ASMA BRONQUIAL

Gua de Actuacin Clnica en A. P.

AUTORES
Francisco Brotons Munt.
Mdico de Familia. Centro de Salud Carinyena.

M Carmen Aguar Benito.

Neumloga. Hospital General. Castelln

Nuria Blanes Arnauda.

Mdico de Familia. Centro de Salud Masamagrell.

Mariano Garca Prieto.

MIR-3 Medicina de Familia. Centro de Salud Carinyena.

Ana Jorro Llagaria.

Enfermera. Centro de Salud Fuente de S. Luis.

1. INTRODUCCIN.
El asma bronquial es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia. El estudio ISAAC investig la prevalencia del asma y su gravedad en nios de 6-7 aos y de 13-14 aos; se desarroll en ms de 150 reas de todo el mundo, 9 de ellas en Espaa: Almera, Barcelona, Bilbao, Cdiz, Cartagena, Castelln, Pamplona, Valencia y Valladolid. La prevalencia de sntomas asmticos en Espaa se encuentra entre las de rango medio-bajo, en comparacin a otras zonas del mundo participantes en el estudio ISAAC. Los resultados del estudio espaol mostraron una prevalencia de sibilancias en reposo referidas a alguna vez del 15,4% en varones frente al 12,6% en mujeres. Se encontraron variaciones geogrficas reales situndose Castelln entre las zonas con baja prevalencia de sntomas asmticos, mientras que la zona de Valencia se ubic entre las de prevalencia media-alta.1. En un estudio realizado en Valencia, el 5,3% de la poblacin escolar de 7-14 aos manifest antecedentes de asma2. El Estudio Europeo del Asma (ECRHS) incluye informacin de 140.000 individuos de 22 pases, encontrndose amplias diferencias geogrficas en la prevalencia del asma, con tasas de elevada prevalencia en pases de habla inglesa y tasas de baja prevalencia en la regin mediterrnea y en la Europa del este3. En Espaa participaron 5 reas: Albacete, Barcelona, Galdako, Huelva y Oviedo. En ellas la frecuencia global de sntomas vari entre el 4,9% y el 14,9%4. La prevalencia del asma, definida como presencia de hiperreactividad bronquial y sntomas relacionados con el asma, oscil entre el 1% y el 4,7%5. Por otra parte, durante los ltimos 15 aos se ha producido, en la mayora de los pases europeos, un aumento anual del 2-4% en las tasas de prevalencia del asma6. El estudio AIRE evalu los niveles de control del asma referidos por 2.803 pacientes de 7 pases europeos: Alemania, Espaa, Francia, Holanda, Italia, Reino Unido y Suecia. Slo el 5,3% de todos los pacientes cumpli todos los criterios para el control ptimo del asma. El 60,5% de los nios y el 45,0% de los adultos indicaron que su mdico nunca haba llevado a cabo pruebas de funcin pulmonar. Un
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25,8% de los nios con asma persistente grave, un 32,7% con asma persistente moderado y un 33,5 con asma persistente leve utilizaban glucocorticoides inhalados. Los datos correspondientes para adultos fueron respectivamente del 25,4%, 22,7% y 27,6%7.Podemos concluir en consecuencia, que el tratamiento y control del asma se encuentra en niveles subptimos de acuerdo a las evidencias actuales. Las tasas de mortalidad por asma en Espaa son bajas, 0,12-0,15/100.000 personas y ao en el grupo de 5-34 aos de edad8, sin embargo el progresivo aumento en la prevalencia del asma y el hecho de ser una causa de muerte evitable hace que se le deba prestar una especial atencin a la mejora en su manejo9. La prevalencia del asma en nuestro medio y su progresivo aumento, el encontrarse en muchos casos insuficientemente diagnosticada, controlada y tratada y, por ser una enfermedad habitualmente manejada en Atencin Primaria (AP), justifican sobradamente la inclusin del asma bronquial entre las patologas que contempla el curso de Actualizacin de Patologas Prevalentes en AP (APPAP).

2. DEFINICIN
Aunque no existe unanimidad en la definicin del asma, es ampliamente aceptada la que propuso en 1995 el National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) 10, que lo considera como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas. En individuos susceptibles la inflamacin produce episodios recurrentes de disnea, sibilancias, opresin torcica y tos, particularmente por la noche o durante la madrugada. Estos episodios se asocian habitualmente a la obstruccin generalizada de la va area aunque de intensidad variable, que suele ser reversible de forma espontnea o con tratamiento. La inflamacin tambin produce un aumento de la hiperreactividad bronquial frente a una amplia variedad de estmulos.

3. DIAGNSTICO9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17

El diagnstico del asma se realiza por la historia clnica apoyado por los resultados de las pruebas diagnsticas, sin embargo no existe un patrn oro para su diagnstico. Es de utilidad la aplicacin del algoritmo diagnstico propuesto por SEPAR y semFYC13 (figura 1). Clnica Los principales sntomas del asma son tos, disnea, sibilantes y opresin torcica. Estos se pueden presentar aislados o asociados entre ellos, pueden empeorar por la noche o ante la presencia de factores desencadenantes (como por ejemplo el ejercicio, la exposicin a neumoalrgenos o al humo del tabaco, la toma de cier2

tos medicamentos como el AAS, etc.), son variables, inespecficos y evolucionan con periodos de mejora y empeoramiento. Posibles circunstancias acompaantes son la existencia de antecedentes familiares de asma y una historia familiar o personal de atopia (rinitis, conjuntivitis, dermatitis). En cuanto a los signos el principal es la presencia de sibilantes a la auscultacin pulmonar, que se caracterizan por ser difusos, bilaterales y de predominio espiratorio. Fuera de los periodos de agudizacin pueden faltar los signos objetivos de asma. Figura 1. Confirmacin diagnstica del asma.
Sospecha clnica

Patrn normal

Espirometra forzada y prueba broncodilatadora (PBD)

Patrn obstructivo

Medida domiciliaria del FEM (15 das)

PBD positiva

PBD negativa

Variabilidad FEM < 20%

Variabilidad FEM > 20%

ASMA

Prueba teraputica y medida FEM domiciliaria

Repetir espirometra Paciente > 20 aos Paciente < 20 aos Prueba de la carrera libre positiva Prueba de la carrera libre Prueba de la carrera libre negativa Persistencia del patrn obstructivo Normalizacin del patrn ventilatorio

Reevaluacin por neumlogo y pruebas complementarias

Pruebas diagnsticas Las medidas objetivas son necesarias para confirmar el diagnstico de asma y para evaluar la severidad en todos los pacientes sintomticos. Espirometra forzada (anexos I y II) Los principales parmetros a analizar son el FEV1, que es el parmetro de mayor utilidad para evaluar el grado de obstruccin bronquial y la respuesta al tratamiento y la relacin FEV1/FVC, que es la variable ms sensible para detectar la obstruccin bronquial. En el paciente asmtico la espirometra puede ser normal o mostrar una alteracin ventilatoria de tipo obstructivo (FEV1 < 80% de valor de referencia y/o relacin FEV1/FVC < 70%). a) Prueba broncodilatadora: permite estudiar la potencial reversibilidad de la obstruccin bronquial. La prueba consiste en repetir la espirometra forzada a los
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15 minutos de administrar 2 inhalaciones de un 2-agonista de corta duracin (salbutamol o terbutalina) y valorar nuevamente el FEV1. Una mejora del FEV1 igual o superior al 12% (mejor del 15%) y de al menos 180 mL, indican que la prueba broncodilatadora ha sido positiva y sugiere asma bronquial. Tambin se considera significativa una mejora del FEV1 igual o superior al 20% y de al menos 250 mL despus de completar un ensayo teraputico con glucocorticoides orales (prednisona 30 mg/da durante 10-14 das). b) Registro domiciliario del Flujo Espiratorio Mximo (FEM): con medicin del FEM diaria por el propio paciente, por la maana y por la tarde, durante 2 semanas. Una variabilidad diaria del FEM (Tabla 1) mayor o igual al 20% entre los registros de la maana y la tarde de varios das, es indicativa de asma bronquial, aunque esta medida no es tan sensible y fiable como el FEV1. c) Prueba de la carrera libre: esta indicada en sujetos de edad igual o inferior a 20 aos, cuando se pretenda demostrar la existencia de obstruccin bronquial inducida por el ejercicio. Una disminucin del FEV1 o del FEM del 15% o superior tras la realizacin de ejercicio al aire libre, es indicativa de asma bronquial.

