La Historia Clinico Materno Perinatal PDF

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Publicacin CLAP/SMR N 1584 2011
y Formularios Complementarios
1
5
8
4
Fescina RH
De Mucio B
Martnez G
Durn P
Serruya S
Mainero L
Rubino M
2 edicin
SISTEMA INFORMATICO PERINATAL
HISTORIA CLINICA PERINATAL
Instrucciones de llenado y
denicin de trminos
Fescina RH
De Mucio B
Martnez G
Durn P
Serruya S
Mainero L
Rubino M
Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la Mujer y Reproductiva
CLAP/SMR
Salud de la Familia y de la Comunidad
Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud
www.clap.ops-oms.org
postmaster@clap.ops-oms.org
Publicacin Cientfca CLAP/SMR 1584 Montevideo - Uruguay - 2011
Catalogacin en la fuente:
Fescina RH, De Mucio B, Martnez G, Durn P, Mainero L, Rubino M. Sistema Informtico Perinatal
(SP): historia clnica perinatal: instrucciones de llenado y defnicin de trminos. 2a. ed. Montevideo:
CLAP/SMR; 2011. (CLAP/SMR. Publicacin cientfca; 1584)
ISBN: 978-92-75-33216-0.
1. Sistemas de nformacin
2. Registros Mdicos
3. Registros Electrnicos de Salud
4. Atencin Perinatal
5. Atencin Prenatal
i. CLAP/SMR
La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes
de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones.
Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse a Servicios Editoriales, rea
de Gestin de Conocimiento y Comunicacin (KMC), Organizacin Panamericana de la
Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar
la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y
reimpresiones y traducciones ya disponibles.
Organizacin Panamericana de la Salud. 2011
Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin
prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin
Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos.
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los
datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la
Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus
autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos
productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende
con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos
patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.
Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR
Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud - OPS/OMS
Casilla de correo 627, 11000 Montevideo, Uruguay
Telfono: +598 2 487 2929, Fax: +598 2 487 2593
postmaster@clap.ops-oms.org
http://new.paho.org/clap
http://perinatal.bvsalud.org/
SISTEMA INFORMTICO PERINATAL (SIP):
historia clnica perinatal:
instrucciones de llenado y defnicin de trminos
Publicacin Cientfca CLAP/SMR 1584
2 nstrucciones de llenado y defnicin de trminos
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
N D I C E
Pag
NTRODUCCN 3
CONTENDO DEL PRESENTE MANUAL 6
SECCIONES DE LA HISTORIA CLNICA PERINATAL 18
DENTFCACON 18
ANTECEDENTES FAMLARES, PERSONALES Y OBSTTRCOS 21
GESTACON ACTUAL 25
ADMSON POR PARTO 38
ENFERMEDADES (Patologas Maternas) 44
RECN NACDO 45
PUERPERO 49
EGRESO DEL RECN NACDO 50
EGRESO MATERNO 52
ANTCONCEPCON 53
ABORTO 54
ADMSON POR ABORTO 55
PROCEDENCA 56
PRE-PROCEDMENTO 57
TRATAMENTO/PROCEDMENTO 64
POST-PROCEDMENTO 67
ANTCONCEPCON 69
EGRESO 70
HSTORA CLNCA DE HOSPTALZACON NEONATAL 73
DENTFCACON 73
TRANSPORTE 75
NGRESO A NEO 77
PATOLOGA 79
TRATAMENTOS 82
EGRESO 84
TAMZAJE/NMUNZACONES 86
PROMOCON DE SALUD 88
NDCACONES AL EGRESO 89
SEGUMENTO COORDNADO 90
PLANLLA DARA NEONATAL Mis Registros Diarios 91
DENTFCACON Y CONDCON ACTUAL 91
CUDADOS PROGRAMADOS 94
CONTROLES VTALES 95
PRDDAS 96
APORTES 97
CUDADOS PROGRAMADOS 99
CUDADOS RESPRATOROS 100
EXAMENES PARACLNCOS 101
OBSERVACONES 102
ANEXO - Clasicacin nternacional de Enfermedades (CE) relacionadas
con embarazos que terminan en aborto
103
REFERENCAS BBLOGRAFCAS 106
3 SIP - Historia Clnica Perinatal
SISTEMA INFORMTICO PERINATAL:
HISTORIA CLNICA PERINATAL
Introduccin
El Centro Latinoamericano de Perinatologa/Salud de la Mujer y
Reproductiva (CLAP/SMR) es un centro y unidad tcnica de la Ofcina
Panamericana de la Salud (OPS) que brinda asesora tcnica a los
pases de Amrica Latina y el Caribe en el rea de la salud sexual y
reproductiva.
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas han
planteado un gran desafo referente al monitoreo de los indicadores de
las metas relacionadas con la salud sexual y reproductiva. Los sistemas
de informacin deben estar orientados a facilitar el cumplimiento de estos
compromisos adems de garantizar la calidad de las prestaciones que se
brindan. Esta calidad de la atencin se sustenta en la organizacin de los
servicios y en un sistema de informacin adecuado que debe contar con
una Historia Clnica apropiada y un fujo de la informacin que garantice a
quien atienda el caso en el lugar y momento en que lo haga, que todos los
datos necesarios para el correcto manejo estn en su poder.
En 1983, el CLAP/SMR public el Sistema nformtico Perinatal (SP). El
SP es un producto de concenso tcnico entre cientos de profesionales de
la Regin convocados peridicamente por el CLAP/SMR para su revisin
y forma parte de las herramientas (tool kit) de la OPS para mejora de la
calidad de la atencin de madres y recin nacidos. En ms de 25 aos de
su desarrollo recoge las lecciones aprendidas en su implementacin en
todos los niveles de atencin de la mujer embarazada, la madre y el recin
nacido en la mayora de los pases de Amrica Latina y el Caribe.
Su validacin es el resultado de un largo proceso de adopcin y uso
mantenido en cientos de instituciones de asistencia pblica, de Seguridad
Social y Hospitales Universitarios de la Regin. Su sustentabilidad se basa
en capacitacin de personal, que CLAP/SMR ha iniciado en la mayora
de los servicios pblicos de atencin perinatal y que forma parte de la
currcula de enseanza en numerosas escuelas de medicina, enfermera
y partera de la Regin. Los datos de cada mujer embarazada y de su hijo,
se recogen desde la primera visita antenatal, acumulando la informacin
de los eventos sucesivos hasta el alta de ambos luego del parto.
El SP est constituido por un grupo de instrumentos originalmente diseados
para uso en los servicios de gineco/obstetricia y neonatologa. Estos
instrumentos son la Historia Clnica Perinatal (HCP), el carn perinatal, el
formulario de aborto, el partograma, hospitalizacin neonatal, enfermera
neonatal y los programas de captura y procesamiento local de datos.
Los objetivos del SIP son:
servir de base para planifcar la atencin
verifcar y seguir la implantacin de prcticas basada en evidencias
unifcar la recoleccin de datos adoptando normas
facilitar la comunicacin entre los diferentes niveles
obtener localmente estadsticas confables
favorecer el cumplimiento de normas
facilitar la capacitacin del personal de salud
registrar datos de inters legal
facilitar la auditoria
caracterizar a la poblacin asistida
evaluar la calidad de la atencin
categorizar problemas
realizar investigaciones epidemiolgicas operacionales
El SP permite que en la misma maternidad, los datos de la HC puedan
ser ingresados a una base de datos creada con el programa del SIP y
as producir informes locales. A nivel de pas o regional, las bases de
datos pueden ser consolidadas y analizadas para describir la situacin
de diversos indicadores en el tiempo, por reas geogrfcas, redes de
servicios u otras caractersticas poblacionales especfcas. En el nivel
central se convierte en un instrumento til para la vigilancia de eventos
materno-neonatales y para la evaluacin de programas nacionales y
regionales.
Todos los formularios pueden ser impresos desde el Programa SP2010.
Esta nueva capacidad del SP2010 produce un documento de muy fcil
lectura con los datos ingresados hasta ese momento.
En el momento del alta de la madre y su recin nacido se puede imprimir
el documento con todos los formularios completos. El personal de salud
se benefcia de esta manera simple de registrar un prolongado y a veces
complejo proceso de atencin.
Desde 1983 la HC ha sido modifcada en varias ocasiones. Estas
modifcaciones obedecen a la necesidad de mantener actualizado su
contenido con la mejor evidencia cientfca disponible, as como incluir las
prioridades nacionales e internacionales- defnidas por los Ministerios
de Salud de la Regin. Su formato y diseo, sin embargo, han sufrido
pocas modifcaciones. Los datos clnicos desde la gestacin hasta el
puerperio se presentan en una sola pgina, la mayor parte de datos
clnicos slo requieren registrar una marca en espacios previamente pre-
defnidos y aquellos datos que requieren mayor informacin, estudio o
seguimiento (alerta) son presentados en color amarillo.
En este documento el CLAP/SMR presenta la ltima versin de la
HCP y formularios complementarios que han sido desarrollados como
instrumentos que buscan atender las actuales prioridades de la regin.
Para facilitar la capacitacin y utilizacin de estos documentos, este
manual busca informar a los usuarios del SP acerca de los trminos,
defniciones y formas de obtener datos clnicos vlidos.
El formulario complementario para mujeres en situacin de aborto
tiene como objetivo mejorar los registros de aborto, conocer mejor la
epidemiologa y reducir la morbimortalidad de la mujer por esta causa.
El formulario es producto de la cooperacin entre OPS/OMS-CLAP/SMR
e IPAS.
Los formularios complementarios para la hospitalizacin neonatal y
la planilla diaria de cuidados tiene el objetivo de registrar su atencin
cuando requiere cuidados por enfermera especializada.
Contenido del presente manual
Como se explic en la seccin anterior, la HCP es un instrumento
diseado para ayudar en las decisiones relacionadas con el manejo
clnico individual de la mujer embarazada durante el control prenatal, el
parto y el puerperio y del neonato y/o en el ingreso por aborto, incluyendo
el perodo pos-aborto hasta el alta.
Cuando su contenido forma parte de una base de datos, la HCP se
convierte en un instrumento til para la vigilancia clnica y epidemiolgica
de stos eventos desde una visin de Salud Pblica.
Es esencial que los datos registrados en la HCP sean completos, vlidos,
confables y estandarizados. Para ayudar a los usuarios del SP a alcanzar
este ideal el presente manual incluye la siguiente informacin:
Explicacin concisa acerca de la defnicin y conceptos
relacionados con los trminos incluidos en la HCP
Cuando sea relevante, se sugiere el uso de formas validadas de
obtener el dato (ya sea por pregunta, observacin, o medicin)
Descripcin concisa de la justifcacin para la inclusin de la
variable en la HCP
Esta informacin es presentada siguiendo las secciones de la HCP.
Los trminos de la HCP sern presentados tanto en su denominacin
completa como en su versin abreviada o iniciales.
Las secciones de la HCP cuentan con diferentes formas para la recoleccin de datos
En algunos sectores hay espacios libres
que admiten la escritura de letras y
nmeros, como se ve en el ejemplo
Otros sectores son de forma
rectangular y slo admiten nmeros
aos en el
mayor nivel
Finalmente algunos datos sern regis-
trados marcando dentro de un crculo
La forma correctas de marcar los
nmeros es llenando todos los casilleros
gestas
previas = 3
Hb = 9,5
0 000 5
leucocitos
= 5000
Las formas correctas de marcar los
crculos son las siguientes:
Toda otra forma de llenado debe ser
evitada, por ejemplo:
En las pginas siguientes se presenta la Historia Clnica Perinatal
Regional (anverso y reverso) con el formulario complementario para
Mujeres en Situacin de Aborto y los formularios de hospitalizacin y
planilla diaria de cuidados.
CLAP/SMR ha desarrollado otros sistemas como el del adolescente y el
perinatal comunitario que no estn contenidos en este manual.
Historia Clnica Perinatal Regional (anverso)
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diabetes
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HISTORIA CLINICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS
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Historia Clnica Perinatal Regional (reverso)
Carn Perinatal (anverso)
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cdigo
precoz
si no
anest.
local
no
si
NACIMIENTO hora min ao da mes
rden
0=nico
VIVO
MUERTO
parto
ignora
momento
anteparto
MULTIPLE fetos
espont.
forceps
cesrea
vacuum
INDICACIONPRINCIPALDEPARTOOPERATORIOOINDUCCION
c
d
ig
o
INDUC. OPER.
otra
Notas
PARTO ABORTO
CONSULTAS
PRE-
NATALES
FECHADEINGRESO
completo
CORTICOIDES
ANTENATALES
total das
HOSPITALIZ.
en
EMBARAZO
semana
inicio
CARN no si
ninguna
mes ao da
incompl.
n/c
no si
ACOMPAANTE
pareja
ninguno
familiar
otro
EDADGEST.
al parto
PRESENTACION
SITUACION
transversa
INICIO
espontneo
inducido
cesar. elect.
si
por FUM por Eco.
semanas das
no
<37sem
18hs.
ceflica
pelviana
mes ao da
temp. 38C
TAMAO
FETAL
ACORDE
no
si
hora min
TDP P
TERMINACION
TELEF.
NOMBRE
DOMICILIO
LOCALIDAD
>de35
ETNIA
blanca
<de15
ALFA
BETA
no
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ESTUDIOS
ninguno primaria
univers. secund.
aosenel
mayor nivel
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Iden-
tidad
casada
da mes ao
FECHADENACIMIENTO
EDAD(aos)
indgena
mestiza
negra
otra
APELLIDO
Lugar del
control
prenatal
Lugar del
parto/aborto
vive
sola
no si
uninestable
soltera
otro
signos dealarma, exmenes, tratamientos
EGRESO RN
lact.
excl.
parcial
artificial
ALIMENTO
ALALTA
E
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S

EDADALEGRESO
dascompletos
prximacita
NombreRecinNacido
<1da
mes da
Iniciales
Tcnico
hora min
Responsable
BCG no si
lugar
Boca
arriba
si no
fallece
duranteo
enlugar
detraslado
si no
Id.
RN
mes ao da
EGRESO MATERNO
Responsable
traslado lugar DIUpost-
evento
hormonal
barrera
natural
otro
ligadura
tubaria
ninguno
METODOELEGIDO
DIU
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PESOALEGRESO
da mes
edad
gest.
peso PA
altura
uterina
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FCF
(lpm)
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,
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CARN PERI NATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS
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viven nacidos vivos
muertos
1 sem.
ra.
despus
1 sem.
ra.
nacidos
muertos cesreas
ciruga
genito-urinaria
infertilidad
PERSONALES
no si
FAMILIARES
diabetes
TBC
hipertensin
preeclampsia
partos
no si
F
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GES TACI ON ACTUAL
PESOANTERIOR
F
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P
Kg
no si
I II
cardiopat.
EGCONFIABLEpor
FUM
no
si
Eco<20s.
TALLA(cm)
1
eclampsia
otracond.
mdicagrave
n/c
Antecedente
degemelares
normal
3espont.
consecutivos
EX. NORMAL
ODONT.
MAMAS
no si
ULTIMOPREVIO
no
ANTITETANICA
vigente
1
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2
a
mes
gestacin
si
DOSIS
FINEMBARAZOANTERIOR
menosde1ao
no
usaba
barrera hormo
nal
DIU natural
mes ao da
G
emer
gencia
1 trim
er
nefropata
<2500g
4000g
no si
mes ao da
mes ao da
violencia
VIH+
VIOLENCIA
2 trim
3 trim
er
ANTIRUBEOLA
previa nosabe
embarazo no
emb. ectpico
Insp.
visual
PAP
COLP
nose
normal anormal hizo
nose
normal anormal hizo
no
si +
PALUDISMO/
MALARIA
nosehizo
<20
20
sem.
C
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G
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nose
hizo
BACTERIURIA
globulinaanti D
si n/c
1 consulta
a
<20sem
TOXOPLASMOSIS nose
hizo
IgG
IgG 20sem
IgM
<20
sem
GLUCEMIAENAYUNAS
30
sem
g/dl 105m
,
Hb<20sem
,
Hb 20sem Fe/FOLATOS
indicados
no
si
<11.0g/dl <11.0g/dl
g g no
Fe Folatos
si
PREPARA-
CIONPARA
ELPARTO
si no si no
CONSEJERIA
LACTANCIA
MATERNA
ESTREPTO-
COCO B
35-37semanas
nosehizo
<20
sem
20
sem

si no
Tto.dela
pareja
n/c s/d
si no
n/c s/d
s
e
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s
Prueba Tratamiento
no si s/d n/c
s/d n/c s/d
s
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s
s
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n
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s
s
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n
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s
no
solicitada
VIH- Diag-Tratamiento
<20 sem Prueba TARV
Si
No
n/c
Si
No
n/c
result enemb.
TARV
Si
No
n/c
enemb.
n/c
s/d
solicitada
Prueba
Si
No
n/c
result
n/c
s/d
RECI E NNACI DO
cm
1
er
SEXO
f m
DEFECTOS
CONGENITOS
<2500g
LONGITUD
P. CEFALICO cm
EDADGESTACIONAL
sem.
PESO
VIHenRN
E.G.
adec.
peq.
gde.
APGAR
(min)
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PESOALNACER
ATENDIO
PARTO
NEONATO
hora da
,
,
no
definido
FUM
ECO
ESTIMADA 5
to
masaje
estimulac.
aspiracin
mscara
oxgeno
no menor
mayor
c
d
ig
o
FALLECE
enLUGAR
dePARTO
si
REFERIDO
aloj.
conj.
otro
hosp.
Nombre
PUE R PE R I O
PA loquios
no si
no
dias
neona
tolog.
c
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enf. empir.
n
in
g
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1

s
tubo
4000g
si
CONSEJERIA
ANTICONCEPCION
TAMIZAJENEONATAL
VDRL
TSH
nose
hizo
Hbpata
Meconio
1 da
er
no si
Bilirrub
Toxo
IgM
Antirubeola
post parto no
Tto.
si
no
n/c
s/d
Tto. Expuesto
si
no
n/c
s/d
si
no
s/d
nose
hizo
globulina
anti D
n/c si no n/c
no si
TDP
Prueba
Sfilis
VIH
V
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n/r n/c
n/c
si
no
1 trim.
er
2 trim.
do
cardiopata
otracond.
grave diabetes
preeclampsia amenaza
partopreter.
postparto
eclampsia
roturaprem.
demembranas
infecpuerperal
R.C.I.U.
.
.
3 trim
er
si
HTAprevia
si no
I II
cdigo
G
no
infec. urinaria
HTAinducida
embarazo
infec. ovular
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G
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A
anemia
+
1

