Impacto nutricional do programa de alimentao do trabalhador no Brasil1

Iracema Santos Veloso 2 e Vilma Sousa Santana 3

RESUMO

Objetivos. O programa de alimentao do trabalhador do Ministrio do Trabalho e Emprego do Brasil destina-se a garantir alimentao adequada a trabalhadores de baixa renda. Neste estudo, avaliou-se o impacto nutricional do programa, que atende cerca de 10 milhes de pessoas no pas. Mtodos. Este um estudo de coorte dinmica retrospectiva com 8 454 trabalhadores residentes no Estado da Bahia, Brasil. Utilizaram-se dados de pronturios mdicos on-line pertencentes a uma organizao que presta servios de monitoramento da sade de trabalhadores a um grande nmero de empresas em todo o Estado da Bahia. Foram utilizados dados demogrficos e nutricionais (peso e pr-obesidade). Informaes adicionais foram obtidas junto s empresas em entrevistas telefnicas. Resultados. Ser beneficirio do programa foi associado positivamente a aumento de peso (razo de densidade de incidncia ajustada por idade e sexo = 2,21; intervalo de confiana de 95% = 1,782,75). No houve associao estatisticamente significativa entre participar no programa de alimentao e pr-obesidade. O risco de aumento de peso foi maior entre os trabalhadores eutrficos, pr-obesos ou de baixo nvel socioeconmico no incio do seguimento (P < 0,05). Concluses. Os resultados sugerem que o programa de alimentao do trabalhador tem impacto negativo sobre o estado nutricional dos trabalhadores de baixa renda. Suas estratgias, restritas a recomendaes energtico-proticas, precisam ser reavaliadas para que efetivamente promovam a sade do trabalhador. Inquritos nutricionais, programas e polticas de nutrio e alimentao, avaliao de programas de nutrio, estado nutricional.

Palavras-chave

Estudo financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPQ Processo 522.621-96-1) e National Institutes of Health/Fogarty Foundation (Grant No. 1043 TW00827-02), mediante convnio entre a University of North Carolina at Chapel Hill, EUA, e o Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia, Brasil. Universidade Federal da Bahia, Escola de Nutrio. Correspondncia e pedidos de separatas devem ser enviados a esta autora no seguinte endereo: Rua Arajo Pinho 32, Canela, CEP 40110150, Salvador, BA, Brasil. Fone: +55-71-245-0587; fax: +55-71-237-5856; e-mail: iravel@ufba.br Universidade Federal da Bahia, Instituto de Sade Coletiva.

No Brasil, as polticas de alimentao para o trabalhador se fundamentam na idia de que a fora de trabalho elemento chave para a produo econmica. Estas polticas se materializaram na dcada de 1940, com a criao do servio de alimentao da previdncia social (SAPS), que perdurou at a dcada de 1960. No incio da dcada de 1970, diante do agravamento dos problemas sociais, o governo redefiniu sua estratgia de en-

frentamento da crise social e sanitria que ento ocorria. Programas compensatrios das desigualdades sociais voltados para as necessidades bsicas dos indivduos foram criados. Dentre estes, o Programa Nacional de Alimentao e Nutrio (PRONAN) (1) se constituiu na proposta mais abrangente para combater os problemas alimentares no pas. Sua elaborao se fundamentou em dados que apontavam deficincia calrica em 67% da populao, prova

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de que o principal problema alimentar no Brasil seria de natureza quantitativa. Uma de suas linhas de ao foi expandir a cobertura para trabalhadores de baixa renda. Assim, criou-se o programa de alimentao do trabalhador (PAT) (2), com o objetivo de melhorar o estado nutricional do trabalhador, aumentar sua produtividade e reduzir os acidentes de trabalho e o absentesmo. O PAT encontra-se sob a responsabilidade do Ministrio do Trabalho e Emprego. Seus recursos provm dos trabalhadores (20%) e de empresas e governo (80%), e o acesso alimentao viabilizado por refeies servidas no local de trabalho ou pelo fornecimento de cupons e cestas bsicas. O PAT recomenda que as refeies maiores (almoo, jantar e ceia) devam ter no mnimo 1 400 kcal, e as menores (desjejum e merenda), 300 kcal, todas com mais de 6% de composio proticocalrica (3). Estudos (4, 5) mostram que, atualmente, a situao nutricional diferente daquela observada na poca em que surgiu o PAT, sendo a pr-obesidade elevada entre trabalhadores, com estimativas de prevalncia variando entre 34 e 56%. Portanto, possvel que as recomendaes do PAT no sejam mais adequadas s necessidades dos trabalhadores. Poucas so as pesquisas para avaliao do PAT, e nenhuma delas focalizou o impacto nutricional. Neste estudo, pretendeu-se verificar o impacto do PAT no estado nutricional, medido pelo ganho de peso e desenvolvimento da pr-obesidade, e se esse impacto se modifica de acordo com as caractersticas nutricionais e socioeconmicas dos trabalhadores.

