INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES EN MEDICINA

LUZ PULSADA INTENSA, RIESGOSY COMPLICACIONES,APLICADA PARA LA FOTODEPILACION EN POBLACION CON FOTOTIPO III, IV Y V DE FITZPATRICK EN PACIENTES ATENDIDOS EN MER MEDICINA ESTETICA DE ENERO DEL 2012 A NOVIEMBRE DEL 2012

Tesis presentada por:

DR. JOS ANTONIO MER GMEZ.

Presentada ante el Departamento Acadmico de Estudios de posgrado del Instituto Estudios Superiores de Medicina como requisito parcial para optar al grado de: ESPECIALISTA EN MEDICINA ESTTICA Enero 2013

LUZ PULSADA INTENSA, RIESGOSY COMPLICACIONES,APLICADA PARA LA FOTODEPILACION EN POBLACION CON FOTOTIPO III, IV Y V DE FITZPATRICK EN PACIENTES ATENDIDOS EN MER MEDICINA ESTETICA DE ENERO DEL 2012 A NOVIEMBRE DEL 2012

Tesis presentada por Jos Antonio Mer Gmez

Aprobada en contenido y estilo por: MCE. Lydia Esther lvarez lvarez Directora del Instituto de Estudios Superiores en Medicina MCE. Yuridia Zavaleta Mazon Directora de Especialidad

Nombre del Maestro Presidente del jurado

Nombre del Maestro, miembro del jurado

Nombre del Maestro, miembro del jurado

Xalapa, Ver. Enero 2013

1

DEDICATORIA.

A Jos Luis Mer Alcocer mi Padre, Maestro en Derecho Fiscal, excelente gua desde que tengo el recuerdo ms aejo. siempre ha sido un ejemplo de vida como ser humano, como persona y como pap.

A Ma. De Lourdes Gmez Villaseor, mi Madre, ejemplo de perseverancia y ganas de superacin hasta llegar a ser duea de su propia empresa en el medio medico y segura influencia con esos das bajo la mesa de la centrifuga, donde a diario nos empapbamos del ambiente medico, hasta el da de hoy.

A La Dra. Laura Esther Luna Gonzlez, mi Novia, porque durante estos cuatro aos has sido una parte importante y fundamental en mi vida, el estimulo para la superacin personal y estudiantil, as como para el continuo desarrollo intelectual y sentimental.

AGRADECIMIENTOS.

A nuestro querido Rector, Dr. Marco Antonio Conde Prez, extraordinaria visin y su iniciativa para crear el IESM.

por su

A mis maestros por el aportar y regalarme sus conocimientos y tiempo.

Al Instituto de Estudios Superiores en Medicina, el cual me brindo la maravillosa oportunidad de hacer esta especialidad.

RESUMEN LUZ PULSADA INTENSA, RIESGOSY COMPLICACIONES,APLICADA PARA LA FOTODEPILACION EN POBLACION CON FOTOTIPO III, IV Y V DE FITZPATRICK EN PACIENTES ATENDIDOS EN MER MEDICINA ESTETICA DE ENERO DEL 2012 A NOVIEMBRE DEL 2012

ENERO DEL 2013 DR. JOS ANTONIO MER GMEZ ESPECIALIDAD EN ESTTICA Y LONGEVIDAD INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES EN MEDICINA

Desde los orgenes de la humanidad se ha visto que las personas se han preocupado por la esttica y la belleza, uno de los parmetros es la eliminacin del vello en diferentes reas.

El presente trabajo se valoro la eficacia, riesgos as como las complicaciones en la eliminacin del vello en pacientes con fototipos III, IV y V, segn la clasificacin de Fitzpatrick con foto depilacin con Luz pulsada intensa

Se estudio y analiz a 80 pacientes se atendieron en la consulta en Mer Medicina Esttica, Se valoraron de expedientes clnicos a 80 pacientes de los cuales 78 fueron mujeres y dos hombres, de enero del 2012 a noviembre de 2012 los que presentaron diversos efectos adversos, con numero de tratamientos
4

desde uno hasta 10 sesiones periodo, identificndose efectos adversos en el 22% de los pacientes de fototipo IV, as como el 15% en fototipo V y ninguna en fototipo III, la principal compilacin de los 15 pacientes que se vieron en un 33% hiperpigmentacion, hipopigmentacion y quemadura cada uno con el 27%, escara 6% e irritacin el 7%. Resultando que la eficacia de la eliminacin del vello en nuestros pacientes es segura, pues presenta bajo riesgo de complicaciones en relacin con otras tcnicas de eliminacin capilar, presentndose nicamente en 18.7% de pacientes vistos algn efecto adverso no grave y sin secuelas

Dentro de los resultados para la eliminacin del vello se encontr la disminucin en todos nuestros pacientes. Con una media de eliminacin del 47% tomado este valor subjetivamente de lo que el paciente nos comento.

INDICE.

Portada Firmas Dedicatoria Agradecimiento Resumen ndice Lista de tablas y grficos Introduccin Justificacin Planteamiento del Problema 1 Marco Terico 1.1 La Piel 1.1.1 Epidermis 1.1.2 Folculo piloso 1.1.3 Melanina 2 Alternativas para eliminacin del pelo 2.1 Luz Pulsada 2.1.2 Propiedades de la luz 2.1.3 Seguridad de la luz pulsada 3 Consentimiento informado 4 Eliminacin del folculo piloso 4.1 material y mtodos 4.2 Efectos adversos
6

1 2 3 4 5 7 8 9 12 14 15 15 15 16 18 19 20 20 22 24 25 30 31

5 Conclusiones Referencias

34 48

TABLAS.

Tabla 1 Ciclo y profundidad del pelo Tabla 2 Clasificacin de Fitzpatrick Tabla 3 Efectos de la luz Tabla 4 Tiempo de relajacin trmica Tabla 5 Esquema de fotodepilacin Tabla 6 listado de pacientes

35 36 37 38 39 40-42

GRAFICAS.

Grafica 1: efectos adversos Grafica 2: Porcentaje de efectos adversos Grafica 3: Porcentaje de efectos adversos segn su fototipo Grafica 4: Porcentaje efectos adversos en fototipo IV y V Grafica 5: Porcentaje de eliminacin de vello

43 44 45 46 47

INTRODUCCIN.