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nefropata
si no
Formulario complementario para mujeres en situacin de aborto
contraconsejo
mdico
mm
lesin
Traslado
TTO.
falleceduranteo
enlugar detraslado
No
No
Si
Si
Autopsia Lugar
lesin
Diametro
longitudinal
pref. acced. pref. acced.
pref acced
s/d
mola
Presuntivo
CONDICION
AL INGRESO
DIAGNOSTICOPRESUNTIVO
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o
psicologa
Jglobulina
adoles
cencia
violencia
anticon
cepcin
infertilidad
VIH/ITS
otroestabl. otro
n/c
SIFILIS
DIAGNOS
TICO Pareja
0
3
/
0
9
TRATAMIENTO
presinarterial
1
2
3
4
findepro-
cedimiento
HOSPI TALI ZACI ON NEONATAL CLAP/SMR-OPS/OMS
N HISTORIA
RECIENNACIDO
N HISTORIA
CLINICAMADRE
RN(nombre)
MADRE (nombre)
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SIP
temp. axilar
C
otro hospital
mismo hospital
(sala de parto)
PESO
g
Da Mes Ao Hora Min
Horas Min
DURACION
areo
terrestre
reingreso
DISTANCIA
Km
TRANSPORTE
Das Horas
EDAD
LONGITUD
cm
PER. CRANEANO
cm
SaO%
2
NOTAS AL INGRESO
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Firma Responsabledel ingreso
, ,
TienepulseradeID
seencuentraen: mismo hospital otro hospital domicilio fallecida Condicindesalud normal crtica
TIPO
oxgeno intubado
incubadora
venoclisis
monitoreo
si no
CPAP
si no si no
MOTIVO
DROGAS
VOL. I/V:
si no
mL TIPO
INGRESO A NEO
Sem. dias
EGcorregida
1 VALORACION
era
FiO
2
no
si
Cianosis
no
si
SDR
no
si
Palidez
no
si
Diuresis
coma normal
Vigilia
no si
Convulsiones
no si
EN:
ENFERMERA
MEDICO:
Conoci asuhijono si
PADRE (nombre)
Telfonos
Direccin Email
Comunicacin
conlafamilia
COMPLICACIONES (durante el transporte) no si
INFORME INICIAL ALAFAMILIA directa telefnica no selogr
INSTITUCION
DENACIMIENTO
no si
Historia Clnica de Hospitalizacin Neonatal (anverso)
PATOLOGIAS
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si no
membrana
hialina
SDR asoc
meconio
hipert.
pulmonar
ductus
art. tratado
apneas
SEPSIS
Otras (cdigo y nombre)
TRATAMIENTOS
Defecto congnito mayor
si no
surfactante
indomet. profil
indo/ibup. trat.
aminof/cafe
alimentacin
parenteral
das
das
horas minutos
EDAD 1 dosis
a
RETINOPATIA
si no
oftalmoscopa
indirecta
n/c
sem. das
edad gestac.
1 ex.
er
grado
mx.
(0-5)
si no
Requiere
ciruga
CUIDADOS RESPIRATORIOS
si no
CPAP pre ventil
ventilado ET
CPAP
oxgeno
transfusiones
das horas
das
das
>28d.
ml Vol. total
CIRUGIA
ductus
ROP
CRECIMIENTO
INICIAL
peso mnimo
edad
recupera
peso
das
peso a las
36 sem.
g
EGRESO
lactancia
exclusiva
parcial artificial
ALIMENTO
AL EGRESO
EDAD AL
EGRESO
O MUERTE
<1 da
lugar
fallece
durante o
en lugar
de traslado si no
necro
EDAD GEST.
AL EGRESO
sem. das
HOGAR AL EGRESO
con madre/padre
otros familiares
adopcin
amparo instituc.
n/c
si no
PESO g LONGITUDcm PER. CRANEANO
cm
, ,
asfixia
al nacer
slo
clnica
no
displ.
bron. pulm.
ECN
confirmada
perf. intest.
focal.
sfilis
HIV
perinatal
neumotrax
hemocultivo
positivo/grmen
mes da ao
mes da ao
mes da ao
mes da ao
ENCEFALO
asfctico
c/convulsiones
leucomalacia
si no
hemorragia
craneana
grado
mx.
(1-4)
ECN
otra
hidrocef
si no
ANTROPOMETRIA AL EGRESO
Fot ocopi ar gr f i co de peso/edad
mes da ao
TAMIZAJES/INMUNIZACIONES
neg
+no tratado
+tratado
SIFILIS
normal
s/d
elevado
TSH
normal
s/d
dficit
AUDICION
no
s/d
si
BCG
no
s/d
si
Hep B vac
normal
s/d
anormal
FALCIFORME
Dormir boca arriba
DURACION
MADRE
J UNTO A RN
DIA PREVIO
PROMOCION DE SALUD - Temas abordados
Prevencin
contagio respivirus
Uso alcohol/gel
Derechos/
protec. social
Entrego
material impreso
si no si no
s/d
INDICACIONES
AL EGRESO
SEGUIMIENTO
COORDINADO
mes da ao
mes
mes
da
da
ao
ao
RESPONSABLE TELEFONO EMAIL
Oftalmolgico si no
Peditrico
Audiolgico si no
Apoyo Psicosocial si no
Lugar Fecha Telfono
Por cuntas semanas
la madre no realizar
tareas fuera del hogar ?
<4 semanas
ecografa
da y noche
slo da
slo visit
no visit
no
si
si no
OXIGENO
EN HOGAR
si no
Lactancia exclusiva
si
Historia Clnica de Hospitalizacin Neonatal (reverso)
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Planilla Diaria Neonatal (reverso)
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Partograma (anverso)
Partograma (reverso)
Secciones de la Historia Clnica
Seccin: IDENTIFICACIN
NOMBRE APELLIDO
Espacio para colocar el nombre y apellidos (paterno y materno) de la
mujer
DOMICILIO LOCALIDAD
Se refere a la residencia habitual de la mujer.
Anotar la calle, el nmero y la localidad (nombre de la ciudad, pueblo,
paraje, etc.). Si no se pudiera identifcar el domicilio con estos datos,
anotar cualquier otra referencia que facilite su ubicacin. (Ej. Km 5 de
la ruta 3)
TELFONO (TELEF)
Anotar el telfono del domicilio habitual. Si no tuviera, se anotar
un nmero de telfono alternativo que permita la comunicacin del
establecimiento con la familia.
FECHA DE NACIMIENTO
Anotar da, mes y ao del nacimiento de la mujer.
EDAD (aos)
Al momento de la primera consulta preguntar:
Cuntos aos cumplidos tiene?
Anotar la respuesta en los dos espacios disponibles. Si es menor de
15 aos o mayor de 35, marcar tambin el casillero amarillo.
ETNIA
Se ha incluido este dato en la HCP debido a que los pueblos indgenas
y las comunidades afrodescendientes representan ms del 40% de la
poblacin de la regin. Este importante grupo de poblacin presenta
condiciones de vida y de acceso a los servicios de salud y de educacin,
desfavorables.
Si bien existe una sola Raza (Humana), sinnimo de especie humana,
las poblaciones se agrupan en etnias. Las etnias las constituyen
grupos humanos que comparten mitos, ancestros, religin, territorio,
vestimenta, lenguaje, memorias de un pasado colectivo, que regulan
las relaciones de una comunidad humana.
Una de las estrategias para mejorar la situacin de estas poblaciones
es haciendo visible sus necesidades a travs de la presentacin de
indicadores de salud desagregados por grupo tnico.
La mayor parte de los pases han iniciado esfuerzos o ya han
incorporado preguntas en los censos nacionales en este tema. Las
formas de obtener este dato varan de pas a pas. Todos son de auto
identifcacin aunque en algunos casos se hace referencia al color
de piel y en otros se pregunta por el grupo indgena con el cual se
identifca la persona. En todos los casos las opciones de respuesta
incluyen los nombres de las etnias especfcos del pas.
A manera de ilustracin, la HCP incluye la variable Etnia con 5 opciones
de respuesta: blanca, indgena, mestiza, negra, otros.
La forma de obtener el dato podra ser: Cmo se considera?....
blanca? indgena?, mestiza?, negra?, otros? Marcar respuesta
segn corresponda.
ALFABETA
Preguntar: Sabe leer y escribir?
Anotar la respuesta (SI o No) segn corresponda
ESTUDIOS
Se refere a estudios cursados en el sistema formal de educacin.
Preguntar Cul fue el nivel de estudios ms alto al que asisti?
Primaria? Secundaria? Universitaria?
Registrar nicamente el mximo nivel alcanzado.
AOS EN EL MAYOR NIVEL
Preguntar: Cul fue el ao ms alto que aprob en ese nivel?
Registrar nicamente el ao ms alto que haya sido aprobado. Por
ejemplo, si la mujer refere haber completado hasta el 3er ao de
secundaria, entonces marcar Secundaria y registrar 3 en el espacio
que corresponde a 'aos en el mayor nivel'.
ESTADO CIVIL
Registrar el estado civil segn corresponda: Casada, unin estable,
soltera, otro.
Tambin se registrar si vive sola o no.
LUGAR DEL CONTROL PRENATAL
Cuando se trate de mujeres que se encontraban asistiendo a control
antenatal se anotar el cdigo asignado por las autoridades nacionales
de salud al lugar donde se realiz el control prenatal.
LUGAR DEL PARTO/ABORTO
Anotar el cdigo asignado por las autoridades de salud al
establecimiento en el que se efectu la asistencia del aborto. Si el
control prenatal y el aborto se realizaron en el mismo establecimiento,
entonces el cdigo se repite en ambas variables.
NMERO DE IDENTIDAD (N Identidad)
Corresponde al nmero de identifcacin de la mujer (por ejemplo,
nmero de historia clnica o nmero de documento de Identidad).
Seccin:
ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y
OBSTTRICOS
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viven nacidos vivos
muertos
1 sem.
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despus
1 sem.
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nacidos
muertos cesreas
ciruga
genito-urinaria
infertilidad
PERSONALES
no si
FAMILIARES
diabetes
TBC
hipertensin
preeclampsia
partos
no si
I II
cardiopat.
eclampsia
otracond.
mdicagrave
n/c
Antecedente
degemelares
normal
3espont.
consecutivos
ULTIMOPREVIO
FINEMBARAZOANTERIOR
menosde1ao
no
usaba
barrera hormo
nal
DIU natural
mes ao da
G
emer
gencia
nefropata
<2500g
4000g
no si
violencia
VIH+
emb. ectpico
Estos datos se obtienen al momento de la primera consulta. Si la mujer
es hospitalizada (por trabajo de parto, por aborto o enfermedad) en un
establecimiento diferente al lugar del control prenatal, los datos de esta
seccin podrn obtenerse del CARN PERINATAL o por interrogatorio
directo al momento del ingreso.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Se referen a los antecedentes de la pareja, padres o hermanos.
Preguntar: En su familia alguien ha tenido (mencionar cada una de
las patologas de la HCP)? Si la respuesta es afrmativa, preguntar
Quin?
ANTECEDENTES PERSONALES
Se refere a los antecedentes propios de la mujer. Notar que la lista
incluye las patologas mencionadas en los antecedentes familiares
ms otros seis antecedentes (ciruga genito urinaria, infertilidad,
cardiopata, nefropata, violencia o VIH).
El trmino ciruga genito urinaria no incluye a las cesreas.
En cuanto al tema violencia, se recomienda indagar simultneamente
tanto el antecedente como la presencia o no de violencia en el
embarazo actual (ver Seccin Gestacin actual)
Marcar el crculo SI o NO segn corresponda
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
GESTAS PREVIAS
Se refere al nmero de gestaciones previas, sin incluir el embarazo
actual.
Colocar 00 si es el primer embarazo.
PARTOS / VAGINALES - CESREAS
Se refere al nmero de partos.
Si corresponde se anotar el nmero de partos y de ellos preguntar:
Cuntos fueron partos vaginales y Cuantos fueron por cesrea?
Adems se indagar sobre el peso del recin nacido en el ltimo
embarazo. Marcar si pes menos de 2500 g o fue mayor o igual a 4000
g fue normal o N/C (no corresponde) si no hubo nacimientos previos.
Finalmente en relacin a las gestaciones previas, registrar si
hubo antecedente de embarazo mltiple (gemelar) (SI/NO) segn
corresponda.
ABORTOS
Se defne como Aborto a la expulsin del producto de la gestacin
antes de las 22 semanas o con un peso menor a 500 gramos.
Se registrarn de la misma manera los antecedentes de abortos
espontneos o inducidos.
En relacin al nmero de abortos, si la mujer reporta haber tenido
3 abortos espontneos consecutivos, entonces marcar el rectngulo
amarillo correspondiente.
NACIDOS VIVOS
Segn la CE 10 se clasifcar un recin nacido como vivo si muestra
cualquier signo de vida despus de la expulsin o la extraccin completa
del cuerpo de su madre, independientemente de la duracin del
embarazo. Se considerarn signos de vida si el recin nacido respira,
late su corazn, su cordn pulsa o tiene movimientos apreciables de
los msculos voluntarios.
La clasifcacin de un nacimiento como vivo es independiente de que
se haya cortado o no el cordn umbilical o que la placenta permanezca
unida o no.
EMBARAZO ECTOPICO (emb. ectpico)
Se anotar el nmero correspondiente a los antecedentes de embarazo
producidos fuera del tero.
NACIDOS MUERTOS
Segn la CE 10 se clasifcar un recin nacido como muerto si
no evidencia signos de vida luego de la expulsin o la extraccin
completa del cuerpo de su madre independientemente de la duracin
del embarazo.
VIVEN
Se refere al nmero de hijos que estn vivos al momento de la
consulta.
MUERTOS 1
ra
SEMANA
Se refere a los recin nacidos que nacieron vivos pero que murieron
dentro del perodo comprendido entre el nacimiento y hasta el sptimo
da (6 das, 23 horas, 59 minutos) y se registrar en el rectngulo
correspondiente.
MUERTOS DESPUS DE 1
ra
SEMANA
Se refere a los recin nacidos que nacieron vivos pero que murieron
despus de la primera semana de vida (7 das o ms). No hay lmite
superior y en teora incluye las muertes ocurridas hasta el mismo da
de la consulta, lo que se registrar en el rectngulo correspondiente
FIN EMBARAZO ANTERIOR
Anotar da, mes y ao de fnalizacin del embarazo inmediatamente
anterior al actual, ya sea que se trate de un parto o un aborto.
Dejar en blanco si se trata de una primigesta. Marcar el crculo amarillo
si la fnalizacin del embarazo anterior ocurri antes de un ao del
inicio del embarazo actual.
Marcar el crculo amarillo en los siguientes casos:
ntervalo entre parto previo y gestacin actual menor a 1 ao;
ntervalo entre aborto previo y gestacin actual menor de 1 ao.
La defnicin del intervalo intergensico es un tema que ha generado
discusin y sobre el que han surgido nuevos aportes, ver Publicacin
Cientfca CLAP/SMR N 1577.
EMBARAZO PLANEADO
Se refere al embarazo deseado o que sucede en un momento oportuno,
cuando se cumplan ambas condiciones se marcar SI, cuando no se
cumpla una de las dos condiciones se marcar NO (en amarillo).
Puede ayudar para identifcar el embarazo no planeado preguntar:
Cuando supo de este embarazo quera estar embarazada?, quera
esperar ms tiempo? o no quera tener (ms) hijos?
FRACASO DE MTODO ANTICONCEPTIVO ANTES DE EMBARAZO
ACTUAL (Fracaso Mtodo Anticoncep.)
Preguntar: Al enterarse de este embarazo, estaba usando algn
mtodo para evitar el embarazo?
Las respuestas posibles estn clasifcadas como:
(1) No usaba ningn mtodo (no usaba)
(2) Barrera: condn masculino, condn femenino, diafragma,
capuchn cervical.
(3) Dispositivo ntrauterino (DU)
(4) Hormonal: oral (pldoras), transdrmico (parche, vaginal),
implante subdrmico o inyectable.
(5) Anticoncepcin de emergencia (emergencia): Levonorgestrel
solo o de estrgenos y progestina combinados.
(6) Mtodos naturales (natural): mtodo de da fjo, mtodo de
amenorrea por lactancia, abstinencia peridica, ritmo, Billings,
entre otros.
Seccin: GESTACIN ACTUAL
En esta seccin se registran todos los datos relacionados con el embarazo
actual.
PESO ANTERIOR
Se refere al peso habitual de la mujer antes del embarazo actual.
Preguntar: Cunto pesaba antes de este embarazo? Se registrar el
peso expresado en kilogramos.
Este dato es til para evaluar el estado nutricional de la mujer antes
del embarazo. La medida ms utilizada es el ndice de Masa Corporal
(MC) que se calcula dividiendo el peso en kilogramos (Kg) sobre
el cuadrado de la talla expresada en metros (m
2
). Por ejemplo, si la
gestante pesa 60 Kg y tiene una talla de 1.60 m, el clculo ser:
60 / 1.60
2
= 23.44 Kg/m
2
.
TALLA (cm)
Este dato requiere ser medido directamente al momento de la primera
visita de control.
La tcnica de medida consiste en que la gestante se ubique de pi, sin
calzado, con los talones juntos, bien erguida, con los hombros hacia
atrs, la vista al frente y su espalda en contacto con el tallmetro. El
dato obtenido se registrar en centmetros.
FECHA DE LTIMA MENSTRUACIN (FUM)
Este dato es esencial para calcular la edad gestacional y la fecha
probable de parto. Muchas decisiones clnicas estn basadas en la
edad gestacional y por ello es crtico obtener un dato confable.
Preguntar: Cul fue el primer da de su ltima menstruacin?
Anotar en la HCP el dato proporcionado en formato da-mes-ao
FECHA PROBABLE DE PARTO (FPP)
Para estimar la FPP se recomienda utilizar el gestograma diseado por
no si
F
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GES TACI ON ACTUAL
PESOANTERIOR
F
P
P
Kg
EGCONFIABLEpor
FUM
no
si
Eco<20s.
TALLA(cm)
1
EX. NORMAL
ODONT.
MAMAS
no si no
ANTITETANICA
vigente
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a
mes
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DOSIS
1 trim
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mes ao da
mes ao da
VIOLENCIA
2 trim
3 trim
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ANTIRUBEOLA
previa nosabe
embarazo no
Insp.
visual
PAP
COLP
nose
normal anormal hizo
nose
normal anormal hizo
no
si +
PALUDISMO/
MALARIA
nosehizo
<20
20
sem.
C
H
A
G
A
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BACTERIURIA
globulina anti D
si n/c
1 consulta
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<20sem
TOXOPLASMOSIS nose
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IgG
IgG 20sem
IgM
<20
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GLUCEMIAENAYUNAS
30
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g/dl 105 m
,
Hb <20 sem
,
Hb 20 sem Fe/FOLATOS
indicados
no
si
<11.0g/dl <11.0g/dl
g g no
Fe Folatos
si
PREPARA-
CIONPARA
ELPARTO
si no si no
CONSEJERIA
LACTANCIA
MATERNA
ESTREPTO-
COCO B
35-37semanas
nosehizo
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Tto.dela
pareja
n/c s/d
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Prueba Tratamiento
no si s/d n/c
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VIH- Diag -Tratamiento
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Si
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No
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TARV
Si
No
n/c
enemb.
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solicitada
Prueba
Si
No
n/c
result
n/c
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1 1
1
1
5
4
4
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
8
O
el CLAP/SMR. Haciendo coincidir la fecha roja del gestograma que dice
"fecha en que comenz la ltima menstruacin con la fecha del primer
da de la menstruacin, la FPP quedar indicada por la fecha calendario
que marca el punto de la semana 40 del gestograma. En caso de no
contar con un gestograma, se recomienda utilizar la regla de los 280 das,
partiendo de la fecha del primer da de la menstruacin se contarn 280
das consecutivos sobre un calendario, el da 280 coincidir con la FPP.
Existe frmulas matemticas que facilitan el clculo de la FPP (Regla
de Naegele, Pinard, Wahl, etc.), las que son descriptas en detalle en la
publicacin cientfca CLAP/SMR N 1577.
Anotar en la HCP el dato proporcionado en formato da-mes-ao.
En el caso de mujeres que ingresan para ser asistidas por un aborto y no
han tenido control prenatal no ser necesario incluir la FPP.
CONFIABILIDAD DE LA EDAD GESTACIONAL (EG conabIe por
FUM, Eco<20s)
Aqu se solicita al proveedor una evaluacin subjetiva acerca de la
confabilidad del clculo de la edad gestacional, ya sea por FUM o por
ECOGRAFA.
Ecografa: Cuando la fecha de la ltima menstruacin no est
disponible, una posibilidad es estimar la FPP a partir de una ecografa
fetal temprana.
Registrar si la edad gestacional es considerado dato confable a partir
del dato de FUM y/o la Ecografa (S/NO), segn corresponda. En
caso de no efectuarse ecografa dejar en blanco.
ESTILOS DE VIDA
El estado de fumadora activa, fumadora pasiva, el consumo de drogas,
alcohol y las situaciones de violencia pueden cambiar a lo largo del
embarazo, por esa razn la HCP sugiere indagar estos datos al menos
un vez cada trimestre preguntando: Desde su ltima visita, ha tomado
alguna bebida alcohlica?, etc.
Fumadora activa (Fuma Act.)
Se refere a si la mujer est fumando durante la actual gestacin. La
situacin de fumadora puede cambiar a lo largo del embarazo. Por
lo que se sugiere indagar sobre este dato en cada trimestre y anotar
la respuesta sugn corresponda (NO/SI). En caso de aborto no se
interrogar en el 2 y 3
er
trimestre
Fumadora pasiva (Fuma Pas.)
Se refere a la exposicin actual al humo del tabaco debido a que otra
persona fuma en el domicilio o en el lugar de trabajo y se anotar la
respuesta segn corresponda (NO/S). Tambin se sugiere indagar sobre
este dato en cada trimestre y anotar la respuesta segn corresponda
(NO/SI). En caso de aborto no se interrogar en el 2 y 3
er
trimestre.
Drogas.
Se refere al uso actual de drogas que causan dependencia como:
marihuana, cocana, anfetamnicos, alucingenos, herona, entre otras.
Se anotar la respuesta segn corresponda (NO/SI). En caso de aborto
no se interrogar en el 2 y 3
er
trimestre.
Alcohol
Se refere a la ingesta actual de cualquier tipo de bebida con alcohol
en su contenido, por ejemplo: vino, cerveza, tequila, pisco, whisky,
etc.
Preguntar: Ha tomado alguna bebida alcohlica en este embarazo?
Anotar en la HCP si la mujer ha ingerido alcohol en este embarazo (NO/
SI). En caso de aborto no se interrogar en el 2 y 3
er
trimestre.
Violencia
Este trmino involucra la violencia fsica, mental, psicolgica y sexual
que ocurre durante la actual gestacin. El agresor puede ser la pareja
actual, parejas previas, padres, u otras personas.
Obtener esta informacin puede ser difcil y no existe an una forma
estndar de preguntar acerca de este tema. Se recomienda revisar
las normas de su pas en este tema para elegir la forma de preguntar
y las acciones a seguir si un caso es detectado. Si no cuenta con una
forma reglada de interrogar sobre violencia emocional, fsica, sexual y
psicolgica, se recomienda usar el siguiente modelo de interrogatorio
en la primera visita prenatal:
Me gustara hacerle algunas preguntas sobre su actual relacin de
pareja. S que algunas de estas preguntas son muy personales y
permtame asegurarle que sus respuestas sern completamente
confdenciales:
1. En el ltimo ao, alguna vez ha sido Ud humillada, avergonzada,
prohibida de ver a amigos, o hacer cosas que a Ud le interesan?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(1) Desde que est embarazada alguna vez ha sido Ud humillada,
avergonzada, impedida de ver amigos, o hacer cosas que a Ud
le interesan?
2. En el ltimo ao ,ha sido Ud golpeada, o lastimada fsicamente
por alguien?
(2) Desde que est embarazada ha sido Ud. golpeada, o
lastimada fsicamente por alguien?
3. En el ltimo ao, ha sido Ud forzada a tener actividades
sexuales?
(3) Desde que est embarazada ha sido Ud forzada a tener
actividades sexuales?
4. En el ltimo ao, se ha sentido preocupada por la seguridad de
sus hijos?
(4) Desde que est embarazada se ha sentido preocupada
por la seguridad de sus hijos?
5. En el ltimo ao ha tenido Ud miedo de su pareja o de alguna
otra persona?
(5) Desde que est embarazada ha tenido Ud miedo de su
pareja o de alguna otra persona?
En visitas posteriores no es necesario indagar por lo ocurrido en el ltimo
ao y debe sustituirse la frase inicial Desde que est embarazada.
por la frase Desde su ltima visita..

