Antibiotiques (2008) 10, 106114

D i s p o n i b l e e n l i g n e s u r w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m

PATHOLOGIE INFECTIEUSE

Actualits sur la prise en charge des abcs crbraux de ladulte Management of pyogenic brain abscesses in adults
V. de Lastours *, B. Fantin
decine interne, ho pital Beaujon, Assistance publiqueHo pitaux de Paris, 100, boulevard Ge ne ral-Leclerc, Service de me 92100 Clichy, France

MOTS CLS
Abcs du cerveau ; Imagerie ; Neurochirurgie ; Diagnostic microbiologique ; Antibiotiques forte pntration intracrbrale

Rsum Objectifs. Les abcs pyognes du cerveau sont rares, leur diagnostic positif parfois difcile du fait de labsence de signes cliniques ou biologiques spciques et le diagnostic microbiologique parfois absent, rendant les choix dantibiothrapie difciles. Cest, entre autres, pour ces raisons que cette pathologie est encore greve dune mortalit et dune morbidit importantes. Or, on assiste des changements pidmiologiques depuis quelques annes avec paralllement la diminution des abcs dorigine dentaires ou ORL, grce leur meilleure prise en charge prcoce, et laugmentation des patients immunodprims atteints dabcs crbraux, rendant dautant plus ncessaire lobtention dun diagnostic microbiologique prcis devant la multiplicit possible des germes en cause. Imagerie et neurochirurgie. Des progrs rcents ont permis damliorer la prise en charge diagnostique de ces malades. Ainsi, les squences de diffusion en IRM ralises ds la suspicion diagnostique permettent de diffrencier dans la majorit des cas abcs pyognes et tumeurs ncrotiques, qui restent le diagnostic diffrentiel majeur en cas de lsions en cocarde au scanner. La ponction neurochirurgicale, peu risque, doit avoir des indications larges et tre effectue si possible avant toute antibiothrapie an dobtenir un diagnostic microbiologique, diminuer lhypertension intracrnienne le cas chant, et drainer l (les) abcs. Diagnostic microbiologique. Le diagnostic microbiologique est alors le plus souvent obtenu grce lutilisation des techniques standard optimises, notamment la recherche danarobies et si besoin de techniques de biologie molculaire, permettant ladaptation de lantibiothrapie, en privilgiant les molcules ayant une bonne pntration intracrbrale. Perspectives. Cependant, du fait de labsence dtudes prospectives de qualit, de nombreuses incertitudes persistent sur le plan thrapeutique, notamment la dure ncessaire du

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : vdelastours@hotmail.com (V. de Lastours). 1294-5501/$ see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. doi:10.1016/j.antib.2008.05.001

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traitement antibiotique, lintrt dun suivi radiologique, la place des traitements complmentaires comme la corticothrapie et la dure des anticonvulsivants. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Brain abscesses; Imaging; Neurosurgery; Microbiology diagnosis; Antibiotics penetrating intracerebrally

