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A Utilizao do CPAP (Presso Positiva Contnua nas Vias Areas) em Neonatos Pela Fisioterapia Como Manobra Respiratria e suas Complicaes.
Vilza Carla Ferreira Cunha1 Email: vilzacunha_2@hotmail.com Ps-graduao em Terapias Intensivas Orientadora: Dayana Priscila Maia Mejia2 Faculdade: vila

Resumo Este estudo tem como objetivo apresentar os benefcios e as complicaes do CPAP na fisioterapia respiratria neonatal chamando a ateno desses profissionais na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI NEONATAL) quanto assistncia empregada e oferecida a esta populao. Este estudo tem como objetivo geral descrever a Assistncia oferecida pela fisioterapia aos Neonatos na UTI que utilizam o CPAP bem como as possveis complicaes. E relatar a importncia do uso CPAP no tratamento teraputico e descrever os efeitos fisiolgicos do CPAP. A metodologia a ser utilizada ser o mtodo pela pesquisa bibliogrfica utilizando-se de livros que aborda o tema desta pesquisa. Ressalta-se que os resultados demonstrados foram que o CPAP sem dvida uma importante ferramenta no controle da insuficincia respiratria em Neonatos. Os resultados mostram que o uso da ventilao no invasiva (VNI) deve ser considerado como um coadjuvante para outras tcnicas em fisioterapia teraputica, como parte de um programa global de reabilitao dos Rns que necessitam desse suporte. Justifica-se o estudo o conhecimento da terapia em CPAP nos Neonatos e suas complicaes pelos profissionais fisioterapeutas. Conclui-se que de suma importncia o fisioterapeuta conhecer a modalidade CPAP Nasal evitando dessa forma as complicaes por iatrogenia Palavras-chaves: Complicaes; CPAP; Fisioterapia. 1. Introduo O CPAP nasal um modo de suporte ventilatrio bem aceito em neonatologia. Este estudo visa fornecer informao especfica e cientfica da Utilizao do CPAP (Presso Positiva Contnua nas Vias Areas), e as suas complicaes nos Neonatos. O problema referente ao tema so as dificuldades encontradas pelos fisioterapeutas durante a assistncia na VNI em Neonatos e suas complicaes relacionadas aos parmetros ventilatrios. A metodologia utilizada ser a tcnica de pesquisa bibliogrfica. A ventilao no invasiva (VNI) consiste em uma tcnica de ventilao assistida com presso positiva ou negativa, onde na primeira utilizada uma interface entre paciente e o ventilador mecnico sem a necessidade de uma via area artificial. Esse recurso aplicado em vrias situaes clnicas dentre elas: Pneumonia, DPOC agudizada, asma brnquica, apnia obstrutiva do sono, desmame e edema pulmonar cardiognico que podem levar a um quadro de insuficincia respiratria aguda e crnica agudizada. A fisioterapia exerce papel de suma importncia nessa modalidade, pois atravs da utilizao adequada que os RNS restabelecem seu padro respiratrio e a melhora da
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Ps-graduando em Terapias Intensivas. Orientadora, Fisioterapeuta, especialista em Metodologia de Ensino Superior, Mestrando em Biotica e Direito e Sade.

2 dinmica pulmonar. Portanto necessrio que o profissional fisioterapeuta tenha o conhecimento deste mtodo para que seja utilizada de forma adequada evitando iatrogenia ao paciente submetido VNI, sobre o ponto de vista holstico a fisioterapia trabalha visando sempre a restabilizao do quadro clnico do paciente. Justifica-se o estudo a importncia do trabalho da fisioterapia aos Neonatos que se submete ao uso do CPAP nasal como tratamento coadjuvante nas patologias respiratrias. O objetivo deste trabalho o conhecimento aprofundado sobre o uso correto da VNI e oferecer aos colegas e a sociedade informaes especficas do assunto abordado para que todos a partir deste momento continuem buscando melhorar sua conduta mediante a instalao e manuteno do CPAP NASAL em NEONATOS. Conclu-se que os profissionais da fisioterapia ao trabalhar com Neonatos submetidos a tratamentos em unidade de terapia intensiva devem estar habilitados para atender essa populao oferecendo assistncia contnua e adequada e evitando as complicaes durante a terapia por CPAP nasal. Referencial Terico 2. Ventilao Mecnica no Invasiva Conforme Sarmento (2007), nas ltimas dcadas, mais marcadamente nos ltimos anos, temos evidenciado o desenvolvimento de novas teraputicas e a incorporao de avanos tecnolgicos que causaram um enorme impacto na sobrevida de prematuros de muito baixo peso (RNMBP). Se na dcada de 1970 a sobrevivncia de um recm-nascido com menos de 1.000 g era uma ocorrncia rara (menos de 10% dos casos), hoje as taxas de sobrevida so superiores a 70%. Os avanos em relao, no entanto, vieram acompanhados de uma maior morbidade e agravantes em relao qualidade de vida desses recm-nascidos, especialmente em relao s complicaes pulmonares, tendo entre elas uma das formas mais graves, a doena pulmonar crnica ou displasia bronco-pulmonar (DBP). O uso da ventilao mecnica em pr-termos (RNPT) MENORES DE 1.500 g gera dano pulmonar em cerca de 20% dos sobreviventes. Esses recm-nascidos portadores de uma doena crnica, que necessitaro de maior suporte, especialmente ventilatrio, durante