RESUMEN HEPATITIS HEPATITIS VIRAL A,B,C,D,E.

Historia de la hepatitis viral

Hipcrates (400 A.C)

describi

Ictericia

A. Lurman

Relaciono a la hepatitis

transmitida por sangre y productos sanguneos

1942

Describi una hepatitis

Soldados en la 2da guerra mundial

vacunados contra la fiebre amarrilla

1947

Mac callum

Clasifica a las hepatitis

Hepatitis infecciosa
Hepatitis srica

1965

Barry Blumberg

Descubre ANTIGENO AUSTRALIANO

1977

M. Rizetto

Descubri un virus RNA pequeo

Requiere de un HEPADNAVIRUS para replicarse

Hepatitis Delta

1989

Michael Houghton y el laboratorio de CHIRON

Descubren la HEPATITIS C

HEPATITIS: Presencia de un evento inflamatorio, desencadenado por citolisis

Viral: -Virus Hepatotropos -Virus no Hepatotropos Inducida por frmacos Alcohlica Isqumica Metablica Autoinmune

Trastorno hepatocelular caracterizado por inflamacin. Categorizado por duracin Aguda < 3 meses Crnica > 6 meses. Mltiples etiologas. Elevacin en grado variable de los valores de qumica sangunea: ALT, AST, BIL

GENERALIDADES
CLINICA: Incubacin : 15 a 50 das Prdromo: 1-2 semanas antes de ictericia. Anorexia, astenia, nauseas, vmitos, artralgias, mialgias, cefalea, tos, fiebre, trastorno del gusto, coluria e hipocolia. Fase Ictrica: Kg., hepatomegalia dolorosa, esplenomegalia, adenopatias cervicales. Fase Recuperacin: puede mantenerse hepatomegalia, alt lab. Dura: 1-2 meses en hep. A y E; 3-4 meses en hep. B y C (75%) LABORATORIO: # GOT y GPT: 400-4000 UI, empieza el prodromo y alcanza su mximo en fase icterica. # Bil: mixto 5-20 mg/dl >20 prolongado, mal pronstico; >30 descartar hemolisis # Neutro-Linfo.: descenso transitorio, luego # Glucemia: baja, # FAL: N o # Gammaglobulina , Serologia : Ag y Ac. Carga Viral: VHB, VHC, VHD

PRONOSTICO HEPATITIS FULMINANTE Poco frecuente, < 1% en hep A, B, C Y E; HDV = 5% co-inf y hasta 20% en la sobreinfec. Clnica: confusin, somnolencia, ascitis y edemas. tamao heptico, rpido de Bil, prolongacin del APP, transaminasas. Mortalidad: 80% por edema cerebral, hemorragia digestiva, sepsis, I.Resp, colapso cardio-vascular

HEPATITIS CRONICA Hep B: es una complicacin tarda, y se caracteriza por: *ausencia de resol. completa de sntomas *necrosis multilobulillar *falta de normalizacin de GOT, GPT y Bil, en 6 a 12 meses *HBeAg (+) >a 3 meses y HBsAg >a 6 meses # > carcinoma en portadores de HBeAg Hep C: 90% evoluciona a crnica, 20% cirrosis despus de 20 aos del contagio favorecida por inmunosuprecin, alcohol, otras hep, HIV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Infecciosas: mononucleosis, E-B, CMV, herpes simple, cocksakie, toxo. Raros: leptospiras, candida, bruselas, micobacterias, pneumocistis, Txicos: medicamentos, alcohol, Otros: colecistitis aguda, higado graso del embarazo, hep Wilson TRATAMIENTO Medicos generales: reposo relativo, dieta hiper-calrico, evitar hepato-txicos Interfern (3 millones de UI, SC, 3veces c/sem) se demostr beneficios en ensayos clnicos, induce respuesta 30-60% en ptes. con hep C Ribavirina la eficacia asociado a interferon Colestiramina en prurito Criterios del alta: mejora clnica, descenso de GOT, GPT, Bil. PROFILAXIS Hep A: * Inmunidad pasiva IgG indicada en pos-exposicin de contactos ntimos ante de las 2 sem. *Inmunidad activa vacuna a virus muerto nica dosis a los 2 aos (inicia proteccin a las 4 sem) y en grupos de riesgo. Hep B: *vacuna de ingeniera gentica con HBsAg. 3 dosis IM , DOSIS : 0,1 y 6 meses *pre-exposicin RN(0, 2 y 6),grupos de riesgo *pos-exposicin asociado a Ig en personas no vacunadas, *RN de madres con HBsAg +, accidentes laborales (antes de una sem), contacto sexual (antes de 14 das) Hep C: profilaxis del contagio, con control de hemoderivados Hep E : vacuna en fase de estudio

