Pronstico en periodoncia El pronstico est desarrollado como la prediccin del probable curso de la enfermedad.

La habilidad de pronosticar acertadamente para la unidad boca o la unidad diente es importante por muchas razones, por ejemplo: El paciente usa esta informacin para determinar si vale la pena realizarse el tratamiento, Las compaas de seguro sostienen que los beneficios se pagaran slo para aquellos tratamientos que tengan un pronstico razonablemente favorable y El Clnico lo usa como uno de los factores para determinar cul modalidad de tratamiento ser efectiva y para desarrollar recomendaciones rehabilitadoras. La asignacin de un pronstico para un diente en particular, es una de las tareas ms importantes que a cualquier Clnico se le pide, se trasforma en una informacin crtica para el desarrollo de un plan de tratamiento restaurativo. Habitualmente, una parte importante de la reputacin clnica del Profesional se basa en con qu frecuencia es correcto su pronstico. El paciente debe saber si: Su situacin es curable. El tratamiento conservar sus dientes por largo tiempo (costo-beneficio). La preparacin profesional y los derechos del paciente, estn enmarcados por la TICA. Para el clnico el pronstico permite: Determinar apreciacin en el curso de la EP. Determinar diferentes estrategias de terapias. Planificacin del tratamiento Periodontal ms adecuado. Dificultades del Pronstico: Las dificultades se centran en tres aspectos bsicos EP que son multifactoriales por una patologa asociada. Diversos factores que influyen en el pronstico de la EP. Difcil diagnstico cuando se trata de un grupo de enfermedades sistmicas que se manifiestan con similar expresin clnica. Caractersticas: Su variabilidad en el tiempo. Carcter dinmico (variables). Puede ser necesario establecer un pronstico provisorio. En el caso de ser provisorio, finalizado la fase inicial y la evaluacin, se determina el pronstico definitivo. Evaluacin del riesgo La prevencin y tratamiento de la enfermedad se basa en un diagnstico preciso, la reduccin o eliminacin de los agentes causales, el control del riesgo y la correccin de los efectos adversos de la enfermedad. La evaluacin del riesgo es la forma de examinar los riesgos para poder evitarlos, reducirlos o controlarlos. Existen marcadores de riesgo, estos son caractersticas ambientales, biolgicas o de comportamiento, las cuales directamente aumentan la probabilidad de que la enfermedad periodontal se presente, y si se ausentan o se eliminan reducen la probabilidad de que se presente la enfermedad. El riesgo se puede identificar como factores de riesgo, indicadores de riesgo y predictores de riesgo. Factor de riesgo: Es aquel que se considera causal de la enfermedad. Como tal debe satisfacer dos criterios. A) Ser biolgicamente plausible como agente causal de la enfermedad, y B) demostrar que precede al desarrollo de la enfermedad en estudios clnicos prospectivos. Ej: Tabaco.

Indicador de riesgo: Factor biolgicamente plausible como agente causal de la enfermedad, pero que slo se ha demostrado su asociacin con la enfermedad en estudios transversales. Algunos indicadores de riesgo pueden ser probados como factores de riesgo si en estudios prospectivos se puede confirmar que preceden al desarrollo de la enfermedad. EJ: Herpes virus en placa subgingival. Predictor de riesgo: Es un factor que no tiene, en este momento, una relacin biolgica plausible como agente causal de la enfermedad, pero se ha asociado a sta en estudios transversales o longitudinales. Los predictores de riesgo pueden ser marcadores de la enfermedad u otras medidas histricas de ella. Ej: Nmero de dientes ausentes. Tipos de Pronsticos Pronstico Diagnstico: Prediccin del curso de la enfermedad sin interrumpirlo con tratamiento. Se determina evaluando el riesgo, tanto sistmico como periodontal, del paciente. Se deber evaluar el tipo de enfermedad, la severidad, la edad en que se presenta la enfermedad, grado de susceptibilidad a la periodontitis, etc. Pronstico teraputico: Prediccin del curso de la enfermedad si se realiza el tratamiento, considera los factores que modifican la respuesta al tratamiento. Se considerar tabaquismo, diabetes, stress, control de placa bacteriana durante el tratamiento. Pronstico protsico: Predice qu efecto tendr en ese paciente el reemplazo de dientes perdidos. Se considerarn los dientes remanentes en cuanto a su nmero, distribucin y posicin. Adems, el tipo de rehabilitacin fija o removible. El pronstico de la rehabilitacin estar condicionado por el pronstico de la peor PD remanente involucrada. Ej: PFP con 4 PD pilares el P ser de acuerdo a la peor de ellas cuatro. El pronstico protsico estar condicionado por el remanente periodontal de las piezas comprometidas en la rehabilitacin. La posibilidad de mantener un buen control de PB (se ve influenciado por el pronstico). La asignacin de pronstico es algo muy difcil de lograr, dada la complejidad de establecer patrones exactos para la asignacin del pronstico, sin embargo existen diferentes caractersticas que son indispensables de tomar en cuenta para establecer un pronstico acertado. La asignacin del pronstico periodontal debe estar respaldado por un diagnstico correcto del caso tomando en cuenta todos los factores que pueden contribuir en el curso de la enfermedad y tambin su asignacin debe apoyar al tratamiento que se contempla utilizar. Mcguire y Nunn, lograron determinar ciertos factores que se deben tomar en cuenta a la hora de realizar un pronstico. Pronstico para la unidad diente: 1. Porcentaje de prdida de hueso 2. Profundidad de sondaje 3. Distribucin y tipo de prdida de hueso 4. Presencia y severidad de furcaciones 5. Movilidad 6. Porcentaje de relacin corono radicular 7. Forma de la raz 8. Compromiso pulpar 9. Caries 10. Posicin del diente y relacin oclusal 11. Valor estratgico 12. Conocimiento y habilidad del Clnico. Pronstico general: 1. Edad 2. Condicin mdica 3. Pronstico individual del diente 4. Porcentaje de progresin 5. Cooperacin del paciente

6. 7. 8. 9.

Consideraciones econmicas Conocimiento y habilidad del dentista Factor etiolgico Hbitos orales Gradacin de pronstico de acuerdo a Mcguire y Nunn (Pronstico diagnstico.)

Bueno: (Uno o ms de los siguientes *), adecuado soporte periodontal determinado clnica y radiogrficamente, control de factores etiolgicos que aseguren que el diente ser relativamente fcil de mantener, favorable mantencin en el tiempo. Regular: (*)Prdida de insercin al punto que no puede ser considerado bueno (25%), presencia de lesin de furca grado I, donde la ubicacin y profundidad de la furca permitira una apropiada mantencin en el tiempo. Pobre: (*) Prdida de insercin moderada (soporte de ms del 50%) con lesiones de furca grado I y II. La ubicacin y profundidad de la furca permitira mantencin apropiada, pero con dificultad. Cuestionable: (*) Soporte inferior al 50%, prdida de insercin que resulta en relacin corono-radicular pobre. Forma radicular poco favorable. Presencia de lesiones de furca II no fcilmente accesible o lesiones de furca III. Movilidad grado II o III, Proximidad radicular significativa. Sin esperanza (Hoplees): (*) Insercin inadecuada para mantener el diente en salud, confort y funcin. La extraccin fue sugerida o realizada. Gradacin de pronstico de acuerdo al Grado de xito (Pronstico teraputico)

Bueno: El xito del tratamiento que se aplicar ser mayor a 95% de las veces. Regular: Cuando el xito del tratamiento que se aplicar ser no menor al 50% de la veces. Malo: Al aplicar un determinado tatamiento, se obtendr xito en menos del 50% de las veces. Factores que influyen en el pronstico de las enfermedades periodontales.

I.- Factores que determinan el pronstico de la de la gingivitis: Depende del rol que juega la inflamacin en el proceso patolgico global a) si la inflamacin es el nico cambio patolgico el pronstico es bueno b) si los cambios inflamatorios se complican con alteraciones sistmicas el Correccin de la alteracin. Alteraciones vasculares. Cambios hormonales. Uso de medicamentos. Enf. Sistmica asociadas.

pronstico depender de:

G. Asociada factores locales: Buen pronstico: Es posible la eliminacin del factor irritante local y hay un buen control de la Placa bacteriana (PB). G. Asociada a factores sistmicos: Por ejemplo: G. Del embarazo: Tiene buen pronstico debido a que tiene un perodo de susceptibilidad que es limitado, por ello requieren de un control de placa riguroso ya que los estrgenos hacen ms susceptible al paciente a la infeccin de ciertos patgenos periodontales.

