WPA PIP SECTION SIMPOSIO INTERNACIONAL Organizado por la Seccin Psicoanlisis en Psiquiatra XX CONGRESO ARGENTINO DE PSIQUIATRA MAR DEL

PLATA, Sheraton Hotel, 22 al 25 de abril de 2004 APORTES DEL PSICOANLISIS A LA PSIQUIATRA DEL SIGLO XXI EN AMRICA LATINA

La historia de la los aportes del Psicoanlisis a la Psiquiatra en nuestra regin, es plena en avances y retrocesos asociados a los valores culturales dominantes, a las condiciones poltico-sociales, a las pugnas por la hegemona en sectores de la salud mental y a la manera de entender los resultados teraputicos. En este ltimo sentido no existe posibilidad de enriquecimiento mutuo tanto si la comunidad psicoanaltica se desentiende prejuiciosamente de las evaluaciones externas, como si las instituciones psiquitricas subestiman los procesos subjetivos singulares. Se describen los que entendemos como los cuatro prejuicios psicoanalticos que pueden obstaculizar sus aportes a la Psiquiatra ( determinista, solipsista, de hermetismo, y de uniformidad) y los prejuicios psiquitricos que suelen obstaculizar la recepcin de aquellos aportes. Dos grandes aportes, a nuestro entender, se centran en las teoras vinculares y en las nuevas reformulaciones de las teoras del funcionamiento psquico de acuerdo a los siguientes axiomas: heterogeneidad del inconciente, coexistencia estructural de funcionamientos, correspoondencia interdiciplinaria y recursividad de los procesos. Uno de los aspectos del nuevo paradigma psicoanaltico es el pasaje de una problemtica, la desviacin de la conducta, a la problemtica de las redes de produccin de subjetividad. La construccin de una mememoria social aporta y aport a los pases de la regin, la subjetivacin crtica sobre los institudos. Estas subjetivaciones se juegan en cada relacin mdico paciente, variedad singular y privilegiada de vnculo entre los seres humanos. Relacin que dar lugar a un diagnstico situacional de recursos y capacidades transformadoras. Resultan de especial inters los conceptos de transferencia y contratransferencia, conceptos que tambin 1

Resumen:

deben, hoy, articularse en las diversas relaciones del mdico, psicoterapeuta, personal paramdico, paciente, familia y empresas de salud. Investigar cul es el grado de satisfaccin acerca de lo recibido en calidad de tratamiento ser el ajuste creativo de nuestras prcticas en el campo de interfase Psiquiatra Psicoanlisis.

_____________________________________________________ HISTORIA, ESCRITURA Y PRESENTE SOCIAL

Autora: Dra. Graciela Onofrio
Mdica Psiquiatra y Psicoanalista Miembro Titular de APSA y APAL Miembro Fundador de la Asoc. Franco Argentina de Psiquiatra y Salud Mental Miembro de la WPA-PIP Section Miembro de la Eating Disorders Section Direccin: Argaaras 82, CP 1414, Buenos Aires, Argentina.

Gbonofrio@reme.com.ar

La Psiquiatra fue la gran empresa de la modernidad . Convertir a la Psiquiatra en una especialidad recortable dentro del campo de la Medicina y evitar que no tomara consistencia slo en los nutridos relatos subjetivos de hombres de buena voluntad fue una tarea que tuvo sus comienzos en el Siglo XIX. El desarrollo de Estados fuertes, soberanos y democrticos, como marco social, fue, tambin, la empresa de esa poca. La ciencia iba, tmidamente, rumbo a una standarizacin posible. Del inductivismo restringido se pas al inductivismo lgico o neopositivismo del Crculo de Viena hacia 1920. Hablar en estos trminos de marco social significa conocer que el proyecto social sera, en ese entonces, donador de sentidos para la vida ciudadana. La nosologa psiquitrica aportara la comprensin ms acabada del sufrimiento del alma e indicara los caminos de su tratamiento. La figura de el loco recorrer diferentes sistemas de exclusin, tratando de parecer cada vez ms civilizados pero siempre bajo la premisa de la segregacin. El Psicoanlisis freudiano aport al campo de la Neuropsiquiatra el develamiento del o de los sentidos de un sntoma. Las parlisis o mialgias (histricas) que no respetaban la distribucin neurolgica estudiada hasta entonces, las crisis de gran mal sin dao neurolgico evidente y otros fenmenos sintomticos encontraran su lugar en la cadena representacional. Las neurosis actuales seran definidas como un aumento de excitacin debido a una mala prctica sexual. La vida sexual quedar ligada al concepto de placer en los crculos cientficos. El descubrimiento del Psicoanlisis recort un problema, el del inconciente, y produjo un nuevo descentramiento: las acciones de los hombres pueden ser determinadas eficazmente por un orden latente, no accesible al plano de la conciencia. Su exploracin es posible dentro de determinadas condiciones de produccin: la transferencia, la relacin a un otro. Este marco de descubrimiento ser, a su vez, encuadre de tratamiento y de investigacin.

Vigentes, hoy, en la vida cotidiana, las premisas tericas inauguradas por el rico pensamiento freudiano, a su vez abonado por fructferos seguidores, la investigacin en el campo de la Salud Mental va indisolublemente ligada al abordaje clnico y presupone una relacin transferencial, un intercambio entre subjetividades, una produccin develadora de sentidos que est ubicada en el intersticio de una relacin singular paciente-terapeuta. La lectura intersubjetiva no es una premisa terica fundamental dentro de toda la comunidad psicoanaltica. Constituye un nuevo paradigma de investigacin para una parte del pensamiento psicoanaltico actual. Pienso que queda sesgada esta perspectiva en aquellas corrientes de pensamiento que postulan que la investigacin de las producciones psquicas es tarea de uno que sabe (el colonizador) sobre otro que no sabe (el colonizado) y que, entonces, consecuentemente, sera factible dar cuenta de un saber objetivo y universal para todo tiempo y lugar. Sin embargo, la fundamentacin terica de la perspectiva vincular es an un proyecto inacabado..... por fortuna. Tres pilares guiarn este escrito: 1) Psicoanlisis y paradigma: El concepto de inconciente signific un cambio de paradigma en la historia de la Psiquiatra. En ciencia normal, los desarrollos de los protocolos de investigacin permiten ampliar el campo de aplicacin. Diversas anomalas (Kuhn) hacen entrar a los investigadores y a las disciplinas en perodos de ciencia extraordinaria. Las sucesivas corroboraciones y refutaciones van creando histricamente la idea de un conjunto de leyes de aplicacin especfica consensuadas por la comunidad cientfica y constituyen, en ese punto de novedad, un cambio de paradigma. La nueva perspectiva que introdujo la lectura psicoanaltica permiti situar la funcin del lenguaje en la cultura y en la produccin sintomtica. La vida psquica pasa a con-sistir y coexistir en el lenguaje como representacin. La heterogeneidad del sistema representacional: biolgico, cultural y vincular, no les impide a las partes componerse, tratarse mutuamente, imponerse condiciones, suplementarse, aunque no compongan una unidad unvoca. La transmisin generacional asegura, en el concepto mismo de transmisin, la perdurabilidad de la historia, la pertenencia a un linaje. Los aportes de Ren Kes, muy valorados en nuestro medio, permitieron, a su vez, centrar el inters en los procesos dinmicos de la cadena asociativa grupal y en los fenmenos sociales ledos a la luz de la teora psicoanaltica. El desarrollo local inicial lo inaugur Pichon Riviere con su concepto terico del ECRO (Esquema Conceptual Referencial Operatorio). Los grupos son ledos desde los efectos de sentido producidos en la misma dinmica grupal. Todos estos fuertes descentramientos redefinen la relacin del hombre y la cultura en relacin a los conceptos de salud y enfermedad. La salud, definida por Pichon, se refiere a la disponibilidad de tener una adaptacin activa a la realidad con capacidad transformadora de la misma y con receptividad transformante por parte de ella. La idea de enfermedad se emparenta con la nocin de familia disfuncional, de sistema disfuncional. 2) Psicoanlisis y escritura: Los relatos clnicos son otros cuando la influencia del psicoanlisis impacta en su escritura. La idea de una posibilidad de transmisin lo es tambin de la experiencia clnica. Cada relacin teraputica singular, sin memoria y sin deseo, pone a prueba, ms de lo discretamente confesable, los modelos tericos que usa el escribiente para hacer novela donde slo hay

