TEMA NR.

5 SOPORTE NUTRICIONAL DE PACIENTE QUIRURGICO MARCO DE REFERENCIA DEL SOPORTE NUTRICIONAL La adecuada nutricin desempea un papel universalmente aceptado en el mantenimiento de la salud y en la recuperacin de las enfermedades. En algunas patologas es imposible o dificultosa la ingesta oral o se debe mantener el aparato digestivo en reposo, pero no existen enfermedades que se beneficien privando al organismo de nutrientes, y ms an, la inanicin puede causar deplecin de tejidos o de nutrientes esenciales que provoca un estado de desnutricin y complica la evolucin de la enfermedad. La desnutricin caloricoproteica (DCP) se puede desarrollar por una ingesta nutricional insuficiente o inadecuada, por alteraciones de la digestin-absorcin o del metabolismo de los nutrientes, y/o por el aumento de los requerimientos nutricionales debidos a hipermetabolismo (aumento de la produccin/utilizacin de caloras) o hipercatabolismo (aumento de la degradacin proteica y la prdida urinaria de nitrgeno). La DCP se desarrolla en forma relativamente rpida en pacientes hospitalizados cuando actan concomitante o sinrgicamente estos factores patognicos, lo cual se denomina desnutricin hospitalaria y es la causa ms frecuente de desnutricin en los pases desarrollados La DCP se caracteriza por una deplecin de las reservas energticas y proteicas del organismo, y esto se asocia con alteraciones funcionales y/o cambios estructurales en diversos rganos o sistemas, cuya magnitud depende tanto del nivel de deplecin como de la rapidez de la prdida proteica. En la DCP severa o clnicamente significativa, no slo se alteran varias funciones fisiolgicas, sino que aumentan las complicaciones postoperatorias y se prolongan los tiempos de internacin y de convalecencia posquirrgica. La DCP causa, directa o indirectamente, una serie de complicaciones tales como: a) Alteraciones del proceso de cicatrizacin: mayor incidencia de dehiscencias de heridas y anastomosis y de la aparicin de escaras de decbito, cicatrizacin ms lenta de heridas y escaras. b) Disfuncin inmunolgica: mayor incidencia de infecciones. c) Problemas respiratorios: predisposicin a atelectasias, infecciones e insuficiencia respiratoria; aumento del tiempo de asistencia respiratoria mecnica postoperatoria. d) Alteracin de la funcin de los msculos esquelticos y viscerales: dificultad para toser o moverse en la cama, prolongacin del tiempo de rehabilitacin, disfuncin miocrdica y motora gastrointestinal. e) Disfuncin del aparato digestivo: hipotrofia de la mucosa intestinal con alteraciones digesto-absortivas y de la funcin de la barrera intestinal, con aumento de la permeabilidad de macromolculas y translocacin de bacterias endoluminales. f) Hipoalbuminemia, hipoosmolaridad plasmtica e intolerancia al aporte de sodio. La mayor parte de las alteraciones funcionales de la DCP mejoran o se resuelven con el soporte nutricional. El tiempo de inanicin es un factor importante en la evaluacin de la DCP. Se ha determinado que 3 das de ayuno total no causan trastornos funcionales ni cambios de la composicin corporal, pero un ayuno de 15 das, aunque sea parcial, habitualmente se asocia con dficit funcionales. La muerte por inanicin se produce entre los 60 y 70 das de ayuno total (prdida del 30 al 40 % de la masa proteica corporal). Al igual que en la inanicin primaria y en ciertas enfermedades crnicas, se observ que en un grupo de pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida la muerte se produjo cuando perdieron del 40 al 50 % del peso corporal, independientemente de que tuvieran o no una patologa asociada potencialmente mortal. La magnitud de la prdida de peso y el tiempo de produccin son factores de trascendencia clnica. La prdida de menos

del 10 % del peso corporal habitualmente no afecta las funciones fisiolgicas ni cambia el pronstico de la enfermedad de base; las prdidas mayores del 20 % suelen causar una DCP clnicamente significativa (definida como la que presenta alteraciones funcionales de algunos rganos o sistemas), la cual se asocia con un aumento de la morbimortalidad de la enfermedad de base. La disminucin rpida de peso es de mayor significacin clnica porque tiene una prdida proporcionalmente mayor de protenas que de grasas. Dado lo anterior, salvo en situaciones agudas y graves del postoperatorio inmediato (en las cuales la prioridad es la resucitacin y/o la estabilizacin de las funciones vitales) o en pacientes posquirrgicos con enfermedades terminales, se debe considerar al soporte nutricional como parte del tratamiento de patologas mdicas o quirrgicas que cursen con desnutricin o tengan riesgo de padecerla. El soporte nutricional de los pacientes hospitalizados tiende aprevenir o retardar la aparicin de la desnutricin hospitalaria o a replecionar la masa proteica en casos de DCP. Los beneficios del soporte nutricional de los pacientes deplecionados (por enfermedad crnica o como consecuencia de una patologa aguda) se suelen constatar entre el segundo y el cuarto da de iniciado el soporte nutricional; esta rpida mejora subjetiva y objetiva se debe a la replecin tisular de ATP y de electrlitos; posteriormente se observa una mejora lenta y progresiva debida a la replecin de la masa proteica corporal. En los pacientes con injurias quirrgicas agudas, con infeccin o no, el soporte nutricional se asocia con una mejora de la morbimortalidad y/o de los tiempos de internacin y de rehabilitacin. El efecto favorable del aporte exgeno de protenas, caloras y micronutrentes no se debe a una disminucin del catabolismo proteico, sino al aumento de la sntesis de protenas que cumplen roles esenciales en la curacin/reparacin, tales como las funciones inflamatorias, inmunolgicas y de reparacin tisular. METABOLISMO INTERMEDIO EN EL AYUNO Y EN LA INJURIA/INFECCIN En el organismo no existen depsitos proteicos, y toda la protena corporal es estructural y est cumpliendo alguna funcin a nivel de rganos, tejidos o sistemas. En condiciones normales, la protena corporal se mantiene constante debido a un equilibrio dinmico entre la sntesis y la degradacin proteica. Si la degradacin proteica es mayor que la sntesis (objetivable por un balance negativo de nitrgeno), la protena corporal disminuye progresivamente, y cuando la prdida es mayor del 5 %, se empiezan a observar grados diversos de deterioro funcional a nivel muscular, visceral, inmunolgico, etc. El ayuno induce en el organismo una serie de adaptaciones metablicas cuyo objetivo es el ahorro proteico. Los cambios ms importantes de esta respuesta metablica al ayuno son: a) Disminucin del gasto energtico de reposo (produccin/consumo de caloras) aproximadamente en un 15 %. b) Empleo de combustibles energticos alternativos: aumento de la produccin heptica de cuerpos cetnicos y de la utilizacin de stos (debido a una adaptacin enzimtica) por el sistema nervioso central; lo anterior implica una mejor necesidad de glucosa. c) El menor requerimiento de glucosa disminuye la necesidad de neoglucognesis y por lo tanto de la degradacin proteica para proveer aminocidos precursores. De esta manera la degradacin proteica, que al principio del ayuno es en promedio de 75 g/da (nitrgeno en orina mayor de 12 g/da), disminuye a 20 g/da cuando se completa la adaptacin metablica al ayuno (excrecin urinaria de nitrgeno menor de 5 g/da). La presencia de injuria (trauma, ciruga, inflamacin asptica, hipoxia o isquemia/reperfusin tisular) o infeccin (bacteriana, mictica, viral) inhibe la respuesta de ahorro proteico al ayuno. La respuesta metablica a la injuria/infeccin se caracteriza por una serie de cambios hormonales y metablicos cuyos objetivos son diferentes en

distintos momentos evolutivos: en la fase inicial estn dirigidos a recuperar las funciones vitales y posteriormente a movilizar energa y sustratos para sostener la respuesta inflamatoria, la funcin inmunolgica y la reparacin tisular. Los cambios hormonales y metablicos que se producen inmediatamente despus de una injuria o infeccin grave se denominan fase de bajo flujo o de bajo volumen minuto cardaco, y estn orientados a restituir el flujo y la oxigenacin tisular, los volmenes de fluidos corporales y la funcin de los rganos vitales. Los principales cambios de esta fase son: a) Disminucin del consumo de oxgeno y del gasto de energa. b) Hipotermia. c) Aumento de la produccin de catecolaminas y disminucin de la insulina. d) Aumento de la glucemia, del cido lctico y de los cidos grasos libres en plasma. El tratamiento de esta fase debe estar exclusivamente orientado a restablecer un adecuado transporte y consumo de oxgeno; mientras no se logren estas prioridades teraputicas, el soporte nutricional es inapropiado y probablemente iatrognico, dado que el organismo es incapaz de utilizar adecuadamente los sustratos exgenos. Cuando se recupera el consumo de oxgeno, se inicia la segunda etapa de la convalecencia, denominada fase hipermetablica, hipercatablica o de alto flujo o volumen minuto cardaco. Esta respuesta metablica se inicia despus de completada la fase anterior y habitualmente llega a su mximo entre el 3 y el 5to da de producida la injuria, a partir de lo cual disminuye hasta normalizarse entre el 7mo y el 10mo da si la injuria fue moderada y la evolucin normal. Cuando la injuria es severa (politraumatizados, grandes quemados), la respuesta puede persistir durante un tiempo mayor; cuando en la evolucin se presentan complicaciones (infeccin, nueva ciruga), la respuesta se reactiva; si se desarrollan disfunciones orgnicas mltiples, la respuesta suele permanecer activa hasta la muerte o la curacin. Esta respuesta metablica es habitualmente iniciada por varios mediadores (factor de necrosis tumoral, interleucinas, interferones, etc. El hipermetabolismo expresa un aumento de la produccin/utilizacin de caloras por el organismo, como consecuencia del aumento del metabolismo oxidativo a nivel de rganos esplcnicos, sistema inmunolgico, heridas y otros sitios de inflamacin, y el desarrollo de "ciclos metablicos ftiles" de la glucosa, los triglicridos y ciertos aminocidos, en los cuales se produce un gasto ineficiente de energa, debido en parte a la necesidad de los tejidos de mantener una alta disponibilidad de sustratos fcilmente oxidables. El hipercatabolismo proteico se define por el aumento de la degradacin proteica y de la prdida urinaria de nitrgeno con balance nitrogenado negativo, pero en realidad es la expresin de un aumento del recambio proteico, es decir, tanto de la sntesis como de la degradacin proteicas. El aumento de la sntesis proteica se produce principalmente a nivel del hgado (protenas reactantes de fase aguda), de las heridas y del sistema inflamatorio e inmunolgico, mientras que el incremento de la degradacin proteica tiene lugar predominantemente en el msculo esqueltico. Dado que el aumento del catabolismo es proporcionalmente mayor que el de la sntesis proteica, se produce un balance negativo de nitrgeno. El principal cambio del metabolismo de las protenas es el aumento del catabolismo. Los aminocidos liberados por la degradacin proteica siguen diferentes caminos metablicos en el organismo: a) Sntesis proteica a nivel de rganos o sistemas relacionados con la curacin/reparacin. b) Sntesis de glucosa por neoglucognesis (los aminocidos ms utilizados son la alanina y la glutamina). c) Produccin tisular de energa (utilizacin de las cadenas carbonadas de la leucina, isoleucina y valina como combustibles a nivel del msculo esqueltico). Los cambios en el metabolismo de los hidratos de carbono determinan:

a) Hiperglucemia de ayuno. b) Aumento de la produccin de glucosa por neoglucognesis, principalmente a partir del cido lctico y de la alanina (ciclos de Cori y de la alanina). c) Aumento de la oxidacin parcial de la glucosa hasta cido pirvico/lctico (las clulas del sistema inflamatorio utilizan casi exclusivamente glucosa en forma anaerbica). d) Produccin de insulina aumentada con resistencia insulnica de tipo "posreceptor", principalmente a nivel del msculo esqueltico. e) La administracin exgena de glucosa a los pacientes injuriados aumenta su oxidacin, habitualmente hasta un aporte mximo de 5 a 7 mg/kg/min (la capacidad de oxidacin suele ser inversamente proporcional al nivel de injuria del paciente). f) La administracin de insulina disminuye la glucemia, aumenta slo en forma moderada la oxidacin de la glucosa y mayoritariamente la disposicin no oxidativa de sta. A nivel del metabolismo de las grasas se observa un aumento de la liplisis, de la liberacin de cidos grasos libres y de la oxidacin de triglicridos, con una disminucin de la produccin de cuerpos cetnicos y de la lipognesis; en grados severos de injuria/infeccin se puede comprobar hipertriglicerdemia y esteatosis heptica. EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES QUIRRGICOS La evaluacin nutricional es un procedimiento clnico, bioqumico y/o instrumental destinado a conocer el estado de las reservas de caloras, protenas y otros nutrientes especficos del organismo. A partir de los resultados de la evaluacin nutricional se puede estimar el riesgo nutricional (RN). El RN es el grado de aumento de la morbimortalidad de la enfermedad actual y de sus tratamientos clnicos o quirrgicos producido por la desnutricin caloricoproteica, desarrollada en etapa prehospitalaria o durante la internacin (desnutricin hospitalaria). Wang y colaboradores (1992), utilizando una compleja metodologa, propusieron estudiar la composicin corporal mediante un modelo de cinco compartimientos, denominados niveles atmico, molecular, celular, tisular y corporal total. En la prctica, la evaluacin del estado nutricional con fines clnicos (para estimar el riesgo nutricional e indicar y/o monitorear el soporte nutricional) se basa en un modelo de composicin corporal de dos compartimientos: la masa grasa (reserva energtica) y la masa magra o masa libre de grasa, que contiene la protena, el glucgeno, los minerales y el agua corporal. En la DCP la deplecin de la grasa y de la protena corporales se acompaa de un aumento concomitante del agua extracelular, lo cual implica que la prdida de la masa proteica es proporcionalmente mayor que la disminucin del peso corporal. Aunque el peso corporal suele subestimar la verdadera magnitud de la deplecin proteica, el porcentaje de prdida de peso (comparacin del peso actual con el peso usual o habitual del paciente) y el tiempo en el cual se produjo la prdida de peso (las prdidas rpidas se asocian con mayor deplecin proteica) tienen significado diagnstico y pronstico en el marco de la evaluacin nutricional de un paciente quirrgico. Los valores considerados como crticos son: prdida de peso < 10 %, bien nutrido; 10-20 %, desnutrido leve; > 20 %, desnutrido grave. La grasa corporal contiene la reserva energtica del organismo, y se puede medir o estimar por distintos mtodos: densitometra (peso bajo agua), dilucin de istopos radiactivos, conductividad elctrica corporal, bioimpedancia, interactancia infrarroja, imgenes tomogrficas, ecogrficas o radiogrficas, y por antropometra (medicin del espesor de pliegues subcutneos en distintas reas del cuerpo). En la prctica clnica, los depsitos de grasa corporal se estiman a partir del interrogatorio, del examen fsico y de la medicin (con calibres tipo Lange o Harpendeen) de la grasa subcutnea a nivel de una o varias zonas del cuerpo, tales como: tricipital, bicipital, subescapular, abdominal, suprailaca, muslo y gemelos.

La protena corporal se puede medir o estimar por diversos mtodos: activacin neutrnica (nitrgeno corporal total), contador corporal total (potasio corporal total), dilucin isotpica mltiple (potasio total intercambiable y agua intracelular), absorciometra con fotones de diferente energa (DPA o DEXA), conductimetra de cuerpo entero (TOBEC), bioimpedancia (de doble o mltiple frecuencia) o fraccionamiento antropomtrico. Dado que la protena corporal se localiza principalmente en el msculo esqueltico y las vsceras, se ha propuesto estimar la masa proteica mediante la cuantificacin de estos dos componentes. Para estimar la protena muscular se utilizan las mediciones de la circunferencia muscular del brazo (para calcular el rea muscular del brazo) y de la excrecin de creatinina en orina de 24 horas (para calcular el ndice creatinina-talla) pero considerando los diversos problemas metodolgicos de estas tcnicas, un examen fsico minucioso, orientado a la inspeccin y la palpacin de ciertos grupos musculares (cintura escapular, temporales, eminencias tenar e hipotenar e interseos de la mano), permite obtener una informacin clnicamente til para la evaluacin nutricional. La medicin del tamao y el volumen del hgado, rin y bazo por tomografa computada hace posible una buena estimacin de la masa proteica visceral, pero es mucho ms frecuente valorarla a partir de los niveles plasmticos de protenas sintetizadas por el hgado (albmina, transferrina, prealbmina, protena transportadora de retinol. etc.) y por algunos parmetros inmunolgicos. La albuminemia es un buen indicador pronstico (predictivo de morbimortalidad), pero al igual que otras protenas sricas, slo es un marcador nutricional vlido en pacientes desnutridos crnicos sin injurias asociadas. Los valores crticos para este parmetro son: > de 3,5 bien nutrido; 3.4-3 desnutricin leve o moderada; 2,9-2,5 desnutricin grave. La hipoalbuminemia de los pacientes con patologas agudas se debe a varios factores: disminucin de la sntesis heptica inducida por citoquinas, incremento del catabolismo, aumento de la permeabilidad capilar con pasaje y secuestro extravascular de albmina, dilucin por balance positivo de agua y disminucin de la sntesis por falta absoluta o relativa de nutrientes. La albuminemia tampoco sirve para evaluar el resultado del soporte nutricional mientras estn presentes los cambios metablicos del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). La prealbmina y otras protenas plasmticas de corta vida media seran algo ms sensibles que la albmina como marcadores del estado nutricional. La deplecin proteica (a nivel del compartimiento visceral) produce diversas disfunciones del sistema inmunolgico, las cuales se normalizan con la replecin nutricional. El recuento de linfocitos (> de 1500, bien nutrido; 1500-1000, desnutrido leve: < de 1000, desnutrido grave), y los tests cutneos de inmunidad celular se utilizan como parmetros inmunolgicos en la evaluacin del estado nutricional. Estos tests tienen algn valor como indicadores de DCP en patologas de lenta evolucin (por ejemplo, en la desnutricin preoperatoria no asociada a neoplasia), pero en los pacientes agudos o con complicaciones postoperatorias no son parmetros confiables del estado nutricional dado que tambin se modifican por varias causas no nutricionales. La DCP altera la estructura y la funcin de casi todos los rganos o sistemas del organismo; por lo tanto, las evaluaciones funcionales son parmetros muy importantes del estado nutricional. En la prctica cotidiana se puede evaluar la fuerza muscular y la resistencia muscular de varias maneras: con un dinammetro de mano, con el manguito inflable de un tensimetro, con pruebas de ejercicio reglado (test de la caminata de 6 minutos), midiendo las presiones inspiratoria y espiratoria mximas con neumovacuometros o la ventilacin voluntaria mxima con ventilmetros. Mayor sensibilidad y especificidad se logra midiendo la fuerza de contraccin, la fatigabilidad y la relajacin muscular del aductor del pulgar mediante la estimulacin elctrica del nervio cubital. Desde el punto de vista prctico, el mtodo de la evaluacin global subjetiva propuesto por Detsky en 1987 permite una aceptable estimacin del estado nutricional, mediante un minucioso interrogatorio de los antecedentes clnicodietticos recientes y un examen fsico orientado a la bsqueda de signos de deplecin o dficit de nutrientes. En la bsqueda de antecedentes dietticos recientes se evalan la magnitud, rapidez y caractersticas de la prdida de peso,

