Ambulatorio

PAI Vacunas optativas Programa nacional de alimentacin complementaria Programa de control de nio sano Lactancia materna Alimentacin normal del lactante, pre-escolar, escolar y adolescente Desarrollo psicomotor Desarrollo del adolescente (fsico y psicolgico) Deteccin y prevencin de conductas de riesgo en adolescentes Crecimiento y desarrollo Salud oral Prevencin de accidentes si si si si si si si si si si si si

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI)

Objetivos: Disminuir la mortalidad y morbilidad por difteria, tos convulsiva, ttanos, tuberculosis e infecciones por H. influenzae B. Eliminar el sarampin, ttanos neonatal y, en el menor de 5 aos, la meningitis tuberculosa. Erradicar la poliomielitis. Caractersticas: Obligatorias y gratuitas. Un derecho de toda la poblacin y es un deber del Estado garantizar este derecho. Mantener niveles de proteccin adecuado mediante programas de vacunacin de refuerzo a edades mayores. Deben ser registradas. La incorporacin de nuevas vacunas se garantizan con un respaldo presupuestario fiscal especfico. Se administra la vacuna anti-influenza para los adultos mayores y pacientes con enfermedades crnicas especficas. VACUNA BCG Sabin Hepatitis B DTP Tresvrica DT Hib ENFERMEDAD Tuberculosis Poliomielitis Hepatitis B Difteria, Ttanos y Tos convulsiva (pertussi) Sarampin, Parotiditis y Rubola Difteria y Ttanos Infecciones por Haemophilus influenzae tipo b EDAD Recin nacido 2,4,6,18 meses 2,4,6 meses 2,4,6 meses - 4 aos 12 meses - 1 bsico 2 bsico, profilaxis tetnicas 2,4,6 meses COMPONENTE Mycobacterium bovis atenuado Virus atenuado Recombinante Toxoide (Difteria y Ttanos) Bacteria inactiva (Coqueluche) Virus atenuado Polisacrido capsular PRP conjugado tipo B (Hib)

Extras 2005: o 1 a 5 aos: sarampin (refuerzo) o Mujeres 10 a 29 aos: rubeola (refuerzo)

VACUNAS OPTATIVAS
Vacuna antihepatitis A: virus inactivo, que con eficacia protectora de 95% y que perdura entre 16 y 25 aos. Puede utilizarse en nios de 1 a 15 aos. El esquema de vacunacin contempla 2 dosis con 6 meses de intervalo. Indicada en los grupos de riesgo: zonas de alta endemia, contactos familiares, brotes epidmicos en colectividades como escuelas, guarderas o campamentos; drogadictos, hemoflicos, nios en instituciones cerradas, hepatopata crnica.

Vacuna antivaricela: vacuna por virus vivo atenuado, altamente inmunognica. Se recomienda una dosis en nios desde los 12 meses hasta 13 aos de edad inclusive; en mayores de 13 aos se recomiendan 2 dosis, separadas por 6 semanas. Produce inmunidad protectora por lo menos durante 10 aos. Vacuna antineumoccica: compuesta por polisacridos combinados de 23 serotipos de S. pneumoniae. Es poco antignica en menores de 2 aos y en inmunocomprometidos. Se recomienda en personas con riesgo de infeccin neumoccica: enfermedades crnicas, esplenectoma, quimioterapia o transplante. Tambin existe la heptavalente. Vacuna contra rotavirus: vacuna oral atenuada tetravalente contra las cepas 1, 2, 3 y 4. Se administra a la edad de 2, 4 y 6 meses. Su recomendacin se encuentra actualmente en revisin.

PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

Definicin: Conjunto de actividades de carcter preventivo y de recuperacin, que distribuye leche y otros alimentos a nios < 6 aos, embarazadas y nodrizas. Constituyen un subsidio estatal especial financiado con aporte fiscal. Objetivos: 1) Fomentar crecimiento y desarrollo normal desde la gestacin hasta los 6 aos. 2) Proteger salud de madre durante embarazo y lactancia mediante apoyo nutricional. 3) Promover lactancia materna mediante apoyo nutricional 4) Disminuir incidencia de bajo peso al nacer 5) Prevenir y corregir dficit nutricional en nios en control 6) Contribuir al cumplimiento de programas materno e infantil, promoviendo asistencia a controles de salud. Caractersticas: nico requisito es cumplir con los controles de salud establecidos, as se vincula este programa con otras actividades de medicina preventiva: control sano, educacin sanitaria y nutricional, PAI y deteccin precoz de enfermedades. Desde 1954 con la creacin del SNS. Actualmente a cargo de los Servicios de Salud, manteniendo a nivel central la funcin normativa y contralora. Su cobertura es superior al 75%. Son beneficiarios nios hasta 6 aos, embarazadas y purperas en riesgo biomdico, independiente de su situacin previsional, laboral o del rgimen de atencin de salud al cual se encuentren afectos, siempre y cuando cumplan las normas del MINSAL. A las embarazadas con mal incremento de peso, se les entrega aporte especial hasta 3 meses post parto. El PNAC est dividido en 2 niveles: 1) Nivel bsico: dirigido a beneficiarios en riesgo de desnutricin o desnutridos. Los nios lo reciben slo desde el 3 er mes de vida, considerando como nica medida antes de esta edad el refuerzo de la lactancia materna. Este entrega: Leche entera (vaca, 26% mat grasa) Leche cereal: para lact > 1 ao y preescolar. Leche en polvo + harinas de cereales (arroz, trigo o maz) + aceites vegetales (maravilla, soya o maz). Para aumentar aporte calrico. Leche descremada: para la embarazada 2) Nivel refuerzo: Entrega, adems de lo anterior: Arroz y Sopa pur, para incrementar aporte calrico a nios. Sopa pur: complemento energtico para nios de 3 a 23 meses desnutridos o en riesgo de desnutricin. Complementa la lactancia. No tiene gluten. Arroz: por costo, facilidad de preparacin y tolerancia digestiva. Leche 26% MG y arroz (en vez de leche descr) a embarazadas en bajo peso. Slo se entregan en consultorios del SNS o en convenio con el SNS, segn domicilio que corresponda

PROGRAMA DE CONTROL DE NIO SANO

Objetivos generales: 1. Prevencin de enfermedades: inmunizaciones y educacin en salud 2. Deteccin y tratamiento oportuno de enfermedades: anamnesis, examen fsico y screening

3. Gua en aspectos psicosociales de la crianza del nio. Esquema general de la supervisin de salud: 1. Anamnesis: o datos generales o antecedentes prenatales y perinatales. o antecedentes familiares o alimentacin y suplementacin recibida (ver tema) o desarrollo psicomotor (ver tema ) o inmunizaciones de acuerdo al PAI o antecedentes mrbidos del nio. 2. Examen fsico: o Antropometra: datos se comparan con poblacin normal y se registran a travs de curvas NCHS de cada nio. a) peso en lo posible desnudo (sobretodo en lactantes) b) talla: menor a 2 aos en infantmetro. Clculo de IPT (peso/talla2) c) circunferencia craneana o Exmen fsico segmentario, con nfasis segn edades en algunos aspectos (detallados despus segn edad). 3. Diagnsticos: o Dg. nutricional: primer mes incremento ponderal promedio por da. Posteriormente: eutrofia; sobrepeso; obesidad o desnutricin segn IPT. o Dg. de desarrollo psicomotor: normal o alterado para la edad, indicar tipo de alteracin en caso necesario. o Dg de morbilidad: en ausencia de enfermedad, constatar sano o Dg. contextual familiar. 4. Indicaciones: o Alimentacin y suplementacin (ver tema) o Recomendaciones para el estmulo del DSM. o Prevencin de accidentes (ver tema) o cuidados del nio-recomendaciones para los padres. o Inmunizaciones segn PAI. o Medicamentos en caso necesario o Exmenes para dg o screening (detallados despus segn edad) o Citacin al prximo control: a) RN a 6 meses: a los 15 das, al mes y luego mensual. b) 6 a 12 meses: cada 2 m c) 12 a 24: cada 3 m d) 2 a 6 aos: cada 6 m e) 6 a 15 aos: anual. *Actividades especficas de supervisin segn edades 1) RN: TSH, Pku y VDRL con resultados en el control de los 15 das. Rojo pupilar en cada control hasta el ao. 2) 3 meses: Rx de pelvis. 3) 6 meses: Test de Hirshberg (alinemiento ocular) 4) 12 meses: hemograma para dg. de anemia en grupos de riesgo (RNPT, PEG, enf. crnicas, falta de suplementacin con fierro entre los 6 y 12 meses). Control de presin arterial. 5) 4 aos: control de presin arterial. 6) 5 aos: control de presin arterial. Screening de audicin con audioscopa. 7) 5 a 6 aos: Test de Snellen. 8) 6 aos: control PA. 9) 8aos: control PA, Test de Snellen. 10) adolescentes: Hogar, Educacin, Actividades extraescolares, Drogas-dieta, Sexualidad, Suicidio.

LACTANCIA MATERNA

La lactancia exclusiva es la mejor forma de alimentar a los nios durante los primeros 6 meses de vida. A partir del sexto mes los nios tienen la madurez para recibir alimentos complementarios aunque la leche materna sigue siendo una excelente fuente de nutrientes y de defensas para l, hasta avanzado el segundo ao (OMS/UNICEF). El amamantamiento es instintivo y aprendido para madre e hijo. Por esto el perodo prenatal es muy importante para definir las expectativas y educar sobre la lactancia y tcnicas de amamantamiento. Es conveniente que la madre pueda reconocer la succin efectiva, que no debe producir dolor, el pezn no debe salir deformado (disfuncin motora oral) y el pecho debe quedar ms blando. Es importante preguntar por el nmero de mamadas, la duracin, la calidad y cantidad de las deposiciones.
RN 3 meses 6 meses n de mamadas 8 a 10 6a7 6a7 duracin 20 min 3 a 15 min* deposiciones aprox 4 v/d 2 v/sem produccin de leche aumentando segn demanda 2 comidas 3

* es importante vaciar al menos una de las mamas para llegar a la leche con mayor contenido de grasa Es muy til anticipar estos hechos para que la madre pueda esperar los cambios y programar la forma de enfrentarlos. No existen alimentos que universalmente produzcan clicos, por lo que se recomienda que la madre observe asociacin con algn alimento y se abstenga de ingerirlo. El alcohol, drogas y cigarrillo pasan a la leche y algunos medicamentos hasta pueden concentrarse en ella, por lo que se recomienda evitar el consumo y no automedicacin. El destete debe ser gradual y en lo posible guiado por el nio y su desarrollo.
Conservacin de la leche extraida T ambiental 12 hrs Refrigerador 3 a 5das Congelado en refrigerador 14 das congelado en congelador 3 meses

ALIMENTACIN NORMAL DEL LACTANTE, PRE-ESCOLAR, ESCOLAR Y ADOLESCENTE

Lactante RN a 6m: lactancia materna exclusiva + vitaminas ACD (10 gotas). 6m: leche 3-4 veces al da (materna o frmula al 7,5 %), se incorpora primera comida (pur de verduras con carne: pavo pollo o vacuno 20 gr. y fruta cruda). o No dar huevo, pescado ni miel hasta el ao de vida (por alergias y botulismo). o Se suspende suplemento con vitamina y se recomienda hierro oral (1 mg/kg/da) o leche fortificada. 8 m: leche 3-4 veces al da. Se agrega cena, incorporar legumbres. Mantener hierro. Durante el 2 ao: leche 2 a 3 veces al da, volumen de 250 ml cada vez. 2 comidas ms postre (fruta) incorporar pescado huevo y miel. Suspender hierro si su uso era slo profilctico. Preescolar Debe haberse completado el destete. 4 comidas al da. Reforzar la incorporacin de ensaladas, preferir fruta fresca como postre. Evitar golosinas y alimentos fuera de horario. Agua o jugos naturales sin azcar (evitar bebidas gaseosas y jugos artificiales). 2 porciones de leche (250 ml) sola o con saborizante si lo desea, preferir leche semidescremada. No requiere cereales. Evitar caf y t. Escolar Mantener al menos tres comidas al da. Desayuno abundante y bien balanceado. Colacin como complemento de las necesidades calricas del nio, evitar golosinas y alimentos ricos en grasas. (Lcteos 2 a 4 p - Verduras 2 a 5 p - Frutas 2 a 4 p - Aceites grasas y semillas 1 a 3 p - Pescados, carnes, huevos y legumbres secas 1 a 3 p - Cereales, papas, legumbres frescas 3 a 10 p). p = porciones Adolescente

Comer 3 a 4 comidas al da, no dejar de tomar desayuno. Limitar alimentos ricos en grasas, con exceso de azcar o sal. Preferir frutas, verduras y carnes magras. * El uso de azcar y sal agregado a las comidas es un hbito adquirido, no es necesario y puede ser perjudicial.

Evaluacion del Desarrollo Psicomotor DESARROLLO PSICOMOTOR EDAD 1 mes 2 mes MOTOR GRUESO MOTOR FINO LENGUAJE levanta la mejilla(prono), fija la mirada, sigue alerta al sonido movimientos de gateo sostiene la cabeza en lnea media, levanta trax prono:apoya antebrazos, levanta la cabeza estable gira prono a supino se SOCIABILIDAD observa un rostro

3 mes

4 mes

5 mes

a linea media sigue pasado la lnea sonre frente a estmulo reconoce a padres media, manos no empuadas manos abiertas, vocaliza con entonacin intenta alcanzar objetos, anticipa sigue en circulo alimentacin lleva manos al se re fuerte y se orienta disfruta mirando el centro, alcanza apoya en muecas y objetos con ambas apoya peso en una otra manos al sonido entorno gira de supino a prono transfiere objetos dice ag y se orienta a se sienta con apoyo se sienta sin apoyo por campanilla (lateral) balbucea

6 mes

busca objetos

reconoce extraos

segundos, lleva los pies a unilateral, coge 7 mes 8 mes 9 mes la boca en supino objetos con rastrillo se arrastra, se sienta sin 7 a 8 m: inspecciona gira a campanilla apoyo se incorpora a sentarse, los objestos indirecta dice dislabos 7 a 9 come con sus dedos

gatea sentado se gira al objeto, coge objetos con camina solo de lado afirmado gatea escaleras arriba, ndice, afirma al suelo usa pinza madura, raya conlapiz un camina hacia atras, 13 papel, suelta un m: camina solo corre coordinado, lanza objetos imita rayas con

entiende el "no", hace explora el entorno, pap, mam, 11 m: otra juega a "tortitas", simple dice dos palabras adems de pap y mam, jerga incomprensible, 13m: 3 palabras, 14 m: sigue una orden (sin uso de gestos) dice 4 a 6 palabras, 17 m:7 a 20 palabras, apunta a 5 partes del cuerpo, usa jerga madura ( con palabras incomprensibles) viene al llamarlo, aplaude ayuda a vestirse,

se pone de pie apoyado, dedos, comienza uso sea de adios, 10 m: apoyado, 10 m: camina biberon, tira objetos palabra, sigue orden 12 mes

15 mes

imita acciones 15 a 18 m usa la

un objeto sin perder el

lpiz,imita torres con

cucharara, toma agua

equilibrio.

dos cubos

en vaso solo

18 mes

se pone en cuclillas, sube rayado circular espontneo, pestaos de pie, 20 m:

combina dos palabras,

juega con otros nios,

construye torres con 19 m: conoce ocho tres cubos, pasa

imita padres (barre,

21 mes 24 mes

escaleras con dos pies varias pginas en una partes del cuerpo sube y baja escaleras sin construye torres con usa 50 palabras, frases de dos palabras. ayuda 5 cubos sube y baja escaleras sin construye torre con 7 usa pronombre (yo, t) cubos, pasa hojas de una en una, se saca zapatos y pantalones, incorrectamente, sigue imita raya fuerte con lpiz, preferencia ayuda de una mano salta con dos pies juntos, coge lpiz entre ndice y pulgar, dibuja lnea vertical y horizontal, se entiende concepto de lanza una pelota sube escaleras desabrocha copia un crculo, se uno usa mnimo 250 palabras, frases de 3 desviste, se viste palabras, usa plural y parcialmente, se seca pasado, sabe todos los las manos al pronombres, entiende recordarle concepto de dos copia un cuadrado, conoce los colores, se abrocha, se canta y dice poesa (de desviste, agarra una memoria), hace muchas pelota preguntas copia un tringulo, escribe su nombre, se amarra zapatos, pregunta significado de dos ordenes repite dos nmeros usa bien pronombres,

limpia) pide comida, avisa pipi juego en paralelo

30 mes

dice su nombre, toma

3 aos

alternando los pies,

4 aos

pedalea un triciclo salta en un pie, alterna

agua solo juega bien con otros nios: comparte juguetes, espera su turno, sabe su nombre completo, edad y gnero imagina cuentos, coopera el juego con otros juego competitivo, entiende reglas, le gusta ayudar

5 aos

pie al bajar escaleras salta en un pie alternando, salta pequeos obstculos

esparce con cuchillo las palabras

DESARROLLO FSICO Y PSICOLGICO DEL ADOLESCENTE

Se inicia con la aparicin de los caracteres sexuales secundarios y el aumento de la velocidad de crecimiento. Comienza con la telarquia en la mujer y el aumento del volumen testicular en el hombre. El mayor crecimiento ocurre en los grados de Tanner 3 o 4, antes en las nias que en los nios. La ganancia total de talla es aprox. 25-28 cm en hombres y 22 a 25 cm en las mujeres. El crecimiento comienza en forma distal con crecimiento seo antes que muscular por lo que hay una etapa de disarmona de las formas corporales. Despus de la menarquia y espermarquia disminuye significativamente la velocidad de crecimiento. Hacia el final se completa la maduracin fsica y de los caracteres sexuales secundarios. Surge el pensamiento operatorio formal con un modelo hipottico deductivo, apropiacin de conceptos abstractos y operaciones simblicas. Actitud crtica ante la realidad, conflictos con las normas, tiende a sobreestimar sus capacidades, con cierta tendencia al egocentrismo. Se alcanza al final el pensamiento operatorio formal del adulto. La gran tarea de la adolescencia es la definicin de la propia identidad con integracin y aceptacin de la nueva imagen corporal una nueva forma de relacionarse con el medio, alcanzar la autonoma, definir orientacin sexual (hacia el final de la adolescencia en forma definitiva). Aparece el inters por el sexo opuesto por tener amistades cercanas, figuras de identificacin y espacios privados.

DETECCIN Y PREVENCIN DE CONDUCTAS DE RIESGO EN ADOLESCENTES

Los problemas de salud ms frecuentes en adolescentes hoy estn relacionados con conductas de riesgo como actividad sexual precoz, consumo de sustancias, etc. Para detectar conductas de riesgo es importante preguntar en toda entrevista (entrevistar al adolescente solo) acerca de: H = Hogar: genograma, estructura y funcionamiento familiar E = Educacin: rendimiento escolar, conducta, relacin con pares A = Actividades Extraescolares: pertenencia a grupos, etc D = Drogas y Dieta S = Sexualidad S = Suicidio Estimular y reforzar fortalezas y factores protectores: En el adolescente: estado nutritivo adecuado, buena imagen corporal, responsabilidad en hbitos de salud, estado fsico adecuado, carcter positivo, amistoso, buena relacin con pares, habilidades sociales, manejo del estrs, experimentar esperanza, alegra, xito, amor, nivel de autonoma apropiado para la edad, desarrollo de identidad personal, conducta sexual responsable, establecer metas educacionales y vocacionales, etc. En la familia: proveer necesidades bsicas, entender cambios emocionales propios de la adolescencia, estimular actividades que fortalecen la autoimagen, dedicar tiempo al adolescente, favorecer desarrollo de amistades, premiar logros, otorgar educacin sexual, estimular independencia y responsabilidad, etc. En la comunidad: proveer oportunidades educacionales y vocacionales, proveer de actividades para adolescentes, recreacin, deportivas, educacionales, sociales, apoyo a las familias, legislacin que proteja a los adolescentes, etc.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Crecimiento prenatal: se caracteriza por una multiplicacin celular y morfognesis, siendo muy sensibles a la influencia de factores ambientales. La cspide de velocidad de crecimiento se alcanza alrededor del 4 mes de gestacin. Al trmino de la gestacin el nio alcanza el 5,7% del peso, el 30% de la talla y el 63% del permetro ceflico del adulto Crecimiento postnatal: presenta caractersticas comunes a todos los individuos, y que, analizadas en conjunto con el patrn gentico familiar, nos permite determinar si un crecimiento es normal. Velocidad de crecimiento: incremento de talla o peso en un determinado perodo de tiempo, depende de ciertos factores: edad, sexo diferencias estacionales. Canal de crecimiento: la talla de nacimiento depende fundamentalmente de factores intrauterinos. El factor hereditario actuara especialmente despus del nacimiento. Aproximadamente un 75% de los nios se mueve del percentil en que

1. 2.

naci, ya sea acelerando o frenando el crecimiento hasta alcanzar el canal determinado para su carga gentica, esto ocurre dentro de los primeros 2 aos de vida. 3. Evaluacin de la carga gentica: Mujer: (talla paterna 13 + talla materna)/2 Hombre: (talla materna + 13 + talla paterna)/2 El resultado se lleva a la curva talla/edad al nivel de los 18 aos y se ve si el canal de crecimiento del nio corresponde al calculado. Se acepta una diferencia de +/- 7,5 cm en los varones y 6 cm en las mujeres. Esto es vlido en la medida que los padres hayan sido sanos. 4. Cambio de los segmentos corporales : el cerebro y la bveda craneana alcanzan precozmente su tamao definitivo, no as las extremidades. A esta preponderancia relativa del crecimiento ceflico, seguida posteriormente por la del tronco y luego las extremidades se ha llamado Progresin Cfalo Caudal del Crecimiento. Si entendemos como Segmento Superior (SS) a aquel formado por cabeza y tronco, y por Segmento Inferior (SI) al formado por las extremidades, podemos hablar del ndice SS/SI RN SS/SI = 1,7 A los 10 aos SS/SI = 1,0 Fin pubertad y adultez SS/SI = 0,95 1,0 5. Progresin de la madurez sea: la maduracin sea ocurre en tres etapas: Maduracin prenatal: se observa osificacin de los cartlagos diafisiarios, ncleos epifisiarios del fmur y tibia y de la cabeza del hmero y cuboides. Maduracin postnatal: existe osificacin de los huesos del carpo y tarso, epfisis de huesos largos y de la bveda craneana. Maduracin puberal: hay osificacin de los cartlagos de crecimiento. El mtodo ms usado para determinar edad sea, es la de Greulich y Pyle, que considera la maduracin de los huesos del carpo y de la mano izquierda, existiendo una estandarizacin por edad y sexo.

SALUD ORAL
Lo ms importante para la salud oral es el desarrollo de un hbito de limpieza y cuidado. Esto debe iniciarse desde la aparicin de las primeras piezas dentarias. stas aparecen alrededor de los 6 meses (ver cuadro 1). Desde ese momento se recomienda lavar los dientes del nio con un cepillo suave de tamao adecuado a la boca, al menos 2 veces al da despus de los alimentos. No es necesario el uso de pasta dental y existe riesgo de que se la traguen por lo que no se recomienda. En nios mayores de un ao es importante el asegurar la limpieza despus de la ltima comida del da. El nio no es capaz de lavarse los dientes solo por lo que debe recibir ayuda y entrenamiento. Es importante crear una rutina desde la salida de los dientes. En el preescolar debe hacerse nfasis en hbitos de higiene bucal. El nio debe recibir ayuda hasta que sea capaz de hacerlo bien solo. Debe tener un cepillo pequeo, suave y blando que sea cambiado cuando se gaste. Se puede ensear y empezar a utilizar la seda dental al menos una vez al da. Pasta dental opcional si no se la traga. Terminar con el uso de chupete o succin digital. Evitar que se acostumbre a masticar objetos (botones, lpices, tapitas) o las uas. A esta edad se recomienda la primera visita al odontopediatra. En perodo escolar es importante supervisar que se realice lavado de dientes al menos dos veces al da. Se recomienda uso de seda dental una vez al da. Visitar al dentista cada 6 meses. En adolescentes se recomienda lavado de dientes 2 veces al da, control dental cada 6 meses, uso de seda dental diario y evitar el tabaco. Cuadro 1
superior inferior

Aparicin de la dentadura temporal o caduca inc central inc lateral canino 7m (+-2m) 9m (+-2m) 18m (+-2m) 6m (+-2m) 7m (+-2m) 16m (+-2m)

1 molar 14m (+-3m) 12m (+-3m)

2 molar 24m (+-6m) 20m (+-6m)

Cuadro 2 Denticin definitiva inc central inc lateral canino 1 premolar 2 premolar 1 molar 2 molar 3 molar sup 8a 8a 6m 11a 10a 11a 6a 12a 17a-21a inf 6a 7a 6m 10a 10a 11a 6a 12a 17a-21a

PREVENCIN DE ACCIDENTES
RN hasta los primeros pasos: Silla de auto en asiento trasero orientada hacia atrs, en mayores de 10 kg orientado hacia delante. Cuna: colchn firme y barrotes (distancia no mayor de 6 cm), dormir de lado o de espalda con cara descubierta y jams sobre superficie blanda (plumn o almohada). Nunca dejar solo en la tina, en alturas, con hermanos pequeos o mascotas. No exponer al sol antes de los 6 meses y luego de los 6 m con filtro solar al menos factor 15 y preferir con filtros fsicos ms que qumicos. Desaconsejar el uso de andador. Evitar cadenas al cuello, alfiler de gancho o clips metlicos. Primeros Pasos hasta 2 aos: Cuidado con enchufes y alargadores. Proteger escaleras, ventanas y reja para piscina. No dejar solo en el bao. Uso de filtro solar. No dejar objetos con contenido caliente sobre mesas con mantel, ni entrar a la cocina cuando estn cocinando. Medicamentos, detergentes y artculos de limpieza fuera del alcance del nio. Mantener en un lugar visible y accesible los telfonos de emergencia. Evitar objetos pequeos por riesgo de aspiracin (ojo con el man) y bolsas plsticas. Silla de auto. Desaconsejar castigo fsico y dar pautas sobre disciplina. Preescolar: Escolar: Reglas claras con respecto a situaciones que puedan ponerlo en riesgo como salir a la calle, uso de medicamentos, equipos electrnicos, uso de cinturn de seguridad, proteccin para deportes. No mantener armas de fuego en la casa. Saber con quin anda, aconsejar sobre contacto con extraos. Reglas claras y consistentes para resguardar seguridad. Silla de auto. Ensearle a no acercarse a la calle y las reglas para andar en ella. Chaleco flotador y ensear a nadar, piscina slo con supervisin de adulto. Restringir acceso a la cocina. Mantener medicamentos, artculos de aseo y detergentes fuera del alcance. Cerraduras en ventanas y puertas de seguridad en escaleras. Nunca solo en el auto ni la tina. Ojo quin lo cuida y quin lo traslada, ensearle sobre contacto con desconocidos. Casco y protecciones para uso de bicicleta y patines.

Adolescente: Uso de cinturn de seguridad. No beber alcohol si va a nadar, andar en bote o manejar. Usar bloqueador solar. Casco para moto y bicicleta. No portar armas de fuego. Evitar situaciones que exponen a riesgo de maltrato fsico y abuso sexual.

Cardiologa
Cardiopatas congnitas frecuentes Insuficiencia cardaca X X diagnstico especfico (estudio) X X si si

sospecha diagnstica (sd)

CARDIOPATAS CONGNITAS FRECUENTES

Definicin y generalidades: Anormalidad estructural o funcional del corazn en RN, de etiologa multifactorial. 1% de lo RN vivos (no incluye DAP en RNPT y otras). 50% sintomtico en 1er ao, mayora requerir Qx. 25% con alteracin en otro sistema. Cardiopata Frecuencia (%) Cardiopata Frecuencia (%) CIV 25-30 Coartacin artica 6 CIA 10 Transposicin grandes art. 5 DAP 10 Estenosis artica 5 T. de Fallot 6-7 Canal AV 4-5 Estenosis Pulmonar 6-7 Clasificacin: Cardiopatas Congnitas Acianticas Cortocircuito de izq a der. Obstructivas de corazn izq Insuficiencias valvulares y otras Obstructivas corazn derecho Cardiopatas Congnitas Cianticas (Shunt de der a izq) Mezcla total Falta de mezcla CIA, CIV, DAP, canal AV, DrenajeVenoso Anmalo Pulmonar Parcial CoA, estenosis Ao y mitral, Hipoplasia VI Ins. Mitral y Ao, estenosis pulmonar y de ramas pulm. T. Fallot, atresia pulm, V. nico o atresia tricuspdea c/ estenosis pulm. V nico o atresia tricuspdea s/ est. pulm, truncus arterioso, DVAPTotal Transposicin de grandes arterias.

