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POUSSEES HYPERTENSIVES DE LADULTE :
ELEVATION TENSIONNELLE SANS SOUFFRANCE VISCERALE IMMEDIATE ET URGENCES HYPERTENSIVES
RECOMMANDATIONS et ARGUMENTAIRE
Pousses hypertensives de ladulte

GROUPE DE TRAVAIL Pr PLOUIN Pierre-Franois, Prsident, Interniste, Paris Dr BOBRIE Guillaume, Charg de Projet, Nphrologue, Paris Pr GIRERD Xavier, Charg de Projet, Thrapeute, Cardiologue, Paris Dr BELORGEY Chantal, Responsable de Projet, Afssaps Dr NOUYRIGAT Emmanuel, Responsable de Projet, Afssaps Pr AMARENCO Pierre, Neurologue, Paris Dr BEAUFILS Michel, Interniste, Paris Pr BELMIN Jol, Interniste, Griatre, Sevran Pr BARON Jean-Franois, Anesthsiste-Ranimateur, Paris Pr CORIAT Pierre, Anesthsiste-Ranimateur, Paris GROUPE DE LECTURE Dr ABRAMOVICI Francis, Gnraliste, Lagny Sur Marne Dr ADES Franois, Gnraliste, Chace Dr ALQUIER Gilles, Gnraliste, Arths Dr ARSAN Amine, Pdiatre, Paris Pr ASMAR Roland, Cardiologue, Paris Dr BLANC Francis, Gnraliste, Albi Dr BONET Philippe, Gnraliste, Montbert Pr BRUCKERT Eric, Endocrinologue, Paris Dr BRUGERE Nicolas, Gnraliste, Bordeaux Dr CHARPENTIER Jean-Marc, Gnraliste, Montbert Pr COLSON Pascal, Anesthsiste, Montpellier Dr DE GAGNY Bertrand, Ranimateur, Amiens Dr DENOLLE Thierry, Cardiologue, Dinard Pr DETILLEUX Michel, Interniste, Paris Dr DOMERGUE Richard, Anesthsiste, La Penne Sur Huveane Dr DRAHI Eric, Gnraliste, Saint Jean de Braye Dr DRUAIS Pierre-Louis, Gnraliste, Le Port Marly Dr GALLOIS Pierre, Interniste, Charnay les Macon Pr GODIN Michel, Nphrologue, Boisguillaume Dr GRISONI Antoine, Gnraliste, Solenzara Dr GUERIN-DEMAY Dany, Gnraliste, Bordeaux Pr HANNEDOUCHE Thierry, Nphrologue, Strasbourg Dr HENRY Jean-Franois, Griatre, Paris Pr JAILLON Patrice, Pharmacologue, Paris Pr JULIA Pierre, Chirurgie Cardio-Vasculaire, Paris COMITE DE VALIDATION Pr BOUVENOT Gilles, Prsident, Thrapeutique, Marseille Pr BERGMANN Jean-Franois, Vice-Prsident, Thrapeutique, Paris Pr CAULIN Charles, Prsident de la Commission dAMM, Paris Pr DUPUIS Bernard, Prsident de la Commission de Transparence, Lille Pr AUBIER Michel, Pneumologue, Paris Pr BANNWARTH Bernard, Pharmacologue, Rhumatologue, Bordeaux Dr CAMELLI Bruno, Gnraliste, Paris Pr FUNCK-BRENTANO Christian, Pharmacologue Clinicien, Cardiologue, Paris Pr LE JEUNNE Claire, Thrapeutique, Paris Pr PETIT Michel, Psychiatre, Sotteville-ls-Rouen Dr REVEILLAUD Olivier, Gnraliste, Bivres Pr RICH Christian, Pharmacologue, Brest Pr THERY Claude, Cardiologue, Lille Dr TREMOLIERES Franois, Infectiologue, Interniste, Mantes-la-Jolie Dr WONG Olivier, Gnraliste, Paris Dr BELORGEY Chantal, Afssaps Dr DENIS Catherine, Afssaps Dr DUMARCET Nathalie, Afssaps Dr FLEURETTE Frdric, Afssaps Dr NOUYRIGAT Emmanuel, Afssaps Dr ROSTOCKER Guy, Afssaps Dr TROUVIN Jean-Hugues, Afssaps Dr LAGARDE Jacques, Gnraliste, Toulouse Pr LAVILLE Maurice, Nphrologue, Lyon Pr LEHOT Jean-Jacques, Anesthsiste-Ranimateur, Bron Pr MALLION Jean-Michel, Interniste, Cardiologue, Grenoble Pr MARRE Michel, Interniste, Paris Dr MASSERON Pierre, Gnraliste, Toulouse Dr MINSKY-KRAVETZ Boris, Gnraliste, Luce Pr MONTASTRUC Jean-Louis, Pharmacologue, Toulouse. Dr MOUNIER-VEHIER Franois, Neurologue, Lens Pr MOURAD Georges, Nphrologue, Montpellier Pr PASSA Philippe, Diabtologue, Endocrinologue, Paris Dr PHILIP Yvan, Anesthsiste, Paris Pr POGGI Louis, Cardiologue, Marseille Dr PONCELET Pascal, Cardiologue, Henin-Beaumont Dr POUCHAIN Denis, Gnraliste, Vincennes Dr PRUVOST Abel, Gnraliste, Itancourt Dr RAMBAUD Jacques, Gnraliste, Bombas Dr RENOU Pierre, Gnraliste, La Chausse Saint Victor Pr SAFAR Michel, Interniste, Paris Pr SALVADOR Michel, Interniste, Toulouse Pr TOUCHARD Guy, Nphrologue, Poitiers Dr TUAL Jean-Luc, Cardiologue, Boulogne-Billancourt Dr VETEL Jean-Marie, Griatre, Le Mans Dr WIEDERKEHR Jean-Louis, Interniste, Colmar Dr WOIMANT France, Neurologue, Paris Pr ZUBER Mathieu, Neurologue, Paris Dr DANY Franois, Cardiologue, Limoges Dr GAVID Bernard, Gnraliste, Neuville-de-Poitou Pr LEYS Didier, Neurologue, Lille Dr LIARD Franois, Gnraliste, Tours Dr REVEILLAUD Olivier, Gnraliste, Paris Dr SAMIN Emmanuel, Anesthsiste-Ranimateur, Clichy Pr SLAMA Michel, Cardiologue, Amiens Dr DENIS Catherine, Afssaps Dr DUMARCET Nathalie, Afssaps Dr RAVEAU-LANDON Catherine, Afssaps
Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, mai 2002
SOMMAIRE
METHODE GENERALE .....................................................................................................................................1 RECOMMANDATIONS.......................................................................................................................................3 ARGUMENTAIRE...............................................................................................................................................6
INTRODUCTION................................................................................................................................................................. 6 1. DFINITIONS ET TABLEAUX CLINIQUES................................................................................................................... 6 1.1. ELVATION TENSIONNELLE SANS SOUFFRANCE VISCRALE IMMDIATE.................................................................. 6 1.2. URGENCE HYPERTENSIVE .......................................................................................................................................... 7 2. DONNES PERMETTANT DE GUIDER LE DIAGNOSTIC ET LA DCISION THRAPEUTIQUE .............................. 7 2.1. DIAGNOSTIC DE LLVATION TENSIONNELLE............................................................................................................ 7 2.2. SIGNES DE GRAVIT .................................................................................................................................................... 8 2.2.1. Signes dune complication mettant en jeu le pronostic vital....................................................................................... 8 2.2.2 Autres prsentations cliniques.................................................................................................................................... 8 2.3. CAUSE DE LLVATION TENSIONNELLE ..................................................................................................................... 9 2.3.1. Arrt dun traitement antihypertenseur antrieur ....................................................................................................... 9 2.3.2. Une pathologie aigu associe qui modifie la pression artrielle .............................................................................. 9 3. PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE ..................................................................................................................... 10 3.1. ELVATION TENSIONNELLE SANS SOUFFRANCE VISCRALE IMMDIATE................................................................ 10 3.1.1. Elvation tensionnelle transitoire............................................................................................................................. 10 3.1.1.1. Traitement hypotenseur ....................................................................................................................................... 10 3.1.1.2. Surveillance ultrieure.......................................................................................................................................... 11 3.1.2 Lhypertension artrielle svre permanente............................................................................................................ 11 3.2. URGENCE HYPERTENSIVE ........................................................................................................................................ 11 3.2.1. Premiers gestes devant une suspicion d'urgence hypertensive .............................................................................. 11 3.2.2. Les hypotenseurs par voie injectable ...................................................................................................................... 13 3.2.3. Les indications prfrentielles des hypotenseurs par voie injectable ...................................................................... 14 3.3. SPCIFICITS DE LA PRISE EN CHARGE DE CERTAINES SITUATIONS CLINIQUES ................................................... 14 3.3.1. L'urgence neurovasculaire ...................................................................................................................................... 14 3.3.2. L'dme aigu du poumon....................................................................................................................................... 15 3.3.3. La douleur thoracique.............................................................................................................................................. 15 3.3.4. Lurgence hypertensive au cours de la grossesse................................................................................................... 16 3.3.5. Llvation tensionnelle de la priode pri-opratoire ............................................................................................. 16 ANNEXES......................................................................................................................................................................... 18 ANNEXE I - LAUTORGULATION VISCRALE ................................................................................................................... 19 ANNEXE II - VARIABILIT DE LA PRESSION ARTRIELLE.................................................................................................. 20 ANNEXE III - CONSQUENCES DUNE BAISSE DE LA PRESSION ARTRIELLE LA PHASE AIGU DUN AVC ................. 21 ANNEXE IV - ANTIHYPERTENSEURS AYANT UNE AMM DANS LES INDICATIONS EN CAS DURGENCE HYPERTENSIVE : INDICATIONS ET POSOLOGIES ......................................................................................................................................... 22 BIBLIOGRAPHIE.............................................................................................................................................................. 34
METHODE GENERALE