FEM mx FEM mn Variabilidad diaria = FEM mx + FEM mn) / 2 Tabla 1. Frmula para calcular la variabilidad diaria. La misma frmula sirve para calcular el porcentaje de mejora del FEV1 tras la prueba broncodilatadora, para lo que sustituiramos el FEM mx. por el FEV1 postbroncodilatador y el FEM min. por el FEV1 prebroncodilatador. Pruebas de broncoprovocacin: estudian la presencia de hiperreactividad bronquial, las ms utilizadas son las de inhalacin de metacolina o de histamina, se realizan en laboratorios de funcin pulmonar especializados. Pueden ser de ayuda en el diagnstico del asma bronquial. Otras pruebas a) Pruebas de deteccin de alrgenos: estn justificadas en el asmtico y deberan ser interpretadas segn la historia clnica del paciente. La positividad frente a las pruebas cutneas (prick test) slo indica que el paciente est sensibilizado frente a ese alrgeno y no necesariamente que este sea el causante de sus sntomas ni que deba prescribirse inmunoterapia especfica. La determinacin de IgE especfica slo est indicada en casos muy concretos. b) Radiologa: suele ser normal en el paciente asmtico, por lo que slo estar indicada ante la necesidad de realizar un diagnstico diferencial con otros procesos o ante la sospecha de complicaciones. X 100

Recomendaciones: Diagnstico del asma

Las medidas objetivas son necesarias para confirmar el diagnstico de asma y para evaluar la severidad en todos los pacientes sintomticos (recomendacin C). Una mejora del FEV1 de un 12% o superior (preferiblemente 15%) y de al menos 180 mL, a los 15 minutos de administrar 2 inhalaciones de un 2-agonista de corta duracin; una mejora del 20% o superior (al menos 250 mL) despus de completar un ensayo teraputico con glucocorticoides orales durante 10-14 das; o una variabilidad espontnea superior al 20%, se consideran significativas en el diagnstico del asma (recomendacin D). Las pruebas de broncoprovocacin con metacolina pueden ser de ayuda en el diagnstico del asma bronquial (recomendacin C). Cuando la espirometra y el test de la metacolina no estn disponibles, una variabilidad diaria del FEM mayor o igual al 20% entre los registros de la maana y la tarde de varios das, es indicativa de asma bronquial (recomendacin B). El diagnstico del asma se puede realizar utilizando el medidor de pico de flujo para estudiar la variabilidad, reversibilidad o respuesta al tratamiento (recomendacin C). Una disminucin del FEV1 o del FEM del 15% o superior tras la realizacin de ejercicio al aire libre, es indicativa de asma bronquial (recomendacin C). Las pruebas de deteccin de alrgenos estn justificadas en el asmtico y deberan ser interpretadas segn la historia clnica del paciente (recomendacin C). El asma ocupacional debe sospecharse e investigarse en todos los adultos con asma de nueva aparicin (recomendacin B).

Tabla 2. Clasificacin del asma segn su gravedad11,12

4. CLASIFICACIN SEGN LA GRAVEDAD11, 12, 13

Los pacientes se clasifican en funcin de los sntomas y de los resultados de las pruebas de funcin pulmonar (PFP) referidas a la fase estable de la enfermedad y no durante una crisis (tabla 2). La presencia de la caracterstica ms severa es la que determina el nivel de gravedad. Los pacientes clasificados en cualquier nivel de gravedad, incluido el asma intermitente, pueden presentar crisis severas. Se trata de una clasificacin dinmica, pudiendo el paciente cambiar de nivel a lo largo de la evolucin de la enfermedad, por lo que tendr que revisarse peridicamente.

5. TRATAMIENTO DEL ASMA

Objetivos del tratamiento 9, 11, 12, 13 El objetivo del tratamiento es conseguir el adecuado control del asma, mediante el cumplimiento de los siguientes puntos: Presencia mnima (idealmente ausencia) de sntomas crnicos, tanto diurnos o nocturnos como con el esfuerzo. Necesidad mnima de medicacin de rescate. Funcin pulmonar normal: FEV1 y/o FEM > 80% y variabilidad < 20%. Evitar las crisis, la necesidad de atencin urgente y los ingresos hospitalarios. Conseguir una actividad fsica, laboral, escolar y social no limitada por el asma. Evitar los efectos adversos de los frmacos. Tratamiento no farmaclogico Medidas de evitacin a los alrgenos e irritantes 9, 12, 13, 14, 16, 18 La identificacin de los alrgenos a los que el sujeto se encuentra sensibilizado y la adopcin de medidas que pretenden evitar o disminuir la exposicin a los mismos y a otros factores desencadenantes, son fundamentales para realizar una adecuada orientacin teraputica del paciente con asma. Las principales son: Aconsejar no fumar (ver tema 12) y evitar la exposicin al humo de otros fumadores.
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 Evitar la exposicin al polvo domstico (retirada de almohadones, alfombras, cortinas, muebles tapizados, peluches, etc.; recubrir con fundas el colchn y la almohada; lavar semanalmente las fundas y la ropa de cama con agua caliente a 55; utilizar el aspirador; etc.). Evitar la exposicin a irritantes como lacas, insecticidas, pinturas, colonias, humos, etc. Evitar la exposicin a los plenes: durante la estacin polnica mantener las ventanas del dormitorio cerradas, viajar con las ventanillas del coche cerradas, no utilizar motocicletas ni practicar deportes en lugares abiertos. Evitar tener animales domsticos en el hogar, particularmente gatos. Evitar la administracin de frmacos que puedan producir asma (betabloqueantes, AAS, y AINEs). Se pueden utilizar como analgsicos: paracetamol, codena, dextropropoxifeno, tramadol y otros opiceos. Como medicacin antiinflamatoria se pueden utilizar los glucocorticoides o algunos derivados del AAS como el salsalato, aunque con stos ltimos algunos pacientes pueden desarrollar sntomas de asma. Segn las evidencias actuales, las medidas orientadas a disminuir la exposicin a los caros del polvo domstico, tanto qumicas (acaricidas) como fsicas (limpieza con aspirador, calentar, ventilar, lavado de ropa, tcnicas de barrer, filtros de aire, ionizadores, etc.) parecen ser inefectivas para producir beneficios clnicamente significativos y por lo tanto, no deben ser recomendadas de forma rutinaria a los asmticos sensibilizados a los alrgenos de los caros del polvo18, 19, 20. Existen algunos estudios en desarrollo que pueden ayudar a proporcionar evidencias adicionales sobre el tema.

Recomendaciones: Medidas de evitacin

Se deben identificar los alrgenos a los cuales el paciente con asma est sensibilizado (recomendacin A). Se debe instaurar un programa sistemtico para eliminar o al menos reducir de forma sustancial, la exposicin a los alrgenos de las personas sensibilizadas (recomendacin B). Las medidas encaminadas a disminuir la exposicin a los alrgenos de los caros del polvo domstico, parecen ser inefectivas para producir un beneficio clnico significativo, y por lo tanto no debe recomendarse su aplicacin de forma rutinaria (recomendacin A).

