PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA ARGENTINA Santa Mara de los Buenos Aires FACULTAD DE POSGRADO EN CIENCIAS DE LA SALUD Y SOCIEDAD DE MEDICINA

DEL TRABAJO DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES CARRERA DE ESPECIALIZACIN EN MEDICINA DEL TRABAJO

Lumbalgias. Critica al Sistema de Salud

Autor: Dr. Santiago Sarrabayrouse

Director: Dr. Antonio Werner

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Dr. Santiago Sarrabayrouse

Ao 2010

Dedicacin
Este trabajo esta dedicado a mi familia, mis compaeros y a la institucin por acompaarme en esta etapa tan importante de mi carrera como medico. Intentare agradecer este apoyo dejando lo mejor de m en mi vida profesional.

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Agradecimientos
Quisiera agradecer a la Asociacin de Mdicos de Trabajo de la Provincia de Buenos Aires y a la Universidad Catlica de Buenos Aires por permitirme realizar esta carrera de especialista y a los docentes que nos acompaaron en estos dos aos ayudndonos a introducirnos en esta especialidad. Adems quisiera agradecer al Doctor Daniel Fontana por su apoyo incondicional, a los Doctores Antonio Werner y Federico Marco por la organizacin y su ayuda profesional y al Licenciado Heredia por ser siempre un persona que estuvo a disposicin de nuestras inquietudes.

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ndice

Definiciones y abreviaturas..................................................................................... 5 Introduccin............................................................................................................. 6 Lumbagia................................................................................................................. 7 Definicin............................................................................................ 7 Etiologa.............................................................................................. 7 Patogenia............................................................................................ 8 Factores de Riesgo............................................................................. 8 Sndromes Clnicos........................................................................... 10 Examen Fsico...................................................................................13 Tratamiento....................................................................................... 14 Ergodinamia........................................................................................................... 18 Levantamiento y porte adecuados......................................................................... 24 Conclusin............................................................................................................. 30 Bibliografa............................................................................................................. 34

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Definicin de abreviaturas y siglas

AINE: Anti Inflamatorios No Esteroideos. ART: Aseguradoras de Riesgo de Trabajo. EMG: ElectroMioGrama. Dx: Diagnostico. RM: Resonancia Magntica. TC: Tomografa Computada. Tto: Tratamiento. SRT.: Superintendencia de Riesgos de Trabajo.

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Introduccin
Mi intencin al realizar esta monografa era afrontar la problemtica que causa la lumbalgia en el mbito laboral. Sabemos que esta patologa es uno de los problemas de salud ms frecuentes en atencin primaria. Se presenta en 80-90% de la poblacin adulta en algn momento de su vida. Es frecuentemente y recurrente. Quera proporcionar al lector una mirada amplia abarcando todo lo referido a lo estrictamente medico; pero a su vez evaluar, desde mi punto de vista, la respuesta del sistema de salud ante esta patologa tan importante. Mi experiencia se basa en lo que pude registrar en el periodo que ejerc como medico del trabajo de la empresa Buenos Ayres Refrescos (marzo 2010 a octubre 2010), donde encontr en la lumbalgia la causa numero uno de ausentismo, muy por encima de otras patologas. Comenzare esta monografa suministrando la mayor cantidad de informacin sobre etiologa, patogenia, clnica, diagnostico y tratamiento. Despus daremos una idea bsica de ergodinamia para poder tomar conciencia de cmo se debe realizar los movimientos para poder hacer una correcta prevencin de la patologa que estamos abordando. Informaremos sobre las repuestas dadas por los distintos sistemas de salud con los cuales trabaje (ART y Obras Sociales) para finalizar con las conclusiones correspondientes a esta recopilacin de datos. Intentare ser lo mas concreto posible, tratando de mantener la atencin del lector para poder instruirlo con las mejores herramientas para poder afrontar esta problemtica.

LUMBALGIA
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Definicin:
La lumbalgia aguda se define como dolor en la parte baja de la espalda que puede irradiar a los miembros inferiores y que limita la actividad diaria durante un perodo inferior a los tres meses. Tiende a mejorar entre cuatro a seis semanas en 90% de los pacientes, an sin diagnstico etiolgico. El dolor lumbar crnico se extiende ms all de los 3 meses. Los pacientes con dolor recurrente necesitan un enfoque diagnstico y manejos similares para los diferentes episodios. Es una dolencia onerosa no solo por el fuerte impacto sobre el paciente y los sistemas de salud sino tambin por el ausentismo laboral que produce

Etiologia
EL dolor lumbar puede ser debido a lesiones ajenas a elementos locomotores del raquis. La lista de posibilidades es extensa: lesiones neurolgicas, cerebrales o medulares, de la faringe, mediastino, tubo digestivo, pncreas, rin, vas urinarias, tero, ovarios y otras varias. En general la evaluacin minuciosa del dolor y sus desencadenantes y una exploracin fsica atenta en la que se valoren la repercusin sobre el dolor de los movimientos del raquis, han de alertar sobre el origen extrarraqudeo de los sntomas. En el mbito de los dolores derivados de las estructuras locomotoras del raquis existe una amplia variedad de posibles lesiones causales. Es en esta esfera donde surgi la expresin raquialgia mecnica que, aunque imperfectamente definida, denota los dolores raqudeos derivados de la sobrecarga esttica o dinmica del segmento vertebral mvil con las lesiones degenerativas y deformidades consiguientes. Aunque no es inusual la raquialgia completa, con frecuencia el paciente refiere su dolor a una de las tres reas principales del raquis: cervical, dorsal y lumbar. Las distintas patologas que producen dolor lumbar, sus principales caractersticas y los mtodos de diagnstico, estn descritos en la Figura 1.

