HEMORRAGIAS OBSTETRICAS

INDICE
Presentacin: ___________________________________________ 2 Importancia para el anestesilogo. _________________________ 3 Comentario personal sobre el curso. _______________________ 3 Introduccin. ___________________________________________ 4 Desarrollo ______________________________________________ 5
Hemorragias del primer trimestre _____________________________________________ 5 Hemorragias del preparto ____________________________________________________ 6 Hemorragias del postparto ___________________________________________________ 7 Manejo anestsico. _________________________________________________________ 10 Manejo de lquidos _________________________________________________________ 11 Manejo de hemoderivados __________________________________________________ 12 Alteraciones de la hemostasia. ______________________________________________ 13

Conclusiones __________________________________________ 14 Bibliografia _______________________ Error! Bookmark not defined.

Presentacin: El presente documento describe las hemorragias obsttricas, su clasificacin y su correcto tratamiento, esto con base a una recopilacin de informacin obtenida de diversos documentos y artculos cientficos recientes, as como tambin de libros actualizados; ambos de procedencia virtual, obtenida de bases de datos con orientacin mdica nacional e internacional. Para esta investigacin adems se utilizaron libros de medicina existentes en las diferentes bibliotecas de mi ciudad, este informe fue llevado a cabo durante el invierno de 2013 y para la materia de anestesiologa, impartida en el IV semestre de la carrera de Mdico Cirujano. El producto es un ensayo descriptivo e informativo y analiza de manera profunda la informacin referente a dichas complicaciones como las causas, consecuencias y tratamientos de las mismas. El principal objetivo de esta investigacin es analizar y comparar informacin proveniente de diversas fuentes seleccionando cuidadosamente su procedencia para asegurar la fiabilidad de la misma, y presentarla de una manera organizada, clara y precisa.

Importancia para el anestesilogo. Es de vital importancia que el anestesilogo este consiente del estado de la paciente obsttrica, ya que en caso de hemorragia el mdico deber determinar el mtodo anestsico a utilizar siempre teniendo como prioridad la correcta oxigenacin de los rganos y evitando complicaciones como broncoaspiracin y neumonitis qumica por lo que se recomienda en estos casos la anestesia general con abordaje artificial de la va area, tambin debe poner especial cuidado en la eleccin de los frmacos a utilizar cuidando su efecto farmacolgico sobre el tono uterino y la viabilidad del producto, adems de mantener una correcta reposicin de lquidos y de sangre.

Comentario personal sobre el curso. El curso de anestesiologa me pareci sumamente interesante ya que me di cuenta de que el papel del anestesilogo no solo recae en administrar sedantes y relajantes musculares, sino que juega un papel muy importante en el mantenimiento de la homeostasis corporal y en el monitoreo de los signos vitales antes, durante y despus de la intervencin quirrgica. Durante las guardias pudimos ver algunas de las tcnicas anestsicas ms utilizadas y algunas de sus complicaciones as como tambin las soluciones que cada mdico aplic ante dichos problemas.

Introduccin.
Durante el embarazo ocurren una gran cantidad de cambios fisiolgicos en prcticamente todos los rganos y sistemas de la economa materna encaminados a preservar las condiciones ptimas para el producto de la gestacin durante todas las etapas de la misma. Concediendo la debida importancia que tienen los factores de riesgo que pueden aparecer tanto en el curso del embarazo como en el momento del parto y que pueden ser tan significativas que pongan en riesgo tanto la viabilidad materna como fetal; es obligado considerarlos enfticamente al valorar a la paciente obsttrica con riesgo potencial de hemorragia durante o despus del embarazo, y as tomar las medidas necesarias para incidir favorablemente en la interrupcin del proceso morboso. Actualmente la hemorragia obsttrica es una de las principales causas de morbimortalidad materna, fundamentalmente en pases subdesarrollados, en donde se han reportado rangos de hasta 421 muertes por 10 000 nacimientos: mientras que en pases desarrollados el ndice de mortalidad por esta causa es de 1 -2 por 100 000 nacimientos. En general el 25% de las muertes maternas se deben a hemorragia con la hipovolemia consecuente, presentando una recurrencia en futuros partos del

10%. Es comn tambin la infravaloracin de las prdidas sanguneas durante el parto (500 ml parto vaginal, 900 ml parto gemelar, 900 ml cesrea). Adems, debido al aumento de la tasa de cesreas en los hemorragia periparto tiende a aumentar. pases desarrollados, la

Al tener conciencia de la magnitud del problema de salud pblica que representa, se hace necesario establecer estrategias para incidir oportuna y eficazmente en el control de las causas antes que en los efectos, que muy lamentablemente son los que representan la principal causa de muerte en la paciente obsttrica.