seu tratamento (Id). O suporte ventilatrio pode ser realizado de maneira invasiva, quando realizada a intubao endotraqueal do paciente (nasotraqueal, orotraqueal ou traqueostomia), ou no-invasiva, quando a ventilao realizada atravs de uma mscara facial, nasal ou prong nasal associado a uma presso positiva (Id). Para Sarmento (2007), a VMNI uma teraputica alternativa que promove uma ventilao mecnica sem a utilizao de uma area artifical (intubao endotraqueal ou traqueostomia). Em casos de insuficincia respiratria, em que somente a oxigenoterapia no suficiente para reverter quadros de hipoxemia e tem-se desconforto respiratrio associado (tiragens, batimento de asa de nariz, balanceio de cabea, gemncia, cianose e taquicardia), presena de apneia recorrente com quedas de saturao e bradicardia, presena de reas de atelectasia que prejudiquem a oxigenao e radiografia de trax indicando sndrome do desconforto respiratrio (SDR), a utilizao de ventilao mecnica no-invasiva constitui uma opo antes que se proceda intubao orotraqueal (IOT) e ventilao mecnica invasiva (VMI), permitindo a respirao espontnea. Essa suportada com a administrao de uma presso positiva continua nas vias areas (CPAP), o que leva a um aumento da CRF e otimizao das trocas gasosas com consequente melhora da oxigenao, sendo til no tratamento da IR, tipo I (Ibidem).

3 Conforme Hellberg Re (1977), a CPAP a administrao por meio de um prong nasal em lactentes e com uma mascara facial ou nasal em crianas, sendo a mascara nasal prefervel em alguns casos, por causa do risco de broncoaspirao aps episodio de vomito. O nvel de aplicao da CPAP pode variar de 5 a 10 cmH2O, de acordo com a avaliao clinica do RN ou da criana, podendo ser ajustado com incrementos ou diminuio (1 a 2 cmH2O) de acordo com a avaliao da frequncia respiratria, da saturao de O2 da PaO2, do trabalho respiratrio e da presso arterial. A administrao da FiO2 e a saturao de O2. Existe tambm a possibilidade de se usar dois nveis pressricos (Bilevel/CPAP). Em crianas maiores pode ser utilizado, com uma mscara facial ou nasal, quando diferentes nveis de presso so determinados de acordo com cada doena, visando ao momento do volumecorrente e consequente melhora na ventilao alveolar, sendo bastante til no manuseio de pacientes com IR tipo II. O suporte ventilatrio no invasivo evita complicaes relacionadas a intubao, mais confortvel para o paciente, preserva a via area, a lngua e a deglutio. Apresenta como vantagens: a diminuio da necessidade de sedao, a diminuio do risco de infeco nosocomial e a melhora do desconforto do RN ou da criana (Id). O desenvolvimento de novos respiradores e novas tcnicas ventilatrias protetora (baseadas no conceito de menor agresso s estruturas pulmonares) vm representando uma nova esperana para a reduo da DBP, porm ainda, na prtica, sem impacto significativo sobre a incidncia da doena (Id). No final da dcada de 1960, iniciou-se maior interesse pelo estudo da fisiologia respiratria dos recm-nascidos a termo e prematuros, bem como a fisiopatologia das diversas enfermidades que os acometem. Por ocasio, observou-se que o gemido expiratrio, ou seja, expirao prolongada e sonora presente nos casos mais agudos de insuficincia respiratria representava um mecanismo de defesa. Durante o gemido expiratrio, a sada do fluxo areo se faz contra a resistncia das cordas vocais, gerando uma presso positiva que gira em torno de 4 cmH2O, porm esse mecanismo se faz eficaz em curtos perodos, fazendo-se necessria a utilizao da ventilao mecnica invasiva. Conhecidas as complicaes da manuteno de indivduos em ventilao mecnica invasiva (VMI), especialmente em recm-nascidos (RN) e criana (ulceraes, edema de mucosas, hemorragias, estenoses de traqueia, pneumonias associadas VMI, extubaes acidentais, leso de cordas vocais), a VNI comeou a ser instituda como opo teraputica nesse contexto, seja para evitar a necessidade do uso da VMI prolongada, seja para reduzir seu perodo de utilizao (SARMENTO, 2007 p. 462). Para Sarmento (2007), Gregory, em 1971, reportou pela primeira vez o uso de presso positiva continua nas vias areas (CPAP) em tratamento de SDR em recm-nascidos. Em 1973, Agostino relatou uma srie de recm-nascidos de muito baixo peso tratados satisfatoriamente com CPAP. A ventilao no-invasisa (VNI) uma tcnica de ventilao mecnica em que no empregado qualquer tipo de prtese traqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal ou cnula de traqueostomia) sendo a interface entre o ventilador e o paciente feita atravs do uso de uma mscara ou prongs. A VNI tem por objetivo aumentar a ventilao alveolar e diminuir o trabalho respiratrio (KNOBEL, 2006). A VNI definida como uma tcnica de ventilao mecnica onde no empregado nenhum tipo de prtese endotraqueal, ou seja, so aquelas modalidades que permitem incrementar a ventilao alveolar atravs de dispositivos ou interfaces que podem ser mscaras nasais ou faciais e prongs nasais (SARMENTO,2007 p. 463). A utilizao da CPAP para Neonatos, esta sendo bem aceita pela neonatologia, explica-se o motivo, os bons resultados obtidos, dessa terapia.

