APP#1 Microbiologie : Infection grippale surinfecte par Pneumonie 1) pidmiologie (incluant cassure, drive, pandmie, pidmie, transmission), pathogense

de la grippe (incluant le cycle cellulaire) et physiopathologie des symptmes. Par rapport lpidmiologie, avant daborder celle relative la grippe, rappelons-nous de la dfinition des termes suivants : - closion o Lorsquune infection/maladie apparat dans une rgion donne. - pidmie o Lorsquil y a augmentation du nombre de cas de malades par rapport au nombre attendu pour une rgion donne. - Pandmie o Il sagit dune pidmie lchelle mondiale. - Endmie o Lorsquune infection/maladie est constamment prsente dans une rgion donne. - Incidence / Prvalence o Lincidence nous informe sur le nouveau nombre de cas pour une population donne un moment donn. o La prvalence nous informe sur le nombre total de cas pour une population donne un moment donn. Abordons maintenant lpidmiologie relative la grippe. Si la grippe est un sujet qui proccupe constamment la sant publique, cest parce que le virus Influenza, surtout le type A, subit constamment des : - Cassures (Shifts) o Il sagit de variations antigniques majeures1 pouvant mener des pandmies. Ces dernires nont lieu que chez le virus Influenza A. o Elles consistent en une nouvelle combinaison dhmagglutinine (H) et de neuraminidase (N)2. Cette combinaison se produit souvent au niveau de cellules infectes par plus dun type de virus Influenza A, tel que : 1 type de virus Influenza aviaire. 1 type de virus Influenza humain.

Ces variations gntiques mnent lapparition dun nouveau type de virus Influenza. Il est noter que gnralement, selon ce que lhistoire nous dmontre, lorsquune nouvelle souche apparat, lancienne tend disparatre. Une exception cette rgle existe cependant : 1977 (H1N1 et H3N2 en mme temps). 2 (H) et (N) sont des glycoprotines de surface exprimes au niveau de la membrane du virus Influenza.

Dans la mesure o le virus Influenza possde un gnome segment en 8 brins simples ngatifs dARN, les gnomes des 2 variantes du virus peuvent se recombiner et crer une nouvelle variante du virus laquelle les individus ne sont pas ncessairement immuniss. Notons que les brins 4 & 6 codent respectivement pour (H) et (N). Drives (Drifts) o Il sagit de variations antigniques mineures3 pouvant mener des pidmies. Ces dernires ont lieu tant au niveau du virus Influenza A que B. o Il y a ici une mutation spontane sporadique au niveau des gnes codant pour lhmagglutinine (H) et la neuraminidase (N). La mutation du gne codant pour (H) est trs importante car (H) est une glycoprotine possdant 5 rgions immunognes principales. En dautres mots, il constitue les 5 pitopes du virus. Il est noter quafin de percevoir un changement pidmiologique significatif, 2 des 5 rgions doivent tre mutes (au niveau des gnes les codant). Les mutations ont lieu lors des transmissions du virus, dindividu individu.

pidmie & Pandmie Par rapport aux pidmies / pandmies propres au virus Influenza A, il est intressant de constater quen moyenne, une pandmie grippale survient tous les 30-40 ans. Entre ces priodes, nous parlons dpidmies grippales interpandmiques. De plus, le tableau suivant relve les dernires pandmies rpertories travers lhistoire : Annes 1889-1890 1900-1903 1918-1919 Grippe Espagnole 1933-1935 Surtout aux USA 1946-1947 1957-1958 1968-1969 1977-1978 2009-2010 Grippe porcine Pandmies travers lhistoire Souche virale H2N8 H3N8 H1N1 H1N1 H1N1 H2N2 H3N2 H1N1 H1N1 Niveau de gravit Pandmie svre Pandmie svre Pandmie douce Pandmie douce Pandmie svre Pandmie modre Pandmie douce Pandmie

Il est noter quen gnral, afin quune nouvelle variante virale puisse provoquer une nouvelle closion grippale, on remarque que son gnome diffre dau moins 1% du gnome de la souche virale prcdente.

On note quelques diffrences entre lvolution dpidmies grippales interpandmiques et lvolution des pandmies grippales. En effet, les pidmies4 ont lhabitude : - Dclore de faon abrupte. - De prsenter une priode d activit maximale de 2-3 semaines. - De durer entre 2 et 3 mois. - De disparatre rapidement. Pour ce qui est des grippes saisonnires, celles-ci surviennent annuellement entre les mois de dcembre et de mars (zones tempres du Nord et du Sud). Au niveau des Tropiques, nous rpertorions plutt des infections au virus Influenza travers toute lanne. Elles sont gnralement causes par les virus Influenza A et B et atteignent : - 20 % des enfants - 5 % des adultes Pour ce qui est des grippes aviaires5, celles-ci se transmettent de volailles humains uniquement. Lorsquinfect, plus de 60% des individus dcdent. En effet, les tres humains ne possdent que rarement une immunit au (H) de types 5, 7 et 9 (propres au virus Influenza aviaire). Rajoutons, pour conclure, le cas inquitant de la souche A/H5N1 : - Nous avons stipul, plus tt dans le texte, quune faon de provoquer une pandmie grippale serait quune souche virale Influenza subisse un shift. o Cependant, une pandmie pourrait aussi subvenir si la souche virale A/H5N1 parvenait, via des mutations, acqurir la possibilit de se transmettre dhumain humain. Or, comment cela serait-il possible? La souche virale A/H5N1 est trs dangereuse pour ltre humain car cette dernire scrte une quantit importante de cytokines ( cytokines storm ) qui vont alors produire une rponse hyperactive inapproprie du systme immunitaire de lhte. Cependant, la souche virale A/H5N1 nest pas en mesure de se rpliquer de faon efficace au niveau des cellules humaines. o Ainsi, dans la mesure o la quantit de virions retrouvs chez un individu infect est faible, la transmission dhumain humain via les scrtions respiratoires, p.ex., est peu probable. Or, si une mutation survenait et que cette dernire donnait cette capacit de rplication la souche, une importante et trs grave pandmie pourrait voir le jour.