Una respuesta positiva a cualquiera de las preguntas que indagan sobre
violencia en el ltimo ao debe registrase en la seccin Antecedentes
Personales. Si hay respuesta afrmativa a las preguntas relacionadas
con el embarazo actual, marcar "S en el casillero que corresponda.
ANTIRUBEOLA
La eliminacin de la Rubola y el Sndrome de Rubola Congnita
(SRC) es uno de los retos pendientes en la regin de las Amricas. Una
forma de contribuir a este esfuerzo nacional y regional es indagar en
forma rutinaria sobre el estado de vacunacin anti-rubola durante el
control prenatal, sin olvidar a las mujeres que asisten para la atencin
de un aborto.
Preguntar: Ha recibido alguna vez la vacuna contra la rubola? Si la
respuesta es afrmativa, indagar Cundo?
Marcar el casillero "previa si recibi la vacunacin en cualquier
momento antes del presente embarazo. Marcar el crculo embarazo
si la vacuna fue inadvertidamente colocada durante esta gestacin;
no sabe cuando no recuerda si recibi la vacuna; NO si nunca fue
inmunizada.
Si la mujer no ha sido vacunada, la inmunizacin debe diferirse hasta
el puerperio inmediato (antes del alta), o en el postaborto inmediato.
Se recomienda averiguar sobre el esquema de vacunacin en su pas
y las fechas de ejecucin de las campaas de vacunacin masiva.
ANTITETNICA
La eliminacin del ttanos neonatal es otro de los retos de esta regin.
Una de las estrategias claves para alcanzar esta meta es vacunar a
todas las mujeres en edad reproductiva. Con la fnalidad de identifcar
a las mujeres que requieren inmunizacin antitetnica la HCP recuerda
al proveedor indagar el estado de vacunacin al momento de la
primera visita de control prenatal o durante la atencin de emergencia
en una mujer que acude para la atencin de un parto o de un aborto
sin control prenatal.
Es importante solicitar a las gestantes la tarjeta de vacunacin, o algn
otro registro o documento en donde se pueda verifcar el nmero y el
intervalo entre dosis.
Si la mujer presenta documentacin revisar el nmero e intervalo entre
dosis, as como el tiempo desde la ltima vacunacin y decidir si debe
recibir una dosis adicional.
Las mujeres que no poseen documentacin de haber recibido
inmunizacin contra el ttanos deben ser vacunadas con una primera
dosis en la primera consulta prenatal o durante la atencin en una
situacin de aborto. La segunda dosis debe ser administrada no antes
de cuatro semanas de la primera dosis y por lo menos 3 semanas antes
de la fecha probable de parto. La administracin de las siguientes
dosis debe seguir lo indicado en la norma nacional.
Registrar Vigente=NO en los siguientes casos
Ninguna dosis recibida. Accin: Colocar dos dosis durante el
embarazo actual Primera dosis en la primera consulta prenatal y la
segunda no antes de 4 semanas de haberse colocado la primera
dosis o por lo menos 3 semanas antes de la fecha de parto.
nformacin poco confable acerca de nmero y fechas de
administracin de dosis previas. Accin: Colocar dos dosis durante
el embarazo actual.
Recibi dos dosis y el embarazo actual se inicia despus de
los 3 aos de proteccin. Accin: colocar nicamente una dosis
(la tercera).
Recibi tres dosis y el embarazo actual se inicia despus de los
5 aos de proteccin. Accin: Colocar nicamente una dosis
(la cuarta).
Registrar Vigente=SI en los siguientes casos:
Recibi dos dosis y el embarazo actual est dentro de los 3 aos de
proteccin.
Recibi tres dosis y el embarazo actual est dentro de los 5 aos
de proteccin.
Recibi 5 dosis.
Vacunar a una mujer no protegida con toxoide tetnico adems, de
protegerla a ella constituye una medida preventiva preconcepcional para
un futuro embarazo.
EXAMEN ODONTOLGICO Y DE MAMAS (EX. NORMAL)
El control prenatal ofrece la oportunidad de evaluar el estado de salud
en general. Por esta razn la HCP incluye variables como el examen
odontolgico y de mamas que refuerzan este concepto.
Aun en aquellas mujeres que consulten para ser asistidas por un aborto
se debern incluir estos exmenes como forma de dar una atencin
integral a la mujer en cada contacto de sta con el equipo de salud.
Examen OdontoIgico (Odont.)
La atencin odontolgica en el embarazo es una oportunidad para
promover la salud oral de la mujer y su familia.
La infeccin periodontal incluye diagnsticos como gingivitis
(infamacin de los tejidos blandos alrededor del diente) y periodontitis
(destruccin de las estructuras de soporte del diente hueso,
ligamentos, cemento, etc.). La transmisin del streptococo mutans de
la madre hacia el nio tiene efecto en la incidencia de caries dental en
nios pequeos.
Examinar la cavidad oral y registrar si se observan caries o
alteraciones en los tejidos blandos alrededor de los dientes. Marcar
segn corresponda. Si el examen fuera anormal registrar NO y referir
al odontlogo. En caso de ser normal registrar SI
Examen de Mamas
El examen de las mamas es sugerido en muchos pases como parte
del examen de toda gestante. Con este examen se busca identifcar
problemas que puedan afectar la posterior alimentacin con leche
materna (como pezones invertidos o planos y eventuales patologas
tumorales evidentes). Otros sugieren que el momento del examen puede
brindar la oportunidad para discutir el tema de lactancia materna.
El momento ms adecuado para realizar el examen de mama no est
determinado. La OMS recomienda el examen en la tercera visita prenatal,
una vez que se ha establecido confanza entre la gestante y el servicio.
La HCP incluye el dato Examen Normal, marcar NO cuando el examen
de mamas sea anormal, y SI en caso contrario.
La decisin de diferir o no el examen en una mujer en situacin de
aborto depender del balance entre lograr un momento ms oportuno
para el examen y la seguridad de que vuelva al control.
CERVIX
Se recomienda la realizacin del examen vaginal con espculo como
parte de la evaluacin del control prenatal con la fnalidad de detectar
anormalidades o infecciones cervicales. La seleccin del momento ms
adecuado para este examen es una decisin que har el proveedor
tomando en cuenta la situacin individual de cada mujer.
El examen con espculo tambin integrar el examen de las mujeres
en caso de aborto.
Inspeccin visuaI (Insp. visuaI)
Si una anormalidad cervical es observada durante el examen con
espculo, se anotar anormal en inspeccin visual, si el cuello est
sano se registrar normal y en caso de no haberse efectuado el
examen, se registrar no se hizo.
Papanicolau (PAP)
Si se encuentra alguna anormalidad cervical o se duda que la mujer
pueda regresar despus del parto, considerar tomar un PAP durante el
control prenatal. En la mujer que asiste solamente para la atencin de
un aborto y se constata una lesin, la toma de PAP se deber diferir. La
interpretacin de los resultados puede ser difcil cuando el PAP es tomado
durante la gestacin. Registrar el resultado del PAP segn corresponda:
Normal/Anormal y si el PAP no se realiz, registrar no se hizo.
Colposcopia (COLP)
Registrar como 'Normal' si la Colposcopa es negativa para lesiones
malignas o precursoras de cncer cervical. De lo contrario marcar
"Anormal o no se hizo, segn corresponda. En mujeres que acudan
para la atencin del aborto se diferir la realizacin de la colposcopa.
GRUPO Rh
Anotar en el recuadro el grupo sanguneo (Grupo) que corresponda
(A, B, AB, O).
Para Rh marcar (+) si la mujer es Rh positivo y (-) si es Rh Negativo.
Se entiende que la mujer est inmunizada cuando tiene anticuerpos
anti D. Si la mujer est inmunizada (tendr positivo el test para
anticuerpos irregulares, tambin llamado test de Coombs indirecto) y
en ese caso se marcar (SI), en caso contrario se marcar (NO).
GAMAGLOBULINA ANTI D
Esta variable est destinada para la aplicacin de gamaglobulina anti
D durante el embarazo segn normas nacionales. En algunos pases
de la Regin es norma la aplicacin rutinaria de la gamaglobulina a
todas las gestantes Rh negativas no inmunizadas a las 28 semanas de
gestacin. En cambio en otros pases slo se aplica la gamaglobulina
anti D a las Rh negativas no inmunizadas en caso de sangrados o de
procedimientos invasivos (amniocentesis); en caso de aborto ninguna
de estas dos situaciones aplicarn. Se marcar SI si siendo Rh
negativo no inmunizada recibi gamaglobulina anti D en el embarazo
y si no la recibi se marcar NO. En caso de mujer Rh positivo o Rh
negativo inmunizada se deber registrar no corresponde N/C.
TOXOPLAMOSIS
Si las normas locales incluyen la realizacin de esta prueba en el
control prenatal, registrar el valor de la prueba (IgG o IgM) segn
corresponda.
Siempre es aconsejable impartir mensajes educativo-preventivos
para disminuir el riesgo de toxoplasmosis congnita, para lo cual se
remite a la Publicacin Cientfca CLAP/SMR 1577. En caso de aborto
y aunque en su servicio se realice serologa para toxoplasmosis, no
se deber registrar la variable <20 semanas
INFECCIN POR VIRUS DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH)
La Regin de las Amricas ha adherido a la estrategia global de una
generacin de nios libre de VH y sflis congnita y en garantizar el
acceso universal al tratamiento a todas las personas que viven con
VIH/SIDA.
Registrar Test VIH: Solicitado si, no o no corresponde (n/c) (en este
ltimo caso cuando se trate de una gestante ya diagnosticada). Anotar
el resultado de la prueba segn corresponda: positivo, negativo o sin
dato (s/d) si la prueba fue solicitada y an no se conoce el resultado;
no corresponde (n/c) se registrar en caso que la prueba no haya
sido solicitada, de tratarse de una gestante ya diagnosticada o de
una gestante que se niega a realizarse la prueba habiendo sido sta
solicitada.
Registrar la informacin segn la edad del embarazo en que fue realizada
la o las pruebas (antes de las 20 semanas o a las 20 o ms semanas de
gestacin). Adicionalmente se consignar si ha recibido o no tratamiento
antirretroviral en caso que corresponda. Anotar no corresponde (n/c) en
el caso de gestantes con pruebas de VIH negativas.
PRUEBA DE HEMOGLOBINA (Hb)
La anemia es un problema de salud pblica por su alta prevalencia y
por las consecuencias que tiene sobre la salud humana, especialmente
en el embarazo donde se asocia con aumento del riesgo de mortalidad
materna y perinatal (en especial en casos de anemia severa); prematurez
y bajo peso al nacer.
Se considera que una gestante tiene anemia cuando el valor de
hemoglobina es menor a 11,0 g/dl durante el primer o tercer trimestre, o
cuando el valor de la hemoglobina durante el segundo trimestre es menor
a 10,5 g/dl. Si la hemoglobina se sita entre 7,0 y 9,0 g/dl se considera
que la anemia es moderada y cuando es menor a 7,0 g/dl la anemia es
severa. Todos estos valores son considerados a nivel del mar.

La HCP ofrece dos instancias para registrar los resultados de la prueba
de hemoglobina, uno en la primera visita antenatal o por un aborto.
Y otro en un control prenatal luego de las 20 semanas. Los valores
obtenidos se registrarn en los rectngulos correspondientes y en caso
que los niveles sean inferiores a 11 gramos, marcar el crculo amarillo.
Fe/FOLATOS Indicados
Existe consenso en que los requerimientos de hierro y acido flico
aumentan durante el embarazo y que es difcil que una mujer
embarazada pueda satisfacer esta mayor demanda slo con la dieta,
excepto en aquellos pases en los que existen programas especfcos
de fortifcacin de los alimentos.
Marcar el crculo (NO) si no se indic suplemento de hierro y marcar
el crculo blanco (SI) cuando se lo haya indicado.
El dfcit de folatos es la segunda causa de anemia nutricional durante
el embarazo y tambin es responsable de defectos en el cierre del
tubo neural.
Marcar el crculo (NO) si no se indic suplemento de cido flico y
marcar el crculo blanco (SI) cuando se lo haya indicado.
En los casos de aborto en mujeres que desean embarazarse en corto
plazo, la recomendacin del uso de hierro y folatos puede ser considerada
como la primera consulta preconcepcional de un futuro embarazo.
SFILIS (Diagnstico y tratamiento)
La sflis congnita sigue siendo un problema relevante de salud pblica
en la Regin. La OPS a pedido de los ministros de salud de los pases
miembros ha puesto en marcha "El plan para la eliminacin de la sflis
congnita en las Amricas, lo que se complementa con la estrategia
denominada "una generacin de nios libre de VH y sflis congnita.
La estrategia para la eliminacin de la sflis congnita incluye el tamizaje
en la primera consulta prenatal, la promocin de un control prenatal
temprano y la disminucin del riesgo de reinfeccin mediante tratamiento
a las parejas sexuales y consejera sobre el uso del condn.
Las pruebas de deteccin utilizadas pueden ser No Treponmicas o
Treponmicas. Se sugiere que las pruebas de deteccin se reallicen
en dos oportunidades, una al momento de la captacin en la primera
visita prenatal (antes de las 20 semanas de gestacin) y otra en el
tercer trimestre. En caso de prueba No Treponmica se marcar (-)
cuando la prueba fue no reactiva, (+) si fue reactiva y (S/D) sin dato.
En las pruebas Treponmicas se agrega la opcin (N/C) cuando no
corresponda (ej.: recuerdo inmunolgico de infeccin previa)
A las mujeres con pruebas reactivas se les deber tratar, brindar
consejera e informacin sobre la enfermedad, sus riesgos y la necesidad
de tratar a sus parejas sexuales y eventualmente al nio despus del
nacimiento. A las mujeres con prueba negativa proveerles informacin
acerca de cmo prevenir las infecciones de transmisin sexual.
Registrar (ya sea antes o despus de las 20 semanas de embarazo) la
semana de gestacin en que fue realizada la o las pruebas. Para cada
una marcar segn corresponda. La HCP incluye las opciones para
registrar la semana de gestacin en que se realiz el tratamiento, si no
fue realizado (NO), si se desconoce (S/D) o no corresponde (N/C).
De la misma forma se registrar el tratamiento de la pareja. (Consultar
publicacin cientfca CLAP/SMR N 1577)
CHAGAS
La enfermedad de chagas (infeccin por tripanosoma cruzi) es
encontrada exclusivamente en el continente americano. Es considerada
endmica en 21 pases.
Las actividades consideradas esenciales para el control de esta
enfermedad son el control vectorial y el despistaje de pruebas
serolgicas para T. cruzi en los bancos de sangre. En aquellos pases
que la transmisin vectorial ha sido eliminada, la transmisin vertical de
la madre al feto es la nica forma de mantenimiento de la enfermedad.
Tanto que para algunos pases el Chagas durante la gestacin se ha
transformado en una enfermedad centinela.
Registrar el resultado de la Prueba de Chagas (Negativa/Positiva/No
se hizo) segn corresponda.
PALUDISMO / MALARIA
El CLAP/SMR ha incluido la variable paludismo debido a la prevalencia
que tiene esta enfermedad en 21 de los 37 pases de la Regin.
La HCP incluye el trmino Malaria o Paludismo, se registrar el resultado
de la prueba diagnstica realizada NEGATIVA si no se detect paludismo,
POSTVA (crculo amarillo) si se confrma la enfermedad y NO SE HZO,
en caso de no realizar la prueba.
BACTERIURIA
Bacteriuria asintomtica es la colonizacin bacteriana del tracto
urinario en ausencia de sntomas.
En lugares donde no se dispone de urocultivo la tirilla reactiva en orina
podr ser una alternativa durante el control prenatal.
Se marcar Bacteriuria: NORMAL, cuando el urocultivo es negativo
(menos de 100,000 unidades formadoras de colonia/ml), o la tirilla
reactiva es negativa; ANORMAL, si el Urocultivo o la tirilla reactiva
tienen resultados positivos. En caso de no realizar urocultivo o la tirilla
reactiva a lo largo del control del embarazo, se registrar el crculo
que indica que la prestacin NO SE HZO. En caso de aborto no se
consignar el dato <20 semanas.
GLUCEMIA EN AYUNAS
Si las normas locales incluyen la realizacin de esta prueba en el control
prenatal registrar el valor de la glucemia obtenida (en miligramos por
decilitro) en el rectngulo correspondiente. Si la glucemia basal es
igual o mayor a 105 mg/dL marcar adems el crculo amarillo. Debido
a que hay controversia en el uso de la glucemia y su sustitucin por la
PTOG en la rutina obsttrica, se recomienda consultar la Publicacin
Cientfca CLAP/SMR 1577. En caso de aborto no se consignar el
dato <30 semanas.
ESTREPTOCOCO B 35 - 37 semanas
La infeccin por Estreptococo grupo B es considerada una causa
importante de morbilidad y mortalidad neonatal.
La estrategia principal para disminuir esta infeccin en los recin
nacidos es la deteccin durante el embarazo del estreptococo del
grupo B (entre las 35 y 37 semanas) a travs de la toma mediante
hisopado vaginal y rectal.
Si la realizacin de esta prueba es parte de las normas de su pas la
HCP ha incluido un espacio para registrar el resultado de la prueba
(NEGATVO/POSTVO/NO SE HZO), segn corresponda.
En caso de atencin por aborto no aplica llenar esta variable.
PREPARACIN PARA EL PARTO
El trmino preparacin para el parto tiene varios signifcados e incluye
conceptos muy variados, el principal es garantizar el acceso para su
atencin (plan de parto), adems es una oportunidad para informar a
la mujer y su familia acerca de los cambios que ocurren en la gestacin
y aquellos esperados durante el parto y el puerperio; preparar a los
padres para enfrentar mejor su nuevo rol; entrenar en psicoproflaxis
(tcnicas de relajacin y respiracin); aumentar la percepcin de
autocontrol de la mujer, entre otros.
Si la gestante ha recibido alguna de estas prestaciones indicar SI, en
caso contrario registrar NO.
En casos de atencin por aborto no aplica llenar esta variable
CONSEJERA EN LACTANCIA MATERNA
Se entiende por consejera la entrega reglada y oportuna de la
siguiente informacin:
Benefcios de la leche materna y los riesgos de la alimentacin
con leche artifcial.
Formas de amamantar.
Los cambios en la leche materna despus del parto y
Discutir las dudas y preguntas de la gestante.
Tambin es apropiado informar en este momento sobre los derechos
del nio.
Si la mujer ha recibido consejera en lactancia materna tal como se
defni, se registrar en la HCP segn corresponda (S/NO).
En casos de atencin por aborto no aplica llenar esta variable
CONSULTAS ANTENATALES
/70
La HCP contiene espacio para 6 controles prenatales, si se requiere de
ms espacio para nuevos controles anexar la "cuadrcula complementaria
de controles de la HCP u otra hoja
En caso de ingreso por aborto o parto sin controles prenatales previos no
apicar el llenado de esta seccin.
Los datos a registrar son:
Da, mes y ao de la consulta.
Edad gestacional al momento de la consulta (edad gest.), en
semanas completas.
Peso, en kilogramos.
Presin arterial (PA), en mm de Hg.
Altura uterina, en centmetros.
Presentacin, ceflica (cef), pelviana (pel), incluye la situacin
transversa (tra).
Frecuencia cardaca fetal en latidos por minuto (FCF lpm)
Movimientos fetales, positivos o negativos, la falta de datos se
interpretar como prestacin no hecha
Proteinuria: registrar positivo si se detecta albmina o protenas
en la orina, si no contiene anotar Negativo, dejar la casilla en
blanco se interpretar como no se hizo.
Signos de alarma, exmenes y tratamientos, anotar solo signos
positivos y relevantes.
niciales del tcnico.
Fecha de prxima cita, da y mes.
En aquellas situaciones que por la edad gestacional no aplique
efectuar alguna de estas prestaciones (por ejemplo, presentacin
fetal antes de las 28 semanas), se anotar NC (no corresponde)
Seccin: ADMISIN POR PARTO
mes ao da
E
P
IS
IO
T
O
M
IA no
OCITOCICOS
NACIMIENTO
espont.
forceps
cesrea
vacuum
M
E
D
I
C
A
C
I
O
N
R
E
C
I
B
I
D
A
rden
analgesia antibiot.
VIVO
MUERTO
parto
ignora
momento
si
DESGARROS anest.
region.
no
anteparto c
d
ig
o
INDUC. OPER.
Grado(1a4)
LIGADURA
CORDON
ocitcicos
enTDP
MULTIPLE
no
si
no
si
no
si
no
si
anest.
gral.
no
si
no
si
otra
POSICION PARTO
sentada
acostada
cuclillas
transfusin
si no PLACENTA
si
retenida
PARTO ABORTO
CONSULTAS
PRE-
NATALES
FECHADEINGRESO
completo
CORTICOIDES
ANTENATALES
total das
HOSPITALIZ.
en
EMBARAZO
semana
inicio
T
R
A
B
A
J
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dilatacin
variedad
posic.
posicinde
lamadre
CARN no si
ninguna
meconio
mes ao da
s
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n
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incompl.
n/c
FCF/dips
altura
present.
no si no si
completa
no
otros
especificar
medic1 medic2
cdigo
no si
hora min
ACOMPAANTE
pareja
ninguno
familiar
otro
EDADGEST.
al parto
PRESENTACION
SITUACION
transversa
INICIO
espontneo
inducido
cesar. elect.
si
por FUM por Eco.
semanas das
no
<37sem
18hs.
ceflica
pelviana
mes ao da
temp. 38C
TAMAO
FETAL
ACORDE
si
no
hora min
hora min
TDP P
si no
TERMINACION
precoz
si no
anest.
local
no
si
PA pulso contr./10
ATENDIO
PARTO
NEONATO
Nombre enf. empir.
AJ
ED
Este sector est diseado para registrar los datos relevantes del trabajo
de parto y parto.
PARTO
Marcar la casilla respectiva segn se trate de un parto o de un aborto.
En caso de aborto (ver seccin Aborto, pag. 54) se debern sustituir las
secciones: parto, enfermedades maternas, recin nacido, puerperio, egreso
del recin nacido, egreso materno, y anticoncepcin de la HCP, por el
formulario complementario (adhesivo) para mujeres en situacin de aborto.
FECHA DE INGRESO
Es la fecha que corresponde al ingreso de la gestante a la institucin.
Se registrar en da-mes-ao
CARN
Se refere a si la gestante presenta o no el Carn Perinatal al
momento de la hospitalizacin para el parto. Marcar SI/NO, segn
corresponda.
CONSULTAS PRENATALES TOTAL
Si presenta carn perinatal, contar el nmero total de consultas
prenatales y registrar en la HCP.
Si no presenta carn perinatal, preguntar: Se hizo control prenatal
alguna vez?
Si la respuesta es negativa, registrar 00
Si la respuesta es afrmativa, continuar: Cuntos controles prenatales
tuvo? y registrar el dato reportado.
HOSPITALIZACIN EN EMBARAZO
Se refere a hospitalizaciones ocurridas por razones diferentes al parto.
Si han existido hospitalizaciones durante el embarazo se registrar el
crculo amarillo que indica S, en ese caso tambin se deber registrar
el nmero total de das de hospitalizacin, (de la nica internacin o la
suma de das de todas las internaciones).
CORTICOIDES ANTENATALES
La inclusin de la variable corticoides adems de fundamentarse en
su probada efectividad, intenta ser un recordatorio para aumentar su
uso por parte de los profesionales, siendo adems un indicador que
permite monitorizar calidad de atencin perinatal.
Recordar interrogar al momento del parto a todas las gestantes.
Registrar en la HCP la siguiente informacin:
Completo: Si la gestante recibi dos dosis de 12 mg de
betametasona por va intramuscular administradas cada 24 horas;
o cuatro dosis de 6 mg de dexametasona por va intramuscular
administradas cada 12 horas.
Incompleto: cualquier variacin en menos con el esquema
descrito.
Ninguna: No recibi ninguna dosis de corticoides
N/C=no corresponde. Cuando no est indicada su administracin.
Semana de inicio: Registrar las semana de gestacin al momento
de administrar la primera dosis.
INICIO
Se refere al inicio del trabajo de parto. Este puede ser de inicio
espontneo o inducido, marcar segn corresponda.
Notar que existe un casillero para aquellas mujeres que no iniciaron
el trabajo de parto y fueron sometidas a una cesrea, en ese caso se
registrar cesrea electiva.
ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO
Se identifca por la prdida de lquido amnitico antes que haya empezado
el trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional.
Si se confrma rotura de membranas antes del inicio del trabajo de parto,
registrar el momento aproximado del inicio de la prdida de lquido
amnitico (fecha y hora/min). Marcar los espacios en amarillo si la prdida
se inici antes de las 37 semanas, si el tiempo de prdida es mayor o
igual a 18 horas y si se acompaa de temperatura (Temp >38C).
EDAD GESTACIONAL AL PARTO
Registrar la edad gestacional al momento del parto, en semanas
completas y das y marcar si el clculo se bas en la FUM y/o en la
ecografa.
PRESENTACIN / SITUACIN
Se refere al tipo de presentacin, "ceflica, "pelviana o "transversa
diagnosticada en el momento del inicio del trabajo de parto. Se marcar
el crculo que corresponda.
TAMAO FETAL ACORDE
Se refere a la correspondencia entre el tamao fetal estimado por
maniobras clnicas y las semanas de edad gestacional. Marcar SI o NO
segn corresponda.
ACOMPAANTE
(APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO)
La HCP ha incorporado esta variable basada en el derecho que tiene
toda mujer gestante a permanecer acompaada por quien ella quiera
y en las evidencias cientfcas que indican mejores resultados clnicos
en las mujeres que efectivamente tienen acompaamiento.
Registrar la presencia durante el trabajo de parto (TDP) y/o parto
(P) de una persona (familiar, amigo o personal de salud) que ofrece
apoyo emocional, informacin, aliento y confort, en forma continua e
individualizada a la gestante.
No debe considerarse 'acompaante' al personal de salud que estuvo
presente realizando nicamente evaluacin clnica o administrando
tratamientos.
Registrar en la HCP quin y en qu perodo brinda el apoyo del
acompaante. Las opciones son: Pareja, familiar, otro (incluye al
personal de salud) y ninguno. Los perodos son: acompaante
presente durante el trabajo de parto (TDP) y/o parto (P).
TRABAJO DE PARTO
DETALLES EN PARTOGRAMA
Se registrar SI, cuando sea usado el partograma con curvas de alerta
de CLAP/SMR u otro partograma, en caso contrario marcar NO.
PARTOGRAMA
El CLAP/SMR ha diseado un partograma con curvas de alertas para
facilitar la vigilancia del trabajo de parto. Este partograma incorpora
curvas diferentes, considerando las principales variables que infuyen
en la duracin del parto: paridad, estado de las membranas ovulares y
posicin de la gestante durante el trabajo de parto. (ver pginas 16,17)
En caso de no usar partograma, la HCP incluye espacio para registrar
los siguientes datos relacionados con la evolucin del trabajo de parto:
1. Hora y minutos de la evaluacin (hora, min)
2. Posicin de la gestante al momento de la evaluacin (caminando,
decbito dorsal [DD], decbito lateral izquierdo [DL], entre otras)
3. Presin arterial (PA) en mm de Hg.
4. Pulso en latidos por minuto.
5. Contracciones uterinas en 10 minutos (contr/10)
6. Dilatacin cervical en centmetros.
7. Altura de la presentacin (altura present.), se refere a los planos
de Hodge o estaciones de DeLee.
8. Variedad de posicin (variedad posic.). Se refere a la variedad
de posicin segn defniciones obsttricas clsicas. Por ejemplo,
OIIA, OIDA.
9. Presencia o no de meconio (meconio), si hay meconio marcar el
triangulo amarillo respectivo.
10. Frecuencia cardiaca fetal (FCF) en latidos por minuto y presencia
de dips (desceleraciones de la FCF) que se registrarn en el
tringulo amarillo correspondiente.
La HCP tiene espacio para 5 evaluaciones, si se realizan ms evaluaciones
se recomienda utilizar una gradilla de registro adicional.
NACIMIENTO
Se refere al estado vital del recin nacido al momento del parto.
Registrar segn corresponda:
La defnicin de nacido Vivo y Muerto se encuentra en la seccin
ANTECEDENTES OBSTTRICOS.
Muerto Anteparto: Se marcar cuando la muerte ocurra antes
del inicio del trabajo de parto. Se defne como trabajo de parto al
conjunto de fenmenos fsiolgicos que tienen como fnalidad la
expulsin de un recin nacido viable, el mismo se identifca por una
dilatacin cervical de 2 o ms centmetros y contracciones con una
frecuencia de 3 o ms en 10 minutos por ms de una hora.
Muerto Parto: muerte que ocurri durante el trabajo de parto
(perodo de dilatacin o expulsin).
Muerto Ignora momento: Si no se puede precisar el momento en
que se produjo la muerte.
FECHA Y HORA DEL NACIMIENTO
Marcar la hora y minutos del nacimiento, as como el da, mes y ao.
MLTIPLE (NACIMIENTO MLTIPLE)
Registrar si el nacimiento corresponde a un nacimiento mltiple (NO/
SI). En caso de ser mltiple anotar el orden del nacimiento en el
rectngulo correspondiente. En caso de no ser un embarazo mltiple
anotar 0 en el rectngulo "rden.
En caso de nacimientos mltiples debe llenarse una HCP individual
para cada recin nacido. El primero tendr el Orden=1, el segundo
ser Orden=2, y as sucesivamente. Los datos relacionados con
la madre sern comunes pero se debe poner especial cuidado en
registrar los datos individuales de cada recin nacido.
TERMINACIN
Registrar si la terminacin del parto fue: espontnea, cesrea, frceps,
vacuum u otra.
INDICACIN PRINCIPAL DE INDUCCIN O PARTO OPERATORIO
Se registrar la causa o causas por las que se indic la induccin,
cesrea, frceps o vacuum.
La HCP incluye un espacio para la descripcin completa de esta
indicacin y adems ofrece rectngulos para anotar los cdigos de
las principales indicaciones, los que se encuentran resumidos en el
reverso de la historia.
POSICIN PARTO
ndicar la posicin de la paciente durante el perodo expulsivo: sentada,
acostada o en cuclillas.
EPISOTOMA
Registrar si se realiz episiotoma (SI/NO)
DESGARROS (Grado 1 a 4)
En caso de producirse desgarros durante el parto marcar en el casillero
correspondiente. Registrar el grado respectivo (1 a 4) en el rectngulo
correspondiente.
OCITCICOS
Registrar si se utiliz ocitcicos en el prealumbramiento (prealumbr) o
en el postalumbramiento (postalumbr). Prealumbramiento incluye el uso
de ocitcicos antes de la expulsin de la placenta. Postalumbramiento
incluye el uso de ocitcicos despus de la salida de la placenta.
En esta variable no se incluye el uso de ocitcicos para la induccin o
estimulacin de las contracciones uterinas. Dicho dato debe registrarse
en la variable 'Medicacin Recibida'.
PLACENTA
Se refere a si la placenta se ha expulsado completa (S/NO) o ha
quedado retenida (S/NO)
LIGADURA DEL CORDN
La ligadura precoz de cordn es una prctica que debe ser abandonada
como rutinaria para la atencin del neonato.
Se considera ligadura precoz cuando ha ocurrido mientras el cordn
est turgente y pulsando del lado placentario, en ese caso se debe
marcar SI, marcar NO si la ligadura no fue precoz.
MEDICACIN RECIBIDA
Se refere a la medicacin administrada durante el trabajo de parto o
parto. La lista incluye:
Ocitcicos en trabajo de parto (ocitcicos en TDP)
Antibiticos (antibiot)
Analgesia, se refere al uso de analgsicos intra venosos.
Anestesia local (anest. local) corresponde a la infltracin del
perin con anestsicos locales.
Anestesia regional (anest. regin.) incluye la analgesia
peridural, raqudea y mixta.
Anestesia general (anest. gral.)
Transfusin, se refere a sangre entera o hemoderivados
(glbulos, plaquetas, plasma).
Otros Especifcar el nombre y codifcar haciendo uso de los
cdigos impresos en el reverso de la HCP
Marcar (SI/NO) segn corresponda. No incluye la administracin de
ocitocina en el alumbramiento que se describi anteriormente.
ATENDI
Se refere al tipo de personal que atendi a la madre (PARTO). Marcar
la casilla que corresponda (mdico, obsttrica, enfermera, auxiliar,
estudiante, emprica, otro) y a continuacin anotar el nombre, iniciales
o cdigo
Seccin:
ENFERMEDADES (PATOLOGAS MATERNAS)
TDP
Prueba
Sfilis
VIH
V
R
A
T
n/r n/c
n/c
si
no
1 trim.
er
2 trim.
do
cardiopata
otracond.
grave
diabetes
preeclampsia
amenaza
partopreter.
postparto
eclampsia
roturaprem.
demembranas
infecpuerperal
R.C.I.U.
.
.
3 trim
er
si
HTAprevia
si no si no
I II
cdigo
G
no
infec. urinaria
HTAinducida
embarazo
infec. ovular
E
N
F
E
R
M
E
D
A
D
E
S
n
i
n
g
u
n
a
H
E
M
O
R
R
A
G
I
A
anemia
+
1