G. Asociada discrasias sanguneas: Pronstico dudoso debido a que la respuesta contra la agresin bacteriana est alterada. G. Asociada a frmacos anticonvulsionantes (nifedipino) e inmuno supresores: La respuesta frente a PB es diferente debido a la hiperplasia gingival causada. Para mejorar el pronstico ser necesario cambiar de Frmaco. El Pronstico es bueno slo cuando se afecta al periodonto de proteccin. G. de origen gentico (fibromatosis gingival hereditaria): Pronstico dudoso, por el factor gentico no manejable y la gingiva es irregular que favorece al acumulo de PB y se dificulta su remocin. II.-Factores que determinan el pronstico de la Periodontitis:

A.- Generales: Para toda la boca 1.-Tipo de Enfermedad Periodontal: Factor ms relevante. Segn naturaleza, curso evolutivo y severidad se pueden catalogar de menos a ms severos: Periodontitis Crnicas: Se caracteriza por una evolucin lenta, poco agresiva y responde muy bien a la terapia mecnica. Es de mejor pronstico que la periodontitis Agresiva. Periodontitis Agresiva: De peor pronstico que la crnica, ya que en ste paciente su organismo no est respondiendo bien frente a una infeccin, tiene algn grado de alteracin en su mecanismo de defensa. 2.-Edad: A menor edad y mayor severidad de la enfermedad periodontal el pronstico empeora (quiz fue un proceso ms agudo). A mayor edad a veces el pronstico empeora por la acumulacin del dao en el tiempo. No por la edad especficamente. 3.-Estado de salud general: Aquel paciente sano sin una enfermedad, tendr un sistema inmune ms preparado para enfrentar la infeccin periodontal. As, pacientes con mal control metablico de la diabetes son pacientes con un claro factor de riesgo y su pronstico periodontal ser ms malo. Hay otras enfermedades que aunque no estn descritas como un claro factor de riesgo, si son indicadores de riesgo como estrs, hipertensin arterial, artrosis, etc. 4.- Grado de compromiso del paciente: En gran medida marca el xito o fracaso del tratamiento periodontal, por lo que un paciente comprometido tendr mejor pronstico que aquel que no lo est o en menor grado. As, no es lo mismo atender a un paciente con inters de conservar sus dientes, inters en su enfermedad, capacidad de modificar su estilo de vida, puntual, que tiene un control de la PB, coopera durante el tratamiento, etc. A uno que no, obviamente influir en el pronstico. 5.- Historia pasada de enfermedad periodontal: Pacientes con historia de enfermedad periodontal, re infectados o que han dejado de asistir a sus terapias de mantencin tienen peor pronstico que aquellos con una historia de cumplimiento ptimo. 6.- Hbitos de vida: Aquel paciente periodontal que presenta caractersticas como fumador, sobre peso, mala oral ( aun habiendo tenido instruccin de higiene oral previa), mal control de diabetes, etc. Denota una persona que no se interesa mayormente por su bienestar fsico y evidentemente tendr peor pronstico que aquella persona responsable con su salud general. 7.- Condicin socioeconmico y cultural: Se ha determinado que personas con bajo nivel sociocultural y econmico, tienen peor pronstico frente a una enfermedad periodontal al compararlos con personas tambin enfermos pero que al tener mejor educacin y mayores recursos, su acceso a la atencin dental es mejor y su nivel de comprensin hacia los cuidados del tratamiento tambin son mejores. 8.- Conocimiento y preparacin profesional: Para formular un diagnstico, para formular un pronstico y realizar el tratamiento. 9.- Extensin y grado de destruccin de la enfermedad: Aquel enfermedad periodontal que afecta en forma generalizada al paciente tendr peor pronstico que la enfermedad localizada. Ya que en la enfermedad

localizada los mecanismos de defensa del paciente han sido capaces de cercar la infeccin. A mayor destruccin peor pronstico. 10.-Nmero y distribucin de PD remanentes: Se ha determinado que poseen mejor pronstico aquellos dientes remanentes ubicados en los sectores anteriores. Dado el mejor acceso por parte del paciente para la higiene. Dientes en arcos continuos tienen mejor pronstico que los ubicados en forma aislada en la arcada dental. 11.- Tabaquismo: Pacientes que presentan el mal hbito del tabaquismo, tienen peor pronstico que aquel que nunca ha fumado, ya que el tabaquismo es un demostrado factor de riesgo. Los pacientes fumadores tienen, entre otras cosas, disminuida su capacidad reparativa. b) Individual: Particular para cada diente. 1.-Morfologa del hueso remanente: A mayor prdida de soporte peor pronstico especialmente si se acerca a la zona apical. En general un diente con prdida de soporte seo mayor a un 50% tiene un pronstico dudoso a malo. 2.-Morfologa del defecto seo: Lesin de tipo vertical tiene una mayor dificultad, sin embargo son favorables con tcnicas regenerativas. Los defectos de 2-3 paredes seas tienen un mejor pronstico. A mayor continente seo mejor pronstico.

3P

2P

3.-Profundidad del saco periodontal: Si hay sitios con una profundidad mayor a 5mm se puede pensar en tratamiento quirrgico de la enfermedad, ya que la evidencia muestra mayor ganancia de insercin clnica y mayor disminucin de profundidad al sondaje en estos casos. A diferencia del rango entre 3 y 4 mm donde no hay diferencias significativas al elegir tratamiento quirrgico o no quirrgico. En el rango de menos de 3 mm de profundidad de sondaje se evidencia prdida de soporte al ser tratados con pulido y alisado radicular. A mayor profundidad ms difcil acceso, lo que dificulta la terapia mecnica a cielo cerrado. Los sacos supra-alveolares tienen en general mejor pronstico que los intra seos. En dientes anteriores es mejor el pronstico que en los posteriores, ya que las primeras tienen un mejor acceso. 4.-Movilidad dentaria: Afecta el pronstico dependiendo del origen: i) post-ciruga. Reversibles ii) Por trauma oclusal. iii) Por prdida de soporte seo No reversible. Si la movilidad aumentada es estable en el tiempo es de buen pronstico, la movilidad en aumento es inestable y tiene un peor pronstico. Un diente con movilidad grado II tendr peor pronstico que aquel con movilidad grado I. Un diente con movilidad grado III tiene indicacin de exodoncia. 5.-Vitalidad Dentaria: Un diente con patologa pulpar tendr peor pronstico que uno sin patologa pulpar. Dientes vitales o tratados, el pronstico es similar a la lesin de origen endodntica. En las Lesiones endoperiodontales el pronstico est determinado por el grado de compromiso periodontal ya que las lesiones de origen endoperiodontales pueden regenerar.

6.-Compromiso de furcacin: (desafo clnico) Est determinado por: Debe evaluarse la posibilidad de acceso a la instrumentacin en base a la extensin de la destruccin interradicular, tiene mejor pronstico la furca clase I vestibular. Anatoma radicular: la angulacin radicular, su grado de convergencia o divergencia determinar que haya el espacio de instrumentacin y acceso para trabajar. Molares con furcas clase III tendrn peor pronstico que furcas clase II y estas que I. Ya que la lesin de furca clase III nos indica que se perdi todo el hueso inter rradicular, quedando el diente con poco soporte seo. 7.-Relacin corono-radicular: En general, la relacin es de 1:2 y en el canino es de 1:2,5. Si la relacin disminuye el pronstico empeora. El brazo de palanca disminuye la resistencia haciendo al diente ms susceptible a lesiones por fuerzas oclusales. Aumenta la incidencia de fuerzas oclusales laterales que son mal toleradas. 8.-Inclinacin axial de PD: Para usar un diente como pilar la inclinacin no debe ser mayor a 40 de inclinacin. La inclinacin favorece la acumulacin de PB y dificulta adems su eliminacin. 9.-Posicin del diente en la arcada: Se deber evaluar: Ubicacin acceso interproximal. Posicin malposicin dificulta control PB. Dientes aislados Ms exigencia como pilar. Dientes vecinos contacto interproximal.

10.-Dimensin del tronco radicular: Tronco radicular limite amelocementario a la entrada de la furca. Troncos anchos tiene mejor pronstico pero el tto es ms difcil. Troncos cortos peor pronstico pero hay mayor facilidad de acceso en la zona de furcacin. El tratamiento es ms fcil. LAC Entrada furca Tronco Radicular.

11.- Problemas mucogingivales: Se debe evaluar Ausencia de enca adherida. Insercin alta de frenillos. Recesin gingival Localizacin del saco apicalmente a la unin mucogingival. Todo esto entorpece el control mecnico de PB del paciente. Estudio -Mc Guire, estudi cuan tiles eran estos parmetros o factores comparando el P clnico v/s la supervivencia del diente en boca. *Resultados: -141 piezas dentarias fueron comparadas, bajo ciertos parmetros, PD perdidas v/s conservadas. -141 PD que inicialmente presentaban: -Aumento Profundidad al Sondaje.