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Figura 1. Lumbalgia mecnica Patogenia:

Las lesiones del disco (herniaciones, desestructuracin y protrusin del anillo) y su repercusin sobre los cuerpos vertebrales (espondilosis) y las lesiones de las articulaciones posteriores, agudas (artritis por sobrecarga) o crnicas (artrosis) son los elementos patgenos a tener en cuenta de manera individual o combinada. La repercusin de estas lesiones sobre la funcin del segmento, es decir, bloqueo por espasmo muscular reactivo, inestabilidad por degeneracin del disco y de los elementos de sostn de las articulaciones interapofisarias y rigidez por incongruencia articular, fibrosis y deformidades, son fenmenos sucesivos que se traducen en la clnica y pueden detectarse en las radiografas funcionales. El 8

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efecto del dolor sobre la musculatura contigua, la repercusin sobre msculos alejados por la afectacin de las ramas anteriores y la autoperpetuacin de la propia contractura muscular dan lugar a los distintos sndromes milgicos o dolores referidos, a veces muy caractersticos, que con frecuencia acompaan a las lesiones de los diferentes segmentos mviles.

Factores de riesgo
Ocupacionales De acuerdo con la revisin sistemtica de NIOSH (1997), los factores de riesgo ocupacionales que han demostrado estar asociados con la aparicin del dolor lumbar inespecfico son los siguientes: carga, manipulacin manual, trabajo fsico pesado, levantamiento de cargas y postura forzada a nivel de columna, movimientos de flexin y rotacin de tronco, exposicin a vibracin del cuerpo entero y posturas estticas. Tambin se encuentran asociados los factores psicosociales y de organizacin del trabajo. Carga: Cualquier objeto animado o inanimado que se caracterice por un peso, una forma, un tamao y un agarre. incluye personas, animales y materiales que requieran del esfuerzo humano para moverlos o colocarlos en su posicin determinada Carga fsica de trabajo: Conjunto de requerimientos fsicos a los que est sometido el trabajador durante la jornada laboral. Se basa en el trabajo muscular esttico y dinmico. La carga esttica viene determinada por las posturas, mientras que la carga dinmica est determinada por el esfuerzo muscular, los desplazamientos y el manejo de cargas (Fundacin Mapfre, 1998) Manipulacin manual de cargas: Cualquier actividad en la que se necesite ejercer el uso de fuerza por parte de una o varias personas, mediante las manos o el cuerpo, con el fin de elevar, bajar, transportar o agarrar cualquier carga Trabajo esttico: Hay contraccin muscular continua y mantenida Trabajo dinmico: Hay contracciones y relajaciones de corta duracin Postura: Relacin de las diferentes partes del cuerpo en equilibrio (Keyserling, 1999) Fuerza: Tensin producida en los msculos por el esfuerzo requerido para el desempeo de una tarea. Existe riesgo derivado de la fuerza cuando: Se superan las capacidades del individuo. Se realiza el esfuerzo en carga esttica Se realiza el esfuerzo en forma repetida.

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Los tiempos de descanso son insuficientes.

Movimiento: Es la esencia del trabajo y se define por el desplazamiento de todo el cuerpo o de uno de sus segmentos en el espacio Factores psicosociales y de organizacin del trabajo: NIOSH concluye que el dolor lumbar es multifactorial en origen y puede estar asociado con factores y 9 caractersticas tanto ocupacionales como no relacionadas con el trabajo. Estas ltimas pueden incluir factores demogrficos, actividades de ocio, historial de alteraciones en la espalda, cultura organizacional y caractersticas estructurales de la misma.

No ocupacionales Incluyen los factores de riesgo individuales no modificables (edad, talla, somatotipo, gentica, patologas sobreagregadas) o modificables (factores psicolgicos, patrones de personalidad especficos, obesidad, actividad fsica extralaboral); los cuales pueden ser coadyuvantes en la aparicin y posible cronificacin del dolor lumbar inespecfico.

Sndromes clnicos.
Lumbalgia aguda sin radiculitis Dolor lumbar de aparicin aguda que puede irradiar a una u otra pierna, en general no ms all de la rodilla, pero sin signos de radiculitis. A menudo es desencadenada por un esfuerzo de flexoextensin o torsin del tronco. Hay limitacin dolorosa de la movilidad, sensibilidad de una o varias apfisis espinosas y contractura paravertebral. El bloqueo de la movilidad se refleja en las radiografas funcionales. A menudo se debe a una lesin del disco con migracin de material nuclear, que llega a comprimir las capas externas del anillo y el ligamento longitudinal posterior, pero ninguna estructura neurolgica. Puede deberse tambin a la lesin aguda de una articulacin interapofisaria, probablemente una artritis raumtica, o tratarse de un episodio de reagudizacin en el curso de un atrapamiento radicular. No hay que olvidar la posibilidad de una lesin no mecnica (aplastamiento vertebral osteoportico, metstasis u otra) o de un dolor referido de origen extrarraqudeo (rin, pncreas, aneurisma artico, tero, ovarios, entre otros). El origen puramente musculotendinoso, antao sobrevalorado, apenas es considerado hoy como causa nica o principal del lumbago tpico, aunque es probable que lesiones traumticas de estos elementos puedan ser responsables de dolores localizados y pasajeros. El tratamiento consiste en reposo en cama, calor local y administracin de AINE. Pasada la fase hiperlgica, cuando el paciente comienza a levantarse, es aconsejable el uso temporal de un cors elstico. Compresin radicular aguda. 10

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Es la irritacin de una raz nerviosa por intrusin brusca de un elemento externo, casi siempre una hernia discal. El dolor irradiado por la extremidad inferior, precedida o no de lumbalgia, aparece de forma brusca y se distribuye por un dermatoma. Se acompaa de parestesia de la zona distal y a veces de debilidad o paresia de los msculos correspondientes; suele acentuarse con las maniobras de Valsalva. A veces el paciente adopta una franca actitud antlgica. Las maniobras de estiramiento del nervio citico (elevacin de la pierna en extensin: signo de Lasgue) son a menudo positivas. En ocasiones se detectan trastornos de la sensibilidad y alteraciones motoras (paresia, desaparicin de un reflejo), correspondientes al nivel afecto.

