DESNUTRICIN HOSPITALARIA Epidemiologa de la desnutricin hospitalaria La prevalencia de la desnutricin en pacientes hospitalizados ha sido ampliamente documentada en las ltimas tres

dcadas y es de 19% hacia 80% de los enfermos, de acuerdo con el pas y el grupo de pacientes estudiados.

Los pacientes hospitalizados con estado nutricional depauperado presentan elevados riesgos de desarrollar tasas de complicaciones y mortalidad elevadas y eso est asociado a costos aumentados para la institucin y la sociedad. Mientras ms grande es el perodo de estancia hospitalaria, ms grande ser el riesgo de empeorar la desnutricin, establecindose un ciclo vicioso con prejuicio para el enfermo. El enfermo hospitalizado sufre cambios en el metabolismo asociados a la propia enfermedad y al tratamiento que la misma demanda. Esa situacin puede implicar reduccin en la ingesta de alimentos, as como en el metabolismo intermediario, caracterizando desequilibrio metablico. En Brasil, cerca del 15 al 20% de los pacientes son internados ya desnutridos por prdida relacionada con la enfermedad de base, con las precarias condiciones socioeconmicas y con un sistema de salud poco equipado para recibirlos. Por otro lado, inadecuados procedimientos de

tamizaje y evaluacin, adems de intervenciones nutricionales inadecuadas han contribuido al empeoramiento del estado nutricional durante la hospitalizacin. En Brasil se evalu el estado nutricional de 4000 pacientes internados en la red pblica hospitalaria. La prevalencia de desnutricin encontrada fue de 48,1%, con 12,6% de enfermos clasificados como desnutridos graves y 35,5% desnutridos moderados. Es importante llamar la atencin que 81,2% de los pacientes evaluados no tenan referencias a su estado nutricional en la historia clnica ni en los registros mdicos. El porcentaje de la desnutricin cambi de acuerdo con el tiempo de estancia hospitalaria, de tal manera que aquellos evaluados en las primeras 48 horas presentaron 31,8% de desnutricin mientras que lo fueron despus de ms de 15 das hospitalizados la tasa fue de 61%26. La incidencia de complicaciones en enfermos desnutridos fue de 27% frente a un 16,8% en los que tenan un adecuado estado de nutricin. Los costos hospitalarios de enfermos desnutridos fueron 60,5% ms altos, comparados con los de los enfermos normonutridos. La mortalidad en los desnutridos fue 12,4% versus 4,7% en normonutridos. Los desnutridos permanecieron ms tiempo internados cuando se compara con los normonutridos (mediana: nueve das versus seis das, respectivamente). (2003, ELAN (Estudio Latino Americano de Nutricin), realizado en 13 pases de Amrica Latina) En 9.348 pacientes hospitalizados, se encontr un 50,2% de desnutricin. A pesar de que est reconocida la elevada prevalencia y las consecuencias prejudiciales de la desnutricin, todava se contina sin valorar adecuadamente al paciente ni en el diagnstico ni para el tratamiento de la desnutricin hospitalaria. En Noviembre de 2003, el Committee of Ministers of Council of Europe, con bases en la Declaracin Mundial de Derechos Humanos, public resolucin reconociendo que la atencin nutricional al paciente hospitalizado es un derecho humano que necesita ser urgentemente cumplido. La desnutricin es un problema altamente prevalente en el ambiente hospitalario, correlacionado directamente con mayor riesgo de complicaciones y tiempo de estancia hospitalaria ms largo. Los profesionales de salud involucrados en los cuidados de los enfermos son responsables por enfrentar y combatir tal condicin. Tipos de desnutricin Actualmente, la mejor terminologa a ser utilizada es: desnutricin crnica (substituyendo la palabra marasmo), desnutricin aguda (que substituye el trmino kwashiorkor) y la mixta (la combinacin del marasmo y del kwashiorkor).

