Diagnstico histopatolgico testicular como un factor predictivo para la recuperacin de espermatozoides para la ICSI no obstructivas en pacientes con azoospermia

INTRODUCCIN El advenimiento de la inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI) ha representado un gran avance en el tratamiento de hombres infrtiles. Los hombres con azoospermia no obstructiva puede ser padre biolgico debido a la posibilidad de la extraccin de espermatozoides testiculares (1,2). Las altas tasas de recuperacin de espermatozoides en los procedimientos de ICSI realizados con espermatozoides recuperados por biopsia testicular se han descrito (3). Encontrando esperma en los testculos en los casos de azoospermia no obstructiva variar de acuerdo con el patrn histopatolgico de los testculos (4). Los patrones histopatolgicos ms frecuentes son: hipoespermatognesis (Hypo), detencin de la maduracin espermatognica (MA), slo clulas de Sertoli (SCO) y hialinizacin testicular (5). La posibilidad de encontrar espermatozoides en los casos en SCO es de alrededor de 20%, en pacientes Hypo es del 80% y en el MA es alrededor del 50% (5). El objetivo de este trabajo fue evaluar la frecuencia de recuperacin de espermatozoides en cada uno de los grupos histopatolgicos en nuestra institucin. MATERIALES Y MTODOS Este fue un estudio retrospectivo realizado entre marzo de 1997 y octubre de 2002. Se analizaron 14 pacientes con edad media de 34,3 0,7 aos con azoospermia no obstructiva que se haban sometido a diagnstico biopsias testiculares en otros centros. 12 meses despus de la primera biopsia de un nuevo procedimiento se realiz para recuperar los espermatozoides y en 12 casos la ICSI se realiz de forma simultnea. Los grupos se clasifican de acuerdo con el diagnstico de la biopsia: detencin de la maduracin espermatognica (MA), hipoespermatognesis (Hypo) y clulas de Sertoli Solo (SCO). Dos pacientes fueron sometidos a ICSI - uno del grupo de hipo y uno del grupo de MA. Se realizaron 2 ciclos de ICSI y 2 biopsias de cada uno, dando lugar a 16 procedimientos para la recuperacin de espermatozoides.

Coleccin de esperma testicular Biopsia (TESE) La biopsia testicular se llev a cabo despus de que el cordn espermtico fue bloqueada usando anestesia local, especficamente xilocana al 2% sin epinefrina o bajo sedacin endovenosa. El uso de un nmero 11 bistur fro, una incisin longitudinal se llev a cabo en el orden escroto para exponer los testculos. Compresin testicular se llev a cabo, lo que lleva a la herniacin del tejido glandular que se extirp. La tnica albugnea se cerr con monofilamento de nylon 5-0 suturas. Tres fragmentos de tejido glandular se recuperaron cuando el volumen testicular fue menor que 15 cc, y 6 fragmentos se separaron en los dems casos ( Figura-1 ). Cuando no hay espermatozoides se encontr en el testculo biopsia primero, el procedimiento se realiz en la otra. Todos los fragmentos fueron pesados en una balanza analtica OHAUS electrnico estndar (EE.UU.).

El material recogido se diseccion cuidadosamente en una placa de Petri que contiene medio lquido tubrico humano modificado (HTFmod-Irvine Scientific, EE.UU.) con 2 escalpelos fras (nmero 22). A continuacin, el material se analiza para identificar la presencia de espermatozoides bajo el microscopio ptico (x400). El material se mantiene en un Eppendorf estril a 37 C durante 3-4 horas para permitir que el esperma de migrar a la superficie del medio.

RESULTADOS El tiempo medio entre el diagnstico y la biopsia previa la obtencin de espermatozoides para la ICSI fue de 12 meses (8-20 meses). El peso medio del tejido testicular extirpados para la recuperacin de espermatozoides fue 0,0659 g (0,0044 a 0,1761). Esperma encontrar en biopsias de recuperacin de acuerdo con el diagnstico histopatolgico se muestran en la Tabla-1 . Un paciente que se someti a dos biopsias (obtencin de espermatozoides) por 2 diferentes ciclos de ICSI tenido una biopsia con diagnstico histopatolgico de hipoespermatognesis y en ambos esperma biopsias fueron encontrados. El otro paciente (MA grupo) mostr una biopsia con la presencia de espermatozoides y otro con esperma no encontrado. El tiempo de resistencia media entre los procedimientos de biopsia fue de 12 meses (8 a 20). Despus de que todos los procedimientos de ICSI, haba 3 embarazos (1 en el grupo de MA y 2 en el Hypo). Los resultados de la biopsia recuperacin de espermatozoides se muestran en la Tabla-1 de acuerdo con el diagnstico histopatolgico.