Clnica: Hernia discal L1-L2 (raz L2): dolor y/o alteracin de la sensibilidad en cara anterior del muslo (tercio proximal), con debilidad para la flexin de la cadera (psoas). Hernia discal L2-L3 (raz L3): dolor y/o alteracin de la sensibilidad en cara anterior del muslo (tercio medio) y una zona pequea de rodilla, con debilidad para la flexin de la cadera (psoas) y extensin de la rodilla (cudriceps). Hernia discal L3-L4 (raz L4): dolor y/o alteracin de la sensibilidad en el tercio distal del muslo, la rodilla y cara interna de la pierna. Puede cursar con abolicin del reflejo rotuliano y dificultad para la extensin de la rodilla, con atrofia del cudriceps. Hernia discal L4-L5 (raz L5): dolor irradiado por cara posterolateral del muslo y lateral de la pierna hasta el dorso del pie y 1er dedo. Disminucin de fuerza para la dorsiflexin del pie (tibial anterior) y 1er dedo, sin abolicin de reflejos osteotendinosos (excepcionalmente se ha descrito leve disminucin del aquleo) Hernia discal L5-S1 (raz S1): dolor irradiado por cara posterior del muslo y pierna hasta la planta y borde lateral del pie y 5 dedo, con alteraciones de la sensibilidad en el mismo territorio. Abolicin del reflejo aquleo, y debilidad para la flexin plantar del pie (gemelos y sleo) El EMG pone de manifiesto la raz afecta y el grado de lesin. La TC, la RM y la radiculografa permiten a menudo descubrir el trastorno. Se ha demostrado que son la discografa combinada con la TC y la RM las exploraciones con mayor ndice de precisin. El tratamiento es conservador, excepto en casos muy concretos: citica paralizante, aparicin brusca y progresin rpida de los dficit neurolgicos y existencia de signos de compresin de la cola de caballo (trastornos sensitivos perineoglteos, alteraciones de los esfnteres). En los dems 11

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casos estn indicados el reposo estricto en cama durante 3-4 semanas, el calor local y los antiinflamatorios, que en casos muy agudos pueden ser glucocorticoides. Posteriormente se prescriben ejercicios isomtricos, se coloca un lumbostato y el paciente puede comenzar la deambulacin. Las inyecciones epidurales de glucocorticoides con frecuencia aceleran la resolucin. Si al cabo de un mes no hay mejora o los signos neurolgicos progresan, debe considerarse la ciruga en sus diversas variantes y, en algunos casos, la disclisis (quimionuclelisis) o la discectoma percutnea. Atrapamiento radicular. Es la irritacin de una raz por el desarrollo paulatino de lesiones degenerativas de las articulaciones posteriores (ostefitos, deformidades) y del disco (protrusin del anillo) que estrechan el canal radicular. Clnicamente se caracteriza por un dolor irradiado por el dermatoma correspondiente, con frecuencia, pero no siempre, acompaado de dolor lumbar. Se trata de un dolor tenaz que se modifica poco con el reposo y empeora al andar y con la bipedestacin, aunque suele ser ms leve e impreciso que el de la radiculitis por hernia discal. Su evolucin es subaguda o crnica con oscilaciones y verdaderas reagudizaciones. En la exploracin con frecuencia no se detectan signos de radiculitis (Lasgue negativo en el 70% de los casos). El EMG a menudo es normal. Los medios diagnsticos principales son la TC y la RM. El tratamiento consiste en consejos de ergonoma e higiene postural, ejercicios lumbares en flexin y uso de cors. Si, pese a todo ello, los sntomas continan siendo importantes, puede considerarse la liberacin quirrgica. Claudicacin neurgena (estenosis del conducto raqudeo) . Las causas potenciales son varias, pero la ms frecuente es el desarrollo de lesiones degenerativas que disminuyen la luz de un conducto raqudeo a veces ya congnitamente estrecho. La espondilolistesis degenerativa, comn en estos pacientes, reduce tambin las dimensiones del conducto; un tumor, la enfermedad de Paget o la existencia de fibrosis postquirrgica son otras causas posibles. Suele afectar a individuos de edad avanzada con antecedentes de dolor lumbar. Cuando se desarrolla la claudicacin es posible que el raquis ya no produzca dolor, pero en cambio existan molestias, disestesias y pesadez en las piernas que aparecen al andar, de modo claudicante. Aumentan con la extensin del tronco y la bipedestacin prolongada y se alivian con la flexin y el reposo. Estos pacientes sufren a menudo calambres nocturnos en la piernas. La exploracin es poco expresiva y muy variable. El EMG puede ser normal o poner de manifiesto signos de afectacin multirradicular de intensidad diversa. La radiculografa, la TC y la RM demuestran la constriccin del saco dural y los fenmenos estenticos. Cuando las manifestaciones clnicas son importantes, la nica posibilidad teraputica es la ciruga. Lumbalgia crnica inespecfica.