Un signe quune pidmie grippale va dbuter est laugmentation du nombre denfants fbriles prsentant des symptmes respiratoires. Les patients haut risque (voir plus bas) se mettent aussi gnralement se prsenter lhpital avec des pneumonies et des aggravations de leur condition cardiaque et/ou de leurs maladies pulmonaires chroniques. 5 Les souches virales causant des grippes aviaires possdent une (H) de type 5. Peu dhumains prsentent une immunit contre ce type dhmagglutinine.

Pour ce qui est des grippes porcines, ces dernires se composent de gnes dInfluenza humains, aviaires et porcins. Par rapport la pandmie de 2009, cette dernire : - A dbut au Mexique (A/H1N1). - La transmission initiale a t faite dun porc un tre humain. - Par la suite, la transmission dhumain humain a eu lieu. Pour leur part, les pandmies ont plus tendance : - Commencer par des transmissions rapides plusieurs endroits diffrents. - Stendre au-del des priodes saisonnires habituelles (voir plus bas). - Prsenter plusieurs vagues d activit importante avant ou aprs l vnement principal de la pandmie. Rajoutons, finalement, quafin de dclarer une pandmie, 3 critres relatifs la souche virale doivent tre constats : - La souche prsente des diffrences sur le plan antignique. - La souche est suffisamment virulente pour causer des infections svres et des dcs. o Ainsi, la population doit prsenter un dficit immunitaire face la souche virale6. - La souche se transmet facilement entre les humains. Transmission Pour ce qui est de la transmission, retenons que celle impliquant exclusivement les humains se fait via : - Gouttelettes (Diamtres plus grand que 5 m) o Via un toussement, un change verbal ou un ternuement, p.ex. - Voir arienne (Particules arosols) o Via un toussement, un change verbal ou un ternuement, p.ex. Cette voie serait celle qui favoriserait le plus une transmission virale. Pathogense Abordons maintenant la pathogense de la grippe : - Le virus Influenza pntre lorganisme humain via les muqueuses nasale ou orale. - Attachement o Le virus Influenza se lie alors prfrentiellement aux cellules du systme respiratoire. En effet, le virus Influenza se trouve tre pneumotropique7. Il envahit les cellules des systmes respiratoires, allant du naso/oropharynx jusquaux alvoles. Pour se lier, le virus fait appel sa glycoprotine (H) qui va interagir avec un rcepteur cellulaire dacide sialique. - Pntration

Il a t remarqu qu des occasions, des closions grippales cessent malgr la prsence dun grand pool dindividus susceptibles dtre infects par le virus. Certains scientifiques ont alors mis lhypothse que certaines souches du virus Influenza A seraient intrinsquement moins virulentes et quainsi, des facteurs parallles limmunit auraient un rle jouer au niveau de lpidmiologie de lI nfluenza. 7 Nous ne savons pas pourquoi le virus Influenza naffecte pas dautres tissus, tel que vu chez certains animaux.

Le virus Influenza pntre alors lintrieur de la cellule via endocytose (se fixe des rcepteurs rgulant lendocytose). Il y a donc formation dune vsicule. Dcapsidation o Le gnome viral se spare de la capside. Transcription et rplication o Au cours des 4-6 heures suivantes, le virus se rplique. Les brins dARN viral de lInfluenza ne sont pas directement traductibles par les ribosomes de la cellule. En effet, ce sont des brins simples ngatifs. Cest donc la copie miroir des brins dARN qui est traduite par les ribosomes. Assemblage des protines de la capside & Libration o Tel que limage le dmontre, le matriel gntique et les composantes de la capside sont assembls au niveau de la membrane plasmique. En mme temps, il y bourgeonnement de la membrane plasmique qui devient alors lenveloppe lipidique du virus. Or, en se crant, les (H) se lient automatiquement aux rcepteurs cellulaires dacide sialique. Cest alors quentrent en jeu les (N) qui vont cliver ces rcepteurs et permettre la libration du virion. o Ceux-ci vont coloniser les cellules adjacentes. o

Physiopathologie des symptmes Finalement, soulignons, de faon gnrale, que linfection au virus Influenza se traduit par une maladie respiratoire aigu8 accompagne de divers symptmes systmiques. Il devient alors intressant danalyser la physiopathologie de lensemble des symptmes perus lors dune infection au virus Influenza chez un individu normal9 : - On note diffrents symptmes systmiques lis au virus Influenza A : Fivre Temprature entre 38C et 41C. o Gnralement, la temprature augmente lors des 24 premires heures pour redescendre par la suite. o Or, la fivre peut parfois perdurer plus dune semaine. Cphale
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Peut affecter tant les VRS que les VRI. Les complications survenant chez des personnes juges haut risque sont abordes plus bas.