Summary Background. Pyogenic brain abscesses are rare and their diagnosis may be difcult because of the absence of specic clinical or biological signs. Moreover, microbiological diagnosis often lacks, making antibiotic choices hazardous and partly explaining the still high mortality and morbidity rates. Additionally, because immunosuppressed patients are more often involved today, and because ear, nose and throat or dental infections are less frequently the responsible mechanisms, recent epidemiological changes have been noticed in the bacterial species involved in brain abscesses, making it all the more necessary to obtain a microbiological diagnosis. Imaging and surgery. Recent progresses have been made in diagnostic strategies. Indeed, diffusion-weighted MRI sequences are sensitive and specic to differentiate pyogenic brain abscesses from the more frequent necrotic tumours, which are the most frequent differential diagnosis in case of ring-enhancing lesions on CT-scan, and should be used to obtain a rapid diagnosis and decide to perform a CT-guided aspiration of the cavity (ies). This procedure, which is safe, should be performed if possible before starting antibiotics. Microbiological diagnosis. It yields microbiological diagnosis in most cases, in addition to draining the abscess and lowering intracranial hypertension. Microbiological diagnosis is there after nearly always obtained, in the absence of prior antibiotics, and thanks to the optimisation of the standard bacterial cultures, in particular in search of anaerobic bacteria, and with the help, when necessary, of molecular biology techniques, leading to an adapted antibiotic regimen chosen for its good penetration in the brain. Perspectives. Nevertheless, because of the small number of prospective works on the subject, many uncertainties remain in the therapeutic eld, in particular in terms of duration of antibiotic treatment, the optimal radiological surveillance and the place of associated treatments such as corticosteroids and anticonvulsive therapy. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Introduction
Le pronostic des abcs pyognes du cerveau chez ladulte a t rvolutionn ces 30 dernires annes par les progrs de limagerie crbrale et larrive de nouveaux antibiotiques large spectre, mais la mortalit (1026 %) et la morbidit (836 %) restent nanmoins trs leves pour une infection bactrienne [14]. De nombreuses zones dincertitude existent encore en ce qui concerne la prise en charge diagnostique et thrapeutique des abcs crbraux du fait du manque dtudes de qualit, notamment prospectives. Ainsi, la stratgie diagnostique nest pas codie et le diagnostic positif est souvent retard du fait du peu de spcicit des signes cliniques et biologiques [1,2,4]. Limagerie au scanner est galement peu spcique, puisque la lsion classiquement dcrite en cocarde prenant le contraste en priphrie peut manquer aux stades prcoces de linfection, ou encore tre confondue avec des causes plus frquentes : tumeurs ncrotiques ou kystiques, quelles soient primitives ou secondaires [1]. Le diagnostic microbiologique manque dans 1540 % des cas notamment en labsence de prlvement profond, car les hmocultures sont le plus souvent ngatives et la ponction lombaire, par ailleurs parfois dangereuse, est rarement positive [1,3,4]. Enn, la dure de lantibiothrapie, la place des traitements adjuvants comme la corticothrapie, la place de limagerie crbrale dans le suivi sous traitement et aprs traitement sont autant de questions non rsolues.

Des progrs rcents en imagerie crbrale, la gnralisation de la ponctionaspiration neurochirurgicale couple lutilisation de nouvelles mthodes diagnostiques microbiologiques permettent de faire un diagnostic plus rapide et, dans la plupart des cas, un diagnostic microbiologique prcis permettant le dbut prcoce dune antibiothrapie adapte. Ce travail a pour but de reprendre les actualits sur la prise en charge des abcs crbraux de ladulte en 2008 en insistant sur ces nouveauts et leur valuation.

pidmiologie
Lincidence des abcs crbraux aux tats-Unis est estime environ 15002500 cas par an soit environ 1,3 cas pour 100 000 habitants [1]. La prvalence en France et en Europe nest pas connue prcisment. Il existe dans une majorit des cas une prdominance masculine et un ge moyen entre 40 et 50 ans, si lon exclut les enfants que nous ne discuterons pas ici.

Physiopathologie
Le cerveau est un site remarquablement rsistant aux infections bactriennes, ce dont tmoigne nalement la raret des infections intracrbrales, par rapport la frquence des infections ORL et des bactrimies. Seule une inoculation directe du parenchyme crbral permet de provoquer un abcs crbral chez lanimal. Cette rsistance relative aux

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Tableau 1 Diffrents mcanismes dinfection du parenchyme crbral responsable dabcs crbraux selon les sries. Mechanisms of the infection of the brain in four series involved in the formation of brain abscesses. Chine, 1993 [23] (n = 140) (%) Infections de voisinage (dents, sinus, otites) Infections par voie hmatogne Postopratoire ou traumatique Inconnu 37 22 41 Angleterre, 2003 [2] (n = 163) (%) 44 10 40 6 France, 2003 [4] (n = 94) (%) 26 40 0 34 Tawan, 2005 [3] (n = 178) (%) 26 26 19 29

