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Dormir adelgaza? Y el sobrepeso no me deja dormir?

La prdida de sueo lleva a mayores niveles de una hormona que activa el apetit), niveles ms bajos de la hormona de la saciedad y un ndice de masa corporal mayor.

Mster en Neuropsicologa ALIMENTACIN Y COGNICIN Macarena Lara Agredano

INDICE 1. Introduccin 2. Mtodos 3. Resultados 4. Discusin 5. Conclusiones 6. Perspectivas de futuro 7. Bibliografa

Introduccin. Existe un vnculo estrecho entre la obesidad y la falta de sueo. Sin un buen descanso, los lpidos dejan de responder a la insulina del organismo. Estas clulas grasas empiezan tambin a fallar en el almacenaje y quedan en el torrente sanguneo, es decir, provocando sobrepeso y un estado previo a la diabetes tipo 2 (Broussard, Ehrmann, Van Cauter, Tasali, & Brady, 2012). En las sociedades occidentales, donde la restriccin crnica de sueo es comn, los alimentos estn tan disponibles y los cambios en las hormonas reguladoras del apetito pueden contribuir a la obesidad. La Grelina es una hormona producida por el estmago y activa el apetito en los seres humanos. La Leptina es una hormona producida por las clulas de grasa, indica que la reserva metablica es insuficiente y la necesidad de consumir ms caloras (Taheri, Lin, Austin, Young, & Mignot, 2004). Segn Knutson (2012), adems del sueo inadecuado, la dieta y la actividad fsica juegan un papel importante. Al estar implicadas las hormonas, sera razonable pensar que mujeres y hombres mostraran diferencias entre la relacin de duracin del sueo y balance energtico; tal y como plantearon St-Onge, OKeeffe, Roberts, RoyChoudhury, & Laferrre, (2012). La obesidad es factor de riesgo ms importante para la apnea obstructiva del sueo (AOS); al menos el 70% de los pacientes son obesos (Tuomilehto, Sepp, & Uusitupa, 2012). Se trata de un trastorno comn caracterizado por frecuentes despertares, sueo perturbado y la consiguiente excesiva somnolencia diurna. Existe una asociacin entre la AOS e hipertensin, sndrome metablico, diabetes, insuficiencia cardaca, enfermedad coronaria, arritmias, accidente cerebrovascular, hipertensin pulmonar, trastornos neurocognitivos y estado de nimo. La AOS siempre se debe

sospechar en pacientes obesos remitidos con excesiva somnolencia diurna en particular cuando se asocia con hipertensin refractario, insuficiencia cardiaca congestiva, las arritmias nocturnas, intolerancia a la glucosa y la hipertensin pulmonar (Mannarino, Di Filippo, & Pirro, 2012). A continuacin, reviso diversas investigaciones sobre el efecto de la arquitectura del sueo sobre el hambre. De cara a determinar si las fases del sueo, cuando su duracin es menor, afectara a los cambios en el apetito y la alimentacin en adultos sanos (Shechter, OKeeffe, Roberts, Zammit, RoyChoudhury, & St-Onge, 2012).

Metodologa Materiales Como unidades de anlisis para la realizacin de este trabajo de revisin, se han empleado nueve artculos en total, de los cuales cinco son de investigacin emprica y cuatro de revisin terica. Por ltimo, para la publicacin se sigui tanto la normativa APA (Publication Manual of the American Psychological Association, 6 edicin). Procedimiento Las bases de datos utilizadas fueron Scopus, PsycInfo y Pubmed. Las palabras claves eran obesity AND sleep y overweight AND apnea. El idioma de publicacin poda ser ingls o castellano. El lmite de antigedad fue desde 2004-2012. Anlisis de la informacin Como criterios de inclusin, los sujetos son adultos con una edad comprendida entre los 30 y los 60 aos. Aunque segn la revisin de Knutson (2012), pruebas sugieren que la asociacin entre el sueo inadecuado y un IMC ms alto sea ms fuerte

