Corredores o canales endmicos y su elaboracin usando planillas de clculo

Marcelo Bortman

Probablemente la ms corta y simple definicin de epidemia la ha dado Benenson quien la define como La aparicin de casos de una enfermedad en evidente exceso de lo esperado
[1]

. Last, en A Dictionary of Epidemiology

[2]

agrega a la definicin el concepto de espacio,

en una comunidad, y la extiende a otros eventos relacionados con la salud, manteniendo la idea de un evidente exceso. En ambas definiciones est implcito una comparacin entre el nmero de casos detectados y una cifra normal de casos. Esa cifra normal depender obviamente de la poblacin, del rea geogrfica y del perodo de tiempo que se considere. Este ltimo punto es especialmente importante para aquellas enfermedades agudas en las que la estacionalidad juega un rol importante. La palabra epidemia tiene un aura pestilente que hace que muchos prefieran usar en su lugar el trmino brote para referirse a los excesos de casos de una enfermedad o dao. Si bien originalmente la definicin de epidemia fue pensada en las enfermedades transmisibles, su uso es totalmente compatible con las no transmisibles y es as como por ejemplo durante los fines de semana largos (con viernes o lunes feriados) se producen verdaderos brotes o epidemias de accidentes de transito. Johan Giesecke destaca que no slo el nmero de casos, (tiempo y lugar), debe ser considerado, y que una distribucin poblacional particular, (tiempo, lugar y persona) puede estar evidenciando una nmero de casos mayor a lo esperado para ese grupo poblacional especfico, (mujeres, trabajadores de una particular industria, con un caracterstico estilo de vida, etc) [3]

Teniendo en cuenta lo hasta aqu expuesto, a la hora de hacer vigilancia epidemiolgica en una poblacin, ser fundamental conocer cuanto es endmico. Esto es, cual es la incidencia histrica de la enfermedad para dicha poblacin o grupo y para ese momento del ao. Es aqu entonces donde se hace necesario la preparacin de corredores o canales endmicos en los que la incidencia actual pueda ser graficada sobre la incidencia histrica y de esta forma detectar precozmente cifras anormalmente altas (o bajas) de casos de la enfermedad en estudio. Ya en 1970 los Dres Hctor Boffi Borggero y Carlos Alvarez Herrera describen varios mtodos para la realizacin de corredores endmicos
[4]

. En todos ellos a partir de una

serie de casos de un perodo de 5 a 7 aos, se trata de obtener una medida central y un rango de fluctuacin normal de la incidencia para cada uno de los meses.

El ms sencillo de estos mtodos consista en graficar el nmero mximo y mnimo de casos denunciados en cada mes, generando as una banda endmica con un rea inferior de seguridad y una superior o epidmica. Un poco ms complejo es el mtodo de la mediana y los cuartiles, que genera cuatro zonas: una debajo del cuartil inferior o zona de xito, una entre en cuartil inferior y la mediana o zona de seguridad, una entre la mediana y el cuartil superior o zona de alerta y una por arriba del cuartil superior o zona epidmica. Los ms complicados modelos eran el de los mnimos cuadrados, (que analizaba las tendencias lineales de cada aos), y el de la media aritmtica y desvos estndar que requeran contar con personal con considerables conocimientos en estadstica para su realizacin. Estos ltimos modelos tambin cuentan con las cuatro zonas ya descriptas y que pueden verse el grfico n 1.

GRAFICO N 1. ESQUEMA CON LAS CUATRO ZONAS DE LOS CORREDORES ENDEMICOS T a s a s o c a s o s Ene

Zona epidmica

Zona de alerta

Rango superior Medida central

Zona de seguridad Rango inferior Zona de xito Feb Mar Ago Sep Nov Jun Abr Jul May Oct Dic

Todos estos mtodos pueden ser considerados modelos matemticos ms o menos complejos en los que se pretende, a partir de 5 a 7 cifras, pronosticar cual en el nmero de casos que cabra esperar para ese perodo del ao con un rango superior y uno inferior. Obviamente a medida que se quiera obtener un mejor modelo, se requerir de un mayor nmero de clculos. Con el uso cada vez ms corriente de computadoras y de programas que facilitan tanto la realizacin de clculos repetitivos como la graficacin de los resultados de estos clculos, estos modelos complejos pueden ser realizados sin la necesidad de contar con personal estadstico especializado. Esto facilitar la realizacin de corredores endmicos en niveles locales y regionales para la vigilancia de la incidencia de diferentes eventos de salud en estos niveles. De esta forma se incrementar la sensibilidad de los sistemas de vigilancia para detectar cambios del nmero esperado de casos, que desde la perspectiva de los niveles centrales podran verse diluidos.

