Protocolos de Atención Médica Pediatrica - CPAP

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R.
DE PATIO
Autores:
Mdicos del CPAP: Dra. Cristina Mendez Dra. Xiomara Trigo Dra. Delia Robles Dra. Silvia Teran Dra. Susana Rodriguez Dr. Carlos Rojas Dr. Carlos Teran Dr. Julio Melgar Dr. Richard Soria Dr. Mario Bustos Dr. Gonzalo Camacho Dr. Marcos Caballero Dr. Edgar Rocha Dr. Willy A. Gantier Mdicos Residentes de Pediatria: Dra. Patricia Medrano Dra. Elizabeth Mamani Dra. Carola Balderrama Dra. Carminia Vargas Dra. Thelma Teran Dra. Gabriela Moscolo Dra. Jacquelin Torrez Dr. Nicolay Maradiaga Dr. Marcelo Duran Pediatra - Adolescentes Dermatologa Pediatra - Neumloga Neurologa Infantil Pediatra - Endocrinloga Pediatra - Neonatlogo Pediatra - Infectlogo Pediatra - Neonatlogo Pediatra - Nutriologo Pediatra - Gastroenterlogo Otorrinolaringologo Pediatra Pediatra Pediatra
Coordinacin General: Dr. Jose Pedro Ribera DIRECTOR MEDICO
INDICE DE CONTENIDOS
Pg. 1. Crecimiento y Desarrollo 2. Alimentacin de Nios de 0 a 18 aos 3.Apoyo Nutricional a Nios Hospitalizados 4. Nutricion Parenteral 5.Vacunas 6. Neumona 7. Bronquilolitis 8. Faringoamigdalitis 9. Laringitis Aguda Viral 10. Resfrio Comn 11. Infeccin Urinaria 12. Sepsis en Pediatria 13. Tuberculosis Infantil 14. Meningitis Bacteriana 15. Menignoencefalitis Viral 16. Fiebre Prolongada de Origen Desconocido en Pediatria 17. Neutropenia Febril 18. Helmintos 19. Celulitis Periorbitaria y Orbitaria 20. Vulvovaginitis 21. Diarrea Aguda 22. Diarrea persistente o prolongada 23. Deshidratacin 24. Clico del Lactante 25. Constipacin 26. Dolor Abdominal Crnico 27. Desnutricin Agudad Leve y Moderada 28. Manejo del Desnutrido Grave 29. Sobre Peso y Obesidad 30. Alergia Alimentaria 31. Anemia 32. Asma Bronquial 33. Sinusitis 34. Infecciones Cutaneas 35. Intoxicaciones en Pediatria 36. Hiperbilirrubinemia 37. Exanguineotransfusin 38. Convulsiones en Pediatria 39. Hipotiroidismo 40. Antibioticos de mayor uso en el CPAP 1 9 20 22 29 24 41 45 48 51 53 57 61 68 74 78 83 88 93 97 100 105 108 115 118 122 126 130 140 145 147 152 157
161
167 175
184
189 195 198
PRESENTACION
El esfuerzo y dedicacin del equipo de profesionales que han desarrollado el presente documentobuscaorientaralconjuntodemdicosqueasumenlaresponsabilidadcotidianade determinar los grados de afeccin de los pacientes y encauzar las tareas de diagnostico, prevencin,tratamientoyrehabilitacinhaciadecisionesmsprecisasyunarespuestamdica acertada. Este trabajo, que se constituye en un significativo aporte, cobrar mayor importancia el momento que sumado a la responsabilidad, conocimiento y criterio profesional de los mdicos, permitan alcanzar el objetivo permanente de brindar un mejor servicio de atencin medicaparabeneficiodenuestrapoblacininfantil. El protocolo mdico como tal no forma parte del acto mdico, quien imagine que solo debe cumplir con lo sealado en el documento, se arriesga a minimizar su accin mdica y la determinacindelniveldeafeccindelpaciente. La lectura y aplicacin de estos protocolos no libera de la minuciosidad con la que se debe realizarcadaaccinmdica.Sibien,buscaunamejoratencinparaelpacientepuededarseel caso que los protocolos inducen a un cambio en determinados procedimientos, por lo que sumado a la rigurosidad con la que se debe desarrollar la evaluacin, anlisis y diagnostico mdicos, se constituyen en una importante herramienta para minimizar los riesgos y otorgar respuestasinmediatas. Asmismo,estosprotocolosseconviertenenunodeloscaminosparalacoordinacinentrelas diferentes especialidades que darn la respuesta y tratamientos a seguir en cada caso. Por tanto, son un instrumento base y un aporte, dentro la mejora continua a la que estamos obligados los profesionales vinculados al rea de salud pero de manera ms precisa, el profesionalmdico. Es posible, que pueda resultar reducido para algunos profesionales, pero no pretendemos compararlo con los grandes volmenes de informacin que existen para los diferentes casos, quedebensernecesariamenteconsultadosparamayorprecisin. Este trabajo desarrollado por el equipo de mdicos docentes de nuestro Centro de Pediatra Albina R. de Patio, transmite un resumen de conocimientos y destaca el sentido de ese segundo desafo profesional que asumieron: La enseanza responsable. Para ellos un agradecimiento muy especial por su importante contribucin, en la certeza que continuarn con la mxima responsabilidad el ejercicio profesional, tal como se muestra en el presente documento. Lic.GonzaloDoradoP.deL. DIRECTORADMINISTRATIVO
CENTRO DE PEDIATRA ALBINA R. PATIO
INTRODUCCIN ________________________________________________________
El Centro de Pediatra Albina R. de Patio, dentro de su sistema de garanta de calidad, prioriza la calidad de los servicios que realiza o el proceso de la prestacin de los mismos, cuidando que los resultados cumplan con la misin institucional de contribuir a mejorar la salud de la poblacin infantil de Bolivia a travs de la promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin de patologas peditricas prevalentes. Entendemos la garanta de la calidad como el conjunto de actividades que realizamos para fijar normas, vigilar y mejorar el desempeo, de tal manera, que la atencin prestada sea lo ms eficaz y segura posible. La calidad de la atencin mdica consiste en la aplicacin de la ciencia y tecnologa en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atencin suministrada logre el equilibrio ms favorable de riesgos y beneficios. La calidad es un concepto integral y polifactico. Los expertos en calidad generalmente reconocen varias dimensiones diferentes de la calidad que varan en importancia segn el contexto en el cual tiene lugar un esfuerzo de garanta de la misma. Las actividades pertinentes pueden encarar una o ms variedades de dimensiones tales como competencia profesional, acceso a los servicios, eficacia, satisfaccin del cliente, aceptabilidad de los servicios, eficiencia, continuidad y seguridad. La competencia profesional se relaciona con la ejecucin de las pautas y normas para el ejercicio de la profesin y la realizacin en trminos de fiabilidad, precisin, confiabilidad y uniformidad. Para los grupos de salud, comprende las tcnicas relacionadas con el diagnostico y el tratamiento as como la capacidad de suministrar asesoramiento efectivo en salud y establecer una buena relacin con el paciente. La falta de competencia profesional puede variar de desviaciones menores de los procedimientos normales a errores de importancia que disminuyen la eficacia o ponen en peligro la seguridad del paciente. La calidad de nuestro Centro de Pediatra, depende de la eficacia de las normas de prestacin de servicios y las de orientacin clnica. La evaluacin de la eficacia debe responder a las preguntas: Cuando el tratamiento se aplica correctamente, produce los resultados deseados? y es el tratamiento recomendado y la tecnologa usada la ms apropiada para el medio en el cual se presta el servicio?. Las respuestas a estas interrogantes se dan a travs de la utilizacin de los protocolos clnicos o parmetros de prctica profesional, que definen la manera de llevar a cabo un proceso clnico. Los protocolos son lineamientos elaborados sistemticamente para asistir al mdico y al paciente a tomar decisiones respecto a la atencin mdica adecuada para un caso clnico especifico.
______________________________________________________________________________________________________________ VisinInstitucional:SerunCentrodeReferenciaNacionaldeProblemasdemalnutriciny lderenlasolucinefectivadepatologapeditricaprevalente
CENTRO DE PEDIATRA ALBINA R. PATIO
Para lograr estas dimensiones de la garanta de la calidad, los Profesionales Mdicos Pediatras de nuestro Centro, conscientes de la necesidad institucional y legal de regular sus actividades, han elaborado los PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES PEDIATRICAS MS FRECUENTES atendidas en nuestro servicio, documento que permitir poner en prctica la definicin mas integral de calidad y quizs la ms simple, formulada por W. Edwards Deming, (Considerado el padre del movimiento de la gestin de calidad total) quien sostiene que la calidad es: Hacer lo correcto en la forma correcta y de inmediato.
Jos Pedro Ribera DIRECTOR MDICO
______________________________________________________________________________________________________________ VisinInstitucional:SerunCentrodeReferenciaNacionaldeProblemasdemalnutriciny lderenlasolucinefectivadepatologapeditricaprevalente
AGRADECIMIENTOS
Este libro es producto del esfuerzo de todos los Mdicos del Centro de Pediatra Albina R. de Patio y profesionales amigos que de forma desinteresada estn aportando sus conocimientos y experiencias adquiridas a lo largo del ejercicio de su profesin; poniendo al servicio de cada uno de los lectores toda esa riqueza intelectual. As tambin corresponde brindar un sincero agradecimiento a la FUNDACION UNIVERSITARIA SIMN I. PATIO que hace posible la publicacin de este compendio titulado PROTOCOLOS DE ATENCION MEDICA PEDIATRICAS, sin cuyo aporte esta obra no sera una realidad gracias DIRECTOR GENERAL DE LA FSIP por confiar en los profesionales bolivianos y colaborar para que estos puedan realizar un mejor trabajo.
Lic. Carla Torrico Ortega Directora Administrativa Centro de Pediatra Albina R. de Patio
CENTRODEPEDIATRIAALBINAR.DEPATIO PROTOCOLOSDEATENCINMDICAPEDIATRICA ________________________________________________________
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
1.
DEFINICION DEL CRECIMIENTO
Se define como el aumento de volumen de masa de un ser vivo, basado en el incremento del nmero de clulas (cuantitativo), que se manifiesta a traves de la ganancia de peso, talla, cicunferencia cefalica,etc. Es un proceso inminentemente anatmico.
inadecuada, difcil acceso a los servicios de salud. b) Familia: Condiciones econmicas insuficientes, nacimientos con intervalos cortos, inestabilidad familiar, nmero excesivo de hijos. c) Madre: Desnutricin, enfermedades, Madre adolescente, baja escolaridad, Hbito de fumar, alcoholismo. d) Nio: Anomalas genticas, bajo peso al nacer, ausencia de lactancia materna, comienzo precoz de la alimentacin complementaria, enfermedades, carencias afectivas.
2.
DEFINICION DEL DESARROLLO
Es el proceso por el cual los seres vivos logran una mayor capacidad funcional (cualitativo) de sus sistemas a travs de la maduracin, diferenciacin, integracin de sus funciones biolgicas, psicolgicas, sociales. 3. FACTORES QUE REGULAN EL CRECIMIENTO Y EL DESARROLLO a) b) c) d) e) Factores Nutricionales. Factores Socio-Economicos. Factores Emocionales. Factores Geneticos. Factores Neuroendocrinos 6.
EVALUACION DEL CRECIMIENTO
4.
ETAPAS DE CRECIMIENTO a) Crecimiento Intrauterino Periodo Embrionario Periodo Fetal b) Crecimiento posnatal Primera infancia Segunda Infancia Empuje Puberal
La antropometra es uno de los elementos que ayuda en el diagnostico nutricional ya que constituye un buen reflejo del crecimiento. Consiste en la medicin de las dimensiones corporales: peso, talla, circunferencia ceflica, circunferencia braquial y pliegues cutneos, los que se comparan segn sexo y edad, con tablas de referencia. (Tablas OMS 2006 2007) a) Peso: Un nio nace con un peso (considerado dentro de parmetros normales) de 2500- 3500 gramos. El primer ao de vida, es la poca de ms crecimiento fsico, maduracin y adquisicin de competencias, hbitos y organizacin, psicolgica que en un futuro inciden en el comportamiento y relaciones sociales del individuo.
5.
FACTORES DE RIESGO a) Comunidad: Condiciones ambientales adversas, suministro inadecuado de agua, vivienda
__________________________________________________________________________________________________________ Visin Institucional: Ser un Centro de Referencia Nacional de Problemas de mal nutricin y lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
El crecimiento es acelerado el primer ao, logrando una ganancia de peso: 1 Trimestre: 20-30 gramos/da. 2 Trimestre: 15-20 gramos/da. 2 Semestre: 10 gramos/da.
Desnutricin de Tercer Grado entre -3 DE Sobre peso entre + 1 y + 2 DE Obesidad mayor a + 3 DE
T/E:
Normal entre -2 y + 2 DE Talla Baja menor a -2 DE Talla Alta mayor a +2 DE
El segundo ao marca el periodo de desaceleracin de crecimiento con una ganancia entre el 1y 2 ao de 10 grs/da. b) Talla: Un nio nace con una talla de 50 cm. 1 trimestre aumenta 9 cm. 2 trimestre aumenta 7 cm. 3 trimestre aumenta 5cm 4 trimestre aumenta 3 cm 1 Ao: alcanza 75 cm. 2 Ao: alcanza 85-87 cm, incrementa la mitad de lo que obtuvo el 1ao.
CC/E: Normal entre Percentil 5 y 95 e) Indice de Masa Corporal (IMC) Segn edad cronolgica y biolgica. Se utiliza como criterio de evaluacin nutricional para los nios entre los 6 y 18 aos. f) Criterios de calificacin del estado nutriconal segn el IMC:
Bajo Peso menor a -1 DE Normal entre -1 y + 1 DE Sobre peso entre +1 y +2 DE Obesidad mayor a +2 DE
c) Permetro ceflico: El permetro ceflico tiene su importancia en relacin con el crecimiento del cerebro, al nacer, se considera dentro de parmetros normales a un permetro ceflico entre 33 35 cm. 1 Trimestre:2 cm. por mes 2 semestre: 0.5cm. por mes. Del 1 al 2 ao= 48 cm Del 2 al 5 ao= 50 cm de parmetros
El parmetro edad biolgica se utiliza una vez iniciada la pubertad, y el clculo se realiza segn el desarrollo de genitales externos en los nios y mamas en las nias. Estos parmetros de edad biolgica se describen en los Cuadros 1 y 2 siguientes. g) Diagnstico nutricional
ANTROPOMETRIA Peso/Talla Talla/Edad Normal Normal Normal Disminuida Disminuida Aumentada Disminuida Disminuida Normal Aumentada
DIAGNSTICO
Normal Talla Baja o DNT crnica DNT Cronica activa Riesgo de DNT o DNT aguda Sobre peso u Obesidad
d) Interpretacin antropomtricos: P/T:

-
Normal entre -1 y + 1 DE Riesgo nutricional entre -1 y 2 DE Desnutricin de Segundo grado -2 y -3 DE
Fuente: Elaboracin Propia __________________________________________________________________________________________________________ Visin Institucional: Ser un Centro de Referencia Nacional de Problemas de mal nutricin y lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
Cuadro 1. Etapas de Desarrollo Mamario en la Nia segn TANNER
Mama 1: Pre-adolescente. Slo Existe elevacin del pezn. Mama 2: Etapa del botn mamario. Crecimiento de la glndula, sin Sobre pasar laareola, a la cual solevanta. Mama 3: Hay mayor desarrollo de mama y areola pero sin separacin de sus contornos.Se inicia el crecimiento del pezn. Mama 4: Crecimiento de la areola y del pezn, apareciendo tres contornos. Mama 5: Mama adulta Slo es prominente el pezn, la areola retirada al contorno general de la mama. Estado de Tanner Mama 1: (Aspecto infantil, sin desarrollo de la mama) Mama 2 (Aparece botn mamario debajo de la arola) Mama 3 (La mama es un pequeo cono) Mama 4, an sin menarquia Menarquia (Mama
de mayor tamao, ms adulta, pero el pezn parece sobrepuesto o sobresaliente de la mama.)
Edad Biolgica (aos) < de 10 aos y seis meses 10 aos y seis meses 11 aos 12 aos 12 aos 8 meses
Post menarqua
Fuente: Burrows R y Muzzo S. (Rev Chil Nutr 1999; 26: 95S-101S (Mama adulta)
12 aos 8 meses, ms el tiempo transcurrido desde la menarquia
7.
EVALUACIN DEL DESARROLLO
Los nios sanos siguen un patrn de desarrollo o de adquisicin de habilidades como manifestacin externa de la maduracin del SNC el cual tiene un orden establecido. Este patrn es claro y se han definido hitos bsicos, fciles de medir, que nos permiten saber cundo un nio va progresando adecuadamente.
Los patrones de referencia propuestos por OMS/OPS mediante los cuales se explora los logros alcanzados consideran cuatro reas: a) b) c) d) Sociabilidad. Lenguaje. Coordinacin- motora fina. Motora gruesa.
Cuadro 2. Etapas de Desarrollo Mamario en la Nia segn TANNER Genital 1. (Pre-adolescente).Los testculos, escroto y pene son casi del mismo tamao y forma que en la primera infancia. Genital 2. El escroto y los testculos aumentan ligeramente de tamao. La piel del escroto se ha enrojecido y se ha modificado su textura. En este perodo el aumento del pene es escaso o no existe. Genital 3. Testculos y escroto ms desarrollados que en el perodo 2. El pene ha aumentado ligeramente, sobre todo en longitud. Genital 4. Pene ms agrandado, aumento del dimetro y desarrollo del glande. Los testculos y el escroto estn ms desarrollados que en el perodo anterior y la piel escrotal es ms oscura. Perodo 5. Los genitales tienenel tamao y forma de las del adulto.
Fuente: Burrows R y Muzzo S. (Rev Chil Nutr 1999; 26: 95S-101S.
Estado de Tanner Genitales 1 (Genitales

infantiles, sin desarrollo puberal) Genitales 2 (Los testculos son ms grandes (4 a 8 cc) y la piel del escroto es larga, lisa y rosada, pene casi sin modificaciones) Genitales 3 (El pene es ms largo que el de un nio y los testculos tambin (6 a 12 cc), piel del escroto ms oscura y gruesa y rugosa.)
Edad Biolgica (aos) < de 12 aos 12 aos
12 aos y seis meses
Existen pautas de "screening" o tamizaje, rpidas de aplicar que seleccionan nios de riesgo o retraso pero no precisan el rea del dao o la magnitud del retraso. Estas pruebas son, entre otras: Test abreviado de Denver, el Test de Denver. En la primera consulta se deben averiguar los antecedentes de la madre, del embarazo y de las patologas perinatales que pudieran alterar el desarrollo. a) Historia obsttrica: nmero de embarazos, abortos espontneos, hijos vivos.
Genitales 4 (Pene aumentado de tamao y longitud como en grosor, desarrollo del glande, mayor volumen testicular (15 a 20 cc) y escroto ms pigmentado) Genitales 5
(Genitales de tamao (vol. Testicular 25 cc.) y aspecto adulto)
13 aos y seis meses
14 aos y 6 meses
b) c) d)
e)
f) g)
Historia materna: edad, nivel educacional, enfermedades crnicas, depresin. Antecedentes del embarazo: control prenatal, retardo, infeccin intrauterina. Antecedentes del parto: edad gestacional, peso de nacimiento, Apgar, tipo de parto, atencin hospitalaria, resucitacin. Antecedentes neonatales: apneas, ventilacin mecnica, sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia, sepsis, enterocolitis necrosante, convulsiones. Patologa postnatal: hospitalizaciones, cirugas. Estimulacin: quien cuida al nio, quien lo estimula, con qu pautas, como responde.
c) A las 8 semanas:
Social Sonre abiertamente durante el contacto social, reconoce la voz y emite sonidos de placer. Busca con la mirada la fuente de sonido Acostado boca abajo se apoya en los brazos sigue los objetos en movimiento en un Angulo de 180 balbucea
Coordinacin Motora
Lenguaje
d)
Entre los 3-6 meses

Social Observa y demuestra gran inters por los objetos que lo rodean, intenta tomar todos los objetos a su alcance y los lleva a la boca, hace lo mismo con las partes de su cuerpo. Emite silabas como respuesta a estmulos auditivos y visuales, balbucea dos o ms sonidos, atiende con inters a los sonidos. Ya existe audio-visual manual. coordinacin y culo-
8. HITOS DEL DESARROLLO

a) Primer mes:
Social Existe preferencia visual por la cara humana, estableciendo contacto con su madre. Sigue con la mirada objetos mviles, y la luz en su lnea de visin. Permanece en flexin, en decbito prono gira la cabeza de un lado a otro. Coordinacin Motora Lenguaje
Coordinacin Motora
b)
A las 4 semanas:
Social Realiza movimientos corporales asociados a la voz. Sigue con la mirada a las personas y objetos en movimiento. Acostado boca abajo levanta la cabeza momentneamente.
Mantiene erguida la cabeza, en decbito ventral la eleva a 45 grados y se mantiene sentado con leve apoyo a los 6 meses.
e)
Entre los 9 y 12 meses

Social Disfruta de la compaa de los mayores con los que mantiene relacin imitativa. Dice ma-ma, pa-pa, gesticula, vocaliza,
Coordinacin Motora
Lenguaje
tratando de imitar lo que dicen, reacciona a la orden de no, niega con la cabeza, dice adis con la mano y aplaude. Coordinacin Presiona la base del pulgar y el meique, maneja ambas manos, toma objetos en cada mano y los golpea entre si. Opone el ndice al pulgar, busca los objetos que se le oculta. Se sienta solo y se mantiene erguido, se para con apoyo y camina con ayuda.
construye frases de 2-3 palabras. Conoce dos partes de su cuerpo. Coordinacin A los 15 meses hace torres con 3 cubos, dibuja lneas con el lpiz, introduce la pelota en un frasco. A los 18 meses, hace torres con 4 cubos, imita la escritura, saca la pelota del frasco, a los 2 aos hace torres con 7 cubos, hace crculos, imita el trazo horizontal, dobla el papel por la mitad, imita a las personas. A los 15 meses sala solo, sube las gradas gateando, a los 18 meses corre con rigidez, sube las escaleras agarrados de la mano, a los 2 aos corre adecuadamente.
Motora
Motora
f) Desde el ao hasta los 2 aos

Social A los 15 meses indica algunos deseos y necesidades. A los 18 meses colabora con tareas simples, se limpia la nariz, ayuda a vestirse, come solo, se interesa x los juguetes. A los 2 aos mejora en la adquisicin de tareas ensayadas a parecen los juegos de adquisicin. Comienza a comunicar los deseos de defecar u orinar. A los 15 meses comprende ordenes sencillas, nombra objetos familiares (mama, pelota) a los 18 meses emite frases simples y comprende ordenes sencillas. Nombra dos personas a parte de los padres. A los 2 aos dice al menos 6 palabras, comienza a usar verbos,
g) Nios de dos aos

Social Sostiene la cuchara, ayuda a desvestirse, y con frecuencia cuenta experiencias inmediatas. Alcanza su mayor desarrollo entre los 2 y 5 aos, une tres palabras (sujeto, verbo, complemento) y da su nombre completo. Hace una torre de 6 cubos, garabatos circulares e imita una raya horizontal. Corre, sube, baja escaleras, abre puertas, se trepa a los muebles.
Lenguaje
Lenguaje
Coordinacin
Motora
h) 2 aos y 6 meses
Salta, sube las escaleras alternando los pies, hace rayas verticales y horizontales, imita una lnea circular, se refiere asi mismo con el pronombre yo, conoce su nombre completo, ayuda a acomodar las cosas.
b) El inicio de las actividades tiene importancia en el desarrollo psicolgico ya que esta etapa determina exigencias de tipo intelectual, afectivo y conductual a las cuales debe adaptarse. Por el desarrollo del SN se aprecia mayor coordinacin y concentracin.
i)
3 aos
10. HITOS DE DESARROLLO PSICOMOTOR ESCOLAR

a) Crecimiento es de 3kg a 3.5 kg por ao, talla 6 cm por ao, destacan caractersticas faciales individuales, al inicio del periodo ya desarrolla la mayor parte de los centros de osificacin, hacen erupcin los dientes permanentes que se extiende hasta los 12 a 13 aos, los terceros molares su erupcin se produce entre los 17 y 22 aos. b) Nios de 6 aos Tiene una energa interminable, nada le gusta ms que perseguir y ser perseguido. La coordinacin manual es adecuada para golpear con martillo y trazar letras grandes. Conduce bicicleta, amarra sus zapatos dibuja a una persona en todas sus partes y con ropa.
Anda en triciclo, se para momentneamente en un pie, arma una torre con 10 cubos, imita una cruz, conoce su edad y sexo, repite 3 nmeros o una frase de varias silabas, ayuda a vestirse, se lava las manos.
j) Nios de 4 aos de edad

Salta en un pie, tira la pelota por encima de la cabeza, usa tijeras, trepa, dibuja un hombre con 2 a 4 partes, cuenta una historia , juega con varios nios iniciando la interaccin, va al bao solo.
k) Nios de 5 aos de edad

Se oculta, se escapa, dibuja un triangulo, reconoce al sostener objetos el ms pesado, puede decir cmo se usan los objetos, le gusta mirar libros y que alguien se lo lea, se viste, se desviste, hace preguntas sobre el significado de las palabras, imita en su juegos el trabajo domestico.
l)
Nios mayores de 8 aos
c)
Nios Mayores de 7 aos Mayor armona de los movimientos, suele abordarse con cautela. Mayor dominio de las habilidades fisicas :salta a la cuerda, compite, anda en patines, se hace popular. Las habilidades manuales son ms finas, traza con mayor facilidad. Tiene atencin por mayor tiempo, dispuesto a aprender, se maneja solo.
El desarrollo biolgico de este grupo de nios se realiza en funcin de los parmetros propuestos por Tanner y descritos en los Cuadros 1 y 2.
9.
HITOS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR PREESCOLAR
a) Entre los 6 a 12 aos, dirige la atencin al desarrollo intelectual, independencia y autonoma.
d)
Nios Mayores de 8 aos Hay mejor armona movimientos, disfrutan deportes en equipos. en de los los
BIBLIOGRAFIA__________________________ 1. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, Heird WC. Food insecurity, hunger, and undernutrition. In:, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 43. Lejarraga H. Autor de una clase sobre Desarrollo Normal del Nio. Deteccin oportuna de sus alteraciones, en el curso interactivo de Fundamentos peditricos, mdulo III.-2007. Educasap. Con la colaboracin de Lorena Cordi y Viviana Enseat. Sociedad Argentina de Pediatra. Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia AIEPI. Curso clnico para profesionales de la salud. Ministerio de Salud y Deportes. 2005. La Paz. Bolivia. Bastidas M, Posada A, Ramrez H. Conceptos generales de crecimiento y desarrollo. (pp2627), En: Posada A, Ramrez J, Ramrez H. El nio sano, Medelln, Ed. Universidad de Antioquia Tercera edicin. 2005. Martins S, Logan S, Gilbert R. Tratamiento con hierro para mejorar el desarrollo psicomotor y la funcin cognitiva en nios menores de tres aos con anemia ferropnica (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford. Burrows R y Muzzo S. Evaluacin Nutricional. Rev Chil Nutr 1999; 26: 95S-101S.
Desarrolla habilidad para escribir en carta, entienden reglas son nios cooperadores, comprenden la informacin escrita, es caractersticos el juego por sexos.
2.
3.
e) Nios mayores de 9 aos Puede realizar composiciones de 200 palabras. El crecimiento de los rganos sexuales se inicia 2-4 aos antes de la pubertad. Se ocupan de perfeccionar sus habilidades, la disparidad entre inters y capacidad se hace mas marcado. Hay curiosidad por el otro sexo. Las nias tienen el estirn 9-14 aos, crecimiento de los senos 8-13 aos. Los nios tienen el estirn entre 10 aos y 14 aos. Tiene mayor coordinacin fsica, fuerza y desarrollo muscular.
4.
5.
6.
ALIMENTACION DE NIOS DE 0 18 AOS
1. INTRODUCCION La edad infantil es el periodo de la vida crtico, en el que se establecen hbitos nutricionales ptimos para conseguir el crecimiento adecuado y evitar las enfermedades relacionadas con la dieta. El establecimiento de pautas de alimentaciones cmodas y satisfactorias es crucial para asegurar un aporte de nutrientes adecuado para el nio. d) Nutrientes Son todas aquellas sustancias que componen los alimentos y cumplen las funciones de nutrir a nuestro organismo. Los nutrientes que constituyen los alimentos son: 2. DEFINICIONES BSICAS Hidratos de carbono (4 kcal/g) Protenas (4 kcal /g) Grasas (9 kcal/g) Vitaminas, minerales y agua (no aportan caloras).
a) Diettica Es la ciencia que estudia la forma y el arte de combinar los alimentos con el fin de confeccionar un modo y estilo de alimentacin adecuado en funcin de las necesidades fisiolgicas, psicolgicas y socio-culturales de cada persona. b) Nutricin La Nutricin es la ciencia que estudia los procesos de crecimiento, mantenimiento y reparacin del organismo en funcin de los componentes de los alimentos. c) Alimento Es toda sustancia o producto de cualquier naturaleza, que por sus caractersticas, aplicaciones, preparacin y estado de conservacin sea susceptible de ser habitualmente o idneamente utilizado para la normal nutricin humana o como productos dietticos en casos especiales de alimentacin humana.
3. PERIODOS DE ALIMENTACION a) Periodo de lactancia: comprende los 6 primeros meses de vida. La alimentacin debe ser exclusiva con leche materna, en situaciones en las que no se pueda mantener, se sugiere formulas lacteas de inicio. b) Periodo transicional: desde los 6 meses hasta los 12 meses, se inicia alimentacin complementaria adems de lactancia materna y/o formulas de continuacin si el caso amerita. En el cuadro 8 existen recomendaciones para la alimentacin en este periodo. c) Periodo del adulto modificado, desde la edad pre-escolar hasta los 8 aos. En el cuadro 10 se describen algunas sugerencias alimenticias para estas edades.
4.
FUENTE DE ADQUISICIN DE LOS NUTRIENTES

Carnes, pescado, huevos, legumbres, cereales, leche y soya Aceite, mantequilla, crema de leche, frutos secos, yema de huevo, cerdo Azcar, arroz, pastas, mermelada, chocolate, legumbres, pltano, uva, y castaa. Cereales, legumbres, verduras, hortalizas y frutas. Hgado, carnes rojas, yema de huevo, legumbres, espinaca, frutos secos. Queso, yogurt, leche, frutos secas, verduras, pan blanco, huevos y pescados. Naranja, kiwi, limn, fresas, pia, pimiento, tomate, castaa y perejil. Hgado, huevo, leche, frutas y verduras. Leche, lcteos enteros, mantequilla, hgado, yema de huevo, pescados.
6. RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS a) Alimentacin 0 6 meses: Lactancia materna exclusiva o lactancia lctea artificial, cuando la primera es insuficiente o se suspende se incorporar formulas de inicio. En el cuadro 9 se describen recomendaciones. b) Alimentacin 6 11 Meses: Se recomienda la introduccin de alimentacin no lctea a los seis meses de edad a nios que reciben lactancia materna exclusiva y a los cinco meses a los que reciben formulas artificiales. La alimentacin complementaria se prepara en base a pure de verduras y compota de frutas, incorporando gradualmente los distintos alimentos. Se recomienda iniciar la segunda comida dos meses despus del almuerzo. No se recomienda agregar azcar o sal a los alimentos. Suplementos para el lactante:
Hierro: en nios nacidos a trmino a 2 mg/kp/da hasta el ao de vida a partir del quinto mes. En nios nacidos preterminos, al doblar el peso del nacimiento a 2mg/kp/da durante el primer ao de vida
10
a) Protenas
b) Grasas
c) Carbohidratos
d) Fibras
e) Hierro
f)
Calcio
g) Vitamina C
h) Ribloflavina i) Vitaminas A Y D
5. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Los requerimientos de protenas, minerales, vitaminas as como las necesidades energticas de los nios segn las edades se presentan en los Cuadros 3, 4, 5, 6, y 7.
En el cuadro 9, se describen Recomendaciones alimentarias. c) Alimentacin 12 24 Meses: Se debe iniciar la alimentacin familiar variada, evitando en lo
posible el consumo de nabo, rabanitos, pepinos, coles, papaliza y condimentos irritantes. Antes del ao de edad, no se recomienda el consumo de leche entera, queso, huevo entero, pescado, chocolate, man, nuez, almendras y vainilla. En el Cuadro 8 se describen recomendaciones alimentarias.
Es una etapa importante para la formacin de hbitos alimentarios saludables para la prevencin de enfermedades nutricionales. La recomendacin para esta etapa es de cuatro alimentaciones diarias.
11
d) Alimentacin del preescolar, escolar y adolescentes: El preescolar debe integrarse de forma completa a los hbitos de alimentacin de la familia, no debe recibir leche en la noche y no debe usar bibern. En el cuadro 10 se describen algunas recomendaciones.
Cuadro 3. Requerimiento de energa en nios menores de 1 ao.
12
Cuadro 4. Requerimiento de energa para mayores de 1 ao.
13
Cuadro 5.
14
Cuadro 6.
15
Cuadro 7.
7. MODELO DE DIETA A SEGUIR La alimentacin debe repartirse en 5 comidas diarias: 3 comidas principales y 2 meriendas: a) Desayuno: debe cubrir: 20-25% de las necesidades nutricionales diarias: Un vaso de leche o su equivalente en derivados. Hidratos de carbono: galletas, pan, mermelada, miel. Grasas: aceite de origen vegetal (maz, oliva), aunque tambin mantequilla o margarina. Una pieza de fruta o un vaso de zumo.
Un bocadillo o un sndwich.
c) Comida (almuerzo) Constituye aproximadamente el 35- 40% de las necesidades nutricionales: Es la comida fuerte del da, la comida debe ser complementaria o completada con la cena. Hidratos de carbono: pan y tubrculos (pan, pasta, arroz papas) Verduras Alimentos proteicos (carne, pescado, huevo) Fruta y lcteos De postre, lo aconsejable es la fruta. No hay que abusar de los dulces o postres preparados.
b) A media maana: Una fruta fcil de pelar como el pltano o que no necesite ser pelada como la pera o la manzana. Un yogur lquido.
d) Merienda: No debe ser excesiva, pero tampoco es recomendable saltrsela. Incluir lcteos, fruta o zumos y bocadillo. Evitar los refrescos azucarados. e) Cena Debe cubrir el 20-25% de las necesidades nutricionales diarias.
Se debe preparar teniendo en cuenta la comida. Es conveniente cenar temprano (18hrs). Es aconsejable que no sea rica en grasas ni abundante, ya que puede impedir conciliar el sueo. Lo ms indicado es que incluya un plato de verdura, cruda o en forma de ensalada o cocinada con poca grasa.
16
Cuadro 8. Alimentos sugeridos para el incio de alimentacin complementaria segn edad.

6 MESES
VERDURAS
FRUTAS
CEREALES Y TUBRCULOS arroz, papa, camote, yuca
CARNES
LCTEOS
zapallo, zanahoria remolacha (beterraga)
manzana, pltano, papaya, ciruela, pera, durazno, mango
pollo, res
leche materna y/o frmula de continuacin por indicacin mdica
7 MESES
VERDURAS
FRUTAS
CEREALES Y TUBRCULOS quinua, maz, trigo, avena, smola, amaranto, caahua
CARNES
LCTEOS
apio, zapallo, remolacha, zanahoria, espinaca, acelga
manzana, mango, pltano, pera, papaya, durazno, uva (pelada y sin semillas)
hgado de pollo, res, pollo, cordero
8 MESES VERDURAS FRUTAS CEREALES Y TUBRCULOS pan, pastas, avena, quinua, smola, arroz, papa, camote, oca, maz, amaranto, caahua LEGUMBRES CARNES LCTEOS
apio, zapallo, remolacha, zanahoria, espinaca, acelga
ciruela, sandia, manzana, mango, pera, pltano, meln, durazno, papaya
frejoles, lentejas sin cscara, habas, arvejas, garbanzo, soya
hgado de pollo, cordero, res, conejo, charque (no muy salado), pollo
10 MESES VERDURAS FRUTAS CEREALES Y TUBRCULOS pan, pastas, avena, quinua, smola, arroz, papa, oca, camote, maz. LEGUMBRES CARNES LCTEOS Y HUEVO leche materna y/o frmula de continuacin por indicacin mdica, yema de huevo, yogurt
17
habas frescas, arvejas frescas, pltano de cocinar, espinacas, acelgas, zanahoria
naranja, mandarina, limn, kiwi, vas peladas sin semilla, ciruela, pltano, mango, manzana, pera, sandia, meln, durazno
frejoles, lentejas sin cscara, habas, arvejas, garbanzo, soya
hgado de pollo, cordero, res, conejo, charque (no muy salado), pollo
12 MESES A 24 MESES Debe incorporarse a la alimentacin familiar variada y evitar nabos, rabanitos, pepinos, coles, papaliza, condimentos irritantes
VERDURAS
FRUTAS
CEREALES Y TUBRCULOS pan, pastas, avena, quinua, smola, arroz, papa, camote, oca maz, y otros
LEGUMBRES
CARNES
LCTEOS Y HUEVO leche materna y/o leche entera segn indicacin mdica, queso, yogurt., huevo entero
habas frescas, arvejas frescas, pltano de cocinar, calabacitas, zanahoria, espinacas, acelgas, lechuga, tomate.
ciruela, sandia, manzana, mango, pltano, papaya, pera, meln, durazno, mandarina, naranja, frutilla, limn, frutas secas
soya, garbanzos frejoles, lentejas, habas, almendras, nuez
Charque sin mucha sal, cordero, res, pollo, conejo, pescado, hgado de pollo
NOTA: Antes del ao de edad, no se recomienda el consumo de leche entera, queso, huevo entero, pescado, tomate, chocolate, man, nuez, almendras. Despus de los 24 meses debe consumir todo la alimentacin variada de la familia. Fuente: Elaboracin propia.
Cuadro 9. Alimentacin de nios menores de dos aos.
18
EDAD 0 a 5 meses
LECHE Leche materna frmula de inicio Leche materna frmula continuacin y/o
SLIDOS No, si hay lactancia materna exclusiva Sopa, pur de verduras cocidas, cereales ( sin gluten hasta los 7 meses de edad), carnes aceite vegetal crudo, sin sal Legumbres desde los 8 meses de edad. Huevo (yema), yogurt , ctricos desde los 10 meses de edad Compota de frutas Introducir progresivamente a la comida familiar. Por semana: carnes 2 a 3 veces, legumbres 1 a 2 veces, huevo cada da Frutas y verduras diariamente
FRECUENCIA Libre demanda o 6 a 8 veces al da Cada 4 horas a partir de los 6 meses, o cinco veces al da a los 11 meses. Una comida al da por 2 meses, luego dos.
6 a 11 meses
y/o de
12 a 23 meses
Leche materna leche entera
y/o
Cada 4 horas o 5 veces al da ( 12 a 15 cucharadas)
Fuente: Elaboracin Propia
Cuadro 10. N de porciones al da para pre escolar, escolar y adolescentes 6 a 9 aos Alimentos Pre escolar Nia Cereales, papas, legumbres frescas Verduras Frutas Lcteos Carne, huevo, legumbres secas Aceite y grasas 4 1/2 6 Nio 7 Nia 6 1/2 Nio 6 1/2 Nia 7 Nio 9 10 a 13 aos 14 a 17 aos
19
2 2 3 1
2 3 3 1a2
2 2 3 1 1/2
3 3 3 1/2 2
3 3 3 1/2 2
3 4 4 3
3 3 3 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
1 1/2
Para en caso de los cereales, papas y legumbres frescas, la medida (porcin) corresponde a 3 de taza; para el pan es unidad; verduras a 1 taza (segn tipo); frutas 1 unidad; leche 200 ml; pescado o carne bistec; aceite 4 cucharaditas (incluidas las comidas), azcar 5 g.
BIBLIOGRAFIA__________________________ 1. Gua de Alimentacin del Nio(a) Menor de 2 aos. Gua de Alimentacin hasta la Adolescencia. Dpto. Nutricin y ciclo vital divisin de prevencin y control de enfermedades Ministerio de salud chile. 2005. Asociacin Espaola de Pediatra. Alimentacin del lactante sano. Pre-escolar, Escolar y del adolecente. Sociedad Argentina de Pediatra. Gua de Alimentacin para nios sanos de 0 a 2 aos. 2001. Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia AIEPI. Curso clnico para profesionales de la salud. Ministerio de Salud y Deportes. 2005. La Paz. Bolivia.
2. 3. 4.
APOYO NUTRICIONAL A NIOS HOSPITALIZADOS
20
1.
CRITERIOS NUTRICIONAL
DE
RIESGO Mala absorcin como: intestino corto, diarrea prolongada y otras enteropatas. Mantencin del trofismo intestinal. Transicin de alimentacin parenteral a oral.
a) Historia reciente de ingesta menor del 50% de lo recomendado por rechazo o vmitos. b) Prdida de peso reciente mayor al 5 %. c) Peso/ Talla menor a - 2 DE o + 2 DE. d) Albuminemia menor a 3.5 gr/dl. e) Patologa de base con compromiso nutricional. f) Criterios de alto riesgo: Regimen cero por cinco das o ms Baja de peso reciente > 10 % Peso Talla menor a -3 DE Albumineia < 3 gr/dl
b) Formulas y Volumenes: Para elegir la formulas se deben considerar: la edad, estado nutricional, requerimientos, funcin intestinal, tolerancia, transtornos metablicos asociados, patologa actual y disponibilidad local. Pueden emplearse formulas polmericas (completas) elementales o semielementales (concentrados de nutrientes especficos ms hidrolizados), modulares, (nutrientes especficos), o especiales (alimentos excentos de algunos de sus componentes). La osmolaridad de la frmula de debe ser superior a 450 mOsm/kg agua para evitar diarrea y vmitos. El Volumen a administrar depende del requerimiento calrico para edad, genero y estado nutricional; de la tolerancia y de la recomendacin de volumen por edad, y de la densidad calrica, tolerabilidad de formula disponible. Se recomienda iniciar con bajo volumen y densidad calrica moderada (0,7 kcal/ml o menos), y
2.
ALIMENTACIN ENTERAL
Consiste en la administracin de nutrientes al tubo digestivo por una va diferente a la oral a travs de sondas u ostomias. Est indicada en el paciente que, teniendo un tubop digestivo funcionante, no puede completar sus requerimientos por va oral. En el nio alimentado por va parenteral es til como complemento y para estimulacin trfica del intestino. Esta contraindicada hemodinmica. a) Indicaciones: Rechazo alimentario. Insuficiente ingesta por incapacidad. Estados hipermetablicos. Inicio de tratamiento en desnutridos severos. en la inestabilidad
aumentar gradulamente alcanzar la meta calculada. c) Modalidad y va de administracin
hasta
BIBLIOGRAFIA__________________________
1. 2. Asociacin Espaola De Pediatra. Alimentacin Del Lactante Sano. Pre-Escolar, Escolar Y Del Adolecente. Sociedad Argentina De Pediatra. Gua De Alimentacin Para Nios Sanos De 0 A 2 Aos. 2001. Lorenzo Yesica; Nutricin de nio sano. Primera Edicin. Rosario: Corpus Editorial et. Al. y Distribuidora, 2007. Gua de Atencin Peditrica. Hospital del Nio Roberto del Ro, Quinta Edicin. Editorial Mediterrneo. Santiago de Chile. 2005. Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia en el marco de la meta Desnutricin Cero. AIEP Nut. Manual de participante. Ministerio de Salud y Deportes. La Paz, Bolivia; 2007. Pg: 67 75.
21
Puede ser intermitente o continua (con bomba de infusin), dependiendo del objetivo, de la tolerancia, de la motilidad intestinal y de la gravedad del paciente. La sonda nasogastrica es la va habitual y bien tolerada. Excepcionalmente se requiere sonda nasoyeyunal cuando hay impedimentos gstricos (ileo, reflujo, lesiones locales). La gastrostoma se plantea en los casos en que se requerir uso prolongado de sondas (en general ms de treinta das) y sirve tanto para limitacin gstrica como yeyunal. Ocasionalmente se requieren otras ostomas, segn patologa quirrgica especfica.
3. 4. 5.
d) Control y complicaciones Deben monitorizarse los signos clnicos, digestivos y controlarse parmetros metablicos, especialmente en nios con perdidas gastrointestinales altas. El buen manejo de las sondas previene las alteraciones mecnicas.
NUTRICIN PARENTERAL
22
1.
DEFINICION
La nutricin parenteral consiste en la administracin de nutrientes por va venosa a travs de catteres especficos, para cubrir las necesidades energticas y mantener un estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los que la va enteral es inadecuada, insuficiente o est contraindicada. 2. CLASIFICACION
Hernias diafragmticas Malrotacion intestinal o vlvulos Enfermedad de Hirschsprung Ileomeconial Atrofia idioptica de las vellosidades
c) Sndrome de intestino corto d) Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa
a) Nutricin Parenteral Parcial: cuando la osmolaridad es menor a 900 mosM/l. b) Nutricin Perenteral Total: cuando la osmoralidad es mayor a 900 mosM/l.
e) Enfermedades gastrointestinales Agudas: f) Pancreatitis aguda Invaginacin intestinal Colitis pseudomembranosa Enteritis por radiacin
3. INDICACIONES En general est indicada para prevenir o corregir los efectos adversos de la malnutricin en pacientes que no son capaces de obtener aportes suficientes por va oral o enteral por un periodo de tiempo superior de 5 a 7 das. a) Periodo Neonatal: Bajo peso al nacer <1500gr. Enterocolitis necrotizante. Sndrome de distress respiratorio. Displasia broncopulmonar.
Diarrea intratable de la infancia con fracaso de la nutricion enteral.
g) Sindrome de pseudoobstruccion intestinal crnica idiopatica. h) Enfermedades hemato - oncologicas (tumores solidos, leucemias) con radio y/o quimioterapia. i) Estados hipercatabolicos: j) Quemaduras extensas Traumatismos severos Ciruga mayor
b) Anomalascongnitas del tracto gastrointestinal: Gastroquisis Onfalocele Atresia esofgica con o sin fistula traqueo esofgica Atresias intestinales
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
k) Errores innatos del metabolismo
l)
Quirrgicas: Fistulas gastrointestinales Dificultades del cierre parietal Infecciones retroperitoneales graves Evisceraciones
4. VIAS DE ACCESO a) Accesos venosos perifricos (vas perifricas): El aporte de nutrientes por esta va est limitado a una solucin que como mximo puede contener dextrosa al 10%, aminocidos al 2% y lpidos en la cantidad necesaria. b) Acceso venoso central
23
m) Casos especiales: Insuficiencia renal y/o heptica Anorexia nervosa Sepsis Falla multiorganica Transplantes de medula sea Enfermedad de injerto frente al husped Enteropata autoinmune Caquexia cardiaca Coma inducido por drogas
5. REQUERIMEINTOS a) Requerimientos energticos: Ecuaciones de prediccin para el clculo de los requerimientos energticos en NP (kcal/da) GER: gasto energtico en reposo. En el cuadro 11 se describe el requerimieto energtico.
Cuadro 11: Requerimientos Energticos.
P: peso
T: talla
GER x 1,2 -1,3 (Factor de Actividad) x 1,2 (Factor de estrs): kcal/peso/da
b)
Requerimiento de proteinas
Las protenas se suministran en forma de soluciones de aminocidos (AA) y son esenciales para mantener la masa corporal magra. Su aporte debe minimizar el catabolismo proteico inducido por el estrs y el ayuno, y favorecer la sntesis proteica sin producir complicaciones hepticas y/o renales. Las protenas se administran inicialmente entre 0.5 - 1 gr./k/da. y se realizan incrementos de 0.55gr/k/da. Un gramo de protenas aporta 4 caloras.
Adems, se ha demostrado que su adiccin a la nutricin parenteral mejora el balance de nitrgeno. Se recomienda que constituyan del 25 al 40% de las caloras no proteicas, pero su mxima oxidacin se produce cuando suministran el 40 % de las caloras no proteicas en el RN y hasta el 50% en resto de los lactantes. Se inicia usualmente al segundo da de nutricin parenteral con 0.5 gr./k/da y se aumenta 0.5gr./k/da hasta llegar a 3 gr./k/da Proporciona 9 kcal/gramo.
24
Se debe mantener entre 1216 % del valor calrico total. Las recomendaciones son:
Aportes recomendados:
d) Requerimientos carbono
de
hidratos
de
En pacientes crticos se puede incrementar hasta 3 g/kg/da.
La D-glucosa es el hidrato de carbono indicado en la nutricin parenteral. Es responsable, en gran parte, de la osmolaridad de la solucin. Su aporte no debe exceder el 60-75% delas caloras no proteicas (50 % kcal totales). El ritmo de infusin (mg/kg/minuto) debe ser progresivo y dependiente de la edad. Su concentracin en la solucin parenteral por va perifrica no debe sobrepasar el 10 % -12%.
c) Requerimiento de lipidos Los lpidos deben formar parte de las soluciones de nutricin parenteral por su elevada densidad calrica, por ser fuente de cidos grasos esenciales, por disminuir la osmolaridad de la solucin y por evitar los efectos negativos de la sobrecarga de glucosa.
Flujo de Infusin:
Relacion calorias no proteicas por gramo de nitrogeno: Debe estar idealmente entre 150 200 1 gr. De nitrgeno hay 6.25 g de protenas
25
7.
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
6.
DISTRIBUCION CALORICA
Los requerimientos dependen de la edad, del tamao corporal, del estado de hidratacin y de la enfermedad de base. En el Cuadro 12 se describen requerimientos de lquidos y electrolitos. os
a) Proteinas: 12 16 % b) Hidratos de carbono: 50 -70% c) Lipidos: 25 -40 %

Cuadro 12. Requerimiento de lquidos y electrolitos por edades.
LIQUIDOS

8.
RNPT, RN: 40-60 ml/kg/da (el primer da), hasta 150-180 ml/kg/da Lactantes menor 10 kg:: 100 ml/kg/da mas las perdidas (mximo 150 ml/kg/da) Nios: Mantenimiento ( Holliday- Segar): Hasta 10 kg: 100 mL/kg (total 1000 mL); Entre 10 y 20 kg : 1000 mL por los primeros 10 kg ms 50 mL/kg por los segundos 10 kg (total 1500 mL) A partir de 20 kg: 1500mL por los primeros 20 kg ms 20 mL/kg por los kilos que superen 20 kg. Mximo 2000-2500 mL/24 horas.
ELECTROLITOS
RNPT (mEq/kg/ da) SODIO POTASIO Lactantes (mEq/kg/dia) 1-11 aos (mEq/kg/dia) Mas de 12 aos (mEq/da)
2 -3 1-3
2-4 2-3
2-3 2
60-150 60-120
8. REQUERIMIENTO DE MICRONUTRIENTES
26
9.
REQUERIMIENTO DE OLIGOELEMENTOS
10. REQUERIMIENTO DE VITAMINAS
b) Metablicas: Hipo/hiperglicemia Deficiencia de cidos grasos/hipertrigliceridemia Uremia prerrenal Acidosis metablica Hipo/hipercalcemiahipermagnesemia Enfermedad sea metablica Colestasis / Funcin heptica anormal
27
12. SUSPENSIN PARENTERAL
DE
NUTRICION
11. COMPLICACIONES a) Relacionadas con el catter: Infecciosas ( fngicas y bacterianas) Mecnicas: trombosis, perforaciones, arritmias.
a) La NP no debera ser descontinuada hasta que el paciente tolere la alimentacin enteral lo suficiente para mantener sus requerimientos nutricionales y se debe suspender en forma progresiva. b) Los lpidos se descontinan primero y se pueden interrumpir en forma brusca, las protenas se descontinan a medida que el paciente tolere la va enteral. c) La glucosa se disminuye a un ritmo de 1-1,5 mg/kg/da para evitar la hipoglicemia.
13. MONITORIZACIN
PRUEBA Peso Talla Balance hdrico Hemograma Electrolitos Urea/Creatinina Calcio, Magnesio, Fosforo Colesterol y triglicridos Glicemia capilar Glicemia central Protenas totales y fraccionadas Bilirrubinas Transaminasas Fosfatasa alcalina Gasometra PERIODO INICIAL Diario Semanal Cada turno 2 veces por semana Diario 2 veces por semana 2 veces por semana 4 hrs despus de aumentar la dosis Diario 2 veces por semana 2 veces por semana 2 veces por semana 2 veces por semana 2 veces por semana 2 veces por semana PERIODO TARDIO Diario Semanal Diario Semanal Semanal Semanal Semanal Semanal Diario 2 veces por semana Semanal Semanal Semanal Semanal Semanal
28
Periodo Inicial: Tiempo que transcurre antes de alcanzar el mximo aporte de glucosa o cualquier momento de inestabilidad metablica. Periodo Tardo: Estabilidad metablica. Fuente: Hovasi J, 1993 (4); Barrio F, 2002 (12); APP, 1998 (15)
BIBLIOGRAFIA__________________________
1. 2. 3. 4. 5. 6. Documento de consenso. Nutricin parenteral peditrica. Grupo de estandarizacin de la senpe. Protocolos para la prescipcin de nutricin parenteral y enteral. Documento 2-c-ep-1998. Evaluacin de nutricin parenteral estandarizada en nios. Nutrhosp. 2010; 25(3):449-455. Nutricin parenteral en pediatra. Archivos venezolanos de puericultura y pediatra 2006; vol 69 (2): 67 82. Alimentacin parenteral en pediatra. Una gua para su uso. Nutricin parenteral pediatra. Indicaciones y uso. Urgencias y tratamiento del nio grave. Casado flores. Ocano/ergon.
VACUNAS
1. DEFINICIN A las 2 o 3 semanas aparece un ndulo que alcanza su tamao mximo a las 4 semanas, desprendiendo una costra y quedando una ulcera, que supura de 2 a 3 meses. Deja cicatriz plana, blanquecina de 4 a 7 mm. No debe aplicarse antispticos o cubrir con gasas. Si no presenta ninguna manifestacin en el sitio de vacunacin, se debe plantear volver a vacunar a los 6 meses. Los nios que no recibieron la vacuna en los primeros das de vida pueden hacerlo hasta el primer ao.
29
Preparaciones inmunogenicas inocuas obtenidas a partir de agentes infecciosos o toxicos que han sido tratados, para que al ser administrados en individuos sanos, induscan un estado de proteccin contra los efectos nocivos del agente del que provienen.
2. BCG
Vacuna liofilizada que protege contra formas graves de tuberculosis (TBC), tuberculosis miliar y menngea. Contiene bacterias vivas atenuadas derivadas de una cepa de Mycobacterium bovis (Bacilo de Calmette y Guern). d) a) Eficacia
Contraindicaciones Hijos de madres con SIDA, aplazar la vacunacin. Si se comprueba infeccin, vacunar. Si existe cuadro sintomtico de SIDA, no vacunar. En pacientes con asfixia neonatal, aplazar la vacuna.
Se ha observado una eficacia del 60 a 80% para la TBC miliar y menngea y del 50% para la TBC pulmonar. b) Indicaciones y va de administracin Dosis nica de 0,1 ml en recin nacidos con peso igual o mayor a 2000 grs. Va intradrmica, un centmetro por debajo de la insercin inferior del musculo deltoides en la lnea media de la cara externa del brazo. e)
Efectos secundarios Adenitis supurativa, ulceracin persistente y formacin de abscesos. Infeccin diseminada por el bacilo y osteitis (0,1/100 000). Los riesgos de reaccin adversa dependen de la cepa utilizada, excesos de dosis, edad del nio (a mayor edad mayor probabilidad), tcnica y destreza del vacunador.
c)
Consideraciones sobre la vacuna: Debe producir una ppula aplanada, plida, de bordes netos con aspecto de cascara de naranja, que luego desaparece.
3.
POLIOMIELITIS
Es una vacuna oral trivalente que contiene 3 cepas de virus vivos atenuados de polio (1,2 y 3). a) Indicaciones y va de administracin
a) b) c) d)
Difteria Ttanos Coqueluche o Tos ferina Infecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo b: neumona y meningitis. e) Hepatitis B Consiste en 2 vacunas:
30
Se debe aplicar por Va Oral a los 2, 4 y 6 meses en una dosis de dos gotas (0.1 ml) en cada administracin. b) Eficacia c) 100% para la produccin de anticuerpos sricos. 75% para la produccin de anticuerpos neutralizantes nasofaringeos. 100% para la produccin de IgA nasofaringeos. a)
Suspensin liquida que contiene DPT + Hepatitis B (Tritan rix) Vacuna liofilizada de Hib (Hiberix)
Composicin Cada 0,5 ml de DPT+HB contiene:

10-20 unidades de foculacin de Toxoide tetnico. 10-20 unidades de foculacin de Toxoide diftrico. 10-15 unidades de opacidad correspondientes a 10-15 x 109 clulas muertas de Bordetella pertusis en gel de sales de aluminio. 10 ug de protena del antgeno de superficie (HBsAg) absorbido en 0,5 mg de hidrxido de aluminio.
Consideraciones sobre la vacuna: Puede recibir la vacuna aunque haya sido alimentado recientemente. Luego de ser vacunado puede amamantar sin problema. Los nios con diarrea leve o moderada, pueden recibir la vacuna, pero no ser registrada; deben volver para repetirla.
Cada dosis de vacuna de Hib contiene:

10 ug de polisacrido capsular purificado de Haemophilus influenzae tipo b conjugado con toxoide tetnico y 10 ug de lactosa.
d)
Contraindicaciones Ninguna. b)
Indicacin y va de administracin Son 3 dosis, con intervalo de 2 meses entre cada una. Idealmente: a los 2, 4 y 6 meses. Cada dosis es de 0,5 ml. Va Intramuscular, cara anterior y externa del muslo, musculo deltoides o cuadrante superior externo del glteo. En menores de un ao aplicar en cara anterior externa del muslo.
e) Efectos secundarios Muy raros. 1 de 3.600.000 nios vacunados pueden presentar parlisis leve con la 1ra dosis. 1 de cada 11.000.000 con la 3ra dosis.
4. PENTAVALENTE Protege contra:
c)
Consideraciones sobre la vacuna: La administracin EV puede producir choque anafilaxico. La administracin intradrmica o subcutnea reduce la respuesta inmune. La vacuna no debe mezclarse con otras vacunas. No antes de las 6 semanas de edad. Se puede aplicar las dosis con intervalo mnimo de un mes. Si recibieron 1 o 2 dosis hace ms de 2 meses, se debe completar el esquema. En menores de 7 aos sin vacunas, se debe completar el esquema. En mayores de 7 aos, sin vacunas, aplicar directamente DT.
f)
Efectos secundarios Locales: En las primeras 24 o 48 horas, el 5 a 10% presentan dolor, induracin, enrojecimiento y calor en el sitio de aplicacin. Sistmicos: Raros. En las primeras 48 horas, fiebre, llanto persistente, somnolencia e irritabilidad; en menos del 3% se presenta convulsiones, cefalea, escalofros, mialgias y artralgias. Se debe administrar Paracetamol posterior a la administracin de la vacuna.
31
5. TRIPLE VIRAL SRP Protege contra: a) Sarampin b) Rubeola c) Paperas Cada dosis contiene: Virus vivos atenuados de Sarampin (Edmonston-Zagred), Rubeola (cepa Wistar RA 27/3) y paperas (cepa Urabe AM-9). Adems tiene conservante: Neomicina, albumina y gelatina. a) Indicaciones y va de administracin b) Dosis nica de 0,5 ml a partir de los 12 meses de edad. Va subcutnea. En la zona del musculo deltoides.
d)
Eficacia Induce a la formacin de anticuerpos a las 2 semanas, alcanzando lo mximo entre la 6ta y 8va semanas. Despus de 3 dosis, la seroconversin es cerca de 100% para toxoide tetnico y diftrico, 85% para Pertusis, 95-98% para Hepatitis B y ms de 95% para Hib. A pesar de las 3 dosis de DPT, NO hay inmunidad vitalicia para la difteria, ttanos y tos ferina.
e) Contraindicaciones Trombocitopenia, reaccin anafilctica o complicaciones neurolgicas a una aplicacin previa. Enfermedad grave con o sin fiebre. Fiebre mayor a 38,5C. Convulsiones o alteraciones neurolgicas sin tratamiento o en progresin. Llanto inconsolable inusual, choque o colapso.
Consideraciones sobre la vacuna: Si un menor de un ao recibi la vacuna, se debe administrar nuevamente una vez cumplido el 1er ao.
c)
Eficacia Tiene una eficacia del 95% contra sarampin y parotiditis y del 98% para la rubeola.
d)
Contraindicaciones Dficit inmunitarios congnitos o adquiridos, y terapia con corticoides mayor a 14 das. Inyeccin reciente (3 meses) de inmunoglobulina o hemoderivados.
Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas. Reaccin anafilctica previa a la vacuna. Pacientes menores de 9 meses.
32
d) Efectos secundarios e) Efectos secundarios En el 5%, a los 7 u 8 das, puede presentarse erupciones cutneas: puntos rojos o manchas violceas, durando 2 a 4 das. A partir del 5to da, puede presentarse fiebre, sntomas rinofaringeos o respiratorios de corta duracin. Tres semanas despus, puede presentarse dolor e inflamacin de una o ms de las articulaciones, que dura hasta 3 das. En caso de fiebre se puede utilizar Paracetamol o Ibuprofeno. En caso de artritis secundaria, utilizar Paracetamol o Ibuprofeno. No utilizar salicilatos. A los 5 y 12 das de la vacunacin, el 5% de los vacunados puede presentar cefalea, mialgias, eritema, prurito y fiebre.
7.
ROTAVIRUS
La vacuna contiene virus vivos atenuados del serotipo G1P8. a) Indicacin y va de administracin En 2 dosis va oral, a los 2 y 4 meses. Pueden recibir la vacuna a partir de las 6 a 12 semanas de edad, con intervalos de 4 a 10 meses. b) Eficacia c) 70 a 85% en cuadros de diarrea moderada. 85 a 93% en cuadros severos de diarrea.
6.
FIEBRE AMARILLA
La vacuna contiene virus vivos atenuados cepa 17D. a) Indicacin y va de administracin: Es obligatoria en nios de 12 a 23 meses. Va subcutnea. A cualquier edad (mayor a un ao) en zonas endmicas. b) Eficacia Eficacia del 99% con una dosis. Se recomienda revacunacin cada 10 aos. c) Contraindicaciones
Contraindicaciones y efectos adversos No se han descrito an contraindicaciones. Tampoco interferencia con otras vacunas. Un estudio encontr 5 casos de intususcepcin en 31 500 vacunados y 5 casos en pacientes que recibieron placebo. Existen estudios en proceso.
8.
HEPATITIS A (Avaxim) e)
Cada 0,5 ml de la vacuna contiene 80 U del virus de la Hepatitis A, vivo inactivado (cepa GBM) absorbido en hidrxido de aluminio. a) Indicaciones y va de administracin b) Una dosis a partir del 1er ao. Refuerzo a los 6 a 12 meses despus de la primera dosis. Va intramuscular. En la regin deltoidea.
Posponer la vacuna en caso de enfermedad aguda.
33
Efectos secundarios Local: Dolor y eritema. Rara vez aparicin de ndulo, con recuperacin espontanea. Sistmicos: Frecuente la fiebre, cansancio, cefalea, mialgia y artralgia. Rara vez aumento de las transaminasas y excepcionalmente urticaria o exantema.
Consideraciones sobre la vacuna: No administrar por va intravascular (verificar q la aguja no penetre en un vaso sanguneo). No administrar en el glteo ni por va intradrmica. Puede administrarse simultneamente con inmunoglobulinas, siempre que se usen dos sitios diferentes para la inyeccin. La asociacin con otras vacunas inactivas utilizando un sitio de inyeccin diferente no provoca en general interferencia. Esta vacuna puede administrarse simultneamente, pero en dos sitios separados, con una vacuna viva contra la fiebre amarilla.
9.
ARICELA (Varicela Biken)
La vacuna contiene virus vivo atenuado, cepa Oka. a) Indicacin y Va de administracin: b) En menores de 13 aos: una dosis de 0,5 ml a partir del 1er ao. Va subcutnea. A mayores de 13 aos: dos dosis separadas por uno a dos meses.
Consideraciones sobre la vacuna: Puede ser inefectiva en personas que hayan recibido transfusiones de sangre dentro de los 3 meses antes de la vacunacin. En estos pacientes se debe esperar 3 meses antes de la vacuna. Para pacientes que reciben gammaglobulinas, (pacientes con Kawasaki o prpura trombocitopnica idioptica), la vacunacin debe ser retardada por 6 o ms meses. Aquellos pacientes que han recibido otras vacunas vivas (polio oral, sarampin, paperas, rubeola, BCG o vacuna de fiebre amarilla) deben esperar 4 semanas o ms hasta la vacunacin.
c)
Eficacia 94 a 100% con las dos dosis. Menos del 93% en pacientes con enfermedad heptica crnica. 88% en inmunocomprometidos. 26% en receptores de trasplante heptico.
d)
Contraindicaciones Reaccin alrgica o anafilctica a una dosis previa.
c)
Eficacia ndice de seroconversin mayor al 90%. Menos del 10% de los vacunados son susceptibles a la varicela.
BIBLIOGRAFIA__________________________ 1. Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia. Programa Ampliado de Inmunizaciones. Serie Documentos Tcnicos Normativos. La Paz. Bolivia. 2008.
34
d)
Contraindicaciones Pacientes que tienen fiebre, que sufren de una enfermedad aguda y mujeres embarazadas.
e)
Efectos secundarios Ocasionalmente: Fiebre y rash cutneo 1 a 3 semanas despus, se resuelve en 2 a 4 das. Raras veces: Urticaria, disnea, edema labial o edema larngeo. Reaccin local con enrojecimiento, hinchazn e induracin en el sitio de inyeccin. La vacunacin de los pacientes de alto riesgo puede causar erupcin papular y/o vesicular acompaada por fiebre 14-30 das despus de la vacunacin. Esta reaccin se observa en +/- 20% de pacientes con leucemia linfoctica aguda.
35
NEUMONIA
1. DEFINICION Proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar, con ocupacin del espacio areo y/o participacin intersticial, reconocible radiolgicamente y evidenciado por una clnica dependiente de la edad, la constitucin del paciente y la etiologa.
3. CLASIFICACION a) Epidemiolgica: Neumona adquirida en la comunidad. Neumona nosocomial.
b) Etiolgica: Infecciosa: Bacteriana, viral, fngica y parasitaria. No infecciosa: Qumica: Aspiracin de alimentos, hidrocarburos, sustancias lipoideas, acidez gstrica, cuerpo extrao, reacciones de hipersensibilidad, por frmacos, o radiacin.
2. TERMINOLOGIA UTILIZADA EN NUEMONIA Bronconeumona: Compromiso alveolar de distribucin parcelar, difusa y frecuentemente bilateral. Neumona lobar: Compromiso alveolar bien focalizado, segmentario, lobar o pulmonar total. Neumona intersticial (Neumonitis): infeccin viral del parenquima pulmonar, que compromete preferentemente el intersticio. Neumona atpica: Neumonas cuya manifestacin clnica no es la misma que las producidas por bacterias o virus comunes. Neumona adquirida en la comunidad (NAC): Sus manifestaciones clnicas se inician en el ambiente extrahospitalario. Neumona nosocomial: Sus manifestaciones clnicas se presentan despus de las 48-72 hras, del ingreso al hospital.
c) Anatomopatolgica: Lobar Difusa
4. ETIOLOGIA SEGN GRUPO ETAREO En el Cuadro 13, se describen las etiologas ms frecuentes segn el grupo atareo. 5. FACTORES DE RIESGO Neumopatas: Asma, Fibrosis Qustica. Problemas anatmicos: Fstula traqueo esofgica. Reflujo gastroesofgico con aspiracin. Alteraciones neurolgicas que alteran la capacidad defensiva de la va respiratoria y su limpieza.
Cuadro 13. Etiologa de las neumonas de acuerdo al grupo atareo.
36
4 meses 2 aos
+++ + + ++++ ++ ++ + ++ -
Etiologa
Bacterias: -S. pneumoniae -H. influenzae b -S. agalactiae b -S. aureus. -E. coli -Otros Gram-L. momocytogenes Virus: -V.R.S. -Adenovirus -Parainfluenza -Influenza -Sarampin -Citomegalovirus -Herpes simple Otros: -C. trachomatis -M. pneumoniae -U. urealiticum -P. carinii
Neonatos
1-3 meses
++ + + + + + + +++ + ++ + -
2-5 aos
+++ + + + + ++ ++ + -
6-15 aos
+ (*) (**) ++++ ++ ++++ ++ + + + +
++++ + + ++ + -
+ + +
++ + + +
+ + +
+ +
++++ +
*Frecuencia (+) ** Ausencia (-) Fuente: Adaptado y modificado de Guas de atencin Peditrica, Hospital Roberto del Ro 5 edicin, pg. 142
Hacinamiento, bajo nivel de vida, desnutricin, bajo peso de nacimiento, bajo nivel de escolaridad de padres, tabaquismo de la madre, falta de amamantamiento. Enfermedades que alteran el sistema inmunitario: Estados de inmunodeficiencia, hemoglobinopatias.
b.
Sntomas y signos de afectacin de vas respiratorias inferiores: Taquipnea. Disnea. Aleteo nasal. Quejido. Tiraje. Tos, expectoracin, dolor torcico Examen fsico: Crpitos. Soplo tubarico Broncofonia Matidez a la percusin. Hipoventilacin Sibilancias
6. MANIFESTACIONES CLINICAS a. Sntomas y signos inespecficos: Fiebre. Decaimiento. Cefalea. Irritabilidad.
c.
7. CARACTERISTICAS CLINICAS DE ACUERDO A LA ETIOLOGIA

Cuadro 14. Caractersticas clnicas de neumona de acuerdo a la etiologa: Caractersticas Edad Bacterias Cualquiera. la
37
Virus Cualquiera (preferentemente en lactante). La mayora >39C. Variable, IRVA que empeora progresivamente. Frecuente, simultneamente. No productiva. Mialgia, exantema, faringitis, conjuntivitis, diarrea. Raro. Variable. Frecuente. Estertores difusos bilaterales.
Mycoplasma Escolares y adolescentes. Generalmente <39C. Insidioso, tos que empeora progresivamente. Frecuente, semanas antes. No productiva, paroxstica. Cefalea, faringitis, miringitis bullosa, conjuntivitis, diarrea. Raro. Leve. No. Estertores finos unilaterales en ms de un lbulo, sibilancias. Infiltrado alveolointersticial unilateral o bilateral. Raro, pequeo, no progresivo. Recuento normal.
Fiebre Comienzo
La mayora +39C. Abrupto, puede ser precedido por IRVA. Excepcional. Productiva. Meningismo, dolor abdominal. Frecuente. Intensa. Frecuente. Disminucin del murmullo, estertores localizados, soplo neumnico. Infiltrado alveolar, lobar o segmentario.
Otros enfermos en el domicilio Tos Sntomas asociados Dolor en punta de costado Afectacin general Taquipnea Auscultacin
Radiografa de trax
Infiltrado difuso intersticial bilateral, hiperaeracin. Raro, no progresivo. Generalmente < de 15.000 x mm3, predominio linfocitos.
Derrame pleural Leucocitos y formula
Frecuente, progresivo. Generalmente > de 15.000 x mm3, predominio granulocitos.
8. DIAGNOSTICO a) Manifestaciones Clnicas b) Laboratorio: Hemograma y reactantes de fase aguda (VES, o PCR) Aislamiento del germen (hemocultivo, cultivo de secreciones traqueobronquiales y lquidos pleurales) Tcnicas serolgicas (ELISA para Mycoplasma) c) Estudios de imagen: Radiografa de anteroposterior y lateral Patrones radiolgicos:
Compromiso alveolar: focos densos de relleno alveolar por exudado inflamatorio. Compromiso intersticial: imgenes lineales y micronodulares por compromiso de intersticio peribronquial o perivascualar, sin relleno alveolar. Compromiso mixto: en combinacin variable. Compromiso pleural: Opacidad homognea, de aspecto denso proyectada desde la pared del trax, de extensin variable.
Procesos granulomatosos no infecciosos. Tumores. Dao pulmonar por radiacin. Neumonitis por hipersensibilidad.
38
10. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO ABSOLUTOS Sospecha clnica de sepsis o deshidratacin. Dificultad respiratoria. Necesidad de oxigeno suplementario. Signos de gravedad (inestabilidad hemodinmica, afectacin del estado de conciencia, convulsiones). Enfermedades subyacentes:
Malnutricin. Enfermedad pulmonar crnica del prematuro. Fibrosis qustica. Alteraciones de la inmunidad. Sndrome de Down. Insuficiencia cardiaca congestiva
trax
11. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO RELATIVOS a) Edad menor de un ao. b) Intolerancia al tratamiento por va oral. c) Falta de respuesta al tratamiento inicial despus de 48 horas. d) Problemas sociales (incumplimiento del tratamiento). 12. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO En el Cuadro 15, se describen los antibiticos utilizados de acuerdo a la etiologa de la neumona.
9. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Tuberculosis pulmonar. Neumona por aspiracin. Atelectasias. Edema pulmonar. Alteracin congnita del parnquima pulmonar. Hemorragia pulmonar. Insuficiencia cardiaca congestiva.
Cuadro 15. Tratamiento de la neumona de acuerdo a la etiologa:

GERMEN MS FRECUENTE S. Agalactie b. E. Coli. L. Monocitogenes. S. Pneumoniae. S. Aureus
39
ANTIBITICO DE ELECCIN ANTIBITICO ALTERNATIVO Segn sensibilidad indicada por el cultivo.
EDAD
Ampicilina: 25 a 50 mg/kg por dosis. Cefotaxima: 50 mg/kg por dosis. Ver intervalo segn edad gestacional y das de vida. (Referirse a NEOFAX) Cloxacilina: 25 mg/kg dosis, intervalo segn edad gestacional y das de vida. Penicilina sdica 250.000-300.000 U.I/kp/da c/6 horas. Ceftriaxona: 50 a 75 mg/k/da cada 12 a 24 horas. Cefotaxima: 100 200 mg/k/d, cada 6 a 8 horas. Penicilina sdica 150.000-200.000 U.I/kp/da c/6 horas. Cloxacilina: VO: 50 -100 mg/kp/da c/6 horas EV:100-200 mg/k/dia, c/6 horas. Ampicilina: 100-200 mg/kp/da cada 6 horas. Ceftriaxona: 50 a 75 mg/kp/da cada 12 a 24 horas. Cefotaxima. Ampicilina Penicilina sdica 250.000-300.000 U.I/kp/da c/6 horas. Ceftriaxona: 50 a 75 mg/k/da cada 12 a 24 horas. Cefotaxima: 100 200 mg/k/d, cada 6 a 8 horas. Cloxacilina: VO: 50 -100 mg/K/da c/ 6 horas EV: 100-200 mg/kp/dia c/6 horas.
Neonato
S. Pneumoniae.
Resistente a la penicilina: -Vancomicina 40 -60mg/kp
1 mes - 3 meses
H. Influenzae b. S. Agalactie b. S. Aureus E. Coli. L. Monocytogenes. S. Pneumoniae.
Resistente a la meticilina: -Vancomicina 40 -60mg/kp
4 meses 2 aos
H. Influenzae b.
S. Aureus.
2aos-5 aos.
S. Pneumoniae. H. Influenzae b. S. Aureus. M. Pneumoniae. S. Pneumoniae.
Penicilina sdica 250.000-300.000 U.I/kp/da c/6 horas. Ceftriaxona: 50 a 75 mg/k/da cada 12 a 24 horas. Cefotaxima: 100 200 mg/k/dia cada 6 a 8 horas. Cloxacilina: VO: 50 -100 mg/kp/da c/6 horas EV: 100-200 mg/k /da, c/6 horas. Claritromicina: 15 mg/kp/dia c/12 horas Penicilina sdica 250.000-300.000 U.I. c/6 horas. Cloxacilina: VO: 50 -100 mg/kp/da cada 6 horas EV: 100-200 mg/kp/dia, c/6 horas. Claritromicina: 15 mg/kp/da cada 12 horas. Claritromicina: 15 mg/kp/da cada 12 horas.
6 aos-15 aos
S. Aureus. M. Pneumoniae. C. Trachomantis.
13. INGRESO A UTIP Insuficiencia respiratoria con PaO2 menor de 50mmHg. Necesidad de ventilacin mecnica. Inestabilidad hemodinmica grave. Insuficiencia renal aguda. Coagulacin intravascular diseminada. Meningitis. Coma o puntuacin de Glasgow menor de 8.
BIBLIOGRAFIA__________________________
40
1. 2. Gerald- Mandell Enfermedades infecciosas principios y practicas,, edicin 5ta, edicin 2002.Editorial Panamericana. Molina Victor. Guias de Atencin Peditrica Hospital de Nios Roberto del Rio, Quinta Edicin, 2003, editorial Mediterraneo, pg. 142. O.Fielbaum C. O. Herrera G. Enfermedades respiratoria infantiles,. Edit Mediterrameo, da Edic. 2002 Chile. Nelson, Tratado de Pediatra, 17 edicin. Pag 1433. Bernard-Narbonne F y cols. Effectiveness of chest physiotherapy in ventilated children with acute bronchiolitis. Arch Pediatr 2003:10(12):1043-7 Reyes Aristizabal- Leal. Neumologa pediatrica, , 5ta Edicin, Edit. Panamericana 2006.
3. 4. 5.
14. COMPLICACIONES
6.
a) b) c) d) e) f)
Derrame pleural. Absceso pulmonar. Empiema. Atelectasia. Neumotrax. Neumatocele
BRONQUIOLITIS
41
1.
DEFINICION
Es una infeccin viral del aparato respiratorio, que afecta preferentemente a la va area distal, en nios menores de 2 aos de edad, siendo precedida por una infeccin de las vas respiratorias altas, expresada clnicamente por obstruccin de la va area pequea. Es la causa respiratoria ms comn de hospitalizacin del lactante menor.
y y
Dificultad respiratoria progresiva Irritabilidad Dificultad para la alimentacin aparecer dificultad aparicin y pausas
En algunos casos pueden sntomas ms severos, como respiratoria moderada-grave de ms o menos rpida, cianosis respiratorias o crisis de apnea. Al Examen Fsico:
2. ETIOLOGIA
a) Microorganismos frecuentes: Virus respiratorio sincitial (VRS) serotipos A y B Virus parainfluenza 1 y 3 Adenovirus Metapneumovirus Virus de la gripe A y B b) Microorganismos menos frecuentes: Enterovirus Rinovirus Mycoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis
Signos de dificultad respiratoria segn grado de afectacin: taquipnea, retraccin de partes blandas, aleteo nasal. Pulmones: A la auscultacin hay disminucin del murmullo vesicular, espiracin prolongada, sibilncias y estertores finos diseminados, con hipersonoridad a la percusin. Abdomen: Hepatomegalia por el descenso del diafragma.
4. y y y
PRUEBAS DE APOYO DIAGNOSTICO Saturacin de oxgeno y gasometra. Hemograma, PCR y VES (utilidad controversial). Radiologa: Hiperinsuflacin pulmonar, aplanamiento de diafragmas, atelectasias laminares. Pesquisa etiolgica con:
Cultivo viral es el mtodo standart (No hay en nuestro medio). IFI( S 95%; E 99%), ELISA (S 90%: E 99%) en secreciones nasofarngeas. (No hay en nuestro medio).
3.
CUADRO CLINICO Se inicia con una infeccin de vas respiratorias altas (3 a 5 das) con: y y y Rinorrea Estornudos Fiebre poco elevada
Posteriormente aparece: y Tos en accesos

42
5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL a) Infecciones y Neumonas virales, por clamidias, rickettsias, micoplasmas, bacterias y hongos. y Tos ferina b) Irritantes y Inhalacin de sustancias txicas (vapores de cloro y otro tipo de inhalaciones). y Neumona por aspiracin y Reflujo gastroesofgico c) Metablicas y Txicas (salicilatos). d) Alrgicas y Asma e) Anatmicas y Anillo vascular, quiste pulmonar, enfisema lobar. y Neumotrax, hidrotrax, quilotrax. y Cuerpo extrao f) Insuficiencia Circulatoria y Cardiopatia congnita y adquirida y Anemia y Nefritis
-
a)
Medidas Generales: NPO en caso necesario Administrar Oxgeno Hidratacin Reposo Control de signos vitales
b) y
Medicamentos: SALBUTAMOL: Agonista B2 adrenrgico que relaja el msculo liso bronquial. Dosis:
Inhalada: 0.2 Administrado por inhalacin. mg/ 4-12h. cmara de
Nebulizada: Menor de 1 ao: 0.05 a 0.15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 h. 1 a 5 aos 1.25 a 2.5 mg/dosis cada 4 a 6 h, Diluido en 3 ml de SF y ventimask, suspender si a los 60 min no ha hecho efecto.
Observar las primeras hospitalizacin. y
de
ADRENALINA: Agonista adrenrgico. Vasoconstrictor, inotrpo y cronotropo positivo, broncodilatador. Dosis: Nebulizada: 0.01 mg/kp/4-6 h. Diluir hasta 5 ml SF Dmax: 0.5 mg. Suspender a los 30 min si no hay efecto. Uso hospitalario.
6.
TRATAMIENTO
El tratamiento se realiza de acuerdo a la gravedad de la obstruccin bronquial y tomando en cuenta los criterios de BIEMAN PIRSON Y TAL. En el Cuadro 16, se presenta una descripcin al respecto.
RIVABIRINA: Inhalacin de aerosol generado por solucin 20 mg/ml durante 11 a 18 horas al da por 3 a 7 das. Indicado solo en pacientes con riesgo a sufrir complicaciones (no hay en nuestro medio).
43
Cuadro 16. Clasificacin de pacientes segn gravedad de obstruccin bronquial aguda para realizar tratamiento segn criterios de Biemann Pirson y Tal. PUNTAJE <6 mes 0 1 <40 41 - 55 FR >6 mes <30 31 45 46 60 No Fin de espiracin con fonendo. Inspiracin y espiracin con fonendo No Peri oral al llorar No + SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCION
56 70
Peri oral en reposo
++
> 70
> 60
Audibles sin fonendo
Generalizado en reposo
+++
GRAVEDAD Leve: Moderado: Severo:

PUNTAJE <5 6a8 9 a 12
SAT O2 94% 91 93% 90 %
7.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Frecuencia respiratoria >60 rpm. Distrs moderado y/o episodios de apnea en menos de 48 horas de evolucin. Si tiene signos de hipoxia (cianosis, letargia, agitacin, alteracin de la conciencia, balanceo de la cabeza al respirar, PCO2 >50, PO2<50).
Rechazo de las tomas. Visitas frecuentes al servicio de urgencias. Nios de alto riesgo: Pretrmino, cardipata, historia de apnea previa. Ambiente social poco favorable (vivienda lejana, escasas posibilidades higinicas, familia poco fiable). Menores de 3 mes Cardiopatas, malformaciones. congnitas cardiacas, enfermedades inmunolgicas.
8.
CRITERIOS DE INGRESO A UTIP a) Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto dbil, quejido intenso, esfuerzo respiratorio importante con mnima entrada de aire). b) Bronquiolitis grave que no mejora con 3 dosis de betaagonistas a intervalos de 30 min. c) Sat. O2 <90 % (PaO2 < 60 mmHg) con O2 al 40 %. d) PCO2 > 65 mmHg. e) pH < 7,20 de origen respiratorio o mixto. f) Bradicardia. g) Pausas respiratorias o apnea.
BIBLIOGRAFIA__________________________ Federico Martinn-Torres Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela Servicio de Crticos y Urgencias Peditricas XIV JORNADAS DE PEDIATRIA EN ATENCIN PRIMARIA - VITORIA-GASTEIZ. 2. Revista de Posgrado de la via Ctedra de Medicina - N 167 Marzo 2007- Arch. Argent. Pediatr 2006; 104(2):159-176. 3. Gua_ABE_Bronquiolitis (v.2/2007) 4. Bernard-Narbonne F y cols. Effectiveness of chest physiotherapy in ventilated children with acute bronchiolitis. Arch Pediatr 2003:10(12):1043-7 5. Webb MS, Martin JA, Cartlidge PH, Ng YK, Wright NA. Chest physiotherapy in acute bronchiolitis. Arch Dis Child 1985; 60: 10781079 6. O. Fielbaum, O. Herrera Enfermedades Respiratorias Infantiles, segunda edicin, 1.997 7. Reyes Aristizabal- Leal. Neumologa pediatrica, , 5ta Edicin, Edit. Panamericana 2006. 8. Editorial Mdica Panamericana S.A., 1991: vol. 1:562-568. 9. Hospital General Universitari d`Alacant y CE Babel, Espaa, Raul Prats O. 16/02/06 10. Kenneth V. Iserson M.D University of Arizona, Tucson, AZ, EE. UU.. FACEP 1.
44
9.
PROFILAXIS a) Evitar la exposicin al tabaco. b) Limitar la exposicin de los lactantes (especialmente en menores de 3 meses) a familiares con catarro de vas respiratorias altas, si es inevitable la exposicin, lavado de manos estricto y valorar utilizacin de mascarilla. c) OTROS : Que no tenemos en el medio: Prevencin Vacunas para VSR, vacunas para influenza, Anticuerpos monoclonales de VSR (palimizumab).
10. COMPLICACIONES a) b) c) d) e) f) g) Apnea. Deshidratacin. Atelectasia. Neumotorax. Neumomediastino. Broncoaspiracin. Sobreinfeccin bacteriana.
FARINGOAMIGDALITIS
45
1. INTRODUCCION Sndrome inflamatorio de la faringe causado por varios grupos de microorganismos.
Faringitis estreptococica: Dolor farngeo marcado, odinofagia, asociado a fiebre de hasta 40 grados centgrados, cefalea, dolor abdominal o escalofros. Al examen fsico faringe congestiva con exudado amarillo grisceo, ganglios linfticos cervicales agrandados y dolorosos.
2. ETIOLOGIA a) Etiologa Viral Rinovirus (100 tipos y 1 subtipo) Coronavirus (3 o ms tipos) Adenovirus (tipos 3,4,7,14,21) Virus herpes simple ( tipos A y B) Virus parainfluenza ( tipos 1 -4) Virus Coxsackie A (tipos 2, 4-6, 8 y 10) Virus Epstein Barr Citomegalovirus Virus de la inmunodeficiencia humana b) Etiologa Bacteriana Estreptococo B Hemoltico Grupo A Estreptococo B Hemoltico Grupo C Neisseria gonorheae Corynebacterium Diphteriae Arcanobacterium Haemolyticum Chlamydia Pneumoniae Mycoplasma Pneumoniae
Faringitis por anaerobios: Exudado purulento, aliento ftido, necrosis del piso de la boca, asociada a tromboflebitis de la vena yugular o metastasis infecciosa a pulmn. Herpangina: Pequeas vesculas sobre el paladar blando, vula y pilares. Difteria: Presencia de membranas grisaceas. Otros tipos de faringitis: Herptica, gonococcica, faringoconjuntival, por VIH, por VEB, no infecciosa.
4.
PRUEBAS DIAGNOSTICO
DE
APOYO
3. CUADRO CLINICO Faringitis del resfro comn: Dolor, sensacin de carraspera o irritacin, asociados a sntomas nasales y tos.
El diagnostico es principalmente clnico, siendo su principal objetivo diferenciar casos de faringitis viral y bacteriana. Un cultivo de exudado farngeo sigue siendo el diagnstico de la faringitis aguda por estreptococo del grupo A. Los test rpidos para antgeno son altamente especficos para la presencia de estreptococo grupo A.
Por lo tanto un test rpido positivo puede ser considerado el equivalente a un cultivo de fauces positivo y el tratamiento puede ser iniciado sin esperar otra confirmacin microbiolgica. Estas pruebas no se encuentran en nuestro medio.
Cuadro 17. Antimicrobianos ms frecuentes en faringitis bacteriana:

Agente antimicrobiano Amoxicilina Penicilina G benzatinica* Penicilina G procainica** Duracin de la terapia 10 das Una dosis
46
Dosis 50 a 80 mg/kg/da 2-3 dosis al da 1200 000 UI IM 30 000 UI k/p/da IM 2 dosis al da
5. TRATAMIENTO a) Lactantes.
La mayora de los procesos farngeos son virales por lo tanto el tratamiento es sintomtico: Reposo. Aporte de lquidos adecuado. Medios fsicos. Analgsicos y antitrmicos: Paracetamol 10 mg/kp/dosis (repetir cada 4 horas) Dipirona 10 mg/kp/dpsis en mayores de 3 meses.
Pacientes alrgicos a la penicilina Eritromicina Claritromicina Azitromicina 30 a 50 mg/kg/dia 4 dosis al dia 15 mg/kg/dia 2 dosis al dia 12 mg/kg/dia 1 dosis al dia 10 das 10 das 5 das
* Solo utilizable en pacientes de ms de 4 aos o de ms de 15 kilos. ** Utilizable como tratamiento inicial en paciente que no tolern la va oral.
7. PROFILAXIS a) Evitar el contacto con pacientes que cursen con cuadros respiratorios altos. b) Penicilina benzatinica 1 dosis cada 21 das en pacientes con fiebre reumtica. c) Amigdalectomia en pacientes que cursen con faringitis recidivantes.
b)
Preescolares Procesos infecciosos virales el manejo es similar al de los lactantes. Procesos infecciones bacterianos el manejo es en base a la etiologa del agente bacteriano, considerando que la mayora son causadas por el Estreptococo B hemoltico del Grupo A. En el Cuadro 17 se describen los medicamentos ms utilizados en procesos infecciosos bacterianos.
6.
COMPLICACIONES MAS FRECUENTES a) Absceso peri amigdalino. b) Fiebre reumtica. c) Glomerulonefritis. postestreptoccica.
BIBLIOGRAFIA__________________________ 1. Mandel Douglas y Bennett Enfermedades infecciosas, principios y practica, , 5ta edicion, 2002, Faringitis, pag 795. 2. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, Faringitis aguda, A.L. Bisno, correo de la SAP. 3. Mimbela Leyva Otorrinolaringologia infantil, Otorrinolaringologia peditrica, pags 3-5. 4. Ejzenberg B. Management of patients with acute pharyngitis. J Pediatr (Rio J). 2005;81:1-2. 5. M. Schroeder. Practice Guidelines of Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis, Barrett, American Family Physian, Feb. 2003. a 6. Robert S. Van Howe, MD, MS, FAAP and Louis P. Kusnier, Diagnosis and Management of Pharyngitis in a Pediatric Population Based on Cost-Effectiveness and Projected Health b PEDIATRICS Vol. 117 Outcomes , II, MD No. 3 March 2006, pp. 609-619 (doi:10.1542/peds.2005-0879). 7. Meneghello Julio R. Pediatria. 5 ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana. 1997; 12881293.
47
LARINGITIS AGUDA VIRAL
48
1. INTRODUCCION Es la causa ms frecuente de obstruccin de la va area superior en la infancia, con un pico de incidencia en nios de 1-2 aos. En general se presenta en el otoo o el inicio del invierno.
5.
TRATAMIENTO a) Medidas Generales Procurar un entorno que de tranquilidad y evitar exploraciones o procedimientos molestos o dolorosos que no sean necesarios. Procurar que el nio se encuentre cmodo, preferiblemente en brazos de sus padres.
2. ETIOLOGIA a) Agentes etiolgicos ms frecuentes: Virus Para influenza tipo 1 b) Agentes etiolgicos menos frecuentes:
Virus parainfluenza 2, 3 y 4 Virus influenza A Adenovirus VRS Rinovirus Virus Coxsackie
b) Identificacin del paciente de Riesgo de acuerdo a la Escala de Taussig (Cuadro 18). Opciones teraputicas: Oxgeno de acuerdo a saturacin Aire hmedo y frio cada 15 minutos y tres veces al da. Corticoides sistmicos o nebulizados. Adrenalina nebulizada
c) Mycoplasma Pneumoniae
3. MANIFESTACIONES CLINICAS Sntomas catarrales previos 24 a 72 horas de evolucin: Fiebre Tos perruna Disfona Estridor inspiratorio
6.
MANEJO DE ACUERDO AL GRADO a) Laringitis Leve (Taussig < 6) Sntomas y signos:
Estridor- tos perruna. No hay tiraje o es leve. Aspecto no toxico.
4. DIAGNOSTICO Fundamentalmente clnico. Radiografa de cuello: antero posterior y lateral en caso necesario.
Manejo ambulatorio:
Ambiente hmedo frio. Betametasona 0.15-0.3 mg/kg/dosis va oral por tres das.
Cuadro 18. Escala de Taussig.
49
0
No Normal Normal No Normal
PARAMETRO
Estridor Entrada de aire Color Retracciones Conciencia
1
Mediano Levemente disminuido Normal Escasas Decado
2
Moderado Disminuido Normal Moderada Deprimida
3
Intenso/ausente Muy disminuido Cianosis Intensas Letrgica
ESCALA: Leve : menor a 6 - Moderada: 7 a 8 - Severa: Mayor a 9
b) Laringitis Moderada ( Taussig 7- 8)

-
Sntomas y signos:
Estridor moderado en reposo. Tiraje sub e intercostal moderado.
Si no existe mejora con lo anterior, debe ser valorado por terapia intensiva.
7.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Los diagnsticos diferenciales se describen en el Cuadro 19.
Manejo ambulatorio:
Nebulizaciones con budesonida o adrenalina 0.5 2 ml diluida en 3.5 ml de Solucin fisiolgica (se puede repetir 30 min, despus) Dexametazona 0.6mg/kg/dia E.V.I.M. Observar 1 hora despus de la nebulizacin, por el riesgo de rebote.
8.
COMPLICACIONES Obstruccin de la va area. Extensin del proceso infeccioso: Otitis, bronquitis, neumona.
c) Laringitis Moderada ( Taussig >9) Sntomas y signos:

Aspecto toxico. Taquipnea y tiraje grave. Estridor marcado. Cianosis .
Manejo HOSPITALARIO
Nebulizaciones con budesonida o adrenalina 0.5 2 ml diluida en 3.5 ml de Solucin fisiolgica (repetir cada 30 minutos en tres oportunidades y despus valorar al paciente). Dexametazona 0.6mg/kg/dia E.V.I.M.
Cuadro 19. Diagnsticos diferenciales de la Laringitis viral aguda:
50
PATOLOGIAS
PARAMETROS COMPARABLES Laringitis viral Edad Prdromos Inicio Disfagia Fiebre Estridor Babeo Postura Radiografa 6 m 3 aos Catarro de vas altas Gradual +/+/+++ No Normal Estenosis subglotica
Laringitis Epiglotitis Traquetis Absceso espasmdica Aguda Bacteriana Retrofarngeo 2 6 aos No Brusco +/No ++ No Normal Estenosis subglotica o normal
Cuerpo extrao
2 5 aos 2 10 aos Mayor a 5 aos Menores de 3 aos No Vas altas Brusco +++ Elevada ++ +++ Sentado Catarro agudo Variable +/Elevada +++ +/Variable Faringitis aguda Lento +++ Variable + +++ Variable No Brusco +/No +++ +/Variable
Supraglotis Irregularidad Retrofaringeo Presencia de agrandada subglotica ensanchado cuerpo extrao
BIBLIOGRAFIA__________________________ 1. Meneghello Julio R. Pediatria. 5 ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana. 1997; 12881293. R. Behrman, R. Kliegman, H. Jenson. Tratado de Pediatra. 17 ed. Espaa. Editorial ELSEVIER. 2004;1405-1409. Gunn V. C. Nechyba. Manual de Harriet Lane de Pediatra. 17 ed. Espaa. Editorial ELSEVIER. 2003. Garca Francisco Jess Martn y David Moreno Prez. Protocolos de manejo Pediatra. Garcia Roger, Jordi Fabrega. Urgencias de Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Mtua de Terrassa. Terrassa. Barcelona. Espaa. An. Pediatr. Contin. 2005;3(3):17779. 6. Merino Mona M, Bravo Acua J. Laringitis/Crup (v.2/2008). Gua_ABE. Infecciones en Pediatra. Mendoza A., Mejia H., Schmidt G. Rev. Soc. Bol. Ped. 2001; 40 (2): 57 59. Laringitis. Cambios teraputicos en los ltimos aos. Santiago Mintegi. Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces.Universidad del Pas Vasco
2.
7. 8.
3.
4.
5.
RESFRIO COMUN
1. INTRODUCCION El resfro comn es el diagnstico ms frecuente en una consulta de pediatra. La enorme cantidad de recursos que se dedican a esta enfermedad obliga a que el pediatra actu como educador de la familia, con el objetivo de lograr un mayor auto manejo. b) Otros sntomas y signos: Dolor/picazn de garganta Tos Inapetencia Irritabilidad Lagrimeo Ronquera Congestin ocular Fiebre Cefalea Malestar general Mialgias
51
2.
ETIOLOGIA El resfro comn es un sndrome producido por gran diversidad de virus, lo que explica que en la vida de un ser humano nunca se obtenga una inmunidad absoluta.
4. DIAGNOSTICO De acuerdo a manifestaciones clnicas.
a)
Agentes etiolgicos ms comunes:

Rinovirus Coronavirus
5. TRATAMIENTO a) Medidas generales: Ambiente adecuado (temperatura y humedad). Buen aporte de lquidos. Reposo relativo. Antivirales: No se dispone de tratamiento especfico. No prescribir antivirales
b)
Agente etiolgico frecuente:

Virus Sincitial Respiratorio
c) Agentes etiolgicos menos frecuentes:

Adenovirus Enterovirus Virus de la Influenza Virus Parainfluenza
3. a)
MANIFESTACIONES CLINICAS Sntomas Principales: Rinorrea Congestin nasal /Obstruccin nasal Estornudos
b) Tratamiento Sintomtico: Fiebre: Paracetamol: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 - 8 horas. Ibuprofeno : 8 a 10 mg/kg/dosis c/ 8 h. Rinorrea: En mayores de seis meses clorfeniramina 0,35 mg/kg/dia, cada 4 a 6 horas. 2 a 6 aos 1mg/dosis.
Dolor de garganta: Analgsicos. Obstruccin nasal: - Tratamiento postural: > de 6 meses decbito prono o lateral, nio mayor dormir en posicin semi sentado. - Lavados nasales: solucin fisiolgica. - Vapor terapia: 4 sesiones de quince minutos al da. - En mayores de seis meses descongestionantes farmacolgicos va oral como la Pseudoefedrina en dosis de :
o o o o < de 2 aos: 4 mg/kg/da en 3 a 4 dosis. 2 5 aos: 15 mg c/6 hrs. 6 12 aos: 30 mg/6 a 8 hrs. Mayor de 12 aos: 60 mg/ 6 a 8 hrs.
Neoplasia de cavum. Prdromos de enfermedades especificas. Gripe.
52
7. COMPLICACIONES Otitis media Sinusitis Sobre infeccin bacteriana
BIBLIOGRAFIA__________________________
1. Meneghello Julio R. Pediatria. 5 ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana. 1997; 12641267. 2. Behrman R., Kliegman R., H. Jenson. Tratado de Pediatria. 17 ed. Espaa. Editorial ELSEVIER. 2004;1389-1391. 3. J. de la Flor i Br. Resfriado comn. Pediatr Integral 2005;IX(3):195-202. 4. Leslee F. Kelly, MD.Pediatrics in Review. Vol. 26 N 1- Marzo 2005. 25-33. 5. Gonzlez Requejo ngel. Guia. ABE. Catarro de vas altas.Vol.1-2007. 6. Laurens M. Tierney. Diagnstico clnico y tratamiento.Ed.39. 2004 7. Farreras. Medicina Interna. ED 14. Resfrio comn. 2000. 8. Simasek,M.D. American Family Physician.Vol 75,N .febrero 15, 2007. 9. Lancet Infect Dis Understanding the symptoms of the common cold and influenza. 2005; 5: 718725. 10. Gunn V.. Nechyba C.. Manual de Harriet Lane de Pediatria. 16 ed. Espaa. Editorial ELSEVIER. 2003;Pag. 651.
Tos: Los antitusgenos solo deben utilizarse en casos de tos seca, no productiva que interfiera con el descanso o actividad: Dextrometorfano en dosis de 1 2 mg/kg/da en 3 a 4 dosis. No debe usarse en nios de menores de 3 aos. Tambin se puede utiliza r codeina en dosis de 1 2 mg/kg/ da en 3 a 4 dosis, no debe utilizarse en nios menores de 3 aos.
6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Rinitis alrgica. Rinitis persistente del recin nacido. Rinitis neutroflica. Cuerpo extrao nasal. Les congnita. Rinitis vasomotora. Adiccin a drogas por va Inhalatoria. Rinitis medicamentosa. Plipos. Hipertrofia de las vegetaciones Adenoideas.
INFECCION URINARIA
1. DEFINICIN Estafilococo saprophyticus. Citrobacter. Clamidia trachomatis. Ureaplasma urealyticum. Neisseria gonorroheae. Candida albicans. Adenovirus.
53
La infeccin del tracto urinario (UTI), es la presencia de microorganismos en el tracto urinario.
2.
CLASIFICACIN
4. MANIFESTACIONES CLNICAS a) Cistitis: Inflamacin de vas urinarias bajas con o sin sndrome miccional. No tiene riesgo de lesin renal. b) Pielonefritis aguda: Infeccin de vas urinarias altas con sndrome general. Presenta fiebre alta asociada a signos biolgicos de inflamacin. Con riesgo de cicatrices renales. c) ITU complicada: Se asocia con anomalas estructurales o enfermedad de base predisponente. d) Bacteriuria asintomtica: Paciente sin clnica y que presenta al menos 3 urocultivos positivos al mismo germen. a) Recin nacido a dos aos, sntomas inespecficos. b) Sntomas especficos (en mayores de 2 aos): Sndrome miccional: - Disuria. - Polaquiuria. - Urgencia. Miccional. - Tenesmo vesical. - Dolor suprapbico. - Dolor en flanco. - Incontinencia. - Enuresis. c) Sntomas inespecficos Sndrome general: - Fiebre. Hiporexia. - Vmitos. - Irritabilidad/apata. - Diarrea. - Detencin de la curva ponderal.
3. ETIOLOGA a) Grmenes ms frecuentes: Escherichia coli (ms frecuente). Proteus. Klebsiella. Enterobacter.
5. DIAGNOSTICO Se debe investigar ITU en: a) b) Menores de 2 aos con fiebre de ms de 48 hs. sin ningn foco que justifique. Nios de < de 3 meses con fiebre de > 38C.
b) Grmenes raros: Pseudomona aeruginosa. Enterococcs. Serratia sp. Estafilococo aureus.
c) d)
e) f) g) h)
Nios de < de 1 ao con hiporexia, vmitos o estancamiento ponderal. Nios de cualquier edad con uropata conocida y/o episodios previos de infeccin urinaria, que presentan clnica sugestiva o fiebre sin otra focalidad. Nios con sndrome miccional y/o puopercusin lumbar positiva con o sin fiebre. Nios inmunodeprimidos con fiebre sin focalidad, incluidos pacientes en transplante renal. Diabticos con fiebre y sin otro foco asociado. Pacientes sometidos a un sondaje vesical prolongado.
Uroanlisis
Uroanlisis normal:
ITU poco probable. Realizar seguimiento. En caso de persistir sntomas (fiebre) considerar ITU y re evaluar.
54
Uroanlisis sugerente de infeccin:

Realizar urocultivo por sonda en menores de 2 aos, por sonda o bolsa en incontinentes entre 2 y 5 aos, y a medio chorro en mayores de 5 aos continentes.
6. a)
EXMENES COMPLEMENTARIOS Pacientes sin aspecto toxico: Opcin 1.- Uroanlisis por sonda, bolsa colectora (incontinentes) o chorro medio (continentes). Opcin 2. Urocultivo por sonda en menores de 2 aos, por sonda o bolsa en incontinentes entre 2 y 5 aos, y a medio chorro en mayores de 5 aos continentes. Solicitar hemograma, PCR y/o VES a criterio medico.
Test
Interpretacin del uroanlisis:

Sensibilidad % 67 77 50 83 88 Especificidad % 79 89 98 84 93
>10 leucocitos/mm3 >5 leucocitos por campo Nitritos (+) Catalasa (+) Nitritos y Catalasa (+)
b)
Pacientes con aspecto toxico: Urocultivo por sonda en menores de 2 aos, en menores de 5 aos por sonda y a medio chorro en mayores de 5 aos continentes.
Cuadro 20. Interpretacin del Urocultivo:
METODO DE N DE COLONIAS OBTENCIN A medio choro o > 100.000 2 veces por bolsa colectora bolsa cada 24 horas Sondeo Vesical >10.000 Puncin Cualquier nmero suprapbica El crecimiento de bacterias patgenas en un urocultivo establece el diagnostico definitivo de infeccin del tracto urinario.
Otros exmenes de laboratorio: hemograma, PCR y/o VES, electrolitos y creatinina (en sospecha de alta y baja funcin renal). Hemograma, PCR y/o VES permite diferenciar entre ITU de vas altas o pielonefritis aguda e ITU de vas bajas o cistitis. Electrolitos y creatinina indica la posibilidad de falla en la funcin renal. Hemocultivo en estado sptico.
7. MANEJO Y TRATAMIENTO a) Pacientes que no precisan hospitalizacin: Iniciar tratamiento clnico:

Ingesta abundante de lquidos. Realizacin de micciones completas y evitar las retenciones urinarias. Tratamiento del estreimiento asociado con dieta adecuada. Higiene genital diaria evitando la vulvovaginitis o dermatitis amoniacal. No utilizar ropas interiores apretadas o irritantes. Limpieza anal en sentido nteroposterior. Tratamiento antihelmntico en caso de oxiuriasis asociadas.
apirexia, excepto en menores de 2 meses. Cumplir esquema de 3 a 5 das en caso de cistitis.
55
c) Bacteriuria asintomtica: Debe tratarse en menores de 5 aos. d) Antibiticos principales para UTI: Antibiticos por va parenteral:
Cefotaxima 150 mg/kp/da en 3 dosis. Ceftriaxona 75/kp/da en 1 o 2 dosis. Gentamicina 5 a 7 kp/da en 2 dosis.
Antibiticos por va oral:

Cefixima 8 a 10 mg/kp/da en 2 dosis. Cefpodoxima 10 mg/kp/da en 2 dosis. Cefadroxilo 30 mg/kp/da en 2 dosis. Cefalexina 50 a 100 mg/kp/da en 4 dosis. Amoxicilina + IBL 40 a 50 mg/kp/da en 3 dosis. Cotrimoxazol (segn antibiograma) 6 a 12 mg/kp/da TPM o 30 a 60 mg/Kp/da SMX, en 2 dosis.
Esperar resultado de urocultivo e iniciar tratamiento antibitico segn antibiograma.
b) Pacientes que precisan hospitalizacin: Se estabiliza al paciente: Hidratacin. Iniciar tratamiento antibitico emprico hasta obtener resultado de urocultivo y antibiograma, con:
- Cefalosporinas de 3ra generacin va oral (VO) o endovenosa (EV). - Amoxicilina + IBL VO o EV.
8. CONTROL Y SEGUIMIENTO a) Si a las 48 horas hay respuesta clnica: Menor de 2 aos: Realizar ecografa de vas urinarias tan pronto como sea posible y cistouretrografia miccional a las 2 a 4 semanas. En estos pacientes, una vez concluyan su tratamiento, se debe realizar profilaxis con alguno de los siguientes antibioticos: nitrofurantoina 1 a 3 mg/kg/dosis VO o cefadroxilo 15 mg/kg/dosis VO o cotrimoxazol 2 mg/kg/dosis VO con una dosis diaria hasta realizar el procedimiento.
Obtenido el urocultivo:
- Cambiar o mantener el antibitico segn antibiograma.
Cumplir esquema de 10 a 14 das, en caso de pielonefritis se podr cambiar de la va EV a VO a las 24 horas de
Mayor de 2 aos: considerar cada caso de forma individual. En ambos casos se debe realizar urocultivo de control a los 5 das de concluido el tratamiento antibitico. b) Si a las 48 horas NO hay respuesta clnica: Realizar un nuevo urocultivo y de forma inmediata una ecografa, posteriormente una cistouretrografa miccional. Cambiar de antibitico de ser necesario. c) Se debe derivar a especialista: Recin nacidos. Alteracin en la ecografa. Sospecha de alteracin orgnica o funcional de vejiga. Presencia de reflujo vesicoureteral u otra malformacin del tracto urinario. 9. CRITERIOS DE INTERNACIN a) Necesidad de administrar tratamiento por va endovenosa por falla del tratamiento oral. b) Nios menores de 3 meses de edad. c) Estado txico del nio. d) Incapacidad de retener la ingesta oral. e) Estado de deshidratacin. f) Sospecha clnica y/o analtica de pielonefritis a cualquier edad. 10. COMPLICACIONES a) Recurrencia. b) Cicatrices renales. c) Hipertensin arterial. d) Insuficiencia renal. 11. PREVENCIN a) Profilaxis antibacteriana en infeccin recurrente (al menos 3 la
episodios en un ao), reflujo vsicoureteral despus de tratamiento. Se debe mantener la profilaxis durante 6 meses. b) Pacientes con uropata obstructiva no intervenida. c) Despus de cistografa en un paciente con reflujo vsico-ureteral. Antibiticos profilaxticos:
Nitrofurantoina 2 mg/Kp/da dosis nica por la noche. Cotrimoxazol 2 mg/Kp/da dosis nica por la noche. Cefadroxilo 15 mg/Kp/da dosis nica por la noche.
56
d) Realizar cultivos de seguimiento cada 3 meses de 1 a dos aos hasta los dos aos.
BIBLIOGRAFIA__________________________ 1. 2. Nelson. Infecciones del tracto urinario. Tratado de Pediatra. 18th edition. 2007. Fernndez Uberos Jos. Sociedad Espaola de Pediatra. Infeccin urinaria en Pediatra: Nueva actualizacin del protocolo de manejo. Profesor Asociado en Ciencias de la Salud. Universidad de Granada, 5 de junio 2008. Zorc Joseph J., Kiddoo Darcie A. Diagnosis and Management of Pediatric Urinary Tract Infections CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Apr. 2005, p. 417 422 Rezznico M, Wurcel V. Antibiticos y pielonefritis aguda en nios.Evid. actual. prct. ambul. 2004;7:103. Comentado de: Boomfield P, Hodson EM, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Review. In The Cochrane Library, Issue 3, 2003.
3.
4.
SEPSIS EN PEDIATRIA
57
1. DEFINICION Se entiende por sepsis al sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, cuya causa es una noxa infecciosa (virusbacterias-hongos- parsitos y sus toxinas) caracterizado por un conjunto de signos y sntomas, que representan la respuesta del organismo frente a la liberacin de sustancias endgenas ms nocivas que las toxinas causales. 2. FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION a) Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS) : Presencia de al menos 2 de los siguientes 4 criterios: I. Temperatura central > 38 C o < 36C. II. Alteracin de la frecuencia Cardiaca de acuerdo a la edad:
Taquicardia: FC > 2 DS para la edad, en ausencia de estmulos externos, medicacin o estmulo doloroso, o elevada persistencia inexplicada por ms de media a 4 horas. Bradicardia: FC < p10 para su edad en ausencia de estmulos vagales, medicacin , cardiopata congnita u otra causa inexplicable por ms de media hora.
b) Sepsis: SRIS en presencia o como resultado de infeccin sospechada o confirmada.
c) Sepsis Severa: Sepsis ms alguna evidencia de hipoperfusin orgnica manifestada, que responde rpidamente (menos de 1 hora) al tratamiento con fluidos endovenosos. Sepsis ms uno de los siguientes elementos: disfuncin orgnica cardiovascular, sndrome de distrss respiratorio agudo (SDRA), o 2 o ms de las siguientes disfunciones orgnicas: respiratoria, renal, neurolgica, hematolgica o heptica.
d) Shock Sptico: Cuadro de Sepsis Severa con disfuncin cardiovascular, taquicardia con signos de hipoperfusin, que no responde a la expansin adecuada con lquidos y que requieren drogas vasoactivas. El shock Sptico se lo puede clasificar en: Temprano: Sepsis ms hipotensin con respuesta a la terapia convencional. Refractario: Sepsis con hipotensin por ms de 1 hora sin respuesta a la administracin de lquidos o intervencin farmacolgica.
III. Taquipnea: FR > 2 DS para la

edad, > 60/minuto en lactantes, > 50 en nios. IV. Recuento leucocitario: Leucocitosis o leucopenia para la edad o > 10 % de neutrfilos inmaduros.
Signos de disminucin de la perfusin: Disminucin de los pulsos perifricos comparados con los centrales. Alteracin del estado de alerta. Relleno capilar mayor de 2 segundos (shock fro), o relleno flash (shock caliente). Hipoxemia. Extremidades fras o moteadas con gradiente trmico entre zonas proximales y distales. Disminucin de la diuresis menos de 0,5 cc/kp/h La hipotensin es un signo tardo de shock descompensado en los nios. Hipoglucemia Acidosis metablica persistente.
Adenovirus. Citomegalovirus. Toxoplasma gondii.
58
b) Intrahospitalaria ( nio sano despus de 48 horas de hospitalizacin ) S. aureus (catteres). Estafilococo coagulasa (-). K. pneumoniae. E. coli. Enterobacter sp. P. aeruginosa.
c) Pacientes inmunocomprometidos S. aureus. Estafilococo coagulasa (-). E. coli. K. pneumoniae. Enterobacter. Pseudomona aeruginosa. Candida sp.
e) Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple Secuela del SIRS, como una evolucin continua de la inflamacin sistmica a la sepsis, el shock sptico y la disfuncin de ms de un rgano. Se entiende como disfuncin, la imposibilidad de mantener la homeostasis sin intervencin teraputica Cualquier combinacin de coagulacin intravascular diseminada, SDRA, falla renal aguda , disfuncin heptica y del SNC.
4. MANEJO a) Criterios de Internacin: Se internarn todos los pacientes con diagnstico presuntivo o confirmado de sepsis. Lugar de internacin:
Sepsis probable: Sala general. Shock sptico: U.T.I.
3. ETIOLOGA SEGN LUGAR DE ADQUISICIN a) En la comunidad (nio sano): S. Pneumoniae. S. Aureus. E. coli. Salmonella sp. Haemophilus no tipificable.
b) Manejo Inicial: Se realizar una anamnesis y examen fsico exhaustivos que debern orientar al diagnstico etiolgico. Diagnstico laboratorial y de gabinete. Identificacin del sitio de infeccin.
c) Exmenes de Apoyo Diagnstico:

Exmenes inespecficos: Hemograma completo. Reactantes de fase aguda: VES o PCR. Glucemia. Ionograma. Valoracin renal: Urea y creatinina. Valoracin heptica: bilirrubina/transaminasas. Coagulograma: TP, TPTA. Uroanlisis. Gases en sangre arterial. Puncin Lumbar: En pacientes con signos menngeos o alteraciones del sensorio y en menores de 1 ao. Radiografa, ecografa y TAC segn sospecha de foco.
asepsia y antisepsia, deben realizarse hemocultivos para grmenes aerobios y anaerobios. 5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Deshidratacin grave. Hipertermia:
Drogas y toxinas. Sndrome neurolptico maligno. Injuria hipotalmica (trauma, ictus). Injuria de calor ambiental.
59
Intoxicaciones. Endocrino metablico: Insuficiencia suprarrenal, alteracin hidroelectroltica, diabetes inspida, cetoacidosis diabtica, sndrome de REYE. Hemopatas. Trauma mltiple. Shock de otras etiologas. Vasculitis sistmica.
Exmenes especficos: Tincin de Gram y cultivo de secreciones potencialmente causantes, segn sospecha de foco tras examen fsico y anamnesis, si es posible debe ser seriado. Urocultivo y coprocultivo en caso necesario. Hemocultivos: El "patrn oro" para el diagnstico de sepsis es el aislamiento del microorganismo de la sangre. 6. TRATAMIENTO Debe ser oportuno y rpido realizando las siguientes acciones: a) Medidas generales: Control mdico estricto: Control de signos vitales, balance hdrico, diuresis horaria, hasta que el paciente se estabilice. Erradicacin de focos: Drenaje precoz de los focos spticos (abscesos, catteres) y escisin de tejidos necrticos. Establecer una va venosa para la administracin de medicamentos. Control de alteraciones circulatorias, respiratorias, metablicas (corregir parmetros biolgicos alterados). Nutricin precoz. Hidratacin parenteral (Revisar protocolo de hidratacin). Oxigenoterapia.
Ante la sospecha de sepsis es imprescindible la obtencin de al menos un hemocultivo de sangre perifrica. Lo ideal es la obtencin de dos muestras mediante puncin venosa a nivel de 2 localizaciones perifricas y en 2 tiempos diferentes separadas por al menos 30 mimnutos; ambas preparadas cuidadosamente, previa
b) Tratamiento Antibitico Antibiticos segn la edad y presuncin etiolgica previa toma de muestra para cultivos: Pacientes de la comunidad: Sin foco clnico evidente:
Menor 3 meses: Cefotaxima 100200 mg/kg/da EV c/ 8 hrs + ampicilina 200 mg/kg/da EVc/6hrs. Mayor 3 meses: Cefotaxima 100-200 mg/kg/da EV c/ 8 hrs o ceftriaxona 80 mg/kg/da EV c/12-24 hrs.
Se debe realizar cultivo de control entre las 48 y 72 horas para valorar respuesta
60
La antibioticoterapia se revalorar a las 24 a 48 horas de acuerdo a resultados de hemocultivos, antibiograma y respuesta clnica.
BIBLIOGRAFIA__________________________ 1. Payo Prez, O. Serrano Ayestarn. Protocolos de Infeccioso, Manejo Inicial de la sepsis-shock sptico peditrico, r., unidad de cuidados intensivos peditricos. Hospital universitario de salamanca. Bol Pediatr. 2006; 46 (supl. 1): 107-112. Archivos Venezolanos de Puericultura y pediatra, Qu es sepsis en Pediatra?. vol. 66 n 4, octubre - diciembre 2003 Revista de Medicina Critica y Medicina Interna Sepsis: definiciones y aspectos fisiopatolgicos medicrit 2005; 2(8):164-178. Aspas A. Martn, Prez Cano R. e Racero Tinoco. Protocolo Teraputico de la Sepsis y Shock Sptico. Servicio de Medicina Interna. Unidad de enfermedades infecciosas. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Revista de revistas, arch pediatr urug 2005; 76(3), internacional pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Sndrome de disfuncin orgnica mltiple en pediatra. Med unab 2004; 7:21-28. Orfali Jos Luis. Sepsis Neonatal. Nuevas estrategias teraputicas servicio de neonatologa, Hospital San Jos. Archivos argentinos de Pediatra 2003, Tratamiento de la sepsis en pediatra Nelson. Tratado de Pediatra, 17 edicin, pag.846-850.
Con foco clnico evidente:

Urinario: Ceftriaxona o cefotaxima. Intra-abdominal: Ceftriaxona + metronidazol (30 mg/kg/da /8hrs) Clindamicina (30 mg/kg/da c/8 hrs) + Gentamicina (5 mg/kg/da c/12 hrs). Respiratorio: Penicilina o Ceftriaxona. Sistema Nervioso: Cefotaxima.
2. 3. 4.
5.
Paciente con Sepsis de origen endovascular intrahospitalaria:

Vancomicina 40 50 mg/kp/da c/ 6 hrs. + Ceftazidima 100 200 mg/kp/da c/8 hrs.
6. 7. 8. 9.
Si hay implicacin de anaerobios:

Aadir a lo anterior: Metronidazol 30 mg/kp/da c/8 hrs + Clindamicina 30 mg/kp/da c/8 hrs.
Si se sospecha infeccin fngica: Fluconazol dosis de ataque 12 mg/kp/da y dosis de mantenimiento 6 mg/k/da.
TUBERCULOSIS INFANTIL
61
1.
DEFINICIN Infeccin Tuberculosa: ocurre cuando el Mycobacterium tuberculosis entra en contacto por primera vez con una persona sana, denominndose primoinfeccin tuberculosa, que desencadena una respuesta de defensa del sistema inmunolgico de la persona. Enfermedad Tuberculosa: Se produce cuando existen factores de riesgo para que se desarrolle la enfermedad propiamente dicha, donde el sistema inmunolgico de la persona es vencido por el bacilo.
Existen factores trasmisin como:
que
condicionan
la
a) Concentracin de los bacilos en el ambiente. b) Poca Ventilacion de los ambientes (que favorecen la concentracin y persistencia de los bacilos). Hacinamiento. c) Grado de contacto: existiendo mayor riesgo en contactos ntimos y prolongados. d) Ausencia de luz solar en ambientes fsicos.
4.
MANIFESTACIONES CLNICAS de
2. a)
LOCALIZACIN DE LA ENFERMEDAD Tuberculosis Pulmonar Enfermedad que afecta el parnquima pulmonar documentada por estudios bacteriolgicos (baciloscopiay/o cultivo) o evidencia clnica y radiolgica en casos excepcionales.
La tuberculosis infantil carece manifestaciones clnicas propias.
La sintomatologa es inespecfica y variable dependiendo de la localizacin, la extensin, la severidad de la enfermedad, considerando adems que los sntomas pueden ser comunes a otras enfermedades. Los sntomas generales pueden incluir fiebre, prdida de peso, anorexia, diarrea, adinamia y diaforesis. Debido a que la forma pulmonar es la ms frecuente, sntomas como tos crnica (ms de 15 das) o un estado de infeccin respiratorio que no cede con antibiticos usuales (no quinolonas) deben hacer sospechar de tuberculosis. La tuberculosis extrapulmonar infantil puede ser ganglionar, meningo enceflica, osteoarticular, pleural o diseminada (miliar). Los sntomas dependern de la localizacin y grado de compromiso.
b)
Tuberculosis Extrapulmonar Tuberculosis que afecta otro rgano que no sea el pulmn, diagnsticada en base a estudios bacteriolgicos (cultivo) histopatolgicos o evidencia clnico radiolgica slida.
3.
MECANISMO DE TRANSMISIN La transmisin de la tuberculosis es por va area.
4. DIAGNOSTICO El diagnostico de la tuberculosis infantil se basa en los siguientes criterios: a) Clnico, de acuerdo a lo descrito en el acpite correspondiente a manifestaciones clnicas. b) Epidemiolgico: Es necesario investigar a todos los adultos sintomticos respiratorios y a los nios en contacto con el paciente. El nio es generalmente un caso de baja contagiosidad debido a que presenta lesiones con baja carga bacilar, es mal tosedor y generalmente sus lesiones son cerradas. c) Radiolgico: No hay hallazgos especficos para tuberculosis, solo sugerentes o compatibles, pero en muchas ocasiones son el complemento necesario para el diagnstico. Es necesario sospechar tuberculosis en imgenes radiolgicas que demuestren lesin miliar, cavernas, adenopatas, complejo primario, aspectos de diseminacin broncgena, atelectasias, infiltrados neumnicos y condensaciones que no respetan el volumen anatmico o imgenes persistentes que no mejoran con antibiticos usuales. El derrame pleural es raro en la tuberculosis infantil y su presentacin es similar a la del adulto. d) Inmunolgicos: a travs de aplicacin del PPD (Derivado Proteico Purificado o Prueba Tuberculina), aisladamente considerado es de poca ayuda en el diagnostico, especialmente en pases con altas coberturas de vacunacin con BCG.
Se considera PPD positivo a la induracin mayor de 5 mm en:

Menor de 5 aos contacto de un caso con TBP BAAR (+) con o sin vacuna BCG Menor de 5 aos sin BCG Infectados con VIH.
62
Se considera PPD negativo a la induracin menor de 10 mm exceptuando los casos anteriores. Es importante considerar los falsos negativos por enfermedades como Sarmpion, Varicela, Tos ferina, formas severa de Tuberculosis, Desnutricin, quimioterapia, uso de esteriodes, periodo de lactancia y mala tecnica en la aplicacin. Los falsos positivos se pueden presentar cuando hay aplicacion previa de la vacuna BCG (efecto Booster), presencia de Micobacterias no tuberculosas e hipersensibilidad. No se dispone actualmente de esta prueba en el Ministerio de Salud de Bolivia. e) Anatomopatologico: histopatolgico de ganglionar, pleural, demuestren el tuberculoso. f) Estudio biopsias etc. que granuloma
Bacteriolgico: El critrio bacteriolgico positivo, es por si slo, suficiente para el diagnostico de la tuberculosis, por lo que es importante fortalecer la busqueda de confirmacin bacteriolgica. Existen dos mtodos bacteriolgicos: Baciloscopia: La baciloscopia del esputo o la flema es el mtodo de diagnstico ms fcil, barato y accesible. Perimte identificar las fuentes de
infeccin de pulmonar.
la
tuberculosis
Con este mtodo se detectan los microorganismos calificados como bacilos cido alcohol resistente (BAAR) reportados por el laboratorio de la siguiente manera:
Negativo (-): No se observan bacilos. 1-9 BARR: Presentes en toda la lmina, se considera resultado positivo si existen bacilos visibles en dos muestras diferentes. Positiva (+): 10 - 99 BAAR en 100 campos microscpicos observados. Positiva (++): 1 10 BAAR por campo en 50 campos microscpicos observados. Positiva (+++): Ms de 10 BAAR por campo en 20 campos microscpicos observados.
ausencia de expectoracin, siempre que el estudio radiolgico demuestre la presencia de imgenes radiolgicas sospechosas. Esputo inducido, es seguro y efectivo en nios de todas las edades, ya que el rendimieto bacteriolgico es tan bueno o mejor que el aspirado gastrico. Este procedimiento exige condiciones de bioseguridad adecuada.
63
Cultivo El cultivo es el nico mtodo que asegura un diagnstico de certeza de la tuberculosis y ofrece una mayor capacidad diagnstica que la baciloscopa, su limitacin es el tiempo para obtener resultados (de 6 a 8 semanas). Ante la sospecha de tuberculosis infantil obtener las muestras de aspirado gstrico. Los procedimientos para el aspirado gstrico son los siguientes:
- Colocacin de sonda nasogastrica de silicona o silastix una noche anterior, fijar y marcar punto de fijacin. - El nio debe estar en ayuno de 4 horas. - Aspirar 5 a 10 ml del contenido gstrico al amanecer wsin movilizar al paciente, cuando aun est durmiendo. - Depositar el contenido gstrico en el envase plstico que contenga solucin de carbonato de sodio al 10%, en una proporcin de 1 a 2 para neutralizar inmediatamente el pH cido. Ej: 5 ml de carbonato de sodio al 10% y 10 ml. De muestra del aspirado gstrico. - Enviar el envase bien identificado, con el nombre y apellido del paciente,
A todo sintomtico respiratorio (toda persona que tiene tos y expectoracin por ms de 15 das) se le debe realizar tres baciloscopias con muestras representativas de expectoracin de acuerdo a las siguientes indicaciones:
Primera muestra: Se recolecta inmediatamente despus de identificar al sintomtico respiratorio. Segunda muestra: Al da siguiente de la primera en ayunas. Tercera muestra: en el instante que se entrega la segunda muestra.
Otras consideraciones baciloscopa:

-
para
la
Tres muestras de expectoracin en todo mayor de 5 aos. Aspirado gastrico para cultivo en menores de 5 aos o en
acompaado del formulario de solicitud correctamente llenado. - Procesar inmediatamente el cultivo.
Diagnostico:
0 2 puntos: No es TB 3 4 puntos: Sospechoso TB, debe efectuarse ms investigacin. 5 6 puntos: Sugestivo de TB, se puede realizar prueba terapeutica. 7 o ms puntos: Certeza de TB. Debe iniciar tratamiento de TB con esquema III.
64
g) Otros mtodos diagnsticos: ADA (adenosn deaminansa) solo aplicable a lquidos de serosas y lquido cefalorraqudeo. Mtodo de apoyo correlacionado con citoquimico de muestras y clinica del paciente. 5. SISTEMA DE PUNTAJE PARA EL DIAGNOSTICO: Para determinar el diagnstico en pediatra, se utiliza el sistema de puntaje propuesto por Stegen Kaplan y Toledo que consiste en asignar puntaje a los parmetros considerados en el diagnstico de la tuberculosis. A continuacin se presenta los parmetros y la asignacin de los putajes correspondientes:
PARAMETRO Bacteriolgico Aislamiento del M. Tuberculosis Granuloma especfico Reaccion tuberculinica mayor o igual a 10 mm Patron sugestivo de TB. Sintomatologa de TB Antecedentes de contactos con TB Puntos
6.
TRATAMIENTO La evidencia cientfica fundamenta el tratamiento de la tuberculosis en bases bacteriolgicas, farmacolgicas y operacionales, debiendo ser:
a)
Asociado, utilizando como mnimo cuatro antituberculosis para evitar la seleccin de resistencias. Prolongado: durante un mnimo de 6 meses para lograr matar a todos los bacilos en sus diferentes fases de crecimiento metablico. Supervisado: para garantizar la toma y cumplimiento del tratamiento hasta la finalizacin y su condicin de curado. Controlado; con baciloscopa mensuales a partir del 2 mes de tratamiento. En dosis kilogramo peso, para evitar una sobre o sub dosificacin de los medicamentos antituberculosos.
b)
4
Anatomo patolgico Inmunolgico
c)
Radiolgico
d)
2
Clnico
e)
2
Epidemiolgico
Esquema de tratamiento Pediatrico:

Fases Primera N de dosis y medicamentos 52 dosis de administracin diaria (excluyendo domingos) de RIFAMPICINA (jarabe previamente agitado) o de tabletas a 10 mg/kp/dia, ISONIACIDA 5mg/kp/da y tabletas de PIRAZINAMIDA 25 mg/kp/da. 104 dosis de administracin diaria (excluyendo domingos) con RIFAMPICINA (jarabe o tabletas) a 10 mg/kp/da e ISONIACIDA a 5mg/kp/da
La segunda fase diaria de lunes a sbado durante cuatro meses administrar: Isoniacida y Rifampicina. Se debe reajustar la dosis a medida que aumenta el peso corporal del paciente. Dosificacin de antituberculosos: los medicamentos
65
Segunda
Estreptomicina: Presentacin en frasco que contine 1 gr. La dosis diaria es de 15 mg/kp con dosis mximas de 1000 gr. Isoniacida: Presentacin en Tabletas de 100mg. La dosis es 5 mg/kp. Dosis mxima 300 mg. Rifampicina: Frasco Jarabe 100mg/5ml o tabletas combinadas con isoniacida 300/150 mg. La dosis es 10 mg/kp hasta 600 mg como dosis mxima. Pirazinamida: Presentacin en tabletas de 500mg. La dosis diaria es 25 mg/kp hasta 2000mg como dosis mxima. Etambutol: Presentacin en tabletas de 400 mg. La dosis es de 15 mg/ kp.
En casos especiales: a) Con compromiso del SNC (meningitis, miliar, tuberculoma) primera fase diaria de lunes a sbado por dos meses administrar: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Estreptomicina. Agregar Prepnisona a 2 mg/kg/da (mximo 40 mg/da) en meningitis, peritonitis y pericarditis tuberculosa y en las tuberculosis pulmonares diseminadas endobronquiales o con atelectasia por cuatro semanas y luego disminuir gradulamente un cuarto de dosis en forma semanal. La segunda fase diaria de lunes a sbado durante cuatro meses administrar: Isoniacida y Rifampicina. En tuberculosis pulmonar con dao extenso del parnquima pulmonar, la primera fase diaria de lunes a sbado durante dos meses administrar: Isoniacina, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol (se ha demostrado que el etambutol es seguro para nios, recomendndose administrar una dosis de 15 mg/kg/da).
7.
SEGUIMIENTO A TRATAMIENTO
PACIENTES
EN
b)
En los nios, el seguimiento ser fundamentalmente clnico, excepto en nios cooperadores con tuberculosis pulmonar BAAR (+) en los cuales debe realizarse baciloscopias de esputo mensulaes a partir del segundo mes. Al final de la primera fase de tratamiento se espera una conversin bacteriolgica superior al 90 % de los pacientes. Si la baciloscopa es positiva al final del segundo mes de tratamiento, se debe continuar la primera fase un mes ms, de manera que el
tratamiento en la primera fase aumenta a 78 dosis. Se debe solicitar cultivo y prueba de resistencia y sensibilidad. Si la baciloscopia es positiva al final del tercer mes, pasar a la segunda fase, estar pendientes del resultado de prueba de sensibilidad y resistencia. Se debe solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia, si la baciloscopia es positiva (despus de ser negativa al segundo mes) Al final del cuatro mes, si la baciloscopia es positiva se debe declarar fracaso terapuetico, revisar los resultados del cultivo, prueba de sensibilidad y resistencia solicitadas. En caso de no contar con resultados de cultivo, solicitar este examen y prueba de sensibilidad y resistencia. Al ser un fracaso de tratamiento, debe ser sometido al Comit Nacional de TB MDR. Independientemente del resultado de las pruebas de sensibilidad y resistentencia.
d)
e)
8.
CONDICIONES ESPECIALES EL TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS a)
EN LA 9.
aunque parte de ellos pueden pasar al nio a travs de la leche materna, siendo la cantidad, mnima e insuficiente como tratamiento o para causar efectos adversos. Todos los medicamentos antituberculosos son compartibles con la lactancia y una mujer en tratamiento puede seguir dando de mamar en forma segura. No se debe separar al nio de su madre. Como medida preventiva, el nio en contacto estrecho de paciente tuberculoso BAAR (+) debe recibir quimioprofilaxis con Isoniacida durante 6 meses y previo descarte de la tuberculosis activa, al cabo de los cuales debe ser vacunado o revacunado con BCG en casos excepcionales que fueron vacunados antes del inicio de la quimioprofilaxis. Insuficiencia heptica si es aguda se debe suspender los medicamentos antitubercuolosos hasta la resolucin de la hepatitis aguda. Si es crnica requiere monitorizacin y manejo en un centro especializado. Insuficiencia renal, si es aguda, se debe ajustar la dosis segn aclaracin de la creatinina en orina de 24 horas, si es insuficiencia renal crnica requiere manejo especializado.
66
b)
c)
Infectados por VIH: Se debe administrar las mismas pautas de tratamiento. Solamente realizar seguimiento del enfermo para vigilar las reacciones adversas, intolerancias e interacciones medicamentosas. Embarazo: Aunque la Isoniacida y Rifampicina atraviesan la barrera placentaria, no se han asociado con efectos teratognicos; tan slo se debe evitar el uso de la estreptomicina por ser ototoxica para el feto. Lactancia: Se emplean todos los medicamentos antituberculosos;
REACCIONES ADVERSA DE LOS MEDICAMENTOS Rifampicina: sndrome gripal, prpura, hemlisis, insuficiencia renal aguda. Isoniacida: Euforia, insomnio, neuropata perifrica, convulsiones, sndrome psictico. Pirazinamida: Artralgias, sndrome gotoso, fiebre, ictericia, vmitos biliosos, hepatomegalia. Estreptomicina: Vrticos, hipoacusia, ototoxicidad, nefrotoxicidad.
Etambutol: Neuritis ptica retrobulbar (alteracin en el reconocimiento de colores sobre todo rojo y verde). Cualquiera de los frmacos en reacciones adversas graves: Hipersensibilidad generalizada, gastritis, vmitos y dolor abdominal.
BIBLIOGRAFIA________________________ 1. Ministerio de Salud y Deportes. Manual de normas tcnicas en tuberculosis. Segunda Edicin. La Paz, Bolivia. 2009.
67
10.
PREVENCIN
La mejor forma de prevenir la tuberculosis es el diagnstico precoz de los casos BAAR positivos y el tratamiento oportuno y estrictamente supervisado hasta certificar su curacin, cortando as la cadena de transmisin. Otra medida de prevencin es la vacunacin con BCG descrita en el protocolo correspondiente a vacunas.
11. QUIMIOPROFILAXIS La quimioprofilaxis consiste en la administracin de Isoniacida 5 mg/kp/ da menos domingos durante seis meses a personas con riesgo de desarrollar tuberculosis. Esta desntinada principalmente a los menores de 5 aos contactos estrechos de casos de tuberculosis pulmonar BAAR (+) pero no de forma exclusiva.
68
MENINGITIS BACTERIANA
1. DEFINICIN Meningitis Bacteriana: Inflamacin de las meninges secundaria a la presencia de bacterias en el liquido cefalorraqudeo. Meningitis Parcialmente Tratada: Casos con sospecha de meningitis bacteriana, con cultivos estriles, presumiblemente como resultado de antibiticoterapia previa inadecuada ya sea por la va o dosis empleada. Definiciones a tomar en cuenta: Encefalitis: Inflamacin de la corteza cerebral, cuyas manifestaciones clnicas son compromiso de conciencia y/o signos de focalizacin, asociados a cefalea y fotofobia. 3. Meningoencefalitis: Representa la inflamacin de ambas (meninges y corteza cerebral). Los sntomas son una combinacin de los anteriores.
Klebsiela Enterobacter
b) De 1 a 3 Meses:
Streptococo grupo B Listeria monocitogenes Escherichia coli Enterococo
c) De 3 meses a 5 aos:
Neumococo Haemophilus influenza no tipificable. Meningococo.
d) Mayores de 5 aos:
Neumococo Meningococo
SINTOMATOLOGA a) Neonatos: En los neonatos la sintomatologa es inespecfica, puede haber : Alteracin de la regulacin trmica. Fontanela abombada. Convulsiones. Dificultad Respiratoria. Letargo. Rechazo al alimento y vmitos.
2.
ETIOLOGA
a) Recin Nacidos:
Grmenes Gram (+)
Estreptococo grupo B Listeria Monocitgenes Enterococo Otros estreptococos
Grmenes Gram (-)

E. Coli Proteus Salmonella
Recin nacido o lactante febril sin foco clnico evidente ya que la llegada del germen al SNC y su replicacin tarda aproximadamente 12 horas y el nio permanece solo febril.
b) Lactante: Tambin el inespecfico, puede haber:
cuadro
es
4. a)
DIAGNOSTICO Clnico, de acuerdo a los sntomas que presentan los pacientes. El Cuadro 21 refleja parmetros clnicos y biolgicos para el diagnstico de meningitis. Alteracin del Lquido cefalorraqudeo. En el Cuadro 22 se presenta los valores de referencia como normalidad del lquido cefalorraqudeo y en el Cuadro 18 las alteraciones del lquido de acuerdo a la etiologa.
69
Irritabilidad, y en forma caracterstica la irritabilidad paradjica (tranquilo cuando est acostado y llanto cuando lo mueven) Rechazo al alimento. Somnolencia. Fiebre. Nauseas, vmitos. Convulsiones. Rigidez. Fontanela abombada. Estupor, coma. Compromiso de pares craneales. Signos de hipertensin endocraneana. Signos menngeos. Otros hallazgos clnicos: exantema petequial, prpura.
b)
5. a)
EXMENES COMPLEMENTARIOS Puncin Lumbar: Examen ms importante y precoz determinar al diagnstico, se realiza: Citoqumico. Tincin Gram y cultivo de LCR. Contraindicaciones para la puncin lumbar: Paciente inestable o con shock sptico. Sospecha de lesin ocupante. Hipertensin intracraneana severa. Coagulopatia severa (segn criterio clnico).
c)
Preescolares y Escolares: Infeccin sistmica: fiebre, anorexia o hiporexia, taquicardia, mialgias, artralgias, y diversos signos cutneos como: Petequias prpura o exantema macular eritematoso. La irritacin menngea se manifiesta por: Rigidez de nuca, dolor de espalda, signo de kerning, brudzinski Hipertensin endocraneana: Cefalea, vomito, convulsiones, parlisis de los nervios motor ocular comn o motor ocular externo, una combinacin de bradicardia, hiperventilacin, postura de decorticacin, o descerebracin, estupor, estado comatoso, o signos de herniacin.
Cuadro 21.- Parmetros clnicos y biolgicos para diagnstico de meningitis Puntuacin de Boyer
PARAMETROS CLINICOS Temperatura Purpura Signos Neurolgicos BIOLOGICOS Proteinorraquia Glucorraquia Leucocitos LCR Leucocitos en sangre (mm3) PUNTUACIN 0 1 <39 Ausente Ausentes < 0.9 g/L >0.35 g/L <60% <15000 >39 Presentes 1.4 -0.9 0.20 0.35 > 60% >15.000 2 Presente >1.4 <0.20 -
Cuadro 22.- Valores de referencia normales en lquido cefalorraqudeo:

LCR
Presin de apertura Glucosa Relacin glucosa sangre/LCR Protenas
70
Prematuro
24 -63 mg/dl 0,55 1,05 142 +/- 49 mg/dl 0 29 uL
Neonato
<110 mmH2O 32 121 mg/dl 0,44 1,28 20 170 mg/dl < 30 uL 2 -3
>1 mes
<180 mmH2O 40 80 mg/dl 0,6 5 40 mg/dl 0 5 uL 10
Leucocitos Porcentaje de Polimorfonucleares 7 Fuente: Elaboracin Propia
Cuando la puntuacin es de cinco o ms la meningitis es probablemente bacteriana con lo que debe iniciarse una antibioticoterapia inmediata.
b)
Indicaciones para realizar TAC previa puncin lumbar: Focalidad clara. Sospecha de absceso. Edema de papila. Signos sugestivos de lesin. ocupante de espacio. Recada o recurrencia.
6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Encefalitis. Meningoencefalitis. Meningitis de otras etiologas. Meningitis asptica o crnica. Absceso cerebral Tumores cerebrales. Convulsin febril.
c)
Otros Exmenes de Laboratorios: Hemograma. PCR. Coagulograma. Hemocultivo. Glicemia. ionograma Pruebas de funcin renal y heptica.
7. TRATAMIENTO a) Medidas Generales: Restringir la va oral (estricto primeras 24 horas) realizar valoracin continua. Aporte hdrico se realizar segn los requerimientos diarios (no restringir lquido para mantener una PA normal o alta, no se administrarn soluciones glucosadas por la posibilidad de que se produzca edema cerebral). Controlar balance hdrico.
71
Cuadro 23.- Alteraciones del Lquido Cefalorraqudeo segn la etiologa:
CARACTERISTICA Presin mm H2O Glucosa mg/dl Protenas mg/dl Leuco % PMN Gram Eritrocitos
BACTERIA > 180 < 40 > 50
VIRUS < 180 > 40 50-100
TBC > 200 < 40 50- 300
HONGOS > 200 < 40 50- 300
HERPETICA > 180 > 40 >75
ABSCESO > 180 > 50 75- 500
200-10.000 > 50 + 0-10
25-500 < 50 0-2
50-1000 < 50 0 -2
50 -1000 < 50 0
10 -1000 < 50 10 500
10 -200 < 25 NR
a) Monitorizar Signos vitales para controlar la aparicin de Shok, signos de hipertensin intracraneana, deshidratacin. Peso diario para de
Monitorizar deshidratacin,
b)
Tratamiento Farmacolgico: Corticoides: Dexametasona 0,6 mg/kg/da cada 6 hrs. por 2 das (la primera dosis se administra 30 minutos previo al inicio del antimicrobiano). Antibiticos segn edad y sospecha. La terapia inicial es la siguiente:
Recin nacidos: Ampicilina + cefotaxima 1 a 3 meses: Ampicilina + cefotaxima o ceftriaxona 3 meses a 4 aos: Cefotaxima o ceftriaxona
inadecuada antidiurtica.
secrecin hormona
Permetro ceflico para deteccin de hidrocefalia, colecciones subdurales. Balance hdrico para deteccin de shock, deshidratacin, transtornos electrolticos. Posicin en decbito dorsal a 30 grados para disminuir la presin intracraneana.
Dosis: Ampicilina: 150 a 300 mg/kp/d c/6-8 hrs en neonatos y 200-400 mg/kp/d c/6h en lactantes y nios.
Cefotaxima 100-300 mg/kp/d c/12-8 en neonatos y 200- 300 mg/kp/d c/8 hrs en lactabtes y nios. Ceftriaxona 100 -200 mg/kp/d c/12 hrs.
CAMBIOS POSTERIORES SE HARAN DE ACUERDO A RESULTADO DE CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA.
repetirse cada 4 horas) dexametasona y furosemida a 0,5 1mg /kp/da segn criterio. c) Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica: Se diagnostica por el hallazgo, en plasma, de natremia inferior a 135 mEq/L y osmolaridad inferior a 280 mOs/L, y en orina de natremia superior a 80 mEq/L y osmolidad por encima de 300 mOs/L) y edema cerebral, se proceder a restringir lquidos y usar diurticos.
72
Notificacin de caso de meningitis al SEDES. La necesidad de repetir la PL se ver segn evolucin Duracin del tratamiento antimicrobiano segn germen implicado
(* Se valorara a cada paciente en forma individual) - N. meningitidis......................7 das - H. influenzae.........................7 a 10 das - S. pneumoniae....................10 a 14 das - Bacilos gram negativos (otros).....21 dias
9. COMPLICACIONES Ventriculitis. Hidrocefalia. Hidroma. Hipoacusia. Abscesos epidurales. Empiema subdural. Abscesos cerebrales. Trombosis senos venosos. Infartos secundarios a vasculitis. Sepsis bacteriana.
8. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES a) Convulsiones, su manejo de acuerdo al protocolo de convulsiones. b) Hipertensin intracraneana y edema cerebral. (UTIP) Posicin de la cabeza: Entre 30 grados en decbito dorsal. Mantener la Volemia: En la actualidad se recomienda la euvolemia, evitando la deshidratacin. Con suero fisiolgico isotnica al 9%. Evitar fiebre: Antipirticos. Controlar la glicemia. Evitar la hipotensin. Proteger la va area. Mantener una buena oxigenacin Uso de manitol al 20% (0,5-1 gr/kg, intravenoso, administrado en media hora, pudiendo
10. CRITERIOS DE INGRESO A UTIP Status epilptico Fracaso circulatorio (aparece en especial cuando la meningitis se asocia a sepsis o coagulopata de consumo). Si existe hipertensin endocraneal. Deterioro neurolgico
11. PREVENCIN
a) Prevencin en H INFLUENZAE TIPO B:
Antes de abandonar el hospital, el paciente debe recibir rifampicina 20 mg/ kg. da diariamente
durante 4 das. No pasar de 600 mg. La prevencin se realiza para evitar la introduccin o reintroduccin del microoganismo en su casa o guardera. Esta profilaxis se debe dar a todos los contactos. La vacuna se debe administrar segn cronograma de vacunacin.
BIBLIOGRAFIA__________________________
73
1. Garrido Colino c. Meningitis bacteriana (v.1/2008). Gua_abe. Infecciones en pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico. [en lnea] [actualizado el 06/2/2008 Gua Clnica Meningitis Bacteriana-Valdivia, Septiembre 2004. Boletn de la Sociedad de Pediatra de Asturias Meningitis Purulentas y Encefalitis vricas. Protocolo diagnstico teraputico, Cantabria, Castilla y Len. Bol pediatr 2000; 40: 115-126 Guas de Pediatra Prctica basada en la evidencia edit. Panamericana. Colombia 2006 Clinicas Pediatricas de Norteamerica. Vol. 492- 741- 733 The Pediatric Infections desease journal feigin m c cracken diagnostico y tratamiento de la meningitis vol 2 numero 1 y vol 2 numero 2 marzo 93.
2. 3.
4.
b) Prevencin meningococo: Hacer quimiprofilaxis a todas las personas que han estado en contacto con enfermos con meningitis por meningococo, independiente de edad y estado de vacunacin. Dar rifampicina 10 mg/kg. dosis cada 12 horas por 2 das. Dosis mxima 600 mg. Vacunacin: Implementar en brote epidmico si el serotipo est incluido. c) Prevencin neumococo: No necesita vacunacin normales que con enfermos neumococo. quimioprofilaxis o para individuos estn en contacto con meningitis por
5. 6.
Los de alto riesgo deben recibir la vacuna disponible que se administrara segn protocolo de vacunacin.
MENINGOENCEFALITIS VIRAL
74
1. DEFINICIN La meningitis viral es un proceso inflamatorio agudo con compromiso de las meninges. Estas infecciones son relativamente comunes y pueden ser causados por un nmero variable de agentes, se caracteriza por pleocitosis y la ausencia de microorganismos en Tincin de Gram y cultivo bacteriano de rutina. En la mayora de los casos, las infecciones son autolimitadas. Encefalitis: Es la inflamacin de la corteza cerebral, cuyas manifestaciones clnicas son compromiso de conciencia y/o signos de focalizacin, asociados a cefalea y fotofobia. Meningoencefalitis: Representa la inflamacin de ambas (meninges y corteza cerebral). Los sntomas son una combinacin de los anteriores.
Influenza A y B. Sarampin. Parainfluenza. Rubeola.
3. CUADRO CLNICO
a) Signos y sntomas: Fiebre o hipotermia (temperatura tambin puede ser normal). La mala alimentacin. Irritabilidad o letargia. Convulsiones. Erupcin cutnea (petequias, vesicular, macular en la mucosa). Taquipnea o apnea. Ictericia. Abombamiento de la fontanela (tarde). Vmitos o diarrea. Patrn de sueo alterado. La rigidez de nuca Kerning y signos Brudzinski en general estn ausentes al inicio del cuadro (poco frecuente).
2. ETIOLOGA
a) Etiologa comn:
Entrovirus 50%-80%. HIV-1. HSV-2. Epstein Barr. Cytomgalovirus.
b) Etiologa poco comn :

HSV-1. Virus de la parotiditis 10-20%. Virus de la coriomeningitis linfoctica.
b) El examen fsico de un recin nacido o lactante con meningitis puede variar desde la normalidad hasta el estupor e incluso convulsiones. c) Encefalitis viral por HSV-1: Varios miembros de la familia de los virus de herpes pueden causar meningoencefalitis grave. Virus Herpes Simplex tipo 1 (HSV-1) es una importante causa de la
c) Etiologas raras:
Adenovirus.
encefalitis espordica en nios y adultos. El compromiso del cerebro generalmente es focal, la progresin hasta el coma y la muerte ocurre en 70% de los casos sin tratamiento antiviral. Meningoencefalitis grave con afectacin cerebral difusa es causada por virus herpes simplex tipo 2 (VHS2) en los recin nacidos, que por lo general adquieren el virus de sus madres en el parto. Una forma leve transitoria de meningoencefalitis puede acompaar al herpes genital, infeccin en los adolescentes sexualmente activos, la mayora de estas infecciones son causadas por el VHS 2. Las manifestaciones clnicas son inespecficas de una infeccin como fiebre, compromiso general, cefalea, compromiso de conciencia de grado variable, desorientacin, trastornos del habla, convulsiones y dficit focales.
5.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS a) En la mayora de los casos puncin lumbar para realizar exmenes bioqumicos y bacteriolgicos de liquido cefalorraqudeo. Las contraindicaciones de la puncin lumbar, los valores normales y alteraciones de lquido cefalorraqudeo estn descritos en el protocolo de meningitis bacteriana. b) Otros laboratorios: Nivel de glucosa en suero. Considere la posibilidad de La prueba del antgeno de ltex de LCR y de orina (no disponible) para Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Streptococcus del grupo B. Los cultivos virales de LCR, orina, heces, la nasofaringe (no disponible). Serologa para etiologas infecciosas, como se indica por la historia o el examen fsico (la madre o del nio). c) Tomografa computarizada del cerebro con y sin contraste, o resonancia magntica de acuerdo a criterio mdico (no de rutina).
75
4.
DIAGNOSTICO a) La aparicin de la enfermedad es generalmente aguda, aunque los signos del SNC y sntomas a menudo son precedidos por una enfermedad febril inespecfica de una duracin de pocos das. b) Las formas de presentacin en nios mayores son dolor de cabeza frontal o generalizado e hiperestesia, con frecuencia se quejan de dolor retrobulbar nauseas y vmitos, fotofobia y dolor en el cuello, la espalda y las piernas. c) Lactantes: irritabilidad y el letargo. d) Signos neurolgicos focales pueden ser estacionario " progresivo o fluctuante.
6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Encefalitis bacteriana (M. pneumoniae). Meningo encefalitis bacterianas. Meningitis de otras etiologas (Criptococosis). Absceso cerebral. Tumor cerebral.
7. TRATAMIENTO a) Medidas Generales: Restringir la va oral (estricto primeras 24 horas), realizar valoracin continua. Aporte hdrico se realizar segn los requerimientos diarios (no restringir lquido para mantener una PA normal o alta, no se administrarn soluciones glucosadas por la posibilidad de que se produzca edema cerebral). Controlar balance hdrico.
con fiebre, signos de focalizacin y lquido cefalorraqudeo compatible con meningoencefalitis. Con la excepcin del uso de aciclovir para el VHS encefalitis, el tratamiento de meningoencefalitis viral es de apoyo. El tratamiento de la enfermedad leve puede requerir slo un alivio sintomtico. Tratamiento recomendado:
Si el agente etiolgico es el Cytomegalovirus, administrar Ganciclovir 5 mg/kp/da por 15 dias. Si el agente etiolgico es un Enterovirus, administrar inmunoglobulina. Si el agente etiolgico es el Virus Herpes Simple, administrar Aciclovir 10 15 mg/kp/dosis, 3 dosis diarias por 10 dias. Para los neonatos, administrar Aciclovir 45 60 mg/kp/da en 3 dosis por 10 das.
76
b) Monitorizar Signos vitales para controlar la aparicin de choque, signos de hipertensin intracraneana y deshidratacin. monitorizar Peso diario para deshidratacin y secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Permetro ceflico para deteccin de hidrocefalia, y colecciones subdurales. Balance hdrico para deteccin de shock, deshidratacin, trastornos electrolticos. Posicin en decbito dorsal a 30 grados para disminuir la presin intracraneana. Aislamiento respiratorio y de contacto las primeras 24 horas a criterio mdico.
8. LAS COMPLICACIONES a) Las complicaciones agudas: Convulsiones. Sndrome de secrecin inadecuada de vasopresina (SIADH). Inestabilidad hemodinmica. Aumento de la presin intracraneal. Derrame subdural . Dficit neurolgico focal.
b) Complicaciones crnicas: Sordera. Trastornos convulsivos. Dficit motor. Dficit del lenguaje. Trastornos del comportamiento. Retraso mental.
c) Tratamiento farmacolgico Tratamiento inicial: Ante sospecha clnica y laboratorial de meningoencefalitis se debe iniciar el tratamiento profilctico. Tambin se debe iniciar tratamiento en pacientes
9. PREVENCIN Uso de vacunas para la poliomielitis, el sarampin, las paperas, la rubola y la varicela ha eliminado casi por completo las complicaciones del sistema nervioso central en nios.
BIBLIOGRAFIA__________________________
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2.
3. 4. 5. 6.
FIEBRE PROLONGADA DE ORIGEN DESCONOCIDO EN PEDIATRIA

a.1) Bacterianas: y y y y y y y y y y y y y y y y a.2) Virales: y y y y Citomegalovirus. Virus de Epstein-Barr. VIH. Hepatitis. Infeccin urinaria. Neumona. Mastoiditis. Sinusitis. Osteomielitis. Pielonefritis. Salmonelosis. Tuberculosis. Chlamydia. Abscesos abdominales. Bartonelosis. Brucelosis. Endocarditis. Fiebre Q. Leptospirosis. Tularemia.
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1. DEFINICIN Se denomina fiebre a la medicin de la temperatura axilar mayor a 37C, rectal mayor a 38C, oral mayor a 37,5C y timpnica mayor a 37,5 C. Fiebre prolongada es aquella de ms de 8 das de duracin sin causa conocida despus de una semana de la anamnesis, exploracin y estudios complementarios iniciales (hospitalarios o ambulatorios). Otro concepto a tomar en cuenta es el de Fiebre sin foco, que es el estado febril, en el cual no se encuentra un foco evidente luego de la anamnesis y examen fsico minucioso. 2. CLASIFICACIN
Segn Durack y Street, se clasifica en: a) Clsica, que corresponde a la definicin inicial. b) Nosocomial: Fiebre mayor de 38.3 C, despus de 3 das y que no estaba presente o incubndose al momento del ingreso, con cultivos negativos despus de 2 das. c) Neutropnica: Fiebre por arriba de 38.3 C por ms de 3 das con cultivos negativos despus de 2 das. d) Asociada a VIH: Fiebre por arriba de 38.3 C, por ms de 4 semanas en pacientes ambulatorios o pacientes hospitalizados por ms de 3 das. 3. a) ETIOLOGIA Infecciosas:
a.3) Parasitosis: y y y a.4) Hongos: y y y b) Blastomicosis. Coccidiomicosis. Histoplasmosis. Paludismo o malaria. Toxoplasmosis. Larva migrans visceral.
No infecciosas. Deshidratacin. Reaccin vacunal. Exceso de abrigo, ambiente caluroso.
Enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal). Enfermedades neoplsicas (leucemia, neuroblastoma). Enfermedades metablicas (hipertiroidismo, feocromocitomica, displasia ectodrmica). Intoxicacin por medicamentos.
Debido a la baja sensibilidad de la anamnesis y el examen fsico, todos deben internarse y se realizaran pruebas complementarias: Hemograma, hemocultivo, PCR, uroanalisis, urocultivo, puncin lumbar para valorar el lquido cefalorraqudeo y Rx de trax, inicindose tratamiento con ampicilina y cefotaxima. b) Nios entre 1 y 3 meses de edad: Los que presenten un YIOS mayor a 7 se les manejara igual que a los menores de 1 mes. c) Manejo en nios menores de 3 meses: Nios que tengan un YIOS menor a 7 y buen estado general: y y y y Se les realizar las pruebas complementarias, Si tiene criterios de bajo riesgo se enviara a domicilio con control. Si se encuentra en mal estado general, y se encuentra un foco, se tratara en internacin. Si no hay foco se realizara un anlisis de lquido cefalorraqudeo y se iniciar tratamiento antibitico.
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En pediatra, las enfermedades infecciosas son las ms frecuentes, seguidas de las enfermedades del colgeno y las neoplasias. Dentro de las enfermedades infecciosas son predominantes las enfermedades virales.
4. a)
DIAGNSTICO Anamnesis exhaustiva, segn grupo etario, y control de temperatura en horario para confirmar la fiebre. Examen fsico minucioso: Deber ser completo y sistematizado, se valorara el riesgo de sufrir una infeccin bacteriana grave segn escalas de puntuacin por edad. En menores de 3 meses la escala a utilizar es la YIOS (Young Infant Observation Scale). Puntuacin >7 supone un riesgo alto de infeccin bacteriana grave (sensibilidad 76%, especificidad 75%). Cuadro 24. En los nios entre 3 y 36 meses la escala observacional ms validada es la Escala de YALE. La puntuacin 10 est relacionada con bajo riesgo y 16 con alto riesgo de IBG (sensibilidad 77%, especificidad 88%). Cuadro 25.
b)
d) Manejo en nios de 3 a 36 meses: y Escala de YALE +16 indica mal estado general y debe internarse. Se solicitar un estudio completo de spsis solicitando los siguientes exmenes complementarios: Hemograma, PCR o VES, uroanalisis, urocultivo, hemocultivo, Rx de trax, anlisis y cultivo de LCR. Tratamiento: Ceftriaxona 100mg/kp/dia
o Cefotaxima 200-300mg/kp/dia.
5.
MANEJO
a) Nios menores de 1 mes de edad:

Cuadro 24. Escala de observacin para los lactantes pequeos (YIOS.) ESCALA DE OBSERVACIN PARA LOS LACTANTES PEQUEOS (YIOS) Puntuacin 1 Punto 2 Puntos 3 Puntos Parmetro ( Normal) (Alteracin Moderada) ( Afectacin Grave) Clnico Perfusin Sonrosado, Extremidades fras Plido, shock perifrica extremidades moteadas calientes Compromiso respiratorio Dificultad respiratoria Estado/Esfuerzo No grave, esfuerzo Leve moderado espiratorio deterioro/vigoro respiratorio (Taquipnea > 60 R/M so inadecuado, apnea, falla respiratoria Retracciones o quejoso Respuesta Sonre o no Irritable, consolable Irritable, inconsolable Social irritable Cuadro 25. Escala de observacin para los lactantes pequeos (YALE). ESCALA DE YALE Puntuacin 1 Punto 2 Puntos ( Normal) (Alteracin Moderada) Sonrosada Palidez de extremidades o acrocianosis Sonre o est alerta Sonre brevemente o est alerta brevemente Llora brevemente, se Llanto intermitente calma o est contento Fuerte con tono Lloriqueando o normal o contento y sollozando sin llorar Piel y ojos normales Piel y ojos y mucosas hmedas normales y boca discretamente seca
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Parmetro Clnico Coloracin Respuesta social Reaccin al estmulo de los padres Calidad del Llanto Hidratacin
3 Puntos ( Afectacin Grave) Palidez, cianosis o color grisceo No sonre o facies ansiosa, inexpresiva o no esta alerta Llanto continuo o responde con dificultad Dbil o con tono alto Piel pastosa con pliegues y mucosas secas y/o ojos hundidos Tendencia la sueo, no se despierta
Nivel de conciencia
Si est despierto Cierra los ojos permanece brevemente o se despierto. despierta con Si est dormido, al estimulacin estimularlo se prolongada despierta fcilmente Puntuacin: < 10 = Bajo riesgo de infeccin bacteriana grave 11 16 = Riesgo medio de infeccin bacteriana grave >16 = Alto riesgo de infeccin bacteriana grave
Escala de Yale 11-15, nios con regular estado general, en todos se solicitar: Hemograma, PCR o VES, uroanalisis, urocultivo, Rx de trax, anlisis y cultivo de LCR en menores de 12 meses que presenten analtica alterada. Tratamiento (si hay alteracin analtica). Ceftriaxona 100mg/kp/dia o Cefotaxima 200-300mg/kp/dia. Nios con buen estado general (escala de Yale 10): La pauta de actuacin estar en funcin de la fiebre:
Temperatura <39C: los nios sern enviados a su domicilio con tratamiento antitrmico y observacin. Temperatura >39C: Uroanalisis, los nios con signos de infeccin urinaria se tratarn con antibitico de forma ambulatoria.
ceftriaxona IM 50 mg/kg/da y valoracin a las 24 horas por su pediatra. e) Manejo en nios mayores de 36 meses: En este grupo de edad, si no existen antecedentes de riesgo y la exploracin fsica es normal, la actitud ser de observacin de la evolucin y tratamiento sintomtico de la fiebre con control peridico.
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6. TRATAMIENTO DE LA FIEBRE Se podr usar, antitrmicos o medidas fsicas segn requerimiento. Si despus de 8 das de estudio hospitalario no ha cedido la fiebre, se deber realizar una nueva revaloracin del paciente considerando cinco fases: a) Fase 1. Evaluacin clnica bsica: y Estudios de laboratorio Bsicos: Hemograma, VES y/o PCR, bioqumica, parcial de orina, proteinograma, cultivos y pruebas de funcin heptica. Serologa: para bacterias como Salmonella (Vidal), les, citomegalovirus, Epstein-Barr. Otros: Sangre oculta en heces, baciloscopia seriada. Estudios de gabinete general : EKG, Rx de trax, Rx simple de abdomen, ecografa abdominal.
Si el anlisis de orina no es indicativo de infeccin urinaria, la temperatura es <40C puede ser enviado a su domicilio con observacin y tratamiento antitrmico. En estos casos es fundamental asegurarse de que los padres entiendan y sean capaces de llevar a cabo las normas de observacin. En los nios con anlisis de orina normal y temperatura >40C: Hemograma, PCR o VES. Aquellos que no tengan criterios de alto riesgo pueden ser enviados a su domicilio sin tratamiento antibitico. Los nios que tengan algn criterio o analtica alterada si hay sntomas respiratorios se les realizar una placa de Rx de trax y sern derivados a su casa con tratamiento antibitico: amoxicilina 80-90 mg/kg/da, en 3 dosis por va oral o
y y y
b)
Fase 2. Evaluacin mnima invasiva rutinaria: Exploracin fsica minuciosa, segn sospecha clnica, repetir Rx de trax y simple de abdomen, repetir exmenes de laboratorio general, serologa. Si no hay diagnstico: Suspender frmacos temporalmente.
Si no hay diagnstico: Exmenes de laboratorio especiales como ANA , factor reumatoide, anti-DNA, ANCA, anti- ENA, micobacterias en sangre y orina, perfiles endocrinolgicos en especial las de funcin tiroidea, parasitologa , pruebas de funcin respiratoria. Si no hay diagnstico: Estudios de imagen como: Trnsito intestinal, enema baritado de colon, tomografa computarizada toracoabdominal y crneo, resonancia magntica, ultrasonido en abdomen y pelvis, ecocardiografa, Rx de senos paranasales y sacroiliacas. Fase 3. Exploracin invasiva: Gammagrafa, utilizando galio o indio, segn el enfoque clnico. Biopsia de mdula sea y heptica. Endoscopia, gastroscopia, colonoscopia, fibrobroncoscopia. Fase 4. Exploracin especial: EMG, EEG. TC de contraste y RM. Angiografa. Biopsia. Puncin lumbar. Laparoscopia. Fase 5. Evaluacin del estado general: Estado general conservado: Vigilancia ambulatoria, si no hay diagnostico control evolutivo. Deterioro del estado progresivo: Laparoscopia exploratoria, y si no hay diagnstico sospechar en infecciones por organismo susceptible, tuberculosis y neoplasias, e iniciar tratamiento emprico salicilatos, antibiticos, corticoides, anticancerosos.
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2. 3. 4.
c) y y y d) y y y y y y e) y y
5. 6.
7.
NEUTROPENIA FEBRIL
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1. DEFINICIN Neutropenia: Recuento absoluto de neutrofilos (RAN) 500 cels/mm3, o un conteo menor de 1.000 clulas/mm3 cuando la tendencia de deplecin celular, pronostica una disminucin a menos de 500/mm3. Fiebre: Una medicin de la temperatura axilar 38.5C o dos mediciones 38.0C espaciadas por al menos una hora. Infeccin bacteriana invasora (IBI): Incluye todas las bacterimicas (SNC, osteoarticular, endocarditis, etc) o no bacterimicas con localizaciones pulmonar, intraabdominal, renal, tejidos blandos profundos. Excluye infecciones superficiales de piel y mucosas. Infeccin fngica profunda (IFI): Incluye todas las fungimicas (candidemia, endocarditis, etc) o no fungimicas viscerales. b)
Bacilos Gram negativos fermentadores y no fermentadores:

E. Coli. P. aeruginosa. Enterobacter. K. pneumoniae. Proteus. Acinetobacter sp.
Infecciones fngicas: Cndida sp. (C. albicans, C. glabatra, C. tropicalis). Aspergillus sp.(A. fumigatus, A. flavus). Pneumocistis jiroveci. Fusobacterium. Pseudallescheria boydii. Scedosporium. Rhizopus. Mucor. Infecciones virales. Reactivaciones de: Virus herpes simple y Virus varicela zoster. Citomegalovirus. Virus respiratorios de acuerdo a la estacionalidad.
c)
2.
ETIOLOGIA a) b) c) d) e) f) Patologas oncolgicas. Quimioterapia. Radioterapia. Inmunoterapia. Trasplante de clulas madre Enfermedades infecciosas
3. DIAGNOSTICO Esta dirigido a evaluar el estado general del paciente, detectar el foco infeccioso y su probable etiologa y a medir parmetros tiles como predictores de riesgo. a) Solicitar al ingreso del paciente: Hemograma. PCR. Radiografa de trax. Uroanalisis. Hemocultivo. Urocultivo. Coprocultivo.
2.1. Agentes etiolgicos ms frecuentes a) Infecciones bacterianas: Cocos Gram positivos:

Staphylococcus coagulasa negativo. Staphylococcus aureus. Enterococcus sp. Estreptococcus sp.
b)
Identificacin de foco y etiologa Con Hemocultivo:
Infecciones del torrente sanguneo.