fragmentos. Derrida habl del mal de archivo, situacin en la que el ser humano no puede dejar de representar-se a otros y a s mismo. Dir Derrida: Los desastres que marcan este fin de milenio son tambin archivos del mal.... disimulados o destruidos, prohibidos, desviados, reprimidos.... Ningn poder poltico es sin control del archivo, cuando no de la memoria. Tomando otro sesgo, en este caso proveniente de la literatura latinoamericana y, usando la teora psicoanaltica en sentido amplio, Gabriel Garca Marquez hablar de esa maldita mana de contar. Una pizca de entusiasta necesidad de hablar lleva el inters de los hombres al campo del dilogo psicoanaltico. La atencin flotante de quien escucha es atencin vida de palabras, de relatos, de giros, de actos fallidos, de equvocos, de lapsus, de zonas oscuras del relato alocado de quien asocia y no piensa, asocia y no reprime. La potica dar, en fin, a nuestros relatos clnicos, el mapa esttico en el que se dirimen los dramas humanos. No es otra cosa que la perspectiva de lo bello, lo bello escondido como fuerza creadora, la que har posible ver lo escencial. 3) Psicoanlisis y trauma: Revisin del concepto del Sindrome por Stress Post Traumtico (SSPT): Si pensamos en los componentes de trauma psicosocial en Amrica Latina y en cmo esos elementos de lo social impactan en nuestros jvenes, nos preguntamos: Dnde se encuentra el dao que visiblemente forma parte de un proceso social y deja, a su vez, cuerpos concretos destruidos, marcados, enfermos, a veces, por generaciones? El dao est en el espacio intrasubjetivo, intersubjetivo o transubjetivo? Estn enfermos o daados los individuos o las sociedades? Nos preguntamos, tambin: qu pasa hoy con la inseguridad en nuestro medio? La violencia crnicamente establecida produce parlisis y ciertas estructuras psicopatolgicas parecen responder con su organizacin a esa parlisis mental. Anomia, adiccin, conductas suicidas, raptos impulsivos, avincularidad, etc, etc. Algunas personas, algunos jvenes, se hicieron personas en el espacio del trauma social. Para entender qu nos pasa en Amrica Latina con este Siglo XXI recin iniciado baste pensar en el lugar que ocupamos los hombres que habitamos esta situacin. Empresa sta nada fcil. No alcanzo a comprender si todos estamos tomados por los mismos conos de esta globalizacin controlada, a la que Zygmunt Bauman califica de modernidad lquida o a la que Negri y Hardt aluden al hablar de Imperio. Ya el Psicoanlisis nos atraviesa como patrimonio cultural. Bastar con hacerle un lugar en los enfoques sanitarios si es que el concepto de salud contina siendo un enunciado social. Pero este propsito no alcanzar si es que no hacemos tambin un lugar a la revisin de algunos de sus enunciados de los que nos hemos servido hasta ac. Como dice Stagnaro: la Psiquiatra est en crisis. Ahora bien, en qu crisis estamos? Hay crisis y crisis . Las que adquieren la forma de un devenir catico pertenecen al segundo tipo. Porque al primero pertenecen las crisis cuya entidad se reduce a ser pasaje entre una configuracin y otra.... La crisis como devenir catico resea unas condiciones donde, si bien hay descomposicin de una totalidad, nada indica que esa descomposicin est seguida de una recomposicin general, diferente en su

forma pero idntica en su funcin totalizadora. As pues, la crisis actual posiblemente sea de este segundo tipo. i ) Nuestros adolescentes pobres en Latinoamrica no saben qu cosa es la adolescencia. No tienen condiciones de amparo propicias para generar ese espacio de cuestionamiento al orden institudo, cuestionamientos estructurantes del cachorro humano, espacio al que solamos llamar adolescencia. En general, deben salir a trabajar precozmente. Asimismo, es comn la sexualidad sin cuidados y su contracara, el embarazo precoz. No son, entonces, los ideales paternos los que son cuestionados sino la realidad que entra traumticamente. Adems hoy hay menos espacios institudos. Si sumamos a estas variables la investigacin propia de los efectos de la represin poltica, la desaparicin de los pueblos aborgenes, las condiciones de precarizacin del sector debido a factores econmicos diversos y a factores de sometimiento poltico a estructuras extra nacionales ms poderosas, tenemos ah un particular fenmeno de sindrome de stress postraumtico que bien puede situarse en el espacio intersubjetivo y transubjetivo. Un paciente joven de extraccin social muy pobre, consumidor de diversas sustancias de uso legal e ilegal me deca que l tomaba merca y pastillas para quedarse tarado. Si insistimos, muchos jvenes y tambin sus padres, nos dicen que la culpa la tiene la junta; para decirlo en un lenguaje ms compresible: el grupo. Deca un paciente joven, mostrndome sus antebrazos con cicatrices de cortes: Me tajeo los brazos para no agarrarme a pias... En todos los casos se trata de la humanidad ante la prueba de la subjetivacin (Badiou). Qu pasa cuando no hay sntoma que demanda interpretacin? Reparo, entonces, en la importancia del fantasma, esa particular posicin subjetiva conciente preconciente, como terreno frtil de construccin e interpretacin, con su lgica y su gramtica. Construccin en la que, a mi entender, los personajes del entorno entran en un juego necesario (no suficiente) para situar al sujeto en su dimensin pulsional. Una enunciacin ejemplificadora: Juan es padre de un paciente drogodependiente, est desocupado, tiene muy poca instruccin escolar, habita en un barrio de villa de emergencia de las afueras de la ciudad de Buenos Aires. Dijo en una sesin de grupo (nominada: Grupo de Orientacin de Familiares de Pacientes Drogodependientes): Para entender lo que les pasa a nuestros hijos tenemos que mirarnos para adentro y pensar qu quisimos hacer como padres. No se trata solamente de ver lo que estamos haciendo ahora...., yo fui muy pasivo. Estaramos autorizados a considerar toda la Psiquiatra prefreudiana como prehistrica?

Bibliografa: Becker, Beltrn, Bo de Besozzi y col: Intervenciones en situaciones crticas. Prcticas interdisciplinarias. Vol. I, Aproximacin psicoanaltica al desorden postraumtico, pp. 207:238, Vol. II, Implicancia subjetiva en las investigaciones del truma social, pp. 73:91, Prctica y tica psicoanaltica dentro de un contexto poltico, pp. 93:104, Ed. del autor, Argentina, 2003. Berrios G: La epistemologa y la historia de la Psiquiatra en Vertex, Revista Argentina de Psiquiatra, Vol. XV, N 55, Ed. Polemos, Argentina, Mar-Abr-May 2004. Fenoglio H: Cuerpo y palabra. Breves reflexiones sobre la relacin entre la Psiquiatra y el Psicoanlisis en Actualidad Psicolgica, ao XXIX, N 316, Miguel Kohan Ed, Argentina, En-Febr 2004. ILAS: Trauma psicosocial y adolescentes latinoamericanos. Formas de accin grupal, Tauma, duelo e identidad, pp. 66.104, Ed. CESOC, Chile, 1999. Onofrio G. B: Co autora del libro: Del Fragmento a la Situacin. Notas sobre la subjetividad contempornea. Ed. Grupo Doce, Buenos Aires, Argentina, noviembre de 2001, 1 edicin. ----Anorexia nerviosa y voracidad social. Las cacerolas en el espacio pblico, en Revista de la Asociacin Argentina de Psicologa y Psicoterapia de Grupo, Tomo XXV, N 2: 62-90, Buenos Aires, 2002. ----Problmes diagnostiques chez les adolescents, Rev. Nervure, Le Journal, Tomo
XV, N 9: pp. 1,14-15, G. Mass Ed, Pars, Francia, 12/2002-01/2003.

---- Co autora del libro: Interdisciplina. La escucha psicoanaltica en Psiquiatra. Tomo IV. Intervenciones en una sociedad en crisis, Letra Viva Editorial, Buenos Aires, junio de 2003. Stagnaro J. C. Crisis de la Psiquiatra en Revista Topa, ao XIV, N 40, Argentina, Abril de 2004. ----De la neurosis traumtica al trastorno por stress postraumtico en Desarrollos de la Psiquiatra Argentina, Ao 3, N 5, Organo del Instituto Superior de Formacin de Postgrado de la Asociacin de Psiquiatras Argentinos, Argentina, Mar-Abr 1998. Zelzer M: La Representacion. Del paciente y del terapeuta en la sesin psicoanaltica. Ed. Polemos, Buenos Aires, 1 Edicin, 2002.