s
nefropata
En esta seccin de la HCP se registrarn todas las patologas ocurridas en
el embarazo, parto y puerperio. Se recomienda llenarla conforme se vayan
haciendo los diagnsticos. Es as que las complicaciones que aparecieron
durante el embarazo estarn registradas al momento del parto y aquellas que
ocurrieron al momento del parto estn registradas al momento del egreso. Al
momento del egreso se revisar y anotar cualquier complicacin detectada
en el puerperio. En la ltima columna de este recuadro hay tres grupos de
rectngulos que permiten registrar hasta tres cdigos de otras patologas
maternas. Si un diagnstico no se encuentra en la lista de patologas, entonces
debe buscarse el cdigo respectivo en el reverso de la HCP. Si la patologa no
se encontrara codifcada en el reverso de la HCP, se sugiere obtener el cdigo
del listado de la CE 10. Tomar en cuenta que en este recuadro existen dos
variables resumen: Ninguna (que ser llenada al egreso materno si es que
no se produjo ninguna patologa durante el embarazo, parto o puerperio) y
1 o ms que debe marcarse cuando la primera complicacin sea detectada
antes o luego del egreso. Se debe tener presente, en caso que una mujer
reingrese, marcar esta opcin y registrar en la HCP la patologa que la motiva.
En la parte inferior derecha de este recuadro, se ha dejado un espacio para
registrar pruebas de sflis y VH realizadas a la madre cuando ingresan en
trabajo de parto, sin controles prenatales previos o muy alejados del ingreso.
Estas pruebas podrn ser positivas, negativas o no haberse realizado (n/
r), esta ltima opcin, por ejemplo, por falta de oportunidad para realizar la
prueba. La opcin no corresponde (n/c) se aplicar a aquellas madres con
pruebas negativas realizadas durante el ltimo mes de gestacin o en el
caso de mujer VIH positiva diagnosticada previamente. A continuacin podr
registrarse si la madre VIH positiva recibe o no tratamiento antirretroviral. En
caso de tratarse de una madre VIH negativa marcar no corresponde (n/c).
Esta seccin debe ser cuidadosamente revisada al momento del alta
para asegurarse que todas las complicaciones han sido incluidas.
Seccin: RECIN NACIDO
RECI E NNACI DO
cm
1
er
SEXO
f m
DEFECTOS
CONGENITOS
<2500g
LONGITUD
P. CEFALICO cm
EDAD GESTACIONAL
sem.
PESO
VIH en RN
E.G.
adec.
peq.
gde.
APGAR
(min)
R
E
A
N
I
M
A
C
I
O
N
E
N
F
E
R
M
E
D
A
D
E
S
g
PESOAL NACER
,
,
no
definido
FUM
ECO
ESTIMADA
5
to
masaje
estimulac.
aspiracin
mscara
oxgeno
no menor
mayor
c
d
ig
o
FALLECE
en LUGAR
dePARTO
si
REFERIDO
aloj.
conj.
otro
hosp.
no si
no
dias
neona
tolog.
c
d
ig
o
n
in
g
u
n
a
1

s
tubo
4000g
TAMIZAJENEONATAL
VDRL
TSH
no se
hizo
Hbpata
Meconio
1 da
er
no si
Bilirrub
Toxo
IgM
Tto.
si
no
n/c
s/d
Tto. Expuesto
si
no
n/c
s/d
si
no
s/d
no se
hizo
1
5
4
0
0
0
0
0
En caso de Muerte Fetal registrar Sexo, Malformaciones, Peso y Longitud
al Nacer, Edad gestacional y marcar Nacimiento: Muerto Anteparto o
Parto (segn corresponda).
Registrar adems puntaje de Apgar al 1
er
min 00 y 5
to
min 00.
SEXO
Marcar el casillero que corresponda (Femenino, Masculino o No defnido)
PESO AL NACER
Registrar el peso al nacer en gramos. Marcar el casillero amarillo si el
peso es <2500 g o si es <4000 g.
PERMETRO CEFLICO (P. CEFLICO)
Registrar la medida del permetro ceflico en centmetros con un decimal.
LONGITUD
Registrar la longitud del recin nacido en centmetros con un decimal.
EDAD GESTACIONAL
Registrar la edad gestacional en semanas completas y das, tambin
registrar si fue calculada a partir de la FUM o por ecografa. Si no se
dispone de EG se puede utilizar la medicin del permetro ceflico del
recin nacido, en este caso se marcar el crculo amarillo que dice
'Estimada'. Ver publicacin CLAP/SMR 1577.
PESO PARA EDAD GESTACIONAL (PESO EG)
Se refere al peso del recin nacido en relacin a su edad gestacional,
usando un patrn de referencia de la distribucin de peso en las
diferentes edades gestacionales. De acuerdo a donde se ubique en
esta grfca el recin nacido podr ser catalogado como: "adecuado,
"pequeo o "grande para la edad gestacional.
APGAR (min)
Registrar el puntaje de Apgar al 1
er
y 5
to
minuto de vida.
REANIMACIN
En este casillero la HCP incluye la lista de procedimientos que pueden
ser utilizados durante la recepcin/reanimacin del recin nacido. Esta
lista incluye:
Estimulacin (estimulac.).
Aspiracin de boca y nariz.
Mscara.
Oxgeno.
Masaje cardiaco (masaje)
ntubacin endotraqueal (tubo)
Marcar todos los procedimientos realizados segn corresponda.
FALLECE EN LUGAR DE PARTO
La HCP permite registrar el estado del neonato nacido vivo durante su
permanencia en la sala de partos. Marcar SI cuando el neonato naci
vivo pero falleci en la sala de partos; de lo contrario, marcar NO.
REFERIDO
Se refere al destino del recin nacido luego de su recepcin en sala
de partos. Las posibilidades incluidas en la HCP son:
Enviado a alojamiento conjunto (aloj. Conj.)
Enviado a la unidad de neonatologa ya sea intensiva o
intermedia
Referido a otro establecimiento
Marcar segn corresponda
ATENDI
Se refere al tipo de personal que atendi al recin nacido (NEONATO).
Marcar la casilla que corresponda (mdico, obsttrica, enfermera,
auxiliar, estudiante, emprica, otro) y a continuacin anotar nombre,
iniciales o cdigo
DEFECTOS CONGNITOS
La HCP incluye un espacio para consignar la presencia o ausencia
de defectos congnitos. Si los hubiera, ver el reverso de la HCP para
identifcar el cdigo que corresponde al defecto congnito detectado.
Marcar los crculos amarillos si se trata de una malformacin congnita
mayor o menor.
Se entiende por malformacin mayor aquella capaz de producir la
prdida de la funcin del rgano sobre el cual asienta, por ejemplo
agenesia del pulgar. Las malformaciones menores al no provocar la
prdida de funcin suelen ser especialmente estticas (por ejemplo:
papiloma preauricular).
ENFERMEDADES
Esta seccin es para registrar otras enfermedades distintas a los
defectos congnitos. Consultar el reverso de la HCP (Patologa
Neonatal) para identifcar el cdigo correspondiente.
La HCP incluye espacio para registrar hasta 03 cdigos y al lado
proporciona espacio para escribir el detalle del diagnstico. Tomar
nota que adems existen dos variables de resumen: Ninguna (si no
hubo patologas en el recin nacido desde el nacimiento hasta el alta)
o 1 o ms en caso contrario.
En aquellos RN que son ingresados a sala se registrar el formulario
de hospitalizacin neonatal para ampliar la informacin.
VIH EN RECIEN NACIDO
Marcar segn corresponda, no, si o bien s/d; en este ltimo caso si no
es posible determinar si se trata de un recin nacido expuesto al VH.
Adicionalmente, en caso que corresponda, marcar si el recin nacido
ha recibido o no proflaxis antirretroviral o si se desconoce este dato.
Marcar n/c en caso que se trate de un recin nacido no expuesto.
TAMIZAJE NEONATAL
La principal justifcacin para la existencia del tamizaje neonatal es la
prevencin de dao severo mediante el inicio de un tratamiento oportuno.
La HCP incluye las siguientes pruebas de tamizaje:
SFILIS
Marcar negativo o positivo de acuerdo al resultado de la prueba realizada
en sangre de cordn umbilical o posteriormente antes del alta neonatal.
Anotar no se hizo cuando corresponda.
Si el resultado de la prueba VDRL fue reactivo y se indic tratamiento,
marcar NO cuando el tratamiento indicado no se hizo, SI cuando el
tratamiento indicado se realiz, N/C cuando no se indic tratamiento
y S/D cuando se desconoce si se realiz el tratamiento indicado.
TSH (Hipotiroidismo)
Marcar "NO se hizo cuando al alta de la maternidad se comprueba que
no se realiz el examen. Cuando el examen fue realizado se marcar
positivo cuando el valor exceda el rango normal para el laboratorio y
negativo cuando el valor de TSH sea normal.
ANEMIA FALCIFORME (Falcif)
De acuerdo a normas locales el tamizaje de anemia falciforme puede
ser universal o selectivo a la poblacin afrodescendiente (etnia negra).
Se recomienda que sea universal cuando esta poblacin de riesgo
es mayor del 15%. Se registra "no se hizo cuando el estudio de la
anemia falciforme no fue realizado antes del alta. Cuando se realiz
y se dispone del resultado se registra positivo o negativo segn
corresponda.
BILIRRUBINA
Es un tamizaje selectivo de los recin nacidos sanos que desarrollan
ictericia moderada a intensa despus del primer da de vida. La
determinacin cuantitativa de la bilirrubinemia permite identifcar a
los recin nacidos que se encuentran en riesgo de dao neurolgico
e iniciar un tratamiento oportuno. Se indica no se hizo cuando el
recin nacido presenta ictericia pero no se realiz su determinacin.
El resultado de la determinacin que no revela riesgo se marca como
negativo y si presenta valores elevados para la edad en horas se
marcar como positivo. Ver publicacin CLAP/SMR 1577.
TOXOPLASMOSIS NEONATAL (Toxo IgM)
De acuerdo a las normas locales que indiquen el tamizaje neonatal
de toxoplasmosis en sangre de cordn umbilical, se marcar "no se
hizo cuando la prueba no fue realizada. Si la prueba fue realizada se
anotar negativo o positivo segn el resultado de la determinacin.
MECONIO
Registrar en este recuadro si el neonato ha expulsado meconio en el
primer da de vida. Marcar (SI/NO) segn corresponda.
Seccin: PUERPERIO
TC pulso invol. uter. hora da
PUERPERIO
P A loquios
CONTROL DEL PUERPERIO
Este sector est destinado al registro de los controles del puerperio.
Da, hora: al momento del examen puerperal.
Temperatura (TC): temperatura al momento del examen en
centigrados y dcimas (ej.: 36,4)
Pulso. Nmero de latidos por minuto
Presin arterial (PA): en mm de Hg.
nvolucin uterina (invol. uter): Se refere a si existe o no globo de
seguridad de Pinnard y el grado de involucin del tero contrado
(cont), fcido (fac), u otra caracterstica segn uso local de
registro.
Loquios: segn sus caractersticas, olor, cantidad, presencia de
cogulos, etc..
ANTIRUBEOLA POSTPARTO
Se refere a si es necesario administrar la vacuna antirubelica en el
posparto en mujeres con historia que no han sido inmunizadas previamente.
Esta medida preventiva busca proteger al siguiente embarazo.
Marcar no corresponde si la paciente tiene la vacuna vigente y por lo
tanto, no fue necesario vacunarla. Marcar (SI) cuando la mujer deba
recibir la vacuna y es vacunada al alta y se marcar (NO) cuando una
mujer que deba ser vacunada es dada de alta sin recibir la vacuna.
GAMAGLOBULINA ANTES DEL ALTA (JGLOBULINA)
Cuando se trata de una mujer Rh negativo no inmunizada (no tiene
anticuerpos anti D) y su recin nacido es Rh positivo deber recibir
Jglobulina hiperinmune anti D antes de los 72 horas del nacimiento.
Se marcar (SI) si siendo Rh negativo no inmunizada recibi Jglobulina
anti D. Se marcar (NO) cuando siendo Rh negativo no inmunizada no
recibi Jglobulina anti D. En caso de mujer Rh positivo o Rh negativo
inmunizada se deber registrar (N/C) no corresponde; igualmente si se
trata de un recin nacido Rh -.
Seccin: EGRESO DEL RECIN NACIDO
EGRESO RN
lact.
excl.
parcial
artificial
ALIMENTO
AL ALTA

EDAD AL EGRESO
das completos
Nombre Recin Nacido
<1 da
mes da
hora min
Responsable
BCG no si
lugar
Boca
arriba
si no
fallece
durante o
en lugar
de traslado
si no
Id.
RN
PESO AL EGRESO
ao
En todos los casos en que el recin nacido es derivado a otro servicio o
institucin diferente a la maternidad en donde naci y se llen la HCP, se
debern establecer los mecanismos necesarios para tener conocimiento
acerca de la evolucin del neonato. En particular, la HCP debe quedar
disponible hasta el alta defnitiva del recin nacido, para registrar en la
propia historia el estado (vivo o fallece), su peso y fecha al alta.

EGRESO RN debe llenarse en todos los nacidos vivos. No debe llenarse
en caso de aborto o nacido muerto.
Si el nio naci vivo y sigue vivo al momento del alta, entonces
EGRESO RN debe incluir la fecha y hora del alta. Adems debe
marcarse el crculo 'vivo'
Si el nio naci vivo pero por alguna complicacin requiere ser
trasladado a otro establecimiento, entonces EGRESO RN debe
incluir la fecha y hora de la transferencia. Adems debe marcarse
el crculo 'traslado' y anotar el cdigo que identifque el lugar
Si el nio naci vivo y muere, el EGRESO RN debe incluir la
fecha y hora del fallecimiento, adems de marcarse el crculo
'fallece'. Si el fallecimiento ocurre fuera del lugar de nacimiento,
debe fgurar claramente el cdigo del otro establecimiento.
En caso de ABORTO y de MUERTE FETAL, esta seccin queda en blanco.
Para el caso de los traslados o referencias, se registra en:
Fallece durante o en lugar de traslado: Marcar segn corresponda
(SI/NO)
EDAD EGRESO EN DIAS COMPLETOS (vivo o muerto). Si es dentro de
las primeras 24 horas registrar 00 y marcar el crculo "< 1 da.
ALIMENTO AL ALTA
ndicar el tipo de alimentacin que el nio ha recibido en las ltimas
horas de su estada en la institucin:
Lactancia materna exclusiva (lact. excl.): Slo ha recibido leche
materna y ningn otro lquido o leche artifcial
Lactancia no exclusiva (parcial): recibi leche materna y adems
lquidos o leche artifcial
Leche artifcial
BOCA ARRIBA
Se refere a si la madre ha recibido informacin sobre los benefcios de
colocar al recin nacido boca arriba cuando se encuentra en la cuna.
Marcar si la madre ha recibido esta informacin (SI/NO)
BCG
Marcar (SI/NO) si el neonato ha recibido o no la vacuna BCG antes
del alta.
PESO AL EGRESO
Anotar el peso del recin nacido en gramos al momento del alta de la
institucin.
CERTIFICADO RECIEN NACIDO
Este espacio es para el registro del nmero de certifcado de nacimiento
otorgado.
NMERO DE HISTORIA CLNICA DEL RECIN NACIDO
Este espacio es para el registro del nmero de historia clnica otorgado
por el establecimiento.
NOMBRE DEL RECIN NACIDO
Anotar el nombre completo del recin nacido. Registrar por lo menos
los apellidos si el nombre an no ha sido elegido por los padres
RESPONSABLE
Anotar el nombre del mdico responsable del alta del RN.
Seccin: EGRESO MATERNO
mes ao da
EGRESO MATERNO
Responsable
viva fallece
traslado lugar
das completos
desde el parto
fallece
durante o
en lugar
de traslado
si no
En todos los casos en que la mujer es derivada a otro servicio o
institucin diferente a la maternidad en donde se llen la HCP se debern
establecer los mecanismos necesarios para tener conocimiento acerca
de la evolucin de la salud de la mujer. La HCP debe quedar disponible
hasta el alta defnitiva de la mujer, para registrar en la propia historia su
estado (viva o fallece) y la fecha al alta.
EGRESO MATERNO se refere al estado al momento del alta (viva o
fallece).
Si la madre est viva al momento del alta, entonces EGRESO
MATERNO debe incluir la fecha y hora del alta. Adems debe
marcarse el crculo 'viva'
Si la madre present alguna complicacin y requiere ser
trasladada a otro establecimiento, entonces EGRESO MATERNO
debe incluir la fecha y hora de la transferencia. Adems debe
marcarse el crculo 'traslado' y anotar el cdigo que identifque el
lugar del traslado.
Si la madre falleci en el establecimiento donde ocurri el parto,
entonces EGRESO MATERNO debe incluir la fecha y hora del
fallecimiento. Adems debe marcarse el crculo 'fallece'
Para el caso de los traslados o referencias, se registra en:
Fallece durante o en lugar de traslado: Marcar segn corresponda
(SI/NO)
Edad en das completos en que ocurri el fallecimiento.
DIAS COMPLETOS DESDE EL PARTO:
Registrar das completos desde el parto al egreso.
RESPONSABLE
Completar con apellido y nombre, iniciales o cdigo del tcnico
responsable del alta.
Seccin: ANTICONCEPCIN
DIU post-
evento
hormonal
barrera
natural
otro
ligadura
tubaria
CONSEJERIA
ninguno
no
METODO ELEGIDO
si
DIU
ANTICONCEPCION
CONSEJERA
Marcar (SI/NO) si la mujer recibi consejera sobre anticoncepcin
antes del alta. Este dato debe llenarse en toda mujer que haya tenido
un parto o aborto
MTODO ELEGIDO
Marcar el mtodo seleccionado por la mujer luego de la consejera.
Este listado incluye:
DU Post evento obsttrico (post parto o post aborto). Marcar
esta opcin signifca que se ha colocado el DU antes del alta
DU esta opcin indica que la mujer eligi este mtodo pero su
colocacin se har en otro momento despus del alta
Barrera: condn masculino, condn femenino, diafragma,
capuchn cervical.
Hormonal: oral (pldoras), transdrmico (parche, anillo vaginal),
implante subdrmico o inyectable.
Ligadura tubaria
Natural: mtodo de da fjo, mtodo de amenorrea por lactancia,
abstinencia peridica, ritmo, Billings, entre otros.
Otro
Ninguno: Marcar esta opcin signifca que la mujer no ha elegido
ningn mtodo an.