en nios y adolescentes; he evitado esta parte de la poblacin por ser ms vulnerables. En los estudios empricos, para la evaluacin objetiva del sueo emplean un equipo polisomnogrfico o poligrafa respiratoria siguiendo un protocolo similar en laboratorios del sueo. Por tanto, quizs la validez ecolgica se vea afectada por dormir en un lugar que no es su hogar. Hay que tener en cuenta que la poligrafa es un estudio abreviado, nacido debido en ocasiones a la poca accesibilidad y necesidad de un alto nivel tcnico para el estudio de polisomnografa. Es un examen simplificado que consiste en la monitorizacin y registro de variables cardiorrespiratorias. Su indicacin es exclusivamente en pacientes con una alta sospecha clnica de apnea del sueo, que no presente otras comorbilidades mdicas ni otras patologas del sueo asociadas. Las apneas se definen por la ausencia casi total de flujo de aire para 10 s en su seal en una cnula nasal de presin. Las hipopneas se definen como una disminucin en el flujo de aire en la presin de la seal de la cnula nasal 10 s acompaada de una de saturacin> 4%. El ndice de apnea-hiponea (IAH) se define como el nmero promedio de apneas ms hipopneas por hora de sueo (Innocenti Bruni, Gigliotti, & Scano., 2012). Resultados. A continuacin se exponen los resultados de las investigaciones que han intentado determinar la influencia bidireccional entre el sueo y la obesidad. Knutson (2012) acumul pruebas de dos tipos. En primer lugar, los estudios de observacin del sueo revelaron asociaciones entre un sueo de menos de seis horas y un aumento del IMC u obesidad. En segundo lugar, los estudios experimentales revelaron como las seales del cerebro que controlan la regulacin de apetito son afectadas segn la restriccin de sueo experimental. El sueo inadecuado afecta la

secrecin de las hormonas Grelina, que aumenta el apetito, y Leptina, que indica cuando el cuerpo est saciado. Esto puede conducir a una mayor ingesta de alimentos sin el gasto de energa que compense. Para llevar a cabo su experimento, Broussard et al. (2012) tomo una muestra de siete sujetos que pasaron cuatro noches consecutivas durmiendo horas y media; y otras cuatro noches en las que slo pudieron dormir cuatro horas y media. La ingesta alimenticia fue estrictamente controlada y todos estuvieron bajo las mismas condiciones. Tambin a los siete se les extrajo sangre, para realizarles un test de glucosa (que mide la sensibilidad a la insulina), y una biopsia, para extraer clulas grasas de su abdomen y analizarlas en el laboratorio. Despus de las cuatro noches en las que los voluntarios durmieron menos sus adipocitos tenan una sensibilidad a la insulina un 30% menor, debido a que estas clulas realizaban peor la fosforilacin de una protena denominada Akt, crucial para la respuesta a la insulina. Esta reduccin (del 30%) es comparable a la diferencia que se da entre las clulas de una persona obesa y las de una persona delgada o la que se observa en las de una persona con diabetes y otra sin este trastorno. Shechter et al. (2012) disearon un estudio con una muestra algo mayor formada por 27 adultos sanos entre las edades de 30 y 45 aos. Los participantes se sometieron a dos fases de seis das de monitorizacin en un laboratorio polisomnogrfico; una primera fase de "sueo habitual" (nueve horas), y una fase de "sueo breve" (cuatro horas). Cada fase se separ por un mes para asegurar la plena recuperacin de la condicin de sueo corto y garantizar que las mujeres estuvieran en la misma fase de su ciclo menstrual en cada condicin. La cantidad de tiempo en cada fase de sueo - etapa

1, etapa 2, sueo de ondas lentas (SWS o etapa combinada de 3 y 4) y el sueo REM y se expresa tanto en minutos como en porcentaje del tiempo total de sueo. Durante los primeros cuatro das en ambas fases, los participantes comieron comidas calibradas para satisfacer sus necesidades de energa para mantener el peso. En el cuarto da, los participantes deban calificar su hambre y su nivel de deseo de los diferentes alimentos. La tasa metablica en reposo (RMR) se midi en el estado de ayuno del quinto da, y entonces se les permiti seleccionar sus propios alimentos para los dos ltimos das. Los investigadores compararon la arquitectura del sueo de corta duracin de los participantes y el estado de sueo habitual, y se analizaron las relaciones entre la arquitectura del sueo, RMR, la ingesta de alimentos y clasificaciones de saciedad del apetito. De cara a saber si los efectos se mantienen a lo largo del tiempo, durante un estudio longitudinal, Taheri y su equipo (2004) examinaron los patrones de sueo de 1.024 voluntarios. Los participantes, con edades comprendidas entre los 30 y 60 aos, fueron evaluados mediante polisomnografa noturna; muestras de sangre; cuestionarios sobre hbitos de sueo cada cinco aos y diarios de sueo de seis das. Los datos mostraron un aumento de 14,9% en la Grelina y una disminucin de un 15,5% de Leptina en personas que constantemente durmieron cinco horas en comparacin con quienes durmieron ocho. Los investigadores tambin encontraron que en personas que duermen menos de ocho horas (74,4% de la muestra), el IMC mayor era proporcional a la disminucin del sueo. Informaron de que un aumento del 3.6% en el IMC corresponda a una disminucin promedio de sueo nocturno de ocho a cinco horas. Los resultados fueron consistentes independientemente del gnero de los participantes, ndice de masa corporal (IMC), hbitos de alimentacin y ejercicio.