APORTES DEL PSICOANLISIS A LA PSIQUIATRIA DEL SIGLO XXI Autor: Dr. Juan C. Scillam Mdico Psiquiatra y Psicoanalista Miembro de APSA y APAL Miembro de la Asoc. Psicoanaltica de Buenos Aires (APdeBA) Scilla@elsitio.net

En el pensamiento del siglo XX , el Psicoanlisis introduce un paradigma que implica un nuevo descentramiento del sujeto al situar las fuerzas que lo animan en un mas all del control consciente Uno de los aspectos de este nuevo paradigma es el del pasaje de una problemtica, la de la desviacin de la conducta , que siempre remite a una norma en funcin de la cual se mide la desviacin, a la problemtica de la estructuracin del sujeto. El concepto de inconsciente, central en este paradigma, plantea un otro lugar, otra escena, en la cual el sujeto se constituye. Esto lleva tambin a un desplazamiento del centro de gravedad en la operacin psicoteraputica desde el hacer entrar en razn al paciente desviado, a tratar de encontrar las razones, las marcas que sostienen la formacin sintomtica. En cuanto a la nosografa, el psicoanlisis freudiano, si bien mantiene las grandes estructuras clnicas Kraepelinianas, produce un corrimiento que va desplazando el inters desde la nosografa descriptiva con afn clasificatorio a la interpretacinconstruccin con un propsito que conjuga investigacin del inconsciente con la produccin de un efecto teraputico sobre el sujeto. El Psicoanlisis, que nace en una cultura con prejuicios estables, introduce en ella el escndalo de la sexualidad infantil y de la fuerza y ubicuidad del deseo inconsciente e inventa una territorialidad, una topografa mental en la que el concepto freudiano de inconsciente da cuenta, entre otras cosas, de un saber no sabido pero eficaz. La revalorizacin del mundo de los sueos y el lugar otorgado a lo inconsciente con sus efectos sobre el sujeto conmueven el clima cultural de comienzos de siglo e influye decisivamente en el surgimiento de nuevos paradigmas en el mundo del arte, de las ciencias del hombre y de la cultura en general. El hombre del psicoanlisis es, como se ha dicho, un hombre trgico habitado por los fantasmas que lo dominan pero tambin un ser creativo que , al comps de los deseos que lo animan, genera cultura y es un formidable transformador del mundo que habita. En el campo de la cura , el psicoanlisis, que inicialmente hace pi en el tratamiento individual, va poco a poco extendiendo su incumbencia al campo de lo grupal brindando tambin ciertas herramientas conceptuales que permiten un aproximacin al terreno de lo institucional. Esa ampliacin de la esfera de accin del psicoanlisis no debera hacernos olvidar que el corazn de la experiencia del analista palpita en su clnica, en ese vnculo de transferencia que lo compromete en la bsqueda de un saber desde el lugar de un no saber donde la palabra justa adquiere un valor de descubrimiento y posibilita la emergencia de algo del orden de lo nuevo, lo inesperado, un otro punto de vista que reordena , resignifica lo dado.

Pero el mundo en el que vive y realiza su tarea el psicoanalista de hoy ya no es el que conoci Freud, aunque mantenga vigente algunas de las coordenadas discepolianas de seguir siendo, tanto o mas que el siglo XX, problemtico y febril donde el que no llora no mama y el que no afana es un gil. Hoy, se nos han planteado nuevos problemas Lo febril ya no corresponde a las conocidas bacterias para las cuales creamos tener el frmaco eficaz que prometa un mundo y un cuerpo al abrigo de estos agentes externos infectantes y malsanos. Poco tiempo dur la ilusin del control del mal. Ahora vivimos una poca en que las buenas bacterias controlables dejaron su lugar a los incontrolables virus mutantes que nos amenazan con destruir el sistema defensivo-adaptativo biolgico que protege nuestra integridad orgnica y que (tal vez no sea mera casualidad) ha instalado a la sexualidad, va H.I.V., ya no en el terreno de lo prohibido sino en el de lo imposible, porque lo que se agita detrs de esta amenaza ya no es el condigno castigo por la trasgresin cometida, como un pecado redimible, sino la cada definitiva e inapelable frente al poder de la muerte. El impresionante desarrollo de la ciencia y de la tcnica , ya no solo inunda el mercado de nuevos y nuevos objetos que trasforman en obsoletos hoy lo que era novedoso ayer, sino que , por aadidura, introduce una dimensin del tiempo cada vez menos abarcable por el sujeto que cada da corre y corre mas para llegar a la conclusin que cada vez tiene menos tiempo, y que cada vez se mecaniza mas porque las mquinas llegaron a ser buenos modelos, no pierden tiempo, simplemente hacen lo que tienen que hacer, sin conversar con nadie. Pero adems de la eficacia para producir y de la avidez para consumir, el hombre contemporneo se ve enfrentado a una formidable trasformacin de las estructuras relativamente estables que oficiaban de instituciones sinciciales, mallas de contencin que posibilitan la tramitacin simblica de los traumas cotidianos. Tal es el caso del grupo familiar. En ese terreno, ya qued atrs lo novedoso de la problemtica planteada por la familia compleja, con sus parentalidades cruzadas; hoy se discuten los problemas jurdicos y ticos que plantea el alquiler de teros o la bsqueda de embarazo sin padre , las posibilidades que abre la clonacin as como la manipulacin gentica . Es un mundo que multiplica las ofertas al ritmo del enorme crecimiento productivo. En la misma proporcin se incrementa la acumulacin de basura como deshecho problemtico en cuanto a dnde poder ubicarla. El sujeto se ve enfrentado a la multiplicidad y heterogeneidad de opciones para elegir. Pero junto a este escaparate lleno de ofertas tentadoras tambin se produce como fenmeno social, pero con implicancias en la clnica actual, el fenmeno del excluido, que ya no es alguien que sale temporariamente del circuito productivo, sino alguien que cae del sistema como deshecho y habita un no lugar equivalente a la muerte subjetiva. El marginado de hoy es nadie, perdi las marcas identificatorias que permiten que un sujeto se incluya como sujeto en el mundo. La clnica actual est atravesada por estos cambios. Los ropajes con los que hoy se presentan en nuestro consultorio los que demandan tratamiento, ya no son los mismos que cubran la clnica de Charcot o de Freud en 1895.

Hoy, un grupo importante de los pacientes que acuden a nuestro consultorio ya no estn habitados por las conocidas bacterias de las neurosis sino por los virus mutantes de los pasajes al acto: adicciones, anorexia, bulimia., personalidad bordeline. Son patologas que como, los virus del sida, destruyen los sistemas de proteccin del sujeto y promueven profundas disociaciones en las que se asoma el fantasma de la marginacin y de la muerte, del ser nadie y del suicidio.. Desde bastante tiempo atrs el psicoanalista se ocup de la cura de pacientes con cuadros graves. Prontamente en la prctica clnica fueron traspasadas las barreras que Freud haba ubicado en el narcisismo como muro infranqueable ante el que era menester renunciar a cualquier empresa de cura a riesgo de ser ineficaces y desprestigiar el mtodo. Dentro del marco de la sesin de anlisis el analista se proyect con su instrumento de trabajo en los difciles terrenos de las patologas graves. Pero los desafos y oportunidades que abre el mundo actual empujaron, por diversas circunstancias, a que el analista, en primer lugar ampliara , como ya dije, su campo de accin a lo grupal-institucional, y luego se sumara al esfuerzo y al trabajo compartido con otros profesionales, con otros saberes, al incluirse en el campo de la nterdisciplina En los ltimos aos se han multiplicado los trabajos que abordan el problema de la nter disciplina, su delimitacin conceptual, y el nuevo campo que genera.. Hay, en general, consenso en que es un instrumento adecuado para el tratamiento de ciertas patologas graves como los casos de anorexia y bulimia. El psicoanalista , que ya haba hecho su aporte en relacin con la practica mdica y psiquitrica ampliando el rango en el que el clnico escucha la demanda del paciente, se introduce ahora en el equipo para operar en ese espacio novedoso de conversacin inter.-pares Otro aspecto de intervencin del psicoanalista al que me quiero referir ahora es el campo del grupo familiar y el trabajo con padres. Es conocido por los que trabajan en la clnica de pacientes graves que el compromiso en el sostenimiento de la enfermedad por parte del grupo familiar es muy alto y suele requerir abordaje. En este campo el analista puede hacer inferencias acerca de la dinmica inconsciente actuante en el grupo y tambin construir modelos con los que aproximarse a la comprensin de los sucesos propios del campo grupal. Como ejemplo quisiera referirme brevemente a una experiencia que llev a cabo durante tres aos con un grupo de padres de pacientes con anorexia o bulimia que estaban en tratamiento en una institucin. En una presentacin que hice en este mismo congreso en el ao 2001, y a partir del material clnico recogido en esas reuniones semanales con el grupo de padres, pude inferir la presencia en el grupo familiar de una estructura de base que modeliz como estructura mafiosa apoyndome en estos elementos: 1.- Falta una funcin paterna ordenadora que posibilite acuerdos e intercambios y que contenga los elementos disruptivos, sin negarlos . 2.- En su lugar se instituye un subgrupo, dentro del grupo, con fuertes lazos endogmicas, al modo de la familia mafiosa, constituido por madre-hija, y que opera como un patronato.