Desde los orgenes de la humanidad se ha visto que las personas se han preocupado por la esttica y la belleza, uno de los parmetros en estos parmetros es la eliminacin del vello en diferentes reas, ya sea en la cara en el hombre, o en muslos y piernas en la mujer, esto ha lleva a diversas investigaciones sobre la forma mas fcil y permanente de eliminacin capilar, iniciando con navajas con filo, pasando por la industria de los rastrillos actuales, eliminacin con hilo, epilacin con pinzas y ceras entre otros hasta la tecnologa laser y la Luz pulsada intensa.

No se conoce desde que edad o con que motivo se inicio la eliminacin del vello o la causa ya sea este mgico, religioso, esttico o ertico sexual, que llevaron al ser humano a eliminarse el vello. Hay indicios que desde hace mas de 20 mil aos que nuestros antepasados se afeitaban la barba y el bigote. Los antiguos egipcios se depilaban completamente el cuerpo en especial los sacerdotes. As en diferentes culturas se ha visto que la eliminacin capilar como un ritual que se ha ido modificando da a da hasta el siglo XXI en el cual las nuevas tendencias tanto de figura femenina, como masculina han hecho que se presente la menor cantidad de vello en nuestros cuerpos. En sus inicios se realizaba esta con materiales con filo como navajas o en su defecto con caparazones de animales afilados, tambin se emplearon cera de velas, sangre coagulada entre otros.
9

Se han presentado muchas prohibiciones a esta tendencia desde las puritanas religiosas que prohiban a la mujer gestante la eliminacin del vello de su pubis, as como discriminacin por tendencias sexuales hacia el mismo gnero.

En Amrica muchos pueblos prehispnicos practicaban el afeitado de distintas partes de sus cuerpos.

En el siglo XVII Jean Jacques Perret barbero de origen francs inventa la navaja de afeite con base de metal sobre una cuchilla, en el siglo XX King Gillette inventa la primera maquina de afeitar con hojas afiladas intercambiables. Alrededor de 1920 se crea la primera cera epilatoria a base de cera de abeja, resina y parafina. En el ao de 1931 Jacob Schick crea la primera maquina electrnica para afeitar. Aparecen las primeras cremas epilatorias que destruyen qumicamente al folculo piloso. En 1994, Dr. Anderson y Dr. Grossman, con un Laser Rub de alta potencia, comienzan la era de la Fototermlisis selectiva y de la Depilacin Lser. En la ltima dcada la tecnologa laser y luz pulsada ha tenido un auge y en Mxico no se ha quedado atrs la foto depilacin denominada como definitiva.

Aunque a lo largo de la evolucin del hombre suponiendo que tenemos nuestros primeros antepasados homnidos se ha visto como gradualmente se ha
10

presentado una eliminacin involuntaria del vello, aunque las teoras sobre esto estn muy distantes en tener las respuestas.

Estas clnicas han ido en aumento y existe una amplia poblacin la cual presenta ya sea por matices estticos o por alguna patologa asociada como algn nevo de Becker un aumento en la capilaridad. (1)

11

JUSTIFICACION.

Existen diferentes formas y mtodos para la eliminacin del vello en las personas, en el presente trabajo se expone el porque este tipo de tratamiento debe de ser realizado por un medico especialista con capacitacin en este tipo de tratamientos, adems de que en el caso que no lo realice un medico la persona que lo haga debe de estar supervisada por algn medico ya que en caso de que sea realizado por auxiliares mdicos no libera esto de la responsabilidad al medico por mal praxis y en la mayora de los casos, el medico es demandado junto con el auxiliar (Crane 2000; Nestor 2005; Fodor 2011).

Actualmente en el pas existen mltiples centros que se anuncian de mil formas con tal de captar la atencin de posibles clientes potenciales para la fotodepilacin, el problema realmente radica en que hasta la fecha poco se conoce de los efectos secundarios que pueden ocurrir en el empleo de la Luz Pulsada Intensa en la depilacin en fototipos III, IV y V en la literatura encontrando pocos estudios sobre pacientes con este fototipo de piel.

Otro de los problemas que se vieron antes de realizar este trabajo es que muchos de estos centros que ofrecen esta excelente tecnologa para la eliminacin del vello no cuentan con los conocimientos adecuados para el manejo de estos aparatos, o simplemente actan por parmetros que ofrecen las casas
12

comerciales que se dedican a vender este tipo de equipamiento sin que se preocupen por el poco o nulo conocimiento medico o esttico de la persona que los adquiere y que cuenten con la capacitacin previa por medio de algn diplomado o de especialidad en esttica, para evitar los probables efectos secundarios o el limitarlos a fin de que estos sean mnimos.

13

III. Planteamiento del problema

En este estudio se vio que la mayora de los pacientes presentaba un fototipo de piel segn la clasificacin de Fitzpatrick, entre IV y V, siendo estas junto con el tipo VI los ms comunes que presentan efectos secundarios como hiperpigmentacion o hipopigmentacion, as como quemaduras o algn otro tipo de efectos secundarios.(Cisneros-Vela J).

As mismo se valoro la eficacia que se obtuvo en la fotodepilacin con el empleo de Luz Pulsada Intensa, y el grado de satisfaccin de los pacientes a los cuales se le realizo el tratamiento y las complicaciones que presentaron.

14

Marco Terico La piel. Esta compuesta de tres capas en orden de superficial a profundo se encuentran: la epidermis, dermis y tejido celular subcutneo, y su grosor varia dependiendo del rea en la que se presente. En la poblacin mexicana el groso de esta presenta fototipo de piel fenotipos de piel III y IV, los cuales a su vez son los fenotipos ms prevalentes en nuestra poblacin. (Herrera-Gonzlez 2010)

Epidermis. Esta compuesta por cuatro a cinco capas las cuales son de superficial a profundo: capa cornea, estrato lucido la cual solo se encuentra en la palma de las manos y la planta de los pies, capa granular, capa espinosa y capa basal o germinal. Los queratinocitos son el principal componente de la epidermis y su funcin principal es la de producir queratina, conforme las clulas basales se dividen, ellas se aplanan y mueven hacia arriba. Los melanocitos se presentan en epidermis y tienen la misin de producir pigmento, la cara y el rea genital son las que mayor cantidad de melanocitos presentan, la melanina es sintetizada por los melanocitos en la capa basal de la epidermis y es transferida a los queratinocitos circundantes en melanosomas. Las personas con tez clara tienen pocos melanosomas y los de tez obscura presentan ms melanosomas. Cabe recalcar que la exposicin al sol estimula a los melanocitos para producir melanosomas de mayor tamao. Las clulas de Langerhans que son clulas detrticas conteniendo
15

grnulos denominados de Birbeck y generalmente se encuentran en los ganglios linfticos (Branon, 2007).