Factores a tener en cuenta antes de hacer un corredor endmico

La seleccin de la entidad, las poblaciones, la serie de aos a incluir y los intervalos de tiempo condicionarn el grado de precisin del los corredores endmicos. En entidades con incidencia baja, en poblaciones pequeas, o usando intervalos de tiempo corto, el rol del azar se hace ms importante. La consiguiente inestabilidad o dispersin de los casos denunciados en los aos previos condiciona notablemente la posibilidad de prediccin, resultando en corredores de lneas dentadas con anchas reas de seguridad y alarma. Se podra entonces decir que a mayor nivel de desagregacin de la informacin menor ser la precisin de la prediccin. Una posibilidad alternativa para patologas endmicas pero de baja incidencia es la realizacin de corredores acumulativos. Se trata de un corredor endmico en el que en lugar de usar la incidencia semanal, el grfico se construye usando la incidencia acumulada. Luego de la descripcin de los pasos necesarios para realizar un corredor endmico con planillas de clculos se describir como realizar un paso intermedio adicional que permitir graficar corredores acumulativos.

Criterio de seleccin de entidades o patologas: Al seleccionar una entidad o patologa para realizar un corredor endmico se deber tener presente que se trate de una entidad endmica, que tenga un perodo de incubacin breve y una evolucin aguda. No tendr sentido realizar corredores endmicos para patologas de muy baja frecuencia en las que la sola presencia de uno o pocos casos debe alertar a los sistemas de vigilancia. De igual modo, en las patologas de evolucin crnica, la acumulacin de nuevos casos en un breve perodo de tiempo en general no tendr mayor significacin para la vigilancia epidemiolgica y seguramente sern la consecuencia de cambios o intensificacin de los mtodos diagnsticos ( tamizajes) o simplemente del azar. Solo en situaciones muy excepcionales sern la consecuencia de una verdadera epidemia como lo fueron los sarcomas de Kaposi durante la irrupcin del SIDA.

Agrupamiento de entidades o patologas: Cuando la incidencia lo permita ser til realizar corredores independientes para cada patologa y sus subgrupos, por ejemplo diarreas por grupos etreos, o por agentes etiolgicos. En el otro extremo, en poblaciones pequeas, se podra mantener agrupadas las entidades con una similar forma de transmisin vigilando as ya no el comportamiento de un germen o una entidad, sino el de una va de transmisin.

Poblaciones: De forma similar que en el caso anterior mantener la informacin y los corredores endmicos desagregados por pequeas reas geogrficas favorecer la posibilidad de detectar pequeos brotes locales que resultaran diluidos en cifras acumuladas de regiones ms amplias. Pero este nivel de desagregacin deber equilibrarse con el incremento de la imprecisin de los resultados. Cabe destacar aqu que en ciertas circunstancias es justamente la vigilancia sobre poblaciones ms grandes y su consiguiente aumento de precisin lo que permite la deteccin de un brote. As, podr ser que en varias reas se genere un nmero de casos mayor que la media pero sin ingresar en la zona de alarma, mientras que sobre el corredor endmico de la regin este ligero aumento en los niveles locales resulte en un notable incremento en la regin.

Otro punto a tener en cuenta, son los cambios que sufren las poblaciones en el nmero de habitantes a travs de los aos. Por esta razn no ser adecuado trabajar los datos como casos. Siempre que se pueda, se deber contar con cifras de poblacin que posibiliten la realizacin de los corredores usando tasas de incidencia. De igual manera, si se consideran patologas segn ciertos grupos etreos, se deber trabajar con tasas de incidencia especificas para esos grupos, debindose contar entonces con la informacin de habitantes por grupos etreos y para cada ao de las series incluidas.