-Compromiso de furca. -Relacin corono-radicular. -Anatoma radicular desfavorable. -Adicionalmente se determin que ajustando todos los otros parmetros, aquellos dientes de pacientes fumadores o que tenan otra disfuncin que no ocupaban planos, tenan doble riesgo de perder las PD. *Conclusin: -El efecto de diferentes parmetros clnicos sobre el pronstico son diferentes. -La profundidad al sondaje, compromiso de furca, movilidad, porcentaje de hueso remanente, relacin corono-radicular, son parmetros con poder predictivo. -Hay que considerar todos los parmetros para un buen pronstico, los que repercuten en la atencin.

HALITOSIS Halitosis: Trmino general que describe un rango de olores ofensivos y desagradables, emitidos por el aliento. Puede tener una variedad de causas. Donaldson, et al. 2007 La halitosis no consiste en una enfermedad, sino en un sntoma o signo de posibles enfermedades, ya que es un problema que se evidencia hacia el exterior y es notado por otras personas. Con respecto a su distribucin, se ha encontrado que puede afectar por igual a ambos sexos, ya que no existe diferencia entre el porcentaje de hombres y mujeres afectados. Con respecto a la edad, tampoco se han encontrado diferencias significativas entre jvenes y adultos, observndose que es un problema que puede afectar sin distincin a los distintos grupos etreos. Encina y Olivares. 2002 Yaegaki and Coil (2000), proponen un sistema de clasificacin que comprende tres categoras: Pseudohalitosis. Halitofobia. Halitosis genuina: a.- Fisiolgica b.- Patolgica

Pseudohalitosis: Trmino usado para describir una condicin en la cual un paciente cree que un mal olor significativo esta presente. Pero el examen fsico revela la ausencia de cualquier olor ofensivo. Halitofobia: Se caracteriza por la persistencia del paciente en creer que tiene halitosis independiente del tratamiento, consejos, educacin, etc. Halitosis Genuina: Es un mal olor oral, que sobre pasa los niveles socialmente aceptados, y se subdivide en halitosis fisiolgica y halitosis patolgica. Aunque en algunos casos ambas pueden coexistir. Halitosis fisiolgica Ocurre a travs de procesos digestivos en el estomago, por ejemplo, seguido a la ingesta de ajo y/o comidas picantes. O a travs de procesos de putrefaccin en la cavidad oral. No esta relacionado con enf. sistmicas o patologas.

- Halitosis patolgica Puede ser de causas orales y no orales. Las causas orales incluyen: patologa periodontal o patologa de las membranas mucosas. Las causas extra orales incluyen: infecciones del tracto respiratorio, desrdenes sistmicos como diabetes mal controlada , cirrosis heptica y falla renal.

Las estadsticas muestran que el 85% a 90% de los casos con halitosis, el mal aliento procede de la boca, y en el 10% a 15% restante, el mal olor procede de la nariz, es decir, al menos el 95% de los pacientes consulta por mal olor de origen buco-nasal, correspondiendo el 5% restante a causas pulmonares o sistmicas. La halitosis que nace desde dentro de la cavidad oral y que no se debe a gingivitis, periodontitis o patologas de membranas mucosas, se piensa nace principalmente, del metabolismo bacteriano en el dorso de la lengua.

El olor producido consiste de la mezcla de muchos gases que incluyen el sulfuro voltil, como sulfato de hidrogeno y metilmercaptanos. Aunque la lengua y las condiciones periodontales han sido reportados como los factores de mayor induccin de halitosis, el principal agente causal del mal olor es la presencia de compuestos voltiles de sulfuro (CVS), entre estos se incluyen mayoritariamente el metilmercaptano, sulfuro de hidrgeno y sulfuros de dimetilo. Existen adems otros compuestos voltiles que se han relacionado con la produccin del mal olor oral como la cadaverina, putrescina y escatoles. Sin embargo, la relacin entre estos compuestos, la lengua y condicin periodontal an no han sido completamente comprendidos. Las bacterias son imprescindibles en la produccin de mal olor. Slo las bacterias gram negativas anaerobias producen mal olor o CVS. Entre estas bacterias destacan: Peptoestreptococs, Selenomonas, Centpedas, Bacteroides y Fusobacterium. Adems se ha establecido que varias bacterias subgingivales como Treponema Dentcola, Porphiromona Gingivalis, F. Nucleatum, Eubacterium y P. Intermedia pueden producir grandes cantidades de metilmercaptano y sulfuro de hidrgeno a partir de pptidos que contienen grupos sulfuro. La produccin de CVS se ve favorecida bajo condiciones alcalinas, por lo que la halitosis se produce por la degradacin proteoltica de sustratos proteicos, como pptidos que contienen cistena, que es el principal productor de sulfuro de hidrgeno o metionina, que produce mayoritariamente metilmercaptano.

La etiologa, en general comprende: Origen oral Se asocian como causas principales las alteraciones que afectan a la lengua, mucosas, encas, dientes y saliva. Salival: La saliva cumple la funcin de barrido mecnico junto con otras estructuras bucales higienizando la mucosa oral, lengua y dientes, lavando continuamente detritus y bacterias con potencial odorfero. Adems es un solvente del ambiente oral qumico, controlando el olor bucal. Por lo tanto, la reduccin de la proporcin del flujo salival y el estancamiento salival, contribuyen a la formacin de la halitosis. A esto hay que sumarle el rol de buffer neutralizante de la saliva que favorece la produccin del mal olor y el hecho que proporciona sustratos fcilmente oxidables, lo que provoca deplecin de oxgeno, generando compuestos voltiles odorferos. Se puede presentar disminucin de la salivacin en los casos de un aporte insuficiente de lquidos, stress, sndrome de Sjgren, despus de hablar por largos perodos de tiempo, irradiacin de la cabeza y cuello, con el avance de la edad y en la administracin de algunos frmacos, como antihipertensivos, antihistamnicos y los usados en la enfermedad de parkinson, entre otros, y durante el sueo. Periodontal: Se ha encontrado que en casos de gingivitis, periodontitis y abscesos periodontales intervienen bacterias que tambin estn implicadas en la halitosis. En las bolsas periodontales, especialmente en las profundas, se encuentran colonias de bacterias anaerbicas responsables de la emisin de compuestos voltiles odorferos, entre los cuales destaca el Porphiromona gingivalis. Incluso, en estas bolsas es posible encontrar gran cantidad de sustratos proteicos esenciales para el metabolismo bacteriano. Debido a esto, se ha demostrado que los pacientes con enfermedad periodontal producen una halitosis ms intensa que personas sin patologa periodontal Lingual: Se ha determinado que el sito intraoral que genera mayor halitosis es el dorso de la lengua, producto de la estructura papilar y gran rea superficial lingual que retiene grandes cantidades de leucocitos muertos, clulas epiteliales descamadas, bacterias, elementos sanguneos y nutrientes

procedentes de la saliva, dieta y mucosidades de la faringe, todo lo cual conforma una pelcula conocida como recubrimiento lingual que es el foco principal de produccin del olor oral. Esta pelcula es cuatro veces mayor en un paciente con enfermedad periodontal que en uno sano. La conjuncin de un recubrimiento grueso con fisuras linguales profundas proporciona un nicho frtil para que proliferen bacterias anaerobias, las que a su vez disminuyen la tensin de oxgeno y se ven protegidas de la accin de arrastre salival, todo lo cual resulta en una mayor produccin de agentes odorferos y mal aliento. Lo anterior puede ser reducido, en pacientes sanos o con enfermedad periodontal, mediante la eliminacin del recubrimiento lingual por el cepillado, raspado de la superficie dorsal de la lengua y por el uso de enjuagues con clorhexidina, los que producen un cambio en la flora microbiana que evoluciona, tornndose facultativa y menos odorfera. Otras causas orales: Dentro de otras causas se encuentran las referentes a mucosas que incluyen a las aftas, herpes, lceras y liquen; dentarias como son caries, pulpitis ulcerativa y necrosis pulpar de molares. Adems se consideran a la gingivitis ulcero necrtica aguda, ulceraciones por diabetes, complicaciones postoperatorias de amigdalectomas o cirugas reconstructivas orales, cnceres bucales, candidiasis, alimentos impactados, retencin de placa bacteriana por restauraciones sobre extendidas, tabaquismo y uso de aparatos protsicos mal higienizados. Las vas respiratorias a) Vas respiratorias altas: Corresponden a cerca del 10% de los casos de halitosis. Entre stas tenemos: - Alteracin del flujo nasal de aire o mucus debido a plipos, cuerpos extraos, anomalas craneofaciales, tumores nasofarngeos y cicatrices por rinoplastas, los que dan lugar a la halitosis. - Sinusitis maxilar crnica de origen dentario y goteo posnasal de los senos paranasales de origen alrgico, que se vehiculiza hacia el tercio posterior de la lengua, generando mal aliento. - Faringitis recurrente. - Amigdalitis, que corresponde a cerca del 5% de la halitosis. b) Vas respiratorias bajas (pulmonar): Por alteraciones infecciosas de los rganos bronquiales y pulmonares, como en el caso de tuberculosis, neumona, bronquitis, enfisema y carcinoma del pulmn.