Seccin: ABORTO
La seccin aborto fue diseada para registrar los datos relevantes de la
atencin a mujeres en situacin de aborto. Las variables consideradas
fueron ampliamente testeadas en el desarrollo y cuidadosamente
seleccionadas siguiendo los estndares del CLAP/SMR en el monitoreo
de los sistemas de salud.
En caso de aborto se debern sustituir las secciones: parto, enfermedades
maternas, recin nacido, puerperio, egreso del recin nacido, egreso
materno, y anticoncepcin de la HCP, por el formulario complementario
(adhesivo) para mujeres en situacin de aborto.
Historia Clnica Perinatal con ejemplo de sustitucin de los sectores de
Parto y Recin Nacido por el
Formulario complementario de mujeres en situacion de aborto
A
N
T
E
C
E
D
E
N
T
E
S
E
s
te
c
o
lo
r s
ig
n
ific
a
A
L
E
R
T
A
viven nacidosvivos
muertos
1 sem.
ra.
despus
1 sem.
ra.
nacidos
muertos cesreas
vaginales abortos gestasprevias OBSTETRICOS no si
ciruga
genito-urinaria
infertilidad
PERSONALES
no si
FAMILIARES
diabetes
TBC
hipertensin
preeclampsia partos
no si
F
U
M
GES TACI ON ACTUAL
PESOANTERIOR
F
P
P
Kg
no si
I II
cardiopat.
EGCONFIABLEpor
FUM
no
si
Eco<20s.
TALLA(cm)
1
eclampsia
otracond.
mdicagrave
n/c
Antecedente
degemelares
normal
3espont.
consecutivos
EX. NORMAL
ODONT.
MAMAS
no si
ULTIMOPREVIO
no
ANTITETANICA
vigente
1
a
2
a
mes
gestacin
si
DOSIS
FINEMBARAZOANTERIOR
menosde1ao
no
usaba
barrera hormo
nal
DIU natural
mes ao da
G
emer
gencia
( n
o
in
d
ic
a
n
e
c
e
s
a
ria
m
e
n
te
rie
s
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HISTORIA CLINICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS ETNIA
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Si
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Seccin: ADMISIN POR ABORTO
4 1 4 0 1 1 0 0 0
000030
0 8 0
00
FECHA DE INGRESO
Es la fecha que corresponde al ingreso de la mujer al hospital. Se
registrar la fecha en da-mes-ao y la hora en hora-minutos.
HOSPITALIZACIN EN EMBARAZO
Se refere a hospitalizaciones ocurridas por diferentes razones. Si han
existido hospitalizaciones durante el embarazo se registrar el crculo
amarillo que indica S. Se deber registrar en los rectngulos amarillos
el nmero total de das de hospitalizacin, (de la nica internacin o la
suma de das de todas las internaciones).
EDAD GESTACIONAL AL INGRESO
Registrar la edad gestacional al momento del ingreso en semanas
completas y das y marcar si el clculo se bas en la fecha de ltima
menstruacin (FUM) y/o en la ecografa (ECO).
ACOMPAANTE (APOYO CONTINUO DURANTE TODAS LAS ETAPAS
DEL CUADRO CLNICO, PROCEDIMIENTO Y EN EL PERODO
POSTERIOR)
La HCP ha incorporado esta variable basada en el derecho de los
pacientes a permanecer acompaados por quien ellos quieran y porque
existen evidencias cientfcas que indican mejores resultados clnicos
en las mujeres que efectivamente tienen acompaamiento durante el
proceso asistencial.
Se registrar la presencia durante la hospitalizacin de una persona,
la pareja, familiar, u otro (amigo o personal de salud) que ofrece
apoyo emocional, informacin, aliento y confort en forma continua e
individualizada a la mujer en situacin de aborto. Las opciones son:
pareja, familiar, otro (incluye al personal de salud) y ninguno.
No debe considerarse 'acompaante' al personal de salud que estuvo
presente realizando nicamente evaluacin clnica o administrando
tratamientos.
Seccin: PROCEDENCIA
4 1 4 0 1 1 0 0 0
000030
0 8 0
00
TRASLADO DESDE OTRO SERVICIO
Se debe marcar SI o NO segn corresponda, si la paciente fue
trasladada desde otra unidad de salud.
Si marc S indique en cual, el nombre y/o cdigo de la institucin
desde donde se produjo el traslado.

TRANSPORTE
Se refere al tipo de transporte que se utiliz para llegar al establecimiento
de salud. Las opciones son:
PersonaI, cuando la mujer se traslad en su propio transporte o de
un amigo o familiar.
PbIico, la mujer tom un autobs, taxi, mini-bus o cualquier otro
medio de transporte compartido y de uso pblico tradicional.
AmbuIancia: Se refere a si el medio de transporte utilizado fue
ambulancia pblica o privada, u otro transporte de emergencia
proporcionado por bomberos o polica, etc.
Desconocido, la informacin se desconoce o no est disponible o
la mujer o su familia no proporcionan sta informacin.
TIEMPO DE TRASLADO
Se registrar en das, horas y minutos el tiempo que insumi el traslado al
establecimiento de salud desde su domicilio, trabajo u otra institucin.
Seccin: PRE-PROCEDIMIENTO
8000 300
105
16
80 372 12 80 0
mm
Diametro
longitudinal
s/d
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DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
c
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DIAGNOS
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TRATAMIENTO
100
10
00 02
CONDICION
AL INGRESO
SIGNOS VITALES
En esta seccin se registran todos los datos relacionados con los signos
vitales de la paciente antes del procedimiento:
PULSO, en latidos por minuto (lpm). Si es mayor o igual a 100 lpm o
menor o igual a 60 lpm, se marcar el crculo amarillo.
PRESIN ARTERIAL, sistlica y diastlica en milmetros de mercurio
(mmHg).
Si la PA es mayor o igual a 140/90 mmHg o inferior a 80/50 mmHg,
se marcar el crculo amarillo. Cuando la presin sistlica sea menor
de 100 mmHg (ej.: 90 mmHg, se deber registrar 090)
Frecuencia respiratoria (F Resp), en respiraciones por minuto (rpm).
Cuando supera las 16 rpm presenta una taquipnea y se marcar el
crculo amarillo.
Temperatura axiIar (TEMPERAT), se registra en grados Centgrados
con el decimal correspondiente. Si la temperatura es mayor o igual a
38 C se registrar en el crculo amarillo.
LABORATORIO
Se realizarn estudios de sangre con la medicin de hemoglobina,
leucocitos, plaquetas, VH y SFLS.
HEMOGLOBINA, se mide en gramos/decilitro (g/dL) de sangre. Se
marcarn las unidades correspondientes y un decimal. Si el valor
es inferior a 10.0 g/dl la paciente presenta anemia y se registrar
como signo de alerta en el crculo amarillo. Si la hemoglobina es
menor de 10 g/dl (ej.: 8.0 g/dl marcar 08,0).
DIAGNSTICO DE SFILIS (DIAGNSTICO), dependiendo de las
condiciones locales se usarn pruebas diagnsticas no treponmicas
(VDRL/RPR), pruebas rpidas treponmicas o pruebas rpidas
combinadas (treponmicas y no treponmicas). ndependientemente
de cual fue la tcnica usada para el diagnstico, se registrar en
los crculos correspondientes, (-) si se descart una sflis, (+) si la
mujer presenta una sflis, o (no se hizo).
TRATAMIENTO DE LA SFILIS (TRATAMIENTO), El tratamiento de
la sflis se realizar preferentemente con penicilina G benzatnica
2.400.000 U por va intramuscular, dosis nica en caso de sflis
primaria. En situacin de aborto y a diferencia del embarazo, si la mujer
es alrgica a la penicilina se podr usar otros antibiticos efectivos.
Se marcar el crculo amarillo que dice (NO) cuando no se hizo
tratamiento y era necesario hacerlo. Se marcar (SI) si se realiz
tratamiento y en caso que no se sea necesario el tratamiento se
registrar en no corresponde (N/C).
El tratamiento no corresponder efectuarlo en aquellos casos que
habiendo hecho pruebas confrmatrorias para sflis (treponmicas)
las mismas la hayan descartado.
En aquellos escenarios donde las normas y las condiciones preveen
el uso de pruebas treponmicas confrmatorias, stas se debern
utilizar. Ante la duda siempre ser preferible tratar a la mujer.
TRATAMIENTO DE LA PAREJA (TRATAMIENTO PAREJA)
Una de las principales fallas en la disminucin de la sflis se produce
por la falta de tratamiento de los contactos sexuales de la mujer. Se
consignar (NO) si no se hizo tratamiento a la pareja, (SI) en caso
de hacerlo y (N/C) en caso que los estudios confrmatorios de la
pareja sean negativos.
VIH, la deteccin y el tratamiento oportuno de la infeccin por VIH
son actividades claves para reducir el impacto de sta enfermedad,
disminuir su transmisin y para aplicar medidas preventivas.
Se utilizan exmenes de tamizaje para VH (test rpidos
de muestras de sangre o saliva, o la prueba de ELISA). Si
las pruebas son reactivas debern confrmarse mediante
la tcnica de Western blot o por inmunofuorescencia.
Registrar en (-) si el resultado del VIH es no reactivo, marcar el
crculo amarillo que dice (S/D) cuando no se hizo el examen o no
se dispone de su resultado. En caso de ser positivo se recomienda
registrar el cdigo 76 que fgura en el reverso de la HCP.
LEUCOCITOS, se mide en unidades por microlitro. Se indica
el nmero total de leucocitos (glbulos blancos) por microlitro.
Se habilitan 5 casilleros de tipo numrico cuando la cantidad de
leucocitos sea < 10.000 se deber incluir un 0 en el casillero de las
decenas de mil (ej.: 9000 se anotar 09000).
PLAQUETAS, se miden en cantidades de mil por microlitro. Se
rellenan los tres espacios correspondientes con nmeros. Por
ejemplo, si el resultado es 450.000 se registra: 450 debido a que
mil ya est escrito en letras. El espacio amarillo deber marcarse
cuando el valor sea inferior a 100 mil plaquetas. Si por el contrario
fueran 45.000 deber inscribirse 045.
Grupo sanguneo y factor Rh (GRUPO Rh), en caso que no
hubiera sido realizado durante el prenatal deber ser efectuado y
registrado en la seccin gestacin actual como ya fue explicado.
Inmediatamente debajo del Grupo y Rh se encuentra lugar para registrar
el uso de gamaglobulina hiperinmune anti D. En caso de aborto sto se
registrar al egreso en el rea seleccionada para tal fn.
SINTOMATOLOGA
Se indicar en das y horas la duracin total de los sntomas desde el
inicio del primer sntoma.
SANGRADO
Si la mujer no presenta sangrado se registrar (NO). Si presenta sangrado,
se marcar el crculo amarillo que dice (S) y se agregar la cantidad que
corresponda, leve, moderado o severo. Los dos ltimos (en amarillo) son
considerados signos de alerta por lo que se debern tomar previsiones
ante riesgo de shock hipovolmico.
DOLOR
Se registrar la existencia de dolor abdominal y/o plvico: S o NO segn
corresponda. Se utilizar Escala Visual Anloga del Dolor (EVAD) - Ipas.
Si no se dispone de EVAD, se le pedir que califque el dolor en una
escala del 0 al 10, siendo 0 ausencia de dolor y 10 el mximo dolor que
ella haya imaginado. Se registrar en los rectngulos el valor numrico
defnido.
EXAMEN CLNICO
Se indicarn los signos encontrados en el examen clnico en los espacios
correspondientes.
CONCIENCIA
Se marcar slo una de las cuatro opciones para establecer el estado de
conciencia segn sea:
Lcida, si est ubicada en tiempo y espacio, puede mantener un
dilogo coherente.
Soporosa, se encuentra sumida en un estado de somnolencia
persistente.
Excitada, presenta hiperquinesia a predominio de los miembros
superiores e inferiores.
Comatosa, la mujer se encuentra en estado inconciente, presenta
prdida de la sensibilidad y la capacidad motora voluntaria.
PIEL Y MUCOSAS
Se registrar la apariencia de piel y mucosas en los espacios correlativos,
estas variables aceptan ms de una opcin (p. ej. plida y petequias):
NormaI, cuando no existen alteraciones visibles en la coloracin de
la piel tomando como referencia la perteneciente a su etnia.
PIida, Coloracin signifcativamente ms clara de mucosas y del
color de piel que el correspondiente a su etnia.
Equimosis, manchas subdrmicas o submucosas, de color
azul-violceo o violceo-amarillentas dependiendo del tiempo de
evolucin.
Petequias, manchas pequeas que aparecen como puntos rojos
en la piel, que no desaparecen al realizar dgito-presin.
Ictericia, coloracin amarillenta de piel y mucosas.
ABDOMEN
NormaI, no se detectan alteraciones y excluye otras opciones.
Visceromegalias, agrandamiento y/o dilatacin de los rganos
internos.
Rebote, onda lquida o del tmpano son signos patognomnicos
de acumulacin excesiva de lquido en la cavidad abdominal.
Distendido, el abdomen se observa aumentado de tamao y a la
palpacin se destaca una mayor tensin desde la superfcie hasta
el plano muscular.
Signos peritoneaIes, dolor a la descompresin de la pared
abdominal.
SiIencio abdominaI, ausencia de ruidos abdominales a la
auscultacin.
EXAMEN GINECOLGICO
El examen ginecolgico tiene como objetivo determinar por examen bimanual
el tamao y las caractersticas clnicas del tero y su contenido, el estado
del cervix, la existencia de restos y la exploracin del canal vaginal.
TERO POR EXAMEN BIMANUAL
Se anotar:
Tamao uterino (tamao), en semanas de amenorrea (sem),
segn lo determine el examen bimanual realizado por personal
capacitado.
Posicin, se marcar si el tero se encuentra en posicin de
anteversofexin (AVF), (medio) o en retroversofexin (RVF) en el
crculo amarillo.
CueIIo cerrado, se debe registrar SI (crculo amarillo) o NO, segn
corresponda.
Restos, si se encuentran restos ovulares marcar SI (crculo amarillo)
o NO, segn los hallazgos del examen ginecolgico. Tambin se
incluye la opcin se desconoce S/D en caso que el tcnico no pueda
determinar clnicamente este aspecto.
Vagina normaI, marcar SI o NO segn corresponda.
ECOGRAFA
En caso de aborto, los hallazgos ecogrfcos pueden corresponder al tero
ocupado por el saco gestacional o por restos ovulares y/o cogulos. El
tero slo estar vaco cuando se haya producido un aborto completo.
Este examen puede ser de gran utilidad cuando se plantean diagnsticos
diferenciales, para lo cual se remite a la Publicacin Cientfca del CLAP/
SMR N 1577.
Si se realiz el estudio ecogrfco se marcar S o NO segn corresponda.
En caso afrmativo se registrar el Tamao uterino en milmetros. Si el
tero mide 70 mm se deber registrar 070.
ANALGESIA
Se registrar SI o NO en Solicitada, segn la mujer haya o no solicitado
medicamentos para el dolor. Se registrar SI o NO segn haya recibido
medicacin en la variable Realizada.
CONDICION AL INGRESO
Si no hay ninguna afeccin complicando el estado de salud al ingreso
marcar el crculo NO. De haber complicaciones al momento de la admisin
se marcar el crculo correspondiente, lo cual abre la posibilidad de
identifcar diferentes tipos de complicaciones.
En caso de haberla se marcar la o las siguientes opciones:
Infeccin genitaI, cuando existan sntomas y signos compatibles
con una infeccin: febre, escalofros, secreciones vaginales ftidas,
dolor abdominal o plvico espontneo y/o a la movilizacin del tero,
metrorragia prolongada y elevacin del recuento leucocitario.
Infeccin peIviana, los hallazgos ms frecuentes son dolor
abdominal o plvico, signos peritoneales evidenciados por dolor
a la descompresin abdomino-plvica, dolor a la movilizacin del
tero, febre igual o mayor a 38 C y leucorrea mucopurulenta y/o
ftida, recuento leucocitario elevado.
Sepsis, es un cuadro grave con gran compromiso del estado
general, puede afectar la conciencia acompaada de febre y toque
multiparenquimatoso (ictericia, anuria o oligoanuria, hipotensin,
alteraciones respiratorias, trastornos de la coagulacin, etc.).
Hemorragia excesiva: metrorragia abundante y continua que
supera los 500 ml.
Shock hipovoImico: Es producido por una hemorragia excesiva y
de evolucin rpida, secundaria a una complicacin. Se acompaa
de gran compromiso de la conciencia, del estado general y
repercusin hemodinmica severa.
Perforacin, desgarro o dao, consignar lesiones de vagina, tero
o plvicas ocurridas antes del ingreso. Registrar la topografa del
desgarro y/o perforacin (vagina, tero); se interpreta por plvico la
lesin de un rgano pelviano (recto, vejiga o vasos plvicos). Otro,
corresponde a lesiones de otros rganos abdominales.
DIAGNSTICO PRESUNTIVO
Estado actuaI deI aborto
Aborto: se defne como la expulsin o extraccin del producto de la
concepcin fuera del tero materno, con un peso inferior a 500 gramos o
cuando la interrupcin del embarazo se produce antes de las 22 semanas.
Aborto compIeto, consiste en la expulsin o extraccin total del
huevo fuera de la cavidad uterina en un tiempo completo y entero.
Una vez producido cesan las contracciones uterinas, desaparece
el dolor, disminuye el tamao del tero y el sangrado genital e
involucionan las modifcaciones cervicales.
Aborto incompIeto, la expulsin o extraccin del huevo es parcial y
quedan retenidas la placenta y/o las membranas ovulares. Persisten
las contracciones uterinas dolorosas y el sangrado genital, el tero
est blando y el cuello persiste dilatado.
En los espacios correspondientes a las otras opciones presentadas se
registrar:

Se desconoce, cuando la situacin clnica es desconocida para el
prestador y/o no se realiz el examen ginecolgico.
No aplica, esta opcin se usar en caso de abortos teraputicos (p.
ej. evacuacin de un huevo anembrionado, interrupcin por riesgo
de vida materno, etc.).
Tipo de aborto
Se registrar en Tipo de aborto en los crculos segn corresponda:
Aborto espontneo (espont): sucede sin la intervencin de
circunstancias que interferan artifcialmente en la evolucin de la
gestacin.
Aborto frustro (huevo muerto y retenido): es cuando el embrin
o feto muere antes de las 22 semanas, pero el producto es retenido
(an no empezaron espontneamente las contracciones uterinas ni
hay dilatacin cervical). Su diagnstico es por ecografa, tambin
se lo suele llamar huevo muerto y retenido.
MoIa: el aborto se debe a una degeneracin hidrpico vacuolar del
trofoblasto. Clnicamente se sospecha por la presencia de vesculas
que remedan racimos de uva.
Embarazo no viabIe (emb. no viabIe): es cuando se ha
determinado que el feto o embrin presentan una afeccin que lo
hace incompatible con la vida extrauterina. Esto rige para aquellos
pases donde existe un marco legislativo que lo contempla.
Aborto teraputico (terap): cuando se logr la interrupcin del
embarazo con fnes teraputicos antes del ingreso por enfermedades
en las que el embarazo pone en riesgo la vida materna. Esto rige
para aquellos pases donde existe un marco legislativo que lo
contempla.
Aborto teraputico faIIido (terap. faIIido): Esta variable se registra
en caso de interrupciones legales que fracasan antes del ingreso.
Los procedimientos y/o la medicacin utilizados fueron inadecuados
o inefectivos para esa fnalidad.
No especicado (no especif): Se marcar esta opcin cuando se
desconoce la razn de la interrupcin del embarazo.
Otro: cuando no corresponda a ninguna de las opciones
anteriores.
COD DIAG CIE 10, en este recuadro se registrar el cdigo del diagnstico
realizado al momento de la admisin de la mujer al servicio de salud.
Para efectuar el diagnstico del estado actual del aborto y tipo se seguirn
los criterios de CE E10 (pag. 102) y se podr consultar la Publicacin
Cientfca CLAP/SMR N 1577.

Si el aborto es espontneo y completo en la versin electrnica de la
Historia Clnica de Mujeres en Situacin de Aborto se desactivar
automticamente el mdulo de PROCEDIMIENTO.

RESPONSABLE
Se registrar el nombre, iniciales o cdigo del tcnico responsable del
ingreso.
Seccin:
TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO
1 11 0
140408 8 1 00
03
lesin lesin
B DM
FECHA DE PROCEDIMIENTO
Se registrar el da, mes y ao, hora y minutos del inicio del procedimiento.
Se utilizar un solo dgito por recuadro. Es muy importante proporcionar
informacin precisa, dado que se utilizar la hora que se anote para
calcular la duracin total del procedimiento.
MADURACIN CERVICAL
Existen diferentes condiciones clnicas (huevo muerto y retenido, huevo
anembrionado, etc) en las que el cervix se encuentra formado y cerrado
y se requiere preparacin o maduracin del cuello uterino.
El tratamiento farmacolgico mayormente utilizado consiste en el uso
de prostaglandinas y especialmente del Misoprostol (un anlogo de las
prostaglandina E1).
prostagIandinas, se marcar SI o NO, si se administraron o no se
administraron prostaglandinas (incluyendo misoprostol).
diIatadores osmticos/Iaminarias, se registrar SI o NO segn
se hayan o no usado estos elementos para provocar dilatacin
cervical.
horas, se marcar la duracin total en horas que insumi el
procedimiento de dilatacin.
EVACUACIN UTERINA
Si se realiz evacuacin uterina, se anotar SI o NO, segn corresponda.
Si se marc s, se podr especifcar cuales fueron la o las tcnicas
usadas y no usadas, marcando SI o NO en los crculos correlativos segn
corresponda.
AMEU: aspiracin manual endouterina.
AEU: aspiracin elctrica endouterina, la fuente de la bomba al
vaco es elctrica.
LUI: legrado uterino instrumental, es un procedimiento quirrgico
que se utiliza para la evacuacin mediante la dilatacin (dilatadores
de metal) y curetaje del tero.
Medicamentos (MED), El uso de misoprostol (anlogo de
prostaglandinas) u otros medicamentos.
AMBIENTE
Se indicar el ambiente donde se efectu el procedimiento marcando
la opcin en el crculo correspondiente a las distintas opciones: sala de
examen (Examen), sala de partos (Partos), sala de procedimientos
(Proced), quirfano (Quirof) y en (Otro) cualquier otro espacio que no
corresponda a las opciones anteriores.
MEDICACIN RECIBIDA
Se deber registrar para todos los casos de medicamentos resumidos en
la lista si fue o no utilizado, indicando SI o NO en cada uno de los casos.
La historia permite especifcar cualquier otra medicacin usada indicando
SI en Otro y usando los espacios codifcados para medic1, medic 2,
medic 3 y medic 4. Los cdigos de los medicamentos sern provistos de
acuerdo a la clasifcacin habitual que se emplea en el servicio. Si no se
usa ningn medicamento adicional se deber registrar NO en Otro.
SCORE DE DOLOR
Se indicar la percepcin de la paciente del dolor que sufri, utilizando la
Escala Visual Anloga de Dolor (EVAD).
Si no se dispone e EVAD, se solicita a la mujer que clasifque su dolor en
una escala del 0 al 10. Se usarn nmeros completos, sin decimal y se
anotar en el espacio correspondiente.
HALLAZGOS
En los espacios proporcionados se indicarn los hallazgos clnicos
obtenidos durante el tratamiento/procedimiento:
Tamao uterino, se marcar el tamao del tero en semanas
de amenorrea, segn el examen bimanual efectuado antes del
procedimiento.
Histerometra, Se anotar el tamao del tero en cm, segn la
medicin con el histermetro o con un cnula aforada.
ANEXOS NORMALES
Marque S o NO segn corresponda.
FETIDEZ
Se marcar SI o NO para indicar si el contenido uterino y/o las secreciones
tienen olor ftido.
RESTOS
Se registrar en los crculos correspondientes si los restos ovulares
hallados fueron (Escasos), (Moderados) o (Abundantes). Tambin se
marcar si se los restos fueron o no inspeccionados, indicando SI o NO
segn corresponda.
ANATOMA PATOLGICA
Se anotar en SI o NO si se envi o no el contenido del tero para
estudio anatomopatolgico.
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Se registrar NO en caso que no hayan existido complicaciones
intraoperatorias, si las hubo se marcar Si. Esta opcin permitir
diferenciar el tipo de complicaciones en:
CompIicaciones quirrgicas, se marcar en los crculos
proporcionados para las distintas opciones segn corresponda:
Sangrado excesivo, Lesin crvico- vaginaI (Iesin cerv./vag.),
Iesin tero - intestinaI (Iesin uter./intest.).
La opcin Otra permitir ampliar la informacin especifcando cual
fue la complicacin quirrgica.
CompIicaciones anestsicas, marcar los crculos con las diferentes
opciones segn corresponda: Reaccin adversa, ConvuIsin,
Paro cardaco.
La opcin Otra permitir ampliar la informacin especifcando cual
fue la complicacin anestsica.
OTROS PROCEDIMIENTOS
En todos los casos se marcar en el crculo correspondiente Si o No
para las siguientes variables:
Reparacin de Iesin uterina (reparacin Ies. uterina),
Reparacin de Iesin crvico- vaginaI (reparacin Ies. cerv./vag.),
(histerectoma),
Tratamiento de sepsis (tto. sepsis). Implica el empleo de otros
procedimientos quirrgicos especfcos
RESPONSABLE
ingreso.
Seccin: POST-PROCEDIMIENTO
110/70 80 37,4
220408
140408 2000
0
0
0
0
presin arterial
1
2
3
4
fin de pro-
cedimiento
FECHA FIN DEL PROCEDIMIENTO, en los espacios correspondientes
de da, mes, ao se indicar la fecha en la cual se inici la atencin post-
procedimiento adems de registrar la hora, minutos en que fnaliz el
procedimiento y comenz la atencin post-procedimiento. Esto permitir
calcular la duracin total del procedimiento.
En el recuadro de controles se registrar Ia presin arteriaI, puIso,
temperatura, sangrado y doIor. Se indicarn los signos vitales y el
dolor, una vez por hora durante las primeras cuatro horas despus del
procedimiento. En la quinta fla se anotarn los controles en la ltima
hora antes de que la paciente sea dada de alta.
Tensin arteriaI (TA), se anotar la TA sistlica y diastlica, en
milmetros de mercurio (mmHg).
PuIso, en latidos por minuto (lpm)
Temperatura (temp.) se marcar la temperatura axilar en grados
centgrados (C).
Sangrado (sangr.), se indicar el nivel de sangrado genital como
leve (L), moderado (M) o severo (S).
DoIor, se indicar la percepcin de la paciente del dolor que sufri,
utilizando la Escala Visual Anloga de Dolor (EVAD).
Si no se dispone e EVAD, se solicita a la mujer que clasifque su
dolor en una escala del 0 al 10. Se usarn nmeros completos, sin
decimal y se anotar en el espacio correspondiente
CONSEJERA/INFORMACIN
Se marcarn los crculos correspondientes y se indicar si la mujer
recibi consejera o informacin sobre Cuidados bsicos, Signos de
aIarma y/o Anticoncepcin y se coordin una Cita de seguimiento o
controI. Se indicar si la consejera o informacin fue Oral o Escrita o se
marcar Ninguna si no se proporcion ninguna consejera oral o escrita
sobre estos temas. En la columna designada "frma del responsable se
anotar el nombre y/o las iniciales del profesional responsable. Si se
concert una cita de seguimiento se registrar en Cita de Control de
Seguimiento el da, mes y ao en el recuadro correspondiente.

