ESTADO DO PARAN SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DO PARAN SESA HOSPITAL REGIONAL DO LITORAL HRL ANEXO IV FORMULARIO NOTIFICAO DE POTENCIAL

AL DOADOR Data: / / 1) HOSPITAL/SERVIO Notificante: Hospital: Municpio: 2) POTENCIAL DOADOR Nome: Dt Nasc.: / / Responsvel: Endereo: Municpio: Hora: : ME PCR RGCT: Celular ( Fone ( UF: ) ) -

N Notificao:

Idade:

Cor:

Sexo:

Peso: Grau Parentesco: Fone ( ) UF: CEP:

ABO: Altura:

Doao:rgo(s) e Tecido(s) Retirado(s) No Doao: Corao Crnea Sorologia Reagente Fgado Globo Ocular Famlia no autorizou Pncreas Pele Outros: Pulmo Valvas Rim Ossos 3) RELATORIO DE RETIRADA DE TECIDO OCULARES Data/Horrio do bito / / : Data/Horrio da Retirada / / : N Tecidos Banco Responsvel pela retirada

Planto CNCDO/COPOT/CIHDOTT/BANCO: 4) DADOS DO INTERNAMENTO: S=SIM / N=NO / IG=IGNORADO - ( somente para ME) Adulto Data: / / Diagnostico UTI Peditrica Hora: : Cardaca Leito: Temperatura Sedao: Qual: Tempo de UTI dias Suspenso: Data: / / Hora: Intubado dias Cirurgia(s): Diurese em 24hs: Diurese: ml/Kg/hora FiO2: % PA: Recebeu Sangue/Hemoderivados Hemocultura Positiva Germe Isolado: 5) HISTORICA CLINICA: S=SIM / N=NO / IG=IGNORADO (somente para ME) no doador Alcoolismo Insuficincia Coronariana Diabetes em parente de 1 grau Hipertenso Hepatite tipo Injetveis Tatuagem Infeco local: Drogas Inalatorias Outros PCR Tempo: min. Cardioverso: Sim Cirurgia(s) prvia (s): : X

DPOC

No

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ESTADO DO PARAN SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DO PARAN SESA HOSPITAL REGIONAL DO LITORAL HRL 6) MEDICAMENTOS: (somente para ME) Dosagem da Tipo ml/hora Ampola Dopamina Dobutamina Noradrenalina Tipo Antibiotico1 Antibiotico2 Antibiotico3 Angiografia Arteriografia Data HB HT GB PLTS Uria Creat. Na K Glic. CPK CK-MB Amilase EXAME CHAGAS Anti-HCV HBs Ag Anti- HBs/HBc Morte Violenta: / Cintilografia Eco Doppler / / Eletroencefalograma Ecocardiograma Data TGO TGP Fos Alc GamaGT Bil.Total Bil.Direta FiO2 Ph PO2 PCO2 SatO2 Lipase EXAME HIV HTLVI-II TOXOPLASMOSE CITOMEGALOVIRUS Guia de Encaminhamento ao DML + Boletim de Ocorrncia do bito DP / Tomografia Cateterismo /

N de Ampolas

Volume de Soro Glicosado 5%

Inicio de Uso

mcg)Kg)min

Descrio

Data do Inicio / / / / / /

7) EXAMES GRAFICO/COMPLEMENTARES: S=SIM / N=NO / IG=IGNORADO - ( somente para ME) Rx Trax Ecografia Abdominal /

8) EXAMES data e valores - (somente para ME)

RESULTADO

POSITIVO IgM IgG

RESULTADO

POSITIVO IgM IgG

9) CNCDO/COPOT/BANCO/CIHDOTT Marcao do inicio da retirada Horrio: : Coordenador de sala:

Entrega do Corpo para famlia Horrio: : Responsvel:

Planto CNCDO/COPOT/CIHDOTT/BANCO:

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HEMODILUIO

Nome do doador: Peso: Coleta da Amostra: / / Hora:

RGCT: :

Volume plasmtico (VP): Volume sanguneo (VS):

Peso (em Kg)/0,025 Peso (em Kg)/0,015

A) Volume total de sangue transfundido nas ltimas 48 horas: Concentrado de Hemcias Sangue total Sangue reconstitudo Total mL mL mL mL