Desarrollo
Tradicionalmente el embarazo se define como un estado de hipercoagulabilidad minimizando el riesgo de hemorragia (hipercoagulabilidad sangunea,

hipervolemia, contraccin miometrial de las arterias radiales uterinas). Por otro lado, existen otra serie de factores que facilitan el sangrado tales como el mayor aporte sanguneo al tero grvido, mayor facilidad para el sangrado durante la instrumentalizacin sin olvidar el mayor riesgo de coagulopata de consumo. Segn la mayora de autores, las hemorragias hemorragias obsttricas se dividen en

del primer trimestre, del preparto y

del posparto aunque en la

prctica clnica habitual algunas pueden debutar en cualquiera de los perodos. Aunque las hemorragias del periparto no se consideran anomalas de la

hemostasia a menudo pueden complicarse con la aparicin de CID ms o menos notable. Los mejores resultados se obtienen con la colaboracin precisa de obstetras, anestesilogos y hematlogos. Hemorragias del primer trimestre Es la prdida hemtica antes de las 12 primeras semanas de gestacin.

Requieren un estudio diagnstico completo para descartar fundamentalmente un proceso de aborto, embarazo extrauterino o enfermedad trofoblstica. El
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embarazo molar es

en el que podemos

prever una

mayor prdida de sangre, debido a la gran cantidad de vellosidades trofoblsticas existentes. Hemorragias del preparto Se caracterizan por la presencia del binomio materno-fetal. Las entidades

caractersticas del tercer trimestre que pueden generar hemorragia severa son: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada y rotura uterina. La placenta previa ocurre en 1/200 partos. Es una insercin anmala de la placenta. Su clasificacin depende del grado de ocupacin que tenga del orificio cervical interno (total, parcial o marginal). Su clnica es de sangrado rojo intenso, sin dolor y creciente. Son factores predisponentes la edad materna avanzada, embarazo mltiple,

multiparidad, ciruga uterina previa, tabaquismo, antecedentes de placenta previa. La actitud

obsttrica depende del grado de madurez fetal y de la hemodinmica materna. En caso de hemorragia incoercible o feto madurado, se finaliza la gestacin mediante cesrea. El desprendimiento prematuro de placenta ocurre en el 10% de los partos siendo infrecuente el abruptio severo.

Consiste en la separacin de la placenta con insercin normal antes del nacimiento del feto.

Se clasifica en leve, moderada y severa dependiendo de la cantidad de sangre perdida y de que exista evidencia de shock o coagulopata.

Adems del sangrado que se produce, la morbimortalidad fetal es del 7% debido fundamentalmente a hipoxia por la prdida del intercambio feto placentario de oxgeno. Se presenta con dolor intenso abdominal, sufrimiento fetal y sangrado (15% hematoma retroperitoneal sin sangrado). Son factores predisponentes la HTA crnica, antecedentes de

desprendimiento, pre-eclampsia, multiparidad, tabaquismo y drogas). Se proceder a cesrea emergente. La rotura uterina y vasa previa son

relativamente infrecuentes (1/2300 partos) pero se asocia a una alta morbi-mortalidad maternofetal (6% materna y 35% fetal). Son factores predisponentes la existencia de cicatrices

uterinas, uso indebido de oxitocna, desproporcin plvico-fetal. Se presenta con dolor intenso, hipertona uterina, hemorragia vaginal, bradicardia fetal e hipotensin materna grave. Se proceder a cesrea emergente. Hemorragias del postparto Son las que acontecen desde el momento del parto hasta la sexta semana. Las ms graves suelen ser las primarias, que aparecen en las primeras 24 horas. Las ms frecuentes son laceraciones del tracto genital, retencin de placenta o

placenta

anormalmente

adherida,

inversin

uterina,

atona

uterina

coagulopatas. Las laceraciones del tracto genital son las ms frecuentes de todas las hemorragias obsttricas aunque suelen ser autolimitadas (1/8). Debe sospecharse cuando persiste el sangrado vaginal a pesar de un tono uterino adecuado. Pueden ser bulbares (origen en las arterias pudendas), vaginales (por instrumentacin en el canal del parto) y retroperitoneales que aunque son las menos frecuentes son las ms graves ya que suelen deberse a lesiones de ramas de las arterias hipogstricas que a veces requieren embolizacin selectiva. La atona uterina es la segunda causa en frecuencia (1/20-1/50). Aunque el sangrado vaginal sea poco llamativo el tero puede albergar en su interior ms de 1 litro de sangre. Supone el 80% de las hemorragias del postparto y es la causa ms frecuente de transfusin sangunea periparto. Puede acabar en coagulopata, embolizacin y/o histerectoma. El tratamiento inicial consiste en masaje uterino e inyeccin de oxitocina. Ante cualquier atona uterina lo primero que hemos de hacer es descartar que estemos administrando a la paciente frmacos tero-relajantes tales como halogenados, bloqueadores de los canales del calcio, sulfato de magnesio, nitroglicerina, nitroprusiato, dantrolene. La placenta anormalmente adherida (accreta, increta o percreta) se produce cuando la placenta se adosa anormalmente al miometrio o lo invade en zonas donde no hay decidua basal o sta es deficiente. La
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clasificacin se basa en el grado hasta el cual las vellosidades corinicas penetran en el miometrio. En la placenta accreta las vellosidades se adhieren a la superficie del miometrio, en la increta las vellosidades invaden a travs de la superficie miometrial y en la percreta las vellosidades erosionan toda la pared uterina pudiendo incluso invadir rganos vecinos. Son la causa ms frecuente de histerectoma periparto. Factores que

