Sunteți pe pagina 1din 8

CURS 2 - PSIHOSOMATIC

1. Importana diagnosticrii personalitii pacientului din perspectiva modelelor relaiilor medic bolnav modelul activ pasiv pacientul se supune orbete - am venit s m facei bine participarea mutual acceptarea tacit a cererilor bolnavului n diabet zaharat, insuficien renal cronic - bolnavul i corecteaz singur tratamentul modelul profesor student medicul expune teoria despre boal - exist un transfer mediu de responsabilitate modelul relaiilor familiale medicul trece din postura de duman al bolii n aceea de prieten n boal se intr n rolul de copil. Trebuie evitat, pentru a nu se profita de regresia dat de boal. Altfel, scade compliana la tratament. Modelul de abordare al medicului poate fi directiv sau non-directiv. Rspunsul pacientului poate fi : activ non-cooperativ - participativ - cooperativ pasiv non-participativ - interogativ - non-cooperativ. 1) directiv pasiv non-participativ : mam sugar com, stupor 2) directiv pasiv interogativ : printe copil urgene medico chirurgicale, cu pierderea contienei, confuzie 3) directiv activ non-cooperativ : printe precolar - urgene medico chirurgicale cu pstrarea strii de contien, agitaie 4) non-directiv pasiv non-cooperativ : printe colar boli acute, delir acut 5) non-directiv activ participativ : printe adolescent boli subacute, stare postprocesual 6) non-directiv activ cooperativ : adult adult remisiune, boli cronice, nevroze 2. Axioma diagnosticrii i valenele diagnosticului medical Examinarea clinic strict somatic, n care importana anamnezei i a componentei psihologice este minim, se ntlnete din ce n ce mai frecvent astzi, n condiiile tehnologizrii tot mai ample a sistemului medical. Fr cunoaterea bolnavului, dialogul devine unul de tipul medic aparat, n care pacientul este manipulat i prejudiciat. Oricum, actul diagnostic n sine aduce un anumit prejudiciu (pacientul st gol n faa medicului, adopt necritic poziiile cerute necesare examinrii fizice, doneaz snge spre a ajuta investigaiile, ; medicul este un zeu la care cu greu se ajunge, pzit cu strictee de portar, asistent, spirite ce trebuie mbinate !) Medicul face mai mult un diagnostic nosologic, dect personologic ( avei ulcer, nu suntei ulceros !)

Instanele diagnosticului ; transversale : 1. simptomatologic analitic, semiotic, obiectiv 2. sindromologic ierarhizarea datelor + semnificaia lor. Experiena i intuiia ghideaz terapia subiectiv. Dar, acelai sindrom poate avea naturi diferite. longitudinal : 3. nosografic presupune istoria pacientului i antecedentele sale heredo colaterale. Importante sunt anamneza (clinic + istoria de via), precum i personalitatea i subiectivitatea individului. 3. Tipuri de personaliti - n rndul medicilor, n rndul pacienilor Boala produce modificri biologice, psihologice, de statut i rol. Exist 5 stadii : * ceva nu e n regul * asumarea rolului de bolnav * contactul medical * etapa de pacient dependent de decizia medicului * vindecarea. Nu este obigatorie pentru toi pacienii. n plus, exist anumite categorii de bolnavi pentru care scopul princeps nu este vindecarea ; ei vin pentru alte dorine mai puin contientizate (ex. - la btrni, nevoia de contacte umane ; ei percep timpul cu totul diferit) Cercul de prieteni modelele credibile sunt importante (Bandura). Exist diferene n modul n care pacienii privesc femeile medic, respectiv brbaii medic ; se simt mai bine cnd medicul este femeie (reactivarea arhetipului de Alma Mater). Doar anxioii i hipocondriacii vin de prima dat la medic. Exist persoane ce idolatrizeaz starea de sntate i cer medicului sntatea ideal, acel cum a vrea s fiu , care nu ine de cont de antecedentele personale, de vrst, de istoria de via, de modificrile inerente timpului tineree fr btrnee i via fr de moarte . Conteaz momentul apariiei bolii. Exist pacieni ce se profesionalizeaz n boal. Trebuie s ntreb bolnavul despre maniera n care el a traversat experienele medicale intercurente (tratamente stomatologice, chiuretaje, rceli banale), pentru a vedea cum tie cel n cauz s fie bolnav. Durerea poate fi manipulat diferit n terapie durerea salvatoare, durerea care mi-a salvat via, cci a fost un semnal de alarm, durerea care m-a fcut s m duc devreme la medic. n cancer, dac prognosticul e bun, durerea, chiar intens, este puin resimit, cci este interpretat ca fiind salvatoare, remaniatoare. Dac prognosticul e prost, e greu tolerat. Oricine se interpune ntre medic i pacient submineaz autoritatea medicului. De multe ori medicii sunt agresai de familiile pacientelor, pe motive erotice. Pacientul nu trebuie exploatat bnete sau sexual, chiar dac el vrea ! Este deosebit de important ct transmit aparintorilor din diagnostic i din ceea ce se ntmpl cu pacientul (respectarea secretului profesional). Dar, este important i din partea cui vine cererea de ajutor (mai ales n psihoterapie). Pacientul intr n rolul su secvenial, n vreme ce terapeutul joac acest rol toat viaa. Sunt contraindicate abordrile de tipul hepatita de la patul 13 . Vizitele n spital, cu tot personalul de la eful de secie pn la medicul rezident i infirmier infantilizeaz bolnavul i l fac s se simt inconfortabil. n 15% din cazuri, doctorul este medicamentul nsui (Balint). Sindromul Bernaut = epuizare + frustrare