los cambios globales o selectivos de la ingesta de alimentos y la existencia de problemas digestivo-absortivos. Los antecedentes clnicos brindan informacin respecto de las caractersticas evolutivas de la enfermedad de base y de las alteraciones funcionales posiblemente causadas por una deplecin nutricional. En el examen fsico se evalan la magnitud de la masa muscular y de la grasa corporal y los indicios de deficiencias nicas o mltiples de micronutrientes. Si a este mtodo subjetivo se agregan dos parmetros objetivos, el porcentaje de prdida de peso y el valor de la albmina srica, un observador entrenado concluye la evaluacin nutricional con uno de los siguientes diagnsticos: a) bien nutrido; b) probablemente desnutrido o desnutricin de leve a moderada; c) desnutricin significativa o severa. Luego de evaluar el estado nutricional, se debe determinar si corresponde realizar algn tipo de soporte nutricional y en qu momento iniciarlo (temprano o diferido). La respuesta se obtiene a partir de la medicin o estimacin del grado de hipermetabolismo (por calorimetra indirecta o con frmulas predictivas) y del nivel de hipercatabolismo proteico (dosaje de urea o nitrgeno urinario) causado por la enfermedad de base y sus tratamientos o complicaciones. EVALUACIN DEL CATABOLISMO PROTEICO Y DEL BALANCE DE NITRGENO Los aminocidos liberados en el catabolismo proteico pueden seguir una de las siguientes vas metablicas: reutilizacin para sintetizar nueva protena, oxidacin tisular directa para producir energa (uso de la cadena carbonada como combustible), sntesis de glucosa por va de la neoglucognesis y eliminacin urinaria de los aminocidos no utilizados. Cuando se emplea la cadena carbonada como combustible o para formar glucosa, los grupos amnicos se transaminan o se unen y dan lugar a urea, la cual se excreta con la orina y/o se acumula en el organismo si existe disfuncin renal. Dado lo anterior, la prdida urinaria de nitrgeno es proporcional al catabolismo proteico. En individuos normales con dieta habitual, alrededor del 80 % del nitrgeno total urinario (NTU) corresponde al nitrgeno de la urea urinaria (NUU), pero este porcentaje es variable en funcin del grado de catabolismo proteico y de la cantidad de protena ingerida. El NTU se puede a partir del NUU. En caso de disfuncin renal con retencin nitrogenada el NUU no representa la totalidad de la urea producida en el organismo; por lo tanto, se debe calcular la aparicin o generacin de urea, que suma o resta al NUU los cambios en ms o en menos de la urea corporal total. El nivel de catabolismo se define como leve, moderado o severo segn que el NTU sea < 10 g/da, de 10 a 15 o > de 15 g/da, respectivamente. Los niveles ms altos de catabolismo se suelen observar en pacientes politraumatizados (incluyendo grandes quemados) y con injuria cerebral aguda (traumatismo de crneo o hemorragia cerebral); los pacientes spticos y en el postoperatorio de grandes cirugas tambin suelen presentar hipercatabolismo de moderado a severo. No es infrecuente encontrar pacientes traumatizados o con infecciones posquirrgicas con NTU mayores de 25 g/N/da, lo cual implica un catabolismo de ms de 750 g de masa magra por da (cada gramo de nitrgeno equivale a 6,25 g de protenas o aproximadamente a 30 g de masa magra). A partir del balance de nitrgeno se puede estimar el cambio neto de la masa proteica corporal (ganancia de protena con balance positivo de nitrgeno y a la inversa) partiendo de la premisa de que casi todo el nitrgeno se incorpora a la protena y que en promedio la protena corporal contiene un 16 % de nitrgeno. El clculo del balance de nitrgeno implica una serie de posibles errores que limitan su empleo; no obstante, en la prctica clnica es til para monitorear el soporte nutricional, considerando los resultados en trminos de tendencias en el mismo paciente. El balance de nitrgeno se calcula de la siguiente manera: Balance de nitrgeno = Ingreso de nitrgeno (oral, enteral y/o parenteral) - Egreso de nitrgeno (urinario + fecal + tegumentario y por otras vas cambios del nitrgeno no proteico + nitrgeno que se pierde con otros fluidos corporales). En la prctica clnica el clculo se puede simplificar:

Ingresos de nitrgeno = gramos de protenas orales o enterales y gramos de aminocidos endovenosos dividido por 6,25 Egreso urinario = NTU medido o estimado a partir del NUU Nitrgeno fecal = 0 en pacientes sin catarsis y 1,5 a 2 g/da cuando la catarsis es normal Prdidas cutneas y otras = 7 mg/kg/da en los hombres y 8 mg/kg/da en las mujeres MEDICIN Y ESTIMACIN DEL GASTO ENERGTICO La energa que se incorpora al organismo con los alimentos puede ser convertida en energa mecnica, elctrica, qumica o trmica, incorporada a los tejidos en el crecimiento corporal o acumulada en forma de depsitos de grasa. El gasto energtico (GE), que corresponde a la energa producida, utilizada y/o acumulada por el organismo, se puede medir por calorimetra directa o indirecta y por los mtodos de Fick y del agua doblemente marcada. La calorimetra directa (mide la prdida de calor del organismo) y el mtodo del agua doblemente marcada (eliminacin diferencial de deuterio y oxgeno 18) son mtodos confiables y reproducibles para medir el GE, pero slo utilizados en investigacin clnica y en pacientes ambulatorios. En los pacientes crticos que tienen colocado un catter en la arteria pulmonar (catter de Swan-Ganz) se puede calcular el consumo de oxgeno (V02) mediante la ecuacin de Fick (VO2 = volumen minuto cardaco x diferencia arteriovenosa de oxgeno); multiplicando el V02 por 4,86 kcal/1 (valor calrico del oxgeno cuando el cociente respiratorio es de 0,85) se obtiene una estimacin del GE que puede servir para indicar o monitorear el aporte calrico de pacientes internados en terapia intensiva. La calorimetra indirecta (CI) se basa en la medicin del V02 y la produccin de dixido de carbono (VC02), a partir de las cuales se calcula el GE utilizando la ecuacin de Weir: GE = (3,94 x V02) + (1,11 x VC02) - (2,17 x NTU) Con cualquiera de los mtodos de CI (cerrados, abiertos, por dilucin) se puede medir el GE en forma confiable y reproducible (variaciones de + 2 a 5 %). A partir del cociente respiratorio (CR = VC02/V02) y del valor del NTU se calcula el CR no proteico, el cual permite evaluar la cantidad de hidratos de carbono, grasas y protenas oxidados por el organismo. Los resultados del CI se expresan como GE de reposo (GER) en kcal/da. El GER es la parte cuantitativamente ms importante del GE total y su valor est principalmente determinado por la cantidad de masa magra o masa libre de grasa del organismo (Horton E, 1983). Existe una serie de factores que pueden aumentar o disminuir los valores del GER en las condiciones clnicas habituales. Cuando no se dispone de un equipo de CI, se puede estimar el GER mediante frmulas predictivas. Aunque se han publicado ms de 100 frmulas predictivas, la ecuacin de Harris-Benedict (H-B), calculada a partir del sexo, peso, altura y edad, es la que ms se utiliza en la actualidad: GER en HOMBRES (kcal/da) = 66,5 + (13,75 x peso en kg) + (5,0 x altura en cm) - (6,78 x edad en aos) GER en MUJERES (kcal/da) = 65,1 + (9,56 x peso en kg) + (1,58 x altura en cm) - (4,68 x edad en aos) La ecuacin de H-B por s misma predice correctamente el GER en el 80 al 90 % de los individuos sanos no obesos (pero slo el 40 al 64 % de los obesos sanos). En algunas situaciones clnicas (determinadas por la propia enfermedad o por los tratamientos), el GER medido por CI es menor (hipometabolismo) o mayor (hipermetabolismo) que el GER estimado por la ecuacin de H-B; esta limitacin llega a ser importante en los pacientes crticos en terapia intensiva, en los cuales la estimacin del GER es correcta en menos del 50 % de los casos.

OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES QUIRRGICOS Dadas las evidencias de los efectos adversos de la desnutricin caloricoproteica, en especial la deplecin de la protena corporal, los objetivos del soporte metablico - nutricional estn dirigidos a disminuir la morbimortalidad y acortar los tiempos de internacin y de recuperacin postoperatoria. Por lo tanto, los objetivos generales del soporte nutricional son: a) Detectar y corregir, si es posible, la desnutricin preoperatoria. b) Prevenir o reducir la deplecin proteica que ocurre durante la internacin, sea en el preoperatorio o en el postoperatorio. c) Optimizar el estado metablico del paciente grave. d) Replecionar la masa proteica cuando se inicia la fase anablica postinjuria. Para definir los objetivos especficos del soporte nutricional de un paciente quirrgico determinado, se deben analizar los tem mencionados anteriormente: a) Evaluar el estado nutricional para determinar la presencia y la significacin clnica de una eventual deplecin proteica. b) Medir o estimar el grado de hipermetabolismo y de hipercatabolismo proteico. c) Identificar las alteraciones metablicas y las disfunciones de rganos producidas por la enfermedad actual. De esta manera, se pueden definir los siguientes objetivos especficos del soporte nutricional de los pacientes quirrgicos: Replecin proteica = recuperacin de la masa proteica deplecionada en el preoperatorio o en el postoperatorio. Mantenimiento de la masa proteica = evitar o atenuar la deplecin postoperatoria de la protena corporal. Soporte metablico de la funcin de rganos y sistemas = aporte de sustratos a fin de facilitar la sntesis proteica y la funcin de los rganos esenciales para la sobrevida en un postoperatorio complicado. En principio, todo paciente quirrgico debe tener una evaluacin del estado nutricional (tanto prequirrgica como en un postoperatorio complicado) con el objeto de determinar la presencia de desnutricin y el nivel de riesgo nutricional. Por lo tanto, si corresponde, se deben formular objetivos generales y especficos del soporte nutricional, pero siempre dentro de un marco de posible cumplimiento, determinado por la situacin clnica de cada paciente. En trminos generales y en forma conceptual, se pueden esperar los siguientes resultados del soporte nutricional: 1. En los pacientes deplecionados se puede lograr replecin proteica antes de la ciruga, salvo en casos de ciertas neoplasias avanzadas o infecciones crnicas. 2. En el postoperatorio se puede lograr replecin proteica slo en pacientes poco o nada injuriados o infectados (no hipercatablicos). 3. En ambos casos, el mximo balance positivo de nitrgeno que se puede lograr est en el orden de 4 a 5 g N/da. 4. En pacientes con hipercatabolismo moderado a severo el objetivo es mantener o reducir la prdida de la protena corporal; esto significa un balance equilibrado de nitrgeno o lo ms cercano a cero que sea posible. 5. En pacientes con hipercatabolismo severo es poco probable conseguir un balance positivo de nitrgeno, aun en pacientes deplecionados. En estas circunstancias el aporte exgeno de nutrientes no frena la degradacin proteica (principalmente muscular), pero permite aumentar la sntesis proteica a nivel de tejidos u rganos importantes para la curacin y/o la reparacin, lo cual se asocia con una mejora de la morbimortalidad y del tiempo de recuperacin postoperatoria.