predisponen son: cesrea previa, extraccin manual de placenta, placenta previa anterior, multiparidad, endometritis, sndrome de Asherman. La inversin uterina consiste en la procidencia del tero a travs del orificio cervical interno. Se caracteriza por dolor muy intenso. Como comentbamos anteriormente, aunque el embarazo supone unos cambios fisiolgicos de hipercoagulabilidad con la finalidad de limitar las prdidas sanguneas en el parto, hay tambin una predisposicin especial a la

aparicin de CID. Existen situaciones que nos deben alertar sobre la posible aparicin de coagulopata en el postparto como son desprendimiento de placenta, pre-eclampsia, muerte fetal intratero, sepsis, embolia de lquido amnitico etc. Cuando el anestesilogo se enfrenta a una situacin de alarma por hemorragia masiva en la paciente obsttrica, durante el parto o la cesrea, debe establecer un manejo adecuado y oportuno, lo que representa un gran reto ya que se cuenta con
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muy poco tiempo para la toma de decisiones y de estas dependen directamente la viabilidad del binomio y en todas ellas la vida materna. De esto se desprende que el profesional deba tener amplio conocimiento de la etiologa, la fisiopatologa y de las medidas teraputicas a emplear para incidir acertada y efectivamente en el manejo correcto de este tipo de pacientes. Las metas que se persiguen en el manejo de la hemorragia obsttrica son: Restaurar y mantener el volumen sanguneo Mantener el adecuado transporte de oxgeno a los tejidos Mantener la homeostasia Controlar el sitio de sangrado Mantener una adecuada interaccin en el quipo medico (obstetra, anestesilogo, periatologo, intensivista, laboratorio y banco de sangre). Manejo anestsico. En cuanto a las tcnicas de eleccin ideales para este tipo de pacientes, depender del momento y de la etapa en que se presente el evento; considerando que la anestesia regional puede ser la opcin en presencia de estabilidad hemodinmica, en el entendido de alcanzar un nivel de difusin anestsica mnimo a T6, ante la posibilidad de que el resultado final sea una histerectoma. En pacientes con inestabilidad hemodinmica, o bien, que sean sometidos a laparotoma exploradora, habr que considerar anestesia general, con abordaje artificial de la va area, ya que el riesgo de broncoaspiracin y neumonitis qumica es alto. Se considerara tambin la induccin de secuencia rpida, la
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oxigenacin suplementaria y la ventilacin mecnica para optimizar el aporte de oxgeno a los tejidos. Se elegir el agente anestsico apropiado, endovenoso versus inhalatorio en razn de efecto farmacolgico sobre tono uterino y viabilidad fetal. Manejo de lquidos La reposicin enrgica de volumen y el reemplazo rpido de las perdidas es crucial en el tratamiento de la hemorragia obsttrica, sin embargo las manifestaciones clnicas de hipovolemia tienden a aparecer de manera tarda en la paciente embarazada dado que su volumen sanguneo circulante se incrementa hasta en un 60% al final de la gestacin. Aunado a esto, frecuentemente se subestima la perdida hemtica real, lo que hace ms complejo establecer un tratamiento oportuno y eficiente. El flujo sanguneo uterino promedio al final de la gestacin es de 700 ml/min, y durante cada contraccin, en presencia de vasos uterinos dilatados al mximo, se considera que en un parto normal la perdida promedio sea de 300 500 cc de sangre y durante una cesrea pueda alcanzar los 1000 cc. Cuando existe una prdida del 20% del volumen sanguneo circulante, se recomienda restaurar con soluciones cristaloides y coloides, siendo las de eleccin el ringer lactado y el penta-almidon; la relacin de reposicin ser de 3:1 y de 2:1 respectivamente. El coloide sealado interacta en menor grado con las protenas de la coagulacin comparado con otros y se recomienda no exceder los 1500 cc en 24 horas.