CARDIOPATA CONGNITAS ACIANTICAS: Shunt der a izq: magnitud del shunt depende de dimetro de los defectos y relacin entre RVS y pulmonar. CIV: muscular y perimembranosa las ms frecuentes. Clnica: 1) Pequea: asintomtico, soplo protomeso u holosistlico, PEI bajo. 2) Mediano: asintomticos, desde el 2 mes sg de IC (taquipnea leve, mal incremento), precordio activo, 2R normal o aumentado y soplo. 3) Grande: cuadros respiratorios, trastornos de alimentacin y mal incremento ponderal, desde la 3 semana ( resistencia pulmonar), sobrecarga de volumen de cavidades izq, precordio hiperactivo, componente pulmonar del 2R intenso, soplo holosistlico III a V/VI PEI bajo y rodada diastlica en apex por hiperflujo mitral. En medianos y grandes se ve cardiomegalia en Rx Tx. Se confirma Dg con eco doppler. Las musculares trabeculares son las ms frecuentes en RN, mayora pequeas, cierran solas (excepto las mltiples). Tto: Manejo mdico de IC (diurticos, vasodilatadores y digitlicos) y derivar a cardiologa. Si persisten con IC o mal incremento de hace cierre Qx precoz. En gral se usa Furosemida 1 mg/kg c/ 48, 24, 12 u 8 hrs + K o ahorrador de K

seguimiento y control

tto y derivacin

tto completo

(espironolactona). Vasodil arteriales: iECA (captopril 0,5-3 mg/kg/da en 2 o 3 dosis). Digoxina en dosis de carga (2040 g/kg en 24 hrs) y mantenimiento (8-10 g/kg/da en 2 dosis). DAP: normal: cierre funcional dentro de 24 hrs, estructural en 3 semanas. Clnica: RNPT sintomticos al 2 da, de trmino en gral ms tardo o asintomtico. Pulsos amplios, precordio hiperactivo, taquicardia, galope, 2R desdoblado y y soplo sist eyectivo PEI alto. Se confirma con eco doppler. Tto: RNPT cierre farmacolgico con Indometacina (3 dosis de 0,2 mg/kg ev) o Ibuprofeno (10mg/kg, 5 mg/kg a las 24 y 48 hrs de 1 dosis), si fallan Qx. Nio de trmino o ms grande sintomtico: cierre Qx a la brevedad; asintomtico: se puede esperar hasta los 6 meses. CIA: la ms comn es la Ostium Secundum en relacin al f. oval, otra es la O. primum o canal AV pacial por mal desarrollo de cojinetes endocrdicos y la tipo seno venoso en relacin a la llegada de la venas cavas. Clnica: En gral lactantes y nios menores son asintomticos, con soplo sist eyec pulmonar (estenosis relativa). Con la edad aparece disnea de esfuerzos, y al soplo de agrega un 2R desdoblado amplio fijo y una rodada protomesodiastlica PEI baja por estenosis tricuspdea relativa. ECG: puede mostrar crecimiento de cavidades der y BIRD. Cardiomegalia leve a mod en Rx Tx, con tronco de la pulmonar dilatado y vasos pulmonares prominentes. Confirmacin con eco. Tto: Cierre Qx a la edad de menor riesgo Qx (2 a 4 aos). Si sintomtico se adelanta. Canal AV: desarrollo anormal de los cojinetes endocrdicos. Segn la severidad va desde una CIA tipo ostium primum (con fisura mitral asociada, canal AV parcial) hasta el canal AV completo (vlvula AV nica). Frecuente en nios con anomalas cromosmicas (la cardiopata ms caracterstica en Sd de Down). Clnica: Parcial: CIA con insuficiencia mitral; completo: CIV muy amplia (cuadros respiratorios, mal incremento y sg de IC), ECG: eje del QRS superior izq, hipertrofia biventricular, Rx Tx: cardiomegalia global. Eco confirma. Tto: Qx entre los 3 y 6 meses. Obstructivas izquierdas: dificultad en flujo normal desde V. pulmonares hasta Aorta. Cavidades que anteceden a las obs elevan sus presiones para mantener dbito, luego hay hipertrofia con aumento de presin diastlica, y transmisin retrgrada. Clnicamente, taquipnea y compromiso resp progresivo. Estenosis artica valvular: 85% ocurre en vlv bicspide y el resto en monocspide. Clnica: RN sin CIA: edema pulmonar: taquipnea, soplo sist eyec PEI medio con clic de eyec; si muy severa se ve sptico. Con CIA: precordio activo y crecimiento de cavidades der (shun I D). Nios mayores pueden ser asintomticos, dg por hallazgo de soplo o ms severos con dolor torxico y sncope. Tto: segn severidad, edad y sntomas. RN con IC: diurtico e istropo +, luego Qx (valvotoma Qx o con baln). Lactante sintomtico con gradiente > 60mmHg baln Pre-esc o esc con gradiente > 70, o con < gradiente sintomtico o con signos ECG de isquemia baln. Complicacin ms frecuente de baln es insuficiencia. Coartacin artica: yuxtaductal la ms frecuente. Suele asociarse con VAo bicspide y sd de Turner, y en ocasiones a mltiples obs del lado izq. (sd de Shone). Clnica: Puede pasar desapercibida con DAP. Si cierre precoz en RN cuadro similar al EAo. En nios mayores, menos severo y da tiempo a hipertrofia VI y colaterales, asintomtico por hallazgo de HTA o disnea de esf con claudicacin intermitente de EEII. Tto: RN: casos severos PgE1, diurticos e istropos hasta Qx. Mayores: ardiente >20mmHg se trata al dg (idealmente < 4 aos por < incidencia de HTA crn). Sin rol tto mdico, es peligroso dar vasodil sist. Resesccin con anstomosis termino-terminal o dilatacin con baln y stent. Obstructivas derechas no cianticas: Estenosis pulmonar valvular: formas menos severas con fusin parcial de velos, ms severas con vlv gruesa bicspide o monocspide (en general se produce hipertrofia infundibular de VD estenosis subpulmonar). Clnica: mod-severa: RN con cianosis leve, ICD alrededor de los 6m. Mod: asintomtico por aos, hallazgo de soplo. Tto: las leves con gradiente < 35mmHg sin hipertrofia VD en ECG sin indicacin. Moderadas i moderadamente severas dilatacin con baln (xito > 90% con pocas complicaciones). Estenosis de ramas pulmonares: Fisiolgica: frecuente a partir de la 3 semana de vida (cada de la RVP, con ramas pulmonares relativamente pequeas) y hasta los 6 a 8 meses. Causa ms importante de soplo inocente a esta edad. Ms frecuente en RNBP y pretrmino. Soplo sist eyec PEI alto I o II/VI irradiado a dorso y axilas. Patolgica: se puede asociar a T de Fallot o parte de sd clnico (Alagille, Williams, rubola, Noonan). Clnica: Nio asintomtico o con fatigabilidad fcil. Soplo similar al descrito pero ms intenso y rudo. Tto: Si es difusa o en sitios mltiples, no hay tto. Si es localizada y produce obs significativa reparacin Qx o con baln y stent. CARDIOPATAS CIANTICAS:

Cianosis aparece con 3g/dL de Hb reducida. A mayor Hcto, antes aparece. Cianosis central: por desaturacin arterial. Se ve en mucosa oral. Cianosis perifrica: por mayor extraccin tisular de O2. Visible en extremidades distales. 4 mecanismos: 1) Cortocircuito de derecha a izquierda - Tetraloga de Fallot - CIA con estenosis pulmonar 2) Fisiologa de la transposicin - Transposicin de los grandes vasos - Doble salida de VD con CIV subpulm - Atresia tricuspdea con transposicin 3) Hipertensin venosa pulmonar - Drenaje venoso anmalo pulm total - Hipoplasia de VI con CIA restrictiva 4) Mezcla obligada - Atresia tricuspdea - Ventrculo nico - Drenaje venoso anmalo pulmonar total no obstr.

Tetraloga de Fallot: CCC ms frecuente en pacientes que sobreviven no tratados Componentes: 1) Estenosis pulmonar, 2) CIV, 3) Cabalgamiento de la aorta y 4) Hipertrofia VD. Se pueden asociar a otras lesiones (CIA ost secundum 50-60%, cayado aortico der 25%, cava sup izq persistente que drena en seno coronario 10%, canal AV completo 5-8%, anomalas coronarias, ausencia de vlvula pulmonar. Clnica: Determinada por la magnitud de la obstruccin pulmonar, que determina cortocircuito de derecha a izquierda. Ex fsico: cianosis leve mayor en mucosas y lecho ungueal, hipocratismo digital, pulsos y PA generalmente normales. Se puede palpar actividad de VD. Auscultacin: 2 ruido nico (P2 inaudible) e intenso. Soplo eyectivo, intenso, spero, paraesternal izquierdo bajo, irradiado a axilas y cuello. A veces soplo continuo por colaterales bronquiales. RxTx: circulacin pulmonar disminuida, botn pulmonar disminuido o ausente. ECG: signos de hipertrofia de VD. Ecocardio: confirma diag y establece severidad de estenosis o hipopl pulmonar. Tratamiento inicial: - Tto mdico dirigido a prevenir complicaciones del shunt der a izq y establilizar pre op. - Fierro hasta alcanzar Hcto 50% - En crisis anoxmicas: flexionar piernas sobre abdomen, oxgeno, morfina s.c. o i.m. Si no responde, corregir eventual acidosis metablica (volumen, bicarb). Algunas drogas tiles: fenilefrina, quetamina, que aumentan la RVS disminuyen shunt der a izq. Tratamiento quirrgico: Idealmente electiva y temprana, pero puede esperarse. Puede realizarse en uno o varios pasos, segn la complejidad del defecto anatmico. Transposicin de grandes arterias: Principal causa de cianosis del recin nacido. 5% de todas las CC. Aorta nace del VD y pulmonar nace del VI 2 circuitos paralelos, por lo tanto son dependientes de mezcla (Ductus, CIV o CIA). 40% asociado a CIV, 30% estenosis subpulmonar, 30-35% anomalas del origen de las coronarias. Clnica: RNT masculino, sin otras malformaciones. Evolucin de cianosis progresiva con hipoxemia severa, con riesgo de muerte si no se trata en las primeras semanas. Si tienen CIV, pueden tener cianosis leve, e ICC despus del primer mes. Puede tener examen cardiaco normal, o soplo sistlico intenso de CIV (holo) o de estenosis pulmonar. ECG no ayuda. RxTx: aumento de circulacin pulmonar. Ecocardiograma permite diagnstico y caracterizacin. Si es insuficiente, ventriculografa. Tratamiento: Infusin de PGE1 para mantener ductus permeable si no hay otro sitio de mezcla. Luego, septostoma auricular (de Rashkind) con baln, que abre el foramen oval, permitiendo mezcla y mejor saturacin, suspendiendo PGE1 hasta operacin correctora definitiva (Switch arterial). Drenaje Venoso Anmalo Pulmonar Total: Agenesia de vena pulmonar comn venas pulmonares drenan a AD. Hay cortocircuito obligado de der a izq, y la clnica depende del grado de obstruccin de venas pulmonares y del tamao de la CIA. Esto determinar el pronstico y el momento de la ciruga. 1/3 de los pacientes tienen alguna otra malformacin cardiaca. Clnica: Sin obstruccin venosa pulmonar: taquipnea, ICC, cianosis mnima, pulsos normales, precordio activo, galope, soplo sistlico eyectivo en la base, puede haber rodada diastlica tricuspdea. RxTx: cardiomegalia, aumento circulacin pulmonar, a veces signo del mono de nieve (por dilatacin de innominada izq, vertical y cava sup). Con obstruccin venosa pulmonar: distress respiratorio precoz, disnea, cianosis, edema pulmonar, IC derecha, a veces bajo dbito izq. Galope, R2 desdoblado, a veces soplo de insuficiencia tricusp. RxTx: edema pulmonar. Ecocardiograma confirma el diagnstico, tipo de lesin, lesiones asociadas. Tratamiento: Si obstructivo: estabilizacin respiratoria y metablica (VM, intropos, correccin acidosis). Ciruga es correctora.

Atresia tricuspdea: Hay agenesia del orificio tricuspdeo --> debe haber una CIA, para recibir el retorno venoso, y una CIV para llevar flujo a los pulmones. La CIV en general es pequea y restrictiva, y si no hay, entonces debe haber un Ductus o colaterales aortopulmonares. Clnica: cianosis dependiente del flujo pulmonar, y si CIA restrictiva, hay hipodbito y congestin derecha. Soplo sistlico de regurgitacin de la CIV o soplo eyectivo largo de estenosis subpulmonar. RxTx: en general corazn normal o pequeo, vasculatura pulmonar disminuida. ECG: eje desviado a superoizquierda, HTVI, dilatacin AD . Ecocardio: diagnstico anatmico, permite medir CIA, CIV, ductus, etc. Cateterismo: para asegurar una CIA grande, septostoma de Rashkind. Tratamiento: PGE1 en infusin si depende de ductus. El tto definitivo es con ciruga hacia el Fontan. Ventrculo nico: 70-80% morfolgicamente VI, con cmara de salida morfolgicamente derecha. Arteria pulmonar sale del ventrculo, la aorta de la cmara de salida, que en general es restrictiva, determinando estenosis subartica y coartacin artica. Frecuentemente asociado a otras cardiopatas Clnica: determinada por flujo pulmonar que depende de estenosis o resistencia vasc pulmonar. Sin estenosis pulmonar: signos de ICC, que puede ser despus del 1 o 2 mes. Cianosis leve. Con estenosis pulmonar severa: presentacin en los primeros das-semanas, con cianosis importante. Soplos segn si hay ductus, estenosis pulmonar, etc. ECG: con desviacin izquierda. A veces alteraciones del ritmo. RxTx: vara segn la estenosis pulmonar. Sin estenosis: cardiomegalia y congestin. Ecocardio: hace diagstico. Si paciente sintomtico, realizar cateterismo como estudio preoperatorio a la brevedad. Tratamiento: ciruga en 3 etapas (Shunt Blalock-Taussig, Norwood, Fontan). Requiere PAP y RVP bajas, buena funcin ventricular, vlvulas AV competentes, y arterias pulmonares de buen tamao.

INSUFICIENCIA CARDIACA
Cuando el corazn es incapaz de satisfacer las demandas del organismo, lo ms relevante es el transporte de O 2. Causa ms frecuente en nios: cardiopatas congnitas, 90% sintomticas en 1os aos de vida, principalmente en 1os 6 meses. Clnica: Por deterioro funcin miocrdica: cardiomegalia, taquicardia, ritmo galope, sudoracin, extremidades fras, pulsos dbiles, palidez, mal incremento ponderal. Por congestin pulmonar: disnea al succionar o llanto, taquipnea, cianosis. Por congestin venosa: hepatomegalia, a/v ictericia, ingurgitacin (en nios grandes), edema sacro en lactantes y de extremidades raro en nios pequeos. Estudio: Diagnstico principalmente clnico RxTx: cardiomegalia y congestin pulmonar Ecocardiograma doppler: es el examen de mayor utilidad para ver funcin ventricular. Tratamiento: Disminuir precarga diurticos: Furosemida 1-2 mg/kg/dosis c/6-12 hrs ev + restriccin de volumen. Aumentar contractilidad intropos +: Digoxina-dopa-dobuta-milrinona. Disminuir postcarga vasodilatadores: en emergencia nitroprusiato (vasodilatador venoso y arterial) iECA de mantencin (vasodilatador arterial) Hidralazina (vasodilatador arterial) Isosorbide y nitro (vasodilatador venoso) El objetivo es estabilizar hemodinmicamente mientras se repara el defecto, mejorar rendimiento miocrdico, perfusin perifrica y disminuir congestin pulmonar y sistmica.

Ciruga
Fimosis Criptorqudea Quemaduras Abdomen agudo Obstruccin intestinal Testculo agudo Hernia inguinal X X X X X X X diagnstico especfico (estudio) X X X X X X X seguimiento y control tto completo si si si si si si no

sospecha diagnstica (sd)

FIMOSIS
Definicin: Estrechez prepucial dificultad o incapacidad de retraer el prepucio detrs de surco balanoprepucial y descubrir el glande (completa o filiforme, parcial o anular). La fimosis es fisiolgica hasta los 2 aos. Por accin del smegma, erecciones y crecimiento peneano se resuelve la gran mayora antes de los 2 aos. A los 3 aos la incidencia es 10% y 1% a los 17 aos. La fimosis patolgica presenta un anillo blanquecino cicatricial en el borde libre prepucial. Se asocia a las siguientes complicaciones: infecciones balanoprepuciales, ITU, obstruccin o miccin dificultosa (globito), enuresis y parafimosis (prepucio se atasca por detrs de surco emergencia urolgica). La mayora de las fimosis, en mayores de tres aos, son por retraccin temprana forzada (provocan fisuras radiales fimosis iatrognica), estas la gran mayora de las veces requerirn manejo quirrgico. Tratamiento: No se deben liberar las adherencias prepuciales forzadamente, ya que se reproducen. Se resuelven solas en la pubertad. Existen tres tipos de tratamiento: circunsicin, plasta prepucial y esteroides locales (la literatura es controvertida, algunos trabajos dicen que son tiles con mayor costo-efectividad que la circunsicin, otros desestiman su eficacia). La circuncisin est reservada para nios mayores de 3 aos con fimosis o con antecedente de balanitis, parafimosis o ITU, o por motivos religiosos o raciales. Deben estudiarse previamente otras causas de ITU antes de plantear la circuncisin. Derivacin: Pacientes con parafimosis (emergencia urologica) Toda fimosis patolgica (mayor de tres aos o con alguna complicacin asociada sin importar la edad del paciente), debera ser evaluada por el especialista. Bibliografa: 1. Manual urologa esencial P. Universidad Catlica de Chile, Santiago 2002, p 269-271. 2. Manual pediatra P. Universidad Catlica de Chile, versin digital, http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/PatolGenitExt.html 3. Joel C. Hutcheson, MD. Male neonatal circumcision: indications, controversias and complications. Urologic Clinics of North America 31 (2004) 461-467.

tto y derivacin

CRIPTORQUDEA
Definicin: Ausencia de testculo en la bolsa escrotal. Distinto de testculo retrctil o en ascensor, el cual puede ser descendido a la bolsa escrotal. Testculo ectpico es aquel que se encuentra fuera del trayecto de descenso normal Epidemiologa: cerca de 100% en prematuros (menos de 32 sem), 3% de trmino, 1 % al ao de vida, 10 a 20% bilateral Fisiopatologa: Alteracin hormonal, anatmica (gubernculum mal implantado, vasos cortos, etc), disgenesia testicular. Produccin de testosterona no se altera. Espermatognesis si se altera (despus de la pubertad) 10 a 50 veces mayor riesgo de cncer, mayor riesgo de torsin testicular y de hernia inguinal Clnica y diagnstico: Historia y examen fsico, testculo no se palpa en bolsa escrotal. Ultrasonografa si el testculo no se palpa en canal inguinal. Hormonal y cromosmico si testculo no se palpa bilateral (probable anorquia). Tratamiento: Hormonal, baja efectividad. Qx, orquidopexia entre 1 y 3 aos. Complicaciones: hematoma, infeccin, infarto isqumico o traumtico Pronstico: 2% recurrencia, 5% atrofia, 80% crecimiento testicular normal. 75% fertilidad en orquidopexia unilateral, 40% en orquidopexia bilateral.

QUEMADURAS
Definicin: lesiones trmicas en los tejidos por agentes fsicos, qumicos o biolgicos. Escaldaduras por lquidos calientes, quemaduras gneas por fuego directo, elctricas, corrosivas, etc. Epidemiologa: primera causa de muerte en el nio en general es el trauma. En EEUU: 2 millones de quemados al ao, 2 causa de muerte accidental en < 5 aos, causa 2500 muertes de nios al ao. En Chile: 1 causa de muerte en grupo de 1-4 aos, 30% del total de muertes por lesiones y violencia en 1-4 aos. La mayora por lquidos calientes y de estas la mayora con relacin a alimentos calientes, todas previsibles. La prevencin es lo ms importante. Sospechar maltrato en: quemaduras bilaterales simtricas en guante o calcetn, dorso de la mano, retraso en la consulta. La quemadura produce necrosis de coagulacin en la epidermis, el grado de la lesion depende de: tiempo de exposicin, agente, enfermedades de la piel, conductancia el tejido. Hay respuesta inflamatoria local y sistmica que puede llevar a falla multiorgnica. Clasificacin segn profundidad: Tipo A o Superficial ->flictenas, eritema, turgor normal, muy dolosa, cura sin cicatriz Tipo B o Profunda->sin flictema, blanca gris, indolora, cura con escara, necesita injerto Tipo AB o Intermedio ->pasa a A o B dependiendo del manejo. Otra clasificacin segn grados: 1 quemadura slo epidermis (solar), cura espontnea en 7-10 das 2 superficial afecta dermis papilar Flictemas, cura en 10-14 das con hipopigmentacin 2 profunda afecta dermis reticular y apndices cutneos cura lentamente en semanas, puede dejar escaras (la evolucin determina 2 sup. o profunda) 3 completa destruccin de epi-dermis-apendices, equivalente a tipo B. 4 afecta musculos, huesos o otras estructuras Manejo inicial: I. Detener dao mayor y ABC a. Extinguir o eliminar ropa inflamada b. En quemaduras qumicas, no usar agentes neutralizantes 1. Lavado copioso agua, cuidado de no arrastrar el qumico a partes sanas 2. Irrigacin ocular prolongada 3. Remover ropa contaminada c. Lavado con agua helada. Sirve de alivio al dolor. Precaucin hipotermia d. Cubrir con tela estril tibia II. Ventilacin a. Administrar oxigeno humedecido por mscara 100% b. Examinar va area para detectar signos de dao por inhalacin (pelos chamuscados, edema va area, carboncillo), bajo umbral para intubar. c. Mantener va area o Intubacin endotraqueal en: trauma cervical asociado

 trauma torcico severo asociado edema agudo de va area: dao por inhalacin grave. o Si se intuba, ventilacin mecnica III. Resucitacin cardiopulmonar (ABC) Si no se detecta pulso o actividad cardaca IV. Historia a. Circunstancias del accidente b. Enfermedades previas c. Medicamentos d. Alergias V. Examen Fsico a. Estimar extensin y profundidad de la quemadura b. Pesar al nio c. Revisar lesiones asociadas VI. Criterio de hospitalizacin en nios a. Quemaduras mayores a un 10% del rea corporal b. Quemaduras por inhalacin c. Quemaduras elctricas d. Quemaduras faciales o periorificiales e. Quemaduras qumicas f. Sospecha de Sndrome Nio Golpeado g. Lesin asociada seria o enfermedad preexistente Reposicin de volumen: Primeras 12 horas slo cristaloides, dos frmulas: 4 ml x Kg peso x % sup. corporal quemada 5000 ml x m2 de superficie quemada (Usa nomograma para calcular superficie corporal). Se debe sumar necesidad basales y titular para diuresis 1 cc/k/hora (Foley) Clculo % superficie quemada: adulto regla 9, nio palma 1% o esquemas segn edad (ms chico ms vale la cabeza y menos piernas, RN cabeza 18% piernas 14%). En gran quemado es fundamental uso de albmina despus de las primeras 8 horas (12,5 gr/lt de solucin calculada) Tratamiento local inicial: 1. Limpiar y debridar con suero fisiolgico todo tejido desprendido y desvitalizado 2. Cubrir quemaduras con apsito estril seco o sbana limpia 3. Terapia local (moltopen, DuoDERM , no usar antispticos locales) Medicamentos: Analgesia segn necesidad, en quemado extenso ranitidina 5mg/k/d, no antibiticos de rutina. Traslado: El tratamiento local de un quemado agudo grave debe realizarse en una unidad especializada. Una vez realizado el aseo quirrgico, la nica ciruga de urgencia a considerar es la escarotoma en quemaduras profundas circulares (sospechar frente a signos de hipoperfusin de extremidad en quemadura circular, esarotoma se realiza por borde medial y lateral asta separar los bordes con bistur o electro, en manos abarcar eminencia tenar e hipotenar y borde medial y lateral de todos los dedos, no necesita analgesia). Para el traslado se requiere: 1. Paciente reanimado y estabilizado 5. Momento oportuno, traslado rpido 2. Va venosa permeable 6. Paciente acompaado 3. Quemadura cubierta 7. Centro de referencia informado previamente 4. Sonda nasogstrica y sonda vesical instaladas Referencia: Dr Ziga y Aschcraft 2005

ABDOMEN AGUDO
Definicin: emergencia de origen abdominal caracterizado por dolor agudo. Causa Qx y no Qx que varan con la edad. Fisiopatologa: depende de la causa Clnica y diagnstico: historia de dolor abdominal (o signos indirectos de dolor, como posicin antilgica, llanto, etc, en especial en RN) de instalacin rpida que puede estar acompaado de otros signos y sntomas como distensin abdominal,

nuseas, vmitos, diarrea, ausencia de eliminacin de meconio o heces, peristaltismo visible, hematoquezia, hematemesis, compromiso del estado general, irritabilidad, fiebre, disminucin de la reactividad, compromiso de conciencia. Al examen fsico puede encontrarse taquicardia, deshidratacin, cambio de coloracin de la piel, disminucin de la incursin abdominal, masa palpable, resistencia muscular, signos de irritacin peritoneal, alteracin de ruidos hidroareos. Tacto rectal puede ser de utilidad. Segn la clnica pueden ser de utilidad exmenes de laboratorio como grupo ABO, hemograma, PCR, electrolitos plasmticos, funcin renal, pruebas hepticas, sedimento de orina y los exmenes de imagen como la radiografa de abdomen simple, enema con contraste (bario, aire), US y TAC Etiologa y diag. difer: estos determinarn las caractersticas de la historia, el examen fsico as como de exmenes de laboratorio y de imgenes. QUIRRGICA NO QUIRRGICA NO ABDOMINAL Enterocolitis necrotizante Gastroenteritis Neumona Estenosis hipertrfica del ploro Infeccin urinaria Atresia intestinal RECIEN Malrotacin intestinal NACIDO Ileo meconial Enf Hirshprung Malformaciones anorectales Hernia inguinal atascada Gastroenteritis Virosis Invaginacin intestinal Infeccin urinaria Neumona LACTANTE Divertculo de Meckel complicado Otitis Ingestin cuerpo extrao Trauma abdominal Apendicitis aguda Gastroenteritis Virosis Colecistitis Adenitis mesentrica Amigdalitis Colelitiasis Infeccin urinaria Neumona Vlvulo intestinal Parasitosis Enf diverticular complicada Hepatitis PRETestculo agudo Pancreatitis ESCOLAR Y Trauma abdominal Patologa aparato ESCOLAR reproductor femenino Litiasis urinaria SHU Enfermedades metablicas Sd intestino irritable Tratamiento el objetivo principal es determinar si se trata de un cuadro que necesite una intervencin inmediata y si esta es quirrgica o no, y por su puesto, iniciar las medidas de soporte necesarias (monitorizacin, manejo de volumen, analgesia) hasta derivar a un especialista. El tratamiento especfico de cada patologa quirrgica es de manejo del cirujano infantil.