Desnutricin crnica En la desnutricin crnica los depsitos orgnicos de grasas estn reducidos. Este estado es secundario a enfermedades crnicas y que avanzan a lo largo del tiempo. En la mayor parte de las veces es de fcil diagnstico por el examen clnico del paciente, que se encuentra adelgazado y sin masa grasa y muscular. La evaluacin nutricional del nio con desnutricin crnica es caracterizada por peso inferior a 80% del ideal, pliegue cutneo del trceps menor que 3 mm, circunferencia muscular del brazo inferior a 15 cm, talla inferior a 60% del patrn e hipoalbuminemia no inferior a 2,8 g/dl. A pesar de la apariencia mrbida, las condiciones de imunoconpetencia, de cicatrizacin de heridas y de la resistencia al stress moderado estn relativamente conservadas. La prdida de peso est representada por el adelgazamiento, conllevando a funciones corporales disminuidas, como temperatura por debajo de lo normal, disminucin de la frecuencia cardaca y tasa metablica y, constipacin intestinal. En algunos casos se puede observar diarrea de ayuno (evacuaciones en pequea cantidad y con moco). El adulto con desnutricin crnica presenta caractersticas similares a las de los nios, siendo comn la ausencia de grasas en el tejido subcutneo, disminucin de la masa muscular y delgadez, con huesos, en general, visibles. La desnutricin de tipo crnica, en general, responde positivamente al tratamiento nutricional, que debe tener inicio en forma lenta para evitar los disbalances metablicos. Desnutricin aguda El trmino Kwashiorkor es africano, originado en Gana y significa la enfermedad del nio reemplazado, es el sndrome que ocurre cuando la madre interrumpe la amamantacin precozmente para pasar a amamantar al otro bebe que acaba de nacer. Esos nios son entonces nutridos con gachas de harinas, ricas en carbohidratos y pobres en protenas y, presentan bajo peso, crecimiento inadecuado, edema de miembros inferiores y ascitis. Actualmente, ha ocurrido la sustitucin del trmino kwashiorkor por desnutricin aguda. Clsicamente, la desnutricin aguda ha sido descrita en nios con edema, hepatomegalia, alteraciones de los cabellos y piel, siendo poco encontrada en las enfermeras de adultos. A diferencia de la desnutricin crnica, la aguda est asociada a situaciones que amenazan la vida, como trauma y infeccin en enfermos, generalmente admitidos en unidades de tratamiento intensivo, muchas veces recibiendo solamente soluciones de glucosa a 5% por periodos que oscilan entre los 10 y los 15 das. Desde el punto de vista clnico, las reservas grasas y musculares pueden estar normales, dando la falsa impresin de un buen estado nutricional. Por otro lado, estn presentes edema, ruptura de la piel y mala cicatrizacin. El signo de desnutricin aguda es la perdida de cabellos de caida fcil y sin dolor de tres o ms cabellos cuando se tira de un mechn de pelo.

Es mucho mejor prevenir que tratar la desnutricin aguda del adulto. La prevencin implica el reconocimiento de los estados hipermetablicos y la administracin diaria de macro e micro nutrientes de acuerdo con las necesidades proteico-calricas particulares de cada enfermo. Desnutricin mixta La combinacin entre desnutricin crnica y aguda es consecuencia del estado de desnutricin crnico en paciente sometido a stress agudo, como trauma, intervencin quirrgica o infeccin. Es una situacin grave, ya que el paciente presenta riesgo aumentado de infecciones y de otras complicaciones. Debe de ser reconocida inmediatamente y tratada. Respuesta orgnica intermediaria al ayuno En la situacin de ayuno largo, de modo general, un hombre de 70 kg con 9 kg de grasa y 12,2 kg de protena (13% de grasa, 87% de masa magra) pierde la mayor parte de la grasa (8 kg) y alrededor de la mitad de la protena (4,6 kg). La oxidacin proteica contribuye con un 21% del gasto energtico total. En el ayuno largo hay incremento de la liplisis y de la concentracin plasmtica de AGL (cidos grasos libres), captados y oxidados en los msculos esquelticos y en el corazn cuando la glucosa est baja. La prdida de peso corporal, en humanos, de 40% durante el ayuno agudo y de 50% en situaciones de semi-ayuno es letal. La reserva de grasa corporal subcutnea o visceral puede ser casi completamente perdida. La composicin de la prdida de peso corporal durante la privacin alimentaria vara de acuerdo con la adiposidad inicial. En individuos saludables que desean perder peso, el ayuno tambin es perjudicial. El ayuno aumenta la resistencia a la insulina y conlleva un balance nitrogenado negativo, perjudicando la funcin muscular. Hay tambin deplecin de grasa corporal, aumento de la concentracin plasmtica de cidos grasos libres y aumento de la oxidacin lipdica. Las fibras musculares rpidas tienen que adaptarse para utilizar los cidos grasos como fuente energtica. Existe disminucin fisiolgica del gasto energtico de reposo. Por otro lado, la ingesta de dieta hipocalrica con el objetivo de perder peso ofrece substratos exgenos, incluyendo la glucosa, que estimulan la secrecin de insulina y reducen la movilizacin de aminocidos. En el ambiente hospitalario puede encontrarse desnutricin complicada o no complicada. Considerase desnutricin complicada aquella asociada a las alteraciones de la respuesta orgnica al trauma o a infecciones. Un buen ejemplo de esa situacin es el del paciente con megaesofago chagsico grado III, con indicacin quirrgica de esofagectomia y reconstruccin del trnsito por tubo gstrico. En la fase preoperatoria, el paciente se encuentra, en general, con desnutricin no complicada, crnica. Si acaso no recibe terapia nutricional preoperatoria, con la operacin mayor, el paciente sufre en adicin una agresin caracterizada por estado hipermetablico y hipercatablico. En este caso, si se asocia una complicacin quirrgica como por ejemplo, la

