R E C O M M A N DAT I O N S P R O F E S S I O N N E L L E S

Prise en charge de linfarctus du myocarde la phase aigu en dehors des services de cardiologie

Confrence de consensus
23 novembre 2006 Paris (facult de mdecine Paris V) Texte des recommandations (version courte)

Avec le par tenariat mthodologique et le concours financier de la

La version courte des recommandations est disponible sur demande crite auprs de : Haute Autorit de Sant Service communication 2 avenue du Stade de France F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Les versions courte et longue sont consultables sur le site de la HAS : www.has-sante.fr - rubrique Toutes nos publications

Haute Autorit de Sant 2007

Sommaire
Avertissement _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ QUESTION 1 Quels sont les critres dcisionnels pour la prescription dune dsobstruction coronaire pour un infarctus aigu (indpendamment de la technique) ? _ _ _ _ QUESTION 2 Quels sont les stratgies de reperfusion et les traitements adjuvants mettre en uvre pour un syndrome coronarien aigu ST+ ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ QUESTION 3 Quelles sont les caractristiques des filires de prise en charge dun patient avec une douleur thoracique voquant un infarctus aigu ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ QUESTION 4 Quelles sont les situations particulires de prise en charge dun infarctus aigu ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ QUESTION 5 Quelle est la prise en charge des complications initiales ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Annexe 1 - chelle de gradation des recommandations utilises par la HAS pour les tudes thrapeutiques _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mthode Confrence de consensus _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Participants _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fiche descriptive _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3

8 9 12 13 15 17

Abrviations
AC bpm CEE CPBIA DSA ECG HBPM HNF IDM OAP RACS RCP SCA SCA ST+ SCDI SMUR TV arrt circulatoire battements par minute choc lectrique externe contre-pulsion par ballonnet intra-aortique dfibrillateur semi-automatique lectrocardiogramme hparine de bas poids molculaire hparine non fractionne infarctus du myocarde dme aigu du poumon rcupration dactivit cardiaque spontane ranimation cardio-pulmonaire syndrome coronarien aigu syndrome coronarien aigu avec sus-dcalage du segment ST salle de coronarographie diagnostique et interventionnelle structure mobile durgence et de ranimation tachycardie ventriculaire
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Promoteurs
SAMU de France Socit francophone de mdecine durgence Socit franaise de cardiologie

Copromoteurs
Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant Association pdagogique nationale pour lenseignement de la thrapeutique Bataillon des marins-pompiers de Marseille Brigade de sapeurs-pompiers de Paris Socit franaise danesthsie et de ranimation Socit franaise de biologie clinique Socit franaise de mdecine sapeur-pompier Socit de ranimation de langue franaise SOS Mdecins France

Lorganisation de cette confrence a t rendue possible grce laide financire apporte par la Haute Autorit de Sant, SAMU de France, la Socit franaise de cardiologie et la Socit francophone de mdecine durgence.
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Avertissement
Cette confrence a t organise et sest droule conformment aux rgles mthodologiques prconises par la Haute Autorit de Sant (HAS). Les conclusions et recommandations prsentes dans ce document ont t rdiges par le jury de la confrence, en toute indpendance. Leur teneur nengage en aucune manire la responsabilit de la HAS.

QUESTION 1
Quels sont les critres dcisionnels pour la prescription dune dsobstruction coronaire pour un infarctus aigu (indpendamment de la technique) ?
La dcision de prescription dune dsobstruction coronaire pour un infarctus du myocarde (IDM) aigu repose sur une dmarche de type bayesienne : lvaluation clinique tablit une probabilit initiale, rvalue travers la lecture de llectrocardiogramme (ECG), permettant ainsi de choisir entre (cf. algorithme 1) : dbuter la thrapeutique de dsobstruction coronaire ; poursuivre la dmarche diagnostique par le dosage de troponines ; mettre en place une autre stratgie.
Forte probabilit clinique de SCA Oui ECG contributif Non Dosage de troponines positif Non Pas de stratgie invasive (Suivi mdical, valuation secondaire) Non Oui Oui Non ECG contributif

Oui Stratgie invasive diffre (24-48h) Pas de stratgie invasive (Suivi mdical, valuation secondaire)

Dsobstruction urgente Algorithme 1. Algorithme des critres dcisionnels pour la prescription dune dsobstruction coronaire pour un IDM aigu.
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QUESTION 2
Quels sont les stratgies de reperfusion et les traitements adjuvants mettre en uvre pour un syndrome coronarien aigu ST+ ?
1. Stratgies de reperfusion
Dlais