Para comprobar la diferencia de gnero, St-Onge et al. (2012) rastreaban la duracin de sueo, la regulacin de glucosa y hormonal del apetito en 27 hombres y mujeres con peso normal, con una edad comprendida entre los 30 y los 45 aos. Se realizaron anlisis de sangre en ayunas a los participantes que fueron estudiados en dos condiciones de sueo: corto (4 horas) o habitual (9 horas). Al contrario que los autores anteriores, los resultados sugieren que la sensibilidad comn para comer en exceso durante el sueo corto estara relacionada con el apetito aumentado en hombres (mayores niveles de Grelina) y con los sentimientos reducidos de saciedad en mujeres (menores niveles de GLP-1). Los mecanismos subyacentes exactos detrs de esta asociacin son complejos e incomprendidos. En individuos obesos, la reduccin de peso y el aumento de la actividad fsica son piedras angulares para la prevencin y tratamiento de sndrome metablico, y los recientes ensayos de intervencin controlados sugieren con firmeza que la reduccin de peso junto con una dieta saludable y mayor actividad fsica pueden corregir o al menos mejorar los sntomas de la OAS. Basado en el conocimiento actual, los mdicos deberan revisar sus actitudes anteriores, incluyendo las sospechas sobre la reduccin de peso como un tratamiento efectivo para pacientes de OAS. No obstante, tambin tenemos grandes ensayos controlados en los programas de reduccin de peso con diferentes efectos entre los pacientes de la OSA; para determinar la eficacia general de las distintas modalidades de tratamiento y su xito a largo plazo (Tuomilehto, Sepp, & Uusitupa, 2012). Para diagnosticar se realiza una evaluacin combinada de manifestaciones clnicas y los hallazgos del estudio objetivo del sueo. La polisomnografa es la prueba estndar para el diagnstico y evaluacin de la de la gravedad del sndrome AOS. Los sntomas principales advertidos durante la polisomnografa son los ronquidos y

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episodios de apnea del sueo. La Presin Positiva Continua en las vas respiratorias (CPAP) representa el tratamiento de eleccin en la mayora de los pacientes. De hecho, se ha demostrado su eficacia en la reduccin de los sntomas, la morbimortalidad cardiovascular y secuelas neurocognitivas, pero a menudo es mal tolerada (Mannarino et al., 2012). La relacin entre obesidad y AOS parece ser bidireccional; la propia obesidad no slo aumenta el riesgo de AOS, sino que, al mismo tiempo la AOS puede predisponer al individuo a ganar peso (Anexo I). Hay evidencia actual sobre los mediadores relacionados con la obesidad y la localizacin del exceso de tejido adiposo, por ejemplo, en el cuello puede tener efectos adicionales en el control neural y los mecanismos farngeos que median colapsabilidad y aumentan la susceptibilidad de OAS. Por otra parte, la masa grasa visceral ha sido particularmente vinculada a consecuencias adversas para la salud, incluyendo el riesgo de desarrollo o empeoramiento de OAS. Se ha postulado que la obesidad tambin conduce a un estrechamiento de la estructura de las vas respiratorias superiores, alteracin de su funcin (tal como colapsabilidad), la reduccin funcional de la capacidad residual, la hipoxemia y los cambios hormonales. Por otra parte, se ha afirmado que la obesidad tiene otras influencias en trastornos respiratorios del sueo debido a una exacerbacin de la hipoxia intermitente relacionado con el peso excesivo. La fragmentacin del sueo, normalmente asociado con OAS, por otra parte, se asocia con una disminucin de los niveles de leptina y el aumento de los niveles de grelina y, por tanto, con un aumento del hambre y del apetito. Adems, el gasto de energa tambin puede ser modificado en OAS. La ganancia de peso aumenta la posibilidad de que el desarrollo de OAS en personas previamente sanas, y acelera la progresin diagnosticados antes de OAS, sobre todo en pacientes que ya padecen sobrepeso. Adems, se ha informado de que es ms difcil mejorar la AOS cuando la

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reduccin de peso es menor que cuando se gana peso. Este hallazgo pone claramente de manifiesto la importancia de mantener el peso corporal normal al proporcionar la informacin general al pblico a travs de los programas de prevencin o en el caso de las personas que tienen sobrepeso, comprometindose a control temprano de su condicin y al tratamiento activo de su obesidad (Tuomilehto et al. 2012).