OBSTRUCCIN INTESTINAL
Neonato Puede se causada por malformacin desde el ploro hasta el ano. La obstruccin causa aumento en la secrecin con relacin a la absorcin, se acumula lquido luminar lo que leva a dilatacin intestinal y edema de la pared, el aire deglutido dilata ms, puede llegar a falla ventilatoria por presin sobre el diafragma. La hiperperistalsis y acumulacin de fluidos leva a perstasis reversa y vmitos biliosos o de retencin. El nivel de la obstruccin determina la sintomatologa y severidad. OI baja: atresia ileal, leo meconial, enfermedad de Hirschsprungs, ano imperforado; se produce desbalance electroltico acidosis y dficit de sodio, potasio, bicarbonato y cloro, perdida de fluido por vmitos y tercer espacio puede llevar a shock hipovolmico, acidosis metablica por mala perfusin. OI alta: estenosis a nivel de duodeno o yeyuno proximal; causa dao metablico menos severo, desbalance electroltico por prdida de jugo gstrico alcalosis, dficit de sodio cloro y potasio, deshidratacin menor. Clnica: vmitos, distensin, ausencia o poco meconio, deshidratacin, revisar ano imperforado, SNG revela distensin y se puede notar la obstruccin duodenal, dependiendo de la velocidad el diagnstico: shock hipovolmico, sepsis o peritonitis. Diagnstico: sospecharlo frente a todo RN con vmitos biliosos o residuo elevado (>o= al 25% del volumen de la alimentacin) y distensin; tubo nasogstrico largo 14F ayuda a descomprimir y localiza estmago en Rx, cuerda intestinal palpable es tpico de leo meconial, meconio abundante explosivo despus de tacto rectal negativo sugiere Hirschsprungs;

en prematuros siempre sospechar enterocolitis necrotizante sobre todo si presenta deposiciones con sangre. Causas mdicas de leo: sepsis, hipotiroidismo, drogas maternas, aumento de presin intracraneana. Rx abdomen simple AP y lateral: junto a la clnica lo ms necesario para orientar a alguna patologa determinada. Asas dilatadas o Pneumatosis indica ECN si est perforada puede verse aire libre subdiafragmtico o superior en la lateral, slo aire gstrico indica atresia pilrica (rara), doble burbuja (aire gstrico y duodenal) atresia duodenal que ocasionalmente se asocia a pncreas anular se debe hacer Rx con contraste para el diagnstico, sin aire distal estenosis o malrotacin duodenal, distensin abdominal baja malrotacin o vlvulo (aire puede o no estar presente), dos o tres asa intestinales dilatadas indica atresia yeyunal, mltiples asas distendidas indica obstruccin de colon o ileon el enema con contraste hace la diferencia. Colon normal con masa meconial en colon izquierdo indica leo meconial Diagnstico diferencial: las OI bajar se diferencian con el enema con contraste Hallazgo Patologa Microcolon Atresia ileal, leo meconial (pueden verse las deposiciones en el colon derecho) Colon izquierdo delgado Sndrome de colon izq. pequeo Colon proximal dilatado con recto pequeo y zona de transicin Enfermedad de hirschsprungs Colon normal con masa meconial en colon izq leo meconial Colon normal Hernia interna, bandas congnitas, Hirschsprungs colon total, leo no mecnico Complicaciones: shock hipovol, ac. metablica, estrangulacin, enterocolitis, perforacin, sepsis (germen intestinal), CID. Indicaciones de ciruga: toda sospecha requiere evaluacin por cirujano. OI alta no complicada: no requiere cx de urgencia. OI baja no complicada o cualquiera con complicacin (estrangulacin, vlvulo, perforacin, sepsis germen intestinal; requieren ciruga tan pronto como se estabilice la perfusin. Preparacin preoperatoria: rgimen cero, tubo nasogstrico, reposicin rpida de volumen para restablecer volemia y diuresis, la mitad del dficit puede darse seguramente las primeras 4 horas y correccin total en 12-16 horas, correccin dficit electrolitos, asistencia ventilatoria en caso necesario, correccin acidosis principalmente con hidratacin, antibiticos si hay signos de sepsis o complicacin, triterapia es una alternativa (ampi 100mg/k, genta 3-5, metro 30).

TESTCULO AGUDO
Clase Dra. Baquedano Trada clsica: dolor testicular, inicio brusco, aumento de volumen. Edad de presentacin: cualquier edad pero ms frecuente en al adolescente (10-16 a), intravaginal 95%, bilateral 2%, > a izquierda (idem a torsin apndice testicular), 25% de recurrencia, < 1% asociado a criptorquidea. Diagnstico diferencial: torsin testicular, torsin apndice testicular, epididimitis, orquitis, edema idioptico escrotal, hernia inguinal atascada, purpura de Shonlein Henoch, otros: trauma, hidrocele, varicocele, hemofilia, etc Ms frecuente: 1 torsin, 2 H.Morgagni, 3 orquiepidimitis Clnica torsin testicular: dolor testicular, teste ascendido y en posicin axial normal, nauseas y vmitos (25%), *ausencia de reflejo cremasteriano* (a diferencia de los otros 2). Clnica torsin apndice testicular: subclnico, dolor moderado no incapacitante de inicio brusco, dolor en polo superior, masa azulada < 5mm en polo superior, autolimitado (2-4 das). Clnica Epididimitis: horas a das de evolucin, 1 edema epiddimo luego testculo, fiebre, leucocitosis, reflejo cremasteriano puede estar presente o ausente, hidrocele secundario. Epididimitis: > a derecha, ms en > 12 aos y en lactantes chicos, en prepuberales se asocia a vejiga neurognica, urter ectpico, hipospadia, ano imperforado, instrumentacin. Diagnstico: clnico, ecografa en caso en que no estoy sospechando torsin (90-95% de especificidad, busca ausencia de flujo sanguneo, falsos negativos en testculos pequeos o cuadro inicial). Ante clnica sugerente o dudosa exploracin Qx. Tratamiento: a cualquier hora pero idealmente dentro de las primeras 6 horas: destorsin quirrgica, orquidopexia contralateral, orquiectoma en teste necrtico, no intentar distorsin manual. Epididimitis: ATB amplio espectro, suspensin testicular (solicitar urocultivo).

Dermatologa
Hemangioma cutneo Dermatitis atpica Dermatitis del paal y de contacto Sarna y pediculosis X X X X diagnstico especfico (estudio) X X X X X X X X si si si si

sospecha diagnstica (sd)

HEMANGIOMAS CUTNEOS
Lesiones vasculares en pediatra: Hemangiomas: Clulas endoteliales benignas en proliferacin. Malformacin vascular: error de la morfognesis vascular con clulas endoteliales con actividad normal. *Importante diferenciar entre ambas por su evolucin y pronstico diferentes. Hemangiomas: Incidencia en RNT de 1,1-2,6% (aumenta en RNPT). Tumor ms frecuente en la infancia, generalmente nico. Relacin M:H de 3:1. Existe el antecedente familiar en el 10 % de los casos. Localizacin por orden de frecuencia: cabeza-cuello, tronco y extremidades. Etiologa: Desconocida. Se han descrito factores de susceptibilidad gentica, especficamente HLA-B40. Clasificacin: Clnica (tamao, color, localizacin, profundidad), se dividen en: o Superficial: rojos, brillantes, turgentes, pueden blanquearse levemente a la presin, desde mm hasta varios cm. o Profundos: Azulados o color piel, lmites difusos, blandos y muy compresibles. Pueden cambiar de volumen con el llanto y los esfuerzos. o Mixtos: mezcla de los dos anteriores. Esta clasificacin es descriptiva y no permite predecir su comportamiento ni su respuesta al tratamiento. Evolucin: Tienen fase de crecimiento (llegando a su mximo tamao al final del 1 er ao de vida), fase estacionaria (variable) y una fase de involucin (al final del 1er ao o inicio del 2). Un 10-20% no involuciona o lo hace en forma incompleta. Complicacin: Lo ms frecuente es ulceracin. Tambin pueden infectarse o sangrar. Sd de Kasabach-Merrit: trombocitopenia, anemia hemoltica microangioptica con coagulopata de consumo. Diagnstico: Generalmente clnico. Si existen dudas las imgenes ayudan (RNM, TAC, eco doppler en manos expertas). Angiografa slo si se decide embolizacin o reseccin quirrgica. Tratamiento: 1 diferenciar de malformacin vascular. Se tratan los que: obstruyen una funcin vital, causan insuficiencia cardaca, producen coagulopata por consumo, se ubican en el rea genital y o facial. Idealmente precoz: prednisona 1-2 mg/kg por perodos cortos, 80% responden. Tambin se puede utilizar crioterapia (nieve carbnica). Objetivo: remisin del hemangioma con un resultado cosmtico aceptable. En caso de existencia de hemangiomas en lnea media, estudio con ecografa de columna en menores de 6 meses, o RNMG en mayores de 6. Si hay ms de 6 hemangiomas en el cuerpo, descartar presencia en otras partes (hgado, etc).

seguimiento y control

tto y derivacin

tto completo

DERMATITIS ATPICA
Inflamacin superficial de la piel, acompaada de prurito y caracterizada por una erupcin polimorfa constituida por eritema, vesculas, costras y escamas en individuos genticamente predispuestos (atpicos: asma, rino-conjuntivitis alrgica). Sntoma principal es el prurito, generalmente asociado a xerosis (sequedad). Clnica: Hasta los dos aos: placas eritematosas hmedas a veces secretantes, en superficies extensoras de los brazos, piernas y frente, pmulos y mentn. Se impetiginiza, desaparece en la mayora. Escolares: eritema, ppulas y liquenificacin en pliegues de flexin (antecubital y poplteo), caras flexoras y extensoras de muecas, cara lateral del cuello. Adolescencia y adultez: placas eritematoescamosas y liquenificacin, en superficies de flexin, cuello, cara, cuello cabelludo, queilitis en labios, dermatitis crnicas de manos y pies. Criterios asociados: xerosis, intrtrigo retroauricular, IgE elevada, eccema del pezn, pitiriasis alba (la gente le dice empeine), queratosis pilar, prurito al sudor. Tratamiento: Baos cortos, uso de emolientes para evitar xerosis, evitar gatillantes (caros, polvo, polen, bencenos, colorantes), corticoides de baja potencia, antihistamnicos, antibiticos si hay imptigo asociado.

DERMATITIS DEL PAAL

Una serie de patologas pueden dar sntomas en zona del paal pero principal causa es el contacto prolongado de la piel con orina, a lo cual se agrega la humedad de la zona y oclusin. Una vez establecida se coloniza con Staphylo. y cndida. Predomina entre el 2-4 mes. Dx. especfico: Eritema en zonas de contacto (nalgas, genitales, abd. inf., muslos) y respeta pliegues. Si el problema es ms intenso aparecen ppulas eritematosas, vesculas o erosiones, rezumacin y ulceracin. En nios puede haber meatitis uretral. Las ppulas eritematosas y pstulas dentro y fuera del paal sugieren sobreinfeccin por cndida. Si hay pstulas se puede realizar Gram y cultivo + tincin para hongos. Tratamiento completo: Preventivo: mantener zona seca, cambio de paal frecuente, buen aseo local, evitar exceso de jabones y agua, aplicar talco y ungentos protectores suaves, evitar habitacin calurosa y hmeda. De lesiones: hidrocortisona 1%(usar corticoide de menor potencia que sea eficaz y por el menor tiempo posible). Si se sospecha cndida agregar imidazol (clotrimazol, bifonazol) o nistatina. La infeccin bacteriana se trata con ATB tpicos. Las generalizadas responden con lentitud (sem. a meses). En erupciones frecuentes o severas dar nistatina oral (1ml c/6 hr.)

DERMATITIS DE CONTACTO
Hipersensibilidad Tipo IV mediada por linfocitos T. Sensibilizacin tarda 10-14 das. Epidemiologa: Todas las edades, ms frecuente en mujeres (collares, pulseras, etc). Frecuentemente al nquel, alergenos areos, guantes de goma, conservantes, medicamentos tpicos, qumicos (ocupacional). Clnica: Ppulas y vesculas sobre fondo eritematoso, pruriginoso. Cualquier parte del cuerpo. Tratamiento:

Descartar tia. Eliminar causante. Compresas fras, baos afrecho. Antihistamnicos orales, corticoides tpicos y en generalizadas, orales.

SARNA Y PEDICULOSIS
Sarna Agente: Sarcoptes Scabei variedad hominis (artrpodo). Muy contagiosa. Epidemiologa: 5-7 % en Stgo. Transmisin directa 95% e indirecta 5%. Clnica: Prurito, ms nocturno. Surco acarino, vesculas perladas, ndulos perlados. Ubicacin: Pligues, manos, codos, rodillas, tobillos. En nios: palmo plantar, cara y cuero cabelludo. Sarna Noruega: en inmunocomprometidos, ancianos, mal aseo. Hiperqueratosis, costras y descamacin. Estudio: acarotest, histologa, tinta china en surco acarino. Complicaciones: piodermia, prrigo, prurito post-escabitico, ndulos o granulomas. Tratamiento: familiar. Cambiar, lavar, planchar ropa. Permetrina 5% 3 noches seguidas descansar 4 das y luego repetir. Lindano 1%, Vaselina azufrada 5-10% en embarazadas y RN. Pediculosis Agente: Pediculus capitis humanus. La otra variedad es vestimentis. Epidemiologa: 30% nios y 15% poblacin general. Clnica: prurito intenso, excoriaciones por rascado, visualizacin liendres y parsitos en zona retroauricular o todo el cuero cabelludo. Complicaciones: dermitis, imptigo. Pediculosis corporis: poco frecuente, en vagabundos. Parsitos en pliegues de la ropa. Tratamiento: familiar Desparasitacin mecnica Lindano 1%, Permetrina 1-3% en crema o locin por 12 horas ms shampoo. Repetir a los 7 das. Phthiriasis Pubis (Phtirus Pubis o ladilla). Clnica: visualizacin. Prurito, grataje, dermitis. En pubis, ms raro en otras zonas. Tratamiento: no rasurar, similar a pediculosis cuero cabelludo. Investigacin contactos y otras ETS.

Endocrinologa
Talla baja Hipotiroidismo congnito Insuficiencia suprarrenal Hiperplasia suprarrenal congnita Pubertad precoz Trastorno metablico seo Diabetes X X X X X X X diagnstico especfico (estudio) X X X X X X X si si si si si si si

sospecha diagnstica (sd)

TALLA BAJA
Relacin talla/edad <p 3 o 2 DS para edad y sexo. Puede ser por variantes normales del crecimiento o de causa patolgica. Variantes normales retraso constitucional o retraso familiar Talla Baja Padres con talla baja Inicio puberal tardo Talla RN V. Crec 0-2 a V. Crec >2a Relacin segmentos Edad sea Inicio puberal Talla Final Familiar (+) (-) Normal o baja Lento Normal Normal EO=EC Normal Baja Constitucional (-) (+) Normal Normal hasta los 6-8 meses, despus lento Normal Normal EO<EC=ET Retardado Normal

Patolgico Prenatal: causas fetales, placentarias, maternas. Postnatal primarias: Displasias esqueleticas, RCIU, genopatas (con o sin alteraciones cromosmicas) y enfermedades metablicas (Sd. Morquio, Hunter, Hurler, etc).

seguimiento y control

tto y derivacin

tto completo

Postnatal secundaria: nutricionales, enfermedades sistmicas (renales, cadacas, respiratorias, etc), endocrinas (Hipotiroidismo, Cushing, DM mal controlada), psicosociales (deprivacin afectiva).

Diagnstico: Anamnesis, ex fsico, Rx edad sea, velocidad de crecimiento anual (debe ser mayor al p10 para la edad), hgma, funcin renal y segn sospecha. Tratamiento y derivacin: De acuerdo a etiologa.

HIPOTIROIDISMO CONGNITO
Incidencia 1:3000 (95% primarios, principalmente disgenesia tirodea). Sospecha diagnostica: Perodo perinatal: gestacin >42 sem, peso nacimiento >4kg, ictericia prolongada, edema facial, hipotermia, dificultad en la alimentacin, fontanela posterior >5mm, hernia umbilical, distensin abdominal, distress respiratorio. 1ermes: cianosis perifrica, livedo reticularis, piel spera y seca, constipacin, letargia e hipoactividad, llanto ronco, macroglosia, mixedema. Considerar: enfermedad tirodea autoinmune materna, antecedente familiar de dishormonogenesis, uso de yodo y drogas antitirodeas en embarazo. Diagnstico: Screening neonatal: sangre de taln 3 da en RNT y 5dia RNPT. Nivel TSH normal menor a 20mU/ml. Confirmacin: determinacin de TSH y T4 en sangre, valores segn tablas para la edad y peso nacimiento, para un RNT aproximadamente 11g/dL la 1a semana de vida. Tratamiento: Levotiroxina 10-15 g/kg/d. Control TSH en 2 semanas debe ser de 10-15 g/dl . Control TSH T4 c/3 meses. El tratamiento se inicia si screening TSH mayor a 20mU/ml, sin esperar confirmacin (T4 y TSH sangre). Discontinuar tratamiento si la TSH y T4 son normales, continuar si estn alterados o si resultado es dudoso.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Clnica: Aguda: presentacin brusca en lactantes con deshidratacin, hipoglicemia, hipotensin, hipoNa, hiperK, hiperCa, nio muy comprometido, se ve sptico, a/v compromiso de conciencia. Enfermedad crnica en nios mayores, nuseas, vmitos, letargia, anorexia, retraso crecimiento, baja peso, dolor abdominal, pigmentacin cutnea de pliegues (en 1aria crnica, no en 2aria o central) Diagnstico: HipoNa, hiperK + acidosis metablica + hipoglicemia. Cortisol plasmtico normal o bajo. ACTH plasmtica aumentada, prueba con ACTH en que cortisol sigue bajo. Tratamiento: Crisis: Urgente. Suero fisiolgico, glucosa, hidrocortisona ev 50-75 mg/m2 en bolo y luego c/ 6 hrs. Mantencin: dosis de corticoides (1,5 mg/kg/da) y suplementar (duplicar) en caso de enfermedad o ciruga.

HIPERPLASIA SUPRARRENAL (HSC) (GENITALES AMBIGUOS)

HSC: defecto en una o ms enzimas que participan en la biosntesis de las hormonas esteroidales. Hay acumulacin de los sustratos proximales al defecto y desviacin de ellos hacia la produccin de andrgenos. Generalmente se manifiesta por genitales ambiguos (noxa temprana, <14 sem EG) o por alteraciones sutiles que se expresan en la pubertad (noxa tarda). HSC en primer trimestre puede ser causa de: Genitales ambiguos: trastorno de la diferenciacin sexual con una amplia gama de fenotipos. Sospechar en un RN con hipertrofia cltoris, micropene, hipospadia, escroto vaco, fusin labioescrotal, etc. Dos tipos de GA: o pseudohermafroditismo masculino (hipomasculinizacin de RN masculinos): HSC (deficiencia de 20,22 desmolasa, 17 hidroxilasa, hidroxiesteroide deshidrogenasa, 17, 20 liasa, 17 hidroxiesteroide oxidorreductasa, hipoplasia cel de Leydig), defectos en los tejidos blancos (deficiencia de 5 reductasa, resistencia total o parcial a los andrgenos), otros. o pseudohermafroditismo femenino (virilizacin de RN ): HSC (dficit de 21 hidroxilasa, 11 hidroxilasa, 3 hidroxiesteroide deshidrogenasa) o andrgenos maternos (HSC materna, tumores productores de andrgenos). o Genitales ambiguos: emergencia, la evaluacin y dg deben ser rpidos. Manejo por equipo multidisciplinario. HSC en perodos ms tardos: Pubertad precoz isosexual en el hombre (nio <9 aos ms virilizado) y heterosexual en la mujer (<8 aos virilizada) Nota: la forma ms comn de HSC es el dficit de 21 hidroxilasa (95% de todas). A) Clsica perdedora de sal (75%) y clsica virilizante simple (25%). En la primera hay dficit de cortisol y aldosterona (urgencia) que se manifiesta por hiponatremia, acidosis metablica, colapso vascular y mal incremento ponderal (Tto con hidratacin, bicarbonato, hidrocortisona y dexoxicosterona). La forma virilizante simple es menos severa y no afecta la aldosterona, clnica: hiperpigmentacin, crecimiento pene/cltoris, hirsutismo, aceleracin edad sea. B) Late onset (prepuberal): hirsutismo, pubarquia precoz, acn y alteraciones menstruales. Diagnstico: aumento 17 OH progesterona.

PUBERTAD PRECOZ (PP)

"Cualquier signo de maduracin sexual 2ria antes de 8 a en mujeres y de 9 a en hombres". Datos recientes sealan que la PP no necesita evaluacin extensiva o intensa si ocurre despus de 6 a en nios afroamericanos o despus de 7 a en caucsicos. Se distinguen 2 tipos: a) Central, verdadera, isosexual o pubertad precoz completa (PPC) : Se refiere a una pubertad dependiente de GnRh, e involucra activacin del eje hipotalamo-pituitario-gonadal. Causas ms comunes en varones son lesiones CNS (anomalas congnitas, tumores, trauma, infecciones) y en mujeres las idiopticas. b) Perifrica o pubertad pseudoprecoz ; pubertad independiente de GnRh e involucra produccin hormonal fuera del eje neurogonadal. Por eje adrenal, gonadal, ectpico o exgena, como hiperplasia adrenal congnita, tumores adrenales, Sd. McCune-Albright, tumores gonadales, tumores productores de gonadotropina corinica humana, hormonas sexuales exgenas. Hipotiroidismo puede ser otra causa de PP independiente de GnRH. Evaluacin inicial: Historia completa, ex. fsico, evaluacin curvas de crecimiento. Largo peneano es desproporcionadamente mayor que tamao testicular en Pubertad pseudo precoz y volumen testicular es deproporcionadamente mayor que tamao peneano en pubertad normal, y en la PPC. Tasa de crecimiento en PP es generalmente ms rpida que un percentil de crecimiento sano. Pacientes con sospecha de PP deben tener edad sea para confirmar diagnstico. Edad sea es generalmente mayor a 2 aos de adelanto a edad cronolgica, y esto es por accin de hormonas sexuales a lo largo del tiempo. Estudios ms avanzados corresponden a GnRh basal o GnRh post estimulacin por LH, estradiol en nias, testosterona en nios, niveles de 17-OHP, DHEA y 17-esteroides en orina. Tambin ser necesario el uso de RNM cerebral para identificar lesiones en CNS, en pacientes con sospecha de PPC.

TRASTORNO METABLICO SEO (TMO)

Definicin:

Conjunto de alteraciones que van desde la leve disminucin de la mineralizacin hasta fracturas o raquitismo. Marcador ms usado es la elevacin de las FA a ms de 4 veces su valor normal en el adulto. Si las FA se elevan, se estudia al RN de acuerdo a la disponibilidad de exmenes y cada caso en particular. 1. Rx: hipomineralizacin, raquitismo (ensanchamiento y deshilachamiento epefisiario, fx). 2. Densidad sea disminuida. 3. Calcio (normal o alto), Fsforo (normal o bajo), PTH (normal o alta), Vit D 1,25 (aumentada), fosfaturia (baja) y calciuria (alta). RNMBPN (<1500gr): 39% tiene un aumento en las FA y Fx en 10 % (no cifras recientes). Fisiopatologa multifactorial, lo ms importante sera el aporte insuficiente de Ca y P, por lo que se moviliza desde el hueso: aumento de Ca y baja P que llevan a la hipotona. Despus del mes, lo caracterstico es la normocalcemia con hipercalciuria asociada a hipofosfemia y elevacin de las FA y con las manifestaciones seas ya descritas. El cuadro se puede ver agrabado con diurticos que aumentan la calciuria y pueden producir nefrocalcinosis (relacin Calcio/Creatinina urinaria > 0.2). El aporte de P hace evidente la hipocalcemia, ya que disminuye la calciuria pero aumenta la fosfaturia. Es necesario los 2 elementos para la mineralzacin sea. Prdidas patolgicas de P que pueden favorecer el TMO en: acidosis tubular, Sd de Fanconi, alteraciones del metabolismo de Vit D por alteraciones hepticas o renales. Prevencin y Tratamiento: 1. Frmulas para prematuros: con mayor contenido de CA y P. 2. La LM debe suplementarse con 40 mg de Ca, 30 mg de P por cada 100 ml, a travs de fortificantes. 3. En aportes parenterales debe haber un aporte adecuado de Ca y P y en una proporcin de Ca:P de 1,7:1.

DIABETES MELLITUS
Diagnstico: Glicemia ayuno >125 mg/dl, TTG >200 mg/dl a las 2 hrs, glicemia en cualquier momento >200 mg/dl + sntomas tpicos (polidipsia, poliuria, polifagia deshidratacin, baja de peso), con o sin cetonuria, hace el diagnstico. Cuando se confirma la hiperglicemia hay que descartar cetoacidosis y evaluar ELP. Se debe realizar una HbA1c basal. En el nio no obeso, no es necesario evaluar autoI contra clulas . Otras autoI asociadas con DM I, deben ser estudiadas: Enf. Celaca (IgA transglutaminasa tisular, IgA total), tiroiditis (AAT, Ac anti peroxidasa). Despus que el paciente est estable evaluar TSH, T4 libre. Tratamiento: DKA: Glicemia >250, PH< 7.3; Bicarbonato <15 y Cuerpos cetonicos. Tratamiento tiene 4 pilares: 1.- ABC (Lab. Inicial: Dextro-glicemia, GSV, cetonemia, orina, ELP, BUN, Crea) 2.- Correccin del shock: 10-20 cc/kg de SF o coloides (repetir hasta compensar shock). Los primeros 10cc/kg en 30 min y la segunda vez en 30 min (se estima 100 cc/kg + req. basales 1500cc/m2/da). - Se debe calcular dficit de agua: Dficit de peso 5% (leve):50 ml/kg y si es de 10% 100ml/kg. - Se repone en primeras 12 hrs: 50% dficit + mantencin. - Segundas 24 hrs: Restantes 50% dficit + mantencin . 3.- Insulina: El objetivo es disminuir la glicemia entre 50-100 mg/dl por hora, empezar con IC en infusin 0.1 U/kg/hr. - Segunda opcin: 0.1 U/kg de IC va ev directa c/hora hasta llegar a glicemia entre 250-300 mg/dl. Si la velocidad de reduccin de la glicemia es <50 mg/dl, insulina 30-35%. - Una vez alcanzada la glicemia (250-300 mg/dl): S.G 5% (si >20kg 500 cc c/6hrs, si <20kg 25-30 cc/kg c/6hrs) + Insulina 0.05 U/kg/hr infusin continua + 30-50 mEq de NaCl por cada L de SG 5% (esto ltimo es discutido). El resto se repone con SF. - Al llegar a glicemia 150-250 mg/dl, evaluar la cantidad de IC requerida diariamente y tomar 2/3 del total (esta ser la cantidad de insulina NPH requerida para el da) de esta toma 2/3 para la maana y 1/3 para la tarde. Glicemia Dosis de Insulina < 100 mg/dl dosis 50% 100-150 mg/dl dosis 25% 150-250 mg/dl = dosis > 250 mg/dl dosis 25%

4.- Potasio: con volemia y diuresis normal. Reponer 30-40 mEq/lt en SF o SG 5%. Reponer lento en 8-12 hrs 50% KCl (20 mEq/lt) y 50% fosfato de K+ (20 mEq/lt). ECG. Considerar que la correccin de la acidosis y la insulina pueden provocar hipokalemia. 5.- Acidosis: hidratacin, Insulina, corregir c/ HCO3 si pH <7.1 (slo la mitad de dficit de HCO3). 6.- Laboratorio: glicemia horaria hasta 250-300 mg/dl, luego c/3-4 hrs por 12 hrs y luego c/6hrs. Niveles de K + c/2-4 hrs, primeras 12 hrs. GSV, ELP y cetonemia c/3-4 hrs. Derivacin: Lo ms importante es la educacin, dieta, hemoglucotest, sntomas de hipoglicemia y uso de Insulina, segn esquema dado por especialista o realizado por Pediatra. DM II: ha aumentado junto con la obesidad, es polignica. TTO: dieta y actividad fsica. Si fracasa Insulina y Biguanidas.