MATERIAIS E MTODOS
Este um estudo de coorte retrospectiva, de populao dinmica, realizado com dados de uma organizao que presta servios de monitoramento da sade de trabalhadores a um grande nmero de empresas em todo o Estado da Bahia. A populao fonte consistiu em trabalhadores do setor in-

dustrial, especialmente de pequenas e mdias empresas, que foram examinados entre 1o de janeiro de 1996 e 30 de abril de 2000. A populao do estudo foi definida pelo total de pessoas atendidas pelo menos duas vezes no perodo do estudo para exames de admisso ao emprego, exames peridicos ou exames de demisso. A base de dados do estudo incluiu informaes selecionadas dos pronturios on-line dos trabalhadores, que contm dados scio-demogrficos e ocupacionais, histria clnica e resultados de exames laboratoriais. Foi preservada a confidencialidade tanto dos trabalhadores quanto das empresas. Dados adicionais sobre o programa de alimentao foram obtidos diretamente junto s indstrias mediante entrevistas telefnicas com informantes chaves, como gerentes administrativos ou responsveis pelo setor de recursos humanos, que responderam a um questionrio padronizado com perguntas fechadas. O protocolo da pesquisa foi aprovado pela comisso de tica em pesquisa do hospital universitrio da Universidade Federal da Bahia, Brasil. A varivel programa de alimentao foi composta por trs categorias: 1) PAT: empresas registradas no programa de alimentao do trabalhador do Ministrio do Trabalho e Emprego; 2) outro programa: empresas que possuam outro programa de alimentao, no registrado, oferecendo refeio, ticket ou cesta bsica; 3) nenhum programa: empresa sem nenhum programa de alimentao. As variveis relativas ao estado nutricional foram o aumento de peso e a pr-obesidade. O aumento de peso correspondeu diferena absoluta entre o peso registrado na ltima avaliao clnica em relao primeira, enquanto que a pr-obesidade foi definida com base no ndice de massa corporal (IMC, peso dividido pelo quadrado da altura) entre 25,0 e 29,9 kg/m2, de acordo com a recomendao da Organizao Mundial da Sade (OMS) (6). Ainda com base nesta varivel, definiram-se a magreza (IMC abaixo de 18,5 kg/m2) e eutrofia (IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2), que

compem as categorias para a anlise descritiva. As variveis scio-demogrficas e ocupacionais foram sexo, idade em anos, escolaridade, situao conjugal e ocupao, classificada em trs categorias com base no nvel de qualificao exigido. O nvel socioeconmico foi tambm definido em trs faixas (conforme qualificao da ocupao e escolaridade), de acordo com os seguintes critrios: nvel alto: cargos de direo e assessoria e profissionais liberais, todos com nvel de escolaridade superior ou mdio; nvel mdio: ocupaes administrativas de mdia qualificao, escolaridade equivalente a ensino mdio ou tcnico; nvel baixo: ocupaes braais, operadores da indstria e os demais, com escolaridade primria ou analfabetos. Os fatores de risco para doenas cardiovasculares disponveis foram: hipertenso arterial sistlica 140 mmHg (7), hipertrigliceridemia para valores 200 mg/dl, hipercolesterolemia para colesterol total 200 mg/dl, (8), hiperglicemia, glicose > 110 mg/dl (9), hbito de fumar e consumo de bebidas alcolicas. As caractersticas scio-demogrficas e os fatores de risco para doenas cardiovasculares foram descritos com freqncias relativas estimadas de acordo com a varivel programa de alimentao. Para a inferncia estatstica utilizouse o teste do qui-quadrado (2). A taxa de incidncia de aumento de peso e pr-obesidade foi estimada dividindose o nmero de casos novos no perodo pelo somatrio dos tempos individuais em anos (pessoa-ano, pa). Para estimar medidas de associao brutas entre ser participante de programas de alimentao e aumento de peso e probesidade, empregou-se a razo da taxa de incidncia (RTI) e seus respectivos intervalos de confiana a 95% (IC 95%), estimados pelo mtodo exato binomial. A razo de taxas de incidncia foi ajustada por idade e sexo (RTIaj ), por serem as variveis ser participante de programas de alimentao e aumento de peso e pr-obesidade confundidoras potenciais para a associao em anlise, j que so fatores associados com o peso corporal. Essas estimativas foram feitas com regresso

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de Poisson usando-se o Statistic Analysis System (SAS) verso 6.07 (10); os respectivos IC 95% foram calculados empregando-se a estatstica de Wald. Definiu-se para o estudo um alfa de 0,05 (11).