COMPLICACIONES
Se indicar la presencia y gravedad relativa de cualquier complicacin
fnal en los recuadros correspondientes a las siguientes opciones:
nfeccin genital y/o plvica, (infeccin genital/pelv)
Dao de rganos plvicos u otros, (dao rgano plvico, etc.)
Hemorragia tarda y/o excesiva, (hemorragia tada/excesiva)
Shock no sptico, (shock no sptico)
Otra, especifcar cualquier otra complicacin que no est en las
opciones anteriores.
Se especifcarn la presencia de hasta tres complicaciones presentadas
durante la internacin, en orden de importancia, del 1 al 3 (primaria
o principal, secundaria o terciaria). Se anotar cero junto a las
complicaciones que no present.
Seccin: ANTICONCEPCIN
pref acced

Inici un mtodo anticonceptivo? Se registrar SI o NO si la mujer
inici un mtodo anticonceptivo antes de abandonar el servicio (por
ejemplo, tom la primera pastilla de ACO, se le coloc un DU, recibi
una mtodo inyectable o se le coloc un parche). Si se registr S, se
indicar en los crculos correspondientes cul de los siguientes mtodos ha
Preferido y/o Accedido:
Anticonceptivos orales, (ACO o "pldora)
nyectable
mplante
Otro mtodo anticonceptivo hormonal (Otro hormonal, anillo vaginal,
parche, (AE) Anticonceptivos de Emergencia).
Condn (masculino o femenino).
Otros mtodos de barrera (espermicidas, diafragma, etc.)
Dispositivo intrauterino (DU)
Esterilizacin quirrgica voluntaria masculina, (EQV masc.)
Esterilizacin quirrgica voluntaria femenina, (EQV fem.)
Abstinencia (abstinencia peridica con monitoreo de la temperatura
basal, mtodo de Billings, etc.).
Se entiende por preferido aquel mtodo que la mujer expresa que quiere
usar.
Se entiende por accedido aquel mtodo que la mujer recibe efectivamente.
Aunque la abstinencia es un mtodo comportamental que no se entrega
ser consignado como accedido.
Seccin: EGRESO
1504080800
contra consejo
mdico
Traslado
TTO.
fallece durante o
en lugar de traslado
No
No
Si
Si
Autopsia
Lugar
psicologa
Jglobulina
adoles
cencia
violencia
anticon
cepcin
infertilidad
VIH/ITS
otro establ. otro
n/c
BDM
Se registrar Fecha (da, mes y ao) y la hora y minutos del egreso
en los espacios correspondientes tal como se explic en situaciones
anteriores.
TRATAMIENTO
Se indicar si se otorg el alta con la indicacin de realizar un tratamiento
medicamentoso en domicilio. Se marcarn las siguientes opciones en
cada crculo segn corresponda:
Antibiticos proIcticos
Antibiticos teraputicos
AnaIgsicos
Otro, diferente a las anteriores opciones
Ninguno, si no recibi ningn medicamento o receta en el momento
del egreso.
TIPO DE EGRESO
Se indicar el tipo de egreso marcando el crculo correspondiente:
FaIIece, si la mujer falleci en el establecimiento donde se asisti,
debe marcarse en el crculo 'fallece' y entonces en TPO DE EGRESO
se debe incluir el momento, la fecha y hora del fallecimiento.
Contra consejo mdico, cuando la mujer se retira del
establecimiento sin el consentimiento mdico pero el personal est
en conocimiento de la decisin.
Egreso mdico, El mdico u otro prestador de servicios de salud
frm el alta.
Fuga, la mujer abandona el establecimiento sin autorizacin y sin
conocimiento del personal mdico.
CONDICIN AL EGRESO
Se indicar en el crculo correspondiente si al momento del egreso la
mujer se encontraba:
Sana, en pleno estado de salud.
No apIica (NA), cuando la mujer ha sido trasladada a otro servicio
para continuar su atencin. En este caso se consignar en N de
la nstitucin a la que ha sido transferida y si fallece o no durante el
traslado.
Con patoIoga (c/patoIoga), de tipo general y/o relacionada con
el motivo de de ingreso y tratamiento o procedimiento realizado
durante su internacin.
Muerte, la mujer fallece en alguna etapa del proceso asistencial.
Autopsia: En caso de muerte se marcar SI o NO si se realiz
autopsia.
CDIGO DE DIAGNSTICO FINAL CIE- 10 (EGRESO)
Se indicar el cdigo CE- 10 para el diagnstico fnal en el espacio
proporcionado de tres recuadros juntos y uno separado. Por ejemplo:
El cdigo de aborto incompleto es O03 y el cdigo de incompleto sin
complicaciones es .4. As el aborto incompleto sin complicaciones se
registrar: O03.4.
REFERIDA
En los casos de mujer en situacin de aborto se podr requerir la asistencia
de diferentes especialistas que pueden o no estar en el mismo hospital
o centro de salud. La referencia sistemtica al centro ms cercano de
tratamiento y si lo fue especifque el tipo de servicio al que fue referida.
Se marcar SI o No para indicar si la mujer fue referida a alguno de los
siguientes servicios:
Psicologa
Violencia
Adolescencia
Anticoncepcin
Infertilidad
VIH/ITS
Otro establecimiento (otro establ.)
Otro
Si marca una de las dos ltimas pociones se especifcar el nombre y/o
cdigo del establecimiento en el espacio proporcionado.
ANTIRUBEOLA POSTABORTO (ANTIRUBEOLA)
Se refere a si es necesario administrar la vacuna antirrubelica en el
perodo postaborto en mujeres con historia de no haber sido inmunizadas
previamente. Esta medida preventiva busca proteger a la mujer y adems
benefciarla en el siguiente embarazo.
Se marcar no corresponde si tiene la vacuna vigente y por lo tanto
no fue necesario vacunarla. Se marcar SI, cuando la mujer debi recibir
la vacuna y fue vacunada al alta y se marcar NO, cuando la mujer que
deba ser vacunada es dada de alta sin recibir la vacuna.

GAMAGLOBULINA POSTABORTO (JGLOBULINA)
Cuando se trata de una mujer Rh negativo no inmunizada (no tiene
anticuerpos anti D) antes del alta por aborto deber recibir Jglobulina
hiperinmune anti D (segn norma nacional). Se marcar (SI) si siendo
Rh negativo no inmunizada recibi Jglobulina anti D. Se marcar (NO)
cuando siendo Rh negativo no inmunizada no recibi Jglobulina anti
D. En caso de mujer Rh positivo o Rh negativo inmunizada se deber
registrar (N/C) no corresponde.
RESPONSABLE
ingreso.
Historia CInica de HospitaIizacin NeonataI
y PIaniIIa Diaria deI Recin Nacido
Historia CInica de HospitaIizacin NeonataI
Este formulario complementa el registro de la Historia Clnica Perinatal
agregando informacin sobre la atencin neonatal en los casos que
ingresaron en una sala especial. En el anverso se registra la informacin
en el momento de INGRESO y en el reverso la informacin de lo ocurrido
durante la hospitalizacin que se completa al EGRESO.
Seccin: IDENTIFICACIN
HOSPI TALI ZACI ON NEONATAL CLAP/SMR-OPS/OMS
N HISTORIA
RECIENNACIDO
N HISTORIA
CLINICAMADRE
RN (nombre)
MADRE (nombre)
SIP
Tiene pulsera de ID
se encuentra en:mismo hospital otro hospital domicilio fallecida Condicin de salud normal crtica
no si
Conoci a su hijono si
PADRE (nombre)
Telfonos
Direccin Email
Comunicacin
con la familia
INSTITUCION
DENACIMIENTO
no si
J uanMara
J uliaTeret
Pastoriza1451
081407
9999
6666
juanperez@yahoo.com
J uanPrez
SIP
Se refere a la disponibilidad de la informacin escrita en la HCP
cuando el recin nacido ingresa a la Unidad . Marcar S/NO segn
corresponda.
INSTITUCIN DE NACIMIENTO
Anotar el cdigo del lugar donde se produjo el nacimiento.
RN (nombre)
Espacio para colocar el nombre y apellido que indique la familia del
recin nacido, aunque sean provisorios.
TIENE PULSERA DE ID
Se refere a si el paciente presenta algn elemento reglamentario de
identifcacin en uno de sus miembros que incluya el nombre de su
madre o una identifcacin similar a la que se le coloc a la madre en
sala de partos. Marcar SI/NO segn corresponda.
N HISTORIA CLNICA DEL RECIN NACIDO
Corresponde al nmero de identifcacin del recin nacido en la
institucin en la que se asiste.
MADRE (nombre)
Espacio para colocar el nombre y apellidos de la madre del recin
nacido que se hospitaliza.
N HISTORIA CLNICA DE LA MADRE
Corresponde al nmero de identifcacin de su madre en la institucin
en la que se asiste (pudiendo coincidir con su nmero de documento
de identidad).
Se encuentra en:
Registrar donde se encuentra la madre al momento del ingreso
del recin nacido. Marcar MSMO HOSPTAL/OTRO HOSPTAL/
DOMICILIO/FALLECIDA segn corresponda.
CONDICIN DE SALUD
Se refere a la presencia o ausencia de patologa materna grave al
momento de hospitalizacin del recin nacido. Marcar NORMAL en
caso de madre sin patologa de riesgo vital o CRTICA en caso de
madre con morbilidad severa con riesgo vital.
CONOCI A SU HIJO
Se refere al hecho que la madre haya conocido a su hijo, estando
ella en pleno estado de conciencia, en el perodo que transcurri
desde el nacimiento hasta el momento de la hospitalizacin. Marcar
SI/NO segn corresponda.
PADRE (nombre)
Espacio para colocar el nombre y apellidos del padre del recin nacido
que se hospitaliza.

COMUNICACIN CON LA FAMILIA:
Se incluyen aqu los datos necesarios para obtener comunicacin
urgente con los familiares del recin nacido, mientras permanezca
hospitalizado.
DIRECCIN
Se refere al lugar fsico donde se puede ubicar a la familia. Puede ser
diferente de la residencia habitual de la madre y/o padre del recin
nacido Anotar referencias sufcientes para facilitar su ubicacin. En
la historia del SIP materna esta registrada la direccin habitual de la
madre y cuando se registra el alta se vuelve a anotar la direccin
donde vivir el recin nacido.
EMAIL (Correo eIectrnico)
Se anotar al menos una direccin de correo electrnico de uno de los
familiares.
TELFONOS
Anotar el telfono correspondiente al domicilio includo en el item
direccin. Ante la ausencia o no del mismo, se anotar adems al
menos un nmero de telfono alternativo para permitir la comunicacin
del establecimiento con la familia.
Seccin: TRANSPORTE
Pretermino26semanas
0015
otro hospital
mismo hospital
(sala de parto)
Horas Min
DURACION
areo
terrestre
reingreso
DISTANCIA
Km
TRANSPORTE
TIPO
oxgeno intubado
incubadora
venoclisis
monitoreo
si no
CPAP
si no si no
MOTIVO
DROGAS
VOL. I/V:
si no
mL TIPO
COMPLICACIONES (durante el transporte) no si
Segn la procedencia del recin nacido marcar si el traslado se ha
realizado dentro del MISMO HOSPITAL , desde OTRO HOSPITAL o se
trata de un REINGRESO
MOTIVO
Escribir el motivo principal que justifc el traslado del recin nacido
para su hospitalizacin.
TIPO
Se refere a la va de transporte mediante la cual el recin nacido
accede a la hospitalizacin. Marcar AREO/TERRESTRE segn
corresponda.
DISTANCIA
Registrar la distancia aproximada en kilmetros (Km) que debi
recorrer desde el lugar en que se decidi su traslado hasta llegar al
hospital.
DURACIN
Indicar la duracin del traslado (hora/min) desde su inicio hasta el
arribo al sitio de hospitalizacin.
A continuacin se incluyen los procedimientos que pueden ser
utilizados durante el traslado del recin nacido. Esta lista incluye:
ncubadora.
Venoclisis.
Monitoreo.
Oxgeno.
Presin positiva continua en va area (CPAP).
ntubacin endotraqueal (intubado).
Marcar SI/NO segn corresponda en cada item.
El color amarillo de los casilleros se decidi arbitrariamente para destacar
condiciones de gravedad o de riesgo de efectos adversos.
DROGAS
Indicar si el paciente recibi algn frmaco durante el traslado. Marcar
S/NO segn corresponda. Anotar nombre genrico.
VOL I/V
Registrar el volumen en mililitros (mL) recibidos durante el traslado.
TIPO
Se refere al tipo de fudo que se utiliz para aporte de volumen durante
el traslado, previamente a la hospitalizacin. Anotar abreviatura de
uso mas frecuente.
COMPLICACIONES (durante el transporte)
Sealar la presencia o ausencia de complicaciones que ocurriesen
durante el traslado del recin nacido para su hospitalizacin.
Marcar S/NO segn corresponda. Anotar en el espacio para texto libre.
Seccin: INGRESO A NEO
090908 2358
00
Teresa Baez
Nicolas Leone
00 264 93
36
21
5
860 380 250
temp. axilar
C
PESO
g
Da Mes Ao Hora Min
Das Horas
EDAD
LONGITUD
cm
PER. CRANEANO
cm
SaO %
2
, ,
INGRESO A NEO
Sem. dias
EGcorregida
1 VALORACION
era
FiO
2
no
si
Cianosis
no
si
SDR
no
si
Palidez
no
si
Diuresis
coma normal
Vigilia
no si
Convulsiones
EN:
ENFERMERA
MEDICO:
EN
Anotar la denominacin del lugar de internacin del recin nacido.
(CTI, CI, etc)
FECHA Y HORA
Anotar da, mes y ao en el que se produjo la hospitalizacin.
A continuacin indicar el momento del ingreso (hora/min).
EDAD
Registrar la edad del recin nacido (das/horas) al momento del ingreso.
EG CORREGIDA
Anotar la edad gestacional corregida en semanas completas y das
al momento del ingreso, sumando el tiempo transcurrido desde el
nacimiento a la edad gestacional al nacer, segn est registrada en
el SIP materno.
1
a
VALORACIN
Se refere a la valoracin clnica inicial realizada por enfermera o mdico
en el momento de la hospitalizacin. Se incluyen:
Temp. AxiIar. ndicar la temperatura axilar en grados Celsius (C).
SaO
2
%
El porcentaje (%) de hemoglobina en sangre que se encuentra
saturada de oxgeno segn medicin por oximetra de pulso,
completar las casillas disponibles.
FiO
2
Anotar la fraccin inspirada de oxgeno, en porcentaje (%), medida
con oximetro o leda en el mezclador de gases.
De las siguientes caractersticas clnicas marcar S/NO segn
corresponda:
- CIANOSIS
- SDR (sindrome de difcultad respiratoria)
- PALDEZ
- DURESS
- CONVULSONES
VIGILIA
Respecto del estado de conciencia marcar NORMAL o COMA
segn corresponda
ENFERMERA
Anotar el nombre de la enfermera que realiza el primer control de
evaluacin del Recin Nacido.
MDICO
Anotar el nombre del mdico que recibe al paciente y realiza el ingreso.
PESO
Registrar el peso, en gramos, al momento de la hospitalizacin.
LONGITUD
Registrar la longitud, en centmetros, del recin nacido.
PER. CRANEANO (PERMETRO CRANEANO)
Registra la medida del permetro ceflico fronto occpito mximo, en
centrmetros.
NOTAS AL INGRESO
NOTAS AL INGRESO
Recibidoenbolsadeplstico. Permaneciencampoquirrgico3 minutos previo
al pinzadodecordn. Inicioderespiracinalos 30 segundos. SecolocCPAP
enprimeros 5 minutos previoal traslado. Noserealizaspiracin, ni seexplor
permeabilidadesofgicay anal. Credocular al ingresoal CTI. Nosevisualizan
defectos congnitos. SesolicitaRxdetraxy seadministrasurfactanteprevia
analgesiaconpropofol pararealizar intubacinendotraqueal.
Lamadreseencuentraenel sector recuperacinpost anestsica.
Espacio disponible para agregar aquellos datos que el mdico
considere relevantes de la historia clnica y no estn incluidos en los
datos registrados previamente. Evitar la repeticin de informacin.
INFORME INICIAL A LA FAMILIA:
Seinformaal padrequienveasuhijo. Seleindicaquees unprematurosano,
quenohatenidocomplicaciones y queel apoyoquehanecesitadoes el habitual
paraesaedad. Si existealgunacomplicacinseleinformardeinmediato.
INFORME INICIAL A LA FAMILIA directa telefnica no se logr
Anotar la informacin importante que se obtuvo y que se comunico a
la familia del recin nacido. Las posibilidades son
DRECTA en caso de informacin presencial a los familiares.
TELEFNCA en caso de brindar informacin a la familia utilizando
servicios telefnicos.
NO SE LOGR, en caso de no haber conseguido establecer
comunicacin.
Marcar segn corresponda.
ResponsabIe deI ingreso
ndicar nombre, iniciales o cdigo del tcnico a cargo del ingreso del
recin nacido al sector.
FIRMA
El responsable del ingreso debe frmar sobre la lnea destinada a tal
efecto.
Seccin PATOLOGAS
En esta seccin se registrarn todas las patologas ocurridas durante
la hospitalizacin del recin nacido. Se recomienda llenarla a medida
que se vayan haciendo los diagnstico. En caso de no registrar ninguna
enfermedad marque NO en el primer casillero. Marque S en caso de
existir una o ms patologas y proceda a indicar cul, segn corresponda
dentro de la enfermedades que estn includas como opciones en el
primer sector de la seccin (SI/NO).
PATOLOGIAS
si no
membrana
hialina
SDR asoc
meconio
hipert.
pulmonar
ductus
art. tratado
apneas
SEPSIS
Otras (cdigo y nombre) Defecto congnito mayor
RETINOPATIA
si no
oftalmoscopa
indirecta
n/c
sem. das
edad gestac.
1 ex.
er
grado
mx.
(0-5)
si no
Requiere
ciruga
asfixia
al nacer
no se
aisl
germen
no
displ.
bron. pulm.
ECN
confirmada
perf. intest.
focal.
sfilis
HIV
perinatal
neumotrax
agente
tratada desde
mes da ao
mes da ao
mes da ao
mes da ao
ENCEFALO
asfctico
c/convulsiones
leucomalacia
si no
hemorragia
craneana
grado
mx.
(1-4)
ecografa
no
si
si no
si
32
10ictericiapret
0
0
- ASFIXIA AL NACER
- MEMBRANA HIALINA
- SDR ASOC MECONIO
(Sindrome de difcultad
respiratoria asociado a
aspiracin de lquido meconial)
- HIPERT. PULMONAR
(Hipertensin pulmonar)
- DUCTUS ART. TRATADO
(Ductus arterioso tratado
farmacolgico o quirrgico)
- APNEAS
- NEUMOTRAX
- DISPL. BRON. PULM
(Displasia Broncopulmonar)
- ECN CONFIRMADA
(Enterocolitis Necrotizante
confrmada)
- PERF. INTEST. FOCAL.
(Perforacin intestinal
focalizada)
- SIFILIS
- HIV PERINATAL
SEPSIS
Cada una de las 4 lneas recoge informacin sobre un evento de sepsis.
Registre si existi dicho evento (marque S/NO y anote la fecha en
que se inici el tratamiento. Si hubo un hemocultivo positivo indicar
el germen. Si solamente hubo sospecha clnica y los antibiticos se
mantuvieron 5 das o ms, marcar NO SE ASLO GERMEN.
RETINOPATA
Se incorporar informacin referente al tamizaje de la retinopata de la
prematurez, indicando:
Oftalmoscopa Indirecta
Marcar S/NO segn se haya realizado el estudio con tcnica indirecta.
ndicar N/C en caso que no corresponda por ser un paciente sin riesgo
de retinopata.
La oftalmoscopia indirecta consiste en el anlisis de la retina con
oftalmoscopio indirecto con lupa de 28 30 D, previo dilatacin pupilar
e instilacin de anestsico tpico.
Edad GestacionaI 1er Ex.
Indicar la edad gestacional calculada ( semanas y dias) cuando se
realiz el primer exmen oftalmoscpico.
Grado Max. ( mximo)
Se refere al grado mximo de retinopata observada .
0 - Sin evidencia de lesin
1 - Lnea de demarcacin blanca entre retina vascular y avascular.
2 - Lnea o borde de demarcacin elevado.
3 - Borde con proliferacin fbrovascular extraretiniano.
4 - Desprendimiento de retina subtotal.
5 - Desprendimiento de retina total.
Requiere Ciruga
Marcar SI/NO segn la indicacin del oftalmlogo.
ENCFALO
En este espacio se registran variables adicionales de evaluacin del
sistema nervioso central
Asfctico C/Convulsiones
Se anotar S cuando exista asfxia fetal y convulsiones neonatales.
Se anotar NO cuando no existieron.
Ecocran (Ecografa EncfaIo Craneana)
En caso de haberse realizado una ecografa transfontanelar se
marcar SI y de no haberse realizado el estudio marcar NO.
Leucomalacia
Se anotar S cuando se evidencia leucomalacia cerebral por cualquier
tcnica de imgenes. En caso de no existir tal diagnstico marcar NO.
Hemorragia Craneana
ndicar S/NO segn corresponda a la existencia o no de hemorragia
intracraneana Si la respuesta es S indicar el grado mximo de
hemorragia -GRADO MX. (1-4)- que se haya observado:
1 - Hemorragia subependimaria de la matriz germinal nicamente.
2 - Sangre intraventricular, sin dilatacin ventricular.
3 - Sangre intraventricular, con dilatacin ventricular.
4 - Hemorragia intraparenquimatosa.
OTRAS (Cdigo y Nombre)
Bajo este tem hay tres grupos de casillas dobles que permiten
registrar hasta 3 otras patologas del recin nacido segn los cdigos
del reverso de la HCP. Si un diagnstico no se encuentra en la lista
de patologas; debe buscarse el cdigo respectivo en el reverso
de la historia clnica perinatal segn clasifcacin nternacional de
Enfermedades Revisin 10 (CE 10) OPS/OMS 1992. Al lado de cada
cdigo se escribir el nombre de la patologa.
DEFECTO CONGNITO MAYOR
Se registrar la existencia de defectos congnitos y su cdigo segn
el asignado en el reverso de la historia clnica perinatal y se escribir
el nombre del defecto.
Seccin TRATAMIENTOS
En esta seccin se registran algunos tratamientos que ha recibido el
recin nacido durante el perodo de hospitalizacin, se indicar S/NO
segn corresponda de la siguiente lista, completando los datos solicitados
con respecto a:
TRATAMIENTOS
si no
surfactante
indomet. profil
indo/ibup. trat.
aminof/cafe
alimentacin
parenteral
das
das
horas minutos
EDAD 1 dosis
a CUIDADOS RESPIRATORIOS
si no
CPAP pre ventil
ventilado ET
CPAP
oxgeno
transfusiones
das horas
das
das
>28d.
ml Vol. total
CIRUGIA
ductus
ROP
CRECIMIENTO
INICIAL
peso mnimo
edad
recupera
peso
das
peso a las
36 sem.
g
PESO g LONGITUDcm PER. CRANEANO
cm
, ,
ECN
otra
hidrocef
si no
ANTROPOMETRIA AL EGRESO
Fot ocopi ar gr f i co de peso/edad
DURACION
0030
20
10
10
1
12
12 760
2560
2480
450 345
5
SURFACTANTE, EDAD 1 DOSIS indicando en horas y minutos de vida
cuando recibi la primer dosis.
INDOMET. PROFIL. (ndometacina administrada para proflaxis de
hemorragia intracraneana y cierre del ductos arterioso)
INDO/IBUP. TRAT. (Indometacina o Ibuprofeno administrados para el
cierre farmacolgico del Ducto Arterioso Persistente)
AMINOF/CAFE (Aminoflina o Cafena para la prevencin/tratamiento
de la Apnea de la Prematurez). Indicar en la casilla ubicada al lado
cuntos das recibi xantinas.
ALIMENTACIN PARENTERAL, indicar en la casilla ubicada al
lado el nmero de das totales que recibi de alimentacin por va
parenteral.
CUIDADOS RESPIRATORIOS
CPAP pre ventiI. Presin positiva distensiva continua previo su intubacin
endotraqueal.
VentiIado ET (ventiIacin con tubo endotraqueaI), duracin en EN
DAS Y HORAS debe ser sealado en la casilla disponible.
CPAP. Indicar en la casilla el total de das completados con este
mtodo.
OXGENO. Sealar el nmero de das que se administr una fraccin
inspirada de oxgeno suplementario, en caso de que supere los 28
das marcar en el crculo amarillo.
TRANSFUSIONES
ndicar en mililitros (ml) el volumen total que recibi de sangre y/o
hemoderivados.
CIRUGA
Marcar S/NO segn conducta quirrgica en las siguientes patologas
quirrgicas :
DUCTUS (Ductus Arterioso Persistente)
ECN (Enterocolitis Necrotizante)
ROP (Retinopata de la Prematurez)
HDROCEF (Hidrocefalia)
OTRA, en caso de respuesta positiva. Anotar cual.
CRECIMIENTO
Se registra el PESO MNIMO alcanzado durante la internacin, EDAD
en das a la que recuper el peso al nacer (EDAD RECUPERA PESO)
y el peso a las 36 semanas de edad gestacional corregida en caso que
hayan nacido con edad gestacional menor a las 36 semanas (PESO A
LAS 36 SEM.)
ANTROPOMETRA AL EGRESO
Se completarn los casilleros de PESO en gramos (g) con decimal,
LONGTUD en centmetros (cm) con decimal y PERMETRO
CRANEANO en centmetros (cm) con decimal.
Se fotocopiar el grfco de peso/edad y al alta se adjuntar a este
formulario.
Seccin EGRESO
181108
70 364
EGRESO
lactancia
exclusiva
parcial artificial
ALIMENTO
AL EGRESO
EDAD AL
EGRESO
O MUERTE
<1 da
lugar
fallece
durante o
en lugar
de traslado si no
necro
EDAD GEST.
AL EGRESO
sem. das
HOGAR AL EGRESO
con madre/padre
otros familiares
adopcin
amparo instituc.
n/c
si no
mes da ao
MADRE
J UNTO A RN
DIA PREVIO
da y noche
slo da
slo visit
no visit
OXIGENO
EN HOGAR
si no
Debe completarse en todos los casos.
FECHA. Se consignar la fecha indicando da, mes y ao en que
egresa del hospital y luego se indicar la condicion al egreso..Si el RN
falleci durante el perodo de internacin en la Unidad de Cuidados
Neonatales se marcar la casilla FALLECE y se tildar NO/SI segn
se haya realizado necropsia .Se consignar la fecha de fallecimiento
en la casilla correspondiente indicando da, mes y ao.
VIVO. Se marcar si egresa vivo y
TRASLADO. Se marcar si el nio fue asistido en hospitalizacin
neonatal pero posteriormente fue trasladado a otro establecimiento.
LUGAR. se anotar el cdigo que identifque el lugar con el nombre
de tal sitio en la lnea dispuesta a tales efectos.
Si el nio FALLECE DURANTE EL TRASLADO O EN EL LUGAR A
DONDE FUE DERIVADO, se marcar el crculo SI. En caso contrario
marcar NO.
EDAD AL EGRESO O MUERTE
Se registra en das la edad del nio en el momento del egreso o
fallecimiento. Se tildar en el crculo anexo en caso que ocurriera en las
primeras 24 hs de vida .
EDAD GEST. AL EGRESO
Se registra la edad gestacional corregida tomando en cuenta la edad
gestacional al nacimiento y agregando las semanas transcurridas hasta
el momento del egreso, se consignarn tambin los das que exceden
al nmero exacto de semanas.
OXIGENO EN DOMICILIO
Se registra si el recin nacido es dependiente de oxigeno suplementario
en el momento del egreso.
ALIMENTO AL EGRESO
ndicar el tipo de alimentacin que el nio recibi en las ltimas 24
horas.
Lactancia materna exclusiva si slo recibe leche materna y ningn
otro lquido o leche artifcial.
Lactancia no exclusiva (parcial): recibe leche materna y adems
lquido o leche artifcial.
Alimentacin artifcial, si no fue alimentado con leche humana.
MADRE JUNTO A RN DA PREVIO
Marcar lo que corresponda segn los cuidados que dio la madre al recin
nacido en las 24 hs previas al egreso; dentro de la Unidad o Sala de Neo
o en cualquier otra Sala del hospital. P.ej.: Residencia de Madres.:
Da y noche (lo cuid las 24 hs previas al egreso)
Slo da: (lo cuid slo de da).
Slo visit. Todo el cuidado del recin nacido estuvo a cargo de
enfermera.
No visit (no estuvo en contacto con el nio en las ltimas 24 hs
previo al egreso)
HOGAR AL EGRESO
Marcar la opcin que corresponda respecto al domicilio en el cual el nio
ir a vivir luego del egreso:
Con madre/padre (en caso de que vaya a convivir con al menos
uno de sus progenitores)
Otros familiares (en caso de que vaya a convivir con familiares
que no sean sus progenitores)
Adopcin (en caso de que vaya a un hogar en calidad de hijo
adoptivo)
Amparo instituc. (en caso de que el nio sea derivado a una
institucin quedando a cargo de la misma)
n/c (fallecido)
Seccin TAMIZAJE/INMUNIZACIONES
TAMIZAJES/INMUNIZACIONES
neg
+no tratado
+tratado
SIFILIS
normal
s/d
elevado
TSH
normal
s/d
dficit
AUDICION
no
s/d
si
BCG
no
s/d
si
Hep B vac
normal
s/d
anormal
FALCIFORME
s/d
El tamizaje neonatal de patologas asi como las inmunizaciones tienen
por objetivo principal la prevencin del dao severo mediante el inicio
de un tratamiento oportuno o la adquisicin de inmunidad activa. Se
marcar para cada item la posibilidad ms adecuada a la situacin del
nio al egreso:
SFILIS. Marcar segn corresponda en caso que haya presentado prueba
de VDRL o RPR:
- negativa (neg)
- positivo y complet tratamiento con Penicilina (+ tratado)
- positivo y no complet tratamiento de 10 das con Penicilina (+
no tratado)
- si no hay registro de lo ocurrido al respecto de este tamizaje se
marcar sin dato (s/d)
TSH. Marcar segn corresponda tras el resultado de la determinacin del
nivel de hormona estimulante del tiroides para deteccin de hipotiroidismo
congnito:
- normal
- elevado si el nivel en plasma se encuentra por encima del
lmite mximo del rango de normalidad. Requiere reiterar la
determinacin e iniciar tratamiento de inmediato.
- si el resultado se desconoce al alta (s/d)
AUDICIN. Marcar segn corresponda al resultado de tamizaje auditivo
(potenciales auditivos de tronco enceflico o emisiones otoacsticas) lo
que corresponda:
- normal
- dfcit
- sin dato en caso de que no se haya evaluado este aspecto (s/d)
FALCIFORME. Tamizaje selectivo de anemia falciforme en poblacin
afrodescendiente. Indicar si el resultado fue:
- normal
- anormal
- s/d No se realiz
BCG. Marcar si el neonato ha recibido o no la vacuna BCG (SI/NO)
antes del alta. En caso de que no haya registro marcar s/d.
HEP B VAC. Marcar si el nio ha recibido la inmunizacin contra la
hepatitis B segn corresponda (SI/NO) o si no hay registro en la historia
marcar s/d.
Seccin PROMOCIN DE SALUD
Temas abordados
Dormir boca arriba
PROMOCION DE SALUD - Temas abordados
Prevencin
contagio respivirus
Uso alcohol/gel
Derechos/
protec. social
Entrego
material impreso
si no si no
Lactancia exclusiva
Se registrarn en este sector las intervenciones educativas orientadas a
la promocin de conductas saludables.
Se marcar NO/SI segn el tema se haya abordado o reforzado en el
momento del alta:
Dormir boca arriba para prevencin de sndrome de muerte sbita del
lactante
Lactancia materna exclusiva