Origen digestivo Puede deberse a: Infeccin por Helicobacter pylori en las lceras gstricas. Reflujo gastroesofgico. Carcinoma gstrico. Sndrome de mala absorcin. Digestiones pesadas. Fstulas gastroclicas, donde hay un paso de gases del intestino grueso al estmago y de ste a la boca. Hernia del hiato. Estos posibles factores son apoyados por pocos reportes por lo que no estn totalmente aceptados.

Asociado a condiciones sistmicas Diabetes: Cuando no est controlada, el aliento cetnico constituye una causa importante de halitosis.

Nefropatas: En nefropatas que provoquen uremia, se puede percibir un mal aliento con olor a amonaco en pacientes que la padecen. Trimetilaminuria: Corresponde a un trastorno metablico que resulta en un mal aliento debido a la acumulacin en el sudor, orina, aliento y otros fluidos, de un metabolito de la colina que es la trimetilamina, ya que sta no se degrada debidamente. Trastornos hepticos y biliares: Los que otorgan un mal aliento como en el caso de la cirrosis heptica.

DIAGNOSTICO Acuciosa anamnesis general del paciente Completo examen intraoral y extraoral Anamnesis particular Exmenes especficos Luego de haber realizado la anamnesis especifica para la halitosis, es posible clasificar al paciente que ha resultado ser halitsico en uno de los siguientes grupos descritos por Cambra: 1) Paciente consciente de su problema: es el paciente ms fcil de tratar, pues quiere resolver su problema y ellos buscan al clnico para resolver su problema. Es el tipo ms frecuente 2) Pacientes que no saben que tiene halitosis: estos pacientes acuden por que son obligados por terceros. Se necesita ser cauteloso y poseer suma discrecin y criterio adems de respaldarnos por argumentos clnicos. 3) Pacientes que creen ser halitsicos sin serlos: tambin conocidos como halitofbicos. Con ellos son valiosas las pruebas de medicin objetiva. Exmenes especficos: De manera de objetivar el resultado del examen y evitar falsos negativos o falsos positivos se sugiere: 1.- No comer nada 8 horas antes de la visita y no beber nada 3 hrs. antes. 2.- No cepillarse, ni usar instrumento de aseo bucal 8 hrs. antes de la visita. 3.- No fumar ni beber alcohol 12 hrs. antes de la visita. 4.- No utilizar mentas, ni enjuagues al menos 12 hrs. antes de la visita. 5.- No comer ajo, cebolla o especias 48 hrs. antes. 6.- No tomar antibiticos al menos 3 semanas antes de la visita. 7.- No usar cosmticos o lociones el mismo da de la visita. 8.- No masticar chicle al menos 8 hrs. antes de la visita. Tipos de exmenes: 1.- Organolpticos El paciente debe cerrar la boca por tres minutos, periodo durante el cual respira por la nariz. Despus de esto el paciente debe espirar a travs de la boca suavemente en la cara del examinador, para que se pueda oler los gases que son emitidos por el paciente. Para clasificar el mal aliento se han desarrollado diversas escalas, por Ej., Richter utiliz una escala de 0 a 5: 0= sin mal aliento 1= mal aliento escasamente detectable 2= suave mal aliento 3= mal aliento moderadamente ofensivo

4= mal aliento suavemente ofensivo 5= mal aliento opresivamente ofensivo Ventajas: mtodo popular, ms cercano a la realidad del paciente, buena relacin costo beneficios, capaz de percibir mal olor sin importar su origen molecular. Desventajas: incmodo para el paciente por tener que soplar en la cara del profesional, diferente criterio de evaluacin entre distintos evaluadores, diferente umbral olfatorio de los examinadores.

2.- Monitor porttil para medicin de CVS Ha sido el primer instrumento para ser Halimeter utilizado para medir CVS en partes por billn (ppb). Debido a su pequeo tamao, ser porttil, su tcnica no invasiva y de fcil ejecucin, su rapidez de resultado y capacidad para generar motivacin, el Halimeter es ampliamente utilizado tanto en la consulta como en estudios de Prevalencia. Segn Tronzetich, el umbral de metil sulfuro concentrado en el aire para ser detectado por el Halimeter debe ser de 0,5 ng/ 10 mL., lo que corresponde a un tercio de lo que se requiere para el H2S. Utilizando el Halimeter, podemos clasificar la halitosis en: i. Ligera: 200 a 299 ppb ii. Moderada: 300 a 499 ppb iii. Severa: sobre 500 ppb. 3.- Halitest Este test permite correlacionar los valores de CVS generados dentro de la boca, especficamente, los emitidos desde el recubrimiento lingual. El Halitest corresponde a un medio de cultivo modificado, enriquecido con cistena y metionina, adems de contener pequeas cantidades de acetato, permitiendo el crecimiento de bacterias anaerobias. Este medio cambia de color cuando es expuesto a los CVS generados al interactuar bacterias anaerobias con la cistena y metionina del medio de cultivo. 4.- Cromatografa de gases La cromatografa de gases consiste en separar y analizar las diferentes sustancias segn sus diferentes afinidades por un material absorbente. En el proceso, una mezcla gaseosa de las sustancias pasa a travs de un cilindro de cristal que contiene el absorbente, que puede estar impregnado con un lquido no voltil que acta como solvente (Ej. el nitrgeno), para uno o ms de los componentes gaseosos. A pesar de su alta complejidad y costo, es el nico que ofrece indicaciones reales a la presencia de CVS involucrados en el mal olor. 5.- Detectores de quemiluminescencia: Este detector, permite la medicin precisa de los compuestos de nitrgeno como, indol y cadaverina. Esto permite determinar si estos compuestos estn o no presente en, hasta ahora, concentraciones no detectables en el aliento. Relacin entre Halitosis y Enfermedad periodontal En los pacientes con periodontitis se detectan niveles ms elevados de CVS que en individuos sanos (Yaegaki y Sanada, 1992). Respecto a esto, se ha demostrado que en los sacos periodontales ms profundos se producen mayores cantidades de CVS que en los sacos menos profundos. Tambin los niveles de CVS en el aliento se incrementan proporcionalmente con el nmero de localizaciones que sangran al sondaje. Por lo que existe una correlacin positiva entre la cantidad de produccin de CVS (mediciones de la boca entera y sacos individuales) y la severidad y extensin de la enfermedad periodontal.

Estos sacos profundos estn colonizados por bacterias anaerbicas responsables de la emisin de CVS. Tambin en estos sacos existe una gran cantidad de sustrato proteico esencial para el metabolismo bacteriano. Tambin se ha demostrado que la saliva incubada de pacientes con enfermedad periodontal, produce olor ms intenso que un paciente con periodonto sano. Al exponer los tejidos mucosos a los CVS, stos incrementan su permeabilidad. La mera exposicin de los antgenos bacterianos como el LPS, que induce la inflamacin gingival, no es suficiente para causar gingivitis, requiriendo el LPS la presencia de un agente preexistente para penetrar en el epitelio gingival sano. Debido a lo anterior, los CVS potencian la facilidad de penetracin del LPS para originar inflamacin. Tonzetich ha propuesto un modelo esquemtico sobre la patognesis de la periodontitis, el que es planteado de la siguiente forma: La placa supragingival aerbica promueve una disminucin de oxigeno, y las bacterias anaerobias crecen dentro del surco gingival. Despus de esto, los CVS producidos por el aprovechamiento de protenas por anaerobios, producen incremento de la exfoliacin epitelial y de la permeabilidad, lo que permite el acceso de endotoxinas bacterianas y CVS al tejido conectivo subyacente. Producto de la inflamacin y destruccin de colgeno por los CVS, resultan cantidades elevadas de pptidos y aminocidos en el fluido gingival, lo que provee ms sustrato para la produccin de CVS por bacterias anaerobias. Todo lo anterior afirma la alta posibilidad de que un paciente con periodontitis sufra problemas de halitosis, por lo tanto, en un paciente con halitosis, es requisito fundamental un examen periodontal completo.