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Existe un nutrido grupo de pacientes con lumbalgia crnica sin los caracteres peculiares de atrapamiento radicular o claudicacin neurgena. Este grupo incluye lumbalgias secundarias a lesiones degenerativas del segmento mvil, pero en un porcentaje de los casos participan de modo significativo factores de naturaleza psicosocial o laboral que a menudo son protagonistas. En las radiografas simples de este grupo se observan a menudo lesiones degenerativas, pero no debe olvidarse la falta de correlacin de estos signos con la sintomatologa. La TC permite a veces matizar algo ms el problema, pero tampoco es definitiva. El tratamiento de estos pacientes es complejo, debatido y a menudo diseado sobre bases empricas. En general se indican ejercicios lumbares, higiene postural y medidas ergonmicas, uso espordico de cors lumbar, medicacin sintomtica con analgsicos y correccin, si es necesaria y posible, de los factores psicosociales. Examen Fsico El mdico debe observar al paciente como un todo, donde el rea lumbosacra es apenas una parte de la disciplina clnica. Debe evaluar el estado general, el examen regional y el anlisis cuidadoso de su estado neurolgico perifrico. Se deben inspeccionar las deformidades, la simetra plvica, la presencia de espasmos musculares, las posiciones antlgicas y la marcha. Tambin debe observarse el movimiento lumbar, su relacin con el dolor y buscar puntos dolorosos a la palpacin. Deben evaluarse las articulaciones de la cadera y las sacroilacas, buscando su relacin con el dolor. As mismo, debe examinarse la musculatura abdominal, los isquiotibiales y gastrosleos. Se sugiere una minuciosa inspeccin de las extremidades: estado articular, deformidades, permeabilidad vascular perifrica y diferencia en la longitud mayor de 15 milmetros. En la apreciacin neurolgica se resalta la importancia de la fuerza muscular, la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos. La prueba de tensin neurolgica o signo de Lasegue tiene gran validez clnica, cuando se acompaa de compromiso motor y sensitivo en la metmera correspondiente. El diagnstico de irritacin y posible compresin de la raz nerviosa, se obtiene fundamentalmente, en el examen clnico del paciente. La actividad laboral del paciente debe ser evaluada de acuerdo con las tareas que realiza para definir si participa en la gnesis del dolor lumbar. De ser posible, la relacin causal debe ser cuidadosamente examinada mediante un anlisis ergonmico del puesto de trabajo y ste debe realizarse tempranamente para evitar tratamiento mdico que no lograra la mejora del paciente. El anlisis del puesto de trabajo comprende el reconocimiento de las tareas que el paciente realiza en sus actividades laborales, identificando en ellas las posturas que deben adoptarse, las caractersticas del diseo de la estacin de trabajo y las herramientas que se utilizan. Tambin se miden los esfuerzos que deben realizarse y se cuantifica el nmero de movimientos a ejecutar. Con esta

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informacin se pueden encontrar las situaciones potencialmente nocivas y elaborar las recomendaciones para su modificacin. La presencia de dolor complejo, de sndrome de la cola de caballo y de paresia severa o progresiva son criterios de derivacin urgente al especialista (Traumatologa o Neurociruga). La sospecha de una enfermedad subyacente severa surge de la presencia de: fiebre (osteomielitis), dolor no mecnico, dolor torcico (aneurisma disecante de Aorta), prdida de peso o antecedentes de cncer (metstasis), uso de corticoiodes sistmicos (fractura por osteoporosis), edad menor de 20 o mayor de 55 aos.

Tratamiento
La historia natural del dolor lumbar en ausencia de lesin tumoral u otro proceso de patologa severa, se caracteriza por un alivio rpido en un tiempo no mayor a seis semanas. El reposo durante dos a tres das acompaado de analgsicos, anti-inflamatorios no esteroideos y miorrelajantes reglados, son suficientes para aliviar el dolor. En muy espordicas ocasiones se utilizan analgsicos narcticos. La aplicacin de fro o calor pueden traer alivio del dolor. La educacin del paciente sobre la evolucin natural benigna de la patologa, el retorno precoz a la actividad fsica y los signos de alarma ante los cuales consultar es un pilar fundamental del tratamiento. Al plan de tratamiento se debe agregar el manejo de los factores de riesgo para lumbalgia (trastornos mentales, tabaquismo, sobrepeso, sobreuso). Otras recomendaciones basadas en la evidencia disponible son: Recomendaciones diagnosticas: No se realizarn estudios por imgenes de rutina u otras pruebas diagnsticas en pacientes con dolor lumbar inespecfico. Se realizarn estudios por imgenes en aquellos pacientes cuyo dolor lumbar es muy intenso, produce dficit neurolgico o existe una causa subyacente segn la historia clnica y el examen fsico (cncer, sndrome de cola de caballo, infeccin vertebral). Se prefiere la resonancia magntica nuclear (RMN) sobre la tomografa computada (TC) porque no usa radiacin ionizante y aporta mejor visualizacin de los tejidos blandos, la mdula sea y el canal medular. La RMN es el mejor mtodo de diagnstico de cncer de columna o tejidos subyacentes. Los pacientes con dolor lumbar persistente y signos o sntomas de radiculopata o de estenosis del canal vertebral se estudiarn con RMN y como segunda opcin con TC. La evolucin natural de la hernia de disco con radiculopata es satisfactoria en la mayora de los pacientes dentro de las 4 semanas de 14