6. En los pacientes severamente hipercatablicos o que cursan un sndrome de disfunciones o fallas orgnicas mltiples es casi imposible lograr un balance equilibrado de nitrgeno, sea por la magnitud de la degradacin proteica, por la intolerancia metablica al suministro de nutrientes o por las fallas de rganos. En estos casos el objetivo de soporte metablico est dirigido a: mantener la sntesis proteica a nivel del hgado, del sistema inmunolgico y de los tejidos de reparacin; sostener la estructura y la funcin de rganos; evitar dficit de nutrientes especficos que alteren la eficiencia de la respuesta inflamatoria sistmica, y prevenir las alteraciones metablicas producidas por la sobrecarga de caloras, de glucosas y de grasas. Adems de los objetivos primariamente nutricionales antes enunciados, algunas variantes del soporte nutricional permitiran mejorar el pronstico de los pacientes quirrgicos graves o complicados. La nutricin enteral, iniciada dentro de las 24 horas de la injuria, preferentemente en el yeyuno y utilizando formulaciones convencionales, parece mejorar la evolucin de pacientes politraumatizados y/o con trauma de crneo; se supone que la administracin temprana de nutrientes mantiene el trofismo de la mucosa intestinal y la funcin de barrera intestinal, lo cual se asocia con menor hipercatabolismo y ms baja incidencia de complicaciones infecciosas postoperatorias. Otro desarrollo reciente del soporte nutricional es la administracin concomitante de algunos nutrientes en dosis farmacolgicas; la farmaconutricin (glutamina) y la inmunomadulacin nutricional (arginina, cidos grasos de la serie omega 3, cidos nucleicos, aminocidos de cadena ramificada) parecen disminuir las complicaciones y el tiempo de internacin de pacientes injuriados y/o infectados. IMPLEMENTACION DEL SOPORTE NUTRICIONAL Luego de evaluar el estado nutricional, de medir o estimar el grado de hipermetabolismo y de hipercatabolismo y de definir si un paciente quirrgico determinado requiere soporte nutricional. corresponde planificar su implemenlacin. Para ello, ante cada paciente se deben formular preguntas tales como: a) En qu momento se debe iniciar el soporte nutncional postoperatorio? b) Qu va de alimentacin se utilizar? c) Cules son los requerimientos nutriconales del paciente en ese momento en particular? d) Cmo formular, preparar, administrar y monitorear el soporte nutncional de ese paciente? Momento de inicio No existen recomendaciones precisas con respecto al momento de inicio del soporte nutricional; no obstante, se sugieren las siguientes recomendaciones generales (ASPEN, 1993): a) En pacientes bien nutridos, se debera iniciar el soporte nutricional entre el 7 y el 10 da del postoperatorio, si la ingesta es insuficiente o nula o se prev que as sea. b) En pacientes desnutridos o hipercatablicos es dable iniciar el soporte nutricional entre el 5 y el 7 da. c) En pacientes con desnutricin e hipercatabolismo de moderado a severo, el inicio debera ser entre el 3o y 5o da. d) En ciertas patologas convendra iniciar tempranamente el soporte nutricional, en especial la nutricin enteral. Lo anterior se basa en algunos conceptos generales: a) Inicio tanto ms temprano cuando mayor es el grado de deplecin proteica previa, a los fines de disminuir el riesgo nutricional. b) Inicio tanto ms temprano cuando mayor es el grado de hipercatabolismo, para disminuir la magnitud de la deplecin proteica. c) El uso temprano del aparato digestivo mantiene el trofismo de la barrera intestinal y disminuye la incidencia de complicaciones.

d) El inicio temprano de la nutricin enteral requiere administracin en el yeyuno, sin esperar la aparicin de ruidos intestinales o la emisin de gases, dado que el leo postoperatorio es del estmago y colon y no del yeyunoleon. e) El soporte nutricional postoperatorio temprano se puede iniciar slo despus de haber logrado la estabilidad clnica y hemodinmica del paciente: adecuado transporte y consumo de oxgeno, estabilidad hemodinmica y respiratoria, correccin de desequilibrios de la glucemia, de los electrlitos y del estado cido-base. Vas del soporte nutricional El soporte nutricional se puede realizar por las vas oral, enteral o parenteral, en forma conjunta o alternada a los fines de alcanzar los objetivos nutricionales Si no hay contraindicaciones, la va oral es la de eleccin. El soporte nutricional por va oral (alimentacin oral especializada) se basa en la indicacin de alimentos de alta densidad calrica y/o contenido proteico, fortificando los alimentos con suplementos industrializados de hidratos de carbono (dextrinomaltosa), lpidos (aceite, crema) y protenas (caseinato, soya), agregando colaciones de dietas polimricas industrializadas o administrando la totalidad de los requerimientos en forma de dietas industrializadas por va oral (formulaciones polimricas lquidas de diversos sabores). En pacientes ancianos o despus de postoperatorios complicados, se suele observar anorexia postoperatoria, lo cual implica una ingesta insuficiente de caloras y protenas para cubrir los requerimientos nutricionales, a veces aumentados, del postoperatorio. Por lo tanto, adems de indicar una dieta acorde con las necesidades y las posibilidades del postoperatorio de cada paciente, se debe controlar la cantidad de alimento que realmente ingiere, ya sea por el simple interrogatorio o mediante la tcnica del registro calricoproteico (registro de todo lo que el paciente come y bebe durante 24 a 72 horas para calcular la cantidad de caloras y protenas ingeridas). Sobre la base del recuento calrico se puede adoptar la conducta de fortificar, complementar o sustituir los alimentos para cumplir los objetivos nutricionales. Si a pesar de todo la alimentacin oral resulta insuficiente. se puede suplementar la va oral con alimentacin enteral, administrada por sonda nasogstrica o preferentemente nasoyeyunal, ya sea mediante goteo continuo de 24 horas o en forma discontinua durante la noche o entre las comidas principales. Si la va oral est contraindicada por disglucia, alteracin del nivel de conciencia, ciruga faringoesofgica, etc, pero existe una funcin normal del aparato digestivo, el soporte nutricional se realiza por va enteral. Cuando no se puede utilizar la va enteral por intolerancia digestiva (leo alto, distensin), complicacin (fstula, hemorragia, diarrea), reposo funcional (pancreatitis, enfermedad inflamatoria) o imposibilidad de colocar una sonda u ostoma, se utilizar la va parenteral, tanto por vena central como perifrica. La alimentacin parenteral puede cubrir la totalidad de los requerimientos nutricionales cuando la va digestiva no es utilizable, o bien ser un complemento de la va enteral cuando sta es insuficiente por enfermedad o durante la progresin de la nutricin enteral. Requerimientos calricos y proteicos No es posible definir requerimientos calricos y proteico del soporte nutricional que sirvan para todos los pacientes quirrgicos en general; esto se debe a la variacin individual determinada por el estado nutricional preoperatorio, el tipo de ciruga, el nivel de la respuesta inflamatoria sistmica. el tiempo y las caractersticas del postoperatorio, la presencia de complicaciones infecciosas y no infecciosas, edad, existencia de disfunciones de rganos, etc. Para evitar los efectos deletreos de la sobrealimentacin o la hipoalimentacin, es conveniente definir los requerimientos en funcin de los objetivos del soporte nutricional de cada paciente en particular y en un momento determinado de la evolucin de la enfermedad, acorde con lo expuesto en las secciones anteriores.

Requerimientos energticos. La medicin de los requerimientos energticos por calorimetra indirecta es una tcnica sencilla y confiable, pero no es imprescindible en los pacientes de bajo riesgo nutricional y no complicados. Partiendo de los objetivos nutricionales y considerando el estado nutricional y el grado de hipermetabolismo, a los fines de iniciar el soporte nutricional se pueden estimar los requerimientos sobre la base del peso corporal o del GER calculado mediante la ecuacin de Harris-Benedict. Posteriormente se ajustaran los requerimientos en funcin del monitoreo de los resultados y de los efectos adversos. a) Mantenimiento de la masa proteica: pacientes normonutridos, normometablicos = 25 a 28 kcal/kg/da, o lo que indique el GER calculado mediante la ecuacin de Harris-Benedict. b) Mantenimiento de la masa proteica: pacientes normonutridos, hipermetablicos = 30 a 35 kcal/kg/da o HarrisBenedict + 20 al 30 %. c) Replecin de la masa proteica: pacientes deplecionados, normometablicos = 35 a 40 kcal/kg/da o Harris-Benedict + 40 al 50 %. d) Replecin de la masa proteica (en realidad, disminucin de la tasa de deplecin proteica): pacientes deplecionados, hipermetablicos = 30 kcal/kg/da o Harris-Benedict + 25 al 30 %. e) Soporte metablico: pacientes normonutridos o desnutridos, hipermetablicos = 25 a 28 kcal/kg/da o GER segn Harris-Benedict. Requerimientos proteicos. La replecin de la masa proteica requiere lograr un balance positivo de nitrgeno. La injuria y la infeccin aumentan los requerimientos proteicos, el soporte nutricional no disminuye el hipercatabolismo pero puede facilitar la sntesis proteica en algunos sectores del organismo aunque el balance de nitrgeno persista negativo; slo en el hipercatabolismo leve a moderado se suele lograr balance positivo de nitrgeno. Para mejorar el balance de nitrgeno se debe aumentar el aporte de caloras y/o el de protenas; en pacientes normocatablicos tal vez sea ms fcil aumentar el aporte calrico (relacin kcal no proteicas/gramos de nitrgeno = 150-200/1), pero en los hipercatablicos es preferible aumentar el aporte proteico (relacin 80-120/1). La medicin o la estimacin del NTU a partir del NUU permite evaluar el grado de hipercatabolismo, estimar los requerimientos proteicos y controlar los resultados del soporte nutricional en funcin del balance de nitrgeno. A partir del NTU, el requerimiento proteico sera la cantidad de nitrgeno que permita lograr un balance nitrogenado acorde con el objetivo propuesto (balance positivo, neutro o lo menos negativo posible), teniendo en cuenta que el balance nitrogenado depende tanto del aporte proteico como del calrico. En condiciones de salud se requiere de 0,5 a 1 g de protena/kg/da para mantener el balance nitrogenado. En trminos generales, un paciente normonutrido y poco catablico puede mantener el balance de nitrgeno con un aporte de 1 a 1,5 g de protena/kg/da; los pacientes deplecionados y/o severamente catablicos requieren 1,5 a 2 g de protenas/kg/da o an ms. lo cual implica que las protenas pueden representar del 20 al 10 % del valor calrico total. Los requerimientos proteicos sern menores en presencia de disfuncin renal y/o heptica. ALIMENTACIN PARENTERAL La alimentacin parenteral (AP) se puede administrar (con ciertas limitaciones) por una vena perifrica, pero con mucha mayor frecuencia se utiliza un catter central insertado en la vena cava superior por puncin percutnea de las venas subclavia o yugular interna, o por una puncin o canalizacin de las venas yugular externa, baslica o ceflica; el empleo de un catter femoral ubicado en la vena cava inferior es posible pero menos frecuente. Los catteres de un lumen y de uso exclusivo para la AP son los ms utilizados, pero en determinadas condiciones se usan catteres de doble o triple lumen para administrar AP por uno de ellos y frmacos u otras soluciones endovenosas por el otro o los otros.