TABELA 1. Caractersticas scio-demogrficas de 8 454 trabalhadores conforme programa de alimentao ao incio do estudo, Bahia, Brasil, 1996 a 2000
Programa de alimentao Programa de alimentao do trabalhadora (n = 3 551) Variveis No. (%)

Outro (n = 4 078) No. (%)

Nenhum (n = 825) No. (%) 597 (72,36)b 228 (27,64) 349 (42,67)b 237 (28,97) 232 (28,36) 17 (2,06)b 570 (69,09) 223 (27,03) 15 (1,82) 317 (38,42)b 508 (61,58) 16 (1,94)b 222 (26,97) 585 (71,09) 15 (1,82)b 199 (24,12) 611 (74,06)

RESULTADOS
A populao de trabalhadores que havia realizado pelo menos duas avaliaes no perodo do estudo era de 8 926 trabalhadores. Este nmero se reduziu para 8 454 aps a retirada daqueles (n = 298; 3,3%) para os quais no se dispunha de informaes sobre a cobertura por programa de alimentao ou peso e altura (n = 174; 1,9%). Dentre as 374 empresas identificadas, apenas quatro (1%) no puderam ser localizadas para a pesquisa por telefone. O estudo mostrou que os trabalhadores de empresas com PAT ou outros programas de alimentao eram mais freqentemente do sexo masculino, com idade acima de 36 anos, casados, com nvel socioeconmico melhor e maior escolaridade e qualificao ocupacional em comparao ao grupo de trabalhadores de empresas sem nenhum programa (tabela 1). Todas as diferenas foram estatisticamente significativas para um alfa = 0,05. A tabela 2 mostra que os trabalhadores cobertos pelo PAT apresentavam taxas mais elevadas de triglicridos, colesterol total e glicemia ou hipertenso arterial do que os trabalhadores do grupo sem programa de alimentao. Por outro lado, a prevalncia de consumo de bebidas alcolicas foi menor entre os trabalhadores beneficirios do PAT. A distribuio das categorias do IMC tambm variou de acordo com a participao em programa de alimentao (P < 0,05), notando-se que a pr-obesidade foi mais comum entre os trabalhadores no beneficiados (35%) do que no grupo PAT (32%) e no grupo beneficiado por outros programas de alimentao (29%). No houve variaes estatisticamente significativas entre os grupos em relao ao hbito de fumar. A taxa de incidncia de aumento de peso para trabalhadores de empresas

Sexo Masculino Feminino Idade 27 2836 >36 Escolaridade Analfabeto Primria Colegial Superior Situao conjugal Casado No casado Nvel socioeconmico Alto Mdio Baixo Qualificao da ocupao Alta Mdia Baixa
a b

2 918 (82,17) 633 (17,83) 1 117 (31,56) 1 105 (31,22) 1 317 (37,21) 38 (1,07) 2 283 (64,29) 1 111 (31,29) 119 (3,35) 1 583 (44,58) 1 968 (55,42) 107 (3,03) 1 121 (31,71) 2 307 (65,26) 102 (2,87) 833 (23,47) 2 614 (73,66)

3 138 (77) 940 (23) 1 305 (33) 1 415 (35) 1 283 (32) 61 (2) 2 412 (60) 1 238 (30) 367 (9) 1 683 (41) 2 395 (59) 347 (9) 1 256 (32) 2 460 (61) 340 (8) 974 (24) 2 762 (68)

Programa de alimentao oficial do Ministrio do Trabalho e Emprego. P < 0,05.