L'ordonnance n 96-345 du 24 avril 1996 relative la matrise mdicalise des dpenses de soins a confi l'Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant la mission d'tablir les recommandations de bonne pratique et les rfrences mdicales, concernant le mdicament. Elle stipule d'autre part que les recommandations de bonne pratique et rfrences existantes doivent tre rgulirement actualises, en fonction des donnes nouvelles de la science. C'est dans ce contexte que l'Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (Afssaps) propose des recommandations de bonne pratique et rfrences sur le thme : Elvations tensionnelles transitoires : lvation tensionnelle sans souffrance viscrale immdiate et urgences hypertensives , lANAES ayant tabli des recommandations relatives la prise en charge des patients adultes atteints dhypertension artrielle essentielle en se limitant aux hypertensions artrielles infrieures 180-110 mmHg [1]. Ces recommandations dfinissent une stratgie mdicale optimale en fonction de ltat actuel des connaissances et prcisent ce qui est utile ou inutile, voire dangereux, de faire dans une situation clinique donne. Ces recommandations rsultent de l'analyse des donnes actuelles de la science issues de la littrature et prennent en compte les valuations ralises pour dlivrer lautorisation de mise sur le march (AMM) des mdicaments concerns, apprcier le service mdical rendu (SMR) et laborer les fiches de transparence. Les socits savantes et professionnelles ont t consultes (Socit Franaise dhypertension Artrielle, Socit Franaise de Cardiologie, Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne, Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation, Socit Franaise de Neurologie, Socit Franaise de Grontologie, Socit Franaise Neurovasculaire, Socit Franaise de Nphrologie, Association Confdrale pour la Formation des Mdecins, FORMUNOF, UNAFORMEC, Socit de Formation Thrapeutique du Gnraliste, Association Nationale de Coordination des Actions de Formations Continues et dEvaluation en Mdecine Spcialise) pour proposer des reprsentants susceptibles de participer aux groupes. Le groupe de travail constitu par lAfssaps a regroup des experts de comptence (spcialistes de lhypertension artrielle, mdecins gnralistes, anesthsistes, cardiologues, griatres, internistes, nphrologues, neurologues), de mode d'exercice (hospitalo-universitaires, hospitaliers ou libraux) et d'origine gographique divers. Le groupe de travail comprenait un prsident qui a dirig le groupe et collect les avis de l'ensemble des membres, deux chargs de projet qui, en collaboration directe avec le prsident, ont analys la littrature et rdig le document, et des reprsentants de lAfssaps. La recherche bibliographique a t ralise par interrogation systmatique des banques de donnes Medline et Embase. Elle a identifi prfrentiellement les recommandations thrapeutiques, les confrences de consensus, les essais cliniques, les mta-analyses, les analyses de dcisions et les revues de synthse, publis en langue franaise ou anglaise aprs 1985. La bibliographie obtenue par voie automatise a t complte par une recherche manuelle. Celleci a consist en une analyse des sommaires de revues (Lancet, British Medical Journal, New England Journal of Medicine, JAMA, Annals of Internal Medicine, American Journal of Medicine) de dbut janvier 1999 fin fvrier 2001. De plus, les listes de rfrences cites dans les articles dj identifis ont t consultes. Enfin, les membres du groupe de travail et du groupe de lecture peuvent transmettre d'autres articles. La recherche bibliographique automatise tait base sur les mots cls suivants : hypertension / hypertension, malignant / severe hypertension / acute hypertension / hypertensive crisis / emergencies / acute disease / cerebrovascular disorders / perioperative care / antihypertensive agents. Au total, 256 rfrences ont t slectionnes et analyses. Parmi elles, 175 rfrences ont t utilises pour llaboration du texte, dont 31 appeles dans le texte et 144 indexes en bibliographie complmentaire. L'argumentaire et les recommandations de ce travail ont t tablis par le groupe selon la mthodologie propose par l'ANAES (ANAES : Les recommandations pour la pratique clinique - Base mthodologique pour leur ralisation en France
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- 1999 ; Guide danalyse de la littrature et gradations des recommandations - 2000). Chaque article a t analys en apprciant la qualit mthodologique des tudes, afin d'affecter chacun un niveau de preuve scientifique. Pour ce faire des grilles de lecture destines apprcier la qualit mthodologique et le niveau de preuve scientifique des documents ont t utilises. Les grades A, B, et C sont attribus aux recommandations selon le niveau de preuve scientifique attribu aux tudes sur lesquelles elles reposent (cf. Tableau infra). Lorsque les donnes de la littrature sont insuffisantes ou incompltes, les recommandations sont bases sur un accord professionnel pour prendre en compte l'tat des pratiques et les opinions d'experts. Le texte a t soumis un groupe de lecture avant d'tre finalis. Le groupe de lecture tait compos dexperts de comptence, de mode d'exercice et d'origine gographique divers. Les experts de ce groupe de lecture, consults par courrier, ont apprci la qualit mthodologique et la validit scientifique du contenu, ainsi que la lisibilit, la faisabilit et l'applicabilit du texte. Leurs remarques ont t transmises l'ensemble du groupe de travail qui a pu modifier son texte et a valid le document final. Le texte a ensuite t soumis l'avis du Comit de Validation des Recommandations et Rfrences Mdicales de lAfssaps.
Niveau de preuve scientifique des tudes Niveau 1 : Essais comparatifs randomiss de forte puissance Mta-analyse dessais comparatifs randomiss Analyse de dcision base sur des tudes bien menes Niveau 2 : Essais comparatifs randomiss de faible puissance Etudes comparatives non randomises bien menes Etudes de cohorte Niveau 3 : Etudes cas-tmoin Niveau 4 : Etudes comparatives comportant des biais importants Etudes rtrospectives Sries de cas Etudes pidmiologiques descriptives (transversale, longitudinale) C Faible niveau de preuve scientifique Force des recommandations (grade) A Preuve scientifique tablie
B Prsomption scientifique
RECOMMANDATIONS
Lhypertension artrielle est dfinie par une lvation de la pression artrielle suprieure ou gale 140 mmHg pour la systolique et/ou 90 mmHg pour la diastolique. La prsente recommandation sintresse aux situations dlvation tensionnelle suprieure ou gale 180 mmHg pour la systolique et/ou suprieure ou gale 110 mmHg pour la diastolique, rencontres chez ladulte ; celles-ci dfinissent une hypertension svre ou de grade 3. Une lvation tensionnelle rapide en de de ces valeurs peut cependant constituer une urgence hypertensive sil existe une souffrance viscrale, en particulier chez la femme enceinte. En labsence du recul permettant daffirmer que lhypertension est permanente, une pression artrielle suprieure ces valeurs recouvre des situations cliniques de gravit diffrente car certaines mettent en jeu le pronostic vital trs court terme alors que dautres ne menacent pas le pronostic vital court terme. La recherche des signes cliniques dune atteinte cardiaque, neurologique ou vasculaire associe llvation tensionnelle permet de distinguer deux situations : - llvation tensionnelle sans souffrance viscrale immdiate, qui ne met pas en jeu le pronostic vital court terme ; - lurgence hypertensive avec souffrance viscrale mettant en jeu le pronostic vital trs court terme. La prise en charge thrapeutique de ces deux situations cliniques est diffrente : - lune doit conduire prescrire un traitement antihypertenseur oral, ambulatoire, visant un contrle progressif de la pression artrielle en quelques semaines ; - lautre est une urgence thrapeutique qui justifie lhospitalisation et requiert souvent la prescription de mdicaments hypotenseurs par voie injectable dans le but dabaisser la pression artrielle en quelques heures. La baisse des chiffres de la pression artrielle nest quun critre intermdiaire de lefficacit du traitement. Lobjectif de la prise en charge est la prvention et/ou le traitement des souffrances viscrales associes llvation tensionnelle. En cas dlvation tensionnelle 180-110 mmHg ou au-del, il est recommand : - de confirmer ce niveau lev de pression artrielle ; - de rechercher les signes dune souffrance viscrale : si lexamen clinique met en vidence les signes dune complication viscrale grave et rcente mettant en jeu le pronostic vital court terme, il sagit dune urgence hypertensive. La prsence de ces signes cliniques doit conduire lhospitalisation pour confirmer le diagnostic et mettre en place le traitement.
Elvation tensionnelle sans souffrance viscrale
La prsence de symptmes comme des cphales dintensit modre, une pistaxis, des sensations pseudovertigineuses, des bourdonnements doreilles, sil ny a pas de signe objectif de souffrance viscrale, nest pas un signe de gravit et nest pas associe une volution dfavorable. Un traitement hypotenseur injectable ou un traitement hypotenseur daction rapide administr par voie orale nest pas justifi dans la prise en charge de llvation tensionnelle sans souffrance viscrale immdiate (Grade B) car : - une rapide baisse tensionnelle initiale namliore pas le contrle tensionnel long terme. - une hypotension brutale peut saccompagner de complications neurologiques graves.
Le repos conduit une baisse de la pression artrielle. Une surveillance et une rvaluation court terme (quelques heures) sont ncessaires. Au terme de cette surveillance, si les valeurs de la pression artrielle restent leves, les recommandations usuelles pour la prise en charge de lhypertension artrielle sappliquent.
Urgence hypertensive :
Lexamen clinique initial permet de conclure la prsence dune souffrance viscrale : un accident vasculaire crbral, une insuffisance cardiaque congestive, la dcompensation aigu dune cardiopathie ischmique, une dissection aortique, une clampsie. Le patient doit tre hospitalis pour mettre en place une surveillance semi-continue de la pression artrielle, un abord veineux pour la perfusion ventuelle de soluts ou de mdicaments, pour la pratique dun ECG (sil nest pas dj ralis) et dun fond dil (recherche dun flou papillaire, dhmorragies, dexsudats), pour un prlvement de sang et durines (ionogramme et cratinine plasmatiques, recherche de protines et de sang dans les urines) et pour les examens biologiques ou dimagerie motivs par le type de dfaillance viscrale observe. Le traitement de lurgence hypertensive est mis en route avant ou aprs transfert dans un service adapt au type de dfaillance viscrale rencontre. En particulier : Chez un patient ayant un dficit neurologique aigu, il est recommand de ne pas faire baisser la pression artrielle lors de la prise en charge initiale (Grade A). La prescription de mdicaments hypotenseurs durgence nest indique que si limagerie (scanner, IRM) a montr la nature hmorragique de laccident. Elle est contre-indique sil sagit dun accident ischmique ou si limagerie nest pas disponible. Il est souhaitable de contacter un service durgence neurovasculaire, notamment si le dficit neurologique date de moins de 6 heures. Chez un patient ayant une insuffisance cardiaque congestive, un dme aigu du poumon ou la dcompensation aigu dune cardiopathie ischmique, la prescription de drivs nitrs injectables est recommande (Grade B). Elle peut tre associe soit un diurtique de lanse soit un mdicament antihypertenseur injectable. Il est souhaitable de contacter un service de soins intensifs cardiologiques. Chez un patient ayant des signes de dissection aortique aigu, la baisse de la pression artrielle par un mdicament antihypertenseur injectable est justifie en attendant le transfert en chirurgie. Une femme enceinte ayant des signes dclampsie dclare (hypertension, protinurie, convulsions) ou imminente (hypertension, protinurie, cphales, douleurs abdominales, hyper-rflexie) est gnralement traite par du sulfate de magnsie IV en attendant le transfert pour extraction de lenfant, de prfrence dans un tablissement disposant dune ranimation nonatale.
ARBRE DECISIONNEL DE PRISE EN CHARGE DUNE POUSSEE HYPERTENSIVE
Pression artrielle systolique > 180 mmHg et/ou Pression artrielle diastolique > 110 mmHg
Avec souffrance viscrale Urgence hypertensive
Sans souffrance viscrale Hypertension artrielle svre
Hospitalisation
- Surveillance clinique intensive, biologie - Penser aux situations non spcifiques de llvation tensionnelle : douleur, anxit, rtention durine
- Repos de quelques heures - Surveillance tensionnelle
Signes cardiovasculaires
Signes neurologiques
Traitement antihypertenseur daction rapide, gnralement injectable.