B) Volume total de colides infundidos nas ltimas 48 horas: Dextran: Plasma: Plaquetas: Albumina: Amido Hidroxietlico Outros: Total mL mL mL mL mL mL mL

C) Volume total de cristalides infundidos na ltima 01 hora: Soluo salina: Soluo glicosada: Ringer lactato: Outros: Total mL mL mL mL mL

DETERMINAO DA POSSIVEL HEMODILUIO 1) B+C>VP 2) A+B+C>VS Sim Sim No No

Se a resposta SIM para qualquer uma das duas perguntas, a hemodiluio torna a amostra de sangue no confivel e o doador deve ser recusado para tecidos e avaliado criteriosamente a possibilidade de utilizao de rgos.

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HISTRIA MDICA E SOCIAL DO DOADOR DE RGOS E TECIDOS Nome do Doador: Nome do Entrevistado: Relao com Doador: Nome do Entrevistador: Assinatura: Data: Fone: Cargo/Funo: Fone:

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

QUESTIONRIO SIM NAO Voc acha que conheceu o doador suficientemente para responder perguntas pessoais a seu respeito? O doador era portador de alguma doena? (exemplo: cncer, tuberculose, hepatite, AIDS, sfilis, diabetes, hipertenso, hemofilia, ou alguma infeco) Teve alguma doena neurolgica degenerativa ou debilitante? (exemplo: Mal de Parkinson, Alzheimer, Creutzfeld-Jacob, esclerose mltipla) Foi hospitalizado ou fez algum tratamento de sade nos ltimos dois anos? Tomava algum medicamento regularmente? (exemplo: corticosterides,...) Fez tratamento com hormnio de crescimento? E Qual? Foi submetido a transplante de rgos ou tecido? Quando? Fazia hemodilise, quimioterapia ou radioterapia? Qual? Consumia lcool ou fumava regularmente? Qual a ocupao (trabalho) do doador? Residiu ou visitou regies endmicas de malria? Quando? Nos ltimos doze meses Esteve exposto ou foi contaminado por algum tipo de substncia txica? Recebeu algum tipo de vacina ou reforo? Realizou tatuagem, acupuntura, maquilagem definitiva, adereos corporais ou fez retoques? Fez alguma transfuso de sangue ou derivados? E seu parceiro sexual? Estava perdendo peso, com suores exagerados, febre continua ou diarria persistente? Fez uso de drogas injetveis ilcitas? Qual? Era namorador ou tinha muitos parceiros sexuais? Relacionava-se intimamente com pessoas do mesmo sexo? Relacionava-se com pessoas portadoras de doenas como hepatite, AIDS, sfilis ou outra infeco transmissvel pelo sangue? Foi detido (preso)? Por quanto tempo? Somente para doadores menores que cinco anos de idade Estava sendo amamentado nos ltimos doze meses? A me do doador (a) era portadora ou pertencia a grupo de risco para AIDS ou hepatite? Vacinas recentes ? Quais ?

ESPECIFIQUE

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DOADOR DE GLOBO OCULAR/CORNEAS 01 02 03 04 05 06 QUESTIONRIO O doador teve alguma doena nos olhos? (exemplo: catarata, etc.) Fez alguma cirurgia nos olhos? Teve raiva? Teve leucemia blstica, linfoma de Hodgkin, linfosarcoma? A causa do bito conhecida? Teve rubola congnita? SIM NAO ESPECIFIQUE

DOADOR DE CORAO PARA VALVAS 01 02 03 04 05 QUESTIONRIO O doador teve alguma doena reumtica? (ex. Lpus, artrite reumatide) Teve endocardite bacteriana? Teve doena em alguma das valvas do corao? Teve miocardiopatia viral? Fez alguma cirurgia cardaca SIM NAO ESPECIFIQUE

DOADOR DE TECIDOS MSCULO-ESQUELTICOS (OSSOS) QUESTIONRIO 01 O doador teve alguma doena reumtica? (ex.: Lpus, artrite, reumatide) 02 Fez alguma cirurgia ortopdica ou apresentou alguma fratura? 03 Foi submetido bipsia de tumor sseo? DOADOR DE PELE QUESTIONRIO 01 02 03 Comentrios relevantes do entrevistador SIM NAO ESPECIFIQUE SIM NAO ESPECIFIQUE