Exmenes (Interpretar)
Hemograma, PCR PBQ LCR lquido pleural Rx Trax AP y lateral Rx abdomen simple Rx pelvis AP Orina completa Cultivo y antibiograma Pruebas de coagulacin Gases y ELP Serologa y aislamiento viral si si si si no no no no no no no no

HEMOGRAMA
Examen simple, que puede ayudar en la evaluacin diagnstica. Tambin analiza el frotis sanguneo. Hematocrito y hemoglobina: Los valores se relacionan al nmero y cantidad de Hb de los GR. Valores disminuidos en >2 DE para la edad Anemia. Valores aumentados policitemia; primaria (vera) o secundaria (enf cardaca, ciantica, tumores cerebrales, renales, etc). VCM, RDW: El VCM y RDW informan sobre el tamao y dispersin del tamao de los GR. VCM vara con la edad: RN = 119; 4m-2a = 77; 2-6a = 80; 6-12a = 85; >12a = 90. Rango normal en nio RDW = 11,5-14,5%. Diagnstico de las anemias segn VCM y frotis sanguneo: a) Microctico-hipocromo: Anemia ferropriva, Talasemia, Anemia sideroblstica, Intoxicacin por plomo. b) Macroctico: Anemia megaloblstica, Anemia aplstica, Leucemia, Drogas. c) Normoctico-normocromo: Hemorragia aguda, Infecciones, Inflamaciones crnicas, IRC, enf malignas. d) Alteraciones morfolgicas: Esferocitos, Ovalocitos, Estomatocitos, Clulas falciformes, Esquistocitos. Anemias con VCM disminuido (microcticas): Causadas por sntesis insuficiente de Hb. Hipocroma, target cell y otras formas alteradas. Microcitosis por dficit de hierro o inhabilidad de utilizar el hierro (enf. crnica, talasemias, intoxicaciones por plomo, anemia sideroblstica). VCM + RDW Anemia ferropriva (1 causa entre 1 y 3 aos). VCM + RDW normal + frotis con poiquilocitosis (+++) y punteado basfilo Talasemia. Anemias con VCM normal: VCM normal + RDW Hemorragia aguda, hemlisis. VCM normal + RDW normal / infecciones, inflamaciones crnicas, IRC, enf. malignas que invaden MO. Anemias con VCM alto: VCM + RDW normal anemias aplsticas y pre-leucemias. VCM + RDW dficit de c. flico, dficit de Vit B12 y anemias hemolticas inmunes por crioaglutininas. Recuento de reticulocitos: Mide la produccin de GR. Se afecta por la vida media de los reticulocitos y la intensidad de la anemia, por lo que se usa el ndice reticulocitario (corregido por la anemia). Reticulocitos aumentados: I. Anemias hemolticas. a. Corpuscular: - Defectos de membrana - Alteraciones enzimticas

- Hemoglobinopatas b. Extracorpuscular: - Test Coombs (+) (-) II. Hemorragias agudas. Reticulocitos normales o disminuidos I. Dficit nutrientes II. Infecciones o inflamaciones crnicas III. Enfermedades crnicas IV. Invasin medular La vida media de los reticulocitos vara de 1 da con Hto normal, a 2,5 das con Hto 15%. Se considera un ndice regenerativo >3. Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) Rango normal: 34 2 mg/dl. Detecta deshidratacin celular del GR. CHCM Microesferocitosis familiar, Sickle cell anemia. CHCM Hipocroma por sntesis insuficiente de Hb. Leucocitos: Su recuento y distribucin % vara con la edad. Edad Recuento RN 18 000 1 ao 12 000 2-5 aos 10 000 6-12 aos 8 000

% NT 60 30 40 50

% LF 30 60 50 40

Causas de leucocitosis (>11 000 mm3): a) Fisiolgicas: RN (hasta 30 000 mm3). b) Secundarias: ejercicio, alteraciones emocionales, inflamacin, infecciones, neoplasias, estrs metablico, sangramiento agudo o enf. hematolgica. Neutrofilia: PMN > 6 000 o 10 000 mm3. Ms frecuente en infecciones bacteriana agudas, y al inicio de infecciones virales. Reaccin leucemoide granuloctica: Hiperleucocitosis >50 000 mm3 y/o desviacin izquierda extrema con aparicin de juveniles, mielocitos, promielocitos y muy raramente mieloblastos. Sin anemia ni trombopenia. Causa ms frecuente: infecciones bacterianas. DgDf con LMC mediante inmunohistoqumica para FA: (+++) para reaccin leucemoide y (+/-) en LMC. Eosinofilia (>500 mm3): Causas: parsitos en contacto con la sangre (ascaris, larva migrante de Toxocara canis o Catis, Triquina, dstoma heptico, anquilostoma, sarcoptes scabiei). Otras: asma, urticarias y eczema, drogas (penicilinas, aminoglicsidos, cefalosporinas), ferroterapia, enfermedades granulomatosas, cirrosis heptica, neoplasias y post radioterapia. Linfocitosis: a) Relativas (>50% de linfocitos + leucocitos , normales o poco ): infecciones virales respiratorias, digestivas o exantemticas (sarampin, rubola, varicela) con aprox 10% o ms de linfocitos atpicos o hiperbasfilos; menos frecuente en tifoidea, brucelosis, TBC. b) Absolutas (>10 000 linfocitos mm3 + leucocitos hasta > 50 000 mm3): coqueluche, adenovirus tipo 12, linfocitosis infecciosa, mononucleosis infecciosa, toxoplamosis, enfermedad por CMV, hepatitis infecciosa y drogas (PAS, hidantonicos). Monocitosis (>1 000 / mm3 en lactante hasta los 2 aos, y > 800 / mm3 en preescolares y escolares): Se asocia a linfocitosis y eosinofilia moderada en convalescencia de enfermedades infecciosas (reabsorcin de neumonas, infecciones crnicas granulomatosas (TBC, Hodgkin), infecciones virales e infecciones por grmenes intracelulares (Brucelosis, Listeria monicitgena)). Es un signo de gravedad en infecciones severas (sepsis del lactante). Leucopenias <4 000 / mm3 + disminucin relativa/absoluta de NT y/o linfocitos. Neutropenias (<1 500 PMN / mm3):

Pueden ser transitorias o prolongadas. a. Leves: de 1 000 - 1 500 (asintomticas) b. Medianas: de 500 - 1 000 (infecciones cutneas) c. Graves: < 500 (infecciones bucofarngeas, neumonas y sepsis) Causas: menor produccin, alteraciones en la maduracin (centrales) o por mayor destruccin o secuestro (perifricas); secundarias a infecciones severas, drogas, esplenomegalia, desnutricin severa, enf del colgeno, inmunes, aplasias o invasin por clulas neoplsicas. Linfopenias (< 2 000 / mm3): a) Congnitas (raras). b) Adquiridas por infecciones virales, que pueden acompaarse de leucopenias y producir "anergia" importante (sarampin, rubola, varicela), VIH. Otras: desnutricin, E. de Hodgkin, drogas inmunosupresoras, corticoides, citostticos y RT. Plaquetas: Trompocitopenia (<150 000 mm3): a) Aislada: destruccin inmune. b) Asociada a: CIVD, anemia hemoltica microangioptica, hiperesplenismo. c) Disminucin de la produccin en: anemia aplstica, invasin de MO por enfermedades malignas. Trombocitosis (>600 000 1 000 000): Raramente causa complicaciones. Casi siempre reactivo. Causa ms frecuente: infecciones (virales, bacterianas o mycoplasma). Otras causas: anemia ferropnica, E. de Kawasaki, Sd. Nefrtico, traumas, tumores. Slo terapia antiplaquetaria en E. de Kawasaki. Bibliografa: Becker K., Ana. Interpretacin del hemograma. Rev. chil. pediatr., set. 2001, vol.72, no.5, p.460-465. ISSN 0370-4106.

PROTENA C REACTIVA
Es el mejor indicador de infeccin bacteriana oculta en pacientes peditricos. Su concentracin es una valiosa prueba de laboratorio en la evaluacin de pacientes peditricos febriles con riesgo de bacteriemia oculta, e infeccin bacteriana grave. Tiene un mejor valor pronstico que el recuento de glbulos blancos o el recuento absoluto de neutrfilos. Una concentracin < 5 mg/dL elimina las posibilidades de bacteriemia grave. Cobra valor en el seguimiento de cuadros inflamatorios graves. Bibliografa: Pulliam PN et al. C-Reactive Protein in Febrile Children 1 to 36 Months of Age With Clinically Undetectable Serious Bacterial Infection. (Pediatrics 2001; 108: 1275-1279).

INTERPRETACIN DEL PERFIL BIOQUMICO

Consideraciones Generales: Los valores normales pueden variar dependiendo del laboratorio y del mtodo empleado. El perfil bioqumico no incluye los mismos parametros en todos los laboratorios, aqu incluyo los ms usuales Glicemia: Valores normales: 60-115mg/dl En neonatos hipoglicemia con valores menores a 45. Si valores estn repetidamente alterados, valorar de acuerdo a la clnica trastornos metablicos.

Albmina: Valores normales

Edad 0-5d 1-3 a 4-6a 7-19a

Gr/dl 2,6-3,6 3,4-4,2 3,5-5,2 3,7-5,6

Sirve como orientacin nutricional Valorar tambin si hay insuficiencia Renal. Creatinina: Considerar falla renal con

Edad 1-3a 4-6a 7-9a 10-13a 14-19a

mg/dl 0,1-0,6 0,1-0,7 0,3-0,7 0,4-1 0,6-1,2

Valores mayores

Nitrgeno Ureico (BUN): en general valores normales menores a 20mg/dl, valores mayores implican falla renal Edad 1-3a 4-6a 7-9a 10-11a 12-13a 14-15a 16-19a Lactato Deshidrogenasa: Marcador inespecfico de dao celular U/L 490-730 330-490 320-520 310-440 300-490 230-430 230-400

Bilirrubina Total: si valores son mayores

Edad Neonatos 1m-Adultos

mg/dl <12 <1,0

Considerar causas dependiendo de si es De predominio conjugado: origen heptico No conjugada: hemlisis

Fosfatasa Alcalina:

Edad 1-30d 31-365d 1-3a 4-6a 7-9a 10-12a 13-15a 16-18a

U/L 75-316 82-383 104-345 93-309 96-297 42-362 74-390 52-170

En nios predomina el origen seo de la isoenzima. Importante considerar de acuerdo a la edad. Si est alterada puede ser dao haptico o mayor actividad sea

Transaminasas Alanina Aminotransferasa (ALT, SGPT) Valores normales 4-45 U/L Aspartato Aminotransferasa (AST, SGOT)

Edad Neonatos 1m-Adultos

U/L 35-140 10-60

Si son valores mayores implican dao hepatocelular

Calcio: Valores normales: 8,9-10,7 Alteraciones de estos valores deben ser interpretados en el contexto del paciente. Pueden ser alterados desde por enfermedades metablicas, neoplsicas o renales entre otros Colesterol: Normal valores bajo 200mg/dl. Considerar hipercolesterolemia familiar o en contexto de sndrome metablico.

LQUIDO CEFALORRAQUDEO
LCR normal: Edad RN pret. RN term. Lact/nio Presin (cm. H2O) 8-11 20 Leucocitos (cell/mm3) 0-25 / mm3 0- 22/ mm3 0- 7 / mm3 Protenas (mg/ dL) 65-150 20-170 5-40 Glucosa (mg/dL) 24-63 34-119 40-80 Glucosa (% LCR/sangre) 55-105 44-128 50 LDH 5-30 U/L (10%del Plasma

Lquido Cefalorraqudeo alterado Patologa Presin Meningitis 100Bacteriana 300

Leucocitos 102-105 (PMN)

Protenas 100-500

Glucosa 40 (50%)

otros Gram y cultivo positivo

1000 50-200 Normal (mononucleares ) Meningitis 100-500 100-3000 50 tuberculosa (linfocitos) Meningitis 5-500 25-500 50 fngica (mononucleares ) Abscesos cerebral 5-200 75-500 Normal (linfocitos) Empiema cerebral 100-5000 100-500 Normal (PMN) Sfilis 50-500 50-200 Normal (Linfocitos) Faltaron sarcoidosis, lupus y leucemia que no creo que entren (ver referencias)

Meningoencefaliti s viral

80-150

Deteccin por PCR,cultivos(-) Tincion(-), puede cultivarse, PCR(+) Cultivo(+) Ag. criptococo Tincin y cultivos(-) Tincin y cultivo(-) Serologa LCR(+) Ex. Campo oscuro(+)

Bibliografa: 1. Nelson. Tratado de pediatra. Edicin 2004. capitulo Infecciones SNC 2. The Harriet Lane handbook. Edicin 2005. capitulo Procedimientos y Valores Normales.

LQUIDO PLEURAL
Una sistemtica aproximacin al anlisis del lquido pleural en conjunto con el cuadro clnico permite diagnosticar la causa del derrame hasta en un 75% de los casos. Un diagnstico definitivo puede ser establecido en un 25% de los casos, estos son: empiema, pleuresa tuberculosa, infeccin por hongos, pleuritis lpica, quilotorax, urinotorax, rotura esofgica y hemotrax. Observacin macroscpica. Importantes claves diagnosticas pueden ser obtenidas del aspirado Transudado versus exudado. Los clsicos criterios de Ligth: Cuociente protena liquido pleural/protena plasmtica >0.5 Cuociente LDH liquido pleural/LDH srica > 0.6 LDH liquido pleural > 2/3 del limite superior normal Un meta-anlisis involucrando 1448 pacientes encontr que uno de los siguientes test poda discriminar entre exudado y transudado tan bien como al usar combinaciones de dos o tres de ellos. Protena liquido pleural >2.9 gr/dl Colesterol liquido pleural >45 mg/dl LDH liquido pleural >60% del limite superior normal srico

Anlisis qumico Protena liquido pleural: transudados cursan generalmente con niveles bajo 3.0 gr/dl, no obstante el uso de diurticos el la falla cardiaca puede elevar los niveles de protena en rango de exudado. TBC cursa con protenas en rango >4.0 gr/dl. Niveles entre 7.0 y 8.0 sugieren macroglobulinemia de Waldenstrom y mieloma mltiple. LDH liquido pleural: niveles sobre 1000 UI/L se encuentran en empiema, pleuresa reumatoidea, paragonimiasis pleural y a veces en enfermedades malignas. Glucosa liquido pleural: niveles bajo 60 mg/dl o ndice pleural/srico <0.5 sugieren Pleuresa reumatoidea Derrame paraneumnico complicado o empiema Derrame por enfermedad maligna Pleuresa tuberculosa Pleuritis lpica Rotura esofgica La mayora de los transudados tienen una concentracin de glucosa similar a la del plasma. Los niveles mas bajos de glucosa se encuentran en la pleuresa reumatoidea y el empiema. Ph del lquido pleural: Valor normal cercano a 7.60. Transudados generalmente entre 7.40-7.55. Exudados entre 7.30-7.45. Niveles bajo 7.30 se encuentran en empiema y pleuresa tuberculosa. ADA en lquido pleural: Enzima de linfocitos T activados. <30 U/L TBC poco probable 30-80 U/L interpretar segn probabilidad pre-test de TBC >80 U/L TBC altamente probable (descartar linfoma, artritis reumatoidea, empiema) Lactato en liquido pleural: < 5 sugiere derrame paraneumnico simple

>5 sugiere derrame paraneumnico complicado. Amilasa en liquido pleural: ndice amilasa pleural/amilasa srica > 1.0 o > que el limite normal superior sugieren: Pancreatitis aguda o crnica Rotura esofgica Cncer Recuento celular: Recuentos sobre 50000/l sugieren derrame paraneumnico complicado. Procesos crnicos como TBC o cncer tpicamente tienen recuentos bajo 5000/L. A su vez en la procesos agudos predominan los polimorfonucleares y en procesos crnicos los mononucleares. El predominio linfocitario (particularmente entre 85 a 95%) sugiere TBC, linfoma, sarcoidosis, pleuresa reumatoidea crnica y quilotorax. El predominio de eosinfilos (>10%) esta comnmente asociado a aire o sangre en el espacio pleural. Su diagnostico diferencial incluye: neumotrax, hemotrax, infarto pulmonar, parasitosis, infeccin por hongos, drogas, carcinoma o linfoma. Clulas mesoteliales: Pueden estar presentes en el lquido pleural normal. Su mayor aporte es que TBC es poco probable si hay ms de un 5% de clulas mesoteliales. Eritrocitos: Ms de 100.000/mm3 (sin trauma) sugiere TBC, sd de Dressler, TEP, neoplasia, asbestosis. ndice pleurocrito/hematocrito > 0.5 sugiere hemotrax.

Gastroenterologa
Diarrea aguda Deshidratacin Diarrea crnica Sd. Malabsorcin Constipacin RGE Dolor abdominal recurrente Parasitosis intestinales Hemorragia digestiva Insuficiencia heptica Estenosis hipertrfica del ploro Sd. Disentrico X X X X X X X X X X X X diagnstico especfico (estudio) X X X X X X X X X X X X X si X si si X si X si X si X si si si si X no

sospecha diagnstica (sd)

DIARREA AGUDA EN PEDIATRA

Definicin: Aumento de la frecuencia, contenido lquido y volumen de las heces. Generalidades: Un nio tendr 1-3 episodios en los tres primeros aos de vida. Letalidad en Chile <100 /ao. Estacional con aumento en verano. La mayor parte de los episodios remiten espontneamente entre 3 y 7 das. En Chile la causa ms frecuente en hospitalizados es el rotavirus. En la comunidad E. coli enteropatognica (ECEP), Shigella, Girada lamblia, Campylobacter jejuni y rotavirus. En 30-40% de los casos no se aisla patgeno. Clnica: Duracin de la enfermedad, caractersticas y frecuencia de las deposiciones, vmitos, fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed, capacidad de recibir alimentos o lquidos, diuresis. Consideraciones epidemiolgicas: jardn infantil, consumo de vegetales o mariscos crudos, viajes. Estado general, conciencia grado de deshidratacin, peso. Signos mayores: Conciencia (irritable o letargico), signo del pliegue, avidez por el agua. Signos menores: Sequedad de mucosas, ojos secos y hundidos. Deshidratacin: 2 signos mayores o 1 mayor + 2 menores. Exmenes: Muestra fecal para investigar rotavirus; coprocultivo en caso disenteria o diarrea acuosa en ausencia de rotavirus; parasitolgico fecal; leucocitos fecales son de poca utilidad. Complicaciones: Deshidratacin leve, la ms comn, prdida de agua <40-50 ml/kg de peso corporal, pocos signos clnicos de deshidratacin (Sin signos mayores, puede haber aumento del pulso y cierta palidez de piel). Deshidratacin moderada prdida entre50-100 ml/kg. Deshidratacin grave prdida >100 ml/kg .

seguimiento y control

tto y derivacin

tto completo

Medicamentos: No medicamentos recomendados. Los antibiticos tienen indicaciones precisas: Shigella: Cloramfenicol, Cotrimoxazol. E. coli enterotoxignica: Furazolidona, Gentamicina. Amebiasis intestinal aguda, Giardiasis: Metronidazol. Campilobacter jejuni (mas frecuente disenteria en < 1ao): Eritromicina (no altera curso clnico el cual es autolimitado, hace ms precoz erradicacin). Tratamiento: Plan A: prevenir deshidratacin en nios sin deshidratacin clnica. Plan B: tratar deshidratacin con SRO en pacientes con deshidratacin clnica sin shock. Plan C: tratamiento rpido de la deshidratacin con shock o en nios que no puedan beber. Evaluacin del estado de hidratacin de un paciente con diarrea: Plan A Plan B Plan C Condicin general Bien, alerta Irritable* Letrgico o inconsciente* Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos o secos Lgrimas Presentes Ausentes Ausentes Mucosa oral Hmedas Secas Muy secas Sed Bebe normal Sediento, bebe vidamente* Bebe mal o no es capaz de hacerlo* Pliegue cutneo Vuelve rpido Se retrae lentamente* Se retrae muy lento* _______________ _______________ _________________ __________________ Decisin Sin signos de Deshidratacin clnica 2 o ms Deshidratacin grave deshidratacin signos, incluyendo al menos un 2 o ms signos, incluyendo al menos signo * uno* Tratamiento Plan A Plan B Plan C, urgente Plan A Para ensear a la madre, tratamiento en hogar, tto precoz en hogar para futuros episodios. Dar al nio ms lquido que lo habitual. Usar lquidos fisiolgicamente formulados, como SRO, sopas, aguas de arroz, yogur sin aditivos y alternar con agua pura. Despus de cada deposicin diarreica y hasta que termine la diarrea. Dar alimentacin normal, para evitar desnutricin, Continuar con lactancia materna. Si ya recibe slidos, dar cereales con carnes y verduras, pltano. Control precoz si no mejora en tres das o si aparecen vmitos frecuentes, decaimiento marcado, sangre fecal, fiebre alta, exceso de deposiciones lquidas. Edad Volumen SRO luego de cada Volumen aprox. a usar en 24 horas deposicin alterada Menores de 2 aos 50-100 ml 500 ml/da 2 a 10aos 100-200 ml 1000 ml/da >10 aos tanto como desee 2000 ml/da Forma de administrar SRO: Dar una cucharadita cada 1-2minutos en <2 aos, dar tragos frecuentes a nios mayores, si el nio vomita, esperar 10 minutos, luego continuar con mas lentitud. Plan B Volmenes aproximados (75cc/kg peso) a dar en las primeras 4 horas. Edad < 4 meses 4 a 11 m 12 a 23 m 2 a 4 aos 5 a14 aos > 15 aos Peso (kg) <5 5 a 7,9 8 a 10,9 11 a 15,9 16 a 29,9 > 30 Volumen (ml) 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000 Si el nio pide ms SRO, drsela. Continuar lactancia entre las administraciones de SRO. En < 4 meses que no reciben pecho, alternar con agua pura (100-200 cc en 4 horas). Si desarrolla edema palpebral, suspender SRO y dar agua o leche materna. Pasar posteriormente a plan A. Despus de 4 horas reevaluar, si no hay signos de deshidratacin, pasar a plan A. Si aun hay deshidratacin, repetir plan B, pero ofreciendo alimentos. Plan C Si se puede comenzar con lquidos iv de inmediato: Dar 100ml/kg de Ringer lactato o solucin NaCl al 0,9%. Si puede beber dar SRO mientras est pasando la infusin iv.

1a. Hora: 50 ml/kg, 2a. Hora: 25 ml/kg, 3a. Hora: 25 ml/kg Edad Inicialmente dar 30ml/kg iv Luego dar 70 ml/kg iv Lactantes (<1 ao) 1 hora* 5 horas Nios >1 ao 30 minutos* 2 horas *repetir si pulso radial no es detectable o es muy dbil. Evaluar nuevamente cada una hora. Si la hidratacin no ha mejorada, aumentar la velocidad de goteo. Dar SRO (5 ml/kg/h) cuando pueda beber, generalmente despus de 3-4 h en <1 ao o despus de 1 a 2 horas en >1 ao. Si no se cuenta con lquidos iv pero se trasladar rpidamente: dar a la madre SRO para que se lo administr mientras dura el viaje. Si el mdico o enfermera estn entrenados en colocar SNG y no se puede trasladar prontamente: SNG: 20-30ccl/kg/hora por 6 horas o hasta completar 100 cc/kg peso. Reevaluar cada 1 hora. Si hay vmitos repetidos o distensin abdominal creciente, dar SRO ms lentamente. Si la hidratacin no ha mejorado luego de 3 horas derivar para terapia iv. Evale al paciente continuamente; si no est mejorando aumente velocidad infusin. Al poder beber (usualmente en 2-3 horas), pruebe la tolerancia al suero oral, mientras contina I.V. Al completar I.V., evale al paciente para seleccionar el Plan A, B o continuar con el Plan C. Refiera inmediatamente.

DIARREA CRNICA Y MALABSORCIN EN EL NIO

Definicin: Todo cuadro diarrico de duracin superior a 1 mes. Evaluacin: Tiempo y evolucin de los sntomas. Historia alimentaria, del crecimiento y desarrollo. Examen fsico: medir y pesar, evaluar desarrollo muscular y tejido adiposo subcutneo, presencia de edema, hipocratismo, alteraciones de piel y mucosas, signos de enfermedad bronquial obstructiva, distensin abdominal, cicatrices qx, masas abdominales. Respecto a la antropometra: es frecuente que los pacientes con mala absorcin intestinal y desnutricin 2 de larga data presenten peso y estatura bajos en relacin a la edad, pero que el peso para la talla sea normal. Laboratorio: hemograma, albmina, perfil bioqumico. Resto de estudio segn etiologa. Las causas ms frecuentes son: inespecfica, Giardiasis, criptosporidiosis y C difficile. Causas de Diarrea Crnica: A) Segn edad del nio: menos de 6 meses: alergias alimentarias, fibrosis qustica, sd de intestino corto, def congnita de sacarasa isomaltasa. 6 meses 3 aos: Diarrea crnica inespecfica, Giardiasis, otras enteroparasitosis, Enfermedad celaca, Diarrea asociada a antibiticos, Alergias alimentarias, Fibrosis qustica, Deficiencia congnita de sacarasa-isomaltasa. Ms de 3 aos: Giardiasis, otras enteroparasitosis, Enfermedad celaca, Diarrea asociada a antibiticos, enfermedad inflamatoria intestinal. B) Segn exista o no malabsorcin. 1) Diarrea SIN mala absorcin: Diarrea crnica inespecfica: Paciente entre 6 y 36 meses edad, de estrato medio y alto. Muy frecuente. Probablemente secundaria a alteraciones de la motilidad intestinal, cuadro persistente e intermitente de deposiciones frecuentes disgregadas o semilquidas, restos vegetales sin digerir, sin impacto en estado general, ni nutricional, sin alteracin de motilidad intestinal. Habiendo descartado previamente: giardasis, criptosporidium o infeccin por C. difficile. Mecanismo: podra estar relacionado con: consumo excesivo de bebidas carbonatadas, golosinas, fructosa o sorbitol (edulcorante). Dietas pobres en grasa y trastornos de motilidad intestinal. Tto: alimentacin normal, suprimir bebidas y golosinas. Diarrea asociada a antibiticos: C. difficile. Clnica: diarrea recurrente, meteorismo, dolor abdominal , prolapso rectal. Tto: metronidazol. Deteccin: por ELISA. MS FRECUENTE EN NIO MAYOR DE 6 AOS. 2) Diarrea CON mala absorcin

1.- Mala absorcin acentuada Enfermedad celaca: sntomas aparecen en el 2 o 3 semestre de la vida. Tpico: Diarrea (esteatorrea) de inicio insidioso, compromiso secundario progresivo del peso y luego de la talla. Desnutricin calrico proteica Vmitos, anorexia, decaimiento, irritabilidad, retraimiento. Hipotrofia muscular, abdomen prominente, meteorismo, edema, palidez (piel y mucosas). Atpico: inicio tardo, sin diarrea aparente. O sntomas nicos Anemia, baja estatura, alteraciones psiquitricas, infertilidad, raquitismo. Inicio muy precoz, sd. diarreico muy prolongado. Crisis celaca . Mecanismo: reaccin autoinmune contra a fraccin proteica de gluten (gliadina).Atrofia de vellosidades de ID. Diagnstico: biopsia endoscpica duodeno y yeyuno. Acs: Antigliadina y antiendomisio (mayor S y E), deficiencia de IgA srica. Tto: dieta libre de gluten., vit liposolubles, Fe, Zn. Incidencia en Stgo: 1/1500-2500 nacidos vivos. USA: 1/100-500. Fibrosis qustica: es etiologa ms frecuente de insuficiencia pancretica exocrina en la infancia, causa importante de desnutricin progresiva calrico-proteica e insuficiencia pulmonar irreversible en nios y adolescentes. Paciente con antecedentes de leo meconial, historia de sinusitis, plipos nasales, neumopatas recurrentes o diarrea crnica de etiologa imprecisa, prolapso rectal recidivante, pancreatitis crnica, anemia, edema y falta de progreso ponderal en recin nacidos y lactante menor. Hipocratismo digital. Mecanismo: alteracin de canal de Cl multiorgnico (pulmn, pncreas, hepatobiliar, AP. Reproductor). Diagnstico: test del sudor, test de insuficiencia pancretica exocrina (amilasa, tripsina y lipasa disminuidas, secrecin menor del 2%). Tto: control de infecciones pulmonares, enzimas pancreticas, vitaminas y minerales, dieta hipercalrica, hiperproteica. Enfermedades inflamatorias intestinales: o Colitis ulcerosa (compromiso continuo de mucosa rectal y colnica, con leve inflamacin en la submucosa pero sin afectar la capa muscular ni la serosa) Diarrea y hematoquezia. o Crohn: compromisos desde boca a ano. Inflamacin transmural. Nios de 10 aos. Dolor abdominal, baja de peso, nausea y enfermedad perianal. Estudios radiolgicos contrastados Tto: inmunosupresores, 5ASA, atb, terapia nutricional. Sndrome de Shwachman: INFRECUENTE 1/10000 nacidos vivos.. Clnica: baja estatura, anormalidades esquelticas, disfuncin de mdula sea (pancitopenia, neutropenia cclica), anormalidades pancreticas. Causa desconocida. Linfangiectasia intestinal: I) Primaria: Nios pequeos e infancia tarda. Malabsorcin de vitaminas liposolubles y grasas de cadena alarga. Circulacin linftica defectuosa . Edema generalizado o asimtrico. Enteropata perdedora de protenas por aumento de submucosa en ID. . Dg: malabsorcin de grasa, disminucin de vitaminas liposolubles, linfopenia. Tto: dieta con grasa de cadena mediana y vitaminas liposolubles. Diurticos. II) Secundaria: por enteritis por radiacin, tumores linfticos, cardiopata congnita y Fontan. Tto igual que 1. 2.- Mala absorcin ocasional y generalmente moderada Giardiasis: usualmente afecta a pacientes inmunodeficientes (pac c/ def de IgA muy suceptibles) y debilitados. Puede afectar a nios sanos en forma crnica . Clnica: diarrea, distensin abdominal, deposiciones voluminosas, crecimiento anormal. No causa diarrea sanguinolenta. Sospechar en: diarrea persistente, antecedente de visita a lagos, regiones poco desarrolladas. Dg: deteccin de antgeno en deposiciones. Biopsia de intestino proximal trofozoitos de Giardia. Criptosporidiosis: forma infectante ooquiste, se trasmite por va fecal oral. 50% de nios que eliminan el ooquiste presentan diarrea crnica en los 2 primeros aos de vida, de los nios hospitalizados por diarrea el 5 a 10% tienen Criptosporidios en heces. La incidencia de infeccin es alta en salas cunas y jardines infantiles. Clnica: diarrea profusa, fiebre baja, anorexia, nauseas y decaimiento, en nios sanos es autolimitada. Pac inmunocomprometidos es grave y prolongada , pueden presentar complicaciones biliares. Tto: no existe frmaco que erradique este parasito. 3.- Mala absorcin especfica de nutrientes Deficiencia primaria de sacarasa-isomaltasa : Clnica: diarrea se inicia con las primeras ingestiones de alimentos con sacarosa. Heces cidas, con altas concentraciones de sustancias reductoras. Tto uso de frmulas especiales. Referencias: 1.- Dr. Ernesto Guiraldes, Dr. Francisco Larran, Dr. Paul Harris .Manual de Gastroenterologa peditrica. 2.-Pietzak M, Thomas Dan. Childhood Malabortion. Pediatrics in Review. Vol 24.N6.June 2003