Attendre le fond d il et limagerie crbrale pour traiter.
Traitement antihypertenseur oral et progressif
- Insuffisance cardiaque congestive, OAP, dcompensation dune cardiopathie ischmique : driv nitr injectable diurtique de lanse ou mdicament antihypertenseur injectable contacter un service de soins intensifs - Dissection aortique : mdicament antihypertenseur injectable transfert en chirurgie - Eclampsie : sulfate de magnsie IV transfert pour extraction de lenfant
ARGUMENTAIRE
INTRODUCTION Les recommandations et rfrences mdicales labores et publies en 2000 par lANAES sur le diagnostic et traitement de lhypertension artrielle essentielle de ladulte, concernent la prise en charge des patients dont la pression artrielle est infrieure 180 mmHg pour la systolique et/ou infrieure 110 mmHg pour la diastolique [1]. Ce travail sintresse aux situations dlvation tensionnelle de ladulte suprieure ou gale 180 mmHg pour la systolique et/ou ou suprieure ou gale 110 mmHg pour la diastolique ; celles-ci dfinissent une hypertension svre ou de grade 3. Une lvation tensionnelle rapide en de de ces valeurs peut cependant constituer une urgence hypertensive sil existe une souffrance viscrale, en particulier chez la femme enceinte. Le groupe de travail a eu pour objectif de rpondre aux questions suivantes : - Quelles sont les dfinitions et les diffrents tableaux cliniques ? - Quels lments permettent de guider le diagnostic et la dcision thrapeutique ? - Quelles sont les spcificits de la prise en charge de situations cliniques particulires ? 1. DEFINITIONS ET TABLEAUX CLINIQUES Les situations cliniques associes une lvation tensionnelle transitoire sont dcrites sous de nombreux termes. Les principaux sont : lurgence hypertensive, la pousse hypertensive, la pousse tensionnelle aigu, la crise aigu hypertensive, llvation tensionnelle aigu, la crise hypertensive, la pousse tensionnelle, lhypertension artrielle maligne, l-coup hypertensif, lhypertension artrielle de trs haut niveau manomtrique. Une homognisation dans les termes mdicaux qui dcrivent ces situations cliniques est souhaite par le groupe de travail qui propose que lorsque la pression artrielle est suprieure 180 mmHg pour la pression systolique et/ou suprieure 110 mmHg pour la pression diastolique, lune des deux appellations suivantes soient retenues : - lvation tensionnelle sans souffrance viscrale immdiate, - urgence hypertensive. 1.1. ELEVATION TENSIONNELLE SANS SOUFFRANCE VISCERALE IMMEDIATE Llvation tensionnelle transitoire sans souffrance viscrale immdiate est dfinie par : - une pression artrielle suprieure 180 mmHg pour la pression systolique et/ou suprieure 110 mmHg pour la pression diastolique, chez un sujet dont la pression artrielle est habituellement infrieure 140/90 mmHg, spontanment ou du fait de la prescription dun traitement antihypertenseur ; - un examen clinique concomitant du diagnostic de llvation tensionnelle qui ne met pas en vidence de signe clinique vocateur dune complication grave et rcente cardiaque, crbrale, vasculaire, oculaire ou rnale. La prsence de symptmes comme des cphales dintensit modre, une pistaxis, des sensations pseudovertigineuses, des bourdonnements doreilles, en labsence de signe objectif de souffrance viscrale, nest pas un signe de gravit et nest pas associe une volution plus dfavorable [2]. Dans lhypertension artrielle svre permanente, dfinie par une pression artrielle suprieure 180 mmHg pour la pression systolique et/ou suprieure 110 mmHg pour la pression diastolique, chez un sujet non trait ou trait par des antihypertenseurs, la probabilit de trouver une tiologie lhypertension artrielle doit faire entreprendre la recherche
dune cause en particulier rnovasculaire (stnose de lartre rnale) ou surrnale (hyperaldostronisme primaire, phochromocytome) [3]. Cette recherche sera ralise au dcours des consultations ayant conduit au diagnostic de lhypertension artrielle svre. La probabilit de trouver une tiologie est plus importante que dans les hypertensions artrielles moins svres.
1.2. URGENCE HYPERTENSIVE Lurgence hypertensive est dfinie par : une lvation de la pression artrielle, gnralement suprieure 180 mmHg pour la pression systolique et/ou suprieure 110 mmHg pour la pression diastolique, chez un sujet non trait ou trait par des antihypertenseurs ; toutefois une lvation tensionnelle rapide en de de ces valeurs peut constituer une urgence hypertensive sil existe une souffrance viscrale, en particulier chez la femme enceinte. et une complication concomitante grave, rcente ou imminente, mettant en jeu le pronostic vital court terme : atteinte cardiaque, crbrale, rnale ou oculaire.
Les complications viscrales associes aux urgences hypertensives sont : les accidents vasculaires crbraux, linsuffisance cardiaque congestive, les cardiopathies ischmiques, la dissection aortique, lencphalopathie hypertensive, lclampsie, la nphroangiosclrose maligne, ldme papillaire, les hmorragies et les exsudats rtiniens.
Ce sont les dficits neurologiques et les pisodes de dfaillance cardiaque qui sont le plus frquemment rencontrs au cours des urgences hypertensives [2]. Une urgence hypertensive accompagne dune rtinopathie hypertensive de stade III (signe du croisement plus hmorragie et exsudats) ou de stade IV (idem plus dme papillaire) est appele hypertension artrielle maligne [4]. Elle constitue une urgence hypertensive par le risque lev dencphalopathie hypertensive.
2. DONNEES PERMETTANT DE GUIDER LE DIAGNOSTIC ET LA DECISION THERAPEUTIQUE 2.1. DIAGNOSTIC DE LELEVATION TENSIONNELLE L'lvation tensionnelle dtecte au cours de la consultation mdicale doit conduire tout d'abord s'assurer de l'absence de problmes techniques de la mesure elle-mme : brassard non adapt la taille du bras, fonctionnement dfectueux du sphygmomanomtre. La rptition de la mesure de la pression artrielle est indispensable aprs mise au repos. On se reportera pour la mesure tensionnelle aux recommandations de lANAES [1]. Si la pression artrielle reste suprieure 180 mmHg pour la pression systolique et/ou suprieure 110 mmHg pour la pression diastolique, le diagnostic de llvation tensionnelle est confirm.
2.2. SIGNES DE GRAVITE La gravit dune urgence hypertensive doit sapprcier partir de trois paramtres : la prsence de signes dune souffrance viscrale mettant en jeu le pronostic vital court terme : dme pulmonaire, douleur thoracique, baisse de lacuit visuelle, convulsions, dficit neurologique. le niveau de la pression artrielle habituel. La tolrance viscrale dpend du seuil suprieur de lautorgulation qui est dautant plus lev que le niveau habituel de la pression artrielle est lev [5]. la rapidit et la dure de llvation tensionnelle aigu. Une augmentation progressive ou/et une dure courte sont de moindre gravit [6].
2.2.1. Signes dune complication mettant en jeu le pronostic vital Lexamen recherche les signes dune complication mettant en jeu le pronostic vital : un dficit neurologique focal, voquant un accident vasculaire crbral ; des cphales intenses avec confusion ou convulsions, voquant une encphalopathie ; une orthopne, une dyspne de repos et/ou des rles crpitants, voquant une insuffisance cardiaque ; un angor et/ou des signes lectrocardiographiques dinsuffisance coronaire aigu ; une douleur thoracique sans modification lectrocardiographique mais associe la disparition dun pouls priphrique, voquant une dissection aortique ; une hyper-rflexie et une protinurie chez une femme au 3me trimestre de la grossesse, voquant une clampsie imminente ; une altration rcente de l'tat gnral avec asthnie, amaigrissement, polyurie et soif, avec ou sans trouble rcent de la vision, voquant une hypertension maligne, confirmer par le fond dil ; des troubles de lhydratation, voquant une atteinte rnale.
Si lexamen et lECG concomitants du diagnostic de llvation tensionnelle mettent en vidence un ou des signes de complication viscrale, il sagit dune urgence hypertensive. La prsence de ces signes doit conduire raliser les examens complmentaires spcifiques permettant de confirmer le diagnostic daccident vasculaire crbral, dencphalopathie hypertensive, dinsuffisance cardiaque congestive, de cardiopathie ischmique aigu, de dissection aortique, dclampsie, dhypertension maligne ou de nphroangiosclrose maligne. Ces examens ne sont pas dtaills ici. Si lexamen et lECG concomitants ne montrent pas de signe de souffrance viscrale, il sagit dune lvation tensionnelle sans souffrance viscrale immdiate.
2.2.2 Autres prsentations cliniques Si llvation tensionnelle saccompagne dune pistaxis isole non traumatique : il sagit probablement dune lvation tensionnelle sans souffrance viscrale immdiate transitoire ou permanente. Lpistaxis peut ncessiter une prise en charge spcialise ORL. La prsence dune pistaxis ne constitue ni un critre de gravit de llvation tensionnelle ni de lhypertension artrielle permanente [2]. Au dcours de lpisode aigu un bilan de lhypertension artrielle doit tre envisag. Si llvation tensionnelle saccompagne de bourdonnements doreille, de sensations pseudo-vertigineuses, de cphales modres : il sagit probablement dune lvation sans souffrance viscrale immdiate transitoire ou permanente.
La dcouverte dune lvation tensionnelle au cours de la consultation que motive la plainte est frquente [7]. Lorsque lexamen neurologique clinique ralis est normal en dehors de ces troubles, leur observation au cours dune lvation tensionnelle ne constitue pas, dans la majorit des cas, un critre de gravit. Le traitement de lhypertension artrielle en dehors de la situation durgence peut conduire la disparition des cphales [7].
2.3. CAUSE DE LELEVATION TENSIONNELLE L'examen et l'interrogatoire doivent rechercher une cause au dsquilibre tensionnel. 2.3.1. Arrt dun traitement antihypertenseur antrieur Dans une tude ralise en Italie dans un service durgence sur une priode dune anne, il a t observ que 72% des lvations tensionnelles taient survenues chez des hypertendus connus et habituellement traits [2]. Aprs l'arrt des mdicaments antihypertenseurs, la remonte des chiffres tensionnels peut survenir en quelques heures ou quelques jours, parfois quelques semaines [8]. Les pousses par "effet rebond" sont essentiellement rencontres en cas de sevrage de traitements antihypertenseurs centraux prescrits forte dose [9]. L'arrt brutal des btabloquants n'expose que trs rarement des pousses tensionnelles mais le risque de dstabilisation d'un angor est plus important [9]. L'arrt brutal des antagonistes calciques, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion et des diurtiques ne provoque pas d'effet rebond [9].
