Ginecología Oncológica Pelviana

Ginecologa
oncolgica pelviana
La presente obra est escrita, fundamentalmente, para cirujanos generales,
gineclogos, obstetras y patlogos. La Oncologa ginecolgica puede
considerarse una superespecialidad dado que los tratamientos quirrgico,
quimioteraputico, radiante y otros, son opciones mdicas preferentes en todas
las localizaciones del cncer ginecolgico; de ah que dichas especialidades deben
conocerlas integralmente. El enfoque y manejo del diagnstico, la clasificacin y
el tratamiento primario es fundamental en la supervivencia. Solo el hecho de
clasificar el tumor en su etapa correspondiente, lo que conlleva un tratamiento
especfico basado en esa etapa, cumple con el axioma de no hacer dao;
asimismo, los factores pronsticos y de riesgo son una gua indispensable.
El libro est dividido en 4 partes y 11 captulos a fin de presentar los contenidos
de una manera orgnica y coherente, complementado por el ndice de materia;
esto contribuye a cumplir mejor con el propsito de que sea un texto de consulta y
docente. En cada uno se exponen: epidemiologa, etiopatogenia, clasificacin,
diagnstico y tratamiento; y en otros, se revisa la anatoma, insistiendo en la red
linftica y en la localizacin de los ganglios metastsicos. A modo de
actualizacin, se describen nuevas estrategias y futuras direcciones.
DATOS DELAUTOR
DR. MARIOPREZECHEMENDA
Sancti Spritus, 1929. Graduado en 1955.
Desde su graduacin, ejerci como cirujano
general en su provincia natal hasta 1983 que
se incorpora al Servicio de Ginecologa
Oncol gi ca del Insti tuto Naci onal de
Radiobiologa (INOR). Especialista de Segundo
Grado en Ciruga General. Investigador del
INOR. Miembro Titular de la Sociedad Cubana
de Ciruga y Presidente de la Filial en la
provincia de Sancti Sprritus. Miembro Titular
de la Sociedad Cubana de Oncologa y
Radiobiologa. Ha participado en eventos
cientficos internacionales tanto en Cuba como
en Mjico, Repblica Dominicana y Angola. Ha publicado sus trabajos cientficos en revistas
nacionales e internacionales. Profesor de talleres y cursos de la Direccin Nacional de Postgrado.
Miembro del tribunal de examen a los residentes de Ginecologa del INOR.
Mario Prez Echemenda
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Ec med
9 7 8 9 5 9 2 1 2 1 6 6 9
I SBN 959- 212- 166- 4
Ec med
II
I
GINECOLOGA ONCOLGICA PELVIANA
II
III
Dr. Mario Prez Echemenda
Especialista de II Grado en Ciruga General Especialista de II Grado en Ciruga General Especialista de II Grado en Ciruga General Especialista de II Grado en Ciruga General Especialista de II Grado en Ciruga General
Investigador del Instituto Nacional Investigador del Instituto Nacional Investigador del Instituto Nacional Investigador del Instituto Nacional Investigador del Instituto Nacional
de Oncologa y Radiobiologa (INOR), La Habana de Oncologa y Radiobiologa (INOR), La Habana de Oncologa y Radiobiologa (INOR), La Habana de Oncologa y Radiobiologa (INOR), La Habana de Oncologa y Radiobiologa (INOR), La Habana
Ginecologa
oncolgica pelviana
La Habana, 2006 La Habana, 2006 La Habana, 2006 La Habana, 2006 La Habana, 2006
IV
Datos CIP-Editorial Ciencias Mdicas
Echemenda Prez Mario
Ginecologa oncolgica pelviana
La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2005.
XXIIII, 580 p. Fig. Tab.
Incluye ndice general. Incluye 11 captulos.
Referencias bibliogrficas al final de cada captulo.
ndice de materias.
ISBN: 959-7132-98-7
1. PRINCIPIOS QUIRRGICOS GENERALES DE ONCOLOGA.
2. CNCER CRVICO UERINO 3. TUMORES
I. Echemenda Prez Mario
WS560
Edicin y Diseo: Lic. Mara Elena Zulueta Blanco Lic. Mara Elena Zulueta Blanco Lic. Mara Elena Zulueta Blanco Lic. Mara Elena Zulueta Blanco Lic. Mara Elena Zulueta Blanco
Procesamiento computarizado: ngela Martnez Blanco ngela Martnez Blanco ngela Martnez Blanco ngela Martnez Blanco ngela Martnez Blanco
Ilustracin de cubierta: Alan Gmez Rodrguez Alan Gmez Rodrguez Alan Gmez Rodrguez Alan Gmez Rodrguez Alan Gmez Rodrguez
Fotomecnica e impresin:
Mario Prez Echemenda, 2005
E-mail: marpeche@infomed.sld.cu
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2006
Editorial Ciencias Mdicas Editorial Ciencias Mdicas Editorial Ciencias Mdicas Editorial Ciencias Mdicas Editorial Ciencias Mdicas
Calle I no. 203, esquina a Lnea, El Vedado
Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: (537) 832 5338, 55 3375
V
A la memoria de mis padres, A la memoria de mis padres, A la memoria de mis padres, A la memoria de mis padres, A la memoria de mis padres,
quienes con una inteligencia natural y sacrificio,
me ayudaron y estimularon para que llegara a ser mdico.
A mi familia, A mi familia, A mi familia, A mi familia, A mi familia,
que ha prescindido de mi atencin, ayuda,
y colaboracin por estar sentado frente
a una computadora durante tres aos.
Al Profesor de Profesores Al Profesor de Profesores Al Profesor de Profesores Al Profesor de Profesores Al Profesor de Profesores
Dr. Gilberto Fleites Batista, Dr. Gilberto Fleites Batista, Dr. Gilberto Fleites Batista, Dr. Gilberto Fleites Batista, Dr. Gilberto Fleites Batista,
quien fue el primero que me ense
lo que significaba la etapa del cncer,
su valor pronstico y teraputico.
A la memoria de los doctores A la memoria de los doctores A la memoria de los doctores A la memoria de los doctores A la memoria de los doctores
Jos Varela Marcelo y Santiago Hung Llamos, Jos Varela Marcelo y Santiago Hung Llamos, Jos Varela Marcelo y Santiago Hung Llamos, Jos Varela Marcelo y Santiago Hung Llamos, Jos Varela Marcelo y Santiago Hung Llamos,
quienes me estimularon y ayudaron mucho
para que escribiera este libro.
DEDICA DEDICA DEDICA DEDICA DEDICATORIA TORIA TORIA TORIA TORIA
VI
A mis compaeros
del Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa (INOR),
por sus enseanzas, experiencias trasmitidas y cooperacin
para que aprendiera sobre Oncologa ginecolgica;
adems, por su estmulo para publicar esta obra.
Al Dr. Gilberto Fleites Batista,
quien fue la primera persona que me ense lo que era una etapa del cncer
y, tambin, por revisar el libro, darme oportunos consejos
y tener la amabilidad de escribir el Prlogo.
A los Dres. Migdalia Cabrera Noriega e Isaac Jorge Oropesa,
quienes revisaron la redaccin, gramtica y ortografa.
A la Dra. Mara Parrilla Delgado,
por facilitar las fotos de la especialidad de Radiologa y acotarlas en el libro.
A la Dra. Margarita Amig de Quesada,
por sus enseanzas sobre patologa tumoral
y por facilitar las lminas de los tumores operados en el INOR.
A la Lic. Mara Elena Zulueta Blanco,
que tuvo a su cargo la edicin de la obra con gran profesionalidad
y, sobre todo, por sus consejos y sugerencias.
Al Lic. Oscar Valiente Hernndez,
por su amabilidad de realizar la impresin del libro para la edicin.
Al compaero Sergio Guerrero Aparicio,
ya que gracias a su cooperacin ha sido posible que este libro vea la luz.
Al Dr. Jehov Oramas Daz y a la Lic. Cecilia Infante Guerrero,
de la Editorial Ciencias Mdicas, por el inters en la publicacin de la obra.
A AA AAGRADECIMIENTOS GRADECIMIENTOS GRADECIMIENTOS GRADECIMIENTOS GRADECIMIENTOS
VII
SE ME HA ASIGNADO EL HONOR DE HACER EL PRLOGO DE ESTA EXTENSA OBRA,
necesaria, til, oportuna, que rene no solo la larga experiencia del autor
Dr. Mario Prez Echemenda, sino tambin una revisin exhaustiva de lo mucho
y ms importante que se ha escrito sobre esta materia, compleja, difcil y que
tanta vida til destruye en plena madurez. El cncer de vulva, vagina, crvix,
ovario, trompas de Falopio, cuerpo uterino y enfermedad trofoblstica, es un
enemigo artero, traicionero y que mantiene en perenne zozobra a la mujer,
principalmente despus de los cuarenta aos.
Qu conspira contra un mejor ndice de curacin?
1. Diagnsticos no tempranos.
2. Temores de las enfermas al sospechar la verdad, as como a los diferentes
tratamientos, muchos de ellos cruentos y prolongados.
3. Calificacin profesional no especializada del personal y del centro donde
se va a tratar su enfermedad.
Precisamente en este tercer razonamiento quiero detenerme. Qu le sucedi al Dr.
Mario Prez Echemenda que lo motiv a emplear tanto tiempo en revisar estos
tumores del aparato genital femenino, despus de llevar tantos aos trabajando
arduamente en esa especialidad? Quien lo conoce, sabe de su largo peregrinar
por la ciruga general, por la ginecologa, en diferentes centros asistenciales del
pas y hace aos se dio cuenta que su amplia experiencia no era suficiente para
tratar correctamente a estas enfermas. Es con esa conviccin inteligente y
honesta, que decide formar parte del personal mdico del Instituto Nacional de
Oncologa y Radiobiologa (INOR), donde por aos fue profundizando en los
conocimientos de la biologa, la anatoma patolgica, la clnica quirrgica, las
tcnicas operatorias superespecializadas y complejas que, junto con otros
tratamientos, son los nicos capaces de diagnsticos correctos y estadiajes
adecuados que permitan abordar, con intencin curativa, a las mujeres con
dichos tipos de tumores.
La Oncologa ginecolgica es una superespecialidad. Para lograr un nivel ptimo
en la preparacin profesional, capaz de enfrentar con xito el tratamiento de
estos tumores del aparato genital femenino resulta necesario:
1. Hacerse un cirujano general con experiencia.
2. Dentro de la ciruga general adoptar la ginecologa como una loca-
lizacin preferencial.
PRLOGO
VIII
Hay un viejo refrn que dice: El cirujano es un bilogo que opera y ello es
cierto. El gineclogo-onclogo debe formarse y contribuir a desarrollar ese Centro
de referencia de la ciruga ginecolgica dedicado a los tumores. Si no se comprende
esta necesidad, nos mantendremos con un gran atraso y esto lo sufren las
enfermas, en primer lugar, y el especialista en segundo trmino, porque sabe
que no est ofreciendo todo lo mejor a estas pacientes, que necesitan seamos
buenos mdicos y mdicos buenos.
Esta obra, este gran esfuerzo de un profesional que honra la medicina, es un
libro prctico; pero, adems, un texto de consulta, porque en la medida que
vayan profundizando en su lectura, encontrarn que se adentra en los tambin
difciles vericuetos de la anatoma patolgica, la histoqumica, la biologa molecular,
los marcadores tumorales, y todo un mundo nuevo y futurista que es necesario
conocer, si queremos ofrecer la mejor ayuda a nuestras enfermas, con las armas
que hoy disponemos: ciruga con margen oncolgico, radiaciones y quimioterapia,
entre las principales.
A ESTUDIAR, PUES, VALE LA PENA.

3. Despus de esta maduracin y durante la misma, comprender que el
tercer paso definitivo es: gineclogo-onclogo y dedicar todo el esfuerzo,
estudiar mucho esta especialidad, desde el punto de vista tumoral.
IX
POR QU SIENDO UN CIRUJANO GENERAL HE ESCRITO UN LIBRO
sobre Oncologa ginecolgica? La respuesta tiene su explicacin: los cirujanos generales,
obstetras y gineclogos manejan pacientes con cncer ginecolgico en una proporcin
muy superior a los que reciben las unidades oncolgicas. Como cirujano general,
graduado en el ao 1955, tuve que enfrentarme a dicho tipo de pacientes.
Reconozco que, en ese perodo, careca de los conocimientos bsicos en el
diagnstico, estadiaje y teraputica, incluyendo el tratamiento quirrgico, pues
no valoraba el importantsimo papel de lo que significaba la ETAPA del cncer.
Algunos ejemplos de esa falta de dominio tcnico son los siguientes: frente al
diagnstico de cncer crvico uterino, el tacto rectal no ocupaba el lugar que
corresponde para un correcto estadiaje ni tampoco saba discernir qu tercio del
parametrio estaba infiltrado, cuando este es el dato principal para clasificarlo en
la etapa que corresponde con la infiltracin; en el cncer avanzado del ovario no
tena el concepto, la metodologa y normacin para una citorreduccin y, mucho
menos, para la segunda laparotoma que es necesaria despus del tratamiento
radiante o quimioteraputico; no conoca las distintas medidas de diversos tumores
al borde de la seccin quirrgica (BSQ); igualmente, al realizar una linfadenectoma
pelviana y para-artica desconoca que existen normas y procedimientos muy
bien definidos para abordar los ganglios tanto pelvianos o para-articos.
Despus de casi 30 aos trabajando como cirujano general en Sancti Spritus,
en 1983 me traslad para La Habana y comenc a trabajar en el Instituto Nacional
de Oncologa y Radiobiologa (INOR) adscrito al Servicio de Ginecologa, donde
aos atrs me haba inscrito en un curso posgrado, y aprend con el Dr. Gilberto
Fleites Batista lo que era una etapa y otros detalles muy importantes relacionados
con el manejo del cncer.
Tanto en las consultas centrales, donde el colectivo del Servicio de Ginecologa
discuta las remisiones de otros centros hospitalarios del pas, como en los talleres
que impartamos en las provincias de Cuba dirigidos a cirujanos generales,
obstetras y gineclogos y en los cursos de posgrados de seis meses de duracin,
comprob que la mayora tena los mismos problemas que yo confrontaba con el
manejo del cncer ginecolgico, antes de trabajar en el INOR.
Apoyado por mis compaeros del Servicio de Ginecologa y la ayuda de bsqueda
electrnica que ofrece Internet, ms una base de datos acumulada durante
PREFACIO
X
Aunque no soy patlogo, he realizado un gran esfuerzo para acopiar la mayor y
ms actualizada bibliografa especializada, pues reconozco la importancia del
informe histolgico, del cual depende el diagnstico, la etapa, as como la
clasificacin y subclasificacin (subtipos). De ese informe tambin se pueden
obtener los factores pronsticos histolgicos, la invasin vascular y linftica, la
medida del espesor del tumor y la profundidad de invasin; de ello depende el
estadiaje y el correspondiente tratamiento. Sobre estas medidas, sealamos que
son imprescindibles en algunos tumores superficiales y de las que depende el
tratamiento.
DESEO, MUY SINCERAMENTE, QUE ESTE ESFUERZO SIRVA DE AYUDA A
QUIENES LO CONSULTEN.
muchos aos, decid escribir esta obra con la mejor intencin de ofrecer mi
experiencia y conocimientos a todos aqullos que tienen, por razn de su
especialidad, que manejar alguna localizacin del cncer ginecolgico.
En el Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa todos los servicios estn
compartimentados y el Servicio de Mastologa es un servicio independiente; por
esa razn no fue incluido en el libro.

XI
NDICE GENERAL
INTRODUCCIN. . . . . PRINCIPIOS QUIRRGICOS GENERALES PRINCIPIOS QUIRRGICOS GENERALES PRINCIPIOS QUIRRGICOS GENERALES PRINCIPIOS QUIRRGICOS GENERALES PRINCIPIOS QUIRRGICOS GENERALES
EN GINECOLOGA ONCOLGICA................................. EN GINECOLOGA ONCOLGICA................................. EN GINECOLOGA ONCOLGICA................................. EN GINECOLOGA ONCOLGICA................................. EN GINECOLOGA ONCOLGICA.................................1 11 11
HISTORIA CLNICA..................................................................................................3
Anamnesis/ 3
EXAMEN GINECOLGICO...................................................................3
Pelvis/ 3
Vagina y cuello/ 3
Biopsia/ 4
Tacto vaginal y rectal/ 4
ANATOMA.............5
Linfadenectoma para-artica/ 5
Linfadenectoma plvica / 5
Acceso transperitoneal/ 5
Acceso extraperitoneal/ 6
Linfadenectoma laparoscpica/ 6
Citoreduccin en el cncer de ovario/ 7
Lesin o fstula del urter/ 7
Diagnstico precoz del cncer/ 7
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
EN GINECOLOGA ONCOLGICA................................................................................8
Paro cardiaco/ 9
Fibrilacin ventricular/ 9
Complicaciones anestsicas/ 9
Fiebre postopoeratoria/ 9
Dehiscencia y evisceracin/ 9
Dilatacin gstrica aguda/ 9
leo paraltico/ 9
Obstruccin intestinal/ 11
Shock postoperatorio/ 11
Peritonitis/ 11
Superinfestacin/12
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS............................................12
PRIMERA PARTE
CNCER DEL OVARIO
CAPTULO 1. CAPTULO 1. CAPTULO 1. CAPTULO 1. CAPTULO 1. CNCER EPITELIAL DE OVARIO.................... CNCER EPITELIAL DE OVARIO.................... CNCER EPITELIAL DE OVARIO.................... CNCER EPITELIAL DE OVARIO.................... CNCER EPITELIAL DE OVARIO....................15 15 15 15 15
EPIDEMIOLOGA........ 15
ETIOPATOGENIA.......16
Origen del cncer de ovario/ 16
FACTORES DE RIESGO............................17
Factores reproductivos/ 17
Factores genticos/ 18
Factores ambientales/ 19
PREVENCIN DEL CNCER DE OVARIO............................................19
CLASIFICACIN........................19
XII
Clasificacin por etapas/ 19
Estadiaje quirgico/ 20
HALLAZGOS GENERALES....................................................21
Examen de la pieza extirpada/ 22
Hallazgos generales basados en el grado de malignidad/ 22
Tumores de bajo potencial-22 Tumores malignos (carcinomas invasivos)-23
TUMORES SEROSOS...........................................23
Cistoadenoma seroso/ 24
Adenofibroma seroso/ 24
TUMORES MUCINOSOS...................................................24
TUMORES ENDOMETRIODES.............................................24
TUMOR DE CLULAS CLARAS..........................................26
TUMOR DE CLULAS TRANSICIONALES........................................26
Tumor de Brenner/ 26
Carcinoma de clulas transicionales/ 26
Carcinoma de clulas escamosas/ 27
Carcinoma mixto/ 27
Carcinoma indiferenciado/ 27
Tumores metastsicos/ 27
HISTORIA NATURAL Y PATRONES DE INVASIN................................................27
DIAGNSTICO Y EVALUACIN CLNICA...................................................28
DETECCIN SELECTIVA (SCREENING).................................................29
NUEVOS MARCADORES...................................................30
TRATAMIENTO QUIRRGICO..........................................30
FACTORES PRONSTICOS.............................................30
Etapa del tumor/ 31
Volumen de la enfermedad residual/ 31
Subtipo histolgico y grados/ 31
Factores pronsticos quirrgicos/ 31
Niveles de CA -125/ 32
TRATAMIENTO.........................................32
Manejo de las pacientes con cncer epitelial avanzado/
Preoperatorio-33 Citoreduccin- 33 Transoperatorio-34 Relaparotoma y citoreduccin secundaria
(second look)-34 Ciruga paliativa en cncer de ovario-36 Ascitis-36
Quimioterapia/ 36
Quimioterapia en la enfermedad localizada-37
Tratamiento de tumores con bajo grado potencial de malignidad/ 38
Tratamiento de pacientes en etapas III y IV con tumores de baja malignidad/ 38
ADMINISTRACIN INTRAPERITONEAL DE AGENTES TERAPUTICOS...............................38
Fsforo radiactivo/ 38
Quimioterapia intraperitoneal/ 39
Quimioterapia hipertrmica intraperitoneal transoperatoria/ 40
TRATAMIENTO RADIANTE...................................................40
Comparacin entre radiacin y quimioterapia/ 41
TERAPIA HORMONAL....................................................................................................................................41
TERAPIA BIOLGICA...................................................41
TERAPIA GNICA.................................................................42
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.........................................................42
XIII
CAPTULO 2. CAPTULO 2. CAPTULO 2. CAPTULO 2. CAPTULO 2. TUMORES DE LAS CLULAS GERMINALES DEL OVARIO................ TUMORES DE LAS CLULAS GERMINALES DEL OVARIO................ TUMORES DE LAS CLULAS GERMINALES DEL OVARIO................ TUMORES DE LAS CLULAS GERMINALES DEL OVARIO................ TUMORES DE LAS CLULAS GERMINALES DEL OVARIO................50 50 50 50 50
PATOGENIA Y CLASIFICACIN...............................................................................51
Quiste dermoide/ 51
Disgerminoma/ 51
Tumor del saco de Yolk/ 52
Teratomas inmaduros/ 52
Carcinoma embrionario y coriocarcinoma/ 52
Tumor mixto primitivo de clulas germinales/ 52
PRESENTACIN CLNICA...................................................53
HALLAZGOS OPERATORIOS.............................................................53
CONSIDERACIONES QUIRRGICAS................................................................53
Estadiaje quirrgico/ 54
TRATAMIENTO.......................54
Ciruga citoreductora/ 54
Segunda laparotoma (second look)/ 55
QUIMIOTERAPIA...........................................................................................................................................55
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.........................................56
CAPTULO 3. CAPTULO 3. CAPTULO 3. CAPTULO 3. CAPTULO 3. TUMORES ESTROMALES DE LOS CORDONES TUMORES ESTROMALES DE LOS CORDONES TUMORES ESTROMALES DE LOS CORDONES TUMORES ESTROMALES DE LOS CORDONES TUMORES ESTROMALES DE LOS CORDONES
SEXUALES DEL OVARIO................................... SEXUALES DEL OVARIO................................... SEXUALES DEL OVARIO................................... SEXUALES DEL OVARIO................................... SEXUALES DEL OVARIO...................................57 57 57 57 57
TUMORES DE CLULAS GRANULOSAS.............................................59
Tumor de clulas de la granulosa del adulto (TCG-A)/ 59
Clnica e incidencia-59 Hallazgos macroscpicos-59 Hallazgos histolgicos-60 Hallazgos citolgicos-60
Diagnstico diferencial-60 Pronstico y tratamiento-61
Tumor de clulas de la granulosa juvenil (TCG-Jv)/ 61
Clnica e incidencia-61 Hallazgos macroscpicos-61 Hallazgos histolgicos-62 Hallazgos citolgicos-62
Diagnstico diferencial-62 Pronstico y tratamiento-62
TECOMAS...........62
Clnica e incidencia-62 Hallazgos macroscpicos-63 Hallazgos histolgicos-63 Diagnstico diferencial-63
FIBROMAS.............63
Clnica e incidencia-63 Hallazgos macroscpicos-63 Hallazgos histolgicos-63 Diagnstico diferencial-63
TUMOR ESCLEROSANTE DEL ESTROMA (TEE).........................64
Clnica e incidencia-64 Hallazgos macroscpicos-64 Hallazgos microscpicos-64 Hallazgos
inmunohistoqumicos y ultraestructurales-64 Diagnstico diferencial-64
TUMORES NO CLASIFICABLES...............................................64
Tumor de clulas de Sertoli-estroma (androblastoma)/ 64
Clnica e incidencia-64
Tumor de clulas de Sertoli (TCS)/ 64
Hallazgos microscpicos-64
Tumor de clulas de Sertoli-Leydig (TCS-L)/ 65
Clnica e incidencia-65 Hallazgos macroscpicos-65 Hallazgos microscpicos-65 Diagnstico diferencial-66
OTROS TIPOS DE TUMORES DEL ESTROMA DE LOS CORDONES SEXUALES.............
Ginandroblastoma/ 66
Tumor de los cordones sexuales con tbulos anulares (TCSTA)/ 67
Hallazgos macroscpicos-67 Hallazgos microscpicos-67 Hallazgos ultraestructurales-67
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS...............................................67
XIV
SEGUNDA PARTE
CNCER CRVICO UTERINO
CAPTULO 4. CAPTULO 4. CAPTULO 4. CAPTULO 4. CAPTULO 4. CNCER CRVICO UTERINO.............................. CNCER CRVICO UTERINO.............................. CNCER CRVICO UTERINO.............................. CNCER CRVICO UTERINO.............................. CNCER CRVICO UTERINO..............................79 79 79 79 79
EPIDEMIOLOGA.....................................79
ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO.................................80
Factores vinculados a la transmisin sexual/ 80
Co-factores/ 83
Otros factores de riesgo/ 84
DETECCIN SELECTIVA (SCREENING).................................................85
SISTEMA BETHESDA.......................................................86
Sistema Bethesda (2001)/ 86
PATOGENIA...................................................................................................................................................87
TRANSFORMACIN MALIGNA..................................88
Conceptos de Biologa molecular/ 88
ALTERACIONES EPITELIALES..........................................89
Aspectos histricos/ 89
HISTORIA NATURAL.............................................90
Patrones de invasin/ 91
CUADRO CLNICO.............................................91
Aspectos anatmicos/ 92
Unin esacamosocolumnar/ 92
Parametrios y ligamentos cardinales (Mackenrodt)/ 92
Red ganglionar metastsica/ 92
CLASIFICACIN HISTOLGICA........................................92
Carcinoma de clulas escamosas/
Carcinoma epidermoide de clulas grandes queratinizadas-93 Carcinoma epidermoide de clulas
grandes no queratinizadas-93 Adenocarcinoma-93 Otros tumores epiteliales-94
SISTEMTICA DIAGNSTICA..............................................97
Anamnesis/ 97
Examen fsico/ 97
Citologa y colposcopia/97
Biopsia/ 98
Biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF)/ 98
Legrado del canal endocervical/ 98
Cotizacin/ 98
Estudio anatomopatolgico del espcimen quirrgico/ 99
Exmenes complementarios/ 99
Imgenes/ 99
Linfoescintigrafa y ganglio centinela/ 99
Estudios endoscpicos/ 101
Estadiaje del cncer de cerviz/ 102
PRONSTICO.................104
TRATAMIENTO...........105
Tratamiento quirrgico/ 105
Histerectoma/ 107
Historia-107 Histerectoma intrafascial-107 Histerectoma extrafascial-108 Histerectoma radical
tipo I-108 Histerectoma radical modificada tipo II-108
XV
Valoracin de la operabilidad/ 109
Linfadenectoma pelviana-110 Linfadenectoma transperitoneal de los ganglios para-articos-111
Linfadenectoma extraperitoneal-112 Linfadenectoma laparoscpica-112 Exenteracin pelviana-112
Diseccin pelviana profunda-113
QUIMIOTERAPIA..............113
Quimioterapia intraarterial/ 115
TERAPIA GNICA.................................115
TRATAMIENTO POR ETAPAS................................116
Etapa 0/ 116
Lesiones precancerosas-116 Manejo de anormalidades citolgicas de bajo grado-117 Manejo de
anormalidades citolgicas de alto grado-118
Etapa I/ 18
Etapa IA1-118 EtapaIB1-118
TRATAMIENTO RADIANTE........................................................119
Historia/119
Tipos de radioterapia/ 120
Radioterapia conformada (RC)-120 Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)-120
Factores pronsticos para el tratamiento radiante/121
Tcnicas de radioterapia/121
Terapia radiante externa-121 Braquiterapia-122 Quimioradiacin-123 Radiosensibilizadores-123
Quimiterapia neoadyuvante y quimioradiacin/ 124
Factores pronsticos para resistencia al tratamiento radiante/ 125
Complicaciones del tratamiento radiante/ 125
Problemas durante el tratamiento radiante/ 126
Problemas despus del tratamiento radiante/ 127
CNCER Y EMBRARAZO.........................................................................................127
CNCER DEL MUON CERVICAL POSHISTERECTOMA SUBTOTAL........................................128
CNCER RECURRENTE.............................................................................129
NUEVAS ESTRATEGIAS....................................................................................129
Vacunas/ 129
Inmunoterapia/ 130
Interferones/ 130
Citocinas/ 131
NUEVAS DROGAS..............132
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS............................................133
TERCERA PARTE
CNCER DE VULVA, VAGINA Y TROMPAS
CAPTULO 5. CAPTULO 5. CAPTULO 5. CAPTULO 5. CAPTULO 5. CNCER DE LA VULVA............................... CNCER DE LA VULVA............................... CNCER DE LA VULVA............................... CNCER DE LA VULVA............................... CNCER DE LA VULVA...............................151 151 151 151 151
HISTORIA.........................................................................................................................151
ANATOMA DE LA VULVA.....152
Regin perineal anterior (trgono urogenital)/ 152
Regin perineal posterior (trgono rectal)/ 153
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR DE TIPO ESCAMOSO......154
Epidemiologa/ 154
Etiopatogenia/ 154
Transformacin maligna/ 155
Factores de riesgo/ 156
Evolucin natural/ 157
Anatoma patolgica/ 157
Clasificacin/ 157
Carcinoma escamoso in situ/158
Papulosis bowenoide-enfermedad de Bowen-158
XVI
Diagnstico/ 159
Tratamiento/ 159
CARCINOMA DE LA VULVA....160
Epidemiologa/ 160
Etiopatogenia/ 161
Presentacin clnica/161
Clasificacin/ 162
Diagnstico/ 166
Diagnstico diferencial-167
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR DE TIPO NO ESCAMOSO...171
Enfermedad de Paget de la vulva/ 171
Melanoma in situ/ 171
MELANOMA MALIGNO DE LA VULVA.........................................................................................................172
HIstopatogenia/ 172
Clasificacin/ 173
Factores pronsticos/ 173
Tratamiento/ 173
Inmunoterapia-175 Quimioterapia-175
Alternativa a la linfadenectoma/ 178
Tratamiento de los ganglios positivos de la ingle/178
Vigilancia y seguimiento/ 175
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE LA VULVA... 176
Historia/ 176
Tratamiento de la lesin primaria/ 177
Tratamiento de la etapa T1/ 177
Tratamiento de los ganglios de la ingle/ 177
Tratamiento de la etapa tumoral T2, etapa temprana T 3 y ganglios N0 o N1/ 179
Conservacin de la vulva en etapa tumoral T2 y temprana T3/ 179
Tratamiento de Tx, N2 o N3/ 179
Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada/ 179
Tratamiento delcncer vulvar recurrente/ 180
TCNICAS QUIRRGICAS.180
Reseccin local radical/ 180
Linfadenectoma inguino femoral/ 181
Vulvectoma/ 183
Tratamiento postoperatorio/ 183
Complicaciones postoperatorias / 183
TRATAMIENTO CON RADIACIONES IONIZANTES...184
Tcnica del tratamiento radiante/ 184
Tratamiento radiante del cncer de vulva localmente avanzado/ 184
Irradiacin preoperatoria/ 184
Quimiorradioterapia/ 184
Tratamiento de la enfermedad regional/ 185
Complicaciones tardas/ 185
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS....186
CAPTULO 6. CAPTULO 6. CAPTULO 6. CAPTULO 6. CAPTULO 6. CNCER DE LA VAGINA........................................ CNCER DE LA VAGINA........................................ CNCER DE LA VAGINA........................................ CNCER DE LA VAGINA........................................ CNCER DE LA VAGINA........................................194 194 194 194 194
ENFERMEDAD PREMALIGNA.......194
CNCER INVASOR....195
ADENOCARCINOMA DE CLULAS CLARAS.195
MELANOMA...196
SARCOMA BOTRIODES....196
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS..197
XVII
CAPTULO 7. CAPTULO 7. CAPTULO 7. CAPTULO 7. CAPTULO 7. CNCER DE LAS TROMPAS DE FALOPIO....................... CNCER DE LAS TROMPAS DE FALOPIO....................... CNCER DE LAS TROMPAS DE FALOPIO....................... CNCER DE LAS TROMPAS DE FALOPIO....................... CNCER DE LAS TROMPAS DE FALOPIO.......................199 199 199 199 199
EMBRIOLOGA.....199
ANATOMA.....199
EPIDEMIOLOGA.....200
PRESENTACIN CLNICA...200
PATRONES DE INVASIN....200
DIAGNSTICO..200
Citologa/201
CLASIFICACIN POR ETAPAS....................................................................................................................201
PATOGENIA..202
Adenocarcinoma seroso papilar/ 202
Carcinoma endometriode/ 202
Carcinoma de clulas transicionales/ 202
Carcinoma de clulas claras/ 202
Carcinoma metastsico/ 202
TRATAMIENTO.......202
Ciruga/ 203
Tratamiento radiante/ 203
Quimioterapia/ 203
CUARTA PARTE
TUMORES DEL CUERPO DEL TERO
Y ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
CAPTULO 8. CAPTULO 8. CAPTULO 8. CAPTULO 8. CAPTULO 8. TUMORES EPITELIALES DEL CUERPO DEL TERO.... TUMORES EPITELIALES DEL CUERPO DEL TERO.... TUMORES EPITELIALES DEL CUERPO DEL TERO.... TUMORES EPITELIALES DEL CUERPO DEL TERO.... TUMORES EPITELIALES DEL CUERPO DEL TERO....217 217 217 217 217
EPIDEMIOLOGA......217
ETIOPATOGENIA.......................218
Historia familiar de cncer de mama y coln/ 218
Factores de riesgo/ 218
FACTORES PRONSTICOS......220
Grado de diferenciacin celular-220 Invasin miometrial-220 Extensin al crvix-220 Metstasis
pulmonar y supervivencia-220 Tumor de ms de 2 cm, invasin linfovascular, ausencia de
hiperplasia-220 Invasin anexial-220 Proliferacin microvascular glomerular-221 Citologa
peritoneal-221 Timidina-221 Gonadotropina corinica-221 E-Cadherin-221 p53 como factor
pronstico-221
ANATOMA.. ..................221
HISTORIA NATURAL..................222
CLASIFICACIN.....................223
Clasificacin por etapas/ 223
Observaciones sobre el estadiaje/ 224
HISTOPATOGENIA....................224
Hiperplasia/ 224
Clasificacin-225
DIAGNSTICO PATOLGICO....................................................................................................................226
Tipos celulares/ 226
Adenocarcinoma endometriode-226 Adenocarcinoma con diferenciacin escamosa-227 Carcinoma
papilar con vellosidades glandulares-227 Carcinoma secretor-227 Carcinoma ciliado-227
XVIII
Carcinoma mucinoso-227 Carcinoma seroso papilar-228 Adenocarcinoma de clulas claras-228
Carcinoma escamoso-228 Carcinoma indiferenciado-228
DIAGNSTICO.........229
Dilatacin y legrado diagnstico/ 229
Histerescopia/ 229
Ultrasoniso/ 229
Resonancia magntica nuclear/ 229
Citologa con clulas endometriales normales/ 229
TRATAMIENTO.....230
Antecedentes histricos/ 230
Estadiaje quirrgico/ 230
Tcnicas quirrgicas y diagnsticas/ 231
Tratamiento adyuvante/ 232
Hormonoterapia/ 233
Tratamiento de la enfermedad recurrente/ 233
Vigilancia postoperatoria/ 233
Nuevas drogas/ 234
Nuevas estrategias y futuras direcciones/ 234
CAPTULO 9. CAPTULO 9. CAPTULO 9. CAPTULO 9. CAPTULO 9. TUMORES MESENQUIMATOSOS DEL CUERPO DEL TERO... TUMORES MESENQUIMATOSOS DEL CUERPO DEL TERO... TUMORES MESENQUIMATOSOS DEL CUERPO DEL TERO... TUMORES MESENQUIMATOSOS DEL CUERPO DEL TERO... TUMORES MESENQUIMATOSOS DEL CUERPO DEL TERO...242 242 242 242 242
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGA....243
CUADRO CLNICO......243
PATRONES DE INVASIN......244
DIAGNSTICO........244
Estadiaje/ 244
HISTOPATOGENIA........245
Sarcomas merinos puros/ 245
Leiomiosarcoma-245 Sarcoma estromal endometrial-245
Sarcomas uterinos mixtos/ 246
Adenosarcoma-246 Carcinosarcoma-246
TRATAMIENTO.....246
Ciruga/ 246
Carcinosarcoma-246 Leiomiosarcoma-247
Tratamiento radiante adyuvante/ 247
Leiomiosarcoma-247 Carcinosarcoma-247 Sarcoma estromal endometrial-247
Tcnica de la irradiacin/ 248
Irradiacin pelviana-248 Irradiacin abdominal-248
Quimioterapia/ 248
Sarcomas uterinos-248 Enfermedad recurrente avanzada-249
Hormonoterapia/250
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS...250
XIX
CAPTULO 10. CAPTULO 10. CAPTULO 10. CAPTULO 10. CAPTULO 10. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL.. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL.. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL.. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL.. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL..254 254 254 254 254
EPIDEMIOLOGA......254
HALLAZGOS PATOLGICOS Y CROMOSOMALES.....254
CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA.......255
HISTORIA NATURAL..255
Mola hidatiforme completa/ 255
Mola hidatiforme parcial / 256
Enfermedad trofoblstica posmolar/ 256
Metstasis en la ETG/ 256
DIAGNSTICO..257
Biomarcadores/ 257
Mola completa y parcial/ 257
ETG persistente/ 257
CLASIFICACIN POR ETAPAS258
TRATAMIENTO....259
Evacuacin de la mola hidatiforme/ 259
Quimioterapia/ 260
Seguimiento hormonal con gonadotropina corinica-260
Tratamiento quirrgico/ 262
Tratamiento radiante/ 262
Manejo de la ETG de alto riesgo-262 Seguimiento de la ETG-263 Problemas de los falsos positivos
y falsos negativos-263
Quimioterapia y embrazo/ 263
Embrazo despus de la ETG-264 Embrazo despus de quimioterapia en la ETG-264
Aspectos psicosociales en la ETG/ 264
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS...264
NDICE DE MATERIA NDICE DE MATERIA NDICE DE MATERIA NDICE DE MATERIA NDICE DE MATERIA.277 .277 .277 .277 .277
XX
1
INTRODUCCIN
uchos cirujanos generales, obstetras y
gineclogos, carecen de algunos conceptos
quirrgicos previos para enfrentarse al cncer
ginecolgico y necesitan conocer ciertas normas
quirrgicas propias de la especialidad de Onco-
loga. Una de las normas ms importantes que
todo cirujano obstetra o gineclogo tiene que
conocer, cuando se propone un tratamiento para
el cncer, es que cada tumor tiene su ETAPA y
cada etapa requiere su tratamiento quirrgico
ESPECFICO. Violar ese concepto es muy pro-
bable que se cometa una iatrogenia por exceso
o por defecto.
Una paciente que es manejada por un ciru-
jano que no es un gineclogo-onclogo puede
recibir un proceder quirrgico que es inapropiado
o inadecuado. Mc Gowan y colaboradores
1
revisa-
ron la evaluacin intraoperatoria de 291 pa-
cientes con cncer primario del ovario. De las
pacientes que fueron operadas por gineclogos-
onclogos 97% recibieron un estadiaje quirrgico
completo, pero en las que tuvieron el tratamiento
quirrgico por obstetras-gineclogos y por
cirujanos generales se comprob un estadiaje
completo en 52% y 35% respectivamente.
Una paciente que es manejada por un
cirujano general no familiarizado con el cncer
ginecolgico puede ser operada con una tcnica
radical muy bien realizada, aunque la irradiacin
o la quimioterapia sola o combinada con la ciruga
pudieron brindarle resultados superiores. Por otro
lado, puede suceder que una paciente manejada
por un onclogo clnico o un radioterapeuta
onclogo sin experiencia en los resultados con
ciruga del cncer ginecolgico reciba quimioterapia
o irradiacin sin ciruga cuando la combinacin
de las terapias resultara mucho mejor. Un ejemplo
tpico de lo que significa un subestadiaje es indicar
un tratamiento radiante a la pelvis por metstasis
ganglionares en esa parte del abdomen, cuando
existen metstasis para-articas que quedan fuera
del campo de irradiacin.
Dos estudios analizaron retrospectivamente
los resultados de 1 800 pacientes con cncer
de ovario
2-3
Ambos estudios informaron que la
supervivencia fue afectada adversamente
cuando la operacin primaria fue realizada por
un cirujano general que cuando fue realizada
por un ginecolgooncolgo.
4
Es poco el esfuerzo
que se realice para demostrar a los cirujanos,
gineclogos, obstetras y onclogos, la necesidad
de realizar una minuciosa citoreduccin en el
cncer avanzado del ovario que es directamente
proporcional al aumento de la supervivencia.
INTRODUCCIN
Principios quirrgicos generales
en Ginecologa oncolgica
Frente a un supuesto cncer ginecolgico, una metdica y bien estructurada historia clnica, que incluya un
examen ginecolgico, realizado con la dignidad y privacidad necesaria y todos los procederes diagnsticos,
puede contribuir a un diagnstico precoz de la enfermedad y su correspondiente tratamiento segn su etapa.
En el examen de la vagina y el crvix, es importante visualizar la zona de transformacin, que separa el tejido
epitelial del cilndrico-columnar que siempre debe estar visible en mujeres premenopusicas, no as en las
postmenopusicas que se introduce dentro del canal endocervical.
En el tratamiento quirrgico del cncer ginecolgico, existen principios quirrgicos normados y aceptados,
violarlos, puede conducir a una complicacin postoperatoria, recurrencia o una persistencia de la neoplasia.
Tres factores contribuyen a un mal manejo quirrgico de la paciente: la habilidad y experiencia quirrgica del
cirujano, el desconocimiento de la anatoma, sobre todo de la red linftica y la falta de observacin y perspicacia,
en el pase de visita diario, para detectar el comienzo de una complicacin postoperatoria.
En este captulo se han detallado algunas recomendaciones y sugerencias, propuestas por un cirujano con 50
aos de experiencia quirrgica. En las localizaciones del cncer, se repasa la anatoma y algunos detalles
quirrgicos, sobre todo el valor y la necesidad de una linfadenectoma meticulosa, segn la localizacin, el
clculo de la red linftica y una citoreduccin que debe cumplir una metodologa normada. Al final, se exponen
algunas consideraciones sobre el diagnstico y tratamiento de algunas complicaciones postoperatorias.
M
2
Principios quirrgicos generales en Ginecologa oncolgica
Con la experiencia de treinta aos como
cirujano general y quince como miembro del Servicio
de Ginecologa Oncolgica del Instituto Nacional de
Oncologa y Radiobiologa (INOR) y, considerando el
acto quirrgico como tal, resulta oportuno darles
algunos consejos a los cirujanos jvenes, obstetras,
gineclogos y cirujanos generales:
No violar los principios bsicos de la asepsia y
la antisepsia al entrar al saln de operaciones
sin los requisitos establecidos como: el tiempo
y la tcnica normada requerida para el lavado
de las manos y uso de botas, tapaboca y
vestuario adecuado.
En nuestra experiencia el mejor antisptico
para la piel que hemos usado es el Yodo
Povidona.
Lo primero que un cirujano tiene que apren-
der muy bien cuando se va a dedicar a operar
tumores ginecolgicos es estudiar deteni-
damente la anatoma de la regin. Tiene que
familiarizarse con la pelvis, su vascularizacin,
la relacin de los rganos entre s, el estudio
minucioso de la red linftica para que pueda
valorar correctamente una linfadenectoma, y
seguir los pasos normados para realizarla.
Para eso tiene que estudiar muy bien el
retroperitoneo.
En ciruga oncolgica las incisiones cos-
mticas no tienen lugar.
Cuando se abre una cavidad abdominal con
el supuesto diagnstico de un cncer se debe
cubrir los bordes de la herida con paos de
bordes para evitar la implantacin de posibles
clulas tumorales viables y lavar la pared
abdominal despus de cerrar el peritoneo.
Recordar que el separador de la herida es
necesario aflojarlo cada cierto tiempo.
El termocauterio produce una quemadura que
evoluciona como tal, por eso el barrido en el
tejido celular subcutneo debe proscribirse
para evitar la dehiscencia de la herida por falta
de cicatrizacin de dos bordes que se unen,
pero que estn quemados.
En relacin con las suturas es importante tener
siempre presente un dogma que no se puede violar
nunca y es que al anudar el primer nudo, en el
segundo, tiene que anudarse con el cabo en el lado
contrario o sea, los dos cabos no se pueden anudar
en un solo lado sino sera un nudo que se llama
hembra, de rizos o Granny y eso es para cualquier
tipo de nudo ya sea simple, cuadrado o nudos de
cirujano (doble o de friccin), o un nudo realizado
con instrumento. Algunas consideraciones sobre
los nudos son las siguientes:
Debe ser firme y apretado.
Tan pequeo como sea posible.
Evitar daos al realizarlos.
Sin tensin excesiva.
Amarres extras no agregan fortaleza, solo
volumen.
La velocidad en el atado de nudos puede
resultar en imperfecciones en la ubicacin
de los filamentos.
Existen variaciones entre nudos atados por
distintos cirujanos.
La tecnologa moderna ofrece clips metlicos
para suturas profundas y en zonas
peligrosas.
La aguja con filo corta y dislacera por eso su
uso tiene tejidos especficos donde usarla.
El bistur no es el nico instrumento de corte.
La tijera de Mitzenbaum corta y separa y es
muy til para disecciones en tejidos donde el
uso del bistur es muy peligroso.
La diseccin con un porta torunda mojada para
separar capas que estn muy unidas corre el
riesgo de dejar alguna capa adherida al plano
que se quiere separar y tomar otro plano de
diseccin. (fascia pubo-vsico-vaginal)
Abrir una vagina sin preparacin previa en
una histerectoma corre mucho riesgo de un
absceso peritoneal postoperatorio.
En un sangrado del plexo de la vena
hipogstrica, en ocasiones es mejor usar com-
presas y dejarla in situ durante un tiempo pues
tratar de clampear las venas se disla-ceran y
se retraen dentro del foramen del hueso de la
pelvis.
Siempre se ha cerrado la aponeurosis con
puntos por separado con suturas inabsor-
bibles, pero se puede realizar con surjet y
recomendamos varios puntos de anclaje antes
de llegar al final.
Cambiar de bistur despus de incindir la piel
o cortar un tejido infectado o tumoral.
Existen normas establecidas que tienen que
cumplirse estrictamente en el estadiaje de
algunos tumores, como el cncer de ovario,
tanto en el tratamiento quirrgico primario
como la segunda mirada (Second Look).
Tambin en el cncer de endometrio y, sobre
todo, en las linfadenectomas tanto pelvianas
como para-articas. Estas ltimas tienen sus
recomendaciones para el abordaje, segn la
altura y el lado en que se encuentren en las
regiones para-articas.
El marcaje de los ganglios en frascos por
separado es necesario para localizar el lugar
donde se encontraban los ganglios positivos
para el tratamiento adyuvante posterior, segn
el clculo de la red linftica metastizada.
En re-operaciones en tejidos irradiados es muy
importante cuidar la vascularizacin de esos
tejidos para evitar fstulas y necrosis.
En ocasiones no se le brinda una explicacin
adecuada a la paciente o sus familiares o a
ambos, en cuanto a: el tipo de operacin que
se le va a realizar, sus consecuencias y
3
INTRODUCCIN
secuelas, el tipo de tratamiento posterior y
otros detalles, segn el tipo de operacin.
La ciruga oncolgica ginecolgica, como otras
localizaciones, nunca ha de ser una decisin
unipersonal y debe discutirse en un equipo
formado por un cirujano-gineclogo-onclogo
o con conocimientos bsicos de la oncologa,
un radioterapeuta, un quimioterapeuta, un
onclogo y un patlogo, o sea, en una Consulta
Central, Staff Meeting o Comit de Tumores.
En el Instituto Nacional de Oncologa y Radio-
biologa todos los casos nuevos se discuten en
la Consulta Central.
El cirujano tiene que reunir cuatro condiciones:
experiencia, conciencia, ciencia y paciencia.
HISTORIA CLNICA
Una historia clnica oncolgica correcta y
completa debe contener los datos y elementos
siguientes que se recogen en la anamnesis.
Anamnesis
MOTIVO DE CONSULTA
En forma cronolgica, anotar los sntomas y
signos referidos, las fechas, si ha recibido antes
determinado tratamiento o se ha reali-zado
alguna investigacin.
CARACTERSTICAS DE LA MENSTRUACIN
Frecuencia, duracin, cantidad, irregu-
laridades, fecha del primer da de los ltimos
dos meces, descripcin del dolor, localizacin,
duracin y tipo, sangrado inter-menstrual y si
ste tiene alguna relacin con el coito, y cualquier
otro cambio en las menstruaciones ya sean
fisiolgicos como patolgicos.
LEUCORREA
Cantidad, tipo, color, relacin con la menstruacin,
infecciones previas y trata-mientos anteriores.
HISTORIA OBSTTRICA
Detalles de cada embarazo, duracin, compli-
caciones y puerperio.
HISTORIA SEXUAL
Nmero de compaeros, tipos de contraceptivos.
Si es un DIU, tiempo que lo tiene colocado,
frecuencia del coito y dispareumia.
OTROS FACTORES
Incontinencia y otros sntomas urinarios, opera-
ciones realizadas y complicaciones.
EXAMEN GINECOLGICO
El examen ginecolgico, debe realizarse gentil-
mente con la privacidad y dignidad necesaria, ya
que las mujeres, en su mayora, rechazan el
examen ginecolgico. Por eso es prudente invitar
a que se realice el examen acompaada de otra
mujer de su confianza y que est presente,
colocada en la parte ceflica de la paciente. Esa
norma tiene la ventaja que puede evitar cualquier
problema mdico legal. Cada etapa del examen se
explicar para ganar su confianza y cooperacin.
Pelvis
Se realizar en posicin de litotricia, con las
piernas descansando en estribos. Antes del
examen la paciente debe vaciar su vejiga. Primero
se inspeccionar la parte externa del perin,
buscando evidencias de infeccin, neoplasia,
hipertrofia, atrofia, lesiones pigmentadas o
leucoplsicas y trauma. Se revisar la piel, su
textura, coloracin, caracterstica del vello
pubiano, tamao del cltoris, conductos de Skene
y ambas glndulas de Bartolino. En la ingle se
descartarn adenopatas.
Vagina y cuello
La siguiente maniobra es introducir el espculo
que, en buena tcnica, debe ser desechable,
previamente esterilizado, del tamao adecuado
para el tipo de vagina y lubricado con una capa
fina de lubricante o, en ocasiones, segn la
exploracin (citologa) con suero fisiolgico. Se
introducir el espculo gentilmente rotndolo 45
grados a la izquierda de la manecilla del reloj y
dentro de la vagina regresar lentamente a la
hora 12. Se observar la vagina, aunque sta
se puede explorar mejor cuando se retira
lentamente el espculo.
Una vez bien colocado, se visualizar el crvix
confirmando tamao, signos de infeccin, gua
de un DIU (si lo tiene), leucorrea, visualizacin
de la zona de transformacin y precisar su
relacin (distancia) con el orificio endocervical,
erosiones, dimensiones del crvix, sobre todo
su dimetro transversal (adenocarcinoma en
tonel o endoftico), lesiones intraepiteliales o
francamente neoplasias.
Previo a realizar el tacto vaginal, se realizarn
algunas tcnicas diagnsticas antes que el cuello
se impregne del lubricante de los guantes. En
primer lugar, se tomar muestra para cultivo y
antibiograma para descartar infecciones.
4
Posteriormente se har una colposcopa,
previamente, cubriendo el crvix con una solucin
de cido actico a 4-6% buscando zonas
acetoblancas, crteres de condilomas, zonas de
mosaico, glndulas abiertas ectopia, metaplasia.
Si existe alguna anomala del epitelio se realizar
la prueba de Schiller. Esta prueba consiste en
colorear la superficie del crvix con una solucin
yodo yodurada, que mantiene su color en las
clulas normales que tienen glucgeno, no as
en las clulas transformadas, en donde se
observa que esa zona est decolorada. Para
valorar esa prueba, se usa el colposcopio que
tiene el inconveniente que su lente se encuentra
distante de la superficie del crvix.
La colpomicroscopa tambin se puede rea-
lizar con un histeroscopio, que permite ver unas
imgenes de los crteres de los condilomas y
lesiones del endocrvix, en el canal cervical, con
una magnfica definicin, pues el lente se en-
cuentra inmediatamente sobre la lesin. Estos
mtodos permiten detectar zonas anormales en
el epitelio examinado que permiten realizar
biopsias dirigidas, ms seguras.
La citologa cervical junto con el examen
ginecolgico son las dos tcnicas primarias ms
importantes para detectar el cncer genital y
eso tiene su importancia ya que 20% de los
cnceres en la mujer se desarrollan en el tracto
genital. Pero no solamente es til para demostrar
lesiones malignas avanzadas y evidentes, sino
tambin para detectar cambios premalignos en
las estructuras celulares La citologa cervical
se realiza por la tcnica de Papanicolau. Los
citlogos recomiendan que la extensin sobre la
lmina no sea muy gruesa ni daar la muestra,
por exceso de frotacin con el utensilio que se
us para tomarla, ya sea el hisopo para cepillado
del canal o la esptula de madera o plstica. La
muestra debe introducirse lo ms rpidamente
posible, en una solucin a partes iguales de ter
y alcohol a 95% o usar atomizadores fabricados
para ese fin.
Biopsia
Para tomar la biopsia se necesita saber el lugar
exacto donde se va a extraer el fragmento de
tejido y requiere un ponchador con valvas de
diversos dimetros o alternativamente con un
bistur de mango largo y hoja de lanceta ayudada
por una pinza de dos garfios. Se deja un tapn
vaginal sujeto con un hilo para extraerlo, que
se introduce antes de retirar el espculo.
Como el cncer de crvix comienza en la
zona de transformacin, es necesario localizar
esa zona que se va introduciendo dentro del
orificio endocervical a medida que aumenta la
edad de la mujer, hasta que, en la menopausia,
desaparece del exocrvix. Cuando eso sucede,
la biopsia se tomar del endocrvix ya sea por
un cepillado o por un legrado del canal.
Tacto vaginal y rectal
Igual que al colocar el espculo, el tacto debe
realizarse suavemente, separando los labios de
la vulva con guantes lubricados. Primero se
palpan las glndulas de Bartolino para
comprobar si hay aumento de volumen; las
paredes anterior y posterior de la vagina y los
bordes para descartar quistes de Gardner. Al
llegar al crvix, se comprueba si se palpa la gua
o el DIU que puede llegar hasta el exocrvix,
tamao del cuello, su movilidad, si es dolorosa y
su posicin respecto al cuerpo del tero.
Posteriormente, se realiza el tacto bimanual para
descartar si el fondo de saco de Douglas est
ocupado; el tamao del tero y la posicin de
ste; si est lateralizado, en anteversin o
retroversin o retroflexin; su movilidad,
consistencia y sensibilidad.
El examen de los anejos debe ser muy
cuidadoso; por ello es necesario que la paciente
est bien relajada para que el abdomen se pueda
deprimir y poder palpar los ovarios, su tamao,
consistencia y sensibilidad. Los parametrios no
se pueden palpar correctamente en el tacto
vaginal y siempre se debe realizar un tacto
rectal, ms cuando el examinador tiene criterios
para descartar un cncer de crvix. El tacto
rectal es imprescindible para precisar su
relacin con la pared pelviana. Tambin los
ovarios se pueden precisar mejor, cuando
descansan en el fondo del saco.
Por ltimo es importante ordenar a la
paciente que realice la maniobra de Valsalva,
para descartar algn grado de debilidad de los
msculos y ligamentos que sostienen las
estructuras, en su posicin correcta.
5
INTRODUCCIN
ANATOMA
El conocimiento anatmico de la regin pelviana
y el retroperitoneo es la base fundamental para
poder acceder a los rganos situados en la
cavidad pelviana, abdominal y retroperitoneal y
conocer su anatoma, sobre todo su vasculari-
zacin y el estudio del drenaje de la red linftica.
No existe una habilidad quirrgica ni un dominio
muy amplio sobre el cncer que pueda com-
ensar la falta de los conocimientos anatmicos
de la regin donde se va a operar sobre todo en
el caso de los rganos ginecolgicos de la pelvis
(ver Anatoma por localizaciones).
El drenaje linftico del crvix sigue las
arterias uterinas y los ligamentos cardinales a
los ganglios de la pelvis, que incluye los grupos
que se encuentran alrededor de las arterias
iliacas externas, internas (hipogstricas) y la fosa
obturatriz. De esos ganglios de la pelvis el drenaje
prosigue hacia arriba por los canales alrededor
de las arterias ilacas comunes a los grupos
ganglionares que acompaan esos vasos y de
all continan hasta los ganglios para-articos.
Los linfticos del cuerpo del tero y los ovarios
siguen tres rutas. Primera: a lo largo de la arteria
uterina y del ligamento ancho hasta los ganglios
de la pelvis. Segunda: en canales siguiendo el
ligamento redondo a los ganglios linfticos
inguinales. Tercera: a lo largo le la red linftica del
ligamento infundbulo plvico del ovario directa-
mente a los ganglios para-articos que forman tres
grupos ganglionares: pre-articos, retro-articos y
laterales (derechos e izquierdos). El grupo pre-
artico drena al tracto gastrointestinal. El grupo
retro-artico no tiene un rea especial de drenaje y
los grupos laterales reciben el drenaje linftico de
los ganglios ilacos, ovarios, otras vsceras plvicas
y el tracto alimentario.
Generalmente existen 15-20 ganglios laterales
en cada lado adyacentes a la aorta. Los ganglios
laterales generalmente se disecan por encima de
la bifurcacin de la aorta hasta la salida de la arteria
mesentrica inferior, aunque en ocasiones hasta
las venas renales. La arteria mesentrica inferior
sale de la aorta a unos 3-4 cm de su bifurcacin.
Las arterias ovricas salen de la aorta a unos 5-6
cm de la bifurcacin. La vena ovrica izquierda no
se inserta directamente en la vena cava y lo hace
en la vena renal de ese lado, no as la vena derecha
que se inserta en la vena cava inferior a 1 cm
aproximadamente de la vena renal derecha.
Linfadenectoma para-artica
El acceso para extraer ganglios para-articos
puede ser por va transperitoneal o extra-
peritoneal. Su decisin est basada en el sitio
de la lesin primaria de la enfermedad neoplsica
y en el proceder quirrgico normado para esa
localizacin, segn las vas de diseminacin. As,
en el caso de un tumor del ovario o del
endometrio, donde previamente requiere una
histerectoma y/o una citoreduccin, el acceso
invariablemente tiene que ser transperitoneal.
Sin embargo, en el pretratamiento quirrgico
de pacientes en etapas avanzadas de un cncer
del crvix, el acceso transperitoneal ha sido
asociado con gran morbilidad por las
adherencias entre las asas intestinales con el
tratamiento radiante. De ah que la tendencia
es realizar la linfadenectoma por va
extraperitoneal o el acceso por laparoscopa.
Linfadenectoma plvica
Independiente del acceso extraperitoneal o intra-
peritoneal, casi todos los cirujanos extirpan los
ganglios en el tejido laxo que acompaa los vasos
ilacos externos El nervio gnitofemoral se
encuentra paralelo a la arteria ilaca externa y
debe ser identificado antes de extirpar los
ganglios y conservarlo. Separando los vasos
lateralmente con un separador de vasos,
permite el acceso a la fosa obturatriz donde existe
un tejido laxo por el cual pasan el nervio
obturador, la arteria y la vena obturatriz. Una
pinza de anillo (Singley) permite introducir el o
los ganglios dentro del crculo de la pinza sin
daarlos. Los vasos obturatrices se pueden ligar
y seccionar teniendo cuidado con el nervio
obturador que pasa por el fondo de la fosa.
Acceso transperitoneal
El acceso transperitoneal puede ser directo o
lateral. El acceso directo comienza con una
incisin en la proyeccin de los vasos ilacos y
aorta. El acceso lateral comienza con una
incisin en los espacios parietoclicos a nivel de
la lnea de Toldt, previo rechazo del colon a la
derecha o a la izquierda. La ventaja del acceso
directo es que necesita menos diseccin del
intestino y del urter. Su desventaja es que
presenta mayor dificultad en la exposicin de
los ganglios para-articos izquierdos. Por eso es
6
que muchos cirujanos acceden al lado derecho
por va directa y en el lado izquierdo por va lateral.
Cuando el acceso es directo en el lado
derecho, se realiza una incisin en el
retroperitoneo sobre la arteria ilaca comn. Esta
se puede prolongar hasta la aorta a nivel del
duodeno, pero si llega solamente hasta el nivel
de la arteria mesentrica inferior no es necesario
despegar el duodeno. Usando una diseccin
roma el urter y los vasos ovricos se identifican
y se rechazan lateralmente. A la derecha de la
arteria ilaca comn existe un tejido laxo que se
despega en la parte caudal, se secciona y se
diseca hacia la parte superior ceflica quedando
un espacio entre la vena cava inferior y el
pedculo. La mayora de los ganglios para-
articos descansan en la vena cava inferior y
son fcilmente disecados y extirpados, pero hay
que tener cuidado con una pequea vena que
pasa por delante de la cava ya que su seccin
produce un sangrado importante.
Si los ganglios se encuentran por encima de
la tercera porcin del duodeno, entonces se
ampliar la incisin en el peritoneo hasta el
duodeno, liberndolo previa diseccin del tejido
laxo. La incisin inferior del peritoneo llega hasta
el urter derecho alrededor del colon derecho.
Si las asas intestinales no permiten un adecuado
manejo quirrgico se pueden introducir
provisionalmente en una bolsa con suero fuera
de la cavidad. A esa altura los vasos ovricos se
pueden identificar y seccionar levantando el
duodeno hacia arriba. Con esa exposicin, los
ganglios situados en el lado derecho de la aorta
y los que estn situados en la parte anterior de
la vena cava inferior, se pueden extirpar hasta
el nivel de las venas renales.
Los ganglios que estn situados en la parte
lateral izquierda de la aorta y los remanentes
que estn en la superficie anterior de la vena
cava inferior tambin pueden ser extirpados por
esta incisin. Como algunos de los ganglios en
esta regin estn situados en la parte posterior
de la aorta y a ese nivel existen los vasos
lumbares, se deben ligar con clips metlicos.
Cuando se elige la va lateral derecha, se
realiza una incisin en el espacio parietoclico
derecho sobre la lnea de Toldt. El peritoneo se
separa del msculo psoas y la incisin se amplia
hasta la flexura heptica del colon. Con disec-
cin roma, el colon es rechazado medialmente
El urter y los vasos ovricos son identificados
y rechazados lateralmente. Ya expuesta la vena
cava inferior y la aorta los ganglios pueden ser
extirpados en direccin ceflica.
Si existen ganglios por encima de la arteria
mesentrica inferior, se realiza la maniobra de
Kocher para rechazar el duodeno La incisin curva
en forma de la letra C invertida rodea el duodeno
y permite rechazarlo y disecar los ganglios que se
encuentran en la vena cava inferior.
En la misma forma, en el lado izquierdo la
va lateral se accede por una incisin en la lnea
de Toldt y se rechaza el colon hacia la derecha.
El urter y los vasos ovricos se identifican y se
rechazan o los vasos se pueden ligar y seccionar.
Los ganglios son extirpados y si existen algunos
ms arriba de la arteria mesentrica inferior,
requiere la movilizacin de la flexura esplnica
del colon para la extirpacin de los ganglios.
Acceso extraperitoneal
Para acceder extraperitonealmente a los ganglios
situados en la regin para-artica, se realiza
una incisin transversal de una espina ilaca
antero-superior a la otra pasando por encima
del ombligo a unos 6 cm. La aponeurosis y el
msculo recto abdominal derecho se seccionan,
al igual que el msculo transverso, caudal y
lateralmente. La mano del cirujano se introduce
dentro de la incisin hasta el psoas derecho y
los vasos ilacos son palpados. Para la exposicin
de los vasos es necesario rechazar el peritoneo
hacia arriba, abajo y hacia el medio, hasta que
los vasos se puedan mostrar. Si el peritoneo se
abre debe cerrarse inmediatamente. Despus
de identificar el urter y los vasos ovricos, los
ganglios que se encuentran a la derecha se
extirparan. En pacientes delgados, por esta
misma va se pueden extirpar los ganglios que
estn situados a la izquierda; sin embargo, si la
exposicin no es adecuada, se seccionarn los
msculos recto anterior y transverso izquierdos
y el peritoneo rechazado en la misma forma que
se hizo en el lado derecho.
Linfadenectoma laparoscpica
La ciruga laparoscpica cada vez ms se est
ganando un lugar en la ciruga oncolgica. Desde
que su indicacin primaria fue la salpingotoma
como mtodo anticonceptivo, su uso se ha exten-
dido hasta una dimensin tal, como una histe-
rectoma o una linfadenectoma para-artica.
7
INTRODUCCIN
Citoreduccin en el cncer
de ovario
Antes de los conocimientos de los efectos
bloqueadores del cncer de ovario y la necesidad
de eliminar la mayor cantidad de clulas tumo-
ales, muchos cirujanos, frente a un cncer de ovario
en etapas avanzadas, se limitaban a hacer un ojal
en la pared abdominal, comprobar el diagnstico,
tomar una citologa, realizar una biopsia del epipln,
cerrar la pared y hablar con los familiares para
explicarles la inoperabilidad del tumor.
En el Instituto Nacional de Oncologa (INOR),
siempre se realiza una laparotoma amplia con
una citoreduccin, extrayendo la mayor cantidad
de tumor, con el objetivo de eliminar los meca-
nismos bloqueadores y reducir las clulas tumo-
rales para que la quimioterapia sea ms efectiva;
posterior al tratamiento quirrgico, realizarle
una segunda laparotoma evaluativa (second
look). El tamao del tumor residual, el nmero
y las localizaciones estn ntimamente asociados
a la supervivencia y se fundamenta en la
experiencia del cirujano.
La citoreduccin no es suficiente como la
nica opcin, aunque mejora el estado psico-
lgico, reduce las consecuencias del metabolismo
alterado a causa del tumor, prepara a la paciente
para tolerar los regmenes intensos de quimio-
terapia, disminuyen las clulas diana (al extirpar
el tumor se eliminan los mecanismos bloquea-
dores del tumor, dado que las grandes masas
tumorales tienen en su interior poca vascula-
rizacin y permanecen como santuarios donde
no llegan las drogas citotxicas).
La etapa IV entra tambin en el rango de
las opciones de la citoreduccin y generalmente
se utiliza la ciruga de intervalo, que consiste
en administrar tres ciclos de quimioterapia y
despus realizar la citoreduccin. Este tipo de
ciruga se puede realizar en aquellas pacientes
que ya han sido citoreducidas y seguidamente
se le administran tres ciclos de quimioterapia y
al final de los cuales se le realiza la relaparotoma
(second look). Ambas ofrecen la misma
supervivencia, pero la ciruga de intervalo es
mejor tolerada (ver Captulo 1).
El factor pronstico ms importante en el
cncer de ovario es la etapa clnica, pero en las
pacientes en etapa IV tambin se han
identificado otros factores que pueden influir
en el pronstico de estas pacientes. Entre ellos
est la enfermedad residual despus de la ciruga
inicial. (a mayor volumen peor pronstico); la
edad (mayores de 65 aos menor supervivencia);
el grado de diferenciacin histolgica (a mayor
diferenciacin histolgica, mejor pronstico);
histologa (los carcinomas de clulas claras y
los tumores mucinosos si presentan ascitis,
ensombrece el pronstico) y, por ltimo, si la
cifra de CA-125 disminuye despus del
tratamiento es un detalle de buen pronstico.
Lesin o fstula del urter
Frente a una lesin o seccin del urter se realiza
una anastomosis trmino-terminal,con una
frula libre que se extrae posteriormente por
cistoscopa. Si la lesin es cerca de la vejiga la
mejor opcin es implantar el cabo distal en la
vejiga, pero insertndolo en un tnel en su pared,
donde la incisin de la serosa est a 1cm de la
incisin de lamucosa. En ambos casos se deja
un drenaje hasta que la sutura se consolide.
Diagnstico precoz del cncer
El manejo de una paciente con una citologa
alterada permite al gineclogo-onclogo el uso
de una ciruga limitada para prevenir el
desarrollo de un cncer de crvix, vulva o vagina.
Una lesin preinvasiva en esas localizaciones
puede tratarse por ciruga, criociruga, asa
LEEP, o lser para preservar la funcin del
rgano y prevenir el cncer.
El diagnstico de una hiperplasia endometrial
atpica por un legrado puede evitar un cncer del
endometrio. Cuando esa hiperplasia no es atpica en
una mujer premenopusica, indica la necesidad de
un tratamiento hormonal con progesterona. En una
situacin similar, pero en una mujer posmenopusica,
la indicacin es la histerectoma. Cuando existe una
atipia, en cualquier caso requiere un tratamiento
quirrgico, casi siempre la histerectoma.
En el caso del ovario y las trompas su
diagnstico en etapa temprana es ms difcil
por la ausencia de sntomas. Existen algunos
indicios que pueden alertar como es el antece-
dente de cncer de ovario o de mama familiar
porque ambos comparten los mismos factores
de riesgo. Tambin el Sndrome de Lynch II
familiar se encuentra entre esos indicios, a tal
punto que se ha propuesto una ovariectoma
8
profilctica despus de lograr la fertilidad, y
mientras dure ese perodo un monitoreo estricto
se impone. Esa decisin es ms confirmada
cuando se trata de mujeres posmenopusicas.
Un planteamiento que limita la radicabilidad
de esa decisin quirrgica, sobre todo en mujeres
menores de 40 aos, es que al extirpar los ovarios
y las trompas queda el peritoneo, el cual tiene el
mismo origen embriolgico que los ovarios. Es por
eso que muchos autores aaden una peri-
tonectoma. No obstante, cualquier decisin debe
ser cuidadosamente discutida con la paciente.
Diagnstico y tratamiento
de las complicaciones
postoperatorias
en ginecologa oncolgica
A lo largo de la historia de la medicina el
diagnstico y tratamiento de las complicaciones
quirrgicas postoperatorias ha puesto a prueba
los mejores esfuerzos de todos los cirujanos. En
los inicios, mucho tiempo despus de la era
quirrgica, el supuesto buen xito se lograba
con una poltica de no re-intervencin, que
inclua reposo completo del intestino, posicin
de Fowler, calor al vientre, lquido por va
parenteral y un drenaje cuidadoso a su debido
tiempo de los abscesos que se iban formando.
En la actualidad y con el uso de medi-
camentos modernos, que incluye antibiticos de
ltima generacin, los avances de las tcnicas
quirrgicas y la tecnologa en funcin del
diagnstico de las complicaciones, estos mtodos
ms lentos y peligrosos, van siendo olvidados y
sustituidos por otros que pueden lograr alivios
ms rpidos y sorprendentes. No obstante, es
evidente que an nos sigue golpeando con su
frecuencia y morbi-letalidad.
Es importante abundar en aquellos detalles
que puedan contribuir al diagnstico precoz de
una complicacin postoperatoria. Antes de hacer
una discusin detallada de esas complicaciones
inmediatas y mediatas, es necesario mencionar
algunos detalles que se desprenden de la
observacin diaria de la paciente operada, como
son sus signos vitales y los exmenes comple-
mentarios, que en el pase de visita diario nos
ponga en guardia frente a una inminente
complicacin. As, Tiene buena cara, es una
frase que en ocasiones es ms elocuente que el
descenso de la temperatura o la mejora del
pulso. Tener mal semblante o mala cara, tiene
igual valor para detectar una complicacin. El
insomnio es posible la primera noche, no as las
siguientes que la paciente necesita dormir.
Es necesario distinguir el dolor normal del
postoperatorio que debe ceder con los anal-
gsicos. Un dolor tardo resistente a estos es
probable que sea motivado por una com-
plicacin. Sabemos que el dolor contribuye al
shock postoperatorio; sin embargo, por lo
general el analgsico no se usa adecuadamente
y es por eso que condenamos el mtodo segn
dolor (pro re nata PRN) y recomendamos su
uso a horas fijas. Tambin el dolor de la herida
puede producir de manera indirecta, atelectasia
y otras complicaciones pulmonares, al evitar que
el paciente tosa eficazmente. Una maniobra que
ha dado buenos resultados es poner una
almohada en el abdomen sobre la herida,
sujetado por ambos extremos y ejerciendo una
presin continua y forzada, obligando a la
paciente a toser.
La intranquilidad excesiva que se observa
cuando miramos la cama destendida o, por el
contrario, el estado semicomatoso u obnubilado,
son otros detalles que se perciben al llegar a la
cama de la paciente complicada.
Normalmente la paciente debe de expulsar
gases por el recto o referir ruidos intestinales al
segundo da. Si pasado ese tiempo, no expulsa
gases por el recto y no se auscultan ruidos hidro-
areos (RHA), es probable que ya no se trate de
un leo paraltico fisiolgico postoperatorio.
Si la paciente tiene una sonda de Levin,
recordamos que para retirarla debe auscultarse
el abdomen para detectar los ruidos hidroareos
ms o menos hiperactivos. Dicha sonda retirada
antes de lo estipulado puede llevar a una
dilatacin gstrica aguda.
Detectar una oligoanuria es descubrir una
complicacin y si se hace precozmente se evitar
la irreversibilidad. La forma ms correcta de medir
la diuresis horaria es usando una probeta graduada
en 100 ml y no en frascos de sueros vacos o bolsas
plsticas cuya medida es muy grosera.
El vmito tiene un valor muy definido para
diagnosticar una complicacin; es ms, una
paciente que vomite es una paciente complicada.
Un cirujano de experiencia puede pronosticar
un vmito con muchas horas de anticipacin,
cuando sta refiere que tiene aceda o quemazn
en el epigastrio o sed y anorexia. Una sonda de
Levin ordenada a tiempo puede evitar una
complicacin, y sobre ese aspecto es bueno
9
INTRODUCCIN
recordar que una paciente con una sonda de
Levin no debe de vomitar. Si eso sucede son
tres las causas que lo provocan: la sonda est
obstruida, que no est colocada en el estmago
y que no se realicen las aspiraciones en tiempo
y forma. Si se sospecha obstruccin intestinal,
una placa de abdomen simple de pie, acostada
y lateral (para ver si existe aire en el recto),
ratificar el diagnstico.
En relacin con los signos vitales, el pulso
se altera precozmente en las complicaciones
quirrgicas, sobre todo si tiene un perodo de
normalizacin y despus se alter. La fiebre es
normal hasta el segundo da; si persiste, hay
que pensar en una complicacin. En la paciente
obesa, con fiebre y taquicardia, sin evidencia
de infeccin en la herida, posiblemente se deba
a un tromboembolismo pulmonar. La disnea,
de entrada, evidencia una complicacin y debe
hacerse el diagnstico lo ms pronto posible. La
hipertensin arterial, sin antecedentes ante-
riores, se debe a una hipervolemia o por un
mecanismo de stress.
La ausencia de ruidos hidroareos (RHA) al
auscultar el abdomen, despus del segundo da
de operada, se trata de un leo paraltico, que
ya no es normal. Por el contrario, un dolor
abdominal tipo clico, con ruidos de lucha a la
auscultacin del abdomen, alerta sobre una
obstruccin intestinal mecnica.
En cuanto a los exmenes complementarios
el hemograma diario resulta de gran ayuda y
es bueno recordar que en los procesos
infecciosos de varios das de evolucin, la serie
blanca se mueve poco. El hematocrito debe
valorarse bien calculando la hemodilucin y
hemoconcentracin de la sangre. La densidad
de la orina informa del poder de concentracin
de los riones y ha de ser indicada durante y
despus de la oligoanuria, en aquellas pacientes
que presentaron un shock postoperatorio. La
glicemia descarta diabetes latente y en las
mujeres diabticas sirve para su control. La
bilirrubina aumentada en una paciente que fue
transfundida, nos pone en aviso sobre un
problema de incompatibilidad sangunea. El
ionograma detecta graves alteraciones de los
electrolitos. Un coagulograma mnimo puede
informar sobre trastornos de la coagulacin,
especialmente la coagulacin intravascular
diseminada aguda (CIDA).
Un electrocardiograma puede revelar
insuficiencia cardiaca o trastorno del ritmo en
el preoperatorio o el postoperatorio y, adems,
sirve para manejar el potasio. Los rayos X son
de gran ayuda en el postoperatorio para detectar:
obstruccin intestinal, neumo o hemotrax,
peritonitis y otras complicaciones Sobre los rayos
X de urgencia hay que recordar que existen
normas, tanto para los cirujanos que hacen la
orden, como para los radilogos que la ejecutan.
Son stas: vistas AP, acostada, de pie, trax y
lateral, buscando gas en el recto.
Paro cardiaco
Alarma de paro.
Anotar la hora.
Colocar tabla de paro.
Posicin de Trendelenburg.
Respiracin asistida Air viva, o cnula de
Brock a 12 RPM o intubacin.
Masaje externo. Desplazar el esternn 4 cm.
Relacin entre respiracin asistida y masaje
cardaco: 5 a 1.
Bicarbonato de sodio: 50 Meq IV (2 mpula
a 8%) y despus seguir de acuerdo con la
gasometra; pero si no hay gasometra,
calcularlo segn la frmula siguiente:
Peso en kg x minuto de paro
Fibrilacin ventricular
Transformar la fibrilacin en paro total.
Desfibrilador: un electrodo en el quinto
espacio intercostal izquierdo y el otro en
segundo espacio intercostal derecho.
Descarga de 150-200 W/s y si no responde
aumentar a 300-400 W/h.
Procainamida: 150 mg o Lidocana 100 mg.
Repetir otra descarga a los 2-3 min con 400 W/s.
Si se logra el paro: 0,7ml de sol. de adrenalina
(1 mpula en 10 ml de suero) por va
intracardiaca
Si no hay desfibrilador: potasio, 1 mpula
intracardiaca. Medidas generales: las r-
denes deben ser dadas por un slo mdico
en forma clara y precisa. Dejar suficiente
espacio alrededor de la cama.
Exmenes complementarios: gasometra,
repetirla a los 5 min; a los 10 min ECG.
10
Complicaciones anestsicas
Impregnacin del relajante muscular: sangre
fresca, ventilacin, antdotos (recordar poten-
cializacin de algunos antibiticos intra-
peritonealmente como la Neomicina o
Kanamicina).
Broncoaspiracin: intubacin rpida, sonda de
Levin, sol. bicarbonatada para neutralizar el pH.
Fiebre postoperatoria
Normal hasta los dos das. Despus de las
48 h es necesario: vigilar temperatura cada
4 h, temperatura local de la herida, Rx de
trax y valorar antibioticoterapia, si no se le
est aplicando.
Si hay infeccin de la herida, explorarla retirando
un punto, hacerle cultivo y antibiograma, antes
que se modifique por los antibiticos; lavar la
herida con algn antisptico.
Cuando desaparezca la infeccin y comience
la granulacin, no aplicar los antibiticos en
cualquier forma porque evitan la inflamacin
fisiolgica que se produce en las cicatrizaciones
y los raspados del tejido de granulacin.
Dehiscencia y evisceracin
Profilaxis: puntos subtotales en heridas gran-
des, desnutridos, cancerosos, diabticos y
con desequilibrios de electrolitos.
Hidrolizado de protenas en el preoperatorio.
Restablecer el equilibrio mineral lo ms
pronto posible.
Uso de escultetos.
Evitar constipacin, disurias, tos, citostticos
y cortisona
Diagnstico. Secrecin clsica como agua
de meln.
A la palpacin se palpan los msculos
separados y la piel que se hunde.
Tratamiento. Apsito en las asas si se trata
de una evisceracin.
Anestesia rpida que no provoque contra-
ciones. Por igual motivo, no se indicar la
sonda de Levin.
Lavado de las asas antes de introducirlas y
lavado de la cavidad
Las dehiscencias siempre son quirrgicas,
ya que originan obstruccin intestinal aguda
o dejan una hernia incisional.
Dilatacin gstrica aguda
Diagnstico precoz. Siempre se diagnostica
clnicamente si se piensa en ella. La paciente
refiere aceda, sed, vmitos. Al examen, dis-
tensin abdominal, palidez, sudoracin,
taquicardia.
En los rayos X se observa opacidad en el
abdomen superior y un gran nivel hidroareo.
Al pasar la sonda de Levin se extrae ms de
un litro de lquido.
El ionograma puede reflejar los trastornos
electrolticos.
Tratamiento: sonda de Levin gruesa y aspi-
racin constante (no cada tres horas como
habitualmente se indica).
Hidratacin adecuada.
No retirar la sonda hasta no aparecer los RHA.
leo paraltico
Profilaxis. Evitar exteriorizacin de las asas.
Movilizacin precoz Hay situaciones donde
es muy seguro que el leo se presente: en las
peritonitis donde se hacen lavados de la
cavidad con antibiticos que provocan una
peritonitis qumica, cuando se abre alguna
cavidad y en operaciones largas.
Tratamiento: sonda de Levin gruesa y aspirar
constantemente; es preferible con una
bomba de baja presin intermitente.
Hidratacin calculando el tercer espacio.
No darle gran valor a la sonda rectal cuando
el leo es generalizado.
La Neostigmina (y medicamentos similares)
est contraindicada cuando el leo es de
muchas horas de evolucin o existe la
posibilidad de obstruccin mecnica.
Se ordenar Rx de abdomen seriados para
ver la disminucin o el aumento de los niveles
hidroareos. En la auscultacin se detectar
cuando aparecen los RHA.
Un leo paraltico se puede convertir en
mecnico cuando las asas se adhieren entre
si por peritonitis adhesiva.
11
INTRODUCCIN
Obstruccin intestinal
Causas: hernia interna, absceso abdominal,
dehiscencia de la pared, peritonitis plstica.
Tratamiento: muchas se resuelve con una
sonda intestinal que pase el ploro (Cantor,
Miller Abbout) ya que se tratan de adherencias
laxas. Preferimos la sonda de Cantor porque
utiliza toda la luz para la aspiracin.
Si no resuelve con la aspiracin, la laparo-
toma se impone.
Shock postoperatorio
Profilaxis y diagnstico.
Adecuada administracin de agua,
electrolitos y sangre.
Asegurar catter a la vena cava en
aquellas pacientes de posible complicacin
u operacin que dure mucho tiempo.
Signos vitales cada 1h, insistiendo en la PVC
y diuresis horaria.
En infecciones, cerciorarse del buen
manejo de los antibiticos.
Evitar movilizaciones en el postoperatorio
inmediato.
Peritonitis
Existe un concepto terico, pero muy real y
positivo, el cual plantea que en la evolucin de
una peritonitis existe un punto pasado en el
que la muerte es inevitable; es el punto sin
retorno de Foster. El problema est en que no
se dispone de ninguna prueba de laboratorio ni
clnica, que indique cuando se est acercando
ese punto sin retorno o cuando se rebasa..
Ese punto es la resultante del crecimiento
bacteriano frente a la resistencia de la paciente.
Cuando se sobrepasa, se trata de aquellas que
tenan una infeccin comprobada y que, en el
estudio postmorten, los resultados son comple-
tamente negativos. Murieron estriles, pero el
tratamiento lleg demasiado tarde.
Este prembulo sirve para lograr un enfoque
del tratamiento de la peritonitis, cuando la tera-
putica inicial no ha sido satisfactoria. Pero el
punto clave del asunto est precisamente en
esa tarea, que es la ms difcil, o sea, aceptar el
diagnstico del fracaso con humildad y auto-
crtica. Existen dos tipos de fracasos: el franco,
que no plantea problemas, porque la evolucin
evidencia que es necesario cambiar a un nuevo
tratamiento. El otro, o como lo llamamos de
empate, s resulta difcil de diagnosticar y, por
lo tanto, se retrasa la teraputica correctora.
Lo ms peligroso de esta respuesta parcial es la
falta de urgencia, el paciente se siente bastante
bien, solamente febrculas, poco apetito,
algunas molestias dolorosas y leucocitosis.
Frente a esta situacin proponemos dos afir-
maciones arbitrarias:
Primera Primera Primera Primera Primera: el empate significa fracaso; per-
sistir en l, es llevar a la paciente al punto
sin retorno.
Segunda Segunda Segunda Segunda Segunda: hay que aceptar e identificar
la situacin e iniciar la correccin en un
plazo no mayor de cuatro das.
Todo eso se puede resumir en una frase:
empleo inadecuado de antibiticos. Las bacterias
que continan vivas y procrendose en esta etapa
de la peritonitis, necesitan el antibitico ms
poderoso, ms txico y menos familiar, y sorprende
que algunos mdicos en esa situacin dejen de
usar Kanamicina, Neomicina, Polymixina, o
cloranfenicol porque producen lesiones del rin,
sordera, diarreas, aplasia medular y otras.
Nosotros afirmamos que como la peritonitis no es
una enfermedad conservadora, el tratamiento
conservador no tiene lugar.
Ello se analiza de esta manera: la causa de la
peritonitis persistente es una o ms de las
bacterias Gram negativas como: Coli, Proteus,
Pseudomona, Aerobacter, y algunas veces el
estafilococo resistente a la Penicilina. Los
medicamentos para eliminarlos son txicos y
conllevan peligros que el mdico tiene que aceptar.
Es necesario razonar ms al lado de la cama
de una paciente que tiene una peritonitis.
Conocer el espectro de los antibiticos, usar el
mecanismo de la eliminacin para detectar el
germen causante en los casos que no se pueda
aislar, fundamentado en la respuesta clnica
frente a los antibiticos. Valorar bien los cultivos
y antibiogramas, que son pruebas realizadas in
vitro con un valor relativo y susceptible de
errores (recordamos la encuesta que realiz la
Asociacin de Laboratoristas Americanos: envi
muestras a 154 laboratorios e inform aproxima-
damente 50% de errores). Para terminar con el
tema, es muy interesante la pregunta de Cris-
topher, en su libro clsico, en el captulo de
Antibiticos:Por qu el cirujano debe de
interesarse en los problemas de bacteriologa?
12
Superinfestacin
Se ha prestado poca atencin a este asunto.
Consiste en el brote de una infeccin de grmenes
resistentes al antibitico usado para combatir una
bacteria cualquiera. Si el antibitico destruye
tambin aquellas bacterias que son sus competi-
doras y antagonistas naturales, esas cepas se
desarrollarn sin ningn freno, prosperando e
inundando el organismo. Este mecanismo se llama
biodesinhibicin y el cuadro clnico se manifiesta
por el rgano que alberga (enteritis, neumona y
otras). Si es un hongo, casi siempre es del gnero
Candida y aparecen placas de Muguet en la
mucosa bucal. La mayor parte de las veces, la
suspensin del antibitico resuelve el problema,
pero otras veces es necesario usar antibiticos
contra el germen causante.
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ABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT
SURGICAL PRINCIPLES AND POST-SURGICAL COMPLICATIONS SURGICAL PRINCIPLES AND POST-SURGICAL COMPLICATIONS SURGICAL PRINCIPLES AND POST-SURGICAL COMPLICATIONS SURGICAL PRINCIPLES AND POST-SURGICAL COMPLICATIONS SURGICAL PRINCIPLES AND POST-SURGICAL COMPLICATIONS
When facing a possible gynaecological cancer, a methodical and well structured Clinical History which includes
a gynaecological examination performed with the necessary privacy and dignity, and all the diagnosis procedures,
may contribute to the early diagnosis of the illness and its correspondent treatment according its stage. During
the cervix and vagina examination, its very important to visualize the transformation zone that divides the
epithelial tissue from the transformation zone, which for pre-menopausal women should be always visible
while for post-menopausal women, the transformation zone should be inside the endocervix channel.
There are some ruled and accepted surgical principles for the surgical treatment of gynaecological cancer
which if violated could lead to a post-surgical complication, a tumour recurrence or a persistence. Three
factors contribute to an inadequate surgical management: the ability and surgical experience of the surgeon,
the ignorance of the anatomy, mainly of the lymphatic network and the lack of observation and shrewdness
during the daily examination to detect the beginning of the post-surgical complication.
In this chapter some suggestions and recommendations have been detailed by a surgeon with 50 years of
surgical experience. In cancer localizations, the anatomy and some surgical details have been reviewed,
mainly the value and necessity of a meticulous lymphadenectomy according the localization, the estimation of
the lymphatic network and a cytoreduction which must accomplish a ruled methodology.Finally, some
considerations concerning diagnosis and treatment of some post-surgical complications are exposed.
13
PRIMERA PARTE
PRIMERA PARTE
Cncer DEL OVARIO
SUMARIO
CAPTULO 1. CAPTULO 1. CAPTULO 1. CAPTULO 1. CAPTULO 1. CNCER EPITELIAL DE OVARIO CNCER EPITELIAL DE OVARIO CNCER EPITELIAL DE OVARIO CNCER EPITELIAL DE OVARIO CNCER EPITELIAL DE OVARIO 15 15 15 15 15
EPIDEMIOLOGA 15
ETIOPATOGENIA 15
FACTORES DE RIESGO 17
PREVENCIN DEL CNCER DE OVARIO 19
CLASIFICACIN 19
HALLAZGOS GENERALES 21
TUMORES SEROSOS 23
TUMORES MUCINOSOS 24
TUMORES ENDOMETRIODES 24
TUMOR DE CLULAS CLARAS 26
TUMOR DE CLULAS TRANSICIONALES 26
HISTORIA NATURAL Y PATRONES DE INVASIN 27
DIAGNSTICO Y EVALUACIN CLNICA 28
DETECCIN SELECTIVA (SCREENING) 29
NUEVOS MARCADORES 30
TRATAMIENTO QUIRRGICO 30
FACTORES PRONSTICOS 30
TRATAMIENTO 32
ADMINISTRACIN INTRAPERITONEAL DE AGENTES TERAPUTICOS 38
TRATAMIENTO RADIANTE 40
TERAPIA HORMONAL 41
TERAPIA BIOLGICA 41
TERAPIA GNICA 42
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 42
CAPTULO 2. CAPTULO 2. CAPTULO 2. CAPTULO 2. CAPTULO 2. TUMORES DE LAS CLULAS GERMINALES DEL OVARIO TUMORES DE LAS CLULAS GERMINALES DEL OVARIO TUMORES DE LAS CLULAS GERMINALES DEL OVARIO TUMORES DE LAS CLULAS GERMINALES DEL OVARIO TUMORES DE LAS CLULAS GERMINALES DEL OVARIO 50 50 50 50 50
PATOGENIA Y CLASIFICACIN 51
PRESENTACIN CLNICA 53
HALLAZGOS OPERATORIOS 53
CONSIDERACIONES QUIRRGICAS 53
TRATAMIENTO 54
QUIMIOTERAPIA 55
14
Cncer del ovario
CAPTULO 3. CAPTULO 3. CAPTULO 3. CAPTULO 3. CAPTULO 3. TUMORES ESTROMALES DE LOS CORDONES SEXUALES TUMORES ESTROMALES DE LOS CORDONES SEXUALES TUMORES ESTROMALES DE LOS CORDONES SEXUALES TUMORES ESTROMALES DE LOS CORDONES SEXUALES TUMORES ESTROMALES DE LOS CORDONES SEXUALES
DEL OVARIO DEL OVARIO DEL OVARIO DEL OVARIO DEL OVARIO 57 57 57 57 57
TUMORES DE CLULAS GRANULOSAS 59
TECOMAS 62
FIBROMAS 63
TUMOR ESCLEROSANTE DEL ESTROMA (TEE) 64
TUMORES NO CLASIFICABLES 64
OTROS TIPOS DE TUMORES DEL ESTROMA DE LOS CORDONES SEXUALES 66
15
PRIMERA PARTE
l cncer de ovario (CO) es un trmino no
especfico de una variedad de cnceres que
se originan en el ovario. Existen ms de veinte
tipos de estructuras microscpicas. Se clasifican
en tres grandes grupos: epiteliales, germinales
y estromales. Esta clasificacin en tres grupos
se basa en el hecho de que el ovario contiene
colecciones de clulas con tres orgenes y fun-
ciones diferentes. En los ovarios se presentan
varias neoplasias. El carcinoma epitelial del
ovario es una de las enfermedades ginecolgicas
ms comunes y una de las causas ms fre-
cuentes de muerte por cncer en mujeres, en
algunos pases, y la mitad ocurren en mujeres
mayores de 65 aos.
EPIDEMIOLOGA
Su incidencia vara segn reportes de diferentes
pases o procedencias con altas tasas entre las
mujeres de Amrica del Norte y Europa, y bajas
en Japn. Es mas frecuente en pases
desarrollados que en desarrollo.
1-3
En Cuba, en
los ltimos aos, el cncer de ovario (CO) ha
ocupado el 8vo. lugar entre las localizaciones de
cncer en el sexo femenino y el 10mo. en
mortalidad.
4
En 1999 fueron notificados al Registro
Nacional de Cncer de Cuba 343 casos nuevos de
CO con una tasa cruda de 6,2 x 100 000 mujeres.
En el ao 2002 se diagnosticaron 338 mujeres con
esta afeccin, para una tasa cruda de 6,1x100 000
mujeres. En Cuba la mortalidad en el ao 2001
afect a 206 mujeres para una tasa estandarizada
de 2,76 x 100 000 habitantes

4
El cncer de ovario ocupa el segundo lugar
entre los cnceres ginecolgicos que afectan a
las mujeres norteamericanas. En ese pas se
diagnostican cada ao unos 26 500 casos nuevos
y a consecuencia de esta enfermedad, se produ-
cen anualmente unas 14 500 muertes. Constituye
5 % de todos los tumores malignos del sexo feme-
nino. Las muertes se producen a un ritmo de 1
cada 45 minutos y 1 cada 56 mujeres padecen
la enfermedad
5
.

Existe mayor incidencia entre
las mujeres blancas de los Estados Unidos y en
Hawai, y su tasa es inferior entre las mujeres
afronorteamericanas, hispanas y asitico-ameri-
canas. Estas diferencias geogrficas presumible-
mente son el reflejo de la distribucin de los
factores de riesgo que influyen en la evolucin de
la enfermedad.
3- 4, 6, 7
El CO se presenta a cual-
quier edad y, en ocasiones, son tumores funcio-
nales desde el punto de vista hormonal. En
general los tumores epiteliales son ms frecuentes
en las mujeres posmenopusicas, y entre los 50-
75 aos. Su incidencia aumenta con la edad con
un pico de 54 x 100 000 habitantes en mujeres
entre 75 y 79 aos de edad.
.
4
E
CAPTULO 1
Cncer epitelial de ovario
En el ovario existen colecciones de clulas con tres orgenes y funciones diferentes; cada una de ellas
puede provocar una transformacin maligna, con caractersticas histolgicas distintas. Se clasifican en
tres grandes grupos: epiteliales, germinales y estromales. En Cuba, en el ao 2002, se registraron 338
mujeres con cncer de ovario para una tasa de 6,1X100 000 mujeres. Son tres los grupos de factores de
riesgo para que un ovario se transforme en un cncer: reproductivos, genticos y ambientales. De stos,
pueden disminuir la presencia del cncer la multiparidad, la lactancia materna, el uso de contraceptivos
orales y la esterilizacin quirrgica, y pueden incrementarlo los defectos o mutaciones de los genes BRAC
1, BRAC 2 y el uso de esteroides en la perimenopausia. En el diagnstico se valoran las tcnicas
ultrasonogrficas y los marcadores tumorales. En el estadiaje quirrgico existen normas y procedimientos
quirrgicos muy bien establecidos, que no se pueden obviar para evitar recurrencias o persistencias. Las
linfadenectomas, incluyendo aqullas que se realizan con la ayuda de una cmara gamma para detectar
los ganglios centinelas, tambin estn normadas En el tratamiento, la tcnica de la citoreduccin y la
laparotoma comprobatoria despus del tratamiento quimioteraputico (second look), tienen tambin su
normacin y sugerencias. Los tumores de un potencial bajo de malignidad (borderline) presentan un
excelente pronstico. Los tumores epiteliales se clasifican en: serosos, mucinosos, endometriodes, clulas
claras y transicionales.
16
Cncer del ovario
Se plantea que la incidencia vara con la
raza, aunque no es fcil separarlo de los factores
ambientales, culturales, geogrficos y socio-
econmicos. Por ejemplo, la tasa de incidencia
entre las mujeres blancas de Estados Unidos es
de 14.2 x 100 000 habitantes, mientras que entre
las afro norteamericanas es de 9,2.
7
En ese pas
es la quinta causa de muerte en mujeres y
representa 5% de todas las muertes por cncer.
La tasa de mortalidad por cncer de ovario en
Estados Unidos, excede a la del cncer de crvix
y endometrio juntos. Se ha estimado que una
mujer cada 57 desarrollar cncer de ovario a lo
largo de su vida y una mujer cada 100 morir de
esa enfermedad.
8-10
Se pronostica que 25 400
mujeres en Estados Unidos sern diagnosticadas
con cncer de ovario en el ao 2003 y un estimado
de 14 300 mujeres americanas morirn por
cncer de ovario en el ao 2003. De las mujeres
diagnosticadas con cncer de ovario, 50% morirn
antes de los cinco aos del diagnstico de la
enfermedad. El cncer de ovario tiene buen
pronstico cuando se diagnostica en etapas
tempranas, pero la gran mayora no son
diagnosticados antes de infiltrar ms all de los
ovarios. Cuando se diagnostica antes que se
disemine, ms de 90% vivirn ms de cinco aos.
Solamente 25% de los cnceres de ovario en los
Estados Unidos son diagnosticados en etapas
tempranas. Cuando esto sucede en etapas
tardas, la oportunidad de una supervivencia de
cinco aos es solamente de 25%.
El cncer de ovario es difcil de diagnosticar
en etapas tempranas porque sus sntomas son
escasos y fcilmente confundidos con otras
enfermedades y, adems, no es fcil crear un
sistema de deteccin precoz (screening).
La incidencia especfica, segn la edad de la
paciente, aumenta con sta, con un pico en la
sexta dcada. Es infrecuente en mujeres por
debajo de 40 aos. La supervivencia a los 5 aos
para mujeres por debajo de 45 aos de edad es
de 70%, comparada con 20% en mujeres por
encima de 75 aos.
11
ETIOPATOGENIA
Origen del cncer de ovario
Durante el desarrollo embriolgico, cuando el feto
tiene aproximadamente ocho semanas despus
de la concepcin, el ovario comienza a formarse.
En cada lado de la cavidad abdominal fetal, existen
dos reas que estn destinadas para los ovarios.
Dentro de esas reas especiales, clulas prove-
nientes del saco de Yolk migran hacia ellas y
estn destinadas a convertirse en los ovarios.
Esas clulas tambin son llamadas clulas
germinales. Tambin en esas dos reas existen
clulas que estn especializadas en la sntesis
de hormonas esteroideas.
Cubriendo todas esas estructuras, se
encuentra el mesotelio, que en el adulto es
reconocido como peritoneo y cubre toda la
cavidad abdominal. Esta cavidad abdominal es
un gran espacio que alberga los intestinos,
hgado, estmago, bazo y en la mujer, el tero,
ovarios y trompas de Falopio. De esa forma el
futuro ovario, queda cubierto por el mesotelio,
conteniendo clulas germinales y clulas que
producen esteroides. Al nacimiento y durante
su vida, el ovario tendr la funcin de producir
el vulo, los estrgenos y la progesterona.
Durante cada ciclo menstrual, una clula
germinativa madura dentro de un huevo
conocido como vulo, que a su vez est dentro
de un folculo o quiste. Mientras madura el
huevo, el ovario produce estrgenos. El folculo
o quiste est cubierto por el epitelio, que en
otra ocasin fue el mesotelio. Al producirse la
ovulacin, el folculo se rompe y sale el vulo. El
remanente del folculo, produce progesterona y
es el llamado cuerpo lteo. La cobertura epitelial
es la que se transforma en cncer de ovario
epitelial; de las clulas germinales se derivan
los tumores de clulas germinales y de las clulas
productoras de esteroides, se forman los
tumores de clulas estromales. Cerca de 80%
de los cnceres de ovario son epiteliales y 20%
tienen un origen en clulas germinales y en
clulas estromales.
1-2
Hasta la fecha se desconoce los factores
etiolgicos del cncer de ovario (CO), aunque se
plantea que, en el mbito celular, es el resultado
de la acumulacin de mltiples defectos genticos
menores, aunque este resultado, o los meca-
nismos, no se han determinado. Los estudios
epidemiolgicos han identificado un nmero de
factores que pueden incrementar o disminuir el
riesgo del CO. Alrededor de 5% de estos tumores
pueden estar relacionados con defectos o
mutaciones del gen BRAC 1 y BRAC 2 u otros
genes, incluyendo a los genes asociados al cncer
colo-rectal no relacionados con las enfermedades
polipoideas del tracto digestivo.
1
17
PRIMERA PARTE
Entre los factores de riesgo ms estudiados,
los de la esfera reproductiva han logrado llamar
la atencin de forma muy particular, y los
factores como la multiparidad, la lactancia
materna, el uso de anticonceptivos orales y la
esterilizacin quirrgica, porque disminuyen el
riesgo de las mujeres de padecer un CO. Con
relacin a los factores alimentarios se ha
planteado que las dietas ricas en grasas y
lactosa pueden tener cierta relacin con la
aparicin de este tumor. El papel del caf no
est determinado.
Los Institutos Nacionales de Salud (NIH)
de los Estados Unidos finalizaron abruptamente
un importante estudio clnico sobre los riesgos
y los beneficios de la combinacin de estrgeno
y progestina en mujeres sanas menopusicas
debido a la deteccin de un riesgo incrementado
de cncer de mama invasivo y ovario (que tiene
los mismos factores de riesgo) en las partici-
pantes de la investigacin. Este estudio clnico,
que deba terminar en el ao 2005, fue inte-
rrumpido luego de un seguimiento de 2,5 aos.
Sus resultados fueron difundidos antes de su
publicacin en la revista online www.jama.com www.jama.com www.jama.com www.jama.com www.jama.com por
la importancia de sus conclusiones. El estudio,
conocido como Iniciativa de Salud Femenina,
tambin encontr incrementos en el riesgo de
enfermedad cardiaca coronaria, accidente cerebro
vascular y embolismo pulmonar en aquellas
mujeres premenopusicas que recibieron una
combinacin de estrgeno y progestina en compa-
racin con aquellas que tomaron pldoras de pla-
cebo. Si bien la terapia mostr notables beneficios,
en el balance general los perjuicios fueron
mayores que las ventajas.
Los estudios epidemiolgicos han permitido
enunciar tres teoras con respecto a las causas
de esta enfermedad:
La divisin celular ininterrumpida y la
continua regeneracin del epitelio ovrico con
cada ovulacin, proporcionan la oportunidad
para una mutacin y transformacin maligna
por la estimulacin de los ovarios por hormonas
gonadotrpicas, que de forma mantenida puede
inducir a la malignizacin.
La exposicin del ovario a diferentes agentes
carcinogenticos.
13,14
Los eventos moleculares que dirigen el desarrollo
del cncer epitelial de ovario son desconocidos.
Sin embargo, estudios epidemiolgicos han
identificado algunos factores etiolgicos que tienen
importancia en la carcinognesis del cncer de
ovario. Algunos de ellos son: factores endocrinos,
ambientales y genticos. Tambin otros factores
de riesgo incluyen: nuliparidad, historia familiar,
menarquia temprana y menopausia tarda, raza
blanca, aumento de la edad y residencia en
Norteamrica o Norte de Europa.
15
FACTORES DE RIESGO
Factores reproductivos
El aumento del riesgo en una mujer para padecer
de cncer de ovario (CO), en la actualidad se
conoce mejor por los factores hereditarios
relacionados con ese tipo de neoplasia.
Aparentemente hay una alta incidencia de CO
junto con el cncer de mama (CM), sincrnicos
o metacrnicos, y de CO con cncer de colon
(CC) en las pacientes del sndrome de Lynch II
(cncer colo-rectal hereditario no relacionado con
enfermedades polipoideas del tracto digestivo).
Estos sndromes parecen que tienen un origen
autosmico dominante. La asociacin entre el
CO y el CC es bidireccional, aunque en muchas
ocasiones, cuando el primer tumor es del ovario,
la paciente no sobrevive lo suficiente para
desarrollar el cncer de colon.
La mayora de los estudios epidemiolgicos han
demostrado que la paridad es un factor de riesgo
muy importante en el cncer de ovario. Una mujer
que en algn momento de su vida sexual ha
logrado un embarazo, tiene de 30% a 60% menos
riesgo de tener un cncer de ovario que aquellas
que son nulparas.
15-16
En igual sentido, los
embarazos mltiples protegen del cncer de ovario.
Se ha planteado que ese mecanismo protector es
debido a la apoptosis (muerte celular) de las clulas
superficiales del ovario durante el embarazo.
17
La
lactancia materna tambin es un factor que
protege a la mujer del cncer de ovario, aunque
no existe una relacin entre el tiempo de la
lactancia y el riesgo.
Las anormalidades en la ovulacin, que
reducen la posibilidad de una gestacin, es otro
de los factores de riesgo del cncer de ovario.
18
El uso de drogas que estimulan la ovulacin en
mujeres estriles, como el clomifeno, es otro
factor de riesgo.
19, 20
Estudios controlados han
demostrado consistentemente que el uso de
contraceptivos orales presenta de 30% a 60%
menos posibilidad de generar cncer de ovario
en comparacin con aquellas que no tienen una
18
Cncer del ovario
historia del uso de los mismos.
21, 22
Otras
hormonas, incluyendo andrgenos y proges-
terona, tambin pueden tener un efecto etiolgico
en el cncer de ovario.
23-24
La relativa rareza de
la endometriosis acompaando al cncer de
ovario (menos de 1%), ha permitido descartar la
posibilidad de asociarlo
25
, aunque -como se ver
posteriormente- esa relativa asociacin es con
los cnceres endometriodes, de clulas claras y
tumores mixtos.
La superficie epitelial de los ovarios se
encuentra bajo la influencia de numerosos efectos
hormonales, por medio de mecanismos sistmicos
y paraclnicos. Segn la hiptesis de la incesante
ovulacin, el CO se desarrolla por un proceso
aberrante de reparacin de la superficie del epitelio,
que es roto y reparado en cada ciclo, o sea, est
en funcin del nmero de ciclos, junto con la
predisposicin gentica y otros factores. Tambin
se ha hipotetizado que la secrecin excesiva de
gonadotropina [Hormona Folicular Estimulante
(FSH) de forma luteinizante (LH)] tiene un papel
en la oncognesis ovrica, pues la superficie del
epitelio del ovario se encuentra bajo la influencia
de efectos de numerosas hormonas a travs de
mecanismos sistmicos y paraclnicos. Se han
reportado varios trabajos sobre la transicin de
una simple endometriosis a una atpica que
contiene un cncer de clulas claras de ovario o
un cncer endometriode, aunque esa transicin
es muy rara.
25
Factores genticos
Aproximadamente entre 5-10% de los cnceres
de ovario son de origen familiar y se han
identificado tres patrones hereditarios concretos:
cncer del ovario solo, cnceres del ovario y de la
mama, o cnceres del ovario y de colon.
26
En el
cncer del ovario, el factor de riesgo ms
importante es tener un antecedente familiar de
un pariente de primer grado (madre, hija o
hermana) que padezca o haya padecido la
enfermedad. El riesgo ms alto se presenta en
mujeres que tienen dos o ms familiares de primer
grado con cncer del ovario.
27
El riesgo es algo
menor en mujeres con un pariente de primer
grado y otro de segundo grado (abuela, ta) que
padecen o han padecido de cncer del ovario.
Conocer la historia familiar para diagnosticar
tempranamente un cncer de ovario es
importantsimo, inclusive para evitarlo con una
ciruga ablativa profilctica, en determinados
casos, al detectar cierta tendencia familiar. Una
historia familiar de cncer de ovario-mama,
demuestra la existencia de factores genticos,
que pueden alertar al clnico al comprobar
alteraciones genticas por mtodos de ingeniera
gentica. Una mujer con historia de por lo menos
dos familiares de primer grado que hayan tenido
cncer de ovario, tiene la posibilidad entre 25%
y 50% que, a lo largo de su vida adquiera cncer
de ovario.
15
Aunque el cncer de ovario
hereditario no es comn, representa 10% de
todos los cnceres de ovario y se considera que
hay un subregistro,
28
comparado con la gran
cantidad de neoplasias ovricas en sus
espordicas formas. El hecho que se puede
diagnosticar y prevenir, se ha convertido en el
foco de investigaciones genticas para
diagnosticar las aberraciones y mutaciones de
dos tipos de genes: BRCA 1 y BRCA 2.
29-34, 26, 35
Estos son genes tumores-supresores que
actan como un regulador negativo del
crecimiento del tumor.
El apropiado manejo de mujeres con cncer
hereditario, tiende a redefinirse y estan-
darizarse. Una vigilancia y un screening, particu-
larmente con ultrasonido transvaginal y el
biomarcador CA-125 son empleados con
frecuencia. Se ha recomendado por el National
Institute of Health Consensus Develoment
Conference Statement la ovariectoma pro-
filctica en mujeres que apliquen como posibles
portadoras de cncer de ovario hereditario, con
menos de 35 aos o despus de completar su
fecundidad. Sin embargo, existe un aumento
del riesgo de una carcinomatosis peritoneal en
mujeres con cncer de ovario hereditario, el cual
persiste despus de la ooforectoma profilctica.
Algo novedoso es que se ha demostrado que el
efecto protector de los contraceptivos orales, se
debe a que evita las mutaciones de los genes
BRCA 1 y BRCA 2.
37
La educacin de la paciente y el consejo de
genetistas de experiencia, es un componente
esencial de cualquier programa de riesgo.
Estudios de investigadores se encuentran en
progreso para determinar cul es el mejor
examen gentico dentro de la prctica clnica,
incluyendo el tipo de test gentico, reduccin de
los riesgos usando tcnicas de deteccin selectiva
convencionales, el sitio de la ooforectoma
profilctica, quimioprevencin, y los estudios de
comportamiento en mujeres de alto riesgo.
19
PRIMERA PARTE
Factores ambientales
El carcinoma epitelial de ovario tiene una alta
incidencia en pases industrializados y en los
pases del oeste; sin embargo, en Japn la
incidencia del cncer epitelial del ovario es baja,
aunque en los inmigrantes japoneses en los
Estados Unidos, su incidencia aumenta, pero
no alcanza los niveles observados en la poblacin
blanca. Una dieta rica en carne y grasas ani-
males, caracterstica de los pases industria-
lizados, ha sido reportada en varios estudios.
38
La obesidad, al igual que en el cncer de mama
y endometrio, se ha notificado que es ms
frecuente en las obesas que en las mujeres de
peso normal. El caf y el tabaco tambin han
sido investigados y no se encontr ninguna
asociacin con el cncer de ovario.
24
Otro de los
factores ambientales que se incriminan como
factores etiolgicos del cncer de ovario es el
uso de talcos, que contienen asbesto, aunque
ese factor se ha incriminado en muchas
ocasiones; se han reportado estudios que le
restan importancia.
39
PREVENCIN DEL CNCER
DE OVARIO
El uso de anticonceptivos orales, al comprobar que
protege a la mujer contra el cncer de ovario, se
ha considerado como la primera lnea de prevencin
en mujeres de alto riesgo. Eso se ha comprobado
en mujeres que presentan mutaciones en los genes
BRCA 1 y BRCA 2 y que el uso prolongado de
anticonceptivos orales las protege del cncer de
ovario.
37
Un reciente estudio ha comprobado que
la fenretidina (retinoide sinttico) puede proteger a
la mujer contra el cncer de ovario.
40
Esa droga
fue administrada a pacientes con cncer de mama
con alto riesgo para un nuevo cncer primario o
un tumor contralateral, basado en estudios
realizadas en ratas. En un estudio rabdomizado
de 1427 pacientes del grupo de control. Seis
pacientes de ese grupo desarrollaron un cncer de
ovario mientras que en el otro grupo que recibieron
fenretidina, ninguna desarroll un cncer de ovario.
La ooforectoma profilctica ha sido recomen-
dada por algunos investigadores en familias
seleccionadas con antecedentes de cncer de
ovario familiar.
41
Sin embargo, una ooforectoma
profilctica no le da proteccin a todas las
mujeres de alto riesgo con familias con cncer
de ovario. En un estudio retrospectivo, 16 familias
fueron identificadas, en las cuales, por lo menos
dos tenan primer grado de parentesco, con
cncer de ovario.
42
A 28 mujeres de esas familias,
se les realizaron ooforectomas profilcticas y
fueron seguidas de 1 a 20 aos. Durante ese
tiempo, tres de esas mujeres desarrollaron
carcinomatosis intra-abdominal diseminada,
indistinguibles histopatolgicamente del
carcinoma de ovario. El tiempo de desarrollo de
la carcinomatosis fue de meses a 11 aos despus
de la ooforectoma profilctica. La explicacin para
el fallo de la ooforectoma profilctica es que los
tejidos con riesgo pueden incluir el segundo
sistema mulleriano (tumores que surgen
directamente del mesotelio peritoneal), que es el
mismo tejido del cual los ovarios son derivados
embriolgicamente. Un informe ha reportado el
hecho que un gen BRCA 1 ha sido mutado en
pacientes con carcinoma peritoneal primario.
43
Eso quiere decir, que al realizar una ooforectoma
profilctica, se elimin solamente un sitio
potencial de transformacin maligna en pacientes
con cncer familiar de ovario.
44-46
CLASIFICACIN (Tabla 1.1)
Los tumores de ovario, a menudo son
considerados como una entidad simple; sin
embargo, lo conforman varios tipos y cada uno
con otros subtipos. A travs de los aos son
mltiples las clasificaciones del cncer de ovario
que se han propuesto. Esta clasificacin del
cncer epitelial del ovario ha sido desarrollada
y actualizada por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), Federacin Internacional de
Gineclogos y Obstetras (FIGO) y la Sociedad
de Gineclogos Onclogos (SGO) (Tabla 1.1).
Los tumores epiteliales de ovario son las
formas ms frecuentes encontradas en las
neoplasias malignas del ovario, en una
proporcin de 3 de 5 neoplasias de ovario y en 9
de 10. La forma ms comn de malignidad es el
adenocarcinoma seroso.
Clasificacin por etapas
En ausencia de enfermedad metastsica
extraabdominal, la clasificacin definitiva de
cncer del ovario requiere que se efecte una
laparotoma. An no se ha establecido la funcin
20
Cncer del ovario
de la ciruga en las pacientes con enfermedad
en etapa IV y con enfermedad extraabdominal.
Si la enfermedad parece limitarse a los ovarios
o a la pelvis, es esencial que al momento de
efectuar la laparotoma se examine y se haga
una biopsia del hemidiafragma derecho, de
ambos conductos parietoclicos, del peritoneo
plvico, de los ganglios plvicos y para-articos,
y del epipln infraclico, as como obtener
lavados peritoneales. Adems, debe consi-
derarse la invasin de la vejiga y del intestino, y
pueden ser tiles un urograma descendente
preoperatorio y un enema de bario para evaluar
el tracto urinario y el intestino grueso.
El nivel srico de CA 125 es valioso en el
seguimiento y la re-clasificacin de los pacientes
que presentan un nivel elevado de CA 125 al
momento del diagnstico. Mientras que un nivel
elevado de CA 125 indica una alta probabilidad
de cncer epitelial del ovario, un nivel negativo
de CA 125 no puede usarse para excluir la
presencia de enfermedad residual.
48-51
Los
niveles de CA 125 tambin pueden ser elevados
en otras malignidades y problemas ginecolgicos
benignos como la endometriosis, y los niveles
de CA 125 se debern usar con un diagnstico
histolgico de cncer epitelial del ovario.
52-53
Tumores serosos Tumores serosos Tumores serosos Tumores serosos Tumores serosos
Benignos Benignos Benignos Benignos Benignos
Cistoadenoma y cistoadenoma papilar
Cistoadenoma y cistoadenofibroma
Papiloma superficial
Bajo potencial de malignidad Bajo potencial de malignidad Bajo potencial de malignidad Bajo potencial de malignidad Bajo potencial de malignidad
Cistoadenoma y cistoadenoma papilar Cistoadenoma y cistoadenoma papilar Cistoadenoma y cistoadenoma papilar Cistoadenoma y cistoadenoma papilar Cistoadenoma y cistoadenoma papilar
Papiloma superficial
Adenofibroma y cistoadenofibroma
Malignos Malignos Malignos Malignos Malignos
Adenocarcinoma
Carcinoma superficial papilar
Adenofibroma maligno y cistoadenofibroma
Tumores mucinosos Tumores mucinosos Tumores mucinosos Tumores mucinosos Tumores mucinosos
Cistoadenoma
Cistoadenoma
Adenocarcinoma y cistoadenofibroma
Adenofibroma maligno y cistoadenofibroma Adenofibroma maligno y cistoadenofibroma Adenofibroma maligno y cistoadenofibroma Adenofibroma maligno y cistoadenofibroma Adenofibroma maligno y cistoadenofibroma
Tumores endometriodes Tumores endometriodes Tumores endometriodes Tumores endometriodes Tumores endometriodes
Adenoma y cistoadenoma
Adenoma y cistoadenoma
Adenocarcinoma
Adenoacantoma
Carcinoma adenoescamoso
Adenofibroma maligno y cistoadenofibroma
Epiteliales-estroma y estromales Epiteliales-estroma y estromales Epiteliales-estroma y estromales Epiteliales-estroma y estromales Epiteliales-estroma y estromales
Adenosarcoma
Sarcoma estromal
Carcinosarcoma homlogos y heterlogos Carcinosarcoma homlogos y heterlogos Carcinosarcoma homlogos y heterlogos Carcinosarcoma homlogos y heterlogos Carcinosarcoma homlogos y heterlogos
Tumores de clulas claras Tumores de clulas claras Tumores de clulas claras Tumores de clulas claras Tumores de clulas claras
Benignos
Bajo potencial de malignidad
Malignos
Adenocarcinoma
Tumores de clulas transicionales Tumores de clulas transicionales Tumores de clulas transicionales Tumores de clulas transicionales Tumores de clulas transicionales
Tumor de Brenner
Tumor de Brenner de bajo potencial de
malignidad
Tumor de Brenner maligno
Carcinoma de clulas transicionales (no
Brenner)
Carcinoma de clulas escamosas Carcinoma de clulas escamosas Carcinoma de clulas escamosas Carcinoma de clulas escamosas Carcinoma de clulas escamosas
Tumores mixtos epiteliales (especificar Tumores mixtos epiteliales (especificar Tumores mixtos epiteliales (especificar Tumores mixtos epiteliales (especificar Tumores mixtos epiteliales (especificar
tipos) tipos) tipos) tipos) tipos)
Benignos
Bajo potencial de malignidad
Malignos
Carcinoma indiferenciado Carcinoma indiferenciado Carcinoma indiferenciado Carcinoma indiferenciado Carcinoma indiferenciado
Estadiaje quirrgico
La Federacin Internacional de Ginecologa y
Obstetricia (FIGO) y el Comit Estadounidense
Conjunto sobre el Cncer (AJCC, por sus siglas
en ingls) tienen etapas designadas basadas en
el estadiaje quirrgico.
54-55
(Tabla 1.2).
TABLA 1. 1. CLASI FI CACI N HI STOLGI CA TABLA 1. 1. CLASI FI CACI N HI STOLGI CA TABLA 1. 1. CLASI FI CACI N HI STOLGI CA TABLA 1. 1. CLASI FI CACI N HI STOLGI CA TABLA 1. 1. CLASI FI CACI N HI STOLGI CA DE LOS TUMORES EPI TELI ALES DEL OVARI O DE LOS TUMORES EPI TELI ALES DEL OVARI O DE LOS TUMORES EPI TELI ALES DEL OVARI O DE LOS TUMORES EPI TELI ALES DEL OVARI O DE LOS TUMORES EPI TELI ALES DEL OVARI O
21
PRIMERA PARTE
TABLA 1.2. CLASIFICACIN POR ETAPAS (FIGO, RO DE JANEIRO 1988) TABLA 1.2. CLASIFICACIN POR ETAPAS (FIGO, RO DE JANEIRO 1988) TABLA 1.2. CLASIFICACIN POR ETAPAS (FIGO, RO DE JANEIRO 1988) TABLA 1.2. CLASIFICACIN POR ETAPAS (FIGO, RO DE JANEIRO 1988) TABLA 1.2. CLASIFICACIN POR ETAPAS (FIGO, RO DE JANEIRO 1988)
ETAPA I. CRECIMIENTO LIMITADO A LOS OVARIOS. ETAPA I. CRECIMIENTO LIMITADO A LOS OVARIOS. ETAPA I. CRECIMIENTO LIMITADO A LOS OVARIOS. ETAPA I. CRECIMIENTO LIMITADO A LOS OVARIOS. ETAPA I. CRECIMIENTO LIMITADO A LOS OVARIOS.
ETAPA IA ETAPA IA ETAPA IA ETAPA IA ETAPA IA. Crecimiento limitado a un ovario; no hay ascitis. No hay tumor en las superficies externas; cpsula intacta.
ETAPA IB ETAPA IB ETAPA IB ETAPA IB ETAPA IB. Crecimiento limitado a ambos ovarios; no hay ascitis. No hay tumor en las superficies externas;
cpsulas intactas.
ETAPA IC ETAPA IC ETAPA IC ETAPA IC ETAPA IC. El tumor est en etapa IA o IB, pero se encuentra tumor en la superficie de uno de los ovarios o de
ambos; o la cpsula est perforada, o hay presencia de ascitis que contiene clulas malignas o lavados
peritoneales positivos.
ETAPA II. CRECIMIENTO QUE INVOLUCRA UN OVARIO O AMBOS CON EXTENSIN PLVICA. ETAPA II. CRECIMIENTO QUE INVOLUCRA UN OVARIO O AMBOS CON EXTENSIN PLVICA. ETAPA II. CRECIMIENTO QUE INVOLUCRA UN OVARIO O AMBOS CON EXTENSIN PLVICA. ETAPA II. CRECIMIENTO QUE INVOLUCRA UN OVARIO O AMBOS CON EXTENSIN PLVICA. ETAPA II. CRECIMIENTO QUE INVOLUCRA UN OVARIO O AMBOS CON EXTENSIN PLVICA.
ETAPA IIA ETAPA IIA ETAPA IIA ETAPA IIA ETAPA IIA. Extensin o metstasis al tero o las trompas.
ETAPA IIB ETAPA IIB ETAPA IIB ETAPA IIB ETAPA IIB. Extensin a otros tejidos plvicos.
ETAPA IIC ETAPA IIC ETAPA IIC ETAPA IIC ETAPA IIC. El tumor est en etapa IIA o en etapa IIB, pero se encuentra tumor en la superficie de uno de los
ovarios o de ambos; o con la(s) cpsula(s) perforadas; o hay presencia de ascitis que contiene clulas
malignas o lavados peritoneales positivos.
Los diferentes criterios para acomodar los casos a las etapas IC y IIC tienen un impacto en el diagnstico. Para
poder evaluar este impacto, sera valioso conocer si la ruptura de la cpsula fue (1) espontnea o (2) causada por
el cirujano, y si la fuente de deteccin de las clulas malignas fue (1) los lavados peritoneales o (2) la ascitis.
ETAPA III ETAPA III ETAPA III ETAPA III ETAPA III. INVOLUCRA UNO O AMBOS OVARIOS CON IMPLANTES PERITONEALES FUERA DE LA INVOLUCRA UNO O AMBOS OVARIOS CON IMPLANTES PERITONEALES FUERA DE LA INVOLUCRA UNO O AMBOS OVARIOS CON IMPLANTES PERITONEALES FUERA DE LA INVOLUCRA UNO O AMBOS OVARIOS CON IMPLANTES PERITONEALES FUERA DE LA INVOLUCRA UNO O AMBOS OVARIOS CON IMPLANTES PERITONEALES FUERA DE LA
PELVIS O GANGLIOS POSITIVOS RETROPERITONEALES O INGUINALES. PELVIS O GANGLIOS POSITIVOS RETROPERITONEALES O INGUINALES. PELVIS O GANGLIOS POSITIVOS RETROPERITONEALES O INGUINALES. PELVIS O GANGLIOS POSITIVOS RETROPERITONEALES O INGUINALES. PELVIS O GANGLIOS POSITIVOS RETROPERITONEALES O INGUINALES.
La metstasis superficial heptica equivale a la etapa III. El tumor se limita a la pelvis verdadera, pero con
extensin maligna histolgicamente comprobada al intestino delgado o al omento.
ETAPA IIIA ETAPA IIIA ETAPA IIIA ETAPA IIIA ETAPA IIIA. Tumor macroscpicamente limitado a la pelvis verdadera con ganglios negativos, pero con
siembra microscpica histolgicamente confirmada de las superficies peritoneales abdominales o la
extensin comprobada al intestino delgado o mesenterio.
ETAPA IIIB ETAPA IIIB ETAPA IIIB ETAPA IIIB ETAPA IIIB. Tumor de uno o ambos ovarios con implantes histolgicamente confirmados de las superficies
peritoneales abdominales; ninguno excede 2 cm de dimetro. Ganglios negativos.
ETAPA IIIC ETAPA IIIC ETAPA IIIC ETAPA IIIC ETAPA IIIC. Implantes abdominales de ms de 2 cm de dimetro o ganglios positivos retroperitoneales o inguinales.
ETAPA IV. ETAPA IV. ETAPA IV. ETAPA IV. ETAPA IV. INVOLUCRA UNO O AMBOS OVARIOS CON METSTASIS DISTANTE INVOLUCRA UNO O AMBOS OVARIOS CON METSTASIS DISTANTE INVOLUCRA UNO O AMBOS OVARIOS CON METSTASIS DISTANTE INVOLUCRA UNO O AMBOS OVARIOS CON METSTASIS DISTANTE INVOLUCRA UNO O AMBOS OVARIOS CON METSTASIS DISTANTE.
Si hay presencia de derrame pleural, deber haber resultados positivos del anlisis citolgico para asignar un
caso a la etapa IV. La metstasis del parnquima heptico equivale a la etapa IV.
HALLAZGOS GENERALES
En general, se acepta que la mayora de las
neoplasias de un origen comn epitelial, surgen
de la superficie del epitelio o de la serosa del
ovario.
56
Durante la vida embriolgica, la cavidad
celmica est cubierta por una lmina mesotelial
de origen mesodermal, parte de la cual se
convierte en un epitelio seroso especializado que
cubre la gnada. Por un proceso de invaginacin,
esa misma lmina alcanza los conductos
mullerianos de los cuales se forman las trompas
de Falopio, el tero y la pared de la vagina.
En ocasiones, el examen del epitelio que cubre
la apariencia normal del ovario, en la medida
que ste se desarrolla, la superficie del epitelio
se extiende dentro del estroma del ovario y forma
glndulas y quistes. Cuando ese epitelio se
convierte en neoplsico, exhibe una gran
variedad de diferenciaciones mullerianas, que en
un orden decreciente de frecuencia son los
siguientes: serosos (remedando las trompas de
Falopio); mucinosos (remedando el endocrvix);
endometriode (remedando el endometrio) y clulas
claras (clulas con glucgeno como las glndulas
endometriales en el embarazo). El epitelio ovrico
22
Cncer del ovario
superficial, dentro de sus reservorios de
metaplasia, tambin puede exhibir diferen-
ciacin urotelial.
Examen de la pieza extirpada Examen de la pieza extirpada Examen de la pieza extirpada Examen de la pieza extirpada Examen de la pieza extirpada
El examen de la pieza en fresco, antes del
examen histolgico, ofrece una serie de detalles
muy importantes para determinar el compor-
tamiento tumoral de la neoplasia de ovario. Por
ejemplo, las adherencias a la superficie de ovario
hacen pensar que se trata de una inflamacin,
pero lo ms frecuente es que el tumor ya haya
penetrado la cpsula. Esa zona debe de
marcarse por el cirujano para hacer cortes
perpendiculares y comprobar la penetracin.
Como la transicin entre el epitelio benigno
y maligno est bien definido, un examen
cuidadoso de la pieza extirpada es necesaria
para ayudar a identificar ambas regiones
tumorales: con potencial maligno y carcinoma
francamente invasivo.
Estudios recientes han demostrado que los
ganglios plvicos son infiltrados por el tumor de
ovario con la misma frecuencia que los ganglios
para-articos y eso significa completar con una
linfadenectoma para-artica. Cuando se realiza
un estadiaje riguroso en una laparotoma en una
supuesta etapa I-II como tratamiento primario de
un cncer de ovario, aproximadamente la tercera
parte de los casos son sobreestadiados en la
segunda laparotoma, si sta se realiza con las
normas establecidas. La diferencia en el estadiaje
es muy evidente cuando se compara la laparotoma
realizada por un gineclogo-onclogo, que cuando
es realizada por obstetras, gineclogos generales o
cirujanos generales. Estas observaciones sealan
la crtica importancia de poseer una cierta
experiencia individual del personal que realiza un
estadiaje quirrgico de un supuesto cncer en
etapa I II. Un ejemplo tpico de lo que significa un
subestadiaje es indicar un tratamiento radiante a
la pelvis por metstasis ganglionares en esa parte
del abdomen, cuando existen metstasis para-
articas que quedan fuera del campo de irradiacin.
En anlisis retrospectivos se planteaba que
el tamao de las masas tumorales estaba
asociado a un factor de riesgo, pero poste-
riormente el nmero de lesiones, independiente
del tamao, es el que tiene mayor valor como
factor pronstico.
57
As, una paciente con una
sola masa residual grande tiene ms proba-
bilidad de aumentar su supervivencia, que otra
con mltiples pequeos ganglios menores de 2
cm de dimetro. Eso no significa que el volumen
tumoral no sea importante para relacionar la
supervivencia. La clasificacin de la FIGO ha
tratado de resolver este problema del volumen
tumoral y el nmero de lesiones metastsicas
al subdividir la etapa III en tres grupos y esa
subclasificacin permite comparar la super-
vivencia entre pacientes con pequeos vol-
menes de tumor con aquellas que presentan
grandes masas.
Es poco el esfuerzo que se realice para
demostrar a los cirujanos, gineclogos y
onclogos, la necesidad de realizar una minu-
ciosa citoreduccin que es directamente
proporcional al aumento de la supervivencia.
Hallazgos generales basados Hallazgos generales basados Hallazgos generales basados Hallazgos generales basados Hallazgos generales basados
en el grado de malignidad en el grado de malignidad en el grado de malignidad en el grado de malignidad en el grado de malignidad
Lo ms comn de los tumores epiteliales es que
cuando son benignos, casi siempre son serosos
o mucinosos y, generalmente, se diagnostican
en mujeres entre 20 y 60 aos. El tumor es con
frecuencia grande, a menudo entre 15 cm en
su mayor dimetro y algunas veces excede los
30 cm. Los tumores serosos benignos pueden
ser bilaterales (un sexto de los casos). Son
tpicamente qusticos, de ah el nombre de
cistoadenoma y pueden ser serosos o
mucinosos. Microscpicamente, se observa una
simple capa de un epitelio columnar alto con
quistes. Las papilas, si estn presentes,
consisten en un tejido fibrovascular cubierto por
una simple lmina de un epitelio columnar
maduro, alto, idntico a la pared del quiste. Un
prominente componente fibroso puede estar
presente y dar una apariencia de reas que,
por esa caracterstica, se conocen con los
trminos cistoadenofibroma o adenofibroma.
Estas variantes son idnticas en compor-
tamiento a los cistoadenomas.
Tumores de bajo potencial Tumores de bajo potencial Tumores de bajo potencial Tumores de bajo potencial Tumores de bajo potencial
Los tumores de bajo potencial de malignidad
(borderline), tienen un excelente pronstico, a
pesar de los hallazgos histolgicos sugestivos de
cncer.
59-60
Casi todas las series reportan una
supervivencia a cinco aos, en cerca de 100 %,
cuando el tumor se encuentra en etapa I o IIA.
An cuando el tumor invade la pelvis o el
abdomen, cerca de 80 % de las pacientes vivirn
despus de cinco aos. Parece que las fallas
23
PRIMERA PARTE
estn relacionadas con la teraputica ms que
con el tumor. Las pacientes con tumores de ovario
con potencial bajo de malignidad, generalmente
son personas de edad ms avanzada (Fig. 1.1).
Los hallazgos histolgicos reconocidos para
diagnosticar un tumor de bajo potencial de
malignidad se observan en la tabla 1.3. No es
infrecuente la diferenciacin entre un tumor
de bajo potencial de malignidad y otro de franca
malignidad, y eso debe realizarse basndose
en la arquitectura de una invasin (bordes em-
pujados contra invasin destructiva) ms que
sobre la base de un estudio citolgico.
El carcinoma micro papilar es una variante
del adenoma seroso de bajo potencial de malig-
nidad. Este tumor se ha mostrado muy agresivo
y con un comportamiento mucho ms maligno
que el clnicamente denominado adenoma benigno.
El trmino carcinoma de bajo potencial de
malignidad (borderline tumors) no satisface la evo-
lucin de estos tipos de tumores y se han pro-
puesto otras denominaciones como tumor de
proliferacin atpica, lo que refleja que los
tumores de la etapa I son siempre benignos;
otros trminos son atipia epitelial y carcinoma
intraepitelial. Hasta el momento no hay evi-
dencia que indique que estos nuevos trminos
propuestos ofrecen alguna ventaja sobre la
clasificacin de borderline o tumores de bajo
potencial de malignidad.
58-61
TABLA 1.3. HALLAZGOS HISTOLGICOS DE LOS TABLA 1.3. HALLAZGOS HISTOLGICOS DE LOS TABLA 1.3. HALLAZGOS HISTOLGICOS DE LOS TABLA 1.3. HALLAZGOS HISTOLGICOS DE LOS TABLA 1.3. HALLAZGOS HISTOLGICOS DE LOS
TUMORES DE BAJA MALIGNIDAD TUMORES DE BAJA MALIGNIDAD TUMORES DE BAJA MALIGNIDAD TUMORES DE BAJA MALIGNIDAD TUMORES DE BAJA MALIGNIDAD
Papilas epiteliales: Papilas epiteliales: Papilas epiteliales: Papilas epiteliales: Papilas epiteliales: especialmente en tumores
serosos, con desprendimiento de clulas atpicas
como simple grupos de clulas.
Estrati fi caci n cel ul ar Estrati fi caci n cel ul ar Estrati fi caci n cel ul ar Estrati fi caci n cel ul ar Estrati fi caci n cel ul ar: especialmente en
tumores mucinosos.
Aumento de la actividad mittica. Aumento de la actividad mittica. Aumento de la actividad mittica. Aumento de la actividad mittica. Aumento de la actividad mittica.
Atipia nuclear: Atipia nuclear: Atipia nuclear: Atipia nuclear: Atipia nuclear: por aumento de la proporcin
citoplasmtica, hipercromatismo y nucleolos
prominentes.
Tumores malignos Tumores malignos Tumores malignos Tumores malignos Tumores malignos
(carcinomas invasivos) (carcinomas invasivos) (carcinomas invasivos) (carcinomas invasivos) (carcinomas invasivos)
Histolgicamente los tumores epiteliales
malignos no son comunes en mujeres por debajo
de 35 aos. Los tumores de ovario malignos a
menudo se presentan como masas slidas, casi
siempre con reas de necrosis y hemorragia. Es
frecuente que el tumor alcance ms de 15 cm
en su dimetro mayor, y su diseminacin va ms
all de los ovarios. El crecimiento destructivo es
un hallazgo importante de malignidad que debe
de distinguirse de otros tumores de bajo potencial
de malignidad. Ese crecimiento destructivo
infiltrante se demuestra mejor por el hallazgo de
racimos de clulas creciendo en un patrn desor-
ganizado con bordes angulados y cortantes que
disecan los planos estromales.
Mientras que la diferenciacin histolgica
entre los bordes empujados (caracterstica de
los tumores de potencial de baja malignidad) y
la invasin destructiva es rpidamente visible,
las seas y detalles para diferenciar una verda-
dera invasin maligna son los siguientes: la
interfase tumor/estroma est alterada; cambios
en el estroma normal o edematoso hacia uno
desmoplsico e infiltrado celular inflamatorio
crnico. Insistimos que lo principal es distinguir
entre los bordes del tumor empujando los tejidos
sanos y la infiltracin destructiva, que a menudo
es la nica diferencia entre un adenocarcinoma
y un tumor de bajo potencial de malignidad.
TUMORES SEROSOS TUMORES SEROSOS TUMORES SEROSOS TUMORES SEROSOS TUMORES SEROSOS
Los tumores serosos aparecen en los ovarios
en la mitad aproximadamente de todos los
tumores epiteliales. Cerca de la tercera parte
son malignos; uno de cada seis se catalogan
como de bajo potencial de malignidad, y la mitad
son benignos. La edad de las pacientes ms
frecuente que se diagnostica el cncer es de 56
aos. Las pacientes con tumores benignos, de
bajo potencial de malignidad, son por lo general
mujeres jvenes entre 45 y 48 aos, respec-
tivamente. Alrededor de uno de cada seis
pacientes con un adenoma, lo presenta en los
dos ovarios.
Los tumores de baja malignidad son
bilaterales en un tercio de estos tumores. En
muchos casos mas que bilaterales de origen,
son implantes en el ovario contralateral. Los
adenocarcinomas serosos que se encuentran
en la etapa I son bilaterales en un tercio de los
casos. Los que se diagnostican en etapas
superiores son bilaterales en un tercio de los
casos (Fig.1.2).
24
Cncer del ovario
Cistoadenoma seroso Cistoadenoma seroso Cistoadenoma seroso Cistoadenoma seroso Cistoadenoma seroso
Este tumor es definido como un quiste seroso
que tiene un dimetro mayor de 1 cm. Esa neo-
plasia es comnmente unilocular y, a menudo,
presenta una pared delgada translcida.
Algunas veces exhiben excrecencias papilares
que estn localizadas en pocas reas de la pared.
Adenofibroma seroso Adenofibroma seroso Adenofibroma seroso Adenofibroma seroso Adenofibroma seroso
Es un tumor firme y de color blanco por el gran
componente estromal, que es definido como un
tumor de menos de 1 cm de dimetro. Gene-
ralmente lo forman mltiples quistes y se
encuentran en una quinta parte de los tumores
serosos benignos. Los tumores de bajo potencial
de malignidad son similares respecto a sus
contrapartes benignas. La distincin macros-
cpica es que las papilas son ms pronun-
ciadas. Las estructuras polipoideas recuerdan
las uvas de 1 a 10 mm de dimetro mayor. La
superficie del tumor, especialmente si es grande,
est cubierta por papilas finas. La necrosis est
ausente. Cuando se encuentran en la etapa de
un potencial bajo de malignidad, a menudo
segregan un lquido mucinoso, pero no debe
confundirse con una neoplasia mucinosa.
Los adenocarcinomas serosos no presentan
una apariencia abigarrada o jaspeada. Su tamao
oscila entre 2 cm a tumores de ms de 10 cm.
Son slidos con reas de hemorragia y necrosis.
Tambin se encuentran focos qusticos y papilares.
Desde el punto de vista microscpico los
adenocarcinomas serosos presentan una
estructura similar a los adenocarcinomas de
las trompas de Falopio. Si son bien
diferenciados, las clulas pueden presentar
cilios, como suelen verse en el epitelio de las
trompas. Si son menos diferenciados, solo
presentan un citoplasma eosinfilo (Fig. 1.3).
Los ncleos son relativamente grandes; si la
mucina se demuestra, est confinada a los
bordes apicales de la clula. En los adenomas
serosos, el epitelio es muy diferenciado; si
existen cuerpos psamoma son muy pocos,
aunque por lo general estn ausentes. Pero si
se encuentran en una cantidad considerable,
el diagnstico de adenoma seroso de baja
malignidad se impone. Las papilas, si estn
presentes, son pocas en nmero, compuestas
por partculas estromales sueltas fibromatosas
y limitada por clulas epiteliales que son
tpicamente clulas serosas cuboidales.
Durante los aos recientes, pacientes con
tumores de ovario de baja malignidad
(borderline), se les han realizado estadiajes
cuidadosos incluyendo biopsias mltiples
durante el tratamiento quirrgico primario y
la segunda laparotoma (second look). Esto ha
permitido un mejor conocimiento de los tipos
de lesiones serosas que pueden surgir de
nuevo en el peritoneo, pues como expresamos
antes, tanto el peritoneo como el epitelio de la
superficie del ovario son de origen mesotelial.
Las clulas malignas, tanto en el peritoneo
como en la superficie del ovario, son del mismo
origen; ello significa que una localizacin
tumoral en el peritoneo, en una paciente con
cncer de ovario, no tiene necesariamente que
ser metstasis, sino un tumor sincrnico del
peritoneo. La implicacin de esta hiptesis es
que los tumores que surgen en el peritoneo
pueden ser multicntricos e independientes
de los tumores de ovario como plantea el
sistema secundario Mulleriano.
62
En realidad, los tumores de bajo potencial
de malignidad que se encuentran en el peritoneo,
incluyendo el ligamento ancho, son similares a
aquellos que surgen del ovario y la cuestin de
discernir entre metastsicos (implantes) o
primarios debe de realizarse, aunque existen
bastantes evidencias de que muchos tumores
de baja malignidad en el peritoneo, asociados a
un tumor seroso de ovario de baja malignidad,
generalmente son metstasis al peritoneo del
tumor del ovario.
59-63
TUMORES MUCINOSOS TUMORES MUCINOSOS TUMORES MUCINOSOS TUMORES MUCINOSOS TUMORES MUCINOSOS
Los tumores mucinosos se diagnostican en una
tercera parte de los tumores epiteliales. La gran
mayora son benignos (81%). Aproximadamente
una sexta parte de los tumores mucinosos son
potencialmente malignos y solo 5% son malignos.
La edad promedio para pacientes con adeno-
carcinoma mucinoso es alrededor de los 52 aos.
Algunas pacientes con adenocarcinoma del
crvix desarrollan un adenocarcinoma mucinoso
independiente del ovario. El pseudomixoma
peritoneal es una condicin rara caracterizada
por adherencias muy fijas con mucina y clulas
mucinosas bien diferenciadas, diseminadas por
25
PRIMERA PARTE
toda la cavidad abdominal. Aunque este tumor,
en ocasiones, se desarrolla en tumores de bajo
potencial de malignidad del ovario, la evidencia
ha indicado que, en la mayora de los casos, el
tumor surge del apndice o es metastsico del
ovario. La luteinizacin estromal del tumor
mucinoso, puede producir signos de virilismo y,
a veces, hiperestrinismo.
Los tumores mucinosos pueden crecer hasta
alcanzar gran parte de la cavidad abdominal.
Pueden llegar a pesar hasta 40 lb y alcanzar un
dimetro de 30 cm. Los tumores que son
benignos, raras veces son bilaterales. Los
tumores malignos, especialmente aquellos en
etapas avanzadas, son bilaterales en 46%.
Tanto los tumores benignos, borderline, o
francamente malignos, son multiloculares con
quistes en distintas reas del tumor, pero en
ocasiones sobrepasan los 3 cm de dimetro.
Los tumores mucinosos presentan una
caracterstica especial, y es que diferentes
regiones del tumor difieren del resto de la
estructura. Esto es importante y debe
examinarse cuidadosamente la pieza para
localizar las reas slidas, hemorrgicas y
necrticas. Los ndulos slidos que aparecen
en la pared del tumor mucinoso pueden ser de
distintos tipos histolgicos, como carcinoma
anaplsico, sarcoma o crecimientos mesen-
quimatosos benignos. Cuando se examina un
tumor mucinoso, todos los quistes deben abrirse
porque pueden tener pelos y eso indica la
presencia de un teratoma; ha de actuarse en la
misma forma cuando se encuentran tejidos
carcinoides que indican que se trata de un
teratoma, pero con un sobrecrecimiento
mucinoso.
64
Las caractersticas microscpicas
de los cistoadenomas mucinosos recuerdan las
clulas mucinosas del endocrvix normal.
Los tumores de baja malignidad presentan
un amplio espectro de atipias y se estudian en
dos grupos: endocervicales e intestinales. La
atipia nuclear es moderada y pocas figuras
mitticas. Para permanecer dentro de la categora
de tumor de baja malignidad, las capas de las
papilas del epitelio no deben exceder de dos o
tres y la falta de las caractersticas siguientes:
un marcado crecimiento de clulas atpicas;
estructuras slidas; masas celulares carentes
de soportes de tejido conectivo; anaplasia nuclear
severa e invasin estromal destructiva.
El adenocarcinoma mucinoso, generalmente es
diagnosticado por criterios morfolgicos principalmente
por el ultrasonido y sus variantes (Fig. 1.4).
TUMORES ENDOMETRIODES TUMORES ENDOMETRIODES TUMORES ENDOMETRIODES TUMORES ENDOMETRIODES TUMORES ENDOMETRIODES
Los tumores endometriodes se diagnostican en una
proporcin pequea, comparados con los serosos y
mucinosos (8%) de todos los tumores epiteliales. La
mayora de los tumores endometriodes son malignos.
Una quinta parte de ellos se incluyen en la categora
de tumores de bajo potencial de malignidad, que es
un tipo de tumor reconocido, no hace muchos aos,
para esta categora tumoral. El promedio de edad
para el cncer endometriode es de 57 aos.
Aproximadamente 10% de los casos estn asociados
con endometriosis, y eso implica que, por lo menos
en algn caso, este tumor surge como una
transformacin neoplsica de la endometriosis.
Alrededor de 10% de los tumores endometriodes del
ovario tambin estn asociados con tumores
endometriales del tero, con una variante histolgica
idntica al cncer del endometrio.
65-68
Muchas de
esas mujeres con tumores sincrnicos tienen una
endometriosis asociada.
68
Un tumor endometriode benigno es muy raro
y no debe de diagnosticarse en un examen
macroscpico en una laparotoma. Las carac-
tersticas de esa benignidad son las siguientes: se
originan en un tejido adenofibromatoso donde el
estroma es blanco-amarillento y contiene mltiples
quistes llenos con un lquido de color oscuro como
chocolate casi siempre.
Los tumores en el borderline de malignidad
pueden ser pequeos, pero tambin muy
grandes y slidos, con un promedio de 10 cm de
dimetro.
69
La necrosis es rara. Los quistes
varan desde muy pequeos hasta unos 9 cm y
estn llenos de un lquido que puede ser seroso,
mucinoso o hemorrgico. Los criterios para
distinguir este tumor que presenta un potencial
bajo de malignidad de un adenocarcinoma, no
ha sido bien definido por su rareza.