CONSTIPACIN
Retencin anormal de materias fecales con aumento consistencia ms molestias o dolor. Factores que afectan: edad y dieta. Frecuencia 15-30% de nios. Constipacin aguda: Asociada a cambios bruscos de hbito alimentario, enf. febril, intervencin quirrgica, lesiones anorectales, si se prolonga constipacin crnica. Constipacin Crnica: Retencin fecal fecaloma, dolor y distensin abdominal. Deposiciones grandes fisuras. Escurrimiento fecal (detrs del fecaloma) se interpreta como diarrea o encopresis. Causas: a) Sin alteracin orgnica demostrable: 1. hbitos inadecuados 2. medicamentos 3. idioptica b) 2ria. Enfermedad orgnica: 1.alteraciones anatmicas 2.Estenosis por enfermedad inflamatoria o ECN 3. Alteracin inervacin: a) intrnseca: hirshprung, hipoganglionosis, displasia, alteracin de plexos mientricos. b) extrnseca: lesiones de columna vertebral, parlisis cerebral, hipotona. 4. Alteracin 2rias a trastornos endocrinos y metablicos. 5. Alteracin musculatura visceral. Constipacin no orgnica: Crecimiento normal, sanos, descartar medicamentos. Lactantes: LME c/constipacin, pensar en clicos abdominales, relajar esfnter anal (sonda, termmetro, glicerina). Orina completa ms urocultivo, se asocian a ITU recurrente. Tratamiento: 1.-Medidas dietticas; aumento fibra diettica, bebidas carbonatadas, jugos artificiales, golosinas y masas. 2.- Desimpactar y vaciamiento del fecaloma (NaCl 20-30 cc/kg. o polietinglicol via Ng por 6 a 8h). 3.- Medicamentos: a) Maltin; 15-60 ml/da c/bibern, mejor en lactantes. b) Lactulosa; 2ml/kg/d en 2 a 3 dosis diarias, ojo con el meteorismo. c) Aceite mineral (vaselina liquida); 10 a 20 ml 3-4 veces por da (no en lactantes ni neurolgicos). d) Dioctil Succinato Sdico (Regal, Colace); <3aos:10-40mg/d; 3-6aos 20-60 mg/da; 6-12 aos 40-120 mg/da y >12aos 50-500 mg/da, en 2-3 dosis. e) Sales de Magnesio. f) Cisaprida; (controversias++) 4.- Entrenamiento intestinal para evacuacin peridica. 5.- Tratamiento fisuras. Constipacin Orgnica: Son la minora, reconocer oportunamente. Anamnesis y examen fsico acucioso con tacto rectal. Sospecha cuando constipacion es rebelde a tto c/medicamentos, constipacion precoz, vmitos, distensin abdominal persistente y retraso pondoestatural. En estos casos post TR, se procede con enema baritado, manometra rectal y biopsia rectal por succin. Otras alteraciones a investigar son fisura anal, estenosis anal, ano anterior y acalasia rectal.

REFLUJO GASTROESOFGICO
Fisiolgico en lactantes durante el primer ao de vida. Aumenta con la alimentacin. El RGE es patolgico si produce desnutricin (rara), irritabilidad, rechazo alim, pirosis, dolor retroesternal, esofagitis, HDA, estenosis esof, asma, tos cr,

laringitis, BNM por aspiracin, apnea. Es ms frecuente en nios con patologas neurolgicas, hernias diafragmticas, anomalas motilidad intest, miopatas, escoliosis severa, atresia esofgica. Dg diferencial: Malformaciones tubo dig, enf respiratorias, del SNC, infecciosas, problemas de conducta, psiquitricos y txico-metablicas. Estudio: Rx esfago-estmago-duodeno (numero RGE, altura, malformaciones). Manometra, Endoscopa (Bp), Cintigrafa de deglucin, reflujo y aspiracion pHmetra de 24 hrs (episodios pH<4, duracin >5 min, duracin episodio ms largo, RGE durante sueo). Justificado en: sntomas larngeos frecuentes, dolor retroesternal, RGE severo, Apneas, HRB. Tratamiento: Resolucin espontnea durante 1 ao. Tratamiento alivia sntomas y evita complicaciones. Postura decbito prono, semisentado Alimentar con poco volumen y ms frecuente, evitar obesidad, grasas, cidos, caf, tabaco, OH. Medicamentos: Famotidina, ,ranitidina, Omeprazol Domperidona, metoclopramida (no en lactantes) Cisaprida no por arritmias (prolonga QT) Ciruga (Nissen): Si no hay respuesta a tto mdico en esofagitis severas, estenosis esofgica, BNM recurrentes, apneas, cianosis, h. hiatal, dao neurolgico, en enf respiratorios crnicos, gastrostoma.

DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE (DAR)

"3 o + episodios Dolor Abdominal lo suficiente como para limitar actividad habitual del nio durante al menos un periodo de tres meses previamente a la consulta, es >en mujeres 11-15 aos". 10 a 18% escolares DAR. Funcionales (85-95%), resto orgnicos. El DAR es ms bien disfuncional, y es probable que sea por alteracin en la motilidad intestinal o secundario a hiperactividad del SN autnomo. Estos nios tendran mayor sensibilidad a seales corporales dolorosas, podran heredarlo de los padres (generalmente madres ansiosas) y el DAR se puede perpetuar por ganancias secundarias o ansiedad de los padres. Diagnstico: Empata con paciente y familia, historia exhaustiva. Respecto al dolor precisar; estacionalidad, horario, ubicacin, irradiacin, tipo, intensidad, duracin, factores que desencadenan, que alivian, relacin con elementos. Dolor en otros sitios (cefalea, EEII), palpitaciones, constipacin, nauseas, anorexia, meteorismo y palidez. En el DAR psicognico el dolor es ubicacin vaga (Periumbilical), duracin leve, intensidad moderada o leve, alivia espontneamente con reposo o antiespasmdicos. Desaparece en las vacaciones y reaparece con el colegio, mayor intensidad pocas mayor apremio escolar. Inicio al despertar, sin relacin a las comidas. Averiguar rasgos de personalidad, rendimiento escolar, actitudes, caractersticas familia y presencia de conflictos. Nios c/DAR introvertidos, autoexigente, responsables en colegio y hogar, meticuloso c/rasgos depresivos, hipersensible, poco tolerante a frustraciones, crticos, vulnerables. Se puede encontrar ansiedad, depresin moderada y baja autoestima. En familia depresin, sobreproteccin, rigidez, falta resolucin de conflictos. Paps colon irritable, cefalea y otros trastornos psicosomticos. Examen Fsico: En DAR es normal, en cambio si es orgnico, dolor intenso, lejos del ombligo, presentacin nocturna, diarrea cr., hemorragias, perdida de peso, fatigabilidad cr., aspecto enfermo. Pedir Hgma/vhs, sedimento orina, coproparasitologico, EDA y eco abdo cdo. necesario. Tratamiento: En DAR, explicar causas y tratar ansiedad nio y familiar. En orgnico segn la causa.

PARSITOS INTESTINALES
Existen 2 tipos principales de parsitos intestinales: helmintos (gusanos pluricelulares) que se subdividen en nematodos (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis vgr ), trematodos (Schistosoma species, Fasciola hepatica) y cestodes (Taenia solium y Taenia saginata); y protozoos que se subdividen en amebas intestinales (E .

histolytica), flagelados (G. lamblia y D. fragilis), ciliados (D. coli), coccidios (C. cayetanensis, C. parvum e I. belli) y microsporidium (Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinales). El cuadro clnico depender del organismo causante aunque muchas veces son asintomticos. A grandes rasgos, los parsitos protozoarios causarn sntomas predominantemente intestinales y los metazoarios pueden producir adems molestias generales y comprometer otros sistemas. Sntomas y signos: 1. diarrea 2. nausea y vmitos 3. anorexia 4. distensin abdominal y meteorismo 5. disentera 6. rash o prurito en la regin perineal 7. dolor abdominal 8. fatiga y cansancio 9. anemia 10. ansiedad e irritabilidad 11. baja de peso 12. complicaciones obstructivas (biliar, pancretica, apendicular) Diagnstico: Existe una variedad de tcnicas que se utilizan segn el agente que se desea buscar. Tcnicas directas: Se basan en el diagnstico morfolgico de los distintos estados de los parsitos. Tiene como objetivo pesquisar e identificar distintas formas de protozoos (trofozotos, quistes, ooquistes) y helmintos (progltidas y huevos). Las tcnicas de uso ms habitual en Chile son los mtodos de Teleman modificado y el de Burrows o PAF. El estudio de enteroparsitos generalmente se realiza con muestras de deposiciones, pero puede efectuarse en forma excepcional en el lquido biliar, y aspirado duodenal. El examen parasitolgico de deposiciones puede ser seriado (3 a 6 muestras), o de slo una muestra (examen rpido y directo). Tcnicas indirectas: ELISA y PCR de diversas muestras. Son de alto costo y en algunos casos no superan en rendimiento al coproparasitolgico seriado. Tratamiento: Los agentes etiolgicos son muchos, pero el tratamiento es parecido en muchos casos. Aqu les va una pequea descripcin de los parsitos mas frecuentes y su tratamiento especifico. HELMINTOS Ascaris: geohelminto, transmisin por contaminacin fecal. Tiene migracin sistmica por lo que puede comprometer otros parnquimas. Realiza el ciclo de Loeffer. Dg: examen seriado de deposiciones, IgG (no es usada). Tto con Albendazol, mebendazol, Piperazina. Trichuris trichiura: Tricocfalos. Vive en int grueso. Puede producir sndrome disentrico. Transmisin por contaminacin fecal. Dg: examen de deposiciones. Visibles a la rectosigmoidoscopia. Tto: Albendazol, Mebendazol, Tiabendazol. Enterobius vermicularis: Oxiuros. Nematodo de mayor prevalencia mundial. Se transmite por ciclo ano-mano-boca e inhalacin. Prurito anal y nasal. Dg con test de Graham. Tto con Albendazol, Mebendazol y parnoato de pirantel. Taenia saginata y solium: Se transmiten por carne de vacuno (saginata) y cerdo (solium) infectada con larvas. Pueden medir hasta 8 metros. La larva de la T. solium puede evolucionar a la cisticercosis. Dg con test de Graham, examen seriado de deposiciones, ELISA y PCR de deposiciones?. Tto con Niclosamina o Praziquantel. Diphyllobothrium spp: tenia de los peces. Producida por ingesta de pescado crudo o mal cocido. Puede medir hasta 10 metros. Provoca dficit de B12. Dg con examen de deposiciones. Tto con Niclosamina o Praziquantel. Fasciola hepatica: Distoma heptico. Se trasmite por la ingesta de berros. No se transmite de persona a persona. Atraviesa la pared intestinal y migra hacia el hgado alojndose en la va biliar. Puede producir hepatomegalia, ictericia, sntomas inmunoalergicos hipergammaglobulinemia. Dg con examen parasitologico de deposiciones con tcnica de flotacin, eosinofilia y leucocitosis al hemograma, sondeo duodenal con hallazgo de larvas en bilis, IgG en sangre. Tto con Triclabendazol, dehidroemetina, Bitionol.

Giardia lamblia: se transmite por contaminacin fecal-oral. Se encuentra como zoito y quiste. Se aloja en intestino delgado por lo que produce diarrea con esteatorrea y lientera. En nios puede producir mal incremento ponderal. Dg con coproparasitologico, ELISA en deposiciones, PCR (alto costo). Tto con Metronidazol, Tinidazol, Furazolidona, Albendazol. PROTOZOOS Entamoeba histolytica: Provoca amebiasis intestinal. Se aloja en intestino grueso pero puede invadir otros parnquimas. Produce disentera. Transmitida por contaminacin fecal-oral. Se puede complicar dando origen a un amebota, perforacin intestinal o megacolon toxico. Dg con coproparasitologico de concentracin, PCR de distintas muestras, biopsias de ulceras intestinales. Tto con hidroxiquinolinas halogenada, paromomicina, tetraciclina, metronidazol (en amebiasis tisular). Isospora belli: transmisin fecal-oral. Se aloja en int delgado. Produce diarrea crnica con lientera y baja de peso. Dg con parasitolgico de deposiciones (cristales de Charcot-Leyden), eosinofilia al hgma (>400 eos/mm). Tto con cotrimoxazol. Criptosporidium: transmisin fecal-oral. En inmunocompetentes produce sd diarreico autolimitado y crnico en inmunodeprimidos. Dg: Ziehl Nielsen de deposiciones, ELISA, PCR. Tto: paromomicina, reversin de inmunosupresin.

HEMORRAGIA DIGESTIVA (HD)

Definicin: Prdida de sangre en cualquier segmento del tracto gastrointestinal, desde esfago a ano. Consideraciones: a) Est el nio hemodinmicamente estable? Clasificar segn hemodinamia: 1.- Hemorragia oculta o microscpica: slo manifestada como anemia ferropriva. Manejo ambulatorio. 2.- Hemorragia leve: sin compromiso hemodinmico. 3.- Hemorragia moderada: signos transitorios de hipovolemia, se recuperan rpidamente una vez que se repone volumen. 4.- Masiva: shock hipovolmico, se requieren grandes volumenes para elevar la presin arterial. Prdida > 20%. b) Es efectivamente una HD? Deglucin de sangre (grietas de pezones maternos, epistaxis o hemoptisis deglutida). Alimentos de color rojo (betarraga, moras, gelatinas, jarabe), Frmacos (He, bismuto, pastillas de carbn) c) Presencia de sntomas asociados? Diarrea (inflamatoria o infecciosa). Ej: Sd. Disentrico, EII, invaginacin intestinal. Dolor abdominal: EII (megacolon txico), perforacin, prpura de Schonlein-Henoch., lcera perforada, Enterocolitis necrotizante (ECN) Clasificacin: 1. HDA: sobre el ngulo de Treitz (ngulo duodeno-yeyunal). manifestada como hematemesis y/o melena. Melena: deposiciones negras por reduccin de la Hb a hematina (contacto con jugo gstrico y bacterias intestinales). Puede manifestarse tambin como hematoquezia (mezcla de sangre roja con negra) o rectorragia por HD masiva que causa trnsito intestinal aumentado (menos del 5% de las HDA). 2. HDB: bajo el ngulo de Treitz. especialmente de origen rectosigmoidea. generalmente de escaso o moderado volumen. manifestada por rectorragia o hematoquezia. puede ser melena si proviene de colon derecho y se acompaa de trnsito prolongado. Etiologa: Segn la edad del paciente. o A toda edad: - esofagitis. - Ulcera duodenal. - Colitis infecciosa - Colitis Pseudomembranosa.

- Fisura anal. < 2 aos: - invaginacin intestinal. - hiperplasia nodular linfoide. - colitis alrgica. (primeros meses de vida) > 2 aos - vrices esofgicas (en general no sangran antes) - EII. Altas Enf hemorrgica Sangre materna deglutida Gastritis Esofagitis Gastritis lcera pptica Vrices esofgicas y gstricas Mallory Weiss lcera pptica Bajas Fisura anal ECN Malrotacin con vlvulos Coagulopatas Enteritis bacteriana Fisura anal Invaginacin intestinal Gangrena intestinal Enteritis bacteriana Plipos Divertculo de Meckel Enteritis bacteriana Plipos EII Trauma

Etiologa segn edad y clasificacin.

RN

< 1ao

12 aos > 2 aos

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Generalmente sangrado moderado a intenso. Etiologa: 1.- Vrices esofgicas. 2.- Esofagitis pptica. 3.- Sd. Mallory Weiss. 4.- Lesiones agudas mucosa gstrica. 5.- Ulcera pptica

6.-raras: tumores gstricos, alt. Coagulacin, hemangiomas, malformaciones vasculares.

Diagnstico: Considerar anamnesis cuidadosa. Examen fsico: especialmente hemodinamia. Signos de hipertensin portal. (telangectasias, hepatomegalia-esplenomegalia, ictericia, ascitis, circulacin colateral abdominal). Hipertensin portal puede manifestarse slo por sangramiento y esplenomegalia. Laboratorio: Endoscopa digestiva alta (EDA): - til para el diagnstico etiolgico.. - con paciente estable. - entrega diagnstico, tipo de lesin, localizacin y posible tratamiento. (esclerosis, termocoagulacin). - rendimiento en un 90% de los casos. Radiologa: - poca utilidad diagnstica. - rendimiento en un 50 a 70% en estudio de vrices esofgicas. - baja sensibilidad para esofagitis,gastritis, lceras. Angiografa selectiva (ej. Tronco celaco) y cintigrafa con glbulos rojos marcados: indicado en sangramientos persistentes o masivos y cuando EDA no de el diagnstico. Centellografa con Tecnecio: en D. Meckel

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA. (HDB) Definicin: sangramiento distal al ngulo de Treitz. Etiologa: Adems de las etiologas por edad, es posible clasificar las etiologas con y sin diarrea. Segn edad: o A cualquier edad: fisura anal. colitis infecciosa. colitis asociada a antibiticos. malformaciones vasculares intestinales. o RN: Alergia a protena de leche de vaca. ECN o LACTANTES: Divertculo de Meckel con mucosa ectpica. invaginacin intestinal. SHU. Hiperplasia nodular linfoide. o PRE Y ESCOLARES. Plipos juveniles. Prpura de Schonlein Henoch. EII. Poliposis familiar. Fiebre Tifoidea. Hiperplasia nodular linfoide. Segn presencia de diarrea: o HDB s/diarrea Fisuras anales. Plipo juvenil Poliposis familiar (Peutz Jeggers) Divertculo de Meckel. Malformaciones vasculares Prpura de Shonlein-Henoch Vlvulo o invaginacin intestinal alteracin de la coagulacin fiebre tifoidea. o HDB c/diarrea Infecciosas: bacterianas parasitarias colitis pseudomembranosa Enterocolitis necrotizante. No infecciosas: Alergia a protena de leche vaca. SHU EII

Diagnstico: Historia clnica, ms examen fsico, includo tacto rectal, SNG, ms exmenes complementarios, si no es clara la etiologa. Exmenes complementarios: Rectosigmoidoscopa: buena visualizacin del recto y parte del sigmoides, muestra de contenido focal, y biopsia. Fibrocolonoscopa: de eleccin en HDB con rectosigmoidoscopa normal. Visin completa de coln e ileon (ileoscopa retrgrada). Permite tambin terapia con electrocoagulacin, polipectoma. Cintigrafa con Tc marcado: de eleccin en Divertculo de Meckel sangrante.

Cintigrafa con GR marcados: detecta sangramiento activo mayor a 0.1 ml/min. 5 veces ms sensible que angiografa. Ve localizacin pero no especifica origen. Angiografa: cuando hemorragia es masiva. Requiere de velocidad de sangramiento mayor a 0.5 ml/min. No demuestra etiologa el sangramiento, pero s cuanta y localizacin. Enteroscopa: visualiza lesiones intestinales altas distales al ngulo de Treitz que no se han visto con otros exmenes. Radiologa: si no hay posibilidad de otros exmenes el trnsito intestinal y estudio baritado pudieran ayudar.

Tratamiento: Pacientes Estables o co sangramientos crnicos: estudio y tto. segn causa especfica. Pacientes hemodinmicamente inestables o con sangramientos masivos. Estabilizar y Hospitalizar en UCI. Causas: SHU Vasculitis con anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia e Insuficiencia renal. Cuadro precedido generalmente por sd. Diarreico agudo, con fiebre, dolor abdominal y deposiciones con sangre. Luego aparece palidez, oliguria o anuria. El sangrado masivo es una complicacin ocasional. Causas: infecciosa en su mayora. Especialmente E.Coli 0157H7, Shiguella. Tratamiento: manejo de equilibrio hidroelectroltico (manejo de la Insuficiencia Renal). Fisura anal Habitualmente asociado a constipacin. Con menor frecuencia a diarrea. Sangrado escaso con gotas o estras de sangre que se eliminan con la deposicin o al defecar, acompaado de dolor anal. Dg: inspeccin. Tto: corregir trnsito intestinal e higiene adecuada. Plipos rectales Lesiones prominentes de mucosa rectal, 1% de PE y escolares. Benignos. Adenocarcinomas excepcionales. Generalmente nicos en regin rectosigmoidea. Principalmente ltimos cm. del recto. Crecimiento autolimitado. En nios mayores de 2 aos se presenta con eliminacin indolora de pequea cantidad de sangre fresca, a veces con cogulos al final de la defecacin. Excepcionalmente sangrado masivo, que lleva a anemia aguda. Tratamiento: reseccin endoscpica. Cuando son numerosos, se debe realizar diagnstico diferencial con poliposis hereditarias y de Peutz Jeggers. La poliposis familiar tiende a hacer Ca de colon. Divertculo de Meckel Menos frecuente que los anteriores. Emergencia mdica cuando hay hemorragia masiva con anemia aguda y shock. La sangre eliminada es frecuentemente hematoquezia Causa ms importante de HDB en lactantes sanos sin signologa de obstruccin intestinal. Diagnstico: estudio cintigrfico con tecnecio Marcado. Si no se puede cintigrafa, realizar laparotoma exploradora para diagnstico y tratamiento; el ltimo siempre quirrgico. Invaginacin intestinal Vmitos biliosos ms rectorragia, ms masa palpable. Causa frecuente de HDB en lactantes menores de un ao. Se presenta como un sindrome de obstruccin intestinal, con dolor abdominal intenso intermitente, vmitos, deposiciones frecuentes con mucosidades y sangre de color rojo oscuro (jarabe de grosella). Diagnstico: Sospecha clnica ms examenes complementarios. Exmenes complementarios: - Enema baritado. Se evidencia detencin del medio de contraste en zona invaginada, que generalmente es ileoclica. Tambin el enema baritado puede ser teraputico. - Ecografa: imagen de pseudorin. - Radiografa Abdomen simple. Puede revelar niveles hidroareos en FID y signos de suboclusin intestinal.

- Tratamiento: enema con aire, enema baritado, y si no resulta, entonces quirrgico.

INSUFICIENCIA HEPTICA
Consecuencia de necrosis o dao masivo del hgado. Se define por compromiso de conciencia (encefalopata heptica) y coagulopata en el curso de una enfermedad heptica aguda. Causas frecuentes: Hepatitis viral (A), drogas hepatotxicas (paracetamol), shock, sepsis, enfermedades metablicas y hongos (Amanita phalloides). Clnica: Signos precoces de encefaloptia: Transtornos del sueo y comportaminto, signos precoces de compromiso grave: Petequias y compromiso de conciencia. CEG, anorexia, vmitos, dolor abdominal, ictericia. Examen fsico hepatomegalia, encefalopata, ascitis, coagulopata, asterixis. Antecedente de infeccin previa por virus de hepatitis, ingesta de medicamentos txicos, etc. Puede ocurrir en presencia de un cuadro infeccioso reciente que persiste , hipotensin (marcada, recuperada o encubierta) , absceso o infeccin no erradicados , trauma con destruccin o necrosis de tejidos.Puede aparecer fiebre e ictericia de poca intensidad , de TG en sangre, hiper o hipoglicemia , osmolaridad calculada < que la real, signos de falla de otros rganos (pulmn , rion). Tratamiento: General: soporte y prevencin de complicaciones (UCI). Especfico: a) Evaluar estado metabolico. b) Bsqueda de infecciones: Hgma, PCR, cultivos c) Etiologa de IHA d) soporte respiratorio (VM) y hemodinmico (drogas vasoactivas, volumen) e) Soporte nutricional (glucosa hipertnica) f) Correcin de alteraciones metabolicas ELP; Na+ restriccin de volumen si HDN estable (70-80% de requerimientos), si Na+ < 120 mEq/L bolos de NaCl al 3% 10-12 mEq/L en 1h g) Restriccin proteica por encefalopata (0,5 g /kg/d), dar neomicina (5mg/m2 en 4 dosis h) Vit. K 1-2 mg/d, plasma (10ml/kg) si TTPK >100s y ranitidina 1mg/kg c/8 hrs (prevencin de sangramiento) i) IRA mal pronstico, peritoneodilisis o hemofiltracin si HiperK+ intratable, sobrecarga de vol. y oligoanuria.

ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO (hipertrofia congnita del ploro)

Introduccin: Afecta ms a primognitos varones, se empieza a poner de manifiesto alrededor de la segunda semana de vida, cuando la obstruccin progresiva por aumento del tamao de la musculatura circular del piloro , que empieza a impedir el vaciado del estmago y a provocar vmitos explosivos en un nio deshidratado y hambriento. La ecografa es diagnstica. Tto: qxs. Frecuencia vara desde 1 en 250 a 1000 recin nacidos, dependiendo de la zona geogrfica, pero se ha visto que estas cifras tienden a incrementarse. Es ms frecuente en el nios varones, primognito y tambin en la raza blanca, menos comn en los negros y rara en los orientales. Cuando hay antecedentes de la enfermedad en los padres, sus hijos tienen mayor riesgo de padecerla. Aunque se desconoce con precisin su causa, hay algunas evidencias que sugieren que es una condicin adquirida. Clnica: Las manifestaciones de la enfermedad comienzan aproximadamente a las 3 semanas de vida, pero pueden ocurrir en cualquier momento desde el nacimiento hasta los 5 meses de edad. Inicialmente se como regurgitacin de alimento que aumenta hasta convertirse en vmito explosivo no bilososo, aparentemente mas abundante que el alimento recin ingerido. Adems se acompaa constipacin. Examen fsico:

Nio deshidratado, enflaquecido y que despus de vomitar se ve hambriento y vido de succionar. Abdomen : distendido , 90% casos se palpa oliva pilrica pequea masa en hipocondrio derecho.El palpar la masa u oliva pilrica es confirmativo del diagnstico. Puede acomparsede ictericia persitente o esplenomegalia. Diagnstico: Clinica + Ecografia (engrosamiento del msculo pilrico de ms de 4 Mm. y una longitud mayor de 16 Mm) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL VOMITOS reflujo, la hernia hiatal y la acalacia, entre otras. Manejo Inicial: Hospitalizacin: Corregir deshidratacin-alteraciones ELP (alcalosis metablica) Derivacin: para resolucin quirrgico (pilorotoma laparoscpica o abierta) Buen pronstico. Pediatra: Mafalda Rizzzardini pag 663-664

Hemato-Oncologa
Leucemias Tumores slidos Sd. Purprico Anemia ferropnica Linfoma X X X X X diagnstico especfico (estudio) X X X X X X si si si si no

sospecha diagnstica (sd)

LEUCEMIAS
Es el cncer ms frecuente en nios (1/3 de stos). LLA 75%: peak a los 4 aos LMA 20%: frecuencia pareja de 0-10 aos aumentando en la adolescencia lentamente. Resto son principalmente LMC, LLC es muy rara en nios. Clnica de todos los tipos son similares ya que todos alteran fx de MO.