Aporte de energa y sustratos calricos Acorde con lo considerado anteriormente, la cantidad de caloras que se aportarn con la AP se define en funcin de factores tales como: peso corporal, objetivos nutricionales y tipo y magnitud de las alteraciones metablicas y de las insuficiencias de rganos presentes; luego se debe definir qu sustratos calricos van a utilizarse y de qu manera se administrarn. Glucosa. Es el sustrato energtico ms frecuentemente utilizado en la AP, dado su bajo costo y su fcil metabolizacin por la mayora de los pacientes; en ocasiones puede ser la nica fuente calrica de la AP. Se presenta en forma de soluciones de dextrosa monohidratada en concentraciones de hasta el 70 %, las cuales aportan 3,4 kcal por cada gramo de glucosa (la glucosa anhidra aporta 4 kcal/g). Un adulto sano puede metabolizar 0,5 g de glucosa/kg/hora o tolerar sin problemas la infusin endovenosa de 400 a 500 g al da, dado que aumenta la secrecin de insulina (en 6 horas puede aumentar 4 a 6 veces sobre los niveles basales) y la supresin de la produccin endgena de glucosa. El aporte de 1 mg de glucosa/kg/min (alrededor de 100 g/da) disminuye la produccin endgena de glucosa e implica un ahorro proteico (hasta un 50 % de disminucin de la urea urinaria por menor neoglucognesis); la inhibicin de la neoglucognesis es proporcional al aporte de glucosa; y el mximo de ahorro proteico se alcanza cuando el aporte exgeno es igual o mayor que la produccin endgena de glucosa (supresin total de la neoglucognesis con unos 250 g de glucosa/da). Si se infunde mayor cantidad de glucosa que la necesaria para inhibir la neoglucognesis, la oxidacin de la glucosa no es total (con e! aporte de 4 mg/kg/minuto se oxida 1,25 mg/kg/minuto). En estas circunstancias la administracin exgena de insulina aumenta el clearance plasmtico de glucosa (disminuye la glucemia) pero no la oxidacin de sta. Cuando la injuria es importante (por la magnitud de la ciruga o de sus complicaciones), se observa hiperglucemia, resistencia insulnica e inadecuada supresin de la neoglucognesis por la glucosa exgena; en estas circunstancias el aporte de ms de 4 a 5 mg/kg/min de glucosa no aumenta su oxidacin ni mejora la sntesis de protenas, y por el contrario, aumenta la lipognesis. Sobre la base de lo anterior, la dosis mxima de glucosa para pacientes injuriados es de 5 mg/kg/ minuto, aunque en pacientes crticos con fallas parenquimatosas la dosis mxima actualmente recomendada es de 5 g/kg/hora. La hiperglucemia en el curso de la AP de un paciente injuriado no diabtico requiere, en principio, disminuir el aporte de glucosa, y si la glucemia no mejora se puede considerar la administracin de insulina. Lpidos. Las emulsiones de triglicridos se utilizan en la AP como fuente de energa y/o para proveer cidos grasos esenciales. Aunque las caloras procedentes de la glucosa son algo ms eficientes que la de los triglicridos para mejorar el balance de nitrgeno, el uso de mezclas de glucosa/lpidos en pacientes injuriados se asocia con menores complicaciones metablicas de la AP. Si la AP se realiza slo con glucosa y aminocidos, cada 4 a 7 das se deben administrar 50 a 100 g de lpidos para evitar la deficiencia de cidos grasos esenciales. La dosis sugerida de lpidos es de 1 a 2 g/kg/da, pero en los pacientes severamente injuriados se recomienda no utilizar ms de 1 g/kg/da para disminuir el riesgo de complicaciones. Las grasas habitualmente aportan del 25 al 50 % de las caloras no proteicas (25 % en pacientes con falla parenquimatosa mltiple y hasta el 50 % cuando existe intolerancia a la glucosa). La administracin de lpidos se monitorea mediante el dosaje de triglicridos plasmticos; cuando la infusin de lpidos es continua, se aceptan valores de hasta 300 mg/dl, y cuando se realizan infusiones intermitentes, el dosaje de los triglicridos plasmticos debe ser normal a las 12 horas de completada la administracin. Actualmente se dispone de emulsiones lipdicas de triglicridos de cadena larga (concentraciones al 10, 20 y 30 %) y de una mezcla por partes iguales de triglicridos de cadenas larga y media (concentraciones al 10 y 20 %). Estas emulsiones

son isotnicas (se pueden administrar por venas centrales o perifricas); dado el agregado de glicerol, las emulsiones al 10 % aportan 1,1 kcal/ml y las del 20 % proveen 2 kcal/min. Si los lpidos se administran por un goteo paralelo a la AP, la infusin de cada frasco no debe durar ms de 12 horas (por el riesgo de contaminacin bacteriana de la emulsin), ni menos de 6-8 horas (por una mayor probabilidad de complicaciones pulmonares). Si se administran mezclados en una bolsa de AP (sistema 3 en 1) se pueden infundir durante 24 horas, lo cual facilita su metabolismo, especialmente en los pacientes con injuria grave. Aporte proteico y soluciones de aminocidos La mayora de las AP se realizan con soluciones estndar de aminocidos; las formulaciones de aminocidos de diversas marcas son algo diferentes, pero en trminos clnicos no parece haber diferencias significativas en los resultados. Las distintas concentraciones de aminocidos disponibles facilitan la preparacin o permiten optimizar los requerimientos proteicos en funcin de los requerimientos de fluidos. Las formulaciones especiales para pacientes con insuficiencia renal (ocho aminocidos esenciales + histidina) o para pacientes con insuficiencia heptica (enriquecida en aminocidos de cadena ramificada y pobre en aromticos y azufrados) se utilizan slo en circunstancias especiales dada la baja relacin costo-beneficio que poseen. Las formulaciones con elevada proporcin de aminocidos de cadena ramificada (45 al 50 % del total) mejoran el balance nitrogenado de pacientes con injuria o sepsis graves, lo cual no se acompaa de una mejora significativa de la morbimortalidad en comparacin con las formulaciones estndar, que son mucho ms baratas. Aporte de agua y electrlitos En la desnutricin y la injuria, la prdida de protena corporal se acompaa de aumento del agua extracelular, con edema visible o sin ste; en pacientes deplecionados, la realimentacin con hidratos de carbono produce retencin de agua y sodio. El agua endgena liberada por la degradacin tisular (que en condiciones normales es de 200 a 300 ml/da) puede significar un aporte de 500 ml/da o mayor en los estados hipercatablicos; la oxidacin de los nutrientes provistos por la AP aportan de 300 a 500 ml/da de agua. El agua endgena y de oxidacin es libre de sodio. Para definir el volumen total de la AP, primero se deben estimar las necesidades hdricas diarias, los requerimientos y/o las limitaciones impuestas por la enfermedad de base y la cantidad de fluidos necesaria para otros propsitos (dilucin de medicamentos, administracin de coloides, etctera). Las necesidades hdricas diarias estn compuestas por: los requerimientos basales de agua (diuresis, materia fecal y prdidas insensibles que oscilan entre 2000 y 3000 ml/da o 30 ml/kg/da para un adulto promedio) + las prdidas anormales (lquido gstrico, diarrea, fiebre, etc.) - el agua endgena y de oxidacin de sustratos + los dficit o excesos previos de agua corporal. La AP puede aportar la totalidad de los requerimientos de agua o slo una parte y el resto ser administrado por otra va. Los requerimientos de electrlitos de los pacientes quirrgicos son muy variables, por lo cual se estiman a partir de la determinacin de los niveles plasmticos, de las prdidas por orina y otros fluidos, de los excesos o dficit previos que deban ser corregidos, de la capacidad de regulacin renal y de las limitaciones impuestas por la enfermedad de base y las disfunciones de rganos. En una AP siempre se debe administrar cierta cantidad de sodio, potasio, calcio, fsforo y magnesio, salvo cuando los niveles plasmticos sean elevados (K, Mg, P) o exista un exceso corporal (Na en edema) de algunos de los electrlitos. La administracin de electrlitos se realiza en forma conjunta y durante las 24 horas, teniendo en cuenta las dosis relativas para evitar posibles interacciones entre los compuestos de calcio, fsforo y magnesio. En la tabla 1 se observan los requerimientos promedio (en mEq/da) de un paciente quirrgico estable (que no tiene

dficit o excesos previos, ni enfermedades que alteren sus necesidades diarias), estimados sobre la base de una AP estndar que aporta 30 a 35 kcal/kg/da, 1,5 g/kg/da de protena y 2000 ml de volumen. Los aportes sugeridos para iniciar una AP pueden ser utilizados hasta tanto se disponga de la informacin bioqumica para realizar un clculo ms ajustado. Tabla 1. Aporte de electrlitos en Ja alimentacin parenteral Requerimientos Sodio Potasio Fsforo Calcio Magnesio Cloro Acetato o lactato (m Eq/da) 50 a 200 40 a 150 30 a 75 4,6 a 21 8 a 35 50 a 150 50 a 100 Para iniciar la AP (mEq/da) 150 75 45 7 15 100 50

