenga en ptimas condiciones la planta elctrica de emergencia y verifique que la nevera del PAI se encuentre conectada a la red de emergencia. Dao en la nevera del PAI Recomendaciones: Almacenar los biolgicos en las cajas trmicas o termos, teniendo en cuenta las normas de almacenamiento. Solicitar a la administracin de la institucin, en el menor tiempo posible, un tcnico calificado en equipos de refrigeracin. Utilizar otra nevera de la institucin en calidad de prstamo, previo lavado y desinfeccin para almacenar los biolgicos mientras se repara la nevera del PAI Recomendaciones a tener en cuenta por el personal de aseo y mantenimiento: Cuando el personal de servicios generales o de mantenimiento est realizando actividades en la oficina de inmunizaciones debe conocer las siguientes recomendaciones: No debe abrir la nevera ni limpiarla por dentro, a no ser que le sea solicitado este mantenimiento No debe correr o trasladar la nevera del lugar que tiene asignado en la oficina, sin aprobacin del funcionario responsable de vacunacin Por ninguna razn se debe desconectar la nevera o bajar los interruptores en la caja de controles, en caso de ser necesario se debe informar con anticipacin al responsable de vacunacin Por ningn motivo deben mover los controles de la nevera No debe trasladar ni manipular el termmetro digital del lugar asignado Reportar cualquier anomala que se detecte con la nevera lo ms rpido posible.
f.
Estas recomendaciones se extienden a todos los dems funcionarios que directa o indirectamente hacen parte del programa de vacunacin. El plan de contingencia debe estar consignado en un documento el cual debe conocerlo todo el personal que de una u otra forma participe de las
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actividades del PAI y tenga alguna responsabilidad con el manejo de los biolgicos; se recomienda que despus de leerlo cada uno de ellos firme para constancia de su conocimiento. 15. Supervisin de la cadena de fro La supervisin rutinaria de la cadena de fro es una actividad que se debe programar en el plan operativo anual del programa ampliado de inmunizaciones. La supervisin es imprescindible para detectar problemas y brindar las soluciones necesarias para asegurar la potencia de las vacunas y fortalecer las debilidades que se presenten en la cadena de fro.
La vida fra para los equipos listados corresponde a condiciones de carga especificadas por el fabricante, tanto de posicin como de cantidad de paquetes utilizados.
El coordinador nacional del PAI en conjunto con los coordinadores departamentales debe asegurar que exista una supervisin regular de la cadena de cro en estos niveles y garantizar que en el nivel municipal se lleve a cabo la misma. La supervisin puede ser de tipo vertical, integrada con la supervisin general del programa. El propsito de la supervisin es apoyar y mejorar el desarrollo de las actividades de la cadena de fro mediante la evaluacin y la bsqueda de problemas para que sean corregidos. De acuerdo con lo encontrado en las visitas, se debe retroalimentar con un informe al director del establecimiento y al coordinador del PAI para que se tomen los correctivos en caso de existir fallas. El funcionario encargado de la supervisin deber tener amplios conocimientos sobre las normas que rigen la cadena de fro con el fin de conocer la informacin necesaria para el anlisis y evaluacin de la cadena de fro a nivel operativo, es as como el supervisor debe proponerse las siguientes tareas especficas: Verificar que todo el personal est debidamente capacitado sobre las normas establecidas para la cadena de fro Reconocer y diagnosticar fallas operacionales del sistema para asegurar que los objetivos se cumplan
Disponer de un inventario actualizado de los recursos existentes para la cadena de fro, con el objeto de conocer las condiciones operativas de los elementos y su distribucin adecuada en los diferentes entes territoriales Evaluar la operacin de la cadena de fro a travs del control de temperaturas obtenidas, verificando el adecuado funcionamiento de los termmetros Asegurar que las refrigeradoras o congeladores cumplan con las condiciones para almacenar vacunas y mantener las temperaturas necesarias Vigilar que ninguna de las IPS aptas para aplicar vacunas carezca de la dotacin correspondiente de jeringas, vacunas y equipos necesarios para el adecuado almacenamiento, manejo y transporte Evaluar el sistema de notificacin de los despachos de vacunas y jeringas. Asegurar que no falten termos, cajas fras y paquetes fros y los disponibles estn en buenas condiciones, aseados y desinfectados Velar porque el personal de salud conozca la vida fra de cada recipiente. Garantizar que los equipos en mal estado se reparen a la mayor brevedad o sean dados de baja si no es posible su reparacin Formular recomendaciones para solucionar los problemas y obtener el mximo de eficiencia en lo que se refiere a conservacin, manejo y distribucin de los biolgicos Recopilar costos de funcionamiento de la cadena de fro con el fin de preparar los presupuestos para el plan operativo anual del siguiente ao.
Aunque se cuente con el equipo ms sofisticado, la cadena de fro no ser efectiva si el recurso humano no manipula las vacunas y los equipos en forma apropiada y con responsabilidad.