LLA Un poco ms frecuente en nios que nias. Es ms fcte de lo normal en: Sd Down, Sd Bloom y enfermedades inmunodeficientes. EBV con responsabilidad en algunos casos de cels B. Patologa: Se subclasifican segn: morfologa, inmunologa, citogentica, y factores gentico moleculares de las cels leucmicas. Diagnstico definitivo generalmente por mielograma. La apariencia de los blastos es tan variable que no hay una buena clasificacin morfolgica (FAB: L1-L3) con poca correlacin con citogentica excepto por L3. 84% derivan de cels B progenitoras, 15% de cels T progenitoras y 1% de cels B relativamente maduras. Una minora son inmunolgicamente no clasificables porque expresan antgenos de ambos linajes.

seguimiento y control

tto y derivacin

tto completo

Alteraciones cromosmicas son identificables en al menos 80% de LLA. El cariotipo tiene significado diagnstico, pronstico y teraputico. Mayora de las LLA tienen enfermedad diseminada al dx, por lo tanto no hay etapificacin anatmica. Existen otras etapificaciones pronsticas. Manifestaciones Clnicas: Mayora de dx se realizan antes de4 semanas de iniciado los sntomas. Primeros sntomas pueden ser inespecficos de CEG, luego expresiones del mal funcionamiento de la MO se hace patente con palidez, sangramientos, petequias y fiebre. Al examen la mayora presentan palidez, 50% presenta petequias o sangramiento, 25% fiebre, a/v adenopatas, 60% con esplenomegalia y menos frecuente hepatomegalia. 25% con dolores seos significativos o artralgias. Son raros los signos de HIC. LLA-T son mayores y hombres, muchos con masa en mediastino anterior, la que es una asociacin fuerte. Diagnstico: Mayora con anemia: 25% con Hb<6mg/dl Mayora con trombocitopenia: 25% con PLT>100.000 Alteracin en WBC: 50% <10.000; 20%>50.000. El diagnstico es sugerido por la presencia de blastos en sangre perifrica, pero es confirmado por examen de MO que esta generalmente remplazada por blastos. La MO es ocasionalmente e inicialmente hipocelular, y la citogentica puede ayudar en estos casos. Si mielograma no realizable o MO hipocelular, es necesario realizar Bx de MO. Estudio citogentico se realiza en bx. Rx de Trax es necesaria para ubicar masa mediastnicas. Rx de huesos pueden mostrar defectos corticomedulares o reabsorcin sub epifisiaria. Todos sin significado pronstico o clnico por lo que el estudio es innecesario. LCR debe ser examinado por posibles cels leucmicas que tiene implicancias teraputicas y pronsticas. Ac rico y fx renal se debe evaluar previo tto. Dx diferencial: Falla de MO por aplasia o mielofibrosis. Sd mononuclesico puede producir clnica similar, pero se ven linfocitos atpicos en frotis. Si duda mielograma. ARJ por fiebre y artralgias. Infiltracin medular por otros tumores pueden ocasionalmente producir pancitopenia. Tratamiento: Tratamiento basado en el riesgo. Aunque no hay definicin universal para grupos de riesgo: o Riesgo promedio de recada: o Entre 1-10 aos o WBC <100.000/mm3 o Sin masa mediastnica o compromiso CNS o Linaje progenitor clulas B o Sin translocaciones especficas Para stos pacientes el tto consiste en un perodo de QMT de induccin hasta que el mielograma no muestre cels leucmicas, luego QMT de mantencin y profilaxis de CNS. Combinacin de Prednisona, vincristina y asparaginasa produce una remisin en 4 semanas del 98% en pctes con riesgo promedio. Menos del 5% necesita 2 semanas ms de terapia inductora. Terapia de mantencin basada en: metrotexate, 6- mercaptopurina ms PDN y VCR que deben ser dados por 2 a 3 aos. En ausencia de profilaxis el CNS es el primer sitio de recada en ms del 50% de los pacientes. Cels leucmicas estn generalmente en las meninges al dx incluso si no se encuentran en LCR. Estas cels sobreviven QMT sistmica por pobre paso de BHE. RT del crneo previene leucemia del CNS pero produce efectos neurosicolgicos tardos principalmente en nios chicos. Por lo que protocolos prefieren realizar profilaxis con QMT intratecal. Pacientes con LLA-T frecuentemente presentan recada dentro de 3-4 aos si son tratados con el rgimen de riesgo promedio. Con tto de multidrogas ms intenso 50% presentan remisin a largo plazo.

LLA-B L3: tiene mal pronstico. Estos pacientes son tratados con regmenes cortos (3-6 meses) pero muy intensos. Gracias a esto Cura ha subido de un 20% (hace 10 aos) a un 70%. Recadas: MO es el sitio ms frecuente de recada, aunque cualquier sitio puede ser afectado. Si se pesquisa recada se puede lograr un 15-20% de cura con uso de drogas no utilizadas previamente. Los que haban tenido una remisin > 18 meses tienen mejor pronstico. Para recada durante tto, una QMT intensiva previa a un Tx de MO es la mejor opcin. Los sitios de recadas extramedulares ms importantes son SNC y testculo. Los signos de compromiso CNS son por HIC: cefalea, vmito, papiledema y letargia. Tambin uno puede ver parlisis de PC o convulsiones. Meningitis qumica por QMT puede producir mismos sntomas. PIC es generalmente elevada y en LCR hay pleocitosis por cels leucmicas. Si el conteo es normal se debe observar frotis despus de centrifugacin del LCR. Recada por CNS: reciben QMT intratecal por 4-6 semanas hasta que blastos desaparezcan del LCR. RT es el nico tratamiento que erradica leucemia del CNS y se debe indicar luego de QMT. Tratamiento sistmico tambin se debe intensificar porque estos pacientes tienen ms riesgo de recada medular. Recada testicular: edema indoloro de uno o ambos, que a pctes no les llama la atencin espontneamente. Dx por Bx. Tratamiento testicular: irradiacin gnadas y refuerzo de QMT o reiniciar si sta ha terminado. En toda recada medular o extramedular es necesario repetir profilaxis del SNC. Pronstico: En globo el 80% de las LLA se curan. Tratamiento apropiado para grado especfico es el factor pronstico esencial. Factores de riesgo: o WBC: inversamente proporcional a la posibilidad de cura. o <10 aos y <1 ao. o Alteracin 11q23 o Hiperdiploida con >50 cromosomas (favorable) o Translocaciones: 9-22 (Cromosoma filadelfia) y la 4-11 LMA: 15-20% de todas las leucemias. Predisposiciones genticas: o Sd Down o Sd Blackfan Diamond o Anemia aplstica de Fanconi o Hemoglobinuria nocturna paroxstica. o Sd Li Fraumeni o Neurofibromatosis o Sd Blomm o Sd Kostmann Otros factores de riesgo son: drogas alcalinizantes y radiaciones ionizantes. Manifestaciones clnicas: Se puede presentar por sntomas derivados de la anemia, trombocitopenia o neutropenia. Pacientes presentan a veces hepato o esplenomegalia, linfadenopatias o hipertrofia de las gingivias. Un acmulo de clulas leucmicas (cloroma) se puede encontrar en el debut. Orbitales o epidurales principalmente. Al diagnstico, la anemia y la trombocitopenia suelen ser severas. Los blancos pueden estar en cualquier rango. Si el recuento de blancos es >100.000 pueden haber sntomas cerebrovasculares por hiperviscocidad. Diagnstico: Se debe demostrar >25% de mieloblastos en la mdula sea. Estos se distinguen morfolgica e inmunolgicamente. La clasificacin ms usada es la de la FAB de 7 subtipos: o M1 Mieloblstica sin maduracin. o M2 Mieloblstica algo de maduracin. o M3 Promieloctica hipergranular. o M4 Mielomonoctica.

M5 Monoctica. M6 Eritroleucemia. M7 Megacarioctica. Algunos cariotipos estn asociados directamente con algn tipo FAB. Leucemia secundaria est frecuentemente asociada con anomalas cromosmicas que afectan al 11q23 o monosoma 7. Sd mielodisplstico que frecuentemente evoluciona a una LMA, puede estar asociado a alteraciones cromosmicas como la Trisoma 8 o deleciones de los cromosomas 5 o 7. Tratamiento: Con inducciones agresivas, se puede lograr la remisin en un 80% de los pacientes. Alrededor de un 10% de los pacientes mueren tempranamente como resultado de falla en la induccin, infecciones o hemorragias. Se debe apoyar fuertemente con ATB de amplio espectro, antifngicos, transfusiones y aporte nutricional si necesario. Hasta 6 semanas o ms puede tardarse en inducirse la remisin y en recobrarse la MO de la QMT. Durante este perodo el paciente est en estado crtico. Se indica QMT intratecal como profilaxis del CNS. Despus de la induccin inicial o remisin, los pacientes que tengan un donante HLA compatible deben ir a un Transplante de stem cells. Alredeor de un 70% de los nios que pueden recibir un tx estn curados. El tratamiento ideal para los que no tienen donante est an por definirse. Pacientes con Leucemia promieloctica se benefician del cido retinoico asociado a la QMT. Ellos no deben ir a transplante en su primera remisin. Por razones desconocidas, los nios con sd. Down tiene una proporcin de cura mayor slo con QMT (>80%). Pronstico: Para los que tienen un donante HLA compatible la cura es de un 70%. Para el resto es un 50%. Sd. mielodisplsticos o AML secundarias no suelen responder en forma duradera a la QMT. Nios con recada suelen tener un mal pronstico. Si no poseen un donante deberan considerar alternativas como transplante de donante no familiar, de sangre de cordn. Este tipo de transplantes se asocian con mayor frecuencia a infecciones y a reacciones de injerto versus husped. o o o

TUMORES SLIDOS
Sospecha Diagnstica (Diagnstico Sindromtico): Constituyen 30% de los tumores pediatricos. Ms frecuentes son tu cerebrales, neuroblastoma, rhabdomyosarcoma, tumor Wilms y osteosarcoma. Pronstico ha mejorado mucho con ciruga, QT y RT. Presentacin depende de lugar: cerebro (cefalea, comp neurolgico, convulsiones), tumores de hueso o tejidos blandos: masas en extremidades, Wilms: masa abdominal, fiebre, etc. Sntomas ms frecuentes: baja de peso, cefalea, volumen o dolor exts, masa abdomen o cuello u otro, fiebre, fatiga Tratamiento inicial y derivacin: Siempre tener alto nivel de sospecha. Derivar ante sospecha.

SNDROME PURPRICO
Sospecha Diagnstica (Diagnstico Sindromtico): Prpura resulta cuando hay hemorragia hacia la piel o membranes mucosas. Purpura puede ser secundario a trombocitopenia, disfuncin plaquetaria, dficit de factores de coagulacin o vasculopatas. Siempre se debe estudiar. Frecuentemente se establece dg con historia + examen fsico y unos pocos tests de laboratorio: Hemograma, recuento plaquetas, frotis de sangre, TP y TTPK. Manifestaciones ms frecuentes: Desordenes plaquetarios petequias, hemorragia mucosa o de SNC (raro) Desordenes factores coagulacin equimosis o hemartrosis Vasculitis purpura palpable

Causas: hay decenas de causas. Causas ms preguntables: Meningococcemia (ver tema) Prpura Schoenlein Henoch (ver tema) PTI: causa ms comn de trombocitopenia en nios. Se resuelve slo casi siempre. Considerar prednisona. No hay lmite claro para transfusin, en general 10-15000 plaq. Dato freak: nio que llora o grita, pueden aparecer petequias cara y cuello. Petequias o equimosis en zonas atpicas o cuadro raro, sospechar maltrato. Tratamiento inicial y derivacin: Depende de sospecha diagnstica. Derivar urgente si sospecha de meningococcemia, leucemia (o en general con compromiso de ms de una serie), Schonlein complicado (nefritis importante o compl. abdominal). Todo prpura se deriva.

ANEMIA FERROPNICA
Diagnstico especfico y estudio: Dficit nutricional ms comn en el mundo. Causas: Dieta pobre en hierro, paso temprano a leche vaca (leche materna tiene alta biodisponibilidad de Fe), prematurez, hemorragia oculta (por leche vaca), medicamentos (AAS), malabsorcin, enf. crnicas. Requerimiento de Fe cambian desde 1 mg/kg en RNT hasta 12-15 mg/da en adultos. Se recomienda screening para nios con factores de riesgo entre los 6 y 12 meses. Anemia es microctica, hipocroma, e hipoproliferativa. Ferritina , Sat Transf. Clnica: Nio es asintomtico. Puede haber pica a tierra o hielo. Considerar screening para intox por plomo y screening sangre oculta. Todo nio con anemia hipocromica microctica se trata y si no responde se estudia ms a fondo. Tratamiento Completo: Sulfato ferroso 3 mg/kg 1-2 veces da, entre las comidas con jugo de naranja (por vit. C). Ver en 1 mes si subi Hb alrededor de 1 punto. Si s, dg. claro y continuar tto. por 2-3 meses ms. O sencillamente tratar 4 meses y evaluar. Seguimiento y Control: Se debe mantener seguimiento y control por riesgo importante de falla en el tto. debido a mala compliance, mala tolerancia a medicamento (raro en estas dosis), continuar con perdida GI, dg. incorrecto, enf. inflamatoria crnica. Los nios con anemia ferropriva quedan ms tontos segn varios estudios. Viva el fierro!

Infectologa
Meningitis bacteriana Meningitis viral Hepatitis A Fiebre tifoidea Mononucleosis infecciosa Coqueluche Exantemas virales Escarlatina VIH Shock sptico Infecciones cutneas (imptigo, celulitis, erisipela) Candidiasis bucogenital EBSA Sd. Febril prolongado Meningococcemias Enfermedad de Kawasaki Inmunodeficiencia Sd. Febril X X X X X X X X X X X X X X X X X X diagnstico especfico (estudio) X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X si si si si si si si si si si si si si si si si si no

sospecha diagnstica (sd)

MENINGITIS BACTERIANA
Diagnstico: Puncin Lumbar a pacientes con cuadro clnico sugerente segn edad: o RN y lactante < 3 meses: fiebre sin foco evidente y aspecto txico(anorexia, letargo, irritabilidad, etc), convulsiones, abombamiento fontanela anterior. o Nios mayores: CEG importante, fiebre alta, cefalea intensa, comp. conciencia, convulsiones; y al ex: petequias, rigidez nuca, Kernig y Brudzinsky. LCR: turbio, Prot > 40mg/dl, Glu <50% glicemia, Leu >10 a incontables, PMN 60 -100%, GR 010. Otros ex: Gram y cultivo LCR, Hemocultivos, GSA, HGM, VHS, PCR, glicemia, BUN, ELP, etc. Grmenes: S. neumoniae, Neisseria meningitides, H. influenzae, Lysteria, enterobacterias. Tratamiento: Inicial: ABC. Derivacin por requerimiento de UCI para manejo completo. Antibioterapia: emprica inicial segn edad: o RN-60 das: Ampi 100mg/kg/dosis c/6 hrs + Cefotaxima, 200mg/kg/da; o Desde 1 mes: Ceftriaxona 100 mg/kg/da + Vancomicina (60mg/kg/dia). Retirar este ultimo si se confirma neumococo sensible a cefalosporinas.

seguimiento y control

tto y derivacin

tto completo

Notificacin: formulario RMC 14 del Minsal, inmediata en caso de sospecha Meningococica. Profilaxis: convivientes de pcte con sospecha Meningococo; personal salud con contacto de secreciones (RCP, pej); contacto por 6-8hrs bajo mismo techo. ATB: Rifampicina 20mg/kg/da c/12 hrs por 2 das; adultos: 300 mg c/12 hrs por 2 das. Alt: Ceftriaxona 250 mg por 1 vez (embarazadas,pej), Ciprofloxacino 500 mg por 1 vez (>17 aos).

MENINGITIS VIRAL
Diagnstico: Etiologa: principalmente por enterovirus (80%), Herpes simple y otros. Sntomas: inicio brusco, fiebre, cefalea y vmitos, comp. conciencia, convulsiones, focalizacin (lob temporal: afasia, anosmia, en Herpes). Signos: rigidez cuello, Kernig, Brudzinsky, exantemas inespecficos (enterovirus). LCR: claro-opalescente, Prot 40-100mg/dl, Glu >50% glicemia, Leu 50-1000, PMN < 40%, GR 0-2 (a menos que sea herptica, donde LCR tendr aspecto sanguinolento y GR 10-500). Otros ex: HMG, VHS, PCR, glicemia, Gases. Tratamiento: Inicial: ABC, dependiendo de condiciones de cada paciente, aquellos sin sospecha de etiologa herptica y sin signos de complicacin podran manejarse en hospital de baja complejidad o incluso en forma ambulatoria. Derivacin: En caso de signos de complicacin (compromiso de conciencia, convulsiones, focalizacin) o sospecha de Meningoencefalitis Herptica, se debe derivar para tto. con Aciclovir ev (20mg/kg/dosis cada 8 hrs), eventual requerimiento de UCI y manejo de complicaciones y/o secuelas.

HEPATITIS A
Diagnstico: Sntomas: (Mayora asintomticos) CEG prodrmico, anorexia, fiebre, dolor abdominal, constipacin o diarrea, nauseas, vmitos y despus coluria, acolia e ictericia. Signos: ictericia piel y mucosas, hepatomegalia sensible, esplenomegalia, rash cutneo, adenopatias. Epidemiologa: transmisin orofecal, endmica, incubacin 15-50 das (promedio 20-30), contagiosidad antes de clnica y hasta aparicin de ictericia. Laboratorio: Transaminasas habitualmente >1000 (mayor en fase ictrica), FA normales o moderadamente altas, Hiperbilirrubinemia directa, Neutropenia y linfopenia transitoria, seguida de linfocitosis relativa, VHS moderadamente elevada, TP levemente bajo y es importante para pesquisa severidad en caso de falla heptica (Protrombina < 40% = UCI). Dg especfico: IgM Hepatitis A. Tratamiento: Manejo ambulatorio: Observacin, reposo en caso de astenia y adinamia (no forzado en cama), rgimen liviano, no medicamentos. Hospitalizacin y derivacin: sospecha de curso complicado (0.1-0.2%) en pacientes con prolongacin o mayor intensidad de sntomas prodrmicos, vmitos profusos en etapa ictrica, cambios conductuales, alteracin ritmo de sueo, confusin, ataxia, hiperreflexia, compromiso de conciencia (todos orientadores a hepatitis fulminante cuya sobrevida = 40%). Pronstico: El mayor porcentaje es asintomtica, curso benigno predominante, no hay evolucin a cronicidad. Profilaxis contactos: familiares, contactos sexuales, asistentes a sala cuna, cuidadores: idealmente con Inmunoglobulina 0.2 ml/kg lo antes posible (<10 das), adems de Vacuna anti Hep A, dentro de las primera 2 semanas desde el contacto.

FIEBRE TIFOIDEA
Diagnstico: Sntomas: habitualmente entre 6-12 aos, comienzo insidioso, decaimiento, anorexia, cefalea, vmitos, dolor abdominal vago, diarrea y epistaxis.

Signos: palidez, roseola tfica (mcula rosada lenticular en tronco, dorso y a veces extremidades), sequedad labios, halitosis, lengua saburral con punta y bordes rojos, bronquitis especialmente al inicio, pulso debil, tonos cardiacos apagados, bradicardia relativa, meteorismo, dolor abd difuso o en FID, hepatoesplenomegalia. Laboratorio: Hemocultivo (mejor en 1 semana), tambin positivos en recadas, Test de Widal (Deteccin antgenos O y H por aglutinacin) no tienen valor para tto porque requieren ascenso de ttulos entre mediciones separadas por 2-3 sem. Hemograma: anemia discreta, leucopenia, neutrofilia con desv izquierda y aneosinofilia. Linfopenia inicial y linfocitosis desde la 4 semana. Tratamiento: Reposo: hasta por 2 sem despus que baja fiebre. Aislamiento: de contacto estricto y notificacin de caso. Rgimen: completo segn trnsito intestinal. ATB: CAF 50 mg/kg/da vo en 2 dosis hasta 24 hrs despus de cada la fiebre (habitualmente 3-5 d desde inicio tto), luego 25 Mg/kg/da en 2 dosis hasta completar 14 das. Alternativas: Furazolidona 10mg/kg/da c/6 hrs; Sulfametoxazol-trim 35/7 mg/kg/da c/12 hrs. Pronstico: Signos gravedad: estado tfico prolongado, fiebre en aguja, manifestaciones hemorrgicas. Complicaciones: compromiso pulmonar, cardiovascular, heptico, neurolgico, hemorragia digestiva, perforacin intestinal. Mortalidad 2 % (mayor en edades extremas).

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Diagnstico: Clnica: Adolescente, trada de poliadenopatas, fiebre y faringitis, precedida por perodo de fatiga, malestar general, mialgias, nuseas y dolor abdominal. Lactantes y nios pequeos habitualmente asintomticos. Signos: adenopatas generalizadas simtricas, faringitis (exudativa en 1/3), hepatoesplenomegalia, rash eritematoso mculopapular (especialmente nios pequeos). Etiologa: VEB (90%), CMV y otros (ADV, Hep A, B, C, HSV 1 y 2, y VIH en adolescentes). Laboratorio: Criterios Dg clsicos: Linfocitosis con 10% atpicos y Test serolgico VEB (+). Adems se ha usado deteccin de Ac Heterfilos (50% 1 sem, 90% 2 sem; menor Sb a menor edad). Tratamiento: Patologa autolimitada sin tto. especfico. Habitualmente manejo ambulatorio, reposo segn sintomatologa, evitar deportes de contacto por 3-4 semanas, dieta habitual, AINEs SOS. No requiere aislamiento, aunque se debe evitar contacto con saliva. Hospitalizacin: Pctes. con signos de complicacin: ruptura esplnica (0.2-0.3%, espontnea o traumtica), obstruccin va area superior (aumento volumen y edema faringoamigdalino severo), trombocitopenia, anemia hemoltica, compromiso neurolgico. Todos estos casos implican derivacin. Pronstico: Mayora de los casos curso benigno, pero recuperacin completa generalmente es lenta (alred 2 meses).

COQUELUCHE
Diagnstico: Clnica: tos paroxstica hmeda en accesos seguida de inspiracin profunda, emetizante. En RN y lactante menor puede ser slo apneas. Habitualmente hay perodo catarral inicial (7-14 das, sntomas inespecficos, mxima contagiosidad), y un perodo de estado (4-6 sem, tos caracterstica). Etiologa: Infeccin por Bordetella pertussis, incubacin < 20 das. Dg. especfico: IFI apoya dg clnico. Cultivo da certeza dg, pero tarda 10-14 d. PCR (+) an con ATB y por ms de 21 das. Serologa, confirma cuando las otras son (-), pero Ac son tardos. Laboratorio: Leucocitosis con linfocitosis absoluta. Tratamiento: RN o < 3 m: UCI con monitor cardiorrespiratorio (o sea, derivar rpido). Mnimo estmulo.

Aislamiento x 5 das luego de inicio de ATB y 3 sem desde inicio de tos en casos sin tto. Alimentacin: hidratacin; rgimen fraccionado va oral o por SNE. Oxigenoterapia segn requerimiento. Apoyo durante crisis: sentar, aspiracin suave de secreciones, decbito lateral. Salbutamol: Inhalaciones han mostrado disminucin de accesos de tos. ATB: Eritromicina 50 mg/kg/da div c/6 hrs vo por 14 das o Claritromicina 15 mg/kg/da div c/12 hrs vo por 14 das o Azitromizina 12 mg/kg/da 1 vez al da por 7 das. Profilaxis contactos: Tratamiento completo. Criterios de hospitalizacin y derivacin: Todos los RN y < 3 meses, por mayor riesgo de complicaciones: apneas, neumopatas, convulsiones, encefalopata, compromiso cardiaco.

EXANTEMAS VIRALES:
Virus Varicela: Generalidades: El virus varicela-zoster (VVZ) puede producir 2 enfermedades: o varicela: infeccin primaria por el virus o herpes zoster se produce por reactivacin. o Persiste en el organismo luego de la infeccin primaria, pudiendo reactivarse cuando por cualquier causa se produce una depresin de la inmunidad celular frecuente en nios en quienes es habitualmente benigna. Es una afeccin endmica con perodos en que se torna epidmica (a finales de invierno y comienzos de primavera). Contagia por contacto con las lesiones cutneas y/o por inhalacin de secreciones respiratorias que contienen el virus. Ser humano es nico reservorio En el adulto y en el menor de 2 aos la enfermedad suele ser ms grave porque son ms frecuentes las complicaciones. Grave en personas de alto riesgo (enfermo hemato-oncolgico, transplante de rgano, tratado con inmunosupresores, SIDA, diabtico y en mayores de 13 aos) y tambin puede serlo en la embarazada Es muy contagiosa (hasta 90% en individuos suceptibles). Enferman ms frecuentemente nios entre 5-9 aos (50% de los infectados). El perodo de contagio se extiende desde 1 o 2 das antes de comenzar la erupcin, durante la formacin de vesiculas (4das), hasta la aparicin de las costras. Caracterstico de la varicela es el polimorfismo lesional . Incubacin: dura de 10 a 21 das y es asintomtico. Perodo prodrmico: dura de horas a 3 das, sntomas son inespecficos: fiebre poco elevada, cefaleas, anorexia, vmitos. Perodo de estado: aparicin de la erupcin cutneo-mucosa constituida por lesiones mculo-ppulo eritematosas que en 24 horas se transforman en vesculas. Clnica: Vesiculas son de tamao y forma variable, tensas, con contenido lquido claro, simulando "gotas de roco" y estn rodeadas de una arola rosada. Predominan en cabeza y tronco (erupcin centripeta). A los 2 a 4 das se convierten en costrosas y en 4 a 6 das ms se desprenden sin dejar cicatriz. Complicaciones: por accin directa del virus, por mecanismo inmune o por sobreinfeccin bacteriana. 1. sobreinfeccin de lesiones cutneas (por Streptococcus beta hemoltico o S. Aureus). 2. neumonitis viral con patrn intersticio-nodular es la+ grave y ms frecuente en adultos, aparece al 4-5 dia. 3. neurolgicas: encefalitis, meningitis, mielitis transversa, sindrome de Guillain Barr, sindrome de Reye; presentan un sd con ataxia cerebelosa e iritacion meningea qu aparece generalmente a los 21 dias despues del inicio del exantema. 4. Varicela hemorrgica: forma grave de varicela donde las vesculas tienen contenido hemorrgico, hay petequias, sufusiones hemorrgicas y plaquetopenia, con mecanismo de CID. 5. Varicela en el inmunodeprimido: Ptan. perodo de incubacin ms corto, aparicin de nuevas vesculas despus de 5 das del comienzo de la erupcin, presencia de lesiones de varicela hemorrgica y diseminacin visceral que predomina en pulmn, hgado y sistema nervioso. 6. Sindrome de varicela fetal: las malformaciones se observan exclusivamente cuando la primoinfeccin materna ocurre en las primeras 20 sem. de gestacin (riesgo < 3%). Se caracteriza por lesiones en piel con distribucin metamrica, hipoplasia de extremidades, alteracin ocular y dao neurolgico 7. Varicela perinatal: Se asocia a varicela materna ocurrida en las ltimas semanas de embarazo. La enfermedad fetal alcanza tasas de 50% cuando la varicela materna se produce 1 a 4 semanas antes del nacimiento. Si la primoinfeccion varicelosa materna ocurre entre los 5 das previos al parto y los 2 das que le siguen, es de esperar una varicela neonatal grave con toque multivisceral, a partir del dcimo da de vida. Diagnstico: principalmente clnico. Deteccion rpida por IFI de antigenos. Mtodo de confirmacin es el cultivo viral. Tratamiento: Medidas de Control en Hospitalizados, Aislamiento areo y de contacto a infectados durante los 5 das de iniciado el rash hasta desaparicin de lesiones vesiculares (una semana en inmunocompetentes). Aislamiento a hospitalizados suceptibles expuestos a VZ, desde el 8 a 21 da post exposicin.