Tratamiento Definir si la halitosis es de origen oral o extraoral, mediante un adecuado examen y anamnesis: Si la causa de la halitosis es extra oral, se deber derivar al paciente al especialista indicado. Si est asociada a enfermedades orales o a factores coadyuvantes locales, se debe incluir dentro del tratamiento: Instaurar tratamiento periodontal Uso de pastas y colutorios, capaces de convertir las formas voltiles de los CVS en formas no voltiles Enseanza de tcnica de cepillado y de remocin de placa lingual Limpieza qumica: Antibacterianos: cloruro de cetilpiridinio y cloruro de benzetonio: son amonios cuaternarios con actividad antibacteriana in vitro. In vivo, su actividad se ve limitada por el alto clearence en la cavidad bucal (no se adhieren a la superficie) se utilizan en colutorios unidos a otros compuestos qumicos. Aceites fenlicos aromticos: (timol, eugenol) poseen actividad antibacteriana y antiinflamatoria. Destaca el triclosn, que es un compuesto aninico que acta en bajas concentraciones como bacteriosttico y a mayores concentraciones, como bactericida; no posee sustantividad, pero su unin a compuestos como el gantrez o zinc permite un clearence ms lento. Clorhexidina: bisguanidina bicatinica, antisptico intrabucal ms potente, alta capacidad antibacteriana y gran capacidad de sustantividad. El uso prolongado (por ms de dos semanas) causa tinciones reversibles y alteraciones gustativas. Conversin de las formas voltiles de los CVS en no voltiles: 1. Bicarbonato de sodio en pasta dental. 2. Cloruro de zinc: posee actividad antimicrobiana, reduce la degradacin de elementos celulares

en la saliva y disminuye la permeabilidad de las membranas al paso de los CVS. Uso de productos que cumplen varios objetivos al mismo tiempo (combinaciones) Triclosn + Cloruro de zinc Triclosn + Alfa ionina Clorhexidina en bajas dosis +lactato de zinc + cloruro de cetilpiridinio

Cambio de hbitos: El paciente debe evitar las comidas olorosas, reducir los intervalos de las comidas; debe llevar a cabo cambios en sus hbitos que favorezcan la oxigenacin de la boca, tales como disminuir consumo de cigarrillos, alcohol, tomar agua, etc. Control mecnico: Tambin se debe recalcar la tcnica de cepillado, poniendo especial nfasis en la remocin de placa y recubrimiento lingual, ya sea con cepillo o con limpiadores linguales. Los efectos del cepillado o raspado lingual son importantes a corto plazo (mas o menos 4 horas), ya que se pierden rpidamente. Es por eso que se debe tener presente la necesidad de dar un tratamiento combinado, es decir mecnico-qumico. En la primera fase (fase de choque), se debe utilizar un colutorio con una frecuencia de dos veces al da; luego de esto se puede reducir la frecuencia (fase de mentenimiento) a una vez diaria. Siempre debe usarse el raspador lingual antes del colutorio.

Resultados del tratamiento La investigacin ha demostrado que las concentraciones salivales de mercaptano, precursor del olor bucal desagradable, pueden ser considerablemente reducidas, mediante el uso de soluciones o pastas que contienen perxido de hidrgeno. Tras el tratamiento, el paciente debe ser reevaluado, valorando tanto las pruebas organolpticas, como la emisin de gases postratamiento; medida mediante el Halimeter. De esta manera, se determina si el tratamiento ha sido efectivo tras 4 a 6 semanas, y, por tanto, se han identificado suficientes factores etiolgicos involucrados, y stos han sido controlados. Si no ha sido controlado el problema, se debe realizar una revisin del diagnstico, tratando de identificar posibles causas no orales u orales inadvertidas. Una vez revisada la reevaluacin, se debe proponer un plan de mantenimiento al paciente. Los controles peridicos deben quedar en manos del paciente, sobretodo si es capaz de identificar su propio mal olor. El paciente debe saber que la halitosis puede recidivar si no se realiza el correcto desarrollo del plan de tratamiento, un seguimiento y controles peridicos. Las evaluaciones es recomendable realizarlas cada tres meses, motivando y corrigiendo los errores en la tcnica.

TERAPIA DE MANTENIMIENTO PERIODONTAL (TMP) La Academia Americana de Periodoncia (2000) indica que la terapia de mantenimiento periodontal constituye una parte integral de la terapia periodontal para pacientes con historia de esta enfermedad. La terapia de mantencin periodontal (TMP) es un conjunto de acciones que el clnico debe realizar para: favorecer el control de placa microbiana, mantener la salud y favorecer la reparacin de los tejidos periodontales una vez que ha concluido la terapia indicada para eliminar la enfermedad. Esta modalidad de tratamiento se inicia despus de terminada la terapia periodontal activa y contina en intervalos peridicos durante toda la vida de la denticin, incluso despus de reemplazarse los dientes perdidos con implantes. La TMP debe incluir: historia mdica y dental actualizada, revisin radiogrfica, examen de tejidos blandos extra oral e intraoral, evaluacin periodontal, remocin de placa bacteriana supragingival e infragingival, pulido radicular donde est indicado, pulido coronario, revisin de la eficacia del control de placa bacteriana y modificaciones en la conducta del paciente (Axelsson, 1978) Estos procedimientos se realizan en intervalos que dependen del riesgo individual de cada paciente, con el fin de proporcionarle el mantenimiento adecuado a su salud oral, adems de que el paciente podra retroceder al tratamiento activo si sufre de un perodo de exacerbacin de la enfermedad (Wilson,1996)

Fundamentos biolgicos para la terapia de mantenimiento periodontal Diferentes estudios clnicos han demostrado que la TMP permite la mantencin de los niveles de insercin y de la profundidad de sondaje alcanzados durante el tratamiento periodontal, independiente de la modalidad inicial de tratamiento. Bostanci et al. mostraron en un estudio realizado durante 10 aos, que los pacientes que haban recibido TMP disminuyeron significativamente la profundidad de sondaje y la prdida de dientes al compararlos con quienes no la recibieron. Miyamoto, 2006: En un estudio retrospectivo donde participaron 505 pacientes que recibieron mantenimiento periodontal por un perodo de 15 aos, concluyeron que quienes cumplieron con la TMP mostraron una reduccin en los niveles de placa bacteriana y en el sangramiento al sondaje. Hofer, 2002: Pacientes VIH seropositivos con un adecuado programa de soporte periodontal, pueden mantener los niveles de insercin clnica, siempre y cuando tengan un buen control de placa bacteriana y cumplan con la TMP indicada. Fardal et al. mostraron que el cumplimiento de la TMP despus de la terapia periodontal activa estuvo asociado con niveles bajos de prdida de dientes. Wilson, 1987 Se mostr que la prdida de dientes en pacientes con enfermedad periodontal, es inversamente proporcional a la frecuencia de la TMP Buchmann, 2002 Estudi durante 5 aos, dando seguimiento a 30 pacientes con periodontitis agresiva y concluyeron que la TMP logra estabilizar la salud periodontal, adems mostraron que la progresin de la enfermedad fue detenida en 95% de los sitios, mientras que del 2% al 5% experimentaron episodios leves de prdida de insercin periodontal Chambrone LA, 2006. Encontr que pacientes con enfermedad periodontal crnica generalizada, sometidos a terapia periodontal de soporte por un perodo de 10 aos, presentaron menor taza de prdida dental cuando se compararon con pacientes que no recibieron TMP.

Debido a que no es posible predecir cuando una gingivitis progresar a periodontitis (Le,1986), la TMP provee una monitorizacin peridica, al igual que proporciona la remocin profesional de placa bacteriana en pacientes que han sido tratados de enfermedad periodontal (Axelsson, 1981; Listgarten,1991).