 El aumento de las dosis de los frmacos para el asma no debe ser utilizado como un sustituto de las medidas de evitacin a los alrgenos y a las sustancias irritantes (recomendacin C). Dejar de fumar y evitar la exposicin al humo de tabaco ambiental (recomendacin C). Evitar la exposicin a altas concentraciones de irritantes respiratorios (recomendacin C). Debe intentarse mantener la humedad relativa en el hogar, particularmente en el dormitorio, por debajo del 50% (recomendacin B). La reduccin de la exposicin a los alrgenos de los animales domsticos, no puede ser efectiva sin la exclusin de la mascota de la vivienda (recomendacin B). El cumplimiento de las medidas de evitacin debe revisarse repetidamente y enfatizarse su importancia (recomendacin C). Las mujeres embarazadas, los padres y los cuidadores de los nios asmticos deben de ser especialmente motivados para dejar de fumar (recomendacin B). Terapias alternativas 9, 14, 18
Recomendaciones: Terapias alternativas

No hay evidencias objetivas de que exista algn beneficio en el tratamiento del asma, independiente del efecto placebo, con el empleo de terapias alternativas como la acupuntura (recomendacin B), homeopata (recomendacin A), yoga (recomendacin A) u otras (hierbas medicinales, quiropraxis, etc.). Inmunoterapia especfica 9, 11, 12, 13, 14, 18, 21, 22 Es un tratamiento controvertido en el asma. La inmunoterapia especfica, principalmente frente a plenes, epitelio de gato y, menos, frente a los caros del polvo domstico, puede reducir los sntomas asmticos, el uso de medicacin antiasmtica y la sensibilidad de la va area a la broncoconstriccin inducida por exposicin a alrgenos (hiperreactividad bronquial especfica), sin embargo no existen evidencias de que mejore la funcin pulmonar. La magnitud de stos beneficios comparada con otros tratamientos es desconocida. Adems se debe tener en cuenta el riesgo de potenciales efectos adversos graves, como la anafilaxia. Por otra parte, no existen evidencias de calidad que corroboren el pretendido papel preventivo de la inmunoterapia para el desarrollo del asma. La inmunoterapia especfica no debe ser considerada como un tratamiento de primera lnea del asma. Puede estar indicada en algunos casos de asma alrgico mediado por IgE, principalmente con sensibilizacin a un solo alrgeno, cuando las medidas de evitacin y el tratamiento farmacolgico correcto no consiguen controlar la enfermedad.
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Debe evitarse en el asma no controlado y en el asma persistente grave, no recomendndose en pacientes menores de 5 aos o mayores de 50. El antecedente de fracaso previo a la inmunoterapia especfica y la ausencia de mejora de los sntomas tras dos aos de tratamiento, tambin desaconsejan su administracin. Debe ser administrada por personal sanitario entrenado y en centros donde se disponga de los medios adecuados para tratar reacciones anafilcticas. Tras su administracin, el paciente debe permanecer una hora en observacin.
Recomendaciones: Inmunoterapia especfica

En general, la inmunoterapia no se recomienda para el tratamiento del asma (recomendacin D). La inmunoterapia no debe ser utilizada como sustituto de la evitacin de los alrgenos ambientales (recomendacin C). La inmunoterapia con alrgenos clnicamente relevantes puede ser considerada cuando la actividad de la enfermedad no se controla adecuadamente a pesar de la evitacin de los alrgenos y de la farmacoterapia adecuada (recomendacin A). Debe evitarse mientras el asma este descompensado (recomendacin C). El asma bien controlado no contraindica la inmunoterapia para el tratamiento de la rinoconjuntivitis alrgica o la hipersensibilidad al veneno de insectos (recomendacin C). La inmunoterapia slo debe ser administrada por personal entrenado y en centros donde exista supervisin mdica y equipos de resucitacin cardiopulmonar (recomendacin C). Tratamiento farmacolgico Frmacos utilizados en el tratamiento del asma9, 11, 12, 13, 14, 15, 16,17,18 Los podemos dividir en dos grupos: a) Tratamiento sintomtico o de rescate: representado por los 2-adrenrgicos inhalados de corta duracin, se utilizan para conseguir un rpido alivio cuando el paciente presenta sntomas asmticos. Otros frmacos como bromuro de ipratropio, 2-adrenrgicos orales o teofilinas, slo se deben utilizar ante la imposibilidad de utilizar los 2-adrenrgicos inhalados de corta duracin. b) Tratamiento preventivo o de fondo: persigue mantener al paciente sin sntomas, prevenir las exacerbaciones y mejorar la funcin pulmonar. Los principales frmacos incluidos en este grupo son los que tienen una accin antiinflamatoria, siendo los ms importantes los corticoides inhalados (CI). Otros son: 2-adrenrgicos inhalados de larga duracin, corticoides orales, antagonistas de los receptores de los leucotrienos, cromomas, teofilinas y 2-adrenrgicos orales. Los frmacos antiasmticos ms utilizados, as como sus caractersticas, se recogen en la tabla 3.
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Sustancia (Presentacin) _2 adrenrgicos corta duracin inhalados

Mecanismo de accin Indicaciones

Efectos adversos

Comentarios No utilizar de forma pautada El incrementode las dosis requeridas es indicativo de mal control Aunque tienen distinta potencia, ajustando la dosis los efectos son similares (tabla 4) Su administracin mediante inhalador de cartucho presurizado, requiere el uso de cmaras espaciadoras Tras su inhalacin se debe enjuagar la boca y lavarse los dientes No utilizarlos en monoterapia, asociarlos a CI. No se recomienda su uso como medicacin de rescate Su asociacin con dosis bajas o medias de CI, es ms efectiva que aumentar aisladamente los CI

Broncodilatador Salbutamol (100g/inhalacin) Terbutalina (250500g/inhalacin)

De rescate Tos, nerviosismo, temblor, palpitaCrisis asmtica ciones Prevencin del asma de esfuerzo Prueba broncodilatadora. Tratamiento preventivo o de fondo Muguet Disfona Los efectos sistmicos son controvertidos y deben ser considerados cuando se emplean a dosis altas

Corticoides inhalados

Beclometasona (250g/inhalacin) Antiinflamatorio Budesonida (100200-400g/ inhalacin) Fluticasona (50100-250500 g/inh.)

2 adrenrgicos larga duracin inhalados

Salmeterol (2550g/inhalacin) Formoterol (4,59-12,5g/inhalacin)

Broncodilatador

Escasos a dosis Asociarlos cuan- de: do con CI a dosis Salmeterol bajas y medias (50g/12 h) no se consigue el Formoterol control (12,5g/12 h) Si predominan los sntomas nocturnos Prevencin del asma de esfuerzo

Corticoides orales

Antiinflamatorio Prednisona (2,55-10-30-50 mg/comp.) Metilprednisolona (4-16-40 mg/comp.) Deflazacort (6-30 mg/comp.)

Asociarlos a CI a dosis altas + 2 adrenrgicos de larga duracin inhalados, cuando con stos no se consigue el control Asociarlos al tto. de las crisis de asma

En ttos. prolongados son frecuentes y graves: Diabetes Osteoporosis Cushing

Si son necesarios, utilizarlos a la mnima dosis eficaz Sin evidencias de reduccin de los efectos adversos, con las pautas a das alternos La prednisona es el ms ampliamente utilizado

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Antagonistas Montelukast (10 receptores mg/da) leucotrienos Zafirlukast (20 mg/12h h)

Antiinflamatorio

Asociarlos en el asma de moderado a severo, cuando con CI a dosis bajas y medias no se consigue el control Asma persistente leve Prevencin del asma de esfuerzo Pueden ser eficaces en algunos pacientes con hipersensibilidad a AAS

Infrecuentes y leves En algunos estudios su uso se ha asociado con el Sndrome de Curg-Strauss, aunque su relacin causal es incierta

Cromomas

Cromoglicato sdico (10-20 mg/inh.) Nedocromilo (2 mg/inhalacin)

Anticolinrgicos inhalados

Teofilinas orales

Asma persistente leve Prevencin del asma inducido por el ejercicio Asma estacional De rescate, si Bromuro de ipra- Broncodilatador no se pueden utitropio (20lizar _2- adrenr40g/inh) gicos de corta duracin Crisis asmtica (asociados a los _2 adrenrgicos de corta duracin) De rescate (las Sales de teofilina Broncodilatador Antiinflamatorio? de accin rpida) y derivados Tratamiento preventivo o de fondo (las de liberacin sostenida) Antiinflamatorio

Su posicin en el tratamiento del asma an no est plenamente establecida Por interferir su absorcin con los alimentos, zafirlukast debe administrarse 1 h antes o 2 h despus de las comidas Efecto antinflamatorio comparable a 250-400 g/dde beclometasona inhalada Antiinflamatorios demenorpotencia que CI No es de utilidad su asociacin a CI Menor efecto broncodilatador que los 2 adrenrgicos de corta duracin

Infrecuentes y leves

Son frecuentes y potencialmente graves Nuseas, vmitos, taquicardia, arritmias, convulsiones

Salbutamol (2-42 adrenr- 8 mg/comp.) gicos orales Terbutalina (2,55-7 mg/comp.) Bambuterol (10 mg/comp.)