Longitud de las series e intervalos de tiempo: Usualmente los corredores se construyen con series de casos de 5 a 7 aos. Se puede presuponer que al incrementarse el nmero de aos, se mejorar el modelo de prediccin, pero deber tenerse en cuenta que si se toman series muy largas es probable que tanto las condiciones que mantienen la endemia como los criterios diagnstico y los mecanismo de denuncia y registro hayan cambiado. Esto no es igual para todas las entidades, pero en lneas generales si se toma una serie de 15 aos, difcilmente las condiciones de hace 15 aos puedan compararse con las actuales. Este tipo de cambios debern ser tambin tenidos en cuenta an cuando se tomen pocos aos. Por ejemplo, si recientemente se han realizado substanciales mejoras en la red cloacal de una localidad, la incidencia de enfermedades de transmisin fecal-oral debera ser menor a la pronosticada por el corredor endmico.

En cuanto a los intervalos de tiempo, sera siempre deseable realizar corredores por semanas epidemiolgicas. Pero ante bajas incidencias, se deber utilizar perodos mayores, (2 o 4 semanas) los que tender a estabilizar las fluctuaciones debidas al azar. La desventaja de usar perodos de 2 a 4 semanas es que disminuyen la posibilidad de deteccin precoz de los brotes y de las consiguientes acciones de control.

Seleccin del programa de computacin para hacer el corredor

Si bien existe la posibilidad de desarrollar programas especficos para la realizacin de corredores endmicos, stos trabajaran a manera de caja negra. Los datos seran ingresados en un extremo de la caja, y los corredores saldran por el otro extremo distanciando a quien hace vigilancia epidemiolgica de todo el proceso de su elaboracin. Por esta razn y teniendo en cuenta el extenso uso de las planillas de clculo y las facilidades que stos programas tienen para realizar clculos y grficos, este tipo de utilitarios resultan los ms aptos para esta tarea.

Las planillas de clculo a las que aqu se har referencia son: QPro versin 4.0 o 5.0 y Microsoft Excel versin 5.0 y 97 y obviamente ser conveniente tener algn grado de experiencia en el uso de alguno de estos programas.

Mtodo de las medias geomtricas de las tasas

El mtodo de la media geomtrica de las tasas y sus intervalos de confianza es desde el punto de estadstico uno de los ms slidos. El detalle de este mtodo podr resultar un poco tcnico, pero ser til su lectura.

Como ya se ha mencionado, el uso de tasas en lugar de casos, ajusta las distorsiones que generan los cambios en los tamaos de las poblaciones a travs de los aos.

Media geomtrica Teniendo en cuenta que las 5 a 7 tasas con las que hay que calcular un valor central, difcilmente tengan una distribucin normal, el uso de la media aritmtica no sera lo ms adecuado. En cambio la media geomtrica es una medida de tendencia central apropiada para distribuciones de valores asimtricas o no normales y esta especialmente indicada para distribuciones con aislados valores altos o muy altos. Esto ltimo hace que eventuales cifras muy altas producto de alguna epidemia ocurrida durante la serie de tiempo incluida en la construccin del corredor se diluyan y no distorsionen la incidencia histrica.

Para el clculo de la media geomtrica se procede a realizar una transformacin logartmica de los valores. = log x Donde x es el valor inicial, y el valor transformado.

Esta transformacin estira los valores bajos y comprime los valores altos. Luego de esto, todos los procedimientos, (calculo de medias y desvos estndar e intervalos de confianza), se realizan con stos valores transformados. Finalmente los datos obtenidos se pasan a las unidades originales calculando el antilogartmo, o lo que es lo mismo, calculando 10 elevado a , (x=10 ). Otros tipos de logaritmos, por ejemplos los de base n (naturales), pueden ser usados con exactamente los mismos resultados: = ln(x) y x = exp().

La tabla N 1 muestra las tasas de sarampin de los aos 1983 a 1989 de la provincia del Neuqun, Argentina. En esta tabla se han calculado la media aritmtica y la media geomtrica de las tasas y sus respectivos desvos estndar. Como puede verse, el brote de 1984 (tasa de 37,92/100000) y la epidemia de 1989 (136,43) afecta mucho ms a la media aritmtica (27,64) y su desvo estndar (49,7), que a la media geomtrica (7,1) y su respectivo DE (5,88).

Tabla N 1. Tasas de sarampin por 10000 habitantes, media aritmtica, media geomtrica y desvos estndar. Provincia del Neuqun, Argentina. perodo 1983 a 1989.
Ao 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 Media DE Tasa /100000 hab. 2,13 37,92 4,84 1,54 1,17 9,46 136,43 27,64 49,70 Escala logartmica Tasa /100000 hab. 0,76 3,64 1,58 0,43 0,16 2,25 4,92 1,96 1,77 7,10 5,88 Transformados a unidades originales

Una limitacin del clculo de las medias geomtricas es que los valores deben ser siempre superior a 0, ya que es imposible calcular el logaritmo de 0 o de nmeros negativos. Esto obviamente constituye una dificultad ya que es probable tener para algunos perodos tasas

igual a 0. Para sortear esta dificultad Betty Kirkwood [5] recomienda sumarle 1 a todos los valores originales, realizar todos los clculos y finalmente restar 1 a los valores finales.