Aislamiento a RN de madres que han desarrollado infeccin en ltimos 20 das de embarazo por 20 das. Inmunocomprometidos y pacientes tratados con IgVZ requieren mayor tiempo de aislamiento Opciones de tratamiento Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir: Modo de accin: se activa por enzima timidinaquinasa e inhibe DNA polimerasa No tratar: Nios sanos < 12 aos que cursan en forma benigna a menos que sea 2 do caso intradomiciliario o tenga factores de riesgo. Alto costo y potenciales daos (renal y SNC). Aciclovir oral: >12 aos , < 1ao con enf cutneas o pulmonar crnica. Y pacientes con factores de riesgo. Dosis: Varicela 80 mg/kg/da en 4 dosis por 5 das. Mximo. 3200 mg/da. HZ 400-800 mg 5v/d. Aciclovir ev: embarazadas con complicaciones. Inmunocomprometidos con complicaciones. Dosis: o < 1ao 10 mg/kg/dosis cada 8hrs por 7-14 das o >1ao 1500 mg/m2/d dividida en 3 dosis por 7-10 das Profilaxis con IG VZ: A quienes tengan antecedente de contacto de riesgo hasta 96 hrs post contacto, que sean: o Inmunocomprometidos o Mujeres embarazadas. Riesgo materno-fetal (Sd. Varicela congnita primera mitad del embarazo) o RN cuya madre presenta el cuadro 5 das previos al parto o antes de 48 hrs.post parto o RN < 28 sem o <1000 gr > 28 sem con madre seronegativa, enfermedad severa de la piel Se considera contactos de riesgos: viven bajo el mismo techo, contactos cara a cara, en hospital: paciente infectado con primoinfeccin en salas de 2-4 pctes. Contactos cara a cara con primoinfeccin (con paciente, personal o visitante). Contacto fsico con Herpes Zoster Administracin de IgVZ: 125 U por cada 10 kg., Dosis mnima 125 U (RN), Dosis mxima 625 U Mxima efectividad si es aplicado lo ms cercano posible al contacto de riesgo. Vacuna: Una dosis de vacuna dentro de las primeras 72 hr del contacto logra 95% de seroconversin en nios. Sarampin: Clnica: enantema patognomnico (Manchas de Koplic): papula blancoazulada en forma de granos de arena, en 2molar superior. Exantema: mculo papilar alrededor orejas y zona de implantacin del pelo, luego distribucin centrfuga, no pruriginoso, 4-7 d, descamacin fina. Esplenomegalia discreta, Dolor abdominal: aumento ganglios mesentricos. Complicaciones: 1) Respiratorias: bronconeumonia (intersticial), laringitis, OMA. 2) SNC: encefalitis o panencefalitis esclerosante subaguda. Diagnstico: clnico, confirmacin con IgM. Tto: sintomtico, Vit A 400000U vo en casos graves mejora morbimort, gamaglobulina 0.25ml/Kg 5 d post exposicin. Rubeola: Agente etiolgico: ARN virus rubeola, familia Togavirus. Clnica: 1. Incubacin: 14-21d asintomtica. 2. Prodromo: aumento volumen doloroso de adenopatas retroauriculares, cervicales post y occipitales. 3. Enfermedad: Fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, artritis (mueca y IF). Epidemiologia: Trasmicin por contacto respiratorio y transplacentaria, 1 sem antes y 5 d despus de exantema. Ex fsico: Adenopatas dolorosas retroauriculares, cervicales post y occipitales. Exantema: mculas y ppulas rosadas plidas, primero en cara y cuello, y luego generalizado, dura 2-3d, descamacin fina. Complicaciones: Malformaciones, durante embarazo, con tasas de hasta 80%. Diagnstico: clnico, antecedente de contacto, confirmacin con IgM (72h de exantema). Tto: sintomtico, evitar contacto con embarazadas. Eritema infeccioso: Agente infeccioso: Virus ADN parvovirus B19, familia parvoviridae. Epidemiologa: Incubacin 4-14 d. Trasmisin por contacto respiratorio 2 sem antes de exantema. Escolares y adolecentes, de predominnio en primavera. Clnica: Sntomas generales leves, 33% fiebre, exantema, en adultos y mas frecuentes mujeres presentan artralgias y artritis. Ex fsico: Exantema: intensamente rojo en 1 o 2 mejillas (signo de la cachetada), luego extremidades, tronco y nalgas. Mculas confluyentes como encaje, aumentan con cambios de temperatura. No compromete palmas y plantas. Diagnstico: clnica, IgM e IgG. Tto: sintomtico en inmunocompetentes, inmunoglobulina en inmunodeprimidos. Exantema sbito:

Tambin llamada Roseola, exantema postfebril y LA SEXTA ENFERMEDAD. Causado por el Herpesviurs 6 humano (VHH6) y posiblemente tambin por el VHH7. Transmisin va respiratoria y fludos. Transmisin durante perodos asintomticos, y durante la fase febril, an no aclarado. Incubacin de 9 a 10 das. Al tercer da junto con el rash se ve una viremia, hasta el octavo da con el peak de actividad de los anticuerpos. La mayoria de los casos antes de los 2 aos de vida con un peak entre los 7 y 13 meses. Clnica: Autolimitada sin secuelas. Se caracteriza por fiebre de comienzo sbito hasta 40 C de 3 a 5 das de duracin. El nio no presenta CEG, no pierde el apetito y generalmente sigue jugando. A veces inquieto, intranquilo o somnoliento. Luego de una rpida desaparicin de la fiebre (3 das), sigue el rash en forma repentina. Hasta un 30% asociado al desarrollo del primer cuadro de convulsin febril. No pruriginoso. Pueden desaparecer en unas horas hasta 3 das. Examen Fsico: Fiebre. Congestin farngea. Rash aparece entre el 3 y 5 d, luego de pasada la fiebre. Tpicamente pintas rosadas-rojas de 2-5 mm, que blanquean al tacto. Comienza en tronco y se disemina a cuello, cara y extremidades. Diagnstico: Clnico. Se caracteriza porque el exantema aparece al desaparecer la fiebre, a diferencia de los otros exantemas en que el exantema aparece con el apogeo de la fiebre. Laboratorio. No son Necesarios. Tratamiento: Terapia de soporte: reposo, hidratacin, paracetamol, baos para aliviar la fiebre. Complicaciones: Convulciones febriles, en nios suceptibles. Movimientos espsticos de piernas, brazos y cara de 2-3 minutos. Encefalitis, meningitis y hepatitis son extremadamente raros.

ESCARLATINA
Causada por infeccin por Streptococo B hemoltico grupo A, perodo de incubacin: 1 a 2 das. Clnica: fiebre y dolor de garganta que pueden estar acompaados de escalofros, vmito, dolor abdominal y malestar general. 1 a 2 das despus aparece la erupcin en cuello y en trax y luego se disemina por el cuerpo, la piel aparece como papel de lija, La erupcin dura aprox 1 semana, Puede tener lengua en fresa. Diagnstico: puede hacerse con cultivo farngeo y es importante el tratamiento para evitar las complicaciones (glomerulonefritis, fiebre reumtica y las locales). Importante evitar sobreinfeccin.

VIH EN PEDIATRA
Transmicin vertical en Chile: Hasta 1994 35,4 % 1995 1997 23,0 % 1998 - Junio 2002 2,5 % Vas de transmisin: Vertical o Perinatal: > 90 % (Embarazo, Parto, Lactancia materna) Horizontal: < 10 % (Sexual: Abuso - Vida sexual activa y Sangunea: Transfusin Drogadiccin) La sospecha clnica debe existir frente a los siguientes factores: Factores de Riesgo o Paternos Portacin VIH Promiscuidad Sexual Ms de 1 pareja ETS Drogadiccin Alcoholismo Adolescentes Manifestaciones Clnicas

Transfusin sangunea Del Nio Abuso Sexual Vida Sexual Drogadiccin Vagancia Politransfusiones

Diagnstico: Exposicin perinatal: o < 18 meses: 2 exmenes que detecten el virus o sus partes. (PCR - Ag P24 - Cultivo)

o > 18 meses : 2 Tests Serolgicos Confirmatorios en ISP (W. Blott - IFI) Infeccin horizontal: 2 Tests Serolgicos Confirmatorios

Manifestaciones clnicas: Presentacin Bimodal Dficit Pondo-estatural Inespecficas (adenopatas, parotidomegalia, visceromegalia, dermatitis) Infecciones virales, bacterianas o micticas recurrentes Compromiso Neurolgico Evolucin bimodal: Rpida (15 - 20 %) * Deficiencia Inmune precoz * Sida entre los 3 y 15 meses * Infecciones Oportunistas * Encefalopata precoz y progresiva * Sobrevida 5 aos < 10 % Lenta (80 %) * Deficiencia Inmune Tarda * Sida a los 8 aos o ms * Infec. Bacterianas, NIL, parotidomegalia * Rendimiento escolar N * Sobrevida 5 aos 90 - 95 %

Clasificacin CDC 1994 Categora Inmunolgica Categora Clnica 1. Sin supresin N1 A1 B1 C1 2. Supresin moderada N2 A2 B2 C2 3. Supresin severa N3 A3 B3 C3 Categora A: Levemente sintomticos Linfadenopata Hepatomegalia Esplenomegalia Parotiditis Dermatitis Infecciones respiratorias altas recurrentes Categora B: Moderadamente sintomticos Infeccin Bacteriana invasiva ( 1 episodio ) Compromiso de sistemas: Hemato - Corazn - Hgado - Rin Neumonitis Intersticial Linfoide Infecciones recurrentes o atpicas Candidiasis orofarngea, Estomatitis herptica, Herpes ap. resp. o esfago, Herpes zoster, Varicela Infeccin CMV, Toxoplasmosis en < 1 mes Diarrea recurrente o crnica Fiebre persistente Categora C: Severamente sintomticos Infecciones Bacterianas severas (+ de 2 episodios) Encefalopata progresiva Infecciones Oportunistas como: N. Carinii , Criptosporidium, VHS, Candidiasis invasiva, Salmonella no Typhi, Isosporiasis, CMV, Toxoplasmosis, TBC, MAC, Criptococosis. S. de Emaciacin Tumores Categoras Inmunolgicas 1 2 3 Estudiar a nios con: Factores de riesgo < 1 ao CD4 (%) > 1500 (>25) 750-1499 (15-24) <750 (<15) 1 5 aos CD4 (%) >1000 (>25) 500-999 (15-24) <500 (<15) 6 12 aos CD4 (%) >500 (>25) 200-499 (15-24) <200 (<15)

IRA altas o bajas recurrentes

 BRN grave o atpica Infecciones bacterianas graves a repeticin Diarrea persistente o recurrente Desnutricin sin causa Retraso del DSM y microcefalia adquirida Prevencin Educacin Profilaxis con TAR embarazo y parto Tratamiento de Infec. tracto genital Evitar maniobras (amniocentesis, frceps)

Sospecha de TORCH S. Mononuclesico no agentes habituales Presentacin inhabitual de Infecciones Sospecha de Inmunodepresin Politransfundidos Va del parto ( cesrea con RPM < 4 hrs ) Atencin del RN No Lactancia materna Terapia Antirretroviral al RN

Protocolo 076 Rgimen Zidovudina Embarazada: 14 - 34 sem gestacin - fin embarazo, AZT oral 100 mg 5 veces al da. Parto: AZT ev carga 2 mg/kg en 1 hr, luego infusin 1 mg/kg/hra hasta el parto. RN: AZT oral 2 mg/kg c/6 hrs a partir de las 6 - 8 hrs y por 6 sem.

SHOCK SPTICO
Definiciones: Shock: estado de incapacidad del aparato circulatorio para mantener la entrega de oxigeno, determinando una disminucin en el aporte de O2 y nutrientes. SIRS: T >38,3,o < 35,5, FC > 100, FR > 40 y leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000); Sepsis: SIRS + etiologa infecciosa; Sepsis grave: sepsis + compromiso de al menos 1 organo; FOM: disfuncin de ms de 1 rgano que requiere intervencin para mantener homeostasis. Clasificacin: hipovol precarga, cardiognico contractilidad, distributivo postcarga (sptico, anafilctico, neurognico). compensado PAS normal, descompensado hipotensin. Clnica / Diagnstico: Taquicardia Polipnea Compromiso de conciencia y 1 de los sgtes: o Piel plida, marmrea o fra o Disminucin de pulsos distales o Llene capilar enlentecido (> 2 seg) o Oliguria o Disminucin de pulsos centrales Presencia o no de Hipotensin La acidosis lctica puede aparecer en cualquier momento de la evolucin. Shock Sptico: Fase tibia: llene capilar conservado, pulsos perifricos saltones (hiperdinamia), piel tibia y rosada. Fase fra: llene capilar > 2 seg, pulsos filiformes, piel fra y moteada. Manejo: ABC Reposicin de volumen: para mejorar volumen efectivo (hipovolemia relativa),bolos de 20 cc/Kg rpido, en este caso (shock sptico) se puede llegar hasta 80-100 cc/Kg en 1 hr. DVA: para mejorar la postcarga, dopamina, adrenalina y noradrenalina. Partir con dopamina en dosis altas, para que tenga efecto vasoconstrictor (10 g/Kg/min).Si no hay respuesta agregar adrenalina o noradrenalina segn la

condicon del paciente. Shock fro: adrenalina 0,1 1 g/Kg min, titulando. Shock tibio: noradrenalina 0,1 2 g/Kg min. Cuando el paciente est ms estable, derivar para continuar manejo (buscar y corregir causa, reanimacin postestabilizacin, evaluacin de parmetros ms objetivos, como PVC)

Ver tablas. Taquicardia RN Lactante Nio Adulto ( > 10 aos) > 180 > 160 > 120 > 100 Hipotensin RN Lactante Nio Adulto (> 10 os

< 60 < 73 < 70 +2 < 90

Diluiciones Medicamento Adrenalina / Noradrenalina

Dilucin 0,6 perso corporal (Kg), completar a 1000

Vel de Infusin A 1 ml/ hr entrega 1 /Kg/min, titular

Referencias: PALS 2002 Presentacin Manejo del ahoxk en pedira Charla sobre shock, Dra. Pamela zelada, curso Urgencias Pediatricas (UFRO 2004)

PIODERMIAS
DEFINICIN: Afecciones cutneas producidas por microorganosmos piognicos. Estos pueden encontrarse en pieles sanas, existiendo un equilibrio entre la bacteria y el husped, la que se rompe bajo ciertas circunstancias. CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA AGUDAS SUPERFICIALES Imptigo de Tillbury Fox Osteofoliculitis o Imptigo de Bockhart Imptigo Ampollar Foliculitis profundas Furnculo Antrax Hidrosadenitis Ectima Celulitis CRONICAS= adultos Sycosis de la barba Foliculitis queloidea

PROFUNDAS

AFECCION LINFATICA

Erisipela Linfangitis Adenitis

1. SUPERFICIALES Impetigo de Tillbury Fox: Etiloga: Streptococcus pyogenes Patogenia y epidemiologa: coloniza la piel al menos 10 das antes de la aparicion de las lesiones, y el que aparezca solo en zonas expuestas sugiere trauma previo. Ocurre en forma endmica o epidmica, ms frecuente en climas hmedos y meses calurosos, transmision por contacto directo. Buena higiene limita su diseminacin, pudiendo desaparecer en forma espontnea. Clinica: lesin elemental es una ampolla subcrnea, que por ser superficial se rompe fcilmente dando salida secrecion serosa que al secarse forma costras mielisricas; vara en tamao (1-2 cm) rodeado de discreto margen eritematoso. Indolora y bien tolerada. Generalmente acompaada de adeopatas regionales sensibles. Complicaciones: Nefritis postestreptoccica 2%, especialmente con serotipos 2,31,49,55, y 56. Tratamiento: Aseo de las manos, uas cortas, aseo con SF, descostrar, ATB tpicos: ac fucdico, CAF, mupirocine, bacitracina. En lesiones extensas tto sistmico con penicilina bezatina ( 600.000 en < 25 kg y 1.200.000 en > 25 Kg), en caso de algia : eritromicina . Osteofoliculitis o Imptigo de Bockhart Etiloga: Staphylococcus aureus Clnica: pstula subcornea rodeada de pequeo halo inflamatorio, centrada por un pelo.dolorosa, preferentemente cuero cabelludo, cara, glteos y extremidades. Predisponenetes: depilacin, gratage o maceracin ( ropa ajustada). La pstula evoluciona en 2 a 3 das, vaciandose el contenido sin dejar cicatriz. Tratamiento : aseo con agua y jabon, curacion con antispticos, ATB locales sobre erosiones. ATB sistmicos en casos recidivantes: cloxacilina, eritromicina, lincomicina Imptigo Ampollar Etiloga: Staphylococcus aureus toxignico, pertenecientes al fagogrupo II Patogenia y epidemiologa: toxina exfoliatina o epidermioltica, de bajo peso molecular, que interrumpe las uniones intercelulares del estrato granulosol el exudado forma las bulas. Cuando existen AC antitoxina se impide la diseminacopn hematgena de la toxina y se previene Sd piel escaldada. Es menos frecuente que el imptigo estreptoccico, en neonatos se observa entre el 2 dia y 2 semana. Nios mayores: raro. Clinica: bulas supeficiales de 0.5 a 3 cm, rodeadas de piel sana, exudado translcido o francamente purulento. Al romperse forma una costra fina y clara, generalmente en grupos de 3 a 6 en un rea confinada. En RN: perineal, periumbilical o ambas. Nios mayores: extremidades. Tratamiento: Aseo local , ATB locales y sistmicos: cloxacilina por 10 das. En procesos invasivos severos se puede asociar rifampicina. 2. PROFUNDAS Foliculitis profundas: Staphylococcus aureus. Invade la parte profunda del folcuolo, las vainas del pelo, papilas pilosas y la dermis perifolicular. Puede evolucionar a fornculo. TTO: similar a la foliculitis superficial. Fornculo: Staphylococcus aureus. En jvenes. Se observa una tumefaccin dolorosa, saliente, cnica, rodeada de una amplia zona de eritema. Al centro una pstula centrada por un pelo, y la base un ndulo duro, rojo violceo, 1-5 cm. Produce necrosis de los elementos celulares del folculo, y posterior supuracin. Aparece en Cara, regin posterior del cuello, c cabelludo, axilas, muslos, glteos. Hay zonas de mayor riesgo (labio superior, nariz y vertientes nasogenianas) ricas en vasos y anastomosis que desembocan en seno longitudinal, por lo tanto no manipular. Factores predisponentes: D M, mal aseo, hiperhidrosis, trauma ocupacional, obesidad. TTO: calor local, aseo con antispticos, ATB sistemicos: Cloxacilina o eritromicina, drenaje quirrgico si es necesario. Antrax: Staphylococcus aureus. En hombres viejos (los de 3 no se sientan aludidos) y diabticos. Ubicacin preferencial en la nuca. Lesion infiltrativa extensa y profunda, formada por un conglomerado de fornculos que forman un absceso cutneo y subcutneo con mltiples reas de necrosis.Hay tumefaccin dura, leosa y varias pstulas foliculares que se rompen, dando lugar a orificios que drenan pus. Gran CEG y dolor. TTO: cultivo, aseo quirrgico, ATB sistmicos (cloxacilina) Hidrosadenitis: Staphylococcus aureus. Infeccin de glndulas apocrinas, de preferencia axilas e inguinal, mayor en mujeres. Se caracteriza por la formacin de abscesos intradrmicos o hipodrmicos que fistulizan, en un inicio piel sana. Predisponentes: depilacin y desodorantes. TTO: evitar desencadenantes, calor local, drenar abscesos, antibiticos sistmicos: cloxacilina.

Ectima: Streptococcus pyogenes. Piodermia ulcerativa que se extiende a dermis, de comienzo similar a imptigo, lesin consiste en una ampolla rodeada de halo inflamatorio, que luego se deseca formndose una costra griscea o hemtica al centro, al retirar lacostra queda una mcula pigmentada o ulceracin dependiendo de la profundidad, 0.5-3 cm, comunmente queda una escara, se acompaa de adenopata y CEG con fiebre. Dolorosa. factores predisponentes: tejido daado (dermatitis, escoriaciones, picaduras de insectos) inmunocomprometidos, mala higiene. TTO: aseo, ATB tpicos y sistmicos (PNC+ Cloxacilina (se acompaa generalmente de coinfeccin por estafilo), considerar aseo quirrgico.

Celulitis: Definicin: Infeccin de tejido celular subcutneo Etiologa: Frecuente: S pyogenes, S aureus, Hib, S agalactiae. Infrecuentes: Enterobacterias, S pneumoniae, anaerobios y hongos. Patogenia: Inoculacin: a traves del plano dermoepidrmico bacterias colonizan transitoriamente la piel : S pyogenes, S aureus. Mayor en preescolar y escolar. Hematgena: bacteremias :S pyogenes, Hib, S agalactiae. Mayor en RN y lactantes Vecindad: sinusitis aguda, abscesos dentarios, adenitis cervicales u osteomelitis. Etiologa segn foco. Clnica ms frecuente y tto por grupo: RN Y LACTANTES < 2 MESES: GRAVE Pared abdominal Infraumbilical, inguinal o iliopubiana, con o sin puerta de entrada aparente. > S pyogenes, S agalactiae < S aureus, enterobacterias Cara y cuello > S agalactiae Trax sobre tejido mamario > S aureus LACTANTE >2 MESES Y PREESCOLAR CARA - Mejilla Edema difuso con centro equimtico que se confunde con trauma, CEG, puede existir inestabilidad HD Hib, S pneumoniae -Periorbitaria preseptal Por vecindad de sinusitis etmoidal o maxilar. Edema uni o bilateral en el curso de IRA alta, Streptococcus pneumoniae Hi ssp, S pyogenes, ocasionalmente Moraxella EXTREMIDADES Y Por inoculacion: heridas, varicela, prrigo. Predomina la TRONCO supuracion, puede existir flictenas, adenopatias. 2 a strepto: linfangitis, si 2 a Hib: hematgeno con gran edema y tendencia a necrosis ESCOLARES Mejilla Periorbitarias preseptal Periorbitarias retroseptal Submandibular 3. Trauma ( S aureus S puogenes) o foco dental (Peptococcus, Peptoestreptococcus ) Similar a lactante Menos frecuente, grave, 2 a sinusitis o herida penetrante. Dolor ocular, disminucion agudeza visual, diplopa, proptosis, estrabismo S pyogenes, S aureus, Hissp, S agalactiae + anaerobios 2 a adenitis y periadenitis. Dolor intenso, eritema, masa leosa S pyogenes, S aureus PNC ( en dosis anaerbicas) Cloxa + cefalosporinas de 3 Hospitalizar Cloxacilina, Ampicilina. Ocasionalmente: cefalosporinas de 3 generacin o aminoglicsidos

Cefalosporinas de 2 3 ev PNCilinas, en estados avanzados como la mejilla Retroseptales: Cloxa + cefalosporinas de 3 PNC y/o Cloxa, segn extension considerar clinda

AFECCION LINFATICA

Erisipela:

Infeccin superficial de la piel con compromiso del plexo linftico superficial. Causada S pyogenes (puede agregarse s. aureus). Factores predisponentes: trastornos circulatorios, trauma, eccema, infeccin. Se caracteriza por afectar piernas y cara, mayor en mujeres. Incubacin de ms o menos 7 das, acompaado de sntomas sitmicos de inicio brusco con fiebre alta, calofros, vmitos, artralgias. La lesin es una placa eritematosa, caliente, solevantada, bordes delimitados, dolorosa, ocasionalmente con vesculas. A medida que se extiende, disminuyen los signos centrales y se torna plida. En el perodo de remisin disminuye gradualmente la placa y la piel se descama en forma furfurcea. Tto: PNC ev 100.0000U/Kg/dia, a las 48 hrs puede pasarse a vo hasta completar 10 das. Linfangitis: S pyogenes, S aureus. A partir de una solucin de continuidad de la piel, se inflama el cordn linftico y sigue el trayecto hasta el ganglio. Dolor y fiebre. TTO: ATB sistmicos

CANDIDIASIS
El agente infeccioso es Candida Albicans, ms frecuente, pero existen otras especies. Con frecuencia forma parte de la flora normal del hombre. Es un hongo oportunista. Se transmite por contacto con secreciones de boca, piel, vagina y heces de portadores; de madre a hijo en el parto y diseminacin hematgena. Candidiasis orofaringea: En nios: generalmente en prematuros y/o madres portadoras (canal del parto) Son placas pseudomembranosas de aspecto cremoso en la lengua y el resto de la mucosa oral. Se debe asumir que asociado presentan candidiasis del paal. Puede ser recurrente, pensar en la fuente del hongo est en el chupete o la mamadera. Si recurre en mayores de 3 meses de edad, pensar en inmunodeficiencia. 4 formas: C. Pseudomembrabosa o muguet: lesiones blanquecinas cremosas, adheridas a la mucosa, que dejan un eritema cuando se desprenden (en mucosa bucal , labios y paladar) C. Atrfica: eritema brillante con prdidas de papilas en la lengua y en la cavidad oral. C. hiperplsica crnica: reas eritematosas de distribucin simtrica, con lesiones blanquecinas solevantadas (raro en nios). Queilitis angular: fisuras en la comisura bucal. Cuando existe Candidiasis esofgica siempre pensar en profunda alteracin de la inmunidad celular. Candidiasis del Paal: Lesiones cutneas, son placas eritematosas brillantes de borde irregular, vesiculo-pustular, con lesiones satlites. No respeta los pliegues Tratamiento: C. Oral: Nistatina 100.000 U/ml 4 veces al da vo, por 7 das. Miconazol gel 3-4 aplicaciones al da. C. del Paal: Tpico con: Cotrimazol, Miconazol, ketoconazol o nistatina, por 2 veces al da por 10-14 das.

PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA

An cuando el riesgo de tener una endocarditis es bajo, si consideramos su gravedad y la amplia gama de daos valvulares en que puede instalarse, la profilaxis debe indicarse en todos los pacientes con "soplo cardaco" que estn en riesgo de bacteremia. Debe mantenerse un adecuado control de la higiene bucal, con defocacin dental cuando sea necesario, y el uso de antibiticos profilcticos en procedimientos con riesgo de bacteremia: Riesgo de endocarditis infecciosa, segn cardiopata

Alto 1. Vlvulas protsicas 2. Cardiopata ciantica 3. Ductus 4. Valvulopata artica 5. Valvulopata mitral 6. Comunicacin interventricular 7. Coartacin artica

Moderado Bajo o nulo Prolapso mitral con insuficiencia Prolapso mitral Estenosis pulmonar Insuficiencia valvular Valvulopata tricuspdea Comunicacin interauricular Aorta bicspide Cardiopata operada sin Miocardiopata hipertrfica lesin residual

Profilaxis de endocarditis infecciosa en procedimientos dentales, respiratorios y esofgicos

Droga General Amoxicilina Rgimen Adultos 2,0 g oral Nios 50 mg/kg 1 hora antes Adultos 2,0 g IM o IV Nios 50 mg/kg 30 min antes Adultos 600 mg Nios 20 mg/kg Adultos 500 mg Nios 15 mg/kg Adultos 500 mg Nios 15 mg/kg 1 hora antes Adultos 600 mg Nios 20 mg/kg IV Adultos 1,0 g Nios 25 mg/kg

Imposibilidad de tratamiento oral

Ampicilina

Alrgico a penicilina

Clindamicina Azitromicina Claritromicina Clindamicina Cefazolina 30 min antes

Imposibilidad Tratamiento oral

Profilaxis de endocarditis infecciosa en procedimientos genitourinarios y gastrointestinales

Droga Alto riesgo Ampicilina Gentamicina Dosis +Adultos: ampicilina 2 g oral gentamicina 1,5 mg/kg (120 mg IV o IM) 30 min Antes y 6 h posterior Nios: ampicilina 50 mg/kg gentamicina 1,5 mg/kg (IV o IM) 6 h post oral +Adultos: vancomicina 1 g IV (infusin) + gentamicina 1,5 mg/kg 30 min previo Nios: vancomicina 20 mg/kg gentamicina 1,5 mg/kg Adultos: 2 g oral Nios: 50 mg/kg oral 1 hora antes Adultos: vancomicina 1 g IV (infusin) Nios: vancomicina 20 mg/kg IV 30 min antes

Alergia a penicilina

Vancomicina Gentamicina

Moderado riesgo

Amoxicilina

Alergia a amoxicilina

Vancomicina

SNDROME FEBRIL PROLONGADO

Diagnstico: Definicin controvertida: segn Petersdorf: T>38.3 por ms de 3 semanas con a lo menos 1 semana de estudio exhaustivo. Algunos consideran FOD por ms de 2 semanas como fiebre prolongada. Causas: Infecciosas: lo ms frecuente, Infeccin respiratoria alta y baja, Endocarditis, Absceso abdominal, TBC, Mononucleosis, Enfermedad por araazo de gato, HIV. No olvidar infecciones endmicas segn regin. Neoplsicas: en general > 1 ao, Leucemia Aguda, Linfoma, Mielodisplasia, Neuroblastoma. Mesenquimatosas: ARJ, LES, Vasculitis Polimiositis. Miscelneas: Enfermedad de Kawasaki, Fiebre central (malformaciones SNC), fiebre facticia. Desconocida: Mayora patologa autolimitada. Evaluacin: Inicialmente la historia y examen fsico definen orientacin diagnstica. Entre los signos asociados a enfermedades ms graves estn la signologa articular (dolor, limitacin, etc) y cardiovascular (principalmente soplos cardiacos). Laboratorio: Serologia, hgma, VHS, PCR, aunque habitualmente no sirven para discriminar entre enf graves o crnicas de las ms leves. Imgenes: RxTx, Eco Abdominal (en general, el mejor examen costo-efectivo). Manejo: Inicialmente corresponde hacer todos los esfuerzos diagnsticos posibles, sin embargo, la posibilidad de patologas ms complejas hacen necesaria la evaluacin en un centro terciario para su manejo definitivo.