infections est la consquence de mcanismes protecteurs efcaces que sont la barrire mningoencphalique, la prsence de jonctions capillairesendothlium serres et une trs bonne vascularisation du tissu crbral [1]. Classiquement, les abcs crbraux sont la consquence soit dune infection de voisinage (dentaire ou ORL), soit dune pntration de contigut lie la rupture de la barrire mningoencphalique (traumatisme crnien ouvert ou corps tranger, complication neurochirurgicale) soit enn dune infection secondaire un pisode de bactrimie [1]. Les abcs crbraux sont une complication rare des endocardites infectieuses (environ 5 % des endocardites) et plus de 20 % des abcs crbraux restent inexpliqus (Tableau 1). La proportion de ces diffrents mcanismes dinfection est variable selon lorigine des sries (neurochirurgicales ou mdicales) et volue galement dans le temps. Avec les progrs de la prise en charge des cardiopathies cyanognes, de lantibioprophylaxie neurochirurgicale, ainsi que lamlioration de laccs aux soins dentaires et au traitement des infections ORL de faon prcoce, les abcs crbraux sont devenus plus rares dans ces contextes. La tendance actuelle est laugmentation des cas secondaires une dissmination hmatogne et laugmentation du nombre de patients immunodprims (diabte, chimiothrapies antitumorales, transplantations, malades infects par le VIH, traitements immunosuppresseurs. . .) [2,4,5]. Or le diagnostic positif reposant sur des signes cliniques et biologiques non spciques est dautant plus difcile dans un contexte dimmunodpression. Dans des modles exprimentaux danimaux immunodprims, on note une moindre formation de la capsule, la prsence dun inoculum bactrien trs important et un pronostic catastrophique [6]. Les signes cliniques sont surtout lis limmunopathologie : dme crbral, destruction parenchymateuse par les cellules de lhte [6]. Certains ont ainsi montr que les signes cliniques taient encore moins spciques chez limmunodprim et notamment que lexistence dune vre tait rare. Outre les difcults diagnostiques initiales, lobtention dun diagnostic microbiologique devient essentiel, car les immunodprims peuvent tre infects par tous types de germes, notamment opportunistes. Une antibiothrapie empirique savrerait particulirement hasardeuse sur ce terrain.

focal, une crise convulsive et des troubles des fonctions suprieures (Tableau 2). La triade classique vre, cphales, dcit neurologique focal nest prsente que dans 25 % des cas [1,4]. La dure dinstallation des troubles est galement trs variable et en aucun cas discriminative. Sur le plan biologique, un syndrome inammatoire modr est retrouv dans 80 % des cas, la CRP est plus frquemment leve aux stades prcoces [7]. Les hmocultures comme les cultures bactriennes dune ventuelle ponction lombaire sont rarement positives (< 10% des cas). En pratique, un abcs crbral peut se prsenter sans vre dans 4050 % cas et avec une CRP normale dans 2040 % des cas, ce qui rend indispensable lutilisation doutils diagnostiques plus performants [1,2,4].

Imagerie
Limagerie en urgence est domine par la tomodensitomtrie (TDM) crbrale avec injection de produit de contraste iod permettant de retrouver une lsion crbrale dallure kystique, prenant le contraste en priphrie, dite en cocarde . Cependant, la TDM ne permet pas de faire un diagnostic tiologique prcis dune masse intracrbrale et les rcents progrs en imagerie crbrale sont marqus par lapport dans ce contexte de limagerie par rsonance magntique (IRM).

Apport de lIRM de diffusion

Les squences de diffusion en IRM permettent de diffrencier abcs crbral et tumeurs ncrotiques ou kystiques (parfois
Tableau 2 Principaux signes cliniques retrouvs dans les abcs crbraux. Major clinical signs found in brain abscesses. Cphales Trouble des fonctions suprieures Dcit neurologique focal Fivre Crises convulsives Nauses, vomissements Raideur de nuque dme papillaire 7080 70 % 3060 4550 2535 2530 $25 % $25 % % % % % %

Signes cliniques et biologiques

Lexpression clinique des abcs crbraux est htrogne et aspcique. Le signe clinique le plus sensible est la cphale retrouve dans plus de 70 % des cas. Les autres signes cliniques frquemment retrouvs sont la vre, un dcit

Daprs Brain abscesses , dans Principles and practice of infectious diseases , Mandell, Benett and Dolin. Churchill Livingstone 5th edition, 2000. From Brain abscesses, in Principles and practice of infectious diseases, Mandell, Benett and Dolin. Churchill Livingstone 5th edition, 2000.