TABELA 2. Prevalncias de fatores de risco conforme programa de alimentao ao incio do estudo em 8 454 trabalhadores da Bahia, Brasil, 1996 a 2000
Programa de alimentao Programa de alimentao do trabalhadora (n = 3 551) Variveis Triglicridos elevados Colesterol total elevado Glicemia elevada Hipertenso arterial Hbito de fumar Consumo de lcool ndice de massa corporal Magreza Eutrofia Pr-obesidade
a b

Outro (n = 4 078) No. (%) 314 1 234 310 559 602 726 (7,70) (30,26) (7,44) (13,42) (14,76) (17,80)

Nenhum (n = 825) No. (%) 48 220 44 88 133 331 (5,82)b (26,67)c (5,07)c (10,14)b (16,12) (40,12)b

No. (%) 356 1 152 291 549 480 683 (10,03) (32,44) (8,09) (15,27) (13,52) (19,23)

111 (3,13) 2 288 (64,60) 1 143 (32,27)

155 (3,81) 2 739 (67,30) 1 176 (28,89)

18 (2,18)b 514 (62,38) 292 (35,44)

Programa de alimentao oficial do Ministrio do Trabalho e Emprego. P < 0,01. c P < 0,05.

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Veloso et al. Impacto nutricional do programa de alimentao do trabalhador no Brasil

TABELA 3. Associao entre aumento de peso e pr-obesidade e programas de alimentao em 8 454 trabalhadores da Bahia, Brasil, 1996 a 2000
Pessoaano Taxa de incidncia Razo de taxa de incidncia bruta (IC 95%)

Variveis Aumento de peso PAT Outro Nenhum Pr-obesidade PAT Outro Nenhum
a

RTIaja (IC 95%) 2,21 (1,782,75) 2,53 (2,043,13) 1,00 1,35 (0,882,05) 1,36 (0,892,06) 1,00

3 824 4 410 906 3 824 4 410 906

0,22 0,25 0,10 0,03 0,04 0,02

2,18 (1,762,70) 2,54 (2,043,12) 1,00 1,24 (1,011,52) 1,37 (1,111,69) 1,00

Razo de taxa de incidncia ajustada por idade e sexo.

com PAT foi 0,22 casos/pa; 0,25 casos/ pa para aqueles de empresas com outros programas de alimentao, e 0,10 casos/pa para o grupo sem programa de alimentao (tabela 3). Estimou-se uma associao positiva, estatisticamente significativa, entre aumento de peso e ser trabalhador de empresa com PAT (RTIbruta = 2,18; 95%IC: 1,762,70; e RTIaj = 2,21; 95%IC: 1,782,75). Semelhantemente, trabalhadores de empre-

sas com outros programas de alimentao tiveram taxa de incidncia de aumento de peso duas vezes e meia maior (RTIbruta = 2,54; 95%IC: 2,043,12; RTIaj = 2,53; 95%IC: 2,043,13) do que os trabalhadores de empresas sem programas de alimentao. Vale notar que a mdia de aumento de peso variou de 2,82 kg/ano (entre trabalhadores cobertos pelo PAT) a 2,78 kg/ano (beneficirios de outros programas de

alimentao), com diferenas estatisticamente significativas para a mdia do grupo de trabalhadores no cobertos por nenhum programa de alimentao, estimada em 2,55 kg/ano (dados no apresentados). Ainda na tabela 3, observou-se tambm que a taxa de incidncia de pr-obesidade foi maior no grupo de trabalhadores com PAT (0,03 casos/pa) e outro programa de alimentao (0,04 casos/pa) do que entre trabalhadores sem programa de alimentao (0,02 casos/pa). Estas diferenas foram estatisticamente significativas para as medidas brutas (RTI = 1,24; IC95%: 1,011,52; RTI = 1,37; IC95%: 1,111,69 para trabalhadores de empresas com PAT e outro programa, respectivamente), mas no para as medidas ajustadas por idade e sexo. Na tabela 4 apresentam-se dados referentes associao entre programas de alimentao e aumento de peso e pr-obesidade segundo o estado nutricional e o nvel socioeconmico dos participantes do estudo. Pode-se observar que os trabalhadores de empresas com PAT ou outros programas de alimentao tm maior taxa de incidncia

TABELA 4. Associao entre programa de alimentao e aumento de peso e pr-obesidade conforme o estado nutricional inicial e o nvel socioeconmico em 8 454 trabalhadores da Bahia, Brasil, 1996 a 2000
Programa de alimentao Programa de alimentao do trabalhador Variveis Aumento de peso Estado nutricional inicial Magreza Eutrofia Pr-obesidade Nvel socioeconmico Alto Mdio Baixo Pr-obesidade Estado nutricional inicial Magreza Eutrofia Pr-obesidade Nvel socioeconmico Alto Mdio Baixo
a

Outro PA RTIaja (IC 95%) PA

Nenhum RTIaja

Pessoa-ano

RTIaja (IC 95%)

