E. Villarreal, LA. Snchez Soler, S. Masip, .

Espas Gmez

Original

DENTUM 2007;7(3):118-123

Manejo estraticado de composites en sector anterior: un gran paso en odontologa mnimamente invasiva

Einer Villarreal1 Luis A. Snchez Soler2 Santiago Masip3 ngel Espas Gmez4
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Resumen
Recientemente existe gran demanda en el uso de restauraciones de composite. Los avances en odontologa adhesiva y el desarrollo de nuevos materiales estticos permiten a los dentistas el ejercicio de una odontologa mnimamente invasiva. Con estos materiales, es posible actualmente solucionar casos de mnima a mxima complejidad, obteniendo ptimos resultados estticos y preservando al mximo la estructura dentaria, que es la meta de la odontologa contempornea. A pesar de estas grandes ventajas, muchos profesionales preferimos el uso de restauraciones indirectas. Esto quizs debido al consumo de tiempo requerido para realizarlo y que adems requiere tener la capacidad y habilidad artstica adecuadas. Adems que se cree que es poco probable que los tonos de los composites nos acerquen al color natural de la estructura dentaria. El actual desarrollo de los mismos crea el convencimiento de que ahora, eso es posible. Palabras clave: Composite directo. Odontologa adhesiva. Estratificacin de composites.

Doctor en Odontologa Diplomado en Estudios avanzados Profesor Colaborador 2 Doctor en Medicina Profesor Asociado 3 Doctor en Medicina Profesor Asociado 4 Doctor en Medicina Profesor Titular rea de Materiales Dentales

Facultad de Odontologa Universidad de Barcelona

Summary
Recently the use of adhesive systems and composites in direct restorations have increased in popularity by dental practitioners. Advances in this field and the development of tooth- colored materials allow dentists to practice minimally invasive dentistry. Nowadays is possible to create simple and complex cases with the use of resin restoration, achieving maximum esthetic results and preserving more tooth structure, that is the goal of the contemporary dentistry. Yet even with these obvious advantages, many dentists still prefer the use of indirect venner. This is probable for the time- consuming and because they demand a certain level of preparation and artistic ability and maybe because the dentist feels that the direct composite restorations lack the shade adequate to replicate natural tooth tissue as well as a ceramic restoration. Today with the development of new composites it is possible. Key words: Resin restoration. Adhesive dentistry. Multilayer dental composite.

La prdida fisiolgica, traumtica o patolgica de sustancia dental de naturaleza infecciosa, como la caries dental; qumica, como las erosiones; o generada por las parafunciones o malos hbitos, ha sido influenciada en parte por el cambiante estilo de vida de las poblaciones, mientras que la naturaleza en s del tejido dentario como: estructura, tamao, nmero, parecen ser las mismas hoy que hace tres mil aos. Ante estas alteraciones de etiologa diversa, la odontologa debera estar en capacidad de restituir el tejido dentario perdido o alterado, conservando el tejido remanente al mximo y restituyndolo con materiales de tengan un comportamiento mecnico y biolgico similar al original, a la vez que le otorguen una esttica que imite la naturaleza. Surgiendo de all el concepto de odontologa mnimamente invasiva, premisa relativamente reciente, pero con grandes avances en las ltimos aos. Tradicionalmente la rehabilitacin con elementos protsicos indirectos, representaba el arsenal teraputico de eleccin, an en mnimas prdidas de tejido dentario. Actualmente con el mejoramiento en el desarrollo de los sistemas adhesivos y composites, basado en el mejor entendimiento de la biologa e histologa dentaria, estamos en condiciones de poder aplicar este concepto conservador en beneficio de nuestros pacientes. Grandes industrias han centrado sus esfuerzos en la creacin de materiales adhesivos, estticos y funcionales, reduciendo cada vez ms sus inconvenientes inicialmente presentes, dentro de estos el ms representativo resultara ser la contraccin de polimerizacin, adems de la creacin de tonos que se asemejen al tejido dentario natural. El mejoramiento en la creacin de matrices orgnicas, de rellenos inorgnicos y pigmentos nos permiten recrear fielmente la estructura dental, con mnima eliminacin de tejido, hecho hasta hace algunos aos parte del escepticismo de la comunidad cientfica y profesional.

Introduccin
El tejido dentario coronario calcificado est formado por dos estructuras muy dismiles en cuanto a propiedades fsicas y mecnicas como: mdulo de elasticidad, coeficiente de expansin trmica, resistencia a la tensin- compresin, color, entre otros; pero cuando ambos interactan a nivel de la unin amelodentinaria (UAD), y ejercen su funcin de corte o trituracin, las propiedades de ambos se complementan a la perfeccin, para generar una estructura slida capaz de resistir las cargas masticatorias funcionales.