4 3. CPAP Denomina-se ventilao mecnica no invasiva com presso positiva (VMNIPP) a administrao de qualquer forma de suporte ventilatrio utilizando-se de tcnicas que no requerem uma via area artificial, como tubo endotraqueal, mscara larngea ou traqueostomia. Esse tipo de terapia ficou mais difundido durante as ltimas dcadas (SINUFF, 2000). A VMNIPP tem como um dos principais objetivos, proporcionar assistncia ventilatria para melhorar a oxigenao e/ou diminuir a reteno de CO2, reduzindo o trabalho respiratrio e o metabolismo anaerbio, sem que haja necessidade de intubao endotraqueal. Essas respostas so atingidas graas aos efeitos hemodinmicos e respiratrios decorrentes do uso dessa tcnica. Com isso, alguns efeitos hemodinmicos como o aumento da presso intratorcica, decorrente da administrao da presso positiva, leva a uma diminuio da presso transmural do ventrculo esquerdo (VE), reduzindo a ps-carga do mesmo. Ocorre tambm uma diminuio da pr-carga por causa da reduo do retorno venoso e ocorre tambm um aumento da frao de ejeo de VE e do dbito cardaco, sabendo-se que a maguinitude desses efeitos hemodinmicos depende da funo cardaca do paciente. Quanto aos efeitos respiratrios, observam-se algumas respostas fisiolgicas: aumento da capacidade residual funcional, recrutamento de reas alveolares colapsadas (SEBASTIO, 2006). Modalidade amplamente utilizada, a CPAP se define como um sistema artificial que gera uma presso transpulmonar positiva durante a fase expiratria da respirao espontnea. Isso gera um aumento da presso das vias areas, podendo gerar abertura de alvolos antes colapsados, recrutando zonas hipoventiladas. H reduo do trabalho respiratrio quando se proporciona suporte musculatura inspiratria e aumento da capacidade residual funcional (SARMENTO, 2007). Para Sarmento (2007), desde 1971 a CPAP est sendo largamente utilizada como mtodo teraputico para diversas doenas respiratrias em neonatos, lactentes e crianas pequenas. Em 1973, foi descrita por Kattwinkell uma pea nasal para fornecer CPAP, o que se fazia necessrio, j que RN e lactentes so respiradores essencialmente nasais. Hoje a CPAP vem sendo empregada cada vez mais precocemente na tentativa de retardar e/ou evitar o uso da VNI e seu uso prolongado. O CPAP (Contnuos Positive Airway Pressure Presso Positiva Contnua nas Vias Areas) tem sido bem empregado em pacientes com insuficincia respiratria hipoxmica, melhorando as trocas gasosas e a saturao de oxignio, favorecendo a complacncia pulmonar, diminuindo o trabalho respiratrio e impedindo que a intubao seja realizada precocemente. Alm disso, o CPAP tambm auxilia na reduo do auto-PEEP, facilita a redistribuio do lquido intersticial e promove recrutamento alveolar (KNOBEL, 2006) Definida como aplicao de uma presso positiva continua nas vias areas, preconizada por Gregory, na dcada de 1930, consistia, inicialmente, e de um gerador de alto fluxo e uma resistncia geradora de presso contnua expiratria (PEEP) administrada atravs de uma mscara facial. Tal sistema ficou conhecido como CPAP Dows (Id). A ventilao mecnica no-invasiva com presso positiva mediante aos pacientes neonatos, tem apresentado bons resultados, conforme os autores neste estudo relatam. O profissional fisioterapeuta trabalha com as vantagens dessa modalidade, todavia faz-se necessrio uma avaliao criteriosa de pacientes a ser submetidos modalidade CPAP, evitando complicaes para essa clientela (Ibidem).