Broncodilatador

De rescate (las de accin rpida) Tratamiento preventivo o de fondo(las de liberacin sostenida

Son frecuentes y potencialmente graves Temblor, ansiedad, taquicardia, hipokaliemia

Actualmente apenas se utilizan. Considerarlas si no se pueden administrar 2 adrenrgicos inhalados Suelen requerir monitorizacin de la teofilinemia (515g/mL) Frecuentes interacciones medicamentosas Sus indicaciones son escasas y siempre referidas a la imposibilidad de utilizar 2 adrenrgicos inhalados

Tabla3.Frmacos utilizados en el tratamiento del asma

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Las presentaciones de los frmacos recogidas en la tabla se ofrecen a ttulo orientativo, no pretendiendo ser una relacin exhaustiva de las mismas. Cuando las indicaciones del frmaco son las recomendadas como electivas, aparece el texto subrayado.

La va inhalada es la de eleccin para administrar los broncodilatadores 2adrenrgicos y los corticoides, ya que consigue potentes efectos teraputicos con mnimos efectos adversos (recomendacin A). Los dispositivos disponibles para administrar la medicacin por va inhalada son (anexo V): inhaladores de cartucho presurizado (ICP), inhaladores de polvo seco y nebulizadores. Las cmaras espaciadoras facilitan la utilizacin de los ICP, reducen la absorcin sistmica y los efectos adversos de los CI. Debe escogerse el dispositivo que mejor se adapte a cada paciente, as por ejemplo en nios pequeos y ancianos estn especialmente indicados los ICP con cmaras espaciadoras dotadas de vlvula y mascarilla facial o los nebulizadores, durante las crisis asmticas debe utilizarse ICP con cmara espaciadora o nebulizadores; aunque los nebulizadores son dispositivos de segunda eleccin. Cuando se prescriben dispositivos inhalatorios, el personal sanitario debe instruir al paciente en la realizacin correcta de la tcnica inhalatoria y peridicamente, evaluarla y reforzarla.
Dosis baja Dosis media Dosis alta

Beclometasona < 500 g/da 5 (ICP + cmara) Budesonida (tur- < 400 g/da buhaler) Budesonida < 1000 g/da (nebulizada) Fluticasona < 250 g/da

500 1000 g/da > 1000 g/da 400 800 g/da > 800 g/da 10002000 g/da > 2000 g/da 250 500 g/da > 500 g/da

Tabla 4. Dosis equivalentes entre los distintos corticoides inhalados14 Tratamiento escalonado del asma 9, 11, 12, 13, 14, 15, 18, 23 El tratamiento continuo del asma se basa en una estrategia escalonada, de forma que el nmero de frmacos administrados aumenta conforme se incrementan las necesidades y disminuye cuando se consigue el control del asma. En el tratamiento del asma intermitente y tambin, ante la presencia de sintomatologa aguda, se emplea medicacin de rescate, siendo electivos los 2-adrenrgicos de corta duracin por va inhalada. La estrategia ms efectiva para
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controlar el asma persistente es actuar contra la inflamacin con la administracin de CI. Cuando se inicia el tratamiento del asma o cuando se producen descompensaciones, se recomienda alcanzar el control de la enfermedad de forma rpida, administrando inicialmente dosis elevadas de frmacos (antiinflamatorios y broncodilatadores) para disminuirlas una vez alcanzado el control. El tratamiento se debe valorar cada 3-6 meses bajando o subiendo un escaln teraputico conforme se alcancen o no los objetivos teraputicos. En la tabla 5 se ofrece el algoritmo de tratamiento escalonado de la GINA12, donde se relaciona el tratamiento propuesto con la clasificacin del asma segn su gravedad. Antes de aumentar la dosificacin de los frmacos conviene revisar la adherencia al tratamiento, la tcnica inhalatoria y el cumplimiento de las medidas de evitacin de los factores desencadenantes.

Tabla 5. Tratamiento escalonado del asma segn los niveles de gravedad12

La dosificacin de CI corresponde a las de dipropionato de beclometasona (DPB). Otros preparados tienen el mismo efecto pero se deben ajustar sus dosis segn las equivalencias de la tabla 4.

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* Otras opciones de medicacin "de rescate" son (ordenadas de menor a mayor coste) anticolinrgicos inhalados, _2-adrenrgicos orales de corta duracin y teofilinas de accin corta. ** La columna de Otras Opciones Teraputicas est ordenada por coste creciente. *** Aquellos con asma intermitente pero con crisis graves pueden ser tratados como si tuvieran un asma persistente moderado (recomendacin D).

Recomendaciones: 2-adrenrgicos de corta duracin inhalados

Son los broncodilatadores de eleccin para aliviar la sintomatologa del asma (recomendacin A). Los 2-adrenrgicos inhalados de corta duracin son los frmacos de eleccin para prevenir el asma inducido por el ejercicio, administrados inmediatamente antes de su inicio (recomendacin A). Su empleo regular (cuatro veces al da) frente a su administracin a demanda no presenta evidencias de beneficio alguno y puede ser perjudicial (recomendacin A). Los pacientes que requieren 2-adrenrgicos de corta duracin diariamente, deben recibir tratamiento antiinflamatorio (recomendacin A). En los pacientes que utilizan dos o ms envases de 2-adrenrgicos de corta duracin al mes o ms de 12 puffs al da, debe ser revisado su tratamiento (recomendacin B).
Recomendaciones: Corticoides inhalados (CI)

Son los frmacos de eleccin como tratamiento antiinflamatorio del asma (recomendacin A). Los CI deben prescribirse en pacientes con exacerbaciones recientes, asma nocturno o deterioro de la funcin pulmonar (recomendacin D). Los CI se deben administrar inicialmente dos veces al da (recomendacin A). Cuando se administran mediante ICP, se recomienda la utilizacin de cmaras espaciadoras (recomendacin A). Despus de la administracin de CI, los pacientes deben enjuagarse la boca y lavarse los dientes (recomendacin A). En los pacientes en los que no se alcanza el control del asma con dosis de CI de 1000 g/da, se deben asociar 2-adrenrgicos inhalados de larga duracin (recomendacin A). Cuando con la asociacin de dosis de CI de 1000 g/da y 2-adrenrgicos inhalados de larga duracin no se consigue el control del asma, se deben aumentar las dosis de CI hasta 2000 g/da o ms (recomendacin D).

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 Como no hay evidencias claras respecto a que existan diferencias clnicas importantes entre los distintos corticoides inhalados, los pacientes deben ser tratados con el frmaco ms barato que puedan usar correctamente y que controle sus sntomas (recomendacin D). Los CI utilizados a dosis bajas y moderadas es infrecuente que produzcan efectos adversos de importancia clnica, y proporcionan la mejor relacin riesgobeneficio (recomendacin A). En los pacientes que requieren dosis de dipropionato de beclometasona o su equivalente mayores de 1000 ?g/da o que presentan uno o ms factores de riesgo de osteoporosis, est indicada la realizacin de densitometras seas (recomendacin C).
Recomendaciones: 2-adrenrgicos inhalados de larga duracin