Rangos superior e inferior Para obtener los rangos superior e inferior, se puede usar el desvo estndar de las tasas, o el intervalo de confianza de la media de las tasas. El desvo estndar tiene en cuenta la dispersin de los datos que dieron origen a la media (los de la serie). As, al considerar la media 1 DE se estarn incluyendo al 68.26% de los valores que dieron origen a la media, y si se consideran 2 DE se estarn incluyendo al 95.45% de estos valores. Por lo tanto al usar los desvos estndar en la construccin de los rangos superior e inferior estaremos comparando las tasas del corriente ao con las tasas de los aos anteriores y no con su media. Una tasa que supere el rango superior e ingrese en la zona epidmica ser entonces similar o mayor a los valores ms altos de la serie de los ltimos aos.

El concepto de intervalo de confianza (IC) de la media es distinto, ya que determina el rango en el cual se encontrara la verdadera media del universo", bajo el supuesto que las 5 o 7 tasas usadas para el clculo constituyen una muestra del mismo. Un IC del 95% ser por lo tanto un rango en el cual existir un 95% de probabilidades de que est incluida la media del universo. Al usar el intervalo de confianza en la construccin de los corredores, se estar comparando las tasas del ao en curso con la verdadera media" de las tasas del perodo anterior. A su vez, la tasa que supere el lmite superior del corredor e ingrese a la zona epidmica tendr un 95% de probabilidades de ser realmente superior a la verdadera media histrica". El uso de intervalos de confianza dar lugar a corredores con zonas de seguridad y alerta ms estrechas y por lo tanto ms sensibles a los cambios de incidencias que los corredores formulados con base en desvos estndar. Si bien las planillas de clculo tienen incluida las frmulas del desvo estndar como funciones, no ocurre lo mismo para el clculo del intervalo de confianza de la media. Por esta razn ser necesario escribir ests frmulas en las celdas correspondientes.

IC 95% = media t . de / n Donde n es el nmero de aos considerados en el clculo, de el desvo estndar y t es un valor que sale de la tabla de distribucin de t y que varia en funcin de n.

Valores de t para IC 95% segn aos incluidos en las series

Nmero de aos 3 4 5 6 7 Valor de t para IC 95% 4.30 3.18 2.78 2.57 2.45 Nmero de aos 8 9 10 11 12 Valor de t para IC 95% 2.36 2.31 2.26 2.23 2.20

Por ejemplo, para calcular el intervalo de confianza del 95% de la media geomtrica de las tasas de incidencia de sarampin del perodo 1983 - 1989, se deber realizar el siguiente clculo:

IC 95% = 1,96 2,45 x 1,77 / 7 = 1.96 1.639 = 0,32 a 3.6 Donde 1.96 y 1.77 son la media y el DE en escala logartmica, 7 el n (7 aos) y 2.45 es el valor de t para un n de 7. Al transformar los resultados a la escala original: Media geomtrica de la tasa de incidencia = 7,10 por 100000 IC 95% de 1,38 a 36,6

Ntese que los intervalos de confianza superior e inferior no son simtricos, sin embargo la razn entre el lmite superior y la media y entre la media y el lmite inferior si lo son: (36,6 / 7,10 = 7,10 / 1,38 )

Elaboracin en etapas

Para la elaboracin del corredor endmico en una planilla de clculo, ser necesario realizar una serie de tablas y clculos en varias etapas.

1ra ETAPA. Ingreso de los datos. El primer paso ser establecer un bloque en donde se ingresarn los casos detectados por aos y perodos. Por ejemplo el bloque 1 [A1 a BB10] con 52 semanas en las columnas y los aos en las filas ha sido preparado para ingresar los casos de 1990 a 1998. Ntese que se ha preparado la ltima columna (BB) para la colocar en ella las poblaciones en cada ao.