Aporte de oligoelementos y vitaminas Los requerimientos de oligoelementos estn en relacin con la edad, la situacin clnico-metablica de los pacientes y la eventual deficiencia de aqullos, lo cual a su vez depende de las reservas tisulares previas, de los ingresos insuficientes para cubrir las prdidas adicionales y de las necesidades para formar nuevos tejidos. Los niveles plasmticos de los oligoelementos no reflejan las reservas tisulares; los mtodos confiables para determinar las reservas son costosos o no disponibles en la prctica cotidiana. Los requerimientos de oligoelementos en los pacientes quirrgicos complicados son prcticamente desconocidos. En la tabla 2 se observan las dosis recomendadas de oligoelementos para la AP de pacientes estables (en general crnicos domiciliarios) y la dosificacin sugerida para pacientes crticos. Tabla 2. Requerimientos de oligoelementos en la alimentacin parenteral Dosis recomendada en pacientes estables 2,5 a 4 mg/da (*) +2 mg en hipercatabolismo + prdidas digestivas 0,5 a 1,5 mg/da (*) 10 a 15 ug/da (*) 30 a 120 ug/da Dosis sugerida en pacientes crticos 5 mg/da. 10 a 15 mg con fstula, diarrea, ostoma, etc. 1 mg/da; 1,5 mg/da si hay prdidas digestivas 12 ug/da 60 (g/da y 100 (ug/da si hay prdidas digestivas 0,5 mg/da

Cinc Cobre Cromo Selenio

Manganeso 0,15 a 0,8 mg/da (*) Molibdeno 100 a 200 ug/da 100 ug/da

(*) Recomendacin efectuada por el panel de expertos de la Asociacin Mdica Norteamericana. En las AP relativamente cortas (1 a 2 semanas) de pacientes quirrgicos adultos puede obviarse el aporte de oligoelementos, con excepcin del cinc, que al igual que los electrlitos y vitaminas siempre debe administrarse desde el inicio de la AP. El cinc, entre otras funciones, es importante para la sntesis proteica, la cicatrizacin de heridas y la funcin inmunolgica.

Los pacientes hipercatablicos tienen una elevada prdida de cinc con la orina; otra va importante de prdida es por los fluidos digestivos (10 a 17 mg/l o kg de lquido de ileostoma o de diarrea). En trminos generales, la administracin de cobre se puede iniciar a partir de la 2da. o 3ra. semana de AP, la de cromo y selenio a partir de la 5ta. o 6ta. semana y la de manganeso y molibdeno luego de varios meses (AP crnica). En la insuficiencia renal se debe disminuir el aporte de cinc y cromo y en la obstruccin biliar el de cobre y manganeso. Las vitaminas en la AP son necesarias para mantener las funciones metablica, la reproduccin celular, la reparacin tisular, la respuesta inmunolgica, etc. Algunas patologas cursan con deplecin de los depsitos de ciertas vitaminas (A, B6 y folatos en la desnutricin; B1 B2 y B6 en el alcoholismo; C en injuriados graves) o aumento de los requerimientos de otras (C, folatos, A y del grupo B en injuria grave o infeccin). Dado que los requerimientos vitamnicos de los pacientes quirrgicos seran variables en diversas situaciones clnicas y que su conocimiento no es completo, en trminos generales se indica la misma dosis utilizada en la AP de pacientes crnicos estables, que es un preparado multivitamnico de doce vitaminas hidrosolubles y liposolubles, definido por un grupo de expertos de la Asociacin Mdica Norteamericana (AMA/NAG, 1979). Como las formulaciones multivitamnicas de adultos no contienen vitamina K, si no existe contraindicacin (pacientes anticoagulados con riesgo de trombosis), se recomienda administrar 5 a 10 mg de vitamina K por semana. Formulacin y preparacin de la alimentacin parenteral Para formular la AP de un paciente quirrgico se deben considerar en forma secuencial varios de los tem analizados anteriormente: a) Definir los objetivos nutricionales y estimar los requerimientos caloricoproteicos para tal fin. b) De acuerdo con lo anterior, establecer la dosis de glucosa y de lpidos (tnganse en cuenta las dosis mximas y las posibles intolerancias de cada uno) y la cantidad y el tipo de aminocidos por utilizar (compatibilizar las caloras por gramo de nitrgeno y las posibles limitaciones al aporte proteico). c) Definir la cantidad de caloras y protenas que se administrar el primer da de AP y cul ser el esquema de su progresin (por ejemplo: 50 % el primer da y 100 % el 2, o 35 %, 70 % y 100 % para un plan de progresin en 3 das). d) Estimar las necesidades de fluidos y la cantidad que se usar con la AP, a partir de lo cual se define la concentracin de las soluciones de macronutrientes por utilizar. e) Establecer los requerimientos de electrlitos, el tipo de sales y las dosis teniendo en cuenta los posibles problemas de solubilidad y estabilidad en las mezclas de AP. f) Determinar el aporte de cinc y de vitaminas, el uso eventual de otros oligoelementos o el suplemento de alguna vitamina en particular. g) Evaluar el eventual agregado de algn frmaco compatible con la mezcla de AP: ranitidina, insulina, albmina, etctera. h) Definir la modalidad de infusin (bomba o goteo por gravedad) y el flujo (ml/hora o gotas/minuto) en funcin del volumen por infundir y el tiempo de infusin determinado. Las dosis de 24 horas de los macronutrientes y micronutrientes (10 o ms componentes) se mezclan en un contenedor nico; el material de las bolsas contenedoras puede ser PVC, EVA (etilenvinilacetato) o un multilaminado de EVA + EVOH (etilenvinilalcohol, que acta como barrera al pasaje de oxgeno). El contenido de las bolsas puede administrarse con flujo continuo durante 24 horas o con el sistema de AP cclica durante un lapso de 12 a 14 horas. Las bolsas de alimentacin parenteral se pueden preparar con el sistema denominado 2 en 1 (que contiene glucosa, aminocidos y micronutrientes) o el sistema 3 en 1 o todo en uno (lo anterior ms el agregado de lpidos). Dado que el contenido de las bolsas de AP es un buen medio de cultivo de microorganismos, la preparacin de las mezclas de AP debe ser realizada en condiciones de mxima asepsia para evitar la contaminacin. Las bolsas sern

preparadas por un personal entrenado en el manejo de tcnicas aspticas, dentro de una campana de flujo laminar ubicada en un rea bacteriolgicamente controlada. Se requiere de una estricta supervisin farmacutica para evitar errores de formulacin y de dosificacin de los nutrientes y para determinar los posibles problemas de estabilidad y/o compatibilidad entre los varios nutrientes que componen una bolsa de AP. Formulaciones especiales de alimentacin parenteral La AP por vena perifrica (APP) es una alternativa para pacientes quirrgicos no deplecionados. poco injuriados, que requieren AP por un tiempo relativamente corto y en quienes no se puede o no conviene colocar un catter venoso central. Una indicacin posquirrgica frecuente de APP es el complemento de la va enteral (durante la progresin de la alimentacin enteral o cuando sta se disminuye o suspende temporariamente por intolerancia digestiva, diarrea, etc.) o cuando se quiere suplementar el aporte enteral con algn nutriente especfico (aminocidos en casos de hipercatabolismo severo). La APP habitualmente no cubre la totalidad de los requerimientos nutricionales debido a las limitaciones impuestas por la osmolaridad de la mezcla (mximo de 600 mOsm/1), el Ph (de 5 o mayor) y las cantidades mximas de electrlitos. La va perifrica puede cubrir la totalidad de los requerimientos de la AP en pacientes de escaso tamao corporal o cuando se puede administrar gran volumen. La presencia de disfunciones orgnicas nicas o mltiples obliga a formular la AP de manera especial. a) Insuficiencia renal: se debe disminuir el aporte de aminocidos (desde 0,6 g/kg/da en pacientes normocatablicos no dializados hasta 1,2 g/kg/da o mayor en hipercatablicos dializados) o eventualmente usar frmulas especiales (aminocidos esenciales en normocatablicos que no sean candidatos a hemodilisis). Se deben considerar sobre todo los requerimientos hdricos, la eventual restriccin de potasio. fsforo, magnesio, cinc y cromo, las posibles intolerancias a los hidratos de carbono y lpidos y la dosificacin de la vitamina A. b) Insuficiencia respiratoria: se debe evitar el aporte excesivo de caloras, en particular las de la glucosa; puede ser necesario aumentar el aporte de fsforo y magnesio o disminuir la dosis de aminocidos (los aminocidos estimulan el centro respiratorio y pueden causar dificultad respiratoria). c) Insuficiencia cardaca: se deben usar soluciones concentradas con bajo contenido de sodio; si se utilizan diurticos. puede ser necesario aumentar el aporte de potasio. magnesio y cinc. d) Hepatopatas crnicas con disfuncin heptica: se disminuye el aporte proteico (entre 0,6 y 1 g/kg/da) o se emplean dosis mayores de la formulacin especial de aminocidos para hepatpatas (durante tiempos relativamente breves, por ser frmulas disbalanceadas); el aporte calrico aconsejado es de 25 a 30 kcal/kg/da, un 70 % del cual debe provenir de la glucosa. Puede ser necesario restringir el aporte de agua y sodio. A veces se requiere suplementar el aporte de vitaminas liposolubles y las del grupo B. ALIMENTACIN ENTERAL Los objetivos del soporte nutricional se pueden alcanzar tanto por la va parenteral como enteral, o mediante el uso concomitante de ambas vas. La alimentacin enteral (AE) tiene ciertas ventajas respecto de la AP: es menos costosa, es ms fisiolgica y mantiene el trofismo del aparato digestivo. Son numerosas las evidencias experimentales que relacionan el trofismo de la mucosa digestiva con una menor incidencia de infecciones (por disminucin de la traslocacin bacteriana y/o un mejor estado inmunolgico) y con un menor nivel de hipercatabolismo (la menor permeacin de endotoxinas endoluminales estimulara menos la liberacin de citocinas que generan el estado hipermetablico/hipercatablico). Adems, la AE iniciada tempranamente (12 a 36 horas despus de un trauma o una injuria quirrgica) y/o el uso de formulaciones especiales con propiedades inmunomoduladoras permiten obtener algunos beneficios clnicos tales como: la incidencia global de complicaciones, el tiempo y los costos de internacin.

