Les syndromes coronaires aigus (SCA)

Donnes gnrales la phase aigu : SCA avec surlvation de ST SCA sans surlvation de ST Indicateurs principaux Phase post-infarctus et sortie : SCA avec ou sans surlvation de ST Indicateurs principaux Rfrences bibliographiques

Pr Jean-Pierre Bassand, Pr Michel Bertrand Pr Alec Vahanian, Dr Bruno Farah

Donnes gnrales
Lathrosclrose coronaire est une affection chronique inflammatoire maille de nombreuses pousses aigus. Celles-ci ont un substratum anatomopathologique commun caractris par une rupture (ou une rosion) de la plaque athrosclreuse avec diffrents degrs de thrombose surajoute, accompagne frquemment d'embolisation distale de matriel thrombotique ou athrosclreux. Lexpression clinique est varie et comprend langor instable et linfarctus du myocarde (incluant linfarctus avec ou sans onde Q). De nos jours et dans un souci pragmatique, les syndromes coronaires aigus (SCA) sont classs sur la base de llectrocardiogramme initial en syndrome coronaire aigu avec sus-dcalage persistant de ST (SCA ST+) qui signifie occlusion coronaire totale) et syndrome coronaire aigu sans sus-dcalage de ST (SCA NST+) qui regroupe langor instable et les infarctus sans Q. Lincidence exacte des syndromes coronaires aigus en France est mal connue en labsence denqutes prospectives efficaces intressant le secteur priv et le secteur public. Des estimations font tat dune frquence de 2 500 syndromes coronaires aigus par million dhabitants. Ce qui est toutefois certain, cest quen dpit des progrs mdicamenteux et instrumentaux (angioplastie, chirurgie) le pronostic des SCA reste rserv avec des taux de mortalit en phase aigu compris entre 1 et 10 % selon le type et lge des malades.
(Bertrand 2000, Bertrand 2002)

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 la phase aigu
SCA avec sus-dcalage de ST la phase aigu Linfarctus myocardique aigu SCA ST+ est un problme de sant publique important en raison de sa frquence et de ses consquences en terme de morbi-mortalit. Le bnfice de la reperfusion, par fibrinolyse ou angioplastie, est actuellement unanimement reconnu et une stratgie de reperfusion doit tre systmatiquement envisage chez les patients se prsentant dans les 12 premires heures dun infarctus. Il est indispensable de reperfuser le plus de patients possible, le plus tt possible. Le dlai entre le premier contact mdical et le dbut de la reperfusion dpend de la coordination entre tous les acteurs de la prise en charge de linfarctus, au mieux par la cration de filires spcifiques depuis le domicile jusquen cardiologie. Le recours la prise en charge pr-hospitalire et loptimisation des rseaux locaux inter hospitaliers sont ncessaires, notamment pour les patients prsentant une douleur thoracique dans les services durgence. Lvaluation initiale doit tre effectue par le premier contact mdical. Elle doit permettre de faire le diagnostic grce un lectrocardiogramme, dvaluer le risque spontan et le risque de la fibrinolyse, dapprcier les disponibilits logistiques et les temps de transport, et enfin de dbuter la thrapeutique. Le choix de la stratgie de reperfusion peut tre le suivant : Langioplastie est gnralement prfre chez les patients prsentant un des critres suivants : signes de mauvaise tolrance hmodynamique, contre-indications la fibrinolyse, prsentation au-del de la 3e heure suivant le dbut des symptmes, doute diagnostique. La reperfusion par angioplastie ne doit tre effectue que dans des centres et par des praticiens rpondant aux conditions dexpertise requises, et si le dlai entre le premier contact mdical et langioplastie est infrieur 90 minutes. La fibrinolyse est gnralement prfre chez les patients prsentant un des critres suivants : prsentation dans les 3 premires heures, lorsque les conditions ncessaires pour la ralisation de langioplastie ne sont pas runies, impossibilit technique de raliser une angioplastie. En cas dchec de la fibrinolyse, une coronographie doit tre ralise le plus rapidement possible et tre suivie, si elle est possible, dune angioplastie de sauvetage . Langioplastie ou la fibrinolyse peuvent tre utilises chez les patients suivants : prsentation dans les 3 premires heures quand langioplastie peut tre effectue dans les conditions requises. La dcision tiendra compte des conditions locales, de la gravit intrinsque de linfarctus, et du risque hmorragique. La fibrinolyse peut tre prfre chez les patients vus trs tt (moins de 2 heures). linverse, langioplastie peut tre choisie si elle est ralisable trs rapidement. Les indications de pontage aorto-coronaire aux circonstances suivantes : chec dangioplastie avec persistance dune ischmie ou signe dinstabilit hmodynamique, rcidive ischmique pour les patients qui ne sont pas candidats langioplastie, choc cardiognique si langioplastie nest pas ralisable,
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complication mcanique de linfarctus : rupture paritale, rupture de pilier mitral, communication inter ventriculaire. Lorganisation locale des stratgies de reperfusion doit tre labore en commun par tous les participants. Lorganisation de tels rseaux concerne essentiellement les mdecins des systmes de transport durgence, les urgentistes, les cardiologues, et les pouvoirs publics. Cette organisation permettra de prendre en compte les spcificits locales en matire de disponibilit et de logistique. La performance de ces rseaux devra tre rgulirement value et compare aux recommandations existantes. Les traitements de reperfusion doivent tre administrs en complment des autres thrapeutiques. La fibrinolyse et langioplastie seront associes un traitement antithrombotique par antiplaquettaires et antithrombines. La reperfusion accompagnera les traitements spcifiques dirigs vers linsuffisance cardiaque, les troubles du rythme, ainsi que les mesures de prvention secondaire mdicamenteuse et comportementale.
(Van de Werf 2003, Antmann 2004, Hasdai 2002)