COMENTARIOS Sitios residuales espermatognesis en el testculo se puede encontrar en pacientes con azoospermia no obstructiva, sin embargo hay todava ninguna define los parmetros de pronstico de este hallazgo (6). Los datos tales como el volumen testicular, concentracin de FSH srica y presencia de patologas asociadas macho no se puede usar como factores de prediccin de xito (4). Datos previos mostraron que la edad y los niveles sricos de FSH fracas en prever la presencia o ausencia de espermatozoides en la biopsia testicular (7,8). Sin embargo, las tcnicas tales como los marcadores moleculares y RT-PCR son tiles para predecir la presencia de espermatozoides testiculares (9-11).

Brugo-Olmedo et al. (12) mostraron que los niveles de inhibina B-plasma, como una medida de la actividad de clulas de Sertoli, podra estar relacionado con la probabilidad de recuperacin de espermatozoides en pacientes con azoospermia no obstructiva. Los pacientes con biopsias donde el esperma se encontr presentaron niveles significativamente ms altos. Sin embargo, otros estudios no se correlacionaron los niveles de inhibina B-y las posibilidades de recuperacin de espermatozoides en el testculo (13,14). Segn Schoor et al. (2), un diagnstico de biopsia testicular es un parmetro para determinar el patrn de histopatologa testicular y parece ser que es el indicador ms fuerte de prever la posibilidad de encontrar espermatozoides en el testculo en el procedimiento de recuperacin de espermatozoides (7,8). Varios estudios han sugerido que la presencia de un foco de espermtides elongadas o espermatozoides en una biopsia de diagnstico est relacionado con las altas tasas de recuperacin de espermatozoides para ICSI (4,15). Resultados controversiales se han demostrado en pacientes con azoospermia no obstructiva en cuanto a cul es la mejor tcnica para la recuperacin de espermatozoides. Segn Schoor et al. (2), una biopsia testicular podra promover cicatrices que hacen que los siguientes procedimientos de biopsia ms difcil. Sousa et al. (4) considerar la biopsia testicular es el mejor mtodo para la recuperacin de espermatozoides en pacientes con azoospermia no obstructiva, teniendo en cuenta que en los casos de atrofia testicular aspiracin percutnea de espermatozoides no fue capaz de proporcionar suficiente material para ICSI. Teniendo en cuenta que la recuperacin de la espermatognesis despus de un procedimiento de biopsia es lento, es esencial para evitar biopsias innecesarias (16). Un mximo de 3 procedimientos deben llevarse a cabo y, cuando sea posible, deben estar asociados con las tcnicas de crioconservacin (4,2). Este cuidado reduce el riesgo de complicaciones sin perjudicar la fertilizacin y las tasas de embarazo (16). En nuestros pacientes que muestran el volumen testicular normal, 6 fragmentos de tejido fueron recuperados de diferentes sitios y fragmentos de 3 mostraron volmenes reducidos testculo. Schlegel (17) afirma que la tcnica de micro-diseccin fue el que present los mejores resultados de recuperacin en comparacin con mltiples tcnicas de biopsia, sin embargo esto no es un consenso todava.

Existe una discrepancia entre nuestros resultados y la bibliografa sobre la probabilidad de obtener espermatozoides en pacientes con azoospermia no obstructiva, el porcentaje de nuestros pacientes con recuperacin de espermatozoides positivo de acuerdo al patrn histolgico testicular fue de 50% en pacientes con hipoespermatognesis, el 33% de los pacientes con detencin espermatognica y 40% en pacientes con SCO contra 80%, 50% y 20%, respectivamente, en la literatura (5). Probablemente la razn principal para que el pequeo tamao de la muestra. Aunque patrn testicular histopatolgico juega un papel importante en la probabilidad de encontrar espermatozoides en los posteriores procedimientos de recuperacin de espermatozoides, no se lo recomendara sin criopreservacin simultnea. Aunque este tamao de muestra era limitada, todava es importante que otros autores publican sus datos a fin de permitir una definicin sobre lo que es la posibilidad real de recuperacin de espermatozoides en cada patrn histopatolgico.