La AE puede realizarse en el estmago, duodeno o yeyuno mediante una sonda nasogstrica o nasointestinal, una gastrostoma o una yeyunostoma. Las sondas pueden ser de diferente material, longitud y grosor; pueden o no tener un peso en el extremo distal y un tutor metlico interno para facilitar la colocacin pospilrica. Existen varias tcnicas para realizar gastrostomas o yeyunostomas quirrgicas y diversos mtodos para colocar gastrostomas o gastroyeyunostomas percutneas, mediante tcnicas endoscpicas y radioscpicas. La AE se puede realizar con alimentos licuados y homogeneizados, preparados en la cocina o con formulaciones industrializadas, sea en formas lquidas o en polvo. De acuerdo con las formulaciones y los componentes utilizados, las dietas pueden ser polimricas, oligomricas, elementales y modulares. La AE se puede administrar por infusin continua o intermitente, mediante goteo por gravedad o con bomba de infusin. Para lograr una AE efectiva se debe monitorear el volumen infundido y la presencia de intolerancias o complicaciones digestivas y pulmonares. Vas de acceso y administracin de la alimentacin enteral La AE se puede administrar en el estmago en la mayora de los pacientes: la sonda nasogstrica es fcil de colocar, la infusin puede realizarse en forma continua o en bolos intermitentes, con bomba de infusin o sin ella, y si el vaciamiento gstrico es adecuado, se pueden usar formulaciones de diferente densidad calrica y osmolaridad. En algunos pacientes (injuria neurolgica, politraumatizados, asistencia respiratoria mecnica) se suele observar un retardo en la evacuacin gstrica (gastroparesia); en estos casos, la AE en el estmago implica mayor riesgo de broncoaspiracin del contenido gstrico, especialmente en los pacientes con disminucin del nivel de conciencia. Cuando se administra AE en el estmago se debe monitorear el residuo gstrico cada 4 a 6 horas (aspiracin del contenido gstrico por la sonda); el volumen de contenido gstrico residual es un indicador del retardo de la evacuacin gstrica y, por lo tanto, del riesgo de broncoaspiracin. Un residuo gstrico escaso no descarta la gastroparesia, dado que la aspiracin del contenido gstrico tambin depende de la situacin de la sonda dentro del estmago. Un residuo mayor de 100 a 150 ml durante una infusin continua o despus de 2 horas de haber administrado un bolo de AE obliga a interrumpir momentneamente la infusin y hacer una prueba teraputica con frmacos procinticos. Si la administracin de cisaprida (5 a 10 mg por sonda) o metoclopramida (10 a 20 mg por va endovenosa) disminuye el residuo gstrico, se puede continuar la infusin de AE en el estmago, con precaucin y evaluando la dosis ptima del procintico. Si el residuo no disminuye, se debe colocar una sonda nasoyeyunal. Las sondas nasoyeyunales de fino calibre permiten administrar la AE sin problemas, aun en pacientes con gastroparesia, reflujo gastroesofgico o alteracin del nivel de conciencia; la posicin yeyunal significa la sonda a nivel del ngulo de Treitz, porque la AE administrada en el duodeno tiene riesgos similares a la gstrica. La ubicacin yeyunal de la sonda se puede lograr por pasaje transpilrico espontneo (sonda semirrgida con peso en la punta), mediante alguna de las tcnicas de colocacin a ciegas o dirigiendo la sonda con visualizacin endoscpica o radioscpica. La administracin previa de frmacos procinticos o de eritromicina (efecto agonista de la motilina) habitualmente ayuda el pasaje transpilrico con cualquiera de las tcnicas. Antes de iniciar una AE, y peridicamente durante el uso, se debe constatar la posicin (gstrica o yeyunal) de la sonda; el mtodo ms conveniente es la radiografa de abdomen (preferentemente en decbito lateral derecho y con contraste radiolgico si la sonda no es radioopaca), dado que la auscultacin en el hipocondrio izquierdo del aire insuflado con jeringa es una tcnica de baja confiabilidad.

Cuando la AE se prolonga ms de 4 a 6 semanas o existen problemas en la colocacin o el manejo de las sondas transnasales, se debe optar por una gastrostoma quirrgica o percutnea (tcnica endoscpica o radioscpica), una gastroyeyunostoma percutnea o una yeyunostoma quirrgica. La AE se puede administrar en forma continua o intermitente (en porciones o bolos). El duodeno y el yeyuno slo toleran AE continua, mientras que el estmago permite administracin continua o intermitente. La AE en el yeyuno prcticamente obliga a usar una bomba de infusin, mientras que en el estmago se puede utilizar bomba o goteo por gravedad; es aconsejable emplear una bomba de infusin siempre que sea posible, dado que de esta manera se asegura la administracin del volumen indicado y se disminuye la incidencia de intolerancias y complicaciones. Tipos de dietas e indicacin de la alimentacin enteral Las dietas de cocina (alimentos licuados) pueden administrarse en el estmago mediante sondas o gastrostomas gruesas; estas dietas se suelen indicar en pacientes domiciliarios con enfermedades o secuelas neurolgicas crnicas. En los pacientes hospitalizados generalmente se utilizan formulaciones industrializadas de diferente tipo, las cuales permiten cubrir casi todas las indicaciones de la AE. Las formulaciones industrializadas son de composicin fija y generalmente cubren los requerimientos de caloras, protenas. minerales, oligoelementos y vitaminas de la mayora de los pacientes. A estas formulaciones estndar se las puede modular (para adecuar una formulacin fija a los requerimientos especiales de un paciente), adicionando protenas caseinatos) en casos de altas prdidas nitrogenadas o aumentando el valor calrico mediante el agregado de aceite o de hidratos de carbono (dextrinomaltosa). Es posible realizar una AE totalmente modular apelando a cantidades variables de protenas, hidratos de carbono, grasas, minerales, oligoelementos y vitaminas. El uso de formulaciones con el agregado de fibras en pacientes en quienes el aparato digestivo se mantiene en condiciones de normalidad parece disminuir la incidencia de constipacin y de diarrea. Las formulaciones especialmente diseadas para pacientes con insuficiencia renal, heptica, respiratoria o diabetes son de utilidad en algunos casos. Las formulaciones a base de aminocidos y oligopptidos (dietas elementales y peptdicas) se utilizan slo en circunstancias especiales de patologa intestinal o pancretica. Las formulaciones inmunomoduladoras parecen ser tiles para disminuir complicaciones y tiempos de internacin de pacientes severamente injuriados. Para indicar una AE a un paciente determinado se deben contestar varias preguntas: a) Qu tipo de formulaciones corresponde utilizar: estndar o especiales? b) Cules son los requerimientos caloricoproteicos? Existen limitaciones al uso de hidratos de carbono, grasas y protenas? c) Cules son los requerimientos de fluidos? Qu volumen est disponible para utilizar por va enteral? d) Es necesario agregar minerales o vitaminas a la formulacin? e) De qu manera se inicia y cmo se hace progresar la AE hasta conseguir los objetivos caloricoproteicos? La AE se puede iniciar con formulaciones isotncas y la progresin se realiza aumentando la concentracin y/o el volumen de la formulacin, segn mejor convenga a las necesidades del paciente. En trminos generales, se puede iniciar la AE con una infusin equivalente al 30 % de los requerimientos calricos estimados; si la tolerancia es buena, cada 6, 8 o 12 horas se aumenta el volumen de la infusin para alcanzar los objetivos nutricionales en 48 a 72 horas de iniciada la AE. Complicaciones de la alimentacin enteral Las complicaciones de la alimentacin enteral pueden ser mecnicas (producidas por la colocacin, ubicacin y manejo de las sondas de administracin), gastrointestinales, pulmonares y metablicas.