Folculo piloso. Se considera una invaginacin de las clulas basales hacia la dermis, lo cual forma un saco fibroso (Amado, 2004, p 27), se desarrollan en hileras de tres, los folculos primarios estn rodeados por dos secundarios, esta constituido por tres componentes principales:

Inferior donde se encuentra la base del folculo y se extiende a la insercin del musculo erector del pelo. Esta se subdivide en cinco componentes: la papila drmica pilosa, matriz pilosa, el pelo, la vaina radicular interna y la vaina radicular externa.

Medio llamada tambin istmo, desde el erector del pelo a la entrada del conducto sebceo.

Superior llamado el infundbulo, se extiende al orificio folicular.

La formacin del cabello inicia a nivel del bulbo, de las clulas puripotenciales. La melanina producida por los melanocitos se incorpora en las clulas del futuro pelo a travs de la fagocitosis (Fodor 2012). Las clulas de la protuberancia poseen las propiedades de las clulas madres, que tienen la

16

capacidad de proliferar y regenerar no solamente los folculos pilosos sino tambin las glndulas sebceas y la epidermis (Ohyama, 2007).

El crecimiento del pelo consta de tres faces: Anagena regulada molecularmente no solo para activar la morfognesis, sino tambin regular la induccin y duracin de esta, de la protuberancia las clulas madres ascienden a la vaina radicular externa, los que alcanzan el germen piloso se transforman en queratinocitos la pigmentacin comienza despus de la formacin del eje y termina antes de que este proceso termine. Continuando con una involucin estrechamente regulada, acompaada de apoptosis y diferenciacin terminal de las clulas continuando a la siguiente fase. La Catagena, cuyo principal signo es el cese de la produccin de melanina en el bulbo piloso y la apoptosis de melanocitos foliculares, esta muerte celular programada parece formar un papel primordial en el aparecimiento de las llamadas canas, durante esta fase la papila drmica se condensa se mueve hacia arriba formando una estructura denominada hebra epitelial, debajo de la protuberancia de la cabeza y detiene su actividad, entrando en la ultima fase. Telogena, la cual es un periodo de inactividad en esta fase existe una pequea vaina pilosa denominada pelo calviforme el cual va a reactivarse cuando se libera el eje, iniciando nuevamente la fase Anagena (Araujo R, 2010).

17

Los periodos de crecimiento capilar varan dependiendo el rea pilosa, por lo que se debe de tener en cuenta estos conocimientos para hacer un tratamiento adecuado. Como se muestra en la Tabla 1 (Cisneros J. L. 2002 p 176)

Es muy importante conocer estos datos presentados ya que para el tratamiento de eliminacin del folculo piloso por medio de la Luz Pulsada Intensa (LPI), se puedan adecuar los tratamientos ms efectivos y correspondientes. Liew comenta que los pacientes con piel de color oscuro (Fitzpatrick IV y V) se puede tratar eficazmente con una morbilidad comparables a los de piel ms clara de color (Liew SH 2002).

Melanina. Es el producto de los melanocitos y este ser la diana para el tratamiento con LPI y la fotodepilacin (Johnson F. 1999), se cree que son polmeros con unidades de monmero mltiples unidas por enlaces no hidrolizables (Young, 1997), como se ha comentado este es el que va a proporcionar la coloracin tambin al folculo piloso y esta constituido por: 1. Eumelanina la cual nos va a proporcionar coloracin negra, marrn parduzco siendo esta lamas abundante en el cuerpo y en el folculo piloso. 2. Feomelanina la cual ser color rojo amarillento. .
18

Alternativas para eliminacin del pelo: Existen diferentes mtodos para la eliminacin del pelo, hay procesos de los llamados permanentes, como lo son la Luz Pulsada Intensa y el Laser, y los llamados temporales como son el corte, la abrasin y la avulsin. En este trabajo nos enfocaremos a la LPI.

La Luz Pulsada. Este tratamiento esta en uso desde 1994 (Goldman 1997). El calentamiento es uno de los efectos producidos por la luz, desafortunadamente este no es un calentamiento uniforme en la piel, este calor va aumentando gradualmente hasta producir una desnaturalizacin y coagulacin de el tejido diana al que fue programado. Tambin es importante el tiempo de duracin de dicho pulso ya que una mayor exposicin a este pulso calentara ms el cromforo diana.

Las propiedades de este tipo de luz son:

1. Dispersin: cuando los fotones cambian de direccin de propagacin. Haciendo que la luz se esparza por la piel. Variando este grado conforme el dimetro de la fuente de esta luz siendo mayor a mayor dimetro de la fuente.

19

2. Reflexin: cuando los fotones se reflejan en la piel, este efecto disminuye manteniendo el cristal a un ngulo de 90 3. Transmisin: la luz se transmite a la piel 4. Adsorcin: la cantidad de luz que el cuerpo va a permitir entrar.

Los distintos efectos secundarios de la luz pulsad en los cuerpos pueden quedar encasillados segn la (tabla 3).

Un dato sumamente importante de reconocer es el tiempo de relajacin trmica (tabla 4), el cual es la cual es el tiempo necesario para enfriar a la mitad la estructura diana y esta es directamente proporcional al cuadrado del tamao (Van Gemert, 1989), por lo que los objetivos grandes tardaran mas en enfriarse que los objetivos pequeos.