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Bibliografa
1. Ministerio de Salud de Colombia. Resolucin 412 de 2000. Norma tcnica para la vacunacin segn el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI(. 2. Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization: recommendations of the advisory Committee on Immunization Practices and the American Academy of Family Physicians. MMWR 2002; 51 (No. RR-2): 4 - 8. 3. Lotte A, Wasz-Hckert O, Poisson N, Dumitrescu N, Verron M, Couvet E. BCG complications: estimates of the risks among vaccinated subjects and statistical analysis of their main characteristics. Adv Tuberc Res 1984; 21: 10793. 4. Ninane J, Grymonprez A, Burtonboy G, Francois A, Cornu G. Disseminated BCG in HIV infection. Arch Dis Child 1988; 63: 1268-9. 5.
CDC.
Disseminated Mycobacterium bovis infection from BCG vaccination of a patient with acquired immunodeficiency syndrome. MMWR 1985; 34: 227-8.
6. Centers for Disease Control and Prevention. The role of BCG vaccine in the prevention and control of tuberculosis in the United States: a joint statement by the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis and the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 1996; 45. 7. Hel Salgado Vlez. Manual Inmunizacin Humana, 2001. 8. Kim-Farley RJ, Bart KJ, Schonberger LB, et al. Poliomyelitis in the USA: virtual elimination of disease caused by wild virus. Lancet 1984; 2: 13157. 9. World Health Assembly. Global eradication of poliomyelitis by the year 2000. Geneva: World Health Organization, 1988 (Resolution WHA 41.28). 10. CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Certification of poliomyelitis elimination-the Americas, 1994. MMWR 1994; 43: 720-2. Hull HF, Ward NA, Hull BP, Milstien JB, de Quadros C. Paralytic poliomyelitis: seasoned strategies, disappearing disease. Lancet 1994; 343: 13317. 11. Hull HF, Ward NA, Hull BP, Milstien JB, de Quadros C. Paralytic poliomyelitis: seasoned strategies, disappearing disease. Lancet 1994; 343: 13317. 12. CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Progress toward global poliomyelitis eradication, 19971998. MMWR 1999; 48: 41621. 13. Benenson Abraham, OPS/OMS Manual para el control de las enfermedades transmisibles en el Hombre. Washington 1997. Publicacin Cientfica No 564.
14. CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Poliomyelitis prevention in the United States: updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (AICP). MMWR 2000; 49 15. McBean AM, Thoms ML, Albrecht P, Cuthie JC, Bernier R. Serologic response to oral polio vaccine and enhanced-potency inactivated polio vaccines. Am J Epidemiol 1988;128:615-28. 16. Modlin JF, Halsey NA, Thoms ML, et al. Humoral and mucosal immunity in infants induced by three sequential inactivated poliovirus vaccine-live attenuated poliovirus vaccine immunization schedules. J Infect Dis 1997;175(suppl 1): S228-S234. XLII. 17. Lpez P, Espinal C, Torres C, y cols. Consenso para la inmunizacin del nio en Colombia. Sociedad Colombiana de Pediatra, captulo de vacunas. 2002. 18. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Prevention of poliomyelitis: recommendations for use of only inactivated poliovirus vaccine for routine immunization. Pediatrics 1999;104:1404-6. 19. CDC. Recommended childhood immunization scheduleUnited States, 2000. MMWR 2000;49:358, 47. 20. American Academy of Pediatrics. Red book 26th edition. 2003.22 21. Zajac BA, West DJ, McAleer WJ, Scolnick EM. Overview of clinical studies with hepatitis B vaccine made by recombinant DNA. J Infect 1986; 13 (Suppl A): 39-45. 22. Andre FE. Summary of safety and efficacy data on a yeast-derived hepatitis B vaccine. Am J Med 1989; 87 (Suppl 3A):14s-20s. 23. Szmuness W , Stevens CE, Harley EJ, et al. Hepatitis B vaccine: demon- stration of efficacy in a controlled clinical trial in a high-risk population in the United States. N Engl J Med 1980; 303 :833-41. 24. Committee on Infectious Diseases, (2000). Recommended Childhood Immunization Schedule-United States, January-December 2000. Pediatrics 105: 148-151. 25. Tinnion ON, Hanlon M. Vacunas acelulares para prevenir la tos ferina en nios (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. 26. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for use of Haemophilus b conjugate vaccines and a combined diphtheria, tetanus, pertussis, and Haemophilus b vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1993; 42 (No. RR-13).
374
375
