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Ponto e Contraponto

Pretende o debate de idias. O debate a base da nossa civilizao. Da discusso nasce a luz e todos ns, concordando ou no com uma, outra ou nenhuma das opinies que teremos nesta subseo, refletiremos todos sobre os assuntos e chegaremos, cada um de ns, concluso que nos parecer melhor. Mais do que simplesmente informar, esta subseo pretende promover a reflexo. Jacyr Pasternak
Editor Associado da einstein

O paciente terminal: vale a pena investir no tratamento?

Claudia Regina Laselva1
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Gerente de Enfermagem da Diviso Pacientes Internados do Hospital Israelita Albert Einstein - So Paulo (SP). Mestre em Nefrologia da Universidade Federal do Estado de So Paulo - UNIFESP (SP), com Especializao em Administrao Hospitalar, Cardiologia e Terapia Intensiva.

Nos ltimos anos, a medicina intensiva foi marcada por uma srie de inovaes e descobertas que reduziram drasticamente a morbidade e a mortalidade de afeces diversas. Perspectivas reais e surpreendentes para doentes graves, maior sobrevida, por vezes com qualidade considervel, para pacientes com doenas incurveis. Por outro lado, observam-se indivduos com prolongamento do sofrimento, sem perspectiva. Nesse aspecto, essencial discernir entre doena grave e doente terminal. A experincia, o conhecimento e o bom senso devero nortear as atitudes a serem adotadas frente a pacientes com doena grave na UTI. A tomada de deciso mdica deve ser baseada em princpios estabelecidos de tica clnica: autonomia, beneficncia, no-maleficncia, justia e veracidade. A vontade de viver do paciente deve sempre ser respeitada. O uso da tecnologia na Medicina tem aumentado em tantos aspectos na UTI que tornou-se inevitvel no considerar os aspectos ticos relacionados. A habilidade da medicina intensiva em tratar pacientes muito graves ocorre num ambiente que envolve princpios ticos de respeito ao indivduo, autonomia e autodeterminao. sabido que os objetivos da medicina intensiva permanecem os mesmos h anos: restaurar a sade, proporcionando cuidado agressivo ao paciente que pode ser curado ou melhorado e aliviar o sofrimento.

Por outro lado, cabe medicina intensiva favorecer a morte digna, no prolongando o processo da morte, compreendendo e direcionando as necessidades da famlia a auxiliando no processo de aceitao. Mais recentemente, o profissional da terapia intensiva tem reconhecido que sua obrigao com o paciente vai alm de apenas tratar a doena e inclui o compromisso em propiciar ao paciente o cuidado digno e bem tolerado. A tica do cuidado ao paciente grave deve ser avaliada sob a perspectiva do conhecimento da humanidade acerca das limitaes da tecnologia frente a morte inevitvel. Neste sentido, em qualquer situao o enfermeiro o elemento que procura desenvolver na terapia intensiva um ambiente fsico e cultural que encoraje o processo de comunicao e facilite o conforto dos pacientes sob seus cuidados(1). Aspectos prticos do cuidado ao doente em estado grave so intimamente relacionados a aspectos ticos, por vezes bastante controversos relacionados ao cuidado do fim da vida(2). Na avaliao da aplicao do cuidado intensivo, a tica da distribuio eqitativa de recursos para o resgate da sade, independente da idade, status social ou econmico, religio ou etnia, um importante fator a ser considerado. Os custos da medicina intensiva so um aspecto a ser avaliado, uma vez que exercem profunda influncia sobre as decises de tratamento, considerando a responsabilidade legal e moral sobre os resultados destas decises. A utilizao de ndices prognsticos pode ser ferramenta eficaz somente se associada definio honesta do prognstico, considerando porm a conceituao tica, humanitria e moral relacionada. Esses dados devem ser utilizados com cautela quando aplicados a pacientes individualmente e no a populaes. A probabilidade de o indivduo sobreviver somente um dos fatores a ser considerados. A instrumentalizao do indivduo e da famlia com o conhecimento de seu estado de doena e perspectivas e sua atuao participativa no processo de deciso atributo fundamental(3). A participao do doente e da famlia nas decises deve ser moderada pela equipe interdisciplinar considerando vantagens e desvantagens do tratamento. O processo de tomada de deciso mdica deve ser estruturado de maneira ordenada. A reavaliao progressiva imperativa frente a evoluo do caso. No h dvida que todos os pacientes gravemente enfermos devem receber cuidado agressivo; a distino deve ser feita quando o objetivo o prolongamento da vida to longe quanto possvel ou o alvio dos

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sintomas. Procedimentos fteis de tratamento, com pequena probabilidade de retorno, devem ser abolidos. Neste contexto, muitos pacientes na UTI devem progredir do cuidado primariamente curativo para o cuidado paliativo. O enfermeiro intensivista deve oferecer forte suporte e bom manuseio da dor aos pacientes na proposta inicial, bem como aliviar o sofrimento e a dor de pacientes terminais(2).

Referncias
1. American Nurses Association position statements. Promotion of comfort and relief of pain in dying patients. [cited 1991 november 12]. Available from: http://www.ana.org. 2. Kirchhoff KT, Becstrand RL. Critical care nurses perceptions of obstacles and helpful behaviors in providing end-of-life care to dying patients. Am J Crit Care. 2000;9(2):96-105. 3. Singer PA, Martin DK, Kelner M. Quality end-of-life care: patients perspectives. JAMA. 1999;281(2):163-8.

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