Los adenocarcinomas endometriodes,
parecen carcinomas serosos y varan en tamao
con un promedio de unos 10 cm de dimetro
mayor. Los tumores son a menudo carnosos,
amplias zonas de necrosis son comunes, sobre
todo si el tumor es grande o poco diferenciado.
Los tumores endometriodes tienden a ser
ligeramente menos qusticos que los tumores
serosos y la superficie papilomatosa es un
hallazgo que resulta poco frecuente (Fig 1.5).
26
Cncer del ovario
TUMOR DE CLULAS CLARAS TUMOR DE CLULAS CLARAS TUMOR DE CLULAS CLARAS TUMOR DE CLULAS CLARAS TUMOR DE CLULAS CLARAS
Los tumores de clulas claras no son frecuentes
(3% de todos los tumores epiteliales); los pocos
que son benignos o en el borderline, son
adenofibromas. La edad ms frecuente para este
tipo de tumor es 53 aos, similar a la frecuencia
de otros tumores de otras categoras de origen
epitelial. Casi la mitad de los casos estn asocia-
dos a endometriosis.
70
Al examinar la pieza
tumoral, macroscpicamente no se puede dife-
renciar de cualquier tumor seroso. En 13% de
los casos son bilaterales, y al examen micros-
cpico es muy difcil de distinguir entre un tumor
de potencial de baja malignidad y un tumor
francamente maligno.
58
Existen dos condiciones que ayudan a
categorizar un tumor maligno: (1) tumores donde
las glndulas y los islotes de clulas epiteliales
manifiestan un alto grado de caractersticas ma-
lignas de las clulas epiteliales; (2) la invasin
est presente cuando hay evidencia de respues-
ta mixoide y desmoplsica del estroma de las
clulas o una extensin casual de las clulas
dentro del estroma. El adenocarcinoma de
clulas claras del ovario es morfolgicamente
similar al adenocarcinoma de clulas claras que
se observa espordicamente en el endometrio y
en el crvix en mujeres jvenes que fueron
expuestas prenatalmente al dietilestilbestrol.
71
Aunque el adenocarcinoma de clulas claras
del ovario y el adenocarcinoma endometriode de
ese rgano se consideran muy asociados a la
endometriosis, los mecanismos de la carcinognesis
de estos tumores malignos, no estn definidos de
una forma precisa; no obstante, se ha encontrado
una diferencia cuando existe el antecedente de
endometriosis. Las mutaciones del gen p53
aparecen en 63% de los adenocarcinomas
endometriodes como un factor pronstico
independiente para las pacientes portadoras de
ese tumor; sin embargo, las mutaciones del p53
no se encontraron en el adenocarcinoma de clulas
claras del ovario.
72
Recientemente se ha sealado una asociacin
entre el Her-2/Neu, que es una glucoprotena que
se comporta como un receptor transmembrana
con actividad kinasa-tirosina, con el adenocar-
cinoma de clulas claras
73
(Fig. 1.6).
TUMOR DE CLULAS TUMOR DE CLULAS TUMOR DE CLULAS TUMOR DE CLULAS TUMOR DE CLULAS
TRANSICIONALES TRANSICIONALES TRANSICIONALES TRANSICIONALES TRANSICIONALES
Tumor de Brenner Tumor de Brenner Tumor de Brenner Tumor de Brenner Tumor de Brenner
El tumor de Brenner es un tumor con una
diferenciacin urotelial. Es el tumor ms raro
(2%) de los tumores epiteliales comunes. Se cree
que surge del mesotelio por la metaplasia de las
clulas transicionales.
74
La mayora de los
tumores son pequeos y benignos. Casi siempre
son descubiertos incidentalmente. Son muy
raros los tumores borderline, as como tambin
los malignos invasores. Estos ltimos son de
dos tipos: el tumor maligno de Brenner, que es
muy raro y est compuesto por un epitelio pobre-
mente diferenciado de clulas transicionales
donde se observa focos de tumor de Brenner
benigno. Ese tumor es slido, bien circunscrito
y pequeo generalmente, aunque en la tercera
parte de los tumores es mayor de los 5 cm y
puede llegar hasta 30 cm de dimetro mayor y
pueden pesar hasta 15 libras.
75-76
El estudio histolgico de estos tumores, como
en otros tumores epiteliales, presenta dos
componentes. Uno son los cordones epiteliales y el
otro es la densidad del estroma fibroso en el cual,
se encuentran los nidos de clulas transicionales.
El estroma es usualmente abundante y al mismo
tiempo presenta un color oscuro. Focos pequeos
de calcificacin del estroma se encuentran en la
mitad de los casos (Fig. 1.7).
En contraste con el tumor de Brenner benigno,
cuyo diagnstico usualmente se realiza sin
dificultad, la distincin entre el tumor borderline
y el tumor de Brenner maligno, es ms difcil. El
tumor borderline exhibe lneas papilares por la
proliferacin transicional del epitelio tpico que se
encuentra en los tumores de la vejiga.
77
Carcinoma Carcinoma Carcinoma Carcinoma Carcinoma
de clulas transicionales de clulas transicionales de clulas transicionales de clulas transicionales de clulas transicionales
Esta es una segunda forma del cncer de ovario
con diferenciacin urotelial. En el carcinoma de
clulas transicionales falta el componente
benigno o proliferativo. Es considerado una
variante separada del cncer de ovario basado
en componentes clnicos e histolgicos. Se
presenta en etapas altas y es muy agresivo;
tanto, que es propenso a recurrencias despus del
tratamiento primario. Es importante distinguir el
27
PRIMERA PARTE
carcinoma de clulas transicionales de otros tumores
epiteliales, especialmente el carcinoma seroso.
Responde bien al tratamiento quimioteraputico, con
excepcin de los indiferenciados.
Carcinoma Carcinoma Carcinoma Carcinoma Carcinoma
de clulas escamosas de clulas escamosas de clulas escamosas de clulas escamosas de clulas escamosas
Este es una nueva categora de tumores de la
superficie epitelial-estromal que ha sido
reconocida por la OMS.
78
Como todos los tumores
epiteliales, la edad promedio al diagnstico es de
56 aos y la mayora de los tumores se
diagnostican en etapas II y III.
Carcinoma mixto Carcinoma mixto Carcinoma mixto Carcinoma mixto Carcinoma mixto
Aproximadamente 3% de todos los tumores de
ovarios de un origen epitelial son mixtos porque
ms de 10 % de esas neoplasias exhiben un
segundo tipo celular. Una combinacin especfica
es la mezcla de carcinomas de clulas claras y
endometriodes. Ambos tumores son relacionados
con endometriosis.
Carcinoma indiferenciado Carcinoma indiferenciado Carcinoma indiferenciado Carcinoma indiferenciado Carcinoma indiferenciado
Son aquellos tumores pobremente diferenciados
como los descritos antes. Pueden ser considerados
indiferenciados an en presencia de pequeos focos
de glndulas con mezcla de mucina. El tumor de
clulas pequeas es un subgrupo de tumores
indiferenciados y se presentan en dos tipos: el
hipercalcmico y el pulmonar. El hipercalcmico
tpico se observa en mujeres jvenes (promedio de
24 aos). La hipercalcemia regresa despus de su
extirpacin. Esta variedad de tumor de clulas
pequeas es casi siempre unilateral, pero se ha
extendido ms all del ovario al momento del
diagnstico.
79
La forma pulmonar remeda las
clulas pequeas (oat cells) del carcinoma del
pulmn. Ocurre en mujeres ancianas (promedio
59 aos) y la mitad de los tumores son bilaterales;
la mayora de stos son aneuploides.
Tumores metastsicos Tumores metastsicos Tumores metastsicos Tumores metastsicos Tumores metastsicos
Adems de las metstasis de otros tumores de
localizaciones pelvianas, como la del ovario contra-
lateral, trompas, endometrio avanzado, el tumor de
Krukenberg es un tumor muy raro, que originalmente
se encuentra en el tracto gastrointestinal, pero es
ms frecuente en el estmago.
HISTORIA N HISTORIA N HISTORIA N HISTORIA N HISTORIA NA AA AATURAL TURAL TURAL TURAL TURAL
Y P Y P Y P Y P Y PA AA AATR TR TR TR TRONES DE INV ONES DE INV ONES DE INV ONES DE INV ONES DE INVASIN ASIN ASIN ASIN ASIN
El cncer del ovario se disemina usualmente
por desprendimiento local hacia la cavidad
peritoneal seguido por implantacin en el
peritoneo, y por invasin local del intestino y la
vejiga. Se ha informado que la incidencia de
ganglios positivos en la ciruga primaria es tan
alta como de 24% en pacientes en etapa I, de
50% en pacientes en etapa II, de 74% en
pacientes en etapa III y de 73% en pacientes
en etapa IV.
80
En este estudio, los ganglios
plvicos estaban afectados con la misma
frecuencia que los ganglios para-articos.
Se piensa que el trastorno del drenaje
linftico del peritoneo que resulta, desempea
una funcin en el desarrollo de ascitis en el
cncer del ovario. Ese mecanismo se produce
al obstruirse los pequeos agujeros que se
encuentran normalmente en el hemidiafragma
derecho por donde pasa el lquido peritoneal
normal, que existe en la cavidad abdominal para
lubricar las asas intestinales y recorre la
cavidad pasando por el espacio parietoclico
derecho, y sale de la cavidad por esos orificios;
de all llegan hasta el conducto torcico. Cuando
esos agujeros se obstruyen por las metstasis,
se produce la ascitis carcinomatosa; de ah la
importancia de tomar biopsias del peritoneo de
esos lugares. Adems, es comn que ocurra
propagacin transdiafragmtica a la pleura.
El cncer epitelial del ovario nace de la
derivacin embriolgica de la superficie del
epitelio del ovario. En el comienzo de su historia
natural permanece confinado como crecimiento
qustico dentro de las inclusiones epiteliales
dentro del mismo ovario. Despus de cierto
tiempo, el tumor penetra a travs de la cpsula
del ovario en la cavidad abdominal, permitiendo
que clulas exfoliadas del tumor se mezclen con
el lquido peritoneal que normalmente circula,
y pasa por los canales parietoclicos y el
hemidiafragma derecho; esos lugares son
dianas para los implantes tumorales. El epipln
tambin es un sitio frecuente de invasin, as
como toda la superficie intraperitoneal inclu-
yendo las asas intestinales. La otra va es a los
ganglios retroperitoneales por va linftica
28
Cncer del ovario
atravesando los canales que drenan del ovario;
a travs del ligamento infundbulo plvico llegan
hasta los ganglios a lo largo de la arteria aorta y
la vena cava. Los canales linfticos tambin
pasan lateralmente a travs del ligamento ancho
y los canales parametriales para terminar en
los linfticos de las paredes laterales de la pelvis,
incluyendo las cadenas de los vasos iliacos
externos, obturadores e hipogstricos.
81-82
La invasin tambin puede ocurrir a lo largo
del ligamento redondo hasta los ganglios
inguinales. Las metstasis a los ganglios se rela-
cionan con la etapa de la enfermedad y la
invasin de los ganglios retroperitoneales; se
encuentran en la mayora de los cnceres de
ovario en etapas avanzadas. La invasin inicial
del cncer de ovario, por ambas vas, la
intraperitoneal y la linftica, es una invasin
clnicamente oculta. La extensin de la
enfermedad puede detectarse solo por el examen
histolgico y durante el estadiaje quirrgico
cuidadoso. Se ha estimado que alrededor de 10%
de los tumores que aparentemente parecen estar
localizados en el ovario, tendrn metstasis en
los ganglios para-articos. Tambin muchas
pacientes con aparente enfermedad localizada,
tendrn metstasis ocultas en el lavado
peritoneal o en las biopsias de los espacios
parietoclicos, epipln o hemidiafragma derecho.
DIAGNSTICO DIAGNSTICO DIAGNSTICO DIAGNSTICO DIAGNSTICO
Y EV Y EV Y EV Y EV Y EVAL AL AL AL ALU UU UUA AA AACIN CLNICA CIN CLNICA CIN CLNICA CIN CLNICA CIN CLNICA
En la mayora de las pacientes (75 a 85%) con
cncer epitelial del ovario, el diagnstico se realiza
al mismo tiempo que la enfermedad ha
progresado a la cavidad peritoneal. Los sntomas
que ms refieren las pacientes son cierto malestar
abdominal seguido de distensin abdominal, a
causa de la presencia de ascitis o una masa
tumoral que paulatinamente est aumentando
de tamao. Tambin refieren sntomas gastro-
intestinales como nuseas, dispepsias, saciedad
precoz y constipacin. Los sntomas urinarios
son menos frecuentes, al igual que la metrorragia.
Estos sntomas tardos ocurren con ms
frecuencia en mujeres premenopusicas.
El diagnstico de cncer del ovario en etapa
temprana, o sea, cuando el tumor est con-
finado al ovario, se hace por palpacin de una
masa anexial asintomtica, durante un examen
ginecolgico de rutina. Sin embargo, la gran
mayora de las masas anexiales palpables no
son malignas y, en mujeres premenopusicas,
el cncer de ovario representa menos de 5% de
las neoplasias anexiales. En esas mujeres el
aumento de tamao del ovario se debe a un
quiste lutenico o folicular. La mayora de esos
quistes funcionales regresarn en uno a tres
ciclos, aunque el manejo de una masa anexial
de aproximadamente 8 cm de dimetro en una
mujer premenopusica obliga a repetir el exa-
men plvico en uno o dos meses. En contraste,
una masa anexial en una adolescente o en una
mujer posmenopusica, indica una alta posi-
bilidad de tener un tumor maligno y la explo-
racin quirrgica est indicada.
El ultrasonido abdominal o preferiblemente
el transvaginal, tiene cada vez ms aceptacin
y ayuda en la evaluacin en las masas anexiales
de la pelvis. Algunos de los hallazgos que son
ms frecuentes en el estudio ultrasonogrfico
incluye la irregularidad de los bordes, mltiples
patrones ecognicos debido a la presencia de
elementos slidos con proyecciones papilares
prominentes, mltiples tabiques irregulares con
densidad aumentada y tumores bilaterales. El
ultrasonido tambin es til para detectar la
presencia de un tumor de ovario.
En la ltima dcada se han reportado muchos
trabajos en relacin con el Doppler y con su
variante a color para ver y evaluar la circulacin
dentro de la masa tumoral.
83
Otras tcnicas
radiogrficas, incluyendo la tomografa axial
computarizada (TAC), y la resonancia magntica
(MR), no son rutinariamente necesarias para la
evaluacin preoperatoria del cncer de ovario, pero
en algunos casos puede ser de utilidad porque
puede proveer evidencia adicional del tamao
exacto del tumor y de las metstasis del hgado o
pulmn, as como tambin de cualquier masa
intraabdominal o pelviana; adems, puede servir
para monitorear la respuesta al tratamiento.
84
La linfoangiografa tiene la ventaja que
detecta los ganglios para-articos aproxima-
damente en 90%, pero por otra parte el rechazo
de la paciente, y el alto grado de experiencia del
radilogo para interpretar el estudio, indica que
la linfoangiografa no es un estudio de rutina,
no as la TAC que permite evaluar los ganglios
periarticos y pelvianos. El uso de otras tcnicas
radiolgicas depende de los resultados del
examen fsico inicial y la presencia de sntomas
referidos por la paciente. Algunos de esos
estudios son los baritados del tracto gastro-
intestinal y la mamografa por la asociacin del
cncer de mama con el cncer de ovario.
29
PRIMERA PARTE
La evaluacin preoperatoria de la paciente
incluye medir los niveles del marcador CA-125
que es muy til sobre todo para monitorear los
resultados del tratamiento. El CA-125 lo consti-
tuyen glucoprotenas con peso molecular desde
220 hasta 1 000 kDA.
85-88
En una mujer posmenopusica con una masa
anexial y CA-125 elevado (ms de 35 u/ml) indica
la necesidad de una ciruga exploradora; mientras
que en una mujer premenopusica, estudios
adicionales no invasivos deben de realizarse.
DETECCIN SELECTIV DETECCIN SELECTIV DETECCIN SELECTIV DETECCIN SELECTIV DETECCIN SELECTIVA AA AA
(SCREENING) (SCREENING) (SCREENING) (SCREENING) (SCREENING)
No existen procederes confiables que permitan
realizar la deteccin temprana del cncer de
ovario.
89
Las tcnicas que existen son: examen
de la pelvis por tacto vaginal para palpar los
ovarios, ultrasonido transvaginal, marcadores
tumorales como el CA-125 y otros,as como la
combinacin de algunas de esas tcnicas.
90-91
EXAMEN DE LA PELVIS
La deteccin de una masa anexial asintomtica
en un examen de rutina puede identificar un
cncer de ovario antes que la diseminacin
abdominal se produzca, pero no hay consenso
en relacin con la frecuencia que dicho examen
debe realizarse. Tampoco hay evidencia que el
cncer de ovario detectado en una mujer asinto-
mtica en un examen ginecolgico, altere la mor-
bilidad o mortalidad. As que, mientras ms
frecuente se realice el examen de la pelvis es
mucho mejor y debe ser la recomendacin para
mujeres que pasan de los 40 aos.
ULTRASONIDO ABDOMINAL
El ultrasonido transabdominal o transvaginal es
un proceder que tiene una buena aceptacin por
la paciente y no presenta complicaciones. Es una
tcnica muy til en la deteccin selectiva del
cncer de ovario. Sin embargo, el ultrasonido
transabdominal no es lo suficientemente
especfico para ser til como una tcnica de
screening. La va transvaginal es una alternativa
ms especfica para un programa de deteccin
selectiva del cncer de ovario y esa tcnica no
necesita ninguna preparacin de la paciente.
92
El ultrasonido en tercera dimensin, el
Doppler color, duplex y el duplex angiopower
son mtodos que permiten una definicin ms
precisa sobre las caractersticas del tumor. Con
el Doppler color los vasos sanguneos se
colorean, y se detectan mejor en los tabiques
de la masa tumoral, mientras que con el Doppler
duplex se analiza el espectro del flujo y puede
discriminar entre los vasos tumorales y la
circulacin normal.
93-94
(Fig.1.8).
CA-125
En una paciente que se sospeche un cncer de
ovario, uno de los estudios ms importantes es
investigar el nivel del marcador tumoral CA-125
en suero, que se ha comprobado su utilidad
tanto en el diagnstico primario como para
monitorear la respuesta teraputica. La utilidad
clnica de los marcadores tumorales es limitada
debido a su baja especificidad; por lo tanto, el
marcador CA-125 es sensible, pero no especfico.
La medida del CA-125 en el suero sanguneo
tiene la limitante de que ese marcador tambin
es producido por el epitelio normal, como es el
peritoneo, pleura y pericardio. No obstante esa
limitante, si la presencia de cifras elevadas del
CA-125 presume la presencia de un cncer de
ovario, una laparotoma se impone, aunque
muchas operaciones innecesarias se han evitado
por no existir afecciones de los ovarios como
cirrosis, tuberculosis, peritonitis o cncer
pancretico.
95-98
El marcador CA-125 son glucoprotenas con
un peso molecular de 220 hasta 1 000 kDa.
Tambin existe un anticuerpo monoclonal murino
(OC-125) que reconoce los antgenos determi-
nantes del CA-125. Est completamente demos-
trado que menos de 1% de las mujeres sanas no
embarazadas pueden tener los niveles de CA-
125 mayores de 35 U/ml; por el contrario, 80%
a 85% de pacientes con cncer de ovario epitelial
tienen los niveles de CA-125 altos.
99
En una mujer
posmenopusica que presente una masa anexial
y cifras elevadas de CA-125 (ms de 65 U/ml)
indica la necesidad de una exploracin quirr-
gica.
100
Jacobs y colaboradores en un estudio
realizado en 22 000 mujeres voluntarias con una
historia familiar de cncer de ovario, encontraron
que 41 presentaron una sospecha de cncer, y
se comprob que 11 de ese grupo presentaron
cncer de ovario. Del resto de las 21 959, ocho
tuvieron cncer. De ese grupo, el valor positivo
predictivo fue 26,8%.
88
30
Cncer del ovario
NUEV NUEV NUEV NUEV NUEVOS MAR OS MAR OS MAR OS MAR OS MARCADORES CADORES CADORES CADORES CADORES
Nuevos estudios se encuentran en progreso
para determinar cmo la sensibilidad y la
especificidad del screening, pueden aumentar
al utilizar anticuerpos con diferentes variantes
de reactividad. Se identifica por antisuero
generado contra un antgeno aislado del suero
de pacientes con cncer de ovario. Algunos de
ellos son los siguientes:
NB/70K NB/70K NB/70K NB/70K NB/70K. Aunque este marcador no es tan
especfico como el CA-125, se eleva en los
subtipos de cncer de ovario epitelial.
101
MCS-F (macrophage colony-stimulating MCS-F (macrophage colony-stimulating MCS-F (macrophage colony-stimulating MCS-F (macrophage colony-stimulating MCS-F (macrophage colony-stimulating
factor). factor). factor). factor). factor). Es un factor de crecimiento que se
detecta en el cncer epitelial de ovario y puede
tener una utilidad en ambos, o sea, en el
monitoreo de la respuesta al tratamiento y en
el screening. Se considera que el MCS-F es un
marcador paracrnico.
102
OC-125 OC-125 OC-125 OC-125 OC-125. Es un anticuerpo monoclonal murino
que reconoce los componentes del CA-125. Este
marcador se eleva en el cncer epitelial, pero
en los mucinosos esa elevacin no se observa.
OVX-1 OVX-1 OVX-1 OVX-1 OVX-1. Es un anticuerpo que complementa
al CA-125: CA-125: CA-125: CA-125: CA-125: para predecir la presencia de
enfermedad residual despus de la primera re-
laparotoma (second look).
103
LPA (lysophosphatidic acid). LPA (lysophosphatidic acid). LPA (lysophosphatidic acid). LPA (lysophosphatidic acid). LPA (lysophosphatidic acid). Tambin ha
sido empleado como un marcador para el cncer
de ovario, se encuentra presente en la ascitis
maligna y se ha demostrado que estimula el
crecimiento de las clulas del ovario in vitro.
104
IOR-C5 IOR-C5 IOR-C5 IOR-C5 IOR-C5. Es un anticuerpo monoclonal murino,
en sus primeras etapas, pues ya est
humanizado y se han publicado resultados por
el Centro de Inmunologa Molecular de Cuba
con una especificidad y sensibilidad en el
diagnstico del cncer de ovario por encima
de 90%, sin reacciones adversas. El mtodo
usado es la inmunoescintigrafa con Tc99.
105
TRA TRA TRA TRA TRAT TT TTAMIENTO QUIRR AMIENTO QUIRR AMIENTO QUIRR AMIENTO QUIRR AMIENTO QUIRRGICO GICO GICO GICO GICO
El conocimiento de la historia natural temprana
y los patrones de invasin del cncer epitelial
sirven de base para un sistema racional para el
estadiaje de esta neoplasia y para el tratamiento
quirrgico del cncer de ovario. El estadiaje del
cncer de ovario se define como la extensin de
la enfermedad en el momento del diagnstico y
puede ser determinada nicamente por la
exploracin quirrgica por medio de la evaluacin
de las reas de riesgo. La etapa, definida como
la extensin de la enfermedad al momento del
diagnstico, puede ser determinada solo por una
laparotoma exploradora evaluando todas esas
reas de riesgo. Las operaciones en mujeres
con una masa plvica anexial que puede
representar un cncer de ovario deben ser
abordadas por una incisin abdominal vertical,
que permita el acceso al abdomen superior que
sera imposible por una incisin transversal.
La aspiracin de la ascitis, si existiera, o el
lavado peritoneal para realizar una citologa es
fundamental, pues ese detalle, cuando es positiva,
cambia la etapa del tumor. Como se indic antes,
el mecanismo de la ascitis al circular el lquido por
el espacio parietoclico derecho y los agujeros debajo
del hemidiafragma derecho, obliga a realizar una
biopsia al peritoneo de esos lugares. La ruptura
del tumor tambin cambia la etapa en la misma
forma cuando las adherencias del tumor a rganos
vecinos estn infiltradas.
Si la biopsia por congelacin es positiva de un
cncer de ovario, una exploracin abdominal
completa es imprescindible, incluyendo las
serosas de los intestinos. La omentectoma es
parte de la estrategia quirrgica, en la misma
forma que la exploracin de los ganglios para-
articos, porque existe igual posibilidad de
metstasis que los ganglios plvicos. Cuando una
laparotoma se realiza meticulosamente siguiendo
la metodologa correcta, por lo general la etapa
al diagnstico sube uno o varios escalones.
F FF FFA AA AACTORES PR CTORES PR CTORES PR CTORES PR CTORES PRONSTICOS ONSTICOS ONSTICOS ONSTICOS ONSTICOS
El cncer de ovario est influenciado por varios
factores, pero el anlisis de diversos tipos sugieren
que los factores favorables de mayor importancia
incluyen edad joven, buen estado de salud
anterior, tipo de clulas que no sean clulas
mucinosas y claras, etapa inferior, tumor bien
diferenciado, volumen reducido de enfermedad
antes de cualquier citoreduccin quirrgica,
ausencia de ascitis, y residuos tumorales menores
despus de ciruga cito reductora.
106-109
Para las pacientes que estn en etapa I, el
factor pronstico ms importante es el grado
histolgico, seguido de la densidad de las
adherencias y la ascitis de volumen grande.
110
El anlisis citomtrico del flujo de ADN de
pacientes en etapa I y etapa IIA, puede identificar
31
PRIMERA PARTE
a un grupo de pacientes de alto riesgo.
111
Las
pacientes que presentan una histologa de
clulas claras, parecen tener un pronstico ms
precario.
112
Las pacientes con un componente
significativo de carcinoma de clulas de transi-
cin parecen tener un mejor pronstico.
Aunque el antgeno asociado con el cncer
del ovario, CA 125, no tiene un valor pronstico
significativo cuando se mide al momento del
diagnstico, tiene una alta correlacin con la
supervivencia si se mide un mes despus del
tercer curso de quimioterapia para pacientes
con enfermedad en etapa III o etapa IV.
113
Para
pacientes cuyo CA 125 es elevado, si se norma-
liza con quimioterapia ms de un nivel elevado
subsiguiente de CA 125, es altamente indicativo
de enfermedad activa.
114-115
Los factores pronsticos en el cncer de ova-
rio, como en otros tipos de neoplasias malignas,
tienen una importancia extraordinaria, tanto para
valorar la supervivencia como la respuesta al
tratamiento quirrgico primario, la teraputica
a los tratamientos adyuvantes e, incluso, para
sealar y proponer cambios en la clasificacin
del cncer de ovario.
116
Etapa del tumor Etapa del tumor Etapa del tumor Etapa del tumor Etapa del tumor
La supervivencia de las pacientes a los cinco
aos, es directamente proporcional a la etapa
del tumor de ovario. Sin embargo, ha sido mayor
la diferencia en la supervivencia reportada para
las pacientes en la misma etapa de la FIGO,
reflejando lo inadecuado de los procederes en
un estadiaje temprano, que permiten frecuentes
subestadiajes en las pacientes. Mientras que
estudios tempranos reportan una supervivencia
a cinco aos para pacientes en etapa I de 60%
a 80%, otros estudios, utilizando los hallazgos
en laparotomas, demostraron que la super-
vivencia a cinco aos aumento a 90%.
112
Similarmente, estudios iniciales de pacientes
en etapas II de la enfermedad han reportado
una supervivencia de cinco aos de 0 a 40%,
aunque esa etapa generalmente en una laparo-
toma ampliada, sube a etapa III, particu-
larmente cuando las pacientes presentan un
tumor voluminoso en la pelvis. Ese nmero
pequeo de pacientes que se encuentran en
etapa II, despus de la laparotoma ampliada,
tienen una supervivencia de aproximadamente
cinco aos. Las etapas III presentaron una
supervivencia entre 15% y 20% y las etapas IV
menos de 5%.
117
Volumen Volumen Volumen Volumen Volumen
de la enfermedad residual de la enfermedad residual de la enfermedad residual de la enfermedad residual de la enfermedad residual
El volumen de la enfermedad residual despus
de una ciruga citoreductora est asociado con
la supervivencia. Las pacientes que han sido
citoreducidas ptimamente tienen una posibi-
lidad de aumentar la supervivencia media en
22 meses, comparada con aqullas que recibie-
ron menos reseccin ptima.
57
Los cambios en
el estadiaje de la FIGO (etapa IIIC) pueden ayudar
retrospectivamente a responder la cuestin de
la importancia del volumen tumoral al tiempo
del diagnstico y la supervivencia.
Subtipo histolgico y grados Subtipo histolgico y grados Subtipo histolgico y grados Subtipo histolgico y grados Subtipo histolgico y grados
En general, los tipos histolgicos tienen menos
significacin pronstica que otros factores clnicos
como la etapa, volumen de la enfermedad y
grados histolgicos. En algunas series las
pacientes con adenocarcinomas mucinosos
tienen, en conjunto, mejor supervivencia en com-
paracin con los adenocarcinomas endome-
triodes o serosos. Estos hallazgos demuestran la
rareza de encontrar adenocarcinomas mucinosos
de alto grado. Cuando se diagnostica un adeno-
carcinoma mucinoso de alto grado la supervi-
vencia a cinco aos est cerca de 0%. El carci-
noma endometriode tambin se ha sugerido que
tienen un mejor pronstico que el adenocar-
cinoma seroso. En una revisin de la literatura,
en cerca de 400 casos de tumor de clulas claras,
en etapa la supervivencia a cinco aos fue de
60% y 12% para todas las etapas.
118
Cuando el tumor se encuentra en etapas
tempranas, los factores pronsticos s tienen
mucha importancia. Como se inform antes, la
etapa I de la enfermedad con tumor bien
diferenciado o moderadamente diferenciado,
tiene una supervivencia de 90% cuando son
tratados con ciruga solamente.
112
En contraste,
pacientes con etapa I de la enfermedad con
tumores pobremente diferenciados o tumores
de clulas claras tienen un pronstico peor en
la supervivencia y en esos casos es necesario
teraputica complementaria postoperatoria.
119
Factores pronsticos quirrgicos
Persisten las controversias acerca de los
factores pronsticos quirrgicos en relacin con
otras observaciones. La bilateralidad y la ascitis
32
Cncer del ovario
sin citologa positiva, no son considerados de
importancia pronstica en pacientes en etapa
temprana de su enfermedad. Sin embargo, en el
tumor que se abri en el acto quirrgico y verti su
contenido en la cavidad abdominal, la penetracin
capsular y la citologa en la ascitis maligna s estn
asociadas a un pronstico peor.
120
Niveles de CA-125 Niveles de CA-125 Niveles de CA-125 Niveles de CA-125 Niveles de CA-125
La significacin pronstica pre y postoperatoria
de los niveles del marcador CA-125 ha sido
estudiada por varios autores.
121-122, 98
El nivel
srico del CA-125 generalmente refleja el
volumen tumoral del tumor. Mientras que los
niveles de CA-125 en la pre-quimioterapia
reflejan una significacin pronstica, en un
anlisis multivariado no se comportan como un
factor pronstico independiente, debido a su
asociacin con el volumen tumoral.
123
Sin
embargo, Memarzedeh y colaboradores de la
Universidad de California, en un estudio
retrospectivo en 99 pacientes en etapas III y IV
que recibieron ciruga citoreductiva y medicin
de los niveles de CA-125, concluyeron su estudio
recomendando que el CA-125 no debe usarse
como un predictor primario de los resultados
de la ciruga citoreductiva.
124
En el postoperatorio, los niveles de CA-125
tienen una importancia mayor. Makar y
colaboradores
123
en un estudio retrospectivo
valoraron los resultados de los niveles de CA-
125 en el postoperatorio y las conclusiones del
estudio fue que este marcador s tiene una
significacin pronstica en pacientes con o sin
enfermedad residual.

Una elevacin de los
niveles de CA-125, tambin ha sido valorada
como un indicador de la progresin de la
enfermedad despus del tratamiento quimio-
teraputico. Actualmente no se ha llegado a un
acuerdo sobre el uso del CA-125 para iniciar la
segunda lnea de citostticos.
TRA TRA TRA TRA TRAT TT TTAMIENTO AMIENTO AMIENTO AMIENTO AMIENTO
La seleccin del tratamiento para pacientes con
tumores ovricos epiteliales est basada en la
etapa anatmica y en los hallazgos clnico-
patolgicos descritos antes. Las opciones tera-
puticas pueden incluir citoreduccin, quimio-
terapia, radiacin, o una combinacin de estas
modalidades teraputicas. Sin embargo, la
mayora de las pacientes con cncer de ovario
avanzado no son curadas con estos proce-
dimientos. Nuevos ensayos clnicos se estn
realizando en todas las etapas del cncer de
ovario en un esfuerzo para definir mejor el
tratamiento efectivo. Aunque solamente 10% a
15% de todos los cnceres epiteliales del ovario,
despus de una laparotoma adecuada siguiendo
toda la metodologa propuesta, son diag-
nosticados en etapas tempranas de la enfer-
medad, solo una tercera parte de esos casos
son derivados de etapas I y II.
En un anlisis ms profundo del manejo
de la enfermedad en etapas tempranas, se han
correlacionado diversos factores; entre ellos, las
pacientes con etapas tempranas presentan
mejor pronstico que aqullas que tienen una
etapa avanzada. Hasta recientemente la clasi-
ficacin de la FIGO para las etapas tempranas
ha sido ms descriptiva que pronstica. Sin
embargo, la significacin pronstica de esta
categorizacin no ha sido establecida. Muchos
de los reportes en fechas no recientes, no
realizaron una laparotoma ampliada como
actualmente se ha propuesto. As, la super-
vivencia en estudios realizados antes de 1980
es muy difcil compararla con los ensayos
recientes, porque ahora muchas pacientes con
aparente etapas tempranas han sido sobre-
estadiadas despus de una laparotoma
meticulosa. En la literatura reciente se ha
enfatizado en la importancia del estadiaje
quirrgico en la laparotoma del tratamiento pri-
mario, sobre todo en pacientes con enfermedad
aparentemente localizada al ovario.
No siempre se puede cumplir estrictamente
el mandato quirrgico de comprobar la
extensin de la enfermedad a otras regiones u
rganos. No existen problemas cuando el
cirujano encuentra algunos implantes separados
del tumor primario o cuando el tumor es slido
y se encuentra invadiendo estructuras vecinas.
Sin embargo, ms a menudo, se encuentra una
aparente adherencia supuestamente benigna
adherida al quiste tumoral, sin encontrar ningn
implante tumoral en otras partes del abdomen.
Existe bastante evidencia que sugiere que
muchas adherencias benignas, cuando son
densas, son asociadas con progresin, que es
equivalente a una etapa II y no a una etapa I.
Esa densidad de la adherencia, cuando es
descrita por el cirujano, es importante observar
si al separar la adherencia el tumor se moviliza,
o cuando se deja un fragmento de la adherencia,
o cuando se rompe el quiste como resultado de
la liberacin de la adherencia.
33
PRIMERA PARTE
La estrategia ptima quirrgica para todos
los cnceres epiteliales es extirpar el tero con
ambas trompas de Falopio y los ovarios. En casos
excepcionales, mujeres jvenes que desean un
embarazo potencial y que aparentemente su
cncer es curable (localizado con histologa
favorable) puede preservarse el tero y el ovario
remanente. Sin embargo, el riesgo es muy alto
por la posibilidad de recurrencia y el tratamiento
quirrgico establecido debe realizarse despus
de su embarazo a trmino.
Manejo de las pacientes Manejo de las pacientes Manejo de las pacientes Manejo de las pacientes Manejo de las pacientes
con cncer epitelial avanzado con cncer epitelial avanzado con cncer epitelial avanzado con cncer epitelial avanzado con cncer epitelial avanzado
Preoperatorio Preoperatorio Preoperatorio Preoperatorio Preoperatorio
Una vez decidido el tratamiento quirrgico es
necesario tener en cuenta algunos detalles como
los siguientes: darle una informacin adecuada
a los familiares y a la paciente en relacin con
la estrategia de la operacin, sus posibles
resultados y pronstico, insistiendo en la
necesidad de otros tratamientos adyuvantes
como la quimioterapia, radioterapia, posible
relaparotoma (second look, sobre todo, obtener
su consentimiento. Reponer volumen sanguneo,
protenas y electrolitos si fuera necesario, y
preparar el intestino por la posibilidad de
reseccin intestinal.
Citoreduccin Citoreduccin Citoreduccin Citoreduccin Citoreduccin
A pesar del esfuerzo realizado a lo largo de las
dcadas para mejorar los mtodos de deteccin
y diagnstico de la mayora de los cnceres de
ovario, estos no son diagnosticados hasta que la
enfermedad invade ms all del ovario. Cuando
el tumor llega a aumentar de volumen e invadir
los rganos vecinos, el abdomen est distendido
con ascitis y, obviamente, se encuentra un tumor
abultado y ensanchado en sus dimetros mayores
que cubre toda la pelvis y llega hasta el abdomen
superior. La exploracin quirrgica para
establecer la extensin del proceso debe ser
cuidadosa. Sera incompleta si no se tiene en
cuenta la importancia pronstica del tamao del
tumor residual y el nmero de lesiones, tras el
acto quirrgico.
A pesar de los objetivos de la citoreduccin,
estudios recientes han demostrado que este
tratamiento no es suficiente como nica opcin.
Para la mayor parte de los tumores slidos, una
conducta quirrgica agresiva esta justificada
solamente si todo el tumor puede ser resecado
para lograr una operacin potencialmente
curativa. Resecando la mayor cantidad de tumor,
aunque no se pueda extirpar por completo, puede
beneficiar a la paciente al mejorar su estado
psicolgico, reducir las consecuencias de su
metabolismo alterado a consecuencia del tumor,
lo que permite mayor efectividad de las drogas
citotxicas y aumenta la habilidad de la paciente
para mantener su nutricin normal. Esos efectos
tambin ayudan a preparar la paciente para
tolerar los regmenes intensos de quimioterapia
posteriores. Pero la mayor importancia para
resecar la mayor cantidad de tumor es que al
disminuir la masa tumoral son menos las clulas
dianas donde los medicamentos actan y, por otra
parte, se eliminan los mecanismos bloqueadores
del tumor, lo que permite una mejor eficiencia del
tratamiento quimiotxico. Tambin es importante
eliminar las grandes masas tumorales, ya que al
tener poco suministro de sangre se convierten en
santuarios donde las clulas viables del tumor
pueden escapar a la exposicin adecuada de las
concentraciones de las drogas.
Antes que se introdujera en 1968 el concepto
que, ante un tumor de ovario avanzado era
necesario hacer el esfuerzo quirrgico mximo,
la mayora de los cirujanos se limitaban a realizar
una biopsia y citologa y cerrar la pared abdominal.
Hoskins y colaboradores, reportaron el efecto del
tamao del tumor residual en la supervivencia
despus de la citoreduccin primaria.
127
En 1994
el Instituto Nacional del Cncer (NIH) de los
Estados Unidos, en un Congreso sobre Cncer
de Ovario, concluy que la conducta agresiva
como la citoreduccin debe ser la primera opcin
para aumentar la supervivencia.
La etapa IV del cncer de ovario tambin
esta incluida en esta opcin de la citoreduccin.
El tamao y el volumen del tumor residual se
correlacionan con la supervivencia. El rango del
volumen tumoral asociado a la supervivencia
es muy amplio y se debe fundamentalmente a
la experiencia y destreza del cirujano.
Otra modalidad del tratamiento que se
emplea en las pacientes con cncer avanzado
de ovario, es la llamada ciruga de intervalo
que consiste en una ciruga reductora que se
realiza durante la administracin de la
quimioterapia, despus del tercer ciclo y tambin
en aquellas pacientes que no han podido reducir
el volumen tumoral en la ciruga inicial, se
indican dos o tres ciclos de quimioterapia antes
de la relaparotoma.
129-131
Ng y colaboradores
34
Cncer del ovario
reportaron una serie de 38 pacientes con cncer
de ovario avanzado en un programa de ciruga de
intervalo, como parte de un ensayo clnico.
132
El
total presentaban tumores de entre 5 a 25 cm
despus del tratamiento quirrgico primario. Al
trmino de dos ciclos de cisplatino y ciclofosfamida,
las pacientes fueron re-exploradas para
citoreduccin antes de completar el resto del
esquema citosttico. Despus de la segunda
exploracin quirrgica, esos autores reportaron
las siguientes conclusiones: en 30 pacientes (79%)
de ese grupo de un pronstico precario, la
citoreduccin se redujo a menos de 1 cm de la
enfermedad; siguiendo la quimioterapia
intraperitoneal, 47% de las pacientes alcanzaron
una remisin completa.
132
Morice y colaboradores
en un estudio comparativo realizado en 34
pacientes en etapas avanzadas de cncer de
ovario que recibieron una ciruga de intervalo,
comparado con un grupo histrico que recibieron
una citoreduccin seguida de quimioterapia,
comprobaron que en ambos grupos se obtuvo una
ptima reduccin tumoral de 94% (32/34) y la
supervivencia no fue diferente en ambos grupos.
Estos autores concluyeron su estudio informando
que la ciruga de intervalo en pacientes de cncer
avanzado de ovario, ofrece la misma oportunidad
de supervivencia que la ciruga citoreductiva
primaria seguida de quimioterapia, pero es mejor
tolerada.
129-131, 133, 134
No obstante los trabajos de Berek y Rosenoff
en los aos 1981 y 1975 respectivamente y los
adelantos tcnicos recientes de la laparoscopia,
que permite realizar desde una histerectoma
hasta una linfadenectoma, nosotros creemos
que de ninguna manera puede sustituir a la
relaparotoma para evaluacin y citoreduccin
(second look).
El factor pronstico ms importante en las
pacientes con cncer de ovario es el estadio
clnico, pero en las pacientes en estadio IV, se
han identificado otros factores que pueden influir
en el pronstico de ellas, tales como la
enfermedad residual despus de la ciruga inicial.
A mayor volumen peor pronstico. La edad de
las pacientes de ms de 65 aos tiene una
supervivencia inferior. El grado de diferenciacin
histolgica: a mayor diferenciacin mejor pro-
nstico. En relacin con la histologa, los
carcinomas de clulas claras y los tumores
mucinosos son relativamente quimioresistentes.
La presencia de ascitis ensombrece el pronstico;
la disminucin rpida de las cifras de CA-125
es signo de buen pronstico; la presencia del
Her-2, sobre todo con ms de 5 copias es un
factor pronstico muy negativo.
Transoperatorio Transoperatorio Transoperatorio Transoperatorio Transoperatorio
La citoreduccin en el cncer de ovario
avanzado, requiere cierta pericia quirrgica y
debe realizarse por personal entrenado y
capacitado para este tipo de operacin.
Sugerimos las recomendaciones siguientes: las
incisiones deben ser verticales; se debe de
proteger los bordes de la herida para evitar
posibles implantes tumorales de clulas viables;
realizar aspiracin de la ascitis y estudio
citolgico, y si no hay ascitis realizar lavados de
la cavidad abdominal sobre todo de los fondos
de saco, espacio parietoclico derecho y
hemidiafragma derecho. Una vez que se haya
considerado la malignidad de la tumoracin y la
posibilidad de su extirpacin, proceder a realizar
una histerectoma total con doble anexectoma,
omentectoma y aadir una peritonectoma
pelviana cuando no se observen lesiones
metastsicas. Tambin recomendamos la
apendicectoma por la posibilidad de un struma
ovari a partir del apndice. Extirpado el tumor,
el tero con sus anejos y el epipln mayor, se
proceder a realizar una linfadenectoma plvica
y para-artica abriendo el peritoneo posterior
insistiendo en la fosa obturatriz (ver Linfade-
nectoma para-artica en Introduccin.
Principios quirrgicos generales.).
Los ganglios extrados se enviarn por
separado para hacer un marcaje y planificar el
tratamiento radiante posterior. Se tomarn
biopsias del espacio parietoclico derecho, y el
hemidiafragma de ese lado, cuando no existan
otras metstasis que demuestren que ya la
enfermedad se ha diseminado, pues esos lugares
son los que ms estn en contacto con la
circulacin del lquido normal que se encuentra
en la cavidad abdominal. Por ltimo, examinar
todos los rganos de la cavidad abdominal
incluyendo la serosa de las asas intestinales. Hay
que evitar que se rompa el tumor y vierta su
contenido en la cavidad abdominal.
135-136
(Fig.1.9).
Relaparotoma y citoreduccin Relaparotoma y citoreduccin Relaparotoma y citoreduccin Relaparotoma y citoreduccin Relaparotoma y citoreduccin
secundaria (second look) secundaria (second look) secundaria (second look) secundaria (second look) secundaria (second look)
La mayora de las pacientes que presentan
cncer avanzado del ovario, a quienes se les ha
realizado un tratamiento quirrgico citore-
ductivo primario y despus quimioterapia,
necesitan una revaloracin del resultado de esos
tratamientos previos. Para ello es necesario una
35
PRIMERA PARTE
segunda mirada dentro de la cavidad abdominal
y esto se consigue con la relapa-rotoma (second
look) y, en ocasiones, una tercera y hasta cuarta
mirada. Algunos han propuesto, como alternativa,
una laparoscopia, que no cumple todos los
objetivos que ofrece la laparotoma. En 1981 Beek
report 119 laparoscopias consecutivas en 57
pacientes; 14 de ellas presentaron complicaciones
requiriendo laparotoma.
138
El National Cancer Institute (NCI) tambin
comenz a usar la laparoscopia para evaluar la
respuesta al tratamiento. En su serie no se
reportaron complicaciones. En 66 laparoscopias
se encontr tumor residual en 33 (50%). En los
casos en que la laparoscopia fue negativa se
encontr enfermedad residual en 55% por
laparotoma.
139
La laparoscopia puede ser usada
para valorar la respuesta al tratamiento y puede
obviar la necesidad de una relaparotoma, pero
cuando es negativa, por la alta tasa de falsos-
negativos, la laparotoma se impone. Algo que
tiene a su favor la laparoscopia es la exploracin
del peritoneo que cubre el hemidiafragma derecho
y que el hgado no permite una visualizacin
amplia como lo hace el laparoscopio.
Una relaparotoma toma varias horas y
produce entre 15 y 20 tomas de biopsia. Como
es de esperarse, en etapas III y IV la tasa de
negativos es muy baja comparada con etapas I y
II. Tambin la cantidad de enfermedad residual
que queda despus de la operacin inicial, segn
el tamao y nmero, as se encontrar enfer-
medad en la relaparotoma. Otro factor signifi-
cativo para predecir la posibilidad de encontrar
tumor residual en la relaparotoma es el grado
del mismo, aunque despus de la introduccin
del platino ese factor ha disminuido en impor-
tancia. No obstante Rubin y colaboradores
reportaron 50% de recurrencias despus de una
relaparotoma negativa en pacientes tratadas con
platino. Ese mismo grupo realiz un seguimiento
de 91 casos en relaparotoma negativas tratadas
con platino.
119
De lo anterior se deduce que no existe ningn
tipo de teraputica que pueda disminuir la
recurrencia en pacientes que han recibido una
confirmacin quirrgica de una remisin
completa. Aqu volvemos a repetir que la relapa-
rotoma no es un proceder teraputico.
El trmino relaparotoma (second look) ha
sido usado incorrectamente al referirse a
distintos tipos de procederes quirrgicos
despus de la primera laparotoma. Algunas
incluyen operaciones secundarias para resecar
enfermedad residual conocida, enfermedad
recurrente o para aliviar sntomas relacionados
con el cncer como obstruccin intestinal. Por
lo tanto, este trmino debe reservarse solamente
para la exploracin quirrgica sistemtica en
pacientes que han completado un curso
planificado para el cncer de ovario, que puede
definir la respuesta al tratamiento.
140
Esa segunda mirada dentro de la cavidad
abdominal, implica un cuidadoso estudio y una
serie de maniobras planificadas an en aquellas
pacientes que en una inspeccin inicial aparen-
temente son normales. Dichas maniobras se
realizarn en una forma secuencial comenzando
con un lavado peritoneal, examen del peritoneo
y las serosas intestinales, biopsia del peritoneo,
del espacio parietoclico derecho y del hemi-
diafragma derecho, exploracin retroperitoneal
de las fosas obturatrices y de las regiones para-
articas, despegando el peritoneo posterior y
rechazando la raz del mesenterio. Una apendi-
cectoma y una histerectoma estn indicadas si
no fueron realizadas en el tratamiento primario.
141
Aunque el monitoreo del cncer de ovario
con el marcador CA-125, despus del trata-
miento inicial quirrgico-quimioteraputico es
muy til, Berek y colaboradores encontraron
62% de tumor recurrente en pacientes que
tenan niveles de CA-125 normales al momento
de la relaparotoma.
52
Bese y colaboradores, en un estudio en 45
pacientes proponen que para decidir el momento
de una relaparotoma, el nivel de CA-125 debe
ser por debajo de 20 U por ml.
142
Como el objetivo de esta segunda mirada
es comprobar si la paciente presenta una enfer-
medad recurrente de su cncer de ovario, un
nivel elevado del marcador CA-125 permite
confirmar que una relaparotoma es innecesaria
y no est indicada. En igual sentido, ante una
linfadenectoma con ganglios negativos en el
tratamiento primario, debe valorarse una rela-
parotoma siguiendo otros parmetros.
143
Este proceder diagnstico es altamente invasivo
con sus correspondientes molestias e internamiento
hospitalario; sin embargo, est asociado a poca
morbilidad mdica. Rubin y colaboradores
119
en
682 operaciones no reportaron muerte relacionada
con el tratamiento quirrgico.
La significacin pronstica de los hallazgos
en la relaparotoma se ha ido perfilando en los
ltimos aos. En etapas tempranas no existe
justificacin para realizar una relaparotoma.
Sato y colaboradores en un estudio aleatorio en
87 pacientes con cncer de ovario en etapas
36
Cncer del ovario
tempranas, no encontraron ninguna diferencia
en el intervalo libre de enfermedad (ILE).
144
Un volumen grande de tumor residual es un
gran riesgo y 80% de las pacientes mueren dentro
de los tres aos de la relaparotoma. Aquellas
que solamente presentan enfermedad micros-
cpica tienen un mejor pronstico.
145
Como la
mitad de las pacientes a las que se les ha realizado
una relaparotoma presentan enfermedad
recurrente, y en 80% de ellas la enfermedad
macroscpica est presente, 40% son candidatas
para una citoreduccin secundaria.
146
Cuando
la reseccin es ptima en la relaparotoma,
aquellas pacientes en las que el volumen residual
es < de 2 cm tienen un mejor pronstico referido
en supervivencia, que otras donde persisten con
un volumen >de 2 cm.
Ciruga paliativa Ciruga paliativa Ciruga paliativa Ciruga paliativa Ciruga paliativa
en cncer de ovario en cncer de ovario en cncer de ovario en cncer de ovario en cncer de ovario
Para la mayora de las mujeres con cncer de
ovario la enfermedad progresa dentro de la
cavidad abdominal. Al crecer el tumor a menudo
produce compromiso del funcionamiento
intestinal por compresin o por infiltracin. Esa
situacin requiere hospitalizacin, hidratacin
endovenosa, descompresin del tracto intestinal.
Si las medidas conservadoras fracasan para
descomprimir la obstruccin, tanto el mdico
como la paciente deben compartir una decisin
difcil: hidratacin prolongada con descom-
presin gastrointestinal o decidir un tratamiento
quirrgico para corregir la obstruccin. Para
esta decisin el mdico debe considerar una
serie de factores como las condiciones fsicas
de la paciente, la disminucin de la progresin
del cncer, las opciones futuras del tratamiento,
el sitio de la obstruccin, la extensin de su
teraputica anterior, incluyendo procederes
quirrgicos, quimioterapia intraperitoneal y
terapia radiante.
Ascitis Ascitis Ascitis Ascitis Ascitis
La ascitis es un hallazgo comn en la paciente
con cncer de ovario. Generalmente la ascitis
no produce ningn malestar incluyendo
trastornos respiratorios, aunque el lquido puede
acumularse en los das siguientes al tratamiento
quirrgico. Una vez comenzada la quimioterapia,
la ascitis tiende a reabsolverse. En aquellas
pacientes que la ascitis cause compromiso
respiratorio, an antes o despus de la ciruga, la
paracentesis est indicada. En los casos crnicos
que requieran varias paracentesis es frecuente
observar implantes en el sitio de la puncin.
Quimioterapia Quimioterapia Quimioterapia Quimioterapia Quimioterapia
La mayora de las pacientes con cncer de ovario
se diagnostican en estadios avanzados de la
enfermedad. Con frecuencia presentan dis-
tensin abdominal con ascitis y grandes masas
tumorales en el abdomen y la pelvis. La
exploracin abdominal y la reseccin completa
de todo tumor visible no siempre son posibles.
Las pacientes no pueden ser curadas por ciruga
como nica modalidad de tratamiento.
Los ltimos avances en quimioterapia han
modificado considerablemente el pronstico de
muchas pacientes que desarrollan los tipos ms
agresivos de tumores ovricos.
147
Los resultados
de esta modalidad de tratamiento no pueden
predecirse totalmente, pero las posibilidades de
remisin pueden mejorarse mediante una
sensata seleccin de las pacientes, una
cuidadosa valoracin del tipo de crecimiento
tumoral y el uso del frmaco o de los frmacos
con mayores probabilidades de eficacia. No todas
las pacientes pueden ser tratadas con
quimioterapia. La aptitud de una paciente para
este tipo de tratamiento depende, entre otros
factores, de la naturaleza de la neoplasia, del
estado clnico de la paciente y el grado de
diseminacin de la enfermedad.
148
La quimioterapia del cncer de ovario ha
transitado a travs de varias etapas o fases en las
ltimas dcadas. Se puede hablar de una primera
poca pre-platino, al principio de la dcada de los
aos 1970, cuando se empleaban agentes
alquilantes, como el melphalan o la ciloclofosfamida,
y se obtenan respuestas entre 20% a 30% en las
pacientes con cncer epitelial del ovario
1
La adriamicina, empleada al inicio como
monoquimioterapia, lograba entre 15% y 20% de
respuestas objetivas en pequeas series de
pacientes.
149
Se aadi la ciclofosfamida con el
objetivo de elevar los porcientos de remisiones
obtenidas con monoquimioterapia. Con la
combinacin adriamicina-ciclofosfamida se
alcanzaron respuestas de entre 30% y 40%, y este
esquema fue empleado como tratamiento estndar
hasta que el cisplatino ocup este lugar.
150
Cuando se comenz a utilizar el platino en
estas pacientes se alcanzaron respuestas
37
PRIMERA PARTE
objetivas de alrededor de 60% en pacientes que
haban sido operadas inicialmente pero sin
erradicacin de todo el tumor. Con ese esquema
de tratamiento se observaron supervivencias
libres de progresin ms prolongada, pero sin
grandes impactos en la supervivencia global.
151
En el ensayo Netherlands Joint Study Group
(NJSG), empleando el esquema CAP-5,
(ciclofosfamida/adriamicina/platino) que inclua
el platino para el tratamiento de primera lnea
del cncer de ovario, se demostr mejoras
notables tanto en la supervivencia media como
global, y se report que este resultado era
superior en las pacientes en las que se haba
logrado la reseccin adecuada con una mnima
152
A partir de estos resultados otros grupos
internacionales comenzaron a aadir otros
medicamentos al conocido esquema CAP, entre
ellos el Nacional Cancer Institute de los Estados
Unidos (NCI), el de la Mayo Clinic de Estados
Unidos y el NJSG de Finlandia, pero los resultados
no fueron mejores que los logrados con el CAP,
aunque la toxicidad s fue superior.
152
Esta fue
la razn por la cual el CAP se convirti en el
esquema estndar de tratamiento del cncer de
ovario en esos aos, aunque posteriormente se
demostr, en un estudio con asignacin aleatoria
realizado por el GOG, que los resultados
comparados CAP versus CP eran similares, lo
que tambin fue reportado en otros estudios que
compararon el uso del esquema CHAP-5 con el
CP. En un meta-anlisis realizado posteriormente
se encontr una diferencia de 7% a favor de los
esquemas que empleaban adriamicina.
153
La tercera etapa incluye el carboplatino en
estos esquemas. Otro meta-anlisis realizado
por el Advanced Ovarian Cancer Trialist Group
sugiri que los tratamientos que empleaban
platino eran ms efectivos que si se aplicaba
este medicamento como monoquimioterapia,
154
por lo que la administracin de 6 ciclos de CP se
convirti en el tratamiento estndar del cncer
de ovario en los aos 1980.
155
En los aos 1990 se sustituy el platino por el
carboplatino y se encontr igual eficacia y menor
toxicidad. Ms recientemente, en un estudio
realizado por la Internacional Collaborative
Neoplasm Study (ICON-2), se encontr que con el
tratamiento con carboplatino como monoqui-
mioterapia, se alcanzaban iguales resultados que
cuando se empleaba la combinacin CAP.
El Paclitaxel (Taxol) es un diterpeno, derivado
de la corteza del Taxus brevifolia, que se
encuentra en la costa del pacfico de los Estados
Unidos.
157-158
Esta sustancia ejerce su accin a
travs de un nuevo mecanismo, estabilizando
los microtbulis durante la mitosis. Con su
empleo se alcanzan respuestas de 20% a 30%
en las pacientes que presentan progresin de
la enfermedad antes de los seis meses.
Basndose en la posible no-resistencia cruzada
entre estos dos productos, el taxol comenz a
emplearse como tratamiento de primera lnea
para estos tumores.
El primer estudio con asignacin aleatoria que
compar la combinacin ciclofosfamida/platino
contra taxol/platino favoreci a las pacientes que
recibieron taxol con una supervivencia media de
24,8 contra 36,9 meses, respuestas objetivas de
60% contra 73% y respuestas completas de 20%
contra 26%. Posteriormente se sustituy el platino
por el carboplatino, lo que hace ms fcil su admi-
nistracin de forma ambulatoria, la neuro y
nefrotoxixidad son menos frecuentes, con iguales
respuestas objetivas al comparar los resultados.
159
Las reacciones anafilactoides que produce
el taxol se pueden disminuir cuando se indica,
previo a su administracin, corticoides, antihis-
tamnicos y un bloqueador H2 del tipo de la cime-
tidina. A pesar de esta combinacin previa, 1%
de las pacientes presenta esta reaccin severa.
Se seala que es una reaccin mediada por IgE.
En muy pocas ocasiones se presenta una
verdadera reaccin anafilctica con angioedema,
broncoespasmo con paro respiratorio, asociado
con hipotensin, pero generalmente se puede
volver a administrar el producto disminuyendo
la velocidad de administracin. Tambin se debe
de tener en cuenta la neurotoxixidad que apa-
rece en estas pacientes durante el tratamiento.
Esta neuropata sensitiva perifrica puede
aparecer desde el inicio del tratamiento o de
forma tarda, aunque tambin pueden aparecer
otros sntomas como sensaciones parestsicas
alrededor de la boca, fotofobias, hipotensin,
bradicardia ortosttica y mialgias. Tambin se
han reportado tiflitis y perforaciones del tracto
gastrointestinal y anormalidades de la conduc-
cin cardiovascular que deben de tenerse en
cuenta durante la administracin del taxol.
en la enfermedad localizada en la enfermedad localizada en la enfermedad localizada en la enfermedad localizada en la enfermedad localizada
El papel de la quimioterapia adyuvante en
pacientes en etapa I y II de la enfermedad ha
sido estudiada en ensayos clnicos tanto
38
Cncer del ovario
ramdomizados como no ramdomizados. En el
primer estudio del GOG comparando el Melfalan
con la observacin, no se encontr una mejora
significativa con el uso del Melfalan.
160
En algunos ensayos clnicos que se han
realizado, basados en las caractersticas clnico-
patolgicas despus de la laparotoma, las
pacientes fueron tratadas segn los factores
pronsticos, y se comprob que esas pacientes
en etapas I y II tenan peor pronstico si reunan
las caractersticas siguientes: tumores: pobre-
mente diferenciados, tumor en la superficie
externa, ruptura de la cpsula, ascitis, lavado
peritoneal positivo y todas las etapas II.
161
Despus de varios estudios se ha identificado
a un grupo de pacientes que se encuentran en
etapas tempranas como etapas IAI o IBI bien
diferenciados que no requieren ninguna terapia
adyuvante. La supervivencia de esas pacientes
sobrepas 90%.
Tratamiento de tumores con bajo Tratamiento de tumores con bajo Tratamiento de tumores con bajo Tratamiento de tumores con bajo Tratamiento de tumores con bajo
grado potencial de malignidad grado potencial de malignidad grado potencial de malignidad grado potencial de malignidad grado potencial de malignidad
La ciruga es la piedra angular para el
tratamiento de tumores de ovario en etapas
tempranas con bajo potencial de malignidad.
Muchas pacientes que no han recibido ninguna
teraputica adyuvante han tenido una
supervivencia entre 90 y 100%. Es importante
notar que los mismos principios del estadiaje
quirrgico en las etapas tempranas con
pronstico favorable se aplica para las pacientes
que presentan tumores de baja malignidad.
Desde que muchas mujeres que presentan
tumores de ovario de baja malignidad se
encuentran en edad reproductiva, la eficacia y
la seguridad de la ciruga conservadora ha sido
muy importante.
En pacientes tratadas con ooforectoma
unilateral tienen una tasa alta de recurrencias,
comparado con aquellas tratadas con una
histerectoma total y ooforectoma bilateral, no
as en mujeres que presentan un tumor en etapa
II de baja malignidad que requieren una
histerectoma total con ooforectoma bilateral y
con un apropiado estadiaje de la cavidad
peritoneal.
163
Estos y otros estudios han provisto
evidencia adicional de que las pacientes con
tumor de ovario con potencial de baja malig-
nidad, en etapas tempranas, no se beneficiarn
con teraputica adyuvante.
Tratamiento de pacientes
en etapas III y IV con tumores
de baja malignidad
Aproximadamente 20% de las pacientes que
presentan tumores de ovario de baja malignidad
en etapas III y IV se diagnostican cuando ya se
encuentran en esas fases. El tratamiento
primario de esas pacientes debe ser el mismo
que para aquellas que presentan un cncer
invasivo.
164
El beneficio que reciben esas
pacientes con el tratamiento adyuvante est
plenamente establecido. En el reporte del
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 11
pacientes con reseccin incompleta en etapas
III y IV de la enfermedad se les realiz una
relaparotoma seguida de quimioterapia o
radiacin. Nueve de las 11 pacientes presentaron
una relaparotoma negativa, sugiriendo que es
una respuesta a la teraputica.
165
El curso clnico indolente sugiere que los
tumores de ovario de baja malignidad, tienen un
nivel de crecimiento muy bajo y por eso se supone
que sea la causa de la falta de respuesta a la
quimioterapia. Sin embargo hay un grupo de estos
tumores que presentan un comportamiento
agresivo y responden al tratamiento con
quimioterapia. Kaern y colaboradores han
estudiado el contenido celular del DNA para
identificar pacientes con tumores de ovario de baja
malignidad que tiene un pronstico desfavorable
y que pueden beneficiarse con la quimioterapia.
166
ADMINISTRACIN ADMINISTRACIN ADMINISTRACIN ADMINISTRACIN ADMINISTRACIN
INTRAPERITONEAL INTRAPERITONEAL INTRAPERITONEAL INTRAPERITONEAL INTRAPERITONEAL
DE AGENTES TERAPUTICOS DE AGENTES TERAPUTICOS DE AGENTES TERAPUTICOS DE AGENTES TERAPUTICOS DE AGENTES TERAPUTICOS
Fsforo radiactivo Fsforo radiactivo Fsforo radiactivo Fsforo radiactivo Fsforo radiactivo
Desde que se comprob que la diseminacin
transcelmica es la principal ruta de disemi-
nacin del cncer de ovario, la instilacin de
radiocoloides, los que entregan altas dosis de
radiacin a la superficie peritoneal, ha sido muy
atractivo su uso en pacientes con aparente
enfermedad localizada, pero que puede metas-
tizar a distancia. Los coloides ms usados son
el fsforo 32 (P
32
) y el oro 198 (Au
198
). El P
32
es
un emisor puro (penetracin corta de elec-
trones), y el Au
198
emite rayos gamma y esto
39
PRIMERA PARTE
constituye un peligro para el paciente y por ese
motivo su uso se ha descontinuado. A pesar de
lo simple del tratamiento y su fcil diseminacin
dentro de la cavidad peritoneal, su uso no ha
sido ampliamente aceptado.
167
La penetracin de una dosis til de radiacin
del P
32
, no llega ms all de 2-3 mm de
profundidad. Eso significa que los ganglios en el
retroperitoneo y los mayores de 2 mm no reciben
la dosis adecuada. El fsforo radiactivo (P
32
) ha
sido usado en pacientes que presentan un
cncer epitelial avanzado de ovario y tambin
en etapas tempranas aunque con un relativo
beneficio segn un estudio del Grupo de
Onclogos y Gineclogos (GOG).
168-170
Su uso
est indicado en dos situaciones clnicas: (1) en
un intento de disminuir la recurrencia tumoral
en pacientes que se ha conseguido una remisin
completa despus del tratamiento quirrgico
primario y consiguiente induccin quimio-
teraputica; (2) en pacientes que en el second
look presentan enfermedad microscpica o
residual mnima. En pacientes con enfermedad
residual demostrada en la relaparotoma, la
conducta a seguir ha sido muy discutida en
relacin con el uso del P
32
intraperitoneal
171
,
pero no se ha publicado ningn ensayo clnico
que concluya que el tratamiento intraperitoneal
con P32, es curativo en pacientes con
Hay que tener en cuenta que una de las
complicaciones frecuentes del fsforo intra-
peritoneal, es la cantidad de adherencias entre
las asas intestinales con la agravante de una
ciruga previa. La escintigrafa y el ultrasonido
pueden monitorear la distribucin del
medicamento dentro de la cavidad.
172
Quimioterapia intraperitoneal Quimioterapia intraperitoneal Quimioterapia intraperitoneal Quimioterapia intraperitoneal Quimioterapia intraperitoneal
Durante las ltimas dcadas, investigadores clnicos
han confirmado la seguridad y las ventajas
farmacocinticas, asociadas a la entrega intra-
peritoneal, de un nmero de agentes antineo-
plsicos con actividad conocida, en el cncer de
ovario. En la dcada de los aos 1970, esa opcin
teraputica volvi a tomar auge, despus de la
publicacin de Dedrick y colaboradores.
173
En fase II, la experiencia ha revelado, con
datos quirrgicos, que existen respuestas
objetivas con remisiones completas, que ocurren
cuando la entrega regional de las drogas es
usada como una segunda lnea de tratamiento.
Cuando se ha usado el cisplatino por va
intraperitoneal, Markman ha comprobado que
sus resultados son superiores en el intervalo
libre de enfermedad (ILE) y la supervivencia
comparados con los resultados del cisplatino por
va intravenosa.
174
Ese mismo autor considera
que la entrega de drogas al peritoneo se basa
en el supuesto potencial que las drogas au-
mentan su efecto citotxico, al estar expuestas
al contacto con el tumor ms tiempo. En un
estudio en fase I tambin explor la seguridad y
ventajas farmacocinticas de varias drogas
incluyendo el cisplatino a altas dosis (10 veces
ms que la entrega sistmica) y el paclitaxel
(1000 veces ms que la dosis sistmica).
175
Varios autores han publicado ensayos clnicos
comparando la quimioterapia intraperitoneal con
la va sistmica. Majdak y colaboradores llegaron
a la conclusin que, en la calidad de vida, la
quimioterapia intraperitoneal tiene una influencia
menos negativa que por va intravenosa.
176-177
El principal problema con la terapia
intraperitoneal es probablemente por la limitada
penetracin de las drogas directamente dentro
del tumor. Estudios experimentales y datos
clnicos soportan la conclusin que, la alta
concentracin de las drogas observada despus
de la entrega directamente dentro de la cavidad
peritoneal, el mejor efecto teraputico se consigue
en tumores microscpicos y menores de 1 cm.
Sobre la quimioterapia ntraperitoneal es
necesario exponer determinadas conside-
raciones quirrgicas:
Los tres mtodos que se usan para obtener el
acceso a la cavidad peritoneal son los
siguientes: insercin de un catter percutneo
en cada instilacin, insercin de un catter
percutneo semipermanente, mientras dure el
ciclo y, por ltimo, un implante de un catter
subcutneo cuyo receptculo de admisin del
medicamento queda situado debajo de la piel,
pero lo suficiente palpable para localizarlo.
Las distintas complicaciones reportadas para
la implantacin de catteres y para la
administracin de drogas citotxicas incluyen
perforacin intestinal, obstruccin del catter
e infecciones de la cavidad abdominal y la
pared del abdomen. Los implantes subcu-
tneos tienen la ventaja de disminuir los
riesgos de infeccin y son mejor aceptados por
la paciente. Se recomienda no insertar los
catteres al mismo tiempo que la ciruga del
colon, por la posibilidad de infecciones de la
cavidad abdominal y de la pared. La quimio-
terapia no debe administrarse hasta los 7 a 14
40
Cncer del ovario
das despus del implante del catter para
permitir el tiempo suficiente para la cicatrizacin.
El mayor impedimento para la teraputica
intraperitoneal son las adherencias precoces
entre las asas intestinales que no permiten
que el medicamento se distribuya a toda la
cavidad abdominal. Esto se puede comprobar
por escintigrafa.
Quimioterapia hipertrmica Quimioterapia hipertrmica Quimioterapia hipertrmica Quimioterapia hipertrmica Quimioterapia hipertrmica
intraperitoneal transoperatoria intraperitoneal transoperatoria intraperitoneal transoperatoria intraperitoneal transoperatoria intraperitoneal transoperatoria
El fallo del tratamiento en el cncer de ovario
localmente avanzado se atribuye a la diseminacin
de las clulas tumorales dentro de la cavidad
abdominal a travs de las rutas linfticas y
hematgenas. Comnmente, los sitios anatmicos
del tratamiento que fallan despus de la ciruga
son: la cavidad abdominal, el hgado y los ganglios
linfticos. En muchas ocasiones, en la laparotoma
se ha demostrado que existen clulas tumorales
en la cavidad abdominal an en aquellas pacientes
que no tienen metstasis peritoneal. La invasin
peritoneal macroscpica o microscpica se
presenta 40% de las pacientes en etapa II o III de
la enfermedad y est asociada con una desventaja
significante en la supervivencia.
177-178
Para obtener resultados ms favorables en
trminos del control local de la enfermedad y la
supervivencia, es de primera importancia eliminar
las clulas libres que se encuentran en la cavidad
abdominal.
178
Estudios farmacoquinticos han
mostrado que cuando una droga antiblstica es
administrada intraperitonealmente, una con-
centracin grande puede ser obtenida en la cavidad
abdominal comparada con los niveles sistmicos,
pues la permeabilidad peritoneal es ms baja que
el aclaramiento sistmico.
173, 179
Posteriormente, estudios realizados con una
combinacin de quimioterapia e hipertermia han
comprobado que la citotoxicidad de algunas drogas
antiblsticas se eleva a altas temperaturas.
180
Despus del primer ensayo clnico usando la
quimioterapia hipertrmica intraperitoneal
transoperatoria (QHIT), otros investigadores han
usado esta estrategia teraputica para luchar con
la diseminacin peritoneal del cncer.
181-182
Como la penetracin de la droga dentro de
la masa del tumor es limitada a unos milmetros,
la ciruga citoreductora parece no ser un paso
crucial para obtener el mximo resultado en la
QHIT. Rossi y colaboradores proponen una
relacin de los criterios de inclusin para esta
nueva estrategia teraputica (Tabla 1.4).
La metodologa de la QHIT que usaron estos
autores fue la siguiente: las drogas citotxicas
usadas fueron Mitomycina C (3.3mg/mm
2
y
cisplatino 25 mg/mm
2
) a una temperatura
intraperitoneal de 41,7 grados centgrados durante
90 minutos. Las pacientes fueron seguidas cada
tres meses durante el primer ao y despus dos
veces al ao. Una tomografa axial computarizada
se debe valorar en cada seguimiento.
182
La barrera peritoneal permite entregar altas
dosis de drogas antiblsticas durante la QHIT,
mientras que por va sistmica las dosis son
bajas por la toxicidad.
183
Tambin con esta
estrategia permite explotar el sinergismo entre
los agentes citotxicos y el calor. Esta tcnica
no implica un aumento de la morbilidad
comparada con otras operaciones mayores.
Algunos autores han experimentado el uso del
liposoma para aumentar la penetracin de las
drogas antiblsticas por va intraperitoneal. Sus
indicaciones han aumentado y se han hecho
estudios sobre su uso en el cncer recurrente;
adems, varios autores han propuesto realizar
una peritonectoma complementaria en el acto
de la citoreduccin.
186,135,136
TABLA1.4. CRITERIOS DE INCLUSIN PARA LA QHIT TABLA1.4. CRITERIOS DE INCLUSIN PARA LA QHIT TABLA1.4. CRITERIOS DE INCLUSIN PARA LA QHIT TABLA1.4. CRITERIOS DE INCLUSIN PARA LA QHIT TABLA1.4. CRITERIOS DE INCLUSIN PARA LA QHIT
Carcinomatosis peritoneal confirmada.
Enfermedad residual despus de la citoreduccin
<3mm.
Edad entre 18 y 72 aos.
Funciones cardiovascular, respiratoria, heptica y
renal normales.
La cifra de leucocitos mayor o igual a 4 000 x mm.
Conteo de plaquetas normal.
Informacin completa a la paciente.
TRA TRA TRA TRA TRAT TT TTAMIENTO RADIANTE AMIENTO RADIANTE AMIENTO RADIANTE AMIENTO RADIANTE AMIENTO RADIANTE
El uso de la terapia radiante en el cncer de
ovario contina siendo controversial a pesar del
uso que se le ha dado durante varias dcadas.
Esa controversia se debe a varios factores,
incluyendo el uso de tcnicas, la seleccin de las
pacientes y las dosis de irradiacin inapropiadas.
En las ltimas dcadas nuevos conocimientos
se han adquirido para beneficio de las pacientes.
El anlisis extensivo de los factores pronsticos
que predicen largos perodos de supervivencia,
despus de la terapia radiante, ha permitido
una mejor definicin de los subgrupos de
41
PRIMERA PARTE
pacientes en quienes se ha aplicado apro-
piadamente el uso de la radiacin en la primera
lnea operativa del tratamiento con intento
curativo. La primera recurrencia, a pesar de la
terapia, se confina a la cavidad abdominal en
85% de las pacientes.
82
As, para que la irradiacin tenga beneficios
curativos, las tcnicas tienen que abarcar toda la
cavidad abdominal y no solamente la pelvis. El uso
de la irradiacin abdmino-plvica sola o combinada
con un simple agente alquilante ha mostrado
resultados superiores. Pero es importante aclarar
que los resultados son proporcionales al tamao y
al nmero de las masas tumorales persistentes
dentro del abdomen.
Las dos tcnicas ms importantes que se
han usado para la irradiacin del abdomen son:
la tcnica de bandas mviles donde una parte
pequea del abdomen es irradiada secuen-
cialmente todos los das, y la otra es la de campo
abierto, en la que todo el volumen de irradiacin
se entrega al abdomen completo diariamente.
La duracin del curso de irradiacin usando la
primera tcnica es el doble de la segunda No
hay diferencia significativa en cuanto a la
toxicidad de ambas tcnicas ni los resultados
en relacin con la recurrencia.
Comparacin entre radiacin Comparacin entre radiacin Comparacin entre radiacin Comparacin entre radiacin Comparacin entre radiacin
y quimioterapia y quimioterapia y quimioterapia y quimioterapia y quimioterapia
La relativa eficiencia entre radiacin abdmino-
plvica y su combinacin con platino en pa-
cientes con mnimo tumor residual ha sido muy
debatida. La literatura no define cual de los dos
mtodos es el preferido. El reconocimiento de
que el platino solo o en combinacin produce
respuestas de aproximadamente 60% a 80% en
pacientes con enfermedad avanzada, permite
cierto optimismo en la cura del cncer de ovario
y que puede ser sustancialmente aumentada,
aunque la supervivencia reportada por la
irradiacin total al abdomen es aproxi-
madamente de 30% a 35% y la cifra del ILE
(Intervalo Libre de Enfermedad) a los cuatro
aos en pacientes con tratamiento con platino
es de 35%.
151
Eso quiere decir que los resultados,
pasados los cuatro aos de ILE, son similares,
pero la mayora de los autores prefieren la tcnica
del campo abierto. Los principios tcnicos para
un tratamiento radiante curativo se muestran
en la tabla 1.5.
TABLA 1.5. PRINCIPIOS TCNICOS DEL TRATAMIENTO TABLA 1.5. PRINCIPIOS TCNICOS DEL TRATAMIENTO TABLA 1.5. PRINCIPIOS TCNICOS DEL TRATAMIENTO TABLA 1.5. PRINCIPIOS TCNICOS DEL TRATAMIENTO TABLA 1.5. PRINCIPIOS TCNICOS DEL TRATAMIENTO
RADIANTE RADIANTE RADIANTE RADIANTE RADIANTE
La cavidad abdominal en su totalidad debe recibir
radiaciones.
Las dos tcnicas descritas: bandas mviles y
campos abiertos, son igualmente efectivas, pero
la segunda es la preferida.
No se usa protector para el hgado Eso limita la
dosis al abdomen superior de 2,500-2,800cGy en
100-120 cGy en dosis diarias.
Se usa protector parcial para los riones con dosis
de 1800-2200 cG.y
La pelvis verdadera recibe una dosis de 180-220 cG.
Uso de portales opuestos paralelos con energa
suficiente para garantizar una variacin de la dosis
no mayor de 5%.
TERAPIA HORMONAL TERAPIA HORMONAL TERAPIA HORMONAL TERAPIA HORMONAL TERAPIA HORMONAL
Una amplia variedad de agentes hormonales han
sido usadas en pacientes con cncer de ovario.
Los progestgenos se han usado extensamente,
primero en la base de un posible comportamiento
biolgico entre el cncer de ovario del tipo
endometriode y el cncer de endometrio. El inters
clnico en la terapia hormonal para el cncer de
ovario ha sido ms estimulado por los hallazgos
en los tumores de ovarios humanos de receptores
de estrgenos y andrgenos. Ensayos clnicos con
varias terapias hormonales han sido usadas
aadindoles agentes progestacionales, inclu-
yendo antiandrgenos, gonadotropina y anti-
estrgenos. La cifra total de respuesta a los
agentes progestacionales y antiestrgenos ha sido
solo de 15% y de 4 a 5% respectivamente. Dos
estudios separados han reportado una respuesta
de 17 a 18% con tamoxifeno. En el estudio del
GOG hubo 13% de respuestas completas al
tamoxifeno, a la dosis de 20 mg, que es el doble
de la dosis comn para el cncer de mama. Ocho
de las nueve pacientes que tuvieron una
respuesta completa presentaron elevados los
niveles de receptores de estrgenos.
186
TERAPIA BIOLGICA TERAPIA BIOLGICA TERAPIA BIOLGICA TERAPIA BIOLGICA TERAPIA BIOLGICA
La inmunobiologa y los principios de la
inmunoterapia para enfermedades malignas
ginecolgicas, ha sido bien revisada por Bookman
42
Cncer del ovario
y DiSaia.
187-189
La administracin de la inmuno-
estimulacin no especfica ha sido el mayor
propsito para la inmunoterapia en pacientes
con cncer de ovario.
189
Otros ensayos con
inmunoterapia no especfica con Interfern
(INF) solo o en combinacin con cis-platino
intraperitoneal han sido evaluados.
190, 146
Se
calcula que las respuestas objetivas (RO) obser-
vadas en pacientes con pequeos volmenes
de enfermedad son cerca de 31 a 40%.
La tendencia del CO a permanecer confinado
a la cavidad peritoneal hace atractivo buscar
mecanismos asociados con la angiognesis y con
la invasin. La teraputica convencional como
la citoreduccin quirrgica seguida de paclitaxel/
platino, produce una remisin clnica completa
aproximadamente de 70% en pacientes con
enfermedad avanzada, sin embargo, muchas de
esas pacientes presentan pequeos volmenes
de enfermedad tumoral al terminar el trata-
miento con gran riesgo de recurrencias pos-
teriores. En ese contexto, algunas drogas contra
la angiognesis y las metstasis como la
angiostastina, endostastina, TNP-470, CAI,
talidomida y la inmunoterapia celular han
constituido un recurso opcional y potencial para
prevenir la recurrencia.
191, 188
TERAPIA GNICA TERAPIA GNICA TERAPIA GNICA TERAPIA GNICA TERAPIA GNICA
Varias estrategias para la terapia gnica en el
cncer de ovario actualmente se encuentran
en una etapa de evaluacin, basado en las
anormalidades moleculares especficas y ya
algunas se han sumarizado.
192-194, 189,
Una de
las teraputicas novedosas de la terapia gnica,
es transferir material gentico a las clulas de
un determinado tejido, con la intencin de co-
rregir una funcin defectuosa, aportar una fun-
cin nueva o interferir en una funcin nociva.
El material gentico se compone de genes natu-
rales o quimricos para lograr transferirlos a
las clulas diana (in vivo o ex vivo). Se emplean
vectores muy diversos, como virus defectivos y
liposomas, entre otros.
La transduccin de los vectores suicidas,
como el virus que produce el herpes simple,
mezclados con un glucsido antiviral como el
ganciclovir e introducidos dentro de las clulas
tumorales, causan la muerte de la clula diana
y de las vecinas. El mecanismo de este efecto
no ha sido determinado ecaxtamente, pero puede
estar relacionado con los esfuerzos secundarios
de las clulas actuando contra la muerte de las
clulas transduccidas. Estudios pilotos sobre
esta estrategia han comenzado en pacientes con
cncer de ovario.
189
Otra tcnica novedosa es la
siembra de clulas stem o clulas madre en
diversos tejidos tumorales, lo que se conoce como
medicina regenerativa.
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ABSTRACT
EPITHELIAL OVARY CANCER EPITHELIAL OVARY CANCER EPITHELIAL OVARY CANCER EPITHELIAL OVARY CANCER EPITHELIAL OVARY CANCER
There are three collections of cells, in the ovary, with three origins and different functions. Each of one can
cause a malignant transformation with different histological characteristics. They can be classified in three
large groups: epithelial, germinal and stromal. In Cuba, during the year 2002, there were recorded 338
women with ovary cancer, for a morbidity rate of 6.1 x 100,000 women. There are three groups of risk
factors for the malignant transformation of an ovary: reproductive, genetic and environmental. The use of
oral contraceptives, maternal lactation, surgical sterilization and multiple conceptions are contributing
factors to decrease the risk of ovary cancer. The use of steroids during the perimenopause and defects or
mutations in BRAC 1 and BRAC 2 genes are considered as factors that increase the risk of cancer ovary.
The study of tumor markers and ultrasonography techniques are used for the diagnosis of ovary cancer.
There are very well established rules and procedures for the surgical staging which can not be obviate in
order to avoid recurrences and persistences. Lymphadenectomy, including that performed with the help
of a gamma chamber to detect sentinel node is also ruled. For the treatment, cytoreduction technique and
confirmatory laparotomy after chemotherapy, (second look) are also ruled and some suggestions are
made. The low malignancy potential tumors (borderline) have an excellent prognosis.
50
Cncer del ovario
n las ltimas dos dcadas el conocimiento
y manejo del cncer de las clulas germi-
nales del ovario se ha incrementado, sobre todo
en lo que se refiere al uso de quimioterapia ms
efectiva. Sin embargo, la contribucin de
numerosas disciplinas tambin debe ser
conocida. Esas disciplinas incluyen el desarrollo
de un estadiaje quirrgico ms preciso, el
incremento de nuevas tcnicas radiogrficas y
ultrasonogrficas, ms tcnicas sofisticadas de
laboratorio y de anatoma patolgica, as como
el aumento del soporte del cuidado y el control
de los sntomas. La mayora de esas pacientes
sobrevivirn y probablemente sufrirn menos
morbilidad por los tratamientos. La clasificacin
de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
se presenta en la Tabla 2.1.
Estas neoplasias pueden ser divididas en
tres categoras principales:
1. 1. 1. 1. 1. Benignas Benignas Benignas Benignas Benignas: casi todas representadas por
el quiste dermoide.
2. 2. 2. 2. 2. Tumores malignos Tumores malignos Tumores malignos Tumores malignos Tumores malignos: dependiendo de los
constituyentes del quiste dermoide.
3. 3. 3. 3. 3. Tumores primitivos malignos de c- Tumores primitivos malignos de c- Tumores primitivos malignos de c- Tumores primitivos malignos de c- Tumores primitivos malignos de c-
lulas germinales: lulas germinales: lulas germinales: lulas germinales: lulas germinales: provienen de clulas
y estructuras normales embrionales y
extraembrionales.
Los tumores ms importantes del tercer
grupo son: el disgerminoma, el tumor del saco
de Yolk, el teratoma inmaduro y el tumor mixto
primitivo de clulas germinales.
E
CAPTULO 2
Tumores de las clulas germinales del ovario
El manejo y conocimiento de este tipo de tumor se ha incrementado en los ltimos veinte aos, sobre
todo a expensas de nuevas tcnicas quimioteraputicas y los estadiajes quirrgicos, que han sido muy
bien normados y precisos. En el diagnstico, el incremento de novedosas tcnicas radiogrficas y
ultrasonogrficas, tcnicas sofisticadas de laboratorio y de anatoma patolgica, as como el aumento del
soporte del cuidado y el control de los sntomas, han permitido un tratamiento ms precoz.
El quiste dermoide es el ms frecuente, pero puede contener tumores malignos en su interior, dependiendo
de los constituyentes del quiste, aunque tambin se encuentran tumores primitivos malignos de clulas
germinales que provienen de clulas germinales embrionales y extraembrionales. Dentro de este grupo,
el disgerminoma ocupa el primer lugar y tiene la caracterstica de metastizar el ovario contralateral. El
disgerminoma puro no produce alfafetoprotena, y si existiera, es probable que tenga un componente
mixto endodrmico o un tumor de Yolk; ese detalle obliga al cirujano a realizar una biopsia al ovario
remanente. Este tumor es muy sensible a la irradiacin. La literatura ginecolgica est repleta de ejemplos
de inadecuados estadiajes, que en ocasiones no coincide con el realizado por el gineco-obstetra o por el
cirujano general. Si existe metstasis en la ciruga inicial, es necesario realizar una relaparotoma (second
look) despus del tratamiento con drogas citotxicas teniendo en cuenta la normacin para ese tipo de
operacin, en la misma forma que est establecido en el cncer de ovario epitelial.
TABLA 2.1. CLASIFICACIN DE LOS TUMORES TABLA 2.1. CLASIFICACIN DE LOS TUMORES TABLA 2.1. CLASIFICACIN DE LOS TUMORES TABLA 2.1. CLASIFICACIN DE LOS TUMORES TABLA 2.1. CLASIFICACIN DE LOS TUMORES
GERMINALES GERMINALES GERMINALES GERMINALES GERMINALES
Disgerminoma Disgerminoma Disgerminoma Disgerminoma Disgerminoma
Variante: con clulas sinsitiotrofoblsticas
Tumor del saco de Yolk (tumor de senos Tumor del saco de Yolk (tumor de senos Tumor del saco de Yolk (tumor de senos Tumor del saco de Yolk (tumor de senos Tumor del saco de Yolk (tumor de senos
endodrmicos) endodrmicos) endodrmicos) endodrmicos) endodrmicos)
Variantes:
Tumor vitelino polivesicular
Hepatoide
Glandular
Variante: endometrioide
Carcinoma embrional Carcinoma embrional Carcinoma embrional Carcinoma embrional Carcinoma embrional
Poliembrioma Poliembrioma Poliembrioma Poliembrioma Poliembrioma
Coriocarcinoma Coriocarcinoma Coriocarcinoma Coriocarcinoma Coriocarcinoma
Teratoma Teratoma Teratoma Teratoma Teratoma
Inmaduro
Maduro
Slido
Qustico (quiste dermoide)
Con formacin tumoral
secundaria (especificar tipo)
Formas fetoideas
Monodrmico y altamente especializado
Estruma ovrico
CAPTULO 2
51
PRIMERA PARTE
Con tumor tiroideo (especificar
tipo)
Carcinoide
Insular
Trabecular
Carcinoide estromal
Carcinoide mucinoso
Tumor neuroectodrmico
Tumor sebceo
Otros
Mixtos (especificar tipo)
P PP PPA AA AATOGENIA Y CLASIFICA TOGENIA Y CLASIFICA TOGENIA Y CLASIFICA TOGENIA Y CLASIFICA TOGENIA Y CLASIFICACIN CIN CIN CIN CIN
Quiste dermoide Quiste dermoide Quiste dermoide Quiste dermoide Quiste dermoide
El quiste dermoide (teratoma qustico maduro)
es un tumor benigno, bilateral, en 12% de los
casos. El contenido del quiste es material
sebceo y pelo, derivado de elementos maduros
de las tres capas embrionales germinales
(ectodermo, mesodermo y endodermo). Cual-
quiera de estos constituyentes tienen la
capacidad potencial para convertirse en un
tumor maligno, capaz de formar un tumor
dentro de otro.
1
Es el ms frecuente ya que
representa la tercera parte de los tumores
ovricos, generalmente benigno y en mayor
proporcin en mujeres jvenes, aunque tambin
se encuentra en nias y en ancianas. En 2 a
3% son tumores malignos cuando se originan
en los componentes del quiste y casi siempre es
un carcinoma de clulas escamosas. Es bilateral
en 12% de los casos.
2
Es importante comprobar
que no existe malignidad, sobre todo en mujeres
mayores de 40 aos, pues son extremadamente
raros antes de esa edad.
2-3
Otros tipos de tumores pueden surgir de un
quiste dermoide adems del carcinoma de clulas
escamosas como el carcinoma de clulas ba-
sales, tumores sebceos, melanomas malignos,
adenocarcinomas, sarcomas y tumores neuro-
ectodrmicos. Los tipos endocrinos incluyen el
struma ovari y tumores carcinoides.
Disgerminoma Disgerminoma Disgerminoma Disgerminoma Disgerminoma
El disgerminoma es bilateral en 10% de los casos
e infiltra el ovario contralateral microsc-
picamente en 10%. Corresponde a la mitad de
todos los tumores primitivos germinales del
ovario. Se presenta como una masa slida,
rosada y lobulada. Al examen microscpico revela
una proliferacin de clulas claras grandes,
redondeadas, polidricas, ricas en glucgeno con
un ncleo redondeado, uniforme y central
conteniendo uno o ms nuclolos. Esas clulas
recuerdan las clulas primordiales del embrin.
De las clulas del disgerminoma, 5% contienen
clulas sincitiotrofoblsticas. Su presencia puede
ser asociada con la produccin de gonadotropina
corinica, con cambios estrognicos como una
precocidad sexual y, aunque menos frecuentes,
con manifestaciones andrognicas.
Cuando el diagnstico de disgerminoma es
realizado en un corte por congelacin, el cirujano
y el patlogo deben descartar si el disgerminoma
surgi de un ovario normal o una gnada dis-
gentica. Esta decisin puede evitar un segundo
proceder quirrgico, cuando se revise completa-
mente la pieza extirpada e informe que el
disgerminoma est asociado a un gonado-
blastoma (Fig. 2.1).
El gen VASA mRNA ha sido estudiado por
Richie, y ha comprobado que es til como
marcador altamente especfico para clulas ger-
minales normales y tumores de clulas
germinales, particularmente en los clsicos semi-
noma y disgerminoma, incluyendo sus etapas
precursoras.
4
Algunas pacientes presentan
neuropatas perifricas (poliradiculoneuritis) que
desaparecen con el tratamiento citosttico.
5
El disgerminoma puro no produce elevacin
de los niveles de a-fetoprotena; por lo tanto,
ante la sospecha de un disgerminoma con
niveles altos de este marcador, es probable que
exista un componente mixto endodrmico o un
tumor de Yolk.
6
El disgerminoma en la mujer es el equivalente
del seminoma en el hombre, aunque difiere en
algunos aspectos. Es posible que ya est localizado
en ambos ovarios al momento del diagnstico y la
invasin llegue a los ganglios retroperitoneales. El
disgerminoma es muy sensible a la irradiacin.
Puede ser tratado con una salpingo-ovariectoma
unilateral si se desea la fertilidad, pero debe
observarse cuidadosamente con exmenes plvicos
regulares, como la tomografa axial computarizada
ultrasonido y marcadores tumorales. En pacientes
con tumor ms avanzado, pero resecable, el riesgo
de recurrencias es lo suficiente para garantizar
con un tratamiento adyuvante. Las alternativas
son la quimioterapia o la radioterapia.
52
Cncer del ovario
La quimioterapia para la mayora de las
pacientes es la mejor opcin, particularmente
en aqullas que desean preservar la fertilidad.
En otras que presentan recurrencia despus
de la irradiacin, esta terapia tambin es
apropiada. En las pacientes ancianas o en
aqullas con serias contraindicaciones, el
tratamiento radiante es preferible.
Tumor del saco de Yolk Tumor del saco de Yolk Tumor del saco de Yolk Tumor del saco de Yolk Tumor del saco de Yolk
El tumor del saco de Yolk (seno endodrmico)
en 5% de los casos es bilateral y se deriva en
20% de las clulas germinales primitivas del
ovario. Al examen microscpico se observa una
masa slida que es ms amarilla y friable que el
disgerminoma y a menudo presenta ncleos
necrticos y hemorrgicos con degeneracin
qustica y ruptura del tumor.
Al examen microscpico tambin se observa
una estructura reticular con diferenciacin ex-
traembrionaria con la formacin de una red
irregular. Ocasionalmente se observan pe-
queas vesculas del saco de Yolk. Cuando estas
estructuras predominan, el tumor es designado
como un tumor vitelino polivesicular. Se han
reportado tumores de clulas claras simulando
un tumor del saco de Yolk.
7
Su diagnstico se
confirma por inmunohistoqumica por alfafe-
toprotena y CA 125 (Fig. 2.2).
Teratomas inmaduros Teratomas inmaduros Teratomas inmaduros Teratomas inmaduros Teratomas inmaduros
Los teratomas inmaduros se diagnostican
aproximadamente en 20% de los tumores de
clulas germinales primitivos. Son bilaterales en
menos de 5% de los casos; pero en 10% lo que
existe es un quiste dermoide en el ovario contra-
lateral. Los teratomas inmaduros frecuen-
temente son slidos y la superficie de seccin
es de consistencia blanda con reas slidas que
corresponden a componentes del sistema
nervioso, cartlago, hueso, pelos y quistes, los
que pueden estar llenos de un lquido seroso,
mucinoso o sebceo.
Al examen microscpico revela una mezcla
desordenada, derivada de las tres capas
germinales; de stas, algunas tienen un
componente inmaduro de apariencia embrional.
En los componentes inmaduros casi siempre
predominan las formaciones ectodrmicas, que
consisten principalmente en tbulis y lminas
formadas por pequeas y redondas clulas
asociadas a formacin de glas. Los grados del
teratoma inmaduro son del 1 al 3 de acuerdo
con la cantidad de tejido neural inmaduro que
contenga. OCorner y Norris
8
han propuesto
cambios en el sistema de gradacin en dos
grados: bajo, que incluye el grado 1 y alto, que
incluye los grados 2 y 3 (Fig.2.3).
En ocasiones puede observarse implantes
en el peritoneo compuestos exclusivamente por
tejido glial maduro. La presencia de esos
implantes no aumenta la etapa del tumor ni
disminuye la perspectiva de la supervivencia
pero, ocasionalmente crecen lentamente y
pueden requerir tratamiento quirrgico para
extirparlos. El crecimiento del sndrome del
teratoma, el cual es reconocido en tumores
germinales testiculares, tambin ha sido
observado en pacientes femeninas con
teratomas inmaduros. En estos casos an
cuando el tumor es inmaduro, las metstasis
corresponden a un teratoma maduro.
9
Carcinoma embrionario Carcinoma embrionario Carcinoma embrionario Carcinoma embrionario Carcinoma embrionario
y coriocarcinoma y coriocarcinoma y coriocarcinoma y coriocarcinoma y coriocarcinoma
El carcinoma embrionario y el coriocarcinoma
del ovario son extremadamente raros en su
forma pura, pero focos de ellos son ms
frecuentes, sobre todo, en los tumores mixtos
primitivos de clulas germinales.
1
El carcinoma
embrionario presenta una variedad de patrones
similares a los encontrados en los testculos,
donde el tumor es ms comn. El corio-
carcinoma est compuesto por nidos de citotro-
foblastos y trofoblastos intermedios, envueltos
por sincitios. Ambos, el coriocarcinoma y el
carcinoma embrionario pueden producir
gonadotropina corinica y de all surgen los
cambios, como la sexualidad precoz y los
sangrados irregulares de origen endometrisico.
Tumor mixto primitivo Tumor mixto primitivo Tumor mixto primitivo Tumor mixto primitivo Tumor mixto primitivo
de clulas germinales de clulas germinales de clulas germinales de clulas germinales de clulas germinales
Este tumor se encuentra aproximadamente en
10% de los tumores primitivos de clulas
germinales del ovario. Su frecuencia de
bilateralidad depende de la presencia o ausencia
de componentes del disgerminoma. Si estn
presentes, el ovario contralateral ser infiltrado
en 10% de los casos. El disgerminoma y el tumor
53
PRIMERA PARTE
del saco de Yolk son la mayora de las
combinaciones encontradas. La existencia de
estas categoras obliga al patlogo a discernir
bien esos componentes, porque cada uno de
ellos requiere una teraputica distinta.
PRESENTACIN CLNICA PRESENTACIN CLNICA PRESENTACIN CLNICA PRESENTACIN CLNICA PRESENTACIN CLNICA
Los tumores de clulas germinales del ovario se
presentan ms frecuentemente en nias y
mujeres jvenes. En un pequeo nmero de
casos estn asociados al embarazo. El disger-
minoma es diagnosticado durante el embarazo
o en el perodo posparto. Los principales snto-
mas de estos tumores son: dolor abdominal
asociado con una masa abdomino-pelviana,
otras veces el dolor es agudo, casi siempre
causado por ruptura, hemorragia o torsin del
tumor. Ese tipo de dolor se presenta, sobre todo,
en los tumores de los senos endodrmicos o en
los tumores mixtos germinales y, en ocasiones,
no es diagnosticado porque se confunde con una
apendicitis aguda. Otros sntomas son: disten-
sin abdominal, fiebre y metrorragia. Algunas
pacientes presentan precocidad sexual producto
de la produccin de gonadotropina por el tumor.
Muchos tumores de clulas germinales
tienen la propiedad de producir marcadores bio-
lgicos que pueden ser detectados en el suero
por mtodos de radioinmunoensayo. Los tumo-
res del seno endodrmico segregan alfafeto-
proteina; el coriocarcinoma segrega gonado-
tropina corinica; el carcinoma embrionario
segrega ambas, gonadotropina y alfafetoproteina;
los tumores mixtos pueden producir cualquiera,
o ambas o ninguna dependiendo del tipo y canti-
dad de los elementos presentes. El disgerminoma
es considerado como carente de ninguna
produccin hormonal.
La presencia de elevadas cifras de alfafeto-
proteina significa que existen otros elementos
tumorales que no son del disgerminoma. Otro
marcador potencial es la dehidrogenasa lctica en
los tumores de clulas germinales del ovario,
particularmente el disgerminoma.
HALLAZGOS OPERA HALLAZGOS OPERA HALLAZGOS OPERA HALLAZGOS OPERA HALLAZGOS OPERATORIOS TORIOS TORIOS TORIOS TORIOS
Los tumores malignos germinales del ovario
tienden a crecer mucho y se estima de un rango
promedio de 16 cm de dimetro. Tambin tienen
cierta predominancia por el lado derecho. La
bilateralidad, a excepcin del disgerminoma, no
es tan frecuente. Cuando el tumor es bilateral
siempre significa que el avance de la enfermedad
con diseminacin metastsica en el ovario
contralateral o un tumor mixto, siempre hay que
descartar un componente disgerminomatoso.
La ascitis se puede encontrar en estos tipos
de tumores. La ruptura del tumor puede suceder
preoperatoriamente o en el acto quirrgico.
Cuando el tumor tiene un pedculo largo, la
torsin es frecuente. Los supuestos teratomas
benignos estn asociados en 5% a tumores de
clulas germinales. Este dato obliga a los
patlogos a revisar exhaustivamente la pieza
extirpada para descartar dicha posibilidad. Estas
pacientes generalmente tienen unas gnadas
disgenticas con un cromosoma Y presente. La
diseminacin del tumor se realiza en dos vas:
hacia la superficie del peritoneo o la diseminacin
ganglionar. Esta segunda va es ms frecuente
que en los tumores epiteliales.
CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES
QUIRRGICAS QUIRRGICAS QUIRRGICAS QUIRRGICAS QUIRRGICAS
El tratamiento inicial para una paciente que se
sospeche que presenta un tumor de clulas
germinales, es quirrgico con dos propsitos:
diagnstico y teraputico. Despus de una
incisin vertical, lo primero es valorar la
extensin de la enfermedad por inspeccin
ocular y por palpacin. Si el tumor est confinado
a uno o ambos ovarios, es imperativo tomar una
biopsia por congelacin.
El tipo de operacin depende de los hallazgos
quirrgicos. Como se inform antes, cuando hay
diseminacin en ambos ovarios, a excepcin del
disgerminoma puro, significa que se trata de una
etapa II a IV en donde hay metstasis de un ovario
al otro, sobre todo en casos de tumores mixtos
con un componente disgerminomatoso. De eso
depende que en algunos casos se pueda preservar
el otro ovario y el tero para permitir la fertilidad.
Si el ovario contralateral a la inspeccin y
al tacto parece normal, se puede dejar in situ,
excepto cuando se trata de un disgerminoma
puro donde pueden encontrarse metstasis
microscpicas en el otro ovario, en un nmero
frecuente de pacientes. En ese caso una biopsia
por congelacin de ese ovario debe realizarse.
Si la biopsia revela una disgenesia gonadal se
54
Cncer del ovario
realizar la ovariectoma. Si se realiza una
ovariectoma bilateral, se debe valorar una
histerectoma total, a pesar de los nuevos conceptos
de fertilizacin in vitro con soporte hormonal.
Estadiaje quirrgico Estadiaje quirrgico Estadiaje quirrgico Estadiaje quirrgico Estadiaje quirrgico
La literatura ginecolgica est repleta de ejemplos
de inadecuados estadiajes. Esta clasificacin tanto
clnica como quirrgica de un cncer ginecolgico,
realizado por el gineclogo onclogo, en ocasiones
no coincide con el realizado por el gineco-obstetra
o el cirujano general. Esa diferencia es por defecto
o por exceso, y puede tener graves consecuencias.
El estadiaje de los tumores ginecolgicos es muy
importante, pues brinda una informacin
pronstica de gran valor al determinar la extensin
de la enfermedad y, adems, propone una gua
para el tratamiento postoperatorio. De eso se
desprende que, al diagnosticar un cncer
ginecolgico en cualquier localizacin, es necesario
tener un conocimiento amplio de la metodologa
para conocer la etapa en que el tumor se
encuentra. Un estadiaje correcto debe consistir
en los procedimientos siguientes:
Aunque una incisin transversa es cosm-
ticamente superior, cuando se est valorando
la posibilidad de un cncer de ovario, una
incisin vertical es necesaria para una buena
exposicin del contenido de la cavidad
abdominal y realizar las distintas maniobras
como biopsias, reseccin de grandes tumores
o explorar y extirpar ganglios para-articos en
el abdomen superior.
La ascitis, si est presente, debe ser evacuada
y remitida para citologa de urgencia. Si no
existe lquido peritoneal se realizar un lavado
peritoneal de la pelvis y en ambos espacios
parietoclicos. Esto debe ser realizado antes
de manipular el contenido intraperitoneal.
Toda la cavidad peritoneal y sus estructuras
deben ser inspeccionadas y palpadas de una
forma metdica. Nosotros preferimos comenzar
por la parte alta del abdomen en el espacio
subfrnico, sobre todo en la parte inferior del
hemidiafragma derecho, donde existen 4 5
pequeos agujeros por donde se comunica el
lquido peritoneal normal que, despus de
circular por los espacios parietoclicos, sale del
abdomen por esos agujeros hasta el conducto
torcico. Cuando hay ascitis carcinomatosa las
clulas tumorales se implantan en esos lugares
y aparecen como pequeos ndulos de donde
se tomar biopsia. Despus de esa inspeccin
de las estructuras del abdomen, se explorar
el tumor primario del ovario y la pelvis. Ambos
ovarios se examinarn cuidadosamente,
precisando la extensin del tumor y
examinando su cpsula si tiene excrecencias
en su superficie, o adherencias a estructuras
vecinas. Es importante sealar si la cpsula
est rota o se rompi durante la manipulacin,
pues ese detalle eleva la etapa.
Si la enfermedad se localiza en la pelvis, o sea,
que est fuera del ovario, se impone realizar
biopsias en distintos lugares como el epipln,
la superficie del peritoneo en los siguientes
sitios: los espacios parietoclicos, el fondo de
saco peritoneal, las paredes laterales de la
pelvis, la reflexin vesicouterina y las reas
subdiafragmticas. Cualquier adherencia debe
ser biopsiada.
Los ganglios linfticos de la pelvis y los para-
articos deben ser cuidadosamente palpados,
cualquier sospecha de aumento de tamao
debe ser extirpada y remitida para biopsia.
Si la enfermedad es francamente metastsica,
se tomarn muestras y se decidir la conducta
a seguir.
La literatura ginecolgica est repleta de
ejemplos de estadiajes quirrgicos inadecuados.
Consideramos que el estadiaje quirrgico
propuesto en la dcada del 1990 es superior a
otros anteriores que hemos considerado errneos.
Si se comprueba que la enfermedad es
metastsica en el tratamiento quirrgico inicial,
se recomienda que ese tratamiento se base en
los mismos principios recomendados para el
cncer de ovario epitelial (ver Tratamiento en
Cap. 1: Cncer epitelial de ovario).
Ciruga citoreductora Ciruga citoreductora Ciruga citoreductora Ciruga citoreductora Ciruga citoreductora
Si se encuentran metstasis en la ciruga inicial,
se debe realizar los mismos principios que se
propusieron en el cncer avanzado del tumor
de ovario avanzado; no obstante, esa conducta
es cuestionable, sobre todo en la reseccin
agresiva de los ganglios metastsicos retrope-
55
PRIMERA PARTE
ritoneales, toda vez que los tumores germinales,
principalmente el disgerminoma, son ms
quimiosensibles que los epiteliales.
10
El valor de una segunda citoreduccin es an
menos preciso que la citoreduccin primaria; no
obstante, en pacientes con un foco aislado de
una persistencia tumoral, despus de la primera
lnea de quimioterapia con metstasis en el
pulmn, hgado o cerebro, la extirpacin
quirrgica ha de considerarse antes de los
cambios de los regmenes quimioteraputicos.
Segunda laparotoma Segunda laparotoma Segunda laparotoma Segunda laparotoma Segunda laparotoma
(second look) (second look) (second look) (second look) (second look)
Desde 1960, la segunda laparotoma (second look)
ha sido incorporada dentro de la rutina de
pacientes con cncer epitelial de ovario, despus
de un intervalo de quimioterapia. Es natural
que esa estrategia se aplique en el tratamiento
del cncer de clulas germinales del ovario. La
experiencia del GOG con el second look en los
tumores de clulas germinales ha sido
revisada.
11
Todas las pacientes en ese estudio
fueron incluidas en un ensayo prospectivo, en
uno de los tres protocolos que usaron cisplatino
despus del tratamiento quirrgico inicial y
citoreduccin. Segn las conclusiones del GOG,
la segunda laparotoma no es necesaria en
pacientes con tumor completamente resecado
inicialmente o en aqllas con tumor que no ha
sido completamente resecado, pero que no
contiene teratoma. Sin embargo, las pacientes
cuyo tumor no fue resecado completo al inicio,
que contiene elementos de teratoma, se
beneficiarn con la segunda relaparotoma.
QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA
Uno de los grandes triunfos del tratamiento del
cncer en las dcadas de 1970 y 1980