Objetivos de la Terapia de Mantenimiento Periodontal (AAP, 2003) a) Prevenir o minimizar la recurrencia y progresin de la enfermedad periodontal en pacientes que han sido previamente tratados, ya sea por gingivitis, periodontitis o periimplantitis. b) Prevenir o reducir la incidencia de prdida de dientes sobre la base de una monitorizacin de la denticin y acciones especficas. c) Incrementar la probabilidad de localizar y tratar precozmente, otras enfermedades o condiciones halladas dentro de la cavidad bucal. Procedimientos a realizar durante la terapia de mantenimiento periodontal La TMP debe ser concebida como una estrategia organizada que se ajusta a las caractersticas del paciente, luego de realizar su evaluacin en trminos de niveles de riesgo, la cual incluye, el estado sistmico del paciente, el diagnstico periodontal especfico, los factores locales asociados, los factores ambientales asociados y sus capacidades para controlar la placa bacteriana. Una vez realizada esta evaluacin, al paciente se le estructurar un plan que incluya los procedimientos necesarios y la frecuencia de las citas en su caso particular. Wilson (1996) analiza los procedimientos por desarrollar en una visita tpica de TMP, los cuales deben ser ajustados de acuerdo con cada situacin especfica, oficina y paciente. Los procedimientos o acciones por realizar en la TMP son: 1. Actualizacin de la historia mdica del paciente. 2. Examen clnico: a) Examen extraoral . b) Examen intraoral (mucosas, presencia de caries,dispositivos protsicos y odontologa restauradora). c) Examen periodontal: Placa bacteriana y clculo (cantidad, extensin y distribucin). Profundidad de sondaje y nivel de insercin clnico. Control y registro de sitios que sangran al sondaje. Compromiso de furcacin. Movilidad (incrementada/ progresiva). Frmito. Relaciones oclusales. Relaciones mucogingivales. Anlisis microbiolgico (si procede). d) Examen de implantes dentales y tejidos periimplantarios: Profundidad de sondaje. Sangramiento al sondaje. Examen de prtesis/abutment. Relaciones oclusales. Relaciones mucogingivales. Examen radiogrfico (si procede). Registro de otros signos o sntomas de inters (dolor, supuracin, prdida progresiva de hueso). Estabilidad (movilidad del o los implantes): La movilidad clnica visible de un implante despus de un apropiado perodo de cicatrizacin indica una falla en el proceso de oseointegracin, o sea la movilidad es un signo de un estado final de periimplantitis y denota una falla completa en la oseointegracin (Lang 1996). 3. Examen radiogrfico (si procede): El criterio y experiencia del clnico, as como el grado de actividad de la enfermedad, dado por la monitorizacin de los niveles de insercin clnicos, pueden ayudar a determinar la necesidad, frecuencia y cantidad de radiografas.

4. Determinacin del estado de la enfermedad periodontal: Al analizar los parmetros clnico/radiogrfico y compararlos con los datos obtenidos en la evaluacin clnica y radiogrfica del paciente. 5. Determinar el control de placa bacteriana. 6. Acciones especficas por realizar: a) Remocin de placa y clculo supra y subgingival. Pulido coronario y eliminacin de manchas. b) Modificacin de hbitos : Reinstruccin de higiene oral, remotivacin y refuerzo del cumplimiento de los intervalos recomendados, consejo y motivacin en el control de los factores de riesgo (estrs, tabaquismo, control metablico de diabetes). c) Pulido radicular selectivo (si procede). d) Ajuste oclusal (si procede). e) Prescripcin de antibitico y/o antimicrobiano (si procede). f) Tratamiento quirrgico (si procede). g) Aplicacin de flor (especialmente en presencia de un alto riesgo de caries radicular) 7. Comunicacin: Informacin al paciente de su estado actual y necesidad de tratamiento adicional (si procede). Interconsulta con otras especialidades que puedan proveer diferentes modalidades de tratamiento o participar en la TMP, o cuya competencia sea indicada. Frecuencia de la TMP Para la mayora de pacientes tratados de gingivitis pero sin antecedentes de prdida de insercin clnica, se recomienda un plan de mantenimiento con intervalos de 6 meses (Ramfjord,1993). Diferentes estudios muestran que pacientes con historia previa de enfermedad periodontal, deben adherirse a un programa de mantenimiento al menos 4 veces al ao, debido a que este intervalo disminuye la progresin de la enfermedad periodontal cuando se compara con pacientes que recibieron intervalos menores de TMP (Axelsson 1978, Axelsson 1981,Haffajje1991) La recolonizacin de los patgenos periodontales en el surco gingivodentario a niveles similares a los registrados previo al tratamiento periodontal, ocurre entre las 9 y 11 semanas; sin embargo esto puede variar drsticamente entre pacientes (Greenstein, 1992). Por lo que para prevenir la formacin del biofilm dental, se recomienda un programa de mantenimiento periodontal en intervalos de tres meses o menos. (Wilson, 1996). Para determinar la frecuencia y perodo ptimo para la TMP se deber considerar: Estado sistmico del paciente. Factores ambientales asociados (tabaquismo, estrs). Cooperacin y cumplimiento del paciente. Frecuencia de TMP previa. Diagnstico inicial. Severidad de la enfermedad. Inicio e historia de la enfermedad. Edad del paciente con respecto a la extensin de la destruccin ocasionada por la enfermedad periodontal. Nmero y distribucin de dientes remanentes. Distribucin y profundidad de los surcos o bolsas residuales. Porcentaje de sitios con sangramiento al sondaje. Acceso a la instrumentacin. Habilidad del paciente para el control de la placa bacteriana. Cantidad de placa bacteriana y acumulacin de clculo. Cambios en la profundidad de sondaje y en los niveles de insercin. Compromisos de furcacin (grado y nmero de piezas). Susceptibilidad de caries (particularmente caries radiculares). Tratamientos adicionales que presente el paciente (ejemplo: ortodoncia).

ENFERMEDADES PERIODONTALES AGUDAS Segn el Internacional Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions1999 en el que se revis y se modific la clasificacin de las patologas periodontales, las enfermedades periodontales necrotizantes ocupan el punto cinco, diferencindose entre GN y PN La gingivitis necrotizante (GN), la periodontitis necrotizante (PN) y la estomatitis necrotizante (EN) son los trastornos inflamatorios ms graves causados por las bacterias de la placa. Son rpidamente progresivas, avanzan con destruccin tisular masiva y representan entidades evolutivas de un mismo proceso nosolgico, es por ello, que de forma conjunta, se las reconoce con el nombre de enfermedad periodontal necrotizante. Estas enfermedades anteriormente reciban otros nombres como: gingivitis ulceromembranosa, gingivitis ulceronecrosante aguda (GUNA), gingivitis de Vincent, gingivoestomatitis necrosante y boca de trinchera. El trmino de agudo se elimin porque las EP son una forma aguda de periodontitis. Y el trmino lcera tambin, porque se concluy que todas las necrosis incluan lceras.

EPIDEMIOLOGA Desde el final de la Guerra Mundial, la prevalencia ha disminuido considerablemente desde valores en torno al 14% en militares y civiles, debido a las condiciones precarias en las que vivan. Segn estudios recientes, la prevalencia actual en pases industrializados es de un 0,5%. Dicha prevalencia aumenta hasta un 26,9% en pases en desarrollo, en los cuales aparecen a edades ms tempranas ligadas a una mal nutricin infantil HISTOLOGA Los estudios de Listgarten 1965 que se llevaron a cabo con microscopio ptico sobre lesiones de EPN identificaron que la lesin elemental histolgica era una lcera del epitelio escamoso estratificado. Se determinaron 4 regiones diferenciables: 1. Zona bacteriana: gran masa bacteriana de distintos tipos morfolgicos, incluyendo las espiroquetas. 2. Zona rica en neutrfilos: leucocitos y neutrfilos con bacterias entre ellas. 3. Zona de necrosis: clulas en desintegracin junto a espiroquetas y otras clulas fusiformes. 4. Zona de infiltracin espiroquetal: tejidos infiltrados por las espiroquetas. MICROBIOLOGA En un estudio de Loesche 1982 se determin que en las lesiones de la EPN existan 2 grupos de bacterias: las identificadas como constituyentes de una denominada flora constante : Esta flora constante contena principalmente Treponema, Selenomonas, Fusobacterium y Prevotella intermedia. flora variable: Los componentes de la flora variable est formada por una cantidad heterognea de bacterias. El hecho de que exista una flora constante predominante, sugiere la asociacin de estas bacterias con la aparicin de la enfermedad. Pero esto no demuestra necesariamente el papel etiolgico de estos microorganismos en el inicio de la EPN ETIOPATOGENIA La EPN se desencadena cuando en un individuo se producen una serie de factores predisponentes, que hacen que la respuesta del hospedador a la presencia de determinadas bacterias sea insuficiente, para impedir la invasin de estos patgenos. Entre estos factores que predisponen a la EPN se encuentra:

El estrs, inmunodepresin, malnutricin, tabaco y alcohol, higiene oral deficiente, gingivitis preexistente o historia previa de EPN.