2.3.2. Une pathologie aigu associe qui modifie la pression artrielle La pression artrielle ntant qu'un reflet du fonctionnement du systme cardio-vasculaire, la survenue d'une maladie aigu non cardio-vasculaire ou de toute situation dagression peut avoir un retentissement sur le niveau tensionnel. Ainsi peuvent tre l'origine d'une lvation tensionnelle : une rtention aigu durines une douleur aigu ou chronique ; une prise de toxiques sympathomimtiques (cocane, LSD, amphtamines) ; une attaque de panique une prise d'un mdicament qui limite l'efficacit du traitement antihypertenseur (AINS, pansements gastriques) [9].
3. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 3.1. ELEVATION TENSIONNELLE SANS SOUFFRANCE VISCERALE IMMEDIATE 3.1.1. Elvation tensionnelle transitoire 3.1.1.1. Traitement hypotenseur Il nest pas justifi dadministrer un traitement hypotenseur injectable ou daction rapide par voie orale dans la prise en charge de llvation tensionnelle transitoire :
Des donnes scientifiques existent pour justifier de sabstenir de prescrire un antihypertenseur daction rapide au cours de llvation tensionnelle transitoire. Le repos conduit une baisse de la pression artrielle :
Chez le patient asymptomatique qui prsente une lvation tensionnelle transitoire, ladministration dun traitement hypotenseur daction rapide (voie injectable ou orale) n'est pas justifie dans la majorit des cas, car labstention thrapeutique saccompagne le plus souvent dune baisse tensionnelle spontane. Dans une tude portant sur des patients ayant une pression diastolique suprieure 120 mmHg, non traits, sans dficit neurologique, lobjectif tensionnel tait dabaisser la diastolique moins de 100 mmHg ou de la rduire dau moins 20 mmHg [10]. Au cours de la premire heure, tous les patients ont reu un placebo en simple aveugle ; 7% dentre eux ont atteint lobjectif tensionnel au terme de cette premire heure. Dans les 2 heures suivantes, ils ont reu en double aveugle un placebo ou de la nicardipine ; 22% des patients du groupe placebo ont atteint lobjectif tensionnel au terme de cette priode de double aveugle. La rduction de la diastolique tait de 22 12 mmHg sous nicardipine et de 9 11 mmHg sous placebo (p < 0,0001) ; celle de la systolique tait de 23 19 mmHg et de 16 14 mmHg, respectivement (NS). Cette tude montre quun placebo suffit souvent rduire la pression artrielle des niveaux dhypertension artrielle modre. Une rapide baisse tensionnelle initiale namliore pas le contrle tensionnel long terme :
Chez le patient asymptomatique qui prsente une lvation tensionnelle transitoire, un traitement mdicamenteux instaur en urgence namliore pas le contrle tensionnel secondaire. Des patients consultant en urgence avec une pression diastolique comprise entre 116 et 139 mmHg, mais nayant pas de signe de souffrance viscrale immdiate, ont reu 0,2 mg de clonidine et 25 mg de chlortalidone [11]. Ils ont t ensuite randomiss en trois groupes. Les patients du premier groupe ont reu des doses croissantes de clonidine avec lobjectif dabaisser la diastolique moins de 105 mmHg ou de la rduire dau moins de 20 mmHg. Ceux du deuxime groupe ont reu des doses de placebo avec le mme objectif. Ceux du troisime groupe ont quitt le service avec un traitement standard par 0,2 mg de clonidine et 25 mg de chlortalidone par jour. Les patients des deux premiers groupes ont t revus 5 heures aprs ladmission : leurs diastoliques ntaient pas significativement diffrentes. Ils sont galement sortis avec une ordonnance standard de 0,2 mg de clonidine et 25 mg de chlortalidone par jour. Les patients des trois groupes ont t revus au 7me jour avec leur traitement standard et leurs diastoliques ntaient pas significativement diffrentes. Cette enqute a conclu linutilit dun traitement acclr dans lhypertension svre sans signe de souffrance viscrale. Elle a confirm en revanche le bien fond chez ces patients dun traitement standard avec les doses et le nombre de prises usuels. Une hypotension brutale peut saccompagner de complications neurologiques graves :
La survenue dun dficit ischmique crbral (y compris dune ccit corticale) a t dcrite lors de ladministration de nifdipine par voie orale ou sublinguale induisant une hypotension brutale et incontrlable. Ces complications sont la
consquence du dpassement du seuil infrieur de l'autorgulation du dbit crbral induit par la baisse tensionnelle secondaire la prise orale du traitement [12, 13].
Des effets secondaires sont parfois associs aux moyens thrapeutiques utiliss pour obtenir la baisse de la pression artrielle en urgence :
La prescription en urgence peut tre une source deffets secondaires qui vont rendre symptomatique un patient qui ne l'tait pas. La sdation est note chez les sujets traits par la clonidine [4], une acclration de la frquence cardiaque est observe avec la nifdipine et des cphales ou des bouffes de chaleur sont observes chez les sujets qui reoivent des antagonistes calciques [4].
L'intrt de la prescription d'un anxiolytique (benzodiazpine) par voie orale comme traitement de la pousse tensionnelle asymptomatique n'a jamais t valu de faon rigoureuse. Ce traitement devrait tre rserv aux situations o l'anxit joue l'vidence un rle majeur dans les circonstances de dclenchement de la pousse tensionnelle.
Le traitement de lpistaxis
Il doit tre bas sur la mise en place dune compression de la rgion lorigine du saignement. Les effets favorables dune baisse tensionnelle rapide sur la gurison de lhmorragie ORL nont pas t dmontrs.
3.1.1.2. Surveillance ultrieure Une surveillance et une rvaluation court terme (quelques heures aprs) doivent tre proposes dans llvation tensionnelle transitoire. Au terme de cette surveillance, si les valeurs de la pression artrielle restent leves, les recommandations usuelles pour la prise en charge de lhypertension artrielle sappliquent [1].
3.1.2 Lhypertension artrielle svre permanente L'hypertension en gnral, et plus particulirement lhypertension svre, doit tre traite dans un but de prvention cardiovasculaire et rnale. S'il n'y a pas de signe de souffrance viscrale cardiaque, aortique, rnale ni neurologique, il faut mettre en place progressivement un traitement antihypertenseur oral. LANAES recommande que les patients ayant une hypertension artrielle svre soient adresss un spcialiste pour enqute tiologique et optimisation du traitement [1].
3.2. URGENCE HYPERTENSIVE 3.2.1. Premiers gestes devant une suspicion d'urgence hypertensive Ne pas utiliser la nifdipine en capsule de 10 mg par voie orale et sublinguale comme hypotenseur daction rapide
Depuis le dbut des annes 1980, ladministration sublinguale ou orale dune glule de nifdipine dose 10 mg a t une pratique rpandue pour traiter les lvations tensionnelles transitoires. En 1996, l'indication AMM pousse hypertensive a t retire ce mdicament. En effet, l'absence de possibilit de contrler lintensit de la baisse tensionnelle induite, lactivation sympathique secondaire et la possibilit de phnomnes
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de vol vasculaire-coronaire, crbral ou rtinien exposent des complications par ischmie viscrale. Des accidents ont t rapports lors de son utilisation dans le traitement de llvation tensionnelle [12, 13]. Runir les lments du diagnostic
Le diagnostic est fond sur une mesure correcte de la pression artrielle et sur la recherche de signes de souffrance viscrale. Organiser le transfert
Le transfert du patient dans une structure mdicalise pouvant assurer une surveillance continue de la pression artrielle, de l'tat neurologique, cardiaque et rnal, et assurer le traitement spcifique de la souffrance viscrale est ncessaire. La disponibilit dun scanner ou mieux dune imagerie de rsonance magntique est indispensable en cas de dficit neurologique. En cas dclampsie, la patiente doit tre transfre dans une maternit disposant si possible dun pdiatre nonatologiste. En cas de suspicion dinfarctus myocardique ou de dissection, le transfert doit se faire vers un hpital ayant un service de soins intensifs cardiaques et/ou de chirurgie cardiovasculaire.
Premire prescription
En attendant le transfert, la prescription sera guide par la souffrance viscrale : si le patient a un dficit neurologique focal, un traitement antihypertenseur durgence ne doit pas tre administr avant une imagerie crbrale. en cas ddme pulmonaire, on peut prescrire avant le transfert un diurtique de lanse ou un driv nitr en cas de douleurs thoraciques, on utilise un driv nitr sublingual ou IV.
Urgence hypertensive lhpital
Une urgence hypertensive justifie ladmission pour permettre un traitement efficace et sr sous surveillance continue de : - ltat clinique, - la pression artrielle, - lECG, - la diurse, - les constantes biologiques. Sil y a lieu, il faut traiter la douleur ou une rtention durines qui contribuent lever la pression artrielle. Le patient doit pouvoir bnficier sans dlai des examens dimagerie cardiaque, encphalique ou aortique justifis par le type de souffrance viscrale constituant lurgence hypertensive. Ces examens ncessitent gnralement de laisser le patient jeun Ds quune surveillance intensive est mise en place, le traitement est administr par voie veineuse.
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L'objectif tensionnel
Il ne faut pas chercher normaliser la pression artrielle. Lobjectif recommand est une rduction de 25% de la pression artrielle moyenne en quelques minutes 2 heures, puis une rduction graduelle vers 160/100 mmHg en 2 6 heures [14]. Cette prcaution explique pourquoi lusage de nifdipine par voie sublinguale est maintenant proscrite car il ne permet pas de contrler la vitesse et lampleur de la baisse tensionnelle. Une baisse prcipite de la pression artrielle peut induire ou aggraver une ischmie rnale, crbrale ou myocardique.