La pierre angulaire de la stratgie de reperfusion du syndrome coronarien aigu (SCA) ST+ (SCA ST+) est la rduction du temps coul depuis le dbut de la symptomatologie jusqu la repermabilisation coronarienne. Dans les textes internationaux, le dlai door to balloon correspond le plus souvent au dlai entre larrive ltablissement de sant et lexpansion du ballonnet dans une coronaire. Il est dfini pour le systme franais comme le dlai entre le premier contact mdical et lexpansion du ballonnet. Le premier contact mdical est le moment de larrive auprs du patient du mdecin permettant la ralisation dun ECG et donc la confirmation du diagnostic de SCA ST+. Le sujet de la confrence de consensus tant la prise en charge de lIDM la phase aigu en dehors des services de cardiologie, le jury recommande de scinder le dlai premier contact mdical-expansion du ballonnet en 2 dlais complmentaires : le dlai entre le premier contact mdical et larrive au service de cardiologie interventionnelle, appel dlai porte porte cardio ; le dlai entre larrive au service de cardiologie interventionnelle et lexpansion du ballonnet, appel dlai porte cardio-ballon. Pour continuer respecter le dlai global international de 90 minutes, le jury recommande comme seuil dcisionnel pour le dlai porte porte cardio une valeur de 45 minutes. Le respect et lamlioration respective de chacun de ces 2 dlais doivent permettre daugmenter le nombre de patients accdant la reperfusion mcanique.
Stratgies de reperfusion

Les stratgies de reperfusion reposent sur langioplastie coronaire et la fibrinolyse. Le choix dune stratgie par rapport lautre repose sur lvaluation respective du rapport bnfices/risques dans une situation clinique donne. Langioplastie primaire est la technique la plus sre et la plus efficace, puisquelle permet de rouvrir lartre occluse dans prs de 90 % des cas contre seulement 60 % pour la fibrinolyse. La ralisation de la fibrinolyse a pour elle lavantage de sa simplicit. Elle est ralisable en tous lieux du territoire. Son efficacit est optimale au cours des 3 premires heures qui suivent le dbut des symptmes. Le risque hmorragique intracrbral (entre 0,5 et 1 %) est incontournable malgr le respect strict des contre-indications.

Le jury recommande lutilisation prfrentielle de la tnectplase, produit fibrinospcifique, utilisable en bolus intraveineux unique en 10 secondes environ, demivie courte, adaptable au poids du patient, la dose ne devant cependant pas excder 10 000 UI, soit 50 mg de tnectplase. La streptokinase nest pas recommande.

Choix de la stratgie

Pour le choix de la stratgie, le jury recommande la stratgie initiale1 suivante (cf. algorithme 2) : 1. connatre le dlai porte porte cardio et le dlai porte cardio-ballon ; 2. si le dlai porte porte cardio est suprieur 45 minutes, la probabilit que le dlai global premier contact mdical-expansion du ballonnet soit suprieur 90 minutes est trop leve, et cela justifie la fibrinolyse pour tout patient dont le dbut des symptmes est infrieur 12 heures. La stratgie est identique si le dbut des symptmes date de moins ou de plus de 3 heures ; 3. si le dlai porte porte cardio est infrieur 45 minutes et si la somme de ce dlai avec le dlai porte cardio-ballon est infrieure 90 minutes, la stratgie devient fonction de lheure du dbut des symptmes : si ce dlai est infrieur 3 heures, le mdecin auprs du patient peut proposer ou la fibrinolyse ou langioplastie primaire en fonction de procdures crites et values, si le dlai depuis le dbut des symptmes est compris entre 3 et 12 heures, langioplastie primaire est privilgie ; 4. lvaluation de lefficacit de la fibrinolyse sera ralise ds son administration afin de dpister prcocement une non-rponse justifiant une angioplastie de sauvetage. Cette stratgie justifie les recommandations suivantes : il est impratif que lensemble des structures durgences (SMUR et accueil des urgences) dispose des moyens de pratiquer une fibrinolyse (recommandation unanime du jury) ; aprs fibrinolyse, le patient doit tre dirig vers un centre disposant dune salle de coronarographie diagnostique et interventionnelle (SCDI) ; la mise en place de registres dvaluation des stratgies de prise en charge des SCA ST+, registres communs aux quipes participant cette prise en charge et permettant de faire voluer la stratgie initiale de reperfusion, et notamment les 2 dlais proposs porte porte cardio et porte cardio-ballon.