MENINGOCOCCEMIA
Causada por Neisseria meningitidis. Sntomas aparecen entre 3 a 4 das luego de la exposicin (hasta 10 das). Fiebre alta, cefalea intensa, irritabilidad meningea, exantema petequial, la fiebre y petequias en nios son precursores de septicemia, particularmente con Neisseria meningitidis exantema petequial es un indicador temprano de la CID y vasculitis bacteriana que ocurre en la infeccin fulminante. En nios hospitalizados con fiebre y petequias entre el 7% y el 11% tena infeccin meningocccica. Definicin: Son infecciones agudas o crnicas producidas por la Neisseria meningitidis. Puede ir desde una infeccin asintomtica hasta una enfermedad mortal grave. Diagnstico: se basa en el aislamiento del meningococo en cultivos de sangre o LCR. Clnica: Puede presentarse como una faringitis eritematosa no purulenta febril, o como un cuadro meningeo o sptico. Tambin como cuadro brusco, frecuente malestar general, decaimiento, irritabilidad, insomnio, dolores abdominales, cefalea; en ocasiones prpura petequial signo indicatorio de meningitis meningoccica (fase sptica desencadenada por sndrome de CID). Puede aparecer tambin lesiones de herpes simple. En general hay un quiebre del estado general, con alteracin del sensorio y aparicin de signos meningeos. Tratamiento: Ceftriaxona 50-100 mg/kg/dia. Profilaxis de contactos: Rifampicina 1200mg/d dividida en dos dosis por 2 das. En nios entre 1 mes y 12 aos 20 mg/kg/d, nios < 1 mes 10 mg/kg/d.

ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Diagnstico especfico y estudio: Enfermedad casi exclusiva de <5 aos, peak 2 aos. Incidencia de aneurismas coronarios es de 25% sin tto (IGIV), con tto baja a 1%. Criterios: 5 das de fiebre inexplicada + 4 de los siguientes: inyeccin conjuntival cambios en mucosas: labios rojos o partidos, faringe roja o lengua afrutillada rash polimorfo (cualquiera menos vesicular) adenopata cervical (al menos 1 >1,5 cm) cambios extremidades: edema pies y manos, eritema palmoplantar, descamacin periungeal. Con menos criterios Kawasaki atpico.

Laboratorio: Inflamacin importante: VHS-PCR , anemia N-N, leucocitosis, enz. hepticas leve , trombocitosis (a la SEGUNDA semana), piuria asptica, PL con pleocitosis asptica. Tratamiento inicial y derivacin: Derivar ante sospecha. Se debe realizar Ecocardiograma e iniciar tto con Inmunoglobulina IV 2g/kg x 1 vez y aspirina 80-100 mg/kg hasta que fiebre resuelva y luego 3-5mg/ kg para prevenir compl. coronarias. No dar corticoides. Se debe repetir ecocardio sucesivamente si haba dilatacin coronaria. Se ha relacionado con la presencia de anticuerpos IgM dirigidos contra las clulas endoteliales (Ac antiendotelio). Estara desencadenado por una infeccin viral o bacteriana (con activacin de superantgenos), las cuales facilitaran el reconocimiento de antgenos endoteliales y la subsiguiente formacin de anticuerpos. Estos anticuerpos al reaccionar con el antgeno induciran una arteritis coronaria y la formacin de aneurismas. La complicacin ms importante es la afectacin cardaca que puede producir pericarditis, infarto de miocardio, aneurismas ventriculares y alteraciones valvulares. Un tercio de los pacientes desarrollan aneurisma de la arteria coronaria.

INMUNODEFICIENCIA EN PEDIATRA
(The Harriet Lane Handbook, 16th Edition) Indicaciones para evaluacin de inmunodeficiencia primaria: Historia familiar: Sepsis, infecciones recurrentes o dg. de inmunodeficiencia especfica. Frecuencia de infecciones: Alta frecuencia de infecciones documentadas. Cronicidad de infeccin: Sinusitis u otitis media persistentes, abscesos recurrentes, etc. Severidad de infeccin: Ej. meningitis o sepsis. Complicacin de infeccin: Ej. mastoiditis en otitis media. Sitio de infeccin: Lugares inusuales como abscesos cerebrales o hepticos. Microorganismo: Patgenos inusuales como Aspergillus, Serratia, Nocardia, etc. Respuesta a terapia: Respuesta pobre o infeccin recurrente al descontinuar ATB.

Evaluacin de una inmunodeficiencia sospechada: Anormalidad Sospechada Anticuerpos Ej: Agammaglobulinemia, Deficiencia de IgA. Hallazgos Clnicos - Infecciones sinopulmonares y sistmicas (bacterias pigenas). - Infecciones entricas (enterovirus o Giardia sp.). - Enf. autoinmune (PTI, anemia hemoltica). - Neumona (bacterias pigenas, fungi, P. carinii, virus). - Gastroenteritis (virus, Giardia sp., Cryptosporidium sp.). - Dermatitis o Mucositis (fungi). Ver recuadros superiores. Exmenes Iniciales - Niveles de Ig. - Ttulos de Ac. contra antgenos proteicos (ttano, difteria). - Ttulos de Ac. contra antgenos polisacridos antes y despus de inmunizacin (vacuna polisacrida anti-neumoccica) (>2 aos). - Linfocitos totales. - ELISA para VIH.

Inmunidad Mediada por Clulas Ej: Sd. DiGeorge.

Anticuerpos e Inmunidad Mediada por Clulas Ej: Inmunodeficiencia combinada severa, Sd. Wiskott-Aldrich, inmunodeficiencia comn variable, Sd. hiper IgM, ataxia telangectsica. Fagocitosis Ej: Enf. granulomatosa crnica, deficiencia de adhesin de leucocitos, Sd. Chediak-Higashi. Bazo Complemento

Ver recuadros superiores

- Infecciones cutneas, abscesos, linfadenitis. - Cicatrizacin pobre. - Bacteremia (streptococo, Neisseria sp.). - Sepsis bacteriana.

Niveles y morfologa de leucocitos y neutrfilos. - Cuerpos de Howell-Jolly en sangre perifrica. - Electroforesis de hemoglobina. - Complemento hemoltico total

- Enf. autoinmune (lupus, glomerulonefritis). - Infecciones por bacterias encapsuladas (Neisseria sp.). Exmenes especficos y tratamiento:

(CH50). - Niveles de complementos.

Existen exmenes an ms especficos para cada condicin. La labor del mdico general es sospechar la patologa y pedir los exmenes orientadores generales, y luego derivar al especialista para continuar estudio y tratamiento. Recuerden que los niveles de Ig srica varan segn la edad del paciente, pero tengan presente que en trminos gruesos, tienen su mnimo el primer mes de vida y aumentan progresivamente hasta la adolescencia, que se llega a los valores de adulto. Un elemento teraputico que se debe conocer es la inmunoglobulina (IG). La IG ev est indicada en: desrdenes de deficiencias de anticuerpos, PTI, Enf. Kawasaki, VIH peditrico, trasplante de mdula sea e infeccin por parvovirus B19. La IG im est indicada en: profilaxis de hepatitis A y sarampin.

Nefrologa
ITU Enuresis Hematuria Sd. Edematoso Sd. Nefrtico Sd. Nefrsico HTA IRC IRA SHU X X X X X X X X X X diagnstico especfico (estudio) X X X X X X X X X X X si X si si si si si si si si si

sospecha diagnstica (sd)

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO

a) Diagnstico: Sospecha es clnica, pero dg es bacteriolgico. RN: decaimiento, fiebre, diarrea, vmitos, deshidratacin, mal ascenso ponderal, ictericia, sepsis. Lactante: irritabilidad, fiebre, vmitos, falta incremento de peso, diarrea, convulsiones en PNAg. Preescolar y escolar: disuria, polaquiuria, urgencia, enuresis, hematuria y dolor hipogstrico. En PNAg fiebre alta, CEG, vmitos, dolor fosa renal, puopercusin positiva. Laboratorio: Sedimento orina: Piocituria en placa ms especfica cuando hay disuria (60-90%). Nitritos (+) especificidad cercana al 100%, pero ausencia no descarta infeccin. Urocultivo (+)= ITU si +100.000 colonias/ml en muestra de recolector; 10.000 col/ml si es por sondeo vesical; 1 col/ml si es por puncin vesical. Compromiso parenquimatoso: RN se asume ITU alta y probable causa de sepsis. En resto de pctes, sospecha por clnica y lab (leucocitosis, neutrofilia, VHS y PCR altas). Mayor sens: Cintigrama renal. b) Tratamiento: hidratacin, ATB emprico y posteriormente segn antibiograma: ITU baja: Nitrofurantona 5-7 mg/kg/da, en 3 dosis, por 7 das; o Cefadroxilo 50 mg/kg/da, en 2 dosis por 7 das; o Cefuroximo 30 mg/kg/da, en 2 dosis por 7 das. Control con Urocultivo y Eco renal despus de 5 das de terminado tto. ATB. ITU alta (PNAg): Tto ev en RN y lactante menor, con Cefotaxima 100 mg/kg/da, en 3 dosis; o Ceftriaxona 100 mg/kg/da, en dos dosis; o Amikacina 15 mg/kg/da, en 3 dosis. Tto vo en nio mayor con buen estado general y buena tolerancia oral, con Cefuroximo 30 mg/kg/da, en 2 dosis; o Ciprofloxacino 20 mg/kg/da, en 2 dosis. Control a las 48 hrs, con Sedimento y Urocultivo. Eco renal durante 1 sem (malf, complicacin). c) Hospitalizacin: Menor de 1 ao, CEG, hiperemesis. d) Pronstico: 40% de los < 4 aos con ITU tienen malf congnita (ms frecuentemente RVU). 20 % pctes con ITU alta desarrolla cicatriz renal. 30% de los < 1 ao repiten ITU. e) Estudio: todo nio con ITU: Eco renal; y Uretrocistografa a Todo < 4 aos, o todo > 4 aos con PNAg o ms de una ITU.

seguimiento y control

tto y derivacin

tto completo

ENURESIS
Puede ser diurna o nocturna. Se divide en: Nocturna primaria: 15% nios < 5 aos, mas fcte en hombres, gralmente antec fliar, por retraso en adquisicin del control sobre el esfnter. Diurna (dia y noche) en nio pequeo por falta de atencin a la sensacin en vejiga. Inestabilidad del detrusor o debilidad cuello vesical. Secundaria: ITU, DM, retencion fecal o alteracin emocional. Examenes: glicemia, sedimento orina + urocultivo, Eco renal. Tto: explicar a los padres lo fcte del problema, NO castigar, premiar dias de cama seca. En diurna: entrenamiento vesical, anticolinergicos o adrenergicos para inducir contraccin vesical o aumentar tono cuello vesical.

HEMATURIA
Macroscpica: 1)Rin: orina caf o cola, cilindros de GR. 2)Tracto U bajo: roja o rosada c/ cogulos. Se puede asociar a edema, HTA, insuf. Renal Sd. Nefrtico, ej: Glomerulonefritis postestreptoccica y otras. Tambin pueden teir la orina algunos pigmentos (amarilla oscura; Orina concentrada, pigmentos biliares. Roja; sangre, mioglobina, porfirinas, cloroquina, rifampicina, fenolftaleina, uratos. Caf oscuro, negra: sangre, melanina, matahemoglobinemia). Microscpica: Hallazgos en sedimentos o cintas. Se considera +, cdo. es mayor a 5 GR*campo(10 ml orina centrifugada). Hematuria Microscpica Asintomtica; 0.5-2% escolares, si tienen hematuria +, dps. de 3 anlisis de orina evaluacin 2ria. La clave en Dgtco. es el examen fsico: Antec. IRA, infeccin piel o gastrointestinal GN post estrepto, SHU, prpura Henoch-Schonlein. Frecuencia, disuria, fiebre inexplicada ITU. Masa en flanco, hidronefrosis enf. qustica, trombosis vena renal o tumor. Episodios recurrentes de Macrohematuria nefropata IGa, hematuria idioptica, sind. Alport, hipercalciuria. Rash y artralgias prpura HS, lupus. Adems es til averiguar antecedente de trauma, coagulopatas, drogas, enf renal y/o HTA en familia. Estudio: Etapa 1(a todos lo ptes.): hemograma, Urocultivo, Creat. Plasmatica, Creat-proteinas-calcio en orina, niveles sricos C3, ECO renal o pielografa. Etapa 2(pacientes selectos): ttulos de Dnasa B o test de estreptozyma si hematuria es menor a 6 meses duracin, cultivos de piel y garganta, ttulos de ANA, morfologa eritrocitos en orina, estudios de coagulacin y plaquetas si es necesario, screening de sickle cell disease en negros, cistouretrografa cdo. se descarta infeccin, o lesin en tracto urinario bajo. Etapa 3: Procedimientos invasivos: Biopsia cdo: 1. Hematuria microscpica persistente de alto grado. 2. Hematuria microscpica con alguno de los siguientes: Fx renal disminuida, proteinuria mayor a 150mg/24hr, HTA. 3. 2 episodio de macrohematuria. Tambin cistoscopa cdo. hematuria rosada, disuria y cultivos orina negativos.

SINDROME EDEMATOSO
El edema se define como la presencia de lquido en cantidades excesivas en el espacio intersticial. Representa un aumento del contenido corporal total de Na+ y agua. Requiere de alteracin de la hemodinamia capilar y de retencin de sodio y agua por el rin. Fisiopatologa A.- Aumento presin hidrulica capilar. B.- Disminucin de la presin onctica plasmtica.

C.- Aumento permeabilidad capilar. D.- Obstruccin linftica o aumento de presin onctica intersticial. Aumento de P Hidrulica intracapilar: Dificultad del retorno venoso al corazn. Insuf. Cardaca, taponamiento, tromboembolismo, pericarditis. Hipervolemia: con oliguria (causa renal) sin oliguria (iatrogenia) Disminucin P Onctica intracapilar: Hipoalbuminemia: S. Nefrtico, Cirrosis heptica, Desnutricin proteica (Kwashiorkor), Enteropata perdedora de protenas, Quemaduras extensas. Factores protectores son: Flujo linftico P onctica intersticial por dilucin y por remocin linftica de protenas intersticiales gradiente de presin onctica transcapilar (cap - int ). Al volumen intersticial presin hidrosttica intersticial Aumento de la Permeabilidad capilar Reacciones anafilcticas Sepsis* Quemaduras* Vasculitis

* Hay otro factores involucrados

Alteracin del drenaje linftico intersticial Obstruccin tumoral o iatrognica del ducto torxico Aumento de la P Onctica intersticial Mixedema Se puede clasificar el edema segn su ubicacin en localizado o generalizado. Localizado Trauma Inflamacin local Obstruccin flujo venosos Obstruccin flujo linftico Pseudo-localizado (postural) Generalizado 10% Peso ------- Anasarca OJO: En muchas de estas patologas, la hipoalbuminemia no es la nica razn del edema. Otras: Edema del RN Edema pre-menstrual Edema cclico idioptico Diagnstico: Es importante establecer una buena historia clnica y examen fsico. Historia: enfermedades e infecciones previas, drogas, alteraciones urinarias, antecedentes familiares. Examen fsico: caractersticas del edema, hidratacin, PArterial, soplos, hepatoesplenomegalia, ictericia, palidez, adenopatas, artritis, bocio y caractersticas de la orina. Laboratorio: orientado hacia la sospecha dg: Orina Completa, proteinuria de 24 horas. BUN y creatinina, hemograma y VHS, albuminemia, colesterol, pruebas hepticas En sospecha de GNAPE: Ags estreptoccicos (ASO, anti DNAsa B), frotis farngeo, C3 Estudio de LES, hepatitis, complemento,VIH

 Rx trax Ecocardiografa y/o ECG Ecotomografa Abdominal Drogas que pueden producir edema perifrico: Antidepresivos, IMAO, Antihipertensivos (BCC, vasodilatadores, B-bloqueadores, agentes centrales, etc), Hormonas, Corticoides, AINEs. Manejo de edema: Lo ms importante: Tratar la causa Reposo. (Ojo con TVP) Restriccin de sodio (1- 1.5 mEq/kg/dia) Restriccin hdrica (P I + diuresis) en edemas severos Diurticos (solos o con albmina baja en sal 0.5 - 1 gr/kg/dosis) * Inmersin en agua tibia hasta el cuello * Intentar definir si retencin lquida es apropiada o inapropiada

SINDROME NEFRTICO
Comprende la trada edema, hematuria e hipertensin arterial. En nuestro pas, la causa ms frecuente de sndrome nefrtico en edad peditrica ha sido tradicionalmente la Glomerulonefritis aguda postestreptoccica (GNAPE), la que ha ido perdiendo importancia relativa con otras causas de sndrome nefrtico (glomrulonefritis primaria, nefritis lpica, S.H.U., nefropata por IgA, etc.), en la medida que las condiciones de salud han permitido disminuir la incidencia y complicaciones de la patologa estreptoccica. GNAPE se presenta generalmente en nios entre 5 y 15 aos y luego de 1 a 2 semanas de una infeccin farngea o cutnea por estreptococo beta-hemoltico grupo A, nefritognico. Algunos componentes de la bacteria (antgeno nefritognico) provocan una respuesta inmunolgica humoral (anticuerpos), con la consiguiente formacin de complejos inmunes circulantes que se depositan en los capilares glomerulares activando la cascada del complemento (C3) y originando la inflamacin glomerular. Esto reduce marcadamente la filtracin glomerular, con la consiguiente oliguria, edema e hipertensin arterial por hipervolemia. La inflamacin glomerular tambin se refleja en escape de clulas (eritrocitos, leucocitos) y protenas, al lumen tubular, los que junto a los cilindros de variados tipos (especialmente eritrocitarios) conforman el clsico sedimento "nefrtico". Las principales complicaciones de GNAPE son las relacionadas con la hipervolemia: insuficiencia cardaca, edema pulmonar e hipertensin arterial severa con encefalopata hipertensiva. La insuficiencia renal aguda establecida y la proteinuria masiva (sndrome nefrtico) son complicaciones raras. El tratamiento consiste en hospitalizacin, reposo, dieta hiposdica, restriccin de volumen y/o diurticos y erradicacin del estreptococo. Su recurrencia es rara.

SINDROME NEFRTICO
Comprende la trada de: edema, proteinuria masiva (>40 mg/m2/h) e hipoproteinemia (especialmente hipoalbuminemia); la hiperlipidemia, especialmente como hipercolesterolemia, suele incorporarse entre los elementos caractersticos de este sndrome, aunque no es obligatoria para su diagnstico. En nios entre 1 y 6 aos, la causa ms frecuente de sndrome nefrtico es la nefrosis lipodea o sndrome nefrtico con cambios mnimos (80-90%); a mayor edad la importancia relativa de otras causas de sndrome nefrtico (glomrulo-esclerosis focal y segmentaria, glomrulonefritis mesangiocapilar, nefropata membranosa, etc.) comienzan a aumentar. La nefrosis lipodea se debe a un aumento excesivo de la permeabilidad capilar glomerular a las protenas plasmticas (especialmente con carga negativa como la albmina), aparentemente gatillado por elementos inmunolgicos (citoquinas). Cuando la proteinuria supera la capacidad heptica de sintetizar protenas, disminuye la presin onctica intracapilar a niveles crticos, originando el edema. El anlisis de orina puede slo mostrar proteinuria, pero tambin cuerpos ovales grasos, cilindros grasos, y hasta en un 20%, microhematuria. Entre las complicaciones ms importantes del sndrome nefrtico se encuentran las infecciones a grmenes encapsulados, especialmente neumonas, peritonitis primaria e infecciones urinarias; otra complicacin seria es el tromboembolismo, que puede afectar importantes arterias (nios) y venas (adultos). La insuficiencia renal aguda es una rara complicacin y se asocia especialmente a manejo muy

agresivo del edema. El tratamiento est encaminado a controlar la proteinuria, aliviar la sintomatologa y tratar las complicaciones. Es aconsejable hospitalizar al paciente durante el primer episodio de sndrome nefrtico. En nios entre 1 y 6 aos con primer episodio de sndrome nefrtico, se presume el diagnstico de nefrosis lipodea y se inicia tratamiento corticoidal (prednisona 60 mg/m2/da por 4-6 semanas seguido por 40 mg/m2/da por medio, por 4-6 semanas), debido a la alta probabilidad de esta patologa en este grupo etario y su buena respuesta a corticoides. La dieta debe ser hiposdica (2 g/m2), normoproteica y generalmente sin restriccin de volumen. Se debe siempre advertir a los padres que las recadas, especialmente en relacin a infecciones intercurrentes, son frecuentes (>70% de los casos)

HTA
En nios PA depende de edad, sexo, talla y peso. PA normal: Ps y Pd <p90 para edad y sexo. N alta: >p90 y <p95 HTA: Ps o Pd > p95 tomada ala menos 3 veces distintas. HTA grave: Ps o Pd > p99. Prevalencia:2-3% menores 18 aos, esencial aumenta con edad y es poco fcte en pediatria. Secundaria: Principales causas 80-90% renal, 10% renovascular, 5% coartacion aortica, endocrinas. Factores de Riesgo: Antec fliares HTA, Peso nacimiento (a < peso > riesgo HTA), resistencia insulinica. En pacientes con factores de riesgo hay que disminuir el consumo de sal. Dgco: HTA en 3 mediciones distintas. Adecuada anamnesis y ex fisico (peso, talla, pulsos, soplos o masas abdominales, caracteres sexuales 2, etc). Estudio Repercusin por parenquimas * Si historia sugiere causa 2 especifica Derivar a especialista para seguir estudio y manejo. Tto: Cambio habitos (dism sal, no fumar) Evitar farmavos hipertensores (esteroides, descongestionates nasales,etc) Hipotensores. En nios mejor respuesta con iECA y Antagonistas del Ca, que con diurticos.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Cuando la tasa de filtracin glomerular cae a menos de 20%, se constituye el estado urmico. Etiologas: En <5aos: anomalas anatmicas (hipoplasia, displasia, obstruccin, malformacin) En >5aos: Enf glomerulares adquiridas (Glomerulonefritis, SHU) o enf. Hereditarias (Sind. Alport, enf. Qustica). Clnica: Generalmente se detecta por manifestaciones clnicas previas a la insuficiencia renal, y el desarrollo de la IRC puede ser insidioso. Sntomas no especficos; cefalea, fatiga, letargia, anorexia, vmitos, polidipsia, poliuria, falla en progreso ponderal. Al examen fsico son nios plidos, dbiles y pueden tener o no HTA. Tratamiento: siempre examen fsico, tablas de crecimiento, PA y laboratorio: Hb(anemia), ELP (hipoNa, hipoK, acidosis), BUN, Crea, Calcio, Fsforo, Actividad Fosfatasa alcalina (hipoCa, hiperfosfatemia, osteodistrofia), PTH peridica, Rx huesos peridicas en busca de osteodistrofia, Rx trax y eco Cardio para evaluar fx cardiaca, estudio nutricional peridico, albmina, zinc, transferrina, cido flico, fierro. Dieta: hipercalrica para evitar falla progreso ponderal (este cae cdo. GFR <50%), cdo. BUN >80mg/dl, proteinas se fijan en 2,5g/kg/24h. Proteinas: huevo, leche, carne, pescado, leches con fosfato disminuido. Agua y ELP: antes que se desarrolle IRC, restriccin de agua no es necesaria, pero cdo. se establece IRC es necesaria. Manejo hiperK con resinas o alkalinizantes.

Anemia: suplementar con Ac. Flico y fierro. Si Hb 6-9 no requiere transfusin, si Hb <6g/dl transfundir. Uso de eritropoyetina. HTA: tto de emergencias con NFD (0.25-0.5 mg/kg. o diazoxide. Si HTA severa y sobrecarga de volumen: Furosemida 2-4 mg/kg. Tto de mantencin es con restriccin de sal (2-3gr/24h), furosemida (14 mg/kg/24hr), propanolol, hidralazina, NFD, minoxidil, captopril. Disminuir dosis drogas en IRC segn clearence. En IRC solucin final es trasplante. Dilisis cuando creatinina < 10 mg/dl, la ms usada hoy es la dilisis peritoneal.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Diagnstico: cuadro clnico anuria u oliguria (<0.5mL/Kg/h) Ocasionalmente, la IRA puede cursar con diuresis normal o poliuria (en especial en la fase polirica de la IRA). En la IRA prerrenal se puede ver deshidratacin. Eventualmente puede verse alt neurolgica y convulsiones, por encefalopata HTA o alt metablica. LAB: elevacin de crea (>1,5 mg/dL), urea y ac rico. Adems, alt. ELP: hipoNa, hiperK, hipoCa, hiperPO4, hiperMg. Eventualmente anemia y hemorragias por trast coagulacin. D. Especfico: Anamnesis y ex fsico detallados. Ex.: SangreHgma, BUN, Crea, ELP, Ca-P y c. rico, GSA, albmina y prot. totales, coagulacin. InfecciosoHCT, C,ASO, ANA. Orina completa y cultivo. Prot, Creat, Na y Urea. Imgenes Rx trax y abdomen, ecografa (Doppler) y cintigrafa renal. Lactante/Escolar Neonatos ndices Diagnsticos Prerrenal Renal Prerrenal Renal U/S Osmolaridad > 1,3 < 1,1 > 1,3 <1 Osm U (mOsm/Kg/H2O) > 500 < 350 > 350 < 350 FE Na (%) <1 >2 < 2,5 < 2,5 Na urinario < 20 > 40 U/S creatinina > 40 < 20 > 40 < 20 Respuesta a diurticos Presente Ausente Presente Ausente

Diarrea/vmitos/hemorragia Hipotensin/falla cardaca Ex orina normales Urea/Crea > 40 Osm U < 500 FE Na < 1% IRA Prerrenal

Sospecha IRA: Historia, examen fsico, exmenes de sangre y orina y ndices diagnsticos Sobrecarga lquidos/HTA/ Frmacos/Quicio/alt multiorgnica Exmenes de orina alterados Osm U < 350 FE Na > 2% IRA Renal

Historia ITU/Litiasis Alt chorro miccional/alt vesical IRA no explicada por historia clnica. IRA Postrrenal

TTO: - Rehidratacin Transfusin Inotrpicos

TTO: - Estudios de imagen. - Bx renal.

TTO: - Cateterizacin - Estudios de

imagen
Tto Qx.

Diuresis

Oliguria persistente

Fluidos mantencin. Correccin electroltica. Soporte nutricional.

Diurticos Dopamina

Recuperacin

Sobrecarga lquidos, Edema pulmonar, Acidosis metablica no manejable, K, Uremia/hipercatabolismo Dilisis