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Figure 1 gauche : IRM en squence T1 retrouvant une image en cocarde paraventriculaire droite prenant le contraste aprs injection de gadolinium, associe une dviation de la ligne mdiane. Squence de diffusion droite : hypersignal franc en diffusion, signant la prsence de pus. Left side, MRI sequences, hypointense center in T1, enhanced in periphery after injection of gadolinium, associated with median line deviation. Right side, hypersignal T2 indicating the presence of pus.

Figure 2 Abcs de la corona radiata droite, avec hypersignal en diffusion. Abscess of corona radiata on the right, with hypersignal in the sequence of diffusion.

appeles mtastases abcdes ) qui restent le diagnostic diffrentiel majeur en prsence dune masse intracrbrale prenant le contraste. En IRM, labcs est une lsion kystique centre hyperintense en T2, hypointense en T1, rehausse en priphrie aprs injection de gadolinium (Fig. 1). Ldme prilsionnel est variable, visible en hypersignal T2 et hyposignal T1, impossible diffrencier dune tumeur ncrotique ou kystique, quelle soit primitive ou secondaire [1,8]. Les squences de diffusion en IRM permettent une caractrisation tissulaire qui diffrencie dans un bon nombre de cas les abcs pyognes de tumeurs ncrotiques [912]. Classiquement, labcs pyogne est en franc hypersignal sur la squence de diffusion (Fig. 2), avec un coefcient de

diffusion apparent (ADC) diminu du fait dune diffusion restreinte des molcules deau au sein du pus, trs visqueux (dbris cellulaires et dpts protiques), contrairement la ncrose tumorale ou kystique [10,12,13]. En effet, le liquide contenu dans la ncrose tumorale ou les kystes est un liquide clair, sreux, contenant moins de dbris cellulaires ou de cellules inammatoires que le pus. Les molcules deau ont donc une plus grande libert de mouvement et donc des proprits de diffusion plus grandes [13]. Une antibiothrapie pralable ne modie pas cette caractristique [10]. LIRM avec squence de diffusion est utile en pratique en propratoire pour permettre dorienter la dcision neurochirurgicale [9]. Elle est performante pour diffrencier abcs et

110 tumeurs avec une sensibilit de 93 % et une spcicit de 91 % dans une tude portant sur 27 patients [11]. Dans une tude prospective plus rcente portant sur 115 patients ayant 147 lsions dallure kystique, dont 65 cas dabcs crbraux, la sensibilit de la diffusion pour le diagnostic dabcs est de 96 %, la spcicit de 96 % et la valeur prdictive positive de 98 % [14]. Certains auteurs ont toutefois rapport que des tumeurs ncrotiques contenu trs visqueux pouvaient prsenter un franc hypersignal sur la squence de diffusion [15]. A contrario, certains abcs non pyognes ne prsentent pas dhypersignal en diffusion, comme par exemple les toxoplasmoses crbrales. Les remaniements hmorragiques modient galement le signal des lsions sur la squence de diffusion, do limportance de comparer les images obtenues avec celles de lIRM conventionnelle et du scanner [9]. Les donnes actuelles suggrent cependant quen dehors de contre-indications lIRM, tout patient ayant une lsion intracrnienne suspecte devrait bncier dune IRM avec squences de diffusion, si possible rapidement an de pouvoir dcider dune ponctionaspiration neurochirurgicale en urgence en cas de suspicion dabcs ou dexplorations la recherche dune tumeur primitive le cas chant.

V. de Lastours, B. Fantin Le moment optimal pour effectuer le geste chirurgical nest pas bien dni. Idalement, il devrait tre fait ds la suspicion clinicoradiologique et avant antibiothrapie, an doptimiser les prlvements : 30 % des cultures sont striles si lantibiothrapie a t dbute en propratoire contre 4 % si les prlvements sont effectus avant toute antibiothrapie [18]. Certains auteurs repoussent lintervention en cas de lsion prsuppurative [19]. La place actuelle de la neurochirurgie dans la prise en charge des abcs crbraux est pourtant encore discute par certains qui proposent une prise en charge mdicale seule dans certains cas slectionns (patients ayant des abcs multiples, profonds, de trs petite taille, ou en cas de certitude bactriologique) [3,20].