1. Cette stratgie de dpart devra voluer en fonction des rsultats des registres.

SCA ST+

Dlai porte porte cardio* < 45 min Signes < 3 h Signes > 3 h et < 12 h Choix

Dlai porte porte cardio* > 45 min ou dlai porte cardio-ballon non estimable Signes < 3 h Signes > 3 h et < 12 h Stratgie identique

Cl la TL TL Si chec fibrinolyse APL APL APL APL

Cl la TL Si chec fibrinolyse TL

Centre de cardiologie interventionnelle

* Le dlai porte porte cardio doit sintgrer dans le dlai global de prise en charge qui ne doit pas tre suprieur 90 minutes. TL : thrombolyse APL : angioplastie CI : contre-indication.

Algorithme 2. Stratgie de reperfusion dun SCA ST+ non compliqu avant la cardiologie (cf. supra dfinition des dlais).

2.

Traitements adjuvants

Acide actylsalicylique : son bnfice dans le traitement des SCA est largement dmontr (grade A)2. Clopidogrel : il est recommand la phase prcoce dun SCA ST+, en association avec laspirine ou seul si celle-ci est contre-indique (grade A). Antagonistes des rcepteurs GPIIb/IIIa : labciximab est utilis en phase aigu de SCA ST+ avant une angioplastie primaire. Anticoagulants : en cas de fibrinolyse, lnoxaparine est suprieure lhparine non fractionne (HNF) chez les patients de moins de 75 ans, fonction rnale normale (grade B). En cas dangioplastie, lHNF est le traitement de rfrence. Drivs nitrs : en dehors de ldme aigu du poumon (OAP) et ventuellement en cas de pousse hypertensive, ils ne sont pas recommands (grade C). Oxygnothrapie : elle nest pas systmatique. Antalgiques : le traitement de choix est la morphine en titration IV.
2. Une recommandation de grade A est fonde sur une preuve scientifique tablie par des tudes de fort niveau de preuve (niveau 1). Une recommandation de grade B est fonde sur une prsomption scientifique fournie par des tudes de niveau de preuve intermdiaire (niveau 2). Une recommandation de grade C est fonde sur des tudes de faible niveau de preuve (niveau 3 ou 4). En labsence de prcisions, les recommandations reposent sur un consensus exprim par le jury. Voir annexe 1.

Btabloquants : leur administration nest pas prconise de faon systmatique. Inhibiteurs de lenzyme de conversion et antagonistes calciques : aucun argument ne permet de les recommander. Insuline : elle est recommande pour corriger une lvation de la glycmie en phase aigu dIDM. La solution glucose-insuline-potassium nest pas recommande (grade A).

QUESTION 3
Quelles sont les caractristiques des filires de prise en charge dun patient avec une douleur thoracique voquant un infarctus aigu ?
Compte tenu des pertes de chances induites par le retard diagnostique et thrapeutique pour les patients en phase aigu dun IDM, il faut insister sur la ralisation rpte de campagnes dducation destination du grand public et des professionnels de sant. Lobjectif est de prescrire le 15 . Les filires de prise en charge du patient avec une douleur thoracique voquant un IDM aigu doivent idalement fonctionner selon le schma suivant : lappel, quil provienne du patient lui-mme ou dun tiers appelant, doit aboutir au SAMU-Centre 15 ; le mdecin rgulateur du SAMU essaiera dtre mis directement en relation avec le patient, puis il dclenchera un effecteur dont le but est damener le patient en SCDI oprationnelle (filire cardiologique). Le patient peut aussi se trouver dans un service hospitalier qui devra diagnostiquer et traiter lIDM, soit en relation directe avec la SCDI oprationnelle, soit en relation avec le SAMU-Centre 15. Le jury recommande que le mdecin rgulateur du SAMU soit le gardien du temps du droulement de lintervention. Cest lui qui fait le lien entre lquipe dintervention et lquipe de la structure daccueil (cf. algorithme 3). Les moyens engags en dehors des units mobiles hospitalires (UMH) comportent au minimum : la prsence dun mdecin avec ECG ; un vecteur de transport avec au moins dfibrillateur semi-automatique (DSA) et O . 2 Dans certaines situations dexception dfinies par un isolement ou un dfaut daccessibilit durable et prvisible aux secours mdicaliss et aux moyens dvacuation rapides, le jury recommande la rdaction pralable de protocoles dcisionnels.
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Patient douleur thoracique + Appel

Est dj hospitalis

Association urgentistes
Confrence 3

Rgulation librale PDS

Confrence 3

Service de soins

SAMU-CENTRE 15

Mdecin libral

Est dj hospitalis

UMH et/ou dfaut Mdecin correspondant SAMU Urgentiste libral convention Mdecin pompier + ECG Mdecin libral (accord pralable) + ECG + DSA systmatique fibrinolyse

Vient directement

USI

Urgences hpital

SCDI oprationnelle

USIC

Algorithme 3. Algorithme des filires de prise en charge dun patient prsentant une douleur thoracique suspecte dun infarctus du myocarde.