ha sido el
desarrollo del tratamiento efectivo con drogas
antitumorales en el tumor de clulas testiculares
y su subsiguiente aplicacin en los tumores de
origen ovrico. La mayora de las pacientes con
estos tipos de tumores podrn sobrevivir a su
enfermedad con el juicioso uso de la ciruga y la
combinacin de cisplatino con otras drogas. En
una etapa temprana, pueden ser tratadas con el
esquema VAC (vincristina, actinomicina y
ciclofosfamida). En un estudio del GOG usando la
combinacin de cisplatino, vinblastina y bleomicina
(PVB), 47 de 89 pacientes (53%), continuaron libre
de enfermedad por un perodo promedio de 52
meses. La supervivencia a los cuatro aos fue de
70%.
12
Uno de los regmenes ms usados es la
combinacin de platino, etopsido y bleomicina
(BEP), segn se muestra en la Tabla 2.2.
TABLA 2.2. ESQUEMA BEP TABLA 2.2. ESQUEMA BEP TABLA 2.2. ESQUEMA BEP TABLA 2.2. ESQUEMA BEP TABLA 2.2. ESQUEMA BEP
Cisplatino Cisplatino Cisplatino Cisplatino Cisplatino: 20 mg/m
2
das 1-5.
Etoposide Etoposide Etoposide Etoposide Etoposide: 100 mg/m
2
das 1-5.
Bleomicina Bleomicina Bleomicina Bleomicina Bleomicina: 30unidades EV cada semana.
Efectos adversos agudos de estos tratamien-
tos pueden observarse en algunas pacientes; por
lo tanto, deben ser monitoreadas por mdicos
experimentados en quimioterapia. Algunos de
esos efectos son: 1) 25% de las pacientes con
tratamiento citotxico presentarn episodios fe-
briles con neutropenia, lo que requiere hospitali-
zacin y antibiticos de amplio espectro; 2) el cis-
platino puede asociarse con nefrotoxicidad. Sin
embargo, este efecto adverso puede evitarse, casi
siempre, con una hidratacin adecuada, durante
e inmediatamente despus de la quimioterapia,
y no aplicar los antibiticos aminoglucsidos.
La Bleomicina puede causar fibrosis
pulmonar, por eso es necesario monitorear la
funcin respiratoria de esas pacientes. La
capacidad de difusin del monxido de carbono
puede predecir tempranamente esa fibrosis.
Por muchos aos, el tratamiento estndar de
la mayora de las pacientes con tumores resecables
de clulas germinales en etapas tempranas, ha
sido la quimioterapia adyuvante. Esta filosofa fue
basada en la percepcin de que el riesgo de
recurrencia, despus de la ciruga sola, es muy
alto. Sin embargo, este criterio fue basado en un
relativo nmero de pacientes tratadas durante
muchos aos, antes de la era de de los modernos
estadiajes quirrgicos de los tumores de ovario.
Este criterio ha sido cuestionable. Muchas de ellas
han sido observadas despus de la ciruga inicial,
sin quimioterapia subsiguiente. Esta es un rea
de intensa controversia y por ello resultarn
necearios futuros estudios y ensayos clnicos.
56
Cncer del ovario
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ABSTRACT
OVARIAN GERM-CELL TUMORS OVARIAN GERM-CELL TUMORS OVARIAN GERM-CELL TUMORS OVARIAN GERM-CELL TUMORS OVARIAN GERM-CELL TUMORS
The handling and knowledge of this kind of tumor have been increased over the last twenty years, mainly
due to the development of new therapeutic techniques and surgical staging, which has been highly accurate
and very well ruled. For the diagnose, the increase of new radiographic and ultrasonography techniques,
highly sophisticated techniques of laboratory and pathological anatomy and the enhancing of the care
support and symptoms control have allowed an earlier treatment of the tumor.
The dermoid cyst is the most frequently found and it can carry malignant tumors inside, depending on its
constituents. It can also be found primitive malignant tumors in germinal cells that come from embryo
germinal and extra embryo cells. Among this group, dysgerminoma tumor occupies the first place and
can produce metastasis in the contralateral ovary. The pure dysgerminoma doesnt produce alfha-
fetoprotein and its presence indicates a probable mixed endodermic component or a Yolk tumour. This
detail obliges surgeon to indicate a biopsy to the remnant ovary. Dysgerminoma tumors are highly
sensitive to irradiation. Gynaecological literature has a great deal of examples of inadequate staging
which occasionally do not coincide with those performed by the gynaecologist specialist or the general
surgeon. If the presence of metastases is detected in the first surgery, it is mandatory to perform a re-
laparotomy (second look) after the treatment with cytotoxic drugs taking into account the rules for this
kind of surgery in the same way as it has been established for ovary cancer.
57
PRIMERA PARTE
os tumores estromales de los cordones
sexuales del ovario (TECS), representan 7%
de todos los tumores ovricos y la mayora son
funcionales con manifestaciones clnicas. Los
fibromas inertes constituyen la mitad de todos
los casos de este grupo.
1
Estos tumores estn
compuestos por combinaciones variables de ele-
mentos derivados del cordn sexual y del estroma
que se pueden presentar indiferenciados, o que
se muestran, con ms frecuencia, bien diferen-
ciados en la direccin ovrica (hacia clulas de
la granulosa, clulas de la teca, o ambas) o bien
en direccin testicular (hacia clulas de Sertoli,
clulas de Leydig o ambas). De forma infrecuente
se pueden encontrar tumores con represen-
tacin celular de ambas gnadas como ocurre,
por ejemplo, en el ginandroblastoma
2-3
Las clulas granulosas y las clulas de Sertoli
generalmente son consideradas como hom-
logas, y se derivan de las clulas de los cordones
sexuales, mientras que las clulas mesenqui-
matosas pluripotenciales son las precursoras
de las clulas de la teca, clulas de Leydig y los
fibroblastos. La transformacin neoplsica de
estos constituyentes celulares, ya sean simples
o en varias combinaciones, se denominan
tumores estromales de los cordones sexuales
(TECS). La clasificacin de estos tumores
muestra la plantilla, mediante la cual re-examina
el esfuerzo de estratificar y definir estas
entidades tumorales, de acuerdo con sus
caractersticas morfolgicas.
La terminologa genrica que frecuentemente
se utiliza para denominar estos tumores refleja
los distintos puntos de vista existentes a la hora
de entender la embriognesis gonadal. As,
aquellos autores que piensan que todos los tipos
celulares derivan del mesnquima o del estroma
especializado de la cresta genital, proponen para
estos tumores los trminos de mesenquimomas
y tumores del estroma gonadal. Por otro lado,
muchos embrilogos se inclinan a aceptar que
el epitelio mesonfrico y celmico participa en la
formacin de los cordones sexuales, y son los
precursores inmediatos de las clulas de la
granulosa y de las clulas de Sertoli, por lo que
prefieren utilizar para su designacin los
trminos de tumores estromales de los cordones
sexuales o tumores de los cordones sexuales
mesenquimatosos. Esta terminologa ha sido
adoptada por la OMS
4
Los tumores estromales de los cordones
sexuales, constituyen un grupo heterogneo de
raros tumores, que se desarrollan a partir de
los componentes no germinativos gonadales,
Los tumores estromales de los cordones sexuales (TECS) son un grupo heterogneo de raros tumores que
surgen a partir de los componentes no germinativos gonadales, como la granulosa, las clulas de Sertoli y las
clulas de Leydig. Su incidencia est aumentando en la sptima dcada de la vida. Actualmente, al mejorar las
tcnicas inmunohistoqumicas y anatomopatolgicas, el diagnstico se realiza ms temprano; sin embargo,
no se ha logrado una estrategia teraputica temprana eficaz. La mayora de estos tumores son de baja
malignidad, asociado a pronsticos favorables. Estos tumores producen hormonas esteroideas de dos fuentes:
la granulosa ovrica y los sitios extragonadales, que expresan aromatasa, una enzima capaz de aromatizar el
anillo A de los andrgenos. Entre esos tipos extragonadales se encuentran los adipositos del tejido graso. El
andrgeno que experimenta esa aromatizacin a estrona es la androstenediona. El grado de estrogenizacin
es proporcional a la masa adiposa. En las mujeres obesas, esa produccin de estrgenos, a partir de los
adipositos y su respuesta en los rganos diana, puede contribuir a una serie de neoplasias dependientes de
la excesiva produccin de esteroides. Basado en esa posibilidad, existe una campaa mundial para explicar
a las mujeres obesas la necesidad de mantener un peso normal y una actividad fsica adecuada para eliminar
el exceso de esteroides producido en los adipositos. Se revisa cada uno de de los tipos de TECS, que incluye:
clnica e incidencia, hallazgos macro y microscpicos, pronstico y tratamiento.
CAPTULO 3
Tumores estromales
de los cordones sexuales del ovario
L
58
Cncer del ovario
como la granulosa, las clulas de Sertoli y Leydig. La
evaluacin histolgica y las tcnicas modernas
inmunohistoqumicas, permiten una adecuada
clasificacin de stos, que la distinguen de los tumores
de las clulas germinales que son ms frecuentes o
del carcinoma de clulas pequeas de tipo
hipercalcmico. Desafortunadamente, los avances en
el diagnstico no han logrado una estrategia
teraputica temprana eficaz. La matriz intraovrica
que soporta las clulas germinales est cubierta por
el epitelio, que consiste en clulas originadas en los
cordones sexuales y en el mesnquima de las gnadas
embrionarias (Tabla 3.1).
Su incidencia est aumentando en la sptima
dcada de la vida.
5-6
La mayora de estos tumores
son de baja malignidad, asociado con un
pronstico favorable y se diagnostican antes de
los cuarenta aos. Producen una variedad de
hormonas esteroideas. Durante el perodo
reproductivo, la mujer presenta dos fuentes de
produccin de estrgenos esteroideos C18: la
granulosa ovrica y los sitios extragonadales que
expresan aromatasa, una enzima capaz de
aromatizar el anillo A de los andrgenos (este-
roides C-19), sintetizados tanto en la capa
reticular de la corteza suprarrenal como en el
ovario. Entre estos sitios extragonadales se
encuentran las clulas precursoras de adipocitos
del tejido graso (incluyendo los preadipocitos de
la mama), los fibroblastos de la piel, los
osteoblastos, el endotelio, las clulas musculares
lisas de la arteria aorta, las clulas de Leydig y
germinales del testculo, as como ciertos sitios
especficos del cerebro (hipotlamo anterior y
medio basal y amgdala).
Los estrgenos ovricos funcionan prima-
riamente a distancia, alcanzando los sitios
blanco de su accin hormonal a travs de la
circulacin, en una modalidad endocrina clsica;
en cambio, los estrgenos generados en sitios
extragonadales contribuyen cuantitativamente
poco a los estrgenos plasmticos, y su accin
preferentemente es autocrina (accin sobre sus
mismas clulas productoras) o paracrina (accin
sobre las clulas vecinas). El andrgeno que
directamente experimenta la aromatizacin a
estrona es la androstenediona, que es secretada
por el ovario y la glndula suprarrenal. Se
secreta diariamente un total de 2-3 mg de
androstenediona en la fase folicular (50% de
aporte ovrico), y se eleva a 4-5 mg en la fase
ltea (66% de aporte ovrico).
El porcentaje de androstenediona que se
aromatiza a estrona en los sitios extraovricos es
muy variable (desde 1% en mujeres jvenes de peso
normal hasta 10% en mujeres muy obesas de
mayor edad), y es directamente proporcional a la
adiposidad y la edad. En la menopausia desaparece
la produccin ovrica de estrgenos (aromatasa
FSH-dependiente) y los pre-adipocitos del tejido
graso se convierten en la principal fuente de
estrgenos (aromatasa FSH-independiente), de
modo que el grado de estrogenizacin es
directamente proporcional a la masa adiposa Ello
explicara por qu las mujeres menopusicas obesas
estn protegidas de la osteoporosis, de modo que
la cantidad absoluta de estrona formada en los
sitios extraglandulares decae con la edad despus
de la menopausia. Por otra parte, la sntesis sea
de estrgenos mantiene la masa sea en ambos
sexos, como lo demuestra la osteopenia que afecta
a los hombres con deficiencia congnita de
aromatasa o con mutacin del receptor estrognico.
Como los hombres en su tercera edad siguen
produciendo testosterona en cantidades
significativas (entre los 25 y 70 aos de edad la
testosterona plasmtica cae en el sexo masculino
slo 35%, de 6,6 2 ng/ml a 4,6 1,7 ng/ml),
sta sirve como precursora del estradiol en el
hueso, lo que mantiene su integridad hasta
avanzada edad. Asimismo, la testosterona
plasmtica sera precursora de la sntesis de
estradiol en el cerebro, lo que podra contribuir
a la prevencin de la demencia de Alzheimer en
el sexo masculino.
7
Es muy importante el conocimiento de la
historia natural de estos tumores para
individualizar correctamente el diagnstico y el
tratamiento con su terapia adyuvante. Por sus
caractersticas de producir hormonas, se
diagnostican en 90% de todas las neoplasias
funcionales. Con la excepcin del fibroma del
ovario, en las pacientes con un tumor estromal
es frecuente que se presenten manifestaciones
clnicas como resultado de anormalidades endo-
crinas. La excesiva produccin de estrgenos, y
su respuesta en los rganos diana, depende de
la edad; esto puede tener un rango desde la
pubertad isosexual precoz hasta el sangrado
posmenopusico o menometrorragia. Tambin
hay que descartar su asociacin con el cncer
de endometrio o mama.
7-8
59
PRIMERA PARTE
TABLA 3. 1. CLASIFICACIN DE LOS TUMORES TABLA 3. 1. CLASIFICACIN DE LOS TUMORES TABLA 3. 1. CLASIFICACIN DE LOS TUMORES TABLA 3. 1. CLASIFICACIN DE LOS TUMORES TABLA 3. 1. CLASIFICACIN DE LOS TUMORES
DE LOS CORDONES SEXUALES DE LOS CORDONES SEXUALES DE LOS CORDONES SEXUALES DE LOS CORDONES SEXUALES DE LOS CORDONES SEXUALES
Tumores de clulas de la granulosa-estromal.
Tumor de clulas de la granulosa:
Tipo adulto (TCG-A).
Tipo juvenil (TCG-Jv).
Tumores del grupo tecoma fibroma:
Tecoma: tpico, luteinizante.
Fibroma-fibrosarcoma.
Tumor del estroma esclerosante (TEE).
Tumores de clulas de Sertoli-estromales (andro-
blastoma).
Tumor de clulas de Sertoli.
Tumor de clulas de Leydig.
Tumores de clulas de Sertoli-Leydig:
Bien diferenciado.
De diferenciacin intermedia.
Pobremente diferenciado.
Con elementos heterlogos.
Retiforme.
Mixto.
Tumor de los cordones sexuales con tbulos anulares.
Ginandroblastoma.
No clasificables:
Tumor de clulas esteroideas.
Luteoma estromal.
Tumor de clulas de Leydig.
Tumor de clulas pilosas.
Tumor de clulas de Leydig no pilosas.
Tumor de clulas esteroidales no especificadas.
FUENTE: FUENTE: FUENTE: FUENTE: FUENTE: Serov, S., R. Scully and L. Sobin: International
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Organization.
TUMORES TUMORES TUMORES TUMORES TUMORES
DE CLULAS GRANULOSAS DE CLULAS GRANULOSAS DE CLULAS GRANULOSAS DE CLULAS GRANULOSAS DE CLULAS GRANULOSAS
Desde que los tumores de clulas granulosas
(TCG) del ovario fueron descritos por primera
vez por Rokitansky, en 1855, la etiopatogenia
de estas neoplasias permanece an sin precisar
detalladamente. Esta categora incluye todos
aquellos tumores compuestos por clulas de la
granulosa, de la teca y fibroblastos, ya sea de
forma individual o en cualquier combinacin
posible y con distintos grados de diferenciacin.
Entre los tumores del grupo fibroma-tecoma se
incluyen aquellos que estn compuestos
exclusivamente o casi de manera exclusiva por
clulas de la teca y/o fibroblastos propios del
estroma ovrico. La presencia en estos tumores
de pequeos nidos de clulas de la granulosa o
de ocasionales formaciones tubulares revestidas
por clulas de Sertoli, no los excluye de esta
categora y deberan denominarse como
fibromas o tecomas con elementos menores de
cordones sexuales.
Tumor de clulas de la granulosa Tumor de clulas de la granulosa Tumor de clulas de la granulosa Tumor de clulas de la granulosa Tumor de clulas de la granulosa
del adulto (TCG-A) del adulto (TCG-A) del adulto (TCG-A) del adulto (TCG-A) del adulto (TCG-A)
Clnica e incidencia Clnica e incidencia Clnica e incidencia Clnica e incidencia Clnica e incidencia
La mxima incidencia de estos tumores se
encuentra entre los 45 y los 55 aos. Un tercio
de las pacientes son premenopusicas y el resto
posmenopusicas.
6
Aproximadamente tres
cuartas partes de estos tumores evolucionan
con hiperestrogenismo, y el tumor funcional
ovrico es el ms frecuente. En 20% de los casos
hay afectacin del endometrio, generalmente
hiperplasia simple, aunque tambin se conoce
un incremento de la frecuencia del adeno-
carcinoma de endometrio bien diferenciado. Los
sangrados posmenopusicos son el sntoma
ms frecuente en estas mujeres, que se pueden
acompaar de otras manifestaciones, por
ejemplo, el incremento tanto de la maduracin
en el epitelio escamoso del crvix como de la
tensin de las mamas, manifestaciones que se
correlacionan con el aumento de los niveles
estrognicos en sangre y orina. De forma
infrecuente se pueden presentar como nica
manifestacin endocrina cambios andrognicos,
tales como hirsutismo o virilizacin franca. En
12% de los casos comienzan con dolor abdominal
agudo y hemoperitoneo debido a la ruptura de
alguna formacin qustica frecuente en este tipo
de tumor. Los TCG acumulan una incidencia
aproximada de 1/100 000 mujeres/ao.
Hallazgos macroscpicos
Estos tumores varan mucho en su tamao,
desde pequeos tumores inapreciables hasta
grandes masas plvicas que distienden el
abdomen. El dimetro medio puede estimarse
de 12cm. Se tratan de tumores predomi-
nantemente slidos o qusticos, generalmente
unilaterales (en 95% de los casos). Su superficie
externa es lisa, de corte amarillenta o gris-
blanquecina, dependiendo de su contenido en
lpidos; son uni o multiloculados, con una
60
Cncer del ovario
consistencia blanda o firme segn sea el
componente estromal fibrotecomatoso mayor o
menor. La hemorragia tumoral, que puede ser
masiva, es muy frecuente. Ms caracterstico
resulta, sin embargo, la presencia de quistes
en la forma de mltiples compartimentos que
estn llenos de fluido o cogulos de sangre.
Hallazgos histolgicos
En general, el elemento tpico para realizar el
diagnstico son los corpsculos de Carl-Exner,
que son espacios que se encuentran en un tercio
de estos tumores, y compuestos por desechos
nucleares o ncleos picnticos junto al material
eosinfilo o hialino de la membrana basal que es
PAS positivo. Histolgicamente se observa una
poblacin de clulas de la granulosa que se suele
acompaar, comnmente, de una presencia
variable de clulas de la teca y/o fibroblastos. Las
clulas de la granulosa pueden crecer formando
distintos patrones arquitecturales; muchos de ellos
se pueden reconocer en un mismo tumor. La
variante microfolicular se caracteriza por presentar
mltiples cavidades de pequeo tamao formadas
por la degeneracin qustica producida en
pequeos agregados de clulas de la granulosa.
Entre estos microfolculos se disponen clulas de
la granulosa, bien diferenciadas, que tienen un
citoplasma escaso y plido, con unos ncleos ova-
lados o angulosos, que caractersticamente
muestran un surco central.
La variante macro folicular presenta quistes
de diferentes tamaos, delimitados por mltiples
capas de clulas de la granulosa bien diferen-
ciadas, frecuentemente rodeadas por una capa
de clulas tecomatosas. Estos quistes parece
que se forman tambin por degeneracin. En la
variante trabecular las clulas se ordenan de
manera distinta, en cordones o cintas com-
puestas por una o ms clulas. Muchas veces
presentan ncleos en empalizada situados en
la periferia. Cuando se observan cambios
hialinos o mucinosos del estroma se les suele
llamar cilindromas. La variante insular presenta
masas de islotes de clulas polidricas, con
elementos perifricos en empalizada, separados
por estroma fibromatoso o tecomatoso.
En la variante tubular slida los tbulos
pueden estar formados por clulas uniformes
de ncleos perifricos y masas citoplsmicas
centrales. Las formas menos diferenciadas de
los TCG presentan el patrn difuso sarco-
matoide.El ltimo se caracteriza porque las
clulas de la granulosa estn dispuestas en
hileras unicelulares onduladas o en zigzag.
Algunos casos de TCG pueden tener clulas
neoplsicas con abundante citoplasma, denso
o vacuolado, que se parecen a las clulas de la
granulosa del cuerpo lteo, por lo que suelen
llamarse tumores de clulas de la granulosa
luteinizados (Fig. 3.1).
Hallazgos citolgicos Hallazgos citolgicos Hallazgos citolgicos Hallazgos citolgicos Hallazgos citolgicos
Aunque el diagnstico de estos tumores suele
ser relativamente fcil por sus sntomas, debe
confirmarse a gran aumento basndose en la
presencia de elementos celulares plidos de
ncleos relativamente uniformes, algunos de ellos
con el caracterstico surco central ya descrito.
De forma excepcional, en 2% de los TCG, se
pueden identificar clulas de ncleos hiper-
cromticos grandes, e incluso multinucleadas.
El ndice mittico es variable de un tumor a otro,
pero por lo general no es muy alto. De los TCG,
45% tienen 1 mitosis por 10 HPF (alta energa);
27%, 1-2 mitosis por 10 HPF; 15%, 3-5 mitosis
por 10 HPF y 9%, 6 o ms. Si se encontraran
muchas figuras de mitosis, el diagnstico de TCG
debera hacerse con cautela.
Diagnstico diferencial
Es frecuente diagnosticar algunos TCG del
adulto con patrn difuso como carcinomas indi-
ferenciados. El nico criterio importante para
distinguirlos sera la identificacin de las
caractersticas nucleares descritas en el prrafo
anterior. Si se observan ncleos hipercromticos
de tamaos y formas variables, que no estn
centralmente surcados, y que tengan frecuentes
figuras de mitosis, algunas de ellas atpicas,
entonces el diagnstico debera ser carcinoma
ndiferenciado. El diagnstico diferencial entre
ambos tumores es importante porque el curso
clnico es muy rpido y el pronstico es mucho
peor en los segundos. En ocasiones, tambin
se pueden confundir con los sarcomas estro-
males endometrioides primarios o metastsicos.
Estos tumores se suelen presentar, a diferencia
de los TCG, en estadios muy avanzados, con
crecimiento frecuentemente extraovrico.
Adems, la presencia en ellos de numerosas
estructuras arteriolares y su riqueza en retculo,
suelen ser tiles para diferenciarlos.
61
PRIMERA PARTE
Resulta una prctica til en estos casos
realizar un muestreo extenso de las piezas
quirrgicas con el objetivo de identificar los
patrones histolgicos que ms se corresponden
con cada tipo tumoral. Los TGC con quistes
grandes podran confundirse con los quistes
foliculares luteinizados solitarios del embarazo
o puerperales. Algunos carcinomas endome-
triodes son mal diagnosticados cuando los TCG
presentan ocasionales estructuras acinares y
tienen un patrn microfolicular. Del mismo
modo, hay carcinomas endometriodes que
pueden tener un patrn insular que a bajo
aumento se confunda con una variante insular
del TCG; sin embargo, en la mayora de estos
casos es posible hacer el diagnstico diferencial
basado en los criterios nucleares ya descritos.
Adems, se pueden practicar algunas tcnicas
de inmunohistoqumica para caracterizar la
positividad para la inhibina o citoqueratina (CK-
7).
9-12
Estos marcadores son muy tiles para
hacer el diagnstico diferencial con los
carcinomas endometrioides y deben incluirse
entre el panel de anticuerpos necesarios para
diferenciar las clulas que derivan del estroma
de los cordones sexuales
13-18
Los casos inusuales de TCG con clulas de
la granulosa luteinizadas se podran confundir
tambin con el tumor de clulas esteroideas y,
entonces, es necesario hacer un extenso
muestreo del tumor para encontrar los patrones
ms caractersticos del TCG. Conviene tambin
diferenciar apropiadamente los cuerpos de Call-
Exner propios del TCG de los cuerpos hialinos
que se pueden ver en los gonadoblastomas y en
los tumores de los cordones sexuales con tbulos
anulares, o con las formas acinares de secrecin
densa de algunos carcinoides acinares. En
stos, los cuerpos hialinos y las formas acinares
suelen ser ms grandes que los clsicos cuerpos
de Call-Exner. Finalmente, los TCG se pueden
confundir con algunas metstasis de melano-
mas malignos, o de carcinoma de mama. En
ellos resulta til conocer la historia clnica de
las pacientes y considerar como sospechoso los
que tengan una presentacin bilateral.
Pronstico y tratamiento Pronstico y tratamiento Pronstico y tratamiento Pronstico y tratamiento Pronstico y tratamiento
Se trata de una neoplasia de bajo grado de
malignidad. Aproximadamente 90% de las
pacientes estn en estadio I en el momento del
diagnstico. En la mayora de los casos no se
producen recurrencias, pero cuando lo hacen
(10%-20%) pueden aparecer ms de diez aos
despus del tratamiento. Las pacientes en estadio
I tienen un pronstico excelente, con tasas de
supervivencia de 90% a los 5 y 10 aos; a medida
que asciende el estadio el pronstico empeora
considerablemente y la supervivencia global es
alrededor de 50%. El tratamiento depende del
estadio y la edad de la paciente. En la mujer peri
y posmenopusica la tcnica quirrgica bsica
es la histerectoma total con anexectoma
bilateral. Una paciente joven, en estadio IA y que
desee conservar la fertilidad puede tratarse con
ooforectoma o anexectoma bilateral. y lograr el
embarazo por inseminacin artificial. Los
tumores en estadios avanzados y recurrentes
pueden completarse el tratamiento con radiote-
rapia y/o quimioterapia.
19
Algunos autores
consideran tiles como factores pronstico a tener
en cuenta la ploidia tumoral y marcadores como
el Ki-67, la p53 y otros marcadores.
20
De este
modo, un ndice mittico incrementado, reacti-
vidad alta al Ki-67 y sobrexpresin de p53 se
asociaran con el estadio tumoral, recurrencia y
supervivencia de la paciente.
21
Tumor de clulas Tumor de clulas Tumor de clulas Tumor de clulas Tumor de clulas
de la granulosa juvenil (TCG-Jv) de la granulosa juvenil (TCG-Jv) de la granulosa juvenil (TCG-Jv) de la granulosa juvenil (TCG-Jv) de la granulosa juvenil (TCG-Jv)
Clnica e incidencia
Ocurren frecuentemente en las dos primeras
dcadas de la vida y son raros por encima de
los 30 aos;, representan menos de 5% de todos
los TCG. En 80% de ellos se presentan con
clnica de pseudoprecocidad sexual caracterizada
por el desarrollo de las mamas, aparicin del
vello del pubis y axilas, as como el desarrollo de
los rganos sexuales secundarios internos y
externos. Sin embargo, no se produce ovulacin
ni la posibilidad de concebir. De los casos, 6%
debutan con la ruptura de quistes, lo que oca-
siona dolor abdominal agudo y hemoperitoneo.
Se conoce tambin que los TCG-Jv se pueden
asociar con mayor frecuencia a la enfermedad
de Ollier (condromatosis) o al sndrome de
Maffuci (condromatosis y hemangiomatosis).
Como curiosidad, se puede aadir tambin que
se han detectado trisomas 12 en la mayora de
las clulas de TCG-Jv
22-23
Hallazgos macroscpicos Hallazgos macroscpicos Hallazgos macroscpicos Hallazgos macroscpicos Hallazgos macroscpicos
Suelen tener las mismas caractersticas ya
descritas en la forma del adulto con la nica
particularidad de que son ms frecuentes la
formas slidas y qusticas.
62
Cncer del ovario
Se caracterizan por presentar clulas
proliferativas de la granulosa en sbana o
alrededor de espacios foliculares, formando
ndulos slidos parcialmente coalescentes. Sus
elementos celulares son algo ms grandes y
estn luteinizados con ms frecuencia que en
la forma adulta. Los folculos suelen variar en
forma y tamao, aunque pueden ser regulares,
redondos u ovalados. Por lo general no alcanzan
el tamao de la variante macrofolicular. Sus
luces contienen una secrecin eosinfila o
basfila que se puede teir con mucicarmina
en dos tercios de los casos y no suelen
encontrarse los tpicos cuerpos de Call-Exner
de la forma adulta. (Fig.3.2).
Hallazgos citolgicos Hallazgos citolgicos Hallazgos citolgicos Hallazgos citolgicos Hallazgos citolgicos
Citolgicamente difieren de la forma del adulto en
que se tratan de elementos celulares redondos,
de ncleos hipercromticos, en los que es difcil
encontrar los caractersticos surcos, y que tienen
un citoplasma ms abundante, eosinfilo o
luteinizado. Las clulas de la teca acompaantes
tambin pueden estar lutei-nizadas y suelen ser
fusiformes. En 13% de los TCG-Jv se aprecia atipia
nuclear importante. La tasa de mitosis es variable
aunque generalmente superior a la forma adulta,
entre 5,5 y 7 MF/10 HPF.
Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial
Con frecuencia se diagnostican errneamente
como tumores malignos de clulas germinales.
Para diferenciarlos puede ser til la determinacin
inmunohistoqumica de la HCG, frecuentemente
positiva en el carcinoma embrionario; o de la alfa-
feto-protena positiva en el tumor del saco vitelino.
Ambos resultan negativos en los TCG-Jv. Adems,
los ncleos de los TCG no suelen ser tan primitivos,
y el patrn folicular tampoco es frecuente en ellos.
Tambin pueden confundirse con los tecomas
cuando no se encuentran los folculos, se ven
clulas con abundante citoplasma o hay un
incremento de clulas de la teca. En estos casos
puede ser til muestrear bien el tumor o realizar
tcnicas de reticulina para establecer la naturaleza
de las clulas de la granulosa. Otro tumor con el
que se puede confundir es con el carcinoma de
clulas transicionales o con la variante tubu-
locstica de los carcinomas de clulas claras. La
edad y la presencia de reas tpicas de TCG-Jv
deberan ser buenos indicadores para hacer el
diagnstico correcto. Los carcinomas de clulas
pequeas con hipercalcemia tambin tienen
folculos y se presentan en edad joven como el
TCG-Jv, aunque raras veces contienen secreciones
basfilas que se tien con la mucicarmina,
adems de que el nmero de mitosis suele ser
muy alto en aquellos. En pacientes mayores de
20 aos y/o con presentacin bilateral debe
descartarse tambin la posibilidad de que se trate
de una metstasis por un melanoma maligno.
Pronstico y tratamiento Pronstico y tratamiento Pronstico y tratamiento Pronstico y tratamiento Pronstico y tratamiento
Se tratan tambin de tumores de bajo grado.
Tienen buen pronstico, aunque casi todos
recurren dentro de los tres primeros aos, y
algunos pueden tener un curso evolutivo rpido.
TECOMAS TECOMAS TECOMAS TECOMAS TECOMAS
Los tumores de la teca fueron descritos, por
primera vez, en 1926, y existe discusin sobre
su origen y conducta hormonal. Se derivan del
estroma del ovario y se suelen comportar como
benignos, aunque tambin se conoce su variedad
maligna. Desde entonces se consideraba que
producan estrgenos o que podan ser hormo-
nalmente inertes, incluso se ha descrito que 2%
de ellos producen andrgenos.
7
Son menos frecuentes que los TCG y
predominan en la cuarta o quinta dcada de la
vida, en torno a la menopausia (edad media 59
aos), pero pueden presentarse a cualquier edad.
Casi siempre son unilaterales y tienen los
mismos sntomas y signos clnicos que cualquier
otro tumor benigno de ovario, y generalmente
dependen de su tamao. En ocasiones se
asocian con el sndrome de Stein-Leventhal. De
estas pacientes 60% tienen una clnica de
sangrados uterinos irregulares y en 21% se
asocian con carcinoma de endometrio.
Los tecomas varan tanto en tamao como en
su forma, desde pequeos tumores no palpables
a grandes masas abdominales slidas. Sin
embargo, la mayora miden entre 5 y 10 cm. Al
corte tienen una superficie de corte amarillenta
63
PRIMERA PARTE
y rara vez presentan focos de hemorragia,
degeneracin qustica o necrosis. En 97% de
los casos son unilaterales.
Histolgicamente se observan masas de clulas
de bordes mal definidos, redondas u ovaladas,
de citoplasma abundante y plido, que se puede
ver tambin vacuolado y contiene cantidades
variables de lpidos. Los ncleos son blandos y
rara vez se encuentra alguna figura de mitosis.
Con frecuencia se identifican placas hialinas y
mediante tcnicas de reticulina resulta carac-
terstico encontrar fibras de reticulina alrededor
de los elementos celulares (a diferencia de los
TCG). Algunos tumores presentan colecciones
de clulas de tipo esteroides que se asemejan a
clulas tecales o estromales luteinizadas
(tecomas luteinizados). En otros se pueden
identificar cristales de Reinke, por lo que en
stos sera ms apropiado el nombre de tumor
estromal de clulas de Leydig (Fig. 3.3).
Ocasionalmente se han diagnosticado tecomas
malignos, pero algunos de estos tumores
deberan mejor interpretarse como fibro-
sarcomas, endocrinolgicamente inactivos, o
tumores de clulas de la granulosa difusos.
.
FIBROMAS FIBROMAS FIBROMAS FIBROMAS FIBROMAS
Son tumores benignos muy frecuentes en el
ovario, y constituyen 4% de todos los tumores
de esta localizacin. Generalmente se presentan
en las edades medias de la vida, y en 90% son
unilaterales. De los casos, 40% se presentan
con ascitis y, en ocasiones, tambin con
hidrotrax, (sndrome de Desmond-Meigs) que
revierte despus de ser extirpados. En 10% se
observan calcificaciones bilaterales que casi
siempre concurren en pacientes con el sndrome
hereditario de Gorlin (fibromas de ovario
asociados con carcinomas basocelulares que se
presentan en la edad temprana, queratoquistes
de la mandbula, quistes mesentricos y otras
anomalas menos frecuentes).
Varan en tamao, desde los muy pequeos a
los muy grandes. Los tumores muy pequeos
son infrecuentes; de hecho los tumores menores
de 3 cm no deberan considerarse verdaderas
neoplasias y no deben incluirse entre los
fibromas. Al corte se observan tumores slidos,
duros, con una superficie de corte blanquecina
y ondulada. De forma infrecuente se ven reas
de edema y ocasionales formaciones qusticas.
Hallazgos histolgicos Hallazgos histolgicos Hallazgos histolgicos Hallazgos histolgicos Hallazgos histolgicos
Microscpicamente se observan haces de clulas
fusiformes que producen colgeno. A diferencia
de los tecomas, es infrecuente la presencia de
bandas fibrohialinas. Muchos tumores tienen
mayor o menor presencia de edema intercelular,
que a veces adopta una apariencia mixoide. El
citoplasma de las clulas neoplsicas puede
contener pequeas cantidades de lpidos. Ms
rara vez se observan algunos grnulos rojos que
remedan cuerpos hialinos y que probablemente
sean un fenmeno degenerativo. Algunos
fibromas tambin pueden tener elementos
menores de los cordones sexuales en formas de
tbulos sertoliformes dispersos.
Significacin pronstica
de los hallazgos histolgicos
Todos los fibromas de ovario se pueden
considerar como tumores benignos, pero
aquellos en los que se pueden ver ms de 1 a 3
MF/10HPF deberan de considerarse como
fibromas celulares de bajo potencial de
malignidad porque generalmente recurren.
Microscpicamente se pueden caracterizar por
que son tumores frecuentemente adheridos a
otras estructuras blandas y fcilmente
quebradizas. Aunque rara vez tienen implantes
peritoneales. Los tumores que tienen o
sobrepasan las 4 MF/10HPF deberan de
considerarse como fibrosarcomas.
Deben distinguirse del edema masivo del ovario,
de la fibromatosis, los fibrosarcomas y de las
hiperplasias estromales.
64
Cncer del ovario
TUMOR ESCLEROSANTE TUMOR ESCLEROSANTE TUMOR ESCLEROSANTE TUMOR ESCLEROSANTE TUMOR ESCLEROSANTE
DEL ESTROMA (TEE DEL ESTROMA (TEE DEL ESTROMA (TEE DEL ESTROMA (TEE DEL ESTROMA (TEE)
Este tumor difiere de los fibromas y tecomas
tanto en su forma de presentacin clnica como
en sus rasgos patolgicos. Mientras que los
anteriores resultan infrecuentes en las primeras
tres dcadas de la vida, ms de 80% de los TEE
se presentan en mujeres entre 20 y 35 aos,
con una edad media de presentacin de 27 aos.
A diferencia de los tecomas, tan slo casos
aislados de TEE se han descrito que evolucinen
con incremento de estrgenos y/o andrgenos.
Todos los TEE son benignos.
Se tratan de masas tumorales bien definidas,
unilaterales, con una superficie de corte slida,
de color blanquecina con focos ms amarillentos,
que con frecuencia muestra tambin reas de
edema y/o quistes.
Hallazgos microscpicos Hallazgos microscpicos Hallazgos microscpicos Hallazgos microscpicos Hallazgos microscpicos
Se tratan de tumoraciones que presentan un
patrn seudolobular donde los ndulos celulares
aparecen separados por reas de menor
densidad celular, compuestas fundamen-
talmente por tejido conectivo edematoso o
colgeno denso. Dentro de los ndulos se
observa esclerosis y la presencia de una mezcla
desordenada de fibroblastos y clulas redondas
vacuoladas; en algunos se pueden identificar
tambin prominentes vasos de pared fina. De
forma ocasional, las clulas vacuoladas tienen
un aspecto de clulas en anillo de sello.
Hallazgos inmunohistoqumicos Hallazgos inmunohistoqumicos Hallazgos inmunohistoqumicos Hallazgos inmunohistoqumicos Hallazgos inmunohistoqumicos
y ultraestructurales y ultraestructurales y ultraestructurales y ultraestructurales y ultraestructurales
Se describe que los TEE son positivos de forma
intensa para actina muscular-especfica,
vimentina y, ocasionalmente, para la desmina,
as como negativos para citoqueratinas. Los
estudios con miroscopa electrnica apoyan la
idea de una diferenciacin hacia la musculatura
lisa en casos de TEE, pero no en los tecomas.
Estos hallazgos ultra estructurales seran:
agregados citoplasmtcos de filamentos con
cuerpos densos entremezclados, vesculas de
picnocitosis, y lmina basal.
24
Los TEE en los que se identifican muchas clulas
en anillo de sello se podran confundir con los
tumores de Krukenberg, aunque los TEE
contienen lpidos en lugar de mucinas.
TUMORES NO CLASIFICABLES TUMORES NO CLASIFICABLES TUMORES NO CLASIFICABLES TUMORES NO CLASIFICABLES TUMORES NO CLASIFICABLES
Algunos tumores presentan rasgos intermedios
entre fibromas y tecomas, por lo que resulta
imposible su clasificacin especfica.
25
Tumor de clulas de Sertoli- Tumor de clulas de Sertoli- Tumor de clulas de Sertoli- Tumor de clulas de Sertoli- Tumor de clulas de Sertoli-
estroma (androblastoma) estroma (androblastoma) estroma (androblastoma) estroma (androblastoma) estroma (androblastoma)
Los tumores de ste grupo se caracterizan por
tener en proporcin variable y en distintos
grados de diferenciacin, clulas de Sertoli y/o
clulas de Leydig y/o fibroblastos, dado que los
tumores ms indiferenciados pueden recapitular
el desarrollo testicular.
26
Se denominan tambin arrenoblastomas o
androblastomas, a pesar de que algunos no
presentan manifestaciones endocrinas de viri-
lizacin e, incluso, pueden acompaarse de un
sndrome estrognico. Estos tumores represen-
tan 5% de todos los tumores de ovario. Pueden
presentarse a cualquier edad, aunque con
mayor frecuencia se encuentran en mujeres
jvenes en la segunda o tercera edad de la vida
(edad media 25 aos), con rasgos de virilizacin.
Su manifestacin fundamental, aparte de la
propia del tumor, es la masculinizacin progre-
siva, cuyos aspectos esenciales revierten
despus del tratamiento.
Tumor de clulas de Sertoli (TCS) Tumor de clulas de Sertoli (TCS) Tumor de clulas de Sertoli (TCS) Tumor de clulas de Sertoli (TCS) Tumor de clulas de Sertoli (TCS)
Representan 4% entre los tumores de su grupo.
Histolgicamente el patrn caracterstico es la
identificacin de tbulos slidos, generalmente
dispersos, en un estroma fibroso en el que no
65
PRIMERA PARTE
hay, o se encuentran muy pocas, clulas de
Leydig. Cuando las clulas de Sertoli tienen un
citoplasma abundante lipdico se les puede llamar
tumores de clulas de Sertoli, ricos en lpidos.
Ocasionalmente, algunas clulas de Sertoli tienen
citoplasma eosinfilo. Por lo general no se
observan atipias ni actividad mittica incre-
mentada, y el pronstico es excelente.
Tumor de clulas Tumor de clulas Tumor de clulas Tumor de clulas Tumor de clulas
de Sertoli-Leydig (TCS-L) de Sertoli-Leydig (TCS-L) de Sertoli-Leydig (TCS-L) de Sertoli-Leydig (TCS-L) de Sertoli-Leydig (TCS-L)
Representan 0,5% de todos los tumores ovrico,
aunque es uno de los que despierta mayor inters
tanto desde el punto de vista clnico como patolgico.
La clasificacin de la OMS los subdivide en seis
subtipos: bien diferenciado, moderadamente
diferenciado, pobremente diferenciado, con elementos
heterlogos, retiforme y mixto. Son tumores raros, de
comportamiento generalmente benigno, pero que en
los casos de diferenciacin intermedia y pobremente
diferenciados pueden metastizar, sobre todo cuando
en el acto quirrgico se rompen. En algunos casos
pueden presentarse dificultades diagnsticas, al
confundirse los pobremente diferenciados con
adenocarcinomas, tumores del seno endodrmico, o
sarcomas, y los bien diferenciados con adeno-
carcinomas bien diferenciados.
Se pueden presentar a cualquier edad, aunque
con mayor frecuencia en mujeres jvenes con una
edad media de 25 aos. Los bien diferenciados se
presentan en pacientes por trmino medio 10 aos
mayores y los tumores retiformes en pacientes
10 aos menores. Aunque la forma clnica de
presentacin tpica es la virilizacin que se
acompaa de oligomenorrea seguida de ame-
norrea, esta solo ocurre en 1/3 de los casos. De
las pacientes, 50% no tienen manifestaciones
endocrinolgicas y nicamente se pueden quejar
de dolor e hinchazn abdominal. En 1,5% de los
casos son bilaterales.
21
Macroscpicamente son difciles de distinguir
de los tumores de clulas de la granulosa, y se
presentan como masas tumorales slidas y
lobuladas. Resultan infrecuentes las forma-
ciones qusticas (nunca se ver tampoco un
quiste nico de pared fina). Pueden adquirir
grandes dimensiones, pero por trmino medio
son entre 5 y 15 cm de dimetro. Los TCS-L
pobremente diferenciados y los que presentan
elementos heterlogos suelen ser ms grandes
y con ms frecuencia tener reas de necrosis y
hemorragia. Los TCS-L heterlogos y retifomes
suelen presentar quistes. Los primeros pueden
incluso parecerse macroscpicamente a un tu-
mor qustico mucinoso y los segundos a un
tumor papilar seroso.
TCS-L bien diferenciados
Son tumores que se caracterizan por presentar
un patrn predominantemente tubular. A bajo
aumento, la arquitectura nodular es, a menudo,
conspicua y presenta bandas fibrosas que
delimitan lbulos, en los que se pueden
encontrar tbulos slidos o con luz. Los tbulos
con luz son por lo general pequeos, redondos
u ovalados, aunque se pueden dilatar formando
quistes. Algunos pueden parecer acinos
glandulares y simular un adenocarcinoma de
endometrio bien diferenciado. La luz casi
siempre esta vaca; pero, en ocasiones, se puede
encontrar un fluido eosinfilo mucicarmin
positivo. Los tbulos slidos son elongados,
aunque a veces tambin pueden verse redondos
y ovalados parecindose a los tbulos testicu-
lares atrficos o prepuberales. Estos tbulos
estn formados por clulas epiteliales columnares
o cuboidales, de ncleos redondos, sin atipias ni
nucleolo. Las figuras de mitosis son infrecuentes.
Sus citoplasmas tienen una den-sidad variable
y en ocasiones son abundantes, plidos y con
gran contenido lipdico. El componente estromal
consiste en bandas de tejido fibroso maduro entre
las que se pueden encontrar algunas, no
muchas, clulas de Leydig, que suelen tener
abundante pigmento lipocrmico (en 20% se
pueden identificar cristales de Reinke) (Fig. 3.4).
TCS-L moderado y pobremente diferenciado
Son tumores que presentan campos variables
moderadamente diferenciados, alternando con
campos pobremente diferenciados. Tanto las
clulas de Sertoli como las de Leydig, o ambas,
muestran cierto grado de inmadurez. Las clulas
de Sertoli inmaduras se suelen encontrar
agrupadas de una manera tpica en masas mal
definidas, a menudo con apariencia lobulada.
66
Cncer del ovario
Tambin se pueden encontrar tbulos slidos o
con luz, as como nidos y cordones finos que
remedan los cordones sexuales de los testculos
embrionarios. Sus clulas son de talla pequea,
de ncleos redondos, ovalados o angulados.
Tanto las clulas de Sertoli como las de Leydig
pueden tener tambin ncleos bizarros que se
asemejan en su apariencia a las clulas de la
granulosa. El estroma suele variar entre
fibromatoso, densamente celular a edematoso.
De forma caracterstica tienen agrupaciones de
clulas de Leydig bien diferenciadas.
Ocasionalmente este estroma es inmaduro, y
se parece a un sarcoma indiferenciado, razn
por la cual algunos de estos tumores se han
diagnosticado como fibrosarcomas.
TCS-L retiforme
Este tumor se caracteriza por presentar de
forma parcial u ocasionalmente completa,
estructuras tubulares que se disponen en un
patrn que recuerda la rete testicular. Consiste
en una red irregular de tbulos elongados y
quistes; dentro de ellos se observan papilas o
estructuras polipoides, revestidos por clulas
epiteliales que muestran varios grados de
estratificacin y atipia nuclear. Las papilas y
los plipos son de tres tipos: los ms frecuentes
son pequeos y redondeados con un centro
hialinizado; otros, son ms grandes y bulbosos
con centros edematosos. Finalmente, en algunos
casos estas papilas son delicadas, ramificadas
y pueden estar revestidas por clulas
estratificadas que presentan una apariencia
como las papilas de los quistes serosos borderline
o invasores. De forma caracterstica, los TCS-L
retiformes presentan agregados de clulas de
Sertoli inmaduras y el estroma puede ser hialino
o edematoso, moderadamente celular o
densamente celular con elementos inmaduros.
TCS-L con elementos heterlogos
La presencia de elementos heterlogos se puede
identificar en 20% de los TCS-L. Por lo general
se encuentran en los moderadamente diferen-
ciados, aunque tambin se pueden ver en los
pobremente diferenciados. Estos elementos
pueden ser: en 18% glndulas y quistes reves-
tidos por un epitelio bien diferenciado de tipo
gstrico o intestinal (con clulas caliciformes y
clulas argentfilas, ms rara vez con clulas
de Paneth); en 16% tienen focos microscpicos
de tumor carcinoide; en 5 % se pueden ver focos
condroides sobre un fondo sarcomatoso y/o
reas de rabdomiosarcoma embrionario; otros
elementos infrecuentes seran focos celulares
parecidos a hepatocitos, tejido renal o
neuroblastomatoso.
Dada la gran variedad de patrones que pueden
presentar estos tumores, no es infrecuente que
puedan presentarse problemas a la hora de
distinguirlos de otros tumores ya mencionados. Para
diferenciarlos de los carcinomas endometrioides
pueden resultar tiles las tcnicas de inmuno-
histoqumica para EMA, dado que todos los
carcinomas endometrioides son invariablemente
positivos y rara vez positivos en los TCS-L. Resulta
tambin til la inhibina, cuya expresin es positiva
en los TCS-L y negativa en los endometrioides.
Los tumores de Krukenberg suelen tener mucinas
tanto en las clulas en forma de anillo de sello
como en las marcadamente atpicas, mucinas casi
siempre ausentes en los TCS-L. Los carcinoides
con patrn trabecular pueden confundirse con
los TCS-L moderadamente diferenciados y el
criterio diagnstico especfico que ha de buscarse
es la presencia en aquellos de grnulos argentfilos,
adems de sus caractersticos marcadores
inmunohistoqumicos.
OTROS TIPOS DE TUMORES
DEL ESTROMA
DE LOS CORDONES SEXUALES
Ginandroblastoma Ginandroblastoma Ginandroblastoma Ginandroblastoma Ginandroblastoma
Son tumores extremadamente raros en los que
se identifican combinados elementos bien
diferenciados de ovario junto a tbulos y clulas
de Leydig. Pueden asociarse con produccin
estrognica o andrognica y se considera, como
los tumores de componentes individuales, que
son de bajo potencial de malignidad. No se ha
informado de ningn caso maligno. Su tamao
es variable, entre 6 y 20 cm, y no se han descrito
tumores bilaterales. En la casustica nacional
no se ha recogido ningn caso.
67
PRIMERA PARTE
Tumor de los cordones sexuales Tumor de los cordones sexuales Tumor de los cordones sexuales Tumor de los cordones sexuales Tumor de los cordones sexuales
con tbulos anulares (TCSTA) con tbulos anulares (TCSTA) con tbulos anulares (TCSTA) con tbulos anulares (TCSTA) con tbulos anulares (TCSTA)
Se discute sobre su significacin, y algunos autores
lo consideran como una variante de los tumores
de la granulosa; otros, como un androblastoma
de clulas de Sertoli. Fueron descritos por primera
vez por Scally,en 1970, y se ha publicado desde
entonces menos de 100 casos. Se piensa que
derivan de clulas de la granulosa que adoptan,
sin embargo, un patrn similar al que muestran
las clulas de Sertoli, lo que se comprueba por
estudios ultraestructurales. Suelen aparecer en
edades ms tempranas que los TCG y cuando
presenta sntomas de hiperestrogenismo se
comportan con un pronstico similar a ellos. El
endometrio de estas pacientes presenta tambin
signos de hiperplasia y se han descrito asociados
a tumores de mama malignos. Con frecuencia se
asocian con el sndrome de Peutz-Jeghers (plipos
hamartoma-tosos en el intestino y manchas
melnicas en la piel y mucosa oral, cuyo cuadro
se transmite por un gen dominante). Tambin se
han descrito en algunos casos de sndrome de
Turner.
30
Los casos no relacionados son de
pronstico incierto (hasta 20% son malignos),
unilaterales y de gran tamao.
Son tumores de tamao variable, desde micros-
cpicos hasta los 10 cm. Frecuentemente son de
coloracin amarillenta y tienden a calcificarse.
Hallazgos microscpicos
Histolgicamente presentan un aspecto tpico
formado por islotes redondeados u ovalados, bien
circunscritos, con tbulos redondeados en cuyo
centro (sin luz) hay una sustancia acidfila, PAS
positiva, dentro de estroma fibroso. El estroma
puede presentar algunas de clulas luteinizadas
y hay hialinizacin focal. El citoplasma de las
clulas tubulares es abundante, plido y
vacuolado, a veces granular. Los ncleos tienen
con frecuencia un nucleolo pequeo y se suelen
disponer en dos filas.
Hallazgos ultraestructurales
La microscopa electrnica muestra caractersticas
celulares propias de secrecin esteroide:
abundante REL, en ocasiones dilatado, mitocon-
drias con crestas tubulares y vacuolas lipdicas.
Las zonas hialinas intratubulares corresponden
con material amorfo de membrana. No se observan
microvillis ni filamentos perinucleares.
31
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ABSTRACT
THE STROMAL TUMOURS OF THE SEXUAL CORDS (TECS) THE STROMAL TUMOURS OF THE SEXUAL CORDS (TECS) THE STROMAL TUMOURS OF THE SEXUAL CORDS (TECS) THE STROMAL TUMOURS OF THE SEXUAL CORDS (TECS) THE STROMAL TUMOURS OF THE SEXUAL CORDS (TECS)
The stromal tumours of the sexual cords (TECS) they are a heterogeneous group of strange tumours that
you/they arise starting from the components non germinative gonads, as the granular one, the cells of
Sertoli and the cells of Leydig. Their incidence is increasing in the seventh decade of the life. Current-
mind, when improving the technical inmunohistochemicals and anatomopathologicals, the diagnosis is
carried out earlier; however, an effective early therapeutic strategy has not been achieved. Most of these
tumours are of low malignancy, associated to favourable presage. These tumours produce steroidal
hormones of two sources: the granular one ovarian and the places extragonads that express aromatase,
an enzyme able to aromatize the ring A of the androgens. Among those types extragonads they are the
adiposities of the fatty tissue. The androgen that experiences that aromatization to strona is the
androstenediona. The strogenizations grade is proportional to the adipose mass.
In the obese women, that production of estrogens, starting from the adiposities and their answer in the
organs reveille, it can contribute to a series of dependent neoplasies of the excessive production of
steroids. Based on that possibility, a world campaign exists to explain the obese women the necessity to
maintain a normal weight and an appropriate physical activity to eliminate the excess of steroids taken
place in the adiposities. Each one is revised of the types of TECS that it includes: clinic and incidence,
discoveries macro and microscopic, pregnancy and treatment.
69
Fig. 1.1. Tumor en el borde de la malignidad.
Exhibe una estratificacin epitelial de varias capas finas.
Fig.1.2. Adenocarcinoma seroso.
Se observan numerosas papilas de clulas tumorales que destruyen el estroma.
70
Estudio selectivo del ovario derecho (A), el que se encuentra aumentado de tamao, de naturaleza mixta
y muy vascularizado. En el estudio B se logra obtener un espectro de flujo arterial de baja resistencia,
como corresponde conel de los vasos de neoformacin. Tumor maligno mixto del ovario.
Cortesa de la Dra. M. Parrilla.
Fig. 1.4. Ecografa transvaginal bidimensional con Angio Poder (A) y Doppler dplex/color (B).
Fig. 1.3. Cistoadenocarcinoma papilar seroso.
Formaciones papilares irregulares y gran cantidad de
calcificaciones concntricas (cuerpos psamoma).
71
Microscpicamente remeda a un adenocarcinoma del endometrio. Las glndulas
son ovoides o circulares. Las papilas s estn presentes tienden a ser poco afiladas
comparadas conlas papilas del adenocarcinoma seroso.
Fig. 1.6. Adenocarcinoma de clulas claras.
La lmina del tumor muestra clulas con un citoplasma claro.
Fig. 1.5. Adenocarcinoma endometrioide.
72
Fig. 1.7. Tumor de Brenner.
El tumor es slido y se caracteriza por la falta de necrosis y hemorragia. El color del
parnquima presenta un moteado entre blanco y pardo. Se observa tejido denso, fibrtico,
connidos de clulas transicionales semejantes al epitelio del tracto urinario.
Fig. 1.8. Ecografa transvaginal bidimensional (A), con Angio Poder
y Doppler dplex (B) y tridimensional (C).
Todos los estudios aportan diferentes datos; tumor mixto, con gruesos tabiques y masas
slidas (A y C), con flujo arterial de baja resistencia (B), que en conjunto hacen plantear el
diagnstico de untumor mixto maligno del ovario.Cortesa de la Dra. M. Parrilla.
73
Fig.1.9. Diseccin de los ganglios para-articos
para el estadiaje de un aparente cncer de ovario en etapas tempranas.
El peritoneo parietal posterior sobre la aorta est abierto (A). El tejido ganglionar
seccionado y separado de la vena cava (B) y de la aorta (C) a nivel del hilio renal izquierdo.
Fig. 2.1. Disgerminoma. Pieza quirrgica.
El tejido tumoral es uniformemente plido. Tanto la superficie
seccionada como la externa, sonlobuladas.
74
Fig. 2.2. Tumor del saco de Yolk. Pieza quirrgica.
La superficie de corte exhibe reas de necrosis y hemorragia.
Fig.2.3. Teratoma inmaduro. Histologa.
Lmina que muestra clulas neuroectodrmicas primitivas.
75
Fig. 3.2.Tumor de clulas granulosas de tipo juvenil.
Fragmento del tumor compuesto por clulas grandes con abundante
citoplasma, escaso pleomorfismo y ncleos hipercromticos.
Fig. 3.1. Tumor de clulas de la granulosa tipo adulto. Histologa.
Patrn microfolicular. Abundantes clulas de la granulosa
conncleo pequeo y mltiples cuerpos de Call-Exner.
76
Fig. 3.3. Tecoma.
Grupo de clulas claras vacuoladas con un ncleo oval,
interceptado por bandas de tejido fibromatoso.
Fig. 3.4. Tumor de clulas de Sertoli-Leydig , con diferenciacin intermedia.
Se observan nidos con clulas grandes de Leydig (flecha) que descansa entre
bandas de clulas inmaduras de Sertoli.
77 GINECOLOGA ONCOLGICA PELVIANA
SEGUNDA PARTE
SEGUNDA PARTE
CNCER CRVICO UTERINO
SUMARIO
CAPTULO 4. CNCER CRVICO UTERINO CNCER CRVICO UTERINO CNCER CRVICO UTERINO CNCER CRVICO UTERINO CNCER CRVICO UTERINO 79 79 79 79 79
EPIDEMIOLOGA 79
ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO 79
DETECCIN SELECTIVA (SCREENING) 85
SISTEMA BETHESDA 86
PATOGENIA 87
TRANSFORMACIN MALIGNA 88
ALTERACIONES EPITELIALES 89
HISTORIA NATURAL 90
CUADRO CLNICO 91
CLASIFICACIN HISTOLGICA 92
SISTEMTICA DIAGNSTICA 97
PRONSTICO 104
TRATAMIENTO 105
QUIMIOTERAPIA 113
TERAPIA GNICA 115
TRATAMIENTO POR ETAPAS 116
TRATAMIENTO RADIANTE 119
CNCER Y EMBRARAZO 127
CNCER DEL MUON CERVICAL POSHISTERECTOMA SUBTOTAL 128
CNCER RECURRENTE 129
NUEVAS ESTRATEGIAS 129
NUEVAS DROGAS 132
78
Cncer crvico uterino
SEGUNDA PARTE
n casi todos los pases del mundo se ha
realizado un gran esfuerzo para controlar el
cncer de crvix, por su relativa alta incidencia,
sobre todo en mujeres jvenes. El test de
Papanicolau o prueba citolgica, que se ha aplicado
en casi todo el mundo, contribuye a la deteccin
precoz de esta neoplasia y a su correspondiente
tratamiento, aunque existen fallos de ese
programa por falta de control. Una deficiencia
importante es que el personal que toma la
muestra, casi siempre tcnico, no insiste en
buscar la zona de transformacin maligna, la cual
se encuentra dentro del canal cervical en las
mujeres posmenopusicas. Otro acontecimiento
que ha mejorado la mortalidad, es el estudio a
nivel molecular, que ha comprobado que el
papiloma virus tiene un significativo papel como
factor causal de esta neplasia y puede detectarse
por medio de la citologa y tratarse adecuadamente
en etapas tempranas.
EPIDEMIOLOGA EPIDEMIOLOGA EPIDEMIOLOGA EPIDEMIOLOGA EPIDEMIOLOGA
El cncer de crvix es el tercer cncer ms
comn entre las mujeres en todo el mundo,
precedido slo por el cncer de mama y el
colorrectal. En mujeres entre 20 y 30 aos se
CAPTULO 4
El cncer de crvix es el tercer ms comn entre las mujeres de todo el mundo. Esta neoplasia permite
una deteccin selectiva (screening) mediante el test de Papanicolau. Su incidencia est entre los 40 y 50
aos. El papova es el factor etiolgico ms importante y se trasmite por contacto sexual. Existen ms de
100 subtipos de virus y de esos ms de treinta estn asociados al cncer. Los ms implicados son el 16,
18, 31, 33, y 45. Otros factores ligados a la transmisin sexual son los siguientes: infecciones genitales,
mltiples compaeros sexuales, paridad, circuncisin, edad de las primeras relaciones sexuales y del
primer parto. Existen otros factores que pueden estimular o prevenir el cncer, tales como: dieta, radicales
libres, antioxidantes, folatos, alcohol, frutas.
Los principales subtipos son el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma. El diagnstico se realiza con
la citologa cervical o del canal endocervical, segn se visualice la unin escamoso-cilndrica, colposcopia,
biopsia, legrado del canal, conizacin y examen ginecolgico, incluyendo el tacto rectal para detectar el
tercio del parametrio infiltrado.
El tratamiento depende del grado de la lesin y su etapa. Puede ser quirrgico, desde una conizacin, asa
LEEP, lser hasta una histerectoma (tipo I, II, III) con linfadenectoma pelviana o para-artica; tambin se
aplica tratamiento radiante (braquiterapia o radiaciones externas) o quimioterapia o ambos (quimioradiacin),
inmunoterapia, terapia gnica, citocinas y otros. Entre las nuevas estrategias se encuentran las vacunas,
principalmente las partculas proteicas E6 y E7 que son genes codificados como secuencias del HPV.
E
encuentra en segundo lugar, despus del cncer
de mama.
1
Es una de las cinco primeras
localizaciones de cncer en Cuba. Su incidencia
es 21% mayor en los pases subdesarrollados,
donde existen 80 % de todos los cnceres de
crvix. La incidencia de este tipo de neoplasia
es alta en Amrica Latina, frica subsahariana,
India, Polinesia y el Caribe.
2
Sin embargo, sus
tasas de incidencia disminuyen en Israel,
Kuwait, Finlandia, Espaa, China, Canad y la
poblacin caucasiana en los Estados Unidos.
3-6
Es uno de los pocos cnceres para el que existe
un mtodo de diagnstico preclnico, tcnica-
mente sencillo, el test de Papanicolau (Pap-Test
o Prueba Citolgica), con el que pueden detec-
tarse y tratarse tempranamente tanto lesiones
precancerosas (Neoplasia Intraepitelial Cervical:
NIC I, NIC II, NIC III), as como la neoplasia
invasora. El pico de incidencia del cncer de
crvix ocurre entre la cuarta y la quinta dcadas
de la vida y su incidencia se incrementa con la
promiscuidad, tanto de la mujer como del hombre;
y con el inicio precoz de las relaciones sexuales;
la infeccin por el virus HPV (papiloma virus
humano) es el factor de riesgo ms importante.
En los ltimos 50 aos, despus de la
introduccin de la prueba citolgica (test de
80
Papanicolau), la incidencia y la mortalidad han
disminuido, sobre todo en los pases desarro-
llados que tienen programas nacionales de
pesquisaje del cncer de crvix. En Cuba existe
el Programa Nacional de Diagnstico Precoz del
Cncer Crvico Uterino desde el ao 1967, igual
que en otros pases, que tienen implantado este
programa, con el consiguiente control de esta
enfermedad. Pero en algunos pases desarro-
llados, por fallo del programa, el cncer de crvix
continua siendo un problema serio de salud. Se
calcula que la mortalidad es seis veces mayor
en mujeres de ms de 50 aos para una tasa
de 7,6 por 100 000, con respecto a las mujeres
jvenes de 1,2 por 100 000. La supervivencia a
los cinco aos se ha mantenido constante en
los ltimos aos.
7
Las regiones que tienen ms
baja incidencia de cncer de crvix son: Amrica
del Norte, frica del Norte, Medio Oriente, Israel
y China donde se estima que el cncer de crvix
es de 10 por 100 000 mujeres. Aunque algunos
investigadores han atribuido la baja frecuencia
del cncer cervical en mujeres judas, a la
circuncisin de los hombres; esta baja incidencia
no ha sido demostrada en parejas no judas.
El cncer de crvix, y su precursor
intraepitelial, sigue un patrn muy definido de
una enfermedad de transmisin sexual. El
mayor riesgo de la enfermedad se encuentra
entre las prostitutas, en mujeres que han tenido
mltiples compaeros sexuales y un compor-
tamiento promiscuo, as como tambin inciden
otros factores.
8
Estudios moleculares y epide-
miolgicos han demostrado una fuerte
correlacin entre el virus papiloma humano
(HPV) y la neoplasia intraepitelial del crvix (NIC)
y el cncer invasor.
ETIOP ETIOP ETIOP ETIOP ETIOPA AA AATOGENIA TOGENIA TOGENIA TOGENIA TOGENIA
Y F Y F Y F Y F Y FA AA AACTORES DE RIESGO CTORES DE RIESGO CTORES DE RIESGO CTORES DE RIESGO CTORES DE RIESGO
Desde hace varias dcadas, los estudios
epidemiolgicos soportan la hiptesis que la
transmisin sexual es el factor de riesgo ms
importante en el desarrollo del cncer crvico
uterino y vinculada a sta se encuentran: las
infecciones genitales, edad de la paciente y de
las primeras relaciones sexuales, nmero de
compaeros sexuales, paridad, circuncisin,
contraceptivos hormonales y edad del primer
parto. Tambin existen co-factores y factores
de riesgo como el hbito de fumar, condiciones
sociales, dieta, radicales libres, alcohol y otros.
Factores vinculados Factores vinculados Factores vinculados Factores vinculados Factores vinculados
a la transmisin sexual a la transmisin sexual a la transmisin sexual a la transmisin sexual a la transmisin sexual
INFECCIONES GENITALES
Desde hace varios aos, la infeccin por varios
agentes transmisores de enfermedades sexuales
ha sido estudiada, incluyendo el virus papiloma
humano (HPV), Chlamydia trichomatis, el virus
herpes simple 2 (HSV-2), Trichomona vaginalis,
citomegalovirus, Neisseria gonorrhoeae, Trepo-
nema pallidum, virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) y otros.
Chlamydia trichomatis
S SS SSegn Prozialeck, Chlamydia trichomatis causa
la ruptura del complejo N-cadherin/beta-catenin
ya que el organismo puede secuestrar beta-
catenin sin la inclusin de la Chlamydia, lo que
representa un importante mecanismo mediante
el cual sta altera la funcin celular del epitelio.
Herpes simple 2
El herpes simple 2 fue el foco de un gran estudio
durante las dcadas de 1960 y 1970, donde se
comprob en estudios serolgicos que mostraron
una alta prevalencia de anticuerpos HSV-2
entre mujeres con neoplasia cervical compa-
rados con controles. Se ha tratado de explicar
esta accin por un efecto del sinergismo entre
el HSV-2 y el HPV.
9-15
Una interaccin estadstica
significativa entre los virus HSV-2 y el HPV 16/
18 fue detectada por Hildesheim y colaboradores;
Baldauf y colaboradores;
16
sin embargo, estudios
posteriores, evidencian algunos conflictos con
esos planteamientos, de algunos autores, que
este virus acta como un cofactor en el
desarrollo del cncer del crvix.
17
Citomegalovirus
El citomegalovirus tambin ha sido valorado
como posible agente causal; sin embargo,
estudios realizados han fallado al demostrar su
implicacin etiolgica en el cncer de crvix.
Tampoco hay evidencia concreta de que otras
infecciones genitales como las tricomonas
vaginalis, el virus de Epstein- Bar, el virus de la
hepatitis B C, Neisseria gonorrhoeae, Garde-
nella vaginalis y Treponema pallidum estn
involucradas como factores o co-factores etiol-
gicos en el cncer del crvix.
18-19
SEGUNDA PARTE
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1)
Numerosos estudios han demostrado la aso-
ciacin del VIH-1 y el cncer de crvix. La Divi-
sin del HIV-SIDA, del Centro de Control y
Prevencin de Atlanta, en un estudio sobre 925
pacientes portadoras del VIH-1, sugiere que este
virus aumenta el riesgo de desarrollar un
carcinoma y debe realizarse un seguimiento
estrecho.
20
Mujeres portadoras del virus de
inmunodeficiencia adquirida VIH, presentan una
serie de anormalidades epiteliales como las
siguientes: lesiones grandes, altos grados de las
lesiones y cifras de recurrencias elevadas,
comparadas con aquellas mujeres que no son
portadoras del VIH. Tambin esas mujeres que
estn infectadas por el VIH, tienen una mayor
prevalencia y persistencia del papilomavirus
(HPV) que aquellas que no tienen el virus de la
inmunodeficiencia adquirida. Mandelblatt y
colaboradores concluyen que el VIH es un co-
factor en la asociacin entre el VIH y el cncer
de crvix y que esa asociacin vara con el nivel
de la funcin inmune.
Papilomavirus humano (HPV)
El virus papiloma humano (HPV) es un problema
pblico de salud, tanto por ser una enfermedad
de transmisin sexual, como un factor en la
patognesis de varias localizaciones de cncer.
El estudio y las investigaciones de las
manifestaciones clnicas, epidemiolgicas y
virolgicas, son fundamentales para comprender
el proceso de la displasia y neoplasia del crvix
uterino. Esas investigaciones y estudios tienen
su punto de partida en la prueba de Papanicolau
o citologa vaginal para descartar la presencia
de este virus o las lesiones que producen. Es
importante sealar que la prueba de Papanicolau
es una herramienta de pesquisaje, pero no una
herramienta de diagnstico. Ms all de los
estudios debe de identificarse la naturaleza
actual de las anormalidades encontradas, para
poderlas clasificar y actuar en correspondencia
con los hallazgos.
21-22
Desde que Charlewood y Shippel
23
descu-
brieron la transformacin maligna del condiloma
acuminado en el ao 1953, mltiples inves-
tigadores han realizado investigaciones para
demostrar la relacin etiolgica entre los virus
y el cncer de crvix. Fue Zur Hausen al finalizar
la dcada de los aos 70 public un trabajo
relacionando la asociacin entre el papilomavirus
y el cncer de crvix.
24
En 1981, Kaufman y
colaboradores, observaron protenas no estruc-
turales inducidas por el virus del herpes simple
tipo 2 (HSV-2) y tambin suero con anticuerpos
IgG frente al HSV-2 en nueve de diez pacientes
con lesiones premaligna.
Desde entonces, una larga lista de publica-
ciones sobre la implicacin del papilomavirus
en el cncer de crvix ha sobrepasado cualquier
expectativa.
25
En aos recientes, el virus papi-
loma humano (HPV), se ha convertido en el
principal foco en los esfuerzos para implicarlo
en la gnesis de la neoplasia del tracto genital
inferior. Una exploracin en la tecnologa ha
mostrado una direccin en esos esfuerzos, y
las investigaciones comenzaron con la patologa
experimental, progresaron a la biologa mole-
cular y finalmente envolvieron la inmunologa
molecular, dirigidos en dos vertientes: la impli-
cacin del virus directamente en la produccin
de la neoplasia y descubrir los mecanismos de
la respuesta del hospedero.
26
Trabajos bioqumicos realizados por varios
laboratorios han quitado el velo a los
mecanismos potenciales, mediante los cuales
la infeccin por HPV puede producir una
transformacin neoplsica. Estudios con cultivos
de quera-tinocitos donde se ha reproducido la
neoplasia relacionada con el HPV han puesto
esta informacin en una perspectiva morfolgica.
Se han clasificado ms de 100 subtipos de HPV,
y de esos, ms de 30 estn asociados al cncer.
En un estudio colectivo en 22 pases, el HPV
fue detectado en 93% y analizados por el mtodo
de la Polimerasa Chain Reaction (PCR). Tambin
el DNA del HPV ha sido detectado por el mtodo
de PCR en 94% en mujeres con lesiones
preinvasivas (neoplasia intraepitelial del crvix
(NIC) y 46% en mujeres con citologas normales.
Los subtipos de papilomavirus se han clasificado
como bajo, intermedio y alto grado de riesgo. En
un estudio realizado por Schneider y Koutsky
encontraron, en 77% de los casos, lesiones
intraepiteliales escamosas de alto grado, o sea
NIC II y NIC III. y 84% de lesiones invasivas.
27
En los casos estudiados por Bosch y
colaboradores, los subtipos de Papilomavirus 16,
18, 31 y 45 fueron detectados en aproxi-
madamente 80% de los casos. El subtipo 16 fue
el ms prevaleciente en 50% aproximado en
lesiones intraepiteliales de alto grado (LIEAG) y
en lesiones invasivas y tambin el ms frecuente
en citologas normales.
26-28
El alto riesgo ha sido
asociado con los subtipos especficos de HPV
siguientes: 16, 18, 31, 33, y 45 y ese riesgo es
mayor cuando concomitan varios subtipos de
82
virus HPV. Un aumento del riesgo de ser
portadora de una lesin de alto grado ha sido
reportado en mujeres que en cualquier momento
de su vida se les ha detectado una citologa positiva
de HPV de cualquier subtipo.
29-30,31
Las tcnicas
moleculares para la identificacin del ADN del virus
del papiloma humano (HPV) son altamente
sensibles y especficas. Algunos estudios
epidemiolgicos demuestran convincentemente
que el factor de mayor riesgo para el desarrollo de
carcinomas pre-invasores o invasores del crvix
es la infeccin del HPV, que sobrepasa en gran
manera otros factores de riesgo, conocidos, tales
como alta paridad, el alto nmero de compaeros
sexuales, la primera relacin sexual con el coito a
una edad temprana, el estado socioeconmico bajo
y una historia como fumadora.
No es probable que las pruebas ADN-HPV
separen las pacientes con lesiones intrae-
piteliales escamosas de bajo grado de las que
necesitan una evaluacin ms exhaustiva, y los
que no la necesitan. Un estudio entre 642 de
estas mujeres, encontr que 83% tuvo uno o
ms tipos de HPV cuando especmenes
citolgicos cervicales fueron probados mediante
una tcnica sensitiva (captura hbrida).
32-33
Los
autores del estudio y del editorial que le
acompaa, concluyen que el uso de la prueba
ADN-HPV en este entorno no aade ninguna
informacin adicional que justifique el costo.
33
El hecho de que si la prueba ADN-HPV resultara
til en pacientes con clulas escamosas atpicas
de importancia no determinada, est bajo estudio
por el mismo grupo.
33
Las pacientes con citologa anormal de alto
riesgo (clasificacin Bethesda) deben ser
evaluadas exhaustivamente mediante colpos-
copia y biopsia. Otros estudios muestran que las
pacientes con citologa de bajo riesgo y con
infeccin de HPV de alto riesgo con tipos 16, 18,
y 31 tienen ms probabilidades de tener neoplasia
intraepitelial cervical (NIC) o histopatologa
microinvasora al realizarse la biopsia.
34-35
Existe un mtodo que ha mostrado que la
integracin de los tipos 16 y 18 de HPV en el
genoma, que lleva a la transcripcin de ambos
mensajes, el celular y el viral, podran pronosticar
cuales pacientes corren un mayor riesgo de
displasia de alto grado y cncer invasivo.
36
Algunos estudios
37
indican que la infeccin
aguda con tipos de HPV 16 y 18 confiri un
riesgo de 11 a 16.9 veces de desarrollo rpido
de NIC de alto grado, pero hay datos conflictivos
que requieren una mayor evaluacin antes de
que se haga ninguna recomendacin. No se ha
realizado un seguimiento suficiente de las pacientes
con citologa de bajo riesgo y tipos HPV de bajo
riesgo para cerciorarse de su evolucin.
Actualmente, se estn llevando a cabo estudios
para determinar cmo se puede usar la tipificacin
del HPV para ayudar a estratificar a las mujeres
en grupos de seguimiento y tratamiento. La
tipificacin del HPV puede ser til, particularmente
en pacientes con citologa de bajo grado o citologa
de anormalidad no clara. Actualmente no se ha
establecido cmo se deben alterar la terapia y el
seguimiento con el tipo de HPV de bajo riesgo versus
el de alto riesgo. Es bueno sealar que, segn
criterios desde la dcada de 1990, esas co-variables
que histricamente han sido asociadas con
aumento de la incidencia del cncer del crvix, han
perdido cierto valor epidemiolgico al ser sustituido
por el estudio del DNA del HPV. De los co-factores
solamente el cigarro ha mantenido su importancia.
PARIDAD PARIDAD PARIDAD PARIDAD PARIDAD
La mayor paridad en mujeres portadoras del virus
papiloma humano (HPV), aumenta el riesgo de
cncer escamoso del crvix. Una disminucin del
cncer cervical puede estar en relacin con la
disminucin de la paridad en pases desarrollados.
Muoz y colaboradores encontraron un doble
riesgo de NIC III asociado a una paridad alta en
mujeres de Colombia, pero no en mujeres de
Espaa (ms de seis embarazos).
38-40
CONTRACEPTIVOS HORMONALES ORALES CONTRACEPTIVOS HORMONALES ORALES CONTRACEPTIVOS HORMONALES ORALES CONTRACEPTIVOS HORMONALES ORALES CONTRACEPTIVOS HORMONALES ORALES
Su uso durante un tiempo prolongado puede ser
un co-factor que aumente el riesgo del cncer
del crvix, sobre todo en mujeres portadoras del
HPV en una proporcin de cuatro a uno,
comparadas con mujeres que no estn infectadas
con el virus HPV. Sin embargo, el uso de
anticonceptivos orales asociados al cncer de
crvix no est completamente definido porque
esos estudios no han mostrado una asociacin
entre esa neoplasia y los diferentes mtodos de
los estudios, al exponer la asociacin entre el
uso de anticonceptivos hormonales y la infeccin
por el HPV. Moreno y colaboradores de la Agencia
Internacional para la Investigacin del Cncer,
en un estudio comparativo, encontraron que el
uso prolongado de anticonceptivos orales puede
ser un factor que aumenta el riesgo del cncer
del crvix uterino.
41-42,31
Sawaya y colaboradores
concluyen en su estudio que ninguna mujer debe
tomar anticonceptivos sin antes realizarse un
examen ginecolgico, incluyendo una citologa.
SEGUNDA PARTE
DIETILESTILBESTROL DIETILESTILBESTROL DIETILESTILBESTROL DIETILESTILBESTROL DIETILESTILBESTROL
En relacin con la asociacin de hormonas y el
cncer de crvix, el contacto del feto con el
dietilestilbestrol (DEEB), ingerido por la madre
durante su embarazo, es un factor de riesgo pues
se han descrito muchos casos de adenocarcinoma
de clulas claras.
43-45
EDAD DE LAS PRIMERAS EDAD DE LAS PRIMERAS EDAD DE LAS PRIMERAS EDAD DE LAS PRIMERAS EDAD DE LAS PRIMERAS
RELACIONES SEXUALES RELACIONES SEXUALES RELACIONES SEXUALES RELACIONES SEXUALES RELACIONES SEXUALES
Las relaciones sexuales precoces, desde el punto
de vista epidemiolgico y estadstico, han tenido
alguna variacin desde que se comenz a valorar
ese factor de riesgo, dado que mientras unos
afirman que la edad de las primeras relaciones
sexuales s tienen una asociacin con el cncer
de crvix, otros no encontraron ninguna
asociacin con este tipo de neoplasia,
46-47,37-38
si
bien existe un hecho anatmico normal en las
adolescentes que lleva a plantear una hiptesis
muy documentada que es la siguiente: el perodo
de metaplasia escamosa, que existe en el cuello
uterino de las adolescentes, es el momento ms
crtico para el riesgo potencial de la trans-
formacin celular y para el desarrollo de la
neoplasia cervical. Se ha demostrado que en ese
perodo, las clulas metaplsicas jvenes
presentan propiedades fagocticas cerca de la
unin escamosocolumnar. En consecuencia, las
mujeres que inician la actividad sexual a edad
temprana, cuando el proceso metaplsico es ms
activo, presentaran una mayor probabilidad de
introducir el virus en sus clulas metaplsicas y
activaran la transformacin de esas clulas.
EDAD DE LA PACIENTE EDAD DE LA PACIENTE EDAD DE LA PACIENTE EDAD DE LA PACIENTE EDAD DE LA PACIENTE
Zawaya y colaboradores, en un estudio aleatorio
comprobaron que para determinar la asociacin entre
mujeres en edad avanzada, el comportamiento de la
deteccin selectiva (screening) y el pronstico a largo
plazo con cncer de crvix avanzado, en mujeres de
ms de 60 aos, parece ser atribuido a la falta de un
programa de deteccin selectiva, dentro de los tres
aos antes del diagnstico.
48
CIRCUNCISIN CIRCUNCISIN CIRCUNCISIN CIRCUNCISIN CIRCUNCISIN
Es clsico el estudio realizado en mujeres de
Israel por varios autores, por la baja incidencia
del cncer del crvix en mujeres judas y lo
relacionan con la circuncisin que les realizan
a todos los varones. De eso se desprende que el
esmegma de los hombres no circuncidados
puede ser un co-factor o un reservorio del HPV.
Castellsague y colaboradores del International
Agency for Research on Cancer Multicenter
Cervical Cancer Study realizaron un estudio sobre
1903 parejas y llegaron a esa conclusin.
49
NMERO DE EMBARAZOS NMERO DE EMBARAZOS NMERO DE EMBARAZOS NMERO DE EMBARAZOS NMERO DE EMBARAZOS
El nmero de embarazos es otro factor de riesgo
que ha sido estudiado y no existe duda que el
mayor nmero de embarazos o abortos corre
paralelo con el aumento de la incidencia del
cncer de crvix.
50
NMERO DE COMPAEROS SEXUALES NMERO DE COMPAEROS SEXUALES NMERO DE COMPAEROS SEXUALES NMERO DE COMPAEROS SEXUALES NMERO DE COMPAEROS SEXUALES
El mayor nmero de compaeros sexuales aumenta
el riesgo del cncer de crvix por la posibilidad de
una mayor contaminacin con el HPV, transmitido
por algunos de ellos durante el traumatismo del
acto sexual. Por igual razn, existe el riesgo de que
dicho compaero haya tenido, anteriormente,
contacto sexual con varias mujeres.
31,38
Cofactores Cofactores Cofactores Cofactores Cofactores
TABACO TABACO TABACO TABACO TABACO
Se ha sealado al tabaco como un co-factor del
cnce, en general, al modificar las funciones de
vigilancia de la clula.
INMUNODEFICIENCIA INMUNODEFICIENCIA INMUNODEFICIENCIA INMUNODEFICIENCIA INMUNODEFICIENCIA
Es otro co-factor en el desarrollo del cncer. Se
sabe que los pacientes inmunodeprimidos son
ms susceptibles a las infecciones vricas. Las
clulas T son el ejrcito que tiene el organismo
para destruir cualquier cuerpo extrao, entre
ellos los virus, que penetran en el cuerpo
humano. Pero en esa lucha se destruyen muchos
linfocitos que conllevan a inmunodeficiencia y la
consiguiente aparicin del cncer, como sucede
en los portadores del virus de inmunodeficiencia
adquirida del humano (VIH) al adquirir el
sarcoma de Kaposi. Aunque una fuerte y
consistente asociacin entre HPV y el cncer de
crvix ha sido claramente establecida, la
discrepancia entre la prevalencia del HPV y la
incidencia de la neoplasia sugiere que otros
factores son necesarios para el desarrollo y la
progresin de la enfermedad. El papel de la
historia sexual y reproductiva, el hbito de fumar,
la dieta y los factores hormonales y su interaccin
con el HPV han sido motivo de recientes estudios.
Son necesarios futuros ensayos clnicos para
determinar el papel que tienen esos factores con
el cncer de crvix y otras neoplasias.
84
PROBLEMAS HIGINICOS PROBLEMAS HIGINICOS PROBLEMAS HIGINICOS PROBLEMAS HIGINICOS PROBLEMAS HIGINICOS
Se ha comprobado que existe una mayor
incidencia del cncer de crvix en pases
subdesarrollados y en mujeres con poca higiene
personal, a lo que se unen situaciones
socioeconmicas deficientes.
50
Otros factores de riesgo Otros factores de riesgo Otros factores de riesgo Otros factores de riesgo Otros factores de riesgo
DIETA
Estudios epidemiolgicos y experimentales han
llamado la atencin de la asociacin entre la
deficiencia de los micronutrientes de la dieta y
la incidencia de lesiones malignas. El papel de
los factores nutricionales en las interacciones
bioqumicas, que son parte de un proceso
oncognico o que inhibe la proliferacin de
radicales libres, ha atrado la atencin por la
relacin entre los mecanismos moleculares y la
historia natural del cncer humano.
RADICALES LIBRES RADICALES LIBRES RADICALES LIBRES RADICALES LIBRES RADICALES LIBRES
Los problemas crnicos de salud en el humano
como la arteriosclerosis, isquemia cardiaca y
cncer pueden ser causados por la alta
concentracin de radicales libres y pueden ser
prevenidos por la ingestin de antioxidantes que
neutralizan esos radicales libres. En el humano
los dos antioxidantes ms importantes que se
encuentran en la sangre y se pueden medir son
el alfa-tocoferol y el beta-caroteno. Ambos
antioxidantes guardan una proporcin inversa
con las lesiones precancerosas e invasivas.
51
En las ltimas tres dcadas, y cada vez ms
reciente, se han realizado mltiples investigaciones
sobre el papel de los radicales libres y los antioxidantes
en la dieta, as como su impacto en algunas enfer-
medades: cncer, afecciones cardiovasculares, estrs
oxidativo, y otras como el envejecimiento.
52-55
La lista de antioxidantes es grande, y
citaremos algunos: retinoides, carotenos,
tocoferoles, vitaminas A E C, folatos, melatonina,
enzimas hepticas como la catalasa, desmutasa
y glutatin, pistafolia, hidroxiquinoleina,
acetilcistena, curcumin, cido clgico, que es
un polifenol y el cido ferlico. Es importante
sealar que la saliva constituye la primera lnea
de defensa contra los radicales libres.
56
Los
metabolitos producidos endgenamente tienen
un potencial destructivo, tanto intracelular como
extra celular en las molculas. Los radicales
libres destruyen macromolculas y son la base
para un grupo de enfermedades.
MELATONINA MELATONINA MELATONINA MELATONINA MELATONINA
La melatonina est siempre omnipresente donde
se encuentren radicales libres para ligarse a
ellos y desactivar ese poder destructivo. Esa
hormona es producida por la glndula pineal.
Se segrega por la noche, provocando sueo y
cansancio, y cuando hay luz la secrecin de
melatonina se inhibe y el organismo se
encuentra ms despierto. Esta hormona es la
responsable del ciclo circadiano.
57-59
FOLATO FOLATO FOLATO FOLATO FOLATO
Solo recientemente que la deficiencia de folato
en la alimentacin ha sido implicada en el
desarrollo del cncer, entre ellos, el cncer de
crvix. El mecanismo mediante el cual el folato
puede proteger al organismo humano contra el
cncer no est completamente establecido, pero
investigaciones recientes plantean que puede
estar en relacin con la metilacin y sntesis del
DNA.Dos posibles mecanismos que explican la
deficiencia del folato en el aumento del riesgo
del cncer, se expondrn a continuacin. Al
transferirse un carbn para la sntesis de la S-
adenosilmetionina (SAME), que es un compo-
nente indispensable para la metilacin del DNA,
de una parte, y por la otra, al disminuir el folato,
que es necesario para la sntesis normal y
reparacin del DNA, se produce la alteracin de
la metilacin del DNA y la consiguiente
hiperproliferacin. Los efectos del folato son
modulados por el consumo de alcohol y el
deficiente aporte de metionina.
60-61
ALCOHOL ALCOHOL ALCOHOL ALCOHOL ALCOHOL
Un estudio en 36 856 mujeres alcohlicas entre
1965 y 1995 concluye que la ingestin de alcohol
en exceso puede ser un alto riesgo para el cncer
in situ de crvix y su transformacin. Fue
Weiderpass y colaboradores de la Agencia
Internacional para la Investigacin del Cncer,
quienes insistieron en demostrar que el alcohol
aumentaba la prevalencia del HPV.
62
FRUTAS, VEGETALES, CAROTENOS, FRUTAS, VEGETALES, CAROTENOS, FRUTAS, VEGETALES, CAROTENOS, FRUTAS, VEGETALES, CAROTENOS, FRUTAS, VEGETALES, CAROTENOS,
VITAMINAS A, C, E, SELENIO VITAMINAS A, C, E, SELENIO VITAMINAS A, C, E, SELENIO VITAMINAS A, C, E, SELENIO VITAMINAS A, C, E, SELENIO
Rock y colaboradores del Departamento de
Familia y Medicina Preventiva de la Universidad
de California, en un estudio en 53 mujeres
premenopusicas, midieron los niveles de
carotenoides y homocistena en sangre cada seis
meses y plantearon en sus conclusiones que
una dieta adecuada de frutas y vegetales puede
reducir el cncer de crvix.
63-64
SEGUNDA PARTE
RETINOIDES RETINOIDES RETINOIDES RETINOIDES RETINOIDES
Durante varias dcadas, estudios experi-
mentales in vitro han demostrado el efecto que
los cidos retinoicos han influido en el proceso
de carcinognesis y la tendencia hacia
alteraciones de las clulas, regresando hacia
una diferenciacin. Esa hiptesis ha formado
la base para varios estudios quimiopreventivos
en cnceres de mama, crvix, cabeza y cuello y
pulmn. Existen evidencias experimentales para
sugerir que la quimioprevencin con retinoides puede
muy bien tener algn efecto beneficioso, en pacientes
con alto riesgo de adquirir un cncer de crvix y de
prstata. Los resultados de estos estudios an no
han sido bien definidos, pero existen oportunidades
con nuevos retinoides para usarlo por largos perodos
de tiempo con el mnimo de efectos txicos.
64
La
telomerasa es un complejo ribonucleico, y se asocia
con la carcinognesis. En estudios in vitro se ha
comprobado que los retinoides inhiben el crecimiento
celular producido por la telomerasa.
65
Las neo-
plasias intraepiteliales cervicales NIC I, II y III
representan un espectro de cambios epiteliales
premalignos que son objetivos ideales para las
estrategias de quimioprevencin. Como casi todos
los biomarcadores del crecimiento del epitelio cervical
pueden ser modulados in vitro por los retinoides,
ellos puedes servir como biomarcadores interme-
diarios para la quimioprevencin con retinoides en
ensayos clnicos en pacientes con lesiones
intraepiteliales.
66
Varios investigadores han
comprobado que los cidos retinoides, el Interfern
alfa y la combinacin de ambos, reducen la difere-
nciacin. Los retinoides tambin reducen la
diferenciacin, en la displasia y el Interfern induce
la apoptosis (muerte celular).
67-69
RESUMIENDO:
La epidemiologa del cncer de crvix contina siendo
el mayor problema en todo el mundo. La alta incidencia
y mortalidad se observa tanto en pases desarrollados
como en los subdesarollados. En el primer caso, existe
una declinacin en la incidencia y mortalidad durante
los ltimos cuarenta aos atribuidos a la introduccin
de programas de pesquisaje precoz del cncer en
algunos pases.
Los datos epidemiolgicos apuntan al papel que
tiene el HPV como factor causal del cncer de crvix.
La infeccin por el HPV explica muchos de los factores
de riesgo de esta neoplasia, incluyendo los factores
reproductivos y co-factores como el tabaco. No obstante
la alta prevalencia del HPV, en mujeres jvenes sanas,
comparados con la tendencia a bajar la incidencia de
neoplasia cervical en pases desarrollados y las cifras
bajas de progresin de pacientes no tratadas que
presentan NIC, hace suponer la existencia de otros
co-factores en la carcinognesis del crvix uterino.
Futuros estudios epidemiolgicos sern necesarios
para averiguar la relacin de esos co-factores y su
interaccin con el HPV. Tambin el impacto de las
recientes tendencias para asociar al tabaco, las
hormonas exgenas y los factores dietticos merecen
una atencin esmerada.
DETECCIN SELECTIV DETECCIN SELECTIV DETECCIN SELECTIV DETECCIN SELECTIV DETECCIN SELECTIVA AA AA
(SCREENING) (SCREENING) (SCREENING) (SCREENING) (SCREENING)
El punto de partida de la deteccin selectiva
(screening) del cncer del crvix es la prueba
citolgica o test de Papanicolau, un mtodo muy
sencillo que consiste en tomar una muestra por
raspado nico del epitelio escamosocolumnar
del crvix uterino, que se encuentra visible en
el epitelio periorificial o puede estar dentro del
canal cervical. Para esa prueba se usa una
esptula de Ayres o un cepillo para usarla dentro
del canal o utensilios fabricados para esa tcnica.
En casos sospechosos, sin lesin visible o la
unin escamoso columnar oculta dentro del
canal, se debe realizar un legrado o cepillado
del canal endocervical.
Tiene una positividad de ms de 90%,
aunque puede ser negativa en casos de cncer
por la necrosis celular y la coexistencia de
procesos inflamatorios. Esa prueba es vlida si
se visualiza toda la unin escamosa-cilndrica,
por tanto, en las pacientes menopusicas, en
las cuales, esa unin retrocede dentro del canal
cervical, es obligatorio realizar un legrado del
canal endocervical.
La muestra se desliza suavemente sobre
una lmina de cristal, sin frotar la muestra
contra el cristal para que no se destruyan las
clulas, pero evitando que el espesor de la
muestra sea tan grueso que impida verlas. Las
lminas se introducen en una mezcla de ter y
alcohol a partes iguales, o con atomizadores
fabricados para ese fin y se procesan segn la
tcnica de Papanicolau.
No todos los pases tienen programas de
detencin precoz del cncer de crvix, y en
algunos donde existen, no hay uniformidad de
criterios para el seguimiento y estrategia a seguir
en los casos con anormalidades epiteliales,
detectadas por el Test de Papanicolau. A varios
86
millones de mujeres, cada ao, se les diagnostican
en una citologa clulas escamosas atpicas. Son
muchos los protocolos que se han realizado para
coordinar una estrategia uniforme en relacin con
la conducta a seguir con esas pacientes y, en
primer lugar, se ha tratado de estructurar los
programas de deteccin selectiva en relacin con
los costos de esos programas y el universo que
abarcaran.
70-71
La cifra de falsos negativos en el
diagnstico del cncer del crvix por la citologa es
aproximadamente entre 10 y 15% en mujeres con
cncer invasivo, que no fue diagnosticado por la
citologa. Esa cifra se puede disminuir si se
garantiza una adecuada visualizacin de la unin
escamoso-columnar y del canal endocervical.
Citologas sin clulas endocervicales o
metaplsicas son inadecuadas y deben ser
repetidas.
72
Como las lesiones precursoras del
cncer se originan cerca o sobre la zona de
transformacin, puede suceder que no se
diagnostiquen en una citologa convencional. Las
lesiones situadas en la parte alta del endocrvix
pueden tener ms posibilidades si se usa una
escobilla que se introduzca por el orificio cervical.
Otros detalles que conspiran contra el diagnstico
correcto de una lesin en el crvix son: la
hemorragia, la necrosis y las inflamaciones.
Ante una lesin extensa invasiva, el test de
Papanicolau no es el mejor mtodo; aunque, en
ocasiones, en una impronta, pueden observarse
clulas neoplsicas, pero en esas lesiones lo
correcto es una biopsia.
SISTEMA BETHESD SISTEMA BETHESD SISTEMA BETHESD SISTEMA BETHESD SISTEMA BETHESDA AA AA
El Sistema Bethesda fue creado en 1988 y su
primera versin apareci en 1991. Se hizo con
el propsito de unificar criterios en la evaluacin
de la prueba de Papanicolau, sobre todo en
aquellas citologas donde existan alteraciones
celulares, cuya definicin y seguimiento no
tenan una terminologa uniforme. El Sistema
Bethesda (Tabla 4.1) ha sido, a travs de los
aos, la gua para orientarse en la conducta a
seguir frente a las distintas alteraciones
descritas por el citlogo.
73-78
Es importante hacer
algunos comentarios sobre el Sistema Bethesda,
pues es muy amplia la bibliografa relacionada
con sus ventajas crticas.
79
Sistema Bethesda (2001) Sistema Bethesda (2001) Sistema Bethesda (2001) Sistema Bethesda (2001) Sistema Bethesda (2001)
La Sociedad de Colposcopia y Patologa Cervical,
el Departamento de Patologa, el Colegio de
Las lesiones glandulares pueden ser
diagnosticadas en una citologa, pero eso depende
del subtipo de lesin pues las posibilidades son
altas en el adenocarcinoma de endocrvix y bajas
en el adenocarcinoma de endometrio. Muchas
alteraciones glandulares de significacin
indeterminada son displasias escamosas.
87
Mdicos y Cirujanos de la Universidad de
Columbia organizaron un taller que se celebr los
das 6, 7 y 8 de septiembre de 2001 con el propsito
de actualizar el Sistema Bethesda de 1991, unificar
criterios y tener un consenso para la estrategia a
seguir frente a las mujeres con anormalidades
citolgicas y lesiones precursoras del cncer cervical.
Participaron 121 expertos en el diagnstico y
tratamiento de lesiones precursoras del cncer
crvico-vaginal, representantes de 29 organi-
zaciones profesionales y organizaciones interna-
cionales de salud. Seis meses antes del taller, grupos
de trabajo revisaron la literatura mundial respecto
al tema publicado desde 1988 a 2001. Ese grupo
de trabajo
79
se reuni del 30 de abril al 2 de mayo
de 2001 y su primer objetivo fue desarrollar un
nuevo acercamiento, para ensanchar la parti-
cipacin en el consenso del Sistema Bethesda. Se
crearon varios grupos de trabajo, cada grupo
incluy por lo menos un citopatlogo, un
citotcnico, clnicos y representaciones interna-
cionales que garantizaron un amplio criterio de
intereses y perspectivas.
79
Las conclusiones del
Taller se presentan en la Tabla 4.2.
En su versin del ao 2001, el Sistema de
Bethesda hace algunas recomendaciones.
80
Se
expondrn algunos de los informes de distintos
autores que han evaluado el Sistema Bethesda
durante aos y sus conclusiones. Varios de ellos
al comparar la preparacin fina (Thin Prep.) con
la citologa convencional llegaron a la conclusin
de que la preparacin fina, colectada en solucin
preservadora, aumenta la calidad de la lmina
y permite hacer un diagnstico ms correcto en
las lesiones escamosas intraepiteliales de
significado indeterminado.
81-84
La citometra DNA
es mucho ms efectiva que la citologa
convencional. Bolmann y colaboradores en 519
mujeres que haban sido clasificadas en el
Sistema Munich (que no es un sistema binario,
pero que tiene tres grados de displasia: bajo,
intermedio y alto), al analizarlas en el Sistema
Bethesda, se lleg a la conclusin que las dos
divisiones del Sistema en bajo y alto grado de
las lesiones intraepiteliales permiten una
evaluacin por citometra. La aneuploida fue
til para separar las lesiones de alto grado de
las de bajo grado.
85-86
SEGUNDA PARTE
En la mayora de los casos el adenocarcinoma
(ADC) in situ envuelve la zona de transformacin y es
unifocal. La transicin entre las glndulas normales
y el ADC in situ es constante y definida. El tipo de
clulas normalmente es endocervical y consiste en
glndulas columnares atpicas. Otros tipos de ADC
in situ pueden contener epitelios tipo colnico,
endometriode, o clulas claras. El diagnstico del ADC
in situ, en ocasiones, no es fcil y resulta un desafo
para los patlogos experimentados.
TABLA 4.1. RECOMENDACIONES DEL SISTEMA BETHESDA (2001) TABLA 4.1. RECOMENDACIONES DEL SISTEMA BETHESDA (2001) TABLA 4.1. RECOMENDACIONES DEL SISTEMA BETHESDA (2001) TABLA 4.1. RECOMENDACIONES DEL SISTEMA BETHESDA (2001) TABLA 4.1. RECOMENDACIONES DEL SISTEMA BETHESDA (2001)
Si existe una lesin visible en el crvix, siempre debe ser biopsiada.
Una lesin visible puede reportarse como negativa, cuando el cncer es invasor por la necrosis.
Si la citologa es normal y el examen del cuello es normal, la frecuencia de la citologa ser indicada, segn las
caractersticas de los factores de riesgo.
TABLA 4.2. CONCLUSIONES DEL TALLER DE BETHESDA (2001) TABLA 4.2. CONCLUSIONES DEL TALLER DE BETHESDA (2001) TABLA 4.2. CONCLUSIONES DEL TALLER DE BETHESDA (2001) TABLA 4.2. CONCLUSIONES DEL TALLER DE BETHESDA (2001) TABLA 4.2. CONCLUSIONES DEL TALLER DE BETHESDA (2001)
Mujeres con clulas escamosas atpicas, si son subcategorizadas como de significacin indeterminada o no
se pueden excluir lesiones de alto grado, deben ser manejadas usando un programa con dos citologas repetidas
y colposcopia inmediata.
Si son mujeres con lesiones de alto grado se realizar una prueba de DNA del HPV.
En ltima instancia las mujeres con cualquier tipo de anormalidad citolgica, la opcin es una colposcopia.
PA PA PA PA PATOGENIA TOGENIA TOGENIA TOGENIA TOGENIA
Cuando el DNA vrico o un fragmento (episoma),
se inserta en el genoma de una clula del
hospedero, esa clula transformada pierde las
propiedades de la clula normal y adquiere
varias de las caractersticas de la clula can-
cerosa. Algunas de esas propiedades adquiridas
se observan en la Tabla 4.3. Entre los factores
que contribuyen a esa transformacin estn:
tabaco, algunas infecciones vricas como el
citomegalovirus, virus de Epstein Barr, virus
del herpes simple, y algunos metabolitos de
inflamaciones crnicas. Asimismo, deter-
minadas infecciones transmitidas sexualmente
pueden causar un estado de inmunosupresin
subclnica, al tiempo que actan como carci-
ngenos. Se sabe que los pacientes inmuno-
deprimidos son ms susceptibles a las
infecciones vricas. Las clulas T destruyen
cualquier cuerpo extrao, entre ellos los virus,
que penetran en el cuerpo humano, pero en
esa lucha se producen deficiencias en las clulas
T, por destruccin de los linfocitos, lo que
favorecera la aparicin de ciertos cnceres.
El dficit inmunolgico tanto congnito como
adquirido, representa un papel importantsimo
en el desarrollo del cncer. La destruccin de
las protenas CD4 de los linfocitos por el virus
VIH provoca ese dficit inmunitario y el
consiguiente desarrollo de neoplasias opor-
tunistas como el sarcoma de Kaposi.
Una de las caractersticas que tiene el
cncer de crvix es que tiene un tiempo muy
prolongado de evolucin que llega hasta varios
aos, desde que inicia su transformacin
maligna hasta la fase invasora. Esa primera etapa,
precursora del cncer invasor, se desarrolla
lentamente, aunque su sintomatologa es muy
escasa. Si en ese perodo, ya sea por determinados
sntomas o por un programa de deteccin selectiva
se realiza el diagnstico y el tratamiento adecuado
hay 100% de posibilidades de curacin.
Como fue sealado antes esa trans-
formacin maligna comienza en la llamada zona
de transformacin. El trmino carcinoma in situ
se reserva para cuando las clulas atpicas
ocupen todo el espesor del epitelio. En la displasia
esa transformacin no rompe la membrana
basal. Las neoplasias intraepiteliales NIC I y NIC
II tienen pocas posibilidades de convertirse en
cncer invasor.
TABLA 4.3. PROPIEDADES ADQUIRIDAS DE LA TABLA 4.3. PROPIEDADES ADQUIRIDAS DE LA TABLA 4.3. PROPIEDADES ADQUIRIDAS DE LA TABLA 4.3. PROPIEDADES ADQUIRIDAS DE LA TABLA 4.3. PROPIEDADES ADQUIRIDAS DE LA
CLULA CANCEROSA CLULA CANCEROSA CLULA CANCEROSA CLULA CANCEROSA CLULA CANCEROSA
Adoptan una forma ms redondeada.
Pierden la inhibicin de movimiento por el contacto.
Pierden la inhibicin mittica.
Disminuyen sus requerimientos nutritivos.
Adquieren inmortalidad celular.
Burlan la vigilancia inmunolgica.
Aumentan el sinergismo de algunos co-factores.
88
TRANSFORMACIN MALIGNA
Conceptos de Biologa molecular
El material gentico conocido de todos los
organismos, son los cidos nucleicos: el cido
dexoxirribonucleico (DNA) y el cido ribonucleico
(RNA). La informacin de esos cidos se
transmite dentro de la clula. Estos tambin
tienen una participacin activa en la lectura y
transmisin de esa informacin almacenada
dentro de la clula, tanto en esa generacin
como en la que le sigue. La informacin gentica
usualmente fluye del DNA al RNA mensajero y
de all a la protena. Esa transicin del DNA al
RNA se llama transcripcin y la transmisin del
RNA a la protena se denomina traslacin. Esa
secuencia de transmisiones desde el DNA a la
protena es el eje fundamental en la biologa
molecular, porque la mayora de los organismos,
transmiten su expresin gentica de esa forma,
sin embargo, se ha encontrado que algunos
virus, incluidos los retrovirus y aquellos que
causan una deficiencia autoinmune, transmiten
del RNA al DNA al usar una enzima llamada
transcriptasa reversa.
La transcriptasa es una polimerasa especial
que tiene como su primera funcin la habilidad
de usar el RNA como plantilla para generar una
copia en la forma de DNA. Esta es una enzima
muy importante, con una accin significativa
en la definicin autoinmune y en otros
desrdenes, as como en la teraputica de esa
deficiencia autoinmune producida por
determinados virus.La transcriptasa reversa es
la nica que puede ser usada para crear copias
complementarias de DNA tomadas del mRNA
(cido ribonucleico mensajero) extrados de las
clulas y esos son usados en la clonacin
complementaria del DNA.
Otros de los adelantos que se han realizado
en la ltima dcada, son los resultados que se
han obtenido en la oncologa, a escala molecular,
paralelos al desarrollo de las tcnicas de biologa
molecular.
88-90
Otro cambio significativo es el
aumento de tamao de los ncleos, comparado
con el condiloma u otros trastornos epiteliales no
neoplsicos, y la densidad de los microvasos.
91
TABLA 4.4. CARACTERSTICAS DE LA CLULA TABLA 4.4. CARACTERSTICAS DE LA CLULA TABLA 4.4. CARACTERSTICAS DE LA CLULA TABLA 4.4. CARACTERSTICAS DE LA CLULA TABLA 4.4. CARACTERSTICAS DE LA CLULA
TRANSFORMADA POR EL DNA VRICO TRANSFORMADA POR EL DNA VRICO TRANSFORMADA POR EL DNA VRICO TRANSFORMADA POR EL DNA VRICO TRANSFORMADA POR EL DNA VRICO
Disminuyen de sus requerimientos nutritivos.
Adquieren una inmortalidad celular.
Aumenta el sinergismo de algunos co-factores.
* VEGF y Leptina VEGF y Leptina VEGF y Leptina VEGF y Leptina VEGF y Leptina.El factor estimulante mayor
para que se produzca la angiognesis es el Factor
de Crecimiento Vascular Endotelial (VEGF).
Midiendo los niveles de ese factor en sangre, sirve
como marcador de la angiognesis, pero no de la
invasin linftica. La leptina tambin es un gen
humano asociado a la obesidad. Ambos, son
moduladores de la angiognesis. Lebrecht y
colaboradores realizaron un estudio en 84
pacientes portadoras de cncer de crvix,
28
con
NIC IIII y 35 mujeres sanas. En su estudio
comprobaron que ambos, el VEGF y la leptina
estimulan la angiognesis
92-96
* Difluorometilnilidina (DIMO) Difluorometilnilidina (DIMO) Difluorometilnilidina (DIMO) Difluorometilnilidina (DIMO) Difluorometilnilidina (DIMO). La difluoro-
metil-nilidina (DIMO) es un inhibidor de la
angiognesis. En estudios experimentales reduce
hasta un 50% la regresin de una lesin NIC III
por un mecanismo que induce la apoptosis
(eliminacin de la escara), segn los trabajos de
Zou y colaboradores de la Escuela de Medicina
de Houston, Texas.
97
En igual sentido se
comporta la difluorometilornitine (DFMO).
* Clulas mastocitarias. Clulas mastocitarias. Clulas mastocitarias. Clulas mastocitarias. Clulas mastocitarias. Las clulas masto-
citarias han sido asociadas con diversos tipos
de cncer humano. La funcin primaria de
estas clulas es guardar y liberar un nmero
de mediadores biolgicamente activos, inclu-
yendo las serinas, proteasas, triptasas, y la
quimasa que se encuentran en las clulas
cebadas humanas y estimulan las glndulas
mucosas. Esas proteasas han sido relacio-
nadas con la angiognesis y la invasin
tumoral. Las clulas mastocitarias se en-
cuentran en el crvix uterino, tanto en los
tejidos neoplsicos como en los normales.
* Triptasa. Triptasa. Triptasa. Triptasa. Triptasa. Por medio de estudios inmunohisto-
qumicos y enzimohistoqumicos, Cabanillas Saez
y colaboradores comprobaron que la triptasa
expresa el fenotipo maligno, no as la quimasa.
98
* Ciclooxigenasa 1 y 2 Ciclooxigenasa 1 y 2 Ciclooxigenasa 1 y 2 Ciclooxigenasa 1 y 2 Ciclooxigenasa 1 y 2. En un estudio
realizado por Sales y colaboradores sobre la
expresin de la cicloxigenasa 1 y 2 compro-
Son muchos los factores que de una forma
u otra modifican la angiogensis:
SEGUNDA PARTE
baron que estimulaban la angiognesis en el
cncer cervical
. 99
* Interleucina 6 Interleucina 6 Interleucina 6 Interleucina 6 Interleucina 6. La interleucina 6 es un
compuesto antivrico. Este producto ostenta un
gran poder para estimular la angiognesis; por
lo tanto, una sustancia que inhiba la inter-
leucina 6 retarda la angiognesis del cncer.
Igual se comporta la interleucina 8.
100-101
* Cobre versus Clorhidrato de Trientino e Cobre versus Clorhidrato de Trientino e Cobre versus Clorhidrato de Trientino e Cobre versus Clorhidrato de Trientino e Cobre versus Clorhidrato de Trientino e
Interleucina 8 Interleucina 8 Interleucina 8 Interleucina 8 Interleucina 8. Recientes estudios han
revelado que el cobre es un co-factor
importante para varios agentes angiognicos.
Moriguchi y colaboradores
102
han examinado
el efecto antiangiognico contra el carcinoma
hepatocelular con el clorhidrato de trientino y
la interleucina 8 que acta neutralizando el
efecto del cobre.
* Hipoxia intratumoral Hipoxia intratumoral Hipoxia intratumoral Hipoxia intratumoral Hipoxia intratumoral. La hipoxia intra-
tumoral es una consecuencia de un disturbio
de la estructura y de la habilidad de la
microcirculacin, con deterioro de la difusin
y distribucin sangunea de sta, con la
consiguiente anemia. La hipoxia induce
cambios en el estroma de las clulas neopl-
sicas y esos cambios pueden estimular un
crecimiento tumoral a travs de mecanismos
moleculares.
103-106
* Angiogenina Angiogenina Angiogenina Angiogenina Angiogenina. La angiogenina es una protena
que interviene en la formacin de vasos
sanguneos. Se utiliza experimentalmente para
estimular el desarrollo de nuevos vasos
sanguneos en la cicatrizacin de las heridas
y en las enfermedades coronarias. Por ese
mismo mecanismo, en el cncer, aumenta la
angiognesis.
* Metaloproteinasa MMI-166 Metaloproteinasa MMI-166 Metaloproteinasa MMI-166 Metaloproteinasa MMI-166 Metaloproteinasa MMI-166. Iwasaki y
colaboradores de la Universidad de Japon, en
estudios experimentales, comprob que la
metaloproteinasa MMI-166 inhibi la
angiognesis en el cncer de crvix.
108
* Hierro Hierro Hierro Hierro Hierro. El hierro tambin tiene sus efectos
antiproliferativos en la angiognesis en sus dos
formas: la disferrioxamina y la eferriprona.
109
* Histidina Histidina Histidina Histidina Histidina. La histidina demuestra propie-
dades oncosupresivas y una fuerte actividad
proapopttica en el cncer de pulmn y de
crvix, por lo tanto se puede considerar como
una herramienta para el tratamiento del
cncer de crvix
* Purvalanol A. Purvalanol A. Purvalanol A. Purvalanol A. Purvalanol A. El purvalanol es un inhibidor de
la progresin. Realiza una inhibicin selectiva de
la proliferacin de la actividad de la kinasa.
110
* Gonadotropina corinica Gonadotropina corinica Gonadotropina corinica Gonadotropina corinica Gonadotropina corinica. Recientemente
Zigmunt y colaboradores, en un estudio sobre
la matriz de fibrina en membranas alantoideas
de gallinas, comparando el efecto angiognico
de la gonadotropina corinica, en la misma
forma como la realiza el factor de crecimiento
endotelial, en el embarazo precoz, con el efecto
de la gonadotropina corinica en tumores de
endometrio y ovario, lleg a la conclusin que
esta sustancia, es un agente angiognico, en
diversos tipos de tumores.
111
* Glutaminasa Glutaminasa Glutaminasa Glutaminasa Glutaminasa. La glutamina es un nutriente
esencial de los tejidos tumorales y su enzima
opositora, la glutaminasa, reduce la angio-
gnesis y, por consiguiente, el volumen
tumoral, sobre todo en tumores slidos y ascitis.
Esta enzima puede ser un agente efectivo
contra las metstasis.
112
AL AL AL AL ALTERA TERA TERA TERA TERACIONES EPITELIALES CIONES EPITELIALES CIONES EPITELIALES CIONES EPITELIALES CIONES EPITELIALES
Aspectos histricos Aspectos histricos Aspectos histricos Aspectos histricos Aspectos histricos
El carcinoma in situ (CIS), es una lesin
precursora del cncer invasor del cuello uterino,
y fue descrita por primera vez por Cullen en el
ao 1900.
113
Ese trmino fue reintroducido por
Broders.
114
Durante la dcada de 1930 fueron
creados programas de deteccin selectiva,
basados en la citologa para evaluar lesiones
precursoras del cncer cervical. Reagan y
Hamonic,
115
en 1956, introdujeron el trmino
displasia para referirse al espectro de anorma-
lidades epiteliales menos severas que aquellas
que se encontraron en el carcinoma in situ.
Esas clulas displsicas se encuentran en el
epitelio, pero tienen la caracterstica de atipias
nucleares y citoplasmticas. El grado de dis-
plasia fue clasificado basndose en la porcin
del epitelio, tomado en relacin con el espesor
total del mismo. Esas porciones se dividieron
en tercios del epitelio. Por definicin, en las dis-
plasias, las clulas atpicas no ocupan el espesor
completo del epitelio, ni penetran la membrana
basal. Las displasias ligeras y moderadas tienen
un bajo potencial para progresar a carcinoma
invasivo, no as la displasia severa que tiene un
potencial mayor para convertirse en cncer. El
trmino carcinoma in situ, fue reservado para
aquellas lesiones cuyas anormalidades
epiteliales cubran todo el espesor del epitelio.
Esa divisin de lesiones cervicales no invasivas
90
en displasia y CIS, ha sido confusa. Los
onclogos, citlogos y patlogos consideraron que
la displasia era una lesin potencialmente
reversible, mientras que, el CIS, era poten-
cialmente peligroso y deba ser tratado posible-
mente con histerectoma, de ah la necesidad
de los citlogos de precisar la diferencia entre
una displasia y el CIS.
Tanto la displasia como el CIS presentan
proliferaciones monoclonales de clulas
epiteliales escamosas anormales con un
contenido nuclear aneuploideo del DNA. Estos
hallazgos sugieren que la progresin de la
displasia a carcinoma invasivo, todava tiene
zonas obscuras que son necesarias aclarar y
definir. En 1968 Richart introdujo el trmino
neoplasia intraepitelial cervical (NIC).
116
En un principio, el trmino CIS, asuma que
todos los tipos de lesiones, desde las precursoras
hasta el carcinoma invasivo, representaban un
proceso simple de la enfermedad. Poste-
riormente, al comprobar que el trmino CIS
representaba una variedad de cambios histo-
lgicos que proporcionan una etiologa comn;
y cuando estas lesiones fueron diagnosticadas
y tratadas o destruidas adecuadamente, se lleg
al convencimiento de que el cncer invasivo
puede ser prevenido.
La introduccin de nuevos trminos por el
Sistema Bethesda, en 1988, se hizo con el
propsito de evaluar y coordinar el diagnstico
de la citologa cervicovaginal a escala inter-
nacional. El sistema clasific lesiones pre-
cursoras como lesiones escamosas intrae-
piteliales SIL (Squamous Intraepithelial Lesions).
Generalmente lesiones de bajo grado LGSIL (Low
Grade Squamous Intraepitelial Lesions) pre-
sentan cambios celulares que son asociados con
un grupo heterogneo de HPV que son equiva-
lentes a displasia leve (NIC I) (Fig. 4.1).
Esas lesiones generalmente son diploides o
poliploides. Lesiones de alto grado HGSIL (High
Grade Squamous Intraepitelial Lesions) usual-
mente asociadas con los tipos de HPV 31, 33,
35, 51, 58 o de alto riesgo (16, 18, 56) de tipos
de virus. Esta categora incluye displasia mode-
rada (NIC II), displasia severa (NIC III) y CIS.
Las lesiones de alto grado son tpicamente aneu-
ploides y tienen mayor probabilidad de progresar
a carcinoma invasivo, eso explica la importancia
clnica que tienen esas lesiones. Un porcentaje
significativo de estas progresar a cncer inva-
sivo si pudieran seguir a su trmino. Lo ms
importante a definir y clasificar es que las le-
siones de alto grado son aneuploides tpicas, y
son ms propensas a progresar hacia un cncer
invasor. Las lesiones de bajo grado, por el con-
trario, generalmente, tienden a regresar de manera
espontnea en la mitad de los casos y 16%
progresan hacia una lesin de alto grado (Fig. 4.2).
Las lesiones precursoras del adenocarcinoma
del crvix fueron reconocidas en el ao 1950.
La mejor definicin para una lesin precursora,
cuando existe, es adenocarcinoma in situ, que
ocurre infrecuentemente comparado con una
lesin glandular de alto grado El adenocarcinoma
in situ es asociado con HPV DNA principalmente
el HPV tipo 18 al contrario del HPV 16, que se
encuentra en las lesiones escamosas intrae-
piteliales. La transicin entre las glndulas nor-
males y el adenocarcinoma es cortante. El tipo
de clula es usualmente endocervical y consiste
en glndulas columnares atpicas
Se ha sugerido que existen cofactores que
modifican las funciones de vigilancia de la clula, como
el tabaco, la edad, la inmunosupresin, el alcoholismo,
otras infecciones vricas como el virus del herpes
simple, citomegalovirus y virus Epstein Barr.
El crecimiento del conocimiento del papel del
HPV en la modificacin celular peculiar llamada
koilocitosis, en la carcinognesis del cncer
cervical, ha introducido nuevas posibilidades de
la aplicacin de la biologa molecular. El uso de
pptidos sintticos puede inducir una respuesta
contra el HPV.
117-118
El mayor riesgo de la transformacin maligna
del cncer crvico vaginal es en el perodo en
que la mujer presenta una mayor actividad
metaplsica y esas clulas tienen cierta capa-
cidad fagoctica que pueden introducir en ellas
virus como el papiloma virus humano y
evolucionar hacia una neoplasia intraepitelial
cervical (NIC) y llegar a un carcinoma. Una vez
que el tumor rompe la membrana basal puede
penetrar el estroma, directamente, a travs de
los canales vasculares.
Del crvix, el tumor puede extenderse al
segmento inferior del tero o dentro del espacio
paracervical por va de los parametrios. El tumor
puede fijarse a la pared de la pelvis por
intermedio de los ligamentos uterosacros; a la
vejiga por delante, y al recto por detrs, aunque
raramente llega hasta la mucosa rectal en ese
perodo inicial.
En la seccin de anatoma, se explica cmo
el cuello tiene una rica red linftica que sale por
SEGUNDA PARTE
los laterales del istmo en tres troncos principales.
Las ramas principales que se originan en las
partes anteriores y laterales del crvix, siguen a
la arteria uterina y en ocasiones se interrumpen
por un ganglio, al cruzar el urter, y termina en
la parte ms alta de los ganglios hipogstricos;
la coleccin del tronco anterior pasa entre el
crvix y la vejiga a lo largo de la arteria vesical
superior, y termina en los ganglios iliacos
internos. La rama media drena en los ganglios
hipogstricos profundos (obtuadores). La rama
inferior sigue el curso posterior hasta la iliaca
comn, donde se encuentran los ganglios
presacros y subarticos. Adicionalmente, las
ramas linfticas posteriores que surgen de la
parte posterior del crvix pueden drenar a los
ganglios situados en la parte superior del recto
y pueden continuar hacia el espacio retrorrectal
hasta los ganglios subarticos situados en el
promontorio del sacro.
El cncer de crvix, por lo general, sigue un
patrn de progresin metastsica; se inicia en
el escaln ganglionar, primero en la pelvis, y de
all a los ganglios para-articos y otros sitios
distantes. An en aquellas pacientes que pre-
sentan un tumor avanzado localmente, raras
veces se detecta invasin hematgena en el
momento de su diagnstico inicial. Los sitios ms
frecuentes de metstasis a distancia son
pulmones, ganglios extraplvicos y hueso.
Patrones de invasin Patrones de invasin Patrones de invasin Patrones de invasin Patrones de invasin
Como se expuso en la historia natural del cncer
de crvix, la red ganglionar, con sus canales
linfticos, agrupados en tres grupos, salen por
el istmo. El plexo mayor es el que pasa por los
parametrios, infundbulos-plvicos y presacros.
Los ganglios obturadores son los que ms fre-
cuentemente son invadidos y algunos autores
los proponen como ganglios centinelas. Lo con-
trario, la fosa obturatriz, sin ganglios metas-
tsicos, puede ser una indicacin para que la
linfadenectoma sea limitada. Cnceres de crvix
de igual tamao, pueden tener distinto potencial
metastsico, dependiendo de su agresividad
intrnseca y su patrn histolgico. El cncer de
crvix puede invadir directamente, como sucede
en el cncer de vulva o en el epitelioma del labio
(lesiones en beso). La enfermedad puede
extenderse a la pared lateral de la pelvis, dentro
de la vejiga, recto, o en las paredes de la vagina.
El carcinoma de crvix se propaga en una forma
ordenada. Los ganglios adyacentes al crvix son
los primeros que son invadidos y los saltos
metastsicos no son frecuentes. Las pacientes
que presentan ganglios metastsicos para-
articos, generalmente tienen invasin
ganglionar en la pelvis. En el adenocarcinoma
del crvix se comporta en la misma manera que
el cncer escamoso, cuando el tamao del tumor,
la diferenciacin histolgica y la extensin del
tumor, segn la FIGO, son comparables.
Algunos estudios longitudinales han revelado
que entre pacientes con cncer cervical in situ
que no han sido tratadas, entre 30 y 70%
desarrollarn un carcinoma invasor en un perodo
de 10 a 12 aos. Sin embargo, en alrededor de
10% de las pacientes, las lesiones pueden
progresar de in situ a invasoras en perodos
inferiores a un ao. A medida que invade, el tumor
irrumpe a travs de la membrana basal e invade
el estroma cervical. La extensin del tumor
cervical puede manifestarse en ltimo trmino
como una ulceracin, un tumor exoftico o la
infiltracin extensa del tejido subyacente
incluyendo la vejiga o el recto. La diseminacin
tumoral generalmente es una funcin de la
extensin e invasin de la lesin local. A pesar de
que, en general, el cncer cervical progresa de
manera ordenada, ocasionalmente se puede
presentar un tumor pequeo con metstasis
distante. Por este motivo, se debe evaluar
cuidadosamente a las pacientes en bsqueda de
enfermedad metastsica.
CU CU CU CU CUADR ADR ADR ADR ADRO CLNICO O CLNICO O CLNICO O CLNICO O CLNICO
En su etapa inicial de neoplasia intraepitelial
(NIC), la sintomatologa es nula, y no se detecta
a menos que una mujer se realice un examen
ginecolgico o una prueba de Papanicolau.
Comienza cuando la infiltracin penetra el
estroma e invade los tejidos vecinos El sntoma
ms frecuente en esta etapa es el sangrado
intermenstrual, sobre todo despus del coito.
En etapas algo ms avanzadas, la paciente
puede presentar leucorrea ftida y sangui-
nolenta. El dolor no aparece hasta que se in-
filtran los ligamentos que sostienen en su lugar
el cuello del tero. Cuando el dolor se presenta,
irradia a la pelvis y en ocasiones al muslo. En
su etapa invasora puede ocurrir incontinencia
urinaria y expulsin de heces por la vagina,
que son seales de que el tumor ha fistulizado.
Tradicionalmente, por la alteracin morfo-
lgica del crvix, se describen cuatro formas
macroscpicas: erosiva, ulcerada, exoftica y en
92
tonel. La forma erosiva se presenta como una
zona rojiza, ms o menos pequea. El examen
colposcpico descarta otra patologa no neoplsica.
La forma ulcerada aparece como una lcera
ms o menos excavada, con necrosis central,
base dura irregular y granulosa de bordes duros.
La forma exoftica aparece como un racimo de
tejido neoplsico, en coliflor, muy sangrante y
friable. En la forma endoftica o en tonel, el cuello
es de aspecto redondeado, de consistencia
aumentada por la infiltracin intracervical a
partir de la unin escamoso-cilndrica. Pueden
observarse combinaciones de esas formas.
Aspectos anatmicos Aspectos anatmicos Aspectos anatmicos Aspectos anatmicos Aspectos anatmicos
Hay aspectos anatmicos que son necesarios
conocer por su relacin con el cncer del crvix
y ellos son: la unin escamosocolumnar, los
parametrios y la red ganglionar inguinopelviana.
Unin escamosocolumnar Unin escamosocolumnar Unin escamosocolumnar Unin escamosocolumnar Unin escamosocolumnar
La unin escamosocolumnar o escamoso ciln-
drica tiene mucha importancia porque la mayor
parte de los carcinomas cervicales comienzan
su transformacin maligna en esa zona. La unin
de esos dos tipos de tejidos generalmente se
encuentra en la vertiente escamosa, visible a la
inspeccin con el espculo, sobre todo en mujeres
adultas que han tenido algn parto. Pero, en
ocasiones, se encuentra en pleno canal endocer-
vical y no es visible al examen con el espculo,
generalmente en mujeres posmenopusicas. En
la unin de ambos tipos de tejidos se produce
una re-epitelizacin gradual por epitelio escamoso
(metaplasia escamosa), constituyendo lo que se
conoce como zona de transformacin o transi-
cin, donde comienzan las alteraciones epite-
liales, como la neoplasia intraepitelial del crvix
(NIC) hasta el cncer invasor.
Parametrios y ligamentos Parametrios y ligamentos Parametrios y ligamentos Parametrios y ligamentos Parametrios y ligamentos
cardinales (Mackenrodt) cardinales (Mackenrodt) cardinales (Mackenrodt) cardinales (Mackenrodt) cardinales (Mackenrodt)
Corresponden al segundo grupo de medios de
fijacin del tero, que sujetan el cuello y la cpula
vaginal a las paredes pelvianas. Lo forman dos
tipos de ligamentos: un sistema transversal,
situado en la base del ligamento ancho y que
une el tero a las paredes plvicas laterales, y
un sistema longitudinal antero posterior que
continan su trayecto hacia delante hasta el
pubis, formando los ligamentos vsicouterinos
y pubiovesicales. Estos ligamentos tienen
mucha importancia dado que constituyen el
primer escaln de infiltracin del cncer del
crvix y la identificacin de esa infiltracin por
el tacto rectal es fundamental para el estadiaje
y el tratamiento consecuente segn los tercios
del parametrio que estn infiltrados.
Red ganglionar metastsica Red ganglionar metastsica Red ganglionar metastsica Red ganglionar metastsica Red ganglionar metastsica
Los ganglios que guardan relacin con la pro-
gresin metastsica del cncer de crvix, acom-
paan a los vasos sanguneos en la pelvis y a
ambos lados de la arteria aorta, y adquieren el
nombre del vaso que acompaan. As, desde abajo
hacia arriba, se encuentran los ganglios iliacos
externos, internos, de la fosa obturatriz, ilacos
primitivos y los ms altos o para-articos.
119
El crvix tiene una red de vasos linfticos,
organizados en tres plexos anastomosados que
drenan las capas mucosas, musculares y
se rosas, que tambin se anastomosan con
aquellos plexos del segmento inferior del tero.
Eso explica la alta frecuencia de extensin de
los tumores primarios endocervicales. Las colec-
ciones linfticas ms importantes salen por el
istmo en tres grupos.
El superior se origina en la parte antero
lateral del crvix y sigue la arteria uterina. A
veces se interrumpe por un ganglio, al cruzar
por el urter, y termina en los ganglios hipo-
gstricos. El grupo del medio drena en la profun-
didad de los ganglios hipogstricos (obturadores).
El grupo inferior sigue un curso posterior a los
ganglios glteos superiores e inferiores, iliaca
primitiva, presacros y subarticos. Adicional-
mente, canales linfticos posteriores, que se
originan en la pared posterior del crvix, pueden
drenar a los ganglios superiores del recto o pueden
continuar al espacio retrorrectal y de all a los
ganglios subarticos. Los troncos linfticos
anteriores pasan entre el crvix y la vejiga a lo
largo de la arteria vesical superior y termina en
los ganglios iliacos internos.
CLASIFICACIN HISTOLGICA CLASIFICACIN HISTOLGICA CLASIFICACIN HISTOLGICA CLASIFICACIN HISTOLGICA CLASIFICACIN HISTOLGICA
La clasificacin histolgica de los tumores del crvix
uterino, modificada por la Organizacin Mundial de la
Salud se presenta en la Tabla 4.5; sta separa los
tumores epiteliales en tres categoras:1. Carcinoma 1. Carcinoma 1. Carcinoma 1. Carcinoma 1. Carcinoma
de clulas escamosas; 2. Adenocarcinoma; 3. de clulas escamosas; 2. Adenocarcinoma; 3. de clulas escamosas; 2. Adenocarcinoma; 3. de clulas escamosas; 2. Adenocarcinoma; 3. de clulas escamosas; 2. Adenocarcinoma; 3.
Otros tumores epiteliales. Otros tumores epiteliales. Otros tumores epiteliales. Otros tumores epiteliales. Otros tumores epiteliales.
SEGUNDA PARTE
TABLA 4.5. CLASIFICACIN HISTOLGICA (OMS) TABLA 4.5. CLASIFICACIN HISTOLGICA (OMS) TABLA 4.5. CLASIFICACIN HISTOLGICA (OMS) TABLA 4.5. CLASIFICACIN HISTOLGICA (OMS) TABLA 4.5. CLASIFICACIN HISTOLGICA (OMS)
1. Carcinoma de clulas escamosas: 1. Carcinoma de clulas escamosas: 1. Carcinoma de clulas escamosas: 1. Carcinoma de clulas escamosas: 1. Carcinoma de clulas escamosas:
Carcinoma microinvasivo de clulas escamosas.
Carcinoma invasivo de clulas escamosas.
Carcinoma verrucoso.
Carcinoma condilomatoso.
Carcinoma escamoso de clulas papilares (transicional).
Carcinoma que simula un linfoepitelioma.
2. Adenocarcinoma: 2. Adenocarcinoma: 2. Adenocarcinoma: 2. Adenocarcinoma: 2. Adenocarcinoma:
Adenocarcinoma mucinoso.
Tipo endocervical.
Tipo intestinal.
Tipo anillo.
Adenocarcinoma endometriode.
Adenocarcinoma endometriode con metaplasia
escamosa.
Adenocarcinoma de clulas claras.
Adenocarcinoma de desviacin mnima.
Tipo endocervical (adenoma maligno).
Tipo endometriode.
Adenocarcinoma seroso.
Carcinoma mesonfrico.
Adenocarcinoma velloso glandular bien diferenciado.
3. Otros tumores epiteliales: 3. Otros tumores epiteliales: 3. Otros tumores epiteliales: 3. Otros tumores epiteliales: 3. Otros tumores epiteliales:
Carcinoma adenoescamoso.
Carcinoma mucoepidermoide.
Carcinoma qustico adenoideo.
Carcinoma basal adenoideo.
Tumor carcinoide.
Carcinoma de clulas pequeas.
Carcinoma indiferenciado.
Carcinoma de clulas escamosas Carcinoma de clulas escamosas Carcinoma de clulas escamosas Carcinoma de clulas escamosas Carcinoma de clulas escamosas
La mayora de los carcinomas del crvix son de
clulas escamosas y se clasifican como:
Carcinoma epidermoide de clulas
grandes queratinizadas.
Carcinoma epidermoide de clulas
grandes no queratinizadas.
Carcinoma neuroendocrino de clulas
pequeas.
Adenocarcinoma.
Otros tumores epiteliales.
Carcinoma epidermoide de clulas Carcinoma epidermoide de clulas Carcinoma epidermoide de clulas Carcinoma epidermoide de clulas Carcinoma epidermoide de clulas
grandes queratinizadas grandes queratinizadas grandes queratinizadas grandes queratinizadas grandes queratinizadas
El primer tipo, el carcinoma de clulas quera-
tinizadas, presenta clulas con un ncleo muy
hipercromtico y un citoplasma eosinfilo muy
denso donde se observan nidos que invaden ese
citoplasma, y muchos de esos nidos presentan
perlas que contienen abundante keratina (Fig. 4.3).
Carcinoma epidermoide
de clulas grandes no queratinizadas
El segundo tipo, el carcinoma epidermoide de
clulas grandes no queratinizadas, se carac-
teriza por clulas escamosas con algunos ncleos
hipercromticos y una moderada cantidad de
citoplasma que crece en pequeos nidos
separados por estroma. En el centro de algunos
de esos nidos las clulas epiteliales tienden a
diferenciarse y a degenerar (Fig. 4.4).
Adenocarcinoma
El adenocarcinoma representa de 20 a 25% de
los carcinomas del crvix uterino; sin embargo,
en la dcada de 1950 a 1960, solamente
representaba 5%.
120-121
Este cambio en la
prevalencia del adenocarcinoma fue un fenmeno
mundial. La edad promedio de las mujeres que
presentan un adenocarcinoma invasivo se
encuentra en el rango entre 47 y 53 aos.
Adenocarcinoma mucinoso
El adenocarcinoma mucinoso es el tipo ms
comn de adenocarcinoma del crvix.
122
Hay
varios tipos:
Endocervical: est compuesto por clulas
que recuerdan las clulas columnares
de la mucosa endocervical normal.
Intestinal: est compuesto por clulas
similares a las que se observan en el
adenocarcinoma del colon.
En anillo: es una mezcla de varios tipos
de adenocarcinomas.
Adenocarcinoma endometriode
El adenocarcinoma endometriode es el segundo
tipo ms frecuente de tumores endocervicales,
con una frecuencia de 30% de todos los tumores
primarios endocervicales. Estos tumores se
confunden con el tpico adenocarcinoma de
endometrio que sale de la cavidad uterina,
123
y
es necesario hacer el diagnostico diferencial a
los efectos del tratamiento. Para ese pesquisaje
se han propuesto mdulos diagnsticos con el
auxilio de antgeno carcinoembrionario (CEA),
94
vimentina, receptores de estrgenos, antgenos
de membrana y citoqueratina.
7, 20
Castrillon y
colaboradores
124
de la Universidad de Harvard
han demostrado por estudios inmunohisto-
qumicos que la vimentina y el CEA son tiles
para la diferenciacin, pero no as el antgeno de
membrana y la citoqueratina.
7, 20, 125
Adenocarcinoma de clulas claras
El adenocarcinoma de clulas claras se en-
cuentra entre 4 a 11 % de todos los tumores
primarios endocervicales.
126
Este tumor est
compuesto por clulas claras o clulas en forma
de clavo, mezclados en patrones slidos papilares
o tubulocsticos. Las mujeres jvenes, que
generalmente son las que presentan este tipo
de tumor, refieren una historia de exposicin al
dietilestilbestrol durante el embarazo de su
madre, pero el carcinoma de clulas claras
tambin se encuentra en mujeres de edad
avanzada, que no han tenido contacto con el
dietilestilbestrol, y son idnticos a los cnceres
de clulas claras que presentan las mujeres
jvenes, y siguen el mismo curso que ellas.
Otros tumores epiteliales Otros tumores epiteliales Otros tumores epiteliales Otros tumores epiteliales Otros tumores epiteliales
Este tipo de adenocarcinoma se define por
contener mezclas de elementos escamosos
malignos y clulas glandulares. Esta terminologa
no define los elementos que son neoplsicos y se
ha propuesto un nuevo trmino simple:
adenocarcinoma con diferenciacin epidermoide,
que puede ser bien diferenciado, moderadamente
diferenciado o indiferenciado. Cuando ambos
elementos son neoplsicos el pronstico es malo.
127
El carcinoma adenoescamoso se encuentra en 5
a 25% de todos los carcinomas. Estos adeno-
carcinomas, en relacin con su presentacin clnica
y su patrn de invasin, se comportan de la misma
manera que otros adenocarcinomas.
Carcinoma de clulas cristalinas
Este tumor es muy indiferenciado, sus clulas
son uniformes, de forma poligonal, con un
citoplasma granular. Como otros adenocar-
cinomas, hace metstasis tempranamente y es
muy agresivo. Sin embargo, Gray y colabo-
radores,
128
de la Universidad de Washington,
encontraron 22 pacientes con carcinoma de
clulas cristalizadas de 403 mujeres inscriptas
como cncer de crvix. De ese grupo, 14 se clasi-
ficaron en etapa I para 64%. La supervivencia
fue de 73 % y el ILE (Intervalo Libre de Enfer-
medad) de 71 %. El seguimiento fue de 28,5
meses (Fig. 4.5).
Carcinoma mucoepidermoide
Este tumor contiene grandes clulas no quera-
tinizadas o focalmente queratinizadas. Es
positivo a la mucina, pero faltan glndulas que
se reconozcan. Los componentes mucinosos
incluyen clulas en anillo o en copa, localizadas
en nidos de clulas escamosas.
Carcinoma qustico adenoideo
Se presenta principalmente en mujeres
posmenopusicas y es un tumor sintomtico. Sus
caractersticas histolgicas son las siguientes: se
observan clulas tumorales basaloides en reas
slidas, donde los cuerpos cilndricos hialinos
descansan, las mitosis son frecuentes y su invasin
es precoz hacia los ganglios linfticos.
Investigaciones con la fibronectina han demostrado
que las clulas del carcinoma qustico adenoideo
tienen ms avidez para la progresin metastsica
que las clulas escamosas.
129-130
Carcinoma adenoideo basal
El carcinoma adenoideo basal del crvix uterino
es un tumor raro, pero que tiene un pronstico
favorable, pues no hay metstasis. Fue descrito
por primera vez por Baggish y Woodruf, en 1966,
y han sido publicados unos 60 casos donde la
mayora se presentaron en la posmenopausia;
algunos han sido asociados con una neoplasia
intraepitelial cervical (NIC). El carcinoma adenoideo
basal debe distinguirse del carcinoma qustico
adenoideo, aunque tiene algunos comportamientos
histopatolgicos, pero es muy agresivo. Se ha
planteado que ambos tumores se derivan de las
clulas de reserva del crvix uterino.
131
Este tumor presenta unos ncleos
irregulares, citoplasma escaso y patrones
cribiformes, donde las estructuras glandulares
estn cubiertas por una lmina basal. Esas
clulas basaloides tienden hacia una diferen-
ciacin endocervical (adenoidea). Los hallazgos
sugieren que existe una similitud entre el
carcinoma adenoideo basal y el carcinoma
qustico adenoideo.
El carcinoma adenoideo basal es un tumor
de mujeres posmenopusicas. Estn asociados a
lesiones de alto grado y al HPV-DNA tipo 16. Se
plantea
133
que su evolucin est relacionada con
SEGUNDA PARTE
la edad de la paciente y su situacin posmeno-
pusica puede influir en la evolucin despus de
la infeccin por el HPV tipo 16. Brainard y Hart
134
proponen cambiar el trmino carcinoma
adenoideo basal por el de epitelioma adenoideo
basal, porque ese trmino describe mejor los
hallazgos clnicos patolgicos y su excelente
pronstico. Adems, puede reducir la posibilidad
de un tratamiento agresivo innecesario.
Tumor carcinoide
Los tumores neuroendocrinos del crvix uterino
son muy raros y, a menudo, subdiagnosticados
o no diagnosticados. Estos tumores son muy
agresivos; por lo tanto, un diagnstico temprano
y el consiguiente tratamiento son muy
necesarios. Albores Saaverda
135
en 1976,
report 12 casos y en 1996 incluy 16 casos
ms. Soga y colaboradores,
136
en 205 casos
reportados de la literatura mundial, compro-
baron que existe una gran confusin producida
por diferentes tipos de terminologas para
carcinoides y los relacionados con variantes
endocrinas. Estos autores proponen que debe
ser evaluada y discutida a escala internacional,
y que el criterio diagnstico y una clasificacin
aceptable para estas neoplasias deben ser
establecidos, no solamente para estos tumores,
sino tambin para aquellos que estn
simplemente en otros rganos, incluyendo el
sistema digestivo, basado en un concepto
universal aceptable para estas neoplasias
originadas en rganos no endocrinos.
Siempre, ante un adenocarcinoma del
crvix, debe pensarse en la posibilidad de un
componente neuroendocrino. Una buena opcin
es indicarle un examen de orina para detectar
cido hidroxindolactico. Son tumores bien
diferenciados, con pequeas clulas que
contienen grnulos neurosecretorios, que son
similares a los del tumor carcinoide del intestino.
Los grnulos se manchan positivos con una
variedad de sustancias endocrinas, como
hormonas adrenocorticotropas, calcitonina,
histamina y hormona antidiurtica.
Carcinoma condilomatoso
Fue descubierto por primera vez en la vulva,
en mujeres jvenes, y asociado con el virus
papiloma humano. Es un tumor grande, exo-
ftico, con una superficie papilomatosa que se
parece a un condiloma acuminado. Es nece-
sario hacer el diagnstico diferencial con un
carcinoma verrucoso y un condiloma gigante
de Buschke-Lowestein. Histolgicamente
contiene componentes fibrovasculares, cu-
biertos por un epitelio hiperqueratsico,
mostrando la presencia de koilocitos.
137
Por
inmunohistoqumica se han expresado virus
HPV tipos 16, 11, 33, 16, y 18 ( Fig. 4.6).
Carcinoma escamoso de clulas papilares
Frecuentemente presenta clulas transicionales,
lo que hace que se diagnostique como un carcinoma
transicional del tracto urinario. Se presenta en
cualquier localizacin del rbol ginecolgico.
138
Existen subgrupos de este tipo de tumor, que
son difciles de clasificar por la metaplasia
papilar inmadura que presentan y la expresin
de marcadores como la p53, que no ha sido til
para su clasificacin.
139
El carcinoma papilar de clulas escamosas
cuando presenta componentes transicionales,
su diagnstico es muy difcil con una citologa,
por su poca expresin histolgica.
140
Su
diagnstico diferencial se hace con el carcinoma
verrucoso y el carcinoma condilomatoso. Se
presenta en mujeres posmenopusicas y es
potencialmente agresivo.
Carcinoma neuroendocrino
de clulas pequeas
Tumor que contiene clulas pequeas anapl-
sicas con escaso citoplasma, muy agresivo e
infiltra el estroma cervical.
141
Presenta rasgos
neuroendocrinos que por inmunohistoqumica se
pueden detectar, comportndose como marca-
dores moleculares. El carcinoma neuroendocrino
de clulas pequeas hace metstasis muy
temprano a los ganglios pelvianos y sus recu-
rrencias tambin son precoces. Su mortalidad
es muy alta, por lo que es necesario un diagnstico
prioritario con mtodos inmunohistoqumicos e
histopatolgicos.
142-143
Carcinoma que remeda un linfoepitelioma
Este carcinoma, histolgicamente es similar al
linfoepitelioma, alojado en la nasofaringe o en
las glndulas salivales. Su estructura est bien
circunscrita y compuesta de clulas indife.-
renciadas en un infiltrado inflamatorio, donde
se observan linfocitos, clulas plasmticas y
eosinfilos.
144-145
Puede aparecer en cualquier
parte del tracto genital.
146
Se ha sugerido que
el linfoepitelioma esta asociado al virus Epstein
Bar, pero parece que en las primeras publica-
ciones se encontr este virus muy frecuen-
temente, pero en trabajos recientes esa posi-
96
bilidad se ha descartado. Lo que s ha prevalecido
en este tipo de tumor
147
es el papiloma virus
sobre todo el tipo 16 y 18. En relacin con la
discusin sobre la asociacin del virus Epstein
Bar con el linfoepitelioma, Lezzoni y colabo-
radores, en una revisin de la literatura
publicada plantean que este tumor se asocia
solamente con cuatro localizaciones: estmago,
pulmn, glndulas salivares y timo, y es ms
frecuente en mujeres caucasianas.
148
Adenocarcinoma que remeda
un mesonefroma
El mesonefroma se inserta en las partes laterales
del crvix y de la vagina, cerca de los remanentes
de los conductos mesonfricos de Wolff como el
ligamento ancho, mesoslpinx y ovario. Esos
remanentes se observan frecuentemente en
cortes histolgicos e hiperplasia de ellos, aunque
en ocasiones es difcil distinguirlos de un
carcinoma. En este tipo de tumor se observan
glndulas tubulares que infiltran el estroma.
Tambin adoptan el patrn endometriode.
Adenocarcinoma velloso-glandular
bien diferenciado
Es un tumor compuesto por lneas de papilas,
cuyo epitelio presenta clulas endocervicales,
endometriodes e intestinales con pequeos
cambios atpicos. Este tumor generalmente se
presenta con un patrn de crecimiento exoftico
y polipoideo.
149
Hoffman y colaboradores
150
proponen un tratamiento conservador por su
excelente pronstico cuando el tumor es
superficial y no tiene invasin vascular ni linftica.
Sarcomas
Los sarcomas del crvix uterino son neoplasias
muy raras. Se conocen algunas variedades
como el sarcoma epitelial, sarcoma botriodes y
el tumor maligno mixto Mulleriano. Varias teoras
tratan de explicar su comportamiento neural,
as Zettergren supone que son tejidos fetales
implantados en el crvix o debido a una interrup-
cin del embarazo.
151
Otros han planteado la
posibilidad etiolgica del uso del Tamoxifeno, por
largos perodos de tiempo.
152
Tambin existe la
posibilidad de que esas clulas alcancen las
primordiales germinativas, como son los
teratomas con prominente diferenciacin
neuroendocrina. La teora de los orgenes de la
neometaplasia mulleriana es muy atractiva.
De acuerdo con esa teora, clulas mesodermales
madres, diferenciadas a lo largo de muchas
divisiones celulares, incluyendo elementos
neuroendocrinos, pueden originar el sarcoma.
El diagnstico del sarcoma del crvix
generalmente se realiza por una citologa
alterada, o en casos avanzados, por el examen
clnico, al comprobar que el tumor hace
protrusin por la vagina, y en las vrgenes, a
travs del himen por el sangrado que le
acompaa. Generalmente son tumores grandes,
blandos y polipoideos. Al corte la superficie se
presenta con reas de hemorragia y necrosis.
Su principal caracterstica es la mezcla de
elementos epiteliales y sarcomatosos, resultando
en una apariencia bifsica. Los elementos
carcinomatosos son poco diferenciados, pero los
sarcomatosos pueden tener elementos homlogos
y heterlogos. Los tumores que presentan
elementos heterlogos contienen uno o ms de
los siguientes; en orden decreciente y segn su
frecuencia son: rabdomioblastos, cartlago o
condroblastos, osteoides y hueso. Tambin,
aunque ms raro, es su diferenciacin hacia un
comportamiento neural.
Los sarcomas homlogos presentan una
apariencia histolgica en empalizada, general-
mente poco diferenciada. Estos sarcomas con
elementos homlogos se llaman carcinosarcomas.
Presentan inmunorreactividad para una
variedad de marcadores musculares incluyendo
actina, desmina, miosina, y mioglobina. Siempre
estos marcadores estn confinados a los
elementos sarcomatosos. Pueden expresar
comportamiento neuroendocrino neural (S-100
y cromografina A). En los heterlogos, los
mioblastos expresan 1A4 positivo. Presentan un
epitelio muy indiferenciado con citokeratina
positivo y componentes epiteliales en empalizada
con vimentina positiva.
153
Casi todos los casos se
diagnostican en la etapa perimenopusica.
Su diagnstico puede pasar inadvertido y es
posible confundirlo con un granuloma u otra
lesin benigna pues casi siempre necesita de
otros mtodos diagnsticos, como marcadores
inmunohistoqumicos; entre ellos, la citoque-
ratina, vimentina, S-100, cromografina A y,
adems, el ms importante: la microscopa
electrnica. Los sntomas ms comunes son el
sangrado vaginal y la salida del tumor por la
vagina, y en las vrgenes a travs del himen. El
tumor presenta recurrencia lentamente en 87%
de los casos. Las metstasis ms frecuentes,
son en el pulmn.
En el INOR fue operada una paciente de 19
aos, virgen, con sangrado vaginal durante
SEGUNDA PARTE
cuatro meses, que recibi consulta porque
expuls un material de aspecto tumoral por la
vagina. Al examen se visualiz un tumor
arracimado que protrua a travs del himen y
se hizo el diagnstico clnico de un sarcoma
botriode por esta caracterstica arracimada
(como un racimo de uvas). En el acto operatorio
se constat que era un tumor pediculado con
un pedculo de unos 2 cm de longitud, fino y el
tumor en su extremo. El pedculo estaba
implantado en el orificio endocervical, La
coloracin con hematoxilina fosfotngstica fue
negativa. El estudio con microscopa electrnica
confirm el diagnstico clnico.
154-155
(Fig. 4.7. A
y B). No existe controversia alguna, en relacin
con el tratamiento que, primariamente es
quirrgico y quimioterapia adyuvante.
SISTEMTICA DIAGNSTICA SISTEMTICA DIAGNSTICA SISTEMTICA DIAGNSTICA SISTEMTICA DIAGNSTICA SISTEMTICA DIAGNSTICA
Anamnesis Anamnesis Anamnesis Anamnesis Anamnesis
En muchas ocasiones, el interrogatorio esclarece
que hay alguna alteracin ginecolgica, que el
examen fsico y/o estudios complementarios
corroborarn despus. Una historia obsttrica
y ginecolgica, antecedentes patolgicos
familiares de cncer crvico-vaginal, y sntomas
actuales con referencia al tiempo y secuencia
de aparicin de los mismos como sangrado
poscoital, dispareumia, dolor plvico al esfuerzo
fsico, secrecin vaginal ftida y otros, todos
tienen una importancia capital para el
diagnstico del cncer del crvix. Esos sntomas
hay que tenerlos en cuenta para un diagnstico
temprano. Tambin hay que valorar los
siguientes datos:
Mujer que ha tenido mltiples compaeros sexuales,
que a su vez ellos han tenido varias compaeras
sexuales; que comenz sus relaciones sexuales a
edades tempranas; cuyo compaero sexual ha
tenido una compaera con cncer de crvix; que ha
tenido una infeccin por HPV o condiloma; que ha
presentado una infeccin por el virus HPS-2; que
ha sido infectada por el virus VIH; con historia de
varias infecciones de transmisin sexual;
inmunosuprimida; fumadora o adicta al alcohol y
mujer con baja situacin econmico-social.
Examen fsico Examen fsico Examen fsico Examen fsico Examen fsico
El examen fsico debe ser general y ginecolgico,
que incluya examen del crvix y vagina con
espculo para describir volumen y caractersticas
del tumor (ulcerado, exoftico o endoftico en tonel),
infiltracin de parametrios y paredes plvicas.
Sobre la infiltracin a parametrios, hay que
insistir para el estadiaje de un cncer de crvix e
instituir el tratamiento adecuado para esa etapa,
segn el tercio del parametrio que est infiltrado.
Para eso es necesario realizar el tacto rectal.
Reconocemos que se necesita cierta experiencia
para poder precisar si un parametrio esta
infiltrado o no, y si lo est, precisar qu tercio del
parametrio se encuentra afectado. Se reco-
mienda, ante alguna duda, que debe cerciorarse,
por lo menos, de si un parametrio est ms
acortado con relacin al otro, aunque no se pueda
precisar el tercio que est tomado. Dicho
acortamiento significa que est infiltrado, y para
comprobarlo se pasar el dedo de un fondo de
saco lateral al otro para tener la sensacin que
uno est ms corto que el otro.
En la Consulta Central del INOR, se han
recibido pacientes operadas en otro centro, a
quienes se les ha realizado histerectoma por
un cncer de crvix en etapa III, quitndole la
posibilidad de ponerle un tndem en la cavidad
uterina, por no hacerle un tacto rectal. El mejor
consejo para que este detalle nunca se olvide,
es acudir a un refrn muy popular que dice
que, ante la sospecha de un cncer de crvix,
el que no mete el dedo, mete la pata.
Citologa y colposcopia Citologa y colposcopia Citologa y colposcopia Citologa y colposcopia Citologa y colposcopia
La citologa ya fue expuesta en el acpite
Deteccin selectiva (screening). La colposcopia
y la biopsia dirigida se han convertido en el
primer mtodo para evaluar los resultados de
las pruebas de Papanicolau, que informan
anormalidades del epitelio. Para realizar la
colposcopia se requiere examinar el cuello uterino
a travs de un lente que magnifique la imagen
unas 1016 veces el tamao normal. Se usan
dos sistemas pticos para realizarla. El primero
es un colposcopio, que tiene un lente acoplado
a un brazo mvil con una luz dirigida al cuello,
a travs de un espculo, quedando el lente fuera
del perin. El segundo es un microcolposcopio
fabricado para ese fin. Una alternativa, si no
existe, es utilizar un histeroscopio cuyo uso
98
principal es introducir el lente a travs del orificio
cervical para explorar el endometrio, pero
algunos colposcopistas lo prefieren para
examinar el crvix, porque tiene la ventaja que
el lente est directamente sobre la lesin, y las
alteraciones y los crteres de los condilomas se
observan con mayor precisin.
Antes del examen se har una embrocacin
con cido actico a 4-6%, que coagula las pro-
tenas y permite ver el patrn vascular e
identificar la zona donde se tomar la biopsia.
Tambin en algunos casos se realiza una
embrocacin con una solucin dbil de Yodo (test
de Schiller) que es una solucin yodo yodurada
en una proporcin de 100 partes de agua, 5 de
yodo y 10 de yoduro potsico. En el epitelio
normal, esa solucin tie el glucgeno, y en los
casos donde el epitelio est alterado por una
lesin precursora del cncer esa zona se observa
decolorada porque no tiene glucgeno. Ha
existido confusin con el trmino Schiller
positivo en las zonas no coloreadas y como
Schiller negativo a las zonas coloreadas. Esa
terminologa debe ser sustituida por Schiller
claro y Schiller oscuro.
Las zonas acetoblancas y algunos patrones
vasculares son los lugares donde se debe tener
mayor atencin para descubrir una displasia o
un carcinoma. Un colposcopista calificado puede
distinguir entre lesiones de alto grado y bajo
grado de displasia, pero cuando se trata de una
lesin microinvasiva, no puede distinguirse de
una lesin intraepitelial.
156
Si no se encuentran anormalidades celulares
en el examen colposcpico, o si la unin
escamosacolumnar no se puede visualizar, en una
paciente donde el informe de la citologa es una
atpia celular, se impone llevar a cabo un legrado
o un cepillado del canal endocervical.
157
Si la zona
escamosocolumnar se observa en su totalidad, el
examen se considerar satisfactorio y no sera
necesario un legrado del canal endocervical.
Biopsia Biopsia Biopsia Biopsia Biopsia
Si es una lesin precursora, hay que tener en
cuenta que esas lesiones comienzan en la unin
escamoso-cilndrica, y que en las mujeres
posmenopusicas generalmente no se visualiza
porque est dentro del canal. Es all donde hay
que buscarlas con un legrado del canal endo-
cervical. Si la lesin es pequea y no se visualiza
bien, una colposcopia previa embrocacin de
cido actico a 4-6 % puede ayudar a su
localizacin. Tambin una prueba de Schiller con
una solucin yodo-yodurada, permite ver la zona
decolorada y es de all de donde se toma la
muestra para la biopsia. En los casos de lesiones
grandes e invasivas, la prueba de Schiller no es
necesaria. Generalmente se usa un ponchador
de pinza que tiene dos valvas que se besan, y
existen de varios tamaos y formas. La muestra
se introduce en un frasco con formol a 40 % y
se debe de esperar no menos de tres horas para
su procesamiento con el fin de dar tiempo a
que la muestra se fije.
Biopsia por aspiracin Biopsia por aspiracin Biopsia por aspiracin Biopsia por aspiracin Biopsia por aspiracin
con aguja fina (BAAF) con aguja fina (BAAF) con aguja fina (BAAF) con aguja fina (BAAF) con aguja fina (BAAF)
La BAAF (Biopsia por Aspiracin con Aguja Fina),
o CAAF (Citologa por Aspiracin con Aguja Fina)
tiene pocas indicaciones en el cncer de crvix;
no obstante, se utiliza ante la sospecha de una
recurrencia o el hallazgo de un ganglio con
posibilidad de ser metastsico, sobre todo los
ganglios para-articos. Cuando se sospeche por
palpacin, una lesin tumoral en el tabique
rectovaginal, el diagnstico se puede corroborar
con una BAAF.
158
Legrado del canal endocervical Legrado del canal endocervical Legrado del canal endocervical Legrado del canal endocervical Legrado del canal endocervical
Previa fijacin del cuello con una pinza de dos
garfios, se introduce una cureta de Novak del
calibre adecuado segn el dimetro del canal
cervical y se legra el orificio rotando la cureta
en el sentido de las manecillas del reloj,
empezando por la hora 12. Actualmente, en el
mercado, se ofrecen otros instrumentos
desechables con ese fin. Otra opcin es el
cepillado del canal con una escobilla, pero es
para un estudio citolgico
Conizacin
Tiene un doble objetivo: diagnstico y teraputico.
Una lesin intraepitelial (NIC) puede tener un
buen tratamiento con una conizacin. Como su
nombre lo evidencia, consiste en extirpar un
cono de tejido alrededor del canal cervical. La
geometra del cono es ajustada a la geometra
del crvix, la localizacin de la zona de transicin
y al tamao de la lesin. Una conizacin bien
realizada lleva a un diagnstico correcto cuando
renan las condiciones mostradas en la Tabla
SEGUNDA PARTE
4.5. La tcnica tradicional requiere que la paciente
est internada porque se le deja un taponamiento
y, en muchas ocasiones, una sonda dentro del
canal para evitar sangrados y sinequias tardas
postoperatorias. Una tcnica muy apropiada es
cerrar los colgajos con puntos de Sturmdorff que
los invagina y sirven para cubrir la superficie
cruenta y evitar el sangrado.
159
Una tcnica reciente es la conizacin con el
asa LEEP (Loop Electrosurgical Excision Pro-
cedure), que tiene la ventaja de que se realiza
ambulatoriamente y el sangrado es mnimo, pero
algunos patlogos le sealan el inconveniente
de que la muestra se puede daar por el
procedimiento, sobre todo el borde de seccin
quirrgico (BSQ). Es muy importante realizarle
un corte por congelacin a esos bordes.
160
La
muestra se procesa en la forma clsica. Sus
indicaciones se presentan en la Tabla 4.6.
Estudio anatomopatolgico Estudio anatomopatolgico Estudio anatomopatolgico Estudio anatomopatolgico Estudio anatomopatolgico
del espcimen quirrgico del espcimen quirrgico del espcimen quirrgico del espcimen quirrgico del espcimen quirrgico
Es importante exigir al patlogo los datos que
se presentan en la Tabla 4.7. El diagnstico
anatomopatolgico no debe exceder las dos
semanas a partir de la admisin de la muestra.
Sus dos complicaciones principales son: el
sangrado postoperatorio y las sinequias tardas
del cuello que, en ocasiones, llega a obstruir
completamente el orificio con el hematometra
consiguiente, en mujeres que todava estn
menstruando. Puede suceder que, al realizar
una conizacin por un adenocarcinoma o un
carcinoma del endocrvix, queden restos del
tumor en el borde de seccin quirrgico (BSQ).
TABLA 4.6. INDICACIONES DE LA CONIZACIN TABLA 4.6. INDICACIONES DE LA CONIZACIN TABLA 4.6. INDICACIONES DE LA CONIZACIN TABLA 4.6. INDICACIONES DE LA CONIZACIN TABLA 4.6. INDICACIONES DE LA CONIZACIN
Colposcopia normal con una citologa alterada o un legrado del canal endocervical positivo.
Colposcopia anormal por no visualizarse la zona de transformacin o dificultad para definir la extensin de la
lesin.
Carcinoma microinvasivo por la biopsia.
Adenocarcinoma in situ por biopsia o legrado del canal.
Falta de correlacin entre la citologa, la colposcopia y la interpretacin histolgica.
TABLA 4.7. DATOS HISTOLGICOS POR EL PATLOGO TABLA 4.7. DATOS HISTOLGICOS POR EL PATLOGO TABLA 4.7. DATOS HISTOLGICOS POR EL PATLOGO TABLA 4.7. DATOS HISTOLGICOS POR EL PATLOGO TABLA 4.7. DATOS HISTOLGICOS POR EL PATLOGO
Variedad histolgica, con inclusin del tejido celular predominante.
Definicin de las caractersticas especiales del carcinoma en estado Ia:
Ia1: si infiltra menos de 3 mm.
Ia2: si infiltra entre 3 y 5 mm.
Extensin en superficie.
Invasin vascular y linftica.
Patrn de crecimiento tumoral (digitiforme, en cordones gruesos y confluente).
El diagnstico anatomopatolgico no debe exceder las dos semanas a partir de la admisin de lamuestra.
Medida del espesor y la profundidad de invasin.
Exmenes complementarios
Incluyen hemograma para corregir la anemia si
existiera, hemoqumica, serologa, coagulograma,
VIH, grupo sanguneo y otras investigaciones
especiales de laboratorio, segn el criterio del
mdico, como estudios inmunohistoqumicos,
DNA-HPV, marcadores y otros.
Imgenes Imgenes Imgenes Imgenes Imgenes
Rayos X de trax para valoracin preoperatoria
y para descartar metstasis pulmonares;
urograma descendente para descartar
obstruccin ureteral y rectosigmoidoscopia, que
son fundamentales para el estadiaje; opcionales
como el ultrasonido heptico, renal y
ginecolgico, incluyendo este ltimo la va
transvaginal (con sus variantes en tercera
dimensin, dopler a color o angio power), bus-
cando masas anexiales, espesor del endometrio
y estructura del cuello uterino; tomografa axial
computarizada; resonancia magntica; gamma-
grafa sea y linfoescintigrafa para localizar el
ganglio centinela (Fig. 4.8).
Linfoescintigrafa Linfoescintigrafa Linfoescintigrafa Linfoescintigrafa Linfoescintigrafa
y ganglio centinela y ganglio centinela y ganglio centinela y ganglio centinela y ganglio centinela
La localizacin selectiva de los ganglios positivos
en el cncer data desde la dcada de los aos
50. El objetivo es la deteccin de ganglios
potencialmente infiltrados, pero los resultados
100
no tuvieron una relevancia significativa. Durante
las dcadas de los aos 60 y 70, un nuevo
concepto se fue desarrollando, basado en la
identificacin selectiva del ganglio linftico
metastsico. El primer estudio, usando el trmino
ganglio centinela, fue para el cncer del pene,
publicado por R. Cabanas en 1977.
161
El cncer de crvix es un buen candidato para
realizarle una seleccin selectiva de ganglios
centinelas, por varias razones: La incidencia de
ganglios positivos, hasta en el grupo de pacientes
ms favorable en etapa IB1, es aproximadamente
15%.
162
Esto significa que ms de 80% de estas
paciente, a quienes se les realiz una linfade-
nectoma, no deriv en beneficio alguno por ese
proceder, aadiendo el tiempo operatorio, prdida
de sangre, riesgo de linfoquistes y linfedema.
El crvix es una estructura medial con un
drenaje linftico complejo, as que es necesaria
una diseccin plvica extensa para tener la
certeza de que todos los ganglios han sido extir-
pados. La localizacin de los ganglios positivos
no puede determinarse sobre la base de factores
clnicos como son: el tamao del tumor primario,
su morfologa (exoftico o endoftico) o su
localizacin (ectocervical o endocervical).
La linfoescintigrafa para detectar los ganglios
centinelas, que son los ganglios metastticos,
se basa en la localizacin de estos mediante la
ayuda de una cmara gamma situada en el
saln de operaciones durante la laparotoma,
inyectando previamente un radionclido como
el tecnecio 99 (Tc99) y un colorante como el
isosulfan o el azul de metileno. Si no es posible
tener una cmara gamma en el saln de
operaciones se puede usar solamente el
colorante aunque no tiene la misma especi-
ficidad que si se acompaa del uso de la cmara.
La vida media del Tecnecio 99 es aproxima-
damente unas seis horas. La tcnica es la si-
guiente: al acostarse, la noche previa a la ope-
racin, se inyectar 1,0 a 1,5 ml de Tc 99,
infiltrado en cuatro puntos del crvix: horas
12, 3, 6, y 9 del reloj.
Por esta razn, si la linfoescintigrafa se
demorara ms de 18 horas, otra inyeccin de
tecnecio debe de repetirse la maana de la
operacin. Se debe utilizar una aguja No. 25
para evitar prdida del radionclido al retirar
la aguja. El primer linfoescintigrama se tomar
a las tres horas y si es necesario otros a las
seis horas hasta visualizar los ganglios
centinelas. Se tomarn vistas en posicin
antero-posterior y lateral, con marcadores en
algunos puntos de referencia como la snfisis
del pubis y la espina ilaca anterosuperior.
El da de la operacin, despus de la
induccin de la anestesia, la paciente se colocar
en posicin de litotoma y se tomarn las
medidas de asepsia necesarias para preparar
el campo operatorio. Despus que est el ab-
domen abierto y las asas intestinales separadas,
ponerle un espculo a la paciente e inyectarle
en el crvix, con un trocar fino de puncin
lumbar, una solucin de isosulfan a 1% (Blue
Dye, Lymphazurin o azul de metileno), en la
misma forma en que se inyect el radionclido.
Dentro del abdomen se expondr el retrope-
ritoneo, abriendo el peritoneo parietal y el
ligamento ancho, y con una cmara gamma se
escanear la zona de la pelvis y las regiones
para articas buscando ganglios centinelas.
Cualquier ganglio teido de azul debe
considerarse un ganglio centinela. Ya extirpado
el ganglio, debe medirse la radioactividad fuera
de la cavidad abdominal. Si sta aumenta por
lo menos unas 10 veces su intensidad, debe
considerarse que se trata de un ganglio positivo.
Los ganglios centinelas pueden ser clasificados
como azules, calientes (radioactivos), o azules-
calientes. Es importante recordar y describir la
localizacin de esos ganglios centinelas, para la
programacin teraputica radiante posterior.
El ganglio debe ser inspeccionado por el
patlogo. Si la metstasis es lo suficiente evidente
al examen macroscpico al corte del ganglio, se
confirma la condicin de ganglio centinela La
coloracin de los cortes se realizar con
hematoxilina-eosina. Esos cortes se prepararn
para estudios inmunohistoqumicos.
162
En el da de la operacin, a los 7 minutos
(rango de 5 a 16,5 minutos) aproximadamente
de inyectar el colorante, ya se pueden visualizar
los ganglios de color azul, que mantienen ese
color durante una media de 21 minutos.
Lavenback y colaboradores
163
del M.D. An-
derson de Houston, encontraron 132 ganglios,
identificados en el saln de operacione, y el
patlogo encontr 185 ganglios en esas piezas
extradas. De los 132 ganglios, 65 (49%) fueron
azules-calientes: 35 (26%) fueron azules. Ciento
cinco ganglios centinelas (80%) fueron
encontrados en tres sitios de la pelvis: fosa
obturatriz, por debajo de la bifurcacin de la
arteria iliaca primitiva, y en los parametrios.
Las localizaciones ms comunes de los ganglios
centinelas fueron entre las iliacas externa e
interna y la fosa obturatriz. Doce ganglios (9%)
se encontraron en los espacios para-articos,
nueve en el lado derecho y tres en el izquierdo.
SEGUNDA PARTE
Varias detecciones ganglionares han sido
realizadas por diversos autores.
164 166
OBoyle y
colaboradores