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tratamiento mdico. La ciruga queda relegada al prolapso de disco lumbar o a la estenosis del canal medular con sntomas radiculares persistentes a pesar del tratamiento farmacolgico. La RMN o la TC estn justificadas en los pacientes que son candidatos potenciales de procedimientos invasivos. Los mdicos deben informar a sus pacientes que el dolor lumbar tiene en general un pronstico favorable, con o sin citica, incluyendo una alta posibilidad de mejorar dentro del mes de tratamiento. El paciente debe saber que los estudios por imgenes no son una rutina y no mejoran el enfoque teraputico excepto en las circunstancias ya mencionadas. En general se debe estimular a los pacientes para que se mantengan activos. Por este motivo se debe fomentar el retorno temprano a la actividad fsica normal y la limitacin del tiempo de quietud absoluta en cama. Para la mayora de los pacientes con dolor lumbar, la medicacin de primera lnea es el acetaminofeno y los antiinflamatorios no esteroides (AINE). El acetaminofeno es ligeramente ms dbil que los AINE, pero tiene un mejor perfil de seguridad y es ms econmico. Un inconveniente del acetaminofeno es la elevacin de la aminotransferasa aunque se desconoce la importancia clnica de esta alteracin. Para el tratamiento con AINE es necesario evaluar los riesgos cardiovasculares y gastrointestinales asociados. Los opiceos o el tramadol son opciones cuando se los administra mesuradamente en pacientes con dolor lumbar agudo o crnico de gran intensidad e invalidante. Los relajantes musculares son un extenso grupo de agentes, algunos con mecanismos poco claros y en general producen efectos colaterales sobre el sistema nervioso central como es la sedacin. Adems, cada agente msculo relajante ejerce efectos colaterales propios e importantes a saber: El carisoprodol es metabolizado a meprobamato, un agente asociado con el riesgo de adiccin y sobredosis. El dantroleno puede producir hepatotoxicidad mortal. La tizanidina y la clorzoxazona estn asociadas con hepatotoxicidad, pero de carcter reversible. Los antidepresores tricclicos son una opcin para contribuir a calmar el dolor y carecen de contraindicaciones. Los que pertenecen a la familia de los inhibidores de la recaptacin de la serotonina y la trazodona no mostraron ser eficaces contra el dolor lumbar. De todas maneras, los mdicos deben siempre considerar que la depresin es un componente frecuente del dolor lumbar crnico y que debe ser tratada. Las benzodiacepinas contribuyen eficazmente con los analgsicos, pero producen adiccin y tolerancia. Si se las indica deber ser por perodos breves. No se recomiendan los corticosteroides sistmicos. En los pacientes que no obtienen mejora con el tratamiento farmacolgico, se considerarn otras opciones como la manipulacin de la columna vertebral para el dolor lumbar crnico o subagudo, rehabilitacin interdisciplinaria intensiva,

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ejercicio, acupuntura, masajes, yoga, tratamiento de comportamiento cognitivo y relajacin progresiva. Para el dolor lumbar agudo la manipulacin de la columna produce beneficios de grado leve a moderado. La estimulacin elctrica transcutnea y la traccin continua o intermitente no demostraron ser eficaces contra el dolor lumbar crnico. La tabla 1 resume la evidencia y eficacia de los distintos tratamientos, tanto para el dolor agudo como para el dolor crnico.

La instruccin personal y el uso de material didctico se a utilizado ampliamente, pero los estudios que lo han evaluado no han demostrado claramente su utilidad en la evolucin de los pacientes. Los estiramientos mejoran la elasticidad de los msculos isquiotibiales, flexores de las caderas, fascia lumbar y se complementan con el fortalecimiento de los msculos flexores y extensores del tronco. La 16

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instruccin y las estrategias para evitar las actividades que produzcan dolor, tales como posturas para dormir, para conducir automviles, para sentarse, para levantar objetos, en sus actividades laborales, etc. y la eliminacin de factores de riesgo como la obesidad y el consumo de tabaco complementan el tratamiento. La realizacin de programas de fisioterapia y rehabilitacin fsica ha sido evaluada y muestran mejora ms rpida que los controles. Existen dudas sobre el mejor programa de rehabilitacin. Los soportes mecnicos (corss, fajas) previenen la hiper-flexin del tronco, pero los resultados para disminuir el dolor son contradictorios y actualmente muy controvertidos. La infiltracin epidural con crtico-esteroides es til slo en algunos pacientes cuidadosamente seleccionados con lumbociatalgia. El candidato ideal para la ciruga de disco lumbar, es aquel con predominio de la citica sobre el dolor lumbar, con dficit neurolgico objetivo y evidencia de hernia discal en la RNM o en el mielo TAC. La ciruga no est indicada si la imagenologa es normal.

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Ergonoma bsica de la columna vertebral

Para poder dar una idea simple nos remitiremos a la figura 58., donde se representan los distintos tipos de palancas y las articulaciones que las contiene la columna vertebral.

Figura 58. A) Palanca de primer gnero en el movimiento de la cabeza

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Figura 58.B).Ejemplo de palanca de primer gnero presente en las articulaciones posturales del organismo en este caso apoyo de la columna vertebral en el sacro

Figura 58.C). Palanca de segundo gnero en el movimiento del pie

Figura 58.D). Palanca de tercer gnero presente en las articulaciones del codo

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Figura 58.E). Palancas en el cuerpo al levantar un peso Para equilibrar la columna vertebral se utilizan diferentes curvaturas, las mismas son las siguientes recorriendo la columna de abajo hacia arriba: 1. Lordosis lumbar 2. Cifosis torcica 3. Lordosis cervical La columna se afirma por medio del ligamento longitudinal anterior (la lordosis) y por el ligamento longitudinal posterior (la sifosis). Segn lo expresado nos encontramos con el problema de dorsalgia proveniente de malas posturas. Las causales no slo resultan de trabajos en posicin de parado sino tambin por tareas realizadas en posicin de sentado (por no sentarse en forma adecuada). En la figura siguiente se aprecian los distintos ngulos del lumbo sacro que puede adoptar el cuerpo al estar correctamente parado o sentado, o por lo contrario al adoptar una mala postura: Cerrado donde las facetas se separan a medida que el ngulo sacro disminuye. Abierto donde al aumentar el ngulo las facetas tienen que soportar el peso, producindose frecuentemente por esta causa lumbalgia. Se produce por la posicin curvada hacia los lados o excesiva en las lordosis o en las cifosis.

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Figura 59. (A) ngulo lumbo sacro normal, (B) Angulo aumentado, (C) Angulo disminuido. La solucin al problema planteado consiste en reducir la lordosis reduciendo el ngulo lumbo sacro. Esto se logra sentndose en la posicin correcta, en un asiento diseado para permitir dicha posicin.