Elles sont dorigine frontale ou gnrale. Myalgie Atteint surtout les jambes et les muscles lombosacraux. o Des arthralgies peuvent tre rpertories. Frissons Asthnie Surtout chez les personnes ges. o Ces symptmes seraient dus la scrtion de diffrentes interleukines induite par le virus lui-mme au niveau de la circulation sanguine10 et des scrtions au niveau des voies respiratoires: TNF- IL-6, IL-8 On note aussi des symptmes respiratoires qui sont dus linflammation locale : o Toux o Gorge sche Persiste gnralement moins dune semaine. o Dyspne, Hyperpne On peut aussi noter une atteinte oculaire se manifestant par : o Douleur lors du mouvement. o Photophobie. o Brlures (Rougeurs). La gravit des symptmes varient dun individu un autre. o Celle-ci est gnralement dpendante de : Ltat des poumons des individus. La dose du virus ayant infect lindividu. Ltat du systme immunitaire de lindividu.

Dun angle plus chronologique, on peut noter que : - Au dbut, le patient: o Est fivreux. o A la peau chaude et sche. Chez les individus gs, on peut noter une diaphorse importante. - On peut parfois noter une lymphadnopathie cervicale moyenne chez les jeunes. - En examinant le tronc, on ne dnote gnralement aucune anormalit. o Cependant, il peut arriver de reprer : Des ronchis. Des wheezing. - En gnral, linfection aigu non-complique lInfluenza A dur de 2 5 jours. o La toux, pour sa part, peut durer plus longtemps (1 2 semaines). 2) Distinction entre le rhume et la grippe.

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Il est important de saisir que le virus Influenza natteint pas la circulation sanguine.

Avant de dresser une comparaison entre les 2 infections virales, dfinissons un peu plus le virus Influenza : - Le virus Influenza fait partie de la famille des Orthomyxoviridae. - Il sagit dun virus envelopp et ARN simple brin ngatif. - On retrouve 3 types de virus Influenza11 : o A On le retrouve chez les humains et les animaux. Il est la forme du virus Influenza qui possde le plus grand potentiel pathogne. o B On le retrouve uniquement chez les humains. Il cause des closions virales gnralement moins importantes que celles produites par lInfluenza A. Les closions virales ont gnralement lieu au niveau des coles et des camps militaires. De plus, on note moins de variations/mutations au niveau des souches virales Influenza B12. o Il ressemble cependant morphologiquement au virus Influenza A. Il se trouve tre plus dangereux pour les enfants qui peuvent, en raison du virus Influenza B, contracter le syndrome de Reye. o C On le retrouve uniquement chez les humains. Il nest pas pathogne pour ltre humain. La majorit des individus possdent les anticorps contrant ce type dInfluenza. Il est souvent associ des symptmes ressemblant ceux dun rhume. - Alors que lon retrouve plus de 16 types de (H) et 9 types de (N), les souches dInfluenza humaines ne se composent que des : o (H) suivants : H1, H2 & H3 o (N) suivants : N1 & N2

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On dtermine le type de souche virale Influenza selon les caractristiques antigniques des nucloprotines (NP) prsentes au niveau de lARN viral et des proprits antigniques des protines matriciels (M) composant la capside. 12 Cela serait peut-tre d au fait que le rservoir du virus Influenza B se limite aux humains (et non aux animaux aussi comme lInfluenza A).

Pour ce qui est de la comparaison entre le rhume et la grippe, voici un tableau qui rsume bien les diffrences entre ces 2 types dinfection : Tableau de comparaison entre le Rhume & la Grippe Rhume Grippe - Rhinovirus (10-40%) - Coronavirus (20%) - Virus respiratoire syncitial (10%) - Influenza Agent tiologiques - Peut aussi tre provoqu rarement par : - Influenza, Adnovirus, Coxsackie - pidmie chaque anne (Entre dcembre et mars) - Contact Transmission - Contact - Microgouttelettes - Gouttelettes(surtout les plus petites) Fivre Rare Fivre +++ Cphale Rare Cphale +++ Myalgie Rare Myalgie ++ Symptmes Fatigue ternuement Rhinorrhe Mal de gorge + +++ +++ ++ Fatigue +++ ternuement + Rhinorrhe + Mal de gorge ++ - Pandmie chaque 30-40 ans - Hospitalisation et dcs - Otite - Sinusite - Bronchite - Pneumonie - Culture viral (rsultat tardif) - Dtection dAg dans les scrtions nasales (peu sensible) - PCR (+++) Agents adamantanes : - Amantadine (pilule) : type A - Rimantadine Agents inhibiteurs de (N) : - Zanamivir (arosol) : types A/B - Oseltamivir (pilule) : types A/B - Dbut moins de 48h avant le dbut des symptmes Oui

Complications

Sinusite IVRI Otite Hyperractivit bronchique

Diagnostic

- En clinique - Ne pas faire de culture virale

- Repos, Tylnol, Hydratation - Dcongestionnant Traitement Ce qui naide pas : - Zinc - Vitamine C, E - chinace - Antibiotiques Non

Vaccination

3) Vaccination : qui, quand, comment, pourquoi; contre-indications; contenu. Qui? Les personnes prsentant un risque lev de complications lies l'influenza o Adultes et enfants atteints d'une affection chronique sous-jacente, notamment : Obsit morbide Rsidents dtablissements de soins de longue dure o Personnes de 65 ans et plus o Enfants de 6 59 mois o Femmes enceintes o Les enfants et les adolescents ayant moins de 1 ans sous traitement prolong lacide actylsalicylique (aspirine) o Autochtones et autres personnes vivant en communauts isoles Les personnes qui pourraient transmettre la grippe des sujets risque lev de complications o Dispensateurs de soins de sant o Contacts familiaux de personnes risque lev Notamment des nourrissons de moins de 6 mois (Or, il n'est pas recommand d'administrer les vaccins antigrippaux actuellement aux nourrissons de moins de 6 mois) Personnes qui prennent soin d'enfants de moins de 59 mois Les personnes qui fournissent des services communautaires essentiels. Le CCNI13 encourage galement tous les Canadiens se faire vacciner, car la grippe peut aussi frapper des personnes qui ne sont pas considres comme prsentant un risque lev de complications, ce qui se traduit par une morbidit et des cots socitaux importants.