en un estudio piloto con el uso
del Blue Dye (Lymphazurin) reportaron 60%
solamente de ganglios centinelas.
Es posible que, en una misma paciente, se
puedan encontrar ganglios azul-caliente, azul
solamente y caliente. Varios factores pueden
contribuir a ese hallazgo (1) la inyeccin del
radionclido fue realizada con la paciente des-
pierta y el colorante con la paciente anestesiada.
Bajo anestesia, puede manipularse mejor el
crvix, con mejor visualizacin, usando espculos
ms grandes que permiten escoger mejor los sitios
de las inyecciones; (2) los volmenes de las
inyecciones son diferentes: 1 a 1,5 mL de
radionclido, comparado con 3 a 4 mL de Blue
Dye; (3) la vida media de los materiales inyectados
son diferentes, minutos para el Blue Dye y seis
horas para el radionclido; por lo tanto, este
ltimo tiene ms posibilidad de ser detectado en
un segundo escaln ganglionar
El ganglio centinela es definido como el primer
ganglio metastsico de las redes linfticas
eferentes del tumor. Segn ese concepto,
cuando un paciente tiene ms de un ganglio
centinela, ya sea porque es azul o caliente, son
esos ganglios centinelas o uno es centinela y el
otro no? Generalmente el drenaje linftico del
cncer del crvix es secuencial, en ese caso el
ganglio centinela estara siempre en la pelvis.
Pero tambin es posible que el drenaje linftico
del tumor, lleve clulas tumorales directamente
a la zona de la arteria primitiva o hasta los
ganglios para-articos. Las tcnicas de la
seleccin ganglionar, no pueden distinguir entre
esas dos posibilidades, por lo tanto todos los
ndulos azules o calientes son ganglios
centinelas. Los ganglios de los parametrios son
muy difciles de detectar por linfoescintigrafa
porque se encuentran muy cerca del crvix, el
cual retiene una gran cantidad de radionclido.
Eso mismo sucede con los ganglios azules
situados en el parametrio.
Metkalf y colaboradores
167
argumentan en
un anlisis sobre la localizacin del ganglio
metastsico en el cncer de crvix, que el
concepto de ganglio centinela encontrado al
tiempo de una histerectoma radical, no es
aplicable al cncer de crvix. Como esos autores,
tambin en el INOR se han encontrado ganglios
positivos en la pelvis y en las regiones para-
articas sin esa tcnica; sin embargo, el hecho
de que podamos seleccionar esos ganglios
positivos con la tcnica de la seleccin ganglionar
indica que el concepto de ganglio centinela s se
puede aplicar al cncer del crvix, as como
tambin a otros sistemas de tumores slidos.
Estudios endoscpicos Estudios endoscpicos Estudios endoscpicos Estudios endoscpicos Estudios endoscpicos
* Cistoscopia Cistoscopia Cistoscopia Cistoscopia Cistoscopia: describir la lesin y biopsia,
si existe infiltracin vesical.
* Rectosigmoidoscopia Rectosigmoidoscopia Rectosigmoidoscopia Rectosigmoidoscopia Rectosigmoidoscopia: si existe sospecha
de infiltracin del recto al realizar el tacto
rectal previo, o en dependencia de la
sintomatologa de la paciente.
* Histeroscopia Histeroscopia Histeroscopia Histeroscopia Histeroscopia: para descartar un
adenocarcinoma de endometrio con prolon-
gacin al endocrvix.
168
Se ha planteado que
la histeroscopia puede trasladar clulas
malignas a la cavidad peritoneal, pero
Kudela y colaboradores
169
en 156 histe-
roscopias comprobaron que esa instru-
mentacin no provoca siembras de clulas
malignas en el peritoneo.
* Laparoscopia Laparoscopia Laparoscopia Laparoscopia Laparoscopia: esta ciruga de mnimo
acceso permite hacer una valoracin, intra
y retroperitoneal, del estado ganglionar,
sobre todo el ganglio centinela, en varios
procederes oncolgicos ginecolgicos. En
contraste con un estadiaje clnico, una
laparoscopia exploradora puede ayudar a
realizar una evaluacin histopatolgica, al
detectar un ganglio centinela y poderlo
extraer o biopsiarlo. Esta ciruga debe inte-
grarse en el armamento diagnstico y
teraputico del cncer de crvix.
170-171
Localizar el ganglio centinela permite un
correcto estadiaje del tumor. As puede
suceder que, en un tumor en etapa
temprana, pueda diferirse una histe-
rectoma por una traquelotoma. Lo con-
trario es posible, en la evaluacin clnica se
puede clasificar el tumor en una etapa no
invasiva, y una laparoscopia previa puede
identificar un ganglio centinela.
172
Actualmente, la laparoscopia retroperitoneal
e intraperitoneal est ocupando un lugar
tambin en el tratamiento del cncer del
crvix, al detectar y extraer ganglios
metastsicos en cncer de crvix en etapas
invasoras. Schlaerth y colaboradores
173
de
Pasadena., California, publicaron un trabajo
sobre 73 pacientes, evaluando a 40, y
concluyeron que el mtodo es factible. En
102
la ltima dcada se est evaluando la
histerectoma por laparoscopia en cncer de
crvix en etapa I. Langebrekke y colabo-
radores
174
han realizado 51 histerectomas
por va laparoscpica.
El sangrado masivo por un tumor exoftico es
una seria complicacin en casos de carcinomas
de crvix avanzados. La persistencia de
sangrado requiere una embolizacin o una
ligadura de la arteria hipogstrica. Como ese
tratamiento se realiza antes del tratamiento
radiante, la ligadura por laparoscopia es menos
traumtica que la laparotoma. La radioterapia
puede comenzar sin dilacin, contrario a la
laparotoma que necesita un tiempo para la
cicatrizacin. Piotr y colaboradores describen
la tcnica para la ligadura de la arteria
hipogstrica por laparoscopia.
175
Estadiaje del cncer de crvix Estadiaje del cncer de crvix Estadiaje del cncer de crvix Estadiaje del cncer de crvix Estadiaje del cncer de crvix
Existen al menos tres sistemas de estadiaje del
cncer de crvix: el de la Federacin Inter-
nacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO), el
de M. D. Anderson y el TNM del Comit Esta-
dounidense Conjunto sobre el Cncer (AJCC). El
ms utilizado es el de la FIGO en sus dos
versiones: la primera de 1985 y la ltima de 1994,
motivado por algunas crticas a la clasificacin
de 1985. Algunas de esas crticas fueron las
siguientes: no tiene en cuenta factores prons-
ticos conocidos y aceptados, como los siguientes:
bilateralidad y unilateralidad de la afectacin
parametrial; permeacin vascular linftica;
tamao tumoral y afectacin ganglionar.
Eso trajo por consecuencia que, aunque no
son ignorados por los mdicos, el tratamiento lo
decidan de acuerdo con su criterio. Adems,
eran normas que se recogieron en pocos textos
y, por lo tanto desconocidas para muchos; por
ejemplo, algunos investigadores usaban los
resultados de linfografas o TAC para clasificar
la enfermedad de pacientes con afectacin de
ganglios para-articos como estado IVB, lo que
supona una violacin de las reglas de la FIGO.
Otro error frecuente fue clasificar como IIIB, a
las pacientes con ganglios plvicos positivos,
segn estudios radiogrficos, o usar los datos
de la TAC o RM, que sugieren afectacin
parametrial o vesical por el tumor para subir el
estado a IIB, IIIB o IVA. En esos casos la
clasificacin fue subjetiva y dependa del mdico
que realiz la exploracin.
Desde las primeras versiones del estadiaje
del cncer de crvix han sufrido muchos
cambios, particularmente en la definicin de la
etapa 1. Las lesiones preinvasivas no tuvieron
espacio en el estadiaje hasta el ao 1950, y la
etapa IA, casos con invasin precoz del
estroma, fue descrita en el ao 1962. Esos
casos y la invasin oculta fueron distribuidas
en las etapas IaI y Ia2 y IB (oculto), hasta 1985.
Cuando la FIGO elimin la etapa IB (oculta)
estableci las primeras definiciones especficas
de enfermedad microinvasiva (etapas 1A1 y 1A2).
En el ao 1994 estas definiciones fueron
cambiadas y, por primera vez, la etapa IB fue
subdividida de acuerdo con el dimetro del tumor.
Gran parte de esas crticas se resolvieron en
la clasificacin de 1994.
176
Por ese motivo, muchos
gineclogos y onclogos, para el carcinoma
microinvasivo (tumor que invade el estroma en
uno o ms lugares hasta una profundidad de 3
mm o menos), usan la definicin de la Sociedad
de Gineclogos y Onclogos (SGO), sobre la base
de que el epitelio donde hay invasin vascular o
linftica no est demostrada.
La clasificacin FIGO (Tabla 4.8) se basa,
principalmente, en el examen clnico y los
resultados radiolgicos especficos. Cuando
existe alguna duda para asignar un tumor, a
una etapa determinada, debe escogerse una
etapa anterior o ms temprana. El examen bajo
anestesia es deseable, pero no se requiere para
el estadiaje. El estadiaje del cncer de crvix
depende de: la localizacin del tumor, el tamao,
la edad de la mujer y el estado de salud.
Para clasificar un cncer de crvix, como en
cualquier otro tipo, nunca debe ser el resultado
de un criterio unipersonal, sobre todo en el
cncer de crvix donde el tacto rectal es
fundamental para detectar el tercio del
parametrio que est infiltrado, y para eso se
necesita cierta experiencia. Existen los Comits
de Tumores, Staff Meeting o Consultas
Centrales que deben estar integradas por: un
onclogo, un gineclogo, un radioterapeuta, un
quimioterapeuta y un anatomopatlogo. La
paciente debe recibir una informacin completa
en relacin con: la etapa en que se encuentra
su enfermedad, cules son los riesgos posibles
del tratamiento, su duracin, si se afectarn
sus actividades normales, precisar el perodo
de tiempo que necesita el seguimiento, si va a
ser incluida en un ensayo clnico, efectos
colaterales del tratamiento elegido como cada
del pelo (usar peluca), sinequias vaginales (puede
SEGUNDA PARTE
tener relaciones sexuales), sinequias posco-
nizacin, diarreas, enterorragias, hematuria,
cistitis, linfedema estomatitis, y otras.
Todas las lesiones visibles macros-
cpicamente, an con invasin superficial, son
T1b/1B. Invasin estromal con profundidad
mxima de 5 mm medida desde la base del
epitelio y expansin horizontal de 7 mm o
menos. Una invasin del espacio vascular, ya
sea venosa o linftica, no afecta la clasificacin.
Tambin la AJCC (American Joint Commitee
of Cancer) propuso una clasificacin (Tabla 4.9).
La FIGO revis su clasificacin en 1994, que
se detalla en la Tabla 4.10.
TABLA 4.8. DEFINICIONES DE TNM, SEGN LA FIGO TABLA 4.8. DEFINICIONES DE TNM, SEGN LA FIGO TABLA 4.8. DEFINICIONES DE TNM, SEGN LA FIGO TABLA 4.8. DEFINICIONES DE TNM, SEGN LA FIGO TABLA 4.8. DEFINICIONES DE TNM, SEGN LA FIGO
Tumor Primario (T) Tumor Primario (T) Tumor Primario (T) Tumor Primario (T) Tumor Primario (T)
TX TX TX TX TX: El tumor primario no puede ser evaluado.
T0 T0 T0 T0 T0: No hay evidencia de tumor primario.
Tis Tis Tis Tis Tis: Carcinoma in situ.
T1/I T1/I T1/I T1/I T1/I: El carcinoma cervical est estrictamente limitado al tero (no debe tenerse en cuenta la extensin al cuerpo).
T1a/IA T1a/IA T1a/IA T1a/IA T1a/IA: Carcinoma invasivo diagnosticado slo mediante microscopia. Todas las lesiones visibles
macroscpicamentean con invasin superficialson T1b/1B. Invasin estromal con profundidad mxima de 5
mm medida desde la base del epitelio y expansin horizontal de 7 mm o menos. Una invasin del espacio vascular,
ya sea venosa o linftica, no afecta la clasificacin.
T1a1/Ia1 T1a1/Ia1 T1a1/Ia1 T1a1/Ia1 T1a1/Ia1: Invasin estromal de 3 mm o menos de profundidad y 7 mm o menos de extensin horizontal.
T1a2/IA2 T1a2/IA2 T1a2/IA2 T1a2/IA2 T1a2/IA2: Invasin estromal de ms de 3 mm y no ms de 5 mm con expansin horizontal de 7 mm o menos.
T1b/IB T1b/IB T1b/IB T1b/IB T1b/IB: Lesin clnicamente visible confinada al crvix o lesin microscpica mayor de T1a2/IA2.
T1b1/IB1 T1b1/IB1 T1b1/IB1 T1b1/IB1 T1b1/IB1: Lesin clnicamente visible de 4 cm o menos en su mayor dimensin.
T1b2/IB2 T1b2/IB2 T1b2/IB2 T1b2/IB2 T1b2/IB2: Lesin clnicamente visible con ms de 4 cm en su mayor dimensin.
T2/II T2/II T2/II T2/II T2/II: El carcinoma se ha extendido ms all del tero, pero no a la pared plvica ni al tercio inferior de la vagina.
T2/II T2/II T2/II T2/II T2/II: T2a/IIa: Tumor que se ha extendido al parametrio.
T2b/IIb T2b/IIb T2b/IIb T2b/IIb T2b/IIb: Tumor que no se ha extendido al parametrio.
T3/III T3/III T3/III T3/III T3/III: Extensin a la pared plvica y/o se extiende al tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis o
disfuncin renal.
T3a/IIIA T3a/IIIA T3a/IIIA T3a/IIIA T3a/IIIA: El tumor se ha extendido al tercio inferior de la vagina, pero no a la pared plvica.
T3b/IIIB T3b/IIIB T3b/IIIB T3b/IIIB T3b/IIIB: Diseminacin del tumor a la pared plvica y/o causa hidronefrosis o disfuncin renal.
T4/IVA T4/IVA T4/IVA T4/IVA T4/IVA: El tumor invade la mucosa de la vejiga o el recto y/o se extiende ms all de la pelvis misma (un edema
de bullar no es suficiente para clasificar un tumor como T4).
M1/IVB M1/IVB M1/IVB M1/IVB M1/IVB: Metstasis distal.
Ganglios linfticos regionales (N) Ganglios linfticos regionales (N) Ganglios linfticos regionales (N) Ganglios linfticos regionales (N) Ganglios linfticos regionales (N)
NX NX NX NX NX: Los ganglios regionales no pueden ser evaluados.
N0 N0 N0 N0 N0: No hay metstasis de ganglios regionales.
N1 N1 N1 N1 N1: Evidencia de metstasis de ganglios regionales.
Metstasis distante (M) Metstasis distante (M) Metstasis distante (M) Metstasis distante (M) Metstasis distante (M)
MX MX MX MX MX: La metstasis distante no puede ser evaluada.
M0 M0 M0 M0 M0: No hay metstasis distante.
M1 M1 M1 M1 M1: Existe metstasis distante.
TABLA 4.9. CLASIFICACIN DE LA AJCC TABLA 4.9. CLASIFICACIN DE LA AJCC TABLA 4.9. CLASIFICACIN DE LA AJCC TABLA 4.9. CLASIFICACIN DE LA AJCC TABLA 4.9. CLASIFICACIN DE LA AJCC
Etapa 0 Etapa 0 Etapa 0 Etapa 0 Etapa 0
La etapa 0 es el carcinoma in situ, carcinoma
intraepitelial. No hay invasin del estroma.
Tis, N0, M0
Etapa IA1 Etapa IA1 Etapa IA1 Etapa IA1 Etapa IA1
T1a1, N0, M0
T1a2, N0, M0
Etapa IB1 Etapa IB1 Etapa IB1 Etapa IB1 Etapa IB1
T1b1, N0, M0
T1b2, N0, M0
Etapa IIA Etapa IIA Etapa IIA Etapa IIA Etapa IIA
T2a, N0, M0
Etapa IIB Etapa IIB Etapa IIB Etapa IIB Etapa IIB
T2b, N0, M0
Etapa IIIA Etapa IIIA Etapa IIIA Etapa IIIA Etapa IIIA
T3a, N0, M0
Etapa IIIB Etapa IIIB Etapa IIIB Etapa IIIB Etapa IIIB
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3a, N1, M0
T3b, Cualquiera N, M0
Etapa IVA Etapa IVA Etapa IVA Etapa IVA Etapa IVA
T4, Cualquier N, M0
Etapa IVB Etapa IVB Etapa IVB Etapa IVB Etapa IVB
Cualquier T, Cualquier N, M1
104
TABLA 4.10. CLASIFICACIN DE LA FIGO (1994) TABLA 4.10. CLASIFICACIN DE LA FIGO (1994) TABLA 4.10. CLASIFICACIN DE LA FIGO (1994) TABLA 4.10. CLASIFICACIN DE LA FIGO (1994) TABLA 4.10. CLASIFICACIN DE LA FIGO (1994)
ETAPA I ETAPA I ETAPA I ETAPA I ETAPA I
La etapa I es el carcinoma estrictamente limitado al crvix; no se debe tener en cuenta la extensin al cuerpo uterino.
Etapa IA. tapa IA. tapa IA. tapa IA. tapa IA. Carcinomas invasivos slo diagnosticados por microscopio. Todas las lesiones de gran magnitud hasta
con invasin superficial se consideran como cncer en etapa Ib. La invasin se limita a la penetracin del estroma
con una profundidad mxima de 5 mm y no ms de 7 mm de ancho. La profundidad de invasin, no debe ser ms
de 5 mm, tomada desde la base del epitelio, ya se origine en la superficie o en las glndulas. La invasin del
espacio vascular, incluyendo el venoso y el linftico, no altera la etapa.
Etapa IA1 Etapa IA1 Etapa IA1 Etapa IA1 Etapa IA1. La medida de la invasin del estroma, no debe ser ms de 3 mm de profundidad y no ms de 7 mm de dimetro.
Etapa IA2 Etapa IA2 Etapa IA2 Etapa IA2 Etapa IA2. La medida de la invasin del estroma debe ser ms de 3 mm, pero no ms de 5 mm de profundidad y
no ms de 7 mm de dimetro.
Etapa IB tapa IB tapa IB tapa IB tapa IB. Las lesiones clnicas deben estar limitadas al cuello uterino o lesiones preclnicas de mayor extensin
que la etapa IA.
Etapa IB1 Etapa IB1 Etapa IB1 Etapa IB1 Etapa IB1. Lesiones clnicas de no ms de 4 cm de tamao.
Etapa IB2 tapa IB2 tapa IB2 tapa IB2 tapa IB2: Lesiones clnicas de ms de 4 cm de tamao.
ETAPA II ETAPA II ETAPA II ETAPA II ETAPA II
En la etapa II el carcinoma se extiende ms all del crvix uterino, pero no se ha extendido a la pared plvica.
Afecta la vagina, pero no llega al tercio inferior.
Etapa IIA Etapa IIA Etapa IIA Etapa IIA Etapa IIA. No hay complicacin obvia del parametrio, dos tercios de la parte superior de la vagina se encuentran afectados.
Etapa IIB Etapa IIB Etapa IIB Etapa IIB Etapa IIB. Complicacin obvia del parametrio, pero sin llegar a la pared plvica lateral.
ETAPA III ETAPA III ETAPA III ETAPA III ETAPA III
La etapa III implica que el carcinoma se ha extendido a la pared plvica. Acorde al examen rectal, no hay espacio
libre de cncer entre el tumor y la pared plvica. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina. Se deben incluir
todos los casos con hidronefrosis o con insuficiencia renal, a menos que se sepa que se deben a otras causas.
Etapa IIIA Etapa IIIA Etapa IIIA Etapa IIIA Etapa IIIA. Sin extensin a la pared plvica, pero s al tercio inferior de la vagina.
Etapa IIIB Etapa IIIB Etapa IIIB Etapa IIIB Etapa IIIB. Extensin a la pared plvica, hidronefrosis o insuficiencia renal.
Etapa IV Etapa IV Etapa IV Etapa IV Etapa IV
La etapa IV implica que el carcinoma se ha extendido ms all de la pelvis misma o ha afectado clnicamente la
mucosa vesical o rectal.
Etapa IVA Etapa IVA Etapa IVA Etapa IVA Etapa IVA. Propagacin del tumor a rganos adyacentes a la pelvis.
Etapa IVB Etapa IVB Etapa IVB Etapa IVB Etapa IVB. Propagacin a rganos distantes.
PRONSTICO PRONSTICO PRONSTICO PRONSTICO PRONSTICO
El pronstico de las pacientes con cncer cervical
depende, en gran medida, de lo avanzada que
se encuentre la enfermedad en el momento del
diagnstico. Una gran mayora, ms de 90%,
podran y deberan ser detectados temprano por
medio de la prueba de Papanicolau. La tasa de
mortalidad actual es mucho ms alta de lo que
es y refleja que, an en la actualidad, las
pruebas de Papanicolaou no se efectan en
aproximadamente un tercio de las mujeres que
cumplen los requisitos para esta prueba. Entre
los factores principales que influyen en el
pronstico estn: la etapa, el volumen, el grado
del tumor, el tipo histolgico, la propagacin
linftica y la invasin vascular. En un estudio
extenso sobre la clasificacin patolgica-
quirrgica de pacientes con enfermedad clnica
en etapa IB del que inform el Grupo de Oncologa
Ginecolgica (GOG), los factores que predijeron
ms prominentemente las metstasis a ganglios
linfticos y una disminucin en el intervalo libre
de enfermedad fueron: la extensin del tumor al
espacio linftico-capilar, el aumento del tamao
del tumor y el aumento de la profundidad de la
invasin del estroma, siendo esto ltimo lo ms
importante y reproducible.
SEGUNDA PARTE
En un estudio
177
de 1028 pacientes tratadas
con ciruga radical, las tasas de supervivencia
se relacionaron ms significativamente con el
volumen del tumor (determinado por volumetra
precisa del tumor) que con la etapa clnica o
histolgica. Un anlisis muy diverso de pro-
nsticos variables, en 626 pacientes con enfer-
medad localmente avanzada (principalmente de
etapa II, III, y IV) y que fueron estudiadas por el
Grupo de Oncologa Ginecolgica, revel que el
estado de los ganglios linfticos peri-articos y
plvico, el tamao del tumor, la edad de la
paciente y su estado de salud tenan una
importancia significativa para lograr intervalos
libres de progresin y la supervivencia. El estudio
confirma la importancia contundente de los
ganglios peri-articos positivos y sugiere que se
evalen ms estos ganglios en el cncer del
cuello uterino localmente avanzado. El estado
de los ganglios plvicos era importante solo si
los ganglios peri-articos se presentaban
negativos, lo que tambin suceda con el tamao
del tumor. Asimismo, la etapa clnica y la
enfermedad bilateral tambin influyen de
manera significativa en la supervivencia.
178
En una serie de gran volumen de pacientes
con cncer del cuello uterino, tratadas con
radioterapia, la incidencia de metstasis
distante (ms frecuentemente a los pulmones,
la cavidad abdominal, el hgado y el tracto
gastrointestinal) se increment con el aumento
en la etapa de la enfermedad en 3%, en la etapa
IA y en 75% en la etapa IVA. Un anlisis con
muchas variaciones de los factores que influyen
en la incidencia de metstasis distantes, mostr
que la etapa, la extensin endometrial del tumor
y el control del tumor plvico, son indicadores
significativos de diseminacin distante.
179
Existe una polmica sobre si el adeno-
carcinoma del cuello uterino conlleva un
pronstico ms precario que los carcinomas
escamosos del mismo. Los informes son
contradictorios acerca del efecto del tipo de clula
adenoescamosa en el resultado. Un informe
demostr que aproximadamente 25% de los
tumores escamosos aparentes tienen pro-
duccin de mucina demostrable y se comportan
ms agresivamente que los escamosos puros, y
ello sugiere que cualquier diferenciacin
adenomatosa puede conferir un pronstico
negativo.
180
La disminucin de la supervivencia
se debe principalmente a una etapa de la
enfermedad ms avanzada y a la complicacin
ganglionar, ms que al tipo celular como una
variable independiente. Las mujeres infectadas
con el VIH tienen una enfermedad ms agresiva,
avanzada y un pronstico ms precario.
181
Un estudio de pacientes con carcinoma
escamoso invasor del cuello uterino descubri
que la expresin excesiva del oncogene c-myc
estaba relacionada con un pronstico ms
desfavorable.
182
El nmero de clulas en la fase
de sntesis podra tambin ser importante en el
pronstico de carcinoma cervical temprano.
183
Tratamiento quirrgico Tratamiento quirrgico Tratamiento quirrgico Tratamiento quirrgico Tratamiento quirrgico
Al planificar el tratamiento del cncer del crvix
en cualquiera de sus etapas, es necesario, al
igual que propusimos en el estadiaje, tener en
cuenta una serie de parmetros como se
muestra en la Tabla 4.11. La decisin del
tratamiento nunca debe ser una eleccin
unilateral; es preciso una discusin colectiva
entre un grupo de participantes que incluya un
onclogo gineclogo, un quimioterapeuta, un
radioterapeuta y un patlogo, con las lminas
del caso que se va discutir. En esa discusin
colectiva se analizarn las distintas inves-
tigaciones previas, como las imgenes, datos de
laboratorio, estudios endoscpicos e histolgicos
y otros datos de inters para tomar una decisin
acertada. No siempre las medidas de la
profundidad de invasin ni las medidas del tumor
se toman correctamente. En los laboratorios de
anatoma patolgica donde no exista un ocular
milimetrado, las medidas se dan por apreciacin
y resulta muy dudoso que estas sean confiables
cuando se trata de uno o dos milmetros y un
mnimo error cambia la etapa y el tratamiento.
Murdoch y colaboradores, en una encuesta en
13 hospitales, con 160 mujeres, comprobaron
que no se le realizaron las medidas del dimetro
del tumor en 20%, ni el espesor en 28%.
184
Las armas que actualmente se tienen para
el tratamiento del cncer del crvix son las
siguientes: ciruga (criociruga, lser, conizacin,
asa LEEP, histerectomas tipos I, II, y III); radio-
terapia en sus variedades: braquiterapia y radio-
terapia externa, quimioterapia o la combinacin
de ellas (quimiorradiacin, braquiterapia-
radioterapia externa, histerectoma-braqui-
terapia, histerectoma-radioterapia externa,
106
histerectoma-radioterapia externa-braqui-
terapia; biologa molecular (interferones,
anticuerpos monoclonales, factor de trans-
ferencia); inhibidores de la angiognesis,
(antioxidantes, inhibidores de las interleucinas,
diflouorometilnilidina (DIMO), metaloproteinasa
(MMI-166), vacunas y carotenos. Algunas de ellas
ya han sido mencionadas en Angiognesis.
TABLA 4.11. PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO TABLA 4.11. PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO TABLA 4.11. PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO TABLA 4.11. PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO TABLA 4.11. PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO
Valorar el volumen del tumor para decidir si va a ser tratado con braquiterapia solamente, o si es necesaria
una reduccin del tumor antes.
Si la localizacin de la lesin es en el exocrvix o endocrvix.
Si el informe del legrado del endocrvix es positivo o negativo.
Si est sangrando activamente.
Estimar el volumen de la cavidad uterina para lograr una adecuada irradiacin del crvix y reas para-
cervicales.
Descartar una fibromatosis uterina.
Precisar si la invasin del frnix vaginal es mnima para valorar si el tndem y los colpostatos sern efectivos.
Si existe invasin de las paredes vaginales requiere un tratamiento radiante individualizado.
Si la enfermedad se ha extendido a los parametrios.
Si hay fijacin a la pared vaginal.
Si el urter esta bloqueado.
Si hay invasin ganglionar indicar linfangiograma, tomografa axial computarizada, resonancia magntica
y BAAF si es aplicable para esa tcnica.
Conocer la edad y condiciones generales de la paciente.
El tamao y la extensin del tumor es el parmetro ms importante
Si es un cncer escamoso o un adenocarcinoma, no cambia la estrategia del tratamiento.
CRIOCIRUGA CRIOCIRUGA CRIOCIRUGA CRIOCIRUGA CRIOCIRUGA
La criociruga se intridujo en el ao 1972 y fue el
primer tratamiento ambulatorio para el NIC con
pocas complicaciones y bajo costo. Adems, la
crioterapia tiene la ventaja de que el virus puede
desaparecer con la escara epitelial necrtica en
el postoperatorio, y cuando hay recurrencia la
lesin tiende a ser producida por otro subtipo
viral de bajo grado de malignidad. Las desventajas
que se sealan son: la posibilidad de que la
congelacin no cubra toda la zona afectada, y
que el tratamiento sea inadecuado para una lesin
invasiva no detectada. Las mejores pacientes para
aplicar este proceder son aquellas que tienen
una colposcopia satisfactoria, legrado del canal
negativo y lesiones pequeas, entre 2,.5 y 3,0
cm de dimetro, que permitan ser cubiertas por
la congelacin, incluyendo la zona de
transformacin. La tcnica consiste en congelar
durante tres minutos, descongelar y volver a
congelar durante otros tres minutos Preferimos
como refrigerante, el nitrgeno lquido ms que
el xido nitroso, porque el primero desciende ms
la temperatura y los resultados del tratamiento
dependen del tiempo de exposicin sobre la lesin,
segn el tipo de refrigerante usado.
185-186
El tratamiento por crioterapia a bajas
temperaturas y tiempo prolongado de exposicin
se ha usado para lesiones avanzadas de la piel
y mucosas superficiales con intencin paliativa
y sanitaria (ver Tratamiento en: Cap. 5: Cncer
de vulva).
LSER LSER LSER LSER LSER
La vaporizacin por lser fue introducida en el
ao 1977. Tiene la ventaja de que puede cubrir
toda la lesin, pero el costo del equipo es alto y
tambin tiene la desventaja que no se puede
hacer comprobacin histolgica despus del
tratamiento, porque se destruye el tejido. Otra
desventaja que tiene este es que se necesita un
entrenamiento adecuado del personal que lo
aplica por los peligros sobre los ojos de los
mdicos y enfermeras y por las quemaduras
inadvertidas. Las candidatas para este proceder
son mujeres jvenes con un carcinoma in situ
extenso o una lesin de adenocarcinoma in situ,
cuya portadora desea preservar la fertilidad.
ASA LEEP ASA LEEP ASA LEEP ASA LEEP ASA LEEP
El asa LEEP fue introducida en el ao 1989. Es
la tcnica de eleccin para el tratamiento de las
lesiones de alto grado. Su mecanismo ablativo
es por radiofrecuencia. Bian y colaboradores
187
SEGUNDA PARTE
recomiendan una profundidad de corte de 7 mm
para lesiones de NIC II-III y 4 mm para el NIC I.
Su manejo es fcil, puede extirpar toda la lesin
y el tejido extrado puede ser biopsiado. Tiene el
inconveniente que los bordes de seccin quirr-
gica no pueden ser evaluados pues se destruyen
con el procedimiento; por eso, Dietrich y colabo-
radores
188
recomiendan una colposcopia a los seis
meses de realizado el procedimiento.
Se ha comprobado en estadsticas, que este
tratamiento conlleva a cifras elevadas de sobre-
tratamiento y esto se debe a la deficiente evalua-
cin de las anormalidades epiteliales previas, al
proceder con el asa LEEP.
Entre estos tres tratamientos: el asa LEEP,
el lser y la crioterapia no existen diferencia en
relacin con la eficacia de los resultados, como
se aprecia en las cifras siguientes: crioterapia
24%, lser 17% y LEEP 17%.
189
CONIZACIN TERAPUTICA CONIZACIN TERAPUTICA CONIZACIN TERAPUTICA CONIZACIN TERAPUTICA CONIZACIN TERAPUTICA
En la conizacin teraputica, el tamao del cono
vara de acuerdo con la localizacin y el tamao
de la lesin. El corte no tiene que ser tan pro-
fundo cuando se trate de una lesin superficial.
Aunque es un tratamiento quirrgico relati-
vamente fcil, se necesita cierta experiencia y
tcnica para realizarla. Es importante tener
presente las indicaciones para realizar una
conizacin, como se definen en la Tabla 4.6.
Sus dos complicaciones principales son: el sangrado
postoperatorio y las sinequias tardas del cuello que,
en ocasiones, llegan a obstruir completamente el orificio,
con el hematometra consiguiente, en mujeres que
todava estn menstruando.
Histerectoma Histerectoma Histerectoma Histerectoma Histerectoma
Historia Historia Historia Historia Historia
En 1898, Wertheim
190
desarroll un proceder
quirrgico para extirpar algunos ganglios
plvicos, sobre todo de los parametrios, en el
cncer invasor del crvix uterino. Werthein
report una serie de 270 pacientes, en 1905, y
otra de 500 pacientes, en 1911. La cifra de
complicaciones fue alta. La estrategia teraputica
del cncer de crvix fue cambiando, porque el
tratamiento radiante comenz en ese mismo
intervalo de tiempo y en el ao 1920 se aadi
la radioterapia profunda.
Meigs, en Boston,
191
comprob que la
recurrencia, despus del tratamiento radiante,
era en los ganglios remanentes que quedaron
despus de la operacin de Wertheim. Decidi
extirpar todos los ganglios de la pelvis, extender
la diseccin ganglionar a los parametrios y
aadi la extirpacin de la tercera parte de la
vagina. Para poder extirpar los ligamentos utero-
sacros y cardinales, disec los urteres libern-
dolos de su tnel. Esta tcnica quirrgica es la
que, generalmente, se emplea en la actualidad,
y se califica como histerectoma radical tipo III.
Mientras que Meigs extirpaba todos los ganglios
de la pelvis, Wertheim lo que realizaba era una
linfadenectoma selectiva.
El primer informe de Meigs fue una
supervivencia de 75% en pacientes en etapa I; sin
embargo, tuvo 9% de fstulas ureterales. En aos
posteriores esa cifra se fue reduciendo. En 1976,
Morley y Seski,
192
publicaron una serie de 208
pacientes no seleccionadas en etapa IB con una
supervivencia de 87% y solamente 4, 8% de fstulas
ureterales. En 1993, Averette y colaboradores
193
reportaron una serie de 978 pacientes, tratadas
con la tcnica de Wertheim-Meigs, entre 1965 y
1990. La tasa de fstulas ureterales fue 1, 4% (0,8%
ureteral y 0,6% de la vejiga). La supervivencia a
cinco aos para el carcinoma en etapa IB, fue de
90,1% y la global de 87,9%.
Una amplia variedad de operaciones ha sido
diseada para lesiones preinvasivas y francamente
invasivas. Entre stas, la histerectoma extrafascial,
que fue descrita por Rutledge.
194
En el INOR, Bosque
y colaboradores
195
presentaron una serie de 85
pacientes, operados de histerectoma radical de
Wertheim-Meigs, desde el ao 1980 hasta 1995,
en etapas IA2-IB; de ellas 77,6% corresponda a la
etapa IB; la edad promedio fue de 41 aos. La
morbilidad mdica afect a 11 pacientes (12,9%) y
la morbilidad quirrgica a 15 pacientes (17,6%). La
enfermedad present recidiva en 9,4% con un
intervalo libre de enfermedad (ILE) de 92,1% y una
supervivencia global de 93,7%.
Histerectoma intrafascial Histerectoma intrafascial Histerectoma intrafascial Histerectoma intrafascial Histerectoma intrafascial
Fue descrita por primera vez por Richardson
en el ao 1929. Esta operacin, al principio, fue
indicada en pacientes con fibroma uterino y
otras enfermedades benignas. Esta tcnica
ofrece seguridad para extraer fibromas grandes,
para prevenir sangrados por la doble ligadura
de los vasos uterinos y por la poca probabilidad
de lesionar el urter. Inicialmente fue indicada
como tratamiento de la neoplasia intraepitelial
cervical (NIC) y carcinoma microinvasivo. Como
el diagnstico del NIC se hizo cada vez ms
preciso, no hubo necesidad de considerar la
reseccin de los parametrios. Este procedimiento
se consider obsoleto.
108
La histerectoma intrafascial, usada ms
frecuentemente para la enfermedad benigna,
se realiza en la actualidad en la misma forma
como la describi Ricardson, en 1929. La seccin
del ligamento redondo, permitiendo abrir el
ligamento ancho, es bsica en este tipo de histe-
rectoma, ya que permite exponer los urteres,
arteria iliaca primitiva, iliaca externa y los vasos
iliacos internos. Al abrir el ligamento ancho
permite un abordaje al origen de los vasos
uterinos, los urteres y la arteria ilaca externa.
La ligadura simple o doble de los vasos
infundbulo-plvicos se realiza solamente cuando
las trompas de Falopio y los ovarios han sido
seccionados y mantenidos sujetos para que no
molesten la continuacin de la histerectoma.
No es necesaria una triple ligadura como lo
propone Richardson en su trabajo original.
La movilizacin de la vejiga se realiza por
diseccin roma. Los vasos uterinos son clam-
peados y seccionados entre las dos pinzas y
ligados con doble sutura. Es importante
clampear los vasos vaginales largos en la pared
externa del crvix con una pinza recta, teniendo
sumo cuidado separar el urter, y ligar los vasos
por transfixin. Como la vejiga se separa del
crvix, la fascia pubovesicocervical se hace
visible, y es entonces, seccionada transversal y
verticalmente. La fascia es rica en vasos san-
guneos y deben ser ligados. En este tiempo no
debe usarse el termocauterio para coagular los
vasos que sangran, porque es el lugar donde se
producen las fstulas vesicales. Recomendamos
la tcnica cerrada para seccionar la vagina,
clampendola por ambos ngulos, deslizando el
clamp con sumo cuidado dejando fuera el plano
de la fascia pubovesicocervical. Es importante
recordar aqu, que para prevenir los abscesos
pelvianos postoperatorios es necesario esterilizar
la vagina en el preoperatorio. La vagina se
secciona cerca del cuello para evitar un
acortamiento y se cierra con puntos separados.
Esta tcnica se usa en enfermedades benignas.
Histerectoma extrafascial Histerectoma extrafascial Histerectoma extrafascial Histerectoma extrafascial Histerectoma extrafascial
Las caractersticas de la histerectoma
extrafascial son las siguientes: los vasos uterinos
son desbridados (para disminuir la necesidad
de deslizar el clamp hasta el crvix), clampeados
y cortados para permitir ligar los vasos que llegan
al crvix. La fascia pubovesicocervical no se
separa del crvix y es extirpada con la pieza. El
plano intervesicocervical es separado con el
bistur o con la tijera de Mitzeubaun evitando la
diseccin roma que debilita y daa la pared vesical
con posibilidad de producir fstulas vesicales. Los
ligamentos uterosacros son seccionados separa-
damente; de esa manera, se libera el tero y el
crvix dndole ms movilidad a la pieza. Esto
facilita la amputacin de la vagina, cerca del
crvix, a 1cm aproximadamente.
Esta operacin es muy similar a la
histerectoma tipo I (histerectoma radical modi-
ficada). Ambas operaciones requieren proteccin
de las paredes laterales del crvix, resecar la fascia
pubovesicocervical y dejar un manguito vaginal.
Histerectoma radical tipo I Histerectoma radical tipo I Histerectoma radical tipo I Histerectoma radical tipo I Histerectoma radical tipo I
E EE EEsta operacin se realiza solamente en el cncer
de crvix en etapa IB y IIA. La histerectoma
radical tipo I es una histerectoma extrafascial,
que es esencialmente la modificacin que
describi Te Linde en 1977, y continuada por
Mattingly.
196
Previa a la operacin, es necesaria
una serie de medidas preoperatorias como las
siguientes: preparacin del intestino y el
consiguiente tratamiento hidratante para
reponer los lquidos perdidos por los enemas;
preparacin de la vagina desde das anteriores
a la operacin para evitar abscesos posto-
peratorios al ponerse en contacto la cavidad
abdominal con la vagina; sonda uretral
permanente para descomprimir la vejiga en el
transoperatorio y catter en vena profunda para
medir presin venosa central (PVC).
En ciruga ginecolgica, ante la mnima
sospecha de cncer, las incisiones estticas de
complacencia no tienen lugar, como la incisin
de Pfanestiel. Tambin el uso de paos de borde
es imprescindible para evitar siembras metas-
tsicas de posibles clulas viables. Algo que se
olvida a menudo es aflojar los separadores despus
de una hora desde el comienzo de la operacin.
Histerectoma radical Histerectoma radical Histerectoma radical Histerectoma radical Histerectoma radical
modificada tipo II modificada tipo II modificada tipo II modificada tipo II modificada tipo II
Fue originalmente realizada con el propsito de
permitir la proteccin del segmento lateral de la
fascia pubovesicocervical, que est ntimamente
adherida al urter inferior. Despus, obser-
vaciones y estudios sobre el patrn de invasin
del carcinoma de crvix en etapa IB, han
demostrado que el ligamento cardinal, rara vez
contiene enfermedad metastsica microscpica
SEGUNDA PARTE
en esta etapa y, por lo tanto, se decidi preservar
parte de ese tejido. La necesidad de modificar la
histerectoma radical tipo I y disminuir las fs-
tulas ureterales y vesicales motiv el uso de
irradiacin intracavitaria preoperatoria, que
logr una disminucin significativa de las
recurrencias centrales.Ms tarde se aadi a
la histerectoma radical, una linfadenectoma
plvica.
197
Otro de los que modific la histerec-
toma fue Te Linde (tipo I), que no inclua
linfadenectoma plvica, pero que la realizaba
en los casos de neoplasia preinvasiva.
Valoracin de la operabilidad Valoracin de la operabilidad Valoracin de la operabilidad Valoracin de la operabilidad Valoracin de la operabilidad
Cada tipo de tumor ginecolgico tiene algunas
normas especficas en la inspeccin de la cavidad
abdominal, pero en trminos generales los detalles
ms importantes se muestran en la Tabla 4.12.
Un cncer de crvix en etapas IB o IIA, es
susceptible de tratamiento quirrgico, que
consiste en una histerectoma con exploracin
para-artica. El hallazgo de un ganglio
metastsico para-artico significa que la
enfermedad ha sobrepasado los lmites
quirrgicos y se encuentra en otra etapa; en ese
caso, otros tratamientos como la poliqui-
mioterapia y las radiaciones ionizantes tienen
prioridad. Basado en ese concepto, el cirujano,
despus de la inspeccin del abdomen, lo primero
que debe hacer es explorar ambas regiones para-
articas (ver Linfadenectoma en: Introduc-
cin. Principios quirrgicos generales). Para
eso es necesario despegar la raz del mesenterio
del peritoneo, que es relativamente avascular, y
rechazarlo junto con las asas intestinales hacia
el abdomen superior. Por el ojal se introduce la
mano y se palpan ambas regiones para-articas,
extirpando cualquier ganglio que tenga alguna
caracterstica de ser metastsico, y enviarlo al
patlogo para corte por congelacin. Si el
resultado es positivo se valorar la descon-
tinuacin de la operacin. Previa a la decisin
quirrgica, la TAC o la RMN, la linfografa, o mejor
an, la linfoangiografa, puede diferir una
operacin y en el acto quirrgico una linfoes-
cintigrafa con Tc 99 y colorante Isosulfan, o azul
de metileno, puede comprobar la presencia de
una adenopata metastsica.
Un detalle importante a tener en cuenta es
que, al explorar la parte inferior de la aorta, al
nivel de su bifurcacin, si no hay ganglios
positivos en esa zona, es poco probable que
existan otros ganglios metastsicos ms arriba.
Actualmente se consideran a los ganglios de la
fosa obturatriz como ganglios centinelas de la
pelvis; por lo tanto, es racional que la conducta
quirrgica debe dirigirse a abordar la fosa
obturatriz lo ms pronto posible y la bifurcacin
de la aorta. Como los ganglios acompaan a las
arterias y venas, la linfadenectoma consiste en
disecar los vasos y el tejido perivascular.
La invasin de la pelvis comienza por los
parametrios que estn insertados en la pelvis
sea. Para explorarlos se visualizan los espacios
paravesical y pararrectal. Esto se realiza ligando
los ligamentos redondos e infundbulo plvico,
abriendo la hoja anterior del ligamento ancho.
Con el dedo ndice se diseca el tejido flcido,
hasta identificar la aponeurosis de los msculos
elevadores del ano. Despus se abre la hoja
posterior del ligamento ancho y con diseccin
roma (con el dedo) se exponen, por delante, el
ligamento ancho y el cardinal, y por detrs el
ligamento uterosacro. El espacio paravesical es
relativamente avascular, pero en el espacio
pararrectal la diseccin debe realizarse con
sumo cuidado, por la presencia de vasos
anastomticos de la vena iliaca interna, que
cruzan a travs del suelo de la pelvis y el
ligamento ancho.
Las ramas principales de la arteria iliaca
interna, corren por fuera de la fosa pararrectal
y es necesario apartarlas con cuidado para no
daar las arterias y venas viscerales. Al dejar
el urter adherido al peritoneo pelviano, ste
queda por dentro de la fosa paravesical y
pararrectal. El tejido que separa ambos espacios
corresponde a la base del ligamento ancho, que
est adherido a la pared plvica en la regin de
la fosa obturatriz.
Si se puede tener la seguridad de que no
existe invasin en la aponeurosis de los elevadores
ni en la fascia de la pared pelviana ni en los
espacios pararrectales, se considerar que la
paciente es operable y, entonces, se debe dirigir
la atencin hacia la linfadenectoma pelviana.
110
TABLA 4.12. VALORACIN DE LA OPERABILIDAD TABLA 4.12. VALORACIN DE LA OPERABILIDAD TABLA 4.12. VALORACIN DE LA OPERABILIDAD TABLA 4.12. VALORACIN DE LA OPERABILIDAD TABLA 4.12. VALORACIN DE LA OPERABILIDAD
Precisar si hay lquido peritoneal y si lo hubiera tomar muestra para estudio citolgico.
Revisar minuciosamente el epipln y las serosas intestinales.
Palpar el hemidiafragma derecho, para precisar si los agujeros que normalmente existen en ese lugar que es
por donde se comunica el lquido normal que se mueve en la cavidad abdominal con la cavidad torcica hasta
el conducto torcico, estn indurados.
Explorar el hgado para descartar metstasis.
Palpar riones para comprobar que no existe una hidronefrosis.
Explorar los ganglios para-articos.
Linfadenectoma pelviana Linfadenectoma pelviana Linfadenectoma pelviana Linfadenectoma pelviana Linfadenectoma pelviana
A diferencia de cmo se realiza la linfade-
nectoma en el cncer de vulva, que comienza
en la regin inguinal hacia la pelvis, en el cncer
de crvix comienza en la bifurcacin de la arteria
iliaca primitiva, o en los vasos iliacos externos
hasta el agujero oval en el ligamento de
Poupart. Los ovarios pueden conservarse en
mujeres jvenes.
Como los ganglios acompaan a los vasos
sanguneos, la linfadenectoma consiste en de-
nudar y esqueletizar las arterias y venas. Al
denudar los vasos debe tenerse sumo cuidado
de no lesionar la ntima para evitar la posibilidad
de un tromboembolismo. Nosotros le damos mu-
cha importancia al marcaje de los ganglios
extirpados. Esto quiere decir que se sealizarn
en frascos, por separado, los ganglios extirpados
en las distintas zonas vasculares, para saber
cuando hay ganglios positivos, el lugar y el lado
que fue extirpado. Ese dato tiene gran signifi-
cacin para que el radioterapeuta planifique el
tratamiento radiante posterior.
Para extraer los ganglios pelvianos y para-
articos se pueden abordar por va transpe-
ritoneal o extraperitoneal, dependiendo del sitio
primario del tumor y de la planificacin del resto
del tratamiento. En el caso de los cnceres de
endometrio y ovario, donde el proceder incluye
una histerectoma y/o una citoreduccin la va
es invariablemente transperitoneal, aunque este
acceso se le imputa cierta morbilidad intestinal
por adhesiones postoperatorias.
La mayora de los cirujanos, antes de decidir
la va de acceso a los ganglios, extirpan los
ganglios que acompaan los vasos ilacos
externos. En esa zona circulan los vasos sacros
medios que deben ligarse. La arteria iliaca
externa est cubierta en su parte proximal por
un tejido laxo que se extirpa ayudado por la
tijera. Para no lesionar el urter, ste se separa
hacia dentro, pero dejndolo adherido al peritoneo
parietal. Los vasos se rotarn para poder extraer
la cadena linftica por detrs de ellos a lo largo
del msculo psoas. El nervio genito crural, que
est por fuera de los vasos iliacos externos, debe
respetarse pues su lesin crea molestias dolorosas
postoperatorias en la regin de la ingle y la cara
interna del muslo. La diseccin de la cadena
ganglionar al nivel de la arteria iliaca externa
debe llegar hasta el ganglio de Cloquet (si existe),
debajo del ligamento de Poupart.
Para la diseccin de los ganglios de la fosa
obturatriz se rechaza hacia dentro la vena iliaca
con un separador de vasos. La fosa est ocupada
por los vasos obturadores, el nervio obturador y
un tejido laxo que se desprende fcilmente al
disecarlo, preferiblemente con una pinza de
Singley (anillo) para no daar los ganglios que se
puedan encontrar en la fosa. Los vasos se ligarn
antes que salgan de la fosa, y el nervio no se
debe lesionar para evitar secuelas motoras en el
miembro inferior de ese lado. Observando la
linfadenectoma por laparoscopia donde para ligar
se usan clips metlicos, nosotros recomendamos
que en algunas situaciones de manejo delicado y
profundo donde es necesario ligar algn vaso se
puede realizar con esos clips metlicos.
El plexo de la vena hipogstrica es una zona
muy vascularizada al igual que los sacros iliacos.
Un fallo en la ligadura de esos vasos conlleva a
una retraccin del cabo proximal dentro del
foramen, y resulta difcil controlar el sangrado.
Es preferible una compresin con una compresa
mojada con suero durante unos minutos y no
tratar de clampearlos porque puede producir
ms sangrado.
La arteria iliaca interna emite el tronco
vesical anterior, de donde salen las arterias
vesicales superiores, uterinas, vesicales
medianas e inferiores, vaginales, y hemorroidal
media. La arteria vesical superior debe preser-
varse, pero en caso de lesin se puede ligar ya
SEGUNDA PARTE
que no compromete grandemente la irrigacin
vesical. La arteria uterina se ligar con doble
sutura en su origen, en el tronco anterior de la
arteria iliaca interna o hipogstrica, quedando
el cabo distal entre las dos hojas del ligamento
ancho. Haciendo ligera traccin del tero se
introduce una pinza recta entre las dos hojas
del ligamento ancho hasta el cuello uterino, para
ligar la arteria vaginal y sus ramas, que
descienden por los bordes laterales del tero.
La siguiente etapa consiste en separar la
vejiga del tero. Para realizar esa maniobra se
secciona el peritoneo vesical en su insercin al
tero y se contina la diseccin con tijera y con
los dedos. Preferimos la tijera de Mitzenbaum
que tiene la doble funcin, de cortar y disecar
abriendo y cerrando sus ramas. En ocasiones,
se utiliza una pinza porta-torunda mojada, pero
es necesario tener sumo cuidado para no dejar
capas de la vejiga al disecar en otro plano.
Al separar la vejiga de la pared vaginal
anterior, el urter puede ser identificado a travs
de las fibras del ligamento ancho. El urter sigue
un tnel que lo forma, las hojas anteriores y
posteriores del ligamento ancho, antes de
penetrar en la vejiga. Ese tnel se abre con la
tijera a lo largo de su superficie anterior.
Separando ambas ramas, el urter queda fijado
a la hoja posterior del ligamento ancho, de donde
se separa con una diseccin muy cuidadosa. A
partir de ese momento, el urter queda liberado
de sus ataduras en el tnel, pero tambin
privado de parte de su provisin de sangre, en
un tramo de 5 a 6 cm, hasta que se fija de
nuevo al peritoneo parietal. Es necesario tener
el cuidado de no daar la adventicia y la
superficie serosa del urter que contiene algo
de la circulacin colateral en su parte inferior.
Si durante el acto quirrgico se produce alguna
lesin del urter, se realizar una implantacin
en la vejiga con una frula libre que se retirar
por cistoscopia posteriormente. Las conexiones
anteriores y posteriores del ligamento ancho a
la vejiga se seccionan, y queda definitivamente
separado el ligamento ancho de su fijacin a la
base de la vejiga.
Linfadenectoma transperitoneal Linfadenectoma transperitoneal Linfadenectoma transperitoneal Linfadenectoma transperitoneal Linfadenectoma transperitoneal
de los ganglios para-articos de los ganglios para-articos de los ganglios para-articos de los ganglios para-articos de los ganglios para-articos
La va transperitoneal para extirpar los ganglios
para-articos se puede realizar por un abordaje
directo o lateral. Cuando el acceso es directo, la
diseccin comienza con una incisin en el
peritoneo directamente sobre las arterias ilacas
comunes y la arteria aorta. La va lateral co-
mienza con una incisin en el espacio parie-
toclico lateral en la lnea de Toldt con la
consiguiente reflexin derecha o izquierda del
colon. La ventaja del acceso directo es que hay
menos diseccin del intestino y del urter. Su
desventaja es que est asociada con mayor
dificultad en la exposicin de los ganglios para-
articos izquierdos, por ese motivo recomen-
damos usar la va directa cuando se trate de
disecar los ganglios para-articos derechos y la
va lateral para los ganglios del lado izquierdo.
Para la va directa en el lado derecho, se
realiza una incisin en el peritoneo en la
proyeccin de la arteria ilaca comn derecha y
el urter de ese lado. Ese peritoneo que se
desprende fcilmente al introducir la mano se
rechaza el ciego y el intestino delgado hacia arriba.
Si la diseccin no va ms all de la arteria
mesentrica inferior, no es necesario despegar
el duodeno. Usando una diseccin roma, se
visualizan el urter y los vasos ovricos que se
rechazan lateralmente. El tejido linftico lateral
de la arteria ilaca comn es disecado, ligado y
seccionado en su porcin proximal. La diseccin
contina en direccin caudal-proximal hasta la
vena mesentrica inferior, pero teniendo cuidado
con una vena pequea que desemboca muy
cerca de ella, ligando el pedculo.
mesentrica inferior, la tercera porcin del
duodeno se moviliza por incisin del peritoneo
alrededor de su fijacin y disecando el tejido
areolar por debajo del duodeno La incisin inferior
en el peritoneo se extiende sobre el urter
derecho alrededor del ciego a lo largo de la lnea
de Toldt en el espacio parietoclico derecho. El
colon y el intestino delgado se rechazan hacia
arriba y la izquierda, resecando los ganglios para-
articos hasta el nivel de las venas renales. Los
ganglios para-articos izquierdos tambin
pueden ser resecados por esa misma incisin
en direccin ceflica. Debe tenerse cuidado no
lesionar la arteria mesentrica inferior que sale
de la aorta a unos 3-4 cm de la bifurcacin.
Hay que tener presente que los ganglios del lado
izquierdo parcialmente se encuentran detrs de
la aorta donde pasan los vasos lumbares que
es necesario preservar. Para eso es muy til el
uso de los clips metlicos.
mesentrica inferior es necesario mostrarlos y
para eso se realiza la maniobra de Kocher para
rechazar el duodeno. La incisin en la lnea de
Toldt se puede ampliar para completar la
112
movilizacin de la flexura heptica del colon. La
arteria y la vena ovrica derecha se identifican
y se seccionan.
El acceso lateral izquierdo para extirpar los
ganglios para-articos de ese lado se realiza en
la misma forma siguiendo la lnea de Toldt y
movilizando el colon izquierdo hacia la derecha.
Para mostrar los ganglios para-articos
izquierdos que estn situados por encima de la
arteria mesentrica inferior, es necesaria la
movilizacin del ngulo esplnico del colon.
Linfadenectoma extraperitoneal Linfadenectoma extraperitoneal Linfadenectoma extraperitoneal Linfadenectoma extraperitoneal Linfadenectoma extraperitoneal
La linfadenectoma se realiza por va
extraperitoneal sin abrir la cavidad celmica. Para
eso se realiza una incisin transversal que pase
a unos 6 cm por encima del ombligo y llega hasta
ambas espinas ilacas antero superiores. Los
msculos rectos anteriores y transversos se
seccionan juntos con sus aponeurosis, cuidando
que no se abra el peritoneo. Si eso sucediera se
cierra inmediatamente. La mano del cirujano se
introduce por debajo de la aponeurosis despe-
gando el peritoneo hacia arriba y abajo y lateral-
mente hasta el msculo psoas y de all hasta la
lnea media donde se pueden palpar y visualizar
los grandes vasos. El urter se rechaza y los
vasos ovricos se ligan. Se identifican los ganglios
para-articos y se extirpan.
Linfadenectomia laparoscpica Linfadenectomia laparoscpica Linfadenectomia laparoscpica Linfadenectomia laparoscpica Linfadenectomia laparoscpica
Es una tecnologa que est tomando mucho auge
y una de sus principales indicaciones es la
valoracin laparoscpica postratamiento
primario en algunas localizaciones ginecolgicas,
como el cncer de ovario.
Exenteracin pelviana Exenteracin pelviana Exenteracin pelviana Exenteracin pelviana Exenteracin pelviana
Las opciones para el tratamiento del cncer
recurrente del cuello uterino son limitadas por
la poca respuesta, y el impacto despreciable del
tiempo de la supervivencia.
198
Los avances en
las tcnicas quirrgicas, anestesia y cuidados
postoperatorios, han reducido notablemente la
mortalidad quirrgica, as como las complica-
ciones postoperatorias. No obstante, la decisin
para una exenteracin contina siendo un pro-
blema para la oncologa, pues el examen gineco-
lgico y el diagnstico por imgenes, en muchos
casos son inadecuados.
El tipo de exenteracin es determinado por
el sitio anatmico del cncer. El uso de la
quimioterapia en pacientes con cncer del crvix
irresecable debe considerarse paliativo; igual
sucede cuando la paciente ha recibido
tratamiento radiante completo y un nuevo
esquema radioteraputico se indica. Esta medida
tambin se considerar paliativa. Cuando la
paciente no ha recibido tratamiento radiante
anterior y solamente ciruga, s est indicado un
tratamiento radiante. Las que recibieron
tratamiento radiante en su lesin inicial son
candidatas a una reseccin quirrgica. Una
histerectoma radical puede ser una opcin para
estos casos, cuando son tumores recurrentes
de menos de 2 cm de dimetro, con una
recurrencia localizada centralmente en el crvix
o en los frnices vaginales.
Para otras pacientes, que son la mayora,
una exenteracin plvica queda como la nica
opcin teraputica que ofrece la posibilidad de
una supervivencia a un plazo no predecible. Esos
casos, generalmente, presentan una recurrencia
local central que no se ha extendido a la pared
plvica. La combinacin de altas dosis de
irradiacin intraoperatoria junto con una resec-
cin radical quirrgica, ha sido aceptada e
incluida en el campo de esta novedosa com-
binacin teraputica.
199
Aquellas pacientes, que en su lesin
primaria no recibieron tratamiento radiante y
ahora presentan recurrencia, pueden bene-
ficiarse con una reseccin quirrgica radical,
combinada con radioterapia intraoperatoria. Las
pacientes que han sido operadas satisfacto-
riamente para su lesin inicial y han recibido
tratamiento radiante previo deben ser conside-
radas para una reseccin de su recurrencia
central localizada. Una exenteracin plvica con
ciruga reconstructiva debe ser discutida cuando
se trata de pacientes jvenes, con recurrencia
plvica central de un carcinoma del crvix. En
ocasiones, la decisin para proponer una
exenteracin se hace un tanto difcil y segn
las nuevas tcnicas quirrgicas, como la lapa-
roscopia, que permite realizar hasta una histe-
rectoma, esa tcnica debe tenerse en cuenta
para explorar un abdomen antes de tomar una
decisin para realizar una exenteracin.
200
La exenteracin puede ser anterior,
posterior y total. La exenteracin anterior
comprende la extirpacin del tero, anejos,
vejiga, uretra y vagina. Las pacientes selec-
cionadas para este tipo de operacin presentan
el cncer lo suficientemente anterior como para
SEGUNDA PARTE
permitir el funcionamiento del recto y no se
extienda ni envuelva la cpula vaginal o su pared
posterior. Al terminar la exenteracin debe
realizarse una reconstruccin de la vagina.
En la exenteracin posterior se extirparn
tero, anejos, ano, colon rectosigmoideo, msculos
elevadores y vagina. Algunos cirujanos dejan una
porcin de la pared anterior de la vagina para que
le sirva de sostn a la uretra y disminuya la
incontinencia urinaria postoperatoria.
La exenteracin total comprende la extir-
pacin del tero, los anejos, la vejiga, la uretra,
la vagina, el colon rectosigmoideo, los msculos
elevadores y el ano. Las lesiones generalmente
son centrales e invaden la parte superior de la
vagina, que debe reconstruirse fundamental-
mente por un propsito funcional, que es
asegurar lo mejor posible el suelo de la pelvis.
Con ese mismo objetivo se debe separar un
colgajo de epipln, aparte de que esa tcnica le
aade un suplemento sanguneo. Tanto en la
exenteracin anterior como en la total es nece-
sario construir un conducto urinario.
Diseccin pelviana profunda Diseccin pelviana profunda Diseccin pelviana profunda Diseccin pelviana profunda Diseccin pelviana profunda
La base del ligamento ancho, que es el ligamento
cardinal, se secciona lo ms cerca posible de la
pared sea pelviana. Se recomienda la pinza de
Wertheim, que tiene unas ramas largas, y se
introduce una rama en el espacio pararrectal y
la otra en el espacio paravesical. En el suelo de
la pelvis se encuentra el plexo de la vena
hipogstrica, que sangra con facilidad, pero que
es un error tratarla de pinzarlas pues se retraen
dentro del foramen seo de la pelvis. La mejor
opcin es hacerle una compresin con una
compresa mojada con suero y mantenerla unos
minutos y, mientras tanto, pasar al otro lado.
Tambin hay que tener cuidado con el nervio
obturador en el suelo de la pelvis. El tero se
tracciona ligeramente hacia arriba y adelante,
poniendo a tensin los ligamentos uterosacros,
que se seccionarn. Para la seccin de los
ligamentos uterosacros, primeramente se corta
el pliegue peritoneal del fondo de saco de Douglas,
y se separa a partir de su reflexin desde la
cara anterior del recto, por fuera de su unin al
segmento inferior del tero. Los urteres que
corren en esta zona, por fuera de los ligamentos
uterosacros, deben separase para no lesionarlos.
El tejido areolar, situado entre la pared
vaginal posterior y el recto, se despega por
diseccin cruenta, pero con el cuidado suficiente
para no ocasionar dao al recto. Ese haz
fibroaponeurtico es conocido como los pilares
del recto. Estos se pinzan lo ms atrs posible
pero teniendo cuidado con el urter, que se
desplazar lateralmente, y tambin con el recto
situado por detrs.
Para liberar los 2 3 cm superiores de la
vagina se despega la fascia de ella, de tal forma
que se tenga la seguridad de que, con el tejido
extirpado, se eliminan los conductos microlin-
fticos que drenan el crvix. En la histerectoma
radical tipo III, se recomienda extirpar la mitad
de la vagina. Este es el momento ms peligroso
para daar la vejiga o el recto, ya sea por cortar
su irrigacin sangunea, o por llevar la diseccin
muy cerca de sus paredes musculares en la
vejiga lo que crea una disfuncin vesical con la
necesidad del uso de sondas permanentes.
Preferimos usar la tijera de Mitzenbaum
para realizar una diseccin cruenta, que forzar
la vejiga y el recto mediante la diseccin roma
con una pinza porta- torunda. Se extrae la pieza
aplicando pinzas en ngulo recto, frente al
crvix, a unos 2 3 cm de su unin a l. Hay
dos tendencias para el tratamiento de la vagina
remanente, con sus correspondientes argu-
mentos. Unos prefieren cerrar la cpula vaginal
a puntos sueltos, previa fulguracin con el
termocauterio o una embrocacin de Yodo, y
colocar drenajes por contra-abertura con aspi-
racin continua en la pared abdominal. Otros
(la mayora)
201
prefieren dejar abierta la vagina,
con el supuesto de que haya sido esterilizada
en el preoperatorio, y que los drenajes situados
en la zona cruenta, salen a travs de la vagina.
No es necesario realizar ninguna maniobra para
sostener la vagina, pues todo sostn ha sido
extirpado. El peritoneo posterior se cierra de-
jando los urteres en el retroperitoneo. La pared
se cierra por planos, valorando el uso de puntos
de seguridad a criterio del cirujano.
QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia, en sentido estricto, es el
tratamiento de cualquier proceso mediante
sustancias qumicas; sin embargo, se utiliza
para referirse al tratamiento del cncer
mediante frmacos especficos que retrasan la
tasa de crecimiento de las clulas tumorales.
Se espera que en el futuro la quimioterapia sea
ms especfica hacia las clulas tumorales
114
malignas, explotando alguna caracterstica propia
de stas que no compartan las clulas normales.
Hasta la fecha, sin embargo, tal propiedad no ha
sido descubierta, y los frmacos utilizados en
quimioterapia son en general citotxicos para
todas las clulas en divisin, tanto malignas como
normales. Esta falta de especificidad es
responsable de algunos de los efectos secundarios
indeseables de la quimioterapia.
El tratamiento del cncer requiere la
colaboracin de clnicos, quimioterapeutas
cirujanos y onclogos. Para el tratamiento del
cncer se emplean la radioterapia, la quimio-
terapia, la inmunoterapia, la terapia gnica, los
anticuerpos monoclonales, vacunas y otros, de
manera aislada o en combinacin. Muchas veces
el tratamiento del cncer se dirige hacia la
mejora sintomtica y del estado clnico del o de
la paciente. En los procesos cancergenos de la
infancia, el tratamiento suele tener como objetivo
la curacin, pero en los del adulto, este objetivo
es difcil de conseguir en muchas ocasiones.
Existen mltiples agentes quimiote-
raputicos y combinaciones especficas de fr-
macos para el tratamiento de formas concretas
de cncer. La mayor parte de los agentes
quimioteraputicos disponibles interfieren en
alguna fase del proceso de divisin celular, por
ejemplo, el movimiento de los cromosomas
durante la divisin celular. Debido a que las
mitosis ocurren tanto en clulas normales como
en clulas malignas, la accin de los frmacos
quimioteraputicos no puede ser especfica. Por
fortuna, y sin que en muchos casos se conozca
el motivo, la susceptibilidad de las clulas
normales de diferentes tejidos a este tipo de
frmacos es variable.Tras la administracin de
frmacos quimioteraputicos, las clulas
normales parecen tener una mayor capacidad
de recuperacin (crecimiento) para regenerar el
tejido. La mejor capacidad de recuperacin de
las clulas normales permite que el tejido
enfermo sea repoblado preferentemente por
clulas normales frente a las tumorales. Sin
embargo, nunca existe la certeza de que todas
las clulas tumorales hayan sido destruidas. Si
no es as, es muy probable que reaparezca el
tumor, aunque esto no depende slo del nmero
de clulas tumorales supervivientes, sino
tambin de la capacidad del sistema inmuno-
lgico de destruirlas.
Existen muchos agentes quimioteraputicos
para el tratamiento de los procesos malignos.
El primer grupo lo constituyen los agentes
alquilantes. Son compuestos sintticos de
diferentes estructuras qumicas, capaces de
aadir grupos alquilantes a una gran variedad
de grupos electronegativos en un medio acuoso
como el que existe en las clulas vivas tanto
cancerosas como normales. Se cree que esta
accin sucede por el entrecruzamiento de
molculas de guanina (uno de los constituyentes
del ADN) entre hebras adyacentes de ADN; se
produce as una interferencia mecnica en el
proceso de desenrollamiento del ADN, necesario
en la replicacin y divisin celular. Entre los
agentes alquilantes estn el clorambucil, el mel-
faln y la mostaza nitrogenada. Se emplean en
el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin y
en otros tipos de linfomas, en la leucemia
linfoctica crnica, en el mieloma mltiple, y tam-
bin a veces en el tratamiento de los seminomas;
en el carcinoma de ovario, en el cncer de mama;
en el neuroblastoma (un tumor de clulas ner-
viosas primitivas comn en la infancia), y en
algunos sarcomas.
El segundo grupo de frmacos son los
antimetabolitos, copias preparadas de forma
sinttica de sustancias naturales, esenciales en
el metabolismo de las clulas proliferantes
normales. Muchos de estos frmacos impiden
la produccin de bases de purina y pirimidina
(constituyentes del ADN) o su incorporacin en
la cadena de ADN. Son de este tipo los frmacos
quimioteraputicos antagonistas del cido flico.
En la prctica clnica se utilizan en el tratamiento
de la leucemia linfoblstica, el linfoma de Burkit
(una forma de linfoma frecuente en la infancia
en frica) y otros linfomas. Tambin son eficaces
en ocasiones en el tratamiento de los cnceres
de cabeza y cuello.
El tercer grupo de frmacos son los anlogos
de purinas. Las bases de purina y pirimidina
forman el esqueleto del cido desoxirribonucleico
(ADN), que es el portador de la informacin gen-
tica en las clulas. En este grupo se encuentran
la 6-mercaptopurina y la 2-amino-6 mercap-
topurina. Interfieren con la produccin de ADN,
inhibiendo la divisin y proliferacin celulares.
Estos agentes se emplean para el tratamiento
de la leucemia.
Tambin se utilizan los anlogos de la
pirimidina, similares a los anlogos de purina. El
principal componente de este grupo es el 5-
fluorouracilo, que tambin inhibe la produccin
de ADN e interrumpe la divisin celular. Se utilizan
en el tratamiento de leucemias y linfomas.
El ltimo grupo son los antibiticos
citotxicos y los alcaloides derivados de plantas.
Antibiticos citotxicos son la mitomicina C, la
toxorubicina y la taunorubicina. Inhiben el cido
SEGUNDA PARTE
ribonucleico, bloqueando la sntesis de protenas
de la clula. Se utilizan con frecuencia para el
tratamiento del nefroblastoma y, en ocasiones,
para el teratoma testicular. Los alcaloides deri-
vados de plantas son, entre otros, la vimblastina,
la vincristina, y la vindesina. Se utilizan sobre
todo para el tratamiento de la enfermedad de
Hodgkin y la leucemia linfoblstica.
Existen otros agentes quimioteraputicos
como la hidroxiurea, la procarbacina y la L-
asparginasa, que actan inhibiendo el crecimiento
de las clulas tumorales. El Interfern es una
sustancia producida por las clulas infectadas por
virus, que produce una interrupcin de la divisin
celular en algunas clulas sensibles, aunque no
se conoce el mecanismo exacto. Por desgracia,
adems de destruir las clulas cancergenas y
algunas clulas normales, la mayor parte, si no
todos los agentes mencionados producen efectos
secundarios adversos. Los ms habituales son:
nuseas, vmitos, supresin de la mdula sea o
alopecia. Adems, cada producto tiene sus propios
efectos secundarios. La inhibicin de la mdula
sea es responsable de la susceptibilidad a las
infecciones ocasionales de los pacientes en
tratamiento con quimioterapia (infecciones por
hongos, tuberculosis o enfermedades parasitarias).
Quimioterapia intra-arterial Quimioterapia intra-arterial Quimioterapia intra-arterial Quimioterapia intra-arterial Quimioterapia intra-arterial
Es la perfusin regional intra-arterial de fr-
macos quimioterpicos.
202-203
En el INOR se ha
usado esta tcnica en 30 pacientes con recu-
rrencias del cncer del crvix, por va intra-
arterial en perfusin continua a travs de las
arterias hipogstricas, que se abordaron por el
mtodo de Seldinger, con la ayuda de una bomba
de perfusin y el uso de heparina para evitar
trombosis de los catteres. El resultado de ese
protocolo est inconcluso.
Dependiendo de las propiedades farma-
colgicas de algunas drogas como el fluoracilo,
etoposide y cisplatino, Zhang y colaboradores,
204
compararon la concentracin plasmtica de estos
productos administrados por va intravenosa e
intraarterial y llegaron a la conclusin que la
concentracin era mayor cuando se adminis-
traban por va intravenosa. Las principales locali-
zaciones para indicarla son: cuerpo del tero,
cuello del tero y cncer de ovario.
La tcnica para administrar la quimioterapia
intraarterial en procesos malignos ginecolgicos
es la siguiente: previa anestesia de la piel en la
regin inguinal del lado afectado, se palpa el
latido de la arteria femoral y se introduce un
trocar de Seldinger hasta llegar a la luz de la
arteria, y de inmediato se introduce una gua y,
sirvindole de frula, se pasa el catter plstico
y bajo pantalla fluoroscpica se dirige ste hasta
la arteria hipogstrica. Se retira el trocar y se
pone un vendaje compresivo en la zona de la
puncin y se conecta el trocar a una bomba de
perfusin que durar aproximadamente 72
horas.
205
Se ha comprobado que pueden existir
complicaciones con esta metodologa como las
siguientes: hematoma, obstruccin del catter,
inapropiada secrecin de hormona antidiurtica
por efecto del cis-platino.
206
Una nueva droga ha sido usada en las
pacientes que presentan cncer del crvix avan-
zado localmente. El producto es el nedaplatino,
que es un platino anlogo al cisplatino, pero menos
txico renal, neurolgico y gastro-intestinal. En
un estudio fase II, nedaplatino ha mostrado una
tasa de respuesta de 48% comparado con 36%
con cisplatino y 34% con carboplatino.
207
Los resultados han mostrado que el efecto
del cisplatino por va intra-arterial es ms
efectivo que el cisplatino por va intravenosa.
Sin embargo, el nedaplatino y el carboplatino
tuvieron una respuesta mayor por va
intravenosa que por va intra-arterial. Esas
respuestas, condujeron a una fase II con
nedaplatino intravenoso y cisplatino por va
intra-arterial. Las dosis recomendadas son las
siguientes: nedaplatino 60 mg/m
2
administrado
intravenosamente y el cisplatino a la dosis de
70 mg/m
2
, administrado por va intra-arterial.
TERAPIA GNICA TERAPIA GNICA TERAPIA GNICA TERAPIA GNICA TERAPIA GNICA
L LL LLa terapia gnica es la insercin de un gen o
genes en las clulas para proporcionar un nuevo
grupo de instrucciones a dichas clulas. La in-
sercin de genes se utiliza para corregir un de-
fecto gentico hereditario que origina una
enfermedad; para contrarrestar o corregir los
efectos de una mutacin gentica, o incluso para
programar una funcin o propiedad totalmente
nueva de una clula.
Los genes estn compuestos de molculas
de cido desoxirribonucleico o ADN, y se localizan
en los ncleos celulares. Las instrucciones que
dirigen el desarrollo de un organismo estn codi-
ficadas en los genes. Ciertas enfermedades,
116
como la fibrosis qustica, se deben a un defecto
gentico hereditario. Otras estn causadas por
una codificacin errnea de un gen, de modo
que las instrucciones que contiene estn
desorganizadas o cambiadas. El error en la
codificacin gentica se produce cuando el ADN
de la clula se est duplicando durante el
crecimiento y la divisin celular (mutacin
somtica) es frecuente cuando una clula se
convierte en cancerosa.
La aplicacin de la terapia gnica en la
clnica se inici el 14 de septiembre de 1990, en
el Instituto Nacional de Salud de Bethesda,
Maryland, cuando una nia de cuatro aos
recibi este tratamiento para un dficit de
adenosindesaminasa (ADA), enfermedad
hereditaria del sistema inmunolgico que suele
ser mortal. Debido a este defecto gentico, la
nia padeca infecciones recurrentes que
amenazaban su vida. La terapia gnica en esta
paciente consisti en el uso de un virus
modificado genticamente para transmitir un
gen ADA normal a las clulas de su sistema
inmunolgico. Despus el gen ADA insertado
program las clulas para que produjesen la
enzima ADA de la que careca, lo que hizo que
dichas clulas tuviesen una funcin inmune
normal. Este tratamiento ayud de forma
provisional a la paciente a desarrollar resistencia
frente a las infecciones.
Con el tiempo, la terapia gnica puede
proporcionar tratamientos eficaces para muchas
enfermedades hoy curables, como la fibrosis
qustica, la distrofia muscular y la diabetes
juvenil. Adems, la terapia gnica tambin es
til para tratar enfermedades que no son here-
ditarias, ya que la insercin gentica puede
tambin programar una clula para realizar una
funcin totalmente nueva. En la actualidad se
estn estudiando varias terapias para tras-
tornos de origen no gentico. Los investigadores
estn tratando de luchar contra el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) mediante la
terapia gnica para conseguir que las clulas
sean genticamente resistentes a la infeccin que
produce el SIDA. Se estn realizando esfuerzos
por medio de esta terapia para producir una
vacuna contra el cncer. En el nmero de
septiembre de 1996 de la revista Nature Medicine,
un estudio presentaba un tratamiento capaz de
reducir los tumores cancerosos. Parece que los
tumores de pacientes con cncer de pulmn se
redujeron o detuvieron su crecimiento cuando
los cientficos sustituyeron genes defectuosos o
ausentes por genes sanos.
El experimento clnico inicial desarrollado
por cientficos en el MD Anderson Cancer Center
de la Universidad de Texas en Houston,
demostr que la correccin de una sola
alteracin gentica en las clulas del cncer de
pulmn, puede ser suficiente para detener o
hacer ms lenta su progresin. La terapia gnica
se emple como procedimiento para restaurar
la funcin normal de un gen llamado p53 que
tiene un importante papel en el control del
crecimiento celular. En el caso del cncer, se
cree que la transformacin de una clula normal
en una clula maligna se debe a una serie de
anomalas genticas. Las clulas hepticas se
estn tratando con esta terapia para ayudar al
organismo a eliminar los excesos de colesterol
que pueden conducir al infarto de miocardio.
Con el tiempo, la terapia gnica ser til para
prevenir y tratar muchas enfermedades.
TRA TRA TRA TRA TRAT TT TTAMIENTO POR ET AMIENTO POR ET AMIENTO POR ET AMIENTO POR ET AMIENTO POR ETAP AP AP AP APAS AS AS AS AS
El tratamiento por etapas requiere una
evaluacin de la paciente, que incluye sus
condiciones fsicas generales, la extensin del
tumor, tanto en profundidad como en extensin
superficial. La edad de la paciente tambin ejerce
cierta presin en la decisin teraputica, as
como el deseo de procrear, su estado fsico, la
anatoma de la vagina que permita un tndem
y ovoides correctamente, sus exmenes
complementarios que pueden variar una
eleccin de tratamiento, por ejemplo, una cifra
baja de hemoglobina puede tener una
supervivencia menor que una que tenga su
hemoglobina normal.
Etapa 0 Etapa 0 Etapa 0 Etapa 0 Etapa 0
Lesiones precancerosas Lesiones precancerosas Lesiones precancerosas Lesiones precancerosas Lesiones precancerosas
Desde la introduccin del Sistema Bethesda,
las citologas se han clasificado de tal forma,
que permite un manejo adecuado de esas lesio-
nes que presentan anormalidades epiteliales.
Como esa terminologa sugerida por el Sistema
Bethesda es internacional, resulta apropiado
traducir su significado.
SBLB SBLB SBLB SBLB SBLB: Satisfactory but limited by (satisfactorio, pero
limitado por).
BCC BCC BCC BCC BCC: Benign cellular changes (cambios celulares
benignos).
SEGUNDA PARTE
ASCUS ASCUS ASCUS ASCUS ASCUS: Atypical squoamous cells of undetermined
significance (clulas escamosas atpicas de significado
indeterminado).
LGSILS LGSILS LGSILS LGSILS LGSILS: Low grade squamous intraepitelial lesions
(lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado de
malignidad).
HGSIL HGSIL HGSIL HGSIL HGSIL: High grade squoamous intraepitelial lesions
(lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado de
malignidad).
AGCUS AGCUS AGCUS AGCUS AGCUS: Atypical glandular cells of undetermined
significance (clulas glandulares atpicas de
significado indeterminado). Aunque existe un consenso
internacional en la evaluacin de las lesiones
escamosas intraepiteliales de alto grado de malignidad
(HGSIL), y carcinoma detectado por la citologa, la
controversia contina considerando apropiado el
manejo de las anormalidades atpicas y de bajo grado
de malignidad.
LGSIL LGSIL LGSIL LGSIL LGSIL.
208
Esas controversias se refieren al riesgo de
progresin de la enfermedad, la ansiedad causada a
la paciente, el riesgo de un sobretratamiento a una
enfermedad pequea, y, ms recientemente, los
problemas financieros frente a un tratamiento de
relativa urgencia.
Si se trata adecuadamente, el control
tumoral del carcinoma cervical in situ deber
estar cerca de 100%. Se requiere una biopsia
con direccin colposcpica o una biopsia en cono,
realizada por expertos para excluir la enfer-
medad invasora antes de iniciar la terapia.
Tambin es necesaria la correlacin entre cito-
loga y biopsia con direccin colposcpica, antes
de comenzar la terapia local ablativa. An as,
una enfermedad invasora no reconocida tratada
con terapia ablativa inadecuada puede ser la
causa ms comn de fracasos.
El fallo en la identificacin de la enfermedad,
la falta de correlacin entre la prueba de Papa-
nicolaou y los resultados de la colposcopia; un
adenocarcinoma in situ o la extensin de la enfer-
medad al canal endocervical hace que sea
obligatoria una conizacin. La seleccin del trata-
miento tambin depender de varios factores
de la paciente, incluyendo su edad, el deseo de
preservar la fertilidad y su condicin mdica.
Pero lo ms importante es que se debe conocer
la extensin de la enfermedad.
Manejo de anormalidades citolgicas Manejo de anormalidades citolgicas Manejo de anormalidades citolgicas Manejo de anormalidades citolgicas Manejo de anormalidades citolgicas
de bajo grado de bajo grado de bajo grado de bajo grado de bajo grado
Antes de la dcada de 1970, las lesiones de bajo
grado reportadas en las citologas eran consi-
deradas benignas y atribuidas a una infeccin
subyacente, la conducta a seguir era repetir la
citologa al siguiente ao.
A partir de esa dcada, se sugiri que era
necesaria una conducta ms agresiva, sobre
todo, con las alteraciones atpicas moderadas.
Kinney y colaboradores
209
estimaron que una
tercera parte de lesiones de alto grado, en un
programa de deteccin selectiva, son diagnos-
ticadas como ASCUS.
A causa de esta controversia, se ha sugerido
que es ms seguro para la paciente realizarle
una colposcopia. Independiente de la discucin
sobre estas anormalidades epiteliales, algo muy
importante es identificar a las mujeres de alto
riesgo que puedan tener una lesin de alto grado.
Algunos de esos factores son: mujeres de ms
de 25 aos, que hace tiempo no se realizan una
citologa, o que tiene antecedente de citologas
anormales o tratamiento por carcinoma de
crvix; que sea promiscua y que nunca se ha
sometido a un programa de deteccin selectiva.
Dos estrategias se han recomendado para el
manejo de estas anormalidades: la primera es que
el mdico puede repetir la citologa y una evaluacin
colposcpica, y la segunda es para las clulas
escamosas atpicas de un significado indeterminado
(ASCUS) o un diagnstico de lesiones intraepiteliales
escamosas de bajo grado de malignidad (LGSIL)
sin evidencia clnica de enfermedad cervical y sin
factores de riesgo. En ese caso, el mdico puede
repetir la citologa sin colposcopia.
Estas pacientes deben ser monitoreadas
con citologa cada cuatro o seis meses durante
dos aos. Despus de dos aos la paciente
puede ser monitoreada segn la rutina del
programa. Si durante los dos aos de segui-
miento persisten las anormalidades citolgicas,
se debe realizar una colposcopia. Si esa paciente
refiere factores de riesgo y persisten las lesiones
de baja malignidad pueden ser tratadas por
mtodos ablativos como la crioterapia o el pro-
ceder del asa LEEP. Despus de esa conducta
deben ser monitoreadas cada cuatro o seis
meses durante dos aos con citologa, colpos-
copia y biopsia, si fuera necesario. Obviando los
criterios del costo para evaluar lesiones de atipias
celulares escamosas y de bajo grado (ASCUS Y
LGSIL), la conducta ms racional sera el test de
la captura hbrida del DNA-HPV para precisar bien,
por el tipo de virus si, se trata de una lesin de
bajo grado o de alto grado. Wright y colaboradores
210-211
reportaron que el mtodo de la captura
hbrida del DNA HPV tiene una sensibilidad entre
59 y 80% para detectar el NIC entre mujeres con
un diagnstico de ASCUS y LGSIL.
118
Manejo de anormalidades citolgicas Manejo de anormalidades citolgicas Manejo de anormalidades citolgicas Manejo de anormalidades citolgicas Manejo de anormalidades citolgicas
de alto grado de alto grado de alto grado de alto grado de alto grado
No existe ningn desacuerdo en el manejo de
las lesiones de alto grado. Estos casos requieren
colposcopia y biopsia. El concepto general es
que una vez diagnosticadas deben ser tratadas.
Si la biopsia evidencia lesiones intraepiteliales
con legrado del canal negativo, son satisfactorias
la citologa, colposcopia y biopsia, la ablacin de
la zona de transformacin es el tratamiento
aceptado por varias dcadas.
Tres conductas teraputicas se han usado para
tratar esas pacientes: crioterapia, lser y asa
LEEP.
212
Una cuarta opcin, utilizada en dcadas
anteriores, la fulguracin con el termocauterio, ya
hace mucho tiempo que est proscrita en el
tratamiento de las lesiones del cuello uterino.
Para pacientes con una colposcopia no
satisfactoria, una citologa que informa ms
severidad que la biopsia, la presencia de com-
ponentes adenomatosos, sospecha de cncer
invasivo, o un legrado del canal cervical, la indi-
cacin ms precisa es una conizacin que
incluya la zona de transformacin. Las tres
modalidades teraputicas ambulatorias:
crioterapia, vaporizacin por lser y asa LEEP
han sido un foco de controversia.
Etapa I Etapa I Etapa I Etapa I Etapa I
La etapa I comprende al tumor estrictamente
confinado al crvix.
La etapa I del cncer de crvix incluye un amplio
rango de anormalidades histolgicas, tales como
un cncer oculto indetectable o una microin-
vasin hasta un tumor voluminoso, que ocupa
todo el crvix. Para esos subgrupos, de diversas
categoras, es necesario definir los ptimos trata-
mientos para cada caso individual.
El sistema de estadiaje de la FIGO, estra-
tifica la etapa I del cncer de crvix en dos
amplias categoras. La etapa IA (microinvasiva)
y la etapa IB (tumores gruesos). El manejo de la
etapa IA es controvertida. En el M. D. Anderson
Cancer Center de Houston, se trata la etapa IA
de la siguiente forma: en pacientes con menos
de 3 mm de profundidad, sin invasin linfo-
vascular usualmente son tratadas conserva-
doramente con una simple histerectoma. En
pacientes seleccionadas que deseen lograr un
embarazo, se puede realizar una conizacin con
borde de seccin quirrgico (BSQ) libre de tumor.
Pacientes con invasin de ms de 3 mm en
el estroma, o invasin del espacio linftico o vas-
cular que presenten un riesgo de ganglios pel-
vianos metastsicos, son tratados con histerec-
toma radical y linfadenectoma pelviana.
La etapa IB1 es manejada tambin con
histerectoma radical o radioterapia, con iguales
resultados en la supervivencia. En el tumor de
menos de 4 cm de dimetro, la decisin es entre
ciruga radical y radioterapia; pero depende de las
condiciones fsicas de la paciente y su deseo de
cul tratamiento desea escoger, para decidir por
el colectivo. Para mujeres jvenes, la ciruga radical
es preferible, porque la funcin ovrica puede ser
preservada, y la estenosis vaginal secundaria a la
irradiacin puede ser evitada. El tratamiento
radiante es preferible para las pacientes que no
toleran un tratamiento quirrgico.
Actualmente, la tendencia en el tratamiento
del cncer de crvix en etapa 1B de la FIGO o
en etapas mayores, se pretende normar, segn
el tamao del tumor y la presencia o ausencia
de ganglios metastsicos.
Carcinoma de 1 cm de dimetro
Un cncer de crvix escamoso, que invada 3 a
5 milmetros de profundidad, con invasin al
espacio vascular, debe ser tratado con una
histerectoma radical tipo II modificada, y
linfadenectoma plvica en pacientes con buen
estado general y vagina apta para recibir un
tratamiento radiante con braquiterapia
satisfactorio. Este tratamiento tambin incluye
al adenocarcinoma con invasin temprana.
En casos de tumores algo ms extendidos,
son tratados con una operacin de Wertheim-
Meigs o histerectoma radical tipo III y una linfa-
denectoma plvica. Pacientes comprometidas
con alguna limitante de su salud, pueden ser
elegidas para tratamiento radiante solamente.
Un grupo seleccionado puede ser tratado con
irradiacin intracavitaria sola. Aquellas pa-
cientes que presenten ganglios positivos pueden
recibir tratamiento con radioterapia externa y
braquiterapia. La radioterapia externa ser a
base de 40 Gy a toda la pelvis solamente, o 40
SEGUNDA PARTE
Gy a los parametrios solamente, o una combi-
nacin de los dos tratamientos. La dosis entre-
gada en la braquiterapia depende de la cantidad
entregada a la pelvis en el tratamiento radiante
externo. Se han reportado excelentes resultados,
en pacientes seleccionados tratados con irradiacin
intracavitaria solamente. Perez y colaboradores
sugieren que el tratamiento radiante debe ser
realizado en el menor tiempo posible y sin
interrupciones en la programacin.
213
Carcinoma de 1 a 4 cm de dimetro
Cnceres en etapas 1B, IIA o IIB colectivamente
acumulan 15 a 20% de posibilidades de tener
ganglios metastsicos y el tratamiento es dirigido
a los ganglios de la pelvis y al crvix. De esos, 3
a 5% tienen ganglios metastsicos para-articos.
El tratamiento quirrgico es una histerectoma
radical con una linfadenectoma plvica. Los
ganglios para-articos sospechosos se extirpan
y se envan para corte por congelacin. Si son
positivos se har un tratamiento radiante
externo a la pelvis y braquiterapia. sta, con
una entrega de 3 000 mg/h, durante 48 horas,
en dos sesiones, con un intervalo de dos
semanas. Patricia Eifel y colaboradores
214
en
un informe sobre 701 pacientes con cncer del
crvix de 4 cm de dimetro, la supervivencia a
cinco aos fue de 89,6%, y el control del tumor
central a los 5 aos fue de 98,9%. Excelentes
resultados se obtuvieron tambin en el
adenocarcinoma en etapa I de 4 cm de dimetro.
Carcinoma con dimetro mayor de 4 cm
Pacientes con tumores de dimetros mayores
de 4 cm, con ganglios para-articos libres de
enfermedad, tratados con radioterapia externa
y braquiterapia, tuvieron un excelente resultado;
pero el tratamiento tuvo muchos fallos cuando
el tumor excedi los 6 cm. El tratamiento
consisti en 40 a 45 Gy a toda la pelvis, ms
dos aplicaciones de braquiterapia, entregando
3 000 mg/hora durante 48 horas; cada
aplicacin con dos semanas de intervalo.
El Grupo de Ginecologa y Oncologa (GOG),
en 1999, complet un estudio rabdomizado en
pacientes con cncer de crvix de ms de 4 cm
o ms de dimetro, en etapa 1B, aplicando un
tratamiento con quimiorradiacin. Las pacientes
fueron rabdomizadas de la siguiente forma. Un
grupo (186 pacientes), recibi solo tratamiento
radiante, y otro grupo (184 pacientes) recibi
tratamiento radiante ms cisplatino semanal-
mente. A todos los casos se les realiz una
histerectoma adyuvante. A los cuatro aos, la
enfermedad recidiv en 37% del grupo que recibi
radioterapia solamente y 15% del grupo que recibi
radioterapia ms cisplatino. Tambin este grupo
tuvo menos recurrencias centrales. Los autores
concluyeron que aadindole infusiones de
cisplatino semanalmente, a razn de 40 mg/m
2
(70 mg dosis mxima), combinado con radiote-
rapia externa e histerectoma, se reduce sustan-
cialmente el riesgo de enfermedad recurrente y
muerte en este grupo de pacientes.
La literatura contiene numerosos reportes de
histerectoma adyuvante en pacientes con
carcinomas endocervicales de ms de 4 cm de
dimetro.
215
Han aparecidos varias publica-ciones
recomendando el Topotecan como sustituto del
flouracilo en el tratamiento con quimiorradiacin
en el tratamiento del cncer del crvix.
216
Tambin se han hecho comparaciones en
el tratamiento con la tcnica de la braquiterapia.
Hsu y colaboradores,
217
del Departamento de
Radiacin Oncolgica de la Universidad de Cali-
fornia publicaron un estudio comparativo entre
el uso de tndem y ovoides contra braquiterapia
intersticial, usando una plantilla y un modelo
de computadora hipottica. En sus conclusiones
plantearon que el anlisis dosimtrico, revelaba
una mejor cobertura en las regiones parame-
triales y recomendaron el sistema intersticial. y
Monk y colaboradores
218
insisten en la irradiacin
intersticial con el Iodo125.
Hareyama y colaboradores,
219
en un ensayo
clnico prospectivo rabdomizado, compararon la
teraputica intracavitaria, entre dosis altas y
dosis bajas en el tratamiento del cncer del
crvix uterino y llegaron a las conclusiones
siguientes: en el control de la enfermedad y las
complicaciones no hubo diferencia; tampoco en
la sobreviva en la etapa III; pero en la etapa II la
sobreviva fue mejor con el tratamiento a bajas
dosis que a altas dosis. Nori y colaboradores del
Presbyterian Hospital de New York proponen
actualizar el tratamiento braquiterpico.
220
TRA TRA TRA TRA TRAT TT TTAMIENTO RADIANTE AMIENTO RADIANTE AMIENTO RADIANTE AMIENTO RADIANTE AMIENTO RADIANTE
La radioterapia ha ido incrementando sus
posibilidades teraputicas, incorporando nuevas
tecnologas en las distintas dcadas que ha
hecho ms racional su uso teraputico. La
secuencia de la evolucin desde el ao 1895
hasta el presente, se presenta en la Tabla 4.13.
120
TABLA 4.13. EVOLUCIN DE LA RADIOTERAPIA TABLA 4.13. EVOLUCIN DE LA RADIOTERAPIA TABLA 4.13. EVOLUCIN DE LA RADIOTERAPIA TABLA 4.13. EVOLUCIN DE LA RADIOTERAPIA TABLA 4.13. EVOLUCIN DE LA RADIOTERAPIA
Edad Media de la radioterapia: 1895-1920. Edad Media de la radioterapia: 1895-1920. Edad Media de la radioterapia: 1895-1920. Edad Media de la radioterapia: 1895-1920. Edad Media de la radioterapia: 1895-1920.
Falta de entrenamiento.
Desconocimiento de la Fsica.
Efectos biolgicos sin comprender.
Falta de aparatos para dosimetra.
Inexistencia de unidades de dosis.
Equipos inestables.
Tratamientos de exposicin masiva.
Alta morbilidad y mortalidad.
Sobrevivientes con complicaciones mayores.
Alta recurrencia.
Primera generacin de radioterapia: 1920-1940. Primera generacin de radioterapia: 1920-1940. Primera generacin de radioterapia: 1920-1940. Primera generacin de radioterapia: 1920-1940. Primera generacin de radioterapia: 1920-1940.
Desarrollo de conceptos de Fsica.
Establecimiento de las unidades de radiacin.
Desarrollo de mtodos de planificacin.
Unidades de ortovoltaje 250-400 KV.
Aparece el megavoltaje (Van de Graf).
Complicaciones tardas en tejidos sanos.
Segunda generacin de radioterapia: 1950-1980. Segunda generacin de radioterapia: 1950-1980. Segunda generacin de radioterapia: 1950-1980. Segunda generacin de radioterapia: 1950-1980. Segunda generacin de radioterapia: 1950-1980.
Diseo de la bomba de cobalto.
Aparecen las unidades de megavoltaje.
Desarrollo de la radiobiologa.
Desarrollo de la Fsica Mdica.
Planificacin computarizada.
Tcnicas de fraccionamiento.
Tratamientos isocntricos y de arcos.
Tcnicas de inmovilizacin y localizacin.
Tcnicas de control de calidad.
Tercera generacin de radioterapia: 1980-hasta Tercera generacin de radioterapia: 1980-hasta Tercera generacin de radioterapia: 1980-hasta Tercera generacin de radioterapia: 1980-hasta Tercera generacin de radioterapia: 1980-hasta
el presente. el presente. el presente. el presente. el presente.
Avance importante de tcnicas de imgenes que
facilita la adquisicin de datos del paciente.
Alto nivel de computarizacin de la dosimetra clnica.
Escalamiento de la dosis.
Alta tasa de dosis .
Tipos de radioterapia Tipos de radioterapia Tipos de radioterapia Tipos de radioterapia Tipos de radioterapia
Radioterapia conformada (RC) Radioterapia conformada (RC) Radioterapia conformada (RC) Radioterapia conformada (RC) Radioterapia conformada (RC)
Esta es una tcnica de alta precisin, basada
en la definicin volumtrica tridimensional de
la anatoma del tumor y de los rganos crticos.
La reconstruccin digital de estos volmenes
es posible mediante la adquisicin de una serie
de las secciones transversales de la regin a
tratar, adquiridas en la TAC. Tiene la ventaja
que permite optimizar la geometra del trata-
miento seleccionado, el nmero y los ngulos
de entrada de los campos y conforma con pre-
cisin la dimensin del blanco a irradiar.
El objetivo de la RC es obtener que la
distribucin de la dosis tenga la misma forma
que el volumen blanco. Una vez que se
seleccionan los campos, stos se bloquean para
conformar el blanco en esa proyeccin. La
distribucin de dosis son analizadas utilizando
herramientas grficas como los histogramas,
dosis-volumen o mostrando las isodosis en 3D.
Radioterapia de intensidad Radioterapia de intensidad Radioterapia de intensidad Radioterapia de intensidad Radioterapia de intensidad
modulada (IMRT) modulada (IMRT) modulada (IMRT) modulada (IMRT) modulada (IMRT)
Es una variante de la RC ya que no solo configura
formas de campos, sino tambin su intensidad.
Sus caractersticas ms importantes son:
* Mejor proteccin del tejido sano.
* Tratamiento de grandes blancos intracraneales.
* Tratamiento de blancos multicntricos.
* Necesidad de escalamiento de dosis.
Y sus diferencias con la RC son: el mtodo de
administracin, el clculo de las dosis, la
garanta de la calidad, la verificacin y la
planificacin inversa.
Cada vez que ha existido un avance en la
manera de aplicar las radiaciones ionizantes,
(ciruga, caracterstica del haz, precisin de la dosis
y otros), se ha comprobado una mejora en los
resultados del tratamiento, como la supervivencia
y la reduccin de toxicidad en tejidos normales.
La ionizacin por la radiacin exhibe pro-
piedades inmunomoduladoras, las cuales
pueden presagiar una colaboracin en la
inmunidad neoplsica, con la teraputica
radiante. Ese modelo describe una inmunidad
celular antgeno-especfico engendrado por la
batalla que se produce en la inflamacin. Las
clulas dendrticas son atradas a ese proceso,
y, por consiguiente, el sufrimiento de la madu-
racin, despus de internacionalizarse la apop-
tosis (muerte celular), con el aumento de clulas
necrticas de esas ruinas o escombros. El pro-
psito de la radiacin es crear una inflamacin,
estimulando la induccin de la apoptosis,
necrosis, molculas secretorias (citosina, modu-
ladores inflamatorios), adhesin de molculas y
muerte de los receptores.
SEGUNDA PARTE
La apoptosis es una forma eficaz de destruir
clulas no deseadas o daadas y de preparar
los restos para su eliminacin rpida. La
apoptosis se caracteriz por vez primera en
1972, pero su importancia en la biologa y en la
enfermedad, sobre todo en el cncer, es de
aceptacin reciente. Ms de 80% de todas las
clulas nacidas en el sistema inmune, mueren
por apoptosis. El mecanismo celular en que se
basa la apoptosis se ha conservado muy bien a
lo largo de toda la evolucin. Esas muertes
celulares masivas son necesarias para la
organizacin de los tejidos complejos.
221
Factores pronsticos Factores pronsticos Factores pronsticos Factores pronsticos Factores pronsticos
para el tratamiento radiante para el tratamiento radiante para el tratamiento radiante para el tratamiento radiante para el tratamiento radiante
Son varios los factores pronsticos que, a travs
de los aos, se han podido identificar en su
influencia sobre los resultados del tratamiento
radiante. Uno de los primeros factores
pronsticos que, de una forma incidental se
report, fue publicado por Patricia J. Eifel y
colaboradores
222
del MD Anderson Cancer
Center, en 1995, en un estudio sobre 1784
pacientes tratados por cncer de crvix en etapa
IB. En ese estudio comprobaron que las mujeres
hispnicas tuvieron una cifra ms baja de
complicaciones gastrointestinales, que las
mujeres blancas y negras.
Otros factores que se han investigado, por
su posible contribucin a efectos tardos del
tratamiento radiante, incluyen la diabetes
mellitus, hipertensin, infecciones plvicas,
ciruga abdominal previa, la edad y el tabaco.
En relacin con este ltimo, Kucera y colabo-
radores
223
encontraron una significativa corre-
lacin entre las fumadoras. El grupo de mujeres
fumadoras s fue un fuerte predictor para las
complicaciones, sobre todo para las del intestino
delgado. Tambin la raza fue un predictor para
las complicaciones del intestino delgado. Los
problemas psquicos fueron asociados a
complicaciones gastrointestinales, mientras que
la obesidad fue asociada con cifras altas de
complicaciones vesicales. La diabetes fue otro
factor pronstico estudiado, y, sin embargo, no
fue asociado a cifras altas de complicaciones.
Recientemente varios autores han publicado
trabajos sobre el efecto de la anemia en el
tratamiento radiante,
224
recomendando trans-
fusin cuando la cifra de hemoglobina desciende
a menos de 11 g.
Otros factores pronsticos de mucho valor
para predecir el comportamiento del tratamiento
radiante son los hallazgos histopatolgicos
encontrados en las biopsias o en la pieza quirr-
gica extrada. Fyles y colaboradores
225
proponen
siete parmetros para predecir la respuesta del
tumor al tratamiento radiante. Estos par-
metros son los siguientes: clulas cristalizadas,
clulas en anillo, diferenciacin escamosa,
glndulas que pueden ser reconocidas, atipia
nuclear, respuesta estromal y conteo mittico.
De esos, la ausencia de diferenciacin escamosa,
los hallazgos de inmadurez glandular y la pobre
atipia nuclear fueron indicadores de radio-
resistencia del tumor y un pronstico desfa-
vorable para la paciente.
Tcnicas de radioterapia Tcnicas de radioterapia Tcnicas de radioterapia Tcnicas de radioterapia Tcnicas de radioterapia
Terapia radiante externa
Muchos equipos han sido construidos para
entregar radiaciones ionizantes. La era de la
alta energa comenz en 1954 con el desarrollo
de las mquinas de cobalto 60. Hoy, sin embargo,
los aceleradores lineares, que entregan un
amplio margen de fotones de alta energa, tienen
ventaja sobre el cobalto 60. Estas altas entregas
de energa (15 a 25 MV), es preferible para
pacientes con cncer cervical. La penetracin
de estas energas es de 3 a 4 cm de profundidad
ms all de la piel, mientras que la penetracin
del cobalto 60 es menos de 1 cm.
La terapia externa fue usada inicialmente
en pacientes con tumores abultados en tonel.
La estrategia de tratamiento es entregar 40 a
45 Gy a la pelvis total. As recibe radiaciones la
masa central y los ganglios linfticos regionales.
As que, ese tratamiento reduce el tumor
primario y cualquier ganglio linftico regional y
tambin destruye focos microscpicos en el
espacio linfovascular adyacente al tumor. Un
curso habitual de 40 a 45 Gy de radiaciones
externas a la pelvis, ms dos ciclos de 48 horas
de irradiacin intracavitaria, entregan por lo
menos 85 Gy al punto A (localizado a 2 cm lateral
y 2 cm por encima del crvix) y 50 a 56 Gy de
las estructuras de la pared lateral de la pelvis.
Kavanagh y colaboradores de la Universidad
de Colorado, en un reciente trabajo afirman que
la radioterapia de intensidad modulada es ms
eficiente que la radioterapia externa, sobre todo
en el cncer localmente avanzado.
226
122
Bonin y colaboradores
227
plantean que los
marcadores seos para radioterapia en anterior-
posterior y posterior-anterior no son confiables,
y que los marcadores deben ser medidos por
medio de la ayuda de la linfoangiografa. Greer
y colaboradores
228
estudiaron la anatoma de la
arteria ilaca primitiva, la ilaca externa, los
ganglios linfticos presacros y las estructuras
adjuntas a los ligamentos uterosacros y
cardinales. Sus observaciones han ayudado a
definir el tamao de los campos necesarios para
cubrir varios grupos de ganglios. Imgenes como
la tomografa axial computarizada, la resonancia
magntica, la linfoescintigrafa y la linfoan-
giografa, ayudan al radioterapeuta a seleccionar
las fronteras de los campos. El lmite inferior de
los campos anterior-posterior y posterior-
anterior es 4 cm por debajo de la parte media
del pubis. El borde superior es el espacio L4-L5.
Ese espacio incluye los ganglios de la arteria
ilaca externa y una porcin de los ganglios de
la arteria ilaca primitiva. Los mrgenes laterales
de los campos anterior-posterior y posterior-
anterior, no se considerarn cubiertos los
ganglios obturadores-hipogstricos, a menos
que la cabeza del fmur sea incluida. Perez y
colaboradores
229
han propuesto diversos
mtodos para proteger los tejidos blandos, el
intestino delgado y en algunos casos, la parte
baja del recto.
Los ganglios para-articos requieren campos
ampliados, extendiendo los campos anterior-
posterior y posterior-anterior para que alcancen
los ganglios para-articos. La amplitud de los
campos debe ser de 6 a 8 cm. La dosis a todo el
campo debe ser 1.8 Gy diariamente para una
dosis total de 45 Gy. Pacientes que presenten
gruesos ganglios metastsicos dentro de ese
campo propuesto y de esa dosis de 40 a 45 Gy,
requieren un boost (amplificador) con un
pequeo campo. La dosis del rea del boost es
de 8 a 10 Gy. La dosis total a los ganglios
positivos, incluyendo 1 a 2 cm de margen, es 60
a 62 Gy los cuales incluyen la contribucin de
los dos ciclos de braquiterapia.
El uso de radioterapia externa solamente no es
aconsejable porque el control del carcinoma de crvix
primario es altamente dependiente de la cantidad
de irradiacin entregada por va intracavitaria.
Braquiterapia Braquiterapia Braquiterapia Braquiterapia Braquiterapia
E EE EEl radium fue usado tempranamente en el siglo
pasado para el tratamiento del cncer de crvix,
tero y vagina, por ser receptculos favorables
para el uso del radium. El radium se coloca en
un tnden intrauterino, el cual se introduce a
travs del canal endocervical e irradia el tumor
circunferencialmente, y adems tiene acoplado
dos ovoides que quedan situados a cada lado
del exocrvix, cargados del material radioactivo,
de acuerdo con la cantidad programada. Esa
dosis, entregada por el tnden y los ovoides,
disminuye con relativa rapidez sobre todo
despus de los 2 cm de la superficie del dispo-
sitivo. Esa reduccin de la dosis explica el por
qu los rganos adyacentes al crvix escapan
de las altas dosis recibidas por el crvix. Esa
rpida cada de la dosis ofrece una excelente
ventaja teraputica. La dosis de la radiacin
depende de la cantidad de radium o cesio en
cada ovoide y en el dispositivo intrauterino.
Los radioistopos usados para el trata-
miento intracavitario a baja dosis, son el rdium
226 y el cesio 137. El radn, que es una emana-
cin del rdium, o sea, un elemento radiactivo
gaseoso, obtenido por desintegracin del rdium,
puede producir problemas en las dosis de la
irradiacin. Para evitar esa situacin, se ha sus-
tituido el rdium 126 por el cesio 137, que es
ms seguro y tiene el mismo efecto teraputico
que el rdium. Usualmente, estas fuentes entre-
gan, al menos, 85 Gy al punto A y 50 a 56 Gy a
las estructuras de la pared lateral.
Fletcher
230
introdujo un aplicador (Fletcher-
Suit-Delclos Applicator) que es usado en el MD
Anderson Cancer Center en Houston y en
muchos hospitales. Consiste en un tndem rgido
de metal con una pestaa ajustable, al tamao
del canal cervical y dos colpostatos cilndricos
que se colocan en los fondos de sacos vaginales
(frnices). En el saln de operaciones, antes de
terminar la aplicacin, se impone un estudio
radiogrfico anterior-posterior y lateral para
chequear la posicin de los ovoides y del tndem.
La braquiterapia se inicia dos semanas
despus que termine el tratamiento radiante
externo a la pelvis y dos ciclos con dos semanas
de intervalo entre uno y otro. No existe un
acuerdo en cuanto al tratamiento a bajas dosis
y de altas dosis.
Existe otra modalidad de tratamiento
radiante, la braquiterapia intersticial intra-
cavitaria. Segn Syed,
231
la braquiterapia intra-
cavitaria convencional, con tndem y ovoides u
ovoides solamente, no puede entregar una dosis
adecuada en casos de tumores extensos y
abultados, orificios cervicales obstruidos, inva-
sin de la parte baja de la vagina, o carcinoma
del crvix residual. Syed y otros
232
desarrollaron
SEGUNDA PARTE
una tcnica de braquiterapia intersticial
intracavitaria con un sistema de implantacin
que mejora la distribucin de la dosis en
pacientes con cncer avanzado localmente.
Otros autores reportaron buenos resultados
usando similares tcnicas durante las dos
ltimas dcadas La braquiterapia tiene la
ventaja de entregar una dosis mxima al tumor
y una dosis mnima a las estructuras vecinas
al tumor, como la vejiga y el recto. El tratamiento
en el cncer de crvix localmente avanzado, con
radiaciones externas, y la braquiterapia
convencional, resulta insuficiente, aunque es
adecuada para los tipos de tumores en etapas
tempranas (IB y IIA). En las etapas del tumor
localmente avanzado y en aquellos abultados o
voluminosos (bulky, en ingls), que ya estn
definidos como 6 cm de dimetro; en aquellos
tumores en etapa temprana; pero con una
anatoma distorsionada; o cuando el tndem no
puede ser usado, esa tcnica no entrega la dosis
ptima al tumor.
Las cifras estadsticas, del control local del
tumor usando el mtodo tradicional de radiaciones
externas y braquiterapia oscila entre 88 y 92%
para la etapa I; 66 a 88% para la etapa II; 48 a
63% para la etapa III y solamente 13 a 18% para
la etapa IV.
233-234
Estos resultados apuntan hacia
el hecho de que el control local, es pobre para el
cncer de crvix localmente avanzado.
En 1995, Komaki y colaboradores
235
publicaron un estudio de los resultados obte-
nidos del tratamiento del cncer de crvix en
los Estados Unidos, en los aos 1973,1978 y
1983, con un fallo actuarial de 24-35% para la
etapa II y 31-63% para la etapa III de la enfer-
medad, a los cinco aos.
Esa variabilidad entre los diferentes reportes
puede ser por el amplio rango del volumen tu-
moral aun en la misma etapa de la enfermedad,
as como la variabilidad de los reportes de los
ganglios, que no son considerados en el estadiaje
clnico de la FIGO. La desfavorable biologa
tumoral puede tambin influir en las cifras altas
de fallos. La fuerte correlacin entre control local
de la enfermedad y la supervivencia requiere
una revisin en las tcnicas radioteraputicas
en el cncer avanzado del crvix uterino.
La braquiterapia intersticial intracavitaria
a baja dosis parece ser la tcnica de eleccin
para aumentar el control de la enfermedad en
tumores con perfiles desfavorables, en los cuales
la braquiterapia convencional falla al entregar
dosis adecuadas al tumor.
En el ao 1947, Waterman y colaboradores
236
reportaron 31 % de supervivencia a los 5 aos en
pacientes en etapa IIIB de enfermedad, usando una
aguja de rdium implantada en el crvix por va
transvaginal, la cifra de complicaciones fue alta (14%).
En 1978 y 1983 Prempre y Scott reportaron
78% de control de la enfermedad en etapa III de
carcinoma de crvix uterino, usando la misma
tcnica de Waterman. En 1977 Syed y colabo-
radores publicaron los detalles de una tcnica
de implante intersticial intracavitario
237
En 1986,
ese mismo autor public los detalles de la
tcnica, las modificaciones, y los resultados del
tratamiento.
238
Desde entonces, varios inves-
tigadores han publicado durante estos ltimos
veinte aos, sus resultados con esa tcnica.
Desafortunadamente, en los Estados Unidos,
slo 6 % de las pacientes con enfermedades
malignas ginecolgicas, son tratadas con esa
tcnica, de acuerdo con la encuesta publicada
en 1999, conducida por la American Bra-
chytherapy Society.
Quimioradiacin Quimioradiacin Quimioradiacin Quimioradiacin Quimioradiacin
Tiene las mismas indicaciones que las de la
braquiterapia convencional.
Radiosensibilizadores Radiosensibilizadores Radiosensibilizadores Radiosensibilizadores Radiosensibilizadores
Existe una diferencia entre tumor y
radiocurabilidad. La necrosis tumoral y el
tamao del tumor, han sido valorados desde la
dcada del 1950, comprobando que las molculas
de oxgeno, al tiempo de la radiacin, determina
la radiosensibilidad de las clulas. Algunos
radiobiologistas han mostrado que en los
tumores, solo unos pocos milmetros del espesor
del tumor contienen clulas hipxicas.
Como el volumen tumoral aumenta la
expansin de clulas tumorales, tericamente
las clulas hipxicas son dos y medio a tres
veces ms radio resistente que las clulas que
estn llenas de oxgeno. La relacin entre el
volumen del tumor y la dosis de radiacin
requerida para el control tiene mucha
importancia. Clnicamente, el fallo del control
primario del tumor y cualquier metstasis es
ms probable que ocurra en pacientes que
tienen un tumor aumentado de volumen y un
gran foco de metstasis en los ganglios plvicos.
Ha sido de gran inters clnico investigar el
efecto de algunas sustancias que aumentan el
124
efecto del oxgeno en clulas hipxicas sensibles.
Los metroimidazoles han sido estudiados
exhaustivamente. Adems, sensibilizando las
clulas en modelos animales con radiaciones,
estas drogas son metabolizadas anaerbi-
camente hacia compuestos citotxicos que son
concentrados en las regiones del tumor. Los
metroimidazoles como el metronidazol y
misonidazol han sido usados, pero la neuro-
toxixidad ha sido significante.
Grigsby y colaboradores
239
en 59 pacientes
no encontraron ninguna diferencia con el uso
del misonidazol. Los neutrones producen una
ionizacin con alta densidad y ha sido estudiada
ampliamente por esos autores.
En un esfuerzo para oxigenar las clulas
anxicas del tumor, se ha usado la cmara
hiperbrica para reducir la radio resistencia,
aunque este proceder es muy engorroso y se
ha abandonado. Actualmente el foco de atencin
es el uso de citostticos concomitando con las
radiaciones (quimioirradiacin). Los ms
utilizados son el cis-platino y el 5-fluoracilo. La
quimioterapia reduce la fraccin de clulas
hipxicas que son resistentes a la radioterapia.
La ionizacin por la radiacin exhibe propie-
dades inmunomoduladoras las cuales pueden
presagiar una colaboracin en la inmunidad
neoplsica con la teraputica radiante. Ese
modelo describe una inmunidad celular
antgeno-especfico engendrado por la batalla
que se produce en la inflamacin. Las clulas
dendrticas son atradas a ese proceso y, por
consiguiente, el sufrimiento de la maduracin
despus de internacionalizarse la apoptosis
(muerte celular), con el aumento de clulas
necrticas de esas ruinas o escombros. El pro-
psito de la radiacin es crear una inflamacin,
estimulando la induccin de la apoptosis,
necrosis, molculas secretorias.(citocinas,
moduladores inflamatorios), adhesin de
molculas y muerte de los receptores. La
apoptosis es una forma eficaz de destruir clulas
no deseadas o daadas y de preparar los restos
para su eliminacin rpida. La apoptosis se
caracteriz por vez primera en 1972, pero su
importancia en la biologa y en la enfermedad,
sobre todo en el cncer, es de aceptacin
reciente. Ms de 80% de todas las clulas
nacidas en el sistema inmune, mueren por
apoptosis. El mecanismo celular en que se basa
la apoptosis se ha conservado muy bien a lo
largo de toda la evolucin. Esas muertes
celulares masivas son necesarias para la
organizacin de los tejidos complejos.
Quimioterapia neoadyuvante Quimioterapia neoadyuvante Quimioterapia neoadyuvante Quimioterapia neoadyuvante Quimioterapia neoadyuvante
y quimioradiacin y quimioradiacin y quimioradiacin y quimioradiacin y quimioradiacin
Consiste en el tratamiento combinado de
poliquimioterapia e irradiacin, en una estra-
tegia concomitante. Anteriormente en ciertos
tumores como los carcinomas de estmago,
colon, o de pulmones, entre otros, no existan
muchas opciones teraputicas. Esta asociacin
se ha mostrado eficaz en esos tumores.
Algunos investigadores han extrapolado los
excelentes resultados del tratamiento con
quimioradiacin, segn los informes del MD
Anderson, en su filial de Espaa, donde esa
combinacin teraputica es uno de los actuales
pilares en un grupo de cnceres. Esa tcnica
es altamente sofisticada y se define como
radioterapia multiconformada tridimensional, y,
dependiendo de los casos, aplican la radioterapia
de intensidad modulada (IMRT).
Los productos citostticos ms usados son
el cisplatino y el 5-fluoracilo. El GOG (Grupo de
Onclogos Gineclogos), en el ao 2000,
realizaron un estudio sobre 46 pacientes con
ganglios N2/N3 que presentaron cncer de
vulva. El tratamiento consisti en quimio-
radiacin preoperatoria y posterior ciruga. Los
resultados fueron los siguientes: 38/40 fueron
resecables; 15/37 los ganglios fueron negativos;
36/37 controlados en el rea ganglionar y 29/
38 en el rea de la lesin primaria.
240
Moore y colaboradores
241
en un estudio
prospectivo multiinstitucional del GOG (Grupo
de Gineclogos Onclogos) evaluaron 73
pacientes en etapas III y IV, llegando a la con-
clusin que ese tratamiento con quimio-
radioterapia preoperatoria reduce la necesidad
de ciruga ultrarradical, incluyendo la exen-
teracin plvica. Otros autores han publicado
informes con iguales conclusiones.
242
A pesar del notable progreso en el tratamiento
clnico del cncer del crvix, la supervivencia ha
mostrado solamente un pequeo progreso en la
ltima dcada, particularmente en pacientes con
enfermedad avanzada y de alto riesgo. Reciente-
mente, un flujo de trabajos publicados sobre trata-
mientos multimodales, como la quimioradiacin
neoadyuvante seguida de histerectoma o quimio-
terapia neoadyuvante seguida de radiaciones
ionizantes, han creado una expectativa importante
por los resultados obtenidos.
243-244
La literatura muestra que mientras la
proporcin del cncer del crvix es extrema-
damente baja en poblaciones donde existan
SEGUNDA PARTE
programas de deteccin selectiva (screening), la
incidencia permanece alta, por los grandes
grupos de mujeres con riesgo, particularmente
en naciones subdesarrolladas y en subpo-
blaciones indgenas que no tienen programas
de deteccin selectiva.
Recientemente, una serie de ensayos clnicos
han demostrado la posibilidad de mejorar de
manera radical el pronstico mediante combi-
naciones de citostticos y radiaciones ionizantes
como teraputica neoadyuvante.
245-246
Sin
embargo, estudios posteriores son necesarios
para optimizar y definir la mejor combinacin de
drogas para ser usadas durante la radioterapia;
mejorar la seleccin de pacientes incluyndolos
correctamente en la etapa TNM y por otros
mtodos como marcadores genticos, valoracin
de la angiognesis; factores pronsticos;
exploracin de nuevas estrategias de tratamiento
(ver Radiosensibilizadores); uso de quimio-
radiacin en tumores localmente avanzados
integrar teraputicas anti-angiogensicas como
la diflourometilnilidina (DIMO); diflourometil-
ornitina (DFMO); angiogenina y antioxidantes
como los folatos, melatonina, vitaminas A, E y C
(ver antioxidantes y radicales libres); sin embargo,
la combinacin de agentes teraputicos biolgicos
como las interleucinas, anticuerpos mono-
clonales, vacunas, e interferones con la quimio-
terapia, no ha tenido mucha atencin en el cncer
del crvix. Los retinoides aumentan el efecto del
cisplatino en la quimioradiacin
247
en mujeres
jvenes que desean procrear los ovarios pueden
conservarse, pero transponindolos lateralmente.
Por ltimo, es importante definir las mejores
segundas lneas para pacientes con recu-
rrencias despus del tratamiento con quimio-
radiacin con ciruga
248-249
o sin sta.
En cinco ensayos clnicos que incluy al
Grupo de Onclogos Gineclogos (GOG), usando
quimioirradiacin con diversos citostticos,
llegaron a la conclusin que el cisplatino fue
ms efectivo y con menos complicaciones. Una
de las mejores opciones para el uso de la
quimioradiacin es en el cncer de crvix en
etapas IB, IIA; IIB, IVA muy voluminosos y IB,
IIA que han sido resecados con factores
pronsticos desfavorables.
250
para resistencia para resistencia para resistencia para resistencia para resistencia
al tratamiento radiante al tratamiento radiante al tratamiento radiante al tratamiento radiante al tratamiento radiante
Existen algunos factores pronsticos que pueden
predecir el resultado del tratamiento radiante.
Eso es de gran ayuda al planificar el tratamiento
en relacin con las dosis y la seleccin del
esquema teraputico. Uno de esos factores
pronsticos es la inmadurez glandular en el
carcinoma epidermoide. En un estudio sobre
100 pacientes, a quienes se les realiz una
biopsia previa, se clasificaron clnicamente en
dos grupos: radio resistentes y radio sensibles.
Se escogieron siete parmetros histolgicos:
clulas cristalinas, clulas en anillo, diferen-
ciacin escamosa, glndulas presentes, atipia
nuclear, respuesta estromal y conteo de las
mitosis. Las clulas cristalinas y las clulas en
anillo se consideran como hallazgos de gln-
dulas inmaduras. La correlacin entre estos
siete parmetros, con respuesta tumoral a la
radioterapia y el pronstico del paciente al tra-
tamiento fueron valorados en un anlisis
multivariado. Para comprobar la inmadurez
glandular en ese estudio se usaron, el azul alcian
y citoqueratinas 7 y 20. Con esas investigaciones
se comprob que la inmadurez glandular, la
ausencia de diferenciacin escamosa y pocas
atipias, se consideraron como indicadores de
radioresistencia y, por consiguiente, un pro-
nstico precario.
251
Otros factores pronsticos importantes para
el resultado del tratamiento son la presencia o
ausencia de ganglios metastsicos y las
metstasis pulmonares.
252
Complicaciones Complicaciones Complicaciones Complicaciones Complicaciones
del tratamiento radiante del tratamiento radiante del tratamiento radiante del tratamiento radiante del tratamiento radiante
Las complicaciones del tratamiento radiante del
cncer del crvix estn en funcin de la dosis
diaria, el total de la dosis y el tamao de los
campos irradiados.La suma de la radiacin
externa, la braquiterapia y algunos cofactores
son los responsables del dao a la vejiga, recto
y vagina. Entre esos cofactores se encuentra el
tabaco. Patricia Eifel,
253
del MD Anderson Cancer
Center, en un estudio sobre 3,489 pacientes
tratadas con terapia radiante por carcinoma
de crvix en etapa I y II de la clasificacin FIGO,
comprob que el fumar, una o ms cajas de
cigarros al da, fue el predictor ms importante
de todas las complicaciones. Su mayor influencia
en las complicaciones fue la incidencia en el
intestino delgado. Otros cofactores valorados en
ese estudio fueron los siguientes: las hispanas
presentaron menos cifras de complicaciones que
las blancas; las negras presentaron ms com-
plicaciones de vejiga y recto que las blancas;
las mujeres delgadas presentaron ms com-
126
plicaciones gastrointestinales que las mujeres
obesas, y estas ltimas tuvieron ms compli-
caciones vesicales.
Los tejidos normales usualmente presentan
un dao subletal a las dosis programadas y esas
clulas tienen la capacidad de repararse; sin
embargo, es imposible de predecir, tanto la cura-
bilidad como el potencial que tiene las radia-
ciones para daar los tejidos, en pacientes ana-
lizados individualmente. Iguales dosis de radia-
ciones ionizantes, tienen diferentes efectos
biolgicos en distintos pacientes, de eso se
supone que la durabilidad y la tolerancia de los
tejidos sanos son impredecibles.
Como ciertos pacientes presentan riesgos de
dao al tracto intestinal, vejiga o vagina, previa-
mente se han configurado modelos para predecir
esos daos. Algunas de las afeciones que pueden
presentar esos riesgos son las siguientes: opera-
ciones anteriores, inflamaciones plvicas,
peritonitis o cualquier proceso que provoque una
fijacin de las asas intestinales. Otras enferme-
dades, como las colgenas que producen oclu-
sin vascular, diabetes, o arterioesclerosis que se
acelera por la endarteritis producida por las
radiaciones ionizantes. Como esos efectos son
acumulativos, sus secuelas se manifiestan al
terminar el tratamiento. Las radiaciones ionizantes
producen un efecto oclusivo en los vasos
sanguneos e inducen dao en los tejidos
conectivos. Inicialmente el dao de la ntima de
las pequeas arterias conduce a la hialinizacin
de la ntima y media, y la pared de los vasos tiende
a la hipertrofia. La oclusin de las arterias es
irreversible y el final del proceso termina en una
endarteritis. Las serosas se cubren de un exudado
inflamatorio que promueven adherencias entre
las asas intestinales. La isquemia induce necrosis
focales que producen ulceracin de las mucosas.
El final de este proceso depende de la severidad
de la isquemia, la ulceracin y el grado de fibrosis
que acompaa al proceso de la curacin.
Problemas durante Problemas durante Problemas durante Problemas durante Problemas durante
el tratamiento radiante el tratamiento radiante el tratamiento radiante el tratamiento radiante el tratamiento radiante
Las consecuencias de la irradiacin a la pelvis,
incluye sntomas relacionados con el intestino
delgado, la vejiga, el recto y la vagina. Las mo-
lestias producidas por las radiaciones sobre el
intestino delgado son diarreas, por la hiper-
motilidad intestinal que se mejora con drogas
parasimpaticomimticas. Esas molestias sern
ms extensas segn aumenten los campos de
irradiacin. El duodeno y el leon terminal estn
fijados por su mesenterio y, por lo tanto, se
defienden poco de las radiaciones, comparados
con otros segmentos del intestino que tienen
mesenterios largos y se pueden mover.
Reacciones agudas son evidentes clnicamente,
cuando la mucosa se adelgaza y se atrofia. Las
clulas que estn en las criptas intestinales son
las primeras en recibir el efecto radigeno. La
prdida de la superficie del rea intestinal trae
como resultado la inflamacin y denudacin del
epitelio con la consiguiente prdida de la
absorcin del contenido intestinal, as como las
sales biliares que llevan a las diarreas. Los
vmitos y las nuseas pueden aparecer cuando
la parte superior del intestino est dentro del
campo de irradiacin, con la correspondiente
prdida de lquidos y electrolitos
Si la irradiacin es continuada, cuando las
reacciones agudas son clnicamente evidentes,
surgen las ulceraciones superficiales de la
mucosa y la absorcin o trasudacin de bacterias
y otros productos txicos, que pueden provocar
una irritacin local de la serosa intestinal. En
casos extremos, el cuadro clnico derivar hacia
un abdomen agudo, con un leo adinmico. El
tratamiento quirrgico no est indicado a menos
que se compruebe una perforacin intestinal.
El tratamiento consiste en suspender las
radiaciones, la hidratacin y el resto del manejo
clnico de esa complicacin durante un perodo
de entre 7 a 10 das.
En el recto, tambin el tratamiento radiante
puede causar proctosigmoiditis, aunque eso es
ms frecuente despus de 2 a 3 semanas de
comenzar el tratamiento. Estas lesiones pueden
producir lceras que son ms manifiestas
despus del tratamiento radiante.
La disuria tambin es una consecuencia del
tratamiento radiante, que obliga a la paciente a
orinar constantemente. Si no se demuestran
bacterias en la orina, esos sntomas son
atribuidos al tratamiento por lesiones de las
clulas de la mucosa vesical, y pueden ser
aliviados con antiespasmdicos.
La mucositis vaginal puede desarrollarse
tambin durante el tratamiento radiante.
Cuando la vagina completa se encuentra dentro
del campo de irradiacin, la mucositis en la
vagina y en los labios menores es muy frecuente
al final de la tercera semana de comenzar la
terapia. La braquiterapia puede causar muco-
sitis sobre todo en la mitad superior de la vagina.
Esa mucositis mejora con el tratamiento de
pomadas de estrgenos conjugados.
SEGUNDA PARTE
Problemas despus Problemas despus Problemas despus Problemas despus Problemas despus
del tratamiento radiante del tratamiento radiante del tratamiento radiante del tratamiento radiante del tratamiento radiante
La estenosis del recto es una complicacin tarda
del tratamiento, sobre todo por el efecto del
tndem intrauterino. Generalmente se acom-
paa de estreimiento o diarreas con sangrado
rectal. Esa obstruccin producida por la este-
nosis, ms las ulceraciones de la mucosa,
pueden producir necrosis con abscesos y
fstulas. Cuando eso sucede es necesaria una
ciruga de derivacin.
El tratamiento para una obstruccin de un
segmento del intestino delgado consiste en la
reseccin y re-anastomosis. Cuando las
adherencias intestinales son muy firmes, la
mejor opcin es realizar derivaciones internas,
ya sean latero laterales, termino terminales o
trmino laterales. La necrosis vaginal es otra
complicacin del tratamiento radiante, sobre
todo despus de una terapia intracavitaria. Esta
necrosis se diagnostica tempranamente despus
del tratamiento. Es muy dolorosa y el trata-
miento requiere una hospitalizacin con varios
debridamientos al da, seguidos con antibiticos.
Esas maniobras deben de realizarse con sumo
cuidado para evitar posibles fstulas vsico-
vaginal o recto-vaginal.
Las complicaciones urolgicas consisten en
estenosis ureterales, fstulas vesicales, lceras,
hemorragias y cistitis. Maier y colaboradores
254
recopilaron 10 709 complicaciones urolgicas. En
casos de hematuria la cistoscopa puede retirar los
cogulos y localizar el punto de sangrado. Cuando
los puntos que estn sangrando son pequeos, los
rayos lser pueden controlarlos. Tambin
irrigaciones vesicales con sustancias coagulantes.
Transfusiones de sangre en ocasiones son
necesarias para mantener la hemoglobina en cifras
aceptables. Otra opcin es la instilacin intravesical
de prostaglandina en solucin a 1% y retenida
durante 30 minutos, tres veces al da durante 5
das. Se han usado mucho las instilaciones de
formol, aunque su morbilidad es alta, sobre la
fibrosis del msculo detrusor de la vejiga con prdida
de su capacidad contrctil, estenosis ureteral,
debido a la fibrosis por el reflujo del formol dentro
del urter y la necrosis papilar. Tambin el formol
puede entrar a la circulacin sangunea y producir
dao heptico.
CNCER Y EMBARAZO CNCER Y EMBARAZO CNCER Y EMBARAZO CNCER Y EMBARAZO CNCER Y EMBARAZO
La placenta ha sido vista como un rgano pasivo,
como si a travs de ella pasaran molculas
indiscriminadamente entre la madre y el feto.
En realidad, la placenta contiene una pltora
de transportadores; algunos de ellos parecen
destinados a extraer sustancias extraas y
endgenas que son compuestos txicos o
dainos para el feto. Entre esas sustancias
estn la p-glucoprotenas, cidos biliares y las
hormonas esteroideas. Estas ltimas estn
involucradas en la llamada hiptesis estro-
gnica, sobre todo, en los trastornos masculinos
del feto, como el cncer del testculo por la
disfuncin de algunos transportadores sobre los
gonocitos (clulas germinales fetales), que son
potenciales dianas para los transportadores
estrognicos que interfieren en la maduracin
de esos gonocitos.
255-256
El cncer de crvix, como todos los cnceres
ginecolgicos, tiene la reputacin de ser una
amenaza para la vida del feto. Mujeres jvenes,
que desean lograr un embarazo a trmino y que
han sufrido algn tratamiento para un cncer
ginecolgico, mantienen la esperanza y el deseo de
lograr la fertilizacin. Esto es posible dependiendo
del tipo de tumor, etapa y el tratamiento recibido.
Falconer y colaboradores
257
identificaron 40
embarazos a trmino desde el ao 1987 al 1998,
en mujeres que recibieron algn tratamiento para
un cncer ginecolgico, la incidencia de embarazo
y cncer invasivo es de 0,5 a 5%, y en el cncer in
situ y embarazo es de 0,013%.
El diagnstico, en ocasiones, se dilata porque
el sangrado es errneamente atribuido a
complicaciones del embarazo. Es por eso que a
toda mujer embarazada debe de realizrsele un
examen ginecolgico y una citologa en su
primera consulta. Ante cualquier sospecha de
malignizacin realizar biopsia. Si la citologa
resulta positiva de clulas neoplsicas y el
diagnstico de cncer invasivo no se puede hacer
con la colposcopia y biopsia, resulta necesaria
una conizacin. Como ese mtodo diagnstico
puede tener complicaciones para la madre y el
feto, debe realizarse en el segundo trimestre de
su embarazo. La conizacin en el primer
trimestre del embarazo tiene posibilidad de
abortar en 33%.
258
128
Una conizacin conservadora guiada por una
colposcopia, puede reducir ese riesgo. Muchos
autores prefieren diferir el tratamiento en
pacientes con carcinoma in situ o etapa 1A,
hasta que el feto haya madurado. Cuando se
compruebe por amniocentsis la madurez
pulmonar, y se decida extraer al feto, se indicar
la cesrea, lo que permite realizarle histerectoma
y linfadenectoma plvica.
Si la invasin del estroma es de 3 a 5 mm de
profundidad, puede dejarse seguir a trmino,
pero si sobrepasa esa medida, se tratar como
si fuera un cncer invasivo del crvix en un
tero intacto. El tratamiento depende de la
etapa del tumor, el trimestre del embarazo, y
sobre todo la aceptacin de la madre y su esposo.
Los cuidados neonatales modernos permiten
una supervivencia de 75% en infantes que salen
del tero a las 28 semanas de gestacin y de
90% para aquellos que permanecen en el tero
32 semanas. El momento para decidir la
extraccin del feto depende de la maduracin
pulmonar fetal, y tambin es el momento para
el tratamiento de la neoplasia.
En aquellas mujeres que presentan un cncer
de crvix en etapa 1B, la conducta teraputica es
una cesrea, seguida de una histerectoma radical
y una linfadenectoma. En etapas II a IV y algunas
IB abultadas, deben recibir tratamiento radiante.
Si el feto es viable, se realizar una cesrea y
tratamiento radiante que debe comenzar despus
del tratamiento quirrgico.
Si el embarazo es en el primer trimestre, la
irradiacin externa y el aborto debe de producirse
al llegar a los 40 Gy. Si es en el segundo trimestre
puede dilatarse el tratamiento para que el feto
alcance la madurez necesaria para sobrevivir.
Existe discrepancia entre los autores sobre si el
embarazo influye en el pronstico de las pacientes
con cncer de crvix.
CNCER DEL MUN CER CNCER DEL MUN CER CNCER DEL MUN CER CNCER DEL MUN CER CNCER DEL MUN CERVICAL VICAL VICAL VICAL VICAL
POSHISTERECTOMA SUBTOTAL POSHISTERECTOMA SUBTOTAL POSHISTERECTOMA SUBTOTAL POSHISTERECTOMA SUBTOTAL POSHISTERECTOMA SUBTOTAL
Hace varias dcadas que realizar una
histerectoma en tiempo mnimo era un hecho
muy frecuente, pues el tero se extraa
parcialmente, dejando in situ el cuello con sus
ligamentos de sostn. Esa operacin se conoca
como histerectoma subtotal o histerectoma su-
pracervical. Actualmente se realiza solamente
cuando se trate de una urgencia quirrgica,
por ejemplo una rotura uterina posparto o una
perforacin uterina. La supuesta histerectoma
subtotal totalizada consista en lo siguiente:
cuando se ligaban los vasos uterinos, se resecaba,
en forma de cono invertido a travs del miometrio,
tratando de extirpar la mayor longitud del canal
cervical. Esa tcnica, no disminua en nada el
riesgo del cncer epidermoide del crvix
remanente, pues el epitelio y la unin escamoso-
columnar del crvix se mantena intacta. No
obstante, aunque ese tipo de histerectoma ya se
encuentra en desuso, todava hay mujeres de edad
avanzada que presentan un cncer de crvix
residual de histerectomas subtotales realizadas
en aquellas dcadas.
Hellstrom y colaboradores
259
del Hospital
Karolinska de Suecia, en 145 pacientes con
cncer infiltrante del mun cervical, concluyen
que si bien se reporta una mejor funcin sexual
despus de la histerectoma subtotal, un cncer
del mun cervical tiene un pronstico mucho
ms precario que aquellas mujeres que tienen
cncer en el tero intacto.
Se ha sugerido una subclasificacin de este
tipo de tumor, segn el tiempo de aparicin,
desde la fecha de la histerectoma. As, cuando
es antes de los dos aos se considera que es un
tumor coincidente, y cuando pasa ese tiempo
un tumor verdadero. El primero tiene un
pronstico ms precario que el tumor verdadero.
La historia natural, el estadiaje y el manejo de
este tumor son los mismos que para el tumor
del tero intacto.
260
Antes del tratamiento debe medirse la
longitud del canal cervical. Tambin hay que
realizar la RM para planificar el tratamiento.
En la etapa 1A1, una simple traquelotoma est
indicada. En la etapa 1A2 o tumores pequeos
1B, una traquelotoma radical con linfade-
nectoma plvica simultnea es la operacin
adecuada.
261
Otra opcin es el tratamiento
radiante solamente, con una combinacin de
radioterapia externa ms braquiterapia.
La geometra y la reduccin del canal cervical
complican la planificacin del tratamiento. En
muchos casos, cuando el canal cervical es
menos de 2 cm o ms de longitud, se recomienda
una dosis de 20-30 mg Ra, equivalente o Cesio,
dependiente de la longitud del canal.
Recientemente, han aparecido varios
informes en la literatura, sobre el tratamiento
quirrgico del cncer de crvix, tanto en el tero
indemne como en el mun cervical con la
tcnica de la laparoscopia.
262-263
SEGUNDA PARTE
CNCER RECURRENTE CNCER RECURRENTE CNCER RECURRENTE CNCER RECURRENTE CNCER RECURRENTE
Son muy limitadas las opciones para el cncer
recurrente del crvix uterino. La baja respuesta
en la supervivencia elimina la posibilidad de un
tratamiento con quimioterapia, que solo debe
considerarse como paliativo. Igual sucede con las
pacientes que recibieron tratamiento radiante a
su lesin primaria.
264
En aquellas pacientes que
no recibieron tratamiento radiante en su lesin
inicial, s est indicada una teraputica radiante
agresiva; en la misma forma para aquellas que
recibieron tratamiento quirrgico como una
histerectoma simple o radical, sin tratamiento
radiante posterior, que puede proveer una
supervivencia larga en 40% de las pacientes.
Si recibieron tratamiento radiante previo, son
candidatas para una reseccin quirrgica de su
recurrencia aunque existen criterios especficos
para esa tcnica. La histerectoma radical puede
ser una opcin para aquellas pacientes que
presenten una lesin menos de 2 cm de dimetro
(son casos excepcionales), localizados central-
mente en el crvix o en los frnices.
265
La mayor parte de las pacientes requieren una
exenteracin como nica opcin teraputica que
puede ofrecer la posibilidad de una supervivencia
a largo plazo. Una de las condiciones principales
para decidir ese tratamiento es que no exista
invasin de la pared pelviana.
La introduccin intraoperatoria en la cavidad
abdominal de altas dosis de radiaciones
ionizantes con proteccin de las asas intes-
tinales, despus de una reseccin quirrgica
radical, le proporciona a la paciente una mayor
posibilidad y un rango ms amplio de supervi-
vencia. Las pacientes cuyas recurrencias se
extienden cerca de la pared pelviana, deben
tratarse en centros donde exista la posibilidad
de administrar un tratamiento radiante
transoperatorio. El uso de la radiacin intraope-
ratoria para el cncer recurrente, fue descrita
por Abe y colaboradores
266
en 1980, usando esta
tcnica en el saln de operaciones, irradiando
en la cavidad abdominal las reas de posible
localizacin del cncer recurrente.
Otra tcnica para la entrega de radiaciones
ionizantes dentro de la cavidad abdominal, es el
uso de altas dosis administradas por braqui-
terapia con Iridio 192, una vez que el personal
quirrgico haya abandonado el saln de
operaciones.
267
Puede usarse en plano simple,
doble plano o implantes de volumen dependiendo
de la extensin del tumor. La anestesia puede
ser general o preferiblemente peridural con un
catter pues el implante debe permanecer 24-
48 horas en la cpula vaginal.
Con el aumento de las tcnicas de deteccin
precoz de la enfermedad neoplsica, y la
popularidad de los mtodos de deteccin selectiva
que existen en el mundo, la cifra de prevalencia
del cncer de crvix decrece progresivamente. Sin
embargo, aunque nuevas estrategias, en el manejo
del cncer cervical, generalmente se dirigen a una
combinacin teraputica, la calidad de vida y la
supervivencia de esas pacientes con cncer de
crvix solamente muestran beneficios a cierto
grupo de pacientes. Como la complejidad de la
naturaleza de la enfermedad, por una parte, y las
varias combinaciones en el diagnstico y el trata-
miento del cncer de crvix, por otra, necesitan
programas de control con calidad y los ensayos
clnicos prospectivos, estn obligados a los
principios de la evidencia de los resultados.
NUEV NUEV NUEV NUEV NUEVAS ESTRA AS ESTRA AS ESTRA AS ESTRA AS ESTRATEGIAS TEGIAS TEGIAS TEGIAS TEGIAS
Vacunas Vacunas Vacunas Vacunas Vacunas
Despus de 100 aos, desde que el primer
adyuvante para una vacuna
fue descrito por Willian Cooley,
268
y una dcada
desde que el primer antgeno tumoral ha sido
molecularmente clonado, parece que una vacuna
contra el cncer puede ser integrada en la
prevencin y el tratamiento de esta
enfermedad.
269
Reciente-mente es que se observa
un mayor avance en la inmunologa celular y
molecular que ha permitido una mayor
comprensin en las complejas interac-ciones
entre el sistema inmune y las clulas tumorales,
creando vacunas para aumentar su potencial
antitumoral.
270
Estimulando nuevas tecnologas en el
descubrimiento de antgenos tumorales y
vacunas, y el esfuerzo de los cientficos, as como
las empresas farmacuticas y la industria de la
biotecnologa, es que, en esta ltima dcada, se
han logrado avances para aumentar la eficacia,
especificidad y aplicabilidad clnica. De ese grupo
de vacunas, solo aqullas que sean de manera
cientfica comprobadas y econmicas, tienen
posibilidad de convertirse en una vacuna
clnicamente til para la prevencin del cncer.
271
La biologa molecular ha contribuido al
desarrollo de vacunas contra algunas locali-
130
zaciones del cncer, entre ellas el cncer crvico-
uterino. Como el HPV es ampliamente aceptado
como el mayor factor etiolgico del cncer
cervical, es necesario referirse a su genoma.
ste es circular y compuesto por aproxima-
damente 8 000 pares de bases, las cuales estn
divididas en dos regiones. Una de esas regiones
contiene siete secuencias de genes codificados
como secuencias tempranas, porque se
expresan tempranamente en el ciclo celular del
virus. Dos de los productos de esos genes
tempranos, E6 y E7, han sido motivo de
recientes investigaciones.
272-274
Basado en la
asociacin de genotipos del HPV con displasias
de alto grado y carcinomas, ciertos genotipos
son considerados como de alto riesgo o tipos
oncognicos. Estos incluyen los tipos 16, 18, 33
y 35. Durante la infeccin, el DNA de los tipos
de alto riesgo, puede integrarse dentro del
genoma del hospedero. Esta integracin
aumenta la expresin de los productos de los
genes E6 y E7, y ese aumento de la expresin
es necesario para mantener la transformacin.
El papel del HPV, en la carcinognesis es
explicado por la habilidad que tienen las
partculas E6 y E7 para romper los mecanismos
reguladores de la clula. La combinacin de las
acciones de E6 y E7 es tan significante que
esas dos protenas codificadas pueden servir
como objetivo o diana, para la inactivacin de la
proliferacin neoplsica.
275
Hay pases que no tienen programas de
pesquisaje selectivo del cncer del crvix y una
buena opcin, que no es una utopa, sera tener
disponibles vacunas para su prevencin.
276
Inmunoterapia Inmunoterapia Inmunoterapia Inmunoterapia Inmunoterapia
Las bacterias y sus productos han sido usados
para tratar los pacientes con cncer por ms
de 100 aos. Durante las dos ltimas dcadas
del siglo XIX, mdicos y cirujanos, en Europa y
Estados Unidos, observaron regresin tumoral
asociada con la resolucin de la erisipela.
Basado en esas observaciones, se han usado
cultivos de micrococos piogenes y serratia
marcences para tratar pacientes con cncer,
con resultados imprecisos. Coley mezcl esos
cultivos y se los administr a varios cientos de
pacientes y la actividad fue observada contra
cnceres humanos en ensayos posteriores.
Diferentes inmunoestimulantes e inmuno-
moduladores han sido evaluados en estudios
preclnicos y ensayos clnicos. Algunos son los
siguientes: bacilo Calmette Gurin (BCG),
corinebacterium parvum y levamisol.
BACILO CALMETTE GURIN BACILO CALMETTE GURIN BACILO CALMETTE GURIN BACILO CALMETTE GURIN BACILO CALMETTE GURIN
La administracin del BCG, induce intensa y
prolongada reactividad que purifica derivados de
las protenas (PPD). Su ms significativo efecto
ha sido obtenido, inyectando el BCG directamente
dentro de la lesin. Su uso ms frecuente es en
el melanoma de la piel. El BCG aumenta el
nmero de linfocitos T en el tumor. Se supone
que los macrfagos se comportan como
mediadores de la actividad antitumoral del BCG.
Otra aplicacin del bacilo es en el cncer de vejiga,
administrando el cultivo intravesical.
CORYNEBACTERIUM PARVUM CORYNEBACTERIUM PARVUM CORYNEBACTERIUM PARVUM CORYNEBACTERIUM PARVUM CORYNEBACTERIUM PARVUM
Es un bacilo anaerobio Gram negativo, que
puede modular un nmero de funciones
inmunes en el hospedero. Se ha usado por va
intraperitoneal en cncer de ovario.
277
Tambin
la lesin intralesional ha sido efectiva. El
Corynebacterium parvum afecta a las clulas T,
clulas B, NK, macrfagos y granulocticas.
LEVAMISOL LEVAMISOL LEVAMISOL LEVAMISOL LEVAMISOL
Es un agente antihelmntico, con actividad
inmunomoduladora.
278
Afecta las clulas T,
macrfagos y la funcin granuloctica, en
algunos informes. En ensayos clnicos se ha
comprobado una mxima dosis de tolerancia de
5 mg /kg de peso. El mayor efecto y la mejor
respuesta del uso del Levamisol se logra en
asociacin con la quimioterapia y la radioterapia.
Interferones Interferones Interferones Interferones Interferones
Los interferones son citocinas usadas durante un
nmero de aos en el tratamiento de ciertas
hemopatas. Son familia de polipptidos, producidos
por clulas eucariticas, en respuesta a varios
agentes estimulantes. El primer ensayo clnico
usando esta citocina en humanos, fue realizado
por H. Strander en los aos 1965-1970.
279
Los interferones alfa tienen propiedades
antivirales, antiproliferativas e inmunomoduladoras.
El acceso de los clnicos a las molculas de los
interferones ha permitido un nmero considerable
de ensayos clnicos en estos veinte aos.
En hematologa, el Interfern alfa (IFN-a)
induce una remisin citogentica en la leucemia
SEGUNDA PARTE
mieloide crnica y en el linfoma folicular no-
hodkiniano. Sus efectos colaterales y el costo deben
ser tomados en consideracin. Lacotte Thierry y
colaboradores
280
proponen la perspectiva de usar
el INF-a asociado con aracitina o inhibidores de la
tirosina-quinasa y en los no-hodkinianos usarlo
con anticuerpos monoclonales.
Las interleucinas 12 y 18 aumentan la inmu-
nidad de las clulas dendrticas e induce una
inmunidad especfica antitumoral en el glioma
maligno. Tambin producen aumento de IFN
gamma (IFN-g). El efecto antitumoral de esa
combinacin est mediado por las clulas CD4+,
CD8+ y por las clulas NK.
281
Segn Koyanagi y colaboradores, una de las
principales funciones biolgicas para todos los
organismos vivos es el reloj circadiano, el cual acta
como un mecanismo regulador, multifuncional,
que a su vez regula el sistema homeosttico,
incluyendo el sueo y el insomnio, las secreciones
hormonales y otras funciones, durante un ciclo
de 24 horas. Los interferones tienen la habilidad
de modular el sistema biolgico durante el ciclo
circadiano. El cido aurintricarboxlico inhibe el
INF, y, por lo tanto, restaura la funcin normal
del reloj circadiano. Estos autores sugieren la
hiptesis de que el efecto mantenido del Interfern,
al alterar el ciclo circadiano, provoca los efectos
adversos del tratamiento.
Citocinas Citocinas Citocinas Citocinas Citocinas
Recientemente existe la tendencia a usar las
citocinas como un tratamiento bio-quimio-
teraputico. Son un grupo importante de pro-
tenas que actan como mediadores de la comu-
nicacin entre clulas vivas. Pueden ejercer una
comunicacin paracrina (entre clulas prximas
dentro de un mismo tejido), o una comunicacin
endocrina (entre clulas situadas en tejidos
distintos, como el hgado o el cerebro). La comuni-
cacin celular se considera indispensable para
la funcin sincrnica de las clulas, tanto en
los tejidos como en los fluidos y, en especial, en
la sangre del organismo.
Por definicin, slo se sintetizan y liberan
cantidades pequeas de estas molculas en cada
ocasin, de manera muy controlada, en res-
puesta a estmulos locales muy especficos. Las
citocinas ejercen su accin en las clulas diana
al unirse a receptores muy especficos en la
superficie de estas clulas, y esa unin de-
sencadena una respuesta. Los receptores de
algunas citocinas son liberados por las clulas.
Se cree que estos receptores de citocinas solubles
se producen por la escisin de parte del receptor
de citocina de la superficie celular. No se conoce
con exactitud la funcin de estos receptores de
citocinas solubles, aunque es posible que acten
bloqueando la accin de otras citocinas al unirse
a stas, impidiendo que alcancen al receptor de
superficie de la clula diana.
Las primeras citocinas que se descubrieron
son las que actan como seal entre las clulas
del sistema inmunolgico para coordinar las
respuestas en la reparacin de las heridas y en
otras reacciones inmunes. Se agruparon en
diferentes categoras: linfocinas, monocinas,
interlerleucinas y factores de crecimiento. Ahora
se sabe que estas molculas actan en muchos
otros procesos, adems de servir como mensajeros
en las clulas inmunitarias; en consecuencia se
han agrupado bajo el nombre genrico de citocinas.
Los principales grupos de citocinas son las
interleucinas 1-15; los interferones alfa, beta y
gamma; los factores de necrosis tumoral alfa y
beta; los factores estimulantes de colonias G, M,
G/M; los factores de transformacin del
crecimiento alfa y beta; y los factores de crecimiento
fibroblstico cido y bsico.
En los ltimos aos se ha demostrado que
la liberacin alterada de algunas citocinas, o la
expresin anmala de sus receptores (de
superficies celulares o solubles), tiene relacin
con la alteracin del crecimiento o de los meca-
nismos inmunes que suceden en enfermedades
como el cncer, el SIDA, la psoriasis, la sepsis,
la esclerosis mltiple o la artritis. Puesto que
muchas citocinas son factores de crecimiento
para las clulas del sistema inmunolgico, se
han realizado diferentes estudios sobre su
potencial teraputico, como potenciadores o
controladores de la actividad celular inmuno-
lgica en tales enfermedades. Se emplean, cada
vez con mejores resultados, en el tratamiento
de diferentes enfermedades malignas en especial
la interleucina 2, el factor de necrosis tumoral
alfa, y los interferones; en terapia gnica; en
infecciones virales crnicas y en infecciones
parasitarias; as como en algunos trastornos
inmunes congnitos poco frecuentes.
INTERLEUCINAS (ILS) INTERLEUCINAS (ILS) INTERLEUCINAS (ILS) INTERLEUCINAS (ILS) INTERLEUCINAS (ILS)
Son reguladoras del sistema inmune, y con
algunas variantes han sido usadas en la terapia
del cncer. Presumiendo que existen antgenos
en las clulas tumorales, varias citocinas, sobre
132
todo las ILs, son administradas a pacientes en
un intento para iniciar, aumentar, o estimular
una respuesta inmune antitumoral. Adicio-nando
a esa respuesta, algunas ILs han sido usadas
para estimular el crecimiento y la diferenciacin
de varias subpoblaciones de clulas sanguneas;
despus de la quimioterapia o el transplante de
mdula sea. En una larga serie de publicaciones
se aprecia que no slo en tumores linfoides, sino
tambin en tumores slidos, pueden expresar y
segregar interleucinas.
La presentacin de las ILs se realiz segn
el orden cronolgico, segn su descubrimiento
del 1 al 20, as la IL-2 fue la primera aprobada
para uso clnico por ser la primera que se
descubri. Le siguen la IL-12, TNFa, IL-1, IL-6,
IL-4, factor de estimulacin de colonias (CSFs),
IL-10, IL-13 e IL-15. El trmino interleucina es
usado para designar cualquier protena soluble
o producto glicoproteico de leucocitos que regule
la respuesta de otros leucocitos. En la misma
forma, como las hormonas de la respuesta
inmune, las interleucinas producen sus efectos
primeramente a travs de interacciones
paracrnicas. Ese efecto inmune paracrnico,
incluye la iniciacin, amplificacin, mante-
nimiento y terminacin de las fases de la
respuesta inmune.
Barak y colaboradores,
282
en un estudio sobre
el efecto de algunas yerbas sobre las interleucinas,
comprobaron que el extracto de Sambucol negro,
Chizukit con propleo y Echinacea, incrementan
la produccin de citocinas sobre todo la IL-1 beta,
Il-6, IL-8, E Il 10.
INTERLEUCINA-2 INTERLEUCINA-2 INTERLEUCINA-2 INTERLEUCINA-2 INTERLEUCINA-2
Fue descrita en 1976 como un factor de
crecimiento de las clulas T. Las IL-2 ms el
IFN son las citocinas ms usadas. Sus
principales indicaciones son las metstasis del
carcinoma renal y el melanoma.
283
Al indicar una transfusin antes del tratamiento
radiante del cncer de crvix, sta produce
elevacin de la Interleucina-10 en la sangre, lo
que a su vez provoca inmunosupresin y
desregulacin de los linfocitos, sobre todo de la
depresin de los NK, y la disminucin de la
citotoxidad de las clulas T. Este detalle es
importante tenerlo presente al indicar una
transfusin en el tratamiento radiante.Tambin
existe una interrelacin entre la IL-10 y el xido
ntrico (radical libre).
284
INTERLEUCINA-6
La hipercalcemia y osteolisis son importantes
complicaciones en el pronstico de pacientes con
leucemia, al aumentar la produccin de
interleucina-6.
285
La interleucina 12 fue descrita originalmente como
un factor estimulante de los linfocitos NK y
tambin como un factor de maduracin de los
linfocitos txicos producidos por los monocitos.
Funcionalmente la Il-12 es un fuerte inductor de
TNF e INF-g de los linfocitos y y las clulas NK
facilitando, tanto la proliferacin como la actividad
citolgica de algunos linfocitos T humanos.
La depresin espontnea de las clulas NK
en la sangre perifrica, en pacientes con cncer,
puede mejorar con la administracin de IL-12.
La aplicacin clnica de la IL-12 es aprovechar
la diferenciacin de los linfocitos TH (helper) y la
induccin de INF-a, lo que sugiere que esa
citosina puede representar un papel muy
importante tanto directamente como en unin
con vacunas, al aumentar la respuesta inmune
celular contra las clulas neoplsicas.
FACTOR DE CRECIMIENTO FACTOR DE CRECIMIENTO FACTOR DE CRECIMIENTO FACTOR DE CRECIMIENTO FACTOR DE CRECIMIENTO
El factor de crecimiento, en biologa, es
cualquiera de las diversas citocinas naturales
producidas por el cuerpo para estimular el
crecimiento y diferenciacin de los diversos tipos
de clulas. Entre ellas se encuentran los
denominados factores estimulantes de colonias,
como el G-CSF (promueve el crecimiento de las
clulas blancas de la sangre) y el GM-CSF (que
estimula el crecimiento de los glbulos blancos
y de los macrfagos). Otros factores de
crecimiento son: el factor de crecimiento
epidrmico; la eritropoyetina, que estimula el
crecimiento de los glbulos rojos de la sangre; el
ILGF, factor de crecimiento similar a la insulina;
el PDGF, factor de crecimiento derivado de las
plaquetas; y la BMP o protena morfogentica
sea, que estimula la formacin de hueso, as
como de diversas interleucinas. Las tcnicas de
la llamada ingeniera gentica se utilizan
actualmente para la produccin y estudio de
estas sustancias con fines mdicos.
NUEVAS DROGAS
Una nueva droga ha sido usada en las pacientes
que presentan cncer del crvix avanzado
localmente. Como el platino se usa mucho en el
SEGUNDA PARTE
cncer de endometrio, es importante valorar los
estudios en fase II del nedaplatino. Es un platino
anlogo al cisplatino, pero menos txico a nivel
renal, neurolgico y gastrointestinal. En un
estudio fase II ha mostrado una tasa de
respuesta de 48%, comparado con 36% del
cisplatino y 34% del carboplatino.
Los resultados han mostrado que el efecto
del cisplatino por va intra-arterial es ms
efectivo que el cisplatino por va intravenosa.
Sin embargo, el nedaplatino y el carboplatino
tuvieron una respuesta mayor por va
intravenosa, que por va intra-arterial. Esas
respuestas condujeron a una fase II con
intra-arterial. Las dosis recomendadas son las
siguientes: nedaplatino, 60 mg/m
2
administrado
intravenosamente y el cisplatino a la dosis de
70 mg/m
2
, administrado por va intra-arterial.
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ABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT
CERVIX CANCER CERVIX CANCER CERVIX CANCER CERVIX CANCER CERVIX CANCER
Cervix cancer is the third commonest cancer among the women of the world. This neoplasm allows a
selective detection through a screening performed using Papanicolau test. Incidence ranks between 40
and 50 years old women. The papilloma virus (papova) is the most important etiologic factor and it is
transmitted by sexual contact. There are more than 100 of virus subtypes and about 30 are associated
with the disease. Among these subtypes 16, 18, 31, 33 and 45 are the most frequently found. Other
factors linked to the sexual transmission are: genital infections, sexual promiscuity, the act and the age of
the first giving birth, circumcision and the age of the first sexual relations. There are factors related to the
stimulation or prevention of the cervix cancer as the diet, the presence of free radicals, the consumption
of antioxidants, folates, alcohol, fruits, etc.
The main subtypes are the adenocarcinoma and the epidermoid carcinoma. The diagnosis is based on
the use of the cervical or endocervical channel cytology depending on the visualization of the cylindrical-
squamous union, colposcopy, biopsy, channel scrapping, conization and the gynecological testing including
the rectal touch for the detection of the infiltrated parametrium. The treatment depends on the stage and
degree of the lesion and could be surgical (conization, LEEP ansa, laser application and hysterectomy
(type I, II, III) with pelvic or para-aortic lymphadenectomy), radiation therapy (brachytherapy or external
radiation) or chemotherapeutical or (chemoradiation, immunotherapy, genic therapy, the use of cytokines
and other. The new treatment strategies include therapeutical vaccines mainly addressed to the protein
antigens E6 and E7 which are genes encoded as HPV sequences.
145
Fig. 4.1. Neoplasia intraepitelial cervical (NIC I).
En esta alteracin epitelial, las clulas atpicas estn limitadas al tercio inferior del
epitelio. Se mantiene cierto grado de maduraciny hay atipia coiloctica.
Hay prdida total de la maduracin con desorganizacin celular,
atipia marcada y mitosis entodas las capas del epitelio.
Fig. 4.2. NIC III (Carcinoma in situ).
146
Fig. 4.3. Carcinoma de clulas escamosas queratinizante.
Est compuesto de nidos moldeados irregulares de epitelio escamoso. Para
clasificarlo como queratinizante el tumor debe contener perlas escamosas.
Fig. 4.4. Carcinoma de clulas escamosas no queratinizante.
147
Nidos de clulas con citoplasma claro abundante rodeado por un infiltrado
inflamatorio crnico. Presentanunnucleolo muy prominente.
Fig. 4.6. Carcinoma inflamatorio (condilomatoso).
En la interfase con el estroma, el tumor est compuesto por nidos de epitelio. Las
clulas escamosas presentan un citoplasma eosinfilo abundante y el ncleo est
aumentado y pleomrfico.
Fig. 4.5. Carcinoma de clulas cristalinas.
148
Fig. 4.7. (A) Rabdomioblasto embrionario. (B) Sarcoma botriodes implantado en el crvix.
Microfotografa electrnica donde se observanlas miofibrillas conbandas enZ.
Fig. 4.8. Ultrasonido de cncer del crvix uterino.
(A) Ecografa, (B) Tercera dimensin y (C) Dopler angio poder (Cortesa Dra. Maria Parrilla).
A B
TERCERA PARTE
TERCERA PARTE
CNCER DE VULVA, VAGINA Y TROMPAS
SUMARIO
CAPTULO 5. CNCER DE LA VULVA CNCER DE LA VULVA CNCER DE LA VULVA CNCER DE LA VULVA CNCER DE LA VULVA 151 151 151 151 151
HISTORIA 151
ANATOMA DE LA VULVA 152
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR DE TIPO ESCAMOSO 154
CARCINOMA DE LA VULVA 160
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR DE TIPO NO ESCAMOSO 171
MELANOMA MALIGNO DE LA VULVA 172
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE LA VULVA 176
TCNICAS QUIRRGICAS 180
TRATAMIENTO CON RADIACIONES IONIZANTES 184
CAPTULO 6. CAPTULO 6. CAPTULO 6. CAPTULO 6. CAPTULO 6. CNCER DE LA VAGINA CNCER DE LA VAGINA CNCER DE LA VAGINA CNCER DE LA VAGINA CNCER DE LA VAGINA 194 194 194 194 194
ENFERMEDAD PREMALIGNA 194
CNCER INVASOR 195
ADENOCARCINOMA DE CLULAS CLARAS 195
MELANOMA 196
SARCOMA BOTRIODES 196
CAPTULO 7. CNCER DE LAS TROMPAS DE FALOPIO CNCER DE LAS TROMPAS DE FALOPIO CNCER DE LAS TROMPAS DE FALOPIO CNCER DE LAS TROMPAS DE FALOPIO CNCER DE LAS TROMPAS DE FALOPIO 199 199 199 199 199
EMBRIOLOGA 199
ANATOMA 199
EPIDEMIOLOGA 200
PRESENTACIN CLNICA 200
PATRONES DE INVASIN 200
DIAGNSTICO 200
CLASIFICACIN POR ETAPAS 201
PATOGENIA 202
TRATAMIENTO 202
150
Cncer de vulva, vagina y trompas
TERCERA PARTE
l cncer de la vulva es una neoplasia
relativamente rara y esa es la razn de la
limitada experiencia de los mdicos generales,
obstetras, ginecolgos y cirujanos generales en
el manejo de este tipo de localizacin tumoral.
Si bien los tumores de la vulva se presentan en
una zona visible externa de la superficie del
cuerpo de la mujer y produce sntomas tpicos
de irritacin y prurito, su diagnstico no se
produce en el tiempo precoz necesario. Se
calcula que ese diagnstico se realiza aproxima-
damente al ao y se debe, en primer lugar, a la
paciente que oculta sus sntomas, y en segundo
lugar, al mdico de asistencia que le indica
tratamientos locales.
El tratamiento tradicional de esta neopla-
sia ha sido la ciruga radical, que provee un
excelente control de la enfermedad. Reciente-
mente, el tratamiento se ha enfocado en ac-
cesos quirrgicos menos agresivos en etapas
tempranas del tumor, seguido de teraputicas
adyuvantes, sobre todo las radiaciones.
HISTORIA
Antes de la dcada de los aos 60 la neoplasia
intraepitelial vulvar (VIN) era una enfermedad
poco frecuente que afectaba a mujeres preme-
nopusicas, pero en las ltimas dcadas ha
experimentado un aumento significativo. En el
Annual Reports aparece la primera experiencia
mdica mundial de la neoplasia intraepitelial
vulvar y el carcinoma in situ en el nmero 19
en el ao 1985, que incluye casos recogidos
desde 1976 hasta 1978.
En el ao 1970 la Sociedad Internacional
para el Estudio de las Enfermedades de la Vulva
(ISSVD), que se constituy en ese ao, trat de
normar una terminologa adecuada para una
diversidad de lesiones epiteliales y unificar los
criterios existentes. Hasta esa fecha se haban
descrito varios tipos de lesiones como la crau-
rosis vulvar, enfermedad de Bowen, eritroplasia
de Queyrat, distrofia vulvar, liquen escleroso y
atrfico; carcinoma in situ, neurodermatosis,
leucoqueratosis, carcinoma simple, vulvitis
leucoplsica y vulvitis hiperplsica.
Lo primero que hizo la ISSVD fue encargar
al Comit de Terminologa la elaboracin de una
clasificacin de las lesiones de la vulva. Una
premisa para esa clasificacin era que la biopsia
tena que ser la base fundamental. Cinco aos
despus, en 1975, la ISSVD se reuni de nuevo
y al ao siguiente se public la nueva clasifi-
cacin.