Discusin. Shechter et al. (2012) encontraron que, en comparacin con la longitud habitual del sueo, el grupo sometido a un perodo de sueo corto provocaba una reduccin en la duracin y el porcentaje de la fase 2 y del sueo REM; y aument el porcentaje de tiempo invertido en el sueo de ondas lentas (SWS). Algunos de estos cambios estn relacionados con la disminucin del RMR, con el aumento de la sensacin de hambre y el aumento de la ingesta de caloras, grasas y carbohidratos. En concreto, existe una relacin directa entre la duracin del sueo fase 2 y RMR, y una relacin inversa entre el porcentaje de la etapa 2 del sueo y las caloras consumidas - es decir, una menor etapa de sueo 2, el RMR ms bajo y ms caloras consumidas. Hubo una relacin inversa entre la duracin del sueo REM y el hambre, y una relacin inversa entre la cantidad de etapa 2 del sueo y el deseo de alimentos dulces y salados. La reduccin del porcentaje de tiempo de sueo en el sueo REM, as como un mayor SWS, tambin se asoci con una mayor ingesta de grasas y carbohidratos. Lo que este equipo de investigacin pretende aclarar que no slo importa la duracin del sueo, ya que tambin la composicin de sueo (tiempo y porcentaje de sueo en general dedicado a cada fase) tambin est jugando un papel importante en la relacin entre el sueo y la obesidad. Por tanto, cualquiera de los factores como la apnea obstructiva del sueo, medicamentos, exposicin crnica a un sueo de corta duracin,

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trabajo por turnos, jet lag, y los cambios en el horario de sueo, puede afectar la cantidad de sueo y la distribucin de las fases; y por tanto, una condicin de mayor prevalencia de la obesidad. Segn Knutson (2012), una importante limitacin de los estudios transversales es que no se puede inferir una direccin causal, y, de hecho, la asociacin entre sueo y IMC podra ser bidireccional. Si los individuos obesos son ms propensos a tener un sueo inadecuado, entonces sern ms vulnerables a fallos cardiacos y metablicos causados por un sueo insuficiente. Es bien sabido que la obesidad es un factor de riesgo fuerte para la apnea obstructiva del sueo, un trastorno del sueo que est asociado riesgo mayor de un fallo cardaco y metablico. En la revisin de Knutson (2012) la mayora de los estudios observacionales mostraban importantes limitaciones metodolgicas En primer lugar, la mayora se bas en medidas de auto-informe de la duracin del sueo, que no son totalmente precisas. Adems, puede haber importantes variables que no son tenidas en cuenta en estos anlisis, incluyendo la raza, nivel socioeconmico, actividad fsica, alcohol y consumo de cafena y trastornos psicolgicos. Finalmente, estos estudios han sido realizados fundamentalmente pases occidentales (Estados Unidos y Europa), con la excepcin de Japn. La investigacin debe incorporar medidas objetivas del sueo, incluir medidas detalladas del potencial de variables perturbadoras y considerar estudios de intervencin que puedan abordar la causalidad. Una mejor comprensin de los mecanismos subyacentes de la enfermedad podra mejorar estrategias teraputicas y reducir el impacto social del sndrome de AOS. Se trata de una condicin comn, pero a menudo no reconocido por sus complicaciones potencialmente graves, principalmente debido a sus secuelas cardiovasculares y neurocognitivas. Una historia adecuada y el uso apropiado de las pruebas de

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diagnstico, tales como la polisomnografa, permiten la identificacin precisa de pacientes con AOS, la definicin de la etapa de la enfermedad y la elaboracin de terapias eficaces. La reduccin de peso y el estilo de vida son eficaces como tratamiento de primera lnea en la AOS de leve a moderada, tal y como hemos mencionado previamente. Sobre la base de ensayos aleatorios, aunque la CPAP se considera el tratamiento ms eficaz dirigido a la reduccin de sntomas cardiovasculares y las complicaciones neurocognitivas; a menudo es mal tolerada. La ciruga es adecuada, pero sus beneficios a largo plazo todava no estn apoyados por un conjunto coherente de pruebas en muestras grandes (Mannarino et al., 2012).. Conclusiones. La obesidad no es slo un problema esttico, se trata de una enfermedad crnica con una gran comorbilidad cardiovascular, respiratoria, metablica y tumoral, que eleva la mortalidad. Los resultados no slo aaden evidencia a que la duracin del sueo puede ser un importante regulador del peso corporal y del metabolismo, sino que tambin documentan por primera vez la relacin entre el sueo y estas hormonas en la poblacin general (Taheri et al. 2004). Dormir mal puede aumentar el riesgo de una persona con obesidad desarrolle diabetes, hipertensin o problema cardaco (Knutson, 2012) Adems de mejorar la OAS, la reduccin de peso tambin mejora los trastornos relacionados con la obesidad otras del sndrome metablico, por ejemplo, el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular y la diabetes tipo 2. El tratamiento de pacientes con sobrepeso debe ser la reduccin de peso por cambios de estilo de vida (hbitos saludables de alimentacin, terapia de comportamiento alimentario si es necesario y actividad fsica), lo que debera ser la tratamiento de primera lnea. Si la ciruga es