3.- En lugar de acuerdos se establecen pactos que instauran el fenmeno de la complicidad. El fenmeno de la complicidad se despliega en todo el grupo, 4.- El silencio y el secreto aparecen como un fenmeno ubicuo 5.- El vnculo madre hija queda marcado por una fidelidad sin salida exogmica posible. El avance hacia la autonoma es tomado como traicin. 6.- La traicin, como en la organizacin mafiosa, se castiga con la muerte. La paciente, si no puede sustraerse de ese posicionamiento signado por la complicidad, y la confusin de autonoma con traicin, bordear el espacio de la muerte que estar presente como amenaza y en algunos casos como hecho consumado. Cito ahora a algunos autores que desde la perspectiva del historiador estudiaron el fenmeno de la organizacin mafiosa: Dice Hobsbawm En las comunidades sin leyes, el poder rara vez se dispersa en la anarqua de competencias individuales sino que se concentra alrededor de centros de fuerza locales Una de esas formas es el patronato que ofrece y obliga a ponerse bajo su proteccin. Mafia es sinnimo de esa proteccin. La mafia fue una forma de organizacin que en lugar de los impersonales estatutos que enumeraban los derechos y obligaciones de los socios, ( de las asociaciones de ayuda, o de socorros mutuos) planteaba un frreo cdigo de comportamiento. Norman Lewis dice: La organizacin exige de sus miembros una obediencia ciega, a cambio los defender con todas sus fuerzas. Dice Aguirre: El capo recibe la ofrenda de la sumisin a cambio de la proteccin que puede dar, su autoridad se funda en la memoria del grupo, en la que se destacan tanto la huella de hechos sangrientos como sus actos de generosidad. La vendetta y la omert (el pacto de silencio) son los pilares del cdigo de la mafia tradicional. Quiero terminar mi exposicin diciendo que frente a los desafos de un mundo complejo y rpidamente cambiante el psicoanlisis, desde su teora, y su practica clnica tiene su grano de arena que aportar para hacer mas vivible y en lo posible mas disfrutable la vida, ampliando la conciencia de si mismo y del mundo en el que eso que llamamos el si mismo nace crece, ama odia, vive y muere.

Dr. Juan Carlos Scillam (Abril de 2004)

10

Aportes del Psicoanlisis a la Psiquiatra del Siglo XXI en Amrica Latina.

Autora: Dra Aurora Polto
Mdica Psiquiatra, Psicoanalista Miembro de APAL Direccin: Juan Mara Prez 2756, Montevideo 11300, Uruguay. Apolto@adinet.com.uy

Fue en 1793, an en plenos estertores de la Revolucin Francesa que Philippe Pinel, logra una articulacin y una nueva denominacin para el loco. Este ya no fue ms un posedo por el demonio sino un enfermo. De este modo surgi de los abismos infernales el paciente psiquitrico. Con el transcurrir del siglo XIX la psiquiatra como nueva disciplina estableci sus bases nosogrficas. Y en la bsqueda de curacin y proteccin del enfermo y de los que lo rodean, surgi tambin la necesidad del aislamiento del paciente psiquitrico. Junto con la nosografa naci el asilo u hospital psiquitrico, al decir de Marcelo Viar lugar de salvacin y de horror. De cierto modo la psiquiatra demarca la divisin de lo normal y lo patolgico, as entonces, aislar y clasificar la locura es un modo tambin de conocerla y pensarla. Pero la postura de definir la locura por sntomas y signos como datos comportamentales agrupables en entidades llamadas trastornos se diferencia sustancialmente de otro posicionamiento que es el de interrogar la locura y el modo como cada sociedad o cultura piensa a sus locos, movimiento impulsado en el sigloXX por las ideas foulcautianas. La locura, el delirio, las fobias, las obsesiones, la melancola no dejan de perder nunca la vinculacin con lo ntimo y subjetivo de quien las padece, hay en cada paciente entonces un otro paciente que se desprende desgajndose de la entidad nosolgica psiquitrica. Cito a Viar : El psicoanlisis produce una reversin de perspectiva: de la observacin de los raros a la interaccin participante en un dilogo subjetivo y subjetivante. De este modo tambin el posicionamiento del analista se revierte del lugar del psiquiatra y desde un saber cierto sobre la locura, queda en la postura analtica interjugndose casi coreogrficamente la oscura lucidez del analista y la lcida oscuridad del analizando en las palabras de M.Lijtenstein. La posibilidad de la elaboracin subjetiva de un sntoma de los que habitualmente buscamos y encontramos en la clnica psiquitrica, elaboracin entramada en la propia historia y en la conflictividad psquica de cada sujeto, es sin duda, la posibilidad de generar sentidos que le permitan comprensivamente la expansin de un espacio interior y propio que aunque igualmente implique sufrimiento permita una sustitucin posible a travs de la sublimacin que lo aleje de la repeticin desligante y en algunos casos mortfera. La eficacia del psicoanlisis y en gran medida la eficacia de la psiquiatra, pasa por la de las palabras, palabras que en un contexto especfico tengan efectos reales, es lo simblico operando cambios reales o en lo real. Y esto se logra a travs de hacerse sujeto de deseo de la historia propia, a travs de la creacin de guiones plenos de significacin y simbolizacin. Por otro lado, en otra lnea, mucho ya se ha dicho acerca de la llamada era posmoderna cuyo surgimiento est vinculado con el fracaso de los valores de la modernidad. Ms que como un eslabn concatenado de la historia, la posmodernidad parece hacer estallar la 11

categora de lo nuevo en el devenir histrico e instalar una experiencia de fusin-confusin e incertidumbre. La incredulidad en los metarrelatos en estrecha relacin con el intenso progreso de la ciencia, la crisis en el discurso filosfico, el efecto de la mass-media sobre la cultura determinando vivencias inmediatas, desechables y efmeras, as como la velocidad globalizada de las comunicaciones han sometido en forma inesperada todas las actividades humanas desde las ms elevadas como el arte, los lazos sociales, la educacin, hasta otras ms bsicas como la vestimenta y la alimentacin al capital de consumo y sus reglas. La singularidad del deseo propio queda descalificada y banalizada a travs del imaginario de deseos colectivos, estandarizados. Sin duda estos fenmenos han generado malestar en la cultura o, como lo refieren otros, han generado unacultura del malestar y resuenan con ecos propios en Latinoamrica, en donde las condiciones socio-poltico-econmico-culturales determinan un contexto particular. Adems, estamos asistiendo a nuevas teorizaciones y posicionamientos tericoclnicos a medida que tanto el psicoanlisis como la psiquiatra se han abocado al abordaje de distintas franjas etarias, y al tratamiento de las nuevas presentaciones tambin llamadas patologas actuales cuya actualidad es dicutible si consideramos la inevitable y necesaria relectura desde el contexto socio-cultural actual. El trauma social tambin se inscribe resignificando otros acontecimientos traumticos y la propia historia singular de cada sujeto y de la familia y-o grupo social al que pertenece. En este sentido creo que uno de los modos actuales de aporte que puede estar haciendo el psicoanlisis a la psiquiatra, en estas tierras y en el siglo XXI, es decir en este contexto socio-poltico-econmico-cultural, es el abordaje de pacientes severamente perturbados, tales como neurosis graves, fronterizos, adictos, psicosomticos o sencillamente sujetos experimentando situaciones vitales complejas, de severa perturbacin, que pueblan cada vez ms los consultorios de los psicoanalistas latinoamericanos en busca de sentidos para comprender y ser comprendidos en sus sufrimientos, nunca desligados del contexto. Tomo lo que dice F.Schkolnik: Lo severamente perturbado no remite propiamente a una categora nosogrfica sino a lo que ven quienes rodean al paciente. Por eso habra que decir tambin que son severamente perturbadores. Diramos entonces que el aporte mutuo psicoanlisis-psiquiatra estara en el pensar a integrantes de nuestra sociedad gravemente perturbados y a la vez en el pensar a nuestra sociedad como un grave perturbador de sus integrantes. Lo grave queda vinculado al borde, lo lmite, borderline o fronterizo y creo que no puede desligarse de la clnica, ni tampoco del encuadre social en tanto se intente una lectura psicoanaltica, y agrego tambin psiquitrica. Teorizamos a los pacientes graves como portadores de fallas en las identificaciones primarias con la consecuente repercusin en las identificaciones secundarias y en los procesos de simbolizacin, que padecen de francas perturbaciones en lo intersubjetivo, con vnculos fusionales que llegan incluso a la desmentida de la alteridad como dice Fanny Schkolnik. Pero por otro lado no podemos dejar de reconocer la indefensin, la fragilidad y el desamparo en los que se ve sumergido el sujeto latinoamericano del siglo XXI desbordado en los ltimos tiempos por un entorno social, econmico, poltico y cultural sumamente fusional y confusional. Comparto con vuestro coterrneo Alfredo Feijoo, que esta conmocin de todo el cuerpo social genera... la exaltacin de la violencia indiscriminada y estril, sobre todo en los adolescentes, como respuesta a la violencia econmica e institucional que se expresa en la desigualdad en cuanto a posibilidades de acceso a niveles aceptables de trabajo, salud, educacin, seguridad y placer, que a su vez generan desenlaces del tipo de pasaje al acto y actuaciones autodestructivas que toman la forma de suicidio, adicciones, prostitucin, accidentes, promiscuidad y delito.