115 2 486 1 217 104 1 262 2 437

1,39 (0,722,69) 1,48 (1,261,75) 2,12 (1,602,81) 1,31 (0,394,34) 1,77 (1,232,56) 2,48 (1,893,26)

175 2 984 1 243 376 1 389 2 625

1,42 (0,742,70) 1,72 (1,462,02) 2,33 (1,773,08) 1,23 (0,393,90) 2,19 (1,523,14) 2,76 (2,103,62)

24 573 307 18 247 639

1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00

115 2 486 1 217 104 1 262 2 437

1,68 (0,684,15) 1,05 (0,851,29) 0,88 (0,451,71) 1,65 (0,952,86)

175 2 984 1 243 376 1 389 2 625

0,70 (0,271,82) 1,07 (0,881,30) 1,02 (0,531,95) 1,55 (0,902,68)

24 573 307 18 247 639

1,00 1,00 1,00 1,00

Razo da taxa de incidncia ajustada por idade e sexo.

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de aumento de peso quando se apresentavam com peso normal ou j em estado de pr-obesidade ao incio do seguimento. Entre os que eram magros, as associaes foram positivas, mas no estatisticamente significativas. Verificou-se tambm que a medida da associao entre o PAT e aumento de peso se elevava medida que o nvel socioeconmico diminua, com uma tendncia gradual conhecida como gradiente dose-resposta. Tendncia semelhante ocorreu para as medidas de associao entre aumento de peso e outros programas de alimentao. Quanto pr-obesidade, no se encontrou associao estatisticamente significativa com quaisquer tipos de programas de alimentao, ou de acordo com o estado nutricional inicial. Houve uma tendncia de associao inversa, no significativa, entre pr-obesidade e programas de alimentao e nvel socioeconmico.

DISCUSSO
Os resultados deste estudo fornecem evidncias de que, no Brasil, trabalhadores de empresas cobertas pelo PAT ou outros programas similares aumentam de peso em taxas maiores do que os trabalhadores no beneficirios desse programa. Esse aumento de peso ocorreu, especialmente, entre trabalhadores que apresentavam peso normal ou pr-obesidade, ou que pertenciam aos estratos socioeconmicos mdio ou baixo ao incio do estudo. A taxa de incidncia de pr-obesidade, outro indicador do estado nutricional, tambm foi maior entre os trabalhadores beneficirios de qualquer tipo de programa de alimentao, mas esta diferena desapareceu aps o ajuste por sexo e idade. Isso leva a crer que sexo e idade so preditores mais importantes de pr-obesidade do que ser beneficirio de programas de alimentao. Semelhantemente ao ganho de peso, houve maior incidncia de pr-obesidade entre os trabalhadores de nvel socioeconmico mdio e baixo, embora essas diferenas no tenham sido estatisticamente significativas. Estes achados demonstram que, nas empre-

sas onde foram implantados programas de alimentao, houve um efeito no desejado sobre o estado nutricional dos trabalhadores, ou seja, um aumento de peso naqueles que eram eutrficos ou que j eram pr-obesos, e no, como seria desejvel, apenas entre os trabalhadores com peso abaixo do normal. Embora o PAT tenha sido, em sua origem, destinado a atingir prioritariamente as classes pobres, onde prevaleceria o peso abaixo do ideal e a m nutrio, o ganho de peso no foi maior entre os trabalhadores magros, mas sim entre os que j tinham probesidade. Alm disso, o aumento de peso entre os trabalhadores eutrficos ou pr-obesos ocorreu especialmente entre os grupos mais pobres. Vale notar que os dados deste estudo se referem a taxas estimadas para a unidade de variao do tempo de seguimento (ano), e que, como o aumento de peso freqentemente cumulativo, a pr-obesidade ou a obesidade podero se instalar se o trabalhador permanecer no programa de alimentao por alguns anos. A interpretao adequada destes achados requer conhecimentos de outros campos disciplinares ainda escassos para o contexto e populao focalizados neste estudo. Uma das possveis explicaes para os efeitos observados dos programas de alimentao o perfil de classe dos hbitos alimentares. Em um estudo conduzido na Frana (12), verificou-se que a classe proletria consumia mais alimentos tidos como fortes, enquanto a pequena burguesia escolhia mais alimentos saudveis. Nem a renda nem o preo do alimento se associavam ao tipo de alimento consumido. No Brasil, encontrou-se que a populao de baixo poder aquisitivo dava preferncia ao consumo de cereais e leguminosas, e a de renda mais alta, aos vegetais e carnes (13). Esses dados so sugestivos de uma noo aparentemente comum nos segmentos pobres da populao, de que o bom alimento aquele que d sustentao ao corpo para o trabalho. Desse modo, trabalhadores pobres, entre os quais predominam as atividades braais, de