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necesario, la baritrica puede representar una opcin en pacientes cuidadosamente seleccionados que son severamente obesos. Perspectivas de futuro. La Organizacin Mundial de la Salud estima que 41 millones de personas fallecern por patologas crnicas relacionadas con una alimentacin inadecuada, el consumo de tabaco y la falta de actividad fsica en 2015. Sin embargo, varios estos estudios revisados por Knutson (2012) sugieren que puede ser importante examinar en mayor profundidad las diferencias de edad o gnero en esta relacin sueo y peso. Los resultados fueron consistentes independientemente del gnero de los participantes, ndice de masa corporal (IMC), hbitos de alimentacin y ejercicio (Taheri et al. 2004). Adems, la deficiencia de sueo en grupos socioeconmicos ms bajos; es decir, podran tener mayores riesgos de obesidad asociados. La mayora de los estudios revisados eran de pases Occidentales, que destacan la necesidad de mayor investigacin (Knutson, 2012). Segn Mannarino et al. (2012) con la creciente epidemia de obesidad, el factor ms importante de riesgo para la OSA, la prevalencia de la enfermedad aumentar en los prximos aos, con lo que lo que representa un importante problema de salud pblica. Una mejor comprensin de los mecanismos que subyacen a la AOS podra conducir a una mejora de las estrategias teraputicas. Referencias bibliogrficas. Broussard, J. L., Ehrmann, D. A., Van Cauter, E., Tasali, E., & Brady, M. J. (2012). Impaired insulin signaling in human adipocytes after experimental sleep

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restriction: A randomized, crossover study. Annals of Internal Medicine, 157, 549-557. Cappuccio, F. P., Cooper, D., DElia, L., Strazzullo, P., & Miller, M. A. (2011). Sleep duration predicts cardiovascular outcomes: a systematic review and metaanalysis of prospective studies. European Heart Journal, 32,148492. doi:10.1093/eurheartj/ehr007

Innocenti Bruni, G., Gigliotti, F., & Scano, G. (2012). Obstructive sleep apnea (OSA) does not affect ventilatory and perceptual responses to exercise in morbidly obese subjects. Respiratory physiology & neurobiology, 183, 193200. doi:10.1016/j.resp.2012.06.029

Mannarino, M. R., Di Filippo, F., & Pirro, M. (2012). Obstructive sleep apnea syndrome. European Journal of Internal Medicine, 23, 586-593. Shechter, A., OKeeffe, M., Roberts, A. L., Zammit, G. K., RoyChoudhury, A., & StOnge, M.-P. (2012). Alterations in sleep architecture in response to experimental sleep curtailment are associated with signs of positive energy balance. American Journal of Physiology - Regulatory Integrative and Comparative Physiology, 303, 883889. doi:10.1152/ajpregu.00222.2012 Taheri, S., Lin, L., Austin, D., Young, T., & Mignot, E. (2004). Short sleep duration is associated with reduced leptin, elevated ghrelin, and increased body mass index. PLoS Medicine, 1, 210217.doi:10.1371/journal.pmed.0010062 Knutson, K. L. (2012). Does inadequate sleep play a role in vulnerability to obesity? American journal of human biology: The Official Journal of the Human Biology Council, 24, 36171. doi:10.1002/ajhb.22219

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St-Onge, M.P., OKeeffe, M., Roberts, A. L., RoyChoudhury, A., & Laferrre, B. (2012). Short sleep duration, glucose dysregulation and hormonal regulation of appetite in men and women. Sleep, 35, 15031510 Tuomilehto, H., Sepp, J., & Uusitupa, M. (2012). Obesity and obstructive sleep apnea - Clinical significance of weight loss.

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ANEXO I

La asociacin bidireccional entre la obesidad y la OAS (Tuomilehto et al., 2012).