12

Uno de los elementos a destacar es el impacto que ha tenido la desocupacin laboral, siendo el trabajo no slo un medio de subsistencia, sino un modo de integracin a la comunidad del sujeto como productor, produccin a cambio de la cual recibe un lugar, un reconocimiento y valorizacin social, es tambin un modo de crecimiento y fuente de placer en tanto alimenta un sentido de utilidad y trascendencia. En estas sociedades aceleradas no hay espacio para reflexionar sobre las frustraciones y heridas narcissticas que la propia sociedad produce sobre un sujeto cada vez menos reconocido y ms annimo, es decir, tambin desmentido en su alteridad, sin individuacin definida, impulsndolo, con frecuencia cada vez mayor, al pasaje al acto. Muchas veces son terceros o los propios pacientes que consultan y con creciente frecuencia son derivados a abordajes analticos que les permitan actualizar en transferencia, en ese entre-dos, vnculos anteriores y a la vez ir creando con el analista una dimensin psquica para lo que estaba abolido simblicamente. En estos pacientes es de una importancia capital lo que acontece en lo intersubjetivo, y debe ser considerado como elemento central, tanto desde el psicoanlisis como desde la psiquiatra. El tratamiento analtico en estos pacientes implica la posibilidad de establecer un nuevo vnculo, una nueva forma de relacin, con s mismo, y con su entorno. Y finalizo con palabras de F. Schkolnik: La experiencia vivida con el terapeuta tiene en s misma un carcter organizador y estructurante en tanto implica otro disponible, en el marco de un cierto espacio y tiempo, que busca discriminarlo, ayudndolo a salir de la confusin y de los vnculos fusionales. Se crean as las condiciones para que se constituya un entramado que establezca puentes, en un aparato psquico afectado por mltiples escisiones, hacindose posible el trabajo con las fallas en la posibilidad de simbolizar.

Bibliografa FEIJOO, A.- El psicoanlisis y el desafo posmoderno, en Interdisciplina. La escucha psicoanaltica en psiquiatra. T.II, Junio 2001, pp 21-33. LIJTENSTEIN, M.- Sobre la nocin de teora en psicoanlisis en R.U.P. , N 55 , Parte 3, Tomo XIV, 1976, pp. 383 y 384. SCHKOLNIK, F.- Diagnstico y tratamiento de pacientes severamente perturbados, en Temas de Psicoanlisis n 19, Junio 1993, pp 40-42. VIAR, M.- El aporte del psicoanlisis a la psiquiatra, en Temas de Psicoanlisis n 19, Junio 1993, pp 52-56.

Comment:

13

"Aportes del Psicoanlisis a la Psiquiatra del Siglo XXI en Amrica Latina: LA RELACIN MDICO PACIENTE EN LOS MODELOS DE SALUD ACTUAL" Autor: Juan E. Maass La relacin mdico paciente es una variedad especial y privilegiada de vnculo entre dos personas. Histricamente desde la medicina griega, precolombina y mucho antes, este vnculo ha constituido y diferenciado cosmovisiones de las etapas histricas y sociales en que se produce este encuentro; simultneamente se ve influida por el desarrollo y evolucin de las estructuras y personalidades que estn en juego. Como en otros lugares, en Latinoamrica, el Psicoanlisis ha sido promotor del estudio detallado del papel psicolgico-profesional que se juega en este especial encuentro entre chamn y hombre, entre mdico y paciente, entre sistema mdico y cliente. En particular a travs del concepto psicoanaltico de amplia difusin de transferencia . En este trabajo -a partir de la concepcin psicoanaltica de relacin transferencial mdico paciente- se revisan los modelos de relacin teraputica que se han desarrollado en la historia reciente de la medicina latinoamericana, su proyeccin y aporte. LA RELACIN MDICO PACIENTE La nocin psicoanaltica de transferencia, de amplia difusin en el campo de la psiquiatra y psicologa actual, es quiz uno de los aportes conceptuales ms significativos, difundidos y utilizados en el campo de este vnculo particular. Nos referiremos brevemente a la definicin, sus alcances en los actuales modelos de la medicina y prctica clnica y una breve referencia a su aporte conceptual en la psiquiatra actual en Latino Amrica. Transferencia: La transferencia consiste en el desplazamiento sobre el analista de los deseos y sentimientos tempranos del paciente sobre otras personas. Aunque segn la observacin clsica un paciente puede iniciar una relacin psicoanaltica comprendiendo que el terapeuta es slo un profesional que le puede ayudar, pronto comienza a considerarlo una figura significativa de su pasado, como puede ser uno de sus padres. Actualmente se reconoce que la transferencia tambin se encuentra afectada por las caractersticas reales del terapeuta, de modo que la transferencia se convierte en una mezcla de relacin real con el terapeuta y de relaciones con figuras del pasado, que el paciente, inconscientemente transporta al presente (Kaplan & Sadok: 1999) Modelos de Relacin Mdico Paciente:

Psiquiatra, U de Chile. Encargado de la Unidad de Salud Mental del Serv Metropolitano Occidente de Salud. Santiago . Av. Bernardo O Higgins 2429, 4 Piso. (56-2)4258841, jumavi@vtr.net.

14

Se han descrito en este ltimo siglo al menos tres modelos (Prez-Gazpar,M.:2003, Figueroa,G.:2000) 1, ii de la relacin mdico paciente, de acuerdo al nfasis que se ha dado a tres componentes de esta relacin: primaca en el cuidado, ubicacin del poder en la toma de decisiones y consideracin de las necesidades sociales medidas en costos. La relacin de beneficencia es el modelo ms antiguo y ha sido el caracterstico de la tradicin mdica occidental hasta nuestros das. Lo determinante es el cuidado hacia el paciente (care: en ingls). Todos los dems intereses se subordinan a la mejor asistencia (ad-sistere = "estar junto a"). El mdico - en este modelo - sabe mejor que nadie qu es lo ms conveniente al enfermo, lo que supone como premisa la confianza de ste en las habilidades y moral mdica. Las decisiones las toma preferentemente el profesional, considerando eso s, como primera prioridad la enfermedad que ataca al paciente y las molestias que ste tiene. Es un tipo de relacin mdica centrada en la enfermedad lo que condiciona a su vez una entrevista orientada a los sntomas y signos de sta, as como factores predisponentes y pronstico. El fin ltimo del mdico es curar la patologa y aliviar el sufrimiento, dirigiendo activamente la pesquisa y el manejo del cuadro. Esta forma de vnculo lo observamos hoy preferentemente en el mdico de cabecera, el mdico rural o el mdico general. Histricamente esta basado en la moral judeocristiana y desde el punto de vista de la antropologa de la relacin en la concepcin de enfermo menesteroso, siendo el mdico el verdadero protagonista de la sanacin. Uno de los aspectos ms dramticos de este modelo se presenta cuando el papel de salvador asumido por el mdico se ve frustrado por la gravedad de la enfermedad. La idealizacin y disociacin son mecanismos de defensa utilizados frecuentemente por el enfermo y el mdico para aliviar el dolor. Es un paradigma que promueve defensas de dependencia y omnipotencia negadora respectivamente. Desde el punto de vista transferencial se desplaza sobre el mdico los deseos y sentimientos tempranos del paciente, sobre personas significativas como en la relacin hijo-padre. La relacin de autonoma es otra modalidad de vnculo que del mismo modo, determina una nueva forma de entrevista clnica. Debemos preguntarnos dnde reside el poder para tomar las decisiones, cul es el ms alto valor tico en el sentido del "bien de la salud" o "el respeto a la persona", se trata de un modelo centrado en el paciente ms que en los intereses mdicos. El concepto de "derecho del enfermo" se pone a prueba con xito y la necesidad de respetar estos derechos o decisiones en el diagnstico y la teraputica puede generar contradicciones con el mdico tratante. La autodeterminacin prioriza valores, necesidades y deseos del enfermo y recomienda al mdico la actitud de informar, de educar y dirigir, pero sin manipular la eleccin final y menos an ignorarla. La entrevista en este caso estar dirigida a la persona, ms que a los sntomas y enfermedad. Se evaluar su estilo de vida, su biografa, sus anhelos e inclinaciones morales. Incluso sus peculiaridades. Esta relacin mdico paciente resuelve el tema del poder en forma horizontal iii , requirindose que el paciente tome ms iniciativa que tradicionalmente, que juegue un papel activo, manteniendo el mdico una actitud ms neutra y comprensiva. Este modelo se hace ms popular despus de la Segunda Guerra Mundial y antropolgicamente este tipo de paradigma surge de la secularizacin progresiva de la relacin mdico paciente, otorgndole al enfermo, respeto y consideracin de persona igual al mdico. Este vnculo ha sido particularmente desarrollado a partir de la