Diagnostic microbiologique
pidmiologie bactrienne
Les germes classiquement retrouvs dans les abcs crbraux sont les streptocoques de la sphre oropharynge et notamment du groupe milleri particulirement propices former des abcs souvent en association avec des anarobies [1,2,4,21]. Les anarobies sont probablement sous-estims, tant fragiles, trs sensibles larobiose et ncessitant des conditions de transport et de culture optimales. On les retrouve le plus souvent dans des ores polymicrobiennes. Paralllement laugmentation des cas dabcs par dissmination hmatogne et chez limmunodprim, on assiste des modications de lpidmiologie bactrienne. Ainsi, les bacilles gram ngatif sont retrouvs chez 10 33 % des patients notamment chez limmunodprim, mais on retrouve galement des staphylocoques dors parfois rsistants la mticilline ou dautres germes nosocomiaux comme Pseudomonas aeruginosa [1,2,4]. Certains germes croissance lente sont volontiers responsables dabcs crbraux dans des populations risque. Cest le cas dActinomyces sp. qui peut pntrer par voie hmatogne, ou partir dun foyer dentaire, plus volontiers retrouv chez les patients diabtiques. De mme, Nocardia sp. est le plus souvent secondaire une dissmination hmatogne et retrouv lors dun dcit de limmunit cellulaire (infection par le VIH, corticothrapie, transplantations, cancer) et parfois, mais pas toujours, associ des abcs pulmonaires [19]. Enn, il nest pas exceptionnel chez les patients fortement immunodprims de retrouver des abcs fongiques en particulier aspergillaires (Tableau 3). Ces modications de lpidmiologie bactrienne justient que lon insiste pour obtenir un diagnostic microbiologique prcis avant le dbut de lantibiothrapie.

Place de la neurochirurgie
Lintrt de la chirurgie est triple : obtenir un prlvement bactriologique, drainer labcs, et diminuer lhypertension intracrnienne [16]. La chirurgie repose sur la ponctionaspiration sous scanner permettant un prlvement microbiologique et une microbiopsie. Elle est ralise main leve en cas dabcs de grande taille afeurant la corticalit. En cas de localisation parenchymateuse profonde, datteinte du tronc crbral ou dabcs de petite taille, la technique de choix est alors laspiration strotaxique guide par scanner. La ponction de labcs est contributive dans 90 % des cas pour lobtention dun diagnostic microbiologique [1,17]. Cest un geste simple, peu risqu, qui peut se faire sous anesthsie locale et dure environ 15 minutes quand la ponction est faite main leve. Elle a lavantage majeur par rapport la biopsie chirurgicale dviter une craniotomie avec volet et donc de diminuer le risque de complications hmorragiques, neurologiques, anesthsiques et infectieuses. Pour la plupart des auteurs, lefcacit de cette technique est actuellement prouve mme en labsence dtudes comparatives, notamment pour lobtention du diagnostic bactriologique et la dcompression par aspiration [1,17 19]. Lexcision par craniotomie nest plus rserve quaux checs de laspiration ou en cas de prsence de corps tranger. En cas dabcs multiples, la majorit des abcs de plus de 2,5 cm accessibles peut tre ponctionne [19]. Lapport thrapeutique de la ponction na jamais t tudi de faon comparative, mais clairement la dcompression rapide que permet la ponction en fait un atout majeur dans le contexte de lurgence en cas dhypertension intracrnienne. Le coma ou un tat de conscience limite nest donc en aucun cas une contre-indication chirurgicale, au contraire. Enn, comme pour tout abcs, lexcision et le drainage du pus associ au traitement par antibiotiques sont probablement le meilleur gage dune gurison bactriologique.