1. GINGIVITIS PREEXISTENTE Las reagudizaciones de un proceso anterior mal tratado o desencadenado por otros factores pueden dar lugar a la reaparicin de la enfermedad. 2. MALA HIGIENE ORAL La mala higiene oral contribuye al establecimiento de la enfermedad. Y el disconfort que sienten los pacientes al cepillarse, por el sangrado e inflamacin conducen cada vez a peor higiene que proporciona la base para el asiento de las EPN . 3. ESTRS Est ampliamente documentado por la literatura que la prevalencia de la GN entre militares aumenta en condiciones que producen altos niveles de estrs, como, por ejemplo, un conflicto blico, en personas extoxicmanas, o en universitarios en periodos de exmenes. Durante estos periodos de estrs, la higiene oral se ve disminuida, la alimentacin se vuelve inadecuada, el consumo de tabaco aumenta y la capacidad inmune puede verse afectada negativamente. El estrs activa el eje hipotalmico-pituitario-adrenal resultando en un aumento de los niveles de glucocorticoides en suero y orina. Otro estudio observ niveles ms altos de cortisol en orina en pacientes con GN en comparacin en comparacin con los pacientes sanos. 4. MALNUTRICIN Es ms frecuente en nios de pases en desarrollo. Se refiere principalmente a carencias proteicas. A la GUN propia de nios malnutridos, especialmente despus de una infeccin viral por protozoos, que cursa con una infeccin de progresin rpida, es figurante y a menudo letal se le denomina Noma . 5. TABACO Y ALCOHOL Estudios recientes demuestran una asociacin compleja entre el hbito de fumar y la EPN. La nicotina induce la secrecin de epinefrina, lo que conlleva una disminucin de la microcirculacin gingival y la alteracin de la susceptibilidad tisular. Tambin parece influir en la disminucin de los linfocitos T y la alteracin de la quimiotaxis y la actividad fagoctica de los PMN que provoca el tabaco . El consumo de alcohol parece estar asociado con las alteraciones fisiolgicas y psicolgicas que provoca en los grandes bebedores . 6. INMUNODEPRESIN El aumento de los niveles de cortisol se asocia con la depresin en la funcin de los linfocitos polimorfonucleares. Esta depresin se ha visto que ocurre en los pacientes con EPN, afectando, no slo a su quimiotaxis, sino tambin a su actividad fagoctica y bactericida. Adems, tambin se ha sugerido que los niveles elevados de esteroides proporcionaran los nutrientes ideales para el crecimiento de determinadas bacterias, como Prevotella intermedia, y produciran alteraciones en la microcirculacin gingival Inmunodepresin asociada a VIH Debe prestarse especial atencin a la asociacin entre las EPN y la infeccin por VIH, y la rpida evolucin de sta en este grupo de pacientes. Podra sugerirse que en estos pacientes es ms frecuente la aparicin de una historia de recidivas y la mala respuesta a la terapia tradicional y farmacolgica.

Se conoce ampliamente que la infeccin por VIH afecta a los linfocitos T colaboradores, causando un cambio drstico en la proporcin CD4+/CD8+, con gran disminucin de la resistencia del sujeto a la infeccin. La disminucin de los recuentos de CD4+ perifricos se correlaciona estrechamente con la aparicin de GN. La PN se ha revelado como indicadora del deterioro de la inmunidad, con un valor predictivo del 95% cuando el recuento de clulas CD4+ era menor de 200 clulas/mm3, as como la posibilidad de muerte si se deja sin tratamiento. Hay autores que recomiendan someter a los pacientes con EPN a una prueba serolgica para descartar infeccin por VIH.

CLNICA Aunque la GN y PN son estadios evolutivos de la misma enfermedad vamos a diferenciar las caractersticas clnicas de cada una. GINGIVITIS NECROTIZANTE (GN) Infeccin caracterizada por la necrosis gingival presentando papilas decapitadas, con sangrado gingival y dolor. El diagnstico de GN se realiza debido a varios criterios: Las lesiones son muy dolorosas incluso al sondaje. Las lesiones caractersticas son lceras en sacabocados que son crteres en la papila interdentaria. Las lceras sangran espontneamente. Aunque las bacterias son el factor etiolgico ms importante no se debe hacer un diagnstico microbiolgico. Ni tampoco biopsiar las lesiones ya que las caractersticas histopatolgicas han sido descritas Otras caractersticas que contribuyen al diagnstico de GN aunque no estn siempre presentes son las siguientes: Las lesiones ulceradas estn frecuentemente cubiertas por una pseudomembrana que aparece sobre las lesiones ulcerosas est formada por fibrina, tejido necrtico, clulas inflamatorias y bacterias muertas y vivas. Esta pseudomembrana cuando se elimina deja al descubierto las lceras gingivales. Olor ftido, es una caracterstica clnica pero no diagnstica aunque cuando est presente es muy prctico para establecer el diagnstico. Fiebre y malestar general. Adenopatas, si est presente se encuentra ms frecuentemente en el ganglio submandibular y menos frecuentemente en los ganglios cervicales PERIODONTITIS NECROTINZANTE (PN) Infeccin caracterizada por necrosis de los tejidos gingivales, el ligamento periodontal y el hueso alveolar. Luego involucra al soporte periodontal. La necrosis y ulceracin de la papila interdental da como resultado defectos crter interproximales. La denudacin del hueso alveolar interdental induce a secuestros seos. Estas lesiones son ms frecuentes en individuos con condiciones sistmicas; no slo infeccin del VIH sino tambin malnutricin severa e inmunodepresin El hueso necrtico, aunque inicialmente parece tener conexin con el hueso sano, al cabo de un tiempo se afloja y puede eliminarse fcilmente con frceps. Estos secuestros no slo afectan al hueso interproximal, sino que abarca con frecuencia la cortical vestibular. Si el proceso evoluciona ms all de la lnea mucogingival, estaremos ante una EN CARACTERSTICAS CLNICAS DE PN Crteres interproximales con denudacin del hueso alveolar interdental. Secuestros seos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE EPN El diagnstico diferencial de las EPN se debe realizar con las lesiones vesiculares y ulcerosas, esto requiere una estricta anamnesis y exploracin (inspeccin, palpacin, etc.) Estomatitis aftosa recurrente: las lceras aparecen normalmente en mucosa no queratinizada. Normalmente no afecta a las encas sino a las superficies mucosas (raramente aparece en paladar). Herpangina: aparece fiebre elevada 24-48 horas, lesiones vesiculares en paladar blando y amgdalas preferentemente. Mucositis bacteriana, fngica o por citostticos. Eritema exudativo multiforme: se caracteriza por evaluacin aguda con fiebre y aparicin de ampollas en mucosa y semimucosa bucal. Curacin con costras en zonas cercanas al labio. Antecedente de ingestin de medicamento. Ulceraciones traumticas (mordeduras, lesiones por prtesis). Virus Herpes simple (VHS), del que hablaremos posteriormente.

TRATAMIENTO EPN Al ser la EPN un proceso agudo se debe modificar el tratamiento convencional de la enfermedad periodontal. - Tratamiento de urgencia: el objetivo principal del tratamiento es controlar la evolucin de la enfermedad que se manifiesta con la extensin de las lesiones lateral y apicalmente. Tambin se debe eliminar el dolor y/o disconfort que puede llevar a comprometer la correcta alimentacin del paciente, y que puede tener graves consecuencias en los pacientes inmunodeprimidos. I. Tratamiento local: durante la primera visita se debe limpiar las superficies dentarias mediante raspado y alisado radicular, tan profundamente como la gravedad de las lesiones y el estado del paciente lo permitan. Se debe utilizar instrumentos ultrasnicos. Como el cepillado mecnico de las lesiones es doloroso, se debe instruir al paciente a que realice un control qumico. El perxido de hidrgeno al 3% se suele utilizar para el desbridamiento de las reas necrticas . Los enjuagues de clorhexidina al 0,12% dos veces al da es un mtodo muy eficaz para reducir la formacin de placa cuando no puede realizarse el cepillado. Es por ello que se aconseja su uso durante las primeras semanas siempre despus del raspado y alisado radicular II. Tratamiento sistmico: dependiendo de la gravedad de los signos y sntomas que presente el paciente, y de la existencia o no de enfermedad sistmica subyacente. Se prescribirn antibiticos por va sistmica en los casos en los que la EPN repercuta en el estado general del paciente (fiebre, malestar general, adenopatas) Metronidazol 250 mg v.o. cada 8 horas durante una semana es muy eficaz contra espiroquetas (flora anaerobia, mayor sobre gram + y menor sobre gram -) algunos autores lo reconoce como el antibitico de primera eleccin en el tratamiento de EPN. Otros autores dan a la Amoxicilina 500mg cada 8 hrs. Por 7 dascomo el antibiotico de primera eleccin, por su efecto sobre la supuracin (amplio espectro mayor sobre gram +) Otros antibiticos como las penicilinas y las tetraciclinas tambin han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la EPN. Los antibiticos tpicos no estn indicados en el tratamiento de EPN ya que no alcanza concentraciones ptimas en las lesiones. El paciente debe visitar la consulta dental a diario hasta que los sntomas agudos remitan y pueda comenzar el cepillado de la zona. Entonces acudir a revisin a los 5 das se profundizar el raspado y alisado radicular, se darn instrucciones de higiene oral incluyendo tcnicas de cepillado y si es necesario cepillos interproximales y/o seda.