5 3.1 Efeitos Fisiolgicos O uso da CPAP tem como efeitos o aumento da patncia das vias areas superiores, tanto pela ativao dos msculos dilatadores dessa regio quanto pela abertura passiva das vias areas pela presso positiva. Ela permite um progressivo recrutamento de alvolos colapsados. A melhor oxigenao reverte a vasoconstrio do leito vascular pulmonar, diminuindo a resistncia vascular pulmonar e aumentando o fluxo atravs desse leito, diminuindo o shunt. A aplicao da CPAP, pelo aumento da presso intratorcica, pode levar a uma reduo do dbito cardaco por causa da reduo do retorno venoso; em contrapartida, o uso de presso adequada permite mxima entrega de oxignio aos tecidos, o que diminui o gasto cardaco. Esses efeitos so presses dependentes e devem ser manipulados de acordo com as necessidades de cada doena a ser tratada. O uso da CPAP ainda promove um ritmo respiratrio regular nos RNPT (GRENVIK, 2001). 3.2 Indicaes As principais indicaes do CPAP so para pacientes com apnia do sono, doenas restritivas, insuficincia respiratria posterior extubao, atelectasia e as DPOCs (GRENVIK, 2001). Para Sarmento (2007), o uso da CPAP nasal bem indicado aos neonatos, independentes de seu peso ao nascer, com quadro de insuficincia respiratria. Dentre as causas mais comuns, esto: Doena da membrana hialina Taquipneia transitria; Edema pulmonar agudo; Persistncia do canal arterial; Apneia da prematuridade; Sndrome da aspirao de mecnio. De acordo com Gasskell; Webber (2000), a principal indicao em terapia intensiva para pacientes que apresentam insuficincia respiratria hipercpnica, mas a tcnica encontra resultados em alguns casos de insuficincia respiratria hipoxmica, como no tratamento do edema pulmonar cardiognico e da congesto pulmonar. Podendo tambm ser utilizada como recurso fisioteraputico de reexpanso pulmonar no tratamento de atelectasias. 3.3 Contra indicaes As principais contra indicaes para o CPAP so em pacientes que tenham cardiopatia grave, insuficincia renal, enfisema pulmonar, hipovolemia, hipotenso arterial, pneumotrax no drenado e enfisema bolhoso com risco iminente de pneumotrax. 3.4 Sistemas Aplicao CPAP Dessa forma o CPAP constitui uma forma de ventilao mecnica onde o paciente respira de maneira espontnea por meio do circuito pressurizado do aparelho, mantendo uma presso quase que constante durante toda a expirao e inspirao. Existem dois modos de aplicao do CPAP: um deles o sistema artesanal, montado especificamente para aquela ocasio. A outra forma de utilizao em conjunto com o ventilador mecnico (KNOBEL, 2002). Para montar um sistema bsico para aplicao teraputica de CPAP de fundamental importncia conhecer os seus componentes e suas variveis tcnicas. Um sistema de CPAP dependente de dois mecanismos bsicos: um fluxo inspiratrio e o mecanismo pelo qual se produz a resistncia na fase expiratria (PEEP). Na inspiratria, o CPAP pode ser produzido

6 atravs de fluxo contnuo ou por fluxo de demanda, explicados posteriormente. Na fase expiratria, o mecanismo que produz a PEEP pode ser do tipo resistor de fluxo ou do tipo resistor de limiar pressrico. Assim sendo, podemos fazer diversas associaes entre os mecanismos produtores de PEEP, montando, a partir da, diferentes circuitos para aplicao do CPAP (SHOEMAKER et. al. 2002). O objetivo geral do CPAP aperfeioar a oxigenao arterial e a reduo do trabalho respiratrio, permitindo a diminuio do consumo de oxignio e a manuteno da respirao espontnea (CLARK; COCHRANE; MACKAY, 2006). 3.5 Desmame Para Sarmento (2007, p. 467), ao realizar o desmame da presso positiva oferecida pelo CPAP, assim como a VMI, deve-se reduzir gradativamente os parmetros (FIO2 at aproximadamente 0,4, seguida da presso expiratria em at 3 cmH2O). Quando o sistema for retirado, oferecer FIO2 0,1 acima da que era oferecida pelo CPAP. possvel ainda intercalar perodos de CPAP com oxigenioterapia, se for necessrio 4. BIPAP (Bilevel Positive Air Pressure) Definido como mtodo de suporte ventilatrio no invasivo, consiste na ventilao com dois nveis de presso nas vias areas, isto , uma presso que atuar na inspirao, sendo denominada de inspiratory positive (inspirao positiva) air pressure (presso de ar) (IAP) ou pressure suporte (presso suporte) (OS) e uma presso positiva que atuar na expirao (CPAP) (KNOBEL, 2002). 