Sunteți pe pagina 1din 2

BAM 2006 Formular elaborat conform art. 122(1)c din Normele Metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr.

. 319/2006, aprobate prin Hotrrea MMSSF nr. 1.425/ 2006

NOTA DE CONSTATARE LA FATA LOCULUI, Incheiat azi de , cu ocazia cercetrii evenimentului suferit n data de . de: numele, prenumele, CNP .. cetenia, .. varsta, starea civil, . numrul de copii minori, . domiciliul, . locul de munca la care este ncadrat, . profesia de baza, .. ocupaia n momentul accidentarii, . vechimea n munca, n funcie sau n meserie la locul de munca, .. data efecturii ultimului instructaj n domeniul securitii i sntii n munca, desfasura o activitate pentru care este necesar autorizare, .. Constatarea s-a facut in prezenta: Locului producerii evenimentului:

Poziia victimei:

Existenta sau inexistenta echipamentului individual de protecie:

Echipamentul de munca i starea acestuia:

Modul n care functionau dispozitivele de protecie:

Inchiderea fisei individuale de instructaj prin barare i semnatura:

Prelevarea de probe:

Documente ridicate / solicitate: o schite i fotografii referitoare la eveniment; o declaraiile accidentatilor, o declaraiile martorilor i ale oricror persoane care pot contribui la elucidarea mprejurrilor i a cauzelor reale ale producerii evenimentului; o acte i documente necesare elucidarii mprejurrilor i a cauzelor; o copii ale certificatului constatator sau oricror alte autorizaii n baza crora angajatorul isi desfoar activitatea; o copie a fisei de expunere la riscuri profesionale o copie a fisei de aptitudine; o copii ale contractelor individuale de munca ale victimelor; o fia de instruire individual n domeniul securitii i sntii n munca; o copie a deciziei de ncadrare ntr-un grad de invaliditate, n cazul accidentului urmat de invaliditate; o copie a procesului-verbal de cercetare la fata locului, ncheiat de serviciile poliiei rutiere, n cazul accidentelor de circulaie pe drumurile publice. o copie a autorizaiei victimei, n cazul n care victima desfasura o activitate care necesita autorizare; o copie a diplomei, adeverintei sau certificatului de calificare a victimei; o acte doveditoare, emise de organe autorizate, din care sa se poat stabili locul, data i ora producerii evenimentului sau sa se poat justifica prezenta victimei la locul, ora i data producerii evenimentului; o documente din care sa rezulte ca accidentatul ndeplinea ndatoriri de serviciu; o acte de expertiza tehnica o acte doveditoare emise de organe autorizate, pentru stabilirea locului, datei i orei producerii evenimentului; o actul emis de unitatea sanitar care a acordat asistenta medical de urgenta, din care sa rezulte data, ora cnd accidentatul s-a prezentat pentru consultatie i diagnosticul, n cazul accidentelor de traseu; o actul medical emis de unitatea sanitar care a acordat asistenta medical de urgenta, din care sa rezulte diagnosticul la internare i/sau externare; o copii a certificatelor de concediu medical, n cazul accidentului urmat de incapacitate temporar de munca; o procesul-verbal ncheiat dup producerea evenimentului, n condiiile prevzute la art. 111; o corespondenta cu alte instituii/uniti n vederea obinerii actelor solicitate o adresele de prelungire a termenelor de cercetare; o formularul FIAM; o (acte din care sa reiasa traseul medical al accidentatului); o (dovada a platii contributiei pentru accidente de munca si boli profesionale eliberata de ministerul Finantelor Publice, de la data constituirii fondului, pana la zi in temeiul art. 14 din Legea 346/2002). Datele angajatorilor la care au fost angajate victimele / la care s-a produs evenimentul Denumire Adresa Cod unic de inregistrare: Nr. Registrul Comertului: Activitate principala CAEN Tel / fax: Forma de proprietate: Nr. mediu scriptic angajati: Numele reprezentanilor legali ai angajatorilor, Documentul prin care s-a certificat autorizarea de funcionare din punct de vedere al securitii i sntii n munca, Adresa punctului de lucru.

Angajator / Reprezentantul sau legal

Martori asistenti

Inspector de munca / lucrtorul desemnat / servicii de prevenire i protecie

S-ar putea să vă placă și