Assinatura do entrevistador

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EXAME FSICO DO DOADOR Nome completo do doador: Responsvel pela avaliao fsica: Nome: Assinatura:

Cargo/Funo: Data:

Fone:

Colocar os nmeros correspondentes Aos achados de exame fsico

H EVIDNCIA DE: 01 Cicatrizes cirrgicas (especificar) 02 Fraturas/ feridas / hematomas/escoriaes 03 Colorao amarelada de pele, mucosa, esclera (branco dos olhos) 04 Alteraes cutneas(descrever) 05 Rash cutneo ou petquias generalizadas 06 Curativos / enfaixamentos 07 Marcas de agulha no relacionadas ao uso mdico (ver ser no esto encobertas pelas tatuagens) 08 Tubo orotraqueal /nasogstrico /sonda vesical 09 Flebotomia/ intracath(acesso venoso) 10 Leses genitais e/ou perianais 12 Fgado aumentado 13 Ndulos linfticos aumentados 14 Placas brancas na boca (moniliase) 15 Achado ocular anormal 16 Boa higiene pessoal 18 Tatuagens /piercing 19 Gesso /aparelhos ortopdicos 20 Tumores 21 Outras leses (descrever)

SIM

NAO

Explique se sim ou se impossvel visualizar

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ESTADO DO PARAN SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DO PARAN SESA HOSPITAL REGIONAL DO LITORAL HRL EXAME FSICO PARA DOADOR DE GLOBO OCULARES/CORNEAS OLHO DIREITO Sim Refrigerao tpica Plpebras fechadas Normal Plpebra superior Plpebra inferior Conjuntiva Crnea Obs. Normal Obs. No Sim OLHO ESQUERDO No

Comentrios relevantes do examinador

Assinatura do responsvel do exame fsico

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ESTADO DO PARAN SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DO PARAN SESA HOSPITAL REGIONAL DO LITORAL HRL RELATORIO DE RETIRADA DE ORGOS E TECIDOS Data: / / RGCT: Local de Retirada: Coordenador da Sala de Cirurgia: Doador: Inicio: Hora: CORAO Sim Valvas Hospital/Servio: 01 Cirurgio: 02 Cirurgio: Meio: FIGADO Sim Hospital/Servio: 01 Cirurgio: 02 Cirurgio: Meio: PANCREAS Sim Hospital/Servio: 01 Cirurgio: 02 Cirurgio: Meio: PULMAO Sim Hospital/Servio: 01 Cirurgio: 02 Cirurgio: Meio: No Pq. CPF: CPF: Qtd. Direito ml Validade: / / Marca: Esquerdo No Pq. CPF: CPF: Qtd. ml Validade: / / Marca: No Pq. CPF: CPF: Qtd. ml Validade: / / Marca: No Pq. / : / Termino: Hora: / : ME Cidade/UF: ABO: / Clampeamento: Hora: PCR / CPF: Sorologia: / : /

CPF: CPF: Qtd. ml Validade: / / Marca:

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ESTADO DO PARAN SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DO PARAN SESA HOSPITAL REGIONAL DO LITORAL HRL RIM Sim Retirada em Bloco: Hospital/Servio: 01 Cirurgio: 02 Cirurgio: Meio: No Sim Pq. No Retirada com corao batendo: CPF: CPF: Qtd. ml Validade: / / Marca: Esquerdo Sim No

Faa um esquema dos vasos renais, pactos, comprimentos e calibres: Direito

Inicio de Perfuso: Perfuso: Artrias: Boa Veias:

h Regular Ureter:

Min Ruim

Inicio de Perfuso: Perfuso: Artrias: Boa Veias:

h Regular Ureter:

min Ruim

TECIDOS OCULARES Data/Horrio do bito / / : Data/Horrio da Retirada / / : N Tecidos Banco Responsvel pela retirada

TECIDOS MUSCULO ESQUELETICOS Sim Hospital/Servio: 01 Cirurgio: 02 Cirurgio: TIPO MERO FMUR TALUS RADIO D E TIPO FIBULA TBIA ULNA ASA ALIACA D E No Pq. CPF: CPF: TIPO CALOTA CRANIANA TENDO PATELAR HEMIPELVE OUTROS: D E

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