4.1 Indicaes So candidatos ao uso da CPAP nasal os neonatos, independentemente de seu peso ao nascer, com quadro de insuficincia respiratria. Dentre as causas mais comuns, esto: doena de membrana hialina, taquipneia transitria, edema pulmonar agudo, persistncia do canal arterial, apneia da prematuridade, sndrome da aspirao de mecnio (SARMENTO, 2007 P. 464). De acordo com Lana (2006), os objetivos especficos do BIPAP consistem em gerar presses inspiratrias mais elevadas que facilitem ao paciente inspirao de volumes corrente maiores, sendo assim possvel somente pela variao de presso nas vias areas, que possibilita melhor ventilao e troca gasosa, controlam o dixido de carbono, previne a hipercapnia e acidose respiratria, assiste o esforo da musculatura inspiratria, reduz o trabalho respiratrio, alm de poder minimizar o aprisionamento de ar nos pacientes que fazem auto-PEEP. Indicado precisamente para pacientes que evoluem com quadro exacerbado de desconforto respiratrio, severa dispneia, significativo aumento do trabalho respiratrio e hipercapnia, o BIPAP demonstrou aperfeioar mais rapidamente a troca gasosa, reduzir o trabalho da respirao e a dispneia, quando comparado ao CPAP em pacientes com edema pulmonar cardiognico (PISSULIN, 2002). 4.2 Contra indicaes Conforme Marino et. al. (2005) as contra indicaes especficas e cautelosas do uso do BIPAP: nos casos de edema agudo de pulmo cardiognico, em pacientes coronariopatas e

7 com instabilidade hemodinmica, no pneumotrax no drenado e nos pacientes em psoperatrio imediato de cirurgia abdominal alta que no estejam com sonda nasogstrica aberta, pois pode aumentar a sua morbimortalidade. 5. Assistncia da Fisioterapia na Utilizao do CPAP em Neonatos Nas UTI, a fisioterapia mais aplicada ao tratamento de doenas respiratrias e preveno de complicaes. Ao longo do tempo, com o emprego das tcnicas fisioteraputicas, foi possvel observar a diferente resposta dos pacientes a uma mesma manobra, segundo a faixa etria, constituio fsica e tipo de doena. Outras observaes constataram efeitos adversos da fisioterapia respiratria, mais frequentemente nos recm-nascidos, especialmente nos prematuros, evidenciando a necessidade de uma escolha criteriosa das tcnicas fisioteraputicas, que passaram a ter avaliao e execuo individualizadas, de acordo com o paciente. Pelo risco de efeitos adversos, h uma tendncia a evitar manipulaes frequentes ou intensas no recm-nascido pr-termo (RNPT). O RNPT, tambm chamado de prematuro, aquele que nasce antes de completar 37 semanas de gestao (NICOLAU, 2007; RAMOS, 2009). A utilizao da modalidade CPAP de fundamental importncia para a recuperao dos pacientes que dela depende. Todavia a sua instalao deve ser executada de forma correta e seus parmetros bem avaliados e monitorados. Portanto a fisioterapia exerce papel fundamental nessa modalidade. Conforme Sarmento (2007 p. 465), a instalao do CPAP nasal ocorre mediante a necessidade do paciente e diante essa necessidade o fisioterapeuta deve: Escolher o tamanho do prong adequado ao recm-nascido; Aspirar previamente faringe e a orofaringe; Posicionar a criana em decbito dorsal, preferencialmente elevado; Colocar o gorro de fixao; Inserir o adaptador 22 no umidificador, e do umidificador sai o ramo corrugado inspiratrio; Conectar o ramo expiratrio ao gerador de fluxo (respirador-ramo-expiratrio); Conectar o luer-lock ao equipamento e a linha de monitorao de presso na entrada de monitorao de presso do respirador; Regular o fluxo de gs (recomendado entre 5 e 10 litros por minuto de acordo com as necessidades) e FIO2 de acordo com a saturao desejada. Inserir a cnula do prong delicadamente nas narinas da criana (previamente distendidas com cotonetes embebido com soro fisiolgico e pomada anestsica); Ajustar o prong nasal para que no toque o septo nasal; Fixar os ramos corrugados no gorro, de forma que permita pouca movimentao da cnula nasal. importante saber que o sistema de CPAP deve ser utilizado apenas com geradores de presso inspiratria e expiratrios clinicamente testados e aprovados, e que a terapia deve ser constantemente monitorada. 6. Complicaes e Cuidados da Fisioterapia Decorrentes do Uso do CPAP para o Paciente Quando se faz uso da CPAP, h a necessidade de ateno a alguns fatores importantes, como a integridade das vias areas superiores, umidificao e aquecimento adequado e escolha do material adequado, entre outros (SARMENTO, 2007).