Quand? partir du mois de novembre tant donn que lactivit grippale peut commencer ds le mois de novembre dans lhmisphre nord. Mme s'il est prfrable de donner le vaccin avant le dbut de la saison grippale, on peut quand mme l'administrer jusqu' la fin de la saison. Les travailleurs de la sant (TS) doivent profiter de toutes les occasions qui se prsentent pour administrer le vaccin contre l influenza aux personnes risque qui n ont pas t vaccines pendant la saison en cours, mme aprs l'observation d'une activit grippale dans la collectivit. Pourquoi le virus de la grippe survient plus en hiver? Baisse des tempratures favorables la stabilit du virus Les regroupements humains plus importants dans des espaces ferms Systme immunitaire affaibli en hiver o Par manque de vitamine D puisquon reste plus souvent lintrieur. Muqueuses plus sensibles avec les chauds et froids

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Comit consultatif national de l'immunisation

Faible humidit de l'air acclrant la transmission du virus de la grippe o Les particules d'eau seraient plus fines quand l'humidit diminue, ce qui permettrait au virus de rester vivant en suspension plus longtemps.

Comment & Contenu Caractristique Voie dadministration Adjuvant Nom du produit Groupe d'ge pour lequel le vaccin est approuv Non VTI (vaccins trivalents inactivs virion fragment) Injection IM Injection ID Adjuvant Non MF59 IntanzaMD > 18 ans 9 g H/0,1 ml (18-59 ans) 15 g H/0,1 ml (> 60 ans) VVAI Vaporisation intranasale Non FluMist 2 59 ans

Agriflu Fluviral Fluzone Influvac Vaxigrip Fluad >6 mois >6 mois >6 mois > 18 ans >6 mois >65 ans

Posologie14

15 g H/0,5 ml pour tous les groupes d'ge

0,2 ml

Mode daction

VTI entrane la production d anticorps IgG contre lhmagglutinine et la neuraminidase. Entraine aussi une rponse plus limite des lymphocytes T cytotoxiques

Ils contiennent les mmes hmagglutinines (H). La quantit de neuraminidase dans les vaccins n'est pas standardise. Contenu Contiennent tous des protines duf Contre-indications Tous ceux ayant une raction anaphylactique o une dose antrieure du vaccin o un des composants du vaccin Sauf les protines duf

Rponse immunitaire semblable celle de linfection dun virus Contient le virus vivant attnu15

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Toujours une dose sauf pour enfants de 6 mois 9 ans qui se font vacciner pour la premire fois. Pour eux, au moins 4 semaines dintervalle entre les 2 doses. 15 Souches virales du VVAI adaptes au froid et qui se rpliquent donc dans le nasopharynx plutt que dans les voies respiratoires infrieures ; de plus, elles sont attnues, de sorte qu'elles ne produisent pas de syndrome grippal classique. La prise du vaccin par vaporisation intra-nasale serait aussi trs efficace chez les jeunes enfants; dailleurs, la prise dun tel vaccin aurait protg des enfants contre une souche virale Influenza A qui avait subi des mutations.

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Le CCNI pense que les personnes allergiques aux ufs peuvent recevoir sans danger le vaccin trivalent inactiv (VTI)16. Patients atteints d'une maladie fbrile aigu grave Les vaccins contre l'influenza (y compris le VVAI), peuvent tre donnes en mme temps que d'autres vaccins inactivs ou virus vivants o Sil sagit de 2 vaccins vivants, il faut les donner lors de la mme visite. Sinon attendre 4 semaines.

Il y a galement des contre-indications propres au VVAI : Enfants de moins de 24 mois Sujets atteints dasthme Femmes enceintes Personnes immunodprimes Enfants/Ado prenant de laspirine Pourquoi? Le moyen le plus efficace de prvenir la grippe Abaisse le nombre de consultations Chez les personnes ges : o baisser l'incidence de la pneumonie, des hospitalisations et des dcs

4) Mesures prventives pour rduire le risque de transmission des virus respiratoires (tiquette respiratoire) et prcautions additionnelles requises pour les patients hospitaliss. Par dfinition, ltiquette respiratoire est lensemble de rgles qui visent contenir les scrtions respiratoires la source afin de limiter la transmission des pathognes dans des endroits o des usagers infects sont en attente de soins mdicaux. Lhygine respiratoire en fait partie. Lhygine respiratoire implique, par exemple : 1. De se couvrir la bouche et le nez quand on tousse ou quon ternue, soit avec laide dun mouchoir ou en utilisant le pli du coude. 2. Dutiliser des mouchoirs jetables pour contenir les scrtions respiratoires et den disposer promptement dans une poubelle ouverture sans contact. 3. Lors de la toux, tourner la tte du ct oppos aux personnes prsentes dans la pice et maintenir une sparation spatiale dau moins 1m si possible. 4. Dutiliser un masque si la toux est trs importante ou si on souponne un pathogne contagieux. 5. De se laver les mains avec de leau et du savon ou dutiliser une solution antiseptique (hydroalcoolique) aprs avoir touss ou ternu). 6. Disoler les patients qui toussent dans une salle particulire ( lurgence par exemple) ou de les isoler au moins 2m des autres patients. 7. viter de se toucher le nez, les yeux, la bouche. Les instructions dtiquette respiratoire sont habituellement affiches pour les patients, les visiteurs et les

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Linverse est cependant confirm dans le Harrison (Voir Prophylaxis; Chapter 187).