Optimisation du diagnostic microbiologique

Loptimisation du diagnostic microbiologique repose sur trois facteurs : lobtention dune ponction si possible avant toute antibiothrapie, loptimisation du transport et de la mise en culture des prlvements, notamment avec lutilisation de milieux anarobies et des techniques biochimiques didentication rapide des anarobies, et enn lutilisation de techniques de biologie molculaire si ncessaire. Le diagnostic microbiologique est permis dans la plupart des cas par les cultures standards dun prlvement profond,

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Tableau 3 Frquence des diffrents pathognes rencontrs dans les abcs crbraux selon les sries. Incidence of different microorganisms found in four series of brain abscesses. tats-Unis, 1997 [1] (plusieurs sries) (%) Streptocoques (dont milleri) Anarobies S. aureus Entrobactries Polymicrobiens Autres Inconnu 6070 2040 1015 2030 1520 15 France 2003 [4] (n = 94) (%) 58 15 12 9 20 15 Angleterre, 2003 [2] (n = 163) (%) 35 14 18 10 18 10 27

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Turquie, 2006 [21] (n = 96) (%) 18 17 21 17 19

jusqu 100 % des cas quand les conditions de prlvement et de transport sont optimales [1], mais le taux de cultures ngatives peut atteindre 15 30 % dans certains travaux [18,2224]. En cas dantibiothrapie pralable, lexamen direct au microscope et les rsultats de lidentication molculaire peuvent guider lantibiothrapie. Lutilisation de la biologie molculaire dans le diagnostic bactriologique des abcs crbraux est intressante en cas de cultures ngatives et en particulier en cas dantibiothrapie pralable. Ces techniques peuvent tre utilises an didentier un germe croissance difcile ou dont lidentication biochimique est difcile, ou vise diagnostique directement partir de prlvements cliniques, grce lamplication de lARN 16S bactrien par PCR suivi du squenage [25]. Ces techniques, largement utilises pour le diagnostic microbiologique dans dautres sites ont t peu values dans le cadre dabcs crbraux [2528]. Cependant, plusieurs cas cliniques o lamplication de lARN 16S suivi du squenage a permis de diagnostiquer des micro-organismes impliqus dans les abcs crbraux ont t rapports, suggrant une bonne efcacit pour le diagnostic microbiologique de germes atypiques et/ou croissance lente, et lors de la prise pralable dantibiotiques [29,30]. Dans un travail comparant les rsultats entre les cultures standards et la PCR diagnostique sur 15 prlvements, lamplication de lARN 16S a permis de faire le diagnostic bactriologique dans les dix cas de cultures positives, mais pas dans les cinq cas de cultures ngatives. La technique molculaire, plus rapide dans le cas de germes croissance lente, ntait pas plus sensible que les cultures classiques en cas de ngativit de celles-ci, notamment lorsquil y avait eu une antibiothrapie pralable [31]. Dans un autre travail portant sur 12 cas dabcs crbraux certains o les mthodes de cultures classiques et de biologie molculaire taient systmatiquement ralises, la PCR tait positive dans six cas avec des cultures positives, ngative dans trois cas de cultures positives, et positive dans deux cas o les cultures taient ngatives, ces deux patients ayant reu des antibiotiques au pralable [32] (Tableau 4). Enn, dans notre travail portant sur 26 cas dabcs crbraux, la biologie molculaire a permis le diagnostic microbiologique dans trois cas avec cultures ngatives, les patients ayant tous reu des antibiotiques au pralable, parfois de faon trs prolonge [de Lastours, et al., Evaluation of needle-aspiration for the microbiological diagnosis of pyogenic brain abscesss, 46th ICAAC, 2006]. La frquence dinfections polymicrobiennes en cause dans les abcs crbraux est une des limites des

diagnostics molculaires. Une autre limitation du diagnostic par biologie molculaire est son incapacit fournir un prol de sensibilit aux antibiotiques, ce problme est en train dtre surmont puisque de plus en plus de marqueurs de rsistance aux antibiotiques sont actuellement mis en vidence (Tableau 4). Au total, dun point de vue clinique, si le diagnostic par cultures classiques est optimis, il ne semble pas justi, notamment du point de vue du cot, de raliser systmatiquement une analyse en biologie molculaire pour le diagnostic bactrien dans les abcs crbraux. Cependant, lanalyse molculaire est une alternative intressante, notamment en cas de prise pralable dantibiotiques, et de la prsence de germes croissance lente ou difcile o le diagnostic sera plus rapide quavec les cultures standards. Cest pourquoi la conglation systmatique 80 8C des prlvements opratoires est indique en vue dun ventuel diagnostic molculaire.