8 O uso da CPAP pode gerar complicaes local tais: Como obstruo nasal por edema; Sangramento nasal; Deformidades e necrose do septo nasal; E at estenose de coanas. Essa complicao pode ser prevenida mediante umidificao das narinas, escolha da cnula adequada (cnulas grandes que comprimam o septo e pequenas que tenham mobilidade excessiva geram trauma) e adequado posicionamento da cnula e circuito. Pode-se ainda fazer uso de substancias hidratante, como glicerina associada ao soro fisiolgico. Essas complicaes tpicas esto diretamente ligadas ao tempo de utilizao do sistema. Adequada fixao da cnula evita a sua mobilidade excessiva, o que gera leso e sada frequente das narinas, ocasionando flutuaes na oferta de oxignio e na presso continua oferecida pelo CPAP. Os cuidados com a pele sob a cnula tambm so importantes; devemos sempre buscar sinais de hiperemia ou irritao e manter a adequada hidratao dessa rea, e, se possvel, proteo local com placa de hidrocolide. fundamental que o fluxo de gs oferecido ao paciente seja umidificado e aquecido adequadamente. Esse cuidado contribui para que se formem menos secrees e, quando essa est presente, seja fluidificada e, portanto, mais facilmente retirada. Deve-se tomar cuidado em relao condensao de gua no circuito, e uma vez que ocorra, deve ser desprezada imediatamente para que no haja aumento da resistncia ao fluxo areo. Deve haver um fluxo areo mnimo dentro do circuito de ventilao com o objetivo de, alem de atender s demandas de volume-corrente, ainda fazer uma varredura do dixido de carbono eliminado pelo paciente no circuito. Esse fluxo deve ser suficiente para atender 2,5 a 3 vezes o volume- minuto. Dentre as complicaes Sarmento (2007, p. 467) atribui devido ao uso do CPAP esto: Barotrauma; Pneumotrax/pneumomediastino; Eroso nasal; Distenso abdominal; Retardo na indicao de VMI e as alteraes hemodinmicas. A disteno abdominal entre os recm-nascidos, especialmente prematuros, geralmente benigna e atribuda ao fato de essas crianas no terem a motilidade intestinal adequada para eliminar o ar deglutido durante o uso do CPAP nasal. Isso no impede a alimentao por via entrica dessas crianas, havendo apenas a necessidade de uma maior observao quanto tolerncia alimentar delas. 6.1 Manobras fisioterapeutica utilizadas em tratamento dos recm-nascidos nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal UTIN Nas UTI, a fisioterapia mais aplicada ao tratamento de doenas respiratrias e preveno de complicaes. Ao longo do tempo, com o emprego das tcnicas fisioteraputicas, foi possvel observar a diferente resposta dos pacientes a uma mesma manobra, segundo a faixa etria, constituio fsica e tipo de doena. Outras observaes constataram efeitos adversos da fisioterapia respiratria, mais frequentemente nos recm-nascidos, especialmente nos prematuros, evidenciando a necessidade de uma escolha criteriosa das tcnicas fisioteraputicas, que passaram a ter avaliao e execuo individualizadas, de acordo com o paciente. Pelo risco de efeitos adversos, h uma tendncia a evitar manipulaes frequentes ou intensas no recm-nascido pr-termo (RNPT). O RNPT, tambm chamado de prematuro,

9 aquele que nasce antes de completar 37 semanas de gestao (SOUZA LC, 2007; RAMOS HAC 2009). A Portaria n 3432 de 12 de agosto de 1998 do Ministrio da Sade determina que a UTI deva contar com equipe bsica composta por um fisioterapeuta para cada dez leitos ou frao no turno da manh e da tarde; um responsvel tcnico com ttulo de especialista em medicina intensiva ou com habilitao em medicina intensiva peditrica; um mdico diarista com ttulo de especialista em medicina intensiva ou com habilitao em medicina intensiva peditrica para cada dez leitos ou frao, nos turnos da manh e da tarde; um mdico plantonista exclusivo para at dez pacientes ou frao; um enfermeiro coordenador, exclusivo da unidade, responsvel pela rea de enfermagem; um enfermeiro, exclusivo da unidade, para cada dez leitos ou frao, por turno de trabalho; um auxiliar ou tcnico de enfermagem para cada dois leitos ou frao, por turno de trabalho; um funcionrio exclusivo responsvel pelo servio de limpeza; acesso a cirurgio geral (ou peditrico), torcico, cardiovascular, neurocirurgio e ortopedista. Dentre as manobras utilizadas pelos fisioterapeutas para o tratamento dos problemas respiratrios em UTIN esto: A vibrao um movimento oscilatrio rpido com as mos durante o tempo expiratrio e que pode ser associado compresso torcica e se apresenta como boa alternativa a pacientes com dificuldade de mobilizao de secreo que no suportam a tapotagem, e mais indicada a crianas, exceto em casos de grande