Esto nos es importante conocer ya que para poder afectar al folculo piloso necesitamos tener un pulso mas corto que el tiempo de enfriamiento de este, pero mayor que el tiempo de enfriamiento de la piel. Se recomienda que los pulsos sean espaciados en 10 milisegundos o mas para poder acomodar el tiempo de relajacin trmico epidrmico normal (Goldman 2005). En los pacientes los cuales se encuentran o son muy susceptibles a lesiones trmicas es recomendable ampliar este tiempo de 20 hasta 30 ms de tiempo de relajacin trmica, siempre a

20

criterio del medico tratante. Es importante tener en cuenta la siguiente formula para identificar el tiempo de relajacin trmica:

Teniendo en cuenta esto es importante ya que la duracin del pulso debe de ser mas corta que el tiempo de enfriamiento que el blanco, pero mayor que el tiempo de enfriamiento de la piel. Citando ejemplos un espesor epidrmico de 0.1 mm tiene un tiempo de relajacin trmica de 1ms mientras que un vaso de 0.1 mm tiene un TRT de casi 4 ms y un vaso de 0.3 mm tendr un TRT de casi 10 ms. Los pacientes ms propensos a lesiones trmicas deben tener un TRT al menos de 20-30 ms. (Goldman 2005). Tomando en cuenta que los pacientes con fototipos III, IV y V presentan una mayor riesgo de hper o hipopigmentacion y de presentar quemaduras con LPI se deben de utilizar estos tiempos para evitar

complicaciones. Si se presenta un pulso mayor al TRT se produce un dao trmico inespecfico debido a la difusin de el calor. Para evitar el dao en la piel, los filtros de cortes ms altos, mltiples pulsos y el aumento en la duracin de los recesos deben elegirse para los tipos de piel ms obscuros.

Seguridad de la luz pulsada.

La longitud de onda que presentan los equipos de LPI son de 550-1200 nm generalmente, que garantizan la absorcin de la energa por la oxihemoglobina (Juan Fernando 2001) recomendado que sea personal medico capacitado o de
21

enfermera los nicos que utilicen el aparato, previa lectura del manual de operaciones de este, debiendo cumplir siempre los estndares internacionales de calidad.

Uno de los principales puntos de seguridad que se debe de tener es el rea apropiada para la aplicacin de la Luz Pulsada, siendo un cuarto que no existan materiales flamables, la puerta del rea debe estar cerrada, con el mnimo personal dentro del rea, y con sus lentes protectores ya sea por el medico tratante o por el paciente. Debiendo disminuir cualquier tipo de material reflejante, hasta la fecha no hay ningn reporte en la literatura sobre el uso de LPI en mujeres embarazadas, por lo que por ningn motivo se deber de utilizar este tipo de tratamientos en estos pacientes.

Otros de los puntos sumamente importantes es el aspecto legal, ya que desafortunadamente se ha puesto de moda en muchos establecimientos el uso de esta tecnologa y aunque siempre es importante el conocimiento informado de forma verbal, este no exime la utilizacin de un consentimiento informado por escrito y debidamente ledo y firmado por el paciente al que se le realizara el tratamiento. Actualmente y gracias al apoyo de la tecnologa podemos hacer previamente toma de fotografas y anexarlas inmediatamente al expediente electrnico que tengamos en nuestro consultorio. Siempre hay que ser precavidos en la eleccin de nuestros pacientes, ya que existen personas con problemas como la hipocondra esttica, trastorno dismorfico. Tambin existe la posibilidad
22

debido a que el paciente llega previamente informado sobre los diferentes tratamientos para le eliminacin de el bello y siempre pide comparacin entre una tecnologa principalmente el Laser Nd:YAG y la LPI, por lo que siempre debe de comunicarles las similitudes y diferencias entre estas dos tecnologas.

El consentimiento informado.

En este apartado se debe de dar un breve resumen sobre el tratamiento que se va a practicar, incluyendo los efectos secundarios como rejuvenecimiento facial, o el tratamiento de telangiectasias, sobretodo en miembros plvicos que es muy comn en el sexo femenino. Tambin se debe de incluir que el paciente esta siendo honesto al momento de proporcionar sus datos personales y otros, con el fin de realizar una Historia Clnica completa y el no estar embarazada. Se deben de enumerar los riesgos probables como son la hper o hipopigmentacion, (S. Stangl) el dolor, el cual es relativo y varia dependiendo de la susceptibilidad del paciente, as como en las zonas tratadas, el enrojecimiento o la inflamacin, la cual puede persistir por varios das, incluso hasta unas semanas. Los procesos infecciosos aunque estos son mnimos, ya que no hay perdida de la continuidad de la piel y cada ocasin que se termine una sesin con paciente el maneral y el cristal deben de ser limpiados perfectamente con solucin de alcohol, o con un agente bacteriosttico. Las mpulas pueden presentarse en ciertas personas,
23

principalmente en aquellas que sean muy susceptibles. Las cicatrices existen algunos reportes en literaturas sobre estas. (Labastida_Gomez de la Torre 2011) menciona la presencia de una cicatriz queloide en un paciente de 25 aos posterior a la eliminacin de un tatuaje con LPI. Falta de satisfaccin, aunque la mayora de pacientes refieren mejora posterior a una serie de tratamientos. Debe indicrsele que posterior al tratamiento se debe de utilizar protector solar con FPS mayor a 30 mayor y el evitar el dar tratamiento en pacientes que se han asoleado previamente o que acudirn a la playa en los prximos 10 das.

Eliminacin del folculo piloso.

Segn Montagna existen tres tipos s de pelos: Lanugo es un pelo denso, suave sobre la superficie del feto que es eliminado en algn momento a finales de la gestacin o posparto temprano. Vello son suaves, cortos y por lo general no pigmentada pelos que cubren las reas aparentemente sin pelo del cuerpo. Ellos suelen medir 2 mm de longitud o menos. Pelo terminal son largos, gruesos y pigmentadas. En contraste con el vello, lanugo y pelo terminal es que el pelo contiene un ncleo central denso de queratinocitos, la mdula, que le da rigidez al cabello y la pigmentacin (Montagna y Van Scott, 1958)

Para poder daar el folculo piloso la energa de la luz es absorbida por la melanina la cual se encuentra presente en la vaina pilosa, vaina radicular externa
24

del infundbulo y en el rea de la matriz (Liew 2002). En el pelo blanco o gris los melanocitos de la matriz pilosa estn muy reducidos o nulos, por lo que la eliminacin de este tipo de folculo es muy difcil de lograrse. Lo mismo ocurre en los folculos rubios por lo que igualmente la escases de melanina hace que sea menos susceptible a la eliminacin. La destruccin de la vaina pilosa inducida por el calor conduce a la eliminacin del pelo. La lesin parcial que se presenta da como resultado una respuesta Telogena brusca, efluvio telogeno prolongado y desarrollo de vellos distroficos, con textura ms fina y pigmentacin variable