 Tratamiento de eliminacin de factores predisponentes: El paciente debe mejorar sus hbitos de vida como la mala alimentacin, eliminar el tabaco, eliminar el consumo alcohol, aprender a manejar las situaciones de estrs, mejorar la higiene oral deficiente. Correccin quirrgica de las deformidades titulares: Una vez que haya remitido el proceso agudo en caso de ser necesario se deben realizar procedimientos quirrgicos (gingivectoma, cirugas a colgajo,) para mejorar la arquitectura gingival desfavorable. Mantenimiento: Rgimen de visitas peridicas que se distanciarn en el tiempo conforme el paciente vaya recuperando la salud y consiguiendo un buen control mecnico de la placa. ABSCESOS PERIODONTALES Definicin: el absceso periodontal es una lesin periodontal que se produce durante un determinado periodo de tiempo, con sntomas fcilmente detectables, con una acumulacin de pus localizada entre la pared gingival de la bolsa periodontal . Se pueden diferenciar dos grandes grupos: Relacionado con periodontitis: Suele aparecer como una exacerbacin de la enfermedad periodontal no tratada o durante el tratamiento periodontal. Siempre est relacionado con una bolsa periodontal preexistente. No relacionado con periodontitis: Por impactacin de objetos extraos o anormalidades de la raz. No es necesaria la existencia de una bolsa periodontal. Los abscesos periodontales son una condicin periodontal en la que los tejidos periodontales pueden ser destruidos rpidamente ETIOLOGA RELACIONADO CON PERIODONTITIS En periodontitis, un absceso periodontal representa un periodo de destruccin activa de hueso, aunque esto tambin ocurre sin la formacin de un absceso. La existencia de bolsas tortuosas, que eventualmente estn aisladas favorece la formacin de abscesos. El cierre marginal de la bolsa periodontal da como resultado una infeccin en los tejidos periodontales. Un absceso periodontal puede ocurrir en diferentes fases del curso de la enfermedad periodontal: como una exacerbacin de una periodontitis no tratada por un cambio en la virulencia o una disminucin de las defensas del husped, durante el tratamiento periodontal, en periodontitis refractaria o durante el mantenimiento periodontal. NO RELACIONADO CON PERIODONTITIS Las causas de estos abscesos son la impactacin de cuerpos extraos, perforacin de la pared dentaria con un instrumento endodntico, infeccin de un quiste lateral, factores locales relacionados con la morfologa de la raz que predisponen a la formacin de abscesos periodontales como perlas del esmalte, lgrimas del cemento . PATOGNESIS E HISTOPATOLOGA La entrada de bacterias en la pared blanda de la bolsa periodontal es el primer paso para iniciar el absceso periodontal. Las clulas inflamatorias son atradas por los factores quimiotcticos liberados por las bacterias y las reacciones inflamatorias dan como resultado la destruccin del tejido conectivo, la encapsulacin de la infeccin bacteriana y la produccin de pus . En cuanto a la histologa se observ de fuera a dentro del absceso: A. Epitelio oral normal y lmina propia. B. Infiltrado inflamatorio agudo. C. Intenso foco de inflamacin rodeado de tejido conectivo destruido y necrtico. D. Epitelio de la bolsa ulcerado.

E. Regin central, masa granular acidfila y detritos amorfos. MICROBIOLOGA Los patgenos ms prevalentes detectados en abscesos periodontales son: Fusobacterium nucleatum (70,8%), Peptostreptococos micros (70,6%), Porphyromonas gingivalis (62,5%), Prevotella intermedia (50%) y Tanerella forsithya (47,1%) . DIAGNSTICO El diagnstico de un absceso periodontal se basa en los sntomas revelados por el paciente y los signos clnicos del examen oral. Se puede obtener informacin adicional de la historia mdica - dental y del examen radiogrfico. La historia dental puede dar informacin acerca de tratamientos periodontales previos, tratamiento endodntico y abscesos previos. Los sntomas son: desde una ligera molestia hasta un dolor severo, aumento de volumen, movilidad dentaria, elongacin del diente y Dolor a la percusin o simple presin. Otros hallazgos comunes son supuracin espontnea o tras presionar el absceso, combinado con una rpida destruccin de tejidos y la formacin de una bolsa profunda . El examen radiogrfico puede revelar una apariencia normal o algn grado de prdida sea desde un ensanchamiento del ligamento periodontal hasta una prdida sea dramtica. En algunos casos puede haber sintomatologa de estado sistmico general como fiebre, malestar general, leucocitosis y linfadenopata regional. CLASIFICACIONES Los abscesos periodontales se han clasificado de diferentes formas: Segn su localizacin: Absceso gingival: est descrito como una tumefaccin dolorosa y localizada que afecta slo a la enca interdental y marginal. El factor etiolgico principal es la impactacin de cuerpos extraos. Por lo tanto, la enca previamente debi estar en condiciones de salud. Absceso periodontal: comparte sntomas con el anterior pero afectan a estructuras periodontales ms profundas incluyendo bolsas profundas, furcas y defectos seos verticales. Normalmente estn localizados debajo de la lnea mucogingival. Histolgicamente son iguales, pero los abscesos periodontales ocurren en una bolsa periodontal relacionada con la destruccin de periodontitis. Segn el curso de la lesin: Absceso agudo: tiene sntomas como dolor, dolor a la percusin o presin, supuracin ante una ligera presin. Absceso crnico: es asintomtico aunque el paciente puede tener sntomas leves. Un absceso agudo puede pasar a ser crnico si cuando se establece una forma de drenaje natural. Y tambin un absceso crnico puede tener exacerbaciones agudas. Dependiendo del nmero : Absceso nico: Est relacionado con factores locales que contribuyen al cierre del drenaje en una bolsa periodontal.

 Abscesos mltiples: Se han relacionado con diabetes mellitus sin controlar, pacientes comprometidos sistemicamente, paciente con periodontitis sin tratar que recibe antibiticos por otros motivos. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Para determinar el origen del absceso se debe realizar un diagnstico diferencial. Tienen sintomatologa y apariencia similar aunque la etiologa es diferente: absceso periapical, quiste periapical lateral, fractura vertical, absceso endoperiodontal, infeccin postoperativa. El diagnstico se realiza con otros signos y sntomas como vitalidad pulpar, presencia de caries versus bolsa periodontal y un examen radiogrfico cuidadoso. Los abscesos periodontales tambin se pueden confundir con osteomielitis. Y algunos procesos tumorales pueden tener la apariencia de un absceso periodontal. Tambin se debe realizar el diagnstico diferencial con daos gingivales autoinflingidos debido a traumas por hbitos de los pacientes. TRATAMIENTO El tratamiento del absceso periodontal agudo consiste en dos fases: El manejo de la lesin aguda y El tratamiento adecuado de la lesin original o residual . El tratamiento de un absceso gingival consiste en la eliminacin del cuerpo extrao, tartrectoma, drenaje cuidadoso a travs del surco con una sonda o un ligero raspado y limpiar el absceso con suero salino y hacer un seguimiento a las 24-48 horas. El protocolo del tratamiento del absceso periodontal es similar al anterior: Drenaje a travs del surco, raspado de la superficie dentaria, compresin y limpiar la bolsa con suero salino. El paciente se debe enjuagar con suero salino y ser examinado a las 24-48 horas. A la semana se realizar el tratamiento definitivo. Recetar antibiticos para el tratamiento de abscesos es un tema controvertido, algunos autores slo recomiendan su uso en el caso de: Tener compromiso sistmico, Cando se necesite premedicacin o Cuando el absceso no est bien localizado. En cambio otros autores recomiendan el uso de antibiticos en el tratamiento inicial cuando no se ha conseguido un drenaje adecuado. Otros autores recomiendan el uso de antibiticos junto con el drenaje. En el tratamiento del absceso periodontal crnico algunos autores recomiendan el acceso quirrgico con procedimientos de colgajo o gingivectomas. COMPLICACIONES Las complicaciones del absceso periodontal se resumen en: 1. Prdida dentaria: en caso de una asociacin a periodontitis moderada o avanzada. El absceso periodontal es una de las causas principales de la extraccin dentaria, sobretodo cuando el diente se ha relacionado con varios episodios de abscesos. 2. Diseminacin de la infeccin: existen dos posibilidades, que la bacteriemia se produzca como consecuencia del tratamiento del absceso o como consecuencia de la progresin de un absceso no tratado.