En ese Congreso
1
se consider las
lesiones blancas de la vulva, en ausencia de
cncer, como de naturaleza benigna y se adopt
el trmino de distrofia y, por tanto, se descart
el concepto de leucoplasia. Diez aos ms tarde,
CAPTULO 5
Cncer de la vulva
La prevalencia de la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) ha experimentado un aumento exponencial en las
ltimas dcadas, muy relacionada con el virus papiloma humano (HPV), al que se le atribuye un papel
etiolgico, tanto en las VIN como en el cncer de la vulva. Se han aislado ms de 100 subtipos de virus y
de stos, alrededor de treinta estn considerados como factores causales de las VIN y del cncer del
tracto genital inferior. En la dcada de 1990-2000, donde el salto cualitativo del estudio de las VIN ha
sobrepasado cualquier expectativa, en fecha tan reciente como marzo de 2004, Medline ofreci 11840
informes sobre el HPV. El cncer de la vulva es una neoplasia superficial de piel y mucosa, la que
tericamente debe de diagnosticarse con facilidad; sin embargo, en la prctica no es as, casi siempre
impedido por el pudor de la paciente que lo oculta. En algunos tipos de neoplasias existen diferencias en
las medidas de la profundidad de invasin tumoral y el espesor. Dicha medicin debe realizarse con un
ocular milimetrado, y no por apreciacin del patlogo, porque un milmetro de ms o de menos puede
cambiar la etapa del tumor y el correspondiente tratamiento, segn esa etapa. Antes de 1980, el cncer
de vulva se estadiaba basndose en factores pronsticos clnicos, pero a partir de la dcada de los aos
80 el estadiaje es quirrgico, como en otras localizaciones ginecolgicas. As, el tratamiento se hizo ms
racional en correspondencia con los factores pronsticos.
E
152
en 1986, se incluyeron dentro de las distrofias
solamente aqullas lesiones que no presentaban
atipia epitelial. Cuando exista alguna atipia se
clasificaba como una neoplasia intraepitelial
vulvar en la misma forma como se clasificaba la
neoplasia intraepitelial en el cuello del tero (NIC)
que a la sazn, ya se haba adoptado. En 1987
se celebr el noveno congreso de la ISSVD y en
coordinacin con la Sociedad Internacional de
Patlogos Gineclogos (ISPG) se realiz una nueva
revisin de la clasificacin
2-3
que fue publicada
en 1989. En esa revisin el trmino distrofia
desaparece y se sustituye por el de trastornos
epiteliales no neoplsicos de la piel y mucosas.
Las VIN se clasifican segn el tipo histolgico en:
I. Neoplasia intraepitelial vulvar de tipo Neoplasia intraepitelial vulvar de tipo Neoplasia intraepitelial vulvar de tipo Neoplasia intraepitelial vulvar de tipo Neoplasia intraepitelial vulvar de tipo
escamoso. escamoso. escamoso. escamoso. escamoso. Igual que en el cncer crvico
se subclasifican en tres grados:
1. VIN I o atipia leve.
2. VIN II o atipia moderada.
3. VIN III o atipia grave o carcinoma in
situ: cuando la lesin ocupa todo el
espesor del epitelio.
II.Neoplasia intraepitelisal vulvar de Neoplasia intraepitelisal vulvar de Neoplasia intraepitelisal vulvar de Neoplasia intraepitelisal vulvar de Neoplasia intraepitelisal vulvar de
tipo no escamoso. tipo no escamoso. tipo no escamoso. tipo no escamoso. tipo no escamoso. Presenta dos
formas:
1. Enfermedad de Paget.
2. Melanoma in situ.
ANATOMA DE LA VULVA
En la posicin de pie, los genitales externos
aparecen como un abultamiento encajado entre
los muslos a manera de una cua. En posicin
ginecolgica, con los muslos en abduccin y
flexionados, permite observar la pelvis por su
base y reconocer los elementos anatmicos de
la regin perineal que tiene la forma de un rombo
cuyo eje mayor sagital va desde la snfisis
pubiana al cccix y, cuyo eje transversal, une
las prominencias de los squiones. Esta lnea
bi-isquitica limita dos zonas triangulares: (1)
la regin perineal anterior; (2) la regin perineal
posterior, las que tambin se les denomina como
perineo anterior y posterior, pero se debe agregar
regin para diferenciarlas de la zona limitante
entre vulva y vagina o perineo simplemente.
Regin perineal anterior
(trgono urogenital)
Limitada por las ramas isquiopubianas en la
profundidad y por los surcos gnitocrurales en
la superficie, el vrtice corresponde a la arcada
pubiana y la base a la lnea bi-isquitica. El
estudio de la topografa permite diferenciar las
partes que se describen a continuacin.
PLANO SUPERFICIAL
Constituido por el tegumento, del que derivan
todas las formaciones de la vulva y el tejido celular
subcutneo. Est limitado en la profundidad por
la aponeurosis superficial, una tela delgada que
se confunde con las aponeurosis musculares.
PLANO SUBAPONEURTICO
Est situado entre la aponeurosis superficial y
la hoja inferior de la aponeurosis media, que se
inserta en el borde anterior de las ramas isquio-
pubianas Contiene las races de los cuerpos
cavernosos del cltoris, los bulbos de la vagina,
los msculos superficiales (transverso, isquio-
cavernoso y bulbocavernoso) y los cuerpos de
las glndulas vulvovaginales o de Bartolino. Est
ampliamente perforado por la uretra y el con-
ducto genital. El tejido conjuntivo y adiposo se
pone en comunicacin con el de la fosa isquio-
rrectal por detrs de los msculos transversos
superficiales y por delante, a travs del monte
de Venus, con el tejido celular subcutneo de la
pared abdominal anterior.
DIAFRAGMA UROGENITAL
Es un tabique que separa la regin perineal (o
tercer compartimiento de la pelvis o cavidad
pelviana subcutnea) de la cavidad pelviana con
su espacio peritoneal ( o primer compartimiento
de la pelvis) y su espacio subperitoneal (o segundo
compartimiento pelviano). Consta de una parte
anterior aponeurtica y un sector posterior
muscular constituido por el elevador del ano.
La primera est atravesada por la uretra y la
vagina, de modo que de la placa triangular
aponeurtica, que en el fondo llena al ngulo
pubiano, solo quedan en la mujer escasos restos
situados en el espacio que dejan delante las
porciones anteriores del elevador, haces
conjuntivos que sujetan la vulva y la pared
vaginal al ngulo pubiano.
PROLONGACIN ANTERIOR
DE LA FOSA ISQUIORRECTAL
En la mujer es casi una hendidura llena de tejido
cluloadiposo, limitada arriba por el msculo elevador.
TERCERA PARTE
Regin perineal posterior
(trgono rectal)
Contiene el recto, el ano y el espacio isquio-
rrectal. El tabique rectovaginal se ensancha
considerablemente en la porcin inferior debido
a la unin y entrecruzamiento de haces del
esfnter externo del ano, de las inserciones
posteriores de los msculos bulbo-cavernosos,
de los transversos y del diafragma urogenital.
En un corte sagital tiene una forma triangular
(tringulo vaginorrectal), con el vrtice en
continuidad con el tabique rectovaginal, los lados
superiores constituidos por la pared posterior
de la vagina perineal y el embudo vulvar, por
una parte, y la pared anterior del ano, por la
otra; la base situada en la piel es lo que se llama
simplemente perineo y se halla limitada por el
reborde anterior del ano hacia atrs, mientras
que el lmite anterior sera la horquilla vulvar,
segn algunos, y el borde posterior del vestbulo
o del seno urogenital, segn otros. La extensin,
forma y elasticidad del tringulo vaginorrectal
son muy variables; esta zona soporta
principalmente, el peso de las vsceras y debe
resistir tanto una gran presin como una
exagerada distensin durante el trabajo de
parto, que son la causas de los frecuentes
desgarros perineales.
VULVA
La vulva o regin vulvar comprende el conjunto
de rganos genitales externos femeninos; en
otros trminos, las formaciones del plano super-
ficial del trgono urogenital y limita hacia delante
con la pared abdominal anterior, hacia atrs se
contina con el perineo y hacia los lados llega
hasta la cara interna de los muslos. Nosotros
seguiremos los lineamientos clsicos y se consi-
derar en la vulva:
Formaciones labiales Formaciones labiales Formaciones labiales Formaciones labiales Formaciones labiales: constituidas por los labios
mayores, dos rodetes sagitales externos que se
continan delante con una prominencia transversal,
el monte de Venus, y dos repliegues tegumentarios
internos, los labios menores.
Espacio interlabial Espacio interlabial Espacio interlabial Espacio interlabial Espacio interlabial: en condiciones ordinarias es slo
virtual y est marcado por un surco sagital de 710
cm de longitud, la hendidura interlabial o hendidura
pudenda. Cuando se abren ampliamente los labios se
pone de manifiesto el espacio interlabial o conducto
vulvar o introito vaginal que tiene forma de un embudo
ancho, limitado lateralmente por los labios, por delante
por el cltoris y por detrs por la comisura posterior y,
en el que desembocan los conductos genital y urinario.
Hay que considerar en el espacio interlabial: el vestbulo,
el meato urinario y el orificio inferior de la vagina limitado
en la mujer virgen por el himen.
Formaciones erctiles: Formaciones erctiles: Formaciones erctiles: Formaciones erctiles: Formaciones erctiles: el cltoris y el bulbo de la vagina.
GLNDULAS VESTIBULARES
Anexas a los genitales externos femeninos:
glndulas de la regin del meato (glndulas de
Skene) y glndulas de Bartolino.
MEATO URETRAL
El orificio externo de la uretra se encuentra a
unos 2 cm detrs del cltoris y a unos 17 mm
del plano de la snfisis, por delante de la
eminencia redondeada o tubrculo vaginal, que
es el extremo de la columna anterior de la vagina.
Alrededor del orificio uretral se abren algunas
criptas y desembocan algunos conductos
parauretrales revestidos por epitelio cilndrico
estratificado; de ellos los 3 4 mayores terminan
en fondos de saco glandulares con epitelio
mucparo y son las llamadas glndulas de Skene
(o Morgagni-Skene).
CLTORIS
Es un rgano erctil situado en la parte anterior
y superior de la vulva, que se origina hacia atrs
en dos formaciones laterales, las races del cltoris,
las que continan hacia delante y se unen para
constituir el cuerpo del cltoris y finalizar en un
extremo romo, el glande. Las races y la parte
posterior del cuerpo estn situados profun-
damente en la base de los labios menores y
constituyen la porcin oculta. La porcin libre
del cuerpo est cubierta por delante y por los
lados con un repliegue cutneo, el capuchn del
cltoris, constituido por los cuerpos cavernosos
fusionados, pero separados por un tabique medio
incompleto resultante de la unin de las dos
albugneas, a travs del cual se comunican los
sistemas vasculares cavernosos.
GLANDE
Tiene el tamao de un garbanzo, es esfrico o
algo cnico, est generalmente escondido en la
hendidura pudenda y raramente aparece libre
en el plano vulvar.
BULBOS VESTIBULARES O BULBOS DE LA VAGINA BULBOS VESTIBULARES O BULBOS DE LA VAGINA BULBOS VESTIBULARES O BULBOS DE LA VAGINA BULBOS VESTIBULARES O BULBOS DE LA VAGINA BULBOS VESTIBULARES O BULBOS DE LA VAGINA
Son dos cuerpos erctiles simtricos, homlogos
de la porcin bulbar de los cuerpos cavernosos de
la uretra masculina. Estn constituidos por tejido
cavernoso imperfecto, con escasos elementos
elsticos, envuelto por una albugnea delgada.
154
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
VULVAR DE TIPO ESCAMOSO
Epidemiologa
La mayora de los cnceres de vulva se
diagnostican en mujeres posmenopusicas,
aunque reportes recientes sugieren una ten-
dencia hacia las mujeres ms jvenes. Esa
incidencia de las lesiones intraepiteliales se ha
duplicado desde los aos 1970 a 2003; sin
embargo, la del cncer de vulva invasor ha
disminuido por varias razones: el tratamiento
agresivo de lesiones preinvasivas que impiden
el desarrollo de esas lesiones al cncer invasivo;
lesiones en mujeres que no han alcanzado la
edad donde esas lesiones invasivas se diag-
nostican y, por ltimo, la relacin de las causas
entre las lesiones intraepiteliales y el cncer
invasor no estn plenamente aclaradas.
En los aos posteriores a la clasificacin de
1987 y hasta la fecha, las VIN han presentado
un crecimiento espectacular y est asociado a
la prevalencia de infecciones del tracto genital
inferior, sobre todo por el papilomavirus humano
(HPV) que se ha incrementado paralelamente
con las VIN y que, como se ver despus se ha
considerado como un factor causal en la trans-
formacin maligna del epitelio.
46
Japase y
colaboradores,
7
encontraron una incidencia del
carcinoma in situ de 18% en el perodo de 1935-
1950, del 33% en el perodo de 1951-1965 y de
47% en el perodo 1966-1972. Se ha observado
una asociacin entre las VIN y las enfermedades
de transmisin sexual, con tendencia a aumentar
su incidencia. La asociacin con el condiloma
es el ms frecuente. En las mujeres jvenes
puede llegar a 87,5%.
Etiopatogenia Etiopatogenia Etiopatogenia Etiopatogenia Etiopatogenia
Son muchos los autores que asocian una relacin
etiolgica estrecha de las VIN con el cncer
invasor de la vulva. Bancher y colaboradores
8
en un estudio con lminas de VIN I-III compro-
baron que el VEGF (factor de crecimiento
vascular epidrmicol), que tiene un importante
papel en la angiognesis, aumentaba a medida
que se iban analizando las VIN de la I a la III, lo
que significa que la angiognesis era ms evi-
dente en la VIN III que en la VIN I.
9
Hay una realidad que est demostrada y es
la siguiente: el aumento de la incidencia del
papiloma virus humano (HPV) aumenta parale-
lamente con la incidencia del carcinoma in situ y
con otras lesiones epiteliales, tanto en la vulva
como en el crvix uterino.
10
Su asociacin con el
virus HIV es mayor que en aquellas mujeres que
no padecen del sndrome de inmuno-deficiencia
adquirida (SIDA), aunque tambin puede estar
asociado a linfocitopenia de protenas CD4 sin
infeccin por HIV.
11, 12
Cada vez ms se considera
que el papiloma virus humano tiene un papel
etiolgico,
13
igual que en el carcinoma del crvix.
El carcinoma de vulva puede ser precedido por
una neoplasia vulvar intraepitelial, pero la
historia natural de sta, todava no est definida
y, a pesar de los marcadores para detectar el
HPV y la sub-clasificacin para los subtipos de
este virus, quedan espacios vacos por llenar.
Algunos han defendido la existencia de un
sndrome neoplsico del tracto genital inferior por
la suposicin que tienen el mismo origen
embriolgico y comparten los mismos estmulos
carcinogenticos. Esta tendencia a la enfer-
medad multicntrica es importante en vista del
aumento de la incidencia de la VIN y del NIC.
14
En la dcada anterior
15
se demostr un aumento
de las VIN en mujeres cada vez ms jvenes. Es
frecuente la asociacin entre las VIN sobre todo,
la VIN III y otras neoplasias del tracto genital
inferior.
16
De las pacientes con VIN III, 32% tienen
neoplasias sincrnicas o meta crnicas en otras
localizaciones genitales, incluyendo cncer
invasivo.
17
La asociacin con otras neoplasias del
tracto genital inferior, el aumento de la preva-
lencia de los virus genitales sobre todo el papiloma
(HPV), la creciente incidencia de las VIN en
mujeres jvenes, y la distribucin multifocal, son
argumentos que hacen suponer un origen vrico
de esta enfermedad.
Desde 1953, Charlewood y Shippel
18
fueron
los primeros en describir la transformacin ma-
ligna del condiloma acuminado. Aunque se con-
sidera que el liquen escleroso no es una enfer-
medad precancerosa, no obstante, acompaa
al cncer invasor desde el primer momento en
90% de los casos.
19, 20
En 1981 Kaufman y cola-
boradores
21
observaron protenas no estruc-
turales inducidas por el HSV-2 y tambin suero
con anticuerpos IgG frente al HSV-2, en nueve
de diez pacientes con VIN III. Dos aos despus,
Cabral y colaboradores
22
encontraron esas
protenas en biopsias de neoplasias de vulva,
aunque no pudieron cultivar el virus ni hallar
TERCERA PARTE
partculas virales. En 1980 Friedrich y
Edwards
23, 24
comprobaron que el condiloma
acuminado se encontraba en un tercio de los
casos de VIN III.
Por hibridacin molecular se ha encontrado la
presencia de DNA de subtipos especficos de HPV
en biopsias de VIN III y en carcinoma vulvar.
25
Beaudemon y colaboradores,
26
desde 1986
asociaron los tipos de virus HPV con distintos
subtipos de neoplasia; as, al principio, los primeros
trabajos mostraron que los subtipos 6 y 11 se
encontraban preferentemente en los condilomas y
los tipos 16 y 18, en las VIN y el carcinoma de
vulva.
27
Es en la dcada de 1990-2000, donde el
salto cualitativo del estudio de las VIN ha
sobrepasado cualquier expectativa; solo Medline
en fecha tan reciente como marzo de 2004, al pedir
informacin sobre VIN en multimedia, ofrece nada
menos que 11 840 informes sobre el HPV. Ya no
hay duda en la asociacin del HPV con el cncer
del tracto genital inferior y de su papel etiolgico.
Los primeros subtipos de HPV 6, 11, 16, 18, 33,
45, han aumentado y ya son ms de 120 subtipos
de HPV y de esos, 30 o ms, asociados a trans-
formacin maligna caracterizada por la aneuploida
de los cromosomas.
28
El subtipo 6 se asocia a lesiones
benignas como los condilomas; el 11 y 16 con las
VIN y el 18, 31, 33 y 45, con el carcinoma invasivo.
Los objetivos de la mayora de esos trabajos
estn basados en el aspecto siguiente: deteccin
del HPV en las VIN, en los carcinomas y en los
tejidos vecinos por los distintos mtodos de
deteccin: Polimerasa Chain Reaction (PCR);
catalyzed signal amplified colorimetric; DNA in
situ (CSAC-ISH); inmunohistochemistry (IHC) y
otros.
29, 30
Trimble y colaboradores
31
del Johns
Hopkins, al igual que Hewitt unos aos antes,
despus de un estudio comparativo, llegaron a
la conclusin que el cncer de vulva tiene dos
factores causales: uno asociado a las VIN y otro
indeterminado (Tabla 5.1). Aunque en estos
ltimos aos se han realizado varias clasifica-
ciones, recientemente Hart,
3
en un artculo
histrico, propuso que las VIN se clasifican en
dos tipos principales clnicopatolgicos: la VIN
clsica (bowenoide) y la VIN simple (diferenciada).
Trastornos epiteliales no neoplsicos de la piel y
mucosas.
Liquen escleroso.
Hiperplasia de clulas escamosas.
Otras dermatosis.
Neoplasia vulvar intraepitelial (VIN).
Tipo escamoso:
VIN I Displasia leve.
VIN II Displasia moderada.
VIN III Displasia severa.
Carcinoma in situ.
Tipo no escamoso:
Enfermedad de Paget
Melanoma in situ.
Transformacin maligna Transformacin maligna Transformacin maligna Transformacin maligna Transformacin maligna
Otros de los aspectos recientes en las inves-
tigaciones se dirigen a la identificacin de
oncogenes vricos del HPV. El uso de onco-
protenas virales derivadas de esos oncogenes,
sobre todo, la E6 y E7 que se usan como vacunas
teraputicas, administradas ya sea como
molculas purificadas o transportadas por
vectores (episomas) recombinantes o partculas
semejantes a una vacuna viral, son partes del
ADN que se pueden autoreplicar, (generar copias
de ellas mismas), con independencia del ADN
de la clula donde crecen. Estos vectores
permiten obtener mltiples copias de un
fragmento especfico de ADN. Otras oncopro-
tenas, tambin se evaluaron como la p53,
cerbB-2, K1-67 por mtodos inmunohisto-
qumicos.
32
Los productos de estos genes son
necesarios de forma continua para mantener
el genotipo canceroso de la clula.
La transformacin maligna puede ser
estable o abortiva; esta ltima es ms frecuente.
Uno de los primeros cambios que suceden en la
transformacin maligna es la propagacin de la
formacin neovascular (angiognesis). Esto es
un proceso activo que requiere una degradacin
de la matriz externa, una proliferacin celular
endotelial, migracin y formacin del nuevo vaso.
El factor estimulante mayor para que se
produzca la angiognesis es el factor de
crecimiento vascular endotelial (VEGF). Otro
cambio significativo es el aumento del tamao
de los ncleos, comparado con el condiloma u
otros trastornos epiteliales no neoplsicos, y la
densidad de los microvasos.
8,13, 33
Los genes
celulares normales con el potencial de trans-
TABLA 5.1. CLASIFICACIN DE LAS TABLA 5.1. CLASIFICACIN DE LAS TABLA 5.1. CLASIFICACIN DE LAS TABLA 5.1. CLASIFICACIN DE LAS TABLA 5.1. CLASIFICACIN DE LAS
ENFERMEDADES DE LA VULVA. ISSVD (1989) ENFERMEDADES DE LA VULVA. ISSVD (1989) ENFERMEDADES DE LA VULVA. ISSVD (1989) ENFERMEDADES DE LA VULVA. ISSVD (1989) ENFERMEDADES DE LA VULVA. ISSVD (1989)
156
formarse en oncogenes se llaman proto-
oncogenes u oncogenes celulares (c-onc).
Actualmente las investigaciones se dirigen a
la identificacin de los oncogenes vricos del HPV
ms sus productos activos y, en aclarar sus
modos de accin y regulacin, aunque la transfor-
macin se produce por un fallo de la vigilancia
inmunolgica intracelular. Se ha sugerido que
existen cofactores que modifican las funciones de
vigilancia de la clula, como el tabaco, edad,
inmunosupresin, alcoholismo,
34
otras infecciones
vricas como el virus del herpes simple, citome-
galovirus y virus EpsteinBarr. El uso de pptidos
sintticos puede inducir una respuesta contra el
HPV.
35- 36
Otros de los adelantos que se han
realizado en la ltima dcada, son los resul-tados
que se han obtenido en la oncologa, a escala
molecular, paralelos al desarrollo de las tcnicas
de biologa molecular.
37- 39
Ya se ha explicado lo
que sucede cuando el DNA vrico o un fragmento
(episoma), se inserta en el genoma de una clula
del hospedero. Esa clula transformada pierde
las propiedades de la clula normal y adquiere
varias de las caractersticas de la clula cancerosa.
Algunas de esas propiedades adquiridas se
observan en la Tabla 5.2.
TABLA 5.2. PROPIEDADES ADQUIRIDAS EN LA TABLA 5.2. PROPIEDADES ADQUIRIDAS EN LA TABLA 5.2. PROPIEDADES ADQUIRIDAS EN LA TABLA 5.2. PROPIEDADES ADQUIRIDAS EN LA TABLA 5.2. PROPIEDADES ADQUIRIDAS EN LA
TRANSFORMACIN MALIGNA TRANSFORMACIN MALIGNA TRANSFORMACIN MALIGNA TRANSFORMACIN MALIGNA TRANSFORMACIN MALIGNA
Disminuyen sus requerimientos nutritivos.
Alcanzan la inmortalidad celular.
Aumenta el sinergismo de ciertos co-factores como
el tabaco, determinadas infecciones vricas como el
citomegalovirus virus de Epstein Barr, virus del
herpes simple y algunos metabolitos de inflama-
ciones crnicas.
Algunas infecciones transmitidas sexual-
mente pueden causar un estado de inmuno-
supresin subclnica al tiempo que actan como
carcingenos. Se sabe que los pacientes
inmunodeprimidas son ms susceptibles a las
infecciones vricas. Las clulas T son el ejrcito
que tiene el organismo para destruir cualquier
cuerpo extrao, entre ellos los virus, que pene-
tran en el cuerpo humano, pero en esa lucha,
se produce deficiencias en las clulas T por
destruccin de los linfocitos lo que favorecera
la aparicin de ciertos cnceres. El dficit
inmunolgico tanto congnito como adquirido
representa un papel importantsimo en el
desarrollo del cncer. La destruccin de las pro-
tenas CD4 por el virus VIH provoca ese dficit
inmunolgico y el consiguiente desarrollo de neo-
plasias oportunistas como el sarcoma de Kaposi.
Korn y colaboradores
40
de la Universidad de
California proponen el estudio del VIH en todas
las mujeres con neoplasia intraepitelial vulvar.
41
Segn Schnurch y Kuppers,
42
la probabi-lidad
que una VIN III se transforme en un cncer,
rebasa 40% en pacientes no tratadas, ancianas e
inmunodeprimidas; donde ha existido tratamiento,
la probabilidad es de 4%. Los factores ms
importantes son: edades tempranas, otras VIN
en vagina y crvix, borde de seccin quirrgico
(BSQ) positivo, grado 3 y multicentricidad.
Micheleti y colaboradores
43
revisaron 21
lminas diagnosticadas como VIN I y comprobaron
que solo 4 de esas 21 lminas fueron diagnosticadas
como VIN I. Ellos recomiendan que no se deba
diagnosticar automticamente una VIN I, sin antes
no revisar los parmetros histolgicos de la VIN II,
lo que significa que hay transformacin.
Factores de riesgo Factores de riesgo Factores de riesgo Factores de riesgo Factores de riesgo
Hay autores que han correlacionado los distintos
factores de riesgo para que una VIN recidive o
se transforme en un cncer invasor. Algunos
de esos factores de riesgo se presentan en la
Tabla 5.3. Edward y colaboradores
24
hacen un
llamado a la prevencin de las lesiones de la
neoplasia intraepitelial de la vulva, eliminando
los factores de riesgo; como la educacin de las
mujeres, infecciones genitales, enfermedades
inmunosupresoras, hbito de fumar, dieta,
promover exmenes ginecolgicos frecuentes,
realizar quimioprevencin (Imiquimod, Efudix y
otros) y vacunas contra el HPV.
34
TABLA 5.3. FACTORES DE RIESGO TABLA 5.3. FACTORES DE RIESGO TABLA 5.3. FACTORES DE RIESGO TABLA 5.3. FACTORES DE RIESGO TABLA 5.3. FACTORES DE RIESGO
Edad
Hbito de fumar
Nmero de compaeros sexuales
Uso de corticoides
Enfermedades inmunosupresoras
Menopausia
Antecedentes de enfermedades virales
Infecciones ginecolgicas
Educacin
Dieta
Pocos exmenes ginecolgicos
Situacin socioeconmica
TERCERA PARTE
Evolucin natural Evolucin natural Evolucin natural Evolucin natural Evolucin natural
Cuando se revisa la evolucin natural de las
VIN hacia una transformacin maligna, hay que
tener en cuenta el planteamiento hecho por
Hewit que afirma que existen dos tipos de
cnceres de vulva: el cncer de la mujer joven a
partir de una VIN y el de la mujer anciana
que surge espontneamente. No se ha esta-
blecido claramente una evolucin continuada
desde la VIN al carcinoma invasor, como se ha
podido esclarecer para el NIC y el carcinoma del
crvix uterino, por lo que el potencial maligno
de la VIN permanece incierto. El riesgo que una
VIN I VIN II evolucionen hasta convertirse en
un carcinoma es bajo.
44
En la VIN III, el estudio
de las preparaciones histolgicas muestra
figuras mitticas anormales y el anlisis de los
cariotipos presenta un contenido aneuploide del
DNA en la mayora de los casos,
45
todo ello indica
de que la VIN III sera una autntica neoplasia
con anormalidades cromosmicas significativas
en las que es posible un potencial maligno.
Anatoma patolgica Anatoma patolgica Anatoma patolgica Anatoma patolgica Anatoma patolgica
De forma general, las VIN se caracterizan por
los aspectos anatomopatolgicos que se recogen
en la Tabla 5.4.
TABLA 5.4. CARACTERSTICAS PATOLGICAS DE TABLA 5.4. CARACTERSTICAS PATOLGICAS DE TABLA 5.4. CARACTERSTICAS PATOLGICAS DE TABLA 5.4. CARACTERSTICAS PATOLGICAS DE TABLA 5.4. CARACTERSTICAS PATOLGICAS DE
LAS VIN LAS VIN LAS VIN LAS VIN LAS VIN
Prdida de la maduracin epitelial.
Pleomorfismo.
Hipercromasia nuclear.
Mitosis anormales.
Disqueratosis.
Poliqueratosis.
Hiperqueratosis.
Cuerpos redondos.
Ncleos aumentados de tamao.
Clasificacin
Segn las alteraciones de la maduracin celu-
lar se clasifican los distintos grados de las VIN
(Tabla 5.5). Para mayor comprensin de las
definiciones de los trminos expresados antes
se describen los ms importantes.
ACANTOSIS
Es el engrosamiento del estrato malpighiano.
CUERPOS REDONDOS (DISQUERATOSIS)
Queratinizacin prematura y fallida de quera-
tinocitos aislados. Hay dos tipos de disque-
ratosis, la que ocurre en algunas dermatosis
como en la Enfermedad de Darier, el disque-
ratoma verrugoso y la disqueratosis que aparece
en la Enfermedad de Bowen, la queratosis solar,
el carcinoma epidermoide y el queratoacantoma.
HIPERQUERATOSIS
Engrosamiento de la capa crnea (callo).
HIPERCROMASIA NUCLEAR
(NCLEOS HIPERCROMTICOS)
Se refiere a un aumento de la captacin por el
TABLA 5.5. CLASIFICACIN DE LAS VIN TABLA 5.5. CLASIFICACIN DE LAS VIN TABLA 5.5. CLASIFICACIN DE LAS VIN TABLA 5.5. CLASIFICACIN DE LAS VIN TABLA 5.5. CLASIFICACIN DE LAS VIN
1. VIN I (displasia leve): 1. VIN I (displasia leve): 1. VIN I (displasia leve): 1. VIN I (displasia leve): 1. VIN I (displasia leve):
Tercio inferior del epitelio.
Proliferacin de clulas escamosas..
Ncleos agrandados.
Ncleos hipercromticos con caractersticas
granulares.
Citoplasma abundante.
Mitosis anormales.
Disqueratosis.
Poliqueratosis.
Hiperqueratosis.
Cuerpos redondos.
2. VIN II (displasia moderada): 2. VIN II (displasia moderada): 2. VIN II (displasia moderada): 2. VIN II (displasia moderada): 2. VIN II (displasia moderada):
Dos tercios basales del epitelio.
Mayor celularidad que en la displasia leve.
Clulas ms unidas por disminucin del
citoplasma perinuclear.
Desorganizacin celular en los dos tercios
inferiores.
Ncleos grandes hipercromticos e irregulares.
Cromatina en granos finos o moderadamente
gruesos.
Maduracin mayor en la superficie.
Disqueratosis y mitosis de la basal ms frecuentes
que en la VIN I.
3. VIN III (displasia severa): 3. VIN III (displasia severa): 3. VIN III (displasia severa): 3. VIN III (displasia severa): 3. VIN III (displasia severa):
Alteracin de la maduracin en ms de dos tercios
del epitelio.
Mitosis en todo su espesor con atipias.
Prdida de la relacin ncleo-citoplasma.
Ncleos grandes.
Ncleos hipercromticos.
Ncleos con gruesa cromatina con distribucin
irregular.
Escasa maduracin celular y solamente en las
capas superficiales.
Clulas en disposicin horizontal que provocan
alteracin de la estratificacin normal.
158
ncleo del colorante basfilo hematoxilina, y est
relacionado con la cantidad de cromatina nu-
clear. Los ncleos de las clulas tumorales son
generalmente hipercromticos por tener mayor
contenido nuclear.
PARAQUERATOSIS
Queratinizacin incompleta caracterizada por la
retencin del ncleo en la capa crnea y asociada
a la ausencia o poco desarrollo de la capa granular.
Se observa normalmente en las mucosas del
crvix, vagina y boca. Aparece en algunas enfer-
medades como la psoriasis, nevo verrugoso
epidrmico lineal, en la verruga vulgar, condiloma
acuminado y el condiloma plano. El ncleo
paraqueratsico deforme e hipercromtico,
contiene partculas virales.
Carcinoma escamoso Carcinoma escamoso Carcinoma escamoso Carcinoma escamoso Carcinoma escamoso in situ in situ in situ in situ in situ
El trmino carcinoma in situ se reserva para
aquellas lesiones en donde los cambios afectan
prcticamente a todo el grosor del epitelio con
prdida de toda la arquitectura epitelial normal
a excepcin de las capas ms superficiales,
cuando stas ya se encuentran queratinizadas.
En el carcinoma in situ se distinguen dos tipos
con algunas diferencias: el tipo bowenoide y el
no bowenoide. Este ltimo presenta un epitelio
atpico ms basaloide, y es la forma ms tpica
del carcinoma in situ, pero del crvix.
46
En la
mayora de los casos existen las dos formas y el
diagnstico depende del lugar donde se realiza la
biopsia. En ambas variedades existen acantosis,
paraqueratosis e hiperque-ratosis. En la forma
bowenoide se observa, adems, disqueratosis
formando cuerpos redondos, multinucleacin ce-
lular, mitosis atpicas y, sobre todo, las tpicas
clulas de Bowen que son clulas de gran ta-
mao, que sobresalen de las dems por su
ncleo grande, hipercromtico, de bordes irregu-
lares, rodeado de un halo citoplasmtico.
La variedad no bowenoide, a diferencia de la
anterior, presenta una mayor densidad celular
en el epitelio; menos polimorfismo, as como
menores cambios de maduracin tanto celular,
como estructural del epitelio. Su apariencia es
ms inmadura y, por tanto, ms basaloide. En
ocasiones se observan en el extremo ms pro-
fundo de la base de las papilas fenmenos de
queratinizacin individual citoplasmticos que,
en ocasiones, forman pequeas perlas crneas.
Esta caracterstica, segn Buscena, podra
constituir una seal del inicio de la invasin del
estroma. En el no bowenoide es mas frecuente
la presencia de pigmentos melnicos intra y
extracelulares as como melanfagos.
Papulosis bowenoide- Papulosis bowenoide- Papulosis bowenoide- Papulosis bowenoide- Papulosis bowenoide-
Enfermedad de Bowen Enfermedad de Bowen Enfermedad de Bowen Enfermedad de Bowen Enfermedad de Bowen
La lesin elemental es una maculoppula o una
ppula pigmentada plana no acuminada. Segn el
aspecto clnico, la evolucin es hacia una extensin
superficial lenta, que puede alcanzar en forma
difusa la vulva y desbordar en la piel vecina. El
carcter fijo del proceso y la rebelda a los
tratamientos mdicos, obliga a efectuar una biopsia.
A la observacin clnica seaprecian pequeas
ppulas mltiples (por lo general 5 10), ligeramente
pigmentadas de color rojo oscuro, violeta o marrn.
En los ltimos aos se ha planteado la posi-
bilidad de que estas lesiones de papulosis bowe-
noide regresan, cuando estn implantadas en
mujeres jvenes. Esta evolucin favorable fue
observada por primera vez por Janoski y colabo-
radores
47-48
que observaron 12 casos que regre-
saron. Sin embargo, esta nocin de posible regre-
sin, que puede justificar una actitud conser-
vadora, no excluye la necesidad de un estudio
clnico y paraclnico completo, ni el seguimiento
regular a intervalos breves, porque la proporcin
de regresin es todava poco precisa.
Histolgicamente es semejante a la enfer-
medad de Bowen
49
y se distingue de ella por su
gran uniformidad celular y por la ausencia de
afectacin de los folculos pilosebceos. Parece
ser, que la diferencia entre la papulosis bowe-
noide y la enfermedad de Bowen, es ms apa-
rente que real.
50-52
El tratamiento de la papulosis bowenoide,
como en otros tipos de carcinoma in situ, debe
valorarse segn la edad de la paciente, las
localizaciones de las lesiones y su carcter
invasor o no invasor. Ante una lesin nica,
localizada, la mejor actitud es la exresis qui-
rrgica simple con BSQ (Borde de Seccin
Quirrgico) de, por lo menos, 1 cm de la lesin.
El tratamiento por lser o por algn mtodo
ablativo debe valorarse con sumo cuidado, ya
que elimina la posibilidad de tomar biopsias de
otras partes de la lesin. Cualquier lesin en la
uretra permite extirpar hasta 1 cm distal sin
producir incontinencia urinaria. Se ha usado el
TERCERA PARTE
5-fluoracilo en pomada (Efudix) con resultados
inciertos. ltimamente se ha hecho alguna
promocin al uso del Imiquimod en ungento a
5%, que es un modificador de la respuesta
inmune. Es familia de las imidazoquinolinas que
tienen la propiedad de inducir la sntesis del
Interferon alfa y otras citocinas (ver Tratamiento).
Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico
El diagnstico de la VIN comienza desde el
interrogatorio, cuando la paciente refiere que
presenta prurito. El examen ginecolgico con una
buena luz, auxiliado por una lupa o una lmpara
con un lente acoplado es fundamental para un
diagnstico correcto. La mayora de las VIN son
asintomticas y por eso es tan importante el
examen cuidadoso de la vulva en todo examen
ginecolgico. El mejor mtodo para establecer el
diagnstico es el alto grado de sospecha y la
biopsia temprana. El sntoma ms frecuente es
el prurito que, en muchas ocasiones, precede a
la lesin visible o palpable. Cuando sta aparece,
puede tener diversas caractersticas, as pueden
ser maculares, papilares, nicas, mltiples,
aisladas o coalescentes. El color es variable,
pueden ser blancas, especialmente si se asocian
con trastornos epiteliales de la piel o mucosa,
tambin pueden estar pigmentadas por estmulo
de los melanocitos epidrmicos. En las mucosas
de la vulva, las lesiones pueden aparecer como
mculas eritematosas.
Es importante sealar que existen dife-
rencias notables con los criterios y la tcnica que
se utilizan en la citologa del cuello uterino y la
citologa de las lesiones de la vulva. En primer
lugar, el tipo de recogida del material es muy
diferente, y en segundo lugar, los criterios
diagnsticos citolgicos no son los mismos.
53, 54
La
tcnica para la toma de la muestra tambin es
diferente,
55
pues en el cuello se toma la muestra
del material ya exfoliado, mientras que en la vulva
se realiza por raspado de la zona, previo lavado
con suero fisiolgico. Ese raspado se realiza con
una hoja de bistur, en dos o tres pasos o intentos,
y se toman dos muestras de cada raspado. Entre
una toma y otra, se lava la hoja de bistur con
alcohol o ter, o se sustituye por otra nueva y se
procede a un segundo o tercer raspado. Las
extensiones se procesan semejante a como se
realiza en la citologa del cuello uterino, mediante
la tcnica de Papanicolaou.
La vulvoscopia es muy til sobre todo en
las lesiones situadas en reas no queratini-
zadas. El cido actico a 4-5% permite ver la
distribucin vascular y zonas de mosaico en la
misma forma que se observa en el cuello uterino.
La vulvoscopia es similar a la colposcopia para
el examen de lesiones del crvix y, en ocasiones,
es necesario teir la zona con una solucin iodo-
iodurada buscando zonas decoloradas. La biop-
sia se impone ante cualquier lesin o anor-
malidad del epitelio o mucosa vulvar. Existen
dos formas para tomar una biopsia vulvar: por
escisin con bistur y por ponche de la lesin.
Nosotros preferimos usar el ponchador de pinza
que tiene una cpsula redonda de dos valvas,
que se usa para tomar biopsias del crvix ute-
rino. Hay otros donde esa cpsula es romboidea,
pero toma poco material, y otro en forma de sa-
cabocado, pero que necesita la tijera para cortar
el fondo de la muestra (ponchador de Keyes).
Preferimos congelar la zona donde se va a tomar
la muestra con cloruro de etilo y, si hay sangrado
se hace compresin. Cuando las lesiones son
extensas es til la prueba con el azul de toluidina
a 1%, que es un colorante nuclear que se fija
en los ncleos de las clulas superficiales del
epitelio. Cuando este es normal, no existen
ncleos, porque lo cubre una capa queratinizada
acelular. La biopsia se toma de la zona que
persiste coloreada.
Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento
El tratamiento depende de tres factores
principales: la edad de la paciente, la localizacin
de las lesiones y el carcter invasor o no invasor.
Cuando la lesin es nica, la mejor opcin es la
exresis quirrgica con BSQ (borde de seccin
quirrgico) sano, que debe ser de 1cm del borde
de la lesin. Eso permite un examen anatomo-
patolgico completo para descartar lesiones mul-
tifocales. Otra opcin, como la electrocoagu-
lacin, hace muchos aos que no se recomienda.
La destruccin del epitelio por medio de los rayos
lser de C02
56-58
tiene indicaciones, como en las
recurrencias, siempre realizando biopsias,
previamente, en varios lugares de la lesin para
descartar una transformacin maligna, ya que
despus de la destruccin del epitelio, no es
aplicable realizar una biopsia. Antes del trata-
miento con lser, algunos prefieren la crio-
ciruga
59-61
usando como refrigerante el
nitrgeno lquido que desciende ms la tempe-
160
ratura que el xido nitroso. El tiempo de expo-
sicin de la sonda est en relacin con la
profundidad de la lesin y el refrigerante usado.
Epidemiologa
Al carcinoma de la vulva le corresponde 4 %
de todos los cnceres genitales femeninos del
tracto genital inferior y su incidencia se
encuentra entre los del tero y ovario por una
parte y el de trompa y vagina por el otro. Para
Green
70
aument en 8% en mujeres de ms
de 40 aos y en 15% en mujeres menores de
esa edad. En la ltima dcada su incidencia
ha aumentado segn los informes del Annual
Report. Este crecimiento parece que est en
relacin con el aumento del promedio de vida
de las mujeres y el aumento de la prevalencia
del papiloma virus HPV (Human Papiloma
Virus) en la poblacin femenina que, en la
misma forma como planteamos al revisar las
VIN, en el cncer de vulva se le imputa una
responsabilidad etiolgica. Se ha planteado
que la prevalencia del virus HPV aument en
mujeres que tenan mayores nmeros de
compaeros. Eso es lgico, pues la infestacin
por el virus es una enfermedad de transmisin
sexual. Otras asociaciones con otras enferme-
dades como diabetes, hipertensin y obesidad,
no estn bien definidas pues el cncer de vulva
es una neoplasia que aparece generalmente
en mujeres de ms de sesenta aos y en esa
edad, esas enfermedades son frecuentes. El
tabaco, recientemente, est implicado como un
cofactor etiolgico.
71-73
Pilotti y colaboradores
74
encontraron virus herpes simple tipo 2 en 9 de
10 carcinomas de clulas escamosas de la vulva
y tambin encontraron partculas de virus
HPV, adyacente a un carcinoma in situ. En el
cncer de vulva, el tipo 16 de HPV es el ms
implicado de los distintos subtipos de virus
papiloma humano.
Como se explic antes, segn Hewit, existen
dos tipos de cnceres de vulva, el de la mujer
anciana y el de la mujer joven que presenta una
VIN. Pero, al revisar su epidemiologa, basndose
en lo que plantea Hewit, cabe preguntarse:
cmo ser la epidemiologa del cncer de vulva,
cuando esta generacin de ancianas, que no
tuvieron contacto con el Papiloma virus, desa-
parezca y sea sustituida por otra que s estuvo
en contacto con el virus?
Aunque el tratamiento con lser y crio-
ciruga son muy efectivos para la erradicacin
de las lesiones preinvasivas extensas y super-
ficiales, la seleccin de la paciente para vul-
voscopia y la biopsia es ms importante que
el mismo tratamiento.
62
Segn la localizacin
as se realizar el tratamiento. En una lesin
en la uretra se puede extirpar hasta 1cm de
longitud sin que produzca incontinencia uri-
naria. Cuando la lesin se extiende hasta el
perin o margen del ano, en ocasiones es ne-
cesario realizar un injerto de piel. Se ha usado
tratamientos mdicos a base de pomada de
5-fluoracilo (Efudix) o el Etretinato (Tigason) o
Testosterona en ungento a 2%. Actualmente
han aparecido varios reportes sobre el uso de
la pomada de Imiquimod
63-69
que es un
modulador de la respuesta inmune que, como
afirmamos anteriormente, es familia de las
imidazoquinolinas e inducen la sntesis de
Interferon alfa y otras citocinas. Los inmuno-
moduladores incluyen, tanto los inmuno-
estimuladores como los inmunosupresores.
Recientemente se han reportado mecanismos
de inmunoestimulacin por la inmunoterapia
con el Imiquimod en ungento a 5%, que es
un producto que acta induciendo la secrecin
de citocinas de los monocitos o macrfagos;
interfern alfa; interleucina 12 y factor tumor-
necrosis alfa. Este producto se est usando
para el tratamiento de infecciones virales como
el HPV, HSV, varicelas y lesiones pre-
cancerosas. Se recomienda una aplicacin de
la pomada por la noche al acostarse, tres
veces por semana, en das alternos y
mantenerla en la piel durante 6-10 horas y al
cabo de ese tiempo, lavar bien la piel con agua
y jabn. El ciclo no debe durar ms de 16
semanas. En la literatura aparecen informes
sobre la terapia foto dinmica con el cido 5-
aminolevulnico y la proto benzoporfirina.
Debe realizarse un seguimiento prolongado
despus del tratamiento primario de una VIN
por la posibilidad de recurrencias y multi-
centricidad de las lesiones. La literatura
informa de buenos resultados con Intefern
beta y es una opcin alternativa que, aunque
no tiene valor clnico ni pronstico, puede ser
de utilidad en pacientes con VIN.
CARCINOMA DE LA VULVA
TERCERA PARTE
Etiopatogenia Etiopatogenia Etiopatogenia Etiopatogenia Etiopatogenia
En aos recientes, el virus papiloma humano
(HPV) se ha convertido en el principal foco de
los estudios para implicarlo en la gnesis de la
neoplasia del tracto genital inferior. Una explo-
sin en la tecnologa ha sealado una direccin
en tal sentido. Las investigaciones comenzaron
con la patologa experimental, progresaron a
la biologa molecular y finalmente envolvieron
a la inmunologa molecular, dirigidas en dos
vertientes: la implicacin del virus directamente
en producir la neoplasia y la descripcin de los
mecanismos de la respuesta del hospedero.
Trabajos bioqumicos realizados por varios
laboratorios, han quitado el velo a los meca-
nismos potenciales, y evidencian que mediante
ellos la infeccin por HPV puede producir una
transformacin neoplsica. Estudios con
cultivos de queratinocitos,
75-,76
donde se ha
reproducido la neoplasia relacionada con el
HPV, ha puesto esta informacin en una
perspectiva morfolgica. Mas adelante, en un
anlisis directo con los cidos nucleicos, se
identific la naturaleza de la expresin neo-
plsica del HPV y se ha provisto indicios
morfolgicos, sobre todo, el por qu ciertos tipos
de HPV pueden estar asociados con el cncer.
Por lo tanto, no hay duda que hay una estrecha
relacin entre el cncer del tracto genital
inferior, entre ellos el cncer de vulva, y el HPV
lo que hace suponer que este ltimo representa
un importante papel etiolgico.
En estudios de hibridacin molecular se
han clasificado los virus HPV en varios
subtipos y entre ellos, los 16 y 18 que son los
ms frecuentes en el cncer de la vulva. La
inmunodepresin asociada a deprivacin
hormonal, el uso continuado de corticoides y
el tabaco son co-factores etiolgicos. En las
lesiones en beso que se observan en el
cncer de vulva, en donde se reproduce otra
neoplasia en el labio opuesto, por contigidad,
cabe alguna duda, si existe un factor infeccioso
entre las causas de ese nuevo cncer?
Presentacin clnica Presentacin clnica Presentacin clnica Presentacin clnica Presentacin clnica
La diversidad estructural de los tejidos de la
vulva explica la gran variedad de prolife-
raciones malignas que se desarrollan en esa
parte del aparato genital femenino. La
presentacin usual del cncer de vulva es
como una masa o bulto, o tambin puede ob-
servarse una ulceracin, aunque una larga
historia de prurito e inflamacin es comn.
Menos frecuente es la presencia de otros
sntomas como sangrados, leucorrea o disuria.
En el examen ginecolgico la lesin puede
aparecer ulcerada, verrucosa o infiltrada. La
localizacin ms frecuente en la vulva es en los
labios, aunque no hay uniformidad en el criterio
de los autores para precisar si es en los labios
mayores o menores, pero el cltoris o el perin
pueden ser tambin localizaciones primarias.
No existe un solo cncer escamoso de la
vulva, sino dos grupos que presentan aspectos
clnicos, estructuras histolgicas, evolucin y
pronstico netamente diferentes.
77
Uno sera
el cncer que se observa en la mujer de edad
avanzada, el cual surge, espontneamente,
sobre un liquen escleroso con una hiperplasia
epitelial, y el otro
78-79
es el cncer que se
presenta en mujeres ms jvenes, que est
precedido por un prurito de larga evolucin
con trastornos evidentes de lesiones epiteliales
que llegan al carcinoma in situ por una VIN.
Una mujer anciana actualmente cuando fue
joven, la incidencia del papiloma no era tan
manifiesta y el contacto con el virus era menos
probable y por otro lado, la prevalencia del
virus va aumentando junto con las VIN.
Antes de hacer un balance completo del
cncer, el examen de la vulva exige buscar
lesiones asociadas, que muchas veces lo han
precedido y que, probablemente han desem-
peado un papel, por lo menos favorecedor,
en la mayor parte de los casos, sobre todo en
mujeres de edad avanzada. De esa forma se
puede descubrir un liquen escleroso, con un
aspecto leucoplsico.
Es importante definir la extensin regio-
nal sobre todo para detectar adenopatas in-
guinales homolaterales, contra laterales o
bilaterales, pero hay que tener en cuenta (co-
mo se ha descrito anteriormente), que en 20%
de falsos negativos no hay aumento de vo-
lumen de los ganglios porque estn infiltrados
por micrometstasis que no modifican ni el
volumen ni la consistencia.
La linfografa no presenta el inters que
tena antes, pues pasa a un segundo plano.
Actualmente esa tcnica ha sido sustituida
por la linfoescintigrafa con Tec 99, inyectada
perilesionalmente con albmina coloidal hu-
mana asociada a una cmara gamma porttil,
en el saln de operaciones o la tincin con
colorantes como el Isosulfan o el azul de
metileno. La linfoescintigrafa para detectar
162
los ganglios centinelas, que son los ganglios
metastsicos, se basa en la localizacin de esos
ganglios mediante la ayuda de una cmara
gamma situado en el saln de operaciones
durante la laparotoma, inyectndole previa-
mente un radionclido como el Tc99 y un
colorante como el Isosulfan o el azul de
metileno. La vida media del tecnecio 99 es
aproximadamente unas 6 horas. La tcnica
es la siguiente: se inyecta la noche anterior
1,0 a 1,5 ml de Tc 99 filtrado en cuatro puntos
de la lesin vulvar en las horas 12, 3, 6, y 9
del reloj, Por esta razn si la linfoescintigrafa
se demorara ms de 18 horas, otra inyeccin
de tecnecio debe de repetirse la maana de la
operacin. Se debe utilizar una aguja No. 25
para evitar prdida del radionclido al retirar
la aguja. El primer linfoescintigrama se tomar
a las 3 horas y si es necesario otras a las 6
horas hasta visualizar los ganglios centinelas.
Se tomarn vistas en posicin antero-posterior
y lateral con marcadores en algunos puntos
de referencia como la snfisis del pubis y la
espina ilaca antero superior.
El da de la operacin, despus de la induc-
cin de la anestesia, se inyecta con un trocar
fino de puncin lumbar una solucin de isosulfan
a 1% (Blue Dye, Lymphazurin (Blue Dye) o azul
de metileno), en la misma forma en que se
inyect el radionclido. En el tringulo de Scarpa
y en el retroperitoneo de la cavidad pelviana se
visualizarn los ganglios coloreados de azul a
los pocos minutos de la inyeccin. Cualquier
ganglio teido de azul debe considerarse un
ganglio centinela. Teniendo en cuenta esa
afirmacin y como es posible que la cmara
gamma ni el Blue Dye no est disponible en
todos los salones de operaciones, la deteccin
del ganglio centinela se puede localizar con el
uso del azul de metileno, que colorea los
ganglios en la misma forma que el Blue Dye.
Ya extirpado el ganglio, debe medirse la
radioactividad fuera de la cavidad abdominal.
Si la medida de la radioactividad ha
aumentado por lo menos unas diez veces su
intensidad, ese ganglio debe considerarse que
se trata de un ganglio centinela. Los ganglios
centinelas pueden ser clasificados como azules,
calientes (radioctivos), o azules-calientes. Es
importante recordar y describir la localizacin
de ese ganglio centinela para la programacin
teraputica radiante posterior.
El ganglio debe ser inspeccionado por el
patlogo. Si la metstasis es lo suficiente
evidente en el examen macroscpico al corte
del ganglio, se confirma la condicin de ganglio
centinela. La coloracin de los cortes se realizar
con hematoxilina-eosina y se prepararn para
estudios inmunohistoqumicos.
En el da de la operacin, a los 7 minutos
(rango de 5 a 16,5 minutos) aproximadamente
de inyectar el colorante, ya se pueden visualizar
los ganglios de color azul. Esos ganglios
mantienen el color durante una media de 21
minutos. La bibliografa reciente contiene
muchos informes sobre esta tcnica y tiene una
efectividad de 96,8%.
Clasificacin Clasificacin Clasificacin Clasificacin Clasificacin
Hasta el ao 1989, el cncer vulvar fue esta-
diado mediante una clasificacin basada en fac-
tores pronsticos clnicos, pero a partir de esa
fecha en la reunin celebrada en Ro de Janeiro
donde se reuni la Federacin Internacional de
Ginecologa y Obstetricia (FIGO en ingls),
aprob un sistema de estadiaje quirrgico para
el cncer vulvar (Tabla 5.6), en la misma forma
que se hizo con el adenocarcinoma de endo-
metrio (Tabla 5.7).
Desde 1984 la FIGO hizo las declaraciones
siguientes: la definicin de micro-invasin debe
ser eliminada por ambigua y porque se presta a
confusin. La etapa I de la clasificacin del
cncer de la vulva debe ser reservada para
aquellas lesiones menores de 2 cm y una
profundidad de menos de 1 mm. Las pacientes
que tienen ms de una lesin no estn incluidas
en esta clasificacin. En esta nueva clasificacin
se han introducido una serie de cambios en
relacin con la anterior. La afectacin del perin,
que antes corresponda a una etapa III, ahora
se incluye en las etapas I y II.
Harding y colaboradores revisaron las
lminas de 78 pacientes con cncer de vulva
para detectar los distintos subtipos de HPV: 6,
11,16,18,33 y clasificaron los tumores en
carcinoma de clulas escamosas querati-
nizantes; carcinoma verrucoso y carcinoma
basaloide. Concluyen que el carcinoma de
clulas escamosas se encuentra en mujeres de
ms edad y tienen una incidencia de lesiones
distrficas incluyendo el liquen escleroso
adyacente al tumor y ninguno de los quera-
tinizantes mostraron VIN III adyacente. Segn
estos autores el carcinoma de vulva se clasifica
TERCERA PARTE
en dos categoras, de las que el queratinizante
parece ser el tipo clsico, muy raramente
asociado a HPV, y afecta a las mujeres de mayor
edad. El verrucoso y el basaloide constituyen
un subgrupo de tumores que se presentan en
mujeres jvenes y estn asociados a VIN III.
Trimble del Johns Hopkins y cols.
31
tambin
insisten en valorar la clasificacin del carcinoma
de vulva y correlacionan los diferentes factores de
riesgo como: tipo histolgico, presencia de HPV,
VIN y carcinoma en tres subtipos: basaloide,
verrucoso y queratinizante. Los resultados de su
estudio fundamentan que el cncer de vulva tiene
dos factores causales: uno relacionado con la
infeccin por el virus HPV y el otro no vinculado a
ste, aunque no proponen cul es el otro elemento
etiolgico. Tambin Kurman y colaboradores
81
del
Johns Hopkins clasifican el carcinoma de vulva
en dos tipos: el queratinizante y otro subgrupo
que lo forman el basaloide y el verrucoso. En un
estudio sobre 100 pacientes con cncer de la vulva,
sealaron las diferencias entre cada uno de estos
grupos integrados de la manera siguiente:
basaloide, 28 casos; verrucoso, 7 y queratinizante,
65. Las caractersticas histolgicas de cada una
de estos grupos es la siguiente: el basaloide
presenta una poblacin uniforme de clulas
ovoideas pequeas con una relacin ncleo-
citoplasma que parece una VIN III; el verrucoso
presenta muchas clulas escamosas que indican
un pleomorfismo nuclear, atipia y multinucleacin
en conjunto observando cavidades en el citoplasma
que recuerdan las atipias coilocticas en las
lesiones intraepiteliales.
Las mujeres con los tipos basaloide y
verrucoso tenan menos de 60 aos y el por-
centaje de la raza negra era mayor, comparado
con el tipo queratinizante, donde las mujeres
blancas y mayores de 65 aos prevalecan ms.
Haciendo una comparacin cruda, estos autores
sealan que existe una supervivencia mayor
para los tumores del tipo basaloide. Tambin
encontraron algunas diferencias en los
trastornos epiteliales adyacentes al tumor y
llegaron a la conclusin que las VIN son
precursoras de los tipos basaloide y verrucoso y
que estos hallazgos suponen que el HPV re-
presenta un papel importante en el desarrollo
de estos cnceres.
82
Ya a partir de la dcada de los aos 80 a 90
se definieron claramente los factores pro-
nsticos posquirrgicos del cncer de la vulva,
y eso ha motivado algunos cambios en la
estrategia, haciendo ms conservadoras las
tcnicas quirrgicas, tal y como ha sucedido en
otras localizaciones del cncer. Tambin esos
factores pronsticos posquirrgicos han
contribuido a un mayor uso de las radiaciones
ionizantes, tanto en el pre, como en el posto-
peratorio, con mejores resultados cosmticos sin
comprometer la supervivencia. Los patlogos
tambin han contribuido de una forma muy
definida a la determinacin de la mayora de
esos factores pronsticos (Tabla 5.8). Los factores
pronsticos clnicos tambin han ayudado en la
nueva clasificacin quirrgica (Tabla 5.9).
El estado ganglionar se clasifica en: nega-
tivos, clnicamente sospechosos y francamente
metastsicos. Las metstasis a distancia se
detectan por los diversos mtodos radiolgicos,
ultrasonogrficos, gammagrficos y otros (Tabla
5.10). La invasin directa a rganos incluye
vagina, uretra y ano; la embolizacin hematgena
a hgado, pulmn, uretra y ano.
Otro concepto que tiene mucha importancia
a los efectos de la decisin quirrgica, es que la
infiltracin de los ganglios pelvianos por el cncer
de cltoris y de las glndulas de Bartolino tiene poca
significacin cuando se trata de decidir una
linfadenectoma plvica profunda. Lo ms
significativo de este estudio es que las metstasis
a los ganglios plvicos se encuentran en 5% de los
pacientes y virtualmente nunca ocurren sin que
existan ganglios superficiales infiltrados. Antes de
esta clasificacin quirrgica, el hecho de que el
cncer asentara en el cltoris o en las glndulas de
Bartolino, automticamente estaba indicada una
linfadenectoma inguino plvica. Del total, 60 %
tienen una VIN asociada. Cuando el tumor es un
carcinoma escamoso superficial que invade el
epitelio, la frecuencia de la VIN es de 85%. El liquen
escleroso usualmente se asocia a una hiperplasia
y puede ser encontrado adyacente a un carcinoma
escamoso en 15 a 40% de las pacientes.
La profundidad de la invasin se mide desde
la unin estromal epitelial de la papila dermal
adyacente ms superficial, al punto ms pro-
fundo de la invasin. Otra medida importante
es la medida del espesor, y se mide desde la su-
perficie del epitelio o del fondo de la capa gra-
nular. Si la superficie est queratinizada, se
medir al punto de invasin ms profundo,
segn est establecido por el subcomit de la
Sociedad Internacional de Patlogos Gineclogos
(ISGP). Una etapa I de un carcinoma escamoso
de la vulva, que tenga un espesor de 5 mm o
ms, tendr una probabilidad de metstasis
ganglionar de 31 %. Tumores con una profun-
didad del espesor tumoral de 3 mm tienen una
tasa de metstasis ganglionar de 18,6%. Tumo-
164
res con una profundidad del espesor de 1 mm o
menos tienen muy pocas posibilidades de tener
metstasis ganglionares. Valorando estos
porcentajes donde las medidas se dan en
milmetros, no entendemos cmo algunos labora-
torios de Anatoma Patolgica pueden infor-
marlas sin un ocular milimetrado El Grupo de
TABLA 5.6. CLASIFICACIN TNM DE LA VULVA. TABLA 5.6. CLASIFICACIN TNM DE LA VULVA. TABLA 5.6. CLASIFICACIN TNM DE LA VULVA. TABLA 5.6. CLASIFICACIN TNM DE LA VULVA. TABLA 5.6. CLASIFICACIN TNM DE LA VULVA.
T: Tumor primario. T: Tumor primario. T: Tumor primario. T: Tumor primario. T: Tumor primario.
TX TX TX TX TX: No se ha demostrado su existencia.
T0 T0 T0 T0 T0: No evidencia de tumor primario.
Tis: Tis: Tis: Tis: Tis: Carcinoma in situ (carcinoma preinvasivo).
T1 T1 T1 T1 T1: Tumor confinado a la vulva y/o perineo; 2 cm o menos en dimetro mayor.
T2 T2 T2 T2 T2: Tumor confinado a la vulva y/o perineo; ms de 2 cm de dimetro mayor.
T3 T3 T3 T3 T3: Tumor de cualquier tamao con invasin a la uretra, vagina o ano.
T4 T4 T4 T4 T4: Tumor de cualquier tamao que infiltra la mucosa de la vejiga o la mucosa del recto o ambas, incluyendo la
parte superior de la mucosa uretral o fijado al ano.
N: Ganglios linfticos regionales. N: Ganglios linfticos regionales. N: Ganglios linfticos regionales. N: Ganglios linfticos regionales. N: Ganglios linfticos regionales.
NX NX NX NX NX: No se ha demostrado su existencia.
N0 N0 N0 N0 N0: Ganglios no palpables.
N1 N1 N1 N1 N1: Ganglios linfticos regionales metastsicos unilaterales.
N2 N2 N2 N2 N2: Ganglios linfticos regionales metastsicos bilaterales.
M: Metstasis a distancia. M: Metstasis a distancia. M: Metstasis a distancia. M: Metstasis a distancia. M: Metstasis a distancia.
MX MX MX MX MX: No se ha demostrado su existencia.
M0 M0 M0 M0 M0: No metstasis clnicas.
M1 M1 M1 M1 M1: Metstasis a distancia (incluyendo ganglios linfticos metastsicos en la pelvis).
Gineclogos Onclogos (GOG) tambin correla-
cionaron los hallazgos morfolgicos del cncer
de vulva con la invasin tumoral. Sus hallazgos
fueron notablemente similares a los de la ISSVD
(Sociedad Internacional de Estudios de las
Enfermedades de la Vulva).
83
TABLA 5.7. CLASIFICACIN DE LA FIGO AJC (1989) TABLA 5.7. CLASIFICACIN DE LA FIGO AJC (1989) TABLA 5.7. CLASIFICACIN DE LA FIGO AJC (1989) TABLA 5.7. CLASIFICACIN DE LA FIGO AJC (1989) TABLA 5.7. CLASIFICACIN DE LA FIGO AJC (1989)
Etapa 0 (Tis) Etapa 0 (Tis) Etapa 0 (Tis) Etapa 0 (Tis) Etapa 0 (Tis). Carcinoma in situ (Carcinoma intraepitelial).
Etapa I (T1 N0 M0). Etapa I (T1 N0 M0). Etapa I (T1 N0 M0). Etapa I (T1 N0 M0). Etapa I (T1 N0 M0). Tumor confinado a la vulva y/o perineo: 2 cm o menos en el dimetro mayor. No ganglios
metastsicos.
Etapa IA Etapa IA Etapa IA Etapa IA Etapa IA: Invasin estromal <1,0 mm.
Etapa IB Etapa IB Etapa IB Etapa IB Etapa IB: Invasin estromal >1,0 mm.
Etapa II (T2 N0 M0) Etapa II (T2 N0 M0) Etapa II (T2 N0 M0) Etapa II (T2 N0 M0) Etapa II (T2 N0 M0). Tumor confinado a la vulva y/o perineo: ms de 2 cm en el dimetro mayor. No ganglios
metastsicos.
Etapa III (T3 M0 N0). Etapa III (T3 M0 N0). Etapa III (T3 M0 N0). Etapa III (T3 M0 N0). Etapa III (T3 M0 N0). Tumor de cualquier tamao con (1): infiltracin adyacente a la parte inferior de la uretra y/
o vagina, y/o ano; (2) ganglios linfticos regionales metastsicos unilaterales.
T1 NI M0
T2 NI M0
T3 NI M0
Etapa IV Etapa IV Etapa IV Etapa IV Etapa IV
Etapa IVA (TI N2 M0) Etapa IVA (TI N2 M0) Etapa IVA (TI N2 M0) Etapa IVA (TI N2 M0) Etapa IVA (TI N2 M0). Tumor que invade cualquiera de las siguientes localizaciones: uretra superior, mucosa
vesical, mucosa rectal, huesos de la pelvis, y/o ganglios regionales metastsicos bilaterales.
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T4 cualquiera N, M0
Etapa IVB Etapa IVB Etapa IVB Etapa IVB Etapa IVB. Cualquier T y N, M1; cualquier metstasis, incluyendo ganglios linfticos pelvianos.
TERCERA PARTE
TABLA 5.8. FACTORES PRONSTICOS SEGN EL TABLA 5.8. FACTORES PRONSTICOS SEGN EL TABLA 5.8. FACTORES PRONSTICOS SEGN EL TABLA 5.8. FACTORES PRONSTICOS SEGN EL TABLA 5.8. FACTORES PRONSTICOS SEGN EL
PATLOGO PATLOGO PATLOGO PATLOGO PATLOGO
Medida del tumor al BSQ.
Medida del espesor.
Medida de la profundidad de invasin.
Descripcin de los patrones de crecimiento tumoral.
Invasin vascular.
TABLA 5.9. FACTORES PRONSTICOS CLNICOS TABLA 5.9. FACTORES PRONSTICOS CLNICOS TABLA 5.9. FACTORES PRONSTICOS CLNICOS TABLA 5.9. FACTORES PRONSTICOS CLNICOS TABLA 5.9. FACTORES PRONSTICOS CLNICOS
Localizacin del tumor en la vulva.
Medidas del tumor.
Infiltracin a rganos vecinos.
Valoracin del estado ganglionar.
Metstasis a distancia.
TABLA 5.10. RUTAS DE INVASIN DEL TABLA 5.10. RUTAS DE INVASIN DEL TABLA 5.10. RUTAS DE INVASIN DEL TABLA 5.10. RUTAS DE INVASIN DEL TABLA 5.10. RUTAS DE INVASIN DEL CARCINOMA CARCINOMA CARCINOMA CARCINOMA CARCINOMA
DE LA VULVA DE LA VULVA DE LA VULVA DE LA VULVA DE LA VULVA
Invasin directa a rganos vecinos.
Embolizacin regional a ganglios linfticos.
Invasin hematgena a distancia.
Por contigidad lesiones en beso.
En los estudios del GOG, la medida de la
profundidad del tumor no se realiz como lo hace
la ISSVD; as, ante 1mm de profundidad de
invasin con metstasis ganglionar no puede
considerarse como una etapa IA de la ISSVD.
Esta ltima ha separado las medidas de la
profundidad de la invasin y el espesor del tumor
porque existen notables variaciones en varios
puntos en un tumor muy superficial de
aproximadamente 1mm de diferencia. Entre la
profundidad de invasin tumoral y el espesor,
cuando la invasin superficial es medida, existen
tambin variaciones. El epitelio vulvar puede
sobrepasar los 0,77mm de espesor, y esto puede
influenciar significativamente entre la profun-
didad de invasin y la medida del espesor del
tumor.
84
Los tumores con una profundidad de
invasin de 1mm pueden medirse con facilidad
para determinar el espesor, pero los tumores
con la superficie ulcerada pueden tener la
medida del espesor menor que la medida de la
profundidad de invasin. Cuando el tumor es
grande y abultado, solo puede ser confiable la
medida del espesor, pues falta la identificacin
de la papila dermal adyacente. Es necesario
recordar que si las medidas no son tomadas
con un ocular milimetrado no tienen valor
alguno y no son confiables. Adems de la etapa
clnica del tumor y la medida de la profundidad
de invasin y del espesor, otros hallazgos
patolgicos en el carcinoma escamoso de la vulva
deben evaluarse (Tabla 5.11).
TABLA 5.11. EVALUACIN DE LOS HALLAZGOS TABLA 5.11. EVALUACIN DE LOS HALLAZGOS TABLA 5.11. EVALUACIN DE LOS HALLAZGOS TABLA 5.11. EVALUACIN DE LOS HALLAZGOS TABLA 5.11. EVALUACIN DE LOS HALLAZGOS
PATOLGICOS PATOLGICOS PATOLGICOS PATOLGICOS PATOLGICOS
Invasin del espacio vascular.
Patrn de crecimiento del tumor.
El grado del tumor.
Tipo de tumor.
La invasin del espacio vascular se refiere
cuando se halla el tumor dentro de una lnea
endotelial dentro del espacio vascular. Estrictos
criterios patolgicos requieren que el tumor est
adherido a la pared vascular, pero esto no ocurre
en todos los casos. El espacio vascular que est
invadido por clulas de un tumor escamoso de
la vulva, est asociado a una frecuencia alta de
metstasis ganglionares y a una supervivencia
baja a los cinco aos. No son elegibles aquellos
mtodos que aunque inequvocos, predicen las
metstasis ganglionares por la cantidad de
espacios vasculares invadidos por el tumor.
Los patrones de crecimiento tumoral tienen
influencia en la tasa de metstasis ganglionar y
en la supervivencia. Se describen tres tipos de
patrones de crecimiento: confluente, compacto y
digitiforme o en spray El tipo confluente es una
masa tumoral compuesta por un patrn tra-
becular de crecimiento asociado con un marcado
infiltrado estromal inflamatorio crnico. Estos
tumores que presentan este tipo de patrn de
crecimiento por definicin, tienen una profun-
didad de invasin que excede a 1mm. Este tipo
se caracteriza por la profundidad de la invasin
y estn asociados con desmoplasia estromal
resultando en unos cambios estromales fibro-
vasculares, adyacentes a los cordones que
interconectan el tumor.
En el crecimiento tumoral compacto se
mantiene continuamente con su capa epitelial, e
infiltra como una masa bien definida y circuns-
crita, sin islotes de infiltracin. Estos tumores tienen
un espesor de 5 mm o menos y rara vez invaden el
espacio vascular. Son bien diferenciados con las
clulas tumorales, rememorando las clulas
escamosas del epitelio adyacente. Presentan, por
lo general, una mnima desmoplasia, aunque
pueden formar un infiltrado linfocitario inflamatorio.
El patrn digitiforme o crecimiento en
spray est caracterizado por una apariencia
trabecular, con pequeos islotes de clulas
tumorales pobremente diferenciadas y se en-
cuentran dentro de la dermis o en la pro-
fundidad de la submucosa en la masa tumoral.
Tumores con este tipo de crecimiento suelen
estar asociados a una respuesta estromal
166
desmoplsica y al infiltrado linfocitario
inflamatorio. La invasin del espacio vascular
se observa ms en este tipo de crecimiento
tumoral, sobre todo en carcinomas francamente
invasivos, y menos frecuente en los tumores
invasivos superficiales.
El GOG asocia el patrn compacto con tumores
bien diferenciados y el patrn digitiforme con
tumores pocos diferenciados. Usando esta
terminologa, el GOG propuso el siguiente sistema
de gradacin para el carcinoma de clulas
escamosas de la vulva (Tabla 5.12). El GOG ha
reportado que los tumores de grado 1 histolgico
tienen poco riesgo de producir metstasis ganglio-
nares, pero a medida que aumentan los grados
histolgicos, la posibilidad de producir metstasis
ganglionares aumenta tambin. La laminina, su
presencia o ausencia, es un factor pronstico muy
importante, que sirve para precisar la diferenciacin
celular; as su falta se asocia con tumores pocos
diferenciados y su presencia con tumores bien
diferenciados y con las VIN tambin. La laminina
es cualquiera de las diversas grandes glucopro-
tenas constituida por tres sub-unidades
polipeptdicas que se encuentran en las membranas
basales. Facilita la unin con el colgeno y otros
componentes de la membrana basal. Se demuestra
por tcnicas de inmunoperoxidasa.
El Comit de Terminologa para Desrdenes
Epiteliales no Neoplsicos, recomend que la
siguiente informacin sea incluida en el informe del
patlogo, despus de examinar las piezas extirpadas
de cncer escamoso de la vulva (Tabla 5.13).
TABLA 5.12. SISTEMA DE GRADACIN DEL TABLA 5.12. SISTEMA DE GRADACIN DEL TABLA 5.12. SISTEMA DE GRADACIN DEL TABLA 5.12. SISTEMA DE GRADACIN DEL TABLA 5.12. SISTEMA DE GRADACIN DEL
CNCER DE VULVA (GOG) CNCER DE VULVA (GOG) CNCER DE VULVA (GOG) CNCER DE VULVA (GOG) CNCER DE VULVA (GOG)
Grado 1. Grado 1. Grado 1. Grado 1. Grado 1. Tumores que estn bien diferenciados y que
contienen muy pocos elementos indiferenciados.
Grado 2. Grado 2. Grado 2. Grado 2. Grado 2. Tumores que contienen ambos patrones de
crecimiento, pero las porciones pobremente
diferenciadas ocupan solamente la tercera parte o
menos.
Grado 3. Grado 3. Grado 3. Grado 3. Grado 3. Tumores que contienen ambos componentes,
pero la porcin pobremente diferenciada ocupa ms
de un tercio pero menos de la mitad.
Grado 4. Grado 4. Grado 4. Grado 4. Grado 4. Tumores que tienen la mitad o ms de
elementos pobremente diferenciados.
TABLA 5.13. INFORMACIN DEL PATLOGO TABLA 5.13. INFORMACIN DEL PATLOGO TABLA 5.13. INFORMACIN DEL PATLOGO TABLA 5.13. INFORMACIN DEL PATLOGO TABLA 5.13. INFORMACIN DEL PATLOGO
La profundidad de la invasin tumoral en mm.
El espesor del tumor en mm.
El mtodo que utiliz para medir la profundidad de
invasin y el espesor del tumor.
La presencia o ausencia de la invasin del espacio
vascular o linftico.
El dimetro del tumor, medida en fresco o fijada.
El dimetro y la medida clnica si es posible.
Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico
El cncer de vulva es un cncer de piel y
mucosas. Tericamente debe de diagnosticarse
con facilidad; pero, en la prctica, no es as y
eso radica en dos razones fundamentales. La
primera es por parte de la paciente, casi siempre
anciana que, por pudor, oculta a sus familiares
la lesin y se descubre cuando est ulcerada,
por el sangrado, o por la fetidez. La otra razn
por la que se retrasa el diagnstico es por causa
del mdico, que le impone tratamientos locales
a lesiones precancerosos o francamente
invasoras. En nuestra serie solamente 26% se
inscribieron en etapa O y I. De las pacientes,
49% recibieron tratamiento con pomadas y
fomentos antes del diagnstico.
Una buena luz es importante para un
examen cuidadoso de vulva, vagina y cuello
porque es necesario descartar lesiones en esas
regiones que pueden estar asociadas al cncer
de la vulva; sobre todo lesiones producidas por
los virus, como condilomas planos y acuminados,
que se definen muy bien con la vulvoscopia. Si
es posible, esta tcnica tambin se puede realizar
con un histeroscopio, que da detalles muy
precisos, pues el lente est sobre la lesin, a
diferencia del colposcopio o vulvoscopio que est
ms distante. Este examen se realiza despus
de hacer una embrocacin con cido actico al 4
5% y, en ocasiones, con una embrocacin de
una solucin de lugol. Wright y colaboradores
80
llamaron la atencin que la vulvoscopia en las
VIN III difiere en los distintos lugares anatmicos
de la vulva, pues en las reas con pelo, la lesin
se puede extender en profundidad y no se detecta
por la vulvoscopia, siendo necesaria la biopsia.
El diagnstico principal se basa en el examen
fsico y en la biopsia, con cualquiera de sus
tcnicas: escisional, para lesiones pequeas; por
ponche en las mayores y en lesiones ulceradas.
El BAAF (Biopsia por Aspiracin con Aguja Fina)
tiene sus indicaciones en aquellas lesiones que
TERCERA PARTE
son nodulares y profundas, como los ganglios
sospechosos de ser metastsicos o para descubrir
un adenocarcinoma subyacente, en una glndula
de Bartolino o en la enfermedad de Paget.
A los efectos de precisar el tipo de tumor es
importante describir bien la lesin: si es erosiva
superficial, verrucosa, ulcerada o exoftica. El
Departamento de Anatoma Patolgica del INOR,
siguiendo las sugerencias de la Sociedad
Internacional de Patlogos y Gineclogos (ISGP
en ingls), recomienda consignar en la solicitud
de biopsia los datos siguientes: aspecto de la
piel adyacente al tumor, distancia del tumor al
borde de seccin quirrgica (BSQ) ms prximo,
marcaje de los ganglios en frascos separados
por el cirujano en el vaciamiento ganglionar. El
Comit de Tumores para Desrdenes Epiteliales
no Neoplsicos y Tumores recomienda a los pa-
tlogos brindar en el informe de la biopsia los
datos siguientes: tipo histolgico, grado, pro-
fundidad de la infiltracin en milmetros, (medida
con un ocular milimetrado) espesor del tumor
medido en milmetros, patrn de crecimiento
(confluente, compacto, digitiforme, mixto)
invasin linftica o vascular y, por ltimo,
presencia y caracterstica de respuesta infla-
matoria. No es lo mismo espesor del tumor, que
profundidad de invasin. El espesor vara de
un tumor ulcerado a uno exoftico, independien-
temente de su tamao e invasin. Hay varios
mtodos para medir la profundidad de la in-
vasin, la ms aceptada es desde el fondo de la
cripta sana ms adyacente al tumor, hasta la
punta de la infiltracin (Fig.5.1). La OMS reco-
mienda que el patlogo informe todas las medidas
y usar un ocular milimetrado.
Ocasionalmente se requieren otras investi-
gaciones para el diagnstico y estadiaje del cncer
de la vulva como la TAC, sobre todo para precisar
si hay adenopatas pelvianas, cuyo hallazgo
contribuira a la planificacin del tratamiento
(vaciamiento pelviano, radioterapia o ambos). Otra
investigacin, con igual propsito, es la gamma-
grafa con Tec99 y colorante para detectar el
ganglio centinela metastsico, como ya se explic.
Como se ver ms adelante en el estadiaje y en
el tratamiento, es necesario describir el lugar
que ocupa la lesin en la vulva y medir sus
dimetros; invasin a rganos vecinos; tacto
vaginal y rectal y colposcopia del crvix.
En relacin con los ganglios, al definir los
factores pronsticos de ese cncer, es preciso
valorar si el ganglio, situado en una regin deter-
minada, es clnicamente negativo, sospechoso
o francamente metastsico, pues ha motivado
una serie de protocolos, que hacen una
correlacin clnica y posquirrgica e informan
un error de 20% en la apreciacin clnica de
falsos negativos; por eso es muy importante
precisar sus caractersticas: mviles, fijos o
ulcerados. Las metstasis a distancia,
detectadas por los diversos mtodos radiolgicos
y por exploracin plvica, deben tenerse en
cuenta en relacin con los factores pronsticos.
Los principales diagnsticos diferenciales del
cncer de clulas escamosas de la vulva se
presentan en la Tabla 5.14.
TABLA 5.14. DIAGNSTICO DIFERENCIAL TABLA 5.14. DIAGNSTICO DIFERENCIAL TABLA 5.14. DIAGNSTICO DIFERENCIAL TABLA 5.14. DIAGNSTICO DIFERENCIAL TABLA 5.14. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Keratoacantoma.
Hiperplasia seudocarcinomatosa seudoepi-
teliomatosa.
Sarcoma epitelioide.
Tumor rabdoide.
Carcinoma adenoideo de clulas escamosas.
Carcinoma de clulas escamosas con clulas
tumorales gigantes.
Carcinoma de clulas sebceas.
Carcinoma de clulas escamosas en empalizada
(clulas alargadas y altas).
Carcinoma de clulas escamosas con sarcoma
estromal.
Carcinoma adenoideo de clulas escamosas.
Carcinoma adenoideo de clulas escamosas
Se conoce tambin como carcinoma seudo-
glandular de clulas escamosas. Generalmente
se refiere al carcinoma de clulas escamosas
con un rasgo seudoglandular. Estos tumores
estn caracterizados por espacios glandulares
pequeos dentro del mismo tumor y parecen
ser pocos diferenciados. El carcinoma ade-
noideo escamoso no contiene mucina; sin
embargo, el adenocarcinoma escamoso tpico s
contiene mucina dentro de los componentes del
adenocarcinoma. Aunque hay pocos informes
sobre este carcinoma, estos tumores tienen un
comportamiento ms dinmico.
Carcinoma de clulas escamosas
tumorales gigantes
Este tumor presenta clulas entremezcladas
dentro del carcinoma y puede parecer un
melanoma amelantico, pero no contiene ant-
geno S-100 (protena que se encuentra en la
168
envoltura de algunas clulas) ni el antgeno de
la peroxidasa que tie las clulas porque ambos
estn presentes en el melanoma maligno. Este
tumor expresa keratina de bajo peso molecular,
similar a otros carcinomas. La microscopia
electrnica es til porque se ha encontrado
desmosomas parecidos a los que se observan
en el carcinoma escamoso, pero faltan los
melanosomas o la melanina como se observan
en el melanoma.
85
Carcinoma sebceo
Este tumor puede ser asociado con una VIN, y
tienen caractersticas del carcinoma escamoso, pero
presentan elementos sebceos entremezclados.
86
Carcinoma de clulas escamosas
tipo empalizada
Este carcinoma, contiene clulas que crecen
muy altas y pueden simular clulas de un
melanoma o un sarcoma. Tambin puede evocar
un sarcoma tipo estromal que se confunde con
un sarcoma primario, pero es posible diferen-
ciarlo por medio de tcnicas de inmuno-
peroxidasa. Igual que otros carcinomas esca-
mosos pueden contener keratina.
87
Carcinoma verrucoso
El carcinoma verrucoso de la vulva se presenta,
casi siempre, con crecimiento aparente exoftico,
como una masa fungosa en forma de coliflor,
que puede ser localmente destructivo, aunque
no ocasiona metstasis a los ganglios regionales.
El primer caso fue presentado, en 1966, por
Krautz y Prez Mesa.
88
Clnicamente, recuerda
un condiloma acuminado. El llamado condiloma
gigante de Buschke-Lowenstein es una variante
del carcinoma verrucoso admitido por la ISGP
(Sociedad Internacional de Gineclogos y
Patlogos).y por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS). El tratamiento actualmente se
encuentra en discusin, pero la tendencia es la
extirpacin local amplia.
Microscpicamente, el carcinoma verrucoso
est caracterizado por lo bien diferenciado de
sus clulas.
89
El patrn de crecimiento tumoral
empuja una interfase tumor-epitelio con estroma
mnimo, entre el epitelio acantsico de la lesin.
La superficie es, a menudo, hiperqueratsica y
tambin puede encontrarse paraqueratosis. Las
mitosis observadas son caractersticamente
normales. Dentro de la dermis, suele observarse
una respuesta inflamatoria escasa. El espacio
vascular no es frecuente que est infiltrado por
el tumor. Por el excelente pronstico que tiene
este tipo de tumor, pues no metastiza, es
necesario un criterio histolgico estricto para
un diagnstico correcto.
90-91
Un carcinoma escamoso de la vulva con
rasgos focales verrucosos, no debe describirse
ni diagnosticarse como un carcinoma verrucoso.
El carcinoma verrucoso es diploide (tiene un par
de juegos completos de cromosomas homlogos)
y no debe confundirse con un carcinoma de c-
lulas escamosas, que es usualmente aneuploide
(el nmero de cromosomas no es mltiplo exacto
del nmero haploide bsico normal) por el anlisis
del DNA. Se ha encontrado que el carcinoma
verrucoso se asocia con el HPV subtipo 6
92
y
con el VIH
93
(Fig. 5.2).
Carcinoma de clulas basales (basalioma)
El carcinoma de clulas basales es un tumor
relativamente raro y ms frecuente en mujeres
de edad avanzada. Est precedido por prurito de
larga evolucin. La superficie aparece granular y
bien circunscrita o nodular y puede estar
ulcerada. A la palpacin se constata que es de
consistencia firme. Este tumor, por lo general, se
asienta en el labio mayor y tiene un dimetro
menor de 2 cm; sin embargo, se han descrito
tumores con clulas basales gigantes.
94
Las clulas
epiteliales que constituyen el carcinoma de clulas
basales son tpicamente pequeas y varan en la
forma con ncleos pequeos e hipercromticos,
que pueden exhibir algn pleomorfismo nuclear.
Estos tumores pueden tener una variedad de
patrones de crecimiento tumorales (trabecular o
insular), aunque el empalizamiento nuclear
perifrico se observa con cierta frecuencia.
El carcinoma de clulas basales metatpico
es una variante del carcinoma de clulas
basales, que usualmente ocurre en las uniones
mucocutneas. El trmino carcinoma baso-
escamoso es aplicado a estos tumores por sus
rasgos microscpicos, que incluyen el carcinoma
de clulas basales, intermezclado con los
componentes del carcinoma de clulas esca-
mosas. El pleomorfismo nuclear es frecuen-
temente observado en el carcinoma de clulas
basales metatpico y en las clulas basales y
escamosas, como componentes del tumor.
En las clulas profundas del tumor, al cerrar
el estroma subyacente, se ha comprobado por
Erlike
95
en 74 casos, que el nmero de masto-
citos se encuentra aumentado, aunque su
significado permanece an desconocido. l
plantea la posibilidad que el nmero elevado de
TERCERA PARTE
mastocitos puede estar en relacin con una mayor
agresividad del carcinoma basocelular. Estos
tumores tienen un mayor comportamiento de
agresividad que el tpico carcinoma de clulas
basales. Una variante del mismo es el carcinoma
de clulas basales adenoidea, descrito en los
tumores de la glndula de Bartolino en la vulva,
que tiene componentes glandulares.
El diagnstico diferencial del carcinoma de
clulas basales incluye los carcinomas de clulas
escamosas pobremente diferenciados, como el
tumor de clulas de Merkel de la piel, y me-
tstasis del carcinoma de clulas pequeas. El
carcinoma de clulas escamosas puede ser
discriminado por la falta de las caractersticas
del carcinoma de clulas basales, en lo que se
refiere al patrn de crecimiento tumoral, a la
presencia de puentes intracelulares y la
formacin de keratina. El pleomorfismo nuclear
es mayor en el carcinoma de clulas escamosas
que en el carcinoma de clulas basales.
Tumor de Merkel de la vulva
Es un tumor raro, pero muy activo. Se trata de
un tumor neuroendocrino de la piel, que suele
hacer metstasis precozmente en ganglios y a
distancia.
96
Es ms frecuente en las ancianas
y se le atribuye como factor causal los efectos
de los rayos solares, dado por su mayor
frecuencia de localizacin en la cabeza, el cuello
y las extremidades.
97-98
Se asocia a otros
tumores de la piel y enfermedades malignas
hematolgicas en 25%.
99-101
Tambin se han
descrito en asociacin con las VIN.
102
El tumor de Merkel tiene un pronstico muy
reservado. Casi siempre se recurre a la mi-
croscopia electrnica
103
para el diagnstico,
aunque estudios inmunohistoqumicos lo han
apoyado como la citoqueratina de bajo peso mo-
lecular y la enolasa.
104
Desde el punto de vista histolgico se apre-
cian las caractersticas siguientes: la dermis est
infiltrada y, a menudo, envuelve el espacio vas-
cular, contiene enolasa y keratina de bajo peso
molecular, la keratina marca en forma de pun-
teado el citoplasma perinuclear y densos gr-
nulos neurosecretores que se observan por mi-
croscopia electrnica. Estos hallazgos lo dife-
rencian del carcinoma de clulas escamosas.
El tratamiento es quirrgico y consiste en
la reseccin amplia con el BSQ (borde de seccin
quirrgico) de ms de 2,5 cm de la lesin, seguida
de tratamiento radiante y linfadenectoma
regional. Se debe actuar en consecuencia,
segn la histologa del ganglio satlite.
Carcinoma de clulas transicionales
El carcinoma de clulas transicionales puede ser
un tumor primario de la vulva, pero sobre todo
localizado en la glndula de Bartolino y es ms
frecuente verlo como una metstasis a la vulva,
que surge dentro de la vejiga o la uretra. El
carcinoma de clulas transicionales est
compuesto por clulas relativamente uniformes,
y el polimorfismo nuclear puede ser marcado en
alto grado por neoplasias uroteliales. El citoplasma
es eosinfilo, sin inclusiones aparentes de
formacin de keratina; pero s se observan, en
ocasiones, focos de keratina. El tumor puede
exhibir crecimiento papilar. El diagnstico
diferencial incluye el carcinoma de clulas
escamosas y el adenocarcinoma. El carcinoma
de clulas escamosas contiene prominentes
puentes intracelulares y formaciones de keratina.
El adenocarcinoma tiene espacios glandulares con
produccin de mucina.
Adenocarcinoma y carcinoma
de las glndulas de Bartolino
El adenocarcinoma primario ms importante de la
vulva es el que surge en las glndulas de Bartolino.
Este tumor puede insertarse en otras glndulas
de la piel adyacentes o en la misma vulva, inclu-
yendo las glndulas sudorparas y las glndulas
de Skene.
105-106
El adenocarcinoma primario ha
sido descrito implantado en un tejido mamario
ectpico
107-108
y se supone un origen cloacal.
Entre los principales tumores malignos
primarios de la glndula de Bartolino se en-
cuentran los adenocarcinomas y los carcinomas
escamosos, pero el primero ocupa 80% de los
tumores primarios en ese sitio. Otros, como el
carcinoma qustico adenoideo, se encuentran en
15% de todos los tumores en esa glndula.
107-110
Menos frecuente es el carcinoma adenoescamoso
y el carcinoma de clulas transicionales. El
carcinoma de la glndula de Bartolino suele
aparecer en mujeres de edad avanzada y es raro
en aquellas por debajo de los 50 aos. Si despus
de drenar un quiste de la glndula de Bartolino,
persiste una masa indurada, la extirpacin de la
glndula est indicada, aunque una biopsia por
aspiracin con aguja fina (BAAF) puede ayudar
a corroborar el diagnstico.
111
Los carcinomas
dentro de la glndula de Bartolino generalmente
son tumores slidos y, a menudo, con infiltracin
profunda de los tejidos. Diversas variedades de tipos
170
histolgicos de adenocarcinomas se han encontrado
en la glndula: mucinosos, papilares, mucoepidermal
y carcinoma de clulas transicionales.
El adenocarcinoma de la glndula de
Bartolino es reactivo al antgeno carcinoem-
brionario.
112,113
Una caracterstica del adeno-
carcinoma es que se reconoce la transicin del
tumor al tejido glandular. Este tumor es de difcil
diagnstico en su etapa temprana por estar
situado en la profundidad de la glndula.
Cuando se realiza el diagnstico, ya estn
invadidos los ganglios inguino-femorales.
El carcinoma de las glndulas de Bartolino
ha sido tratado tradicionalmente por vulvectoma
radical con linfadenectoma inguinal y plvica;
sin embargo, las metstasis ganglionares pl-
vicas son raras si no estn infiltrados los
ganglios inguinales superficiales centinelas y,
la linfadenectoma plvica de rutina no est
justificada. Los ganglios linfticos deben tratarse
en la misma forma como en el carcinoma
escamoso (ver ms adelante).
Copeland, del MD Anderson Hospital
114
ha
cuestionado la necesidad de realizar la vulvec-
toma radical a todas los pacientes. En una serie
de 36 pacientes, a 12 se les realiz hemivulvec-
toma o escisin amplia, con irradiacin o sin
sta, como tratamiento para la lesin primaria.
La cifra de recurrencias fue de 17% (2 de 12), la
que fue comparada con 21% (5 de 24), de las que
fueron tratadas con vulvectoma radical. El
tratamiento con radioterapia, en la serie de
Copeland, redujo la incidencia de recurrencias
locales de 27% (6 de 23) a 7% (1 de 14).
Adenocarcinoma
en tejido mamario ectpico
Los labios mayores estn dentro de la lnea
llamada de la leche, pues pueden contener tejido
mamario ectpico. En esos tejidos se pueden
encontrar diversos tumores, tanto benignos como
malignos, como el fibroadenoma, papiloma
intraductal, adenoma de la lactancia; entre los
malignos, el adenocarcinoma, que puede
concomitar con un adenocarcinoma primario de
la mama. El diagnstico se realiza fcilmente si
se encuentra tejido mamario adyacente al tumor.
El tumor es del tipo ductal y muy raro, se reportan
muy pocos casos en la literatura.
El carcinoma adenoescamoso llamado tambin
adenoacantoma, es un tumor compuesto por
tejidos malignos glandulares y epiteliales, que
se encuentra en las glndulas de Bartolino. Son
tumores que contienen componentes escamosos
pocos diferenciados, mezclados con clulas que
sostienen pequeas luminosidades (lmenes) en
las glndulas de Bartolino. Corresponde aproxi-
madamente a 15% de los tumores malignos de
esa glndula.
115
Carcinoma originado
en las glndulas sudorparas
El carcinoma originado en las glndulas
sudorparas es un tumor relativamente raro,
aproximadamente 10% de todos los tumores
malignos que asientan en la vulva son de esta
variedad. Se han descrito adenocarcinomas
ecrnicos (secretorios) e hidroadenocarcinomas
de clulas claras.
116
Tambin se han descrito
adenocarcinomas primarios originados en las
glndulas apocrinas y algunos de ellos se han
asociado a enfermedad de Paget de la vulva.
Carcinoma qustico adenoideo
El carcinoma qustico adenoideo se conoce tambin
con los nombres de cilindroma, adenomioepitelioma
y carcinoma de clulas basales seudoadenomatoso
vesiculoso. Las mitosis son escasas. Estas clulas
pueden afectar no slo al epitelio superficial de la
vulva, sino tambin los anexos drmicos, donde se
puede observar, adems, la presencia de un discreto
infiltrado inflamatorio del estroma. En algunos casos
puede ser significativo, como en las porciones ms
superficiales de la dermis, lo que puede producir
una ulceracin superficial. Histolgicamente, el
carcinoma qustico adenoideo est compuesto por
clulas pequeas, uniformes, con ncleos grandes,
regulares y redondos con poco citoplasma. Los
cordones o nidos ordenados contienen lmenes
(luminosidades) que corresponden a un material
eosinoflico acelular.
117
Este patrn histolgico es
similar al que se observa en el adenocarcinoma de
las glndulas salivares. Por microscopia electrnica
se ha comprobado que ese material es un com-
ponente de la membrana y no es secrecin. Por
eso es que este tumor ha sido considerado una
variante del carcinoma de clulas escamosas, ms
que un adenocarcinoma.
TERCERA PARTE
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
VULVAR DE TIPO NO ESCAMOSO
Enfermedad de Paget de la vulva
La enfermedad de Paget de la vulva se presenta
como un eczema rojizo eritematoso, con placas
blancas repartidas irregularmente por su super-
ficie. El prurito lo precede, a veces, con aos de
antelacin. Es una enfermedad de pacientes por
encima de 60 aos.
118
Se asocia a lesiones malignas
sincrnicas o metacrnicas en mama, colon, crvix
y ovarios, en 30% de las pacientes,
119
por lo que, es
necesario un examen meticuloso de esas
localizaciones para descartar asociacin con algunas
de ellas.
120
Desde la vulva, el tumor puede invadir
rganos vecinos como el monte de Venus, vagina
mucosa del tracto urinario, crvix y recto.
121-122
Cuando esto sucede generalmente existe un
adenocarcinoma subyacente.
123
Histolgicamente, se presenta como un
epitelio escamoso con acantosis, hiperqueratosis
y sobre todo, la tpica clula de Paget (Fig.5.3).
Estas clulas, situadas en grupos princi-
palmente en las capas basales o bien aisladas
en los estratos superficiales del epitelio, pueden
afectar varios centmetros de epidermis de
aspecto normal, por lo que no es raro que a
pesar de un amplio margen de reseccin de la
piel microscpicamente sana, aparezcan
recurrencias en el BSQ (borde de seccin
quirrgico). Estas clulas se caracterizan por
poseer un amplio citoplasma vacuolado pas-
diastasa, azul-alcin y mucicarmn positivos, lo
que sirve para el diagnstico diferencial, ya que
contienen mucina. Las clulas de Paget pueden
contener pigmento melnico producido por los
melanocitos adyacentes y fagocitados por las
clulas de Paget. En algunos casos, las
agrupaciones de clulas de Paget, localizadas
en las papilas basales del epitelio, adquieren
una disposicin glanduliforme y cabe observar
incluso, una verdadera luz glandular. La
histoqumica enzimtica de estas clulas es
similar a la de las clulas sudorparas ecrinas.
Los estudios con microscopia electrnica son
muy controvertidos y de resultados muy
dispares, lo que refleja las dudas sobre el origen
de las mismas. Algunos se inclinan por
considerar que estas clulas son de un adeno-
carcinoma mucosecretor.
124
En estudios con
receptores de estrgenos, progesterona y
testosterona, no se expresan para los dos
primeros, pero s para la testosterona y es un
dato ms a favor de que su comportamiento es
el de un adenocarcinoma.
125
En estudios inmunohistoqumicos con los
marcadores CK7, 34 beta E12, C-erb B2, y HMB
45 sugiere que su comportamiento es el de un
adenocarcinoma. Los estudios inmunohis-
toqumicos
126
demuestran la presencia en estas
clulas de CEA (antgeno carcino-embrionario), de
AEA (antgeno apocrino-epitelial) y de otros
marcadores especficos para el epitelio apocrino, lo
que en principio confirmara su posible origen en
glndulas sudorparas con diferenciacin apocrina.
El tratamiento de la enfermedad de Paget
de la vulva es netamente quirrgico, y hasta
ahora lo que se ha propuesto es una escisin
amplia respetando el BSQ (borde de seccin
quirrgico); pero, considerando sus recurren-
cias locales tan altas, su comportamiento como
un adenocarcinoma, su origen apocrino, la
posibilidad de propagacin tan extensa, o que
exista un adenocarcinoma subyacente, y sobre
todo la poca confiabilidad de determinar donde
est el BSQ sano, proponemos que el trata-
miento sea algo ms que una escisin local
amplia, respetando el supuesto BSQ sano. Por
lo tanto, debe de realizarse una vulvectoma
radical combinada con una linfadenectoma
inguinal y valorar el tratamiento con radio-
terapia, si el ganglio centinela superficial est
infiltrado. El pronstico depender del estudio
meticuloso de la pieza para descartar un car-
cinoma o un adenocarcinoma subyacente y, veri-
ficar que el BSQ est libre de tumor, depen-
diendo de la localizacin y extensin del tumor,
dentro de la vulva. Con estas pacientes debe
hacerse un riguroso seguimiento, pues tienen
como riesgo posterior el desarrollo de otros carci-
nomas de todos los anejos cutneos.
Melanoma Melanoma Melanoma Melanoma Melanoma in situ in situ in situ in situ in situ
Tambin llamado melanosis premaligna, mela-
nosis circunscrita, preblastomatosa de Du-
breuilh, lntigo maligno o peca de Hutchinson,
nevus displsico o atipia nevomelanoctica intra-
epitelial caracterizada por una proliferacin
superficial nevomelanoctica atpica.
127
Clark y
colaboradores y Mc Govern y colaboradores pro-
pusieron una clasificacin en 1967 y 1969,
respectivamente, del melanoma maligno, en tres
variedades:
128, 129
melanoma lntigo maligno, que se
172
origina en un lntigo maligno; melanoma maligno
pagetoide, que se origina en un melanoma maligno
pagetoide in situ y melanoma maligno nodular, que
habitualmente nace en un nevo celular. .. ..
El lntigo maligno y el melanoma maligno
pagetoide in situ, son los dos tipos de melanoma
in situ. Histolgicamente, la variedad del lntigo
maligno in situ se caracteriza por la existencia
de una hiperplasia melanoctica atpica, en la
porcin basal de la epidermis y a lo largo del
epitelio folicular. En muchas reas, los melano-
citos se disponen al azar mostrando una mayor
concentracin, y es frecuente ver formas fusi-
formes o elongadas de melanocitos, que mues-
tran pleomorfismo nuclear marcado y abun-
dante melanina. La dermis superior, adems
de presentar una degeneracin solar, contiene
numerosos melanfagos y un infiltrado
inflamatorio pronunciado, a menudo en banda.
MELANOMA MALIGNO MELANOMA MALIGNO MELANOMA MALIGNO MELANOMA MALIGNO MELANOMA MALIGNO
DE LA VUL DE LA VUL DE LA VUL DE LA VUL DE LA VULV VV VVA AA AA
HIstopatogenia
El melanoma maligno de la vulva proviene de
los melanocitos que son clulas que contienen
melanosomas que sintetizan y transforman el
pigmento melnico. Los melanocitos se
encuentran en la capa basal de la epidermis de
la cabeza y el pene, que son los que tienen ms
concentracin de melanosomas. La baja
incidencia en las personas de la raza negra es
por el papel protector de la melanina. El
melanoma maligno de la vulva se encuentra
aproximadamente en 10% de todos los tumores
malignos de esa localizacin. Es mas frecuente
en mujeres blancas en la misma forma que el
melanoma en otras localizaciones de la piel. En
1997 la American Joint Commitee on Cancer
(AJCC)
130
public los siguientes datos de la
incidencia del melanoma, segn la etapa clnica:
etapa I II enfermedad localizada, 82 a 85%,
etapa III enfermedad regional, 10 a 13% y etapa
IV metstasis a distancia, 2 a 5%.
Una tercera parte de los tumores se
diagnostican en mujeres menores de 50 aos.
El melanoma maligno puede desarrollarse a
partir de un melanoma in situ preexistente o
bien, directamente sin pasar por la fase de
melanoma in situ, como sucede en el melanoma
nodular por la proliferacin de melanocitos en
la epidermis, con difusin rpida en direccin
vertical hacia la dermis, invadindola y dando
lugar a ndulos de melanocitos atpicos. Otra
posibilidad que puede retardar el diagnstico,
es que sea un melanoma amelantico y pueda
confundirse con un carcinoma escamoso o un
vitiligo.
131
Esa confusin puede existir, tambin,
cuando se trate de una melanosis de la vulva.
Tambin el melanoma maligno se puede originar
a partir de un nevo de unin.
Clnicamente la lesin se presenta muy
pigmentada, de color marrn oscuro; en oca-
siones, casi negra. Puede ser nodular, elevada,
ulcerada y sangrante o bien como una lesin de
lntigo, plana, de bordes geogrficos que puede
ocupar una superficie extensa. El Profesor
Marinello, en sus pases de visita en el INOR,
frente a un supuesto caso de melanoma, insista
en el diagnstico clnico presuntivo, de lo que l
llamaba el Mtodo ABCD, que de acuerdo con
sus letras iniciales, significaba: A-Altura, B-
Bordes, C-Color y D- Dimensiones o Dimetro.
Hay discrepancia entre los autores en
relacin con la localizacin ms frecuente de la
lesin dentro de la vulva. El melanoma maligno
de la vulva se puede subclasificar en tres
categoras especficas:
132-134
melanoma maligno
superficial en spray, melanoma nodular y mela-
noma acral lentiginoso. El melanoma acral
lentiginoso, o el melanoma nodular son los ms
reportados.
135
Ragnarsson y colaboradores del
Departamento de Oncologa del Hospital Karo-
linska de Suecia,
136
concluyen en su trabajo
sobre 219 pacientes diagnosticadas como mela-
noma de la vulva, recopilado durante 25 aos
con las caractersticas clnicas e histopa-
tolgicas, indican que la historia natural del
melanoma de la vulva es una variante del mela-
noma cutneo, pues la preexistencia de un nevo
se considera que es un precursor del melanoma.
La diferenciacin histolgica de estos dos ltimos
subtipos est basada en la identificacin del
componente invasor superficial. El melanoma
acral lentiginoso tiene un crecimiento radial, pero
menos vertical, y por el contrario, el melanoma
maligno nodular presenta un crecimiento
vertical predominante y muy poco crecimiento
radial.