La asociacin de 2-adrenrgicos inhalados de larga duracin al tratamiento con CI a dosis bajas o medias mejora la funcin pulmonar y los sntomas asmticos y reduce las exacerbaciones (recomendacin A). Los 2-adrenrgicos inhalados de larga duracin son los frmacos de eleccin para asociar al tratamiento con CI en adultos (recomendacin A) y en nios de 5-12 aos (recomendacin B). Los 2-adrenrgicos inhalados de larga duracin no se recomiendan para el tratamiento de los sntomas agudos (medicacin de rescate) o para utilizarlos en ausencia de terapia antiinflamatoria inhalada (recomendacin A). Los 2-adrenrgicos inhalados de larga duracin estn indicados cuando se precise controlar los sntomas nocturnos (recomendacin A). Se debe mantener el tratamiento con 2-adrenrgicos inhalados de corta duracin como medicacin de rescate (recomendacin B). Dosis superiores a 50 g dos veces al da de salmeterol no producen efectos beneficiosos adicionales y pueden causar ms efectos secundarios (recomendacin A). 2-adrenrgicos inhalados de larga duracin son una alternativa a los 2-adrenrgicos inhalados de corta duracin, en la prevencin del asma inducido por el ejercicio (recomendacin A).
Recomendaciones: Antagonistas de los receptores de los leucotrienos

La posicin de los antagonistas de los receptores de los leucotrienos en el tratamiento del asma an no esta plenamente establecida (recomendacin D). La beclometasona inhalada es ms eficaz que el montelukast en el tratamiento del asma persistente moderada. El montelukast podra desempear un papel en los pacientes con dificultad para tomar inhaladores o como asociacin a los CI en el asma severa (recomendacin B).
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 En los pacientes que siguen tratamiento con CI asociados a 2-adrenrgicos inhalados de larga duracin, los antagonistas de los receptores de los leucotrienos pueden ser considerados como una alternativa al incremento de los CI hasta dosis altas (recomendacin D). Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos son una alternativa a los 2-adrenrgicos inhalados, en la prevencin del asma inducido por el ejercicio (recomendacin A)
Recomendaciones: Cromomas

El cromoglicato disdico no debe aadirse a un tratamiento establecido de CI o sistmicos (recomendacin A). En nios con sntomas leves el cromoglicato disdico puede ser una alternativa a los CI a bajas dosis, cuando el paciente es reacio a tomarlos (recomendacin A). El nedocromil es una alternativa segura pero de modesta eficacia, a dosis bajas de CI en nios mayores de 12 aos y en adultos con asma leve, cuando existe temor a los efectos adversos de los CI (recomendacin A). El cromoglicato y el nedocromil deben utilizarse como una alternativa menos eficaz que los 2-adrenrgicos en la prevencin del asma esfuerzo (recomendacin A).
Recomendaciones: Teofilinas

Las teofilinas no se recomiendan como tratamiento de primera lnea en nios y adultos con asma (recomendacin A). En los pacientes cuyos sntomas no responden a dosis moderadas de CI la asociacin de teofilinas puede conseguir el control del asma (recomendacin B). Debido a que las teofilinas tienen un estrecho margen teraputico y pueden producir potenciales efectos adversos severos, se debe ajustar la dosis para minimizarlos (recomendacin C).
Recomendaciones: Otros frmacos

Los anticolinrgicos no se recomiendan como frmacos de primera lnea para el tratamiento del asma. Se pueden utilizar como medicacin de rescate en pacientes que no toleran los 2-adrenrgicos (recomendacin C). En el asma crnico severo que parece no responder a dosis moderadas de corticoides orales, deben evaluarse los factores de confusin antes de aumentar su dosis (recomendacin A). Debido a los problemas clnicos asociados, los pacientes asmticos que presentan una severa dependencia a los corticoides orales deben ser derivados al nivel especializado (recomendacin C).

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6. TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA 9, 11, 12, 13, 14, 15, 18, 23, 24
La crisis asmtica se define como un episodio agudo o subagudo, de aparicin o empeoramiento de alguno o varios de los sntomas caractersticos de asma, acompaados de una disminucin del FEM y que precisa intensificar el tratamiento y reevaluar al paciente. Nunca se debe subestimar la gravedad de un ataque. La mayora de las muertes por asma estn asociadas a fracasos iniciales en el reconocimiento de la severidad del ataque. Antes de iniciar el tratamiento se debe evaluar la gravedad de la crisis en funcin de los signos y sntomas y del FEM que alcance el paciente. Se debe descartar, ante todo, que no existan criterios de riesgo vital para el paciente (tabla 6).

Tabla 6. Gravedad de las crisis (Modificado de GINA12 , y SIGN 15)

(*) Se recomienda tomar como valor de referencia del FEM, el de la mejor marca personal del paciente (Anexo II).

En la tabla 7 se recogen los factores que aumentan el riesgo de sufrir crisis asmticas graves y crisis de riesgo vital.

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 Asma inestable Uso habitual de corticoides orales Hospitalizaciones en el ltimo ao por asma, antecedente de intubacin por crisis Consultas a urgencias repetidas y consumo elevado de frmacos de rescate, en el ltimo mes Trastornos psiquitricos o psicosociales, poca capacidad para valorar la severidad de los sntomas Historia de incumplimiento o de manejo inadecuado de la enfermedad Desconocimiento de un plan de actuacin en las crisis Dificultad de acceso a un centro sanitario Tabla 7. Pacientes y situaciones de alto riesgo en una crisis de asma9 . El abordaje teraputico de la crisis de asma depender de su gravedad y queda resumido en el algoritmo (Figura 2). En el es de gran importancia la valoracin objetiva de la respuesta al tratamiento, principalmente mediante la medida del FEM. Los pilares bsicos del tratamiento de las crisis asmticas en AP son: a) 2-adrenrgicos de corta duracin: Los 2-adrenrgicos inhalados de corta duracin a altas dosis son el tratamiento de eleccin de las crisis de asma. Se pueden utilizar Salbutamol (5 mg en 2-3 mL de suero fisiolgico para nebulizacin o entre 5 y 10 puffs mediante ICP con cmara espaciadora) o Terbutalina (10 mg en 2-3 mL de suero fisiolgico para nebulizacin o entre 5 y 10 puffs mediante ICP con cmara espaciadora). La va inhalada es la de eleccin para su administracin. Excepto en las crisis de riesgo vital, la administracin mediante ICP con cmara es equivalente a su administracin mediante nebulizadores. En general no se recomienda la administracin parenteral de los 2-adrenrgicos, salvo en crisis graves con imposibilidad de utilizar la va inhalada. b) Oxigenoterapia: Indicada para controlar la hipoxemia en las crisis graves y en las de riesgo vital. Se administra mediante mascarillas tipo Venturi a fracciones inspiratorias de oxgeno (FiO2) elevadas (0,4-0,6). c) Corticoides sistmicos: El tratamiento con corticoides sistmicos de las crisis asmticas disminuye las recadas, los reingresos hospitalarios y el uso de 2-adrenrgicos.
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Aunque se deben administrar precozmente en el tratamiento de las crisis, su accin no se inicia hasta transcurridos al menos 60-90 minutos. Los corticoides se administran preferentemente por va oral, ya que sta es tan eficaz como la va parenteral. Se recomienda utilizar pautas cortas a dosis de 3060 mg/da de prednisona oral o su equivalente, durante 7-14 das, no requirindose una pauta de descenso progresivo. En las crisis graves se debe valorar su administracin inicial por va intravenosa a dosis de hidrocortisona, 100-200 mg o metilprednisolona, 40-80 mg. d) Otros: El bromuro de ipratropio se debe aadir a los 2-adrenrgicos en las crisis graves y en las de riesgo vital y tambin se puede considerar su administracin en las crisis leves y moderadas. El bromuro de ipratropio se suele administrar mediante nebulizacin asociado a los 2-adrenrgicos, a dosis de 500 g en adultos y de 250 g en nios. En general no se recomienda el tratamiento con aminofilina intravenosa, salvo en crisis severas que no han respondido a la medicacin habitual.

Presencia de signos de riesgo vital (tabla 6): Deterioro del nivel de conciencia. Cianosis. Trax silente. Incapacidad para hablar. Bradicardia Hipotensin. FEM < 33 %

Ausente
FEM

Presente

> 75%

50-75%

33-50%

CRISIS LEVE

CRISIS MODERADA
-adrenrgicos inh. Esteroides sistmicos

CRISIS GRAVE

CRISIS DE RIESGO VITAL

-adrenrgicos inh. Bromuro ipratropio inh Esteroides sistmicos Oxgeno (FiO2 0,4-0,6)

-adrenrgicos inh.