1. Virus de la Hepatitis A
PICORNAVIRUS : es un virus ARN, mide 27nm, icosahdrico Cuatro genotipos diferentes que determinan un solo serotipo. Es la causa ms frecuente de hepatitis vrica en todo el mundo. La hepatitis vrica ms comn y silenciosa en los nios.

FISIOPATOLOGA
Momento de mxima infectividad es 2 semanas antes de la enfermedad clnica; la eliminacin fecal contina durante 2 a 3 semanas despus del inicio de los sntomas. Generalmente presenta un cuadro leve, y se cura sin dejar secuelas.

CUADRO CLNICO

Nios < 6 por lo general no presentan sntomas. Cuando se presentan los sntomas, usualmente en adultos: son Repentinos Los sntomas pueden variar de leves a IHF

SINTOMAS
Incubacin 15 50 das. Prdromo de inicio insidioso Fatiga Dolor Abdominal Anorexia Baja de peso Nuseas intermitentes y vmitos. Dolor hipocondrio derecho Coluria Acolia Ictericia Prurito

Los prdromos clsicamente desaparecen al instalarse la ictericia, la que alcanza su mximo a las 2 semanas. Signos Comunes Ictericia 70% Hepatomegalia 80% Signos poco Comunes Esplenomegalia Adenopatas Cervicales Rush Evanescente Artritis Vasculitis leucocitoclstica Signos muy poco Comunes Neuritis ptica Mielitis transversa Trombocitopenia Anemia aplsica Aplasia Pura de Glbulos Rojos.

Auto limitada en la mayora de las veces. 20% puede requerir hospitalizacin. El mayor determinante de severidad es la edad. Puede cursar con fase colestsica prolongada hasta por 6 meses, o de forma bifsica. Puede tener curso fulminante en menos del 1% de los casos, incluso requiriendo transplante, especiamente en comorbilidad heptica (VHC) MARCADORES VIRALES IgM Anti VHA Rpidamente positivo, est presente durante la enfermedad . Persiste positivo por 2 a 6 meses. Persiste en promedio 3 meses positivo. IgG Anti VHA Persiste positivo dcadas despus.

Marcador de Inmunidad.

DIAGNOSTICO Anamnesis Exploracin Fsico: Ictericia Hepatomegalia Infrecuentemente: Esplenomegalia, Exantema vascular La elevacin de las aminotransferasas vara desde 10 -100 veces el lmite superior del intervalo de referencia. Infecc aguda: Abs IgM anti-VHA La Fase de recuperacin y la fase de inmunidad: Abs IgG anti-VHA Raras veces es necesaria la biopsia heptica.

TRATAMIENTO No se dispone de ningn tratamiento especfico Se recomienda Tx sintomtico de soporte Para IHF se recomienda trasplante heptico La mayora de los casos se resuelven en 4 a 8 sem. El tratamiento de la Hepatitis A es sintomtico. Profilaxis post exposicin. Debe ser administrada hasta 2 semanas post exposicin a: Contactos domiciliarios. Cuidadores diurnos. Parejas. Dosis nica de Vacuna Hepatitis A.

PREVENCIN Vacuna Hepatitis A Viajeros a pases endmicos. Hombres Homosexuales. Drogadictos endovenosos. Pacientes portadores de Enfermedad Heptica Crnica.