Bacilos Gram negativos. o Enterobacterias. o Bacilos no fermentadores (P. aeruginosa, Acinetobacter, Stenotropomona).
adenovirus, virus parainfluenza, familia Herpesviridae (Citomegalovirus y Virus Vacircela Zoster), Mycobacterium y bacterias atipicas como M. pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.
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Infecciones del tracto gastrointestinal.

Compromiso de boca y faringe: Virus herpes simple, Cndida sp. Esofagitis: Candida sp., Virus Herpes Simple, Citomegalovirus. Gastroenteritis: E. coli enteropatgena, Salmonella sp, Shigella sp., Campylobacter sp., Yersinia sp., Clostridium dificile A y B. Enterocoltis neutropenica o tiflitis: E. coli, Klebsiella sp., Pseudomonas sp., Clostridium sp., Streptococcus sp., Bacillus sp., Enterococcus sp., Bacteroides sp.
- Cocos Gram positivos. o Staphylococcus coagulasa negativo. o Staphylococcus aureus. o Enterococcus sp.
Infecciones pulmonares.
Infiltrados localizados: o Precoces (aparecen junto con la fiebre): Hemocultivo, tincin de Gram, cultivo de expectoracin. La etiologa mas probable es: Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, S. aureus, Klebsiella sp, P. aeruginosa.
Infecciones de piel y tejidos blandos: S. aureus, P. aeruginosa, Candida sp., Aspergillus sp., Fusarium sp., Virus Herpes Simple y Virus Varicella Zoster. Infecciones del sistema nervioso Central. El compromiso es infrecuente y se da agentes etiolgico como: Cocos Gram positivos (St. Pneumoniae) y Bacilos Gram negativos. c) Predictores de riesgo: Clasificacin parmetros:
-
o Refractarios (falta de respuesta

clnica luego de 72 horas de tratamiento anitmicrobiano): Lavado broncoalveolar, biopsia pulmonar. La etiologa ms probable es: Legionella pnemophila, Mycoplasma pneumonia, Mycobacterium sp, Nocarcia sp, S. maltophilia y hongos(Aspergillus sp. y P. jiroveci), y las anteriores. o Tardos (ms all del sptimo da de tratamiento): Lavado broncoalveolar, biopsia pulmonar. La etiologa ms probabla es: Aspergillus sp., P. jiroveci, Fusarium sp, Mucor. - Infiltrados difusos: requieren tcnicas invasoras para la precisin etiolgica. La etiologa ms frecuente es: P. jiroveci, virus respiratorio sincitial,
del
paciente.
Cinco
PCR srica: >9.0 mg/dl. Presencia de hipotensin. Conteo de plaquetas<50.000/mm3. Leucemia en recada. Intervalo<7 das despus del ltimo ciclo de quimioterapia y tener leucemia como tipo de cncer.
Nio de alto riesgo: para infeccin bacteriana invasiva si tiene dos o ms factores de riesgo o si presenta
una PCR mayor de 9.0 mg/dl, hipotensin o recada de leucemia como nico factor. Un nio es de bajo riesgo: si no tiene factores de riesgo o si tiene, como nicos factores, un conteo de plaquetas 50.000/mm3 o haber recibido quimioterapia en los ltimos 7 das.
4. MANEJO a) Control de infecciones nosocomiales: Tipo de habitacin: Habitacin individual para minimizar la exposicin. Restricciones: Personal de salud y visitas con enfermedades altamente transmisibles (V.V.Z.). Higiene de manos: Se deber realizar antes y despus de entrar en contacto fsico con el paciente y de realizar cualquier procedimiento. Ambiente protegido: Habitacin con filtro de alta eficacia (no disponible en nuestro medio). inicial en
de aminoglucosidos. De confirmarse la condicin de bajo riesgo, considerar el alta hospitalaria luego de 24 a 48 horas para continuar terapia ambulatoria intravenosa con ceftriaxona u oral con cefuroxima axetil, amoxicilina /acido clavulanico, ciprofloxacino o cefixima. La terapia antimicrobiana se extender hasta que el paciente este, al menos, 48 horas afebril y con RAN en ascenso, sin recomendarse una duracin mnima. Si se objetiva la presencia exclusiva de una infeccin viral como causa de la fiebre, se puede suspender el tratamiento antimicrobiano y realizar vigilancia diaria hasta que el RAN sea 500 mm3 sin aumentar los riesgos para el paciente. Episodio de neutropenia febril de alto riesgo.
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d)
b)
Terapia antibacteriana funcin de:
Categorizacin de riesgo del episodio. Manifestaciones clnicas, que orienten a una determinada localizacin de la infeccin. Estadsticas microbiolgicas de cada institucin.
c)
Episodios de neutropenia febril de bajo riesgo. En nios se recomienda la hospitalizacin e iniciar terapia intravenosa con cefalosporinas de 3ra generacin, con o sin adiccin
Se recomienda antibitico terapia de amplio espectro con cobertura antipseudomona: ceftazidima o cefepime. En instituciones donde no se recupera habitualmente Pseudomona sp., considerar la asociacin de ceftriaxona mas amikacina. Se recomienda uso racional de antimicrobianos prefiriendo aquellos de espectro mas reducido para combatir infecciones por agentes que sean susceptibles a ellos y reservar el uso emprico de carbapenemicos como segunda lnea teraputica. La cobertura antiestafilococcus sp., es recomendable solamente en situaciones clnicas y epidemiolgicas donde sea el agente mas probablemente involucrado. La terapia antimicrobiana se extender hasta que el paciente est al menos 48 horas afebril y con RAN > 500/ mm3 por dos das
consecutivos, completando un mnimo de 7 das. En pacientes que han recibido antimicrobianos durante ms de 7 das, estn ms de 48 horas afebriles y permanecen con RAN < 500/ mm3, la duracin de la terapia antimicrobiana est menos definida. En pacientes con evolucin favorable, que permanecen con neutropenia severa, en que no se anticipa la recuperacin medular, se recomienda prolongar el tratamiento antimicrobiano durante 14 das, luego suspender y vigilar estrechamente su evolucin clnica. Evaluacin de la respuesta teraputica.
La eficacia se evala a las 72 horas (4to da) y luego cada 3 das hasta la resolucin, considerando la Evaluacin clnica del estado hemodinmico, curva trmica, posible foco infeccioso y PCR. Evolucin Favorable: Estabilidad hemodinmica, disminucin paulatina de la curva trmica, resolucin de los focos infecciosos, ausencia de nuevos focos, disminucin de la PCR (30%). El tratamiento se modificara considerando: hallazgos micro biolgicos, ausencia de foco clnico, cambiando el tratamiento a va oral con RAN en ascenso. Evolucin Desfavorable: inestabilidad hemodinmica no atribuible a perdida de volumen, fiebre persistente y sin tendencia a disminuir, aparicin de nuevo foco, PCR sin disminucin significativa, persistencia de cultivos positivos. Esto obliga a reevaluacin clnica y laboratorial. Se ajustara el tratamiento antibitico de acuerdo a: hallazgos microbiolgicos (continuar cubriendo Gram positivos y negativos mientras el RAN sea menor a 500/mm3, cuando este ascienda recin tratamiento especifico), aparicin de nuevos focos. En cualquiera de estas situaciones se justifica cambiar tratamiento antes de 72 horas a carbapenemicos, vancomicina. g) Terapia antifngica inicial. Pacientes con neoplasias hematolgicas, que presentan neutropenia profunda (RAN < 100/mm3) y prolongada (> 10 das),
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e) Neutropenia febril de bajo riesgo. Todos sern evaluados diariamente hasta RAN 500/mm3 y completar 48 horas de estado afebril. La eficacia se evala a las 72 horas (4to da) y luego cada 3 das hasta la resolucin, considerando la Evaluacin clnica del Estado hemodinmico, curva trmica, posible foco infeccioso y PCR. Evolucin Favorable: Si persiste con criterios de bajo riesgo, cultivos negativos. Se podr continuar con manejo ambulatoria y si se objetiva infeccin viral se descontinuara tratamiento. Evolucin Desfavorable: Se deber considerar como paciente con alto riesgo, se proceder a la internacin.
f) Neutropenia febril de alto riesgo Todos sern evaluados diariamente hasta RAN 500/mm3 y completar 48 de estado afebril.
tendrn una IFInv, que en la mayora de los casos ser causada por Candida sp o Aspergillus sp. Iniciar terapia antifngica al sptimo da de fiebre y neutropenia (no antes), de manera de dar tiempo para evaluar los ajustes efectuados previamente al tratamiento antibacteriano. Elegir el antifngico a usar en forma emprica considerando la experiencia de uso, la toxicidad potencial, los recursos disponibles y el desarrollo eventual de resistencia. Uno de los antifngicos de mayor utilidad es el fluconazol a 6 12 mg/kp dosis de carga y 3 4 mg/kp dosis de mantenimiento va intravenosa, o las mismas concentraciones va oral.
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3.
4. 5.
6.
7.
5. PROFILAXIS La conclusin en la profilaxis antibitica y antimictica, es que la preocupacin por un incremento en la resistencia, sumada al hecho de que su presencia no ha demostrado una reduccin en la mortalidad, ha llevado a recomendar la profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol slo para la neumona por P. jiroveci.
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HELMINTOS
2. DEFINICIN Localizacin, en su estadio adulto es el intestino delgado. Forma infestante: El huevo embrionado formado a partir del huevo fecundo o frtil en el medio exterior. Forma de transmisin: Fecal-oral Cuadro clnico. Puede ser asintomtico y sintomtico. - Sndrome de Loeffler, se caracteriza por tos, expectoracin, febrcula transitoria, bronconeumona con eosinofilia. - Manifestaciones alrgicas: Urticaria y crisis asmatiforme. - Digestivas: Nuseas, vmitos, anorexia, dolor abdominal y obstruccin intestinal en infestaciones masivas. - Neurolgicas: Insomnio, irritabilidad o languidez fsica y mental, convulsiones y terror nocturno. - Migraciones errticas: Perforacin intestinal, peritonitis, colecistitis y pancreatitis. Diagnstico. 4. DESCRIPCIN DE LOS HELMINTOS MAS FRECUENTES Parasitolgico:
o Identificacin de gusanos adultos expulsados. Bsqueda de huevos en las heces fecales.
Es un nombre general, no taxonmico, utilizado para designar a los gusanos parsitos y a los de vida libre.
3. CLASIFICACIN a) Nematelmintos scaris lumbricoides Oxiuro Tricocfalo Necator americano Ancilostoma duodenalis Strongyloides estercoralis
b) Platelmintos Cestodos Taenia saginata Taenia solium Haeminolephis nana Dyphyllobothrium latun
Trematodos Fasciola heptica Schistosoma
a)
ASCARIS LUMBRICOIDES -
Nematodo de distribucin cosmopolita. La OMS estima en 1000 a 1500 millones la prevalencia mundial y en 1 milln anual la incidencia.
Por imgenes: Radiolgico de tracto gastrointestinal con contraste. Ecografa (no es de eleccin)
Tratamiento. Preventivo:
o o o Adecuado control de excretas. Normas elementales de higiene personal y de alimentos. No usar excretas humanas como abono.
Respiratorias: Sndrome de Loeffler.
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Diagnstico - Parasitolgico: Hallazgo de huevos embrionados en examen microscpico de heces o del liquido duodenal. - Cultivo de materia fecal.
Tratamiento de parasitados.
o Mebendazol: 100 mg 2v/d durante 3 das dosis nica de 500 mg. Albendazol: 400mg, dosis nica. Ivermectina: 150-200 mcg x kg, dosis nica. Pamoato de pirantel: 10 mg x kg x da, dosis nica.
Tratamiento - Preventivo: Correcta disposicin de las excretas. Uso de calzado y de guantes en labores agrcolas en las zonas endmicas. - Tratamiento farmacolgico de individuos infestados.
o o o Albendazol: 400mg/d, durante 3 das. Mebendazol: 100mg 2v/d, durante 3 das. Pamoato de Pirantel: 10mg x kg x d, 3 das.
o o o
b)
UNCINARIA (Necator americano y Anquilostoma duodenale).
A diferencia de otros helmintos, las Uncinarias (Necator en particular) son adquiridas gradualmente durante la infancia, con mayor prevalencia en escolares y adolescentes. Necator americano: Forma infestante: Larva filariforme envainada que penetra por la piel y se desarrolla a partir de los huevos, en el medio externo. Anquilostoma duodenal: Forma infestante: Larva filariforme envainada que penetra por la piel, pero se puede adquirir por va oral y transplacentaria. Localizacin: En yeyuno. Manifestaciones clnicas: - Digestivas: Dolor epigstrico, nuseas, vmitos, meteorismo y puede existir melena. - Cutneas: En el punto de entrada pude existir discreto dolor, prurito e infeccin secundaria, urticaria, palidez por anemia.
c) STRONGYLOIDES STERCORALIS Es un helminto de distribucin cosmopolita. Localizacin: Mucosa duodenal. Forma infestante: Larva filariforme no envainada. Va de transmisin: Penetra por la piel desnuda de personas que contactan las tierras contaminadas o por auto infeccin. Manifestaciones clnicas: - Cutneas: Dermatitis pruriginosa en la zona de ingreso, puede existir infeccin secundaria. - Respiratorias: Sndrome de Loeffler. - Digestivas: Nuseas, vmitos, dolor epigstrico de tipo ulceroso, diarreas acuosas que pueden alternar con estreimiento. - Sndrome de malabsorcin en infestaciones masivas.
Diagnstico: - Parasitolgico: Hallazgo de larvas rabditoides en examen microscpico de heces, liquido duodenal, esputo o tejidos. - Hemograma: leucocitosis con eosinofilia intensa. - Serologa: ELISA, positividad de 80-90% de Ac IgG. Dosificacin de IgE especifica. (No es de eleccin) Tratamiento: - Debe evitarse el contacto sin calzado con el suelo contaminado. - Adecuada disposicin de las excretas. - No usar excretas humanas como abono. - Tratamiento de individuos infestados:
o o Ivermectina: 150 -200 ug x kg x d, 2 das. Tiabendazol: 50mg x kg x da, TID durante 2d.
parsitos y las condiciones del husped. - Leves: Asintomticas, se diagnostican por el hallazgo ocasional del parsito adulto en las heces. Moderadas: Diarreas disentricas ocasionales, clicos abdominales. Graves: Sndrome disentrico similar a la amebiasis, clicos intensos, nuseas, vmitos, prolapso rectal. Se describen manifestaciones neurolgicas como convulsiones, paresias, delirios, alucinaciones, terror nocturno.
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Diagnstico: - Heces fecales concentradas: Examen microscpico donde se observan los caractersticos huevos del parsito. Parsito adulto: Se puede observar en las heces o en la mucosa rectal prolapsada.
d) TRICHURIS TRICHURA (Tricocfalo)
Tratamiento: Preventivo: Educacin sanitaria, evitar el hacinamiento, no usar excretas humanas como abono, hervir el agua y la leche, lavar vegetales. Medicamentoso:
o o Mebendazol: 100 mg 2v/d. durante 3 das. Albendazol: 400 mg/d. durante 3 das.
Es un parsito cosmopolita que abunda en los climas clidos. Tiene una longitud 2 a 5 cm de largo con la parte anterior fina y la posterior gruesa. En el macho la parte posterior es enrollada. Forma de infestacin: Oral-fecal. Localizacin: Ciego y apndice, con menor frecuencia en colon e leon. Forma infestante: Huevo embrionado. No existe auto infestacin porque los huevos embrionados se desarrollan en el medio externo a partir de los huevos frtiles excretados en las heces. Manifestaciones clnicas: Los sntomas son de intensidad variable de acuerdo al nmero de
e)
ENTEROBIUS VERMICULARIS (Oxiuro) Tiene amplia distribucin mundial y prevalece entre los nios preescolares y escolares. Forma infectante: El huevo embrionado.
Modo de infestacin: Autoinfestacin: Oral-fecal por contaminacin de alimentos y el agua, y por inhalacin. Localizacin: Ciego y apndice. Cuadro clnico: Prurito anal principalmente nocturno, es la principal manifestacin de esta parasitosis. Se produce por accin mecnica debido a la presencia de la hembra en las mrgenes del ano. Insomnio, trastornos de conducta, bajo rendimiento escolar, chasquido de dientes. En nias, la invasin vaginal causa irritacin local y leucorrea. Diagnstico: - Heces fecales: observacin del parsito adulto. - Raspado anal o por tcnica de cinta celulosa adhesiva de Graham: observacin de los huevos del parsito. Los Vermes adultos son pequeos y miden de 0.5 a 1cm. (macho y hembra respectivamente.) Tratamiento: Preventivo: Evitar hacinamiento, hbitos higinicos adecuados como el cambio de ropa y bao diario, mantener uas cortas, dormir con pijamas que se laven diario y lavado de las manos. Tratamiento de individuos infestados y sus familiares. Medicamentoso:
o o o Mebendazol: 100mg 2v/d. durante 3 das. Albendazol: 400mg/dosis nica. Pamoato de Pirantel: 10 mg x kg x dosis nica.
f)
TENIAS (Tenia Saginata y Solium).
91
Se adquieren por la ingestin de carnes crudas o mal cocidas. Localizacin: Intestino delgado (Yeyuno) Forma infestante: Cisticercos en el tejido muscular (bovis/vacuno, cellulosae/ cerdos). Hospederos intermediarios: Vaca: Tenia Saginata. Cerdo: Tenia Solium. Manifestaciones clnicas: Puede ser asintomtica o presentar los siguientes sntomas: - Gastrointestinales: Diarrea en ocasiones y prdida de peso, hambre dolorosa, molestias por la expulsin de progltides grvidos por el ano. La obstruccin intestinal y la apendicitis son raras. - Alrgicas: Angioedemas. - Neurolgicas: La cisticercosis es muy rara en la parasitosis por T. Saginata, este cuadro se describe en el acpite que corresponde a neurocisticercosis por T. Solium. Diagnstico: - Parasitolgico:
o Observacin de los Progltides mviles eliminados por las heces o hallados en la ropa interior del paciente. Observacin microscpica de los huevos. Son indistinguibles prcticamente en las 2 especies.
Tratamiento - Preventivo: Eliminacin higinica de las heces, buena coccin de carne de cerdo y de vaca, tratamiento de los infestados. - Medicamentoso :
o o Niclosamida: 50mg x kg/dosis nica. Albendazol: 400mg/da durante 3 da.
Praziquantel: 10mg x kg /dosis nica.
g)
FASCIOLASIS
Parasitosis llamada tambin, Distomatosis heptica y es producida por la Fasciola Heptica. Es una helmintiasis zoontica, de ocurrencia habitual en animales (ganado bovino, ovino y otros mamferos) y de presentacin accidental en humanos. Localizacin: El parsito adulto habita en los conductos biliares. Forma infectante: Metacercaria. Hospedero intermediario: Caracol del gnero Limnea Cubensis. Va de infestacin: Ingerida con el agua o vegetales (berro) que la contienen. Manifestaciones clnicas: Se presentan de acuerdo a las fases de la infeccin: - Invasiva o aguda: comienza de 1 a 4 semanas despus de la ingestin de la metacercaria, se presenta fiebre que puede ser irregular, de preferencia nocturna, hepatomegalia dolorosa y en ocasiones ictericia. Anorexia, nuseas, vmitos, diarreas, flatulencia, urticaria, artralgia, prdida de peso y eosinofilia severa (5070%). - Fase latente y obstructiva: Cuando el parsito madura y entra en vas biliares; aparece de 2 a 3 meses despus de la ingestin de la metacercaria y puede prolongarse hasta 10 o 15 aos. Se presentan sntomas y signos ctero obstructivos, manifestaciones indistinguibles de colecistitis, colelitiasis y colangitis. Los eosinfilos pueden estar aumentados o no.
Diagnstico: - Heces fecales, con mtodo de sedimentacin: Hallazgo de los huevos en las heces, bilis o contenido duodenal. - Serologa: ELISA por mtodo de conjugacin, muy utilizado actualmente (detecta Ag secretorexcretor). Tratamiento. - Preventivo: Evitar la ingestin de hortalizas crudas o mal lavadas y de agua sin hervir de reas infestadas, eliminacin sanitaria de las heces fecales, tratamiento de animales y personas infestadas. - Medicamentoso:
o o Triclabendazol: 10mg x kg/ dosis nica (no existe en nuestro medio). Bitionol: 30-50mg x kg en das alternos de 10 a 15 das (no existe en nuestro medio). Albendazol: 15mg x kg/dosis nica.
92
BIBLIOGRAFIA__________________________ 1. Tratamiento de las enfermedades parasitarias (II): Helmintosis y ectoparasitosis. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 31, N 2/2007. La Paz, Bolivia. Nelson pediatrics, 18th edition, 2007. Chapter 236-301. Barroso Espadero Domingo. Eficacia de los medicamentos actuales contra las infecciones por helmintos transmitidos a travs del suelo: revisin sistemtica y metanlisis Autor de la traduccin:. CS Villanueva II. Villanueva de La Serena-Badajoz (Espaa). Medina Clarosa Antonio F, Mellado Peaa Mara Jos, Garca Hortelanoa Milagros. Parasitosis intestinales, Servicio de Pediatra. Unidad de E. Infecciosas y Pediatra Tropical.Consejo al nio Viajero y Vacunacin Internacional. Hospital Carlos III. Madrid.
2. 3.
4.
CELULITIS PERIORBITARIA Y ORBITARIA
93
1. DEFINICIN Celulitis peri-orbitaria (preseptal) es un proceso inflamatorio que envuelve los tejidos por delante del septum orbitario. Celulitis orbitaria es una infeccin de la rbita que envuelve los tejidos posteriores al septum orbitario. Sinusitis. Absceso subperistico. Absceso orbitario. Trombosis del seno cavernoso.
b) Diseminacin hematgena. c) Inoculacin traumtica.
2. PATOGENIA 2.1. a) Celulitis Preseptal
3. ETIOLOGIA De acuerdo al estado inmunolgico del paciente describimos los microorganismos ms frecuentes como causa etiolgica de celulitis peri orbitaria y orbitaria. a) Inmunocompetente: Grmenes frecuentes: - Estreptococo pneumoniae. - Estafilococo aureus. - Haemophilus influenzae no tipificable. Raros: - Aerobios:
o o o o o Estreptococo pigenes. Estreptococo viridans. Moraxella catarrhalis. Pseudomonas sp. Enterobacterias.
Infeccin localizada del prpado o estructuras adyacentes: Conjuntivitis. Hidraadenitis de glndulas de Moll y Zeis. Chalazin. Orzuelo. Dacrioadenitis. Dacriocistitis. Imptigo. Trauma (celulitis bacteriana).
b)
Diseminacin hematgena: Bacteremia (patgenos de nasofaringe). -
c)
Diseminacin de Infecciones respiratorias. Sinusitis aguda. Edema inflamatorio.
Anaerobios del tracto respiratorio superior:

o Fusobacterium, prevotella, bacteroides, veillonella sp.
b)
Inmunodeprimido: Grmenes frecuentes: - Estreptococo pneumoniae. - Haemophilus influenzae. - Estafilococo aureus.
2.2. a)
Celulitis orbitaria
Infecciones adyacentes:
y Pseudomona sp. Raros: - Aerobios:

o o o o o Estreptococo pigenes. Estreptococo viridans. Moraxella catarrhalis. Pseudomonas sp. Enterobacterias.
Congestin venosa puede causar presin ocular elevada.
94
5. DIAGNOSTICO a) Historia clnica completa y Anamnesis y examen fsico. y Examen fsico oftalmolgico: - Inspeccin. - Caractersticas del edema. - Posicin del globo ocular. - Motilidad ocular. - Reflejos pupilares. - Fondo de ojo. - Agudeza visual. Estudios complementarios: y Evaluacin inicial: Hemograma, PCR, hemocultivo. y Situaciones especiales: - Tincin de Gram y cultivo de secrecin externa. - Tincin de Gram y cultivo de material drenado quirrgicamente en celulitis orbitaria. - Puncin lumbar: Citolgico y qumico en la celulitis orbitaria. - Radiografa de senos paranasales. - TAC o RM de rbita comparativa y senos paranasales.
Hongos: Sobre todo aspergillus sp. y mucormicosis
4. MANIFESTACIONES CLINICAS 4.1. Celulitis Periorbitaria: y y Unilateral en 90% de los casos. Edema palpebral, que aparece en las maanas y disminuye en el transcurso del da, puede aparecer en el prpado contralateral, piel periorbitaria inflamada, eritema, brilloso. Dolor y fiebre son variables. Globo ocular permanece normal, movilidad y ausencia de dolor lo diferencian de la celulitis orbitaria. Al examen oftalmolgico: agudeza visual normal, 20% cursan con conjuntivitis, puede haber queimosis. b)
y y y y
4.2. Celulitis Orbitaria: y y y y y y Dolor orbitario que puede preceder al edema palpebral, dolor a la palpacin. Proptosis o desviacin del globo ocular. Oftalmoplejia, disminucin de la agudeza visual. Queimosis. Letargia, fiebre, rinorrea, cefalea. Mucosa nasal con hiperemia y secrecin purulenta.
6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL a) Celulitis Periorbitaria: Traumatismos. Picaduras de insectos. Alergias. Tumores. Celulitis Orbitaria: Traumatismos. Picaduras de insectos. Alergias.
b)
Tumores (rabdomiosarcoma, neuroblastoma, retinoblastoma, pseudotumor inflamatorio) Osteomielitis del maxilar superior.
Mayores de 4 aos el tratamiento puede ser ambulatorio o en hospitalizacin de acuerdo a criterio mdico con amoxicilina mas cido clavulnico o sulbactam va oral o ceftriaxona intramuscular. Alternativa la cefotaxima, cloxacilina o vancomicina ms clindamicina IV. Para los pacientes con inmunodepresin el tratamiento de eleccin es amoxicilina ms acido clavulnico IV, cloxacilina o vancomicina ms ceftazidima (o cefepima). Se debe considerar el tratamiento anti fngico emprico. Cuando existe un absceso dental o celulitis facial asociada se tiene como eleccin a la amoxicilina ms acido clavulnico IV y como alternativa la clindamicina o el meropenem IV. Si existe alergia a betalactmicos, administrar vancomicina IV. Como alternativa la clindamicina o el meropenen IV. j) k) l) Valoracin oftalmolgica. Valoracin por ciruga: Celulitis orbitaria. Una vez que se comprueba una evolucin favorable, el nio se encuentra afebril y puede tolerar la medicacin oral, los antimicrobianos parenterales pueden ser sustituidos por sus equivalentes orales.
95
7. MANEJO En los nios con celulitis peri-orbitaria u orbitaria y en cualquier caso en menores de un ao, est indicado el ingreso para tratamiento parenteral inicial. h) Medidas generales: Hidratacin y nutricin adecuadas. En caso de dacriocistitis, aplicacin tpica de bacitracina. En caso de sinusitis, los descongestionantes no han aportado evidencia clara de ser efectivos.
i) Tratamiento antibitico: Neonatos y lactantes de 1 a 3 meses el tratamiento es intrahospitalaria con ampicilina y cefotaxima va intravenosa. Considerar a los antibiticos para estafilococos meticilino resistentes como alternativa. De 4 a 12 meses, el tratamiento es intrahospitalario con amoxicilina ms cido clavulnico o sulbactam. Como alternativa la cefotaxima, ceftriaxona o cloxacilina. De 13 meses a 4 aos el tratamiento puede ser ambulatorio o en hospitalizacin segn criterio mdico con amoxicilina mas cido clavulnico o sulbactam va oral o ceftriaxona intramuscular. Alternativa la cefotaxima o cloxacilina IV.
m) Duracin de tratamiento: Celulitis periorbitaria leve o moderada con buena evolucin: 10 a 14 das. Celulitis orbitaria: 3 semanas.
8.
COMPLICACIONES
BIBLIOGRAFIA__________________________
96
1. 2. Pediatrics in review, volumen 26, n 9, septiembre del 2004. Gua AB infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobia no emprico- celulitis orbitaria y periorbitaria. Vol. 2 2008. Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK Jr, Givner LB, Shetty AK. Orbital cellulitis in children. Pediatr Infect Dis J. 2006 Aug;25(8):695-9. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, Durand ML. Periocular Infections In: eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. London: Churchill Livingstone; 2005:chap.110. Rodriguez Lanza Manuel A. Celulitis Preseptal y Orbitaria, , departamento de pediatra, hospital militar, Caracas. 2007. Arteaga Ricardo. Celulitis Preseptal y Orbitaria. Rev. Sociedad boliviana de Pediatra. 2003. 42 (3): 180 3.
a) Celulitis orbitaria: Absceso subperistico y orbitario. Prdida de la visin por neuritis ptica o atrofia ptica. Trombosis de la arteria central de la retina o vena retiniana. Meningitis. Absceso epidural, absceso subdural, cerebral. Septicemia. Trombosis del seno cavernoso.
3.
4.
5. 6.
VULVOVAGINITIS
97
3.
DEFINICIN Dermatitis amoniacal (malos hbitos higinicos). Leucorrea fisiolgica (siete primeros das, efecto hormonal). Candida Albicans (canal del parto). Herpes genital (Por infeccin ascendente, ruptura prematura de membranas o por transmisin en el Canal del parto).
Los trminos vulvitis y vaginitis significan inflamacin local como respuesta de los tejidos a una injuria fsica, qumica, traumtica o infecciosa.
4.
FACTORES PREDISPONENTES a) Prepuber Hipoestrogenismo (atrofia del epitelio vaginal, delgadez del himen) Disminucin del glucgeno disminucin de lactobacilos, ph neutro. Falta de higiene. Uso de agentes irritantes (baos de burbujas). Proximidad al ao. Falta de vello protector y almohadilla grasa en los labios. Uso de ropa no absorbente.
b) Infancia Inespecficas:
Secundaria a deficiente aseo perianal. Cuerpos extraos y parsitos (oxiuros). Flora bacteriana mixta (constituida por organismos saprfitos que se vuelven patgenos) como: Coliformes. Difteroides, Enterococos. Streptococo viridans. Estafilococo epidermidis.
5.
MANIFESTACIONES CLNICAS a) b) c) d) e) f) g) Prurito Ardor Dolor Enrojecimiento Disuria vulvar Exudacin Flujo vaginal:
Sanguinolento Purulento Fetidez
Especficas:
- Secundarias a infecciones en otros rganos (nariz, faringe, odos, piel, intestino) por: o o o o o o o o Estreptococo grupo A. Haemophilus tipo B. Neumococo. Moraxela Catarralis. Shiguella. Salmonella. Varicela. Sarampin.
(Evaluar la cantidad y duracin)
6.
ETIOLOGA a) Recin nacidas:
- Secundarias a probable infeccin de transmisin sexual por: o Neisseria Gonorrohae. o Chlamydia Trachomatis. o Virus del herpes simple.
o o o
Tricomonas. Virus del papiloma humano. Candida Albicans (posterior al uso de antibiticos y en inmunosuprimidos).
Signos fsicos de inflamacin vulvar: Escoriaciones, cuerpo extrao, presencia de himen. Caractersticas macroscpicas de la secrecin: mucosa purulenta, sanguinolenta, grumosa.
98
c) Adolescente: Leucorrea fisiolgica (aumento de glucgeno y estrgeno). Gardnerella Vaginalis (Vaginosis). Cndida Albicans. Secundarias a infecciones de transmisin sexual.
c) Exmenes complementarios: Tincin de Gram. Frotis para bsqueda de Candida Albicans con Hidroxido de Potasio. Frotis para bsqueda de Tricomona en Gota fresca.
d) Causas no infecciosas: Cuerpo extrao, traumatismo fsico, irritacin qumica, trmica. Dermatitis seborreica, atpica, psoriasis. Urolgicas = Prolapso rectal. Ginecolgicas = Neoplasias, plipos.
2. TRATAMIENTO a) Vaginitis inespecfica: Higiene perineal (limpiar de adelante hacia atrs) Ropa interior de algodn, prendas sueltas. Baos de asiento dos veces al da. Evitar irritantes como jabn y antispticos. Pomadas antiescaldantes o vaselina.
7. MTODOS DIAGNSTICOS a) Anamnesis: Caractersticas clnicas: - Dolor, ardor, prurito, fetidez y disuria. - Tiempo de evolucin. - Hbitos de higiene. Antecedentes de otras infecciones. - Antecedentes de abuso sexual. - Antecedentes de masturbacin. b)
En casos recurrentes y rebeldes: Usar crema de estrgenos dos veces al da por una semana. Antibiticos tpicos dos veces al da, por una semana (Gentamicina, Bacitracina, Neomicina). Cultivo de secrecin con los medios: Mc. Conkey, Agar Sangre, Agar Chocolate y Saboraud para Bsqueda de antgenos para Chlamydea Trachomatis (Clamygen). La toma de muestra debe ser realizada con preferencia
b) Examen fsico general: Posicin ginecolgica, observar:
mediante la extraccin del fluido vaginal con sonda de polietileno estril introducida por el orificio himeneal hasta el fondo del saco vaginal, previa introduccin de 2 ml de suero fisiolgico estril a travs de una jeringa desechable. En menores de dos aos, utilizar hisopo estril. En adolescentes sexualmente activas especuloscopa. c) Vaginitis especficas: Estreptococos Pygenes:
Amoxicilina 50 mg/Kp/dosis cada 8 horas. Por 10 das.
Metronidazol 30 mg cada 8 horas. Por 7 das.
99
Clamydea Trachomatis Abuso Sexual) :

-
(Investigar
Eritromicina 50 mg kp/da cada 8 horas. Por 14 das. Doxicilina 100 mg cada 12 horas. Por 7 das (mas de 45 kilos) Claritromicina 15 mg cada 12 horas por 14 das.
Cndida Albicans:
Crema tpica de Nistatina o Clotrimazol 2 veces al da. Por 10 das. Nistatina oral 500.000 U. 3 veces por da. Por 10 das. Ketoconazol 3 5 mg kp/da - 2 veces por da. Por 10 das. Fluconazol 150 mg V.O. dosis nica (mayores de 12 aos).
Haemophilus tipo B:
Amoxicilina cido clavulnico 50 mg kp/da. Por 10 das.
3. CRITERIOS DE DERIVACIN a) b) c) d) Hemorragia vaginal persistente. Sospecha de abuso sexual. Vulvitis edematosa intensa. Requerimiento de examen ginecolgico bajo anestesia
Neumococo:
Amoxicilina 80 mg/Kp/dosis cada 8 horas. Por 10 das.
Shiguella:
Cefixima 8 mg kp/da cada 24 horas. Por 10 das.
1.
BIBLIOGRAFIA__________________________
Neisseria Gonorrohae (Notificacin Obligatoria):

Amoxicilina 50 mg kp/da cada 8 horas. Por 7 das. Ceftriaxona 250 mg I.M. < 45 kg. Dosis nica. Ceftriaxona 500 mg I.M. > 45 kg. Dosis nica.
2.
3.
Trichomonas Sexual):
-
(Investigar
Abuso
4.
Crema tpica de Tinidazol 2 veces al da. Por 10 das. Metronidazol 30 mg cada 8 horas. Por 7 das.
Escobar, Gryngarten. Recomendaciones para el diagnostico y tratamiento de vulvovaginitis (VV) en nias prepuberes. Arch Argentinos de pediatra 2000: 98 (6) 412. Protocolo de manejo en primer nivel de atencion pediatrica, Ministerio de salud del Salvador Enero 2009 tema: vulvovaginitis en pediatra. Zeiger N. Vulva vagina y cuello, infancia y adolecensia, atlas a color y casos clnicos , Buenos aires , ed. Clnica panamericana 1996. Barbosa Gabriela. Vulvovaginitis bacteriana en la prepuber Rev. de ginecologia y obstretricia 2 ed 2(99) 1999.
Gardnerella Vaginalis Abuso Sexual):
(Investigar
DIARREA AGUDA
100
1. DEFINICIN Se definen como el aumento en el nmero de las deposiciones asociada a un cambio en la consistencia habitual de las mismas, con un tiempo de evolucin menor de 14 das.
c) Parasitarias:
Entamoeba histolityca Giardia lamblia Cryptosporidium parvum Balantidium coli Ciclospora cayetanensis
d) Hongos:
Candida albicans Histoplasmosis diseminada
2. ETIOLOGIA Las causas de diarrea aguda se las divide en infecciosas y no infecciosas. A continuacin se describen cada una de ellas. 2.1. Causas Infecciosas: a) Bacterianas:
Escherichia coli Shigella Salmonella Campylobacter fetus jejuni Yersinia enterocolitica Klebsiela aerobacter Pseudomona aeruginosa Staphylococcus aureus Clostridium ( difficile, perfringes) Vibrios Cholerae Aeromonas Pleisiomonas
2.2
Causas no infecciosas y/o factores predisponentes a) Alimentarias: Abandono de la lactancia materna Administrar formulas de leche muy concentradas (hiperosmolares) Intolerancia a la lactosa. Exceso en la ingesta de frutas y vegetales
b) Medicamentos: Antibiticos como: Betalactamicos, cloranfenicol, inhibidores de betalactamasas, macrolidos, quinolonas, metronidazol. Anticidos que contengan magnesio. Antihipertensivos Quimioterapicos Digoxina Quinidina
b) Virales:
Rotavirus Adenovirus Coronavirus Astrovirus Entrovirus Virus ECHO Coxsakie Agente de Norwalk Agente parecido al Norwalk
c) Endcrinas: Insuficiencia suprarrenal Hipotiroidismos Uremia

d) Otras: Poliposis difusa Diverticulosis del Colon Hemorragia intestinal Peritonitis en sus inicios
101
Disenteriforme, pensar en: Entamoheba hystolitica, shiguella ssp, Campilobacter Jejuni, Balantidium coli, E. coli enterohemorragica, E. Coli enteroinvasiva, otras. 4. DIAGNOSTICO
3.
CUADRO CLNICO
La principal informacin que se tiene que obtener son las caractersticas de las deposiciones. En el cuadro 26 se presentan estas caractersticas.
Cuadro 26. Caractersticas de las deposiciones
El diagnostico de la diarrea aguda es predominantemente clnico, por lo que se debe tomar en cuenta lo siguiente: y Anamnesis: Donde se indagar acerca del color, olor, cantidad, frecuencia, presencia de pus o sangre en las deposiciones, sntomas asociados, ingesta previa de alimentos o medicamentos y factores predisponentes mencionados. Examen fsico: determinar el estado de hidratacin, nutricin y presencia de enfermedades concomitantes.
y otros sntomas
Caractersticas Coleriforme Disenteriforme de la deposicin Color BlancoVerduzca amarillento Frecuencia +/-7 >10 Cantidad. Mucus. Sangre Pus Moderado/ab undante No No No Escasa Si Si Si
PRESENCIA DE OTROS Coleriforme Disenteriforme SINTOMAS Fiebre Vomitos Irritabilidad o dolor abdominal Pujos Deshidratacin
5.
EXAMANES COMPLEMENTARIOS Entre los exmenes complementarios que se pueden realizar tenemos: y Examen macroscpico de las heces: Evaluando las caractersticas fsicas macroscpicas de la deposicin como aspecto, color, presencia de mucus y presencia de sangre. Examen microscpico de las heces: que nos permite detectar la presencia de quistes, trofozoitos, huevos, parsitos adultos, adems de la presencia de fibras musculares, grasas, sangre oculta en heces.
Si Si Si/No No Si
Si/No Si/No Si Si No
y Si las deposiciones son: Coleriforme, pensar en: Rotavirus, adenovirus, calicivirus, norovirus, V.Cholerae., E. Coli enteroadherente, E. Coli enteroagregativa, E. Coli entorotoxigenica, E. Coli enteropatogena Clsica, Shiguella ssp. Giardia lamblia.
Coprocultivo: con la finalidad de evidenciar el crecimiento de bacterias enteropatgenas, como la Shiguella, Salmonella, E. Coli Enterohemorrgica o Enteroinvasiva y otras. Estudios especiales: A realizarse en casos en los cuales no se pueda llegar esclarecer el diagnostico mediante la clnica y los exmenes de rutina , entre ellos tenemos:
ELISA para amebas, Giardias. Ltex para Rotavirus y Adenovirus. Tincin de Ziel- Nielsen modificada para Criptosporidium. PH fecal y azucares reductores.
Entre los seis meses y menores de un ao leche materna y/o formula de continuacin a dilucin normal en caso que lo amerite adems de papilla de pollo, en seis a ocho tomas diarias (Ej: 4 leches mas 2 papillas). En mayores de doce meses, leche materna hasta los dos aos y/o leche entera a dilucin normal ms papilla de pollo en cinco a seis tomas diarias. El aporte mnimo de inicio deber ser 80 calorias kg/da el cual se incrementar paulatinamente hasta llegar a un aporte acorde a la edad del nio en el plazo ms breve posible. En nios mayores que reciben alimentacin no lctea puede indicarse un rgimen blando sin residuos en cantidad progresiva. c) Uso de antibiticos en diarrea aguda: La eleccin del antibitico debe basarse en el patrn epidemiolgico local y en los datos del antibiograma. La utilizacin emprica antibitico presenta dificultades. de un serias
102
6.
COMPLICACIONES
a) Mdicas: y y y Deshidratacin. Desquilibrio Acido Base. Insuficiencia Renal
b) Quirrgicas: y y y Intususcepcin Perforacin intestinal Vlvulos
7.
TRATAMIENTO
a) Corregir el estado de deshidratacin o desequilibrios acido base del paciente si es que lo hubiera. (Referirse al protocolo de Deshidratacin). b) Iniciar la nutricin oral lo antes posible. Menores de seis meses leche marterna y/o formula de inicio a dilucin normal en caso que lo amerite en ocho tomas diarias.
Se reserva el uso de antibiticos en pacientes cuyo coprocultivo reporte crecimiento de E.coli entero invasiva, E coli enterohemorragica, Shiguella disenterae, shiguella Flexneri, Vibrin cholerae debido a las posibles complicaciones o severidad del cuadro que producen estos grmenes. (Ver Cuadro 27).
Cuadro 27. Uso de antibiticos de acuerdo al germen: Microorganismo Vibrio cholerae Shiguella spp Escherichia coli Enterohemorragia y Enteroinvasiva Campylobacter Entamoeba histolitica Giardia lamblia Criptosporidium parvun Antibitico Tetraciclina* Cotrimoxazol Cefotaxima Ceftriaxona Cefixima Gentamicina Cefotaxima Azitromicina Tetraciclina* Metronidazol Nitasoxanida Metronidazol Nitasoxanida Espiramicina Nitasoxanida
en menores de 12 aos
103
Posologa 20 -50 mg/kg/dia BID por 7 a 10 dias. 40 mg/kg/dia TID por 7 a 10 dias. 100-150 mg/kg/dia TID por 7 dias. 50 -100 mg/kg/dia por 7 dias. 8 mg/kg/dia por 7 dias. 5 -7 mg/kg/dia BID por 7 a 10 dias. 100 150 mg/kg/dia TID por 7 a 10 dias. 10 mg/kg/dia por 5 dias. 20-50 mg/kg/dia BID por7 dias 30 50 mg/kg/dia TID por 7 a 10 dias. 100 mg/ 12 hrs por 5 dias en edades de 1 a 3 ao. 200 mg/12/hras por 5 dias en edades de 4 -11 aos 500 mg/12 hrs en mayores de 12 aos. 15 - 30 mg/kg/dia TID por 7dias. 15 mg/kg/dia BID por 3 dias. 100 -200 UI/kg/dia TID por 7 dias. 15 mg/kg/dia BID por 3 dias.
*NO se recomienda su uso

Los casos de parasitosis intestinales si sern tratados de acuerdo al germen. d) Mantener el estado de hidratacin con SRO de sodio 75 (OMS) y/o Reh sal 60 a tolerancia por deposicin lquida. (Mayores referencias en protocolo de Hidratacin) Utilizacin de Proboticos en diarrea. Con respecto a las dosis recomendadas o adecuadas para obtener beneficios se considera una dosis de cinco mil millones de unidades formadoras de colonias (UFC) al da (5 x 10), por al menos cinco das.
Los Proboticos en nuestro medio vienen con un solo microorganismo o asociaciones entre ellos tenemos:
Saccharomices boulardii: 250 mg/sobre. Dosis de 1/2 sobre va oral C/12 horas en menores de 6 meses, 1 sobre va oral c/12 horas en mayores de 6 meses. Asociacin de Lactobacillus acidophilus 250 mg, Saccharomyces boulardii 250mg, Bifidobacterium longum 250 mg, Lactobacillus ramnosus 250 mg Dosis 1 sobre va oral c/12 hrs en todas las edades.
e)
f) Utilizacin de Zinc. Sulfato de Zinc: 10 mg/da via oral en menores de 6 meses por 14 das (2.5 ml de jarabe) y 20 mg/da va oral en mayores de 6 meses por 14 das (5ml de jarabe)
104
SOBRE LOS MEDICAMENTOS ANTIDIARREICOS Y ANTIHEMTICOS EXISTENTES EN EL MERCADO, NINGUNO DE ELLOS SE RECOMIENDA SU USO EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA.
BIBLIOGRAFIA__________________________ 1. Behrman RE, Kliegnen RM, Arvin AM. Diarreas Agudas. En: Nelson WE, editores. Tratado de Pediatra. 15 edicin. La Habana: Ecimed;2000.V.1.p: Guandalini S, Kahn S. Acute Diarrhea. In: Walker Textbook of Pediatric GI, 2008. Europe Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe, JPGN 2008. Norbert Hirschhorn, M.D. The treatment of acute diarrhea in children An historical and physiological perspective, The American JournalofClinical Nutrition 33: MARCH 1980, pp. 637-663. Hahn et al., BMJ 2001 .Meta analysis of need for unscheduled IV rehydration in children Meta- randomized between low osmolality ORS and WHO ORS osmolality- WHO. Gavin N, Merrick N, and Davidson B. A Metaanalysis of Treatment Failure Rates of ORT from Randomized, Controlled Trials Pediatrics 1996Gavin 1996Confirmed by a Cochrane Library MetaConfirmed Meta-analysis of 2006analysis 2006. Jorge A. Bezerra, PEDIATRICS Vol. 90 No. 1 July 1992, pp. 1-4 This Article ,Treatment of Infants with Acute Diarrhea: What's Recommended and What's Practiced. 8. Mejia Salas. Sales de rehidratacion oral de osmolaridad reducida y otras sales de rehidratacion., Revista de la sociedad Boliviana de pediatria,Vol 46 Nro 1 , 2007pag 80. Tratamiento de la Diarrea Aguda Infantil en Atencin Primaria, Sistema Nacional de Salud, Volumen 22 N5 , 1998 Probiticos y micronutrimentos Son tiles para el tratamiento de la diarrea aguda?, Miranda-Novales, Bol Med Hosp Infant Mex, Vol. 65, mayo-junio 2008. Albert de la Torre L, Roa Francia MA. Gastroenteritis aguda (v.3/2008). Gua_ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico. Hospital del nio Roberto del Rio. Guas de Atencin Peditrica. Ed. Mediterrneo, Quinta Edicin. Santiago de Chile.2005. Pag. 132. Gerald- Mandell Enfermedades infecciosas principios y practicas,, edicin 5ta, edicin 2002.Editorial Panamericana. Molina Victor. Guias de Atencin Peditrica Hospital de Nios Roberto del Rio, Quinta Edicin, 2003, editorial Mediterraneo. Pagina 126.
2. 3. 4.
9. 10.
11.
5.
6.
12. 13. 14.
7.
DIARREA PERSISTENTE O PROLONGADA
105
1. DEFINICION Es aquella diarrea que siendo de etiologa presumiblemente infecciosa, tiene un inicio brusco y dura ms de dos semanas.
2.3.
Giardia E. histolytica Criptosporidium scaris Anquilostoma Estrongiloides Blastocystis hominis
Causas Menos Comunes:

Patologas Quirrgica: Sndrome de intestino corto, mal rotacin intestinal Efectos colaterales de medicamentos: Antibiticos Quimioteraputicos Inmunodeficiencias adquiridas: SIDA Defectos congnitos: Deficiencia de sacarosa-isomaltasa, Deficiencia de enteroquinasa Insuficiencia pancretica exocrina (Fibrosis qustica del pncreas) Defectos del transporte (Mal absorcin de glucosa-galactosa) Diarrea intratable congnita (Enfermedad de inclusin de microvellosidades) Sndrome de asa ciega Sndrome de colon irritable
2. ETIOLOGIA Las causas frecuente de la diarrea persistente son las siguientes: 2.1. Infecciones gastrointestinales: a) Parsitos:
b) Bacterias:

3. MANIFESTACIONES CLNICAS Puede presentar:
c) Hongos:

E.Coli enteropatogena Salmonella Shiguela Klebsiella
Candida Aspergillus
d) Virus:
VIH/SIDA Enterovirus Picornavirus Astrovirus
2.2.
Dao de la mucosa intestinal: Alergia alimentaria
a) Fiebre: grado variable, ms severa en infeccin por grmenes enteroinvasivos o puede no estar presente. b) Nuseas y vmitos: Puede o no estar presente, ms frecuente en infecciones intestinales. c) Dolor abdominal: leve y difuso, urente, acompaado de flatulencia, distensin abdominal, pujo y tenesmo. d) Deshidratacin: de diversos grados, hasta el shock hipovolmico, segn el tipo, frecuencia y volumen de las deposiciones.
4. DIAGNOSTICO a) En la anamnesis debe investigarse: Antecedentes familiares de patologa digestiva. Antecedentes perinatales: tipos de frmulas utilizadas, edad de inicio de la diarrea, relacin con la introduccin de alimentos, vmitos, meteorismo, dolor abdominal. Evaluacin del estado nutricional. Antecedente de patologa respiratoria, uso de antibiticos y ciruga abdominal. Caractersticas de las deposiciones
b) Orina: Examen general o cultivo. c) Heces: Coproparasitolgico seriado, en caso necesario Tincin ZiehlNeelsen modificada en heces para Cryptosporidium, sustancias reductoras y PH fecal, grasas en heces, sangre oculta e heces y elisa para Giardias. d) Estudios Especiales: Cultivos de sangre, valoracin radiolgica, aspirado duodenal, endoscopia, biopsia y otros en casos necesarios.
106
b)
6. MANEJO a) Manejo inicial y estabilizacin: Hidratacin parenteral y/o oral de acuerdo a protocolo. Correccin electroltica Correccin de la acidosis metablica en caso que amerite Identificacin de infecciones sistmicas (puede requerir tratamiento antibacteriano) b) Tratamiento de la rehidratacin oral (si estuviera DHT) Actuar de acuerdo al protocolo de hidratacin c) Nutricin enteral y seleccin de la dieta: Segn resultados de los distintos exmenes se realizar el cambio de formula diettica que la condicin patolgica requiera (mala absorcin e intolerancia a macronutrientes especficos). La dieta se administrar por va oral o por sonda nasogastrica en caso de poca tolerancia oral, con una frecuencia de seis a ocho tomas por da.
Examen fsico: Realizar la antropometra completa para valorar el estado nutricional. Valorar el estado de hidratacin
c)
Caractersticas de las deposiciones: Deposiciones mucosas: Sugiere irritacin colnica por infeccin Deposiciones espumosas: Sugieren una intolerancia a disacridos Deposiciones acuosas: Sugieren problema secretor Deposiciones mucosanguineas: Sugiere enfermedad inflamatoria intestinal. Deposiciones grasosas: Ocurre en casos de insuficiencia pancretica o sndrome de mala absorcin.
5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
a) Sangre: Biometra hemtica completa, electrolitos sricos, protenas totales y albmina, calcio.
Los requerimientos nutricionales (ver protocolo de diarrea aguda)
c) No utilizar antibiticos ni antiparasitarios irracionalmente para tratar diarreas agudas.
107
d) Aporte de micronutrientes: Multivitaminas. En menores de un ao 7 gotas/ da, en mayores de un ao 10 gotas / da. Sulfato de Zinc 10 mg en menores de seis meses y 20 mg en mayores de seis meses. e) Tratamiento etiolgico identificada la causa. una vez
BIBLIOGRAFIA__________________________ Hospital de Nios Roberto del Rio, Gua de Atencin Peditrica, Quinta Edicin, Editorial Mediterrneo, 2005. 2. Rivera Medina Juan, Rev. Peru. pediatr. 61 (3) 2008 3. Zulqar A. Bhutta Ann Nestl [Esp] 2006;64:3948 4. Rev.Soc.bol.Ped.1995 34(2) 75-80. 5. Rojas Clara, Montenegro R, gastroenterologa peditrica, 1999. 6. Karim AS et al Indian J Gastroenterol 2001 May;20(2):59 7. WHO. Persistent diarrhea in children in developing countries. Report of a WHO Meeting. Diarrhea Diseases Control Programme. Geneva: WHO; 1988. p. 27. 8. Romero, Herrera. Sndrome diarreico Infeccioso, Editorial Panamericana: 507-515 9. Amedee L. Sndrome diarreico Infeccioso, Terapia Nutricional nas Doencas do Aparelho Digestivo na Infancia, , MEDSI 2003, 107-110 10. Romero, Herrera; Editorial Panamericana : 507-515 11. Colombia Medica, Diarrea persistente, Vol.38 No 1 (Supl 1), 2007 (Enero Marzo) 1.
f) Valoracin: Debe ser revalorado a los 5 a 7 das, en caso que la diarrea contine o la ganancia de peso sea deficiente. Buscar presencia de infecciones, usar tratamiento alimentario de segunda lnea (Pollo desmenuzado o dietas semi elementales y elementales) Reevaluar para excluir diarrea intratable de la lactancia Considerar la nutricin parenteral a aquellos nios que no toleran la va oral por ms de tres das
6. COMPLICACIONES a) Desequilibrio hidroelectrolitico b) Desequilibrio acido base c) Asociacin con otras infecciones respiratoria, septicemias asociada a catter, infecciones nosocomiales. d) Grados variables de desnutricin. e) Deficiencia de Zinc y Vit A.
7. PREVENCION a) Educacin sanitaria. b) Lactancia materna exclusiva los primeros seis meses de vida.
DESHIDRATACIN
108
1. DEFINICION Situacin secundaria a un dficit hidroelectroltico, que compromete funciones orgnicas. Siendo comn a muchos procesos patolgicos. Severa:
- Sin shock. - Con shock
b)
Segn osmolaridad y concentracin de sodio. Isonatrmica Hiponatrmica Hipernatrmica
2. ETIOLOGIA
Cuadro 28. Etiologa de la Deshidratacin
Factor etiolgico Dieta Entradas disminuidas Escasa Salidas aumentadas Dieta concentrada. Dieta concentrada y escasa (recin nacido y lactante). Sobrecarga solutos (recin nacido y lactante). Diurtico, metilxantinas. Vmitos, diarrea.
4.
CARACTERISTICAS
b) Deshidratacin Isotnica o Normonatrmica: Prdida proporcionada de agua y electrolitos. Valores de sodio entre 130 - 150 mEq/l y osmolaridad plasmtica entre 270 y 310 mOsm/kg. Tipo ms habitual de deshidratacin y, generalmente, secundaria a gastroenteritis aguda. Las complicaciones ms frecuentes son: - Renales
(Insuficiencia renal aguda, desde una IRA funcional hasta una necrosis tubular o cortical, y trombosis de vasos renales en lactantes pequeos). Estado de shock (irreversible con fallo multiorgnico a veces con CID )
Parenteral Medicacin Digestivo
Escasa Emetizantes Imposibilidad de alimentacin (malformaciones). Vmitos, intolerancia, falta aportes lquidos. -
Renal Respiratorio Piel
Poliuria. Polipnea (perdidas insensibles). Transpiracin (perdidas insensibles). Sudoracin Diurticos. Drenajes profusos.
Fluidoterapia Yatrogenismo I.V. Postoperatorio Yatrogenismo I.V. Fuente: elaboracin Propia
- Acidosis metablica 3. CLASIFICACION a) Segn tipo de deshidratacin: Leve Moderada c) Deshidratacin Hipotnica o Hiponatrmica: Mayor prdida de electrolitos que de agua.
Valores de natremia < a 130 mEq/l y osmolaridad plasmtica inferior a 270 mOsm/kg. Causas ms frecuentes: gastroenteritis aguda y la insuficiencia suprarrenal aguda. Las complicaciones ms frecuentes son las descritas en el anterior prrafo y el edema cerebral.
6. MANIFESTACIONES CLINICAS SEGN OSMOLARIDAD En el Cuadro 30 se describen las manifestaciones clnicas de acuerdo a la osmolaridad.
109
7. DIAGNOSTICO El diagnstico es clnico, segn el examen fsico se determina el grado de deshidratacin. En caso de cursar con deshidratacin moderada o severa los siguientes exmenes complementarios son de utilidad: Bioqumica sangunea, concentracin plasmtica de sodio y potasio, urea, creatinina, (segn criterio mdico, al estar el paciente hidratado). En caso de sospecha de complicaciones exmenes segn criterio mdico (Estudios de coagulacin: Ante la sospecha de CID, Uroanlsis: En sospecha fracaso renal, Tcnicas de imagen: Ecografa renal: Informa sobre ecogenicidad renal y patologa vascular; Gasometria si fuera necesario) 8. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO a) Deshidratacin moderada que no responden al manejo ambulatorio y deshidrataciones graves. b) Alto riesgo de deshidratacin: lactantes menores de 2 meses, o de hasta 6 meses con deposiciones lquidas muy abundantes y frecuentes (ms de 8/da) o vmitos (mas de 4/da).
d)
Deshidratacin Hipertnica O Hipernatrmica: Mayor prdida de agua que de electrolitos, afecta el compartimento intracelular. Valores de natremia superiores a 150 mEq/l y osmolalidad superior a 310 mOsm/kg. La causa ms frecuente es la gastroenteritis aguda, (sobre todo en lactantes pequeos) o por el uso de soluciones de rehidratacin con elevadas concentraciones de sodio. Como factores que agravan la prdida de agua libre actan la fiebre y la hiperventilacin Las complicaciones ms frecuentes: - Neurolgicas. - Renales (insuficiencia renal aguda,
desde una IRA funcional hasta una necrosis tubular o cortical, y trombosis de vasos renales en Acidosis lactantes pequeos). metablica, hiperglucemia.
5. MANIFESTACIONES CLINICAS SEGN GRADO DE DESHIDRATACION En el Cuadro 29 se presentan las manifestaciones clnicas de acuerdo al grado de deshidratacin.
110
Cuadro 29. Manifestaciones clnicas segn el grado de deshidratacin. SIGNOS % de prdida de peso y agua Condicin general Sed Ojos/Lgrimas DHT. LEVE 3 -5 %, 30 a 50 ml/kp Bien, alerta. Intensa Normal/ Presentes Normales Pliegue + o Aplanada Normal Normal o rpido Normal Normal DHT. MODERADA 6 10%, 60 a 100 ml/kp *Irritable. Moderada Algo hundidos. / Escasas Secas Disminuida/ ++ Deprimida Profunda Rpido-dbil Normal o baja Oliguria DHT. GRAVE 11-15%, 110 a 150 ml/kp *Letrgico o inconsciente. Variable Muy hundidos y secos/Ausentes Muy secas Muy disminuida/ +++ Muy deprimida Rpida y profunda Dificil Palpar **Muy baja o no audible. Oligoanuria
Mucosas Turgencia/ signo del pliegue Fontanela Respiracin Pulso T. Arterial Diuresis
**Si la presin arterial no es audible se clasificara como deshidratacin grave con choque, caso contrario ser deshidratacin grave sin choque.
Persistencia de la deshidratacin posterior a la hidratacin endovenosa en policlnico Condiciones familiares poco favorables para la administracin del tratamiento.
9. TRATAMIENTO a) Deshidratacin Leve: En la deshidratacin leve estn indicadas como tratamiento a cualquier edad. las soluciones de rehidratacin oral (SRO).
Cuadro 30. Manifestaciones clnicas segn el grado de osmolaridad. SIGNOS Pulso T Coloracin P.A. Pliegue Piel al tacto Mucosas Fontanela Glob. Ocul. Sensorio Convulsiones
111
ISOTNICO Rpido Frialdad Plidasptica Baja Positivo Seca Secas Deprimida Deprimidos Letargia Raras
HIPOTNICO Muy rpido Frialdad Plida- sptica Muy baja Muy positivo Hmeda Viscosas Deprimida Muy deprim. Letar/coma Posibles
HIPERTNICO Menos rpido Variable Plida- sptica baja Pastosa Empastada speras Deprimida Deprimida Irritabilidad Frecuentes
Tratamiento en Ambulatorio: Se indicara SRO a tolerancia por cada deposicin lquida que presente. Se valorara la tolerancia, en caso de presentar vmito se dar en forma fraccionada. De persistir los vmitos o aumentar el cuadro enteral, se debe valorar el grado de deshidratacin para determinar la conducta.
Sales de Rehidratacin Oral, en el Cuadro 31 se describen los sueros de rehidratacin oral disponibles. Contraindicaciones de las sales de rehidratacin oral: - Contraindicaciones Absolutas:
Choque hipovelmico Ileo Paraltico Estado sptico o inestabilidad hemodinmica Fracaso de rehidratacin oral previa. Disminucin o perdida del nivel de conciencia Abdomen potencialmente quirrgico.
Tratamiento en Hospitalizacin: - Se indicara SRO: rehidratacin y mantenimiento. fase fase de de
- Contraindicaciones relativas:
Empeoramiento durante la rehidratacin. Insuficiencia renal. Vmitos intensos. Diarrea grave sin choque
Cuadro 31. Sales de Rehidratacin Oral
posibilidad de iniciar va oral o continuar con las cargas. - 15ml/kp/hora hasta lograr buen estado hdrico, posterior a las cargas anteriores (Posterior a cada carga se deber valorar el grado de deshidratacin con los parmetros ya mencionados, y se establecer la posibilidad de iniciar va oral). En Policlnico: - Si fallaron las medidas indicadas para el manejo en domicilio y la posibilidad de hidratar via oral, se indicara solucin estandar segn lo indicado ya anteriormente. - Si persiste la deshidratacin y cuenta con criterios de hospitalizacin se proceder al mismo. En hospitalizacin: - En caso de buena tolerancia oral y deshidratacin moderada. Se indicara SRO:
o o Fase de rehidratacin (Reshal 60 o Curadil 75) Fase de mantenimiento
112
CONTENIDO Na (mEq/L) K (mEq/L) Cl (mEq/L) Citrato (mEq/L) Glucosa mEq/l Osmolaridad mOsmol/l Valor energtico (Kcal/l)
REHSAL 60
CURADIL 250 ml
60 20 50 30 111 271 20
75 20 65 10 75 245 50
a) Deshidratacin Moderada:
Pacientes deshidratados iso, hipernatremia sin convulsiones, Administrar solucin estndar:
Agua 1000 ml Sodio 77 mEq/L Potasio 30 mEq/L Cloro 107 mEq/L (74.9) Glucosa 137 mEq/L. Osmolaridad 316mOs/L.
hipo
Se valorara la tolerancia, en caso de presentar vmito o aumentar el cuadro enteral, se proceder a la hidratacin con solucin estndar (Posterior a cada carga se deber valorar el grado de deshidratacin con los parmetros ya mencionados, y se establecer la posibilidad de iniciar va oral) b) Deshidratacin Grave Sin Choque
Cantidad de solucin a administrar: - 20ml/Kp/hora durante 3 horas, con valoracin del estado de hidratacin posterior a cada carga horaria, con los parmetros ya antes mencionados, y se establecer la
Posterior a la valoracin del grado de deshidratacin, se iniciara la hidratacin inmediata con solucin estndar: - 20 ml/Kp/hora durante 3 horas, con valoracin del estado de hidratacin posterior a cada carga, con los parmetros ya antes mencionados, y
se establecer la posibilidad de iniciar va oral o continuar con las cargas si fuera necesario. - 15ml/kp/hora con evaluacin de estado hdrico cada hora, hasta lograr buen estado hdrico, posterior a las cargas anteriores. c) Deshidratacin Grave Con Choque Pacientes con deshidratacin grave con choque: Suero fisiolgico de 30 a 50 ml/kp en a 1 hora, luego si persiste inestable continuar a 25 ml/kp/h segn requerimiento en dos oportunidades. Control continuo del estado hemodinmico, presin arterial, diuresis y balance hdrico. Tras lograr la estabilidad de los signos vitales, se pasa a la segunda fase con solucin standart. NOTA:
Los pacientes con deshidratacin grave con y sin choque, generalmente cursan con acidosis metablica, por lo que tras expandir el volumen plasmtico se realizara una gasometra y se repondr bicarbonato segn criterio medico.
e) Deshidratacin Hipernatremica En caso de deshidratacin hipernatrmica la rehidratacin debe calcularse del mismo modo que para la isonatrmica, pero se debe llevar a cabo en 48-72 horas. En las primeras 24 horas se administrar la mitad del dficit ms el mantenimiento, y al da siguiente la otra mitad del dficit y el mantenimiento correspondiente. Pacientes deshidratados moderados o con deshidratacin grave sin choque hipernatremicos sin convulsiones, se hidrata como isonatremicos. Hipernatremia y convulsiones:
- Diazepam: 0.3 a 0.5 mg/k rectal o endovenoso - Agua 1000ml - Na 50 mEq/l - K 30 mEq/l - Glucosa 50 grs
113
Cantidad a dar: 150 a 200 ml/k en un tiempo no menor a 24 horas. No conviene que el sodio descienda ms de 10 mEq/L al da. Por lo que se har control cada da. Si la rehidratacin se hace a un ritmo ms acelerado se produce un descenso sbito de la osmolaridad extracelular, que a nivel del sistema nervioso central podra ocasionar edema cerebral.
d) Deshidratacin Hiponatremica Pacientes deshidratados moderados o con deshidratacin grave sin choque hiponatremicos sin convulsiones, se hidrata como isonatremicos. Hiponatremia con convulsiones: Diazepam 0.3 a 0.5 mgr/kp Solucin que contenga 500mEq de sodio en 1 litro de agua
o o Suero fisiolgico 1000ml Cloruro de Na 100ml
10. CALCULO DE MANTENIMIENTO
LIQUIDOS
DE
a) La hidratacin de mantenimiento se
debe de considerar en pacientes que se encuentran con los parmetros ya mencionados anteriormente como contraindicacin de hidratacin oral,
Cantidad a administrar: 25ml/kp/en 2 horas. Luego pasar a esquema de solucin estandar.
debe tener en cuenta las necesidades basales, el dficit estimado y las prdidas continuadas predecibles. b) Las perdidas continuas se dan por fiebre, hiperventilacin, vmitos, diarrea, liquido en intestino o por fuga capilar. c) Las necesidades basales son el aporte necesario de lquidos que necesita el organismo para mantener el equilibrio homeosttico haciendo frente a las prdidas fisiolgicas (2/3 prdidas renales y 1/3 prdidas insensibles). En general se puede calcular la fluidoterapia de mantenimiento para 24 horas mediante la sencilla regla de Holliday:
Primeros 10 kg x 100 ml de suero intravenoso Segundos 10 kg x 50 ml de suero intravenoso Siguientes kg x 20 ml de suero intravenoso
Prdidas continuadas:
- En este apartado se incluyen sobre todo las prdidas debidas a vmitos y diarrea (digestivas). - Una aproximacin orientativa del volumen a administrar sera 5 -10 ml/kg por cada vmito o deposicin realizada. - La suma total de necesidades y prdidas continuadas ser el volumen de lquidos que deberemos administrar al paciente en 24 horas. - Iniciar va oral segn valoracin clnica.
114
11. COMPLICACIONES a) b) c) d) Alteraciones electrolticas. Acidosis metablica. Insuficiencia renal. Shock.
BIBLIOGRAFIA__________________________ 1. Gil Senz Francisco Jos, Martnez Cirauqui Diana, Nadal Inmaculada Lizabe. Pediatricas, Servicio Navarro de Salud, Servicio de Pediatra. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.2004. Armon K, Stephenson T, MacFaul R, Eccleston P, Werneke U. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child 2001;85:132-142. Protocolo CPAP. 2000.
Ej: Un nio de 25 kg de peso Calculo de la fluidoterapia es: 10 kgx100ml+10kgx50ml+5x20ml = Volumen requerido 1600 ml
3. 2.
En la deshidratacin hipernatrmica no se aporta el 100% de las necesidades basales sino que se administra el 70-80 % de lo calculado. Sodio y potasio. - Las necesidades basales oscilan entre 2 y 3 mEq/kg/da. - Se calculara, a 2 mEq/100 ml de potasio y 3 mEq/100 ml de sodio.
COLICO DEL LACTANTE

1. DEFINICIN Los clicos del lactante son una condicin autolimitada caracterizada por llanto excesivo e inexplicable de 3 horas de duracin por da, por lo menos 3 das a la semana, durante un mnimo de 3 semanas al mes, en los primeros 3 a 4 meses de vida.
115
En los periodos entre las crisis estn completamente asintomticos.
4.
DIAGNOSTICO a) Criterios de diagnstico de Wessel (regla de los 3): 2. Llanto ms de 3 horas al da. 3. Ms de 3 das a la semana. 4. Durante ms de 3 semanas. Alcanzan un pico en el 2 mes y se resuelven sin tratamiento a los 3 a 4 meses de edad. b) Criterios de diagnstico principales: Llanto paroxstico (mayor 3h/da, mayor 3das/semana). Comportamientos motores caractersticos: piernas flexionadas sobre el abdomen, puos cerrados. Agitacin: nio molesto, inquieto, irritable.
2. ETIOLOGIA a) Modelo de Interaccin: Es una falla en el intento de comunicacin del nio hacia sus padres. b) Modelo Neural: Inmadurez sistema nervioso central. del
c) Modelo de Dis-motilidad Intestinal: Niveles aumentados de motilina intestinal, que aumenta el peristaltismo (Causa ms frecuente) Mayor sensibilidad a la distencin abdominal.
3.
MANIFESTACIONES CLINICAS Nios: Saludables, vigorosos, rosados. Madres: Cansadas, irritables, frustradas y deprimidas. Crisis: ataques de llanto intenso y continuo, de comienzo sbito. Posicin: flexionando los muslos sobre el abdomen, empuan las manos, la cara se enrojece y el abdomen se pone tenso, se observan movimientos de succin y bsqueda de alimentos, eliminan gases y se oyen ruidos abdominales.
c) Criterios de diagnstico secundarios: Lactante saludable (llanto inexplicable). Sntomas gastrointestinales: distensin y timpanismo abdominal, meteorismo, estreimiento, regurgitaciones. Facies dolorosa. Falta de respuesta estmulos tranquilizantes. Otras: estrs de los padres, patrn sueo/comida alterados.
Para el diagnstico debe de cumplirse al menos 2 criterios principales y 1
secundario. No complementarios. 5.
requiere
exmenes
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL a) Infecciones: Otitis media aguda, Infeccin del tracto urinario, osteomielitis, artritis sptica, estomatitis. b) Problemas Gastrointestinales: Constipacin, fisura anal, reflujo, invaginacin intestinal, intolerancia a la lactosa, alergia a la protena de la leche. c) Problemas extrao. Traumticos: Cuerpo
Infusin de hierbas: No se recomienda su uso por los efectos txicos. No se recomienda el cambio de formulas lcteas a no ser que se determine la relacin directa d) Intervenciones Conductales: Proporcionar informacin clnicamente til. Cambios en el ambiente. Cambios en el cuidado del lactante, estimulando a un estado de vigilia ms que el llanto. e) Hospitalizacin: En casos extremos, indicado para: f) Cambiar la rutina de la dieta Descanso a los padres.
116
d) Maltratos: Fractura de huesos largos, hemorragia intracraneal, etc. e) Problemas Cardiovasculares: Arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva. f) Otras: Vacunacin, aguda, crisis falciforme 6. a) TRATAMIENTO Medidas Generales: Educacin e informacin a los padres sobre el cuadro clnico. Hacer nfasis en que es muy difcil determinar la causa y que el cuadro se resuelve de manera espontnea. Intervencin Farmacolgica: Simeticona: No existen datos concluyentes que demuestren los beneficios en el tratamiento. Como placebo determina algunos efectos positivos. Intervencin Diettica: Continuar con lactancia materna intoxicacin
Prevencin Mejorar la tcnica de alimentacin (eliminacin de gases). Proporcionar ambiente de estabilidad emocional. Identificar alimentos posiblemente alergnicos en la dieta del nio o la madre. Evitar la alimentacin insuficiente o excesiva.
g) Pronostico Excelente. Se resuelve con o sin tratamiento hacia los tres o cuatro meses de edad. Tienen un crecimiento y desarrollo normal y no hay secuelas a largo plazo.
b)
c)
CENTRODEPEDIATRIAALBINAR.DEPATIO PROTOCOLOSDEATENCINMDICAPEDIATRICA ________________________________________________________ BIBLIOGRAFIA__________________________ 6. 1. 2. 3. 4. 5. Behrman, r. Kliegman, h. Jenson R.. Tratado de pediatra. 17 ed. Espaa. Editorial elsevier. 2004;1389-1391. Walker durie. Barr, r.g. colic. En:; pediatric gastrointestinal disease. Mosby. 1996vol. 1. 2 edition. Pp 241-250. JBI. La efectividad de las intervenciones en el clico del lactante. Best Practice 2008; 12 (6). M.B. Ferrer Lorente; J. Dalmau Serra. El clico del lactante. Acta Peditrica Espaola, Vol. 58, N. 5, 2000. Tormo Carnic R.. Clico del recin nacido y lactante. Barcelona. Unidad de Gastroenterologa Infantil y Nutricin. Buuel lvarez Jos Cristbal. El consejo conductual dirigido a disminuir la sobreestimulacin, fue eficaz para disminuir la duracin del clico del lactante. Pediatra Basada en la evidencia. Schmid Gaston t; hector mejia; alfredo mendoza. Rev. Soc. Bol. Ped.- 2000: 39 (3): 124 125. Chumbes Oscar d.; raul daza a.simeticona en el clico del lactante. Paediatrica 5(2) 2003: 123 124. Garrison M.m, d.a. christakis. Una revisin metdica de los tratamientos para los clicos del lactante. Pediatrics 200; 106: 184 -190.
117
7. 8. 9.
CONSTIPACIN
118
1. DEFINICION Retardo o incapacidad en la defecacin por un periodo mayor a dos semanas; para el diagnstico debe tomarse en cuenta la frecuencia, el tamao y consistencia de las heces o su facilidad para evacuar las mismas. 2. ETIOLOGA Enfermedades neuromusculares:
Mielomeningocele, espina bfida, tumores, paraplejia, neurofibromatosis, miopatas, neuropatas, enfermedad de Down, parlisis cerebral.
Dentro de la etiologa de la constipacin se observan dos grupos: a) Causas orgnicas:
Infecciones:
Enfermedad de Chagas, botulismo.
Intoxicaciones:
Vitamina D, metales (plomo, arsnico) pesados
Quirrgicas:
Malrotacin intestinal, bridas congnitas o adquiridas, estenosis intestinales congnitas o adquiridas (por infecciones, enterocolitis necrotizante, enfermedad inflamatoria del colon)
Malformaciones Anatmicas:
Ano imperforado o estenosis anal, ano anterior Masas pelvianas: Teratomas del sacro, mielomeningocele anterior del sacro.
Transtornos Metablicas:
-
Endcrinos
Medicamentos:
Aluminio de los anticidos, calcio, sulfato de bario, bsmuto, opiceos y antiespasmdicos, antiarrtmicos y antihipertensivos, anticolinrgicos, simpaticomimticos, antidepresivos tricclicos, diurticos, antiinflmatorios no esteroideos.
Diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipokalemia, hipercalcemia
Transtornos gastrointestinales:
Enfermedad celiaca, fibrosis qustica del pncreas, enfermedad de Hirschprung, displasia neuronal intestinal
b) Causas no orgnicas o funcional Retencin colonica excesiva y deposicin seca:

Desnutricin, hipoalimentacin, deshidratacin, dieta pobre en fibra.
Enfermedades del colgeno:

Secundarias a: Lupus eritematoso agudo, esclerodermia, sndrome de Ehlers Danlos
Anormalidades de la musculatura de la pared abdominal:

Secundaria a gastrosquisis. ciruga abdominal,
Constitucional:
- Inercia del colon, predisposicin gentica.
Psicolgicas:
Entrenamiento del control de esfnteres inadecuado, fobia al bao, padres ansiosos muy intervencionistas, rechazo al bao de otros lugares (colegio, de familiares), dficit atencional, retardo en el desarrollo cognitivo
familiares, cambios de casa y/o colegio u otras situaciones estresantes. Historia familiar: Antecedentes de constipacin, enfermedad de Hirschprung, enfermedades del tiroides, paratiroides, enfermedad celiaca, fibrosis qustica del pncreas.
119
3.
DIAGNOSTICO
b) Examen fsico: Abdomen: Tono muscular, presencia de masas fecales palpables y su distribucin, distensin abdominal Examen del ano: Ubicacin del orificio anal, presencia de deposiciones, eritemas y lesiones perianales, fisuras, prolapso rectal Examen rectal (tacto rectal): Tono y reflejos, presencia de deposiciones y su consistencia, masas fecales o de otro origen, emisin explosiva de deposiciones al retirar el dedo Evaluacin del estado nutricional Evaluacin del estado psicolgico y mental
El diagnstico de la constipacin es ante todo clnico, siendo los exmenes complementarios tiles solo en casos de duda diagnstica. a) Tomar en cuenta en la anamnesis: Tamao de las deposiciones Frecuencia y consistencia de la deposiciones. Dolor abdominal, distensin abdominal, flatulencia Defecacin dolorosa y/o rectorragia Aparicin o desaparicin de los sntomas Edad de comienzo de la enfermedad Conductas para evitar la defecacin y/o evidencias de la prdida de la urgencia por defecar Encopresis o prdida de control Encuesta dietaria de 24 horas: fibra dietaria,(cambios de alimentacin relacionados con la iniciacin de la encopresis, leche de vaca) Medicamentos actualmente en uso o usados en el pasado Tratamientos relacionados con cambio de hbitos y conductas Antecedentes de edad de gestacin, tiempo de aparicin del meconio, otras enfermedades, accidentes, cirugas, retraso de talla, retraso del desarrollo psicomotor, rendimiento escolar. Aspectos psicolgicos: Carcter, interacciones con miembros de su familia y en el colegio, rupturas
c) Examenes complemenarios Radiografa simple de abdomen: Se buscar imgenes en miga de pan, acumulacin de heces en la ampolla rectal o el marco colnico. No en todo paciente con sospecha clnica requiere realizarse este examen; entre sus indicaciones estn:
Nios a los que al examen fsico no se les prctica un tacto rectal (falta de autorizacin de los padres o del mismo paciente). Nios obesos. Nios con tacto normal pero con sospecha de impactacin fecal.
Nios con antecedentes de agresin sexual.
desayuno y otros momentos del da; cereales; verduras de hoja (acelga, espinaca, lechuga, etc); galletas o pan de salvado; compotas de salvado. b) Iniciar el entrenamiento en el hbito de defecar: Uso de basinicas en que los glteos no queden atrapados en el receptculo.
120
Coln por enema: Sirve para diferenciar una causa antmica a nivel del colon como origen de la constipacin (sensibilidad del 76% y especificidad del 80%) Manometra anorectal: Permite valorar el funcionamiento del esfnter anal (no disponible en nuestro medio). Indicaciones:
Principio temprano de constipacin severa. Ausencia de manchado fecal. Heces de dimetro pequeo. Falla para crecer. Ampolla rectal vaca o pequea con heces impactadas en el colon proximal detectado en el colon por enema. Estreimiento persistente pese al tratamiento.
c) Uso de medicamentos: Lactulosa (jarabe): Tiene efecto osmtico, la dosis recomendada es de 1 a 3 ml / kg / da en 3 dosis. Vaselina lquida: Tiene efecto lubricante, la dosis recomendada es de 1 a 3 ml / kg / da en 2 a 3 dosis. Enemas evacuantes (para desimpactacin) En menores de 2 aos:
Biopsia: til para descartar lesiones anatmicas.
4.
TRATAMIENTO
a) Alimentacin: En menores de 6 meses: Reforzar alimentacin con lecha materna o frmula de inicio en los que no reciban leche materna. En mayores de 6 meses: Abundante fibra dietaria del tipo de la celulosa, hemicelulosa, pectinas y ligninas, abundantes lquidos y jugos de frutas frescas (ciruelas, naranjas, otros)La recomendacin de la Academia Americana de Pediatra es de 0,5 g de fibra / kg / da. Los alimentos sugeridos son: Jugos frutales exprimidos de ctricos (naranja, mandarina, pomelo) en el
Solucin fisiolgica ms vaselina lquida (80/20) : 6 10 ml / kg / dosis , 1 a 2 veces al da, por un mximo de 2 a 3 das continuos.
En mayores de 2 aos:
Solucin fisiolgica ms vaselina lquida (80/20): 6 10 ml / kg / dosis, 1 a 2 veces al da por un mximo de 2 a 3 das continuos Enema evacuante con solucin de fosfatos 2 a 6 ml /kg / dosis : 60 ml en menores de 20 kg 130 ml en mayores de 20 kg 1 a 2 veces al da por un periodo no mayor de 2 a 3 das
Procinticos: Cisapride: dosis 0,2 mg / kg / da, en tres tomas da (no disponible en nuestro medio)
d) Apoyo psicolgico: En casos en que se sospeche un transtorno emocional concomitante. e) Derivacin a especialista: Se referir al gastroenterlogo pediatra cuando se sospeche una causa orgnica, cuando no sea eficaz el tratamiento o ante la ansiedad de los padres Se considera tratamiento efectivo: Si existe 3 o ms deposiciones por semana Presencia de heces blandas
121
Para la pevencin de recadas se recomienda: Continuar con la medicacin por un tiempo mnimo de tres meses Mantener los hbitos dietticos recomendados Seguimiento y control en nio sano
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10.
11.
12. 13. 14.
DOLOR ABDOMINAL CRONICO
122
1. DEFINICIN
Presencia de dolor abdominal intenso al menos en 3 o ms episodios en un periodo de 2 meses, que limita las actividades habituales del paciente. 2. ETIOLOGIA Se trata de un trastorno cuya causa se desconoce. Se han elaborado muchas teoras para intentar explicar su aparicin, a continuacin se mencionan tres de las teoras ms importantes: a) Teora somatomrfica: trata de buscar una justificacin psicosomtica al dolor abdominal. Actualmente, se cree que los factores psicolgicos, del nio y los padres, son ms importantes a la hora de buscar asistencia mdica que como factores desencadenantes del dolor. b) Teora de la alteracin de la motilidad intestinal: relaciona la aparicin y persistencia del dolor con una desregulacin del sistema nervioso entrico. Las investigaciones recientes no han identificado anomalas motoras lo suficientemente importantes como para atribuir los sntomas que padecen los nios con dolor abdominal crnico. c) Teora de la alteracin de la reactividad intestinal: la teora de la reactividad intestinal intenta explicar el dolor abdominal a travs de una
sensibilizacin de la va aferente debida a procesos alrgicos, inflamatorios o infecciosos de la mucosa intestinal. Esta sensibilizacin se traduce en hiperalgesia visceral y disminucin del umbral del dolor como respuesta a los cambios de presin intraluminal que se producen al actuar los desencadenantes: Fisiolgicos: alimentos, distensin intestinal y cambios hormonales. Nociceptivos: procesos inflamatorios. Estmulos psicolgicos estresantes: ansiedad, separacin de los padres. 3. CLASIFICACION a) Dolor Abdominal Tipo Orgnico (5 al 10 % ) b) Dolor Abdominal Tipo Funcional (85 al 95%) c) Dolor Abdominal Tipo Psicosomtico (5%) 4. MANIFESTACIONES CLNICAS a) Dolor abdominal tipo orgnico: y Dolor bien localizado y alejado de zona periumbilical con irradiacin a miembros y espalda que despierta en la noche. Alteracin del trnsito intestinal, incontinencia fecal intermitente, diarrea, estreimiento.
y Asociado a nuseas o vmitos reiterados, fiebre, prdida de peso o adinamia, detencin de crecimiento estatural. y Hemorragia digestiva alta o baja, alteraciones perirrectales, hernias en pared abdominal. b) Dolor abdominal tipo piscosomatico: Dolor de localizacin difusa. Asociado a una enfermedad reciente o a un acontecimiento estresante. Suele haber una historia de alteraciones en el trnsito intestinal. Suele asociarse a sntomas, como: cefaleas, nuseas, vrtigos, eructos y flatulencia. Asociado a trastornos psiquitricos. El desarrollo pondo-estatural es normal. Los exmenes de laboratorio y los estudios imagen negativos. La exploracin endoscpica es negativa. c) Dolor abdominal tipo funcional: Segn los criterios actuales, basados en los criterios de Roma III para enfermedades funcionales gastrointestinales en nios y adolescentes, el dolor abdominal crnico funcional se clasifica en los siguientes cuadros patolgicos: c.1. Dispepsia Funcional: Dolor persistente o recurrente ubicado en abdomen superior (sobre el ombligo) a menudo relacionado con la ingesta y sntomas de plenitud postprandial, nuseas, eructos, flatulencia. No mejora con la defecacin, no se asocia con cambios en la
frecuencia o forma de las deposiciones (no colon irritable). Exploracin negativa. No hay evidencias del proceso inflamatorio, anatmico, metablico o neoplsico que expliquen los sntomas. Relacionado con depresin o ansiedad. Falta de respuesta a la medicacin anticida. c.2. Sndrome de dolor abdominal funcional: Dolor de predominio peri-umbilical, sin irradiacin y de duracin e intensidad variables, acompaado de signos vagales: rubor, cefalea, nuseas, vrtigo y sntomas vegetativos. Dolor continuo o episdico. Suficientemente intenso para interferir la actividad habitual Sin relacin con comidas o actividades. Perodos asintomticos entre los episodios de dolor. Crecimiento y examen fsico son normales. Relacionado con depresin o ansiedad.
123
c.3. Sindrome de colon irritable: Disconfort abdominal o dolor asociado en zona infra-umbilical con al menos dos de los siguientes sintomas: alivio con la defecacin, patrn irregular de la defecacin, con cambios en la frecuencia y consistencia de las heces (4 o ms veces por da o menos de 2 veces por semana), distensin abdominal, tenesmo y urgencia defecatoria. Relacionado con depresin o ansiedad. Examen y pruebas complementarias normales.
c. 4. Migraa abdominal: y Episodios de dolor paroxstico periumbilical que dura 1 hora o ms, con perodos sin dolor que duran semanas o meses. Interfiere con actividad normal del nio (a). Relacionado con dos o ms de los siguientes: anorexia, nuseas y vmitos, cefalea, fotofobia, palidez. Antecedentes familiares de migraa. Se desconoce su relacin con ansiedad o depresin. Dos episodios son suficientes para el diagnstico.
b) Presencia de sntomas y signos descritos en manifestaciones clnicas con las siguientes consideraciones: Dispepsia funcional, todos los sntomas y signos descritos, que se presenten al menos una vez a la semana y por dos meses antes del diagnstico. Sndrome de colon irritable, todos los sntomas y signos descritos, que se presenten al menos una vez por semana y por dos meses antes del diagnstico. Migraa abdominal, todos los sntomas y signos descritos presentes dos o ms veces en los ltimos doce meses. Dolor abdominal funcional, todos los sntomas y signos descritos, que se presenten al menos una vez por semana y por dos meses antes del diagnstico.
124
y y
y y y
5. DIAGNOSTICO a) Elaborar completa: una historia clnica
Anamnesis minuciosa: Antecedentes personales de trastornos, orgnicos digestivos, personales de conflictos psicolgicos (familiar, escolar, social, abuso sexual). Factores de estrs fsico o piscosocial. Valorar aspecto emocional (relacin padre-nio). Antecedentes familiares de transtornos digestivos orgnicos o funcionales. Caractersticas del dolor: Localizacin, calidad, frecuencia, duracin, factores de alivio y/o exacerbacin, relacin con comidas y defecacin. Examen fsico: En perodos de dolor y perodos asintomticos. Tacto rectal en caso necesario.
6. EXAMENES COMPLEMENTARIOS a) Pruebas de laboratorio: Hemograma, PCR o VES, examen general de orina, coproparasitolgico (parsitos). Otros exmenes de laboratorio dependiendo de la sospecha clnica como Test de Elisa para Giardias (serologa), sangre oculta en heces, Prueba de H. Pylori. b) Exmenes de Gabinete: Deben solitarse de acuerdo a la sospecha clnica. Elegir en forma individualizada en cada caso.
7. MANEJO a) Orientacin e informacin a la familia.
b) Orientado a la causa: tratamiento de los factores desencadenantes. Apoyo psicolgico o psiquitrico (trastorno afectivo). Modificacin de la dieta, en caso necesario una vez detectado como causa directa del problema Diario Alimentario y de dolor (1 semana).
BIBLIOGRAFIA__________________________ 1. 2. Centro de Salud Montequinto, Sevilla. Dolor abdominal recurrente en atencin primaria, Pediatr integral 2003: VII (1): 24-28. Protocolo de Normas de Atencin segn niveles con enfoque integrador de la atencin, Hospital de Nios Roberto del Ro, unidad de gastroenterologa. American academy of pediatrics, dolor adbdominal crnico en el nio, informe clnico. Pediatrics (ed. espaol) 2005, 59 (3): 186-9. Dolor abdominal crnico en la infancia, revista de pediatra de atencin primaria, vol VI, nmero 24, octubre/diciembre 2004. Dolor abdominal funcional en nios, archivos argentinos de pediatra, 1998, vol. 96:334. Nelson. Tratado de pediatra, 17ma edicin, pag. 1281-1282, pag. 1197-2003. Pediatrics in review, vol. 23 No.6 Agosto 2009. Dolor abdominal crnico, revista boliviana de pediatra 2006; 46; 206-214.
125
3.
c) Medicamentos: No indicados. d) Seguimiento mensual En las 2 a 6 semanas siguientes, en el 30% a 50% el dolor se resuelve completamente.
4. 5. 6. 7. 8.
8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL a) Patologas del aparato digestivo: b) Estreimiento crnico Esofagitis y ulcera pptica Reflujo gastroesofgico Gastritis por Helicobacter Pylori Parasitosis intestinal Enfermedad Inflamatoria Intestinal Colelitiasis Pancreatitis
Patologas del sistema genitourinario: Infeccin Urinaria Hidronefrosis Urolitiasis Quiste de Ovario Dismenorrea
DESNUTRICIN AGUDA LEVE Y MODERADA
126
1.
DEFINICIN
3.
DIAGNOSTICO
El termino desnutricin hace referencia al estado patolgico por la falta de ingestin o absorcin de alimentos. La Organizacin Mundial de la Salud define a la desnutricin como la ingesta insuficiente de alimentos de forma continuada, que es insuficiente para satisfacer las necesidades de energa alimentaria, sea por absorcin deficiente y/o por uso biolgico deficiente de los nutrientes consumidos. La desnutricin protenico-energtica es una enfermedad multifactorial y multisistmica, que afecta todos los rganos y sistemas del ser humano, producida por una disminucin drstica, aguda o crnica, en la disponibilidad de nutrimentos, ya sea por ingestin insuficiente, inadecuada absorcin, exceso de prdidas o la conjuncin de dos o ms de estos factores. Se manifiesta por grados de dficit antropomtrico, signos y sntomas clnicos y alteraciones bioqumicas, hematolgicas e inmunolgicas.
El diagnosticos se realiza a travs de las medidas antropometricas: a) Entre - 1 y -2 Desviaciones Estandar (DE) = Desnutrido de I grado. b) Entre - 2 y -3 DE = Desnutrido de II grado
4.
MANEJO a) Verificar prcticas nutricionales y corregirlas en caso necesario (Remitirse al protocolo de dietas). En menores de 2 meses y hasta los 6 meses se debe investigar en funcin de las interrogantes de la Cuadro 32. En nios de seis meses a menores de cinco aos, se debe evaluar el estado nutricional en funcin de las interrogantes descritas en el Cuadro 33. Dar orientacin nutricional en base a la edad: Menor de 6 meses:
El nio debe recibir seno materno inmediatamente despus de nacer(dentro de la 1ramedia hora) Dar el pecho las veces que el nio quiera por lo menos 10 veces durante las 24 horas da y noche.
b)
c)
d) 2. ETIOLOGA
a) Primaria: cuando obedece a un aporte insuficiente de nutrimentos y/o episodios repetidos de diarreas o infecciones de vas respiratorias. b) Secundaria: Cuando es debida a una enfermedad subyacente que conduce a una ingestin o absorcin inadecuadas, o a la utilizacin excesiva de nutrimentos.
Cuadro 32. Evaluacin del estado Nutricional Nios de 2 a 6 meses de edad:
Cuadro 33. Evolucin del estado nutricional en nios de 6 meses a cinco aos:
ASPECTO A EVALUAR PRACTICA IDEAL
127
ASPECTO A EVALUAR
PRACTICA IDEAL
Recibe Lactancia Materna exclusiva? Cuantas veces en 24hrs
Solo debe recibir lactancia materna Al menos 10 veces en 24 horas Ningn alimento o liquido No debe recibir La cabeza y el cuerpo del nio(a)deben estar rectos, el cuerpo debe estar pegado al cuerpo de la madre. Toca la mama o pecho con el mentn, tiene el labio inferior volteado hacia afuera, La mama debe dar los dos pechos hasta vaciarlos.
Le sigue dando Lactancia Materna Cuantas veces en 24hrs A iniciado la alimentacin complementaria Cuanto le da cada vez
Debe hacerlo hasta los 2 o ms aos Al menos 6-8 veces en 24 horas Debe iniciarse desde los 6 meses
Recibe otros alimentos o lquidos Recibe bibern? La posicin de mamar es correcta?
6 a 12 cucharadas colmadas cada vez Debe comer 5 veces al da, 3 comidas principales y 2 entre comidas Durante la enfermedad del nio(a) se le debe continuar alimentando y se le debe dar mas lquidos. Despus de la enfermedad necesita comidas extras para que se recupere.
Cuantas veces le da?
Si el nio est enfermo
El agarre es adecuado?
Vaca los pechos?
Fuente: Elaboracin propia
Dar solamente leche materna hasta los 6 meses de edad (no dar bibern mates, jugos ni otras leches)
Nios de 7 meses a menores de 1 ao:

Continuar con la lactancia materna, las veces que el nio quiera Debe comer 5 veces al da, 3 veces de ellas como desayuno, almuerzo y cena (comidas principales) y en las restantes (entrecomidas) dar el alimento complementario. Cada comida principal debe recibir 7 comidas rasas, e ir aumentando una cuchara cada mes cumplido, hasta llegar a las 11 cucharadas. Los alimentos deben ser administrados en forma de papilla o pur o picados en trozos muy pequeos. En el caso de la sopa darle la parte mas espesa no nicamente la parte lisa.
Mayores de 6 meses:
Continuar la lactancia materna las veces que el nio quiera (dia y noche) Debe empezar a comer en su propio plato, los alimentos se deben preparar en forma de papilla o pur espeso, no deben ser ralos. Se debe emplear sal yodada, no se debe aadir azcar ni sal extras.
Los alimentos recomendados adems de los que ya come desde los meses son: Carnes: charque no muy salado, vaca, conejo, hgado de pollo, Cereales y derivados: quinua, maz, trigo, smola, amaranto, caahua, cebada, pan o galletas sin relleno dulces. Tubrculos: yuca, walisa, racacha. Verduras: haba seca sin cascara, arveja fresca, pltano de cocinar, pltano verde. Frutas: meln, durazno, peramota, mango, pltano Leguminosas: haba y arveja seca, porotos, garbanzos, tarhui, lentejas(sin cascara) soya Colocar en cada comida, una cucharada de hojas verdes (acelga, espinaca, apio) para proporcionarle hierro.
Administrar zinc para desnutricin leve y moderada: en menores de 6 meses 10 mg/da x 14 das y de 6 meses a menores de 5 aos 20mg/da x 14 das. Para el tratamiento talla baja en nios de 6 meses hasta menores de 2 aos dar 10 mg c/d durante 3 semanas. Administrar chispas nutricionales a nios de 6 meses a 2 aos: 1 sobre por da por 60 das. Administrar jarabe de hierro a mayores de 2 aos: 2 aos y menor de 3 aos (31mg) 25 gotas da (3 frascos) y a nios de 3 aos y menor de 5 aos (37.5 mg) 30 gotas da (4 frascos) Otras medidas: Evaluar desarrollo psicomotor Evaluar salud oral desde el inicio de la denticin.
128
Nios de 1 ao a menor de 5 aos

- A esta edad ya puede comer lo que la familia consume, los alimentos deben ser preparados con sal yodada. - Debe comer 5 veces al da, 3 veces de ellas como desayuno, almuerzo y cena(comidas principales) y en las restantes (entrecomidas) darle fruta o pan. - Leche y huevo: cualquier leche animal y sus derivados y huevos - Frutas: naranja , mandarina, pomelo, limn, lima, kiwi, frutilla, tomate. - Oleaginosas: nuez, almendras. - Pescado fresco - Vegetales: lechuga, rbano, repollo, brcoli, colifrlor, choclo, lacayote, carote, berenjena. - En cada comida debe recibir 15 cucharadas rasas, hasta llegar a 25 a los 5 aos
f)
5.
SEGUIMIENTO Indicar a la madre cuando volver. La madre debe volver inmediatamente si presenta diarrea, tos, fiebre, o no esta tomando el seno o no quiere comer. Si es DNT leve el seguimiento ser en 15 das. Si es DNT moderada el seguimiento ser en 7 das.
e)
Administrar suplementos vitamnicos y minerales. Administrar vitamina A de acuerdo a la edad, si no la recibi en los ltimos 6 meses. Como suplemento a todos los nios de 6 meses a <5 aos dar una megadosis y repetir la megadosis cada 6 meses: 6 -11 meses: 100.000 UI y 12 m-5 aos: 200.000 UI.
CENTRODEPEDIATRIAALBINAR.DEPATIO PROTOCOLOSDEATENCINMDICAPEDIATRICA ________________________________________________________ BIBLIOGRAFIA__________________________ 1. vila Curiel Abelardo, Shamah Levy T, Galindo Gmez C, Rodriguz Hernndez G, Barragn Heredia L. La desnutricin en el medio rural mexicano. Salud Pblica de Mxico: 1998. Vol 42; 2: 150.60. Flores-H S. Desnutricin energtico-protinica En: Casanueva E, Kaufer-Horwitz M, de. Nutriologa mdica 1a. Mxico D.F.:Panamericana, 1995: 151-68. Rivera Dommarco Juan, Shamah Levy T, Villalpando Hernndez S, Gonzlez de Cosso T. Hernndez Prado B, Seplveda J. Encuesta Nacional de Nutricin 1999. Estado nutricio de nios y mujeres en Mxico. Instituto Nacional de Salud Pblica. Secretara de Salud, INEGI. 2001: 9. 4. Romero Velarde Enrique. Desnutricin protenico-energtica. En: SAM Nutricin Peditrica. sistema de actualizacin mdica en nutricin peditrica. 1 edicin. Mxico. Intersistemas. 2005:125-150. Suskind R M. The Malnourished Child En Susskind R M, Textbook of Pediatric Nutrition 2. New York EUA: Raven Press; 1992:12740. Torn V, Viteri F. E. Desnutricin calricoprotica. En Nutricin en Salud y Enfermedad. Shils. 9. Edicin Mxico. Mc Graw Hill;2002:1103-34. Vega-Franco L, Caracteristicas clnicas de la desnutricin proteino-energtica, En: Alimentacin y Nutricin en la Infancia 2. Mxico D.F., Mendez Cervantes 1988: 153-63
129
2.
5.
3.
6.
7.
MANEJO DEL DESNUTRIDO GRAVE
130
1. DEFINICION Se define como la presencia de peso para la talla por debajo de -3 Desviaciones Estndar segn las tablas de la OMS y/o adelgazamiento severo o la presencia de edema simtrico con o sin alteracin antropomtrica. se extraigan las muestras sanguneas y se tomen las radiografas . Se debe mantener a los nios recin ingresados en un rea especial donde se pueda vigilar constantemente. Siempre que sea posible se los debe aislar de los otros pacientes. El nio(a) no debe estar cerca de una ventana, ni de corrientes de aire. Conviene taparlo con una sabana y mantas. Hay que lavarlos lo menos posible, y si es necesario solo durante el da luego se le debe secar de manera inmediata y adecuada. La temperatura ambiente debe mantenerse a 25-30 C 3. a) EVALUACION DEL DESNUTRIDO Anamnesis: Se deben investigar los siguientes aspectos:
Rgimen de alimentacin habitual antes del episodio actual de enfermedad. Antecedentes de lactancia natural. Alimentos y lquidos consumidos en los ltimos das. Depresin ocular reciente. Duracin y frecuencia de los vmitos. Tiempo transcurrido desde la ltima miccin. Posible fallecimiento de hermanos. Peso al nacer. Logros destacados (sentarse, ponerse en pie, etc.) Inmunizaciones. Antecedentes de infecciones previas
2. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Las tareas principales durante el tratamiento inicial son: a) Tratar o hipotermia prevenir hipoglucemia e y
b) Tratar o prevenir deshidratacin restaurar el balance electroltico
c) Tratar el choque sptico inicial o en curso, si est presente d) Tratar la infeccin e) Inicio precoz de la alimentacin del nio f) Identificar y tratar cualquier otro problema, incluyendo las deficiencias vitamnicas, anemia severa y falla cardiaca.
Cuando se atiende al nio por primera vez, hay que explorarlo, obtener la historia clnica, y decidir el tratamiento adecuado, con posterioridad se recogern detalles de la historia y la exploracin fsica. Los nios muy enfermos reaccionan mal a la manipulacin frecuente, no conviene al principio mucha manipulacin entonces los nios deben permanecer en cama cuando
b) Examen fsico: Peso y talla Edema Distensin abdominal. Palidez intensa Signos de colapso circulatorio: frialdad de manos y pies, pulso radial disminuido y disminucin de la conciencia. Temperatura: hipotermia o fiebre Ojos: lesiones cornales indicativas de carencia de vitamina A Odos, boca y garganta: signos de infeccin. Piel : signo de infeccin o purpura. Signos de neumona Signos de insuficiencia cardiaca
Otros de acuerdo a la evolucin del paciente.
131
4.
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
a) Hipoglucemia ( <54mg/dl) Manifestaciones clnicas: Disminucin de la temperatura corporal (<36.5C rectal), letargo, flacidez y perdida de la conciencia, no suele haber sudoracin ni palidez. Tratamiento:
Si est consciente: Pasar 50 ml glucosa o sacarosa o F-75 V.O. Si est perdiendo la conciencia o esta convulsionando: Pasar Glucosa 10% 5ml/kg va EV, seguida de 50ml de glucosa al 10% por sonda nasogastrica (SNG).
c) Antropometra: Marasmo: ndice Peso/Talla (P/T) < -3