Prevencin de contagio de respivirus , manejo de los objetos en
contacto con otras personas que pueden portar respivirus. Criterios
de aislamiento en poca de epidemias.
Uso de alcohol/gel en la higiene de manos de todas las personas que
toman contacto con el nio.
Derechos/proteccin sociaI si se brind informacin al respecto de
los derechos de la madre y la cobertura y acceso a benefcios de
proteccin social.
Entrego material impreso en caso de que se cuente con informacin
impresa de utilidad sobre puericultura, crecimiento y/o desarrollo del
nio.
NOTAS
Posteriormente se dispone de un espacio para agregar aquellos datos
que el mdico considere relevantes de la historia clnica y no estn
includos en los datos registrados previamente.
Examenclniconormal. Alimentadoademandapor sumadre. Permaneciinternado
las ltimas dos semanas pues enlacasahabaadultos conenfermedadviral
respiratoria.
Altaoftalmolgica
NOTAS

Seccin INDICACIONES AL EGRESO
INDICACIONES
AL EGRESO
RESPONSABLE TELEFONO EMAIL
Nicolas Leone
Alimentacinademanda. Seleentrega1 litrodealcohol gel y seindicasuuso
previomanipulacindel recinnacido. Aislamientoestrictodepersonas coninfeccin
respiratoria. Mantener conmnimas visitas y salidas alugares pblicos.
7081407 neo@yahoo.com
RESPONSABLE
ndicar con letra clara el nombre del tcnico responsable del egreso.
TELFONO
Colocar un telfono de referencia en caso de que los familiares del
paciente tengan necesidad de realizar consultas a los respondables del
alta sobre el manejo del nio en domicilio.
EMAIL (Correo eIectrnico)
Anotar la direccin de correo electrnico (email) de la persona responsable
del alta a los efectos que los familiares del nio o quien lo cuidar se
puedan comunicar.
En el espacio se anotarn las indicaciones a cumplir tras el alta del
paciente.
Seccin SEGUIMIENTO COORDINADO
SEGUIMIENTO
COORDINADO
mes da ao
mes
mes
da
da
ao
ao
Oftalmolgico si no
Peditrico
Audiolgico si no
Apoyo Psicosocial si no
Lugar Fecha Telfono
Por cuntas semanas
la madre no realizar
tareas fuera del hogar ?
<4 semanas
Maternidad
Psicol MdicaHC
NeurofisiologaHC
4871515 211108
211108
3
4871515
4871515
En la primera parte de esta seccin se detallarn las primeras citas
programadas para que el paciente realice sus controles de seguimiento:
PEDITRICO, indicar lugar donde se realizar el primer control luego
del alta, a continuacin el telfono de dicho lugar y agregar FECHA,
da, mes y ao coordinados para visitar al Pediatra.
OFTALMOLGICO, marcar NO/S segn corresponda. En caso afrmativo
indicar lugar donde se realizar control por parte de Oftalmlogo,
telfono y fecha con da, mes y ao concertada para la visita.
AUDIOLGICO, marcar NO/S segn corresponda. En caso afrmativo
indicar lugar donde se realizar control por parte de Otorrinolaringlogo
o Fonoaudilogo , telfono y fecha con da, mes y ao concertados
para la visita.
APOYO PSICOSOCIAL, marcar NO/SI segn corresponda. En caso
afrmativo indicar lugar y telfono de contacto.
En la segunda parte de la seccin se pregunta: POR CUNTAS
SEMANAS LA MADRE NO REALZAR TAREAS FUERA DEL HOGAR?
Registrar el nmero de semanas completas que la madre dispondr
para permanecer en su casa con su hijo y su familia, sin tener que realizar
tareas fuera del hogar. En caso que el tiempo indicado sea menor de 4
semanas marcar el casillero redondo ubicado debajo.
PLANILLA DIARIA NEONATAL
Mis registros diarios
GENERALIDADES
Este nuevo modelo de planilla de cuidados diarios del recin nacido registra
los cuidados mientras est hospitalizado y jerarquiza un modelo de atencin
junto a sus padres. Por este motivo se registra la informacin desde la
persona del recin nacido denominando algunos de sus sectores en forma
coloquial "Mam, "Pap, "Mi mam est en., "Mam me mima, etc.
Este formulario:
Se inicia en el momento del primer ingreso del recin nacido a
cualquier sector de atencin hospitalaria especializada y se fnaliza
al alta del hospital.
No se utiliza rutinariamente en aquellos nacidos de trmino sanos
que permanecen en alojamiento con sus madres.
Registra una hoja para cada da de internacin, que se mantiene en
el rea individual de cuidado del recin nacido y luego se aade al
expediente clnico.
Se propone que el Expediente de Historia Clnica del Recin Nacido se
inicie con el Formulario de Historia Clnica Perinatal, complementado
por el Formulario de Hospitalizacin Neonatal, seguido Planillas Diarias
Neonatales. A continuacin el expediente debe documentar por escrito el
razonamiento clnico y los fundamentos para las decisiones diagnosticas
y teraputicas, as como los datos clnicos y para clnicos relevantes
adicionales a los registrados en los formularios del SIP.
Seccin IDENTIFICACION Y CONDICIN ACTUAL
MIS REGISTROS DIARIOS - CLAP/SMR - OPS/OMS
CONDICION ACTUAL
NIVEL DE
CUIDADO
mnimo intermedio intensivo cuna servo cuna incubadora
no si
Fototerapia
MONI
TORES F. Card. F. Resp. SaO
2
Temp.
Mam:
MAMA
ESTAEN
este
hospital
otro
hospital
en
casa
otra
casa
MAMAME
mima y
acompaa
cuida y
limpia
sostiene
en brazos
da de
comer
ama-
manta
Pap:
MI NOMBRE
J ulieta
Noelia Daz
Estable - Iniciode alimentacinenteral
MI NOMBRE. El que la familia usa para denominar al recin nacido en
el momento del ingreso.
MAM. El nombre y apellido de la madre
PAPA. El nombre y apellido del padre.
CONDICION ACTUAL. Diariamente en el turno que inicia el formulario
se sintetiza en titulares la condicin del recin nacido y de su madre si
corresponde: P.Ej Pretrmino, SDR, Extubado Sin complicaciones..
Otro Ej. En crecimiento, desnutricin leve. Madre contina en CTI.
NIVEL DE CUIDADOS. Marcar una cruz en la casilla que corresponda
al nivel de cuidados requerido: MINIMO, INTERMEDIO o INTENSIVO,
y si est en CUNA, SERVOCUNA o INCUBADORA.
MAM EST EN. Registrar si la madre est en el mismo hospital, otro
hospital, en su propia casa u otra casa. Segn la informacin recogida
cada da.
MAM ME. En este sector se registran diariamente las actividades que
la madre realiza mientras est con el recin nacido internado. Se han
sintetizado en cuatro actividades que habitualmente son progresivas
durante la internacin: "Mima y acompaa describe la presencia de la
madre junto al recin nacido y que lo toca; "Cuida y limpia se refera
que participa en los cuidados del recin nacido; "Sostiene en brazos
(auto explicativa); "Da de comer participa en la alimentacin, ya sea por
sonda u otros medios; Amamanta cuando alimenta al seno directo.
FOTOTERAPIA. Anotar SI si recibe fototerapia en cualquier momento
de ese da. Anotar NO si no recibe.
MONITORES. Anotar las funciones con monitoreo electrnico: F. RESP
para frecuencia respiratoria, F CARD para frecuencia cardiaca, SaO2
para oximetria de pulso, TEMP para temperatura cutnea.
DIA
g
cm
,
si no
DIAS HOSP.
DIAS VIDA EG CORREGIDA
sem. d.
PER. CEF. PESO actual
VARIACION
PESO (+ -)
SEPSIS EN CURSO
hongos
slo clnica
germen
MES AO
g
ml
24 HORAS
PREVIAS
TOTAL DE
LECHE
MATERNA
BALANCE
HIDRICO
(+ -)
APORTE
CALORICO
ml
c
a
l
/
K
g
/
d
bacteriana
00
00
31
11 1
1 1
09
26
882
SEPSIS EN CURSO. Registrar diariamente NO/SI segn corresponda
si el recin nacido esta siendo tratado por sepsis con criterio SIo
clnico,o cuando se identifc su causa Bacteriana o por Hongos
si se logr identifcacin del germen. Anotar el germen identifcado.
DA MES y AO. Anotar la fecha correspondiente.
DIAS HOSP. Anotar cuantos das completos transcurrieron desde el
INGRESO. El primer da de internacin se considera da 0
DIAS DE VIDA. se calcula desde el nacimiento hasta la fecha actual. El
da del nacimiento se considera da 0.
EDAD GESTACIONAL CORREGIDA. ( en semanas completas y dias)
calcular la edad postmenstrual o sea la edad gestacional al nacer mas
los dias de vida.
PER. CEFAL. Se anotar el permetro fronto occipital mximo en
centimetros con una cifra decimal.
PESO ACTUAL. Se anota el peso en gramos, desnudo, correspondiente
a ese da.
24 HORAS PREVIAS. corresponde a un resumen de algunos valores
recogidos durante del da anterior:
LECHE MATERNA COLECTADA. Es la cantidad de leche que la madre
se extrajo y entreg en la Unidad durante las 24 horas previas. Se
calcula sumando cada una de las cantidades que fgura en la fla de
datos correspondiente a VIENEN Y ME TRAEN LECHE.
VARIACIN DE PESO. Se anota en los casilleros la diferencia en
gramos entre el peso del da anterior y el actual. Si la variacin es
normal se registra el signo correspondiente (+ -) en el crculo blanco
(variacin esperada). Si la variacin es anormal se registra el signo
correspondiente (+ -) en el crculo amarillo (variacin no esperada
o de alerta).
BALANCE HDRICO. Es la suma de todas los volmenes ingeridos
o recibidos por va parenteral menos los egresos por diuresis,
deposiciones y vmitos o extracciones o drenajes digestivos. Se
agregarn las perdidas insensibles estimadas. Se anota si el valor es
positivo o negativo (+ o -).
APORTE CALRICO. Es la suma de todas las Kcal. que recibi en las
24 horas previas en forma enteral o parenteral expresadas por kilo de
peso por da.
Seccin CUIDADOS PROGRAMADOS
ml
QUIENME CUIDO?
VIENENYME TRAENLECHE
HORADE CUIDADOS PROGRAMADOS
:
PROTECCIONTERMICA
HUMEDAD
POSICION
: : : : :
si no
MAMA
PAPA
ml
si no
ml
si no
ml
si no
ml
si no
ml
si no
7
Fernndez FernndezA.Daz A.Daz B.Garca
45
/DD /DL /DD
9 00 1200 13301600 1940
El espacio de este mdulo se divide en 12 columnas para registrar en cada
una de ellas los cuidados correspondientes a un periodo de tiempo
determinado. Si los eventos de cuidados programados requieren
ms de 12 columnas se utilizar una segunda hoja para ese da.
Los datos no previstos en esta seccin del formulario y recogidos durante
cada control, pueden ser agregados como anotaciones en el espacio
libre al fnal de cada columna en el reverso del formulario.
HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS. anotar hora (0-24) y minutos
en que se inician los cuidados programados o la atencin no
programada.
"QUIEN ME CUID". Se anota el nombre, iniciales o cdigo de la
persona que realiza estos cuidados.
VIENEN Y ME TRAEN LECHE Mam . Se anota SI si la madre estuvo
al lado de su hijo en el intervalo previo o durante los cuidados registrados
en esta columna. Se registra NO si no concurri. Pap : Se anota SI
si el padre estuvo al lado de su hijo en el intervalo previo o durante los
cuidados registrados en esta columna. Se registra NO si no concurri.
LECHE MATERNA COLECTADA. Se anota el volumen de leche (en
mililitros) que la madre se orde y entreg desde el registro en la
columna anterior.
PROTECCIN TRMICA /HUMEDAD /POSICIN. Anotar las iniciales
que correspondan para la proteccin trmica: Lmina o bolsa
plstica, gorro, vestido, etc., . Anotar el porcentaje de hmedad si
se dispone de higrometro.
Anotar la posicin : prono (P) , supino(S), decbito lateral derecho (DLD)
o izquierdo (DL).
Seccin CONTROLES VITALES
TEMPERATURA
AXILAR
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
APNEAS
FRECUENCIA
CARDIACA
PRESION
ARTERIAL
COLOR
TIEMPOde
RECOLORACION
C
O
N
T
R
O
L
E
S