grande gasto energtico, prefeririam alimentos provedores de sustana, considerados fortes, a exemplo do feijo com arroz ou farinha.4 Alm disso, a sustana tambm referida, no contexto domstico familiar das camadas populares de vrias regies do pas, como uma propriedade da alimentao mais adequada para o homem, cuja atividade fsica mais comumente pesada, do que para as mulheres e crianas (14). Assim, a sensao de saciedade dada por alimentos ricos em fibras e de custo mais barato, e a compreenso de que seriam fontes de maior energia, poderiam justificar a escolha de alimentos que proporcionam um peso corporal distante da eutrofia. Como a refeio provida pela empresa entendida como um benefcio, pode-se pensar que o trabalhador tende a ingerir mais alimentos de modo a obter uma compensao ainda maior por parte daqueles que se apropriam da sua fora de trabalho, em especial atravs de baixos salrios.4 Embora esses estudos tenham sido realizados nos anos 1970 e 1980, no h evidncias de que a realidade examinada nesta investigao seja diferente. Mais recentemente, verificou-se que pessoas pobres, para as quais no h garantia de acesso cotidiano comida, procuram, sempre que lhes dada a oportunidade de acesso, consumir uma quantidade maior do que a necessria (15). Vale tambm ressaltar que o maior aumento de peso entre indivduos probesos encontrado neste estudo pode no estar relacionado diretamente ingesto calrica, mas baixa atividade fsica espontnea, que pode permitir um balano energtico positivo e, conseqentemente, aumento de peso nas pessoas propensas obesidade. Estudos desenvolvidos na dcada de 1970 mostraram haver gasto energtico decorrente da atividade fsica espontnea que variava entre 100 e 800 kcal/ dia. Indivduos obesos eram menos ativos do que os seus companheiros

Woortmann K. Hbitos e tabus alimentares em populaes de baixa renda [documento mimeografado]. Distrito Federal: Universidade de Braslia; 1978.

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Veloso et al. Impacto nutricional do programa de alimentao do trabalhador no Brasil

magros, que tinham, portanto, um gasto calrico maior (16). Assim, os pr-obesos teriam uma maior tendncia ao aumento de peso do que os eutrficos ou magros. Os achados desta pesquisa so consistentes com os encontrados nos poucos estudos de avaliao do impacto do PAT, embora as comparaes estejam limitadas pelos seus propsitos e desenhos distintos. Destacam-se, neste sentido, estudos sobre a oferta calrica dos cardpios do programa, como o de Moura (17), no qual se estimou que 37% dos cardpios de empresas registradas no PAT apresentavam valor calrico igual ou superior a 1 400 kcal. Isto reiterado pelo estudo de Gambardella (18) que, observando cardpios propostos pelo PAT, estimou uma variao de 1 400 a 2 200 kcal, sendo que 66% apresentavam valores superiores a 1 600 kcal. Com base no clculo das necessidades dirias dos trabalhadores, a autora estimou que apenas uma refeio cobriria cerca de 40 a 60% destas necessidades para o sexo masculino, e 60 a 80% para as mulheres trabalhadoras. Tais dados so sugestivos de que o PAT, embora alcance sua meta nutricional de oferta de refeies maiores, com um mnimo de 1 400 kcal, representa uma excessiva oferta calrica que se concentra em uma nica refeio. Possivelmente, esta uma das razes para os efeitos no desejados observados neste estudo, como ganho de peso e aumento da pr-obesidade entre adultos eutrficos e pr-obesos ou de baixo nvel socioeconmico. Como as estratgias empregadas nos demais programas de alimentao so desconhecidas e no uniformes, no possvel generalizar essas explicaes. Ademais, como houve ganho de peso, que cumulativamente pode levar obesidade, conhecido fator de risco para doenas crnico-degenerativas, especialmente as cardiovasculares, o PAT ou outros programas de alimentao podem, ao contrrio do previsto, ter contribudo para o aumento da morbidade entre os trabalhadores beneficiados. Dessa forma, seria plausvel um aumento dos problemas de sade e, conseqentemente, de licenas mdi-