(Sadick 2000). La evolucin histopatolgica sugiere que esta disminucin en el recuento de los folculos pilosos daados es secundaria a un trauma por calentamiento en el epitelio folicular, resultando la destruccin folicular completa y un detenimiento de la fase Anagena. (Sadick 2003). Histolgicamente se ha visto en toma de biopsias posterior al tratamiento con Luz Pulsada que se presento aglutinacin de la melanina, distorsin del canal y del eje del pelo, homogenizacin de la capa de queratina del pelo, se demostr fcilmente necrosis coagulativa del eje del pelo, as como adelgazamiento del epitelio folicular de los grandes folculos pilosos. A las 48 horas posteriores al tratamiento se aprecia que ms del 50% de los folculos de gran tamao presentan caractersticas similares a las descritas en la catafase del folculo piloso. A la semana la biopsia arroja resultados similares a los de las 48 horas. Algunos folculos pilosos principalmente los que se encontraron hipopigmentados y aquellos con un grosor mnimo no mostraron ningn cambio morfolgico (Sadick 1999).

25

Fotodepilacin se ha convertido en el tratamiento de la eleccin para los pacientes masculinos y femeninos, en cualquier cuerpo rea donde se desea la eliminacin del vello para fines estticos (Czajkowsky).

Para poder realizar este tipo de tratamientos lo primero es hacer una buena eleccin del paciente, ya que en muchas ocasiones los pacientes quieren resultados mgicos ya que la mayora de los pacientes que acuden a nuestros consultorios desean la eliminacin permanente. Segn la FDA, la eliminacin permanente se refiere a una reduccin significativa de los folculos pilosos, estable por un periodo de tiempo mayor que el ciclo de crecimiento completo del folculo piloso (Dierickx 2000). Tambin acuden pacientes con problemas endocrinolgicos, como pacientes con sndrome de ovario poliquistico, en estos casos lo primero es el manejo endocrinolgico, o un manejo integral. Se debe realizar un examen fsico para la zona anatmica a tratar, descartando lesiones malignas o algn rea con infecciones bacterianas o micoticas, lesiones hper o hipopigmentadas, tatuajes. Tambin hay que tener cuidado con los pacientes los cuales presenten algn tipo de bronceado, en este caso se recomienda diferir el tratamiento de una a dos semanas, o hasta que este haya disminuido. Una vez realizado esto se debe hacer el anlisis del bello, la coloracin, densidad y grosor.

Se debe de explicar al paciente y la epliacin de los resultados previstos y las complicaciones posibles son muy importantes. Hay que explicarle al paciente que los tratamientos mltiples son necesarios y aun as no deben esperarse un
26

resultado permanente. Los resultados de cada tratamiento deben de estar marcados en la historia clnica, si no se obtiene mejora en siete u ocho sesiones, se debe de sugerir el suspender dicho tratamiento.

Deben evitarse cualquier mtodo de eliminacin del vello excepto el rasurado, ya que con otro mtodo se elimina el bulbo piloso. Dos o tres das antes del tratamiento, el rea debe ser afeitada, ya que la ejecucin del tratamiento en un rea sin afeitar puede conducir a ms complicaciones debido a que el vello obscuro el cual descansa sobre la piel puede calentarse y producir quemaduras. En pacientes que desean el tratamiento en rea de bikini se debe de dar hincapi en que la paciente utilice ropa interior blanca ya que esta es la menos propensa a ocasionar reacciones. Es importante tomar en cuenta que las reas de bikini, as como las reas periareolares del pezn son las ms sensibles.

El manejo del equipo de LPI es relativamente fcil utilizando los parmetros que nos marque el fabricante. El grado de contraste entre la piel y el pelo, el color del pelo y la cantidad de melanina son factores muy importantes en la eliminacin exitosa del vello (Snchez 2002). Para evitar el efecto de disipacin radial de la energa el tamao del foco debe ser ms grande que la profundidad de penetracin de la luz en los tejidos entre 5-10 mm. (Lask 1999). La posibilidad de poder dar dos, tres o ms pulsos permite que el vello se caliente de forma gradual. Una mayor duracin del pulso puede llevar a una mayor posibilidad de dao epidrmico, se recomienda que la duracin de las pausas sea esta mayor a 3 ms
27

para permitir que la epidermis se enfri (Weir y Woo, 1999). Aunque se recomiendan longitudes de onda mas largas ya que el cromforo se sita en las profundidades de la piel y las longitudes de onda mas cortas son las elegidas para el vello fino, marrn o claro. (Drosner 2005).

Se deben de hacer ajustes graduales del tratamiento en los parmetros dependiendo de la sesin previa y segn las respuestas en la piel, tomando tambin en cuenta de lo que el paciente nos comente. Cuando se presentan efectos secundarios despus de una sesin se debe de reducir la fluencia de 2-4 J/cm2 y aumentar la pausa entre los pulsos. Se debe de seguir un registro en el expediente clnico de cada paciente, los efectos secundarios y la eficacia del tratamiento. Segn Warner se deben de hacer los tratamientos en cara, cuello, axila y bikini cada 5-6 semanas en extremidades y en pecho entre 7-8 semanas (Warner et al 2006).

En este trabajo se tomaron en cuenta pacientes con fototipos IV-V segn la clasificacin de Fitzpatrick el cual es el que prevalece en nuestra poblacin en experiencia personal. Johnson reporto una eliminacin de 85-100% en tres pacientes con fototipos V y VI, utilizando pausas prolongadas entre los pulsos de ms de 80 ms realizando entre cinco y siete sesiones. Estos resultados sugieren que la luz pulsada intensa es una fuente eficaz para la eliminacin del vello y puede, con la seleccin del parmetro adecuado, ser til en el tratamiento de los tipos de piel muy oscuro (Johnson 1999). Para los pacientes con piel obscura, la
28

duracin del pulso debe de ser alargada produciendo as un calentamiento gradual y menor dao a la capa de la epidermis (Clement 2005). Las fluencias bajas y las pausas prolongadas entre los pulsos se recomiendan para los tipos de piel ms obscura.

Material y Mtodos.