Antibiothrapie
Les deux proprits essentielles recherches pour un antibiotique dans le traitement des abcs crbraux sont une bonne pntration dans le parenchyme crbral et un spectre adapt aux germes classiquement responsables dabcs. Le chloramphnicol en est lexemple classique. Il a t utilis trs largement pendant de nombreuses annes dans le traitement des abcs crbraux [1], mais il a depuis t totalement abandonn en pratique courante depuis larrive

Tableau 4 Diagnostic microbiologique : comparaison des mthodes classiques et molculaires. Microbiological diagnosis: comparison of standard versus molecular biology methods. Nombre de Cultures PCR Rfrence prlvements standards diagnostique 15 12 10+ 5 6+ 3+ 2 23+ 3 10+ [31] 5 6+ [32] 3 2+ Non ralise de Lastours et al.. ICAAC 2006 3+

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112 de molcules beaucoup moins toxiques et plus bactricides comme les cphalosporines de troisime gnration. Les molcules dont le spectre est adapt aux principaux micro-organismes en cause (streptocoques, anarobies) et qui ont une pntration intracrbrale satisfaisante (en gnral fortes doses) sont la pnicilline G, lamoxicilline, le cfotaxime, le cotrimoxazole et le mtronidazole. La pntration des antimicrobiens de la circulation systmique au parenchyme crbral est complexe et les proprits des barrires hmatoencphalique et hmatomninge (plus largement tudie) ne sont pas les mmes. La pntration des antibiotiques dans le LCR ou dans le tissu crbral nest donc pas la mme et les taux circulants dans le sang ne sont pas le reet des concentrations dans le parenchyme crbral ni dans le pus de labcs [33]. Il est ncessaire dutiliser de fortes doses (200 mg/kg par jour pour amoxicilline et cfotaxime) an dobtenir des concentrations intracrbrales satisfaisantes [20,34]. Ladministration se fait par voie parentrale initialement. La pntration du cefotaxime dans le tissu crbral et le pus des abcs est faible mais sufsante fortes doses pour tre au-dessus de la CMI, y compris pour la plupart des streptocoques. Ainsi, lassociation cefotaxime mtronidazole semble tre la plus efcace en traitement empirique, et est recommande par la British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) [20,3335]. Le traitement empirique initial sera choisi selon le contexte, les germes supposs et les rsultats de lexamen direct [1,35]. (Tableau 5) La dure de lantibiothrapie est mal dnie. Elle doit probablement tre de six huit semaines au total, pour certains au moins trois semaines en parentral [35]. Certains proposent des dures plus courtes si une chirurgie de drainage est faite [34] ou darrter les anti-infectieux ds la normalisation de la CRP [36]. Les abcs Nocardia spp. sont traits de faon prolonge, jusqu un an par le cotrimoxazole ou par lassociation imipnme + amikacine [19]. Les Actinomyces sp. sont sensibles la pnicilline G (1020 millions unit par jour en quatre injections) pendant un mois puis relais per os pendant six mois un an [1]. Les abcs fongiques, notamment aspergillaires doivent bncier des nouveaux antifongiques, notamment le voriconazole qui pntre bien dans le parenchyme crbral et sest montr efcace pour le traitement de certaines aspergilloses crbrales [37,38]. Lefcacit de

V. de Lastours, B. Fantin linstillation dantibiotique dans la cavit de labcs est inconnue. Il ny a actuellement aucune tude justiant cette pratique qui nest donc pas recommande [1,35].