-adrenrgicos inh. Bromuro ipratropio inh Esteroides sistmicos Oxgeno (FiO2 0,4-0,6)

30 FEM

30 FEM

> 75%

< 75%

> 75%

50-75% -adrenrgicos inh. 30 FEM > 75% < 75%

< 50%

ALTA -adrenrgicos inh. (a demanda) Esteroides inhalados

ALTA -adrenrgicos inh. (a demanda) Esteroides inhalados Tanda corta de esteroides orales

DERIVACION URGENTE AL HOSPITAL Valorar traslado con ambulancia medicalizada Administrar -adrenrgicos nebulizados y oxigeno (FiO2 0,4-0,6) durante el traslado

Figura 2. Tratamiento de la crisis asmtica en AP (Modificado de: Recomendaciones para la atencin del paciente con asma. SEPAR-semFYC 13.
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El tratamiento de las crisis no graves podra iniciarse en el domicilio del paciente, siempre que se haya realizado una correcta educacin sanitaria y el paciente disponga de un plan escrito de actuacin ante las crisis. Deber acudir a su mdico en los siguientes casos: crisis grave, mala respuesta al tratamiento broncodilatador inicial, ausencia de mejora o deterioro de los sntomas y del FEM a pesar del tratamiento y paciente de alto riesgo (tabla 7). Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en los centros de AP. Los criterios de derivacin a urgencias hospitalarias son: Crisis graves y crisis de riesgo vital. Inicio o deterioro rpidos. Mala evolucin a pesar del tratamiento. Sospecha de complicaciones. Antecedentes de crisis de alto riesgo. Imposibilidad de seguimiento correcto de la crisis. Las crisis graves deben ser derivadas de forma urgente en condiciones adecuadas. Se debe iniciar el tratamiento de la crisis desde AP administrando 2-adrenrgicos de corta duracin y bromuro de ipratropio por va inhalada, corticoides sistmicos y oxigenoterapia a altos flujos. Para el traslado se debe valorar la utilizacin de una ambulancia medicalizada (UCI mvil) y la administracin de oxigenoterapia a altos flujos durante el mismo, si fuera necesario se deben administrar dosis adicionales de 2-adrenrgicos inhalados hasta la llegada al hospital Tras el alta del paciente hay que realizar un seguimiento para verificar la resolucin de la crisis y para revisar el plan de tratamiento: Concertar una visita de control a las 48-72 horas del alta. Control domiciliario de los sntomas con medicin del FEM. Recalcar los criterios de consulta anticipada: empeoramiento de los sntomas, disminucin del FEM, dificultad en el tratamiento, etc. Ajustar el plan teraputico: intensificacin del tratamiento de fondo, supervisin de la pauta de corticoides orales, etc. Refuerzo de la educacin sanitaria: cumplimientos de las pautas, manejo de los dispositivos de inhalacin, medidas de evitacin, uso del medidor del FEM, reconocimiento precoz de la gravedad de la crisis y, si es oportuno, en elaborar un plan escrito de autocontrol.
Recomendaciones: Tratamiento de la crisis de asma

Los 2-adrenrgicos inhalados de corta duracin son los frmacos de primera lnea para el manejo de las crisis asmticas en los servicios de urgencias (recomendacin A).

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 Los broncodilatadores se deben administrar por va inhalada y deben ser evaluados usando medidas objetivas y clnicas de la limitacin del flujo areo (recomendacin A). En las crisis de asma, los ICP con cmara espaciadora producen resultados equivalentes al uso de nebulizadores. Las cmaras espaciadoras presentan ventajas respecto a los nebulizadores en nios con crisis de asma (recomendacin A). Los anticolinrgicos inhalados se deben aadir a los 2-adrenrgicos inhalados en las crisis graves y en el asma de riesgo vital y podran considerarse en crisis de riesgo leve y moderado(recomendacin A). El bromuro de ipratropio, cuando se administra junto a salbutamol y corticoides, disminuye el porcentaje de hospitalizaciones en nios y adultos con crisis de asma severa (recomendacin A). No se recomienda el uso de aminofilina en las cuatro primera horas del tratamiento (recomendacin A). La adrenalina (SC o IV), el salbutamol IV y los anestsicos inhalados slo son recomendables como alternativa a la terapia convencional en casos de amenaza para la vida que no responde al tratamiento (recomendacin B). La severidad de la limitacin del flujo areo se debe determinar con el FEV1 o el FEM, o ambos, antes y despus del tratamiento y del alta (recomendacin A). Los pacientes deberan recibir al alta un plan de tratamiento e instrucciones claras de los cuidados a seguir (recomendacin C). Todos los pacientes deberan ser considerados candidatos para el tratamiento con corticoides sistmicos al alta (recomendacin A). La pauta de corticoides sistmicos debe administrarse a dosis de 30-60 mg de prednisona oral (o equivalente) por da, durante 7-14 das; no siendo necesaria una pauta de descenso progresivo (recomendacin A). Los corticoides orales reducen significativamente el nmero de recadas y cuidados adicionales y disminuyen el uso de frmacos de rescate sin aparente aumento de efectos secundarios (recomendacin A). La va oral es igual de efectiva que la va intramuscular e intravenosa en la administracin de corticoides por lo que debe considerarse de eleccin la primera (recomendacin A). Los corticoides inhalados son un componente de la terapia integral y deberan ser prescritos a todos los pacientes que reciben corticoides orales al alta (recomendacin A).

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7. EDUCACIN DEL PACIENTE ASMTICO9, 12, 13, 14, 15, 18, 24

La educacin del paciente asmtico es, junto al diagnstico y tratamiento, fundamental para conseguir el buen control de la enfermedad. Su objetivo es contribuir a alcanzarlo mejorando el conocimiento sobre el asma y promoviendo cambios en la conducta del paciente. El proceso educativo se inicia en el momento del diagnstico y debe integrarse en el manejo global de la enfermedad a largo plazo. Los puntos clave sobre los que educar al paciente asmtico se recogen en la tabla 8.

Tabla 8. Puntos clave sobre los que educar al paciente asmtico (tomado de Naberan, K. Protocolo de asma con niveles de evidencia 9 )
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En el proceso educativo, no se debe sobrecargar al paciente con un exceso de informacin de una sola vez, sino de forma progresiva y continuada, aprovechando cada visita del paciente a nuestra consulta. Por orden de prioridades se puede seguir el siguiente esquema: a) Lo primero: El concepto de asma y de inflamacin. Tcnica inhalatoria. Medidas generales de evitacin. Reconocimiento de una crisis. b) Despus Diferencias entre medicacin de rescate y de mantenimiento. Reforzar la informacin de que se dispone sobre el tratamiento antiinflamatorio, como acta ste y por qu debe seguir tomndolo aunque no manifieste sntomas. Informacin sobre los posibles efectos secundarios de su tratamiento. Informacin sobre agentes desencadenantes y cmo evitarlos. c) Por ltimo Adiestramiento sobre cmo monitorizar su estado y reconocer sus empeoramientos, bien basndose en sntomas o en registro domiciliario de FEM. Ensear el uso de medidor de FEM Comenzar a hacer ensayos de automanejo introduciendo cambios en la medicacin de mantenimiento en funcin de empeoramientos y con revisiones muy prximas. Proporcionar la medicacin (corticoides orales) y las instrucciones precisas sobre dosificacin para usar en las exacerbaciones importantes. Plan de autocontrol Como consecuencia del plan de educacin para el asma algunos pacientes se pueden beneficiar de un plan de autocontrol adaptado a sus necesidades individuales. Este es particularmente til en pacientes con asma de moderada a severa, asma muy variable, historia de frecuentes visitas a urgencias o en pacientes que tienen una mala percepcin de sus empeoramientos. El plan de autocontrol se basa en el sistema de zonas (figura 3) indicando al paciente las medidas individualizadas a tomar mediante una tarjeta de autocontrol (figura 4), que se basa en los sntomas autopercibidos por el paciente y/o en el registro del FEM (opcional).
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Recomendaciones: Educacin del paciente asmtico

La educacin sobre el asma es un componente esencial en el tratamiento de esta enfermedad (recomendacin A). Los pacientes necesitan comprender la naturaleza de su asma, aunque no deben ser sobrecargados con un exceso de informacin de una sola vez (recomendacin D). La educacin para el asma no debera recaer exclusivamente en material escrito o audiovisual (recomendacin A). Los programas de educacin para pacientes asmticos que usan slo informacin no parecen mejorar la morbilidad, mientras que aquellas intervenciones educativas que incluyen un plan de autocontrol escrito y revisiones peridicas, han conseguido disminuir los ingresos hospitalarios, las visitas a urgencias o las visitas no programadas al mdico de familia (recomendacin A). Se debe proponer a todos los pacientes asmticos un plan de accin escrito basado normalmente en la evaluacin de los sntomas (recomendacin B). Los mdicos de atencin primaria deberan usar una lista de puntos clave sobre los que deben proporcionar informacin e instruccin a los pacientes asmticos (recomendacin A). La educacin debe ser proporcionada en cada contacto con el paciente (recomendacin B). La automonitorizacin por parte de los pacientes es igualmente efectiva, tanto usando medidas domiciliarias del FEM, como sntomas (recomendacin A).