En el presente trabajo se tomaron en cuenta 80 pacientes de enero del 2012 a noviembre del 2012 del Mer Medicina Esttica de los cuales 3 fueron del sexo masculino y 77 del sexo femenino. Con una edad mnima de 16 aos y mxima de 55 aos, con una media de 55 aos. Con fototipos III, IV y V segn la clasificacin de Fitzpatrick, con una media de 4.01, de estos pacientes se realizaron desde sesin nica hasta 10 sesiones de Luz Pulsada Intensa en Fotodepilacin con el aparato IPL Skin rejuvenation, modelo: IPL-TM400 con rango de 530-1200nm, con los parmetros establecidos automticamente en lo que se refiere a duracin del pulsos, duracin del pulso, recesos y duracin de estos recesos. Segn aparece en la tabla 3.

Para la energa, se inicia con los mismos parmetros establecidos por el fabricante del aparato, y dependiendo de la tolerancia del paciente se fue aumentando gradualmente hasta llegar en algunos casos hasta 50 Jouls empleados. Cabe recalcar que algunos pacientes ya haban presentado
29

tratamiento previo en algn otro centro para la eliminacin capilar con Luz Pulsada o laser mencionando que no haban presentado ninguna complicacin o lesin drmica.

En lo pacientes que se presentaron en la tabla 5 podemos identificar de los 80 pacientes que se incluyeron que 15 presentaron efectos adversos lo cual representa el 18.75% de los pacientes tratados (Grafica 1). Fodor et al.

Mencionan en su estudio de 108 pacientes entre enero del 2002 y diciembre del 2003 que presentaron efectos adversos de los cuales 16% eritema, 6% mpulas, 8.7% hiperpigmentacin, un caso leucotriquia y un caso hipopigmentacin en su estudio en pacientes de fototipos II a V en eliminacin del vello en cara, tronco y extremidades con fluencias mayores a 35 jouls/cm2 se presentaron las mayores complicaciones (Fodor 2005). En nuestro caso un solo caso con fluencia menor a 35 jouls presento efectos adversos. Moreno Arias refiere en su estudio que el 61% de sus pacientes presentaron eritema transitorio, 6% eritema tardo 16.3%

hiperpigmentacion transitoria, 18% costras, 2% costras, 6.1% vesculas 10% efectos paradjicos y el 2% cicatriz mnima. Cabe mencionar que este estudio .se realizo en fototipos I a V, concluyendo que la mayora de los efectos adversos presentados son temporales y que estos generalmente no dejan secuelas (Moreno-Arias G 2002)

30

Efectos adversos

En la literatura existe el reporte de dos estudios en los cuales se realiza en pacientes con Fototipos IV-VI (Goh 2003), uno de las limitantes que encontramos en este estudio es que nicamente se evaluaron 11 pacientes de los cuales el 45% presento como efecto adverso la hiperpigmentacion transitoria pero menciona mayor tolerancia al dolor en Luz Pulsada pero una menor eficacia de un 20% en la reduccin del vello en comparacin de laser Nd:YAG. Tambin se encuentra el estudio de Johnson para Fototipos V-VI (Johnson 1999) el cual se realiza en pacientes con hirsutismo y la principal complicacin fue la hiperpigmentacin temporal.

En este estudio se presentaron Quemaduras en cuatro pacientes, Hipopigmentacion en cuatro pacientes, hiperpigmentacion en cinco pacientes, un paciente con escara y un paciente con irritacin (Grafica 2).

En nuestro estudio realmente no se pudo notar alguna diferencia significativa dependiendo de el Fototipo ya que nicamente 13 pacientes de 57 en total de fototipo IV y dos pacientes de Fototipo V de 13, presentaron estas lesiones (Grafica 3 y 4) pero en relacin a los pacientes que presentamos representan para fototipo IV el 22.8% y para el fototipo V el 15.38%. (Grafica 4)

31

Se comprob que la eficacia que se tiene para la eliminacin del vello en este trabajo tiene mucha relacin en el numero de tratamientos, as como en la fluencia en la que se dan los pulsos para tratar a los pacientes, no es posible el determinar cierto numero de tratamientos para la eliminacin definitiva del vello, Bjerring P. menciona que de los 31 pacientes tratados posterior a tres sesiones de luz pulsada la reduccin de pelo se obtuvo un 93,5% de los pacientes despus de 3 tratamientos de IPL y un 54,8% despus de 3 tratamientos con lser de rub. El recuento de pelo medio se redujo un 49,3% despus de los tratamientos de IPL y un 21,3% despus de los tratamientos con lser de rub reportando que la Luz pulsada es mas eficaz 3.94 veces mas que el laser de Rub (Bjerring 2000). Tambin Fodor L. presento en su estudio el 60% de resultados catalogados entre buenos y excelentes con numero de tratamientos variable de uno a 13 con intervalos de 30 das aproximadamente (Fodor L 2005). El presente trabajo presenta una eficacia de un 47% de eliminacin capilar con nmero de tratamientos de 1 a 10 sesiones con un intervalo de 3-5 semanas. (Grafica 5).

32

Conclusiones.

En este estudio podemos revisar desde como y por que funciona este tipo de tratamientos para la eliminacin del vello, as como comprobar segn nuestra experiencia en pacientes con fototipos altos se pueden encontrar buenos resultados en la fotodepilacin con Luz pulsada intensa, pero as mismo existe un margen de entre el 15 y 22% de efectos adversos, lo cual debe de mencionrsele a todos nuestros pacientes que presenten estos tipos de piel y hacer siempre el hincapi en que se tenga un consentimiento informado iniciando desde que los resultados son muy variables de una persona a otra as como los efectos adversos que se pueden llegar a presentar.

Se puede ver que los pacientes que pueden tolerar fluencias elevadas la eliminacin del vello va a ser mucho ms rpida, pero as mismo el porcentaje de efectos adversos aumentan. Siempre se recomienda para este tipo de tratamientos mdicos que sean realizados por personas preparadas, con conocimientos mdicos o enfermeras con adiestramiento especializado, adems de tener en cuenta los valores y parmetros que siempre te muestre el fabricante que no vienen siendo mas que una gua la cual si no se tiene experiencia se puede usar tal cual vienen pero con mas conocimiento se pueden hacer modificaciones en lo que es el tiempo de las pausas entre los pulsos o la fluencia en la que se den los pulsos.