QUESTION 4
Quelles sont les situations particulires de prise en charge dun infarctus aigu ?
Personnes ges

La stratgie thrapeutique globale de lIDM chez le sujet g ne doit pas diffrer de celle des sujets jeunes malgr le risque de complications plus lev (grade B), l'exception du choc cardiognique. Dans ce dernier cas, le recours la reperfusion ne peut tre systmatique, mais est discut cas par cas. LHNF est prfre aux hparines de bas poids molculaire (HBPM) chez le sujet de plus de 75 ans (grade B).
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 Personnes diabtiques

La stratgie thrapeutique globale de lIDM chez le diabtique ne diffre pas de celle des sujets non diabtiques (grade B). Chez tous les patients, le jury recommande de dterminer la glycmie capillaire au plus tt, y compris en prhospitalier. La rduction prcoce de l'hyperglycmie par l'insuline et la rduction des apports glucidiques la phase aigu dun infarctus parat logique.
Infarctus survenant dans un service de soins non cardiologiques

La prise en charge de lIDM dans un service de soins en dehors de la cardiologie doit tre organise par des protocoles locaux afin de proposer dans les plus brefs dlais une prise en charge adapte. En cas de dcision de reperfusion coronaire en urgence, les patients dans des sites avec plateau de cardiologie interventionnelle accessible doivent avoir une angioplastie primaire. Dans les autres cas, la stratgie de reperfusion du patient ne diffre pas de celle propose en dehors des structures de soins.
Infarctus priopratoires

La prvention de lIDM priopratoire se fonde sur lanalyse du segment ST et la correction rapide de toute anomalie hmodynamique (hypotension, hypertension, tachycardie) ou mtabolique importante (anmie, hypothermie). La dtection repose sur une analyse ECG quotidienne ainsi que sur des dosages rpts de troponine en postopratoire, avec une prise en charge gradue en fonction, d'une part, de l'existence ou non d'une modification du segment ST et, d'autre part, de la cintique d'lvation de la troponine. Le recours systmatique en urgence une coronarographie nest licite quen cas de dtection dun sus-dcalage du segment ST.

QUESTION 5
Quelle est la prise en charge des complications initiales ?
Les complications initiales de lIDM sont abordes par le jury en tenant compte de leur frquence et de leur gravit. Est traite galement la problmatique des transferts interhospitaliers des IDM compliqus. Le traitement spcifique des complications doit tre associ la correction des facteurs favorisants, notamment les dyskalimies et lhypoxie.
Bradycardies

Plusieurs options thrapeutiques peuvent tre envisages : la surveillance lectrocardioscopique seule, sur une bradycardie bien tolre et sans risque dasystolie ; l'entranement lectrosystolique externe, indiqu devant toute bradycardie symptomatique avec intolrance hmodynamique, habituellement lie un BAV de haut degr. Il est galement indiqu sil existe un risque de survenue dune asystolie ou si le traitement par atropine est inefficace ;

le traitement pharmacologique : en labsence de cause rversible, l'atropine est la thrapeutique de choix devant toute bradycardie symptomatique aigu. Lisoprnaline nest pas recommande et ladrnaline ne doit tre utilise quen dernier recours.

Tachycardies

Plusieurs options thrapeutiques peuvent tre envisages (grade B) : le patient en arrt circulatoire ncessite un choc lectrique externe (CEE) immdiat, asynchrone, sans sdation et une ranimation cardio-pulmonaire (RCP) mdicalise ; le patient en dfaillance hmodynamique (hors contexte de tachycardie sinusale) ncessite la ralisation immdiate dun CEE de prfrence synchrone ; le patient conscient sans dfaillance hmodynamique, mais avec des signes cliniques dintolrance (douleur thoracique ou OAP) a sa stratgie thrapeutique dtaille dans lalgorithme 4 ; le patient conscient sans signes dintolrance clinique : les tachycardies ventriculaires (TV) soutenues ou polymorphes justifient ladministration damiodarone et/ou dun CEE aprs sdation. Dans les autres cas, labstention thrapeutique avec maintien de la surveillance seule est de rgle.