SCA sans sus-dcalage de ST la phase aigu Il sagit de patients prsentant en gnral une douleur thoracique faisant voquer par son sige, son type, son mode de survenue et sa dure une origine coronarienne. La premire approche clinique inclut llectrocardiogramme qui montre soit un sousdcalage du segment ST, soit une inversion de l'onde T, des ondes T aplaties, ou des atypies de la repolarisation, voire mme un lectrocardiogramme normal. Ces tats correspondent en gnral une rupture de plaque avec une thrombose sub-occlusive ne ncessitant pas le mme degr d'urgence que les syndromes coronaires aigus avec sus-dcalage du segment ST (qui signifie locclusion coronaire totale et la ncessit dune recanalisation dans les meilleurs dlais). Les syndromes coronaires aigus sans sus-dcalage de ST regroupent, lors de la classification la sortie de l'hpital, langine de poitrine instable et les infarctus sans onde Q. Ce type de syndrome coronaire aigu maintenant bien dfini correspond une prise en charge bien dlimite dans les recommandations europennes prsentes en 2000 et 2002. Quatre options thrapeutiques sont possibles : les anti-ischmiques (en particulier les bta-bloquants), les anticoagulants (hparine non fractionne, hparines de bas poids molculaire, fondaparinux, bivalirudine), les antiagrgants plaquettaires, la revascularisation myocardique effectue au terme d'une stratgie invasive, c'est-dire prcoce, ou conservatrice, c'est--dire aprs stabilisation des symptmes. Ces diverses options thrapeutiques sont mises en uvre aprs une stratification du risque sparant des patients haut risque (de mort ou dinfarctus dans les 30 jours) caractriss par un sous-dcalage de ST et/ou une lvation des troponines, et tous les diabtiques. Il est recommand de traiter ces patients par : aspirine, clopidogrel, btabloquants et anticoagulants, un inhibiteur des rcepteurs GpIIb/IIIa et de recourir dans les 48 heures une coronarographie suivie ou non dune revascularisation myocardique selon ltat des lsions. Les autres patients (sans rcurrence de douleurs, non diabtiques, sans sous-dcalage de ST, avec troponine normale (2 mesures 612 heures dintervalle) sont considrs comme des patients bas risque et recevront le mme traitement (sauf les inhibiteurs des Gp2b/3a) et feront lobjet dexplorations complmentaires non invasives, destines prouver lischmie coronaire, qui dment prouve sera expertise dune manire plus ou moins diffre par une