Materiales y mtodos
Los materiales utilizados para los diversos tratamientos consistieron de: cido grabador: Ultra-Etch (Ultradent Products, USA), cido fosfrico autolimitante al 35%. Sistema adhesivo: PQ1 (Ultradent Products, USA), adhesivo de jeringa nica con solvente de alcohol (2- hidroxietil metacrilato) y camforoquinona como fotoiniciador. 2.

Correspondencia: Einer Villarreal E-mail: evillarrealb@ub.edu

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Composite: Amelogen Universal (Ultradent Products, USA), resina microhbrida. Luz de fotocurado: Ultra-Lume (Ultradent Products, USA), luz emitida por diodos. Sistema de pulido: Finale (Ultradent Products, USA), puntas de goma impregnadas de silicona. Sistema de reparacin de cermica: Ultradent Porcelain Repair Kit (Ultradent Products, USA), consistente de cido hidrofluorhdrico, silano y neutralizador de cido. Esptulas para composite de aluminio anodizado (Eagle, USA) y oro (Thompson TD6X, TB 230X, TDDX).

Tcnica de Estratificacin
Antes de proceder a la descripcin de los casos clnicos, vamos a desarrollar esquemticamente la tcnica de estratificacin simplificada de composites, para que de acuerdo a la necesidad teraputica presente sepamos aplicarla y desarrollarla con xito (Figuras 1 a 17).

Caso clnico 1
Paciente mujer de 27 aos acude a la consulta por presentar amplia restauracin de clase IV en incisivo superior, diente n

Figura 1. Llave de silicona donde procederemos a formar un diente de color bsico A2 Figura 2. Composite dentina A5 en raz y esmalte OW en palatino hasta 0,5mm del borde incisal y esmalte PF en reas proximales Figura 3. Composite dentina A3.5 en cervical y delimitacin de 3 mamelones en dentina A3 a 0,25mm del borde incisal Figura 4. Esmalte PF en vestibular Figura 5. Incorporamos esmalte TG a nivel de borde incisal y ligeramente en vestibular Figura 6. Delimitacin de anatoma primaria

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Figura 7. Delimitacin de anatoma secundaria Figura 8. Delimitacin de anatoma terciaria Figuras 9, 10 y 11. Secuencia de pulido con puntas de silicona Figuras 12, 13 y 14. Secuencia de acabado con rueda de fieltro, escobilla de carburo de silicona y resina de glaseado Figura 15. Diente terminado Figura 16. Transparencia incisal Figura 17. Fluorescencia natural

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11, con cambio de color, por lo que procedimos a la toma del color, previa a la reconstruccin esttica directa con composite, para lo cual utilizamos color esmalte PF que reemplaza a la pared palatina de aproximadamente 0,5mm de espesor y a 0,5mm del borde incisal, posteriormente procedimos a la colocacin de un mameln mesial y parte del central con color dentina A2, un tono ms oscuro de lo que percibimos superficialmente, seguido de color dentina A1 entre mamelones a la vez que lo cubrimos nuevamente con un tono esmalte PF, dejando aproximadamente 0,5 mm de borde incisal, que fueron restaurados con color esmalte TG (Figuras 18, 19 y 20). As mismo, es importante destacar que en restauraciones de clase III, IV, en cierre de diastemas y en aumentos de longitud coronaria, en cuanto a conformacin de la preparacin, debemos proceder a biselar el esmalte ampliamente y a utilizar siempre una fina capa de composite por palatino, de un color opaco , que permita reflejar la luz que incide desde el exterior y minimizar el reflejo oscuro de la cavidad oral a travs de la restauracin, que sucede cuando restauramos con un solo color de composite, que denominamos restauracin monocromtica, como la que presentamos en el caso clnico 1.

Figura 18. Diente 11 con restauracin discrmica Figura 19. Retiro de la restauracin e inicio de la colocacin de composite en pared palatina Figura 20. Caso terminado con manejo estratificado

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Caso clnico 2
Paciente mujer de 55 aos, inicialmente portadora de una clase III, fue tratada con ortodoncia fija bimaxilar por 18 meses, se logr obtener una relacin incisal adecuada, con el inconveniente de la aparicin de diastemas interincisivos y aumento de la inclinacin vestibular de los mismos. Como objetivos de tratamiento planteados tuvimos: lograr un adecuado entrecruzamiento incisal, con el consiguiente cierre de diastemas y mejoramiento del color, a travs de blanqueamiento vital en consulta con Opalescence X-tra Boost (Ultradent Products, USA) (Figuras 21 a 25).