Lipsa relaionrii autentice medic pacient a fcut s prolifereze actualmente terapiile neconvenionale. 3. Coninutul psihologic al diagnosticului clinic Este important ce, cum i ct comunic Demersul inductiv este clasic Ca terapeui, adoptm o orientare clinic n funcie i de personalitate i de ceea ce am nvat. Boala acut presupune : * o diferen fa de normalitate * o anumit procesualitate * elemente semiotice evidente Mijloacele terapeutice actuale schimb tabloul bolilor acute. De cele mai multe ori nu se cunosc cauzele i diagnosticul nu este real, fie datorit slabei specificiti a simptomelor (cefalee, astenie), fie deoarece se confund manifestrile de debut cu formele uoare. n medicina intern diagnosticul presupune neutralizarea fenomenelor, n vreme ce n chirurgie presupune eliminarea focarului patogen. Kurt Schneider: orice manifestare anormal e boal dac exist substrat organic absolutizarea organigenezei (schizococul). La polul opus ntlnim psihogeneza i absolutizarea teoriilor sociologice (considerarea cancerului ca boal psihosomatic). Faptul c ntre normalitate i boal exist un continuum accentueaz dificultatea punerii unui diagnostic. Anormalitatea i boala nu pot fi studiate dect n contextul relaiilor socioculturale. Anormalitatea vizeaz comportamentul i conduita. Normalitatea este fundalul, iar boala este faptul individual. Boala presupune o anumit procesualitate, un hiatus, un diagnostic. Abordarea idiografic = bolnavul, nu boala vrst, sex, personalitate premorbid, condiii nnscute, relaii sociale, ct de avansat este boala Abordarea nomotetic = importaa influenei sociale analiza manifestrilor particulare prin prisma obiceiurilor (Ajuriaguerra) Metode : - directiv - non-directiv = boala are o etiologie plurifactorial somato psiho social Riscul iatrogenizrii. Apare la hipocondriaci, cnd medicul se prinde n jocul creat de pacientul ce i etaleaz mereu problemele, accentund astfel tabloul hipocondriei. Mai apare i la alte structuri de personalitate, cnd pacientului i se spune un fapt minor, care i depete nelegerea i l face s treac la solicitarea medicului i interogaie medicul i-a justificat funcia prin faptul minor comunicat, dar a inserat totodat firul de nisip n scoica personalitii anancaste . Medicina de organ (cnd se trece de la suferina individului la absolutizarea rezultatelor aparatelor) prejudiciaz cunoaterea psihologic. Un diagnostic complet presupune att perspectiva descriptiv somatic (ncadrarea ntr-o entitate nosologic), ct i perspectiva socio dinamic (conflicte, valori, participare, atitudini, cogniii, afectivitate) ce poate ajuta diagnosticul personologic, poate dezvlui etiopatogenia i poate avea rol prognostic. Mai ales n psihiatrie, recurgerea prematur la terapie estompeaz manifestrile bolii i ngreuneaz diagnosticul (exemplu : simptomele somatoforme ce exprim depresia). Diagnosticul psihologic e ignorat, cci nu impune corectiv terapeutic.