2. Virus de Hepatitis B
Virus DNA doble cadena perteneciente a la familia de los hepadnavirus. Hay aproximadamente 350 - 400 millones de infectados crnicos en el mundo con el VHB. Responsable de 500.000 a 1,200,000 muertes por ao a nivel mundial. Las causas de muerte estn relacionadas con hepatitis crnica, cirrosis heptica y carcinoma hepatocelular. Epidemiologa variable segn la regin: alta, media y baja endemicidad. Es responsable del 5-10% de casos de hepatitis crnica, cirrosis y carcinoma hepatocelular.

Caractersticas Generales
Virus ADN Familia hepadnavirus Se han identificado 8 genotipos del VHB denominados de A a H.

El Transmisin Va parenteral o percutnea Transmisin vertical o perinatal Contacto sexual El HBV es 100 veces ms infeccioso que el virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH) Se encuentra en sangre y fluidos corporales El HBV puede vivir fuera del cuerpo, en sangre seca sobre ropas u otras superficies por ms de una semana.

En quines se debe investigar HBV?

Tipos de Poblacin afectadas por el virus: Nacidos en reas endmicas Sexo hombre con hombre Drogadiccin IV Pacientes en dilisis VIH Positivos Embarazadas Contacto familiar ntimo, sexual con HIV positivo Trabajadores sexuales

Fisiopatologa
Como resultado de esto, las transaminasas se filtran del hgado a la sangre, elevando sus niveles. El virus deteriora la capacidad del hgado para producir el factor de coagulacin protrombina, aumentado el tiempo de protrombina. Tambin se deteriora la capacidad de eliminar bilirrubina ictericia y coluria.

Hepatitis B Historia Natural El VHB no es citoptico directo La inflamacin heptica es dependiente de la respuesta inmune del husped A mayor respuesta inmune, mayor inflamacin, mayor riesgo de insuficiencia y falla heptica, pero mayor probabilidad de curacin Inmunidad deficiente: menor inflamacin aguda, mayor riesgo de cronicidad (HBsAg + por > 6m)

HB AGUDA Silente sobre todo en nios y adultos jvenes Sin Sntomas Varia de enf leve a infeccin heptica fulminante La progresin de cronicidad depende de la edad de adquisicin. La mayora de estas infecciones son autolimitadas en adultos. HB CRNICA Evolucin indolente en ocasiones de dcadas Un sntoma muy frecuente es la astenia. La enfermedad se hace evidente en las fases tardas de la evolucin natural con sntomas asociados habitualmente a la HFT FASES DE LA HEPATITIS B CRNICA Inmunotolerante Hepatitis Crnica Portador inactivo 1. TOLERANCIA INMUNITARIA (Inmunotolerante) Tasas altas de replicacin vrica Con enzimas hepticas normales Niveles bajos de inflamacin y fibrosis Esta presente en personas infectadas en fases tempranas de la vida Puede durar dcadas. En esta etapa se van encontrar los siguientes datos: -HBsAg + - HBeAg + - HBV DNA muy elevado - AST y ALT normales - No inflamacin o mnima en la biopsia Hay que tratar, si progresa 2. ESTADO ACTIVIDAD INMUNITARIA Enzimas hepticas por respuesta inmunitaria vigorosa. Replicacin activa con altas [DNA viral y del HBeAg] Histolgicamente: inflamacin y fibrosis Esta fase es frecuente en adultos Hepatitis Crnica con Actividad Inflamatoria: * HBsAg positivo ms de 6 meses * HBV DNA ms de 10 copias/ml * Elevacin persistente de ALT-AST * Biopsia: hepatitis crnica (actividad inflamatoria ms de 4) * Hay que tratar

3. ESTADO PORTADOR CON REPLICACIN BAJA [DNA viral] o indetectables Enzimas hepticas normales y reduccin de inflamacin heptica. Serolgicamente: hay seroconversin del HBeAg hasta HBeAc Es posible la reactivacin con conversin a fases de actividad inmunitaria con negatividad del Ag e. En esta etapa se van encontrar los siguientes datos: -HBsAg + - HBeAg - , AntiHBe + (seroconvirti) - HBV DNA muy bajo o no detectable - AST y ALT normales - No inflamacin en la biopsia - 90% permanecen as indefinidamente - 10% pueden reactivarse y eventualmente progresar a cirrosis * No requieren tratamiento

HB RESOLUCIN Erradicacin del virus La seroconversin de Ag a Ac Esta se puede producir espntaneamente Px con antedecente de VHD resuelta tiene enzimas hepticas normales y reduccin del riesgo de progresin a cirrosis.