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coronarographie pour valuer lexistence et ltendue des lsions coronaires et identifier celles qui pourront faire lobjet dune revascularisation.
(Bertrand 2000, Bertrand 2002)

Indicateurs principaux de qualit de prise en charge des SCA la phase aigu Pourcentage de SCA ST+ ayant bnfici dune dcision de reperfusion Il est admis que la restauration du flux coronaire permet de limiter la taille de linfarctus et a un impact direct sur la morbi-mortalit court et long terme. Malgr un haut niveau de preuve, les donnes des diffrents registres nationaux ou internationaux montrent quun pourcentage non ngligeable de patients ne bnficie pas dune stratgie de reperfusion. Ces oublis de la reperfusion reprsentent environ 30 40 % des patients admis dans les 12 premires heures dun infarctus. et nord-amricaines sont Les recommandations europennes unanimes pour retenir la reperfusion prcoce (mcanique ou mdicamenteuse) comme objectif principal du traitement des patients prsentant un infarctus du myocarde voluant depuis moins de 12 heures Il sagit dune recommandation de classe I avec un niveau de preuve de type A. Ce critre est un des indicateurs de performance de prise en charge de linfarctus retenu par lACC/AHA
(Krumholtz 2006) (Van de Werf 2003) (Antmann 2004)

Indicateurs associs : pourcentage de SCA ST+ ayant bnfici dune reperfusion par fibrinolyse pourcentage de SCA ST+ ayant bnfici dune reperfusion par angioplastie
er

Dlai 1

contact mdical FIBRINOLYSE pour les SCA ST+

De nombreux travaux exprimentaux et cliniques ont dmontr que la taille de linfarctus est inversement proportionnelle au dlai dadministration du traitement fibrinolytique (selon le fameux concept Time is muscle ). Le dlai global allant du dbut des symptmes jusqu ladministration de la fibrinolyse dpend de nombreux facteurs, dont certains sont indpendants de la qualit de la prise en charge mdicale. Le dlai entre le dbut de la douleur et lappel du secours mdical dpend du patient. Le dlai premier contact mdical administration de la fibrinolyse est srement plus pertinent pour valuer lefficacit propre de la prise en charge mdicale du patient. et nord-amricaines Les recommandations europennes retiennent un dlai premier contact mdical dbut de fibrinolyse infrieur 30 minutes. Ce critre est un des indicateurs de performance de prise en charge de linfarctus retenu par lACC/AHA
er (Krumholtz 2006) (Van de Werf 2003) (Antmann 2004)

Dlai 1

contact mdical ANGIOPLASTIE pour les SCA ST+

Langioplastie primaire est plus efficace que la fibrinolyse condition quelle soit ralise par une quipe exprimente dans un dlai de temps infrieur 90 minutes aprs le premier contact mdical. Cela sous-entend 1) un transfert rapide vers la salle de cathtrisme sans passer par des intermdiaires inutiles souvent consommateurs de temps 2) une disponibilit permanente de la salle de cathtrisme et une quipe mdicale exprimente (cardiologue interventionnel-infirmier de salle de cathtrisme). Il est fondamental que ce dlai soit le plus court possible pour que le patient ne perde pas le bnfice dune fibrinolyse plus prcoce.
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Les recommandations europennes et nord-amricaines retiennent un dlai premier contact mdical angioplastie infrieur 90 minutes. Ce critre est un des indicateurs de performance de prise en charge de linfarctus retenu par lACC/AHA
(Krumholtz 2006)

(Van de Werf 2003)

(Antmann 2004)

Indicateurs associs dlai arrive lhpital (urgences gnrales) dbut de langioplastie

(Van de Werf 2003)

et nord-amricaines Les recommandations europennes retiennent un dlai arrive lhpital - angioplastie infrieur 60 minutes. dlai arrive dans le centre de cardiologie interventionnelle dbut de langioplastie Le dlai arrive dans le centre de cardiologie interventionnelle dbut de langioplastie permet dvaluer plus spcifiquement lefficacit du centre de cardiologie interventionnelle. Le bnfice dun diagnostic rapide puis dun transfert rapide sera perdu si le centre de cardiologie interventionnelle nest pas organis de faon recevoir directement et rapidement les infarctus du myocarde. Ce dlai doit tre infrieur 30 minutes
(Bassand 2007)