La invasin superficial del melanoma
maligno muestra melanocitos de unin
caractersticos, con un crecimiento radial. Pero
el patrn de crecimiento vertical puede estar
ausente. Las clulas tumorales son muy
variables, pero relativamente grandes, con un
TERCERA PARTE
ncleo mostrando variaciones mnimas en
tamao, con nuclolos prominentes. Estas clulas
pueden o no contener pigmentos y su forma
cambia del tipo epiteliode a una forma en
empalizada. En algunos casos, dichas clulas en
empalizada pueden predominar, y pueden ser
relativamente pequeas, con un ncleo oval y un
citoplasma elongado. Estas pueden infiltrar la
dermis adyacente en cordones y lminas (Fig.5.4).
El melanoma maligno contiene antgeno S-
100 y otros, pero no tiene el antgeno CEA. Ese
dato, y otros que sern analizados, lo diferencian
de la enfermedad de Paget, que es el principal
diagnstico diferencial que es necesario hacer.
Las tcnicas de inmunohistoqumica son funda-
mentales para discriminar una invasin
superficial de una enfermedad de Paget.
Tambin la microscopia electrnica es impor-
tante para confirmar el diagnstico.
137
El melanoma nodular amelantico puede
simular una invasin superficial de un car-
cinoma de clulas escamosas, o cualquier otra
neoplasia que no sea pigmentada. En esa
circunstancia, la inmunoperoxidasa es de gran
valor, porque el carcinoma de clulas escamosas
no contiene protena S-100 u otros antgenos
de melanoma. Las medidas del espesor en el
melanoma de la vulva no aplican, comparados
con los melanomas cutneos, ya que las medidas
del melanoma de la vulva son ms difciles de
realizar, si consideramos que falta la capa
granulosa y de queratina bien definida en
algunos casos, y resulta difcil precisar la
separacin entre la dermis papilar y la reticular.
Por ello, Chung y colaboradores, as como Silvers
y Halperin, han extrapolado los grados de Clark
en milmetros de la invasin del tumor, y dividen
los melanomas en distintos niveles: cuando solo
afectan el epitelio, corresponde al nivel I de Clark;
cuando penetran 1 mm o menos, medidos desde
la capa granulosa, o desde el lugar que se estime
pueda hallarse sta, o bien desde la parte ms
superficial del epitelio escamoso, equivale a un
tumor de nivel II de Clark, que es el tumor que
afecta la dermis papilar sin llegar a la dermis
reticular; cuando invaden entre 1 y 2 mm, co-
rresponde a un tumor de nivel III de Clark, que
es el que alcanza la dermis reticular; cuando el
tumor invade ms de 2 mm, la capa fibrosa o
fibromuscular, sin llegar al tejido graso sub-
cutneo, es un tumor de nivel IV de Clark que
es el que alcanza el tejido celular subcutneo
sin llegar a invadirlo y cuando el tumor invade
el tejido graso subcutneo, se corresponde con
el nivel V de Clark. Trimble del National Cancer
Institute, Bethesda, Maryland,
138
sugiere que la
clasificacin de la AJCC (American Joint Comit
of Cancer) es la mejor porque incorpora el mtodo
de Breslow y el de Clark.
En relacin con las medidas de la pro-
fundidad de invasin y del espesor es impor-
tante sealar que es necesario exigir a los
laboratorios de anatoma patolgica, que todas
las medidas se realicen con un ocular
milimetrado (un accesorio que se incorpora al
microscopio) y se informan con exactitud.
Clasificacin Clasificacin Clasificacin Clasificacin Clasificacin
La clasificacin del melanoma maligno se
presenta en la Tabla 5.15.
En los melanomas mucocutneos de la vulva
pueden aplicarse los mismos factores pronsticos
que Clark, Mc. Govern y Breslow propusieron para
el melanoma de la piel.
128-129, 139
A partir de la
dcada de los aos 80,
140
los factores pronsticos
se han definido de una forma tal, que persisten
hasta el presente siglo. En la revisin de los
diversos trabajos recopilados se han recogido los
factores pronsticos siguientes (Tabla 5.16).
Es importante definir que existe diferencia entre
espesor tumoral y profundidad de la invasin como
fue sealado antes, cuando destacamos que en la
piel y en la mucosa de la vulva, falta la capa reticular
y, adems, en las lesiones ulceradas la medida del
espesor no es correcta, pues faltan capas. Breslow
y colaboradores,
141
en un estudio sobre 40 pa-
cientes con melanoma de la vulva, plantean que el
espesor tumoral es el factor pronstico ms
importante para prevenir las metstasis linfticas
ganglionares, pero no para la supervivencia. Las
metstasis ganglionares s fueron un factor
pronstico importante para la supervivencia.
142
Antes del tratamiento, por la agresividad
precoz del tumor, es necesario realizar un
estudio completo de la paciente para des-
cartar alguna metstasis a distancia, princi-
palmente hgado y pulmn y, tambin, indicar
una TAC para descartar la presencia de me-
tstasis ganglionares periarticas y pelvianas.
174
TABLA 5.15. CLASIFICACIN DEL MELANOMA MALIGNO (AJCC, 1997) TABLA 5.15. CLASIFICACIN DEL MELANOMA MALIGNO (AJCC, 1997) TABLA 5.15. CLASIFICACIN DEL MELANOMA MALIGNO (AJCC, 1997) TABLA 5.15. CLASIFICACIN DEL MELANOMA MALIGNO (AJCC, 1997) TABLA 5.15. CLASIFICACIN DEL MELANOMA MALIGNO (AJCC, 1997)
Tumor primario (T) Tumor primario (T) Tumor primario (T) Tumor primario (T) Tumor primario (T)
TX TX TX TX TX: Tumor primario que no puede ser demostrado.
TO TO TO TO TO: No evidencia de tumor primario.
Tis Tis Tis Tis Tis: Melanoma in situ. Nivel I de Clark.
TI TI TI TI TI :Tumor <= 0,75 mm de espesor o nivel II de Clark.
T2 T2 T2 T2 T2: Tumor > 0,75 mm y <= 1,5 mm de espesor o nivel III de Clark.
T3 T3 T3 T3 T3: Tumor > 1,5 mm y <= 4,0 mm de espesor o nivel IV de Clark.
T3a T3a T3a T3a T3a: Tumor > 1,5 m y<= 3,0 mm de espesor.
T3b T3b T3b T3b T3b: Tumor> 3,0 mm y <= 4,0 mm de espesor.
T4 T4 T4 T4 T4: Tumor > 4,0 mm de espesor, nivel V de Clark, y/o satlite dentro de 2 cm de la lesin primaria.
T4a T4a T4a T4a T4a: Tumor > 4,0 mm de espesor o nivel V de Clark.
T4b T4b T4b T4b T4b: Satlite dentro de los 2 cm de la lesin primaria.
Ganglios Regionales (N) Ganglios Regionales (N) Ganglios Regionales (N) Ganglios Regionales (N) Ganglios Regionales (N)
NX NX NX NX NX: Ganglio regional que no puede ser demostrado.
N0 N0 N0 N0 N0: No existen ganglios regionales metastsicos.
N1 N1 N1 N1 N1: Ganglio >= 3 cm de dimetro mayor.
N2 N2 N2 N2 N2: Ganglio metastsico> 3 cm de dimetro mayor y/o en trnsito para metastizar.
N2a N2a N2a N2a N2a: Metstasis > 3 cm de dimetro mayor.
N2b N2b N2b N2b N2b: En trnsito para metastizar.
N2c N2c N2c N2c N2c: Ambos N2a y N2b.
Metstasis a distancia Metstasis a distancia Metstasis a distancia Metstasis a distancia Metstasis a distancia
MX MX MX MX MX: Metstasis a distancia no se ha comprobado.
M0 M0 M0 M0 M0: No metstasis a distancia.
M1 M1 M1 M1 M1: Metstasis a distancia.
M1a M1a M1a M1a M1a: Metstasis a piel, tejido subcutneo o ganglios remotos.
M1b M1b M1b M1b M1b: Metstasis visceral.
Estadiaje TNM Estadiaje TNM Estadiaje TNM Estadiaje TNM Estadiaje TNM
Etapa 0 Etapa 0 Etapa 0 Etapa 0 Etapa 0. Tis N0 M0.
Etapa I tapa I tapa I tapa I tapa I. T1-2 N0 M0.
Etapa II Etapa II Etapa II Etapa II Etapa II. T3 N0 M0.
Etapa III Etapa III Etapa III Etapa III Etapa III. T4 N0 M0; cualquiera T N1-2 M0.
Etapa IV tapa IV tapa IV tapa IV tapa IV. Cualquiera T, cualquiera N M1.
TABLA 5.16. FACTORES PRONSTICOS DEL TABLA 5.16. FACTORES PRONSTICOS DEL TABLA 5.16. FACTORES PRONSTICOS DEL TABLA 5.16. FACTORES PRONSTICOS DEL TABLA 5.16. FACTORES PRONSTICOS DEL
MELANOMA MELANOMA MELANOMA MELANOMA MELANOMA
Espesor del tumor (Breslow).
Profundidad de invasin tumoral (Clark).
Nmero de ganglios infiltrados.
Edad de la paciente.
Tamao del tumor.
Alteraciones epiteliales adyacentes.
Tcnicas inmunohistoqumicas.
Sitio que ocupa en la vulva.
Tipo histolgico.
Radioterapia postoperatoria.
En los ltimos aos se ha incorporado una
tcnica para detectar si el ganglio centinela est
metastizado.
143-146
Al valorar el tratamiento del
melanoma de la vulva, es muy importante
conocer la localizacin de la invasin linftica
ganglionar,
147
que ha permitido realizar modifi-
caciones en las tcnicas quirrgicas, y llevar a
cabo operaciones menos radicales con una
significativa menor morbilidad, con la ayuda de
una cmara gamma en el saln de opera-ciones.
Con esa tcnica de la linfoescintigrafa, se puede
realizar un marcaje de los ganglios metastsicos,
que permite una mejor seleccin quirrgica y
un estadiaje ms correcto; adems, tiene una
efectividad de 96,8%.
La extirpacin profilctica de los ganglios se
basa en 20% de los ganglios presuntamente
negativos por la clnica, y que se encontraron
metstasis en la biopsia. Se ha comprobado que
la supervivencia es mayor en los que se han
extirpado de manera profilctica, con respecto
TERCERA PARTE
a los que se han quedado in situ, aunque la
variacin en los datos de aquellos que realizan
la extirpacin profilctica y los que no la realizan
no soporta un anlisis retrospectivo.
148
Es
importante valorar los factores pronsticos para
decidir una linfadenectoma profilctica, sobre
todo el nivel de invasin, el espesor tumoral y la
etapa clnica. La deteccin ganglionar por inmu-
noescintigrafa con Tc99 ayuda a esa decisin.
Si no es posible tener un cmara gamma en el
saln de operaciones se puede detectar
inyectando azul de metileno perilesionalmente
(ver Linfoescintigrafa en Tratamiento).
Inmunoterapia Inmunoterapia Inmunoterapia Inmunoterapia Inmunoterapia
Es la utilizacin de los sistemas inmunolgicos
o sus productos para controlar, daar o destruir
las clulas neoplsicas. Se han hecho intentos
para desarrollar reacciones inmunes especficas
antitumorales basadas en la suposicin de que
la membrana celular tumoral, contiene ant-
genos que la distinguen de las clulas normales.
A pesar de no haberse demostrado una res-
puesta inmune antitumoral especfica de
manera convincente, existen patrones de res-
puestas inmunitarias y mecanismos efectores
que pueden ser de utilidad en Oncologa. La
funcin de vigilancia inmunolgica le confiere al
organismo un mecanismo de defensa fisiolgico
contra el cncer y la progresin tumoral. Hasta
el da de hoy, la inmunoterapia por s sola no es
el tratamiento de eleccin en el cncer, aunque
se han visto beneficios asociados a otras armas
teraputicas oncoespecficas como la quimio-
terapia, radioterapia y ciruga.
149
Varios autores han realizado trabajos con
el BCG (Bacilo De Calmette Guerin) con resul-
tados diferentes. Pinsky y colaboradores
150
realizaron un ensayo prospectivo y rabdomizado
en pacientes con melanomas de mal pronstico
con micrometstasis y no hallaron ninguna
diferencia en el ILE (Intervalo Libre de
Enfermedad) en 24 pacientes.
El Grupo Central de Onclogos (COG) no
hallaron ventajas, tratados con DTIC cada tres
meses. Por otra parte, Norton y colaboradores
151
demostraron que la inyeccin directa de grmenes
vivos atenuados (BCG) intralesional, induca la
regresin del tumor en enfermos inmunocom-
petentes. Otros autores siguieron trabajando en
esa direccin y, comprobaron que en 66% de los
pacientes tratados con BCG intralesional,
presentaron regresin de los ndulos inyectados.
Gutterman y colaboradores
152
evaluaron la
eficacia del dimetil-triazeno-imidazol-carboxa-
mide (DTIC) ms BCG, por escarificacin contra
un grupo control tratados con DTIC solo y
comprobaron que los que recibieron DTIC+BCG
mostraron una respuesta significativamente
ms alta, con respecto al grupo control. Spitler
y Aggeler
153
compararon el levamisol con placebo
en 204 casos y no encontraron diferencia en el
ILE, la supervivencia y el tiempo de aparicin
de las metstasis.
El DTIC es el frmaco individualmente ms
activo en el tratamiento del melanoma
diseminado y es el patrn frente al cual se deben
comparar otros frmacos. Otros, como las
metilureas, el CCNU, BCNU y metil CCNU han
demostrado actividad bien documentada frente
al melanoma de la vulva.
Una tcnica ya conocida y ensayada por
primera vez por Klopp y colaboradores
152-54
es
la perfusin regional de frmacos quimio-
terpicos. Se ha usado esta tcnica en el INOR
en las recurrencias del cncer del crvix, por
va intraarterial en perfusin continua con la
ayuda de una bomba de perfusin a travs de
las arterias hipogstricas, la que se abord por
el mtodo de Seldinger y el uso de heparina para
evitar trombosis de los catteres.
Vigilancia y seguimiento Vigilancia y seguimiento Vigilancia y seguimiento Vigilancia y seguimiento Vigilancia y seguimiento
El seguimiento en el melanoma de la vulva debe
ser muy estricto sobre todo para vigilar las
adenopatas, si no han sido extirpadas, o
detectar una metstasis a distancia. Existen
muchos criterios de los autores en relacin con
el seguimiento del melanoma maligno de la vulva,
as como otros melanomas de la piel. Nosotros
preferimos un seguimiento basado en las etapas
clnicas de la enfermedad y en la recurrencia.
1. Etapa I 1. Etapa I 1. Etapa I 1. Etapa I 1. Etapa I (menos de 1 mm de espesor): (menos de 1 mm de espesor): (menos de 1 mm de espesor): (menos de 1 mm de espesor): (menos de 1 mm de espesor): examen
fsico del rea quirrgica, la piel cercana y los
ganglios regionales cada tres meses durante un
ao y despus una vez al ao. En esta etapa no se
recomienda investigaciones para detectar
metstasis a distancia.
2. Etapa I-II 2. Etapa I-II 2. Etapa I-II 2. Etapa I-II 2. Etapa I-II (ganglios negativos sin metstasis, (ganglios negativos sin metstasis, (ganglios negativos sin metstasis, (ganglios negativos sin metstasis, (ganglios negativos sin metstasis,
mayor o igual a 1 mm de espesor y/o nivel mayor o igual a 1 mm de espesor y/o nivel mayor o igual a 1 mm de espesor y/o nivel mayor o igual a 1 mm de espesor y/o nivel mayor o igual a 1 mm de espesor y/o nivel
de Clark IV-V): de Clark IV-V): de Clark IV-V): de Clark IV-V): de Clark IV-V): historia clnica, examen fsico y
176
dermatolgico completo insistiendo en el rea
quirrgica, la piel cercana y los ganglios regionales,
cada tres a seis meses por tres aos; despus cada
tres a doce meses durante dos aos. Se indicar
RX de trax y funcin heptica cada seis o doce
meses (opcional); examen de la piel todos los aos
por vida.
3. Etapa III 3. Etapa III 3. Etapa III 3. Etapa III 3. Etapa III (con ganglios positivos): (con ganglios positivos): (con ganglios positivos): (con ganglios positivos): (con ganglios positivos): examen fsico
y dermatolgico completo, insistiendo en el rea
quirrgica, la piel cercana, y los ganglios regionales
cada tres a seis meses, durante tres aos; cada
cuatro a doce meses por dos aos; despus
anualmente, segn resultados de RX, funcin
heptica, examen completo de la sangre y
tomografa axial computarizada (opcional).
4. Etapa IV( con metstasis): 4. Etapa IV( con metstasis): 4. Etapa IV( con metstasis): 4. Etapa IV( con metstasis): 4. Etapa IV( con metstasis): en intervalo libre de
enfermedad (ILE): igual que en la etapa III.
TRA TRA TRA TRA TRAT TT TTAMIENTO DEL CAR AMIENTO DEL CAR AMIENTO DEL CAR AMIENTO DEL CAR AMIENTO DEL CARCINOMA CINOMA CINOMA CINOMA CINOMA
DE LA VUL DE LA VUL DE LA VUL DE LA VUL DE LA VULV VV VVA AA AA
El tratamiento primario de eleccin del cncer
de la vulva es netamente quirrgico. En los
primeros aos del siglo pasado, un tratamiento
quirrgico inadecuado e insuficiente del cncer
de la vulva, solamente se calculaba una supervi-
vencia a los cinco aos de unos 20 a 25%. En
1940, Taussig,
155
public un estudio sobre 155
pacientes operadas de carcinoma de vulva.
Desde el ao 1946, fecha que se fund el
Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa,
todos los casos que se inscribieron en nuestro
centro con el diagnstico de cncer de vulva
llevaba aparejado un tratamiento quirrgico que
consista en vulvectoma radical y linfade-
nectoma inguinal y plvica, por incisiones sepa-
radas. No fue hasta la dcada de los aos 80,
despus que se comenzaron a publicar los
trabajos sobre los factores pronsticos, que el
tratamiento quirrgico se hizo ms racional
conforme a los nuevos criterios existentes.
En 1948 Way
156
public un trabajo sobre la
anatoma del drenaje linftico y su influencia
en la operacin radical del carcinoma de la vulva.
En el ao 1960 el mismo Way
157
y Green
70
establecieron la vulvectoma radical en bloque,
con una incisin en alas de mariposa, con linfa-
denectoma plvica bilateral como tratamiento
de eleccin en todas las pacientes con cncer
de vulva operable.

Esa mayor agresividad
quirrgica aument la supervivencia, pero a
expensas de una morbilidad muy alta con
dehiscencia e infeccin secundaria de las
suturas (por la dificultad con la aproximacin
de los bordes) y hospitalizacin prolongada.
Adems, la secuela psicolgica de esa cruenta
ciruga fue devastadora para esas pacientes.
En el INOR se operaron cuatro pacientes con
esa tcnica, despus que lemos los trabajos de
Way, pero los resultados fueron similares a los
descritos en el prrafo anterior (Fig. 5.5).
A partir de la dcada de los aos 80, a
medida que se fueron perfilando los factores
pronsticos, demostraron algunas variables que
no eran absolutamente ciertas, como el detalle
de que todas las lesiones del cltoris y de las
glndulas de Bartolino drenaban directamente
a los ganglios profundos de la pelvis, a travs de
la vena dorsal del cltoris, y que esas localizaciones
implicaban, independientemente de una
vulvectoma radical, una linfadenectoma
pelviana. En esa dcada se demostr que esa
ruta linftica era muy rara, si no estaban tomados
los ganglios inguinales superficiales (1%
aproximadamente). As que, a partir de esa fecha,
lo ms importante fue la deteccin del ganglio de
Cloquet o Rosenmuller, que es el ganglio ms
profundo de los ganglios inguinales situado por
debajo de la fascia de Scarpa, o el ms superficial
de los ganglios plvicos profundos, que acompaa
a los vasos iliacos externos.
Actualmente se considera a los ganglios
femorales superficiales como la estacin pri-
maria y como centinelas de la propagacin
tumoral linftica; al ganglio de Cloquet como la
estacin secundaria. Tan importante es la
deteccin de esos ganglios centinelas como el
marcaje que se realiza por una linfoescintigrafa.
Hacker, en 1983,
158-160
en varios trabajos
demostr que el tratamiento radiante, tanto
preoperatorio en casos avanzados como
sustituto de la linfadenectoma plvica en gan-
glios profundos infiltrados, es ms efectivo que
el tratamiento quirrgico. Resumiendo,
160-161
los
distintos avances en las ltimas dcadas, que
ocurrieron en el tratamiento quirrgico del
cncer de la vulva, se exponen en la Tabla 5.17.
TERCERA PARTE
TABLA 5.17. AVANCES EN EL TRATAMIENTO TABLA 5.17. AVANCES EN EL TRATAMIENTO TABLA 5.17. AVANCES EN EL TRATAMIENTO TABLA 5.17. AVANCES EN EL TRATAMIENTO TABLA 5.17. AVANCES EN EL TRATAMIENTO
QUIRRGICO DEL CNCER DE VULVA QUIRRGICO DEL CNCER DE VULVA QUIRRGICO DEL CNCER DE VULVA QUIRRGICO DEL CNCER DE VULVA QUIRRGICO DEL CNCER DE VULVA
Conservacin de la vulva con lesiones unifocales.
Eliminacin de la linfadenectoma de rutina.
Omisin de la reseccin ganglionar en pacientes en
etapa I de tumor, con menos de 1mm de profundidad
de invasin estromal
.
Omisin de la diseccin ganglionar contralateral en
pacientes con lesiones laterales y ganglios negativos
ipsolaterales.
Uso de incisiones separadas para la linfadenectoma
bilateral.
Uso de radioterapia preoperatoria para obviar la
necesidad de excenteracin, en pacientes con
enfermedad avanzada.
Irradiacin postoperatoria para disminuir la inci-
dencia de recurrencia ganglionar, en pacientes con
mltiples ganglios positivos en la ingle.
Tratamiento de la lesin primaria Tratamiento de la lesin primaria Tratamiento de la lesin primaria Tratamiento de la lesin primaria Tratamiento de la lesin primaria
El tratamiento actual del carcinoma de la vulva
debe ser individualizado. Un tratamiento ptimo
requiere un procedimiento cuidadosamente pla-
nificado, tanto quirrgico como radioteraputico
y que ambos, deben ser integrados. Con una
seleccin cuidadosa de la paciente, un trata-
miento quirrgico conservador, frecuentemente,
puede ofrecerle una opcin adecuada, sin com-
prometerle la supervivencia.
Tratamiento de la etapa T1 Tratamiento de la etapa T1 Tratamiento de la etapa T1 Tratamiento de la etapa T1 Tratamiento de la etapa T1
Para la etapa temprana del cncer vulvar (T1-
N0-N1), la tendencia es hacia una reseccin
conservadora de la lesin primaria, limitada a
la vulva. La profundidad de invasin no deter-
mina la extensin de la reseccin quirrgica,
porque todas las resecciones deben ser
realizadas a una profundidad por debajo de la
fascia del diafragma urogenital. La condicin en
que queda el remanente de la vulva, despus
de la reseccin, y la edad de la paciente, son
muy importantes y es necesario tenerlo en
cuenta. Si ese remanente vulvar se considera
sano, la reseccin local radical es el tratamiento
apropiado, no teniendo en cuenta la edad de la
paciente. Los mrgenes laterales de la reseccin
(BSQ), y la profundidad, son los mismos que
para una vulvectoma radical. Entre diversos
autores ha existido diferentes criterios en
relacin con la extensin de la ciruga, para
prevenir la recurrencia local, pero una revisin
clnico patolgica de la UCLA publicada por Heaps
y colaboradores,
169
propone que el BSQ debe estar
libre de tumor y que la distancia al borde del tumor
debe ser por lo menos 1 cm. Un anlisis de la lite-
ratura revisada, indica que para pacientes con
etapa T1 la incidencia de recurrencia local,
despus de la exresis, no es ms alta que despus
de una vulvectoma radical.
170
La recurrencia local en la vulva remanente
puede ser tratada por una reseccin local, con
radioterapia adyuvante o sin sta. Si el cncer
proviene o se acompaa de una VIN o de otro
trastorno epitelial, el tratamiento es influido por
la edad de la paciente. En mujeres de edad
avanzada, una vulvectoma radical es la mejor
opcin, aunque se debe de discutir con la
paciente. Muchas pacientes han tenido prurito
y escoriaciones muy dolorosas durante muchos
aos. Resecar esas lesiones le producir alivio.
En una mujer joven, con vida sexual activa,
es aconsejable tratar el tumor primario con una
reseccin radical local y valorar el remanente
vulvar de la forma ms apropiada, por ejemplo,
un trastorno epitelial benigno requiere una
terapia con esteroide tpico, pero una VIN puede
requerir una vulvectoma subcutnea o una
vaporizacin con rayos lser. Esta ltima opcin,
cuando se trate de una VIN, es necesario realizar
antes mltiples biopsias para descartar algn
foco de invasin.
La lesin del cltoris en mujeres jvenes
presenta algunos problemas. Su reseccin deja
secuelas psicosexuales y una diseccin amplia
de esa rea interrumpe los canales linfticos
que pasan a los labios. Esto, a menudo, causa
marcado edema de la vulva posterior que, gene-
ralmente, termina en una vulvectoma para
aliviar las molestias que causa el edema. La
nica opcin aceptable para impedir estos tras-
tornos, en una lesin del cltoris en una mujer
joven, es el uso de la radioterapia. Seis a ocho
semanas despus de terminado el tratamiento,
se realizar biopsia para confirmar la ausencia
de enfermedad residual.
Tratamiento de los ganglios Tratamiento de los ganglios Tratamiento de los ganglios Tratamiento de los ganglios Tratamiento de los ganglios
de la ingle de la ingle de la ingle de la ingle de la ingle
La linfadenectoma inguinal, en ocasiones, est
asociada a infeccin y dehiscencia de los bordes
quirrgicos y edema crnico de los miembros
inferiores.
171
El uso de incisiones separadas ha
reducido sustancialmente el riesgo de la dehis-
178
cencia de las suturas porque el cierre de los
colgajos de piel no estn a tensin.
172
Sin
embargo, el edema crnico de los miembros
inferiores, s resulta un mayor problema. Los
primeros trabajos que se referan al tratamiento
de la etapa I del cncer vulvar proponan que
era razonable omitir la linfadenectoma inguinal
en los casos con menos de 5 mm de profundidad
de invasin;
173-174
pero estudios posteriores
demostraron que solamente aquellos tumores
que tenan una profundidad de invasin menor
de 1mm tenan un riesgo insignificante de tener
metstasis ganglionares y que, en contraste con
aquellas pacientes que desarrollaron recurrencia
vulvar o enfermedad recurrente y que no se les
haba realizado una linfadenectoma, tenan un
mortalidad muy alta. Kelley y colaboradores
174
del M. D. Anderson Cancer Center en 255 casos
en etapa 1 con menos de 1mm de profundidad
de invasin, realizaron ciruga conservadora sin
realizar una linfadenectoma.
Una linfadenectoma apropiada es el factor
ms importante para disminuir la mortalidad
en el cncer de vulva en etapa I. Tambin es
necesario tomar una biopsia en la lesin
primaria, con anestesia local, para determinar
la profundidad de invasin. Si sta es menos de
1mm, la lesin entera debe ser localmente
extirpada y analizada histolgicamente para
precisar bien la profundidad de invasin. Si no
hay an focos de invasin mayor de 1mm, la
linfadenectoma puede obviarse. En pacientes
ancianas y frgiles, puede omitirse la linfade-
nectoma si la invasin no sobrepasa los 3mm;
si el tumor no es poco diferenciado; o no tiene
un patrn de infiltracin digitiforme y, por
ltimo, que no se encuentre invasin del espacio
vascular.
175-177
No es necesario planificar una
linfadenectoma bilateral si el tumor es uni-
lateral, porque el riesgo de metstasis contra-
lateral sin ganglios positivos ipsolaterales es
menos de 1% para la etapa I del cncer de vulva.
Las lesiones de la lnea media, y aquellas que
se encuentran en la parte anterior de los labios
menores, requieren linfadenectoma bilateral.
Alternativa a la linfadenectoma Alternativa a la linfadenectoma Alternativa a la linfadenectoma Alternativa a la linfadenectoma Alternativa a la linfadenectoma
Las secuelas de la linfadenectoma, como los
seromas, y el edema en los miembros inferiores,
pueden decidir una posible alternativa como las
radiaciones ionizantes electivas en los ganglios
de la ingle.
178-179
El GOG comenz un protocolo,
en el que pacientes con N0 o NI fueron rabdo-
mizados entre linfadenectoma y radioterapia,
pero el estudio fue clausurado prematuramente
por un incremento en las recurrencias en el
tratamiento radiante.
Tratamiento de los ganglios Tratamiento de los ganglios Tratamiento de los ganglios Tratamiento de los ganglios Tratamiento de los ganglios
positivos de la ingle positivos de la ingle positivos de la ingle positivos de la ingle positivos de la ingle
Desde hace varias dcadas la linfadenectoma
ha sido el tratamiento electivo del cncer vulvar
para todas las pacientes.
70, 180
En la dcada de
los aos 70 algunos investigadores sugirieron
que la linfadenectoma podra omitirse en
pacientes con ganglios negativos en la ingle, pero
que en aquellas pacientes con ganglios positivos,
la linfadenectoma estaba indicada.
181-182
A partir
de los aos 80 varios autores propusieron dife-
rentes accesos a pacientes con ganglios ingui-
nales positivos.
183
Cuando se expusieron los cambios en la
estrategia del tratamiento del carcinoma de la
vulva, al referirnos a los factores pronsticos,
uno de los autores que contribuy a esos cambios
fue Hacker.
158
Este autor y colaboradores,
revisaron 113 casos de carcinomas invasores
de la vulva y reportaron que todas las pacientes
que tenan ganglios positivos pelvianos o
desarrollaron una recurrencia pelviana, tenan
tres o ms ganglios unilaterales positivos o
sospechosos por palpacin (N2), antes de la
operacin. Todos los ganglios positivos pelvianos
fueron localizados en el mismo lado donde
estaban los ganglios positivos en la ingle. La su-
pervivencia a 5 aos de 16 pacientes con un
solo ganglio positivo, fue de 94%. En 1986, Homs-
ley y colaboradores,
168
reportaron los resultados
de una etapa III de un estudio del GOG que
rabdomizaron pacientes con uno o ms ganglios
inguinales positivos, entre una linfadenectoma
inguinoplvica ipsolateral, y una irradiacin
bilateral a los ganglios inguinales y pelvianos.
Hubo una significante ventaja en la supervi-
vencia a los dos aos (68% contra 54%) a favor
del tratamiento radiante, y tambin una
significante disminucin de la incidencia de
recurrencias en el grupo irradiado (5% contra
23,6%). Esos resultados se encontraron
solamente en aquellas pacientes con uno o ms
ganglios inguinales y que en el preoperatorio se
consideraron como sospechosas. En vista de
esos estudios del GOG, pacientes con un ganglio
inguinal microscpicamente positivo, proba-
blemente no requieran un tratamiento adicional.
TERCERA PARTE
Pacientes con dos o ms ganglios ipsolaterales
positivos, lo que no es usual en una etapa I,
que es la que estamos estudiando, el mejor
tratamiento es la radiacin ionizante. Esa
decisin requiere un seguimiento muy estricto
ya que no se le realiz una vulvectoma radical.
Tratamiento de la etapa tumoral Tratamiento de la etapa tumoral Tratamiento de la etapa tumoral Tratamiento de la etapa tumoral Tratamiento de la etapa tumoral
T2, etapa temprana T3 T2, etapa temprana T3 T2, etapa temprana T3 T2, etapa temprana T3 T2, etapa temprana T3
y ganglios N0 o N1 y ganglios N0 o N1 y ganglios N0 o N1 y ganglios N0 o N1 y ganglios N0 o N1
En general, pacientes con etapa tumoral T2 y
etapa temprana T3 son tratadas con vulvec-
toma radical y linfadenectoma inguino-femoral
bilateral. Para este tipo de operacin se puede
acceder por dos tcnicas: la extirpacin en
bloque por una incisin en alas de mariposa,
preconizada por Way,
184-185
o por tres incisiones
separadas: una para la vulvectoma, y dos para
cada una de las linfadenectomas.
165, 172
Ya se
expusieron los inconvenientes de la primera.
Conservacin de la vulva Conservacin de la vulva Conservacin de la vulva Conservacin de la vulva Conservacin de la vulva
en etapa tumoral T2 en etapa tumoral T2 en etapa tumoral T2 en etapa tumoral T2 en etapa tumoral T2
y temprana T3 y temprana T3 y temprana T3 y temprana T3 y temprana T3
En aos recientes la indicacin para conservar
la vulva se ha extendido a etapas tumorales T2
y tempranas T3, y aunque eso es todava
temprano para determinar el tipo de acceso a
esas etapas, los resultados preliminares son
prometedores. Burrell y colaboradores
186
reportaron el uso de una vulvectoma radical
modificada con linfadenectoma inguino-femoral
en 14 pacientes, en etapa II, y 3 pacientes en
etapa III. Cinco pacientes tuvieron ganglios
positivos, pero ninguna desarroll recurrencia.
Burke y colaboradores
187
del M. D. Anderson
Hospital reportaron 32 pacientes con carcinoma
escamoso de la vulva con profundidad de
invasin > de 1mm y ganglios inguinales clni-
camente negativos. Le realizaron reseccin local
radical al tumor primario, 17 pacientes eran T1
tumoral y 15, T2. Los dimetros de los tumores
oscilaron entre 5 y 65mm y la profundidad de
invasin entre 1,5 y 13mm. En un seguimiento
de 36 meses, solamente dos (6%) pacientes,
desarrollaron una recurrencia local y ambos
fueron reoperados por una reseccin adicional.
Tambin Hacker
188
trat seis pacientes con tumor
T2 con una reseccin radical local y en 42 meses
ninguna paciente tuvo recurrencia. El cltoris, el monte
de Venus y la tercera parte del labio anterior fueron
preservados. Ya fue referida la publicacin del UCLA
por Heaps y colaboradores
169
cuando recomendaron
la distancia del BSQ de 1cm y revisaron 135 pacientes:
72 en etapa I, 48 en etapa II; 18 en etapa III y 7 en
etapa IV: Ninguna, con un BSQ mayor de 8 mm o
ms, present recurrencia localmente.
Tratamiento de TX, N2, o N3
Pacientes en etapas TX, N2 o N3 tienen una
alta probabilidad de tener ganglios positivos en
la ingle. Antes de los estudios del GOG, donde
propona los beneficios del tratamiento radiante,
la estrategia quirrgica era una vulvectoma
radical en bloque, con linfadenectoma inguino-
femoral y al menos una linfadenectoma pelviana
ipsolateral. El postoperatorio despus de una
linfadenectoma bilateral y tratamiento radiante
posterior puede causar edema en ambos
miembros inferiores. Si, por otra parte, el trata-
miento radiante es capaz de esterilizar las mets-
tasis microscpicas en los ganglios linfticos,
parece de poco valor resecar ganglios palpables,
pero que son normales.
Una estrategia adecuada para el tratamiento
de pacientes con N2, o N3 en ganglios inguinales
es la siguiente: indicar TAC en la pelvis para
determinar si hay algn ganglio aumentado de
tamao. Si se diagnostica que existe, entonces
debe ser extirpado a travs de un acceso extra-
peritoneal como se describir posteriormente.
Todos los ganglios aumentados de volumen deben
ser extirpados mediante incisiones separadas y
enviados para biopsia por congelacin. La
irradiacin completa a las regiones inguinales y a
la pelvis se comenzar cuando las incisiones
inguinales estn sanas, lo que sucede general-
mente entre seis y ocho semanas. Si la conge-
lacin revela que no hay metstasis en los ndulos
extirpados, se har una linfadenectoma completa.
Tratamiento de la enfermedad Tratamiento de la enfermedad Tratamiento de la enfermedad Tratamiento de la enfermedad Tratamiento de la enfermedad
localmente avanzada localmente avanzada localmente avanzada localmente avanzada localmente avanzada
Si la enfermedad envuelve el ano, recto, tabique
rectovaginal, o uretra; una vulvectoma radical
normada no abarca toda la enfermedad. Una
ciruga temprana intenta extender la vulvec-
180
toma radical para curar el grueso de la enfer-
medad, pero la tasa de fallos es muy alta. Antes
de la dcada de los aos 80 era muy popular la
excenteracin combinada con una vulvectoma
radical y linfadenectoma inguino-femoral.
70
Esta ciruga radical tiene una mortalidad
quirrgica de 10%, y una morbibilidad posto-
peratoria y psicolgica tambin muy alta.
189-192,
Si el tumor envuelve el canal anal y el recto
inferior, una proctectoma alta es una operacin
con menos morbilidad. Este proceder puede ser
combinado con vulvectoma radical y linfade-
nectoma inguinal.
193
Una opcin alternativa fue
sugerida primero por Boronow
194
en su reporte
inicial. l recomend una braquiterapia intraca-
vitaria con irradiacin externa o sin sta para
eliminar la enfermedad genital interna y ciruga
posterior; usualmente se realiza vulvectoma
radical y linfadenectoma inguinal para tratar
la enfermedad externa.
En 1984, Hacker y colaboradores
159
repor-
taron el uso de radioterapia en ocho pacientes
con cncer de la vulva avanzado. La braquite-
rapia fue reservada para pacientes con enfer-
medad persistente, que de otra manera necesi-
taran excentracin. Cinco pacientes tuvieron
una supervivencia de cinco aos, incluyendo
dos pacientes con tumor fijado al hueso.
Ninguna paciente desarroll fstula. En 1987
Boronow y colaboradores
167
actualizaron su
experiencia con el tratamiento radioteraputico
preoperatorio para el cncer de vulva avanzado.
Ellos reportaron 37 casos primarios y 11 casos
con enfermedad recurrente, tratados con radio-
terapia preoperatoria. La supervivencia a los
cinco aos para los casos primarios fue de
75,6%, y 62,6% para los casos con enfermedad
recurrente. En 40 piezas extirpadas de vulvec-
tomas, 17 (42,5%), no se encontr enfermedad
residual. Ocho pacientes (20%), desarrollaron
recurrencia local y 5 (12,5%) desarrollaron una
fstula. Sin embargo, solamente 2 de los 48
pacientes requirieron ciruga exenterativa Ahora
recomiendan radiaciones externas para todos
los casos, con un uso ms selectivo de la terapia
intracavitaria. La radicabilidad de la ciruga ha
sido modificada significativamente. Una resecin
vulvar ms limitada, se propone actualmente.
194
La irradiacin preoperatoria, con quimio-
terapia adyuvante o sin sta, debe ser consi-
derada como el tratamiento primario para
pacientes con cncer avanzado de vulva, que
de otra manera requeriran algn tipo de ciruga
exenterativa. En otro trabajo, Thomas y
colaboradores,
195
en 1991, propusieron esas
teraputicas quirrgicas, ms quimioirra-
diacin. Otra opcin a considerar, segn la edad
y condiciones fsicas de la paciente, es la quimio-
terapia, pero por va intraarterial a travs de la
arteria hipogstrica con infusin continua. Otra
opcin a tener en cuenta en pacientes con mal
estado general es la criociruga sanitaria
196-198
porque la lesin despega de sus bordes y no
deja escara. En el INOR se ha realizado en
algunas pacientes (Figs. 5.6 y 5.7).
Tratamiento del cncer Tratamiento del cncer Tratamiento del cncer Tratamiento del cncer Tratamiento del cncer
vulvar recurrente vulvar recurrente vulvar recurrente vulvar recurrente vulvar recurrente
La recurrencia del cncer de la vulva casi siempre
esta relacionada con metstasis ganglionares.
Las pacientes con tres o ms ganglios tienen
una incidencia muy alta para recurrencias
locales, regionales y sistmicas. La recurrencia
local est estrechamente ligada al tratamiento
quirrgico. Pacientes con BSQ de 10mm o ms
tienen muy poca probabilidad de desarrollar
recurrencias locales; stas pueden, usualmente,
ser tratadas ms all de la reseccin quirrgica
con injertos miocutneos para cubrir el defecto.
Alternativamente, la terapia radiante o en
combinacin con ciruga, puede ser exitosa. Las
metstasis regionales y distantes son de difcil
manejo. La radioterapia y la ciruga pueden ser
usadas para la recurrencia inguinal, pero la
quimioterapia puede ofrecerse para las
metstasis a distancia (Fig. 5.8).
TCNICAS QUIRRGICAS
Reseccin local radical Reseccin local radical Reseccin local radical Reseccin local radical Reseccin local radical
Varios trminos han sido usados para describir
la reseccin local radical, del cncer de la vulva,
como los siguientes: vulvectoma simple, resec-
cin local amplia, vulvectoma radical modi-
ficada, reseccin radical amplia y reseccin local
radical. Reseccin local radical, es preferida
porque radical implica ambos, amplitud y pro-
fundidad de la reseccin de la lesin primaria.
Para extirpar una lesin lateral, se puede
realizar una elipse en la piel, que permita cerrar
el defecto. En general, la incisin lateral se realiza
TERCERA PARTE
en el pliegue labio-crural y la incisin medial en
el introito, pero es importante tener en cuenta
la distancia del BSQ que no debe ser menor de
un centmetro. Si las mrgenes no permiten esa
distancia al tejido sano, las incisiones se
prolongarn hasta la vagina y si es necesario
hasta el muslo. Si la lesin es cerca de la uretra,
se puede resecar hasta 1cm distal, sin com-
prometer la continencia urinaria. El plano de
profundidad de la diseccin siempre es por debajo
de la fascia del diafragma urogenital.
Para las lesiones perineales, cuando la
lesin es pequea y superficial actualmente,
algunos autores proponen el uso de la
criociruga.
197-200
Cuando la lesin se encuentra
en la proximidad del ano, puede comprometer
el margen posterior. Si la lesin penetra ms de
5mm en el ano, es preferible un tratamiento
pre o postoperatorio con radiaciones ionizantes.
Si queda un defecto grande en el perin despus
de la reseccin, puede movilizarse un colgajo
romboidal para cerrar el defecto.
201
Linfadenectoma inguinofemoral Linfadenectoma inguinofemoral Linfadenectoma inguinofemoral Linfadenectoma inguinofemoral Linfadenectoma inguinofemoral
Fue Kehrer,
202
en el ao 1918 el primero que
realiz una linfadenectoma pelviana extra-
peritoneal bilateral junto con una vulvectoma
radical y diseccin de ambas regiones inguinales,
aunque Stoeckel,
203
algunos aos antes, haba
propuesto el mismo procedimiento quirrgico,
pero subordinndola a una exploracin previa
por laparotoma para determinar el grado de
extensin tumoral intra plvica y abdominal. Si
los ganglios linfticos peri-articos y las vsceras
abdominales no estaban afectados, proceda a
realizar una linfadenectoma pelviana seguida
de la diseccin bilateral de las ingles y una
vulvectoma. Este procedimiento de Stoeckel fue
recomendado por Woodruff y Mattingly para su
clnica en el Hospital Johns Hopkins.
204
El conocimiento correcto del drenaje lin-
ftico de la vulva, es fundamental para com-
prender el tratamiento del cncer invasor de
este rgano. El drenaje linftico de los genitales
externos comienza en papilas diminutas, conec-
tadas a su vez a un retculo laminado de finos
vasos. Estos se extienden por los labios me-
nores, el prepucio del cltoris, la horquilla y la
mucosa vaginal hasta el nivel del anillo himeneal.
El drenaje de los vasos linfticos sigue hacia la
parte anterior del labio menor, donde emergen
tres o cuatro troncos colectores que se dirigen
hacia el monte de Venus, sorteando el cltoris.
Los vasos del prepucio se anastomosan con estos
vasos linfticos. De manera similar, los vasos de
los labios mayores, se dirigen hacia la parte
superior de la vulva y el monte de Venus donde
se unen con los vasos del prepucio y de los labios
menores. Estos vasos linfticos cambian
abruptamente de direccin, se dirigen hacia
fuera, y terminan en los ganglios linfticos
femorales, homolaterales y contralaterales. El
drenaje suele estar limitado inicialmente al
cuadrante superior medial del grupo de ganglios
linfticos femorales. Estos ganglios se hayan
localizados por dentro de la vena safena interna
sobre la fascia cribiforme y, a su vez, drenan
secundariamente a travs de la fascia cribiforme
hacia el grupo femoral profundo.
Los ganglios linfticos inguinales super-
ficiales, localizados inmediatamente por debajo
del tegumento y de la fascia de Camper, son
grandes y en nmero de ocho a diez. Todos los
autores concuerdan que los ganglios linfticos
inguinales superficiales son los grupos gan-
glionares primarios de la vulva y se comportan
como ganglios linfticos centinelas. Los ganglios
linfticos femorales profundos, localizados por
debajo de la fascia cribiforme, son la estacin
ganglionar secundaria y quedan comprometidos
antes que se produzca el drenaje en los ganglios
linfticos pelvianos profundos. El ganglio de
Cloquet-Rosenmuller es el ltimo ganglio lin-
ftico del grupo femoral profundo, y est situado
justamente por debajo del ligamento de Poupart.
El drenaje linftico de la vulva es un meca-
nismo sistmico muy escalonado y se puede
planear el tratamiento, segn donde se halle
presente el tumor en la cadena linftica. A pesar
de que se describen vasos linfticos desde el
cltoris directamente a los ganglios linfticos
pelvianos profundos, su significado clnico parece
ser mnimo. Son pocos comunes las pacientes
que presentan metstasis en los ganglios
linfticos pelvianos profundos, sin enfermedad
metastsica en los ganglios inguinales super-
ficiales, aun cuando el cltoris est afectado.
Curry y colaboradores
205
observaron 58 pa-
cientes con afectacin del cltoris sobre 191 con
carcinoma vulvar, y ninguna tena ganglios
linfticos pelvianos positivos sin dao simultneo
de los ganglios inguinales. Resultados similares
fueron observados por Erikson y Curry
205-206
en
un estudio de 38 pacientes con carcinoma del
cltoris. Estos autores comprobaron tambin que
los ganglios inguinales profundos o femorales
182
nunca eran positivos cuando tampoco lo eran
los ganglios inguinales superficiales.
Antes de describir la tcnica, es muy
importante insistir en no usar el termocauterio
para la incisin de la piel y evitar el barrido en
el tejido celular subcutneo para cauterizar
pequeos vasos sangrantes. Aunque algunos
autores prefieren realizar las incisiones paralelas
a la arcada crural, nosotros preferimos realizarla
paralela a los vasos femorales desde unos 2cm
por encima de la arcada, hasta unos 3cm por
debajo del cayado de la vena safena interna.
Esa incisin tiene mayor ventaja cuando se
decide completar la reseccin de los ganglios
pelvianos que, por una incisin trasversal es
ms dificultosa. La profundidad de la incisin
debe llegar hasta la fascia superficial, pero es
importante preservar parte del tejido celular
subcutneo, por encima de esa fascia; de esa
forma se evita las necrosis de los bordes, con
su secuela de dehiscencias e infecciones. Al llegar
a la arcada crural, se localiza la arteria
circunfleja iliaca y la epigstrica inferior, que
nace en el lado externo e interno respec-
tivamente, de la arteria iliaca externa. Preferimos
ligarlas para posteriormente explorar el agujero
oval y localizar el ganglio de Cloquet-Rosenmuller.
Abrimos la fascia lo ms externa posible y
comenzamos la diseccin de afuera hacia dentro,
porque es ms fcil llegar al cayado de la vena
safena interna, que est al nivel de la arteria
pudenda externa, que se lig previamente.
Posteriormente, se resecan los ganglios que se
encuentren all. Si se realiza una buena diseccin
en el cayado de la safena no es necesario
seccionar la vena,ya que casi siempre son
mujeres de edad avanzada, con trastornos
venosos, que en ocasiones presentan insu-
ficiencia u obstruccin venosa profunda y al
seccionar la safena interna esto contribuye a
empeorar su disfuncin angiolgica. Tambin,
desde el lado externo, es ms fcil el abordaje a
los vasos femorales, que no es necesario
deslustrarlos, ni disecar ms abajo del cayado
de la vena safena, donde la posibilidad de ganglios
a ese nivel es mnima porque no hay ganglios
por debajo del canal de Hunter. A medida que
se extirpan los ganglios es importante marcarlos,
o sea, introducirlos en frascos por separados,
con el propsito de localizar el sitio exacto de
aquellos que son reportados como positivos, y
actuar en consecuencia segn la estrategia del
tratamiento a seguir.
Despus de extirpar los ganglios inguinales
superficiales y profundos, y levantar el ligamento
de Poupart, se procede a explorar el agujero oval
y ligar las arterias epigstrica inferior y la
circunfleja iliaca, si no fueron ligadas como
aconsejamos anteriormente. Con ayuda de una
pinza de anillo se localiza el ganglio de Cloquet-
Rosenmuller, si es que existe, y se extrae sin
daar el ganglio al colocarlo dentro de la pinza
de anillo. Por la importancia que tiene el
resultado, siempre hay que enviar este ganglio
al departamento de anatoma patolgica para
su estudio por congelacin. Si el ganglio es
positivo y se decide realizar una linfadenectoma
pelviana, no es necesario seccionar el ligamento
de Poupart. La incisin se prolongar hasta 2
3 cm por encima de ese ligamento, se secciona
el msculo oblicuo externo, hasta llegar al peri-
toneo que se rechaza hacia arriba, se extirpa la
grasa perivascular de los vasos ilacos externos
y, posteriormente, los que acompaan la arteria
ilaca interna o hipogstrica.
Para disecar la fosa obturatriz preferimos
abordarla desde la parte externa, rechazando la
vena iliaca cuidadosamente con un separador de
vasos, y realizar la diseccin hasta ver y comprobar
el nervio obturador, que se visualiza en el fondo de
la fosa. Despus de terminar la diseccin ganglionar
se valorar dejar drenaje por aspiracin a baja
presin, segn la preferencia del cirujano, y se
cierra por planos teniendo el cuidado de reforzar el
anillo oval uniendo el ligamento inguinal al de
Poupart, para evitar debilidades de la pared y
hernias recurrentes.
En el INOR, nunca se ha reportado ruptura
vascular por infeccin despus de una
linfadenectoma inguinal; no obstante, operamos
cinco pacientes con la innovacin de Baro-
nowsky
207
descrita en 1948 y popularizada por
Way, que consiste en desinsertar el msculo
sartorio de la espina iliaca antero-superior, con-
servando su vascularizacin, suturarlo al
ligamento inguinal y unir sus bordes a la
aponeurosis pectnea. Desechamos esa
innovacin al comprobar que consuma un tiempo
quirrgico, por una parte y, por la otra, que
nunca se ha registrado una ruptura vascular.
En relacin con la opcin de dejar o no drenaje,
Jensen y colaboradores de la Universidad de
California realizaron un estudio comparativo de
115 pacientes divididos en dos grupos y llegaron a
la conclusin que el drenaje quirrgico profilctico,
despus de una vulvectoma radical y linfade-
nectoma, no es necesario para prevenir una
morbilidad postoperatoria, pues, en ocasiones,
contribuye a diversas complicaciones.
208
TERCERA PARTE
Vulvectoma
A diferencia de la mayora de los autores,
nosotros preferimos comenzar la incisin por la
mucosa, porque si se inicia por la incisin de la
piel, el sangrado dificulta la visualizacin de las
mrgenes del ano, por debajo, la uretra por
encima y los bordes de la lesin. Basado en esa
estrategia, se comienza por la parte posterior
(inferior en posicin de decbito supino) y se
asciende por la vertiente donde se encuentra la
lesin. Se bordea la uretra por su parte superior,
profundizando la incisin hasta llegar a la snfisis
del pubis por encima del cltoris que se secciona,
teniendo cuidado que no se retraiga. En esa
etapa de la operacin es muy til el uso del
termocauterio para controlar el sangrado de los
vasos del cltoris que sangran abundantemente.
Despus de terminar la incisin vaginal
interna procedemos a realizar la incisin de la
piel, que no sobrepasar los lmites del surco
labio-crural. Es importante respetar el BSQ
(Borde de Seccin Quirrgico) que, en el caso
del carcinoma de clulas escamosas, debe ser
de un centmetro y medio y en el melanoma y
enfermedad de Paget de dos centmetros y medio.
Se comienza por la parte superior, si la lesin
es posterior. Es conveniente dejar parte de la
grasa del monte de Venus para separar la piel
del hueso del pubis. La incisin debe llegar hasta
el periostio, sobre la snfisis del pubis y se
secciona los msculos bulbo cavernoso,
isquiocavernoso, y transverso superficial
perineal. En ese lugar se introduce el dedo
izquierdo por la incisin vaginal hasta sacarlo
por la herida de la piel, y con una traccin gentil
con el dedo izquierdo, se completa la incisin
hasta las mrgenes del ano, donde se respetar
los msculos del esfnter. Una precaucin muy
importante es ligar la arteria pudenda interna,
rama de la arteria hipogstrica, que llega a la
vulva por el conducto de Alcock que se
encuentra en las horas 8 y 4. Si se secciona sin
ligarla previamente, puede retraerse y dificultar
el control del sangrado. Al suturar la piel con la
vagina es necesario levantar la uretra y unirla
a la piel, para evitar la cicatrizacin por encima
de ella, que se presentara como una barrera,
donde la orina se impacta con ella interrum-
piendo el flujo normal del chorro, produciendo
una vaginitis urinosa.
Ya se expuso antes que si la uretra est
infiltrada, se puede extirpar hasta 1cm distal
sin comprometer la continencia urinaria. En este
caso se colocar una sonda de Foley durante
catorce das, para permitir la granulacin
epitelial del remanente uretral.
En ocasiones, el tumor primario invade ms
all de los lmites que permiten un cierre
adecuado y sin tensin de los colgajos de piel;
ante esto resulta necesario valorar otras
opciones como las siguientes: un rea puede
dejarse abierta y dejarla epitelizar que sucede
entre seis y ocho semanas; colgajos espesos
como el romboidal, que se puede usar en casi
todos los defectos uni o bilaterales; injertos
miocutneos que pueden usarse como colgajos,
por ejemplo usando el gracilis, tensor de la fascia
lata o glteo mayor. Como esos injertos aportan
un suplemento sanguneo extra, se pueden usar
en aquellas vulvas que quedan muy desvas-
cularizadas y que necesitan un tratamiento
posterior (Fig.5.9).
Tratamiento postoperatorio
No obstante la edad avanzada de la paciente
que presenta un cncer de vulva, la ciruga es
bien tolerada. Es criterio universal que la edad,
por s sola, nunca debe ser considerada como
una contraindicacin quirrgica, pero s es
necesario unos cuidados especiales meticulosos.
Debe permanecer en cama por lo menos durante
tres o cuatro das para inmovilizar las heridas y
garantizar su cicatrizacin completa. Durante
los primeros das del postoperatorio, la paciente
puede ingerir alimentos con pocos residuos.
Para su comodidad y para evitar escaras se debe
colocar en colchones neumticos. Para evitar
trombosis venosa o arterial se debe indicar
heparina con control de la coagulacin, movi-
mientos en los miembros inferiores y uso de
medias elsticas hasta los muslos. La sonda
uretral debe permanecer entre ocho y diez das
aproximadamente, hasta que la paciente pueda
deambular. La succin a baja presin negativa
de los drenajes de cada ingle (si los tiene), debe
mantenerse durante diez das para disminuir
el riesgo de seromas. Despus que la paciente
deambule libremente, se indicar baos de
asiento y secado posterior de la zona operatoria
con un secador elctrico de los que se usan
para secarse el cabello.
Complicaciones postoperatorias Complicaciones postoperatorias Complicaciones postoperatorias Complicaciones postoperatorias Complicaciones postoperatorias
Las principales complicaciones precoces, son las
relacionadas con la infeccin de los colgajos
cutneos, la necrosis y la dehiscencia de las
suturas. Para Podratz,
209
la dehiscencia se
184
present en 85% de sus casos en vulvectomas
con linfadenectomas en bloque, segn la tcnica
de Way; sin embargo, segn este autor en
incisiones separadas, las dehiscencias se redu-
jeron a 15%. Otras complicaciones tempranas
incluyen la infeccin del tracto urinario, gene-
ralmente por las sondas vesicales, trombosis
venosas profundas, embolismo pulmonar, hemo-
rragia, ostetis pubis y seromas en el tringulo
de Scarpa que pueden requerir aspiracin
estril. Entre las complicaciones tardas, el
edema en los miembros inferiores que, para
Podratz fue del 69%, la linfangitis recurrente o
celulitis de las piernas y la incontinencia
urinaria. Otra complicacin tarda es la estenosis
del introito en mujeres con actividad sexual, que
requiere una correccin quirrgica. Ya
sealamos la complicacin al no fijar los bordes
de la uretra a la piel al cerrar la herida, en la
vulvectoma, que puede cicatrizar los bordes por
encima de la uretra quedando ella detrs con
una barrera por delante que impide la salida de
la orina hacia fuera y dando por resultado, una
vaginitis urinosa. Otra secuela de la linfade-
nectoma es el cierre incorrecto del anillo inguinal
que no fue fijado al ligamento de Cooper, dejando
como consecuencia una hernia.
CON RADIACIONES IONIZANTES CON RADIACIONES IONIZANTES CON RADIACIONES IONIZANTES CON RADIACIONES IONIZANTES CON RADIACIONES IONIZANTES
Algunas pacientes elegidas para tratamiento
radiante han tenido serios problemas clnicos,
pero en aos recientes la efectividad del trata-
miento radiante, al aumentar el control y la
supervivencia de las pacientes con enfermedad
locorregional avanzada, as como disminuir la
extensin y la morbilidad de la ciruga curativa,
gradualmente se ha ido documentando con
mltiples ensayos clnicos.
Tcnica del tratamiento radiante Tcnica del tratamiento radiante Tcnica del tratamiento radiante Tcnica del tratamiento radiante Tcnica del tratamiento radiante
Variantes del tratamiento con radiaciones
ionizantes para el cncer de vulva:
1. Campos centrales. Teleterapia. DTT (dosis total
tumor): 60 Gy. DTD (dosis total diaria): 1,5-2 Gy.
2. Campos inguinales directos: DTT: 50 Gy. DTD:
1,5-2 Gy.
3. Campos plvicos contrapuestos: (Igual).
4. En caso de recurrencia central: braquiterapia
intersticial. Dosis: 60 Gy.
Tratamiento radiante del cncer Tratamiento radiante del cncer Tratamiento radiante del cncer Tratamiento radiante del cncer Tratamiento radiante del cncer
de vulva localmente avanzado de vulva localmente avanzado de vulva localmente avanzado de vulva localmente avanzado de vulva localmente avanzado
La combinacin del tratamiento radiante y la
ciruga ha sido aceptada por varios investi-
gadores para pacientes con carcinoma localmente
avanzado de la vulva.
210
En una de las grandes
series publicadas; de los resultados solamente
con ciruga, Podratz y colaboradores,
209-210
reportaron 24% de recurrencias en pacientes en
etapa III y 38% en pacientes en etapa IV. La
recurrencia fue correlacionada con el tamao
del tumor y las metstasis ganglionares. La
invasin linftica o vascular, tambin puede ser
asociada con una gran probabilidad de ella.
211
Las pacientes con tumores grandes (>4 cm); poca
probabilidad de BSQ sano e invasin extensa del
espacio vascular, pueden beneficiarse con
irradiacin adyuvante postoperatoria.
Irradiacin preoperatoria Irradiacin preoperatoria Irradiacin preoperatoria Irradiacin preoperatoria Irradiacin preoperatoria
En la dcada de los aos 80 se plantearon varias
ventajas tericas con el uso de radiaciones
preoperatorias en el tratamiento del cncer
avanzado de la vulva. Actualmente muchas de
esas ventajas tericas ya tienen un lugar
establecido como normas en esa etapa de la
enfermedad. Esas ventajas son las siguientes:
menos reseccin radical de la vulva que puede
ser adecuada para el control despus del
tratamiento radiante preoperatorio, porque
esteriliza la enfermedad metastizante micros-
cpica, la regresin tumoral durante y despus
del tratamiento radiante puede permitir mr-
genes quirrgicos ms seguros, sin sacrificar
estructuras importantes como la uretra, ano o
cltoris, el tratamiento radiante preoperatorio
de los ganglios inguinales puede obviar una
linfadenectoma en pacientes que no tienen una
enfermedad metastsica ganglionar y, por
ltimo, tambin puede movilizar estructuras
fijas, facilitando una escisin quirrgica
posterior. Algunos investigadores,
212-215,210
han
reportado excelentes resultados y un buen
control local en tumores avanzados, despus
que han recibido modestas dosis de irradiacin.
Quimiorradioterapia
Consiste en el tratamiento combinado de poli-
quimioterapia e irradiacin en una estrategia
concomitante. Anteriormente, ciertos tumores
TERCERA PARTE
como los carcinomas de estmago, colon, o de
pulmones, entre otros, no existan muchas
opciones teraputicas. Esta asociacin se ha
mostrado eficaz en estos tipos de tumores.
Algunos investigadores han extrapolado los exce-
lentes resultados del tratamiento con quimio-
rradiacin, como los informes del MD Anderson
en su filial de Espaa, donde esa combinacin
teraputica es uno de los actuales pilares en
un grupo de cnceres. Esa tcnica es altamente
sofisticada y se define como radioterapia multi-
conformada tridimensional y, dependiendo de
los casos, aplican la radioterapia de intensidad
modulada (IMRT). Los productos citostticos ms
usados son el cisplatino y el 5-fluoracilo.
El GOG, en el ao 2000, realiz un estudio
sobre 46 pacientes con ganglios N2/N3 que
presentaron cncer de vulva. El tratamiento
consisti en quimiorradiacin preoperatoria y
posterior ciruga. Los resultados fueron los
siguientes: 38/40 fueron resecables; 15/37 los
ganglios fueron negativos; 36/37 controlados en
el rea ganglionar y 29/38 en el rea de la lesin
primaria.
212-214
Moore y colaboradores,
215
en un
estudio prospectivo multiinstitucional del GOG,
evaluaron 73 pacientes en etapas III y IV. Ellos
concluyeron que el tratamiento con quimio-
radioterapia preoperatoria reduce la necesidad de
ciruga ultrarradical, incluyendo la excenteracin
plvica. Otros autores han publicado informes con
iguales conclusiones.
216-218
de la enfermedad regional de la enfermedad regional de la enfermedad regional de la enfermedad regional de la enfermedad regional
Aunque histricamente la linfadenectoma in-
guinal radical ha sido el tratamiento de eleccin
en las metstasis regionales del cncer vulvar
invasivo, el rol del tratamiento radiante se est
convirtiendo en una opcin a tener en cuenta.
Varios estudios han demostrado que la radiacin
es un mtodo muy efectivo para la esterilizacin
de la enfermedad ganglionar microscpica con
una mnima morbilidad.
218-219
Henderson y
colaboradores
220
en una revisin de 91 pa-
cientes, tratando electivamente los ganglios
metastsicos centinelas, observaron solamente
dos fracasos despus del tratamiento radiante
a dosis de 4 500 a 5 000 cGy en cinco semanas.
Las complicaciones fueron raras, solo un edema
en las piernas. Carlos A Perez y colaboradores
219
en un estudio multidisciplinario, en 1998, sobre
68 pacientes, afirman que el tratamiento ra-
diante en el cncer de vulva, representa un
papel muy importante. En su trabajo concluyen
que la vulvectoma radical ms irradiacin
posterior, aumenta la tasa de control tanto en
el tumor primario como en los ganglios si se
compara con la ciruga solamente.
Complicaciones tardas Complicaciones tardas Complicaciones tardas Complicaciones tardas Complicaciones tardas
Existen muchos factores sobreaadidos a la
morbilidad tarda que produce el tratamiento
radiante en las pacientes con carcinoma de
la vulva. Muchas pacientes que presentan un
cncer avanzado de la vulva, y que han recibido
tratamiento radiante despus de una ciruga
radical de la vulva con linfadenectoma in-
guino-femoral o pelviana, presentan infeccin
o dehiscencia de la herida. A esto se aade
que la mayora de las pacientes tienen una
edad avanzada y condiciones clnicas dete-
rioradas, como diabetes, antecedentes de ope-
raciones anteriores, osteoporosis, cardiopatas
y otras. El edema en los miembros inferiores
estadsticamente es insignificante,
220
aunque
el tratamiento radiante probablemente
contribuye a la incidencia del edema perifrico
despus de la linfadenectoma. En el estudio
rabdomizado del GOG, la diferencia no fue
significativa;
221
sin embargo, algunos investi-
gadores admiten que la evaluacin del
linfedema ha sido subvalorada. Fracturas de
la cabeza del fmur han sido reportadas
ocasionalmente, en pacientes que han recibido
tratamiento radiante en las regiones ingui-
nales.
222
Tcnicas que limitan la dosis a menos
de 3 500 cGy pueden minimizar el riesgo de
esta complicacin. No est bien definido si la
severa osteoporosis contribuye a la fractura
de la cabeza del fmur.
186
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ABSTRACT
VULVAR CANCER VULVAR CANCER VULVAR CANCER VULVAR CANCER VULVAR CANCER
The prevalence of the intraepithelial vulvar neoplasm (VIN) has had an exponential increase during the
last decades, very closely related to the human papilloma virus (HPV) to which it has been attributed an
etiological role in both VIN and vulva cancer. It has been isolated more than 100 virus subtypes from
which about 30 have been involve in the aetiology of VIN and cancer of the lower genital tract. During the
1990-2000 decade the qualitative increase of the study of VIN exceeded any expectative. Only in March
of the 2004, Medline published 11840 reports about HPV. The vulva cancer is a superficial neoplasm of
the mucus and skin and although theoretically it should be of an easy diagnostic, there are some difficulties
in practice mainly devoted to the patient who tries to hide it for shyness. There are differences in some
types of neoplasms concerning the measurements of the extent of tumor invasion and thickness. These
measurements must be performed with a millimetric ocular and never by the pathologist appreciation
because a millimetre difference can change the tumor stage and so the correspondent treatment. Before
1980, the staging of vulva cancer was made based on clinical prognostic factors. Later on, the staging is
made surgically as in other gynaecological locations. After the eighties the treatment has been more
rational according the prognostic factors.
194
l cncer de vagina es raro y el menos
frecuente del cuerpo humano; constituye
menos de 2% de todos los procesos malignos
ginecolgicos. El carcinoma de vagina es definido
como un carcinoma primario que surge en la
vagina y que no infiltra el crvix en su parte
superior, ni la vulva por la parte inferior. Ese
carcinoma, cuando es primario, se implanta casi
siempre en el tercio superior de la vagina. Audet
y colaboradores
1
encontraron 61 de 66 casos de
cncer de vagina que se encontraron en esa
localizacin y siempre, cuando es un carcinoma,
es un epidermoide. Se ha acordado que cualquier
neoplasia maligna que comprometa al crvix y
la vagina, se clasificar como cncer de crvix.
Ms frecuente es el carcinoma secundario a otra
localizacin primaria.
El sntoma ms comn del carcinoma
primario de vagina es un sangrado anormal y
leucorrea clara. El crecimiento tumoral, el dolor
o la polaquiuria, ocurren en ocasiones, sobre
todo en los tumores que infiltran la pared poste-
rior de la vagina. Estos tumores usualmente
son diagnosticados por biopsia directa de la
masa tumoral y por hallazgos citolgicos
anormales. A menudo, con este solo dato, nos
dirige al diagnstico de cncer vaginal. El criterio
para un estadiaje acorde con la FIGO se
muestra en la Tabla 6.1.
CAPTULO 6
Cncer de la vagina
Al igual que en la vulva y el crvix uterino, en la vagina se pueden detectar lesiones premalignas que son
diagnosticables mediante examen ginecolgico, citologa, vaginoscopa o biopsia. Es el cncer menos
frecuente del cuerpo humano y ms de 60% se encuentran en el tercio superior de la vagina. Se ha
acordado que cualquier neoplasia maligna que afecte al crvix y la vagina se clasificar como cncer
crvico. Ms frecuente es el carcinoma secundario a otra localizacin primaria. Conociendo la anatoma
de la red linftica, se puede pronosticar las localizaciones de los ganglios metastsicos en la pelvis. Una
variedad de esta neoplasia es el adenocarcinoma de clulas claras y est asociado al contacto del feto
con el dietilestilbestrol, consumido por la madre durante el embarazo. Dos tumores son los ms frecuentes
en la vagina: el melanoma y el sarcoma botriodes. El primero, generalmente se implanta en el tercio
inferior y en la pared anterior de la vagina; el segundo puede implantarse en cualquier parte. El sarcoma
botriodes es un rabdomiosarcoma embrionario y por lo general aparece en las nias menores de diez
aos; su diagnstico se realiza cuando el tumor sale a travs del himen. El tratamiento es quirrgico en
su etapa inicial y radiante en las etapas avanzadas. Las operaciones indicadas, sobre todo en las mujeres
jvenes, son: histerectoma radical, vaginectoma parcial y linfadenectoma. Cuando existen metstasis a
distancia, un tratamiento quimioteraputico o su variante, la quimioradiacin, es el procedimiento adecuado.
E
TABLA 6.1. CLASIFICACIN POR ETAPAS DEL TABLA 6.1. CLASIFICACIN POR ETAPAS DEL TABLA 6.1. CLASIFICACIN POR ETAPAS DEL TABLA 6.1. CLASIFICACIN POR ETAPAS DEL TABLA 6.1. CLASIFICACIN POR ETAPAS DEL
CNCER DE LA VAGINA (AJC-FIGO 1997) CNCER DE LA VAGINA (AJC-FIGO 1997) CNCER DE LA VAGINA (AJC-FIGO 1997) CNCER DE LA VAGINA (AJC-FIGO 1997) CNCER DE LA VAGINA (AJC-FIGO 1997)
AJC FIGO AJC FIGO AJC FIGO AJC FIGO AJC FIGO
TX TX TX TX TX Tumor no demostrable
TO TO TO TO TO No evidencia de tumor primario
Tis 0 Tis 0 Tis 0 Tis 0 Tis 0 Carcinoma in situ
T1 I T1 I T1 I T1 I T1 I Tumor confinado a la vagina
T2 II T2 II T2 II T2 II T2 II Tumor invade tejidos paravaginales, pero
no a la pared plvica
I I A I I A I I A I I A I I A Infiltracin subvaginal sin llegar a los
parametrios
IIB IIB IIB IIB IIB Infiltracin parametrial sin llegar a la pa-
red pelviana
T3 III T3 III T3 III T3 III T3 III Tumor que se extiende hasta la pared
T4 IV T4 IV T4 IV T4 IV T4 IV Tumor que invade mucosa de la vejiga o
recto y/o se extiende ms all de la pelvis
verdadera (edema buloso no es suficiente
para clasificar)
MI IVB MI IVB MI IVB MI IVB MI IVB Metstasis distantes
ENFERMED ENFERMED ENFERMED ENFERMED ENFERMEDAD PREMALIGN AD PREMALIGN AD PREMALIGN AD PREMALIGN AD PREMALIGNA AA AA
La enfermedad premaligna de la vagina gene-
ralmente se detecta por medio de citologa y
biopsia dirigidas por vaginoscopia, previa
embrocacin con cido actico a 4-6%; pero,
por la posibilidad de que esas lesiones sean
multicntricas, es recomendable realizar una
inspeccin de toda la vagina. Esto tiene mayor
TERCERA PARTE
importancia cuando la paciente ha sido irradiada
por un carcinoma de crvix, porque es muy
frecuente que las lesiones premalignas
evolucionen hacia un carcinoma invasor.
Aunque varios autores han tratado las lesiones
intraepiteliales en la vulva con el 5-fluouracilo
en pomada con pocos resultados;
2-3
otros, por
el contrario, en las lesiones premalignas de la
vagina reportaron buena respuesta.
4
Aunque
no tenemos experiencia con el Aldara (Imiquimod)
que es un modulador de la respuesta inmune,
familia de las imidazoquinolonas (ver Trata-
miento de las VIN, en Cap.5. Cncer de vulva)
por los informes reportados, opinamos que
deben realizarse protocolos y ensayos clnicos
con ese producto.
CNCER INVASOR
Segn la localizacin del tumor, as ser la
distribucin linftica y, por consiguiente, las
metstasis. Si el tumor est localizado en la parte
superior de la vagina, drenan en la misma forma
que lo hacen los linfticos del cuello uterino, o
sea, a los ganglios de la pelvis, sobre todo a los
canales de las arterias iliacas externa e interna y
a los ganglios de la fosa obturatriz. Cuando el
tumor est situado en la parte inferior de la vagina,
los vasos linfticos drenan a los ganglios inguinales
superficiales y plvicos, en la misma forma como
lo hace el cncer de la vulva., y cuando est
implantado en la cara posterior de la vagina, los
linfticos drenan al sistema linftico del recto.
Tambin, dependiendo de la localizacin, el tamao
y la etapa clnica, la conducta teraputica, tanto
la ciruga como la radioterapia, representan un
papel muy importante para obtener buenos
resultados. Si el tumor es menor de 2 cm,
Anderson,
5
en un estudio sobre 29 pacientes,
propone el tratamiento radiante solamente. Si el
tumor tiene un espesor de menos de 0,5 cm, Nori,
D. y colaboradores,
6
proponen la irradiacin
intracavitaria con un cilindro vaginal que entregue
8 000 cGy a la mucosa. En su serie reportaron
un control del tumor de 90% (Fig. 6.1).
En etapa I, en 23 casos, Spiros y colabo-
radores,
7
de la Universidad de Stanford, repor-
taron solamente dos recurrencias y ambas, el
control, con dosis tumor por debajo de 7 500
cGy, se obtuvo la remisin. En grandes
infiltraciones se recomiendan radiaciones
externas para reducir volumen tumoral. La
braquiterapia no siempre es posible por la
extensin de las lesiones en etapa III y IV. En
esos casos la nica opcin es la irradiacin externa.
Pequeas lesiones situadas en el tercio superior
de la vagina a menudo pueden ser extirpadas.
El tratamiento quirrgico consiste en una
histerectoma radical, vaginectoma parcial y
linfadenectoma plvica.
8
Este tratamiento est
justificado en las mujeres jvenes. En las
pacientes con metstasis a distancia, un
tratamiento quimioteraputico o su variante, la
quimiorradiacin, est indicada en la misma
forma que el tratamiento de las metstasis a
distancia en el cncer de vulva.
ADENOCARCINOMA
DE CLULAS CLARAS
Existe una asociacin entre el adenocarcinoma
de clulas claras en las mujeres jvenes y el
contacto del feto con el dietilestilbestrol consumido
por la madre durante su embarazo.
9-16
Los
patrones histolgicos ms frecuentes encontrados
en el adenocarcinoma de clulas claras son el
slido, tubulocstico y papilar (Fig.6.2). Este tipo
de tumor puede infiltrar localmente la vagina
17-18
o puede infiltrar los ganglios regionales siguiendo
la red linftica, segn la lesin se encuentre en el
tercio superior o en el inferior, como se explic
antes. La biopsia por aspiracin con aguja fina
(BAAF) es muy til para el diagnstico de un
adenocarcinoma en cualquier localizacin. Se han
identificado algunos factores pronsticos en este
tipo de tumor. Pacientes mayores de 19 aos tienen
un pronstico ms favorable que las que tienen
una edad menor, porque en el patrn histolgico
de las mayores de 19 aos es ms frecuente un
patrn tubulocstico; adems, el tamao de la
lesin y la profundidad de invasin tienen relacin
con la supervivencia. Otro de los factores
pronsticos que influyen en la supervivencia es la
etapa clnica de la enfermedad. Herbst y
colaboradores en 547 casos de adenocarcinoma
de clulas claras tratados, correlacionaron la
supervivencia con la etapa (Tabla 6.2).
Por tratarse de personas jvenes, el
tratamiento primario del adenocarcinoma de
clulas claras es quirrgico. Para etapas I y II
una histerectoma radical, vaginectoma com-
pleta o parcial, linfadenectoma inguinoplvica
y un injerto de piel s es necesario. En pacientes
con lesiones pequeas en etapa I, debe hacerse
un esfuerzo para preservar la fertilidad y, con
tal fin, realizar la escisin del tumor con
linfadenectoma retroperitoneal seguida con
196
tratamiento radiante. En lesiones grandes se
recomienda radiacin a toda la pelvis con im-
plantes intracavitarios. Para tumores mayores
de 2 cm: 4 000 a 5 000 cGy a toda la pelvis y
aadir implantes de 3 000 a 4 000 cGy.
Strinker y colaboradores,
17-18
en un informe
sobre 34 pacientes, plantean que el tratamiento
radiante externo y braquiterapia intersticial es ms
efectivo que las tcnicas intracavitarias Si hay
recurrencias, la teraputica consiste en una
excentracin y poliquimioterapia. Se han reportado
buenos resultados con una combinacin de
poliquimioterapia (ciclofosfamida, vincristina,
dexoxiru-bicina y dacarbasina) e Interleucina.
19
TABLA 6.2. SUPERVIVENCIA A LOS 5 Y 10 AOS TABLA 6.2. SUPERVIVENCIA A LOS 5 Y 10 AOS TABLA 6.2. SUPERVIVENCIA A LOS 5 Y 10 AOS TABLA 6.2. SUPERVIVENCIA A LOS 5 Y 10 AOS TABLA 6.2. SUPERVIVENCIA A LOS 5 Y 10 AOS
ETAPA 5 AOS 10 AOS ETAPA 5 AOS 10 AOS ETAPA 5 AOS 10 AOS ETAPA 5 AOS 10 AOS ETAPA 5 AOS 10 AOS
I 93 % 87%
II 83 % 67%
IV 0 % 0%
Fuente: Fuente: Fuente: Fuente: Fuente: Herbst Al, Anderson D: Recent advances in clear
cell adenocarcinomaof the vagina and cervix secondary to
intrauterine exposure to DES.In: Priver MS; editor.Seminars
in surgical oncology. New York John Wiley and Sons.
MELANOMA
El melanoma de la vagina es un tumor muy
raro y ocurre en 1% de todos los melanomas
localizados en la mujer. La mayor parte de los
tumores, a diferencia del carcinoma, aparece
en el tercio inferior de la vagina y en su pared
anterior. El melanoma maligno surge a punto
de partida de melanocitos que normalmente se
encuentran en 3% en la vagina normal. Desde
el punto de vista histolgico, es similar a otros
melanomas en cualquier parte del cuerpo y
siempre tiende a infiltrar de manera profunda.
El pronstico es peor que en el cncer de
vulva. Chung
20
y colaboradores reportaron una
supervivencia a los 5 aos, de solo 21% en una
serie de 19 pacientes y Reid, en 15 pacientes,
report 17,4%.
21
El tratamiento consiste en
ciruga radical y linfadenectoma ganglionar en
dependencia de la localizacin de la lesin en la
vagina y teniendo en cuenta que, si est situado
en la parte inferior de la vagina, la red linftica
es idntica a la vulva y, por consiguiente, la
linfadenectoma debe reunir todos los criterios
en la misma forma que el cncer de vulva.

