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Sminaire d'ensei gnement post-universitaire d'An esths ie-Ra n i mati o n du 24 au 3 I mars 20 13

LES NOUVEAUTES EN OBSTETRIOUE EN 2013

Professeur Thierry GIRARD

Dpartement d'Anesthsie Ranimation Hpital Universitaire de Ble Spitalstrasse 21 aosr gLe

SUISSE

Les nouveauts en obsttrique en 2013 - Thienl,GIRARD

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LANESTHESIE EN OBSTETRIOUE

Thierry Girard, Sandra Jardin

1. ANALGSIT PNIDURALE L'analgsie pridurale (l'AP) est souvent un sujet de controverse en obsttrique, tant souvent incrimrne comme tant responsable d'un risque augment d'extractions instrumentales, de prolongation du travail et de csariennes. Cependant, il est important de prciser que de nombreuses variables sont susceptibles d'influencer le cours du travail et la voie d'accouchement, comme la taille et la position de l'enfant [1].
AucrrlrrurtoN DU TAUX DE csARTENNES Contrairement l'opinion des annes 90, plusieurs tudes randomises ont montr que IAP n'est pas lie un risque augment de csarienne 12-41.

1.

2.

ExrnacrroxrsrNSTRUMENTALES

L'AP est associe une augmentation du nombre des extractions instrumentales. La mta-analyse de Cochrane de 2005 fait ressortir un taux d'incidence accru de 14 o/o 19 o/o associs un nsque relatif de 1,38 %. Cependant des tudes plus rcentes utilisant des bolus intermittents montrent une rduction progressive du nombre des forceps. Des tudes de plus grande ampleur sont ncessaires pour confirmer cette observation. OuvrnruRe DU col DE L'urRUS Contrairement l'opinion rpandue, IAP ne fait pas augmenter les taux de csariennes. ll n'existe pas de seuil minimal d'ouverture du col de l'utrus ncessaire pour la pose d'une analgsie pridurale [5, 61.

3.

4.

sun LE TRAVATL Durant l'analgsie pridurale, la premire priode du travail semble tre un peu plus courte. La seconde partie du travail allant de la dilatation complte la naissance semble tre prolonge par la pridurale, de 15 min en moyenne [41.
RgprncusstoNs DE L'ANALGsIE

pRTDURALE

2. TECHNIOUE
LA PRIDURALE [analgsie pridurale est pratique par la technique de PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia). Cette technique fait appel une pompe programmable qui permet
la parturiente de s'auto-administrer des bolus par voie pridurale avec un bouton-poussoir selon ses besoins. Par rapport une perfusion pridurale classique la seringue lectrique, la PCEA aboutit une rduction notable de la consommation d'anesthsique local par rapport au mode d'entretien par perfusion continue dbit constant, qui provoque souvent des blocages moteurs [7]. Une des nouvelles tendances en anesthsie obsttrique est la programmation de bolus intermdiaire sans entretien par perfusion continue, mais par application fixe de bolus. La patiente ne reoit plus que 5 ml/h en continu mais un bolus de 5 ml toutes les 60 min. Le bolus est administr en mme temps que le bolus auto-administr par la patiente. Une tude randomise a montr que le pourcentage de forceps a t significativement diminu avec cette mthode [C. apogna, 20111.

1.

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Sminaire d'Anesthsie-Ranimation du 24 au 31 mars 2013

LA PRIDURALE AMBULATOIRE OU DRMBULATOIRE Met l'accent sur l'absence de paralysie transitoire et donc la possibilit de marcher avec une analgsie locorgionale. [anesthsie locale utilise (bupivacai'ne 0.0625) est faiblement concentre. Le taux diminu du nombre d'extractions instrumentales est cependant indpendant de la mobilisation possible de la patiente.

2.

3.

COMBINAISON D'UNE PRIDURALE AVEC UNE RACHIANESTHSIE (CSE) La combinaison entre une pridurale et une rachianesthsie donnent les avantages des

deux techniques. La rachianesthsie offre un effet rapide et profond. Cependant les tudes cliniques n'ont pas pu montrer d'avantage clair de la CSE comparativement la PCEA. Ainsi, privilgier la CSE ou IAP est laiss la prfrence de l'anesthsiste. Durant la premire priode du travail la partie rachidienne procure une analgsie suffisante tout en gardant la possibilit la patiente de se mobiliser. De mme, dans des situations de ponctions difficiles, en particulier en cas d'obsit morbide, la CSE donne certains avantages. Le succs d'une ponction rachidienne confirme Ia bonne position de l'aiguille et augmente donc le taux de russite du placement du cathter pridural [Bl.

ANALGSIERACHIDIENNE Si une analgsie est dsire alors que la naissance est prvue dans les prochaines 90 minutes, l'analgsie rachidienne permet un effet trs rapide, aprs une deux minutes avec un soulagement trs efficace de la douleur. ll s agit d une combinaison d'un opioi'de puissant tel que le sufentanil (5 - 255 pg) associ la bupivacaine (1 ,25-2,5 mg) ayant peu de rpercussions sur la motricit.

3. PASSAGE DE LANALGSIE PRIDURALE UruT ANESTHSIE POUR UNE csRRtrrurue

Une grande partie des parturientes bnficie d'une anesthsie pridurale pendant le
travail. Dans ces situations. ilest donc facile, d'utiliser le cathter en place pour raliser une anesthsie chirurgicale pour csarienne. Le dosage du mdicament intrathcalest indpendant de la quantit donne pralablement par pridurale, du poids, de la taille de parturiente et de la dure d' intervention. Une bonne analgsie peut tre obtenue par l'administration de 20 ml [9]. Le plus court dlai d'action peut tre obtenu par la chloroprocaine 3 %, mdicament qui n'est pas disponible partout. Les protocoles recommandent comme alternative, l'utilisation de 15 20 ml de lidocaTne 2 o/o adrnaline au 1/200 000 [Hillyard, 20111, permettant une

intervention chirugicale aprs quelques minutes. ll semble donc vident qu'en cas de csarienne l'utilisation d'un cathter peridural, qui fonctionne bien, est impratif. En cas d'utilisation du cathter pridural pendant le travail, I'administration d'un dosage test n'est plus ncessaire, toutefois le mdicament est donn de manire successive par bolus de 5 ml ou moins. Si la pridurale n'a pas t utilise (comme dans le cadre d'une CSR) il est impratif de tester la position avant l'utilisation, par exemple en utilisant 3 ml de lidocane 2 o/o adrnaline au 1/200000.

RFRENCES BIBLIOGRAPHIOUES
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GIRARD

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