(Antmann 2004)

Pourcentage de syndromes coronaires aigus ayant reu de lASPIRINE dans les 12 premires heures sauf CI (pour SCA ST+ et SCA NST+) et nord-amricaines Les recommandations europennes retiennent la prescription daspirine comme une recommandation de classe I avec un niveau de preuve de type A. Ces recommandations prennent en compte les rsultats de ltude ISIS 2
(Baigent 1998) (Van de Werf 2003) (Antmann 2004)

qui ont dmontr une diminution de la mortalit. La dose collaboration daspirine initiale est de 150 325 mg, puis prescription dune dose quotidienne dentretien de 75 160 mg. De la mme faon, concernant les SCA non ST+, les recommandations tant que nord-amricaines europennes prconisent la prescription daspirine comme une recommandation de classe I avec un niveau de preuve de type A. Ce critre est un des indicateurs de performance de prise en charge de linfarctus retenu par lACC/AHA, aussi bien pour les SCA avec ou sans sus-dcalage du segment ST
(Krumholtz 2006) (Bertrand 2000, Bertrand 2002) (Braunwald 2002, Braunwald 2003)

(Baigent 1994)

et dune mta-analyse de lAntiplatelet Trialists

Existence dun RSEAU CONTRACTUALIS pour la prise en charge du SCA ST+ La rduction du dlai Premier contact mdical dbut de la stratgie de reperfusion est essentielle pour diminuer la taille de linfarctus et amliorer le pronostic des patients. La collaboration des diffrents acteurs mdicaux (mdecin gnraliste, cardiologue de ville, mdecin urgentiste, SAMU, cardiologie non interventionnelle, cardiologie interventionnelle) au sein dun rseau rgional est fondamentale pour esprer rduire ce dlai. Ce rseau, dvelopp par l'ensemble des acteurs, doit protocoliser les diffrentes tapes de la prise en charge du patient, veiller leur application et tre valus de faon rgulire, au mieux par la tenue rgulire de registre. La Socit franaise de cardiologie recommande, pour la prise en charge des urgences cardiologiques, que des conventions soient tablies entre les structures durgences, les . La circulaire n 101/DHOS/O/2004/ ranimations polyvalentes et les USIC du 05 mars 2004 relative llaboration des SROS de troisime gnration prconise de dvelopper la mise en rseau des professionnels de lurgence, en particulier dans le cadre de linfarctus.
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(Beaufils 1999)

Indicateur associ : tenue dun registre

Phase post-infarctus et sortie

Phase post-infarctus des SCA avec ou sans surlvation du segment ST La prise en charge aprs la phase aigu est sensiblement identique pour tous les infarctus, avec ou sans sus-dcalage du segment ST. Le traitement mdicamenteux amliore la survie et la qualit de vie des patients, et comporte notamment aspirine, bta-bloqueurs, statines, inhibiteurs de lenzyme de conversion avec ou sans clopidogrel. Le traitement mdicamenteux est le support dun grand nombre dindicateurs de qualit de la prise en charge et dvelopp ce titre dans le paragraphe suivant. La prise en charge comprend par ailleurs, lors du sjour hospitalier : la ralisation dune coronarographie, ainsi que dune chographie cardiaque avec mesure de la FEVG ; les analyses systmatiques de glycmie capillaire, hmoglobine glyque (HbA1c), et cratininmie avec calcul de la clairance ou de la filtration glomrulaire ; les mesures de lindice de masse corporelle et du primtre abdominal, assorties dune sensibilisation aux rgles hygino-dittiques. En cas de tabagisme, l'valuation de la dpendance doit tre ralise, et un traitement nicotinique substitutif propos au patient en cas de symptmes de sevrage tabagique. L'ordonnance de sortie comportera alors la prescription de l'arrt du tabac, et une consultation spcialise est organise aprs la sortie. En cas de diabte, protinurie et microalbuminurie doivent tre recherches, et un suivi spcialis programm aprs le sjour. Une ordonnance pour bilan lipidique raliser entre 1 et 3 mois est remise au patient (cholestrol total, HDL-cholestrol, LDL-cholestrol, TG). Une rducation cardiaque adapte au cas par cas est programme. Le patient et son entourage doivent tre informs des signes d'alerte de syndrome coronarien aigu ainsi que de la conduite tenir adquate. Une formation aux gestes de ranimation est propose aux proches du patient.
(Antmann 2004, Bertrand 2000, Bertrand 2002, Hasdai 2002, Van de Werf 2003)