Cuando el individuo trabaja sentado encorvado hacia adelante por imposibilidad de entrar las piernas; falta de apoyo, imposibilidad de relajamiento peridico; imposibilidad de apoyar los codos etc., por ejemplo: costureras, dactilgrafos, operadores de PC, etc.. Trabajos encorvados sin poder agacharse, como el albail Cuando el trabajador est de pie encorvado operando una mquina. Cuando el trabajador sustenta peso estirndose o en forma hermtica con respecto a la columna vertebral. El caso de trabajar en mesas o mquinas excesivamente altas. Cuando trabaja sentado con los elementos bajos.

En la figura 60 se observa la manera incorrecta de levantar un peso. En la figura 61. se ve la secuencia de levante correcto de un peso.

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Figura 60. Todo objeto que se levante debe hacerse lo ms prximo al cuerpo y la pelvis debe girar por debajo de la columna vertebral y las flexionar rodillas de manera que la fuerza de levante se haga con las piernas. En esta figura lo anterior no se cumple.

Figura 61. Forma correcta de levante de un peso Es importante cuando una persona se inclina hacia adelante para realizar alguna accin, como entra en funcin la columna vertebral, para comprender como se originan los trastornos dolorosos. La direccin del movimiento de cada segmento de la columna vertebral es determinada por el plano de las articulaciones posteriores, que estn ubicadas en el plano sagital, permitiendo la flexin anterior y la extensin hacia atrs, por otro lado limitan las inclinaciones laterales y la rotacin. En la hiperextensin en la zona lumbar, se alcanza una lordosis superior a la normal limitada por oposicin En la figura 62 se observa que el componente predominante es la rotacin de la pelvis alrededor de las articulaciones de las caderas.

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Lumbalgia Figura 62.

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(1) Lordosis lumbar en posicin erecta. (2) Inversin de la lordosis en la flexin, cuando hay rotacin simultnea se produce el aumento del ngulo lumbo sacro. El resultado de una inversin coordinada de la lordosis lumbar simultneamente con una rotacin de la pelvis es lo que se denomina ritmo plvico lumbar. Es frecuente en el trabajo y ocurre cuando: a) El trabajador resbala al caminar y por mantenerse de pie tuerce el cuerpo en su columna vertebral, pudiendo ocurrir una rotura de ligamentos o rotura de cpsula articular. b) en el caso de un esfuerzo para asegurar o atrapar algo con un brusco movimiento de rotacin lateral. c) El trabajador lleva la carga de un lado del cuerpo obligando a desviar la columna. d) Dado el caso que se deba tomar una carga inaccesible, adoptando una posicin anormal con la carga. e) Una persona con escoliosis, realiza un movimiento de levantar con el torso curvado (comprimiendo los miembros inferiores, rigidez de los msculos isquiotibiales o la musculatura para-vertebral, rigidez coxo-femoral o alteracin sacroiliaca). Podemos decir que la dorsalgia de este tipo se debe a una falla en el movimiento de la columna vertebral, ya sea en la flexin o en la reextensin Puede ocurrir que los tejidos sean inflexibles, o que exista una falta de coordinacin como consecuencia de un movimiento defectuoso, por costumbre, mala educacin en el manejo del cuerpo, o directamente una mala conformacin del puesto de trabajo, herramental o medios de elaboracin. Ocurre que cuando un individuo se inclina para adelante, el centro de gravedad se desplaza, cambiando el compromiso de los ligamentos pata mantener en equilibrio el cuerpo; los msculos extensores de la columna vertebral y las caderas son los que permiten la inclinacin y retencin en la posicin deseada, mientras que los ligamentos evitan flexiones adicionales. El retorno a la posicin erecta se efecta con el mismo grupo de msculos; durante la ereccin del cuerpo, la columna vertebral recobra la lordosis lumbar mientras que la pelvis cambia su rotacin por la inversa, lo cual es el reverso del ritmo plvico lumbar, los tejidos blandos a los que se le ha restringido su elasticidad impiden la flexin total, originando dolor, esto es muy comn en las personas que tienen tareas sedentarias y pasan de un da para otro a hacer tareas en las que comprometen la flexin del cuerpo; es el caso tpico del administrativo que en el fin de semana hace un deporte o tareas de mantenimiento en su hogar. 23

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En las siguientes figuras se representa la problemtica planteada

Figura 63

Figura 64. Generacin del dolor, al retornar a la posicin normal, luego de una lordosis excesiva

Levantamiento y porte adecuado

El levantamiento y el porte son operaciones fsicamente agotadoras, y el riesgo de accidente es permanente, en particular de lesin de la espalda y de los brazos. Para evitarlo, es importante poder estimar el peso de una carga, el efecto del nivel de manipulacin y el entorno en que se levanta. Es preciso conocer tambin la manera de elegir un mtodo de trabajo seguro y de utilizar dispositivos y equipo que hagan el trabajo ms ligero 24

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Posicin de la espalda y del cuerpo

El objeto debe levantarse cerca del cuerpo, pues de otro modo los msculos de la espalda y los ligamentos estn sometidos a tensin, y aumenta la presin de los discos intervertebrales. Deben tensarse los msculos del estmago y de la espalda, de manera que sta permanezca en la misma posicin durante toda la operacin de levantamiento

Posicin de las piernas

Acrquese al objeto. Cuanto ms pueda aproximarse al objeto, con ms seguridad lo levantar. Separe los pies, para mantener un buen equilibrio.

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Posicin de los brazos y sujecin

Trate de agarrar firmemente el objeto, utilizando totalmente ambas manos, en ngulo recto con los hombros. Empleando slo los dedos no podr agarrar el objeto con firmeza. Proceda a levantarlo con ambas manos, si es posible

Levantamiento hacia un lado

Cuando se gira el cuerpo al mismo tiempo que se levanta un peso, aumenta el riesgo de lesin de la espalda. Coloque los pies en posicin de andar, poniendo ligeramente uno de ellos en direccin del objeto. Levntelo, y desplace luego el peso del cuerpo sobre el pie situado en la direccin en que se gira

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Levantamiento por encima de los hombros

Si tiene que levantar algo por encima de los hombros, coloque los pies en posicin de andar. Levante primero el objeto hasta la altura del pecho. Luego, comience a elevarlo separando los pies para poder moverlo, desplazando el peso del cuerpo sobre el pie delantero. La altura del levantamiento adecuada para muchas personas es de 70-80 centmetros. Levantar algo del suelo puede requerir el triple de esfuerzo.