3.2.2. Les hypotenseurs par voie injectable La nicardipine est un antagoniste calcique disponible sous forme injectable. Elle est administre par voie veineuse directe avec ou sans dilution pralable ou par seringue lectrique. Son action est rapide (5 10 minutes) et sa dure d'action se prolonge 30 60 minutes aprs l'arrt de la perfusion. La perfusion est administre au dbit de 8 15 mg.h-1 sur 30 minutes. La posologie est fonde sur l'objectif tensionnel recherch en fonction du contexte clinique. Une surveillance automatise de la pression artrielle est souhaitable au cours de la prescription. La solution de nicardipine peut prcipiter en prsence de soluts de bicarbonate et de solut sal isotonique. Un relais par voie orale doit tre envisag dans les meilleurs dlais et ds que llvation tensionnelle est contrle. Le traitement oral est commenc au moins une heure avant l'arrt de la perfusion afin dassurer la continuit du traitement. L'urapidil a une action alpha-bloquante priphrique et un effet sur la rgulation centrale de la pression artrielle. La voie veineuse est propose la dose de 25 mg (1 ampoule) injecte sur 20 secondes, ventuellement rpte 5 minutes plus tard la mme dose (cf. Annexe IV). Une perfusion dbit continu la seringue lectrique peut prendre le relais de l'injection en bolus la dose de 2 mg.min-1 adapter la baisse tensionnelle observe. Son action est rapide (5 10 minutes). La surveillance est la mme que ci-dessus. Les diurtiques de l'anse par voie veineuse directe sont indiqus quand il existe des signes de surcharge circulatoire, en particulier un dme pulmonaire. En dehors de cette circonstance, il ne faut pas traiter systmatiquement l'urgence hypertensive par un diurtique. On a recours au furosmide la dose d'une ampoule de 20 mg renouvele au besoin devant un rsultat insuffisant, ou au bumtanide la dose d'une ampoule de 2 mg renouvele au besoin (cf. Annexe IV). La trinitrine ou le dinitrate-isosorbide est recommand pour le traitement de ldme aigu du poumon (OAP) (cf. 3.3.2.). La posologie habituelle du dinitrate disosorbide dans cette indication est de 2 5 mg.h-1 en labsence dinsuffisance cardiaque et de 2 15 mg.h-1 en cas dinsuffisance ventriculaire gauche, en administration continue la seringue lectrique. Le nitroprussiate de sodium a une action hypotensive trs rapide et l'arrt de sa perfusion permet un retour en quelques minutes au niveau tensionnel initial. Son principal effet secondaire est l'intoxication thiocyanique et la mthmoglobinmie qui doit conduire rduire leur dure d'administration. La dihydralazine exerce une vasodilatation artriolaire priphrique. On doit lassocier un bta-bloquant, en labsence de contre-indication, de manire prvenir la stimulation sympathique rflexe. Le labtalol est un bta bloquant ayant galement un effet alpha antagoniste. Il peut tre administr par voie veineuse la dose de 1 mg.kg-1 injecte sur une minute, ventuellement rpte 10 minutes plus tard la mme dose. Une perfusion la seringue lectrique peut tre utilise la dose de 0,1 mg.kg-1.h-1. Son emploi doit respecter les contre-indications des bta-bloquants. Son action est rapide (5 10 minutes) et sa dure d'action prolonge aprs l'arrt de la perfusion (8 12 heures).
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L'esmolol est un bta-bloquant injectable. Son action hypotensive s'accompagne d'un blocage bta-adrnergique. La clonidine peut tre utilise par voie intramusculaire la dose de 1 ampoule de 0,15 mg qui peut tre rpte toutes les 4 heures. L'injection veineuse rapide peut lever transitoirement la pression artrielle. Pour viter cette complication, il est conseill de perfuser la seringue lectrique la dose de 1,2 g.min-1. Ce traitement entrane une sdation qui peut tre gnante dans les situations o l'valuation de la conscience est importante. Le fnoldopam est un vasodilatateur daction directe et rapide, exerant une activit agoniste dopaminergique. Il est indiqu dans certaines urgences hypertensives et en priode pri-opratoire [15]. Il doit tre dilu avant dtre administr en perfusion contrle. Ce mdicament nest pas encore commercialis en France.
3.2.3. Les indications prfrentielles des hypotenseurs par voie injectable Le furosmide (1 ampoule de 20 mg en IV lente renouveler si besoin) et le bumtanide (1 ampoule de 2 mg renouveler si besoin) sont rservs au traitement de lOAP. Cependant, dans cette indication, un essai contrl a compar de fortes doses de furosmide et de fortes doses de drivs nitrs (dinitrate disosorbide), tous les patients ayant reu de l'oxygne, de la morphine et une premire ampoule de furosmide. Cet essai a montr que le dinitrate disosorbide au dbit de 1 10 mg.h-1 obtenait de meilleurs rsultats (moins d'infarctus du myocarde et de recours la ventilation assiste) que le traitement par de fortes doses de diurtiques de l'anse [16]. La nicardipine et lurapidil, du fait de leur maniabilit, sont utiliss en premire intention dans la majorit des autres situations qui ncessitent la prescription dun hypotenseur par voie injectable [17].
3.3. SPECIFICITES DE LA PRISE EN CHARGE DE CERTAINES SITUATIONS CLINIQUES 3.3.1. L'urgence neurovasculaire Lurgence hypertensive est associe dans prs de 30% des cas un accident vasculaire crbral (AVC) dorigine ischmique (25%) ou hmorragique (5%) [2]. Bien que le traitement antihypertenseur au long cours diminue la frquence de survenue d'un AVC chez l'hypertendu quel que soit son ge, il n'en limine pas totalement le risque [1]. Au dcours immdiat d'un AVC, une lvation de la pression artrielle est souvent observe, suivie dun retour au niveau tensionnel antrieur en une semaine environ [18]. Cette lvation tensionnelle est un phnomne rflexe et se rencontre la fois dans les accidents hmorragiques et ischmiques. La prise en charge dun sujet qui prsente un tableau clinique dAVC comporte la ralisation en urgence dexplorations complmentaires : examens du parenchyme crbral (scanner et/ou IRM) qui affirment la nature ischmique ou hmorragique, prcisent le sige et ltendue de lAVC et explorations des vaisseaux distribution crbrale (explorations ultrasonores et/ou ARM) qui donnent une indication sur le mcanisme voire ltiologie de lAVC. Dans l'attente de ces examens, la prescription d'un traitement antihypertenseur daction rapide expose des risques daggravation de ltat neurologique [19]. Il est recommand de ne pas faire baisser la pression artrielle lors de la prise en charge initiale dun patient qui prsente un AVC, ce afin de maintenir une pression de perfusion adquate. Dans ces situations durgence vasculaire, les antagonistes calciques par voie orale ou sublinguale sont proscrire car leur action n'est pas contrlable [12].
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Lavis dun neurologue est souhaitable pour prendre la dcision de mise en route dun traitement hypotenseur dans les suites immdiates dun AVC. Chez l'hypertendu connu, le traitement antihypertenseur, pris antrieurement lAVC est gnralement poursuivi. Il nest renforc que si les chiffres de pression systolique sont suprieurs 220 mmHg et ceux de pression diastolique suprieurs 120 mmHg [20]. Dans les autres cas (sujets non hypertendus antrieurement), une hypertension artrielle modre est souhaitable (160-180 et 90-100 mmHg) [21]. Au-del du 8me jour, sil persiste une hypertension artrielle, celle-ci devra tre traite, sauf dans le cas des accidents ischmiques crbraux compliquant une occlusion ou une stnose serre dun vaisseau supra aortique, saccompagnant dun retentissement hmodynamique intracrnien au doppler. En prsence d'une hmorragie sous-arachnodienne, le contrle de la pression artrielle se justifie, la phase aigu, par le risque dune rcidive du saignement. Secondairement, le risque d'ischmie par vasospasme est important. L'administration prcoce par voie intraveineuse d'un antagoniste calcique (la nimodipine) permet de prvenir le vasospasme et de rduire l'incidence des accidents ischmiques crbraux [22]. Le doppler trans-crnien est l'examen qui permet de guider l'utilisation des thrapeutiques. La prise en charge de ces patients en milieu neurochirurgical est recommande.
3.3.2. L'dme aigu du poumon Cette urgence thrapeutique peut tre observe avec ou sans hypertension. LOAP associ une lvation tensionnelle est une urgence hypertensive frquente chez l'hypertendu g. Le traitement de lOAP utilise les diurtiques de lanse et les drivs nitrs par voie veineuse (cf. 3.2.3.). La vasodilatation veineuse et la rduction de la post-charge participent laction favorable des ces mdicaments [16].
3.3.3. La douleur thoracique Llvation tensionnelle accompagne d'une douleur thoracique doit faire voquer la dstabilisation d'une pathologie coronaire ou une dissection aortique. Le transport rapide du patient dans un centre pouvant assurer le diagnostic et le traitement de ces troubles est souhaitable. Les drivs nitrs semblent particulirement indiqus en premire intention dans ces circonstances. L'administration au cours du transfert d'un driv nitr en patch peut tre relaye larrive lhpital par un driv nitr administr la seringue lectrique. L'utilisation des antagonistes calciques peut s'accompagner de phnomnes d'ischmie paradoxale par vol coronaire [14]. Cependant, ce phnomne a t surtout constat avec les dihydropyridines (DHP) de 1re gnration utilises fortes doses. Des formes plus progressives de DHP, notamment lamlodipine, peuvent tre administres mme en situation instable ( lexception des cas dinfarctus du myocarde rcents), du fait de leurs proprits antispastiques. Une surveillance clinique, ainsi quune surveillance de la pression artrielle et de lECG en continu sont ncessaires lors de lutilisation dun antagoniste calcique car au cours de l'ischmie coronaire une baisse trop rapide ou trop importante de la pression artrielle pourrait dpasser les limites de l'autorgulation coronaire et aggraver l'ischmie. Au cours de la prise en charge de la dissection aortique, la normalisation de la pression artrielle constitue un objectif thrapeutique afin de diminuer les contraintes mcaniques sur la paroi des vaisseaux lss. Ladministration des mdicaments hypotenseurs doit se faire par voie parentrale. Une surveillance clinique et un monitoring de la pression artrielle est indispensable au cours de la prescription des mdicaments [20].
3.3.4. Lurgence hypertensive au cours de la grossesse Lurgence hypertensive est essentiellement rencontre au cours de la grossesse dans la pr-clampsie svre. Une dfinition rcente en donne les critres suivants : pression artrielle suprieure 160/110 mmHg, protinurie dapparition rcente suprieure 2 g/24 h, cratininmie suprieure 12 mg.l-1 ou 92 mol.l-1, ou existence dun ou plusieurs lments dun HELLP syndrome [23]. Elle atteint son point culminant dans lclampsie, dfinie comme lapparition de crises convulsives sans autre cause chez une femme pr-clamptique. Lclampsie ne comporte pas ncessairement des chiffres tensionnels trs levs, et les crises convulsives peuvent survenir avec une pression artrielle normale. Lclampsie est devenue rare en France mtropolitaine. Des urgences hypertensives peuvent tre aussi rencontres, en labsence de protinurie, dans dautres formes dhypertension au cours de la grossesse : dme pulmonaire, hmorragie crbrale, encphalopathie hypertensive. Le traitement antihypertenseur est alors indiqu pour protger la mre et prparer lextraction ftale qui simpose court terme. Comme dans les autres urgences hypertensives, une baisse trop rapide de la pression artrielle expose la mre des complications ischmiques ; en outre, elle rduit le dbit sanguin utro-placentaire et peut compromettre la survie ftale. Lobjectif du traitement antihypertenseur au cours de la grossesse est de maintenir la pression artrielle moyenne audessous de 126 mmHg (mais pas plus bas que 105 mmHg), et la diastolique au-dessous de 105 mmHg (mais pas plus bas que 90 mmHg) [24]. On utilise dans cet objectif lhydralazine (dihydralazine en France) sous forme de bolus IM ou IV, mdicament dont lutilisation est la plus ancienne au cours de la grossesse, et qui constitue le produit de rfrence aux USA et dans nombre dautres pays [25]. Lactivation sympathique quelle entrane est source dune tolrance clinique mdiocre et peut tre limite par lassociation dun bta-bloquant. Le labtalol a t compar lhydralazine dans plusieurs essais contrls comportant en gnral des effectifs assez faibles. Dans tous ces essais il sest compar favorablement tant en termes defficacit que de tolrance. Dans une mta-analyse, aucun avantage dcisif dun produit par rapport lautre na pu tre dmontr. Sous hydralazine il serait observ plus de csariennes, plus dhypotension maternelle et moins de bradycardie nonatale [26, 27]. La nicardipine injectable na fait lobjet daucune tude contrle chez la femme enceinte. La littrature comporte deux petites sries de patientes dans lesquelles leffet de la nicardipine a paru favorable. Comme avec tous les inhibiteurs calciques, leffet tocolytique de ce produit constat pour la forme injectable peut tre source de difficults pour lobtention dun accouchement par voie basse. Il convient dviter lassociation dun inhibiteur calcique avec le sulfate de magnsium, au risque dune hypotension et dune dfaillance cardiaque [28]. La clonidine (par voie IM plutt que IV) peut tre prescrite chez ces patientes mais ses caractristiques pharmacocintiques (long dlai daction et longue demi-vie) font quelle ne doit pas tre utilise en premire intention. Des anticonvulsivants sont ncessaires pour le traitement des convulsions et la prvention des rcidives convulsives au cours de lclampsie. Un essai contrl a montr la supriorit du sulfate de magnsium sur le diazpam dans cette indication [29].