33

TABLAS.

Tabla 1 Ciclo y profundidad del pelo. rea corporal % pelo % pelo Duracin telogen anagen anagen Duracin telogen Densidad folicular (cm2) 350 Profundidad del folculo

Cabeza

13

85

2-6 aos

3-4 meses 10 semanas 3-4 meses 6 semanas 3 meses

3-5 mm

Barba

10-15

70

1 ao 1-2 meses

500

2-4 mm

Cejas Labio superior Axilas Tronco Pubis

30

85-95 34-35

65 30

2-5 meses

500 65 70

1-2,5 mm 3,5-4,5 mm 2-4,5 mm 3,5-4,5 mm

70

30 1-3 meses 4-6 meses 1-2 meses

12 semanas 2-4 meses 3-6 meses 2-3 meses 10 semanas

70

Brazos

80

20

80

Piernas

80

20

60

2,5-4 mm

Muslos

80

20

60

2,5-4 mm

Senos Tabla 1

70

30

65

3-4,5 mm

34

Clasificacin segn Pathak, Nghiem y Fitzpatrick, 1999 I: Blanca Marfil. Se quema al sol fcil y gravemente, nunca se broncea, sensibilidad 4 +, MED 15-30. II: Blanca. Se quema fcilmente y se broncea con dificultad, sensibilidad 3+ a 4+, MED 25-40 Se quema moderadamente y se broncea uniformemente, sensibilidad 3+, MED 30-50 moderada y

III: Blanca.

IV: Caf clara V: moderada

Se quema mnimamente y se broncea fcil y moderadamente, sensibilidad 2+, MED 40-60 Caf Raramente se quema y se broncea profusamente, sensibilidad 1+, MED 60=90

VI: Caf obscura Nunca se quema y se broncea profusamente, sensibilidad 0 a 1+, y negra MED 90=150 MED: Dosis Mnima para producir Eritema, medida en mJ/cm2 de UVB (luz ultravioleta de longitud de onda media 0 290=320 nm) Tabla 2

35

Efectos secundarios de la luz pulsada. Fototrmico Fotomecnico Fotoqumico Fotobioestimulacin Fototermlisis selectiva Tabla 3 Coagulacin o vaporizacin del tejido Disrupcin del tejido Desintegracin directa de los enlaces qumicos del tejido Estimulacin del tejido con un nivel bajo de luz Tres parmetros: longitud de onda, duracin del pulso y nivel de energa correcto.

36

Parametros para identificar el Tiempo de relajacin trmica. T= tiempo de relajacin d= tamao del objeto calentado T=d2/ka a= difusibilidad trmica (alrededor de2 x 10 -3 cm2/s para la dermis) k= factor geomtrico (para el bello es de 16) Tabla 4

37

Parmetros para el empleo del aparato de luz pulsada intensa Fototipo Pulso Duracin pulso Recesos Duracin de recesos Jouls Parmetros Tabla 5 III 5 7.0-8.0 ms 4 13-13 ms 22-50 J/cm2 VI 5 6.5-7.5 ms 4 15-15 ms 15-50 J/cm2 610-1200 nm V 4 4.0-6.0 ms 4 17-17 ms 10-40 J/cm2

38

Clasificacin y desglose de los pacientes Pacie ntes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Glo Fitzpat Sex Edad gau rick o 16 17 17 17 17 20 20 21 21 21 22 22 22 22 22 22 23 23 23 23 23 23 23 23 23 24 24 24 24 24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 5 4 4 4 4 f f f f f f f f f f f f f f f f Sesio nes 4 3 4 8 6 5 5 4 4 6 3 4 5 3 4 6 3 4 3 1 5 5 4 2 5 2 4 3 2 10 % Intensida Resultad d o 45 50 40 45 30 45 50 40 50 40 45 50 50 40 40 40 40 40 40 50 40 40 40 35 40 40 50 50 40 40 40% 30% 40% 90% 70% 70% 60% 60% 50% 100% 50% 50% 40% 40% 60% 70% 60% 50% 30% 0% 60% 60% 50% 20% 70% 20% 60% 40% 10% 90%

4 f 4 2 4 4 4 5 4 3 5 4 4 4 4 f f f f f f f f f f f f f

Lesin hipopigmentacion pierna no no no no quemadura pierna no no no no no no no no ardor no hiperpigmentacion axila hiperpigmentacion pierna no no no no no no no no no no no no
39

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

25 25 25 25 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 27 27 28 29 29 29 30 30 30 30 30 30 31 32 32 32 33 33 34 35 35

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2

4 4 4 4 3 4 4 5 4 5 4 4 4 4 4 3 4 3 4 4 5 4 4 5 4 4 5 4 4 4 4 2 4 4 4 3 4

f f f f f f f f f f f f f f f m f f f f f f f f f f f f f f f f m f f f f

no no no no no hipopigmentacion pierna no no escaras no no no no hipopigmentacin pierna no no no no no no no no no no hipopigmentacion glteo no no no no quemaduras no no quemadura no no no irritacin
40

5 4 4 4 4 4 5 8 4 2 2 8 4 5 4 3 4 3 5 4 1 2 2 2 4 4 2 3 3 2 3 1 5 9 4 2 3

50 40 45 30 50 40 45 40 50 40 40 40 45 50 50 45 50 45 45 50 40 45 45 45 45 50 45 40 45 40 50 50 50 35 50 40 40

60% 60% 70% 50% 40% 70% 60% 90% 60% 20% 10% 80% 50% 60% 60% 30% 50% 30% 70% 60% 10% 25% 30% 30% 50% 60% 30% 40% 30% 20% 40% 0% 30% 85% 60% 30% 30%

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 media s

35 36 36 37 37 38 40 43 43 47 47 52 55

2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4

4 4 3 5 5 4 4 5 4 5 4 4 4

f f f f f f f f f f f m f

hiperpigmentacion no no no no no hiperpigmentacin no no quemaduras la paciente no regreso hiperpigmentacin no no 15 efectos adversos

4 3 4 2 2 5 5 3 5 1 8 2 2 3.887 5

45 40 35 45 45 50 35 40 45 27 35 45 45 43.275

50% 30% 50% 30% 30% 60% 80% 40% 60% 0% 70% 10% 30% 47%

1.3 28.1 87 4.0125

Tabla 6

41

GRAFICOS

Efectos Adversos
90
80 70 60 50 40 30 20 10 0 pacientes total efecto adverso paciente total . no efecto adverso