instabilidade torcica ou enfisema subcutneo (CARVALHO WB, 2005; OLIVEIRA, LCR et. al. 2006). Para Figueira (2004), a compresso torcica consiste numa presso aplicada no momento da expirao na superfcie torcica, acelerando o fluxo expiratrio, agilizando o deslocamento da secreo a vias mais calibrosas, onde h aspirao mais efetiva. A vibrao e a compresso so aplicadas em conjunto, formando a manobra que mais adequadamente chamada de vibro compresso. Est indicada ao lactente muito pequeno, segundo trabalhos de Comaru e Silva 23, lactente portador de dreno pleural, lactente de pele extremamente delicada e frgil ou que no tolere a percusso. A bag-squeezing faz uso do amb, uma estrutura em forma de T que se conecta cnula de intubao e realiza uma insuflao que gera um fluxo de ar turbulento e consequentemente o reflexo de tosse, propiciando melhor mobilizao da secreo. possvel antes se instilar 5 a 10 ML de soro fisiolgico, 2mL de cada vez (CARVALHO WB, et al 2004). A tapotagem ou percusso indicada a pacientes hipersecretivos, atelectasias, doenas neuromusculares, pulmonares crnicos e indivduos com dificuldade para eliminar secrees, como indica Shelsby 25. o movimento de percutir as mos em forma de concha alternada e ritmicamente sobre a rea relativa ao segmento pulmonar afetado, aproximadamente 150 a 200 golpes por minuto. contra indicada em caso de instabilidade torcica e plaquetopenia importante, e ainda quando a ausculta pulmonar apresenta sibilos isolados (RIBEIRO MAGO, et. al. 2001). Outra tcnica que pode ser empregada o mtodo do reequilbrio toracoabdominal (RTA), que objetiva recuperar o sinergismo entre trax e abdome, melhorando a justaposio entre o diafragma e as costelas e aumentando o tnus e a fora dos msculos respiratrios. Assim, os msculos respiratrios podem desempenhar com eficincia suas funes inspiratrias e expiratrias, com aumento do volume corrente, melhora da complacncia pulmonar e reduo da resistncia expiratria em RNPT. Dentre as manobras especficas deste mtodo, destacamse a seguir (ZANCHET RC, et. al. 2006). Shaking uma manobra utilizada com a finalidade de acelerar a remoo de secrees atravs do sistema de transporte mucociliar. realizada apenas durante a fase expiratria da respirao e aps uma inspirao profunda, reforando, assim, o fluxo de ar expiratrio proveniente dos pulmes.

10 Para MacKenzie (2002), para a realizao do shaking, as mos devem estar relaxadas e colocadas sobre a regio apropriada do trax (com acmulo de secrees ou diminuio da ventilao), comeando logo aps o incio da expirao; o terapeuta ento balana a caixa torcica em direo ao brnquio principal. O objetivo desta tcnica o deslocamento de secrees das vias areas de pequeno calibre para as de grande calibre. O shaking pode ser realizado uni ou bilateralmente. Caso no haja inciso, o paciente permanece parcial ou totalmente sentado, e as mos do terapeuta devem ser colocadas na regio inferior da parede torcica, com o movimento dirigindo-se superiormente em direo ao brnquio principal. Quando utilizado sobre o esterno, normalmente estimula a tosse devido mudana das secrees superiormente no trato respiratrio. Nos pacientes aps toracotomia, as mos devem ser colocadas sobre a regio anterior e posterior do trax, abaixo da inciso e no sobre o dreno intercostal. Se o paciente tossir, o fisioterapeuta pode aplicar uma firme presso para dar uma maior estabilidade torcica, propiciando, assim, uma tosse mais confortvel e eficaz (Id). Metodologia Para a realizao deste estudo utilizou como mtodo de pesquisa: pesquisa bibliogrfica, atravs de livros e recursos da internet com o tema do estudo: A utilizao de Cpap. Resultados e Discusso Alguns aspectos devem ser avaliados para os pacientes que iro submeter-se a ventilao mecnica no invasiva (VNI). A teraputica utilizada pela fisioterapia apresenta bons resultados, conforme os autores explicam no decorrer deste estudo, todavia se faz necessria uma avaliao primria junto aos pacientes neonatos para a introduo desse mtodo. Os autores so unanimes em afirmar que o uso do CPAP em Neonatos apresenta uma evoluo significante na dinmica ventilatria. Para Sarmento (2007), essa teraputica vem se desenvolvendo a cada ano que passa, e a neonatologia ganha muito. Afirma Sinuff (2000), em seus estudos a importncia de se conhecer realmente o que vem a ser a VNI e seus benefcios; Knobel (2006), explica que uma vez instituda a VNI, de suma importncia que o tratamento venha acompanhado de vigilncia das equipes, pois o tratamento pode ocasionar complicaes este mesmo autor explica ainda a importncia de se avaliar s contra indicaes para o uso da VNI. Ao contemplar