DIAGNOSTICO Con frecuencia es necesario combinar los datos obtenidos del perfil heptico, la serologa, y la histologa. Las pruebas de perfil heptico anormales habitualmente incluyen AST, ALT, ALP, bilirrubina total. En la infeccin crnica VHB las AST, ALT fluctan desde valores normales a aumentados. Biopsia heptica

MARCADORES
BIOQUIMICOS: el ms importante es la transaminasa ALT. Niveles elevados > 2 3 veces, indican actividad necroinflamatoria MARCADOR SEROLOGICO : Marcador Serolgico Significancia clnica Infeccin aguda/crnica Infeccin reciente Alta infectividad Baja infectividad Inmunidad Infeccin Crnica Infection curada Copias del virus, indica replicacin active Detectado solo en tejido heptico

HBsAg Anti-HBc IgM HBeAG Anti-HBe Anti_HBs Anti_HBc IgG, HBsAg Anti_HBc IgG, Anti-HBs HBV DNA HBcAg

VIROLOGICOS. - DNA HVB (carga viral) determinante de actividad. - Determina respuesta al tratamiento. - Ayuda a establecer pronsticos. HISTOLOGICOS. -Biopsia de hgado. - Excluye otras causa de enfermedad heptica.

CULES SON LAS METAS DEL TRATAMIENTO PARA HBV A LARGO PLAZO Supresin sostenida de la replicacin viral Remisin de la enfermedad heptica Prevencin de la progresin a cirrosis, insuficiencia heptica y hepatocarcinoma MEDICAMENTOS APROBADOS COMO TERAPIA DE PRIMERA LNEA POR LA FDA 1. Interfern 2. Lamivudina 3. Adefovir 4. Entecavir 5. Telbivudine

PREVENCIN
Una vacuna para adultos llamada Twinrix brinda proteccin contra la hepatitis A y B y se aplica en tres dosis. Se utiliza HBsAg para preparar la vacuna. 3 inyecciones IM : 0,1,6 meses en lactantes y adultos mayores

PRONSTICO Dependiendo de la edad en el momento de infeccin, los pacientes pueden tener resolucin espontnea o progresin hasta la cronicidad. ~ el 5 al 10% de los pacientes con infeccin crnica por el VHB progresan a CH con o sin cirrosis previa.

3. VRUS DE LA HEPATITIS C
Generalidades Transmisin por sangre, sexual y vertical 2% infectado por VHC Incubacin de 6-12 semanas Infeccin asintomtica o leve Anictrica Portador crnico 70-85% Aparicin de hepatitis crnica 13-18 aos Cirrosis (secuela tarda)
FISIOPATOGENIA

Infeccin insidiosa Respuesta inflamatoria progresiva Fibrosis y cirrosis

MANIFESTACIONES CLINICAS Asintomtica - hallazgo incidental Fatiga - cansancio Enfermedad Heptica Crnica (cirrosis - hepatocarcinoma) Signos de falla heptica DIAGNSTICO
Suele ser asintomtica Causa ms frecuente de hepatitis crnica inexplicable Anticuerpos negativos primeras 3 semanas IgG vs VHC

Cifras normales o elevadas de ALT

Acs vs Ag C del virus

PCR

DIAGNOSTICO BIOQUIMICO Elevacin fluctuante de las aminotransferasas (ALT) por ms de 6 meses ELISA II y III GENERACION PCR (Reaccin en cadena de polimerasa) Biopsia Confirma el diagnostic Complicaciones Riesgo de carcinoma hepatocelular 1-5% a 30 aos Cirrosis 15-33% FACTORES AGRAVANTES VIRUS: - Carga viral: elevada - Genotipo 1 - Presencia de cuasiespecies HUESPED: - Mayor de 40 aos - Sexo masculino - Raza diferente a la caucsica