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Caso clnico 3
Presentamos un caso de reparacin de corona metal cermica con prdida de una porcin de porcelana, procedimiento que puede ser llevado a cabo en medio intraoral, tomando las precauciones de aislamiento absoluto y adecuados agentes neutralizantes de cidos, por la naturaleza de los agentes qumicos utilizados. Procediendo de la siguiente manera (Figuras 26 a 31): Microarenado de la superficie metlica y cermica con partculas de xido de aluminio de 50m. Lavado y secado con alcohol de 95. Acondicionamiento de la superficie cermica con cido hidrofluorhdrico por 2 minutos, seguido de aplicacin de neutralizante Etch- Arrest (Ultradent Products, USA), lavado y secado. Aplicacin de silano por 60 segundos y secado, seguido por impregnacin con adhesivo y fotocurado. Colocacin de resina opaca Ultrablend (Ultradent Products, USA). Manejo estratificado de composite, pulido y acabado.

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Resultados
Un manejo adecuado de los composites nos permite obtener resultados realmente satisfactorios en diversas situaciones clnicas como las presentadas, siendo capaces de solucionar desde los casos ms simples, como restauraciones proximales (caso clnico 1), hasta la reconstruccin directa de sonrisas completas, mediante la confeccin de carillas de composite, como la presentada en el caso clnico 2 o reparar coronas metalo- cermicas in situ, entre otras de las mltiples aplicaciones.

Discusin
La aplicacin del manejo estratificado de composites resulta un valioso auxiliar teraputico frente a las restauraciones indirectas

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Figura 21. Arcada superior con diastemas interincisivos marcados y aumento de la inclinacin axial vestibular Figura 22. Blanqueamiento previo a las restauraciones Figura 23. Estratificacin de composites Figura 24. Delimitacin de textura superficial Figura 25. Caso terminado

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por varios motivos como, que el proceso puede ser completado en una sola visita, mnima preparacin dentaria, el dentista tiene el control de todo el proceso, costo comparativo reducido y no causa desgaste de los dientes antagonistas, coincidiendo con lo reportado por Radz y Barghi en 19991,2. Resulta de imperiosa necesidad conocer la extensin de la preparacin y el tipo de sistema adhesivo-composite empleados,

para de acuerdo a esto evaluar la preparacin de los sustratos dentarios receptores, coincidiendo con lo reportado por Reis3, Lopes4, Shimada5, en 2003 y Peutzfeldt en 20026. El manejo estratificado de composites, nos puede permitir ofrecer restauraciones de esttica inmejorable, con la mxima conservacin de estructura dental sana; coincidiendo con lo reportado por Radz y Barghi en 1999;1,2 y con Vichi7 y Franco8 en el 2007. Aparte que nos ofrece la posibilidad de

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Figura 26. Corona a reparar Figura 27. Superficie microarenada con xido de aluminio 50m Figura 28. cido hidro fluorhdrico Figura 29. Silanizacin y aplicacin de adhesivo

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Figura 30. Capa de opaquer Figura 31. Composite estratificado

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poder adherirlo tambin a sustratos no dentarios, como las aleaciones metlicas, tal como fue reportado por Pameijer, et al. en 19969.

2. Barghi N. Achieving maximun esthetic results with direct composite venners. Contemporary Esthetic and Restorative Practice 1999;6:14-9. 3. Reis A, Loguercio AD, Azevedo CL, de Carvalho RM, da Julio Singer M, Grande RH. Moisture spectrum of demineralized for adhesive systems with different solvent bases. J Adhes Dent 2003;5(3):183-92. 4. Lopes MB, Sinhoreti MA, Correr SL, Consani S. Comparative study of the dental substrate used in shear bond strength tests. Pesqui Odont Bras 2003;17(2):171-5. 5. Shimada Y, Iwamoto M, Kawashima M, Burrow MF, Tagami J. Shear bond strength of current adhesive systems to enamel, dentn and dentin- enamel junction region 2003;28(5):585-90. 6. Peutzfeldt A, Asmussen E. Adhesive systems: effect on bond strength of incorrect use. J Adhes Dent 2002;(4)3:233-42. 7. Vichi A, Fraioli A, Davidson CL, Ferrari M. Influence of thickness on color in multi-layering technique. Dent Mater 2007;6: [Epub ahead of print]. 8. Franco EB, Francishone CE, Medina-Valdivia JR, Baseggio W. Reproducing the natural aspects of dental tises with resin composites in proximoincisal restorations. Quintessence Int 2007;38(6):505-10. 9. Pameijer CH. Retentive properties and film tickness of 18 luting agents and luting cements. General Dent 1996;(11):52430.

Conclusiones
Si bien la odontologa adhesiva est en capacidad de solucionar mltiples situaciones teraputicas, debemos reconocer que todo esto es posible si se hace un uso adecuado de los diversos materiales, conociendo su correcta manipulacin e indicaciones, para poder estar en condiciones de brindar al paciente restauraciones de calidad ptima. El manejo de restauraciones estratificadas, debe representar una alternativa teraputica vlida, cuando mnimas preparaciones dentales son requeridas.

Bibliografa
1. Radz GM. Creating natural vitality with direct- bonded composite venners. Compendium 1999;20(1):62-70.

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