El
tratamiento radiante debe valorarse, sobre todo
en las recurrencias y lesiones grandes; en esos
casos, una opcin adecuada es la quimio-
rradiacin (ver Quimiorradiacin en Cp. 5.
Cncer de vulva).
SARCOMA BOTRIODES
En mujeres jvenes se han descrito distintos
tipos de neoplasias, aunque son tumores muy
poco frecuentes; entre ellos, el sarcoma
botriodes, que es un rabdomiosarcoma em-
brionario, que por lo general aparece en las nias
por debajo de los 10 aos de edad. El principal
sntoma es el sangrado y al examen se observa
la protrusin del tejido polipoideo a travs del
himen, pues llena la vagina muy rpido y sale
al exterior. Histolgicamente, estos tumores se
identifican por la presencia de rabdomioblastos.
El tratamiento indicado es una ciruga radical
sin llegar a la excentracin y poliquimioterapia.
Existen unas tendencias y otras a rechazar la
excentracin como tratamiento curativo del
sarcoma botriodes. Hilgers revis la literatura y
encontr 21 pacientes a quienes les realizaron
una excentracin por rabdomiosarcoma y lleg
a la conclusin que ese tratamiento fue
inefectivo para curarlas.
22
Otro tumor que asienta en la vagina es el
tumor de los senos endodrmicos, pero que es
muy raro, pues su localizacin ms frecuente
es en el ovario. Este tumor secreta alfafeto-
protena,que sirve como un marcador para su
deteccin.
23-24
Estas pacientes generalmente
presentan sangrado por la vagina, y al examen
ginecolgico se observan estructuras polipoideas
de color rosado o rojo. Este tipo de tumor es
muy agresivo, con una mortalidad muy alta. El
tratamiento consiste en ciruga, radiacin y qui-
mioterapia con vincristina, actinomicina y
ciclofosfamida (VAC).
TERCERA PARTE
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198
ABSTRACT
VAGINA CANCER VAGINA CANCER VAGINA CANCER VAGINA CANCER VAGINA CANCER
As in vulva and cervix cancer, premalignant lesions can be detected and diagnosed in vagina cancer by a
biopsy, cytology, a vaginoscopy or a gynecological test. Vagina cancer is the less frequent in the human body.
More than 60 % of vagina cancer can be found in the higher third of the vagina. It has being agreed that any
malignant neoplasm affecting both, cervix and vagina will be classified as cervix cancer. Secondary carcinoma
is found more frequently than other primary localization. The knowledge of the lymphatic network allows
predicting the localization of metastasis nodes in the pelvis. A variety of this neoplasm is the clear cells
adenocarcinoma+ which is associated with the contact of the fetus with diethylstilbestrol (DES), consumed by
the mother during pregnancy. The tumors more frequently found in vagina are melanoma and sarcoma botryoid.
Melanoma implants generally in the lower third and anterior wall of vagina and sarcoma botryoid implants
everywhere. This tumor is an embryonic rhabdomyosarcoma and appears generally in girls younger than ten
years and its diagnosis is made when the tumor appears through the hymen. When detected early, surgery is
the best treatment but if detected belatedly radiotherapy is the best choice. Radical hysterectomy, partial
vaginectomy and lymphadenectomy are the best treatments mainly for young women. When metastases are
detected, chemotherapy or its variant chemoradiation are the right procedures to be taken.
TERCERA PARTE
l cncer primario de las trompas de Falopio
es un enigma para los patlogos y los
onclogos. El criterio del patlogo para distinguir
estos tumores de aquellos localizados en el ovario,
es muy impreciso y, por otro lado, no existe ningn
mtodo para la deteccin temprana de este tipo
de tumor. Sin embargo, su rareza en un tejido
que comparte tanto histolgica como embrio-
lgicamente, la respuesta a las hormonas
esteroideas con otros rganos del tracto genital,
puede proveer pistas en la patognesis de los
carcinomas de ovario, trompas y endometrio. Las
trompas de Falopio son el sitio menos comn donde
se originan las neoplasias malignas del tracto
genital femenino, aunque la superficie epitelial es
mucho ms amplia que la del ovario, un rgano
donde se origina el cncer 20 veces ms frecuente
que en las trompas; sin embargo, se ha reportado
cierto sincronismo con el cncer de mama, pues
comparten los mismos factores de riesgo
1
.
EMBRIOLOGA
Los conductos paramesonfricos se forman como
una invaginacin longitudinal del epitelio celmico
de la superficie anterolateral de la cresta
urogenital. La porcin craneal del conducto se
abre dentro de la cavidad celmica siguiendo una
estructura tunelizada que cruza el conducto
mesonfrico en su porcin horizontal intermedia
y, entonces, se encuentra en la porcin vertical
con su contraparte opuesta. Las dos primeras
partes forman las trompas de Falopio, mientras
la tercera porcin se funde rpidamente para
formar el canal uterino. De esa manera, el epitelio
de las trompas comparte la derivacin
embriolgica comn con el endometrio y el crvix,
y su situacin no est distante del origen del
epitelio celmico de la cresta urogenital que cubre
el ovario. El estroma y las paredes musculares
de la trompas del cuerpo del tero y del crvix,
todas son formadas del mesnquima que rodea
el conducto paramesonfrico.
ANATOMA
El oviducto es un tubo muscular de unos 12 cm
de largo. Su dimetro externo vara de 2 mm en
su porcin proximal a 1,5 cm distalmente. Estn
situadas en el borde del mesosalpinx y se
extienden por los ngulos laterales del tero
hasta la parte lateral de la pelvis. El conducto
proximal se comunica con la cavidad uterina,
donde su dimetro es de 1 a 2 mm, y distal-
mente con la cavidad peritoneal, donde el
dimetro de su conducto es de 2 a 4 mm. Las
trompas de Falopio tienen una serosa externa
de una capa y una mucosa; entre ambas, una
capa muscular. La serosa est cubierta por
CAPTULO 7
Cncer de las trompas de Falopio
No es frecuente hacer el diagnstico de un cncer primario de trompas. Ocasionalmente, se diagnostica
al realizar un tacto vaginal o rectal o como un hallazgo en una salpingotoma como mtodo anticonceptivo.
Aunque es el sitio menos frecuente donde se originan las neoplasias malignas ginecolgicas, los patrones
son similares a los del cncer del ovario. La supervivencia es mayor, etapa por etapa, en las mujeres con
carcinoma de trompas con relacin a las que tienen cncer de ovario. El cncer de las trompas se
presenta en tres formas: metrorragia seguida de clico; como una peritonitis al volcar en la cavidad su
contenido; como una masa slida que comprime el recto y la vejiga. Un detalle muy importante es que,
ante un tumor de las trompas, el cirujano debe tener en cuenta que ese tumor invade precozmente los
ganglios para-articos por va transcelmica. La clasificacin anterior no valoraba que las trompas no
tienen submucosa, y esos trminos ya no son familiares. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
modific la antigua clasificacin de: papilares, alveolares o medulares, basado en la formacin de nidos
o masas difusas, y fue sustituida, en la misma forma que otros tumores, en: serosos, mucinosos,
endometriodes, clulas claras, transicionales, escamosos, clulas cristalizadas y carcinomas mixtos. Los
patrones de invasin son similares a los del cncer del ovario. Existe una relacin entre invasin tumoral
y supervivencia, lo que obliga a los patlogos a brindar informacin sobre la profundidad de la invasin.
E
200
clulas mesoteliales, que se continan con el
peritoneo visceral del tero. La mucosa est
formada por papilas de una lmina propia que,
a su vez, presenta un estroma fibrovascular;
ste remeda el estroma del endometrio cubierto
por un epitelio simple columnar. Dicho epitelio
consiste principalmente de clulas ciliadas en
70%, con funcin motora, las que despliegan
tambin su funcin secretoria.
2
Gran parte de
los cambios observados en las glndulas
endometriales, son replicados en el epitelio de
las trompas, aunque en mucho menor grado.
3
EPIDEMIOLOGIA
El cncer primario de las trompas de Falopio, es
una neoplasia muy rara; representa menos de
1% de todas las neoplasias malignas gine-
colgicas. El National Cancer Institute (NCI) de
Bethesda, en un estudio epidemiolgico sobre 416
carcinomas de trompas de Falopio, recopilados
durante los aos 1990 a 1997 y en 9 032 mujeres
con cncer de ovario, desde 1991 a 1997, observ
mejor supervivencia, etapa por etapa, en las
mujeres con carcinoma de las trompas con
respecto a las que tenan cncer de ovario.
4-5
PRESENTACIN CLNICA
El sntoma ms comn que se presenta este
tumor es la metrorragia, seguida por dolor tipo
clico con descarga vaginal.
6
Otras veces se
manifiesta como un cuadro de abdomen agudo,
con una peritonitis a consecuencia de verter el
contenido de la trompa hidrpica tumoral en la
cavidad peritoneal.
7-8
Otra forma de presentacin
del tumor de las trompas es una masa plvica
que puede comprimir la vejiga (origina pola-
quiuria) y el recto (provoca constipacin).
9
En una
proporcin no tabulada, muchos carcinomas de
trompas de Falopio, en etapas tempranas, son
hallazgos al examen histolgicos de trompas
extirpadas como mtodo anticonceptivo.
10-11
PATRONES DE INVASIN
El patrn de invasin del cncer de las trompas
de Falopio es relativamente similar al cncer de
ovario, que envuelve peritoneo, epipln, intes-
tinos y ovarios.
12
En algunas series, la mitad o
ms de las recurrencias se presentan fuera de
la cavidad peritoneal, sobre todo en el hgado,
pulmones y pleura,as como en otras locali-
zaciones, como vagina, rin, cerebro y piel.
Aunque algunos autores han reportado que la
invasin linftica no es tan comn en el cncer
de las trompas, eso puede ser una consecuencia
de no realizar una linfadenectoma a pacientes
que la requieren.
13
La va principal del drenaje
linftico del carcinoma de las trompas, es por la
va de los ganglios para-articos.
14
La invasin
transcelmica del tumor es otra va muy
frecuente en este tipo de cncer.
15
Al inicio se
sospechaba que la exfoliacin de clulas
tumorales de la fimbria distal, situada al final de
la trompa, era la causa de esta invasin
transcelmica,
13
Sin embargo, es difcil reconocer
esa teora, con el aspecto engrosado de la trompa
dilatada con el ostium sellado. Posteriormente,
Schiller y Silverberg, en una revisin retrospectiva
de 76 casos publicados de carcinoma de trompas
de Falopio, comprobaron la relacin existente
entre la profundidad de la invasin tumoral y la
supervivencia. Esa revisin obliga a los patlogos
al examen de las piezas de carcinoma de trompas,
y a brindar la informacin sobre la profundidad
de la invasin; pero, adems, la presencia de
invasin vascular y linftica y el grado de diferen-
ciacin.
16
Es importante recordar que si las
medidas no se realizan con un ocular milime-
trado no son confiables.
DIAGNSTICO
Por ser el cncer primario de las trompas una
neoplasia muy rara y, por otra parte, sus
sntomas y sus signos son similares a los de
otras enfermedades pelvianas como salpingitis,
tumores o abscesos del ovario, enfermedades
inflamatorias plvicas, embarazo ectpico y
otras; muchos casos de cncer primario de
trompas son muy difciles de diagnosticar, antes
de la exploracin quirrgica.
15
Varias modalidades diferentes para el
diagnstico del cncer de las trompas de Falopio
han sido usadas como la resonancia magntica,
tomografa axial computarizada, tcnicas de
imagen por medicina nuclear con nucletidos
radioactivos, ultrasonido, marcadores tumorales
como el CA-125, laparoscopia y otros.
17-19
No
existen marcadores inmunohistoqumicos
definidos solo para la diferenciacin del cncer
de las trompas. El antgeno carcinoembrionario
se distribuye ampliamente en el tracto intestinal
TERCERA PARTE
bajo, durante el desarrollo embriolgico y se
encuentra presente en el carcinoma de crvix y
ovario, pero est ausente en las trompas
despus del nacimiento. El CA-125 es un
indicador para la recurrencia. Igual sucede con
el antgeno CA-19-9.
20
Citologa Citologa Citologa Citologa Citologa
La citologa de clulas exfoliadas de las trompas
de Falopio no es nada fcil, ni puede dar una
certeza diagnstica como en otras localizaciones;
por ejemplo, en el crvix uterino, pues su acceso
directo implica ciertos procedimientos invasivos.
No obstante, ante la sospecha de un cncer de
la trompa de Falopio, existen dos tcnicas para
obtener una muestra para citologa: una es el
lavado peritoneal por laparoscopia y la otra es
el llenado de la cavidad uterina con suero a
presin para que salgan las clulas exfoliadas
de las trompas al peritoneo, y recoger la muestra
por puncin de Douglas.
12
Esta ltima no es
tan confiable dado la posibilidad de que el con-
ducto est obstruido por el tumor. La hiperplasia
de la mucosa es comn en la salpingitis
granulomatosa, y la proliferacin del epitelio
puede ser tan extensa que es posible asociarla
con una atipia citolgica (Fig 7.1).
CLASIFICACIN POR ETAPAS
Como el carcinoma de las trompas de Falopio
tiende a diseminarse intrabdominalmente, el
estadiaje inicial ms aceptado fue una modi-
ficacin de la FIGO del cncer de ovario. Luego,
en el ao 1992, la FIGO propuso de manera
formal una clasificacin por etapas del cncer
de las trompas de Falopio. Esa clasificacin
defini la etapa 0 inapropiada y los tumores de
la etapa I se describieron como tumores que
invadan la submucosa, que es una estructura
que no existe en las trompas. Basado en el
examen histolgico cuidadoso de su larga serie
de pacientes, Alvarado Cabrera y colaboradores
21
propusieron una modificacin a la clasificacin
de la FIGO (Tabla 7.1). Esa modificacin corrige
la nomenclatura y enfatiza el impacto pronstico
de la invasin dentro de la pared muscular de
la trompa. Diferente a lo que sucede en el carci-
noma de ovario, donde las dos terceras partes
se presentan en etapas avanzadas, la mayora
de las pacientes con un carcinoma de trompa
son diagnosticadas en etapas tempranas.
15
TABLA 7.1. CLASIFICACIN MODIFICADA DE LA FIGO PARA EL CARCINOMA DE LAS TROMPAS DE TABLA 7.1. CLASIFICACIN MODIFICADA DE LA FIGO PARA EL CARCINOMA DE LAS TROMPAS DE TABLA 7.1. CLASIFICACIN MODIFICADA DE LA FIGO PARA EL CARCINOMA DE LAS TROMPAS DE TABLA 7.1. CLASIFICACIN MODIFICADA DE LA FIGO PARA EL CARCINOMA DE LAS TROMPAS DE TABLA 7.1. CLASIFICACIN MODIFICADA DE LA FIGO PARA EL CARCINOMA DE LAS TROMPAS DE
FALOPIO (1998) FALOPIO (1998) FALOPIO (1998) FALOPIO (1998) FALOPIO (1998)
Etapa 0: Etapa 0: Etapa 0: Etapa 0: Etapa 0: Carcinoma in situ (limitado al epitelio de la trompa).
Etapa I: Etapa I: Etapa I: Etapa I: Etapa I: Progresin limitada a la trompa.
Etapa IA Etapa IA Etapa IA Etapa IA Etapa IA: Progresin limitada a una trompa sin extensin a la serosa, ascitis conteniendo clulas malignas o
lavado peritoneal positivo.
Etapa IA-0 Etapa IA-0 Etapa IA-0 Etapa IA-0 Etapa IA-0: Progresin limitada a una trompa sin extensin a la lmina propia.
Etapa IA-1 Etapa IA-1 Etapa IA-1 Etapa IA-1 Etapa IA-1: Progresin limitada a una trompa con extensin a la lmina propia, pero sin extensin a la muscularis.
Etapa IA-2 Etapa IA-2 Etapa IA-2 Etapa IA-2 Etapa IA-2: Progresin limitada a una trompa sin extensin a la muscularis.
Etapa IB Etapa IB Etapa IB Etapa IB Etapa IB: Progresin limitada a ambas trompas sin extensin a la serosa, ascitis conteniendo clulas malignas o
lavado peritoneal positivo.
Etapa IB-0 Etapa IB-0 Etapa IB-0 Etapa IB-0 Etapa IB-0: Progresin limitada a ambas trompas sin extensin a la lmina propia.
Etapa IB-1 Etapa IB-1 Etapa IB-1 Etapa IB-1 Etapa IB-1: Progresin limitada a ambas trompas sin extensin a la lmina propia, pero sin extensin a la
muscularis.
Etapa IB-2 Etapa IB-2 Etapa IB-2 Etapa IB-2 Etapa IB-2: Progresin limitada a ambas trompas con extensin a la muscularis.
Etapa IC Etapa IC Etapa IC Etapa IC Etapa IC: Tumor de cualquiera etapa IA o IB, pero sin extensin a la serosa o con ascitis conteniendo clulas
malignas o con lavado peritoneal positivo.
Etapa I(F Etapa I(F Etapa I(F Etapa I(F Etapa I(F): Tumor limitado a la fimbria terminal de las trompas sin invasin a la pared de las trompas.
Etapa II: Etapa II: Etapa II: Etapa II: Etapa II: Tumor que envuelve a una o ambas trompas con extensin a la pelvis.
Etapa IIA Etapa IIA Etapa IIA Etapa IIA Etapa IIA: Extensin y/o metstasis al tero y/o ovarios.
Etapa IIB Etapa IIB Etapa IIB Etapa IIB Etapa IIB: Extensin a otros rganos de la pelvis.
Etapa IIC Etapa IIC Etapa IIC Etapa IIC Etapa IIC: Tumor de cualquier etapa IIA o IIB con ascitis conteniendo clulas malignas o lavado peritoneal positivo.
Etapa III: Etapa III: Etapa III: Etapa III: Etapa III: Tumor que envuelve una o ambas trompas con implantes peritoneales fuera de la pelvis, incluyendo
metstasis superficial del hgado y/o ganglios positivos retroperitoneales o inguinales. Tumor limitado a la pelvis,
excepto con extensin histolgica probada al intestino delgado y epipln.
202
Etapa IIIA Etapa IIIA Etapa IIIA Etapa IIIA Etapa IIIA: Tumor grueso limitado a la pelvis con ganglios negativos, pero con confirmacin histolgica
microscpica de siembras en la superficie peritoneal del abdomen.
Etapa IIIB Etapa IIIB Etapa IIIB Etapa IIIB Etapa IIIB: Tumor que envuelve una o ambas trompas con implantes gruesos visibles, confirmado histolgicamente
en la superficie peritoneal del abdomen, ninguno excediendo 2 cm de dimetro. Ganglios linfticos negativos.
Etapa IIIC Etapa IIIC Etapa IIIC Etapa IIIC Etapa IIIC: Implantes abdominales >2 cm de dimetro y/o ganglios inguinales o retroperitoneales positivos.
Etapa IV: Etapa IV: Etapa IV: Etapa IV: Etapa IV: La progresin envuelve una o ambas trompas con metstasis distante. Si est presente efusin pleural,
con lquido positivo de clulas malignas y metstasis en el parnquima heptico.
PATOGENIA
Histricamente, los tumores fueron clasificados
por anlisis microscpico como papilar, alveolar,
o medular basado en la formacin de nidos o
masas difusas. Estos trminos ya no son fami-
liares a los patlogos. La clasificacin actual his-
tolgica de los tumores epiteliales de las trompas
de Falopio propuesta por la Organizacin Mundial
de la Salud (WHO), es similar a la de otros sitios
del tracto genital femenino y se dividide en:
serosos, mucinosos, endometriodes, clulas claras,
transicional, escamosos, clulas cristalizadas, y
carcinomas mixtos.
22
Estos cambios en la termi-
nologa repercuten en un mayor reconocimiento
en la diferenciacin de ambos: endometriode y el
de clulas transicionales.
Adenocarcinoma seroso papilar
El adenocarcinoma seroso papilar, es el ms
frecuente de las neoplasias malignas de las trompas
de Falopio, y representa 90% de todos los cnceres
de las trompas.
23
En las lesiones superficiales, la
plica que normalmente est cubierta por una
columna simple epitelial de clulas secretorias
ciliadas, es reemplazada por mltiples capas de
clulas columnares o cuboidales con ncleos
pleomrficos e hipercromticos (Fig. 7.2).
Carcinoma endometriode
El carcinoma endometriode, en los ltimos aos,
se ha reportado con ms frecuencia.
22
Este tumor
est formado por glndulas tubulares, algunas
veces con focos de diferenciacin escamosa
benigna o maligna.
24
Frecuentemente recuerda
al tpico adenocarcinoma del endometrio, pero
se diferencia de ste por el alto grado de atipias,
actividad mittica y formacin de focos de
glndulas tipo endometrial. Muchos de los
carcinomas endometriodes no son tan invasivos
o solo invasivos de forma superficial, y todo parece
indicar que tienen un pronstico ms favorable
que los carcinomas serosos (Fig.7.3).
Carcinoma
de clulas transicionales
El carcinoma de clulas transicionales se parece
mucho a los tumores de tipo uroteliales, con
papilas formadas por anchas masas de clulas
cubriendo un ncleo fibrovascular. La super-
vivencia ha sido reportada como mayor o similar,
a la de los carcinomas serosos.
Carcinoma de clulas claras
El grado histolgico de este tipo de tumor de las
trompas se cataloga como moderadamente
diferenciado o pobremente diferenciado. En con-
traste, a la profundidad de invasin, el grado
histolgico no se asocia con el pronstico,
15
aunque un nmero de series han demostrado
una mayor probabilidad de supervivencia,
cuando el tumor est bien diferenciado. Un
infiltrado inflamatorio agudo y crnico es
frecuente verlo asociado con el carcinoma de
clulas claras, as que su presencia refleja una
respuesta inmune.
Carcinoma metastsico
El tumor ms comn que envuelve las trompas
de Falopio es el cncer metastsico, por lo
general a partir de otro sitio del tracto genital
femenino. De todos ellos, el cncer de ovario es,
particularmente, el ms probable que invada
las trompas en la mitad de los casos. Otras
metstasis son del cuerpo del tero en 12% y
en el cncer de crvix en 4%.
25
TRATAMIENTO
El tratamiento primario del carcinoma de las
trompas de Falopio es quirrgico desde el inicio
del diagnstico. Una reseccin quirrgica
extensa y un estadiaje quirrgico previa histe-
rectoma total con salpingectoma bilateral y
TERCERA PARTE
omentectoma, toma de muestra del lquido
peritoneal si existe y si no, un lavado peritoneal
para citologa, es el tratamiento correcto. Si existe
lquido peritoneal se tomar muestra del espacio
parietoclico derecho y hacer exploracin de la
concavidad del hemidiafragma derecho, buscando
infiltraciones de los agujeros que normalmente
existen por donde pasa el lquido peritoneal
normal, al conducto torcico. Esta conducta se
realiza en cualquier localizacin del cncer, ya
sea en una laparotoma o laparoscopia cuando
se observe lquido en el peritoneo.
Hay que tener en cuenta que por las pocas
manifestaciones sintomticas de esta neoplasia
en sus etapas iniciales, en el momento de su
diagnstico y laparotoma consiguiente, la explo-
racin ganglionar abdominal, incluyendo las re-
giones para-articas, es imprescindible.
14
A los
efectos de las implicaciones de factores prons-
ticos, cuando en una citoreduccin, despus del
tratamiento primario, quedan restos tumorales
(>de 2 cm), la tendencia es hacia la progresin o
recurrencia.
26
Algunos investigadores han repor-
tado resultados satisfactorios con tratamientos
conservadores, (salpingectoma unilateral sola-
mente), en las pacientes donde el tumor no ha
invadido ms all de la mucosa.
27
Nosotros
creemos que, como ese diagnstico se realiza
en un estudio histolgico por congelacin, en el
curso de una laparotoma o una laparoscopia,
proponemos que estas requieren alguna forma
de tratamiento adyuvante postoperatorio para
combatir la enfermedad residual o la probable
invasin microscpica. La radioterapia ha sido
usada como teraputica adyuvante para esta
neoplasia, aunque es difcil de evaluar su eficacia
debido a la variabilidad en el estadiaje, las
tcnicas quirrgicas, el volumen del trata-
miento, el fraccionamiento de las dosis y el tipo
de radiacin usada.
Ciruga
El tratamiento del cncer de las trompas de
Falopio es paralelo al del cncer de ovario
epitelial, que ha sido ampliado y discutido en el
Captulo 1. El cncer de las trompas de Falopio,
raras veces se diagnostica preoperatoriamente
y su diagnstico intraoperatorio, en muchas
ocasiones, es errneo, al quedarse atrs en el
estadiaje, ya que est por encima de la etapa
prevista en el preoperatorio; la exploracin qui-
rrgica es el mtodo ideal para una clasificacin
adecuada. Es importante repetir lo afirmado
antes: una subclasificacin se debe al desco-
nocimiento que se tiene de que el cncer de
trompas presenta la tendencia a metastizar
hacia los ganglios muy precozmente. Tamini y
colaboradores reportaron 53% de incidencia de
metstasis ganglionares.
14
El rol de la segunda mirada (second look), o
sea, una relaparotoma comprobatoria despus
del tratamiento inicial, aunque para algunos
autores no est claramente definida, creemos
que, al igual que en el cncer de ovario, que s
tiene un lugar muy especfico en el armamen-
tario teraputico y que, junto con este cncer,
comparte las mismas posibilidades de pro-
gresin, persistencia y recurrencia. Debe
tenerse presente, sobre todo con las nuevas
tcnicas intraperitoneales, con combinaciones
de citostticos, interferones, factor de trans-
ferencia, antiangiognicos y otros.
28-29
Tratamiento radiante
El tratamiento radiante del carcinoma de las
trompas de Falopio es el mismo para el cncer
de ovario y se estudi detalladamente en esa
localizacin. No obstante, basado en la litera-
tura reciente, sern sealados algunos aspec-
tos importantes. En las etapas I y II del
carcinoma de trompas, el fallo de la irradiacin
de la pelvis, an en ausencia de enfermedad
residual, es en 35%; y en la recurrencia ocurre
en 70% respectivamente
La irradiacin de la pelvis para el control
local es factible; cinco pacientes en etapas II,
reportados por Muntz y colaboradores
30
obtu-
vieron un control local. No obstante el control
local regional, las recurrencias intraperitoneales
y extraperitoneales pelvianas, estn a menudo
presentes. Adems, en la serie reportada por
Mc Murray y colaboradores
31
alrededor de la
mitad de los casos de recurrencias se presen-
taron fuera de la cavidad peritoneal, aunque
casi siempre en asociacin con metstasis
intraperitoneales. El riesgo de metstasis para-
articas, ha sido investigado por varios autores:
33% para Tamini y Figge
14, 32
y 67% para Ross.
La irradiacin abdominal total con P
32
es
una teraputica controversial. La eficacia de ese
tratamiento radiante es desconocida, aunque
hay instituciones que han reportado algunas
series documentadas. La dosis adecuada es de
20 a 30 Gy, con un fraccionamiento estndar,
para la esterilizacin de la enfermedad
microscpica, pero teniendo en cuenta la toxi-
cidad del tratamiento radiante.
204
Basado en la eficacia de la teraputica
radiante en la enfermedad microscpica, una
opcin para esta rara enfermedad en etapas I-III
(reseccin posquirrgica sin residuos tumorales)
puede incluir una irradiacin externa a la pelvis
y los ganglios para-articos con el siguiente
esquema: 45 a 50,4 Gy, 1,8 Gy por fraccin,
cinco fracciones por semana, usando equipos de
mega voltaje, seguido por quimioterapia.
Quimioterapia
La experiencia que se tiene con los agentes
quimioteraputicos en el cncer de las trompas
de Falopio corre paralela con ese tratamiento
en el cncer de ovario. Uno de los primeros
reportes sobre la respuesta del cncer de las
trompas fue con el agente alquilante melfalan
(Alkeran) Algunos autores han citado buenos
resultados con la combinacin de cisplatino con
otros agentes. Los resultados en el uso de
agentes simples en la enfermedad avanzada han
sido muy pobres, aunque ocasionalmente remi-
siones de ms de dos aos han sido reportadas.
Como el uso del cisplatino se ha establecido
como la droga ms activa contra este tipo de
tumor, los investigadores han comenzado a
enfocar su atencin en esta droga en combi-
nacin con la ciclofosfamida, o desoxirrubicina.
Como el paclitaxel ha aumentado la efectividad
del cisplatino en el cncer avanzado del ovario,
es razonable que igual resultado se debe obtener
al combinarlo con el cisplatino. No ha convencido
el uso de hormonas en el tratamiento del cncer
de las trompas de Falopio.
15,30-33
La mayora de
los cambios observados en las glndulas
endometriales, son replicados en el epitelio de
las trompas, aunque en mucho menor grado.
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TERCERA PARTE
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ABSTRACT
CARCINOMA OF THE FALLOPIAN TUBE CARCINOMA OF THE FALLOPIAN TUBE CARCINOMA OF THE FALLOPIAN TUBE CARCINOMA OF THE FALLOPIAN TUBE CARCINOMA OF THE FALLOPIAN TUBE
It is not very frequent to make the diagnosis of a primary tube cancer. Occasionally, the diagnosis is made
when performing a vaginal tact or as a finding in a salpingotomy as a contraceptive method. Although the tube
is the less frequent place to find out gynecological malignant tumor, its pattern is very similar to the ovary
cancer one. The stage by stage survival is higher in tube carcinoma patients than in those with ovary cancer.
Tube cancer presents in three forms: metrorrhagia followed by colic, as peritonitis when it empties its content
in the cavity and as a solid bulk which compress the rectus and the bladder. It is very important to underline
that when facing a tube tumour, the surgeon must take into account that it invades early the paraortics nodes
through the peritoneal cavity via. The previous classification didnt take into account that the tubes lack sub
mucous layer. The World Health Organization (OMS) has modified the former classification in papillary, alveolar
o medullar based on the formation of nests or diffused mass and was substituted in the same way as other
tumours in serous, mucinoids, endometriods, clear cells, transitional, squamous, glassy cells, and mixed
carcinoma. The invasion pattern is similar to the ovary cancer. There is a relationship between tumour invasion
and survival which obliges pathologists to give information about the deep of invasion.
206
207
Fig.5.1. Mtodo para medir la invasin superficial de los carcinomas invasivos.
Fig. 5.2. Carcinoma verrucoso.
A) Profundidad de la invasin: La medida se toma desde la papila ms superficial al punto
ms profundo de la invasin. Esta medida es definida como la prof(undidad de la invasin.
(B) Es la medida del espesor del tumor. Se toma desde la superficie de la lesin hasta el
punto ms profundo del tumor. (C) Esta medida se usa cuando existe una superficie
queratinizada y se toma desde la capa granular (cuando existe) hasta el punto ms
profundo de la invasin.
Las clulas epiteliales son bien diferenciadas y el tumor presenta un borde que
empuja los elementos vasculares y epiteliales.
208
Fig. 5.3. (A) Enfermedad de Paget. (B) Adenocarcinoma subyacente
en una enfermedad de Paget.
En A se observa la caracterstica clula de Paget. Son clulas grandes, de
citoplasma claro y ncleo voluminoso. En B se observa que el adenocarcinoma
est compuesto por grupos pequeos de clulas tumorales dentro de la dermis.
Fig.5.4. Melanoma maligno.
(A) Melanoma nodular maligno. (B) El tumor est dentro del dermis y contiene
pigmento melnico.
A
B
209
Fig. 5.5. Vulvectoma por la tcnica de Way.
Fig. 5.6. Criociruga sanitaria.
(A) La sonda insertada enel tumor. (B) Escara despegando los bordes.
210
Fig. 5.7. Cncer de vulva avanzado.
Fig. 5.8. Cncer de vulva recurrente. Linfedema postirradiacin.
211
Fig. 5.9. Tcnica del colgajo romboidal.
(A) La incisin en ngulo recto. (B) Con la tijera se separa el tejido celular
subcutneo a 1 cmdel borde de la incisin. (C) El colgajo es rotado y se aplican
suturas de fijacin. (D) Colgajo terminado.
212
Fig. 6.1. Carcinoma bien diferenciado de clulas escamosas con queratinizacin focal.
Fig. 6.2. Adenocarcinoma de clulas claras con un patrn de crecimiento papilar.
Las clulas tumorales cubrenlas papilas que tienenuncitoplasma claro
y se distinguenlas clulas de la membrana.
213
Fig. 7.1. Hiperplasia de la trompa de Falopio en una salpingitis crnica.
Fig.7.2. Carcinoma de la trompa de Falopio.
Se observa una marcada proliferacin de clulas epiteliales con patrones de
crecimiento focal cribiforme y atipia moderada acompaada de clulas inflamatorias.
Las papilas fibrovasculares estn cubiertas por clulas epiteliales con ncleos atpicos.
214
Fig. 7.3. Tumor adenomatoide.
Se observa una masa subserosa excntricamente. Puede distinguirse de un carcinoma de trompa.
CUARTA PARTE
CUARTA PARTE
TUMORES DEL CUERPO DEL TERO
Y ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
SUMARIO
CAPTULO 8. TUMORES EPITELIALES DEL CUERPO DEL TERO TUMORES EPITELIALES DEL CUERPO DEL TERO TUMORES EPITELIALES DEL CUERPO DEL TERO TUMORES EPITELIALES DEL CUERPO DEL TERO TUMORES EPITELIALES DEL CUERPO DEL TERO 217 217 217 217 217
EPIDEMIOLOGA 217
ETIOPATOGENIA 218
FACTORES PRONSTICOS 220
ANATOMA 221
HISTORIA NATURAL 222
CLASIFICACIN 223
HISTOPATOGENIA 224
DIAGNSTICO PATOLGICO 226
DIAGNSTICO 229
TRATAMIENTO 230
CAPTULO 9. TUMORES MESENQUIMATODOS DEL CUERPO DEL TERO TUMORES MESENQUIMATODOS DEL CUERPO DEL TERO TUMORES MESENQUIMATODOS DEL CUERPO DEL TERO TUMORES MESENQUIMATODOS DEL CUERPO DEL TERO TUMORES MESENQUIMATODOS DEL CUERPO DEL TERO 242 242 242 242 242
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGA 243
CUADRO CLNICO 243
PATRONES DE INVASIN 244
DIAGNSTICO 244
HISTOPATOGENIA 245
TRATAMIENTO 246
CAPTULO 10. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL 254 254 254 254 254
EPIDEMIOLOGA 254
HALLAZGOS PATOLGICOS Y CROMOSOMALES 254
CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA 254
HISTORIA NATURAL 255
DIAGNSTICO 256
CLASIFICACIN POR ETAPAS 258
TRATAMIENTO 259
216
Tumores del cuerpo del tero y enfermedad trofoblstica
CUARTA PARTE
l cncer epitelial del cuerpo del tero es un
tumor que tiene un ndice de curacin muy
alto, pues su diagnstico es muy precoz y, por
consiguiente, su tratamiento curativo es eficaz,
sobre todo cuando se realiza en tiempo y forma,
segn la etapa en que se encuentra el tumor.
Los exmenes complementarios, como el ultra-
sonido transvaginal, resonancia magntica, his-
teroscopia y biopsia, contribuyen a ese diag-
nstico temprano.
La alta incidencia del cncer del cuerpo de
tero, su curabilidad y accesibilidad son motivos
para considerar, con preferencia, una deteccin
selectiva (screening);
4
pero al presentarse con
los sntomas tan precoces, como el sangrado
posmenopusico, cabe preguntarse si es
necesario un programa de deteccin selectivo
masivo. Por otro lado, el programa de deteccin
selectiva, no puede asimilar el uso del ultrasonido
transvaginal y mucho menos la variante de la
tcnica en tercera dimensin o el dopler a color
que da un diagnstico muy preciso. S es nece-
sario en aquellas mujeres que han sido
atendidas por un cncer de mama estrgeno
dependiente en tratamiento con tamoxifeno, que
es un antiestrgeno no esteroidal, y que su uso
prolongado es un factor de riesgo para el cncer
de tero. Tambin los cnceres de colon y de
mama tienen los mismos factores de riesgo;
5
en
esos casos s est indicado un examen
ginecolgico, ultrasonido transvaginal con sus
variantes en tercera dimensin dopler a color
angio-poder y legrado diagnstico con una
relativa frecuencia
1,4
(Fig. 8.1).
La prueba de Papanicolau no es confiable
para la deteccin selectiva del cncer de tero,
aunque un estudio retrospectivo observ
suficiente correlacin entre citologa cervical
positiva y la enfermedad de alto riesgo; es decir,
tumor de alto grado de malignidad e invasin
profunda del miometrio y el riesgo elevado de
metstasis ganglionar.
6-7
El cncer del cuerpo del tero ocupa el cuarto
lugar entre los cnceres femeninos en los
Estados Unidos, despus del cncer de mama,
intestino y pulmn; en Cuba, el sexto.
1-2
El
carcinoma endometrial ocurre ms a menudo
en la sexta y sptima dcada de la vida, en una
edad promedio de 60 aos. Muchas pacientes
son posmenopusicas y otras estn en el perodo
del climaterio o perimenopusico. Se ha estimado
que 75% de los casos ocurren en pacientes de
50 aos o ms y 95% en pacientes que han
CAPTULO 8
Tumores epiteliales del cuerpo del tero
La incidencia tan alta del cncer epitelial del cuerpo del tero, su accesibilidad y diagnstico temprano,
as como su curabilidad, son motivos para considerar la aplicacin de la deteccin selectiva (screening).
Es importante el seguimiento de aquellas mujeres que han padecido de cncer de mama o de colon,
porque comparten los mismos factores de riesgo. Algunos de esos factores son: uso de tamoxifeno en
pacientes con tratamiento por cncer de mama, baja paridad, menopausia tarda y menarquia temprana,
obesidad, diabetes y disfuncin de receptores de progesterona.
Antes de 1988, la clasificacin de este tumor se sustentaba en un estadiaje clnico, basado en el examen
ginecolgico, legrado diagnstico y medida de la histerometra, A partir de esa fecha, la clasificacin es
quirrgica, fundamentada en los factores pronsticos hallados en la laparotoma. Tambin se ha llegado
a consenso respecto a la clasificacin de la hiperplasia endometrial, su diagnstico y tratamiento. El
ultrasonido y sus variantes ocupan un lugar muy importante en el diagnstico, tanto de la hiperplasia
como del cncer. Las pautas quirrgicas, en esta neoplasia, son: histerectoma total con salpingo-
ovariectoma, exploracin de toda la cavidad abdominal, extirpando cualquier lesin sospechosa, las
piezas extirpadas tienen que ser abiertas por el cirujano, lavado peritoneal, biopsia de los espacios
parietoclicos y subdiafragmtico derecho, exploracin y bsqueda de ganglios metastsicos, tanto
pelvianos como para-articos. Se describen los distintos subtipos de cnceres epiteliales del endometrio
y se enumeran nuevas estrategias y futuras direcciones.
E
218
pasado los 40 aos. Alrededor de 90% de los
tumores del fondo del tero surgen dentro del
epitelio del recubrimiento uterino y son
categorizados como carcinoma de endometrio.
Dentro de ese grupo, 90% de los cnceres son
tpicos adenocarcinomas de endometrio. De todos
los casos, 75% estn confinados al cuerpo uterino,
en el momento del diagnstico, y es posible una
supervivencia aproximada de 75%.
3
Otros tipos
de clulas ms raros, incluyendo el carcinoma
seroso papilar, el carcinoma de clulas claras, el
carcinoma papilar endometrioide y el carcinoma
mucinoso, ocurren en 10% de los casos. En
Cuba, en el ao 2000 se registraron 426 casos
de adenocarcinoma de endometrio para una tasa
cruda y ajustada de 7,6 y 5,6 respectivamente, y
una mortalidad de 5,2 y 3,9.
ETIOPATOGENIA
Historia familiar de cncer Historia familiar de cncer Historia familiar de cncer Historia familiar de cncer Historia familiar de cncer
de mama y colon de mama y colon de mama y colon de mama y colon de mama y colon
El cncer de endometrio, as como el cncer de
mama y colon, comparten los mismos factores
de riesgo. Es por eso que insistimos en un
seguimiento estrecho a las pacientes que han
presentado estos ltimos, y ante la menor
sospecha se debe realizar una comprobacin
de hiperplasia endometrial. En ese caso es
necesario valorar la histerectoma profilctica
al mnimo cambio en la histologa, porque en el
seguimiento de estas pacientes ellas se
encuentran en el grupo de riesgo de desarrollar
un cncer de endometrio
8-9
Factores de riesgo
Se ha comprobado un nmero de factores de riesgo
del cncer epitelial del tero; entre ellos:
tamoxifeno, embarazo, menor paridad, obesidad
y actividad fsica, efectos de los estrognos y
endometriosis, disfuncin de los recetores de
progesterona y citocromo, anticonceptivos orales,
edad, evaluacin inmunohistoqumica, tabaco.
TAMOXIFENO
La asociacin entre el uso del tamoxifeno y el
cncer de endometrio provoca los cambios
estructurales del endometrio hacia su trans-
formacin maligna, pues el estrgeno, sin su
opositor: la progesterona, favorece esos cambios.
En contraste, la terapia con progesterona y
estrgeno combinado evita el riesgo de contraer
cncer de endometrio.
10-11
El tamoxifeno es un
receptor selectivo modulador de estrgeno que
afecta la transcripcin del RNA, disminuye el
colesterol srico, aumenta las hormonas sexuales
ligadas a la globulina, preserva la densidad sea
de la columna vertebral, aumenta la fibrosis
uterina, contribuye al crecimiento de plipos,
produce tromboembolismo venoso y provoca
cambios neoplsicos en el endometrio.
12-16
En
las mujeres obesas, los adipositos son reservorios
de androstenediona de origen adrenal que se
convierte en estrona, ste es un estrgeno dbil,
pero que a largo plazo puede contribuir a lesiones
del endometrio (Fig.8.2).
BAJA PARIDAD, EMBARAZO, MENARQUIA,
MENOPAUSIA TARDA
La baja o nula paridad es un riesgo para el cncer
de endometrio. Durante los nueve meses que dura
el embarazo, el endometrio recibe un fuerte
estmulo de progesterona que protege al
endometrio; por eso es que una mujer que haya
tenido mltiples embarazos tiene menor riesgo que
aquella que no tiene ninguno o tiene pocos. Igual
sucede con la menarquia tarda y la menopausia
temprana, en contraste con la menarquia tem-
prana y la menopausia tarda, que tiene ms
estmulo estrognico. Ese estmulo estrognico
tambin se produce por la ingestin de estrgenos
sin la competencia de la progesterona.
OBESIDAD Y ACTIVIDAD FSICA
La Agencia Internacional para la Investigacin
del Cncer (IARC en ingls) de la Organizacin
Mundial de la Salud, reunidas en Lion en febrero
del ao 2001, en un panel de expertos interna-
cionales para discutir el rol del sobrepeso,
obesidad y la falta de actividad fsica en el control
del cncer, revisaron los distintos estudios
presentados acerca de la asociacin del exceso
de peso y el cncer, y llegaron a la conclusin
que hay suficiente evidencia de que el exceso
de peso aumenta el riesgo de cncer de colon,
mama, endometrio, rin y adenocarcinoma de
esfago. En relacin con la actividad fsica, el
grupo de trabajo reconoci que su carencia es
un factor de riesgo del cncer de endometrio y
prstata. Los principales mecanismos que
explican la asociacin del cncer con estos dos
elementos, son las alteraciones del metabolismo
de las hormonas endgenas, incluyendo la
insulina, hormonas sexuales biodegradables,
CUARTA PARTE
insulina ligada al factor de crecimiento (IGF-I), e
insulina ligada a las protenas (IGFBP
S
). La obesidad
es un factor de riesgo para el cncer de endometrio
en 30% en los pases desarrollados.
17-19
El control
del peso y la actividad fsica han alcanzado
dimensiones epidmicas en todo el mundo, con
relacin al cncer de endometrio, por el consumo de
dietas de alta energa y el comportamiento sedentario
de esas pacientes. Lo antes planteado est
definitivamente comprobado, y adems con la
diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares.
Este efecto parece que est mediado por
alteraciones del metabolismo endgeno de las
hormonas, incluyendo esteroides sexuales, in-
sulina y niveles de factor de crecimiento (IGF-1) y
factor de crecimiento ligado a las protenas. Por
eso, a la luz de los efectos benficos sobre el control
del peso y mantener un nivel de actividad fsica,
se ha valorado que un estilo de vida saludable
contribuye a la prevencin del cncer de
endometrio y otros.
20-21
Se ha descrito como factor
pronstico de cncer endometrial, el sobrepeso al
nacer. Otras localizaciones como mama, prs-tata,
colon, sistema hemolinfopoytico tambin
comparten esa asociacin.
EFECTOS DE LOS ESTRGENOS
Y ANTIESTRGENOS EN EL ENDOMETRIO
En la hiperplasia, la mayor parte de las veces, no
se observa atipia citolgica. Cuando esto sucede,
debe considerarse como precursora de cncer. El
tamoxifeno produce atrofia del endometrio, y puede
inducir una estimulacin estrognica en la mucosa
a travs de los receptores estrognicos y .
22
Otros efectos que se pueden encontrar en la
hiperplasia del endometrio, particularmente en las
mujeres premenopusicas bajo tratamiento con
progestinas, son los cambios secretorios, que
pueden llevar al riesgo de un falso diagnstico.
23
DIABETES
Steiner y colaboradores, en un estudio sobre 181
pacientes con carcinoma de endometrio que
presentaban una diabetes mellitus, 21% llegaron
a adquirir cncer de endometrio. A los 49 meses
comprobaron que hubo una correlacin entre los
casos que padecan diabetes y algunos factores
pronsticos, como la infiltracin profunda del
miometrio, con mayor posibilidad de metstasis
ganglionares y la supervivencia
24
Otros autores
plantean que la diabetes por si sola no confiere
un riesgo adicional para el cncer de endometrio
en mujeres que no tienen un sobrepeso.
25
ENDOMETRIOSIS
La endometriosis en mujeres premenopusicas
es un riesgo para el cncer endometrioide y una
histologa basada en clulas claras. Medesitt y
colaboradores del MD Anderson Cancer Center
en Houston Texas, en 115 pacientes encontraron
esta asociacin.
26
DISFUNCIN DE LOS RECEPTORES
DE PROGESTERONA Y CITOCROMO P450
La excesiva estimulacin de estrgenos, sin tener
la oposicin de la progesterona, predispone al
cncer de endometrio. El efecto antiproliferativo
de la progesterona requiere de la correcta funcio-
nabilidad de sus receptores: el receptor de pro-
gesterona A, sobre todo el receptor 331G/A y el
receptor de progesterona B. Al existir una dis-
funcin en la expresin de ellos, aumenta el est-
mulo de estrgenos y el consiguiente riesgo para
el cncer de endometrio. Al disminuir la
expresin de la isoforma A, aumenta la de
isoforma B, con el consiguiente riesgo del cncer
endometrial.
27-28
Muchos esteroides estn
relacionados con el metabolismo del citocromo
450, que genera metabolitos reactivos y modula
la potencia de los esteroides y, por ende, influye
en la iniciacin del tumor. Estas vas son
moduladas por el polimorfismo del citocromo 450
que est asociado a los factores histolgicos
hormonales del cncer de endometrio.
29
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Varios autores han comprobado que los
contraceptivos orales no influyen en la incidencia
del cncer de endometrio ni en el de mama que
comportan los mismos factores de riesgo.
30-32
EDAD, GRADO E INVASIN LINFOCAPILAR
Pitson y colaboradores, en 170 pacientes, pu-
dieron evaluar una serie de factores pronsticos
para el intervalo libre de enfermedad (ILE) como
edad, grado, e invasin del espacio linfocapilar.
ste ltimo, en la etapa II, puede predecir el
tiempo de la recurrencia.
33
EVALUACIN INMUNOHISTOQUMICA
Fanning y colaboradores, en 265 pacientes con
adenocarcinoma endometrioide, considerando
como alto riesgo para la recurrencia tumoral:
invasin profunda del miometrio, grado de dife-
renciacin, metstasis cervical y ovrica, mets-
tasis linfocapilar, realizaron estudios inmuno-
histoqumicos como los siguientes: expresin de
receptores de estrgeno y progesterona, p53,
220
HER-2/neu, c-myc, bcl-2 y KI-67. Esos estudios
se realizaron usando anticuerpos monoclonales.
Los autores llegaron a la conclusin de que
cuando la evaluacin se realiza valorando la etapa
completa, la inmunohistoqumica no predice el
riesgo de recurrencia. Solamente el grado y la
etapa pueden predecir la recurrencia tumoral.
34
RIESGO DE LA HISTEROSCOPIA
EN LA DISEMINACIN
Kudela y colaboradores en 156 histeroscopias rea-
lizadas no encontraron asociacin entre este
procedimiento diagnstico y la diseminacin
peritoneal de clulas endometriales tumorales.
35
Desde el comienzo del uso de la histeroscopia, se ha
planteado la posibilidad de que esa instrumentacin
pueda verter tejido tumoral en la cavidad abdominal.
Selvaggi y colaboradores, en un estudio retrospectivo
en 147 casos, concluyeron que no existe aumento
del riesgo de invasin intraperitoneal microscpica
en carcinoma de endometrio.
36
TABACO
Terry y colaboradores en 403 pacientes de 70
591 mujeres fumadoras que desarrollaron un
cncer del endometrio, la reduccin del riesgo de
cncer fue ms evidente solamente entre mujeres
que fumaron 20 cigarrillos o ms por da, o sea,
hubo una asociacin inversa entre el tiempo de
duracin del hbito de fumar y el cncer.
37
FACTORES PRONSTICOS
La importancia de los factores pronsticos del
cncer del cuerpo del tero, est determinada
por la forma en que afecta la probabilidad de
invasin de los ganglios para-articos y plvicos,
as como la supervivencia de la paciente.
Grado de diferenciacin celular Grado de diferenciacin celular Grado de diferenciacin celular Grado de diferenciacin celular Grado de diferenciacin celular
La agresividad del adenocarcinoma endome-
trioide, que es el ms frecuente, est muy
relacionada con la diferenciacin celular del
tumor.
38
El grado de diferenciacin histolgica
siempre ha sido considerado uno de los indi-
cadores ms sensibles de la progresin tumoral.
El GOG y otros investigadores han confirmado
que mientras menos diferenciado es un tumor,
mayor es la probabilidad de infiltracin profunda
del miometrio y, por consiguiente, la invasin
de los ganglios pelvianos y para-articos.
39
Invasin miometrial
La profundidad de la invasin del miometrio es otro
factor pronstico muy importante en el cncer del
cuerpo del tero. Se mide como infiltracin hacia
dentro de la cavidad, el tercio medio del miometrio
y la serosa o fuera del tero. Una penetracin de
ms de 50% en el miometrio est asociada con
una alta probabilidad de invasin tumoral
extrauterina, fallos del tratamiento y recurrencias.
40
Extensin al crvix
La localizacin del tumor dentro del tero
tambin tiene importancia. Si solamente el fondo
es invadido, las pacientes tienen una posibilidad
de 8% de presentar ganglios metastsicos en la
pelvis, pero si infiltra el istmo, las posibilidades
se duplican a 16%.
39
Metstasis pulmonar
y supervivencia
El intervalo entre el tratamiento inicial y la
deteccin de metstasis pulmonar es un
predictor para la supervivencia.
41
Tumor de ms de 2 cm,
invasin linfovascular,
ausencia de hiperplasia
Mariani y colaboradores en un estudio sobre
229 pacientes, comprobaron que en el cncer
de endometrio en etapa I (no ganglios) la his-
tologa no endometrioide, la invasin linfo-
vascular, la ausencia de hiperplasia y tumor de
ms de 2 cm fueron predictores importantes
para un pronstico precario, con recurrencia
distante y muerte.
39, 42-43
Invasin anexial
Del cncer de endometrio en etapa I y etapa II
oculta, 6% tendrn invasin a los anejos.
39
De
stos, 32 % tienen ganglios metastsicos en la
pelvis comparados con 8% de las que no tienen
invasin a los anejos uterinos. En los casos de
las metstasis para-articas, estas cuadruplican
20% de las que no tienen invasin anexial.
Cuando existe una invasin dentro de la cavidad
abdominal, fuera del tero sin metstasis
anexiales, existe una alta posibilidad de me-
tstasis ganglionares pelvianas y para-articas.
CUARTA PARTE
Proliferacin microvascular glomerular
Straume y colaboradores evaluaron la presencia
de proliferacin microvascular glomerular en 723
pacientes que presentaban cncer de endometrio,
melanoma, mama y prstata, y relacionaron ese
hallazgo histolgico con un comportamiento del
tumor ms agresivo y una reduccin de la
supervivencia, con aumento de las recurrencias
44
Citologa peritoneal
Doce por ciento de pacientes que han recibido
tratamiento quirrgico por adenocarcinoma del
cuerpo del tero, tienen una citologa peritoneal
positiva. De estas, 25% tendrn metstasis gan-
glionares en la pelvis, y 19% tendrn metstasis
en los ganglios para-articos. En adicin, 35%
de las pacientes con enfermedad extrauterina
(anexial, ganglionar, o carcinosis peritoneal), tie-
nen lavados peritoneales positivos. Sin embargo,
de 4 a 5% de las pacientes con lavados perito-
neales positivos, no tienen evidencia de enfer-
medad extrauterina.
39
Timidina
La timidina es uno de las cuatro nuclesidos
principales del cido desoxiribonucleico. Se forma
por la condensacin de la timidina con la
desoxirribosa. La fosforilasa de timidina tiene que
ver con la infiltracin de macrfagos del tumor y
tambin con plaquetas derivadas de los endotelios
estimulados por el factor de crecimiento. Tanaka
y colaboradores, en 101 pacientes con cncer de
endometrio operable comprobaron que la fosfo-
rilasa de timidina, en algunos tipos de cnceres,
entre ellos el cncer de endometrio, favorece la
angiognesis y un desfavorable pronstico con
acortamiento de la supervivencia.
45
Gonadotropina corinica
La angiognesis y la remodelacin vascular son
procesos cruciales en la invasin tumoral y en
las metstasis, en la misma forma que lo hace
la implantacin del embrin y el desarrollo
normal de la placenta. Zigmunt y colaboradores,
en un estudio in vitro, sembrando endotelio mi-
crovascular uterino en una matriz de fibrina en
la membrana corioalantoidea de las gallinas, pu-
dieron comprobar cmo la gonadotropina cori-
nica humana expresa en tumores trofoblsticos
y de ovario, una motilidad celular y estimulacin
de los receptores de gonadotropina corinica.
46
E-Cadherin
Comprobando la expresin de E-Cadherin en
estudios inmunohistoqumicos con anticuerpos
monoclonales contra carcinomas endome-
triodes, papilares serosos y tumores de clulas
claras, Holcomb y colaboradores, en 76 pacien-
tes, comprobaron que la poca expresin de E-
Cadherin estaba relacionada con un pronstico
desfavorable. Entre los factores correlacionados
se valoraron: la profundidad de invasin del
miometrio, las metstasis ganglionares, la inva-
sin intraperitoneal y el grado histolgico. En
sus conclusiones comprobaron que los tumores
serosos papilares y de clulas claras tuvieron
una menor expresin que los endometriodes,
dado por su comportamiento ms dinmico.
47
p53 como factor pronstico
Diversos estudios han confirmado la presencia
del gen tumor-supresor mutado en 13 a 31% de
los carcinomas de endometrio y 8% de hi-
perplasias atpicas.
48
AN AN AN AN ANA AA AATOMA TOMA TOMA TOMA TOMA
El tero est situado en la pelvis entre la vejiga
y el recto. Est dividido estructural y funcional-
mente en dos partes: el cuerpo y el crvix,
separados por una estrechez del tero conocida
como istmo. El crvix est dividido en dos partes:
la porcin supravaginal, ligada de manera ntima
a la vejiga, y la porcin infravaginal, que se
proyecta dentro de la cavidad de la vagina. Los
principales ligamentos que sostienen al tero
son: los ligamentos anchos, los ligamentos
redondos, los ligamentos uterosacros y los liga-
mentos cardinales. La sangre es suplida por
las arterias uterinas, que son ramas de las arte-
rias hipogstricas, las que, a su vez, entran al
tero por el istmo despus de cruzar sobre los
urteres. Se anastomosan con las arterias ov-
ricas a nivel del ligamento ovrico. Los linfticos
del miometrio drenan dentro de la red subse-
rosa, y coalecen dentro de grandes canales antes
de abandonar el tero. Los linfticos del cuerpo
del tero circulan desde el fondo hacia los anejos
y el ligamento infundbulo plvico. En el cuerpo
del tero, fluyen desde el tercio inferior y medio
en la base del ligamento ancho hacia la pared
lateral de la pelvis.
49
Existen cuatro canales de
drenaje en el tero (Tabla 8.1).
222
TABLA 8.1. CANALES DE DRENAJE DEL TERO TABLA 8.1. CANALES DE DRENAJE DEL TERO TABLA 8.1. CANALES DE DRENAJE DEL TERO TABLA 8.1. CANALES DE DRENAJE DEL TERO TABLA 8.1. CANALES DE DRENAJE DEL TERO
Desde el fondo del tero con los vasos ovricos.
En los pliegues del ligamento ancho.
A lo largo del mesosalpinx y trompas de Falopio.
Siguiendo el ligamento redondo hacia los ganglios
linfticos femorales.
Las caractersticas de propagacin de la enfer-
medad dependen, en parte, del grado de dife-
renciacin celular. Los tumores bien dife-
renciados tienden a limitar su propagacin a la
superficie del endometrio; la diseminacin al
miometrio es menos comn. En la paciente con
tumor poco diferenciado, la invasin del mio-
metrio ocurre con mayor frecuencia. A menudo,
la invasin del miometrio es una indicacin
precursora de complicacin de los ganglios
linfticos y de metstasis distales y, por lo
general, es independiente del grado de diferen-
ciacin.
50
La propagacin metastsica se mani-
fiesta con caractersticas definidas. La propa-
gacin a los ganglios plvicos y para-articos es
comn. Puede haber metastsis a puntos dis-
tales, y comnmente se afectan ms los pul-
mones, los ganglios inguinales y supraclavi-
culares, el hgado, los huesos, el cerebro y la
vagina. Otro factor que se correlaciona con la
propagacin tumoral extrauterina y ganglionar
es la complicacin del espacio linfticocapilar,
descubierta en el examen histopatolgico, y los
tumores de ms de 2 cm.
42-43
Mediante la clasificacin quirrgica con-
cienzuda, es posible categorizar la enfermedad
en etapa I, en 3 grupos de pronstico. La paciente
con tumor de grado 1, complicacin slo del
endometrio y sin evidencia de enfermedad
intraperitoneal, es decir, propagacin a los anejos
o lavados peritoneales positivos, corre poco
riesgo (< 5%) de presentar complicacin gan-
glionar.
51
En la paciente con tumor de grado 2
3 (invasin de menos de la mitad del miometrio
y sin enfermedad intraperitoneal), la incidencia
de complicacin de los ganglios plvicos es de 5
a 9% y si tiene ganglios para-articos positivos
es de 4%. Hay una gran probabilidad de que la
paciente con invasin muscular profunda, tumor
de grado alto y enfermedad intraperitoneal, o
sin ella, padezca de propagacin ganglionar: a
los ganglios plvicos, de 20 a 60% y a los ganglios
para-articos, de 10 a 30%. En un estudio
orientado especficamente a los carcinomas en
etapa I, grado 1, de tipo histolgico favorable, se
identificaron ciuatro factores pronsticos adversos
de significacin estadstica: invasin miometrial,
invasin vascular, 8 mitosis o ms por 10 campos
de alta energa y ausencia de receptores de
progesterona.
52
Otro grupo identific la aneu-
ploida y la fraccin elevada de fase S como
indicadores de un pronstico precario.
53
Un estudio del Gynecologic Oncology Group
(GOG) asoci los parmetros quirrgicos patol-
gicos y el tratamiento postoperatorio al intervalo
libre de enfermedad (ILE), as como al sitio de
recurrencia. Para la paciente que no presenta
propagacin extrauterina, las principales deter-
minantes de recurrencia fueron la histologa
grado 3 y la invasin profunda del miometrio.
En este estudio la frecuencia de recurrencia se
increment mucho con ganglios plvicos posi-
tivos, metstasis a los anejos, citologa peritoneal
positiva, complicacin del espacio capilar, com-
plicacin del istmo o del cuello uterino y, en
particular, ganglios para-articos positivos
(incluye todos los grados y toda profundidad de
invasin). De las pacientes con metstasis gan-
glionar artica, se observ en 98% la existencia
de ganglios plvicos positivos, metstasis intra-
abdominal o invasin tumoral del tercio exterior
del miometrio.
54-55
En la serie de Irvin y
colaboradores,
32
reporta el siguiente porcentaje
de supervivencia para las etapas del cncer de
endometrio: etapa-1 83 a 93; etapa II-73; etapa
III, 52 y etapa IV, 27.
Cuando la nica evidencia de propagacin
extrauterina es la citologa peritoneal positiva, no
se sabe con certeza cmo influir en el resultado.
El valor de la terapia dirigida hacia este hallazgo
citolgico no est bien fundamentado.
56-57
La
preponderancia de la evidencia, sin embargo,
indicara que la presencia de otra enfermedad
extrauterina es necesaria confirmarla, antes que
se considere la posibilidad de administrar terapia
postoperatoria adicional. Un informe encontr
que el nivel de los receptores de progesterona
es el indicador pronstico de ms importancia,
por s solo, de la supervivencia de tres aos en
la enfermedad en etapas clnicas I y II. De las
pacientes con nivel de receptor de progesterona
mayor de 100, 93% sobrevivieron sin enfer-
medad durante tres aos, en comparacin con
36% de aquellas con nivel menor de 100.
Solamente la complicacin cervical y la citologa
peritoneal resultaron ser variables pronsticas
significativas despus de ajustar para el nivel
de los receptores de progesterona.
58
Otros
CUARTA PARTE
informes confirman la importancia del estado
de los receptores hormonales como factor
independiente de pronstico.
59
Adems, se ha
mostrado que la coloracin inmunoqumica del
tejido preparado en parafina de los receptores
de estrgeno y de los receptores de progesterona
se correlaciona con el grado de la International
Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)
(Federacin Internacional de Ginecologa y
Obstetricia) y con la supervivencia.
60-61
Basndose en estos datos, se deben incluir,
cuando sea posible, los receptores de proges-
terona y de estrgeno, evaluados ya sea por
mtodos bioqumicos o inmunohistoqumicos, en
la evaluacin de los pacientes en etapas I y II. Se
ha observado que la expresin del oncogene, la
ploidia del ADN y la fraccin de clulas en fase-S
tambin son indicadores pronsticos del resultado
clnico.
62
Por ejemplo, la sobre-expresin del
oncogene HER-2/neu ha sido relacionada con
un pronstico global precario.
63-64
CLASIFICACIN CLASIFICACIN CLASIFICACIN CLASIFICACIN CLASIFICACIN
Se ha publicado una revisin general de los factores
pronsticos. La Sociedad Internacional de Gineclogos
Patlogos(ISGP) ha propuesto la clasificacin siguiente
para los carcinomas que se originan en el endometrio.
Esta clasificacin no es aplicable a todos los tumores,
pero se considera til y comprensible (Tabla 8.2). El
carcinoma usual del endometrio es fcil de
diagnosticar, no as el que presenta una hiperplasia
atpica avanzada como se ver ms adelante.
65
TABLA 8.2. CLASIFICACIN DEL CARCINOMA TABLA 8.2. CLASIFICACIN DEL CARCINOMA TABLA 8.2. CLASIFICACIN DEL CARCINOMA TABLA 8.2. CLASIFICACIN DEL CARCINOMA TABLA 8.2. CLASIFICACIN DEL CARCINOMA
ENDOMETRIAL ENDOMETRIAL ENDOMETRIAL ENDOMETRIAL ENDOMETRIAL
Adenocarcinoma endometriode:
Papilar velloso.
Secretor.
Clulas ciliadas.
Adenocarcinoma con diferenciacin escamosa.
Mucinoso.
Seroso.
Clulas claras.
Escamoso.
Indiferenciado.
Mixto.
Miscelneo.
Metastsico.
Clasificacin por etapas Clasificacin por etapas Clasificacin por etapas Clasificacin por etapas Clasificacin por etapas
Antes de 1988, el estadiaje del cncer de endo-
metrio era un estadiaje clnico, basado en el
examen ginecolgico, la profundidad de la cavidad
uterina medida por histerometra, considerando
8cm como normal y el estudio histolgico obtenido
por legrado uterino. Ese estadiaje clnico adoleca
de algunos errores, sobre todo al comparar los
hallazgos histolgicos, el volumen tumoral y la
diseminacin de la neoplasia con los hallazgos
encontrados en la histerectoma y en la explo-
racin pelviana y abdominal, el marcaje de los
ganglios metastsicos, la citologa del lavado
peritoneal y la invasin a otros rganos abdo-
minales. Breitenecker y colaboradores, despus
de operar 163 pacientes con carcinoma de endo-
metrio, public un trabajo donde mostraba su
desacuerdo con la clasificacin clnica de la
FIGO.
66
En 1988 la FIGO aprob la actual
clasificacin posquirrgica, que ha sido adoptada
por todo el mundo. En esta clasificacin pos-
quirrgica surgieron otros factores pronsticos
(Tablas 8.3 y 8.4). En pacientes con enfermedad
avanzada, que no se beneficiaran con una
laparotoma para reseccin del tumor, se aplicara
la clasificacin clnica.
HISTOPATOGENIA Y GRADOS HISTOPATOGENIA Y GRADOS HISTOPATOGENIA Y GRADOS HISTOPATOGENIA Y GRADOS HISTOPATOGENIA Y GRADOS
DE DIFERENCIACIN DE DIFERENCIACIN DE DIFERENCIACIN DE DIFERENCIACIN DE DIFERENCIACIN
Las pacientes deben ser agrupadas por el grado
de diferenciacin del adenocarcinoma (Tabla 8.5).
OBSERVACIONES SOBRE LA GRADACIN OBSERVACIONES SOBRE LA GRADACIN OBSERVACIONES SOBRE LA GRADACIN OBSERVACIONES SOBRE LA GRADACIN OBSERVACIONES SOBRE LA GRADACIN
La atipia nuclear notable, inapropiada para el
grado estructural, eleva la gradacin de 1 a 2
en adenocarcinomas serosos, adenocarcinomas
de clulas claras y carcinomas de clulas esca-
mosas. Los adenocarcinomas con diferencia-
cin, la clasificacin se har de acuerdo con el
grado nuclear de los componentes glandulares.
TABLA 8.3. NUEVOS FACTORES PRONSTICOS TABLA 8.3. NUEVOS FACTORES PRONSTICOS TABLA 8.3. NUEVOS FACTORES PRONSTICOS TABLA 8.3. NUEVOS FACTORES PRONSTICOS TABLA 8.3. NUEVOS FACTORES PRONSTICOS
EN LA CLASIFICACIN DE 1988 EN LA CLASIFICACIN DE 1988 EN LA CLASIFICACIN DE 1988 EN LA CLASIFICACIN DE 1988 EN LA CLASIFICACIN DE 1988
Profundidad de la invasin del miometrio (dividido
en tercios).
Extensin al crvix.
Invasin a rganos vecinos.
Citologa del lavado peritoneal.
Metstasis ganglionar al espacio retroperitoneal.
Invasin a rganos distantes.
224
TABLA 8.4. CLASIFICACIN POSQUIRRGICA DE TABLA 8.4. CLASIFICACIN POSQUIRRGICA DE TABLA 8.4. CLASIFICACIN POSQUIRRGICA DE TABLA 8.4. CLASIFICACIN POSQUIRRGICA DE TABLA 8.4. CLASIFICACIN POSQUIRRGICA DE
LA FIGO (1988) LA FIGO (1988) LA FIGO (1988) LA FIGO (1988) LA FIGO (1988)
Etapa I. Etapa I. Etapa I. Etapa I. Etapa I. El tumor est confinado al tero El tumor est confinado al tero El tumor est confinado al tero El tumor est confinado al tero El tumor est confinado al tero:
I A I A I A I A I A Limitado al endometrio.
I B I B I B I B I B Invade menos de la mitad del espesor del
miometrio.
I C I C I C I C I C Invade ms de la mitad del miometrio.
Etapa II. Etapa II. Etapa II. Etapa II. Etapa II. El tumor se extiende al crvix El tumor se extiende al crvix El tumor se extiende al crvix El tumor se extiende al crvix El tumor se extiende al crvix:
II A II A II A II A II A La extensin est limitada a las glndulas
endocervicales.
II B II B II B II B II B El tumor invade el estroma cervical.
Etapa III. Etapa III. Etapa III. Etapa III. Etapa III. Invasin tumoral regional Invasin tumoral regional Invasin tumoral regional Invasin tumoral regional Invasin tumoral regional:
III A III A III A III A III A El tumor invade la serosa uterina o anejos o se
encuentra citologa peritoneal positiva.
III B III B III B III B III B Metstasis invade la vagina.
lII C lII C lII C lII C lII C Extensin invade la pelvis y los ganglios pl-
vicos y pararticos.
Etapa IV. Etapa IV. Etapa IV. Etapa IV. Etapa IV. Es una tumoracin pelviana abultada o Es una tumoracin pelviana abultada o Es una tumoracin pelviana abultada o Es una tumoracin pelviana abultada o Es una tumoracin pelviana abultada o
metstasis a distancia metstasis a distancia metstasis a distancia metstasis a distancia metstasis a distancia:
IV A IV A IV A IV A IV A Invade la mucosa vesical o rectosigmoidea.
IV B IV B IV B IV B IV B Metstasis a distancia.
TABLA 8.5. GRADOS DE DIFERENCIACIN TABLA 8.5. GRADOS DE DIFERENCIACIN TABLA 8.5. GRADOS DE DIFERENCIACIN TABLA 8.5. GRADOS DE DIFERENCIACIN TABLA 8.5. GRADOS DE DIFERENCIACIN
G1: G1: G1: G1: G1: 5% o menos de diferenciacin de patrones slidos
no escamosos o no morulares.
G2: G2: G2: G2: G2: 6% a 50% de patrones slidos no escamosos o no
morulares.
G3: G3: G3: G3: G3: ms de 50% de patrones no escamosos o no
morulares.
Observaciones sobre el estadiaje Observaciones sobre el estadiaje Observaciones sobre el estadiaje Observaciones sobre el estadiaje Observaciones sobre el estadiaje
Como el cncer del cuerpo del tero es ahora
estadiado de manera quirrgica, los procederes
previamente usados para determinar la etapa
no son aplicables; pero existen un nmero muy
pequeo de pacientes, con cncer del cuerpo
del tero, en quienes se decide un tratamiento
radioteraputico previo. En esos casos s es
aconsejable adoptar la clasificacin de la FIGO
de 1971. Mariani y colaboradores de la Clnica
Mayo de Rochester propusieron que la etapa
IIIC debe subdividirse en dos grupos. En un
anlisis sobre 46 de 51 pacientes en etapa IIIC
se dividieron en dos grupos: uno de 22 pacientes
en etapa IIIC, que lo calific como etapa IIIC (0),
que solo tena metstasis ganglionares pelvianas
y articas y otro de 24 pacientes, que lo calific
como etapa IIIC (AB), que tena citologa
peritoneal positiva, invasin de la serosa uterina,
invasin anexial o vaginal o combinacin de
alguna de ellas. El grupo de la etapa IIIC (0),
tuvo una supervivencia a los cinco aos de 72%
y en el de la etapa IIIC (AB) fue solo de 33%.
Ellos proponen, que segn esos resultados, el
tratamiento debe ser distinto en cada grupo.
70
HISTOP HISTOP HISTOP HISTOP HISTOPA AA AATOGENIA TOGENIA TOGENIA TOGENIA TOGENIA
Hiperplasia Hiperplasia Hiperplasia Hiperplasia Hiperplasia
El cncer del cuerpo del tero tpico se subdivide
en tres grados estructurales, basados en el por
ciento de crecimiento slido del tumor. En el grado
1 las glndulas estn bien diferenciadas, mientras
que en el grado 3 son tumores que tienen un
crecimiento slido, con patrones poco diferenciados.
Otros tipos de clulas ms raras, incluyendo
carcinoma seroso papilar, carcinoma de clulas
claras, carcinoma papilar endometriode y car-
cinoma mucinoso, ocurren en 10% de los casos.
Cuando Gusberg y colaboradores
71-72
intro-
dujeron el trmino hiperplasia adenomatosa
para describir los patrones de glndulas hiper-
plsicas, notaron una asociacin con el desa-
rrollo del cncer de endometrio. Ellos incluyeron
todas las variantes de la histologa precursora
de la neoplasia del tero. Este rango tan amplio
de cambios histolgicos provoc cierta incer-
tidumbre entre los investigadores. Hertig y cola-
boradores
73
tambin describieron los cambios
preinvasivos y se refirieron a tres anormalidades,
las que llamaron: hiperplasia adenomatosa,
hiperplasia atpica y carcinoma in situ.
Algunos investigadores objetaron el trmino
carcinoma in situ, porque un legrado u otra
muestra pueden no tener caractersticas inva-
soras como s lo puede mostrar una pieza de
histerectoma. Algunos clnicos no estuvieron de
acuerdo con la hiperplasia adenomatosa de
Hertig, pues implicaba un riesgo muy pequeo
para convertirse en cncer, mientras que en la
hiperplasia de Gusberg el riesgo era de 15 a
30%, si no se le realizaba una teraputica
adecuada antes. Una vez que esas investi-
gaciones fueron publicadas, algunos investi-
gadores observaron la historia natural de esos
hallazgos comprobados en las histerectomas.
Ferenczy en 1983
74
, desafi la nocin de una
continuidad simple de una aberracin glandular
a una etapa de un cncer de endometrio. Este
autor confirm que solamente lesiones con atipia
citolgica progresaban a adenocarcinoma y
sugiri que las lesiones inocuas deben ser
clasificadas como hiperplasia endometrial y las
otras deben ser consideradas como neoplasia.
CUARTA PARTE
Arai y Nishida en un trabajo previo, compro-
baron que el cncer de endometrio y la hiperplasia
podan ser diferenciados usando el anticuerpo
monoclonal antiLey, pues el endometrio normal
no lo reconoca. Esa diferencia no es posible
usando la citologa normal. Sus resultados en 55
pacientes fueron los siguientes: 25 hiperplasias,
17 endometrios normales y 13 carcinomas endo-
metriales. Esos autores concluyen que este
mtodo es muy til para diferenciar el carcinoma
de endometrio de la hiperplasia.
75
Clasificacin
La clasificacin de la hiperplasia endometrial se ha
basado en los hallazgos que solamente las lesiones
citolgicas atpicas progresen con la posibilidad de
llegar al carcinoma. Esta clasificacin ha sido
aceptada por la Sociedad de Gineclogos Patlogos
(SGP). Las proliferaciones citolgicas de deter-
minadas caractersticas de atipia son clasificadas
como hiperplasia atpica, con indepedencia de los
patrones estructurales. Las lesiones con atipias
citolgicas, o sin stas, se clasifican como hiperplasia
simple o compleja, en dependencia de las
anormalidades estructurales, por ejemplo, la
complejidad glandular (Fig. 8.3). El trmino
hiperplasia atpica fue previamente usado para
designar proliferaciones con complejidad glandular
o con atipia o ambos. Una lesin que no aumente
el espesor del endometrio, no garantiza el diagnstico
de hiperplasia y es mejor designarlo como un
desorden proliferativo del endometrio.
TABLA 8.6. CLASIFICACIN DE LA HIPERPLASIA TABLA 8.6. CLASIFICACIN DE LA HIPERPLASIA TABLA 8.6. CLASIFICACIN DE LA HIPERPLASIA TABLA 8.6. CLASIFICACIN DE LA HIPERPLASIA TABLA 8.6. CLASIFICACIN DE LA HIPERPLASIA
ENDOMETRIAL ENDOMETRIAL ENDOMETRIAL ENDOMETRIAL ENDOMETRIAL
PROGRESIN A CNCER (%)
Sin atipia Sin atipia Sin atipia Sin atipia Sin atipia
Simple (qustica sin atipia) 1
Compleja (sin atipia) 3
Con atipia Con atipia Con atipia Con atipia Con atipia
Simple (qustica con atipia) 8
Compleja (con atipia) 29
Hiperplasia simple
En la hiperplasia simple el endometrio es ms
delgado que el usual, con glndulas dilatadas que
presentan invaginaciones, produciendo un perfil
irregular en las glndulas pegadas por el fondo. El
estroma de las glndulas tiene una mayor densidad
celular que las clulas normales, y algunas clulas
espumosas pueden coexistir dentro del estroma.
El seguimiento de estas pacientes con estas
condiciones histolgicas, tiene poca o ninguna posi-
bilidad de progresin a carcinoma.
Hiperplasia compleja
El endometrio est aumentado de espesor por
glndulas profundas en los casos de hiperplasia
compleja. Muchas glndulas presentan un perfil
irregular con procesos papilares y puentes intra-
luminales. Las dos diferencias principales con la
hiperplasia simple son: las glndulas pegadas por
el lado opuesto del canal secretorio y las papilas
intraluminales. La seudo estratificacin epitelial
es un hallazgo frecuente, y produce una apariencia
de dos a cuatro capas de clulas. La actividad
mittica es altamente variable y puede llegar al
rango de 10 mitosis/10 campos de alto poder.
Hiperplasia atpica
La hiperplasia atpica est caracterizada por atipia
de las glndulas, cuyo perfil puede reflejar una
hiperplasia simple o compleja, aunque es ms
frecuente que sea compleja. Las lneas celulares
de las glndulas estn aumentadas, mostrando
hipercromatismo y aumento del tamao del ncleo
y del citoplasma. Los ncleos son irregulares en
tamao y en figura; presentan una fina membrana
celular, un ncleo prominente y una textura
cromtica. Los ncleos pueden aparecer claros.
El trmino carcinoma in situ ha sido aplicado
en una variedad de lesiones. Inicialmente fue usado
para describir una lesin con alteraciones
citolgicas.
73
Subsecuentemente, la arquitectura
glandular anormal, como el acomodamiento cribi-
forme intraglandular y los puentes epiteliales,
fueron tenidos en cuenta. Las lesiones designadas
como carcinoma in situ son tratadas con una
histerectoma, en la misma forma como se decide
frente a las lesiones designadas como hiperplasia
atpica. Como el carcinoma in situ no es un diag-
nstico replicable y no tiene una significacin
clnica individual, el trmino no debe ser usado al
describir patologas endometriales (Fig. 8.4).
Progresin de la hiperplasia al cncer
La progresin de la hiperplasia al cncer, ocurre
solamente en 1% de las pacientes con hiperplasia
simple y en 3% de las pacientes con hiperplasia
compleja. La progresin de hiperplasia atpica
es mucho ms alta; 8% de las pacientes con
hiperplasia atpica simple y 29% de aqullas con
hiperplasia atpica compleja, desarrollan un
carcinoma.
76
La complejidad glandular, ms la
atipia, probablemente es un riesgo mayor que
la atipia citolgica sola.
Prevencin del cncer en la hiperplasia
Las pacientes que presenten hiperplasia com-
pleja o atpica deben ser tratadas quirr-
gicamente con una histerectoma o por ciclos de
progestinas, dependiendo de la edad y los deseos
226
reproductivos. La histerectoma es el tratamiento
preferido en las pacientes con hiperplasia
endometrial atpica compleja. Esta decisin, no
solamente cura los sntomas presentes como el
sangrado anormal, sino tambin confiere una
profilaxis contra 30% de los riesgos de desarrollar
un carcinoma de endometrio.
76
A las pacientes que se decida indicar un
tratamiento con progestinas, previamente es ne-
cesario realizarle un legrado diagnstico para
descartar un carcinoma oculto. La progestina
debe indicarse por lo menos 10 a 14 das cada
mes y la biopsia endometrial debe realizarse
cada 3 a 4 meses para comprobar el resultado
del tratamiento. La adicin de progestinas a las
pacientes tratadas con estrgenos exgenos
puede prevenir la hiperplasia endometrial y el
carcinoma.
77
Existen varios regmenes, pero el
ms importante es la administracin de pro-
gestina por lo menos 10 a 14 das cada mes.
DIA DIA DIA DIA DIAGNSTICO P GNSTICO P GNSTICO P GNSTICO P GNSTICO PA AA AATOLGICO TOLGICO TOLGICO TOLGICO TOLGICO
La Sociedad de Gineclogos Onclogos (GOG)
ha propuesto una clasificacin para los
carcinomas que se originan en el endome-
trio(Tabla 8.2). El carcinoma usual del endo-
metrio es fcilmente diagnosticable, pero un
carcinoma bien diferenciado puede ser difcil de
diagnosticar, por no poder separarlo de la hiper-
plasia atpica avanzada.
65
Los criterios han sido
aceptados para permitir esa separacin. Los
carcinomas bien diferenciados se caracterizan
por una infiltracin celular o glandular, que son
patrones que producen una reaccin fibrtica
desmoplsica en el estroma y en los puentes
confluentes glandulares y las glndulas
agregadas que le faltan al estroma y, sobre todo,
los procesos papilares complejos bifurcados. Se
ha sugerido que todos estos cambios, excepto
los patrones de infiltracin con reaccin des-
moplsica, requieren un rea igual o que sobre-
pase la mitad del campo microscpico y que
exceda 4,2 mm de dimetro. Similarmente, en la
hiperplasia atpica focal los cambios pueden
demostrarse, pero no son tan extensos. Puede
suceder que en las clulas epiteliales invasoras,
citolgicamente no sea posible diagnosticar los
cambios nucleares porque cerca de 60% de los
carcinomas endometriales son diploides
78-79
(Fig.8.5).
Grados histolgicos
La diferenciacin de un carcinoma es expresada
en grados. El grado 1 es bien diferenciado y ge-
neralmente est asociado con buen pronstico.
Los tumores de grado 2 son moderadamente
bien diferenciados y tienen un pronstico inter-
medio y el grado 3 refleja muy poca diferenciacin
con el consiguiente desfavorable pronstico. Los
grados altos estn asociados con un aumento
de la invasin miometrial y las metstasis
ganglionares. La gradacin histolgica se puede
determinar por un patrn de crecimiento es-
tructural o por los hallazgos nucleares, ambos
mtodos son igualmente aceptables.
80
Ambos
criterios estructurales y grados nucleares son
usados por la FIGO, SGP y WHO.
81
En algunos tipos de clulas (serosas, claras,
ciliadas e indiferenciadas) la gradacin estructural
no es fcil porque su patrn de crecimiento, de manera
estructural, es limitado. En esos casos la gradacin
nuclear es ms aceptable universalmente.
Tipos celulares
Adenocarcinoma endometriode
Es el ms comn de los cnceres del endo-metrio. Se
caracteriza por la desaparicin del estroma entre las
glndulas anormales, que estn envueltas en su
membrana o coraza dentro de la luz glandular con la
cromatina nuclear desordenada, aumento del tamao
del ncleo y un grado variable de mitosis, necrosis, y
hemorragia. Presenta pequeas reas de clulas
endometriales normales, pequeas reas de clulas
mucinosas, serosas, o clulas claras. Este tumor se
presenta en 75 a 80% de todos los adenocarcinomas.
Alektiar y colaboradores compararon los
resultados del tratamiento del adenocarcinoma
endometriode en etapas I y 2 entre las variantes
de los componentes de clulas claras y papilares
serosos en tumores grado 3 de la FIGO. Los
autores llegaron a la conclusin que no hubo
diferencia significativa en los resultados de ese
estudio entre pacientes en etapas I-II, con
componentes papilares serosos y de clulas
claras, pero en el adenocarcinoma endometriode
grado 3 de la FIGO, la invasin vascular capilar
fue el nico predictor independiente para la
supervivencia y el intervalo libre de enfermedad
(ILE).
95
De acuerdo con las caractersticas
celulares sealadas, se ha descrito una diver-
sidad de tipos de adenocarcinomas endome-
triodes (Fig. 8.6).
CUARTA PARTE
Adenocarcinoma
con diferenciacin escamosa
El cncer adenoescamoso del endometrio
presenta elementos malignos, tanto del com-
ponente escamoso como del adenomatoso.
Este tumor se encuentra en 7% o menos de
todos los adenocarcinomas del endometrio.
Sin embargo, Reagan en 1974 descubri una
naciente incidencia de esta entidad en el
hospital de la Universidad de Cleveland, en
20% de todos los cnceres del endometrio.
82
Estas pacientes tuvieron un pronstico muy
precario. Aparentemente, los cambios en la
proporcin de la histologa no han sido acep-
tados de manera generalizada, pero lo que s
est bien establecido es que el cncer adeno-
escamoso no se comportar diferente del
adenocarcinoma endometriode en la misma
etapa y grado. El carcinoma adenoescamoso
se clasifica ahora como un tpico adenocar-
cinoma con diferenciacin escamosa. En ge-
neral, todas esas clulas poco conocidas son
asociadas con pacientes de edad avanzada
que presentan un riesgo de metstasis ex-
trauterina y un pronstico desfavorable, sobre
todo, cuando se compara con el tpico adeno-
carcinoma grado I.
Histricamente, los tumores fueron sepa-
rados en dos grupos: adenoacantoma y carci-
noma adenoescamos, segn los componentes
benignos o malignos. Hoy da se recomienda
abandonar esos trminos porque producen
confusin, ya que las reas escamosas
usualmente reflejan el grado de diferenciacin
y otros factores pronsticos, que son ms tiles
para pronosticar y determinar la teraputica
adyuvante que los trminos histricos, como
adenoacantoma y carcinoma adenoescamoso.
Carcinoma papilar
con vellosidades glandulares
Existe una notable confusin sobre la
definicin y significacin de los carcinomas
papilares del endometrio. Una variedad de
tipos de clulas del adenocarcinoma del
endometrio con diversos comportamientos
biolgicos, incluyendo: serosos, clulas claras,
mucinosos y vellosidades glandulares, pueden
crecer en un estilo papilar. Eso significa que el
adjetivo papilar no representa un tipo de clula
especfico, sino un patrn arquitectnico.
83-84
El carcinoma papilar de vellosidades glandulares es
un subtipo de adenocarcinoma endometriode,
caracterizado por columnas de clulas cubriendo
delicadamente el centro fibrovascular. Los bordes
apicales del citoplasma son rectos, el ncleo suele
ser de bajo grado y las clulas tumorales remedan
las clulas de otros adenocarcinomas endometrioides,
con los que, por lo general, estn ntermezclados.
85
Carcinoma secretor
El carcinoma secretor es una variante del car-
cinoma endometrial endometriode. Pero es poco
frecuente (2%).
86
Se identifica porque presenta un
patrn glandular bien diferenciado, consistente en
clulas epiteliales columnares, que contienen
vacuolas intracitoplasmticas, similares a las del
endometrio secretor. Esas secreciones son de
glucgeno, no de mucina. Difiere del carcinoma de
clulas claras, que es mucho ms papilar y
pleomrfico. El reconocimiento del carcinoma
secretor es muy importante porque tiene un curso
clnico menos virulento.
86
Carcinoma ciliado
Es un tumor muy raro, grueso y no difiere del
carcinoma endometrial ordinario. Las clulas ciliadas
son ms comnmente identificadas en la hiperplasia
endometrial y en la metaplasia benigna, pero tambin
puede ocurrir en el carcinoma endometrial.
87-88
Carcinoma mucinoso
El componente mucinoso se puede encontrar,
adems del endometrio, en el ovario y en el
endocrvix, pero en el endometrio tiene ciertas
caractersticas que lo diferencia del componente
ovrico y endocervical.
89
Dos patrones estruc-
turales los distinguen: en el carcinoma mucinoso
del endometrio, las clulas son columnares con
ncleos basales; en el endocrvix y en el ovario las
clulas son ms seudoestratificadas, como en el
adenocarcinoma de colon o el carcinoma mucinoso
de ovario, adems, los patrones celulares
caractersticos, deben representar ms del 50%
del tumor. El citoplasma es positivo para el antgeno
carcinoembrionario (CEA) y musicarmina, pero es
resistente a la diastasa. Este tumor difiere de los
tumores de clulas claras y secretoras porque tiene
ms mucina y menos glucgeno.
90-91
La arqui-
tectura glandular usualmente es bien mantenida
y bien diferenciada
92
(Fig.8.7).
228
Carcinoma seroso papilar
Fue descrito por Hendrikson en 1982. Se en-
cuentra en una proporcin de 5 a 10% en todos
los adenocarcinomas de endometrio, y ese dato
es favorable, porque este tumor es muy agresivo.
La invasin linftica es precoz, al igual que la
invasin peritoneal; sin embargo, la invasin del
miometrio es escasa o ausente. Por su prons-
tico tan precario se impone un diagnstico
temprano Est caracterizado por una arquitec-
tura expansora en una matriz fibrovascular, con
marcada atipia en la histologa, ncleos
extravagantes y un extenso pleomorfismo
nuclear.
93
Los hallazgos histolgicos remedan al
cistoadenocarcinoma de ovario. La lesin tiene
un comportamiento muy dinmico, y con
frecuencia se observan localizaciones extrau-
terinas en etapas clnicas supuestamente
tempranas
94
(Fig. 8.8).
Adenocarcinoma papilar
del endometrio
El adenocarcinoma papilar del endometrio debe
ser distinguido del carcinoma uterino seroso
papilar por su comportamiento diferente. Es un
tumor bien diferenciado, con hallazgos papilares
compuestos de papilas altas y delgadas, clulas
epiteliales neoplsicas ordenadas, pocas mitosis
y menos desorden celular que el carcinoma
uterino seroso papilar. Esta distincin, tanto
histolgica como del comportamiento invasivo,
entre estos dos tumores, ha sido muy bien
estudiado por Chen y colaboradores.
96
Carcinoma de clulas claras
Este tumor fue descrito por Kurman y Scully.
97
Los principales hallazgos histolgicos son los
siguientes: clulas poligonales aplanadas con
citoplasma claro en ms de la mitad de las
clulas. El aspecto microscpico vara de
estructuras slidas, qusticas y tubulares. El
patrn slido est compuesto por masas de
clulas del citoplasma, en el cual la coloracin
hematoxilina-eosina aparece clara con gra-
nulaciones rosadas. Tambin se observan secre-
ciones rosadas dentro del conducto de las gln-
dulas
98
Constituye aproximadamente 4% de
todos los carcinomas endometriales que ocurren
en las mujeres ancianas.
76
La supervivencia a cinco aos es aproxima-
damente 40% de los casos reportados, pero puede
ser por la edad avanzada de las pacientes y por
el hecho de que los carcinomas de clulas claras
se encuentran, por lo general, en pacien-tes en
etapas avanzadas del cncer. Esas clulas claras
a menudo aparecen en mezclas histolgicas,
donde los tumores son asignados a categoras
diferentes basndose en el tipo de clulas
prevalentes. Su presencia usualmente confiere
un pronstico disminuido. El carcinoma de
clulas claras es similar al que se encuentra en
el crvix, vagina y ovario, con la diferencia de
que en aquellos la exposicin al dietilestilbestrol
est asociada al tumor de clulas claras, pero
en el endometrio esa asociacin no existe.
En dcadas pasadas se especulaba que el
origen del tumor de clulas claras era a partir
de los remanentes del conducto mesonfrico y
se les llamaba mesonefromas o adenocarcinoma
de origen mesonfrico. Recientemente, varios
autores han llegado a la conclusin que su origen
es a punto de partida de las estructuras
mullerianas (Fig. 8.9).
Carcinoma escamoso
El carcinoma escamoso es el carcinoma pri-
mario del endometrio, despus del origen cer-
vical. No debe ser producto de ninguna conexin
con invasin de epitelios cervicales escamosos
benignos o malignos. A menudo est asociado a
estenosis cervical, piometra e inflamaciones
crnicas. Un carcinoma escamoso primario del
endometrio es raro, solamente 31 casos han
sido reportados hasta 1990, y es bueno que as
sea porque es un tumor muy agresivo con un
pronstico precario.
99-100
Carcinoma indiferenciado
El carcinoma indiferenciado del endometrio no
presenta diferenciacin glandular, escamosa ni
sarcomatosa en las secciones rutinarias teidas.
Esa indiferenciacin se detecta en secciones por
mtodos inmunolgicos. En casos seleccionados
pueden encontrarse clulas argentfilas o
grnulos neurosecretorios, demostrados por
coloraciones inmunohistoqumicas o microscopa
electrnica
101
(Fig.8.10).
CUARTA PARTE
DIAGNSTICO
La edad media de las pacientes que presentan
adenocarcinoma (ADC) de endometrio es de 61
aos. Solo 5% de ellas desarrollan ADC antes
de los 40 aos. Lo padecen en la menopausia,
80% y solo 20% son diagnosticados antes que la
menopausia termine. El sangrado posmeno-
pusico, o intercurrente entre los ciclos, es el
principal foco de atencin para el diagnstico de
un posible adenocarcinoma de endometrio. Ese
diagnstico precoz permite un tratamiento ade-
cuado, casi siempre en etapas tempranas con el
consiguiente ndice de curabilidad.
De las pacientes, 90% presentan una des-
carga vaginal anormal; en 80% ests son un
sangrado, usualmente en posmenopusicas, y
10% muestran leucorrea. Otros signos y sntomas
en tumores ms avanzados incluyen dolor en bajo
vientre, producto del aumento de volumen del
tero o progresin del tumor. El mtodo estndar
para descartar el origen de ese sangrado y
diagnosticar un adenocarcinoma del endometrio
es la dilatacin y el curetaje de la cavidad uterina.
Dilatacin y legrado diagnstico Dilatacin y legrado diagnstico Dilatacin y legrado diagnstico Dilatacin y legrado diagnstico Dilatacin y legrado diagnstico
La tcnica tradicional para el diagnstico de un
adenocarcinoma de endometrio es la dilatacin
y el legrado fraccionado del endocrvix y del
endometrio, junto con la biopsia. Antes de esa
tcnica, en algunos casos, cuando el orificio
endocervical est algo estrechado o existe alta
sospecha de neoplasia, se puede realizar lo que
se conoce como microlegrado fraccionado, y con-
siste en introducir una cnula fina con un
dimetro no mayor de 3,5 mm como la cnula
de Novak, que se fabrica con varios dimetros.
Esta tcnica ha demostrado una especificidad
de 95%. Si la muestra es inadecuada o el
microlegrado es negativo, o se encuentra un
orificio estenosado, un legrado bajo anestesia
est indicado. El material extrado se preserva
en formol a 40% o en solucin de Bouin. Antes
de dilatar el crvix, el endocrvix debe ser
cureteado. Las muestras del endocrvix y de la
cavidad uterina deben enviarse por separado al
Departamento de Anatoma Patolgica. Una
histeroscopia previa puede ayudar a localizar la
lesin dentro de la cavidad y, en ocasiones,
tomar una biopsia que puede eximir el legrado
al comprobar el resultado positivo.
107
Histeroscopia Histeroscopia Histeroscopia Histeroscopia Histeroscopia
Esta tcnica se realiza con un histeroscopio,
que es un instrumento que tiene una cnula
fina en cuya punta se encuentra un lente que
puede ampliar la imagen.
102-105
La histeroscopia
no aumenta el riesgo de invasin microscpica
extrauterina.
106
El contraste lquido dentro de
la cavidad uterina por histeroscopia, es un
mtodo diagnstico que actualmente ayuda a
precisar las patologas uterinas, incluyendo el
carcinoma de endometrio.
108-109,130
Con las tc-
nicas modernas, el histeroscopio se puede aco-
plar a una cmara de video y obtener imgenes
precisas y definidas, que permiten la loca-
lizacin del tumor dentro de la cavidad uterina
y sirve para guiar la toma de la biopsia.
Ultrasonido
El ultrasonido con sus variantes: transvaginal,
en tercera dimensin, el Dopler Power y el Dopler
a color, permite un diagnstico muy preciso en
la mayora de los casos (Figs.8.11, 1 y 2).
Resonancia magntica nuclear Resonancia magntica nuclear Resonancia magntica nuclear Resonancia magntica nuclear Resonancia magntica nuclear
La resonancia magntica es otra investigacin
no invasiva, que es muy til para precisar
lesiones en el tero.
110
Si ese resultado no provee
una informacin suficiente, el legrado frac-
cionado por dilatacin y curetaje se impone.
Citologa con clulas Citologa con clulas Citologa con clulas Citologa con clulas Citologa con clulas
endometriales normales endometriales normales endometriales normales endometriales normales endometriales normales
El hallazgo de clulas endometriales normales
en la citologa cervical en una mujer meno-
pusica, tiene un riesgo de enfermedad endo-
metrial de 41%. Wu y colaboradores,
111
realizaron
un estudio sobre 227 mujeres posmenopusicas
que presentaron clulas endometriales normales
en estudios citolgicos del crvix; de ellas, fueron
seguidas anualmente 61 mujeres, durante cinco
aos. Estos autores comprobaron que 41% pre-
sentaron patologas endometriales significativas:
adenocarcinoma endometrioide, 8 (13%); car-
cinoma seroso, 1 (1,6%); hiperplasia con atpia,
5 (8,2%) e hiperplasia sin atipia, 11 (18,2%). El
resto, 49% son las lesiones benignas: atrofia,
endometrio proliferativo y plipos endometriales.
230
En los pasados 50 aos el tratamiento de este
cncer consista en un rgimen de radioterapia
intracavitaria preoperatoria con radium, o radio-
terapia externa, o una simple aplicacin de un
tandem intrauterino y ovoides vaginales. A las
seis semanas se realizaba una histerectoma.
Algunos autores le hicieron sealamientos a la
clasificacin clnica de la FIGO.
112,66
En 1988,
este procedimiento quirrgico fue rechazado por
la Federacin Internacional de Gineclogos y
Obstetras (FIGO), y en su lugar se propuso un
tratamiento quirrgico de inicio, lo que conlleva
un estadiaje posquirrgico.
113
Antecedentes histricos
El tratamiento estndar para el cncer del cuerpo
del tero ha sido la histerectoma total con doble
anexectoma; sin embargo, a lo largo de los aos,
la irradiacin pre y postoperatoria ha sido
utilizada desde que Heyman, en 1935, propuso
su uso, as como el implante intracavitario.
114
Como la invasin ganglionar plvica y para-
artica se relacion con la profundidad de la
invasin miometrial, se decidi diferir la
histerectoma durante 4-6 semanas despus de
un tratamiento radiante. Luego se comprob que
las radiaciones eran ms efectivas como trata-
miento adyuvante. Varios estudios
115-117
compro-
baron, posteriormente, que el uso de las proges-
tinas, despus de la ciruga o irradiacin, estaba
asociada con un aumento de la supervivencia,
sobre todo en pacientes cuyo tumor estaba
confinado al tero; no obstante, varios estudios
rabdomizados comprobaron que esa variante no
mostr ventaja en la supervivencia.
En relacin con la quimioterapia citotxica
adyuvante, ha sido estudiada y no ha mostrado
beneficios para pacientes tratadas con dexo-
rrubicina, comparadas con un grupo control.
118
Con los adelantos tcnicos de los cuidados pre y
postoperatorios, anestesia, tcnicas quirrgicas y
el conocimiento de la invasin tumoral; la conducta
actual tiende a evitar la irradiacin preoperatoria
o quimioterapia y guiarse por un estadiaje
quirrgico a todas las pacientes. El tratamiento
postoperatorio est reservado para aquellas que
presenten un factor pronstico importante despus
de revisar el material extrado.
Estadiaje quirrgico Estadiaje quirrgico Estadiaje quirrgico Estadiaje quirrgico Estadiaje quirrgico
En correspondencia con los criterios de la
clasificacin de la FIGO del ao 1988, el proceder
quirrgico incluye una incisin abdominal vertical
amplia con proteccin de los bordes para evitar
siembras de posibles clulas malignas viables. Esa
incisin debe permitir, adems de la histerectoma
total extrafascial y una salpingo-ovariectoma
bilateral, una exploracin de toda la cavidad abdo-
minal, con extirpacin de alguna lesin sospechosa
de malignidad o la exresis de un ganglio au-
mentado de tamao. Todas las piezas extradas
deben ser evaluadas por el cirujano y abiertas
por el patlogo en el saln de operaciones quien
puede determinar la profundidad de invasin, o
si infiltra el crvix o la serosa, aunque la invasin
del miometrio puede ser ms extensa micros-
cpicamente. Si el tero es abierto por el cirujano
debe tener cuidado que no se alteren los com-
onentes anatmicos.
Muy importante es el lavado peritoneal y
extraer un pequeo fragmento del peritoneo
parietoclico derecho por donde el lquido peri-
toneal normal circula para salir por los pe-
queos agujeros en el diafragma derecho hacia
el conducto torcico. Otro cuidado que es nece-
sario tener presente es sellar la parte distal de
las trompas con una ligadura para evitar que
la manipulacin y compresin del tero, en el
acto quirrgico, vierta en la cavidad abdominal
clulas procedentes del tumor que se encuen-
tran dentro del tero. Por igual razn, se debe
evitar el uso del histerolabo o el tirabuzn. Los
tumores del endometrio pueden ser ulcerados
o exofticos; estos ltimos presentan un pro-
nstico peor que los ulcerados, pues tienen ms
posibilidad de incluir la serosa. La evaluacin
de la pieza quirrgica por el patlogo debe reunir
los datos que se muestran en la Tabla 8.7.
Las vas de invasin de los ganglios linfticos
dependen de la localizacin del tumor y, segn
lo explicado en la anatoma, sucede en la forma
siguiente: los tumores localizados en la parte
inferior y media del tero drenan lateralmente
a los parametrios y a los ganglios obturadores
y paracervicales; los de la parte superior y del
fondo del tero drenan a los ganglios de las
arterias iliacas primitivas y para-articos; una
tercera va es a lo largo del ligamento redondo
hacia los ganglios inguinales.
CUARTA PARTE
TABLA 8.7. DATOS INFORMADOS POR EL TABLA 8.7. DATOS INFORMADOS POR EL TABLA 8.7. DATOS INFORMADOS POR EL TABLA 8.7. DATOS INFORMADOS POR EL TABLA 8.7. DATOS INFORMADOS POR EL
PATLOGO PATLOGO PATLOGO PATLOGO PATLOGO
Tipo celular.
Grado histolgico.
Profundidad de la invasin en el miometrio.
Presencia de invasin vascular.
Presencia de invasin linftica.
Invasin ganglios linfticos.
Evaluacin histolgica del crvix para descartar
invasin.
Tcnicas quirrgicas Tcnicas quirrgicas Tcnicas quirrgicas Tcnicas quirrgicas Tcnicas quirrgicas
y diagnsticas y diagnsticas y diagnsticas y diagnsticas y diagnsticas
Revisando la literatura actual, se encuentran
una variedad de tcnicas diagnsticas y
teraputicas en el cncer del endometrio y de
otras localizaciones de cncer ginecolgico.
Algunas de ellas son:
La clsica histerectoma abdominal intra o
extrafascial con salpingo-oforectoma bilateral,
o sin ella, seguida o no por linfadenectoma.
Histerectoma vaginal simple o con salpingo-
oforectoma bilateral, seguida o no por
linfadenectoma.
134.148
Embolizacin arteria uterina.
141, 20
Localizacin de ganglio centinela con
radioistopos como el Tc 99.
122
Histeroscopia como tratamiento para lesiones
benignas, biopsia y contrastada para definir
el contorno del endometrio y con ultrasonido
transvaginal.
124-125, 140
.
Laparoscopia y linfadenectoma sola o ayudada
por coloracin de los ganglios o con radio-
istopos, tambin con un transductor de 5 mm
a travs del laparoscopio para biopsia del
epipln, en mujeres obesas.
129,127,119
Linfadenectoma por va abdominal o lapa-
roscpica ayudada por coloracin de los
ganglios o radioistopos.
144, 142
Circulacin intratumoral por Dopler-color o
Angio-Poder como factor pronstico pretra-
tamiento.
121, 139
Ultrasonido transvaginal en tercera dimensin
130
Mtodos inmunohistoqumicos con p53 con
microscopio y escner con lser en estudios
citolgicos.
143
Resonancia magntica preoperatoria para
valorar infiltracin.
110
Marcaje de los ganglios extrados para plani-
ficacin del tratamiento radiante posterior.
Introduccin de un filtro dentro de la vena cava
para evitar tromboembolismo pulmonar mien-
tras se realiza la linfadenectoma.
128 133
Biopsia por cepillado en el cncer de endometrio.
132
Histerectoma con grapas (stapling), por lapa-
roscopia.
135
En cualquier localizacin del cncer, el trata-
miento primario de la lesin es fundamental, y
del resultado de ese tratamiento depende la
supervivencia, el intervalo libre de enfermedad
(ILE), las recurrencias y las persistencias. En el
cncer ginecolgico, su abordaje quirrgico puede
ser superficial como en el cncer de la vulva,
perin, crvix, vagina y ganglios inguinales. Sin
embargo, en las estructuras intraperitoneales y
extraperitoneales, el abordaje quirrgico es
profundo. Otro principio oncolgico es que la radi-
calizacin quirrgica es prioritaria por encima
de dificultades tcnicas e inclusive costos, asimi-
lando riesgos que sern menos, cuanto ms sea
la experiencia del cirujano, teniendo en cuenta
los avances en anestesiologa, cuidados posto-
peratorios, antibiticos de ltima generacin y
unidades de cuidados intensivos.
Una linfadenectoma extraperitoneal a cielo
abierto por laparotoma con el campo quirrgico
bien expuesto, es ms factible que una lapa-
roscopia que tiene ms dificultades con el manejo
instrumental y la visibilidad. Recientemente, el
uso de esta tcnica se ha incrementado de
manera extraordinaria, desde la salpingotoma,
colecistectoma, linfadenectoma intraperitoneal
hasta la histerectoma. Nosotros tenemos como
premisa que ante un cncer, cada paciente es
una paciente, con independencia de los proto-
colos y ensayos clnicos. Es por eso que, en la
introduccin de este libro, planteo como regla
general que cada paciente debe ser evaluado para
determinar la conducta a seguir, en un colectivo
compuesto como mnimo por un cirujano
gineclogo, un onclogo, un quimioterapeuta, un
radioterapeuta y un anatomopatlogo. En el INOR
ese colectivo se denomina Consulta Central.
Es necesario estadiar correctamente un ade-
nocarcinoma en etapa I, antes de realizar una
histerectoma vaginal, toda vez que, en muchas
ocasiones, la invasin miometrial no se puede
demostrar, o exista citologa peritoneal positiva,
lo que conllevara a una linfadenectoma por la-
paroscopia o laparotoma. Nosotros tenemos
cierta reserva en la indicacin de una histe-
rectoma vaginal con linfadenectoma por
laparoscopia, cuando no existe ninguna contra-
indicacin para la histerectoma abdominal seguida
por linfadenectoma extraperitoneal, como mtodo
primario de eleccin. Despus de confirmar el
diagnstico de carcinoma de endometrio, el tipo
232
de clula tumoral, el grado, y los exmenes
preoperatorio indispensables, la paciente ser
evaluada en la Consulta Central, por el clnico y
anestesista para ciruga mayor abdominal.
Dos afecciones clnicas son muy frecuentes
en este tipo de pacientes: la diabetes y la hiper-
tensin. Es muy importante explicar detalla-
damente a la paciente y a su pareja, a fin de
obtener su aprobacin, el tipo de operacin que
se le va a realizar, los rganos que van a ser
extirpados y las posibles consecuencias.
El proceder quirrgico se realizar a travs
de una incisin longitudinal, amplia, que permita
la exploracin de los ganglios retroperitoneales
y para-articos si fuera necesario, y debe prote-
gerse los bordes de la herida para evitar im-
plantes de clulas tumorales viables. Lo primero
que el cirujano debe realizar, si no hay lquido
en cavidad, es hacer un lavado peritoneal para,
posteriormente, ser centrifugado y realizarle una
citologa en busca de clulas neoplsicas. Si hay
lquido peritoneal se tomar una biopsia del
peritoneo del espacio parietoclico derecho y del
espacio subdiafragmtico derecho. A continua-
cin se revisar el epipln y las asas intestinales;
cuando est indicado, una exploracin de los
ganglios para-articos, y se despegar la raz
del mesenterio del colon derecho para introducir
la mano en el retroperitoneo y palpar los espacios
para-articos en busca de ganglios aumentados
de volumen (ver Lindadenectomia en Intro-
duccin. Principios quirgicos generales).
Antes de manipular el tero se ligarn las
partes distales de las trompas de Falopio para
evitar que con la compresin sobre el tero se
pueda verter clulas tumorales en la cavidad
abdominal. Por igual motivo, se debe evitar el
uso de instrumentos para traccionar el tero,
como el histerolabo y tirabuzn. Para mantener
el tero traccionado, despus de ligar los liga-
mentos redondos, se utilizan dos pinzas rectas
de Kocher colocadas en los bordes del tero,
que permitirn, con la mano izquierda, mantener
la traccin de la pieza. Una histerectoma total,
con reseccin en bloque de ambos ovarios y las
trompas, es la operacin indicada. El plano de
escisin es extrafascial, o intrafascial, o sea,
por fuera o por dentro del ligamento pubo-
crvico-vesical y en la extrafascial, no requiere
destechar los urteres.
Antes de extirpar el tero, se explorar la
pelvis en busca de ganglios metastsicos en la
misma forma como se realiza la linfadenectoma
plvica en el cncer de crvix, pero sin llegar a
ser una linfadenectoma completa. Los lugares
donde es necesario disecar, para localizar
ganglios metastsicos, son: la parte distal de la
arteria iliaca primitiva, la iliaca externa, la
hipogstrica y la fosa obturatriz. Esas muestras
se recolectarn por separado para el marcaje
de los ganglios y, posteriormente, localizar los
lugares de donde se extrajeron los ganglios
positivos para planificar el tratamiento posterior.
La histerectoma se termina en la forma
acostumbrada. Una vez terminada la operacin,
si no lo ha realizado antes, el cirujano debe abrir
la pieza para observar la extensin del tumor,
la penetracin en el miometrio y la presencia o
ausencia de invasin del endocrvix. Si fuera
necesario se indicar un corte por congelacin.
Un mtodo quirrgico alternativo en pacientes con
adenocarcinoma de endometrio en etapa clnica I est
ganando popularidad Esta tcnica generalmente
combina la histerectoma vaginal asistida con la
linfadenectoma laparoscpica.
144-147
El proceder
laparoscpico incluye una inspeccin de la cavidad,
obteniendo un lavado peritoneal y realizar una
histerectoma vaginal asistida. La laparoscopia plvica y
la toma de muestras de los ganglios para-articos en
tumores grado 2 3 se realiza en la misma forma como
en las pacientes con tumores grado 1. Aunque la
laparoscopia con intenciones radicales ha motivado una
alternativa quirrgica en el tratamiento del cncer de
endometrio, su equivalencia con la histerectoma
estndar por laparotoma no est comprobada. El GOG
esta conduciendo un ensayo clnico rabdomizado de
esas dos opciones teraputicas para evaluarlas. Varios
autores han realizado esos ensayos clnicos comparando
la laparoscopia con la histerectoma abdominal.
149-150
Tratamiento adyuvante Tratamiento adyuvante Tratamiento adyuvante Tratamiento adyuvante Tratamiento adyuvante
Las pacientes que han recibido un tratamiento
quirrgico por un cncer del endometrio se
pueden clasificar en tres grupos:
1. Las que mostraron una cifra alta de
curaciones, sin teraputica postopera-
toria (bajo riesgo bajo riesgo bajo riesgo bajo riesgo bajo riesgo).
2. Las que tuvieron una cifra baja de cura-
ciones, sin teraputica postoperatoria
(alto riesgo alto riesgo alto riesgo alto riesgo alto riesgo).
3. Las que demostraron una cifra reducida
de curaciones por la ciruga, pero que
pueden o no beneficiarse con una
teraputica adicional (riesgo intermedio riesgo intermedio riesgo intermedio riesgo intermedio riesgo intermedio).
La irradiacin a la cpula vaginal, o a toda la
pelvis (con irradiacin o no de los sitios de los
ganglios para-articos) y la irradiacin de la pelvis
CUARTA PARTE
y el abdomen, son tcnicas ya probadas. Las dosis
son de 50 a 70 Gy para la cpula vaginal; 45 a 50
Gy para la pelvis; 45 Gy para los campos para-
articos y 25 a 30 Gy para tratamiento de todo el
abdomen.
151
La morbilidad aumenta en el rea
donde los tejidos han sido irradiados y la
irradiacin despus del tratamiento quirrgico.
Cuando el tratamiento quirrgico conlleva un
estadiaje quirrgico, el tratamiento radiante
produce ms complicaciones que cuando es solo
una histerectoma.
152
La quimioterapia, como
tratamiento adyuvante del carcinoma del cuerpo
de tero, es experimental, aunque algunos
agentes simples son capaces de inducir una
remisin objetiva. Todos los tratamientos para la
enfermedad avanzada deben considerarse como
paliativo, pues la supervivencia y la respuesta son
cortas. No obstante, el GOG y otros investigadores,
han explorado distintos ensayos clnicos con
diversos agentes con algunos resultados.
153-156
Hormonoterapia Hormonoterapia Hormonoterapia Hormonoterapia Hormonoterapia
A principios de la dcada de 1960, varios es-
tudios mostraron que el uso de la alfa-hidro-
xiprogesterona estimul el desarrollo de muchos
ensayos clnicos de progestinas para el adeno-
carcinoma del endometrio.
157
Posteriormente,
otros ensayos clnicos han usado hormonas y
terapias citotxicas como adyuvantes en enfer-
medades en etapas tempranas. Sin embargo,
algunos de esos ensayos no han mostrado un
aumento de la supervivencia comparados con
el tratamiento tradicional con ciruga e irra-
diacin.
158
De Palo y colaboradores, del Instituto
Nacional de Tumores de Miln, en 856 pacientes
que recibieron tratamiento quirrgico agrupadas
en un estudio aleatorio en dos grupos: uno, con
radioterapia ms medroxiprogesterona; y otro,
con radioterapia solamente, comprobaron que
la hormonoterapia no mejor los resultados.
159
Pierga y colaboradores del Instituto Kouri de-
mostraron que la combinacin de quimioterapia
ms hormonas no fue ms efectiva que la
quimioterapia sola.
160
Vergote y colaboradores
encontraron iguales resultados en 1084
casos.
161
Otros, por el contrario, reportan mejora
de la supervivencia. Urbanski y colaboradores,
en un estudio aleatorio en 205 pacientes con
adenocarcinoma de endometrio, que recibieron
tratamiento quirrgico primario, comprobaron
que el grupo que recibi progestgenos como
tratamiento adyuvante tuvo mejor supervivencia
que el que no la recibi.
162
Tratamiento de la enfermedad
recurrente
En pacientes que presentan una recurrencia
aislada en la vagina, la irradiacin es el trata-
miento preferido. Sin embargo, para pacientes
que presentan metstasis carcinomatosas en el
endometrio, tratado por algn mtodo conser-
vador, la progestina es la piedra angular del
tratamiento.
163
Tambin las pacientes con un
intervalo libre de enfermedad (ILE) y un tumor
bien diferenciado, pueden ser incluidas en esta
estrategia. Desafortunadamente, solo unas pocas
pacientes experimentarn una remisin acep-
table y sern necesarios otros tratamientos para
la metstasis. Las pacientes con metstasis que
no son elegibles para un ensayo clnico, deben
continuar con un tratamiento con progestinas.
En el cncer diseminado de endometrio, tanto
los agentes simples como combinados con otros,
pueden obtener una respuesta significativa. Sin
embargo, con pocas excepciones, la supervi-
vencia media es corta (7 a 10 meses solamente).
El tiempo de progresin tambin es corto, con
un rango entre 4 y 8 meses.
Vigilancia postoperatoria
La frecuencia del seguimiento y vigilancia de las
pacientes con historia de cncer del cuerpo del
tero, generalmente ha estado basada en criterios
arbitrarios de las instituciones. Aunque la mayora
de las mujeres ya tratadas con un cncer
endometrial, se sientan bien, y no hay evidencia
de enfermedad recurrente, no obstante, es
necesario una vigilancia y un seguimiento
normado, sobre todo en aquellas que presentan
otras afecciones clnicas como la hipertensin o
diabetes, que son enfermedades comunes que
acompaan al cncer de endometrio. Un examen
ginecolgico y un examen de las mamas son
importantes para descartar un cncer sincrnico,
ya que comparten los mismos factores de riesgo.
Tambin son esenciales los exmenes de
laboratorio para medir la glucosa en sangre; vigilar
la presin arterial; orientar un soporte psicolgico,
que toda paciente con cncer necesita; citologa
vaginal; Rx de trax y un marcador tumoral como
el CA-125 para detectar una enfermedad
recurrente. Esas investigaciones se realizarn de
acuerdo con el cronograma siguiente:
234
Examen ginecolgico cada 3-6 meses por dos
aos, despus una vez al ao.
CA-125, si inicialmente est elevado repetir
en cada visita.
Citologa vaginal cada seis meses por dos
aos, despus una vez al ao.
Si bajo riesgo, ciruga solamente y considerar
terapia hormonal inmediatamente.
Si ha recibido tratamiento adyuvante, esperar
seis a doce meses para tratamiento hormonal.
Nuevas drogas Nuevas drogas Nuevas drogas Nuevas drogas Nuevas drogas
Como el tamoxifeno ha sido involucrado como
un factor de riesgo en el cncer de endometrio,
nuevas drogas se han ensayado para sustituirlo.
Busdar del MD Anderson Cancer Center de Texas,
ha ensayado el anastrazole (Arimidex), una tercera
generacin no esteroidal, que es un potente y
efectivo inhibidor de la aromatasa, una enzima que
convierte los andrgenos en esteroides. Esta droga
fue creada para mujeres cuya funcin ovrica ha
cesado (natural, quirrgica o farmacolgica). Los
inhibidores de la aromatasa actan bloqueando la
conversin de andrgenos en estrgenos. Estos
estudios han demostrado que el anastrozole es
superior al tamoxifeno, como tratamiento de
primera lnea en mujeres menopusicas, con cncer
del endometrio. Como segunda lnea de tratamiento,
el anastrozole mostr mejor supervivencia
comparada con el acetato de megestrol y ha sido
eficaz, como tratamiento neoadyuvante, acom-
paado con el goserelin, en pacientes posmeno-
pusicas con cncer de mama avanzado.
Recientemente, el resultado del tratamiento del
anastrozole y tamoxifeno solos, o en combinacin,
en 9 366 pacientes, demostraron que el anastrozole
fue superior de manera significativa al tamoxifeno
para el tratamiento del cncer de mama temprano
en mujeres menopusicas. Adems, el anastrozole
fue mejor tolerado en el tratamiento del cncer de
endometrio, en el sangrado vaginal, en los eventos
cardiovasculares y tromboemblicos; sin embargo,
el tamoxifeno mostr menos alteraciones msculo-
esquelticas y fracturas que el anastrozole.
164-165
Una nueva droga ha sido usada en las
pacientes que presentan cncer del crvix avan-
zado localmente. Como el platino se usa mucho
en el cncer de endometrio, es importante
valorar los estudios en fase II de este tipo de
producto en el cncer de endometrio. Se trata
del nedaplatino, que es un platino anlogo al
cisplatino, pero menos txico renal, neurolgico
y gastrointestinalmente. En un estudio fase II,
el nedaplatino ha mostrado una tasa de res-
puesta de 48% comparado con 36% del cisplatino
y 34% del carboplatino
166
Los resultados han
mostrado que el efecto del cisplatino por va
intra-arterial es ms efectivo que el cisplatino
por va intravenosa. Sin embargo, el nedaplatino
y el carboplatino tuvieron una respuesta mayor
por va intravenosa, que por va intra-arterial.
Esas respuestas condujeron a una fase II con
intra-arterial. Las dosis recomendadas son:
nedaplatino 60 mg/m
2
administrado intraveno-
samente y el cisplatino a la dosis de 70 mg/m
2
,
administrado por va intra-arterial.
67
Nuevas estrategias Nuevas estrategias Nuevas estrategias Nuevas estrategias Nuevas estrategias
y futuras direcciones y futuras direcciones y futuras direcciones y futuras direcciones y futuras direcciones
Un progreso en los ensayos clnicos y las futuras
direcciones para el estudio de las pacientes con
cncer de endometrio incluye:
Mejorar las tcnicas quirrgicas.
Precisar el tratamiento para las pacientes con
factores de riesgo intermedio de la enfer-
medad, con radiaciones ionizantes.
Definir el mejor tratamiento para aquellas pacientes
con cncer avanzado o enfermedad recurrente.
Ampliar el estudio de la RMN.
Papel del ultrasonido transvaginal en color,
angio-poder y en tercera dimensin, que
puede detectar 32 de 35 adenocarcinomas de
endometrio y puede predecir la extensin de
la invasin miometrial en 18 de 19 casos.
Mayor uso del marcador tumoral CA125 que
puede monitorear la respuesta teraputica.
Combinar diversos marcadores como LSA, CEA,
CA 19-9, CA15-3, ha generado mucho inters.
Rabdomizar ensayos clnicos con pacientes
en etapa 1, con citologa peritoneal positiva.
Definir las combinaciones de citostticos que
provoquen las mayores respuestas y evaluar
stos, comparndolas con el tratamiento
radiante estndar.
Evaluar la quimioterapia intra-arterial en la
arteria hipogstrica en recurrencia local.
Mayor uso de inhibidores de la angiognesis.
Explorar el contenido de DNA en clulas
tumorales como un factor pronstico.
CUARTA PARTE
Medir los niveles de receptores de esteroides
para detectar los grupos de alto riesgo con
fallos del tratamiento.
Anlisis molecular del tumor, buscando
nuevas vas para la deteccin precoz,
prevencin y el desarrollo de nuevas
estrategias teraputicas.
Estudios histoqumicos para buscar la sobre-
expresin del oncogene Her-2/neu que est
asociado a enfermedad avanzada y pobres
resultados.
Confirmar la presencia del gen tumor
supresor p53 que se encuentra en 13 a 31%
del carcinoma de endometrio y en 8% de las
hiperplasias atpicas.
Ensayar la combinacin de herceptin con pa-
clitaxel en el adenocarcinoma de endometrio, por
los resultados alentadores en el cncer de mama.
Proponer ensayos clnicos con el uso de
agentes citotxicos ms interferones por va
intraperitoneal y factor de transferencia
intramuscular en enfermedad avanzada con
carcinosis peritoneal.
Ampliar ensayos clnicos con nuevas drogas
como el raloxifeno y astramizole (tercera gene-
racin no esteroidal, inhibidor de la enzima
aromatasa), que se han propuesto como
sustitutos del tamoxifeno.
Realizar ensayos clnicos con el nuevo medi-
camento nedaplatino.
Estandarizar un seguimiento ms estrecho
de las pacientes portadoras de cncer de
mama que mantienen un tratamiento
prolongado de antiestrgenos.
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ABSTRACT
UTERINE CORPUS: EPHITELIALS TUMORS UTERINE CORPUS: EPHITELIALS TUMORS UTERINE CORPUS: EPHITELIALS TUMORS UTERINE CORPUS: EPHITELIALS TUMORS UTERINE CORPUS: EPHITELIALS TUMORS
The high incidence of the epithelial cancer of uterine corpus, its accessibility and early diagnostic and its
curability are reasons to consider this kind of cancer as a candidate to a selective detection (screening). It is
very important the following up of those women with a history of breast and colon cancer because they share
the same risk factors as the use of tamoxifen in breast cancer, low rate of giving birth, late menopause and
early menarche, obesity, diabetes and progesterone receptor dysfunction.
Before 1988, the tumor classification was based on the clinical staging supported by a gynecological
examination, diagnostic (dilation and curettage) and the measure of hysterometry (normal 8 cm). Later on
the classification was made from surgery based on the prognostic factors found in laparotomy. A consensus
has been reached related to the classification of the endometrial hyperplasia its diagnostic and treatment.
The ultrasonic techniques are very important for the diagnostic of the hyperplasia and the cancer. The
surgical steps for this neoplasm are: total hysterectomy with salpingo-oophorectomy, exploration of the
whole abdominal cavity, removing any suspicious lesion (the removed parts ought to be opened by the
surgeon), intraperitoneal cell washings, biopsy of the gutters and right subdiafragmatic spaces and exploration
and search of metastasis of the pelvis and para-aortic nodes. The different subtypes of epithelial cancers of
endometrium are described and some new strategies and future directions are listed.
242
os carcinosarcomas y otros sarcomas
uterinos, son raros. Histolgicamente,
diversos tipos de tumores sarcomatosos se
detectan en menos de 4% de todos los cn-
ceres del cuerpo uterino. El carcinosarcoma,
el ms comn de los sarcomas uterinos, se
origina en el endometrio y presenta una
diferenciacin epitelial y estromal. El sarcoma
estromal endometrial y el leiomiosarcoma se
caracterizan por una diferenciacin hacia uno
o ms tejidos estromales. Varios sistemas de
clasificacin y nomenclatura existen. El ms
usado es el adoptado por la Sociedad Inter-
nacional de Patlogos y Gineclogos (SIGP) para
sarcomas uterinos puros no epiteliales (Tablas
9.1 y 9.2) y tumores mixtos epiteliales.
Clnicamente los tumores que son diag-
nosticados ms frecuentemente en la prctica
clnica oncolgica son, en orden de incidencia
decreciente, los siguientes: carcinosarcoma
(tumor mixto mesodrmico o tumor mixto ma-
ligno mulleriano); leiomiosarcoma (LMS); sarcoma
estromal endometrial y adenosarcoma mulleriano.
Los rabdomiosarcomas, similares a las neoplasias
que suelen verse en las mujeres jvenes, tambin
pueden insertarse en el tero. Cada uno de estos
tumores tiene la misma epidemiologa, clnica y
caractersticas. Una de las dificultades, al revisar
la literatura de estos raros tumores, es que
distintos subtipos histolgicos son informados bajo
el diagnstico de sarcomas uterinos, lo que hace
muy difcil la valoracin de los factores pronsticos
y su teraputica.
TABLA 9.1. CLASIFICACIN DEL TUMOR PURO TABLA 9.1. CLASIFICACIN DEL TUMOR PURO TABLA 9.1. CLASIFICACIN DEL TUMOR PURO TABLA 9.1. CLASIFICACIN DEL TUMOR PURO TABLA 9.1. CLASIFICACIN DEL TUMOR PURO
NO EPITELIAL NO EPITELIAL NO EPITELIAL NO EPITELIAL NO EPITELIAL
Tumores estromales endometriales.
Ndulo estromal.
Sarcoma estromal de bajo grado.
Sarcoma estromal de alto grado.
Tumores del msculo liso.
Leiomioma.
Celular.
Epiteliode.
Bizarro (simplstico, pleomrfico).
Lipoleiomioma.
Tumor de msculo liso con cierto potencial maligno.
Leiomiosarcoma.
Epiteliode.
Mixoide.
Otros tumores de msculo liso.
Leiomioma metastizante.
Leiomiomatosis intravenosa.
Leiomiomatosis difusa
Tumor mixto estromal endometrial y del msculo liso.
Tumor adenomatoide.
Otros tumores de tejido blando (benignos y malignos).
Homlogos.
Heterlogos.
L
CAPTULO 9
Tumores mesenquimatosos del cuerpo del tero
Los tumores mesenquimatosos del tero son muy raros, apenas 4% de todos los cnceres del cuerpo uterino.
De todos, el ms comn es el carcinosarcoma, que surge del endometrio con una diferenciacin epitelial y
estromal. En orden de frecuencia decreciente, los sarcomas que ms se diagnostican son: carcinosarcoma,
leiomiosarcoma, sarcoma estromal endometrial y adenosarcoma mulleriano, aunque ha sido muy difcil precisar
estos datos, porque generalmente el patlogo no informa el subtipo del tumor y solo se diagnostica con la
denominacin de sarcoma uterino. Los patrones de invasin sugieren que la diseminacin linftica puede
preceder a la invasin hematgena. El carcinosarcoma tiene ms tendencia a hacer metstasis en la pelvis y
en el abdomen que los otros sarcomas.
El sarcoma uterino puede ser puro, y contiene un componente mesenquimatoso, o puede ser mixto, mezclando
el componente mesenquimatoso con elementos epiteliales. Entre los sarcomas puros se encuentran: el
leiomiosarcoma, tipo epiteliode o mixoide, aunque el reconocimiento de malignidad es controvertido. Entre
los mixtos, el ms frecuente es el carcinosarcoma, que puede ser homlogo o heterlogo
Actualmente, el conteo de mitosis por s solo no es una indicacin absoluta para clasificarlo como maligno.
Casi todos los sarcomas se diagnostican en la etapa perimenopusica. El ultrasonido y sus variantes
(tercera dimensin, angiopower, dopler) es un mtodo no invasivo, muy til, en el diagnstico del sarcoma
uterino. En este captulo se exponen las principales caractersticas de cada uno de los tipos de sarcoma
y sus tratamientos, aunque casi todos con poca probabilidad de curacin.
CUARTA PARTE
TABLA 9.2. CLASIFICACIN DE TUMORES TABLA 9.2. CLASIFICACIN DE TUMORES TABLA 9.2. CLASIFICACIN DE TUMORES TABLA 9.2. CLASIFICACIN DE TUMORES TABLA 9.2. CLASIFICACIN DE TUMORES
MIXTOS, EPITELIALES Y NO EPITELIALES MIXTOS, EPITELIALES Y NO EPITELIALES MIXTOS, EPITELIALES Y NO EPITELIALES MIXTOS, EPITELIALES Y NO EPITELIALES MIXTOS, EPITELIALES Y NO EPITELIALES
Benignos.
Adenofibroma.
Adenomioma
Adenomioma atpico polipoideo.
Malignos.
Adenosarcoma.
Homlogo.
Heterlogo.
Carcinosarcoma (tumor mixto mesodrmico maligno;
tumor mixto mulleriano maligno).
Homlogo.
Heterlogo.
Carcinofibroma.
INCIDENCIA
Y EPIDEMIOLOGA
El sarcoma de tero es una neoplasia rara, con
una incidencia mundial entre 0,5 y 3,3 por 100
000 mujeres.
1
Estos tumores comprenden entre
2 y 4% de los cnceres uterinos. El carcino-
sarcoma (CS) es el sarcoma uterino ms comn
(0,82/100 000) seguido por el leiomiosarcoma
(LMS) (0,64/100 000) y el sarcoma estromal
endometrial (0,19/100 000). Todos los otros tipos
histolgicos, incluyendo los sarcomas no
clasificados, fueron muy raros en el anlisis de
Harlow (0,05/100 000).
2
El LMS y el carcino-
sarcoma (CS) se presentan con ms frecuencia
en mujeres negras que en blancas.
3
Al igual que
el cncer de endometrio, la hipertensin, la
diabetes y la obesidad son factores de riesgo para
el carcinosarcoma. Otros, al igual que el cncer
de endometrio, lo asocian al uso del tamoxifeno.
4-
7
En el Reino Unido, en un registro de 2,6 millones
de mujeres, se identificaron 423 sarcomas
uterinos.
8
Los sarcomas del tero son neoplasias
raras y pueden originarse en algunos de los tres
sitios del tero: miometrio, endometrio y crvix.
El grupo mayor se encuentra en el miometrio.
CUADRO CLNICO
El sangrado vaginal anormal es el sntoma ms
frecuente que se presenta en todos los tipos de
sarcoma uterino. El crecimiento del sarcoma
es a punto de partida del fondo del tero y si
envuelve toda la cavidad produce sangrado.
Cuando su crecimiento es muy acelerado, puede
salir por el orificio cervical hasta la vagina. Cuando
la invasin es local a travs del miometrio puede
llegar a la serosa uterina; entonces, la propagacin
a rganos vecinos es muy rpida, sobre todo a las
asas intestinales. Este comportamiento es ms
frecuente en el carcinosarcoma, el leiomiosarcoma
y el sarcoma estromal endometrial.
9
Otras veces,
por su expansin tumoral, provoca polaquiuria y
constipacin, sntomas que son los mismos del
cncer de ovario. El dolor se produce al obstruir el
canal endocervical y es de tipo clico. Hay metstasis
precoz a hgado, hueso, y cerebro, as como a los
ganglios retroperitoneales y abdominales.
El aspecto del tumor es firme, carnoso, con
crecimiento rpido y reas de hemorragia y
necrosis; puede protuir por el canal endocervical
y salir por la vagina. El diagnstico debe de
sospecharse cuando se trate de una mujer
posmenopusica, que tenga una masa pelviana
central. La triada de dolor, sangrado posmeno-
pusico y expulsin de tejido tumoral friable por
la vagina indica alta probabilidad de que se trate
de un carcinosarcoma. Un legrado diagnstico
est indicado y otras investigaciones como Rx
de trax para descartar metstasis, TAC, RMN,
ultrasonido transvaginal, CA-125, cistoscopia y
rectosigmoidoscopa, adems de los exmenes
rutinarios de laboratorio.
Varias teoras tratan de explicar su com-
portamiento neural, as Zettergren supone que
son tejidos fetales implantados en el crvix o
debido a una interrupcin del embarazo.
10
Otros
han planteado la posibilidad etiolgica del uso
del Tamoxifeno, por largos perodos de tiempo.
11
Tambin se ha sugerido que esas clulas, al-
canzan las clulas primordiales germinativas,
como son los teratomas con prominente diferen-
ciacin neuroendocrina. La teora de los orgenes
de la neometaplasia mulleriana, es muy
atractiva. Acorde con sta, clulas stem meso-
dermales, diferenciadas a lo largo de muchas
divisiones celulares, incluyendo elementos
neuroendocrinos, pueden originar el sarcoma.
Generalmente son tumores grandes, blandos y
polipoideos. Al corte la superficie se presenta
con reas de hemorragia y necrosis. Los ele-
mentos carcinomatosos son poco diferenciados,
pero los sarcomatosos pueden tener elementos
homlogos y heterlogos.
Los tumores que contienen elementos
heterlogos tienen uno o ms de los siguientes
en orden decreciente: rabdomioblastos, cartlago
o condroblastos, osteoides y hueso. Tambin,
aunque ms raro, es su diferenciacin hacia
244
un comportamiento neural. Los sarcomas hom-
logos presentan una apariencia histolgica en
empalizada, por lo general poco diferenciada.
Estos sarcomas con elementos homlogos se
llaman carcinosarcomas. Presentan inmuno-
rreactividad para una variedad de marcadores
musculares, incluyendo actina, desmina, miosina,
y mioglobina. Siempre estos marcadores estn
confinados a los elementos sarcomatosos.
12
Pueden expresar comportamiento neuro-
endocrino neural (S-100 y cromografina A). En
los heterlogos, los mioblastos expresan ese
comportamiento. Presentan un epitelio muy in-
diferenciado, con citokeratina positivo y
componentes epiteliales en empalizada con
vimentina positiva.
3
PATRONES DE INVASIN
Las metstasis linfticas es un hallazgo impor-
tante en la historia natural del carcinosarcoma.
Doss y colaboradores
14
reportaron patrones de
metstasis linfticas en 18 pacientes con carci-
nosarcomas; seis (6) pacientes presentaron
metstasis ganglionares; seis (6) metstasis
para-articas; una (1) en cada regin inguinal,
colon, mesenterio y tres (3) en la regin supra-
clavicular. Ese patrn de diseminacin sugiere
que a la diseminacin linftica puede precederla
una invasin hematgena en sarcomas en
etapas tempranas (Fig.9.1).
El sitio inicial de recurrencias despus de la
reseccin quirrgica puede ser intra-abdominal
o extra-abdominal. El carcinosarcoma tiene una
gran tendencia por la pelvis y abdomen para la
recurrencia, mucho ms de lo que metastiza el
leiomiosarcoma. El intervalo desde el diagnstico
a la evidencia clnica de metstasis o recurrencias
vara segn el subtipo. Los sarcomas de bajo
grado exhiben un comportamiento muy indolente
comparado con el carcinosarcoma, leiomio-
sarcoma de alto grado, o el sarcoma estromal
del endometrio, pues ese intervalo entre el
diagnstico y la recurrencia es muy corto. La
vida media del carcinosarcoma con metstasis
es menos de un ao.
DIAGNSTICO
El diagnstico preoperatorio del sarcoma se
realiza segn los subtipos histolgicos. La mayor
parte se diagnostica con una biopsia por dila-
tacin fraccionada y legrado diagnstico, aunque
se han reportado diagnsticos por la citologa, la
histeroscopia y el BAAF (biopsia por aspiracin
con aguja fina).
15-16
En el caso del LMS, el
diagnstico correcto preoperatorio solamente se
realiza en 25 a 50% porque estos tumores se
insertan en el miometrio ms que en el
endometrio.
17
Casi todos los casos se diagnostican
en la etapa perimenopusica. Para los sarcomas
agresivos, el intervalo entre los sntomas y el
diagnstico es breve, porque esos sntomas son
de tal magnitud que obligan a hacer el diagnstico
muy temprano. Su diagnstico puede pasar desa-
percibido y puede confundirse con un granuloma
u otra lesin benigna ya que casi siempre necesita
de otros mtodos diagnsticos, como marcadores
inmunohistoqumicos, la citoqueratina, vimentina,
S-100, cromografina A, anticuerpos monoclonales,
antivimentina, antiCD 68, anti-1-antitripsina (1-
AT), anti-1-antiquimotripsina, (1-ACT) anti-actina
de msculo liso (SMA), antipancitoqueratina,
antidesmina, antimioglobulina, anti-S-100; adems,
el ms importante: la microscopa electrnica. Los
receptores de estrgenos y progesterona son
expresados con frecuencia en el LMS; sin embargo,
esa expresin no se correlaciona con la etapa
clnica, edad, invasin al espacio vascular ni la
recurrencia tumoral, como tampoco tiene influencia
en el intervalo libre de enfermedad (ILE).
18
Husseyne G
19
y colaboradores precisaron una
serie de factores pronsticos en 59 pacientes, como
los siguientes: el grado 1, el tipo histolgico que
corresponde al adenosarcoma, otras etapas no
metastsicas y citologa peritoneal negativa. Estos
factores fueron asociados con mejor supervivenia.
Bodner y colaboradores encontraron que el
pronstico en 37 pacientes con sarcomas uterinos
present un comportamiento ms precario, incluso
en etapas tempranas de la enfermedad
20
Chauveind y colaboradores, del Instituto Curie, en
73 sarcomas uterinos encontraron que el peor
pronstico fue para el LMS.
21
Segn Enzinger la recurrencia tumoral es ms
lenta en 87% de los casos. Las metstasis ms
frecuentes son en el pulmn, de ah la importancia
de realizar un estudio radiogrfico de trax.
22
Adems, un ultrasonido tridimensional con dopler
a color y angio-poder, TAC y RMN pueden detectar
un sarcoma extrauterino (Fig. 9.2).
Estadiaje
Por la rareza de estos tumores no hay un
estadiaje especfico como en otras localiza-
CUARTA PARTE
ciones. A lo largo de los aos se ha usado la
clasificacin convencional de la FIGO del
sarcoma uterino:
I. Sarcoma confinado al cuerpo del tero.
II.Sarcoma confinado al cuerpo y al crvix.
III.Sarcoma confinado a la pelvis.
IV.Sarcoma extraplvico.
HISTOPATOGENIA
El sarcoma uterino puede ser puro: contiene
solo un componente mesenquimatoso; mixto, o
presentar un componente mesenquimatoso
mezclado con elementos epiteliales que pueden
ser benignos o malignos. Los sarcomas puros
pueden ser homlogos diferencindose en tejidos
mesenquimatosos, que normalmente estn
presentes en el tero, as como msculos lisos
o estroma endometrial, y heterlogos,
diferencindose en tejidos mesenquimatosos no
encontrados normalmente en el tero, as como
en el msculo estriado o cartlago. En realidad,
los sarcomas puros heterlogos del tero son
raros. En la prctica clnica son ignorados para
los propsitos clnicos y solo los sarcomas puros
que ms se diagnostican son: el leiomiosarcoma
y el sarcoma estromal endometrial.
23
Entre los sarcomas mixtos hay varias
combinaciones histopatolgicas, pero es nece-
sario establecer cul es el tejido que presenta
la malignidad y cul es el benigno; as, un tumor
que presenta componentes de tipo epitelial be-
nigno y mesenquimatoso maligno se trata de
un adenosarcoma; aquellos en que son malignos
tanto el componente epitelial como el mesen-
quimatoso corresponde a carcinosarcoma.
Existe una tercera posibilidad terica, el carcino-
fibroma, en donde el componente epitelial es
maligno y el mesenquimatoso es benigno, aun-
que esa posibilidad es ms terica que prctica.
Sarcomas uterinos puros
Leiomiosarcoma
Los tumores del msculo liso del tero son
extremadamente comunes. Mientras que la ma-
yora de esos tumores son benignos, unos pocos
son sarcomas malignos, y esto es un desafo
para realizar el diagnstico. El leiomiosarcoma
se presenta como una masa intramural,
demarcada, solitaria, que a menudo se prolapsa
dentro de la cavidad uterina. Al corte, la super-
ficie es blanda con reas de hemorragia y
necrosis. Este tipo de neoplasia es muy celular
y contiene clulas en empalizada pleomrficas,
con ncleos hipercromticos y figuras mitticas.
El tumor invade el miometrio vecino.
En una minora de estos tumores del
msculo liso no se pueden precisar si son
completamente benignos ni obviamente ma-
lignos, y el reconocimiento de malignidad es
controvertido. En el pasado tena mucha im-
portancia el conteo de las mitosis para afirmar
que exista malignidad; pero ahora se ha
comprobado que el conteo de las mitosis per se,
no es una indicacin absoluta de malignidad,
pues un tumor de este tipo con un conteo de
mitosis tan alto como 20 mitosis/10 HPF (campos
de alta energa), o an mayor, puede -y debe ser
as-, que su comportamiento sea benigno.
En la definicin de malignidad de los tu-
mores del msculo liso, las figuras mitticas son
solamente un factor, y su importancia debe ser
evaluado en combinacin con otros aspectos
histopatolgicos de la neoplasia. OConnor y
Norris
24-25
consideran que el diagnstico de
malignidad depende de la combinacin del conteo
de mitosis y de una evaluacin del grado de atipia
de las clulas tumorales, sin necesidad de poner
atencin al grado de celularidad de la neoplasia.
Si el tumor tiene un conteo de 5 a 9 mitosis/10
HPF y existe un grado 1 de atipia, el diagnstico
de tumor de un potencial incierto de malignidad
es el que corresponde. Un similar conteo de
mitosis en asociacin con un grado 2 3 de atipia,
indica un diagnstico de leiomiosarcoma; en la
misma forma, si el conteo sobrepasa las 10
mitosis /10 HPF con cualquier grado de atipia.
Como se habr notado, en este esquema hay
solamente tres diagnsticos: benigno, maligno y
de potencial incierto de malignidad. Una alter-
nativa no menos compleja, es la de Hendrickson
y Kempson,
23
que proponen tres factores impor-
tantes, y cada uno ellos tiene que ser comparado
entre s. Esos factores son los siguientes: (1)
conteo de las mitosis;(2) presencia de cada atipia
focal o difusa de un grado significante; (3) pre-
sencia o ausencia de necrosis de clulas
tumorales. Esta terminologa compleja sustituye
al trmino tumor del msculo liso de incierta
malignidad potencial (Fig. 9.3).
Sarcoma estromal endometrial
Las neoplasias estromales endometriales estn
formadas por clulas que remedan aqullas del
estroma endometrial durante la fase proliferativa
246
del ciclo menstrual. De manera tradicional, los
tumores con un conteo por debajo de 10 mitosis/
10 HPF, fueron considerados como estromas
endometriales de bajo grado, mientras que
aquellos cuyo conteo de mitosis fue alto se esti-
maron como sarcoma estromal endometrial de
alto grado. Recientemente, estos tumores han
sido categorizados como sarcomas uterinos indi-
ferenciados, pues estn formados por clulas
anaplsicas y no muestran evidencia de una dife-
renciacin estromal endometrial. Estos tumores
se clasifican mejor como: sarcomas uterinos indi-
ferenciados, y son tumores muy agresivos que
responden precariamente al tratamiento y tienen
un peor pronstico.
26-27
(Fig. 9.4).
Sarcomas uterinos mixtos
Adenosarcoma
Estos tumores son lisos, polipoideos, y general-
mente se originan en el fondo del tero; a
menudo llenan la cavidad uterina. Histol-
gicamente, un adenosarcoma se caracteriza por
epitelio mixto mulleriano, que es benigno con
un estroma sarcomatoso. Tienden a formar un
patrn de estructuras papilares, hendiduras,
glndulas, y espacios qusticos cubiertos por
clulas endometriales tipo epitelial.
28-29
El
componente mesenquimatoso del adenosarcoma
remeda un sarcoma estromal endometrial. Los
adenosarcomas son tumores de bajo grado de
malignidad y raras veces metastizan, pero 20%
de los casos recurren despus de la ciruga, a
menudo ms de cinco aos despus del
tratamiento primario. El mayor factor de riesgo
para la recurrencia es la profundidad de la
invasin miometrial.
30
Carcinosarcoma
El carcinosarcoma agresivo, a menudo cono-
cido como tumores mixtos mullerianos ma-
lignos o tumores mixtos mesodrmicos ma-
lignos, contiene una mezcla ntima de ele-
mentos carcinomatosos y sarcomatosos. Los
cultivos de tejidos y estudios inmuno-
histoqumicos sugieren que ellos son carcino-
mas metaplsicos ms que verdaderos tumo-
res mixtos, y se ha propuesto que deben
clasificarse como carcinomas sarcomatoides.
No obstante, el trmino carcinosarcoma es de
uso ms general.
31
El carcinosarcoma forma una masa polipoidea
abultada que llena la cavidad uterina y puede
salir por el orificio cervical. Los componentes
carcinomatosos son por lo general de tipo
endometriode, pero tambin pueden ser serosos
papilares, de clulas claras, escamosos o
pobremente diferenciado. Los componentes no
epiteliales pueden remedar un sarcoma estromal
endometrial, pero un patrn leiomiosarcomatoso
o fibrosarcomatoso puede predominar. Los
componentes heterlogos, como el msculo
estriado, cartlago, hueso, o grasa, estn presentes
en 50% de los casos. La invasin vascular es un
factor pronstico muy desfavorable.
32
TRATAMIENTO
Ciruga
La ciruga es el tratamiento de eleccin para los
sarcomas uterinos y vara segn los subtipos
histolgicos; sin embargo, el proceder estndar
es la histerectoma abdominal y salpingo-
ooforectoma. Una citologa peritoneal, una
muestra por congelacin, y otra para receptores
de estrgenos y progesterona pueden aadir
informacin sobre nuevos factores pronsticos.
El tratamiento quirrgico depende de la etapa
y del grado de invasin. Cuando se encuentra
localizado al tero, la ciruga debe ser igual a la
que se utiliza en el adenocarcinoma del crvix,
pero cuando hay una extensin tumoral
extrauterina la citoreduccin se impone.
33
Carcinosarcoma
En las pacientes que se supone una etapa I o II
(confinado al tero) en la laparotoma, se
confirma que frecuentemente la invasin tu-
moral es mayor de lo que se esperaba antes de
llevar a cabo esta intervencin. El porcentaje
de sobreestadiaje, por los hallazgos extrauterinos
de la enfermedad, oscila entre 12 y 40%.
14,9,32
La extensin a la serosa, los ovarios y el resto
de los anejos, as como la diseminacin
intraperitoneal, son comunes.
34
El Grupo de
Onclogos Gineclogos (GOG) encontr que 17%
de todas las pacientes con carcinosarcoma
presentaron ganglios linfticos metastsicos. En
las pacientes con enfermedad avanzada, ni la
citoreduccin ni la ciruga agresiva, modifican
CUARTA PARTE
los resultados. Si hay obstruccin intestinal, una
derivacin interna o una colostoma est indicada.
35
Leiomiosarcoma
Al igual que el carcinosarcoma, la histerectoma
total y la salpingo-ooforectoma bilateral es la
operacin indicada en el leiomiosarcoma. Leib-
sohn y colaboradores reportaron ganglios linf-
ticos metastsicos en 3 de 10 pacientes.
17
Para
recurrencias tardas del LMS, el tratamiento
quirrgico debe ser individualizado. Las pa-
cientes con metstasis pulmonares son candi-
datas para realizar una toracotoma.
Tratamiento radiante adyuvante
Las indicaciones para el uso del tratamiento
radiante adyuvante en el sarcoma uterino conti-
nan siendo imprecisas. Generalmente, no existe
una norma para decidir esta tarapia despus del
tratamiento quirrgico. Las radiaciones ionizantes
como tratamiento adyuvante, a pesar de las pocas
evidencias de un resultado alentador, contina
recomendndose por las informaciones de algunos
ensayos clnicos realizados recientemente, sobre
todo en las etapas tempranas y en las recu-
rrencias. El GOG
36-37
ha realizado varios estudios
sobre el tratamiento radiante del sarcoma del
tero, aunque los resultados son los mismos que
los informados en instituciones por separado.
Deniaud-Alexandre y colaboradores, del hospital
Gustave Curie,
38-39
en 73 pacientes tratadas
comprobaron que ni la radioterapia ni la quimio-
terapia impactaron en la supervivenia.
En ausencia de una informacin clara y
precisa sobre los resultados del tratamiento
radiante adyuvante en el sarcoma uterino en
relacin con la supervivenia y el ILE (Intervalo
Libre de Enfermedad), las indicaciones para el
mismo dependen de la calidad de vida con
respecto al control de la enfermedad. El dolor, el
sangrado y la obstruccin, asociados a las
recurrencias pelvianas, pueden tener un impacto
en la calidad de vida, porque con frecuencia es el
primer signo de recurrencia. Este impacto del
tratamiento radiante en el control de la
recurrencia regional local, depender del subtipo
histolgico de los sarcomas.
Leiomiosarcoma
Aunque se sugiere que las recurrencias
predominantes del leiomiosarcoma son a
distancia, la incidencia de recurrencias en la
pelvis es tan alta como en el carcino-
sarcoma.
40,36
Aproximadamente una tercera
parte de las pacientes recurren en la pelvis. El
efecto de la irradiacin adyuvante en la pelvis,
disminuye a la mitad el riesgo de recurrencias
pelvianas, y sin tratamiento quirrgico previo
son muy altas, aun en aquellas pacientes que
presenten un conteo de mitosis de menos de
10/HPF. Esto es un factor pronstico favorable
para las recurrencias en la pelvis. Es prudente
considerar el uso de irradiacin adyuvante solo
en aquellas pacientes con leiomiosarcoma que
tengan un conteo de mitosis mayor de 10
mitosis/ 10 HPF.
Carcinosarcoma
Recurrencia plvica
Se han revisado los reportes de varias
instituciones y grupos de ensayos clnicos en
relacin con los patrones de recurrencias
locales-regionales, en carcinosarcomas en
etapas I y II.
36, 41-44
Ntese cmo los ensayos
clnicos del GOG reportan el primer sitio de la
recurrencia, solamente lo que desestima es la
cifra de fallos. Sin embargo, fue significativa la
reduccin de los fallos en las recurrencias de la
pelvis, tanto en los ensayos del GOG como en
los de instituciones individuales.
Recurrencia abdominal
Adems de la recurrencia plvica, el carcino-
sarcoma tambin tiende a diseminarse en la
cavidad abdominal.
36, 45
Un tratamiento radiante
efectivo para los potenciales fallos de
recurrencias abdominales, es muy limitado.
Spanos y colaboradores, del M. D. Anderson,
reportaron una serie de 120 pacientes con
carcinosarcoma, que recibieron tratamiento
radiante en el abdomen. Esas pacientes tuvieron
un alto riesgo para recurrencias por los implantes
peritoneales (resecados) o lavado peritoneal
positivo. Ninguna de las pacientes desarroll
recurrencias plvicas o abdominales.
46
Sarcoma estromal endometrial
El sarcoma estromal endometrial puede dividirse
en dos grupos patolgicos: sarcoma estromal
endometrial de bajo grado (<10 mitosis/1OHPF
(este tumor tambin se conoce como miosis es-
tromal endometrial) y sarcoma estromal endo-
metrial de alto grado (>10 mitosis/10 HPF). El
sarcoma de bajo grado tiene mayor super-
248
vivencia que el sarcoma de alto grado.
47-48,44,45,
Piver y colaboradores demostraron una cifra
alta de recurrencias a pesar del curso indolente
de la enfermedad. En conjunto, la cifra de recu-
rrencias sin irradiacin adyuvante, es 55% ms
alta que otros sarcomas que han recibido ese
tratamiento. Por esos resultados, es evidente,
que recomendamos la irradiacin adyuvante,
seguida de histerectoma en etapas I y II del
sarcoma estromal endometrial, incluyendo
aquellos casos de bajo grado.
Tcnica de la irradiacin
Irradiacin pelviana
Los principios de la tcnica para irradiar la
pelvis, son los mismos que se utilizan para el
tratamiento de las otras enfermedades malignas
ginecolgicas, pero un cuarto campo se debe
valorar para el tratamiento del sarcoma uterino.
Este cuarto campo incluye campos laterales que
se extienden hasta el nivel del espacio
intervertebral S2-S1 para cubrir los ganglios
hipogstricos. El borde inferior de ambos, el
anterior y el campo lateral, debe incluir el tercio
proximal de la cpula vaginal. No es necesario
cubrir el resto de la vagina, lo que significara
un aumento de los efectos radigenos, sobre el
recto y la vagina. La irradiacin plvica debe
entregar fotones de alta energa (>MV) a la dosis
de 50 Gy a 1.8 a 2 Gy por fraccin, sin
interrumpir el tratamiento planificado.
Irradiacin abdominal
Cuando la cavidad abdominal est en riesgo de
recurrencia, la irradiacin debe cubrir la cavidad
abdominal con sus bordes. Para esto requiere
un borde superior entre 1 y 1,5 cm por encima
del diafragma, con el paciente sin respirar. El
borde inferior debe cubrir la reflexin peritoneal
inferior. Este lmite inferior, al nivel de la reflexin
peritoneal, cubre el agujero obturador. Los bordes
laterales deben extenderse ms all de la reflexin
peritoneal. La dosis sobre el rin debe ser
limitada a 20 Gy. La dosis sobre el hgado a 25
Gy. La irradiacin abdominal debe ser con fotones
de alta energa (>10 MV) a dosis por fraccin de
1.5 Gy hasta un total de 30 Gy en 20 fracciones.
La dosis a la pelvis es continuada hasta llegar a
50 Gy, despus de completar la irradiacin
abdominal usando campos anteriores y
posteriores con bordes adecuados.
Quimioterapia
Sarcomas uterinos
En dcadas anteriores, el esquema que se
indicaba despus del tratamiento quirrgico era
el esquema VACA (vincristina, actinomicina,
ciclofosfamida y adriamicina) con quimio-
rradiacin o sin sta. Los sarcomas uterinos,
aunque menos comunes que los carcinomas
endometriales, exhiben dos comportamientos que
aumentan la necesidad de un tratamiento
sistmico: una cifra alta de recurrencias de, al
menos, 50%, an en etapa 1 de la enfermedad,
y la propensin a presentar recurrencias a sitios
distantes. Uno de los problemas ms difciles para
decidir un esquema teraputico es la heteroge-
neidad de los grupos histolgicos, porque la ma-
yora son sarcomas mixtos mesodermales, leio-
miosarcomas y sarcomas estromales endome-
triales. Los dos primeros constituyen 90% de los
casos que entran en los ensayos clnicos. Fowler
y colaboradores,
49
en un ensayo clnico del GOG
con nuevas drogas para el tratamiento del
sarcoma uterino, comprobaron en 28 pacientes
que el trimetexate (TMTX) present una insig-
nificante actividad en la enfermedad avanzada,
persistente y recurrente.
Otra droga ensayada en la Clnica Mayo,
en 29 pacientes, es la gencitabina, que es un
antimetabolito anloga a la deoxicitidina. Esta
droga demostr en el estudio niveles aceptables
de toxicidad, pero ha fallado en producir el n-
mero de respuestas aceptables para justificar
su uso en sarcomas avanzados.
50
Sin embargo,
en combinacin con el docetaxel en el leiomio-
sarcoma no resecable, en una serie de 34
pacientes, Hensley y colaboradores tambin
consideraron que fue efectivo, tolerable y alta-
mente activo en pacientes no tratadas, que
presentaban un leiomiosarcoma.
51
Edmonson y colaboradores de la Clnica
Mayo realizaron un estudio combinando cuatro
drogas: dacarbazina, mitomicina, doxorubicina
y cisplatino, en 39 pacientes con leiomiosarcoma
y aplicaron el esquema siguiente: dacarbazina
750 mg/m
2
, Mitomicina 6 mg/m
2,
doxorubicina
40 mg/m
2
y cis-platino 60 mg/m
2
.Estos autores
concluyeron que dicha combinacin fue ine-
fectiva para el leiomiosarcoma gastrointestinal,
pero que deben de continuar ese estudio en otros
sarcomas, sobre todo el leiomiosarcoma ute-
rino.
52
Una nueva droga ya estudiada por Brain,
en 52 pacientes con sarcoma, es el ET-743
CUARTA PARTE
(acteinascidina-743) a la dosis de 50 a 1800 mcg/m
2,
y comprobaron una toxicidad aceptable.
53-54
Enfermedad recurrente avanzada
Carcinosarcoma: agentes simples
Entre las pacientes con sarcomas mixtos meso-
drmicos, dos agentes simples han demostrado
cierta actividad: el cisplatino y la ifosfamida.
55
En un esquema de ifosfamida a la dosis de 1,5
mg/m
2
/da cada cuatro semanas, produjo cinco
respuestas completas y cuatro parciales, en 28
pacientes sin tratamiento quimioteraputico
antes.
56-57
Este agente parece ser el ms activo
como agente simple estudiado hasta la fecha.
En pacientes que no recibieron quimioterapia
antes, el cisplatino produjo 18% de respuestas
en 28 pacientes.
55
La dosis empleada fue 50 mg/
m
2
cada tres semanas. Investigadores del
Hospital M. D. Anderson de Houston, usaron
una dosis alta de 75 a 100 mg/ m
2
cada tres
semanas. Segn las respuestas y por el pequeo
nmero de casos, no se pueden realizar conclu-
siones sobre la dosis alta de cisplatino.
Leiomiosarcoma: agente simple
Varios agentes simples han sido usados en el
leiomiosarcoma, como son los siguientes: ami-
dotiadiazole, mitoxantrone, adriamicina, eto-
poside, diaziquone, paclitaxel, ifosfamida, cis-
platino, gencitabina, trimetrexate, ET-743 y
otros.
55, 50, 49, 53, 58
Recientemente, el GOG ha
reportado una limitada actividad usando pa-
clitaxel con una respuesta completa en 3 pa-
cientes de 33 (9,1%).
59
Sarcoma estromal endometrial: agente simple
Muchas pacientes con sarcoma estromal
endometrial, a menudo no son separadas en
los ensayos clnicos en fase II de sarcomas
uterinos, y esto hace difcil la identificacin de
la actividad de varios agentes. El GOG report
21 pacientes tratados con Ifosfamide en una
fase II de ensayos clnicos. La cifra de res-
puestas fue 33,3%.
60-61
Combinacin de agentes
Como una respuesta a los fracasos de los
distintos tratamientos con agentes simples, se
han realizado mltiples ensayos clnicos con
diversas combinaciones de agentes, en el tra-
tamiento de la recurrencia del sarcoma uterino.
Una condicin indispensable para la evaluacin
de la combinacin de agentes citostticos, re-
quiere que los ensayos clnicos se realicen en
fase II. El primer ensayo rabdomizado que se
realiz fue hecho por Omura y colaboradores en
1983
62
El Segundo ensayo fue realizado por Muss
y colaboradores.
63
Recientemente, son varios los
autores e instituciones que han efectuado estu-
dios rabdomizados usando combinacin de
agentes. Pearl y colaboradores, en una combi-
nacin con dacarbazina, mitomicina, doxirru-
bicina y cis-platino comprobaron que ese es-
quema present una toxicidad importante y
resultados desalentadores, por lo que recomen-
daron descontinuar el ensayo.
64
Sin embargo,
Edmonson de la Clnica Mayo
52
recomienda seguir
estudiando este esquema.
Hensley y colaboradores, en un estudio en
34 pacientes, realizaron un estudio con la com-
binacin de gencitabina y docetaxel. De esas, 29
eran LMS no resecables y 5 haban recibido qui-
mioterapia previa que no respondieron. La dosis
usada fue la siguiente: Gencitabina 900 mg/m
2
por va intravenosa das 1 y 8; docetaxel 100 mg/
m
2
por va intravenosa el da 8; factor estimulante
de granulocitos das 9 al 15 cada 21 das. En
pacientes que recibieron tratamiento radiante
previo, redujeron las dosis a 25%. La gencitabina
se administr en 90 minutos el primer y segundo
ciclo, el resto en 90 minutos. Estos autores
reportaron una respuesta completa en 3 pacientes
y una respuesta parcial en 15 pacientes. En sus
conclusiones recomiendan que esta combinacin
sea tolerable y altamente activa en pacientes que
tienen LMS no tratados.
52,
Edmonson, de la Clnica Mayo,
52
en un estu-
dio rabdomizado del GOG, en 37 pacientes con
LMS avanzado, en una fase II, combinaron mito-
micina, doxorubicina y cis-platino. Las pacientes
no recibieron tratamiento quimioteraputico an-
terior. Las dosis establecidas para este esquema
teraputico fue el siguiente: mitomicina 8 mg /m
2
y doxorubicina 40 mg/m
2
directamente en vena y
luego el cisplatino a la dosis de 60 mg/m
2
en 1L de
solucin salina a 0,45% y a conti-nuacin 25 g de
manitol para un total de 3 a 6 ciclos. Los resultados
fueron los siguientes: 3 respuestas completas (9%);
5 respuestas par-ciales (14%). Los efectos txicos
fueron: 35 pacientes con leucopenia y 10
presentaron to-xicidad pulmonar. Los autores
concluyen que este esquema es activo contra LMS
avanzados, pero no de una forma satisfactoria,
ya que a pesar de su baja tasa de respuestas,
esta combinacin puede ser el precursor de otros
protocolos que aumenten la tasa de respuestas
en condiciones de hipoxia.
52
250
Hormonoterapia
La teraputica hormonal no ha sido bien evaluada
en el tratamiento de los tumores mesenquimatosos.
Los receptores de estrgenos y progesterona fueron
encontrados en 55% a 58%, respectivamente, en
muestras de pacientes con varios tipos de sarcomas
uterinos. Los niveles de esos receptores no fueron
influenciados por la etapa, grado, o conteo de las
mitosis; sin embargo, los sarcomas estromales
endometriales de un bajo grado han sido reportados
expresando el srp27 (un estrgeno inducido 24K
protena). El acetato de medroxiprogesterona ha
logrado mayores respuestas en las lesiones
metastsicas del pulmn producidas por el sarcoma
estromal endometrial
65
(1) Noedal RR, Thoresen SO. Uterine sarcomas in
Norway 1956-1992: Incidence, survival and
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CUARTA PARTE
ABSTRACT
CORPUS: MESENCHYMAL TUMORS CORPUS: MESENCHYMAL TUMORS CORPUS: MESENCHYMAL TUMORS CORPUS: MESENCHYMAL TUMORS CORPUS: MESENCHYMAL TUMORS
Mesenchymal tumors are very rare; they represent about 4 % of all corpus tumors. From all, carcinosarcoma
that arises from the endometrium with epithelial and stromal differentiation is the most common. In a
decreasing frequency order, the sarcomas which more usually are diagnosed are carcinosarcomas,
leiomyosarcomas, endometrial stromal sarcoma and mullerian adenosarcoma. In fact, it has been very
difficult to obtain accurate data because pathologists usually do not inform the tumor subtype and all
tumors are labelled as uterine sarcoma. The invasion patterns suggest that lymphatic dissemination can
precede haematic invasion. Carcinosarcoma tumor has more tendencies to make metastasis in pelvis and
abdomen than the other sarcomas.
Corpus sarcoma can be pure (constituted only by mesenchyma) or mixed, which also contains epithelial
elements. Among pure sarcomas, it can be found leiomyosarcoma with two subtypes: epithelial and
mixed, although an accurate criteria of malignancy is controversial. Among the mixed leiomyosarcoma,
the more frequent is the carcinosarcoma which also can be homologous or heterologous. Mitosis counting
by itself does not constitute an absolute indication to classify it as a malignant tumor. Almost all sarcomas
are diagnosed in the premenopausal stage. Ultrasound techniques (tridimensional, angiopower, dopler)
are not invasive and are very useful for the diagnostic of sarcoma of the corpus. In this chapter, some of
the main characteristics and treatments of each sarcoma are exposed. In general, these kinds of tumors
are of bad prognostic.
254
a enfermedad trofoblstica gestacional
(ETG) abarca un espectro de condiciones
que se refieren a los cambios proliferativos
resultado de una anormal fertilizacin. La ETG
es la expresin de una alteracin en los meca-
nismos normales de regulacin que controlan el
comportamiento de los tejidos trofoblsticos, que
se han perdido. Se trata de una transformacin
neoplsica de las clulas trofoblsticas inter-
medias, que normalmente contribuyen a la
implantacin normal de la placenta.
1
Esos
mecanismos varan desde molas benignas,
molas hidatiformes parciales y completas hasta
coriocarcinoma y tumores placentarios trofo-
blsticos. La mayora son curados por aspi-
racin y curetaje con un seguimiento de las cifras
de gonadotrofina corinica (GC) en sangre y orina.
Algunas pacientes necesitan tratamiento con
quimioterapia, ciruga o radioterapia.
El ndice de curabilidad es alto. Se han
descrito cuatro entidades clnico-patolgicas:
embarazo molar completo o parcial (mola hi-
datiforme), mola invasiva (corioadenoma des-
truens), tumor trofoblstico placentario y
coriocarcinoma. Recientemente se han aadido
los tumores epiteliodes trofoblsticos.
2
Estos
tumores son poco frecuentes y constituyen 1%
de todos los tumores ginecolgicos.
3
Presentan
un buen pronstico en relacin con el Intervalo
Libre de Enfermedad (ILE), aun en etapas invasivas.
Por lo general se diagnostica en un embarazo molar,
pero tambin puede incidir en un embarazo normal
o ectpico o en un aborto espontneo.
4-5
Su incidencia vara en distintas regiones; as,
en Asia la frecuencia de la ETG es 3 a 10 veces
mayor que la incidencia reportada en Norte-
amrica y Europa. Esa alta incidencia en
algunas poblaciones, ha sido atribuida a factores
socioeconmicos y nutricionales, sobre todo la
disminucin del consumo de B-carotenos.
6
Algo
que est demostrado
7-8
es que el riesgo aumenta
con la edad de la embarazada. Se supone que
el vulo de la mujer de ms de 35 aos es muy
susceptible a una fertilizacin anormal. Tambin
se han hecho estudios estadsticos relacionando
los factores tnicos.
6,9
HALLAZGOS P HALLAZGOS P HALLAZGOS P HALLAZGOS P HALLAZGOS PA AA AATOLGICOS TOLGICOS TOLGICOS TOLGICOS TOLGICOS
Y CROMOSOMALES Y CROMOSOMALES Y CROMOSOMALES Y CROMOSOMALES Y CROMOSOMALES
La ETG comprende un espectro raro de anoma-
las ya que los mecanismos normales de
regulacin que controlan el comportamiento de
los tejidos trofoblsticos se han perdido. Esos
mecanismos varan desde transformaciones
CAPTULO 10
Enfermedad trofoblstica gestacional
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) se produce por una fertilizacin anormal con cambios
proliferativos, donde los mecanismos que controlan el comportamiento normal de los tejidos trofoblsticos
se han perdido. Las molas completas presentan un cariotipo de 46XX y todos los cromosomas molares
provienen del origen paterno, pero 10% tienen un patrn cromosmico 46XY. La mayora se curan por
aspiracin con un catter de unos 12mm de dimetro, con un seguimiento de las cifras de gonadotropina
corinica, medidas en sangre y en orina. Las metstasis se producen por un coriocarcinoma y casi siempre
invaden los pulmones. El diagnstico se realiza con el ultrasonido tridimensional y sus variantes, la
resonancia magntica, la medicin de la gonadotropina corinica, tanto en la sangre como en la orina.
Pocos laboratorios fabrican los kits comerciales con anticuerpos contra la subunidad Beta que se encuentra
en la orina. Esto es importante porque un fallo en la deteccin de esa subunidad puede retrasar el
diagnstico de esta enfermedad. Tambin existen biomarcadores que pueden diagnosticarla, tales como:
citoqueratina 20, antgeno HLA, Decorin, factor de crecimiento, expresin del oncogen C-erb2.
El tratamiento consiste en la evacuacin de la mola. Seguidamente, comenzar un tratamiento quimioteraputico con
varios esquemas, pero el metrotexate est en todos. La ciruga est reservada cuando se comprueba la presencia de
sitios tumorales. La eleccin es realizar histerectoma y toracotoma, cuando se detecten metstasis pulmonares.
L
CUARTA PARTE
benignas, molas hidatiformes parciales, molas
completas, coriocarcinomas y tumores placen-
tarios trofoblsticos, as como los tumores
epiteliodes trofoblsticos.
4
Las molas completas
suelen tener un cariotipo de 46XX y todos los
cromosomas molares provienen del origen pater-
no.
10-11
La mayora de las molas completas se
originan de un vulo anuclear que es fertilizado
por un espermatozoide haploide, que duplica sus
propios cromosomas.
12
Las molas completas tienen
un cariotipo 46XX y cerca de 10% tienen un patrn
cromosmico 46XY.
13
Las molas completas 46XY
surgen de la fertilizacin de un vulo anuclear por
dos espermatozoides, mientras que los cromo-
somas en la mola completa son enteramente de
origen paterno. Las mitocondrias del ADN son de
origen materno.
14
Las molas parciales general-
mente tienen un cariotipo triploide, resultado de
la fertilizacin de un vulo, en apariencia normal,
por dos espermatozoides.
15-17
CLASIFICACIN CLASIFICACIN CLASIFICACIN CLASIFICACIN CLASIFICACIN
HISTOP HISTOP HISTOP HISTOP HISTOPA AA AATOLGICA TOLGICA TOLGICA TOLGICA TOLGICA
Por qu una mola hidatiforme se clasifica en
completa o parcial? Esa clasificacin est basada
en tres aspectos: histolgicos, caractersticas
de la morfologa grosera de la mola y el cariotipo
cromosmico.
18-20
Las molas completas presen-
tan un aspecto inflamatorio de las vellosidades
corinicas y una hiperplasia trofoblstica difusa.
Los tejidos fetales no son identificables. Las molas
parciales estn caracterizadas por la presencia
de dos tipos de vellosidades corinicas; algunas
exhiben inflamaciones focales, hiperplasias
trofoblsticas, as como vellosidades, con el
aspecto de ostras e inclusiones estromales
trofoblsticas. Los tejidos fetales y embrinicos
estn presentes.
Durante las dcadas de 1960 y 1970 una
mola completa solamente se diagnosticaba en
el segundo trimestre del embarazo. Sin embargo,
en la actualidad, con frecuencia, muchas pa-
cientes con molas completas se pueden diag-
nosticar en el primer trimestre.
21
Mosher y cola-
boradores
22
compararon los hallazgos patolgicos
entre molas completas y parciales (Tabla 10.1).
Histolgicamente las molas completas tenan un
dimetro menor de las vellosidades corinicas;
(5,7 versus 8,2mm); menos hiperplasia trofo-
blstica circunferencial; (39% versus 75%); ms
estroma en las vellosidades primitivas (70%
versus 10) y menos necrosis global (22% versus
54%). Puede suceder con frecuencia que molas
completas presenten algunas alteraciones
sutiles que puedan contribuir a un falso diag-
nstico, como molas parciales o abortos
espontneos no molares. Keep y colaboradores
23
describieron que la mola completa temprana se
caracteriz por hiperplasia focal trofoblstica,
cavitacin mnima de las vellosidades y un
estroma hipercelular primitivo.
Las molas parciales estn caracterizadas
por los hallazgos patolgicos siguientes: varia-
cin en el tamao de las vellosidades con
tumefacciones e hiperplasias trofoblsticas
focales, atipia moderada focal en el sitio de la
implantacin trofoblstica, marcados festones
en las vellosidades e inclusiones prominentes
estromales y tejidos embrionarios o fetales iden-
tificables. Las molas parciales por lo general
tienen un cariotipo triploide, que resulta de la
fertilizacin de un huevo en apariencia normal
por dos espermatozoides.
15,20,24
Lawler y cola-
boradores
25
reportaron 93% de molas parciales
que presentaron un cariotipo triploide. Las molas
completas y parciales pueden desarrollar una
ETG recurrente o persistente con invasin o
metstasis. Una mola recurrente puede tener
una estructura distinta, incluyendo un corio-
carcinoma. ste ltimo no contiene vellosidades,
pero est compuesto de lminas de sincitios
trofoblsticos, mientras que el coriocarcinoma
es precedido por un embarazo molar y, a su
vez, puede desarrollar cualquier evento gesta-
cional. Despus de un embarazo normal (no
molar), una ETG persistente siempre tendr los
patrones histolgicos de un coriocarcinoma. Un
tumor cualquiera localizado en el tejido trofo-
blstico siempre ser una variante del
coriocarcinoma.
26
Esos tumores estn com-
puestos siempre de intermediarios trofoblsticos
y no contienen vellosidades corinicas. Las molas
completas y el coriocarcinoma se caracterizan
por la sobreexpresin de las oncoprotenas
siguientes: c-myc, c-erbB, bcl-2, p53 y RB.
27-28
Mola hidatiforme completa Mola hidatiforme completa Mola hidatiforme completa Mola hidatiforme completa Mola hidatiforme completa
De las pacientes con molas hidatiformes
completas, en 84% el primer sntoma que
presentan es un sangrado vaginal.
29
Esa sangre
retenida puede oxidarse y convertirse en un
256
lquido fluido que sale por la vagina; este sangrado
vaginal se produce porque el tumor trofoblstico
puede erosionar el tero y lesionar los vasos y
causar hemorragia vaginal. Tambin puede
perforar el miometrio, lo que provoca un
hemoperitoneo. La necrosis tumoral puede crear
nidos con sepsis uterina, dolor pelviano y
descarga purulenta. Debido a las probabilidades
que existen para un diagnstico temprano, otros
sntomas, como el aumento excesivo del tero,
quistes lutenicos del ovario y toxemia, son menos
frecuentes. Los quistes lutenicos se generan a
partir de la hiperestimulacin por los altos niveles
sricos de gonadotropina corinica.
30
Mola hidatiforme parcial Mola hidatiforme parcial Mola hidatiforme parcial Mola hidatiforme parcial Mola hidatiforme parcial
En el embarazo molar parcial, los fenmenos no
se presentan tan drsticos como en la mola
completa, y simulan las caractersticas sinto-
mticas de un aborto incompleto. Berkowitz y
colaboradores revisaron 81 pacientes que pre-
sentaron una mola parcial para determinar su
presentacin clnica y su historia natural; ellos
comprobaron que el aumento excesivo del tero
se encontr solamente en 4%, y ninguna present
insuficiencia respiratoria, hipertiroidismo, ni
quistes lutenicos del ovario y solo dos presentaron
toxemia. El diagnstico de mola parcial, casi
siempre se realiza despus del estudio histolgico
del espcimen obtenido por curetaje.
31
Enfermedad trofoblstica Enfermedad trofoblstica Enfermedad trofoblstica Enfermedad trofoblstica Enfermedad trofoblstica
posmolar posmolar posmolar posmolar posmolar
Las molas completas comportan un alto po-
tencial para desarrollar invasin al tero y me-
tstasis. Despus de una evacuacin molar, una
metstasis a distancia y una invasin uterina
ocurre en 4 a 15% respectivamente.
32
El riesgo
de un tumor posmolar aumenta de manera
significativa en las molas completas con signos
de proliferacin trofoblstica, como un aumento
excesivo del tero, altos niveles de gonadotropina
corinica (>100,000 u/mL) y quistes lutenicos
de la teca del ovario.
31
Esas pacientes son
categorizadas como de alto riesgo para desa-
rrollar despus una mola. Tambin las mujeres
de edad avanzada para un embarazo, incre-
mentan los riesgos para una mola recurrente.
Metstasis en la ETG Metstasis en la ETG Metstasis en la ETG Metstasis en la ETG Metstasis en la ETG
Las metstasis en la ETG generalmente las
produce un coriocarcinoma, que tiende a una
invasin vascular temprana y a diseminarse por
la gran vascularizacin del tejido trofoblstico.
Los sitios ms comunes de las metstasis son
los pulmones. De las pacientes con metstasis,
80% tienen invasin pulmonar comprobada con
rayos X de trax. Esas metstasis llevan a la
paciente a una hipertensin pulmonar, debido
a la oclusin arterial de los pulmones por
mbolos trofoblsticos, con la consiguiente
insuficiencia respiratoria que, en ocasiones,
necesita intubacin endotraqueal. Tambin las
metstasis pueden afectar al hgado y el cerebro,
sobre todo a partir del coriocarcinoma.
33
DIAGNSTICO DIAGNSTICO DIAGNSTICO DIAGNSTICO DIAGNSTICO
Existen algunos datos en el interrogatorio que
pueden hacer sospechar que se trata de una
ETG y, como se ver despus,, tiene una impor-
tancia extraordinaria como marcadores de
pronsticos en la clasificacin; son ellos: la edad
de la paciente >39 aos o < de 39 aos; antece-
dentes obsttricos, molas anteriores, abortos,
embarazos a trmino y grupo sanguneo ABO.
Su diagnstico requiere evaluar la extensin de
la enfermedad, antes del tratamiento inicial.
34-35
Esa extensin significa la valoracin de las
metstasis, que incluye: localizacin, nmero y
tamao. Para eso es necesario una batera de
investigaciones, tales como: radiografa de trax,
ultrasonido de abdomen y pelvis con sus variantes
dopler, TAC y RMN.
36
La medida de las cifras de gonadotropina corinica
tanto en el suero como en la orina, es la investigacin
ms importante en el diagnstico de la ETG (ver ms
adelante). Adems, para descartar una metstasis
cerebral, la cifra de gonadotrofina corinica en el
lquido cfalorraqudeo puede aclarar el diagnstico,
aunque por los rpidos cambios en los niveles de
gonadotropina corinica en el plasma, puede suceder
que no hayan llegado al lquido cfalorraqudeo. Pero
hay que tener en cuenta que las metstasis cerebrales
y en el hgado son muy raras, en ausencia de
localizaciones pulmonares o vaginales.
37
El incremento del uso del ultrasonido,
incluyendo el ultrasonido tridimensional, el
dopler a color y el angio-poder en el embarazo
temprano, permite realizar el diagnstico pre-
CUARTA PARTE
coz de la ETG; sin embargo, mientras el diag-
nstico por ultrasonido de una mola completa
es a menudo fidedigno, el diagnstico de una
mola parcial es ms complejo, aunque el hallazgo
de mltiples espacios qusticos en la placenta
sugieren una mola parcial.
38-39
Cuando existe
duda en el diagnstico sobre la posibilidad de
un embarazo molar combinado con un embarazo
viable, entonces el ultrasonido debe repetirse
antes del tratamiento.
Biomarcadores
CITOQUERATINA 20
Existe un grupo de biomarcadores que diag-
nostican una ETG y tambin pueden diferenciar
un tejido trofoblstico normal de una mola.
40
Stackievicz y colaboradores,
41
en 48 casos de
ETG, report los resultados siguientes usando
la citoqueratina 20 (CK20). La expresin de este
biomarcador fue identificada en 100% de los
casos de molas completas y de coriocarcinomas;
en 50% de las molas parciales. En el grupo
control ninguna de las preparaciones de tejido
trofoblstico, expresaron la CK20.
ANTGENO HLA
Singer y colaboradores
42
de la Universidad John
Hospkins,usaron en un estudio el antgeno de los
linfocitos humanos HLA, que es el nombre que
recibe el complejo mayor de histocompatibilidad,
y son conjuntos de genes que codifican protena
especfica de la superficie celular y ayudan al
sistema inmunolgico a distinguir entre clulas
propias (que pertenecen al organismo) y clulas
no propias (ajenas a l). Esos autores comprobaron
en su serie: 14 pacientes con coriocarcinoma: 14
tumores trofoblsticos placentarios, 13 tumores
epiteliales y 16 ndulos placentarios.
DECORIN
Es un miembro prototipo de la familia de la
leucina, rica en protoglicanos, que muestra una
alta expresin en la ETG. Se demuestra
mediante inmunohistoqumica por aumento del
Decorin del RNA mensajero en la mola.
43
FACTOR DE CRECIMIENTO (FC)
EN PLACENTA Y SUERO
Okamoto y colaboradores
44
investigaron los
niveles de factor de crecimiento (FC) en tejido
placentario y suero sanguneo en varios grupos
de pacientes: 12 placentas normales, 33 molas
completas y 6 coriocarcinomas. Tambin
midieron el FC en el suero en 59 embarazos
normales, 30 molas completas, 36 ETG
persistente y 100 mujeres no embarazadas, con
el propsito de valorar el rango del FC como
marcador tumoral.
45
Sus resultados fueron los
siguientes: el FC en el suero y en la placenta
descendi comparado con los normales; sin
embargo, en el coriocarcinoma aument signifi-
cativamente. Las conclusiones de este estudio
demostraron que la medida del FC en el suero
no tiene ningn valor en pacientes con mola
hidatiforme; sin embargo, cuando el valor del
FC se eleva en la placenta y la gonadotrofina
corinica tambin aumenta, ello sugiere una
ETG persistente.
EXPRESIN DE C-ERB2
Wang y colaboradores investigaron la expresin
del oncogen C-ERB2 por mtodos inmuno-
histoqumicos con anticuerpos contra el gen en
21 molas hidatiformes, 21 molas invasoras, 20
coriocarcinomas y 30 normales. Los resultados
mostraron que la expresin del C-ERB2 fue sig-
nificativamente alta en la enfermedad tumoral,
en comparacin con la mola hidatiforme, lo que
evidencia que cuando esto sucede existe una
transformacin maligna de la mola.
46,39
Mola completa y parcial Mola completa y parcial Mola completa y parcial Mola completa y parcial Mola completa y parcial
El diagnstico de una mola completa es posible
realizarlo con un ultrasonido abdominal, transva-
ginal o en tercera dimensin. Tiene un patrn
sonogrfico vesicular debido a la inflamacin hidr-
pica de las vellosidades corinicas. El ultrasonido
tambin puede contribuir al diagnstico de una
mola parcial, demostrado por los quistes placen-
tarios o por el aumento del dimetro transversal
del saco gestacional.
38
ETG persistente
Una meseta de la cifra de gonadotrofina
corinica, que se mantenga 3 semanas despus
que la cifra alcanz su tope, es muy probable
que se trate de una ETG persistente, aunque
esa elevacin de la gonadotrofina corinica
puede corresponder a un nuevo embarazo
intrauterino o ectpico, sobre todo en cualquier
grupo de mujeres en edad reproductiva. Otra
posibilidad en relacin con las cifras elevadas
de gonadotropina corinica, puede ser por otras
causas, como un tumor de clulas de la granu-
258
losa del ovario, un tumor trofoblstico productor de
gonadotropina corinica o un embarazo.
CLASIFICA CLASIFICA CLASIFICA CLASIFICA CLASIFICACIN POR ET CIN POR ET CIN POR ET CIN POR ET CIN POR ETAP AP AP AP APAS AS AS AS AS
La Federacin Internacional de Gineclogos
Onclogos (FIGO) realiz una primera clasifi-
cacin clnica por etapas (Tabla 10.1). La Clasifi-
cacin de la Organizacin Mundial de la Salud
y del National Cancer Institute (NCI) se recoge
en la Tabla 10.2. Los factores de riesgo que
afectan la clasificacin por etapas son los
siguientes: cifras de GC >100000 U/l y la
duracin de la enfermedad > de 6 meses de la
terminacin del embarazo.
TABLA 10.1. CLASIFICACIN CLNICA POR TABLA 10.1. CLASIFICACIN CLNICA POR TABLA 10.1. CLASIFICACIN CLNICA POR TABLA 10.1. CLASIFICACIN CLNICA POR TABLA 10.1. CLASIFICACIN CLNICA POR
ETAPAS ETAPAS ETAPAS ETAPAS ETAPAS
Etapa I Etapa I Etapa I Etapa I Etapa I. Lesin confinada al tero.
Etapa II Etapa II Etapa II Etapa II Etapa II. Lesin fuera del tero pero confinada a la
vagina y pelvis.
Etapa III. Etapa III. Etapa III. Etapa III. Etapa III. Metstasis pulmonar.
Etapa IV Etapa IV Etapa IV Etapa IV Etapa IV. Metstasis en otros sitios (cerebro, hgado).
Ms de 95% de las pacientes que fueron
diagnosticadas tempranamente, y tratadas de
manera adecuada fueron curadas, mientras que
las pacientes en quienes hubo un retardo en el
diagnstico o un inapropiado tratamiento que
permiti la extensin de la enfermedad, tuvieron
solo 36% de remisin. Esta observacin ha
permitido el reconocimiento de ciertos factores
pronsticos que presentan las pacientes con
ETG, cuyo desconocimiento han llevado a fallos
del tratamiento. Estos factores
47-49
son los
siguientes:

ms de cuatro meses del embarazo
al diagnstico, pretratamiento con niveles de
gonadotropina corinica >100 000 UI/24 horas
en orina o >40 000mUI/mL en el suero
sanguneo, metstasis en otros sitios que no se
encuentren ni en el pulmn, ni en la vagina,
antecedentes de gestacin a trmino y fallo de
la teraputica previamente.
Muchos de los centros que tratan la ETG
han usado la clasificacin clnica basada en
estos factores pronsticos, originalmente
descritos por los investigadores del Instituto
Nacional del Cncer (NCI) para determinar el
tratamiento y reportar los resultados. En este
sistema las pacientes son divididas en tres
grupos: no metastsicos, bajo riesgo de
metstasis y alto riesgo de metstasis. Este
ltimo se refiere a las pacientes en cuya
enfermedad existe alguna duda que no haya
sido curada durante el tratamiento quimio-
teraputico primario con agentes citostticos
simples, y por eso presentan un alto riesgo de
progresin de la enfermedad. En 1983 la Organi-
zacin Mundial de la Salud (OMS), adopt un
sistema marcador de pronsticos (Tabla 10.3)
que incluye: edad, antecedentes obsttricos,
intervalos de embarazos, cifra de gonadotropina
corinica, grupo sanguneo de la embarazada y
del esposo, tamao del tumor (incluyendo el
tumor uterino), sitio de las metstasis, nmero
de las metstasis, esquemas de quimioterapia
recibidos.
3
Este sistema tambin divide las
pacientes en tres grupos: bajo riesgo (<4), riesgo
mediano (5-7) y alto riesgo (>8).
50
La presencia
de uno o ms de estos factores pronsticos,
segn el NCI, o segn el esquema de la OMS,
>8 sern incluidas en la categora de alto riesgo.
Segn la puntuacin obtenida, cada caso
se clasificar en la forma siguiente: <4, bajo
riesgo; 5-7, mediano riesgo y >8, alto riesgo.
51
Cuando los marcadores de pronsticos son ms
de 7, la paciente es categorizada como de alto
riesgo y requiere quimioterapia intensiva combi-
nada. Las pacientes en etapa I, generalmente
pertenecen al grupo de bajo riesgo y aquellas
que se clasifican en etapa IV al grupo de alto
riesgo. Las etapas II y III oscilan entre esas dos
categoras, segn la puntuacin acumulada.
51
CUARTA PARTE
TABLA 10.2. CLASIFICACIN CLNICA DE LA OMS-NCI TABLA 10.2. CLASIFICACIN CLNICA DE LA OMS-NCI TABLA 10.2. CLASIFICACIN CLNICA DE LA OMS-NCI TABLA 10.2. CLASIFICACIN CLNICA DE LA OMS-NCI TABLA 10.2. CLASIFICACIN CLNICA DE LA OMS-NCI
Etapa Etapa Etapa Etapa Etapa
I II II Enfermedad confinada al tero.
I A I A I A I A I A Enfermedad confinada al tero sin factores de riesgo.
I B I B I B I B I B Enfermedad confinada al tero con un factor de riesgo.
I C I C I C I C I C Enfermedad confinada al tero con dos factores de riesgo.
I I I I I I I I I I ETG extendida fuera del tero pero limitada a las estructuras genitales (anejos, vagina, ligamento ancho).
I I A I I A I I A I I A I I A ETG infiltra estructuras genitales sin factores de riesgo.
I I B I I B I I B I I B I I B ETG infiltra fuera del tero pero limitado a las estructuras genitales con un factor de riesgo.
I I C I I C I I C I I C I I C ETG infiltra fuera del tero pero limitado a las estructuras genitales con dos factores de riesgo.
I I I I I I I I I I I I I I I ETG se extiende a los pulmones con o sin conocimiento de infiltracin del tracto genital.
IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA ETG se extiende a los pulmones con o sin infiltracin del trato genital sin factores de riesgo.
IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB ETG se extiende a los pulmones con o sin infiltracin del tracto genital y con un factor de riesgo.
IIIC IIIC IIIC IIIC IIIC ETG se extiende a los pulmones con o sin infiltracin del tracto genital y con dos factores de riesgo.
I V I V I V I V I V Cualquiera otra metstasis en otro sitio.
I VA I VA I VA I VA I VA Cualquiera otra metstasis en otro sitio sin factores de riesgo.
I VB I VB I VB I VB I VB Cualquiera otra metstasis en otro sitio con un factor de riesgo.
I VC I VC I VC I VC I VC Cualquiera otra metstasis en otro sitio con dos factores de riesgo.
TABLA 10.3. SISTEMA MARCADOR DE PRONSTICOS DE LA ETG TABLA 10.3. SISTEMA MARCADOR DE PRONSTICOS DE LA ETG TABLA 10.3. SISTEMA MARCADOR DE PRONSTICOS DE LA ETG TABLA 10.3. SISTEMA MARCADOR DE PRONSTICOS DE LA ETG TABLA 10.3. SISTEMA MARCADOR DE PRONSTICOS DE LA ETG
0 1 2 3
Edad Edad Edad Edad Edad <39 >39
Antecedentes Antecedentes Antecedentes Antecedentes Antecedentes
obsttricos obsttricos obsttricos obsttricos obsttricos Mola Aborto Trmino
Intervalo Intervalo Intervalo Intervalo Intervalo (meses) 4 4-6 7-1 >12
GC (UI/L) GC (UI/L) GC (UI/L) GC (UI/L) GC (UI/L) 10
3
10
3
-10
4
10
4
-10
5
>10
5
Grupo ABO Grupo ABO Grupo ABO Grupo ABO Grupo ABO (mujer xhombre) O x AB A x O AB
Tamao del tumor Tamao del tumor Tamao del tumor Tamao del tumor Tamao del tumor 3-5 cm 5 cm
(incluye tumor del tero)
Sitio de metstasis Sitio de metstasis Sitio de metstasis Sitio de metstasis Sitio de metstasis Bazo Rion Tracto GI Cerebro
Nmero de metstasis Nmero de metstasis Nmero de metstasis Nmero de metstasis Nmero de metstasis 1 -4 4-8 >8
Antes de la quimioterapia Antes de la quimioterapia Antes de la quimioterapia Antes de la quimioterapia Antes de la quimioterapia Dosis simple Dos o ms drogas
Segn la puntuacin obtenida, cada caso se clasificar en la forma siguiente Segn la puntuacin obtenida, cada caso se clasificar en la forma siguiente Segn la puntuacin obtenida, cada caso se clasificar en la forma siguiente Segn la puntuacin obtenida, cada caso se clasificar en la forma siguiente Segn la puntuacin obtenida, cada caso se clasificar en la forma siguiente:
<4, bajo riesgo 5-7, mediano riesgo >8, alto riesgo.
43
TRATAMIENTO
Evacuacin
de la mola hidatiforme
Cuando un embarazo molar se diagnostica, la
paciente debe ser evaluada por posibles compli-
caciones clnicas como anemia, toxemia, o hiper-
tiroidismo. Si la paciente desea una esterilizacin
quirrgica, una histerectoma puede ser la
eleccin. Sin embargo, la evacuacin de la mola
es el mtodo preferido para evacuar el embarazo
molar, en pacientes que desean preservar la
fertilidad, sin tener en cuenta el tamao del
tero.
52-53
Un catter de 12mm dimetro es
suficiente para succionar un embarazo molar en
etapas precoces por la falta de partes fetales.
54-55
Existe una preocupacin terica sobre la
rutina del uso de algn agente oxitcico, por la
posibilidad de embolismo y diseminacin de
tejidos trofoblsticos a travs del sistema venoso.
Esto ocurre en embarazos normales, especial-
mente cuando la actividad del tero est au-
mentada. La contraccin del tero puede forzar
tejidos dentro del espacio venoso.
56
La disemi-
nacin de este tejido trofoblstico, al pasar por
los pulmones, puede dejar siembras metastsica
en ellos. No obstante, si se reconoce que la
hemorragia es significativa a consecuencia de
la evacuacin en una cavidad aumentada de
volumen, en ese caso, si est indicado el uso de
un oxitcico en infusin, una vez que haya
terminado la evacuacin. El uso de prosta-
glandinas est reservado solamente para cuando
el oxitcico es inefectivo.
55
260
Desde que Li y colaboradores
57
en 1956 repor-
taron una remisin completa en tres pacientes
portadoras de un coriocarcinoma metastsico
tratadas con metrotexate (MTX), se despert el
inters por el uso de citostticos para el tratamiento
de la enfermedad trofoblstica gestacional.
Posteriormente Hertz y colaboradores
58
obtuvieron
47% de remisiones en 63 pacientes.
Buscando un mayor efecto teraputico y
tratando de aumentar el porcentaje de remisio-
nes completas, Ross y colaboradores
59
aadieron
Actinomicina D a 13 pacientes que fueron resis-
tentes al metrotexate y seis pacientes lograron
remisin completa. En la dcada de 1980 se aadi
el etopsido (VP-16) y Wong y colaboradores
lograron remisin completa en 56 de 60 pacientes
para 93%. Wan, XR y colaboradores aadieron la
floxuridina con buenos resultados, incluyendo
enfermedad resistente a las drogas.
60-61
Muchas mujeres que presentan una ETG
se curan por aspiracin y curetaje, y un segui-
miento de las cifras de gonadotropina corinica;
pero algunas necesitan tratamiento con quimio-
terapia, radioterapia, ciruga o combinacin de
algunos de ellos. La mayor parte de las pacientes
se curan a pesar de la presencia de metstasis.
Muchos investigadores han reportado que
la quimioterapia profilctica, comenzando al
mismo tiempo de la evacuacin de la mola,
reduce la frecuencia de un tumor molar recu-
rrente.
62-63
El citosttico de eleccin es el Metro-
texate que, segn Kim y colaboradores, reduce
el tumor posmolar en 47% en pacientes de alto
riesgo en molas completas.
64-65
Seguimiento hormonal Seguimiento hormonal Seguimiento hormonal Seguimiento hormonal Seguimiento hormonal
con gonadotropina corinica con gonadotropina corinica con gonadotropina corinica con gonadotropina corinica con gonadotropina corinica
Todas las pacientes tienen un seguimiento se-
manal de las cifras de gonadotropina corinica,
durante tres semanas y despus cada mes por
seis meses. Sus cifras pueden indicar si hay
persistencia o remisin.
66
Las pacientes deben ser alertadas para usar
algn mtodo anticonceptivo mientras dure el
intervalo del seguimiento citosttico.
4
Algunos
autores han reportado que los anticonceptivos
orales aumentan el riesgo de ETG posmolar;
pero otros, como el Grupo de Onclogos y Gine-
clogos (GOG), han comprobado que los anticon-
ceptivos hormonales no aumentan el riesgo de
tumor posmolar.
67-69,4
Tratamiento primario en etapa I
La seleccin del tratamiento primario en la etapa
I de la ETG, depende del deseo de la paciente de
preservar la fertilidad. Si no desea embarazos
posteriores, una histerectoma seguida de
quimioterapia adyuvante, con un simple agente
como el metrotexate o actinomicina D (ACT-D)
es el tratamiento de eleccin en esta etapa. La
indicacin del agente simple se debe a la
necesidad de tratar una posible metstasis que
ya existe, desde el momento de su diagnstico.
Si la paciente s desea mantener la fertilidad,
un solo agente citosttico como el metrotexate
o Actinomicina D, puede curarla.
Tratamiento secundario en etapa I
Este tratamiento secundario se decide por la
resistencia al tratamiento primario con un simple
agente citosttico. Segn Lurain,
70
25 a 30% de
las pacientes presentan una respuesta incompleta
a la primera lnea de quimioterapia. A muchas de
ellas se les descubren metstasis no diagnos-
ticadas al inicio del tratamiento primario. Segn
la respuesta y la resistencia a dicho tratamiento,
la opcin secundaria implica una combinacin de
agentes citostticos que, generalmente, oscila
entre el esquema de Metrotexate, Actinomicina
D, y Ciclofosfamida (MAC),
71
y otro esquema que,
segn los factores pronsticos, es el EMACO
(Etopsido, Metrotexate, Actinomicina D, Ciclo-
fosfamida y Oncovina).
Segn Soto-Wright y colaboradores,
72
el
esquema MAC es preferible para iniciar el tra-
tamiento secundario, pues este autor plantea
que el Etopsido est asociado a un aumento de
tumores secundarios. Otra opcin a considerar,
si la enfermedad es resistente a estos esquemas
de tratamiento citostticos, sera la histerectoma.
Tratamiento en etapa II y III
Cuando la puntuacin pronstica de la clasifi-
cacin de la WHO es menor de 7 en etapas II y III
de bajo riesgo, la opcin es un esquema de
quimioterapia con MTX o ACT-D, pero cuando
se clasifica como alto riesgo, debe indicarse de
inicio, el esquema EMACO. Tambin aquellas que
comenzaron con el agente simple, y se com-
pruebe resistencia a ese agente, se sustituirn
por el esquema EMACO.
73
Si hay resistencia a
este esquema, se har la siguiente variacin: se
sustituir por cisplatino y etopsido el da 8 y la
dosis de MTX se escalonar a razn de 1 g x m
2
(EMACE), segn la Tabla 10.4.
CUARTA PARTE
Tratamiento en etapa IV
Todas las pacientes que se encuentran en la
etapa IV de ETG, se consideran como una
enfermedad de alto riesgo metastsico y requiere,
de inicio, un esquema multiquimioteraputico,
ms que un simple agente citosttico, con
tratamiento radioteraputico o sin ste o ciruga.
Pacientes con enfermedad de alto riesgo, que
fueron inicialmente tratadas con el rgimen de
triple agentes como metrotexate (MTX),
Actinomicina D (ACT D) y ciclofosfamida (CF) o
cloranbucil (MAC), tienen una supervivencia de
65%, mientras que en casos similares, aquellas
que fueron tratadas por un simple agente seguida
por el esquema MAC como terapia secundaria,
la supervivencia fue de 39%.
74
El primer rgimen multidroga usado como
tratamiento inicial en pacientes con alto riesgo de
metstasis, fue el MAC con el esquema siguiente:
MTX 15 mg intravenoso o intramuscular; Act D,
0.5 mg intravenoso; y CF, 3 mg/Kg intravenoso o
Cloranbucil, 10 mg por va oral durante cinco das
por curso, cada 14-21 das. Las tasas de cura-
ciones oscilan entre 63% y 73%.
En 1973, Hammond y colaboradores,
75
re-
portaron los resultados del tratamiento en 91
pacientes con metstasis de ETG; de ellas, 71
se clasificaron como de buen pronstico, fueron
tratadas inicialmente con un agente simple y la
supervivencia fue de 98,6%. De las 17 clasifi-
cadas como de alto riesgo, 7 recibieron trata-
miento inicial con un simple agente seguido por
el esquema MAC, y 10 fueron tratadas de inicio
con el esquema MAC. Solo 1 de las 7 pacientes
tratadas (14%) con un agente simple seguido
por el esquema MAC, sobrevivi, comparado con
las 7 de los 10 pacientes (70%) que se trataron
inicialmente con este esquema. Otros autores,
entre ellos Bagshawe,
77-78
han confirmado el
valor de la combinacin quimioteraputica en
el tratamiento de las pacientes con alto riesgo
de presentar metstasis.
9
A fines de la dcada de 1970, Bagshawe y
Regent introdujeron la sptima droga el da 9
empleando la ciclofosfamida, hidroxiurea, acti-
nomicina D, metrotexate con cido flico, vin-
cristina y doxurubicina, (CHAMOCA) para el
tratamiento de pacientes con alto riesgo.
80
El
Grupo de Gineclogos y Onclogos (GOG) encon-
traron que la tasa de curaciones fue ms alta
en pacientes que recibieron el esquema MAC
como tratamiento inicial (95%) comparado con el
esquema CHAMOCA (70%); el esquema MAC fue
menos txico.
81
Despus del descubrimiento del
etopsido a finales de la dcada de 1970, se comprob
que este agente es muy efectivo para los tumores
de la ETG. Newlands y colaboradores
82-86
demos-
traron que el esquema EMA-CO empleando el
etopsido, altas dosis de metrotexate con cido flico,
actinomicina D, ciclofosfamida y vincristina, result
ms efectivo (Tabla 10.5). En casos de que el esquema
EMA-CO sea refractario por intolerancia, se puede
sustituir el etopsido y el cisplatino por ciclofosfamida
y vincristina (EMA-EP).
TABLA 10. 4. ESQUEMA EMACE TABLA 10. 4. ESQUEMA EMACE TABLA 10. 4. ESQUEMA EMACE TABLA 10. 4. ESQUEMA EMACE TABLA 10. 4. ESQUEMA EMACE
Das Das Das Das Das Tratamiento (droga y dosis) Tratamiento (droga y dosis) Tratamiento (droga y dosis) Tratamiento (droga y dosis) Tratamiento (droga y dosis)
Da 1 Da 1 Da 1 Da 1 Da 1 Etopsido: 100 mg/m
2
en infusin en 200 ml de solucin salina en 30 minutos
Act-D: 0,5 mg intravenoso directamente
MTX: 100 mg/m
2
en infusin por dos horas
2
en infusin en 30 minutos
ActD: 0,5 mg intravenoso directamente
AF (cido flico): 30 mg IM u oral cada 12 horas por seis das, comenzando 32 horas
despus de administrar el MTX
Da 8 Da 8 Da 8 Da 8 Da 8 CP 60 mg /m
2
intravenoso con prehidratacin
Etopsido 100 mg /m
2
por infusin en 200 mg de solucin salina en 30 minutos
TABLA 10.5. EMA-CO. ESQUEMA PARA TUMORES METASTSICOS TROFOBLSTICOS GESTACIONALES TABLA 10.5. EMA-CO. ESQUEMA PARA TUMORES METASTSICOS TROFOBLSTICOS GESTACIONALES TABLA 10.5. EMA-CO. ESQUEMA PARA TUMORES METASTSICOS TROFOBLSTICOS GESTACIONALES TABLA 10.5. EMA-CO. ESQUEMA PARA TUMORES METASTSICOS TROFOBLSTICOS GESTACIONALES TABLA 10.5. EMA-CO. ESQUEMA PARA TUMORES METASTSICOS TROFOBLSTICOS GESTACIONALES
DE ALTO RIESGO DE ALTO RIESGO DE ALTO RIESGO DE ALTO RIESGO DE ALTO RIESGO
Das Das Das Das Das Trataniento (droga y dosis) Trataniento (droga y dosis) Trataniento (droga y dosis) Trataniento (droga y dosis) Trataniento (droga y dosis)
2
IV por infusin durante 30 minutos
Actinomicina: D 0.5 mg IV directo
Metrotexate: 100 mg/m
2
IV directo 200 mg/m
2
IV

por infusin en 1000 ml
de Dextrosa a 5% en agua
2
IV por infusin durante 30 minutos
262
Actinomicina: D 0,5 mg IV directo
cido flico: 15 mg IM o por va oral cada 12 horas por 4 dosis comenzando 24horas
despus de comenzar el metrotexate
Da 8 Da 8 Da 8 Da 8 Da 8 Ciclofosfamida: 600 mg/m
2
IV
Vincristina: 1,0 mg/m
2
IV directo
Repetir el ciclo los das 15,16 y 22 (cada 2 semanas)
IV= intravenoso IM= intramuscular
Tratamiento quirrgico Tratamiento quirrgico Tratamiento quirrgico Tratamiento quirrgico Tratamiento quirrgico
La ciruga est indicada en la ETG cuando se
detecte cualquier complicacin o se compruebe
la presencia de sitios tumorales.
87
Una histe-
rectoma puede ser indicada para el control de
una hemorragia uterina o una sepsis con
necrosis. Otra opcin para la hemorragia es la
embolizacin de la arteria hipogstrica.
88-89
Los
procederes quirrgicos adyuvantes, especial-
mente la toracotoma, pueden ser usados para
extirpar focos resistentes a la quimioterapia en
pacientes seleccionados con tumores persistentes
o recurrentes de la ETG.
90-93
La quimioterapia es usualmente adminis-
trada al mismo tiempo que la ciruga para:
erradicar cualquier metstasis oculta que pueda
estar presente, o para reducir la posibilidad de
la diseminacin tumoral, al realizar la ciruga, y
mantener los niveles citotxicos de la quimio-
terapia en los tejidos y en el plasma en el
momento quirrgico cuando las clulas viables
tumorales estn diseminadas.
Las pacientes con evidencia de afeccin
uterina, pero con poca o sin enfermedad extrau-
terina, pueden beneficiarse con una histe-
rectoma. Much y colaboradores
94
reportaron
que 12 de 14 pacientes a quienes se les realiz
esta operacin, como parte del tratamiento,
tuvieron evidencia histolgica de enfermedad
uterina y que 10 (71%), sobrevivieron.
La reseccin de ndulos pulmonares en
pacientes muy seleccionadas, que presenten
resistencia a las drogas, puede inducir una
remisin.
95-96
Antes de decidir la toracotoma,
es importante excluir la enfermedad en otros
lugares con los distintos medios de diagnstico,
como la tomografa axial computarizada, reso-
nancia magntica del cerebro, RX de trax,
abdomen y pelvis. Tomoda y colaboradores
revisaron sus resultados de las resecciones de
metstasis pulmonares en ETG y propusieron
una gua para sucesivas resecciones: candi-
datas con buenas condiciones fsicas, enfer-
medad primaria maligna uterina controlada, no
evidencia de otros sitios con metstasis, lesin solitaria
en el pulmn y niveles de GC <1,000 UI /mL. En su
serie, 14 de 15 pacientes (93%) que satisfacieron esos
criterios, sobrevivieron despus de la reseccin
pulmonar, comparado con ninguna de las pacientes
que tenan una o ms factores desfavorables.
95
Varios
autores han comprobado que la regresin de la cifra
de GC en una o dos semanas de la reseccin
pulmonar, predice un favorable resultado.
94,96
Tratamiento radiante Tratamiento radiante Tratamiento radiante Tratamiento radiante Tratamiento radiante
En metstasis cerebrales, que produzcan fen-
menos de hipertensin endocraneana o mets-
tasis sangrantes, el tratamiento radiante est
indicado. Algunos autores, frente a la presencia
de metstasis cerebrales, combinan el trata-
miento quimioteraputico con la radoioterapia.
97
Manejo de la ETG de alto riesgo Manejo de la ETG de alto riesgo Manejo de la ETG de alto riesgo Manejo de la ETG de alto riesgo Manejo de la ETG de alto riesgo
La multimodalidad teraputica con la combi-
nacin quimioteraputica empleando etopsido,
altas dosis de metrotexate, actinomicina D, ciclo-
fosfamida, vincristina, radioterapia adyuvante y
ciruga (cuando est indicada), ha resultado en
una curacin entre 80 y 90% en pacientes con
tumores metastsicos clasificada como de alto
riesgo. Esto es el resultado de una combinacin
de factores: la sensibilidad natural de la ETG a
los agentes quimioteraputicos; la facilidad de
hacer un diagnstico y monitorear la teraputica
usando la gonadotrofina corinica, como un
marcador tumoral; la remisin temprana de esas
pacientes a centros especializados en el
tratamiento de la ETG; la identificacin de los
factores pronsticos, que aumentan la posibilidad
de tratamientos individualizados; el uso de una
combinacin teraputica con la irradiacin y la
ciruga en el tratamiento de la ETG de alto riesgo.
La cura de las pacientes generalmente se
puede anticipar en todas las que no presenten
metstasis y que la enfermedad sea de bajo
riesgo; sin embargo, 20% de las que se clasifican
CUARTA PARTE
como de alto riesgo tendrn un fallo en el trata-
miento y morirn. Esta probabilidad enfatiza la
necesidad de seleccionar correctamente las
pacientes valoradas de alto riesgo, porque ese
grupo recibir una teraputica agresiva con
nuevas estrategias que aumentarn la tasa de
curacin;
98
sin embargo, 25 a 30% de ellas
tendrn una respuesta incompleta despus de
la primera lnea de tratamiento quimiotera-
putico o presentarn recurrencias despus de
la remisin. Muchas de esas pacientes se les
diagnosticarn coriocarcinoma o mltiples me-
tstasis en otros sitios distintos, a los pulmones
o a la vagina. Esto sucede porque recibieron un
tratamiento quimioterputico inapropiado.
Probablemente, la valoracin de los factores
pronsticos propuestos por la OMS requeran
una mayor puntuacin que la asignada antes
del tratamiento primario y no fueron conside-
radas como de alto riesgo.
Una teraputica agresiva con cis-platino/
etopsido, en combinacin con bleomicin o
ifosfamida, con reseccin quirrgica de los sitios
donde se encuentre la enfermedad resistente en
pacientes seleccionadas, resulta en un aumento
de la tasa de curacin de estas. Algunos agentes
anticancerosos, como el paclitaxel y gencitibina,
con altas dosis de los citostticos empleados en
el tratamiento primario con trasplante de mdula
sea o no, pueden tener un importante papel en
el futuro en pacientes seleccionadas.
Seguimiento de la ETG Seguimiento de la ETG Seguimiento de la ETG Seguimiento de la ETG Seguimiento de la ETG
Todas las pacientes en etapas I, II y III deben
seguirse midiendo semanalmente las cifras de
gonadotrofina corinica, durante tres semanas,
tanto en suero como en orina y con kits que
puedan detectar la subunidad. Despus, men-
sualmente, durante 12 meses. Las pacientes
en etapa IV prolongarn el seguimiento durante
24 meses, ya que tienen un gran riesgo de
recurrencia. Todas las pacientes deben ser
alertadas sobre el uso de los anticonceptivos
durante el intervalo del monitoreo.
Problema de los falsos positivos Problema de los falsos positivos Problema de los falsos positivos Problema de los falsos positivos Problema de los falsos positivos
y falsos negativos y falsos negativos y falsos negativos y falsos negativos y falsos negativos
La gonadotropina corinica (GC) es una gluco-
protena compuesta por dos subunidades di-
smiles, no covalentes, y . Esta hormona no
es solamente heterognea en la estructura de
sus pptidos, sino tambin en la combinacin
de las subunidades y en la estructura de los
carbohidratos.
99
Se considera un mucopoli-
sacrido, como el colgeno, por su gran com-
ponente de polisacridos. La combinacin de
esas dos subunidades y con 8 azcares enca-
denados lateralmente, configura la gran varia-
bilidad de la estructura de la GC.
Ms de cuarenta laboratorios fabrican los kits
comerciales para cuantificar la GC en suero y en
orina. Casi todos reaccionan a travs de mltiples
anticuerpos contra diferentes sitios de la GC y
sus molculas relacionadas. Pocos laboratorios
fabrican anticuerpos contra la subunidad .
Algunos kits solamente pueden detectar GC
regular, otros pueden detectar las siete molculas
relacionadas. Cualquiera de ellos puede detectar
un embarazo, pues la GC regular domina en el
suero desde 7 semanas hasta el trmino del
embarazo, y de la segunda semana hasta la
cuarta, la GC que predomina es la subunidad y
despus es sustituida por la GC regular.
La GC hiperglucosilada
100-101
es producida
por las clulas citotrofoblsticas invasivas en el
embarazo temprano y tambin es producida en
similar forma por clulas citotrofoblsticas de
la ETG.
102-103
El problema surge cuando se moni-
torea una ETG, pues, en algunos casos, la sub-
unidad , o sea, la GC hiperglucosilada, es la
principal forma que est presente. Un fallo en
la deteccin de esta subunidad es la conse-
cuencia de no detectar enfermedad activa,
recurrente o persistente.
Desdichadamente, la mayora de los kits
comerciales no tienen un anticuerpo contra el
pptido C-terminal de la subunidad . Sin embargo,
en la orina s lo detecta porque esos cuerpos
heterfilos se degradan en el rin, y queda el
fragmento principal de la subunidad . Esos
fragmentos tambin se pueden detectar en la orina
de las mujeres que no presentan una ETG,
considerndolas como falsos positivos. En ese caso
un test cuantitativo puede ayudar.
104-106
Quimioterapia y embarazo
Embarazo despus de la ETG
Muchas pacientes que hayan presentado una
mola completa, pueden anticipar una repro-
duccin normal en el futuro.
101
Berkowitz y
colaboradores,
107
trataron 1 234 mujeres que
tuvieron una mola completa. De ese grupo, 845
(68,5%) tuvieron un embarazo a trmino normal,
264
93 (7,5%) partos prematuros, 11 (0,9%) embarazos
ectpicos y 7 (0,5%) embarazadas antes del corte
de la encuesta. En el primer trimestre, abortos
espontneos ocurrieron en 205 (16,6%) y
malformaciones congnitas mayores o menores
fueron detectadas solo en 38 (4,0%). Cesreas
primarias se realizaron en 56 (16,5%) de 340 de
embarazos a trmino y nacimientos prematuros
entre enero de 1979 y diciembre de 1996. Sin
embargo, la informacin sobre un embarazo con
una mola parcial es ms limitado. Estos autores,
en ese mismo perodo de tiempo, reportaron 195
embarazos con los resultados siguientes: 144
(73,8%) embarazos normales a trmino, 1 (0,5%)
embarazada al corte de la encuesta, 1 (0,5%)
embarazo ectpico y 4 (2,1%), partos prematuros.
Cuando una paciente ha tenido un embarazo
molar, presenta mayor riesgo de desarrollarla
en posteriores embarazos.
108-109
Es muy importante realizar un ultrasonido
en el primer trimestre del embarazo en mujeres
que tienen un embarazo despus de una mola,
para confirmar que se trata de un embarazo
normal. Tambin se debe realizar un estudio
histolgco de los productos de la concepcin al
final del parto, as como la medida de la GC en
el suero y en la orina.
Embarazo despus de quimioterapia
en la ETG
Algunas mujeres que recibieron tratamiento
quimioteraputico despus de la aparicin de una ETG,
tambin tienen posibilidades de una reproduccin
normal en el futuro. Berkowitz y colaboradores,
107
en
el New England Trophoblastic Disease Center,
recopilaron 504 pacientes quienes recibieron
tratamiento citosttico con el resultado siguiente: 348
(69,0%) embarazos a trmino normales; 27 (5,4%)
embarazos prematuros; 5 (1,0%) embarazos ectpicos
y 8 (1,6%) embarazada al corte de la encuesta. En el
primer trimestre, 79 (15,7%) presentaron un aborto
espontneo y anomalas congnitas, mayores o
menores, en solo 10 infantes para 2,6%. Woolas y
colaboradores
110
notaron que no hubo diferencia entre
las mujeres tratadas con un agente simple como el
Metrotexate, y aquellas que recibieron alguna
combinacin de drogas citostticas.

Solamente 7% de
las mujeres que desearon concebir despus de la
quimioterapia por una ETG, fallaron al tratar de
concebir un nuevo embarazo.
Aspectos psicosociales en la ETG
Las mujeres que han desarrollado la ETG,
pueden experimentar conflictos emocionales, ya
sea con el esposo por problemas sexuales o
concernientes a futuros embarazos.
111
Como la
ETG es una consecuencia del embarazo, las
pacientes y sus compaeros tienen que
resignarse a la prdida de esa concepcin y, al
mismo tiempo, saben que tuvieron, y podrn
tener en el futuro, una enfermedad maligna.
Esas pacientes pueden experimentar ansiedad,
fatiga, angustia, confusin, disfuncin sexual
y, sobre todo, temor ante un futuro embarazo.
Particularmente, en aquellas que tienen
metstasis y enfermedad activa, esos trastornos
psicolgicos se incrementan.
111-112
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ABSTRACT
GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASES GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASES GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASES GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASES GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASES
The gestational trophoblastic disease is produced by an abnormal fertilization with proliferative changes,
where the mechanisms that control the normal behaviour of trophoblastic tissues have been lost. The
complete mole has a 46XX karyotype and all molar chromosomes come from a father side origin but
about 10% has a chromosome pattern of the 46XY type. Most of the patients can be cures by inhalation
with a 12 mm diameter catheter with a following up of the chorionic gonadotropin (CG) measurement in
blood and urine. Metastases are produced by a choriocarcinoma and mostly directed to the lung. The
three-dimensional ultrasound techniques, magnetic resonance and chorionic gonadotropin measurement
in blood and urine are used in the diagnostic of the disease. The commercial kits with antibodies against
for the detection of the Beta subunit found in the urine are produced by not many labs. A failure in the
detection in urine of this subunit can delay the diagnostic of the trophoblastic disease. There are some
biomarkers able to detect a GTD as cytokeratine 20, HLA antigen, Decorin, growth factor and the expression
of C-erb2 oncogen.
The treatment of the disease consists on the mola evacuation. A 12 mm diameter catheter is introduced
and the molar pregnancy is inhaled. After, a chemotherapeutic treatment using several schemes is
implemented. All the schemes use methotexate. Surgery is reserved only when the appearance of tumor
is proved. When lung metastases are detected, hysterectomy and thoracotomy are the best choices.
269
Fig. 8.1. Ecografia tridimensional (3D).
Reconstruccin volumtrica axial del tero normal con tcnica de
superficie. Obsrvese la buena definicin del miometrio y la del
endometrio. tero normal (Cortesa Dra. M Parrilla).
Fig. 8.2. Ecografa bidimensional.
El tero est aumentado de tamao por engrosamiento difuso y marcado del
endometrio (flecha doble). Hiperplasia endometrial en una mujer tratada con
Tamoxifeno y consangrado vaginal.
270
Fig. 8.3. Ecografa transvaginal bidimensional (A) y tridimensional (B) del tero.
(C) Pieza quirrgica.
En ambos estudios se observa una imagen nodular slida (Po), de aspecto polipoideo
en el interior de la cavidad uterina, la que adems est ligeramente dilatada y con
lquido. Plipo endometrial (Cortesa Dra. M. Parrilla).
Fig. 8.4. Ecografa bidimensional (A) y tridimensional (B) del tero.
El tero es de tamao normal con el endometrio mal definido, ligeramente engrosado
(A). En el estudio con tcnica de 3D (B), el endometrio se define mejor y resaltan
mltiples imgenes qusticas de pequeo tamao. Hiperplasia qustica endometrial.
271
Fig. 8.5. Ecografa transvaginal bidimensional (A), con Angio Poder (B)
y tridimensional (C).
Fig. 8.6. Adenocarcinoma endometriode grado 1 (adenoacantoma).
En todos los estudios, el tero aparece muy aumentado de tamao, con la cavidad dilatada,
irregular, ocupada por lquido y masas slidas (M). Ntese en el estudio (B), el aumento focal
de la vascularizacin a nivel de una de las masas. Carcinoma del endometrio con invasin del
endocervix (Cortesa Dra. M. Parrilla).
272
Fig. 8.7. Adenocarcinoma mucinoso del endometrio.
Fig. 8.8. Carcinoma seroso del endometrio.
Matriz fibrovascular con marcada atipia y extenso pleomorfismo celular.
273
Fig. 8.9. Adenocarcinoma de clulas claras del endometrio.
Este tipo de tumor se presenta en mujeres de edad avanzada y tiene
uncomportamiento muy agresivo.
Fig.8.10. Carcinoma de endometrio indiferenciado.
Las glndulas no se visualizan en el corte histolgico.
274
Fig. 8.11. (1) Ecografa transvaginal bidimensional con angio poder del tero (A) y TAC de la pelvis (B).
Enel estudio A se observa una granvascularizacinenel rea tumoral del endometrio
y la cavidad ligeramente dilatada, con lquido. En el estudio B, corte axial, se confirma
el tero (Ut) aumentado de tamao y con la cavidad dilatada; esta se observa ocupada
por lquido y masa slida (T). Carcinoma del endometrio.
Fig. 8.11 (2) Ecografa transvaginal bidimensional con angio poder (A) y tridimensional (B).
Enambos estudios el tero aparece aumentado de tamao, conla cavidad muy irregular
(C) y ocupada por masas slidas de aspecto tumoral (M), las que muestran un aumento
focal de la vascularizacin. Carcinoma del endometrio (Cortesa Dra. M. Parrilla).
275

Fig. 9.1. (A) Carcinosarcoma homlogo. (B) Carcinosarcoma heterlogo.
En A las glndulas y el estroma estn ntimamente mezclados. En B las clulas
grandes poligonales en forma de huso son rabdomioblastos. Clulas de un
adenocarcinoma estnpresentes.
Fig. 9.2. Ecografa transvaginal bidimensional (A) y tridimensional (B) del tero.
En ambos estudios se observa una imagen nodular slida (Po), de aspecto
polipoideo en el interior de la cavidad uterina, la que adems est ligeramente
dilatada y conlquido. Plipo endometrial (Cortesa Dra. M. Parrilla).
276
En el corte de A se observan pequeas clulas tumorales uniformes. En B se
observanclulas tumorales grandes pleomrficas, connumerosas figuras mitticas,
incluyendo una mitosis atpica (al centro).
Fig. 9.4. (A) Sarcoma estromal endometrial de bajo grado.
(B) Sarcoma estromal endometrial de alto grado.
Fig. 9.3. Leiomiosarcoma mixoide.
Este tipo de tumor invade el miometrio y metastiza rpidamente. Como el estroma es
mixoide, el tumor aparentemente se muestra hipocelular o inactivo conpocas mitosis.
277
NDICE DE MATERIA
ADENOCARCINOMA, CNCER CRVICO UTERINO/ 93
de clulas claras/ 94
de clulas claras de la vagina/ 195
endometriode/ 93
mucinoso/ 93
linfoepitelioma, que remeda un/ 95
mesonefroma, que remeda un/ 96
seroso papilar de las trompas de Falopio/ 202
velloso glandular bien diferenciado/ 96
Alteraciones epiteliales, cncer crvico uterino/ 89
Anamnesis, cncer crvico uterino/ 97
principios quirrgicos generales/ 3
Anatoma, cncer crvico uterino/ 92
cncer epitelial del cuerpo del tero, 221
patolgica/ 226
cncer de las trompas de Falopio/ 199
cncer de la vulva/ 152
patolgica/ 157
Asa Leep/ 106
Aspectos psicosociales, en la ETG/ 264
BACILO CALMETE GURIN/ 130
Biomarcadores, antgeno HLA/ 257
citoqueratina/ 257
Decorin/ 257
expresin de C-ERB2/ 257
factor de crecimiento/ 257
Biopsia, por aspiracin con aguja fina (BAAF)/ 98
cncer crvico uterino/ 98
CNCER, Y EMBARAZO/ 127
del mun cervical poshisterectoma subtotal/ 128
recurrente/ 129
de las trompas de Falopio/ 199
Cncer invasor, de la vagina/ 195
Carcinoma, de clulas escamosas/ 93
adenocarcinoma/ 93
adenoescamoso/ 94
adenoideo basal/ 94
carcinoide/ 95
de clulas claras, trompas de Falopio/ 202
de clulas cristalinas/ 94
de clulas transicionales, trompas de Falopio/ 202
condilomatoso/ 95
endometriode, trompas de Falopio/ 202
escamoso de clulas papilares/ 95
escamoso in situ/ 158
epidermoide de clulas grandes no queratinizadas/93
epidermoide de clulas grandes queratinizadas/93
mucoepidermoide/ 94
neuroendocrino de clulas pequenas/ 95
qustico adenoideo/ 94
de la vulva/ 160
278
Carcinoma de la vulva/ 160
Tratamiento del/ 176
alternativa a la linfadenectoma/ 178
cncer vulvar recurrente/ 180
conservacin de la vulva en etapa tumoral T2 y temprana T3/ 179
enfermedad localmente avanzada/ 179
etapa T1/ 177
de la etapa tumoral T2, etapa temprana T3 y ganglios N0 o N1/ 179
de los ganglios de la ingle/ 177
de los ganglios positivos de la ingle/ 177
lesin primaria/ 177
TX, N2 o N3/ 179
Citologa, cncer crvico uterino/ 97
Citoreduccin, en el cncer de ovario/ 7
Clasificacin, cncer epitelial del cuerpo del tero/ 223
carcinoma de la vulva/ 162
por etapas, cncer epitelial de ovario/ 19
por etapas, enfermedad trofoblstica gestacional/ 258
histolgica, cncer crvico uterino/ 92
histopatolgica, enfermedad trofoblstica gestacional/ 255
melanoma maligno de la vulva/ 173
tumores germinales del ovario/ 51
carcinoma embrionario/ 52
coriocarcinoma/ 52
disgerminoma/ 51
quiste dermoide/ 51
teratoma inmaduro/ 52
tumor mixto primitivo/ 52
tumor del saco de Yolk/ 52
Cofactores, cncer crvico uterino/ 83
alcohol/ 84
dieta/ 84
folatos/ 84
frutas, vegetales,carotenos, vitaminas A,C, E, selnio/ 84
inmunodeficiencia/ 83
melatonina/ 84
problemas higinicos/ 84
radicales libres/ 84
retinoides/ 85
tabaco/ 83
Colposcopia/ 97
Complicaciones, anestsicas (princpios quirrgicos generales)/ 10
postoperatorias (carcinoma de la vulva)/ 183
tardias del tratamiento radiante (carcinoma de la vulva)/ 185
del tratamiento radiante (cncer crvico uterino)/ 125
Conizacin/ 98
teraputica/ 107
Consideraciones quirrgicas, tumores germinales del ovario/ 53
Corynebacterium parvum/ 130
Criociruga/ 106
Cuadro clnico, cncer crvico uterino/ 91
tumores mesenquimatosos del cuerpo del tero/ 243
Cuerpo del tero,
Tumor epitelial del/ 217
diagnstico/ 229
citologa con clulas endometriales normales/ 229
dilatacin y legrado diagnstico/ 229
histeroscopia/ 229
279
resonancia magntica nuclear/ 229
ultrasonido/ 229
factores pronsticos/ 220
citologa peritoneal/ 221
E- Cadherin/ 221
extensin al cerviz/ 220
gonadotropina corinica/ 221
grado de diferenciacin celular/ 220
invasin anexial/ 220
invasin miometrial/ 220
metstasis pulmonar y supervivencia/ 220
p53 como factor pronstico/ 221
proliferacin microvascular glomerular/ 221
timidina/ 221
tumor de ms de 2cm, invasin linfovascular y ausencia de hiperplasia/ 220
factores de riesgo/ 218
anticonceptivos orales/ 219
baja paridad, embarazo, menarquia, menopausia tarda/ 218
diabetes/ 219
disfuncin de los receptores de progesterona y citocromo P450/ 219
edad, grado de invasin linfocapilar/ 219
efectos de los estrgenos y antiestrgenos en el endometrio/ 219
endometriosis/ 219
evaluacin inmunohistoqumica/ 219
obesidad y actividad fsica/ 218
riesgo de la histerescopia en la diseminacin/ 220
tabaco/ 220
tamoxifeno/ 218
hiperplasias, 224
atpica/ 225
prevencin/ 225
progresin de la hiperplasia al cnce/ 225
smple/ 225
tipos celulares/ 226
adenocarcinoma endometriode/ 226
adenocarcinoma con diferenciacin escamosa/ 227
adenocarcinoma papilar del endometrio/ 228
carcinoma de clulas claras/ 228
carcinoma ciliado/ 227
carcinoma escamoso/ 228
carcinoma indiferenciado/ 228
carcinoma mucinoso/ 227
carcinoma papilar con vellosidades glandulares/ 227
carcinoma secretor/ 227
carcinoma seroso papilar/ 228
tratamiento/ 230
adyuvante/ 232
enfermedad recurrente/ 233
vigilancia postoperatoria/ 233
hormonoterapia/ 233
Tumores mesenquimatosos del/ 242
tratamiento/ 246
ciruga/ 246
carcinosarcoma/ 246
leiomiosarcoma/ 247
radiante adyuvante/ 247
carcinosarcoma/ 247
leiomiosarcoma/ 247
sarcoma estromal endometrial/ 247
quimioterapia/ 248
enfermedad recurrente avanzada/ 249
sarcoma uterino/ 248
hormonoterapia/ 250
280
D DD DDEHISCENCIA, Y EVISCERACIN/ 10 EHISCENCIA, Y EVISCERACIN/ 10 EHISCENCIA, Y EVISCERACIN/ 10 EHISCENCIA, Y EVISCERACIN/ 10 EHISCENCIA, Y EVISCERACIN/ 10
Deteccin selectiva (screening)/ 29, 85
cncer epitelial del ovario/ 29
CA-125/ 29
examen de la pelvis/ 29
ultrasonido abdominal/ 29
Diagnstico, cncer crvico uterino/ 97
cncer epitelial del cuerpo del tero/ 244
cncer epitelial de ovario/ 229
d. diferencial/ 167
complicaciones postoperatorias/ 8
enfermedad trofoblstica gestacional/ 256
mola completa y parcial/ 257
ETG persistente/ 257
precoz del cncer/ 7
de la VIN/ 159
Dilatacin gstrica aguda/ 10
Diseccin pelviana profunda, cncer crvico uterino/ 113
EMBRIOLOGA, DE LAS TROMPAS DE FALOPIO/ 199
Enfermedad, de Bowen/ 158
de Paget/ 171
premaligna de la vagina/ 194
residual del cncer epitelial de ovario/ 31
Epidemiologa, cncer crvico uterino/ 16
carcinoma de la vulva, 161
neoplasia intraepitelial vulvar de tipo escamoso/ 154
tumores epiteliales del cuerpo del tero/ 218
Estadiaje quirrgico, cncer crvico uterino/ 102
cncer epitelial del ovario/ 20
Estudio, anatomopatolgico (cncer crvico uterino)/ 99
endoscpico/ 101
Etapa, cncer crvico uterino/ 116
etapa 0/ 116
anormalidades citolgicas de alto grado/ 118
anormalidades citolgicas de bajo grado/ 117
lesiones precancerosas/ 116
etapa I/ 118
etapa IA1/ 118
etapa IB1/ 118
carcinoma de 1cm de dimetro/ 118
carcinoma de 1cm a 4 cm de dimetro/ 119
carcinoma mayor de 4cm/ 119
Etiopatogenia, cncer crvico uterino/ 80
cncer epitelial de ovrio/ 16
neoplasia intraepitelial vulvar de tipo escamoso/ 154
tumores epiteliales del cuerpo del tero/ 218
Evolucin, cncer de la vulva/ 157
Examen, fsico (cncer crvico uterino)/ 97
281
ginecolgico (principios quirrgicos generales)/ 3
de la pieza extirpada/ 22
Exmenes complementarios (cncer crvico uterino)/ 99
Exenteracin pelviana/ 112
F FF FFACTOR DE CRECIMIENTO/ 132 ACTOR DE CRECIMIENTO/ 132 ACTOR DE CRECIMIENTO/ 132 ACTOR DE CRECIMIENTO/ 132 ACTOR DE CRECIMIENTO/ 132
Factores pronsticos, cncer epitelial del cuerpo del tero/ 220
quirrgicos/ 31
para resistencia al tratamiento radiante/ 125
tratamiento radiante/ 121
Factores de riesgo, cncer crvico uterino, 80
cofactores/ 83
otros factores/ 84
transmisin sexual/ 80
cncer epitelial de ovario/ 17,18,19
ambientales/ 19
genticos/ 18
reproductivos/ 17
Fibrilacin ventricular/ 9
Fibroma, clnica e incidencia/ 63
diagnstico diferencial/ 63
hallazgos histolgicos/ 63
hallazgos macroscpicos/ 63
Fiebre postoperatoria/ 10
Fsforo radiactivo/ 38
G GG GGANGLIO CENTINELA, CNCER CRVICO UTERINO/ 99 ANGLIO CENTINELA, CNCER CRVICO UTERINO/ 99 ANGLIO CENTINELA, CNCER CRVICO UTERINO/ 99 ANGLIO CENTINELA, CNCER CRVICO UTERINO/ 99 ANGLIO CENTINELA, CNCER CRVICO UTERINO/ 99
H HH HHALLAZGOS, CNCER EPITELIAL DE OVARIO, 21 ALLAZGOS, CNCER EPITELIAL DE OVARIO, 21 ALLAZGOS, CNCER EPITELIAL DE OVARIO, 21 ALLAZGOS, CNCER EPITELIAL DE OVARIO, 21 ALLAZGOS, CNCER EPITELIAL DE OVARIO, 21
basados en el grado de malignidad/ 22
operatorios (tumores germinales del ovario)/ 53
patolgicos y cromosomales (enfermedad trofoblstica gestacional) / 254
Histerectoma, cncer crvico uterino/ 107
extrafascial/ 108
historia/ 107
intrafascial/ 107
radical modificada tipo II/ 108
radical tipo I/ 108
Historia clnica, principios quirrgicos generales/ 3
Historia natural, cncer crvico uterino/ 90
cncer epitelial de ovario/27
carcinoma de la vulva, del tratamiento/ 176
enfermedad trofoblstica posmolar/ 256
metstasis en la ETG/ 256
mola hidatiforme completa/ 255
mola hidatiforme parcial/ 256
familiar del cncer de mama y colon/ 218
Histopatogenia, cncer epitelial del cuerpo del tero/ 224
282
LEO PARALTICO, 10 LEO PARALTICO, 10 LEO PARALTICO, 10 LEO PARALTICO, 10 LEO PARALTICO, 10
Imgenes, cncer crvico uterino/ 99
Inmunoterapia, melanoma maligno de la vulva/ 175
Interleucinas (ILS)/ 131
interleucina-2/ 132
interleucina-10/ 132
interleucina-12/ 132
L LL LLSER/ 106 SER/ 106 SER/ 106 SER/ 106 SER/ 106
Legrado del canal endocervical/ 98
Lesin del urter/ 7
Levamisol/ 130
Linfadenectoma, extraperitoneal (acceso)/ 6, 112
laparoscpica/ 6, 112
para-artica/ 5, 111
plvica/ 5, 110
transperitoneal (acceso)/ 5
M MM MMANEJO DE LAS PACIENTES, ASCITIS/ 36 ANEJO DE LAS PACIENTES, ASCITIS/ 36 ANEJO DE LAS PACIENTES, ASCITIS/ 36 ANEJO DE LAS PACIENTES, ASCITIS/ 36 ANEJO DE LAS PACIENTES, ASCITIS/ 36
cncer epitelial avanzado/ 33
ciruga paliativa/ 36
citoreduccin/ 34
relaparotoma y second look/ 34
preoperatorio/ 33
transoperatorio/ 34
Melanoma, maligno de la vulva/ 172
in situ/ 171
de la vagina/ 196
N NN NNEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR/ 154, 171 EOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR/ 154, 171 EOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR/ 154, 171 EOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR/ 154, 171 EOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR/ 154, 171
de tipo escamoso/ 154
de tipo no escamoso/ 171
Nuevas estrategias, cncer crvico uterino/ 129
citocinas/ 131
inmunoterapia/ 130
interferones/ 130
vacunas/ 129
Nuevas drogas, cncer crvico uterino/ 132
Nuevos marcadores, cncer epitelial de ovario/ 30
O OO OOBSTRUCCIN INTESTINAL, 11 BSTRUCCIN INTESTINAL, 11 BSTRUCCIN INTESTINAL, 11 BSTRUCCIN INTESTINAL, 11 BSTRUCCIN INTESTINAL, 11
Origen del cncer de ovario/ 16
P PP PPARAMETRIOS Y LIGAMENTOS CARDINALES/ 92 ARAMETRIOS Y LIGAMENTOS CARDINALES/ 92 ARAMETRIOS Y LIGAMENTOS CARDINALES/ 92 ARAMETRIOS Y LIGAMENTOS CARDINALES/ 92 ARAMETRIOS Y LIGAMENTOS CARDINALES/ 92
Paro cardiaco/ 9
Patogenia, cncer crvico uterino/ 87
Patrones de invasin, cncer crvico uterino/ 91
Pelvis/ 3
Peritonitis/ 11
283
Presentacin clnica, carcinoma de la vulva/ 161
tumor de las clulas germinales del ovario/ 161
Prevencin, del cncer de ovario/ 19
Pronstico, cncer crvico uterino/ 104
Q QQ QQUIMIORADIACIN, CNCER CRVICO UTERINO/ 124 UIMIORADIACIN, CNCER CRVICO UTERINO/ 124 UIMIORADIACIN, CNCER CRVICO UTERINO/ 124 UIMIORADIACIN, CNCER CRVICO UTERINO/ 124 UIMIORADIACIN, CNCER CRVICO UTERINO/ 124
Quimioterapia, cncer crvico uterino/ 113
intra-arterial/ 115
neoadyuvante/ 124
de la enfermedad localizada/ 37
hipertrmica intraperitoneal transoperatoria/ 40
intraperitoneal/ 39
cncer de las trompas de falopio/ 204
y embarazo, en la ETG/ 263
embarazo despus de la ETG/ 263
embarazo despus de la quimioterapia/ 264
seguimiento hormonal con gonadotropina corinica/ 260
R RR RRADIOTERAPIA, TCNICAS / 121 ADIOTERAPIA, TCNICAS / 121 ADIOTERAPIA, TCNICAS / 121 ADIOTERAPIA, TCNICAS / 121 ADIOTERAPIA, TCNICAS / 121
braquiterapia/ 122
quimioradiacin/ 123
radiante externa/ 121
radiosensibilizadores/ 123
Radioterapia, tipos de / 120
conformada (RC) / 120
de intensidad modulada (IMRT)/ 120
Red ganglionar metstasica/ 92
Regin perineal, anterior/ 152
diafragma urogenital/ 152
plano subaponeurtico/ 152
plano superficial/ 152
prolongacin anterior de la fosa isquiorectal/ 152
posterior, 153
bulbos vestibulares o bulbos de la vagina/ 153
cltoris/ 153
glande/ 153
glndulas vestibulares/ 153
meato uretarl/ 153
vulva/ 153
S SS SSARCOMA, BOTRIODES/ 196 ARCOMA, BOTRIODES/ 196 ARCOMA, BOTRIODES/ 196 ARCOMA, BOTRIODES/ 196 ARCOMA, BOTRIODES/ 196
tratamiento/ 246
uterino mixto/ 246
adenosarcoma, 246
carcinosarcome/ 246
uterino puro/ 245
leiomiosarcoma/ 245
sarcoma estromal endometrial/ 245
Sertoli-estroma (androblastoma)/ 64
clnica e incidencia/ 64
Sertoli-Leydig/ 65
284
diagnstico diferencial/66
hallazgos microscpicos/ 65
Sertoli (TSC)/ 64
Shock postoperatorio/ 11
Sistema Bethesda (2001)/ 86
Superinfestacin/ 12
T TT TTACTO VAGINAL Y RECTAL/ 4 ACTO VAGINAL Y RECTAL/ 4 ACTO VAGINAL Y RECTAL/ 4 ACTO VAGINAL Y RECTAL/ 4 ACTO VAGINAL Y RECTAL/ 4
TCG-A/ 59
hallazgos citolgicos/ 60
pronstico y tratamiento/ 61
TCG-Jv/ 61
hallazgos citolgicos/ 62
pronstico y tratamiento/ 62
TCS-L/ 65
bien diferenciado/ 65
con elementos heterlogos/ 66
moderado y pobremente diferenciado/ 65
retiforme/ 66
TCSTA/ 67
hallazgos ultraestructurales/ 67
Tcnicas, de irradiacin/ 248
abdominal/ 248
pelviana/ 248
quirrgicas/ 180, 231
Tecoma/ 62
hallazgos macrocpicos/ 62
TEE, tumor esclerosante del estroma/ 64
hallazgos inmunohistoqumicos y ultraestructurales/ 64
Terapia, cncer crvico uterino/ 115
gnica/ 115
biolgica/ 42
gnica/ 42
hormonnal/ 41
Tipo histolgico y grados, cncer epitelial del cuerpo del tero/ 226
285
Transformacin maligna, cncer crvico uterino/ 88
Transmisin sexual, cncer crvico uterino/ 80
Factores de,
circuncisin/ 82
contraceptivos orales/ 82
dietilestilbestrol/ 83
edad de la paciente/ 83
edad de las primera relaciones sexuales/ 83
infecciones genitales / 80, 81
Clamydia trichomatis/80
citomegalovirus/ 80
herpes simple 2/ 80
papilomavirus humano/ 81
nmero de embarazos/ 83
nmero de compaeros sexuales/ 83
paridad/ 82
Tratamiento, cncer crvico uterino/ 105
por etapas/ 116
quirrgico/ 105
radiante/ 119
t. radiante, problemas durante el / 126
t. radiante, problemas despus del / 127
antecedentes histricos/ 230
de pacientes en etapas III y IV/ 38
quirrgico/ 30
radiante/ 40
de tumores con bajo potencial de malignidad/ 38
carcinoma, de las trompas de Falopio/ 203
radiante/ 203
postoperatorio/ 183
radiante/ 184
mola hidatiforme, evacuacin de la / 259
quirrgico/ 262
radiante/ 262
ETG de alto riesgo/ 262
fasos positivos y falsos negativos/ 263
seguimiento/ 263
melanoma de la vulva/ 173
neoplasia intraepitelial vulvar (VIN)/ 159
ciruga citoreductora/ 54
second look/ 55
Trompas de Falopio, ciruga de las / 203
Tumores, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 59, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 217, 242
no clasificables:
de clulas de Sertoli-estroma (androblastoma)/ 64
de clulas de Sertoli- Leydig/ 65
de clulas de Sertoli/ 64
de los cordones sexuales con tbulos anulares (TCSTA)/ 67
epiteliales del cuerpo del tero/ 217
estromales:
de clulas granulosas del adulto (TCG-A)/ 59
de clulas granulosas juvenil (TCG-Jv)/ 61
286
esclerosante del estroma (TEE)/ 64
fibromas/ 63
tecomas/ 62
ginandroblastoma/ 66
mesenquimatosos del cuerpo del tero/ 242
del ovario epitelial:
de bajo potencial/ 22
de clulas claras/ 26
de clulas transicionales/ 26
de Brenner/ 26
carcinoma de clulas escamosas/ 27
carcinoma de clulas transicionales/ 26
carcinoma indiferenciado/ 27
carcinoma metstasico/ 27
carcinoma mixto/ 27
endometriodes/ 25
malignos (carcinomas invasivos)/ 23
mucinosos/ 24
serosos/ 23
cistoadenoma seroso/ 24
adenofibroma seroso/ 24
U UU UUNIN ESCAMOSO COLUMNAR/ 92 NIN ESCAMOSO COLUMNAR/ 92 NIN ESCAMOSO COLUMNAR/ 92 NIN ESCAMOSO COLUMNAR/ 92 NIN ESCAMOSO COLUMNAR/ 92
V VV VVAGINA Y CUELLO/ 3 AGINA Y CUELLO/ 3 AGINA Y CUELLO/ 3 AGINA Y CUELLO/ 3 AGINA Y CUELLO/ 3
Valoracin de la operabilidad, cncer crvico uterino/ 109
Vulva,
Cncer de la/ 151
clasificacin anatomopatolgica/ 157
acantosis/ 157
cuerpos redondos/ 157
hipercromasia nuclear/ 157
hiperqueratosis/ 157
paraqueratosis/ 158
adenocarcinoma de las glndulas de Bartolino/ 169
adenocarcinoma en tejido mamario ectpico/ 170
carcinoma adenoideo de clulas escamosas/ 167
carcinoma de clulas basales/ 168
carcinoma de clulas escamosas tipo empalizada/ 168
carcinoma de clulas escamosas tumorales gigantes/ 167
carcinoma originado en las glndulas sudorparas/ 170
carcinoma qustico adenoideo/ 170
sebceo/ 168
verrucoso/ 168
tumor de Merkel
tcnicas quirrgicas/ 180
linfadenectoma inguinofemoral/ 181
reseccin local radical/ 180
vulvectoma/ 183
tratamiento con radiaciones ionizantes/ 184
de la enfermedad regional/ 185
irradiacin preoperatorio/ 184
quimiorradioterapia/ 184
tcnica del tratamiento radiante/ 184
tratamiento radiante del cncer de vulva localmente avanzado/ 184
vigilancia y seguimiento/ 175

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