Levantamiento con otros

Las personas que a menudo levantan cosas conjuntamente deben tener una fuerza equiparable y practicar colectivamente ese ejercicio. Los movimientos de alzado han de realizarse al mismo tiempo y a la misma velocidad. Los pesos mximos recomendados por la Organizacin Internacional del Trabajo son los siguientes: Hombres: ............................................ocasionalmente 55 kg, repetidamente 35 kg. Mujeres: ..............................................ocasionalmente 30 kg, repetidamente 20 kg.

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Si le duele la cabeza, no levante absolutamente nada. Una vez pasado el dolor, comience la tarea con cuidado y hgala gradualmente.

Porte

Las operaciones de porte repercuten sobre todo en la parte posterior del cuello y en los miembros superiores, en el corazn y en la circulacin. Lleve los objetos cerca del cuerpo. De esta manera, se requiere un esfuerzo mnimo para mantener el equilibrio y portar el objeto. Los objetos redondos se manejan con dificultad, porque el peso est separado del cuerpo. Cuando se dispone de buenos asideros, se trabaja ms fcilmente y con mayor seguridad. Distribuya el peso por igual entre ambas manos. Las operaciones de porte son siempre agotadoras. Compruebe si el objeto puede desplazarse mediante una correa transportadora, sobre ruedas o un carrito. Compruebe que no trata de desplazar un objeto demasiado pesado para usted, si existen asideros adecuados, si stos se encuentran a la distancia apropiada, si hay sitio para levantar y portar el objeto, si no est resbaladizo el piso, si no hay obstculos en su camino y si el alumbrado es suficiente. A menos que estn bien concebidos, los escalones, las puertas y las rampas son peligrosos.

Ropa

La ropa debe regular la temperatura entre el aire y el calor generado por su cuerpo. No debe ser tan suelta, tan larga o amplia que resulte peligrosa. 28

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Debe protegerse las manos con guantes, que le ayudarn adems a sujetar bien el objeto. El calzado debe ser fuerte, y de suelas anchas, que se agarren bien. La parte superior debe proteger los pies de los objetos que caigan. Para el levantamiento mecnico, es esencial un casco. Este debe ajustarse firmemente, de manera que no pueda desprenderse en el momento vital ni obstruir su visin. Un cinturn ancho que le sujete los riones (un cinturn de halterfilo) puede ser til.

Dispositivos auxiliares

Los dispositivos utilizados para facilitar su trabajo han de ser ligeros y de fcil uso, para reducir el esfuerzo y el riesgo de accidentes. Por ejemplo, los electroimanes, las cucharas excntricas y de palanca, las ventosas de aspiracin y los marcos transportadores, como yugos y cinturones de porte, permiten sujetar bien la carga y mejorar la posicin de trabajo. Los carritos transportadores, las mesas elevadoras, los transportadores de rodillo y de disco y las correas transportadoras disminuyen el trabajo de desplazamiento. OIT (Organizacin Internacional del Trabajo)

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Conclusin
En este trabajo intento presentar de forma ordenada los factores que pueden desencadenar la lumbalgia, como prevenirla y como tratarla. Como vimos es una patologa de alta incidencia en los medios laborales, lo cual repercute en la salud del empleado, en la economa empresarial y en los gastos en salud. Esta claro que son muchas las medidas que se pueden tomar para prevenir esta patologa pero tambin es verdad que los medios donde hoy se desarrollan las actividades laborales no permiten dicha prevencin, como vimos en la seccin de Ergonoma el tiempo que debera tomarse el empleado para poder realizar los movimientos adecuados de levantamiento y descenso de peso no se corresponden con los tiempos laborales que imponen las empresas a sus trabajadores. Esto se ve demostrado en las organizaciones que premian a los trabajadores con salarios ms altos por realizar trabajo a destajo o en turnos y horas extras. Aun falta concientizar a los trabajadores y a las organizaciones que un adecuado plan de higiene y seguridad que permita prevenir estas patologas brindara beneficios a ambas partes. En primer lugar los trabajadores no tendrn que sufrir lesiones a causa de su actividad laboral, permitindoles tener una calidad de vida mejor dentro y fuera de la organizacin, ayudndolos a mantenerse activos por ms tiempo. En segundo lugar le permitir a las organizaciones a tener un descenso en el gasto por das cados, impactando favorablemente en la economa empresarial. Como vemos es un panorama complejo en el que nos estamos introduciendo ya que esta patologa tiene una alta incidencia, las empresas no realizan la prevencin adecuada y los trabajadores tampoco se concientizan en los perjuicios que les puede ocasionar dicha patologa, sino toman las medidas de precaucin para poder evitarlas. Como resultado a esta negativa de ambas partes nos encontramos con una alta demanda de atencin causada por esta patologa. En mi experiencia en la organizacin donde desempeo mi labor como medico, la lumbalgia constituyo ms del 50 % de los casos de consulta en los consultorios de 30