Desviaciones Estndar Talla/Edad (T/E) <-2DE. (DE), ndice
Si el nio recupera la conciencia se administrar F-75 o glucosa con agua (60gr/l). Es necesario dar alimentacin oral o por SNG con F-75 cada 2-3 horas para evitar recadas b) Hipotermia Manifestaciones clnicas: Temperatura Rectal < 36.5 C, axilar < 36 C Tratamiento:
Calentar al nio Vestirlo completamente Taparlo con manta caliente y colocar estufa Medir la temperatura rectal cada 30 minutos.
Kwashiorkor: P/T Normal o aumentado por la presencia de edema. T/E normal. Mixto: P/T es normal o aumentado por la
presencia de edema. T/E - 2DE
d) Manifestaciones clnicas, de acuerdo la descripcin del Cuadro 34.
e) Exmenes complementarios: Hemograma completo Glicemia Calcio VES o PCR Protenas totales y fraccionadas(albumina) Electrolitos: potasio, sodio, calcio. Hemocultivos x2 Urocultivo x1 Coprocultivo x1 Coproparasitologico seriado (3-5) segn evolucin de cuadro enteral. Criptosporidium Radiografa de trax
Se debe mantener la temperatura corporal entre 36.5 a 37.5C
Cuadro 34. Caractersticas clnicas de desnutricin:

CARACTERISTICAS Inicio Se asocia a Evolucin Enf. respiratorias y gastrointestinal Apariencia Conducta Tejido muscular Tejido adiposo Hgado Edema Piel MARASMO Primer ao Destete temprano Crnica Frecuentes Emaciado Irritable Muy disminuido Muy disminuido Normal Ausente Seca, pegadiza, dermatosis Alteraciones ocasionales Disminuida sin KWASHIORKOR Segundo ao Destete tardo Aguda Menos frecuentes Edematoso Irritable, aptico Muy disminuido Presente pero escaso Esteatosis , esplenomegalia Presente Les. hmedas, dermatosis. Alteraciones frecuentes Disminuida Disminuidas con
132
Cabello Hemoglobina Protenas
Casi normales
Fuente: Elaboracin propia
c)
Deshidratacin y shock
La deshidratacin y el choque sptico son difciles de diferenciar en un nio con desnutricin grave. La deshidratacin progresa desde algn grado de deshidratacin hasta la deshidratacin grave, reflejando 5 a 10% y ms del 10% de prdida de peso, respectivamente, mientras que el choque sptico progresa desde "incipiente" a "choque en curso", a medida que el flujo sanguneo hacia los rganos vitales disminuye.
Existen los signos fiables y no fiables de la deshidratacin y el shock. En el Cuadro 35 se describen los signos mencionados. d) Shock Sptico Choque sptico incipiente: El nio suele estar flcido, aptico, anorxico, no tiene sed, ni est inquieto. Choque sptico manifiesto: Las venas superficiales estn dilatadas (yugular externa y cuero cabelludo) con gemido,
Cuadro 35. Signos fiables y no fiables de la deshidratacin y shock: SIGNOS Y SINTOMAS FIABLES Antecedente de diarrea Sed
133
CARACTERISTICAS Un nio con signos de deshidratacin pero sin diarrea acuosa debe ser tratado como si tuviera choque sptico. El tomar agua con avidez es un signo confiable de algn grado de deshidratacin. En lactantes puede ser expresado como irritabilidad. La sed no es un sntoma de choque sptico. Es un signo serio de infeccin incluyendo choque sptico. No es un signo de deshidratacin. Signo de mucha ayuda para la deshidratacin pero solamente cuando la madre dice que el hundimiento de los ojos es de aparicin reciente. Este es un signo de choque debido a deshidratacin severa o sepsis. Este es un signo de deshidratacin severa y choque sptico. El flujo urinario (menor a 1 ml/kg/hora en un balance de 6 horas) disminuye a medida que la deshidratacin y el choque sptico empeora. En deshidratacin severa o en choque sptico manifiesto no hay formacin de orina.
Hipotermia Enoftalmus
Pulso dbil Frialdad Diuresis
Radial
SIGNOS Y SINTOMAS NO FIABLES Estado mental El desnutrido severo est frecuentemente aptico cuando est solo e irritable cuando lo alzan. A medida que la deshidratacin, empeora el nio pierde progresivamente la conciencia. La hipoglucemia, la hipotermia y el choque sptico tambin disminuyen el estado de conciencia. Las glndulas salivales y lacrimales estn severamente atrofiadas en desnutridos, de manera que el nio usualmente tiene la boca seca y no tiene lgrimas. La respiracin a travs de la boca tambin hace que esta se seque. La ausencia de grasa subcutnea hace que la piel se encuentre delgada y flcida. El pliegue cutneo se pierde muy lentamente o no se pierde del todo, en el marasmo el pliegue cutneo se tomara en la regin subclavicular. El edema, si est presente, puede enmascarar una disminucin de la elasticidad de la piel.
Boca Lengua Lagrimas Elasticidad de la piel
quejumbroso, tos superficial, dificultad respiratoria, signos compatibles con insuficiencia renal, heptica e intestinal o cardiaca, puede haber vmitos de sangre mezclados con contenido gstrico o sangre en las heces. e) Tratamiento de la deshidratacin, siempre que sea posible se debe hidratar por va oral. Las hidrataciones endovenosas pueden provocar insuficiencia cardiaca.
Administrar 15ml/kp durante una hora y observar signos de sobre hidratacin. Si no mejora con este tratamiento (lo que se traduce como la falta de disminucin de la taquipnea, o la taquicardia) volver a pasar otra carga, luego evaluar, y luego cambiar a la va oral o por SNG a 10 ml/kp por un periodo de 10 horas. Si no mejora podramos sospechar en choque sptico. un
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Hidratacin oral
Se usara Resomal Cantidad: administrar 70-100 ml/k para restablecer lo normal, y administrar en 12 horas. - Iniciar con 5ml/Kg cada 30 minutos por va oral o por SNG durante las primeras dos horas, luego 5-10ml/k/ por hora. - Evaluar clnicamente al paciente cada hora, controlar cantidad de perdidas progresivas en heces y vmitos, sntomas de sobre hidratacin o sea signos de insuficiencia cardiaca. - La hidratacin oral debe suspenderse si se evidencia: o Aumento de frecuencia del pulso y la respiratoria o Si se dilatan las venas yugulares o se produce edema progresivo. - La hidratacin termina: cuando el nio ya no tiene sed, orin y han desaparecido el resto de los signos de deshidratacin. Administrar 50 a 100 ml de Resomal despus de cada deposicin liquida, en menores de 2 aos, y 100 a 200ml en mayores de 2 aos. -
La alimentacin durante la hidratacin: No se debe interrumpir la lactancia materna. Tan pronto sea posible dar alimentacin con el rgimen de F -75 por va oral, Si el nio vomita, se debe dar el rgimen por SNG. f) Tratamiento del Shock Sptico: En todos los nios muy malnutridos con signos de choque sptico manifiesto o insipiente, hay que tratarlo especialmente si presentan:
Signos de deshidratacin sin antecedente de diarrea Hipotermia e hipoglucemia Edema y signos de insuficiencia respiratoria.
Todos los nios con shock sptico deben recibir antibiticos de amplio espectro, adems se los debe mantener caliente para prevenir la hipotermia, no manipularlo ms de lo necesario, no administrar suplementos de hierro. En caso de choque sptico incipiente: Alimentar al nio con prontitud con formula F-75 administrarla por SNG. En caso de choque manifiesto: - Iniciar por va E.V. solucin fisiolgica a 20 ml/kp/h por 1 a 2 horas hasta la aparicin de pulsos radiales, luego continuar con solucin glucosalina a 15 ml/k/h por 1-2 horas, luego
Hidratacin parenteral La nica indicacin es el colapso circulatorio, originado por deshidratacin grave o choque sptico. - Solucin a emplear:
Solucin glucosalina al 2.5% mas de 6 ml de potasio en 500 ml.
continuar por hidratacin por va oral o SNG. - Controlar cada 10 minutos en busca de signos de sobre hidratacin. - Si existen signos de insuficiencia cardiaca congestiva hay que dar un diurtico (se administrar furosemida 1mg/k/dosis) y aminorar la velocidad de la hidratacin endovenosa. - Despus de la hidratacin, iniciar rgimen con F-75 por SNG. - Si presenta distencin abdominal o vomita varias veces, la formula se pasar con mayor lentitud. - Si el problema no se resuelve , se debe interrumpir la alimentacin y administrar al nio solucin glucosalina a una velocidad de 2-4 ml/k/h. g) Tratamiento de la acidosis metablica Criterio de correccin Se corregir posterior a la expansin de lquidos por va endovenosa si existe:
Ph inferior a 7.3 HCO3 inferior a 12 PCO2 inferior a 20 Exceso de base -12 con Ph bajo
Si el potasio srico es inferior a 2.5 mE/l hay que tratar la hipokalemia antes de corregir el bicarbonato, ya que sus valores disminuirn al corregir la acidosis poniendo en peligro la vida del nio. Si se presentan signos de hipocalemia corrige el calcio Realizar controles sricos de calcio, potasio y equilibrio acido base posterior a la reposicin. h) Infecciones bacterianas Los signos de infeccin en nios malnutridos son difciles de detectar, a veces solo estn apticos y somnolientos. Se debe administrar sistemticamente antibiticos de amplio espectro cuando ingresan por primera vez. Se administrara inicialmente:
Ampicilina 200 mg/kg/da, cada 6 horas por 7 das por va endovenosa. Gentamicina 7.5mg/k/d cada 12 por 7 das por va E.V.
135
Otros antibiticos segn resultados de cultivo y antibiograma o segn la evolucin del paciente. Los antibiticos podrn ser suspendidos una vez que se constate clnica y por exmenes de laboratorio la ausencia de infeccin. i) Anemia grave Realizar transfusin sangunea si el paciente tiene hemoglobina < 5 gr/dl o Hematocrito < 15 g/dl. Transfundir paquete globular a 10 ml/kp lentamente, durante 3 horas. Transfundir con cifras mayores cuando hay:
El tratamiento se realiza calculando el dficit de bicarbonato, aplicando la siguiente frmula: Exceso de base x 0.3x peso Se corregir 2/3 del total del dficit. Diluir cada cc de bicarbonato 5% en 7ml de solucin dextrosa al 5%, para pasar por va endovenosa en 4 horas.
Signos de hipoxia (PO2 < 30 mmHg), Insuficiencia cardaca por anemia y/o patologa respiratorias asociadas con insuficiencia respiratoria.
No se debe administrar hierro en la fase del tratamiento. j) Insuficiencia cardiaca congestiva Cuando se debe a sobrecarga de lquido, se debe tomar las siguientes medidas hasta que la insuficiencia haya mejorado: 5. Interrumpir todo el aporte oral y los lquidos IV, hasta que la insuficiencia haya mejorado. Dar diurticos: Furosemida 1 mg/kg (nica dosis) E.V. No administrar digital a no ser que el diagnostico de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)sea inequvoco y el nivel de potasio sea normal; en este caso se puede administrar 0.01-0.03 mg/kg
No hay que cubrir la zona del paal La aplicacin de pomadas que contengan zinc, aceite de recino, vaselina y antimicticos en sobre infeccin con hongos (candida) pueden aliviar el dolor y a prevenir la infeccin. Todos los nios con dermatosis relacionada con el kwashiorkor deben recibir antibiticos de amplio espectro por va general.
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MANEJO ALIMENTARIO
Las formulas para los nios desnutridos graves son: Fase inicial: solo F-75 en el momento de ingreso. 100 ml de F 75 contiene:
75 Caloras 0.9 gr de protenas 3.2. gr de grasa 9.8 gr.. de Carbohidratos 0.03 fibra 0.6 mEq. Sodio 3.6 mEq. Potasio 0.43 mEq Magnesio 2 mg de Zinc 0.25 mcgr de Cobre 1.3 gr de lactulosa
k) Hipocalcemia En caso de presentar manifestaciones clnicas de hipocalcemia como: convulsiones, tetania, espasmo carpopedal, etc. se debe administrar: Gluconato de Ca al 10%, dar una dosis inicial de 100mg/kg, lentamente, diluidos al 50% con agua destilada y bajo monitoreo cardiaco, seguidos de 200 mg/kg en las prximas 24 horas divididos en cuatro dosis (cada 6 horas). Dermatosis la dermatosis del
INGREDIENTES: - Leche maternizada/leche entera 2.5 gr (semidescremada en polvo ) - Arroz 5gr - Azucar 6 gr - Aceite 2.5 ml - Vitaminas y minerales 0.35 grs
l)
Tratamiento de Kwashiorkor:
Fase de rehabilitacin: F-100 se administrar despus de que el paciente haya recuperado el apetito, podran ser entre 2-7 das, esto depende de la evolucin del paciente. 100 ml de F 100 contiene:
100 Caloras
La reduccin espontanea se produce cuando mejora el estado de nutricin.
2.5 gr de protenas 6.2 gr de grasa 8.8 gr.. de Carbohidratos 0 fibra 1.9 mEq. Sodio 5.9 mEq. Potasio 0.73 mEq Magnesio 2.3 mEq de Zinc 0.25 mEq de Cobre 4.2 gr de lactulosa
INGREDIENTES: - Leche maternizada/leche entera 12 gr (semidescremada en polvo) - Azucar 5 gr - Aceite 3 ml - Vitaminas y minerales 0.35 grs -
una frecuencia cada 2-3 horas (6-8 tomas, a 80 100 cal/kp/da, aporte que se incrementar de acuerdo al requerimiento del paciente). Las vitaminas a administrar sern: Vitamina A: nios mayor a 12 meses 200.000 UI 1er da. Solo en caso de signos carenciales: 2do da misma dosis especificada de la edad y 2 semanas despus la misma dosis. Acido flico: 5mg el 1er da o 0.5 mg/Kg/da luego 1mg VO/da. Sulfato de zinc: 2mg/k/d. Cobre: 80 microgr/k/d. Panvimin 6 gotas/dia.
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Criterios para iniciar papilla de pollo Iniciar en todo nio:

Sin vmitos Sin distencin abdominal Con buena tolerancia oral Con mayor apetito y ms demanda
Menores de 6 meses
Lactancia materna y/o Leche NAN 1 ms CMV, volumen de 120-140 ml/kg/dia, Frecuencia 8-10 tomas. El aporte inicial de 80-100 Kcal y 1.5 gr de Prot/dia En ausencia de CMV, el aporte de Vitaminas: Vit A: 50.000 VI el 1, 3, 15 da, acevit : 6 gotas/da , Acido Flico 2.5 mg VO el primer da, luego 1 mg/da.
La composicin de las papillas de pollos se describen en los cuadros Cuadro 36 y 37. Alimentacin por sonda nasogastrica
Si no tolera la va oral (apetito escaso) Si el nio esta muy dbil o tiene estomatitis. Si por va oral no cubre 80 caloras/dia. Mantener la SNG el menor tiempo posible, se retirar cuando el nio(a) alcance el tercio del volumen diario.
Mayores de 6 meses
Lactancia materna y/o Leche NAN 2 con un volumen de 120-140 ml/kg en una frecuencia 6-8 tomas. El aporte inicial debe ser de 80-100 Kcal/ da y 1.5 gr de Prot/dia, aporte que se incrementar de acuerdo a requerimiento del paciente. En ausencia de CMV, Vitaminas: Vitamina A 100.000UI el 1 er dia. Acido folico: 5mg el 1er dia o 0.5 mg/Kg/dia luego 1mg VO/dia. Sulfato de zinc: 2 mg/k/d Cobre: 80 microgr/k/d Panvimin : 6 gotas/dia
Mayores de 12 meses a 5 aos Si el nio est alerta y puede beber:

Iniciar alimentacin: Leche materna y/o F-75 el volumen de 120-140 ml/kg, con
Cuadro 36. Dieta Astringente Estricta:
138
Cuadro 37. Dieta Astringente Amplia.
Si en 24 hrs el nio no alcanza tomar 80 Kcal se volver a colocar la sonda. Si aparece distencin abdominal durante la alimentacin por la sonda se darn 2 ml de sulfato de magnesio al 50% por va IM
BIBLIOGRAFIA__________________________
139
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2.
En caso de intolerancia a la lactosa

Se establece cuando se produce diarrea acuosa profusa justo despus de las dietas lcteas, y disminuye cuando se descontina la leche. Si el ph fecal es menor a 5 y presencia de sustancias reductoras en las heces. Se sustituir la leche por leche sin lactosa.
3.
4.
Fase de rehabilitacin
Se inicia cuando el nio empieza a tener hambre. La transicin de F-75 a F-100 debe ser gradual Se sustituir la formula F-75 por una cantidad equivalente de F-100 durante dos das antes de aumentar el volumen. Se mantendr en el hospital durante la primera parte de la fase de rehabilitacin.
5.
6.
7.
6.
CRITERIOS PARA TRASLADO AL CENTRO DE NUTRICIN INFANTIL a) Si el nio come bien b) Si el nio sonre, responde a los estmulos, y se ha interesado por su ambiente. c) Si no tiene vmitos, ni diarrea. d) Temperatura normal e) No recibe antibiticos por va parenteral.
8.
9.
10. 11. 12. 13.
SOBRE PESO Y OBESIDAD

1. DEFINICIONES a) OBESIDAD: Trastorn metablico que conduce a una excesiva acumulacin de energa en forma de grasa corporal, en relacin al valor esperado segn talla y edad. un nio se considera obeso cuando sobrepasa el 20%, de su peso ideal. SOBREPESO: Peso corporal mayor con relacin al valor esperado segn talla y edad. b) Biolgicos Antecedentes de obesidad en familiares de primer grado Si uno de los padres es obeso, el riesgo de ser obeso en la edad adulta se triplica Ablactacin temprana (antes de los 6 meses de edad) Hijo de madre con diabetes gestacional o madre diabtica Hijo de madre obesa Retraso de crecimiento intrauterino Nivel social, econmico y cultural bajos
140
b)
2. ETIOLOGIA b) c) d) e) f) Genticos Metablicos Psicosociales Ambientales Nutricionales
4. DIAGNOSTICO a) Anamnesis: Antecedentes familiares Antecedentes personales y perfil del desarrollo Ingesta diettica
3. FACTORES DE RIESGO a) Conducturales Disminucin del tiempo para actividad fsica y reemplazo por tiempo dedicado a la televisin, videojuegos y computadora. Nios que evitan el desayuno, pero que consumen una colacin en la escuela. Horarios de comida no establecidos; con largos periodos de ayuno y/o unin de comidas. Hbitos alimentarios inadecuados (dietas altas en lpidos, hidratos de carbono refinados) y aumento en el consumo de alimentos industrializados. Familias en las cuales ambos padres trabajan. Bajo consumo de verduras, vegetales y fibra.
b) Exploracin Clnica: Valorar Caractersticas fenotpicas Distribucin de la adiposidad Grado de desarrollo puberal Medir presin arterial
c) Exploracin antropomtrica: Peso Talla Permetro braquial (brazo izquierdo o no dominante) Pliegues cutneos (tricipital y subescapular) ndices:
Peso/Talla: IMC: Peso (kg) Talla (m)
2
x 10
Interpretacin: - Obesidad: IMC/ Edad: mayor a percentil 95 o +2DE - Sobrepeso: IMC/Edad: mayor a percentil 85 o entre +1 y +2DE
(por ejemplo, jugo, refresco, bebidas deportivas) Recomendaciones sobre la alimentacin: a) Equilibrar las caloras de la dieta con actividad fsica para mantener un crecimiento normal b) Comer diariamente vegetales y frutas, limitar ingesta de jugos c) Utilizar aceites vegetales y margarinas suaves bajas en grasas saturadas y cidos grasos en vez de mantequilla o la mayora de las grasas animales en la dieta d) Comer pan de granos enteros y cereales en vez de productos de granos refinados e) Reducir la ingesta de comidas y bebidas endulzadas con azcar f) Utilizar leche y productos lcteos sin grasa (descremada) o baja en grasas diariamente g) Comer ms pescado, especialmente asado u horneado h) Reducir la ingesta de sal, incluyendo la sal de comidas procesadas. i) Alimentos a evitar: Dulces:
Caramelos y otras golosinas. Pasteles, helados, bollos, tartas. Chocolate, cacao. Flan, natillas, leche condensada. Mermeladas, compotas, almbar. Refrescos azucarados Miel y otros productos azucarados. - Evitar batidos, zumos envasados y refrescos. Grasas: - Se debe restringir la ingesta de grasas saturadas que provienen de: Animales terrestres: carnes, embutidos, mantequilla. - Procurar no consumir embutidos, panes y pastelera industrial. - Alimentos fritos: cocinar a la plancha, al vapor, al horno, cocidos. - Mantequilla, margarina. - Salsas (ketchup, mahonesa, nata). -
141
d) Exmenes complementarios:
Nios con factores de riesgo (antecedentes familiares, distribucin troncular de grasa) se solicitara perfil lipdico, (colesterol, trigliceridos). Glicemia Niveles de insulina
5. TRATAMIENTO Se basa en 3 pilares: 1. Alimentacin 2. Actividad Fsica 3. Refuerzo conductal 5.1. Alimentacion:
Proveer una amplia variedad de comidas nutritivas tales como frutas y vegetales en vez de comida alta en energa y baja en nutrientes como aperitivos salados, helado, comidas fritas, galletas y bebidas endulzadas. Poner atencin al tamao de la porcin; servir proporciones adecuadas para el tamao de los nios y su edad Utilizar productos diarios sin grasa o bajos en grasa como fuentes de calcio y protena. Limitar los refrigerios durante las conductas sedentarias o en respuesta al aburrimiento y particularmente restringir el uso de bebidas endulzadas como refrigerios
Aceitunas, aguacates. Caldos grasos, purs instantneos y sopas de sobre. Pescados en aceite y en escabeche. Frutos secos: avellanas, almendras, nueces, pasas, higos, castaas.
Los quesos frescos desnatadas. Han de grasa. Los quesos tienen mucha grasa muchas caloras.
o en porciones tener < 20% de semi y curados y por lo tanto,
142
j) Alimentos permitidos, a controlar Carnes, pescados y huevos: Este grupo de alimentos contiene protenas de alta calidad y minerales como el hierro y proporciones variables de grasa. Se deben consumir 2 veces al da. Engordan menos los que tienen menos grasas, pudiendo establecer un orden de preferencia de consumo: I. Pescado.
II. Carne de aves (sin piel). III. Carne ternera y de animales de caza (quitar la grasa visible) IV. Carne de cordero y cerdo.
La cantidad recomendada son 2 vasos de leche, o equivalente al da. (1 vaso de leche = 2 yogurts = 60 gr de queso fresco). Cereales: pan, arroz, pastas Son alimentos que proporcionan energa, no grasas y que contienen unas pequeas cantidades de protenas. Arroz y pastas (fideos, macarrone): se tomarn 3 4 veces por semana, siempre como primer plato complementando con un segundo plato a base de carne, huevo o pescado. Se debe restringir el pan a 60 gramos al da. El pan blanco y el integral engordan lo mismo, pero el integral es ms nutritivo y contiene fibra, que aumenta la sensacin de saciedad y favorece la evacuacin intestinal, por lo que es ms recomendable. En cantidad moderada, debe estar presente en todas las comidas. No cereales en el desayuno. Papas y legumbres La papa es un alimento energtico que se puede consumir acompaando otros alimentos como verduras o carnes. Evitar las patatas fritas ya que por la impregnacin del aceite son tres veces ms calricas (es decir la misma cantidad engorda tres veces ms) que asadas o cocidas. Consumo de papa: a diario o cada 2 das, pero fritas cada 7 10 das. Son legumbres las lentejas, arvejas, las habas, la soja. Constituyen un grupo de
Los huevos deben consumirse en N de 2 3 a la semana (no fritos) Leche y derivados: La leche es un alimento equilibrado con protenas de alta calidad y con gran contenido en calcio y fsforo. Estos componentes se mantienen en los productos desnatados que son los recomendados en los nios obesos y tambin en los adultos. (En los nios la leche se puede dar semidesnatada a partir de los 3 aos y desnatada a partir de los 5 aos. Tiene las mismas vitaminas y calcio que la leche entera) Debe tomarse: La leche semidesnatada o desnatada, el yogurt desnatado (natural preferentemente).
alimentos muy nutritivos proporcionando energa, protenas, calcio hierro y vitaminas. Adems tienen la ventaja de ser poco grasos y contener mucha fibra. Consumir 2 3 veces por semana en combinacin con carnes, pescados o huevos Fruta El aporte de las necesidades diarias de vitamina C y otras vitaminas slo queda asegurado tomando 2 a 3 piezas de fruta la da, por lo que es esta la cantidad recomendada. Evitar la palta y el coco (frutas con grasa). Tomar con moderacin los pltanos y las uvas pues engorda prcticamente el doble que las otras frutas habituales. Es mejor tomar la fruta con la piel por su alto contenido en fibra. No son convenientes los zumos pues tienen ms caloras, menos fibra y sacian menos que la fruta entera. Aceite Consumir 20 cc de aceite crudo de oliva, soja, maz o girasol al da. Aadir verduras, ensaladas, pescado. No frer ningn alimento k) Alimentos de libre consumo Verduras:
Son imprescindibles en una dieta equilibrada. Muchos nios rechazan la verdura porque no han sido educados para comerla. Los padres deben dar ejemplo y con paciencia ir introducindola poco a poco. Otros productos de libre consumo:
Infusiones (manzanilla) Limn / zumo de limn. Vinagre Mostaza Caldo sin grasas Refrescos Light Chicles sin azcar.
143
5.2. Actividad fisica: El programa de ejercicio fsico debe cumplir con unas determinadas condiciones: a) Calentamiento: movilidad articular durante 5 minutos como mnimo. b) Tipo de trabajo fsico: Cardiovascular (aerbico), no superar las 140 pulsaciones por minuto. c) Etapas: Dividido en etapas de 10-15 minutos cada una durante las primeras semanas. d) Intensidad: Se incrementa en 3% cada 3 minutos. e) Duracin: 4 a 6 semanas. f) Frecuencia : entre 20 y 30 minutos tres das a la semana
Son alimentos energticos ricos en vitaminas, con pocas caloras (engordan poco) y con un alto contenido en fibra (favorecen la evacuacin).
5.3. Apoyo psicoafectivo o refuerzo conductual: a) Incrementar autoestima b) Brindar confianza y seguridad en si mismo. c) Apoyo psicolgico a la familia d) Lograr la participacin de la familia en el proceso de control de la enfermedad.
EJERCICIOS FSICOS RECOMENDADOS:
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ALERGIA ALIMENTARIA
145
1.
INTRODUCCION Es la reaccin adversa que presenta un individuo tras la ingesta de un alimento de patogenia inmunolgica comprobada. Se produce slo en algunos individuos previamente sensibilizados y puede ocurrir despus de muy pequeas cantidades de alimento. Se presenta de manera ms frecuente en menores de 3 aos y predomina en el sexo masculino.
e) f) g) h) i) j) k)
Huevo: Ovoalbmina (Gald d I), Ovomucoide (Gald d II), conalbmina (Gald d III) Lizosima (Gald d IV). Pescado: Parvalbminas (Gald c I) (Alergeno M). Crustceos: antgeno I, antgeno II, tropomiosina (Pen a I). Leguminosas: Cacahuate (Ara h I, Ara h II), Soja (Globulina sobre todo la fraccin 2S y la fraccin srica) Cereales: Gluteinas y gluteninas Mostaza: Alergeno mayor (Sin a I) Durazno: Proteina de la piel (Pru p I)
2.
DEFINICIONES 4. MANIFESTACIONES CLINICAS: a) Reaccin adversa al alimento: Cualquier intolerancia a los alimentos que puedan resultar de sus componentes como toxinas o agentes farmacolgicos, o de factores inherentes al hospedero (desordenes metablicos). a) Reacciones de Hipersensibilidad.Sndrome de alergia oral: angioedema de labios, lengua y paladar, glositis, gingivitis, queilitis y faringitis. Cutneos: prurito, dermatitis atpica, urticaria. Respiratorios: rinitis, otitis, sinusitis, tos irritativa, hiperreactividad bronquial o asma. Psico neurolgicos: cefalea, alteraciones del sueo, del carcter y del rendimiento escolar.
b) c)
b) Alergia al alimento: es un grupo de

sntomas que ocurren de manera local en el aparato gastrointestinal o en rganos distantes, a causa de una reaccin inmunolgica por ingestin de alimentos o aditivos. 3. PRINCIPALES ALIMENTARIOS ALERGENOS
d)
5.
DIAGNOSTICO a) Diagnostico de presuncin. Historia clnica completa:

Sntomas. Tiempo de aparicin de sntomas. Tipo de alimentacin recibida.
d) Leche de vaca: Betalactoglobulina, alfalactoalbumina, seroalbmina, gamma globulina, casena.
Gravedad: Estado general, duracin sntomas y necesidad tratamiento.. Frecuencia de los episodios. Tiempo transcurrido desde ltima crisis. Antecedentes de atopia (familiares y personales).
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146
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2. 3.
Examen fsico:
Estigmas atpicos: Surco nasal, dermatitis atpica, lengua geogrfica. Estado Nutricional Funcin respiratoria
4.
5.
b)
Diagnsticos de certeza: A travs de la realizacin de pruebas cutneas. Diagnostico de comprobacin: Mediante el Test de Provocacin, prueba que se debe realizar en un centro especializado.
c)
6. TRATAMIENTO Identificar con precisin el o los alimentos responsables. En caso de alergias a varios alimentos, realizar recomendaciones nutricionales. Es necesario repetir peridicamente la exploracin alergologca, para ir valorando la evolucin. en evitar el
Tratamiento final consiste alimento responsable
ANEMIA
1. DEFINICIN Media (HCM) y Concentracin de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM) siendo el primero el de mayor valor predictivo. De acuerdo a su morfologa, la anemia puede ser: Microctica hipocrmica Normoctica normocrmica Macroctica
147
Es la disminucin de la concentracin de hemoglobina (Hb) por debajo de 2 desviaciones estndares de los estndares de referencia segn la edad, sexo y condicin fisiolgica. La anemia es un signo clnico y de laboratorio, que en la mayora de los casos traduce la presencia de enfermedad.
Cuadro 38. Niveles de Hemoglobina de acuerdo a la edad:
NIVELES DE HEMOGLOBINA (g/dl)
A nivel del mar A 2 600 m.s.n.m. Promedio - 2 DE 18,5 20,5 19,5 18,5 16 13,5 13,5 14,0 14,5 15,5 16,0 16,5 15,5 16,5 15,5 14,5 12,0 11,0 11,5 12,5 13,5 13,5 14,0 15,0
b) Clasificacin fisiopatolgica: til cuando el VCM es normal. Es dependiente del recuento de reticulocitos e indicativa de capacidad de regeneracin medular. Puede ser de dos tipos: Regenerativa: Con relacin inversa entre el nmero de reticulocitos y el valor de Hb. orienta a pensar en hemorragia, hemolisis o intoxicaciones. Aregenerativa: relacionada a un defecto en la eritropoyesis, orienta a pensar en aplasia medular, sindromes mielodisplasicos o mielofibrosis.
EDAD
RN (S. de cordn) 1 a 3 das 1 semana 2 semanas 1 mes 2 meses 3 a 6 meses 5 meses a 2 aos 2 a 6 aos 6 a 12 aos Mujer Hombre
Promedio 16,5 18,5 17,5 16,5 14 11,5 11,5 12 12,5 13,5 13 14,5
-2 DE 13,5 14,5 13,5 12,5 10,0 9,0 9,5 10,5 11,5 11,5 12,0 13,0
2.
CLASIFICACIN
3. ETIOLOGA De acuerdo al tamao y morfologa: a) Microcticas hipocrmicas, principales causas son: Carencias de hierro (Fe) Sndromes talasmicos cuyas
a) Clasificacin morfolgica: Relacionada al tamao y coloracin de los eritrocitos. Tienen como parmetros de medicin el Volumen Corpuscular Medio (VCM), Hemoglobina Corpuscular
b)
Anemias sideroblsticas Anemias por infecciones crnicas
Cuadro 39. Cantidad de Reticulositos de acuerdo a la edad:

RETICULOCITOS Edad 26 a 30 s. gestacin % --5 10 3 10 37 1,8 4,6 --0,1 1,7 --0,7 2,3 --0,5 1,0 0,5 1,0 0,5 1,0 0,5 1,0 --
148
Macrocticas: Con medula megaloblstica:

Carencia de vitamina B12 Carencia de acido flico Alteraciones congnitas o adquiridas de la sntesis de DNA
28 semanas 32 semanas A termino 1 a 3 das 2 semanas Un mes 2 meses 6 meses 6 meses a 2 aos 2 a 6 aos 6 a 12 aos 12 a 18 aos Hombre Mujer
Sin medula megaloblstica

Anemias diseritropoyeticas Enfermedad heptica Hipotiroidismo Hemolisis activa
c)
Normocticas normocrmicas: Anemia aplstica o hipoplstica Anemia por infiltracin medular Anemia hemoltica Anemia por sangrado reciente Anemia por enfermedad crnica, renal, endocrina heptica
d)
Anormalidades morfolgicas especificas: Esferocitosis Ovalocitosis Glbulos rojos fragmentados (SHU, CID, microangiopticas) Glbulos rojos falciformes Dianocitosis (target -cells)
Antecedentes en el nio: Procedencia, prdidas de sangre recientes, exposicin a medicamentos, crecimiento y desarrollo, tipo de dieta, historia de la menstruacin (nias). Algunos sntomas como anorexia, irritabilidad, debilidad, fatiga y apata.
b) Examen Fsico 4. DIAGNOSTICO a) Anamnesis Antecedentes familiares: Historia familiar de anemia, esplenectoma o colecistectoma. Palidez de piel y mucosas: piel, conjuntiva ocular, mucosa bucal, lechos ungueales y palma de las manos. Otros: Lengua geogrfica o depapilada, queilosis, alteraciones ungueales, alteraciones seas, adenopatas, telangiectasias en piel, esplenomegalia y hepatomegalia.
c)
Exmenes complementarios: Para el diagnostico, clasificacin y orientacin de la etiologa: Hemograma completo:

Formula roja (Hb, Hto, recuento de eritrocitos, VCM , HCM, IDE y CHCM). Frmula blanca (recuento de leucocitos y diferencial).
5 a 7 mg de Fe elemental/Kp/da en 2 a 3 dosis, durante 8 semanas ms, despus de haber normalizado la Hb. Sales solubles (Fe elemental):
Sulfato ferroso (20 mg %) Gluconato ferroso (12 mg %) Fumarato ferroso (33 mg %) Otras: Hierro glicinato quelato (20 mg %), Hierro polimaltosado (29 mg %)
149
Recuento de plaquetas. Trombositosis en caso de anemia ferropriva. Frotis donde se evidencias glbulos rojos microcticos e hipocrmicos. Si no se cuenta con los valores de VCM y CHCM:
VCM = (Hto x 10)/# eritrocitos (millones) HCM = (Hb (millones) x 10)/# eritrocitos
c)
Terapia con Fe va intramuscular: Indicado en el fracaso de la va oral. Se calcula con la siguiente formula: mg Fe a inyectar = (Hb ideal-Hb real)x peso x 0,7 x 5 Se utiliza Fe dextran (50mg Fe/ml). No ms de 50 mg/da, pudiendo repetir cada 48 horas hasta cubrir C cantidad requerida. Se utilizar tcnica en Z.
d)
d)
Otros exmenes que orientan a la carencia de hierro Hierro srico, ferritina, transferrina y saturacin de transferrina. Si se descarta ferropenia y no hay causa evidente: Derivar a HEMATOLOGA.
Transfusin de concentrado de hemates (de acuerdo a protocolos de transfusin de hemoderivados). Existen indicaciones precisas. El paciente debe ser hospitalizado.
5. a)
MANEJO Manejo de la Anemia Ferropenica: Investigar y corregir la causa primaria:

Modificar dieta. Aumentar el aporte. Corregir sndromes de absorcin. Tratamiento de parasitosis. mala
En caso de anemia macroctica o normoctica normocrmica, lo ms importante es encontrar la etiologa y resolver la patologa de base. En caso necesario se debe considerar la derivacin a HEMATOLOGA.
6. SEGUIMIENTO Se debe realizar un control de la Hb cada 30 das, tanto en el tratamiento por va oral o parenteral.
b)
Terapia oral con hierro:
El aumento de hoglobina en un gramo/decilitro o ms durante el primer mes de tratamiento, puede considerarse una buena respuesta terapetica.
150
Cuadro 40. Fuentes dietticas de Hierro: FUENTES DIETTICAS DE HIERRO Medida Carnes rojas (cocidas) Hgado (de vaca, de ternera, de pollo) cortes) Carne de cordero (la mayora de los cortes) Frijoles y guisantes secos cocidos (legumbres) Frijoles (porotos) blancos, colorados, moteados, semillas taza de soya Arvejas secas, lentejas Hortalizas de hojas Hojas de remolacha, acelgas, espinacas Miscelnea Semillas de calabaza y de zapallo Pasas de uva Damascos secos Cereales para beb (fortificados) Pescados Pescado blanco cocido
Hierro (mg)
60 gr. (2 onzas)
8.1 1.0 2.6 0.6 1.0
Carne vacuna, de cerdo, de ternera (la mayora de los 60 gr. (2 onzas) 60 gr. /2 onzas)
2.2 2.7 1.3 1.7
taza
taza cocidas
1.8 3.3
de taza de taza (45 gr) 4 mitades 2 cucharadas
3.9 1.4 1.0 4.7
90 gr. (3 onzas)
1.5
7. PREVENCIN Suplemento de Fe: 1 a 2 mg/Kp/da, a partir de los 5 meses en nios nacidos a trmino y a partir del momento en que duplica el peso de nacimiento en nios pretermino; en ambos casos se suplementar hasta el ao de edad.
Cuadro 41. Cantidad de hierro normal y en algunas patologas: Reduccin de reservas 115 40 - 60 360 30 Eritropoyesis deficiente < 60 < 10 390 < 15
151
Condicin Hierro srico (ug/dl) Ferritina (%) Transferrina (ug/dl) Saturacin transferrina (%)
Normal 115 40 60 330 de 35
Anemia < 40 < 10 410 < 10
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ASMA BRONQUIAL
152
1.
DEFINICIN
Drogas y aditivos de los alimentos:

Penthotal. Salicilatos. Glutamatos monosdicos. Colorantes (mantequilla Coca cola cerveza).
Es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas, en la que intervienen diversas clulas especialmente eosinfilos mastocitos, linfocitos T, y clulas epiteliales. En individuos susceptibles, esta inflamacin produce sntomas (tos, disnea, sibilancias) que generalmente estn asociados con una obstruccin difusa pero variable al flujo areo, que es frecuente, reversible, espontneamente o con tratamiento, y que produce un aumento de la reactividad de las vas areas ante una amplia variedad de estmulos. 2. ETIOLOGA
c) Factores contribuyentes: Tabaquismo. Contaminacin ambiental, smock Infecciones virales.
d) Factores desencadenantes: Irritantes ambientales (spray ambientador, insecticidas, pinturas) Frmacos. Ejercicios. Emociones, llanto, exceso de risa, jadeo, ira. Reflujo gastroesofgico. Otros: Cardiopata, fibrosis qustica.
a) Factores predisponentes: Gentica. Atopia. Sexo (masculino). Raza negra.
b) Factores causales: 3. CLASIFICACIN Alergenos ambientales intra domiciliarios:

Acaro. Polvo ambiental. Caspa de animales. Hongos.
En el Cuadro 42 se describe la clasificacin del asma. 4. MANIFIESTACIONES CLINICAS a) b) c) d) Tos. Disnea. Sibilancias. En lactantes: Tos nocturna y matutina persistente y recurrente. e) Nios de 2-4 aos: Tos nocturna persistente y recurrente, sibilancias respiratorias. Tos desencadenada por ejercicios.
Alrgenos extra domiciliarios:

Polen. Hongos.
f)
Mayores de 5 aos: Disnea, taquipnea, retraccin inter y subcostal, hipersonoridad torcica. A la auscultacin: roncus, sibilancias, crpitos, disminucin o ausencia de murmullo vesicular, taquicardia, alteraciones del sensorio, signos de deshidratacin.
b) Criterios de diagnstico por edades: 0-23 meses: 3 sibilancias por ao. episodios de
153
2-5 aos: 3 episodios de disnea y sibilancias, o dos con respuesta a tratamiento broncodilatador por ao.
c) Antecedente personales: Rinitis alrgica, dermatitis atpica, prurigo y asma en padres y hermanos.
Cuadro 42: Clasificacin clnica del Asma
CARACTERSTICAS CLNICAS ASMA INTERMITENT E ASMA LEVE PERSISTENTE ASMA MODERADA PERSISTENTE ASMA SEVERO PERSISTENTE
SINTOMAS
< 1 vez por semana. Asintomticos entre episodios Breves
> 1 vez por semana, pero no diario. Ms largas
Diarios
Continuos
Exacerbaciones
Afectan actividad y sueo Moderada limitacin >1 vez por semana >60% y < a 80% Mayor 30%
Frecuentes
Actividad fsica Sntomas nocturnos FEM Variabilidad diaria

No limitada Excepcionales > 80% < 20%
Escasa limitacin ocasionales > 80% 20-30%
Muy limitada Diarios < 60% > 30%
5. DIAGNSTICO a) Antecedente clnico: Episodios recurrentes de sibilancias. Tos nocturna o en la madrugada. Tos con ejercicio. Sensacin de ahogo. Opresin o dolor torcico. Silbido o ronroneo torcico. Pruebas de la funcin pulmonar: Flujometra (FEM), espirometra forzada VEF1 en mayores de 5 aos.
d) Exmenes complementarios segn requerimiento: Radiografa de trax. Test cutneo a aero alergenos.
IgE plasmtica total. Eosinfilos en sangre. Eosinfilos nasales y en expectoracin. Ionograma. Gasometra. Oximetria.
En casos necesarios adicionar antileucotrienos VO por 7 10 das, luego controlar. c) Asma moderada persistente: Aerosol cada 6 cada 8 horas. Nebulizaciones cada 20 minutos, por el lapso de 1 hora, luego revalorar. Composicin de la nebulizacin:
Suero fisiolgico 5 cc. Salbutamol 1 gota por k/p/dosis, mximo 20 gotas. Oxgeno 8 libras por minuto.
154
6.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) Rinitis alrgica. Bronquiolitis. Crup y laringotraqueitis. Aspiracin de cuerpo extrao. Fibrosis qustica. Bronquitis obstructiva recidivante. Laringotraqueo y/o broncomalacia. Malformaciones congnitas. Tumores broncopulmonares. Masas mediastnicas. Cardiopatas congnitas. Displasia broncopulmonar. Bronquiectasias. Sndromes aspirativos, reflujo gastroesofgicos. o) Anillos vasculares.
Se puede utilizar corticoides IM 1 2 dosis. Revalorar a las 24 48 72 horas. Antileucotrienos por 6 meses. Se puede utilizar el aerosol por 2 a 4 semanas.
d) Asma severa persistente (Hospitalizacin) Nebulizaciones cada 15 minutos por el lapso de 1 hora, revalorar. Puede continuar con nebulizaciones cada 4 6 8 horas por el lapso de 24 horas; despus volver a revalorar. Mantenimiento con:
Aerosol 2 puff cada 6 horas. En lactantes y nios pequeos utilizar espaciador. En nios mayores de 10 aos se puede utilizar directamente.
7. TRATAMIENTO a) Asma leve intermitente: Agonistas 2 por va oral (0,2 0,4 mgr k/p/da), repartidos en 2 a 3 dosis, control al da siguiente. Si no hay mejora agregar Prednisona 1 2 mgr k/p/da por V.O. por 5 das. Controlar despus de 48 horas. Se puede utilizar tambin Agonistas 2 inhalados. Tratamiento por 7 10 das.
Si no hay respuesta satisfactoria se agrega corticoides por va EV o IM Corticoides EV:

o Prednisona 2 mg/kp/dosis de acuerdo a respuesta clnica. Hidrocortisona 10 mg/kp/dosis.
b) Asma leve persistente: Esteroides + Agonistas 2 juntos inhalados (aerosol).

o
Metil Prednisolona 1 2 mgr/kp/dosis. Aminofilina: 4 mg/k/da cada 6 horas, valoracin permanente hospitalaria. o
En caso de no haber mejora dentro de las 24 horas, se debe internar al paciente en UTI previa valoracin por terapista intensivo. e) Manejo de Crisis Asmtica El manejo de la crisis asmtica se describe en el Cuadro 43.
155
Si no responde agregar: Antagonistas de receptor de leucotrienos: Montelukast: 1 dosis diaria V.O. al acostarse, por 6 meses.
o o o 4 mg. una dosis da (nios 2 - 4 aos). 5 mg. una dosis da (nios 5 10 aos). 10 mg. una dosis da ( > 10 aos).
8.
CRITERIOS PARA INGRESO A TERAPIA INTENSIVA a) Episodio grave que no responde al tratamiento en internacin. b) Compromiso de la conciencia. No se auscultan sibilancias.
Cuadro 43: Manejo de la crisis asmtica
Fuente: Behrman R., Kliegman R., Jenson H. Tratado de Pediatra. 17 ed. Espaa. Editorial ELSEVIER. 2004; 760- 778.
c) Signos premonitorios de paro cardiorespiratorio (bradicardia, arritmia). d) PaO2 menor 60 mmHg con FiO2 mayor a 50 %. e) PCO2 mayor 45 mmHg. f) Agravamiento funcional progresivo.
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156
9.
EDUCACION A LOS PADRES a) Reconocimiento de la naturaleza del asma. b) Eliminar o controlar factores gatillantes, una vez establecida la causa. c) Entrenamiento en el uso adecuado de inhaladores y flujometro. d) Los nios > 5 aos deben realizar flujometra dos veces al da, registrar la variabilidad diaria. e) Medidas generales en el domicilio: ropa, limpieza. f) Evitar alfombras o tapizones en la pieza del paciente. g) No tener juguetes de peluche. h) Si existe alergia a los plenes deben viajar en primavera con ventanillas del auto o bus cerradas. i) Tener en cuenta que el polvo de la habitacin no equivale a la tierra, por esta razn el aseo debe ser muy prolijo para evitar el polvillo que queda en rincones, bajo las camas, roperos, etc.
10. a) b) c) d) e)
COMPLICACIONES
Atelectasia. Neumonas a repeticin. Bronquiectasias (rara). Sndrome de escape areo. Neumotorax, neumomediastino, neumopericardio, neumoperitoneo, enfisema subcutneo. f) Tos sincopal. g) Retraso en el desarrollo y crecimiento. h) Deformidades torcicas.
SINUSITIS
157
1. DEFINICIN La sinusitis se define como la Inflamacin de la mucosa nasal y de los senos paranasales (maxilar, etmoidal, esfenoidal, y frontal).
4. ETIOLOGIA 4.1. Sinusitis aguda a) Infecciosa: Bacterias:
2.
CLASIFICACIN
Streptococcus pneumoniae. Haemophilus influenzae no tipificable. Moraxella catharralis. Gram negativos. Anaerobios (de causa dental). Streptococcus pyogenes. Staphylococcus aureus.
a) Sinusitis aguda: Por la duracin menor a 3 semanas. b) Sinusitis crnica: Los sntomas duran, por definicin, ms de 90 das. c) Sinusitis bacteriana recurrente: Consiste en episodios recidivantes de infeccin bacteriana de los senos paranasales cuyos sntomas duran menos de 30 das (cada episodio) y con intervalos asintomticos de 10 das de duracin entre los episodios.
En las fases inciales del proceso no es raro identificar virus respiratorios:

Rinovirus. Influenza. Virus parainfluenza. Adenovirus.
3. FACTORES PREDISPONENTES a) Sinusitis aguda: Infecciones de vas respiratorias altas. Cuerpo extrao Rinitis alrgica. Exposicin a humo de tabaco. b) Sinusitis crnica: Deficiencias inmunitarias. Fibrosis qustica. Disfuncin ciliar. Trastornos de funcin fagoctica. Reflujo gastroesofgico. Defectos anatmicos. Paladar hendido. Plipos nasales. Cuerpos extraos.
Nosocomial: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, Pseudomonas spp, Cndida albicans.
b) No infecciosa: Alrgica.
4.2. Sinusitis crnica: Factores no infecciosos: Alrgicos, irritantes, fibrosis qustica. Factores infecciosos: Los mismos agentes que la sinusitis aguda.
5.
MANIFESTACIONES CLNICAS a) Sntomas ms frecuentes: Cefalea o irritabilidad segn edad por ms de siete das. Rinorrea mucopurulenta con fetidez relativa (unilateral o bilateral), congestin nasal por ms de siete das. Fiebre o febrcula ms de siete das. Tos persistente o crnica mayor a siete das. Sntomas menos frecuentes: Halitosis. Dolor facial. Sensacin de pesadez frontoorbitaria. Edema palpebral. Edema peri orbitario. Sensacin de odos tapados. Hipoosmia.
y Edema blando e indoloro de los prpados superior e inferior con decoloracin de la piel. y Edema peri orbitario. y Material purulento saliendo por el meato medio despus de haber limpiado la cavidad nasal de secreciones y haber tratado la mucosa con un vasoconstrictor tpico. c) Exmenes de imagen: y Radiografas simples (proyeccin de Waters para senos maxilares, Caldwell para senos etmoidales y lateral para senos esfenoidales). Los rayos X de senos para nasales, sern de utilidad, de acuerdo a la edad y los datos clnicos del nio. Los hallazgos radiolgicos significativos de sinusitis aguda en un paciente sintomtico son:
Proyeccin de cavum en <6 aos: Opacificacin de senos Mentonasoplaca en > 2 aos: Engrosamiento de mucosa. Frontonasoplaca en > 6-8 aos: Niveles hidroareos.
158
b)
6.
DIAGNSTICO
-
El diagnstico de sinusitis es una combinacin de historia clnica, examen fsico, estudios de imgenes y pruebas de laboratorio. a) Diagnostico clnico: Se toma en cuenta la presencia de dos sntomas frecuentes o un sntoma frecuente y dos menos frecuentes orientan el diagnstico clnico de sinusitis. b) Examen fsico: y Secrecin mucopurulenta en las fosas nasales o en la faringe. y Mucosa nasal y farngea eritematosa.
Tomografa axial computarizada (TAC): Los hallazgos son: Engrosamiento de la mucosa mayor o igual a 5 mm, opacificacin del seno, nivel hidroaereo. Se indica en:
Enfermedad sinusal con complicaciones orbitarias o del sistema nervioso central. Sinusitis clnica de repeticin y previamente tratadas con antibiticos sin mejora.
Sintomatologa de sinusitis prolongada o sin respuesta adecuada al tratamiento. Se solicita TAC con contraste ante sospecha de una complicacin intracraneal de sinusitis.
Claritromicina 15 mg/kp/da por 10 das. d) Los pacientes que no respondieron al tratamiento inicial, se iniciara tratamiento con amoxicilina mas un inhibidor de betalactamasa VO a 7080 mg/kp/da en dos dosis por 14 das. Aquellos con aspecto txico, o que requieren hospitalizacin por otro motivo se tratan por va parenteral con: Amoxicilina -inhibidor de betalactamasa (100-150 mg/kg/da).
159
d) Exmenes de laboratorio: y y y Hemograma. PCR o VES. Examen microbiolgico (cultivo de aspirado sinusal, es el patrn de oro para el diagnstico microbiolgico de la sinusitis, no se realiza de rutina).
9.
COMPLICACIONES a) b) c) d) e) f) g) h) i) Celulitis peri o retro-orbitaria. Absceso subperistico. Absceso orbitario. Osteomielitis frontal o maxilar. Empiema subdural. Trombosis del seno cavernoso. Etmoiditis. Meningoencefalitis. Absceso cerebral.
7.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL a) Infecciones virales recurrentes de va area superior (IVAS). b) Rinitis alrgica, anomalas inmunolgicas. c) Hipertrofia adenoidea y adenoiditis. d) Anomalas nasales congnitas. e) Cuerpo extrao nasal. f) Poliposis nasal. g) Tumor. h) Procesos odontognicos. i) Reflujo gastroesofgico (RGE).
10. INDICACIONES HOSPITALIZACIN a) Afectacin del estado general (aspecto sptico, cefalea facial intensa). b) Complicaciones: Oculoorbitarias (salvo celulitis preseptal que, en determinados casos, puede tratarse inicialmente de forma ambulatoria), craneales y endocraneales. c) Sospecha de tumor (sntomas unilaterales persistentes como epistaxis, obstruccin y rinorrea, siendo la deformidad facial un sntoma tardo). d) Entorno familiar de riesgo que no garantice cuidados generales, cumplimiento teraputico y vigilancia eficaz.
8.
TRATAMIENTO a) Para nios con una situacin no complicada, leve o moderada, sin factores de riesgo y que no tomaron antibiticos previamente, el tratamiento se realizara con amoxicilina a 90 mg/kp/da dividido en 2 dosis por dos semanas. b) Para nios con alergia a la amoxicilina administrar: Cefpodoxima 14 mg/kp/da por diez das. c) Alergia grave a la penicilina: Azitromicina 10 mg/kp/da por 5 das.
11. DERIVAR AL ESPECIALISTA a) Se derivar a especialista en caso de fracaso teraputico (duracin de ms de 3 semanas a pesar de tratamiento antibitico adecuado). b) Recurrencia (3 ms episodios en un ao, con intervalo libre de sntomas de 10 das) o ante la sospecha de anormalidad estructural.
BIBLIOGRAFIA__________________________
160
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2. 3.
4.
5.
6.
7. 8.
INFECCIONES DE CUTANEAS
ppulas eritematosas que rpidamente evolucionan a una vescula de pared delgada y base eritematosa. Se rompen rpidamente y forman un exudado que se seca formando costras amarillentas mielicricas. Imptigo ampollosos: el agente causal ms comn es el estafilococos aureus; ocurre inicialmente colonizacin de la mucosa nasal y posterior contaminacin en piel, aparecen ampollas y vesculas superficiales, con contenido inicialmente transparente y ms tarde turbio. La ampolla se rompe con facilidad dejando una superficie erosiva eritematosa con apariencia exudativa que se cubre de una costra fina. Son frecuentes en zonas expuestas: nariz, boca, extremidades. El diagnstico es clnico y bacteriolgico.
-
161
1. INTRODUCCIN La piel constituye el mayor rgano del cuerpo, la principal barrera fsica entre el organismo y el medio externo. Las infecciones de la piel pueden estar causadas por bacterias, mico bacterias, virus y parsitos. Generalmente afecta a las capas ms superficiales de la piel. Entre los factores que predisponen las infecciones cutneas estan: Alteraciones inmunolgicas del paciente Patogenicidad del microorganismo Respuesta del hospedero a la infeccin Puerta de entrada del germen
2. INFECCIONES CUTNEAS BACTERIANAS a) IMPTIGO Etiologa