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employs, dans les institutions de sant et dans les cliniques. La direction de ces tablissements est dailleurs dans lobligation dafficher ces consignes. Tout membre du personnel infirmier prsentant une infection respiratoire devrait viter les soins directs aux patients, surtout si ceux-ci sont des patients hauts risques. Lorsque cela nest pas possible, le masque rgulier doit tre port lors de ladministration de soins. Le membre du personnel qui souffre dinfection respiratoire doit communiquer avec son chef de service ou linfirmire de sant pour linformer de sa condition et obtenir toutes les consignes et informations pertinentes sa situation. Lors de lhospitalisation, une chambre prive nest habituellement pas requise sauf loccasion lorsque le patient contamine son environnement. Certaines infections transmissibles par contact ou par voies respiratoires, cest--dire par gouttelettes ou par arosols, exigent des mesures additionnelles aux prcautions de routine tant donn que le microbe est plus difficile contrler. On doit alors placer le patient en prcautions disolement, qui veut dire que le patient est hberg dans u ne chambre prive et dans certains cas la chambre doit avoir une ventilation spciale. Dans certaines circonstances exceptionnelles, deux patients avec le mme microbe peuvent tre placs en isolement dans une mme chambre et on parle alors de cohorte. Le personnel doit porter un habillement protecteur lorsque le patient est en isolement et une fiche dinformation est place sur la porte de la chambre. Pour voir ltendu des types disolement et des mesures additionnelles quil est requis de prendre dans le cas de certains patients hospitaliss, veuillez-vous rfrer au power point portant sur la prvention des infections prsent dans le cadre de la prparation lactivit #3 du CAAHC. Il sy retrouve les diffrentes fiches de prcautions prsentement en vigueur au CHUM. 5) Traitement et prophylaxie de linfluenza. Mcanisme daction de loseltamivir. Thrapie antivirale spcifique disponible pour linfluenza sans complications :17 Inhibiteurs de la neuraminidase - Utiles contre linfluenza A et B. - Oseltamivir et zanamivir : lorsquutiliss pendant 5 jours, et si dbuts 4 h aprs le dbut de la maladie, ils permettent de rduire la dure des signes et symptmes dune grippe sans complication de 1-1,5 jour. o Oseltamivir (prise orale) Associ la nause et aux vomissements ; ceux-ci peuvent toutefois diminuer grce la prise de nourriture. Associ des effets secondaires neuropsychiatriques chez les enfants.

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Chez les individus prsentant une grippe non complique ainsi quun faible risque de complication, lactaminophne et les AINS sont prfrables aux antiviraux pour traiter les maux de tte, la myalgie et la fivre (les salicylates devraient tre vits chez les moins de 18 ans, car possiblement associs au syndrome de Reye) ; les sirops pour la toux base de codine ne sont indiqus quen cas de toux trs gnante ; surtout bien se reposer et shydrater.

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Le virus saisonnier A/H1N1 qui a circul en 2008-2009 tait rsistant loseltamivir. Quelques cas de virus A/H1N1 de la pandmie de 2009-2010 rsistants loseltamivir ont t rpertoris, le plus souvent, ils sont sensibles. Mcanisme daction : Voir limage ici-bas. En gros, souvenez-vous que la libration des virus envelopps (comme le virus de linfluenza) se fait par bourgeonnement, cest--dire que la membrane de la cellule de lhte devient lenveloppe lipidique du virus. Pour que le virus se libre totalement de la cellule infecte, il faut quil clive le lien form entre lenzyme virale hmagglutinine et le rcepteur cellulaire constitu dacide sialique. Ce clivage se fera grce une autre importante enzyme virale : la neuraminidase. Si cette dernire est inhibe, le clivage ne se fera pas et le virus restera li la premire cellule quil aura infecte : ceci prviendra la diffusion du virus dans les voies respiratoires ainsi que la rplication virale dans les autres cellules de lhte.

o o

Zanamivir (inhal oralement) Peut exacerber le bronchospasme chez les asthmatiques Peramivir Inhibiteur de la neuraminidase exprimental : son utilisation intraveineuse est toujours en cours dvaluation dans les essais cliniques.

Drivs de ladamantane - Utiles contre linfluenza A seulement. - Lorsquutiliss pendant 5 jours, et si dbuts 4 h aprs le dbut de la maladie, ils permettent de rduire la dure des signes et symptmes dune grippe sans complication de 1-1,5 jour. - Dose habituelle pour ladulte : 200 mg/jour pour 3-7 jours. - Chez les patients plus gs + chez les insuffisants rnaux : 100 mg/jour. - Leur utilisation routinire nest pas recommande cause la rsistance leve: Depuis 2005-2006, la vaste majorit des virus A/H3N2 sont rsistants aux adamantanes. Le virus A/H1N1 de la pandmie de 2009-2010 tait rsistant aux adamantanes. o Amantadine (prise orale) 5% 10% des patients utilisant lamantadine subissent de faibles effets secondaires sur le SNC (agitation, anxit, insomnie, difficult se concentrer). o Rimantadine (prise orale) Effets sur le SNC moins frquents que pour lamantadine.

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Grippe avec complications18: - Pneumonies virales primaires : o La thrapie est surtout axe sur lassistance respiratoire (maintien de loxygnation) et hmodynamique. Pneumonies bactriennes secondaires : o Mdicaments antibactriens Le choix des antibiotiques devrait tre guid par la coloration de Gram et la culture d'chantillons de scrtions respiratoires (expectorations). Si ltiologie dun cas de pneumonie bactrienne nest pas claire suite lexamen des scrtions, lantibiothrapie empirique efficace contre les agents pathognes bactriens les plus communs (S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae) doit tre effectue.