dehiscencia de la anastomosis digestiva con infeccin, la condicin metablica nutricional del paciente seguramente va a empeorar muy rpidamente. Respuesta orgnica al ayuno agudo La respuesta orgnica al ayuno agudo implica adaptaciones orgnicas activadas por la hipoglucemia, que ocurre despus de 15 horas de ayuno, por consumo del glucgeno heptico (75 g), muscular (150 g) y de la glucosa circulante. Hay tambin reduccin de la tasa plasmtica de insulina y elevacin del glucagn, cortisol y catecolaminas. Estos cambios hormonales orientan el metabolismo intermediario para la produccin de glucosa a partir de precursores gluconeognicos (lactato, glicerol y aminocidos) en el hgado y rin. El lactato viene de los glbulos rojos y blancos, adems de las clulas del msculo esqueltico. En el hgado, el lactato es convertido a glucosa. Los aminocidos gluconeognicos son principalmente la Alanina y la Glutamina. La Alanina puede ser convertida en glucosa en el hgado. Ocurre al mismo tiempo el aumento de la oxidacin de cidos grasos, teniendo las grasas como fuente energtica. Eso puede ser observado clnicamente por el cociente respiratorio de 0,7. Adems, se observa disminucin del gasto calrico, con la disminucin del 20% al 30% en el consumo de oxigeno. Juntos, estos eventos conllevan a la rpida prdida de peso corporal (2,2 hacia 4,5 kg) en la primera semana, que disminuye posteriormente para aproximadamente 220 g. El ayuno agudo (24 a 72 h) promueve el consumo de las reservas de carbohidratos (glucosa y glucgeno) y depende, principalmente, de la degradacin proteica para ofrecer aminocidos como fuente de nueva glucosa (gluconeognesis) a los tejidos dependientes de glucosa. En ausencia de stres, ese proceso es fcilmente interrumpido con la administracin de protenas o caloras externas, o por la adaptacin del organismo. Respuesta orgnica al ayuno prolongado Despus de las primeras 72 horas de ayuno, se logran las alteraciones adaptativas del ayuno prolongado. Hay mayor movilizacin de grasas y reduccin de la degradacin proteica. Los lpidos se convierten en la principal fuente de energa y los cuerpos cetnicos en el principal medio de cambio energtico. La Glutamina, metabolizada por el rin, es responsable del 45% de la produccin de glucosa en el ayuno prolongado. Hacia el 70% de las necesidades energticas del cerebro son alcanzadas con la utilizacin de cuerpos cetnicos. Esa modificacin metablica conlleva la disminucin de la glucemia y el incremento de los cidos beta-hidroxibutrico y acetoactico, adems de los AGL (cidos grasos