15

incorporacin del psicoanlisis y la psicologa dinmica en la medicina y ha buscado relativizar el poder mdico tradicional ya descrito, no obstante, lo que busca precisar siempre es, en primer lugar, la enfermedad base. Quienes establecen de mejor manera este modelo de relacin son los Psiquiatras, los Psiclogos y terapeutas orientados a cultivar la relacin con la persona ms que con los sntomas. Los mdicos de familia, as como los mdicos de clnicas privadas de excelencia, utilizan crecientemente este paradigma. El papel igualitario asumido por la diada se puede ver estropeado por la gravedad de la enfermedad. Aliviar el dolor se torna difcil con mecanismos defensivos como racionalizacin e intelectualizacin. Es un paradigma que promueve defensas de independencia y omnipotencia, que en situaciones crticas no siempre pueden ser asumidas en plenitud y puede exigir incluso un cambio de relacin. Desde el punto de vista transferencial el paciente desplaza sobre el mdico deseos y sentimientos ms elaborados de su desarrollo y establece una relacin entre adultos. La relacin costo beneficio, denominada tambin por algunos como burocrtica, y por otros, de justicia social (Castellano,M.:2003) iv representa un tercer modelo de vnculo donde el mdico piensa en su paciente como un eslabn del mundo social, donde los mejores resultados clnicos se asocian con las mejores y ms justas medidas costo-beneficio que aseguren su salud. La relacin tradicional entre el enfermo y el profesional se desdibuja y no es ahora la enfermedad, el sntoma o la personalidad el inters prioritario, sino que la estrategia apropiada para proveer al individuo y al grupo social de los mejores cuidados de acuerdo a los recursos financieros y tcnicos existentes. La preocupacin por los gastos del sistema y la expedicin de toda la red de salud resaltan en primer plano, buscndose con pragmatismo indicadores y costos objetivos. La medicina centrada en la relacin costo-beneficio incentiva al mdico a hacer el menor esfuerzo posible para el mejor resultado, lo que se traduce en una especial manera de entrevista. Se acortan las sesiones hasta durar lo indispensable, se favorece el formato familiar o de grupo (por ejemplo, se ven en conjunto pacientes aquejados de la misma dolencia). Por lo regular se prefieren los cuestionarios auto o heteroadministrados a la relacin interpersonal prolongada. Lo mensurable tiene preponderancia sobre lo subjetivo y biogrfico de la enfermedad que se padece. La individualidad de "su" mdico se reemplaza por el anonimato del profesional "del hospital". El paciente con nombre y apellido muta en un cdigo prefijado por el programa computarizado de ficha clnica del servicio. La meta de la entrevista clnica est en alcanzar una toma de decisin eficiente siguiendo reglas establecidas, y adhirindose a manuales elaborados por la poltica sanitaria. El care tradicional del vnculo teraputico es convertido en managed care. Desde el punto de vista histrico y antropolgico este modelo de relacin surge desde las convicciones sociolgicas reivindicativas de equidad, optimizacin de los recursos sociales e igualdad ante la ley. Este tipo de relacin se da con frecuencia en salud pblica, en sistemas de seguro social y en entidades privadas como clnicas o consultas de especialidades. Lo que busca siempre es, evitar la enfermedad, actuando en forma preventiva en todos los niveles.

16

Uno de los aspectos ms dramticos de este modelo se presenta cuando los recursos del sistema no logran organizarse para asumir la gravedad de la enfermedad. La disociacin entre los intereses del paciente y el mdico representante del sistema suelen ser insalvables. Es un paradigma que promueve defensas como intelectualizacin y disociacin. Desde el punto de vista transferencial se desplazan sobre el mdico o profesional del sistema, los deseos y sentimientos elaborados en la relacin pretrita no slo con el medio familiar cercano, sino de ellos con el Estado. Se tratara, por lo tanto de una relacin entre individuo y medio familiar y mdico del sistema y Estado, pudiendo darse distintos y complejos modos regresivos de vnculo, que incluyen el aprovechamiento del sistema dependiendo del grado de integracin y desarrollo del paciente, resultando tambin afectada la relacin, por las caractersticas y eficiencia reales del sistema mdico en juego. Las insuficiencias o unilateralidad de estos modelos en la medicina y psiquiatra moderna han obligado a elaborar formas integradas de relacionarse y acordes con la tcnica de los desafos actuales; a utilizar distintos modos de relacin mdico paciente de acuerdo a la patologa, sus particularidades estructurales y sistema asistencial.. No es lo mismo un encuentro con un paciente que padece de una agitacin psicomotora aguda que otro, con un sujeto aquejado de un trastorno de personalidad que le condiciona desarmonas y tensiones. Es probable que la mejor relacin mdico paciente se construya integrando modelos de acuerdo a los criterios recomendados en cada caso. As por ejemplo, en un paciente crnico deber incorporarse la dimensin costobeneficio, pues no hacerlo puede disminuir la adhesividad al tratamiento con efectos perjudiciales para la personalidad y la enfermedad. No obstante podr integrarse adems la dimensin tradicional del vnculo mdico paciente. Del mismo modo un enfermo psiquitrico puede tolerar mal una entrevista centrada exclusivamente en el costobeneficio. Es la pericia y atributos personales del mdico, su conocimiento y experiencia, como su red de contactos, lo que hoy permite en definitiva que el mdico no se inhabilite en parte importante de su trabajo. En este complejo escenario usa su propia contratransferencia para encontrar la mejor forma, la comprensin ms acabada del vnculo. Sin embargo no siempre estos atributos podrn contribuir al desenlace deseado, asunto que mdico y paciente prefieren negar o racionalizar, como mecanismo de defensa que alimenta la ambigedad de la relacin. El mdico en la era de la salud administrada, deber estar atento a establecer una relacin mdico paciente adecuada a cada situacin, muchas veces una relacin medico- paciente- empresa de salud. En todo caso, se requiere de relaciones verstiles, no rgidas y en cierta forma variables segn el desafo; adoptar actitudes paternalistas, provocativamente igualitarias o con una dosis pragmtica de clculo, segn los modelos sociales predominantes en su medio, el tipo de familia que se atiende, la patologa y etapa de evolucin de esta. El manto protector biotico, cada da ms exigente y exigido, es uno de los caminos lcidos por donde podemos transitar apelando a la filosofa, el derecho, los adelantos informticos, cientficos y genticos. RESUMEN: La relacin mdico paciente es una variedad especial y privilegiada de vnculo entre dos personas. Histricamente desde la medicina griega, precolombina y mucho antes, este vnculo ha constituido y diferenciado cosmovisiones de las etapas histricas y sociales

17

en que se produce este encuentro; simultneamente se ve influido por el desarrollo y evolucin de las estructuras y personalidades que estn en juego. Como en otros lugares, en Latinoamrica, el Psicoanlisis ha sido promotor del estudio detallado del papel psicolgico-profesional que se juega en este especial encuentro entre chamn y hombre, entre mdico y paciente, entre sistema mdico y cliente. En particular a travs de los conceptos de transferencia . En este trabajo se revisa la concepcin psicoanaltica de la relacin transferencial mdico paciente, con el objetivo de evaluar los modelos de relacin teraputica que se han desarrollado en la historia reciente de la medicina latinoamericana, su proyeccin y aporte al nuevo siglo. Se concluye que en este siglo, la era de la salud administrada, coexisten al menos tres paradigmas de vnculo teraputico en la relacin del mdico con el paciente. El profesional deber estar atento y flexible a establecer una relacin que sea adecuada a la dinmica que genera cada modelo en juego. Se requiere de relaciones verstiles, no rgidas y en cierta forma variables segn el desafo; el mdico adoptar actitudes paternalistas o provocativamente igualitarias o con una dosis pragmtica de clculo, segn los modelos sociales predominantes en el medio, el tipo de familia que se atiende, la patologa y etapa de evolucin de esta. La biotica, cada da ms exigente y exigida, es un recurso metodolgico que nos protege en el trnsito a travs de los citados modelos, apelando desde los conceptos psicoanalticos actuales a la filosofa, el derecho, los adelantos informticos, cientficos y genticos.