27. Center for Disease Control and Prevention. Use of diphteria toxoid-tetanus toxoid-acellular pertussis vaccine as five-dose series: supplemental recommendations of the Advisory Comit on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000;49 (No. RR-13):[inclusive page numbers]. 28. Schmitt-Groh S, Stehr K, Cherry JD. Minor adverse events in a comparative efficacy trial in Germany in infants receiving either the Lederle/Takeda acellular pertussis component vaccine. 1997; 89: 113 - 118. 29. Center for Disease Control and Prevention. Recommended Childhood Immunization Schedule United States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51(2): 31-3. 30. ACIP. Diphtheria, tetanus, and pertussis: recommendations for vaccine use and other preventive measures recommendations of the Immunization Practices Advisory Comit (ACIP). MMWR 1991; 40 (No. RR 10): 1 -28. 31. Institute of Medicine. DPT vaccine and chronic nervous system dysfunction, a new anlisis. Washington D.C. National Academy Press, 1994. 32. Centers for Disease Control and Prevention. Measles, Mumps, and Rubella Vaccine Use and Strategies for Elimination of Measles, Rubella, and Congenital Rubella Syndrome and Control of Mumps: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1998; 47 (No. RR-8). 33. Deforest A, Long SS, Lischner HW , et al. Simultaneous administration of measles-mumps-rubella vaccine with booster doses of diphtheria-tetanus-pertussis and poliovirus vaccines. Pediatrics 1988; 81: 23746. 34. King GE, Hadler SC. Simultaneous administration of childhood vaccines: an important public health policy that is safe and efficacious. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 394-407. 35. Dashefsky B, Wald E, Guerra N, Byers C. Safety, tolerability, and immunogenicity of concurrent administration of Haemophilus influenzae type B conjugate vaccine (meningococcal protein conjugate) with either measles-mumps-rubella vaccine or diphtheria-tetanus-pertussis and oral poliovirus vaccines in 14 - to 23-month-old infants. Pediatrics 1990; 85 (4 Pt 2): 682-9. 36. Higuera AB, De la Hoz F, Pastor D, et al. Efectividad de la vacuna para Haemophilus influenzae. Informe quincenal epidemiolgico nacional. 2001; 6 (6). 37. Center for Disease Control and Prevention. Progress toward elimination of Haemophilus influenzae type b invasive disease among infants and children United States, 1998-2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2002; 51 (1).
38. Heininger, U., Schmidt-Schlpfer, G., Cherry, J. D., Stehr, K. (2000). Clinical Validation of a Polymerase Chain Reaction Assay for the Diagnosis of Pertussis by Comparison With Serology, Culture, and Symptoms During a Large Pertussis Vaccine Efficacy Trial. Pediatrics 105: 31e-31. Standards, http://www.who.int/ 39. WHO Immunization Norms immunization_standards/en/ 40. Instituto Nacional de Salud. Oficina de Epidemiologa. Clculos basados en datos del sistema nacional de vigilancia en salud pblica SIVIGILA reportados hasta Enero de 2000. 41. Center for Disease Control and Prevention. Pertussis-United States, 19972000. MMWR, Morb Mortal Wkly Rep, 2002; 51(4):73-6. 42. Feigin, R. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Fourth edition. W.B. Saunders Company. 1998. 43. lvarez. E; Pala, M. Infecciones en pediatra. Prevencin, diagnstico y tratamiento. Segunda edicin. Interamericana McGraw-Hill. 1991. 44. Committee on Immunization Practices. Delayed influenzae vaccine availability for 200-2002 season. MMRW 2001. 45. De Souza Lpez O., Estudios de fiebre amarilla estabilidad del producto reconstituido. Journal of biological standarization. 1988 16 71-76. 46. WHO Product Information Sheets, PIS , 2000 Disponible en: http:// www.who.int/immunization_standards/en/ . 47. PNUMA Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente. Secretara del Ozono. Protocolo de Montreal relativo a las sustancias que agotan la capa de ozono. Disponible en: www.unep.org/ozone/docs/Montreal-ProtocolBooklet-sp.doc 48. Barale A. The Cochrane Vaccines Field. Vaccine. 2004 May 7; 22 (15-16): 2044-5. 49. Centers for Disease Control and Prevention. National Immunization Program. The Vaccine Safety Datalink: immunization research in health maintenance organizations in the USA. Bull World Health Organ. 2000; 78 (2): 186-94.
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Guas de deteccin temprana

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Los conceptos sobre los cuales se proponen las modificaciones a la norma

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7. Factores determinantes del crecimiento y desarrollo

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9. Caractersticas del servicio

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10.2 Nios de 1 a 5 aos

10.2.2 Actividades de educacin en puericultura

Segn los lineamientos de la gua especfica (Gua 5 de salud visual.)

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10.2.5 Valoracin auditiva

10.3.2 Actividades de educacin en puericultura

Segn los lineamientos de la gua especfica.

Segn los lineamientos de gua especfica.

11. Condiciones especiales

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12. Cuadro nivel de evidencia

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El desarrollo del taller tiene un diseo de cuatro pasos:

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Profamilia. Encuesta nacional de nutricin. En: http:// www.profamilia.org.co/encuestas/02consulta/11lactancia/01iniciacion.htm

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Lista de participantes en la socializacin

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La actualizacin de la Gua de deteccin temprana de las alteraciones del joven de

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Grados de evidencia y niveles de recomendacin de la Gua clnica

Ensayo clnico aleatorizado.

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