ntlnim n domeniu medical orientarea ctre boal v trimit o cardiopatie ischiemic . Cu ct procesul patologic e mai bine delimitat, cu att boala e mai personalizat (mai frecvent se spune Carcinomul de la patul X , dect Nevroza de la patul X ; mai frecvent se folosesc aceste exprimri pentru afeciunile chirurgicale, dect pentru cele psihice). Cu ct boala e mai acut, cu att ea este mai personalizat mai degrab se folosete expresia pneumonia de la patul X, dect silicoza de la patul X. Cnd se depete stadiul urgenei, se dezinvestete i se depersonalizeaz boala i se reinvestete i se repersonalizeaz pacientul. 4. Compliana la terapie i elemente de psihagogie. Actualmente crete influene psihologiei n educaia medical (formarea psihologic a medicilor). Medicul este confruntat cu situaii de natur pedagogic (ex. Cu avorturile). Pedagogia asigur complian cooperarea la tratament i fenomenele adiacente. Pacientul psihiatric (ca i cel pediatric) nu are contiine i semnificaia bolii. Non-compliana: 1. refuzul tratamentului hotrt, disimulat sau opoziie 2. slaba adeziune la tratament exist de la afeciunile nevrotice la neoplazii 3. remaniera posologiei i a duratei. Compliana total exist n 15% din cazuri, mai mult la brbai. Non-compliana depinde de boal, de personalitate, de complexitatea i durata tratamentului, de relaionare, de transfer. Problematica durerii element esenial n acceptarea i respectarea tratamentului. 5. Stressul n condiiile bolii. Exist simptome frecvente care n timpul bolii capt alt semnificaie. Descoperirea lor creaz anxietate i hipervigilen n raport cu alte simptome (ex. cu hipertensiunea arterial i tulburrile de dinamic sexual). Determinrile biologice de rutin nu trebuie vzute de pacient, cci crete riscul iatrogenizrii (ex. cu palpitaiile n nevroz). n faa unui bolnav cu acuze subiective, medicul nu are tria resingerii totale a acestora, motiv pentru care d medicamente i asta ntreine ideea de boal. n plus, orice reet cere un diagnostic, crendu-se astfel parametrii iatrogenizrii. Aceti pacieni sunt hiperanalitici, interiorizeaz i dezvolt boala. n fiecare boal exist reflex un coeficient de psihogenie. Medicul ignor tulburarea afectiv concomitent. Bolnavul refuz simptomele psihice, concentrat fiind pe cele somatice. Tulburrile psihice creaz simptome neurovegetative. Explorrile funcionale ntresc convingerea existenei unei boli somatice. Pe acest fundal, se descoper o anomalie asimptomatic ce funcioneaz drept pseudoexplicaie i moment de echilibru medicul i-a satisfcut nosofilia (dorina de a ncadra cu orice pre bolnavul ntr-o entitate nosografic), iar bolnavul i-a gsit sursa tulburrii (cristalizarea cenestopatiei). Bolnavul face incontient o transpoziie starea afectiv negativ e consecina tulburrilor somatice, ntreinndu-se astfel cercul vicios.

6. Bolnavul medic sau medicul ca bolnav. - acest pacient are un statut mai deosebit i probleme mai deosebite - medicii au o aprehensiune fa de acest bolnav - medicul are un plus de satisfacie = marca prestigiului - atitudinea medicului poate fi: 1. pasiv respect statutul bolnavului - i consult pacientul n privina investigaiilor, rezultatelor, tratamentului - i dizolv rolul n faa statutului pacientului 2. autoritar activ (mai rar) aici eti bolnav Pacientul se concentraz pe complicaii, pe evoluia negativ hiperobsesionalitatea interfer negativ raionamentul clinic. Problemele de transfer i contratransfer sunt mai acute. Medicul proiecteaz pe acest pacient (mai deosebit) tot ce avea fa de restul bolnavilor. Nu se poate diferenia uor ntre anamnez i interpretrile sui generis. n prescrierea reetei medicul nu are acelai aplomb terapeutic. Efectul placebo este 0, iar dac terapeutul ncearc s foloseasc efectul placebo apare transferul negativ. Chiar i efectul specific al medicamentului este sczut (pacientul medic nu accept multe din medicamente pe care el nsui le prescrie), motiv pentru care scade susinerea afectiv n faa bolii, nu mai exist ncrederea magic n medicament i n medic. 7. Locul fenomenului placebo n actul terapeutic. - fiecare medicament are un filigran de placebo (ex. remediile) fore psihologice mnuite de medic - placere = a face voia - placebo = substana - fenomenul placebo = modificrile psihofiziologice + psihologice - efectul placebo = manifestrile clinice - trebuie prescris cu ambiguitate i prolixitate - conteaz forma - s-a ncercat cu antibiotice, cu clorpromazina - fenomenul placebo apare i-n afara situaiei de boal - conteaz caracteristicile psihologice ale persoanei, dar mai ales conjunctura - exist persoane placebo reactive pozitiv sau negativ (efect nocebo) cei ce reacioneaz prin introversie, suspiciozitate, rigiditate, nencredere i persoane non-reactive - conteaz ateptrile bolnavului, precum i atitutinea medicilor - s-a fcut control comparativ - ameliorrile exist n 30 33% din cazuri - bolnavii ce au o sugestibilitate crescut sunt mai receptivi la placebo, datorit regresiei i investiiei afective asupra medicamentului - efectul placebo e diferit de la o boal la alta, se manifest mai mult pe simptome dect pe sindroame (cel mai bine reacioneaz cefaleea, mialgia, durerea, manifestrile psihosomatice, somatoforme, anxietatea, depresia exogen, astenia, insomnia, fenomenele nevrotice mai puin obsesiile i compulsiunile)