Administrer de loxygne en fonction de la SpO2 Monitoring ECG Surveillance continue PA et SpO2 Accs veineux Arrt circulatoire Non tat de choc cardiognique OAP massif Non Autres signes dintolrance OAP , douleur thoracique Oui

Oui

RCP mdicalise CEE asynchrone

Sdation si patient conscient CEE synchrone si possible Gestes de ranimation

Non Oui

Surveillance clinique et paraclinique (scope)

irrgulier < 0,12 s QRS fin FA rapide Amiodarone IV : 300 mg en 20 60 min, puis 900 mg sur 24 h Si chec : esmolol IV (dose de charge de 500 g/kg en 1 minute, puis 50 200 g/kg en 4 minutes) ou atnolol (5 mg IV suivi de 75 mg PO)

Rythme ? > 0,12 s QRS large < 0,12 s QRS fin

rgulier Aspect QRS ? > 0,12 s QRS large TV

Aspect QRS ?

TV polymorphe
Amiodarone IV : 300 mg en 20 60 min, puis 900 mg sur 24 h Si chec : CEE synchrone

Tachycardie sinusale

Surveillance attentive

Amiodarone IV : 300 mg en 20 60 min, puis 900 mg sur 24 h Si chec : CEE synchrone : voquer de principe une TSV avec conduction aberrante : voir encadr Tachycardie sinusale

: voquer de principe une FA avec conduction aberrante : voir encadr FA rapide

: voquer de principe un flutter auriculaire : voir encadr FA rapide

Algorithme 4. Algorithme thrapeutique de la tachycardie (frquence cardiaque > 100 bpm) chez un patient prsentant un SCA, hors dfaillance vitale et tachycardie bien tolre (daprs J.E. de la Coussaye et al).
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 Arrt circulatoire (AC)

Le contexte ischmique de lAC ne modifie pas les recommandations gnrales de la RCP . LAC survient sur un IDM dj diagnostiqu : chez un patient qui a une rcupration dactivit cardiaque spontane (RACS), la dcision de la stratgie de reperfusion repose sur lapprciation dun accs rapide une SCDI oprationnelle (sans quun dlai maximal puisse tre fourni dans ce contexte). La ralisation dun massage cardiaque externe ne contre-indique pas la fibrinolyse. Chez un patient fibrinolys, la survenue dun AC peut tre un signe de reperfusion coronaire. Une ranimation prolonge (60 90 minutes aprs linjection du fibrinolytique) est justifie pour favoriser son efficacit. En labsence de RACS, il ny a pas dargument scientifique pour recommander ou interdire la fibrinolyse. LAC constitue la premire manifestation de lIDM : il ny a pas dargument pour recommander une fibrinolyse dans ce contexte.
Choc cardiognique

La stratgie thrapeutique repose sur le traitement tiologique associ au traitement symptomatique et comporte une dsobstruction coronaire prcoce (grade B) par angioplastie prfrentiellement, associe des mesures visant la diminution de la consommation myocardique en oxygne (notamment analgsie et oxygne). La restauration hmodynamique repose sur un remplissage vasculaire prudent (en labsence de signes dinsuffisance ventriculaire gauche) avec si ncessaire utilisation titre de catcholamines (dobutamine en 1re intention, noradrnaline en 2e intention). La contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) favorise la stabilisation initiale des patients en choc cardiognique secondaire un IDM (grade B).
Transferts interhospitaliers des infarctus compliqus

Ce sont toujours des transports mdicaliss par le SMUR, dont le premier objectif est de permettre au patient daccder un niveau de soins suprieur tout en assurant sa scurit au cours du transfert. Chaque intervenant impliqu dans la chane (mdecin damont, mdecin SMUR, mdecin rgulateur et mdecin daccueil) en a une part de responsabilit. Les quipes du SMUR doivent tre formes aux techniques dassistance circulatoire (CPBIA de plus en plus couramment utilise, et trs rarement assistance circulatoire priphrique). Lquipe SMUR peut tre complte, le cas chant, par un mdecin matrisant ces techniques. Dans ce cas, les procdures doivent sinscrire dans un protocole en rseau impliquant tous les acteurs concerns.