cas. Em apoio a essa hiptese, Campino et al.5 encontraram um nmero maior de dispensas mdicas concedidas a trabalhadores aps a implantao do PAT, comparando-se com igual perodo anterior; e Moura (17) verificou que o nmero de dias de licena mdica de trabalhadores beneficiados pelo PAT era maior do que entre aqueles no inscritos no programa. A compreenso dos resultados deste estudo tambm se assenta na confrontao com cada um dos componentes do PAT, enquanto poltica social e programa setorial. O objetivo do PAT suprir as necessidades alimentares do corpo do trabalhador, enquanto fora de trabalho que produz valor. Tratase, portanto, de uma concepo funcionalista e instrumental do corpo, que no reconhece o sentido simblico e cultural de que se reveste a alimentao. Uma alimentao adequada envolve no apenas o acesso, mas a relao entre indivduo e alimento, inclusive suas representaes sociais, comportamentos, conhecimento e capacidade de escolha, entre outros aspectos. Assim, a racionalidade biolgica implcita no PAT e outros programas de alimentao se enfrenta com o trabalhador visto e pensado em sua totalidade, uma vez que o comportamento alimentar orienta-se por outras racionalidades (12, 19). O PAT almejava, desde as origens, superar a desnutrio calrica dos trabalhadores, fundamentando-se em dados de um estudo conduzido pela Fundao Getlio Vargas, que mostrava nas populaes de baixa renda uma ingesto calrica de apenas 60% das necessidades nutricionais (20). Embora no seja possvel contestar a veracidade desse dado, o que se pode argumentar que o PAT no beneficia apenas trabalhadores de baixa renda, ou braais. Alm disso, h indcios de que o perfil nutricional dos trabalhadores tenha se modificado neste pe-

Campino ACC, Cacciamali C, Cyrillo D. Avaliao scio-econmica do programa de alimentao do trabalhador [documento mimeografado]. Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico e Fundao Instituto de Pesquisas Econmicas 1982;1:135.

rodo de existncia do PAT. Por exemplo, um estudo mostra que houve um aumento substancial do poder de compra da cesta bsica por assalariados aps a implantao de um programa de estabilizao econmica iniciado em 1994, denominado Plano Real (21). Os resultados da Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN) (22) e Pesquisa de Padro de Vida (PPV) (23), quando comparados ao Estudo Nacional da Despesa Familiar (ENDEF), demonstram que houve uma reduo do baixo peso e aumento da pr-obesidade na populao adulta no pas. Ainda que esse efeito possa ser tambm conseqncia da implantao do PAT, mudanas semelhantes no perfil nutricional da populao tm ocorrido em todo o mundo. Apesar de o Ministrio do Trabalho e Emprego no ter avaliado o impacto do PAT nem monitorado o perfil nutricional dos trabalhadores, recentemente foi introduzido um ajuste admitindo valores mnimos (1 200 kcal) e mximos (1 600 kcal) para as refeies maiores, a depender do nvel de atividade fsica da ocupao do trabalhador (24). Um outro problema que o PAT pretendia superar era a baixa produtividade dos trabalhadores, pensada como decorrente do dficit alimentar. Recuperando-se o bom estado nutricional dos trabalhadores haveria resultante aumento da produtividade. Essa afirmao se respalda em estudos que demonstram a relao entre alimentao e produtividade (25, 26). Campino et al.,5 por exemplo, verificaram que, em empresas com o PAT, houve reduo em indicadores indiretamente relacionados produtividade, como os ndices de acidente de trabalho, taxas de absentesmo e rotatividade. Em um outro estudo (17), verificou-se que o PAT reduzia apenas as taxas de absentesmo. Os resultados deste estudo limitam-se ao estado nutricional e, portanto, no permitem concluses sobre o impacto do PAT na produtividade, embora seja implausvel pensar que aumento de peso e pr-obesidade estejam favorecendo a produtividade. Infelizmente, o PAT no contemplou, originalmente, a educao nutricional participativa nas suas diretrizes.

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Essa lacuna s recentemente comeou a ser preenchida. Uma cartilha sobre educao alimentar elaborada pelo Ministrio do Trabalho e Emprego foi distribuda, mas o seu impacto sobre mudanas comportamentais de massa reconhecidamente questionvel. Um outro aspecto tambm relacionado estratgia do PAT a generalizao das recomendaes, direcionadas a todos os trabalhadores, independentemente do estado nutricional, no focalizando grupos de risco. Como se trata de uma recomendao geral para uma populao reconhecidamente heterognea, no chegam a surpreender os seus resultados contraditrios. A principal limitao do presente estudo provm da utilizao de dados secundrios, seguida pelas medidas auto-referidas de peso e altura. Tam-