libres). Ese proceso puede ser rpidamente revertido con la administracin de glucosa o de aminocidos. Respuesta orgnica al trauma La agresin puede ser comprendida como cualquier evento agudo que afecta la funcin de un rgano o sistema y la homeostasis del organismo, conllevando una respuesta fisiopatolgica compleja independiente del evento agudo. La intensidad de las alteraciones cardiovasculares, hormonales, metablicas, inflamatorias, inmunolgicas y nutricionales, est en general asociada con la naturaleza y la magnitud de la agresin. El objetivo principal de la respuesta es el mantenimiento de la homeostasis y la cicatrizacin de heridas. La respuesta orgnica del paciente es fundamental para su recuperacin y tratamiento. En el rea de la lesin ocurre gran actividad metablica y celular, reabsorcin del tejido desvitalizado y la reparacin del mismo. Durante la cicatrizacin, el consumo de energa por las clulas blancas (leucocitos) y fibroblastos esta aumentado. La respuesta catablica prolongada y no tratada se refleja en la prdida de peso corporal, principalmente en la disminucin de la masa magra con graves resultados para el organismo del enfermo en trminos de retraso de la cicatrizacin, mayor susceptibilidad a las infecciones e incremento de morbimortalidad. En la desnutricin complicada la necesidad energtica, la produccin de insulina, las hormonas contrareguladoras, el agua corporal total y la protena visceral estn aumentadas. El combustible primario es mixto, las cetonas estn ausentes, el cociente respiratorio es de 0,85, asociado a altas tasas de protelisis, gluconeognesis y prdida de peso. En la desnutricin no complicada, la necesidad energtica, la produccin de insulina, el agua corporal total y la protelisis estn disminuidas. El combustible primario es el lpido, con cociente respiratorio de 0,75. Enfermos hospitalizados con desnutricin Evolucin clnica del enfermo con desnutricin Cuando la oferta de caloras y protenas para los tejidos y las clulas no puede ser mantenida, ocurre grave descompensacin de la funcin orgnica (rin, corazn, hgado e intestino) con consecuente acidosis, coma y muerte. La descompensacin metablica, promovida por la desnutricin grave, puede ocurrir en pocas horas e incluye disturbios de coagulacin e ictericia, una vez que el hgado no tiene la capacidad de producir factores de coagulacin y protenas de transporte. Las causas ms comunes de muerte son las pulmonares como bronconeumona y spsis, la gastroenteritis, as como los disturbios hidroeletrolticos.

Consecuencias de la desnutricin en las diferentes etapas de la vida La desnutricin puede ejercer consecuencias negativas para el desarrollo del organismo desde la formacin intrauterina del individuo hasta la vida adulta. El feto, puede presentar retraso en el crecimiento intra-uterino y deficiencia de iodo y folato, que conllevan al dao cerebral del recin nacido, bajo peso, crecimiento retrasado, defectos de formacin del tubo neural, anemia precoz y la muerte del bebe en el tero despus de la vigsima semana de gestacin. En la niez, los nios con desnutricin pueden presentar dficits de folato, vitamina A, iodo y hierro, presentando retraso en el desarrollo, bocio, ceguera, anemia y mayor riesgo de infecciones y muerte. En la adolescencia, junto a las deficiencias mencionadas, se aade la falta de calcio. Las consecuencias sern crecimiento retardado, perjuicio del desarrollo intelectual, bocio, mayor riesgo de infeccin, ceguera, anemia, raquitismo y mineralizacin sea inadecuada. Las Mujeres en edad frtil tendrn deficiencias como las presentadas en la adolescencia, incluyendo que en el embarazo presentaran baja ganancia de peso con peso insuficiente, anemia materna, aumento del riesgo de mortalidad materna, riesgo aumentado de infeccin, ceguera nocturna, feto con bajo peso al nacimiento y con alto riesgo de muerte. Los adultos que fueron desnutridos durante la niez y la adolescencia podrn presentar desnutricin, anemia por deficiencia de hierro, obesidad y enfermedades relacionadas con la dieta, teniendo como consecuencias sobrepeso u obesidad, letrgia, enfermedades cardiacas, diabetes, cncer, hipertensin y anemia. En ancianos que fueron adultos desnutridos, puede

ocurrir obesidad, mayor susceptibilidad al desarrollo de fracturas (lumbar y de cadera), enfermedad cardaca, diabetes y cncer. Conclusiones La prevalencia de desnutricin es elevada en el ambiente hospitalario y demanda atencin por parte de los profesionales de salud responsables del cuidado y asistencia del paciente. La desnutricin conlleva a efectos perjudiciales desde el desarrollo fetal intaruterino hasta la vida adulta. Hay diferentes tipos de desnutricin, siendo la diferenciacin importante para poder decidir el mejor tratamiento. El paciente con desnutricin tiene peor evolucin clnica que el paciente que presenta un adecuado estado de nutricin.