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Annexe 1. chelle de gradation des recommandations utilises par la HAS pour les tudes thrapeutiques
Tableau. Grade des recommandations.
Niveau de preuve scientifique fourni par la littrature (tudes thrapeutiques) Niveau 1 Essais comparatifs randomiss de forte puissance Mta-analyse dessais comparatifs randomiss Analyse de dcision base sur des tudes bien menes Niveau 2 Essais comparatifs randomiss de faible puissance tudes comparatives non randomises bien menes tudes de cohorte Niveau 3

Grade des recommandations

A Preuve scientifique tablie

B Prsomption scientifique

tudes cas-tmoins Niveau 4 tudes comparatives comportant des biais importants tudes rtrospectives Sries de cas C Faible niveau de preuves

En labsence de prcisions, les recommandations reposent sur un consensus exprim par le jury.

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Mthode
Confrence de consensus
Les recommandations professionnelles sont dfinies comme des propositions dveloppes selon une mthode explicite pour aider le praticien et le patient rechercher les soins les plus appropris dans des circonstances cliniques donnes . La mthode Confrence de consensus (CdC) est lune des mthodes prconises par la Haute Autorit de Sant (HAS) pour laborer des recommandations professionnelles. Les recommandations sont rdiges en toute indpendance par un jury de non-experts du thme trait, dans le cadre dun huis clos de 48 heures faisant suite une sance publique. Elles rpondent une liste de 4 6 questions prdfinies. Au cours de la sance publique, les lments de rponse ces questions sont exposs par des experts du thme et dbattus avec le jury, les experts et le public prsents. La ralisation dune confrence de consensus est particulirement adapte lorsquil existe une controverse professionnelle forte, justifiant une synthse des donnes disponibles, une prsentation des avis des experts du thme, un dbat public, puis une prise de position de la part dun jury indpendant.

Choix du thme de travail

Les thmes de recommandations professionnelles sont choisis par le Collge de la HAS. Ce choix tient compte des priorits de sant publique et des demandes exprimes par les ministres chargs de la Sant et de la Scurit sociale. Le Collge de la HAS peut galement retenir des thmes proposs notamment par des socits savantes, lInstitut national du cancer, lUnion nationale des caisses dassurance maladie, lUnion nationale des professionnels de sant, des organisations reprsentatives des professionnels ou des tablissements de sant, des associations agres dusagers. Les confrences de consensus sont habituellement ralises dans le cadre dun partenariat entre la HAS et une ou des socits savantes promotrices. La HAS apporte une aide mthodologique et un concours financier. Pour chaque confrence de consensus, la mthode de travail comprend les tapes et les acteurs suivants.

Comit dorganisation

Un comit dorganisation est runi linitiative du promoteur. La HAS y participe. Ce comit est compos de reprsentants des socits savantes, des associations professionnelles ou dusagers, et, si besoin, des agences sanitaires et des institutions concernes. Il dfinit dabord prcisment le thme de la confrence, les populations de patients et les cibles professionnelles concernes, et les 4 6 questions auxquelles le jury devra rpondre. Il choisit ensuite les experts chargs dapporter des lments de rponse aux questions poses en fonction des donnes publies et de leur expertise propre. Il choisit les membres du groupe bibliographique charg de faire une synthse critique objective des donnes disponibles. Il choisit le jury de non-experts. Enfin, il organise la sance publique et informe de sa tenue les publics concerns (professionnels, patients, etc.).

Experts

Les experts sont choisis en raison de leur exprience, de leur comptence, de leur notorit et de leurs publications sur le thme. Chaque expert rdige un rapport, remis au jury pour information deux mois avant la sance publique. Il en fait galement une prsentation au cours de la sance publique et participe aux dbats. Il synthtise les donnes publies en soulignant
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ce qui lui parat le plus significatif pour rsoudre la question qui lui est pose et en donnant son avis personnel, fruit de son exprience.

Groupe bibliographique

Paralllement au travail des experts, chaque membre du groupe bibliographique analyse et fait une synthse critique des donnes disponibles, sans donner son avis. Il rdige un rapport remis au jury pour information deux mois avant la sance publique. Lors de la sance publique, il ne prsente pas ce rapport, mais participe au dbat public.

Jury

Le jury est constitu de non-experts du thme. Un prsident est dsign par le comit dorganisation. Cest le seul membre du jury qui participe aux runions du comit dorganisation. Lensemble du jury prend connaissance des rapports des experts et du groupe bibliographique avant la sance publique. Il participe activement au dbat public, en particulier en posant des questions aux experts. Immdiatement aprs la sance publique, il se runit huis clos (48 heures) pour crire en toute indpendance les recommandations en rponse aux questions poses par le comit dorganisation.