Mecnicas. La obstruccin y la salida accidental de la sonda son las complicaciones mecnicas ms frecuentes. Para disminuir la incidencia de obstrucciones (en especial de las sondas finas yeyunales) se recomienda lavar la sonda con 10 a 20 ml de agua (preferentemente tibia) cada 6 horas durante la infusin y cada vez que se termina de pasar un alimento; se utilizarn formas farmacuticas lquidas o medicamentos disueltos, evitando en lo posible administrar comprimidos molidos sin disolver. La salida accidental de la sonda (durante maniobras de movilizacin del paciente) o su retiro voluntario (por parte de pacientes con disminucin del nivel de conciencia) implican slo problemas de recolocacin de la sonda, pero el desplazamiento parcial e inadvertido (punta de la sonda en estmago alto o esfago) puede ser causa de broncoaspiracin de la AE. Es conveniente colocar una marca en la sonda (cinta adhesiva de color) para advertir un eventual desplazamiento; adems, se deben realizar controles radiogrficos peridicos de la posicin de la sonda. Otras complicaciones mecnicas menos frecuentes son: molestias nasofarngeas; erosiones, ulceraciones y necrosis a nivel de la nariz, la faringe, la laringe y el esfago; sinusitis, otitis y absceso del tabique nasal; estenosis larngeas y esofgicas; esofagitis; fstula traqueoesofgica; ruptura de vrices esofgicas y perforaciones de esfago y bronquios. Gastrointestinales. Los problemas o complicaciones digestivas de la AE son: la gastroparesia, los vmitos o regurgitaciones, la distensin abdominal, la constipacin y la diarrea. La constipacin es una complicacin frecuente de la AE, como consecuencia de trastornos de la motilidad colnica y/o de formulaciones de absorcin completa sin residuos; cuando la constipacin es de varios das, se debe descartar el bolo fecal con un tacto rectal y la impactacin fecal alta con una radiografa de abdomen. En algunos pacientes las formulaciones con fibras disminuyen la incidencia de constipacin y en otros se requiere un tratamiento profilctico con vaselina o laxantes. El tratamiento puede ser con laxantes por sonda (citrato de magnesio, fosfato de sodio, lactulosa, polietilenglicol, etc.), enemas comunes o enemas por goteo en las impactaciones fecales. La gastroparesia y el alto residuo gstrico fueron citados. La distensin abdominal puede ser un signo de insuficiencia digesto-absortiva o expresin de complicaciones como isquemia intestinal (de la mucosa o transmural), sobrecrecimiento bacteriano o un bolo fecal. La aparicin de distensin abdominal, especialmente si se acompaa de dolor, obliga a suspender la AE hasta hacer una interpretacin diagnstica. La diarrea es una complicacin frecuente de la AE, y su incidencia depende tanto de la definicin que se utilice como de la presencia de uno o varios de los factores patognicos posibles: administracin concomitante de antibiticos (disbacteriosis, sobrecrecimiento bacteriano, colitis pseudomembranosa); anticidos (sales de magnesio) y jarabes (alta dosis de sorbitol); errores de administracin (pasaje brusco o "en bolos" en el yeyuno, alimentos fros); preparaciones contaminadas; dosis excesivas; intolerancia a la lactosa; hpoaibuminemia; malabsorcin (enfermedades intestinales y pancreticas previas, atrofia por desuso, desnutricin). La diarrea puede ser trivial o trascendente. Si no mejora o desaparece dentro de las 24 horas de haber disminuido la AE a la mitad (no es imprescindible suspender la AE), con o sin el agregado de sustancias astringentes o crema de bismuto, se deben realizar exmenes complementarios para llegar a un diagnstico etiolgico o funcional. Ante la sospecha de diarrea malabsortiva se puede estudiar el gap osmolar (diferencia entre la osmolaridad medida y la calculada en base al sodio y potasio fecales), el pH, el anin orgnico o la presencia de hidratos de carbono o grasas en el examen funcional de la materia fecal. Las diarreas secretoras o inflamatorias de origen bacteriano requieren un coprocultivo y la bsqueda de leucocitos y toxina de Clostridium difficile en la materia fecal. No se deben indicar frenadores de la motilidad intestinal (loperamida, morfnicos) en presencia de distensin abdominal, leucocitos en la materia fecal o sospecha de etiologa infecciosa. Pulmonares. La broncoaspiracin del contenido gstrico es ms frecuente cuando existe retencin gstrica y/o trastornos del nivel de conciencia; en estas circunstancias se deben extremar las medidas de prevencin: evitar residuos

gstricos elevados, controlar la posicin de la sonda y el ritmo de administracin (bombas de infusin), posicin semisentada (a 35) del paciente durante la administracin gstrica de la AE. La AE sera uno de los factores patognicos de las neumonas nosocomiales (en especial las asociadas a la asistencia respiratoria mecnica), tanto por aumentar la colonizacin bacteriana del estmago (por pH gstrico mayor de 5) y las vas areas superiores, como por las microaspiraciones de la AE debidas a regurgitacin gastroesofgica. La prevencin se logra usando sondas finas ubicadas en el yeyuno o, en su defecto, con administracin gstrica en posicin semisentada. Metablicas. Las complicaciones metablicas de la AE son similares a las de la AP y se mencionan ms adelante. MONITOREO DEL SOPORTE NUTRICIONAL Los objetivos del monitoreo del soporte nutricional son: a) Reevaluar peridicamente los requerimientos calricoproteicos. b) Objetivar la eficacia clnica del soporte nutricional (resultados en relacin con los objetivos propuestos). c) Prevenir o detectar tempranamente las complicaciones (monitoreo preventivo). Los objetivos a y b se monitorean de acuerdo con la metodologa propuesta para la evaluacin del estado nutricional, del catabolismo proteico y del gasto energtico. El monitoreo preventivo se realiza a los fines de evitar o disminuir la incidencia de efectos adversos y complicaciones del soporte nutricional, o bien para detectar oportunamente y/o disminuir la gravedad de las complicaciones metablicas. El tipo y frecuencia de los parmetros clnicos y bioqumicos a monitorear depende de factores tales como: postoperatorio normal o complicado, edad, disfunciones de rganos, alimentacin enteral o parenteral, duracin del soporte nutricional, etc. A continuacin se describe un protocolo de monitoreo de AP para pacientes quirrgicos complicados; tomndolo como base, se lo puede simplificar en pacientes no complicados o que reciben AE, o bien ampliar y/o modificar segn las necesidades clnicas de cada paciente. 1) Basal. Antes de iniciar una AP se deben conocer los niveles plasmticos basales de: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, fsforo, magnesio, estado cido-base (puede ser en sangre venosa), hemograma, bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina, triglicridos, albmina, protenas totales y tiempo de protrombina. En orina de 24 horas: urea o nitrgeno total (si se dispone). GER por calorimetra indirecta (si se cuenta con un metabolmetro). 2) Diariamente. Balance de fluidos, peso corporal (si se puede), glucemia y/o glucosuria (una o ms veces segn necesidad). Los primeros 4 das o hasta corregir algn valor anormal o lograr la estabilidad de los valores plasmticos: urea, sodio, potasio y eventualmente calcio, fsforo, magnesio, estado cido- base (puede ser en sangre venosa), triglicridos y creatinina. 3) Cada 3 a 4 das. En plasma: calcio, fsforo, magnesio, estado cido-base (puede ser en sangre venosa), triglicridos y creatinina. En orina de 24 horas: urea o nitrgeno total (si se dispone) y eventualmente sodio y potasio. 4) Cada 7 a 8 das. Perfil completo similar al basal. COMPLICACIONES METABLICAS DEL SOPORTE NUTRICIONAL En trminos generales, el exceso o el dficit, absoluto o relativo, de cada uno de los nutrientes que se administra con el soporte nutricional puede causar alguna complicacin metablica.

Las complicaciones metablicas ms frecuentes de la AP en los pacientes quirrgicos son las producidas por la glucosa y los electrlitos. En orden de frecuencia le siguen las hepatobiliares y las del metabolismo de las grasas. Son menos comunes las producidas por los aminocidos, por el dficit de oligoelementos y vitaminas y por las alteraciones del estado cido-base. Las complicaciones metablicas ms frecuentes en el curso de la AE son la hiperglucemia y la deshidratacin, seguidas de las que se relacionan con el aporte de electrlitos, protenas y grasas. La hiperglucemia es debida a un exceso de aporte de glucosa, ya sea absoluto o relativo, a las alteraciones metablicas de la injuria o a la presencia de diabetes; tambin puede ser causada por hipopotasemia o uso de frmacos hiperglucemiantes (corticoides, difenilhidantona, diurticos). En trminos generales se debe mantener una glucemia menor de 180 o 200 mg/dl y una glucosuria negativa, utilizando insulina en los pacientes diabticos y primariamente disminuyendo el aporte hidrocarbonado en los pacientes injuriados/infectados. El aporte de ms de 5 mg de glucosa/kg/min aumenta la lipognesis, produce esteatosis heptica y aumenta el consumo de oxgeno y la produccin de dixido de carbono, lo cual puede producir hipercapnia y dificultad respiratoria en pacientes con enfermedades respiratorias crnicas. La AP sin lpidos da lugar a un sndrome de deficiencia de cidos grasos esenciales, con alteraciones de la piel y faneras, de la cicatrizacin de heridas, de los eritrocitos, plaquetas y membranas celulares. Este sndrome se previene con la infusin de 50 a 100 g de triglicridos de cadena larga, administrados una a dos veces por semana. La excesiva infusin de lpidos puede ser un factor patognico del hgado graso y de la colestasis heptica. La infusin de dosis altas de lpidos o en tiempos cortos puede causar aumento de la resistencia vascular pulmonar e hipoxemia. La administracin de hasta 1 g de lpidos/kg/da no genera complicaciones pulmonares. In vitro, los lpidos interfieren con el sistema inmunolgico a distintos niveles, pero en la prctica es discutible la existencia de alteraciones inmunolgicas clnicamente significativas. Las alteraciones hematolgicas y de la coagulacin son raras. Los lpidos endovenosos no provocan ni agravan una pancreatitis aguda. En los pacientes hiperlipmicos se deben monitorear frecuentemente los niveles plasmticos de triglicridos. La acidosis metablica hiperclormica y la hiperamoniemia causadas por aminocidos ya no se observan con las actuales formulaciones. En general, los aminocidos estimulan el centro respiratorio (aumento de la respuesta hiperventilatoria a la hipercapnia), lo cual puede provocar disnea en pacientes con patologa respiratoria. Las dosis altas de aminocidos o protenas (> de 1,5 g/kg/da), o cuando la relacin caloras no proteicas/gramos de nitrgeno es baja (< 100/1), pueden aumentar la produccin y el nivel plasmtico de urea, a pesar del incremento de su excrecin urinaria. El soporte nutricional debe adaptarse al tratamiento de los trastornos hidroelectrolticos observados en el postoperatorio (aumento del lquido extracelular, hiponatremia) aumentando o disminuyendo el aporte de sodio y agua segn sea necesario. Si el monitoreo es adecuado, raramente se observan complicaciones sintomticas por exceso o dficit de aporte de potasio, magnesio, fsforo y calcio, o por alteraciones del estado cido-base. Las complicaciones relacionadas con los oligoelementos y las vitaminas son raras en el curso del soporte nutricional de los pacientes posquirrgicos adultos. Las complicaciones hepticas de la AP (hgado graso y colestasis intraheptica) tampoco son frecuentes, dados los tiempos relativamente breves de AP. El diagnstico de colecistitis aguda acalculosa o litisica se debe tener presente en casos de fiebre o complicacin abdominal de pacientes posquirrgicos con AP.