Prophylaxie de linfluenza Vaccination Voir objectif 7.3. Chimioprophylaxie - Les mdicaments antiviraux tels quoseltamivir et zanamivir permettent une chimioprophylaxie efficace dans 84- 9% des cas pour linfluenza A et B. o Toutefois, leur utilisation pour ce faire a t limite cause de la proccupation engendre par le dveloppement de rsistance ces mdicaments. La chimioprophylaxie avec lamantadine et la rimantadine nest plus recommande (mme si efficace dans 70-100% des cas) cause de la rsistance rpandue ces mdicaments. La chimioprophylaxie pour les personnes en sant qui ont eu un contact avec le virus nest gnralement pas recommande. o Elle peut toutefois tre considre pour les individus haut risque de complications qui ont eu un contact avec une personne gravement malade de la grippe. Lors dune vague dinfection linfluenza, la chimioprophylaxie peut tre administre simultanment au vaccin attnu en toute scurit. Les antiviraux ne peuvent toutefois PAS tre administrs en mme temps que le vaccin vivant, car ils peuvent interfrer avec la rponse immunitaire du patient. o Ils ne peuvent tre administrs que 2 semaines aprs la vaccination. o Le vaccin vivant ne peut tre donn que 4 h aprs larrt de la mdication antivirale. La chimioprophylaxie peut tre administre pour contrler les pidmies de grippe nosocomiales, et ce durant toute la dure de lpidmie.

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Certaines analyses suggrent que loseltamivir pourrait rduire la frquence des complications des voies respiratoires infrieures et des hospitalisations.

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Hygine Il est important de noter que le simple fait dadopter des mesures dhygine efficaces peut rduire grandement la transmission des virus. Voici un tableau qui rsume bien ces mesures dhygine :

6) Surinfection bactrienne dune infection grippale : pathogense, symptmes vocateurs, investigation, interprtation dun rsultat de coloration de Gram chez un patient chez qui lon souponne une surinfection bactrienne. Une grippe peut prsenter 6 complications possibles : 1. Pneumonie virale primaire : Elle survient lorsque le virus parvient atteindre les alvoles (secondairement au bris des dfenses de lhte). a. Prsence dinfiltrat de cellules mononucles. b. Prsence dexsudat fibrineux inflammatoire. c. Peut survenir chez les patients de tous ges. 2. Pneumonie mixte : La complication la plus frquente. a. On observe une aggravation progressive ou une amlioration + rechute avec apparition de symptmes bactriens. b. Les cultures peuvent contenir les 2 germes. c. Les personnes risque sont celles ayant une maladie cardiovasculaire ou pulmonaire chronique. Bonne rponse lantibiothrapie. 3. Myocardite : Touche principalement les patients avec une maladie cardiovasculaire existante. 4. Encphalopathie : Le terme plus juste pour ce phnomne serait encphalopathie postinflammatoire , tant donn que cette condition nest pas cause par lagent viral lui -mme, mais plutt par la rponse immunitaire de lhte.

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a. Une mylite aigu transverse ou un syndrome de Guillain-Barr peuvent survenir. 5. Atteintes musculaires : Parmi des atteintes, on compte une myosite, une rhabdomyolyse et une myoglobinurie. 6. Pneumonie bactrienne secondaire : Les bactries parviennent avoir accs aux alvoles pulmonaires pour les raisons prcdemment voques (bris des dfenses dans le tractus respiratoire). Comme il y a diminution de la quantit de mucus et diminution de lascenseur mdi par les cellules cilies, alors les bactries colonisant la flore normale du nasopharynx ont une voie daccs vers les alvoles. a. Symptmes vocateurs : Normalement, on constate une amlioration de ltat du patient pour 2-3 jours avec recrudescence des symptmes de fivre + de symptmes et signes de pneumonie bactrienne (toux, expectoration purulente, signes physiques et radiographiques de condensation pulmonaire). b. Les principaux agents sont le pneumocoque (streptococcus pneumoniae), le staphylocoque dor et haemophilus influenzae. La bactrie moraxella catarrhalis et streptocoque pyognes jouent galement). Ces organismes colonisent le nasopharynx et attendent une baisse des dfenses. c. Cette complication est plus frquente chez les personnes ges et chez les personnes prsentant une atteinte pulmonaire pralable. Toutefois, ils rpondent habituellement bien lantibiothrapie lorsque celle-ci est dbute temps. Investigation : Linvestigation principale se fait par lintermdiaire du test de la coloration de Gram. Principe du test : On colore les bactries avec un colorant violet et de liode. On les rince avec de lalcool, puis on les colore une seconde fois avec un colorant rouge. Comme le peptidoglycane retient le colorant violet, les bactries Gram + seront de couleur violette (le colorant rsiste au lavage par lalcool). Au contraire, les bactries Gram seront de couleur rouge. Gram Membrane plasmique interne, mince couche de peptidoglycane, puis membrane externe compose de phospholipides et de lipopolysaccharides (LPS). Oppose plus de rsistance aux antimicrobiens et aux antiseptiques. Gram + Membrane plasmique interne entoure dune paisse couche de peptidoglycanes. Survie la scheresse.

la lumire des rsultats, en valuant la forme et la couleur de la bactrie tel quobserve au microscope, il est possible de dterminer la nature de lagent bactrien. Il est noter que les bacilles sont presque toujours des Gram (sauf les clostridium et les listeria) et les cocci sont presque toujours des Gram + (sauf les Neisseria). 1. Streptocoque pneumoniae : Diplocoque (mais croissance en chanette) gram +. a. On le reconnat visuellement par sa forme lancole avec une zone blanche capsule autour. 2. Haemophilus influenzae : Coccobacille (plomorphique) gram -. a. Croissance sur une glose sang. b. Est capsul (typable souche Hib) ou non capsul (non-typable) 3. Staphylocoque dor : Cocci (en grappe) gram +. a. Catalase positive, ce qui le distingue des streptocoques. b. Coagulase positive, ce qui le distingue des autres staphylocoques.