Recommandations

Les recommandations traduisent la position consensuelle que le jury dgage du dbat public. Elles tiennent galement compte du niveau de preuve des donnes publies lorsquil en existe et sont donc, autant que faire se peut, grades. Elles se prsentent habituellement sous deux formes : une version longue, argumentant et dtaillant les prises de position du jury, et une version courte, synthtique et oprationnelle. Une relecture, concernant uniquement la forme des recommandations, par des membres du comit dorganisation est possible avant quelles soient rendues publiques.

Rle du Collge de la HAS

Les recommandations sont de la responsabilit du jury. Le Collge de la HAS est inform du contenu des recommandations avant leur diffusion.

Diffusion

La HAS met en ligne gratuitement sur son site (www.has-sante.fr) les recommandations (versions courte et longue). Les rapports prparatoires des experts et du groupe bibliographique sont publis par le promoteur.

Travail interne la HAS

Outre lencadrement mthodologique du comit dorganisation et la diffusion des recommandations, la HAS a la responsabilit de la formation et de laccompagnement du groupe bibliographique. Elle assure la recherche et la fourniture documentaires pour ce groupe, et non pour les experts. Une recherche documentaire approfondie est effectue par interrogation systmatique des banques de donnes bibliographiques mdicales et scientifiques sur une priode adapte chaque question. Elle est complte par linterrogation dautres bases de donnes spcifiques si besoin. Tous les sites Internet utiles (agences gouvernementales, socits savantes, etc.) sont explors. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de linformation (littrature grise) sont recherchs par tous les moyens disponibles. Les recherches initiales sont ralises ds la constitution du groupe bibliographique et sont mises jour rgulirement jusqu la fin de chacun des rapports. Lexamen des rfrences cites dans les articles analyss permet de slectionner des articles non identifis lors de linterrogation des diffrentes sources dinformation. Les langues retenues sont le franais et langlais.
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Participants
Comit dorganisation
F . Adnet, prsident : urgentiste, Bobigny M. Alazia, urgentiste, anesthsisteranimateur, Marseille J. Allal, cardiologue, Poitiers AM. Arvis, urgentiste, Brigade de sapeurs-pompiers de Paris, Paris S. Baqu, urgentiste, Saint-Girons F . Carpentier, urgentiste, Grenoble A. Desplanques, mthodologie HAS, Saint-Denis La Plaine JL. Diehl, ranimateur mdical, Paris P . Dosquet, mthodologie HAS, SaintDenis La Plaine JL. Ducass, urgentiste, anesthsisteranimateur, Toulouse N. Dumarcet, Afssaps, Saint-Denis JM. Duquesne, urgentiste, SDIS 78, Versailles P . Jabre, urgentiste, mthodologiste, Crteil J. Leyral, urgentiste, Bataillon des marins-pompiers de Marseille, Marseille JP . Monassier, cardiologue, Mulhouse C. Morin, biologiste, Calais C. Paindavoine, mthodologie HAS, Saint-Denis La Plaine J. Puel, cardiologue, Toulouse L. Rouxel, SOS Mdecins, Bordeaux L. Soulat, urgentiste, Chteauroux P . Taboulet, cardiologue, urgentiste, Paris MD. Touz, mthodologie HAS, SaintDenis La Plaine

Jury
JL. Ducass, prsident : urgentiste, anesthsiste-ranimateur, Toulouse X. Attrait, urgentiste, Brigade de sapeurs-pompiers de Paris, Paris A. Bonneau, cardiologue, Chteauroux V. Bounes, urgentiste, anesthsisteranimateur, Toulouse JC. Branchet-Allinieu, SOS Mdecins, Nantes F . Braun, urgentiste, Verdun B. Citron, cardiologue, ClermontFerrand F . Divart, cardiologue, Dunkerque A. Ellrodt, urgentiste, Neuilly-sur-Seine P . Julien, mdecin gnraliste, Puycasquier F . Kerbaul, anesthsiste-ranimateur, Marseille S. Laribi, urgentiste, Paris JM. Philippe, urgentiste, Aurillac E. Plantin-Carrenard, biologiste, Bourges F . Rayeh-Pelardy, urgentiste, anesthsiste-ranimateur, Poitiers A. Ricard-Hibon, urgentiste, anesthsiste-ranimateur, Clichy-surSeine