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medicina laboral, siendo la patologa que ms das cados genera a la organizacin. Esto se debe a que los sistemas de Aseguradora de Riesgo del Trabajo y el sistema de la Obra Social del Sindicato , no afrontan esta problemtica como es debido generando tratamientos extremadamente largos y con resultados diversos. Lo que observe en el sistema de las Aseguradoras de Riesgo de Trabajo , con la que trabajamos, fue lo siguiente: (nota: no se nombrara la ART con la que trabajamos por una cuestin tica) El trabajador ingresaba a la aseguradora con dolores lumbares en el da de aparicin de los sntomas, era examinado por un profesional y derivado casi inmediatamente a realizar estudios diagnsticos (TC, RMN, RX, etc). Una vez realizado dicho estudio se constataba que la patologa que causaba dicha dolencia era causada por patologa crnica (generalmente espondiloartropatias, hernias discales, u otras dolencias de origen crnico). De esta forma, la aseguradora alegaba que eran patologas que no correspondan ser atendidas por este sistema (al no estar inscriptas en el listado de enfermedades profesionales) y eran derivadas al siguiente sistema, el de las Obras Sociales. De esta forma completaban un tratamiento de la dolencia aguda, que generalmente no produca una eliminacin del dolor y se derivaba. En relacin a las prestaciones que brindaba la ART para estas patologas cabe resaltar que era escaso, de poco profesionalismo y sin ningn tipo de control por parte de la aseguradora. En este punto nos encontrbamos con un trabajador que pas por diversos estudios, que recibi un tratamiento que no le provoco ninguna o escasa mejora, que perdi tiempo y que debe reanudar todo este proceso en un nuevo sistema ya que aun no se encuentra en condiciones de reanudar sus tareas habituales. Al ingresar al sistema de Obras Sociales, sobretodo en las cuales dependen del sindicato al que pertenezca el trabajador, el panorama es bastante ms complejo. En primer lugar la disponibilidad de mdicos por pacientes no es la que se puede presentar en una ART, por ende, la primer atencin generalmente se realiza en una guardia, por un medico clnico que realizara los primeras maniobras clnicas y los estudios diagnsticos bsicos para descartar otras patologas y encaminar el diagnostico y el tratamiento por la especialidad competente. Esta derivacin, o interconsulta, generalmente demanda en las O. Sociales de los sindicatos como mnimo 7 das para realizarse. Una vez atendido por el especialista competente se pedirn nuevamente los mismo estudios que ya realizo la ART. Aqu nos encontramos con la saturacin que afronta este sistema. Entonces perderemos otros 10 a 15 das hasta poder tener los estudios en poder del trabajador. Nosotros hemos intentado pedir los estudios realizados por las ART para poder agilizar tiempos y evitar realizar estudios duplicados, pero las ART generalmente se niegan a entregarlos y en el mejor de los casos dan una fotocopia del informe, siendo de escasa informacin para el medico responsable. 31

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Una vez sorteado todos estos inconvenientes el medico especialista se encuentra en condiciones de encaminar un diagnostico y de esta forma poder abordar un tratamiento, generalmente apoyado en tres pilares, el reposo laboral, el tratamiento farmacolgico con AINES y el tratamiento FKT. Lamentablemente aqu volvemos a padecer los problemas de la saturacin del sistema, siendo imposible poder iniciar el tratamiento FKT en forma inmediata y obteniendo turnos muy espaciados unos de otros. Entonces tenemos ms das cados. Los especialistas generalmente necesitan un promedio entre 10 y 20 sesiones de FKT para poder revertir el dolor y dejar al paciente en condiciones de reincorporarse a la actividad laboral. Esto demanda aproximadamente entre 6 a 8 semanas ya que los turnos se dan a un ritmo de 2 a 3 veces por semana. Recapitulando, desde que el paciente comenz con sus dolores lumbares tenemos una perdida de das importante y exagerada, aproximadamente 10 das en al ART, otros 15 a 20 das en la O. Social para poder comenzar con el tratamiento y aproximadamente entre 6 a 8 semanas para finalizarlo y tener al trabajadores en condiciones de recuperarse. Aproximadamente 3 meses para reincorporarse a sus tareas habituales, siempre y cuando seda el dolor y no se requiera de algn procedimiento quirrgico. En estos casos los tiempos se alargan aun mas, poniendo al trabajador a veces al lmite de extenderse en su licencia por enfermedad. Cabe resaltar que hemos visto como los trabajadores se sientes defraudados por el sistema de la ART. Esto genera demandas en la Superintendencia de Riesgo de Trabajo que en los casos que se puede demostrar que la patologa fue producto del trabajo, hace que la SRT obligue a la Aseguradora a reingresar al trabajador dentro del sistema. Esto nos demuestra que la ART generalmente intenta deshacerse del empleado para no tener que realizar el tratamiento, independientemente de que sea o no su competencia. En pocas palabras ellos lo derivan siempre, despus hay tiempo para recapitular. A su vez tambin hemos visto que la exagerada cantidad de das que demanda al paciente poder realizar todo su tratamiento dentro del sistema de O. Sociales los impulsa a querer cambiar de prestador generando bajas en los sindicatos. Aqu debemos hacer una mencin a la presin que reciben los trabajadores al querer abandonar el sindicato, extorsionndolos y dicindoles que si se alejan de ellos despus no tendrn su apoyo ante eventuales problemas laborales que puedan aparecer en el futuro. En mi opinin la responsabilidad es repartida en partes iguales por todos los actores de esta problemtica. Los empleados al no respetar las normas de seguridad y trabajar a destajo por un incremento en su salario a expensas de daar su salud no cumpliendo con las medidas de prevencin, las organizaciones al no promocionar medidas de higiene y seguridad serias con premios y castigos al que no las cumpla permite que aparezcan estas patologas, las ART derivando 32

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trabajadores que se asumen su responsabilidad y brindando prestaciones poco serias y profesionales, no cumple con su funcin; y por ultimo los sindicatos y sus obras sociales que en el afn de tener cada vez mas y mas afiliados prestan un servicio deficiente y tardo, ocasionando perdidas econmicas a las empresas y a los trabajadores. Estamos dentro de un sistema muy complejo, donde lo econmico prima por sobre lo tico y por sobre la salud, donde ningn actor quiere perder un centmetro de ventaja y donde el bien comn es casi una utopa.

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