efectul e mai bun dac boala are intensitate mic, dureaz puin i nainte s-au luat puine medicamente; este mai puternic pe afeciunile cu grad crescut de subiectivitate, cele determinate de factori psihologici, pe bolile mai recente i cu evoluie mai scurt efectul placebo e direct proporional cu nivelul de relaionare i cu aspiraia spre vindecare merge bine la structurile de personalitate caracterizate prin trsturi precum: extroversie, sociofilie, sugestibilitate, conformism femeile sunt de dou ori mai receptive, mai ales c aceste trsturi sunt mai frecvente la femei relaia cu medicul poteneaz efectul efectul este mai crescut la vrsta a III-a, cci cresc preocuprile pentru sntate, motiv pentru care btrnii investesc medicamentele efectul scade la fiecare administrare = drog tahifilactic. Trebuie ntrit de tratamenul farmacologic. conteaz i ncrederea medicului (pacientul intuiete), sigurana prescrierii, fermitatea recomandrilor, anularea ezitrilor sistemele practicate sunt: simplu orb, dublu orb, triplu orb conteaz i personalitatea medicului (medici cu competene similare au rezultate diferite) dac relaia medic pacient este inautentic apare efectul nocebo, cci fenomenul placebo este un efect particular al relaiei terapeutice Balint: conteaz atmosfera n care e luat medicamentul = factorii conjuncturali Efectul placebo este rezultatul interaciunii medic pacient medicament; este un efect simbolic Cele administrate parenteral sau intravenos sunt mai eficiente Sunt mai eficiente soluiile dect tabletele, mai mult cele colorate sau amare Conteaz spitalul, prestigiul, dotarea

8. Timpul i spaiul din perspectiv psihopatologic Boala este un pretext de contemplare a duratei i de punere de ntrebri. Boala, suferina, depresia redimensioneaz timpul, l supraevalueaz. n boal individul e detaat timpul este trit, nu traversat. n mod normal exist un continuum ntre spaiu i timp. n tulburrile de contiin dezorientarea n timp i spaiu este concomitent (plus dezorientarea auti allopsihic). Tulburrile legate de spaiu. 1. spaiul este perceput deformat metamorfopsii: macropsii micropsii dismegalopsii calopsii porropsii 2. spaiul este trit cu anxietate n agorafobie sau claustrofobie, unde exist i o hiperevaluare a timpului 3. spaiul este perceput cu un anumit colorit afectiv familiar sau nu, ostil sau nu