Sortie de lhpital des SCA avec ou sans surlvation du segment ST : indicateurs principaux de qualit de prise en charge Le traitement long terme des syndromes coronariens aigus avec ou sans surdcalage du segment ST est virtuellement le mme. Quelques nuances doivent tre apportes dans le traitement long terme en fonction de la prsentation clinique initiale, avec ou sans sur-dcalage du segment ST. Les indicateurs de qualit de prise en charge pour le traitement long terme ont t amplement discuts dans la littrature avec plusieurs publications qui font autorit en la matire
(Granger 2005, Krumholz 2006, Williams 2005)

On doit souligner que lapproche thrapeutique distance de la phase initiale a chang de faon considrable dans les dernires annes et est probablement susceptible de changer encore dans un avenir proche. Les connaissances voluent de faon rapide
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dans ce domaine, particulirement en ce qui concerne la prise en charge des dsordres mtaboliques, la prescription des statines et des objectifs atteindre. De la mme faon, les rgles de prescription des inhibiteurs de lenzyme de conversion ont t modifies avec indications largies. 1) Prescription daspirine au long cours (sauf contre-indication dclare) la dose correcte (75 162 mg). Cette mesure est valable pour les syndromes coronariens aigus avec et sans sur(Bassand 2007, Bertrand 2002, Braunwald 2002, Fox 2006) . dcalage du segment ST) 2a) Prescription de clopidogrel la dose de 75 mg par jour pendant 9 12 mois en association avec laspirine (sauf contre-indication dclare). Cette mesure est valable pour les syndromes coronariens aigus sans sur-dcalage du segment ST. Pour linstant, elle ne peut tre utilise comme critre de qualit de soins dans les syndromes coronariens aigus avec sur-dcalage du segment ST Braunwald 2002, Fox 2006) .
(Bassand 2007, Bertrand 2002,

2b) Prescription de clopidogrel la dose de 75 mg par jour en association avec laspirine chez tous les malades soumis revascularisation par angioplastie percutane et mise en place de prothse endovasculaire (stent). Le clopidogrel en association avec laspirine est maintenir 1 mois aprs stent classique et 6 mois minimum aprs stent actif
2006, Silber 2005)

(Bassand 2007, Bertrand 2002, Braunwald 2002, Krumholtz

Ces recommandations de prise en charge en fonction du stent utilis sont bases sur les recommandations ACC-AHA et ESC pour langioplastie. 3) Prescription de bta-bloqueurs la sortie (sauf contre-indication dclare). Ce critre de qualit est bas sur de multiples tudes ayant dmontr la rduction du risque de dcs dans le post-infarctus 2003) .
(Bassand 2007, Bertrand 2002, Braunwald 2002, Fox 2006, Gibbons

4) Prescription de statines (sauf contre-indication dclare) avec contrle du bilan lipidique 3 mois. La prescription universelle de statines dans le post-infarctus, quil soit avec ou sans sur-dcalage du segment ST, nest plus discute. Seul lobjectif thrapeutique est dsormais discut (LDL < 1 g) sachant quun LDL 0,7 g permet damliorer encore le pronostic, mais il sagit dun objectif plus difficile atteindre avec les thrapeutiques usuelles. 5) Prescription dinhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) la sortie. Cette mesure tait autrefois rserve aux diabtiques et aux patients dont la fraction djection ventriculaire gauche tait infrieure 40 %, ou qui avaient eu des manifestations dinsuffisance cardiaque, ou qui avaient dautres raisons de recevoir des IEC. Cette mesure est dsormais tendue tous les coronariens. Deux tudes (HOPE et EUROPA) ont montr la capacit des IEC de rduire la frquence des vnements . Trois mta-analyses des essais (dcs, dcs plus infarctus) 5 ans dIEC chez les coronariens sans dysfonction ventriculaire gauche ni hypertension artrielle ont montr la capacit de ces mdicaments de rduire la mortalit de 14 % 4-5 ans. Cette recommandation sera inscrite dans les plus rcentes recommandations de la Socit europenne de cardiologie pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sur-dcalage du segment ST
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(Bassand 2007) (Dagenais 2006, Danchin 2006, Yusuf 2005) (Fox 2003, Yusuf 2000)