3.3.5. Llvation tensionnelle de la priode pri-opratoire Les lvations tensionnelles de la priode pri-opratoire rsultent de laccentuation brutale du phnomne de vasoconstriction artrielle, sous leffet dune hyperactivit noradrnergique provoque par des stimuli nociceptifs de lintubation, de lacte chirurgical et de la priode de rveil. Le degr de la vasoconstriction artriolaire dpend de limportance du stimulus nociceptif et de la ractivit vasculaire de lopr [30]. Le monitorage de la pression artrielle et de la frquence cardiaque est indispensable pour permettre le diagnostic et ladaptation du traitement.
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Les risques associs aux lvations tensionnelles de la priode pri-opratoire sont par ordre de frquence : lischmie coronaire, le saignement des sutures vasculaires et ldme pulmonaire [30]. Lischmie myocardique est dpiste par le monitorage de lECG. La survenue dune lvation de la pression artrielle doit conduire lajustement de la technique anesthsique. En priode post-opratoire, la survenue dune lvation de la pression artrielle est la consquence de la stimulation adrnergique qui caractrise la priode du rveil. La dtection de lischmie myocardique est rendue plus difficile par labsence habituelle de monitoring ECG, le risque de saignement aux points de suture est craindre en particulier dans les suites de la chirurgie cardio-vasculaire. Au cours et au dcours des interventions de neurochirurgie, llvation de la pression artrielle peut conduire des signes de souffrance crbrale. Toutefois, ces signes de souffrance crbrale ne sont pas spcifiques dune tiologie vasculaire et une analyse prcise des causes possibles est indispensable avant toute prescription dun mdicament hypotenseur. La prescription de mdicaments hypotenseurs au cours des lvations tensionnelles de la priode opratoire doit comporter des produits injectables. Selon les circonstances et les objectifs thrapeutiques il sera utilis des produits de courte dure daction (nitroprussiate, trinitrine) ou ceux de plus longue dure daction (nicardipine, urapidil). Lesmolol ou le labtalol injectable sont utiliss lorsquune tachycardie est observe [31].
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ANNEXES ANNEXE I - LAUTORGULATION VISCRALE. ANNEXE II - VARIABILITE DE LA PRESSION ARTERIELLE. ANNEXE III - CONSEQUENCES DUNE BAISSE DE LA PRESSION ARTERIELLE A LA PHASE AIGU DUN AVC. ANNEXE IV - ANTIHYPERTENSEURS AYANT UNE AMM DANS LES INDICATIONS EN CAS DURGENCE HYPERTENSIVE : INDICATIONS ET POSOLOGIES.
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ANNEXE I
LAUTOREGULATION VISCERALE [4] Dans les conditions physiologiques, il existe une autorgulation des dbits dans les viscres nobles . La ncessit dune adaptation permanente du dbit sanguin pour le cur, le cerveau et les reins est la finalit de lautorgulation. Ainsi, dans le cerveau de lhomme, le dbit sanguin reste constant alors que la pression artrielle moyenne varie entre 70 et 150 mmHg. Cela signifie que chez un sujet normotendu, la circulation crbrale est protge au cours dune lvation tensionnelle brutale pouvant atteindre un niveau de pression denviron 220 mmHg pour la systolique, et denviron 120 mmHg pour la diastolique. Chez un patient hypertendu permanent, le seuil suprieur de lautorgulation est plus lev que chez un sujet normotendu. Ces donnes expliquent que lhypertendu chronique se protge mieux contre les lvations tensionnelles que contre les pisodes dhypotension. Lencphalopathie hypertensive est secondaire la perte des mcanismes dautorgulation du dbit crbral. Laugmentation de la pression artrielle provoque une brusque leve des rsistances vasculaires crbrales qui conduit une rupture de la barrire vasculaire et un envahissement des espaces privasculaires induisant un dme crbral massif. Les mcanismes de lautorgulation restent discuts. Les hypothses font intervenir un mcanisme li au tonus myognique des vaisseaux et des rgulations mtaboliques.
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ANNEXE II
VARIABILITE DE LA PRESSION ARTERIELLE Des mcanismes neuro-hormonaux contrlent la variabilit de la pression artrielle, et l'arc barorflexe haute pression joue un rle important dans la rgulation court terme de la pression artrielle. Une augmentation de la pression artrielle provoque la stimulation de mcano-rcepteurs sino-carotidiens qui par une boucle rflexe conduisent la stimulation du parasympathique et la diminution des effrences sympathiques. La consquence est la baisse de la pression artrielle. La mise en jeu du barorflexe est obtenue en quelques secondes et ce systme rgule la variabilit court terme de la pression artrielle. De nombreux facteurs jouent sur cet arc rflexe. Au cours du vieillissement, l'on observe une altration du barorflexe. La consquence est une augmentation de la variabilit court terme de la pression artrielle. Cela explique que chez les sujets gs la pression artrielle est davantage sujette de brusques modifications.
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ANNEXE III
CONSEQUENCES DUNE BAISSE DE LA PRESSION ARTERIELLE A LA PHASE AIGU DUN AVC Dans les premiers jours suivant un AVC exprimental, lautorgulation crbrale est profondment altre et la perfusion de la zone de "pnombre ischmique", cette zone de tissu crbral potentiellement viable qui entoure linfarctus, est troitement dpendante de la pression artrielle. Une baisse rapide ou trop importante de la pression artrielle peut aggraver les lsions crbrales lorsque l'accident vasculaire est d'origine ischmique (cas le plus frquent chez l'hypertendu). Les mcanismes de l'autorgulation crbrale sont en effet totalement modifis la phase aigu d'un accident ischmique et le dbit crbral suit de faon passive la baisse tensionnelle. Une hypoperfusion crbrale avec aggravation de la symptomatologie neurologique a t observe lorsqu'un traitement hypotenseur tait prescrit dans les premires heures suivant l'accident ischmique. Ce dficit peut tre rversible si la pression artrielle est rtablie son niveau initial. Lorsque lAVC est secondaire une hmorragie intra-crbrale, la dmonstration dune augmentation du risque de rcidive de saignement du fait de la persistance de l'hypertension artrielle n'a jamais t tablie. De plus, la perturbation de l'autorgulation crbrale conduit observer que le dbit crbral dpend directement du niveau de la pression artrielle. Toute baisse de la pression artrielle expose des consquences dfavorables comparables celles dcrites pour un accident ischmique.
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ANNEXE IV ANTIHYPERTENSEURS AYANT UNE AMM DANS LES INDICATIONS EN CAS DURGENCE HYPERTENSIVE : INDICATIONS ET POSOLOGIES Remarques : Les indications et posologies rpertories dans ce tableau ne concernent que les urgences hypertensives de ladulte ; le texte issu du RCP (Rsum des Caractristiques du Produit) de ces mdicaments a t adapt en consquence. Les spcialits nommes dans le tableau suivant sont les spcialits princeps ; celles-ci sont cites titre didactique et ne doivent pas occulter la possibilit et lintrt conomique de prescrire un mdicament gnrique. Lutilisation des mdicaments prsents dans ce tableau doit saccompagner de toutes les prcautions dusage.
FAMILLE Inhibiteurs calciques DCI Nicardipine chlorhydrate Loxen INDICATIONS de lAMM Hypertension accompagne d'une atteinte viscrale menaant le pronostic vital trs court terme (urgence hypertensive) notamment lors de : - HTA maligne (avec rtinopathie hypertensive stade III), - encphalopathie hypertensive, - dissection aortique, - dcompensation ventriculaire gauche avec dme pulmonaire, - certaines pr-clampsies graves mettant en jeu le pronostic vital maternel. En milieu d'anesthsie : - hypertension en priode pri-opratoire. POSOLOGIES Dans le traitement de l'urgence hypertensive la dose sera adapte de manire ce que la baisse de pression artrielle ne dpasse pas 25% du niveau initial dans l'heure suivant l'institution du traitement injectable; en effet une chute trop abrupte de pression peut entraner une ischmie myocardique, crbrale ou rnale. L'effet antihypertenseur est fonction de la dose administre. - Pour un effet rapide : . administration intraveineuse directe, aprs dilution dans une solution glucose 5%, la vitesse de 1 mg.min-1, jusqu' une dose cumule de 10 mg, . ou administration intraveineuse directe d'une dose de 2,5 mg renouvelable aprs 10 minutes jusqu' une dose cumule de 10 mg. - Pour un effet plus progressif : . perfusion intraveineuse en dilution dans une solution glucose 5%, la vitesse de 8 15 mg.h-1 sur 30 min. - Le relais dans l'un et l'autre cas est possible par une perfusion continue la vitesse de 2 4 mg.h-1, avec adaptation des doses par paliers de 0,5 mg.h-1. - Le relais peut tre galement pris soit par Loxen 20 mg, la dose de 60 mg par jour, en 3 prises quotidiennes, soit par Loxen LP 50 mg en 2 prises quotidiennes. - Posologie chez le nourrisson : 1 2 mg.m-2 de surface corporelle en 5 minutes.