os estudos os autores so unanimes quanto aos mtodos e cuidados no uso da ventilao mecnica no invasiva (VNI), em neonatos e sua importncia de realizar avaliaes e estudos antes de se programar a teraputica. Concluso O aumento da sobrevida de recm-nascidos pr-termos vem estimulando o crescimento e desenvolvimento de tcnicas e equipamentos que visem melhorar a qualidade de vida dessas crianas. Portanto a utilizao do CPAP nasal em Neonatos requer dos profissionais fisioterapeutas conhecimentos especficos e cientficos. Neste estudo foi possvel trazer uma abordagem quanto importncia da assistncia da fisioterapia adequada para essa clientela os Neonatos. Foi destacado o quanto se faz necessrio conhecer toda a dinmica cardiorrespiratria e fisiolgica para entender e compreender melhor todo o funcionamento deste modo ventilatrio abordado no estudo. Todavia faz-se necessrio que os fisioterapeutas compreendam a importncia de se implantar metas que visem a qualidade da assistncia teraputica. Afirmando que so necessrios muitos estudos a respeito do assunto para melhor

11 compreender e aperfeioar tcnicas adequadas de assistncia. O uso do CPAP em Neonatos, atravs deste estudo tem efeitos positivos na recuperao do mesmo. Vale considerar que alem da escolha do mtodo ventilatrio, o fisioterapeuta para alcanar suas metas, necessita regulamentar os padres de treinamento do pessoal responsvel na assistncia ao Neonato bem como a operao adequada dos equipamentos. Conhecer como funcionam os equipamentos de suma importncia para todos da equipe atuante nesta assistncia, assim bem como assistir ao paciente de forma humanizada, para tanto, h necessidade de um treinamento fundamentado em princpios cientficos que incluem: vigilncia constante; controle de sinais vitais e monitorizao cardaca; monitorizao das trocas gasosas e padro respiratrio; observao de sinais neurolgicos; aspirao de secrees pulmonares; observao de sinais de hiperinsuflao; higiene oral, fixao adequada das prongs; monitorizao do balano hidroeletroltico; controle do nvel nutricional; umidificao e aquecimento do ar inalado; observao do circuito do ventilador; controlar e registrar os parmetros e o s alarmes do ventilador; manter decbito adequado; observao do sincronismo entre o paciente e a mquina; controle de infeco hospitalar. Para tanto se faz necessrio uma equipe preparada para esta assistncia. Mediante todas essas informaes ser possvel evitar as complicaes decorrentes do uso inadequado do CPAP em Neonatos. Referncias AZEREDO, C.A. Fisioterapia Respiratria no Hospital Geral. Manole: So Paulo, 2000. AVERY GB, Fletcher MA, Mac Donald MG. Neonatologia: Fisiopatologia e tratamento do recm-nascido. 4 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999. CLARK, C.J.; COCHRANE, J.E.; MACKAY, E. Low Intensity Peripheral Muscle Conditioning Improves Exercise Tolerance and Breathlessness in COPD. New York (US): Eur Respir Journal, 2006. FIGUEIRA F. Pediatria. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S. A., 2004. GRENVIK, A. Manual de Terapia Intensiva. So Paulo: Roca, 2001. GASKELL, D.V.; WEBBER, B.A. Fisioterapia Respiratria Guia do Brompton Hospital. 2 ed. Rio de Janeiro: Colina, 2000. GAVA MV, Picano PSA. Fisioterapia pneumolgica. So Paulo: Manole, 2007. HELLBERG RE, Johoson DC. Noninvasive ventilation. N Engl J Med 1997; 337:1746-52. LANA Mrcio Atade. Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica. Internet: ABC da Sade, 2006. Disponvel em <http://www.abcdasaude.com.br/artigo. php?157>. Acesso em 20/04/2012. MARINO, D.M.; MARRARA K.T.; LORENZO, V.P.; MENDES, M.; JAMAMI, M.; SAMPAIO, L.M. Consumo de oxignio, ventilao pulmonar e oxigenao no teste do degrau e teste de caminha em indivduos com DPOC. II Congresso Paulista de Fisioterapia Respiratria da SOBRAFIR. guas de Lindia (SP), 19 a 22 de maio de 2005.

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13 SOUZA LC. Fisioterapia intensiva. So Paulo: Atheneu, 2007. 11. Carvalho WB, et al. Ventilao pulmonar mecnica em pediatria e neonatologia. 2 ed. So Paulo: Atheneu, 2005. SEBASTIO, A. M. T. Ventilao Mecnica No-Invasiva em UTI. In: GAMBAROTO, G. Fisioterapia Respiratria em Unidade de Terapia Intensiva. So Paulo: Atheneu, 2006. p. 117-28. SINUFF, T.; COOK, D.; RANDALL, J.; et al. Noninvasive Positive-Pressure Ventilation: a utilization review of use in a teaching hospital. Canadian Medical Association or its Licensors, v. 163, p. 969-973, 2000. ZANCHET RC, et al. Influncia do mtodo Reequilbrio toracoabdominal sobre a fora muscular respiratria de pacientes com fibrose cstica. J Bras Pneumol. So Paulo, 2006; 32(2): 123-129.