8. ASMA EN SITUACIONES ESPECIALES 15, 21, 23, 24

Asma y ejercicio El asma inducida por el ejercicio se produce despus del inicio de una actividad fsica vigorosa, se manifiesta como un cuadro de tos, disnea, dolor u opresin torcica, jadeos o agotamiento durante y despus del ejercicio alcanzando su pico mximo de 5 a 10 minutos despus de parar. Los sntomas a menudo se resuelven espontneamente despus de otros 20 30 minutos. La mayora de los asmticos pueden presentarla y en algunos casos ser la nica manifestacin de la enfermedad. Es ms frecuente en nios y adultos jvenes. Sin embargo su presencia indica en muchas ocasiones que el paciente no est bien controlado, estando entonces recomendado el tratamiento con CI de forma regular.

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El diagnstico se realiza demostrando una disminucin del FEV1 o FEM > 15% tras la realizacin del ejercicio (Anexo I). El objetivo del tratamiento es que el asmtico pueda realizar sin limitaciones la actividad fsica que elija. Se debe advertir a profesores y entrenadores que el paciente padece un asma inducido por el ejercicio. Las recomendaciones para tratar el asma inducido por el ejercicio son: Los 2-adrenrgicos inhalados de corta duracin son los frmacos de eleccin, administrados inmediatamente antes de iniciar el ejercicio (recomendacin A). Ante la presencia de sntomas inducidos por el ejercicio de forma persistente se debe considerar la prescripcin de alguno de los siguientes frmacos: 2-adrenrgicos inhalados de larga duracin (recomendacin A), antagonistas de los receptores de los leucotrienos (recomendacin A) y cromomas (recomendacin A). Los 2-adrenrgicos de larga duracin desarrollan cierto grado de tolerancia principalmente en cuanto a la duracin de su accin. Los ejercicios de calentamiento previos al inicio de la actividad pueden ayudar a prevenir la aparicin de sntomas. Asma y embarazo En mujeres asmticas durante el embarazo, aproximadamente una tercera parte experimentar una mejora de su asma, otra tercera parte sufrir un empeoramiento de sus sntomas y el tercio restante permanecer sin cambios. Los sntomas ms severos aparecen entre la 24-36 semana de gestacin, mientras que durante el ltimo mes de gestacin es cuando la probabilidad de presentar una exacerbacin es menor. El asma no controlado en mujeres embarazadas se asocia a muchas complicaciones maternas y fetales (hiperemesis, hipertensin pre-eclampsia, crecimiento intrauterino retardado, prematuridad, aumento de la mortalidad perinatal, etc.). Por el contrario si el asma esta bien controlado durante el embarazo existe un riesgo muy pequeo o incluso no aumentado de complicaciones maternas o fetales. El embarazo es pues una indicacin de optimizar el tratamiento y maximizar la funcin pulmonar para reducir el riesgo de exacerbaciones agudas. Las recomendaciones para el control del asma durante el embarazo son: El tratamiento farmacolgico del asma agudo debe ser el mismo que el de las mujeres no embarazadas (recomendacin C). El asma agudo durante el embarazo es una emergencia que debe tratarse de forma intensiva en el hospital (recomendacin D). Los 2-agonistas (recomendacin C) y los CI (recomendacin C) se pueden utilizar de la forma habitual durante el embarazo.

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 Las indicaciones de administrar corticoides orales en el tratamiento del asma severo en la embarazada, son las mismas que en la mujer no embarazada (recomendacin C). La lactancia materna reduce el riesgo de asma atpico en la descendencia. Las mujeres asmticas deben ser animadas para dar lactancia materna (recomendacin C). La medicacin antiasmtica se puede administrar de la forma usual durante la lactancia (recomendacin C).

9. CRITERIOS DE INTERCONSULTA/ DERIVACIN13, 15, 16, 18, 24

Las siguientes situaciones indican la interconsulta con el nivel especializado: Presencia de dudas o dificultades diagnsticas Ausencia de respuesta al tratamiento adecuado una vez comprobado el buen cumplimiento y la existencia de una correcta tcnica inhalatoria. Asma ocupacional. Asma persistente grave o uso prolongado de corticoides orales. Ingresos por asma con riesgo vital. Cuando lo demande el paciente. Dificultades en conseguir el autocontrol del paciente a pesar de los esfuerzos del equipo de atencin primaria El equipo de atencin primaria debe ser consciente de los conocimientos y los medios disponibles a su alcance y derivar al paciente cuando sea apropiado. Durante la crisis de asma esta indicada la derivacin urgente al hospital ante la presencia de: Crisis graves y crisis de riesgo vital. Inicio o deterioro rpidos. Mala evolucin a pesar del tratamiento. Sospecha de complicaciones. Antecedentes de crisis de alto riesgo. Imposibilidad de seguimiento correcto de la crisis.

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10. DISTRIBUCIN DE ACTIVIDADES EN AP24, 25

En AP la participacin coordinada de los profesionales de medicina de familia y enfermera es fundamental para la consecucin del control ptimo del paciente asmtico. La distribucin de responsabilidades de las distintas actividades queda reflejada en la tabla 9:
MEDICO ENFERMERIA

Diagnstico y clasificacin Realizacin de Pruebas funcionales respiratorias Informacin de la enfermedad Instauracin del tratamiento Eleccin del sistema de inhalacin Consejo antitabaco Consejo sobre normas ambientales Valoracin adherencia al tratamiento Consulta/derivacin Registros

Adiestramiento y valoracin de tcnicas y habilidades (FEM, autocontrol)

Tabla 9. Distribucin de responsabilidades en AP (tomado de Naberan, K. Manejo del asma en AP 25 )

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Figura 3. Sistema de zonas para automanejo del asma (Modificado de Naberan, K. Protocolo de asma con niveles de evidencia 9)

28

Figura 4. Tarjeta de autocontrol del asma (Modificado de Naberan, K. Protocolo de asma con niveles de evidencia 9)