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FAMILLE Vasodilatateurs alpha-bloquants
DCI Urapidil chlorhydrate Eupressyl
INDICATIONS de lAMM Hypertension accompagne d'une atteinte viscrale menaant le pronostic vital trs court terme (urgence hypertensive) notamment lors de : - HTA maligne (avec rtinopathie hypertensive stade III), - encphalopathie hypertensive, - dissection aortique, - dcompensation ventriculaire gauche avec dme pulmonaire. En milieu d'anesthsie : - hypertension en priode pri-opratoire. ADULTE
POSOLOGIES
TRAITEMENT DE LURGENCE HYPERTENSIVE Initiation du traitement Injection intraveineuse : Une ampoule de 25 mg durapidil sera injecte en 20 secondes. En cas de rduction suffisante aprs 5 minutes, le traitement sera administr la dose dentretien. Si la rduction nest pas suffisante, le traitement sera renouvel (injection dune ampoule de 25 mg en 20 secondes). En cas de rduction suffisante aprs 5 minutes, le traitement sera administr la dose dentretien. Si la rduction reste insuffisante 5 minutes aprs, une ampoule de 50 mg durapidil sera injecte en 20 secondes. Si la rduction de la pression artrielle aprs 5 minutes est suffisante, le traitement sera administr la dose d'entretien. Perfusion intraveineuse : Dbit de perfusion : 2 mg.min-1 (88 gouttes = 4,4 ml.min-1). Si la rduction de la pression artrielle est suffisante, passer la dose dentretien. Seringue lectrique : Dbit dadministration : 2 mg.min-1 (1 ml.min-1). Si la rduction de la pression artrielle est suffisante, passer la dose dentretien. Dans le traitement de lurgence hypertensive, la dose sera adapte de manire ce que la baisse de la pression artrielle ne dpasse pas 25% du niveau initial dans lheure suivant linstitution du traitement injectable ; en effet, une chute trop abrupte de pression peut entraner une ischmie myocardique, crbrale ou rnale. Traitement dentretien lorsque la rponse tensionnelle a t suffisante (quelque soit le mode dadministration initial: injection intraveineuse, perfusion, seringue lectrique) : - perfusion intraveineuse : dbit de 9 30 mg.h-1 (en moyenne 15), soit 7 22 gouttes.min-1 (en moyenne 11) - seringue lectrique : dbit de 9 30 mg.h-1 (en moyenne 15), soit 4,5 15 ml.h-1 (en moyenne 7,5).
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FAMILLE Vasodilatateurs alpha-bloquants (suite)
DCI Urapidil chlorhydrate Eupressyl (suite)
INDICATIONS de lAMM
POSOLOGIES TRAITEMENT EN MILIEU DANESTHESIE Initiation du traitement Injection intraveineuse : Une ampoule de 25 mg d'urapidil sera injecte en 20 secondes. En cas de rduction suffisante aprs 2 minutes, le traitement sera administr la dose d'entretien. Si elle n'est pas suffisante aprs 5 minutes, renouveler le traitement (injection d'une ampoule de 25 mg en 20 secondes). En cas de rduction suffisante aprs 2 minutes, le traitement sera administr la dose d'entretien ; si la rduction reste insuffisante 5 minutes aprs, une ampoule de 50 mg d'urapidil sera injecte en 20 secondes. Si la rduction de la pression artrielle aprs 2 minutes est suffisante, le traitement sera administr la dose d'entretien. Perfusion intraveineuse : Dbit de 6 mg.min-1 (264 gouttes = 13,2 ml.min-1) Seringue lectrique : Dbit de 6 mg.min-1 (3 ml.min-1) Traitement dentretien lorsque la rponse tensionnelle a t suffisante : - perfusion intraveineuse : dbit de 60 180 mg.h-1 (en moyenne 120), soit 44 132 gouttes.min-1 (en moyenne 88) ; - seringue lectrique : dbit de 60 180 mg.h-1 (en moyenne 120), soit 30 90 ml.h-1 (en moyenne 60). Compte tenu de la dure des tudes toxicologiques disponibles, la dure dutilisation durapidil IV est au maximum de 7 jours.
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FAMILLE Diurtiques de lanse
DCI Furosmide Lasilix (20mg/2ml)
INDICATIONS de lAMM Hypertension accompagne dune atteinte viscrale menaant le pronostic vital trs court terme (urgence hypertensive) notamment lors de : - encphalopathie hypertensive, - dcompensation ventriculaire gauche avec dme pulmonaire.
POSOLOGIES Dans le traitement de l'urgence hypertensive, la dose sera adapte de manire ce que la baisse de pression artrielle ne dpasse pas 25% du niveau initial dans l'heure suivant l'institution du traitement injectable ; en effet, une chute trop abrupte de pression peut entraner une ischmie myocardique, crbrale ou rnale. Adulte : Voie parentrale : - 2 3 ampoules par jour par voie IV lente ou IM. - Pour traiter un dme aigu du poumon, linjection peut tre renouvele devant un rsultat insuffisant. - Le relais par la voie orale est possible n'importe quel moment du traitement 3 heures aprs une injection de furosmide.
Bumtanide Burinex
Hypertension accompagne dune atteinte viscrale menaant le pronostic Burinex peut tre utilis en administration IV ou en perfusion. vital trs court terme (urgence hypertensive) notamment lors de : - encphalopathie hypertensive, La voie parentrale est choisie dans les cas durgence lorsque lon veut obtenir un - dcompensation ventriculaire gauche avec dme pulmonaire. effet intense et rapide ou lorsque la possibilit dabsorption gastro-intestinale est rduite. - dme aigu du poumon : traitement dattaque (premire heure) : 2 mg par voie intraveineuse, renouveler ventuellement toutes les 20 minutes en fonction de ltat clinique du patient jusqu 30 mg.j-1. - hypertension accompagne dune atteinte viscrale menaant le pronostic vital : 0,5 30 mg.j-1 par voie IV. Dans le traitement de lurgence hypertensive, la dose sera adapte de manire ce que la baisse de pression artrielle ne dpasse pas 25% du niveau initial dans lheure suivant linstitution du traitement injectable; en effet une chute trop abrupte de pression peut entraner une ischmie myocardique, crbrale ou rnale.
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FAMILLE Drivs nitrs
DCI Trinitrine Lnitral
INDICATIONS de lAMM dme aigu du poumon cardiognique.
POSOLOGIES En perfusion veineuse continue dbit constant : La posologie initiale est fonction du principe actif et de lindication. La posologie sera ensuite adapte progressivement par paliers de 1 mg.h-1, en fonction de lvolution clinique et hmodynamique (surveillance tensionnelle troite). Lutilisation prolonge au-del de 4 5 jours de drivs nitrs par voie intraveineuse expose un phnomne d'chappement thrapeutique. - En labsence dinsuffisance cardiaque (angor instable) : posologie initiale : 0,5 1mg.h-1 posologie dentretien : 0,5 3 mg.h-1 - En cas dinsuffisance cardiaque : posologie initiale : 1 2 mg.h-1 posologie dentretien : 1 6 mg.h-1 - Adaptation posologique : toutes les 20 30 min. Si la tension artrielle systolique est infrieure 110 mmHg ou si le patient est en tat de dpltion hydrosode, commencer 0,5 mg.h-1. En injection intraveineuse directe lente (2 min) : Utilisable en urgence (dme aigu du poumon) ou la phase initiale dun traitement, la dose maximale de 1 mg.
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FAMILLE
DCI Isosorbide dinitrate Risordan
INDICATIONS de lAMM dme aigu du poumon cardiognique.
POSOLOGIES En perfusion veineuse continue dbit constant : La posologie initiale est fonction du principe actif et de lindication. La posologie sera ensuite adapte progressivement par paliers de 1 mg.h-1, en fonction de lvolution clinique et hmodynamique (surveillance tensionnelle troite). Lutilisation prolonge au-del de 4 5 jours de drivs nitrs par voie intraveineuse expose un phnomne d'chappement thrapeutique. - En labsence dinsuffisance cardiaque (angor instable) : posologie initiale : 2 4 mg.h-1 posologie dentretien : 2 5 mg.h-1 - En cas dinsuffisance cardiaque : posologie initiale : 2 4 mg.h-1 posologie dentretien : 2 15 mg.h-1 - Adaptation posologique : toutes les 45 min. Si la tension artrielle systolique est infrieure 110 mmHg ou si le patient est en tat de dpltion hydrosode, commencer de 1 3 mg.h-1. En injection intraveineuse directe lente (2 min) : Utilisable en urgence (dme aigu du poumon) ou la phase initiale dun traitement, la dose maximale de 2 mg.
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FAMILLE Vasodilatateurs artriolaires
DCI Nitroprussiate de sodium (sel dihydrat) Nipride Nitriate
INDICATIONS de lAMM Hypertension accompagne d'une atteinte viscrale menaant le pronostic vital trs court terme (urgence hypertensive) notamment lors de : - HTA maligne (avec rtinopathie hypertensive stade III), - encphalopathie hypertensive, - dissection aortique, - dcompensation ventriculaire gauche avec dme pulmonaire, En milieu d'anesthsie : - hypertension en priode pri-opratoire.
POSOLOGIES Chez un malade ne recevant pas d'autre hypotenseur, la posologie peut tre tablie de la manire suivante : - dose initiale : 0,5 g.kg-1.min-1 (soit par exemple pour un adulte de 70 kg, 0,3 ml.min-1 ou 6 gouttes.min-1 pour une dilution de 50 mg dans 500 ml de solution). Augmenter progressivement et ajuster constamment le dbit jusqu' l'obtention de l'effet hmodynamique attendu. - dose moyenne : 3 g.kg-1.min-1 mais avec de trs larges variations individuelles (valeurs extrmes de 0,5 8 g.kg-1.min-1). Dans le traitement de l'urgence hypertensive la dose sera adapte de manire ce que la baisse de pression artrielle ne dpasse pas 25% du niveau initial dans l'heure suivant l'institution du traitement injectable; en effet une chute trop abrupte de pression peut entraner une ischmie myocardique, crbrale ou rnale. Le traitement antihypertenseur oral commenc ds que possible rduira au minimum la dure de la perfusion de nitroprussiate de sodium. Il est recommand de ne pas dpasser un dbit instantan de 8 g.kg-1.min-1 pour des traitements dpassant plusieurs heures (urgence hypertensive ou insuffisance cardiaque) afin d'viter une concentration plasmatique excessive. Si dans un dlai de 10 minutes la pression artrielle n'accuse pas une baisse marque avec 8 g.kg-1.min-1, cesser l'administration de nitroprussiate de sodium.