OTROS - Alcoholismo - Coinfeccin viral: - Hepatitis A, B - VIH+ TRATAMIENTO Interfern (beneficio transitorio) 3 millones UI/3 veces x semana/6 meses Disminuye ALT en 40-70% de pacientes Ribavirina (aumenta la eficacia) Cules son los objetivos realistas de la terapia prolongada de HBC? Supresin viral a largo plazo Reducir la progresin de la enfermedad: HCC. Reversin de los daos hepticos, fibrosis y cirrosis. Mejorar la calidad de vida. Respuesta duradera despus de la discontinuacin de la terapia. CRITERIOS DE TRATAMIENTO (HCV) Elevacin de ALT > 6 meses Anti HCV positivo Biopsia: Hepatitis crnica, Carga viral + HCV FACTORES DE RIESGO HCV Transfusiones sanguneas antes de 1992 Uso de agujas compartidas o elementos para la aspiracin de drogas Trabajadores de la salud Hemoflicos Dilisis Tatuajes o Pearcing En Conclusin HCV Enfermedad tratable Enfermedad curable No vacunacin 2002: Respuesta virolgica sostenida >70% Uso de Interfern alfa 2a pegilado ms ribavirina o Interfern alfa 2b pegilado ms ribavirina.

4. VIRUS DE LA HEPATITIS D
EPIDEMIOLOGA Se encuentra igual que VHB Usuarios de drogas intravenosas Postransfusional Dializados Transmisin vertical

FISIOPATOLOGIA

RNA + protenas 27 y 29 kDa

RNA + protena, rodeados x HBsAg

VHD produce sus Ag

Utiliza HBsAg para ensamblar su cubierta

CUADRO CLNICO
Infeccin simultnea por VHB y VHD Sobreinfeccin por agente en pacientes con hepatitis B crnica

Idntica a hepatitis AoB

Aumenta la gravedad y progresin de hepatitis B crnica

Frecuencia ms alta de necrosis heptica letal

Muerte por dao heptico en 20% de los pacientes

DIAGNOSTICO

Con hepatitis B preexistente o concurrente

IgM vs VHD, primeras 3 semanas

Probabilidad de presentar cirrosis crnica

IgG vs VHD, persisten x aos

Recada de ictericia

Enfermedad heptica de rpida progresin

TRATAMIENTO
Interfern Respuesta menor al tx. Vs VHB 5-10 millones de UI al da

5. VIRUS DE LA HEPATITIS E
GENERALIDADES
Transmisin fecal-oral Solo causa enfermedad aguda RNA, desnudo, parecido a calicivirus Puede llegar a ser letal en embarazadas

EPIDEMIOLOGA

Alta incidencia en India, Asia, frica y Mxico

Transmisin fecal-oral

Incubacin 1560 das

Ms frecuente en adultos que en nios

Puede ser letal en embarazadas

CASO CLINICO
Ictericia Astenia Adinamia

Anorexia

Nuseas y vmito

Dolor en hipocondrio derecho

Hepatomegalia

DIAGNSTICO Presencia de anticuerpos IgM especficos vs VHE

TRATAMIENTO No hay tratamiento disponible para la infeccin por hepatitis E PRONSTICO No evoluciona a forma crnica Muy bueno, excepto en hepatitis fulminante del embarazo

TABLA DE COMPARACION HEPATITIS

Hepatitis A B C D E

Agente

Heparnavirus - ARN

Hepadnavi rus - ADN

Flavivirus ARN

Virus delta ARN

Calicivirus ARN

Ag.- AC.

HAV /antiHAV

HBsAg,H BcAg,HBe Ag / AntiHBs,AntiHBc, Anti-HBe Parenter al sexual, perinatal 30-180 Adultos jvenes Crnica: 110% Portador: 1-30% >neonatal

HCV / Anti-HCV

HBsAg, Ag HDV / Anti-HBs y Anti-HDV

Ag HEV / Anti-HEV

Transmi cin Incubacin (das) Otros

Fecal-oral

Parenter al 15-160 Cualquier edad Crnica:5 0-70% Portador: 0,5-3,2%

Parenteral sexual, perinatal 30 - 180 Cualquier edad Crnica: frecuente Portador: variable

Fecal-oral

15 45 Nios Crnica: no

14 - 60 Adultos jvenes Crnica: NO