18

APORTES DEL PSICOANLISIS A LA PSIQUIATRA

Sobre la superacin de los prejuicios
Autor: Dr. RubnZukerfeld
Mdico Psiquiatra y Psicoanalista Miembro Titular de APSA y APAL Miembro en funcin didctica de la Asociacin Psicoanaltica Argentina (APA) Miembro del Instituto Psicosomtico B. A. (IPBA) Miembro Fundador de la Sociedad Argentina de Psicoanlisis (SAP) Direccin: Moldes 981, CP 1426, Buenos Aires, Argentina.

Errezeta@fibertel.com.ar

Introduccin
Como usted sabe, en mi trabajo he sacrificado, sin el menor reparo y tanto como he podido, la unidad, la integridad y el sentimiento de satisfaccin intelectual exclusivamente por la seguridad. Sigmund Freud. Carta a Lou Andreas Salom del 7 de Octubre de 1917

La historia de la los aportes del psicoanlisis a la psiquiatra en nuestro pas, es plena en avances y retrocesos asociados a los valores culturales dominantes, a las condiciones poltico-sociales, a las pugnas por la hegemona en sectores de la salud mental y a la manera de entender los resultados teraputicos Es claro lo aportado por el psicoanlisis a la psiquiatra a partir de la nociones freudianas de inconsciente , transferencia y sexualidad infantil. Es claro tambin como el encuadre analtico ha permitido el despliegue de una historia subjetiva y ha dado la posibilidad para el desarrollo de lo que en algn momento se llam psiquiatra dinmica. Hoy en da los avances tanto de las neurociencias como de las disciplinas de la subjetividad plantean nuevos desafos que implican aggiornar los aportes del psicoanlisis y es as que en distintos mbitos se han producido importantes revisiones de la metapsicologa. Es en este contexto que desde fines de la dcada del 80 venimos desarrollando un modelo que integra la concepcin final del aparatp psquico freudiano con algunas revisiones posteriores para dar cuenta de la clnica actual y para facilitar los puentes tericos con otras disciplinas afines. Este modelo que llamamos tercera tpica (Zukerfeld,1990,1996; Zukerfeld & Zonis Zukerfeld, 1999,2001) constituye la representacin grfica metafrica de la heterogeneidad y coexistencia de funcionamientos psquicos inconscientes de estructura representacional y no representacional, y se constituye como la construccin del psiquismo entre soma y otro. Se sustenta en cuatro conceptos fundamentales:

19

a) la nocin de heterogeneidad del inconsciente : existen varios funcionamientos u operatorias con caractersticas diferentes de modo que no es posible hablar de un inconsciente homogneo Tiene tanta eficacia en el comportamiento y en la constitucin del s mismo lo inconsciente reprimido como lo que entendemos como inconsciente escindido b) la nocin de coexistencia : los distintos funcionamientos se dan simultneamente y las producciones finales incluyen siempre aspectos variables de los mismos. No existen estrictamente funcionamientos sanos o enfermos sino funcionamientos universales con distintos predominios y la patologa es siempre una cristalizacin c) la nocin de correspondencia : los funcionamientos que se describen intentan estar acordes con las investigaciones sobre las memorias y las emociones y con los desarrollos de las disciplinas de la subjetividad. Si se desarrolla un determinado modelo terico sin caer en reduccionismos ingenuos- se le exige una correspondencia mnima d) la nocin de recursividad : los funcionamientos se describen de acuerdo al paradigma de la complejidad donde se cuestionan las secuencias lineales causaefecto y donde se debe tener en cuenta la variabilidad determnacin-azar Este modelo se ofrece para su puesta a prueba no solo en la actividad clnica sino tambin en el campo de la investigacin emprico sistemtica donde ha dado lugar al desarrollo de la nocin de vulnerabilidad y a una formulacin psicoanaltica de la nocin de resiliencia Pero la experiencia muestra que no existe posibilidad de enriquecimiento mutuo tanto si la comunidad psicoanaltica se desentiende prejuiciosamente de las evaluaciones externas, como si las instituciones psiquitricas subestiman los procesos subjetivos singulares. Es decir que tanto los aportes que produce el psicoanlisis y los que recibe de la psiquiatra tienen que asumir la existencia de prejuicios mutuos que pueden ser obstculo para el incremento de conocimiento. Es claro que esto puede suceder en cualquier contexto social, pero adquiere mayor relevancia en Amrica latina donde las modas y la colonizacin cultural contrastan dramticamente con las necesidades de la salud mental. As es que estos efectos se pueden manifestar tanto en una medicalizacin eficientista psquitrica como en un discurso procustiano y elitista ms preocupado por el psicoanlisis que por los pacientes..

Prejuicios
La nocin de prejuicio es definida como : Juicio que se tiene formado sobre una cosa antes de conocerla. Generalmente tiene sentido peyorativo significando ideas preconcebidas que desvan del juicio exacto. Idea rutinaria sobre la conveniencia o inconveniencia de las acciones desde el punto de vista social, que cohibe el obrar con libertad. (Maria Moliner, Diccionario de Uso del espaol, Gredos, 2nda Edicin, Madrid,1998). Y tambin como: Creencia u opinin preconcebida. Idea rutinaria acerca del comportamiento impuesta por la educacin o el medio. (Manuel Seco, Olimpia Andrs, Gabino Ramos, Diccionario del Espaol Actual, Editorial Aguilar, Madrid, 1999) Obsrvese que las definiciones acadmicas se refieren a dos tipos de cuestiones: las tradicionales que aluden a lo que se formula antes de ser conocido, y por otro lado a las ideas rutinarias que traen consecuencias en limitar la libertad de accin. 20

1. Cuatro prejuicios psicoanalticos 1.1 Prejuicios deterministas o el horror a la novedad Constituyen el tipo de creencias que sostienen que lo que sucedi es lo que va a suceder si no interviene el psicoanlisis. En realidad el capital descubrimiento freudiano de la sexualidad infantil y los desarrollos sobre las experiencias tempranas, y en especial la nocin terica de repeticin configuran en la mente del analista una actitud que hace depender el cambio psquico casi exclusivamente de la actividad interpretativa. En este sentido hay una larga historia de minimizacin y escepticismo acerca de las mejoras que pueden producirse en un paciente si estas no son producto exclusivo de la secuencia interpretacin-elaboracin. Por lo general en el dominio de este prejuicio se encuentra la idea rutinaria de que el cambio depende solo de la intervencin psicoanaltica desvalorizando el valor teraputico de ciertas experiencias vitales o de otros recursos teraputicos mdicos o sociales. En este sentido la clnica psicoanaltica queda autolimitada para comprender por ejemplo el fenmeno de la resiliencia Existe en la mente del analista una idealizacin de su propio saber correlativo a una suerte de horror a la novedad extra-analtica. Esta idealizacin porta a su vez el germen de lo que en el futuro puede convertirse en decepciones acerca del valor del instrumento analtico. 1.2 Prejuicios de hermetismo o el horror al nmero Se trata de ciertas ideas rutinarias que existen en la mente de los analistas acerca de que lo que sucede dentro del tratamiento que se denomina psicoanaltico es inobservable e inevaluable por un observador externo Por lo general la idea justificada- de que cada caso es nico, cuando se convierte en una idea rutinaria obliga a a pensar que lo que se produce en el marco teraputico es un hecho artstico que no se podra formalizar en una serie. Roger Perron (1999) en su resea sobre la posicin de los psicoanalistas de habla francesa acerca de la investigacin en psicoanlisis, plantea que el abordaje clnico es el nico que puede ser usado, y que cualquier intento de someter los datos de las sesiones a los criterios de las ciencias duras y tratarlos luego por tcnicas derivadas, puede destruir el objeto mismo de la investigacin. As es que Peter Fonagy (1999) seala que lo que es frustrante es que los psicoanalistas han tendido a aceptar el argumento de que la complejidad impide una definicin inequvoca y es una razn adecuada para rara vez intentar operacionalizar sus conceptos y frecuentemente adherir a la ambigedad como principio. De este modo inclusive la investigacin clnica on line queda limitada en sus alcances y la investigacin off line es directamente anatematizada en una suerte de horror al nmero es decir en realidad a cualquier procesamiento sistemtico. 1.3 Prejuicios solipsistas o el horror a lo biolgico y social Consiste en la certeza de que lo que le sucede a un paciente se explica solo por el psicoanlisis Aqu la clnica psicoanaltica ha tenido una evolucin importante en los ltimos 40 aos desde el rechazo a priori de las explicaciones de otras disciplinas para determinados hechos clnicos hasta la tendencia actual ms interdisciplinaria y de trabajo terico-clnico sobre problemas comunes El prejuicio solipsista se expresa en un aislacionismo autosuficiente que encuentra su justificacin histrica en la necesidad de autopreservarse y fortalecer el movimiento psicoanaltico. En algunos momentos se ha manifestado como temor y en otros como arrogancia, pero en todos los casos la influencia de este prejuicio en la clnica