Streptococcus pyogenes (Grupo A). Staphylococcus aureus o ambos.
Diagnstico diferencial:
Imptigo no ampolloso: el herpes simple, eczema agudo, ectima, Leishmania. Imptigo ampolloso: necrolisis epidrmica txica, prurigo estrofulo y la epidermlisis ampollosa, herpes simple, pnfigo vulgar, sndrome de Steven Jhonson.
Formas clsicas asintomticas:

Imptigo no ampolloso Imptigo ampolloso
Impetigo no ampolloso: Tiene como agente etiolgico al estreptococo del grupo A, suele iniciarse en zonas perioficiales previa solucin de continuidad. Las lesiones caractersticas son pequeas
b) SNDROME ESTAFILOCCICO DE PIEL ESCALDADA Etiologa: Exotoxinas exfoliativas A y B de Estafilococo Aureus. Manifestaciones clnicas: Infeccin primaria suele pasar desapercibida.
El inicio puede ser brusco, picos febriles, eritema difuso pero ms intenso en pliegues y reas periorificiales. 24 - 48 horas despus se forma ampollas, que se rompen fcilmente, dan lugar a zonas a grandes erosiones dejando una superficie eritematosa y hmeda (Signo de Nikolsky positivo). El diagnstico es clnico e histopatolgico (Clivaje en capa granulosa) Diagnstico diferencial: Sndrome de Stevens-Johnson y sobre todo con el sndrome de Lyell o necrolisis epidermoltica txica, siempre existe historia de uso de medicamentos por va oral. Este ltimo es mucho ms frecuente en el nio mayor y en el adulto ms extenso y grave, afecta a las mucosas en un 90%.
Manifestaciones clnicas: rea eritematosa perianal brillante, prurito, estreimiento, fisuras. Diagnstico Diferencial: Dermatisis del paal, psoriasis, dermatitis seborreica, candidiasis, oxiuriasis, el abuso sexual. La diferenciacin con estas entidades se establece mediante el cultivo anal.
162
e) DACTILITIS AMPOLLOSA (Infrecuente) Etiologa: Estreptococo del grupo A, Estafilococo Aureus. Manifestaciones clnicas: Ampollas con material acuoso purulenta. f) FOLICULITIS Etiologa: Estafilococus Aureus Manifestaciones clnicas: Pequeas ppulas eritematosas y pstulas con localizacin ms frecuente en reas pilosas.
c) ECTIMA Etiologa: Estreptococos B hemoltico. Manifestaciones clnicas: Puede ser asintomtica o presentar un prurito dbil. Existe una lesin inicial fugaz, vescula o vescula pstula que se extienden en profundidad dejando una lcera superficial con formacin de costras secas, duras, nicas o mltiples y adherentes. Diagnstico diferencial: Leishmania cutnea e Imptigo.
Diagnstico Diferencial: Acn vulgar, miliaria pustulosa. 2.1. Diagnstico Se basa en el aspecto clnico de las lesiones. La confirmacin se realizar mediante tincin de gram y cultivo del contenido lquido o de la superficie de la lesin.
2.2. Criterios de internacin Pacientes con entorno que no garantice el cumplimiento del tratamiento: en caso de sndrome de piel escaldada y menores de 2 meses.
d) ENFERMEDAD PERIANAL ESTREPTOCCICA ( Infrecuente) Afecta a nios menores de 5 aos
2.3. Tratamiento Antibitico En orden de respuesta, se indican los siguientes: Cefalexina 25 50 mg/kg/da durante diez das. Azitromicina 10 mg/kg/d de 3 a cinco das. Eritromicina 40 50 mg/kp/da durante diez das.
Inflamatoria o Kerion Celso: se inicia con una placa eritemo-escamosas, con cada o no del pelo que evoluciona a una placa prominente, bien delimitada, con alopecia. Forma absceso doloroso resistente al tratamiento, deja alopecia definitiva. No inflamatoria: ms frecuente, placa pseudo alopcica, que puede alcanzar un tamao considerable, con pelos rotos a pocos milmetros, recubierto de escamas grises. Prurito. nicas o mltiples.
163
3. MICOSIS CUTNEAS Los hongos que infectan la piel (Dermatofitos, Candida Albicans, P. ovale o M. Furfur) viven slo en la capa ms externa de la piel (estrato crneo) y no penetran ms profundamente. Algunas infecciones micticas no producen sntomas o slo provocan una pequea irritacin, descamacin y enrojecimiento. Otras infecciones micticas causan prurito, inflamacin, ampollas y descamacin. b) Tia de la cara Propia de los nios. Lesin circular con mayor actividad en su periferie. c) Tia Corporis Tipos de lesin: Herpes circinado, lesin de tipo anular con borde activo de crecimiento excntrico, eritematoso y a veces papulovesiculares en el borde, con un centro ms claro. Tamao y forma irregular, se acompaa con prurito. Tia incognito, son formas que previamente han sido tratadas con corticosteroides tpicos. Se caracterizan por su duracin larga y evolucin trpida, con propiedades poco definidas, irregularidad en su contorno o en la parte central con posibles elementos microvesiculosos aislados. Empeora la lesin al suprimir la aplicacin de corticoide tpico. d) Candidiasis Son infecciones producidas por levaduras del gnero Cndida Albicans, que alcanzan piel, uas y membranas mucosas. No afectan al pelo.
3.1. Etiologa a) Tia Capitis por: Trichophyton tonsurans Microsporum canis, T. Schonleinii. b) Candida cutnea por Candida Albicans c) Pitiriasis versicolor por Malessia furfur. La tia es una infeccin mictica de la piel causada por diferentes hongos y que generalmente se clasifica segn su localizacin en el cuerpo. 3.2. Tipos de micosis segn su Localizacin: a) Tia Capitis Manifestaciones clnicas:
Manifestaciones clnicas: Los sntomas varan, dependiendo de la localizacin de la infeccin. Las infecciones en los pliegues cutneos (infecciones intertriginosas o intertrigo) o en el ombligo causan con frecuencia una erupcin rojiza, a menudo con placas delimitadas que exudan pequeas cantidades de lquido blanquecino. Una erupcin por Cndida alrededor del ano puede ser pruriginosa, dejar la zona en carne viva y presentar un aspecto blanquecino o rojizo. El afta en una infeccin por Cndida, se localizada en el interior de la boca, sobre todo en los ngulos bucales y la lengua. Las placas blancas cremosas tpicas del afta se adhieren a la lengua y a ambos lados de la boca y a menudo son dolorosas. Las placas pueden desprenderse fcilmente con un dedo o una cuchara.
3.3. Criterios de internacin Pacientes con entorno que no garantice el cumplimiento del tratamiento en casos de tia inflamatoria y todos los pacientes inmunodeprimidos. 3.4. Diagnstico Clnico Laboratorial: Micolgico directo (Inmediato) y cultivo (Promedio de 21 das).
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3.5. Tratamiento a) Tinea Capitis: el tratamiento de eleccin griseofulvina a dosis de 10 15 (hasta 25) mg/kg/da (mximo 1 g/da) en 1 o 2 dosis / da durante 4 8 semanas. Alternativas: Fluconazol V.O. Imidazolicos (Clotrimazol o ketoconazol V.O. o miconazol aplicar dos veces al da. Bifonazol o Econazol aplicar una vez al da.) b) Tinea Corporis: Tratamiento de eleccin son los imidazolicos como el Clotrimazol, ketoconazol, Miconazol o Tioconazol aplicar dos veces al da. El Bifonazol o Econazol aplicar una vez al da. Alternativas: Piridonas, Alilaminas como la Terbinafina que se debe aplicar dos veces. Una alternativa va oral es la Griseofulvina. c) Tinea Peds: Tratamiento de eleccin son los imidazolicos como el Clotrimazol, ketoconazol, Miconazol o Tioconazol aplicar dos veces al da. El Bifonazol o Econazol aplicar una vez al da.
e)
Pitiriasis Furfur
Versicolor
Malassezia
Es una infeccin superficial de la piel, crnica y habitualmente asintomtica. Manifestaciones clnicas: Se localiza de forma preferente en parte superior del trax, espalda con extensin haca la raz de los miembros superiores y cuello. Son pequeas manchas uniformes, planas, ovaladas, escamosas y confluentes que se presentan principalmente en adolescentes y adultos. El color vara segn la constitucin del paciente y la exposicin al sol, entre el amarillo parduzco y el marrn en las formas hipercrmicas, aunque existen forma hipocrmicas. Su raspado da lugar al despegamiento de escamas, con visualizacin de epidermis sonrosada. Puede ser discretamente pruriginosa.
Alternativas: Piridonas, Alilaminas como la Terbinafina que se debe aplicar dos veces. Una alternativa va oral es la Griseofulvina. d) Onicomicosis: Tioconazol ms terbinafina va oral de 4 6 meses. Alternativa: Imidazolicos e) Pitiriasis Versicolor: Ketoconazol gel al 2% . Como alternativa se tiene al sulfuro de selenio solucin al 2.5 % o fluconazol va oral a 6 mg/kg/da en 1 dosis/da durante 3 6 semanas o pulsos de 8 mg/kg una vez por semana durante 8 12 semanas. f) Candidiasis: Nistatina aplicar 2 4 veces al da por 7 10 das. Como alternativa se tienen los imidazolicos o el fluconazol va oral.
Algunas verrugas son indoloras; otras causan dolor por irritacin de los nervios. Algunas verrugas crecen en grupo (verrugas en mosaico o plantar); otras aparecen como formaciones aisladas y nicas. A menudo, las verrugas desaparecen sin tratamiento. Sin embargo, algunas persisten durante muchos aos y otras desaparecen y vuelven a aparecer. Diagnstico: es clnico Tratamiento: depende de la localizacin, del tipo y de la gravedad, as como del tiempo de permanencia sobre la piel. En general, las verrugas vulgares desaparecen sin tratamiento en menos de 2 aos. El tratamiento debe realizarlo el especialista. b) Molusco contagioso El Molluscum Contagiosum es una infeccin de la piel causada por un poxavirus que forma protuberancias lisas, creas y de color carne. Las ppulas suelen ser de un tamao inferior a un centmetro de dimetro y poseen una diminuta depresin en el centro. A veces una sola ppula puede alcanzar ms de 3 centmetro.Se transmite por contacto directo con la piel. Las lesiones pueden ser pruriginosas y no dolorosas. La lesin por lo general tiene una depresin central llena de un material blanco pastoso que para los mdicos resulta fcil de identificar. Diagnstico: es clnico. Tratamiento: Estas formaciones pueden ser tratadas mediante congelacin o vaciando el ncleo central con una aguja y alcohol yodado. Derivar al especialista para el tratamiento.
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El tiempo del tratamiento depende de la localizacin y la evolucin de la enfermedad. En la dermatofitosis leve se recomienda el tratamiento de 2 4 semanas y siempre al menos una semana despus de la resolucin clnica. La micosis de los grandes pliegues puede requerir 3 4 semanas y el pie de atleta de 4 6 semanas.
4. INFECCIONES VIRALES CUTNEAS a) Verrugas Las verrugas son pequeas placas o ppulas hiperqueratosicas cutneas causados por papilomavirus humanos. Ms frecuentes en los nios y menos frecuentes en las personas mayores. El tamao y la forma de la verruga dependen del tipo de virus que las cause y de su localizacin en el cuerpo.
c) Sndrome boca, mano, pie Etiologa: Virus coxsackie. Manifestaciones clnicas: Fiebre, hiporexia, ulceras en orofaringe, erupcin con ampollas pequeas en manos, pies, en el rea donde se coloca el paal. Tratamiento: es sintomtico.
BIBLIOGRAFIA__________________________ 1. Comit de enfermedades infecciosas.Red Book 2003 Academia Americana de Pediatra 2. Arthur Rook; D.S Wilkinons ; Tratado de Dernatologa. Cuarta edicin. 3. Richard E. Behrman; Robert M. Kliegman; Hal B.Jensn. Nelson Tratado de Pediatra 17 Edicin. 4. J.M.Rojo garca, C Gonzalez Melian. Seccin de dermatologa; Hospital Universitario de Valme; Unidad Peditrica. Micosis cutaneas. 5. Guia ABE. Infecciones en Pediatria. Gua rpida de seleccin de tratamiento antimicrobiano empirico 2007. 6. Arch. Argent. Pediatr. v.107 n.3 Buenos Aires jun. 2009. Dra. Mara L. Gioseffi, Dra. Mara J. Guerdile, Dra. Gabriela Boscaro, Dra.Ana Giachetti, Dra. Graciela Greco, Dra. Melina Nogueiras, Dra. Marcela Bocian, Dra. Ana Carbajosa y Dra. Margarita Giardelli. Tinea corporis.Descripcin del caso clnico. 7. Sladden MJ, Johnston GA. 329(7457):9599, Jul 2004. Infecciones cutneas comunes en los nios. 8. Vicente Crespo-Erchiga. Servicio de Dermatologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. Espaa. Micosis superficiales: definicin y clasificacin.
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5. INFECCIONES PARASITARIAS CUTNEAS a) Escabiosis

Etiologa: Sarcoptes scabiei. Manifestaciones clnicas: La sarna es una infestacin causada por caros que produce diminutas ppulas rojizas y un intenso prurito, en especial en las noches. Se transmiten al contacto fsico. Diagnstico: Clnico Tratamiento: Permetrina tpica por 3 das, medidas higinicas. Derivar al especialista para el tratamiento.
INTOXICACIONES EN PEDIATRIA
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1.
DEFINICIN
Un veneno (txico) es una sustancia capaz de producir efectos adversos en un organismo viviente.
2.
ETIOLOGA
Anticolinrgicos.Delirio, alucinaciones, midriasis, rubor, piel y mucosas secas, retencin urinaria, ruidos hidroareos disminuidos. Colinrgicos.Sedacin coma, miosis, sialorrea, lagrimeo, incontinencia urinaria y fecal, broncorrea, diaforesis calambres. Opiceos.- Euforia, coma, miosis, respiracin superficial. Sedantes: sedacin, coma, miosis, respiracin superficial, ataxia, nistagmos. Fenotiacinas.- sedacin o coma, miosis, distona, ataxia, rigidez muscular. Tricclicos.Agitacin, coma, midriasis, fiebre, convulsiones, QT largo, arritmias. Salicilatos.- Desorientado, letrgico. Respiracin profunda, vmitos, tinitus, acidosis metablica. Estimulantes.Agitacin, euforia, delirio de grandeza, taquicardia, fiebre, clicos, alucinaciones, midriasis, coma, convulsiones, depresin, respiratoria. Sndrome serotoninrgico .Ansiedad, hipomana, alucinacin, temblores, mioclonus, fiebre, vmitos, diarrea, convulsin, rabdiomiolisis (ISRS: sertralina, fluoxetina)
Las intoxicaciones ms frecuentes se producen por el contacto e ingestin productos domsticos como los custicos, las plantas como el chamico, qumicos como organofosforados, carbamatos, custicos, hidrocarburos y por medicamentos como metoclopramida, paracetamol, benzodiazepnicos, antihistamnicos, acido acetilsaliclico, barbitricos y antidepresivos. 3. DIAGNSTICO
a) Historia Clnica: Anamnesis: (Identificacin del txico) Sustancia: nombre e ingredientes, cantidad ingerida, tiempo desde ingesta, dnde y porqu, sntomas y tratamientos instalados. Sugiere intoxicacin: inicio brusco en nio previamente sano, edad : 1 a 5 aos, antecedente de pica o ingestin accidental, conflictos emocionales, compromiso multiorgnico, alteracin de conciencia, cuadro clnico atpico.
b) Examen fsico completo: Toxidromes Simpaticomimtico.Agitado, psicosis, midriasis, temblor, sudoracin, arritmias, convulsiones. 4.
EXAMENES DE LABORATORIO Se solicitarn segn sospecha agente txico y examen fsico: del
a) Screening Toxicolgico, hemograma, perfil coagulacin, pruebas hepticas y renales. b) Radiologa 5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE INTOXICACIONES a) Infecciones SNC b) Traumatismo encfalo craneano c) Enfermedades metablicas congnitas y adquirdas. d) Procesos obstructivos intestinales e) Cardiopatas descompensadas f) Cuadros psicticos
Soporte cardaco -circulatorio: Administrar cristaloides por va intravenosa, para corregir el estado de choque y la hipotensin. Reemplazar las prdidas de lquidos con reposicin de electrolitos.
168
c)
Eliminar La Sustancia Txica Evitar la absorcin del txico Favorecer la adsorcin del txico Favorecer eliminacin del txico Antagonizar el txico
6.1. Evitar la absorcin: a) Descontaminacin de piel y fanras: Indicado, en organofosforados, hidrocarburos aromticos y en los derivados del petrleo ya que adems pueden producir quemaduras de primer grado, lo que aumenta la posibilidad de su absorcin. Para ello se realizan las siguientes acciones: Sacar la ropa, lavar profusa y rpidamente el cuerpo con agua a fin de evitar el efecto corrosivo u otro. Descontaminacin de los ojos por irritantes qumicos. Lo ms pronto posible se debe iniciar el lavado profuso, y a presin, del ojo con solucin salina, separando y levantando los prpados, por 15 min. A continuacin debe solicitarse el examen de un oftalmlogo de ser necesario Descontaminacin gastrointestinal: Emesis inducida: No se recomienda por el riesgo de aspiracin y neumona aspirativa. Lavado gstrico: En comprometidos de conciencia se debe proteger la va area previamente.
Se realiza con una sonda nasogstrica (4 a 12 French) aspirando contenido, y luego en
6.
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO
a) Valoracin: Tratar al paciente, no al txico Valoracin ABCD de reanimacin: Va Area permeable, comprobar respiracin, constatar circulacin, evaluacin neurolgica, evaluacin metablica. En emergencia se controlara: Estado de conciencia, escala de Glasgow, tamao de las pupilas, signos vitales (Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria, Presin Arterial, Temperatura).
b)
c)
b) Manejo Inicial: Soporte respiratorio: Mantener la va area permeable, proporcionar oxgeno si fuera necesario. Colocar en ventilacin mecnica despus de exposicin a depresores del sistema nervioso central o si el Glasgow esta en 8/15. d)
volmenes de 10 mL SF/kg por ciclo. La posicin del nio en decbito lateral izquierdo, con piernas flexionadas y la cabeza colgando hacia el costado de la camilla. Disminuye la absorcin en 69% si se realiza en menos de 5 min, 31% a los 30 min y 11% a la hora post ingesta. Indicado en: Ingesta de cantidad elevada de txico depresor del SNC (carbamazepina); ingesta de sustancias no absorbibles por el carbn activado (hierro); sustancias voltiles que contienen agentes txicos (organofosforados); cuando se desconoce el tiempo transcurrido de la ingestin. Contraindicaciones absolutas: Compromiso de conciencia, ingestin de custico, la substancia ingerida causa depresin del SNC en poco tiempo, ingesta de lcalis, acidos u objetos punzantes. Contraindicaciones relativas: Lactantes menores de 9 meses, pacientes debilitados, enfermedad respiratoria o cardiaca severa, HTA severa, ingestin de hidrocarburos.
12 aos 25 a 50 g diluidos en 100 ml de agua. Debe darse con posterioridad a la induccin de vmitos. Contraindicaciones: Intoxicaciones por lcalis o acidos, cido brico, cianuro, etanol, metanol, fierro. En intoxicacin por paracetamol, si es que existe la posibilidad de usar NAcetil cistena, debe evitarse el uso de carbn activado.
169
6.3. Favorecer eliminacin del txico a) Catrticos y evacuantes intestinales: Existe controversia con respecto a su uso. Pueden usarse para remover txicos no absorbidos o que pueden ser excretados en el intestino. En nios son poco utilizados ya que pueden llevar a prdida excesiva de lquidos; al igual pueden provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se puede usar el sulfato de magnesio: 250 mg/dosis en dos o tres dosis, o lactulosa, en nios de 6 a 12 aos, a dosis de 14 gr al da, dividido en 4 dosis, en nios de 1 a 5 aos: 7 gr al da en 4 dosis y en menores de 1 ao debe usarse 3,35 gr al da en cuatro dosis. Eliminacin renal Se puede aumentar la eliminacin, por variacin del pH urinario o aumentado la filracin glomerular y el flujo urinario. En el caso de los acidos dbiles como los barbitricos y salicilatos, la diuresis forzada, con alcalinizacin (pH>7.5) de la orina ha sido utilizada con xito. Se usa bicarbonato de sodio 3-5 mEq/ kg en un perodo de 8 horas. Debe descontarse el aporte de
6.2. Favorecer la adsorcin del txico a. Administracin de Carbn activado: Acta primariamente adsorbiendo el producto txico antes que deje el estmago e intestino delgado. Es til en intoxicaciones por barbitricos, digitlicos, carbamazepina, teofilina, metrotrexato, imipramina, sulfas, morfina, atropina, cido saliclico, anfetaminas, cianuro y otros. En drogas de liberacin retardada, con circulacin enteroheptica marcada (tricclicos, teofilina, carbamazepina, digitlicos) o altamente txicos, se recomienda usarlo en forma continuado cada 4 horas por 24 a 48 horas. Esto se considera una modalidad de dilisis intestinal. La dosis recomendada es: 1-3 gr/kg en menores de un ao, nios de 1 a
b)
sodio del bicarbonato a la terapia general del nio. En el caso de las bases dbiles, como la metadona, se puede forzar la eliminacin con acidificacin de la orina (pH < 5.5 ). Se logra administrando acido ascrbico 0,5 a 2 gramos endovenoso u oral. Se debe lograr diuresis elevadas (7 -10 ml/k/h) con la administracin de 20 a 30 ml/k/h, junto con el uso de diurtico como furosemida o manitol.
Cuadro 44. Toxicos y antdotos ms frecuentes.

Txico Morfina o derivados Benzodiazepinas rganos fosforados Antagonista Naloxona Flumazenil Pralidoxima Atropina Fenotiazinas Dosis 0,03 mg/kg IV 0,3 mg IV (mx.1 mg IV) 25 a 50 mg/kg IV pasar en l5 a 20 min 0,01 mg/kg IV o hasta atropinizar
170
Difenhidramina 1 a 5 mg/kg IV 1 a 2 mg/kg IV 140 mg/kg oral dosis carga y luego 70 mg/kg oral c/4 h por 17 veces
Metahemoglobinemia Azul de metileno
6.4. Antidotos En el Cuadro 44 se presenta la descripcin de toxicos ms frecuentes y sus antdotos.
Paracetamol
N acetil cistena
Fuente: Elaboracin propia.
b) 7. INTOXICACIONES SEGN AGENTE a) Intoxicacin carbamatos Organofosforados y
Organofosforados y carbamatos ms comunes: Organofosrados ms comunes:

Nombre genrico Parathion Methamidophos Clorpiriphos Metil parathion Malathion Dimetoato Menoclotofos Profenophos Fenthion Nombre comercial Folidol Tamaron, Estermin Lorsban Metil Paration Belation Perfection Nuvacron Curacron Baytex
En caso de intoxicacin por organofosforados y carbamatos se notificar a SEDES - SNIS -VE Inhiben la Acetilcolinesterasa al unirse en forma irreversible a esta, solo en los carbamatos la unin es reversible, son liposolubles, poco voltiles. Se absorben por inhalacin, mucosas y va oral. piel,
Carbamatos ms comunes:
Nombre genrico Methomyl Aldicarb Propoxur Carbaryl Benomyl Carbofuradan Nombre comercial Lannate Temik Baygon Sevin Benlate Furadan
Se biotransforma en el hgado, eliminndose por orina, heces y espiracin.
c)
Cuadro clnico de la intoxicacin por organofosforados: Signos muscarnico: miosis, visin borrosa, hiperemia conjuntival, dificultad en la acomodacin, lagrimeo, rinorrea, broncorrea, cianosis, disnea, dolor torcico, tos, diaforesis, bradicardia, bloqueo cardiaco, hipotensin arterial, diarrea vmitos, sialorrea, relajacin de esfnteres, clicos abdominales, tenesmo. Signos nicotnicos: Cefalea, hipertensin transitoria, midriasis inicial, mareo, palidez, taquicardia, calambres, fasciculacin, mialgia, parlisis flcida. Efectos centrales: Estimulacin= Ansiedad, cefalea, confusin, Babinsky, hiperreflexia, irritabilidad, ataxia. Depresin = Somnolencia, convulsin, depresin de centro respiratorio, coma. Sndrome intermedio (12-96 h luego de la resolucin de la crisis colinrgica): falla respiratoria aguda, paresia, compromiso de pares craneales. Neuropata retardada (1-3 sem) Calambres, ardor, dolor punzante en pantorrillas, parestesias, debilidad en los pies, perdida de sensibilidad. Tratamiento:
Descontaminacin gastrointestinal. cutnea y
- Una vez lograda la atropinizacin se mantendra esta a requerimiento promedio 48 horas, y se suspender en forma progresiva segn mejora clnica. Estar atentos a signos de intoxiacin atropnica, (Excitacin psicomotriz, alucionaciones, midriasis, fiebre, taquicardia) al existir disminuir la dosis hasta suspender. Pralidoxima Reactivador de la colinestarasa, indicado solo en intoxicacin por organofosforados, eficaz solo durante las primeras 24 a 36 horas.
171
- Dosis: Menores de 12 aos 20 a 40 mg/k, diluido en solucin a razon de 10 mg/Kg, debe inyectarse lento. Mayores de 12 aos 1 a 2 g. en 100 a 200 ml de Sol. Glucosado 5% o Solucin Fisiolgica pasar lento 10 a 20 ml/min.
e)
Intoxicacin Carbamatos: (Rodenticidas: Campen, Racumin) Se absorben en las primeras 6 horas. Disminuyen la disponibilidad de la Vit K reducida, no activndose los factores II, VIII, IX y X, por lo que disminuye la sntesis de protrombina que tarda 1 a 3 das en detectarse. Sntomas: Efectos similares a organofosforados, cumarnicos, no hay Sx en SNC; al 1 a 3 da hay epistaxis, hemorragia gingival, palidez, petequias, hematomas, hematuria, melena, hemorragia cerebral, choque y muerte. Diagnostico: Exposicin, clnica, coagulograma. Tratamiento:
Lavado gstrico. Atropina 0.01 0.05 mg/kg/ dosis Vit.K1( Fitomenadiona) (0,3 a 1mg/k/d) T.Protrombina : repetir c/6-12h
d)
- Atropina: Revierte los signos muscarnicos, Dosis ataque: 0.05mg/K/EV repetir c/5 min EV SC- IM. Dosis mantenimiento: 0.02 a 0.08 mg/kg/ hora en goteo EV. PRUEBA DE ATROPINA: Dar 0,01 a 0,02 mg/k/dosis no menos de 0,1 mg, si no aparecen signos de atropinizacin existe intoxicacin por un inhibidor de colinesterasa, iniciar dosis de ataque.
Ojo : Primer signo hemorragia puede aparecer 1-4 semanas despus.
Tratamiento: Diluir va oral con agua o leche, no favorecer el vmito, no dar carbn activado. En sospecha de lesin corrosiva: Hospitalizacin, NPO, lquidos EV, control ciruga. Corregir alteraciones electrolticas.
172
f)
Intoxicacin Hidrocarburos: Kerosene y gasolina, solventes, pinturas. La toxicidad es mayor por la aspiracin No se absorbe va digestiva, un volumen de 10 a 20 ml causa intoxicacin sistmica (raro en nios). Sntomas: Sensacin de cuerpo extrao, tos y nauseas, luego por 4 a 6 hrs tiene taquicardia, taquipnea, rudeza espiratoria, sibilancias, y dificultad respiratoria. Adems de dolor abdominal, vmitos. Diagnstico: Antecedente, Rx de trax (se vera infiltrado alveolar o atelectsia, pese a no haber sintomatologa respiratoria) Tratamiento: No emesis, ni lavado gstrico, quitar ropas y lavar el cuerpo si hay contacto. Rx anormal o sintomatologa respiratoria: Internacin, oxigenoterapia, nebulizar con salbutamol en caso de espasmo. Antibiticos en inmunodeprimidos o desnutridos con fiebre. Rx normal y asintomtico: Vigilar 4 horas y repetir Rx si esta normal alta, con control de signos de alarma.
h)
Intoxicacin Por Custicos: Productos limpieza. Acidos: ac.muritico,clorhdrico,sulfrico (automviles,limpiadores de autos),limpia metales,quitamanchas Alcalis: Hipoclorito de sodio leja, limpiadores, detergentes, removedor de pinturas, tintes para cabello De 1-3 das producen necrosis con saponificacin, Trombosis vascular y reaccin inflamatoria, de 3-5 das est definida la ulceracin, de 5-12 das procesos reparadores, edema y tejido granulacin. (Etapa de debilidad de pared) de 3-4 sem: cicatrizacin, estenosis. Sntomas: Sialorrea, disfagia, odinofagia, dolor toracoabdominal. En casos graves hay quemaduras, o perforacin sangrado del tubo gastrointestinal. Laboratorio: En sospecha de perforacin Hemograma, electrolitos, radiografa de trax y abdomen. Tratamiento:
Emergencia: Si la concentracin fue al 3 a 5% y poco volumen, se puede dar agua para diluir. La emesis y Lavado Gstrico contraindicados. Contacto ocular: lavar con agua Contacto cutneo: lavar con agua Hospitalizacin: NPO, lquidos de mantenimiento. Endoscopa: dentro de 24h primeras Control por ciruga.
g)
Intoxicacin Por Detergentes: Contienen, agentes sintticos, orgnicos y activos de superficie derivandose de precursores del petrleo. Luego de la ingestin el nio vomita espontneamente, puede haber diarrea y hematemesis. Los que contienen fosfatos producen hipocalcemia y tetania. Laboratorio: Electrolitos, calcio, y fosforo. glicemia,
Prevencin:
Guardar fuera del alcance y vista del nio (bajo llave), artculos para la limpieza, medicinas, productos para vehculos, insecticidas. Guardar medicinas en recipientes hermticos. Evitar tomar medicinas en presencia de nios Leer etiquetas de productos y observar advertencias y precauciones. SABER lo que el nio puede hacer fsicamente. Conocer nmero de telfono del doctor, hospital, polica, bomberos.
sensibilidad de los receptores muscarnicos sobre el msculo liso, bloquea los receptores dopaminergicos. Los sntomas incluyen: somnolencia, desorientacin, irritabilidad, agitacin, ataxia, nistagmus, alteracion de la conciencia, hipertermia, delirio, reacciones extrapiramidales, corea, convulsiones, hipertensin, hiperprolagtinemia, metahemoglobinemia (en nios) e hipertona muscular. Estas manifestaciones son autolimitadas y generalmente desaparecen dentro de las 24 horas despus de la suspensin del frmaco.
173
i)
Intoxicacin Por Anticolinrgicos: Atropnicos, antidepresivos tricclicos, antiespasmdicos, Datura Stramonium (chamico contiene atropina, hiosciamina, escopolamina). Mecanismo de Accin: Antagoniza la acetilcolina en su sitio receptor de membrana. Exmen Fsico: Fiebre, sed. Rubor, piel caliente seca, midriasis, visin borrosa, boca seca, taquicardia, nuseas, vmitos, hipertensin, hiperreflexia, poca o ninguna produccin de orina, confusin, alucinaciones, psicosis, convulsiones, coma. Tratamiento: Control de sgnos vitales, lavado gstrico, Antdoto, fisostigmina (no se encuentra en nuestro medio). Hospitalizacin, NPO hasta que remita el cuadro neurolgcio, lquidos endovenosos, en caso necesario se podr sedar al paciente, control de la diuresis) Intoxicacin por Metoclopramida: frmaco gastrocintico que aumenta la actividad colinrgica perifrica, bien liberando acetilcolina en las terminaciones nerviosas postganglinicas, bien aumentando la
Tratamiento:
Medidas general. de soporte y manejo
Las reacciones extrapiramidales responden al tratamiento sintomtico y son reversibles despus de suspendido el frmaco; algunos requieren administracin de frmacos como difenhidramina, anticolinrgicos o antiparkinsonianos. Difenhidramina (no contamos): 0.5 1 mg/kg. (Dosis oral usual: Si < 9 kg. 6.25 a 12.5 mg. y si >9 kg. 12.5 a 25 mg) cada 4 a 6 horas. Mximo 300 mg/da. durante 2 a 3 das Eliminacin acelerada: mltiples dosis de carbn activado pueden ser tiles. Hemodilisis no se usa.
j)
CENTRODEPEDIATRIAALBINAR.DEPATIO PROTOCOLOSDEATENCINMDICAPEDIATRICA ________________________________________________________ BIBLIOGRAFIA__________________________ 1. Minteni Santiago. Manual de intoxicaciones en pediatria , , 2 edicion, 2008 Ergon C/ Arboleda 1, 28221 Majadahonda (Madrid) Pza. Josep Pallach 12, 08035 Barcelona. American Academy of Pediatrics: Acetaminophen toxicity in children. Pediatrics. No.4 vol 108. Octubre. 2001. Urgencias en Pediatria, 6ta edicin, Hospital Infantil de Mexico Federico Gomez. 2008. Ministeria de Salud y Deportes. Manual de Manejo de intoxicaciones. La Paz, Bolivia. 2003. 5. Evaluation and Management of Common Childhood Poisonings TAMARA mcgregor, American Family Physician Web site at www.aafp.org/afp. Copyright 2009. Gutirrez Macas A., Lpez Legarra G., Lizarralde Palacios E., Sanz Prieto J.C., Corredera Rodrguez C., Martnez Ortz de Zrate M. Intoxicacin por Datura stramonium. Servicios de urgencias y medicina interna. Hospital de Basurto. Bilbao. 2008.
174
2. 3. 4.
6.
HIPERBILIRRUBINEMIA
175
1. INTRODUCCIN La ictericia es un signo clnico, caracterizado por la pigmentacin amarillenta de la piel, mucosas y fluidos corporales, por un aumento de la bilirrubina en sangre (hiperbilirrubinemia). La Ictericia neonatal constituye uno de los fenmenos clnicos ms frecuentes durante el periodo neonatal. Una bilirrubina srica mayor a 2mg/dl, se halla presente prcticamente en todos los recin nacidos. La hiperbilirrubinemia se hace clnicamente evidente cuando sobrepasa los 5 mg/dl. Entre el 60 a 70% de los neonatos maduros y 80% de los neonatos inmaduros se muestran clnicamente ictricos. 2. DEFINICIONES a) Hiperbilirrubinemia fisiolgica Es la elevacin fisiolgica de los niveles de bilirrubina indirecta, durante el segundo o tercer da, que se resuelve de forma espontanea. Ocurre en casi todos los recin nacidos, particularmente los preterminos. Criterios de exclusin Bilirrubina indirecta >12,9 mg/dl en neonatos a trmino. Bilirrubina indirecta >15 mg/dl en neonatos pretermino. Niveles de bilirrubina que aumentan ms de >5 mg/dl/da. Ictericia durante las primeras 24 horas de vida. Bilirrubina directa > 2 mg/dl o >20% de la bilirrubina total. b) Ictericia prolongada Aquella que se manifiesta o persiste ms all de los 14 das de vida.
3. ETIOLOGA a) Causas de hiperbilirrubinemia indirecta: a.1) Aumento en la Produccin de Bilirrubina

Enfermedad Hemoltica - Mediado por el sistema inmune: Haloinmunizacin Rh, incompatibilidad a grupo ABO u otros grupos sanguneos. - Hereditarias: Defectos en la membrana de los eritrocitos: esferocitosis, eliptocitosis, piropoiquilocitosis, estomatocitosis. - Deficit enzimtico: Dficit de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, piruvato kinasa y otras. - Hemoglobinopatas: y Talasemia. - Hemoglobina inestable: Anemia de los cuerpos de Heinz. Otras causas: Sepsis. Coagulacin intravascular diseminada. Extravasacin de sangre: cefalohematomas, hemorragia intracraneal o pulmonar, hematoma subcapsular heptico, zonas extensas de equimosis o petequias, hemorragia gastrointestinal y grandes hemangiomas. Policitemia. Nios macrosomicos de madres diabticas.
a.2) Aumento en la Circulacin Enterohepatica:

Ictericia por leche materna. Estenosis pilrica. Obstruccin intestinal.
b.4) Colestasis Intraheptica con Vas Biliares Normales:

Infeccin Viral: Hepatitis B, Hepatitis NO A, NO B, Citomegalovirus, Herpes Simple, Virus Coxsackie, Virus Epstein Barr, Adenovirus. Infeccin Bacteriana: Treponema Pallidum, E. Coli, Streptococcus del Grupo B, Staphylococcus Aureus, Listeria, Infeccin Urinaria por E. Coli o Proteus. Otros: Toxoplasma Gondii.
176
a.3) Disminucin en la Eliminacin:

Prematuridad. Dficit de la deshidrogenasa. glucosa-6-fosfato
a.4) Defectos en la Conjugacin

Sndromes Crigler Najjar tipo I y II y de Gilbert.
a.5) Alteraciones Metablicas

Hipotiroidismo Galactosemia Tirosinemia.
b.5) Alteraciones Genticas y Errores en el Metabolismo:

Sndromes Dubin-Johnson, Rotor, galactosemia, Intolerancia Hereditaria a la Fructosa, Tirosinemia, Deficit de 1antitripsina, Enfermedad de Byler, Colestasis Recurrente con Linfedema, Sndrome Cerebrohepatorenal, Porfiria Eritropoytica Congnita, Enfermedad de Niemann Pick, Sndrome del Cabello Rizado Menkes.
b)
Causas de hiperbilirrubinemia directa: b.1) Enfermedad Biliar Extraheptica

Atresia Biliar. Quiste de coledoco. Estenosis biliar. Perforacin espontnea conducto biliar. Colelitiasis. Neoplasias.
del
En el Cuadro 45, se describen las causas de hiperbilirrubinemia de acuerdo al momento de aparicin.
4. EVALUACIN Y DIAGNOSTICO a) Anamnesis: Antecedentes familiares Historia familiar de ictericia, anemia, esplenectomia, alteraciones metablicas. Antecedentes maternos Diabetes o infeccin materna. Uso de oxitocina, sulfonamidas, antimalaricos y nitrofurantoina (en nios con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa). Trauma obsttrico, asfixia, prematuridad.
b.2) Enfermedad Biliar Intraheptica

Colestasis intraheptica progresiva. Bilis espesa. Ausencia de vas biliares intrahepticas.
b.3) Enfermedad Hepatocelular

Defectos genticos y metablicos. Deficit de 1-antitripsina, fibrosis qustica, sndrome de Zellweger, de Dubin-Johnson y Rotor, galactosemia. Infecciones. Nutricin parenteral total. Hepatitis neonatal idioptica. Hemocromatosis neonatal.
Cuadro 45. Causas de hiperbilirrubinemia en el recin nacido segn el momento de aparicin CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL RECIN NACIDO SEGN EL MOMENTO DE APARICIN CAUSAS 1er da 2 a 7 da + 8 das
Fisiolgica Cursos anmalos de la fisiolgica Lactancia materna Poliglobulia Hemoltica Infecciosa Aumento de la circulacin enteroheptica Hijo de diabtica Txica Reabsorcin hematomas Hijo diabtica Fisiolgica Cursos anmalos de la fisiolgica Lactancia materna Poliglobulia Hemoltica Infecciosa Aumento de la circulacin enteroheptica Txica Reabsorcin hematomas Hijo diabtica Otras causas y pseudobstructivas Hepatopatas connatales Endocrinometablicas Txicas
177
Frecuentes
Hemoltica por isoinmunizacin ABO o Rh
Poco Frecuentes
Infeccin intrauterina
Fuente: Rodriguez J. Figueras J. Ictericia Neonatal. Protocolos. Sociedad Espaola
Antecedentes en el recin nacido Lactancia materna. Factores que afecten el transito intestinal (obstruccin, alteracin de la motilidad intestinal). Algunos sntomas como vmitos, letargia, acolia, coluria. b) Examen Fsico Apreciacin visual de la ictericia segn las zonas de Kramer. Adems se debe buscar: Cefalohematomas, Petequias o Equimosis. Hepatomegalia, Esplenomegalia, Hipertensin Portal. Signos de Prematuridad de RCIU. Rubicundez, Palidez, Macrosomia. Onfalitis, Corioretinitis, Microcefalia.
Zonas de Kramer
Zona 1: 4 a 7 mg/dl; Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl; Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl; Zona 4: 9 a 17 mg/dl; Zona 5: > de 15 mg/dl. Hay gran variabilidad en la apreciacin subjetiva de la ictericia.
(Adaptado de Kramer: AJDC 1069;118:454 y Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975; 54:329.)
Examen Neurolgico: Letargia, llanto agudo, succin dbil, vmitos, hipotona y convulsiones.
c) Exmenes de Laboratorio En policlnico, ante la sospecha clnica de una hiperbilirrubinemia: Niveles de bilirrubina total, directa e indirecta, ubicar en las zonas que corresponda segn el namograma horario de bilirrubina. (Cuadro 46). Pacientes en zona de alto riesgo, deben ser evaluados nuevamente en un mximo de 24 horas. Segn criterio medico se pueden solicitar tambin:
Hemograma y recuento de reticulocitos. Grupo y factor Rh del nio y la madre. Coombs directo. Otros exmenes: uroanlisis, PCR, ALAT, ASAT, fosfatasa alcalina, TP, TPTA, colesterol, trigliceridos, glucemia, TORCH y otros. Ecografa, radiografa de abdomen, etc.
6. MANEJO Fototerapia: Es la medida de utilidad indiscutible. Las radiaciones lumnicas dan lugar a la fotoisomerizacin de la bilirrubina, con formacin de fotobilirrubina o lumibilirrubina ms hidrosoluble.
178
En el Cuadro 47 se describen los parmetros para indicar fototerapia. Cuando se indica la fototerapia se debe: Fraccionar la dieta en 8 o 12 tomas. La Asociacin Americana de Pediatra recomienda no descontinuar la lactancia materna, sin embargo, es una opcin sustituirla temporalmente por leche de frmula. La fototerapia debe ser continua. Se recomienda utilizar luz azul, tambin es til la luz de fibraoptica (blanca). Deber haber una distancia de 40 cm de la lmpara al neonato. A mayor rea expuesta mayor efectividad. El neonato deber estar totalmente desnudo con proteccin exclusivamente ocular. Se debe tomar en cuenta que la fototerapia aumenta las prdidas insensibles de 0,5 a 1 ml/Kp/hora.
En hospitalizacin, Todo paciente que segn las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra requiera fototerapia o exanguineotranfusion deben ser hospitalizados. Exmenes de laboratorio en hospitalizacin: Niveles de bilirrubina total, directa e indirecta (dependiendo del tiempo transcurrido desde la toma de muestra anterior), Hemograma y recuento de reticulocitos, Grupo y factor Rh del nio y la madre, Coombs directo. Niveles de albumina. Otros exmenes: Uroanlisis, PCR, ALAT, ASAT, Fosfatasa Alcalina, TP, TPTA, Colesterol, Trigliceridos, Glucemia, TORCH y otros. Ecografa, Radiografa de Abdomen, etc.
La lista de efectos colaterales asociados a fototerapia son entre otros: dao de la retina, incremento de prdidas insensibles, hipertermia, diarrea. Para disminuir el riesgo de presentar complicaciones se recomienda: Cubrir los ojos. Monitorizar condicin hidroelectroltica: balance hdrico, diuresis, peso. Monitorizar temperatura corporal cada 1-2 horas.
Cuadro 46. Nomograma Horario de bilirrubina total
179
Tomado de Bhutn y colaboradores (Pediatrics 1999; 103:6-4)
Incrementar lquidos totales para compensar incremento de las perdidas insensibles.
Deshidratacin. Erupciones vesiculares, bullosas o fotosensibilidad. Exanguineotransfusin: Acta en el tratamiento de la ictericia, mediante la remocin de la bilirrubina. En el Cuadro 48 se presenta una gua para el recambio sanguneo. Si los niveles de bilirrubina de ingreso indican exanguineo transfusin, se debe iniciar fototerapia intensiva y realizar controles cada 2 a 3 horas. Si a las 6 horas persiste por encima de los niveles, esta se debe realizar. Se debe realizar exanguineo transfusin inmediata si el neonato presenta signos de encefalopata hiperbilirrubinmica (hipertona, arqueo, retrocolis, opisttonos, fiebre o llanto de tono agudo) o si los niveles estn 5mg/dl por encima valores para exanguineotransfusin.
Se debe discontinuar la fototerapia: Por lo general, cuando los niveles de bilirrubina disminuyan a 13 o 14 mg/dl. Se debe tomar en cuenta los niveles que no precisan fototerapia segn las guas de la Asociacin Americana de Pediatra, para la edad y peso del paciente.
Seguimiento: Se debe realizar controles cada 12 horas en pacientes con factores de riesgo y cada 24 horas en pacientes sin riesgo. Complicaciones: (muy raras) Sndrome del nio bronceado, en hiperbilirrubinemia colestsica (conjugada).
Cuadro 47. Parmetros de fototerapia.
180
GUIA PARA INICIAR FOTOTERAPIA EN NEONATOS MAYORES A LAS 35 SEMANAS DE GESTACIN
a.1) Procedimiento: Debe haber un ambiente con temperatura adecuada. Debe estar disponible equipo de soporte respiratorio y resucitacin, adems de equipos de monitorizacin.
Se debe permeabilizar la arteria o vena umbilical (onfaloclisis), en condiciones aspticas, equipo adecuado y por personal preparado (cirujano pediatra). Colocar SNG al neonato y vaciar contenido gstrico. Preparar equipo de exanguineotransfusin. Mantener
la sangre a transfundir a una temperatura de 37C.