Grafica 1

42

porcentaje de efectos adversos

7% 6% 27% quemadura hipopigmentacin hiperpigmentacin

33%
27%

escara irritacin

Grafica 2

43

Porcentaje de efecto adverso segn su Fototipo

13%

fototipo IV
fototipo V

87%

Grafica 3

44

% de efectos adversos fototipo IV y V

sin efectos adversos con efectos adversos

22.80%

15.38%

77.20%

84.62%

fototipo IV

fototipo V

Grafica 4

45

% eliminacion vello

no eliminado 53%

eliminado 47%

Grafica 5

46

Referencias. 1. http://www.depilaciondefinitiva.com/depiHist.htm Amado Sal, Lecciones de Dermatologa, Mndez Editores S. A. de C. V. Mxico, D.F. Araujo R, Fernandez M, Biology of Human Hair: Know Your Hair to Control It, Adv Biochem Engin/Biotechnol DOI: 10.1007/10_2010_88, publications/2009-

http://193.137.14.107/acavaco/ 11/2010AdvBiochemEngBiotechnol1.pdf

Bjerring P, Cramers M, et al. Hair reduction using a new intense pulsed light irradiator and normal mode ruby laser. J. Cutan Laser Ther. 2000, Vol. 2, No. 2, Pages 63-71.

Clemet M, Daniel G, et al. optimizing the design of a broad-band light source for the treatment of skin. Journal of Cosmetic and Laser Therapy 2005; 7 (3-4):177-89.

Cisneros-Vela J. L., Camacho-Martnez F., Lser Fuentes de Luz Pulsada Intensa en Dermatologa y Dermocosmtica, Grupo Aula Medica, S. A. Madrid-Espaa, AMOLCA.

Crane M. NPs and Pas: whats the malpractice risk? Med. Econ. 2000; 77(6): 205-208, 215.

Czajkowsky B, Kipnis V. Treatment of vascular and pigmented Lesions Beamax 535with http://www.sharplightech.com/files/PDFs/hair_reduction_formax100_635.pdf . MRK-00022 Rev 1

47

Dierickx C, Laser assisted hair removal: state of art. Dermal Ther. 2000; 13:80-89.

Drosner M. Adarro M. Photo-epilation: guidelines for care from the European Society for Laser Dermatology (ESLD). Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2005; 7(1): 3-38.

Fodorr L. et al. Aplicaciones estticas de la luz pulsada intensa:Seguridad de la luz pulsada intensa: Aspectos legales. Editorial Amolca, 2012;21-27.

Fodor L, Menachem M et al. Hair removal using intense pulsed light (EpiLight): patent satisfaction, our experience, and literature review. Ann Plast Surg, Jan 2005; 54(1): 8-14,

Goh C.L. Comparative study on a single treatment response to long pulse Nd:YAG lasers and intense pulse light therapy for hair removal on skin type IV to VI Is longer wavelengths lasers preferred over shorter wavelengths lights for assisted hair removal. Journal of Dermatological Treatment, 2003, Vol. 14, No. 4: Pages 243-247.

Goldman M. P., Weiss R. A., Weiss M. A., Intense pulsed light as a nonablative approach to photoagning. Dermatol Surg. 2005; 31:11791187.

Goldman MP. Treatment of benign vascular lesions with the Photoderm VL high-intensity pulsed light source. Adv Dermatol 1997;13:503-521.

Heather Brannon, MD, Epidermis, Updated February 18, 2007, http:// dermatology.about.com/cs/skinanatomy/g/epidermis.htm.

Herrera_Gonzalez N, El Melanoma en Mxico, Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas 2010;15(3):161-164

48

Johnson F, Davale M. Intense pulsed light treatment of hirsutism: case reports of skin phototypes V and VI. Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 1999 (4):233-237

Juan Fernando Las excelencias de los tratamientos con luz pulsada intensa en dermatologa, Piel 2001; 16: 319-320.

Lask G, Eckhouse S, et al. The role of laser and intense light sources in photoepilation: a comparative evaluation. Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 1999;1(1):3-13.

Liew SH, Laser hair removal: guidelines for management, Am J Clin Dermatol. 2002; 3(2):107-15.}

Montagna W, Van Scott E.J., The anatomy of the hair follicle. In Montagna W. and Ellis R.A. (eds) Biology of Hair Growth. Academic Press, New York, USA pp. 39-64.

Moreno-Arias G.A. Castelo-Branco C. et al. Side-effects after IPL photodepilation. Dermatol Surg. 2002; 28(12): 1131-1134.

Nestor M.S. The use of mid-level providers in dermatology: a liability risk? Semin. Cutan. Med. Surg.2005;24(3):148-15 1.

Ohyama, Hair follicle bulge: A fascinating reservoir of epithelial stem cells, Journal of Dermatological Science (2007) 46, 81-89.

Sadick Neil S, Shea Christopher R, High-intensity flashlamp photoepilation: a clinical, histological, and mechanistic study in human skin, Arch

Dermatol. 1999; 135(6):668-676. Sadick Neil S, Prieto VG. The use of a new diode laser for hair removal. Dermatol surgery 2003 Jan; 29 (1): 30-3; discussion 33-4.
49

Sadick Neil S; Weiss Robert A. Long-term Photoepilation Using a Broadspectrum Intense Pulsed Light Source, MD; Arch Dermatol. 2000; 136(11):1336-1340.

Sanchez A. Luis, Perez M, Azziz R, Laser Hair Reduction in the Hirsute patient: a critical assessment, Human Reproduction Update, Vol. 8, No.2 pp.169-181, 2002.

Stangl S, Side effects and complications using Intense Pulse Light Sources. Van Gemert M. J., Welch A. J., Time constant in thermal laser medicine. Lasers Surg Med. 1989;9 (4): 405-421.

Warner J, Weiner M et al. Laser hair removal. Clin Obstet Gynecol. 2006;49 (2):389-400.

Weir V.M., Woo T.Y. Photo-assisters epilation-review and personal observations. J Cutan Laser Ther. 1999;29(12):1187-1191.

Young A. R. Chromophores in human skin. Phys Med Biol. 1997;42(5): 789802.

50