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Manejo de hemoderivados Cuando la hemorragia representa una prdida en el rango de 30 - 40% del volumen sanguneo circulante, siendo mayor de 1500 cc y repercutiendo contundentemente sobre el valor de hematocrito y hemoglobina, manifestado por un descenso mayor de 15% o de 5 gr respectivamente, es indicacin para el uso de hemoderivados. Dado el impacto multisistmico que conlleva la prdida de un gran volumen, se justifica el uso de sangre no cruzada ni tipada, debiendo utilizar unidades de sangre O, Rh negativo en casos urgentes, cuando ya previamente se hayan infundido ms de 3500 cc de lquidos; esta medida se utiliza para preservar la vida y reducir la morbilidad, posteriormente debern administrarse unidades

especficas para grupo y Rh. La funcin prioritaria de la sangre es el transporte de oxgeno a los tejidos y durante una hemorragia masiva esta se ve comprometida, la transfusin de concentrados de eritrocitos es el tratamiento ideal para corregir este defecto. Las unidades de concentrado de eritrocitos se almacena entre 1 6 C, por lo que su administracin rpida puede conducir a hipotermia y esto suele provocar enlentecimiento del metabolismo heptico, lo que dificulta la eliminacin del citrato, aunque el riesgo de acidosis, favorece la hipercalemia y aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno; disminuyendo as la capacidad de extraccin del mismo hacia los tejidos.

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Alteraciones de la hemostasia. La prdida de factores de la coagulacin para la hemorragia y el efecto dilucional secundario a la administracin de cristaloides, coloides y concentrados eritrocitarios, son factores que suelen ocasionar severas alteraciones de la hemostasia. La principal complicacin vinculada a la importante prdida hemtica, la hipoperfusin y la hipoxia-tisular es la coagulacin intravascular diseminada (CID). La liberacin de sustancia con actividad pro-coagulante como son enzimas placentarias, materia tisular placentario o fetal, as como sustancias proteolticas, se asocian con una incidencia elevada de coagulopata relacionada directamente con la presencia de estas sustancias en la circulacin. El pH menor de 7, la temperatura menor de 34 C y una presin sistlica menor de 70 mmHg, se asocian frecuentemente con la aparicin de CID, degenerando en la activacin del proceso de coagulacin que conduce a fibrinlisis. El plasma fresco en suficiente cantidad es eficiente para corregir el dficit de fibringeno y otros factores de la coagulacin; si a pesar de lo anterior, el fibringeno persistiera crticamente bajo, la terapia con crioprecipitado debe ser considerada. Dentro de las innovaciones en la hemoterapia, el factor VII activado recombinante es de gran utilidad, ya que interacta con el factor tisular iniciando asi la generacin de trombina y el desarrollo del coagulo en el sitio de dao endotelial. Se describen correccin de la hemorragia en dos tercios de los pacientes, con
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marcada reduccin en el ndice de concentrados eritrocitarios, plasma fresco y plaquetas, despus de una o dos dosis de factor VII a razn de 60 120 mcg/kg.

Conclusiones
Dada la condicin crtica que representa la manifestacin de una hemorragia durante el embarazo y el riesgo que implica para la madre y el producto de la gestacin, se ha protocolizado una secuencia de manejo, encaminado a estandarizar acciones que otorguen un mximo beneficio en su tratamiento. a) Cruzar cuando menos 4 paquetes de eritrocitos. En casos de placenta previa, acreta, diagnosticada por ultrasonido y doppler, cruza al menos 6 unidades y mantenerlas disponibles. b) Preparacin de la paciente mediante la administracin de bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones, como profilaxis de broncoaspiracin cida. c) Colocar 2 vas venosas de grueso calibre (16 o 14 Fr) d) Calentar varios litros de cristaloides a 37C e) Contar con dos gneco-obstetras entrenados en ciruga vascular f) Contar con 2 anestesilogos g) Monitoreo no invasivo continuo e invasivo h) Disponer de agentes vaso activos i) Carro rojo con desfibrilador j) Recursos para tcnica anestsica elegida k) Inicialmente se pasaran 1000 cc de cristaloides por cada via gruesa
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l) Continuar con coloides m) Disponer de hemoderivados n) Considerar el uso de factor VII recombinante o) Disponibilidad de unidad de cuidados intensivos en el postoperatorio

Bibliografa
Miller, Ronald D. Anestesia. Barcelona, Ediciones Doyma S.A. edicin espaola, 1993, Galindo, Javier. Manejo anestsico de la paciente con hemorragia obsttrica. IX curso de actualizacin en anestesiologa ginecolgica y obsttrica. 2009 Senetec.salud.gob.mx. Diagnstico y tratamiento de la hemorragia obsttrica. Secretaria de salud pblica. 2009 Vlez-lvarez, Gladis Adriana. Cdigo rojo: gua para el manejo de la hemorragia obsttrica. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa, vol. 60, nm. 1, 2009, pp. 34-48

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