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FAMILLE Vasodilatateurs artriolaires (suite)
DCI Dihydralazine Npressol
INDICATIONS de lAMM
POSOLOGIES
Certaines pr-clampsies graves mettant en jeu le pronostic vital maternel. Perfusion intraveineuse la pompe ou administration en bolus (ventuellement suivie En labsence de contre-indication, le Npressol sera administr en dune perfusion continue). association un bta-bloquant. Npressol injectable doit tre administr de prfrence en perfusion intra-veineuse continue la pompe. La posologie recommande est de 50 100 mg/24 h, tablie de faon progressive. La posologie initiale est de 2 ampoules (soit 50 mg) dilues dans 500 ml de solution de srum physiologique. Le dbit de perfusion est adapt chaque cas individuel, en fonction de l'volution des chiffres tensionnels et de la tolrance hmodynamique. La dose sera adapte de manire ce que la baisse de pression artrielle ne dpasse pas 25% du niveau initial dans lheure suivant linstitution du traitement injectable ; en effet une chute trop abrupte de pression peut entraner une ischmie myocardique, crbrale ou rnale. En gnral, le dbit de perfusion ne dpasse pas 0,5 mg.min-1 (30 mg.h-1). Un abaissement progressif et durable de la pression diastolique 90-100 mmHg peut tre considre comme une rponse satisfaisante. La dure du traitement est adapte chaque cas particulier. En cas de ncessit dinjection IV, la dose initiale est de 1/4 (6,25 mg) d'ampoule inject lentement en 2 4 minutes, afin d'viter tout abaissement brutal de la pression artrielle. Sil est ncessaire de ritrer linjection, un intervalle libre de 20 30 minutes sera observ avant dadministrer une nouvelle dose de 6,25 mg en bolus, sous contrle continu de la pression artrielle et de la frquence cardiaque.
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FAMILLE Bta-bloquants
DCI Labtalol chlorhydrate Trandate
INDICATIONS de lAMM Hypertension accompagne d'une atteinte viscrale menaant le pronostic vital trs court terme (urgence hypertensive) notamment lors de : - HTA maligne (avec rtinopathie hypertensive stade III), - encphalopathie hypertensive, - dissection aortique, - dcompensation ventriculaire gauche avec dme pulmonaire, - certaines pr-clampsies graves mettant en jeu le pronostic vital maternel. En milieu d'anesthsie : - hypertension en priode pri-opratoire.
POSOLOGIES Le traitement bta-bloquant par voie intra-veineuse doit se faire chez des malades hospitaliss, sous contrle de l'ECG, de la pression artrielle et de la frquence cardiaque. L'injection doit tre interrompue devant l'apparition d'une chute tensionnelle (systolique < 90 mmHg), d'une bradycardie (< 45 bpm), d'un bloc auriculo-ventriculaire (PR > 0,26 sec). Dans le traitement de l'urgence hypertensive la dose sera adapte de manire ce que la baisse de pression artrielle ne dpasse pas 25% du niveau initial dans l'heure suivant l'institution du traitement injectable; en effet, une chute trop abrupte de pression peut entraner une ischmie myocardique, crbrale ou rnale. Les injections doivent tre pratiques sur un patient en position couche. Afin de prvenir tout risque d'hypotension orthostatique, le patient ne sera autoris se remettre debout que 3 heures aprs l'administration du produit par voie IV. - En IV directe : une dose de charge de 1mg.kg-1 injecte lentement sur une minute donne, dans la plupart des cas, des rsultats satisfaisants. - Si cependant une amlioration cliniquement significative n'est pas observe dans un dlai de 10 minutes, on peut rpter cette mme dose en IV directe lente. Cette deuxime injection est interrompue ds que les chiffres tensionnels recherchs sont atteints. Dans un cas comme dans l'autre, cette dose de charge peut tre suivie : - soit d'un relais per os par la forme comprims (200 mg ou 400 mg) renouvel toutes les 6 heures. Une adaptation posologique se fait dans les jours suivants ; - soit d'une perfusion d'entretien dbit continu, cette dernire tant rserve aux formes les plus svres. A partir d'une solution de labtalol de 1 mg.ml-1 (2 ampoules de 100 mg dilues dans 160 ml de srum glucose), se basant sur le fait que la dure d'action du Trandate se maintient pendant 8 12 heures, une dose d'entretien moyenne de 0,1mg.kg-1.h-1 constitue une posologie d'entretien basale qui permet d'obtenir, dans la majorit des cas, une rapide normalisation tensionnelle. En cas de formes hypertensives particulirement svres, on peut tre amen doubler voire tripler cette posologie d'entretien. Le relais per os par la forme comprim est possible ds qu'une bonne stabilit hmodynamique est acquise. L'administration du premier comprim se fait une demi-heure avant l'arrt de la perfusion. Les comprims sont ensuite renouvels toutes les 6 heures. Une adaptation posologique se fait dans les jours suivants.
30
FAMILLE Bta-bloquants (suite)
DCI Labtalol chlorhydrate Trandate (suite) Esmolol chlorhydrate Brvibloc
INDICATIONS de lAMM
POSOLOGIES En anesthsie : La dose utiliser varie avec la technique anesthsique et le degr d'hypotension recherche. La posologie rapporte au poids peut varier de 0,25 2 mg.kg-1.
En milieu d'anesthsie : Tachyarythmie supraventriculaire priopratoire.
et
hypertension
en
Dans le traitement de lurgence hypertensive la dose sera adapte de manire ce priode que la baisse de pression artrielle ne dpasse pas 25% du niveau initial dans lheure suivant linstitution du traitement injectable ; en effet une chute trop abrupte de pression peut entraner une ischmie myocardique, crbrale ou rnale. En priode priopratoire, pendant l'anesthsie, quand un contrle immdiat est ncessaire : - injection IV d'une dose de charge sous forme d'un bolus de 80 mg en 15 30 secondes ; - perfusion d'une dose d'entretien de 150 g.kg-1.min-1, qui peut tre augmente jusqu' 300 g.kg-1.min-1. Lors du rveil anesthsique, pour anticiper la dcharge adrnergique : - injection IV d'une dose de charge de 500 g.kg-1.min-1 toutes les minutes pendant 4 minutes ; - perfusion d'une dose d'entretien de 300 g.kg-1.min-1. En priode post-opratoire : - injection IV d'une dose de charge de 500 g.kg-1.min-1 en 1 minute ; - perfusion d'une dose d'entretien de 50 g.kg-1.min-1 toutes les minutes pendant 4 minutes. Tant que l'effet thrapeutique recherch n'est pas atteint, recommencer la squence de 5 minutes : - mme dose de charge pendant 1 minute ; - dose d'entretien augmente de 50 g.kg-1.min-1 chaque squence sans dpasser 300 g.kg-1.min-1. Ds que la tension artrielle et la frquence cardiaque souhaites seront atteintes, on maintiendra uniquement la perfusion de la dose d'entretien efficace qui se situe entre 50 et 300 g.kg-1.min-1. Une modulation de la dure des paliers de perfusion et de la dose d'entretien peut tre envisage en fonction de l'effet thrapeutique ou de l'incidence d'un ventuel effet secondaire. A tout instant, lorsque l'tat du patient le justifie, il est possible d'interrompre la perfusion et de la reprendre la dose d'entretien infrieure ds que cela est jug utile.
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FAMILLE
DCI
INDICATIONS de lAMM Hypertension accompagne d'une atteinte viscrale menaant le pronostic vital trs court terme (urgence hypertensive) notamment lors de : - HTA maligne (avec rtinopathie hypertensive stade III), - encphalopathie hypertensive, - dissection aortique, - dcompensation ventriculaire gauche avec dme pulmonaire. - certaines pr-clampsies graves mettant en jeu le pronostic vital maternel ; l'utilisation de la clonidine est rserve la seconde intention dans cette indication.
POSOLOGIES La posologie doit tre adapte chaque cas, en fonction des rsultats cliniques souhaits et ensuite obtenus. La dose sera adapte de manire ce que la baisse de la pression artrielle ne dpasse pas 25% du niveau initial dans l'heure suivant l'institution du traitement injectable ; en effet, une chute trop abrupte de pression peut entraner une ischmie myocardique, crbrale ou rnale. La posologie moyenne est de 3 4 ampoules par jour par voie intramusculaire ou en perfusion. Voie IM : L'injection d'une ampoule de 1 ml peut tre rpte toutes les 4 heures en fonction des rsultats cliniques observs. Il sera ncessaire de prendre le relais par la forme per os. La voie IM n'est pas adapte au traitement de la pr-clampsie. En perfusion IV : En rgle gnrale : 4 ampoules dilues dans 500 ml de solution glucose 5%, soit 1,2 g.ml-1. - dose initiale : 1,2 g.min-1, soit 20 gouttes.min-1 ; - dose maximale : 7,2 g.min-1, soit 120 gouttes.min-1. Au terme de cette perfusion, il sera ncessaire soit de diminuer progressivement la posologie, soit de faire un relais par la voie orale. Par voie IV : Diluer une ampoule de 1 ml dans 10 ml de srum physiologique. L'injection intraveineuse doit tre pousse trs lentement (7 10 min) en surveillant l'tat du malade et sa tension. Si ncessaire, l'injection peut tre rpte toutes les 4 heures.
Antiadrnergiques Clonidine d'action centrale chlorhydrate Catapressan
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FAMILLE
DCI
INDICATIONS de lAMM Hypertension accompagne d'une atteinte viscrale menaant le pronostic vital trs court terme (urgence hypertensive) notamment lors de : - HTA maligne (avec rtinopathie hypertensive), - encphalopathie hypertensive, - dissection aortique, - dcompensation ventriculaire gauche avec dme pulmonaire. En milieu d'anesthsie : - hypertension en priode pri-opratoire.
POSOLOGIES La dose initiale recommande est de 0,1 g.kg-1.min-1, en perfusion intraveineuse continue vitesse constante ; elle peut tre augmente pour atteindre leffet thrapeutique dsir. La vitesse initiale de perfusion peut tre augmente par paliers de 0,1 g.kg-1.min-1, intervalles de 20 30 minutes. La dose sera adapte de manire ce que la baisse de pression artrielle ne dpasse pas 25% du niveau initial dans lheure suivant linstitution du traitement injectable ; en effet, une chute trop abrupte de pression peut entraner une ischmie myocardique, crbrale ou rnale. La dose maximale autorise est de 0,7 g.kg-1.min-1. Lorsque leffet attendu a t obtenu, la perfusion de fnoldopam peut tre progressivement diminue ou interrompue de faon abrupte, selon ncessit. Des antihypertenseurs par voie orale peuvent tre prescrits simultanment ou aprs la perfusion de fnoldopam, selon les besoins. La dure de la perfusion de fnoldopam ne doit pas excder 48 heures.
Msilate de Vasodilatateurs fnoldopam agonistes dopaminergiques Corlopam (non commercialis)
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BIBLIOGRAPHIE
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Traitement antihypertenseur oral et progressif

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FAMILLE Vasodilatateurs alpha-bloquants

DCI Urapidil chlorhydrate Eupressyl

Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, mai 2002

Pousses hypertensives de ladulte

FAMILLE Vasodilatateurs alpha-bloquants (suite)

DCI Urapidil chlorhydrate Eupressyl (suite)

Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, mai 2002

Pousses hypertensives de ladulte

FAMILLE Diurtiques de lanse