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*Il est essentiel de sassurer que lchantillon prlev ( partir de crachat) qui sera mis en culture est appropri . En effet, lorsque le patient crache, nous devons nous assurer que les scrtions proviennent bel et bien des poumons et quil ne sagit pas simplement de salive dans la bouche. Ainsi, un chantillon est considr comme appropri lorsquil contient >25 polynuclaires et <25 cellules pithliales.

7) Tuberculose : agent tiologique, examens prescrire si le diagnostic est suspect, interprtation dun rsultat de coloration de Ziehl sur une expectoration; prcautions additionnelles requises lorsquun cas suspect ou confirm est hospitalis. Agent tiologique Mycobacterium tuberculosis : btonnet (lactobacillus), pas de gram, arobie, non sporul, non mobile, paroi riche en acide mycolique (qui lui confre sa virulence). Aussi appel bacille de Koch. Examens prescrire si le dx est suspect Rx poumons o Lobes suprieurs Culture de mycobactries par le test dauramine (coloration de Ziehl) : o Incuber 6-8 semaines o 3 expectorations et vrification visuelle Intradermoraction au PPD = 2 test la tuberculine (TCT) effectus 1-4 sem. dintervalle: o Injection intradermique sur la face interne de lavant-bras avec lecture de linduration (en mm) 24h-72h plus tard o Indications deffectuer un TCT chez un patient: Infection rcente (immigration rcente de 2 ans + contact avec un patient TB pulmonaire active) Il faut toutefois savoir que le dpistage par PPD des nouveaux arrivants des pays risque lev a t abandonn car inutile (trop de faux positifs cause du BCG) Dficit pulmonaire (VIH + DB + immunosuppresseurs, etc.) Signes radiologiques dune TB ancienne sans traitement Pour dtecter une infection latente Ne pas faire si ATCD de raction secondaire cutane grave au TCT Ne pas faire si infection virale grave Ne pas faire si suspicion de TB active ou ATCD de TB active traite : inutile ! o Test ngatif = moins de 5mm 25% faux ngatifs, souvent causs par une injection inadquate Rponse immunitaire secondaire anamnsique : le premier TCT peut tre un faux ngatif cause de la lenteur du systme ragir (si le patient a eu, par ex., la TB il y a trs longtemps). Il sert alors de rveil et le deuxime sera positif. o Test positif = 10mm ou 5mm avec VIH+

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Le test sera positif que linfection soit aigue, latente ou gurie, de mme que si le patient a t vaccin au BCG

Alternative au PPD = QuantiFERRON-TB o Test sanguin qui mesure les niveaux dIFN-gamma produits en rponse laddition dAg spcifiques la TB o Plus spcifique que le PPD : nest pas positif lorsque le patient est vaccin au BCG

Interprtation dun rsultat dune coloration de Ziehl sur une expectoration La paroi des mycobactries est trs riche en lipides (acides gras mycoliques) - Cette particularit nous permet didentifier la bactrie au microscope au moyen de la coloration acido-alcoolo-rsistante (coloration de Ziehl) : o Le colorant de Ziehl se lie fortement aux lipides de la paroi des mycobactries, ce qui leur confre une coloration rouge particulire. o Par la suite, on lave les bactries avec un mlange acide-alcool : Sil sagit de mycobactries, elles ne pourront pas tre dcolores par ce mlange et garderont une coloration rouge caractristique qui prouvera leur prsence. Prcautions additionnelles requises lorsquun cas suspect ou confirm est hospitalis Isolement respiratoire : port du masque N-95 et systme de ventilation en pression ngative. 8) Vaccination anti-pneumocoque de ladulte (qui et quand vacciner) Il existe 2 vaccins inactivs polysaccaridiques 23-valents contre le pneumocoque qui sont distribus au Canada. Chaque dose de 0,5 ml contient 23 antignes capsulaires de polysaccarides de S. pneumoniae. Rcemment, on a dvelopp un PCV ( Polysaccharide Protein Conjugate Vaccine)19. Qui? Vacciner les personnes ges de 65 ans ou plus Vacciner les personnes ges de 2 64 ans risque accru dinfection invasive pneumocoque o Asplnie20 anatomique ou fonctionnelle o tats dimmunosuppression o Implant cochlaire o Insuffisance rnale chronique o Maladie chronique Diabte Maladie hpatique, cardiaque, pulmonaire

Quand? Plusieurs des personnes vises par la vaccination contre la grippe peuvent aussi recevoir gratuitement le

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Voir Harrison 18th edition, chapitre 134. Absence de rate ou de ses fonctions normales