21

psicoanaltica implica el rechazo a la intervencin de otras disciplinas. Fonagy (1991) plantea claramente la existencia de obstculos a la integracin tanto con las neurociencias como con otras corrientes de la psicologa. As es que refirindose a las disciplinas neurobiolgicas seala que (...) la respuesta ha sido defensiva ms que de bienvenida a estos notables avances del conocimiento. Este prejuicio cuya caricatura sera la del horror a lo biolgico y a lo social- se puede manifestar en la clnica cotidiana desde el rechazo a priori de una intervencin psicofarmacolgica hasta la omisin de pensar en condiciones patgenas socioambientales definidas y explicativas de ciertas manifestaciones de un paciente, o en el valor de un dispositivo de autogestin 1.4 Prejuicios de uniformidad o el horror a la ayuda Se trata aqu de entender las ideas rutinarias que afirman que lo que sucedi y lo que sucede se trata profundamente de un solo y nico modo que se denomina tcnica psicoanaltica. Ya Thom y Kchele (1989) plantearon que la utilidad de las intervenciones teraputicas se evalan por el cambio en el paciente ; si este cambio no se produce las intervenciones deben ser cambiadas. Aqu el problema fundamental es determinar si existe una nica tcnica psicoanaltica a partir de la confusin estudiada desde distintas perspectivas- entre mtodo y tcnica. No es ocioso recordar que Freud en 1918 escribe que las variadas formas de enfermedad que tratamos no pueden tramitarse todas mediante una nica tcnica. Tal vez en este punto es donde mas se ha puesto en evidencia la definicin de prejuicio como aquello que cohbe obrar con libertad.En realidad este prejuicio de uniformidad suele estar asociado a lo que hemos denominado horror a la ayuda para el que se combinan una precaria concepcin de la nocin de neutralidad y una pobre idea de lo que significa apoyo. 2. Dos prejuicios psiquiatricos 2.1Prejuicio cientificista o el horror a la literatura Consiste en pensar que en ningn caso las distintas corrientes psicoanalticas ponen a prueba sus teoras de acuerdo a la metodologa considerada cientfica.. De este modo se tiende a ubicar las ideas psicoanalticas ms cerca de la literatura de ficcin que del campo de la salud mental. Aqu el problema consiste a veces en considerar al psicoanlisis como un bloque homogneo desconociendo las distintas investigaciones que se realizan desde hace varios aos en diversos subcampos de la prctica clnica que van desde el vnculo temprano y el apego, hasta seguimiento de resultados a largo plazo pasando por estudios de narrativas, de la alianza teraputica y de la ya citada vulnerabilidad somtica. A veces este tipo de prejuicio implica en el fondo la dificultad en aceptar la eficacia de la palabra y del vnculo emptico cuyas dosis obviamente son ms difciles de estudiar con metodologa droga-placebo 2.2 Prejuicio pragmtico o el horror al tiempo Consiste en suponer que el proceso psicoanaltico es algo difuso e indefinido en en el tiempo y absolutamente desligado de los sntomas y el sufrimiento..Una visin superficial y una idea rutinaria tiende inclusive a confundir como ha sealado Bleichmar- la neutralidad valorativa con la neutralidad afectiva y de este modo sostenr desde la psiquiatra una actitud crtica hacia el psicoanlisis que debiera dirigirse hacia alguna corriente de psicoanalistas Aqu en el fondo predomina el modelo mdico de rpido, seguro, indoloro donde cuesta aceptar la necesidad de tiempo para el despliegue transferencial

22

Reflexiones Finales
Estoy convencido de mi opinin, pero se que el convencimiento subjetivo no es una demostracin de peso acerca de la correccin de una opinin ngel Garma. Carta N8 a Otto Fenichel, Setiembre de 1941 ... es menos importante exhibir nuestras convicciones y transmitir nuestro conocimiento, que mostrar como, a la luz de la actual experiencia y prctica, estamos cuestionando nuestras convicciones y conocimientos. Daniel Widlocher, 42 Congreso Asociacin Psicoanaltica Internacional, Niza, 22-27 de Julio ,2001

En 1999 Richard Webster escribe un libro ( Por qu Freud estaba equivocado. Pecado, ciencia y psicoanlisis, Ediciones Destino, Buenos Aires, 2002) donde dedica toda su argumentacin a demostrar en Freud mesianismo y actitud adoctrinadora De este modo cuestiona no solo ciertas teorizaciones sino la forma de caracterizar sus descubrimientos clnicos. La lectura cuidadosa de sus argumentos permite descubrir que la equivocacin freudiana est siempre asociada a una supuesta infiltracin religiosa nada menos que en el autor del Porvenir de una Ilusin. Sin embargo esta contradiccin se explica cuando se percibe que Webster critica al Freud fundador de lo que se llama movimiento psicoanaltico y tiene que reconocer su diferencia con el Freud preocupado por la construccin de una disciplina cientfica. As es que estudia y caracteriza el nacimiento del psicoanlisis en relacin con el (...) ascenso acadmico de Freud, acompaado por la formacin a su alrededor de un reducido crculo de devotos discpulos que reforz aquella fe suya, durante tanto tiempo mantenida, no slo en haber hecho un descubrimiento que estaba llamado a redimir al mundo sino en estar en posesin de unas verdades que, as se lo dictaba su deber, deba ahora propagar con sumo celo (pag.295) Pero por otro lado Webster tambin afirma que (...) sin duda gran parte de la informacin reunida por Freud resulta de un inters cientfico genuino (pag.279) Es muy probable como lo demuestran distintos estudios en la historia del psicoanlisisque haya habido mesianismo y adoctrinamiento en Freud y sus discpulos. As tambin ha sido en nuestro medio en sus orgenes como hecho propio de pioneros convencidos y convincentes que deseaban desarrollar y difundir los nuevos conocimientos An dejando de lado las deformaciones ms ostensibles que padeci la clnica psicoanaltica (autoritarismos, descalificaciones, sectas, exclusiones, etc) conviene reflexionar sobre una cuestin ms estructural, es decir el necesario pasaje del psicoanlisis de autor al psicoanlisis de problemas. No cabe duda de la importancia de conocer la obra de los grandes investigadores y autores psicoanalticos. Inclusive no cabe duda de la riqueza terica que adquiere la clnica cuando es referenciada en tal o cual autor. Pero este indudable beneficio debe ser diferenciado de los ismos y de los anos ms propios de la filosofa, y tambin de ciertas exgesis dadoras de autoridad y propiedad. Pero el problema principal que se plantea en este trabajo es otro y debe ser formulado sin eufemismos: se trata de la infiltracin religiosa. En el segundo captulo del Malestar en la Cultura Freud realiza la famosa cita de Goethe acerca de la importancia de poseer ciencia y arte para que no se torne obligatorio tener religin Todos los tipos de prejuicios descriptos tienen en comn una base de aquella ndole que a veces resulta

23

evidente y otras veces queda -riesgosamente- oculta . As es que cierto determinismo se basa en la idea de un destino prefijado 1 del que solo el sujeto puede redimirse a travs de un doloroso proceso que se llamara psicoanlisis. Asimismo parece claro que las revelaciones obtenidas en este proceso solo pueden ser experimentadas pero no son pasibles de ser evaluadas, y que solo se explican desde adentro mismo del proceso. Y adems el componente religioso tal vez ms deletreo es el de obediencia a determinadas reglas de la tradicin que brindaran identidad y pertenencia. Pero la religiosidad invade tambin a la psiquiata moderna cuando se entroniza el psicofrmaco o el resultado estadstico se fetichiza sin tenr en cuenta la complejidad y sutileza de los procesos subjetivos personales De all que si se desarrolla el hbito de cuestionar las infiltraciones religiosas las certezas dogmticas- se pueden superar los prejuicios mutuos De este modo es probable que se fortalezca rigurosamente el intercambio por el conocimiento producido, y adquiera adems la seguridad -que tanto le preocupaba a Freud en 1917- que permita afirmar, sin prejuicios, que en los problemas ms trascendentes no estaba equivocado.-

Prefijado al modo del estar ya escrito o del no hay nada nuevo bajo el sol del Eclesiasts

24

i ) Grupo 12: Del Fragmento a la Situacin. Notas sobre la Subjetividad Contempornea., Ed. Del autor, Buenos Aires, Noviembre de 2002. ii

Prez-Gazpar, M.Modelos de Relacin Mdico Enfermo http://www.sepsiquiatria.org 2003

Falasco, S.: Relacin Mdico Paciente. Rev de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires. Vol 02/03 iv Castellano, M.: La relacin mdico paciente, da prestigio al mdico y beneficia al paciente. Apertura de curso acadmico 2002-2003. Ctedra de Medicina Legal. Facultad de Medicina de Granada. www.colmedjaen.org

iii

25