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6) Conseils dittiques chez tous les patients. Quil sagisse de dittique simple ou de dittique avec ncessit de rduction pondrale chez les obses, lefficacit de la mesure sur la prvention des rcidives a t amplement montre. Cette recommandation est universelle dans toutes les publications sur ce sujet. 7) Conseils sur linterruption du tabagisme, prescription daide linterruption (nicotine percutane, buproprion, orientation vers un centre antitabac). L encore, lutilit de la mesure nest plus dmontrer. 8) Conseils sur la reprise dune activit physique et sur le mode de vie. De la mme faon, lutilit de ces mesures nest plus discute.

Rfrences bibliographiques
Recherche documentaire Dans un premier temps, la stratgie documentaire sest limite la recherche des recommandations de bonne pratique clinique (RPC) existantes et des revues de littrature de la Cochrane Library : Les mots cls initiaux utiliss ont t : Myocardial infarction ET (Guideline* OU Practice guideline OU Health planning guideline OU Recommendation[titre] OU Consensus development conference OU Consensus development conference, NIH OU Consensus conference[titre] OU Consensus statement[titre]) Dans un second temps, les membres du groupe de travail ont transmis des articles de leur propre fonds bibliographique. Sources d'informations Base(s) de donnes bibliographiques automatise(s) : - Medline PUbMed (National library of medicine, tats-Unis) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=Limits&DB=PubMed Autres sources : 1) franaises : - Banque franaise dvaluation en sant http://bfes.anaes.fr/HTML/index.html - Bibliothque Lemanissier www.bmlweb.org/consensus_lien.html - Site Internet des socits savantes pertinentes sur le thme trait 2) internationales : - National guideline clearinghouse (tats-Unis) www.guideline.gov - Site Internet des socits savantes pertinentes sur le thme trait - Cochrane Library (Grande-Bretagne)

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Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, Jones RH, Kereiakes D, Kupersmith J, Levin TN, Pepine CJ, Schaeffer JW, Smith EE, 3rd, Steward DE, Theroux P, Gibbons RJ, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK, Smith SC, Jr. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction-summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol 2002; 40:1366-1374. Circulaire n 101/DHOS/O/2004/ du 05 mars 2004 relative llaboration des SROS de 3e gnration. Collins R, Baigent C, Sandercock P, Peto R. BMJ. 1994 Nov 5;309(6963):1215-7. Review. Antiplatelet therapy for thromboprophylaxis: the need for careful consideration of the evidence from randomised trials. Antiplatelet Trialists' Collaboration. COMPAQH : COordination pour la Mesure de la Performance et l'Amlioration de la Qualit Hospitalire, disponible sur : http://ifr69.vjf.inserm.fr/compaqh/ Dagenais GR, Pogue J, Fox K, Simoons ML, Yusuf S. Angiotensin-converting-enzyme inhibitors in stable vascular disease without left ventricular systolic dysfunction or heart failure: a combined analysis of three trials. Lancet 2006; 368:581-588. Danchin N, Cucherat M, Thuillez C, Durand E, Kadri Z, Steg PG. Angiotensinconverting enzyme inhibitors in patients with coronary artery disease and absence of heart failure or left ventricular systolic dysfunction: an overview of long-term randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006; 166:787-796. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm J, Dean V, Deckers J, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo J, Zamorano JL. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27:1341-1381. Fox KM, EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362:782-788. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, Ferguson TB Jr., Fihn SD, Fraker TD Jr., Gardin JM, O'Rourke RA, Pasternak RC, Williams SV. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina-summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 2003; 41:159-168. Granger CB, Steg PG, Peterson E, Lopez-Sendon J, Van de Werf F, Kline-Rogers E, Allegrone J, Dabbous OH, Klein W, Fox KA, Eagle KA. Medication performance measures and mortality following acute coronary syndromes. Am J Med 2005; 118:858-865.

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