Bloque 1: Casos por semana y aos, y poblacin por aos A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Ao \ Sem 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

B
1

C
2

D
3

E
4

AX
49

AY
50

AZ
51

BA
52

BB
Poblacin

2da ETAPA. Clculo de las tasas. El segundo paso ser calcular las tasas de incidencia semanal y sumarle 1 a cada una de las tasas para permitir calcular la media geomtrica en caso de existir tasas igual a 0. Para esto se preparar un bloque similar debajo del anterior (Bloque 2 [A15 a BA24]) y en cada celda del bloque se ingresar la frmula correspondiente. La forma ms rpida de hacer esto ser ingresar la formula en la casilla B16 y copiar esta frmula en las restantes casillas. La formula en la casilla B16 ser: ((+B2 / $BB2 * 100000) + 1). Donde B2 es el

numero de casos de la semana 1 del ao 1990, y BB2 la poblacin en 1990. El signo $ antes de BB permitir que al copiar esta frmula en otras casillas se contine usando la columna BB para obtener las poblaciones. Despus de copiar las frmulas habr que verificar este procedimiento y confirmar que las frmulas se han copiado adecuadamente, fijarse por ejemplo, que la casilla D19 contenga la frmula ((+D5 / $BB5 * 100000) + 1). Bloque 2: Clculo de tasas de incidencia semanal ms 1. D19: ((+D5 / $BB5 * 100000) + 1) A B C D 2 3 15 Ao \ Sem 1 1990 16 17 1991 18 1992 19 1993 20 1994

E
4

AX
49

AY
50

AZ
51

BA
52

3ra ETAPA. Transformacin logartmica de las tasas. Para transformar las tasas en escala logartmica se utilizar un tercer bloque similar al anterior (Bloque 3) y se usar la funcin LN(x), donde x es la casilla correspondiente del bloque anterior.

Bloque 3: Transformacin logartmica de las tasas. D19:(@LN(D19)) A 27 Ao \ Sem 28 1990 29 1991 30 1992 31 1993 32 1994

B
1 @Ln(b16)

C
2

D
3

E
4

AX AY AZ BA
49 50 51 52

4ta ETAPA. Clculo de las medias, desvos estndar e intervalos de confianza del 95% en escala logartmica. Otras cuatros filas sern necesarias para calcular las medias, los desvos estndar y los IC 95%, (Bloque 4). Dado que hay algunas diferencias en los nombres de las funciones entre QPro y Excel, en las frmulas usadas en una u otra sern ligeramente distintas. En los ejemplos se usarn los datos de los aos 1990 a 1996, (filas 28 a 34), por lo que en los clculos de los intervalos de confianza, n ser igual a 7 y t = 2.45 Bloque 4: Clculo de medias, DE e IC 95% en QPro y Microsoft Excel.
QPro

A 37 38 39 40 41 42

C
2

D
3

E
4

Ind. \ Sem 1 Ln Media @Media(b28..b34) Ln DE @Stdmod(b28..b34) Ln IC Sup +b38 + (2.45 * b39 / @rcuad(7)) Ln IC Inf +b38 - (2.45 * b39 / @rcuad(7))

Microsoft Excel

A 37 38 39 40 41 42

C
2

D
3

E
4

Ind. \ Sem 1 Ln Media =Promedio(b28:b34) Ln DE =Desvest(b28:b34) Ln IC Inf =b38 - (2.45 * b39 / raiz(7)) Ln IC Sup =b38 + (2.45 * b39 / raiz(7))

5ta ETAPA. Transformacin a unidades originales restando 1, y conversin de tasas a casos esperados. El ltimo paso ser volver a convertir los valores obtenidos a su escala original, restarle 1 para restablecer el corrimiento de las tasas introducidos al sumarle 1 en la 2da etapa y convertir las tasas a casos esperados para facilitar la utilizacin del corredor. El bloque 5 muestra las frmulas necesarias para realizar esto. La fila 45 contendr la media geomtrica y las filas 46 y 47 los intervalos de confianza del 95% inferior y superior

respectivamente. En las filas 48 a 50 las tasas son convertidas a casos esperados teniendo en cuenta la poblacin del ao 1997, (celda BB9). Bloque 5: Transformacin a unidades originales, menos 1 y clculo de casos. A 44 45 46 47 48 49 50 51 B C
2