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Experts
C. Barnay, cardiologue, Aix-enProvence JP . Bassand, cardiologue, Besanon L. Beck, cardiologue, Nmes L. Belle, cardiologue, Annecy D. Blanchard, cardiologue, Tours P . Brasseur, SOS Mdecins, Paris P . Carli, urgentiste, anesthsisteranimateur, Paris P . Corbi, chirurgien cardio-thoracique, Poitiers P . Coriat, anesthsiste-ranimateur, Paris Y. Cottin, cardiologue, Dijon N. Danchin, cardiologue, Paris V. Debierre, urgentiste, Nantes JE. de la Coussaye, urgentiste, anesthsiste-ranimateur, Nmes JJ. Dujardin, cardiologue, Douai P . Ecollan, urgentiste, Paris S. Foulon, SOS Mdecins, Amiens F . Funck, cardiologue, Cergy-Pontoise M. Giroud, urgentiste, anesthsisteranimateur, Cergy-Pontoise P . Goldstein, urgentiste, anesthsisteranimateur, Lille P . Guret, cardiologue, Crteil PY. Gueugniaud, anesthsisteranimateur, Pierre-Bnite M. Hanssen, cardiologue, Haguenau P . Henry, cardiologue, Paris D. Imbert, cardiologue, Paris D. Jost, urgentiste, Brigade des sapeurs-pompiers de Paris, Paris JM. Juliard, cardiologue, Paris T. Laperche, cardiologue, Saint-Denis F . Lapostolle, urgentiste, Bobigny P . Le Dreff, urgentiste, Bataillon des marins-pompiers de Marseille, Marseille G. Lefvre, biologiste, Paris P . Leprince, chirurgien cardiovasculaire, Paris D. Meyran, anesthsiste-ranimateur, Bataillon des marins-pompiers de Marseille, Marseille P . Moulne, mdecin gnraliste, Le Blanc P . Nelh, urgentiste, Marseille P . Ps, urgentiste, Nantes P . Roug, anesthsisteranimateur,Toulouse . Roupie, urgentiste, Caen D. Savary, urgentiste, Annecy J. Schmidt, urgentiste, ClermontFerrand L. Soulat, urgentiste, Chteauroux C. Spaulding, cardiologue, Paris P . Taboulet, cardiologue, urgentiste, Paris K. Tazarourte, urgentiste, Melun G. Vanzetto, cardiologue, Grenoble

Groupe bibliographique
T. Aczel, urgentiste, Bataillon des marins-pompiers de Marseille, Marseille N. Assez, urgentiste, Lille F . Boutot, anesthsiste-ranimateur, Le Chesnay S. Charpentier, urgentiste, Toulouse C. Chollet-Xemard, urgentiste, Crteil H. Giannoli, SOS Mdecins, Lyon F . Joye, urgentiste, Carcassonne P . Ray, urgentiste, Paris V. Thomas, urgentiste, Melun JP . Torres, urgentiste, Grenoble

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Fiche descriptive
TITRE Type de document Date de mise en ligne Date de publication Objectif(s) Prise en charge de linfarctus du myocarde la phase aigu en dehors des services de cardiologie Confrence de consensus Fvrier 2007 Mai 2007 Rpondre aux cinq questions suivantes : Quels sont les critres dcisionnels pour la prescription dune dsobstruction coronaire pour un infarctus aigu (indpendamment de la technique) ? Quels sont les stratgies de reperfusion et les traitements adjuvants mettre en oeuvre pour un syndrome coronarien aigu ST+ ? Quelles sont les caractristiques des filires de prise en charge dun patient avec une douleur thoracique voquant un infarctus aigu ? Quelles sont les situations particulires de prise en charge dun infarctus aigu ? Quelle est la prise en charge des complications initiales ? Tout professionnel de sant amen prendre en charge un infarctus du myocarde la phase aigu, en dehors des services de cardiologie, en particulier tous les urgentistes SAMU de France Socit francophone de mdecine durgence Socit franaise de cardiologie SAMU de France Socit francophone de mdecine durgence Socit franaise de cardiologie avec le partenariat mthodologique et le concours financier de la Haute Autorit de sant (HAS) Comit dorganisation (prsident : Pr Frdric Adnet) Comit dorganisation Experts Groupe bibliographique Jury Experts : sous la responsabilit de chaque expert Groupe bibliographique : recherche documentaire effectue par le service de documentation de la HAS (priode 1995-2006) Jury (prsident : Dr Jean-Louis Ducass) Jury Versions courte et longue des recommandations tlchargeables gratuitement sur www.has-sante.fr

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Achev dimprimer en mai 2007 Imprimerie Moderne de lEst Dpt lgal mai 2007

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