Traitements associs
La corticothrapie semble efcace dans les cas dhypertension intracrnienne graves, bien que lon ne dispose pas dtudes randomises. Lutilisation de la dexamthasone intraveineuse fortes doses pendant quelques jours est conseille dans les formes svres vise anti-dmateuse bien quil ne semble pas y avoir deffet sur le pronostic [1]. Comme pour certaines mningites bactriennes, des modles exprimentaux ont montr une diminution de la pntration des antibiotiques dans les tissus et une diminution de la vitesse de clairance bactrienne sous corticothrapie mais sans quil ny ait deffet sur la mortalit [39]. Les anticonvulsivants sont recommands mme en labsence de crise convulsive avre, devant le fort risque de convulsions (2550 % dans la phase aigu). La dure optimale du traitement nest pas connue, mais en pratique en labsence de crise, au moins un an de traitement semble justi [1].

volution
Le pronostic des abcs crbraux est surtout li aux complications neurologiques, les complications infectieuses tant au second plan. Lvolution est marque par des squelles neurologiques dans 3050 % des cas, dont 15 20 % de lsions invalidantes, et jusqu 50 % dpilepsie rsiduelle [1]. La mortalit est trs variable selon les sries, allant de 8 40 % [24,21]. Les facteurs associs une mortalit leve sont ltat neurologique initial, et notamment le score de Glasgow lentre qui est llment prdictif le plus constamment retrouv, et limmunodpression [3,4,21]. Linstallation rapide de la symptomatologie neurologique est aussi pour certains un facteur de mauvais pronostic [21]. La taille, le nombre des abcs ou les germes en cause ne semblent pas inuer sur la mortalit. Les images radiologiques peuvent persister pendant de nombreux mois ne prjugeant pas de lvolution clinique, en dehors des complications spciques diagnostiques limagerie. Lintrt

Tableau 5 Proposition de traitement empirique des abcs crbraux (daprs [1,35]). Treatment propositions for the empirical treatment of brain abscesses. Contexte Sinusites, infections dentaires Otite moyenne aigu, mastodite Germes en cause Streptocoques, anarobies Les mmes et : entrobactries, bacilles gram, parfois Pseudomonas aeruginosa Streptocoques, anarobies, S.aureus +S.pneumoniae S.aureus S.epidermidis Pseudomonas aeruginosa Antibiothrapie empirique Pnicilline G + mtronidazole ou cfotaxime + mtronidazole Cfotaxime + mtronidazole ou Ceftazidime + ciprooxacine Cfotaxime + mtronidazole pnicilline M Pnicilline G ou amoxicilline + metronidazole Pnicilline M ou cfotaxime + aminoside Vancomycine + ceftazidime + aminoside Cfotaxime + mtronidazole

Voie hmatogne Si pneumopathie: Plaie scalp, corps trangers Postopratoire Aucun

Actualits sur la prise en charge des abcs crbraux de ladulte dun suivi par IRM et le rythme du suivi radiologique ne sont pas connus.

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Conclusion
Le diagnostic positif dabcs crbral est souvent difcile, les signes cliniques, biologiques et scannographiques tant souvent peu spciques. Les tumeurs ncrotiques sont plus frquentes et souvent difciles diffrencier des abcs. En absence de diagnostic bactriologique le traitement sera empirique, expliquant en partie une morbimortalit qui reste leve. Lpidmiologie actuelle est marque par laugmentation du nombre de patients immunodprims, la diminution des abcs lis des infections de voisinage, et leur corrolaire : la varit de germes potentiellement en cause. Lobtention dun diagnostic microbiologique rapide est donc primordiale. Les nouvelles stratgies diagnostiques, reprsentes par les squences de diffusion en IRM couples la ponction neurochirurgicale en urgence, geste simple et peu dangereux, associes aux progrs dans le diagnostic microbiologique, notamment avec laide des techniques de biologie molculaire, permettent dans une majorit de cas dobtenir un diagnostic microbiologique prcis et ainsi dadapter le traitement antibiotique. Une stratgie de prise en charge des suspicions dabcs crbraux par des quipes pluridisciplinaires associant un plateau technique dimagerie, de neurochirurgie, une microbiologie de qualit et des dcisions dantibiothrapie permettront certainement damliorer le pronostic de ces malades. Des tudes futures devront permettre de dnir la dure de lantibiothrapie et lintrt dun suivi par IRM de diffusion pour juger notamment de lvolution prcoce.

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