D
3

E
4

Ind. \ Sem 1 IC Inf (tasa) @Exp(b40) - 1 Media (tasa) @Exp(b38) - 1 IC Sup (tasa) @Exp(b41) - 1 IC Inf (casos) +b45 * $bb$9 / 100000 Media(casos) +b46 * $bb$9 / 100000 IC Sup (casos) +b47 * $bb$9 / 100000

6t ETAPA. Grfico. Finalmente con la media geomtrica y su intervalo de confianza expresados en casos para la poblacin del corriente ao ya se estar en condiciones de realizar un grfico de reas. Sobre este grfico semana a semana se deber graficar a mano los casos denunciados como parte de la actividad de vigilancia. Para facilitar la superposicin de las reas del grfico, ser conveniente otro bloque para calcular la diferencia entre el intervalo de confianza inferior y la media geomtrica y entre esta ltima y el intervalo de confianza superior. Bloque 6: Clculo de las diferencias. A 52 IC Inf (casos) 53 Media - IC Inf 54 IC Sup -Media 55 Grfico con QPro Desde el men-grficos, se crear un grfico de reas, se definirn como series 1, 2 y 3 las celdas A52..BA52, A53..BA53 y A54..BA54 respectivamente y pulsando <F10> podr ser visualizado. Posteriormente se colocarn los ttulos adecuados y ya estar listo para la impresin. Se podrn tambin realizar cambios en los colores, tramas y otros detalles de la presentacin grfica.
+b48 +b49 - b48 +b50 - b49

Grfico con Microsoft Excel Se marca el bloque (A52..BA54) y desde Insertar-Grfico-en esta hoja, se ingresa al asistente para grficos. Se selecciona un grfico de reas tipo 1 y se continua con el asistente hasta terminar. Como al trabajar con QPro, se podr luego agregar ttulos modificar los colores o tramas de las series, etc. antes de imprimir (Grfico n 2).

GRAFICO N 2:
35 30 25

Corredor endmico de diarreas en mayores de 5 aos. Rincn de los Sauces - aos 1990 a 1996

Casos

20 15 10 5 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 -5 52

Semanas

CORREDOR ENDEMICO ACUMULATIVO Tal como se coment anteriormente, una alternativa para realizar corredores endmicos para entidades endmicas pero de baja incidencia, es utilizar la incidencia acumulada en lugar de la incidencia semanal. De esta forma, se evitar que el corredor presente una imagen muy dentada. Los grficos 3 y 4 muestran respectivamente el corredor endmico y el corredor endmico acumulativo para meningitis bacteriana en la provincia del Neuqun del perodo 1990 a 1996. En ambos corredores se grafic tambin la incidencia del ao 1997 hasta la semana 31 como una linea negra. Como puede verse, la vigilancia de la incidencia actual se hace ms fcil en el grfico 4 de incidencia acumulada.

GRAFICO N 3: Corredor endmico de Meningitis Bacterianas. Provincia del Neuqun - aos 1990 a 1996 e incidencia 1997 (sem 31)
7 6 5

Casos

4 3 2 1 13 17 21 25 29 33 37 41 45 45 49 49 1 5 9 0 -1

Semanas

GRAFICO N 4:

Provincia del Neuqun - aos 1990 a 1996 e incidencia 1997 (sem 31)
70 60 50

Corredor endmico acumulado de Meningitis Bacterianas.

Casos

40 30 20 10 13 17 21 25 29 33 37 41 1 5 9 0

Semanas

Para realizar corredores con incidencia acumulada, bastar con introducir la incidencia acumulada semanal en lugar de la incidencia semanal, o incluir un bloque que acumule la incidencia a partir de los datos de incidencia semanal.

REFERENCIAS 1. Benenson AS (de). Control of Communicable Diseases in Man, 15th edition. Washington D C: American Public Health Association, 1990. Last J M. A Dictionary of Epidemiology, 2nd Edition. Oxford; Oxford University Press, 1995. Giesecke, J. Modern Infectious Disease Epidemiology. Oxford University Press, Inc., New York, 1994. Hector Boffi Boggero, Carlos Alvarez Herrera. Contribucin al estudio de las enfermedades transmisibles mediante el uso de algunos mtodos estadsticos. Salud Argentina N1, Ministerio de Bienestar Social, Secretara de Estado de Salud Pblica, 1970. Kirkwood B. Essentials of Medical Statistics. Blackwell Science 1988.

2.

3.

4.

5.

Para obtener una copia de los archivos con las planillas para realizar los corredores endmicos pueden ser solicitados por correo electrnico a Bortman@altavista.net