29

11. BIBLIOGRAFA
1. Aguinaga I, Arnedo A, Bellido J, Guilln F, Morales M. Prevalencia de sntomas relacionados con el asma en nios de 13-14 aos de 9 poblaciones espaolas. Estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood). Med Clin (Barc) 1999; 112: 171-175. 2. Sanz J, Martorell A, Alvarez V, Bermdez JD, Saiz R, Fuertes A, et al. Estudio epidemiolgico de los factores de riesgo asociados con el desarrollo de patologa respiratoria en la poblacin infantil. An Esp Pediatr 1990; 32: 389-398. 3. Janson C, Anto J, Burney P, Chinn S, de Marco R, Heinrich J, et al, on behalf of the European Community Respiratory Health Survey II. The European Community Respiratory Health Survey: what are the main results so far_. Eur Respir J 2001; 18: 598-611. 4. Grupo Espaol del Estudio Europeo del Asma. Estudio Europeo del Asma. Prevalencia de sntomas relacionados con el asma de cinco reas espaolas. Med Clin (Barc) 1995; 104: 487- 492. 5. Grupo Espaol del Estudio Europeo del Asma. Estudio Europeo del Asma. Prevalencia de hiperreactividad bronquial y asma en adultos jvenes de cinco reas espaolas. Med Clin (Barc) 1996; 106: 761-767 6. Sears M. Descriptive epidemiology of asthma. Lancet 1997; 350 Supl II: 1.27. 7. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB y Maier WC. Tratamiento clnico del asma en 1999: Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) Study (Estudio sobre percepciones y realidades del asma en Europa). Eur Respir J (edicin espaola) 2001; 2(2): 99-105. 8. Bellido JB, Sunyer J. Evolucin de la mortalidad por asma en los grupos de edad de 5-34 y 5-44 aos. Espaa 1975-1991. Gac Sanit 1997; 11: 171-175 9. Naberan K, Hernndez E, Llauger MA, Simonet P, Martn P. Protocolo de asma con niveles de evidencia. FMC 2001; Protocolo 2001/1: 7-25. 10. National Heart, Lung and Blood Institute: Guidelines for the diagnosis and management of asthma: Expert panel report 2, july 1997. 11. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. Global Initiative for Asthma. NHLBI/WHO Workshop Report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention Publication No 95-3659. January 1995. 12. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. Global Initiative for Asthma. Revised 2002. Updated from: NHLBI/WHO Workshop Report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention Issused January, 1995. NIH Publication No 02-3659.

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13. Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica y Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria. Recomendaciones para la atencin del paciente con asma. Arch Bronconeumol 1998; 34: 394-399. 14. Boulet LPh, Becker A, Berub D, Beveridge R, Ernst P, on behalf from the Canadian Asthma Consensus Group. Canadian Asthma Consensus Report, 1999. CMAJ. NOV 30, 1999; 161 (11 Suppl). 15. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Primary Care Management of Asthma. SIGN, Edinburgh, 1998. (SIGN Publication no 33). 16. University of Michigan Health System (UMHS). Guidelines for clinical Care: Asthma. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2000 Jan. 17. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health Care Guideline: Diagnosis and Management of Asthma. Bloomington, MN: Institute for Clinical Systems Improvement, June 2000. 18. Eccles M, Rousseau N, Higgins B and Thomas L for the North of England Asthma Guideline Development Group. Evidence-based guideline on the primary care management of asthma. Family Practice 2001; 18: 223-229. 19. Hammarquist C, Burr ML, Gotzsche PC. House dust mite control measures for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. 20. Gtzsche PC, Johansen HK, Burr ML, Hammarquist C. House dust mite control measures for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 4, 2001. Oxford: Update Software 21. Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology. Guidelines for the use of allergen immunotherapy. Canadian Medical Association Journal 1995; 152: 1413-1419. 22. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 4, 2001. Oxford: Update Software. 23. British Thoracic Society, National Asthma Campaign; Royal College of Physicians of London in association with the General Practitioners in Asthma Group, British Association of Accident and Emergency Medicine, British Paediatric Respiratory Society, Royal College of Paediatrics and Child Health. The British guidelines on asthma management. 1995 review and position statement. Thorax 1997; 52 (suppl 1): S1-S21. 24. Sociedad andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de trabajo sobre patologa respiratoria. El asma en Atencin Primaria. 2001. En: http://www.cica.es/~samfyc-gr/guia_ind.htm. 25. Naberan Toa KX, et al. Manejo del asma en atencin primaria. Aten Primaria.1998 15;21:557-84.

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ASMA BRONQUIAL
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas.

Diagnstico.
Los principales sntomas del asma son tos, disnea, sibilantes y opresin torcica. Estos se pueden presentar aislados o asociados entre ellos, pueden empeorar por la noche o ante la presencia de factores desencadenantes, son variables, inespecficos y evolucionan con periodos de mejora y empeoramiento. Posibles circunstancias acompaantes son la existencia de antecedentes familiares de asma y una historia familiar o personal de atopia. El signo principal es la presencia de sibilantes difusos, bilaterales y de predominio espiratorio a la auscultacin pulmonar. Fuera de los periodos de agudizacin pueden faltar los signos objetivos de asma. Una vez sentada la sospecha clnica de asma las medidas objetivas son necesarias para confirmar el diagnstico de asma (figura 1).

Sospecha clnica

Patrn normal

Espirometra forzada y prueba broncodilatadora (PBD)

Patrn obstructivo

Medida domiciliaria del FEM (15 das)

PBD positiva

PBD negativa

Variabilidad FEM < 20%

Variabilidad FEM > 20%

ASMA

Prueba teraputica y medida FEM domiciliaria

Repetir espirometra Paciente > 20 aos Paciente < 20 aos Prueba de la carrera libre positiva Prueba de la carrera libre Prueba de la carrera libre negativa Persistencia del patrn obstructivo Normalizacin del patrn ventilatorio

Reevaluacin por neumlogo y pruebas complementarias

CLASIFICACION SEGN LA GRAVEDAD

Tratamiento
Medidas de evitacin a los alrgenos e irritantes Aconsejar no fumar y evitar la exposicin al humo de otros fumadores. Evitar la exposicin al polvo domstico (retirada de almohadones, alfombras, cortinas, muebles tapizados, peluches, etc.; recubrir con fundas el colchn y la almohada; lavar semanalmente las fundas y la ropa de cama con agua caliente a 55; utilizar el aspirador; etc.). Evitar la exposicin a irritantes como lacas, insecticidas, pinturas, colonias, humos, etc. Evitar la exposicin a los plenes: durante la estacin polnica mantener las ventanas del dormitorio cerradas, viajar con las ventanillas del coche cerradas, no utilizar motocicletas ni practicar deportes en lugares abiertos. Evitar tener animales domsticos en el hogar, particularmente gatos. Evitar la administracin de frmacos que puedan producir asma (betabloqueantes, AAS, y AINEs).

Tratamiento escalonado del asma

Tratamiento de la crisis de Asma

Presencia de signos de riesgo vital (tabla 6): Deterioro del nivel de conciencia. Cianosis. Trax silente. Incapacidad para hablar. Bradicardia Hipotensin. FEM < 33 %

Ausente
FEM

Presente

> 75%

50-75%

33-50%

CRISIS LEVE

CRISIS MODERADA
-adrenrgicos inh. Esteroides sistmicos

CRISIS GRAVE

CRISIS DE RIESGO VITAL

-adrenrgicos inh. Bromuro ipratropio inh Esteroides sistmicos Oxgeno (FiO2 0,4-0,6)

-adrenrgicos inh.

-adrenrgicos inh. Bromuro ipratropio inh Esteroides sistmicos Oxgeno (FiO2 0,4-0,6)

30 FEM

30 FEM

> 75%

< 75%

> 75%

50-75% -adrenrgicos inh. 30 FEM > 75% < 75%

< 50%

ALTA -adrenrgicos inh. (a demanda) Esteroides inhalados

ALTA -adrenrgicos inh. (a demanda) Esteroides inhalados Tanda corta de esteroides orales

DERIVACION URGENTE AL HOSPITAL Valorar traslado con ambulancia medicalizada Administrar -adrenrgicos nebulizados y oxigeno (FiO2 0,4-0,6) durante el traslado

Criterios de interconsulta/derivacin
Presencia de dudas o dificultades diagnsticas Ausencia de respuesta al tratamiento adecuado una vez comprobado el buen cumplimiento y la existencia de una correcta tcnica inhalatoria. Asma ocupacional. Asma persistente grave o uso prolongado de corticoides orales. Ingresos por asma con riesgo vital. Cuando lo demande el paciente. Dificultades en conseguir el autocontrol del paciente a pesar de los esfuerzos del equipo de atencin primaria El equipo de atencin primaria debe ser consciente de los conocimientos y los medios disponibles a su alcance y derivar al paciente cuando sea apropiado. Durante las crisis de asma: Crisis graves y crisis de riesgo vital. Inicio o deterioro rpidos. Mala evolucin a pesar del tratamiento. Sospecha de complicaciones. Antecedentes de crisis de alto riesgo. Imposibilidad de seguimiento correcto de la crisis.