pouco estavam disponveis alguns dados relevantes para a anlise, como a composio da dieta e grau de consumo energtico da atividade ocupacional. Todavia, por serem dados informatizados, os registros foram padronizados e completos, e a sistematizao ao longo do tempo permitiu que pudesse ser construda a coorte retrospectiva. Medidas auto-referidas de peso e altura so cada vez mais empregadas em pesquisas, uma vez que os estudos de validade mostram alta correlao destas com medidas diretamente aferidas (27, 28). Este estudo apresenta vantagens em relao a outras pesquisas avaliativas do PAT em funo de seu desenho longitudinal com uma populao que permite atingir o poder estatstico necessrio para a anlise da hiptese em questo.

Apesar dos limites das aes do PAT, h evidncias de grande aceitao por parte dos trabalhadores, que vem o programa como uma compensao salarial (29). Dada a penria em que vive grande parte dos trabalhadores do pas, a relevncia social de um programa como o PAT inquestionvel. Todavia, os resultados desta pesquisa indicam que as aes do PAT necessitam de reviso. Uma vez reformulado, recomenda-se a sua ampliao para o total dos trabalhadores do pas, especialmente aqueles do setor informal, que representam mais da metade do mercado de trabalho e incluem as camadas mais pobres da populao. Finalmente, como um dos componentes das polticas sociais, o PAT deve tambm estar articulado aos programas de preveno de riscos e de promoo da sade na empresa.

REFERNCIAS
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Manuscrito recibido el 18 de julio de 2001 y aceptado para publicacin, tras revisin, el 18 de diciembre de 2001.

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Veloso et al. Impacto nutricional do programa de alimentao do trabalhador no Brasil

ABSTRACT

Impact of the worker food program in Brazil

Objective. The worker food program of the Brazilian Ministry of Labor and Employment attempts to ensure adequate nourishment for low-income workers. This study evaluates the nutritional impact of the program, which currently serves approximately 10 million workers. Methods. This retrospective dynamic cohort study was carried out with 8 454 workers living in the state of Bahia, Brazil. Health-related data from January 1996 through April 2000 were obtained from computerized medical records from an organization that provides health surveillance services to a large number of companies in the state. The analysis utilized demographic data and nutritional data (weight and also preobesity, that is, a body mass index of 25.0029.99). Additional information was obtained from the companies through telephone interviews. Results. Being covered by the food program was positively associated with weight gain (age- and sex-adjusted incidence-density ratio = 2.21; 95% confidence interval: 1.782.75). No statistically significant association was found between the program and preobesity. The risk of weight gain was higher (P < 0.05) among workers who, at baseline, were of normal weight (body mass index of 18.5024.99), were preobese, or were from a low socioeconomic background. Conclusions. These results suggest that the worker food program has an unintended negative impact on the nutritional status of workers from a low socioeconomic background. The programs approach, which is limited to dietary recommendations concerning the caloric content of meals, should be revised to better promote the health of the workers participating in the program.

Clasificacin Internacional de Enfermedades Aplicada a Odontologa y Estomatologa (CIE-OE), 3.a ed.

Esta tercera edicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades Aplicada a Odontologa y Estomatologa (CIE-OE) tiene por objeto proveer bases prcticas y convenientes para codificar y clasificar datos relativos a los trastornos bucales y dentarios. La CIE-OE se deriva directamente de la Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), y ha sido concebida como parte de la familiade clasificaciones de enfermedades y problemas relacionados con la salud. En la CIE-OE se incluyen todas las enfermedades y trastornos que se presentan en la cavidad bucal y estructuras adyacentes, tienen manifestaciones en ellas o estn asociadas con las mismas. La mayora de las clasificaciones provistas por la CIE-10 han sido subdivididas y expandidas para incluir un quinto carcter. El propsito de la inclusin de este quinto carcter es llamar la atencin de los profesionales de la salud bucal sobre la necesidad de realizar un diagnstico detallado para cada paciente a fin de proveer un registro estandarizado para todos los diagnsticos y facilitar la comparacin de los datos a nivel internacional. Se espera que la CIE-OE contribuya en forma importante a la recoleccin de datos epidemiolgicos sobre las enfemedades bucales menos frecuentes, para las cuales los mtodos de vigilancia son impracticables.
http://publications.paho.org Fax: (301) 206-9789 Correo electrnico:paho@pmds.com

1996, 238 pp., ISBN 92 75 31562 0 Cdigo: PC 562, Precio: US$ 32.00/ US$ 22.00 en Amrica Latina y el Caribe

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