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vaccin contre les infections pneumocoque au Qubec. La campagne de vacci- nation contre la grippe est une bonne occasion de recommander et dadministrer ce dernier aux personnes qui ne lont jamais reu. On donne donc le vaccin durant les mmes priodes que la campagne de vaccination antigrippale : On revaccine ces personnes seulement 1 fois, 5 ans aprs la 1re dose du vaccin polysaccharidique21 Cependant, sil sagit dun enfant de 10 ans ou moins, on peut le revacciner 3 ans aprs la 1re dose. 9) Diagnostic clinique et de laboratoire des infections influenza (distinguer syndrome dallure grippale Vs. grippe). Le diagnostic clinique de la grippe se fait gnralement sur des patients avec des symptmes typiques, lorsque le virus de linfluenza est connu pour tre prsent d ans la communaut (pidmie). En dehors dune pidmie, sur des cas isols, il est difficile de diffrencier la grippe dune maladie respiratoire aigu sur des bases cliniques uniquement (certaines pharyngites streptocoque ou des pneumonies bactriennes peuvent mimer la grippe). Les tests de laboratoires : Isolement du virus partir de prlvements de gorge, de lavages nasopharyngs, ou dexpectorations : o Le virus est dtect entre 48 et 72 heures aprs linoculation en utilisant une culture sur tissus ou des embryons de poulet (ces derniers sont beaucoup communs) Tests viraux rapides sont les plus communment utiliss : ils dtectent les nucloprotines virales ou la neuraminidase, avec une haute sensitivit et une spcificit de 60 90% par rapport celle de la culture sur tissus. Dtection par PCR des acides nucliques viraux o Technique trs sensible et efficace. Utilisation de limmunofluorescence ou des techniques HI pour identifier le type de virus dinfluenza (A ou B) o Il sagit dune technique grandement utilis, vu sa rapidit. o Voici comment elle est effectue : On expose les prlvements certains anticorps synthtiques fluorescents

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Les vaccins polysaccharidiques induisent une rponse immunitaire indpendante des cellules T, et ne produisent pas une rponse anamnestique des titres danticorps : les anticorps produits aprs la vaccination dclinent aprs de 5 10 ans

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reconnaissant des antignes grippaux. Ces derniers se fixent alors sur les cellules infectes. On procde un lavement. On analyse les rsultats. Utilisation des techniques HI avec des sous-types dantisrums spcifiques pour identifier le sous-type dhmagglutinine de linfluenza A (H1, H2,H3) Tests srologiques Comparaison des titres dAc obtenus durant la maladie aigue, avec les titres obtenus 10 14 jours aprs lapparition de la maladie. o Si les titres ont quadrupls (ou +) comme dtect par HI et CF, ou sil y a une hausse significative comme mesure par ELISA, on porte le diagnostic dinfection aigue. Nombre de leucocytes Ne permet pas de faire un diagnostic spcifique dinfection par virus dinfluenza. o Nombre faible au dbut de la maladie, passant normal ou quelque peu lev plus tard o Leucopnie dans des cas dinfection virale ou bactrienne crasante (overwhelming) o Leucocytose ( > 15 000 cells/microL) : on suspecte une infection bactrienne secondaire

Syndrome dallure grippale vs grippe Ensemble de manifestations cliniques de la grippe avant que le diagnostic grippal ne soit confirm : o Fivre et toux + au moins 1 des symptmes suivants : - Myalgie - Cphale - Atteinte de ltat gnral Il est noter que lon parle toujours de SAG avant que le diagnostic grippal puisse tre mis, car divers agents peuvent aussi reproduire ces symptmes : Virus respiratoire syncitial (VRS) Mtapneumovirus humain Adnovirus Mycoplasma pneumoniae

10) Spectre et toxicit de la moxifloxacine et de loseltamivir. Effets secondaires et prcautions Nause, diarrhe incluant Colite Cd Surinfection Candida Non recommande chez les enfants et la femme enceinte ou

Antibiotiques

Catgorie

Spectre Pneumocoque Streptococcus pyognes Staphylococcus aureus (excluant SARM) Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Plusieurs entrobactries

Moxifloxacine

Quinolone

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Oseltamivir

Antiviral

Mycoplasma pneumoniae Legionella Chlamydophila pneumoniae Plusieurs anarobies incluant : Bacteroides fragilis Influenza A et B

qui allaite.

Nause, vomissement

Toxicit : Moxifloxacin : o Nause/Vomissements, diarrhe, cphales, somnolence, insomnie Rarement : convulsions, hallucinations, niveau des enzymes hpatiques leves, toxicit rnale Oseltamivir : o Nause, vomissement, diarrhe, cphales, lvation transitoire des enzymes hpatiques, exacerbation du bronchospasme chez patients avec maladie respiratoire chronique sous-jacente. 11) Identifier des ressources lectroniques (sites web) pour trouver de linformation sur lpidmiologie grippale saisonnire locale et le contenu vaccinal pour lanne en cours. 1) http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/prob_sante/influenza/index.php?indicateurs (pidmiologie) 2) http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/prob_sante/influenza/index.php?accueil Le contenu vaccinal pour 2012-2013 Le vaccin contre la grippe saisonnire 2012-2013 contient les trois souches les plus susceptibles de circuler pendant lhiver, soit les souches A(H1N1), A(H3N2)22 et B. Mme si vous avez reu le vaccin contre la grippe saisonnire lan pass, vous devez le recevoir encore cette anne pour deux raisons : Les souches A(H3N2) et B incluses dans le vaccin de cette anne sont diffrentes de celles que contenait le vaccin en 2011-2012; Les niveaux danticorps chutent environ 6 mois aprs la vaccination contre la grippe saisonnire, tout particulirement chez les personnes dont le systme immunitaire est affaibli.

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Il sagit dun virus Influenza porcin recens cet t aux tats-Unis. Il naurait pas la capacit de se transmettre dhumain humain. Les tudes dmontrent que les adolescents et les adultes seraient protgs contre ce dernier. Or, les enfants de moins de 14 ans et les adultes de plus de 40 ans ne le seraient pas.

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