V
I
T
A
L
E
S
ESTADODECONCIENCIA
INCUBADORA
A
p
n
e
a
si
no
A
p
n
e
a
si
no
A
p
n
e
a
si
no
A
p
n
e
a
si
no
A
p
n
e
a
si
no
A
p
n
e
a
si
no
React
36.9/35.5
52 56
153
Ict/2s Ict/2s Ict/2s Ict Ict
157
46/30
144
43
56 68 58
36.8/36.5 36/34.7 36.9/35.9 36.9/36.1
React React React React React
Registrar los controles vitales segn criterios uniformes. En algunas
variables se incluy un rea amarilla (ngulo inferior derecho) para
destacar los valores que indican alerta o franca anormalidad.
ESTADO DE CONCIENCIA. Se evala mediante la observacin y la
respuesta a estmulos. Es la valoracin general del estado de vigilia
del recin nacido. Anotar: VGLA/ SUEO NORMAL. mporta el
valor evolutivo de esta condicin. En caso de reactividad deprimida o
hiperexcitabilidad, se anotar una cruz sobre el casillero amarillo.
TEMPERATURA AXILAR. Anotar la temperatura del recin nacido en
Grados Celsius tomada en la zona axilar o inguinal.
TEMPERATURA DE LA INCUBADORA.
Registrar la temperatura interior de la incubadora en grados Celsius.
FRECUENCIA RESPIRATORIA. Anotar el valor de la FRECUENCA
RESPIRATORIA medida en un minuto completo
RESPIRACIN PERIDICA Y APNEAS. Anotar si se observ un
patrn de respiracin peridica con perodos de frecuencia respiratoria
normal o alta y perodos de enlentecimiento.
Registrar NO/SI la ausencia o presencia de apneas, (perodos
mayores a 20 segundos sin ventilacin espontnea), con bradicardia,
cianosis o cada de la saturacin de oxgeno.
FRECUENCIA CARDACA. Anotar el numero de latidos por minuto.
TENSIN ARTERIAL. Cuando esta indicado el control de la tensin arterial
se anotara el valor sistlico, diastlico y la media calculada en mmHg.
COLOR. Registrar el color del recin nacido mediante la abreviatura de
uso local.
TIEMPO DE RECOLORACIN. Registrar en segundos el tiempo que se
completa la reperfusin de un rea de la piel luego de una compresin
digital. Si el tiempo de recoloracin es mayor de un segundo indicarlo
con una cruz en el casillero amarillo.
PRDIDAS. Esta seccin tiene 4 flas para registrar las perdidas en las
doce columnas de cuidados programados.
Seccin PRDIDAS
SANGRE
EXTRAIDA
MICCIONES
DEPOSICIONES
RESIDUAL GSTRICO
YVMITOS
P
R
D
I
D
A
S
130
0,5
0 0 0 2mL 0
No No No No No
30/30 0/30 42/72 8/80 18/98
0,5 0,6 0,6
PRDIDAS EN LAS 24 HORAS PREVIAS. En cada fla hay un casillero
que precede a las columnas de cuidados programados en la que se
anota el valor total de las prdidas en las 24 horas previas para cada
tem registrado (sangre extrada, micciones, deposiciones / drenajes
digestivos, residuales gstricos y vmitos). Para calcular el balance
hdrico se debe adicionar a estas prdidas medidas las prdidas
insensibles estimadas por evaporacin de la piel. El balance hdrico
se anota en el ngulo superior derecho de esta planilla como se indic
anteriormente.
SANGRE EXTRADA. Anotar los mililitros (mL), con un decimal, de
sangre extrada para exmenes de laboratorio.
MICCIONES. Registrar el volumen total; de orina en mililitros (mL) que
emiti el recin nacido desde el registro anterior. Se escribe OP si
hubo orina perdida, que no pudo medirse. El valor del volumen se
mide cuando se usa recolector de orina o se estima por doble pesada
del paal. Se indica en el casillero amarillo cuando la diuresis es
menor o mayor a la normal para ese momento.
DEPOSICIONES. Anotar el nmero de deposiciones desde el registro
anterior o el volumen de ileostoma y/o colostoma. En el mismo
casillero puede anotarse el TPO segn el cdigo defnido por la
Unidad. Si el tipo es anormal se indica en el casillero amarillo.
RESIDUAL GSTRICO-VMITOS.Cuando se observa residual gstrico en
una aspiracin gstrica programada se anota el volumen en mililitros (mL)
y se escribe la abreviatura de uso local que indique sus caractersticas
(claro, con bilis, alimento, sangre fresca o sangre digerida). Si no existe
residual se indica negativo (-). Si en dicho perodo previo presento
vmitos se registra el volumen estimado y sus caractersticas.
Si el residual es superior al normal o vomita se indica en el casillero
amarillo.
Seccin APORTES
APORTES EN LAS 24 HORAS PREVIAS
Existe un casillero que precede a la primera columna de cuidados
programados en el que se anota el valor total de ingresos en las 24
horas previas recibidos por va oral o parenteral.
APORTE ORAL
TYPE AND
VOLUME
FORM OF
ADMINISTRATION
O
R
A
L

S
U
P
P
O
R
E
A
R
L
I
E
R
TIPO y VOLUMEN. Se registra el volumen en mililitros (mL) , administrado
en ese momento. Si la infusin enteral es continua se registra lo
administrado desde el registro anterior, incluyendo el volumen
administrado que pudo haberse extrado como residual gstrico.
Se registra el tipo de alimento administrado: Leche Humana, Leche
Humana con Fortifcador o Aceites, Leche de vaca modifcada o Agua
con glucosa.
FORMA DE ADMINISTRACIN. Se registra si es por Sonda Orogstrica
(SOG), Gastroclisis continua (GC), Gotero, Vaso o Cucharita ( segn
cdigo local), Pecho Directo (PD) o Bibern (Bib.).
APORTE PARENTERAL
1
2
3
A
P
O
R
T
E

P
A
R
E
N
T
E
R
A
L
4
VIA
5
VIA
CENTRAL
PERIFERICA
APT
CUV
CUA
Sol.
41.2 1.5/0
2.7/0
0.4/0
0.1/0
4.2/2
27/2
0.1/0.2
4.2/16
0.1/06
22.6
0.7/0.1
42.33
1.0/0.1
42/50
01/1.3
49
5.3
3.3
Insulina
PAM
-
CUV
CUA
-

Esta seccin tiene espacios que pueden ser utilizados en forma diversa
segn las prcticas de registro locales. En consenso con profesionales
de diversos medios se hace una propuesta de registro de vas de infusin
y fuidos infundidos.
VIA CENTRAL/ VIA PERIFRICA
El uso de una Va Venosa Central (VVC) se registra a la izquierda
del casillero. Si es un percutneo se registra el lugar donde est
colocado el sitio de puncin. Adems se agrega la letra C el da
que es colocado, "R el da que es retirado, "R si se retira por estar
infltrada, "NN no necesita.
Si es un Catter Venoso Umbilical CVU o un Catter Arterial Umbilical
(CAU) se registra en el mismo lugar.
El uso de una Va Venosa Perifrica (VVP) se registra a la derecha del
casillero.

APORTES EN LAS 24 HORAS PREVIAS.
En cada fla hay un casillero que precede a la 1er columna de cuidados
programados en la que se anota el volumen total infundido por cada
una de las vas parenterales . el clculo del balance hidrico se realiza
restando los aportes de las perdidas.
APORTE EN CADA VIA (1-4). Se registran en cuatro flas, utilizando
cada fla para infusiones independientes.
TIPO de infusin. Se anota en cada fla: SG 5%, 10%+iones, Glbulos
Rojos Concentrados (GRC en rojo), Plasma (PL),Alimentacin
Parenteral Total (APT), Alimentacin Parenteral Parcial (APP),
Dopamina (Dopa), Antibiticos (ATB), Albmina (Alb), etc.
VOLUMEN. Se anotan los volmenes a infundir e infundidos. En el
momento de iniciar una infusin parenteral registrar (en el sector
superior izquierdo del casillero) el volumen de la solucin a infundir
en determinado periodo de tiempo. Se recomienda que el mismo sea
colocado en un medidor volumtrico o jeringa cuya infusin se realiza
por bomba.
En el siguiente momento de cuidados programados se lee y registra el
volumen que queda en el medidor volumtrico o jeringa. La diferencia
con el volumen a infundir anotado en el control previo es el volumen
que ya se infundio al recin nacido.
Siempre que se baje un volumen nuevo de solucin al medidor
volumtrico deber colocarse una fecha descendente ( ) junto a la
cantidad anotada.
Cuando se suspenda transitoriamente la administracin del volumen
que se esta infundiendo, para pasar otro. Por Ej Sangre, se interrumpe
el registro en esa fla y se inicia en otra. Al reiniciarse se contina en la
misma fla, en la columna que corresponda a ese momento.
Seccin CUIDADOS PROGRAMADOS
HORADE CUIDADOS PROGRAMADOS
M
E
D
I
C
A
C
I
O
N

C
U
M
P
L
I
D
A
ANOTAR FARMACOS

DOSIS y VIA
: : : : :
VOLUMEN ml
7
Ampi Aminofil Aminofil
i/v
8mgi/v 2mgi/v
45 900 1200 1330 1600
HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS. En cada columna se reitera la
que corresponde al momento de inicio de los cuidados que se anoto
en el anverso.
MEDICACIN CUMPLIDA:
ANOTAR FRMACOS DOSIS Y VIA. Registrar los frmacos, dosis y
va de administracin que deben corresponder con las indicaciones
medicas.
VOLUMEN mL. Cuando se administran los frmacos , se registrara el
volumen total administrado en ese momento. Se excluyen de esta
anotacin las medicaciones que ya se hayan registrado en la Seccin
de APORTES PARENTERALES. (Por Ej.: la Solucin Bicarbonato
1/3 Molar, Sol. Glucosa al 10% i/v en bolo, etc.). Estos registros de
volumen total administrado como medicacin debern agregarse al
aporte parenteral para el clculo del balance hdrico.
Seccin CUIDADOS RESPIRATORIOS
C
U
I
D
A
D
O
S

R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
S
SET / Nasal / Carpa
Secreciones
Cantidad - Tipo
PIM
PPC
PMVA
FR
Tiempo Insp.
FiO
2
SaO
2
Drenaje Trax
Set / -
CPAP/+++
CPAP 6
14 20
3
21 95%21 90%21 91% 21 94%21 93%
0,3
CPAP 6 CPAP 6
+++ +++
SET- NasaI- Carpa/. Se registrar si el recin nacido ventila a travs
de una Sonda Endotraqueal, sea anota la abreviatura y el tamao
de la sonda (SET #), una Cnula Nasal o pieza Nasal (N) o si esta
respirando dentro de una Carpa(C), Halo (H).
SECRECIONES cantidad-tipo. Se registrara la presencia de secreciones
respiratorias anormales en cantidad o tipo. La cantidad se expresa en
+ ,hasta +++. El tipo se refere a si son mucosas( M), purulentas (P),
con sangre (S).
PIM (Pico nspiratorio Mximo) es el valor de la presin expresada
en centmetros de agua en el pico inspiratorio del ciclado a presin
positiva del ventilador.
PPC es Presin Positiva Continua, es el equivalente a CPAP o CDPAP
(en ingles: Continuous Positive Airway Pressure . En caso de uso
endotraqueal o nasal se registrara de la misma forma ya que en la fla
anterior se registro la via endotraqueal o nasal (SET o N).
PMVA es la Presin Media en Via Aerea.
FR es Frecuencia de los Ciclos de Presin Positiva. La Frecuencia
Respiratoria espontanea del paciente se registra en el anverso.
Tiempo Insp es el Tiempo Inspiratorio del Ciclo de Presin Positiva del
Ventilador. En algunos modelos esta lectura esta disponible, tambin
puede estimarse con escasa precisin.
FiO2. Se registran los valores de Fraccin nspirada de Oxigeno. Estos
valores pueden leerse directamente del mezclador de gases del
ventilador o medirse con oxmetro. En caso que el paciente no reciba
oxigeno adicional se indica que respira ARE
SaO2. Se registra la saturacin de oxigeno segn la lectura del
saturmetro de pulso.
Seccin EXMENES PARACLNICOS
Hgt 1.12Pg/dL
GASO7:30
RxTrax
Estable, conedemas
Seextuba, tolerabien
Abundantes secreciones
Seretirasol i/vy PAM
Estable, enCPAP
Abundantes secreciones
por nariz
Nomovilizintestino
Hgt 1.03Pg/dL Hgt 1.12
E
X
A
M
E
N
S

P
A
R
A
C
L
I
N
I
Q
U
E
S
NOTER RSULTANTS
DEMANDS NOTES ADDITTIONELLES ET SOINS
ANOTAR RESULTADOS. En este espacio de cada columna se anotan
los resultados de los exmenes paraclnicos realizados en ese
intervalo o recibidos si son exmenes que requieren mucha espera
del laboratorio. P.Ej Gasometra en ese momento o informe de TSH
del nacimiento.
SOLICITADOS. Se escriben los exmenes y las interconsultas solicitadas
en ese da.
SE REQUIERE
SE REQUIERE
APOYO PSICOSOCIAL
CONCURREN
PSICOLOGIA
ASISTENTE SOCIAL
si no
En este espacio se anotan diariamente la solicitud de apoyo psicosocial.
NO /SI segn corresponda. No olvidar que en todas las madres debe
realizarse en una evaluacin a los 14 das post parto pues cuando sus
hijos permanecen internados es muy frecuente que tengan necesidad
de apoyo especial.

CONCURREN
En este espacio se anota NO/SI segn corresponda a la concurrencia
de personal de Psicologa o Asistencia Social.
Seccin OBSERVACIONES
OBSERVACIONES ADICIONALES DE ENFERMERA. Este espacio
puede subdividirse con lneas verticales entre dos turnos de enfermera
y est previsto para la escritura de observaciones de enfermera que
no estn precodifcadas y no han sido registradas en los cuidados
programados de las columnas del mismo perodo.
NOTASADICIONALESYCUIDADOS
Estable, conedemas
Seextuba, tolerabien
Abundantessecreciones
Seretirasol i/vyPAM
Estable, enCPAP
por nariz
Nomovilizintestino
Estable, enCPAP
por narizconsangre
Estable, enCPAP
Serealizlavadogstrico
Residual gstricoconsangre
Sesuspendeinsulinah23:00
CUIDADOS DE ENFERMERA PROGRAMADOS. El personal de
enfermera escribe aqu los cuidados individuales del recin nacido y
los de su madre y familia relacionados con la atencin del mismo.
TRATAMIENTO PRESCRITO. Se anotan diariamente las indicaciones
mdicas y sus modifcaciones durante las 24 horas siguientes. Usar
letra de molde y clara.
TRATAMIENTOMEDICO(usar letrademoldepequeayclara)
Aminofilina8mgi/v(1
a
dosis) +2mgi/vc/8hs
Ampicilina100mgi/v c/12hs
Gentamicina5mgi/v c/48hs
Indometacina0,1mgi/vapasar en30minutos
Insulina0,1mL/hora hora23:00suspender insulina
APT a4.2mL!h - Incrementar a5m/h(h16:00)
Una vez fnalizada la planilla de cada da puede permanecer junto
a la cuna o incubadora del recin nacido por uno o mas das segn
practicas locales y luego se incluye en el expediente clnico en forma
ordenada luego de los formularios de Hospitalizacion Neonatal.
La informacin contenida en este registro es el mas completo
documento de las condiciones del recin nacido de salud y
enfermedad, crecimiento y desarrollo as como las prescripciones y
cuidados mientras est internado. Se complementa con el registro del
razonamiento clnico de quienes lo cuidan.
ANEXO
CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE)
RELACIONADAS CON EMBARAZOS QUE TERMINAN EN ABORTO
CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE)
RELACIONADAS CON EMBARAZOS QUE TERMINAN EN ABORTO
Embarazo terminado en aborto (000-008)
Excluye: embarazo que contina despus del aborto de un
feto o ms (031.1)
O00 Embarazo ectpico
Incluye: embarazo ectpico roto
Use cdigo adicional de la categora O08.-,
s| desea |derl|car a|gura corp||cac|or asoc|ada.
O00.0 Embarazo abdominal
Excluye: atencin materna por feto viable en emba-
razo abdominal (O36.7)
parto de feto viable en embarazo abdominal (O83.3)
O00.1 Embarazo tubrico
Embarazo falopiano
Ruptura del oviducto o trompa (de Falopio) debida a
embarazo
Aborto tubrico
O00.2 Embarazo ovrico
O00.8 Otros embarazos ectpicos
Embarazo: cervical
cornual
intraligarnentoso
mural
000.9 Embarazo ectp|co, no espec|cado
O01 Mola hidatiforme
Excluye: mola hidatiforme maligna (D39.2)
O01.0 Mola hidatiforme clsica
Mola hidatiforrne completa
O01.1 Mola hidatiforme, incompleta o parcial
001.9 Ho|a h|dat|forme, no espec|cada
Enfermedad trofoblstica SAI
Mola vesicular SAI
O02 Otros restos ovulares anormales
Excluye: feto papirceo (O31.0)
O002.0 Huevo anembrionado y mola no hidatiforme
Mola: carnosa
intrauterina SAI
Huevo patolgico
O02.1 Aborto retenido
Muerte fetal precoz, con retencin del feto muerto
Excluye: Aborto retenido con:
huevo anembrionado (O02.0)
mola: hidatiforme (O01.-)
no hidatiforme (O02.0)
002.8 0tros restos ovu|ares anorma|es espec|cados
Excluye: la asociacin con:
huevo anembrionado (O02.0)
mola: hidatiforme (O01.-)
no hidatiforme (O02.0)
002.9 Pestos ovu|ares anorma|es no espec|cados
Las siguientes subdivisiones de cuarto carcter se
usan con las categoras 003-006:
Nota: Er |a der|c|or de aoorlo |rcorp|elo se |rc|uyer
los restos ovulares retenidos despus de un aborto.
.0 Incompleto, complicado con infeccin genital y plvica
Con afecciones en O08.0
.1 Incompleto, complicado por hemorragia excesiva o
tarda
.2 Incompleto, complicado por embolia
.3 |ncomp|eto, con otras comp||cac|ones espec|cadas
y no espec|cadas
Con afecciones en O08.3-O08.9
.4 Incompleto, sin complicacin
.5 0omp|eto o no espec|cado, comp||cado con |nfec-
cin genital y plvica
. 0omp|eto o no espec|cado, comp||cado por hemo-
rragia excesiva o tarda
.I 0omp|eto o no espec|cado, comp||cado por embo||a
.8 0omp|eto o no espec|cado, con otras comp||cac|o-
nes espec|cadas y no espec|cadas
Con afecciones en O08.3-008.9
.9 0omp|eto o no espec|cado, s|n comp||cac|n
O03 Aborto espontneo
(Ver antes de O03 Dara las subdivisiones)
Incluye: Aborto espontneo
O04 Aborto mdico
1
(Ver antes de O03 para las subdivisiones)
Incluye: interrupcin del embarazo:
- legal
- teraputica
aborto teraputico
O05 Otro aborto
00 Aborto no espec|cado
2
Incluye: aborto inducido SAI
O07 Intento fallido de aborto
3
Incluye: fracaso del intento de la induccin del aborto
Excluye: aborto incompleto (O03-O06)
1
3e reere E3PEClFlCAVE|TE a |a |rlerrupc|or LE0AL o
TERAPELTlCA de| eroarazo, |rde perd|erlererle de|
rlodo de evacuac|or que se ul|||ce. Es pos|o|e que |0 se
involucre el uso de medicamentos o agentes farmacolgi-
cos en la realizacin del procedimiento.
1
Aqu se incluye cualquier aborto o interrupcin del embara-
zo cuando no se tiene conocimiento de la causa.
3
Esle cod|go 30L0 puede ul|||zarse er caso de ura |rlerrup-
c|or la|||da de| eroarazo, LE0AL o TERAPELTlCA, coro
se describe en la primera nota a pie de pgina.
O07.0 Aborto mdico fallido, complicado por infeccin
genital y plvica
O07.1 Aborto mdico fallido, complicado por hemorragia
excesiva o tarda
O07.2 Aborto mdico fallido, complicado por embolia
O07.3 Aborto mdico fallido, con otras complicaciones y
|as no espec|cadas
O07.4 Aborto mdico fallido, sin complicacin
Intento fallido de aborto mdico SAI
O07.5 0tros |ntentos fa|||dos de aborto y |os no espec|ca-
dos, complicados por infeccin genital y plvica
dos, complicados por hemorragia excesiva o tarda
O07.7 Otros intentos fallidos de aborto y los no especi-
cados, comp||cados por embo||a
dos, con otras comp||cac|ones y |as no espec|cadas
O07.9 Otros intentos fallidos de aborto y los no especi-
cados, s|n comp||cac|n
Intento fallido de aborto SAI

O08 Complicaciones despus del aborto, el embarazo
ectpico y el embarazo molar
Nota: Este cdigo se proporciona fundamentalmente
para |a cod|cac|or de |a roro|||dad. Para usar esla
categora debe hacerse referencia a las guas y
reg|as de cod|cac|or de roro|||dad er e| Vo|urer 2
de la CIE versin 2006
O08.0 Infeccin genital y plvica despus del aborto, el
embarazo ectpico y el embarazo molar
Endometritis
Ooforitis
Pararelr|l|s
Pe|v|per|lor|l|s corsecul|va a alecc|ores
3a|p|rg|l|s c|as|cao|es er 000-007
Salpingooforitis
Sepsis
Shock sptico
Septicemia
Excluye: embolia sptica o septicopimica (008.2)
infeccin de las vas urinarias (008.8)
O08.1 Hemorragia excesiva o tarda despus del aborto,
el embarazo ectpico y el embarazo molar
Aor|rogerer|a corsecul|va a alecc|ores
3rdrore de desor|rac|or c|as|cao|es er 000-007
Coagulacin intravascular
O08.2 Embolia despus del aborto, el embarazo ectpi-
co y el embarazo molar
Embolia (de):
SAI
gaseosa
- lquido amnitico
- cogulo sanguneo consecutiva a afecciones
pu|rorar c|as|cao|es er 000-007
pimica
sptica o septicopimica
jabonosa
O08.3 Shock despus del aborto, el embarazo ectpico
y el embarazo molar
Colapso circulatorio consecutiva a afecciones
3|oc| pocloperalor|o c|as|cao|es er 000-007

Excluye: Shock sptico (008.0)
008.4 |nsuc|enc|a rena| despus de| aborto, e| embara-
zo ectpico y el embarazo molar
Oliguria consecutiva a afecciones
Renal :
- lrsuc|erc|a rera| (aguda)
- Supresin renal consecutiva a afecciones
- |ecros|s luou|ar c|as|cao|es er 000-007
Uremia
O08.5 Trastornos metablicos despus del aborto, el
Desequilibrio electroltico consecutivo a afeccin(es)
c|as|cao|e(s) er 000-00 7
O08.6 Dao (lesin) de rganos o tejidos plvicos
despus del aborto, el embarazo ectpico y el
embarazo molar
Lacerac|or, perlorac|or, desgarro o lraura qur|co
(del, de la):
- vejiga
- intestino consecutiva a afecciones
- ||garerlo arc|o c|as|cao|es er 000-007
- cuello uterino
- tejido periuretral
- tero
O08.7 Otras complicaciones venosas despus del
aborto, el embarazo ectpico y el embarazo molar
O08.8 Otras complicaciones despus del aborto, el
Infeccin de vas urinarias consecutiva a afecciones
Paro card|aco c|as|cao|es er 000-007
008.9 0omp||cac|n no espec|cada despus de| abor-
to, el embarazo ectpico y el embarazo molar
Corp||cac|or ro espec|cada despus de alecc|ores
c|as|cao|es er 000- 007
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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0az A0, 3c|Warcz R, 0az Rose||o JL, el a|. 3|slera lrlorrl|co Per|rala|. Vorlev|deo 1993. Puo||cac|or
C|erlca CLAP 1203.
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SISTEMA INFORMATICO PERINATAL
Historia Clnica Perinatal
Instrucciones de llenado y definicin de trminos
ISBN 978-92-75-33216-0
http://perinatal.bvsalud.org/
4
Publicacin CLAP/SMR N 1584 2011
2 edicin

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