Cuadro 48. Parmetros para Exanguineo transfusin.
Se debe transfundir en alicuotas de 10 ml: Volumen a transfundir/10 = # de alicuotas.
181
GUIA PARA EL RECAMBIO SANGUINEO EN NEONATOS MAYORES A LAS 35 SEMANAS DE GESTACIN
Solicitar: Sangre completa O Rh (-) en incompatibilidad Rh y O Rh (compatible) o (-) en incompatibilidad ABO. La sangre no deber tener una edad mayor a 72 horas (para mantener pH >7.0). Se debe agitar la sangre peridicamente (para mantener el hematocrito).
Por cada 10 alicuotas (100ml) se deber administrar 1 ml de gluconato de calcio al 10%.
a.2) Transfusin: Realizar una exanguineo transfusin simple de doble volumen utilizando la siguiente formula: 80ml x peso (Kg) x 2.
a.3) Seguimiento: Concluido la exanguineo transfusin se debe iniciar inmediatamente fototerapia. Se deben realizar controles de bilirrubina a las 2, 4 y 6 horas, luego con intervalos de 6 horas. El uso de antibiticos posterior a la exanguineotransfusin deber ser considerado de manera individual. a.4) Complicaciones: (5%)
Infeccin: bacteriemia, hepatitis, CMV, malaria, VIH. Complicaciones vasculares: embolia gaseosa o por cogulos, vasoespasmo, trombosis e infarto de rganos. Apnea, bradicardia. Coagulopatas: por trombocitopenia o disminucin de los factores de coagulacin. Las plaquetas pueden disminuir en un 50%. Alteraciones electrolticas: hiperkalemia o hipocalcemia. Hipoglicemia. Acidosis o alkalosis metablica. Enterocolitis necrotizante: se recomienda retirar la onfaloclisis luego del procedimiento y mantener al neonato en NPO por 24 horas.
Cuadro 50: Indicacin de Fototerapia y exanguineo transfusin en neonatos de bajo peso segn Peso del Nacimiento. Nivel de Bilirrubina total mg/dl Peso de nacimiento (g) 1500 1500 1999 2000 - 2499 11-14 18-20 Fototerapia Exanguineo transfusin 5-8 8-12 13-16 16-18
182
Cuadro 51: Indicacin de Fototerapia y exanguineo transfusin en neonatos pretermino segn la edad gestacional. Nivel de Bilirrubina total mg/dl
7. TRATAMIENTO DE HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
LA
Edad Gestacional (s) Fototerapia
Exanguineo transfusin Enfermos Sanos
El manejo medico, de soporte nutricional, quirrgico y otros tipos de tratamiento se basaran en la etiologa de la hiperbilirrubinemia.
36 32 28 24
14,6 8,8 5,8 4,7
17,5 14,6 11,7 8,8
20,5 17,5 14,6 11,7
BIBLIOGRAFIA__________________________ 1. Lacy Gomella Tricia. Neonatology: management, Procedures, on-call problems, Diseases, and drugs. Hyperbilirubinemia and Exchange transfusion. 15th edition, 2004. 2. MacDonald, Mhairi G.; Seshia, Mary M. K.; Mullett, Martha D. Averys Neonatology. Jaundice. 6th edition, 2005. 3. Subcommittee hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics Vol 114 No. 1 July 2004. 4. Maisels M. J. and Watchko J F. Treatment of jaundice in low birthweight infants. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2003;88;459-463. 5. Jeffrey Maisels M., MB, BCh. Neonatal Jaundice. Pediatrics in Review Vol.27 No.12 December 2006. 6. Dennery Hyllis A., M.D., Daniel S. Seidman, M.D, And David K. Stevenson, M.D. Neonatal hiperbilirubinemia. N Engl J Med, Vol. 344, No. 8. February 22, 2001. 7. Glenn R. Gourley, MD. Breastfeeding, Diet, and Neonatal Hyperbilirubinemia. NeoReviews Vol. 1 No. 2 February 2000. 8. Thomas B. Newman, M.D., M.P.H., Petra Liljestrand, Ph.D., Rita J. Jeremy, Ph.D., Donna M. Ferriero, M.D., Yvonne W. Wu, M.D., M.P.H., Esther S. Hudes, Ph.D., and Gabriel J. Escobar, M.D., for the Jaundice and Infant Feeding Study Team.Outcomes among Newborns with Total Serum Bilirubin Levels of 25 mg per Deciliter or More. N engl j med 354;18 www.nejm.org may 4, 2006 9. Maria Fernanda B. de Almeida and Cecilia Maria Draque. Neonatal Jaundice and Breastfeeding. NeoReviews 2007;8;e282-e288. 10. Alistair G.S. Philip and Jerold F. Lucey. Historical Perspectives: Phototherapy. NeoReviews 2003; 4-27.
11. Rodrguez J. Figueras J. Protocolos Diagnstico Teraputicos de Neonatologa. Asociacin Espaola de Pediatra. 2008.
183
EXANGUINEOTRANSFUSIN
184
1. DEFINICIN Es una tcnica que se utiliza principalmente para mantener la bilirrubina srica por debajo de los niveles de neurotoxicidad. Consiste en extraer lentamente la sangre del paciente y reemplazarla con la sangre o plasma fresco del donante. Tambin se utiliza para controlar otras patologas.
La exanguineotransfucsin elimina glbulos rojos revestidos de anticuerpos, elimina la bilirrubina resultante de su destruccin y aporta volumen plasmtico y albumina para su unin a la bilirrubina.
c) Coagulacin intravascular diseminada Se prefiere un intercambio de 2 volemias. Ayuda a aportar los factores de coagulacin requeridos y a reducir la etiologa de base. que causan
2. TIPOS DE EXANGUINEO TRANSFUSION Existen 3 tipos de exanguineotransfusin: a) Intercambio de dos volemias. b) Intercambio isovolumtrico de 2 volemias. c) Intercambio parcial con solucin fisiolgica, albmina al 5% en solucin fisiolgica o fraccin proteica del plasma en policitemia.
d) Trastornos metablicos acidosis severa.
Suelen bastar intercambios parciales. La dilisis peritoneal es otra opcin.
e) Policitemia Lo mejor es indicar una exanguineotransfusin parcial con solucin fisiolgica, porque adems de reducir la policitemia, reduce la hiperviscosidad. f) Anemia severa hipervolmica normovolmica o
3. INDICACIONES a) Hiperbilirrubinemia (Revisar protocolo de Hiperbilirrubinemia) La eficacia de la eliminacin bilirrubina aumenta en procedimientos mas lentos. de los
b) Enfermedad hemoltica del recin nacido En esta enfermedad hay destruccin de glbulos rojos fetales por anticuerpos maternos adquiridos de forma pasiva.
Cuando esta provocando insuficiencia cardiaca. Se realiza una exanguineotransfusin parcial con glbulos rojos desplamatizados.
g) Sepsis Un intercambio de dos volemias puede remover bacterias, toxinas, acido lctico, etc. Y puede proveer de
inmunoglobulinas, complemento factores de coagulacin. h) Leucemia congnita
4.
CONTRAINDICACIONES a) Cuando otras alternativas como una transfusin simple o fototerapia son opciones de tratamiento. b) Cuando el paciente esta inestable y el riesgo del procedimiento supera el beneficio.
5. MATERIAL REQUERIDO PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO a) Cuna radiante. b) Equipo de sostn y reanimacin respiratorios. Este equipo y medicaciones empleadas para reanimacin deben estar al alcance inmediato. c) Equipo para monitorear frecuencia cardiaca, respiratoria, presin arterial, temperatura, PaO2, PaCO2 y SaO2. d) Equipo para cateterismo de la arteria y vena umbilical. e) Bandeja de exanguineotransfusin descartable, o: f) Jeringas de 10 20 ml, 2 o 3 llaves de 3 vas, bolsa o envase de suero vacio para receptor de desecho y tubo conector EV. g) Sonda nasogstrica. h) Asistente que monitoree al infante, y controle el procedimiento. i) Jeringas y tubos para la realizacin de pruebas. j) Sangre:
La sangre debe ser previamente estudiada para descartar HBV, CMV, VIH y Chagas. En caso de incompatibilidad Rh, la sangre debe ser del grupo O Rh (-).
En caso de incompatilidad ABO, la sangre debe ser O Rh-compatible o Rh (-). La sangre debe tener un tiempo de vida <72 horas, para asegurar un pH mayor a 7.0. En caso de Hidrops fetal o asfixia fetal, se recomienda sangre de no mas de 24 horas de vida. Se recomienda un hematocrito de 5070%. La sangre debe ser agitada peridicamente para mantener este Hto. En caso de infantes con asfixia, en shock o con sospecha de una insuficiencia renal, se debera determinar el nivel de potasio. Si es mayor a 7 mEq/L, se debe usar una unidad de sangre recolectada mas recientemente. Se debe atemperar la sangre a 36 a 37C (no ms de 38C), principalmente en recin nacidos de bajo peso y nios enfermos.
185
6.
PROCEDIMIENTO a) Paso 1.- Calcular la cantidad de sangre a recambiar: La volemia de un recin nacido a termino es 80 a 85 ml/Kg. La volemia de un recin nacido con peso entre 1 500 y 2 500 grs es 95 a 100 ml/Kg. En los de menor peso es 100 a 120 ml/Kg.
b) Paso 2.- Colocar al recin nacido en decbito, con sujecin firme pero no ajustada y colocar el monitor de signos vitales. c) Paso 3.- Introducir una sonda nasogstrica para evacuar el estomago y mantenerla durante el procedimiento. d) Paso 4.- Se realiza en quirfano, realizar lavado de manos, colocacin de bata y guantes estriles.
e) Paso 5.- Realizar el catererismo umbilical. f) Paso 6.- Controlar radiolgicamente la ubicacin del catter. g) Paso 7.- Preparar la unidad de sangre, controlando el tipo de sangre, la temperatura y el hematocrito. h) Paso 8.Armar el equipo, permeabilizar las llaves con solucin fisiolgica y heparina 1% con una relacin de 100:1. i) Paso 9.Calcular el volumen y nmero de alicuotas:
Peso del RN Mas de 3 Kg. 2 a 3 Kg. 1 a 2 Kg. 850 grs. a 1 Kg. Menos de 850 grs. Alicuotas (ml) 20 15 10 5 1-3
8. PROCEDIMIENTO PARA EXANGUINEOTRANFUSIN ISOVOLUMETRICA DE DOS VOLEMIAS a) Canalizar arteria y vena umbilicales. b) Conectar el catter de la arteria umbilical a llave de 3 vas. Los otros 2 accesos se conectan al recipiente de desecho y el otro a una jeringa. c) Conectar el catter de la vena umbilical a llave de 3 vas. Un acceso se conectan a la bolsa de sangre y el otro a una jeringa. d) Se debe extraer la sangre por la arteria al mismo tiempo que se debe infundir a travs de la vena umbilical. e) Un recambio isovolumetrico dura 45 a 60 minutos. f) En este procedimiento se precisa de un 3er auxiliar que participe del procedimiento. Este tipo se recambio se realiza cuando se corre el riesgo de producir o empeorar una insuficiencia cardiaca. Se recomienda la medicin de la Presin Venosa Central a travs del un catter que pasa por la vena umbilical hasta ubicarse por encima del diafragma a nivel de la vena cava inferior.
186
j)
Paso 9.- Conectar la bolsa de sangre y el envase de desecho al sistema de llaves de 3 vas e iniciar el intercambio.
7. PROCEDIMIENTO PARA EXANGUINEOTRANFUSIN SIMPLE DE DOS VOLEMIAS: a) El volumen a intercambiar es igual a la volemia x peso x 2. b) Duracin del procedimiento: 90 -120 minutos. c) Realizar el cateterismo de la vena umbilical y conectar el sistema descrito en el Cuadro 52.
9. EXANGUINEOTRANFUSIN PARCIAL Si el recambio es por Policitemia (con solucin salina u otro compuesto sanguneo) o Anemia (con concentrado de GR), el clculo del volumen a recambiar se obtiene con la siguiente formula:
Volemia x peso x (Hct observado Htc deseado) Htc observado
La tcnica consiste en extraer sangre y reemplazarla con igual volumen de solucin fisiolgica u otro componente plasmtico.
10. RECOMENDACIONES a) Asegurarse que la extraccin e infusin de sangre del y hacia el infante sea realizado de forma lenta, tomando al menos un minuto en cada ciclo.
Cuadro 52. Sistema para exsanguineotransfusin simple de dos volemias.
e) Controlar la glicemia cada 30 a 60 minutos. f) La monitorizacin de la FC, FR y oximetra debe ser constante. g) Determinar los gases en sangre en pacientes inestables que as lo requieran.
187
b) Administrar de forma lenta 1-2 ml de gluconato de calcio (diluido al 10% con agua destilada) despus del intercambio de 100 200 ml. c) Se debe limpiar el sistema peridicamente con solucin heparinizada. d) Agitar la bolsa de sangre cada 10 a 15 minutos.
h) Todos los pasos del procedimiento, recambios y monitorizacin del paciente deben estar bien documentados en el historial.
11. RECOMENDACIONES POST EXANGUINEOTRANFUSIN
BIBLIOGRAFIA__________________________ 1. Tapia J.L. Ventura P. Manual de Neonatologa. 2 Ed 2000. Ed. Meditarraneo. 2. Gornella. Cunningham Neonatologa.. 3 ed. 1997. Ed Panamericana S.A. 3. Cloherty J.P. Starck A.R. Manual de Cuidados Neonatales. 3 ed. 1999. Ed. Masson S.A. 4. Seidel HM. Resenstein B.J. Pathak A.. Atencin Primaria del Recien Nacido 2 ed. 1998. Harcourt Brace
188
a) Continuar monitorizando al paciente por al menos 4 a 6 horas. b) Ajustar los medicamentos administrados, compensando lo removido durante el procedimiento. c) Dejar al paciente en NPO por al menos 24 horas. d) Monitorizar el permetro abdominal y los ruidos hidroaereos durante las siguientes 24 horas. e) Determinar la glucemia cada 2 a 4 horas durante las primeras 24 horas.
12. COMPLICACIONES a) Mortalidad menor a 1% en pacientes estables, hasta 10% en enfermos y de bajo peso. b) Si el catter umbilical esta en hgado, provoca dolor al introducir la sangre y dificultad al extraerla. c) Bradicardia asociada o no a apnea. Se debe Interrumpir el procedimiento. De poder reiniciarlo, reducir el volumen de los recambios (el 50% del anterior). d) Taquicardia e irritabilidad: (sospechar hipocalcemia). Infundir gluconato de calcio. De persistir los sntomas se debe suspender el procedimiento. e) Taquicardia, irregularidad del ritmo y perfusin cutnea alterada (sospechar hiperpotasemia). Se debe suspender el procedimiento, solicitar potasio plasmtico y administrar calcio. Luego decidir conducta dependiendo resultado de potasio y evolucin del paciente. f) Trombocitopenia. g) Complicaciones con las vas vasculares.
CONVULSIONES EN PEDIATRIA
I. DEFINICIONES a) Las convulsiones son ataques de contracciones musculares involuntarias tnica o clnica, el trmino no implica mecanismo especfico y pueden ser de naturaleza epilptica o no epilptica. b) La crisis convulsiva es la manifestacin clnica de una excesiva y anormal actividad de un conjunto de neuronas corticales, que dependiendo de su localizacin puede manifestarse con sntomas motores, sensitivos autonmicos, psquicos con o sin prdida de la conciencia. Criss provocada: Ocurre en respuesta a un insulto al SNC (trauma, infeccines, ictus) o en asociacin a un insulto sistemico severo (uremia, hipoglicemia, alteraciones electrolticas, txicos, etc). Crisis no provocadas: Son las que ocurren en ausencia de un insulto sistmico agudo del cerebro, puede ser un evento aislado o puede ser potencialmente la primera manifestacin de una epilepsia. f) Estado epilptico: Crisis continua o crisis muy frecuentes sin recuperacin de la conciencia entre las crisis. Fases del definicin):
189
estado
epilptico
(nueva
Estado epilptico incipiente: Dura menos de 5 minutos y aun puede ser una crisis aislada. Estado epilptico temprano: Dura entre 5 a 30 minutos. Estado epilptico establecido: Dura entre 30-60 minutos.
g) Estado epilptico refractario: Crisis que continuan despus del tratamiento adecuado con 2 anticonvulsivos (Benzodiacepinas y fenitoina). h) Eficacia del tratamiento: Finalizacin de ataques (crisis y EEG) dentro los 30 minutos sin recurrencia de las crisis durante 24 horas.
2. ETIOLOGIA a) Neonatos EHI Traumatismos craneales Hemorragia intracerebral Metabolicas:

Hipoglicemia Hipocalcemia Hiper-hiponatremia Sepsis Neuroinfecciones
c) Epilepsia: Se define como la recurrencia de multiples crisis no provocadas separadas por mas de 24 horas. d) Crisis aisladas: Que terminan espontneamente en algunos minutos, rara vez se excede ms de 3 minutos.
Infecciosas:
-
e) Crisis repetitivas: Crisis sucesivas pero con una cierta recuperacin de la conciencia entre crisis.
Convulsiones idiopticas benignas Malformaciones del SNC. Errores innatos del metabolismo Encefalopatas epilpticas
b)
Lactantes Convulsiones febriles Metablicas

Hipocalcemia Hipoglicemia Deshidratacion con hipo e hipernatremia
3. CLASIFICACION SEGN LAS MANIFESTACIONES CLINICAS a) Crisis parciales: Son aquellas en las que el primer evento clnico y electroencefalogrfico seala una activacin de un grupo neuronal en uno o ambos hemisferios. Crisis parciales simples: alteraciones de la conciencia:
-
190
Intoxicaciones Postvacunales Neuroinfecciones Epilepsia

Sx West, Mioclnicas Parciales Hidrocefalia Tumores cerebrales Traumatismos
Sin
Hipertension intracraneal
-
c)
Prescolares Convulsin febril Epilepsia: Focales, mioclnicas, Lennox Gastaut, Ausencia tpicas. Intoxicaciones Meningoencefalitis Trauma craneal Tumores cerebrales neurodegenerativos
Con signos motores: Motora focal, sin marcha, motora focal con marcha, versiva, postural, fonatoria. Con signos y sntomas autonmicos: Nauseas, vmitos, piloereccin, dilatacin pupilar, rubor, palidez, sudoracin, sensaciones epigstricas. Con signos somatosensoriales auditivas, visuales, olfatorias, gustatorias, vertiginosas; o sensoriales especiales (alusinaciones simples, como luces relampagueantes, zumbidos escosor). Con sntomas psquicos: Alteracin en las funciones cerebrales: disfasia, dismsica (deja-vu), cognocitivas (pensamientos forzados), afectivas (miedo, ira), ilusiones (macropsias),alusinaciones, estructuradas ( msica o escenas)
d) Escolares Epilepsia
TCG Focales Ausencia Mioclnicas
Crisis parciales complejas: Con alteraciones de la conciencia:

Con manifestaciones parciales simples y posterior deterioro de la conciencia Con deterioro de la conciencia desde el inicio
Trauma craneal Intoxicaciones Neuroinfecciones Tumores cerebrales b)
Crisis parciales secundariamente generalizadas. Crisis generalizadas: Son aquellas en las que la primera manifestacin seala inclusin de ambos hemisferios, la
conciencia puede alterarse. Las manifestaciones motoras son bilaterales: Crisis de ausencias tipicas: Deterioro de la conciencia, sin prdida del tono postural y mirada fija con o sin relacin a actividad motora, son de inicio brusco, duran entre 10-30 segundos, termina abruptamente y el paciente continua sus actividades como si nada hubiera ocurrido, 10 a 20 crisis diarias. Crisis tonicas: Similar a la fase tnica de la convulsin tnico clnica generalizada. Crisis clonicas: Similar a la fase clnica de la tnico clnica generalizada. Crisis tonico clonicas: En todos los casos hay inconciencia la cual precede o aparece al mismo tiempo que el resto de las manifestaciones. En la fase tnica hay contracciones de la musculatura axial y de las extremidades en flexin o extensin, los ojos pueden desviarse a cualquiera de los planos, la cianosis es secundaria a paro respiratorio por la contraccin de la musculatura torcica. Luego pasa a la fase clnica, estos movimientos son bilaterales y afectan los msculos faciales, glosofarngeos, axiales, incontinencia de esfnteres, al terminar la fase clnica el paciente permanece inconciente y gradualmente se recupera para entrar en la etapa de sueno. Crisis mioclonica: Flexin y elevacin de los miembros superiores en forma sbita e involuntaria, si tiene un objeto en la mano es arrojado sbitamente, si afecta a los miembros inferiores ste puede caer.
Crisis atonicas: Prdida sbita del tono postural de la cabeza o de todo el cuerpo con cada. c) Crisis Inclasificadas: Incluyen a las crisis neonatales
191
4. a)
DIAGNOSTICO Manifestaciones clnicas Para establecer un diagnstico correcto se debe identificar: Carctersticas de las crisis y su clasificacin segn la Liga Internacional de la epilepsia. La frecuencia con que aparecen las crisis. Los factores precipitantes. La hora en que se presentan Respuesta a la medicacin si sta ha sido utilizada previamente. Antecedentes familiares: Epilepsia en la familia. Antecedentes personales: perinatales, desarrollo psicomotor.
a)
Examen neurolgico: Valoracin de las funciones mentales superiores, Glasgow, inspeccin rpida para detectar politraumatismos, signos de abusos o maltrato. Al mismo tiempo debemos valorar los pares craneales, tono y fuerza muscular, reflejos de estiramiento muscular, signos menngeos, cerebelosos, sensibilidad, marcha.
b)
Exmenes de laboratorio: Hemograma, electrolitos, glicemia, puncin lumbar en caso de sospecha de neuroinfeccin, pruebas de
funcin renal, pruebas de funcin heptica. c) Electroencefalograma: Indispensable para la corroboracin de la descargas paroxsticas. d) Neuroimagen: (ecografa cerebral, TAC de crneo y resonancia magntica cerebral): No todos los pacientes con epilepsia necesitan de neuroimagen. Estudios de neuroimagen suelen no ser necesarios en pacientes con ausencias tpicas o en pacientes con crisis febriles con examen neurolgico normal.
b)
Diazepam EV 0.25 mg/kg/dosis (max. 10 mg). Pasar en un minuto. Midazolam 0.1-0.2 mg/kg/dosis max. 10 mg. Glicemia capilar. Evaluacin neurolgica Estado epileptico temprano (5-30 minutos) Si la crisis contina:
192
5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL a) b) c) d) e) f) g) h) i) Sncope Parasomnias (terrores nocturnos) Espasmo del sollozo Migrana Episodios isqumicos transitorios Trastornos vestibulares Reflujo gastroesofgico Trastornos del movimiento (tic, coreoatetosis, distonias, disquinesias) Ataques de pnico
Repetir la administracin de diazepam a 0.25 mg/kg/dosis. No esperar que termine la convulsin, iniciar fenitoina EV 15-20 mg/kg/dosis, en solucin salina, velocidad de infusin 0.5-1 mg/kg/minuto (15-30 minutos), maximo 50 mg. minuto. Si el paciente es menor de 2 aos considerar piridoxina 100 mg EV. En casos de hipoglicemia administrar bolos de glucosa al 50% 2 ml/kg. Solicitar exmenes de laboratorio: Hemograma, TP, T. tromboplastina, sodio, calcio en suero. Interconsulta a neurologa En neonatos fenobarbital 15-20 mg/kg/dosis en dextrosa 5%, EV 1.5 2 mg/kg/min.
c)
Estado epilptico establecido (30-60 minutos) Estado epilptico refractario

Si la crisis continua 10 minutos despus de haber terminado la infusin de fenitoina iniciar fenobarbital 15-20 mg/kg/dosis EV 1.5-2 mg/kg minuto (7-10 minutos), max 50 mg/ min.
6. MANEJO DEL ESTADO EPILEPTICO a) Estado epilptico incipiente (< 5 minutos) Manejo del ABC
Soporte de las vas respiratorias Respiracin: Administracin de oxgeno
Manejo en UTI
Circulacin
Induccin al coma
Si la crisis contina 10 minutos despus de haber completado la infusin con
Diazepam va rectal 0.5-0.7 mg/kg (dosis max. 20 mg.) Obtener acceso venoso.
fenobarbital, iniciar con bolos de midazolan a 0.2 mg/kg (max 10 mg) en 2 minutos y luego iniciar infusin de midazolam 0.1 mg/kg/hora. Si la crisis persiste 5 minutos despus del bolo de midazolam administrar otro bolo de 0.2 mg/kg, continuar con la infusin. Si la crisis persiste 5 minutos despus del bolo de midazolam incrementar la infusin a 0.2 mg/ kg/hora. Si la crisis persiste midazolam max 2 mg/kg/hora o si la dosis de midazolam no es tolerada considerar pentobarbital.
9.
TERAPIA DE MANTENIMIENTO a) Si las crisis son secundarias a alteraciones metablicas como hipoglicemia, hiponatremia, hipernatremia, hipocalcemia una vez conocidas suspender los anticonvulsivos. En caso de alteraciones en el SNC valorar individualmente. b) Si se diagnostica epilepsia los anticonvulsivos a utilizar dependern de la edad del paciente, del tipo de crisis y del registro electroencefalogrfico, en las farmacias se cuenta con fenobarbital, fenitona, carbamazepina, cido valproco, lamotrigina, clonazepam, levetiracetam, topiramato, oxcarbazepina. c) En las convulsiones febriles: Est indicado antitrmicos aunque no se ha demostrado la utilidad para disminuir las crisis. En casos de crisis febriles complejas se puede utilizar fenobarbital, cido valproco, para prevenir las recidivas y evitar el riesgo de epilepsia posterior.
193
Fase de coma
Continue con el coma farmacolgico por 24 horas despus de la ltima crisis. Continue con la medicacin inicial de fenitoina y fenobarbital, valores sricos.
Fase de destete
Midazolam 0.05 mg.kg.hora cada 3 horas,, Terminado la infusin de midazolam valorar recurrencias.
7. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION a) b) c) d) e) Todo paciente con crisis a repeticin o estado epilptico temprano o establecido. Todo paciente menor de 12 meses con primera convulsin asociada a fiebre. Pacientes con traumatismo crneo enceflico. Pacientes con sospecha de neuroinfeccin. Pacientes con signos o sntomas neurolgicos
10. TIEMPO DE TRATAMIENTO
DURACION
DEL
a) Se debe considerar retiro del tratamiento cuando el paciente est libre de crisis de 2 a 3 anos. b) Se puede prolongar por ms tiempo en aquellos pacientes con dao neurolgico severo. c) El retiro se debe hacer lento en 2-6 meses, en algunos casos en un ao para evitar recidivas.
8. CRITERIOS DE PUNCION LUMBAR a) b) Pacientes con convulsin y fiebre menor de 12 meses. Pacientes con sospecha de neuroinfeccin.
BIBLIOGRAFIA__________________________ 1. Abent, N.; Hunt, J.; Anticonvulsivant medications in the Pediatric Emergency Room and Intensive Cure. Pediatric Emergency Cure, 2008. Pg. 705 718. Honduras Peditrica - Vol XXIII - No, 2 - Mayo - Agosto 2003. Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatria, Vol. 65 N 4, Octubre - Diciembre 2002. Carrol W., Arch Dis Child 2002;87:235. Champi, Catherine Clinical Dimension of critical care, Volume 20(5), September/October 2001. 6. Pellock John, Pediatric epilepsy, diagnosis and teraphy, Editorial Demos, segunda edicion,2001. 7. Knudsen F.U., Febrile Seeizures, epilepsia 2000. 8. Sabo, T.; Graham; Pediatric in Review 1998. 9. Aicardi. Epilepsy in children. Second edition. 10. Hauser A, The prevalence and incidence of convulsive disorders in children. Epilepsia 1.994 35 (suppl): S1-S6.
194
2. 3. 4. 5.
HIPOTIROIDISMO
1. DEFINICIN Es una deficiencia de la secrecin de hormonas tiroideas por la glndula tiroides y una reduccin de la accin de las hormonas tiroideas a nivel celular. a) 2. CONSIDERACIONES GENERALES a) Es una enfermedad diagnosticada al nacer por pesquiza neonatal o por sospecha clnica. b) Es la causa mas comn de retardo mental prevenible. c) La falta de deteccin y tratamiento causa una perdida del coeficiente de inteligencia de 5 puntos por mes de demora. d) Se presenta en 1 de cada 3000-4500 recin nacidos. e) Afecta a las mujeres en relacin 2:1 con respecto a los varones. f) El hipotiroidismo fetal es parcialmente compensado por la transferencia placentaria de hormona tiroidea materna.
-
195
Aumentan el consumo de oxgeno y la produccin de calor (termorregulacin).
3. CLNICA a) Hipotiroidismo congnito y

-
Primeras dos semanas:

Ictericia neonatal prolongada. Edema en prpados, manos y pies. Gestacin mayor a 40 sem. Peso de nacimiento mayor a 4 Kg. Hipotermia. Fontanela anterior y posterior grande. Abdomen protuberante. Succin dbil, alimentacin escasa. Dificultad respiratoria y cianosis intermitente. Bradicardia. Constipacin.
y
-
Despus del mes de edad

Respiracin laboriosa, Dificultad en el incremento de peso. Disminucin de la actividad y letargia.
Despus de los tres meses de edad

Hernia umbilical. Piel seca y carotinemia. Macroglosia. Mixedema. Llanto disfnico.
g) Las hormonas tiroideas: y A nivel neurolgico son indispensables para la mielinizacin, desarrollo de sinapsis, la proliferacin y la diferenciacin celular. Condicionan el crecimiento maduracin sea. Condicionan la actividad enzimas hepticas. de y la las
b) Hipotiroidismo adquirido y De los 6 meses a los 3 aos

Desaceleracin del crecimiento. Piel seca y carotinemia. Llanto disfnico y lengua larga. Hernia umbilical. Pseudohipertrofia muscular.
y y
Durante la niez
Desaceleracin del crecimiento con o sin talla baja. Retraso de la erupcin de los dientes. Piel seca y carotinemia. Mixedema. Desarrollo sexual precoz.
TSH), de una determinacin del parmetro no medido. d. Con cualquiera de los mtodos elegidos, el 5-10% de los recin nacidos con hipotiroidismo, tendr una pesquisa normal.
196
Momento de pesquisa: Momento ideal es entre los 2-6 das vida. Interpretacin: FT4= Hipotiroidismo. TSH= Hipotiroidismo primario. + TSH normal o Hipotiroidismo central. FT4 = de
Durante la adolescencia
Retraso de la pubertad. Desaceleracin del crecimiento con o sin talla baja. Retraso en la erupcin de los dientes. Piel seca y carotinemia. Galactorrea. Mixedema
4. DIAGNSTICO a. Determinacin de TSH: Es la hormona ms sensible a la disfuncin tiroidea. Detecta: hipotiroidismo primario (95%), hipotiroidismo secundario, hipotiroidismo subclnico (valores normales de T4 y elevados de TSH). No detecta: Pacientes con niveles bajos de TBG (globulina ligadora de la tiroxina), lactantes con elevacin tarda de la TSH e hipotiroidismo terciario. b. Determinacin de los niveles de T4: Detecta: Lactantes con hipotiroidismo primario, niveles bajos de TBG, hipotiroidismo secundario o terciario, lactantes con aumento tardo de los niveles de TSH. c. Indistintamente en cualquiera de los casos, se debe seguir, posterior a una determinacin anormal (T4 o
Resultados: La deteccin de un nivel bajo T4 (menos de 7 ug/ml) concentraciones TSH mayores 20-40 uU/ml es indicativa hipotiroidismo congnito. de y de de
Los niveles limtrofes de TSH, hasta los cinco das valor normal es hasta 20 U/ml, (20-40 uU/ml) deben ser medidos nuevamente.
Valores normales de TSH:

Prematuros: 0.7-11 mUI/l. RN de Trmino: 1.3-19 mUI/l. 3 das de vida: 1.1-17 mUI/l. 10 semanas: 0.6-10 mUI/l 14 semanas: 0.4-7 mUI/l. 5 aos: 0.3-6.2 mUI/l. 14 aos: 0.3-5 mUI/l.
y 5. TRATAMIENTO a) Manejo por endocrinologa. b) El inicio en base a levotiroxina es idealmente antes de los 15 das de vida (ya que esta logra niveles eutiroideos de T4 srica dentro de dos semanas de instaurada la terapetica). c) Tratamiento posterior al mes de edad, tiene mayor riesgo de menor coeficiente intelectual. El cuadro est completamente desarrollado a los 3-6 meses. 6. y CONDICIONES ESPECIALES Sindrome de Down, Sindrome de Klinefelter, Sindrome de Turner, Enfermedad Celiaca, Diabetes, todos tienen mayor riesgo de enfermedades autoinmunitaria y por ende Hipotiroidismo adquirido (mas frecuentemente desarrollado a partir del ao de vida). y
Prematuros y recin nacidos enfermos: Pruebas de funcin tiroidea son mas bajas, por lo que la pesquisa no puede realizarse en los primeros das de vida. Se debe realizar pruebas de control a los 15 das de vida. Gemelos: La transfusin de sangre eutiroidea del gemelo no afectado, normaliz los valores de T4 y TSH, haciendo que el diagnstico se pospusiera hasta el 4-5 mes de vida. Repetir a los 15 das. Considerar enfermos por dficit de yodo a todo paciente con ms de tres signos o sntomas descritos anteriormente, tratamiento a menor dosis. Pacientes con familiares con enfermedades tiroideas autoinmunes y madres con bocio.
197
BIBLIOGRAFIA__________________________ 1. 2. Rodrguez A, Rodrguez S, Vazques P, Casanova M, Castro C. Hipotiroidismo Congnito. Medicine 1995; 6: 3589-94. Pantoja Luduea M., Mazzi E.,Hipotiroidismo congnito. Propuesta de una Norma para su Deteccin Temprana. Rev. Soc. Bol. Ped. 1996. 35 (1): 32-35. Queiroz Tejerina MS, Aramayo G. Hipotiroidismo congnito y neonatal- nuevos conceptos y Anlisis de dos casos. Rev Med Cient - hosp San Gab. 1995; 2: 45-7. 4. Grueiro L. Chiesa A. Prieto L. Berdag C. Pesquisa neonatal de Hipotiroidismo Congnito: experiencias y Perspectivas. Fundacin de Endocrinologa Infantil Buenos Aires, 1994. Carrillo JC, Carrascal RA, de Senz Y, de Alayn RE. Deteccin de hipotiroidismo congnito mediante la dosificacin de T4 y TSH neonatales. AMC 1982; 1: 176-184.
5.
3.
ANTIBIOTICOS MS UTILIZADOS EN CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO

ANTIBIOTICO
Recin nacidos: IM/IV Edad post concepcin (semanas) < o = 29 Edad postnatal (das) 0-7 8 28 > 28 07 >7 07 >7 Dosis (mg/kg/dosis) 18 15 15 18 15 15 15 Intervalo (horas) 48 36 24 36 24 24 12-18
198
DOSIS
EFECTOS ADVERSOS Y RECOMENDACIO NES
Ototoxicidad Nefrotoxicidad Bloqueo neuromuscular Erupcin. Factor de riesgo para el embarazo D. Lactancia: compatible Ajustar dosis en insuficiencia renal. Exantema Diarrea Factor de riesgo para embarazo B. Lactancia: compatible Ajustar dosis en insuficiencia renal.
Amikacina
30 -33
(Aminoglucsido)
> o = 34
Lactantes y nios: 15 22,5 mg/kg/da cada 8 h IV/IM; lactantes y pacientes que precisen dosis mayores pueden recibir dosis inciales de 30 mg/kg/da cada 8 h IV/IM Dosis mxima 1,5g/da.
Amoxicilina (Aminopenicilina)
Recin nacidos y lactantes menor o de 3 meses administrar 20 30 mg/kg/da VO cada 12 h Lactantes > 3 meses y nios 25 50 mg/kg/da VO cada 8 a cada 12 h . Dosis alta (Neumococo moderadamente resistente) 80 90 mg/kg/da VO cada 12 h. Dosis mxima 2 3g/da.
Amoxicilina acido clavulanico
Dosificacin con base en la amoxicilina Recin nacidos y lactantes menores o de 3 meses administrar 30 mg/kg/da VO cada 12 h. Lactantes > 3 meses y nios < de 40 kg administrar 20 40 mg/kg/da VO cada 8 h o 25 45 mg/kg/da cada 12 h. Dosis alta 80 90 mg/kg/da VO cada 12 h > de 40 kg administrar 250 - 500 mg VO cada 8 h o 875 mg VO cada 12 h. > de 16 anos en sinusitis y neumona de la comunidad 2000 mg VO cada 12 h
Exantema Urticaria Diarrea Vmitos Factor de riesgo para el embarazo B. Lactancia valorar con cautela antes de prescribir. Ajustar dosis en insuficiencia renal.
(Aminopenicilina con un inhibidor de la betalactamasa)
Recin nacidos: IM/IV Edad post concepcin Edad postnatal (semanas) (das) < o = 29 0 - 28 > 28 30 -36 0 14 >14 > o = 37 07 >7 Dosis (mg/kg/dosis) 25-100 25-100 25-100 25-100 25-100 25-100 Intervalo (horas) 12 8 12 8 12 6
Exantema Diarrea Nefritis intersticial Enterocolitis Factor de riesgo para el embarazo B Lactancia valorar con cautela antes de prescribir Ajustar dosis en insuficiencia renal. Elevacin de transaminasas Diarrea Vmitos Ictericia colestasica Factor de riesgo para el embarazo B Lactancia valorar con cautela antes de prescribir No se modifica en insuficiencia renal.
199
Ampicilina (Aminopenicilina)
Dosis mayores se usa en sepsis por E. del grupo B y meningitis. Lactantes y nios: Infecciones leves a moderadas: 100-200 mg/kg/da IM/IV cada 6 h 50-100 mg/kg/da VO cada 6 h, dosis mxima 2-3 g VO da. Infecciones graves: 200-400 mg/kg/da IM/IV cada 6 h, dosis mxima 12 g IM/IV da
VO Lactantes <6 meses (tosferina) 10 mg/kg/dia cada 24 h por 5 das
Azitromicina (Macrolido)
Lactantes > 6 meses y nios Infecciones de vas respiratorias: 10 mg/kg primer dia (mximo 500 mg/dia) seguido de 5 mg/kg da cada 24 h en los 2 a 5 dias (mximo 250 mg/dia) Otitis media: rgimen dosis nica de 30 mg/kg una vez (mximo 1,5 g); rgimen 3 das a 10 mg/kg/da cada 24 h(mximo 500 mg dia) Nios > 2 anos en faringitis o amigdalitis a 12 mg/kg/dia cada 24 horas por 5 dias (mximo 500 mg dia).
Recin nacidos: IM/IV Edad post concepcin (semanas) < o = 29 30 - 36 37 - 44 > o = 45 Edad postnatal (das) 0 - 28 > 28 0 14 > 14 07 >7 Todos Dosis (mg/kg/dosis) 30 30 30 30 30 30 30 Intervalo (horas) 12 8 12 8 12 8 6
Aztreonan (Monobactamico)
Lactantes y nios 90-120 mg/kg/da IM/IV cada 6 a 8 h Fibrosis qustica 50 mg/kg/dosis o 200 mg/kg/da IM/IV cada 6 a 8 h (mximo 8 g/da).
Tromboflebitis Eosinofilia Leucopenia Neutropenia Trombocitopenia Convulsiones Confusion Factor de riesgo para el embarazo B Lactancia la AAP lo considera compatible. Ajustar dosis en insuficiencia renal.
Cefadroxilo (Cefalosporina de primera generacin)
Lactantes y nios 30 mg/kg/da VO cada 12 h (mximo 2 g da) Adolescentes 1-2 g/da VO cada 12 h (mximo 2 g da)
Nauseas Vmitos Colitis pseudomembranosa Neutropenia Factor de riesgo para el embarazo B Lactancia la AAP considera compatible. Ajustar dosis en insuficiencia renal. Nauseas Vmitos Exantema Neutropenia Factor de riesgo para el embarazo B Lactancia valorar con cautela antes de prescribir Ajustar dosis en insuficiencia renal. Diarrea Nauseas Dolor abdominal Cefalea Factor de riesgo para el embarazo B Lactancia se desconoce si se excreta en la leche Ajustar dosis en insuficiencia renal.
200
Cefalexina (Cefalosporina de primera generacin)
Lactantes y nios 25-100 mg/kg/da VO cada 6 h Adolescentes 1-4 g/da VO cada 6 h (mximo 4 g da)
Cefixime (Cefalosporina de tercera generacin)
Lactantes y nios 8 mg/kg/da VO cada 12 o 24 h (mximo 400 mg da) Adolescentes 400 mg/da VO cada 12 o 24 h (mximo 400 mg da)
Recin nacidos: IM/IV Edad post concepcin Edad postnatal Dosis (semanas) (das) (mg/kg/dosis) < o = 29 0 - 28 50 > 28 50 30 -36 0 14 50 >14 50 37 -44 07 50 >7 50 > o = 45 todos 50 Intervalo (horas) 12 8 12 8 12 8 6
Alergia Neutropenia Trombocitopenia Eosinofilia Factor de riesgo para el embarazo B Lactancia valorar con cautela antes de prescribir Ajustar dosis en insuficiencia renal.
201
Cefotaxima (Cefalosporina de tercera generacin)
Lactantes y nios (1 mes a 12 aos)(<50 Kg) 100 - 200 mg/kg/da IV/IM cada 6 o 8 h Meningitis 200 mg/kg/da IV/IM tambin se recomienda 225 300 mg/kg/da IV/IM Adolescentes (>50 kg) 1 -2 g/dosis IV/IM cada 6 o 8 h (mximo 12 g/da) Adolescentes 400 mg/da VO cada 12 o 24 h (mximo 400 mg da)
Cefpodoxima (Cefalosporina de tercera generacin)
Lactantes y nios(2 meses a 12 anos) 10 mg/kg/da VO cada 12 o 24 h (mximo 400 mg da) Adolescentes (>13 anos) 200 - 800 mg/da VO cada 12 o 24 h (mximo 400 mg da)
Nauseas Diarrea Vmitos Factor de riesgo para el embarazo B Lactancia no se recomienda. Ajustar dosis en insuficiencia renal.
Recin nacidos: IM/IV Edad post concepcin (semanas) < o = 29 30 -36 37 - 44 > o = 45 Edad postnatal (das) 0 - 28 > 28 0 14 >14 07 >7 Todos Dosis (mg/kg/dosis) 30 30 30 30 30 30 30 Intervalo (horas) 12 8 12 8 12 8 8
Exantema Elevacin enzimas hepticas
de
Ceftazidima (Cefalosporina de tercera generacin)
Factor de riesgo para el embarazo B Lactancia valorar con cautela antes de prescribir Ajustar dosis en insuficiencia renal.
Lactantes y nios 90 150 mg/kg/da IV/IM cada 8 h (mximo 6 g/da) Adolescentes 2 -6 g/dia IV/IM cada 8 h (mximo 6 g/da)
Ceftriaxona (Cefalosporina de tercera generacin)

Recin nacidos oftalmia gonoccica o su profilaxis 25 50 mg/kg/dosis IV/IM 1 vez (mximo 125 mg/dosis) Lactantes y nios 50 75 mg/kg/da IV/IM cada 12 24 h (mximo 2 g/da) Meningitis 100 mg/kg/da IV/IM cada 12 h (mximo 4 g/dia) Adolescentes y adultos 1 2 g dosis cada 12 24 h (mximo 4 g/dia)
Alergia Colitis No usar en neonatos con hiperbilirrubinemia. Factor de riesgo para el embarazo B. Lactancia valorar con cautela antes de prescribir. No es necesario ajustar dosis en insuficiencia renal.
202
Ciprofloxacino (Quinolona)
Nios 20-30 mg/kg/da VO cada 12 h (mximo 1,5 g/da) 10-20 mg/kg/da IV cada 12 h (mximo 800 mg/da) Fibrosis qustica 40 mg/kg/da VO cada 12 h (mximo 2 g/da) 30 mg/kg/da IV cada 12 h (mximo 1,2 g/da)
Molestias gastrointestinales Insuficiencia renal Convulsiones Nerviosismo Factor de riesgo para el embarazo C. Lactancia no se recomienda (la AAP considera compatible. Ajustar dosis en insuficiencia renal. Usar con precaucin en menores de 18 anos.
Nios 15 mg/kg/da VO cada 12 h (mximo 1 g/da)
Claritromicina (Macrolido)
Adolescentes y adultos 250-500 mg/dosis VO cada 12 h
Proloongacion del QT Arritmia Taquicardia supraventricular Alteracion del sentido del gusto. Dispepsia Factor de riesgo para el embarazo C. Lactancia se desconoce si se excreta en la leche. Ajustar dosis en insuficiencia renal.
Recin nacidos: IV Edad post concepcin Intervalo (semanas) (horas) < o = 29 30 -36
Edad postnatal (das) 0 - 28 > 28 0 14 >14 07 >7 todos 5 7,5 5- 7,5 5 -7,5 5 7,5 5 -7,5 5 7,5 5 7,5 cada 6 8 h
Dosis (mg/kg/dosis) 12 8 12 8 12 8 6 25-40
203
Colitis pseudomembranosa Diarrea Exantema Sindrome de Stevens-Johnson Factor de riesgo para el embarazo B. Lactancia no se recomienda. Ajustar dosis en insuficiencia renal o heptica
Clindamicina
37 - 44 > o = 45
Lactantes y nios 10 30 mg/kg/da VO mg/kg/da IV/IM cada 6-8 h
Adolescentes y adultos 150-450 mg/dosis VO cada 6-8 h (mximo 1,8 g/24 da) 1200-1800 mg/da IV/IM cada 6-12 h (mximo 4,8 g/da)
Recin nacidos: IV Carga: 20 mg/kg Mantencin: RNPT < 1 mes de vida 2,5 mg/kg/dosis cada 6 h RNPT > 1 mes de vida o RNT < 1 semana 5 mg/kg/dosis cada 6 h RNT > 1 semana 12,5 mg/kg/dosis cada 6 h Lactantes/nios/adolescentes/adultos 50-75 mg/kg/da IV cada 6 h Meningitis 75-100 mg/kg/da IV cada 6 h (mximo 4 g/da) 50-75 mg/kg/da VO en infecciones menos graves cada 6 h
Cloranfenicol
Depresin reversible de la medula sea Anemia aplasica irreversible. Factor de riesgo para el embarazo C. Lactancia valorar con cautela antes de prescribir. Ajustar dosis en insuficiencia renal o heptica. Rash cutneo Nefritis intersticial Depresin de la medula sea. Factor de riesgo para el embarazo B. Lactancia valorar con cautela antes de prescribir. Ajustar dosis en insuficiencia renal.
Recin nacidos: IV/IM/VO Edad post concepcin Edad postnatal (semanas) (das) < o = 29 0 - 28 > 28 30 -36 0 14 >14 37 - 44 07 >7 > o = 45 todos Dosis (mg/kg/dosis) 25-50 25-50 25-50 25-50 25-50 25-50 25-50 Intervalo (horas) 12 8 12 8 12 8 6
Cloxacilina (Penicilina resistente a la penicilinasa)
Lactantes y nios 50-100 mg/kg/da VO cada 6 h 100-200 mg/kg/da IV/IM cada 6 h Adolescentes y adultos 250-500 mg/dosis VO cada 6 h (mximo 4 g /da) 1-2 g/dosis IV cada 4-6 h (mximo 10-12 g/da)
Cotrimoxazol (Trimetropin mas Sulfametoxazol)
Nios (< 40 kg) 8-10 mg/kg/dia IV/VO cada 12 h dosis basados en el trimetropin Adolescentes y adultos (> 40 kg) 160 mg/dosis IV/VO cada 12 h Profilaxis ITU 1-2 mg/kg/da en una dosis
Su uso en neonatos no est aprobado por la FDA. Ictericia nuclear en RN. Discarsias sanguneas Rash cuataneo Factor de riesgo para el embarazo C. Lactancia no se recomienda. Ajustar dosis en insuficiencia renal. Exantema Fiebre Neutropenia Nauseas Diarrea Factor de riesgo para el embarazo B. Lactancia prescribir con cautela. Ajustar dosis en insuficiencia renal. Colestasis intrahepatica En < de 2 semanas aumenta riesgo de estenosis hipertrfica del ploro. Factor de riesgo para el embarazo B. Lactancia prescribir con cautela. Ajustar dosis en insuficiencia renal.
204
Dicloxacilina (Penicilina resistente a la penicilinasa)
Nios (< 40 kg) 25-50 mg/kg/da VO cada 6 h en osteomelitis dosis de 50-100 mg/kg/da VO cada 6 h tratamiento de seguimiento (mximo 2 g/da) Adolescentes y adultos (> 40 kg) 125-500 mg/dosis VO cada 6 h (mximo 2 g/da)
Recin nacidos Infecciones por Clamydia y B. pertusis 12,5 mg/kg/dosis VO cada 6 h Otras infecciones y profilaxis 10 mg/kg/dosis VO cada 6 h
Eritromicina (Macrolido)
Infecciones severas o cuando VO no est disponible 5-10 mg/kg/dosis IV cada 6 h Nios 30-50 mg/kg/da VO cada 6 a 8 h (mximo 2 g/da) 20-50 mg/kg/da IV cada 6 h (mximo 4 g/da) Adolescentes y adultos 1-4 g/da cada 6 h (mximo 4 g/da) 15-20 mg/kg/da IV cada 6 h (mximo 4 g/da) Adolescentes y adultos (> 40 kg) 125-500 mg/dosis VO cada 6 h (mximo 2 g/da) Profilaxis de fiebre reumtica 500 mg/da VO cada 12 h
205
Recin nacidos: IV Edad post concepcin Edad postnatal (semanas) (das) < o = 29* 0-7 8 - 28 >29 30 -34 07 >8 > o = 35 todos Dosis (mg/kg/dosis) 5 4 4 4,5 4 4 Intervalo (horas) 48 36 24 36 24 24
Gentamicina (Aminoglucosido)
*o asfixia significativa, DAP o tratamiento con indometacina Lactantes y nios 5-7,5 mg/kg/da IV/IM cada 8 a 24 h Adultos 3-6 mg/kg/da IV/IM cada 8 a 24 h
Nefrotoxicidad Ototoxidad Factor de riesgo para el embarazo D. Lactancia prescribir con cautela. Ajustar dosis en insuficiencia renal.
Recin nacidos: IV
Imipenencilastatina (Carbapenem)
Peso (g) (semanas) < 1200 1200 a 2000 > 2000 > 2000
Edad postnatal (das) 0 - 28 0 - 28 0-7 >7
Dosis (mg/kg/dosis) 20-25 20-25 20-25 20-25
Intervalo (horas) 18-24 12 12 8
Lactantes (4 semanas a 3meses) 100 mg/kg/da IV cada 6 h Lactantes y nios (> de 3 meses) 60-100 mg/kg/da IV cada 6 h (mximo 4 g/da)
Prurito Urticaria Malestar gastrointestinal Discrasia sangunea Factor de riesgo para el embarazo C. Lactancia prescribir con cautela. Ajustar dosis en insuficiencia renal, controlar funcin heptica. Nauseas Vmitos Cefalea Glositis Flebitis Factor de riesgo para el embarazo B. Lactancia se desconoce si se excreta en la leche. Ajustar dosis en insuficiencia renal.
Meropenem (Carbapenem)
Recin nacidos: IV Septicemia 20 mg/kg/dosis cada 12 h Meningitis e infeccin por Pseudomona 40 mg/kg/dosis cada 8 horas Lactantes y nios (> de 3 meses) infecciones leves 60 mg/kg/da IV cada 8 h meningitis e infeccin es graves 120 mg/kg/da IV cada 8 h (mximo 6 g/da) Adolescentes y adultos infecciones leves a moderadas 1,5-3 g/da IV cada 8 h meningitis e infecciones graves 6 g/da IV cada 8 h
Recin nacidos: IV/VO Dosis de carga 15 mg/kg Dosis de mantenimiento 7,5 mg/kg (la primera dosis es la primera de un intervalo) Edad post concepcin (semanas) < o = 29 Edad postnatal (das) 0 - 28 > 28 0 14 >14 07 >7 todos Intervalo (horas) 48 24 24 12 24 12 8
206
Nauseas Vmitos Diarrea Discrasia sangunea Convulsiones Factor de riesgo para el embarazo B. Lactancia no se recomienda. Ajustar dosis en disfuncin hepatica.
Metronidazol (Imidazolico)
30 -36 37 - 44 > o = 45
Infecciones por anaerobios lactantes/nios/adultos 30 mg/kg/da IV cada 6 h (mximo 4 g/da) Amebiasis 35-50 mg/kg/da VO cada 8 h Otras infecciones parasitarias 15-30 VO mg/kg/dosis Adolescentes y adultos 250-500 mg/dosis VO cada 8 h (mximo 4 g /da)
Solo se administra va IM Estreptococo del grupo A Nios 25000-50000 UI/kg/1 dosis IM (mximo 1,2 millones UI) Otra forma de dosificar
Anafilaxia Urticaria Nefritis intersticial Depresin de la medula sea. Factor de riesgo para el embarazo B. Lactancia compatible. Ajustar dosis en insuficiencia renal.
Penicilina benzatinica (Penicilina natural)
< de 14 kg
300000 UI/da en una dosis
De 14-27 kg 30000-600000 UI/da en una dosis De 27-40 kg 900000 UI/kg a 1,2 millones U/ en una dosis >de 40 kg 2,4 millones U/en una dosis
Profilaxis de fiebre reumtica Nios 25000-50000 UI cada 3-4 semanas (mximo 1,2 millones U/dosis) Adolescentes y adultos 1,2 millones U/dosis cada 3-4 semanas o 600000 UI cada 2 semanas
Recin nacidos: IV Meningitis 75000-100000 UI/kg Bacteremia 25000-50000 UI/kg Edad post concepcin Edad postnatal (semanas) (das) < o = 29 0 - 28 > 28 30 -36 0 14 >14 37 - 44 07 >7 > o = 45 todos Sfilis congnita 50000 UI/Kg/da IV cada/12 h Lactantes y nios 100000-400000 UI/kg/da IV cada 4-6 h (mximo 24millones de UI/da) Adolescentes y adultos 4-24000 millones UI/da IV cada 4-6 h Intervalo (horas) 12 8 12 8 12 8 6
207
Anafilaxia Urticaria Nefritis intersticial Depresin de la medula sea. Factor de riesgo para el embarazo B. Lactancia compatible. Ajustar dosis en insuficiencia renal.
Penicilina G potsica y sdica (Penicilina natural acuosa)
Solo se administra IM Recin nacidos 50000 UI/kg/da cada 24 h Penicilina procainica (Penicilina natural) G Lactantes y nios 25000-50000 UI/kg/da cada 12-24 h (mximo 4,8 millones U/da) Adolescentes y adultos 0,6-4,8 millones U/da cada 12- 24 h
Anafilaxia Urticaria Nefritis intersticial Depresin de la medula sea. Factor de riesgo para el embarazo B. Lactancia compatible. Ajustar dosis en insuficiencia renal. Elevada incidencia de absceso estril en el lugar de la inyeccin.
Recin nacidos: IV Meningitis 15 mg/kg/dosis Bacteremia 10 mg/kg/dosis Edad post concepcin (semanas) < o = 29 30 -36 Edad postnatal (das) 0 - 14 > 14 0 14 >14 07 >7 todos Intervalo (horas) 18 12 12 8 12 8 6
Nefrotoxicidad y ototoxicidad en uso simultaneo con aminoglucosido. Neutropenia Sndrome del hombre rojo. Factor de riesgo para el embarazo C. Lactancia valorar con precaucin antes de prescribir. Ajustar dosis en insuficiencia renal.
208
Vancomicina
37 - 44 > o = 45
Lactantes y nios: Meningitis 60 mg/kg/da IV cada 6 h Otras infecciones 40 mg/kg/da IV cada 6-8 h (mximo 1g dosis) Adolescentes y adultos 2 g/da IV cada 6-12 h (mximo 4 g da) Colitis por C. difficile Lactantes y nios 40-50 mg/kg/da VO cada 6 mg/da) Adolescentes y adultos 125 mg/dosis VO cada 6 h h (mximo 500
Abreviaciones: IV:Endovenosoointravenoso VO:Vaoral IM:Intramuscular H:hora

Categoras del embarazo segn la FDA: A: Los estudios en mujeres embarazadas no demuestran riesgo en mujeres embarazadas para el feto en el primer trimestre y no hay evidencia de riesgo en los ltimos trimestres. B: Los estudios en reproduccin animal no demuestran riesgo para el feto pero no hay estudios controlados en mujeres embarazadas o los estudios en reproduccin animal muestran un efecto adverso que no se confirmo en estudios controlados en mujeres durante el primer trimestre y no hay evidencia de riesgo en trimestres posteriores. C: Los estudios en animales revelaron efectos adversos para el feto (de tipo teratgeno o embriocida u otros) y no hay estudios controlados en mujeres o no hay estudios disponibles en mujeres ni animales. Los frmacos solo deben administrarse si los posibles beneficios justifican el potencial de riesgo para el feto. D: Hay evidencia positiva de riesgo para el feto humano, pero los beneficios del uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar del riesgo (es decir si el frmaco es necesario en una situacin de peligro para la vida, o en una enfermedad grave para lo cual no pueden usarse medicamentos ms seguros o estos son ineficaces) X: Los estudios en animales o humanos revelan anormalidades en el feto o hay evidencia de riesgo fetal con base en la experiencia en humanos o ambos factores y el riesgo del uso en mujeres embarazadas supera con claridad cualquier posible beneficio. El medicamento est contraindicado en mujeres que estn o pudieran estar embarazadas.
BIBLIOGRAFIA__________________________ 1. Taketomo C.K, PharmD; Hodding Jane H; Kraus Donna M: Manual de Prescripcin peditrica. Editorial Intersistemas S.A. de C.V. 2009. Edicin 15. 2. Robertson J, Shilkofski N: Manual de Harriet lane de Pediatra. Editorial Elsevier.2009. Edicin 17. Pginas 687989. 3. Young T., Magnun B. Neofax, Manual de Drogas Neonatolgicas. Editorial Mdica Panamericana. 2005. Edicin 18.Pgina 4-83.
209

Protocolos de Atención Médica Pediatrica - CPAP

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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R.

Coordinacin General: Dr. Jose Pedro Ribera DIRECTOR MEDICO

CENTRO DE PEDIATRA ALBINA R. PATIO

CENTRO DE PEDIATRA ALBINA R. PATIO

Jos Pedro Ribera DIRECTOR MDICO

______________________________________________________________________________________________________________ VisinInstitucional:SerunCentrodeReferenciaNacionaldeProblemasdemalnutriciny lderenlasolucinefectivadepatologapeditricaprevalente

CENTRODEPEDIATRIAALBINAR.DEPATIO PROTOCOLOSDEATENCINMDICAPEDIATRICA ________________________________________________________

DEFINICION DEL CRECIMIENTO

DEFINICION DEL DESARROLLO

EVALUACION DEL CRECIMIENTO

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Desnutricin de Tercer Grado entre -3 DE Sobre peso entre + 1 y + 2 DE Obesidad mayor a + 3 DE

d) Interpretacin antropomtricos: P/T:

Normal entre -1 y + 1 DE Riesgo nutricional entre -1 y 2 DE Desnutricin de Segundo grado -2 y -3 DE

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Cuadro 1. Etapas de Desarrollo Mamario en la Nia segn TANNER

12 aos 8 meses, ms el tiempo transcurrido desde la menarquia

EVALUACIN DEL DESARROLLO

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Estado de Tanner Genitales 1 (Genitales

Edad Biolgica (aos) < de 12 aos 12 aos

12 aos y seis meses

13 aos y seis meses

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Entre los 3-6 meses

8. HITOS DEL DESARROLLO

Entre los 9 y 12 meses

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f) Desde el ao hasta los 2 aos

g) Nios de dos aos

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10. HITOS DE DESARROLLO PSICOMOTOR ESCOLAR

j) Nios de 4 aos de edad

k) Nios de 5 aos de edad

Nios mayores de 8 aos

HITOS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR PREESCOLAR

a) Entre los 6 a 12 aos, dirige la atencin al desarrollo intelectual, independencia y autonoma.

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ALIMENTACION DE NIOS DE 0 18 AOS

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FUENTE DE ADQUISICIN DE LOS NUTRIENTES

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Cuadro 3. Requerimiento de energa en nios menores de 1 ao.

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Cuadro 8. Alimentos sugeridos para el incio de alimentacin complementaria segn edad.

CEREALES Y TUBRCULOS arroz, papa, camote, yuca

zapallo, zanahoria remolacha (beterraga)

manzana, pltano, papaya, ciruela, pera, durazno, mango

leche materna y/o frmula de continuacin por indicacin mdica

CEREALES Y TUBRCULOS quinua, maz, trigo, avena, smola, amaranto, caahua

apio, zapallo, remolacha, zanahoria, espinaca, acelga

hgado de pollo, res, pollo, cordero

leche materna y/o frmula de continuacin por indicacin mdica

apio, zapallo, remolacha, zanahoria, espinaca, acelga

ciruela, sandia, manzana, mango, pera, pltano, meln, durazno, papaya

frejoles, lentejas sin cscara, habas, arvejas, garbanzo, soya

leche materna y/o frmula de continuacin por indicacin mdica

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