n copilrie spaiul i duratele sunt percepute ca fiind mai mari. Da aici nevoia de scurtare, nerbdarea, instabilitatea. n involuie e invers. Spaiul biologic presupune o anume ritmicitate i durat ex. raportul vrsta biologic vrsta cronologic. Conteaz spaiul organic ce funcioneaz independent de reperele exterioare. Odat cu naterea apar micrile haotice, dictate de imperative biologice i prima care se organizeaz este conduita spaial. Dezvoltarea aparatului auditiv i conduita de ateptare genereaz fac ca pe locul II s se organizeze conduita temporal. Da, Nu sunt tentative opionale asupra viitorului. Noiunea de mine sugereaz posibilitatea. Interdiciile sunt legate de conduita ateptrii. Viitorul apare mai devreme dect trecutul copilul e prospectiv investigativ fa de btrn, care este retrospectiv cotemplativ. coala, cu duratele sale egale de ore, reprezint o pedagogie a timpului. Tnrul percepe timpul mai lent (ateapt vacanele,...) ca pe nite perioade sacadate, maturul mai repede (accelerarea sarcinilor de servici, ...). Strile afective pozitive par a avea o durat mai mic. Btrnul triete mai mult trecutul i prezentul pare mai scurt (negarea viitorului unde exist finalul; contientizarea apropierii finalului scade durata). Angajarea n realitate crete durata. n plus, btrnii nu sunt adaptai la noile ritmuri sociale, arderile lor interioare sunt ncetinite i asta accelereaz trirea duratei. La tineri refacerea rnilor e mai rapid. Oameni de vrste egale se maturizeaz diferit. La oligofreni i-n involuia psihic diferenele n diferite sectoare psihice nu sunt egale. La fel i n ceea ce privete evoluia organic i moartea. Potenialul onirogen scade n involuie. Cea mai veche taxinoomie a boliloor se bazeeaz pe durat: boli acute, subacute i cronice. n patologia infecioas exist o anumit ciclicitate, care este actualmente schimbat de intervenia noilor medicamente. Bolile cronice sunt boli ale timpului. Exist o anumit ritmicitate a simptomelor (n astm, n ulcer) sau o aperiodicitate (n sceroza lateral amiotrofic, neoplazii). Bolile acute au atu-ul existenei unui prognostic, deoarece exist o cauz evident, motiv pentru care efortul terapeutic e mai bine conturat. n bolile cronice nu se ntmpl astfel. Cauza este mai puin evident. n mod empiric se crede c ele au o cauz interioar, ceea ce le asociaz cu o anxietate crescut. Tulburri. 1. Cnd prezentul devine trecut ecmnezia pacientul crede c triete n prezent scene pe care le-a trit demult criptomnezia ceea ce a auzit crede c i s-a ntmplat lui nstrinarea amintirilor 2. Cnd trecutul devine prezent hipermnezia, mergnd pn la mentismul hipermnezic n care revin imagini caleidoscopice ale trecutului viziunea panoramic retrospectiv Percepia timpului n schizoPersonalitatea este clivat i exist o disjuncie ntre timpul Eului i timpul faptelor. Este ca un fel de imobilizare. Se dorete gsirea unitii. Timpul faptelor e perceput corect, dar durata bolii e perceput ca fiind mai mic i se neag evenimentele petrecute n timpul bolii.

Se ipostaziaz prezentul, ignorndu-se trecutul i viitorul la fel ca n vis toate se ntmpl n prezent. Psihozele delirante Timpul faptelor nu pare modificat ca-n schizo-. Timpul Eului pare modificat n ceea ce interfer cu elementele delirului. n afara delirului este apreciat corect. Aici, delirul este trit n plin autenticitate i delimitatea ntre timpul faptelor i timpul Eului nu poate fi fcut exact. Hiper- sau hipodimensionare timpului depinde de delir. Timpul este compact. Psihozele afectiv. Sunt boli ciclice. n cele expansive se apoteozeaz clipa concentrarea duratei i accelerarea desfurrii evenimentelor viaa e prea scurt pentru bucurii Depresivii sunt plonjai n timp, bolnavi ai timpului. Toate simptomele au o referire temporar. Retragerea investiiilor afective, stereotipiile semnific reinerea n plan subiectiv a preznetului ce dureaz foarte mult. Este un refugiu n trecut. Depresia este o sincop a timpului, depresivul nu poate iei din timp. Viitorul nu este ateptat, nici dorit. i-n normalitate se triete asta, dar la dimensiuni mai mici ex.: momentele penibile au o penetran psihic mai mare. n strile confuzionale nu exist contiina duratei sentimentul neantizrii timpul e ncorporat n spaiu Sindromul Korsakov = dezorientare temporo spaial, amnezie de fixare, confabulaie de jen. Este un vid mnezic, n care se terge noiunea de timp. Drogurile produs tulburri de contiin i dezorientare spaio temporal, alturi de productivitate senzorial psihotic. Starea ar dura sute de ani. Sunt foarte multe senzaii i idei i se deregleaz proporiile timpului. Nu exist posibilitatea aprecierii duratei i nici contiina trecerii timpului. Aceste tulburri variaz de la o persoan la alta. Nu este o ncetinire, ci mai mult o oprire a timpului. n cursul unei experiene psihedelice se triesc decenii. Dezorientarea temporal ofer un grad mai mare de anxietate i perplexitate (cci reperele spaiale sunt mai accesibile). Spaiul poate fi supus rol tranchilizant Timpul este nelinititor prin caracterul lui imprevizibil, el pune chiar punct existenei.